คู่มือปฏิบัติงานเกี่ยวกับการจัดให้มีหนังสือสำคัญสำหรับที่หลวง (ปี 2562)

246 ส�ำ นกั จัดการท่ีดินของรัฐ สำนักจดั กำรท่ีดินของรัฐ 242

ด่วนท่ีสุด กรมทีด่ นิ
ศูนยร์ าชการเฉลิมพระเกียรติ 80 พรรษาฯ
ท่ี มท ๐๕๑๑.๔/ว 2556 อาคารรัฐประศาสนภักดี ถนนแจง้ วัฒนะ
แขวงทุง่ สองหอ้ ง เขตหลักส่ี กรงุ เทพฯ 10210

1 กมุ ภาพนั ธ์ ๒๕61

เรื่อง การบรหิ ารจัดการการรงั วดั ออกหนงั สือสาคัญสาหรับท่ีหลวง

เรียน เจา้ พนักงานท่ดี นิ จังหวัดทกุ จงั หวัด

ส่ิงทส่ี ่งมาดว้ ย แบบรายงานผลการสารวจข้อมลู ท่ดี ินอนั เป็นสาธารณสมบตั ิของแผ่นดิน จานวน 1 แผน่

ด้วยกรมท่ีดินมีนโยบายการบริหารจัดการการรังวัดออกหนังสือสาคัญสาหรับท่ีหลวงให้มี
ประสิทธิภาพและสามารถดาเนินการออกหนังสือสาคัญสาหรับท่ีหลวงให้แล้วเสร็จโดยเร็วที่สุด สืบเน่ืองจาก
การรังวัดออกหนังสือสาคัญสาหรับท่ีหลวงเป็นมาตรการหน่ึงท่ีจะป้องกันที่ดินอันเป็นสาธารณสมบัติของ
แผ่นดินมิให้ถูกบุกรุกหรือเส่ือมสลาย อีกทั้งยังสามารถลดปัญหาการพิพาทและโต้แย้งเก่ียวกับแนวเขตที่ดิน
ของรัฐกับเอกชน แต่ปรากฏว่าข้อมูลการดาเนินการรังวัดออกหนังสือสาคัญสาหรับท่ีหลวง ที่ผ่านมายังมี
ความคลาดเคลอื่ นไมเ่ ป็นปัจจุบัน จึงขอให้สานักงานที่ดินจังหวัดดาเนินการสารวจตรวจสอบและประมวลผล
ตามแบบรายงานผลการสารวจข้อมลู ท่ดี ินอันเป็นสาธารณสมบัติของแผ่นดิน (สิ่งท่ีส่งมาด้วย) เสร็จแล้วนาส่ง
กรมท่ดี ินใหท้ ราบโดยด่วน

จงึ เรียนมาเพอ่ื พิจารณาดาเนินการโดยดว่ นทีส่ ดุ

ขอแสดงความนับถือ

(ลงช่ือ) ณรงค์ สบื ตระกูล
(นายณรงค์ สืบตระกลู )

รองอธิบดี ปฏบิ ัติราชการแทน
อธบิ ดกี รมทดี่ ิน

สานักจดั การที่ดนิ ของรัฐ
โทร. ๐ ๒๑๔๑ 5828-9 โทรสาร ๐ ๒๑๔๓ ๙๑03-4

สส�ำ ำนนักกั จจัดดั กกำารรทท่ีดด่ี ินนิ ขขอองงรรัฐัฐ243247

248 ส�ำ นักจดั การทด่ี ินของรัฐ สำนักจดั กำรที่ดนิ ของรัฐ 244

ด่วนทสี่ ดุ กระทรวงมหาดไทย
ที่ มท ๐๕๑๑.๔/ว 5015
ถนนอัษฎางค์ กทม. 10200
5 กันยายน ๒๕61
เร่อื ง การสารวจข้อมลู ทดี่ ินสาธารณประโยชน์เพื่อรังวัดออกหนังสอื สาคัญสาหรบั ทหี่ ลวง
เรียน ผวู้ ่าราชการจังหวดั ทุกจงั หวดั
อ้างถงึ 1. หนังสอื กรมทีด่ ิน ดว่ นที่สุด ท่ี มท 0511.4/ว 2556 ลงวันท่ี 1 กมุ ภาพันธ์ 2561
2. หนงั สอื กรมทดี่ นิ ท่ี มท 0511.4/ว 7131 ลงวนั ท่ี 22 มนี าคม 2561
ตามหนงั สอื ท่อี ้างถงึ 1. กรมทดี่ ินแจ้งใหส้ านักงานท่ีดินทุกจังหวัดดาเนินการตรวจสอบและ
ประมวลผลข้อมูลที่ดินอันเป็นสาธารณสมบัติของแผ่นดิน จานวน 3 รายการ ได้แก่ ปริมาณข้อมูลหนังสือ
สาคัญสาหรับที่หลวง ปริมาณข้อมูลงานรังวัดออกหนังสือสาคัญสาหรับท่ีหลวงท่ียังไม่สามารถออกหนังสือ
สาคัญสาหรับท่ีหลวง (ย่ืนคาขอแล้วแต่ยังมิได้ดาเนินการหรืออยู่ระหว่างดาเนินการ) และปริมาณข้อมูลที่ดิน
อันเป็น สาธารณสมบัติของแผ่นดินที่ยังไม่ได้ออกหนังสือสาคัญสาหรับที่หลวง (ยังมิได้ย่ืนคาขอ) แล้วนาส่ง
กรมท่ดี นิ ใหท้ ราบโดยดว่ น และตามหนงั สอื ทอี่ ้างถึง 2. ใหด้ าเนินการตรวจสอบความมอี ยู่จริงของหนังสือสาคัญ
สาหรับที่หลวงซึ่งอยู่ในความรับผิดชอบตามบัญชีข้อมูลหนังสือสาคัญสาหรับที่หลวงหากพบข้อมูลผิดพลาด
คลาดเคล่อื น ใหจ้ ัดทาบัญชีแกไ้ ขแลว้ รายงานใหก้ รมท่ีดินทราบภายใน 30 วนั นับแต่ทไ่ี ดร้ บั หนังสือ น้ัน
กระทรวงมหาดไทยพิจารณาแลว้ เพอื่ ให้ที่ดินของรัฐ โดยเฉพาะที่ดินอันเป็นสาธารณสมบัติ
ของแผ่นดินประเภทพลเมืองใช้ร่วมกันหรือท่ีดินสาธารณประโยชน์มีแนวเขตที่ชัดเจน สามารถแก้ไขปัญหา
การบุกรุก ลดข้อพิพาทเก่ียวกับแนวเขตท่ีดิน และเพื่อใช้เป็นข้อมูลประกอบการวางแผนรังวัดออกหนังสือ
สาคญั สาหรับทหี่ ลวง ในปงี บประมาณ พ.ศ. 2562 จงึ ขอใหจ้ ังหวดั นาข้อมูลที่ดินอันเป็นสาธารณสมบัติของ
แผ่นดินที่ยังไม่ได้ออกหนังสือสาคัญสาหรับท่ีหลวง (ยังมิได้ยื่นคาขอ) ซ่ึงสานักงานที่ดินจังหวัดรายงานให้
กรมท่ีดินทราบไปดาเนินการ ดังน้ี
1. แจง้ ให้ทบวงการเมืองผู้มีอานาจหนา้ ที่ตามกฎหมาย สารวจข้อมูลท่ีดินสาธารณประโยชน์
โดยใช้บัญชีสารวจของสานักงานที่ดินเป็นข้อมูลเบื้องต้น หากพบว่าที่ดินแปลงใดยังมิได้ออกหนังสือสาคัญ
สาหรับท่ีหลวง ขอให้พิจารณายื่นแสดงความประสงค์รังวัดออกหนังสือสาคัญสาหรับที่หลวงต่อสานักงาน
ท่ดี ินพ้ืนท่ีซ่ึงท่ดี นิ แปลงน้ันอยู่ในเขต
2. ให้สานักงานท่ีดินตรวจสอบและพิจารณา ตามนัยข้อ 5 ของระเบียบกรมที่ดิน ว่าด้วย
การออกหนังสือสาคัญสาหรับท่ีหลวง พ.ศ. 2517 หากเห็นว่าสามารถดาเนินการได้ให้จัดทาบันทึกคาช้ีแจง
เรื่องตรวจและชีแ้ ผนทรี่ ะวาง (ร.ว.10) เพ่ือระบุตาแหน่งท่ีตั้ง ค่าพิกัดส่วนย่อยในระวาง ยู ที เอ็ม หรือระวาง
ภูมิประเทศ มาตราส่วน 1:50,000 ของแปลงที่ดินสาธารณประโยชน์ และรวบรวมข้อมูลปริมาณการย่ืน
คาขอรายงานให้กรมท่ีดินทราบภายในวันที่ 28 กันยายน 2561 เพ่ือใช้เป็นข้อมูลประกอบการพิจารณา
จดั ทาแผนปฏิบัติการ ในปงี บประมาณ พ.ศ. 2562
จงึ เรยี นมาเพอื่ พจิ ารณาดาเนนิ การต่อไป
ขอแสดงความนบั ถือ

(ลงช่ือ) ประยรู รัตนเสนีย์
(นายประยูร รตั นเสนยี ์
รองปลดั กระทรวงมหาดไทย
หวั หนา้ กลุ่มภารกิจด้านกจิ การความมัน่ คงภายใน

ตวั อยา่ ง

การรังวัดออกหนงั สอื สาคัญสาหรบั ท่หี ลวง



สำ�นกั จดั การท่ดี ินของรฐั 251

บันทกึ หน้าเร่ืองการรังวดั ท่ีดนิ (ท.ด.๘๒)

คำขอเลขท.ี่ ....๑..๐...๒...๘......ลงวนั ท.่ี ..๑...๕....ก..มุ ..ภ...า..พ..ัน...ธ..์.๒...๕...๖..๒.......ประเภท...ก...า.ร..ร..งั..ว..ัด..อ...อ..ก..ห...น..ัง..ส..ือ...ส..า..ค..ญั...ส...า.ห...ร..ับ..ท...ี่ห...ล..ว..ง........
รำย..อ...ง..ค..์ก...า.ร..บ...ร..หิ...า..ร..ส..่ว..น...ต..า..บ...ล..ด..อ...น..จ...ิก...(.ห...น..อ...ง.ช...า.ด...).ระวำง......6..0..3...9...I.I..3...0..7..0.....น.ส.ล.เลขท.่ี .....................................
เลขทีด่ ิน.......................หน้ำสำรวจ....-.........................ตำบล....ด..อ...น..จ...กิ ......................อำเภอ....พ...บิ ..ลู..ม...ัง.ส...า..ห..า..ร..............
จังหวดั ......อ..บุ...ล..ร..า..ช..ธ..า..น...ี..................เน้ือท่ี........0..-..3..-..0...0...0.................................ไร่ จำนวน..................1...............แปลง

รำยกำร ลงช่ือผูด้ ำเนินกำร วัน เดือน ปี หมำยเหตุ

งนผตตวตานัรรู้่อรัดนวังวรเทคจวรจงั าดัทังรวรกว่ือดัระ่หี าัดับงเเมรบสรหเารรรบัียมยงั ื่อจ็บเวาแล.งย.ดั.ล...ข...ททะ...ท...คี่ด..ี.่....่.ี...า...นิ.....น.นนน27................วาาาน24............ณยยย......า2......โออก......ย.......ก/.......าา.นอ.....2..พ.ญ......ทท..า.า.....5........ิตติทจ.ย............26.......าโยยิต........ก......52์์..ย.....ส.มม.....ญ....6....์.อ......ุุททม.......จ.2......น.....ุท.ธธ.า........เ....าา...ธ.ก......ส...เเ....า......สสต......อ..เ.......นนุ.ส.....น..............น....เ..........ก...............ต.......ุ ..............ออออ.......โโ.......าาาากก..............ทททท.......ญญ..............ิตติติติ .......จจ.......ยยยย.......าา.......์......์์์........มมมม.......สส.......ุุุุทททท.......ออ..............ธธธธนน..............าาาา.......เเ.......เเเเกก.......สสสส..............ตต.......นนนน.......ุุ.............. 222121.......-.......492......5925......................มมกมกกก...............ี...........ี.ี.คพพพพ.......คค............................2.......222222..............5555555.....................6666666..............2......2.22222 .................................
.................................
.................................
.................................
.................................
.................................
.................................
เสนอเจา้ พนักงานท่ีดิน.................................... ............................... ...................... .................................
ถอนจ่ายเงิน.................................................... ............................... ...................... .................................
สอบถาม.......................................................... ............................... ...................... .................................
สอบถาม.......................................................... ............................... ...................... .................................
สอบถาม.......................................................... ............................... ...................... .................................
สง่ งานทะเบียน................................................ ............................... ...................... .................................
ประกาศ.......................................................... ............................... ...................... .................................
นัดจดทะเบยี น................................................. ............................... ...................... .................................
ประกาศ.......................................................... ............................... ...................... .................................
นัดจดทะเบยี น................................................. ............................... ...................... .................................
วันจดทะเบยี น................................................. ............................... ...................... .................................
วันจ่ายแบบพมิ พ์โฉนด.................................... ............................... ...................... .................................
วันเขียนโฉนด.................................................. ............................... ...................... .................................
วันเจ้าพนักงานทีด่ นิ ลงนาม............................. ............................... ...................... .................................
วันแจกโฉนด................................................... ............................... ...................... .................................
วันสง่ เรื่องรักษาทะเบยี น................................. ............................... ...................... .................................
วนั เกบ็ สารบบ................................................. ............................... ...................... .................................
........................................................................ ............................... ...................... .................................
........................................................................ ............................... ...................... .................................
........................................................................ ………………………… ………………… .................................
........................................................................ ………………………… …………………. .................................



ส�ำ นักจัดการท่ดี นิ ของรัฐ 253

ที่ อบ 78903 ทท่ี ำกำรองคก์ ำรบริหำรสว่ นตำบลดอนจกิ
หมู่ท่ี 14 อำเภอพิบูลมงั สำหำร อบ.34110

๑๓ มนี าคม ๒๕๖๒

เรอ่ื ง กำรขอรังวดั ออกหนงั สือสำคัญสำหรบั ท่หี ลวงในดินสำธำรณประโยชน์ ปีงบประมำณ พ.ศ. 2562

เรียน อธบิ ดีกรมท่ีดนิ (ผ่ำนเจ้ำพนกั งำนทดี่ นิ จังหวัดอุบลรำชธำนี สำขำพบิ ูลมงั สำหำร)

สิง่ ท่ีส่งมำด้วย บญั ชีสำรวจท่สี ำธำรณประโยชน์ จำนวน 1 ชดุ

ตำมที่กระทรวงมหำดไทยได้มีคำส่ังมอบหมำยให้นำยอำเภอท้องที่กับองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
ผู้มีหน้ำที่รักษำที่สำธำรณประโยชน์ และเป็นผู้ขอออกหนังสือสำคัญสำหรับที่หลวงในที่สำธำรณประโยชน์ โดย
แสดงควำมประสงค์ต่ออธิบดีกรมท่ีดินผ่ำนเจ้ำพนักงำนที่ดินจังหวัดหรือสำขำนั้น ในปีงบประมำณ พ.ศ. 2562
องค์กำรบริหำรส่วนตำบลดอนจิก มีควำมประสงค์ขอออกหนังสือสำคัญสำหรับท่ีหลวง ตำมบัญชีสำรวจ
ท่ีสำธำรณประโยชนแ์ นบทำ้ ยน้ี

จึงเรียนมำเพ่ือโปรดสั่งเจ้ำหน้ำท่ีไปทำกำรรังวัดเพื่อออกหนังสือสำคัญสำหรับท่ีหลวงดังกล่ำว
ทัง้ น้ี ไดม้ อบหมำยให้ นำยรังสิต อุ่นเสมอ ผู้อำนวยกำรกองช่ำง นำทำกำรระวังชี้แนวเขตและลงช่ือรับรองแนวเขต
ทีส่ ำธำรณประโยชน์อนื่ ๆ (ถำ้ ม)ี ตลอดจนรว่ มกบั ผูแ้ ทนอำเภอพิบลู มงั สำหำร นำทำกำรรังวัดช้ีแนวเขตที่สำธำรณประโยชน์
ทขี่ อออกหนังสอื สำคัญสำหรบั ท่หี ลวงแปลงน้ี แทนจนเสรจ็ กำร

จงึ เรียนมำเพอ่ื โปรดทรำบและพจิ ำรณำดำเนนิ กำรต่อไป

ขอแสดงควำมนับถือ

หนู สีสำสมี ำ

(นำยหนู สสี ำสีมำ)
นำยกองค์กำรบรหิ ำรสว่ นตำบลดอนจิก

กองชำ่ ง อบต.ดอนจิก
โทร. 0-4595-9741
โทรสำร 0-4595-9741



บญั ชสี ำรวจท่สี ำธำรณประโยชนท์ ขี่ อรังวดั ออกหนังสอื สำคญั สำหรบั ทหี่ ลวง อำเภอพบิ ูลมังสำหำร จังหวดั อบุ ลรำชธำนี ประจำปีงบประมำณ พ.ศ. 2562

ลำดบั ที่ ชอื่ ทสี่ ำธำรณประโยชน์ หมูท่ ี่ ชอ่ื หม่บู ้ำน ตำบล เนอ้ื ท่ี หมำยเหตุ
1 หนองชาด 15 โคกสะอาด ดอนจิก ไร่ งำน วำ
0 30

ลงชอ่ื…..…...…...น…ผ..้อูา.…ร.ยา.งั.…นร.ส.ัง.…วิต.ส.ย.….ิตก.อ.….า.่นุ ….อร.เ.กนุ่…ส..อ.เม….สง.อ.มช…...า่อ…..ง.…...….....ตผาูส้ แาหรวนจง่ ส�ำ นกั จดั การที่ดนิ ของรฐั 255



สำ�นกั จดั การท่ดี นิ ของรัฐ 257

(ร.ว.10)

บันทกึ คำชี้แจงเรื่องตรวจและช้ีตำแหนง่ ในระวำงแผนท่ี

สำนักงำนทีด่ ินจงั หวดั ...อ..บุ...ล..ร..ำ..ช..ธ...ำ.น...ี.ส...ำ..ข..ำ..พ...ิบ..ลู...ม..ัง..ส..ำ..ห...ำ..ร.........
วนั ที่............1...5................เ..ด..อื..น........ก..ุม...ภ..ำ..พ...นั.…ธ.์ ..............พ.ศ....2...5..6...2...........
ขำ้ พเจ้ำ.......น...ำ..ย..อ..ำ..ท...ติ ..ย..์..ม..ุท...ธ..เ.ส...น.....ตำแหน่ง….น...ำ..ย.…ช.่ำ.ง..ร..งั..ว..ัด..ป...ฏ...ิบ..ตั...งิ .ำ..น........ได้ตรวจสำรบัญท่ีดิน
อำเภอ....พ..ิบ...ลู..ม...ัง..ส..ำ..ห..ำ..ร............ซึ่ง.......ก..ร..ะ…ท…ร…วง…ม…ห…ำด…ไ…ท…ย ……………..............รงั วดั ออกหนังสือสำคัญสำหรับท่หี ลวง
ตำบล.....ด..อ..น...จ..กิ...............................อำเภอ.......พ..ิบ...ูล..ม...ัง..ส..ำ..ห...ำ..ร....................จังหวดั .…....อ..ุบ...ล..ร..ำ..ช..ธ..ำ..น...ี ..........................
ปรำกฏวำ่ ท่ีดินแปลงน้อี ย่ใู นระวำง............6..0...3..9……II …30…7…0.........................................เลขที่ดนิ ......-..............................
เปน็ ที่.....ส..ำ..ธ..ำ..ร..ณ....ป..ร..ะ...โ.ย..ช...น..์..(.ห..น...อ..ง..ช...ำ..ด..)................................................................. ..................................................
ข้ำพเจ้ำ.......น..ำ..ย..ร..งั..ส...ิต...อ...นุ่ ..เ.ส..ม...อ...แ..ท...น..น...ำ..ย..ก..อ..ง..ค..์ก...ำ.ร..บ...ร..ิห..ำ..ร..ส..ว่..น...ต.ำ..บ...ล..ด..อ..น...จ..ิก............ขอรับรองว่ำ
ท่ดี ินแปลงทขี่ ำ้ พเจ้ำนำมำขอรังวัดออกหนังสือสำคัญสำหรับท่ีหลวงโดยชี้ตำแหน่งในระวำงแผนท่ี และเจ้ำหน้ำท่ี
ไดค้ ัดแผนท่ีตอ่ ท้ำยน้เี พ่ือประกอบคำขอรังวดั ออกหนงั สอื สำคญั สำหรับท่ีหลวง ข้ำงเคียงทัง้ สีท่ ิศติดตอ่ คอื
ทิศตะวนั ออกจด.......เ.ล...ข..ท...่ดี ..นิ....6...0...,..7............................................................................................................
ทิศตะวนั ตกจด..........เ.ล..ข...ท..ด่ี...ิน....6..0.................................................................................................................
ทิศเหนือจด...............เ.ล..ข...ท..่ีด...ิน....6...0................................................................................................................
ทิศใตจ้ ด....................เ.ล..ข...ท..ี่ด...ิน....7.................................................................................. .................................

เรยี น หัวหนำ้ ฝ่ำยรังวดั
ได้ตรวจสอบตำแหน่งที่ขอออก

หนงั สอื สำคญั สำหรบั ทหี่ ลวงแล้ว ปรำกฏวำ่
ไม่ทับหลักฐำนที่ดินเดิม, ไม่อยู่ในเขตป่ำฯ,
เขตปฏิรูปท่ีดิน, เขตจัดรูปที่ดิน หรือเขต
ส.ป.ก. แต่ประกำรใด

เหน็ ควร ให้ยื่นคำขอออก น.ส.ล.ได้
ลงชื่อ........ช..ำ่..ง..ร..งั ..ว..ดั ..ผ..้ตู...ร..ว..จ..ส...อ..บ...............
(แทนนำยกองคก์ ำรบรลิหงำรชสอื่ ว่ น..ต..ำ..บ..ล..ด..อ..นน..ำ.จ.ย.ิก..ร.ต.ัง.ำส.ม..ิตห...น..ังอ.ส.ุ่น.ือ..เ.สท..ม.่ี .อ.อ.บ...7...8..9..0...3./ผ1ู้ช4ต้ี 3ำ3แลหวน2่งใ6นธร.คะ.ว2ำง5แ6ผ1น) ที่
ลงชอ่ื ................อ..ำ..ท...ิต..ย..์...ม..ทุ...ธ..เ.ส...น................. ตำแหนง่ .น..ำ..ย..ช..ำ่..ง..ร..ัง..ว..ัด..ป..ฏ...บิ...ัต..ิง..ำ..น...
(............น...ำ..ย..อ..ำ..ท...ิต..ย..์...ม..ุท...ธ..เ.ส..น..............)



ส�ำ นกั จดั การทีด่ ินของรัฐ 259

(ท.ด. 2)

ใบนัดทำกำรรังวัดออกหนังสือสำคัญสำหรับที่หลวง

อบุ ลราชธานี สาขาพิบลู มงั สาหาร
ที่วา่ การสานกั งานทดี่ นิ จังหวดั ...............................
บันทกึ สำหรับแผนกรังวดั วนั ที่........1...5.....ก..มุ...ภ...า.พ...นั...ธ..์...2..5...6...2...........................
ใช้เวลาเดนิ ทาง......................................-......... วนั ขา้ พเจา้ …น…า.ย...ก.…อง..ค.…ก์ …าร…บ…ร…หิ า..ร.…ส…ว่ น…ต…า…บ…ลด…อ…น…จ…กิ …........…...
ทาการรังวดั และ-ไตส่ วนเขตท่ีดนิ ...........-........ วนั .............(.น...า..ย..ร..ัง..ส..ติ....อ...่นุ ..เ..ส..ม..อ....แ...ท..น...)....................................................
ลงทหี่ มายเขียนรายงานกับทาบญั ช.ี ......-......... วัน .........................................................................................................
รวมวนั ทาการทง้ั หมด............................-......... วัน ขอให้ถ้อยคารับรองแก่เจ้าพนักงานว่า ตามคาขอของข้าพเจ้า
ใช้หลกั ..เ.ข..ต...,..ห..ล...ัก..เ.ข..ต..ท...ดี่...ิน............4..,..3............. หลัก ลงวนั ท.ี่ .........2...6.....ธ..ัน...ว..า.ค...ม.....2..5...6...1....................................................
เรยี กเงินคา่ ใชจ้ า่ ยรังวัด..จ...า.ก...ก..ร..ม..ท...ด่ี ..ิน............ บาท ขอรังวัดที่ดิน..ทสี่ าธารณประโยชน.์ .ตาบล.....ด..อ..น...จ..ิก.........................
......................นน....าา....ยย....โอ....ก..า..ญท......จิต....าย......์ส..ม..อ..ุท....น..ธ..เ..เก..ส....ตน....ุ.........................ห..วั..ห...น. ้าผหบู้ นนั ่วทยึกฯ เใอพนา่ือวเภนัทอทา.กี.่.ข..า....า้2พร....พร..2บิ..งั.เ...จลูว....ม้ากดั....จ.ุมงั...ถสะ..ภ...าร้.าา..ห.อ.ขพ....าพ้า..นั..รพ..บ.ธ...เ.ช์.จ....า่2.้า...ง.ไ.5.แ.ม..6..ผ.่ม..จ2น.า.งั .ทร.ห.ับี.่.ว.....ัด.......เ.....วท......ล..่ดี.ไ....มา..นิ......ไ่...ท..ป...อ......ท่ี..พ.บุ...1....า..บ.ล...0..ก....ร....า....า.0...ร...ช....0.ร....ธ....ัง....า..ว.....น...ัด........ี...............น........า....นฬ.....นั้.ิก.....า...
คำส่งั ช่างแผนที่ตามวันกาหนดน้ีแล้ว ขอให้พิจารณาส่ังยกคาขอได้และ
ข้าพเจา้ ยอมเสียเงินค่าธรรมเนียม รวมท้ังค่าใช้จ่ายอย่างอ่ืนด้วยท้ังสิ้น
ให.้ ..น..า..ย..อ...า..ม..ิต..ย...์ ..ม...ทุ ..ธ..เ.ส..น............... ไปทาการรังวดั
รายนต้ี ามกาหนด เว้นไว้แต่จะมีเหตุขัดข้อง ซึ่งข้าพเจ้าจะรีบมาชี้แจงให้เจ้าพนักงาน
ทราบล่วงหน้าก่อนวันไปทาการรายน้ีตามกาหนดไม่น้อยกว่า 5 วัน
………………………………………………………. เพ่อื จะได้เล่อื นวนั หรอื ตกลงกนั เปน็ อย่างอนื่ ตอ่ ไป ข้าพเจ้าได้รบั หนงั สอื
เจา้ พนักงานทีด่ นิ ถึงเจา้ ของทดี่ ินข้างเคยี งไปจากเจา้ พนักงานแลว้ จานวน...........ฉบบั
ข้าพเจ้า.................................................................................
(แทนนายกอ...ง......ค......์ก...า......ร...บ......ร......หิ......า...ร......ส......ว่ ...น......ต......า...บ......ล......ด......อ......น......จ...นก...ิ ...า...ต...ย...า...ม...ร...ห...ัง...นส......งั...ติ ...ส...อ...ื ......อท......ีุ่่น...อ......บเ...ส......7...ม...8...อ...9......0......3....../...1......4......3......3.........ล......ว......2.....ผ6....ู้ใ..ธ..ห...ค..้ถ.....2.้.อ..5..ย..6..ค..1....า)..
...............................................................................เจ้าพนกั งานท่ดี นิ

ใบสงั่ เงนิ ค่ำใชจ้ ่ำยรงั วัด ใบสั่งหลกั เขตทดี่ ิน
ค่าใชจ้ า่ ยรังวัดท่ดี ินโฉนดทด่ี นิ ............................... ค่าหลกั เขตทด่ี นิ โฉนดท่.ี ...................................................................
อาเภอ................................เงิน.......................บาท อาเภอ..................................................จานวน.........................หลัก
เงนิ .............................................................................................บาท
.............................................เจ้าพนักงานท่ีดินผู้ส่ัง .......................................................................เจ้าพนักงานท่ีดินผู้ส่ัง
วันที.่ ............เดือน...........................พ.ศ. .............. วนั ท่.ี .......................เดอื น....................................พ.ศ. ...................

260 ส�ำ นักจดั การทด่ี ินของรฐั

คำเตอื น

(๑) ถ้าส่งหนังสือ ให้เจ้าของท่ีดินข้างเคียงไม่ได้ด้วยประการใดแล้ว
ใหน้ าหนังสอื นั้นสง่ คนื และชีแ้ จงเหตขุ ัดข้องให้เจา้ พนักงานทราบ

(๒) ที่ดินซึ่งขอให้เจ้าพนักงานทาการรังวัดน้ี ถ้าจะทาการรังวัดไม่ได้
ตามกาหนดโดยมีเหตุขัดข้องประการใด ต้องรีบนาเหตุขัดข้องน้ัน แจ้งให้เจ้า
พนกั งานทราบลว่ งหนา้ ก่อนไม่น้อยกวา่ ๕ วนั

(๓) ถ้าในระหว่างวันนัด ผู้ขอมีความประสงค์จะเลื่อน หรือทาธุระ
ประการใดตอ่ ไปในเรอ่ื งที่ขอไวน้ ีแ้ ล้ว ให้นาใบนดั ทาการรังวัดฉบบั นี้ แสดงต่อ
เจา้ หน้าทด่ี ้วย เพ่ือเจ้าหนา้ ที่จะได้ตรวจหาเรื่องได้โดยงา่ ย

สำ�นกั จัดการที่ดินของรัฐ 261

รายการค้นหาช่อื และทอ่ี ยู่ข้างเคยี ง

ราย........ห..น...อ..ง..ช...า.ด.........................................ออกหนงั สือสาคญั สาหรับทีห่ ลวง บ้าน......-.....................หมูที่...-...........
ตาบล.....ด..อ..น...จ..กิ..........................................อาเภอ......พ...ิบ...ลู ..ม...ัง..ส..า..ห..า..ร..............จงั หวัด......อ..บุ...ล..ร..า..ช...ธ..า..น..ี.......................
รระังววดัางว.นั ..ท....่ี.......62....0.2...3.....9.......Iเ.Iด..3.อื .0.น.7.....0..ก......ุม....ภ......า....พ.....ัน.....ธ....์...............พ....ศ.......2......5.....6......2..............ผ..ู้ร...ัง.ว..ดั...........น.....า....ย....อ......า...ท.....ติ......ย....์......ม....ุท......ธ....เ..ส.....น..................................................................................
1. เลขทีด่ ิน......7...............หน้าสารวจ..2...1...4...9............ตาบล..ด...อ..น...จ..กิ.....................โฉนดเลขที่...1...2...7...7..0..................

หชื่อม.ู่ท..ี..่ ......1....5...........ถน..นา..ง.น.จ....ัน.....ท......-ร....์เ..พ......็ญ...........ตล..ะา..บด...ลา..ด.....ก..ด.....อ....น......จ....กิ..............................อ...า..เ.ภ..อ..............พ.....บิ.....ลู.....ม.....ัง...ส.....า....ห.....า....ร......จ..งั..หอยวดับู่ .า้ ..น..เ.อล..ุบ.ข..ลท..ร..ี่ ..า....ช....ธ4....า..7..น.....ี............
2. เหชลอ่ืมข.ู่ท.ท.่..ี ่ีด......3นิ .....................ถน6....นา..0..ย..น....ห.......น........ู.....-...ว...ห..ง..น..ศ....ต์้า....สร....าี.ต.ร.า.ว.บ.จ..ล......1........โ8....น....1....น.....8...ก.......ล.......า......ง...............ต.....า...บ....อ.ล..า....เด..ภ...อ..อ...น.......จ.......กิ....พ........ิบ.......ลู........ม.......ัง.....ส.......า......ห........า.....โร..ฉ....จน..ัง.ด.หอเลยวขัดบู่ ท.า้ ..นี่.....เ.อ1.ล....บุ.2ข....ล.ท6....ร.่.ี.6...า.....2.ช......ธ1......า..3....น....3...ี.....................
3. เลขท่ีดนิ .....................หน้าสารวจ.......................ตาบล.................................โฉนดเลขที่................................

ชอื่ ..........................................................................................................................อยู่บา้ นเลขท่ี......................
หมูท่ ่ี...........ถนน..................ตาบล............................อาเภอ.............................จังหวดั ............................
4. เลขทด่ี ิน.....................หน้าสารวจ.......................ตาบล.................................โฉนดเลขที่................................
ช่ือ..........................................................................................................................อย่บู า้ นเลขที่......................
หมทู่ .่ี ..........ถนน..................ตาบล............................อาเภอ.............................จังหวัด............................
5. เลขทด่ี นิ .....................หน้าสารวจ.......................ตาบล.................................โฉนดเลขที่................................
ชอ่ื ..........................................................................................................................อย่บู า้ นเลขท่.ี .....................
หมู่ท่ี...........ถนน..................ตาบล............................อาเภอ.............................จังหวัด............................
6. เลขทีด่ ิน.....................หน้าสารวจ.......................ตาบล.................................โฉนดเลขที่................................
ชื่อ..........................................................................................................................อยบู่ ้านเลขที่......................
หมูท่ .ี่ ..........ถนน..................ตาบล............................อาเภอ.............................จงั หวดั ............................
7. เลขที่ดิน.....................หน้าสารวจ.......................ตาบล.................................โฉนดเลขที่................................
ชือ่ ..........................................................................................................................อยบู่ า้ นเลขที่......................
หมทู่ .ี่ ..........ถนน..................ตาบล............................อาเภอ.............................จังหวดั ............................
8. เลขท่ีดนิ .....................หน้าสารวจ.......................ตาบล.................................โฉนดเลขที่................................
ช่ือ..........................................................................................................................อยูบ่ า้ นเลขท.ี่ .....................
หมทู่ ่ี...........ถนน..................ตาบล............................อาเภอ.............................จังหวัด............................
9. เลขท่ีดนิ .....................หน้าสารวจ.......................ตาบล.................................โฉนดเลขที่................................
ช่อื ..........................................................................................................................อยู่บา้ นเลขท.่ี .....................
หมทู่ ่ี...........ถนน..................ตาบล............................อาเภอ.............................จังหวดั ............................
10. เลขที่ดิน.....................หน้าสารวจ.......................ตาบล.................................โฉนดเลขที่................................
ชื่อ..........................................................................................................................อยบู่ า้ นเลขที.่ .....................
หมูท่ .ี่ ..........ถนน..................ตาบล............................อาเภอ.............................จังหวดั ............................

ลงชอื่ ........อ..า..ท...ติ ..ย...์ ..ม...ทุ ..ธ..เ..ส..น........ผู้ค้นหาเลขที่ดิน/หน้าสารวจ ลงชื่อ........อ..า..ท...ติ ..ย...์ ..ม...ทุ ..ธ..เ..ส..น..........ผคู้ น้ หาชือ่ -ท่อี ยู่
(....น..า..ย...อ..า..ท...ติ ..ย..์...ม...ุท..ธ..เ..ส..น....) (....น..า..ย...อ..า..ท...ิต..ย..์...ม...ุท..ธ..เ..ส..น......)



สำ�นักจัดการทีด่ ินของรัฐ 263

สำเนำ

ท่ี .อ..บ....0...0..2...0....0..6....3.../.3...4..3...9.... สำนกั งำนท่ีดนิ จังหวัด..อ..ุบ...ล..ร..ำ..ช..ธ..ำ..น...ี .......
…สำ…ข…ำพ…ิบ…ูล…ม…งั ส…ำ…ห…ำร……ถน…น…เ…ทศ…บ…ำ…ล…2………
…อบ……3…4…11…0…………………………………………
วันท.ี่ ...1..5.....เดอื น...ก..ุม...ภ..ำ..พ...ัน..ธ..์..พ.ศ. .2..5...6...2...

เร่ือง กำรระวงั ชีแ้ นวเขตและลงชอื่ รบั รองเขตทดี่ ิน กรณรี ังวดั และจัดทำแผนที่เพ่ือแสดงแนวเขตที่ดินของรฐั

เรียน น...ำ..ย..อ..ำ..เ.ภ...อ..พ...บิ...ูล..ม..ัง..ส...ำ.ห...ำ..ร.............................

ด้วย.....ก...ร.ะ...ท..ร..ว..ง..ม..ห...ำ..ด..ไ..ท..ย....(.โ..ด..ย..น...ำ..ย..ก..อ...ง.ค...ก์ ..ำ..ร..บ...ร.ิห...ำ..ร..ส..ว่..น...ต..ำ..บ...ล..ด..อ...น..จ...ิก..).ไดข้ อรงั วดั ออกหนังสือ
สำคญั สำหรับทหี่ ลวง แปลง....ห...น..อ..ง..ช...ำ.ด...............................................ที่ดนิ ระวำง............6..0...3..9...I.I..3...0..7..0.................
ตำมหลักฐำน..แ...บ..บ...บ...ัญ...ช..ีส..ำ..ร..ว..จ..ข...อ้ ..ม..ลู...ท..ด่ี...ิน..ส...ำ..ธ..ำ..ร.ณ....ป..ร..ะ..โ..ย..ช..น...์.เลขท.่ี .....-......หมทู่ ี.่ ...1...5.....ตำบล.......ด..อ..น...จ..กิ..............
อำเภอ.....พ..ิบ...ลู..ม...งั .ส...ำ..ห..ำ..ร..........จงั หวดั .....อ..บุ...ล..ร..ำ..ช..ธ..ำ..น...ี ...............ซ่ึงพนกั งำนเจ้ำหน้ำท่ีจะออกไปทำกำรรงั วัดในวันที่
...2...2.....เดือน......ก...ุม..ภ...ำ.พ...ัน...ธ..์ ....พ.ศ. ..2...5..6...2.... เวลำประมำณ...1...0....0...0....นำฬิกำ แต่ที่ดินที่จะทำกำรรังวัดมีแนวเขต
ติดต่อกบั ......ท...ำ..ง.ส...ำ..ธ..ำ.ร..ณ....ป..ร..ะ..โ..ย..ช..น...์.......................................................................................................................

อำศัยอำนำจตำมควำมในมำตรำ ๗๐ แห่งประมวลกฎหมำยท่ีดิน จึงแจ้งมำเพ่ือทรำบและให้
ทำ่ นไประวังช้แี นวเขตและลงช่อื รบั รองเขตทด่ี นิ พร้อมทั้งอำนวยควำมสะดวกต่อพนักงำนเจ้ำหน้ำที่ตำมวัน เวลำ
และสถำนที่ท่ที ำกำรรงั วดั หำกทำ่ นไมส่ ำมำรถไปด้วยตนเองได้ กใ็ ห้ทำหนงั สอื มอบ (ตำมแบบด้ำนหลังหนังสือนี้)
ให้ผ้หู นึง่ ผูใ้ ดไปทำกำรแทน โดยใหผ้ รู้ ับมอบนำหนังสอื มอบดังกลำ่ วไปยน่ื ต่อพนกั งำนเจำ้ ที่เพอ่ื เป็นหลักฐำนต่อไป

ขอแสดงควำมนับถอื
ชยั ชนะ โนนจ้ยุ

(นำยชัยชนะ โนนจ้ยุ )
พนกั งำนเจ้ำหน้ำท่ี

.น..ำ..ย..อ...ำ..ท..ติ..ย...์ .ม..ทุ...ธ..เ.ส...น...................... ชำ่ งรงั วัด
โทร. 0...9...-.4...5..6...9...-.8...4...4...4...............................
ฝ่ำยรังวดั .....................................................

264 สำ�นกั จดั การทด่ี ินของรัฐ

หนังสอื มอบเรอ่ื งกำรชีแ้ ละรบั รองแนวเขตที่ดิน

วันที่..............เดอื น.............................พ.ศ. ................
ขำ้ พเจ้ำ...................................................................................................................................................
อำย.ุ ...........ปี อยบู่ ้ำนเลขท.่ี .......................ตรอก/ซอย..............................ถนน..............................หมทู่ .ี่ ...............
ตำบล.....................................อำเภอ...................................จงั หวดั ....................................โทร..............................
เป็นเจ้ำของท่ดี นิ ขำ้ งเคียงทีท่ ำกำรรงั วัดโดยตำมหลกั ฐำน.......................................................................................
ไดม้ อบให.้ ..............................................................................................................................................................
อำย.ุ ...........ปี อยู่บำ้ นเลขท.่ี .......................ตรอก/ซอย..............................ถนน..............................หมูท่ ี.่ ...............
ตำบล.....................................อำเภอ...................................จังหวัด.................................... โทร..............................
เป็นผู้มำระวังช้แี ละลงช่ือรับรองแนวเขตท่ดี นิ แทนขำ้ พเจ้ำซง่ึ เปน็ ขำ้ งเคยี งของ.......................................................
.................................................................................................จนเสรจ็ กำร

(ลงลำยมือช่อื ).....................................................ผู้มอบ
(ลงลำยมือชอื่ ) .....................................................ผ้รู ับมอบ
(ลงลำยมือชอ่ื ) .....................................................พยำน
(ลงลำยมือช่อื ) .....................................................พยำน

สำเนำ สำ�นักจดั การทดี่ นิ ของรัฐ 265

(ท.ด.38)

ท่ี .อ..บ....0...0..2...0....0..6....3..../..3...4..3...9...,.3...4..4...0....... สำนักงำนทดี่ นิ จงั หวัด...อ...บุ ..ล...ร.ำ..ช...ธ..ำ..น..ี......
ส…ำ…ข…ำพ…ิบ…ูล…ม…ังส…ำ…ห…ำร……ถน…น…เ…ทศ…บ…ำ…ล…2………
อ…บ……3…4…11…0…………………………………………
วันที่....1..5.....เดือน...ก..ุม...ภ..ำ..พ...ัน..ธ..์..พ.ศ. .2..5...6...2...

เรื่อง กำรระวงั ชีแ้ นวเขตและลงช่อื รบั รองเขตท่ีดนิ กรณรี งั วดั ออกหนงั สอื สำคญั สำหรบั ที่หลวง
เรียน น...ำ..ง..จ..ัน..ท...ร..เ์ .พ...็ญ....ล...ะ..ด..ำ..ด..ก...,..น...ำ.ย...ห..น...ู .ว..ง..ศ..์ต...ร..ี .......................

ดว้ ย.....ก...ร.ะ...ท..ร..ว..ง..ม..ห...ำ..ด..ไ..ท..ย....(.โ..ด..ย..น...ำ..ย..ก..อ...ง.ค...์ก..ำ..ร..บ...ร.หิ...ำ..ร..ส..่ว..น...ต..ำ..บ...ล..ด..อ...น..จ...กิ ..).ไดข้ อรงั วดั ออกหนงั สือ
สำคญั สำหรบั ที่หลวง แปลง....ห...น..อ..ง..ช...ำ.ด...............................................ทดี่ นิ ระวำง............6..0...3..9...I.I..3...0..7..0.................
ตำมหลักฐำน..แ...บ..บ...บ...ญั ...ช..ีส..ำ..ร..ว..จ..ข...อ้ ..ม..ลู...ท..ด่ี...นิ ..ส...ำ..ธ..ำ.ร..ณ....ป..ร..ะ..โ..ย..ช..น...์.เลขที่......-......หมู่ท่.ี ...1...5.....ตำบล.......ด..อ..น...จ..กิ..............
อำเภอ.....พ..ิบ...ูล..ม...ัง.ส...ำ..ห..ำ..ร..........จงั หวัด.....อ..ุบ...ล..ร..ำ..ช..ธ..ำ..น...ี ...............ซงึ่ พนกั งำนเจ้ำหน้ำทจี่ ะออกไปทำกำรรังวดั ในวันท่ี
...2...2.....เดือน......ก...ุม..ภ...ำ.พ...นั...ธ..์ ....พ.ศ. ..2...5..6...2.... เวลำประมำณ...1...0....0...0....นำฬิกำ แต่ที่ดินที่จะทำกำรรงั วัดมีแนวเขต
ติดต่อกบั ......โ.ฉ...น..ด...ท..ี่ด...นิ ..เ.ล...ข..ท...ี่ .1...2..7...7...0....(.เ.ล..ข...ท..ี่ด...นิ ....7..)...............................................................................................

อำศัยอำนำจตำมควำมในมำตรำ ๗๐ แห่งประมวลกฎหมำยท่ีดิน จึงแจ้งมำเพ่ือทรำบ และให้
ทำ่ นไประวังชี้แนวเขตและลงช่ือรับรองเขตที่ดินพร้อมทั้งอำนวยควำมสะดวกต่อพนักงำนเจ้ำหน้ำที่ตำมวัน เวลำ
และสถำนที่ท่ีทำกำรรังวัด หำกท่ำน ไม่สำมำรถไปคอยระวังชี้แนวเขตด้วยตนเองไม่ได้ ก็ให้ทำหนังสือมอบ
(ตำมแบบด้ำนหลังหนังสือนี้) ให้ผู้หนึ่งผู้ใดไปทำกำรแทน โดยให้ผู้รับมอบนำหนังสือมอบดังกล่ำวไปย่ืนต่อ
พนักงำนเจ้ำท่ีเพื่อเปน็ หลกั ฐำนในกำรรังวัดตอ่ ไป

อนึ่ง ถ้ำท่ำนหรือผู้รับมอบไม่ไป หรือไปแต่ไม่ยอมลงช่ือรับรองแนวเขตที่ดินโดยไม่คัดค้ำนกำร
รังวัด เมื่อพ้นกำหนดสำมสิบวันนับแต่วันทำกำรรังวัด พนักงำนเจ้ำหน้ำที่จะได้ออกหนังสือสำคัญสำหรับท่ีหลวง
ให้แกผ่ ขู้ อ โดยไมต่ อ้ งมีกำรรบั รองแนวเขตทด่ี ิน
ขอแสดงควำมนับถอื
นำงจันทรเ์ พญ็ ฯ ฉ.12770
นำยหนฯู ฉ.12662 ชยั ชนะ โนนจ้ยุ
(นำยชยั ชนะ โนนจุ้ย)
พนกั งำนเจ้ำหน้ำที่

น...ำ..ย..อ...ำ.ท...ิต..ย...์ .ม..ทุ...ธ..เ.ส...น....โ.ท...ร....0...9..-..4..5...6...9...-.8...4..4...4....
คำเตือน 1. กรณีไม่ไประวังแนวเขต มคี วำมผิดตำมมำตรำ 107 แหง่ ประมวลกฎหมำยทด่ี ินตอ้ งระวำงโทษปรับ

ไมเ่ กนิ ห้ำร้อยบำท
2. กรณีไม่ให้ควำมสะดวกต่อพนักงำนเจ้ำหน้ำท่ี มีควำมผิดตำมมำตรำ 108 แห่งประมวลกฎหมำย

ท่ดี ิน ตอ้ งระวำงโทษปรบั ไม่เกินหน่ึงพันบำท

ได้รับหนังสือที่........................ลงวันท่ี..................................เรื่อง กำรระวังชี้แนวเขตและลงชื่อรับรองเขตที่ดิน
กรณอี อกหนังสือสำคญั สำหรบั ท่ีหลวงแลว้ ตั้งแต่วนั ท่.ี .................เดือน.......................................พ.ศ. ..................

(ลงช่ือผ้รู ับ) ........................................................
(......................................................)

266 ส�ำ นักจดั การทีด่ ินของรัฐ

หนังสือมอบเรอ่ื งกำรช้ีและรบั รองแนวเขตท่ีดนิ

วนั ท.่ี .............เดอื น.............................พ.ศ. ................
ขำ้ พเจ้ำ...................................................................................................................................................
อำยุ............ปี อยบู่ ำ้ นเลขท.่ี .......................ตรอก/ซอย..............................ถนน..............................หมทู่ ี.่ ...............
ตำบล.....................................อำเภอ...................................จงั หวดั .................................... โทร..............................
เปน็ เจ้ำของทด่ี นิ ข้ำงเคยี งทที่ ำกำรรังวดั โดยตำมหลกั ฐำน.......................................................................................
ได้มอบให้...............................................................................................................................................................
อำยุ............ปี อยบู่ ้ำนเลขที.่ .......................ตรอก/ซอย..............................ถนน..............................หมู่ท่.ี ...............
ตำบล.....................................อำเภอ...................................จงั หวัด............. .......................โทร..............................
เปน็ ผูม้ ำระวงั ชแี้ ละลงชื่อรับรองแนวเขตที่ดนิ แทนขำ้ พเจำ้ ซึ่งเป็นขำ้ งเคียงของ.......................................................
.................................................................................................จนเสร็จกำร

(ลงลำยมือชอ่ื ).....................................................ผมู้ อบ
(ลงลำยมอื ชอื่ ) .....................................................ผู้รับมอบ
(ลงลำยมอื ช่ือ) .....................................................พยำน
(ลงลำยมอื ช่ือ) .....................................................พยำน

สำ�นกั จดั การทีด่ นิ ของรฐั 267

บนั ทึกขอ้ ความ

สทเรว่…ี่ ่ือน…งร……า…ช……รก…าา.….ย…รง………า……น……ก……สา……า…รน……ร…ักงั………วง……ดัา…น………ท………่ีด………ิน……จ………งั …ห………ว……ัด….…อ……ุบ………ล…….ร……า….ช.………ธ……วาน…นั…ีท……ส.่ี…า.….ข.….…า..…พ.…..…บิ...…1.…ูล..…8ม.…..ัง….…ส.เ.….…มา..…หษ.….า.…า..ร..ย….….น..……..…….2..…….5..…….6..…….2..…….…………………….….………………...…………….….….……………………………….………………..
เรยี น หัวหน้าฝ่ายรังวดั

ตามท่ีสง่ั ใหข้ า้ พเจา้ ไปทาการรงั วัดทีด่ ินประเภท..........อ..อ..ก...ห..น...งั..ส..ือ..ส...า..ค..ัญ...ส...า.ห...ร..ับ...ท..ีห่ ..ล...ว..ง................
ตามคาขอของ.....อ...ง..ค..ก์..า..ร..บ...ร..ิห..า..ร..ส...ว่ ..น..ต...า..บ..ล...ด..อ..น...จ..ิก...........ฉบับท่ี..7..4...2.../.2...5..6...2... .......ลงวันท่ี..1..5....ก..ุม..ภ..า..พ..ัน...ธ..์ .2..5...6..2..
ท่ดี ินตาบล...........ด..อ..น...จ..ิก......................อาเภอ...พ..บิ...ลู..ม...งั ..ส..า..ห..า..ร...............จงั หวดั ...อ..บุ...ล..ร..า..ช..ธ..า..น...ี ..... นนั้
ขา้ พเจ้าได้ปฏบิ ัตกิ ารไปแลว้ ดงั นี้

1. เมอื่ วันท่ี........2...2........เดือน.....ก...ุม..ภ...า..พ...ัน..ธ..์............พ.ศ. ....2..5...6...2............ เวลา...0..9....0...0.......... ...น.
ไดเ้ ดนิ ทางพรอ้ มดว้ ยคนงาน.................คน จาก...ท..ีพ่...ัก..ใ..น..เ..ข..ต..อ..า..เ.ภ...อ..พ...บิ ..ลู ..ม..งั..ส..า..ห..า..ร........ถึง.ท...ีด่ ..นิ ..ท...่ที ..า..ก..า..ร..ร..งั ..ว.ัด...........
เม่อื วนั ท่ี..............2...2............เดือน.......ก..มุ...ภ..า..พ...นั...ธ..์ ....................พ.ศ. .2...5...6...2.................... เวลา......1..0....0...0.................น.

เร่มิ ทาการรงั วดั เมอ่ื วนั ท.่ี ..........2...2........ เดือน.ก...มุ ..ภ...า..พ..นั...ธ..์ ............. พ.ศ. ....2..5...6...2.....................
เวลา.........1...0....0...0........... น. แลว้ เสรจ็ วนั ที่ .....2..3............................. เดอื น .ก...มุ ..ภ...า..พ..นั...ธ..์.......... ...... พ.ศ. ...2...5..6...2........
เวลา.........1...6....0...0........... น. เดินทางกลับแต่วันท่ี .....2...3................. เดอื น ..ก..ุม...ภ..า..พ...นั...ธ..์ ................ พ.ศ. ...2...5...6...2.......
เวลา.........1...6....3..0............ น. ถึง.ท...่พี ..ัก...ใ.น...เ.ข..ต...อ..า..เ.ภ..อ...พ..บิ...ูล..ม..ัง..ส..า..ห..า..ร..........วันท่ี .2...3....... เดือนก..มุ ..ภ..า..พ...นั ..ธ..์พ.ศ. .2..5...6..2...
เวลา.........1...7....0..0............ น. รวมเวลาไปราชการ.......2..................วนั

2. ในทีด่ นิ แปลงนีไ้ ด้ปกั หลัก..เ.ข..ต...,..ห...ล..ัก..เ..ข..ต..ท...ีส่ ..า..ธ..า..ร.ณ....ะ..หมายเขตไว้...4...,..3.....หลัก ดังได้แสดงไว้
ในรปู แผนทแ่ี ลว้ ............3................. หลักคงเหลือ........-............. หลกั หมายเลข..........................-.............................
ผ้ขู อรบั รองวา่ จะนาสง่ คนื ภายในวันท่ี ....................-............... เดอื น......................-.................... พ.ศ. ........-.............

3. คา่ ธรรมเนียมการรงั วัดท่ีดินแปลงนี้ มีดงั น้ี คือ
3.1 ค่ารังวัดทาแผนทีป่ ระเภท...............................-.......... แปลง เงนิ .........................-.... บาท
3.2 ค่ารังวดั ทาแผนทีป่ ระเภท...............................-.......... วนั เงนิ .........................-.... บาท
3.3 คา่ คานวณเน้ือท่หี รือสอบสวน.........................-......... แปลง เงนิ .........................-.... บาท
รวมเปน็ เงนิ คา่ ธรรมเนียมการรงั วัด.....................................................................-.... บาท

4. คา่ หลักเขตทีด่ นิ .......................................................-......... หลัก เงนิ .........................-.... บาท
5. การรังวัดท่ดี ินรายนี้ได้ใชค้ ่าใช้จ่ายคา่ พาหนะ..............................................................-.... บาท
ค่าจ้างคนงาน..........................................-...... บาท คา่ ป่วยการผปู้ กครองทอ้ งท.ี่ .........................................-... บาท
ค่าหลกั เขต..............................................-...... บาท รวมเปน็ เงนิ ค่าใชจ้ ่าย...................................................-.....บาท
ปรากฏตามบัญชใี บสาคัญ.......................-....... ฉบบั ท่ไี ด้เสนอมากบั เรอื่ งนแี้ ล้ว
ขอได้โปรดสง่ั เจ้าหนา้ ทจี่ า่ ยเงินค่าใชจ้ ่ายจานวนนี้ใหข้ ้าพเจ้าด้วย
6. รายการที่เก่ียวกับการรังวัดที่ดินแปลงนี้ได้แก่ การับรองเขตที่ดิน รูปแผนท่ีและเน้ือที่ เร่ือง
อื่นๆ และความเห็น มดี ังนี้
.................................6....1.....ก..า..ร..ร..บั...ร..อ..ง..แ..น...ว..เ.ข..ต...ท...ี่ด..นิ...ข..า้..ง..เ.ค..ีย...ง................................. .....................................................
-...ข...า้ .ง..เ..ค..ีย..ง..ล..ง..น...า..ม..ร..ับ...ร..อ..ง..ค...ร..บ..ท...ุก..ด...า้ ..น..........................................................................................................................
-...ผ...้ขู ..อ..ร..ัง..ว..ัด....ผ..ู้ป...ก..ค...ร..อ..ง..ท...้อ..ง..ท...ี่ .อ..ง..ค...ก์ ..ร..ป...ก..ค..ร..อ...ง..ส..ว่..น...ท..อ้...ง..ถ..น่ิ....ไ.ด...้ร..่ว..ม..ก...นั ..น...า..ร..งั ..ว..ัด..ต...า..ม.....................................................
...อ...า..ณ...า..เ.ข..ต...ท...ีส่ ..า..ธ..า..ร..ณ...ป...ร..ะ..โ..ย..ช..น...์แ..ป...ล..ง..น...แ้ี ..ล..้ว.......................................................... .....................................................
-...ผ...ู้ส..งู..อ..า..ย..มุ...า..ร..ว่ ..ม..เ..ป..น็...พ...ย..า..น...แ..ล..ะ...ใ.ห...้ถ..้อ..ย..พ...ร..อ้...ม..ล..ง..น...า..ม..ร..บั...ร..อ..ง..ส...ภ..า..พ...ท...่ดี ..ิน...ส..า..ธ..า..ร..ณ...ป...ร..ะ..โ..ย..ช..น...ป์...ร..ะ..เ.ภ...ท...พ..ล...เ.ม..ือ...ง..ใ.ช..้........
...ร..่ว..ม...ก..ัน...ใ.ช...ป้ ..ร..ะ..โ..ย..ช...น..เ์.ก...บ็ ..น...้า..ไ..ว..้ใ.ช..เ้..พ...อื่ ..ก..า..ร..เ..ก..ษ...ต..ร................................................... .....................................................

268 สำ�นักจัดการที่ดินของรฐั

..--....คก......าา....รข....รอ....งั ค..ว....งดั...เ...ด..ไ..ิม..ม....่ข....ดั......ข....้อ......ง......ไ..ม......่ม....ผี......คู้ ....ดั.....ค.....า้....น........................................................................................................................................................................................................................................................
...-......ทมง......า...า่ีด...น...ติน......รร...แ...ัง...า...ปว...ส...ลั...ด่ว......งช...น...ท...ั้น.....ี่.ข1...ห...อ...:น...1...ร...ึ่ง...ัง0......ว...0ร...ัด...ะ0...ม...บ......ีห...คบ......ลา...โ...ักน...ค......ฐรว......าง...ณ...นข......เ...่าบ...น...ย...ัญื้อ...ก......ทช...า...ี...สี่ทร......าร...า...รั...งง...ว...วพ...จ...ัดิ...ก...ทด...ัด...่ี...ส้ว...ฉ...าย...า...ธ...ดก...า...า...ไ...รว...ด...ณ...เ้...ท...1ป......ีย...-ร...0...มะ......แ-โ......6ย...บ...ช...1บ......น....จ...4...์ ...ลเ......นไน......ร้ือ...์...่...ทR...ม...่ีT...า...0...Kก......-...ก3...G...ว...-...N่า0......ห...S0......ลS.........ัไก...ร...Nฐ...่......าeท......นt...า...w...เก...ด...oา...ิ...มร...r...kร......0ั...ง.....ว.-ข...1..ั.ดึ้..น....-ด...ร..6....้วูป.....1.ย...แ......ก....4ผ...ล...น...้..อ.ไ...ท...รง...่ี่
-..................ใใไเไล............นมดหนง............้ส่อื่้รทเอ............ละอย......หี่ง......ข......วใู่บจ......มนท......าสา......า......งพี่ด......กวยด......ิ......นนื้นเใ......ิจ......นนทพ......ิต......2ื้ร......อ่ีดย......อ6ะ......ทา......าล......วเ3......นี่จน......า......ลแ......างนิ ม......งลแ......ก......การ......ะผห......ตาูป......ผน......รลร......แู้ม......ทขา......ักผ......ีหอี่ส......ฐ......นรน......ง่ว......าะท......สน้า......นบ......าที่ใ............บเนน1.....ีร่.ด......ักร.....บั.:.....ยิ.ม5.....ะ.งผ......ู ท.....า.ว0ท.....ดิ......น.าี่จ......0ีช......งกเ......ดอ.....อ0.แ.....า.แ......บ็มผ.....ร.......แจไ.....ป.น.....6.วล้.....ง.ฏท......0ใ้ .....ม.้ว.....น.ิรี่ร3......ปิไ......ปู เูป9......ดร....ร......ท..ถื่อ้....ท.า.I......Iี่ด....่า.งก.า......3....นิแย..ฏ....ก..0......ลทเ......ไาพ....7..ว้....ม.า.ร......0่ือ......ง่ทร......ส....ก.อ.....มัง..ับา......าา....ว..าห....ท..รก......ัตด.....ร.เี่ด.....า.กร....ต.ับ......ศิ.นา....ษ..า....ท..ส....แ..ต....มช..่ีแ....ว่..ป.....ร.ืห่อ....ปน.......ลก.......ลล......ชรง....1..ั....งก..ขร....่อ..น....:..มว....้า4..ง......ีไ้ ิ....ชง..เ0ม......แมเ......า.....ค.ม่0....ล.็ก.ก......ียีผ.ะ.0.....า.....หง.ู้บ.ไ......ร....มท..ใ....ุกม......ห..อ่....ี่ม.รเ.า..........เ้ปย.กุีเ.ย....ล......อูใ่..็...แ.นเ.ข.....นก.ล.....ต..ก....ท.เ.....สข..่อข.....ีด่.า....า......ยต......รนิ6ร......่า.ป.....ป0ส......ง......2า่..3....ิทรใ......ไ.ด.79....ะ..มธ...........8.มิ..ห..แ้ .I......I.....าต.ร.......ไ...แ..ณ.ือ..่ป..ด......ผ......ท.ร.้ล....ไ..่น.....ะ.ี่ว..ห..ง.......ท.ก...้.ทเ..ว......ท....าี่..ี่หง......1....ร่.า.ห....ม......ใ.1.น....้า.ด....า.......ั้5ม.น....ย.......
-เ......ห...ไ...น็...ด......ค้ป......ว...กั ...ร...ป.........้า......ย......ช...--...อ่ื...ปใ......ทช...ดิ...้ร่ีส...ป...ูป...า...ร...ธแ...ะ...าผ...ก...ร..น....าณ...ท...ศ...ะ...แี่ก...ฯ...ลา......ร..ะ.แ...อ...เ..ล.น...อ...ะ..้อื.ก...ห...ท..ห....ล...ใ่ีน...นกั......ัง..ท.ก..ส....าสี่...อื...ร..า.ส...ร..ธ....างั..า....คว..ร....ัดญั..ณ....ค...ส...ฯ...ร...า...งั้ ...หเ...นร...ร...ยี้ดี...ับ...บ...า...ท..เ.ร...น..่หี.้อ...ิน...ลย......ก..ว.แ...า...งล...ร...ว้..........................................................................................................................................................................................................................................
....................-..ส...ง่ ..ฝ..า่..ย..อ...า..น..ว..ย...ก..า..ร..ด..า..เ..น..นิ...ก..า..ร..ต...่อ..ไ.ป..................................................... ...................................................
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....................................................
หนงั สอื มอบอานาไจดช้เส้แี นนอวเขสต.ธ....1....ห..ร-..อื....ส..ธ.ฉ.2บับ....แ..ผ3..น.,..ท1..ปี่...ร..ะฉกบอบับเรท่อื .ดง....3...4..3.............ฉ...บ-..บั....ร.าฉยบกบั ารทค.าดน. ว1ณ6...............-5...............ฉ.ฉบบบั บั
ต้นร่างแผนที่............-...........ฉบับ รายการรังวัด..........-............ฉบับ และได้เสนอแบบขออนุมัติเบิกจ่ายเงิน
คา่ ใช้จา่ ยรงั วดั มาพรอ้ มรายงานนเี้ พือ่ โปรดดาเนนิ การต่อไป

(ตาแหนง่ ) (..........................น......น..า......ย.า...อ...ยช...า...อ่า...ท...ง..า....ติรท......งัย...ติ...ว์.....ย.มดั ......์ุปท...ม......ฏธ...ุท...เ..บิ.สธ......ัตเ..น....ส..ิง....นา......น............................................)
............................................................................................................................ ......................................................
............................................................................................................................. .....................................................
............................................................................................................................. .....................................................
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....................................................
............................................................................................................................. .....................................................
................................................................................................................................................................................. .
............................................................................................................................. .....................................................
............................................................................................................................. .....................................................
........................................................................................................................................................ ..........................
........................................................................................................ ..........................................................................
............................................................................................................................. .....................................................
............................................................................................................................... ...................................................
..................................................................................................................................................................................

สำ�นักจดั การทีด่ นิ ของรัฐ 269

สธ.๒

แบบบนั ทึกการสอบสวนเพอ่ื ออกหนงั สอื สาคัญสาหรบั ท่ีหลวง

หระนวังาสงอื ..ส...า.6.ค..0ญั..3.ส.9..า..หII..ร.3.บั.0..ท7..ห่ี0...ล..ว...ง.ฉ...บ..บั...ท...่.ี ............เ..ล..ข..ท...่ดี..นิ..............๒.....๗......๘................................ต..า..บ...ล....................ท.ด..จี่ด.อ.ัง.ินน.ห.ต.จว..ัง้กิดั..อ....ย....ู่ท......ี.่.........บ...อ......้า.ุบ.....น...ล....โ...ร..ค....า...ก...ช..อ..ส..ธ.า.ะ..าเ..อ..ภน...า.ีอ..ด...........................ห.พ....ม.ิบ....ู่ท.ลู....ี่..ม.......งั......ส......า.....๑.ห........๕า......ร...........................
................เ..จ..า้ ..พ...น..กั...ง.า.๓๒๑.น......ไ..ด1..ท้เอป.ป..ายร.น็ .กะู่ใ.น.ทาเ.ภ.รคส่ี..รทว.า.ังา..ห..วม..ร..ัด..ดบั..ป..ูแ..ใ..ักช..ล..พห..้ปร....ลลกั ร....กัเะษ..ม..ห.โ.า..ือย..ขม..งช..อา..ใไ.นยช.งร.์อ..เร้.่ ...ข..ย่ว....ต..มา่......แง.ก..ก...ไ.ล..นั.รร...ะ....ะ..จ....ส....ท..า..เ.อ...ป..รน....บ....ว..น็ ..ว...ส.ง....ท..น.ม.ว......เี่..น..หท.ก........ท.า..บ็่ดี.....ด...ดี่.น..ิน.....ไ.ิน...้า.ท.......ไแ....ย..ว...ป.....้ใ......ลช.........งเ้.....พ..น.........อ่ื.ี้แ.........ก.ล........า.ว้.......ร........เง...ปก...า....ร.ษ.น....า..ต......ก.....ร.....ฏ...ก.......ว..ร.......า่.ร......เ..ม....ป..........็น..........ส........า........ธ.........า........ร.......ณ..............ส..........ม..........บ..........ัต........6..ิข.........1.อ........1ง.......4..แ....0....ผ.....ต.....่น...า...ด...ร......นิา......ง....ว.......า...
..............................................................................................................................................................................................................
๔. มหี ลกั ฐานท่ีดนิ ...บ...ญั ...ช..ีส...า..ร..ว..จ..ท...ส่ี ..า..ธ..า..ร..ณ...ป...ร..ะ..โ..ย..ช..น...์.......................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
๕. มีการคดั คา้ นหรอื ไม่...ข..ณ....ะ..ท...า..ก..า..ร..ร..ัง..ว..ัด..ไ..ม..ม่...ผี ..คู้...ดั ..ค..า้..น....................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
๖. คาพิพากษาถงึ ที่สุดวา่ อยา่ งไร......................................................................................................................
ผู้ขอไดน้ าเจ้าพนักงานทาการรงั วัดปกั หลกั เขตทีด่ นิ ถูกตอ้ งตรงกบั ทด่ี ินและรูปแผนท่ีแล้วปรากฏหลักฐานดังนี้
ตะวันออก ทดี่ ินจแดปทล่ดี งินนเลีข้ ข้าทง่ี.เ..ค.๗.ยี...ง..ต6...ิด0...3ต..9อ่...ก.I.I.ัน..3.ด.0.ัง..6.น.8..้ี ....................................๖...๐...............................
.จ..ด..ท...ดี่ ..ิน...เ.ล..ข...ท..่ี........๖......๐....................................................................................................................................................................................................
ตะวันตก
ทิศ จ...ด..ท...่ดี ..ิน...เ.ล..ข...ท...ี่.......๖......๐....................................................................................................................................................................................................
เหนอื
ใต้ จ...ด..ท...่ีด..ิน...เ.ล..ข...ท..ี่........๗............6......0....3......9........I..I.....3.....0......6....8................................................................................................................................................

(แทนนายก(ลองงคล์กาายรมบอืริหชาื่อร)ส..ว่ ..น..ต..า..บ..ล..ด..อน..น.า.จ..ยิก..ร.ต.ัง.า.ส.ม..หติ..น...ัง.อส..ือ.นุ่ ..ท.เ.ส.่ี .อ.ม.บ..อ.7...8..9..0...3../..1..4..3...3ผู้ขลอว. 26 ธ.ค. 2561)

(ลง(แลทานยนมาอื ยชอือ่าเ)ภ..อ..พ..ิบ...ูล..ม..งั .ส..า.น.ห..าา..ร.ง..กต..าญั..ม..คญ..า.ส.า.ง่ั...ท.เ.ร่ี..1.ือ.4.น./..2เ..ง5..ิน6...2...ล..ว.....1...1...ม.เ.จคา้. พ25น6กั 2งา) นผู้ปกครองท้องท่ี

(ลงลายมือชอ่ื )..................น...า..ย...ร..งั..ส...ิต......อ..ุ่น...เ..ส...ม..อ.....................ผู้แทนองคก์ รปกครองสว่ นท้องถ่นิ

(แทนนายกองคก์ ารบริหารสว่ นตาบลดอนจกิ ตามหนงั สือ ที่ อบ 78903/1433 ลว. 26 ธ.ค. 2561)

(ลงลายมอื ชือ่ )......................อ...า..ท..ิต...ย..์...ม..ุท...ธ..เ.ส...น........................เจ้าพนกั งานผ้ทู าการรงั วัดและสอบสวน
(นายอาทติ ย์ มทุ ธเสน)
/พลกิ ดา้ นหลงั

270 สำ�นกั จัดการที่ดินของรัฐ

ขา้ พเจา้ ผู้เปน็ เจ้าของทดี่ ินขา้ งเคยี ง ขอรบั รองว่า ตามที่ผขู้ อนาทาการรังวดั ทดี่ นิ แปลงน้ีถกู ตอ้ งแลว้ มไิ ดเ้ หลอื่ มล้า
แนวเขตที่ดินของขา้ พเจ้าแต่อยา่ งใด จงึ ได้ลงลายมอื ชือ่ ไว้ตอ่ หนา้ พยาน

(ลงลายมือชอื่ ) .6....0......................................น...า..ย...ห...น...ู ...ว..ง..ศ...์ต...ร..ี.....................................................
(ลงลายมอื ชือ่ ) 7........0........6......0....3......9........I..I......3....0......6....8......................น......า....ย....จ......นั......ท......ร....์เ....พ......็ญ..............ล....ะ......ด.....า.....ด.....ก.................................................................................

.............................................................................................................................
(ลงลายมอื ชื่อ) .............................................................................................................................

.............................................................................................................................
(ลงลายมือชือ่ ) .............................................................................................................................

.............................................................................................................................
(ลงลายมือช่ือ) .............................................................................................................................

.............................................................................................................................
(ลงลายมือช่อื ) .............................................................................................................................

.............................................................................................................................
(ลงลายมือชื่อ) .............................................................................................................................

.............................................................................................................................
(ลงลายมือชอ่ื ) .............................................................................................................................

.............................................................................................................................
(ลงลายมอื ชอื่ ) .............................................................................................................................

.............................................................................................................................
(ลงลายมอื ชอ่ื ) .............................................................................................................................

.............................................................................................................................
..................................น..า..ย...ห..อ...ม.....พ..ุม่...จ..ัน...ท..ร..์...............พยาน
................................................................................ผตู้ รวจ

ข้าพเจา้ .....................................................................................................................ไดร้ ับหนังสือสาคัญสาหรับทีห่ ลวง
ท่ีดนิ แปลงน้ีไปจากพนกั งานเจ้าหน้าทแ่ี ล้ว
แต่วนั ท.ี่ .......................เดอื น........................................................................พ.ศ.................................

(ลงลายมือช่อื ).................................................................................ผรู้ ับ
(ลงลายมอื ช่ือ).................................................................................ผแู้ จก

สำ�นกั จัดการที่ดนิ ของรฐั 271

(ท.ด.16)

บันทกึ ถ้อยคำ (ผู้นำรงั วัด)

ทด่ี นิ
ระวำง...............6..0..3...9...I.I..3..0...7..0.......................... ตำบล.............ด..อ...น..จ..กิ.......................................
เลขทด่ี ิน...........2...7...8......................................... อำเภอ............พ..ิบ...ลู..ม...ัง..ส..ำ..ห..ำ..ร...........................
น.ส.ล.เลขท.ี่ .....-............................................... จังหวดั ...........อ..ุบ...ล..ร..ำ..ช...ธ..ำ..น..ี............................
ท่วี ำ่ กำร.........ท...ีด่..นิ...ท...ท่ี ..ำ..ก..ำ..ร..ร..งั..ว..ัด.....................
วนั ที.่ ....2..2........เดอื น.....ก...ุม..ภ...ำ..พ..ัน...ธ..์.............พ.ศ. .2...5..6...2........

ขำ้ พเจ้ำ....น...ำ..ง.ก...ญั ...ญ...ำ...เ.ร..อื ..น..เ.ง..นิ....แ..ท..น...น..ำ..ย..อ..ำ..เ.ภ...อ..พ..บิ...ลู..ม...ัง.ส..ำ..ห...ำ.ร......แ..ล..ะ..น...ำ..ย..ร..ัง..ส..ิต....อ..ุ่น...เ.ส..ม...อ...แ..ท...น..น...ำ.ย...ก
.อ..ง.ค...์ก..ร..บ..ร..หิ...ำ.ร..ส...ว่ .น...ต..ำ..บ..ล...ด..อ..น..จ...ิก................อำยุ.......-........ปี เชือ้ ชำต.ิ .......ไ..ท..ย.......สัญชำติ.........ไ..ท..ย.......บดิ ำ/มำรดำช่ือ
..........................-..........................อยู่ที่บ้ำน/หมู่บ้ำน........-...............เลขที่.....-.........ตรอก/ซอย..........-...............
ถนน...............-..........หมู่ท.่ี ........-.... ตำบล/แขวง............-...........อำเภอ/เขต.....-.................จังหวัด.........-...............
หมำยเลขโทรศัพท์............-............ขอปฏญิ ำณตนและใหถ้ ้อยคำตอ่ ชำ่ งรงั วัด ด้วยควำมสตั ย์จรงิ ดงั ต่อไปน้ี :-

ตำมคำขอเลขที.่ ..อ...บ....7..8...9...0...3../..1...4..3...3....ลงวันที่....2..6....ธ..นั...ว..ำ..ค..ม....2...5..6...1...........ขอรังวัดออกหนังสือ
สำคญั สำหรบั ที่หลวง แปลง............ห..น...อ..ง..ช..ำ..ด............................................. หมู่ท.่ี ....1...5....ตำบล.....ด...อ..น...จ..ิก.................
อำเภอ......พ...บิ...ลู ..ม..ัง..ส..ำ..ห...ำ..ร................จงั หวดั ...........อ...บุ ..ล...ร..ำ..ช..ธ..ำ..น..ี..........นัน้

1. ขำ้ พเจ้ำไดน้ ำชำ่ งรงั วดั ทำกำรรงั วดั ปักหลักหมำยเขตทีด่ ินแปลงดังกล่ำวข้ำงบนน้ี ถูกต้องตรง
ตำมแปลงท่ีขอรังวัดไว้แล้ว และได้นำรังวัดจนถึงแนวเขตเดิม ซึ่งเคยสงวนหวงห้ำมไว้ไม่ได้นำรุกล้ำเข้ำไปในที่ดิน
ครอบครองของผ้อู ื่นแตอ่ ยำ่ งใด ที่ดนิ สำธำรณประโยชน์แปลงน้ีมี......บ...ญั ...ช..ีส..ำ..ร..ว..จ..ท...ส่ี..ำ..ธ..ำ..ร..ณ...ป...ร..ะ..โ..ย..ช..น...์ ...................
เปน็ หลักฐำน นำขนึ้ ทะเบยี น หรอื สำรวจไวเ้ มอ่ื ปี พ.ศ...2...5..6...1........กำรนำรังวดั คร้ังน้ีข้ำพเจ้ำขอรับรองว่ำแนวเขต
กำรรังวดั ถูกต้องแลว้ จงึ ขอให้ถอื เอำอำณำเขต เนื้อที่ ระยะจำกหลกั เขตถึงหลกั เขตเป็นเสน้ ตรง และข้ำงเคียงจำก
กำรรังวัดครัง้ นี้เป็นหลักฐำนในกำรประกำศ ออกหนงั สอื สำคญั สำหรับทหี่ ลวงตอ่ ไป

2. ข้ำพเจ้ำขอรับรองว่ำท่ีดินสำธำรณประโยชน์แปลงน้ีเป็นท่ีดินตำมหลักฐำนที่องค์กำรบริหำร
สว่ นตำบลฯ ขอรังวัดได้มีกำรปกั หลกั เขตท่ดี ิน หลักเขตท่ีสำธำรณประโยชน์ และแผ่นป้ำยช่ือท่ีสำธำรณประโยชน์ไว้
ถูกต้องตำมสภำพท่ีดินที่หวงห้ำมแต่เดิม กำรท่ีเน้ือที่ ระยะ และเขตข้ำงเคียงเปลี่ยนแปลงจำกหลักฐำนเดิม
เน่ืองจำกตำมหลักฐำนเดิม เป็นเพียงกำรประมำณไว้หรืออำจจะจดแจ้งไว้ผิดพลำดคลำด เคลื่อน เห็นควร
นำผลกำรรงั วดั ครั้งนี้ ดำเนินกำรประกำศออกหนงั สือสำคัญสำหรับทหี่ ลวงต่อไป

ข้อควำมนี้ข้ำพเจ้ำได้อ่ำนและเจ้ำหน้ำที่ได้อ่ำนให้ข้ำพเจ้ำฟังและเข้ำใจข้อควำม ดีโดยตลอด
จึงขอลงนำมรบั รองถอ้ ยคำไวเ้ ปน็ หลักฐำนต่อหนำ้ พยำนไวเ้ ป็นสำคญั

(แทนนำลยกงอชงอื่คก์ .ำ.ร.บ..ร..หิ .ำ..ร.ส..่ว.น..ต..ำ.บ..ล.นด..อำ..นย.จ.ร.กิ.งั..ตส.ำ.ิต.ม.ห..น.อ.ัง.ส.ุน่ .อื.เ.ท.ส.ี่.มอ..บอ...7..8.9..0..3../.1..4..3..3...ล.วผ2ู้น6ำธท.ค.ำ2ก5ำ6ร1ร)ังวัด
ลงช(แอื่ ทน.น..ำ..ย.อ..ำ.เ.ภ..อ.พ..บิ..ูล..ม..นงั .ส.ำ.ำ.หง..ำก.ร.ัญ.ต..ำญ.ม..คำ..ำ.ส..งั่เ.ร.ท.ือ.ี่ .1.น.4.เ/.ง.2.ิน5..6..2...ล..ว..1..1...ม...ค....2.5ผ6ู้น2ำ) ทำกำรรงั วัด
ลงชอ่ื .....................น...ำ..ย..ห...อ..ม.....พ...่มุ..จ...ัน..ท...ร..์ .................... พยำน
ลงชื่อ ........................อ..ำ..ท...ติ ..ย..์...ม..ุท...ธ..เ.ส..น......................... ชำ่ งรงั วัดผู้บนั ทกึ
(นำยอำทิตย์ มุทธเสน)



ส�ำ นักจดั การทด่ี นิ ของรฐั 273

(ท.ด.16)

บันทกึ ถ้อยคำ (ผู้แทนองค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ )

ทดี่ นิ
ระวาง...............6..0..3...9...I.I..3..0...7..0.......................... ตาบล.............ด..อ...น..จ..กิ.......................................
เลขทีด่ นิ ...........2...7...8......................................... อาเภอ............พ..ิบ...ลู..ม...ัง..ส..า..ห..า..ร...........................
น.ส.ล.เลขท.ี่ .....-............................................... จงั หวัด...........อ..ุบ...ล..ร..า..ช...ธ..า..น..ี............................
ท่วี า่ การ.........ท...ด่ี..ิน...ท...่ีท..า..ก..า..ร..ร..ัง..ว..ดั.....................
วันท่ี.....2..2........เดอื น.....ก...ุม..ภ...า..พ..ัน...ธ..์ .............พ.ศ. .2...5..6...2........

ขา้ พเจ้า..แน..ทา..นย..นร..งัา.ยส..ก.ติ .อ..ง.อ.ค.ุ่น.์ก.เ.าส.ร.ม.บ..อร..ิห..า.ร..ส..ว่ .น...ต..า.บ..ล..ด..อ..น..จิก 3 3 0 0 เล0ขปร3ะจา0ตัวปร0ะชา0ชน 0 3 3 3
อาย.ุ ......-........ปี เชอื้ ชาติ.......ไ.ท...ย........สัญชาติ..........ไ.ท...ย......บดิ า/มารดาชอ่ื ................-..............................................
อยูท่ ีบ่ า้ น/หมบู่ ้าน..........-...................เลขที่........-......ตรอก/ซอย...........-..............ถนน...........-..............หมู่ท.่ี ......-......
ตาบล/แขวง..............-...........อาเภอ/เขต............-.............จงั หวดั ...........-.............หมายเลขโทรศพั ท์...........-.............
ขอปฏิญาณตนและใหถ้ อ้ ยคาต่อช่างรงั วัดเพ่อื เป็นหลักฐานด้วยความสัตยจ์ รงิ ดังต่อไปน้ี :-

ขา้ พเจ้าไดร้ บั มอบหมายจากองค์กรปกครองส่วนท้องถน่ิ ......อ..ง..ค..์ก..า..ร..บ..ร..หิ...า..ร.ส...ว่ ..น..ต..า..บ...ล..ด..อ..น...จ..กิ.........
ใหม้ าร่วมนาการรังวดั และตรวจสอบการรงั วดั ท่ีสาธารณประโยชน์ ชื่อ........ห...น...อ..ง..ช..า..ด.............................................
หม่ทู ี.่ .....1...5........ตาบล....ด...อ..น...จ..ิก....................อาเภอ......พ...บิ ..ูล...ม..ัง..ส..า..ห...า..ร.............จังหวดั ......อ...บุ ..ล..ร..า..ช..ธ..า..น..ี....................
ได้รว่ มกบั ผ้นู ารังวดั และผู้ปกครองท้องท่ี นาช่างรังวัดปักหลักเขตท่ีดินและปักหลักท่ีสาธารณประสาธารณประโยชน์
แล้ว ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าแนวเขตที่ดินที่ปักหลักเขตทาการรังวัดไปแล้วน้ัน ถูกต้องตามเขตท่ีได้สงวนหวงห้ามไว้
แตเ่ ดมิ ไม่มผี ใู้ ดรุกล้าโดยการเข้าครอบครองทส่ี าธารณประโยชน์ และไมม่ กี ารนารงั วัดรกุ ล้าท่ดี ินข้างเคยี งแตอ่ ยา่ ง
ใด เห็นควรถอื เอาการรังวดั ครั้งน้ีเปน็ หลักฐานตอ่ ไป

ช่างรังวัดได้อ่านให้ข้าพเจ้าฟังแล้ว และข้าพเจ้าได้ทราบข้อความโดยตลอดแล้ว จึงได้ลงนาม
ไวเ้ ป็นสาคญั

(แทนนาลยกงอชงอื่ค์ก.า.ร.บ..ร..ิห.า..ร.ส..่ว.น..ต..า.บ..ล.นด..อา..นย.จ.ร.กิ.งั..ตส.า.ิต.ม.ห..น.อ.งั.ส.ุ่น.อื.เ.ท.ส.ี่.มอ..บอ...7..8.9..0..3../.1..4..3..3...ล.วผ2ู้น6าธท.ค.า2ก5า6ร1ร)งั วัด
ลงช(แือ่ ทน.น..า..ย.อ..า.เ.ภ..อ.พ..บิ..ูล..ม..นัง.ส.า.า.หง..าก.ร.ญั.ต..าญ.ม..คา..า.ส..่งัเ.ร.ท.ือ.ี่ .1.น.4.เ/.ง.2.ิน5..6..2...ล..ว..1..1...ม...ค....2.5พ6ย2)าน
ลงชอ่ื .....................น...า..ย..ห...อ..ม.....พ...ุ่ม..จ...นั ..ท...ร..์ .................... พยาน
ลงช่ือ .......................อ...า..ท..ติ...ย..์...ม..ุท...ธ..เ.ส..น......................... ชา่ งรังวัดผู้บนั ทกึ
(นายอาทติ ย์ มุทธเสน)



ส�ำ นกั จดั การท่ดี นิ ของรัฐ 275

(ท.ด.16)

ท่ีดิน บนั ทกึ ถ้อยคำ (ปักหลักเขต)

ระวาง...............6..0..3...9...I.I..3..0...7..0.......................... ตาบล.............ด..อ...น..จ..กิ.......................................
เลขท่ีดนิ ..................2...7..8................................... อาเภอ............พ..บิ...ูล..ม...งั ..ส..า..ห..า..ร...........................
น.ส.ล.เลขท.่ี ................-.................................... จังหวดั ...........อ..บุ...ล..ร..า..ช...ธ..า..น..ี............................
ท่ีว่าการ.........ท...่ดี ..นิ...ท..่ีท...า..ก..า..ร..ร..งั..ว..ดั .....................
วันที่.....2..2........เดอื น.......ก..ุม...ภ..า..พ...ัน..ธ..์............พ.ศ. ..2...5...6..2.......
นายรังสิต อุ่นเสมอ 3 0 0 เล0ขปร3ะจา0ตวั ปร0ะชา0ชน 0
3 33 3
ขา้ พเจ้า...แ..ท..น..น..า..ย..ก..อ.ง..ค..ก์..ร.บ...ร.ิห..า..ร..ส..ว่ .น..ต..า..บ..ล..ด..อ..น..จิก
อายุ.......-........ปี เชื้อชาต.ิ ......ไ.ท...ย........สญั ชาติ..........ไ.ท...ย......บิดา/มารดาชอ่ื ................-..............................................
อยูท่ บ่ี ้าน/หมู่บา้ น..........-...................เลขที่........-......ตรอก/ซอย...........-..............ถนน...........-..............หมทู่ .ี่ ......-......
ตาบล/แขวง..............-...........อาเภอ/เขต............-.............จงั หวดั ...........-.............หมายเลขโทรศพั ท.์ ..........-.............
ขอปฏิญาณตนและให้ถ้อยคาต่อพนกั งานเจ้าหนา้ ท่ีด้วยความสตั ยจ์ ริง ดงั ตอ่ ไปน้ี :-
ตามท่ีพนักงานเจา้ หน้าทีแ่ จ้งให้ข้าพเจา้ มาระวังชแี้ ละรับรองแนวเขตทีด่ นิ ของขา้ พเจ้าซ่งึ มีแนว
เขตตดิ ตอ่ กบั ทีด่ ินสาธารณประโยชนแ์ ปลง.........ห...น..อ...ง.ช...า..ด...............................ต้ังอย่บู า้ น......โ.ค..ก..ส..ะ...อ..า..ด...................
ป.ซห..่ึงกัม3..กห.ทู่ .ร.ล่ี..ะ.ห.กั ท1.ล.เ.ร5ข.กั .ว.ต.งซ.ใ.มห.ึ่งตหหมาาาแ่บดกทใลไนปนท..วร.หย.ันา.ล.กร.โ.กัฏดัง.ด.เวย.ภก.อดั..า.า่.นน.ป.ย.ท..จ.าร.ห.่ีส..กิยา..ลูญ..กก..งั..ฏ.อห.ว....งวา่า...ค.่ายก....หก์.า..แ.า.รล...ลรน..ัก..บะ..าเ..ข.ไ.รร..ด.ต.ิหงั..้ปอว.ดา..ัดากัรา้.เ.ปหสน.ภ.ว่.กัลทอ.น.หกัต่ี....ตเล..ดิ .ข.า.กั.ก.ต.พบ..เับ..เข.บิ.ลพ..แ.ต.ูลด..่ิมป..ขม.อ.เ..ลอ.ต.นัง..ง.งส.มิจ..ทข..า.ิก..ีข่้าจ.ห...พ.อา.าข.นรเ.รอจ.งั.ว.รา้ว.นงั.ใดั.น.ว..ส..ัด.ค..ูญ..อร...จห้งัอ.2.ังน.กา.ห.้ียห.ไว.ไม.นัด.ป.่ถัง..จห.สูก.า.ลือต.น.ักส.้อว.างอ.นร.คุบ.วต..ญั..มล.ร....สปรง.1...กา.าัก...ชหั.บ.ห..ธ.รหค.ล.าบัว.ลกัน..าทกัเ.ีม.ขห่ี..จเต.ลป.ึง.ทว.ไน็ .้ังดง.จ.สน้น.ร.้นิั้น.างิ.
ข้าพเจ้ายอมรับผิดชอบและยินยอมให้เจ้าพนักงานดาเนินการแก้ไขให้ถูกต้อง ตรงกับความเป็นจริงตามระเบียบ
และวิธกี ารของทางราชการ และหากเกิดความเสยี หายขา้ พเจา้ รบั ผิดชอบทกุ ประการใดๆ
ข้อความน้ีข้าพเจ้าได้อ่านและเจ้าหน้าท่ีได้อ่านให้ฟังแล้วข้าพเจ้าเข้าใจข้อความดีโดยตลอด
จึงขอลงนามรับรองไว้เปน็ หลักฐานตอ่ หนา้ พยานไว้เปน็ สาคญั

(แลทงนชนือ่าย..อ.า..เ.ภ..อ..พ..บิ ..ลู .ม..งั.ส..า..หน..า.าร..ง.ตก.า..ญัม..ค.ญา..ส.า.่ัง..ท..เ่ี .ร1..อื4../น.2..เ5.ง.6.ิน.2...ล..ว....1..1...ม....ค....2ผ56ู้น2า)รงั วัด

(แทนนายกองคลก์ งาชรบื่อริห..า.ร..ส.่ว..น..ต..า.บ..ล..ด..อ.น..นจ..ิกา..ย.ต.ร.า.มงั..หส..นิต..ัง.ส..ืออ..ท.นุ่ .่ี.เอ..สบ..ม.7.อ.8..9..0..3../..1..4..3..3...ล..ว.. ผ26ู้นาธ.รคงั. ว2ัด561)

ลงชือ่ ..................น..า..ง..จ..ัน...ท..ร..์เ..พ..็ญ......ล..ะ..ด...า..ด..ก................... เจา้ ของท่ดี นิ ผู้ให้ถอ้ ยคา

ลงช่ือ .........................น..า..ย..ห...น..ู...ว..ง..ศ..์ต...ร..ี ....................... เจ้าของทด่ี นิ ผใู้ ห้ถ้อยคา

ลงชอ่ื ......................น..า..ย..ห...อ..ม.....พ...ุ่ม..จ...นั ..ท...ร..์ .................... พยาน

ลงชอ่ื ...................(.น...าอ..ย.า.อ.ท.า.ติ.ท..ย.ิต.์.ย..ม์..ุท.ม..ธุท..เ.สธ..เน.ส...น..)................... ช่างรงั วัด/ผบู้ ันทึก



ส�ำ นกั จดั การที่ดนิ ของรัฐ 277

(ท.ด.16)

บนั ทึกถ้อยคำ (ผสู้ ูงอายุ)

ทดี่ นิ
ระวาง...............6..0..3...9...I.I..3..0...7..0.......................... ตาบล.............ด..อ...น..จ..ิก.......................................
เลขทดี่ ิน..................2...7..8................................... อาเภอ............พ..บิ...ลู..ม...งั ..ส..า..ห..า..ร...........................
น.ส.ล.เลขที.่ ................-.................................... จงั หวดั ...........อ..ุบ...ล..ร..า..ช...ธ..า..น..ี............................
ทว่ี า่ การ.........ท...ด่ี..นิ...ท...ท่ี ..า..ก..า..ร..ร..ัง..ว..ัด.....................
วนั ที.่ ....2..2........เดอื น.......ก..ุม...ภ..า..พ...ัน..ธ..์............พ.ศ. ..2...5...6..2.......

ขา้ พเจา้ ...น...า..ย..ส..ุบ...ร..ร..ณ....พ...ุ่ม..จ...ัน..ท...ร..์ ................ 3 1 0 0 เล0ขปร1ะจา0ตัวป0ระชา0ชน 0 1 1 1
อายุ......7...0......ปี เชือ้ ชาต.ิ ......ไ.ท...ย........สัญชาติ..........ไ.ท...ย......บดิ า/มารดาช่อื ...น...า..ย..ห...น..ู..พ..ุ่ม...จ..ัน..ท...ร..์,..น...า..ง..ท..า...พ...ุม่..จ...นั ..ท...ร..์ ..
อยทู่ ี่บา้ น/หมบู่ า้ น.......โ..ค..ก...ส..ะ..อ..า..ด.......เลขที่.....4...6......ตรอก/ซอย......-...................ถนน......-...................หมู่ที่.....1...5.....
ตาบล/แขวง......ด..อ..น...จ..กิ.......อาเภอ/เขต...พ...ิบ...ลู ..ม..งั..ส..า..ห...า..ร..จงั หวดั ....อ..บุ...ล..ร..า..ช..ธ..า..น...ี .....หมายเลขโทรศพั ท.์ .......-.............
ขอปฏิญาณตนและให้ถ้อยคารบั รองดว้ ยความสัตยจ์ รงิ ไว้เปน็ หลกั ฐานต่อช่างรังวัด ดังต่อไปนี้ :-

ขา้ พเจ้าเป็นราษฎรทอี่ าศัยอยู่ใกลเ้ คียงกับทีด่ ินสาธารณประโยชน์ แปลง........ห..น...อ..ง..ช..า..ด................
เป็นท่ีใช้สาหรับ....เ.ก...บ็ ..น...้า..ไ.ว..้ใ..ช..้เ.พ...่อื..ก...า..ร..เ.ก..ษ...ต..ร..............................มาประมาณ.........6..0............................ปี ตามลาดับ
ข้าพเจ้ารูจ้ ักและเคยใชท้ ีส่ าธารณประโยชนแ์ ปลงน้ีเป็นอยา่ งดตี ามท่ผี ู้แทนนายอาเภอท้องทไ่ี ดน้ าชา่ งรังวัดปักหลัก
เขตท่ีดินและหลักเขตท่ีสาธารณประโยชน์แล้วนั้น ข้าพเจ้าเห็นว่าเป็นการรังวัดถูกต้องตรงตามสภาพตามที่เป็น
จรงิ ท้งั อาณาเขต ระยะ และขา้ งเคียงท่ขี ้าพเจ้าไดเ้ คยใชป้ ระโยชน์อยมู่ ิไดร้ ุกล้าท่ีดินในความครอบครองของบุคคล
อื่น และไมม่ ีบุคคลอื่นรกุ ลา้ ท่ีสาธารณประโยชน์แตอ่ ย่างใด ควรถอื เอาอาณาเขตและเน้อื ทที่ ไ่ี ดจ้ ากการรังวัดคร้ังน้ี
ดาเนินการออกหนงั สือสาคัญสาหรับท่ีหลวงไวเ้ ป็นหลักฐานตอ่ ไป

ข้อความข้างบนนี้ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเป็นความจริงและขอลงนามรับรองถ้อยคาไว้เป็น
หลักฐานต่อหน้าพยานไว้เป็นสาคัญ

ลงชอ่ื ...................น...า..ย..ส..ุบ...ร..ร..ณ......พ..มุ่...จ..นั...ท..ร..์.................. ผู้ให้ถ้อยคา
ลงชือ่ .....................น..า..ง..ก..ญั...ญ...า.....เ.ร..อื...น..เ.ง..ิน...................... พยาน
ลงชอื่ ......................น..า..ย..ห...อ..ม.....พ...มุ่..จ...นั ..ท...ร..์ .................... พยาน
ลงชอ่ื ...................(.น...าอ..ย.า.อ.ท.า.ติ.ท..ย.ิต.์.ย..ม์..ทุ.ม..ธทุ..เ.สธ..เน.ส...น..)................... ชา่ งรังวัด/ผู้บนั ทึก



สำ�นกั จัดการท่ดี นิ ของรฐั 279

(ท.ด.16)

บนั ทึกถ้อยคำ (ผ้สู ูงอายุ)

ทดี่ นิ
ระวาง...............6..0..3...9...I.I..3..0...7..0.......................... ตาบล.............ด..อ...น..จ..ิก.......................................
เลขทดี่ นิ ..................2...7..8................................... อาเภอ............พ..บิ...ูล..ม...ัง..ส..า..ห..า..ร...........................
น.ส.ล.เลขท.่ี ................-.................................... จังหวดั ...........อ..บุ...ล..ร..า..ช...ธ..า..น..ี............................
ทว่ี ่าการ.........ท...ีด่..ิน...ท...่ีท..า..ก..า..ร..ร..งั..ว..ัด.....................
วนั ท่ี.....2..2........เดือน.......ก..มุ...ภ..า..พ...นั ..ธ..์............พ.ศ. ..2...5...6..2.......

ขา้ พเจ้า...น...า..ย..ล..นุ.....ล...ะ..ด..า..ด...ก......................... 3 2 0 0 เล0ขปร2ะจา0ตัวป0ระชา0ชน 0 2 2 2
อาย.ุ .....6...7......ปี เชอื้ ชาติ.......ไ.ท...ย........สญั ชาติ.........ไ..ท..ย.......บิดา/มารดาช่ือ...น...า..ย..ส..ี..ล..ะ..ด...า..ด..ก..,..น...า..ง..ท..ี..ล..ะ..ด..า..ด...ก...........
อยทู่ บ่ี ้าน/หมู่บา้ น.......โ..ค..ก...ส..ะ..อ..า..ด.......เลขที่.....1...8......ตรอก/ซอย......-...................ถนน......-...................หมทู่ .่ี ....1...5.....
ตาบล/แขวง......ด..อ..น...จ..ิก.......อาเภอ/เขต...พ...บิ...ูล..ม..งั..ส..า..ห...า..ร..จงั หวดั ....อ..บุ...ล..ร..า..ช..ธ..า..น...ี .....หมายเลขโทรศพั ท.์ .......-.............
ขอปฏิญาณตนและใหถ้ ้อยคารบั รองดว้ ยความสัตย์จริงไวเ้ ป็นหลักฐานต่อช่างรงั วัด ดังต่อไปนี้ :-
เปน็ ที่ใชส้ าหรบั ...ข.เ.ก.้า..พบ็ ..เน.จ..า้ .า้ .ไ.เว.ป.้ใ.็น.ช..รเ้.พ.า..ษื่อ..ก.ฎ..าร..รท..เ.่อีก..าษ..ศ.ต.ยั.ร..อ..ย..ู่ใ..ก..ล...้เ.ค..ีย..ง..ก...ับ..ท...ีด่ ..ินมสาปาธราะรมณาณปร..ะ..โ..ย..ช.6.น..0.์.แ...ป..ล..ง.................ห....น......อ....ง....ช.ป.า.ี.ด.ต..า..ม..ล...า..ด..ับ..
ข้าพเจา้ ร้จู ักและเคยใชท้ ส่ี าธารณประโยชนแ์ ปลงนีเ้ ป็นอยา่ งดีตามทีผ่ ้แู ทนนายอาเภอทอ้ งที่ได้นาชา่ งรังวัดปักหลัก
เขตท่ีดินและหลักเขตท่ีสาธารณประโยชน์แล้วนั้น ข้าพเจ้าเห็นว่าเป็นการรังวัดถูกต้องตรงตามสภาพตามที่เป็น
จริงทง้ั อาณาเขต ระยะ และข้างเคยี งทีข่ า้ พเจ้าไดเ้ คยใช้ประโยชนอ์ ยู่มิไดร้ ุกล้าที่ดินในความครอบครองของบุคคล
อื่น และไมม่ ีบุคคลอ่ืนรกุ ลา้ ที่สาธารณประโยชนแ์ ตอ่ ยา่ งใด ควรถือเอาอาณาเขตและเนอื้ ทท่ี ไี่ ด้จากการรังวัดคร้ังน้ี
ดาเนินการออกหนงั สอื สาคญั สาหรับทหี่ ลวงไวเ้ ป็นหลักฐานตอ่ ไป

ข้อความข้างบนน้ีข้าพเจ้าขอรับรองว่าเป็นความจริงและขอลงนามรับรองถ้อยคาไว้เป็น
หลักฐานต่อหน้าพยานไวเ้ ป็นสาคญั

ลงชือ่ .......................น...า..ย..ล..ุน.....ล...ะ..ด..า..ด...ก........................ ผู้ให้ถ้อยคา
ลงช่ือ .....................น..า..ง..ก..ญั...ญ...า.....เ.ร..อื...น..เ.ง..นิ...................... พยาน
ลงชือ่ .....................น...า..ย..ห...อ..ม.....พ...ุ่ม..จ...ัน..ท...ร..์ .................... พยาน
ลงชื่อ ...................(.น...าอ..ย.า.อ.ท.า.ิต.ท..ย.ิต.์.ย..ม์..ุท.ม..ธทุ..เ.สธ..เน.ส...น..)................... ชา่ งรังวัด/ผบู้ ันทกึ



ส�ำ นกั จดั การที่ดนิ ของรัฐ 281

(ท.ด.16)

บันทึกถอ้ ยคำ (ผสู้ งู อายุ)

ทีด่ ิน
ระวาง...............6..0..3...9...I.I..3..0...7..0.......................... ตาบล.............ด..อ...น..จ..กิ.......................................
เลขท่ดี นิ ..................2...7..8................................... อาเภอ............พ..บิ...ลู..ม...งั ..ส..า..ห..า..ร...........................
น.ส.ล.เลขท.ี่ ................-.................................... จังหวัด...........อ..ุบ...ล..ร..า..ช...ธ..า..น..ี............................
ทวี่ ่าการ.........ท...่ีด..นิ...ท...ี่ท..า..ก..า..ร..ร..ัง..ว..ัด.....................
วนั ท.ี่ ....2..2........เดอื น.......ก..มุ...ภ..า..พ...นั ..ธ..์............พ.ศ. ..2...5...6..2.......

ขา้ พเจ้า...น...า..ย..น..า..ร..ี...ล..ะ..ด...า..ด..ก........................ 3 3 0 0 เล0ขปร4ะจา0ตวั ป0ระชา0ชน 0 4 4 4
อาย.ุ .....6...3......ปี เชอ้ื ชาติ.......ไ.ท...ย........สญั ชาติ.........ไ..ท..ย.......บิดา/มารดาชื่อ...น...า..ย..ด..ี..ล..ะ..ด...า..ด..ก..,...น..า..ง..ก..า..ส..ี..ล..ะ..ด..า..ด...ก.......
อยู่ทบี่ ้าน/หมู่บา้ น.......โ..ค..ก...ส..ะ..อ..า..ด.......เลขที่.....2.........ตรอก/ซอย......-...................ถนน......-...................หมทู่ ี่.....1...5.....
ตาบล/แขวง.....ด...อ..น...จ..กิ.......อาเภอ/เขต...พ...บิ...ูล..ม..ัง..ส..า..ห...า..ร..จงั หวดั ....อ..ุบ...ล..ร..า..ช..ธ..า..น...ี .....หมายเลขโทรศัพท.์ .......-.............
ขอปฏิญาณตนและใหถ้ ้อยคารบั รองดว้ ยความสตั ยจ์ ริงไว้เป็นหลกั ฐานต่อช่างรังวัด ดงั ตอ่ ไปน้ี :-

ข้าพเจา้ เป็นราษฎรทีอ่ าศยั อย่ใู กล้เคียงกับทีด่ ินสาธารณประโยชน์ แปลง........ห..น...อ..ง..ช..า..ด................
เป็นทีใ่ ช้สาหรบั ....เ.ก...บ็ ..น...า้ ..ไ.ว..ใ้..ช..เ้.พ...อ่ื..ก...า..ร..เ.ก..ษ...ต..ร..............................มาประมาณ.........5...9................ ...........ปี ตามลาดับ
ข้าพเจ้าร้จู ักและเคยใชท้ ี่สาธารณประโยชนแ์ ปลงน้เี ป็นอยา่ งดีตามทผ่ี ูแ้ ทนนายอาเภอท้องทไี่ ดน้ าชา่ งรังวัดปักหลัก
เขตท่ีดินและหลักเขตที่สาธารณประโยชน์แล้วนั้น ข้าพเจ้าเห็นว่าเป็นการรังวัดถูกต้องตรงตามสภาพตามท่ีเป็น
จรงิ ท้งั อาณาเขต ระยะ และข้างเคยี งทีข่ ้าพเจา้ ไดเ้ คยใช้ประโยชนอ์ ย่มู ไิ ด้รุกล้าที่ดินในความครอบครองของบุคคล
อ่ืน และไม่มบี คุ คลอ่ืนรกุ ล้าทสี่ าธารณประโยชน์แต่อยา่ งใด ควรถอื เอาอาณาเขตและเน้ือท่ที ี่ได้จากการรังวัดครั้งน้ี
ดาเนนิ การออกหนงั สอื สาคญั สาหรับทีห่ ลวงไวเ้ ป็นหลกั ฐานตอ่ ไป

ข้อความข้างบนนี้ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเป็นความจริงและขอลงนามรับรองถ้อยคาไว้เป็น
หลกั ฐานตอ่ หนา้ พยานไวเ้ ปน็ สาคัญ

ลงชอ่ื ......................น...า..ย..น...า..ร..ี ..ล...ะ..ด..า..ด..ก........................ ผู้ใหถ้ ้อยคา
ลงช่อื .....................น..า..ง..ก..ัญ...ญ...า.....เ.ร..อื...น..เ.ง..ิน...................... พยาน
ลงชือ่ .....................น...า..ย..ห...อ..ม.....พ...มุ่..จ...ัน..ท...ร..์ .................... พยาน
ลงช่ือ ...................(.น...าอ..ย.า.อ.ท.า.ติ.ท..ย.ติ .์.ย..ม์..ทุ.ม..ธทุ..เ.สธ..เน.ส...น..)................... ช่างรังวดั /ผบู้ ันทกึ



ส�ำ นกั จดั การทดี่ นิ ของรัฐ 283

หนงั สือมอบเร่ืองการระวังชี้แนวเขตและรบั รองแนวเขต
วันที่....1...8......เดอื น....ก...มุ ..ภ...า..พ..นั...ธ..์ .......พ.ศ...2..5...6...2....

ขา้ พเจ้า....น...า..ย..อ...า.เ..ภ..อ...พ..บิ...ูล..ม...ัง..ส..ห..า..ร......................อยูบ่ า้ นเลขที่......-..........................หมทู่ ี.่ . ....-........
ตาบล.....ด..อ..น...จ..กิ.......................อาเภอ......พ...ิบ..ลู...ม..ัง..ส..า..ห...า..ร..............จังหวัด.....อ...บุ ..ล...ร..า..ช.ธ..า..น...ี ...............เป็นเจ้าของที่ดิน
ข้างเคยี งทีท่ าการรังวดั โดยมีหลักฐาน.....ร..ว่..ม...ต..ร..ว..จ..ส...อ..บ................................................................. ...ไดม้ อบหมายให้
.น..า..ง..ก..ัญ...ญ...า....เ.ร..อื ..ง..เ.ง..ิน..............................ตาแหน่ง...ผ...ใู้ .ห...ญ...บ่ ..า้..น....................หมู่ที่.......1...5.....ตาบล.....ด..อ..น...จ..ิก...................
อาเภอ....พ..บิ...ูล..ม...ัง.ส...า..ห..า..ร.......จงั หวัด.......อ...บุ ..ล...ร..า.ช...ธ..า..น..ี........อายุ......-.......ปี อยู่บ้านเลขท่.ี ......-...............หมูท่ ่ี....1...5.......
ใรตนับาวบรันอลทง..แ.่ี...น..ด....วอ....เน..ข2....จต..2..กิ..ท....ี่ด.....เิน.ด.แ.ือ..ทน..น.....ข.....า้...พ..ก....เุม.อจ..ภา.้า.เา.ภ.ซพ..อึ่ง.นั.เ..ป..ธ..พ..์น็ ....บิท.....ูล.ีด่...ม.ิน....ัง.ข.พ.ส.้า..าศง..หเ..ค..า....ยีร....ง2...ข...5..อ...6.ง.....2..........เ...ว...อ.ล...จงา..คั.ง...ห์ก.....า.ว...ร1.ัด...บ..0.....ร.......หิ0......อ..า.0...บุ.ร.....นสร....า.ว่.า..ช.นฬ....ธ.ต.ิก..า..าา..น..บ..จ.ี.ล...น...ด..เ..อส....น.ร...จ็.จ....กิก....า....ร.....เ.ป...็น. .ผ..ู้ม...า..ช..ี้แ..ล..ะ..

(ลงลายมอื ชื่อ) ................น...า..ย..อ..า..เ..ภ..อ..พ...ิบ...ูล..ม..งั..ส...า.ร..ห...า..ร................. ผู้มอบ
(ลงลายมือชอ่ื ) .....................ผ..ู้ใ..ห..ญ...บ่...้า..น....ห..ม...ูท่ ..ี่..1...5...................... ผู้รับมอบ
(ลงลายมอื ชอื่ ) ......................................................................... พยาน
(ลงลายมอื ชอื่ ) ......................................................................... พยาน
(ลงลายมอื ชอ่ื ) ......................................................................... พยาน



ส�ำ นกั จดั การที่ดนิ ของรฐั 285



ส�ำ นกั จดั การที่ดนิ ของรฐั 287



ส�ำ นกั จดั การที่ดนิ ของรฐั 289



ส�ำ นกั จดั การที่ดนิ ของรฐั 291

292 สำ�นกั จดั การทด่ี นิ ของรัฐ

ส�ำ นกั จดั การที่ดนิ ของรฐั 293



ส�ำ นกั จดั การที่ดนิ ของรฐั 295