Naskah Akademik Kajian Manfaat Jaminan Kesehatan Berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan

KAJIAN
AKADEMIK







KAJIAN
AKADEMIK

ii TIM PENYUSUN MJK-BKDK

TIM PENYUSUN

Penanggung jawab:

1. Menteri Kesehatan Republik Indonesia
2. Direktur Utama BPJS Kesehatan

Pengarah:

1. Dr. Mundiharno, M.Si (Direktur Perencanaan, Pengembangan, dan
Manajemen Risiko BPJS Kesehatan)

2. drg. Oscar Primadi, MPH (Sekretaris Jendral Kementerian Kesehatan)
3. Ir. Tubagus Achmad Choesni, M.A., M.Phil (Ketua DJSN)

Tim Pelaksana:

1. Ketua : Benjamin Saut PS, SKM., MM., AAK (Deputi

Direksi Bidang Riset dan Inovasi BPJS

Kesehatan)

2. Wakil ketua : dr. Kalsum Komariyani, MPPM (Kepala Pusat

Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan,

Kementerian Kesehatan)

3. Sekretaris : - Citra Jaya S.Si, M.Phil (Asisten Deputi

Bidang Riset JKN, BPJS Kesehatan)

- dr. Medianti Ellya Permatasari, AAK (Asisten

Deputi Bidang Pembiayaan Manfaat

Kesehatan Primer, BPJS Kesehatan)

- dr. Yuli Farianti, M.Epid (Kepala Bidang

Jaminan Kesehatan, Kementerian

Kesehatan)

Tim Penulis/Penyusun Naskah:

Koordinator : Prof. Ascobat Gani, MPH, Dr.PH
Anggota : - Prof. Dr. dr. H. Ari Fahrial Syam, SpPD-KGEH,

MMB, FINASIM, FACP
- Prof. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc. PhD

(Alm)
- Euis Ratna Sari, SKM
- dr. Alvian Putra Adhitama

MJK-BKDK TIM PENYUSUN iii

Tim Pembahas:

Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN)

- dr. Mohamad Subuh, MPPM (Anggota Unsur Pemerintah, DJSN)
- dr. Asih Eka Putri, MPPM (Anggota Unsur Tokoh dan/Unsur Ahli, DJSN)
- Dr. Tono Rustiano, M.M (Anggota Unsur Tokoh dan/Unsur Ahli, DJSN)
- Muttaqien, MPH., AAK (Anggota Unsur Tokoh dan/Unsur Ahli, DJSN)

Kementerian Kesehatan RI

Tim Teknis Inti
Koordinator : Riris Dian Hardiani, SKM
Anggota : - Kayun Kasmidi,Amd.PK, SKM
- Siti Nurlaela. Amd.PK, S.St.

Tim Teknis Pendukung dan Konsultan
1. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan

- dr. Bambang Wibowo, Sp.OG(K) (Dokter Pendidik Klinis Ahli
Utama)

- dr. Tri Hesty Widyastoeti marwotosoeko, Sp. M, M.P.H (Dokter
Pendidik Klinis Ahli Utama)

- drg. Saraswati, MPH (Direktur Pelayanan Kesehatan Primer)
- Nani H. Widodo
- Wita Nursanthi
- Bidayatul Tsalisatul
2. Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

BPJS Kesehatan

Tim Teknis Inti
Koordinator : Atmiroseva/Rasinta Ria Ginting
Anggota : - Tiffany Monica
- Erwinsyah
- Intan Corina Indra
- Marselly Pharadiba
- Fallah Adi Wijayanti

iv TIM PENYUSUN MJK-BKDK

Tim Teknis Pendukung dan Konsultan
1. Direktorat Perencanaan, Pengembangan dan Manajemen Resiko

a. Kedeputian Bidang Riset dan Inovasi
- Wan Aisyiah Baros
- Dedy Revelino P. Siregar
- Erzan Dhanalvin
- Ayunda Oktavia

b. Kedeputian Bidang Aktuaria
- Ocke Kurniadi
- Muhammad Mizmara Alan
- Yenny
- Sri Wahyuni Dian Ekawati

2. Direktorat Jaminan Pelayanan Kesehatan
Maya A. Rusady, M.Kes, AAK (Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan)

a. Kedeputian Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan Primer:
- Dwi Martiningsih
- Ari Dwi Aryani
- Yessi Kumalasari
- Rahma Anindita
- Aditya Darmasurya
- Bayu Yudanto

b. Kedeputian Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan Rujukan:
- Budi Mohammad Arief
- Elsa Novelia
- Anggareny Kumalasari
- Indira Tania
- Taufik Aritama
- Defiyanna Sayodase
- Arif Asridin
- Novianti Br Gultom

MJK-BKDK TIM PENYUSUN v

3. Direktorat Teknologi Informasi
Dr. Ir. Wahyuddin Bagenda, MM (Direktur Teknologi Informasi)

a. Kedeputian Bidang Manajemen Data Informasi
- Andi Afdal Abdullah
- Fatah Abdella Sutara
- Arman Annas Putra
- Muhamad Reza Ramadhan

Tim Penyusun Daftar:
- Rena Octara
- Fatma Kurniawati
- Handika Ramadhan
- Ferdy Ramadhan
- Nony Indriani Yunita
- Reza Prayogi
- Cinta ES Citranandita
- M. Ersad Fadila
- Dinda Indrawati
- Wildan Zayyin Taufiq
- Suriyani Syamsu
- Hari Karnado
- Muhamad Afyudin
- Andy Bagus Laksana Sucianto
- Panelqy Anindito

vi TIM KONTRIBUTOR MJK-BKDK

TIM KONTRIBUTOR

Kementerian Keuangan
- Didik Kusnaini, SE., M.P.P (Direktur Harmonisasi Peraturan

Penganggaran)
- Ayu Sukorini, S.E., M.A (Sekretaris Badan Kebijakan Fiskal)
- Dwi Dermawan S.A.
- Bahtiar F.M.

Sekretariat DJSN
- Haerul Anwar
- Pratama Al Firdaus

Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN)
- Popy Irawati (Direktorat Kesehatan Reproduksi)
- Azona Ferolita (Direktorat Kesehatan Reproduksi)
- Mataram Elda (Direktorat Jalur Swasta)

Pengelola Program Kementerian Kesehatan
- Indra Rachmad (Dit. PKP)
- Adit Pamungkas (Dit. PKP)
- Yeni Yuliana (Subdit Kesehatan Usia Reproduksi)
- Made Diah (Subdit Kesehatan Balita)
- Putu Krisna Saputra (Subdit Kesehatan Usia Sekolah)
- Imroatul Aflah (Subdit Kesehatan Usia Reproduksi)
- Rima Damayanti (Subdit Maternal dan Neonatal)
- Ingrat P (Subdit Kesehatan Lanjut Usia)
- Inti Mujiati (Subdit Penanggulangan Masalah Gizi)
- Eva Rini Ruslina (Subdit Penanggulangan Masalah Gizi)
- Ratna (Subdit Imunisasi)

MJK-BKDK TIM KONTRIBUTOR vii

- Uswatun Hasanah (Subdit Diabetes Melitus dan Gangguan Metabolik)
- Trio Toufik (Subdit Kanker dan Kelainan Darah)
- Endang Lukitosan (Subdit TB)
- Sri Budi Fajariyani (Subdit Malaria)
- Indri Sukmaputri (Subdit Hepatitis dan PISP)
- Sekar Astrika F.
- Ann Natalia
- Irmawati
- Tiara Pakasi
- Solihah W.
- Sorta Rosniulis
- Sedya D.

Dan seluruh pihak lainnya yang sudah berkontribusi dalam penyusunan
naskah akademik ini, namun tidak tercantum di dalam daftar.

viii KATA PENGANTAR MJK-BKDK

KATA PENGANTAR
KETUA DEWAN JAMINAN SOSIAL
NASIONAL

Puji syukur senantiasa kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha
Esa, karena atas perkenan-Nya kita dapat menerbitkan naskah kajian
terkait dengan penetapan paket manfaat program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) yang berbasis pada Kebutuhan Dasar Kesehatan (KDK).

Sejak diberlakukannya program JKN pada tanggal 1 Januari

2014, isu kendali biaya tentu tidak terlepas dari isu kendali mutu

pelayanan. Berbagai tuntutan penyediaan pelayanan kesehatan

secara universal dan berkualitas baik di tingkat Pratama maupun

di tingkat lanjutan semakin tinggi. Sebagaimana kita ketahui bahwa

salah satu kunci sustainability atau kesinambungan program Asuransi

Sosial salah satunya didasarkan pada keseimbangan antara besaran

iuran yang adekuat serta pengaturan

paket manfaat yang sesuai dengan

Penyesuaian manfaat kaidah dan prinsip pemenuhan hak
dasar atas kesehatan. Oleh karena

ini bukan dimaknai itu, peninjauan terkait paket manfaat

sebagai upaya JKN berdasarkan KDK menjadi isu
untuk pengurangan
biaya manfaat utama yang perlu diterjemahkan
atau penanganan
defisit, melainkan secara komprehensif. Prinsip dasar

yang perlu menjadi acuan dalam

pendefinisian paket manfaat ini adalah

upaya untuk pengarusutamaan keselamatan

pasien dan pemenuhan hak dasar

mengejawantahkan masyarakat atas kesehatan. Sehingga

amanat Undang- penyesuaian manfaat ini bukan
Undang terkait dimaknai sebagai upaya untuk
dengan hak dasar pengurangan biaya manfaat atau
penduduk untuk penanganan defisit, melainkan
mendapatkan akses upaya untuk mengejawantahkan
amanat Undang-Undang terkait
layanan kesehatan.
dengan hak dasar penduduk untuk

mendapatkan akses layanan

kesehatan.

MJK-BKDK KATA PENGANTAR ix

Peninjauan paket manfaat berdasarkan KDK juga diartikulasikan
dalam Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2020
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun
2018 tentang Jaminan Kesehatan dalam Pasal 54A dan Pasal 54B
yang pelaksanaannya dilakukan secara berkesinambungan.

Berdasarkan landasan tersebut, perlu disusun naskah kajian
akademik untuk peninjauan paket Manfaat Jaminan Kesehatan. Proses
tersebut dilakukan untuk menuangkan dasar pemikiran, penggalian
informasi, dan perumusan rekomendasi yang tepat dan menjadi bagian
dari upaya mewujudkan terciptanya sistem pelayanan kesehatan yang
lebih berkualitas.

Akhir kata, kami menyampaikan apresiasi setinggi-tingginya
kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan
naskah kajian akademik ini.

Jakarta, Desember 2020
Ketua Dewan Jaminan Sosial Nasional,

Ir. Tubagus Achmad Choesni, M.A., M.Phil

x KATA PENGANTAR MJK-BKDK

KATA PENGANTAR
SEKRETARIS JENDERAL
KEMENTERIAN KESEHATAN

Pertama-tama marilah kita panjatkan puji syukur ke hadirat
Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan karuniaNya sehingga kita
dapat menyelesaikan Naskah Kajian Manfaat Jaminan Kesehatan
Berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan (MJK-BKDK). Apresiasi
saya sampaikan kepada seluruh pihak yang telah berperan serta
dalam menyusun naskah ini. Kajian ini sangat penting bagi kita semua
yang merupakan pemangku kepentingan dalam penyelenggaraan
JKN untuk menyatukan persepsi terkait kebutuhan dasar kesehatan.

Sebagaimana kita telah ketahui dalam UU No 40 Tahun
2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional telah diatur bahwa
JKN diselenggarakan untuk menjamin peserta memperoleh manfaat
pemeliharaan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehatan. Manfaat program JKN saat ini kita ketahui
sangat komprehensif meliputi pelayanan kesehatan yang bersifat
perseorangan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif termasuk obat dan bahan medis.

Upaya pendefinisian paket Penyusunan manfaat
manfaat pelayanan program JKN telah JKN berbasis
tertuang dalam pasal 46 Peraturan kebutuhan dasar
Presiden No. 82 Tahun 2018 tentang kesehatan ini bukan
Jaminan Kesehatan, namun pada berarti mengurangi
implementasinya masih belum manfaat namun
terdapat batas yang jelas tentang mengoptimalkan
manfaat sesuai kebutuhan dasar pelayanan kesehatan
kesehatan sebagaimana amanat yang ada dalam
UU SJSN. Hal ini dikhawatirkan program JKN.
menyebabkan beban yang berat pada
pembiayaan di BPJS Kesehatan.

Paket manfaat berdasarkan

kebutuhan dasar kesehatan

merupakan sejumlah manfaat yang

MJK-BKDK KATA PENGANTAR xi

dijamin oleh program jaminan kesehatan Proses penyusunan
sebagai bagian dari pemenuhan kebutuhan paket manfaat
dasar kesehatan. Awal pembentukan paket berbasis kebutuhan
manfaat JKN mengikuti manfaat dari dasar kesehatan
jaminan kesehatan sebelumnya yaitu ASKES, tentunya akan
Jamsostek serta Program Jamkesmas. mengacu pada
Namun manfaat yang komperhensif kriteria yang
tersebut belum diproyeksikan dengan telah ditetapkan
kondisi dana jaminan sosial kesehatan oleh para pakar
sehingga dikhawatirkan menjadi pemberat dalam naskah
kondisi defisit yang saat ini dialami BPJS kajian sehingga
Kesehatan. menghasilkan
sejumlah pelayanan
Peninjauan paket manfaat yang menjadi daftar
positif dan sejumlah
sesuai kebutuhan dasar kesehatan dan pelayanan yang
menjadi daftar
perumusan kelas rawat inap standar negatif.

merupakan amanat Presiden yang

tertuang dalam Perpres No. 64 Tahun

2020 tentang Jaminan Kesehatan yang

harus diselesaikan di akhir tahun 2020.

Peninjauan ini tidak dapat diselesaikan

oleh satu pihak saja namun perlu dukungan

dan kerja sama dari lintas sektor agar

nantinya dapat implementatif, diterima oleh

masyarakat, serta menjadi perbaikan tata

kelola dari JKN.

Seyogianya paket manfaat sesuai kebutuhan dasar yang
ditetapkan harus bertujuan utama untuk meningkatkan derajat
kesehatan, memastikan terjadinya perlindungan finansial bagi
masyarakat namun harus menjamin juga keberlangsungan program
JKN dan penerapan prinsip ekuitas pelayanan serta efektif dan efisien.

Penyusunan manfaat JKN berbasis kebutuhan dasar
kesehatan ini bukan berarti mengurangi manfaat namun
mengoptimalkan pelayanan kesehatan yang ada dalam program
JKN. Proses penyusunan paket manfaat berbasis kebutuhan
dasar kesehatan tentunya akan mengacu pada kriteria yang
telah ditetapkan oleh para pakar dalam naskah kajian sehingga
menghasilkan sejumlah pelayanan yang menjadi daftar positif
dan sejumlah pelayanan yang menjadi daftar negatif.

xii KATA PENGANTAR MJK-BKDK

Kami menyadari bahwa naskah kajian ini masih memerlukan
penyempurnaan. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan
masukan dan saran yang membangun dari semua pembaca guna
menjadi acuan perbaikan di masa mendatang.

Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih dan Penyayang senantiasa
memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita sekalian.
Jakarta, Desember 2020
Sekretaris Jenderal
Kementerian Kesehatan,

drg. Oscar Primadi, MPH

MJK-BKDK KATA PENGANTAR xiii

KATA PENGANTAR
DIREKTUR PERENCANAAN,
PENGEMBANGAN DAN
MANAJEMEN RISIKO

Sejak dicanangkan pada 1 Januari 2014, Program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) telah dirasakan manfaatnya oleh penduduk
Indonesia. Jumlah peserta JKN meningkat secara signifikan dari tahun
ke tahun. Jumlah pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh peserta juga
meningkat dari waktu ke waktu, baik pemanfaatan di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) maupun di Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjut (FKRTL). Hal ini menunjukkan bahwa akses masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan semakin meningkat dengan adanya
Program JKN. Meningkatnya akses penduduk terhadap pelayanan
kesehatan - akibat hilangnya hambatan finansial - diharapkan dapat
meningkatkan derajat kesehatan penduduk Indonesia.

Sejalan dengan

sejumlah keberhasilan

yang telah dicapai,

Program JKN juga Salah satu tantangan
utama yang dihadapi
menghadapi sejumlah adalah bagaimana menjaga
keberlangsungan Program
tantangan yang harus JKN dengan kualitas
pelayanan yang memadai
diselesaikan. Salah dalam turut memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan
satu tantangan utama penduduk Indonesia. Untuk
itu perlu dilakukan sejumlah
yang dihadapi adalah langkah, salah satunya adalah
merumuskan Paket Manfaat
bagaimana menjaga JKN yang berbasis pada
Kebutuhan Dasar Kesehatan.
keberlangsungan

Program JKN dengan

kualitas pelayanan

yang memadai dalam

turut memenuhi

kebutuhan dasar

kesehatan penduduk

Indonesia. Untuk

itu perlu dilakukan

sejumlah langkah,

xiv KATA PENGANTAR MJK-BKDK

Perumusan Paket salah satunya adalah merumuskan
Manfaat Jaminan Paket Manfaat JKN yang berbasis
Kesehatan Berbasis pada Kebutuhan Dasar Kesehatan.
Kebutuhan Dasar Rumusan ini sejalan dengan amanat
Kesehatan (MJK- Undang-Undang Nomor 40 tahun
BKDK) ini tidak 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
berarti mengurangi Nasional yang menyatakan bahwa
paket manfaat jaminan kesehatan merupakan “… salah
yang sudah satu bentuk perlindungan sosial untuk
ada, melainkan menjamin seluruh rakyat agar dapat
mendudukkan paket memenuhi kebutuhan dasar hidupnya
manfaat yang sudah yang layak” (Undang-Undang Nomor 40
ada pada porsi yang tahun 2004, Ketentuan Umum). Sejalan
sebenarnya dengan dengan hal itu, Pasal 54A Peraturan
mengoptimalkan Presiden Nomor 64 tahun 2020 tentang
pelayanan yang Jaminan Kesehatan memberikan amanat
dicakup dalam “Untuk keberlangsungan pendanaan
Program JKN. Jaminan Kesehatan, Menteri bersama
kementerian/lembaga terkait, organisasi
profesi, dan asosiasi fasilitas kesehatan
melakukan peninjauan Manfaat Jaminan
Kesehatan sesuai kebutuhan dasar
kesehatan dan rawat inap kelas standar
paling lambat bulan Desember 2020”.

Naskah kajian ini disusun sebagai tindak lanjut dari amanat
Perpres tersebut. Penyusunan kebijakan tentang Paket Manfaat JKN
berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan perlu didukung dengan kajian
akademik yang memadai. Oleh karena itu, naskah kajian ini disusun
oleh para pakar dan ahli melalui serangkaian proses pembahasan
dengan melibatkan sejumlah pemangku kepentingan utama yang
terkait. Dengan disusunnya naskah kajian ini maka pembahasan
tentang kebijakan Paket Manfaat JKN berbasis Kebutuhan Dasar
Kesehatan dapat lebih terarah dan memiliki landasan akademik
yang kuat.

Naskah akademik ini memuat penjelasan yang komprehensif
terkait Paket Manfaat Jaminan Kesehatan Berbasis Kebutuhan
Dasar Kesehatan (MJK-BKDK) baik terkait landasan teoritik, landasan

MJK-BKDK KATA PENGANTAR xv

filosofis, sosiologis dan yuridis. Naskah ini juga memperkenalkan
kriteria utama yang dijadikan dasar dalam merumuskan Paket Manfaat
Jaminan Kesehatan Berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan (MJK-BKDK).
Ada delapan (8) kriteria yang menjadi dasar dalam merumuskan hal
tersebut yaitu 1) uncertainty of loss, 2) unbearable risk, 3) pelayanan
terstandar/standar klinis, 4) efektifitas biaya, 5) luas cakupan, 6) bukan
public goods, 7) bukan cakupan program lain, dan 8) bukan alat
bantu kesehatan. Idealnya delapan kriteria utama tersebut dapat
digunakan sekaligus ketika menetapkan Paket Manfaat Jaminan
Kesehatan Berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan (MJK-BKDK).
Namun dengan mempertimbangkan berbagai faktor yang
ada, mungkin tidak semua kriteria dapat diterapkan sekaligus
melainkan diberlakukan secara bertahap. Diskusi tentang
tahapan implementasi tersebut terbuka untuk dibahas pada forum-
forum pengambil kebijakan.

Perumusan Paket Manfaat Jaminan Kesehatan Berbasis
Kebutuhan Dasar Kesehatan (MJK-BKDK) ini tidak berarti
mengurangi paket manfaat yang sudah ada, melainkan
mendudukkan paket manfaat yang sudah ada pada porsi yang
sebenarnya dengan mengoptimalkan pelayanan yang dicakup
dalam Program JKN.

Perumusan Paket Manfaat Jaminan Kesehatan Berbasis
Kebutuhan Dasar Kesehatan (MJK-BKDK) memerlukan kerjasama
lintas sektor. Untuk itu, BPJS Kesehatan mendukung penuh upaya
perumusan kebijakan tersebut. Diharapkan naskah kajian ini dapat
menjadi dasar kegiatan pembahasan dan diskusi yang melibatkan
berbagai pemangku kepentingan sehingga kebijakan yang disusun
dapat diimplementasikan dengan baik dan diterima oleh publik untuk
tercapainya Program JKN yang berkualitas dan berkesinambungan.

Kami sangat mengapresiasi kerja keras Tim Pelaksana, Tim
Penulis dan Tim Pembahas yang terlibat dalam serial diskusi hingga
berhasil disusunnya Naskah Kajian ini. Meskipun Naskah Kajian ini
disusun dengan kajian dan pembahasan yang intensif namun tentu
saja terbuka ruang untuk dilakukan penyempurnaan. Oleh karena itu,
masukan dan saran yang membangun dari semua pembaca sangat
diharapkan.

xvi KATA PENGANTAR MJK-BKDK

Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan jalan
terbaik bagi kita untuk terus menyempurnakan berbagai kebijakan
dalam rangka menjaga Program Jaminan Kesehatan yang memberikan
manfaat bagi penduduk Indonesia. Hanya kepada Allah SWT kita
berdoa dan bersyukur atas segala limpahan rahmat-Nya.

Jakarta, Desember 2020
Direktur Perencanaan, Pengembangan dan
Manajemen Risiko BPJS Kesehatan

Dr. Mundiharno, M.Si., CERG, QRGP, GRCP, GRCA

MJK-BKDK DAFTAR ISI xvii

DAFTAR ISI

TIM PENYUSUN............................................................................ ii
TIM KONTRIBUTOR...................................................................... vi
KATA PENGANTAR....................................................................... viii
KATA PENGANTAR ...................................................................... x
KATA PENGANTAR....................................................................... xiii
DAFTAR ISI.................................................................................... xvii
DAFTAR TABEL............................................................................. xx
DAFTAR GAMBAR........................................................................ xxii
DAFTAR SINGKATAN................................................................... xxiii

BAB I PENDAHULUAN............................................................. 1
1.1. Identifikasi Masalah................................................................................. 1
1.1.1. Perkembangan Skema Jaminan Kesehatan ........................... 1
1.1.2. Pengertian Jaminan Kesehatan....................................................... 3
1.1.3. Urgensi penyempurnaan paket pelayanan kesehatan JKN 5
1.2. Tujuan dan Kegunaan............................................................................ 8
1.3. Metode Penelitian.................................................................................... 9

xviii DAFTAR ISI MJK-BKDK

BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK................ 11
2.1. Kajian Teoritik Hak Kesehatan sebagai Bagian dari
Hak Hidup Layak........................................................................................ 11
2.1.1. Hak Hidup Layak........................................................................................ 11
2.1.2. Hak Kesehatan............................................................................................ 11
2.2. Kajian Teoritik Tentang Asuransi dan Asuransi Sosial....... 17
2.3. Kajian Teoritik Mengenai Kebutuhan Kesehatan
(Health Needs)............................................................................................ 19
2.3.1. Kebutuhan Dasar Kesehatan (Basic Health Needs)........... 20
2.4. Kajian Teoritik Pelayanan dan Upaya Kesehatan
(Health Services)........................................................................................ 25
2.4.1. Pelayanan Kesehatan Dasar (Basic Health Services)........ 26
2.4.2. Paket Manfaat Dasar pada Jaminan Kesehatan
(Basic Benefit Packages)..................................................................... 30

BAB III EVALUASI DAN ANALISIS PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN TERKAIT.......................... 35
3.1. Regulasi Mengenai Hak Kesehatan sebagai Bagian
dari Hak Hidup Layak.............................................................................. 35
3.2. Regulasi Mengenai Jaminan Kesehatan dan
Asuransi Sosial............................................................................................ 36
3.3. Telaah Kontekstual Mengenai Kebutuhan Kesehatan
(Health Needs)............................................................................................ 38
3.4. Regulasi Mengenai Pelayanan dan Upaya Kesehatan
(Health Services)........................................................................................ 41
3.4.1. Pelayanan Kesehatan Dasar (Basic Health Services)........ 47
3.4.2. Manfaat Jaminan Kesehatan Dasar
(Basic Benefit Package)....................................................................... 53

MJK-BKDK DAFTAR ISI xix

BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT
DASAR JAMINAN KESEHATAN .................................. 60
4.1. Kriteria Penyusunan Paket Manfaat Dasar pada
Jaminan Kesehatan ................................................................................ 60
4.2. Aplikasi Kriteria Paket Manfaat pada Pelayanan Jaminan
Kesehatan Saat Ini, International Classification
of Disease 10 (ICD 10), dan ICD 9 CM ....................................... 78
4.3. Kategorisasi ICD 10 dan ICD 9 CM berdasarkan Kriteria
menggunakan Data Tahun 2017-2019...................................... 99
4.4. Perhitungan Budget Impact pada Penerapan Kriteria
Manfaat Jaminan Kesehatan berbasis Kebutuhan
Dasar Kesehatan (MJK-BKDK)........................................................... 103

BAB V LANDASAN FILOSOFIS, SOSIOLOGIS DAN YURIDIS. 111
5.1. Landasan Filosofis.................................................................................... 111
5.2. Landasan Sosiologis................................................................................ 113
5.3. Landasan Yuridis........................................................................................ 115

BAB VI JANGKAUAN, ARAH PENGATURAN,
DAN RUANG LINGKUP PERATURAN.......................... 116
6.1. Jangkauan..................................................................................................... 116
6.2. Arah Pengaturan....................................................................................... 116
6.3. Ruang Lingkup Peraturan Presiden.............................................. 117
6.3.1. Ketentuan Umum...................................................................................... 117
6.3.2. Materi yang Akan Diatur...................................................................... 119

BAB VII PENUTUP........................................................................ 121
7.1. Kesimpulan.................................................................................................... 121

DAFTAR PUSTAKA........................................................................ 126
LAMPIRAN .................................................................................... 130

xx DAFTAR TABEL MJK-BKDK

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Hak Kesehatan pada Kelompok Spesifik (10).................. 14
Tabel 2. Daftar Pelayanan Kesehatan Dasar (6)................................ 27
Tabel 3. Daftar Pelayanan Kesehatan Berdasarkan UU No. 36
Tahun 2009............................................................................................ 42
Tabel 4. Penjelasan Subsistem Upaya Kesehatan Berdasarkan
Perpres No. 72 Tahun 2012........................................................ 44
Tabel 5. Rincian Pelayanan Dasar di Puskesmas (34)................... 48
Tabel 6. Standar Pelayanan Minimum Bidang Kesehatan
di Kabupaten/Kota (37)................................................................. 49
Tabel 7. Peran BPJS Kesehatan sebagai Penjamin Pada
Dugaan Kasus Kecelakaan Lalu Lintas................................. 56
Tabel 8. Peran BPJS Kesehatan sebagai Penjamin Pada
Dugaan Kasus Kecelakaan Kerja.............................................. 58
Tabel 9. Daftar Kriteria Penentuan Paket Manfaat beberapa
Penelitian................................................................................................ 61
Tabel 10. Kata Kunci Kriteria Penentuan Paket Manfaat
berdasarkan Perundang-Undangan...................................... 62
Tabel 11. Perbedaan Barang Publik dan Barang Privat dalam
Pelayanan Kesehatan...................................................................... 74
Tabel 12. Ringkasan Definisi Kriteria Penentuan Paket
Manfaat Dasar...................................................................................... 76
Tabel 13. Keterangan Restriksi........................................................................ 78
Tabel 14. Daftar Klaim Rawat Jalan dengan Biaya per Tahun
per Peserta diatas ATP................................................................... 80
Tabel 15. Daftar PNPK Berdasarkan Tahun Pembaharuan Terakhir 83
Tabel 16. Daftar PPK yang Telah Disusun Oleh Organisasi Profesi. 84

MJK-BKDK DAFTAR TABEL xxi

Tabel 17. Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Rujukan 20
Terbanyak Berdasarkan Total Klaim (Miliar rupiah)..... 87

Tabel 18. Diagnosis Primer Terbanyak pada Pelayanan
Rawat Jalan di FKTP pada Program JKN 2014-2018 89

Tabel 19. Diagnosis Primer Pelayanan Rawat Jalan
Tingkat Lanjut pada Program JKN tahun 2014-2018 90

Tabel 20. Diagnosis Primer Pelayanan Rawat Inap
Tingkat Lanjut pada Program JKN tahun 2014-2018 91

Tabel 21. Penanggulangan Tuberkulosis (Permenkes 67
Tahun 2016)........................................................................................... 94

Tabel 22. Simulasi Perumusan Inklusi dan Eksklusi dalam
Manfaat JKN berdasarkan Kategori List Benefit............ 103

Tabel 23. Simulasi Rekapitulasi Biaya FKRTL Tahun 2017 s.d 2019
berdasarkan Status Penjaminan (Skenario 1)................. 104

Tabel 24. Simulasi Rekapitulasi Biaya FKRTL Tahun 2017 s.d 2019
berdasarkan Status Penjaminan (Skenario 2)................. 105

Tabel 25. Simulasi Rekapitulasi Daftar Negatif (Jumlah ICD-10,
utilisasi, dan Biaya) (Skenario 1) Pada kelompok ICD 10
Yang Bisa Dikoding Sebagai Diagnosa Utama Dengan
Utilisasi Tahun 2017 s.d 2019................................................... 106

Tabel 26. Simulasi Rekapitulasi Daftar Negatif (Jumlah ICD-10,
utilisasi, dan Biaya) (Skenario 2) Pada kelompok ICD 10
Yang Bisa Dikoding Sebagai Diagnosa Utama Dengan
Utilisasi Tahun 2017 s.d 2019................................................... 108

xxii DAFTAR GAMBAR MJK-BKDK

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Jumlah Kepesertaan JKN-KIS tahun 2015-2020..... 2

Gambar 2. Proporsi Fasilitas Kesehatan yang Bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan per Mei 2020........................... 2

Gambar 3. Kerangka Pikir Kebutuhan Dasar Kesehatan,
Pelayanan Kesehatan Dasar, dan Paket Manfaat
Jaminan Kesehatan..................................................................... 20

Gambar 4. Tingkatan Pencegahan Penyakit........................................ 25

Gambar 5. Simulasi Rincian Klasifikasi ICD 10 pada
Daftar Manfaat Jaminan Program JKN (Skenario 1)... 100

Gambar 6. Simulasi Rincian Klasifikasi ICD 10 pada
Daftar Manfaat Jaminan Program JKN (Skenario 2)... 101

Gambar 7. Simulasi Rincian Klasifikasi ICD 9 CM pada Daftar
Manfaat Jaminan Program JKN.......................................... 101

Gambar 8. Perumusan Inklusi & Eksklusi dalam Manfaat JKN
berdasarkan Daftar Positif dan Negatif......................... 102

MJK-BKDK DAFTAR SINGKATAN xxiii

DAFTAR SINGKATAN

AIDS : Acquired Immunodeficiency Syndrome

APBN : Anggaran Pendapatan Belanja Negara

APBD : Anggaran Pendapatan Belanja Daerah

Askesos : Asuransi Kesehatan Sosial

BBP : Basic Benefit Package

BCG : Bacillus Calmette–Guérin

BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

DALY : Dissability Adjusted Life Years

DJSN : Dewan Jaminan Sosial Nasional

Dinkes : Dinas Kesehatan

DPK : Dewan Pertimbangan Klinis

DPM : Dewan Pertimbangan Medis

DPT : Difteri Pertusis Tetanus

FKTP : Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

FKRTL : Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut

HIV : Human Immunodeficiency Virus

ICD : International statistical classification of diseases and
related health problems

Ina-CBGs : Indonesian Case Base Groups

IRS : Indoor Residual Spraying

ISPA : Infeksi Saluran Pernapasan Atas

JKN : Jaminan Kesehatan Nasional

KIE : Komunikasi, Informasi, dan Edukasi

KN : Kunjungan Neonatal

KPTK : Komite Penilaian Teknologi Kesehatan

xxiv DAFTAR SINGKATAN MJK-BKDK

Perpes : Peraturan Presiden

PMK : Peraturan Menteri Kesehatan

PNPK : Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

PPK : Pedoman Praktek Klinis

PP : Peraturan Pemerintah

PTK : Penilaian Teknologi Kesehatan

SHI : Social Health Insurance

SJSN : Sistem Jaminan Sosial Nasional

SKN : Sistem Kesehatan Nasional

SPM : Standar Pelayanan Minimal

TPA : Third Party Administrator

TBC : Tuberkulosis

TT : Tetanus Toxoid

UHC : Universal Health Coverage

UKM : Upaya Kesehatan Masyarakat

UKP : Upaya Kesehatan Perorangan

UU : Undang-undang

UUD : Undang-Undang Dasar

WB : World Bank

WHO : World Health Organization

MJK-BKDK BAB I PENDAHULUAN 1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Identifikasi Masalah

1.1.1. Perkembangan Skema Jaminan Kesehatan

Dalam rangka mewujudkan hak atas jaminan sosial yang diamanatkan
dalam UUD 1945, pemerintah Indonesia mengesahkan UU No.
40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Sistem ini
terdiri dari lima program jaminan sosial yang salah satunya adalah
jaminan kesehatan nasional (JKN). Lebih lanjut dalam UU No, 24 tahun
2011 disebutkan bahwa jaminan sosial diselenggarakan oleh Badan
Jaminan Sosial Nasional (BPJS) dengan tujuan untuk mewujudkan
terselenggaranya perlindungan sosial untuk menjamin seluruh
rakyat dapat terpenuhi kebutuhan hidup yang layak1. Jaminan
kesehatan diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi
sosial dan ekuitas2 dengan manfaat program berupa pelayanan
perorangan yang terdiri dari promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif3.

Memasuki enam tahun implementasi program Jaminan Kesehatan
Nasional, program ini telah meningkatkan akses masyarakat untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan. Sejak tahun 2014 hingga
Februari 2020, sebesar lebih dari 220 juta penduduk telah terdaftar
menjadi peserta program JKN dan meningkatkan angka pemanfaatan
pelayanan kesehatan di Indonesia. Namun terdapat beberapa
tantangan terutama terkait dengan kesinambungan program ini.

Kepesertaan program JKN ini terus meningkat setiap tahunnya. Per
bulan April 2020, jumlah peserta terdaftar pada BPJS Kesehatan
adalah 222,632,613 peserta yang tersebar di seluruh Indonesia.

1 Pasal 3 UU No. 24 tahun 2011, “BPJS bertujuan untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan terpenuhinya
kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap Peserta dan/atau anggota keluarganya.”

2 Pasal 19 UU No. 40 tahun 2004, “jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial
dan prinsip ekuitas”.

3 Pasal 22 UU No. 40 tahun 2004, “Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa pelayanan
kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan habis pakai
yang diperlukan”. WHA

2 BAB I PENDAHULUAN MJK-BKDK

Sumber: BPJS Kesehatan (diolah Kembali)
Gambar 1. Jumlah Kepesertaan JKN-KIS tahun 2015-2020

Selain dari aspek kepsertaan, manfaat pelayanan kesehatan yang
dijamin oleh BPJS Kesehatan juga semakin terstandar. Sebelum tahun
2014 terjadi variasi antara peserta Askes, peserta JPK Jamsostek,
dan Jamkesmas. Artinya, asas keadilan sosial yang merupakan salah
satu prinsip dalam program JKN makin dapat diwujudkan. Untuk
mendapatkan manfaat pelayanan, para peserta harus mengakses
fasilitas kesehatan secara berjenjang mulai dari fasilitas kesehatan
primer (FKTP) yang terdiri dari puskesmas, dokter praktek perorangan,
klinik, dan RS tipe D pratama sampai ke rumah sakit tipe A. Pada 2014,
terdapat 18.437 FKTP dan 1.481 fasilitas kesehatan tingkat lanjut
(FKRTL) yang terdiri dari RS rujukan dan klinik utama.

Sumber: BPJS Kesehatan (diolah Kembali)
Gambar 2. Proporsi Fasilitas Kesehatan yang Bekerjasama dengan BPJS Kesehatan per Mei 2020

MJK-BKDK BAB I PENDAHULUAN 3

1.1.2. Pengertian Jaminan Kesehatan

Pasal 19 UU No. 40 tahun 2004 menetapkan pengertian jaminan
kesehatan sebagai berikut:

(1) Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional
berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas”

(2) “Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin
agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.”

Ada 5 kata kunci dalam ketentuan tersebut yaitu (i) jaminan
kesehatan nasional, (ii) prinsip asuransi sosial, (iii) manfaat
pemeliharaan kesehatan, (iv) perlindungan untuk memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan dan (v) prinsip ekuitas.

Jaminan kesehatan adalah satu program dalam jaminan sosial, yaitu “…
salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat
agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak” (UU No.
40 tahun 2004, Ketentuan Umum). Perlindungan sosial – juga disebut
“social security”, adalah sistem yang dikelola oleh pemerintah berupa
pemberian bantuan finansial untuk penduduk yang tidak mempunyai
pendapatan atau mempunyai pendapatan yang tidak mencukupi.
Jaminan sosial diselenggarakan oleh pemerintah dalam rangka
memenuhi hak-hak penduduk (right based), sejauh kemampuan negara
bersangkutan.

Asuransi sosial adalah “… suatu mekanisme pengumpulan dana
yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna memberikan
perlindungan atas risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta
dan/atau anggota keluarganya” (UU No. 40/2004; Ketentuan
Umum). Dengan demikian penyelenggaraan JKN juga didasarkan
pada perhitungan risiko (risk based). Dengan perkataan lain
penyelenggaraan JKN didasarkan pada perhitungan risiko finansial
(financial risk) yang dihadapi sekelompok orang berupa biaya
medis yang bersifat katastropik dan risiko biaya pelayanan kesehatan
tersebut dibagi kepada seluruh peserta program (1). Maka dapat
disimpulkan bahwa “Asuransi sosial” yang disebutkan dalam pasal-19
ayat 1 tersebut diatas didasarkan pada dua prinsip, yaitu prinsip
“solidaritas sosial” dan prinsip “risiko finansial” sekaligus (based on
the principles of social solidarity dan financial risk protection).

4 BAB I PENDAHULUAN MJK-BKDK

Box 1. Lima kata kunci definisi jaminan Manfaat pemeliharaan
kesehatan sesuai UU No. 40 tahun 2004 kesehatan berarti yang dijamin

5 kata kunci definisi jaminan dalam JKN adalah pelayanan
pelayanan kesehatan; bukan
kesehatan menurut ketetapan ganti rugi seperti dalam asuransi
pertanggungan kerugian barang/
UU No. 40 tahun 2004 harta yang hilang atau kompensasi
seperti dalam jaminan hari tua,
1. Jaminan kesehatan. Merupakan jaminan kematian dan kecelakaan
kerja. Oleh karena itu ketersediaan
salah satu program jaminan pelayanan kesehatan menjadi
esensial dalam pelaksanaan JKN.
sosial yang memberikan jaminan Memperluas cakupan kepesertaan
dan memperluas akses pelayanan
kepada seluruh rakyat memenuhi kesehatan adalah dua sisi mata
uang yang tidak dapat dipisahkan
kebutuha dasar hidup layak. dalam penyelenggaraan JKN.

2. Prinsip asuransi sosial. “Perlindungan kebutuhan dasar
kesehatan“ memberi batasan
Penyelenggaraan JKN didasari bahwa yang dimaksud dengan
perlindungan adalah perlindungan
pada perhitungan risiko finansial finansial; dan “manfaat
pemeliharaan kesehatan” yang
kolektif dan menerapkan prinsip disebutkan diatas dibatasi pada
pelayanan kesehatan yang
solidaritas sosial. merupakan kebutuhan dasar
kesehatan. Kalau sasaran jaminan
3. Manfaat pemeliharaan sosial adalah pemenuhan hak-

kesehatan. Manfaat yang

diberikan pada peserta program

adalah pelayanan kesehatan.

Artinya, ketersediaan

pelayanan kesehatan di setiap

wilayah adalah faktor esensial

dalam pelaksanaan program

JKN.

4. Perlindungan untuk

memenuhi kebutuhan

dasar kesehatan. Merupakan

perlindungan finansial dalam

mengakses pelayanan kesehatan

sesuai kebutuhan kesehatan

dasar.

5. Prinsip ekuitas. Berarti,

kesamaan dalam memperoleh

pelayanan sesuai dengan

kebutuhaan medisnya yang

tidak terikat dengan besaran

iuran yang telah dibayarkannya.

hak warga negara yang nyaris tak

terbatas (un-limited), maka dalam JKN adalah pemenuhan kebutuhan

kesehatan yang bersifat dasar. Namun dalam UU No. 40 tahun2004

tidak dijelaskan apa yang dimaksud dengan kebutuhan dasar kesehatan.

Untuk merumuskan konsep kebutuhan dasar kesehatan tersebut

dilakukan telaahan akademis dan empiris agar pengertian kebutuhan

dasar kesehatan tersebut disepakati dan dipertimbangkan dalam

menentukan manfaat pelayanan JKN.

Prinsip ekuitas; seperti dijelaskan pada Penjelasan pasal 19 dalam
UU-No. 40 tahun 2004, adalah “ekuitas kesamaan dalam memperoleh

MJK-BKDK BAB I PENDAHULUAN 5

pelayanan sesuai dengan kebutuhan medisnya yang tidak terikat
dengan besaran iuran yang telah dibayarkannya”.

1.1.3. Urgensi penyempurnaan paket pelayanan kesehatan JKN

Diskursus mengenai pelayanan kesehatan yang dijamin dalam
program JKN ini semakin intensif seiring dengan meningkatnya
angka defisit yang dialami oleh BPJS Kesehatan. Oleh karena itu,
penetapan paket manfaat dasar jaminan kesehatan harus dilakukan
karena beberapa alasan berikut:

Pertama, sampai enam tahun program JKN berjalan, manfaat
pelayanan kesehatan yang dijamin belum diatur dengan jelas karena
pada awal implementasi program JKN, paket manfaat yang diberlakukan
mengikuti manfaat jaminan dari Jaminan Kesehatan khusus pekerja
yang dikelola oleh PT Askes (untuk PNS), JPK Jamsostek (khusus
pekerja perusahaan), serta program Jamkesmas (Jaminan Kesehatan
Masyarakat) untuk masyarakat miskin. Dengan penyelenggaraan
program JKN saat ini, kepesertaannya sudah beragam yaitu kumpulan
dari peserta PT Askes, JPK Jamsostek, Jamkesmas, dan masyakat
yang baru terdaftar sehingga kemungkinan paket manfaat yang harus
diberikannya juga berbeda.

Kedua, upaya pendefisinian paket manfaat pelayanan program JKN
sudah dicoba pasal 46 Peraturan Presiden No. 82 tahun 2018 dan
diamandemen menjadi Perpres No. 64 tahun 2020 (2). Hanya saja,
paket manfaat yang saat ini dijamin cenderung pada pemenuhan hak-
hak kesehatan penduduk dibandingkan memperhitungkan probabilitas
dan besar risiko. Padahal menurut pasal 19 UU No. 40 tahun 2004 ada
dua kata kunci yaitu “jaminan kesehatan” dan “asuransi sosial”. Seperti
telah disampaikan dimuka, “Jaminan sosial” (social security)
konotasinya adalah upaya untuk untuk menjamin pemenuhan hak-
hak sosial penduduk – yang dalam hal Jaminan Kesehatan arahnya
adalah untuk memenuhi hak-hak kesehatan penduduk. International
Labor Organization (ILO) menjelaskan bahwa pelayanan kesehatan
merupakan salah satu instrumen jaminan sosial yang harus dijamin
setidaknya dalam pelayanan minimal sesuai siklus hidup setiap
manusia (3). Sedangkan asuransi (to ensure) konotasinya adalah
memberikan perlindungan finansial (financial protection) manakala
sesorang tidak mampu membayar pelayanan kesehatan. Dengan

6 BAB I PENDAHULUAN MJK-BKDK

perkataan lain, konsep jaminan didasarkan pada upaya pemenuhan
hak (right based) sedangkan asuransi didasarkan pada perlindungan
terhadap suatu risiko finansial (risk based). Dapat pula dikatakan
bahwa konsep jaminan lebih bersifat idealistis untuk mewujudkan
sebuah cita-cita memenuhi hak penduduk; sedangkan konsep
asuransi lebih bersifat “realistis” yang didasarkan pada kalkulasi risiko
(calculated risk) sehingga harus ditetapkan paket manfaat yang
seimbang (balance) yang telah mengakomodir kedua kata
kunci pada UU SJSN.

Ketiga, merujuk pada Peraturan Presiden No. 72 tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional pada poin 114 dan 115 sudah dijelaskan
bahwa pembiayaan pelayanan kesehatan di Indonesia dibagi menjadi
dua sumber tergantung dari jenis pelayanannya (4), yaitu:

114. Pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat merupakan
barang publik (public good) yang menjadi tanggung jawab
pemerintah, sedangkan untuk pelayanan kesehatan perorangan
pembiayaannya bersifat privat, kecuali pembiayaan untuk
masyarakat miskin dan tidak mampu menjadi tanggung jawab
pemerintah.

115. Pembiayaan pelayanan kesehatan perorangan diselenggarakan
melalui jaminan pemeliharaan kesehatan dengan mekanisme
asuransi sosial yang pada waktunya diharapkan akan mencapai
universal health coverage sesuai dengan Undang-Undang
Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.

Poin diatas secara jelas disampaikan bahwa program Jaminan
kesehatan menanggung pembiayaan pelayanan kesehatan
perorangan saja.

Lebih jelasnya, dari sudut ekonomi, seperti disampaikan oleh Joseph
Stiglitz – pelayanan kesehatan dapat dibagi dua yaitu pelayanan
yang bersifat “public goods” dan pelayanan yang bersifat “private
goods” (5). Pelayanan “public goods” adalah pelayanan (i) yang
tidak menimbulkan “marginal cost” untuk setiap tambahan unit
pelayanan, (ii) orang tidak bisa dicegah dan tidak perlu membayar
untuk mendapatkannya (non-excludable); (iii) orang tidak berebut
mendapatkannya (misalnya karena takut kehabisan); dan (iv)

MJK-BKDK BAB I PENDAHULUAN 7

pelayanan tersebut memberi manfaat positif bagi orang banyak
(externality). Promosi kesehatan, fogging nyamuk DBD, immunisasi
massal di Posyandu – adalah beberapa contoh pelayanan yang
bersifat “public goods” (6). Umumnya pelayanan seperti ini tidak bisa
dibayai melalui mekanisme tarif (oleh karenanya fihak swasta enggan
memproduksnya) atau mekanisme asuransi (karena sulit menghitung
probabilitas risiko yang dihadapi). Maka dalam kebijakan pembiayaan
publik (public financing), pelayanan-pelayanan seperti ini harus
dibiayai melalui dana pajak (tidak melalui asuransi ataupun tarif) (6).

Sebaliknya pelayanan “private goods” adalah (i) pelayanan
yang memerlukan “marginal cost” untuk setiap tambahan satu unit
yang diproduksi atau dikonsumsi, (ii) orang tidak bisa secara gratis
mendapatnya (excludable), (iii) ada kompetisi antara konsumen
untuk mendapatkannya dan (iv) manfaatnya bersifat individual (tidak
ada atau sedikit manfaatnya bagi orang banyak) (5). Artinya orang
harus membayar untuk mendapat pelayanan tersebut (sehingga
pihak swasta tertarik untuk memproduksinya). Kalau biaya pelayanan
tersebut cukup tinggi, maka orang akan merasa perlu melindungi
risiko finansial yang dihadapinya melalui mekanisme asuransi (6).
Operasi jantung, pengobatan stroke, pengobatan gagal ginjal, adalah
beberapa contoh pelayanan kesehatan yang bersifat “private goods”.

Keempat, pada beberapa kasus pelayanan kesehatan terjadi tumpang
tindih pembiayaan pelayanan. Ada beberapa program yang bersifat
private goods tadi secara parsial didanai oleh sumber dana publik
dan bantuan dari donor internasional contohnya penanggulangan
tuberkulosis, malaria, HIV/AIDS. Obat untuk pengobatan tuberkulosis,
malaria, HIV/AIDS, kusta, filariasis masih didanai oleh pemerintah; begitu
juga vaksin untuk imunisasi. Pemilahan pelayanan kesehatan dalam
kategori “public goods” dan “private goods” harus dipertimbangkan
dalam menetapkan pelayanan yang perlu menjadi domain asuransi
sosial atau JKN agar tidak terjadi double funding.

Kelima, diantara pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh BPJS
Kesehatan selama ini terdapat pelayanan yang tidak memberikan
financial burden kepada masyarakat. Ini berkaitan dengan kemampuan
membayar masyarakat (Ability to Pay) (7). Jika kembali merujuk
pada prinsip asuransi, asuransi menjamin pelayanan yang sifatnya
menjamin pelayanan yang tidak terjangkau atau unbearable. Jika
memang dapat ditanggung oleh masyarakat, semestinya tidak perlu

8 BAB I PENDAHULUAN MJK-BKDK

ditanggung oleh asuransi. Kemudian, pelayanan yang ditanggung
dalam jaminan asuransi juga merupakan pelayanan yang sifatnya
tidak pasti (uncertain) (7).

Kemudian, ada beberapa praktek pelayanan klinis yang belum cost-
effective. Contohnya adalah penatalaksanaan diabetes di Indonesia
masih lebih sering menggunakan synthetic insulin dibandingkan
human insulin padahal dari segi harga, human insulin jauh lebih
murah dibandingkan synthetic insulin; sedangkan efektivitas kedua
pilihan tersebut tidak berbeda.

Oleh karena itu, sangat penting untuk dilakukan kajian dan perumusan
kembali paket manfaat dasar program JKN dengan mengikuti
perundangan, prinsip-prinsip asuransi kesehatan sosial, menghindari
adanya pembiayaan ganda pada suatu pelayanan kesehatan, serta
penerapan pelayanan klinis yang cost effective.

Keenam, peraturan perundangan menyatakan bahwa pelayanan
kesehatan yang dijamin dalam JKN adalah pelayanan kesehatan yang
terstandar. Selain penting untuk memudahkan perhitungan biaya
pelayanan tersebut, standar pelayanan juga diperlukan sebagai
perwujudan hak kesehatan peserta untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan yang terjamin mutunya. Dalam kenyataannya, masih banyak
pelayanan kesehatan yang selama ini dijamin belum dirumuskan
standarnya.

1.2. Tujuan dan Kegunaan

Sesuai dengan penjelasan diatas, kajian akademik ini disusun dengan
tujuan untuk:

a. Merumuskan tinjauan teoritis mengenai program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN), identifikasi kesenjangan implementasi
program (paket pelayanan) dengan konsep teoritis tersebut,
serta alternatif reformulasi paket layanan yang lebih rasional
secara akademik.

b. Identifikasi inkonsistensi penerapan program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) dengan peraturan perundangan
yang berlaku serta cara-cara mengatasi masalah inkonsistensi
tersebut

MJK-BKDK BAB I PENDAHULUAN 9

c. Merumuskan pertimbangan atau landasan filosofis,
sosiologis, yuridis yang sesuai sebagai proses dalam
penyusunan Peraturan mengenai Kebutuhan Dasar Paket
Manfaat Program JKN

d. Merumuskan sasaran yang akan diwujudkan, ruang
lingkup pengaturan, jangkauan, dan arah pengaturan
dalam Rancangan Peraturan mengenai Kebutuhan Dasar Paket
Manfaat Program JKN

(Catatan: tujuan-tujuan tersebut mengacu pada UU No. 12
tahun 2011 tentang pembentukan peraturan perundangan)

Adapun kegunaan kajian akademik ini adalah sebagai rujukan
dan acuan dalam penyusunan rencana peraturan mengenai
Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional berdasarkan Kebutuhan
Dasar Kesehatan.

1.3. Metode Penelitian

Metode yang dilakukan dalam penyusunan naskah akademik ini
adalah kajian teoritis tentang peraturan tentang jaminan sosial dan
asuransi sosial, kajian terhadap peraturan perundangan, analisis data
empiris pelaksanaan JKN selama 5 tahun terakhir dan melakukan
diskusi terfokus dengan akademisi, praktisi pelaksana JKN, berbagai
organisasi profesi, dan perwakilan kementerian/lembaga pemerintah
yang sesuai.

a. Tinjauan kepustakaan. Tinjauan kepustakaan dilakukan untuk
mendapatkan gambaran tentang konsep dasar pelayanan
kesehatan, konsep universal health coverage, serta gambaran
pelaksanaan program jaminan kesehatan nasional yang
diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan. Dokumen yang ditelaah
adalah hasil penelitian mengenai implementasi asuransi
kesehatan sosial di beberapa negara, hasil penelitian dan
gambaran utilisasi pelayanan program JKN di Indonesia, laporan
dan pedoman dari organisasi dunia seperti WHO, ILO, WB, dan
organisasi lain yang berhubungan dengan asuransi kesehatan
sosial.

10 BAB I PENDAHULUAN MJK-BKDK

b. Telaah dokumen perundang-undangan bertujuan untuk
mendapatkan pemetaan jenis pelayanan kesehatan yang diatur
dalam peraturan nasional di Indonesia. Pemetaan pelayanan
kesehatan ini disesuaikan dengan aturan tentang program
Jaminan Kesehatan Nasional.

c. Analisis utilisasi pelayanan bertujuan untuk menggambarkan
pola pemanfaatan pelayanan medis pada program Jaminan
Kesehatan Nasional.

d. Diskusi terfokus dengan berbagai pihak dilakukan dalam tiga
tahap yaitu:

- Identifikasi definisi dan kriteria “kebutuhan dasar kesehatan”
- Penetapan kriteria untuk menentukan jenis pelayanan

“kebutuhan dasar kesehatan” yang dijamin program JKN
meliputi paket manfaat pelayanan kesehatan primer dan
rujukan tingkat lanjut.
- Menentukan jenis pelayanan dengan menggunakan kriteria
tersebut di atas
- Seminar hasil untuk mendapatkan masukan dari pemangku
kepentingan

Diskusi terfokus ini melibatkan pihak pemerintah (Dewan
Jaminan Sosial Nasional, Kementerian Kesehatan, Kementerian
Keuangan, Kementerian Koordinasi PMK, BKKBN, Bappenas,
Komite Nasional Formularium Nasional, Komite Penilaian
Teknologi Kesehatan (KPTK), akademisi, perhimpunan profesi,
dewan pertimbangan medis (DPM), dan dewan pertimbangan
klinis (DPK).



MJK-BKDK BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK 11

BAB II
KAJIAN TEORITIK
DAN PRAKTIK EMPIRIK

2.1. Kajian Teoritik Hak Kesehatan
sebagai Bagian dari Hak Hidup Layak

2.1.1. Hak Hidup Layak

Dalam konsep jaminan sosial (social security), salah satu program
yang dijamin adalah jaminan kesehatan. Orientasi dari konsep
jaminan sosial adalah pemenuhan hak-hak untuk hidup layak. Hak-
hak asasi manusia sangatlah luas dan tak berbatas bahkan
seringkali bersifat utopis seperti hak kebebasan berpendapat,
hak hidup, hak berdemokrasi, dan sebagainya termasuk hak
akan kesehatan.

Dalam Deklarasi Hak Asasi Manusia oleh PBB pada tahun 1948
pasal 25 disebutkan bahwa setiap orang dan keluarganya memiliki
hak untuk dapat hidup layak untuk sehat dan sejahtera termasuk
mendapat makanan, pakaian, perumahan, dan perawatan medis
serta layanan sosial yang diperlukan. Selain itu, setiap orang dan
keluarganya juga berhak atas jaminan pada kondisi pengangguran,
sakit, kecacatan, janda, lanjut usia, atau kondisi penghidupan lain yang
di luar kendalinya4 (8). Dalam deklarasi internasional ini secara tegas
disebutkan pula bahwa kehidupan pada masa ibu hamil dan anak-
anak perlu mendapatkan perawatan dan bantuan khusus, dan semua
anak yang dilahirkan dari hubungan di dalam atau di luar nikah juga
harus mendapatkan perlindungan sosial yang sama5.

4 International Declaration of Human Right 1948 article 5 clause 1, “Everyone has the right to a standard of living
adequate for the health and well-being of himself and of his family, including food, clothing, housing and medical care
and necessary social services, and the right to security in the event of unemployment, sickness, disability, widowhood,
old age or other lack of livelihood in circumstances beyond his control.”

5 International Declaration of Human Right 1948 clause 2, “Motherhood and childhood are entitled to special care and
assistance. All children, whether born in or out of wedlock, shall enjoy the same social protection”

12 BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK MJK-BKDK

2.1.2. Hak Kesehatan

Hak akan kesehatan sudah diatur oleh WHO sebagai hak yang harus
dipenuhi oleh dunia internasional sejak konstitusi WHO ditetapkan
tahun 1948. Dalam pembukaan konstitusi WHO tersebut dinyatakan
bahwa kesehatan adalah kondisi fisik, mental, dan sosial yang
lengkap tidak hanya terhindar dari penyakit atau kecacatan6 (9).
Derajat kesehatan setinggi-tingginya yang dirasakan oleh masyarakat
merupakan hak mendasar dari setiap individu tanpa ada perbedaan
ras, agama, kepercayaan politik, serta kondisi sosial ekonomi. WHO
juga menjelaskan bahwa kesehatan merupakan dasar dalam mencapai
kedamaian dan keamanan dan bergantung dari kerjasama yang baik
antara setiap individu dan pemerintah.

Dalam dokumen yang berbeda, WHO juga menguraikan hak-hak
kesehatan yang menjadi tanggung jawab pemerintah untuk menjamin
ketersediaan pelayanan kesehatan dan kondisi lingkungan yang sehat.
Dalam hak-hak kesehatan terdapat lima aspek yang diatur (10), yaitu:

a. Hak akan kesehatan merupakan hal yang inklusif. Hak
akan kesehatan tidak hanya sebatas berkaitan dengan akses
pada pelayanan kesehatan dan rumah sakit melainkan termasuk
perlindungan akan faktor-faktor yang dapat mendorong hidup
sehat, termasuk:

• Air minum yang aman dan sanitasi yang layak
• Makanan yang aman
• Perumahan dan nutrisi yang adekuat
• Kondisi lingkungan dan pekerjaan yang sehat
• Kesehatan yang berhubungan dengan edukasi dan informasi
• Kesetaraan gender

b. Hak akan kesehatan sangat bermuatan kebebasan.
Artinya, setiap orang berhak untuk terbebas dari perawatan
medis seperti eksperimen, penelitian atau sterilisasi yang
dipaksa tanpa adanya persetujuan dari individu. Serta, terbebas
dari penyiksaan atau perlakuan kejam, tidak manusiawi atau
merendahkan.

6 Constitution of the World Health Organization 1946, “Health is a state of complete physical, mental and social well-
being and not merely the absence of disease or infirmity.”.

MJK-BKDK BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK 13

c. Hak akan kesehatan mengandung hak-hak lain. Hak-hak
lain tersebut adalah:

• Hak atas sistem perlindungan kesehatan dengan memberikan
kesamaan kesempatan untuk setiap orang menikmati derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya

• Hak atas pencegahan, pengobatan, dan pengendalian
penyakit

• Hak atas akses pada obat esensial
• Kesehatan reproduksi, ibu, dan anak
• Kesamaan dan ketepatan dalam akses pelayanan kesehatan

dasar
• Penyediaan informasi dan edukasi tentang kesehatan
• Partisipasi dalam pengambilan keputusan terkait kesehatan

pada tingkat masyarakat dan nasional

d. Pelayanan kesehatan, barang serta fasilitas kesehatan
harus disediakan untuk semua orang tanpa diskriminasi

e. Semua pelayanan kesehatan, barang, serta fasilitas
kesehatan harus tersedia, dapat diakses, dapat diterima
dan dengan kualitas yang baik

• Fungsi kesehatan masyarakat dan fasilitas kesehatan harus
tersedia dalam jumlah yang cukup

• Masyarakat harus bisa mengakses pelayanan secara fisik
(secara aman dapat diakses oleh seluruh komponen
masyarakat) dan secara finansial tanpa adanya diskriminasi.

• Fasilitas dan pelayanan kesehatan harus menghormati etika
medis, serta dapat diterima secara medis dan budaya

• Pelayanan kesehatan harus berdasarkan fakta/bukti ilmiah
dan medis yang tepat dengan kualitas yang baik. Dibutuhkan
tenaga yang terlatih dan profesional, terbukti secara ilmiah
dan obat-obat yang dipergunakan belum kadaluarsa serta
alat kesehatan yang baik, sanitasi yang memadai, serta air
minum yang aman.

Selain dari lima aspek diatas, WHO juga menyatakan secara jelas
tentang hak-hak khusus pada kelompok populasi rentan yang
terkadang tidak mendapatkan posisi yang setara, mengalami
diskriminasi dan stigma negatif, serta faktor sosial ekonomi. Kelompok

14 BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK MJK-BKDK

populasi rentan ini antara lain adalah anak-anak, perempuan, orang
dengan disabilitas atau hambatan lain yang mempengaruhi haknya
atas kesehatan.

Tabel 1. Hak Kesehatan pada Kelompok Spesifik (10)

No Hak Kesehatan pada Kelompok Populasi Spesifik

1 Hak Wanita

a. Menjamin eliminasi diskriminasi pelayanan kesehatan untuk wanita
b. Menjamin kesamaan akses pelayanan untuk wanita dan pria
c. Tersedianya pelayanan kesehatan dan memastikan kesamaan

kualitas pelayanan antara wanita dan pria
d. Menjamin wanita mendapatkan pelayanan yang tepat terkait dengan

masa kehamilan, kelahiran anak, dan pasca persalinan termasuk
program keuarga berencana dan pelayanana kegawatdaruratan
obstetrik
e. Memastikan keselamatan ibu dan menurunkan angka kematian dan
kesakitan pada ibu
f. Kesehatan reproduksi termasuk memampukan wanita untuk
mengendalikan keputusannya secara bebas dan bertanggungjawab
dalam kondisi seksualitas mereka, bebas dari paksaan, kurangnya
informasi, diskriminasi, dan kekerasan.
g. Mendapatkan informasi dan akses metode keluarga berencana yang
aman, efektif, terjangkau, dan dapat diterima untuk mereka pilih
h. Hak akan akses pelayanan kesehatan yang tepat yang dapat
memampukan wanita untuk hamil dan bersalin dengan aman

2 Hak Anak-Anak dan Remaja

a. Negara-negara mengakui hak anak untuk menikmati standar
kesehatan tertinggi yang dapat dicapai dan fasilitas untuk perawatan
penyakit dan rehabilitasi kesehatan. Negara-negara harus berusaha
untuk memastikan bahwa tidak ada anak yang dirampas haknya
atas akses ke layanan perawatan kesehatan tersebut.

b. Negara-negara harus mengejar implementasi penuh hak ini dan,
khususnya, harus mengambil langkah-langkah yang tepat:
• Untuk mengurangi angka kematian bayi dan anak;
• Untuk memastikan penyediaan bantuan medis yang diperlukan
dan perawatan kesehatan untuk semua anak dengan penekanan
pada pengembangan perawatan kesehatan primer;
• Untuk memerangi penyakit dan kekurangan gizi, termasuk
dalam kerangka perawatan kesehatan primer, melalui, antara
lain, penerapan teknologi yang tersedia dan melalui penyediaan
makanan bergizi yang memadai dan air minum bersih, dengan
mempertimbangkan bahaya dan risiko pencemaran lingkungan;

MJK-BKDK BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK 15

No Hak Kesehatan pada Kelompok Populasi Spesifik

• Untuk memastikan perawatan kesehatan pra-kelahiran dan
pasca-kelahiran yang tepat untuk ibu;

• Untuk memastikan bahwa semua segmen masyarakat,
khususnya orang tua dan anak-anak, diberi tahu, memiliki akses
ke pendidikan dan didukung dalam penggunaan pengetahuan
dasar tentang kesehatan dan gizi anak, keuntungan dari
menyusui, kebersihan dan sanitasi lingkungan dan pencegahan
kecelakaan;

• Untuk mengembangkan perawatan kesehatan preventif,
bimbingan untuk orang tua dan pendidikan dan layanan keluarga
berencana.

c. Negara-negara harus mengambil semua langkah yang efektif dan
tepat dengan tujuan untuk menghapuskan praktik-praktik tradisional
yang merugikan kesehatan anak-anak.

d. Negara-negara berusaha untuk mempromosikan dan mendorong
kerja sama internasional dengan tujuan untuk mencapai realisasi
penuh hak yang diakui dalam pasal ini. Dalam hal ini, perhatian
khusus harus diambil dari kebutuhan negara-negara berkembang.

e. Negara-negara harus mengambil semua langkah yang tepat untuk
mempromosikan pemulihan fisik dan psikologis dan reintegrasi
sosial seorang anak korban: segala bentuk pengabaian, eksploitasi,
atau pelecehan; penyiksaan atau segala bentuk perlakuan atau
hukuman yang kejam, tidak manusiawi atau merendahkan martabat;
atau konflik bersenjata. Pemulihan dan reintegrasi semacam itu
akan terjadi di lingkungan yang memupuk kesehatan, harga diri, dan
martabat anak.

3 Disabilitas

a. Melindungi dan memastikan semua hak asasi manusia dinikmati
dengan penuh dan setara serta kebebasan mendasar oleh para
penyandang disabilitas, termasuk hak mereka untuk sehat dan
penghormatan terhadap martabat orang dengan disabilitas

b. Hak untuk merasakan derajat kesehatan setinggi-tingginya tanpa
diskriminasi, termasuk memastikan bahwa para penyandang
disabilitas memiliki akses ke dan mendapat manfaat dari layanan
medis dan sosial yang dibutuhkan secara khusus karena kondisi
mereka, termasuk identifikasi dan intervensi awal, layanan yang
dirancang untuk meminimalkan dan mencegah kecacatan lebih
lanjut serta layanan ortopedi dan rehabilitasi, yang memungkinkan
mereka menjadi mandiri, mencegah kecacatan lebih lanjut dan
mendukung integrasi sosial mereka.

c. Seluruh tenaga kesehatan menyediakan pelayanan dengan kualitas
yang sama antara penyandang disabilitas dengan orang lain

16 BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK MJK-BKDK

No Hak Kesehatan pada Kelompok Populasi Spesifik

4 Migran

a. Setiap pekerja migran dan keluarganya memiliki hak untuk bisa
mendapatkan pelayanan medis darurat untuk menjaga hidup
mereka dan menghindari kekerasan yang berulang

b. Hak pekerja migran akan kesehatan berhubungan erat dan
bergantung pada kondisi kerja dan kehidupannya serta status
hukum pekerja. Negara juga harus mengambil langkah-langkah
untuk mewujudkan hak-hak mereka, antara lain, perumahan yang
memadai, kondisi kerja yang aman dan sehat, standar hidup,
makanan, informasi, kebebasan dan keamanan orang yang memadai,
proses hukum, dan kebebasan dari perbudakan dan kerja paksa.

5 Hak Pasien dengan HIV/AIDS

a. Negara harus memastikan tidak ada diskriminasi dan stigma dengan
alasan peningkatan status kesehatan termasuk pasien dengan HIV/
AIDS

b. Undang-undang, kebijakan, dan program negara harus mencakup
langkah-langkah positif untuk mengatasi faktor-faktor yang
menghambat kesamaan akses dari populasi rentan ini pada upaya
pencegahan, perawatan dan pengobatan, seperti status ekonomi
mereka.

c. Akses pada pelayanan kesehatan sangat penting terutama
memastikan ketersediaan obat-obatan dan memperkuat
pencegahan penyakit dengan menyediakan kondom, informasi dan
eduasi terkait HIV, serta mencegah penularan penyakit antara ibu
dan anak

Jika suatu negara ingin membangun sistem jaminan sosial,
maka seluruh hak kesehatan ini harus dipenuhi. Namun, lebih
lanjut pada pasal 19 UU SJSN diatur bahwa program jaminan
kesehatan ini didasarkan pada prinsip asuransi sosial. Seperti
telah disampaikan di muka, konotasi “asuransi” adalah
perlindungan terhadap risiko finansial yang tidak dapat
ditanggung oleh seseorang.

MJK-BKDK BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK 17

2.2. Kajian Teoritik Tentang Asuransi
dan Asuransi Sosial

Setiap manusia tidak bisa menghindari bahaya yang tidak bisa
diprediksi meskipun sudah berhati-hati. Sakit, kecelakaan, kebakaran,
kehilangan, ataupun terdampak bencana adalah kejadian yang tidak
diharapkan tetapi mungkin terjadi dalam hidup manusia. Kondisi
tersebut bisa menjadi malapetaka besar berupa kerugian fisik dan
juga ekonomi. Kerugian ekonomi yang muncul dari kejadian yang
tidak diharapkan dapat direduksi dengan adanya asuransi.
Penyelenggaraan asuransi dilakukan dengan menyebarkan risiko
dari satu peserta kepada seluruh peserta. Namun, asuransi hanya
mengganti kerugian bukan mengurangi risiko sakit (risk reduction).

Dalam bidang kesehatan, asuransi dibagi menjadi asuransi kesehatan
sosial dan asuransi kesehatan komersial. Pada asuransi kesehatan
sosial, (i) kepesertaan bersifat wajib dengan premi yang dibayarkan
berdasarkan persentase upah/penghasilan pekerja dan paket manfaat
yang dijamin diatur dalam peraturan perundangan melibatkan
beberapa organisasi pemerintah (11). (ii) terdapat hubungan
langsung antara kontribusi yang dibayarkan dengan manfaat
jaminan yang didapatkan. Artinya, hanya peserta yang membayar
kontribusi premi yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan. (iii)
asuransi sosial didasarkan pada semangat gotong royong
(social solidarity) yang mana adanya subsidi silang antara peserta
yang mampu dan tidak mampu, berisiko tinggi dan berisiko rendah,
antara individu dan keluarga (7). Ciri lain dari asuransi sosial adalah
(iv) kedudukan dana yang terkumpul – yang diperlakukan
sebagai dana amanah (trust fund); yang harus dipergunakan untuk
memenuhi kepentingan peserta.

Sedangkan asuransi kesehatan komersial merupakan asuransi dengan
kepesertaan sukarela, besar premi yang dibayarkan sesuai dengan
manfaat asuransi yang dipilih dan risiko perorangan, sehingga manfaat
yang dijamin akan bervariasi.

18 BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK MJK-BKDK

Berikut adalah beberapa konsep dalam asuransi:

a. Adanya ketidakpastian akan terjadinya kerugian (uncertainty
of loss)

Asuransi hanya dapat bekerja pada kondisi yang tidak pasti dan
diluar kendali seseorang. Oleh karena itu, konsep analitik yang
paling sering digunakan dalam asuransi bahwa asuransi ada
untuk mengurangi ketidakpastian. (7)

b. Hal yang diasuransikan dapat diukur nilai uang (measurability
of loss)

Meski asuransi menanggung risiko pada kondisi yang tidak
pasti, namun risiko ini harus dapat dikalkulasikan (calculated
risk) oleh asuradur agar risiko dapat dikelola dengan baik. (12;
13)

c. Jumlah peserta cukup besar (large number of insured)

Dikarenakan risiko finansial yang dibagikan kepada seluruh
peserta, maka dapat diperhitungkan secara lebih valid
probabilitas suatu kejadian yang merugikan apabila perhitungan
tersebut dilakukan pada jumlah peserta yang besar (the law of
large number). (7)

d. Kerugian yang potensial terjadi jumlahnya cukup besar (a
significant size of potential loss)

Biasanya asuransi hanya menanggung kerugian yang bersifat
katastropik. Hal ini dikarenakan jaminan pada kerugian yang
besar atau katastropik akan lebih bernilai bagi konsumen
dibandingkan kerugian yang kecil. Secara manajemen asuransi
akan inefisien jika risiko yang dikelolanya kecil. (14; 13)

e. Ada cara untuk menanggung risiko secara bersama-sama (an
equitable method of sharing the risk)

Risiko yang dimiliki peserta sebanding dengan besarnya premi
yang dibayarkan. Orang dengan risiko yang besar maka akan
membayar premi yang besar pula. (13)

MJK-BKDK BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK 19

Menurut WHO dalam World Health Assembly 2005, program asuransi
kesehatan sosial dibentuk dengan tujuan untuk (1):

- Memastikan sistem pembiayaan kesehatan termasuk skema
kontribusi pelayanan medis menghindari masyarakat dari
belanja kesehatan yang katastropik dan memiskinkan,

- Memastikan sumber eksternal spesifik yang diatur secara
berkelanjutan dengan sistem kesehatan secara menyeluruh,

- Merencanakan peningkatan pelayanan dan mencapai tujuan
health for all.

Seluruh kontribusi premi yang dibayarkan oleh individu, perusahaan,
dan pemerintah (bagi penduduk tidak mampu) selanjutnya dikumpulkan
menjadi satu yang disebut revenue collection. Selanjutnya, dana
yang terkumpul akan digunakan untuk menjamin risiko finansial
peserta yang membutuhkan pelayanan medis. Penggabungan risiko
(risk pooling) bertujuan untuk membagi risiko tadi kepada seluruh
peserta. Dalam asuransi sosial, dana dikumpulkan sebelum kejadian
sakit terjadi. Kemudian, dana tersebut digunakan untuk membayar
pelayanan kesehatan oleh satu pembayar (purchasing), dalam hal
konteks Indonesia pembayar adalah BPJS Kesehatan (15).

2.3. Kajian Teoritik Mengenai Kebutuhan Kesehatan
(Health Needs)

Kebutuhan kesehatan diidentifikasi berdasarkan pola epidemiologi
dan faktor determinan kesehatan yang ditelaah berdasarkan data
morbiditas dan mortalitas penyakit. Kebutuhan kesehatan ini
mencakup semua permasalahan kesehatan yaitu penyakit
menular, penyakit tidak menular, KIA, Gizi, dan determinannya.
Kebutuhan kesehatan inilah yang menjadi dasar pemenuhan hak
masyarakat oleh Pemerintah. Ada beberapa istilah yang perlu
dijelaskan pengertiannya; yaitu (i) Kebutuhan Kesehatan (Health
Needs), (ii) Kebutuhan Dasar Kesehatan (Basic Health Needs), (iii)
Pelayanan Kesehatan (Health Services) dan (iv) Pelayanan Kesehatan
Dasar (Basic Health Services). Hubungan ke empat istilah tersebut
disampaikan dalam diagram berikut:

20 BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK MJK-BKDK

Gambar 3. Kerangka Pikir Kebutuhan Dasar Kesehatan, Pelayanan Kesehatan Dasar,
dan Paket Manfaat Jaminan Kesehatan

Kebutuhan kesehatan seseorang atau masyarakat sangat luas,
termasuk gangguan kesehatan karena penyakit (penyakit menular
dan penyakit tidak menular), serta faktor determinan dari gangguan
kesehatan tersebut (sanitasi lingkungan, perilaku hidup, keamanan
makanan, dan lainnya). Untuk memenuhi kebutuhan kesehatan
tersebut, diperlukan pelayanan kesehatan yang jenisnya sangat
banyak, masing-masing pelayanan merespons masing-masing jenis
kebutuhan kesehatan tersebut. Kemudian sebagian dari kebutuhan
kesehatan yang sangat banyak tersebut ada yang bersifat mendasar
dan disebut kebutuhan dasar kesehatan. Selanjutnya untuk
“merespon” kebutuhan dasar kesehatan, ditetapkan apa yang disebut
pelayanan kesehatan dasar. Hal tersebut dijelaskan berikut ini.

2.3.1. Kebutuhan Dasar Kesehatan (Basic Health Needs)
Dalam kebutuhan kesehatan, terdapat kebutuhan dasar kesehatan
atau oleh Bank Dunia disebut Basic Health Needs. Penentuan
kebutuhan dasar kesehatan ini menurut WHO didasarkan pada
siklus hidup manusia terutama pada empat kelompok umur penting
yaitu bayi dan anak-anak, remaja, dewasa sampai 65 tahun, dan usia
sangat lanjut. Selain berdasarkan siklus hidup ini, kesehatan pada
kelompok populasi tertentu seperti perempuan juga menjadi aspek
yang penting seperti menyelamatkan nyawa atau life saving (16).

MJK-BKDK BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK 21

Dalam konsep kebutuhan kesehatan ini, setiap kelompok umur
membutuhkan pelayanan kesehatan spesifik. Berikut adalah
kebutuhan dasar kesehatan dan pelayanan kesehatan yang secara
empiris dibutuhkan oleh setiap kelompok umur menurut WHO dan
Bank Dunia:

Bayi dan anak usia di bawah lima tahun (balita)

Jauh sebelum tahun 1998, angka kematian pada bayi sangatlah
tinggi. Menurut survey WHO tahun 1995, mayoritas kematian
pada anak di bawah 5 tahun disebabkan oleh penyakit-penyakit
infeksi seperti pneumonia, diare, malaria, malnutrisi, campak,
dan tuberkulosis. Selain itu, kematian pada anak balita juga
berhubungan dengan kondisi pada saat akan dilahirkan dan
asfiksia. Untuk menjamin kehidupan anak sejak dilahirkan hingga
tumbuh diusia 59 bulan, WHO mencatat beberapa kebutuhan
pelayanan kesehatan yang harus dipenuhi yaitu:

Box 2. Kebutuhan Dasar Bayi dan Anak usia di Bawah 5 tahun (16)

a. Pelayanan Esensial Bayi baru lahir

Seluruh bayi baru lahir: pembersihan, penghangatan, inisiasi menyusui dini dan asi
eksklusif, perawatan mata, imunisasi, dan resusitasi jika diperlukan

b. Imunisasi menjadi alat pencegahan yang cost-effective agar mencegah adanya
lonjakan kasus di masa yang akan datang diikuti dengan penerapan program
survailans.

c. Manajemen Terpadu Balita Sakit, penanganan terpadu balita sakit menjadi
bertujuan untuk penanganan komprehensif pada anak balita yang datang ke fasilitas
kesehatan

d. Asi eksklusif, pemantauan pertumbahan balita

e. Pemberian vitamin A pada balita yodium pada anak sekolah dasar

f. Modifikasi gaya hidup, kebiasaan, dan pola makan

g. Pengendalian penyakit lain seperti AIDS, meningitis, asma, TB, dan gizi buruk

h. Pemantauan pertumbuhan dan perkembangan anak dengan rutin

i. Kegiatan kunjungan rumah dan pemberian stimulus pada anak khususnya
sampai usia dibawah tiga tahun menjadi penting

j. Pelayanan kesehatan terpadu pada ibu hamil, ibu melahirkan, hingga penanganan
bayi baru lahir esensial untuk menurunkan angka kematian anak dan ibu

22 BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK MJK-BKDK

Anak usia 5-19 tahun

Pertumbuhan anak-anak menuju remaja akan terjadi secara
otomatis diikuti dengan perkembangan psikologi, kemampuan
mengambil keputusan dan perilaku hidupnya. Hal ini sangat
mempengaruhi kondisi kesehatan mereka. Anak remaja biasanya
lebih menyukai untuk melakukan perilaku-perilaku yang
berisiko karena anak remaja suka untuk mencoba. Masa transisi
dari anak-anak menjadi dewasa mengandung banyak bahaya.
Beberapa permasalahan yang terjadi pada masa ini antara
lain hubungan seks yang tidak sehat, penyakit infeksi seperti
tuberkulosis dan kecacingan, gangguan mental, peyalahgunaan
obat, kecelakaan, merokok, serta upaya-upaya bunuh diri.

Umumnya, akibat dari permasalahan diatas dapat mempengaruhi
kondisi anak usia 5-19 tahun di masa yang akan datang dan
salah satunya berpotensi terjadinya kematian prematur. Salah
satu penyebab kematian pada anak usia 5-19 tahun adalah
kecelakaan. Untuk mencegah tingginya angka kesakitan dan
kematian pada anak usia 5-19 tahun, edukasi kesehatan pada
anak usia sekolah (5-19 tahun) merupakan pelayanan kesehatan
yang esensial dan sangat fundamental.

Edukasi kesehatan untuk anak usia sekolah idealnya dapat
dilakukan melalui sistem Pendidikan dan diselenggarakan
di sekolah. Program kesehatan yang komprehensif dapat
dilakukan dengan memberikan promosi makan makanan
yang sehat, kebiasaan beraktivitas fisik, pencegahan konsumsi
rokok, konsumsi alkohol, penyalahgunaan obat-obatan, serta
pengendalian penyakit tidak menular.

Menurut WHO, terdapat empat tahap utama yang harus
dilakukan agar kesehatan anak usia sekolah dapat terjamin,
yaitu:

a. Penyediaan lingkungan sekolah yang kondusif dengan
penyediaan air dan sanitasi yang aman, perlindungan
terhadap penyakit infeksi, diskriminasi, kekerasan, gangguan,
penyalahgunaan, penolakan konsumsi tembakau, alkohol,
dan penghentian penggunaan obat-obatan