ต้อเนื้อ Pterygium พิมพ์ครั้งที่ 1 จำ�นวน 800 เล่ม ปีที่จัดพิมพ์ มีนาคม พ.ศ. 2566 บรรณาธิการ: นายแพทย์ วินัย ชัยดรุณ สงวนลิขสิทธิ์ตามพระราชบัญญัติ ข้อมูลบรรณานุกรมของสำ นักหอสมุดแห่งชาติ วินัย ชัยดรุณ. ต้อเนื้อ (Pterygium).- - พิมพ์ครั้งที่ 1 - - เชียงใหม่ : สุเทพการพิมพ์ แอนด์ มีเดีย, 2566 195 หน้า : ภาพประกอบ 1. Pterygium 2. ต้อเนื้อ WW220 ISBN 978-616-598-052-4 ออกแบบปก: อภิชญา ปวบุญสิริวงศ์ ออกแบบรูปเล่ม: ศราวุฒิ กมลวิจิตร จัดพิมพ์โดย: รองศาสตราจารย์ นายแพทย์วินัย ชัยดรุณ ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ โทร 053-935512 ดำ เนินการพิมพ์: บริษัท สุเทพการพิมพ์ แอนด์ มีเดีย จำ�กัด 50/9 ถ.หัสดิเสวี ต.ช้างเผือก อ.เมือง จ.เชียงใหม่ 50300 โทร 053-218976 ราคา 800 บาท ได้รับการสนับสนุนทุนบางส่วนจาก "โครงการสนับสนุนการผลิตตำ รา" ของราชวิทยาลัยจักษุแพทย์แห่งประเทศไทย
ความรู้เกี่ยวกับ “ต้อเนื้อ” ทั้งในแง่ความรู้พื้นฐานทางวิทยาศาสตร์เพื่อนำ�มาประยุกต์ใช้ทางคลินิก รวมทั้ง แนวทางการผ่าตัดต่างๆ มีการพัฒนาก้าวหน้าทั้งในอดีตและปัจจุบันไปอย่างรวดเร็ว ทั้งนี้เพื่อวัตถุประสงค์ให้ ผู้ป่วยหายจากโรค หลังผ่าตัดไม่เป็นซ้ำ�, มีความสวยงาม, ผลแทรกซ้อนน้อย และลดอาการปวดตาหลังผ่าตัด “ต้อเนื้อ” เป็นโรคที่พบได้บ่อยในประเทศเขตร้อน ดังนั้นหนังสือ “ต้อเนื้อ” เล่มนี้ มีจุดประสงค์ เพื่อประมวลองค์ความรู้ และเทคโนโลยีการรักษาที่ทันสมัย เกี่ยวกับ “ต้อเนื้อ” ผู้นิพนธ์ได้รวบรวมและเรียบเรียง ความรู้วิทยาการสอดแทรกงานวิจัยทั้งในประเทศและต่างประทศ รวมทั้งประสบการณ์การผ่าตัดมา 31 ปีจาก การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคนี้ ทั้งปัญหาและคำ�ถามจากผู้ป่วย อาจารย์แพทย์ แพทย์ประจำ�บ้าน แพทย์ใช้ทุน และ นักศึกษาแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย “ต้อเนื้อ” ดังนั้นหนังสือเล่มนี้ จึงเหมาะเป็นอย่างยิ่งสำ�หรับจักษุแพทย์ เฉพาะทาง จักษุแพทย์ แพทย์ทั่วไป พยาบาล นักศึกษาแพทย์ รวมทั้งบุคลากรทางการแพทย์ และผู้สนใจศึกษา เรื่อง “ต้อเนื้อ” อันจะนำ�ไปเป็นแนวทางในการดูแล รักษาผู้ป่วย “ต้อเนื้อ” ต่อไป หนังสือ “ต้อเนื้อ” มีเนื้อหาแบ่งออกเป็น 9 บท โดย 4 บทแรก เกี่ยวกับวิชาการพื้นฐานของโรคต้อเนื้อและ 5 บทหลัง เกี่ยวข้องกับการนำ�ไปใช้ในการรักษาผู้ป่วย ผู้นิพนธ์พยายามใช้ภาษาที่เข้าใจง่าย ดังนั้นศัพท์เฉพาะ บางคำ�จำ�เป็นต้องใช้ทับศัพท์ แหล่งที่มาของตาราง แผนภาพและรูปภาพในหนังสือเล่มนี้จัดทำ�โดยผู้นิพนธ์ทั้งหมด เว้นแต่ที่ระบุว่ามาจากที่อื่น รวมทั้งคลิปการผ่าตัดที่สำ�คัญ สามารถชมได้ในยูทูบเพื่อนำ�องค์ความรู้จากหนังสือ เล่มนี้ ไปปฏิบัติได้จริง ถูกต้อง และมั่นใจ ในอันที่แก้ปัญหาเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วย “ต้อเนื้อ” และ ปัญหาจักษุสาธารณสุขของประเทศไทยต่อไป นายแพทย์วินัย ชัยดรุณ ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ คำ�นำ�
ผู้นิพนธ์ขอกราบขอบพระคุณ ศาสตราจารย์ เรืออากาศเอกหญิง แพทย์หญิงวณิชา ชื่นกองแก้ว ประธานราชวิทยาลัยจักษุแพทย์แห่งประเทศไทย ที่กรุณาเขียนคำ�นิยมในหนังสือ ขอขอบพระคุณศาสตราจารย์ นายแพทย์คม สุคนธสรรพ์ และศาสตราจารย์ ดร.กาบแก้ว สุคนธสรรพ์ ที่ได้อุทิศเวลาช่วยให้คำ�แนะนำ�ใน การนิพนธ์ การใช้ภาษา รวมทั้งรองศาสตราจารย์นายแพทย์วิชัย ประสาทฤทธา, ศาสตราจารย์ ดร.แพทย์หญิง เกษรา พัฒนพิฑูรย์ และศาสตราจารย์แพทย์หญิงภารดี คุณาวิศรุต ที่ช่วยกรุณาตรวจทาน แก้ไขเพื่อให้หนังสือ มีความสมบูรณ์มากขึ้น ขอขอบพระคุณศาสตราจารย์แพทย์หญิงมาลัย มุตตารักษ์ที่เป็นกำ�ลังใจให้ผู้นิพนธ์ตลอดมา และขอขอบพระคุณรองศาสตราจารย์นายแพทย์พงษ์ศักดิ์ มหานุภาพ ที่เอื้อเฟื้อภาพเนื้อเยื่อ ขอกราบขอบพระคุณครู อาจารย์ทุกๆท่านที่ประสิทธ์ประศาสน์วิชาการต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งทาง ด้านจักษุวิทยาให้ผู้นิพนธ์ ได้แก่ ศาสตราจารย์ Simon P. Holland อาจารย์ผู้เชี่ยวชาญด้านกระจกตา และ โรคด้านนอกของตา แห่งมหาวิทยาลัย British Columbia ประเทศคานาดา, อาจารย์แพทย์หญิงโสมสราญ วัฒนะโชติ, รองศาสตราจารย์นายแพทย์นิมิตร อิทธิพันธุ์กุล, รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงโสภา วัฒนานิกร, รองศาสตราจารย์นายแพทย์ชลอ รุจิรวัฒน์, ศาสตราจารย์นายแพทย์สุรพงษ์ ดวงรัตน์, ศาสตราจารย์แพทย์หญิง สมสงวน อัษญคุณ, รองศาสตราจารย์นายแพทย์ธาดา มาร์ติน ตลอดจนอาจารย์ประจำ�ภาควิชาจักษุทุกท่าน ขอขอบคุณ แพทย์ประจำ�บ้าน แพทย์ใช้ทุน พยาบาล บุคลากรในภาควิชาจักษุวิทยา คุณสุนทรี อุปพงศ์ คุณเดือนเพ็ญ ณรงค์จันชัย รวมทั้งผู้ป่วยทุกท่านที่มีส่วนในการทำ�หนังสือเล่มนี้ ท้ายที่สุดขอขอบพระคุณทุกคนในครอบครัว “ชัยดรุณ” ที่สนับสนุนและคอยเป็นกำ�ลังใจเสมอมา กิตติกรรมประกาศ
ขอชื่นชมและแสดงความยินดีอย่างยิ่งกับรองศาสตราจารย์นายแพทย์วินัย ชัยดรุณ แห่งภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ที่ประสบความสำ�เร็จในการนิพนธ์หนังสือเรื่อง “ต้อเนื้อ” เล่มนี้ซึ่งมี เนื้อหาจำ�นวน 9 บท ผู้นิพนธ์ได้นิพนธ์หนังสือเล่มนี้ โดยใช้ประสบการณ์จากการศึกษา ค้นคว้าวิจัยทั้งในและต่างประเทศ การดูแลผู้ป่วย รวมทั้งประสบการณ์หลากหลายจากการสอนนักศึกษาและแพทย์ประจำ�บ้านมาเป็นเวลามากกว่า สองทศวรรษ หนังสือเล่มนี้มีการจัดเรียงเนื้อหาเป็นขั้นเป็นตอนทำ�ให้เข้าใจได้ง่าย เริ่มต้นด้วยประวัติศาสตร์ เนื้อหาพื้นฐานความรู้วิทยาศาสตร์พื้นฐานและความรู้ด้านคลินิก ในการดูแลผู้ป่วยโรคต้อเนื้อและได้นำ�มาประยุกต์ใช้ ในการรักษาด้วยวิทยาการที่ทันสมัยและมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยอย่างยิ่งประกอบกับการยกตัวอย่างกรณีศึกษา ซึ่งเป็นสิ่งที่น่าสนใจอย่างมาก ถ้อยคำ�บรรยายอ่านแล้วทำ�ให้เกิดความเพลิดเพลิน ในขณะเดียวกันก็ได้รับความรู้ ไปพร้อมกัน ผู้นิพนธ์ได้ใช้ทักษะ และความรู้ทางวิชาการในการบรรยายในหนังสือเล่มนี้ ตลอดจนใช้รูปภาพ ประกอบ กราฟิก ที่แสดงให้เห็นถึงความสามารถในการถ่ายทอดความรู้ ความนึกคิดออกมาเป็นภาพบรรยายให้ ผู้อ่านได้เข้าใจอย่างถ่องแท้ จึงนับว่าหนังสือเล่มนี้เป็นหนังสือที่ดีเยี่ยมและมีคุณค่าเหมาะแก่นักศึกษา คณาจารย์ บุคลากรทางการแพทย์ตลอดจนประชาชนทั่วไปสามารถนำ�มาใช้เป็นคู่มือในการปฏิบัติจริงและใช้ในการอ้างอิงได้ ขอชื่นชมผู้นิพนธ์ที่มีความวิริยะอุตสาหะ ความพยายามนิพนธ์หนังสือเล่มนี้ซึ่งเป็นประโยชน์ทั้งในด้านการเรียน การสอน และต่อผู้ป่วย ญาติและครอบครัว ตลอดจนต่อระบบสุขภาพของประเทศเป็นอย่างยิ่ง ศาสตราจารย์ เรืออากาศเอกหญิง แพทย์หญิงวณิชา ชื่นกองแก้ว ประธานราชวิทยาลัยจักษุแพทย์แห่งประเทศไทย กันยายน 2565 คำ�นิยม
ผู้นิพนธ์ขอกราบขอบพระคุณบุพการีทั้งสองท่าน (นายสมบูรณ์ ชัยดรุณ และนางศิริพร ชัยดรุณ) ที่ได้อบรมสั่งสอนและเลี้ยงดูมาเป็นอย่างดี และขอขอบพระคุณครู อาจารย์ทุกท่านที่เป็นผู้ประสิทธิ์ประศาสน์ วิชาความรู้ ตั้งแต่วัยเด็กจนสำ�เร็จการศึกษาขั้นสูงสุด รวมทั้งถ่ายทอดประสบการณ์ต่างๆ ให้แก่ผู้นิพนธ์ ผลงานวิจัยส่วนใหญ่ในหนังสือ “ต้อเนื้อ” ได้รับการสนับสนุนการวิจัยจากทุนอุดหนุนการวิจัย คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ รวมทั้งผู้ป่วยทุกคนที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับงานวิจัยในหนังสือ ผู้นิพนธ์ จึงขอขอบพระคุณมา ณ โอกาสนี้ คำ�อุทิศ
บทที่ 1. บทนำ (Introduction) • ประวัติศาสตร์การรักษาต้อเนื้อ (History of Pterygium Treatment) • การผ่าตัดต้อเนื้อยุคใหม่ (New Era of Pterygium Surgery) บทที่ 2. กายวิภาคศาสตร์และสรีรศาสตร์ของผิวตา (Anatomy and Physiology of Ocular Surface) • กายวิภาคศาสตร์และการทำงานของเยื่อตา (Anatomy and Function of Conjunctiva) o ระบบหลอดเลือด (Vascular System) - ระบบหลอดเลือดแดง (Arterial System) - ระบบหลอดเลือดดำ (Venous System) o ระบบประสาท (Nervous System) • กายวิภาคศาสตร์และการทำ งานของกระจกตา (Anatomy and Function of Cornea) • กายวิภาคศาสตร์และการทำ งานของลิมบัส (Anatomy and Function of Limbus) • เชื้อประจำถิ่น (Normal Flora) บทที่ 3. พยาธิกำ เนิดและระบาดวิทยา (Pathogenesis and Epidemiology) • พยาธิกำ เนิด (Pathogenesis) o ปัจจัยภายนอก (External Factors) - ภาวะเครียดที่เกิดจากออกซิเดชัน (Oxidative Stress) - กลไกภูมิคุ้มกันและสารไซโตไคน์ (Immunological Mechanism and Cytokines) - Growth Factors - Matrix Metalloproteinase (MMP) - การติดเชื้อไวรัส (Viral Infections) - เซลล์ต้นกำ เนิด (Stem Cells) - การอักเสบจากระบบประสาท (Neurogenic Inflammation) o ปัจจัยภายใน (Internal Factors) o ปัจจัยอื่นๆ (Other Factors) • ระบาดวิทยา (Epidemiology) o ความชุกตามภูมิศาสตร์ (Geographic Prevalence) 1 2 3 9 10 13 13 14 14 15 17 19 23 24 25 26 26 28 28 28 29 29 30 31 31 31 สารบัญ หน้า
บทที่ 4. อาการและอาการแสดงของต้อเนื้อ (Symptoms and Signs of Pterygium) • อาการ (Symptoms) • อาการแสดง (Signs) • การวินิจฉัยแยกโรค (Differential Diagnosis) • รูปร่างลักษณะของต้อเนื้อ (Pterygium Morphology) • การแบ่งชนิดของต้อเนื้อ (Pterygium Classification) • การแบ่งระดับของต้อเนื้อ (Pterygium Grading Classification) • ภาวะแทรกซ้อนจากต้อเนื้อ (Pterygium Complications) บทที่ 5. การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านบนของ เยื่อตาส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำคร่ ำ (Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation and Pterygium Excision with Amniotic Membrane Transplantation) • การรักษาต้อเนื้อโดยการผ่าตัดด้วยวิธีต่างๆ (Surgical Techniques for Pterygium) • การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตา ส่วนลูกตา (Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation) o บทบาทของการนำ เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตาของผู้ป่วยมาปลูกถ่าย หลังผ่าตัดต้อเนื้อ (Role of Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation) o ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจาก ด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา (Indications for Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation) o วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านบนของ เยื่อตาส่วนลูกตา (Surgical Techniques for Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation) o การดูแลหลังการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจาก ด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา (Postoperative Cares of Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation) สารบัญ 41 43 44 46 51 52 53 55 61 65 66 66 67 67 71 หน้า
o ผลการศึกษาต่างๆของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา (Results from Studies of Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation) • การพัฒนาเทคนิคการผ่าตัดที่ต่อจากวิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย โดยเยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา (Development of the Surgical Techniques After the Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation Technique) • การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำคร่ ำ (Pterygium Excision with Amniotic Membrane Transplantation) o บทบาทของการใช้เยื่อถุงน้ำคร่ ำ (Role of Amniotic Membrane Use) o จุลกายวิภาคศาสตร์ของเยื่อถุงน้ำคร่ ำ (Histology of Amniotic Membrane) o การเตรียมเยื่อถุงน้ำคร่ ำ (Amniotic Membrane Preparation) o ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำคร่ ำ (Indications for Pterygium Excision with Amniotic Membrane Transplantation) o วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำคร่ ำ (Surgical Techniques for Pterygium Excision with Amniotic Membrane Transplantation) o การปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำคร่ ำ (Amniotic Membrane Transplantation) o การดูแลหลังการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำคร่ ำ (Postoperative Cares of Pterygium Excision with Amniotic Membrane Transplantation) o ผลการศึกษาต่างๆของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำคร่ ำ (Results from Studies of Pterygium Excision with Amniotic Membrane Transplantation) บทที่ 6. การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านล่าง ของเยื่อตาส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อและปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย ร่วมกับการใช้กาวไฟบริน (Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograf Transplantation and Pterygium Excision with Conjunctival Autograft Transplantation and Fibrin Sealant) • การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตา ส่วนลูกตา (Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograft Transplantation) สารบัญ 71 73 73 74 75 75 77 77 78 79 79 87 90 หน้า
o บทบาทของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจาก ด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา (Role of Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograft Transplantation) o ข้อบ่งชี้และข้อห้ามของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตา จากด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา (Indications and Contraindications for Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograft Transplantation) o วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านล่างของ เยื่อตาส่วนลูกตา (Surgical Techniques for Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograft Transplantation) o การดูแลหลังผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านล่าง ของเยื่อตาส่วนลูกตา (Postoperative Cares of Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograft Transplantation) o ผลการรักษาต่างๆของผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตา จากด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา (Results from Studies of Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograft Transplantation) • การผ่าตัดต้อเนื้อและปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย ร่วมกับการใช้กาวไฟบริน (Pterygium Excision with Conjunctival Autograft Transplantation and Fibrin Sealant) o กลไกการออกฤทธิ์ของกาวไฟบริน (Mechanism of Fibrin Sealant) o วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านบนของ เยื่อตาส่วนลูกตา ร่วมกับใช้กาวไฟบริน (Surgical Techniques for Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation and Fibrin Sealant) o การดูแลหลังผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านบน ของเยื่อตาส่วนลูกตา ร่วมกับใช้กาวไฟบริน (Postoperative Cares of Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation and Fibrin Sealant) o การเป็นซ้ำ ของต้อเนื้อหลังการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตาร่วมการใช้กาวไฟบริน (Pterygium Recurrence after Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation and Fibrin Sealant) สารบัญ 90 91 91 93 93 95 96 97 98 98 หน้า
o จุลกายวิภาคศาสตร์ของเนื้อเยื่อหลังการผ่าตัดโดยใช้กาวไฟบริน (Histology of Postoperative Fibrin Sealant Tissues) o ข้อดีของกาวไฟบริน (Advantages of Fibrin Sealant) o ผลแทรกซ้อนของการใช้กาวไฟบรินในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Complications of Fibrin Sealant in Pterygium Surgery) o ผลการรักษาต่างๆของการผ่าตัดต้อเนื้อและปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยร่วมกับ การใช้กาวไฟบริน (Results from Studies of Pterygium Excision with Conjunctival Autograft Transplantation and Fibrin Sealant) บทที่ 7. การรักษาแบบเสริมในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Adjunctive Therapy for Pterygium Surgery) • Mitomycin C (MMC) • 5-Fluorouracil (5-FU) • ยาต่อต้านการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติ (Anti-Vascular Endothelial Growth Factor) • เลือดของผู้ป่วย (Autologous Blood) • ไซโคลสปอริน เอ (Cyclosporine A) • กรดไฮยาลูโรนิค (Hyaluronic Acid) บทที่ 8. ผลแทรกซ้อนของการผ่าตัดต้อเนื้อ (Complications of Pterygium Surgery) • ผลแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด (Intraoperative Complications) • ผลแทรกซ้อนที่เกิดหลังผ่าตัดทันที (Immediate Postoperative Complications) • ผลแทรกซ้อนที่เกิดหลังผ่าตัดระยะท้าย (Late Postoperative Complications) บทที่ 9. บทบาทของกรดไฮยาลูโรนิคต่อการสมานแผลในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Role of Hyaluronic Acid in Ocular Wound Healing in Pterygium Surgery) • คุณสมบัติของกรดไฮยาลูโรนิค (Hyaluronic Acid Properties) • กลไกของกรดไฮยาลูโรนิคต่อผิวตา (Mechanism of Hyaluronic Acid on Ocular Surface) • บทบาทการใช้กรดไฮยาลูโรนิคต่อผิวตาในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Role of Hyaluronic Acid on Ocular Surface in Pterygium Surgery) สารบัญ 98 99 99 100 105 106 111 115 120 122 123 131 132 134 135 143 144 145 146 หน้า
บทที่ 2 ตารางที่ 2.1 ข้อแตกต่างระหว่างเยื่อตาและกระจกตา ตารางที่ 2.2 โปรตีนบ่งชี้ชนิดต่างๆ ที่พบในเซลล์เยื่อบุผิวลิมบัส และเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตา ตารางที่ 2.3 การศึกษาความชุกของเชื้อประจำ�ถิ่นของเยื่อตาที่รายงานใน 4 ประเทศ บทที่ 3 ตารางที่ 3.1 แสดงสารอักเสบ และcytokine ที่พบในต้อเนื้อ ตารางที่ 3.2 การศึกษาความชุกของต้อเนื้อในโลกในกลุ่มประชากรที่แตกต่างกัน บทที่ 5 ตารางที่ 5.1 แสดงผลสรุปการศึกษาต่างๆ ที่เกี่ยวกับการผ่าตัดต้อเนื้อโดยการปลูกถ่ายเยื่อตา ของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา ตารางที่ 5.2 แสดงผลสรุปการศึกษาต่างๆ ที่เกี่ยวกับการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุง น้ำ�คร่ ำ� บทที่ 6 ตารางที่ 6.1 แสดงผลสรุปการศึกษาต่างๆที่เกี่ยวกับการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตา ของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา ตารางที่ 6.2 แสดงปัจจัยที่ใช้เปรียบเทียบระหว่างการใช้ไหมเย็บและกาวไฟบรินในการผ่าตัด ต้อเนื้อ ตารางที่ 6.3 แสดงผลสรุปการศึกษาต่างๆที่เกี่ยวกับการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตา ส่วนลูกตาโดยการใช้ไหมเย็บและการใช้กาวไฟบริน บทที่ 7 ตารางที่ 7.1 แสดงผลสรุปการศึกษาต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการใช้สาร MMC ในการรักษา ผู้ป่วยต้อเนื้อ ตารางที่ 7.2 แสดงผลสรุปการศึกษาต่างๆเกี่ยวกับการใช้สาร 5-FU ในการรักษาผู้ป่วยต้อเนื้อ ตารางที่ 7.3 แสดงผลสรุปการศึกษาต่างๆเกี่ยวกับการใช้ยาต่อต้านการเจริญของหลอดเลือด ผิดปกติ ในการรักษาผู้ป่วยต้อเนื้อ บทที่ 9 ตารางที่ 9.1 สรุปกลไกการทำ�งานของกรดไฮยาลูโรนิคบนผิวตา สารบัญตาราง 17 18 20 27 32 72 80 93 99 100 111 114 119 145 หน้า
บทที่ 1 รูปที่ 1.1 รูปภาพแสดงต้อเนื้อบริเวณหัวตาในตาข้างซ้าย รูปที่ 1.2 แผนภาพแสดงการผ่าตัดต้อเนื้อออกจากตาเพียงอย่างเดียว ไม่มีการเย็บแผล โดยเปลือยส่วนเปลือกลูกตา (sclera) ไว้ รูปที่ 1.3 แผนภาพแสดงการผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออก แล้วเย็บเยื่อตาด้วยไหมเย็บ รูปที่ 1.4 แผนภาพแสดงการผ่าตัดต้อเนื้อในส่วนที่ลามไปบนกระจกตาออกแล้วโยกเยื่อตา ในส่วนลูกตา ลงมา 90 องศาเพื่อเย็บกับเยื่อตาข้างเคียงที่เหลือ รูปที่ 1.5 แผนภาพแสดงการผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออกแล้วโยกเยื่อตาในส่วนลูกตาด้านบนมาเย็บ ปิดบริเวณที่ตัดต้อเนื้อออกไป รูปที่ 1.6 แผนภาพแสดงการผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออก ร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาที่ย้ายมาจาก เยื่อตาส่วนลูกตา จากด้านบนแล้วนำ�มาเย็บปิดตรงตำ�แหน่งที่ตัดต้อเนื้อออกไป บทที่ 2 รูปที่ 2.1 รูปภาพแสดงกายวิภาคศาสตร์พื้นผิวของเยื่อตาข้างซ้าย รูปที่ 2.2 แผนภาพแสดงระยะห่างจากลิมบัสถึง fornix ของเยื่อตาแต่ละด้านของตาซ้าย รูปที่ 2.3 แผนภาพแสดงส่วนตามขวางของโครงสร้างตำ�แหน่งต่างๆ ของตา รูปที่ 2.4 รูปภาพแสดง palisades of Vogt (หัวลูกศรชี้) บริเวณลิมบัส รูปที่ 2.5 แผนภาพแสดงระบบหลอดเลือดดำ�ของเยื่อตา รูปที่ 2.6 แผนภาพแสดงระบบประสาทของเยื่อตา รูปที่ 2.7 แผนภาพแสดงชั้นต่างๆของกระจกตา รูปที่ 2.8 แผนภาพแสดงรอยต่อของผิวตาตั้งแต่เยื่อตา, ลิมบัส และกระจกตา บทที่ 3 รูปที่ 3.1 รูปภาพแสดงพยาธิสภาพของต้อเนื้อ (กำ�ลังขยาย 200 เท่า) (ที่มา: ภาพเนื้อเยื่อ จาก รศ.นพ.พงษ์ศักดิ์ มหานุภาพ ภาควิชาพยาธิวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) รูปที่ 3.2 แผนภาพแสดงผลของอัลเบโด (Albedo effect) ที่เกิดขึ้นบริเวณลิมบัสของหัวตา รูปที่ 3.3 แผนภาพแสดงตำ�แหน่งของเข็มขัดของต้อเนื้อของโลก (ระหว่างเส้นรุ้งที่ 30 องศา เหนือ และเส้นรุ้งที่ 30 องศาใต้) สารบัญรูป 2 4 4 4 5 5 10 11 11 12 14 15 16 18 25 26 32 หน้า
สารบัญรูป บทที่ 4 รูปที่ 4.1 รูปภาพแสดงต้อเนื้อที่พบในตาทั้งสองข้าง รูปที่ 4.2 รูปภาพแสดงต้อเนื้อตาซ้ายที่มีสองหัว (ที่หัวตาและหางตา) รูปที่ 4.3 รูปภาพแสดงต้อเนื้อที่มีขนาดใหญ่ในตาขวาที่หางตาทำ�ให้เกิดสายตาเอียง และต้อเนื้อขนาดเล็กที่หัวตา รูปที่ 4.4 รูปภาพแสดง Stocker’s line เป็นเส้นสีน้ำ�ตาลบริเวณหมวกของต้อเนื้อ (หัวลูกศรชี้) รูปที่ 4.5 แผนภาพแสดงส่วนประกอบของต้อเนื้อ รูปที่ 4.6 รูปภาพแสดงต้อลม (หัวลูกศรชี้) ที่หัวตาในตาขวา รูปที่ 4.7 รูปภาพแสดงลิมบอลเดอร์มอยด์ (หัวลูกศรชี้) ที่ลามเข้าไปบนกระจกตาขวา รูปที่ 4.8 รูปภาพแสดงตุ่มนูนแดงบริเวณลิมบัส (หัวลูกศรชี้) ที่หางตาซ้ายของโรคกระจกตา และเยื่อตาอักเสบจากฟลิกเทนนูลาร์ รูปที่ 4.9 รูปภาพแสดงแปปิลลีขนาดใหญ่ที่เป็นตุ่มนูนสีชมพูแดง (หัวลูกศรชี้) บริเวณเยื่อตา ส่วนหนังตาด้านบนในตาขวา รูปที่ 4.10 รูปภาพแสดงมะเร็งต่อมน้ำ�เหลืองของเยื่อตา ลักษณะเนื้อเยื่อสีส้มบริเวณ fornix ด้านล่าง (หัวลูกศรชี้) ในตาซ้าย รูปที่ 4.11 รูปภาพแสดงเนื้อเยื่อลักษณะฝ้าขาวบริเวณลิมบัส (หัวลูกศรชี้) ที่หัวตาในตาขวา รูปที่ 4.12 รูปภาพแสดงมะเร็งที่ผิวตาสีน้ำ�ตาลดำ�ตรงตำ�แหน่งของลิมบัส (หัวลูกศรชี้) ตรงหัวตาขวา (พิมพ์โดยได้รับอนุญาตจาก Erika Brunner, S. Karger AG, Basel) รูปที่ 4.13 รูปภาพแสดงหลอดเลือดที่กระจกตาด้านบน (หัวลูกศรชี้) เกิดจากการใส่เลนส์สัมผัส มาเป็นเวลานาน รูปที่ 4.14 รูปภาพแสดงความกว้างของฐาน (เส้นสีแดง) ของต้อเนื้อ รูปที่ 4.15 รูปภาพแสดงเครื่องมือคาลิเปอร์ รูปที่ 4.16 รูปภาพแสดงต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ รูปที่ 4.17 รูปภาพแสดงต้อเนื้อชนิดเป็นซ้ำ� รูปที่ 4.18 รูปภาพแสดงต้อเนื้อ T1 สามารถมองเห็นหลอดเลือดใต้ต้อเนื้อได้ชัดเจน รูปที่ 4.19 รูปภาพแสดงต้อเนื้อ T2 สามารถมองเห็นหลอดเลือดใต้ต้อเนื้อชัดเจนบางส่วน รูปที่ 4.20 รูปภาพแสดงต้อเนื้อ T3 สังเกตว่าต้อเนื้อหนาขุ่นจนไม่สามารถมองเห็นหลอดเลือด ใต้ต้อเนื้อ 42 42 43 45 45 46 47 48 48 49 49 50 50 51 52 52 53 53 54 54 หน้า
สารบัญรูป บทที่ 5 รูปที่ 5.1 แผนภาพแสดงการผ่าตัดต้อเนื้อแบบ bare sclera รูปที่ 5.2 รูปภาพแสดงเครื่องกรอผิวกระจกตา (diamond burr) ใช้กรอ บริเวณผ่าตัดต้อเนื้อ ที่มีผิวขรุขระให้เรียบ รูปที่ 5.3 แผนภาพแสดงการผ่าตัดบริเวณเยื่อตาส่วนลูกตาด้านบน รูปที่ 5.4 แผนภาพแสดงการตัดเยื่อตาส่วนลูกตาด้านบนแล้วย้ายลงมาปิดตรงแผลผ่าตัดต้อเนื้อ รูปที่ 5.5 แผนภาพแสดงการเย็บเยื่อตาตรงแผลผ่าตัดต้อเนื้อด้วยวิธีแบบเว้นช่วง รูปที่ 5.6 รูปภาพแสดงไหมเย็บชนิด polyglactin 8-0 (ด้านบน) และไหมเย็บชนิด nylon 10-0 (ด้านล่าง) รูปที่ 5.7 รูปภาพแสดงเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�ที่ประกอบด้วยทั้งหมด 5 ชั้น (กำ�ลังขยาย 100 เท่า) (ที่มา: ภาพเนื้อเยื่อ จาก รศ.นพ.พงษ์ศักดิ์ มหานุภาพ ภาควิชาพยาธิวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) รูปที่ 5.8 รูปภาพแสดงการเตรียมเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� โดยแยกเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�ออกจากเยื่อหุ้มทารก ชั้นนอก รูปที่ 5.9 รูปภาพแสดงกระดาษกรอง cellulose nitrate เพื่อใช้สำ�หรับวางเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� รูปที่ 5.10 รูปภาพแสดงการวางกระดาษกรอง cellulose nitrate ลงบนเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� รูปที่ 5.11 รูปภาพแสดงการตัดกระดาษกรอง cellulose nitrate ที่มีเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�วางอยู่ รูปที่ 5.12 รูปภาพแสดงน้ำ�ยา Dulbecco modified Eagle medium Gibco™, UltraPure™ glycerol และ Antibiotic-antimycotic Gibco™ รูปที่ 5.13 รูปภาพแสดงการเย็บเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�, เนื้อเยื่อ episclera และเยื่อตาด้วย polyglactin 8-0 บทที่ 6 รูปที่ 6.1 แผนภาพแสดงการผ่าตัดบริเวณเยื่อตาส่วนลูกตาด้านล่าง รูปที่ 6.2 แผนภาพแสดงการตัดเยื่อตาส่วนลูกตาด้านล่างเพื่อย้ายขึ้นมาปิดตำ�แหน่งที่ผ่าตัด ต้อเนื้อ รูปที่ 6.3 แผนภาพแสดงการเย็บเยื่อตาทั้งสองเข้าด้วยกัน รูปที่ 6.4 แผนภาพแสดงแสดงกลไกการเกิดไฟบริน รูปที่ 6.5 รูปภาพแสดง Tisseel™ ที่ลักษณะเป็นหลอดฉีดยาคู่ (Duplospray) รูปที่ 6.6 รูปภาพแสดงเยื่อตาที่ยึดติดกับเปลือกลูกตาบริเวณที่ตัดต้อเนื้อออกด้วยกาวไฟบริน 68 68 70 70 70 71 75 76 76 76 76 77 79 92 92 92 96 97 97 หน้า
สารบัญรูป บทที่ 7 รูปที่ 7.1 รูปภาพแสดงสาร MMC รูปที่ 7.2 รูปภาพแสดงเปลือกลูกตาบางและทะลุจนเห็นเนื้อเยื่อยูเวีย หลังการผ่าตัดต้อเนื้อ และหยอดสาร MMC รูปที่ 7.3 รูปภาพแสดงฟองน้ำ�เมอโรเซลชนิดที่มีด้ามจับ (ด้านบน) และที่ตัดขนาด ความกว้าง 5 มิลลิเมตร และความยาว 5 มิลลิเมตร (ด้านล่าง) รูปที่ 7.4 รูปภาพแสดงสาร 5-FU รูปที่ 7.5 รูปภาพแสดงยา bevacizumab (Avastin™) รูปที่ 7.6 รูปภาพแสดงยา ranibizumab (Lucentis™) รูปที่ 7.7 รูปภาพแสดงยา aflibercept (Eylea™) รูปที่ 7.8 แผนภาพแสดงกลไกการออกฤทธิ์สารกระตุ้นการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติ และยาต่อต้านการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติ รูปที่ 7.9 รูปภาพแสดงตำ�แหน่งตัดต้อเนื้อออก และมีเลือดซึมที่แผลเล็กน้อยเพื่อใช้เลือดแทน กาวไฟบริน บทที่ 8 รูปที่ 8.1 แผนภาพแสดงระยะระหว่างลิมบัส ถึงที่เกาะปลายกล้ามเนื้อทั้ง 4 มัดของตาข้างซ้าย รูปที่ 8.2 รูปภาพแสดงเลือดออกใต้เยื่อตาย้ายมาปลูกถ่ายที่หัวตาขวาหลังผ่าตัดต้อเนื้อ 3 วัน รูปที่ 8.3 รูปภาพแสดงแผลเป็นบนกระจกตาทำ�ให้กระจกตาขุ่นหลังผ่าตัดต้อเนื้อ รูปที่ 8.4 รูปภาพแสดงแผ่นแคลเซียมบริเวณเปลือกลูกตาที่เคยผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการใช้ MMC หลังการผ่าตัด (หัวลูกศรชี้) รูปที่ 8.5 รูปภาพแสดงเปลือกลูกตาบาง หลังการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการใช้ MMC ชนิดหยอด รูปที่ 8.6 รูปภาพแสดงเปลือกลูกตาติดเชื้อ Pseudomonas aeruginosa หลังผ่าตัดต้อเนื้อ 12 ปี ร่วมกับการใช้ MMC รูปที่ 8.7 รูปภาพแสดงแผลผ่าตัดต้อเนื้อที่เย็บด้วยไหมเย็บชนิด nylon 10-0 (หัวลูกศรชี้) รูปที่ 8.8 รูปภาพแสดงแผลผ่าตัดต้อเนื้อที่เย็บด้วยไหมเย็บ polyglactin 8-0 (หัวลูกศรชี้) รูปที่ 8.9 รูปภาพแสดงต้อเนื้อที่มีขนาดใหญ่ รูปที่ 8.10 รูปภาพแสดงแผลเป็นบนกระจกตาบริเวณที่ผ่าตัดต้อเนื้อ 107 108 110 112 115 116 116 116 121 133 134 135 136 136 137 137 138 139 139 หน้า
สารบัญรูป บทที่ 9 รูปที่ 9.1 แผนภาพแสดงสูตรโครงสร้างทางเคมีของกรดไฮยาลูโรนิค รูปที่ 9.2 รูปภาพแสดงน้ำ�ตาเทียมต่างๆที่มีส่วนประกอบกรดไฮยาลูโรนิคที่ไม่มีสารกันเสีย รูปที่ 9.3 รูปภาพแสดงขนาดผิวกระจกตาที่ถลอก โดยการใช้สีฟลูออเรสซีนร่วมกับ Image J freeware รูปที่ 9.4 รูปภาพแสดงสารหยุ่นหนืดต่างๆที่มีความเข้มข้นสูง (มากกว่าหรือเท่ากับ 1%) 144 147 148 148 หน้า
บทที่ 1. บทนำ� Chapter 1. Introduction • ประวัติศาสตร์การรักษาต้อเนื้อ (History of Pterygium Treatment) • การผ่าตัดต้อเนื้อยุคใหม่ (New Era of Pterygium Surgery)
2 บทที่ 1 บทนำ� บทนำ� ต้อเนื้อ (pterygium) มาจากคำ�ว่า pterygion ในภาษากรีกแปลว่า “ปีก” (เอกพจน์ใช้คำ�ว่า pterygium พหูพจน์ใช้คำ�ว่า pterygia) เป็นภาวะเนื้อเยื่อรูปสามเหลี่ยม เกิดจากการเจริญเติบโตของเยื่อตาส่วนลูกตา (bulbar conjunctiva) และเนื้อเยื่อส่วนที่อยู่ใต้เยื่อตา (subconjunctival tissue) ที่ลุกลามจากทางหัวตา หรือหางตา หรือทั้งสองด้านไปยังบนกระจกตา (cornea) (รูปที่ 1.1) อาจส่งผลต่อการมองเห็นในรายที่ต้อเนื้อมีขนาดใหญ่ มาก(1) ต้อเนื้อจัดเป็นโรคของความเสื่อมของกระจกตา (corneal degeneration) รวมทั้งจัดอยู่โรคของผิวตา (ocular surface disease)(2) พบบ่อยในคนที่อาศัยในเขตใกล้เส้นศูนย์สูตร โดยเฉพาะบริเวณที่มีอากาศร้อน, แห้ง, รังสีอัลตราไวโอเลต (ultraviolet) และมีฝุ่นมาก ซึ่งล้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำ�ให้เกิดต้อเนื้อ(3) ประวัติศาสตร์การรักษาต้อเนื้อ(6) (History of Pterygium Treatment) • ประมาณ 1,000 ปีก่อนคริสตกาล Sushruta แพทย์ชาวอินเดียเป็นคนแรกที่บรรยายลักษณะของ ต้อเนื้อโดยทำ�การรักษาด้วยเกลือป่น และก้านของต้นปาล์ม ถ้าต้อเนื้อมีการอักเสบและบวม จะใช้ ปากคีบ (forceps) ดึงออก • จากนั้น Hippocrates (469 ปี ก่อนคริสตกาล) แนะนำ�ให้ใช้ยาหยอดตาที่ประกอบด้วย ตะกั่ว, สังกะสี, ทองแดง, เหล็ก, น้ำ�นมมารดา และน้ำ�ดี รูปที่ 1.1 รูปภาพแสดงต้อเนื้อบริเวณหัวตาในตาข้างซ้าย การรักษาต้อเนื้อในปัจจุบัน ถือเป็นว่าเป็นการแก้ไขปัญหาร่วมกัน ระหว่างจักษุแพทย์และผู้ป่วย เนื่องจาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะไม่มีปัญหาในการมองเห็น แต่จะมีปัญหาเรื่องความสวยงามมากกว่า(4) นอกจากนี้การรักษา ต้อเนื้อมีการพัฒนาที่ทันสมัยขึ้น ดังนั้นการรักษาในปัจจุบันจึงเปลี่ยนจุดมุ่งหมายไปมากกว่าในอดีต(5)
3 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) • Celsus (25 ปี หลังคริสตกาล) เป็นคนแรกที่ได้บันทึกวิธีการผ่าตัด โดยใช้เข็มและด้ายเย็บผ่านใต้ต้อเนื้อ (ซึ่งเขาเรียกว่า unquis ซึ่งแปลว่า กรงเล็บ) แล้วด้ายจะมุดโผล่ขึ้นคล้ายการเย็บผ้า ต่อจากนั้นเลาะ ต้อเนื้อจากเนื้อเยื่อของตาไปทางรูม่านตา (pupil) และอีกส่วนไปทางหัวตา แล้วตัดเนื้อเยื่อของต้อเนื้อ ที่ยังเหลือบริเวณนี้ด้วยมีด อย่างไรก็ตามการผ่าตัดแบบนี้มีผลแทรกซ้อนทำ�ให้เกิดอาการปวดและตาบอด ในที่สุด • Paulus Aeginata (660 ปี หลังคริสตกาล) และ Avicenna (1037 ปี หลังคริสตกาล) เริ่มแนะนำ�การ ตัดต้อเนื้อด้วยกรรไกร ซึ่งวิธีการผ่าตัดหลายวิธีเหล่านี้ล้วนมาจากผลงานต้นฉบับของ Sushruta ทั้งสิ้น • ศตวรรษที่ 15 Georg Bartisch กล่าวเกี่ยวกับการผ่าตัดต้อเนื้อว่า “มีเพียงน้อยมากที่ต้องทำ�การรักษา เพราะจะทำ�อันตรายต่อตา” เขาไม่ได้เน้นเรื่องของการรักษาต้อเนื้อด้วยวิธีผ่าตัด(7) • ต่อมาศตวรรษที่ 16 Ambroise Paré บันทึกไว้ว่า “ต้อเนื้อเป็นการเจ็บป่วยที่จะเป็นซ้ำ�เสมอ แม้ว่า ท่านจะพยายามทำ�การรักษาทุกวิถีทางก็ตาม” ซึ่งแนวคิดนี้ยังคงความเป็นจริงในปัจจุบัน(8) • ศตวรรษที่ 18 นิยมรักษาด้วยยาต่างๆ เช่น จุนสี (copper sulfate) ในขณะที่ศตวรรษที่ 19 มีการใช้ ซิลเวอร์ไนเตรต (silver nitrate) และอะโทรปีน (atropine) เพื่อเร่งการสมานผิวในกรณีเกิดแผลเปื่อย ของกระจกตา (corneal ulcer) • ศตวรรษที่ 19 เริ่มมีการผ่าตัดต้อเนื้อออกโดยตัดที่หัว (head) และลำ�ตัว (body) ของต้อเนื้อ และตัด เนื้อเยื่อตาที่อยู่รอบกระจกตาที่เรียกว่า ลิมบัส (limbus) ให้ไกลออกจากลิมบัสมากที่สุด การย้ายหัว ของต้อเนื้อไปยังส่วนที่ลึกที่สุดทั้งด้านบนและด้านล่างของเยื่อตา และการใช้เยื่อตาจากคนไข้เองหรือจาก คนที่เสียชีวิต รวมทั้งการนำ�เอาเนื้อเยื่อเมือก (mucous tissue) มาปิดบริเวณที่ตัดต้อเนื้อออก การผ่าตัดต้อเนื้อยุคใหม่ (New Era of Pterygium Surgery) ศตวรรษที่ 20 มีการพัฒนาเทคนิคการผ่าตัดมากขึ้น เช่น การผ่าตัดปลูกถ่ายกระจกตา (keratoplasty) และได้ถูกนำ�มาใช้ในการรักษาต้อเนื้อ โดยทำ�การตัดกระจกตาบางชั้น หรือทั้งหมดของกระจกตาที่ต้อเนื้อติดอยู่ ออกแล้วตัดกระจกตาที่มีขนาดเท่ากันกับกระจกตาที่ตัดออก มาปิดตรงตำ�แหน่งเดิม ร่วมกับการใช้รังสีเบต้า (beta irradiation) การใช้สาร mitomycin C (MMC) การใช้เยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� (amniotic membrane) ต่อมา พ.ศ. 2528 Kenyon และคณะ ได้รายงานผลความสำ�เร็จจากการผ่าตัดโดยการย้ายเยื่อตา มาปิดตรงตำ�แหน่งที่ตัดต้อเนื้อ ออกไป เพื่อป้องกันการเป็นซ้ำ� ซึ่งการผ่าตัดชนิดนี้ถือเป็นมาตรฐานในการผ่าตัดรักษาต้อเนื้อในปัจจุบัน(9) ปัจจุบันมีการรักษาต้อเนื้อด้วยการผ่าตัด จะโดยใช้วิธีผ่าตัดเพียงอย่างเดียว หรือร่วมกับวิธีอื่นซึ่งมีหลาย วิธี จากข้อมูลการสำ�รวจของผู้นิพนธ์ และคณะ พ.ศ. 2556 เกี่ยวกับวิธีการผ่าตัดต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ (primary pterygium) ในราชอาณาจักรไทย(10) พบว่ามีผู้ตอบแบบสำ�รวจคิดเป็นร้อยละ 44 และมีวิธีการผ่าตัดต้อเนื้อที่ หลากหลายวิธี สรุปได้ดังนี้
4 บทที่ 1 บทนำ� 1. การผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออกจากตาเพียงอย่างเดียว ไม่มีการเย็บแผล โดยเปลือยส่วนเปลือกลูกตา (bare sclera) (รูปที่ 1.2) 2. การผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออกร่วมกับการใช้ MMC หรือ 5-fluorouracil (5-FU) ในขณะผ่าตัดหรือหลังผ่าตัด (bare sclera with intraoperative หรือ postoperative MMC หรือ 5-FU) 3. การผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออกร่วมกับการใช้รังสีเบต้าหลังผ่าตัด (bare sclera with beta irradiation) 4. การผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออกร่วมกับการเย็บเยื่อตาด้วยไหมเย็บ (excision with simple conjunctival closure) (รูปที่ 1.3) 5. การผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออกร่วมกับการเย็บเยื่อตาด้วยไหมเย็บและการใช้ MMC หรือ 5-FU ในขณะผ่าตัด (excision with simple conjunctival closure with intraoperative MMC หรือ 5-FU) 6. การผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออกแล้วโยกส่วนของเยื่อตาในส่วนลูกตา ขึ้นไปหรือลงมา 90 องศาเพื่อเย็บกับเยื่อตา ข้างเคียงที่เหลือ (excision with rotational flap) (รูปที่ 1.4) รูปที่ 1.2 แผนภาพแสดงการผ่าตัดต้อเนื้อออกจากตาเพียงอย่างเดียว ไม่มีการเย็บแผลโดยเปลือยส่วนเปลือกลูกตา (sclera) ไว้ รูปที่ 1.3 แผนภาพแสดงการผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออก แล้วเย็บเยื่อตาด้วยไหมเย็บ รูปที่1.4 แผนภาพแสดงการผ่าตัดต้อเนื้อในส่วนที่ลามไปบนกระจกตาออกแล้วโยกเยื่อตาในส่วนลูกตา ลงมา 90 องศา เพื่อเย็บกับเยื่อตาข้างเคียงที่เหลือ
5 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 7. การผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออกแล้วโยกส่วนของเยื่อตาในส่วนลูกตาด้านบนมาเย็บปิดในตำ�แหน่งที่ตัดต้อเนื้อออกไป (excision with conjunctival flap) (รูปที่ 1.5) 8. การผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออกแล้วโยกเยื่อตาด้านบนมาเย็บปิดบริเวณที่ตัดต้อเนื้อออกไป ร่วมกับการใช้ MMC หรือ 5-FU ในขณะผ่าตัด (excision with conjunctival flap with intraoperative MMC หรือ 5-FU) 9. การผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออก ร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาที่ย้ายมาจากเยื่อตาส่วนลูกตา ด้านบนแล้วนำ�มาเย็บปิดตรง ตำ�แหน่งที่ตัดต้อเนื้อออกไป (excision with superior conjunctival autograft transplantation) (รูปที่ 1.6) 10. การผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออก และปลูกถ่ายเยื่อตาที่ย้ายมาจากเยื่อตาส่วนลูกตา ด้านบนแล้วนำ�มาเย็บปิด ตรงตำ�แหน่งที่ตัดต้อเนื้อออกไป ร่วมกับการใช้ MMC หรือ 5-FU ในขณะผ่าตัด (excision with superior conjunctival autograft transplantation with intraoperative MMC หรือ 5-FU) 11. การผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออก และปลูกถ่ายเยื่อตาที่ย้ายมาจากเยื่อตาส่วนลูกตา ด้านบนแล้วนำ�มาเย็บปิดตรง ตำ�แหน่งที่ตัดต้อเนื้อออกไป ร่วมกับการใช้สเตียรอยด์ (steroid) ฉีดไปบริเวณที่ปลูกถ่ายในขณะผ่าตัด (excision with superior conjunctival autograft transplantation with intraoperative steroid injection) 12. การผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออก ร่วมกับนำ�เยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�มาเย็บปิดตรงตำ�แหน่งที่ตัดต้อเนื้อออกไป (excision with amniotic membrane transplantation) 13.การผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออกร่วมกับนำ�เยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�มาเย็บปิดตรงตำ�แหน่งที่ตัดต้อเนื้อออกไป ร่วมกับใช้ MMC หรือ 5-FU ในขณะผ่าตัด (excision with amniotic membrane transplantation with intraoperative MMC หรือ 5-FU) 14. การผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออก ร่วมกับนำ�เยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�มาเย็บปิดตรงตำ�แหน่งที่ตัดต้อเนื้อออกไป ร่วมกับการใช้ สเตียรอยด์ฉีดตรงตำ�แหน่งที่วางเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� ในขณะผ่าตัด (excision with amniotic membrane transplantation with intraoperative steroid injection) รูปที่ 1.5 แผนภาพแสดงการผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออกแล้วโยกเยื่อตาในส่วนลูกตาด้านบนมาเย็บปิดบริเวณที่ตัดต้อเนื้อออกไป รูปที่ 1.6 แผนภาพแสดงการผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออก ร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาที่ย้ายมาจากเยื่อตาส่วนลูกตา จากด้านบนแล้ว นำ มาเย็บปิดตรงตำแหน่งที่ตัดต้อเนื้อออกไป
6 บทที่ 1 บทนำ� จากข้อมูลการศึกษาสรุปว่า จักษุแพทย์ไทยนิยมวิธีการผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออก ร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตา ที่ย้ายมาจากเยื่อตาส่วนลูกตาจากด้านบน แล้วนำ�มาเย็บปิดตรงตำ�แหน่งที่ตัดต้อเนื้อออกไปมากที่สุด รองลงมา คือ การผ่าตัดแบบวิธี bare sclera(10) ต่อมา พ.ศ. 2559 พญ.เสาวภาคย์ ประธานธุรารักษ์ และพญ.ปัจฉิมา จันทเรนทร์ ได้ทำ�การสำ�รวจวิธีการผ่าตัดต้อเนื้อในราชอาณาจักรไทยอีกครั้ง(11) ผลสำ�รวจพบว่า วิธีการผ่าตัด bare sclera ได้รับความนิยมมากที่สุด รองลงมาคือ วิธีการผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออก ร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาที่ย้าย มาจากเยื่อตาส่วนลูกตาจากด้านบน แล้วนำ�มาเย็บปิดตรงตำ�แหน่งที่ตัดต้อเนื้อออกไป คิดเป็นร้อยละที่ไม่แตก ต่างกันมากนัก เมื่อเทียบกับผลการศึกษาของผู้นิพนธ์ และคณะ เมื่อ พ.ศ. 2556 (3 ปีก่อน) แต่การศึกษาของ พญ.เสาวภาคย์ ประธานธุรารักษ์ และพญ.ปัจฉิมา จันทเรนทร์ ได้รวมเอาผู้ป่วยต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ำ� (recurrent pterygium) เข้าในการศึกษาด้วย นอกจากนี้ยังมีวิธีการรักษาแบบใหม่ที่เพิ่มขึ้น เช่น การใช้กาวไฟบริน (fibrin sealant)(12) ทดแทนไหมเย็บ ทำ�ให้ระยะเวลาในการผ่าตัดสั้นลง ลดการอักเสบ รวมทั้งลดอัตราการเกิดต้อเนื้อ ที่เป็นซ้ำ� อย่างไรก็ตามต้องคำ�นึงถึงโอกาสถ่ายทอดเชื้อโรคไปยังผู้ป่วย ค่ารักษาที่มีราคาแพง และการหดตัว ของเนื้อเยื่อที่นำ�มาปลูกถ่ายได้ นอกจากนี้ยังมีวิธีการใช้เลือดของผู้ป่วยเอง (autologous blood) มาทดแทน ไหมเย็บ(2) ซึ่งจะลดความเสี่ยงการติดเชื้อ เนื่องจากใช้เลือดของผู้ป่วยเอง การรักษาวิธีอื่น ได้แก่ การผ่าตัดปลูกถ่ายกระจกตาแบบเฉพาะชั้น (lamellar keratoplasty) เพื่อแก้ไข ปัญหาแผลเป็นบนกระจกตาหลังจากการผ่าตัดต้อเนื้อ นอกจากนี้ยังมีการฉายแสงเลเซอร์เอ็กไซเมอร์บนกระจกตา เพื่อการรักษา (excimer laser phototherapeutic keratectomy) วิธีการรักษานี้เลเซอร์จะช่วยลดการเกิด แผลเป็น และทำ�ให้ผิวกระจกตาหลังผ่าตัดต้อเนื้อเรียบขึ้น ไม่ขรุขระ(13) และการใช้ยาต่อต้านการเจริญของ หลอดเลือดผิดปกติ (Anti-Vascular Endothelial Growth Factor) (Anti-VEGF) เพื่อลดการเป็นซ้ำ�หลังผ่าตัด ต้อเนื้อ(14) แต่ส่วนใหญ่ยังเป็นการใช้ยาที่นอกเหนือจากที่ระบุไว้ในฉลาก (off-label) ได้แก่ bevacizumab, ranibizumab และ aflibercept เป็นต้น การดูแลผู้ป่วยต้อเนื้อในกรณีที่ยังไม่ได้รับการผ่าตัด หรือแม้ว่าผ่าตัดไปแล้วก็ตาม การป้องกัน และ ลดปัจจัยเสี่ยงที่ทำ�ให้เกิดต้อเนื้อ ได้แก่ แสงแดด, ลม, ฝุ่น, ควัน และความร้อน ยังมีความสำ�คัญ ดังนั้นจึงควร หลีกเลี่ยงหรือป้องกันปัจจัยเสี่ยงดังกล่าว เช่น การกางร่ม, การสวมหมวกปีกกว้าง, การสวมแว่นตากันแดด ที่มีคุณสมบัติป้องกันรังสีอัลตราไวโอเลต นอกจากนี้ พ.ศ. 2557 Carlock และคณะ ได้รายงานการศึกษา dipyridamole ซึ่งเป็นยาลดการเกาะตัวของเกล็ดเลือด เมื่อนำ�เตรียมเป็นยาชนิดหยอดตา สามารถลดขนาด ของต้อเนื้อโดยไม่ต้องผ่าตัด(15) บทสรุป ต้อเนื้อเป็นโรคความเสื่อมของกระจกตา หรือโรคของผิวตาที่มีลักษณะสามเหลี่ยมจากเยื่อตาลุกลามเข้าไป บนกระจกตา การรักษาโรคนี้มีการพัฒนาตั้งแต่สมัยโบราณ จนมาถึงปัจจุบัน เพื่อทำ�ให้ผู้ป่วยหาย ลดการเป็นซ้ำ� และได้รับความพึงพอใจในแง่ความสวยงาม อย่างไรก็ตาม ความร่วมมือของแพทย์และผู้ป่วยมีความสำ�คัญและ จำ�เป็นอย่างยิ่งที่จะทำ�ให้การรักษาโรคต้อเนื้อประสบผลสำ�เร็จ
7 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) เอกสารอ้างอิง 1. Janson BJ, Sikder S. Surgical management of pterygium. Ocul Surf. 2014; 12:112-119. 2. Shahraki T, Arabi A, Feizi S. Pterygium: an update on pathophysiology, clinical features, and management. Ther Adv Ophthalmol. 2021; 13:1-21. 3. Koranyi G, Seregard S, Kopp ED. Cut and paste: a no suture, small incision approach to pterygium surgery. Br J Ophthalmol. 2004; 88:911-914. 4. Hirst L. Long-term results of P.E.R.F.E.C.T. for pterygium. Cornea. 2021; 40:1141-1146. 5. Gulani AC, Gulani AA. Cosmetic pterygium surgery: techniques and long-term outcomes. Clin Ophthalmol. 2020; 14:1681-1687. 6. Rosenthal JW. Chronology of pterygium therapy. Am J Ophthalmol. 1953; 36:1601-1616. 7. Hirschberg J, Blodi FC, Heitz RF. The history of ophthalmology. Vol 2. Bonn, Germany: J.P. Wayenborgh; 1982. p. 333-334. 8. Buratto L, Phillips RL, Carito G. Pterygium surgery. Thorofare, NJ: Slack; 2000. p. 5-6. 9. Kenyon KR, Wagoner MD, Hettinger ME. Conjunctival autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium. Ophthalmology. 1985; 92:1461-1470. 10. Chaidaroon W, ThongKhao-Orn M, Wiwatwongwana D, Wiwatwongwana A. A survey of pterygium surgery in Thailand 2010. J Med Assoc Thai. 2013; 96:64-68. 11. Phathanthurarux S, Chantaren P. A survey of surgical techniques in pterygium, Thailand 2016. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2019; 8:476-480. 12. Cohen RA, McDonald MB. Fixation of conjunctival autografts with an organic tissue adhesive. Arch Ophthalmol. 1993; 111:1167-1168. 13. Talu H, Taşindi E, Ciftci F, Yildiz TF. Excimer laser phototherapeutic keratectomy for recurrent pterygium. J Cataract Refract Surg. 1998; 24:1326-1332. 14. Nava-Castañeda A, Olvera-Morales O, Ramos-Castellon C, Garnica-Hayashi L, Garfias Y. Randomized, controlled trial of conjunctival autografting combined with subconjunctival bevacizumab for primary pterygium treatment: 1-year follow-up. Clin Exp Ophthalmol. 2014; 42:235-241. 15. Carlock BH, Bienstock CA, Rogosnitzky M. Pterygium: nonsurgical treatment using topical dipyridamole - a case report. Case Rep Ophthalmol. 2014; 5:98-103.
บทที่ 2. กายวิภาคศาสตร์และสรีรศาสตร์ของผิวตา Chapter 2. Anatomy and Physiology of Ocular Surface • กายวิภาคศาสตร์และการทำ�งานของเยื่อตา (Anatomy and Function of Conjunctiva) ระบบหลอดเลือด (Vascular System) - ระบบหลอดเลือดแดง (Arterial System) - ระบบหลอดเลือดดำ� (Venous System) ระบบประสาท (Nervous System) • กายวิภาคศาสตร์และการทำ�งานของกระจกตา (Anatomy and Function of Cornea) • กายวิภาคศาสตร์และการทำ�งานของลิมบัส (Anatomy and Function of Limbus) • เชื้อประจำ�ถิ่น (Normal Flora)
10 บทที่ 2 กายวิภาคศาสตร์และสรีรศาสตร์ของผิวตา บทนำ� ผิวตา (ocular surface) ประกอบด้วย เยื่อเมือก (mucosa) และเซลล์เยื่อบุ (epithelium) ที่เรียงตัว ตั้งแต่กระจกตาไปยังเยื่อตาส่วนลูกตา และเยื่อตาส่วนหนังตา (palpebral conjunctiva) ผิวตาทำ�หน้าที่ควบคุมความชุ่มชื้นที่เยื่อตา (conjunctiva) และกระจกตาทำ�ให้กระจกตามีความใส รวมทั้ง ป้องกันอันตรายจากการได้รับอุบัติเหตุ สารพิษ และการติดเชื้อต่างๆ ลักษณะพิเศษทางกายวิภาคศาสตร์และ สรีรศาสตร์ของผิวตา คือ สามารถทำ�งาน และซ่อมแซมตัวเองได้หากถูกอันตราย ดังนั้นจึงยังคงความใสของ กระจกตาและเยื่อตาเป็นปกติ ขณะเดียวกันหากเกิดอันตรายที่รุนแรงหรือเรื้อรัง ผิวตาจะมีปฏิกิริยาตอบสนอง เพื่อรักษาดวงตา ทำ�ให้บางครั้งเกิดการผิดรูปร่างของกายวิภาคศาสตร์ของผิวตา กระจกตาค่อยๆขุ่นลง และเกิด แผลเป็นในที่สุด กายวิภาคศาสตร์และการทำ�งานของเยื่อตา(1) (Anatomy and Function of Conjunctiva) เยื่อตา เป็นเยื่อเมือกโดยเริ่มจากขอบหนังตา (eyelid) ที่เรียกว่า รอยต่อระหว่างผิวหนังตากับเยื่อเมือก ของตา (mucocutaneous junction) ไปยังลิมบัส ผิวเยื่อตามีพื้นที่ที่มีขนาดใหญ่กว่าพื้นที่ของเยื่อตาส่วนลูกตา และเยื่อตาส่วนหนังตารวมกัน ทำ�ให้เกิดรอยย่นหลายตำ�แหน่ง โดยเฉพาะรอยต่อระหว่างเยื่อตาส่วนลูกตา และ เยื่อตาส่วนหนังตา เรียกว่า ส่วนทบโค้ง (fornix) ทั้งทางด้านบน, ด้านล่าง, ด้านหางตา และด้านหัวตา ที่บริเวณหัว ตานี้มีรอยพับเป็นสันนูนเรียกว่า พลิกา เซมิลูนาริส (plica semilunaris) ทำ�หน้าที่ทำ�ให้ลูกตาเคลื่อนไหวได้อย่าง อิสระจากเปลือกลูกตา(รูปที่ 2.1) ติดพลิกา เซมิลูนาริสทางหัวตามีเนื้อเยื่อที่ยกนูนเรียกว่า คารันเคิล (caruncle) รูปที่ 2.1 รูปภาพแสดงกายวิภาคศาสตร์พื้นผิวของเยื่อตาข้างซ้าย
11 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) รูปที่ 2.3 แผนภาพแสดงส่วนตามขวางของโครงสร้างตำแหน่งต่างๆ ของตา fornix ด้านบน ประกอบด้วยแถบกล้ามเนื้อเรียบที่ละเอียดยึดจากผิวลึกของกล้ามเนื้อ levator palpebrae มายังเยื่อตาเพื่อป้องกันไม่ให้ fornix ด้านบนหย่อนย้อยลงมาข้างล่าง ทำ�ให้ขัดขวางการมองเห็นขณะ มองขึ้นบน ส่วนด้านหางตายึดกับเอ็นของกล้ามเนื้อ lateral rectus เพื่อให้เยื่อตาคงรูปในท่ามองในแนวนอน พื้นที่ผิวทั้งหมดของเยื่อตาในผู้ใหญ่โดยเฉลี่ยมีขนาด 16 ตารางเซนติเมตร มีระยะห่างจากลิมบัส ไปยัง fornix ด้านบนยาว 10 มิลลิเมตร, ด้านล่าง 8 มิลลิเมตร, หัวตา 7 มิลลิเมตร และหางตายาว 12-14 มิลลิเมตร (รูปที่ 2.2) เยื่อตาส่วนแผ่นหนังตา (tarsal conjunctiva) เป็นส่วนที่ยึดติดแน่นกับแผ่นหนังตา (tarsal plate) เพื่อทำ�ให้เกิดผิวที่เรียบขณะสัมผัสกับผิวกระจกตาด้านหน้า ด้วยเหตุนี้การแยกระหว่างชั้นของเยื่อตาส่วนแผ่น หนังตา และแผ่นหนังตา จึงกระทำ�ได้ยาก ซึ่งไม่เหมือนกับเยื่อตาส่วนลูกตา สามารถแยกได้ง่ายกว่า จึงนำ�มาใช้ กับการผ่าตัดปลูกถ่ายเยื่อตาจากของตนเอง (conjunctival autograft transplantation) บริเวณนี้ยังพบต่อมน้ำ�ตาเสริม (accessory lacrimal gland) ได้แก่ ต่อมน้ำ�ตาเสริม Wolfring อยู่ในแผ่นหนังตา และต่อมน้ำ�ตาเสริม Krause ซึ่งอยู่บริเวณ fornix (รูปที่ 2.3) รูปที่ 2.2 แผนภาพแสดงระยะห่างจากลิมบัสถึง fornix ของเยื่อตาแต่ละด้านของตาซ้าย รูปที่ 2.1 รูปภาพแสดงกายวิภาคศาสตร์พื้นผิวของเยื่อตาข้างซ้าย
12 บทที่ 2 กายวิภาคศาสตร์และสรีรศาสตร์ของผิวตา เยื่อตาส่วนลูกตา เป็นเยื่อตาที่ยึดติดกับเนื้อเยื่อแบบหลวมกว่าและมีความเรียบกว่าเมื่อเทียบกับเยื่อตา ส่วนหนังตา ส่วนเยื่อตาส่วนลูกตาบริเวณใกล้ลิมบัส จะเชื่อมไปกับเนื้อเยื่อที่ค่อนข้างหลวมเรียกว่า ทีนอน (tenon) และบริเวณนี้มีเส้นใยที่มีหลอดเลือด (fibrovascular) เป็นสันนูนอยู่ในแนวตั้งฉากกับขอบกระจกตา เรียกว่า palisades of Vogt (รูปที่ 2.4) บริเวณนี้มีความสำ�คัญมาก เนื่องจากเป็นบริเวณที่มีเซลล์ต้นกำ�เนิด (stem cell) ของกระจกตาจำ�นวนมาก และพบเซลล์ต้นกำ�เนิดส่วนใหญ่บริเวณด้านบนและล่างของลิมบัส เซลล์ เหล่านี้มีคุณสมบัติที่สามารถสร้างเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตา (corneal epithelium) ขึ้นมาใหม่ได้ เพื่อซ่อมแซม และทดแทน หากได้รับอันตรายจะมีการเพิ่มจำ�นวนมากขึ้น และงอกเข้าไปบนกระจกตาแทนที่เซลล์เยื่อบุผิว กระจกตา ทำ�ให้เกิดการอักเสบเรื้อรัง, มีการสร้างหลอดเลือด และเกิดแผลเป็นตามมา เซลล์ดังกล่าวเป็นเซลล์มี ลักษณะขนาดเล็ก ภายในมีนิวเคลียส (nucleus) ที่มีขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับขนาดของเซลล์ โครงสร้างของเยื่อตาประกอบด้วย เซลล์ชนิด non-keratinized stratified columnar และ cuboidal epithelium มักพบลักษณะเซลล์ columnar มากที่เยื่อตาส่วน fornix แต่พบเซลล์ cuboidal มากที่เยื่อตา ส่วนลูกตา และเยื่อตาส่วนหนังตา ความหนาของเซลล์เยื่อบุผิวเยื่อตาบริเวณส่วนแผ่นหนังตา และ fornix มีความหนาของเซลล์ 2-3 ชั้น ส่วนบริเวณเยื่อตาส่วนลูกตา มีความหนาของเซลล์ 6-9 ชั้น(2) เซลล์ goblet เป็น เซลล์ขนาดใหญ่ มีประมาณร้อยละ 10 ของจำ�นวนเซลล์เยื่อบุผิวเยื่อตา ทำ�หน้าที่ในการสร้างมิวซิน (mucin) พบจำ�นวนมากที่สุดบริเวณด้านล่างตรงหัวตาของเยื่อตาส่วนลูกตา และเยื่อตาส่วนหนังตา(3) ส่วนเซลล์ต้นกำ�เนิด ของเซลล์เยื่อบุผิวเยื่อตาพบได้ที่ fornix เยื่อตาส่วนลูกตา และเยื่อตาที่ลิมบัส(4) เป็นบริเวณที่ป้องกันสภาพแวดล้อม ที่มีอันตรายต่อตัวเซลล์ และใช้อธิบายว่าเซลล์เยื่อบุผิวเยื่อตาเมื่อได้รับอันตรายอย่างรุนแรงจะสามารถที่เพิ่มจำ�นวน มาทดแทนได้ รูปที่ 2.4 รูปภาพแสดง palisades of Vogt (หัวลูกศรชี้) บริเวณลิมบัส
13 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) กรณีเกิดภาวะขาดอาหาร หรือการอักเสบเล็กน้อยแต่เรื้อรัง เยื่อตาจะหลั่งมิวซินเพิ่มมากขึ้น และหาก เกิดขบวนการอักเสบเรื้อรังจะทำ�ให้สูญเสียเซลล์ goblet ส่งผลให้ภาวะน้ำ�ตาไม่เสถียร (tear film instability) และมีขบวนการสร้าง keratin ทำ�ให้เกิดอันตรายต่อผิวตา ซึ่งมีผลต่อการทำ�ลายเยื่อตาและเซลล์ goblet เกิด เป็นวงจรของการสมานและป้องกันทำ�ให้กายวิภาคศาสตร์ของเยื่อตาผิดรูปร่าง ดังนั้นในการรักษาโรคของผิวตา ต้องหยุดวงจรนี้เพื่อไม่ให้เกิดการทำ�ลายผิวตาแบบถาวร หากวงจรยังดำ�เนินต่อไป จะเกิดอันตรายที่ผิวตาส่งผล ให้เกิดแผลเป็นและเป็นปัญหาต่างๆ ตามมาได้แก่ การหดสั้นลงของ fornix, การติดกันของเยื่อตา (symblepharon), การจำ�กัดการกลอกตาไปมา, การหลับตาไม่สนิท (lagophthalmos), ภาวะน้ำ�ตาไม่เสถียร, ขบวนการ สร้าง keratin ถาวรมีผลทำ�ให้เยื่อตาลุกลามเข้าไปบนกระจกตา และกระจกตาเกิดแผลเป็น เป็นต้น ระบบหลอดเลือด (Vascular system) • ระบบหลอดเลือดแดง (Arterial system) เยื่อตาส่วนหนังตา ได้รับเลือดแดงที่มาเลี้ยงจากส่วนปลายของ ophthalmic artery ได้แก่ dorsal, nasal, frontal, supraorbital และ lacrimal artery รวมทั้งแขนงของ facial artery ได้แก่ facial, superficial, temporal และ infraorbital artery ส่วนเยื่อตาส่วนลูกตา ได้รับเลือดมาจาก anterior ciliary artery ซึ่งมาจากแขนงของ muscular artery ที่ส่งมาเลี้ยงกล้ามเนื้อตาแล้วมารวมกันเป็น superficial marginal plexus ส่วนบริเวณลิมบัส หลอดเลือดของเยื่อตาจะอยู่บริเวณผิวของลิมบัส ในชั้นลึกลงไปจะไปเลี้ยงบริเวณ arcade ของกระจกตา, ม่านตา (iris) และ ซิเลียอะรี บอดี (ciliary body) ถ้ามีการอักเสบของเยื่อตาทำ�ให้เห็น หลอดเลือดชั้นผิวเด่นชัดขึ้น และการอักเสบจะเกิดห่างจากกระจกตาไปที่เยื่อตาบริเวณที่ห่างออกไป แต่ในขณะที่ ถ้ามีการอักเสบของกระจกตา, ม่านตา และ ciliary body จะทำ�ให้หลอดเลือดบริเวณลิมบัสขยายใหญ่มากขึ้น ในทางคลินิกเรียกว่า ciliary flush(5) หลอดเลือดฝอย (capillary) ที่เยื่อตา ส่วนใหญ่ถ้าเกิดการอักเสบจะเกิดการรั่วของสารออกมาจาก หลอดเลือดฝอย ซึ่งพบได้ในกรณีการฉีดสารฟลูออเรสซีน (fluorescein) เข้าไปในหลอดเลือดดำ� และถ่ายภาพ จอตา พบการรั่วของสารฟลูออเรสซีน บริเวณหลอดเลือดที่เยื่อตาได้ แต่หลอดเลือดบริเวณ palisades of Vogt ยอมให้สารรั่วออกมาจากหลอดเลือดน้อยกว่าเมื่อเทียบกับหลอดเลือดที่เยื่อตาในที่อื่น(5) ในกรณีที่เกิดภาวะ เยื่อตาบวม (conjunctival chemosis) มักมีสาเหตุมาจากโปรตีนที่รั่วออกมาจากหลอดเลือดฝอยอย่างรวดเร็ว พบได้ในโรคเยื่อตาอักเสบ, ติดเชื้อ, ระคายเคือง และการอักเสบที่รุนแรงภายในเบ้าตา(6)
14 บทที่ 2 กายวิภาคศาสตร์และสรีรศาสตร์ของผิวตา • ระบบหลอดเลือดดำ (Venous system) ระบบหลอดเลือดดำ�เริ่มจากที่เยื่อตาส่วนหนังตา แล้วมารวมกันที่หลอดเลือดดำ�หลังแผ่นหนังตา ที่บริเวณ หนังตา และส่งไปที่หลอดเลือดดำ�ของสาขา deep facial และ pterygoid plexus ส่วนเลือดดำ�ที่เยื่อตา ส่วน ลูกตา จะไหลมาสู่ episcleral plexus แล้วต่อไปยัง intrascleral plexus (รูปที่ 2.5) ซึ่งความเย็น, ความร้อน, ลม, ฮอร์โมนช่วงมีประจำ�เดือน และการตั้งครรภ์ระยะแรก จะมีผลทำ�ให้หลอดเลือดดำ�มีการขยายตัวมากขึ้น(7) รูปที่ 2.5 แผนภาพแสดงระบบหลอดเลือดดำ ของเยื่อตา ระบบประสาท (Nervous system) เยื่อตา มีเส้นประสาทรับความรู้สึกจากแขนงของ lacrimal, supraorbital, supratrochlear และ infraorbital ซึ่งเป็นสาขาของเส้นประสาทสมองเส้นที่ 5 (trigeminal nerve) (รูปที่ 2.6) ประสาทสัมผัสบริเวณ เยื่อตามีความไวน้อยกว่าตรงกลางกระจกตาถึง 100 เท่า เนื่องมาจากความหนาแน่นของเส้นประสาทที่น้อยกว่า กระจกตา และปลายประสาทที่รับความรู้สึกอยู่ลึกลงไปจากผิวเยื่อตา เยื่อตาบริเวณรอบลิมบัส มีความรู้สึกน้อย ที่สุดเมื่อเทียบกับเยื่อตาส่วนอื่น และมีความรู้สึกมากที่สุดที่ตรงขอบของเยื่อตาส่วนหนังตา
15 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) รูปที่ 2.6 แผนภาพแสดงระบบประสาทของเยื่อตา อาการปวดจากการอักเสบ, ผิวเยื่อตาถลอก และภาวะการขาดออกซิเจน เกิดเนื่องจากการกระตุ้นปลาย ประสาทโดยตรง หรือปลายประสาทที่รับความรู้สึกมีความผิดปกติ อย่างไรก็ตามความรู้สึกเหมือนมีสิ่งแปลกปลอม ในตา แสบตา และคันตา เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด(8) กายวิภาคศาสตร์และการทำ�งานของกระจกตา (Anatomy and Function of Cornea) กระจกตาเป็นทางเข้าของการมองเห็นจากภายนอกตาผ่านเข้าในลูกตา เป็นอวัยวะที่ใส ไม่มีหลอดเลือด ทำ�หน้าที่หักเหแสง และต้านทานต่อสิ่งเร้าภายนอก ได้แก่ ความชื้นต่ ำ�, การโจมตีของเชื้อโรค และการเกิดอันตราย ต่างๆ เป็นต้น กระจกตาประกอบด้วย 5 ชั้น เรียงตัวจากชั้นนอกสุดเข้ามา คือชั้นเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตา (corneal epithelium), ชั้น Bowman (Bowman’s layer), ชั้นโครงของกระจกตา (corneal stroma), ชั้นเยื่อ Descemet และชั้นเยื่อบุโพรงกระจกตา (corneal endothelium) (รูปที่ 2.7) โดยที่มากกว่าร้อยละ 90 ของกระจกตา ประกอบด้วยชั้นโครงของกระจกตา(9) ชั้นนี้มีคอลลาเจน และเซลล์ keratocyte นอกจากนี้ยัง มีโปรตีโอไกลแคน (proteoglycan) ที่แทรกระหว่างเซลล์และคอลลาเจน เส้นใยฝอยคอลลาเจน (collagen fibril) มีการเรียงตัวอย่างเป็นระเบียบเพื่อให้แสงผ่านได้ดี ส่วนชั้นเยื่อ Descemet และชั้นเยื่อบุโพรงกระจกตา ทำ�หน้าที่ในการควบคุมปริมาณน้ำ�ในชั้นโครงของกระจกตา และชั้น Bowman รวมทั้งชั้นเยื่อบุโพรงกระจกตา ทำ�หน้าที่ป้องกันสภาพแวดล้อมภายนอก
16 บทที่ 2 กายวิภาคศาสตร์และสรีรศาสตร์ของผิวตา เซลล์เยื่อบุผิวกระจกตา เป็นเซลล์ชนิด non-keratinized stratified squamous epithelium มีทั้งหมด 5-7 ชั้น(9) โดยชั้นในสุดเป็นเซลล์ชั้น columnar แถวเดียวที่ยึดกับชั้นเยื่อฐาน (basement membrane) ซึ่งชั้นนี้ยึดกับชั้น Bowman ที่มีคอลลาเจนอัดกันแน่น มีความหนาประมาณ 12 ไมครอน ชั้น Bowman นี้จะไม่สามารถงอกใหม่ได้หากได้รับอันตราย ชั้น columnar มีความสามารถในการเพิ่มจำ�นวน โดยมีเซลล์ที่ เกิดใหม่เรียกว่า daughter cell จะเปลี่ยนแปลงไปเป็น wing cell หนา 2-6 ไมครอน ด้วยมีลักษณะที่คล้าย ปีกยื่นออกจากเซลล์ทำ�ให้มี gap junction และ desmosome จำ�นวนมากเพื่อส่งอาหารและเป็นโครงสร้าง แก่เซลล์ข้างเคียง(10) เซลล์ชั้นนี้พัฒนาไปเป็นเซลล์ชั้นนอกสุดคือ superficial squamous ชั้นนี้ไม่มี keratin จึงง่ายต่อการแห้งและการได้รับอันตราย ผิวนอกของเซลล์ถูกปกคลุมด้วยไมโครวิลไล (microvilli) และหลั่ง สารไกลโคโปรตีน (glycoprotein) เพื่อนำ�มาสร้างเป็นไกลโคคาลิกซ์ (glycocalyx)(11,12) ผิวชั้นนี้เพิ่มพื้นที่ เพื่อรับออกซิเจนกับอากาศ, เพิ่มพื้นผิวแบบ hydrophilicity และการกระจายของชั้นน้ำ�ตา อย่างไรก็ตามเซลล์ ชั้นนอกสุดจะตายและหลุดลอกออกไปกับน้ำ�ตาตามขบวนการตายของเซลล์ (apoptosis)(13) นอกจากนี้ยัง พบว่ากระจกตามีความแตกต่างกันกับเยื่อตา ถึงแม้ว่าจะเป็นเนื้อเยื่อที่ต่อเนื่องกันก็ตาม รายละเอียดแสดงใน ตารางที่ 2.1(1) รูปที่ 2.7 แผนภาพแสดงชั้นต่างๆของกระจกตา
17 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) ตารางที่ 2.1 ข้อแตกต่างระหว่างเยื่อตาและกระจกตา ดัดแปลงจาก : Hou JH, Nelson JD, Cameron JD. The Conjunctiva: Anatomy and physiology. In: Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea. 4th ed. St.Louis, MO: Elsevier; 2017. p. 23-31.(1) กายวิภาคศาสตร์และการทำ�งานของลิมบัส (Anatomy and Function of Limbus) ลิมบัส คือบริเวณรอยต่อระหว่างเปลือกลูกตา, เยื่อตา และกระจกตา เป็นตำ�แหน่งที่มี stratified nonkeratinized columnar epithelium ซึ่งเป็นเซลล์ต้นกำ�เนิดของกระจกตาที่จะเจริญไปเป็น stratified nonkeratinized squamous epithelium ของกระจกตา มีความหนา 7-10 ชั้น (รูปที่ 2.8) นอกจากนี้หลอด เลือดของเยื่อตาจำ�นวนมากมาสิ้นสุดที่รอบลิมบัส ประสานกันเป็นร่างแหทำ�หน้าที่ให้อาหาร และออกซิเจนแก่ เซลล์ต้นกำ�เนิด เซลล์ชนิดนี้มีคุณสมบัติในการแบ่งตัวสูงโดยเจริญเข้าสู่ศูนย์กลางของกระจกตา และยังเป็นเซลล์ ที่ขัดขวางการงอกของเซลล์เยื่อบุผิวเยื่อตาไม่ให้เข้าไปแทนที่เซลล์เยื่อบุผิวกระจกตาอีกด้วย พ.ศ. 2533 Chen และ Tseng ได้ทำ�การศึกษา และสรุปว่า หากมีการทำ�ลายลิมบัสรอบลูกตาจะทำ�ให้เซลล์เยื่อบุผิวเยื่อตาลามเข้าไปยัง เซลล์เยื่อบุผิวกระจกตาที่มีลักษณะมีหลอดเลือดเกิดขึ้นบนกระจกตา(14), มีการอักเสบเรื้อรัง, ผิวกระจกตาขรุขระ, ผิวกระจกตาหลุดลอก มีการทำ�ลายชั้นเยื่อฐาน ซึ่งการเปลี่ยนแปลงที่เห็นดังกล่าว คือ โรคของความบกพร่อง ของเซลล์ต้นกำ�เนิดที่ลิมบัส (limbal stem cell deficiency)(15) เยื่อตา โปร่งแสง มี 6-9 ชั้น มี มี เส้นจากเยื่อตา และน้ ำ�ตา ต่ ำ� ต่ ำ� กระจกตา โปร่งใส มี 5-6 ชั้น ไม่มี ไม่มี ห้องหน้าตา และน้ ำ�ตา สูง สูง ลักษณะสำ คัญ ความใส เซลล์เยื่อบุผิว เซลล์ goblet หลอดเลือดในชั้นโครงกระจกตา แหล่งกำ�เนิดของอาหารที่มาเลี้ยง ปริมาณไกลโคเจน ความต้องการไกลโคเจน
18 บทที่ 2 กายวิภาคศาสตร์และสรีรศาสตร์ของผิวตา รูปที่ 2.8 แผนภาพแสดงรอยต่อของผิวตาตั้งแต่เยื่อตา, ลิมบัส และกระจกตา ตารางที่ 2.2 โปรตีนบ่งชี้ชนิดต่างๆ ที่พบในเซลล์เยื่อบุผิวลิมบัส และเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตา เซลล์ต้นกำ�เนิดเป็นเซลล์ที่มีขนาดเล็ก มีศักยภาพในการเพิ่มจำ�นวน ไม่มีสารโปรตีน cytokeratin 3/12 และ connexin 43 ซึ่งพบที่เซลล์เยื่อบุผิวกระจกตา(16) แต่พบโปรตีน p63α และ ABCG2 ซึ่งใช้เป็น เครื่องบ่งชี้ (marker) ของเซลล์ต้นกำ�เนิดเซลล์(17) ตารางที่ 2.2 ได้สรุปแสดงของสารต่างๆ ที่พบในเซลล์เยื่อบุ ผิวลิมบัส และเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตา(18) - หมายถึง ไม่มี, + หมายถึง มี, ++ หมายถึง มีปานกลาง, +++ หมายถึง มีมาก ดัดแปลงจาก : Hamrah P, Sahin A. Limbus and corneal epithelium. In: Holland EJ, Mannis MJ, Lee WB, editors. Ocular surface disease. St.Louis, MO, Elsevier/Saunders; 2013. p. 30-31.(18) เซลล์เยื่อบุผิวลิมบัส - - +++ +++ ++ เซลล์เยื่อบุผิวกระจกตา +++ + - - - โปรตีนบ่งชี้ cytokeratin 3/12 connexin 43 p63α ABCG2 cytokeratin
19 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) ลิมบัสบริเวณฐานมีชั้นเยื่อฐานของเซลล์เยื่อบุผิวของลิมบัส (limbal epithelium) ที่มีลักษณะเฉพาะ คือ มี α1 α2 α5 chain คอลลาเจน นอกจากนี้ยังพบ เส้นประสาท และหลอดเลือดที่ชั้นโครงของลิมบัส (limbal stroma) ส่วนเซลล์ Langerhans (Langerhans cell), เซลล์ suppressor T (suppressor T cell), เซลล์เม็ดสี (melanocyte) จะอยู่ชั้นเซลล์เยื่อบุผิวของลิมบัส เซลล์เม็ดสีนี้มีบทบาทสำ�คัญในการที่จะป้องกัน เซลล์ต้นกำ�เนิดที่ลิมบัส ไม่ให้ถูกทำ�ลายจากรังสีอัลตราไวโอเลต(19-21) เซลล์ต้นกำ�เนิดและเซลล์ที่กำ�ลังแบ่งตัวอยู่บริเวณชั้น basal ของเซลล์เยื่อบุผิวของลิมบัส ตรง palisades of Vogt โดยเฉพาะบริเวณฐาน (base of palisades of Vogt)(14) และเซลล์ที่พร้อมจะเป็นเซลล์เยื่อบุ ผิวกระจกตาจะค่อยๆ เคลื่อนตัวเข้าหาตรงจุดศูนย์กลางกระจกตา (centripetal) ที่ผิวกระจกตา(22) สาเหตุและโรคของความบกพร่องของเซลล์ต้นกำ�เนิดที่ลิมบัส ได้แก่ สารเคมีเข้าตา (chemical burn), ถูกความร้อน (thermal burn), กลุ่มอาการสตีเวนส์ จอห์นสัน (Stevens-Johnson syndrome), โรคซิกาทริเชียล เพ็มฟิกอยด์ (ocular cicatricial pemphigoid), การฉายรังสี, โรคถ่ายทอดทางพันธุกรรม เช่น ภาวะม่านตา ไม่สมบูรณ์ (aniridia) ทำ�ให้มีการสร้างจำ�นวนเซลล์เยื่อบุผิวเยื่อตา และเซลล์ goblet เพิ่มมากขึ้นที่ผิวกระจกตา (corneal surface) ทำ�ให้เกิดการอักเสบเรื้อรัง หลอดเลือดงอกใหม่ แผลเป็นที่ทำ�ให้เกิดตาบอดจากกระจกตา และเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตาเกิดเยื่อบุผิวหลุดลอกติดต่อกัน (persistent epithelial defect) เป็นต้น(15) ดังนั้น การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำ�เนิดจึงมีประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วยโรคของความบกพร่องของเซลล์ต้นกำ�เนิดที่ลิมบัส เชื้อประจำ�ถิ่น (Normal flFlora) กลไกในการป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่ตา ได้แก่ เยื่อตา, การกระพริบตา, ไลโซไซม์ (lysozyme) และแลคโตเฟอร์ริน (lactoferrin) อย่างไรก็ตามการจะเกิดโรคติดเชื้อที่ตาหรือไม่นั้น ขึ้นกับความสมดุลของเชื้อประจำ�ถิ่น และภูมิคุ้มกันของคน(23) ส่วนใหญ่เชื้อเหล่านี้มักคล้ายคลึงกันทุกที่ทั่วโลก เชื้อประจำ�ถิ่นที่อยู่บนเยื่อตาข้างหนึ่ง จะมีความคล้ายคลึงกับในตาอีกข้างหนึ่ง(24) และเชื้อประจำ�ถิ่นที่พบในเยื่อตาและพบที่เปลือกลูกตามักจะเหมือนกัน เชื้อประจำ�ถิ่นที่พบบ่อยบนเยื่อตา และหนังตาของคนปกติ ได้แก่ แบคทีเรีย Staphylococcus epidermidis, Diphtheroids, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans เป็นต้น เชื้อประจำ�ถิ่นอาศัย ในตาไปตลอดชีวิต แรกคลอดได้รับเชื้อ Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococci และ Escherichia coli จากมารดาโดยผ่านทางช่องคลอด เมื่ออายุมากขึ้นมีแนวโน้มที่พบแบคทีเรีย แกรมลบได้มากขึ้น(23) นอกจากนี้ยังพบเชื้อราร้อยละ 10 ของผู้ใหญ่, ร้อยละ 5 ของเด็ก และร้อยละ 1 ของ เด็กทารก(25) ผู้นิพนธ์ และคณะ ได้ศึกษาเชื้อประจำ�ถิ่นในคนปกติที่รอการผ่าตัดต้อกระจก พบว่าอายุเฉลี่ย
20 บทที่ 2 กายวิภาคศาสตร์และสรีรศาสตร์ของผิวตา ตารางที่ 2.3 การศึกษาความชุกของเชื้อประจำถิ่นของเยื่อตาที่รายงานใน 4 ประเทศ ดัดแปลงจาก: Soudakoff PS. Bacteriologic examination of the conjunctiva; a survey on 3,000 patients. Am J Ophthalmol. 1954; 38:374-376.(27) สหรัฐอเมริกา 37 40 3 น้อยกว่า 1 น้อยกว่า 1 ชนิดของแบคทีเรีย Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Corynebacterium species Streptococcus pneumonia Moraxella species พบเชื้อร้อยละ สาธารณรัฐ ประชาชนจีน 10 10 3 10 17 สหพันธ์สาธารณรัฐ เยอรมนี 65 11 83 5 0 สหราชอาณาจักร 22 8 57 2 0 บทสรุป ผิวตาเป็นโครงสร้างของร่างกายที่มีความซับซ้อน มีการทำ�งานประสานกันของระบบหลอดเลือด และ ระบบประสาท ความเข้าใจกายวิภาคศาสตร์และสรีรศาสตร์ของอวัยวะ และเซลล์ต่างๆที่ประกอบเป็นโครงสร้าง ของผิวตา ทำ�ให้ทราบหน้าที่การทำ�งานของอวัยวะ และการทำ�งานระดับเซลล์ องค์ความรู้ดังกล่าวรวมทั้งการ ศึกษาเชื้อประจำ�ถิ่นที่พบได้บ่อยที่ผิวตา จะนำ�ไปสู่การพัฒนาแนวทางการรักษาโรคของผิวตาให้ดียิ่งขึ้น ในกลุ่มที่ศึกษา คือ 66.6 ปี เชื้อที่พบบ่อยโดยเรียงลำ�ดับจากพบมากไปยังพบน้อย ได้แก่ Staphylococcus haemolyticus (ร้อยละ 80), Staphylococcus epidermidis (ร้อยละ 33), Propionibacterium acnes (ร้อยละ 9), Staphylococcus aureus (ร้อยละ 2)(26) ซึ่งจะเห็นว่าเชื้อส่วนใหญ่เป็นแบคทีเรียชนิดแกรมบวก คล้ายคลึงกับการศึกษาของ Soudakoff ที่ได้สรุปเชื้อประจำ�ถิ่น พบใน 4 ประเทศที่ทำ�การศึกษา ดังแสดงใน ตารางที่ 2.3(27)
21 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) เอกสารอ้างอิง 1. Hou JH, Nelson JD, Cameron JD. The conjunctiva: anatomy and physiology. In: Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea. 4th ed. St.Louis, MO: Elsevier; 2017. p. 23-31. 2. Tsubota K, Tseng SC, Nordlund ML. Anatomy and physiology of ocular surface. In: Holland EJ, Mannis MJ, editors. Ocular surface disease medical and surgical management. New York, NY, Springer-Verlag; 2002. p. 3-15. 3. Ralph RA. Conjunctival goblet cell density in normal subjects and in dry eye syndromes. Invest Ophthalmol. 1975; 14:299-302. 4. Wei ZG, Cotsarelis G, Sun TT, Lavker RM. Label-retaining cells are preferentially located in fornical epithelium: implications on conjunctival epithelial homeostasis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1995; 36:236-246. 5. Goldberg M, Bron A. Anatomy and angiography of the palisades of Vogt. Trans Am Ophthalmol Soc. 1982; 80:201-206. 6. Lockard I, Debacker H. Conjunctival circulation in relation to circulatory disorders. J S C Med Assoc. 1967; 63:201-206. 7. Landsman R, Douglas RG, Dreishpoon G, Holze E. The vascular bed of the bulbar conjunctiva in the normal menstrual cycle. Am J Obstet Gynecol. 1953; 66:988-998. 8. Burton H, editor. Somatosensory features of the eye. 9th ed. St.Loius: Mosby; 1987. p. 71- 100. 9. Nishida T, Saika S, Morishike N. Cornea and sclera: anatomy and physiology. In: Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea. 4th ed. St.Louis, MO: Elsevier; 2017. p. 1-21. 10. Suzuki K, Tanaka T, Enoki M, Nishida T. Coordinated reassembly of the basement membrane and junctional proteins during corneal epithelial wound healing. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000; 41:2495-2500. 11. Nichols B, Dawson CR, Togni B. Surface features of the conjunctiva and cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1983; 25:570-576. 12. Andrew PM. Microplicae: characteristic rudge-like folds of the plasmalemma. J Cell Biol. 1976; 68:420-429. 13. Estil S, Primo EJ, Wilson G. Apoptosis in shed human corneal cells. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000; 41:3360-3364. 14. Chen JJ, Tseng SC. Corneal epithelial wound healing in partial limbal deficiency. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1990; 31:1301-1314.
22 บทที่ 2 กายวิภาคศาสตร์และสรีรศาสตร์ของผิวตา 15. Sejpal K, Bakhtiari P, Deng SX. Presentation, diagnosis and management of limbal stem cell deficiency. Middle East Afr J Ophthalmol. 2013; 20:5-10. 16. Schermer A, Galvin S, Sun TT. Differentiation-related expression of a major 64K corneal keratin in vivo and in culture suggests limbal location of corneal epithelial stem cells. J Cell Biol. 1986; 103:49-62. 17. Zieske JD, Bukusoglu G, Yankauckas MA. Characterization of a potential marker of corneal epithelial stem cells. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1992; 33:143-152. 18. Hamrah P, Sahin A. Limbus and corneal epithelium. In: Holland EJ, Mannis MJ, Lee WB, editors. Ocular surface disease. St.Louis, MO, Elsevier/Saunders; 2013. p. 30-31. 19. Dua HS, Miri A, Said DG. Contemporary limbal stem cell transplantation - a review. Clin Exp Ophthalmol. 2010; 38:104-117. 20. Huang M, Wang B, Wan P, Liang X, Wang X, Liu Y. Roles of limbal microvascular net and limbal stroma in regulating maintenance of limbal epithelial stem cells. Cell Tissue Res. 2015; 359:547-563. 21. Holland EJ, Mogilishetty G, Skeens HK, Hair DB, Neff KD, Biber JM. Systemic immunosuppression in ocular surface stem cell transplantation: results of 10-year experience. Cornea. 2012; 31:655-661. 22. Li W, Hayashida Y, Chen YT, Tseng SC. Niche regulation of corneal epithelial stem cells at the limbus. Cell Res. 2007; 17:26-36. 23. Osato MS. Normal ocular flora. In: Pepose JS, Holland GN, Wilhelmus KR, editors. Ocular infection & immunity. St Louis, MO, Mosby; 1996. p. 191-199. 24. Allansmith M, Osler H, Butterworth M. Concomitance of bacteria in various areas of the eye. Arch Ophthalmol. 1969; 82:37-42. 25. Hammeke JC, Ellis PP. Mycotic flora of the conjunctiva. Am J Ophthalmol. 1960; 49:1174- 1178. 26. Chaidaroon W, Surawongsin P, Pruksakorn S. Normal ocular flora in northern Thais. Thai J Ophthalmol. 2001; 15:9-15. 27. Soudakoff PS. Bacteriologic examination of the conjunctiva; a survey on 3,000 patients. Am J Ophthalmol. 1954; 38:374-376.
บทที่ 3. พยาธิกำ�เนิดและระบาดวิทยา Chapter 3. Pathogenesis and Epidemiology • พยาธิกำ�เนิด (Pathogenesis) ปัจจัยภายนอก (External Factors) - ภาวะเครียดที่เกิดจากออกซิเดชัน (Oxidative Stress) - กลไกภูมิคุ้มกันและสารไซโตไคน์ (Immunological Mechanism and Cytokines) - Growth Factors - Matrix Metalloproteinase (MMP) - การติดเชื้อไวรัส (Viral Infections) - เซลล์ต้นกำ�เนิด (Stem Cells) - การอักเสบจากระบบประสาท (Neurogenic Inflf lammation) ปัจจัยภายใน (Internal Factors) ปัจจัยอื่นๆ (Other Factors) • ระบาดวิทยา (Epidemiology) ความชุกตามภูมิศาสตร์ (Geographic Prevalence)
24 บทที่ 3 พยาธิกำ เนิดและระบาดวิทยา บทนำ� โรคตาที่เห็นได้เด่นชัดว่าเป็นโรคที่สัมพันธ์กับแสงแดดคือ ต้อเนื้อ(1) ความเข้าใจถึงพยาธิกำ�เนิดเป็นกุญแจ สำ�คัญที่พยายามหาหนทางการรักษาด้วยวิธีต่างๆ อันจะส่งผลทำ�ให้ผลการรักษาดีขึ้น ปัจจุบันมีหลักฐานชัดเจน ที่ทำ�ให้เชื่อว่ารังสีอัลตราไวโอเลตที่มากับแสงแดดมีบทบาทสำ�คัญต่อการพัฒนาโรคต้อเนื้อ(1-3) และยังมีภาวะเครียด ที่เกิดจากออกซิเดชัน (oxidative stress)(4), ขบวนการการอักเสบและกลไกของภูมิคุ้มกัน(2,5) , growth factors(2) , matrix metalloproteinase(2) , การติดเชื้อไวรัส(6) , การเปลี่ยนแปลงของเซลล์ต้นกำ�เนิด(7) และการอักเสบจาก ระบบประสาทของกระจกตา(8) นอกจากนี้ ปัจจัยทางพันธุกรรม(9) และปัจจัยอื่นๆ เช่น โรคตาแห้ง(10) การบริโภค สิ่งที่ปนเปื้อนด้วยสารหนู(11) , โรคความดันโลหิตสูง และโรคไขมันในเลือดสูง(12) ภาวะและปัจจัยเหล่านี้ล้วนแล้ว แต่มีบทบาทในการเกิดต้อเนื้อทั้งสิ้น ในแง่ระบาดวิทยา ต้อเนื้อพบได้บ่อยในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ที่มีอากาศร้อน, แห้ง และมีแสงแดดจัด ซึ่งสัมพันธ์กับบริเวณประชากรที่อยู่อาศัยที่ใกล้เส้นศูนย์สูตร รวมถึงบริเวณพื้นที่ที่คร่อม อยู่ระหว่างเส้นรุ้งที่ 30 องศาเหนือ กับเส้นรุ้งที่ 30 องศาใต้ เป็นบริเวณพื้นที่ที่พบต้อเนื้อมากที่สุด เรียกว่า เข็มขัด ของต้อเนื้อ (pterygium belt)(13) พยาธิกำ�เนิด (Pathogenesis) ต้อเนื้อ เป็นโรคของผิวตา ที่ทุกวันนี้ยังถกเถียงอย่างมากถึงพยาธิกำ�เนิด เนื่องจากพบทั้งความเสื่อมและ การเจริญเกิน (hyperplasia) บนต้อเนื้อ(14) ในจุลกายวิภาคศาสตร์พบความเสื่อมชนิดอีลาสโตติค (elastotic degeneration)(15) แสดงให้เห็นว่าต้อเนื้อเป็นโรคของความเสื่อม (รูปที่ 3.1) แต่ในขณะเดียวกันโรคดังกล่าวกลับมี การเจริญเติบโตที่รวดเร็ว โดยที่ภายหลังการผ่าตัดเลาะต้อเนื้อออก ผู้ป่วยมีแนวโน้มเป็นซ้ำ�สูง(16) นั่นหมายถึง การเจริญที่มากเกินของเนื้อเยื่อ อย่างไรก็ตามในปัจจุบันมีการกล่าวถึงโรคของความเสื่อมมากกว่า ส่วนปัจจัย ที่ทำ�ให้เกิดต้อเนื้อมีมากมาย ทั้งปัจจัยภายในและภายนอก แต่ปัจจัยที่มีผลมากที่สุดและยอมรับในปัจจุบัน คือ รังสีอัลตราไวโอเลต นอกจากนี้ยังมีสารก่อเกิดความระคายเคือง เช่น ฝุ่นและลม, เชื้อไวรัส, การอักเสบ, ภูมิคุ้มกันวิทยา, และที่อยู่อาศัยที่ตามแนวเส้นรุ้งของพื้นที่ทางภูมิศาสตร์(17) ส่วนปัจจัยภายในทำ�ให้เกิดต้อเนื้อ คือ พันธุกรรม(9)
25 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) รูปที่ 3.1 รูปภาพแสดงพยาธิสภาพของต้อเนื้อ (กำลังขยาย 200 เท่า) (ที่มา: ภาพเนื้อเยื่อ จาก รศ.นพ.พงษ์ศักดิ์ มหานุภาพ ภาควิชาพยาธิวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 1. ปัจจัยภายนอก รังสีอัลตราไวโอเลตเป็นปัจจัยที่สำ�คัญที่สุดทำ�ให้เกิดต้อเนื้อ โดยเฉพาะการได้รับรังสีอัลตราไวโอเลตที่ ยาวนาน ในปัจจุบันบรรยากาศชั้นโอโซน (ozone layer) มีความหนาลดลง(18) เป็นสาเหตุให้ปริมาณรังสีอัลตราไวโอเลตถูกส่งมายังพื้นโลกเพิ่มขึ้น ซึ่งนอกจากต้อเนื้อแล้ว รังสีอัลตราไวโอเลตเป็นสาเหตุทำ�ให้เกิดโรคต่างๆ เช่น ต้อกระจก (cataract), โรคของกระจกตา climatic droplet keratopathy, โรคมะเร็งที่ผิวหนัง (basal และ squamous cell carcinoma)(19) จุลกายวิภาคศาสตร์ของต้อเนื้อมีความคล้ายคลึงกับผิวหนังที่ถูกรังสีอัลตราไวโอเลต คือพบสาร cytokines, growth factors และการเรียงตัวใหม่ของสาร extracellular matrix เพิ่มขึ้น(12) ต้อเนื้อพบบริเวณหัวตามากกว่าหางตา ใน พ.ศ. 2533 Coroneo ได้อธิบายผลของอัลเบโด (Albedo effect) ว่า แสงแดดที่ตกกระทบลิมบัสบริเวณหางตาตำ�แหน่ง 90 องศา ทำ�ให้ลำ�แสงที่มีรังสีอัลตราไวโอเลตชนิด บี ไปรวม อยู่จุดที่ลิมบัสบริเวณหัวตา(20,21) มีความเข้มของแสงเพิ่มขึ้นถึง 20 เท่า (รูปที่ 3.2) เป็นสาเหตุให้เกิดต้อเนื้อ ที่บริเวณดังกล่าวมากกว่า และยังได้ตั้งสมมุติฐานว่า เมื่อเซลล์ต้นกำ�เนิดบริเวณลิมบัสถูกรังสีอัลตราไวโอเลตเป็น เวลานาน เซลล์เหล่านี้จะพัฒนาไปเป็นต้อเนื้อ(9) ความเสื่อมแบบ อีลาสโตติค หลอดเลือดขยายตัว เซลล์เยื่อบุผิวตา
26 บทที่ 3 พยาธิกำ เนิดและระบาดวิทยา การสัมผัสต่อรังสีอัลตราไวโอเลต ยังทำ�ให้เกิดภาวะต่างๆ ตามมา คือ 1.1 ภาวะเครียดที่เกิดจากออกซิเดชัน (Oxidative stress) ภาวะเครียดที่เกิดจากออกซิเดชัน เป็นการสะท้อนถึงความไม่สมดุลระหว่างการแสดงออกอย่างเป็นระบบ ของชนิดออกซิเจนที่เกิดปฏิกิริยา กับความสามารถของระบบทางชีววิทยาในการล้างพิษสารตัวกลางที่ทำ�ปฏิกิริยา หรือเพื่อซ่อมแซมความเสียหายที่เกิดขึ้น(22) มีหลักฐานที่สนับสนุนว่าภาวะเครียดที่เกิดจากออกซิเดชันที่ถูกกระตุ้น โดยรังสีอัลตราไวโอเลต เป็นปัจจัยที่ทำ�ให้เกิดต้อเนื้อ เนื่องจากพบสาร 8-hydroxydeoxyguanosine ซึ่งเป็น ผลิตภัณฑ์ของ DNA ที่ถูกออกซิเดชัน(4) , สาร malondialdehyde เป็นผลิตภัณฑ์ของไขมันที่ถูกออกซิเดชัน(23) , สาร nitric oxide และ nitric oxide synthase(24) ในเนื้อเยื่อของต้อเนื้อ สาร nitric oxide จัดอยู่ในกลุ่ม ของสาร reactive oxygen species สารดังกล่าวทำ�หน้าที่ช่วยสร้างหลอดเลือดขึ้นมาใหม่(25) , การเพิ่มจำ�นวน และการเคลื่อนที่ของเซลล์เยื่อบุโพรง(26) กระตุ้นสาร matrix metalloproteinase (MMP)(27) และยังพบสาร hydrogen peroxide ถือว่าเป็น reactive oxygen species ทำ�หน้าที่กระตุ้น epidermal growth factor(28) รูปที่ 3.2 แผนภาพแสดงผลของอัลเบโด (Albedo effect) ที่เกิดขึ้นบริเวณลิมบัสของหัวตา 1.2 กลไกภูมิคุ้มกันและสารไซโตไคน์ (Immunological mechanism and cytokines) ในเนื้อเยื่อของต้อเนื้อ เมื่อได้รับการกระตุ้นโดยรังสีอัลตราไวโอเลตเป็นเวลานาน จะพบเซลล์ภูมิคุ้มกัน ต่างๆ ได้แก่ เซลล์ T lymphocyte, เซลล์ plasma, เซลล์ mast, เซลล์ Langerhan และเซลล์ macrophage(5) เชื่อว่าต้อเนื้อเกิดจากการอักเสบของหลอดเลือดของเยื่อตา และชั้น Bowman การอักเสบนี้เป็นผลมาจากการ เสื่อมสลายของโปรตีนแล้วทำ�ให้เกิดการกระตุ้นการสร้างหลอดเลือดใหม่ขึ้น(29) และยังพบสารอักเสบอีกหลาย
27 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) ชนิด(2) ได้แก่ สาร interleukin-1, interleukin-6, interleukin-8 และ tumor necrosis factor-α สารไซโตไคน์ เหล่านี้จะทำ�ให้เซลล์ภูมิคุ้มกันต่างๆมารวมกัน ขณะที่สาร interleukin-4 ทำ�ให้เกิดพังผืดในต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ำ�(31) รังสีอัลตราไวโอเลตยังสามารถกระตุ้นเอนไซม์ cyclooxygenase-2 ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่มีความสัมพันธ์กับ survivin ที่เป็นโปรตีนเกี่ยวกับการต่อต้านขบวนการตายของเซลล์ สามารถต่อต้านขบวนการตายของเซลล์ในต้อเนื้อชนิด ปฐมภูมิ(31) และโมเลกุลที่เกี่ยวกับวงจรของเซลล์และการขยายตัวของเซลล์เยื่อบุของต้อเนื้อ (cyclin D1, Ki67)(32,33) การเพิ่มโปรตีน survivin เป็นการเพิ่มจำ�นวนเซลล์ที่ผิดปกติ และกลไกการต่อต้านขบวนการตายของเซลล์ อธิบาย การเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ(31) stem cell factor เป็นไซโตไคน์ที่พบได้ทั้งในเลือด และเนื้อเยื่อตาของผู้ป่วยต้อเนื้อ(34) มีคุณสมบัติใน การกระตุ้นการเกิดพังผืด และการเกิดหลอดเลือดงอกใหม่ในต้อเนื้อ(35) ส่วนสาร S100 เป็นโปรตีนที่ยึดกับแคลเซียม มีบทบาทในการสมานแผล, การอักเสบ และการเกิดมะเร็ง(36) Riau และคณะ พบว่าในต้อเนื้อมีสาร S100 เป็น จำ�นวนมาก และในน้ำ�ตาผู้ป่วยที่เป็นต้อเนื้อยังพบสาร S100 อยู่ด้วย(37) จากหลักฐานทางคลินิกสนับสนุนว่า ขบวนการอักเสบเรื้อรัง เป็นต้นเหตุของการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ(38) แต่ปริมาณเซลล์ T lymphocyte ที่ก่อให้เกิด การอักเสบในชิ้นเนื้อไม่ได้สัมพันธ์กับลักษณะความรุนแรงทางคลินิกของต้อเนื้อ ไม่ว่าจะเป็น ความรุนแรงของ การอักเสบ และการใช้ยาลดการอักเสบก่อนผ่าตัด(39) รวมทั้งจุลกายวิภาคศาสตร์ของต้อเนื้อที่ตัดออกไม่สามารถ ทำ�นายว่าในอนาคตผู้ป่วยจะเป็นต้อเนื้อซ้ำ�อีกหรือไม่(40) ทำ�ให้เป็นที่เชื่อได้ว่ายังต้องมีปัจจัยอื่นๆ นอกจากการ อักเสบที่ทำ�ให้เกิดการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ สารอักเสบและไซโตไคน์ที่พบในต้อเนื้อ แสดงไว้ในตารางที่ 3.1(2) ดัดแปลงจาก: Di Girolamo N, Chui J, Coroneo MT, Wakefield D. Pathogenesis of pterygia: role of cytokines, growth factors, and matrix metalloproteinases. Prog Retin Eye Res. 2004; 23:195-228.(2) ตารางที่ 3.1 แสดงสารอักเสบ และcytokine ที่พบในต้อเนื้อ 1. Interleukin-1 2. Interleukin-4 3. Interleukin-6 4. Interleukin-8 5. Tumor necrosis factor-α 6. Stem cell factor 7. Cyclooxygenase-2 8. Defensins α1, 2 9. Erythropoietin receptor 10. S100A6, A8 และ A9
28 บทที่ 3 พยาธิกำ เนิดและระบาดวิทยา 1.3 Growth factors growth factors คือ สารที่ทำ�หน้าที่กระตุ้นเซลล์เยื่อบุผิวให้เกิดการแบ่งตัว, การเคลื่อนที่ของเซลล์ fibroblast และเซลล์หลอดเลือด ทำ�ให้เกิดขบวนการเจริญเกิน, พังผืด และหลอดเลือดงอกใหม่ในต้อเนื้อ(2,4) vascular endothelial growth factor มีระดับสูงในน้ำ�ตา, เลือด และเนื้อเยื่อในตาของผู้ป่วยที่เป็นต้อเนื้อ(41,42) และยังกระตุ้นการสร้างหลอดเลือดงอกใหม่ของต้อเนื้อ(3) สารกระตุ้นการเจริญของหลอดเลือดผิดปกตินี้ถูกกระตุ้น โดยรังสีอัลตราไวโอเลต, ภาวะการขาดออกซิเจน, สารไซโตไคน์ และ growth factor ซึ่งถือเป็นปัจจัยของการ เกิดหลอดเลือดใหม่(2,3) ปัจจุบันได้ศึกษาพัฒนายาที่ใช้ต่อต้านการสร้างหลอดเลือดนี้(43) และถูกนำ�มาใช้อย่าง แพร่หลาย epidermal growth factor และ transforming growth factor-β(3) มีบทบาทสำ�คัญต่อการ เปลี่ยนแปลงของ myofibroblast การเปลี่ยนแปลงการสังเคราะห์สารนอกเซลล์(44) การส่งสัญญาณที่เบี่ยงเบน ไปจากปกติของ transforming growth factor-β เชื่อว่าเป็นสาเหตุของการเกิดพังผืดในต้อเนื้อ(45) การผ่าตัด ต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�สามารถหยุดขบวนการนี้ ซึ่งทำ�ให้ลดการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ(45) 1.4 Matrix metalloproteinase (MMP) Matrix metalloproteinase (MMP) เป็นเอนไซม์ endopeptidase ที่มีธาตุสังกะสีเป็นส่วนประกอบ ทำ�หน้าที่ในการสลายสารที่อยู่นอกเซลล์ และโมเลกุลของผิวเซลล์ MMP จัดเป็นส่วนหนึ่งของการทำ�งานของตา ซึ่งเกี่ยวข้องกับการควบคุมการแบ่งตัวของเซลล์, การเคลื่อนที่ของเซลล์, การอักเสบ และการสร้างหลอดเลือด งอกใหม่(47) เมื่อถูกกระตุ้นโดย รังสีอัลตราไวโอเลต, สารไซโตไคน์ และ growth factor จะส่งผลให้ต้อเนื้อ ลุกลามมากขึ้น(2,3) เอนไซม์ cyclooxygenase-2 จะกระตุ้นการเกิดสาร MMP-1 และ MMP-9 พบได้ในเซลล์ เพาะเลี้ยงของกระจกตา(48) MMP จึงเป็นเป้าหมายในการรักษาโรคต้อเนื้อ(48) 1.5 การติดเชื้อไวรัส (Viral infections) Detorakis และคณะ ได้เสนอแบบจำ�ลอง two-hit model เพื่ออธิบายบทบาทของไวรัสก่อมะเร็ง กับ การเกิดต้อเนื้อ(6) กล่าวคือ ผู้ป่วยมียีนที่มีแนวโน้มจะเกิดต้อเนื้อ (first “hit”) จากนั้นถ้าได้รับรังสีอัลตราไวโอเลต เพิ่มเติม หรือการได้รับเชื้อโรค เช่น ไวรัสฮิวแมนแปปิโลมา ไวรัสเริม(6) ที่จะไปทำ�อันตรายต่อ DNA ทำ�ให้เกิด ต้อเนื้อ (second “hit”) Di Girolamo สรุปว่าในเนื้อเยื่อของต้อเนื้อ พบไวรัสฮิวแมนแปปิโลมาชนิดย่อยต่างๆ (subtype) ได้แก่ 1, 2, 6, 11, 16, 18, 37, 52, 54 และ 90 โดยพบไวรัสฮิวแมนแปปิโลมา ในความชุกที่ ค่อนข้างแตกต่างกัน ตั้งแต่ร้อยละ 0-100(49) เพราะว่ามีผู้ศึกษาเรื่องนี้จำ�นวนมาก ความชุกจึงขึ้นกับวิธีการวิจัย และกลุ่มประชากรที่ศึกษา(50) อย่างไรก็ตามพบความสัมพันธ์ไวรัสเริมกับต้อเนื้อว่า มีความชุกถึงร้อยละ 22 ใน สาธารณรัฐกรีซ(51) และมีเพียงร้อยละ 5 ในไต้หวัน(52)