129 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 67. Schultz C. Safety and efficacy of cyclosporine in the treatment of chronic dry eye. Ophthalmol Eye Dis. 2014; 6:37-42. 68. Yalcin Tok O, Burcu Nurozler A, Ergun G, Akbas Kocaoglu F, Duman S. Topical cyclosporine A in the prevention of pterygium recurrence. Ophthalmologica. 2008; 222:391-396. 69. Lipman RM, Epstein RJ, Hendricks RL. Suppression of corneal neovascularization with cyclosporine. Arch Ophthalmol. 1992; 110:405-407. 70. Özülken K, Koç M, Ayar O, Hasiripi H. Topical cyclosporine A administration after pterygium surgery. Eur J Ophthalmol. 2012; 22:S5-S10. 71. Turan-Vural E, Torun-Acar B, Kivanc SA, Acar S. The effect of topical 0.05% cyclosporine on recurrence following pterygium surgery. Clin Ophthalmol. 2011; 5:881-885. 72. Pacella E, Pacella F, De Paolis G, Parisella FR, Turchetti P, Anello G, et al. Glycosaminoglycans in the human cornea: age-related changes. Ophthalmol Eye Dis. 2015; 7:1-5. 73. Zhong L, Liu Y, Xu L, Li Q, Zhao D, Li Z 1, et al. Exploring the relationship of hyaluronic acid molecular weight and active targeting efficiency for designing hyaluronic acid-modified nanoparticles. Asian J Pharm Sci. 2019; 14:521-530. 74. Saranraj P, Naidu MA. Hyaluronic acid production and its applications - a review. Int J Pharm Biol Sci Arch. 2013; 4:853-859 75. Johnson ME, Murphy PJ, Boulton M. Effectiveness of sodium hyaluronate eyedrops in the treatment of dry eye. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006; 244:109-112. 76. Ljubimov AV, Saghizadeh M. Progress in corneal wound healing. Prog Retin Eye Res. 2015; 49:17-45. 77. Dua HS, Forrester JV. The corneoscleral limbus in human corneal epithelial wound healing. Am J Ophthalmol. 1990; 110:646-656. 78. Chang WH, Liu PY, Lin MH, Lu CJ, Chou HY, Nian CY, et al. Applications of hyaluronic acid in ophthalmology and contact lenses. Molecules. 2021; 26:2485. 79. Aruffo A, Stamenkovic I, Melnick M, Underhill CB, Seed B. CD44 is the principal cell surface receptor for hyaluronate. Cell. 1990; 61:1303-1313. 80. Chang WH, Liu PY, Lin MH, et al. Applications of Hyaluronic Acid in Ophthalmology and Contact Lenses. Molecules. 2021; 26(9):2485. 81. Huynh A, Priefer R. Hyaluronic acid applications in ophthalmology, rheumatology, and dermatology. Carbohydr Res. 2020; 489:107950. 82. Lin T, Gong L. Sodium hyaluronate eye drops treatment for superficial corneal abrasion caused by mechanical damage: a randomized clinical trial in the People's Republic of China. Drug Des Devel Ther. 2015; 9:687-694. 83. Reed DB, Mannis MJ, Hills JF, Johnson CA. Corneal epithelial healing after penetrating keratoplasty using topical Healon versus balanced salt solution. Ophthalmic Surg. 1987; 18:525–528.
บทที่ 8. ผลแทรกซ้อนของการผ่าตัดต้อเนื้อ Chapter 8. Complications of Pterygium Surgery • ผลแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด (Intraoperative Complications) • ผลแทรกซ้อนที่เกิดหลังผ่าตัดทันที (Immediate Postoperative Complications) • ผลแทรกซ้อนที่เกิดหลังผ่าตัดระยะท้าย (Late Postoperative Complications)
132 บทที่ 8 ผลแทรกซ้อนของการผ่าตัดต้อเนื้อ บทนำ� วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อมีหลากหลายวิธีตั้งแต่ การผ่าตัดต้อเนื้อออกอย่างเดียว จนถึงการผ่าตัดที่ซับซ้อน เช่น การปลูกถ่ายเนื้อเยื่อ, เยื่อตา หรือเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� ดังนั้นผลแทรกซ้อนอาจเกิดได้ ตั้งแต่ขณะผ่าตัด หลังผ่าตัดต้อเนื้อ รวมทั้งโรคแทรกซ้อนอันเนื่องมาจากการใช้ยาต่างๆ เพื่อป้องกันการเป็นต้อเนื้อซ้ำ�หลังผ่าตัด ได้แก่ การใช้สาร MMC(1) นอกจากนี้ยังมีผลแทรกซ้อนจากไหมเย็บ(2) และผลแทรกซ้อนที่อันตรายจนอาจทำ�ให้ตาบอด ได้แก่ กระจกตาเปื่อย(3) , กระจกตาทะลุ(4) และการติดเชื้อที่รุนแรงหลังผ่าตัด(5) การป้องกันไม่ให้เกิดผลแทรกซ้อน คือ การให้ความระมัดระวังทุกขั้นตอนของการผ่าตัด รวมทั้งความ ร่วมมือในการดูแลรักษาของผู้ป่วยเพื่อทำ�ให้ลดและไม่ให้เกิดผลแทรกซ้อน ผลแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด (Intraoperative Complications) 1. เลือดออก เลือดออกที่รุนแรง มักพบในรายที่ต้อเนื้อหนามีหลอดเลือดมาเลี้ยงมาก, ต้อเนื้อที่มีการอักเสบ และผู้ป่วย ที่กำ�ลังรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด ดังนั้นจึงควรหลีกเลี่ยงการจับต้อเนื้อด้วยปากคีบบริเวณหลอดเลือดโดยตรง และเมื่อเกิดเลือดออกขณะผ่าตัดควรหาจุดเลือดออก และห้ามเลือดด้วยเครื่องห้ามเลือดไฟฟ้า การประเมินผู้ป่วย ก่อนผ่าตัดจึงมีความสำ�คัญ ได้แก่ ในกรณีที่ต้อเนื้อมีการอักเสบมาก ควรให้ยาหยอดลดการอักเสบของต้อเนื้อ ก่อนผ่าตัด และงดการใช้ยาละลายลิ่มเลือดก่อนผ่าตัดประมาณ 7 วัน เป็นต้น(2) 2. การตัดชั้นของเปลือกลูกตา ขณะทำ�การผ่าตัดต้อเนื้อออก อาจเกิดการตัดเปลือกลูกตาออกบางส่วน ถ้าตัดออกเป็นชั้นบางและขนาด เล็กมักไม่เกิดปัญหาหลังผ่าตัด แต่ถ้าตัดเปลือกลูกตาออกมากจนทำ�ให้เห็นเนื้อเยื่อยูเวีย (uveal tissue) จำ�เป็น ต้องเย็บปิดแผลด้วยเปลือกลูกตา (scleral patch graft) ที่ได้มาจากการบริจาค ดังนั้นการป้องกันไม่ให้เกิดขึ้น จึงมีความสำ�คัญ โดยเฉพาะขณะผ่าตัดต้อเนื้อ ต้องสังเกตใต้ต่อต้อเนื้อให้ละเอียดทุกครั้งก่อนตัดต้อเนื้อออก เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอันตรายต่อเปลือกลูกตาที่อยู่ใต้ต่อต้อเนื้อ(2)
133 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 3. การห้ามเลือดจากเครื่องห้ามเลือดไฟฟ้ามากเกินไปที่เปลือกลูกตา การใช้เครื่องห้ามเลือดไฟฟ้าที่เปลือกลูกตามากเกินไป ทำ�ให้เปลือกลูกตาบางลง และทะลุ กรณีที่เลือด ออกมากจนบดบังการผ่าตัด ควรใช้ไม้พันสำ�ลี หรือผ้าก๊อซ (gauze) ซับเลือด และมองหาจุดเลือดออก ผู้ช่วย ผ่าตัดช่วยหยดน้ำ�เป็นหยด เพื่อทำ�ให้เห็นตำ�แหน่งจุดเลือดออกที่ไหลเป็นทาง เมื่อทราบจุดเลือดออกแล้วทำ�การ ห้ามเลือดด้วยเครื่องห้ามเลือดไฟฟ้า ตรงจุดเลือดออกโดยการใช้กำ�ลังไฟฟ้าที่น้อย หลอดเลือดบางเส้นมีขนาด เล็กที่แทงทะลุเปลือกลูกตาทำ�ให้ห้ามเลือดได้ยาก กรณีเช่นนี้เลือดมักจะหยุดเอง(6) 4. การตัดกระจกตา ระหว่างการตัดต้อเนื้อส่วนที่อยู่บนกระจกตา หรือส่วนหัวอาจตัดถูกกระจกตาในชั้นลึก ทำ�ให้กระจกตา เกิดเป็นแผลเป็น หรือกระจกตาทะลุ หากเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวอาจต้องทำ�การผ่าตัดปลูกถ่ายกระจกตาแบบเฉพาะ ชั้น ดังนั้นการให้ความละเอียด ระมัดระวังเพื่อไม่ให้เกิดผลแทรกซ้อนในการผ่าตัดขั้นตอนนี้จึงเป็นสิ่งจำ�เป็น(2) 5. ตาเข เนื่องจากการผ่าตัดต้อเนื้อ บริเวณหัวตาซึ่งใกล้ที่เกาะปลายของกล้ามเนื้อ medial rectus โดยเฉพาะ อย่างยิ่งต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ำ� อาจทำ�ให้เกิดอันตรายต่อกล้ามเนื้อตาโดยตัดกล้ามเนื้อตา จนทำ�ให้เกิดตาเขทันที ขณะผ่าตัด(7) ดังนั้นควรสังเกตบริเวณข้างเคียงของต้อเนื้อให้ละเอียด ได้แก่ เยื่อตา, tenon, กล้ามเนื้อตา, พลิกา เซมิลูนาริส, ที่เกาะปลายกล้ามเนื้อตา และลิมบัส เป็นต้น กายวิภาคศาสตร์ของตา (รูปที่ 8.1) แสดงระยะทางจากที่เกาะปลายกล้ามเนื้อตา ถึงลิมบัส ระยะทาง ดังกล่าวจำ�เป็นต้องทราบก่อนการผ่าตัดต้อเนื้อโดยเฉพาะที่เกาะปลายกล้ามเนื้อ medial rectus และกล้ามเนื้อ lateral rectus เทียบกับลิมบัส การผ่าตัดที่ต้องตัดเนื้อเยื่อมาก (วิธี P.E.R.F.E.C.T)(8) ต้องให้ความละเอียดใน ทุกขั้นตอนโดยเฉพาะการตัดเนื้อเยื่อในการผ่าตัด เพื่อป้องกันการเกิดอันตรายต่อกล้ามเนื้อตา รูปที่ 8.1 แผนภาพแสดงระยะระหว่างลิมบัส ถึงที่เกาะปลายกล้ามเนื้อทั้ง 4 มัดของตาข้างซ้าย
134 บทที่ 8 ผลแทรกซ้อนของการผ่าตัดต้อเนื้อ ผลแทรกซ้อนที่เกิดหลังผ่าตัดทันที (Immediate Postoperative Complications) 1. เลือดออก (รูปที่ 8.2) ภาวะเลือดออกอาจเกิดขึ้นหลังผ่าตัดทันที เนื่องจากเกิดการหลุดของลิ่มเลือด รักษาโดยการปิดตาแน่น เพื่อห้ามเลือด ผู้ป่วยมักอาการดีขึ้นโดยไม่ต้องรักษาอย่างอื่นเพิ่มเติม ผู้ป่วยที่มีประวัติป่วยเป็นโรคความดันโลหิต สูง ควรรับประทานยารักษาโรคความดันโลหิตสูงสม่ ำ�เสมอ(9) 2. เยื่อตาถอยร่น เยื่อตาถอยร่นเป็นภาวะที่เกิดหลังผ่าตัดได้ ทำ�ให้เปิดให้เห็นเปลือกลูกตาที่อยู่ข้างใต้ เกิดจากการเย็บ เยื่อตาทั้งสองด้านตึงเกินไป หรือเยื่อตาที่ย้ายมาปลูกถ่ายมีขนาดเล็กเกินไป ถ้าเยื่อตาเกิดการถอยร่นมาก และ เปิดให้เห็นเปลือกลูกตามากขึ้น จำ�เป็นต้องนำ�เยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� หรือเยื่อตามาเย็บปิด(9) 3. การปลูกถ่ายเยื่อตาหลุด เยื่อตาที่ยึดอยู่ด้วยไหมเย็บหรือกาวไฟบริน บางครั้งอาจเกิดการหลุด สาเหตุอาจเกิดจากไหมขาด หรือ เย็บหลวมเกินไป ทำ�ให้ต้องนำ�ผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัดเพื่อเย็บด้วยไหมเย็บอีกครั้ง หรือยึดติดด้วยกาวไฟบริน ให้เยื่อตา ยึดอยู่ในตำ�แหน่งที่เหมาะสม(10) 4. แผลเป็นบนกระจกตา ความรุนแรงของความขุ่นของกระจกตา มีตั้งแต่ลักษณะเป็นแผลเป็นเพียงบางๆ (nebula) (รูปที่ 8.3) หรือขุ่นขึ้นมาอีกเล็กน้อย (macula) ขึ้นกับความลึกของต้อเนื้อบนกระจกตา กรณีที่เกิดแผลเป็นมากและมีขนาด ใหญ่ หรือลึกมาก จำ�เป็นต้องมีการปลูกถ่ายกระจกตาแบบเฉพาะชั้น(11) หรือการฉายแสงเลเซอร์เอ็กไซเมอร์บน กระจกตาเพื่อการรักษา(12) รูปที่ 8.2 รูปภาพแสดงเลือดออกใต้เยื่อตาย้ายมาปลูกถ่ายที่หัวตาขวาหลังผ่าตัดต้อเนื้อ 3 วัน
135 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) รูปที่ 8.3 รูปภาพแสดงแผลเป็นบนกระจกตาทำ ให้กระจกตาขุ่นหลังผ่าตัดต้อเนื้อ (หัวลูกศรชี้) ผลแทรกซ้อนที่เกิดหลังผ่าตัดระยะท้าย (Late Postoperative Complications) 1. การเป็นซ้ ำ�ของต้อเนื้อ หนึ่งในโรคแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดต้อเนื้อที่สำ�คัญคือ คือ การเป็นซ้ำ�หลังผ่าตัด ระยะเวลาที่เป็นซ้ำ�อาจ เป็นเดือน หรือปี การรักษาต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ำ�นั้น ยากกว่าการรักษาต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ เนื่องจากต้อเนื้อชนิดที่ เป็นซ้ำ�มีการอักเสบที่เยื่อตารวมทั้งการเกิดความบกพร่องเซลล์ต้นกำ�เนิดบางส่วนที่ลิมบัส พญ.ภิญนิตา ประภาสะวัต และคณะ ได้รายงานร้อยละของการเป็นซ้ำ�ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�ดังนี้ ร้อยละ 10.9 ในผู้ป่วยต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ ร้อยละ 37.5 ในผู้ป่วยต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ำ� และร้อยละ 14.8 ในผู้ป่วยต้อเนื้อ ทั้งหมด ส่วนร้อยละของการเป็นซ้ำ�ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อตามีดังนี้ ร้อยละ 2.6 ในผู้ป่วย ต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ ร้อยละ 9.1 ในผู้ป่วยต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ำ� และร้อยละ 4.9 ในผู้ป่วยต้อเนื้อทั้งหมด(13) การป้องกันการเป็นซ้ ำ�ของต้อเนื้อ การศึกษาหลายการศึกษามีการใช้ MMC ในขณะผ่าตัดต้อเนื้อ เพื่อลดความเสี่ยงในการเป็นซ้ำ�ของ ต้อเนื้อ(14-16) Lee และคณะ พบว่า MMC ส่งผลต่อการการลดการสร้าง fibroblast และลดการสังเคราะห์สารลามินิน (laminin) ในต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ำ�มากกว่าต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ(17) การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่าย เยื่อตาถือว่าเป็นทางเลือกทางแรกสำ�หรับผู้ป่วยต้อเนื้อ และโอกาสการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อเกิดขึ้นน้อย อย่างไรก็ตาม วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�ยังเป็นทางเลือกในการลดการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อหลังผ่าตัด ของผู้ป่วยเป็นต้อเนื้อที่มีขนาดใหญ่ ผู้ป่วยที่มีต้อเนื้อชนิดสองหัว หรือผู้ป่วยที่มีความต้องการการผ่าตัดเพื่อรักษา โรคต้อหินในอนาคต(18) Rachmiel และคณะ ทำ�การศึกษาการใช้ MMC หลังการผ่าตัดต้อเนื้อ พบว่าการใช้ MMC ความเข้มข้น 0.2 มิลลิกรัมต่อมิลลิลิตร หยอดตาวันละ 2 ครั้งหลังผ่าตัดต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ ติดต่อกัน 5 วันเพื่อลดการเป็นซ้ำ�(19) และมีรายงานการใช้ bevacizumab(20,21) เพื่อชะลอต้อเนื้อที่มีแนวโน้มที่จะเป็นซ้ำ� หลังผ่าตัด การศึกษาของ Jürgenliemk-Schulz และคณะ ใช้รังสีเบต้าครั้งเดียวหลังผ่าตัดเพื่อลดการเกิดการ เป็นซ้ำ� ในการผ่าตัดต้อเนื้อแบบ bare sclera(22)
136 บทที่ 8 ผลแทรกซ้อนของการผ่าตัดต้อเนื้อ 2. ผลแทรกซ้อนของการใช้ MMC 2.1 MMC ชนิดหยอด MMC จัดเป็นเคมีบำ�บัดประเภทยาปฏิชีวนะ มีคุณสมบัติในการยับยั้งการสังเคราะห์ DNA, ribonucleic acid (RNA) และโปรตีน(23) สารชนิดนี้กลไกการออกฤทธิ์คล้ายคลึงกับการฉายรังสี มีลักษณะ radio-mimetic ผลข้างเคียงของการใช้ MMC 0.02% ชนิดหยอด ได้แก่ ผิวกระจกตาอักเสบแบบเป็นจุดๆ (superficial punctate keratitis), เปลือกลูกตาขาดเลือดมาเลี้ยง, เคืองตา, น้ำ�ตาไหล(5) , ผู้ป่วยบางคนเกิดแคลเซียมเกาะตำ�แหน่งที่เคย ผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการใช้ MMC มาก่อน(24) (รูปที่ 8.4), หรือเปลือกลูกตาบาง (scleromalacia) (รูปที่ 8.5) Fujitani และคณะ รายงานการใช้ MMC 0.04% หยอดตาวันละ 3 ครั้ง 10 วันในผู้ป่วยหลังผ่าตัด ต้อเนื้อ ทำ�ให้เกิดผลข้างเคียง ได้แก่ เปลือกลูกตาและกระจกตาเป็นแผลเปื่อย และกระจกตาทะลุ(25) ผู้นิพนธ์ และคณะ ได้รายงานเปลือกลูกตาอักเสบติดเชื้อ (infectious scleritis) จากเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดต้อเนื้อ ร่วมกับการใช้ MMC หยอดตาหลังผ่าตัด(1) (รูปที่ 8.6) รูปที่ 8.4 รูปภาพแสดงแผ่นแคลเซียมบริเวณเปลือกลูกตาที่เคยผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการใช้ MMC หลังการผ่าตัด (หัวลูกศรชี้) รูปที่ 8.5 รูปภาพแสดงเปลือกลูกตาบาง หลังการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการใช้ MMC ชนิดหยอด
137 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 2.2 MMC ในขณะผ่าตัด Tsai และคณะ รายงานผู้ป่วยเปลือกลูกตาบางมากโดยไม่มีการสมานจากเยื่อบุผิวบนเปลือกลูกตา เกิดขึ้น บริเวณที่ผ่าตัดต้อเนื้อ ร่วมกับการใช้ MMC หลังการผ่าตัด 8 วัน(26) เมื่อหายแล้วเปลือกลูกตามีสีขาวคล้ายกระเบื้อง ถ้วยชาม (porcelainized) เนื่องจากการขาดเลือดมาเลี้ยง และเป็นถาวร Anduze และ Burnett รายงานอาการ และอาการแสดงหลังหยอด MMC หนึ่งหยดขณะผ่าตัด ได้แก่ เคืองตา, น้ำ�ตาไหล, ตาแดง, เลือดออกใต้เยื่อตา และมีการสะสมของเม็ดสี เป็นต้น(27) และตั้งข้อสังเกตว่าการฉีด MMC ความเข้มข้น 0.5 มิลลิกรัมต่อมิลลิลิตร หนึ่งครั้งจำ�นวน 0.05 มิลลิลิตร ใต้เยื่อตาขณะผ่าตัดได้ผล เท่ากับการหยอดตาหลายๆครั้ง แต่ผลข้างเคียงน้อยกว่า ดังนั้น ควรใช้วิธีนี้ในผู้ป่วยต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ำ� หรือต้อเนื้อที่มีขนาดใหญ่มีหลอดเลือดมาเลี้ยงมาก(27) 3. การอักเสบจากไหมเย็บ การอักเสบส่วนใหญ่เกิดจากไหมเย็บชนิด polyglactin (เป็นไหมเย็บชนิดละลายที่สังเคราะห์ขึ้น เส้นไหม มีลักษณะคล้ายถักเปีย) สามารถรักษาด้วยยาหยอดลดการอักเสบกลุ่มสเตียรอยด์ร่วมกับยาปฏิชีวนะ จักษุแพทย์ บางคน นิยมใช้ไหมเย็บชนิด nylon (เป็นไหมเย็บชนิดไม่ละลาย) (รูปที่ 8.7) ในการเย็บเยื่อตามากกว่าชนิด polyglactin เนื่องจากไหมเย็บชนิด nylon เป็นไหมเส้นเดียว (monofilament) ไม่ทำ�ให้เกิดการอักเสบมาก เมื่อเทียบกับไหมเย็บชนิด polyglactin (รูปที่ 8.8)(28) แต่เนื่องจากต้องตัดไหมทำ�ให้ขณะตัดไหม เกิดความระคายเคืองมากต่อผู้ป่วย รูปที่ 8.6 รูปภาพแสดงเปลือกลูกตาติดเชื้อ Pseudomonas aeruginosa หลังผ่าตัดต้อเนื้อ 12 ปี ร่วมกับการใช้ MMC รูปที่ 8.7 รูปภาพแสดงแผลผ่าตัดต้อเนื้อที่เย็บด้วยไหมเย็บชนิด nylon 10-0 (หัวลูกศรชี้) รูปที่ 8.4 รูปภาพแสดงแผ่นแคลเซียมบริเวณเปลือกลูกตาที่เคยผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการใช้ MMC หลังการผ่าตัด (หัวลูกศรชี้) รูปที่ 8.5 รูปภาพแสดงเปลือกลูกตาบาง หลังการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการใช้ MMC ชนิดหยอด
138 บทที่ 8 ผลแทรกซ้อนของการผ่าตัดต้อเนื้อ รูปที่ 8.8 รูปภาพแสดงแผลผ่าตัดต้อเนื้อที่เย็บด้วยไหมเย็บ polyglactin 8-0 (หัวลูกศรชี้) 4. ตาเขและเกิดภาพซ้อน การเกิดพังผืดของเยื่อตา รวมทั้งบริเวณที่ผ่าตัดต้อเนื้อ ทำ�ให้เกิดการดึงรั้งของกล้ามเนื้อตาที่ทำ�หน้าที่ กลอกตา ส่งผลให้เห็นภาพซ้อน ผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นรอยแผลเป็นนูน (keloid) มีความเสี่ยงต่อการเกิดผลแทรกซ้อน ดังกล่าว การรักษาคือ การผ่าตัดอีกครั้งเพื่อคลายเนื้อเยื่อที่ดึงรั้ง(29) 5. ผลแทรกซ้อนบริเวณเปลือกลูกตา Tarr และ Constable รายงานผู้ป่วยที่เป็นแผลเปื่อยของเปลือกลูกตา (scleral ulcer) จำ�นวน 51 ตา ที่เกิดหลังจากการผ่าตัดต้อเนื้อ 12 ปี ร่วมกับการใช้รังสีเบต้า และแนะนำ�ให้หลีกเลี่ยงการห้ามเลือดด้วยเครื่อง ห้ามเลือดไฟฟ้า ที่มากเกินไป เพราะทำ�ให้เปลือกลูกตาบางลง และอาจทะลุได้ การใช้สาร MMC จำ�นวนมากเกิน ไปยังทำ�ให้เกิดผลแทรกซ้อนบริเวณเปลือกลูกตา(30) มีรายงานผู้ป่วยที่มีการอักเสบในลูกตา (endophthalmitis) จากเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวาน(1) ซึ่ง Jain และคณะ พบผู้ป่วย Pseudomonas endophthalmitis 4 รายที่เกิดจากแผลเปื่อยของเปลือกลูกตา(31) และพบว่ารังสีเบต้าทำ�ให้เกิดโรคตาแก่ผู้ป่วย โดยเกิดจากแพทย์อย่างมีนัยสำ�คัญ แม้ว่ารังสีเบต้าสามารถลดการเกิดต้อเนื้อที่เป็นซ้ำ�ก็ตาม ในรายที่เปลือกลูกตา บางมากจนเกือบทะลุควรนำ�เปลือกลูกตาที่ได้มาจากการบริจาคมาเย็บปิด หรือนำ�เยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�มาปลูกถ่ายเย็บ ปิดในตำ�แหน่งที่เปลือกลูกตาบาง 6. กระจกตาทะลุ การผ่าตัดต้อเนื้ออาจนำ�ไปสู่กระจกตาทะลุ จากการรายงานของ Dadeya และ Fatima(4) พบว่าผู้ป่วย เกิดกระจกตาทะลุทำ�ให้ม่านตามาอุดที่ขอบแผล 7 วันหลังผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการใช้ MMC 0.02% เป็นเวลา 3 นาทีในขณะผ่าตัด ในผู้ป่วยรายนี้รักษาโดยทำ�การผ่าตัดปลูกถ่ายกระจกตาแบบเฉพาะชั้น เพื่อปิดบริเวณที่ กระจกตาทะลุ
139 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) รูปที่ 8.10 รูปภาพแสดงแผลเป็นบนกระจกตาบริเวณที่ผ่าตัดต้อเนื้อ รูปที่ 8.9 รูปภาพแสดงต้อเนื้อที่มีขนาดใหญ่ 7. กระจกตาเกิดแผลเป็นหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยที่มีต้อเนื้อหนา และมีขนาดใหญ่ทำ�ให้ต้อเนื้อกินลึกเข้าในกระจกตา (รูปที่ 8.9) หลังจากผ่าตัด มักมีรอยแผลเป็นเกิดขึ้น (รูปที่ 8.10) ถ้าแผลเป็นนี้ส่งผลต่อการมองเห็น รวมทั้งผู้ป่วยต้องการรักษาในแง่ความ สวยงาม รักษาโดยการฉายแสงเลเซอร์เอ็กไซเมอร์บนกระจกตาเพื่อการรักษา หรือการผ่าตัดปลูกถ่ายกระจกตา แบบเฉพาะชั้น(11,12) 8. ต้อกระจก การศึกษาของ Tarr และ Constable(30) พบต้อกระจก 3 รายซึ่งเป็นผลแทรกซ้อน จากการฉายรังสี เบต้า เพื่อลดการเป็นต้อเนื้อซ้ำ� และเมื่อติดตามผู้ป่วยที่ศึกษาทั้งหมด พบต้อกระจกที่เลนส์ขุ่นบางส่วน โดยยังไม่ ส่งผลต่อการมองเห็น 19 ตา 9. ผลแทรกซ้อนอื่นๆ หลังจากการฉายรังสีเบต้าอาจเกิดผลแทรกซ้อน ได้แก่ แผลเปื่อยของเปลือกลูกตา, หนังตาตก, โรคเยื่อตา ติดกัน และม่านตาฝ่อ (iris atrophy)(30) เป็นต้น
140 บทที่ 8 ผลแทรกซ้อนของการผ่าตัดต้อเนื้อ บทสรุป ผลแทรกซ้อนในการผ่าตัดต้อเนื้อบางอย่างนั้นยากที่จะหลีกเลี่ยงได้ อย่างไรก็ตามการป้องกัน และการ จัดการกับผลแทรกซ้อนที่เหมาะสมทำ�ให้เกิดผลลัพธ์ที่ดี การให้ความละเอียดรอบคอบ และความระมัดระวัง ทุกขั้นตอนตั้งแต่ก่อนการผ่าตัด และขณะผ่าตัด หลีกเลี่ยงการห้ามเลือดด้วยเครื่องห้ามเลือดไฟฟ้าที่มากเกินไป รวมถึงการติดตามผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่สม่ ำ�เสมอ จะเพิ่มความสำ�เร็จในการผ่าตัดต้อเนื้อ การใช้เยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� การ ปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย และการใช้ MMC อย่างเหมาะสมในการผ่าตัดต้อเนื้อ ช่วยลดการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ ได้เป็นอย่างดี เอกสารอ้างอิง 1. Chaidaroon W, Ausayakhun S, Tananuvat N, Upaphong P, Thabsuwan K. Pseudomonas aeruginosa scleritis following pterygium surgery with mitomycin C or beta irradiation: threecase report. Case Rep Ophthalmol Med. 2022; 2022:8000944. 2. Shahraki T, Arabi A, Feizi S. Pterygium: an update on pathophysiology, clinical features, and management. Ther Adv Ophthalmol. 2021; 13:1-21. 3. Menghini M, Watson SL, Bosch MM. Corneal melting two weeks after pterygium excision with topical mitomycin C: successfully treated with lamellar keratoplasty and amnion membrane transplantation. Case Rep Ophthalmol. 2012; 3:24-9. 4. Dadeya S, Fatima S. Corneoscleral perforation after pterygium excision and intraoperative mitomycin C. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2003; 34:146-148. 5. Rubinfeld RS, Pfister RR, Stein RM, Foster CS, Martin NF, Stoleru S, et al. Serious complications of topical mitomycin-C after pterygium surgery. Ophthalmology. 1992; 99:1647-1654. 6. Janson BJ, Sikder S. Surgical management of pterygium. Ocul Surf. 2014; 12:112-119. 7. Patikulsila P, Apivatthakakul A, Seresirikachorn K. Recovery of a disinserted medial rectus muscle after pterygium surgery. Strabismus. 2018; 26:142-144. 8. Hirst LW, Smallcombe K. Double-headed pterygia treated with P.E.R.F.E.C.T for pterygium. Cornea. 2017; 36:98-100. 9. Kodavoor SK, Preethi V, Dandapani R. Profile of complications in pterygium surgery - a retrospective analysis. Indian J Ophthalmol. 2021; 69:1697-1701. 10. Uy HS, Reyes JM, Flores JD, Lim-Bon-Siong R. Comparison of fibrin glue and sutures for attaching conjunctival autografts after pterygium excision. Ophthalmology. 2005; 112:667- 671. 11. Das S, Ramamurthy B, Sangwan VS. Deep lamellar keratoplasty for recurrent advanced pterygium. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2009; 40:43-45.
141 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 12. Talu H, Tasindi E, Ciftci F, Yildiz TF. Excimer laser phototherapeutic keratectomy for recurrent pterygium. J Cataract Refract Surg. 1998; 24:1326–1332. 13. Prabhasawat P, Barton K, Burkett G, Tseng SC. Comparison of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts, and primary closure for pterygium excision. Ophthalmology. 1997; 104:974-985. 14. Donnenfeld ED, Perry HD, Fromer S, Doshi S, Solomon R, Biser S. Subconjunctival mitomycin C as adjunctive therapy before pterygium excision. Ophthalmology. 2003; 110:1012-1016. 15. Frucht-Pery J, Siganos CS, Ilsar M. Intraoperative application of topical mitomycin C for pterygium surgery. Ophthalmology. 1996; 103:674-677. 16. Frucht-Pery J, Ilsar M. The use of low-dose mitomycin C for prevention of recurrent pterygium. Ophthalmology. 1994; 101:759-762. 17. Lee JS, Oum BS, Lee SH. Mitomycin C influence on inhibition of cellular proliferation and subsequent synthesis of type I collagen and laminin in primary and recurrent pterygia. Ophthalmic Res. 2001; 33:140-146. 18. Luanratanakorn P, Ratanapakorn T, Suwan-Apichon O, Chuck RS. Randomised controlled study of conjunctival autograft versus amniotic membrane graft in pterygium excision. Br J Ophthalmol. 2006; 90:1476-1480. 19. Rachmiel R, Leiba H, Levartovsky S. Results of treatment with topical mitomycin C 0.02% following excision of primary pterygium. Br J Ophthalmol. 1995; 79:233-236. 20. Fallah MR, Khosravi K, Hashemian MN, Beheshtnezhad AH, Rajabi MT, Gohari M. Efficacy of topical bevacizumab for inhibiting growth of impending recurrent pterygium. Curr Eye Res. 2010; 35:17-22. 21. Kasetsuwan N, Reinprayoon U, Satitpitakul V. Prevention of recurrent pterygium with topical bevacizumab 0.05% eye drops: a randomized controlled trial. Clin Ther. 2015; 37:2347-2351. 22. Jürgenliemk-Schulz IM, Hartman LJ, Roesink JM, Tersteeg RJ, van Der Tweel I, Kal HB, et al. Prevention of pterygium recurrence by postoperative single-dose beta-irradiation: a prospective randomized clinical double-blind trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004; 59:1138-1147. 23. Verweij J, Pinedo HM. Mitomycin C: mechanism of action, usefulness and limitations. Anticancer Drugs. 1990; 1:5-13. 24. Dunn JP, Seamone CD, Ostler HB, Nickel BL, Beallo A. Development of scleral ulceration and calcification after pterygium excision and mitomycin therapy. Am J Ophthalmol. 1991; 112:343-344.
142 บทที่ 8 ผลแทรกซ้อนของการผ่าตัดต้อเนื้อ 25. Fujitani A, Hayasaka S, Shibuya Y, Noda S. Corneoscleral ulceration and corneal perforation after pterygium excision and topical mitomycin C therapy. Ophthalmologica. 1993; 207:162- 164. 26. Tsai YY, Lin JM, Shy JD. Acute scleral thinning after pterygium excision with intraoperative mitomycin C: a case report of scleral dellen after bare sclera technique and review of the literature. Cornea. 2002; 21:227-229. 27. Anduze AL, Burnett JM. Indications for and complications of mitomycin-C in pterygium surgery. Ophthalmic Surg Lasers. 1996; 27:667-673. 28. Postlethwait RW, Willigan DA, Ulin AW. Human tissue reaction to sutures. Ann Surg. 1975; 181:144-150. 29. Ghiasian L, Samavat B, Hadi Y, Arbab M, Abolfathzadeh N. Recurrent pterygium: a review. J Curr Ophthalmol. 2022; 33:367-378. 30. Tarr KH, Constable IJ. Late complications of pterygium treatment. Br J Ophthalmol. 1980; 64:496-505. 31. Jain V, Shome D, Natarajan S, Narverkar R. Surgically induced necrotizing scleritis after pterygium surgery with conjunctival autograft. Cornea. 2008; 27:720-721.
บทที่ 9. บทบาทของกรดไฮยาลูโรนิคต่อการ สมานแผลในการผ่าตัดต้อเนื้อ Chapter 9. Role of Hyaluronic Acid in Ocular Wound Healing in Pterygium Surgery • คุณสมบัติของกรดไฮยาลูโรนิค (Hyaluronic Acid Properties) • กลไกของกรดไฮยาลูโรนิคต่อผิวตา (Mechanism of Hyaluronic Acid on Ocular Surface) • บทบาทการใช้กรดไฮยาลูโรนิคต่อผิวตา ในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Role of Hyaluronic Acid on Ocular Surface in Pterygium Surgery)
144 บทที่ 9 บทบาทของกรดไฮยาลูโรนิคต่อการสมานแผลในการผ่าตัดต้อเนื้อ บทนำ� กรดไฮยาลูโรนิค เป็นสารธรรมชาติที่มีน้ำ�หนักโมเลกุลสูง จัดอยู่ในกลุ่มของสารไกลโคซามิโนไกลแคน ที่ประกอบด้วย กรดกลูคูโรนิค (glucuronic acid) และอะเซทิลกลูโคซามีน (acetylglucosamine)(1) ในสูตร โครงสร้างของกรดไฮยาลูโรนิค ประกอบด้วยกลุ่มไฮดรอกซิล (hydroxyl group) จำ�นวนมาก (รูปที่ 9.1) ดังนั้น จึงจับตัวกับน้ำ�ได้เป็นอย่างดี และร่างกายมนุษย์สามารถสังเคราะห์สารชนิดนี้ได้เอง จึงเป็นสารที่มีคุณสมบัติ biocompatibility(2) เมื่อกรดไฮยาลูโรนิค อยู่ในน้ำ�จะเกิดการบวม สร้างเป็นรูปเกลียวเรียกว่า viscoelasticity(3) จากคุณสมบัติดังกล่าว จึงมีการนำ�มาใช้ในทางการแพทย์อย่างแพร่หลาย น้ำ�หนักโมเลกุลสูง คือมากกว่าหรือเท่ากับ 106 ดัลตัน (Dalton, Da) จะมีฤทธิ์ในการต่อต้านการอักเสบ ผ่านกลไกที่ CD44 receptor(2) และมีฤทธิ์ในการอุ้มน้ำ�ได้ดี ในทางตรงกันข้าม กรดไฮยาลูโรนิค ที่มีน้ำ�หนัก โมเลกุลต่ ำ�กว่า 106 Da จะกระตุ้นขบวนการอักเสบของเซลล์ macrophage โดยเซลล์ macrophage ที่ถูก กระตุ้นทำ�หน้าที่เก็บกินสารติดเชื้อที่บริเวณแผล(2) ในมนุษย์พบกรดไฮยาลูโรนิคบริเวณต่างๆ ได้แก่ สายสะดือ (umbilical cord) (4100 ไมโครกรัมต่อกรัม), วิเทรียส (vitreous) (140-338 ไมโครกรัมต่อกรัม) และสมอง (35-115 ไมโครกรัมต่อกรัม)(4,5) เป็นต้น กรดไฮยาลูโรนิค ถูกนำ�มาใช้ในทางจักษุวิทยาอย่างกว้างขวาง ได้แก่ การรักษาตาแห้ง(6,7) , สารทดแทน วิเทรียส(8) , การสมานผิวกระจกตา(9-11) และสารหยุ่นหนืดในการผ่าตัดตา(12) คุณสมบัติของกรดไฮยาลูโรนิค (Hyaluronic Acid Properties) ถึงแม้ว่ากรดไฮยาลูโรนิค ได้ถูกนำ�มาใช้ทางจักษุวิทยาในหลายๆด้าน แต่ผู้ใช้จำ�เป็นต้องทราบคุณสมบัติ ทางฟิสิกส์ของกรดไฮยาลูโรนิค ได้แก่ โครงสร้าง, น้ำ�หนักโมเลกุล และความเข้มข้น เป็นต้น เพื่อจะได้นำ�ไปใช้ได้ อย่างถูกต้อง เหมาะสมกับความต้องการ และให้เกิดประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วย ปัจจุบันนี้ส่วนใหญ่กรดไฮยาลูโรนิค สกัดจากการหมักของจุลินทรีย์ แต่สามารถสกัดจากสัตว์ปีกได้ ซึ่งมีความคล้ายคลึงกัน แล้วนำ�ไปทำ�ให้บริสุทธิ์ หลายขั้นตอน(13) ก่อนมาใช้ในทางเวชปฏิบัติ รูปที่ 9.1 แผนภาพแสดงสูตรโครงสร้างทางเคมีของกรดไฮยาลูโรนิค
145 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) กลไกของกรดไฮยาลูโรนิคต่อผิวตา (Mechanism of Hyaluronic Acid on Ocular Surface) กรดไฮยาลูโรนิคยึดติดกับชั้นมิวซิน ที่ผิวของกระจกตาแบบพันธะที่ไม่ใช่โควาเลนต์ (non-covalent bond) ตรงตำ�แหน่งระหว่างกรดไฮยาลูโรนิค และส่วนของกรด sialic ของชั้นมิวซินในลักษณะของไกลโคโปรตีน(14) ถ้าใช้กรดไฮยาลูโรนิค ที่มีน้ำ�หนักโมเลกุลสูง และอยู่ในสภาพเป็นกรดจะเพิ่มการยึดแน่นของชั้นมิวซิน จากคุณสมบัติการชอบน้ำ�ของกรดไฮยาลูโรนิค พบว่ายิ่งกรดไฮยาลูโรนิคที่มีห่วงโซ่ยาวจะสามารถอุ้ม น้ำ�ได้มากขึ้น(14) นอกจากนี้กรดไฮยาลูโรนิค จะทำ�ปฏิกิริยากับเซลล์ และเนื้อเยื่อในร่างกายผ่าน receptor ของ กรดไฮยาลูโรนิค โดยเฉพาะอย่างยิ่ง CD44 ที่พบมากบนเซลล์บุผิวกระจกตา และกรดไฮยาลูโรนิคที่มีน้ำ�หนัก โมเลกุลสูงมีคุณสมบัติยึดกับ CD44 receptor สูงเช่นเดียวกัน(15) ตารางที่ 9.1 แสดงการศึกษากลไกการทำ�งาน ของกรดไฮยาลูโรนิคในด้านต่างๆ กรดไฮยาลูโรนิค มีบทบาทสำ�คัญในการสมานแผลของกระจกตา(16) , การเคลื่อนที่ของเซลล์ และการ เกิดหลอดเลือด(17) Zhong และคณะ ได้ศึกษาผู้ป่วยที่มีผิวตาถลอก และกรดไฮยาลูโรนิค พบว่ากรดไฮยาลูโรนิค เสริมสร้างการปิดของแผลบริเวณเซลล์บุผิวกระจกตา โดยการกระตุ้นการเคลื่อนที่ของเซลล์, กระตุ้นการตอบสนอง ต่อการซ่อมแซม และลดขบวนการอักเสบ(18) นอกจากนี้ เมื่อใส่สารละลายกรดไฮยาลูโรนิค ลงในน้ำ�ยาเลี้ยง เซลล์บุผิวกระจกตาของมนุษย์ พบว่าระดับสารที่ทำ�ให้เกิดการอักเสบ ได้แก่ interleukin-1beta และ matrix metalloproteinase-9 ลดลง และขณะเดียวกันระดับของสารที่เกี่ยวข้องกับการซ่อมแซมการสมานแผล ได้แก่ CD44 และ fibronectin เพิ่มขึ้น เป็นต้น ตารางที่ 9.1 สรุปกลไกการทำ งานของกรดไฮยาลูโรนิคบนผิวตา กลไกการทำ งานของกรดไฮยาลูโรนิค เพิ่มความชุ่มชื้น ความคงตัวของน้ ำ ตา, ความเรียบของผิวตาดีขึ้น และจำ นวนเซลล์ goblet เพิ่มขึ้น ผลของการต่อต้านการอักเสบ ป้องกันภาวะการขาดน้ ำ ของเซลล์ การศึกษา Salzillo และคณะ(19) Beck และคณะ(20) Kaya และคณะ(21) You และคณะ(22) Beck และคณะ(20) Kojima และคณะ(23) La Gatta และคณะ(24)
146 บทที่ 9 บทบาทของกรดไฮยาลูโรนิคต่อการสมานแผลในการผ่าตัดต้อเนื้อ บทบาทการใช้กรดไฮยาลูโรนิคต่อผิวตาในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Role of Hyaluronic Acid on Ocular Surface in Pterygium Surgery) เป็นที่ทราบกันว่าการผ่าตัดต้อเนื้อทำ�ให้เกิดผิวถลอกที่ผิวตาทั้งบริเวณกระจกตา และเยื่อตาอย่างหลีก เลี่ยงไม่ได้ นอกจากนี้ผู้ป่วยจะมีอาการปวดตา, ระคายเคืองตา, แพ้แสง และน้ำ�ตาไหล ดังนั้นวิธีการที่ทำ�ให้ผิวตา ถลอกที่เกิดขึ้นที่ผิวตาปิดลง และสมานแผลเร็วที่สุด จะทำ�ให้ลดปัญหาเรื่องอาการปวดตา และลดความเสี่ยง ของกระจกตาทะลุ หรือการติดเชื้อที่กระจกตา(28) วิธีการที่ทำ�ให้การหายของแผลบนผิวตาเร็วขึ้น มีดังต่อไปนี้ 1. หลีกเลี่ยงการรบกวนการสมานแผล ได้แก่ • งด หรือลดการใช้ยาหยอดตาที่มีส่วนประกอบของสารกันเสีย เช่น benzalkonium chloride และ polyquad ซึ่งมักใช้เป็นส่วนผสมในยาหยอดตาชนิดแบบขวด(29) • หลังผ่าตัดเกิดการกระพริบตาบ่อย จากอาการเคืองตาทำ�ให้แผลหายช้า จึงต้องปิดตาแน่น 1-2 วันหลังผ่าตัด • การใส่เลนส์สัมผัส จะมีกลไกคล้ายคลึงกับการปิดตาแน่นหลังผ่าตัด คือลดการรบกวนการสมานแผล 2. การใช้น้ำ�ตาเทียมชนิดหยอดที่มีส่วนประกอบของกรดไฮยาลูโรนิค ที่ไม่มีสารกันเสีย (รูปที่ 9.2) ซึ่งมีคุณสมบัติเร่งการสมานแผลให้หายเร็วขึ้น(30) ตารางที่ 9.1 สรุปกลไกการทำ งานของกรดไฮยาลูโรนิคบนผิวตา (ต่อ) กลไกการทำ งานของกรดไฮยาลูโรนิค เพิ่มความหนาของชั้นของน้ ำตา ลดอาการของกลุ่มอาการตาแห้ง การสมานแผลที่ผิวตา การศึกษา Szegedi และคณะ(25) Mencucci และคณะ(26) Caretti และคณะ(27) Fallacara และคณะ(2) La Gatta และคณะ(24)
147 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) รูปที่ 9.2 รูปภาพแสดงน้ ำ ตาเทียมต่างๆที่มีส่วนประกอบกรดไฮยาลูโรนิคที่ไม่มีสารกันเสีย กรดไฮยาลูโรนิค ทำ�ให้ผิวตาที่ถลอกปิดเร็วขึ้นทั้งทางคลินิก และสัตว์ทดลอง จากการศึกษาของ Turley และคณะ พบว่ากรดไฮยาลูโรนิคเสริมสร้างการปิดของผิวตาให้เร็วขึ้น โดยผ่าน CD44 receptor ทำ�ให้เกิดการรวมตัวกันของเซลล์, การเพิ่มจำ�นวนเซลล์ และการเคลื่อนของเซลล์เยื่อบุเพื่อปิดรอยแผลที่เกิดขึ้น(31) ส่วนการศึกษาของ Ho และคณะ และ Nakamura และคณะ ได้ศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่า กรดไฮยาลูโรนิคมีบทบาท ในการสมานแผล ผ่านหลายกลไก ได้แก่ การสร้าง fibronectin-กรดไฮยาลูโรนิคเชิงซ้อน(32,33) , การกดการทำ�งานของเซลล์เม็ดเลือดขาว neutrophil ในชั้นโครง, กระตุ้นการสร้างเซลล์ keratocyte และการสร้าง fibronectin(34,35) นอกจากนี้ การศึกษาของ Camillieri และคณะ แสดงให้เห็นว่ากรดไฮยาลูโรนิค ทั้ง 0.2% และ 0.4% ไม่มีความแตกต่างกันในแง่ของความเร็วที่ทำ�ให้แผลของเซลล์เยื่อบุหายเร็วขึ้น(35) แต่ในขณะที่การ ศึกษาของ Nakamura และคณะ พบว่าผลของการปิดของเซลล์เยื่อบุของกระจกตานั้น ขึ้นกับความเข้มข้น ของกรดไฮยาลูโรนิค จากการศึกษานี้สรุปว่า การหายของแผลขึ้นกับความเข้มข้นของกรดไฮยาลูโรนิค(33) แต่ถ้า สังเกตความเข้มข้นของกรดไฮยาลูโรนิค ในทั้งสองการศึกษานี้จะพบว่ากรดไฮยาลูโรนิค ที่ใช้จัดเป็นความเข้มข้น ที่ต่ ำ� คือน้อยกว่า 1% แต่มีอีกการศึกษาที่รายงานการใช้กรดไฮยาลูโรนิคที่มีความเข้มข้นสูง คือเท่ากับ 1% ใน ผู้ป่วยที่มีเซลล์เยื่อบุของกระจกตาถลอกหลังการผ่าตัดปลูกถ่ายกระจกตา พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่จะหายจากเซลล์- เยื่อบุของกระจกถลอกภายใน 1 สัปดาห์หลังการผ่าตัด(36) มีการศึกษาในมนุษย์ที่เกี่ยวกับกรดไฮยาลูโรนิค กับการสมานเซลล์เยื่อบุกระจกตา โดยการศึกษาของ Lin และ Gong ที่ใช้กรดไฮยาลูโรนิค 0.3% หยอดตาในผู้ป่วยที่เกิดเซลล์เยื่อบุถลอกจากอุบัติเหตุ (จากเล็บมือ, กิ่งไม้ และเลนส์สัมผัสบาดตา) พบว่า กรดไฮยาลูโรนิค 0.3% ชนิดหยอดตาทำ�ให้การหายของแผลเกิดขึ้นอย่าง รวดเร็ว(30) และ พ.ศ. 2564 มีการศึกษาแบบ randomized controlled trial โดยใช้สารหยุ่นหนืดของกรดไฮยาลูโรนิคที่มีความเข้มข้นสูงคือ 2% ซึ่งเป็นสารหยุ่นหนืดที่ใช้ในการผ่าตัดต้อกระจก ป้ายตา 1 ครั้งทันทีหลัง
148 บทที่ 9 บทบาทของกรดไฮยาลูโรนิคต่อการสมานแผลในการผ่าตัดต้อเนื้อ รูปที่ 9.3 รูปภาพแสดงขนาดผิวกระจกตาที่ถลอก โดยการใช้สีฟลูออเรสซีน ร่วมกับ Image J freeware ผ่าตัดโดยป้ายก่อนปิดตาแน่นในผู้ป่วยหลังผ่าตัดต้อเนื้อ ในลักษณะนำ�มาใช้นอกเหนือจากที่ระบุไว้ในฉลาก พบว่า กลุ่มที่ได้รับยาทำ�ให้ขนาดของผิวตาที่ถลอกจากการผ่าตัด (ใช้สีฟลูออเรสซีนย้อมติดผิวกระจกตาที่ถลอกร่วมกับ การใช้ ImageJ freeware ในการคำ�นวณขนาดของแผล) (รูปที่ 9.3) วันที่ 1 และวันที่ 2 หลังผ่าตัดมีขนาดเล็กกว่า อีกกลุ่มที่ไม่ใช้กรดไฮยาลูโรนิค อย่างมีนัยสำ�คัญ และแผลของผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มมีการสมานแผลแบบสนิท ในวันที่ 4 หลังผ่าตัด รวมทั้งไม่พบผลแทรกซ้อนในตลอดการศึกษา(10) อย่างไรก็ตามสิ่งที่ควรคำ�นึงในการใช้สารนี้ คือประสิทธิภาพที่ได้รับเมื่อคำ�นึงถึงค่าใช้จ่าย ปัจจุบันมีสาร หยุ่นหนืดหลายชนิดที่มีความเข้มข้นสูง (รูปที่ 9.4) รูปที่ 9.4 รูปภาพแสดงสารหยุ่นหนืดต่างๆที่มีความเข้มข้นสูง (มากกว่าหรือเท่ากับ 1%)
149 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) อาการปวดตา เป็นหนึ่งในอาการที่พบบ่อยที่เกิดขึ้นหลังผ่าตัดต้อเนื้อซึ่งเกิดจาก เซลล์เยื่อบุของกระจกตา และเยื่อตาถลอก(37) พ.ศ. 2565 ผู้นิพนธ์ และคณะ ได้ทำ�การศึกษาแบบ randomized controlled trial(28) เกี่ยวกับอาการปวดตาหลังผ่าตัดต้อเนื้อ โดยใช้วิธี visual analogue scale ในการประเมินการปวด จากการ ใช้สารหยุ่นหนืดของกรดไฮยาลูโรนิค 2% ซึ่งเป็นสารหยุ่นหนืดที่ใช้ในการผ่าตัดต้อกระจก ป้ายตา 1 ครั้งทันที หลังผ่าตัดโดยป้ายก่อนปิดตาแน่น ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดต้อเนื้อ ผลของการศึกษาพบว่า อาการปวดตาลดลงใน วันที่ 1 และ 2 หลังผ่าตัดต้อเนื้อ ซึ่งผลการปวดตานี้สัมพันธ์กับวันที่ขนาดของผิวตาที่ถลอกจากการผ่าตัดที่มี ขนาดเล็กลง ในวันที่ 1 และ 2 หลังการผ่าตัดเช่นกัน เมื่อเทียบกับอีกกลุ่มที่ไม่ได้รับกรดไฮยาลูโรนิค อย่างมีนัยสำ�คัญ และในการศึกษาครั้งนี้ การสมานแผลของผู้ป่วยทุกคนหายเป็นปกติในวันที่ 4 หลังผ่าตัด โดยที่ไม่มีผล แทรกซ้อน ได้แก่ การเหนียวหรือเหนอะหนะตา และเคืองตา เป็นต้น ดังนั้นการใช้สารหยุ่นหนืดของกรดไฮยาลูโรนิค 2% ป้ายตาทันทีหลังผ่า ก่อนปิดตาแน่น จะเร่งการปิดของแผลที่เกิดจากการถลอกของผิวเยื่อบุตาของ กระจกตาและเยื่อตา รวมทั้งลดอาการปวดตาหลังผ่าตัด อีกการศึกษาที่เปรียบเทียบการหายของผิวกระจกตา ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดต้อเนื้อระหว่างการใช้กรดไฮยาลูโรนิค 0.18% และ 0.3% ซึ่งจัดเป็นน้ำ�ตาเทียมที่มีจำ�หน่าย ในประเทศไทยพบว่าการหายของผิวกระจกตาของผู้ป่วยในกลุ่มที่ได้รับกรดไฮยาลูโรนิค 0.3% เร็วกว่าในกลุ่มที่ ได้รับกรดไฮยาลูโรนิค 0.18% อย่างมีนัยสำ�คัญโดยเฉพาะในวันที่ 1 และ 2 หลังผ่าตัด(38) บทสรุป กรดไฮยาลูโรนิคเป็นสารที่มีคุณสมบัติที่โดดเด่นในแง่ เป็นสารอุ้มน้ำ�ได้ดี, มีความปลอดภัย, มี biocompatibility และเร่งการสมานแผลถลอกที่ผิวตา กรดไฮยาลูโรนิคถูกนำ�มาใช้อย่างกว้างขวางในวงการจักษุ ในรูปของการหยอดตารักษาตาแห้ง และในรูปของสารหยุ่นหนืดที่ช่วยในการผ่าตัดตา คุณสมบัติหนึ่งที่สำ�คัญ คือ กรดไฮยาลูโรนิคส่งผลทำ�ให้แผลที่ผิวตาทั้งของกระจกตาและเยื่อตาหายเร็วขึ้น โดยเฉพาะหลังการผ่าตัดที่ เกี่ยวข้องกับการเกิดผิวตาถลอก ได้แก่ การผ่าตัดต้อเนื้อ และการผ่าตัดปลูกถ่ายกระจกตา เป็นต้น นอกจากนี้ ยังช่วยลดอาการปวดตาหลังผ่าตัดตา เอกสารอ้างอิง 1. Li J, Qiao M, Ji Y, Lin L, Zhang X, Linhardt RJ. Chemical, enzymatic and biological synthesis of hyaluronic acids. Int J Biol Macromol. 2020; 152:199-206. 2. Fallacara A, Baldini E, Manfredini S, Vertuani S. Hyaluronic acid in the third millennium. Polymers (Basel). 2018; 10:701. 3. Kobayashi T, Chanmee T, Itano N. Hyaluronan: metabolism and function. Biomolecules. 2020; 10:1525. 4. Cowman MK, Lee HG, Schwertfeger KL, McCarthy JB, Turley EA. The content and size of hyaluronan in biological fluids and tissues. Front Immunol. 2015; 6:261.
150 บทที่ 9 บทบาทของกรดไฮยาลูโรนิคต่อการสมานแผลในการผ่าตัดต้อเนื้อ 5. Valachová K, Volpi N, Stern R, Soltes L. Hyaluronan in medical practice. Curr Med Chem. 2016; 23:3607-3617. 6. Bielory L, Wagle P. Ocular surface lubricants. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017; 17:382- 389. 7. Bitton E, Perugino C, Charette S. Comparison of ocular lubricant osmolalities. Optom Vis Sci. 2017; 94:694-699. 8. Thakur SS, Shenoy SK, Suk JS, Hanes JS, Rupenthal ID. Validation of hyaluronic acid-agarbased hydrogels as vitreous humor mimetics for in vitro drug and particle migration evaluations. Eur J Pharm Biopharm. 2020; 148:118-125. 9. Carlson E, Kao WWY, Ogundele A. Impact of hyaluronic acid-containing artificial tear products on reepithelialization in an in vivo corneal wound model. J Ocul Pharmacol Ther. 2018; 34:360-364. 10. Chaidaroon W, Satayawut N, Tananuvat N. Effect of 2% hyaluronic acid on the rate of healing of corneal epithelial defect after pterygium surgery: a randomized controlled trial. Drug Des Devel Ther. 2021; 15:4435-4443. 11. Durrie DS, Wolsey D, Thompson V, Assang C, Mann B, Wirostko B. Ability of a new crosslinked polymer ocular bandage gel to accelerate reepithelialization after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg. 2018; 44:369-375. 12. Arshinoff SA, Jafari M. New classification of ophthalmic viscosurgical devices--2005. J Cataract Refract Surg. 2005; 31:2167-2171. 13. Hafsa J, Chaouch MA, Charfeddine B, Rihouey C, Limem K, Le Cerf D, et al. Effect of ultrasonic degradation of hyaluronic acid extracted from rooster comb on antioxidant and antiglycation activities. Pharm Biol. 2017; 55:156-163. 14. Guter M, Breunig M. Hyaluronan as a promising excipient for ocular drug delivery. Eur J Pharm Biopharm. 2017; 113:34-49. 15. Arpicco S, Lerda C, Dalla Pozza E, Costanzo C, Tsapis N, Stella B, et al. Hyaluronic acidcoated liposomes for active targeting of gemcitabine. Eur J Pharm Biopharm. 2013; 85:373- 380. 16. Gomes JA, Amankwah R, Powell-Richards A, Dua HS. Sodium hyaluronate (hyaluronic acid) promotes migration of human corneal epithelial cells in vitro. Br J Ophthalmol. 2004; 88:821-825. 17. Graça MFP, Miguel SP, Cabral CSD, Correia IJ. Hyaluronic acid-Based wound dressings: a review. Carbohydr Polym. 2020; 241:116364. 18. Zhong L, Liu Y, Xu L, Li Q, Zhao D, Li Z, et al. Exploring the relationship of hyaluronic acid molecular weight and active targeting efficiency for designing hyaluronic acid-modified nanoparticles. Asian J Pharm Sci. 2019; 14:521-530.
151 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 19. Salzillo R, Schiraldi C, Corsuto L, D'Agostino A, Filosa R, De Rosa M, et al. Optimization of hyaluronan-based eye drop formulations. Carbohydr Polym. 2016; 153:275-283. 20. Beck R, Stachs O, Koschmieder A, Mueller-Lierheim WGK, Peschel S, van Setten GB. Hyaluronic acid as an alternative to autologous human serum eye drops: initial clinical results with high-molecular-weight hyaluronic acid eye drops. Case Rep Ophthalmol. 2019; 10:244-255. 21. Kaya S, Schmidl D, Schmetterer L, Witkowska KJ, Unterhuber A, Dos Santos VA, et al. Effect of hyaluronic acid on tear film thickness as assessed with ultra-high resolution optical coherence tomography. Acta Ophthalmol. 2015; 93:439-443. 22. You IC, Li Y, Jin R, Ahn M, Choi W, Yoon KC. Comparison of 0.1%, 0.18%, and 0.3% hyaluronic acid eye drops in the treatment of experimental dry eye. J Ocul Pharmacol Ther. 2018; 34:557-564. 23. Kojima T, Nagata T, Kudo H, Müller-Lierheim WG, van Setten GB, Dogru M, et al. The effects of high molecular weight hyaluronic acid eye drop application in environmental dry eye stress model mice. Int J Mol Sci. 2020; 21:3516. 24. La Gatta A, Corsuto L, Salzillo R, D'Agostino A, Rosa MD, Bracco A, et al. In vitro evaluation of hybrid cooperative complexes of hyaluronic acid as a potential new ophthalmic treatment. J Ocul Pharmacol Ther. 2018; 34:677-684. 25. Szegedi S, Scheschy U, Schmidl D, Dos Santos VA, Stegmann H, Adzhemian N, et al. Effect of single instillation of two hyaluronic acid-based topical lubricants on tear film thickness in patients with dry eye syndrome. J Ocul Pharmacol Ther. 2018; 34:605-611. 26. Mencucci R, Boccalini C, Caputo R, Favuzza E. Effect of a hyaluronic acid and carboxymethylcellulose ophthalmic solution on ocular comfort and tear-film instability after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2015; 41:1699-1704. 27. Caretti L, La Gloria Valerio A, Piermarocchi R, Badin G, Verzola G, Masarà F, et al. Efficacy of carbomer sodium hyaluronate trehalose vs hyaluronic acid to improve tear film instability and ocular surface discomfort after cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2019; 13:1157-1163. 28. Chaidaroon W, Isipradit S, Upaphong P, Dejkriengkraikul C. A randomized controlled trial to manage postoperative ocular pain after pterygium excision with conjunctival autograft transplantation with a single application of 2% sodium hyaluronate. Pain Res Manag. 2022; 2022:5144516. 29. Walsh K, Jones L. The use of preservatives in dry eye drops. Clin Ophthalmol. 2019; 13:1409- 1425. 30. Lin T, Gong L. Sodium hyaluronate eye drops treatment for superficial corneal abrasion caused by mechanical damage: a randomized clinical trial in the People's Republic of China. Drug Des Devel Ther. 2015; 9:687-694.
152 บทที่ 9 บทบาทของกรดไฮยาลูโรนิคต่อการสมานแผลในการผ่าตัดต้อเนื้อ 31. Turley EA, Noble PW, Bourguignon LY. Signaling properties of hyaluronan receptors. J Biol Chem. 2002; 277:4589-4592. 32. Ho WT, Chiang TH, Chang SW, Chen YH, Hu FR, Wang IJ. Enhanced corneal wound healing with hyaluronic acid and high-potassium artificial tears. Clin Exp Optom. 2013; 96:536–541. 33. Nakamura M, Sato N, Chikama TI, Hasegawa Y, Nishida T. Hyaluronan facilitates corneal epithelial wound healing in diabetic rats. Exp Eye Res. 1997; 64:1043-1050. 34. Yang G, Espandar L, Mamalis N, Prestwich GD. A cross-linked hyaluronan gel accelerates healing of corneal epithelial abrasion and alkali burn injuries in rabbits. Vet Ophthalmol. 2010; 13:144–150. 35. Camillieri G, Bucolo C, Rossi S, Drago F. Hyaluronan-induced stimulation of corneal wound healing is a pure pharmacological effect. J Ocul Pharmacol Ther. 2004; 20:548–553. 36. Reed DB, Mannis MJ, Hills JF, Johnson CA. Corneal epithelial healing after penetrating keratoplasty using topical Healon versus balanced salt solution. Ophthalmic Surg. 1987; 18:525–528. 37. Goktas S, Sakarya Y, Ozcimen M, Sakarya R, Alpfidan I, Ivacık IS, et al. Effect of topical cyclopentolate on post-operative pain after pterygium surgery. Clin Exp Optom. 2017; 100:595–597. 38. Chaidaroon W, Pantarote S, Upaphong P, Choovuthayakorn J. Comparison of efficacy and safety of two commercial artificial tears between 0.18% and 0.3% sodium hyaluronate for corneal epithelial healing in pterygium excision with conjunctival autograft transplantation: a study protocol for a randomized controlled trial. Clin Ophthalmol. 2022; 16:3935-3944.
ก กรดไฮยาลูโรนิค กรดไฮยาลูโรนิค 0.18% กรดไฮยาลูโรนิค 0.3% กรดไฮยาลูโรนิค 2% กรดกลูคูโรนิค กรรไกร กระจกตาเปื่อย กระจกตาและเยื่อตาอักเสบจากฟลิกเทนนูลาร์ กระจกตาทะลุ กระจกตาอักเสบเรื้อรัง กระดาษกรอง กระดูกสันหลังผิดรูปร่าง กลไกการออกฤทธิ์ กล้องจักษุจุลทรรศน์ กลายพันธุ์ กลุ่มอาการโกลเดนฮาร์ กลุ่มอาการสตีเวนส์จอห์นสัน กายวิภาคศาสตร์ของเยื่อตา กายวิภาคศาสตร์และการทำ�งานของกระจกตา กายวิภาคศาสตร์และการทำ�งานของลิมบัส การเคลื่อนที่ของเซลล์ การเจริญเกิน การเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ การแข็งตัวของเลือด การแบ่งชนิดของต้อเนื้อ การแบ่งตัวของเซลล์ การแบ่งระดับของต้อเนื้อ การใช้กาวไฟบรินร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยเอง การใช้ยาต่อต้านการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติ การกลืนกินของเซลล์ การจำ�กัดการกลอกตาไปมา การฉายแสงเลเซอร์เอ็กไซเมอร์บนกระจกตาเพื่อการรักษา การฉายรังสี ดัชนี ก 70,79,93,123,124,144-149 149 123,147,149 123,149 144 3,69,78,91 114,132 48 132,133,136,138,146 31 76,78 47 96,107,112,116,136 44,71,79,93,98 30 47 19 13,91,98 15 17 26,28,30,33,74,123,145 28,33 27,28,64-66,69,72-74,81,90,98,99, 101,108,112,120,122,124,135,140 96 44,52 28,65,112,123 53 95,101 6,117-120 74 13 6,106,134,139 19,136,139 หน้า
ดัชนี การซึมผ่านของหลอดเลือดฝอย การดึงรั้ง การตัดเปลือกลูกตา การติดเชื้อไวรัส การติดเชื้อของลูกตา การติดกันของเยื่อตา การปลูกถ่ายเยื่อตาหลุด การปลูกถ่ายกระจกตา การปลูกถ่ายผิวตา การผลัดตัวของเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตา การผ่าตัดจอตาด้วยวิธีหนุนเปลือกลูกตา การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย โดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย โดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตาร่วมกับใช้กาวไฟบริน การผ่าตัดปลูกถ่ายเยื่อตาจากของตนเอง การผ่าตัดปลูกถ่ายกระจกตาแบบเฉพาะชั้น การผ่าตัดรักษาต้อหิน การวินิจฉัยแยกโรค การสมานแผล การสร้างหลอดเลือดงอกใหม่ การสลายของสารที่อยู่รอบเซลล์ การสะสมของเหล็กในชั้นเซลล์เยื่อบุผิว การสัมผัสสารระคายเคืองที่ผิวตาเรื้อรัง การหลับตาไม่สนิท การหายของแผล การอักเสบ การอักเสบจากระบบประสาท การอักเสบที่รุนแรงภายในเบ้าตา กาวไฟบริน 115 43,44,67,69,77,91,138 132 24,28,33 65 13,77,80,81 134 3,91 64 30 91 28,64,73,77,79-81,107,135 64-67,71-73,77,79,81,90-95, 98,101,102,107 97,98 11 6,134 52,133,138,139 46 27,30,74,79,93,107,111, 119,123,145-149 28,75 33 44 55 13 70,74,123,146,147 2,6,12,13,15,17,19,24,26-31,33, 43,46-48,55,57,66,67,70,74,91, 95,99,106,107,117,122-124,132, 137,138,144,145 24,29,33 13 6,64,78,95,96-101,120-122,134 หน้า
ดัชนี ข ขบวนการการขยายตัวและเพิ่มจำ�นวนของเซลล์ ขบวนการตายของเซลล์ ข้อดีของกาวไฟบริน ค ความเสื่อมชนิดอีลาสโตติค ความกว้างของฐานของต้อเนื้อ ความชุก ความชุกของต้อเนื้อ ความชุกตามภูมิศาสตร์ ความยาวของต้อเนื้อ คอลลาเจน คารันเคิล จ จุลกายวิภาคศาสตร์ ช ชั้นเยื่อฐาน ชั้นโอโซน ชิ้นเนื้อของต้อเนื้อ ซ ซิเลียอะรี บอดี ซีรัม ด ดัลตัน ต ต้อเนื้อ ต้อเนื้อเทียม ต้อเนื้อชนิดเป็นซ้ำ� ต้อเนื้อปฐมภูมิ ต้อเนื้อสองหัว ต้อกระจก ต้อลม ข 33 16,27,30,74 99 ค 24,46 51 20,28,30,31-33 31-33 31 44,51,56 15,16,19,46,74,107 10 จ 24,25,27,75,98 ช 16,17,19,56,73,75,123 25 55,56 ซ 13 121 ด 144 ต 146,148,149 49,72 53,55,56,77,98 72,120 42 19,25,65,70,108,113, 123,139,147,149 42,46 หน้า
ดัชนี ตาเข ตาเขออกนอก ตาแดง ตาแห้ง ติ่งที่หน้าใบหู ตุ่มนูนสีชมพูถึงแดงใกล้ลิมบัส ท ทรอมบิน ที่เกาะปลายกล้ามเนื้อตา ทีนอน น น้ำ�ตาเทียม น้ำ�ตาไหล น้ำ�หนักโมเลกุล ป ประชากร ปวดตา ปากคีบ ปีก ผ ผลแทรกซ้อน ผลแทรกซ้อนจากไหมเย็บ ผลของอัลเบโด ผิวกระจกตาที่ขรุขระ ผิวตา ผู้ป่วยที่เป็นโรคเลือด 72,78,133,138 72 42,43,46,49,108,113, 114,117,119,120,137 24,31,33,42,43,52,66,107,112, 113,122,123,144,146,149 49 48 ท 96,97 133 12 น 46,67,146,147,149 42,43,48,93,99,100,108, 136,137,146 144,145 ป 24,28,31-33,50 43,64,74,99,100,101,106, 108,114,123,146,149 2,68,69,132 2,6,16,29,64,144 ผ 3,64,72,80,81,93-95,99-101,109, 111,114,119,120,122,132-136, 138-140,148,149 132 25,26 51 2,6,10,13,18,20,24,25,33,47,49,50, 55-57,64,66,70,73,106-108,110, 113,119,121,145-149 121 หน้า
ดัชนี ฝ ฝ้าขาว ฝาครอบตา ฝุ่น พ พยาธิกำ�เนิด พลาสมิน พลาสมินโนเจน พลิกา เซมิลูนาริส พังผืด พันธุกรรม พันธุศาสตร์ด้านกระบวนการเหนือพันธุกรรม ฟ ฟลูออเรสซีน ฟองน้ำ�เมอโรเซล ภ ภาพซ้อน ภาวะเครียดที่เกิดจากออกซิเดชัน ภาวะแทรกซ้อนจากต้อเนื้อ ภาวะน้ำ�ตาไม่เสถียร ภาวะม่านตาไม่สมบูรณ์ ภูมิแพ้ที่ตา ม มองเห็นลดลง มองลงล่าง มะเร็ง มะเร็งต่อมน้ำ�เหลืองของเยื่อตา มะเร็งผิวตา ม่านตา ม่านตาอักเสบ มิวซิน ผ 49 71,79 2,6,24,31,42,52,55 พ 24,33 96 96 10,45,55,69,72,133 27,28,29,33,66,67,74,78,81,107,138 19,24,30,33 30 13,44,48,148 109,110,113 พ 43,72,91,138 24,26 55 13 19,50 50,106 พ 43,47,57,67 69 25,27-30,49,50,55,56,106, 108,111,115 49 49,55-57,66 13,65,138,139 108 12,13,145 หน้า
ดัชนี ย ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ยาปฏิชีวนะที่มีความสามารถควบคุมเชื้อได้กว้าง ยีนเด่น ร รก รอยแผลเป็นนูน รอยต่อระหว่างผิวหนังตากับเยื่อเมือกของตา ระบบประสาท ระบาดวิทยา ระยะเวลาการผ่าตัด รักษาแบบเสริม รังสีเบต้า รังสีอัลตราไวโอเลต รัศมี รัศมีความโค้งของกระจกตา รูที่เยื่อตา รูปร่างคล้ายพระจันทร์ครึ่งดวง รูปร่างลักษณะของต้อเนื้อ รูม่านตา ล ลำ�ตัวของต้อเนื้อ ลิมบอลเดอร์มอยด์ ลิมบัส ว วิธีทดสอบตาแห้งแบบเชอร์เมอร์ ส สเตียรอยด์ สตรอนเชียม-90 สรีรศาสตร์ ย 67 71 30 ย 73,75 138 10 14,15,20,24,29,33 24,31,33 69,91,95,99,101,120,124 65,106,115,124 3,4,64,65,114,135,138,139 2,6,19,24-29,31,33,46,55,56,64 30 56 69,94 44 51 3,44,55 ล 45,51,53,67,69,118 47 3,10-14,17-19,25,26,29,31, 42,45-50,55,69,70,73,75, 80,92,98,112,133 ว 31 ส 5,67,71,79,92,93,98,122,137 65 10,20 หน้า
ดัชนี ส่วนทบโค้ง สายตาเอียง สายตาเอียงจากกระจกตา สารกระตุ้นการเจริญจากรก สารกันเสีย สารหนู สารหยุ่นหนืด สีเจนเชียนไวโอเลต ห หนังตา หมวกของต้อเนื้อ หลอดเลือดแดง หลอดเลือดใต้ต้อเนื้อ หลอดเลือดใหม่ หลอดเลือดดำ� หลอดเลือดบนกระจกตา หลอดเลือดฝอย หัวของต้อเนื้อ หัวตา หางตา อ ออกซิเจน อะเซทิลกลูโคซามีน อะโปรตินิน อาการ อาการแสดง อุบัติการณ์ 10 43,44,47,51,56,57,67 56 115 79,117,146,147 31 70,110,113,144,147-149 78,91 ส 10-14,19,48,68,108,122,139 44,45 13 53,54 26,28,116,122,124 13,14,115 50 13,113 3,44,55,68,69,109,113 2,3,10-12,25,26,42-44,46,49,50, 57,66,95,100,121,124,133,134 2,10,11,25,42-44,46-48,57 ส 15-17,26,28,116 144 96,97 3,15,19,31,42,43,46-49,51,53,57, 64,66,67,70,72,74,81,90,93,95, 99-101,106,108,114,120,123, 124,134,146,149 42,44,137 31,46,47,50 หน้า
Index A accessory lacrimal gland acetylglucosamine actinic keratoconjunctivitis aflibercept Albedo effect amniotic membrane anatomy aniridia anterior ciliary artery antibiotic-antimycotic Gibco antibody fragment Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Anti-VEGF apoptosis aprotinin arsenic arterial system autologous blood autosomal dominant B bare sclera basal lamina basement membrane ฺBell’s phenomenon benzalkonium chloride beta irradiation bevacizumab biocompatibility blepharitis blood coagulation Bonn Forceps Bowman’s layer A 11 144 31 6,115-117 25,26 3,5,73-75,77-79 10,15,17 19 13 76,77 115 6,115 6,117,118,120 16 96 31 13 6,120,121 30 B 4,6,64-68,108,111,114, 119,120,122,135 73,74 16 90 146 3,4 6,115-120,135 144,149 105 96 68 15 หน้า
Index broad spectrum antibiotic bulbar conjunctiva button hole C capillary capillary permeability caruncle cataract CD44 receptor cellulose nitrate filter chemical burn chorion choristomatous tissue chronic keratitis ciliary body climatic droplet keratopathy Cochrane meta-analysis Colibri Forceps collagen fibril collar conjunctival autograft transplantation conjunctival autograft transplantation and fibrin sealant conjunctival chemosis conjunctival flap conjunctival lymphoma connexin 43 contact lens cord length cornea endothelium cornea epithelium cornea stroma corneal astigmatism corneal degeneration corneal intraepithelial neoplasia 71 2 69 C 13 115 10,55 25 123,144,145,147 75 19 75 47 31 13 25 66 68 15 45 11 97,98,100 13 122 49 18 46 51 15 12,15,18 15 56 2 56 หน้า
Index corneal melting corneal topography corneal transplantation corneal ulcer cross-linked cut and paste cyclin D1 cyclooxygenase-2 cyclosporine A cytokeratin cytokeratin 3/12 cytokine D dacryocystorhinostomy Dalton daughter cell deep facial defensins α1, 2 desmosome dexamethasone diamond burr differential diagnosis diopter Diphtheroids dipyridamole DNA downgaze Dulbecco modified Eagle medium Gibco E elastotic degeneration electrocautery endopeptidase epidemiology 108 56 91 3 96 95 27 27,28 67,106,122,124 18,29 18 25-27 D 111 144 16 14 27 16 71 68,78 46 56 19 6 26,28,30,107,136 69 76,77 E 24 69 28 31 page
Index epidermal growth factor epigenetic episcleral plexus episcleral tissue epithelial mesenchymal transition epithelium erythropoietin receptor Escherichia coli excimer laser phototherapeutic keratectomy excision with amniotic membrane transplantation excision with conjunctival flap excision with rotational flap excision with simple conjunctival closure excision with superior conjunctival autograft transplantation extracellular matrix eyelid eyelid speculum F facial artery factor X factor XIII fibrinogen fibrinolysis fibroblast fibronectin fibrous tissue filtering surgery fluorescein forceps fornix frontal Fuchs’ patch fusion protein 26,28,74,121 30 14 45 29 10 27 19 6 5 5 4 4 5 25 10 68 F 13 96 96,97 96 96 28,29,74,75,107,112, 122,124,135 121,145,147 55 77 13 2 10-13,49,66,91,118 13 44 115 page
Index G gap junction general anesthesia genetic aberration gentian violet geographic prevalence giant papillae glare glucuronic acid glycocalyx glycoprotein glycosaminoglycan Goldenhar syndrome H heavy chain-hyaluronan/pentraxin 3 hospital-based hyaluronic acid hydrogen peroxide hydrophilicity hyperplasia I infectious scleritis infraorbital artery interleukin-1 interleukin-4 interleukin-6 interleukin-8 interrupted suture intrascleral plexus iris iris atrophy G 16 77 30 78 31 48 42 144 16 16 123 47 H 74 31 70,79,106,123,144-146 26 16 24 I 136 13 27 27 27 27 70 14 13 139 page
Index K keloid keratin keratocyte Ki67 L lacrimal artery lactoferrin lagophthalmos lamellar keratoplasty Langerhans cell lateral rectus leukoplakia levator palpebrae limbal dermoid limbal epithelium limbal stem cell deficiency limbus lysozyme M macrophage malondialdehyde Marcaine marker matrix metalloproteinase melanocyte merocel sponge meta-analysis microvilli mild dysplasia mini-flap mitomycin A mitomycin B mitomycin C K 138 13,16 15,30,74,147 27L 13 19 136 19 11,69,133 49 11 47 19 17 3,17,18 19M 26,74,144 26 67 18 24,26-28,145 19 109 32,79,101 16 55 73 106 106 3,106 page
Index MMC MMP monoclonal antibody monofilament mucocutaneous junction mucosa muscle hook muscular artery mutation Mycobacteria myelinated nerve fiber myofibroblast N nasal pterygium nervous system neurogenic Inflammation neurotrophic keratitis neutrophil nitric oxide nitric oxide synthase non-keratinized stratified columnar epithelium non-keratinized stratified squamous epithelium non-myelinated nerve fiber normal flora normal saline nylon 10-0 O ocular cicatricial pemphigoid ocular surface ocular surface disease ocular surface neoplasia ocular surface transplantation 3-5,64,65,80,94,106-115, 124,132,135-138,140 26,28 115 137 10 10 47 13 30 48 30 28,74 N 121 14 29 107 147 26 26 17 16 30 19 109,110,113 70,71,78,92,100,101,137 O 19 10,145,146 2,18 49,55 66 page
Index ophthalmic artery oxidative stress ozone layer P P.E.R.F.E.C.T. p16 promotor p63 palisades of Vogt palpebral conjunctiva pannus pathogenesis persistent epithelial defect phagocytosis phlyctenular keratoconjunctivitis pinguecula placenta placental induced growth factor placental membrane plasma plasmin plasminogen pleomorphism plica semilunaris polyglactin 8-0 polymegathism polymerization polymorphonuclear polyquad population-based prednisolone acetate primary pterygium Propionibacterium acnes proteoglycan prothrombin 13 24,26 25 P 66,72 30 18,29 12,13,19,29 10 50 24,27 19 74 48 42,46 73 115 73 26 96 96 108 10 70,71,78,79,92,100,101,138 108 96 74 146 31 71 3,52 20 15 96 page
Index Pseudomonas aeruginosa pseudopterygium pterygium belt pterygium classification pterygium complications pterygium excision and inferior conjunctival autograft transplantation pterygium excision with superior conjunctival autograft transplantation Pterygium Extended Removal Followed by Extended Conjunctival Transplantation pterygium grading classification pterygium morphology pterygoid plexus pupil pyogenic granuloma pyrimidine analog Q QR Code R radio-mimetic randomized controlled trial ranibizumab reactive oxygen species recurrent pterygium rotational flap S S100 salmon patch Schirmer’s test scleral buckling surgery scleral patch graft scleral ulcer 136-138 47 24,31,32 52 55 90,91,93,95, 97,98,100, 66,67,71,73 66 53 51 14 3 80,81,111 111 Q 68,78,91,97 R 136 67,79,80,93,100,101,114, 119,120,122,147,149 6,115-119 26 6,53 4,73,119 S 27 49 31 91 132 138 page
Index scleromalacia serum shearing force signs sliding flap slit-lamp biomicroscope squamous cell carcinoma Staphylococcus Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus haemolyticus stem cell stem cell factor Stevens-Johnson syndrome Stocker’s line Streptococcus viridans Streptomyces caespitosus stromal derived factor 1 strontium-90 superficial marginal plexus superficial punctate keratitis suppressor T cell symblepharon symptoms T T lymphocyte T1 (atrophic) T2 (intermediate) T3 (fleshy) tarsal plate tear film instability tenon thermal burn thrombin 136 121 95 44 73 44 25,55 48 19,20 19,20 20 12,29 27 19 44,45 19 106 29 65 13 136 19 13 43T 26,27 53 54 54 11 13 13 19 96 page
Index 112 97,98 122 68,69 28,29 14 27 28 U 76,77 2 V 6,28,75,115 14 29 28 70,123,144 149 121 w 16 56 X 30 67-69,77,91 5 4,5,111-115 page thymidylate synthase Tisseel Tolypocladium inflatum traction suture transforming growth factor-β trigeminal nerve tumor necrosis factor-α two-hit model U UltraPure glycerol ultraviolet V Vascular Endothelial Growth Factor venous system vimentin viral infections viscoelastic visual analogue scale vitamin A w wing cell with-the-rule X xeroderma pigmentosum Xylocaine 5 5-FU
• การศึกษา - แพทยศาสตร์บัณฑิต (เกียรตินิยมอันดับ 2) คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ - ประกาศนียบัตรชั้นสูงทางวิทยาศาสตร์การแพทย์คลินิก สาขาจักษุวิทยา มหาวิทยาลัยมหิดล - หนังสืออนุมัติแสดงความรู้ความชำ นาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม สาขาจักษุวิทยา - Certificate in Clinical Fellow of Cornea and External Disease, University of British Columbia, Canada • การทำ�งาน - ปัจจุบันดำ รงตำแหน่งรองศาสตราจารย์ ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ - หัวหน้าสาขากระจกตาและการผ่าตัดแก้ไขสายตา ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ - กรรมการชมรมกระจกตาและการผ่าตัดแก้ไขสายตาแห่งประเทศไทย - กองบรรณาธิการจักษุเวชสาร • ประวัติการทำ�งาน - รองหัวหน้าภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ - หัวหน้าภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ - กรรมการบริหารราชวิทยาลัยจักษุแพทย์แห่งประเทศไทย - รองประธานชมรมกระจกตาและการผ่าตัดแก้ไขสายตาแห่งประเทศไทย ผู้นิพนธ์ รองศาสตราจารย์ นายแพทย์วินัย ชัยดรุณ
ต้อเนื้อ Pterygium " หน้าจอใดก็ได้ เวลาใดก็ได้ ที่ไหนก็ได้ " ท่านสามารถอ่าน eBook ของหนังสือต้อเนื้อ (Pterygium) ได้ง่ายและสะดวกยิ่งขึ้น ไม่ว่าจะอยู่ที่ไหน หรือเวลาใด เปิดใช้งานเวอร์ชัน eBook นี้โดยไม่มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม 1. เข้าได้จากลิงค์ https://online.flippingbook.com/view/11273810/ 2. ขูดรหัสของคุณ 3. พิมพ์รหัสลงไปช่อง password 4. กดปุ่ม Submit scan this qr code to redeem your eBook through your mobile device สแกนรหัส QR นี้เพื่อแลก eBook ของคุณผ่านอุปกรณ์มือถือของคุณ
ราคา 800 บาท