หนังสือต้อเนื้อ (Pterygium)

29 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 1.6 เซลล์ต้นกำ�เนิด (Stem cells) การถูกรังสีอัลตราไวโอเลตที่เซลล์ของลิมบัสเป็นเวลานาน ทำ�ให้เซลล์ต้นกำ�เนิดของเซลล์ต้นกำ�เนิดเยื่อบุ (epithelial stem cell) มีการเปลี่ยนแปลงนำ�ไปสู่การเกิดต้อเนื้อ(7,53) โดยเซลล์ต้นกำ�เนิดเยื่อบุของลิมบัส และ ต้อเนื้อ มีดัชนีชี้วัดทางชีวภาพเหมือนกัน ได้แก่ ไซโตเคอราติน (cytokeratin)(53) , ไวเมนติน (vimentin)(53) และ โปรตีนของมะเร็ง p63(54) เป็นต้น เชื่อได้ว่าต้อเนื้อเริ่มต้นมาจากเซลล์ต้นกำ�เนิด ถึงแม้ว่าต้อเนื้อมีลักษณะของ เซลล์ต้นกำ�เนิดอยู่ก็ตาม แต่บางจุดของต้อเนื้อมีความแตกต่างจากเซลล์ต้นกำ�เนิด กล่าวคือไม่พบ palisades of Vogt เยื่อตาที่ลุกลามเข้าไปบนกระจกตา และการมีหลอดเลือดงอกใหม่ ซึ่งตอบสนองต่อการรักษาต้อเนื้อ โดยการปลูกถ่ายเยื่อตาภายหลังจากตัดต้อเนื้อออก(55,56) ต้อเนื้อมีขบวนการที่เซลล์เยื่อบุทำ�ตัวมีลักษณะเหมือน เซลล์มีเซนไคม์ และใช้อธิบายการเกิด fibroblast(57,58) Kato และคณะ รายงานว่าเซลล์เยื่อบุต้อเนื้อ พบสิ่งบ่งชี้ทั้ง เซลล์เยื่อบุ (พบ cytokeratin 14) และ เซลล์มีเซนไคม์ของกล้ามเนื้อเรียบ (vimentin และ actin) อยู่ในชั้นโครงของต้อเนื้อ จึงนำ�มาใช้อธิบายต้นกำ�เนิด ของ fibroblast ที่มาจากเซลล์เยื่อบุของลิมบัส ผ่านขบวนการ epithelial mesenchymal transition รวมทั้ง ได้รับการส่งเสริมมาจาก transforming growth factor-β และถูกรังสีอัลตราไวโอเลต(3) นอกจากนี้ fibroblast ในต้อเนื้อมาจากเส้นใยไขมันรอบเบ้าตา เพราะสามารถแสดงให้เห็น actin ของกล้ามเนื้อเรียบโดยการย้อมพิเศษ(59) ใน พ.ศ. 2563 Zhang และคณะ อธิบายความสัมพันธ์ของต้อเนื้อ และความยาวของลูกตาสั้นอย่างมีนัยสำ�คัญ จากการพบ stromal derived factor 1 ที่ถูกสร้างโดย fibroblast ซึ่งอยู่ในตัวของต้อเนื้อ(60) Ye และคณะ พบว่าในต้อเนื้อมีคุณลักษณะของการสร้างเลือดในไขกระดูก และการสร้างหลอดเลือด ได้แก่ CD34, AC133, c-kit และ STRO-1 ซึ่งเป็นส่วนประกอบของชั้นโครงของหลอดเลือดในต้อเนื้อ(61) การพบ เซลล์ที่มาจากไขกระดูกในชั้นโครงกระจกตา(62) และพบเซลล์ที่มาจากไขกระดูกบริเวณที่กำ�ลังเกิดพังผืดรุนแรง(63) รวมทั้งการเกิดหลอดเลือดงอกใหม่(64) ทำ�ให้ช่วยสนับสนุนแนวคิดนี้ 1.7 การอักเสบจากระบบประสาท (Neurogenic inflf lammation) ทฤษฎีที่กล่าวมาแล้วข้างต้น ไม่ได้อธิบายลักษณะการเจริญของต้อเนื้อเข้าไปตรงกลางของกระจกตา ที่ มีลักษณะคล้าย “ปีก” ดังนั้นจักษุแพทย์จึงใช้แบบจำ�ลองของเส้นประสาทที่มายังกระจกตาช่วยอธิบาย ทั้งนี้เส้น ประสาทกระจกตามาอยู่ตรงขอบของกระจกตาก่อนจะเข้าไปตรงกลางกระจกตา(3,65) แบบจำ�ลองนี้ได้จากการ สังเกตดังต่อไปนี้

30 บทที่ 3 พยาธิกำ เนิดและระบาดวิทยา • สมมุติฐานของการผลัดตัวของเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตา จากการศึกษาของ Thoft และคณะ ได้ออกแบบ สมการ X + Y = Z ( X คือ การเพิ่มจำ�นวนเซลล์เยื่อบุของชั้น basal, Y คือ การเคลื่อนที่ของเซลล์ เยื่อบุ จากบริเวณขอบกระจกตา ไปยังตรงกลางกระจกตา และ Z คือ จำ�นวนเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตา ที่ผลัดตัว)(8) • การเรียงตัวในแนวรัศมีของเส้นประสาทกระจกตา ซึ่งสัมพันธ์กับเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตา และเซลล์ keratocyte(66) • การสมานแผล และการอักเสบของกระจกตา เกี่ยวข้องกับเซลล์ประสาทรับความรู้สึก(67) • ในเนื้อเยื่อเกี่ยวพันของต้อเนื้อจะมีเส้นใยประสาททั้งใยประสาทไมอีลิน (myelinated nerve fiber) และที่ไม่มีไมอีลิน (non-myelinated nerve fiber) ซึ่งสัมพันธ์กับเส้นประสาทสมองเส้นที่ 5 ที่มา ยังกระจกตาโดยมีลักษณะแยกแขนงฝอยรอบกระจกตา และมีใยประสาทไมอีลินหุ้มอยู่ จากนั้นทอด ตรงไปข้างหน้าในแนว radial เจาะเข้าชั้นโครงกระจกตาโดยเป็นใยประสาทที่ไม่มีไมอีลิน(68) 2. ปัจจัยภายใน แม้ว่าปัจจัยทางสิ่งแวดล้อมมีบทบาทสำ�คัญต่อการเกิดต้อเนื้อ แต่ภายในคือปัจจัยทางพันธุกรรมมีอิทธิพล ต่อการพัฒนาของโรค(69) พ.ศ. 2530 Zhang รายงานครอบครัวซึ่งเป็นต้อเนื้อ 11 คน ที่มีการถ่ายทอดทาง พันธุกรรมแบบยีนเด่น (autosomal dominant)(9) และ Hecht และคณะได้รายงานผู้ป่วยอายุน้อยที่เป็นโรค ต้อเนื้อซึ่งถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนเด่น(70) โรคของความผิดปกติของ DNA ที่มีความสัมพันธ์กับการเกิด ต้อเนื้อ ได้แก่ xeroderma pigmentosum(71) นอกจากนี้ยังมีโรคที่เกี่ยวข้องกับเอนไซม์ glutathione S-transferase M1 ที่เผาผลาญ aromatic hydrocarbon มีความสัมพันธ์กับการเกิดต้อเนื้อ(72) Detorakis และคณะนำ�เสนองานวิจัยที่สนับสนุนแนวคิดที่ว่า DNA ถูกทำ�ลายสะสมเป็นสาเหตุของ ต้อเนื้อ(6) การศึกษาของ Tsai และคณะ และ Reisman และคณะรายงานความสัมพันธ์ระหว่างต้อเนื้อกับยีน p53(73-75) โปรตีนที่อยู่ในยีน p53 ทำ�หน้าที่ป้องกันการเกิดมะเร็ง ปกติจะอยู่ในระดับที่ต่ ำ�เนื่องจากมีค่ากึ่งชีวิตสั้น หน้าที่ของยีน p53 คือ ป้องกันการสะสมของ genetic aberration ที่จะนำ�ไปสู่การเกิดโรคมะเร็ง(76) พ.ศ. 2540 Dushku และ Reid พบว่า ถ้ายีน p53 ไม่ถูกกระตุ้น จะทำ�ให้เกิดการต่อต้านขบวนการตายของเซลล์ในต้อเนื้อ และเกิดการสะสมของยีนกลายพันธุ์ (mutation)(77) และยังพบอีกว่า ไม่พบยีน p53 ในผู้ป่วยต้อเนื้อทุกคน(78) หรือในต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ำ�(79) แต่เมื่อจับคู่การอ่านลำ�ดับของ DNA กับโปรตีนพบว่าการสะสมของโปรตีน p53 ไม่จำ�เป็นต้องเกิดการกลายพันธุ์ของยีน p53 ตามมาเสมอ(80) ดังนั้น จึงจำ�เป็นที่จะต้องศึกษาหาความชุก และ บทบาทของการกลายพันธุ์ของยีน p53 เพิ่มเติมต่อไป นอกจากนี้ ยังพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงทางเอพิเจเนติก (epigenetic) หรือพันธุศาสตร์ด้านกระบวนการเหนือพันธุกรรม เกิดขึ้นในต้อเนื้อ จากการศึกษาของ Chen และคณะ รายงานว่า ยีน p16 promotor ที่ถูก hypermethylation มีความสัมพันธ์กับการเกิดต้อเนื้อ ร้อยละ 29(81)

31 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 3. ปัจจัยอื่นๆ พ.ศ. 2546 ผู้นิพนธ์ และคณะ ได้ศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยต้อเนื้อ และภาวะตาแห้งในผู้ป่วย ที่เป็นต้อเนื้อข้างเดียว พบว่าตาผู้ป่วยข้างที่เป็นต้อเนื้อ มีภาวะตาแห้งมากกว่าตาข้างไม่ได้เป็นต้อเนื้อ โดยใช้วิธี ทดสอบตาแห้งแบบเชอร์เมอร์ (Schirmer’s test) แสดงว่า ภาวะตาแห้งเกิดร่วมกับต้อเนื้อ(10) นอกจากนี้มีผู้พบ ว่าการดื่มน้ำ�ที่ปนเปื้อนด้วยสารหนู (arsenic)(11) รวมถึงโรคความดันโลหิตสูง และภาวะไขมันในเลือดสูงมีความ สัมพันธ์กับการเกิดต้อเนื้อ แต่กลับพบว่าการสูบบุหรี่มีความสัมพันธ์กับการเกิดเพียงเล็กน้อยเท่านั้น(12) ภาวะกระจกตาอักเสบเรื้อรัง (chronic keratitis) เช่น โรคเยื่อตาและกระจกตาอักเสบจากแสงแดด (actinic keratoconjunctivitis) ทำ�ให้หลอดเลือดเจริญเติบโตมากกว่าปกติ มีแผลเป็น และอักเสบ ผู้ป่วยมี อาการเคืองตาเรื้อรัง บริเวณลิมบัส หรือขอบกระจกตา สิ่งเหล่านี้ส่งผลให้ต้อเนื้อลุกลาม(5,15,82) นอกจากนี้ ต้อเนื้อมีส่วนเกี่ยวข้องกับ เซลล์ของการอักเสบ และ HLA-DR(83,84) ระบาดวิทยา (Epidemiology) ความชุกตามภูมิศาสตร์ (Geographic prevalence) ต้อเนื้อมีผลต่อประชากรทั่วโลก พบได้บ่อยในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ที่มีอากาศร้อน, แห้ง และมีแสงแดดจัด มากกว่าที่มีอากาศอบอุ่น หรืออากาศหนาว นอกจากนี้พื้นที่อื่นๆที่อากาศไม่แห้ง ไม่มีฝุ่นมากสามารถพบ อุบัติการณ์สูงด้วย ปัจจัยร่วมนี้คือ เส้นรุ้ง กล่าวคือ บริเวณพื้นที่ที่คร่อมอยู่ระหว่างเส้นรุ้งที่ 30 องศาเหนือ กับเส้นรุ้งที่ 30 องศาใต้เป็นบริเวณพื้นที่ที่พบต้อเนื้อมากที่สุด เรียกว่า เข็มขัดของต้อเนื้อ (pterygium belt)(13) ที่ถูกเรียกครั้งแรกโดย Cameron(85) (รูปที่ 3.3) ซึ่งหมายความว่า ประเทศที่อยู่ใกล้เส้นศูนย์สูตรมีอัตราการ เป็นต้อเนื้อที่สูง คนที่อาศัยอยู่บริเวณที่สูง หรือต่ ำ�กว่าเส้นรุ้งที่ 30 องศาทั้งเหนือและใต้ มีโอกาสการเป็นต้อเนื้อ ลดลงตามความห่างของเส้นรุ้งทั้งสองนี้ ประชากรที่อาศัยอยู่ใกล้เส้นศูนย์สูตรจะมีโอกาสถูกรังสีอัลตราไวโอเลต ได้มาก รายงานจากหลายประเทศประมาณ 50 ปีที่ผ่านมาไม่ได้เป็นไปตามนี้ เนื่องจากการรายงานในกลุ่ม ประชากรที่จำ�เพาะ การศึกษาของอุบัติการณ์ (incidence) การเกิดของต้อเนื้อ มักเป็นการศึกษาจากฐาน โรงพยาบาล มักจะรายงานเฉพาะคนไข้ที่ต้องรับการผ่าตัด ไม่ใช่เป็นการศึกษาจากฐานประชากร (population -based) จึงไม่ได้สะท้อนถึงอุบัติการณ์ที่แท้จริง เช่น ความชุกของต้อเนื้อในราชอาณาจักรไทยแม้จะอยู่ใกล้ เส้นศูนย์สูตรกลับมีค่อนข้างน้อย โดยผู้นิพนธ์ และคณะ ได้รายงานผลสำ�รวจ พ.ศ. 2559 ว่าพบต้อเนื้อเพียงร้อยละ 0.9 เนื่องจากการศึกษาครั้งนั้น เป็นข้อมูลที่สำ�รวจจากฐานโรงพยาบาล (hospital-based) ไม่ได้แสดงถึงความ ชุกของประชากรส่วนใหญ่ของประเทศ(86) ในขณะที่ Fekadu และคณะ ได้ทำ�การศึกษาหาความชุกของต้อเนื้อ ของประชากรที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ในสหพันธ์สาธารณรัฐประชาธิปไตยเอธิโอเปีย พบความชุกของต้อเนื้อ

32 บทที่ 3 พยาธิกำ เนิดและระบาดวิทยา ถึงร้อยละ 31.8 ซึ่งถือว่าสูงมากเมื่อเทียบกับการศึกษาอื่นๆที่ผ่านมา(87) ทั้งนี้เนื่องจากเป็นการศึกษาจากฐาน ประชากร อย่างไรก็ตามใน พ.ศ. 2560 Liu และคณะได้ศึกษาความชุกของต้อเนื้อทั่วโลก โดยวิธี meta-analysis คิดเป็นร้อยละ 10.2(88) เป็นที่น่าสังเกตว่าในการศึกษานี้เลือกเฉพาะการศึกษาที่นำ�เสนอเป็นภาษาอังกฤษ และภาษาจีนเท่านั้น ใน พ.ศ. 2561 Rezvan และคณะ ได้ศึกษาความชุกของต้อเนื้อจากประชากร 415,911 คน ใน 24 ประเทศ โดยวิธี meta-analysis ทำ�ให้พบความชุกของต้อเนื้อทั่วโลกคิดเป็นร้อยละ 12(89) และผลการ ศึกษาความชุกของต้อเนื้อในโลกในกลุ่มประชากรที่แตกต่างกัน ได้สรุปไว้ใน ตารางที่ 3.2 รูปที่ 3.3 แผนภาพแสดงตำแหน่งของเข็มขัดของต้อเนื้อของโลก (ระหว่างเส้นรุ้งที่ 30 องศาเหนือ และ เส้นรุ้งที่ 30 องศาใต้) ตารางที่ 3.2 การศึกษาความชุกของต้อเนื้อในโลกในกลุ่มประชากรที่แตกต่างกัน ทวีป, ประเทศ, สถานที่ ออสเตรเลีย, เครือรัฐ ออสเตรเลีย, blue mountains เอเชีย, สาธารณรัฐ อินโดนีเซีย, Pulau Jaloh และ Riau Archipelago เอเชีย, สาธารณรัฐ ประชาชนจีน, ปักกิ่ง เอเชีย, ราชอาณาจักร ซาอุดิอาระเบีย, ทาอีฟ แอฟริกา, สหพันธ์ สาธารณรัฐ ประชาธิปไตย เอธิโอเปีย, แกมเบลลา ขนาดกลุ่ม 3564 447 4439 12135 400 กลุ่มประชากร ผสม อินโดนีเชีย (ชนบท) จีน (ชนบทและ คนเมือง) ซาอุดิอาระเบีย ผิวสี อายุ (ปี) 49-80 0-90 40 20-40 มากกว่า 18 ความชุก (ร้อยละ) 7.3 17 2.88 2.4 31.8 การศึกษา Panchapakesan และคณะ(90) Tan และคณะ(91) Ma และคณะ(92) Qadi และคณะ(93) Fekadu และคณะ(87)

33 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) ตารางที่ 3.2 การศึกษาความชุกของต้อเนื้อในโลกในกลุ่มประชากรที่แตกต่างกัน (ต่อ) ทวีป, ประเทศ, สถานที่ อเมริกาเหนือ, สหรัฐอเมริกา, รัฐแอริโซนา อเมริกาใต้, สหพันธ์สาธารณรัฐ บราซิล, ลุ่มแม่น้ ำ�แอเมซอน ขนาดกลุ่ม 4774 316 กลุ่มประชากร คนเชื้อสาย Hispanic ชาวเผ่า Yanomami อายุ (ปี) 40-80 ผู้ใหญ่ ความชุก (ร้อยละ) 16.2 5.4 การศึกษา West และ Munoz(94) Paula และคณะ(95) บทสรุป ผลการวิจัยเกี่ยวกับพยาธิกำ�เนิด และระบาดวิทยาของต้อเนื้อ ไม่เพียงแต่ให้ความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับ รังสีอัลตราไวโอเลตกับผิวตาแล้ว ยังได้รับประโยชน์ในแง่เพิ่มประสิทธิภาพของการรักษาให้ดีขึ้น ในอดีต ต้อเนื้อ ที่เคยเป็นโรคของความเสื่อมของเยื่อตา ปัจจุบันพบความซับซ้อนของสาเหตุการเกิด ได้แก่ ขบวนการการขยาย ตัวและเพิ่มจำ�นวนของเซลล์, การเจริญเกิน, การเคลื่อนที่ของเซลล์, การอักเสบ, การเกิดหลอดเลือดงอกใหม่, การเกิดพังผืด, การสลายของสารที่อยู่รอบเซลล์, การถ่ายทอดทางพันธุกรรม, การติดเชื้อไวรัส รวมทั้งการอักเสบ จากระบบประสาท เป็นต้น นอกจากนี้ การอักเสบเรื้อรังที่กระจกตา และภาวะตาแห้ง เป็นปัจจัยที่เป็นสาเหตุ ทั้งสิ้น จากกลไกสาเหตุทั้งหมดที่ทำ�ให้เกิดต้อเนื้อ เชื่อว่าจะช่วยพัฒนาการรักษาด้วยยา และการผ่าตัด ทำ�ให้ผล การรักษาของผู้ป่วยต้อเนื้อดียิ่งขึ้น เอกสารอ้างอิง 1. Shahraki T, Arabi A, Feizi S. Pterygium: An update on pathophysiology, clinical features, and management. Ther Adv Ophthalmol. 2021; 13:1-21. 2. Di Girolamo N, Chui J, Coroneo MT, Wakefield D. Pathogenesis of pterygia: role of cytokines, growth factors, and matrix metalloproteinases. Prog Retin Eye Res. 2004; 23:195-228. 3. Chui J, Di Girolamo N, Wakefield D, Coroneo MT. The pathogenesis of pterygium: current concepts and their therapeutic implications. Ocul Surf. 2008; 6:24-43. 4. Kau HC, Tsai CC, Lee CF, Kao SC, Hsu WM, Liu JH, et al. Increased oxidative DNA damage, 8-hydroxydeoxy- guanosine, in human pterygium. Eye (Lond). 2006; 20:826-831. 5. Pinkerton OD, Hokama Y, Shigemura LA. Immunologic basis for the pathogenesis of pterygium. Am J Ophthalmol. 1984; 98:225-228. 6. Detorakis ET, Drakonaki EE, Spandidos DA. Molecular genetic alterations and viral presence in ophthalmic pterygium. Int J Mol Med. 2000; 6:35-41.

34 บทที่ 3 พยาธิกำ เนิดและระบาดวิทยา 7. Coroneo MT. Pterygium as an early indicator of ultraviolet insolation: a hypothesis. Br J Ophthalmol. 1993; 77:734-739. 8. Thoft RA, Friend J. The X, Y, Z hypothesis of corneal epithelial maintenance. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1983; 24:1442-1443. 9. Zhang JD. An investigation of aetiology and heredity of pterygium: report of 11 cases in a family. Acta Ophthalmol (Copenh). 1987; 65:413-416. 10. Chaidaroon W, Pongmorakot N. Basic tear secretion measurement in pterygium. J Med Assoc Thai. 2003; 86:348-352. 11. Lin W, Wang SL, Wu HJ, Chang KH, Yeh P, Chen CJ, et al. Associations between arsenic in drinking water and pterygium in southwestern Taiwan. Environ Health Perspect. 2008; 116:952-955. 12. Cajucom-Uy H, Tong L, Wong TY, Tay WT, Saw SM. The prevalence of and risk factors for pterygium in an urban Malay population: the Singapore Malay Eye Study (SiMES). Br J Ophthalmol. 2010; 94:977-981. 13. Singh SK. Pterygium: epidemiology prevention and treatment. Community Eye Health. 2017; 30:S5–S6. 14. Hogan MJ, Alvarado J. Pterygium and pinguecula: electron microscopic study. Arch Ophthalmol. 1967; 78:174-186. 15. Cameron ME. Histology of pterygium: an electron microscopic study. Br J Ophthalmol. 1983; 67:604-608. 16. Tan DT. Pterygium. In: Holland EJ, Mannis MJ, editors. Ocular surface disease medical and surgical management. New York, NY: Springer-Verlag; 2002. p. 65-89. 17. Threlfall TJ, English DR. Sun exposure and pterygium of the eye: a dose-response curve. Am J Ophthalmol. 1999; 128:280-287. 18. McKenzie RL, Aucamp PJ, Bais AF, Björn LO, Ilyas M, Madronich S. Ozone depletion and climate change: impacts on UV radiation. Photochem Photobiol Sci. 2011; 10:182-198. 19. Chui J, Coroneo MT, Tat LT, Crouch R, Wakefield D, Di Girolamo N. Ophthalmic pterygium: a stem cell disorder with premalignant features. Am J Pathol. 2011; 178:817-827. 20. Coroneo MT. Albedo concentration in the anterior eye: a phenomenon that locates some solar diseases. Ophthalmic Surg. 1990; 21:60-66. 21. Coroneo MT, Müller-Stolzenburg NW, Ho A. Peripheral light focusing by the anterior eye and the ophthalmohelioses. Ophthalmic Surg. 1991; 22:705-711. 22. Kregel KC, Zhang HJ. An integrated view of oxidative stress in aging: basic mechanisms, functional effects, and pathological considerations. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2007; 292:R18-R36.

35 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 23. Lü L, Wang R, Song X. Pterygium and lipid peroxidation. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 1996; 32:227-229. 24. Lee DH, Cho HJ, Kim JT, Choi JS, Joo CK. Expression of vascular endothelial growth factor and inducible nitric oxide synthase in pterygia. Cornea. 2001; 20:738-742. 25. Kon K, Fujii S, Kosaka H, Fujiwara T. Nitric oxide synthase inhibition by N(G)-nitro-L-arginine methyl ester retards vascular sprouting in angiogenesis. Microvasc Res. 2003; 65:2-8. 26. Ziche M, Morbidelli L, Masini E, Amerini S, Granger HJ, Maggi CA, et al. Nitric oxide mediates angiogenesis in vivo and endothelial cell growth and migration in vitro promoted by substance P. J Clin Invest. 1994; 94:2036-2044. 27. Brown DJ, Lin B, Chwa M, Atilano SR, Kim DW, Kenney MC. Elements of the nitric oxide pathway can degrade TIMP-1 and increase gelatinase activity. Mol Vis. 2004; 10:281-288. 28. Peus D, Vasa RA, Meves A, Pott M, Beyerle A, Squillace K, et al. H2O2 is an important mediator of UVB-induced EGF-receptor phosphorylation in cultured keratinocytes. J Invest Dermatol. 1998; 110:966-971. 29. Wong WW. A hypothesis on the pathogenesis of pterygiums. Ann Ophthalmol. 1978; 10:303- 308. 30. Kuo CH, Miyazaki D, Yakura K, Araki-Sasaki K, Inoue Y. Role of periostin and interleukin-4 in recurrence of pterygia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010; 51:139-143. 31. Maxia C, Perra MT, Demurtas P, Minerba L, Murtas D, Piras F, et al. Relationship between the expression of cyclooxygenase-2 and survivin in primary pterygium. Mol Vis. 2009; 15:458- 463. 32. Tsironi S, Ioachim E, Machera M, Aspiotis M, Agnanti N, Psilas K. Presence and possible significance of immunohistochemically demonstrable metallothionein expression in pterygium versus pinguecula and normal conjunctiva. Eye (Lond). 2001; 15:89-96. 33. Ueda Y, Kanazawa S, Kitaoka T, Dake Y, Ohira A, Ouertani AM, et al. Immunohistochemical study of p53, p21 and PCNA in pterygium. Acta Histochem. 2001; 103:159-165. 34. Nakagami T, Watanabe I, Murakami A, Okisaka S, Ebihara N. Expression of stem cell factor in pterygium. Jpn J Ophthalmol. 2000; 44:193-197. 35. Ribatti D, Nico B, Maxia C, Longo V, Murtas D, Mangieri D, et al. Neovascularization and mast cells with tryptase activity increase simultaneously in human pterygium. J Cell Mol Med. 2007; 11:585-589. 36. Eckert RL, Broome AM, Ruse M, Robinson N, Ryan D, Lee K. S100 proteins in the epidermis. J Invest Dermatol. 2004; 123:23-33. 37. Riau AK, Wong TT, Beuerman RW, Tong L. Calcium-binding S100 protein expression in pterygium. Mol Vis. 2009; 15:335-342.

36 บทที่ 3 พยาธิกำ เนิดและระบาดวิทยา 38. Kheirkhah A, Casas V, Sheha H, Raju VK, Tseng SC. Role of conjunctival inflammation in surgical outcome after amniotic membrane transplantation with or without fibrin glue for pterygium. Cornea. 2008; 27:56-63. 39. Awdeh RM, DeStafeno JJ, Blackmon DM, Cummings TJ, Kim T. The presence of Tlymphocyte subpopulations (CD4 and CD8) in pterygia: evaluation of the inflammatory response. Adv Ther. 2008; 25:479-487. 40. Rohrbach IM, Starc S, Knorr M. Predicting recurrent pterygium based on morphologic and immunohistologic parameters. Ophthalmologe. 1995; 92:463-468. 41. Lee JK, Song YS, Ha HS, Park JH, Kim MK, Park AJ, et al. Endothelial progenitor cells in pterygium pathogenesis. Eye (Lond). 2007; 21:1186-1193. 42. Aspiotis M, Tsanou E, Gorezis S, Ioachim E, Skyrlas A, Stefaniotou M, et al. Angiogenesis in pterygium: study of microvessel density, vascular endothelial growth factor, and thrombospondin-1. Eye (Lond). 2007; 21:1095-1101. 43. Liu J, Xu JH, Xu W, Liang GL, Lou JX, Wang Y, et al. Bevacizumab as adjuvant therapy in the management of pterygium: a systematic review and meta-analysis. Int J Ophthalmol. 2017; 10:1126-1133. 44. Saika S, Yamanaka O, Sumioka T, Miyamoto T, Miyazaki K, Okada Y, et al. Fibrotic disorders in the eye: targets of gene therapy. Prog Retin Eye Res. 2008; 27:177-196. 45. Kria L, Ohira A, Amemiya T. Growth factors in cultured pterygium fibroblasts: immunohistochemical and ELISA analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1998; 236:702-708. 46. Lee SB, Li DQ, Tan DT, Meller DC, Tseng SC. Suppression of TGF-beta signaling in both normal conjunctival fibroblasts and pterygial body fibroblasts by amniotic membrane. Curr Eye Res. 2000; 20:325-334. 47. Wong TT, Sethi C, Daniels JT, Limb GA, Murphy G, Khaw PT. Matrix metalloproteinases in disease and repair processes in the anterior segment. Surv Ophthalmol. 2002; 47:239-256. 48. Ottino P, Bazan HE. Corneal stimulation of MMP-1, -9 and uPA by platelet-activating factor is mediated by cyclooxygenase-2 metabolites. Curr Eye Res. 2001; 23:77-85. 49. Di Girolamo N. Association of human papilloma virus with pterygia and ocular-surface squamous neoplasia. Eye (Lond). 2012; 26:202-211. 50. Piras F, Moore PS, Ugalde J, Perra MT, Scarpa A, Sirigu P. Detection of human papillomavirus DNA in pterygia from different geographical regions. Br J Ophthalmol. 2003; 87:864-866. 51. Detorakis ET, Sourvinos G, Spandidos DA. Detection of herpes simplex virus and human papilloma virus in ophthalmic pterygium. Cornea. 2001; 20:164-167. 52. Chen YF, Hsiao CH, Ngan KW, Yeung L, Tan HY, Yang KH, et al. Herpes simplex virus and pterygium in Taiwan. Cornea. 2008; 27:311-313.

37 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 53. Dushku N, Reid TW. Immunohistochemical evidence that human pterygia originate from an invasion of vimentin-expressing altered limbal epithelial basal cells. Curr Eye Res. 1994; 13:473-481. 54. Sakoonwatanyoo P, Tan DT, Smith DR. Expression of p63 in pterygium and normal conjunctiva. Cornea. 2004; 23:67-70. 55. Dekaris I, Gabrić N, Karaman Z, Mravicić I, Kastelan S, Spoljarić N. Pterygium treatment with limbal-conjunctival autograft transplantation. Coll Antropol. 2001; 25:7-12. 56. Tan DT. Conjunctival grafting for ocular surface disease. Curr Opin Ophthalmol. 1999; 10:277-281. 57. Kato N, Shimmura S, Kawakita T, Miyashita H, Ogawa Y, Yoshida S, et al. Beta-catenin activation and epithelial-mesenchymal transition in the pathogenesis of pterygium. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007; 48:1511-1517. 58. Kase S, Osaki M, Sato I, Takahashi S, Nakanishi K, Yoshida K, et al. Immunolocalisation of E-cadherin and beta-catenin in human pterygium. Br J Ophthalmol. 2007; 91:1209-1212. 59. Touhami A, Di Pascuale MA, Kawatika T, Del Valle M, Rosa RH Jr, Dubovy S, et al. Characterisation of myofibroblasts in fibrovascular tissues of primary and recurrent pterygia. Br J Ophthalmol. 2005; 89:269-274. 60. Zhang LM, Lu Y, Gong L. Pterygium is related to short axial length. Cornea. 2020; 39:140- 145. 61. Ye J, Song YS, Kang SH, Yao K, Kim JC. Involvement of bone marrow-derived stem and progenitor cells in the pathogenesis of pterygium. Eye (Lond). 2004; 18:839-843. 62. Yamagami S, Ebihara N, Usui T, Yokoo S, Amano S. Bone marrow-derived cells in normal human corneal stroma. Arch Ophthalmol. 2006; 124:62-69. 63. Ishii G, Sangai T, Sugiyama K, Ito T, Hasebe T, Endoh Y, et al. In vivo characterization of bone marrow-derived fibroblasts recruited into fibrotic lesions. Stem Cells. 2005; 23:699-706. 64. Takahashi T, Kalka C, Masuda H, Chen D, Silver M, Kearney M, et al. Ischemia- and cytokine-induced mobilization of bone marrow-derived endothelial progenitor cells for neovascularization. Nat Med. 1999; 5:434-438. 65. Chui J, Di Girolamo N, Coroneo MT, Wakefield D. The role of substance P in the pathogenesis of pterygia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007; 48:4482-4489. 66. Müller LJ, Marfurt CF, Kruse F, Tervo TM. Corneal nerves: structure, contents and function. Exp Eye Res. 2003; 76:521-542. 67. Benrath J, Eschenfelder C, Zimmerman M, Gillardon F. Calcitonin gene-related peptide, substance P and nitric oxide are involved in cutaneous inflammation following ultraviolet irradiation. Eur J Pharmacol. 1995; 293:87-96.

38 บทที่ 3 พยาธิกำ เนิดและระบาดวิทยา 68. van der Zypen F, van der Zypen E, Daicker B. Ultrastructural studies on the pterygium. II. Connective tissue, vessels and nerves of the conjunctival part. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1975; 193:177-187. 69. Chui J, Coroneo MT. Pterygium pathogenesis, actinic damage, and recurrence. In: Hovanesian JA, editor. Pterygium: technique and technologies for surgical success. Thorofare, NJ: Slack; 2012. p. 1-26. 70. Hecht F, Shoptaugh MG. Winglets of the eye: dominant transmission of early adult pterygium of the conjunctiva. J Med Genet. 1990; 27:392-394. 71. Goyal JL, Rao VA, Srinivasan R, Agrawal K. Oculocutaneous manifestations in xeroderma pigmentosa. Br J Ophthalmol. 1994; 78:295-297. 72. Tsai YY, Lee H, Tseng SH, Cheng YW, Tsai CH, Wu YH, et al. Null type of glutathione Stransferase M1 polymorphism is associated with early onset pterygium. Mol Vis. 2004; 10:458-461. 73. Tsai YY, Chang CC, Chiang CC, Yeh KT, Chen PL, Chang CH, et al. HPV infection and p53 inactivation in pterygium. Mol Vis. 2009; 15:1092-1097. 74. Tsai YY, Cheng YW, Lee H, Tsai FJ, Tseng SH, Chang KC. P53 gene mutation spectrum and the relationship between gene mutation and protein levels in pterygium. Mol Vis. 2005; 11:50-55. 75. Reisman D, McFadden JW, Lu G. Loss of heterozygosity and p53 expression in pterygium. Cancer Lett. 2004; 206:77-83. 76. Drouin R, Therrien JP. UVB-induced cyclobutane pyrimidine dimer frequency correlates with skin cancer mutational hotspots in p53. Photochem Photobiol. 1997; 66:719-726. 77. Dushku N, Reid TW. P53 expression in altered limbal basal cells of pingueculae, pterygia, and limbal tumors. Curr Eye Res. 1997; 16:1179-1192. 78. Onur C, Orhan D, Orhan M, Dizbay Sak S, Tulunay O, Irkeç M. Expression of p53 protein in pterygium. Eur J Ophthalmol. 1998; 8:157-161. 79. Chowers I, Pe’er J, Zamir E, Livni N, Ilsar M, Frucht-Pery J. Proliferative activity and p53 expression in primary and recurrent pterygia. Ophthalmology. 2001; 108:985-988. 80. Pelit A, Bal N, Akova YA, Demirhan B. P53 expression in pterygium in two climatic regions in Turkey. Indian J Ophthalmol. 2009; 57:203-206. 81. Chen PL, Cheng YW, Chiang CC, Tseng SH, Chau PS, Tsai YY. Hypermethylation of the p16 gene promoter in pterygia and its association with the expression of DNA methyltransferase 3b. Mol Vis. 2006; 12:1411-1416. 82. Taylor HR, West S, Muñoz B, Rosenthal FS, Bressler SB, Bressler NM. The long-term effects of visible light on the eye. Arch Ophthalmol. 1992; 110:99-104.

39 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 83. Nakagami T, Murakami A, Okisaka S, Ebihara N. Pterygium and mast cells--mast cell number, phenotype, and localization of stem cell factor. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1997; 101:662- 668. 84. Kadota Y. Morphological study on the pathogenesis of pterygium. Acta Soc Ophthalmol Jpn. 1987; 91:324-334. 85. Cameron ME. Pterygium throughout the world. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1965. 86. Chaidaroon W, Vichakutakul W. Prevalence and associated factors for pterygium at a tertiary referral center in northern Thailand. Thai J Ophthalmol. 2016; 30:95-100. 87. Fekadu SA, Assem AS, Adimassu NF. Prevalence of pterygium and its associated factors among adults aged 18 years and above in Gambella town, Southwest Ethiopia, May 2019. PLoS One. 2020; 15:e0237891. 88. Liu L, Wu J, Geng J, Yuan Z, Huang D. Geographical prevalence and risk factors for pterygium: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2013; 3:e003787. 89. Rezvan F, Khabazkhoob M, Hooshmand E, Yekta A, Saatchi M, Hashemi H. Prevalence and risk factors of pterygium: a systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2018; 63:719-735. 90. Panchapakesan J, Hourihan F, Mitchell P. Prevalence of pterygium and pinguecula: the Blue Mountains Eye Study. Aust N Z J Ophthalmol. 1998; 26:S2-S5. 91. Tan CS, Lim TH, Koh WP, Liew GC, Hoh ST, Tan CC, et al. Epidemiology of pterygium on a tropical island in the Riau Archipelago. Eye. 2006; 20:908-912. 92. Ma K, Xu L, Jie Y, Jonas JB. Prevalence of and factors associated with pterygium in adult Chinese: the Beijing Eye Study. Cornea. 2007; 26:1184-1186. 93. Qadi R, AlAmri A, Elnashar M, Sarriyah JF, Alghamdi AH, Fahad Alsolami K, et al. Prevalence of pterygium and associated risk factors in the high-altitude area of Ta’if city, Saudi Arabia. Cureus. 2021; 13:e12638. 94. West S, Munoz B. Prevalence of pterygium in Latinos: Proyecto VER. Br J Ophthalmol. 2009; 93:1287-1290. 95. Paula JS, Thorn F, Cruz AA. Prevalence of pterygium and cataract in indigenous populations of the Brazilian Amazon rain forest. Eye (Lond). 2006; 20:533-536.

บทที่ 4. อาการและอาการแสดงของต้อเนื้อ Chapter 4. Symptoms and Signs of Pterygium • อาการ (Symptoms) • อาการแสดง (Signs) • การวินิจฉัยแยกโรค (Differential Diagnosis) • รูปร่างลักษณะของต้อเนื้อ (Pterygium Morphology) • การแบ่งชนิดของต้อเนื้อ (Pterygium Classifif ication) • การแบ่งระดับของต้อเนื้อ (Pterygium Grading Classifif ication) • ภาวะแทรกซ้อนจากต้อเนื้อ (Pterygium Complications)

42 บทที่ 4 อาการและอาการแสดงของต้อเนื้อ บทนำ� ต้อเนื้อเจริญมาจากต้อลม (Pinguecula) ซึ่งต้อลมมีลักษณะแผ่นนูนสีเหลืองน้ำ�ตาลที่เยื่อตา อยู่ใกล้ ลิมบัส และไม่เจริญเติบโตเข้าไปบนกระจกตา(1) ต้อเนื้ออาจเป็นหนึ่งหรือสองตา (รูปที่ 4.1) หรือในตาเดียวกัน แต่มีต้อเนื้อสองหัว (รูปที่ 4.2) ซึ่งมักเกิดที่หัวตามากกว่าที่หางตา พบบ่อยในผู้ป่วยที่อาศัยในบริเวณที่แห้ง, แสงแดดจัด, มีฝุ่นมาก และสัมพันธ์กับผู้ป่วยที่มีอาชีพหรือทำ�กิจกรรมนอกบ้านที่ถูกแสงแดด(2) ต้อเนื้อถือว่า เป็นปัญหาทั้งจักษุแพทย์และผู้ป่วยเอง นอกจากผู้ป่วยต้อเนื้อมาพบจักษุแพทย์ด้วยปัญหาและอาการต่างๆ ของ ต้อเนื้อแล้ว จักษุแพทย์ยังต้องรักษาอาการและแก้ปัญหาของผู้ป่วยรวมทั้งการเลือกวิธีการผ่าตัดที่เหมาะสมให้กับ ผู้ป่วย ในกรณีที่ต้อเนื้ออยู่ในข้อบ่งชี้ของการผ่าตัด โดยทั่วไปถ้าต้อเนื้อมีขนาดเล็กและไม่ลุกลามเข้ามาบดบัง การมองเห็น ควรแนะนำ�การหลีกเลี่ยงและการป้องกันแสงแดด โดยการสวมแว่นตากันแดด อย่างไรก็ตามผู้ป่วย ต้อเนื้ออาจมีอาการเคืองตา, ตาแดง, ตาแห้ง, น้ำ�ตาไหล(3) , แสงกระจาย (glare)(4) หรือมาพบแพทย์ด้วยปัญหา ความไม่สวยงามจากต้อเนื้อ(5) อาการแสดงคือ พบเนื้อเยื่อเส้นใยและหลอดเลือดแผ่ออกเป็นรูปสามเหลี่ยมจาก เยื่อตาส่วนลูกตาไปยังกระจกตา(6) รูปที่ 4.2 รูปภาพแสดงต้อเนื้อตาซ้ายที่มีสองหัว (ที่หัวตาและหางตา) รูปที่ 4.1 รูปภาพแสดงต้อเนื้อที่พบในตาทั้งสองข้าง

43 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) อาการ (Symptoms)(3,7) อาการของผู้ป่วยต้อเนื้อขึ้นอยู่กับชนิดและขนาด รวมทั้งอัตราการเจริญเติบโตของต้อเนื้อ ถ้าต้อเนื้อมี ขนาดเล็กและไม่อักเสบมักไม่มีอาการ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยอาจมาพบจักษุแพทย์ ด้วยเรื่องความไม่สวยงามอัน เกิดจากเนื้อเยื่อของต้อเนื้อลามเข้าไปบนกระจกตา(5) แต่ถ้าต้อเนื้อมีขนาดใหญ่หรือเกิดการอักเสบอาจมีอาการ ดังต่อไปนี้ • ไม่สบายตา • คล้ายมีสิ่งแปลกปลอมเข้าตา • ตาแดง • ระคายเคืองตา • แสบตา • ตาแห้ง(8,9) • น้ำ�ตาไหล • มองเห็นลดลงเนื่องจากต้อเนื้อมีขนาดใหญ่บดบังการมองเห็น • มองเห็นลดลงเนื่องจากมีการดึงรั้งทำ�ให้เกิดสายตาเอียง ส่วนมากมักเกิดในต้อเนื้อที่มีขนาดใหญ่ (รูปที่ 4.3) • เห็นภาพซ้อน (เวลามองตาไปทางหัวตาหรือหางตา) • ปวดตา • สู้แสงไม่ได้ • แสงกระจาย(4) รูปที่ 4.3 รูปภาพแสดงต้อเนื้อที่มีขนาดใหญ่ในตาขวาที่หางตาทำ ให้เกิดสายตาเอียง และต้อเนื้อขนาดเล็กที่หัวตา

44 บทที่ 4 อาการและอาการแสดงของต้อเนื้อ อาการแสดง (Signs)(6,7) การตรวจตาเบื้องต้นด้วยไฟฉายพบ เนื้อเยื่อสีชมพูหรือแดงเป็นรูปสามเหลี่ยม (โดยยอดของสามเหลี่ยม อยู่บนกระจกตา) งอกออกมาจากหัวตาหรือหางตาลุกลามเข้าไปยังกระจกตา อย่างไรก็ตาม ควรยืนยันจากการ ตรวจตาด้วยกล้องจักษุจุลทรรศน์ (slit-lamp biomicroscope) ซึ่งมีลักษณะดังต่อไปนี้ 1. พบเนื้อเยื่อเส้นใย และหลอดเลือดแผ่ออกเป็นรูปสามเหลี่ยมจากเยื่อตาส่วนลูกตาไปยังกระจกตาใน แนวนอน 2. ต้อเนื้อที่ยังลุกลามเข้าไปยังกระจกตา หลอดเลือดจะมีขนาดใหญ่ขึ้น มีจำ�นวนมาก และมีลักษณะบวม ของเนื้อเยื่อ แต่ถ้าต้อเนื้อที่ไม่ลุกลาม หลอดเลือดจะมีขนาดเล็ก มีจำ�นวนน้อย และเนื้อเยื่อแบนราบ 3. มีเฉพาะที่หัวตา หรือหางตา หรือเป็นหัวตาและหางตาพร้อมกัน หรือเป็นทั้งสองตาได้ 4. การลุกลามของต้อเนื้อที่ขนาดใหญ่มาบนกระจกตา เมื่อเริ่มเข้าสู่แนวรูม่านตา จะบดบังการมองเห็น โดยตรง และยังทำ�ให้ตามัวที่เกิดจากการดึงรั้งของต้อเนื้อทำ�ให้เกิดสายตาเอียงบนกระจกตา มีการ คำ�นวณแรงจำ�ลองที่ทำ�ขึ้นบนกระจกตาจากแรงดึงของต้อเนื้อโดยใช้วิธีทางคณิตศาสตร์ พบว่า การผิด รูปร่างของกระจกตาจากต้อเนื้อจะเท่ากับน้ำ�หนัก 5 กรัมที่กระทำ�บนกระจกตา ในทุก 1 มิลลิเมตร ของความยาวของต้อเนื้อ(10) 5. การตรวจต้อเนื้อโดยละเอียด มีความสำ�คัญในแง่ การจัดการโรค, การแบ่งชนิดของต้อเนื้อ และการ พยากรณ์ของโรค • หมวก (hood) เป็นส่วนหัวของต้อเนื้อบนกระจกตา มีลักษณะเป็นแผ่นสีเทาที่ไม่มีหลอดเลือด รูปร่างคล้ายพระจันทร์ครึ่งดวง ในกรณีที่ต้อเนื้อมีแนวโน้มลุกลาม พบแผลเปื่อยขนาดเล็ก (micro-ulceration) บริเวณเซลล์เยื่อบุผิวและย้อมติดสีฟลูออเรสซีน ชั้นโครงของกระจกตา ที่อยู่ข้างใต้มีสีขาวขุ่น ส่วนต้อเนื้อที่ไม่ลุกลามเซลล์เยื่อบุผิวจะไม่ติดสีฟลูออเรสซีน ส่วนชั้น โครงที่อยู่ข้างใต้มีสีใส • แผ่นฟุชส์ (Fuchs’ patch) ลักษณะเป็นแผ่นเล็ก ผิว ขรุขระสีเทา อยู่หน้าต่อหมวกของต้อเนื้อ เห็นชัดในภาวะที่ต้อเนื้อไม่ลุกลาม แผ่นนี้ถูกคลุมด้วยเซลล์เยื่อบุผิวจึงไม่ติดสีฟลูออเรสซีน(11) • เส้นสต็อกเกอร์ (Stocker’s line) เป็นเส้นละเอียด สีน้ำ�ตาลรูปร่างคล้ายพระจันทร์ครึ่งดวง บริเวณหน้าต่อหมวกของต้อเนื้อบนกระจกตา(12) (รูปที่ 4.4) เป็นเครื่องบ่งชี้ว่าต้อเนื้อเป็น เรื้อรัง และไม่ลุกลาม เกิดจากการสะสมของเหล็กในชั้นเซลล์เยื่อบุผิว เชื่อว่าเกิดจากน้ำ�ตาที่ ไปรวมกันอยู่บริเวณนั้น(13)

45 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) รูปที่ 4.4 รูปภาพแสดง Stocker’s line เป็นเส้นสีน้ ำ ตาลบริเวณหมวกของต้อเนื้อ (หัวลูกศรชี้) รูปที่ 4.5 แผนภาพแสดงส่วนประกอบของต้อเนื้อ • ส่วนหัว (head) ของต้อเนื้อ เป็นส่วนที่ยื่นเข้าไปบนกระจกตา โดยทั่วไปเป็นสีขาว, ยกนูน และไม่พบหลอดเลือด ถ้าต้อเนื้อมีขนาดใหญ่จะยึดติดแน่นกับผิวของกระจกตา • ส่วนคอ (collar) เป็นส่วนของต้อเนื้อที่อยู่บริเวณลิมบัส ซึ่งเชื่อมต่อระหว่างส่วนหัว และส่วน ลำ�ตัว (body) • ส่วนลำ�ตัว (body) (รูปที่ 4.5) เป็นแถบเนื้อเยื่อรูปสี่เหลี่ยมคางหมูที่มีหลอดเลือดมาเลี้ยงมาก ด้านหนึ่งจะไปเชื่อมกับส่วนคอ อีกด้านหนึ่งเข้าไปชิดกับ พลิกา เซมิลูนาริส ปกติมีชั้นที่แยก ระหว่างส่วนลำ�ตัว และเนื้อเยื่อผิวเปลือกลูกตา (episcleral tissue) ที่อยู่ข้างใต้ ในรายที่ ต้อเนื้อไม่ลุกลามจะมีสีชมพู นูนเล็กน้อย หลอดเลือดมีลักษณะตรง ในรายที่ต้อเนื้อลุกลาม จะมีสีแดงสด เนื้อเยื่อยกนูน หลอดเลือดเชื่อมต่อกันเป็นร่างแห และขยายขนาดใหญ่ขึ้น • ขอบ (edge) ของต้อเนื้อ เป็นรอยพับที่เป็นขอบเขตระหว่างส่วนลำ�ตัวของต้อเนื้อ กับเยื่อตา ที่อยู่รอบๆ ในรายที่ต้อเนื้อลุกลามขอบจะยกสูงกว่าเมื่อเทียบกับรายที่ต้อเนื้อไม่ลุกลาม

46 บทที่ 4 อาการและอาการแสดงของต้อเนื้อ การวินิจฉัยแยกโรค (Differential Diagnosis) 1. ต้อลม (pinguecula) ลักษณะที่พบบ่อย คือเป็นแผ่นนูนเล็กสีเหลืองน้ำ�ตาลบริเวณใกล้ลิมบัสบริเวณหัวตา (รูปที่ 4.6) อาจ พบที่ลิมบัสบริเวณหางตา หรือพบได้ทั้งหางตาและหัวตาของลิมบัส สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าเกิดจาก ถูกรังสีอัลตราไวโอเลตมาเป็นเวลานาน อุบัติการณ์จะเพิ่มขึ้นตามอายุ พบในเพศชายเท่ากับเพศหญิง(14) ถ้าต้อลมไม่อักเสบ หรือไม่มีปัญหาเรื่องความสวยงาม ทั้งผู้ป่วยและจักษุแพทย์ไม่ได้ให้ความสำ�คัญ เนื่องจากไม่มีอาการ ซึ่งต้อลมส่วนใหญ่อาการคล้ายกับต้อเนื้อคือ ไม่มีอาการ ถ้ามีอาการเล็กน้อย รักษาด้วย น้ำ�ตาเทียม นอกจากว่าต้อลมที่อักเสบ จะมีอาการคัน, เคืองตา, แสบตา หรือตาแดง จำ�เป็นต้องใช้ยาหยอดตา ลดการอักเสบ จากการตรวจทางพยาธิวิทยามีลักษณะคล้ายคลึงกับต้อเนื้อ คือมีการหนาตัวเล็กน้อยถึงปานกลาง เฉพาะที่ของชั้นโครงของเยื่อตา ร่วมกับความเสื่อมชนิดอีลาสโตติคของคอลลาเจน ต้อลมไม่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด ยกเว้นผู้ป่วยบางคนที่จำ�เป็นต้องใส่เลนส์สัมผัส (contact lens) อาจต้องผ่าตัดต้อลม และเมื่อผ่าตัดออกแล้ว มักไม่เป็นซ้ำ�อีก(14) รูปที่ 4.6 รูปภาพแสดงต้อลม (หัวลูกศรชี้) ที่หัวตาในตาขวา

47 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) รูปที่ 4.7 รูปภาพแสดงลิมบอลเดอร์มอยด์ (หัวลูกศรชี้) ที่ลามเข้าไปบนกระจกตาขวา 2. ต้อเนื้อเทียม (pseudopterygium) เป็นเนื้อเยื่อแถบกว้างที่ประกอบด้วย เส้นใยและหลอดเลือดที่งอกจากเยื่อตาส่วนลูกตางอกลามเข้าไป บนกระจกตา สาเหตุได้แก่ การผ่าตัดบริเวณนั้นมาก่อน(15) , การถูกสารเคมี(16) และการได้รับอุบัติเหตุ(17) เป็นต้น วิธีแยกต้อเนื้อเทียมจากต้อเนื้อคือ สอดเครื่องมือที่ใช้ผ่าตัดคล้องกล้ามเนื้อตา (muscle hook) ไปใต้ต้อเนื้อที่ สงสัยตรงลิมบัส ถ้าสามารถสอดเครื่องมือนี้ผ่านทะลุไปยังอีกด้านหนึ่งของลิมบัสได้ จัดว่าเป็นต้อเนื้อเทียม ถ้าเป็น ต้อเนื้อจะสอดผ่านไปไม่ได้ อีกประการหนึ่ง คือต้อเนื้อเทียมจะงอกเข้ากระจกตาตรงตำ�แหน่งที่ไม่ใช่ 3 และ 9 นาฬิกา ผิดกับต้อเนื้อซึ่งมักอยู่ในแนว 3 และ 9 นาฬิกา(18) อีกประการหนึ่ง ที่ใช้แยกต้อเนื้อเทียมจากต้อเนื้อคือ ต้อเนื้อเทียมจะไม่ลุกลามเข้าไปยังกระจกตา แต่ขณะที่ต้อเนื้อจะเจริญเติบโตและลุกลามเข้าไปยังกระจกตา(19) 3. ลิมบอลเดอร์มอยด์ (limbal dermoid) เป็นเนื้องอกลักษณะก้อนสีขาวที่เป็นมาตั้งแต่กำ�เนิด ภายในมีเนื้อเยื่อคอริสโตมา (choristomatous tissue) เป็นเนื้อเยื่อที่ประกอบกันหลายชนิดซึ่งปกติไม่เคยพบตรงบริเวณนั้นมาก่อน ได้แก่ ผิวหนัง, ต่อมเหงื่อ, ขน, ไขมัน, ต่อมน้ำ�ตา, ฟัน, กล้ามเนื้อ, กระดูก และกระดูกอ่อน เป็นต้น อุบัติการณ์ทั่วโลกพบตั้งแต่ 1 ใน 1000 ถึง 3 ใน 1000 พบบ่อยบริเวณหางตาค่อนไปทางด้านล่าง อาจคลุมกระจกตาทั้งหมด หรือคร่อมระหว่าง กระจกตาและเยื่อตา (รูปที่ 4.7) หรืออยู่เฉพาะเยื่อตา ซึ่งมักอยู่ชั้นตื้นๆของผิวตา อาจทำ�ให้การมองเห็นลดลง ถ้ามีขนาดใหญ่ หรือเกิดสายตาเอียงจากก้อนที่ดึงรั้ง ถ้าก้อนมีขนาดใหญ่จะเกิดปัญหาเรื่องความสวยงาม พบได้ ทั้งเพศชายเท่ากับเพศหญิง เกิดแบบเดี่ยวหรือเกิดร่วมกับกลุ่มอาการ เช่น กลุ่มอาการโกลเดนฮาร์ (Goldenhar syndrome)(20) ซึ่งประกอบด้วย ติ่งที่หน้าใบหู และกระดูกสันหลังผิดรูปร่าง ส่วนใหญ่ลิมบอลเดอร์มอยด์ มักไม่มีการอักเสบ

48 บทที่ 4 อาการและอาการแสดงของต้อเนื้อ รูปที่ 4.8 รูปภาพแสดงตุ่มนูนแดงบริเวณลิมบัส (หัวลูกศรชี้) ที่หางตาซ้ายของโรคกระจกตาและเยื่อตาอักเสบจากฟลิก เทนนูลาร์ 4. กระจกตาและเยื่อตาอักเสบจากฟลิกเทนนูลาร์ (phlyctenular keratoconjunctivitis) เป็นการอักเสบบนกระจกตาหรือเยื่อตาที่มีสาเหตุจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อเชื้อ Staphylococcus และ Mycobacteria ผู้ป่วยมีอาการตาแดง, เคืองตา, แพ้แสง, น้ำ�ตาไหล และคล้ายมีสิ่งแปลกปลอมในตา การตรวจตาพบ ลักษณะเป็นตุ่มนูนสีชมพูถึงแดงใกล้ลิมบัส โดยที่ล้อมรอบด้วยเยื่อตาแดง (รูปที่ 4.8) ตุ่มนี้มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 1-2 มิลลิเมตร พบร่วมกับแปปิลลีขนาดใหญ่ (giant papillae) ที่เยื่อตาส่วนหนังตาด้านบน (รูปที่ 4.9) จากนั้นมีเปลี่ยนแปลงไปเป็นแผลเปื่อยเกิดขึ้นที่ตรงตุ่มนูน ทำ�ให้ย้อมติดสีฟลูออเรสซีน ต่อมาแผลจะสมานและ หายเองภายใน 1-2 สัปดาห์ และไม่เป็นแผลเป็น(21) รูปที่ 4.9 รูปภาพแสดงแปปิลลีขนาดใหญ่ที่เป็นตุ่มนูนสีชมพูแดง (หัวลูกศรชี้) บริเวณเยื่อตาส่วนหนังตาด้านบนในตาขวา

49 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) รูปที่ 4.10 รูปภาพแสดงมะเร็งต่อมน้ ำ เหลืองของเยื่อตา ลักษณะเนื้อเยื่อสีส้มบริเวณ fornix ด้านล่าง (หัวลูกศรชี้) ในตาซ้าย รูปที่ 4.11 รูปภาพแสดงเนื้อเยื่อลักษณะฝ้าขาวบริเวณลิมบัส (หัวลูกศรชี้) ที่หัวตาในตาขวา 5. มะเร็งต่อมน้ ำ�เหลืองของเยื่อตา (conjunctival lymphoma) เป็นเนื้อเยื่อสีเหลืองส้มคล้ายแผ่นเนื้อปลาแซลมอน (salmon patch) มักพบในผู้ใหญ่วัยกลางคน และ พบสองตาได้ร้อยละ 20(22) เนื้อเยื่อลักษณะสีเหลืองส้มเริ่มเกิดที่บริเวณ fornix (รูปที่ 4.10) แล้วขยายขนาดขึ้น มาที่กระจกตา ผู้ป่วยอาจมีอาการตาแดงเรื้อรัง แต่มักไม่มีอาการระคายเคือง มะเร็งต่อมน้ำ�เหลืองของเยื่อตาจัดเป็นมะเร็งที่สำ�คัญของระบบทางเดินน้ำ�เหลือง ซึ่งทางเดินน้ำ�เหลือง นี้พบว่ามีการเชื่อมต่อกับต่อมน้ำ�เหลืองทั่วร่างกาย มักอยู่ที่ลำ�คอ, รักแร้, ขาหนีบ และช่องท้อง(22) 6. มะเร็งผิวตา (ocular surface neoplasia) มะเร็งชนิดนี้เริ่มต้นที่เซลล์ต้นกำ�เนิด และมีขนาดโตขึ้นบริเวณ 3 หรือ 9 นาฬิกาของลิมบัส ลักษณะ คล้ายเจลลี่, พรม หรือเป็นฝ้าขาว (leukoplakia) (รูปที่ 4.11) หรืออาจพบสีน้ำ�ตาลดำ�ที่ผิวตา(23) (รูปที่ 4.12)

50 บทที่ 4 อาการและอาการแสดงของต้อเนื้อ รูปที่ 4.12 รูปภาพแสดงมะเร็งที่ผิวตาสีน้ ำ ตาลดำ ตรงตำแหน่งของลิมบัส (หัวลูกศรชี้) ตรงหัวตาขวา (พิมพ์โดยได้รับอนุญาตจาก Erika Brunner, S. Karger AG, Basel) รูปที่ 4.13 รูปภาพแสดงหลอดเลือดที่กระจกตาด้านบน (หัวลูกศรชี้) เกิดจากการใส่เลนส์สัมผัสมาเป็นเวลานาน ผู้ป่วยมักมีอายุเกิน 60 ปี แต่การศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่อาศัยใกล้เส้นศูนย์สูตรมีอายุน้อยกว่าผู้ป่วยที่อาศัย ไกลกว่าเส้นศูนย์สูตร อุบัติการณ์พบได้ 0.03-1.9 รายต่อประชากร 100,000 คนต่อปี พบในเพศชายมากกว่า เพศหญิง 2 เท่า(24) 7. หลอดเลือดบนกระจกตา (pannus) หลอดเลือดบนกระจกตา มักเกิดรอบๆกระจกตา ไม่จำ�เพาะที่เกิดตำ�แหน่งในแนวนอน (3 หรือ 9 นาฬิกา) ถ้าพบหลอดเลือดบนกระจกตาใกล้ลิมบัสด้านบน มักมีสาเหตุจากผู้ป่วยที่ใส่เลนส์สัมผัสมาเป็นเวลานาน (รูปที่ 4.13) หรือถ้าเกิดรอบกระจกตา สาเหตุอาจเกิดจากโรคของผิวตา(25) ได้แก่ การถูกสารเคมีประเภทกรด หรือด่างเข้าตา(26) , ภาวะม่านตาไม่สมบูรณ์(27) และภาวะภูมิแพ้ที่ตา(25) เป็นต้น

51 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) รูปร่างลักษณะของต้อเนื้อ (Pterygium Morphology)(28) การตรวจตา ควรสังเกตรูปร่างลักษณะของต้อเนื้อดังต่อไปนี้ 1. การสังเกตความขุ่นของส่วนลำ ตัวของต้อเนื้อ ถ้าส่วนลำ�ตัวของต้อเนื้อที่หนาและมีความขุ่นมาก จะบดบังส่วนประกอบของหลอดเลือดและเนื้อเยื่อใต้ ต้อเนื้อ ทำ�ให้เห็นหลอดเลือดดังกล่าวไม่ชัดเจน ในทางกลับกันถ้าส่วนลำ�ตัวของต้อเนื้อที่มีลักษณะบางใส จะทำ�ให้ เห็นหลอดเลือดใต้ต้อเนื้อได้ชัดเจน แต่ถ้าต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ ำ�หรือต้อเนื้อในผู้ป่วยอายุน้อยมักมีความหนาและขุ่น เนื่องจากมีหลอดเลือดมาเลี้ยงมากมาย เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่มีอายุมากและเป็นต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ ต้อเนื้อใน กลุ่มนี้จะมีลักษณะฝ่อ สีซีดไม่เป็นสีแดงสด ซึ่งใน พ.ศ. 2540 Tan และคณะ(29) ได้นำ�เอาระดับความขุ่นของ ส่วนลำ�ตัวของต้อเนื้อมาใช้แบ่งระดับความรุนแรงของต้อเนื้อ 2. ความยาวของต้อเนื้อที่ลุกลามเข้าไปบนกระจกตา เป็นปัจจัยหนึ่งที่แสดงความรุนแรงของต้อเนื้อ ยิ่งต้อเนื้อลุกลามเข้าไปยังตรงกลางกระจกตามาก ยิ่งส่งผล ต่อการมองเห็นมาก ได้แก่ ทำ�ให้เกิดสายตาเอียง, ผิวกระจกตาที่ขรุขระ, แสงกระจาย และบดบังการมองเห็น เป็นต้น 3. ความกว้างของฐานของต้อเนื้อ (cord length) (รูปที่ 4.14) เป็นปัจจัยสำ�คัญที่บอกถึงความรุนแรงของต้อเนื้อ กล่าวคือ ถ้าต้อเนื้อที่ความกว้างของฐานของต้อเนื้อ มีขนาดใหญ่ จะมีความรุนแรงในแง่ของอาการ และมีแนวโน้มการเป็นซ้ำ�สูงกว่าเมื่อเทียบกับต้อเนื้อที่ความกว้าง ของฐานของต้อเนื้อที่มีขนาดเล็ก ความกว้างของฐานของต้อเนื้อนี้ สามารถวัดความยาวได้โดยใช้เครื่องมือ คาลิเปอร์ (รูปที่ 4.15) รูปที่ 4.14 รูปภาพแสดงความกว้างของฐาน (เส้นสีแดง) ของต้อเนื้อ

52 บทที่ 4 อาการและอาการแสดงของต้อเนื้อ รูปที่ 4.15 รูปภาพแสดงเครื่องมือคาลิเปอร์ การแบ่งชนิดของต้อเนื้อ (Pterygium Classifif ication) ต้อเนื้อสามารถแบ่งออกโดยใช้หลักการการผ่าตัด ได้เป็น 2 ชนิดดังนี้ รูปที่ 4.16 รูปภาพแสดงต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ 1. ชนิดปฐมภูมิ (primary pterygium) (รูปที่ 4.16) เป็นต้อเนื้อที่เป็นครั้งแรกไม่เคยได้รับการผ่าตัดมาก่อน สาเหตุเกิดจากปัจจัยต่างๆ ได้แก่ รังสีอัลตราไวโอเลต, ฝุ่น, ลม และตาแห้ง เป็นต้น

53 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) รูปที่ 4.17 รูปภาพแสดงต้อเนื้อชนิดเป็นซ้ ำ การแบ่งระดับของต้อเนื้อ (Pterygium Grading Classifif ication) การแบ่งระดับของต้อเนื้อนั้นขึ้นกับชนิดของต้อเนื้อดังนี้ • ต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ 1. ความขุ่นของส่วนลำ ตัวของต้อเนื้อ ซึ่งสัมพันธ์กับความหนาของเส้นใยที่มีหลอดเลือดของตัวต้อเนื้อ Tan และคณะ ใช้การมองเห็นหลอดเลือดของชั้น episclera เป็นหลักในการดูความขุ่น(29) ตามลักษณะ รูปร่าง ทำ ให้แบ่งระดับของต้อเนื้อได้ดังนี้ T1 (atrophic) หมายถึง ต้อเนื้อที่มีลักษณะบางค่อนข้างใสจนสามารถมองเห็นหลอดเลือดชั้นของเนื้อเยื่อ episclera ได้อย่างชัดเจน (รูปที่ 4.18) เป็นต้อเนื้อที่เกิดขึ้นภายหลังจากได้รับการผ่าตัดต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิมาก่อน มักจะมีอาการที่ลุกลามรวดเร็ว ต้อเนื้อมีหลอดเลือดมาเลี้ยงมาก ทำ�ให้ต้อเนื้อหนาและเกิดความขุ่น 2. ชนิดเป็นซ้ำ (recurrent pterygium) (รูปที่ 4.17) รูปที่ 4.18 รูปภาพแสดงต้อเนื้อ T1 สามารถมองเห็นหลอดเลือดใต้ต้อเนื้อได้ชัดเจน

54 บทที่ 4 อาการและอาการแสดงของต้อเนื้อ T2 (intermediate) หมายถึง ต้อเนื้อที่มีหลอดเลือด และเนื้อเยื่อหนาเพียงเล็กน้อยพอจะมองเห็น หลอดเลือดชั้นของของเนื้อเยื่อ episclera ได้บ้าง (รูปที่ 4.19) T3 (fleshy) หมายถึง ต้อเนื้อที่เต็มไปด้วยหลอดเลือด และเนื้อเยื่อที่หนาขุ่นจนบดบังหลอดเลือดชั้นของ เนื้อเยื่อ episclera (รูปที่ 4.20) รูปที่ 4.19 รูปภาพแสดงต้อเนื้อ T2 สามารถมองเห็นหลอดเลือดใต้ต้อเนื้อชัดเจนบางส่วน รูปที่ 4.20 รูปภาพแสดงต้อเนื้อ T3 สังเกตว่าต้อเนื้อหนาขุ่นจนไม่สามารถมองเห็นหลอดเลือดใต้ต้อเนื้อ ลักษณะดังกล่าวใช้ทำ�นายโอกาสการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อหลังจากการผ่าตัดได้ ซึ่งเป็นวิธีที่ได้รับความนิยม ในการแบ่งความรุนแรงของต้อเนื้อ 2. ความยาวของส่วนหัวต้อเนื้อที่เข้าไปบนกระจกตา ความยาวของส่วนหัวต้อเนื้อ ใช้เป็นหลักในการแบ่งความรุนแรงของต้อเนื้อ Maheshwari ใช้ความยาว ของการลุกลามของส่วนหัวต้อเนื้อที่เข้าไปบนกระจกตา โดยแบ่งระดับความรุนแรงต้อเนื้อเป็น 3 ระดับ(30)

55 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) ระดับ 1 ส่วนหัวของต้อเนื้ออยู่ระหว่างลิมบัส กับจุดกึ่งกลางระหว่างลิมบัสและขอบของรูม่านตา ระดับ 2 ส่วนหัวของต้อเนื้ออยู่ระหว่างจุดกึ่งกลางระหว่างลิมบัสและขอบของรูม่านตากับขอบของรูม่านตา ระดับ 3 ส่วนหัวของต้อเนื้อข้ามผ่านขอบของรูม่านตา • ต้อเนื้อชนิดเป็นซ้ ำ� การแบ่งระดับความรุนแรงด้วยวิธีของTanและคณะและของ Maheshwariสามารถนำ ไปใช้ได้ง่ายใน ทางคลินิกของต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิอย่างไรก็ตาม ต้อเนื้อที่เป็นซ้ำส่วนใหญ่ มักไม่เห็นหลอดเลือดของชั้น episclera เนื่องจากต้อเนื้อมีความหนาและขุ่น จึงต้องใช้วิธีแบ่งสำ หรับต้อเนื้อที่เป็นซ้ำ โดยเฉพาะ เพื่อใช้ทำ นายอัตราการ เป็นซ้ำ หลังการผ่าตัดต้อเนื้อที่เป็นซ้ำ 1. พญ.ภิญนิตา ประภาสะวัต และคณะ ได้แบ่งระดับความรุนแรงของต้อเนื้อที่เป็นซ้ำ เพื่อจุดประสงค์ในการ ทำ นายผลสำ เร็จของการผ่าตัดดังนี้(31) ระดับ 1 มีลักษณะปกติตรงตำแหน่งผ่าตัด ระดับ 2 พบหลอดเลือดขนาดเล็กในชั้น episclera โดยไม่มีเนื้อเยื่อเส้นใย (fibrous tissue) ระดับ 3 พบมีเนื้อเยื่อเส้นใย แต่ยังไม่ลุกลามไปบนกระจกตา ระดับ 4 พบมีเนื้อเยื่อเส้นใย และลุกลามไปบนกระจกตา 2. Liu และคณะ ใช้ลักษณะและรูปร่างของ caruncle(32) ระดับ C1 ลักษณะ caruncle ยกนูนปกติ ระดับ C2 ลักษณะ caruncle ยกนูนปกติแต่พลิกา เซมิลูนาริสถูกดึงเข้าหาลิมบัส ระดับ C3 ลักษณะ caruncle แบนราบ ภาวะแทรกซ้อนจากต้อเนื้อ (Pterygium Complications) 1. โรคมะเร็งผิวตา (ocular surface neoplasia) เป็นภาวะความผิดปกติของผิวตาตั้งแต่ผิดปกติเล็กน้อย (mild dysplasia) จนถึงเป็นมะเร็งลุกลาม (squamous cell carcinoma) ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคต้อเนื้อเหมือนกับปัจจัยเสี่ยงของโรคมะเร็งผิวตา ได้แก่ รังสีอัลตราไวโอเลต, การอักเสบเรื้อรัง, การสัมผัสสารระคายเคืองที่ผิวตาเรื้อรัง เช่น ฝุ่น และไวรัสที่ทำ ให้เกิด มะเร็ง เช่น ไวรัสฮิวแมนแปปิโลมา ดังนั้นสองภาวะนี้จึงเกิดร่วมกัน หรือมีความสัมพันธ์กัน(33,34) จากการศึกษาทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อของต้อเนื้อที่ผ่าตัดออกมาจากตาผู้ป่วยต้อเนื้อ พบโรคมะเร็ง ผิวตาอยู่ในชิ้นเนื้อของต้อเนื้อร้อยละ 2-10(34,35) ดังนั้นผู้ป่วยที่เป็นต้อเนื้อที่อาศัยในบริเวณที่มีรังสีอัลตราไวโอเลตสูง จึงมีโอกาสสูงที่มีมะเร็งชนิดนี้ร่วมด้วย

56 บทที่ 4 อาการและอาการแสดงของต้อเนื้อ พ.ศ. 2556 Oellers และคณะ ได้ทำการศึกษา พบว่าอายุที่มากขึ้น ยิ่งมีโอกาสพบโรคมะเร็งผิวตาที่สูง ขึ้นในชิ้นเนื้อของต้อเนื้อที่ตัดออกมา(36) ในทางตรงกันข้าม Kaoและคณะ ได้ทำการศึกษาเช่นกัน แต่กลับไม่พบ มีความสัมพันธ์เช่นนั้น(37) นอกจากนี้ถ้าพบผู้ป่วยที่เป็นโรคมะเร็งผิวตาร่วมด้วย จะไม่พบการเป็นต้อเนื้อชนิดเป็น ซ้ำอีก(35) ในทวีปอเมริกาเหนือ ผู้ป่วยโรคมะเร็งผิวตาที่พบร่วมกับโรคต้อเนื้อ ส่วนใหญ่เป็นการเจริญที่ผิดปกติ ของเซลล์ของเยื่อบุผิวเท่านั้น โดยที่ยังไม่มีการลุกลามถึงชั้นเยื่อฐาน ซึ่งหมายถึง corneal intraepithelial neoplasia (CIN) ระดับ I ขณะที่ผู้ป่วยในทวีปออสเตรเลียอยู่ในระดับ II ซึ่งหมายถึงเซลล์มะเร็งลุกลามผ่านชั้นเยื่อฐาน จึงอธิบายได้ว่าผู้ป่วยที่อาศัยในทวีปออสเตรเลียมีโอกาสสัมผัสกับรังสีอัลตราไวโอเลตมากกว่าผู้ป่วยที่อาศัยใน ทวีปอเมริกาเหนือ จากข้อมูลที่ได้กล่าวมาข้างต้น ดังนั้นผู้นิพนธ์จึงแนะนำ ให้ส่งชิ้นเนื้อของต้อเนื้อ เพื่อศึกษาพยาธิวิทยา ทุกราย ในกรณีที่พบร่วมกับโรคมะเร็งผิวตา ต้องนัดตรวจติดตามผู้ป่วย สม่ ำ เสมออย่างใกล้ชิดเพื่อตรวจหาการ เป็นซ้ำและรอยโรคใหม่ที่อาจจะเกิดขึ้นภายหลัง 2. สายตาเอียงจากกระจกตา (corneal astigmatism) ต้อเนื้อส่งผลกระทบต่อผิวกระจกตาทำ ให้ความโค้งของกระจกตาเปลี่ยนไป เกิดภาวะสายตาเอียง สายตาเอียงส่วนใหญ่เป็น with-the-rule คือความโค้งของกระจกตาในแนวนอนลดลง แต่ความโค้งของกระจกตาใน แนวตั้งเพิ่มขึ้น(38) การเปลี่ยนแปลงความโค้งของกระจกตาของผู้ป่วยต้อเนื้อ สามารถแสดงให้เห็นด้วยเครื่องวิเคราะห์กระจกตา (corneal topography) หลังจากผ่าตัดต้อเนื้อออกแล้วภาวะสายตาเอียงจากต้อเนื้อจะ กลับคืน(39) ยิ่งถ้าต้อเนื้อมีขนาดใหญ่ยิ่งทำ ให้สายตาผิดปกติมากขึ้น ทำ ให้หลังผ่าตัดมีการเปลี่ยนแปลงความโค้ง ของกระจกตามาก(38) Lin และ Stern พบว่าต้อเนื้อที่ทำ ให้เกิดสายตาเอียงอย่างมีนัยสำคัญ ต้องมีขนาดมากกว่า ร้อยละ 45 ของรัศมีความโค้งของกระจกตา(40) อีกการศึกษาพบว่า พื้นที่ของต้อเนื้อบนกระจกตามากกว่าหรือ เท่ากับ 6.2 ตารางมิลลิเมตรทำ ให้เกิดสายตาเอียงมากกว่า 2 ไดออปเตอร์(diopter)(41) ปัจจุบันมีการนำ หลอดเลือดบนต้อเนื้อมาคำ นวณในการหาค่าสายตาเอียงที่เกิดจากต้อเนื้อดังสมการ ต่อไปนี้(42) Pterygium induced astigmatism (D) = 0.080 x RL (%) + 0.039 x VI – 0.823 RL หมายถึง ความยาวของต้อเนื้อแนวนอนหารด้วยเส้นผ่าศูนย์กลางของกระจกตาแนวนอน VI หมายถึง vascular index จากภาพถ่ายหลอดเลือดที่ต้อเนื้อ คำ�นวณจากคอมพิวเตอร์ D หมายถึง ไดออปเตอร์ อย่างไรก็ตามจากการศึกษาของ Oldenburg และคณะ พบว่าสาเหตุของสายตาเอียงไม่มีความสัมพันธ์ กับการดึงของตัวต้อเนื้อ แต่สัมพันธ์กับน้ำ�ตาที่อยู่บริเวณต้อเนื้อ โดยแสดงให้เห็นด้วยการซับน้ำ�ตาบริเวณนั้นออก ทำ�ให้สายตาเอียงดีขึ้น(43)

57 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) บทสรุป ต้อเนื้อเป็นเนื้อเยื่อที่ประกอบด้วยหลอดเลือด มีลักษณะเป็นรูปสามเหลี่ยมงอกจากบริเวณหัวตาหรือ หางตา และลุกลามเข้าไปบนกระจกตา ผู้ป่วยอาจมาตรวจโดยไม่มีอาการ หรือมาด้วยอาการเพียงเล็กน้อยจนถึง อาการรุนแรง สามารถส่งผลทำ�ให้การมองเห็นลดลง จากการบดบังของต้อเนื้อที่มีขนาดใหญ่หรือเกิดจาก สายตาเอียง ถ้าเกิดการอักเสบจะทำ�ให้มีอาการเคืองตา และมีหลอดเลือดมาเลี้ยงมากมาย เนื่องจากต้อเนื้อ มีความสัมพันธ์กับโรคมะเร็งผิวตา ดังนั้นหลังผ่าตัดต้อเนื้อแนะนำ�ให้ส่งเนื้อเยื่อของต้อเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา เอกสารอ้างอิง 1. Raizada IN, Bhatnagar NK. Pinguecula and pterygium (a histopathological study). Indian J Ophthalmol. 1976; 24:16-18. 2. Coroneo MT, Di Girolamo N, Wakefield D. The pathogenesis of pterygia. Curr Opin Ophthalmol. 1999; 10:282-288. 3. Alsarhani W, Alshahrani S, Showail M, Alhabdan N, Alsumari O, Almalki A, et al. Characteristics and recurrence of pterygium in Saudi Arabia: a single center study with a long follow-up. BMC Ophthalmol. 2021; 21:207. 4. Lin S, Reiter K, Dreher AW, Frucht-Pery J, Feldman ST. The effect of pterygia on contrast sensitivity and glare disability. Am J Ophthalmol. 1989; 107:407-410. 5. Ting DSJ, Liu YC, Lee YF, Ji AJS, Tan TE, Htoon HM, et al. Cosmetic outcome of femtosecond laser-assisted pterygium surgery. Eye Vis (Lond). 2021; 8:7. 6. Kaufman SC, Jacobs DS, Lee WB, Deng SX, Rosenblatt MI, Shtein RM. Options and adjuvants in surgery for pterygium: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2013; 120:201-208. 7. Clearfield E, Muthappan V, Wang X, Kuo IC. Conjunctival autograft for pterygium. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 2:CD011349. 8. Lee AJ, Lee J, Saw SM, Gazzard G, Koh D, Widjaja D, et al. Prevalence and risk factors associated with dry eye symptoms: a population based study in Indonesia. Br J Ophthalmol. 2002; 86:1347-1351. 9. Chaidaroon W, Pongmorakot N. Basic tear secretion measurement in pterygium. J Med Assoc Thai. 2003; 86:348-352. 10. Hochbaum DR, Moskowitz SE, Wirtschafter JD. A quantitative analysis of astigmatism induced by pterygium. J Biomech. 1977; 10:735-746. 11. Fuchs E. Ueber das Pterygium. Graefes Arch Ophthalmol. 1892; 38:1–89.

58 บทที่ 4 อาการและอาการแสดงของต้อเนื้อ 12. Stocker FW, Prindle RE. A new type of pigment line in the cornea. Am J Ophthalmol. 1944; 27:341-345. 13. Reidy JJ. Corneal and conjunctival degenerations. In: Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea. 4th ed. St.Louis, MO: Elsevier; 2017. p. 856-874. 14. Palay DA. Corneal deposits. In: Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea. 4th ed. St.Louis, MO: Elsevier; 2017. p. 251-252. 15. Gris O, Güell JL, del Campo Z. Limbal-conjunctival autograft transplantation for the treatment of recurrent pterygium. Ophthalmology. 2000; 107:270-273. 16. Wesley RE, Collins JW. Pseudopterygium from exposure to selenium dioxide. Ann Ophthalmol. 1982; 14:588-589. 17. Gridley MJ, Perlman EM. A form of variable astigmatism induced by pseudopterygium. Ophthalmic Surg. 1986; 17:794-795. 18. Goldman KN, Kaufman HE. Atypical pterygium: a clinical feature of Terrien’s marginal degeneration. Arch Ophthalmol. 1978; 96:1027-1029. 19. Shahraki T, Arabi A, Feizi S. Pterygium: an update on pathophysiology, clinical features, and management. Ther Adv Ophthalmol. 2021; 13:1-21. 20. Hammersmith KM, Nagra P, Eagle RC, Rapuano CJ. Congenital corneal opacities: diagnosis and management. In: Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea. 4th ed. St.Louis, MO: Elsevier; 2017. p. 225-226. 21. Chung G, Iuorno JD. Phlyctenular keratoconjunctivitis and marginal staphylococcal keratitis. In: Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea. 4th ed. St.Louis, MO: Elsevier; 2017. p. 1076-1078. 22. Warner MA, Stagner AM, Jakobiec FA. Subepithelial tumors of the conjunctiva. In: Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea. 4th ed. St.Louis, MO: Elsevier; 2017. p. 456-459. 23. Chaidaroon W, Dejkriengkraikul C, Isipradit S, Lertprasertsuke N. Conjunctival intraepithelial neoplasia in a patient presenting with pigmented conjunctival lesion. Case Rep Ophthalmol. 2021; 12:77-82. 24. Hӧllhumer R, Williams S, Michelow P. Ocular surface squamous neoplasia: management and outcomes. Eye (Lond). 2021; 35:1562-1573. 25. Arffa RC. Grayson’s diseases of the cornea. 3rd ed. St.Louis, MO: Mosby Year Book; 1991. p.33-61. 26. Sejpal K, Bakhtiari P, Deng SX. Presentation, diagnosis and management of limbal stem cell deficiency. Middle East Afr J Ophthalmol. 2013; 20:5-10. 27. Lapid-Gortzak R, Santana NTY, Nieuwendaal CP, Mourits MP, van der Meulen IJE. Topical bevacizumab treatment in aniridia. Int Ophthalmol. 2018; 38:1741-1746. 28. Nassaralla BA. Etiology, epidemiology, pathophysiology and classification of pterygium. In: Garg A, Toukhy EE, Nassaralla BA, Moreker S, editors. Surgical and medical management of pterygium. New Delhi, India, Jaypee Brothers Medical Publishers; 2009. p. 7-11.

59 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 29. Tan DT, Chee SP, Dear KB, Lim AS. Effect of pterygium morphology on pterygium recurrence in a controlled trial comparing conjunctival autografting with bare sclera excision. Arch Ophthalmol. 1997; 115:1235-1240. 30. Maheshwari S. Pterygium-induced corneal refractive changes. Indian J Ophthalmol 2007; 55:383–386. 31. Prabhasawat P, Barton K, Burkett G, Tseng SC. Comparison of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts, and primary closure for pterygium excision. Ophthalmology 1997; 104:974–985. 32. Liu J, Fu Y, Xu Y, Tseng SC. New grading system to improve the surgical outcome of multirecurrent pterygia. Arch Ophthalmol 2012; 130:39–49. 33. Chui J, Coroneo MT, Tat LT, Crouch R, Wakefield D, Di Girolamo N. Ophthalmic pterygium: a stem cell disorder with premalignant features. Am J Pathol. 2011; 178:817-827. 34. Zoroquiain P, Jabbour S, Aldrees S, Villa N, Bravo-Filho V, Dietrich H, et al. High frequency of squamous intraepithelial neoplasia in pterygium related to low ultraviolet light exposure. Saudi J Ophthalmol. 2016; 30:113-116. 35. Hirst LW, Axelsen RA, Schwab I. Pterygium and associated ocular surface squamous neoplasia. Arch Ophthalmol. 2009; 127:31-32. 36. Oellers P, Karp CL, Sheth A, Kao AA, Abdelaziz A, Matthews JL, et al. Prevalence, treatment, and outcomes of coexistent ocular surface squamous neoplasia and pterygium. Ophthalmology. 2013; 120:445-450. 37. Kao AA, Galor A, Karp CL, Abdelaziz A, Feuer WJ, Dubovy SR. Clinicopathologic correlation of ocular surface squamous neoplasms at Bascom Palmer Eye Institute: 2001 to 2010. Ophthalmology. 2012; 119:1773-1776. 38. Tomidokoro A, Miyata K, Sakaguchi Y, Samejima T, Tokunaga T, Oshika T. Effects of pterygium on corneal spherical power and astigmatism. Ophthalmology. 2000; 107:1568-1571. 39. Errais K, Bouden J, Mili-Boussen I, Anane R, Beltaif O, Meddeb Ouertani A. Effect of pterygium surgery on corneal topography. Eur J Ophthalmol. 2008; 18:177-181. 40. Lin A, Stern G. Correlation between pterygium size and induced corneal astigmatism. Cornea. 1998; 17:28-30. 41. Mohammad-Salih PA, Sharif AF. Analysis of pterygium size and induced corneal astigmatism. Cornea. 2008; 27:434-438. 42. Han SB, Jeon HS, Kim M, Lee SJ, Yang HK, Hwang JM, et al. Quantification of astigmatism induced by pterygium using automated image analysis. Cornea. 2016; 35:370-376. 43. Oldenburg JB, Garbus J, McDonnell JM, McDonnell PJ. Conjunctival pterygia. Mechanism of corneal topographic changes. Cornea. 1990; 9:200-204.

บทที่ 5. การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย โดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา และการผ่าตัด ต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� Chapter 5. Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation and Pterygium Excision with Amniotic Membrane Transplantation • การรักษาต้อเนื้อโดยการผ่าตัดด้วยวิธีต่างๆ (Surgical Techniques for Pterygium) • การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย โดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา (Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation) - บทบาทของการนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา ของผู้ป่วยมาปลูกถ่ายหลังผ่าตัดต้อเนื้อ (Role of Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation) - ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของ ผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา (Indications for Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation)

- วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดย นำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา (Surgical Techniques for Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation) - การดูแลหลังการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตา ของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา (Postoperative Cares of Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation) - ผลการศึกษาต่างๆของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูก ถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตา ส่วนลูกตา (Results from Studies of Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation) • การพัฒนาเทคนิคการผ่าตัดที่ต่อจากวิธีการผ่าตัด ต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยเยื่อตา จากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา (Development of the Surgical Techniques After the Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation Technique)

• การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� (Pterygium Excision with Amniotic Membrane Transplantation) - บทบาทของการใช้เยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� (Role of Amniotic Membrane Use) - จุลกายวิภาคศาสตร์ของเยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� (Histology of Amniotic Membrane) - การเตรียมเยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� (Amniotic Membrane Preparation) - ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� (Indications for Pterygium Excision with Amniotic Membrane Transplantation) - วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� (Surgical Techniques for Pterygium Excision with Amniotic Membrane Transplantation) - การปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� (Amniotic Membrane Transplantation) - การดูแลหลังการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� (Postoperative Cares of Pterygium Excision with Amniotic Membrane Transplantation) - ผลการศึกษาต่างๆของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่าย เยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� (Results from Studies of Pterygium Excision with Amniotic Membrane Transplantation)

64 บทที่ 5 การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านบนของ เยื่อตาส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำคร่ ำ บทนำ� ในอดีต แพทย์มีความพยายามที่จะรักษาต้อเนื้อด้วยการใช้ยา และวิธีการผ่าตัดต่างๆ หลายชนิดแต่ การรักษาไม่ได้ผล และยังทำ�ให้สูญเสียดวงตา(1) แต่ในปัจจุบันมีความเจริญก้าวหน้าทางด้านการแพทย์เป็นอย่างมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การปลูกถ่ายเนื้อเยื่อ การปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา ภายหลังจากการผ่าตัดต้อเนื้อ ถือว่าเป็นวิธีที่มาตรฐานและเป็นที่ยอมรับในการรักษาต้อเนื้อ(2) เนื่องจาก การเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อต่ ำ� เกิดความสวยงามหลังผ่าตัด ผู้ป่วยมีการฟื้นฟูหลังผ่าตัดเร็วขึ้น และลดการใช้ยาที่จะ ทำ�ให้เกิดผลแทรกซ้อนในอนาคต สรุปได้ว่าการรักษาต้อเนื้อในปัจจุบันที่ได้ผลดีคือ การผ่าตัด วัตถุประสงค์สำ�คัญ ของการผ่าตัดต้อเนื้อ ได้แก่ ฟื้นฟูกายวิภาคศาสตร์และการทำ�งานของผิวตา และทำ�ให้เกิดความสวยงาม ทั้งใน ระยะเวลาสั้นและระยะยาว ขณะเดียวกัน คือลดอาการต่างๆที่เกิดร่วมกับโรค ลดอาการปวดตา ค่ารักษาพยาบาล ที่เหมาะสม โดยถือว่าวิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อ ตาส่วนลูกตา เป็นวิธีที่ยอมรับ และเป็นมาตรฐาน(2) วิธีดังกล่าวเป็นรูปแบบหนึ่งของการปลูกถ่ายผิวตา ซึ่งใช้เยื่อตา ของผู้ป่วยเองที่ตัดออกมา แล้วนำ�ไปปลูกถ่ายตรงตำ�แหน่งที่ผ่าตัดต้อเนื้อ จากนั้นใช้วิธียึดด้วยไหมเย็บ หรือใช้ กาวไฟบริน วิธีดังกล่าวเริ่มต้นจาก พ.ศ. 2474 Gómez-Márquez(3) ได้ทำ�การผ่าตัดเยื่อตาทางด้านบนของ ตาอีกข้างหนึ่งในคนคนเดียวกันเพื่อนำ�ไปปิดตรงตำ�แหน่งที่ผ่าตัดต้อเนื้อของตาอีกข้างหนึ่ง ต่อมา พ.ศ. 2496 da Gama Pinto ได้นำ�เสนอวิธีการผ่าตัดโดย นำ�เยื่อตาในข้างเดียวกันมาเย็บปิดตำ�แหน่งที่ตัดต้อเนื้อออก ซึ่ง วิธีการนี้ได้ถูกนำ�มาใช้อ้างอิงว่าเป็นการผ่าตัดที่นำ�เอาเยื่อตาในข้างเดียวกันมาใช้กับตาที่ผ่าตัดต้อเนื้อที่เก่าแก่ ที่สุด(4) จากนั้น พ.ศ. 2520 Thoft(5) ได้ทำ�การผ่าตัดปลูกถ่ายเยื่อตาครั้งแรก ซึ่งถือเป็นจุดเริ่มต้นของแม่แบบ ในการผ่าตัดผิวตาสมัยใหม่ และต่อมา พ.ศ. 2528 Kenyon และคณะ(6) ได้ศึกษาการปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย โดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา มาเย็บติดตรงเปลือกลูกตาบริเวณที่ตัดต้อเนื้อไป จากการศึกษา สรุปว่าวิธีการรักษานี้เหมาะสมในผู้ป่วยที่เป็นต้อเนื้อที่เป็นรุนแรง หรือเป็นซ้ำ� เนื่องจากได้ผลดี และผลแทรกซ้อน ที่น้อย แต่ใช้เวลาในการผ่าตัดนาน และมีวิธีการผ่าตัดที่ซับซ้อน เมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดต้อเนื้อแบบ bare sclera หรือร่วมกับการใช้สาร MMC หรือรังสีเบต้าหลังผ่าตัด ซึ่งง่ายกว่า อย่างไรก็ตามปัจจุบันนี้ ถือว่าวิธีการ ผ่าตัดของ Kenyon และคณะ ที่ได้รายงานไว้ เป็นวิธีที่เป็นมาตรฐานของการรักษาต้อเนื้อด้วยการผ่าตัด เพราะมี การยอมรับผลการผ่าตัดในแง่ความสวยงามว่าดี, ลดการเป็นซ้ำ�ได้สูง และไม่ต้องได้รับผลข้างเคียงจากการใช้สาร MMC หรือรังสีเบต้าหลังผ่าตัด นอกจากนี้ยังมีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� ซึ่งเป็นวิธีที่ พัฒนาต่อเนื่องมาจากการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตา ส่วนลูกตา ปัจจุบันยังไม่มีวิธีการรักษาต้อเนื้อด้วยยาที่ได้ผล อย่างไรก็ตามปัจจัยเสี่ยงที่สำ�คัญทำ�ให้เกิดต้อเนื้อ คือ แสงแดด ดังนั้นการดูแลผู้ป่วยต้อเนื้อในกรณีที่ยังไม่ได้รับการผ่าตัด หรือผ่าตัดแล้ว จะต้องแนะนำ�ให้หลีกเลี่ยง หรือป้องกันปัจจัยเสี่ยงดังกล่าว เช่น การสวมแว่นตากันแดดที่มีคุณสมบัติป้องกันรังสีอัลตราไวโอเลต, การกางร่ม และการสวมหมวกปีกกว้าง

65 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) การรักษาต้อเนื้อโดยการผ่าตัดด้วยวิธีต่างๆ (Surgical Techniques for Pterygium) หลักการผ่าตัดรักษาต้อเนื้อ มี 4 วิธี โดยแบ่งจากความซับซ้อนน้อยไปถึงความซับซ้อนมากดังนี้ 1. การผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อออกจากตาเพียงอย่างเดียว ไม่มีการเย็บแผลโดยเปลือยส่วนเปลือก ลูกตา (bare sclera technique) เป็นการผ่าตัดต้อเนื้อออกจากกระจกตา และเปลือกลูกตา โดยเหลือเปลือกลูกตาเปลือยไว้ D’Ombrain ได้บรรยายไว้ครั้งแรกใน พ.ศ. 2491(7) ซึ่งเป็นวิธีการผ่าตัดที่ใช้เวลาการผ่าตัดน้อย และได้ผลดีในช่วงแรกเท่านั้น จากนั้นต้อเนื้อจะเป็นซ้ำ�อีก ปัจจุบันมีข้อมูลร้อยละของการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อหลังจากการผ่าตัดด้วยวิธีดังกล่าว คือ 24-89(8) จากร้อยละการเป็นต้อเนื้อซ้ำ�ที่สูงหลังผ่าตัด ปัจจุบันการผ่าตัดด้วยวิธีดังกล่าวจึงไม่เป็นที่นิยมใช้ ในการรักษาต้อเนื้อ แต่ใช้วิธีนี้เป็นขั้นตอนพื้นฐาน ร่วมกับการผ่าตัดต้อเนื้อที่ซับซ้อนขึ้น เช่น การผ่าตัดต้อเนื้อ ร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา 2. การผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อ ร่วมกับการเย็บเยื่อตาด้วยไหมเย็บ หรือโยกเยื่อตา (bare sclera with conjunctival closure/transposition) เป็นการเย็บเยื่อตาด้วยไหมเย็บ หรือโยกเยื่อตาส่วนที่เหลือหลังผ่าตัดจากด้านบนหรือล่างแล้วนำ�มาเย็บ ด้วยไหมเย็บหลังจากได้ทำ�การผ่าตัดต้อเนื้อโดยวิธีที่ 1 อย่างไรก็ตามร้อยละการเป็นซ้ำ�ไม่ได้ลดลงมาก(9) ปัจจุบัน วิธีนี้จึงไม่เป็นที่นิยม 3. การผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อ ร่วมกับการรักษาแบบเสริม (bare sclera with adjunctive therapy) เพื่อเป็นการลดการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อหลังจากการผ่าตัดจึงได้มีความพยายามที่จะให้การรักษา แบบเสริม เช่น การใช้รังสีเบต้า หรือการใช้สาร MMC 3.1 สตรอนเชียม-90 (strontium-90) เป็นรังสีไอโซโทป ที่สามารถปลดปล่อยกัมมันตภาพรังสี ในรูปรังสี เบต้าที่ส่งผลในการลดการแบ่งตัวของเซลล์(10) โดยให้นำ�มาวางบริเวณหลังการผ่าตัดต้อเนื้อ เป็นที่นิยมใช้ในทวีป ออสเตรเลีย(11) แต่เกิดผลข้างเคียงโดยขึ้นกับปริมาณรังสีเบต้าที่ได้รับ ได้แก่ ต้อกระจก, เปลือกลูกตาขาดเลือด และเปื่อย, ม่านตาฝ่อ, เกิดการติดเชื้อของลูกตา(12-14) ดังนั้นถ้าจะใช้รังสีชนิดนี้ ต้องใช้ด้วยความระมัดระวัง ปัจจุบันในโรงพยาบาลส่วนใหญ่รวมทั้งโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ได้เลิกใช้วิธีการนี้ 3.2 สาร MMC จะขอกล่าวโดยละเอียดในบทที่ 7 เรื่องการรักษาแบบเสริมในการผ่าตัดต้อเนื้อ

66 บทที่ 5 การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านบนของ เยื่อตาส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำคร่ ำ 4. การผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อ ร่วมกับการผ่าตัดปลูกถ่ายผิวตา (bare sclera with ocular surface transplantation) เป็นการผ่าตัดที่ซับซ้อนต้องใช้ทักษะในการผ่าตัด แต่ลดการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อได้ดี 4.1 การปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจาก 4.1.1 ด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา 4.1.2 ด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา 4.2 การปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� ซึ่งจะขอกล่าวถึงรายละเอียดในการผ่าตัดที่ตัดต้อเนื้อ ร่วมกับการผ่าตัดปลูกถ่ายผิวตาแต่ละวิธีต่อไปดังนี้ การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบน ของเยื่อตาส่วนลูกตา (Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation) บทบาทของการนำ�เยื่อตาของผู้ป่วยมาปลูกถ่ายร่วมกับผ่าตัดต้อเนื้อ (Role of Pterygium Excision with Conjunctival Autograft Transplantation) ในปัจจุบันเชื่อว่าเนื้อเยื่อ tenon เป็นปัจจัยที่ทำ�ให้เกิดต้อเนื้อเป็นซ้ำ� ในอุดมคติการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับ ปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาที่นำ�มาปลูกถ่ายที่จะได้ผลดีนั้น จะต้องเป็นเยื่อตา เพียงอย่างเดียว ปราศจากเนื้อเยื่อ tenon เยื่อตาที่มีลักษณะบางใส จะส่งผลทำ�ให้ผลการรักษาดี(15) การตัด ต้อเนื้อออกค่อนข้างกว้างเป็นการกำ�จัดภาวะการอักเสบเรื้อรังออก, ลดอาการตาแห้ง(16,17) และทำ�ให้หลังผ่าตัด ดูสวยงามยิ่งขึ้น(18,19) นอกจากนี้ยังลดปัญหาการตัดมะเร็งผิวตาออกไม่หมด โดยทั่วไปสามารถพบมะเร็งผิวตา ได้ร้อยละ 2-10(20,21) และพบเซลล์เยื่อบุที่ผิดปกติ (atypical epithelium) ได้ร้อยละ 12(22-24) มีการศึกษา ผู้ป่วยที่เป็นต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ 250 ตา ที่ทำ�การผ่าตัดร่วมกับการตัดเนื้อเยื่อ tenon, พังผืด และแผลเป็น ออก เป็นจำ�นวนมาก เรียกเทคนิคนี้ว่าP.E.R.F.E.C.T. (Pterygium Extended Removal Followed by Extended Conjunctival Transplantation) หลังผ่าตัด พบผู้ป่วยเกิดต้อเนื้อเป็นซ้ำ� 1 ตาคิดเป็นร้อยละ 0.4 ในขณะที่ อีกการศึกษาไม่พบการเกิดซ้ำ�ของต้อเนื้อเลย(17,25) ต่อมา Liu และคณะ ทำ�การศึกษาโดยทำ�การเสริมสร้าง บริเวณ fornix ด้านหัวตาเพื่อปิดช่องว่างและสร้างแนวกั้นระหว่าง tenon กับผิวตา พบว่าด้วยการรักษาวิธีนี้ เกิดการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ 1 ตาคิดเป็นร้อยละ 3(26) Clearfield และคณะ สรุปจากศึกษา Cochrane metaanalysis พบว่าการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยมีความเสี่ยงในการเป็นซ้ำ�น้อยกว่า เมื่อเทียบกับ การปลูกถ่ายด้วยเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�หลังผ่าตัดในระยะเวลา 6 เดือน(27)

67 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) การลดการอักเสบหลังผ่าตัด เป็นปัจจัยหนึ่งที่จะลดการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ Turan-Vural และคณะ ทำ�การศึกษาแบบ randomized controlled trial(28) พบว่า การให้ยา cyclosporine A 0.05% ทุก 6 ชั่วโมงเป็น เวลา 6 เดือนหลังผ่าตัดต้อเนื้อแบบ bare sclera เพื่อลดการอักเสบหลังผ่าตัด ทำ�ให้ลดการเป็นซ้ำ�ลงครึ่งหนึ่ง อย่างไรก็ตาม การรักษาด้วยการผ่าตัดและปลูกถ่ายเยื่อบุตาของผู้ป่วย เป็นวิธีการที่ใช้รักษาต้อเนื้อที่ได้รับความนิยมมากที่สุดของจักษุแพทย์ไทย จากการศึกษาโดยการสำ�รวจจากจักษุแพทย์ทั่วราชอาณาจักรไทย(29) ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบน ของเยื่อตาส่วนลูกตา (8) (Indications for Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation) การรักษาด้วยยามีจุดประสงค์เพื่อลดอาการระคายเคือง และลดการอักเสบของเยื่อตา ยาที่ใช้รักษา ได้แก่ น้ำ�ตาเทียม, ยาหดหลอดเลือด, ยาต้านฮีสตามีน (anti-histamine), ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (nonsteroidal anti-inflammatory drugs), สเตียรอยด์ เป็นต้น อย่างไรก็ตาม มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยต้อเนื้อทั้งชนิดปฐมภูมิและ ชนิดที่เป็นซ้ำ� ได้แก่ 1. ต้อเนื้อที่อักเสบ และทำ�ให้เกิดอาการระคายเคืองเรื้อรังที่รักษาด้วยยาที่กล่าวข้างต้นแล้วไม่ได้ผลหรือ เสี่ยงต่อผลข้างเคียงของยา 2. เพื่อความสวยงาม เนื่องจากปัจจุบันพบผู้ป่วยต้อเนื้อ จำ�นวนมากขึ้นที่ไม่มีอาการ แต่ต้องการกำ�จัด ต้อเนื้อออกจากตาเพื่อความมั่นใจในการเข้าสังคม 3. การมองเห็นลดลงจากต้อเนื้อที่มีขนาดใหญ่ หรือต้อเนื้อที่ทำ�ให้เกิดสายตาเอียง จากการดึงรั้งของ ต้อเนื้อบนกระจกตา วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตา ส่วนลูกตา (Surgical Techniques for Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation) ในผู้ป่วยที่เป็นต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ ให้ใช้ยาชา lidocaine (Xylocaine) 1% ที่มีแอดรีนาลิน (adrenaline) โดยมีอัตราส่วน 1 ต่อ 100,000 ปริมาณ 0.5 มิลลิลิตรฉีดใต้เยื่อตาและบริเวณลำ�ตัวของต้อเนื้อ ร่วมกับ การใช้ยาชาชนิดป้ายคือ Xylocaine 2% jelly(30) จำ�นวน 1 หยด โดยทั่วไปให้ป้ายยาก่อนการผ่าตัดประมาณ 10 นาที ยาชาเหล่านี้เพียงพอต่อการผ่าตัดประมาณ 30-40 นาที แต่ในรายที่เป็นต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ำ� หรือเกิด พังผืดดึงรั้งกล้ามเนื้อตา จำ�เป็นต้องใช้ยาชาชนิดฉีด Xylocaine 1% ที่ไม่มีแอดรีนาลิน ผสมกับ bupivacaine (Marcaine) 0.5% ในอัตราส่วน 1 ต่อ 1 เพื่อเพิ่มการออกฤทธิ์ที่นานขึ้น แล้วฉีดเข้าไปหลังลูกตา (retrobulbar) หรือฉีดรอบๆ ลูกตา (peribulbar) เพราะการผ่าตัดอาจมีการดึงกล้ามเนื้อตา และใช้เวลาในการผ่าตัดนานกว่า ผู้ป่วยที่เป็นต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ

68 บทที่ 5 การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านบนของ เยื่อตาส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำคร่ ำ วิธีการผ่าตัดสามารถดูได้ ในเว็บเพจของยูทูบ https://www.youtube.com/watch?v=5ZWSlAfcdD0 หรือ สแกนคิวอาร์โคด (QR Code) ซึ่งมีรายละเอียดดังต่อไปนี้ 1. ใส่เครื่องมือถ่างเปิดหนังตา (eyelid speculum) เพื่อเปิดให้เห็นเยื่อตา และต้อเนื้อให้มากที่สุด 2. ให้ผู้ป่วยมองไปฝั่งตรงกันข้ามกับต้อเนื้อเพื่อทำ�ให้เห็นขอบเขตของต้อเนื้ออย่างชัดเจน แล้วฉีดยาชา Xylocaine 1% ที่มีแอดรีนาลิน เพื่อลดการเกิดเลือดออก ใต้ต้อเนื้อส่วนลำ�ตัวโดยเลี่ยงการฉีดตรงหลอดเลือด (ในรายที่ใช้ยาชาชนิดฉีดเข้าไปหลังลูกตา ตาจะไม่สามารถกลอกตาได้ จึงต้องใช้ไหมเย็บ polyglactin 6-0 เย็บ ตรงขอบกระจกตา เพื่อทำ� traction suture โยกตาไปในแนวที่ต้องการ) 3. ใช้ปากคีบ ชนิดมีเขี้ยวขนาด 0.12 มิลลิเมตร เช่น ปากคีบ Bonn (Bonn forceps) หรือปากคีบ Colibri (Colibri forceps) จับที่หัวของต้อเนื้อโดยยกขึ้นเล็กน้อย (ไม่ควรใช้แรงดึงมากเกินไปเพราะอาจทำ�ให้ ผิวปลายสุดของต้อเนื้อขาดได้) ผิวปลายสุดของต้อเนื้อจะหลุดออกมาจากผิวกระจกตาร่วมกับการใช้มีดผ่าตัด เบอร์ 15 (เนื่องจากมีขนาดและความโค้งที่เหมาะสมกับการผ่าตัดต้อเนื้อออก) แยกต้อเนื้อออกมาจากกระจกตา ควรใช้กำ�ลังขยายของกล้องผ่าตัดสูงเพื่อทำ�ให้มองเห็นระนาบของการแยกชั้นของต้อเนื้อและกระจกตาได้ ชัดเจนมากขึ้น (รูปที่ 5.1) ในกรณีที่ต้อเนื้อมีขนาดใหญ่ทำ�ให้เนื้อเยื่อของต้อเนื้อยังคงติดกับกระจกตาบ้าง เกิดรอยขรุขระ อาจใช้ เครื่องกรอผิวกระจกตา (diamond burr) เพื่อทำ�ให้ผิวเรียบขึ้น (รูปที่ 5.2) รูปที่ 5.1 แผนภาพแสดงการผ่าตัดต้อเนื้อแบบ bare sclera รูปที่ 5.2 รูปภาพแสดงเครื่องกรอผิวกระจกตา (diamond burr) ใช้กรอ บริเวณผ่าตัดต้อเนื้อที่มีผิวขรุขระให้เรียบ

69 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) เมื่อผ่าตัดต้อเนื้อผ่านมายังส่วนคอ และลำ�ตัวของต้อเนื้อ จนไปถึงใกล้กับพลิกา เซมิลูนาริส ในขั้นตอนนี้ ต้องให้ความระมัดระวังมาก เพราะอาจทำ�อันตรายต่อกล้ามเนื้อตา (กายวิภาคศาสตร์ที่เกาะปลาย (insertion) ของกล้ามเนื้อ medial rectus ห่างจากลิมบัส 5.5 มิลลิเมตร และ lateral rectus ห่างจากลิมบัส 6.9 มิลลิเมตร) ยิ่งในรายที่เป็นต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ำ� ต้อเนื้ออาจยึดติดกับกล้ามเนื้อตา และที่เกาะปลายของกล้ามเนื้อแน่น ดังนั้น ไม่ควรตัดเนื้อเยื่อลึกเกินไป การผ่าตัดเนื้อเยื่อบริเวณใกล้พลิกา เซมิลูนาริส เพื่อต้องการการลดการเป็นซ้ำ� และ เพื่อความสวยงาม Hirst แนะนำ�ให้ตัดเนื้อเยื่อ tenon และเยื่อตาจำ�นวนมาก(31) ผู้นิพนธ์ แนะนำ�ให้ตัดเนื้อเยื่อ tenon ส่วนใต้เยื่อตาทั้งบน และล่างห่างจากขอบเยื่อตาประมาณ 3-5 มิลลิเมตรโดยแยกขอบเยื่อตาออกจาก เนื้อเยื่อ tenon เพื่อเก็บเยื่อตาไว้ วิธีการดังกล่าวจะลดการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ(30) เมื่อเตรียมตำ�แหน่งที่ตัดต้อเนื้อ ออกเรียบร้อยแล้ว ควรวัดขนาดกว้างและยาวของแผลผ่าตัดต้อเนื้อ อนึ่ง จักษุแพทย์บางคนอาจเริ่มต้นการผ่าตัดต้อเนื้อบริเวณลำ�ตัวของต้อเนื้อก่อนแล้วต่อไปยังส่วนหัวของ ต้อเนื้อ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความถนัดของแต่ละบุคคล 4. หากเกิดเลือดออกให้ห้ามเลือดด้วยเครื่องห้ามเลือดไฟฟ้า (electrocautery) ตรงจุดเลือดออกโดย การใช้กำ�ลังไฟฟ้าต่ ำ� 5. การเตรียมเยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตาจัดเป็นขั้นตอนที่สำ�คัญ เพื่อให้เกิดผลสำ�เร็จในการผ่าตัด เยื่อตาที่นำ�มาปลูกถ่ายจึงต้องบางค่อนข้างใส ไม่ควรติดเนื้อเยื่อ tenon หรือติดเนื้อเยื่อ tenon ให้น้อย ที่สุด และมีขนาดพอดีหรือใหญ่กว่าแผลผ่าตัดต้อเนื้อเล็กน้อย ถ้ามีขนาดเล็กเกินไปจะทำ�ให้เกิดการดึงรั้ง เพราะ ขณะผ่าตัด หรือหลังผ่าตัดถ้าผู้ป่วยมองจนสุดไปยังด้านตรงกันข้ามกับต้อเนื้อจะทำ�ให้เกิดการฉีกขาดของเยื่อตา ได้ ในการนำ�เยื่อตาออกมาให้ผู้ป่วยมองลงล่าง (downgaze) เพื่อเปิดให้เห็นเยื่อตาด้านบนให้มากที่สุด หรือใช้ วิธีดึง traction suture ไปทางด้านล่าง จากนั้นวัดขนาดเยื่อตาที่ต้องการด้วยเครื่องมือคาลิเปอร์ โดยมีขนาด เท่ากับหรือใหญ่กว่าเล็กน้อยเมื่อเทียบกับแผลผ่าตัดต้อเนื้อ หรือจักษุแพทย์ที่มีประสบการณ์ อาจประมาณขนาด ของเยื่อตาคร่าวๆจะช่วยลดระยะเวลาการผ่าตัดลง จากนั้นฉีดยาชา Xylocaine 1% ที่ไม่มีแอดรีนาลิน ประมาณ 0.5 มิลลิลิตรใต้เยื่อตา ไม่ควรฉีดใต้เนื้อเยื่อ tenon เนื่องจากขณะแยกชั้นเยื่อตาจะได้เยื่อตาที่ติดเนื้อเยื่อ tenon ออกมาด้วย ทำ�ให้ได้เนื้อเยื่อที่หนา วิธีสังเกตว่าได้ฉีดเข้าไปในชั้นใต้เยื่อตาจริง คือขณะเริ่มฉีดยาชาเข้าใต้เยื่อตา จะพบคล้ายตัวหนอนสีใส หลายตัวเกิดขึ้นบริเวณรอบๆปลายเข็มที่ฉีดยาชา บ่งบอกว่ายาชาส่วนใหญ่ได้อยู่ใน ชั้นใต้เยื่อตาแล้ว ขณะตัดแยกเยื่อตาไม่ควรใช้กรรไกร Wescott ที่มีปลายแหลม ควรใช้ปลายทู่ ตัดแยกเยื่อตา เพื่อป้องกันการเกิดรูที่เยื่อตา (button hole) แต่ถ้าเกิดรูขนาดเล็ก อาจปล่อยไว้โดยไม่ต้องเย็บเสริม แต่ถ้าเกิดรู ขนาดใหญ่ควรเย็บด้วยไหมเย็บ ซ่อมแซมส่วนเยื่อตาที่ขาด เมื่อเลาะเยื่อตาต่อไปจนถึงขอบลิมบัสด้านบน พยายาม ตัดส่วนของเนื้อเยื่อ tenon ที่มายึดใกล้กับลิมบัส (tenon insertion) ออก เพื่อให้ได้เยื่อตาเพียงอย่างเดียว แล้วใช้ปากคีบ McPherson จับเยื่อตาไว้ในแนวด้านบนให้แรงตึงพอดี จากนั้นใช้ กรรไกร Wescott ตัดเยื่อตาที่ ขอบลิมบัสด้านบน เริ่มจากปลายด้านหนึ่งของเยื่อตาโค้งไปแนวลิมบัสไปอีกด้านหนึ่งในครั้งเดียว เพื่อสร้างขอบ ที่เรียบโค้งสวยงามที่จะนำ�ไปชิดกับกระจกตาตอนเย็บเยื่อตา (รูปที่ 5.3) รูปที่ 5.1 แผนภาพแสดงการผ่าตัดต้อเนื้อแบบ bare sclera

70 บทที่ 5 การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านบนของ เยื่อตาส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำคร่ ำ รูปที่ 5.3 แผนภาพแสดงการผ่าตัดบริเวณเยื่อตาส่วนลูกตาด้านบน รูปที่ 5.5 แผนภาพแสดงการเย็บเยื่อตาตรงแผลผ่าตัดต้อเนื้อด้วยวิธีแบบเว้นช่วง รูปที่ 5.4 แผนภาพแสดงการตัดเยื่อตาส่วนลูกตาด้านบนแล้วย้ายลงมาปิดตรงแผลผ่าตัดต้อเนื้อ 6. เมื่อได้เยื่อตาตามต้องการ ควรจัดวางให้อยู่ในตำ�แหน่งเดิมที่ตัดมา กล่าวคือส่วนลิมบัส ให้นำ�มาวาง ชิดกับลิมบัส และไม่ให้เยื่อตากลับด้าน การเย็บกลับด้านจะทำ�ให้เยื่อตาส่วนนั้นเกิดเป็นสีขาว และจะตายใน เวลาต่อมา อย่างไรก็ตามหากเกิดการเย็บเยื่อตากลับด้าน เยื่อตาส่วนที่เหลือจากการตัดต้อเนื้อ จะเจริญเข้ามา ปิดแผลในที่สุด (รูปที่ 5.4) 7. เย็บแผลด้วยไหมเย็บแบบเว้นช่วง (interrupted suture) ประมาณ 8-10 เข็ม (รูปที่ 5.5) ผู้นิพนธ์ นิยมใช้ไหมเย็บชนิด polyglactin 8-0 (Vicryl™; Ethicon, Somerville, NJ) มากกว่าไหมเย็บ ชนิด nylon 10-0 (Ethilon™; Ethicon, Somerville, NJ) (รูปที่ 5.6) เนื่องจากไม่ต้องตัดไหมเย็บหลังผ่าตัด การตัดไหมเย็บโดยเฉพาะ nylon 10-0 ออกหลังผ่าตัดผู้ป่วยจะมีอาการเคืองตามาก และไม่พบการอักเสบจาก ไหมเย็บ polyglactin 8-0 จากนั้นก่อนปิดตาควรตรวจสอบว่า ยังมีเลือดออกหรือไม่ มีการศึกษาผลการหาย ของแผลหลังการผ่าตัดต้อเนื้อ หลังการใช้กรดไฮยาลูโรนิค (hyaluronic acid) 2% ซึ่งเป็นสารหยุ่นหนืด (viscoelastics) ที่ใช้ในการผ่าตัดต้อกระจก ป้ายไปบนแผลกระจกตาและเยื่อตาที่ถลอก ครั้งเดียวปริมาณ 1-2 หยด ก่อนปิดตาหลังผ่าตัด จะเร่งทำ�ให้ผิวตาของทั้งเยื่อตา และกระจกตาที่ถลอกปิดเร็วขึ้น(30)

71 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 8. หลังการผ่าตัด ก่อนปิดตาควรป้ายยาปฏิชีวนะชนิดขี้ผึ้ง ที่มีความสามารถควบคุมเชื้อได้กว้าง (broad spectrum antibiotics) และยาสเตียรอยด์กลุ่มยา dexamethasone และปิดตาแน่น 24 ชั่วโมง แล้วปิดที่ ครอบตาอีกชั้นเพื่อป้องกันการขยี้ตา การดูแลหลังการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตา จากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา (Postoperative Cares of Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation) หลังผ่าตัดควรหยอดยาด้วยยาปฏิชีวนะที่มีความสามารถควบคุมเชื้อได้กว้าง และยาสเตียรอยด์ โดยทั่วไป แนะนำ�ให้ใช้ dexamethasone หรือ prednisolone acetate วันละ 3-4 ครั้ง และลดการใช้ยาภายใน 4-6 สัปดาห์หลังผ่าตัด ควรครอบด้วยฝาครอบตาในสัปดาห์แรกหลังผ่าตัดเพื่อป้องกันการขยี้ตา และนัดผู้ป่วยกลับ มาตรวจในสัปดาห์แรก ด้วยกล้องจักษุจุลทรรศน์ เพื่อดูการปิดของแผล โดยทั่วไปแผลจะปิดภายใน 1-2 สัปดาห์ ในกรณีที่เย็บด้วยไหมเย็บ nylon 10-0 ควรตัดไหม 2-3 สัปดาห์หลังผ่าตัด และตรวจตาผู้ป่วยอีกครั้ง 1 เดือน หลังผ่าตัด ผลการศึกษาต่างๆของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจาก ด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา (Results of Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation) ผลการศึกษาต่างๆ ของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของ เยื่อตาส่วนลูกตา ได้สรุปไว้ในตารางที่ 5.1 รูปที่ 5.6 รูปภาพแสดงไหมเย็บชนิด polyglactin 8-0 (ด้านบน) และไหมเย็บชนิด nylon 10-0 (ด้านล่าง)

72 บทที่ 5 การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านบนของ เยื่อตาส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำคร่ ำ กลุ่มที่ศึกษา ต้อเนื้อปฐมภูมิ ต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ ำ� ต้อเนื้อปฐมภูมิ ใช้วิธี P.E.R.F.E.C.T. ต้อเนื้อปฐมภูมิ ใช้วิธี P.E.R.F.E.C.T. การตัดต้อเนื้อที่มากร่วม กับปลูกถ่ายเยื่อตา การตัดต้อเนื้อที่น้อยร่วม กับปลูกถ่ายเยื่อตา ต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ ำ� ต้อเนื้อปฐมภูมิ วิธีการศึกษา การศึกษาย้อนหลัง (Retrospective study) รายงานการศึกษา (Case series) รายงานการศึกษา (Case series) การศึกษาย้อนหลัง (Retrospective study) รายงานการศึกษาไปข้าง หน้า (Prospective case series) รายงานการศึกษาย้อน หลัง (Retrospective case series) ร้อยละของผล แทรกซ้อนและ ข้อสังเกต ไม่พบผล แทรกซ้อนใน ขณะผ่าตัด และใน 14 คนที่ เห็นภาพซ้อนก่อน ผ่าตัด พบอาการ เห็นภาพซ้อนดีขึ้น ทุกคน มีหลอดเลือดงอก ใหม่เล็กน้อย ตาเขออกนอก 0.4 แผลเปื่อยของ กระจกตา 0.4 เวลาในการเป็น ซ้ ำ� 5.3 เดือน เวลาในการเป็น ซ้ ำ� 4 เดือน พบต้อเนื้อเทียม 14 ไม่พบผล แทรกซ้อนที่ รุนแรง ระยะเวลา ติดตาม การรักษา (เดือน) 24 12 15.2 ไม่มีข้อมูล 14 16.3 ขนาดกลุ่ม ตัวอย่าง ของ ต้อเนื้อ (ตา) 16 41 111 250 70 91 7 56 ร้อยละการ เป็นซ้ ำ 5.3 (มีสอง ตาที่ต้อง ผ่าตัดแก้ไข อีกตา ไม่ ต้องการ แก้ไข) 0 0.4 4.3 ในกลุ่ม ที่ตัดมาก 12.1 ใน กลุ่มที่ตัด น้อย 0 5 การศึกษา Kenyon และคณะ(6) Hirst(18) Hirst (28) Bahar และคณะ(32) Gris และคณะ(33) นพ.วินัย ชัยดรุณ และพญ.โสภา วัฒนานิกร(34) ตารางที่ 5.1 แสดงผลสรุปการศึกษาต่างๆ ที่เกี่ยวกับการผ่าตัดต้อเนื้อโดยการปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจาก ด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา จากการศึกษาต่างๆ เกี่ยวกับการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบน ของเยื่อตาส่วนลูกตา สรุปว่าการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อคิดเป็นร้อยละ 0-12.1 และพบผลแทรกซ้อนของการผ่าตัด ที่ถือว่ารุนแรง ได้แก่ ตาเขออกนอกจากการตัดกล้ามเนื้อตา แผลเปื่อยของกระจกตา ที่เป็นเช่นนี้อาจเนื่อง มาจากบางการศึกษามีจำ�นวนผู้ป่วยที่นำ�มาศึกษาจำ�นวนมาก, วิธีการผ่าตัดทำ�โดยผ่าออกไปกว้างจนถึงพลิกา เซมิลูนาริส และกล้ามเนื้อตา และตัดเอาเนื้อเยื่อ tenon ออกมาก รวมถึงการเลือกผู้ป่วยที่เข้ามาศึกษาวิจัย และ รายละเอียดวิธีการผ่าตัดของแพทย์อาจต่างกัน เป็นต้น

73 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) ในการศึกษาเกี่ยวกับ การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของ เยื่อตาส่วนลูกตาของผู้นิพนธ์ และคณะ(34) พบการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อร้อยละ 5 และเมื่อศึกษาต่อไปในผู้ป่วยที่ เป็นซ้ำ� พบว่า ก่อนผ่าตัดผู้ป่วยกลุ่มนี้มีต้อเนื้อที่มีขนาดใหญ่ และไม่สวมแว่นตากันแดดหลังจากผ่าตัด ในปัจจุบัน การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย โดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตาร่วมกับการสวม แว่นตากันแดดหลังจากผ่าตัด จึงเป็นมาตรฐานในการรักษาผู้ป่วยที่เป็นต้อเนื้อในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ เพราะผลการรักษาด้วยวิธีนี้เป็นที่น่าพอใจ ถึงแม้ว่าการเข้าถึงเยื่อตาง่ายในขณะการผ่าตัด แต่การรักษาได้ทำ�การ ผ่าตัดบริเวณเยื่อตาด้านบนของผู้ป่วย ซึ่งเยื่อตาส่วนนี้อาจจำ�เป็นต้องใช้ในการผ่าตัดรักษาต้อหินในผู้ป่วยบางราย ในอนาคต โดยเฉพาะผู้ป่วยต้อเนื้อที่มีอายุมาก หรือผู้ป่วยอายุน้อยแต่มีประวัติต้อหินในครอบครัว ปัจจุบันเพื่อ สงวนเยื่อตาด้านบนไว้ จึงไม่ได้ใช้วิธีนี้กับผู้ป่วยต้อเนื้อทุกรายในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ การพัฒนาเทคนิคการผ่าตัดที่ต่อจากวิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่าย เยื่อตาของผู้ป่วยโดยเยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา (Development of the Surgical Techniques After the Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation Technique) ถึงแม้ว่าการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยเยื่อตาจากเยื่อตาด้านบนของส่วนลูกตา เป็นวิธีที่ได้ผลดีในผู้ป่วยที่เป็นต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ หรือต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ำ� อย่างไรก็ตามการผ่าตัดต้อเนื้อ มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง แต่ยังคงหลักการพื้นฐาน คือการที่ต้องมีการย้ายเยื่อตามาปิดตรงตำ�แหน่งเปลือกลูกตา ที่ตัดต้อเนื้อออกไป ได้แก่ mini-flap(35) , sliding flap(36) และ rotational flap(37) เป็นต้น ซึ่งได้ผลดีในแง่ ของการลดผลข้างเคียง รวมทั้งการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� ซึ่งเป็นหนึ่งในรูปแบบของ การเปลี่ยนแปลงและพัฒนาต่อมาจากการผ่าตัดต้อเนื้อแบบปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยเยื่อตาจากด้านบน ของเยื่อตาส่วนลูกตา การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� (Pterygium Excision and Amniotic Membrane Transplantation) เยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�เป็นเนื้อเยื่อชั้นในสุดของรก (placenta) ประกอบด้วยชั้นเยื่อบุชนิด columnar ชั้นเดียว ที่วางอยู่บนชั้นเยื่อฐาน ที่เรียกว่า basal lamina หนาประมาณ 20-60 ไมครอน ชั้นโครงมีการเรียงตัวหลวมๆ โดยไม่มีหลอดเลือด(38) จึงถูกนำ�มาใช้ปิดแผลผ่าตัดต่างๆ(39) พ.ศ. 2483 de Rötth ได้นำ�เอาเยื่อรก (placental membrane) มาใช้ในทางจักษุวิทยาโดยนำ�มา สร้างผิวตาใหม่แทนเยื่อตา(40) พ.ศ. 2538 Kim และ Tseng ได้นำ�เอาเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�กลับมาศึกษาใหม่โดยนำ�เอา เยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�ของคน ไปรักษาตาของกระต่ายที่เป็นโรคของความบกพร่องของเซลล์ต้นกำ�เนิดที่ลิมบัส(41)

74 บทที่ 5 การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านบนของ เยื่อตาส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำคร่ ำ บทบาทของการใช้เยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� (Role of Amniotic Membrane Use) ชั้น basal lamina และโครงสร้างของเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� มีความคล้ายคลึงกับเยื่อตาของคนโดยเฉพาะอย่างยิ่ง คือ มีสารคอลลาเจนชนิด IV และลามินิน (laminin)(42) การปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�ในการผ่าตัดต้อเนื้อช่วยใน การสมานแผลที่เร็วขึ้น และลดการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อด้วยเหตุผลดังต่อไปนี้ 1. กลไกการป้องกัน เนื่องจากบริเวณเปลือกลูกตาหลังจากการผ่าตัดต้อเนื้อออก จะมีปลายเส้นประสาทขนาดเล็กกระจายอยู่ ทั่วไป ดังนั้นเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�ที่นำ�ไปปิดแผลที่เปิดอยู่ จะช่วยลดอาการปวดตาหลังผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อ กระพริบตาแต่ละครั้ง(43) 2. เสริมสร้างการสมานแผล เยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� ประกอบด้วยชั้น basal lamina และโปรตีนในชั้นโครง ที่ทำ�ให้เกิดการสมานแผลที่เร็วขึ้น ผ่านกลไกต่างๆ ได้แก่ การยึดแน่นของเซลล์, การเปลี่ยนแปลงของเซลล์และเนื้อเยื่อ, การเคลื่อนที่ของเซลล์เยื่อบุ และคุณสมบัติป้องกันขบวนการตายของเซลล์(44) ในชั้นเยื่อบุ และชั้นโครงของเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� ยังพบ growth factor หลายชนิด(45) ซึ่งเป็นปัจจัยที่ช่วยเร่ง การหายของแผล เช่น • epidermal growth factor • keratocyte growth factor • hepatocyte growth factor • basic fibroblast growth factor • สาร intrinsic neurotrophic 3. ต่อต้านการเกิดแผลเป็นและพังผืด ในเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� พบสาร heavy chain-hyaluronan/pentraxin 3 (HC-HA/PTX3) เป็นสารที่สำ�คัญ(46) ที่มีคุณสมบัติในการลดการเกิดแผลเป็น โดยไปยับยั้งขบวนการการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ keratocyte ไปเป็น myofibroblast ซึ่งเป็นผลโดยทางตรงที่ลดการเกิดแผลเป็น ส่วนผลโดยทางอ้อม คือสารนี้ยังช่วยลดการอักเสบ(47) 4. ลดการอักเสบ การลดการอักเสบของเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� เป็นผลมาจากการผ่านกลไกจากสาร HC-HA/PTX3 ซึ่งไปเพิ่ม ขบวนการตายของเซลล์ polymorphonuclear ที่ถูกกระตุ้น และยังเพิ่มการกลืนกินของเซลล์ (phagocytosis) polymorphonuclear ที่ตายลงโดยเซลล์ macrophage(48)

75 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 5. การต่อต้านการสร้างหลอดเลือดงอกใหม่ พ.ศ. 2538 Kim และ Tseng ได้ทำ�การศึกษาเรื่องหลอดเลือดงอกใหม่กับเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� พบว่าการใช้ เยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� สามารถลดการสร้างหลอดเลือดที่เกิดขึ้นจากโรคของความบกพร่องของเซลล์ต้นกำ�เนิดที่ลิมบัส ในกระต่าย(49) ผ่านกลไกของเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�ซึ่งมี HC-HA/PTX3 ที่มีคุณสมบัติสามารถยับยั้งการเคลื่อนตัวของ ขบวนการการสร้างหลอดเลือดที่ถูกกระตุ้นโดยสารกระตุ้นการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติ (vascular endothelial growth factor)(50) จุลกายวิภาคศาสตร์ของเยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� (Histology of Amniotic Membrane) Bourne(51) ศึกษากายวิภาคศาสตร์ของเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� พบว่าเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�เป็นเยื่อที่ไม่มีหลอดเลือด มีความหนาประมาณ 20-60 ไมครอน มีทั้งหมด 5 ชั้นประกอบด้วย (รูปที่ 5.7) 1. ชั้นเยื่อบุ 2. ชั้นเยื่อฐาน 3. ชั้น compact 4. ชั้น fibroblast 5. ชั้นฟองน้ำ� (spongy) การเตรียมเยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� (Amniotic Membrane Preparation) การเตรียมเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�ต้องทำ�ในสถานที่ที่ปลอดเชื้อ เช่น ห้องผ่าตัดใหญ่ เมื่อได้รกจากมารดาซึ่งเป็นผู้ บริจาคอวัยวะ ที่ฝากครรภ์สม่ ำ�เสมอ และได้รับการผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้องเมื่อครบกำ�หนดคลอด จากนั้น ทำ�การแยกส่วนที่เป็นเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� ออกจากเยื่อหุ้มทารกชั้นนอก (chorion) สังเกตว่าส่วนเยื่อหุ้มทารกชั้นนอก เป็นส่วนขาวขุ่น, หนา และมีหลอดเลือดมาก ในขณะที่เยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�ค่อนข้างใส และบางกว่าเยื่อหุ้มทารกชั้นนอก (รูปที่ 5.8) แล้วนำ�เยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�มาแปะบนกระดาษ cellulose nitrate filter (ขนาดของรูบนกระดาษคือ 0.45 ไมครอน) (รูปที่ 5.9) ที่ตัดไว้แล้ว (รูปที่ 5.10) ต่อมาจึงตัดเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�ที่แปะบนกระดาษแต่ละแผ่นออกเป็น แต่ละชิ้น (รูปที่ 5.11) จากนั้นนำ�เยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�ที่แปะติดกับกระดาษพิเศษนี้ ไปแช่ในตลับปลอดเชื้อที่มีน้ำ�ยา รูปที่ 5.7 รูปภาพแสดงเยื่อถุงน้ ำคร่ ำ ที่ประกอบด้วยทั้งหมด 5 ชั้น (กำลังขยาย 100 เท่า) (ที่มา: ภาพเนื้อเยื่อ จาก รศ.นพ.พงษ์ศักดิ์ มหานุภาพ ภาควิชาพยาธิวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่)

76 บทที่ 5 การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านบนของ เยื่อตาส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำคร่ ำ รูปที่ 5.8 รูปภาพแสดงการเตรียมเยื่อถุงน้ ำคร่ ำ โดยแยกเยื่อถุงน้ ำคร่ ำออกจากเยื่อหุ้มทารก ชั้นนอก รูปที่ 5.9 รูปภาพแสดงกระดาษกรอง cellulose nitrate เพื่อใช้สำ หรับวางเยื่อถุงน้ ำคร่ ำ รูปที่ 5.10 รูปภาพแสดงการวางกระดาษกรอง cellulose nitrate ลงบนเยื่อถุงน้ ำคร่ ำ รูปที่ 5.11 รูปภาพแสดงการตัดกระดาษกรอง cellulose nitrate ที่มีเยื่อถุงน้ ำคร่ ำวางอยู่ เก็บเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� เพื่อเตรียมพร้อมใช้สำ�หรับผู้ป่วยที่ต้องการใช้ต่อไป (น้ำ�ยาเก็บเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� ประกอบด้วย 1. Dulbecco modified Eagle medium Gibco™ ( มี D-glucose และ L-glutamine เป็นส่วนประกอบหลัก) 2. UltraPure™ glycerol 3. Antibiotic-antimycotic Gibco™ โดยทั้ง 3 ชนิดผสมกันในอัตราส่วน 50 ต่อ 50 ต่อ 1 (รูปที่ 5.12)) โดยจัดเก็บกระดาษกรองที่มีเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� 1 ชิ้นต่อ 1 ตลับ

77 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) รูปที่ 5.12 รูปภาพแสดงน้ ำยา Dulbecco modified Eagle medium Gibco™, UltraPure™ glycerol และ Antibiotic-antimycotic Gibco™ ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� (52) (Indications for Pterygium Excision with Amniotic Membrane Transplantation) โดยทั่วไป การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา ยังถือเป็นมาตรฐานในการรักษาต้อเนื้อในปัจจุบัน เนื่องจากเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพ และมีการศึกษาระยะยาว แล้วว่าปลอดภัย อย่างไรก็ตาม มีภาวะบางอย่างที่จะใช้วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�เป็น ทางเลือกในการรักษาต้อเนื้อ ดังนี้ 1. ต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ 1.1 ต้อเนื้อชนิดที่มี 2 หัว หรือต้อเนื้อที่มีขนาดใหญ่มาก 1.2 ผู้ป่วยต้อหินที่มีโอกาสต้องรักษาด้วยทำ�การผ่าตัดโรคต้อหิน (filtering surgery) ซึ่งต้อง สงวนเยื่อตาของผู้ป่วยเองไว้เพื่อการผ่าตัดในอนาคต 1.3 ผู้ป่วยที่มีแผลเป็นใต้เยื่อตาที่รุนแรง หรือภาวะการติดกันของเยื่อตาที่เกิดจากถูกสารเคมี 2. ต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ำ 3. ต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ำร่วมกับโรคของความบกพร่องของเซลล์ต้นกำ เนิดที่ลิมบัส ต้องใช้วิธีการผ่าตัด ต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�ร่วมกับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำ�เนิดจากลิมบัส หรือร่วมกับการปลูกถ่าย เยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� (Surgical Techniques for Pterygium Excision and Amniotic Membrane Transplantation) ส่วนใหญ่การผ่าตัดใช้วิธีฉีดยาชาเฉพาะที่ ร่วมกับการป้ายยาชา Xylocaine 2% jelly แต่ในผู้ป่วย ที่ต้องใช้ระยะเวลาในการผ่าตัดนาน เช่น ผู้ป่วยต้อเนื้อชนิดเป็นซ้ำ� และมีแผลเป็นที่เยื่อตาที่รุนแรงทำ�ให้เกิด การดึงรั้งของกล้ามเนื้อตาที่ทำ�หน้าที่กลอกตา จำ�เป็นต้องใช้วิธีการฉีดยาชาเข้าไปหลังลูกตา, ฉีดรอบๆลูกตา หรือ วิธีวางยาสลบ (general anesthesia) ซึ่งขบวนการบริหารยาชาเหมือนกับการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่าย เยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา

78 บทที่ 5 การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านบนของ เยื่อตาส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำคร่ ำ วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� แสดงไว้ในเว็บเพจของยูทูบ https://www.youtube. com/watch?v=uEcb1M6dbvU&t=328s หรือ สแกนคิวอาร์โคด (QR Code) ขั้นตอนการผ่าตัดต้อเนื้อออก เหมือนกับวิธีการผ่าตัดต้อเนื้อที่ร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ� เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา ในกรณีที่เป็นต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ำ� ต้องทำ�การผ่าตัดด้วยความระมัดระวัง อย่างยิ่งเนื่องจากการเกิดเยื่อพังผืดที่รุนแรง รวมทั้งการเกิดแผลเป็นทั้งบริเวณต้อเนื้อเอง และบริเวณใกล้กล้ามเนื้อตา ทำ�ให้โครงสร้างและกายวิภาคศาสตร์บริเวณนี้สูญเสียรูป ระวังการเกิดอันตรายต่อกล้ามเนื้อตาซึ่งอาจ ทำ�ให้เลือดออกมาก หรือตัดที่เกาะปลายของกล้ามเนื้อทำ�ให้เกิดตาเขตามมา(53) วิธีป้องกันการเกิดอันตรายต่อ กล้ามเนื้อตาคือ ควรหาตำ�แหน่งที่เกาะปลายของกล้ามเนื้อตา และแนวของกล้ามเนื้อตาให้ชัดเจนก่อนที่เข้าไปตัด เอาส่วนพังผืดของต้อเนื้อออก การตัดบริเวณต้อเนื้อที่ยึดกับกระจกตาต้องระวังไม่ควรลึกเกินไป การใช้ diamond burr จะช่วยขัดผิวกระจกตาให้เรียบขึ้น เมื่อตัดต้อเนื้อออกแล้ว จึงวัดขนาดความกว้าง และความยาว เพื่อนำ� ขนาดตัวอย่างนี้ไปวัดขนาดที่เยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�ตามความต้องการ การปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� (Amniotic Membrane Transplantation) 1. เตรียมเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�ที่ติดบนกระดาษออกมาจากตลับปลอดเชื้อ แล้วหงายแผ่นกระดาษกรองด้านที่ มีเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�ติดอยู่ขึ้น วัดขนาดความกว้าง และความยาวของเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�ด้วยเครื่องมือคาลิเปอร์ ให้เท่ากับ ขนาดของแผลที่อยู่บนเปลือกลูกตาบริเวณที่ตัดต้อเนื้อออก โดยใช้สีเจนเชียนไวโอเลต (gentian violet) วาด ขอบเขตที่จะตัด แล้วใช้กรรไกรตัดตามขนาดที่ต้องการ 2. ใช้ปากคีบจับเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�ออกมาจากกระดาษกรอง แล้วนำ�เยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�มาวางบนกระจกตา โดยผิว ด้านที่ติดกับกระดาษจะเป็นด้านโครงของเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� ให้วางผิวด้านโครงประกบบนแผลที่อยู่บนเปลือกลูกตา ดังนั้นผิวของเยื่อบุถุงน้ำ�คร่ ำ�จะหงายขึ้น เพื่อให้ชั้นนี้สมานไปกับผิวเยื่อบุของกระจกตาและเยื่อตา 3. การยึดแผลให้ติดกันมี 2 วิธี คือการใช้ไหมเย็บ และการใช้กาวไฟบริน ซึ่งจะกล่าวในบทถัดไป ในที่นี้ จะกล่าวเฉพาะการเย็บด้วยไหมเย็บ สามารถใช้ไหมเย็บที่เป็นไหมละลาย คือ polyglactin 8-0 หรือ 9-0 หรือ 10-0 หรือไหมเย็บแบบไม่ละลาย คือ nylon 10-0 เย็บแบบเว้นช่วง ประมาณ 8-10 เข็ม โดยใช้ไหมยึดระหว่าง เยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�กับเยื่อตากับเนื้อเยื่อ episclera (รูปที่ 5.13)