หนังสือต้อเนื้อ (Pterygium)

79 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) รูปที่ 5.13 รูปภาพแสดงการเย็บเยื่อถุงน้ ำคร่ ำ , เนื้อเยื่อ episclera และเยื่อตาด้วย polyglactin 8-0 แล้วป้ายตาด้วยยาปฏิชีวนะและยาสเตียรอยด์ เช่นเดียวกับวิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตา ของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา จากนั้นปิดตาแน่นไว้ 24 ชั่วโมงแล้วปิดที่ครอบตาอีกชั้น เพื่อป้องกันการขยี้ตา การดูแลหลังผ่าตัดของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� (Postoperative Cares of Pterygium Excision and Amniotic Membrane Transplantation) หลังผ่าตัดให้หยอดยาปฏิชีวนะและยาสเตียรอยด์ โดยหยอดตาวันละ 4 ครั้ง และลดการใช้ยาภายใน 4-6 สัปดาห์หลังผ่าตัด ซึ่งเหมือนกับการผ่าตัดต้อเนื้อโดยการปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบน ของเยื่อตาส่วนลูกตา ร่วมกับการใช้ กรดไฮยาลูโรนิคที่ไม่มีสารกันเสีย (preservative-free hyaluronic acid) ชนิดหยอดวันละ 4 ครั้ง เพื่อเร่งการสมานแผลให้หายเร็วขึ้น(54) แล้วลดยาทั้งหมดภายใน 4-6 สัปดาห์ ควรครอบ ด้วยฝาครอบตาในสัปดาห์แรกหลังผ่าตัดเพื่อป้องกันการขยี้ตา นัดผู้ป่วยกลับมาตรวจในสัปดาห์แรก เพื่อดูการปิดของแผล ด้วยกล้องจักษุจุลทรรศน์ โดยทั่วไปแผลจะ ปิดภายใน 1-2 สัปดาห์ ในกรณีที่เย็บด้วยไหมเย็บ nylon ควรตัดไหม 2-3 สัปดาห์หลังผ่าตัด และตรวจตา ผู้ป่วยอีกครั้ง 1 เดือนหลังผ่าตัด ผลการศึกษาต่างๆของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� (Results of Pterygium Excision and Amniotic Membrane Transplantation) ผลการศึกษาต่างๆ ของการผ่าตัดการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�หลังผ่าตัดต้อเนื้อ ได้สรุปไว้ในตารางที่ 5.2 American Academy of Ophthalmology ได้ประเมินผลการศึกษาแบบ randomized controlled trial ของ การศึกษา 4 โครงการ พบว่าวิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของ เยื่อตาส่วนลูกตา ลดการเป็นซ้ำ� ได้มากกว่าวิธีการปลูกถ่ายด้วยเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�(55) ซึ่งได้ผลคล้ายคลึงกับการศึกษา ของ พญ.พัฒนารี ล้วนรัตนากร และคณะ(56) อย่างไรก็ตาม พ.ศ. 2555 Zheng และคณะ ทำ�การศึกษาแบบ meta-analysis พบว่าทั้งสองวิธีไม่มีความแตกต่างกันในแง่การเป็นซ้ำ�(57)

80 บทที่ 5 การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านบนของ เยื่อตาส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำคร่ ำ กลุ่มที่ศึกษา ปลูกถ่ายเยื่อตา ของผู้ป่วย เยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� เยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� เยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� และ MMC ปลูกถ่ายเยื่อตา ของผู้ป่วย เยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� ปลูกถ่ายเยื่อตา ของผู้ป่วย เยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� วิธีการศึกษา การศึกษาเปรียบเทียบ ไปข้างหน้า (Prospective comparative study) รายงานการศึกษา ไปข้างหน้า (Prospective case series) Randomized controlled trial Randomized controlled trial ร้อยละของผล แทรกซ้อนและ ข้อสังเกต แผลเยื่อตาแยก 5.4 เลือดออกใต้ เยื่อตา 32.4 แผลเยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� แยกและเกิด รอยย่น 5.5 การเป็นซ้ ำ�ใน กลุ่มเยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� พบมากกว่ากลุ่ม ปลูกถ่ายเยื่อตา ของผู้ป่วย เลือดออกใต้ เยื่อตา 4.2 การติดกันของ เยื่อตา 4.2 การติดกันของ เยื่อตา 2.2 สรุปว่าทั้งสองวิธี ไม่มีความแตก ต่างกันในแง่การ เป็นซ้ ำ� ไม่พบ ไม่พบ วิธีปลูกถ่ายเยื่อตา ของผู้ป่วยลดการ เป็นซ้ำ�ได้มากกว่า เยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� ไพโอเจนิค แกรนู- โลมา (pyogenic granuloma) 3.3 pyogenic granuloma 1.7 การเป็นซ้ ำ�ใน กลุ่มเยื่อถุงน้ ำ�คร่ ำ� พบมากกว่ากลุ่ม ปลูกถ่ายเยื่อตา ของผู้ป่วย ระยะเวลา ติดตาม การรักษา (เดือน) 12 28 12 6 ขนาดกลุ่ม ตัวอย่าง ของ ต้อเนื้อ (ตา) 37 36 48 47 ปฐมภูมิ 75 เป็นซ้ ำ� 6 ปฐมภูมิ 42 เป็นซ้ ำ� 10 ปฐมภูมิ 106 เป็นซ้ ำ� 14 ปฐมภูมิ 148 เป็นซ้ ำ� 19 ร้อยละการ เป็นซ้ ำ กระจกตา 5.4 กระจกตา 11.1 ลิมบัส 2.7 กระจกตา 12.5 เยื่อตา 12.5 กระจกตา 12.8 เยื่อตา 8.5 7.4 19.2 13.1 28.1 การศึกษา Toker Eraslan(58) Ma และคณะ(59) Liang และคณะ(60) พญ.พัฒนารี ล้วนรัตนากร และคณะ(56) ตารางที่ 5.2 แสดงผลสรุปการศึกษาต่างๆที่เกี่ยวกับการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำคร่ ำ

81 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) บทสรุป ปัจจุบันยังใช้วิธีการผ่าตัดเพื่อรักษาต้อเนื้อ การรักษาด้วยยาไม่ได้ผล หลักสำ�คัญของการผ่าตัดต้อเนื้อ คือ ทำ�ให้ผู้ป่วยหายจากโรคโดยไม่เป็นซ้ำ� เพื่อความสวยงาม และลดอาการต่างๆที่เกิดขึ้นก่อนผ่าตัดอย่างถาวร วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อที่ถือว่าเป็นที่ยอมรับ และเป็นมาตรฐานในการรักษาต้อเนื้อคือ การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูก ถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา ไม่ว่าจะเป็นต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ หรือชนิด เป็นซ้ำ� เนื่องจากผลแทรกซ้อนหลังผ่าตัดน้อย การเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อต่ ำ� และผลลัพธ์ในแง่ความสวยงามเป็นที่ น่าพอใจ แต่ต้องคำ�นึงถึงผู้ป่วยที่มีโอกาสจะเป็นต้อหิน และต้องทำ�การผ่าตัดบริเวณนี้ในอนาคต ส่วนการผ่าตัด ต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� จัดเป็นวิธีการที่ปลอดภัยสามารถนำ�มารักษาผู้ป่วยต้อเนื้อ ทั้งชนิด ปฐมภูมิและชนิดเป็นซ้ำ�เช่นกัน อย่างไรก็ตามจากการศึกษาต่างๆพบว่าการใช้วิธีปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�ไม่สามารถ ทดแทนการปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยต้อเนื้อ แนะนำ�ให้ใช้ในรายที่ต้อเนื้อมีขนาดใหญ่ การมีแผลเป็น และพังผืด มากที่บริเวณต้อเนื้อ รวมทั้งผู้ป่วยที่มีประวัติต้อหินในครอบครัว เอกสารอ้างอิง 1. Rosenthal JW. Chronology of pterygium therapy. Am J Ophthalmol. 1953; 36:1601-1616. 2. Shusko A, Schechter BA, Hovanesian JA. Pterygium surgery utilizing limbal conjunctival autograft and subconjunctival amniotic membrane graft in high-risk populations. Clin Ophthalmol. 2020; 14:2087-2090. 3. Gómez-Márquez J. New operative procedure for pterygium. Arch de oftal hispano-am. 1931; 31:87-95. 4. Coroneo MT. Conjunctival autograft for primary and recurrent pterygium: past, present, and future. In: Gulani AC, editor. The art of pterygium surgery: mastering techniques and optimizing results. New York, NY, Thieme; 2020. p. 51-70. 5. Thoft RA. Conjunctival transplantation. Arch Ophthalmol. 1977; 95:1425-1427. 6. Kenyon KR, Wagoner MD, Hettinger ME. Conjunctival autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium. Ophthalmology. 1985; 92:1461-1470. จากหลายการศึกษาที่เกี่ยวกับการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� สรุปว่าการเป็นซ้ำ�ของ ต้อเนื้อคิดเป็นร้อยละ 11.1-28.1 แต่เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดย นำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตาวิธีการผ่าตัดแล้ว พบว่าร้อยละของการเป็นซ้ำ�มากกว่า ซึ่งวิธีการผ่าตัด ต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย พบการเป็นซ้ำ�ร้อยละ 0-12.1 เท่านั้น อย่างไรก็ตามผลแทรกซ้อนของ การผ่าตัดไม่ถือว่ารุนแรง ได้แก่ pyogenic granuloma, เลือดออกใต้เยื่อตา และการติดกันของเยื่อตา ดังนั้น การเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมกับวิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� จึงมีความสำ�คัญ เพื่อที่จะ สงวนเยื่อตาด้านบนของผู้ป่วยที่มีโอกาสผ่าตัดต้อหินในอนาคต โดยเฉพาะผู้ป่วยสูงอายุ

82 บทที่ 5 การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านบนของ เยื่อตาส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำคร่ ำ 7. D’Ombrain A. The surgical treatment of pterygium. Br J Ophthalmol. 1948; 32:65-71. 8. Shahraki T, Arabi A, Feizi S. Pterygium: an update on pathophysiology, clinical features, and management. Ther Adv Ophthalmol. 2021; 13:1-21. 9. Prabhasawat P, Barton K, Burkett G, Tseng SC. Comparison of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts, and primary closure for pterygium excision. Ophthalmology. 1997; 104:974-985. 10. Neal AJ, Irwin C, Hope-Stone HF. The role of strontium-90 beta irradiation in the management of pterygium. Clin Oncol (R Coll Radiol). 1991; 3:105-109. 11. Snibson GR, Luu CD, Taylor HR. Pterygium surgery in Victoria: a survey of ophthalmologists. Aust N Z J Ophthalmol. 1998; 26:271-276. 12. Cameron ME. Preventable complications of pterygium excision with beta-irradiation. Br J Ophthalmol. 1972; 56:52-56. 13. MacKenzie FD, Hirst LW, Kynaston B, Bain C. Recurrence rate and complications after beta irradiation for pterygia. Ophthalmology. 1991; 98:1776-1781. 14. Moriarty AP, Crawford GJ, McAllister IL, Constable IJ. Severe corneoscleral infection. A complication of beta irradiation scleral necrosis following pterygium excision. Arch Ophthalmol. 1993; 111:947-951. 15. Masters JS, Harris DJ Jr. Low recurrence rate of pterygium after excision with conjunctival limbal autograft: a retrospective study with long-term follow-up. Cornea. 2015; 34:1569- 1572. 16. Li M, Zhang M, Lin Y, Xiao Q, Zhu X, Song S, et al. Tear function and goblet cell density after pterygium excision. Eye (Lond). 2007; 21:224-228. 17. Chaidaroon W, Pongmoragot N. Basic tear secretion measurement in pterygium. J Med Assoc Thai. 2003; 86:348-352. 18. Hirst LW. Recurrent pterygium surgery using pterygium extended removal followed by extended conjunctival transplant: recurrence rate and cosmesis. Ophthalmology. 2009; 116:1278-1286. 19. Hirst LW. Cosmesis after pterygium extended removal followed by extended conjunctival transplant as assessed by a new, web-based grading system. Ophthalmology. 2011; 118:1739-1746. 20. Zoroquiain P, Jabbour S, Aldrees S, Villa N, Bravo-Filho V, Dietrich H, et al. High frequency of squamous intraepithelial neoplasia in pterygium related to low ultraviolet light exposure. Saudi J Ophthalmol. 2016; 30:113-116. 21. Hirst LW, Axelsen RA, Schwab I. Pterygium and associated ocular surface squamous neoplasia. Arch Ophthalmol. 2009; 127:31-32.

83 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 22. Chaidaroon W, Dejkriengkraikul C, Isipradit S, Lertprasertsuke N. Conjunctival intraepithelial neoplasia in a patient presenting with pigmented conjunctival lesion. Case Rep Ophthalmol. 2021; 12:77-82. 23. Chui J, Coroneo MT, Tat LT, Crouch R, Wakefield D, Di Girolamo N. Ophthalmic pterygium: a stem cell disorder with premalignant features. Am J Pathol. 2011; 178:817-827. 24. Perra MT, Colombari R, Maxia C, Zucca I, Piras F, Corbu A, et al. Finding of conjunctival melanocytic pigmented lesions within pterygium. Histopathology. 2006; 48:387-393. 25. Hirst LW. Prospective study of primary pterygium surgery using pterygium extended removal followed by extended conjunctival transplantation. Ophthalmology. 2008; 115:1663-1672. 26. Liu J, Fu Y, Xu Y, Tseng SC. New grading system to improve the surgical outcome of multirecurrent pterygia. Arch Ophthalmol. 2012; 130:39-49. 27. Clearfield E, Muthappan V, Wang X, Kuo IC. Conjunctival autograft for pterygium. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 2:CD011349. 28. Turan-Vural E, Torun-Acar B, Kivanc SA, Acar S. The effect of topical 0.05% cyclosporine on recurrence following pterygium surgery. Clin Ophthalmol. 2011; 5:881-885. 29. Chaidaroon W, ThongKhao-Orn M, Wiwatwongwana D, Wiwatwongwana A. A survey of pterygium surgery in Thailand 2010. J Med Assoc Thai. 2013; 96:64-68. 30. Chaidaroon W, Satayawut N, Tananuvat N. Effect of 2% hyaluronic acid on the rate of healing of corneal epithelial defect after pterygium surgery: a randomized controlled trial. Drug Des Devel Ther. 2021; 15:4435-4443. 31. Hirst LW. The treatment of pterygium. Surv Ophthalmol. 2003; 48:145-180. 32. Bahar I, Kaiserman I, Weisbrod M, McAllum P, Slomovic A. Extensive versus limited pterygium excision with conjunctival autograft: outcomes and recurrence rates. Curr Eye Res. 2008; 33:435-440. 33. Gris O, Güell JL, del Campo Z. Limbal-conjunctival autograft transplantation for the treatment of recurrent pterygium. Ophthalmology. 2000; 107:270-273. 34. Chaidaroon W, Wattananikorn S. Conjunctival autograft transplantation for primary pterygium. J Med Assoc Thai. 2003; 86:111-115. 35. Kim M, Chung SH, Lee JH, Lee HK, Seo KY. Comparison of mini-flap technique and conjunctival autograft transplantation without mitomycin C in primary and recurrent pterygium. Ophthalmologica. 2008; 222:265-271. 36. Tomas T. Sliding flap of conjunctival limbus to prevent recurrence of pterygium. Refract Corneal Surg. 1992; 8:394-395. 37. Dadeya S, Malik KP, Gullian BP. Pterygium surgery: conjunctival rotation autograft versus conjunctival autograft. Ophthalmic Surg Lasers. 2002; 33:269-274.

84 บทที่ 5 การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านบนของ เยื่อตาส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ ำคร่ ำ 38. Aplin JD, Campbell S, Allen TD. The extracellular matrix of human amniotic epithelium: ultrastructure, composition and deposition. J Cell Sci. 1985; 79:119-136. 39. Trelford JD, Trelford-Sauder M. The amnion in surgery, past and present. Am J Obstet Gynecol. 1979; 134:833-845. 40. de Rötth A. Plastic repair of conjunctival defects with fetal membranes. Arch Ophthalmol. 1940; 23:522–525. 41. Kim JC, Tseng SC. Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit corneas. Cornea. 1995; 14:473-484. 42. Fukuda K, Chikama T, Nakamura M, Nishida T. Differential distribution of subchains of the basement membrane components type IV collagen and laminin among the amniotic membrane, cornea, and conjunctiva. Cornea. 1999; 18:73-79. 43. John T. Human amniotic membrane transplantation: past, present, and future. Ophthalmol Clin North Am. 2003; 16:43-65. 44. Liu J, Sheha H, Fu Y, Liang L, Tseng SC. Update on amniotic membrane transplantation. Expert Rev Ophthalmol. 2010; 5:645-661. 45. Lee SH, Tseng SC. Amniotic membrane transplantation for persistent epithelial defects with ulceration. Am J Ophthalmol. 1997; 123:303-312. 46. Tseng SC, Li DQ, Ma X. Suppression of transforming growth factor-beta isoforms, TGF-beta receptor type II, and myofibroblast differentiation in cultured human corneal and limbal fibroblasts by amniotic membrane matrix. J Cell Physiol. 1999; 179:325-335. 47. Choi TH, Tseng SC. In vivo and in vitro demonstration of epithelial cell-induced myofibroblast differentiation of keratocytes and an inhibitory effect by amniotic membrane. Cornea. 2001; 20:197-204. 48. He H, Zhang S, Tighe S, Son J, Tseng SC. Immobilized heavy chain-hyaluronic acid polarizes lipopolysaccharide-activated macrophages toward M2 phenotype. J Biol Chem. 2013; 288:25792-25803. 49. Kim JC, Tseng SC. The effects on inhibition of corneal neovascularization after human amniotic membrane transplantation in severely damaged rabbit corneas. Korean J Ophthalmol. 1995; 9:32-46. 50. Shay E, Khadem JJ, Tseng SC. Efficacy and limitation of sutureless amniotic membrane transplantation for acute toxic epidermal necrolysis. Cornea. 2010; 29:359-361. 51. Bourne GL. The microscopic anatomy of the human amnion and chorion. Am J Obstet Gynecol. 1960; 79:1070-1073. 52. Maharana PK, Sharma N. Conjunctival excision with amniotic membrane grafting with or without sutures. In: Agarwal T, Gupta S, Sharma N, editors. Textbook of pterygium management. New Delhi, India, Jaypee Brothers Medical Publishers; 2017. p. 58-63.

85 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 53. Patikulsila P, Apivatthakakul A, Seresirikachorn K. Recovery of a disinserted medial rectus muscle after pterygium surgery. Strabismus. 2018; 26:142-144. 54. Lin T, Gong L. Sodium hyaluronate eye drops treatment for superficial corneal abrasion caused by mechanical damage: a randomized clinical trial in the People’s Republic of China. Drug Des Devel Ther. 2015; 30:687-694. 55. Kaufman SC, Jacobs DS, Lee WB, Deng SX, Rosenblatt MI, Shtein RM. Options and adjuvants in surgery for pterygium: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2013; 120:201-208. 56. Luanratanakorn P, Ratanapakorn T, Suwan-Apichon O, Chuck RS. Randomised controlled study of conjunctival autograft versus amniotic membrane graft in pterygium excision. Br J Ophthalmol. 2006; 90:1476-1480. 57. Zheng K, Cai J, Jhanji V, Chen H. Comparison of pterygium recurrence rates after limbal conjunctival autograft transplantation and other techniques: meta-analysis. Cornea. 2012; 31:1422-1427. 58. Toker E, Eraslan M. Recurrence after primary pterygium excision: amniotic membrane transplantation with fibrin glue versus conjunctival autograft with fibrin glue. Curr Eye Res. 2016; 41:1-8. 59. Ma DH, See LC, Hwang YS, Wang SF. Comparison of amniotic membrane graft alone or combined with intraoperative mitomycin C to prevent recurrence after excision of recurrent pterygia. Cornea. 2005; 24:141-150. 60. Liang W, Li R, Deng X. Comparison of the efficacy of pterygium resection combined with conjunctival autograft versus pterygium resection combined with amniotic membrane transplantation. Eye Sci. 2012; 27:102-105.

บทที่ 6. การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตา ของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตา ส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อและปลูกถ่าย เยื่อตาของผู้ป่วย ร่วมกับการใช้กาวไฟบริน Chapter 6. Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograft Transplantation and Pterygium Excision with Conjunctival Autograft Transplantation and Fibrin Sealant • การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย โดยนำ�เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา (Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograft Transplantation) - บทบาทของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของ ผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา (Role of Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograft Transplantation) - ข้อบ่งชี้และข้อห้ามของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่าย เยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตา ส่วนลูกตา (Indications and Contraindications for Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograft Transplantation)

- วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย โดยนำ�เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา (Surgical Techniques for Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograft Transplantation) - การดูแลหลังผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย โดยนำ�เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา (Postoperative Cares of Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograft Transplantation) - ผลการรักษาต่างๆ ของผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตา ของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา (Results from Studies of Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograft Transplantation) • การผ่าตัดต้อเนื้อและปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย ร่วมกับ การใช้กาวไฟบริน (Pterygium Excision with Conjunctival Autograft Transplantation and Fibrin Sealant) - กลไกการออกฤทธิ์ของกาวไฟบริน (Mechanism of Fibrin Sealant) - วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดย นำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา ร่วมกับการใช้ กาวไฟบริน (Surgical Techniques for Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation and Fibrin Sealant)

- การดูแลหลังผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดย นำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา ร่วมกับการใช้ กาวไฟบริน (Postoperative Cares of Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation and Fibrin Sealant) - การเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อหลังการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่าย เยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตา ส่วนลูกตาร่วมการใช้กาวไฟบริน (Pterygium Recurrence after Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation and Fibrin Sealant) - จุลกายวิภาคศาสตร์ของเนื้อเยื่อหลังการผ่าตัดโดยใช้ กาวไฟบริน (Histology of Postoperative Fibrin Sealant Tissues) - ข้อดีของกาวไฟบริน (Advantages of Fibrin Sealant) - ผลแทรกซ้อนของการใช้กาวไฟบรินในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Complications of Fibrin Sealant in Pterygium Surgery) - ผลการรักษาต่างๆ ของการผ่าตัดต้อเนื้อและปลูกถ่าย เยื่อตาของผู้ป่วย ร่วมกับการใช้กาวไฟบริน (Results from Studies of Pterygium Excision with Conjunctival Autograft Transplantation and Fibrin Sealant)

90 บทที่ 6 การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตา ส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อและปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย ร่วมกับการใช้กาวไฟบริน บทนำ� ปัจจุบันการผ่าตัดต้อเนื้อมีหลายวิธี จุดประสงค์เพื่อลดอัตราการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ และคำ�นึงถึงความปลอดภัยของการผ่าตัด โดยทั่วไปการผ่าตัดที่ถือว่าเป็นมาตรฐานของการผ่าตัดต้อเนื้อในปัจจุบันคือ การผ่าตัด ต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย(1) โดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา อย่างไรก็ตามวิธีการ ผ่าตัดดังกล่าวไม่เหมาะสมกับผู้ป่วยที่มีภาวะดังต่อไปนี้(2) 1. มีประวัติการผ่าตัดหรือได้รับอุบัติเหตุบริเวณเยื่อตาส่วนลูกตาด้านบนมาก่อน ซึ่งทำ�ให้เยื่อตาเกิดแผลเป็น 2. มีประวัติและตรวจพบว่ามีการผ่าตัดรักษาต้อหิน บริเวณเยื่อตาส่วนลูกตาด้านบน 3. ผู้ป่วยที่มีโอกาสจะได้รับการผ่าตัดเยื่อตาเพื่อรักษาต้อหิน บริเวณเยื่อตาส่วนลูกตาด้านบนในอนาคต ดังนั้นในปัจจุบัน การนำ�เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา จึงเป็นทางเลือกที่ดีในการผ่าตัดต้อเนื้อ Kim และคณะ ได้รายงานการนำ�เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตามาปลูกถ่ายในการผ่าตัดต้อเนื้อครั้งแรก(3) จากนั้น 10 ปีต่อมา มีการนำ�วิธีการนี้มาใช้รักษาผู้ป่วยต้อเนื้อมากขึ้น และประเมินผลการผ่าตัดว่าปลอดภัย, มีประสิทธิภาพดี และลดอาการเคืองตาหลังผ่าตัด(4-7) การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้าน ล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา (Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograft Transplantation) บทบาทของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านล่าง ของเยื่อตาส่วนลูกตา (Role of Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograft Transplantation) มีการศึกษาการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตา ส่วนลูกตา พบว่าร้อยละของการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อคือ 0-6 ในผู้ป่วยต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ(4-7) และร้อยละ 18.2 ในผู้ป่วยต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ำ� ซึ่งส่วนใหญ่เกิดเป็นซ้ำ�ภายใน 6 เดือนหลังผ่าตัด(8) อาการเคืองตาหลังผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตา ส่วนลูกตา น้อยกว่าการนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา โดยเฉพาะ 3-7 วันแรกหลังผ่าตัด อธิบายจาก เปลือกลูกตาล่างมีการเคลื่อนไหวน้อยกว่าเปลือกลูกตาบน ดังนั้นจึงเกิดการเสียดสีน้อยกว่า(2) รวมทั้งปรากฏการณ์ เบลส์ (Bell’s phenomenon) ที่เกิดในคนปกติเวลาหลับตา ลูกตาทั้งสองตาจะมีการกลอกตาขึ้นและออกนอก เพื่อป้องกันอันตรายต่อลูกตา(9) ดังนั้นหลังผ่าตัด เมื่อหลับตาและเกิด Bell’s phenomenon ขึ้น จะไม่รบกวน แผลที่เกิดจากการผ่าตัดที่เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตามาก เมื่อเทียบกับการผ่าตัดที่เยื่อตาจากด้านบน ของเยื่อตาส่วนลูกตา

91 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) ข้อบ่งชี้และข้อห้ามของการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตา จากด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา (10) (Indications and Contraindications for Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograft Transplantation) ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัด ได้แก่ ต้อเนื้อที่มีขนาดใหญ่ส่งผลต่อการมองเห็น, การอักเสบระคายเคืองตาเป็น ประจำ�, การมองเห็นภาพซ้อนจากการดึงรั้งของต้อเนื้อ และปัญหาเรื่องความสวยงาม เป็นต้น ข้อห้ามในการผ่าตัด ได้แก่ ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายกระจกตา (corneal transplantation), การผ่าตัดจอตาด้วยวิธีหนุนเปลือกลูกตา (scleral buckling surgery) และมีประวัติถูกสารเคมีหรือการผ่าตัดเยื่อตา บริเวณด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตามาก่อน เป็นต้น ดังนั้นก่อนการผ่าตัดเยื่อตาบริเวณด้านล่างของเยื่อตา ส่วนลูกตา ต้องประเมินเยื่อตาบริเวณนี้ว่าปกติ, ไม่เกิดการอักเสบ, แดง หรือเกิดแผลเป็น วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตา ส่วนลูกตา (Surgical Techniques for Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograft Transplantation) วิธีการผ่าตัดสามารถดูได้ ในเว็บเพจของยูทูบ https://www.youtube.com/watch?v=DuONW_ ElEQA&t=329s หรือ สแกนคิวอาร์โคด (QR Code) 1. การเตรียมเยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา จากการศึกษาวิจัยทางกายวิภาคศาสตร์ของเยื่อตา ของคนปกติ ในเอเชียใต้พบว่า ความลึกของ fornix ด้านบนคือ 15.3 มิลลิเมตร และความลึกของ fornix ด้านล่าง คือ 10.9 มิลลิเมตร(11) ดังนั้น ขนาดของเยื่อตาจากด้านล่างของส่วนลูกตาที่จะย้ายขึ้นมาปิดแผลที่ตัดต้อเนื้อออก ควรมีขนาดความกว้างน้อยกว่า 8 มิลลิเมตร และความยาวน้อยกว่า 8 มิลลิเมตร เพียงพอกับการใช้งานเพื่อการ ผ่าตัดวิธีนี้ เริ่มจากการวัดขนาดบริเวณที่ตัดต้อเนื้อ แล้วให้ผู้ป่วยมองขึ้นบน เพื่อเปิดให้เห็นเยื่อตาด้านล่าง จากนั้น ทำ�เครื่องหมายขนาดที่เยื่อตาส่วนลูกตาส่วนล่างด้วยปากกาสีเจนเชียนไวโอเลต โดยมักเพิ่มขนาดไปจากเดิม (เทียบกับ บริเวณที่ผ่าตัดต้อเนื้อ) ที่วัดได้ไปอีก 1 มิลลิเมตร หรือบางครั้งจักษุแพทย์ที่มีประสบการณ์จะใช้วิธีประมาณขนาด ของเยื่อตา ซึ่งจะช่วยลดระยะเวลาการผ่าตัดลง จากนั้นฉีดยาชาใต้เยื่อตาด้วย Xylocaine 1% ที่ไม่มีแอดรีนาลิน ประมาณ 0.5 มิลลิลิตร ควรฉีดในชั้นใต้เยื่อตา ไม่ควรฉีดใต้ชั้น tenon ตัดเยื่อตาด้วยกรรไกร Wescott ปลายทู่ ออกมาเป็นรูปสี่เหลี่ยม ควรได้เฉพาะเยื่อตาอย่างเดียว ไม่ควรมี tenon ติดมา (รูปที่ 6.1)

92 บทที่ 6 การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตา ส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อและปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย ร่วมกับการใช้กาวไฟบริน แล้วย้ายเยื่อตาที่ตัดออกมาได้ นำ�มาปิดบริเวณต้อเนื้อที่ตัดออก ขณะย้ายเยื่อตาต้องระวังไม่ให้กลับด้าน โดยขอบ ที่ตัดออกมาชิดลิมบัสด้านล่าง ให้นำ�มาเย็บที่ขอบลิมบัสที่แผลผ่าตัดต้อเนื้อเช่นกัน (รูปที่ 6.2) 2. เย็บเยื่อตาทั้งสองเข้าด้วยกันด้วย nylon 10-0 หรือ polyglactin 8-0 ด้วยวิธีการเย็บแบบเว้นช่วง จำ�นวน 8-10 เข็ม กรณีที่ใช้ไหมเย็บ nylon ควรฝังปมไหมเย็บเพื่อลดการระคายเคือง และต้องตัดไหมออก หลังผ่าตัดประมาณ 2-3 สัปดาห์หลังผ่าตัด (รูปที่ 6.3) 3. หลังการผ่าตัด ก่อนปิดตาควรป้ายยาปฏิชีวนะและยาสเตียรอยด์ และปิดตาแน่น 24 ชั่วโมงแล้วปิดที่ ครอบตาอีกชั้นเพื่อป้องกันการขยี้ตา ทำ�เช่นเดียวกับวิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ� เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา รูปที่ 6.1 แผนภาพแสดงการผ่าตัดบริเวณเยื่อตาส่วนลูกตาด้านล่าง รูปที่ 6.2 แผนภาพแสดงการตัดเยื่อตาส่วนลูกตาด้านล่างเพื่อย้ายขึ้นมาปิดตำแหน่งที่ผ่าตัดต้อเนื้อ รูปที่ 6.3 แผนภาพแสดงการเย็บเยื่อตาทั้งสองเข้าด้วยกัน

93 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) การดูแลหลังผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านล่างของ เยื่อตาส่วนลูกตา (Postoperative Cares of Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograft Transplantation) วันแรกหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจตาด้วยกล้องจักษุจุลทรรศน์ แล้วเริ่มหยอดยาปฏิชีวนะ และยาสเตียรอยด์ วันละ 4 ครั้ง และลดการใช้ยาภายใน 4-6 สัปดาห์หลังผ่าตัด การใช้กรดไฮยาลูโรนิค 0.1-0.3 % ชนิดหยอด โดยหยอดตาวันละ 4 ครั้งจะเร่งการสมานแผล ทำ�ให้แผลที่ผิวกระจกตา และแผลที่ผิวเยื่อตาหาย เร็วขึ้น(12) ไม่ควรให้ผู้ป่วยขยี้ตา และตรวจตาผู้ป่วยอีกครั้งใน 1 สัปดาห์และ 1 เดือนหลังผ่าตัด ซึ่งการดูแล หลังผ่าตัดจะเหมือนกับการผ่าตัดต้อเนื้อโดยการปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตา ส่วนลูกตา ผลการรักษาต่างๆของผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจาก ด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา (Results from Studies of Pterygium Excision and Inferior Conjunctival Autograft Transplantation) การศึกษาที่เกี่ยวกับการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านล่างของ เยื่อตาส่วนลูกตา ได้รวบรวมและสรุปไว้ใน ตารางที่ 6.1 กลุ่มที่ศึกษา การผ่าตัดต้อเนื้อร่วม กับปลูกถ่ายเยื่อตาของ ผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจาก ด้านล่างของเยื่อตา ส่วนลูกตา การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับ ปลูกถ่ายเยื่อตาของ ผู้ป่วย โดยนำ�เยื่อตาจาก ด้านบนของเยื่อตา ส่วนลูกตา วิธีการศึกษา Prospective randomized controlled trial ข้อสังเกต และ ผลแทรกซ้อน อาการปวด เคืองตา และน้ ำ�ตาไหล ในกลุ่มการผ่าตัด ต้อเนื้อร่วมกับ ปลูกถ่ายเยื่อตา ของผู้ป่วย โดย นำ�เยื่อตาจาก ด้านล่างของเยื่อ ตาส่วนลูกตาพบ น้อยกว่าในกลุ่ม การผ่าตัดต้อเนื้อ ร่วมกับปลูกถ่าย เยื่อตาของผู้ป่วย โดยนำ�เยื่อตาจาก ด้านบนของเยื่อ ตาส่วนลูกตา ระยะเวลา ติดตาม การรักษา (เดือน) 12 ขนาดกลุ่ม ตัวอย่าง ของ ต้อเนื้อ (ตา) 40 40 ร้อยละการ เป็นซ้ ำ 5 7.5 การศึกษา Chen และคณะ(2) ตารางที่ 6.1 แสดงผลสรุปการศึกษาต่างๆที่เกี่ยวกับการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจาก ด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา

94 บทที่ 6 การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตา ส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อและปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย ร่วมกับการใช้กาวไฟบริน กลุ่มที่ศึกษา การผ่าตัดต้อเนื้อร่วม กับปลูกถ่ายเยื่อตาของ ผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจาก ด้านล่างของเยื่อตา ส่วนลูกตา MMC ร่วมกับการผ่าตัด ต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่าย เยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ� เยื่อตาจากด้านล่างของ เยื่อตาส่วนลูกตา การผ่าตัดต้อเนื้อร่วม กับปลูกถ่ายเยื่อตาของ ผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจาก ด้านล่างของเยื่อตาส่วน ลูกตา ต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ การผ่าตัดต้อเนื้อร่วม กับปลูกถ่ายเยื่อตาของ ผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจาก ด้านล่างของเยื่อตาส่วน ลูกตา ต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ ต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ ำ� วิธีการศึกษา ศึกษาเวชระเบียนย้อน หลัง (Retrospective chart review) การศึกษาย้อนหลัง (Retrospective study) รายงานการศึกษาไปข้าง หน้าแบบไม่เปรียบเทียบ (Prospective noncom- parative interventional case series) การศึกษาจากเหตุไป หาผลแบบย้อนหลัง (Retrospective cohort observational study) รายงานการศึกษาย้อน หลังแบบไม่เปรียบเทียบ (Noncomparative ret- rospective interven- tional case series) การศึกษาผลทางคลินิก ย้อนหลัง (Retrospective clinical outcome) ข้อสังเกต และ ผลแทรกซ้อน เยื่อตาที่ปลูกถ่าย บวมเล็กน้อยทุก ตาและแผลแยก 12 ตา เยื่อตาที่ปลูกถ่าย บวม เกิดแผลเป็นที่ เยื่อตาด้านล่าง เกิดแผลเป็นที่ เยื่อตาด้านล่าง และเกิดช่องรูที่ เยื่อตาที่ปลูกถ่าย เกิดแผลเป็นที่ เยื่อตาด้านล่าง และเลือดออกใต้ เยื่อตา ปวดและเคืองตา หลายวัน เยื่อตาที่นำ�มา ปลูกถ่ายเกิดการ ตายเฉพาะส่วน ระยะเวลา ติดตาม การรักษา (เดือน) 20 19 6 12 8-53 6-90 ขนาดกลุ่ม ตัวอย่าง ของ ต้อเนื้อ (ตา) 54 50 50 45 30 57 10 ร้อยละการ เป็นซ้ ำ 5.6 0 4 6 3.3 5.2 30 การศึกษา Kim และคณะ(3) Kawano และคณะ(4) Shrestha และคณะ(5) นพ.วินัย ชัยดรุณ และคณะ(6) Syam และคณะ(13) Massaoutis และคณะ(14) ตารางที่ 6.1 แสดงผลสรุปการศึกษาต่างๆที่เกี่ยวกับการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจาก ด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา (ต่อ)

95 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) จากตารางสรุปผลการศึกษาต่างๆที่เกี่ยวกับการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ� เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา พบว่า ความสำ�เร็จในการผ่าตัดในแง่ร้อยละของการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ คือ 0-6 มีหลายเหตุผลที่ใช้อธิบาย ได้แก่ การมีอคติในการคัดเลือกผู้ป่วยที่นำ�มาศึกษา, เทคนิคการผ่าตัดที่หลากหลาย, ความสามารถของแพทย์ที่ผ่าตัด, การให้คำ�แนะนำ�การปฏิบัติตัวหลังผ่าตัดที่ถูกต้อง รวมทั้งระยะเวลาในการติดตาม ผลการผ่าตัด เป็นต้น นอกจากนี้พบผลแทรกซ้อนที่ไม่เป็นอันตรายจากการผ่าตัดวิธีนี้ ได้แก่ เยื่อตาที่ปลูกถ่ายบวม, แผลแยก และเกิดแผลเป็นที่เยื่อตาด้านล่าง ในการศึกษาเกี่ยวกับการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านล่างของ เยื่อตาส่วนลูกตาของผู้นิพนธ์ และคณะ(6) แสดงให้เห็นว่าเป็นวิธีการรักษาต้อเนื้อที่มีร้อยละของการเป็นซ้ำ�ต่ ำ� ผลแทรกซ้อนของการรักษาน้อย รวมทั้งไม่ได้รบกวนเยื่อตาด้านบนของผู้ป่วย ปัจจุบันจึงใช้เป็นมาตรฐานในการ รักษาผู้ป่วยที่เป็นต้อเนื้อในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ เพื่อสงวนเยื่อตาไว้ในการผ่าตัดต้อหินในอนาคต การผ่าตัดต้อเนื้อและปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย ร่วมกับการใช้กาวไฟบริน (Pterygium Excision with Conjunctival Autograft Transplantation and Fibrin Sealant) ในทางการแพทย์ การใช้กาวไฟบรินได้ถูกนำ�มาใช้มากกว่า 30 ปีที่ผ่านมา โดย Rousou และคณะ ศึกษา การใช้กาวไฟบรินเพื่อห้ามเลือดในการผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือด(15) แต่ในทางการผ่าตัดทางจักษุ พ.ศ. 2489 Katzin ได้ศึกษาในกระต่าย โดยใช้กาวไฟบรินยึดกระจกตาที่ทำ�การปลูกถ่าย(16) ต่อมา Town และ Naidoff ได้ รายงานการนำ�กาวไฟบริน มาใช้เพื่อให้เยื่อตาติดกัน(17) หลังจากนั้น พ.ศ. 2557 กาวไฟบรินได้ผ่านการรับรองจาก องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาเพื่อใช้ห้ามเลือดในการผ่าตัด(18) แม้ว่าการใช้กาวไฟบรินยังไม่ผ่านการรับรองให้ใช้ในทางจักษุ แต่ก็ได้นำ�มาใช้กันอย่างแพร่หลาย ในลักษณะการใช้ยานอกเหนือจากที่ระบุไว้ในฉลาก เนื่องจากลดระยะเวลาการผ่าตัดลง, ลดปัญหาการอักเสบ และลดปฏิกิริยาของเนื้อเยื่อกับไหมเย็บ(19,20) ข้อดี ของการใช้กาวไฟบรินในการผ่าตัดทางจักษุวิทยา คือมีเวลาเพียงพอกับการจัดการเนื้อเยื่อ ก่อนที่มี การยึดกันแน่นของกาวไฟบริน และยังมีความแข็งแรงเพียงพอของเนื้อเยื่อที่นำ�มาติด โดยเฉพาะแรงในแนวเลื่อน (shearing force) ซึ่งมีประโยชน์ต่อการผ่าตัดกระจกตา และเยื่อตา รวมทั้งปฏิกิริยาการอักเสบที่น้อย และมี การเสื่อมสลายของกาวไฟบรินอย่างช้าๆ พ.ศ. 2536 Cohen และ McDonald รายงานการใช้กาวไฟบริน ร่วม กับการผ่าตัดต้อเนื้อและการปลูกถ่ายเยื่อตาโดยนำ�เยื่อตามาจากส่วนลูกตาทางด้านบน แล้วนำ�มายึดติดบริเวณ ที่ตัดต้อเนื้อออกด้วยกาวไฟบริน(19) ต่อมา พ.ศ. 2547 Koranyi และคณะ ได้ศึกษาการใช้กาวไฟบริน โดยนำ�มา ใช้ในการผ่าตัดต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิที่อยู่ตำ�แหน่งหัวตา ร่วมกับการนำ�เยื่อตาที่ตัดมาจากส่วนลูกตาทางด้านบนมา ปิดตรงตำ�แหน่งที่ตัดต้อเนื้อออกไปด้วยกาวไฟบริน เรียกวิธีการผ่าตัดชนิดนี้ว่า cut and paste(20) ซึ่งได้ผลดี ในแง่ลดอาการปวด และใช้เวลาในการผ่าตัดสั้นลง

96 บทที่ 6 การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตา ส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อและปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย ร่วมกับการใช้กาวไฟบริน กลไกการออกฤทธิ์ของกาวไฟบริน (Mechanism of Fibrin Sealant) การเปลี่ยนไฟบริโนเจน (fibrinogen) ไปเป็นไฟบรินนั้นต้องอาศัยตัวกระตุ้นคือ ทรอมบิน (thrombin) ขบวนการยึดติดของกาวไฟบริน จะลอกเลียนแบบมาจากขบวนการแข็งตัวของเลือด (blood coagulation)(21) ในขบวนการแข็งตัวของเลือด factor X ที่ถูกกระตุ้น จะไปเปลี่ยนโปรทรอมบิน (prothrombin) ไปเป็น ทรอมบิน ในภาวะที่มีทรอมบิน และfactor XIII (ซึ่งอยู่ในส่วนของไฟบริโนเจนของกาวไฟบริน) ถูกกระตุ้นโดย ทรอมบินจะส่งเสริมการเกิด polymerization และ cross-linked เพื่อให้ไฟบรินยึดติดกันแน่นขึ้น (รูปที่ 6.4) จากนั้นไฟบรินที่แข็งตัวจะค่อยๆ สลายไปประมาณ 2-3 สัปดาห์โดยพลาสมิน (plasmin) ที่เปลี่ยนมาจาก พลาสมินโนเจน (plasminogen)(22) กาวไฟบริน มีส่วนประกอบสำ�คัญ 2 ส่วนคือ ส่วนที่เป็นโปรตีนเข้มข้นคือ ไฟบรินโนเจน, factor XIII และ อะโปรตินิน (aprotinin) (สารห้ามการเกิด fibrinolysis) และอีกส่วนที่เป็น ทรอมบิน และแคลเซียมคลอไรด์ (calcium chloride) ซึ่งทั้งสองส่วนนี้แยกกันจนกว่าจะนำ�มาใช้ เมื่อทั้งสองผสมกันจะเกิดขบวนการที่เหมือนกับ ขบวนการแข็งตัวของเลือดในคน(23) ทั้งสองส่วนนี้อยู่เป็นคู่กันในหลอดฉีดยา 2 หลอด และเมื่อกดหลอดฉีดยาจะ ดันเอาสารทั้งสองส่วนมาผสมกันตรงปลายหลอดฉีดยา หรืออาจฉีดสารในแต่ละหลอดฉีดยาลงบนเนื้อเยื่อเพื่อ ให้ผสมกันเอง ปัจจัยที่ทำ�ให้การยึดติดของเนื้อเยื่อกับกาวไฟบรินเร็วหรือช้านั้น ขึ้นกับความเข้มข้นของทรอมบิน กล่าวคือ ในกลุ่มที่มีความเข้มข้นต่ ำ� (4 หน่วยสากลต่อมิลลิลิตร) จะเกิดการแข็งตัวช้า (60 วินาที) กว่ากลุ่มที่มี ทรอมบินความเข้มข้นสูง (500 หน่วยสากลต่อมิลลิลิตร) ซึ่งจะเกิดการแข็งตัวที่รวดเร็ว (10 วินาที)(24) รูปที่ 6.4 แผนภาพแสดงกลไกการเกิดไฟบริน

97 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตา ส่วนลูกตา ร่วมกับใช้กาวไฟบริน (Surgical Techniques for Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation and Fibrin Sealant) ขั้นตอนและวิธีการผ่าตัดต้อเนื้อออก เหมือนกับวิธีการผ่าตัดต้อเนื้อที่ร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย โดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา ยกเว้นขั้นตอนการยึดเยื่อตาจะวิธีใช้กาวไฟบริน แทนการเย็บด้วย ไหมเย็บวิธีการผ่าตัดสามารถดูได้ ในเว็บเพจของยูทูบ https://www.youtube.com/watch?v=CnD5djJu-l8 หรือ สแกนคิวอาร์โคด (QR Code) กาวไฟบรินที่ได้ผ่านการรับรองจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา ในปัจจุบันมีชื่อทางการค้า คือ Tisseel™ บรรจุมาในรูปหลอดฉีดยา 2 หลอดติดกัน (รูปที่ 6.5) โดยที่หลอดที่หนึ่งประกอบด้วยไฟบริโนเจน, อะโปรตินิน และfactor XIII ส่วนหลอดสองที่ติดกันประกอบด้วยทรอมบิน และแคลเซียมคลอไรด์ ปลายหลอด ฉีดยาคู่นี้เชื่อมกันทำ�ให้เกิดทรอมบิน เพื่อให้ทรอมบินเปลี่ยนไฟบรินโนเจนให้เป็นไฟบริน แล้วหยดลงไปบริเวณ ที่ต้องการเพียงเล็กน้อย เยื่อตาสามารถติดกันที่ผิวเรียบตามขอบแผล (รูปที่ 6.6) ซึ่งต้านทานแรงแนวเลื่อนได้ดี และยังช่วยในการห้ามเลือดอีกด้วย รูปที่ 6.5 รูปภาพแสดง Tisseel™ ที่ลักษณะเป็นหลอดฉีดยาคู่ (Duplospray) รูปที่ 6.6 รูปภาพแสดงเยื่อตาที่ยึดติดกับเปลือกลูกตาบริเวณที่ตัดต้อเนื้อออกด้วยกาวไฟบริน

98 บทที่ 6 การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตา ส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อและปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย ร่วมกับการใช้กาวไฟบริน หลังการผ่าตัด ก่อนปิดตาควรป้ายยาปฏิชีวนะและยาสเตียรอยด์ และปิดตาแน่นด้วยความระมัดระวัง เพื่อไม่ให้เยื่อตาเคลื่อน โดยปิดตาเป็นเวลา 24 ชั่วโมงแล้วปิดที่ครอบตาอีกชั้นเพื่อป้องกันการขยี้ตา ซึ่งเหมือนกับ วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา การดูแลหลังผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของ เยื่อตาส่วนลูกตา ร่วมกับใช้กาวไฟบริน (Postoperative Cares of Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation and Fibrin Sealant) เนื่องจากเยื่อตาที่นำ�มาปลูกถ่ายยึดติดกับตำ�แหน่งที่ผ่าตัดต้อเนื้อด้วยกาวไฟบริน ดังนั้นการให้คำ�แนะนำ� หลังผ่าตัดโดยห้ามเกิดการกระทบกระเทือนที่ตา และห้ามขยี้ตาจึงเป็นสิ่งสำ�คัญ โดยทั่วไปวันแรกหลังการผ่าตัดผู้ป่วย ต้องกลับมาตรวจตาด้วยกล้องจักษุจุลทรรศน์ แล้วเริ่มหยอดยาปฏิชีวนะและยาสเตียรอยด์ วันละ 4 ครั้ง และลด การใช้ยาภายใน 4-6 สัปดาห์หลังผ่าตัด ตรวจตาผู้ป่วยอีกครั้งใน 1 สัปดาห์และ 1 เดือนหลังผ่าตัด ซึ่งการดูแล หลังผ่าตัดจะเหมือนกับการผ่าตัดต้อเนื้อโดยการปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตา ส่วนลูกตา การเป็นซ้ ำ�ของต้อเนื้อหลังการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อ ตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตาร่วมการใช้กาวไฟบริน (Pterygium Recurrence after Pterygium Excision with Superior Conjunctival Autograft Transplantation and Fibrin Sealant) โดยทั่วไป ถ้ามีการเจริญเติบโตของต้อเนื้อขึ้นใหม่หลังผ่าตัด โดยผ่านจากลิมบัสเข้าไปยังกระจกตาอย่างน้อย 1 มิลลิเมตรให้ถือว่า เกิดการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ(25) การศึกษาของ Koranyi และคณะ พบว่าการเป็นต้อเนื้อซ้ำ� ของกลุ่มกาวไฟบริน คิดเป็นร้อยละ 5.3 และต้องทำ�การผ่าตัดอีกครั้งร้อยละ 1.2 ส่วนการเป็นต้อเนื้อชนิดเป็น ซ้ำ�ของกลุ่มการใช้ไหมเย็บ คิดเป็นร้อยละ 13.5 และต้องการทำ�ผ่าตัดอีกครั้งร้อยละ 3.3(26) พ.ศ. 2551 Jiang และคณะ ได้รายงานการเกิดเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อของกลุ่มการใช้ไหมเย็บ คิดเป็นร้อยละ 10 (มากเป็น 2 เท่าเมื่อ เทียบกับการใช้กาวไฟบริน) และยังพบอีกด้วยว่ากลุ่มผู้ป่วยอายุน้อยมีการเป็นต้อเนื้อซ้ำ�สูงขึ้น(27) อีกการศึกษา หนึ่งโดย Farid และ Pirnazar พบว่า ร้อยละของการเป็นต้อเนื้อซ้ำ�ในกลุ่มกาวไฟบริน (Tisseel™) คือ 3.7 และ ในกลุ่มที่ใช้ไหมเย็บร้อยละ 20 อย่างไรก็ตามระยะเวลาโดยเฉลี่ยในการเกิดเป็นต้อเนื้อซ้ำ�คือ 3 เดือน(28) จุลกายวิภาคศาสตร์ของเนื้อเยื่อหลังการผ่าตัดโดยใช้กาวไฟบริน (Histology of Postoperative Fibrin Sealant Tissues) จากการตรวจทางจุลกายวิภาคศาสตร์ของเยื่อตาที่เย็บด้วยไหมเย็บ polyglactin มาประมาณ 15-45 วัน พบ granuloma จากไหมเย็บ แต่ไม่พบการเปลี่ยนแปลงนี้ในกลุ่มที่ใช้กาวไฟบริน และเมื่อเวลาผ่านไป 2 สัปดาห์ ไม่พบกาวไฟบรินใต้เยื่อตาในกลุ่มที่ใช้กาวไฟบรินร่วมกับการผ่าตัด(29)

99 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) ข้อดีของกาวไฟบริน (Advantages of Fibrin Sealant) ข้อดีของการใช้กาวไฟบริน (เมื่อเปรียบเทียบการเย็บด้วยไหม) 1. ระยะเวลาการผ่าตัดสั้นกว่า(30,31) 2. อาการปวดตาหลังผ่าตัดน้อยกว่า(24,31) 3. การอักเสบน้อยกว่า(30) 4. การเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อน้อยกว่า(31) พ.ศ. 2548 Uy และคณะ ได้ศึกษาแบบไปข้างหน้าเปรียบเทียบระหว่างการใช้กาวไฟบริน และการใช้ ไหมเย็บ พบว่าระยะเวลาการผ่าตัดในกลุ่มใช้กาวไฟบรินลดลง พบผลแทรกซ้อน คือเลือดออกใต้เยื่อตา 1 ราย ส่วนในกลุ่มที่ใช้ไหมเย็บ พบเยื่อตาเกิดแผลแยก 1 ราย(30) นอกจากนี้ผลการศึกษาของ Koranyi และคณะ ได้ สนับสนุนผลการศึกษาของ Uy และคณะ กล่าวคือ นอกจากอาการปวดตาของกลุ่มที่ใช้กาวไฟบริน จะน้อยกว่า กลุ่มที่ใช้ไหมเย็บแล้ว ระยะเวลาที่ใช้ผ่าตัดในกลุ่มกาวไฟบริน ยังสั้นกว่าในกลุ่มที่ใช้ไหมเย็บ (ระยะเวลาการผ่าตัด โดยเฉลี่ยในกลุ่มที่ใช้กาวไฟบรินคือ 9.7 นาที และกลุ่มที่ใช้ไหมเย็บคือ 18.5 นาที)(24) ปัจจัยต่างๆ ที่ใช้เปรียบเทียบ ระหว่างการใช้ไหมเย็บและกาวไฟบรินในการผ่าตัดต้อเนื้อได้สรุปไว้ใน ตารางที่ 6.2 ผลแทรกซ้อนของการใช้กาวไฟบรินในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Complications of Fibrin Sealant in Pterygium Surgery) 1. เลือดออกใต้เยื่อตา(32) 2. แผลแยกจากการเย็บระหว่างเยื่อตาและเยื่อตาที่นำ�มาปลูกถ่าย(33) 3. การติดเชื้อ แม้ว่าปัจจัยนี้มีความเสี่ยงต่ ำ�(34) อย่างไรก็ตามในขบวนการผลิตกาวไฟบริน ต้องเตรียมมาจากผู้บริจาค (donor) จากหลายแหล่ง ซึ่งอาจนำ�เชื้อผ่านมายังผู้ป่วยที่ได้รับกาวไฟบรินได้ 4. ระคายเคืองตา ปวดตา น้ำ�ตาไหล ตารางที่ 6.2 แสดงปัจจัยที่ใช้เปรียบเทียบระหว่างการใช้ไหมเย็บ และกาวไฟบรินในการผ่าตัดต้อเนื้อ ปัจจัย ระยะเวลาการผ่าตัด การปวดตาหลังผ่าตัด การอักเสบหลังผ่าตัด โอกาสการเป็นซ้ ำ ของต้อเนื้อหลังผ่าตัด ราคา โอกาสการติดเชื้อ ไหมเย็บ ยาว น้อย น้อย น้อย ถูก น้อยมาก กาวไฟบริน สั้น น้อยมาก น้อยมาก น้อยมาก แพง น้อย (จากขบวนการ เตรียมกาวไฟบริน)

100 บทที่ 6 การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตา ส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อและปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย ร่วมกับการใช้กาวไฟบริน พ.ศ. 2551 Karalezli และคณะ ได้การศึกษาอาการปวดตาหลังผ่าตัดต้อเนื้อโดยเปรียบเทียบ กลุ่มที่ ใช้กาวไฟบริน และกลุ่มที่ใช้ไหมเย็บ(31) พบว่าอาการปวดตา ระคายเคืองตา น้ำ�ตาไหลลดลงอย่างมีนัยสำ�คัญ ในกลุ่มที่ใช้กาวไฟบริน เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ใช้ไหมเย็บ และอีกการศึกษาของ Kim และคณะ ที่สนับสนุนผลการ ศึกษาของ Karalezli และคณะ โดยพบว่า อาการปวดตา ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมในตา และน้ำ�ตาไหลหาย ไปร้อยละ 50 ในสัปดาห์แรกหลังผ่าตัด และการระคายเคืองตาของผู้ป่วยทุกคนหายเป็นปกติภายใน 2 สัปดาห์ หลังผ่าตัด(35) ผลการรักษาต่างๆ ของการผ่าตัดต้อเนื้อและปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย ร่วมกับการใช้ กาวไฟบริน (Results from Studies of Pterygium Excision with Conjunctival Autograft Transplantation and Fibrin Sealant) การศึกษาที่เกี่ยวข้องกับผ่าตัดต้อเนื้อด้วยการปลูกถ่ายเยื่อบุตาส่วนลูกตาโดยการใช้ไหมเย็บ และใช้ กาวไฟบริน ได้แสดงไว้ในตารางที่ 6.3 กลุ่มที่ศึกษา กาวไฟบริน nylon 10-0 กาวไฟบริน polyglactin 8-0 กาวไฟบริน polyglactin 8-0 (ต้อเนื้ออยู่ที่หัวตาทั้ง สองกลุ่ม) กาวไฟบริน nylon 10-0 (ต้อเนื้ออยู่ ที่หัวตาทั้งสองกลุ่ม) วิธีการศึกษา Randomized controlled trial Randomized controlled trial การทบทวนเวชระเบียน ย้อนหลัง 9 ปี (9-year retrospective chart review) รายงานการศึกษาไปข้าง หน้าแบบเปรียบเทียบ Prospective comparative interven- tional case series ข้อสังเกต และผล แทรกซ้อน ระยะเวลาผ่าตัด และ อาการระคาย เคืองลดลง (ใน กลุ่มกาวไฟบริน) ระยะเวลาผ่าตัด และอาการปวด ระคายเคือง ลดลง (ในกลุ่ม กาวไฟบริน) เยื่อตาที่ย้ายมา ปลูกถ่ายบวม (ใน กลุ่มกาวไฟบริน) ผิวกระจกผิดปกติ (ในสองกลุ่ม) ระยะเวลาผ่าตัด ลดลง (ในกลุ่ม กาวไฟบริน) ผลแทรกซ้อนทั้ง สองกลุ่มไม่ต่างกัน ระยะเวลา ติดตาม การรักษา (เดือน) 2 12 6-112 12 ขนาดกลุ่ม ตัวอย่าง ของ ต้อเนื้อ (ตา) 11 11 25 25 325 136 20 20 ร้อยละการ เป็นซ้ ำ 0 (เนื่องจาก ระยะเวลา การติดตาม ผลสั้น) 4 12 5.3 1.2 (การผ่าตัดซ้ ำ�) 13.5 3.3 (การผ่าตัดซ้ ำ�) 5 10 การศึกษา Uy และคณะ(30) Karalezli และคณะ(31) Koranyi และคณะ(26) Jiang และคณะ(27) ตารางที่ 6.3 แสดงผลสรุปการศึกษาต่างๆที่เกี่ยวกับการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาส่วนลูกตาโดยการใช้ไหมเย็บ และการใช้กาวไฟบริน

101 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) กลุ่มที่ศึกษา กาวไฟบริน polyglactin 8-0 กาวไฟบริน silk 8-0 กาวไฟบริน polyglactin 8-0 กาวไฟบริน polyglactin 8-0 กาวไฟบริน และ polyglactin 8-0 หรือ nylon 10-0 วิธีการศึกษา รายงานการศึกษาย้อน หลังแบบเปรียบเทียบ (Retrospective com- parative case series) Randomized controlled trial Randomized controlled trial Randomized controlled trial Meta-analysis ข้อสังเกต และผล แทรกซ้อน การเป็นซ้ ำ�ลดลง ตามอายุที่เพิ่มขึ้น (ในกลุ่มกาวไฟบริน) ระยะเวลาที่เป็นซ้ ำ� ไม่ต่างกันในสอง กลุ่ม เลือดออกใต้ เยื่อตา 1 ตา ต้องตัดไหมออก 7 ตาเนื่องจาก ปฏิกิริยาจาก silk ระยะเวลาผ่าตัด และอาการปวด ลดลง (ในกลุ่ม กาวไฟบริน) ระยะเวลาผ่าตัด และอาการปวด ลดลง (ในกลุ่ม กาวไฟบริน) ระคายเคืองเกิด มากกว่าในกลุ่มที่ ใช้ไหมเย็บ ระยะเวลาผ่าตัด ลดลง (ในกลุ่ม กาวไฟบริน) ผลข้างเคียงไม่ต่าง กันในสองกลุ่ม ระยะเวลา ติดตาม การรักษา (เดือน) 22-36 6 12 12 ไม่มีข้อมูล ขนาดกลุ่ม ตัวอย่าง ของ ต้อเนื้อ (ตา) 27 20 29 29 68 69 25 25 366 ใน 7 การศึกษา ร้อยละการ เป็นซ้ ำ 3.7 20 3 7 4.4 15.9 0 2 อัตราการ เป็นซ้ ำ�ลด ลง (ในกลุ่ม กาวไฟบริน) การศึกษา Farid และคณะ(28) Yüksel และคณะ(32) Ratnalingam และคณะ(26) Hall และคณะ(27) Pan และคณะ(38) ตารางที่ 6.3 แสดงผลสรุปการศึกษาต่างๆที่เกี่ยวกับการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาส่วนลูกตาโดยการใช้ไหมเย็บ และการใช้กาวไฟบริน (ต่อ) จากตารางสรุปผลการศึกษาต่างๆที่เกี่ยวกับการใช้กาวไฟบริน ร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยเอง พบว่า ร้อยละของความสำ�เร็จในการผ่าตัดในแง่การเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ คือ 0-5.3 ซึ่งถือว่าต่ ำ�สุด เมื่อเปรียบเทียบ กับการผ่าตัดทั้ง 3 วิธี ได้แก่ วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านบนของ เยื่อตาส่วนลูกตา, วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� และวิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่าย เยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา ซึ่งทั้งสามวิธีดังกล่าวใช้วิธีเย็บด้วยไหมเย็บ ประกอบ กับวิธีการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการใช้กาวไฟบริน ช่วยลดระยะเวลาการผ่าตัดลง รวมทั้งลดอาการปวดตาหลัง ผ่าตัดได้ดี พบผลแทรกซ้อนที่ไม่รุนแรง ได้แก่ เยื่อบุตาบวม และเลือดออกใต้เยื่อตา

102 บทที่ 6 การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตา ส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อและปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย ร่วมกับการใช้กาวไฟบริน บทสรุป การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ�เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตาส่วนลูกตา เป็น ทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยต้อเนื้อ เนื่องจากการเคืองตาน้อย เวลาการผ่าตัดสั้น และการเป็นซ้ำ�น้อยหลังผ่าตัด รวมทั้งยังเหมาะกับผู้ป่วยที่มีโอกาสจะได้ผ่าตัดเยื่อตาเพื่อรักษาต้อหินในอนาคต ถ้าได้ผ่าตัดวิธีนี้ร่วมกับการใช้ กาวไฟบริน จะส่งผลให้อาการเคืองตาหลังผ่าตัด และเวลาที่ใช้ในการผ่าตัด รวมทั้งอัตราการเป็นซ้ำ�ลดลงมากขึ้น เอกสารอ้างอิง 1. Shusko A, Schechter BA, Hovanesian JA. Pterygium surgery utilizing limbal conjunctival autograft and subconjunctival amniotic membrane graft in high-risk populations. Clin Ophthalmol. 2020; 14:2087-2090. 2. Chen Q, Li Y, Xu F, Yan Y, Lu K, Cui L, et al. Comparison of inferior and superior conjunctival autograft for primary pterygium. Curr Eye Res. 2015; 40:786-791. 3. Kim S, Yang Y, Kim J. Primary pterygium surgery using the inferior conjunctival transposition flap. Ophthalmic Surg Lasers. 1998; 29:608-611. 4. Kawano H, Kawano K, Sakamoto T. Separate limbal-conjunctival autograft transplantation using the inferior conjunctiva for primary pterygium. Oman J Ophthalmol. 2011; 4:120-124. 5. Shrestha A, Shrestha A, Bhandari S, Maharjan N, Khadka D, Pant SR, et al. Inferior conjunctival autografting for pterygium surgery: an alternative way of preserving the glaucoma filtration site in far western Nepal. Clin Ophthalmol. 2012; 6:315-319. 6. Chaidaroon W, Tananuvat N, Choovuthayakorn J. Inferior conjunctival autograft transplantation for primary pterygium. J Med Assoc Thai. 2022; 105:134-138. 7. Kim SH, Oh JH, Do JR, Chuck RS, Park CY. A comparison of anchored conjunctival rotation flap and conjunctival autograft techniques in pterygium surgery. Cornea. 2013; 32:1578- 1581. 8. Wong AK, Rao SK, Leung AT, Poon AS, Lam DS. Inferior limbal-conjunctival autograft transplantation for recurrent pterygium. Indian J Ophthalmol. 2000; 48:21-24. 9. Pandey TR, Limbu B, Rajkarnikar Sthapit P, Gurung HB, Saiju R. Transient inverse Bell’s phenomenon following frontalis sling–suspension ptosis surgery: a rare ophthalmic phenomenon. Int Med Case Rep J. 2019; 12:325-327. 10. Chen Q, Xu F, Li M, Jiang L, Xu J. Pterygium excision with inferior conjunctival autografting. In: Agarwal T, Gupta S, Sharma N, editors. Textbook of pterygium management. New Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2017. p. 37-41.

103 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 11. Khan IJ, Ghauri AJ, Hodson J, Edmunds MR, Cottrell P, Evans S, et al. Defining the limits of normal conjunctival fornix anatomy in a healthy South Asian population. Ophthalmology. 2014; 121:492-497. 12. Lin T, Gong L. Sodium hyaluronate eye drops treatment for superficial corneal abrasion caused by mechanical damage: a randomized clinical trial in the People’s Republic of China. Drug Des Devel Ther. 2015; 30:687-694. 13. Syam PP, Eleftheriadis H, Liu CS. Inferior conjunctival autograft for primary pterygia. Ophthalmology. 2003; 110:806-810. 14. Massaoutis P, Khemka S, Ayliffe W. Clinical outcome study of a modified surgical technique for pterygium excision. Can J Ophthalmol. 2006; 41:704-708. 15. Rousou J, Levitsky S, Gonzalez-Lavin L, Cosgrove D, Magilligan D, Weldon C, et al. Randomized clinical trial of fibrin sealant in patients undergoing resternotomy or reoperation after cardiac operations. A multicenter study. J Thorac Cardiovasc Surg. 1989; 97:194-203. 16. Katzin HM. Aqueous fibrin fixation of corneal transplants in the rabbit. Arch Ophthal. 1946; 35:415-420. 17. Town AE, Naidoff D. Fibrin closure in eye surgery. Am J Ophthalmol. 1950; 33:879-882. 18. Spotnitz WD. Fibrin sealant: the only approved hemostat, sealant, and adhesive-a laboratory and clinical perspective. ISRN Surg. 2014; 2014:203943. 19. Cohen RA, McDonald MB. Fixation of conjunctival autografts with an organic tissue adhesive. Arch Ophthalmol. 1993; 111:1167-1168. 20. Koranyi G, Seregard S, Kopp ED. Cut and paste: a no suture, small incision approach to pterygium surgery. Br J Ophthalmol. 2004; 88:911-914. 21. Le Guéhennec L, Layrolle P, Daculsi G. A review of bioceramics and fibrin sealant. Eur Cell Mater. 2004; 8:1-11. 22. Thompson DF, Letassy NA, Thompson GD. Fibrin glue: a review of its preparation, efficacy, and adverse effects as a topical hemostat. Drug Intell Clin Pharm. 1988; 22:946-952. 23. Forseth M, O’Grady K, Toriumi DM. The current status of cyanoacrylate and fibrin tissue adhesives. J Long Term Eff Med Implants. 1992; 2:221-233. 24. Hardten DR. Fibrin tissue adhesive. In: Hovanesian JA, editor. Pterygium, techniques and technologies for surgical success. Thorofare, NJ, Slack; 2012. p. 49-54. 25. Varssano D, Shalev H, Lazar M, Fischer N. Pterygium excision with conjunctival autograft: true survival rate statistics. Cornea. 2013; 32:1243-1250. 26. Koranyi G, Seregard S, Kopp ED. The cut-and-paste method for primary pterygium surgery: long-term follow-up. Acta Ophthalmol Scand. 2005; 83:298-301.

104 บทที่ 6 การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ เยื่อตาจากด้านล่างของเยื่อตา ส่วนลูกตา และการผ่าตัดต้อเนื้อและปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย ร่วมกับการใช้กาวไฟบริน 27. Jiang J, Yang Y, Zhang M, Fu X, Bao X, Yao K. Comparison of fibrin sealant and sutures for conjunctival autograft fixation in pterygium surgery: one-year follow-up. Ophthalmologica. 2008; 222:105-111. 28. Farid M, Pirnazar JR. Pterygium recurrence after excision with conjunctival autograft: a comparison of fibrin tissue adhesive to absorbable sutures. Cornea. 2009; 28:43-45. 29. Ozdamar Y, Mutevelli S, Han U, Ileri D, Onal B, Ilhan O, et al. A comparative study of tissue glue and vicryl suture for closing limbal-conjunctival autografts and histologic evaluation after pterygium excision. Cornea. 2008; 27:552-558. 30. Uy HS, Reyes JM, Flores JD, Lim-Bon-Siong R. Comparison of fibrin glue and sutures for attaching conjunctival autografts after pterygium excision. Ophthalmology. 2005; 112:667- 671. 31. Karalezli A, Kucukerdonmez C, Akova YA, Altan-Yaycioglu R, Borazan M. Fibrin glue versus sutures for conjunctival autografting in pterygium surgery: a prospective comparative study. Br J Ophthalmol. 2008; 92:1206-1210. 32. Yüksel B, Unsal SK, Onat S. Comparison of fibrin glue and suture technique in pterygium surgery performed with limbal autograft. Int J Ophthalmol. 2010; 3:316-320. 33. Sandra S, Zeljka J, Zeljka VA, Kristian S, Ivana A. The influence of pterygium morphology on fibrin glue conjunctival autografting pterygium surgery. Int Ophthalmol. 2014; 34:75-79. 34. Siedentop KH, Park JJ, Shah AN, Bhattacharyya TK, O’Grady KM. Safety and efficacy of currently available fibrin tissue adhesives. Am J Otolaryngol. 2001; 22:230-235. 35. Kim HH, Mun HJ, Park YJ, Lee KW, Shin JP. Conjunctivolimbal autograft using a fibrin adhesive in pterygium surgery. Korean J Ophthalmol. 2008; 22:147-154. 36. Ratnalingam V, Eu AL, Ng GL, Taharin R, John E. Fibrin adhesive is better than sutures in pterygium surgery. Cornea. 2010; 29:485-489. 37. Hall RC, Logan AJ, Wells AP. Comparison of fibrin glue with sutures for pterygium excision surgery with conjunctival autografts. Clin Exp Ophthalmol. 2009; 37:584-589. 38. Pan HW, Zhong JX, Jing CX. Comparison of fibrin glue versus suture for conjunctival autografting in pterygium surgery: a meta-analysis. Ophthalmology. 2011; 118:1049-1054.

บทที่ 7. การรักษาแบบเสริมในการผ่าตัดต้อเนื้อ Chapter 7. Adjunctive Therapy for Pterygium Surgery • Mitomycin C (MMC) • 5-Fluorouracil (5-FU) • ยาต่อต้านการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติ (Anti-Vascular Endothelial Growth Factor) • เลือดของผู้ป่วย (Autologous Blood) • ไซโคลสปอริน เอ (Cyclosporine A) • กรดไฮยาลูโรนิค (Hyaluronic Acid)

106 บทที่ 7 การรักษาแบบเสริมในการผ่าตัดต้อเนื้อ บทนำ� การผ่าตัดต้อเนื้อมีวิวัฒนาการอย่างต่อเนื่องจากอดีต จนถึงปัจจุบัน เริ่มตั้งแต่วิธีการผ่าตัดต้อเนื้อออก อย่างเดียว จนถึงการย้ายเนื้อเยื่อต่างๆ ได้แก่ เยื่อตาของผู้ป่วย เยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ� ทั้งนี้เพื่อจุดประสงค์ที่สำ�คัญ คือ ลดการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ นอกจากนี้ ยังต้องการลดค่าใช้จ่าย ลดระยะเวลาการผ่าตัด(1) รวมถึงลดอาการปวดตา หลังผ่าตัด และทำ�ให้แผลหายเร็วขึ้น มีการใช้ยาในกลุ่มต่างๆ ช่วยรักษาแบบเสริม(2) เพื่อลดการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ ลดการอักเสบ และทำ�ให้แผลหายเร็วขึ้น(3) รวมทั้งลดอาการปวด(4) ยาที่ใช้รักษาแบบเสริม ในการผ่าตัดต้อเนื้อ ได้แก่ 1. Mitomycin C 2. 5-Fluorouracil 3. ยาต่อต้านการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติ 4. เลือดของผู้ป่วย 5. Cyclosporine A 6. Hyaluronic Acid Mitomycin C (MMC) MMC เป็นยาปฏิชีวนะที่ถูกจัดอยู่ในกลุ่มเคมีบำ�บัดเพื่อใช้รักษาโรคมะเร็ง (รูปที่ 7.1) สกัดมาจากเชื้อ แบคทีเรีย Streptomyces caespitosus นอกจากนี้ ยังมี mitomycin A และ mitomycin B ซึ่งสกัดมาจากเชื้อ ชนิดเดียวกัน คือเชื้อแบคทีเรีย Streptomyces caespitosus แต่เฉพาะ MMC เท่านั้นที่นำ�มาใช้ในการรักษา โรค MMC ถูกค้นพบโดยนักวิทยาศาสตร์ชาวญี่ปุ่น เมื่อ พ.ศ. 2497(5) และต่อมาสาร MMC ถูกนำ�มาให้ทางหลอด เลือด เพื่อรักษาโรคต่างๆ ได้แก่ มะเร็งระบบทางเดินอาหารส่วนต้น, มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ, มะเร็งเต้านม และ นำ�มาล้างภายในกระเพาะปัสสาวะเพื่อรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะ หรือในผู้ป่วยที่หลอดอาหารหรือหลอดลม ตีบแคบ เป็นต้น(6) พ.ศ. 2506 Kunimoto และ Mori ได้นำ�มารักษาโรคตาครั้งแรกในผู้ป่วยหลังผ่าตัดต้อเนื้อ เพื่อป้องกันการเป็นซ้ำ�(7) จากนั้นได้มีการนำ�มาใช้ในโรคตามากขึ้น เช่น ใช้ขณะผ่าตัดต้อหิน(8), โรคมะเร็งผิวตา(9), การฉายแสงเลเซอร์เอ็กไซเมอร์บนกระจกตาเพื่อการรักษาโรคสายตาผิดปกติ (photorefractive keratectomy)(10), โรคภูมิแพ้ที่ตา(11) และโรคเยื่อตาติดกัน(12) เป็นต้น

107 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of Action) กลไกการออกฤทธิ์ MMC คือ การไปยับยั้งขบวนการสร้าง Deoxyribonucleic acid (DNA) โดยจะไป จับกับ DNA ของเซลล์ ในทุกระยะของการสร้างเซลล์ ในการรักษาต้อเนื้อ เมื่อ MMC ไปจับกับเซลล์ fibroblast ของเยื่อตาทำ�ให้เซลล์เหล่านั้นหยุดการขยายจำ�นวนเซลล์ และลดการสังเคราะห์คอลลาเจนที่อยู่ใต้เยื่อตา(6) ข้อบ่งชี้ของการใช้ MMC ในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Indications of MMC Usage in Pterygium Surgery) ผู้ป่วยต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ำ�จะเกิดเยื่อพังผืดที่มีหลอดเลือดไปเลี้ยงมากมาย ซึ่งเป็นผลมาจาก การทำ�งาน ของ fibroblast ของเยื่อตาที่กำ�ลังเจริญเติบโต การนำ�สาร MMC มาใช้ในการรักษามีหลายวิธี เช่น ใช้สารชนิดนี้ อย่างเดียว หรือใช้ร่วมกับการผ่าตัดชนิดอื่นๆ ได้แก่ การผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยโดยนำ� เยื่อตาจากด้านบนของเยื่อตาส่วนลูกตา(13) และการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อถุงน้ำ�คร่ ำ�(14) เป็นต้น ข้อห้ามของการใช้ MMC ในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Contraindications of MMC Usage in Pterygium Surgery) เนื่องจากสาร MMC ทำ�ให้การสมานแผลช้า และกระตุ้นการอักเสบ ดังนั้นในโรคผิวตา เช่น ตาแห้ง, โรคกระจกตาที่ขาดเส้นประสาทมาเลี้ยง (neurotrophic keratitis) และโรคเปลือกตาอักเสบ (blepharitis) จึงเป็นข้อห้ามในการใช้สาร MMC และห้ามใช้สารนี้ในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์(15) รูปที่ 7.1 รูปภาพแสดงสาร MMC

108 บทที่ 7 การรักษาแบบเสริมในการผ่าตัดต้อเนื้อ การนำ�สาร MMC มาใช้ในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Clinical Applications of MMC in Pterygium Surgery) การเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ ถือว่าเป็นหนึ่งในปัญหาหลักในการรักษาต้อเนื้อ ถ้าใช้วิธีผ่าตัดแบบ bare sclera โดยไม่ใช้สาร MMC พบว่ามีการเป็นซ้ำ�ร้อยละ 89 แต่ถ้าใช้สาร MMC ร่วมด้วยหลังผ่าตัดในต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ การเป็นซ้ำ�ลดลงเหลือเพียงร้อยละ 2.3(16) อย่างไรก็ตามเนื่องจากสาร MMC ส่งผลของการต่อต้านการแบ่งตัว ที่ไม่ได้เฉพาะเจาะจงกับเซลล์ชนิดใดชนิดหนึ่ง เซลล์ที่มีการแบ่งตัวอย่างรวดเร็วจึงได้รับผลกระทบดังกล่าวด้วย ดังนั้นเซลล์ต้นกำ�เนิดที่เกี่ยวข้องกับการสมานของเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตาจะถูกรบกวน ความรุนแรงของผล ข้างเคียงจากสาร MMC ขึ้นกับความเข้มข้นของสาร และระยะเวลาที่สารสัมผัสกับผิวตา ถ้าความเข้มข้นสูงและ เวลาสัมผัสผิวตาเป็นเวลานานจะทำ�ให้เกิดผลข้างเคียงสูง(17) ผลข้างเคียง (Side Effects) ผลข้างเคียงจาก MMC พบได้ตั้งแต่ อาการเล็กน้อย ไปจนถึงอาการรุนแรง กลุ่มอาการเล็กน้อย ได้แก่ ปวดตา, แพ้แสง, น้ำ�ตาไหล, เปลือกตาบวม, รู้สึกคล้ายสิ่งแปลกปลอมเข้าตา และการสมานของเซลล์เยื่อบุ ผิวกระจกตาช้า เป็นต้น(18) ส่วนผลข้างเคียงที่รุนแรง ได้แก่ เปลือกลูกตาบางและทะลุ (รูปที่ 7.2), กระจกตาเปื่อย (corneal melting), ต้อกระจก, ต้อหิน, ม่านตาอักเสบ, เกิดแผ่นแคลเซียมที่เปลือกลูกตา และการเกิด แผลติดเชื้อที่กระจกตาหรือเปลือกลูกตา(18,19) เป็นต้น ปัญหาต่างๆเหล่านี้พบบ่อยกว่า ในกรณีที่ให้ผู้ป่วยหยอดตา ด้วยสาร MMC หลังผ่าตัด เมื่อเทียบกับการใช้สาร MMC เฉพาะในขณะผ่าตัด เนื่องจากอาจไม่ได้รับความร่วมมือ ของผู้ป่วยในการหยอดหลังผ่าตัดตามคำ�แนะนำ�ของแพทย์ เช่น การหยอดสาร MMC ถี่ หรือนานเกินไป การใช้ สาร MMC เป็นเวลานานๆ ส่งผลให้จำ�นวนเซลล์เยื่อบุโพรงกระจกตาลดลง นอกจากนี้ยังพบมีการเปลี่ยนขนาด (polymegathism) และรูปร่าง (pleomorphism) ของเซลล์เยื่อบุโพรงกระจกตา(20) รวมถึงภาวะเยื่อตาติดกันที่เกิดบริเวณที่นำ�เยื่อตาออกมาทำ�ให้เยื่อตาเกิดการติดระหว่างเยื่อตาส่วนลูกตา และเยื่อตาส่วนหนังตา ทั้งหมด เป็นผลจากการใช้สาร MMC ร่วมกับการผ่าตัดต้อเนื้อ(21) มีการศึกษาผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดที่เกิดจาก MMC โดยใช้ MMC หยอดตาเพื่อรักษามะเร็งผิวตา วันละ 4 ครั้งเป็นเวลา 3-4 สัปดาห์ คือ อาการแพ้จาก MMC ซึ่งมี ตาแดง เคืองตา(22) รูปที่ 7.2 รูปภาพแสดงเปลือกลูกตาบางและทะลุจนเห็นเนื้อเยื่อยูเวีย หลังการผ่าตัดต้อเนื้อและหยอดสาร MMC

109 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) การเตรียมสาร MMC ในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Preparation of MMC for Pterygium Surgery) สาร MMC มาในรูปชนิดผง ขนาด 2, 10, 20 และ 40 มิลลิกรัม การใช้ 2 มิลลิกรัมเพียงพอสำ�หรับ การเตรียมมาใช้ทางตา เนื่องจากปัจจุบันสาร MMC ที่มีความเข้มข้นที่ต้องการใช้ ยังไม่มีจำ�หน่าย จึงต้องเตรียม ส่วนผสมตามความต้องการโดยเภสัชกร แล้วจึงนำ�ไปใช้ก่อน, ขณะ หรือหลังผ่าตัดต้อเนื้อ โดยทั่วไปผสมสาร MMC กับ normal saline 0.9% ถ้าต้องการสารละลายความเข้มข้น 0.4 มิลลิกรัม ของ MMC ใน 1 มิลลิลิตรของ normal saline 0.9% ให้ใช้ MMC 2 มิลลิกรัมผสมกับ normal saline 0.9% จำ�นวน 5 มิลลิลิตร และถ้าต้องการสารละลายความเข้มข้น 0.2 มิลลิกรัมของ MMC ใน 1 มิลลิลิตรของ normal saline 0.9% ให้ใช้ MMC 2 มิลลิกรัมผสมกับ normal saline 0.9% จำ�นวน 10 มิลลิลิตร ซึ่งมีอายุในการเก็บ รักษา 2 สัปดาห์ที่อุณหภูมิ 2-8 องศาเซลเซียส ถ้าเป็นยาชนิดหยอดตาความเข้มข้นที่เหมาะสมอยู่ ระหว่าง 0.01-0.04% แต่ถ้านำ�ไปใช้ขณะผ่าตัด ความเข้มข้นอยู่ระหว่าง 0.01-0.05% วางไว้ที่แผลเป็นเวลา 1-3 นาที เพื่อลดปัญหาการที่แผลไม่สมานซึ่งเป็น ผลแทรกซ้อนที่รุนแรงทำ�ให้กระจกตาและเปลือกลูกตาบางจนทะลุ และเกิดการติดเชื้อที่รุนแรง อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังไม่มีความเข้มข้น และระยะเวลาที่มาตรฐานที่แน่นอน ในแต่ละสถาบันจะมีแนวทางที่เหมาะสมของ ตนเองเพื่อลดการเป็นซ้ำ�และต้องคำ�นึงถึงความปลอดภัยเป็นสำ�คัญ วิธีใช้ MMC ในการผ่าตัดต้อเนื้อ (MMC Usage in Pterygium Surgery) การใช้สาร MMC ก่อนการผ่าตัดต้อเนื้อ (Preoperative of MMC in Pterygium Surgery) การฉีดสาร MMC ก่อนผ่าตัดสามารถฉีด 1 ครั้งได้ตั้งแต่ 1 วันถึง 1 เดือนก่อนผ่าตัด และควรฉีดใน ห้องผ่าตัดเพื่อให้ปลอดเชื้อ โดยหลังจากหยอดยาชาประมาณ 2-3 นาที จึงฉีดสาร MMC 0.015-0.02% จำ�นวน 0.1 มิลลิลิตรผ่านเข็มเบอร์ 30 ไปที่คอหรือหัวของต้อเนื้อ โดยหลีกเลี่ยงบริเวณใกล้หลอดเลือดเพื่อลดการเกิด เลือดออกใต้เยื่อตา หลังจากฉีดเสร็จขณะถอนเข็มออกให้ใช้ไม้พันสำ�ลี กดตำ�แหน่งที่ฉีดเพื่อกันไม่ให้สาร MMC รั่วออกจากต้อเนื้อตรงตำ�แหน่งรอยฉีดและเป็นการห้ามเลือด ซึ่งวิธีนี้เป็นวิธีที่ทำ�ให้ทราบปริมาณที่แม่นยำ�ของ สาร MMC ที่ผู้ป่วยได้รับตรงตำ�แหน่งของต้อเนื้อโดยตรง เมื่อเทียบกับการวางสาร MMC ขณะผ่าตัดซึ่งน้ำ�ตาจะ ทำ�ให้ความเข้มข้นของสาร MMC ลดลง หรือการหยอดสาร MMC หลังผ่าตัดที่ทำ�ให้สาร MMC กระจายไปทั่วตา มากกว่าบริเวณต้อเนื้ออย่างเดียว(15) การใช้สาร MMC ขณะผ่าตัดต้อเนื้อ (Intraoperative of MMC in Pterygium Surgery) เมื่อตัดต้อเนื้อออก และใช้เครื่องห้ามเลือดไฟฟ้าห้ามเลือด ก่อนโยกหรือย้ายเยื่อตามาปิด หรือปล่อย ตำ�แหน่งนั้นเปิดไว้ แล้วจึงให้วางสาร MMC ไปบริเวณนั้น โดยใช้ฟองน้ำ�เมอโรเซล (merocel™ sponge) เพราะ ฟองน้ำ�ชนิดนี้มีคุณสมบัติดูดซับสาร MMC สม่ ำ�เสมอทั่วตัวฟองน้ำ� แล้วตัดเป็นรูปสี่เหลี่ยมจัตุรัส ขนาดความ กว้าง 5 มิลลิเมตร และความยาว 5 มิลลิเมตร (รูปที่ 7.3) ถ้าไม่มีฟองน้ำ�เมอโรเซล ให้ใช้สำ�ลีที่ปลอดเชื้อของไม้ พันสำ�ลี นำ�ไปชุบกับสาร MMC 0.01-0.05% แล้วนำ�มาวางบนตำ�แหน่งเปลือกลูกตาที่ตัดต้อเนื้อออก ขั้นตอนนี้

110 บทที่ 7 การรักษาแบบเสริมในการผ่าตัดต้อเนื้อ ต้องระวังไม่ให้สาร MMC กระจายไปบนกระจกตา เพราะทำ�ให้การสมานผิวกระจกตาช้าลง โดยระวังไม่ชุบสาร MMC จนชุ่มมากเกินไป จากนั้นใช้สารหยุ่นหนืด เคลือบบนกระจกตาเพื่อป้องกันไม่ให้สาร MMC ถูกกระจกตา โดยตรง แล้วดึงเยื่อตามาคลุมฟองน้ำ�เมอโรเซล เป็นที่ทราบกันดีว่ายิ่งปล่อยไว้นานยิ่งทำ�ให้เกิดผลข้างเคียงของ สาร MMC มากขึ้น อย่างไรก็ตามไม่มีเวลาแน่นอนที่เป็นที่ยอมรับ ดังนั้นขึ้นกับความถนัดและประสบการณ์ของ แพทย์ผู้ผ่าตัด โดยทั่วไปปล่อยไว้นาน 1-3 นาที เมื่อครบเวลานำ�ฟองน้ำ�เมอโรเซลออก แล้วล้างด้วย normal saline ประมาณ 150 มิลลิลิตรลงบนผิวตาเพื่อล้าง MMC ออกจากตาให้มากที่สุด ปัจจุบันจักษุแพทย์นิยม นำ�วิธีการนี้มาใช้ในการรักษาต้อเนื้อที่เป็นซ้ำ�ร่วมกับการผ่าตัดวิธีการย้ายเยื่อตา การใช้สาร MMC หลังการผ่าตัดต้อเนื้อ (Postoperative of MMC in Pterygium Surgery) เตรียมสาร MMC 0.01-0.04% ชนิดหยอดตาโดยเภสัชกร ควรเตรียมสาร MMC ในวันเดียวกันที่เริ่มใช้ หยอดตาวันละ 3-4 ครั้ง ระยะเวลาการใช้ 1 สัปดาห์ และผู้ป่วยต้องได้รับตรวจตาสม่ ำ�เสมอจนกว่าผิวตาปิดสนิท เพื่อป้องกันการติดเชื้อ(16,17) โดยทั่วไปหลังครบกำ�หนดการใช้ยา แนะนำ�ให้ผู้ป่วยนำ�ยามาคืน เพื่อให้มั่นใจว่า ผู้ป่วยไม่ได้ใช้ยาชนิดนี้ต่อไป หรือนำ�ไปหยอดให้กับผู้อื่น ผลการรักษาต่างๆของการใช้สาร MMC ในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Results from Studies of MMC Usage in Pterygium Surgery) ตารางที่ 7.1 แสดงการศึกษาต่างๆที่เกี่ยวกับการใช้สาร MMC ในการรักษาผู้ป่วยต้อเนื้อ รูปที่ 7.3 รูปภาพแสดงฟองน้ ำ เมอโรเซลชนิดที่มีด้ามจับ (ด้านบน) และที่ตัดขนาด ความกว้าง 5 มิลลิเมตร และความยาว 5 มิลลิเมตร (ด้านล่าง)

111 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) จากการศึกษาต่างๆของการรักษาต้อเนื้อด้วยการผ่าตัด ร่วมกับการใช้สาร MMC ในตาราง สรุปว่าการ เป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ คิดเป็นร้อยละ 2-9 สาร MMC มีประโยชน์ในการป้องกันการเป็นซ้ำ� อย่างไรก็ตาม ต้องใช้ด้วย ความระมัดระวังในแง่ของความเข้มข้น, ระยะเวลาในการใช้ และวิธีการใช้ เพื่อลดผลแทรกซ้อนของสาร MMC 5-Fluorouracil (5-FU) Duschinski และคณะ ค้นพบสาร 5-FU ครั้งแรกใน พ.ศ. 2500 สารนี้จัดอยู่ในกลุ่มไพริมิดินแอนะล็อก (pyrimidine analog)(25) (รูปที่ 7.4) และถูกนำ�มาใช้รักษามะเร็งต่างๆในร่างกาย(26) ได้แก่ ลำ�ไส้ใหญ่, เต้านม, หลอดอาหาร, กระเพาะอาหาร, ตับอ่อน และผิวหนัง โดยให้สารชนิดนี้ทางหลอดเลือด ต่อมามีการนำ�มาใช้ รักษาโรคทางตา ได้แก่ ใช้ร่วมกับการผ่าตัดโรคต้อหิน(27) , การผ่าตัดเชื่อมถุงน้ำ�ตากับในจมูกรักษาโรคท่อน้ำ�ตา อุดตัน (dacryocystorhinostomy)(28) และการรักษาโรคต้อเนื้อ(29) เป็นต้น สาร 5-FU มีราคาที่ถูกกว่าสาร MMC (สาร 5-FU ปริมาณ 500 มิลลิกรัมราคาประมาณ 18 บาท และสาร MMC ปริมาณ 2 มิลลิกรัมราคา ประมาณ 99 บาท สำ�รวจเมื่อ 9 มกราคม 2566) วาง MMC 0.02% ร่วม กับปลูกถ่ายเยื่อตาของ ผู้ป่วย ฉีด MMC ในต้อเนื้อ 1 เดือนก่อนผ่าตัดแบบ bare sclera รายงานการศึกษาไปข้าง หน้า (Prospective interventional case series) รายงานการศึกษาไป ข้างหน้าแบบไม่เปรียบ เทียบ (Prospective non-comparative case series) Pyogenic granuloma 3.1 เยื่อตาบวม 4.6 เยื่อตาเคลื่อน ผิดที่ 4.6 ไม่พบผล แทรกซ้อนในแง่ การสมานแผล 6 24.4 65 36 4.6 6 Narsani และคณะ(23) Donnenfeld และคณะ(24) กลุ่มที่ศึกษา วาง MMC 0.02% เวลา 2 นาทีร่วมกับปลูกถ่าย เยื่อตาของผู้ป่วย วิธีการศึกษา รายงานการศึกษาไป ข้างหน้าแบบไม่เปรียบ เทียบ (Prospective non-comparative case series) ข้อสังเกตและ ร้อยละของผล แทรกซ้อน เลือดออก ใต้เยื่อตา 10 และภาวะเยื่อตา ติดกัน 1 ระยะเวลา ติดตาม การรักษา (เดือน) 29.2 ขนาดกลุ่ม ตัวอย่าง ของ ต้อเนื้อ (ตา) 50 ร้อยละการ เป็นซ้ ำ 2 การศึกษา Segev และคณะ(21) ตารางที่ 7.1 แสดงผลสรุปการศึกษาต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการใช้สาร MMC ในการรักษาผู้ป่วยต้อเนื้อ

112 บทที่ 7 การรักษาแบบเสริมในการผ่าตัดต้อเนื้อ กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of Action) กลไกการออกฤทธิ์ของ 5-FU คือ ในขณะเกิดการแบ่งตัวของเซลล์ 5-FU จะยับยั้งการทำ�งานของเอนไซม์ thymidylate synthase ระยะ S-phase ซึ่งขัดขวางการสร้างเซลล์(26) ดังนั้นสาร 5-FU จึงปลอดภัยกว่าสาร MMC นอกจากนี้ยังมีผลโดยตรงต่อ fibroblast ที่ถูกกระตุ้นแล้ว จึงป้องกันการแบ่งตัวของ fibroblast ทำ�ให้ ลดการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ ข้อบ่งชี้ของการใช้ 5-FU ในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Indications of 5-FU Usage in Pterygium Surgery) เป้าหมายของการรักษาเหมือนกับสาร MMC คือป้องกันการเกิด fibroblast ของเยื่อตาจึงลดการเป็นซ้ำ� ของต้อเนื้อ ข้อห้ามของการใช้ 5-FU ในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Contraindications of 5-FU Usage in Pterygium Surgery) ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคดังต่อไปนี้ ได้แก่ โรคของความบกพร่องของเซลล์ต้นกำ�เนิดที่ลิมบัส, ตาแห้ง, โรคเริมที่กระจกตา, ผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้สาร 5-FU, ตั้งครรภ์ และภาวะให้นมบุตร(15) เป็นต้น การนำ�สาร 5-FU มาใช้ในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Clinical Applications of 5-FU in Pterygium Surgery) สาร 5-FU ถูกนำ�มาใช้ในการผ่าตัดต้อเนื้อ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการผ่าตัดในแง่ของการเป็นซ้ำ�ของ ต้อเนื้อ โดยพบว่าร้อยละของการเป็นซ้ำ�หลังผ่าตัดต้อเนื้อ จากการใช้สาร 5-FU วางในขณะผ่าตัดต้อเนื้อชนิด ปฐมภูมิ คือ 8-25(30,31) และยังพบว่าร้อยละของการเป็นซ้ำ�จากการฉีดสาร 5-FU ใต้เยื่อตาที่นำ�มาปลูกถ่ายหลัง ผ่าตัด โดยฉีดทุกสัปดาห์ คือ 6.7(32) อย่างไรก็ตาม พ.ศ. 2555 Kareem และคณะ ได้ศึกษาเปรียบเทียบผล การเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อระหว่าง การใช้สาร MMC และ 5-FU หลังผ่าตัดต้อเนื้อ พบว่าร้อยละของการเป็นซ้ำ�ของ ต้อเนื้อหลังจากใช้สาร 5-FU คือ 18 ซึ่งมากกว่าในกลุ่มที่ใช้สาร MMC คือ ร้อยละ 8 และไม่พบผลข้างเคียงที่รุนแรง ในสองกลุ่ม สาร 5-FU จึงมีฤทธิ์ป้องกันการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อที่อ่อนกว่า ดังนั้นจึงไม่ค่อยเป็นที่นิยมมากนัก(33) รูปที่ 7.4 รูปภาพแสดงสาร 5-FU

113 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) ผลข้างเคียง (Side Effects) ผลข้างเคียงที่พบ คือ ตาแดง, ตาแห้ง, ต้อกระจก และเกิดฝ้าบนกระจกตา(15) การใช้สาร 5-FU ต้อง อาศัยความละเอียด ในแง่ของวิธีการใช้ซึ่งเหมือนกันกับสาร MMC คือในขณะผ่าตัดให้ใช้ฟองน้ำ�เมอโรเซลที่ชุบ สาร 5-FU 1-5% วางลงบริเวณที่ผ่าตัดต้อเนื้อเป็นเวลา 3-5 นาทีหลังจากนั้น ล้างด้วย normal saline ประมาณ 150 มิลลิลิตร เพื่อขจัดสาร 5-FU ออกจากตาให้มากที่สุด ขณะที่ใช้ฟองน้ำ�เมอโรเซลชุบสาร 5-FU ควรป้องกัน ขอบของเยื่อตา และกระจกตาผู้ป่วยเพื่อไม่ให้สัมผัสกับสาร 5-FU โดยใช้สารหยุ่นหนืดฉีดบนผิวตาไว้ ระยะเวลา การวางสาร 5-FU คือ ประมาณ 5 นาที และควรทิ้งฟองน้ำ�เมอโรเซลที่มีสาร 5-FU เหลือค้างอยู่ในที่ที่ปลอดภัย ที่โรงพยาบาลกำ�หนดไว้ การเตรียมสาร 5-FU ในการรักษา และผ่าตัดต้อเนื้อ (Preparation of 5-FU for Pterygium Treatment and Surgery) สาร 5-FU บรรจุมาในขวดที่เป็นสารละลายความเข้มข้น 50 มิลลิกรัมต่อ 1 มิลลิลิตร ซึ่งด้วยความเข้มข้น ระดับนี้สามารถใช้ฉีดเพื่อรักษาต้อเนื้อ, ขณะผ่าตัด หรือหลังผ่าตัด วิธีใช้ 5-FU ในการรักษา และการผ่าตัดต้อเนื้อ (5-FU Usage in Pterygium Treatment and Surgery) การฉีดสาร 5-FU ที่ต้อเนื้อเพื่อรักษาต้อเนื้อ (Intralesional 5-FU Injection in Pterygium Treatment) วิธีการคือ หลังจากหยอดยาชาประมาณ 5-10 นาทีแล้วฉีดสาร 5-FU ความเข้มข้น 50 มิลลิกรัมต่อ 1 มิลลิลิตร ปริมาณ 0.1 มิลลิลิตรที่คอหรือหัวของต้อเนื้อ ฉีดสัปดาห์ละครั้งทุกสัปดาห์เป็นเวลา 3 สัปดาห์(34) การใช้สาร 5-FU ขณะผ่าตัดต้อเนื้อ (Intraoperative of 5-FU in Pterygium Surgery) หลังจากที่ตัดต้อเนื้อออก และใช้เครื่องห้ามเลือดไฟฟ้าห้ามเลือด ให้ใช้ฟองน้ำ�เมอโรเซลที่ตัดเป็นรูปสี่เหลี่ยม จัตุรัส ขนาดความกว้าง 5 มิลลิเมตร และความยาว 5 มิลลิเมตร ชุบกับสาร 5-FU ความเข้มข้น 50 มิลลิกรัม ต่อ 1 มิลลิลิตร แล้วนำ�มาวางบนตำ�แหน่งเปลือกลูกตาที่ตัดต้อเนื้อออก และดึงเอาเยื่อตามาปิดคลุมฟองน้ำ�- เมอโรเซลที่วางไว้เป็นเวลา 5 นาที จากนั้นนำ�ฟองน้ำ�เมอโรเซลออก แล้วล้างด้วย normal saline ประมาณ 150 มิลลิลิตรลงบนผิวตาเพื่อล้าง 5-FU ออกจากตาให้มากที่สุด(35) การใช้สาร 5-FU หลังการผ่าตัดต้อเนื้อ (Postoperative of 5-FU in Pterygium Surgery) การฉีด 5-FU หลังผ่าตัดโดยใช้ความเข้มข้น 25 มิลลิกรัมต่อ 1 มิลลิลิตร ฉีดบริเวณเยื่อตาหลังผ่าตัด ทันที ปริมาณ 0.1 มิลลิลิตรผ่านเข็มเบอร์ 30(35)

114 บทที่ 7 การรักษาแบบเสริมในการผ่าตัดต้อเนื้อ ผลการรักษาต่างๆของการใช้สาร 5-FU ในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Results from Studies of 5-FU Usage in Pterygium Surgery) ตารางที่ 7.2 แสดงการศึกษาต่างๆที่เกี่ยวกับการใช้สาร 5-FU ในการรักษาผู้ป่วยต้อเนื้อ ตารางที่ 7.2 แสดงผลสรุปการศึกษาต่างๆเกี่ยวกับการใช้สาร 5-FU ในการรักษาผู้ป่วยต้อเนื้อ กลุ่มที่ศึกษา ผ่าตัดต้อเนื้อกับปลูกถ่าย เยื่อตาของผู้ป่วยและ 5-FU ผ่าตัดต้อเนื้อกับปลูกถ่าย เยื่อตาของผู้ป่วย และ MMC ผ่าตัดวิธี bare sclera ร่วมกับ 5-FU ผ่าตัดวิธี bare sclera ร่วมกับรังสีเบต้า ผ่าตัดต้อเนื้อและปลูก ถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย และฉีด 5-FU บริเวณที่ ผ่าตัดทุกสัปดาห์ ผ่าตัดตาข้างหนึ่ง อีกข้าง ใช้ MMC ผ่าตัดตาข้างหนึ่ง อีกข้าง ใช้ 5-FU ผ่าตัดต้อเนื้อและวาง 5-FU ในขณะผ่าตัดเวลา 3 นาที วิธีการศึกษา Randomized controlled trial การศึกษาย้อนหลัง (Retrospective series) การศึกษาย้อนหลัง (Retrospective study) Randomized controlled trial ในผู้ป่วยที่เป็นต้อเนื้อทั้ง สองตาโดยผ่าตัดต้อเนื้อ อย่างเดียว แต่ละตาใช้ MMC หรือ 5-FU รายงานการศึกษาไปข้าง หน้า (Prospective case series) ข้อสังเกตและ ร้อยละของผล แทรกซ้อน ไม่พบผล แทรกซ้อนที่รุนแรง กระจกตาเปื่อย 1 กระจกตาขุ่น 37 เยื่อตาอักเสบ 11 กระจกตาขุ่น 3.7 เยื่อตาอักเสบ 11 ไม่พบผล แทรกซ้อนที่รุนแรง ไม่พบผล แทรกซ้อนที่รุนแรง ผู้ป่วยทุกคนมี อาการ ปวดตา ตาแดง ระยะเวลา ติดตาม การรักษา (เดือน) 35.2 8.7 10.3 17 18.8 14.1 ขนาดกลุ่ม ตัวอย่าง ของ ต้อเนื้อ (ตา) 46 34 27 31 15 25 25 28 ร้อยละการ เป็นซ้ ำ 8.7 11.8 25.9 22.5 6.7 8 18 25 การศึกษา Bekibele และคณะ(30) Bekibele และคณะ(31) Said และคณะ(32) Kareem และคณะ(33) Akarsu และคณะ(36)

115 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) ยาต่อต้านการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติ (Anti-Vascular Endothelial Growth Factor) สารกระตุ้นการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติ เป็นสารที่เซลล์สร้างขึ้นทำ�หน้าที่กระตุ้นการสร้างหลอดเลือด และเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือดฝอย (capillary permeability) พ.ศ. 2532 Ferrara และคณะ ได้ทำ�การสร้างเลียนแบบ (clone) สารนี้ โดยแบ่งออกเป็น สารกระตุ้นการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติชนิด เอ, บี, ซี, ดี และสารกระตุ้นการเจริญจากรก (placental induced growth factor)(37) เนื่องจากเซลล์เยื่อบุโพรงของเยื่อตา มีสารกระตุ้นการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติชนิด เอ จึงเป็นเป้าหมายเพื่อให้ยาต่อต้านการเจริญของหลอดเลือด ผิดปกติชนิด เอ ออกฤทธิ์บริเวณนี้ การศึกษาต่างๆ แสดงให้เห็นว่า พบสารกระตุ้นการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติชนิด เอ ในต้อเนื้อจำ�นวน มากเมื่อเทียบกับเยื่อตาทั่วไป(38-40) ซึ่งปัจจุบันนี้มียาหลายชนิดที่ต่อต้านการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติ ได้แก่ bevacizumab (monoclonal antibody) (รูปที่ 7.5), ranibizumab (antibody fragment) (รูปที่ 7.6) และ aflibercept (fusion protein) (รูปที่ 7.7) เป็นต้น ในกลุ่มยาต่อต้านการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติ bevacizumab เป็นยาชนิดแรกที่ผ่านการรับรองจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาใน พ.ศ. 2547 เพื่อใช้ รักษาการแพร่กระจายของมะเร็งลำ�ไส้ใหญ่และทวารหนัก(41) และได้ถูกนำ�มาใช้นอกเหนือจากที่ระบุไว้ในฉลาก ในการรักษาโรคตา คือโรคจุดรับภาพเสื่อมแบบที่มีหลอดเลือดงอกใหม่ และโรคจุดรับภาพบวมจากเบาหวาน(42) ต่อมา พ.ศ. 2549 ranibizumab เป็นยาชนิดแรกที่ผ่านการรับรองจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา เพื่อนำ�มารักษาโรคตาโดยเฉพาะ คือโรคจุดรับภาพเสื่อมแบบที่มีหลอดเลือดงอกใหม่ โดยการฉีดเข้าไปในวุ้นตา, โรคจุดรับภาพบวมจากหลอดเลือดดำ�ในจอตาอุดตัน และโรคจุดรับภาพบวมจากเบาหวาน(43) จากตารางการศึกษาการรักษาต้อเนื้อด้วยการผ่าตัดร่วมกับการใช้สาร 5-FU สรุปว่าการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ คิดเป็นร้อยละ 6.7-25 ซึ่งมีค่าที่สูงกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการใช้สาร MMC และไม่พบผลข้างเคียงที่รุนแรง แต่ไม่เป็นที่นิยมใช้มากนัก เนื่องจากประสิทธิภาพในการลดการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อค่อนข้างต่ ำ� จึงไม่แนะนำ�ให้ใช้ เป็นการรักษาแบบเสริมในการรักษาต้อเนื้อ(35) รูปที่ 7.5 รูปภาพแสดงยา bevacizumab (Avastin™)

116 บทที่ 7 การรักษาแบบเสริมในการผ่าตัดต้อเนื้อ รูปที่ 7.6 รูปภาพแสดงยา ranibizumab (Lucentis™) รูปที่ 7.7 รูปภาพแสดงยา aflibercept (Eylea™) กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of action) สารกระตุ้นการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติ มีสาเหตุตั้งต้นมาจากการขาดออกซิเจนแล้วนำ�ไปสู่การ สร้างหลอดเลือดใหม่ และยังเป็นปัจจัยที่เป็นต้นเหตุของการเกิดต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ และต้อเนื้อที่เป็นซ้ำ�(38) ดังแสดงในแผนภูมิของกลไกในการออกฤทธิ์ของยาต่อต้านการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติ ทั้ง bevacizumab, ranibizumab และ aflibercept (รูปที่ 7.8) รูปที่ 7.8 แผนภาพแสดงกลไกการออกฤทธิ์สารกระตุ้นการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติ และยาต่อต้านการเจริญของ หลอดเลือดผิดปกติ

117 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) ข้อบ่งชี้ของการใช้ anti-VEGF ในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Indications of Anti-VEGF Usage in Pterygium Surgery) บทบาทของยาต่อต้านการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติในการรักษาต้อเนื้อยังไม่แน่นอน เนื่องจากยังมี ข้อมูลทางด้านวิจัยที่จำ�กัด โดยแพทย์แต่ละท่านมีข้อบ่งชี้ทางการรักษาแตกต่างกันไป ข้อห้ามของการใช้ anti-VEGF ในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Contraindications of Anti-VEGF Usage in Pterygium Surgery) ห้ามใช้ยาต่อต้านการเจริญของหลอดเลือดผิดปกตินี้ในรายที่มีความไวเกิน (hypersensitivity) ต่อยาชนิดนี้มาก่อน และมีข้อควรระวังในการใช้ยาในผู้ป่วยที่ความผิดปกติของเลือด ทั้งเป็นมาตั้งแต่กำ�เนิด หรือรับมา ภายหลัง, โรคหลอดเลือดและหัวใจ, โรคหลอดเลือดสมอง หรือมีประวัติโรคหัวใจขาดเลือด(44) การนำ�ยาต่อต้านการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติมาใช้ในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Clinical Applications of Anti-VEGF in Pterygium Surgery) จุดประสงค์สำ�คัญของการใช้ยาต่อต้านการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติ คือ ลดอัตราการเป็นซ้ำ�ของ การผ่าตัดต้อเนื้อ ปัจจุบันมีการใช้ยาชนิดนี้ฉีดใต้ต้อเนื้อเพื่อหยุดการเจริญเติบโตของต้อเนื้อ หรือใช้ร่วมการผ่าตัด ต้อเนื้อ แม้ว่าผลการศึกษาพบมีการลดขนาดของต้อเนื้อและลดการเป็นซ้ำ� แต่ผลการศึกษายังไม่ได้ข้อสรุปที่แน่นอน ผลข้างเคียง (Side Effects) ผลข้างเคียงที่พบและไม่รุนแรง ได้แก่ แพ้แสง, ตาแดง, แผลเป็นที่เยื่อตา และผิวกระจกตาสมานได้ช้า(45) เป็นต้น นอกจากนี้ยังมีเลือดออกใต้เยื่อตาที่เกิดจากฉีดยา เนื่องจากธรรมชาติของต้อเนื้อมีหลอดเลือดตามปกติ หรือต้อเนื้อที่มีหลอดเลือดขยายจากการอักเสบ ถ้าใช้หลังผ่าตัดในผู้ป่วยที่ปลูกถ่ายเยื่อตา อาจทำ�ให้เยื่อตาที่นำ�มา ปลูกถ่ายมีภาวะขาดเลือดได้(46) ผลข้างเคียงที่รุนแรงจากการฉีดยาต่อต้านการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติที่ต้อเนื้อ อาจทำ�ให้เกิด แผลเปื่อยของกระจกตา และแผลเป็นที่กระจกตา(47) การเตรียมยา Anti-VEGF ในการรักษา และการผ่าตัดต้อเนื้อ (Preparation of Anti-VEGF for Pterygium Treatment and Surgery) bevacizumab เป็นยาที่มาในรูปขวด (รูปที่ 7.5) ที่ไม่มีสารกันเสีย มีจำ�นวนยา 100 มิลลิกรัมใน สารละลาย 4 มิลลิลิตร (ความเข้มข้น 25 มิลลิกรัมต่อมิลลิลิตร) ส่วน ranibizumab (รูปที่ 7.6) ยาบรรจุมาใน ขวดแก้วแบบใช้ครั้งเดียว ความเข้มข้น 10 มิลลิกรัมต่อมิลลิลิตร และ aflibercept เป็นยาในรูปสารละลายใน ขวดแก้วจำ�นวน 0.27 มิลลิลิตร โดยมีความเข้มข้น 40 มิลลิกรัมต่อมิลลิลิตร

118 บทที่ 7 การรักษาแบบเสริมในการผ่าตัดต้อเนื้อ วิธีใช้ Anti-VEGF ในการรักษาและการผ่าตัดต้อเนื้อ (Anti-VEGF Usage in Pterygium Treatment and Surgery) การฉีด Anti-VEGF ที่ต้อเนื้อเพื่อรักษาต้อเนื้อ (Intralesional Anti-VEGF Injection in Pterygium Treatment) การฉีดยา bevacizumab ควรเริ่มด้วยปริมาณยาน้อยก่อนในการฉีดใต้ต้อเนื้อ แล้วจึงเพิ่มปริมาณเพิ่มขึ้น ภายหลัง ขณะเดียวกันต้องคำ�นึงถึงผลข้างเคียงเพื่อให้เกิดน้อยที่สุด มีการใช้ปริมาณตั้งแต่ 1.25 มิลลิกรัมต่อ 0.05 มิลลิลิตร ถึง 2.5 มิลลิกรัมต่อ 0.1 มิลลิลิตร ความเข้มข้นที่ใช้บ่อยคือ 25 มิลลิกรัมต่อ 1 มิลลิลิตร(48-50) ฉีดปริมาณ 0.1 มิลลิลิตร เพื่อรักษาต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิโดยไม่ต้องผ่าตัด วิธีการโดยเริ่มจากการหยอดยาชา จากนั้นเตรียมขนาดยา bevacizumab ตามความเข้มข้นที่ต้องการ แล้วใช้เข็มเบอร์ 30 ฉีดเข้าไปที่ลำ�ตัวของ ต้อเนื้อโดยหลีกเลี่ยงหลอดเลือดเพื่อลดการเกิดเลือดออกใต้เยื่อตา หลังจากฉีดและถอนเข็มออกให้ใช้ไม้พันสำ�ลี กดตำ�แหน่งที่ฉีดเพื่อกันไม่ให้ยารั่วออกจากต้อเนื้อ และเป็นการห้ามเลือด(51) การฉีด Anti-VEGF ขณะผ่าตัดต้อเนื้อ (Intraoperative Anti-VEGF Injection in Pterygium Surgery) โดยทั่วไปมักใช้ Anti-VEGF ความเข้มข้น 25 มิลลิกรัมต่อ 1 มิลลิลิตร ฉีดปริมาณ 0.1 มิลลิลิตรที่บริเวณ ผ่าตัดต้อเนื้อโดยการปลูกถ่ายเยื่อตา(49) หรือฉีดที่เยื่อตาบริเวณ fornix ด้านล่าง เพื่อป้องกันการหดของเยื่อตา ที่ปลูกถ่าย การใช้ Anti-VEGF หลังการผ่าตัดต้อเนื้อ (Postoperative of Anti-VEGF in Pterygium Surgery) มีการใช้ Anti-VEGF ฉีดบริเวณต้อเนื้อที่เป็นซ้ำ� พบว่าต้อเนื้อไม่มีขนาดเล็กลง แต่ไม่พบผลข้างเคียง(52) Motarjemizadeh และคณะ แนะนำ�ให้ใช้ bevacizumab ความเข้มข้น 5-10 มิลลิกรัมต่อมิลลิลิตร หยอดตา วันละ 4 ครั้งเป็นเวลา 1 สัปดาห์หลังผ่าตัดต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ เพื่อป้องกันการเกิดต้อเนื้อซ้ำ�(53) ส่วนยา ranibizumab ให้ใช้ความเข้มข้นของยา 0.3-0.5 มิลลิกรัมต่อ 0.05 มิลลิลิตร แล้วนำ�ไปฉีดบริเวณ ลำ�ตัวของต้อเนื้อก่อนการผ่าตัดเป็นเวลา 3 วัน หรือฉีดยาบริเวณต้อเนื้อขณะทำ�การผ่าตัด(54) ผลการรักษาต่างๆของการใช้ Anti-VEGF ในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Results from Studies of Anti-VEGF Usage in Pterygium Surgery) ตารางที่ 7.3 แสดงการศึกษาต่างๆเกี่ยวกับการใช้ยาต่อต้านการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติ ในการรักษาผู้ป่วยต้อเนื้อ

119 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) กลุ่มที่ศึกษา ผ่าตัดต้อเนื้อ ผ่าตัดต้อเนื้อและ ฉีด bevacizumab 2.5 มิลลิกรัมต่อ 0.1 มิลลิลิตรใต้เยื่อตา ไม่ใช้ bevacizumab ฉีด bevacizumab 1.25 มิลลิกรัมต่อ 0.05 มิลลิลิตรใต้เยื่อตา ฉีด bevacizumab 5 มิลลิกรัมต่อ 0.2 มิลลิลิตร ใต้เยื่อตาในวันผ่าตัดและ 4 วันหลังผ่าตัด ฉีด balance salt solution 0.2 มิลลิลิตร ฉีดbevacizumab 1.25 มิลลิกรัมต่อ 0.1มิลลิลิตร ใต้เยื่อตาหลังผ่าตัด ฉีด balance salt solution ฉีด ranibizumab ใต้ เยื่อตา 0.3 มิลลิกรัม ฉีด balance salt solution วิธีการศึกษา Randomized controlled trial ผู้ป่วยผ่าตัดต้อเนื้อด้วย วิธี rotational flap Randomized controlled trial ผู้ป่วยผ่าตัดต้อเนื้อและ ปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วย Double-blind Randomized controlled trial Double-blind Randomized controlled trial ผู้ป่วย ผ่าตัดต้อเนื้อ bare sclera การศึกษานำ�ร่องแบบไป ข้างหน้า (Prospective interventional pilot study) ข้อสังเกตและ ร้อยละของผล แทรกซ้อน อัตราการเป็นซ้ ำ�สูง อย่างมีนัยสำ�คัญ ในกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ bevacizumab - เยื่อตาที่นำ�มาปลูก ถ่ายสูญหาย ตาแดงในกลุ่มที่ฉีด bevacizumab ผิวตาถลอกอักเสบ แผลเปื่อยของ กระจกตา 57.6 63.6 เลือดออกใต้เยื่อตา ชั่วคราว ระยะเวลา ติดตาม การรักษา (เดือน) 9 8 1 9 อย่างน้อย 2 ขนาดกลุ่ม ตัวอย่าง ของ ต้อเนื้อ (ตา) 30 30 20 21 22 22 33 33 5 5 ร้อยละการ เป็นซ้ ำ 26.6 10 9.5 20 ไม่มีผล ประเมิน ไม่พบผล ข้างเคียง ในแง่การ สมานแผล ในสองกลุ่ม 45.5 57.6 ไม่มีผล ประเมิน การศึกษา Ozsutcu และคณะ(48) Shahin และคณะ(49) Banifatemi และคณะ(50) Shenasi และคณะ(47) Mandalos และคณะ(55) ตารางที่ 7.3 แสดงผลสรุปการศึกษาต่างๆเกี่ยวกับการใช้ยาต่อต้านการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติ ในการรักษาผู้ป่วย ต้อเนื้อ

120 บทที่ 7 การรักษาแบบเสริมในการผ่าตัดต้อเนื้อ จากการศึกษาต่างๆของการรักษาต้อเนื้อด้วยการผ่าตัด ร่วมกับการใช้ Anti-VEGF สรุปว่าการเป็นซ้ำ� ของต้อเนื้อ คิดเป็นร้อยละ 10-77 ซึ่งมีความแตกต่างกันมาก โดยเฉพาะการศึกษาของ พญ.เกวลิน เลขานนท์ และคณะ ที่พบร้อยละการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อถึง 77 เป็นที่น่าสังเกตว่ากลุ่มผู้ป่วยที่นำ�มาศึกษาเป็นผู้ป่วยหลัง ผ่าตัดต้อเนื้อและมีแนวโน้มเป็นซ้ำ� ดังนั้นร้อยละของการเป็นซ้ำ�จึงสูงถึงแม้ได้รับยา bevacizumab และการ ศึกษาส่วนใหญ่ไม่พบผลข้างเคียงที่รุนแรง กลุ่มที่ศึกษา ฉีด bevacizumab กลุ่ม 1 ฉีด 1.25 มิลลิกรัม กลุ่ม 2 ฉีด 2.5 มิลลิกรัม กลุ่ม 3 ฉีด 3.75 มิลลิกรัม กลุ่ม 1 หยอด bevacizumab 0.05% หลังผ่าตัดวันละ 4 ครั้ง 3 เดือน กลุ่ม 2 ได้ยาหลอก วิธีการศึกษา Randomized controlled trial ผู้ป่วย หลังผ่าตัดต้อเนื้อและ กำ�ลังจะเป็นซ้ ำ� Randomized controlled trial ผู้ป่วย หลังผ่าตัดต้อเนื้อปฐมภูมิ แบบ bare sclera ข้อสังเกตและ ร้อยละของผล แทรกซ้อน ตาแดงพบในกลุ่ม 2 และ 3 หลัง ผ่าตัด 2-4 สัปดาห์ ในสัปดาห์ เป็นซ้ ำ�ที่ กระจกตา 8.3 เป็นซ้ ำ�ที่ เยื่อตา 33.3 เป็นซ้ ำ�ที่ กระจกตา 30 เป็นซ้ ำ�ที่เยื่อตา 90 ระยะเวลา ติดตาม การรักษา (เดือน) 3 3 ขนาดกลุ่ม ตัวอย่าง ของ ต้อเนื้อ (ตา) 20 20 20 12 10 ร้อยละการ เป็นซ้ ำ 77.5 โดยไม่พบ ความแตก ต่างระหว่าง กลุ่ม ไม่พบผล แทรกซ้อนที่ มีนัยสำ�คัญ ในสองกลุ่ม การศึกษา พญ.เกวลิน เลขานนท์ และคณะ(56) พญ.งามจิตต์ เกษตรสุวรรณ และคณะ(57) ตารางที่ 7.3 แสดงผลสรุปการศึกษาต่างๆเกี่ยวกับการใช้ยาต่อต้านการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติ ในการรักษาผู้ป่วย ต้อเนื้อ (ต่อ) เลือดของผู้ป่วย (Autologous Blood) ปัจจุบันการผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยได้รับความนิยม การเย็บด้วยไหมเย็บกับเยื่อตา ที่นำ�มาปลูกถ่ายเป็นวิธีที่ใช้กันแพร่หลาย อย่างไรก็ตามยังมีวิธีการอื่น ได้แก่ การใช้กาวไฟบริน ที่ช่วยลดระยะ เวลาการผ่าตัด ลดอาการระคายเคืองตาหลังผ่าตัด แต่ยังมีราคาแพง และมีความเสี่ยงต่อติดเชื้อ หรือการแพ้ที่ รุนแรงจากส่วนประกอบของกาวไฟบริน เมื่อเร็วๆนี้มีการศึกษาการใช้เลือดของผู้ป่วยเอง ทดแทนไหมเย็บ หรือ กาวไฟบริน ซึ่งได้ผลดี(58) , ราคาถูก, การเตรียมที่รวดเร็ว และไม่ยุ่งยากเหมือนกาวไฟบริน

121 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) ข้อบ่งชี้ของการใช้เลือดของผู้ป่วยในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Indications of Autologous Blood Usage in Pterygium Surgery) ข้อบ่งชี้ของการใช้เลือดของผู้ป่วยในการผ่าตัดต้อเนื้อ เหมือนกับผู้ป่วยที่ผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการใช้กาวไฟบริน แต่ต้องเป็นต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิและอยู่ที่หัวตาเท่านั้น (nasal pterygium)(58,59) ปัจจุบันมีข้อห้าม คือไม่สามารถ ใช้ในผู้ป่วยต้อเนื้อชนิดที่เป็นซ้ำ� หรือผู้ป่วยที่เป็นโรคเลือด(58,59) การนำ�เลือดผู้ป่วยมาใช้ในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Clinical Applications of Autologous Blood in Pterygium Surgery) การช่วยยึดติดของเยื่อตากับแผลที่ผ่าตัดต้อเนื้อ โดยมีหลักการคือ เลือดของผู้ป่วยมีสารต่างๆ ที่ทำ�ให้ เลือดแข็งตัว และมีไฟบริโนเจนที่จะเปลี่ยนแปลงไปเป็นไฟบริน ซึ่งเป็นเหมือนกับกาวชีวภาพ นอกจากนี้ยังมีสาร ต่างๆ ในซีรัม (serum) ที่มีประโยชน์ต่อผิวตา ได้แก่ ไฟโบรเนกติน (fibronectin), ไวตามินเอ (vitamin A) และ epidermal growth factor(60) วิธีการใช้เลือดของผู้ป่วยในการผ่าตัดต้อเนื้อ (Autologous Blood Usage in Pterygium Surgery) เมื่อเตรียมเยื่อตาที่จะนำ�มาปลูกถ่ายเรียบร้อยแล้ว (ซึ่งควรจะมีขนาดใหญ่กว่าแผลเล็กน้อย) บริเวณ แผลที่ตัดต้อเนื้อออกไปจะมีเลือดออก ควรใช้เครื่องห้ามเลือดไฟฟ้า ในตำ�แหน่งที่เห็นว่ามีจุดเลือดออกมากและ รุนแรง ไม่ควรห้ามเลือดจนแห้งสนิท อาจยังมีเลือดซึมออกมาเล็กน้อยสามารถปล่อยไว้ได้ (รูปที่ 7.9) รูปที่ 7.9 รูปภาพแสดงตำแหน่งตัดต้อเนื้อออก และมีเลือดซึมที่แผลเล็กน้อยเพื่อใช้เลือดแทนกาวไฟบริน

122 บทที่ 7 การรักษาแบบเสริมในการผ่าตัดต้อเนื้อ ในบริเวณที่มีเลือดซึมออกมา เลือดจะเริ่มแข็งตัวในช่วงนี้ ให้นำ�เยื่อตามาวางปิดแผล โดยให้ชิดขอบเยื่อตา ทั้งสามด้าน ถ้าเยื่อตาที่นำ�มาปลูกถ่ายขนาดใหญ่เกินมา ให้ใช้วิธีสอดเยื่อตาที่เหลือเข้าไปใต้เยื่อตาที่ตำ�แหน่งของ การผ่าตัดต้อเนื้อออก ซึ่งช่วยยึดเยื่อตาไว้ไม่ให้เคลื่อนที่ แล้วกดเยื่อตาที่นำ�มาปลูกถ่ายเล็กน้อย เพื่อไม่ให้เกิด ลิ่มเลือดก้อนใหญ่เกินไปใต้เยื่อตา และยังเป็นการห้ามเลือดด้วย จุดที่มีความสำ�คัญมากในการผ่าตัดวิธีนี้ คือการ ที่ไม่ให้เยื่อตาที่นำ�มาปลูกถ่ายเคลื่อนที่ ดังนั้นจึงมีข้อแนะนำ�เพื่อลดการเคลื่อนที่ของเยื่อตา ได้แก่ ในขั้นตอน สุดท้ายก่อนปิดตาควรซับขอบแผลที่เยื่อตาให้แห้งเพื่อให้มั่นใจว่าขอบแผลที่เยื่อตาติดกันแน่น, การนำ�เอาเครื่องมือ ถ่างเปิดหนังตาออกจากตาด้วยความระมัดระวัง, การปิดตาแน่นหลังผ่าตัด 24 ชั่วโมง และแนะนำ�ผู้ป่วยห้ามขยี้ตา หลังผ่าตัดระยะแรก เป็นต้น มีหลายการศึกษาทั้งการศึกษาแบบไปข้างหน้า และย้อนหลัง ที่เปรียบเทียบการใช้เลือดของผู้ป่วย กับ กาวไฟบรินในการยึดแผลผ่าตัดต้อเนื้อ(59,61-64) พ.ศ. 2557 Sati และคณะ ได้ศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการใช้ ไหมเย็บ การใช้กาวไฟบริน และการใช้เลือดของผู้ป่วย สรุปว่า ระยะเวลาของกลุ่มที่ใช้เลือดของผู้ป่วยนั้นสั้นกว่า กลุ่มที่ใช้ไหมเย็บ และใช้กาวไฟบริน(62) อีกสองการศึกษาคือ Maiti และคณะ และ Boucher และคณะ พบว่า เยื่อตาที่นำ�มาปลูกถ่ายเคลื่อนที่ และหายไป ซึ่งเป็นผลแทรกซ้อนที่พบมากในกลุ่มที่ใช้เลือดของผู้ป่วย(63,64) ไซโคลสปอริน เอ (Cyclosporine A) cyclosporine A เป็นยาที่ลดการอักเสบ และกดภูมิคุ้มกันที่มีประสิทธิภาพสูง ถูกนำ�มาใช้กดภูมิหลังผ่าตัดปลูกถ่ายกระจกตา(65) ซึ่งสกัดมาจากเชื้อรา Tolypocladium inflatum(66) ปัจจุบันข้อบ่งชี้ในการรักษา ของ cyclosporine A คือ โรคตาแห้ง(67) ส่วนในการรักษาต้อเนื้อนั้น นำ�มาใช้แบบนอกเหนือจากที่ระบุไว้ใน ฉลาก(68) cyclosporine A มีประโยชน์ในการรักษาต้อเนื้อเพราะ ยาจะไปลดการอักเสบโดยต่อต้านการทำ�งาน ของ fibroblast และขบวนการสร้างหลอดเลือดใหม่(69) จึงทำ�ให้ลดการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ นอกจากนี้ไม่ส่งผล ต่อความดันตาที่จะทำ�ให้เกิดต้อหิน ซึ่งเกิดขึ้นจากใช้สเตียรอยด์เพื่อลดการอักเสบ ปัจจัยหนึ่งที่ลดการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ คือการลดการอักเสบ Yalcin Tok ได้ทำ�การศึกษาแบบไปข้างหน้า ในผู้ป่วยที่เป็นต้อเนื้อทั้งสองตาพร้อมกัน พบว่าในกลุ่มตาข้างที่ทำ�ผ่าตัดต้อเนื้ออย่างเดียวมีการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ ร้อยละ 45 สูงกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มผ่าตัดต้อเนื้อร่วมกับการใช้ cyclosporine A หลังผ่าตัดเป็นเวลา 6 เดือน คือพบการเกิดเป็นซ้ำ�เพียงร้อยละ 13(68) และอีกการศึกษา Özülken และคณะ พบว่าร้อยละของการเป็น ซ้ำ�ของต้อเนื้อ ในกลุ่มที่ใช้ cyclosporine A น้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ใช้ cyclosporine A ในการผ่าตัดด้วยวิธี conjunctival flap ถึง 3 เท่า(70) Turan-Vural และคณะ ทำ�การศึกษาแบบ randomized controlled trial(71) พบว่า การให้ยา cyclosporine A 0.05% ทุก 6 ชั่วโมงเป็นเวลา 6 เดือน หลังผ่าตัดต้อเนื้อแบบ bare sclera เพื่อลดการอักเสบหลังผ่าตัด ทำ�ให้ลดการเป็นซ้ำ�ลงครึ่งหนึ่ง

123 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) กรดไฮยาลูโรนิค (Hyaluronic Acid) สารไกลโคซามิโนไกลแคน (glycosaminoglycan) เป็นสารที่พบในตามนุษย์ โดยเฉพาะกระจกตาทำ�ให้ การทำ�งานของกระจกตาเป็นไปตามปกติ(72) กรดไฮยาลูโรนิคเป็นสารประกอบที่มีสารไกลโคซามิโนไกลแคนใน ธรรมชาติ และเป็นกุญแจสำ�คัญในการสมานแผลของเยื่อบุผิวกระจกตา และเยื่อตาที่ถลอก โดยผ่านขบวนการ ของการแบ่งตัวของเซลล์, การต่อต้านการอักเสบ และการซ่อมแซมแผล(73) นอกจากนี้ยังมีคุณสมบัติหยุ่นหนืด (viscoelastic) และมีความสามารถในการอุ้มน้ำ�สูง ทำ�ให้เกิดความชุ่มชื้นแก่ตา และลดการเสียดสี(74) พ.ศ. 2549 Johnson และคณะ ได้ทำ�การศึกษาผู้ป่วยตาแห้งที่รักษาด้วยกรดไฮยาลูโรนิคชนิดหยอดตา พบว่าการใช้กรด ไฮยาลูโรนิคชนิดหยอดตาในผู้ป่วยตาแห้งปานกลาง ทำ�ให้อาการตาแห้งขึ้น(75) เยื่อบุผิวกระจกตาและเยื่อตา มีความสามารถในการสร้างตัวเองขึ้นมาใหม่ โดยขบวนการการสมานแผล ของเยื่อบุผิวกระจกตาและเยื่อตาที่ถลอก ซึ่งประกอบด้วย เซลล์ตาย, เซลล์เกิดการแบ่งตัว, เซลล์มีการเปลี่ยนแปลง, เซลล์ใหม่เกิดการเคลื่อนที่ และเซลล์มีการยึดตัวกับโปรตีนที่อยู่ในชั้นเยื่อฐาน(76) มีการศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่า กรดไฮยาลูโรนิคเร่งการปิดแผลของเยื่อบุผิวกระจกตาให้เร็วขึ้น โดยการกระตุ้นการแบ่งตัวของเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตา, การเคลื่อนที่ของเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตาไปยังบริเวณที่เยื่อบุผิวกระจกตาถลอก และการยึดติดแน่น ของเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตา(77) กรดไฮยาลูโรนิคสามารถยึดกับเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตาตรงตำ�แหน่งของ Cluster of differentiation 44 (CD44) receptor ซึ่งถือเป็นกลไกหลักสำ�คัญในการสมานแผล(78) และภาวะนี้จะยิ่งถูก กระตุ้นเมื่อเกิดการอักเสบ(79) , การกลับมาปิดของแผลถลอกบริเวณเยื่อบุผิวกระจกตา(80) และการแบ่งตัวของเซลล์ เยื่อบุผิวกระจกตา(81) กรดไฮยาลูโรนิค ถูกนำ�มาใช้ในมนุษย์สำ�หรับการรักษาโรคเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตาถลอก พ.ศ. 2558 Lin และ Gong ทำ�การศึกษากรดไฮยาลูโรนิคต่อการหายของแผลที่ผิวกระจกตา พบว่าหลังจากการใช้กรดไฮยาลูโรนิค 0.3% หยอดตาในผู้ป่วยที่เกิดเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตาหลุดลอกจากอุบัติเหตุ ได้แก่ ถูกเล็บขูด, กิ่งไม้บาด และ การใช้เลนส์สัมผัส เป็นต้น สรุปว่าการใช้ กรดไฮยาลูโรนิค 0.3% หยอดตาสามารถรักษาโรคเยื่อบุผิวกระจกตา หลุดลอกได้ดี(82) พ.ศ. 2530 Reed และคณะ ได้ศึกษากรดไฮยาลูโรนิคที่มีความเข้มข้นสูงคือ 1% (Healon™) ในผู้ป่วยที่มีเซลล์เยื่อบุของกระจกตาถลอกหลังการผ่าตัดปลูกถ่ายกระจกตา พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่หายจากเยื่อบุ- ผิวกระจกตาถลอกภายใน 1 สัปดาห์หลังการผ่าตัด(83) ผู้นิพนธ์ และคณะ ได้ศึกษาการใช้กรดไฮยาลูโรนิค 2% (Visiol™) โดยทั่วไปสารนี้นำ�มาใช้ช่วยในการผ่าตัดต้อกระจก แต่ได้นำ�มาป้ายตาผู้ป่วยครั้งเดียวทันทีปริมาณ 1-2 หยดหลังผ่าตัดต้อเนื้อในลักษณะนำ�มาใช้นอกเหนือจากที่ระบุไว้ในฉลาก พบว่าขนาดของแผลถลอกบนเยื่อบุ- ผิวกระจกตาของผู้ป่วยที่ได้รับกรดไฮยาลูโรนิค 2% มีขนาดลดลงเมื่อเทียบกับขนาดของแผลถลอกบนเยื่อบุผิวกระจกตาของผู้ป่วยที่ไม่ได้รับกรดไฮยาลูโรนิค อย่างมีนัยสำ�คัญ(3) นอกจากนี้ผู้ป่วยที่ได้รับกรดไฮยาลูโรนิค 2% มีอาการปวดตาหลังผ่าตัดน้อยกว่าอย่างมีนัยสำ�คัญเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับกรดไฮยาลูโรนิค(4) ดังนั้นจึงแนะนำ� ให้ใช้กรดไฮยาลูโรนิค 2% ก่อนการปิดตาหลังจากผ่าตัดต้อเนื้อ เพื่อทำ�ให้การหายของแผลเร็วขึ้นทั้งบนผิวกระจกตา และเยื่อตา และยังช่วยลดอาการปวดตาหลังผ่าตัด

124 บทที่ 7 การรักษาแบบเสริมในการผ่าตัดต้อเนื้อ บทสรุป การรักษาแบบเสริมในการผ่าตัดต้อเนื้อ มีวัตถุประสงค์เพื่อลดการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ และทำ�ให้ผลการรักษาดีขึ้น สาร MMC, 5-FU และยาต่อต้านการเจริญของหลอดเลือดผิดปกติ ส่งผลให้เกิดการลดการสร้าง หลอดเลือดซึ่งเป็นสาเหตุของการเป็นซ้ำ�ของต้อเนื้อ การใช้เลือดของผู้ป่วยนอกจากทำ�ให้การยึดติดของเยื่อตา ที่นำ�มาปลูกถ่ายได้ดีแล้ว ยังช่วยลดระยะเวลาการผ่าตัดให้สั้นลง แต่มีข้อจำ�กัดคือ ให้ใช้ในโรคต้อเนื้อชนิดปฐมภูมิ และอยู่ที่หัวตาเท่านั้น cyclosporine A มีประโยชน์ในการรักษาต้อเนื้อเพราะสามารถลดการอักเสบ โดยต่อต้าน การทำ�งานของ fibroblast และขบวนการสร้างหลอดเลือดใหม่ กรดไฮยาลูโรนิคช่วยเสริมสร้างการปิดแผลของ เยื่อบุผิวกระจกตาหลังผ่าตัดต้อเนื้อ และลดอาการปวดหลังผ่าตัดได้ดี เอกสารอ้างอิง 1. Shahraki T, Arabi A, Feizi S. Pterygium: an update on pathophysiology, clinical features, and management. Ther Adv Ophthalmol. 2021; 13:1-21. 2. Janson BJ, Sikder S. Surgical management of pterygium. Ocul Surf. 2014; 12:112-119. 3. Chaidaroon W, Satayawut N, Tananuvat N. Effect of 2% hyaluronic acid on the rate of healing of corneal epithelial defect after pterygium surgery: a randomized controlled trial. Drug Des Devel Ther. 2021; 15:4435-4443. 4. Chaidaroon W, Isipradit S, Upaphong P, Dejkriengkraikul C. A randomized controlled trial to manage postoperative ocular pain after pterygium excision with conjunctival autograft transplantation with a single application of 2% sodium hyaluronate. Pain Res Manag 2022; 2022:5144516. 5. Tomasz M. Mitomycin C: small, fast and deadly (but very selective). Chem Biol. 1995; 2:575- 579. 6. Verweij J, Pinedo HM. Mitomycin C: mechanism of action, usefulness and limitations. Anticancer Drugs. 1990; 1:5-13. 7. Kunitomo N, Mori S. Studies on pterygium. part 4. a treatment of the pterygium by mitomycin C instillation. Acta Soc Ophthalmol Jpn. 1963; 67:601–607. 8. Rajendrababu S, Shroff S, Patil SV, Uduman MS, Vardhan A, Krishnadas SR. Surgical outcomes of repeat trabeculectomy augmented with high dose mitomycin C. Indian J Ophthalmol. 2019; 67:95-100. 9. Papandroudis AA, Dimitrakos SA, Stangos NT. Mitomycin C therapy for conjunctival-corneal intraepithelial neoplasia. Cornea. 2002; 21:715-717.

125 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 10. Fazel F, Roshani L, Rezaei L. Two-step versus single application of mitomycin-C in photorefractive keratectomy for high myopia. J Ophthalmic Vis Res. 2012; 7:17-23. 11. Sodhi PK, Pandey RM, Ratan SK. Efficacy and safety of topical azelastine compared with topical mitomycin C in patients with allergic conjunctivitis. Cornea. 2003; 22:210-213. 12. Donnenfeld ED, Perry HD, Wallerstein A, Caronia RM, Kanellopoulos AJ, Sforza PD, et al. Subconjunctival mitomycin C for the treatment of ocular cicatricial pemphigoid. Ophthalmology. 1999; 106:72-78. 13. Young AL, Leung GY, Wong AK, Cheng LL, Lam DS. A randomised trial comparing 0.02% mitomycin C and limbal conjunctival autograft after excision of primary pterygium. Br J Ophthalmol. 2004; 88:995-997. 14. Ma DH, See LC, Liau SB, Tsai RJ. Amniotic membrane graft for primary pterygium: comparison with conjunctival autograft and topical mitomycin C treatment. Br J Ophthalmol. 2000; 84:973-978. 15. Jain P, Gupta S, Agarwal T. Antimetabolite in pterygium management. In: Agarwal T, Gupta S, Sharma N, editors. Textbook of pterygium management. New Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2017. p. 67-73. 16. Singh G, Wilson MR, Foster CS. Mitomycin eye drops as treatment for pterygium. Ophthalmology. 1988; 95:813-821. 17. Tan DT. Pterygium. In: Holland EJ, Mannis MJ, editors. Ocular surface disease medical and surgical management. New York, NY: Springer-Verlag; 2002. p. 65-89. 18. Mearza AA, Aslanides IM. Uses and complications of mitomycin C in ophthalmology. Expert Opin Drug Saf. 2007; 6:27-32. 19. Chaidaroon W, Supalaset S. Pseudomonas scleritis following pterygium excision. Case Rep Ophthalmol. 2017; 8:401-405. 20. Mohan S, Gogri P, Murthy SI, Chaurasia S, Mohamed A, Dongre P. A prospective evaluation of the effect of mitomycin-C on corneal endothelium after photorefractive keratectomy for myopia correction. Middle East Afr J Ophthalmol. 2021; 28:111-115. 21. Segev F, Jaeger-Roshu S, Gefen-Carmi N, Assia EI. Combined mitomycin C application and free flap conjunctival autograft in pterygium surgery. Cornea. 2003; 22:598-603. 22. Khong JJ, Muecke J. Complications of mitomycin C therapy in 100 eyes with ocular surface neoplasia. Br J Ophthalmol. 2006; 90:819-822. 23. Narsani AK, Jatoi SM, Khanzada AK. Recurrence of pterygium with conjunctival autograft vs mitomycin - C. Pak J Ophthalmol. 2008; 24:29-33. 24. Donnenfeld ED, Perry HD, Fromer S, Doshi S, Solomon R, Biser S. Subconjunctival mitomycin C as adjunctive therapy before pterygium excision. Ophthalmology. 2003; 110:1012-1016.

126 บทที่ 7 การรักษาแบบเสริมในการผ่าตัดต้อเนื้อ 25. Duschinsky R, Pleven E, Heidelberger C. The synthesis of 5-fluoropyrimidines. J Am Chem Soc. 1957; 79:4559–4560. 26. Zhang N, Yin Y, Xu SJ, Chen WS. 5-Fluorouracil: mechanisms of resistance and reversal strategies. Molecules. 2008; 13:1551-1569. 27. Abraham LM, Selva D, Casson R, Leibovitch I. The clinical applications of fluorouracil in ophthalmic practice. Drugs. 2007; 67:237-255. 28. Watts P, Ram AR, Nair R, Williams H. Comparison of external dacryocystorhinostomy and 5-fluorouracil augmented endonasal laser dacryocystorhinostomy. A retrospective review. Indian J Ophthalmol. 2001; 49:169-172. 29. Valezi VG, Schellini SA, Viveiros MM, Padovani CR. Safety and efficacy of intraoperative 5-fluorouracil infiltration in pterygium treatment. Arq Bras Oftalmol. 2009; 72:169-173. 30. Bekibele CO, Ashaye A, Olusanya B, Baiyeroju A, Fasina O, Ibrahim AO, et al. 5-Fluorouracil versus mitomycin C as adjuncts to conjunctival autograft in preventing pterygium recurrence. Int Ophthalmol. 2012; 32:3-8. 31. Bekibele CO, Baiyeroju AM, Ajayi BG. 5-fluorouracil vs. beta-irradiation in the prevention of pterygium recurrence. Int J Clin Pract. 2004; 58:920-923. 32. Said DG, Faraj LA, Elalfy MS, Yeung A, Miri A, Fares U, et al. Intra-lesional 5 fluorouracil for the management of recurrent pterygium. Eye (Lond). 2013; 27:1123-1129. 33. Kareem AA, Farhood QK, Alhammami HA. The use of antimetabolites as adjunctive therapy in the surgical treatment of pterygium. Clin Ophthalmol. 2012; 6:1849-1854. 34. Shah SU, Ahmed T, Badar A, Shafique M, Malik S, Aaqil B. Efficacy of 5-fluorouracil in the treatment of pterygium. Cureus. 2021; 13(1):e12652. 35. Lee BWH, Sidhu AS, Francis IC, Coroneo MT. 5-Fluorouracil in primary, impending recurrent and recurrent pterygium: Systematic review of the efficacy and safety of a surgical adjuvant and intralesional antimetabolite. Ocul Surf. 2022; 26:128-141. 36. Akarsu C, Taner P, Ergin A. 5-Fluorouracil as chemoadjuvant for primary pterygium surgery: preliminary report. Cornea. 2003; 22:522-526. 37. Ferrara N. From the discovery of vascular endothelial growth factor to the introduction of avastin in clinical trials - an interview with Napoleone Ferrara by Domenico Ribatti. Int J Dev Biol. 2011; 55:383-388. 38. Lee DH, Cho HJ, Kim JT, Choi JS, Joo CK. Expression of vascular endothelial growth factor and inducible nitric oxide synthase in pterygia. Cornea. 2001; 20:738-742. 39. Gumus K, Karakucuk S, Mirza GE, Akgun H, Arda H, Oner AO. Overexpression of vascular endothelial growth factor receptor 2 in pterygia may have a predictive value for a higher postoperative recurrence rate. Br J Ophthalmol. 2014; 98:796–800.

127 วินัย ชัยดรุณ ต้อเนื้อ (ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) 40. Fukuhara J, Kase S, Ohashi T, Ando R, Dong Z, Noda K, et al. Expression of vascular endothelial growth factor C in human pterygium. Histochem Cell Biol. 2013; 139:381-389. 41. Rosen LS, Jacobs IA, Burkes RL. Bevacizumab in colorectal cancer: current role in treatment and the potential of biosimilars. Target Oncol. 2017; 12:599-610. 42. Qazi HA. Protocol: effect of intravitreal bevacizumab (avastin) in the treatment of macular edema: a systematic review of randomized controlled trials. J Res Med Sci. 2012; 17:1180- 1187. 43. Krispel C, Rodrigues M, Xin X, Sodhi A. Ranibizumab in diabetic macular edema. World J Diabetes. 2013; 4:310-318. 44. Falavarjani KG, Nguyen QD. Adverse events and complications associated with intravitreal injection of anti-VEGF agents: a review of literature. Eye (Lond). 2013; 27:787-794. 45. Bekibele CO, Sarimiye TF, Ogundipe A, Olaniyan S. 5-Fluorouracil vs avastin as adjunct to conjunctival autograft in the surgical treatment of pterygium. Eye (Lond). 2016; 30:515-521. 46. Nava-Castañeda A, Olvera-Morales O, Ramos-Castellon C, Garnica-Hayashi L, Garfias Y. Randomized, controlled trial of conjunctival autografting combined with subconjunctival bevacizumab for primary pterygium treatment: 1-year follow-up. Clin Exp Ophthalmol. 2014; 42:235-241. 47. Shenasi A, Mousavi F, Shoa-Ahari S, Rahimi-Ardabili B, Fouladi RF. Subconjunctival bevacizumab immediately after excision of primary pterygium: the first clinical trial. Cornea. 2011; 30:1219-1222. 48. Ozsutcu M, Ayintap E, Akkan JC, Koytak A, Aras C. Repeated bevacizumab injections versus mitomycin C in rotational conjunctival flap for prevention of pterygium recurrence. Indian J Ophthalmol. 2014; 62:407-411. 49. Shahin MM, Elbendary AM, Elwan MM. Intraoperative subconjunctival bevacizumab as an adjunctive treatment in primary pterygium: a preliminary report. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2012; 43:459-466. 50. Banifatemi M, Razeghinejad MR, Hosseini H, Gholampour A. Bevacizumab and ocular wound healing after primary pterygium excision. J Ocul Pharmacol Ther. 2011; 27:17-21. 51. Fallah Tafti MR, Khosravifard K, Mohammadpour M, Hashemian MN, Kiarudi MY. Efficacy of intralesional bevacizumab injection in decreasing pterygium size. Cornea. 2011; 30:127-129. 52. Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, Rootman D, Slomovic A. Subconjunctival bevacizumab injection for corneal neovascularization in recurrent pterygium. Curr Eye Res. 2008; 33:23-28. 53. Motarjemizadeh Q, Aidenloo NS, Sepehri S. A comparative study of different concentrations of topical bevacizumab on the recurrence rate of excised primary pterygium: a short-term follow-up study. Int Ophthalmol. 2016; 36:63-71.

128 บทที่ 7 การรักษาแบบเสริมในการผ่าตัดต้อเนื้อ 54. Galor A, Yoo SH, Piccoli FV, Schmitt AJ, Chang V, Perez VL. Phase I study of subconjunctival ranibizumab in patients with primary pterygium undergoing pterygium surgery. Am J Ophthalmol. 2010; 149:926-931. 55. Mandalos A, Tsakpinis D, Karayannopoulou G, Tsinopoulos I, Karkavelas G, Chalvatzis N, et al. The effect of subconjunctival ranibizumab on primary pterygium: a pilot study. Cornea. 2010; 29:1373-1379. 56. Lekhanont K, Patarakittam T, Thongphiew P, Suwan-apichon O, Hanutsaha P. Randomized controlled trial of subconjunctival bevacizumab injection in impending recurrent pterygium: a pilot study. Cornea. 2012; 31:155-161. 57. Kasetsuwan N, Reinprayoon U, Satitpitakul V. Prevention of recurrent pterygium with topical bevacizumab 0.05% eye drops: a randomized controlled trial. Clin Ther. 2015; 37:2347-2351. 58. Kurian A, Reghunadhan I, Nair KG. Autologous blood versus fibrin glue for conjunctival autograft adherence in sutureless pterygium surgery: a randomised controlled trial. Br J Ophthalmol. 2015; 99:464-470. 59. Singh PK, Singh S, Vyas C, Singh M. Conjunctival autografting without fibrin glue or sutures for pterygium surgery. Cornea. 2013; 32:104-107. 60. Tsubota K, Goto E, Fujita H, Ono M, Inoue H, Saito I, et al. Treatment of dry eye by autologous serum application in Sjögren's syndrome. Br J Ophthalmol. 1999; 83:390-395. 61. de Wit D, Athanasiadis I, Sharma A, Moore J. Sutureless and glue-free conjunctival autograft in pterygium surgery: a case series. Eye (Lond). 2010; 24:1474-1477. 62. Sati A, Shankar S, Jha A, Kalra D, Mishra S, Gurunadh VS. Comparison of efficacy of three surgical methods of conjunctival autograft fixation in the treatment of pterygium. Int Ophthalmol. 2014; 34:1233-1239. 63. Maiti R, Mukherjee S, Hota D. Recurrence rate and graft stability with fibrin glue compared with suture and autologous blood coagulum for conjunctival autograft adherence in pterygium surgery: a meta-analysis. Cornea. 2017; 36:1285-1294. 64. Boucher S, Conlon R, Teja S, Teichman JC, Yeung S, Ziai S, et al. Fibrin glue versus autologous blood for conjunctival autograft fixation in pterygium surgery. Can J Ophthalmol. 2015; 50:269-272. 65. Donnenfeld E, Pflugfelder SC. Topical ophthalmic cyclosporine: pharmacology and clinical uses. Surv Ophthalmol. 2009; 54:321-338. 66. di Salvo ML, Florio R, Paiardini A, Vivoli M, D'Aguanno S, Contestabile R. Alanine racemase from Tolypocladium inflatum: a key PLP-dependent enzyme in cyclosporin biosynthesis and a model of catalytic promiscuity. Arch Biochem Biophys. 2013; 529:55-65.