1.ยาบัญชียาหลักปรับปรุง64

แนวทางกาํ กบั การใชยา Gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) analogues
ขอบงใชภาวะ central (gonadotrophin dependent) precocious puberty

1. ระบบอนุมตั ิการใชย า
ขออนุมัติการใชยา GnRH analogues จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization)

การอนมุ ตั แิ ตละคร้งั มรี ะยะเวลา 12 เดอื น เม่ือครบกําหนดใหข ออนมุ ตั ิใหมทกุ ครง้ั โดยขออนุมัติในกําหนดเวลาไมเกิน
60 วัน หลังจากวนั ครบกาํ หนด เนื่องจากมีผลกระทบตอสขุ ภาพของผูปว ย โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล
และผปู วยกอ นทําการรักษา กับหนว ยงานสทิ ธปิ ระโยชน

2. คณุ สมบตั ขิ องสถานพยาบาล
เปนสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามท่ีระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอ่ืนที่พรอมจะรวม

ดแู ลรกั ษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกดิ จากโรคและ/หรอื การรักษา

3. คณุ สมบตั ิของแพทยผูทําการรักษา
เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคตอมไรทอ

และเมตะบอลสิ ม ซึ่งปฏบิ ตั งิ านในสถานพยาบาลตามขอ 2

4. เกณฑอนุมตั ิการใชย า
อนุมัติการใชยา GnRH analogues ในภาวะ central (gonadotrophin dependent) precocious puberty

โดยมีเกณฑตอ ไปนี้ครบทกุ ขอ
4.1 ตองไมเปน ผูป วยระยะสดุ ทาย (terminally ill)†
4.2 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปน central precocious puberty ที่มีการพัฒนาทางเพศทุติยภูมิ

(secondary sex characteristics) กอ นอายุ 8 ปในเดก็ หญิง หรือกอ นอายุ 9 ปใ นเดก็ ชาย
4.3 มีผลการตรวจทางหอ งปฏบิ ัตกิ ารครบทุกขอ ดังตอไปนี้
4.3.1 ระดับ luteinizing hormone (LH) มีระดับสูงเหมือนเด็กเริ่มเขาสูวัยหนุมสาว (pubertal LH level)
กลาวคอื
- มี basal LH มากกวา 0.3-0.5 IU/L หรอื
- peak LH หลังกระตุนดวย gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) มากกวา 6 IU/L
(ICMA) หรอื มากกวา 10 IU/L (RIA) หรอื
- ระดับ LH/FSH หลังกระตนุ ดว ย GnRH มากกวา 0.6 (ICMA) หรือมากกวา 1.0 (RIA)

† ผปู ว ยระยะสดุ ทา ย (terminally ill) หมายถึง ผปู ว ยโรคทางกายซ่ึงไมส ามารถรักษาได (incurable) และไมส ามารถชวยใหชวี ติ ยนื ยาวขึ้น (irreversible) ซึ่ง
ในความเห็นของแพทยผ รู ักษา ผปู วยจะเสยี ชีวิตในระยะเวลาอนั สนั้
หมายเหตุ ผปู วยดงั กลา วควรไดรบั การรกั ษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมงุ หวงั ใหลดความเจบ็ ปวด และความทกุ ขท รมานเปนสําคัญ

188

4.3.2 อายุกระดูกลํ้าหนามากกวาอายุจริง (advanced bone age) กลาวคือ มีอายุกระดูกมากกวา 1.0 SD
ของอายุตามปฏิทนิ

4.3.3 ผลการทํา MRI ของสมองและตอมใตสมอง โดยพิจารณาทํา MRI ในเด็กชายทุกรายและเด็กหญิง
ที่เร่ิมมีอาการเมื่ออายุต่ํากวา 7 ป หรือเด็กหญิงท่ีเริ่มมีอาการเมื่ออายุมากกวา 7 ปและตรวจรางกาย
พบสิ่งผิดปกติทางระบบประสาท

หมายเหตุ อาจเพ่ิมผลการตรวจอ่นื ไดตามความจาํ เปนเชน ultrasound pelvis ในเพศหญงิ
4.4 อายุทีเ่ ร่ิมใชย า GnRH analogues ในเด็กหญิงไมมากกวา 11 ป หรือเด็กชายไมม ากกวา 12 ป
4.5 ไมเปนผูปวยที่มารับการรักษาชามาก กลาวคือ อายุกระดูกมากกวา 12.5 ป ในเด็กหญิง หรือมากกวา 14 ป
ในเด็กชาย เน่ืองจากยังไมมีหลักฐานยืนยันวาการใชยาในขณะที่อายุกระดูกเจริญมากแลว จะชวยใหความสูงสุดทาย
เพมิ่ ข้นึ
4.6 มกี ารกรอกแบบฟอรมกํากับการใชย าบญั ชี จ (2) ทข่ี ออนมุ ัติใชย ากับผูปว ยตามท่รี ะบไุ วในขอ 1††

5. ขนาดยาท่แี นะนําและวิธกี ารใหย า
5.1 ขนาดยาทแี่ นะนําใหใช
Leuprorelin acetate 11.25 มิลลกิ รัม IM ทกุ 12 สัปดาห หรือ
Triptorelin pamoate 11.25 มลิ ลิกรัม IM ทกุ 12 สปั ดาห
5.2 หลังจากใชยาไปแลว 3-6 เดือน หากขนาดยาดงั กลา วไมส ามารถลดระดับฮอรโมนลงได (peak LH หลังฉีดยา

1-2 ชั่วโมง ควรนอยกวา 3-4 IU/L) ใหป รับขนาดยาตามความเหมาะสมโดยแพทยผ ูเช่ียวชาญ

6. การประเมนิ ผลการรกั ษา
6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา
ใหป ระเมินจากการตรวจทางคลนิ ิกในทกุ คร้ังทีม่ ารับยา (ทุก 12 สัปดาห) ดงั นี้
6.1.1 เด็กหญิง ประเมนิ จากการตรวจทางคลินิกแลวไมมีการขยายตัวของเตานม ไมมีตกขาว ไมมี growth
spurt หรอื ไมม ีอตั ราความสูงเพิม่ ขึ้นเรว็ เหมือนเด็กวัยรนุ
6.1.2 เด็กชาย ประเมินจากการตรวจทางคลินิกแลวไมมีการขยายตัวของอัณฑะเพิ่มข้ึน ไมมี growth
spurt หรือไมม ีอตั ราความสูงเพิม่ ขนึ้ เร็วเหมอื นเดก็ วยั รนุ
6.1.3 หากมีลักษณะของ puberty คือ ในเด็กหญิงพบการขยายตัวของเตานม มีตกขาว หรือในเด็กชาย
พบอัณฑะขยายตัว หรือมีความสูงเพิ่มขึ้นเร็วเหมือนเด็กวัยรุน (ทั้งในเด็กหญิงและเด็กชาย)
ตองมีการเจาะระดับฮอรโมน LH, FSH, Estradiol (ในเด็กหญิง) หรือ testosterone (ในเด็กชาย)
หากผลการตรวจ peak LH หลังฉีดยา 1-2 ช่ัวโมง สูงกวา 3-4 IU/L ใหปรับขนาดยาตาม
ความเหมาะสมโดยแพทยผูเชย่ี วชาญ
6.2 การประเมนิ ดา นความปลอดภัย

†† โปรดเก็บรักษาขอ มูลไวเพ่ือใชเ ปนหลกั ฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนว ยงานการกาํ กบั ดแู ลการสั่งใชยาบัญชี จ(2)

189

6.2.1 ติดตามผนื่ แพย าที่อาจเกิดขึ้น หากพบใหเปลี่ยนตัวยา
6.2.2 ติดตามการเกิด sterile abscess บรเิ วณทฉ่ี ดี ยา หากพบใหเปลยี่ นตวั ยา
7. เกณฑก ารหยดุ ยา
การหยดุ ยาใหพิจารณาอายุกระดูกเปนหลัก คือใหหยุดยาเม่ืออายุกระดูก (bone age) 12-13 ป ในเด็กหญิง
หรือ 13.5-14.5 ป ในเด็กชาย (อาจหยุดยาเม่ืออายุกระดูกนอยกวานี้ หากความสูงสุดทายจากการคํานวณใกลเคียง
ปกติตามศักยภาพของพันธุกรรม) โดยอายุจริง (chronological age) ควรมากกวา 9 ปขึ้นไปในเด็กหญิง และ
มากกวา 10 ปข ึ้นไปในเด็กชาย (เนือ่ งจากตองพิจารณาในดานความพรอมของรางกาย จิตใจ หรือ maturity ของเด็ก
ดวย)

190

แนวทางการกํากับการใชย า Docetaxel
ขอบงใชม ะเร็งเตานมระยะเรม่ิ ตนหรอื ระยะลุกลาม เฉพาะผปู วยที่มีปญหาโรคหัวใจ

1. ระบบอนมุ ัตกิ ารใชย า
1.1 ขออนุมัติการใชยา docetaxel จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization)

โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปว ยกอนทําการรกั ษา กบั หนวยงานสิทธปิ ระโยชน
1.2 การกรอกแบบฟอรมการอนุมัติใชย า docetaxel
1.2.1 กรณีมะเร็งเตานมระยะเริ่มตน ใชเปน Adjuvant therapy ระบบจะอนุมัติ 4 cycle
ในคร้ังเดียว
1.2.2 กรณีมะเร็งเตานมระยะแพรกระจาย(metastatic breast cancer) หรือระยะลุกลามเฉพาะท่ี
(locally advanced breast cancer) ระบบจะอนุมัติคร้ังละ 3 cycle และสงขอมูล
การประเมินผลการรักษาและผลขางเคียงจากยากอนการใชยา cycle ท่ี 4 และ 7 ระบบ
จะใชเ วลาในการอนุมัตปิ ระมาณ 7 วัน
1.3 ใหมกี ารกรอกแบบฟอรมประเมินผลและยกเลิกการใชยาตามแบบฟอรมที่กาํ หนด

2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล
เปนสถานพยาบาลท่ีมีแพทยเฉพาะทางตามท่ีระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอ่ืน

ที่พรอมจะรวมดแู ลรกั ษาปญหาแทรกซอนท่ีอาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา

3. คณุ สมบตั ขิ องแพทยผทู ําการรักษา
เปนแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรมะเร็งวิทยา หรือ

สาขารังสรี ักษาและมะเร็งวิทยา หรอื อนสุ าขาศลั ยศาสตรม ะเรง็ วิทยา ซ่ึงปฏบิ ตั งิ านในสถานพยาบาลตามขอ 2

4. เกณฑอนมุ ัตกิ ารใชยา
อนุมัติการใชยา docetaxel ในโรคมะเร็งเตานมระยะเร่ิมตนหรือระยะลุกลาม เฉพาะผูปวยท่ีมีปญหา

โรคหวั ใจ โดยมีเกณฑด งั นี้
4.1 ตอ งไมเปนผปู วยระยะสดุ ทาย (terminally ill)†
4.2 ผูปวยตองอยูในสภาพรางกายดีพอสมควรคือมี Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG)
performance status ตงั้ แต 0 ถงึ 2 (หรือมี ECOG 0-2)

† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซ่ึงไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวข้ึน
(irreversible) ซงึ่ ในความเห็นของแพทยผูรกั ษา ผูป ว ยจะเสยี ชีวิตในระยะเวลาอันสนั้
หมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปน
สําคญั

191

4.3 กรณมี ะเร็งเตานมระยะเริ่มตน ใชเปน adjuvant therapy ตามเงอ่ื นไขท้งั สองขอตอไปนี้
4.3.1 ใชกับผูปวยท่ีมี left ventricular ejection fraction นอยกวา 50% หรือเคยไดรับ
anthracycline มากอ น
4.3.2 ใชกับผูปวยท่ีมีการกระจายของโรคไปตอมนํ้าเหลือง (node positive) หรือ ผูปวยที่ไมมี
การกระจายของโรคไปตอมน้ําเหลือง (node negative) แตมีความเส่ียงตอการกลับเปนซํ้า
สงู ซง่ึ เปน ไปตามเกณฑ St. Gallen consensus 1998 ขอ ใดขอหน่ึงดงั น้ี
x มขี นาดกอ นเน้อื งอกมากกวา 2 เซนติเมตร
x มผี ลการตรวจ hormone receptor เปน ลบ (ER and PR-negative)
x มี tumor histologic grade 2 หรอื 3
x มีอายนุ อยกวา 35 ป

4.4 กรณีมะเร็งเตานมระยะแพรกระจาย (metastatic breast cancer) หรือระยะลุกลามเฉพาะท่ี
(locally advanced breast cancer) ใชเปนยาเดย่ี วในการรักษา ตามเงื่อนไขท้ังสองขอตอ ไปน้ี
4.4.1 ผูปวยมี left ventricular ejection fraction นอยกวา 50% หรือเคยไดรับ anthracycline
มากอน
4.4.2 ผูปวยไมตอบสนองตอยา paclitaxel หรือมีโรคกลับเปนซํ้าหลังได adjuvant paclitaxel
ภายในระยะเวลา 1 ป

4.5 การใชยาซ้ําหลังจากไดรับการรักษาตามแนวทางขอ 4.4 ในกรณีท่ีเคยตอบสนองชนิด partial
response หรือ stable disease (non-measurable disease เชน bone metastasis) และ
โรคกลบั เปน ซํา้ หลงั หยุดยาอยา งนอ ย 3 เดือน สามารถใหย าซาํ้ ได
สามารถใชยาซ้ําตามแนวทางขอ 4.4 ได ในกรณีที่ผูปวยเคยตอบสนองชนิด partial response หรือ
stable disease (non-measurable disease เชน bone metastasis) และโรคกลับเปนซ้ํา
หลังหยดุ ยาอยางนอย 3 เดอื น

4.6 มกี ารกรอกแบบฟอรม กาํ กับการใชย าบญั ชี จ(2)†† ตามรายละเอยี ดในขอ 1

5. ขนาดยาทีแ่ นะนํา
5.1 กรณมี ะเรง็ เตา นมระยะเร่ิมตน
ขนาดยาที่แนะนําคือ docetaxel 75 mg/m2 รวมกับ cyclophosphamide 600 mg/m2

ทางหลอดเลอื ดดํา ทุก 3 สัปดาห รวม 4 ครงั้ (cycle)
5.2 กรณมี ะเร็งเตา นมระยะแพรก ระจายหรือระยะลุกลามเฉพาะที่

†† โปรดเกบ็ รักษาขอ มูลไวเพอ่ื ใชเ ปน หลักฐานในการตรวจสอบการใชย า โดยหนว ยงานการกํากับดแู ลการส่ังใชย าบัญชี จ(2)

192

ขนาดยาท่ีเหมาะสมสําหรับคนไทยคือ 75 mg/m2 (ขนาดยาโดยทั่วไปคือ 60-100 mg/m2)
ทางหลอดเลอื ดดํา โดยใชเวลานานกวา 1 ชว่ั โมง (หยุดยาทันทีที่มีผลขางเคียงรุนแรงเกิดขึ้น) ใหยาเปน cycle
หา งกันคร้ังละ 3 สัปดาห

หมายเหตุ
1) ควรให dexamethasone กอ นและหลงั การให docetaxel เพ่ือลดอบุ ตั ิการณและความรุนแรง

ของภาวะคัง่ น้าํ (fluid retention) และแอนาฟแล็กซิส
2) การใหย าในขนาดสงู มผี ลตอการตอบสนองของเน้อื งอก (tumor response) โดยมีอุบตั ิการณ

ของผลขา งเคยี งเพ่มิ ขนึ้ แตไมมผี ลตอ ชว งเวลาท่โี รคสงบ (time to tumor progression, TTP)
และอตั ราการอยูรอดโดยรวม (overall survival)

6. ระยะเวลาในการรักษาและเกณฑการหยุดยา
6.1 กรณมี ะเรง็ เตา นมระยะเร่มิ ตน
ใหย าตามขนาดยาท่แี นะนาํ เปน cycle ทุก 3 สัปดาหร วม 4 cycle เทา น้ัน
6.2 กรณมี ะเร็งเตา นมระยะแพรก ระจายหรอื ระยะลกุ ลามเฉพาะท่ี
6.2.1 ใหยาจนผูปวยมี maximum response (กอนเน้ือมะเร็งไมยุบตอไปอกี แลว ) แลว ใหเพมิ่ ไดอ ีก
1-2 cycle
6.2.2 ใหใ ชยา 6-8 cycle
6.2.3 กรณีท่ีผูปวยตอบสนองตอยาไดดี ควรจะหยุดยา (drug holiday) หลังไดรับยาครบ 6-8
cycle แลว ใหยาใหมเ ม่ือโรคกลับมาใหม หรือลกุ ลามมากข้นึ

193

แนวทางกาํ กับการใชย า Docetaxel
ขอบงใช มะเรง็ ปอดชนดิ non-small cell ระยะลกุ ลาม

1. ระบบอนุมัติการใชย า
ขออนมุ ตั กิ ารใชย า docetaxel จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization) ทุกคร้ัง

โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผปู ว ยกอ นทาํ การรกั ษา กบั หนว ยงานสทิ ธปิ ระโยชน
2. คุณสมบัตขิ องสถานพยาบาล

เปนสถานพยาบาลท่ีมีแพทยเฉพาะทางตามท่ีระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นท่ีพรอมจะ
รว มดูแลรักษาปญ หาแทรกซอนท่อี าจจะเกดิ จากโรคและ/หรือการรักษา

3. คณุ สมบัติของแพทยผ ูทาํ การรักษา
เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรมะเร็งวิทยา

หรือสาขารังสีรักษาและมะเร็งวิทยา หรืออนุสาขาศัลยศาสตรมะเร็งวิทยา ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาล
ตามขอ 2

4. เกณฑอ นมุ ัตกิ ารใชย า
อนุมตั กิ ารใชยา docetaxel ในโรคมะเร็งปอดชนดิ non-small cell ระยะลกุ ลาม โดยมเี กณฑด ังน้ี
4.1 ตอ งไมเ ปน ผปู วยระยะสดุ ทาย (terminally ill) †
4.2 ใชเปนยาสตู รที่สองหลงั จากใชย า platinum ไมไดหรือไมไดผล
4.3 ผูปวยตองอยูในสภาพรางกายดีมาก คือมี Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG)
performance status ตง้ั แต 0 ถงึ 1 (หรอื มี ECOG 0-1) ดังรายละเอียดดา นลา ง

† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซ่ึงไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น
(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผ ูร ักษา ผูป ว ยจะเสยี ชวี ิตในระยะเวลาอันส้ัน
หมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปน
สาํ คัญ

194

ECOG PERFORMANCE STATUS SCALE

SCALE DESCRIPTION OF SCALE
0 ASYMPTOMATIC
NORMAL ACTIVITY.
1 SYMPTOMATIC ; AMBULATORY
ABLE TO CARRY OUT ACTIVITY OF DAILY LIVING.
2 SYMPTOMATIC; IN BED LESS THAN 50% OF THE DAY ;
OCCASIONALLY NEED NURSING CARE.
3 SYMPTOMATIC ; IN BED MORE THAN 50% OF THE DAY ;
NEED NURSING CARE.
4 BED RIDDEN
MAY NEED HOSPITALISATION.

4.4 มีการกรอกแบบฟอรมกํากับการใชย าบัญชี จ(2) ทุกครั้งทจ่ี ะใชย ากบั ผูป ว ย††

5. ขนาดยาที่แนะนําและวิธกี ารใหยา
60-75 มลิ ลิกรมั ตอพ้นื ทีผ่ วิ 1 ตารางเมตร ใหยาทางหลอดเลือดดําโดยใชเวลานานกวา 1 ช่ัวโมง (หยุดยา

ทนั ทที ่มี ผี ลขางเคยี งรนุ แรงเกดิ ขนึ้ ) ใหย าเปน cycle หา งกนั ครง้ั ละ 3 สปั ดาห
ควรให dexamethasone เปน pre-medication ในผูปวยทุกรายเพื่อลดอุบัติการณและความรุนแรง

ของภาวะคงั่ น้ํา (fluid retention) และแอนาฟแ ล็กซิส
หมายเหตุ การใหย าในขนาดสงู กวาที่แนะนําเพิม่ ผลขา งเคยี งและอัตราการเสยี ชวี ติ ของผูป วย

6. ระยะเวลาในการรกั ษา
6.1 โดยทวั่ ไปแนะนําใหใ ชยา 4 cycle
6.2 ใหใ ชยาไดสูงสุดไมเ กนิ 6 cycle

†† โปรดเกบ็ รกั ษาขอ มูลไวเพอื่ ใชเ ปน หลักฐานในการตรวจสอบการใชย า โดยหนว ยงานการกาํ กับดูแลการสั่งใชยาบญั ชี จ(2)

195

แนวทางกํากบั การใชยา Docetaxel
ขอ บงใช มะเร็งตอมลกู หมากระยะแพรกระจาย

1. ระบบอนุมัตกิ ารใชยา
ขออนุมัติการใชยา docetaxel จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization)

ทกุ ครัง้ โดยมกี ารลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผปู ว ยกอ นทาํ การรักษา กับหนวยงานสทิ ธิประโยชน

2. คณุ สมบตั ิของสถานพยาบาล
เปนสถานพยาบาลท่ีมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะ

รวมดูแลรกั ษาปญหาแทรกซอ นที่อาจจะเกดิ จากโรคและ/หรือการรักษา

3. คณุ สมบัตขิ องแพทยผทู ําการรกั ษา
เปนแพทยผูเช่ียวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรมะเร็งวิทยา

หรือสาขารังสีรักษาและมะเร็งวิทยา หรืออนุสาขาศัลยศาสตรมะเร็งวิทยา ซ่ึงปฏิบัติงานในสถานพยาบาล
ตามขอ 2

4. เกณฑอ นุมัติการใชยา
อนุมตั ิการใชย า docetaxel ในโรคมะเร็งตอมลูกหมากระยะแพรก ระจาย โดยมีเกณฑด งั นี้
4.1 ตอ งไมเปน ผปู ว ยระยะสดุ ทาย (terminally ill) †
4.2 ใชในผปู ว ยท่ไี มต อบสนองตอ การรกั ษาดวยยาฮอรโมนแลว
4.3 ใหใ ชรวมกบั prednisolone
4.4 ผูปวยตองอยูในสภาพรางกายดีมาก คือมี Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG)
performance status ตง้ั แต 0 ถึง 1 (หรือมี ECOG 0-1) ดงั รายละเอยี ดดานลา ง

† ผปู วยระยะสดุ ทา ย (terminally ill) หมายถงึ ผปู ว ยโรคทางกายซึ่งไมส ามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวี ติ ยนื ยาวข้ึน
(irreversible) ซงึ่ ในความเหน็ ของแพทยผูร กั ษา ผปู ว ยจะเสียชวี ติ ในระยะเวลาอันสั้น
หมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปน
สาํ คัญ

196

ECOG PERFORMANCE STATUS SCALE
SCALE DESCRIPTION OF SCALE

0 ASYMPTOMATIC
NORMAL ACTIVITY.

1 SYMPTOMATIC; AMBULATORY
ABLE TO CARRY OUT ACTIVITY OF DAILY LIVING.

2 SYMPTOMATIC; IN BED LESS THAN 50% OF THE DAY ;
3 SYMPTOOMCACTAISCIO;NINALBLEYDNMEOEDRENTUHRASNING50C%AROEF. THE DAY ;

NEED NURSING CARE.
4 BED RIDDEN

MAY NEED HOSPITALISATION.

4.5 ภายหลงั หยดุ ยาหากโรคลกุ ลาม ไมแนะนําใหใ ชยาอีก
4.6 มกี ารกรอกแบบฟอรม กํากบั การใชยาบัญชี จ(2) ทกุ คร้งั ทีจ่ ะใชย ากบั ผูป วย††

5. ขนาดยาท่ีแนะนาํ และวิธีการใหย า
60-75 มลิ ลิกรมั ตอพืน้ ทผ่ี ิว 1 ตารางเมตร ใหยาทางหลอดเลือดดําโดยใชเวลานานกวา 1 ช่ัวโมง (หยุดยา

ทันทีท่ีมีผลขางเคียงรุนแรงเกิดข้ึน) ใหยาเปน cycle หางกันคร้ังละ 3 สัปดาห โดยใหรวมกับ prednisolone
5 มลิ ลิกรมั ใหยาทางปากวันละ 2 ครง้ั ทุกวันตลอดชว งของการรักษา

ควรให dexamethasone เปน pre-medication ในผูปวยทุกรายเพ่ือลดอุบัติการณความรุนแรง
ของภาวะคงั่ น้ํา (fluid retention) และแอนาฟแล็กซสิ
หมายเหตุ การใหยาบอยกวาท่ีแนะนําไมเพ่มิ อตั ราการรอดชีวติ ของผูปวย

6. ระยะเวลาในการรักษา
ใหใชย าไดส ูงสุดไมเ กิน 6 cycle

†† โปรดเก็บรักษาขอมลู ไวเพอ่ื ใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชย า โดยหนวยงานการกาํ กับดแู ลการส่ังใชย าบญั ชี จ(2)

197

แนวทางกำกบั การใชยา Erlotinib
ขอบงใชส ำหรบั โรคมะเร็งปอด ชนิด non-small-cell lung carcinoma (NSCLC) ระยะลุกลามถึง
แพรก ระจายที่มีผลตรวจการกลายพันธขุ องยีน epidermal growth factor receptor (EGFR) เปนบวก

1. ระบบอนุมัตกิ ารใชย า
1.1 ขออนุมัติการใชยา erlotinib จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (Pre-authorization)
ทุกครั้ง โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษา กับหนวยงาน
สิทธปิ ระโยชน
1.2 การเบกิ จา ยคายาในรายการนี้ เปน ไปตามท่หี นวยงานสทิ ธปิ ระโยชนก ำหนด
1.3 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก (อนุมัติใหใชเปนเวลา 90 วัน) และกอน
การประเมินการตอบสนองในทกุ ครัง้

2. คณุ สมบตั ิของสถานพยาบาล
2.1 เปนสถานพยาบาลท่ีมีความพรอมในการวนิ ิจฉัยและรักษาโรคดงั น้ี
2.1.1 สามารถตรวจหรอื สงตรวจหา การกลายพันธุของยนี epidermal growth factor
receptor (EGFR) ท่มี มี าตรฐานได
2.1.2 สามารถตรวจหรอื สงตรวจ computerized tomography (CT) หรือ magnetic resonance
imaging (MRI) เพ่ือประเมนิ ผลการรักษาได
2.2 มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษา
ปญ หาแทรกซอ นท่อี าจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา

3. คณุ สมบัติของแพทยผ ทู ำการรกั ษา
3.1 เปน แพทยผ ูเชีย่ วชาญท่ีไดรับหนังสอื อนุมัติหรือวฒุ บิ ัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรมะเร็ง

วทิ ยา หรอื สาขารงั สีรกั ษาและมะเรง็ วิทยา ซงึ่ ปฏิบตั งิ านในสถานพยาบาลท่ีไดรบั การอนุมตั ใิ นขอ 2
3.2 ในกรณีที่ไมมีแพทยตามขอ 3.1. ใหผูอำนวยการโรงพยาบาลแตงตั้งแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติ

หรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาอนุสาขาอายุรศาสตรโรคระบบการหายใจและภาวะวิกฤติโรคระบบการหายใจ
ที่มคี วามรูความชำนาญในการใชยาดงั กลาว

198

4. เกณฑอ นุมัตกิ ารใชยา
อนุมัติการใชยา erlotinib ในโรคมะเร็งปอด ชนิด non-small-cell lung carcinoma (NSCLC)

ระยะลุกลามถงึ แพรก ระจาย ตามเกณฑครบทุกขอ ดงั น้ี
4.1 ไมเ ปนผูปวยระยะสดุ ทา ย (terminally ill) †
4.2 ผูปวยตองอยูในสภาพรางกายดีพอสมควรคือมี Eastern Co-operation Oncology Group
(ECOG) performance status ตั้งแต 0 ถงึ 2 (หรอื มี ECOG 0-2) ในกรณีท่ี ECOG performance
status 3-4 นัน้ ตอ งเปน ผลจากโรค NSCLC เอง (ทไี่ มไ ดเ กดิ จาก co-morbidity อื่น)
4.3 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปน non-small-cell lung carcinoma (NSCLC) ที่มีผลตรวจการ
กลายพันธุของยีน EGFR ในเนื้อเยื่อหรือเซลลม ะเร็งหรือ DNA ในพลาสมาของผูปวย ชนิดที่มีความ
ไวตอ การตอบสนองตอยากลุมนี้ เชน EGFR exon 19 deletion, exon 21 [L858R] substitution
mutations, L861Q หรือ G719X เปนตน ไมควรใชในกรณีที่ความผดิ ปกติของยนี EGFR เปนชนดิ
ทีไ่ มตอบสนองตอ ยา เชน exon 20 insertion หรอื พบ T790M อยา งเดยี ว เปนตน
หมายเหตุ: ในกรณีท่ตี รวจพบทงั้ การกลายพันธุของยีนทีต่ อบสนองตอยาและไมตอบสนองตอยากลุม
ดังกลาวสามารถพจิ ารณาใหย าได
4.4 เปนโรคระยะลุกลามเฉพาะที่ ที่มีโรคลุกลามเพิ่มขึ้นหลังไดรับการรักษาดวยการฉายรังสี หรือมีการ
กระจายของโรค โดยมีรอยโรคที่สามารถประเมินการตอบสนองทางคลินิกดวยการตรวจรางกาย
การตรวจทางหองปฏิบัติการภาพรังสีดวย computerized tomography (CT) หรือ magnetic
resonance imaging (MRI) ตามความเหมาะสม
4.5 อนมุ ตั ใิ หใ ชยา erlotinib เปนยาขนานแรก (first-line drug)
หมายเหต:ุ First-line drug หมายถงึ การรกั ษาสำหรับผปู ว ยที่ไดรับการวนิ ิจฉัยใหมแ ละไมเคยไดรับ
การรกั ษาดวยยาอ่ืนมากอ น)
4.6 มกี ารกรอกแบบฟอรมท่กี ำกับการใชย าบัญชี จ(2) ตามท่กี ำหนด††

5. ขนาดยาทแ่ี นะนำและวิธีการใหยา
5.1 ขนาดยา erlotinib ที่แนะนำคือ 150 มิลลกิ รมั วนั ละ 1 คร้งั
5.2 ไมอนุมัติใหมีการใชยา erlotinib เกินกวาขนาด 150 มิลลิกรัมตอวัน แมวาการใหยาไมไดผลหรือ
โรคลุกลามข้ึนขณะใหย า

† ผูปว ยระยะสุดทา ย (terminally ill) หมายถึง ผปู ว ยโรคทางกายซึ่งไมส ามารถรกั ษาได (incurable) และไมส ามารถชว ยใหชวี ิตยืนยาวข้นึ
(irreversible) ซง่ึ ในความเหน็ ของแพทยผ รู กั ษา ผปู วยจะเสียชวี ิตในระยะเวลาอันส้นั

หมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปน
สำคญั
†† โปรดเกบ็ รักษาขอมลู ไวเพ่อื ใชเ ปน หลกั ฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดแู ลการส่ังใชย าบญั ชี จ(2)

199

หมายเหตุ:
- หามหัก เคยี้ ว หรอื บดเมด็ ยา
- รบั ประทานยาในชวงเวลาเดียวกันของทกุ ๆ วัน
6. การประเมนิ ระหวา งการรกั ษา
6.1 ประเมินผลการรักษาทุก 8-12 สัปดาห ดวยรังสีวินิจฉัยที่สามารถวัดขนาดของเนื้องอกได เชน
computerized tomography (CT) หรือ magnetic resonance imaging (MRI)
6.2 ในกรณที ี่ผลการตรวจทางรังสีวิทยาพบวามีรอยโรคขนาดใหญขึน้ บางตำแหนง ในขณะที่ตำแหนงอื่น
เลก็ ลง หรือคงที่ แพทยผ ูร ักษาสามารถพิจารณาหยุดยา หรอื ใหยาตออกี 1 เดือนและทำการตรวจซ้ำ
เพ่ือความชัดเจนวา เปน stable disease หรือ progressive disease
7. เกณฑก ารหยุดยา
ใหหยดุ ยา erlotinib เมอื่ ตรวจพบขอใดขอหน่งึ ดังตอ ไปนี้
7.1 ผปู ว ยมี progressive disease อยางชดั เจน
7.2 ผปู ว ยอยูในภาวะ terminally ill
7.3 ผูป ว ยไมส ามารถทนตอ อาการไมพึงประสงคจากการใชยาได

200

แนวทางกํากับการใชย า Imatinib mesilate
ขอบงใช gastrointestinal stromal tumors (GISTs) ระยะลุกลามหรือมีการกระจายของโรค

1. ระบบอนมุ ตั ิการใชยา
ขออนุมัติการใชยา imatinib mesilate จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization)

ทกุ คร้งั โดยมกี ารลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผปู ว ยกอ นทาํ การรกั ษา กบั หนวยงานสทิ ธิประโยชน

2. คณุ สมบตั ขิ องสถานพยาบาล
เปนสถานพยาบาลท่ีมีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดยสามารถวัดขนาดของเน้ือ งอกไดดวย

รังสีวินิจฉัยท่ีแมนยํา เชน computerized tomography (CT) หรือ magnetic resonance imaging (MRI) รวมทั้ง
มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอ่ืนที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอน
ทีอ่ าจจะเกดิ จากโรคและ/หรือการรักษา

3. คณุ สมบตั ขิ องแพทยผูทาํ การรกั ษา
เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรมะเร็งวิทยา หรือ

อนุสาขาศัลยศาสตรม ะเร็งวิทยาซ่ึงปฏบิ ัติงานในสถานพยาบาลที่ไดรบั การอนมุ ัติในขอ 2

4. เกณฑอนุมตั กิ ารใชยา
อนุมตั ิการใชยา imatinib mesilate ในโรค GISTs โดยมเี กณฑด ังนี้
4.1 ตอ งไมเปน ผปู วยระยะสุดทา ย (terminally ill) †
4.2 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปน GISTs (gastrointestinal stromal tumors) ที่มี Kit (CD117)
ใหผลบวก
4.3 เปนโรคระยะลกุ ลามที่ผา ตดั ไมไ ด หรอื มีการกระจายของโรค
4.4 ไมอนุมัติใหมีการใชยา imatinib mesilate ตอไป และใหพิจารณาการรักษาในแนวทางอื่น เมื่อมี
progressive disease อยางชัดเจน
4.5 มีการกรอกแบบฟอรม ทีก่ าํ กบั การใชย าบัญชี จ(2) ทกุ ครงั้ ทีใ่ ชย ากับผูปว ย††

5. ขนาดยาท่ีแนะนําและวธิ ีการใหย า
5.1 400 มลิ ลิกรมั ตอ วนั
5.2 ไมอ นุมัติใหมีการใชยา imatinib mesilate เกินกวาขนาดท่ีแนะนํา (400 มิลลิกรัมตอวัน) แมวาการใหยาไม
ไดผ ลหรือโรคลุกลามขึ้นขณะใหย าที่ 400 มิลลกิ รมั ตอวนั

† ผูปว ยระยะสดุ ทา ย (terminally ill) หมายถงึ ผูปว ยโรคทางกายซ่ึงไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชว ยใหชวี ิตยืนยาวขึ้น (irreversible) ซ่ึง
ในความเห็นของแพทยผ ูรกั ษา ผูปวยจะเสียชวี ิตในระยะเวลาอันสน้ั
หมายเหตุ ผปู ว ยดังกลา วควรไดรับการรักษาแบบประคบั ประคอง (palliative care) โดยมุงหวงั ใหล ดความเจบ็ ปวดและความทุกขท รมานเปน สาํ คัญ
†† โปรดเก็บรกั ษาขอ มูลไวเ พ่ือใชเปน หลักฐานในการตรวจสอบการใชย า โดยหนวยงานการกาํ กับดูแลการส่ังใชยาบญั ชี จ(2)

201

6. การประเมินผลการรกั ษา
6.1 ประเมินผลการรักษาทุก 12 สัปดาห ดวยรังสีวินิจฉัยท่ีสามารถวัดขนาดของเนื้องอกได เชน computerized
tomography (CT) หรอื magnetic resonance imaging (MRI)
6.2 ควรระบุผลการตอบสนองดวย SWOG (south west oncology group) หรือ RECIST (response
evaluation criteria in solid tumor) criteria วา เปน
ก. โรคหายไปหมด (complete) หรือ
ข. รักษาหายไปบางสวน (partially response) หรือ
ค. คงที่ (stable) ตาม SWOG (Southwest Oncology Group) หรือ RECIST criteria
6.3 ในกรณีทผ่ี ลการตรวจทางรังสวี ิทยาพบวา มรี อยโรคขนาดใหญขึ้นเพียงตําแหนงเดียว (ไมเกิน 25%) ในขณะท่ี
ตําแหนงอ่ืนเล็กลง หรือคงท่ี แพทยผูรักษาสามารถพิจารณาหยุดยา หรือใหยาตออีก 2 เดือน และ
ทําการตรวจซ้ําเพือ่ ความชัดเจนวาเปน stable disease หรือ progressive disease

202

แนวทางกาํ กบั การใชยาในกลุม tyrosine kinase inhibitors
(TKIs: imatinib, nilotinib และ dasatinib)
ขอบงใช chronic myeloid leukemia (CML)

1. ระบบอนุมตั กิ ารใชย า
1.1 ขออนุมัติการใชยากลุม TKIs จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (Pre-authorization) โดยมี

การลงทะเบยี นแพทย สถานพยาบาล และผปู วยกอ นทาํ การรกั ษา กับหนวยงานสทิ ธปิ ระโยชน
1.2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก (อนุมัติใหใชเปนเวลา 90 วัน) และครั้งตอไปทุก ๆ

180 วัน

2. คุณสมบตั ขิ องสถานพยาบาล
2.1 เปน สถานพยาบาลทมี่ ีความพรอมในการวินิจฉยั และรักษาโรคดงั นี้
2.1.1 สามารถตรวจหรือสงตรวจหา Philadelphia chromosome (t(9;22)(q34;q11))
(Ph chromosome) โดยวธิ ี quantitative chromosome study ได
2.1.2 สามารถตรวจหรือสงตรวจหา BCR-ABL fusion gene ดวยวิธี Polymerase chain
reaction (PCR) หรือ Fluorescence in situ hybridization (FISH) ท่มี มี าตรฐานได
2.1.3 สามารถตรวจหรือสงตรวจหาจํานวนของ BCR-ABL mRNA โดยวิธี real-time
quantitative PCR (RQ-PCR) และรายงานผลอัตราสวนของ BCR-ABL ตอ ABL เปน
International Scale
2.2 มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอ่ืนซ่ึงพรอมจะรวมดูแลรักษา

ปญ หาแทรกซอ นทอี่ าจจะเกดิ จากโรคและ/หรือการรักษา

3. คณุ สมบตั ิของแพทยผทู าํ การรกั ษา
เปน แพทยผ ูเ ช่ียวชาญทีไ่ ดร ับหนังสืออนมุ ัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาโลหิตวิทยา หรือ อายุรศาสตร

โรคเลือด หรือ กุมารเวชศาสตรโรคเลือด หรือ สาขาโลหิตวิทยาและมะเร็งในเด็ก ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาล
ทไ่ี ดรบั การอนมุ ัติในขอ 2

4. เกณฑอ นุมัติการใชยา
อนุมตั ิการใชย ากลมุ TKIs ใน chronic myeloid leukemia (CML) ตามเกณฑค รบทกุ ขอ ดงั นี้
4.1 ไมเปน ผูปวยระยะสดุ ทาย (terminally ill)1
4.2 ผูปวยตองอยูในสภาพรางกายดีพอสมควรคือมี Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG)
performance status ต้ังแต 0 ถึง 2 (หรือมี ECOG 0-2) ในกรณีที่ ECOG performance status 3-4
นนั้ ตองเปน ผลจากโรค CML เอง (ทไี่ มไ ดเกิดจาก co-morbidity อน่ื )

1 ผูปวยระยะสดุ ทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซ่ึงไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวข้ึน (irreversible)
ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษาผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันส้ัน ดังนั้น ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง ( palliative care)
โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทกุ ขท รมานเปนสําคัญ

203

4.3 ผูปว ยไดร บั การตรวจวนิ ิจฉยั วา เปน CML โดยตอ งตรวจพบขอหน่ึงขอ ใด ดงั ตอไปน้ี
4.3.1 มี Philadelphia chromosome positive (Ph+) โดยการตรวจดวยวิธี quantitative
chromosome study หรอื
4.3.2 มี BCR-ABL gene positive โดยการตรวจดวยวิธี polymerase chain reaction (PCR) หรือ
fluorescence in situ hybridization (FISH)

4.4 อนุมัตใิ หใชยาในกลุม TKIs ตามลาํ ดับ ดังน้ี
4.4.1 กรณี chronic phase ใหใช imatinib เปนลําดับแรก nilotinib เปนลําดับท่ี 2 และ dasatinib
เปนลําดบั ท่ี 3
4.4.2 กรณี accelerated phase ใหใช imatinib เปนลําดับแรก nilotinib เปนลําดับท่ี 2 และ
dasatinib เปนลาํ ดบั ที่ 3
4.4.3 กรณี blastic phase ใหใ ช imatinib เปนลําดบั แรก และ dasatinib เปน ลาํ ดับที่ 2

หมายเหตุ: ในกรณีท่ผี ูปวยไมตอบสนองตอการใชยาท่ีใชอยูในปจจุบันตามเกณฑ กอนเปลี่ยนไปใชยาเปนลําดับถัดไป
ตอ งสง ตรวจ BCR-ABL mutation กอน

4.5 อนมุ ัตใิ หใชยาลําดบั ถดั ไป เม่ือผูปวยเขาเกณฑขอ ใดขอหน่ึงดังตอไปน้ี
4.5.1 ผปู วยด้อื ตอยาลําดบั แรก (maximum dose) ตามเกณฑขอใดขอหนง่ึ ดังตอ ไปน้ี
1) ตรวจพบยนี mutation ท่ดี ื้อตอยา
2) ใชยาติดตอกัน 3 เดือน แลว ยังไมพบ complete hematologic response (CHR) หรือ
Ph+ >95%
3) ใชยาตดิ ตอกัน 6 เดือน แลว BCR-ABL gene >10% หรือ Ph+ >35%
4) ใชยาติดตอกัน 12 เดือน แลว ไมเกิด complete cytogenetic response (Ph+ >0% หรือ
BCR-ABL gene >1%)
5) เกดิ สูญเสยี ภาวะ complete hematologic response
6) หลังจากได complete cytogenetic response แลว เกิดภาวะ cytogenetic relapse หรือ
BCR-ABL gene > 1% สองครัง้ ตอ เน่ืองกัน โดยหางประมาณ 2 เดือน
7) เกดิ โครโมโซมผดิ ปกติอื่นข้ึนในเซลลท ี่มี Philadelphia chromosome positive
8) โรคกาํ เรบิ จากระยะ chronic ไปสูระยะ accelerated หรือ blast crisis
4.5.2 ผูปวยทดี่ อื้ ยาลาํ ดับที่ 2 ตามเกณฑขอ ใดขอหนึ่งดังตอ ไปน้ี
1) ตรวจพบยนี mutation ท่ีดอื้ ตอ ยา
2) ใชยาติดตอกัน 3 เดือน แลว ยังไมพบ complete hematologic response (CHR) หรือ
Ph+ >95%
3) ใชยาติดตอกัน 6 เดอื น แลว BCR-ABL gene >10% หรอื Ph+ >65%
4) ใชยาติดตอ กัน 12 เดือน แลว BCR-ABL gene >10% หรอื Ph+ >35%
5) เกดิ สญู เสียภาวะ complete hematologic response

204

6) หลงั จากได complete cytogenetic response แลว เกิดภาวะ cytogenetic relapse หรือ
BCR-ABL gene > 1% สองครั้งตอ เนอ่ื งกัน โดยหา งประมาณ 2 เดือน

7) เกดิ โครโมโซมผิดปกติอ่ืนขึ้นในเซลลที่มี Philadelphia chromosome positive
หมายเหตุ : กรณีผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยคร้ังแรกจากการตรวจพบเฉพาะ BCR-ABL gene โดยท่ีตรวจไมพบ
Philadelphia chromosome ใหป ระเมินการตอบสนองตอการรักษาดว ยวธิ ี RQ-PCR for BCR-ABL gene เทานนั้

4.5.3 ผปู ว ยไมสามารถทนตอยาทกี่ ําลงั ใชอยู ตามเกณฑขอ ใดขอหน่ึงดังตอไปนี้
1) แมวาปรับขนาดยาตามแนวทางการใชยาแลว ยังเกิดอาการไมพึงประสงคตอระบบเลือด ท่ีมี
ความรุนแรงระดบั 4 ตดิ ตอกันนาน อยา งนอย 7 วนั หรอื
2) แมวาปรับขนาดยาตามแนวทางการใชยาแลว ยังเกดิ อาการไมพ งึ ประสงคทีไ่ มใชตอระบบเลือด
โดยมีความรุนแรงระดับ 3 ข้ึนไป นาน 1 เดือน หรือ เกิดอาการไมพึงประสงคเดียวกันท่ีมี
ความรนุ แรงระดบั 3 ข้ึนไปซาํ้ มากกวา 3 ครั้ง

4.6 มกี ารกรอกแบบฟอรม กํากับการใชย าบัญชี จ(2) ตามทกี่ ําหนด††

5 ขนาดยาและวิธีการใหย า

ขนาดยาในกลมุ TKIs ในผปู ว ย CML ระยะตา งๆ มีรายละเอียดการใหย า ดงั ตารางท่ี 2

ตารางท่ี 2 ขนาดยาในกลุม TKIs ทีแ่ นะนําในผูป วย CML ระยะตา งๆ

No. CML phase ขนาดยาตอวัน (mg)

Imatinib Nilotinib Dasatinib

1 Chronic 400 (up to 800) 800 70-100

2 Accelerated 600 (up to 800) 800 140 (up to 180)

3 Blast crisis 600 (up to 800) - 140 (up to 180)

หมายเหต:ุ

- หา มหกั เคย้ี ว หรือบดเมด็ ยา

- รับประทานยาในชวงเวลาเดยี วกันของทุกๆ วนั

- กรณี imatinib 400 - 600 mg และ dasatinib 70-140 mg ใหยาวันละคร้งั

- กรณีผูปวยใชยา imatinib วันละ 400 mg แลวเกิดอาการไมพึงประสงคที่ผูปวยไมสามารถทนได

สามารถปรบั ลดขนาดยาลงเหลือวนั ละ 300 mg แตไ มแ นะนาํ ใหใชยาตาํ่ กวา วนั ละ 300 mg

- กรณี nilotinib ขนาด 800 mg แบงใหครง้ั ละ 400 mg ทุก 12 ช่ัวโมง

- กรณีผูปวยใชยา nilotinib วันละ 800 mg แลวเกิดอาการไมพึงประสงคท่ีผูปวยไมสามารถทนได

สามารถปรบั ลดขนาดยาลงเหลอื วนั ละ 600 mg โดยทางปฏิบตั ิสามารถบริหารยาแบบ เชา 400 mg

และเยน็ 200 mg ได

- ขนาดยาในเด็กอาจเปล่ียนแปลงไดตามความเหมาะสม

†† โปรดเก็บรักษาขอมลู ไวเ พ่ือใชเ ปน หลกั ฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกาํ กบั ดูแลการสง่ั ใชยาบญั ชี จ(2)

205

6 การประเมินระหวา งการรักษา
6.1 การประเมินดานประสิทธผิ ลของการรักษา
6.1.1 ตรวจ CBC ทุก 1 เดือน ใน 3 เดือนแรก จนกวาจะได complete hematologic response
หลงั จากนัน้ ทกุ 3-6 เดือน
6.1.2 ตรวจ cytogenetic และ/หรือ BCR-ABL gene โดย RQ-PCR
1) ตรวจ chromosomal cytogenetic เพ่ือประเมิน cytogenetic response ทุก 6 เดือน
จนกวาจะได complete cytogenetic response หลังจากน้ันตรวจประเมินทุก 1 ป และ
ตรวจเมื่อสงสัยวาสูญเสียการตอบสนองตอการรักษา (hematologic หรือ cytogenetic
relapse)
2) ตรวจ BCR-ABL gene โดย RQ-PCR ทกุ 6 เดือน
6.2 การประเมนิ ดานความปลอดภัย
6.2.1 ใหมกี ารตรวจเพื่อติดตามความปลอดภัยตามรายการดงั ตอไปนี้ทุกคร้ังทมี่ ีการเรม่ิ ใชยาชนดิ ใหม
1) ตรวจ BUN/Cr , electrolyte , LFT, calcium, phosphate , magnesium ทุก 1 เดือน
เปนเวลา 3 เดอื น หลงั จากน้นั ใหต รวจทุก 3 เดือน
2) ตรวจ FBS ทุก 1 เดือนเปนเวลา 3 เดือน หากปกตหิ ลังจากน้ันใหตรวจปละ ครง้ั
3) ตรวจ Lipid panel ทกุ 6 เดอื นเปนเวลา 1 ป หากปกตหิ ลังจากนั้นใหต รวจปล ะคร้งั
4) ตรวจ EKG และ serum TSH ปล ะ ครง้ั
5) ผูปวยที่ไดรับยา nilotinib ใหตรวจ serum amylase ทุก 1 เดือนเปนเวลา 3 เดือน หลังจาก
น้นั ใหตรวจทกุ 3-6 เดอื น
6.2.2 กรณีมีภาวะ neutropenia หรือ thrombocytopenia หรือ ผลการตรวจตามขอ 6.2.1
ผดิ ปกติ ใหทาํ การปรับขนาดยาทใี่ ช หรือหยดุ ยาชัว่ คราวตามแนวทางการปรับขนาดยาตามเอกสารกาํ กับยา

7 เกณฑการหยุดยา
ใหห ยดุ ยาลําดบั สุดทายในกลุม TKIs เมื่อตรวจพบขอ ใดขอหน่งึ ดังตอ ไปนี้
7.1 ผูปวยอยูในภาวะ terminally ill
7.2 ตรวจพบยีน mutation ท่ีด้ือตอยาท่ีใชอยู (กรณีตรวจพบ T315I mutation ใหหยุดการใชยา
ท้งั imatinib, nilotinib และ dasatinib ไมวา ในขณะน้ันใชย าชนิดใดอยู)
7.3 ใชย าตดิ ตอ กนั 3 เดอื น แลว ยังไมพบ complete hematologic response (CHR) หรอื Ph+ >95%
7.4 ใชยาติดตอ กนั 6 เดือน แลว BCR-ABL gene >10% หรือ Ph+ >65%
7.5 ใชยาตดิ ตอ กัน 12 เดอื น แลว BCR-ABL gene >10% หรอื Ph+ >35%
7.6 เกิดสญู เสยี ภาวะ complete hematologic response
7.7 หลังจากได complete cytogenetic response แลว เกิดภาวะ cytogenetic relapse หรือ
BCR-ABL gene > 1% สองคร้งั ตอ เนื่องกนั โดยหางประมาณ 2 เดอื น
7.8 เกดิ โครโมโซมผดิ ปกติอน่ื ข้นึ ในเซลลท ี่มี Philadelphia chromosome positive
7.9 โรคกําเรบิ จากระยะ chronic ไปสรู ะยะ accelerated หรือ blast crisis
7.10 ผปู วยไมส ามารถทนตอ อาการไมพึงประสงคจากการใชยาได โดยยึดตามเกณฑเ ดียวกับขอ 4.5.3

206

แนวทางกาํ กบั การใชยา Rituximab
ขอบงใชส ําหรับ non-Hodgkin lymphoma ในผูใหญ ชนิด diffuse large B-cell (DLBCL)

1. ระบบอนมุ ตั ิการใชยา
1.1 ขออนุมัติการใชยากลุม rituximab จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา

(pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทําการรักษากับหนวยงาน
สทิ ธปิ ระโยชน

1.2 การเบิกจา ยคายาในรายการน้ี เปน ไปตามทหี่ นว ยงานสทิ ธปิ ระโยชนกําหนด
1.3 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรกท่ีใชยากับผูปวย และกอนการประเมิน
การตอบสนองในทุกคร้งั

2. คุณสมบตั ิของสถานพยาบาล
2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษา non-Hodgkin lymphoma ชนิด

diffuse large B-cell (DLBCL) ได
2.2 มีแพทยเฉพาะทางตามทีร่ ะบไุ วใ นขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นซ่ึงพรอมจะรวมดูแลรักษา

ปญ หาแทรกซอ นท่ีอาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา

3. คุณสมบัติของแพทยผ ูทําการรักษา
เปนแพทยผูเช่ียวชาญท่ีไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาโลหิตวิทยา หรือ

อายุรศาสตรโรคเลือด หรือ กุมารเวชศาสตรโรคเลือด หรือ สาขาโลหิตวิทยาและมะเร็งในเด็ก ซึ่งปฏิบัติงาน
ในสถานพยาบาลท่ไี ดรบั การอนมุ ตั ิในขอ 2

4. เกณฑอ นมุ ตั กิ ารใชย า
อนุมตั ิการใชย า rituximab ใน non-Hodgkin lymphoma ชนิด DLBCL โดยมีเกณฑครบทกุ ขอดงั นี้
4.1 ไมเ ปน ผูปว ยระยะสดุ ทาย (terminally ill)1
4.2 ผูปวยตอ งมอี ายไุ มเกนิ 80 ป
4.3 ผูปวยตองอยูในสภาพรางกายดีพอสมควรคือมี Eastern Co-operation Oncology Group
(ECOG) performance status ต้ังแต 0 ถึง 2 (หรือมี ECOG 0-2) ในกรณีที่ ECOG
performance status 3-4 น้ัน ตองเปนผลจากโรค DLBCL เอง (ไมไดเกิดจาก co-morbidity
อืน่ )

1ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น
(irreversible) ซ่งึ ในความเห็นของแพทยผรู กั ษาผูป ว ยจะเสียชีวติ ในระยะเวลาอนั สนั้ ดงั นัน้ ผปู วยดังกลา วควรไดร ับการรักษาแบบประคับประคอง
(palliative care) โดยมุงหวังใหล ดความเจบ็ ปวดและความทุกขทรมานเปนสําคัญ

207

4.4 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปน DLBCL โดยผลการตรวจทางพยาธิวิทยาและตรวจพบ
CD-20 positive โดยวธิ ี Immunohistochemistry

4.5 ผูปวย DLBCL ตองอยูในระยะของโรค (staging) ระดับ II-IV โดยยืนยันดวยการตรวจรางกาย
ทางคลินิก การตรวจทางหองปฏิบัติการภาพรังสีชองอก (chest X-ray หรือ CT scan) ภาพรังสี
ชองทอง (ultrasound หรือ CT scan) และการตรวจไขกระดูก (bone marrow aspiration/
biopsy)

4.6 อนุมัตใิ หใชยา rituximab ในผปู ว ยดังตอไปนี้
4.6.1 ผปู ว ยทไ่ี มเ คยไดรับ first-line therapy มากอ น
4.6.2 ผูปวยที่วางแผนจะให R-CHOP เปน first-line therapy แตไมสามารถรอ
การอนมุ ตั ิ rituximab ไดแ ละมีความจาํ เปน ตอ งให CHOP ไปกอน

หมายเหตุ: First-line therapy หมายถึง การรักษาสาํ หรบั ผปู วยท่ีไดร ับการวนิ ิจฉัยใหมและ
ไมเคยไดรับการรกั ษามากอน
4.7 มกี ารกรอกแบบฟอรมกํากบั การใชย าบัญชี จ(2) ตามทีก่ ําหนด††

5 ขนาดยาและวิธีการใหย า
ขนาดยา rituximab ทแี่ นะนาํ คือ 375 mg/m2 ใหโ ดยการหยดทางหลอดเลอื ดดาํ (intravenous

infusion) ไมเ กิน 8 รอบ โดยหา งกนั รอบละประมาณ 3 สัปดาห
หมายเหตุ:
- การใชยาในคร้งั แรกใหเ ริ่มดว ยอตั ราเร็ว 50 มิลลิกรัมตอช่ัวโมง หากไมเกดิ อาการแพยาสามารถ
เพ่มิ อัตราเรว็ ในการใหยาขึ้นอีก 50 มลิ ลิกรมั ตอชัว่ โมง ทกุ 30 นาที (อัตราเร็วในการใหย าสูงสุด
ไมเ กิน 400 มิลลกิ รัมตอชั่วโมง)
- ใหสอบถามอาการของ infusion reaction จากยา rituximab ทุกคร้ังกอนการใหยา กรณีท่ี
มีภาวะ infusion reaction จากยา rituximab ใหทําการปรับอัตราเร็วในการใหยาหรือหยุด
การใหย าชว่ั คราวตามตามเอกสารกาํ กับยา

6 การประเมินระหวางการรกั ษา
6.1 การประเมนิ ดานประสิทธผิ ลของการรกั ษา
6.1.1 ตรวจประเมินการตอบสนองดวยการตรวจรางกายและผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ
ตามมาตรฐาน ในทุกรอบของการใหย า
6.1.2 ตรวจติดตามดวยภาพรังสี (radiologic imaging) ซ้ํา ในบริเวณท่ีเคยตรวจพบรอยโรค
หลังไดรับยาไปแลว 3-4 รอบของการรักษา และเมือ่ สน้ิ สดุ การรักษา

††โปรดเกบ็ รกั ษาขอมลู ไวเ พือ่ ใชเ ปนหลกั ฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนว ยงานการกาํ กบั ดแู ลการสง่ั ใชยาบัญชี จ(2)

208

6.1.3 กรณีตรวจพบรอยโรคในไขกระดูกต้ังแตเร่ิมตน ใหตรวจ bone marrow aspiration/
biopsy ซาํ้ หลงั ไดรบั ยาไปแลว 3-4 รอบของการรักษา และเมือ่ สนิ้ สุดการรกั ษา

6.2 การประเมินดา นความปลอดภัย
6.2.1 ใหม กี ารตรวจเพ่ือตดิ ตามความปลอดภัยตามมาตรฐาน ตามรายการดังตอไปน้ี
x ตรวจ CBC กอ นการใหย าครั้งแรกและทกุ ครง้ั กอนการใหย าในรอบถัดไป
x ตรวจหาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบี (HBsAg,anti-HBcIgG และ anti-HBs)
กอ นการใหยาครง้ั แรกหากตรวจพบการติดเชอ้ื
o กรณี HBsAg positive ใหสง HBV viral load แลวเรม่ิ ยาตานไวรสั
o กรณี anti-HBcIgG positive ใหส ง HBV viral load แลว เรมิ่ ยาตา นไวรสั
o ใหใ ชยาปองกนั การกาํ เริบของไวรสั ตับอกั เสบบีอยา งนอย 1 ปหลังจากหยุดยา
rituximab แลวและติดตาม liver function ทุก 3 เดอื น
x ตรวจการทํางานของหวั ใจ (cardiac function) กอนใหก ารรักษา
x ตรวจ BUN/Cr, electrolyte, uric acid, LDH กอ นการใหยาคร้งั แรก

หมายเหตุ:หากผูปวยมีหรือมีความเส่ียงตอการเกิด tumor lysis syndrome ใหรักษาหรือปองกัน
กอนการใหย า rituximab
7 เกณฑก ารหยดุ ยา

ใหหยุดยา rituximab เมื่อตรวจพบขอ ใดขอหนึง่ ดังตอไปน้ี
7.1 ผูปว ยทีม่ ผี ลการประเมินเปน no response (stable disease หรือ progressive disease)

หลงั จากไดย าไปแลว 4 รอบ
7.2 ใชยา rituximab จนครบ 6-8 รอบ
7.3 ผปู วยไมสามารถทนตอ อาการไมพ ึงประสงคจากการใชยา

209

แนวทางกํากับการใชย า Rituximab
ขอ บงใชส าํ หรบั non-Hodgkin lymphoma ในเดก็ ชนิด diffuse large B-cell (DLBCL)
1. ระบบอนมุ ตั กิ ารใชย า
1.1 ขออนุมัติการใชยากลุม rituximab จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา

(pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทําการรักษา
กบั หนว ยงานสิทธิประโยชน
1.2 การเบกิ จายคายาในรายการน้ี เปนไปตามทหี่ นว ยงานสทิ ธปิ ระโยชนก าํ หนด
1.3 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ในคร้ังแรกท่ีใชยากับผูปวย และกอนการประเมิน
การตอบสนองในทกุ ครงั้
2. คุณสมบตั ิของสถานพยาบาล
2.1 เปนสถานพยาบาลท่ีมีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค non-Hodgkin lymphoma ชนิด
diffuse large B-cell (DLBCL) ได
2.2 มแี พทยเฉพาะทางตามท่รี ะบุไวใ นขอ 3. และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นซ่ึงพรอมจะรวมดูแลรักษา
ปญ หาแทรกซอ นทอ่ี าจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา
3. คุณสมบัติของแพทยผูทาํ การรกั ษา
เปนแพทยผูเช่ียวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขากุมารเวชศาสตร
โรคเลือด หรือ สาขาโลหิตวิทยาและมะเร็งในเด็กหรือ สาขาอายุรศาสตรโรคเลือด หรือ สาขาโลหิตวิทยา
ซ่งึ ปฏบิ ัติงานในสถานพยาบาลท่ีไดรบั การอนุมตั ิในขอ 2.
4. เกณฑอ นุมตั กิ ารใชย า*
อนุมัติการใชยา rituximab ใน non-Hodgkin lymphoma ชนิด diffuse large B-cell (DLBCL)
ในเดก็ โดยมีเกณฑค รบทกุ ขอดงั น้ี
4.1 ไมเปน ผปู ว ยระยะสุดทาย (terminally ill)1
4.2 ผปู วยตองมีอายุไมเกิน 18 ป เม่ือเรม่ิ ตน ใหการรกั ษา
4.3 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปน DLBCL โดยผลการตรวจทางพยาธิวิทยาและตรวจพบ CD-20
positive โดยวิธี Immunohistochemistry
4.4 เปนผูปวย DLBCL ท่ีจัดเปน standard หรือ high risk โดยยืนยันดวยการตรวจรางกายทางคลินิก
การตรวจทางหองปฏิบัติการภาพรังสีชองอก (chest X-ray หรือ CT scan) ภาพรังสีชองทอง
(ultrasound หรือ CT scan) และการตรวจไขกระดูก (bone marrow aspiration/biopsy) หรือ
การตรวจนา้ํ ไขสันหลัง

1ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น
(irreversible) ซ่งึ ในความเหน็ ของแพทยผูรักษาผปู วยจะเสียชวี ิตในระยะเวลาอนั สัน้ ดงั นน้ั ผูปว ยดงั กลา วควรไดรบั การรักษาแบบประคับประคอง
(palliative care) โดยมงุ หวงั ใหล ดความเจบ็ ปวดและความทกุ ขทรมานเปน สําคญั

210

Risk stratification
Low Risk Complete resected Murphy stage I or completely resected abdominal Murphy stage II

lesion.
Standard All cases not eligible for low or high risk. (Murphy stage III and non-CNS Murphy stage IV)
Risk
High Risk Any CNS involvement and/or bone marrow involvement, including Burkitt leukemia CNS

involvement is defined by one or more of the following:
(1) Any L3 blasts in CSF
(2) Cranial nerve palsy (if not explained by extracranial tumor)
(3) Clinical spinal cord compression
(4) Isolated intracerebral mass
(5) Parameningeal extension: cranial and/or spinal

Murphy stage
Stage I A single tumor (extranodal) or single anatomic area (nodal) with the exclusion of

mediastinum or abdomen
Stage II A single tumor (extranodal) with regional lymph node involvement.

Two or more nodal areas on the same side of the diaphragm.
Two single (extranodal) tumors with or without regional LN involvement on the same side of
the diaphragm.
A primary GI tract tumor, usually in the ileocecal area, with or without involvement of
associated mesenteric nodes only, grossly completely resected.
Stage III Two single tumors (extranodal) on the opposite sides of (above and below) the diaphragm.
All primary intrathoracic (mediastinal, pleural, thymic) tumors
All extensive primary intra-abdominal disease, unresectable.
All paraspinal or epidural tumors, regardless of other tumor site(s)
Stage IV Any of the above with initial involvement of CNS or BM (<25% replacement of marrow
elements without circulating blast cells)

4.5 อนุมัตใิ หใชย า rituximab ในผปู ว ยดงั ตอไปนี้
4.5.1 ผูปวยรายใหมที่ไมเคยไดรบั การรกั ษาดวยยาเคมบี าํ บดั มากอน

211

4.5.2 ผูปวยท่ีวางแผนจะให ThaiPOG protocol2 ที่มี rituximab รวมดวยเปน first-line
therapy แตไมสามารถรอการอนุมัติ rituximab ไดและมีความจําเปนตองให ThaiPOG
protocol ไปกอน

4.6 มีการกรอกแบบฟอรมกาํ กบั การใชยาบญั ชี จ(2) ตามท่กี ําหนด††
5. ขนาดยาและวิธีการใหย า

ขนาดยา rituximab ที่แนะนําคือ 375 mg/m2 ใหโดยการหยดทางหลอดเลือดดํา (intravenous
infusion) ไมเกิน 6 รอบ โดยหางกันรอบละประมาณ 3 สัปดาห โดยใหรวมกับยาเคมีบําบัด ตาม Protocol
ThaiPOG Mature B cell lymphoma
6. การประเมินระหวา งการรกั ษา

6.1 การประเมินดา นประสทิ ธผิ ลของการรกั ษา
6.1.1 ตรวจประเมินการตอบสนองดวยการตรวจรางกายและผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ
ตามมาตรฐาน ในทกุ รอบของการใหย า
6.1.2 ตรวจติดตามดวยภาพรังสี (radiologic imaging) ซ้ํา ในบริเวณที่เคยตรวจพบรอยโรค
หลังไดร บั ยาไปแลว 3-4 รอบของการรกั ษา และเมื่อสนิ้ สุดการรกั ษา
6.1.3 กรณีตรวจพบรอยโรคในไขกระดูกต้ังแตเร่ิมตน ใหตรวจ bone marrow
aspiration/biopsyซ้ําหลังไดรับยาไปแลว 3-4 รอบของการรักษา และเมื่อส้ินสุด
การรักษา
6.1.4 กรณีตรวจพบรอยโรคในนํ้าไขสันหลัง ใหตรวจน้ําไขสันหลังในทุกครั้งที่ใหยา intrathecal
chemotherapy

6.2 การประเมนิ ดานความปลอดภยั
ใหมกี ารตรวจเพ่ือตดิ ตามความปลอดภัยตามมาตรฐาน ตามรายการดงั ตอไปน้ี
6.2.1 ตรวจ CBC กอนการใหย าครั้งแรกและทกุ ครัง้ กอนการใหยาในรอบถัดไป
6.2.2 ตรวจหาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบี (HBsAg, anti-HBcIgG) หากตรวจพบ HBsAg
หรือ anti-HBcIgG เปนบวก ใหเริ่มยาตานไวรัสกอนใหยา rituximab อยางนอย 7 วัน
และติดตาม liver function ทุก 3 เดือน โดยใหใชยาปองกันการกําเริบของไวรัส
ตับอักเสบบีอยางนอ ย 1 ปหลงั จากหยุดยา rituximab แลว
6.2.3 ตรวจคล่ืนไฟฟาหัวใจ หรือตรวจการทํางานของหัวใจ (cardiac function) กอน
ใหก ารรกั ษา
6.2.4 ตรวจ BUN/Cr, electrolyte, uric acid, LDH กอ นการใหย าครั้งแรก

หมายเหตุ: หากผูปวยมีหรือมีความเส่ียงตอการเกิด tumor lysis syndrome ใหรักษาหรือปองกัน
กอนการใหย า rituximab

2ThaiPOG protocol หมายถงึ แนวทางการรักษาโรคมะเรง็ เดก็ พ.ศ. 2559 โดยชมรมโรคมะเรง็ เดก็ แหงประเทศไทย
††โปรดเกบ็ รกั ษาขอมลู ไวเพือ่ ใชเ ปนหลกั ฐานในการตรวจสอบการใชย า โดยหนว ยงานการกํากับดูแลการสง่ั ใชย าบัญชี จ(2)

212

7. เกณฑก ารหยดุ ยา
ใหห ยดุ ยา rituximab เมื่อตรวจพบขอใดขอหน่ึงดังตอ ไปนี้
7.1 ผูปวยที่มีผลการประเมินเปน no response (stable disease หรือ progressive disease)
หลงั จากไดย าไปแลว 4 รอบ
7.2 ใชยา rituximab จนครบ 6 รอบ
7.3 ผปู ว ยไมสามารถทนตอ อาการไมพ ึงประสงคจ ากการใชย า

213

แนวทางการกํากบั การใชย า Trastuzumab

ขอ บงใชม ะเรง็ เตา นมระยะเร่มิ ตน

1. ระบบอนุมตั ิการใชย า
1.1 ขออนุมัติการใชยา trastuzumab จากหนว ยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization) โดยมี

การลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูป วยกอนทําการรกั ษากบั หนว ยงานสทิ ธปิ ระโยชน
1.2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ในคร้ังแรกท่ีจะใชยากับผูปวย และคร้ังตอไป (ในเดือนที่ 6 และ

เดอื นที่ 12) และรายงานผลทางสขุ ภาพทกุ 1 ป เปน เวลา 10 ป นับจากวนั ท่ีขออนุมัติการใชย า

2. คุณสมบตั ขิ องสถานพยาบาล
2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการเตรียมยาและใหยาเคมีบําบัดจนครบสูตรมาตรฐานแกผูปวย

หลังการผาตัดมะเร็งเตานม
2.2 เปนสถานพยาบาลท่ีสามารถสงชิ้นเน้ือไปยังหองปฏิบัติการทางพยาธิวิทยา (ใหรีบสงภายใน 48 ช่ัวโมง

หลังการผาตัด) และมีการตรวจพยาธิวิทยาโดยการยอม immunohistochemistry ในข้ันตอนแรก และมีผล
การตรวจชน้ิ เน้ือจาก paraffin block ดวยวิธี in situ hybridization เชน Fluorescence in situ hybridization
(FISH) หรอื Dual-color in-situ hybridization (DISH) เพ่อื สนับสนุนผล HER2/neu เปน บวกจริง

2.3 เปนสถานพยาบาลที่สามารถตรวจ หรือ สงตรวจการทํางานของหัวใจโดย echocardiogram อยางนอย
2-D ขน้ึ ไป หรือ multigated acquisition scan (MUGA)

2.4 เปนสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามท่ีระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอ่ืนที่พรอมจะ
รวม ดูแลรักษาปญ หาแทรกซอ นทีอ่ าจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา

3. คณุ สมบตั ิของแพทยผทู ําการรักษา
เปน แพทยท่ไี ดรบั หนงั สืออนุมตั ิหรือวฒุ บิ ตั รจากแพทยสภาในสาขาอายรุ ศาสตรมะเรง็ วทิ ยา หรือสาขารังสีรักษา

และมะเร็งวทิ ยา หรอื อนุสาขาศลั ยศาสตรม ะเร็งวิทยา ซ่งึ ปฏบิ ัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

4. เกณฑอนมุ ตั ิการใชยา
อนมุ ตั ิการใชย า trastuzumab ในโรคมะเร็งเตานมระยะเร่มิ ตน โดยมเี กณฑด ังน้ี
4.1 ผูปวยตองอยูในสภาพรางกายดีคือมี Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG) performance

status ตง้ั แต 0 ถึง 1

214

ECOG PERFORMANCE STATUS SCALE

SCALE DESCRIPTION OF SCALE
0 ASYMPTOMATIC
NORMAL ACTIVITY.
1 SYMPTOMATIC ; AMBULATORY
ABLE TO CARRY OUT ACTIVITY OF DAILY LIVING.
2 SYMPTOMATIC; IN BED LESS THAN 50% OF THE DAY ;
OCCASIONALLY NEED NURSING CARE.
3 SYMPTOMATIC ; IN BED MORE THAN 50% OF THE DAY ;
NEED NURSING CARE.
4 BED RIDDEN
MAY NEED HOSPITALISATION.

4.2 ใช trastuzumab เปน adjuvant therapy ตองมคี ุณสมบตั ิครบทุกขอดงั ตอไปนี้
4.2.1 ผปู วยเปนมะเร็งเตานมที่ไดร ับการผา ตัดกอนมะเรง็ ออกไดหมดดว ยวธิ ี curative breast surgery
4.2.2 มีผลการตรวจทางพยาธิวิทยา พบวาโรคมีการกระจายไปท่ีตอมน้ําเหลืองรักแร (pN1-3 ยกเวน
supraclavicular node positive)
4.2.3 มีการประเมินระยะของโรควาไมมีการแพรกระจายไปที่อวัยวะอ่ืน (M0) อยางนอยดวยเอ็กซเรย
ปอด อลั ตรา ซาวดต บั และสแกนกระดูก
4.2.4 มีผลการตรวจทางพยาธิวิทยาโดยการยอม immunohistochemistry ใหผล HER-2 เปน 2+
หรอื 3+ และยนื ยนั โดยวธิ ี in situ hybridization เชน FISH หรือ DISH เปน ผลบวก
4.2.5 มีผลการตรวจการทํางานของหัวใจโดย echocardiogram อยางนอย 2-D ข้ึนไป หรือ MUGA
ไดผ ล left ventricular ejection fraction (LVEF) มากกวา หรอื เทา กับ 50%
4.2.6 ในกรณีท่ีเปนมะเร็งเตานมระยะลุกลามชนิด locally advanced breast cancer ระยะ T4a,
T4b หรือ T4c (ไมรวมผูปวยท่ีเปน inflammatory breast cancer) ที่ไดรับ neo-adjuvant
chemotherapy มากอ นการทาํ curative breast surgery โดยตอ งผาตัดกอนมะเร็งออกไดหมด
และได free margin
4.2.7 มีกาํ หนดนดั ผปู ว ยเพอื่ ฉายแสงจากแพทยร งั สรี ักษาหลงั การผาตัด ประกอบการขออนมุ ตั ิการใชยา

215

4.2.8 สูตรยาเคมีบาํ บดั ท่ใี ชในการรกั ษาเสรมิ ตองมี taxane รวมดว ย โดยสูตรท่แี นะนาํ คอื
1) doxorubicin (Adriamycin) + cyclophosphamide จนครบ 4 cycle จากน้ันให
paclitaxel สัปดาหละ 1 ครั้ง จนครบ 12 cycle (AC x 4 cycles – Paclitaxel
weekly x 12 cycles) หรอื
2) doxorubicin (Adriamycin) + cyclophosphamide จนครบ 4 cycle จากน้ันให
paclitaxel ทุก 3 สัปดาห จนครบ 4 cycle (AC x 4 cycles – Paclitaxel every 3
weeks x 4 cycles)
ยกเวนในกรณีที่มีขอหามใช Paclitaxel (เชน แพยาความรุนแรงระดับ 3 (grade 3) ขึ้นไป

หรือมี peripheral neuropathy มากกวาหรอื เทา กบั ระดบั 2 (grade 2)) สามารถใชย าสตู รอ่ืนได
(*AC = doxorubicin hydrochloride (adriamycin) และ cyclophosphamide)

4.2.9 กรณีที่ไดยาเคมีบําบัดเสริมครบมาแลว ตองเร่ิมยา trastuzumab ภายใน 3 เดือนหลังไดยา
เคมบี าํ บัดครบ และใหย า trastuzumab ทุก 3 สปั ดาห จํานวน 18 คร้ัง หรือ 1 ป

4.3 มีการกรอกแบบฟอรมกํากบั การใชยาบญั ชี จ(2) ตามทีก่ าํ หนด††
5. ขนาดยาทแี่ นะนาํ

5.1 กรณใี หยา trastuzumab รว มกับ paclitaxel ทุก 3 สปั ดาห
มขี นาดยา trastuzumab ทแ่ี นะนํา ตาม actual body weight ดงั นี้
1. ใหยา trastuzumab ในขนาดเรม่ิ ตน 8 มิลลิกรัมตอ นาํ้ หนักตัว 1 กโิ ลกรัม โดยใหย าในระยะเวลานาน
90 นาที
2. หลังจากน้ันใหยา trastuzumab คร้ังละ 6 มิลลิกรัมตอน้ําหนักตัว 1 กิโลกรัม ทุก 3 สัปดาห โดย
ใหย าในระยะเวลานาน 30-60 นาที
3. กรณีที่หยุดยา trastuzumab นานเกินกวา 4 สัปดาห นับจากคร้ังสุดทาย ตอง reload
8 มิลลกิ รมั ตอนา้ํ หนกั ตวั 1 กโิ ลกรัม แลว ตามดวยขนาดยาปกติ
4. ใหย า trastuzumab ไดไ มเกิน 18 ครงั้ ภายใน 1 ป หากมกี รณีจําเปน อนโุ ลมไดไ มเ กนิ 14 เดอื น

5.2 กรณใี หย า trastuzumab รวมกับ paclitaxel ทุก 1 สปั ดาห
มขี นาดยา trastuzumab ทแ่ี นะนาํ ตาม actual body weight ดงั น้ี
1. ใหยา trastuzumab ในขนาดเร่มิ ตน 4 มลิ ลกิ รัมตอ นํ้าหนกั ตวั 1 กโิ ลกรัม โดยใหย าในระยะเวลานาน
90 นาที

††โปรดเก็บรกั ษาขอมลู ไวเ พ่อื ใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนว ยงานการกํากับดแู ลการสัง่ ใชยาบัญชี จ(2)

216

2. หลังจากนั้นใหยา trastuzumab คร้ังละ 2 มิลลิกรัมตอนํ้าหนักตัว 1 กิโลกรัม ทุก 1 สัปดาห โดย
ใหยาในระยะเวลานาน 30 นาที จนครบ 12 สัปดาห (นับรวมต้ังแตเริ่มใหยาในขนาดเร่ิมตน)
ในกรณที ่เี ล่อื นการใหยาเกิน 2 สปั ดาหน บั จากครงั้ สุดทา ยให reload 4 mg ตอน้ําหนกั ตวั 1 กโิ ลกรัม

3. หลังจากน้ันใหยา trastuzumab คร้ังละ 6 มิลลิกรัมตอนํ้าหนักตัว 1 กิโลกรัม ทุก 3 สัปดาห ต้ังแต
สัปดาหท ่ี 13 จนครบ 1 ป (เฉพาะการใหแ บบทกุ 3 สัปดาหรวมไมเกนิ 13 ครงั้ )

4. การใหยา trastuzumab ทัง้ หมด ควรเสร็จสิน้ ภายในระยะเวลาประมาณ 1 ป แตไมเกิน 14 เดอื น
หมายเหตุ
1. สามารถใชย า trastuzumab พรอมกบั paclitaxel ได
2. หา มใชย า trastuzumab พรอมกับยา doxorubicin เน่อื งจากมผี ลขางเคยี งตอหัวใจ

6. การประเมนิ ระหวางการรักษา
ตรวจประเมินการทํางานของหัวใจระหวางการใหยาโดย echocardiogram อยางนอย 2-D ข้ึนไป หรือ

MUGA เปนระยะๆ ทกุ 3-6 เดือน โดยมี LVEF มากกวาหรือเทา กับ 50%

7. เกณฑก ารหยดุ ยา
7.1 ไดร ับยา trastuzumab ครบ 18 ครงั้ ภายในเวลาไมเ กนิ 14 เดอื น
7.2 มอี าการแสดงของภาวะ congestive heart failure
7.3 มีความผิดปกติของการทํางานของหัวใจ (LVEF นอยกวา 50%) โดยไมมีอาการของโรคหัวใจ ใหหยุดยา
และจะกลบั มาใชใ หมไ ดเมือ่ LVEF ตั้งแต 50% ภายในเวลา 8 สปั ดาห
7.4 พบการกลบั เปน ซาํ้ ของโรค (relapse) ระหวา งไดรับยา
7.5 หยดุ ยา trastuzumab นานเกิน 8 สปั ดาห

217

แนวทางกํากบั การใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)
ขอบง ใช โรคคาวาซากิระยะเฉยี บพลนั (acute phase of Kawasaki disease)

1. ระบบอนุมตั ิการใชย า
1.1 กรณีโรคคาวาซากิระยะเฉียบพลัน ขออนุมัติการใชยา IVIG จากหนวยงานสิทธิประโยชน ภายหลังการรักษา
(post-authorization) เน่อื งจากผปู วยสว นใหญเปนเด็กเล็ก มกั มาดวยอาการฉุกเฉิน และจําเปนตอ งไดรับยา
อยางทันทวงทีมิฉะน้ันอาจทําใหผูปวยเสียชีวิตได โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวย
หลงั ทําการรกั ษา กับหนวยงานสทิ ธปิ ระโยชน
1.2 กรณีโรคคาวาซากิระยะเฉียบพลันท่ีดื้อตอการรักษาดวย IVIG ในคร้ังแรก ใหขออนุมัติจากหนวยงาน
สิทธิประโยชน กอนการใหยา IVIG ซํ้าอีก 1 ครั้ง (pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย
สถานพยาบาล และผปู ว ยหลังทาํ การรักษา กบั หนวยงานสทิ ธปิ ระโยชน

2. คุณสมบตั ิของสถานพยาบาล
เปนสถานพยาบาลท่ีสามารถทําการตรวจ echocardiogram ได หรือสามารถสงตอเพ่ือรับการตรวจ

echocardiogram ไดในโรงพยาบาลเครือขายภายในเวลาไมเกิน 2 สัปดาห นับจากวันท่ีใหการวินิจฉัยโรค รวมทั้ง
มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นท่ีพรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอน
ทอี่ าจจะเกดิ จากโรคและ/หรอื การรักษา

3. คณุ สมบตั ขิ องแพทยผูทําการรักษา
3.1 เปนแพทยผูเชีย่ วชาญท่ีไดร ับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบตั รจากแพทยสภาในสาขากุมารเวชศาสตร ซ่ึงปฏิบัตงิ าน

ในสถานพยาบาลตามขอ 2
3.2 ในกรณีสถานพยาบาล ไมมีแพทยตามขอ 3.1 ใหผูอํานวยการโรงพยาบาลแตงตั้งแพทยท่ีไดรับหนังสืออนุมัติ

หรือวุฒบิ ัตรจากแพทยสภาสาขากมุ ารเวชศาสตร ทีม่ คี วามรูความชํานาญในการใชย าดงั กลา วอยางนอย 2 คน

4. เกณฑอ นมุ ตั ิการใชย า
อนมุ ตั กิ ารใชย า IVIG ในโรคคาวาซากริ ะยะเฉยี บพลนั ในกรณีดังตอไปนี้
4.1 ตองไมเปนผปู ว ยระยะสดุ ทาย (terminally ill) †
4.2 สามารถวินจิ ฉยั โรคไดค รบถว นตามเกณฑข องคาวาซากิ โดยมีอาการและอาการแสดงดังตอไปนี้
4.2.1 มีไขต ดิ ตอ กันอยางนอ ย 5 วัน
4.2.2 มีอาการแสดงอยางนอย 4 ใน 5 อยา ง ดงั น้ี

y เย่ือตาสว นลกู ตา (bulbar) แดงที่ตาท้ังสองขางโดยไมมขี ีต้ า

† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible)
ซง่ึ ในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปว ยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอนั สั้น
หมายเหตุ ผปู วยดังกลา วควรไดร บั การรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหล ดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปน สาํ คญั

218

y มีการเปลี่ยนแปลงของริมฝปากและเยื่อบุชองปากโดยมีริมฝปากแดง มีรอยแยกท่ีริมฝปาก

ลิน้ เปนตมุ และมีสแี ดงคลา ยผลสตรอเบอรี่ หรอื มีคอหอยแดงอยางชดั เจน

y มีการเปล่ียนแปลงของผิวหนังบริเวณมือและเทา โดยมีฝามือหรือฝาเทาแดง มือหรือเทาบวม

(ในระยะเฉียบพลัน) ซึ่งตอมาจะมีการลอกของผิวหนังบริเวณรอบๆ เล็บมือหรือเล็บเทา

(ในระยะพักฟนหรอื ระยะก่งึ เฉียบพลนั ทีส่ ัปดาหที่ 2 และ 3 ของโรค)

y มผี ่นื ผวิ หนงั ลักษณะหลายรปู แบบ (polymorphous rash)

y คลําพบตอมน้ําเหลืองบริเวณลําคอ โดยมีขนาดโตกวา 1.5 เซนติเมตร และมักคลําพบเพียงดานใด

ดา นหนง่ึ ของลาํ คอ

4.2.3 ไดรับการวินิจฉัยแยกโรคท่ีมีอาการคลายกันออกแลว ไดแก โรคติดเชื้อไวรัส (เชน measles,
adenovirus, enterovirus, Epstein-Barr virus), scarlet fever, staphylococcal scalded skin
syndrome, toxic shock syndrome, bacterial cervical lymphadenitis, drug
hypersensitivity reactions, Stevens-Johnson syndrome, juvenile rheumatoid arthritis,
Rocky mountain spotted fever, leptospirosis, mercury hypersensitivity reaction
(acrodynia)

4.3 วินิจฉัยโรคไดไมครบถวนตามเกณฑของคาวาซากิ (incomplete Kawasaki disease) แตมีการตรวจ
ทางหองปฏิบัติการที่เขาไดกับโรค ตามเกณฑของ American Heart Association และ American
Academy of Pediatrics (AHA/AAP guidelines) ไดแกขอใดขอ หน่งึ ดงั ตอไปน้ี
4.3.1 มีคา ESR > 40 mm/hour และ/หรือ CRP > 3 mg/dL รวมกับผลการตรวจทางหองปฏิบัติการอ่ืน
พบความผดิ ปกตติ ั้งแต 3 ขอขนึ้ ไป ไดแ ก
y ALT สงู กวา2.5 เทา ของคา ปกติ
y WBC count > 15,000/mm3
y มีภาวะโลหติ จาง (เมอ่ื เทยี บกับอายุของผูปวย)
y platelet count > 450,000/mm3 (ไขมากกวา 7 วัน)
y การตรวจปสสาวะพบเม็ดเลอื ดขาว > 10/HPF
y serum albumin < 3g/dL
4.3.2 ตรวจพบความผดิ ปกตขิ อง echocardiogram

4.4 กรณีโรคคาวาซากิระยะเฉียบพลันที่ด้ือตอ การรักษาดวย IVIG ในครั้งแรก พิจารณาให IVIG ซาํ้ ไดอ กี 1 คร้ัง
เทา น้นั (ใชขนาดยาและวิธีการใหยาตามขอ 5) โดยมเี กณฑการวินจิ ฉัยดังตอไปนี้
y ลกั ษณะทางคลินกิ และผลการตรวจทางหอ งปฏิบัตกิ ารยังคงเขา ไดกับโรคคาวาซากิ
y ยงั ตรวจไมพ บสาเหตุอื่นๆ ของไข
y หลังจากการให IVIG dose แรกเสรจ็ สิน้ ไปแลว นานกวา 36 - 48 ชว่ั โมงผูป ว ยยังคงมีไขอ ยู

4.5 มีการกรอกแบบฟอรมกาํ กบั การใชยาบญั ชี จ(2) ทกุ คร้งั ทใ่ี ชย ากบั ผูปว ย††

†† โปรดเก็บรักษาขอมลู ไวเพอื่ ใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนว ยงานการกาํ กับดแู ลการสง่ั ใชย าบญั ชี จ(2)

219

5. ขนาดยาท่ีแนะนําและวธิ ีการใหยา
ใหยาในขนาด 2 กรัมตอนํ้าหนักตัว 1 กิโลกรัมตอครั้ง โดยการใหยาเพียงครั้งเดียว (single dose) ภายในระยะ

10 วันหลังจากที่เร่ิมมีไข เนื่องจากมีหลักฐานวาการใหยาเกินกวา ระยะเวลาดงั กลา วไมใหประโยชนใ นการรักษา ใหยา
ดวยวิธี continuous drip โดยเร่ิมใหยาในขนาด 0.6 มิลลิลิตรตอนํ้าหนักตัว 1 กิโลกรัมตอชั่วโมง และเพ่ิมอัตรา
คร้ังละเทาตัวทุก 30 นาที (ขนาดสูงสุดไมเกิน 4.8 มิลลิลิตรตอน้ําหนักตัว 1 กิโลกรัมตอช่ัวโมง) จนไดอัตราที่ให IVIG
ไดห มดใน 12 ช่ัวโมง
6. การติดตามผลการรักษา

6.1 ขณะใหยาควรบนั ทกึ สัญญาณชีพ ทุก 15 นาที ใน 2 ชั่วโมงแรก หลังจากนั้นถา ไมพบความผดิ ปกติใหบนั ทึก
ทุก 1 ช่ัวโมง

6.2 ใหสงั เกตการเกดิ ผื่น และการหายใจ ถามีอาการผดิ ปกตใิ หหยุดการใหย า และรักษาอาการแพ
6.3 ผูปวยโรคคาวาซากิทุกรายที่ยังไมไดรับการตรวจ echocardiogram ณ วันท่ีวินิจฉัยโรค ตองไดรับการตรวจ

echocardiogram ภายในเวลาไมเ กนิ 2 สัปดาห
6.4 ควรทํา echocardiogram ซาํ้ ท่ี 2 เดือน หลงั เร่มิ ปวย

220

แนวทางกํากบั การใชย า Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)
ขอ บงใช โรคภมู ิคมุ กันบกพรอ งปฐมภูมิ (primary immunodeficiency diseases)

1. ระบบอนุมตั ิการใชย า
ขออนุมัติการใชยา IVIG จากหนวยงานสทิ ธปิ ระโยชนด ังนี้
1.1 กรณี Post- Authorization
กรณีเมื่อผูปวยมาดวยภาวะฉุกเฉินและจําเปนตองไดรับยาในทันที มิเชนน้ันผูปวยอาจถึงแกชีวิตได (life-

threatening) ใหขออนุมัติการใชยา IVIG จากหนวยงานสิทธิประโยชนภายหลังการรักษา พรอมแนบรายงานการใช
IVIG โดยเร็วท่ีสุด โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยหลังทําการรักษา กับหนวยงาน
สิทธิประโยชน

1.2 กรณี Pre-Authorization
สําหรับในกรณีที่ไมใชภาวะฉุกเฉิน เชน การใหเพ่ือการรักษาตามปกติ (Replacement Therapy) จะตอง

มีการลงทะเบียนผูปวยไวลวงหนากับหนวยงานสิทธิประโยชน และกอนไดรับยาในครั้ง (course) ตอไป ใหขออนุมัติ
การใชยา IVIG จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา เนื่องจากผูปวยไมจําเปนตองไดรับยาในทันที ยกเวน
ในรายที่มีอาการรุนแรง และฉุกเฉินควรทําตามแบบ post-authorization แลวจึงแจงใหหนวยงานสิทธิประโยชน
ทราบภายหลงั การรักษา

2. คณุ สมบัติของสถานพยาบาล
เปนสถานพยาบาลท่ีมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นท่ีพรอมจะ

รวมดูแลรกั ษาปญ หาแทรกซอ นทอี่ าจจะเกิดจากโรคและ/หรอื การรกั ษา

3. คณุ สมบตั ขิ องแพทยผูทําการรักษา
สถานพยาบาลจําเปนตองใชยาโดยแพทยผูมีความพรอมในการใชยานี้ท้ังในแงความสามารถในการวินิจฉัยโรค

การใชยาใหตรงตามขอบง ใช การระมดั ระวงั อนั ตรายจากยา และการติดตามผลการรักษา ไดแ ก
3.1 เปนแพทยผูเชี่ยวชาญท่ีไดร ับหนังสืออนุมัตหิ รือวฒุ ิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคตดิ เช้ือ

หรืออนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคภูมิแพและภูมิคุมกัน หรืออนุสาขาอายุรศาสตรโรคติดเชื้อ หรืออนุสาขาอายุรศาสตร
โรคภูมิแพแ ละภูมคิ ุมกนั ทางคลนิ กิ ซ่งึ ปฏิบตั ิงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

หมายเหตุ ผูปวยควรพบแพทยผ ูเชีย่ วชาญผูใหก ารวินจิ ฉยั ทุก 3-6 เดือน
3.2 ในกรณีสถานพยาบาล ไมมีแพทยตามขอ 3.1 ใหผูอํานวยการโรงพยาบาลแตงต้ังแพทยที่ไดร ับหนังสืออนุมัติ
หรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาสาขาอายุรศาสตร หรือสาขากุมารเวชศาสตร ที่มีความรูความชํานาญในการใชยาดังกลาว
อยางนอย 2 คน ซึ่งสามารถรับคําปรึกษาจากแพทยผูเช่ียวชาญเพื่อใหการรักษาผูปวยในภาวะฉุกเฉิน หรือ
เปน การรกั ษาตามปกตแิ บบตอ เน่อื งโดยมหี นังสือสงตวั จากแพทยผูเ ชี่ยวชาญ

221

4. เกณฑการวินจิ ฉยั โรค
ผูปวยโรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิอาจมีอาการทางคลินิกท่ีหลากหลาย การวินิจฉัยโรคอาจคลาดเคลื่อนได

หากไมไดรับการยืนยันดวยผลการตรวจทางหองปฏิบัติการที่เหมาะสม รวมกับการตรวจพบลักษณะทางคลินิก
บางประการทช่ี ว ยใหวนิ ิจฉัยแยกโรคไดอ ยา งแมนยาํ เกณฑการวินิจฉยั โรคภมู ิคมุ กนั บกพรองปฐมภมู ิประกอบดวย

4.1 อาการแสดงทางคลนิ ิก (clinical presentation)
4.1.1 มีภาวะติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ และระบบอ่ืนๆ ไดบอย เชน ปอดอักเสบ หูอักเสบ ไซนัส
อักเสบ การติดเช้ือในทางเดินอาหาร สมองติดเชื้อ การติดเช้ือบริเวณผิวหนัง การติดเชื้อของ
ระบบกระดูกและกลามเนื้อ ซึ่งอาจรุนแรงถึงขั้นติดเช้ือในกระแสเลือด โดยมี spectrum ของเชื้อ
ดงั แสดงไวในตารางท่ี 1
4.1.2 การตรวจรางกายที่ชวยในการวินิจฉัยโรค คืออาจพบนํ้าหนักตัวนอย อาจตรวจไมพบตอมน้ําเหลือง
หรอื ตอ มทอนซลิ
4.1.3 มีผลการตรวจทางหองปฏิบตั ิการท่สี นับสนนุ การวินจิ ฉัยโรค ดงั แสดงไวในตารางท่ี 2

ตารางที่ 1 spectrum ของเชือ้ ทม่ี ักเปน สาเหตขุ องการติดเชือ้ ในผปู วยโรคภูมิคุมกันบกพรอ งปฐมภูมิ
A. Bacterial respiratory tract and gastrointestinal infections
x Haemophilus influenzae
x Streptococcus pneumoniae
x Staphylococcus aureus
x Neisseria meningitidis
x Pseudomonas aeruginosa
x เช้อื อืน่ ๆ ทีอ่ าจพบได คือ Mycoplasma, Campylobacter, Ureaplasma
urealyticum
B. Enterovirus
x Echovirus เปน virus สําคญั ทพี่ บบอ ย
x Coxsackie virus A และ B
x Poliovirus
C. Opportunistic organism เชน Pneumocystis jirovecii (Pneumocystic
carinii)

222

ตารางที่ 2 ผลการตรวจทางหอ งปฏิบัติการที่สนบั สนนุ การวินจิ ฉยั โรคภมู คิ มุ กนั บกพรอ งปฐมภมู ิ
A. ผลการตรวจทางหองปฏบิ ตั ิการที่จําเปน ในการวินิจฉัยครง้ั แรก
x Complete blood count (CBC)
x Quantitative serum immunoglobulin (IgG, IgA, IgM) levels
B. ผลการตรวจทางหองปฏบิ ตั ิการท่ีควรพจิ ารณาในการวินิจฉัยครั้งแรก เชน
x CD marker เชน CD3, CD4, CD8 (T cells), CD19 or CD20 (B cells),
CD16/56 (NK cells)
x Serum IgE level
x IgG subclasses
x T cell function
x Antigen specific antibody response

4.2 เกณฑก ารวนิ ิจฉัยโรคภมู ิคุมกนั บกพรองปฐมภูมแิ ตล ะชนิด
4.2.1 Common Variable Immunodeficiency (CVID)
Male or female, one of major isotypes (IgM, IgG, and IgA) < 2 SD mean for age and all
of the following criteria
1. Onset > 2 years of age
2. Absent isohemagglutinin and/or poor response to vaccine
3. Defined causes of hypogammaglobulinemia have been excluded
4.2.2 Severe Combined Immunodeficiency (SCID)
Male or female < 2 years of age with either
1. < 20% CD3+T cells, an absolute lymphocyte count < 3,000/mm3 and proliferative
responses to mitogen less than 10% of control or
2. The presence of maternal lymphocytes in the circulation
4.2.3 DiGeorge anomaly
Male or female with CD3+T cells < 1,500/mm3 and at least one of the following:
1. Cardiac defect
2. Hypocalcemia of greater than 3 weeks duration that requires therapy
3. Dysmorphic facies or palatal abnormalities

223

4.2.4 X-linked agammaglobulinemia (XLA or Bruton's agammaglobulinemia)
Male patients with less than 2% CD19+ B cells in whom other causes of
hypogammaglobulinemia have been excluded and at least one of the following
criteria:
1. Onset of recurrent bacterial infections in the first 5 years of life
2. Serum IgG, IgM, and IgA more than 2 SD below normal for age
3. Absence of isohemagglutinins

4.2.5 Autosomal recessive agammaglobulinemia
Male or female patients with less than 2% CD19+ B cells in whom other causes of
hypogamma-globulinemia have been excluded and at least one of the following
criteria:
1. Onset of recurrent bacterial infections in the first 5 years of life
2. Serum IgG, IgM, and IgA more than 2 SD below normal for age
3. Absence of isohemagglutinins

4.2.6 X-linked hyper-IgM syndrome
Male patient with serum IgG concentration < 2 SD below normal for age, normal
number of T cells and B cells and one or more of the following:
1. Serum IgM concentration at least 2 SD above normal for age
2. Pneumocystis jiroveci in the first year of life
3. Parvovirus-induced aplastic anemia
4. Cryptosporidium-related diarrhea
5. Severe liver disease (sclerosing cholangitis)

4.2.7 Autosomal recessive hyper-IgM syndrome
Male or female patient with serum IgG and IgA concentration < 2 SD below normal for
age, serum IgM concentration at least 2 SD above normal for age, normal number of T
cells and B cells, and lymphadenopathy

4.2.8 Ataxia telangiectasia
Male or female with progressive cerebellar ataxia and at least one of the following
1. Ocular or facial telangiectasia
2. Serum IgA < 2 SD normal for age
3. Alpha fetoprotein > 2 SD
4. Increased chromosomal breakage after exposure to irradiation

224

4.2.9 Wiskott-Aldrich syndrome
Male patient with congenital thrombocytopenia (less than 70,000/mm3), small
platelets, or male patient splenectomized for thrombocytopenia, and at least one of
the following
1. Eczema
2. Abnormal antibody response to polysaccharide antigens
3. Recurrent bacterial or viral infections
4. Autoimmune diseases
5. Lymphoma, leukemia, or brain tumors

4.2.10 X-linked lymphoproliferative syndrome (XLP)
Male patient experiencing death, lymphoma/Hodgkin disease, immunodeficiency,
aplastic anemia or lymphohistiocytic disorder following acute EBV infection

4.2.11 Isolated IgG subclass deficiency
All of the following
1. Reduction in one or more of IgG subclass (value below 2 SD for age

appropriate level)
2. No other cause of other primary immunodeficiency can be identified

4.2.12 IgA with IgG subclass deficiency
All of the following
1. Reduced IgA (value below 2 SD for age appropriate level)
2. Reduction in one or more of IgG subclass (value below 2 SD for age

appropriate level)
3. No other cause of other primary immunodeficiency can be identified

4.2.13 Specific antibody deficiency with normal Ig concentrations and numbers of B
cells All of the following

1. Abnormal antibody response to vaccine
2. No other cause of other primary immunodeficiency can be identified
4.2.14 Reticular dysgenesis
All of the following without other cause such as malignancy or drug
1. Markedly decreased T cells
2. Decreased or normal B cells
3. Decreased serum Immunoglobulin
4. Granulocytopenia
5. Thrombocytopenia

225

4.2.15 Omenn syndrome
All of the following
1. Normal or decreased B cells
2. Decreased serum immunoglobulin
3. Elevated serum IgE
4. Erythroderma
5. Eosinophilia
6. Adenopathy
7. Hepatosplenomegaly

4.2.16 Thymoma with immunodeficiency (Good syndrome)
All of the following
1. Thymoma
2. Decreased numbers of B cells
3. Decreased serum immunoglobulin

4.2.17 Transient hypogammaglobulinemia of infancy
At least criteria number 1-4 at the initial diagnosis
1. Age < 2 years old
2. Decreased serum IgG and IgA
3. Normal numbers of B cells
4. No other cause of other primary immunodeficiency can be identified
5. Recovery after 2 years of age

4.2.18 Cartilage hair hypoplasia
All of the following
1. Normal or decreased numbers of T cells
2. Normal or decreased numbers of B cells
3. Short-limbed dwarfism with metaphyseal dysostosis
4. Sparse hair
5. Anemia
6. Neutropenia

4.2.19 Hyper-IgE syndrome (sporadic or autosomal dominant form)
At least criteria number 1-4
1. serum IgE > 2,000 IU/mL or more than 2 SD normal for age
2. Staphylococcal skin abscess

226

3. Pneumonia and pneumatocoele
4. Disorders of bone, joint, and teeth such as osteoporosis, hyperextensible
joint, scoliosis, retain primary teeth
5. Candidiasis
6. Facial features such as broad nasal bridge, and facial asymmetry
4.2.20 WHIM syndrome
All of the following
1. Hypogammaglobulinemia
2. Decreased B cells
3. Severe neutropenia
4. Warts or human papilloma virus infection
หมายเหตุ เกณฑการวินจิ ฉยั โรคภมู ิคุมกันบกพรอ งปฐมภมู ิแตละชนิดตามขอ 4.2 ดดั แปลงจาก
1. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies by Pan-American Group for
Immunodeficiency (PAGID) and European Society for Immunodeficiencies (ESID) Clin
Immunol 1999;93:190-97.
2. Classification of primary immunodeficiency by Primary Immunodeficiency Diseases
Classification Committee, The International Union of Immunological Societies. J Allergy
Clin Immunol 2006;117:883-96.
โปรดใหความสนใจ การใชยาโดยขาดการวินิจฉัยโรคท่ีแมนยําจัดเปนการใชยาอยางไมสมเหตุผล สถานพยาบาล
อาจไมไดร ับการชดเชยยาหากไมระบุการวนิ จิ ฉัยโรคตามขอ 4.2 ขอ ใดขอหนงึ่ ใหกับผปู วย

5. เกณฑอนุมตั กิ ารใชยา
อนุมัติการใช IVIG ในโรคภมู คิ ุมกนั บกพรอ งปฐมภมู ิ (primary immunodeficiency diseases) ดวยเกณฑดังนี้
5.1 ตอ งไมเปนผปู วยระยะสุดทา ย (terminally ill) †
5.2 ผูปวยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิ (primary immunodeficiency diseases)
ประเภทใดประเภทหน่ึงดงั น้ี โดยมีการระบชุ อ่ื โรคอยา งชัดเจนตามตารางท่ี 3
5.2.1 ผูปวยโรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิประเภทท่ีขาด B cell เชน X-linked agammaglobulinemia,
severe combined immunodeficiency
5.2.2 ผปู วยโรคภมู คิ ุมกันบกพรองปฐมภูมิประเภทท่ีมีปรมิ าณ immunoglobulin ตํา่ และมคี วามผิดปกติใน
ก า ร ส ร า ง specific antibody เ ช น common variable immunodeficiency, hyper-IgM
syndrome

† ผูปว ยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถงึ ผูปว ยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรกั ษาได (incurable) และไมสามารถชว ยใหช ีวิตยนื ยาวข้นึ (irreversible) ซ่งึ
ในความเห็นของแพทยผ รู กั ษา ผปู ว ยจะเสยี ชีวิตในระยะเวลาอนั สั้น
หมายเหตุ ผูปว ยดงั กลาวควรไดร ับการรักษาแบบประคบั ประคอง (palliative care) โดยมงุ หวงั ใหล ดความเจ็บปวดและความทกุ ขทรมานเปน สาํ คัญ

227

5.2.3 ผูปวยโรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิประเภทที่มีปริมาณ immunoglobulin ปกติ แตมีความผิดปกติ

ใน ก า ร ส ร า ง specific antibody เช น Wiskott-Aldrich syndrome, hyper-IgE syndrome,

specific antibody deficiency

5.2.4 ผูปวยโรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิประเภทที่มีปริมาณ immunoglobulin subclass ผิดปกติ

รว มกบั มีการตดิ เชอ้ื บอยๆ หรือมคี วามผดิ ปกติในการสราง specific antibody

5.3 ไมใชผูปวยที่มีภาวะ selective IgA deficiency เน่ืองจากไมมีขอบงช้ี และอาจเปนอันตรายตอผูปวย

เนื่องจากเกิดภาวะแอนาฟแ ลก็ ซสิ ไดง า ยจากการใช IVIG

5.4 มีการกรอกแบบฟอรมกาํ กบั การใชยาบัญชี จ(2) ทุกครง้ั ท่ีใชย ากบั ผูป ว ย††

ตารางท่ี 3 รายชื่อโรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิแตละชนิด ท่ีตองไดรับการระบุในแบบฟอรมขอ

อนมุ ตั กิ ารใชยา

01 Common variable immunodeficiency
02 Severe combined immunodeficiency (SCID)
03 DiGeorge anomaly
04 X-linked agammaglobulinemia (XLA or Bruton's agammaglobulinemia)
05 Autosomal recessive agammaglobulinemia
06 X-linked hyper-IgM syndrome
07 Autosomal recessive hyper-IgM syndrome
08 Ataxia-telangiectasia and diseases of DNA repair defects
09 Wiskott-Aldrich syndrome
10 X-linked lymphoproliferative syndrome (XLP)
11 Isolated IgG subclass deficiency
12 IgA with IgG subclass deficiency
13 Specific antibody deficiency with normal Ig concentrations and numbers of
B cells
14 Reticular dysgenesis
15 Omenn syndrome
16 Thymoma with immunodeficiency (Good syndrome)
17 Transient hypogammaglobulinemia of infancy
18 Cartilage hair hypoplasia
19 Hyper- IgE syndrome
20 WHIM syndrome

†† โปรดเกบ็ รักษาขอมลู ไวเพ่อื ใชเ ปน หลกั ฐานในการตรวจสอบการใชย า โดยหนวยงานการกาํ กบั ดแู ลการส่ังใชย าบญั ชี จ(2)

228

6. ขนาดยาท่ีแนะนําและวิธกี ารใหยา
เร่มิ ดวย 400-600 มลิ ลิกรมั ตอน้ําหนกั ตวั 1 กิโลกรมั ตอครั้ง ทุก 2-4 สปั ดาห จากนน้ั ปรับระดบั ใหได IgG trough

level มากกวา 500 มิลลิกรัมตอเดซิลิตร หรือ มากกวา 800 มิลลิกรัมตอเดซิลิตร กรณีท่ีมี bronchiectasis หรือ
การตดิ เช้อื ที่รุนแรง
หมายเหตุ ยาแตละบริษัทอาจมีวธิ ีการใหย าทีแ่ ตกตา งกนั โปรดอา นวธิ ีใหย าจากเอกสารกํากบั ยากอนใหย า
7. ระยะเวลาในการรักษา

ข้ึนอยูกับชนิดของโรคและดุลยพินิจของแพทยผูวินิจฉัย โดยประเมินวาผูปวยมีความจําเปนตองใช IVIG ตอเน่ือง
หรือไม เชนกรณี IgG subclass deficiency อาจพิจารณาหยุดการให IVIG หลังการรักษา 6 เดือน ถึง 1 ป สําหรับ
ผูปวยภูมิคุมกันบกพรองท่ีไดรับการรักษาดวยการปลูกถายไขกระดูก ควรใหแพทยผูวินิจฉัยหรือแพทยผูทําการรักษา
เปนผูพิจารณาใหค วามเหน็ ในการหยุดการให IVIG ตามมาตรฐานการรกั ษา

229

แนวทางกํากบั การใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)
ขอบงใช โรค immune thrombocytopenia ชนิดรนุ แรง

1. ระบบอนุมตั กิ ารใชย า
ขออนุมัติการใชยา IVIG จากหนวยงานสิทธิประโยชน ภายหลังการรักษา (post-authorization) เนื่องจากผูปวย

สวนใหญมักมาดวยอาการฉุกเฉิน และจําเปนตองไดรับยาอยางทันทวงทีมิฉะนั้นอาจทําใหผูปวยเสียชีวิตได โดย
มกี ารลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผปู วยหลงั ทําการรกั ษา กับหนวยงานสิทธปิ ระโยชน

2. คณุ สมบตั ขิ องสถานพยาบาล
เปนสถานพยาบาลท่ีมีแพทยเฉพาะทางตามท่ีระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นท่ีพรอมจะ

รว มดแู ลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา

3. คณุ สมบัตขิ องแพทยผ ูทําการรกั ษา
เปนแพทยผเู ช่ียวชาญทไ่ี ดรับหนังสืออนมุ ตั หิ รือวุฒบิ ัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรโ รคเลอื ด หรืออนสุ าขา

โลหติ วทิ ยาและมะเรง็ ในเดก็ ซ่งึ ปฏิบตั ิงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

4. เกณฑอ นุมัติการใชย า
อนมุ ัตกิ ารใชย า IVIG ในโรค immune thrombocytopenia ชนดิ รุนแรง โดยมเี กณฑด งั นี้
4.1 ตอ งไมเปน ผปู วยระยะสุดทา ย (terminally ill) †
4.2 ผูปวยแตละรายอนุมัตใิ หใชยา IVIG ไดไ มเกิน 2 กรมั ตอกโิ ลกรัม ตอ การรบั ไวในโรงพยาบาล 1 ครั้ง และไมให
ยาซํา้ ในการรกั ษาคราวเดยี วกัน
4.3 เปนผูปวยท่ีไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรค immune thrombocytopenia ที่มีอาการรุนแรง โดยมี
เกณฑค รบถว นทุกขอ ดงั นี้
4.3.1 มเี ลือดออกผดิ ปกตทิ ่ีเกิดจากจาํ นวนเกล็ดเลอื ดตา่ํ
4.3.2 มี isolated thrombocytopenia รว มกับมีจํานวน megakaryocyte ในไขกระดูกปกติ
4.3.3 ไมม ีสาเหตอุ ืน่ ๆ ของจาํ นวนเกลด็ เลือดตํ่า เชน ติดเช้ือ ยา เปน ตน
4.3.4 เปน ไปตามเกณฑใ นขอ 4.3 absolute indication หรอื ในขอ 4.4 relative indication ขอ ใดขอหนงึ่
4.4 กรณีมี absolute indication โดยผูปวยโรค immune thrombocytopenia มีอาการรุนแรง เปนไปตาม
เกณฑครบถวนทกุ ขอ ดงั นี้
4.4.1 ไมใช IVIG เปนยาขนานแรก และไมใช IVIG เปนยาเด่ียวในการรักษา โดยให IVIG รวมกับเกล็ดเลือด
และคอรต ิโคสเตอรอยด

† ผปู วยระยะสดุ ทาย (terminally ill) หมายถึง ผปู ว ยโรคทางกายซง่ึ ไมส ามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible) ซ่ึง
ในความเห็นของแพทยผ ูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันส้นั
หมายเหตุ ผปู วยดงั กลา วควรไดรบั การรักษาแบบประคบั ประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหล ดความเจ็บปวดและความทุกขท รมานเปน สําคัญ

230

4.4.2 มจี ํานวนเกล็ดเลือดนอ ยกวา 20,000/mm3
4.4.3 มีภาวะเลือดออกรุนแรงท่ีคุกคามตอชีวิต ไดแก ภาวะเลือดออกในอวัยวะสําคัญ เชน สมอง ปอด

ชอ งทอ ง ชองอก และทางเดินอาหาร
4.4.4 ใชยา IVIG ภายหลังการใหการรักษามาตรฐาน แลวไมตอบสนองตอการรักษา เชน anti-Rho (D)

immune globulin, คอรติโคสเตรอยด หรือเกล็ดเลือดรวมกับคอรติโคสเตรอยดนาน 3-7 วันยังคง
มจี าํ นวนเกลด็ เลอื ดต่ํามากหรือมจี ํานวนลดลง
4.5 กรณีมี relative indication โดยผูปวยโรค immune thrombocytopenia ที่จําเปนตองไดรับการตัดมาม
โดยมีเกณฑค รบถว นทุกขอ ดงั นี้
4.5.1 มจี ํานวนเกล็ดเลือดนอยกวา 50,000/mm3 กอ นการผาตดั
4.5.2 ไดรับ คอรติโคสเตรอยด และ anti-Rho (D) immune globulin แลว แตไมสามารถเพิ่มจํานวน
เกล็ดเลือดใหม ากกวา 50,000/mm3 ได
4.6 มีการกรอกแบบฟอรมกาํ กับการใชยาบญั ชี จ(2) ทกุ คร้งั ทีใ่ ชย ากับผปู ว ย††

5. ขนาดยาทแี่ นะนําและวธิ กี ารใหยา
เด็กและผูใหญ ใหยาในขนาด 400 มิลลกิ รัมตอ นํ้าหนักตวั 1 กโิ ลกรมั ตอ วนั เปน เวลา 2-5 วนั หรือ ใหยาในขนาด

1 กรัมตอน้ําหนักตัว 1 กิโลกรัมตอวัน เปนเวลา 2 วัน โดยเร่ิมใหยาในขนาด 0.6 มิลลิลิตรตอนํ้าหนักตัว 1 กิโลกรัม
ตอชั่วโมง และเพิ่มอัตราครั้งละเทาตัวทุก 30 นาที (ขนาดสูงสุดไมเกิน 4.8 มิลลิลิตรตอนํ้าหนักตัว 1 กิโลกรัม
ตอชว่ั โมง) จนไดอ ัตราทใ่ี ห IVIG ไดห มดใน 8-12 ชว่ั โมง ใหยาซํา้ คร้งั ที่สอง 24 ชว่ั โมงหลังการใหยาครัง้ แรก
หมายเหตุ ผปู ว ยหลงั การตดั มาม ไมจ ัดอยใู นเกณฑก ารอนุมตั กิ ารใชย า IVIG

†† โปรดเก็บรกั ษาขอมลู ไวเพอื่ ใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชย า โดยหนวยงานการกาํ กับดแู ลการสั่งใชยาบญั ชี จ(2)

231

แนวทางกํากบั การใชย า Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)
ขอ บง ใช autoimmune hemolytic anemia (AIHA) ท่ไี มตอบสนองตอการรกั ษา
ตามขัน้ ตอนของมาตรฐานการรักษาและมอี าการรุนแรงท่อี าจเปน อนั ตรายถงึ แกชีวติ

1. ระบบอนมุ ัติการใชยา
ขออนุมัติการใชยา IVIG จากหนวยงานสิทธิประโยชน ภายหลังการรักษา (post-authorization) เน่ืองจากผูปวย

สวนใหญมักมาดวยอาการฉุกเฉิน และจําเปนตองไดรับยาอยางทันทวงทีมิฉะนั้นอาจทําใหผูปวยเสียชีวิตได โดย
มีการลงทะเบยี นแพทย สถานพยาบาล และผปู ว ยหลังทําการรักษา กบั หนวยงานสทิ ธิประโยชน

2. คณุ สมบตั ิของสถานพยาบาล
เปนสถานพยาบาลท่ีมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นท่ีพรอมจะ

รว มดูแลรกั ษาปญ หาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรอื การรกั ษา

3. คุณสมบตั ิของแพทยผ ทู าํ การรกั ษา
เปนแพทยผูเช่ียวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตร หรืออายุรศาสตร

โรคเลือด ซ่งึ ปฏบิ ตั ิงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

4. เกณฑอนุมัติการใชยา
อนมุ ตั ิการใช IVIG ในโรค autoimmune hemolytic anemia (AIHA) เม่อื ครบตามเงื่อนไขดงั ตอไปนี้
4.1 ตอ งไมเปนผปู ว ยระยะสุดทา ย (terminally ill) †
4.2 ไดรบั การวินจิ ฉยั วาเปน โรค AIHA ตามเกณฑครบทุกขอ ตอไปนี้
4.2.1 เปนภาวะโลหติ จางชนดิ acquired hemolytic anemia
4.2.2 ตรวจรางกายพบอาการแสดงของโลหิตจาง ดซี า น อาจมีตับและมา มโต
4.2.3 ตรวจสเมียรเลอื ด พบ spherocyte, polychromasia และ nucleated red blood cell
4.2.4 ตรวจ direct Coombs’ test ใหผลบวก รวมกับการเพ่ิมข้ึนของ reticulocyte count และ
การตรวจพบ bilirubin ในปสสาวะ (indirect bilirubin เพ่มิ สงู ขน้ึ ในเลือด)
4.3 ไมตอบสนองตอการรักษาตามข้ันตอนของมาตรฐานการรักษา ไดแก ไมตอบสนองตอ corticosteroid และ

การใหเ ลอื ด
4.4 มีอาการรุนแรงท่ีอาจเปนอันตรายถึงแกชีวิต ไดแก unstable angina กลามเน้ือหัวใจตายจากการขาดเลือด
(myocardial infarction) หัวใจวาย และ stroke

† ผปู วยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถงึ ผปู ว ยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรกั ษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหช วี ติ ยืนยาวข้ึน (irreversible) ซ่งึ
ในความเห็นของแพทยผ ูรักษา ผปู ว ยจะเสียชวี ิตในระยะเวลาอันสัน้
หมายเหตุ ผูปว ยดงั กลา วควรไดรับการรกั ษาแบบประคบั ประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหล ดความเจ็บปวดและความทุกขท รมานเปนสาํ คัญ

232

4.5 ไมเปนผูปวยเด็ก เนื่องจากไมมีหลักฐานสนับสนุน และเด็กสวนใหญไมตอบสนองตอการรักษาดวย IVIG แม
ใหย าในขนาดสูงมาก (เชน 1 กรมั ตอ นาํ้ หนกั ตวั 1 กโิ ลกรัม เปนเวลา 5 วัน) แลว ก็ตาม

4.6 มีการกรอกแบบฟอรม กาํ กับการใชย าบญั ชี จ(2) ทกุ ครง้ั ท่ใี ชย ากับผปู วย††

5. ขนาดยาท่แี นะนํา และวิธีการใหยา
400 – 500 มิลลิกรัมตอน้ําหนักตัว 1 กิโลกรัมตอวัน เปนเวลา 4-5 วัน หรือ 1 กรัมตอน้ําหนักตัว 1 กิโลกรัม

ตอวัน เปนเวลา 2 วัน ขนาดรวมไมเกิน 2 กรัมตอน้ําหนักตัว 1 กิโลกรัม และไมอนุมัติใหใชยาซ้ําในการรักษา
คราวเดียวกัน

ใหยาดวยวิธีหยดเขาหลอดเลือดดําอยางตอเน่ือง โดยเริ่มใหยาในขนาด 0.6 มิลลิลิตรตอนํ้าหนักตัว 1 กิโลกรัม
ตอชั่วโมง (30 มิลลิกรัมตอน้ําหนักตัว 1 กิโลกรัมตอช่ัวโมง) และเพ่ิมอัตราคร้ังละเทาตัวทุก 30 นาที ขนาดสูงสุด
ไมเกิน 4.8 มิลลิลิตรตอนํ้าหนักตัว 1 กิโลกรัมตอช่ัวโมง (240 มิลลิกรัมตอน้ําหนักตัว 1 กิโลกรัมตอช่ัวโมง) และ
หยดเขา หลอดเลอื ดดําอยางตอ เน่ืองจนยาหมด

หากใหยาดวยวิธีขางตนโดยใชยาในขนาดสูงสุดคือ 1 กรัมตอน้ําหนักตัว 1 กิโลกรัม ยาจะหมดในเวลาประมาณ
5-6 ช่ัวโมง
หมายเหตุ ยาแตละบริษทั อาจมีวธิ กี ารใหยาทีแ่ ตกตางกนั โปรดอา นวิธีใหย าจากเอกสารกาํ กับยากอ นใหยา

6. การตดิ ตามผลการรกั ษา
6.1 ขณะใหยาควรวดั ชพี จร และความดันโลหิต ทุก 15 นาที ใน 2 ช่วั โมงแรก หลังจากน้ันถาไมพบความผิดปกติ
ใหบนั ทึกทุก 1 ชั่วโมง จนสน้ิ สุดการให IVIG แลว 60 นาที
6.2 ใหสงั เกตการเกดิ ผื่น และการหายใจ ถามีอาการผดิ ปกติใหหยุดการใหย า และรักษาอาการแพ
6.3 หากเกิดอาการขางเคียง เชน มีอาการเวียนศีรษะ ปวดศีรษะ หรือคล่ืนไสอาเจียน ใหแกไขโดยการลดอัตรา
การใหย าลงรอ ยละ 25-50

†† โปรดเก็บรักษาขอ มูลไวเพื่อใชเ ปนหลกั ฐานในการตรวจสอบการใชย า โดยหนวยงานการกํากับดแู ลการสงั่ ใชย าบญั ชี จ(2)

233

แนวทางกํากบั การใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)
ขอบงใช โรค Guillain–Barré syndrome ทมี่ อี าการรนุ แรง

1. ระบบอนุมัติการใชย า
เน่ืองจากการใช IVIG ใหใชเฉพาะเม่ือผูปวยมาดวยภาวะฉุกเฉิน เชน severe type, progressive weakness

หรือมี acute respiratory failure จําเปนตองไดรับยาในทันที (ไมนานเกิน 1-2 วัน) มิเชนนั้นผูปวยอาจถึงแกชีวิตได
(Life-threatening) จึงควรกําหนดใหขออนุมัตกิ ารใชย า IVIG จากหนวยงานสิทธปิ ระโยชนภายหลังการรักษา (post-
authorization) โดยมกี ารลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยหลงั ทาํ การรกั ษา กบั หนวยงานสทิ ธปิ ระโยชน
หมายเหตุ ควรมีระบบการอนุมัติการใชยาภายในโรงพยาบาล (pre-authorization) เน่ืองจากไมไดเปนโรค
ทีเ่ ปนภาวะฉกุ เฉนิ ที่ตองใหใ นทนั ที อาจรอปรกึ ษาใน 24-48 ชว่ั โมงกอนได

2. คุณสมบตั ขิ องสถานพยาบาล
เปนสถานพยาบาลที่มีคุณสมบัติในการดูแลผูปวย Guillain – Barré syndrome ท่ีสําคัญ ไดแก ICU ที่มี

respiration care ยาท่ีจําเปน รวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่น
ที่พรอ มจะรวมดแู ลรกั ษาปญ หาแทรกซอนที่อาจจะเกดิ จากโรคและ/หรือการรักษา

3. คุณสมบัตขิ องแพทยผทู าํ การรกั ษา
เปนแพทยผูเชี่ยวชาญท่ีไดร ับหนังสืออนุมัติหรือวฒุ ิบตั รจากแพทยสภาในสาขาประสาทวิทยา หรืออนุสาขากุมาร

เวชศาสตรป ระสาทวทิ ยา ซ่ึงปฏบิ ตั ิงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

4. เกณฑการวินิจฉยั โรค
ผูป วยไดร ับการวนิ ิจฉยั วาเปนโรค Guillain–Barré syndrome โดยมลี ักษณะทางคลนิ กิ ครบถว นดังตอไปนี้
4.1 อาการ อาการแสดงและผลการตรวจทางหอ งปฏบิ ตั กิ ารทตี่ อ งมี ไดแ ก
4.1.1 แขน และขาออนแรงทง้ั สองขาง
4.1.2 ไมมี deep tendon reflexes (areflexia) หรือมีการตอบสนองทีล่ ดลงของขอ เขา หรือ biceps
4.1.3 มีการดําเนินโรคในชวงเวลาหลายวัน โดยมีอาการตั้งแตเริ่มตนจน ถึงรุนแรงท่ีสุดไมเกิน
4 สปั ดาห
4.1.4 cerebrospinal fluid (CSF) analysis พบปริมาณของโปรตีนเพิ่มขึ้น โดยพบเซลลนอยกวา
10 เซลลตอมิลลิลิตร (บางครั้งการเพ่ิมขึ้นของโปรตีนอาจตรวจไมพบจนเขาปลายสัปดาหท่ี
สองของโรค)
4.2 อาการ อาการแสดงและผลการตรวจทางหอ งปฏบิ ตั ิการท่สี นับสนนุ การวินจิ ฉยั ไดแ ก
4.2.1 อาการออ นแรงมลี ักษณะคอ นขา ง symmetry
4.2.2 มี sensory symptoms หรือ signs เล็กนอ ย
4.2.3 มีการออนแรงของอวัยวะท่ีควบคุมโดยเสนประสาทสมอง โดยเฉพาะอยางย่ิงการออนแรงของ
กลา มเนื้อใบหนาทงั้ สองซกี ซึ่งเปนชนิด LMN

234

4.2.4 หลงั การดําเนินโรคสิน้ สุดลงแลว 2-4 สปั ดาห ผูปวยจะมีอาการเร่มิ ดีขน้ึ
4.2.5 มี autonomic dysfunction
4.2.6 ไมม ไี ขข ณะเริม่ มอี าการ
4.2.7 กลา มเนื้อสวนปลายอาจออนแรงมากกวา หรอื เทากับสวนตน
4.2.8 พบลักษณะ electrodiagnostic features ท่ตี รงแบบ (typical) ดังตอ ไปน้ี

- slow nerve conduction velocity หรือ conduction block
- พบ normal หรือ small compound muscle action potentials
- absent or prolonged F-waves
- acute denervation หรือ decreased recruitment / interference pattern
หมายเหตุ ผลการตรวจข้นึ กบั ชวงเวลาท่ีทําการตรวจ electrodiagnostic test

5. เกณฑอนมุ ัตกิ ารใชย า
อนมุ ตั กิ ารใช IVIG ในโรค Guillain–Barré syndrome ทม่ี ีอาการรนุ แรง ดว ยเกณฑดงั นี้
5.1 ตอ งไมเปนผปู วยระยะสุดทาย (terminally ill) †
5.2 ผูปว ยไดรับการวนิ ิจฉัยวา เปน โรค Guillain–Barré syndrome ตามเกณฑก ารวนิ ิจฉยั โรคในขอ 4
5.3 ผูปว ยตองมีอาการรุนแรง ซง่ึ หมายถงึ อาการหายใจลมเหลวหรือมอี าการกลา มเนอื้ ออนแรงขัน้ รุนแรงรวมดวย
(เชน ตองใชอ ปุ กรณชวยในการเดนิ ) หรือมีอาการเลวลงอยา งรวดเร็ว
5.4 อนุมัติใหใช IVIG ไดไมเกิน 2 กรัมตอนํ้าหนักตัว 1 กิโลกรัมตอการรับไวในโรงพยาบาล 1 ครั้ง โดยอนุมัติใน
รายทีส่ ามารถให IVIG ภายใน 2 สัปดาห หลังจากผปู วยเริ่มมอี าการทางคลนิ กิ
5.5 มกี ารกรอกแบบฟอรม กํากบั การใชย าบญั ชี จ(2) ทกุ ครัง้ ท่ีใชย ากบั ผปู วย††

6. ขนาดยาที่แนะนํา และวิธีการใหย า
ขนาดยาที่แนะนํา คือ 2 กรัมตอน้ําหนักตัว 1 กิโลกรัมตอการรับไวในโรงพยาบาล 1 คร้ัง แบงให 2-5 วัน

(เชน 0.4 กรัมตอนํ้าหนักตัว 1 กิโลกรัมตอวัน นาน 5 วัน) ใหยาดวยวิธี continuous drip และตองไดรับ IVIG
ภายใน 2 สปั ดาหหลงั จากเร่ิมมอี าการทางคลนิ ิก

7. ขอสังเกต
y ประสิทธผิ ลของ IVIG เทียบเทากับ plasma exchange
y การใหส เตียรอยด รว มกับ IVIG หรือ plasma exchange พบวา ไมมปี ระโยชน
y การให IVIG รวมกับ plasma exchange พบวาไมมีประโยชนมากกวาอยางใดอยางหนึ่งเพียงอยาง
เดยี ว

† ผปู ว ยระยะสดุ ทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซงึ่ ไมสามารถรักษาได (incurable) และไมส ามารถชว ยใหชีวิตยืนยาวขนึ้ (irreversible) ซ่งึ
ในความเห็นของแพทยผรู กั ษา ผปู ว ยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสน้ั
หมายเหตุ ผปู วยดงั กลา วควรไดร ับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหล ดความเจบ็ ปวดและความทกุ ขท รมานเปนสาํ คัญ
†† โปรดเกบ็ รักษาขอมูลไวเพ่ือใชเปนหลกั ฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกํากับดูแลการส่งั ใชย าบญั ชี จ(2)

235

แนวทางกํากบั การใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)
ขอบง ใช โรคกลามเนอ้ื ออนแรงชนดิ รา ยระยะวิกฤต

(myasthenia gravis, acute exacerbation หรือ myasthenic crisis)

1. ระบบอนุมัติการใชยา
ขออนุมัติการใชยา IVIG จากหนวยงานสิทธิประโยชนภายหลังการรักษา (post-authorization) เน่ืองจากเปน

โรคฉุกเฉินและจําเปนตองใหยาในทันทีมิฉะนั้นผูปวยอาจถึงแกชีวิตได โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล
และผูป ว ยหลังทําการรักษา กับหนว ยงานสิทธปิ ระโยชน

2. คณุ สมบตั ขิ องสถานพยาบาล
เปนสถานพยาบาลที่มีศักยภาพในการดูแลผูปวยท่ีใชเครื่องชวยหายใจ รวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามท่ีระบุไว

ในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอ่ืนท่ีพรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนท่ีอาจจะเกิดจากโรคและ/หรือ
การรกั ษา

3. คุณสมบัตขิ องแพทยผูทาํ การรักษา
เปนแพทยผูเช่ียวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวิทยา หรืออนุสาขา

กมุ ารเวชศาสตรประสาทวทิ ยา ซ่ึงปฏิบตั งิ านในสถานพยาบาลตามขอ 2

4. เกณฑอ นมุ ัตกิ ารใชยา
อนุมัติการใช IVIG ในโรคกลามเน้ือออนแรงชนิดรายระยะวิกฤตเทานั้น (ไมอนุมัติใหใชในโรคกลามเน้ือออนแรง

ชนิดรา ยในระยะอน่ื ) โดยมีเกณฑด งั น้ี
4.1 ตองไมเปนผูป วยระยะสุดทาย (terminally ill) †
4.2 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปนโรคกลามเนื้อออนแรงชนิดรายระยะวิกฤต อยางชัดเจนโดยมีประวัติ
อาการและอาการแสดงดังตอ ไปนี้
4.2.1 มีการหายใจลมเหลวซ่ึงมสี าเหตจุ ากกะบงั ลมหรอื กลามเนอื้ ระหวางซีโ่ ครงออนแรง
4.2.2 มอี าการแสดงทางคลนิ กิ ขอ ใดขอหนงึ่ ดังนี้
4.2.2.1 มหี นังตาตก เห็นภาพซอ น หรือการกลอกตาผดิ ปกติ (oculomotor disturbance)
4.2.2.2 มีอาการท่ีเก่ียวเนื่องกับเสนประสาทสมอง เชน อัมพาตใบหนาคร่ึงซีก (facial palsy) หรือ
bulbar weakness
4.2.2.3 มี generalized weakness หรอื proximal muscle weakness
4.1.2.4 มี fluctuation of weakness

† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวข้ึน (irreversible)
ซ่ึงในความเหน็ ของแพทยผ รู กั ษา ผปู ว ยจะเสียชีวติ ในระยะเวลาอนั สน้ั
หมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดร ับการรักษาแบบประคบั ประคอง (palliative care) โดยมุงหวงั ใหลดความเจ็บปวดและความทกุ ขทรมานเปนสาํ คญั

236

4.2.3 มีประวัตหิ รือมีผลทางหอ งปฏิบัติการขอ ใดขอ หนง่ึ ดังน้ี
4.2.3.1 มบี นั ทกึ ในประวัติวา เปน โรคกลามเนือ้ ออนแรงชนดิ รา ย (MG)
4.2.3.2 repetition nerve stimulation (RNS) test ใหผ ลบวก
4.2.3.3 prostigmine test ใหผลบวก
4.2.3.4 single-fiber electromyography (SFEMG) ใหผ ลบวก

4.3 อนุมัติใหใชยา IVIG ไดไมเกิน 2 กรัมตอกิโลกรัม ตอการรับไวในโรงพยาบาล 1 ครั้ง โดยอาจใหยา
1 หรือ 1.2 กรัมตอ กิโลกรัมกอนในวันแรก ถาไมไดผลจึงใหตอจนครบ 2 กรัมตอกิโลกรัม หลังการรักษา
ภาวะฉุกเฉิน แพทยควรใหก ารรกั ษาโรคดว ยวิธีการอน่ื ทีเ่ หมาะสมตอ ไป

4.4 มีการกรอกแบบฟอรมกํากบั การใชยาบญั ชี จ(2) ทกุ ครงั้ ทีใ่ ชย ากับผูปวย††

5. ขนาดยาท่แี นะนํา
ใหยา IVIG ในขนาด 1-1.2 กรัมตอกิโลกรัม เปนเวลา 1 วัน แลวประเมินผลการรักษา หากไมไดผล จึงใหตออีก

จนครบ 2 กรัมตอ กโิ ลกรมั โดยมวี ิธีการบริหารยาดงั นี้
5.1 ใหยา IVIG 0.4 กรัมตอกิโลกรัมตอวัน เปนเวลา 3 วัน หากไมไดผลจึงพิจารณาใหตออีก 2 วัน จนครบ
2 กรมั ตอ กิโลกรมั (ขนาดยารวม 1.2 กรมั ตอ กโิ ลกรัม มีประสทิ ธิผลเทา กับ 2 กรมั ตอ กโิ ลกรมั )
5.2 1 กรมั ตอกิโลกรัมตอ วัน เปนเวลา 1 วัน หากไมไดผลจึงพิจารณาใหตออีก 1 วัน จนครบ 2 กรมั ตอกิโลกรัม
(ขนาดยารวม 1 กรัมตอกิโลกรัม มปี ระสทิ ธิผลเทา กับ 2 กรัมตอกิโลกรมั )

†† โปรดเก็บรกั ษาขอ มลู ไวเ พ่ือใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชย า โดยหนวยงานการกํากบั ดแู ลการสั่งใชย าบัญชี จ(2)

237