1.ยาบัญชียาหลักปรับปรุง64

ขนาดยาท่ใี ชต าม protocol

แนะนําใหจายแฟคเตอรแ กผ ปู ว ยไปเก็บไว (home treatment therapy) ตามปริมาณในตารางที่ 2

ตารางท่ี 2 แฟคเตอรเขมขนขั้นตํ่าที่แนะนําใหจายแกผูปวยไปเก็บไวที่บานเพื่อการรักษา (home treatment

therapy) ภาวะเลอื ดออกในระยะเริ่มตน แยกตามอายุผูปวยและความรนุ แรงของฮีโมฟเ ลยี

ประเภทของ ระดับแฟคเตอรในเลอื ด ลกั ษณะของภาวะทท่ี าํ ให ฮีโมฟเลียเอ ฮโี มฟเลยี บี
ผูป วย เลือดออก (ยูนิต/ราย) (ยูนติ /ราย)

ลักษณะ ตอ ตอ ป ตอ ตอ ป
ความ เดอื น เดือน
รุนแรง

อายนุ อยกวา 10 ป

รนุ แรงมาก <1IU/dl(<0.01IU/ml)หรือ เลือดออกเองในขอ หรือ 2,500 30,000 2,000 24,000
<1%ของคา ปกติ กลา มเนื้อโดยไมมกี ารบาดเจ็บ
ใดๆ นาํ มากอ น

รุนแรงปาน 1-5IU/dl(0.01-0.05IU/ml) เลอื ดออกเองเปนบางครง้ั หรือ 1,250 15,000 1,000 12,000
กลาง หรือ เลอื ดออกหยุดยากหลงั การ
1-5%ของคา ปกติ บาดเจบ็ เลก็ นอยหรือผา ตัดเล็ก

รุนแรงนอย 5-40IU/dl(0.05-0.40IU/ml) ไมคอยเกิดเลือดออกเอง แตม ี 250 3,000 500 6,000
หรอื เลือดออกรุนแรงหลงั การ
5-<40%ของคาปกติ บาดเจบ็ รุนแรงหรอื ผา ตดั ใหญ

อายุตงั้ แต 10 ปขนึ้ ไป

รุนแรงมาก <1IU/dl(<0.01IU/ml)หรอื เลือดออกเองในขอหรือ 3,000 36,000 2,500 30,000
<1%ของคา ปกติ กลา มเน้อื โดยไมม กี ารบาดเจ็บ
ใดๆ นํามากอ น

รุนแรงปาน 1-5IU/dl(0.01-0.05IU/ml) เลอื ดออกเองเปนบางครัง้ หรือ 1,500 18,000 1,500 18,000
กลาง หรือ เลอื ดออกหยุดยากหลังการ
1-5%ของคา ปกติ บาดเจ็บเล็กนอยหรือผาตัดเล็ก

รุนแรงนอย 5-40IU/dl(0.05-0.40IU/ml) ไมคอยเกิดเลอื ดออกเอง แตมี 500 6,000 500 6,000
หรอื เลอื ดออกรุนแรงหลังการ
5-<40%ของคา ปกติ บาดเจ็บรุนแรงหรือผาตัดใหญ

หมายเหตุ:

- Factor VIII 1 ยนู ติ /กิโลกรัม เพ่มิ ระดับ factor VIII ได 2%

- factor IX 1 ยนู ิต/กิโลกรมั เพม่ิ ระดบั factor IX ได 1%

- Coagulation factor เม่อื ผสมแลว ไมสามารถเก็บไวไ ด จึงควรปรับขนาดยาใหใ ชจ นหมดขวดไมเหลือท้ิง

138

6. การประเมนิ ผลการรกั ษา
6.1 การประเมินดา นประสิทธิผลของการรักษา
6.1.2 เลอื ดหยดุ ไหลโดยดูจากอาการทางคลนิ ิก และ/หรือ ภาพรงั สี และ/หรือ ระดับฮโี มโกลบิน
6.1.2 ถาตอ งให coagulation factor นานกวา 3 วันข้นึ ไป ควรตรวจตดิ ตามคา APTT หรือระดบั

การทํางานของแฟคเตอรวาอยใู นระดับเปา หมายหรือไม
6.1.3 ผูปว ยเลือดออกรนุ แรง หรือ ผา ตัดใหญ หรือ ไมต อบสนองตอการรักษาดวย coagulation factor

(เลือดไมห ยุด หรอื APTT ยงั ยาว หรอื ระดับแฟคเตอรยงั ตํ่า) ควรตรวจหาสารตา นแฟคเตอร
หมายเหตุ หากพบสารตา นแฟคเตอรสงู กวา 5 Bethesda Unit ใหแ พทยผ ดู แู ลขออนุมัติเบิกจายคา รกั ษาจาก
หนวยงานสทิ ธิประโยชนเปน แตล ะกรณีไป

6.2 การประเมนิ ดานความปลอดภยั
6.2.1 ติดตามอาการแพท่ีอาจเกดิ ข้นึ ในผูปว ย
6.2.2 ติดตามภาวะลิม่ เลือดอุดตันในผูปวย

7. เกณฑการหยุดยา
7.1 กรณีรักษาภาวะเลือดออก ใหหยุดยาไดเม่ือเลือดผูปวยหยุดไหล อาการปวดบวม หรือการกดเบียดอวัยวะ

ดีข้นึ แลว
7.2 กรณีใชป อ งกนั กอ นการผา ตดั ใหห ยุดยาไดเมอื่ ผูป ว ยไดรับยาครบตามขนาดท่จี าํ เปน ตอ การปองกัน
7.3 เกิดอาการไมพึงประสงคจากการใชยาซึ่งผูปวยไมสามารถทนได หรือเกิดความเส่ียงเกินกวาประโยชน

ทจี่ ะไดร บั
7.4 ตรวจพบ สารตานแฟคเตอรสงู กวา 5 Bethesda Unit

139

แนวทางกาํ กับการใชยา Botulinum A toxin
ขอบงใชโ รคคอบิด (cervical dystonia) ชนดิ ไมท ราบสาเหตุ (idiopathic)

1. ระบบอนุมัติการใชยา
ขออนุมัติการใชยา botulinum A toxin จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization)

เฉพาะครง้ั แรกและคร้ังทส่ี องของการส่ังใชย า โดยมกี ารลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทําการรักษา
กับหนว ยงานสิทธปิ ระโยชน
หมายเหตุ มีการอนุมัติ 2 ครั้ง เน่ืองจากผูปวยบางรายอาจไมตอบสนองตอการรักษา ดังน้ันหลังการอนุมัติคร้ังแรก
ใหแพทยผูรักษาบันทึกผลของการรักษา ยืนยันประโยชนของการรักษาดวย botulinum A toxin ในผูปวยนั้น
เพอื่ ขออนมุ ตั ิการรกั ษาในคร้ังถัดไป

2. คุณสมบตั ิของสถานพยาบาล
เปนสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอ่ืนที่พรอมจะรวม

ดูแลรกั ษาปญหาแทรกซอนทอี่ าจจะเกิดจากโรคและ/หรอื การรกั ษา

3. คุณสมบตั ิของแพทยผทู ําการรักษา
3.1 เปน แพทยผเู ช่ียวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวิทยาหรือเวชศาสตร

ฟนฟู ซ่งึ ปฏิบตั งิ านในสถานพยาบาลตามขอ 2
3.2 ในกรณสี ถานพยาบาล ไมมีแพทยตามขอ 3.1 ใหผูอํานวยการโรงพยาบาลแตงต้ังแพทยท่ีไดรับหนังสืออนุมัติ

หรือวุฒบิ ตั รจากแพทยสภาสาขาอายรุ ศาสตร หรือสาขากุมารเวชศาสตร ท่ีมีความรูความชํานาญในการใชยาดังกลาว
อยางนอ ย 2 คน

4. เกณฑอ นุมตั กิ ารใชยา
อนมุ ตั ิการใชย า botulinum A toxin ในโรคคอบดิ โดยมเี กณฑด ังนี้
4.1 ตอ งไมเปน ผูปว ยระยะสดุ ทา ย (terminally ill)†
4.2 ผปู ว ยไดร ับการตรวจวนิ ิจฉัยวา เปนโรคคอบิดชนดิ ไมท ราบสาเหตุ ดว ยเกณฑดังตอ ไปนี้
4.2.1 มอี าการบดิ เกรง็ ของลําคอและใบหนา สงผลใหรางกายสว นนน้ั มีรูปรา งที่ผิดปกติ
4.2.2 อาการคอยเปนคอยไป ผูปวยโดยสวนใหญ (มากกวา 50%) มักมีอาการปวดรวมดวย โดยเฉพาะ
ในสวนของกลา มเนอื้ ท่บี ิดเกร็งบริเวณลําคอ
4.2.3 อาการบิดเกร็งไมจําเปนตองเกิดตลอดเวลา อาจเปนเพียงบางเวลาในชวงแรกๆ โดยท่ัวไปอาการ
จะคอ ยๆ เพิ่มมากขนึ้ ในชวง 5 ปแ รก จนอาจสงผลใหผูป ว ยบางรายมีลาํ คอบิดเกรง็ ตลอดเวลา

† ผปู ว ยระยะสุดทา ย (terminally ill) หมายถึง ผูป ว ยโรคทางกายซงึ่ ไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชว ยใหช วี ิตยนื ยาวขน้ึ (irreversible) ซึง่
ในความเห็นของแพทยผรู ักษา ผปู วยจะเสียชวี ติ ในระยะเวลาอันสัน้
หมายเหตุ ผปู วยดงั กลา วควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมงุ หวังใหล ดความเจบ็ ปวด และความทุกขทรมานเปน สาํ คญั

140

4.2.4 ไมสามารถบังคับใหอาการเกร็งหายไปได แตผูปวยบางรายอาจมีเทคนิคท่ีทําใหอาการบิดเกร็งลดลง
ชวั่ คราว ดงั ที่เรยี กวา sensory tricks เชน ใชม ือแตะท่ีบรเิ วณคางหรอื สว นหลังของคอ

4.2.5 อาการบิดเกรง็ อาจเกดิ ขนึ้ ไดใ นหลายทิศทาง ที่พบบอยสุด คอื อาการบิดเกรง็ ทที่ ําใหใบหนาและคางบิด
ออกไปทางดานขาง ที่เรียกวา torticollis แตผูปวยอาจมีอาการบิดเกร็งของคอไปทางดานหนา
ดานหลงั หรืออาจเปน ในลกั ษณะผสมหลายๆ ลกั ษณะได

4.2.6 ผูปวยบางรายอาจมีการเคลื่อนไหวผิดปกตอิ นื่ ๆ รวมดว ย เชน อาการส่ันของใบหนาและลําคอ
4.2.7 ผปู วยสวนใหญม อี ายมุ ากกวา 20 ป
หมายเหตุ โรคคอบิดที่เกิดรวมกับโรคทางระบบประสาทอื่นๆ หรือจากยาบางชนิด จัดเปนกลุมโรคคอบิดชนิดที่
ทราบสาเหตุ (secondary cervical dystonia)
4.3 ผปู ว ยมอี าการรนุ แรงระดับปานกลางขนึ้ ไป ดว ยเกณฑดงั ตอไปน้ี
4.3.1 ระดับความรุนแรงนอย ไดแก กลุมท่ีมีอาการบิดเกร็งนอยกวา 20 องศา ออกจากแกนกลาง

ของรางกาย มีอาการ ปวดไมร นุ แรง และมอี าการบดิ เกรง็ เพียงบางเวลา
4.3.2 ระดับความรุนแรงปานกลาง ไดแก กลุมที่มีอาการบิดเกร็งระหวาง 20-50 องศา ออกจากแกนกลาง

ของรางกาย รวมกับมีอาการบิดเกร็งมากกวาคร่ึงหนึ่งของเวลาทํางาน และ/หรือมีอาการปวดที่มี
ความรุนแรงมากกวา 5 จาก 10 (วดั ดวย visual analogue scale)
4.3.3 ระดับความรุนแรงมาก ไดแก กลุมท่ีมีอาการบิดเกร็งมากกวา 50 องศา ออกจากแกนกลาง
ของรางกาย ท่ีเกิดข้ึนเกือบตลอดทั้งวัน รวมกับอาการปวดที่มีความรุนแรงมากกวา 5 จาก 10
(วัดดว ย visual analogue scale)
4.4 ผูป ว ยมอี าการทส่ี งผลกระทบตอกิจวตั รประจําวันและคณุ ภาพชีวติ
4.5 ใหการรกั ษาดวยวิธกี ารอ่ืนแลวไมไ ดผ ล
4.6 อนุญาตใหใชย าเฉพาะบริเวณลําคอเทานนั้ ไมอนุญาตใหใ ชย าในบรเิ วณอ่ืน เชน ใบหนา ปาก หรือ ลําตัว
4.7 มีการประเมินผลการตอบสนองตอการรักษาในสองคร้ังแรก เพื่อขออนุมัติการใชยาระยะยาว กลาวคือ
ภายหลัง 1 เดือนจากการใหยาครั้งแรก ผูปวยควรมีอาการดีขึ้นอยางนอย 30% ถาผูปวยไมตอบสนอง
แพทยอาจขออนุมัติใหยาซ้ําอีก 1 คร้ัง ซ่ึงถาไมตอบสนองหลังการใชยา 2 คร้ัง ใหหยุดการใชยา และ
พิจารณาการรกั ษาในแนวทางอน่ื ๆ เชน การผาตดั
4.8 กรณีท่ีผูปวยไดรับการอนุมัติการใชยาระยะยาวหลังจากผานเกณฑในขอ 4.6 แลว แตภายหลังพบวาผูปวย
ไมต อบสนองตอ การรกั ษา ใหหยดุ การใชย า และพจิ ารณาการรักษาในแนวทางอน่ื ๆ เชน การผา ตดั

4.9 ขนาดยา*ตอ ผปู วย 1 ราย อนุมัติไมเกิน 300 unit/ป สําหรับยา Botox“ และไมเกิน 1,000 unit/ป สําหรับ

ยา Dysport“
4.10 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ทกุ ครง้ั ที่ใชย ากบั ผปู วย††

†† โปรดเกบ็ รกั ษาขอมูลไวเ พอ่ื ใชเปน หลกั ฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนว ยงานการกํากับดูแลการสั่งใชย าบัญชี จ(2)

141

5. ขนาดยาท่แี นะนาํ *และวิธีการใหย า
ขนาดยาและความถี่ในการใหยา
Botox“ ขนาดยาเร่ิมตน 50-150 unit ตอ 1 ครั้งการรกั ษา
Dysport“ ขนาดยาเริ่มตน 250-500 unit ตอ 1 ครั้งการรักษา

หมายเหตุ
ฉีดยาหางกันไมนอยกวา 3 เดือน เนื่องจากการฉีดยากอน 3 เดือน จะเรงใหเกิด antibody ทําใหการรักษาลมเหลว

ไดใ นอนาคต
*ท้ังน้ี ไดพิจารณาขนาดยาดังกลาวตามหลักฐานการวิจัยทางคลินิกที่เช่ือถือไดของแตละผลิตภัณฑแลว

142

แนวทางกํากับการใชยา Botulinum A toxin
ขอ บงใชโ รคใบหนา กระตุกครึง่ ซีก (hemifacial spasm) ชนดิ ไมท ราบสาเหตุ (idiopathic)

1. ระบบอนุมัตกิ ารใชยา
ขออนุมัติการใชยา botulinum A toxin จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization)

เฉพาะคร้ังแรก โดยมีการลงทะเบยี นแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทาํ การรกั ษา กับหนวยงานสทิ ธปิ ระโยชน

2. คณุ สมบัตขิ องสถานพยาบาล
เปนสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามท่ีระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นท่ีพรอมจะรวม

ดแู ลรกั ษาปญ หาแทรกซอ นที่อาจจะเกดิ จากโรคและ/หรือการรักษา

3. คุณสมบัติของแพทยผ ูท าํ การรักษา
เปนแพทยผูเชี่ยวชาญท่ีไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวิทยา เวชศาสตรฟนฟู

ประสาทศัลยศาสตร หรอื จกั ษุวทิ ยา ซ่ึงปฏบิ ตั งิ านในสถานพยาบาลตามขอ 2

4. เกณฑอนมุ ตั กิ ารใชยา
อนมุ ัติการใชยา botulinum A toxin ในโรคใบหนากระตุกครึง่ ซีก โดยมีเกณฑดงั น้ี
4.1 ตองไมเ ปนผูปว ยระยะสุดทาย (terminally ill)†
4.2 ผูปว ยไดร บั การตรวจวนิ ิจฉยั วาเปน โรคใบหนา กระตุกครึง่ ซีกชนดิ ไมทราบสาเหตุ ดวยเกณฑดังตอไปนี้
4.2.1 มีอาการกระตุกขึ้นเอง เปนๆ หายๆ ที่กลามเน้ือใบหนาซึ่งเลี้ยงโดยเสนประสาทใบหนา (เสนประสาท
สมองท่ี 7) ขางหนึ่งขางใดเพียงขางเดียว ผูปวยบางรายอาจมีอาการเคลื่อนไหวดวยกันของกลามเนื้อ
ใบหนา (facial synkinesia)
4.2.2 อาการคอยเปนคอยไป โดยเริ่มตนกระตุกท่ีกลามเน้ือรอบตา (orbicularis oculi) กอน เมื่อเปน
มากขึ้น จะกระจายไปท่แี กม และกลา มเน้ือรอบปาก (orbicularis oris)
4.2.3 การกระตกุ เปนแบบสั้น รวดเรว็ เปนแลวหยุด ที่เรียก clonic spasm และเมื่อเปนมากขึ้นอาจมีอาการ
กระตุกแลวเกร็งคาง ทําใหตาปดหรือปากเบี้ยวคางเปนเวลาหลายวินาที ท่ีเรียก tonic spasm หรือ
ในระหวางท่ีเกร็งคางแบบ tonic มีการกระตุก clonic ขนาดเล็กๆ เกิดข้ึนไปพรอมกัน ท่ีเรียก
tonic-clonic spasm
4.2.4 ไมส ามารถบังคบั ใหก ระตกุ หรือหยุดกระตกุ ได
4.2.5 โรคนี้มักพบในเพศหญิงมากกวาเพศชาย 2.5 เทา ผูปวยสวนใหญมีอายุระหวาง 45-60 ป โดยมักมี
อายเุ ฉลย่ี 50-54 ป
หมายเหตุ ผูปวยโรคใบหนากระตุกครึ่งซีกท่ีมีรอยโรคที่ระบบประสาทสวนปลาย หรือระบบประสาทสวนกลาง
จัดเปน กลมุ ทท่ี ราบสาเหตุ (symptomatic hemifacial spasm)

† ผปู ว ยระยะสดุ ทา ย (terminally ill) หมายถึง ผูป ว ยโรคทางกายซ่ึงไมสามารถรกั ษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวี ิตยนื ยาวขึน้ (irreversible) ซ่ึง
ในความเหน็ ของแพทยผ รู ักษา ผูป ว ยจะเสียชีวติ ในระยะเวลาอนั ส้ัน
หมายเหตุ ผปู วยดังกลาวควรไดร บั การรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวงั ใหลดความเจ็บปวด และความทกุ ขท รมานเปนสําคัญ

143

4.3 ผูปวยมอี าการรนุ แรงระดบั ปานกลางข้ึนไป ดวยเกณฑด ังตอไปนี้
4.3.1 ระดับความรนุ แรงนอย ไดแก กลุม ที่มีอาการกระตุกเฉพาะที่กลามเนื้อรอบตา (orbicularis oculi) ทํา
ใหมกี ารกระตุกของเปลือกตาบน (eyelid contraction) เทา นน้ั แตไมม ีการปด ลงมาของเปลอื กตาบน
4.3.2. ระดับความรนุ แรงปานกลาง ไดแ ก กลมุ ท่ีมีอาการกระตุกท่ีกลามเนื้อรอบตา ทําใหหนังตาปด ระหวาง
10-50% ของชอ งการมองเห็น (palpebral fissure) หรอื มกี ารกระตุกของตาและปากพรอมกนั
4.3.3 ระดับความรุนแรงมาก ไดแก กลุมที่มีอาการกระตุกที่กลามเน้ือรอบตา ทําใหหนังตาปด ระหวาง 50-
100% ของชองการมองเห็น (palpebral fissure) หรอื มีการกระตกุ แบบ tonic spasm

4.4 ผปู ว ยมีอาการท่สี ง ผลกระทบตอกิจวัตรประจาํ วันและคุณภาพชวี ิต
4.5 ใหการรกั ษาดว ยวธิ ีการอ่ืนแลวไมไ ดผ ล
4.6 ไมอ นุมตั ใิ หมีการใชย า botulinum A toxin ตอไป และใหพ จิ ารณาการรักษาในแนวทางอืน่ เมื่อ

4.6.1 รกั ษาไปแลว 2 คร้ัง ผูปวยไมตอบสนองตอการรักษา (ดูวิธีการประเมนิ ผลตามขอ 6)
4.6.2 ผปู ว ยด้อื ตอการรักษา เชน เกดิ antibody ตอยา
4.6.3 ผปู วยไดร บั การรกั ษาดวยการผาตดั แลว ไดผล
4.7 ขนาดยา*ตอผูปวย 1 รายอนุมัติไมเกิน 100 unit/ป สําหรับยา Botox“ และไมเกิน 400 unit/ป สําหรับยา
Dysport“
4.8 กรอกแบบฟอรม กาํ กับการใชยาบัญชี จ(2) ทกุ ครั้งท่ีใชย ากับผปู ว ย††

5. ขนาดยาทีแ่ นะนาํ *และวิธกี ารใหย า
ขนาดยาและความถ่ีในการใหย า
Botox“ ขนาดยาเรม่ิ ตน 15-30 unit ตอ 1 ครัง้ การรักษา
Dysport“ ขนาดยาเรม่ิ ตน 60-120 unit ตอ 1 คร้งั การรกั ษา

หมายเหตุ
ฉีดยาหางกันไมนอยกวา 3 เดือน เนื่องจากการฉีดยากอน 3 เดือน จะเรงใหเกิด antibody ทําใหการรักษา

ลมเหลวไดใ นอนาคต
*ทั้งนี้ ไดพจิ ารณาขนาดยาดงั กลา วตามหลักฐานการวิจัยทางคลนิ กิ ท่ีเช่อื ถือไดข องแตล ะผลิตภณั ฑแลว

6. การประเมนิ ผลการรกั ษา
6.1 ประเมนิ ณ เวลา 6 สัปดาห หลงั ใหย า ซง่ึ สว นใหญเปน เวลาที่ใหผ ลการรกั ษาสงู สดุ (peak improvement)
6.2 ใชก ารประเมนิ แบบ subjective assessment โดยใหผ ูปวยประเมินเองวาดีข้ึนมากนอยเพียงใดเปรียบเทียบ
กับกอนการรักษา โดยอาจวัดเปนรอยละ หรือวัดดวย visual analogue scale เปนตน (อานรายละเอียด
เพ่ิมเติมในคูมอื การใชย าอยา งสมเหตุผลตามบัญชยี าหลกั แหงชาติ)

†† โปรดเก็บรักษาขอ มลู ไวเพอ่ื ใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชย าโดยหนว ยงานการกํากบั ดูแลการส่งั ใชยาบญั ชี จ(2)

144

แนวทางกํากับการใชย า Botulinum A toxin
ขอ บงใชโ รค Spasmodic Dysphonia

1. ระบบอนุมัตกิ ารใชย า
1.1 ขออนุมัติการใชยา botulinum A toxin จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา
(pre – authorization) คร้ังแรกของการสั่งใชยา โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวย
กอนทาํ การรกั ษากบั หนว ยงานสิทธิประโยชน
1.2 แพทยผูทําการรักษาตอเนื่องกรอกแบบฟอรมท่ีคณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติกําหนดทุก
3 เดือน

2. คณุ สมบตั ขิ องสถานพยาบาล
เปนสถานพยาบาลท่ีมีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดยมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และ

มีแพทยเ ฉพาะทางสาขาอ่ืน ทพี่ รอ มจะดแู ลรักษาปญหาแทรกซอนทีอ่ าจจะเกดิ จากโรค และ/หรอื การรักษา

3. คณุ สมบตั แิ พทยผ ทู าํ การรักษา
เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติ หรือวุฒิบัตรจากแพทยสภา สาขาโสต ศอ นาสิกวิทยาซ่ึงปฏิบัติงาน

ในสถานพยาบาลตามขอ 2

4. เกณฑอนุมัตกิ ารใชย า
อนมุ ตั ิการใชยา botulinum A toxin ในโรค spasmodic dysphonia ดว ยเกณฑทุกขอ ดังน้ี
4.1 ตองไมเ ปน ผูป ว ยระยะสดุ ทา ย (terminally ill)†
4.2 ผปู วยไดรับการตรวจวนิ จิ ฉยั วา เปนโรค spasmodic dysphonia ดวยเกณฑครบทกุ ขอ ดังตอ ไปน้ี
4.2.1 ผปู วยมีอาการของ spasmodic dysphonia ชนิดใดชนิดหนง่ึ ดังตอ ไปนี้
x Adductor spasmodic dysphonia เปนการเกรง็ ของกลา มเนื้อกลองเสียงในกลุมท่ีทําหนาที่
ปดสายเสียงและควบคุมการออกเสียง มีการทํางานมากกวาปกติโดยควบคุมไมได ทําให
มอี าการคือ เสียงเคน ตอ งออกแรงพูด (strain strangle voice) อาจจะเสียงไมออกเปนชวงๆ
ทําใหเสียงพูดไมตอเน่ือง ถามีอาการมากอาจพูดไมออกเลย นอกจากนี้อาจมีเสียงส่ันดวยได
ขณะหวั เราะหรือรองเพลงเสียงสูง เสยี งอาจกลบั เปน ปกตหิ รือใกลเคียงปกตไิ ด
x Abductor spasmodic dysphonia เปนการเกรง็ ของกลามเน้ือกลองเสียงในกลุมท่ีทําหนาท่ี
เปดสายเสียง ทํางานมากกวาปกติโดยควบคุมไมได ทําใหสายเสียงเปดออกในขณะพูด
มีอาการคือพูดแลวเปนเสียงลม (breathy voice) ซ่ึงอาจเปนตลอดเวลา หรือพูดตอเน่ือง
มีเสียงลมร่ัวเปนระยะก็ได ผูปวยที่มีอาการมากอาจพูดเปนเสียงเบาหรือเสียงกระซิบ

† ผปู วยระยะสดุ ทา ย (terminally ill) หมายถึง ผปู ว ยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรกั ษาได (incurable) และไมส ามารถชว ยใหช วี ติ ยืนยาวขึ้น (irreversible) ซ่ึง
ในความเห็นของแพทยผูรักษา ผปู ว ยจะเสยี ชีวติ ในระยะเวลาอันสัน้
หมายเหตุ ผปู วยดังกลา วควรไดร บั การรกั ษาแบบประคบั ประคอง (palliative care) โดยมุง หวงั ใหล ดความเจ็บปวด และความทกุ ขท รมานเปนสาํ คญั

145

ตลอดเวลา นอกจากนี้อาจมีเสียงส่ันดวยได ขณะหัวเราะหรือรองเพลงเสียงสูง เสียง
อาจกลบั เปนปกตหิ รอื ใกลเ คยี งปกติได
x Mixed spasmodic dysphonia มีอาการท้ัง Adductor spasmodic dysphonia และ
Abductor spasmodic dysphonia เปลี่ยนไปมา
4.2.2 ไมพบความผิดปกติของสายเสียงจากภาวะอื่น เชน กอนเน้ืองอก การอัมพาตของสายเสียง หรือ
ความผดิ ปกตขิ องขอ ตอ crico-arytenoid
4.3 กรอกแบบฟอรมกาํ กับการใชย าบัญชี จ(2) ทกุ ครงั้ ท่ใี ชย ากับผูปวย††

5. ขนาดยา*และวิธกี ารใหย า
5.1 ขนาดยา
x Botox® ขนาดยาเริม่ ตนไมเกนิ 30 unit ตอ 1 ครงั้ การรักษา
x Dysport® ขนาดยาเรม่ิ ตน ไมเกิน 120 unit ตอ 1 ครัง้ การรักษา
5.2 ความถใี่ นการใหยา ใหฉดี ยาแตละคร้งั หา งกนั ประมาณ 3 เดือน ตามคา เภสัชจลนศาสตรข องยา
5.3 ขนาดยาตอผูปวย 1 ราย
x Botox® อนมุ ัติไมเ กนิ 120 unit/ป
x Dysport® อนมุ ัติไมเกิน 480 unit/ป

*ทง้ั นี้ ไดพจิ ารณาขนาดยาดงั กลาวตามหลกั ฐานการวจิ ัยทางคลนิ ิกทเี่ ช่ือถือไดข องแตละผลติ ภณั ฑแลว

6. การประเมนิ ระหวา งการรกั ษา
ใหประเมินภายในเวลา 2-3 สัปดาหหลังจากฉีดยาครั้งท่ี 2 เปนตนไป การประเมินเปนแบบ subjective

assessment โดยผูปวยมีอาการดีข้ึนอยางนอย 30% ของผลประเมินกอนการรักษา ใหผูปวยประเมินเองวา
ดีขึน้ มากนอยเพยี งใดเปรยี บเทยี บกบั กอนการรักษา โดยอาจวดั เปน รอยละหรือวดั ดวย visual analogue scale

หมายเหตุ: การประเมินหลังจากฉีดยาในคร้ังที่ 1 และ 2 เปนการประเมินเพื่อปรับขนาดยา การประเมิน
หลังจากการใหยาครง้ั ท่ี 3 เปนตน ไป จะเปน การประเมนิ เพอ่ื ใหยาตอหรอื หยุดใหยา

7. เกณฑการหยุดยา
หลังจากใหยาครบ 3 คร้ังแลว ประเมินผูปวยตามเกณฑขอ 6 พบวาไดผลนอยกวา 30% ของผลการประเมิน

กอ นการใหยาครั้งแรก หากผลการประเมินไดผลนอยกวา 30% สองคร้ังติดตอกัน ใหหยุดยา และพิจารณาการรักษา
ในแนวทางอน่ื

†† โปรดเกบ็ รักษาขอ มูลไวเ พอื่ ใชเปน หลกั ฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนว ยงานการกาํ กับดแู ลการส่งั ใชย าบญั ชี จ(2)

146

แนวทางการกาํ กับการใชย า Donepezil hydrochloride
ขอบงใช ภาวะสมองเสื่อมจากโรคอัลไซเมอรท่ีมคี วามรนุ แรงระดบั รุนแรงนอยถงึ ปานกลาง

(mild to moderate)

1. ระบบอนุมัติการใชย า
1.1 ขออนุมัติการใชยา donepezil จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization) โดยมี
การลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอ นทําการรักษากับหนว ยงานสทิ ธปิ ระโยชน
1.2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรกที่ใชยากับผูปวย และคร้ังตอไปในเดือนที่ 3
หลังจากนน้ั ทุก 6 เดือน

2. คณุ สมบตั ิของสถานพยาบาล
2.1 เปนสถานพยาบาลระดับตติยภูมิท่ีสามารถดูแลผูปวยภาวะสมองเสื่อมจากโรคอัลไซเมอรแบบองครวม
อยางตอเนอื่ งทั้งการวินจิ ฉยั บําบัดรักษา และฟน ฟูสภาพ
2.2 สามารถตรวจหรอื สง ตรวจภาพถายรังสคี อมพวิ เตอรห รือคล่นื แมเ หลก็ สมองได
2.3 มีแพทยตามท่ีระบุในขอ 3 ที่สามารถตรวจประเมินการรูคิด (cognition) ประเมินความสามารถ
ในการประกอบชีวิตประจาํ วนั ข้ันพืน้ ฐานและข้นั สงู ประเมินพฤติกรรมประสาทและอาการประสาทจิตเวช
ได
2.4 เปนสถานพยาบาลท่ีมีบุคลากรทางการแพทยที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนท่ีอาจจะเกิด
จากโรคและ/หรือการรักษา ไดแก ประสาทแพทย จิตแพทย แพทยผูเช่ียวชาญดานเวชศาสตรฟนฟู
แพทยผูเชี่ยวชาญดา นหทยั วิทยา นักกายภาพบําบดั

3. คณุ สมบตั ขิ องแพทยผทู ําการรกั ษา
3.1 เปนแพทยท่ีไดร ับหนังสืออนมุ ตั หิ รือวฒุ ิบตั รจากแพทยสภาในสาขาประสาทวทิ ยา หรือ สาขาจิตเวชศาสตร
หรอื อายรุ ศาสตรผสู งู อายุ ซ่งึ ปฏบิ ัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2
3.2 ในกรณีสถานพยาบาล ไมมีแพทยตามขอ 3.1 ใหผูอํานวยการโรงพยาบาลแตงต้ังแพทยท่ีไดรับ
หนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาสาขาประสาทศัลยศาสตร ท่ีมีความรูความชํานาญในการใชยา
ดงั กลาวอยา งนอ ย 1 คน

147

4. เกณฑอ นุมตั ิการใชยา
อนุมัตกิ ารใช donepezil hydrochloride โดยมเี กณฑครบทกุ ขอ ดงั นี้
4.1 ตองไมเปน ผูป วยระยะสดุ ทาย (terminally ill)†
4.2 อาการของผปู ว ยไมไ ดเ กิดจากอาการเพอ (delirium) หรอื เปน ผลกระทบจากสารเสพติด หรอื จากโรคทางจติ เวช
4.3 ตองไมเปนผูปวยสมองเส่ือมระยะรุนแรงมาก (very severe dementia) หมายถึง ผูปวยสมองเส่ือมที่มี
การพึง่ พาโดยส้ินเชิง (totally dependence) และมีสภาพนอนตดิ เตยี ง
4.4 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปนภาวะสมองเส่ือมจากโรคอัลไซเมอร ดวยเกณฑตามขอ 4.4.1-4.4.3
ครบทกุ ขอ ดังนี้
4.4.1 ตรวจพบลักษณะทางคลนิ กิ ครบทุกขอ
a) อาการ episodic memory loss เชน ถามซํ้าๆ จนนารําคาญ ลืมวารับประทานอาหาร ลืม
ของ ลมื นัด ลมื เหตุการณส าํ คญั ทเ่ี พ่ิงเกิด
b) มีอาการหรืออาการแสดงอยา งนอยขอ ใดขอหน่ึงดงั ตอไปน้ี เชน
- aphasia (มปี ญ หาเร่อื งการใชภ าษา การสอื่ สาร เชน เรียกส่งิ ของไมถูก ทําตามทส่ี ่ังไมไ ด)
- apraxia (กลามเน้ือไมส ามารถทํางานไดต ามสง่ั ท้งั ที่ไมมีอาการออนแรง)
- agnosia (ไมร จู กั ชือ่ และชนดิ ของสิ่งของโดยทีเ่ คยรูม ากอ น)
- executive dysfunction (เชน บกพรองในการตัดสินใจ วางแผน การจัดลําดับขั้นตอน
ความคดิ เชงิ นามธรรม)
- social cognition (ความสามารถในการรับรูเก่ียวกับสังคมรอบตัวถดถอย เชน ไมเขาใจ
ความรสู ึกผูอน่ื การยับยง้ั ชงั่ ใจลดลง)
c) มีอาการมามากกวา 6 เดอื น
d) การดําเนนิ โรคเปนมากขน้ึ เรือ่ ยๆ (progressive course)
e) มผี ลรบกวนการดาํ เนินกิจวตั รประจาํ วนั หรือการเขาสงั คม
4.4.2 การซักประวัติ การตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏิบัติการ ไมพบสาเหตุจากโรคทางกาย
และภาวะอนื่ ของโรคระบบประสาทสวนกลางท่ีอธิบายสาเหตุของภาวะสมองเส่ือม เชน โรคหลอด
เลือดสมอง โรคพารกินสัน เลือดค่ังใตเย่ือหุมสมอง เนื้องอกสมอง เปนผลกระทบอันเน่ืองจาก
อบุ ตั ิเหตตุ อ สมอง ตอ มไทรอยดทาํ งานผดิ ปกติ เปนตน

† ผูปว ยระยะสดุ ทา ย (terminally ill) หมายถงึ ผูปว ยโรคทางกายซึง่ ไมส ามารถรกั ษาได (incurable) และไมส ามารถชว ยใหชวี ติ ยนื ยาวขน้ึ (irreversible)
ซึ่งในความเห็นของแพทยผ ูร กั ษา ผปู ว ยจะเสยี ชีวติ ในระยะเวลาอันสัน้
หมายเหตุ ผูปว ยดงั กลาวควรไดร บั การรกั ษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมงุ หวังใหล ดความเจ็บปวดและความทุกขท รมานเปน สําคญั

148

4.4.3 ผลตรวจภาพถายรังสีสมอง (CT/MRI หรือ brain imaging อ่ืนๆ ตามความเหมาะสม) ไมมีพยาธิ
สภาพอ่ืนท่ีสามารถอธิบายอาการสมองเสื่อมได ควรพบลักษณะท่ีเขาไดกับโรคอัลไซเมอร เชน
cerebral atrophy และ/หรือ medial temporal lobe atrophy หรือ medial temporal
area (MTA) normal for age

4.5 ผูป ว ยตอ งอยูในสภาพรางกายดีพอสมควร มีความสามารถในการสื่อสาร มีความสามารถในการทํากิจวัตร
ประจําวนั ไดบา งแมจะบกพรอ งกวาเดิม

4.6 มีผลบงช้ีวามีภาวะสมองเสื่อมจากโรคอัลไซเมอรในระยะรุนแรงนอยถึงปานกลาง คือ มีผลการประเมิน
การรูคิดโดย Thai mental state examination (TMSE)1 หรือ Mini mental state examination-
Thai (MMSE-T)2 ไดผลระหวาง 10-23 คะแนน หรือ Functional Assessment Staging Test (FAST)3
ระยะ 3-6 หรือ Global Deterioration Scale (GDS) for primary degenerative dementia4 ระยะ 4-6
หรือโดยการทดสอบประสาทจิตวิทยา (neuropsychological tests) เชิงลึก5 นอยกวา 2 standard
deviation (SD) หรือ 10 percentile ในอยางนอ ย 2 subscales กอ นการเริม่ การรกั ษา

4.7 มีการกรอกแบบฟอรม กาํ กบั การใชย าบญั ชี จ(2) ตามท่กี ําหนด ††

5. ขนาดยาและวธิ กี ารใหยา
ขนาดยา donepezil hydrochloride สูงสุดท่ีแนะนํา ไมเกิน 10 mg ตอวัน การปรับขนาดยาแนะนําให

ปรบั หลังจากเรมิ่ ใชยาในขนาดเรม่ิ ตน ไปแลวอยา งนอย 1 เดือน

6. การประเมินระหวา งการรักษา
6.1 การประเมนิ ดา นประสทิ ธิผลของการรกั ษา
ประเมินผูปวยหลังไดรับยาในขนาดท่ีเหมาะสมแลวเปนระยะเวลา 3-6 เดือน ดวยเกณฑ TMSE หรือ
MMSE-T คะแนนเทาเดมิ หรือดีขึน้
หลงั จากน้ันใหประเมินทกุ 1 ป ดวยเกณฑ TMSE หรือ MMSE-T หรอื FAST หรือ GDS

1 กลุม ฟน ฟสู มรรถภาพสมอง. แบบทดสอบสมรรถภาพสมองของไทย. สารศริ ริ าช 2536;45(6):359-74.
2 สถาบนั เวชศาสตรผ ูสงู อายุ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสขุ . แบบทดสอบสภาพสมองเสือ่ มเบอื้ งตนฉบับภาษาไทย MIMSE-THAI 2002
3 รายละเอยี ดตามคาํ อธบิ ายในตารางที่ 2 แนบทา ยแนวทางกํากบั การใชย า Donepezil hydrochloride
4 รายละเอยี ดตามคําอธบิ ายในตารางท่ี 1 แนบทา ยแนวทางกาํ กบั การใชยา Donepezil hydrochloride

5 รายละเอียดตามคาํ อธิบายในตารางที แนบทา้ ยแนวทางกาํ กบั การใชย้ า Donepezil hydrochloride

††โปรดเกบ็ รกั ษาขอ้ มลู ไวเ้ พือใชเ้ ป็นหลกั ฐานในการตรวจสอบการใชย้ า โดยหน่วยงานการกาํ กบั ดแู ลการสงั ใชย้ าบญั ชี จ(2)

149

6.2 การประเมินดา นความปลอดภัย
6.2.1 ตรวจโรครวมเร้ือรังที่อาจมีผลตอการรูคิด หรือผลกระทบตอการใชยารักษาสมองเสื่อม ควรตรวจ
สืบคนหาโรครวมเรื้อรังอยางนอยทุก 1-2 ป เชน ตรวจคล่ืนไฟฟาหัวใจ ตรวจการทํางานของตับ
และไต ตรวจการทาํ งานของตอมไทรอยด เปนตน
6.2.2 ใหตดิ ตามผลขา งเคยี งทอ่ี าจเกดิ ข้นึ จากการไดร ับยา โดยเฉพาะผลขา งเคียงที่รุนแรงตอชวี ติ
x Cardiovascular: Atrioventricular block, Torsades de pointes
x Gastrointestinal: Gastrointestinal hemorrhage, นา้ํ หนกั ลดมากกวา 15% โดยเปนผลจากยา
6.2.3 ใหระมัดระวังการใชยา donepezil hydrochloride รวมกับยาในกลุม: ยาท่ีมีฤทธ์ิ
anticholinergic, cholinergic drug, antiarrhythmic drug, hepatic enzyme inducer หรือ
hepatic enzyme inhibitor ตอ CYP2D6 และ CYP3A4

7. เกณฑการหยุดยา
ใหหยุดยาเม่ือตรวจพบขอใดขอหนง่ึ ดงั ตอไปนี้
7.1 ผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาหลังไดรับยาในขนาดที่เหมาะสมแลวเปนระยะเวลา 3-6 เดือน
โดยการประเมนิ ดวย TMSE หรือ MMSE-T แลว คะแนนลดลงอยางนอย 2 คะแนน
7.2 เม่ือประเมินทุก 1 ป หรือระหวางติดตามการรักษา พบวาผูปวยเปล่ียนสถานะเปนโรคในระดับรุนแรง
(severe) ไดแ ก TMSE หรอื MMSE-T นอ ยกวา 10 คะแนน หรือ FAST ระยะ 7 หรือ GDS ระยะ 7
7.3 ผปู ว ยไมส ามารถทนตออาการไมพ งึ ประสงคจ ากการใชย า
7.4 ผูปวยเกิดอาการไมพึงประสงคที่ไมสามารถแกไขได หรือเกิดอาการไมพึงประสงครายแรงที่แพทยผูรักษา
พิจารณาแลว เหน็ วา เกดิ ผลเสียมากกวาประโยชนทจ่ี ะไดรบั

150

คําอธิบายแนบทายแนวทางกาํ กับการใชยา Donepezil hydrochloride
ตารางที่ 1 Staging of dementia severity

Global Deterioration Scale (GDS)

Diagnosis Stage Signs and Symptoms Expected Duration of Stage

No Stage 1: In this stage, the person functions normally, has no memory loss, and is mentally N/A
Dementia No Cognitive healthy. People with NO dementia would be considered to be in Stage 1.

Decline

No Stage 2: This stage is used to describe normal forgetfulness associated with aging. For Unknown
Dementia Very Mild example, forgetting names and where familiar objects were left. Symptoms of
Cognitive
Decline dementia are not evident to the individual’s loved ones or their physician.

No Stage 3: This stage includes increased forgetfulness, slight difficulty concentrating, and Average duration of this stage
Dementia Mild Cognitive decreased work performance. People may get lost more frequently or have is between 2 years and 7
difficulty finding the right words. At this stage, a person’s loved ones will begin to years.
Decline
notice a cognitive decline.

This stage includes difficulty concentrating, decreased memory of recent events,

Stage 4: and difficulties managing finances or traveling alone to new locations. People have

Early- Moderate trouble completing complex tasks efficiently or accurately and may be in denial Average duration of this stage

stage Cognitive about their symptoms. They may also start withdrawing from family or friends is 2 years.

Decline because socialization becomes difficult. At this stage, a physician can detect clear

cognitive problems during a patient interview and exam.

Mid-Stage Stage 5: People in this stage have major memory deficiencies and need some assistance to Average duration of this stage
Moderately complete their daily living activities (dressing, bathing, preparing meals, etc.). is 1.5 years.
Severe Cognitive
Memory loss is more prominent and may include major relevant aspects of current
Decline lives. For example, people may not remember their address or phone number and

may not know the time or day or where they are.

Mid-Stage Stage 6: People in Stage 6 require extensive assistance to carry out their Activities of Daily Average duration of this stage
Severe Cognitive Living (ADLs). They start to forget names of close family members and have little is 2.5 years
Decline (Middle
memory of recent events. Many people can remember only some details of earlier
Dementia) life. Individuals also have difficulty counting down from 10 and finishing tasks.

Incontinence (loss of bladder or bowel control) is a problem in this stage. Ability to
speak declines. Personality / emotional changes, such as delusions (believing

something to be true that is not), compulsions (repeating a simple behavior, such
as cleaning), or anxiety and agitation may occur.

Stage 7:

Late- Very Severe People in this stage have essentially no ability to speak or communicate. They Average duration of this stage
Stage Cognitive require assistance with most activities (e.g., using the toilet, eating). They often lose is 1.5 to 2.5 years.
Decline (Late
psychomotor skills. For example, the ability to walk.

Dementia)

อางองิ : Reisberg, B., Ferris, S.H., de Leon, M.J., and Crook, T. The global deterioration scale for assessment of primary
degenerative dementia. American Journal of Psychiatry, 1982, 139: 1136-1139.

151

ตารางที่ 2 Functional Assessment Staging Test (FAST)

Stage Patient Level of Functional Decline Expected Duration of Stage
Condition

Stage 1 Normal adult No functional decline. N/A

Stage 2 Normal older Personal awareness of some functional decline. Unknown
adult

Stage 3 Early Noticeable deficits in demanding job situations. Average duration of this stage is 7 years.
Alzheimer’s

disease

Stage 4 Mild Requires assistance in complicated tasks such as Average duration of this stage is 2 years.
Alzheimer’s handling finances, traveling, planning parties, etc.

Stage 5 Moderate Requires assistance in choosing proper clothing. Average duration of this stage is 1.5 years.
Alzheimer’s

Stage 6 Moderately Requires assistance with dressing, bathing, and toileting. Average duration of this stage is 3.5 months to
severe Experiences urinary and fecal incontinence. 9.5 months.

Alzheimer’s

Stage 7 Severe Speech ability declines to about a half-dozen Average duration of this stage is 1 year to 1.5
Alzheimer’s intelligible words. Progressive loss of ability to walk, to years.

sit up, to smile, and to hold head up.

อา งองิ : Reisberg, B. Functional Assessment Staging (FAST). Psychopharmacology Bulletin, 1988; 24:653-659.

152

ตารางท่ี 3 Standard Neuropsychological Assessment

การประเมินทางประสาทจิตวิทยาของภาวะสมองเส่ือม (neuropsychological assessment) เปนการ

ประเมินเชิงลึกดานการรูคิดของระบบประสาท เพ่ือชวยวินิจฉัยภาวะสมองเส่ือม โรคอัลไซเมอรจะมีการทํางาน

ของ episodic memory บกพรองเดน ตัวอยางของการประเมินทางประสาทจิตวิทยาของภาวะสมองเสื่อม ดัง

ตารางขา งลางน้ี

A BC D

CERAD UDS* CIMA-Q battery Finney et al

Boston Naming Test Animal list generation Animal fluency Assessment (MoCA)

Constructional praxis Boston Naming Test Auditory verbal Boston naming Boston Naming Test

Mini-Mental State Digit symbol Digit symbol COWAT

Examination

Recall of constructional Digit span forward and Learning test line object Hopkins/California Verbal

praxis backward decision Learning Test

Verbal fluency Logical memory, story A Orientation Rey Mattis Dementia Rating

Scale

Word list memory Mini-Mental State Trail Making Test (A–B) Mini-Mental State

Examination Examination

Word list recall Trail Making Test (A–B) Montreal cognitive Rey-

Osterrieth Complex Figure

Word list recognition Vegetable list generation Stroop test
Trail Making Test (A–B)

Wisconsin Card Sorting Test

*Low sensitivity (73.6%) and specificity (70.8%) for MCI. CERAD, Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease; CIMA-
Q, Consortium for the early identification of AD-Quebec; COWAT, Controlled Oral Word Association Test; MCI, Mild Cognitive
Impairment; MoCA, Montreal Cognitive Assessment; UDS, uniform data set.
Reference:
Di Pucchio A, Vanacore N, Marzolini F, et al. Use of neuropsychological tests for the diagnosis of dementia: a survey of Italian
memory clinics. BMJ Open 2018;8:e017847. doi:10.1136/bmjopen-2017-017847

153

การประเมินประสาทจิตวิทยามาตรฐานในผูปวยสมองเสื่อม จะประเมนิ ในบรบิ ทตอ ไปน้ี
x เชาวปญ ญาโดยทัว่ ไป (General intellect)
x Executive skills (e.g., sequencing, reasoning and problem solving skills)
x Attention และ concentration
x การเรียนรแู ละความจาํ
x การใชภาษา (Language)
x Visual-spatial skills (perception)
x Motor และ sensory skills
x อารมณและประสาทพฤติกรรม (Mood & behavior)

ทงั้ นีน้ ักจิตวิทยาจะ standardization ผลการประเมินโดยใช “normed” ของประชากร ท่เี หมาะสมกับ
อายุ เพศ การศึกษา และเชือ้ ชาติ

154

แนวทางการกํากับการใชยา Linezolid ชนิดกนิ
ขอ บงใชโ รคติดเชอ้ื Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

1. ระบบอนุมัติการใชยา
1.1 ขออนุมัติการใชยา linezolid จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization) โดยมี

การลงทะเบยี นแพทย สถานพยาบาล และผูปว ย กอ นทาํ การรักษากบั หนวยงานสทิ ธปิ ระโยชน
1.2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่จะใชยา ระบบจะอนุโลมใหผูปวยไดรับยา linezolid

กอนการขออนุมัติไมเกิน 7 วัน และใหแพทยผูสั่งใชยาลงทะเบียนเพ่ือขออนุมัติการใชยา (pre-authorization)
ระยะเวลาท่ีอนุมัติการใชยา คร้ังแรก 14 วัน (รวมเปน 21 วัน) และครั้งตอไปทุก 4 สัปดาห (แพทยควรสง
แบบฟอรมการขออนุมัติ ต้ังแตกอนการสั่งจายยา หรือวันท่ีเร่ิมสั่งจายยา โดยจะตองใชเวลาในการขออนุมัติจาก
ระบบไมเกนิ 7 วัน) ††

2 คุณสมบตั ิของสถานพยาบาล
สถานพยาบาลที่มีการใชยาตองเปนสถานพยาบาลท่ีมีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดยเปน

สถานพยาบาลท่ีมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษา
ปญหาแทรกซอนทีอ่ าจจะเกดิ จากโรคและ/หรือการรักษา

3 คณุ สมบัตขิ องแพทยผ ทู าํ การรกั ษา
3.1 เปนแพทยผูเช่ียวชาญท่ีไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขาอายุรศาสตรโรคติด

เชอื้ หรอื อนุสาขากมุ ารเวชศาสตรโ รคติดเชือ้ ซึ่งปฏิบตั ิงานในสถานพยาบาลตามขอ 2
3.2 ในกรณีสถานพยาบาล ไมมีแพทยตามขอ 3.1 ใหผูอํานวยการโรงพยาบาลแตงต้ังแพทยท่ีไดรับหนังสือ

อนุมัติ หรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาสาขาอายุรศาสตรหรือสาขากุมารเวชศาสตร ท่ีมีความรูความชํานาญในการใชยา
ดังกลา วอยางนอ ย 2 คน

†† โปรดเกบ็ รักษาขอมลู ไวเพอ่ื ใชเปน หลกั ฐานในการตรวจสอบการใชย าโดยหนว ยงานการกํากับดูแลการสง่ั ใชยาบญั ชี จ(2)

155

4 เกณฑอนมุ ัตกิ ารใชยา
4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสดุ ทา ย (terminally ill)†
4.2 เปนผูปว ยโรคตดิ เชือ้ MRSA โดยมีผลเพาะเชอ้ื จากเลือดหรือบริเวณทีต่ ดิ เช้ือ พบเชื้อ MRSA
4.3 ใหใ ชในกรณเี ปน ผปู วยนอก โดยมีเงอื่ นไขขอ ใดขอหน่งึ ดังตอไปน้ี
4.3.1 เชอ้ื MRSA ดอื้ ตอ vancomycin และ fusidic acid
4.3.2 มีผลขางเคียงจากยา vancomycin และ fusidic acid ความรุนแรงระดับ 3 (grade 3) ข้ึนไป1
และไมมียาอ่ืนทดแทนไดนอกจาก linezolid ตามความเห็นของผูเชี่ยวชาญ (ดูขอ 3 คุณสมบัติ
ของแพทยผูท าํ การรักษา)
4.3.3 เปนโรคหรือกลุมโรคที่มีระยะเวลาในการรักษานานเกิน 14 วัน และใชยากิน fusidic รวมกับ
rifampicin ไมได หรอื ลมเหลวหลังรักษาอยางนอย 2 สัปดาห โดยประเมินจากอาการทางคลินิก
ไมดขี ึ้น และผลเพาะเชือ้ ยังพบเชอื้ MRSA ตอเน่อื ง
4.4 กรณีผปู วยใน มีเงอ่ื นไขขอ ใดขอ หนง่ึ ดงั ตอ ไปน้ี
4.4.1 ไมตอบสนองตอการรกั ษาดวย vancomycin และ/หรือยาอน่ื แลวอยา งนอย 3 วนั หรอื
4.4.2 มีผลขางเคียงจาก vancomycin ความรุนแรงระดับ 3 ข้ึนไปและไมมียาอื่นทดแทนไดนอกจาก
linezolid ตามความเหน็ ของผเู ชยี่ วชาญ (ดูขอ 3 คุณสมบัติของแพทยผทู าํ การรกั ษา)
หมายเหตุ การไมตอบสนองทางคลินิกอาจเกิดจาก เชื้อด้ือยา หรือ ระดับยาในเลือดไมพอ โดยเฉพาะใน
MRSA pneumonia หรอื การทีย่ งั คงมี prosthetic devices อยูในรางกาย

5. ชนดิ และขนาดยาทีแ่ นะนํา
ขนาดยา linezolid ชนิดกนิ คอื 600 มิลลกิ รมั วนั ละ 2 คร้งั

† ผูปว ยระยะสดุ ทา ย (terminally ill) หมายถึง ผูป ว ยโรคทางกายซ่งึ ไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหช วี ิตยืนยาวขน้ึ (irreversible)
ซ่ึงในความเห็นของแพทยผูรกั ษา ผูป ว ยจะเสยี ชวี ติ ในระยะเวลาอนั สนั้
หมายเหตุ ผูปว ยดงั กลา วควรไดรับการรกั ษาแบบประคบั ประคอง (palliative care) โดยมงุ หวงั ใหลดความเจ็บปวด และความทกุ ขท รมานเปน สาํ คญั
1 การประเมนิ ระดบั ความรุนแรงของอาการไมพึงประสงค ควรพจิ ารณาตาม Division of Aids Table for Grading the Severity of Adult and
Pediatric Adverse Events Version 1.0, December, 2004; Clarification August 2009

156

6. ระยะเวลาในการรักษาและเกณฑการหยุดยา

6.1 ระยะเวลาในการใช linezolid
6.1.1 กรณีรักษาโรคตดิ เช้อื MRSA โดยท่ัวไปประมาณ 2-4 สัปดาห ยกเวน การติดเช้ือในกระดูกและขอ
หรอื การติดเชอื้ จากอุปกรณทางการแพทย ใหยาประมาณ 4-12 สปั ดาห
6.1.2 กรณีผูปวยมีการติดเช้ือท่ีมีสาเหตุจากการใสอุปกรณทางการแพทย ใหพิจารณานําอุปกรณ
ทางการแพทยออกดวย ไดแก สายสวน เสนเลือดเทียม อุปกรณเพ่ือการฟอกเลือด หรือสายลาง
ไตทางชองทอง ใหยาตอ ไมเกิน 14 วัน สวนขอเทียม ลิ้นหัวใจเทียม ใหยาตอไดนาน 6 สัปดาห
ในกรณที ีไ่ มสามารถนําอปุ กรณท างการแพทยออกได ใหย าไดน าน 12 สปั ดาห
6.1.3 กรณี switch จาก vancomycin เปน linezolid ใหนบั วนั รกั ษาตอจากเดิม เชน เปา หมายการ
รักษา 14 วนั ใช vancomycin มาแลว 7 วนั เมื่อเปลีย่ นเปน linezolid ก็จะนับเปน วนั ที่ 8-14
6.1.4 กรณีเปล่ียนไปใช linezolid เพ่ือรักษาเชื้อด้ือยาหรือเม่ือการรักษาดวยยาอ่ืนไมไดผล ใหเริ่ม
นับวันรักษาใหม เชน เปาหมายการรักษา 12 สัปดาห ใชยา fusidic + rifampicin มาแลว 4
สัปดาห พบวา ลมเหลว จึงเปลี่ยนมาใช linezolid การให linezolid ใหเรมิ่ นบั เปนวันท่ี 1 และให
ยาตอเนื่องไปจนครบ 12 สปั ดาห

6.2 เกณฑการหยุดยา linezolid
6.2.1 ผูปวยตอบสนองตอการรักษาโดยสมบูรณ โดยอาการทางคลินิกหายไป และ/หรือ รอยโรคใน
ภาพรังสหี ายไปหรือเหลอื นอยทส่ี ุด โดยมรี ะยะเวลาการรกั ษาครบตามท่ีระบุไวในขอ 6.1
6.2.2 ผูปวยไมต อบสนองตอการรักษาหลงั ใหย าไปแลว ไมเ กนิ 14 วัน ซ่ึงหมายถงึ ขอใดขอ หนง่ึ
ดังตอ ไปนี้
x มีการดําเนินโรคตอเนื่อง (persistent) เชน ผลการเพาะเช้ือพบ MRSA ตลอด
x ลกั ษณะทางคลนิ ิกของการตดิ เชอื้ รุนแรงขนึ้ หรือภาพรังสแี สดงความผิดปรกติมากข้นึ
โดยไมส ามารถอธบิ ายดวยสาเหตุอื่น
x ทราบวาเช้อื ดื้อตอยา linezolid จากผลการตรวจความไวของยาตอเชือ้
6.2.3 สามารถใชย าปฏิชีวนะอ่ืนรักษาไดผ ลไมแ ตกตางกันหรือดีกวา
6.2.4 เกดิ ผลขา งเคยี งตอ ยา linezolid ความรุนแรงระดับ 3 ขึน้ ไป
6.2.5 สถานะโรคเดมิ ของผปู ว ยเปลี่ยนเปนผปู วยระยะสุดทาย (terminally ill)

หมายเหตุ
ยาในบัญชยี าหลักแหง ชาติท่ีใชแ ทน vancomycin ได คอื fosfomycin และ sodium fusidate

157

แนวทางกาํ กบั การใชย า Liposomal amphotericin B
ขอ บงใชโรค Invasive fungal infections ในผปู ว ยที่ไมสามารถทนตอยา Amphotericin B

1. ระบบอนมุ ตั กิ ารใชยา
1.1 ขออนุมัติการใชยา liposomal amphotericin B จากหนวยงานสิทธิประโยชนหลังการรักษา

(post-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยเม่ือเร่ิมทําการรักษา กับหนวยงาน
สทิ ธิประโยชน

1.2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกคร้ังท่ีจะใชยา liposomal amphotericin B ระบบจะอนุโลม
ใหผูปวยไดรับยากอนการขออนุมัติไมเกิน 7 วัน และใหแพทยผูส่ังใชยาลงทะเบียนเพื่อขออนุมัติการใชยา ระยะเวลา
ที่อนุมัติในการใชยาครั้งแรก 7 วัน (รวมท้ังหมดเปน 14 วัน) และครั้งตอไปทุก 14 วัน (แพทยควรสงแบบฟอรม
การขออนมุ ัติต้งั แตว ันทเ่ี ร่ิมส่งั จายยา โดยจะตอ งใชเวลาในการขออนุมัติจากระบบ 7-14 วัน) ††

2. คุณสมบัตขิ องสถานพยาบาล
เปนสถานพยาบาลท่ีมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวม

ดแู ลรักษาปญ หาแทรกซอนทีอ่ าจจะเกดิ จากโรคและ/หรอื การรักษา

3. คุณสมบตั ิของแพทยผทู ําการรักษา
3.1 เปนแพทยผูเช่ียวชาญท่ีไดรับหนังสืออนุมัติ หรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขาอายุรศาสตรโรคติดเช้ือ

หรืออนุสาขาอายุรศาสตรโรคระบบการหายใจและภาวะวิกฤติโรคระบบการหายใจ หรืออนุสาขากุมารเวชศาสตร
โรคตดิ เชื้อ หรืออนุสาขากุมารเวชศาสตรโ รคระบบการหายใจ ซึง่ ปฏิบตั ิงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

3.2 ในกรณีสถานพยาบาลไมมีแพทยตามขอ 3.1 ใหผูอํานวยการโรงพยาบาลแตงต้ังแพทยท่ีไดรับหนังสืออนุมัติ
หรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาสาขาอายุรศาสตรหรือสาขากุมารเวชศาสตรที่มีความรูความชํานาญในการใชยา ดังกลาว
อยางนอย 2 คน

†† โปรดเก็บรกั ษาขอมูลไวเพอื่ ใชเปน หลักฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนว ยงานการกํากับดูแลการสง่ั ใชยาบญั ชี จ(2)

158

4. เกณฑอนมุ ตั กิ ารใชย า
อนุมัติการใชยา liposomal amphotericin B ในโรค invasive fungal infections ในผูปวยที่ไมสามารถ

ทนตอ ยา amphotericin B ได โดยมีเกณฑดังนี้
4.1 ตอ งไมเ ปน ผูปว ยระยะสดุ ทาย (terminally ill)†
4.2 กรณี aspergillosis ใหพ จิ ารณาใช voriconazole กอน
4.3 ไดรับการวินจิ ฉยั แนน อน (definite) วาเปน โรค invasive fungal infections ซ่งึ หมายถึงขอ ใดขอหนึ่งดังน้ี

4.3.1 ตรวจพบเชื้อรารูปสาย (hyphae) หรือยีสต (yeast) และมีการทําลายเนื้อเย่ือรวมดวยจากการตรวจ
ทางพยาธิวทิ ยาหรือทางเซลลว ิทยาของส่ิงสงตรวจที่ไดจากการตัดชิ้นเนื้อหรือการเจาะดูดจากตําแหนง
ที่ปราศจากเชื้อ (sterile site)

4.3.2 เพาะเช้ือพบราสาย (mold) หรือยีสต จากสิ่งสงตรวจท่ีไดจากการตัดชิ้นเนื้อ หรือการเจาะดูด
จากตาํ แหนง ทีป่ ราศจากเช้อื และมีลกั ษณะทางคลินิก หรอื ผลเอกซเรยท แ่ี สดงถงึ การตดิ เชอ้ื

4.3.3 เพาะเชอ้ื จากเลอื ดพบราสายและมีขอบงช้ีวาเปน เชื้อกอโรคตดิ เชอื้ จรงิ หรอื พบเช้ือยีสตจ ากเลือด
4.4 ไดรับการวินิจฉัยท่ีเปนไปได (probable) วาเปนโรค invasive fungal infections ซึ่งหมายถึงการวินิจฉัย
ทไ่ี มใ ชแ บบ definite และประกอบดว ยองคป ระกอบตอไปน้ีครบทกุ ขอ

4.4.1 มีปจ จัยเสี่ยงดานผปู วยอยางนอ ย 1 ขอ ไดแ ก มี neutrophil < 500/mm3 นานกวา 10 วันในชวงที่
เ ริ่ม เ กิด โ ร ค จ า ก เ ชื้อ รา หรือ ไดรับการปลูกถายไขกระดูกแบบ allogeneic หรือ
ไดคอรติโคสเตอรอยด (เชน prednisolone) มากกวา 0.3 มิลลิกรัมตอกิโลกรัมตอวัน ติดตอกัน
มานานกวา 3 สัปดาห หรือไดยากดภูมิคุมกันอ่ืน (เชน ciclosporin, alemtuzumab) ในชวง 90 วัน
ท่ผี า นมา หรอื มโี รคภมู ิคุมกันบกพรองแตก ําเนิดอยางรนุ แรง

4.4.2 มลี ักษณะทางคลินิกท่ีแสดงถึงการติดเชือ้ รา เชน
ปอดอักเสบ – มีความผิดปรกติใน CT chest หรือ chest X-ray อยางนอย 1 อยาง คือ dense well
circumscribed lesion หรือ air-crescent sign หรอื cavity
หลอดลมอักเสบ – มี ulcer, nodule, pseudomembrane, eschar หรือ plaque ใน trachea หรือ
bronchus
การติดเช้ือในโพรงไซนัสหรือจมูก – มีภาพรังสียืนยัน รวมกับอาการอยางนอย 1 อยาง คือ ปวดเฉพาะ
ที่ แผลในจมูกแบบ eschar หรืออาการลุกลามเขา กระดูกใกลเคียงรวมถึงกระบอกตา
การติดเช้ือที่สมอง – มีอยางนอย 1 ใน 2 ขอ คือ มีกอนในสมอง หรือ มี enhancement ของ
เยอ่ื หมุ สมองจาก MRI หรอื CT

† ผูปว ยระยะสดุ ทา ย (terminally ill) หมายถงึ ผปู ว ยโรคทางกายซึง่ ไมส ามารถรักษาได (incurable) และไมส ามารถชวยใหช วี ิตยนื ยาวข้นึ (irreversible) ซึง่
ในความเห็นของแพทยผรู กั ษา ผปู วยจะเสียชวี ติ ในระยะเวลาอันสน้ั
หมายเหตุ ผปู ว ยดงั กลา วควรไดร ับการรกั ษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวงั ใหล ดความเจบ็ ปวดและความทกุ ขทรมานเปนสาํ คญั

159

4.4.3 มีผลการตรวจทางหองปฏิบัติการที่บงถึงการติดเช้ือรา เชน พบเช้ือราสายในเสมหะ BAL bronchial brush
หรือ sinus aspirate จากการตรวจดวยกลองจุลทรรศน หรือการเพาะเช้ือ หรือ การตรวจ beta D glucan
ใหผลบวกสําหรบั invasive fungal infection อ่ืนๆ นอกเหนอื จาก Cryptococcus และ Zygomycetes

4.5 ผปู วยใชยา amphotericin B ในขนาดมาตรฐานแลว เกิดอาการไมพ งึ ประสงค ดังนี้

4.5.1 กรณเี กดิ พษิ ตอไต

กรณที ี่ Creatinine clearance Creatinine clearance แนวทางการใหยาตา นเช้อื รา
กอ นใหย า amphotericin B หลงั ใหยา amphotericin B

1 CrCl มากกวา 30 mL/min อยู CrCl นอยกวา 30 mL/min หรือ ใช liposomal amphotericin B
เดมิ ตอ งทํา dialysis

2 CrCl นอยกวา 30 mL/min และ - ใช liposomal amphotericin B
ยังไมไดท ํา dialysis

3 ทาํ chronic dialysis อยแู ลว - ใช amphotericin B ตอ

หมายเหตุ
x ผูปวยควรมีคา serum creatinine กอนและหลังใหยาหางกันอยางนอย 3 วัน และมีการเตรียมผูปวย

ดว ยการให normal saline solution (NSS) กอ นใหยา amphotericin B ดว ย
x คา creatinine clearance ไดจากการคํานวณ creatinine clearance ใชสูตร Cockcroft-Gault

equation คือ creatinine clearance (mL/min) = (140 – age) x (Wt in kg) x (0.85 if female) /
(72 x Scr : mg/dL) หรือ การวดั ดวย eGFR
x ในกรณีผูปว ยเด็ก (อายุ < 18 ป) การพจิ ารณาคา creatinine clearance ใหอยูในดลุ ยพนิ จิ ของแพทย

4.5.2 อาการไมพงึ ประสงคความรุนแรงระดบั 3 ขนึ้ ไป1

4.6 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชย าบัญชี จ(2) ทุกครั้งทใ่ี ชยากบั ผปู วย†† ตามท่ีกาํ หนดในขอ 1.2

5. ขนาดยาท่ีแนะนาํ
ใหยา liposomal amphotericin B ในขนาด 3-5 มิลลิกรัมตอน้ําหนักตัว 1 กิโลกรัมตอวัน วันละ 1 คร้ัง ดวย

วธิ ี IV infusion ในเวลา 2 ช่วั โมง (ลดลงเหลือ 1 ชวั่ โมงไดห ากผปู ว ยทนยาไดดี)

1 การประเมินระดับความรนุ แรงของอาการไมพงึ ประสงค ควรพจิ ารณาตาม Division of Aids Table for Grading the Severity of Adult and Pediatric

Adverse Events Version 1.0, December, 2004; Clarification August 2009
†† โปรดเก็บรกั ษาขอ มูลไวเ พอ่ื ใชเ ปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชย าโดยหนว ยงานการกํากบั ดแู ลการสั่งใชย าบญั ชี จ(2)

160

6. ระยะเวลาในการรักษา
6.1 กรณีผปู ว ยทต่ี อบสนองตอ การรกั ษาโดยสมบูรณ ระยะเวลาของการรกั ษามเี กณฑดงั นี้
6.1.1 กรณี candidemia หรือ fungemia ใหไดนานไมเกิน 14 วัน หลังผลเพาะเช้ือในเลือดเปนลบ
(โดยทัว่ ไปผลเพาะเช้อื ในเลือดมกั เปนลบภายใน 7 วัน หลงั ใหย ารกั ษา)
6.1.2 กรณี deep organ infection ใหยาไดจนกวาลักษณะทางคลินิกหายไปและรอยโรคในภาพรังสีหายไป
หรือเหลอื นอยที่สดุ โดยท่วั ไปประมาณ 4-12 สัปดาห
หมายเหตุ ในกรณที สี่ ามารถเปลย่ี นเปน ยาตา นเชื้อราชนดิ อนื่ แบบกนิ ได จะตอ งเปลย่ี นใหเรว็ ท่สี ุด
6.2 ใหหยุดยา liposomal amphotericin B เม่อื
6.2.1 สามารถใชย าตา นเชื้อราชนิดอื่นในการรกั ษาไดผลไมแ ตกตางกันหรือดกี วา เชน ดูจากผลเพาะเชอื้
6.2.2 ผปู วยไมตอบสนองตอ การรกั ษาภายใน 7 วนั หลงั ใหยา ซง่ึ หมายถงึ ขอใดขอหน่ึง ดังน้ี
x มีการดาํ เนนิ โรคตอเนอ่ื ง (persistent) เชน ผลเพาะเชื้อพบเชอื้ ราเดิมตลอด
x ลักษณะทางคลินิกรุนแรงมากข้ึน หรือภาพรังสีแสดงความผิดปรกติมากขึ้นโดยไมสามารถ
อธบิ ายไดด วยสาเหตุอนื่
x ทราบวาเช้อื ด้อื ยา amphotericin B จากผลการตรวจความไวของเชอ้ื
x สถานะโรคเดมิ ของผูปวยเปลี่ยนเปน ผูปว ยระยะสดุ ทาย (terminally ill)

161

แนวทางการกํากับการใชยา Micafungin
ขอ บงใช: ใชเปน ยารกั ษาโรคตดิ เชือ้ candida ทีด่ ้อื ยา fluconazole หรือไมส ามารถใชย า

amphotericin B ได

1. ระบบอนุมตั ิการใชย า
1.1 กําหนดใหขออนุมัติใชยา micafungin จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา

(pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทยสถานพยาบาล และผูปวย กอนการรักษากับหนวยงาน
สิทธปิ ระโยชน

1.2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชย าบญั ชี จ(2) ในครั้งแรกทใ่ี ชย ากบั ผูปว ย และทุก ๆ 7 วนั

2. คณุ สมบตั ขิ องสถานพยาบาล
สถานพยาบาลที่มีการใชย านี้ตอ งเปน สถานพยาบาลท่ีมีความพรอมในการวินิจฉยั และรักษาโรคคอื
x เปนสถานพยาบาลที่มีแพทยผูรักษาตามคุณสมบัติตามขอ 3 หรือสามารถปรึกษาและสามารถ
ปฏิบัติตามคําแนะนําของแพทยดังกลาว โดยใหสถานพยาบาลน้ันแจงความประสงคตอหนวยงาน
สิทธิประโยชนเพื่อขออนุมัติและลงทะเบียนสถานพยาบาลแตละแหงเปนกรณีไป โดยมี
การลงทะเบยี นสถานพยาบาลกับหนวยงานสิทธิประโยชนหรือหนว ยงานกลางท่ไี ดรบั มอบหมาย
x สามารถตรวจหรอื สง ตรวจเพาะเชือ้ รา candida และทดสอบความไวของเชอ้ื ตอยาได

3. คณุ สมบัตขิ องแพทยผ ทู ําการรักษา
3.1 เปนแพทยผูเช่ียวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขา

กุมารเวชศาสตรโ รคติดเชอื้ หรือ อนุสาขาอายุรศาสตรโรคติดเชอ้ื ซงึ่ ปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2
3.2 ในกรณีที่สถานพยาบาลในขอ 2 ไมมีแพทยตามขอท่ี 3.1 ใหผูอํานวยการแตงต้ังแพทยที่มีความรู

ความชํานาญในการใชยาดังกลาว โดยสามารถรับคําปรึกษาจากแพทยผูเช่ียวชาญตามขอ 3.1 หรือ
จากแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับอนุมัติโดยหนวยงานสิทธิประโยชน เพื่อใหการรักษาผูปวยในภาวะฉุกเฉินหรือ
รกั ษาตอ เนอ่ื งโดยมหี นงั สือสงตวั จากแพทยผูเชีย่ วชาญ

4. เกณฑอนมุ ตั กิ ารใชยา/เกณฑก ารวินจิ ฉัยโรค
อนุมัติการใชยา micafungin เปนยาทดแทนในการรักษา invasive candidiasis ดื้อยา fluconazole

หรือ ไมส ามารถใชยา amphotericin B ไดค รบทุกขอดังน้ี
4.1 ไมเปนผปู วยระยะสดุ ทา ย (terminally ill)1
4.2 เปน invasive candidiasis โดยมีผลเพาะเชือ้ จากเลอื ดหรอื สง่ิ สงตรวจจากตําแหนง ปราศจากเชื้อ

(sterile fluid, tissue) ขึ้นเชอื้ candida

1ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวข้ึน
(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผ รู กั ษาผปู ว ยจะเสียชวี ิตในระยะเวลาอนั ส้ัน ดงั นั้น ผูปวยดังกลาวควรไดร ับการรักษาแบบประคับประคอง
(palliative care) โดยมงุ หวังใหล ดความเจ็บปวดและความทุกขท รมานเปนสาํ คัญ

162

4.3 เขา เกณฑขอใดขอ หนึ่งดงั ตอไปน้ี
4.3.1.ดอื้ ยา fluconazole หมายถงึ

x มผี ลทดสอบความไวของเช้อื candida ยนื ยนั วาดื้อตอ ยา fluconazole หรอื

x มีความเส่ียงสูงที่เชื้อจะด้ือยา fluconazole ไดแก เปน non-albicans candida รวมกับมี
ประวตั ิใชย า กลมุ triazoles มากอนมากกวา 7 วนั ภายใน 3 เดอื น หรือ

x ใหการรักษาดวยยา fluconazole ไปแลวนาน 5 วัน และยังมีผลเพาะเชื้อในเลือดข้ึนเชื้อ
candida อยู

4.3.2.ไมสามารถใชยา amphotericin B ได เนื่องจากเกิดหรือเคยเกิดอาการไมพึงประสงค
จากการใชยา amphotericin B มีความรุนแรงระดับ 3 ข้ึนไป2 และไมสามารถควบคุม
ดวยวิธีการอ่ืนๆ ได เชน eGFR< 60 mL/min (ท้ังน้ีตองไมใชผูปวยท่ีมีภาวะไตวายเรื้อรัง
ทีไ่ ดร บั การทาํ long term renal replacement therapy อยูเดมิ ) ผ่ืนแพยา

4.4. มกี ารกรอกแบบฟอรม กาํ กบั การใชย าบัญชี จ(2) ตามท่กี ําหนด††

5. ขนาดยาทแี่ นะนํา
5.1 ขนาดยาทแ่ี นะนาํ ในผูใหญ
ใหย า micafungin 100 มลิ ลิกรัมหยดเขา เสนเลือดดาํ นานอยา งนอย 1 ช่วั โมง ทุก 24 ชว่ั โมง
ผูป ว ยตบั แขง็
ไมจ ําเปน ตองปรับขนาดยาในผูปวยโรคตบั
ผูป ว ยโรคไต
ไมจ าํ เปนตองปรบั ขนาดยาในผูปวยโรคไต
5.2 ขนาดยาท่แี นะนาํ ในเด็ก
ใหยา micafungin 2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม หยดเขาเสนเลือดดํานานอยางนอย 1 ช่ัวโมงทุก 24
ชว่ั โมง (ไมเกิน 100 มก.ตอ วนั )

หมายเหต:ุ ขนาดยา micafungin ในเดก็ อาจปรับตามความเหมาะสมโดยแพทยผูเช่ียวชาญ
6. การประเมินระหวา งการรกั ษา
6.1 การประเมนิ ดานประสิทธผิ ลของการรักษา
6.1.1 ประเมนิ อาการทางคลนิ ิกโดยการตรวจรางกายเพ่ือประเมนิ การตอบสนองตอการรักษา
6.1.2 ประเมินการตอบสนองทางจุลชีววิทยา ในกรณี candidemia ควรเพาะเชื้อจากเลือด
อยางนอย 2 ครั้งตอสัปดาห จนกวาจะไดผลลบ ในกรณีติดเช้ือในอวัยวะอื่นๆ ใหเพาะเชื้อ
ทุกคร้งั ท่มี ีการเจาะดูดสารคัดหลั่งหรือหนองจากตําแหนง ทม่ี ีการติดเชือ้ จนกวาจะไดผลลบ

2การประเมนิ ระดับความรุนแรงของอาการไมพึงประสงค ควรพิจารณาตาม Division of AIDS Table for Grading the Severity of Adult and
Pediatric Adverse Events Version 1.0, December, 2004; Clarification August 2009
††โปรดเก็บรกั ษาขอมูลไวเพื่อใชเ ปน หลกั ฐานในการตรวจสอบการใชย า โดยหนว ยงานการกาํ กบั ดูแลการสง่ั ใชย าบญั ชี จ(2)

163

6.1.3 ประเมนิ การตอบสนองดวยภาพรังสี ถามีการติดเชื้อในอวัยวะภายในรางกาย เชน ฝหนอง
ที่ตบั มา ม ไต

6.2 การประเมนิ ดานความปลอดภัย
การประเมินดานความปลอดภัย ใหใชการตรวจติดตามตามแนวทางของแตละหนวยงาน

สทิ ธิประโยชนกาํ หนด
7 เกณฑการหยุดยา
7.1 ผูปวยตอบสนองโดยสมบรู ณ
7.1.1 candidemia อาการทางคลินิกหายขาด และผลเพาะเช้ือในเลือดเปนลบ โดยแนะนําให
ใชยาอยางตอ เน่อื งเปนระยะเวลาอยางนอ ย 14 วันหลงั ผลเพาะเชือ้ ในเลือดเปน ลบ
7.1.2 กรณี deep organ infection ใหยาไดจนกวาลักษณะทางคลินิกหายไป และรอยโรค
ในภาพรงั สหี ายไป หรอื เหลอื นอยทส่ี ุดโดยท่วั ไปประมาณ 4-12 สปั ดาห
7.2 ผูป ว ยเกิดอาการไมพ ึงประสงคความรุนแรงระดับ 3 ขน้ึ ไป3 และไมส ามารถควบคุมดว ยวธิ กี ารอ่นื ๆ ได
7.3 มผี ลตรวจทางหอ งปฏิบัตกิ ารพบวา เชื้อไวตอยา fluconazole
7.4 ผปู วยเปล่ียนสถานะเปน terminally ill

3การประเมินระดบั ความรนุ แรงของอาการไมพึงประสงค ควรพิจารณาตาม Division of AIDS Table for Grading the Severity of Adult and
Pediatric Adverse Events Version 1.0, December, 2004; Clarification August 2009

164

แนวทางการกาํ กบั การใชย า จ(2) Voriconazole
ขอ บงใช invasive aspergillosis และ invasive fungal infection จากเชอื้ Fusarium spp.,

Scedosporium spp. (Pseudallescheria)

1. ระบบอนุมตั กิ ารใชย า
1.1 ขออนุมัติการใชยา voriconazole ทั้งแบบยาฉีดและยากินจากหนวยงานสิทธิประโยชนหลังการรักษา

(post-authorization) โดยใหมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล ท่ีสามารถสั่งใชยาไวกับหนวยงาน
สทิ ธปิ ระโยชนไวก อ น และลงทะเบยี นผปู ว ยท่ีใชย ากบั หนวยงานสิทธปิ ระโยชนหลงั การรกั ษา

1.2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่จะใชยา voriconazole กับผูปวย ระบบจะอนุโลม
ใหผูปวยไดรับยากอนการอนุมัติไดไมเกิน 14 วัน และแพทยผูส่ังใชยาควรสงแบบฟอรมการขออนุมัติ ตั้งแต
วนั ท่ีเริม่ สง่ั จายยา

กรณีที่มีระบบการอนุมัติการใชยาของหนวยงานสิทธิประโยชน ระยะเวลาท่ีอนุมัติในการใชยาครั้งแรก
14 วนั และคร้งั ตอ ไป ทกุ 14 วันสําหรบั ผปู ว ยใน และทุก 28 วนั สําหรับผูป วยนอก ท้ังยาฉดี และยากิน

กรณีที่ยังไมมีระบบอนุมัติการใชยา voriconazole ของหนวยงานสิทธิประโยชน อนุโลมใหผูอํานวยการ
สถานพยาบาลเปนผอู นุมตั ิการใชย าแทน

2. คณุ สมบตั ิของสถานพยาบาล
เปนสถานพยาบาลท่ีมีแพทยเฉพาะทางตามท่ีระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอ่ืนที่พรอมจะ

รวมดูแลรักษาโรคประจาํ ตัวของผปู วย และ ปญหาแทรกซอ นท่อี าจจะเกดิ จากโรคและ/หรอื การรกั ษา

3. คณุ สมบตั ขิ องแพทยผทู าํ การรักษา
3.1. เปนแพทยผเู ชย่ี วชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขาอายุรศาสตรโรคติดเชื้อ

หรอื อนุสาขาอายุรศาสตรโรคระบบการหายใจและภาวะวิกฤติโรคระบบการหายใจ หรืออนุสาขากุมารเวชศาสตร
โรคติดเชอื้ หรอื อนุสาขากมุ ารเวชศาสตรโ รคระบบการหายใจ ซึง่ ปฏบิ ตั งิ านในสถานพยาบาลตามขอ 2

3.2. ในกรณีที่ไมมีแพทยตามขอ 3.1. ใหผูอํานวยการโรงพยาบาลแตงตั้งแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือ
วุฒิบัตรจากแพทยสภาสาขาอายุรศาสตร หรือสาขากุมารเวชศาสตร ท่ีมีความรูความชํานาญในการใชยาดังกลาว
เพม่ิ เติมไดไ มเกนิ 2 คน

165

4. เกณฑอ นุมัติการใชยา
อนุมัติการใชย า Voriconazole ในโรค invasive aspergillosis และ invasive fungal infection จากเชอ้ื

Fusarium spp. หรอื Scedosporium (Pseudallescheria) spp. โดยมีเกณฑด งั น้ี
4.1. ตอ งไมเ ปนผูปว ยระยะสดุ ทาย (terminally ill)†
4.2. กรณไี ดรบั การวนิ ิจฉยั วา เปน โรค invasive aspergillosis ตามเกณฑข อ ใดขอ หน่งึ ดังตอไปนี้
4.2.1. ตรวจพบเชื้อรา แบบ dichotomous branching septate hyphae โดยการตรวจทาง
พยาธิวิทยาหรือทางเซลลวิทยาของส่ิงสงตรวจที่ไดจากการตัดช้ินเนื้อหรือการเจาะดูด
จากตําแหนงที่ปราศจากเช้ือ (sterile site) หรือจากการเจาะดูดตําแหนงท่ีติดเชื้อดวยวิธีการ
aseptic technique (ดูหมายเหตุขอ 8.1)
4.2.2. เพาะเชื้อข้ึนเช้ือรา Aspergillus spp. จากส่ิงสงตรวจที่ไดจากการตัดชิ้นเน้ือหรือการเจาะดูด
จากตําแหนงที่ปราศจากเชอื้
4.2.3. มีปจจัยเส่ียงตอการเกิด invasive fungal infection (ดูหมายเหตุขอ 8.2) รวมกับอาการ
ทางคลินิกท่เี ขาไดโดยความเห็นของแพทยผ เู ชยี่ วชาญ รว มกับขอใดขอหน่ึง ดงั ตอ ไปนี้
1) ภาพ X-ray หรอื CT scan หรอื MRI ของปอดท่ีมีลกั ษณะเขาไดกบั invasive pulmonary
aspergillosis ไดแ ก พบเปน cavity, wedged shaped infiltrate, tree in buds,
nodule with halo sign, air crescent sign รวมกับมขี อ หา มในการ เจาะ ดดู หรือ
ตดั ชิน้ เนื้อ มาตรวจยอมและเพาะเช้ือ
2) ตรวจพบ septate hyphae หรอื เพาะเชอื้ ขึน้ เช้อื รา Aspergillus spp. จากส่งิ สง ตรวจ
ทีเ่ กบ็ ดว ยวธิ ี aseptic technique ดงั ตอ ไปนี้ ไดแก เสมหะจาก endotracheal aspirate,
น้ํา bronchoalveolar lavage (BAL), สิ่งสงตรวจจาก sinus aspirate หรือ fiberoptic
endoscopy (ดูหมายเหตุขอ 8.1)
3) ผลตรวจ galactomannan ของเลือดใหผลบวก (> 0.5) หรือ นํา้ BAL ใหผ ลบวก (>0.7)
4.3. กรณีไดรับการวินิจฉัยวาเปน invasive fungal infection จากเช้ือ Fusarium spp., หรือ
Scedosporium (Pseudallescheria) spp. ตามเกณฑข อใดขอ หนึ่งดังตอ ไปน้ี
4.3.1. ตรวจพบสายรา septate hyphae และมีการทําลายเน้ือเย่ือรวมดวยจากการตรวจทาง
พยาธิวิทยาหรือทางเซลลวิทยาของสิ่งสงตรวจที่ไดจากการตัดชิ้นเน้ือ หรือพบสายราจาก
การตรวจยอมสิ่งสงตรวจที่ไดจากการเจาะดูดจากตําแหนงที่ปราศจากเชื้อ (sterile site) หรือ

† ผูป วยระยะสุดทา ย (terminally ill) หมายถงึ ผูป ว ยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมส ามารถชว ยใหชวี ติ ยนื ยาวขึ้น (irreversible)
ซึ่งในความเห็นของแพทยผ รู ักษา ผปู ว ยจะเสยี ชีวิตในระยะเวลาอันสั้น
หมายเหตุ ผปู ว ยดังกลาวควรไดรับการรกั ษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมงุ หวงั ใหลดความเจบ็ ปวดและความทุกขทรมานเปนสําคัญ

166

จากการเจาะดูดตําแหนงที่ติดเช้ือดวยวิธีการ aseptic technique และเพาะเช้ือข้ึน Fusarium
spp, หรอื Scedosporium (Pseudallescheria) spp. (ดหู มายเหตุขอ 8.1)
4.3.2. เพาะเช้ือขึ้น Fusarium spp. หรือ Scedosporium (Pseudallescheria) spp. จากเลือด
4.4. มีการกรอกแบบฟอรม กํากับการใชย าบญั ชี จ(2) ทุกครั้งทจี่ ะใชย ากบั ผปู ว ย††

5. ขนาดยาทีแ่ นะนาํ และวธิ ีการใหยา
5.1 ใหใชย าฉีดเฉพาะกรณที ผ่ี ปู ว ยไมสามารถกินหรอื รับยาเขาทางเดินอาหารได โดยใน 24 ช่ัวโมงแรกแนะนํา
ใหใชยาในขนาด 6 มิลลิกรัมตอกิโลกรัมทุก 12 ชั่วโมง หลังจากน้ันใหในขนาด 4 มิลลิกรัมตอกิโลกรัม
ทุก 12 ชวั่ โมง เมือ่ สามารถเปล่ียนเปน ยากินได จะตองเปล่ียนใหเ รว็ ทีส่ ุด
5.2 ใหยา voriconazole ทางปากในขนาด 200 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมง ในกรณีท่ีใหยากินแตแรกโดยไมให
ยาฉีดกอน แนะนําใหขนาด 400 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมงในวันแรก แลวตามดวย 200 มิลลิกรัม
ทุก 12 ชั่วโมงในวันถัดไป ผูปวยที่น้ําหนักตัวนอยกวา 40 กิโลกรัมใหลดขนาดเหลือ 100 มิลลิกรัม
ทุก 12 ช่ัวโมง
5.3 สําหรับการใหยาในเด็ก ในเด็กอายุ 2 – 11 ป แนะนําใหขนาด 9 มิลลิกรัม/กิโลกรัม (ไมเกิน 350
มิลลกิ รมั ) ทุก 12 ช่ัวโมง ในเดก็ อายุตง้ั แต 12 ปขนึ้ ไป ใหใ ชขนาดยาเดียวกันกบั ผใู หญ
5.4 ผปู วยที่มโี รคตับทาํ งานผิดปกติ ในระดับ Child Pugh class A-B ไมตอ งปรบั ขนาดยา loading dose
แตควรลดขนาดยา maintenance dose ลงคร่ึงหน่งึ ไมแนะนาํ ใหใชยานี้ในผูปวยโรคตับ Child Pugh
class C เนอ่ื งจากไมมีขอมลู
5.5 ผูปวยท่ีมีการทํางานของไตผิดปกติ และคา creatinine clearance < 50 มิลลิลิตร/นาที ใหหลีกเลี่ยง
การใชยา voriconazole แบบฉีด เน่ืองจากมีการสะสมของ cyclodextrin ท่ีอาจมีพิษตอเซลลตับ
แนะนําใหใชเปนรูปกนิ แทน

6. การประเมินระหวางการรักษา
6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา
ใหประเมินผูปวยภายใน 2 สัปดาหหลังไดรับยา เปรียบเทียบกับกอนใหยา voriconazole ตามเกณฑ
ขอ ใดขอ หน่ึง ดงั นี้
6.1.1 อาการทางคลินิก ขึ้นกับตําแหนงท่ีมีการติดเช้ือ เชน การติดเชื้อที่ปอด จะประเมินเรื่อง
ไอ เสมหะ การติดเชือ้ ท่ไี ซนสั จะประเมินเรือ่ งปวดบวมของโพรงไซนัส
6.1.2 รอยโรคในภาพรงั สี ขึ้นกับตาํ แหนง ท่ีตดิ เชือ้ (พรอมแนบหลักฐาน)

†† โปรดเก็บรกั ษาขอมลู ไวเ พอ่ื ใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกํากับดแู ลการสัง่ ใชย าบัญชี จ(2)

167

6.2 การประเมนิ ดานความปลอดภัย

ใหตดิ ตามผลขา งเคยี งของ voriconazole ท่พี บบอย ไดแก

ผลขา งเคยี ง พารามเิ ตอร ความรนุ แรงระดบั 3 ความรนุ แรงระดับ 4

ตบั AST, ALT สงู กวาคา ปกติตัวบน (upper normal สงู กวาคา ปกติตวั บน (upper normal

limit) 5-10 เทา limit) มากกวา 10 เทา

Total สูงกวา คา ปกติตัวบน (upper normal สูงกวา คาปกติตัวบน (upper normal

bilirubin limit) 2.6-5 เทา limit) มากกวา 5 เทา

การมองเห็น การมองเหน็ การมองเหน็ ภาพหรอื สีผิดปกติจนรบกวนการดาํ รงชีวิตประจําวัน

ผวิ หนัง ผ่นื ผวิ หนัง มีผนื่ ทั่วตวั และ บรเิ วณใดบรเิ วณหนึง่ ผปู ว ยมีตมุ นํ้าพองกระจายหรือทัว่ ตัว

ของรา งกายมี (1) ตมุ น้ําพอง หรอื หรือ Steven-Johnson syndrome

(2) แผลบริเวณเยอ่ื เมอื ก หรอื toxic epidermal necrolysis

เอกสารอางอิง Division of Aids Table for Grading the Severity of Adult and Pediatric Adverse Events

Version 1.0, December, 2004; Clarification August 2009

7. เกณฑก ารหยุดยา
หลงั จากผูปว ยไดรับยาครบ 2 สปั ดาหแ ลว สามารถขอใชย าตอ เนื่องได ในกรณที ่ีอาการทางคลนิ ิกดขี ึ้น

และ/หรอื รอยโรคในภาพรงั สีดขี ึ้นแตย ังไมสมบูรณ ตามเปาหมาย
ใหหยดุ ยา voriconazole เม่อื เปน ไปตามเกณฑขอ หน่ึงขอใด ดงั นี้
7.1 กรณีผูปวยตอบสนองตอการรักษาโดยสมบูรณ (อาการทางคลินิกหายไปและ/หรือรอยโรคหายไป
หรือ เหลอื นอยทสี่ ุด) โดยทั่วไปประมาณ 4-12 สปั ดาห
7.2 หลังใหยาไปแลว 14 วนั ผูปวยไมต อบสนองตอ การรักษาซ่ึงหมายถงึ ขอใดขอหนึง่ ดังนี้
7.2.1 อาการทางคลินิกรุนแรงมากขึ้น หรือภาพรังสีแสดงความผิดปกติมากข้ึนโดยไมสามารถ
อธิบายไดดวยสาเหตุอ่ืน หรือผลเพาะเช้ือในเลือดหรือสิ่งสงตรวจจากตําแหนงปราศจาก
เชื้อขึน้ เชือ้ ตอ เน่ือง
7.2.2 ทราบวาเชือ้ ดือ้ ตอ ยา voriconazole จากผลเพาะเชอ้ื
7.3 ในกรณีวนิ จิ ฉัยโดยภาพรงั สปี อดอยา งเดยี วและ ผลการตรวจ galactomannan เปน ลบ
7.3.1 ถาไมม ีผลการตรวจ CT scan หรอื MRI ของปอด อนุญาตใหยาไดไมเ กิน 2 สปั ดาห
7.3.2 ถามีผลการตรวจ CT หรือ MRI ของปอดที่มีลักษณะเขาไดกับ invasive aspergillosis
(ไดแก พบเปน cavity, wedged shaped infiltrate, tree in buds, nodule with
halo sign, air crescent sign) อนญุ าตใหยาไดตอเนื่อง
7.4 สามารถใชยาตา นเชื้อราชนิดอืน่ ในการรักษาไดผลไมแ ตกตางกันหรือดีกวา เชน ดจู ากผลเพาะเชื้อ

168

7.5 ไมใชโรคติดเช้ือจาก Aspergillus spp., Fusarium spp. หรือ Scedosporium
(Pseudallescheria) spp.

7.6 มผี ลขางเคียงจากยา voriconazole ระดับ 3-4
7.7 สถานะโรคเดมิ ของผปู วยเปล่ียนเปนผปู ว ยระยะสดุ ทาย (terminally ill)

8. ขอ แนะนาํ เพิม่ เติม

8.1 การตรวจยอมพบสายเช้ือราใหมีการบันทึกผลวิธีการตรวจยอม ลักษณะของสายรา เปนหลักฐานใน
เวชระเบียนผปู วยโดยเปน รายงานจากหอ งปฏิบตั ิการของสถานพยาบาลหรือเปนการบันทึกในเวชระเบียน
ของแพทยท ี่มีคุณสมบัตใิ นการส่ังใชยาตามขอ 3

8.2 ปจจัยเส่ียงตอ การเกิด invasive aspergillosis ไดแก
x มี absolute neutrophil count < 500/mm3 นานกวา 10 วัน นับจนถึงวันที่เริ่มเกิดโรค
จากเชื้อรานนั้ หรือ

x ไดร ับการปลูกถายไขกระดูกแบบ allogeneic หรือ

x ได prednisolone มากกวา 0.3 มิลลิกรัมตอกิโลกรัมตอวัน หรือยาสเตียรอยดอื่น ๆ ในขนาด
เทียบเทา (equivalent dose) ตดิ ตอกนั มานานกวา 3 สปั ดาห หรอื

x ไดยากดภูมิคมุ กันอนื่ (เชน cyclosporine, alemtuzumab) ในชว ง 90 วันทีผ่ านมา หรือ

x มีโรคภูมิคุม กนั บกพรอ งแตกําเนดิ อยางรุนแรง

8.3 ในผูปวยมะเร็งท่ียังตองไดยาเคมีบําบัดเปนระยะ และหยุดยา voriconazole ไปแลว กอนเร่ิม

ยาเคมีบําบัดแนะนําให amphotericin B 0.7 มิลลิกรัม/วัน หรือ itraconazole 400 มิลลิกรัม/วัน
เมื่อผูปวยมี absolute neutrophil (ANC) นอยกวา 500/mm3 และหยุดยาเม่ือ ANC มากกวา
500/mm3

8.4 ปฎิกิรยิ าตอกันของยา voriconazole ตอ ยาอ่ืนที่สําคัญไดแก

8.4.1 ยาตอ ไปนห้ี า มใช (contraindicated) รว มกับ voriconazole:

terfenadine pimozide rifampin long-acting barbiturates

astemizole quinidine rifabutin ergot alkaloids

cisapride sirolimus carbamazepine

169

8.4.2 Phenytoin จะเรงการทําลายยา voriconazole ท่ีตับ แนะนําใหเพ่ิมขนาดยาฉีด voriconazole
เปน 5 มิลลิกรัมกิโลกรัมทุก 12 ช่ัวโมง และขนาดยากินเปน 400 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมง และ
วัดระดับยา phenytoin

8.4.3 Voriconazole ยับยั้งการเผาผลาญยาดงั ตอไปน้ี จงึ แนะนาํ ใหลดขนาดยาดงั กลา วลง

ยา คาํ แนะนาํ

tacrolimus ลดขนาดยา tacrolimus ลงหนึง่ ในสามและติดตามวัดระดับยา

cyclosporine ลดขนาดยา cyclosporine ลงครึ่งหนง่ึ และตดิ ตามวดั ระดบั ยา

omeprazole* ลดขนาดยา omeprazole ลงคร่ึงหนงึ่ และตดิ ตามวัดระดบั ยา

lansoprazole* ยังไมม ีขอมูลการปรบั ขนาดยา

8.4.4 ยาตอไปน้ีอาจตองลดขนาดยาเมื่อใชรวมกับ voriconazole เนื่องจากมีความเสี่ยงตอ
การเกิดปฏิกริ ิยาตอ กนั

x warfarin*

x statins†

x benzodiazepines

x calcium channel blockers†
x HIV protease inhibitors (ยกเวน indinavir)†
† ผลในหองทดลองบงชี้นาจะมปี ฏกิ ิริยาตอกนั
* มีการศกึ ษาทางคลินิก

170

แนวทางการกํากับการใชย า Darunavir (DRV), Raltegravir (RAL) และ Dolutegravir (DTG)
ขอ บงใช: ใชเปน ยาในสูตรยาตานไวรัสเอชไอวีลําดบั ท่ี 3 (third-line antiretroviral regimen)

ในกรณีผูปวยมเี ชือ้ เอชไอวีดื้อยา

1. ระบบอนุมตั กิ ารใชยา
1.1 กําหนดใหขออนุมัติใชยา darunavir (DRV), raltegravir (RAL) และ dolutegravir (DTG) จาก

หนว ยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวย
กอนการรักษากับหนวยงานสทิ ธิประโยชน

1.2 กรอกแบบฟอรม กํากบั การใชยาบญั ชี จ(2) ในคร้งั แรกที่ใชย ากับผูปว ย และครั้งตอ ไปทุก 12 เดอื น

2. คุณสมบตั ขิ องสถานพยาบาล
สถานพยาบาลท่ีมีการใชยาน้ีตองเปนสถานพยาบาลทม่ี ีความพรอมในการวนิ จิ ฉัยและรักษาโรค คอื
x เปนสถานพยาบาลที่มีแพทยผูรักษาตามคุณสมบัติตามขอ 3 หรือสามารถปรึกษาและสามารถปฏิบัติตาม
คําแนะนําของแพทยดังกลาว โดยใหสถานพยาบาลน้ันแจงความประสงคตอหนวยงานสิทธิประโยชน
เพื่อขออนุมัตแิ ละลงทะเบยี นสถานพยาบาลแตล ะแหงเปนกรณีไป โดยมีการลงทะเบียนสถานพยาบาลกับ
หนว ยงานสิทธิประโยชนหรอื หนว ยงานกลางท่ไี ดร บั มอบหมาย
x สามารถตรวจหรือสง ตรวจ CD4 ปรมิ าณไวรสั (HIV viral load) และ HIV genotypic resistance ได

3. คณุ สมบตั ขิ องแพทยผ ทู าํ การรักษา
3.1 เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขากุมารเวชศาสตร

โรคตดิ เช้ือ หรือ อนุสาขาอายุรศาสตรโ รคติดเช้อื ซงึ่ ปฏบิ ัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2
3.2 ในกรณีที่สถานพยาบาลในขอ 2 ไมมีแพทยตามขอท่ี 3.1 ใหผูอํานวยการแตงต้ังแพทยที่มีความรู

ความชํานาญในการใชยาดังกลาว โดยสามารถรับคําปรึกษาจากแพทยผูเชี่ยวชาญตามขอ 3.1 หรือจากแพทย
ผูเชี่ยวชาญท่ีไดรับอนุมัติโดยหนวยงานสิทธิประโยชน เพื่อใหการรักษาผูปวยในภาวะฉุกเฉินหรือรักษาตอเนื่อง
โดยมหี นังสอื สงตวั จากแพทยผูเชย่ี วชาญ

4. เกณฑอนุมตั กิ ารใชยา/เกณฑการวินจิ ฉยั โรค
อนมุ ตั ิการใชยา DRV และ RAL หรอื DTG เปน ยาทดแทน ในการรกั ษาโรคติดเชื้อเอชไอวดี ือ้ ยา ดงั น้ี
4.1 ไมเ ปน ผูป ว ยระยะสุดทา ย (terminally ill)1

1 ผูปวยระยะสุดทา ย (terminally ill) หมายถึง ผูปว ยโรคทางกายซ่ึงไมส ามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหช วี ติ ยนื ยาวขึ้น (irreversible)
ซงึ่ ในความเหน็ ของแพทยผูร กั ษาผปู ว ยจะเสียชีวติ ในระยะเวลาอันสั้น ดงั นัน้ ผปู วยดังกลา วควรไดรบั การรักษาแบบประคับประคอง (palliative care)
โดยมุง หวังใหลดความเจบ็ ปวดและความทุกขทรมานเปน สําคัญ

171

4.2 กรณีไมเคยไดรับยาตานไวรัส DRV หรือ RAL หรือ DTG มากอนและประเมินแลววาผูปวย
จะรับประทานสูตรยาที่มี DRV และ RAL หรือ DTG ไดอยางสม่ําเสมอและมีความรวมมือในการใชยาตอเน่ือง
(adherence) ไมน อ ยกวารอ ยละ 90

4.3 กรณีเคยไดรับยาตานไวรัส DRV หรือ RAL หรือ DTG มากอนและไมด้ือยา แตหยุดยาไปเนื่องจาก
มีปญหาเรื่องความรวมมือของผูปวยโดยไมมีเหตุอันสมควร แตครั้งน้ีมีเหตุจําเปนตองไดรับยา ไดแก ปองกัน
การตดิ เช้ือจากแมสูลกู

หมายเหตุ
1. กรณีผูปวยมีเหตุสุดวิสัยท่ีทําใหไมสามารถใชยาไดอยางตอเนื่อง เชน เกิดอุบัติภัยทางธรรมชาติ อยูใน

สถานท่คี มุ ขัง หรอื ทาํ ใหเ ชือ่ ไดว าผปู วยไมส ามารถมารบั ยาไดโดยมีเหตุอันสมควร ไมเขาเกณฑต ามขอ 4.3
2. กรณขี อ 4.3 หลังเริม่ ยาแลว ใหประเมินความรว มมือของผูปวยตอ โดยใชตามเกณฑการหยุดยา
4.4 มีผลการตรวจปริมาณไวรัส (viral load) ในเลือด ยืนยันวามีการรักษาลมเหลวโดยวัดปริมาณไวรัส
ไดม ากกวา 1,000 copies/ml
4.5 เกณฑส ําหรบั DRV ตองเปนไปตามขอ 4.5.1 หรอื 4.5.2
4.5.1 ผูปวยด้ือตอยา lopinavir/ritonavir (LPV/r) และ atazanavir/ritonavir (ATV/r) โดยมี

เกณฑตอไปน้ีครบทุกขอ
1) เคยใชยาสูตร 2NRTIs + LPV/r หรือ 2NRTIs+ATV/r (nucleoside reverse transcriptase

inhibitors 2 ชนดิ รวมกับ LPV/r หรือ ATV/r) มากอ นอยา งนอ ย 6 เดือน
2) มีผลการตรวจการด้ือยา (genotypic resistance testing) ที่พบการด้ือยาท้ัง 3 กลุม (NRTIs,

NNRTIs, PIs) กลมุ ละอยางนอ ย 1 ชนดิ โดยพจิ ารณาประวตั กิ ารด้อื ยาของผปู วยดวย
3) มีผลการตรวจการด้ือยา ท่ีมีการด้ือยาในกลุม protease inhibitors (PIs) โดยมี major PIs

mutations อยางนอย 1 mutation ไดแก D30N, V32I, M46I, M46L, I47A, I47V, G48V,
I50L, I50V, I54L, I54M, Q58E, T74P, L76V, V82A, V82F, V82L, V82S, V82T, N83D,
I84V, N88S, L90M
4) มผี ลตรวจท่ีพบวา เช้ือไวหรือด้อื ตอ ยา DRV บางสวน (possible resistance)
5) ไมไดกําลังใชหรือจะใชยาท่ีหามใชรวมกับ DRV เชน carbamazepine, phenytoin,
lovastatin, simvastatin, rifampicin, pimozide, ergot derivatives, midazolam,
triazolam, cisapride
6) ยังคงมียาตานไวรัสเอชไอวีในกลุมอน่ื ท่ไี มใช PIs อีกอยา งนอย 1 ชนดิ ทีเ่ ชอื้ ยังไวอยูและสามารถ
ใชรวมกบั DRV ได

172

4.5.2 ผูปวยเกิดหรือเคยเกิดอาการไมพึงประสงคจากการใชยา LPV/r และ ATV/r มีความรุนแรง
ระดบั 3 ขึน้ ไป2 และไมส ามารถควบคุมดวยวธิ กี ารอ่นื ๆ ได

4.6 เกณฑสําหรับ RAL หรอื DTG
4.6.1 กรณีผูปวยด้ือตอยา LPV/r และ ATV/r ตองใชรวมกับยา DRV เทาน้ัน โดยตองผานเกณฑ
ตามขอ 4.5.1 มาแลว
4.6.2 กรณีผูปวยไมด้ือตอยา LPV/r และ ATV/r ตองเปนผูปวยที่ไมสามารถใชยาชนิดใดในกลุม NRTIs
และ NNRTIs ได
4.6.3 ไมไ ดกาํ ลังใชห รอื จะใชยาที่มีขอ หา มใชรวมกับยา RAL หรอื DTG เชน rifampicin, rifapentine
หมายเหตุ ในกรณีผูปวยท่ใี ชยา DTG แลว เกิดการตง้ั ครรภร ะหวา งการรักษาพจิ ารณาเปลย่ี นเปน ยา RAL
ในชว งไตรมาสแรก หากผูปวยไมมีขอหา มในการใชย า

4.7 มกี ารกรอกแบบฟอรม กาํ กบั การใชยาบญั ชี จ(2) ตามทกี่ าํ หนด††

5. ขนาดยาทแ่ี นะนํา
5.1 ขนาดยาทแ่ี นะนําในผูใหญ
5.1.1 ขนาดยา darunavir
1) ยา DRV 600 มิลลิกรัม รว มกบั ritonavir 100 มลิ ลิกรมั ทุก 12 ช่วั โมง พรอมอาหาร
2) กรณีผูปวยไมสามารถทนตอยา LPV/r และ ATV/r (ตามเกณฑอนุมัติการใชยาขอ 4.5.2) และยังไมมี
การดื้อยา PIs ใหใชยา DRV 800 มิลลิกรัม รวมกับ ritonavir 100 มิลลิกรัม วันละ 1 คร้ัง
พรอ มอาหาร
5.1.2 ขนาดยา raltegravir และ dolutegravir
1) ยา RAL 400 มิลลกิ รมั รับประทานวันละ 2 ครง้ั หางกัน 12 ช่วั โมง
2) ยา DTG 50 มิลลกิ รมั รับประทานวันละ 1 ครงั้
3) กรณีผูปวยที่ด้ือยา Integrase inhibitors รายการอ่ืนแตยังไวตอยา DTG หรือ ผูปวยที่ตองใชยา
UGT1A or CYP3A inducers ใหใชย า DTG 50 มลิ ลกิ รมั รับประทานวนั ละ 2 ครงั้

หมายเหตุ 1. ไมอนมุ ัตใิ หใชใ นผปู วยตับแขง็ ระยะกลางและระยะปลาย (Child Pugh class B, C)
2. ไมจาํ เปนตอ งปรับขนาดยาในผปู ว ยโรคไต

2 การประเมนิ ระดับความรนุ แรงของอาการไมพงึ ประสงค ควรพิจารณาตาม Division of AIDS Table for Grading the Severity of Adult and

Pediatric Adverse Events Version 1.0, December, 2004; Clarification August 2009
††โปรดเกบ็ รักษาขอ มลู ไวเ พอ่ื ใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนว ยงานการกํากับดแู ลการส่ังใชย าบัญชี จ(2)

173

5.2 ขนาดยาท่ีแนะนาํ ในเดก็
5.2.1. ขนาดยา darunavir

ตารางท่ี 1 ขนาดและวิธีใชยา DRV ในเดก็ กรณีด้ือยา PIs* (อายุ 3 ปข นึ้ ไปแตไมเ กิน 18 ป)

นํา้ หนกั (กิโลกรมั ) ขนาดและวธิ ใี ชย า

12 ถงึ ไมเ กนิ 15 darunavir 300 mg + ritonavir 50 mg หรอื 100 mg ทุก 12 ช่วั โมง พรอมอาหาร

15 ถึงไมเกิน 30 darunavir 450 mg เชา + 300 mg เยน็ +
ritonavir 50 mg หรอื 100 mg ทุก 12 ชัว่ โมงพรอมอาหาร

30 ถึงไมเกนิ 40 darunavir 450 mg + ritonavir 100 mg ทุก 12 ชว่ั โมง พรอมอาหาร

40 ขึ้นไป darunavir 600 mg + ritonavir 100 mg ทกุ 12 ชั่วโมง พรอมอาหาร

ตารางที่ 2 ขนาดและวธิ ีใชยา DRV ในเดก็ ทีไ่ มส ามารถทนตอยา LPV/r และ ATV/r และยังไมมีการดอื้ ยา PIs* (อายุ

3 ปข้ึนไปแตไมเกิน 18 ป)

นาํ้ หนกั (กิโลกรมั ) ขนาดและวธิ ใี ชย า

15 ถงึ ไมเ กนิ 40 darunavir 600 mg + ritonavir 100 mg วนั ละคร้ัง พรอมอาหาร

40 ข้นึ ไป darunavir 900 mg + ritonavir 100 mg วนั ละครั้ง พรอมอาหาร

* อา งอิงจากผลการศกึ ษาเภสชั จลนศาสตรใ นเดก็ ไทย และความแรงของยาท่ีจัดซ้ือได
5.2.2 ขนาดยา RAL**
ใชข นาด 400 มลิ ลกิ รมั รับประทานวนั ละ 2 คร้ัง หา งกนั 12 ชว่ั โมงในเด็กทมี่ นี ้ําหนักมากกวา หรือ
เทากบั 25 กิโลกรมั
ในกรณที ี่ตองใช RAL ในเด็กท่ีนาํ้ หนักนอยกวา 25 กิโลกรมั ใหป รกึ ษาแพทยผูเชี่ยวชาญ
**อางอิงตาม DHHS guideline
5.2.3. ขนาดยา DTG
ใชข นาด 50 มิลลกิ รมั รับประทานวนั ละครง้ั ในเด็กที่มนี ํา้ หนกั มากกวาหรอื เทากับ 25 กิโลกรมั ***
ในกรณีท่ีตอ งใช DTG ในเดก็ ท่ีน้าํ หนกั นอยกวา 25 กิโลกรัมใหป รึกษาแพทยผเู ช่ยี วชาญ
***อา งองิ ตาม WHO Optimal formulary and limited use. List for pediatrics ARVs, July 2018.

หมายเหต:ุ ขนาดยา darunavir และ raltegravir ในเดก็ อาจปรับตามความเหมาะสมโดยแพทยผ ูเ ช่ยี วชาญ

174

6. การประเมินระหวา งการรักษา
6.1 การประเมนิ ดา นประสิทธิผลของการรักษา
6.1.1 ประเมินปริมาณไวรัสท่ี 3-6 เดือน และ 1 ป หลังเร่ิมยา DRV หรือ RAL, DTG ถาปริมาณไวรัส
นอยกวา 50 copies/mL ถือวาไมด้ือยา ถาปริมาณไวรัสมากกวา 1,000 copies/mL ใหสงตรวจ
genotypic drug resistance assay ตอ ยาในกลุม PIs และ Integrase inhibitors
6.1.2 หลังจากปท่ี 1 ใหต รวจ viral load ตามแนวทางของหนว ยงานสทิ ธิประโยชน
6.2 การประเมนิ ดานความปลอดภัย
ใหใชก ารตรวจติดตามตามแนวทางของแตละหนวยงานสิทธิประโยชนกําหนดในกรณีผูปวยท่ีใชยา DTG

แลวเกิดการตั้งครรภระหวางการรักษาพิจารณาเปล่ียนเปนยา RAL ในชวงไตรมาสแรก หากผูปวยไมมีขอหาม
ในการใชย า
7. เกณฑก ารหยุดยา

7.1 ผปู วยเกิดอาการไมพึงประสงคความรนุ แรงระดบั 3 ขึ้นไป และไมส ามารถควบคุมดวยวธิ ีการอืน่ ๆ ได
7.2 มีผลตรวจทางหองปฏิบัติการพบวาเชื้อดื้อยาตอยาท่ีกําลังใชรักษา จากการตรวจดวยวิธี genotypic

resistance assays
7.3 ผูปวยมีความรวมมือในการใชยาตอเนื่อง (adherence) ตํ่ากวารอยละ 90 โดยประเมินจากจํานวนวัน

ท่ีขาดยาหรือไมกินยาตอจํานวนวันของระยะเวลาที่จายยาใหคร้ังลาสุด เวนแตมีเหตุสุดวิสัยท่ีทําให
ไมส ามารถใชยาไดอ ยางตอ เนื่อง

175

แนวทางการกาํ กบั การใชย า Raltegravir (RAL)
ขอ บงใช: ใชปอ งกันการถา ยทอดเช้ือเอชไอวีจากมารดาสูทารกในหญิงตัง้ ครรภท ่ีมีความเสย่ี งสูงตอ การถายทอด

เชอ้ื เอชไอวสี ทู ารก
(HIV-infected pregnant women who have high risk for Mother-To-Child HIV Transmission

(MTCT)

1. ระบบอนุมัติการใชยา
1.1 ขออนุมัติการใชยา raltegravir (RAL) จากหนวยงานสิทธิประโยชนหลังการรักษา (post-authorization)
โดยมีการลงทะเบียนกับหนวยงานสทิ ธปิ ระโยชนหรือหนว ยงานกลางทก่ี ระทรวงสาธารณสขุ มอบหมาย
1.2 กรอกแบบฟอรมกาํ กบั การใชยาบัญชี จ(2) ในคร้งั แรกทีใ่ ชยากบั ผปู ว ย

2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล
สถานพยาบาลที่ดูแลหญิงตั้งครรภติดเชื้อเอชไอวีสามารถใชยานี้ไดโดยใหปฏิบัติตามแนวทางการตรวจรักษา
และปอ งกันการตดิ เชื้อเอชไอวี ของประเทศไทย

3. คุณสมบตั ิของแพทย
3.1 อายรุ แพทย, สูติแพทย หรอื กมุ ารแพทยทป่ี ฏิบัตงิ านในการดแู ลผูตดิ เชอ้ื เอชไอวี
3.2 แพทยท ่ัวไปทมี่ ีประสบการณใ นการรกั ษาผตู ิดเชื้อเอชไอวี และไดลงทะเบียนหรือเปนที่ยอมรับของหนวยงาน
สทิ ธปิ ระโยชนหรอื หนว ยงานกลางท่ีกระทรวงสาธารณสุขมอบหมาย

4. เกณฑอนุมตั กิ ารใชยา RAL ในหญงิ ตงั้ ครรภก รณดี งั น้ี
4.1 หญิงต้ังครรภท ี่อายุครรภต้ังแต 32 สปั ดาหข น้ึ ไป และยงั ไมไดรับยาตา นเอชไอวใี นการตั้งครรภค ร้งั นี้
4.2 หญิงต้งั ครรภท ่อี ายุครรภตง้ั แต 32 สัปดาหขึ้นไป ท่ีไดรับยาตานเอชไอวีในการต้ังครรภคร้ังน้ีและยังตรวจพบ
ระดับไวรัสในพลาสมา (plasma viral load) ตงั้ แต 1,000 copies/mL ขน้ึ ไป

5. ขนาดยาที่แนะนาํ ในหญิงต้ังครรภ
ขนาดยา RAL 400 มิลลิกรัม กิน ทุก 12 ชั่วโมง โดยใหรวมกับยาตานไวรัสสูตร 3 ตัวตามแนวทางการตรวจ

รักษาและปองกันการติดเชือ้ เอชไอวี ของประเทศไทย อาทิเชน TDF/3TC/EFV หรอื AZT/3TC/LPV/r

176

6. การประเมนิ ระหวางการรกั ษา (ตามแนวทางการตรวจรกั ษาและปอ งกนั การติดเชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย)
6.1 หญงิ ต้ังครรภ
6.1.1 กรณที ไ่ี มไดร บั ยาตานไวรสั มากอ นในการตั้งครรภครง้ั น้ี ไมจ าํ เปนตอ งดผู ลปรมิ าณไวรสั
เอชไอวีในเลือดกอนเริ่มยาตานไวรัส และ แนะนําใหตรวจปริมาณไวรัสเอชไอวีในเลือดอยางนอย
1 คร้งั ในกรณใี ดกรณีหนงึ่ ดงั ตอ ไปน้ี
6.1.1.1 ไดร บั ยาไปแลว อยางนอ ย 2 สปั ดาห และอายุครรภ 36 สปั ดาหข ึ้นไป
หรอื
6.1.1.2 ในชวงท่มี าคลอด
6.1.2 กรณีท่ีไดรับยาตานไวรัสมากอนในการต้ังครรภคร้ังนี้ แนะนําใหตรวจปริมาณไวรัสเอชไอวีในเลือด
ครง้ั ที่ 2 อยา งนอย 1 ครั้งในกรณีใดกรณหี นึ่งดังตอ ไปน้ี
6.1.2.1 ไดร บั ยาไปแลวอยา งนอย 2 สัปดาห และอายคุ รรภ 36 สปั ดาหขนึ้ ไป
หรอื
6.1.2.2 ในชวงทม่ี าคลอด
6.2 ทารกทค่ี ลอดจากมารดา
ใหป ระเมนิ ตามแนวทางการตรวจรักษาและปองกนั การตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย

7. เกณฑก ารหยดุ ยา
ใหหยดุ ยา raltegravir เมือ่ สิ้นสุดการตัง้ ครรภ

177

แนวทางกํากับการใชยาการรักษาผปู วยโรคไวรัสตับอักเสบซีเร้อื รัง ทงั้ ในผูปวยที่มีหรือไมม ีการตดิ เช้ือ HIV รวมดวย
1.genotype 1, 2, 4, 6 ดว ยยา Sofosbuvir/Ledipasvir (SOF/LDV) และ

2.genotype 3 ดว ยยา Sofosbuvir (SOF) รว มกับ Peginterferon alfa (ชนดิ 2a หรอื 2b) และ Ribavirin

1. ระบบอนุมตั กิ ารใชยา

1.1 ขออนุมัติการใชยา Sofosbuvir/Ledipasvir (SOF/LDV) และ Sofosbuvir (SOF) รวมกับ Peginterferon

alfa (ชนิด 2a หรือ 2b) และ Ribavirin จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization) ทุกครั้ง

โดยมกี ารลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผปู ว ยกอนทําการรกั ษา กับหนว ยงานสทิ ธิประโยชน
1.2 กรอกแบบฟอรมกาํ กบั การใชย าบญั ชี จ(2) ในครัง้ แรกท่ีใชยากบั ผปู ว ย††

2. คณุ สมบัตขิ องสถานพยาบาล
สถานพยาบาลท่ีมกี ารใชยานต้ี อ งเปน สถานพยาบาลท่มี ีความพรอมในการวนิ ิจฉัยและรักษาโรค คือ

x เปนสถานพยาบาลที่มีแพทยผูรักษาตามคุณสมบัติตามขอ 3 หรือสามารถปรึกษาและสามารถปฏิบัติ
ตามคําแนะนําของแพทยดังกลาว โดยใหสถานพยาบาลนั้นแจงความประสงคตอหนวยงาน
สิทธิประโยชนเพ่ือขออนุมัติและลงทะเบียนสถานพยาบาลแตละแหงเปนกรณีไป โดยมีการลงทะเบียน
สถานพยาบาลกับหนวยงานสิทธิประโยชนห รอื หนว ยงานกลางท่ไี ดร ับมอบหมาย

x สามารถตรวจหรอื สงตรวจ Hepatitis C virus (HCV) RNA / HCV Genotype ได

x สามารถยนื ยนั ภาวะพังผืดในตับดว ยวิธีใดวิธีหนงึ่ ดังตอ ไปน้ี
1. Liver biopsy โดยตองมผี ล histologic activity index (HAI) score หรอื Metavir score
2. ตรวจหรือสงตรวจวัดความยืดหยุนของตับ (liver stiffness) โดยเคร่ือง transient elastography
หรือ ultrasound elastography
3. ตรวจเลอื ดหรอื สง ตรวจเลือดวดั ปริมาณพังผดื ของตับ

x ในกรณีผูปวยติดเช้ือ HIV ตองสามารถตรวจหรือสงตรวจ HIV RNA และ CD4 ไดโดยมีแพทยรวม
ดูแลรักษาโรคตดิ เช้อื HIV

3. คุณสมบัตขิ องแพทยผ ทู ําการรกั ษา
3.1 เปนแพทยผูเช่ียวชาญไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาผูเช่ียวชาญทางระบบ

ทางเดนิ อาหาร หรือ
3.2 เปนแพทยอายุรกรรมที่ปฏิบัติงานดานโรคระบบทางเดินอาหารไมนอยกวา 5 ป โดยไดรับการรับรอง

จากผอู าํ นวยการโรงพยาบาล

†† โปรดเกบ็ รักษาขอมูลไวเพอื่ ใชเ ปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชย า โดยหนว ยงานการกํากบั ดแู ลการสง่ั ใชย าบญั ชี จ(2)

178

4. เกณฑอนมุ ัตกิ ารใชยา

อนุมัติการใชยา Sofosbuvir/Ledipasvir (SOF/LDV) ในขอบงใชรักษาโรคไวรัสตับอักเสบซีเร้ือรัง

genotype 1, 2, 4, 6 และ Sofosbuvir (SOF) รวมกับ Peginterferon alfa (ชนิด 2a หรือ 2b) และ Ribavirin

ในขอ บงใชร กั ษาโรคไวรสั ตบั อักเสบซเี ร้อื รัง genotype 3 ทั้งในผปู ว ยท่มี ีหรือไมมีการตดิ เชอ้ื HIV รวมดวยโดยมีเกณฑ

ครบทุกขอ ตามขอ กาํ หนดดงั ตอไปน้ี
4.1 ไมเ ปน ผูปวยระยะสุดทา ย (terminally ill)1

4.2 มี Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG) performance status ตงั้ แต 0 ถึง 1

4.3 ผปู วยโรคไวรัสตับอกั เสบซเี รอื้ รังที่สมควรไดรบั การรักษา ตองมคี ณุ สมบตั ิทุกขอตอไปน้ี

4.3.1 ผูปวยเปนโรคไวรัสตับอักเสบซีเร้ือรังท่ีไมเคยไดรับการรักษาหรือเคยไดรับการรักษาดวย

peginterferon alfa (ชนิด 2a หรือ 2b) รวมกับ ribavirin แตไมตอบสนองตอการรักษาหรือ

ไมสามารถทนผลขางเคยี งของยาได

4.3.2 มีความเขาใจและพรอมที่จะรับการรักษา พรอมท้ังตองมีการลงลายมือชื่อในใบแนะนําการปฏิบัติตน

ในการใชยา

4.3.3 มีอายุ18-70 ป

4.3.4 HCV genotype 1, 2, 3, 4, 6 ทมี่ ี HCV RNA ต้งั แต 5,000 IU/mL

4.3.5 ตรวจพิสูจนว ามีภาวะพังผืดในตบั ดวยวธิ กี ารใดวิธกี ารหนึ่งดงั ตอ ไปนี้

1) ผลการเจาะตับพบวา มี significant fibrosis (มากกวา หรือเทา กบั F2)

(คา fibrosis score จาก Metavir มากกวา หรอื เทากับ F2)

2) มผี ล liver stiffness measurement ดงั น้ี

ที่ วิธที ดสอบ score

1 transient elastography* ตง้ั แต 7.0 kPa

2 ultrasound elastography ต้ังแต 7.1 kPa

3 Fibrosis marker panels** โดยมีคา Fibrosis มากกวาหรือเทา กับ F2

* คา transient elastography ที่ใชไดตองมี 10-valid measurement และคา interquartile range (IQR)

นอยกวา 30%

** Fibrosis marker panels หมายถึงคาทีไ่ ดจากการตรวจดว ย commercial kit tests

4.3.6 ผปู ว ยมีคา eGFR มากกวาหรอื เทากบั 30 มลิ ลลิ ติ รตอ นาที

1 ปว ยระยะสุดทา ย (terminally ill) หมายถงึ ผูปว ยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรกั ษาได (incurable) และไมสามารถชว ยใหชวี ติ ยนื ยาวขนึ้ (irreversible) ซ่งึ
ในความเหน็ ของแพทยผูรักษาผปู ว ยจะเสียชีวติ ในระยะเวลาอันส้ัน ดังน้นั ผูปวยดงั กลา วควรไดรบั การรักษาแบบประคบั ประคอง (palliative care) โดย
มงุ หวงั ใหลดความเจบ็ ปวดและความทกุ ขทรมานเปนสําคัญ

179

4.4 ในกรณีผูปวยที่เปนตับแข็ง โดยมีคา Child-Pugh score นอยกวาหรือเทากับ 9 และ MELD score
นอยกวา หรอื เทา กบั 18

4.5 ตองหยุดดืม่ แอลกอฮอลทุกชนิดไมตา่ํ กวา 6 เดือน
4.6 ตองงดใชส ารเสพตดิ ทุกชนดิ ไมต ํ่ากวา 6 เดอื น
4.7 ในกรณีที่ผปู ว ยติดเชื้อ HIV รว มดวย ตอ งมีคณุ สมบัติตามเกณฑขอใดขอ หน่ึง คือ

4.7.1 ผทู ไี่ ดรับยาตา นไวรัสสูตร highly active antiretroviral therapy (HAART) ตองมี CD4 มากกวาหรือ
เทา กับ 200 cell/mm3 และ HIV viral load นอยกวา 50 copies/mL

4.7.2 ผทู ี่ไมไ ดรับยาตานไวรสั ตองมี CD4 มากกวาหรือเทากับ 500 cell/mm3
4.8 ในกรณีมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเร้ือรัง (HBV infection) รวม ตองไดรับการรักษา HBV infection

ควบคกู ันดว ย
4.9 ในกรณีมีโรคมะเร็งรวมดวยผูปวยตองผานการรักษาและพบวาหายขาด และมีระยะเวลาปลอดโรคเกินกวา

6 เดือน***
(***ปลอดโรค (Complete remission) เกินกวา 6 เดือน คือ ตองตรวจไมพบรอยโรคเดิม รอยโรคใหมและการ
กระจายของโรคไปยงั ตําแหนงอ่ืนโดยชัดแจง และไมมีขอสงสัยในการวนิ จิ ฉยั )
4.10 มีการกรอกแบบฟอรมกาํ กับการใชย าบัญชี จ(2) ตามที่กาํ หนด††

5. ขอ หา มในการรักษา
5.1 ภาวะซมึ เศรา รนุ แรง (major depressive) ทีย่ ังควบคุมไมไ ด
5.2 ตัง้ ครรภห รอื ไมเ ต็มใจทจ่ี ะยินยอมในการคุมกําเนิด
5.3 มีโรคประจําตัวที่ยังควบคุมรักษาไมไดดี เชน ความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน
ถุงลมโปงพอง โรคไทรอยดเปนพิษและ HIV ทีย่ งั มีการตดิ เชอื้ ฉวยโอกาสอยู
5.4 เปน โรคพษิ สุราเรื้อรงั
5.5 ผูปว ยท่ีอยรู ะหวางการใหยาเคมบี ําบัด
5.6 ผปู วยที่ยังใชสารเสพตดิ
5.7 ในกรณผี ูปวยตอ งไดรับยา Peginterterferon alfa และ Ribavirin ตองไมมีขอหามในการรักษาโรคไวรัสตับ
อกั เสบซเี ร้อื รงั ขอ ใดขอหน่ึงดงั นี้
5.7.1 มีประวัติแพย า interferon และ ribavirin
5.7.2 ผปู ว ยที่ไดร บั การผาตดั ปลูกถายอวยั วะไดแ ก ไต หัวใจ หรอื ปอด
5.7.3 ผูปว ยทีม่ ีเม็ดเลือดขาวตา่ํ กวา 2,000 เซลลตอ ลูกบาศกม ลิ ลลิ ติ ร
5.7.4 ผูป วยทม่ี คี วามเขม ขน ของเลอื ดตาํ่ กวา 9 กรมั ตอ เดซิลติ ร
5.7.5 ผูปวยทีม่ ีเกลด็ เลือดตาํ่ กวา 50,000 เซลลต อลูกบาศกม ิลลลิ ิตร

††โปรดเก็บรกั ษาขอ มลู ไวเ พื่อใชเ ปนหลกั ฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนว ยงานการกาํ กับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2)

180

6.สูตรการรักษาทัง้ ในผปู วยทมี่ หี รือไมมีการติดเชื้อ HIV รวมดวย
ระยะเวลาการรักษาใหนาน 12 สัปดาห สําหรับการตดิ เช้ือไวรัสตบั อกั เสบซเี รือ้ รงั ทุกสายพนั ธุ
6.1 สําหรับผูปวยไวรัสตับอักเสบซีเร้ือรังสายพันธุ 3 (genotype 3) ท้ังในผูปวยที่มีหรือไมมีตับแข็ง ใหใชสูตรยา
Sofosbuvir + Peginterterferon alfa + Ribavirin
6.2 สําหรบั ผปู วยไวรัสตบั อักเสบซเี รอ้ื รงั ไมใชสายพนั ธุ 3 (genotype 1, 2, 4, 6 )
6.2.1 ในผปู วยทไี่ มม ีตับแขง็ ใหใชสูตรยา Sofosbuvir/Ledipasvir
6.2.2 ในผูปวยท่ีมตี บั แขง็ ใหใชสตู รยา Sofosbuvir/Ledipasvir + Ribavirin

7.ขนาดยาทแี่ นะนํา
ขนาดยาท่แี นะนํา

- Sofosbuvir (SOF) 400 มิลลิกรัม รบั ประทานยาวันละ 1 เมด็
- Sofosbuvir (SOF) 400 มลิ ลิกรัม/Ledipasvir (LDV) 90 มลิ ลกิ รมั รับประทานยาวนั ละ 1 เม็ด
- Peginterferon alfa 2a: 180 ไมโครกรัม ฉีดเขาใตหนัง (subcutaneous: SC) สัปดาหละ 1 ครั้ง รวมกับ

การกินยา Ribavirin 800-1,400 มิลลกิ รมั ตอ วัน พรอ มอาหาร
- Peginterferon alfa 2b: 1.0-1.5 ไมโครกรัม/กิโลกรัม ฉีดเขาใตหนัง (SC) สัปดาหละ 1 ครั้ง รวมกับ

การกินยา Ribavirin 800-1,400 มิลลกิ รัมตอ วนั พรอ มอาหาร
หมายเหตุ

1.ใหระมัดระวังการใชยา Tenofovir รวมกับ Sofosbuvir/Ledipasvir (SOF/LDV) เนื่องจากสามารถ
เพิ่มระดับยา Tenofovir ในเลือดไดดังน้ันแนะนําใหติดตามผลขางเคียงของยา Tenofovir อยางใกลชิด
หากพบปญหาใหแพทยผูเ ชย่ี วชาญพิจารณาปรบั เปล่ยี นยาตามความเหมาะสม
2.เน่ืองจากยาในกลุม direct acting antivirals (DAAs) อาจเกิดอันตรกิริยากับยาในกลุมอื่นๆ ได
ใหตรวจสอบขอมูลกอ นการใชยา

8.เกณฑการหยุดยา
8.1 ระยะเวลาของการรักษา
ไดรับการรักษาครบ 12 สัปดาห
8.2 ผูปวยจําเปนตองหยุดใชยา เน่ืองจากไมสามารถทนผลขางเคียงหรืออาการไมพึงประสงคจากยา
Peginterferon alfa (ชนิด 2a หรือ 2b) หรือ Ribavirin ไดซ่ึงทําใหตองหยุดใชยานานกวา 4 สัปดาห หรือ
จาํ เปนตองลดขนาดยา Peginterferon alfa (ชนดิ 2a หรือ 2b) หรอื Ribavirin ลงมากกวารอยละ 50
8.3 โรครว มเดมิ ท่เี ปนอยูกาํ เริบมากขนึ้ จนไมสามารถควบคุมได
8.4 ไมปฏบิ ตั ิตามคาํ แนะนําในการใชยาท่ีไดล งลายมือช่อื ไวแ ลวและแพทยผ ูร ักษาเหน็ สมควร
8.5 ผปู วยดมื่ แอลกอฮอลร ะหวา งรบั การรักษา
181

หมายเหตุ
1.หา มเปลี่ยนชนิดยาระหวาง Peginterferon alfa ชนิด 2a กับ Peginterferon alfa ชนิด 2b ในการรักษา
ผูปว ยรายเดียวกนั (เวน แตไ มสามารถจดั หายาชนิดเดิมใหผ ูปวยได)
2. ตับแข็งหมายถึงผูปวยที่มี F4 fibrosis จากการเจาะชิ้นเนื้อตับตรวจ หรือ transient elastography
มากกวา 12 kPa
3.กอนเร่ิมการรักษาตองตรวจสอบอันตรกิริยากับยาที่ผูปวยใชรวมอยู (สามารถตรวจสอบผานแอพพลิเคชัน
เชน liverpool HEP iChart เปน ตน )

9.การประเมินผลการรกั ษา
ใหประเมินผลการรักษาดวยการตรวจ HCV RNA ดวยวิธี quantitative ดังน้ีคือประเมินดวย HCV RNA ท่ี 12

สปั ดาหห ลังหยุดการรักษา

182

แนวทางการกำกับการใชยา octreotide LAR
ขอบงใชโ รคอะโครเมกาลี (acromegaly)

1. ระบบอนุมตั กิ ารใชยา
1.1 ข อ อ นุ มั ติ ก า ร ใช ย า octreotide LAR จ า ก ห น ว ย ง า น สิ ท ธิ ป ร ะ โย ช น ก อ น ก า ร รั ก ษ า

(pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงาน
สิทธปิ ระโยชน

1.2 กรอกแบบฟอรม กำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรกทีใ่ ชย า และทุกๆ 12 เดือน

2. คณุ สมบัตขิ องสถานพยาบาล
2.1 เปนสถานพยาบาลท่ีมีคุณสมบัติในการดูแลผูปวย acromegaly ที่สำคัญ ไดแก สามารถตรวจหรือ

สงตรวจระดบั IGF-1, ทำการทดสอบความทนกลูโคส (75g oral glucose tolerance test: 75g OGTT), สามารถ
ตรวจหรือสงตรวจฮอรโมนของตอมใตสมองอ่ืนๆ และสามารถตรวจหรือสงตรวจเอ็กซเรยดวยระบบ
คอมพิวเตอร(CT scan) หรือ เอ็มอารไอตอมใตสมอง (pituitary MRI) รวมทั้งมแี พทยเฉพาะทางตามที่ระบไุ วในขอ
3

2.2 มีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นท่ีพรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือ
การรักษา

3. คุณสมบัตขิ องบุคลากรทางการแพทยผ ูทำการรักษา
เปน แพทยผูเชยี่ วชาญทีไ่ ดรับหนังสืออนมุ ัติหรอื วุฒิบัตรจากแพทยสภา ในสาขาอายรุ ศาสตรตอมไรท อและ

เมตะบอลิสม

4. เกณฑอนุมัติการใชย า
อนมุ ตั ิการใชยา Octreotide LAR ในผูป วย acromegalyโดยมเี กณฑค รบท้ัง 4 ขอ (4.1-4.4) ดงั นี้
4.1 ไมเปนผปู วยระยะสุดทาย (terminally ill) †
4.2 ผูป ว ยไดร บั การวินจิ ฉัยวาเปนโรค acromegaly โดยมีผลการตรวจครบ 4 ขอดังตอ ไปนี้
4.2.1 มีอาการทางคลนิ กิ ที่เขากนั ไดกับโรค acromegaly
4.2.2 มีระดบั IGF -1 สงู กวา คาปกตเิ มื่อเทยี บกบั อายแุ ละเพศเดียวกนั
4.2.3 มีระดับต่ำสุดของGH มากกวาหรอื เทากับ 1 นาโนกรัมตอมิลลลิ ิตร ในขณะทำ 75 g OGTT

† ผปู วยระยะสุดทา ย (terminally ill) หมายถงึ ผปู ว ยโรคทางกายซง่ึ ไมส ามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชว ยใหชวี ิตยนื ยาวขนึ้ (irreversible)
ซึ่งในความเห็นของแพทยผ ูรกั ษา ผปู วยจะเสยี ชีวติ ในระยะเวลาอนั สั้น

หมายเหตุ ผปู วยดงั กลา วควรไดร บั การรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุง หวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขท รมานเปน สำคัญ

183

4.2.4 พบเนือ้ งอกตอมใตส มอง จากการตรวจทางรังสีดวยวธิ ี magnetic resonance imaging
(MRI) หรือ เอก็ ซเรยดวยระบบคอมพิวเตอร (CT scan)
4.3 ผูปว ยไดร ับการรักษาดวยวิธีใดวธิ ีหนึง่ ดังตอไปน้ี

(ก) ผปู ว ยไดรบั การผาตัดและไดรับการฉายแสง หรอื
(ข) ผูป วยไดร บั การผา ตดั แตมีขอหามในการฉายแสง หรอื
(ค) ผูปว ยไดร บั การฉายแสงเพยี งอยางเดยี วเน่ืองจากไมส ามารถผา ตัดได
4.4 ผปู ว ยมีผลการตรวจระดับฮอรโ มนขอใดขอหนง่ึ ดงั ตอไปนี้
4.4.1 ที่ 12 สัปดาหหลังรักษาตามขอ 4.3 พบระดับฮอรโมน IGF-1 สูงกวาคาปกติเม่ือเทียบกับ
อายุและเพศเดียวกัน และมีระดับต่ำสุดของ GH มากกวาหรือเทากับ 1 นาโนกรัมตอมิลลิลิตรในขณะทำ
75 g OGTT
4.4.2 ท่ี 12 สัปดาหหลังรักษาตามขอ 4.3 พบระดับฮอรโมน IGF-1 สูงกวาคาปกติ แตระดับ
ต่ำสดุ ของ GH นอยกวา 1 นาโนกรัมตอมลิ ลิลติ รในขณะทำ 75 g OGTT ใหตรวจ IGF-1 ซ้ำที่ 24 สัปดาห
หลังการผาตัด ถาระดับของ IGF-1 เม่ือตรวจซ้ำแลว มีคามากกวาหรือเทากับ 2 เทาของคาปกติเมื่อเทียบ
กับอายแุ ละเพศเดียวกนั สามารถพจิ ารณาใหย าได
4.5 มีขอหา มทางคลินิกทท่ี ำใหไ มสามารถทำการผาตัดซำ้ ได

5. ขนาดยาที่แนะนำและวธิ ีการใหย า
5.1 แนะนำใหเริ่มการรักษาดวย octreotide LAR ในขนาด 20 มิลลิกรัม ฉีดเขากลามเน้ือสะโพก (deep

IM injection) ทุก 4 สปั ดาห
5.2 การปรับขนาดยาควรประเมินจากอาการทางคลินิกและระดับ GH และ IGF-1 ในกรณีผูปวย

ไมสามารถควบคุมอาการทางคลินิกและมีคา random GH และ IGF-1 ผิดปกติ หลังเริ่มใชยา octreotide LAR
ไปแลว 3 เดือน อาจพิจารณาเพิ่มขนาดยาเปน 30-40 มิลลิกรัม ทุก 4 สัปดาห (ขนาดยาสูงสุดคือ 40 มิลลิกรัม
ทุก 4 สัปดาห)

6. การประเมนิ ระหวางการรักษา
6.1 การประเมินดา นประสิทธผิ ลของการรักษา
6.1.1 ประเมนิ อาการทางคลินิก
6.1.2 ตรวจวดั ระดับ IGF-1 ทกุ 3-6 เดือน
6.1.3 ตรวจระดับ random GH ทกุ 3-6 เดอื น
6.1.4 ตรวจ MRI pituitary ทกุ 6 เดือน ถึง 1 ป ตามอาการทางคลนิ กิ
6.2 การประเมินดา นความปลอดภัย
6.2.1 ติดตามอาการแพยาท่ีอาจเกดิ ขึ้นในผปู ว ย

184

6.2.2 ติดตามอาการไมพึงประสงคจากการใชยา octreotide LAR เชน ระดับน้ำตาลในเลือด
และนิ่วในถงุ น้ำดี พิจารณาสงตรวจอัลตราซาวดถ ุงนำ้ ดี เม่ือผูปวยมอี าการทางคลินกิ
7.เกณฑก ารหยดุ ยา
7.1 กรณีท่ีสามารถควบคุมโรคได พิจารณาหยุดยาเมื่อตรวจพบ ระดับ IGF-1 อยูในเกณฑปกติเมื่อเทียบ
กับอายุและเพศเดียวกัน และระดับ random GH นอยกวา 1 นาโนกรัมตอมิลลิลิตร หลังการใชยาตอเน่ือง
เปน ระยะเวลาอยางนอย 6-12 เดือน
7.2 กรณีท่ีไมตอบสนองตอการรักษา พิจารณาหยุดยาเมื่อติดตามการรกั ษาที่ 1 ป แพทยผูรักษาพิจารณา
แลว วา อาการทางคลนิ กิ ไมดีขึน้ และระดับ IGF-1 ลดลงนอยกวา รอ ยละ 20 เมื่อเทยี บกับระดบั กอ นการรกั ษา
7.3 สถานะของผปู วยเปลี่ยนเปน terminally ill
7.4 ผปู ว ยเกดิ อาการขางเคียงจากการใชยา octreotide LAR จนไมส ามารถใชยา octreotide LAR ตอ ได

185

แนวทางการกาํ กับการใชย า Thyrotropin alfa
ขอบงใช differentiated thyroid cancer (papillary and/or follicular thyroid carcinoma)

1. ระบบอนุมัติการใชยา
ขออนุมัติการใชยา Thyrotropin alfa จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization) ทุกคร้ัง

โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปว ยกอนทําการรกั ษา กับหนวยงานสทิ ธปิ ระโยชน

2. คุณสมบัตขิ องสถานพยาบาล
เปน สถานพยาบาลท่ีมคี วามพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดยการใหเภสัชรังสีเพื่อทํา radio ablation และมี

แพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอน
ทอ่ี าจจะเกดิ จากโรคและ/หรือการรักษา

3. คณุ สมบตั ิของแพทยผ ทู าํ การรกั ษา
เปนแพทยผูเชี่ยวชาญท่ีไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาเวชศาสตรนิวเคลียร หรือ

อนสุ าขาอายุรศาสตรต อ มไรทอ และเมตะบอลสิ ม ซึ่งปฏิบัตงิ านในสถานพยาบาลตามขอ 2

4. เกณฑอนุมัตกิ ารใชยา
อนุมัติการใชยา thyrotropin alfa ในโรค differentiated thyroid cancer (papillary and/or follicular

thyroid carcinoma) เพือ่ เพิ่มระดับ TSH ในเลือดหลังผาตัดตอมไทรอยดกอนการให I-131 เพื่อการทําลายเนื้อตอม
ไทรอยดท่เี หลอื อยหู รอื ใชในการรกั ษามะเร็งไทรอยด (thyroid remnant ablation or treatment) โดยมเี กณฑด งั นี้

4.1 ตอ งไมเปนผปู ว ยระยะสดุ ทาย (terminally ill)†
4.2 ไดรับการวินิจฉัยแนนอนวาเปน differentiated thyroid cancer (papillary and/or follicular thyroid
carcinoma) โดยการตรวจทางพยาธิวทิ ยา
4.3 ไดรับการผาตดั ตอ มไทรอยดแ บบ near total thyroidectomy เปน อยา งนอ ย
4.4 มีลกั ษณะตามเกณฑต อ ไปน้ีอยา งนอย 1 ขอ

4.4.1 มีภาวะตอมใตสมอง (pituitary gland) ไมสามารถหลั่ง TSH ใหมีระดับในเลือดสูงกวา
25 มลิ ลยิ ูนติ ตอ ลิตรได ระดับ TSH ดังกลาวใหวดั เม่อื หยดุ ยาฮอรโมนไทรอยดแ ลวอยางนอ ย 3 สปั ดาห

4.4.2 เปนผูปวยจติ เวชทีม่ ีประวัตอิ าการกําเรบิ เมอื่ มภี าวะขาดไทรอยด (hypothyroidism) โดยมีลายลักษณ
อักษรยืนยัน ซึ่งผูปวยดังกลาวไดรับการวินิจฉัยโดยจิตแพทยตามมาตรฐานทางการแพทย และ
ไดรับการรักษาดวยยาทางจิตเวช เชน โรคซมึ เศรา โรคจิตเภท

† ผูปว ยระยะสดุ ทา ย (terminally ill) หมายถงึ ผปู ว ยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรกั ษาได (incurable) และไมส ามารถชว ยใหชวี ิตยนื ยาวข้ึน (irreversible) ซ่งึ
ในความเห็นของแพทยผ รู ักษา ผปู วยจะเสียชีวติ ในระยะเวลาอันส้นั
หมายเหตุ ผปู ว ยดงั กลา วควรไดรับการรักษาแบบประคบั ประคอง (palliative care) โดยมงุ หวงั ใหล ดความเจบ็ ปวดและความทกุ ขทรมานเปนสาํ คัญ

186

4.4.3 ผูปวยที่มีมีภาวะขาดไทรอยด (hypothyroidism) แลวเกิดความผิดปรกติขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้
จนตอ งเขารับการรักษาในโรงพยาบาล
x มีอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจลมเหลว และมี ejection fraction นอยกวา 50% หรือ
ejection fraction ลดลง 10%
x ความดันเลือดต่ําผิดปรกติ เชน Systolic blood pressure นอยกวา 90 mmHg รวมกับมีอาการ
และอาการแสดงของภาวะเลอื ดไปเลีย้ งอวัยวะตางๆ ไมเพียงพอ เชน หนามืด เวียนศรี ษะ เปน ตน
x ระดับอิเลคโตรไลทผิดปรกติ เชน hyponatremia (serum Na+ นอยกวา 125 mmol/L),
hyperkalaemia (serum K+ มากกวา 5 mmol/L)

4.4.4 ผปู ว ยมีอาการหรอื อาการแสดงของภาวะขาดฮอรโมนไทรอยดรุนแรง (Zulewski score มากกวาหรือ
เทากับ 10 คะแนน) ระหวางรอการรักษาดวย I-131 และมีระดับ TSH ในเลือดนอยกวา 25
มลิ ลิยนู ิตตอ ลิตร

4.4.5 ผปู ว ยอายุนอ ยกวา 18 ป ทีม่ ีโรคมะเรง็ ลกุ ลามหรือกระจายออกนอกตอ มไทรอยด
4.6 มกี ารกรอกแบบฟอรม กาํ กบั การใชยาบญั ชี จ(2) ทุกครั้งท่ีใชยากบั ผูปวย††

5. ขนาดยาที่แนะนาํ
ใหฉีด thyrotropin alfa 0.9 มิลลกิ รมั เขา กลามเน้ือบริเวณสะโพก 2 ครง้ั หา งกนั 24 ชั่วโมง

6. ระยะเวลาในการรักษาและเกณฑการหยดุ ยา
6.1 ใหทําการประเมินหลังไดรับยาคร้ังแรกภายใน 6 - 12 เดือน หากพบวายังมี thyroid remnant เหลืออยู

สามารถใหย าซ้ําไดไมเ กิน 1 คร้ัง
6.2 ใหหยุดใชยาเมื่อเกิดผลขางเคียงหรืออาการไมพึงประสงครายแรงที่แพทยผูรักษาพิจารณาแลวเห็นวาเกิด

ผลเสยี มากกวา ประโยชนท ีจ่ ะไดร ับ เชน ภาวะหัวใจเตนผดิ จงั หวะ อาเจียนรุนแรง hypersensitivity เปน ตน

†† โปรดเก็บรกั ษาขอ มูลไวเพ่อื ใชเปน หลกั ฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนว ยงานการกํากับดแู ลการสงั่ ใชยาบญั ชี จ(2)

187