บันทึกการเยี่ยมบ้านนักเรียน

นางสาวโสพิศ ชาติพันธ์ุ แบบบันทึกการเยี่ยมบ้านนักเรียน
นางสาวมูณาดา ดะเลง
ภาคเรียนที่ ๑ ปีการศึกษา ๒๕๖๕
คครรููททีี่่ปปรรึึกกษษาาชชัั้้นนมมััธธยย

มมศศึึกกษษาาปปีีททีี่่ ๒๒//๑๑๐๐ ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ ๒/๑๐













โรงเรียนคณะราษฎรบำรุง จังหวัดยะลา

สังกัดสำนักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษายะลา
สังกัดสำนักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน กระทรวงศึกษาธิการ

แบบบันทกึ การเย่ียมบานนักเรียน ประจําปการศกึ ษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบํารงุ จังหวดั ยะลา สํานกั งานเขตพืน้ ท่กี ารศกึ ษามัธยมศึกษายะลา

1. รหัสประจาํ ตัวนกั เรยี น 31407 ช่อื - สกุล เดก็ ชายธีธชั พรหมดาํ ช้นั ม.2 หอง 10 เลขที่ 01

เบอรโ ทรศัพทนกั เรียน 0807142219 เลขทบ่ี ตั รประชาชน 1809902484469

2. ช่อื - สกุลผปู กครอง นายสมพร พรหมดาํ เบอรโ ทรศพั ท 0953690262

ความสมั พนั ธของผปู กครองกับนักเรียน บดิ า อาชีพ รบั ราชการตํารวจ การศกึ ษาสงู สุด ปริญญาตรี

เลขท่ีบัตรประชาชน 5940200016680 เคยลงทะเบยี นเพือ่ สวัสดิการแหงรฐั (ลงทะเบียนคนจน) ไมเ คย

3. ความสมั พนั ธใ นครอบครวั

3.1 สมาชิกในครอบครัวมีเวลาอยูรวมกันกีช่ ่ัวโมงตอ วนั 8 ชว่ั โมง/วนั

3.2 ความสมั พันธระหวา งนกั เรยี นกบั สมาชกิ ในครอบครัว

บิดา สนิทสนม มารดา สนิทสนม พชี่ าย/นอ งชาย ไมม ี

พ่สี าว/นอ งสาว สนิทสนม ปู/ยา /ตา/ยาย สนทิ สนม ญาติ เฉย ๆ

3.3 กรณีทีผ่ ปู กครองไมอ ยบู า น ฝากเด็กนักเรยี นอยูบ า นกับ นักเรียนอยบู า นดว ยตนเอง

3.4 รายไดค รวั เรอื นเฉล่ียตอ คน (รวมรายไดค รวั เรือนหารดว ยจาํ นวนสมาชิกทง้ั หมด) 8000 บาท

3.5 นกั เรียนไดรบั คา ใชจ ายจาก มารดา นกั เรยี นทาํ งานหารายได (ถาม)ี อาชีพ -

รายไดวนั ละ - บาท นักเรยี นไดเงินมาโรงเรียนวนั ละ 100 บาท

3.6 สิ่งทีผ่ ปู กครองตองการใหโรงเรยี นชว ยเหลอื นักเรียน ดา นการเรียน, ดา นพฤติกรรม

3.7 ความชว ยเหลอื ท่คี รอบครวั เคยไดรับจากหนวยงานหรอื ตองการไดร ับการชวยเหลือ ไมมี

3.8 ขอหว งใยของผปู กครองท่มี ีตอนกั เรยี น

ปญ หาดานการเรยี นและพฤตกิ รรม

4. พฤตกิ รรมและความเสย่ี ง

4.1 สขุ ภาพ รา งกายแข็งแรง

4.2 สวัสดิการหรอื ความปลอดภยั ไมมีปญหาดานสวัสดกิ ารและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวา งบา นไปโรงเรียน (ไป/กลบั ) 16-20 กโิ ลเมตร ใชเ วลาเดนิ ทาง 30

การเดินทางของนักเรียนไปโรงเรยี น ผปู กครองมาสง

4.4 สภาพทอี่ ยูอาศัย บา นเด่ยี วสวนตัว

4.5 ภาระงานความรับผิดชอบของนกั เรยี นที่มตี อ ครอบครัว ชวยงานบาน, ชว ยคา ขายเลก็ ๆ นอย ๆ

4.6 กจิ กรรมยามวา งหรอื งานอดิเรก ดูทีวี/ฟง เพลง, ไปหาเพือ่ น, เลนเกมคอม/มอื ถอื

4.7 พฤติกรรมการใชส ารเสพติด ไมม คี วามเก่ียวขอ งกับสารเสพตดิ

4.8 พฤตกิ รรมการใชความรุนแรง ไมมพี ฤติกรรมการใชความรนุ แรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมม พี ฤตกิ รรมเสีย่ งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการติดเกม ขาดจนิ ตนาการและความคิดสรางสรรค, อยูในกลมุ เพ่ือนเลน เกม, ใชเ วลาเลน เกมเกนิ 2 ช่วั โมง

4.11 การเขาถึงสือ่ คอมพวิ เตอรและอนิ เตอรเน็ตท่ีบาน สามารถเขาถึง Internet ไดจากท่บี าน

4.12 การใชเ คร่ืองมอื ส่ือสารอิเล็กทรอนิกส เคยใชโทรศัพทม อื ถือในระหวางการเรยี น, เขา ใช line, Facebook, twitter
หรอื chat (เกนิ วนั ละ 1 ชม.), ใชโ ทรศัพทม อื ถือในระหวางเรียน 2 - 3 คร้งั /วนั

รหัสประจําตวั นักเรียน 31407 ช่ือ-สกลุ นักเรยี น เด็กชายธธี ชั พรหมดาํ

ชัน้ ม.2 หอ ง 10 ท่ีอยปู จ จุบัน 97/7หม6ู ตาํ บลแมลาน อาํ เภอแมลาน จงั หวดั ปต ตานี

ผูใ หข อ มูลนักเรยี น บดิ า

ภาพนกั เรียนพรอ มสมาชกิ ในบาน

ภาพกิจกรรมเย่ียมบา น

ขอรับรองวาขอมลู ดังกลา วเปน จริง
ลงชื่อผปู กครอง/ผูแทน…น…า…ย.ส.…ม…พ…ร …พ…รห..ม…ด…าํ ……………..

(...............น..า..ย...ส..ม...พ..ร....พ..ร..ห...ม...ด..าํ ...................)

ลงชือ่ ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ิศ....ช..า..ต...พิ ..ัน...ธ..ุ. ลงชือ่ (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ูณ.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ศิ....ช...า..ต..ิพ...นั ..ธ..ุ........) ครูทปี่ รึกษาคนที่ 2

ครูท่ปี รึกษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเยย่ี มบา นนกั เรียน ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบํารงุ จงั หวัดยะลา สํานักงานเขตพ้นื ทก่ี ารศกึ ษามธั ยมศึกษายะลา

1. รหัสประจาํ ตัวนกั เรียน 31956 ชื่อ - สกลุ เด็กชายคาณัฐสนนั ท พรหมวงศ ช้นั ม.2 หอง 10 เลขท่ี 02

เบอรโ ทรศพั ทน ักเรยี น 0887863447 เลขทีบ่ ตั รประชาชน 1800901394026

2. ชือ่ - สกุลผูปกครอง นางสาวเปรมฤดี พรหมวงศ เบอรโ ทรศัพท 0887863447

ความสมั พนั ธข องผปู กครองกบั นกั เรียน มารดา อาชพี คา ขาย การศึกษาสงู สดุ มธั ยมศกึ ษา

เลขท่ีบัตรประชาชน 2909800007031 เคยลงทะเบยี นเพื่อสวสั ดกิ ารแหงรฐั (ลงทะเบียนคนจน) ไมเ คย

3. ความสมั พนั ธในครอบครัว

3.1 สมาชิกในครอบครวั มเี วลาอยรู ว มกันกี่ช่วั โมงตอ วนั 7 ชวั่ โมง/วนั

3.2 ความสมั พันธระหวา งนักเรยี นกับสมาชิกในครอบครัว

บดิ า สนทิ สนม มารดา สนิทสนม พช่ี าย/นองชาย ไมมี

พ่ีสาว/นอ งสาว ไมมี ปู/ยา/ตา/ยาย ไมม ี ญาติ สนทิ สนม

3.3 กรณีที่ผูปกครองไมอยูบา น ฝากเดก็ นักเรยี นอยูบ านกบั ญาติ

3.4 รายไดครัวเรอื นเฉลีย่ ตอ คน (รวมรายไดครวั เรอื นหารดวยจาํ นวนสมาชกิ ท้ังหมด) 20000 บาท

3.5 นักเรยี นไดร ับคาใชจ า ยจาก มารดา นกั เรยี นทาํ งานหารายได (ถาม)ี อาชีพ -

รายไดว นั ละ - บาท นกั เรียนไดเงินมาโรงเรยี นวันละ 80 บาท

3.6 สง่ิ ที่ผปู กครองตอ งการใหโรงเรยี นชวยเหลือนักเรียน ดา นการเรยี น

3.7 ความชวยเหลือท่ีครอบครวั เคยไดรบั จากหนว ยงานหรือตองการไดรบั การชวยเหลอื ไมมี

3.8 ขอหว งใยของผปู กครองที่มีตอนกั เรียน

-

4. พฤตกิ รรมและความเสย่ี ง

4.1 สุขภาพ รา งกายแขง็ แรง

4.2 สวสั ดกิ ารหรือความปลอดภยั พอแมแ ยกทางกนั หรอื แตงงานใหม, ไมมปี ญ หาดา นสวสั ดิการและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวางบา นไปโรงเรียน (ไป/กลบั ) 1-5 กิโลเมตร ใชเ วลาเดนิ ทาง 5 นาที

การเดินทางของนักเรียนไปโรงเรียน เดิน

4.4 สภาพท่ีอยูอาศยั อาคารพาณชิ ย หรือทาวนเฮาส

4.5 ภาระงานความรับผิดชอบของนกั เรยี นทม่ี ีตอ ครอบครวั ชวยงานบาน, ชว ยดแู ลคนเจบ็ ปวย/พกิ าร

4.6 กจิ กรรมยามวา งหรืองานอดเิ รก ดูทวี ี/ฟง เพลง, เลนเกมคอม/มอื ถอื

4.7 พฤติกรรมการใชสารเสพติด ไมม ีความเก่ียวของกับสารเสพตดิ

4.8 พฤติกรรมการใชความรุนแรง ไมมพี ฤตกิ รรมการใชความรุนแรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมมีพฤตกิ รรมเสยี่ งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการติดเกม ขาดจนิ ตนาการและความคิดสรางสรรค, อยูใ นกลมุ เพ่อื นเลนเกม, ใชเ วลาเลน เกมเกิน 2 ชว่ั โมง

4.11 การเขา ถึงสือ่ คอมพิวเตอรและอินเตอรเนต็ ทีบ่ าน สามารถเขา ถึง Internet ไดจ ากที่บา น

4.12 การใชเครือ่ งมือสอ่ื สารอิเล็กทรอนิกส เขาใช line, Facebook, twitter หรือ chat (เกนิ วันละ 1 ชม.), เขาใช line,
Facebook, twitter หรอื chat (เกนิ วนั ละ 2 ชม.)

รหัสประจาํ ตวั นักเรยี น 31956 ชอ่ื -สกลุ นกั เรียน เดก็ ชายคาณฐั สนันท พรหมวงศ

ชั้น ม.2 หอ ง 10 ท่อี ยูปจ จุบนั 35/12 ถ.จงรักษ2 ต.สะเตง อ.เมืองยะลา จ.ยะลา

ผูใหข อมลู นักเรยี น มารดา

ภาพนักเรียนพรอมสมาชกิ ในบาน

ภาพกิจกรรมเยย่ี มบาน

ขอรบั รองวา ขอมูลดังกลา วเปนจรงิ
ลงชอ่ื ผูปกครอง/ผแู ทน…น…า…งส..…าว…เป…ร…ม…ฤ.ด.…ี พ…ร…ห…ม…วง…ศ… ..

(.........น...า..ง..ส..า..ว..เ.ป...ร..ม..ฤ...ด..ี.พ...ร..ห...ม..ว..ง..ศ... ...........)

ลงชอ่ื ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ิศ....ช..า..ต...ิพ..นั...ธ..ุ. ลงชอ่ื (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ณูว…..ม.…า.ณู.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..ิพ...นั ..ธ..ุ........) ครูทีป่ รึกษาคนท่ี 2

ครทู ่ีปรึกษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเยี่ยมบานนักเรียน ประจําปการศึกษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบาํ รุง จงั หวดั ยะลา สํานักงานเขตพนื้ ทก่ี ารศกึ ษามัธยมศกึ ษายะลา

1. รหสั ประจําตวั นักเรียน 31957 ชอื่ - สกุล เด็กชายชยพล ชูเพชร ช้ัน ม.2 หอ ง 10 เลขที่ 03

เบอรโ ทรศัพทนักเรียน 0806472512 เลขทบ่ี ัตรประชาชน 1959901069157

2. ช่ือ - สกลุ ผปู กครอง นางธญั ญพ ัชร อมรพจน เบอรโ ทรศพั ท 0923308288

ความสมั พนั ธของผปู กครองกับนกั เรียน มารดา อาชีพ รับจา ง การศกึ ษาสูงสุด ปริญญาโท

เลขทบี่ ตั รประชาชน 3950400004182 เคยลงทะเบยี นเพือ่ สวสั ดิการแหงรฐั (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเ คย

3. ความสัมพนั ธใ นครอบครวั

3.1 สมาชกิ ในครอบครัวมีเวลาอยูรว มกนั กี่ชวั่ โมงตอ วัน 16 ชัว่ โมง/วนั

3.2 ความสัมพันธร ะหวางนกั เรียนกบั สมาชิกในครอบครัว

บิดา เฉย ๆ มารดา สนิทสนม พช่ี าย/นอ งชาย ไมมี

พี่สาว/นองสาว ไมมี ป/ู ยา/ตา/ยาย สนทิ สนม ญาติ ไมมี

3.3 กรณีที่ผปู กครองไมอยูบา น ฝากเด็กนกั เรยี นอยบู านกับ ญาติ

3.4 รายไดค รัวเรอื นเฉลี่ยตอคน (รวมรายไดครัวเรอื นหารดวยจาํ นวนสมาชิกทั้งหมด) 3000 บาท

3.5 นกั เรยี นไดร ับคาใชจ ายจาก มารดา นักเรียนทาํ งานหารายได (ถาม)ี อาชีพ -

รายไดว ันละ - บาท นักเรียนไดเงินมาโรงเรยี นวันละ 50 บาท

3.6 ส่งิ ที่ผปู กครองตอ งการใหโรงเรียนชว ยเหลอื นกั เรียน ดานการเรยี น, ดานพฤตกิ รรม, ดา นเศรษฐกจิ (เชน ขอรับทนุ )

3.7 ความชว ยเหลือทคี่ รอบครวั เคยไดรบั จากหนว ยงานหรอื ตองการไดรบั การชวยเหลอื ไมม ี

3.8 ขอหวงใยของผปู กครองทีม่ ตี อนักเรยี น

ดา นพฤติกรรม นกั เรียนชอบอยูคนเดียว ตดิ โทรศัพทมาก

4. พฤติกรรมและความเสย่ี ง

4.1 สขุ ภาพ รา งกายแขง็ แรง

4.2 สวัสดกิ ารหรือความปลอดภัย ไมมปี ญหาดานสวัสดิการและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวางบานไปโรงเรียน (ไป/กลับ) 1-5 กโิ ลเมตร ใชเวลาเดนิ ทาง 10

การเดินทางของนักเรียนไปโรงเรียน ผูปกครองมาสง

4.4 สภาพทีอ่ ยอู าศยั บา นเชา

4.5 ภาระงานความรับผิดชอบของนกั เรียนที่มตี อ ครอบครวั ชวยงานบา น

4.6 กิจกรรมยามวา งหรืองานอดิเรก เลนเกมคอม/มอื ถอื

4.7 พฤตกิ รรมการใชส ารเสพติด ไมม คี วามเกยี่ วขอ งกับสารเสพติด

4.8 พฤตกิ รรมการใชความรนุ แรง ไมม ีพฤติกรรมการใชความรนุ แรง

4.9 พฤตกิ รรมทางเพศ ไมมพี ฤตกิ รรมเส่ียงทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการติดเกม เลนเกมเกนิ วันละ 1 ชัว่ โมง

4.11 การเขา ถงึ สอ่ื คอมพิวเตอรและอนิ เตอรเ นต็ ทบี่ า น สามารถเขาถงึ Internet ไดจากทบี่ า น

4.12 การใชเครอื่ งมือสือ่ สารอิเล็กทรอนกิ ส เคยใชโทรศพั ทม ือถอื ในระหวางการเรยี น, เขาใช line, Facebook, twitter
หรือ chat (เกินวันละ 1 ชม.)

รหสั ประจําตัวนักเรียน 31957 ชือ่ -สกลุ นกั เรยี น เด็กชายชยพล ชูเพชร

ชนั้ ม.2 หอ ง 10 ท่ีอยูป จ จุบัน 148/1 หมูท 1่ี ต.ลาํ ใหม อ.เมอื งยะลา จ.ยะลา

ผูใหข อ มลู นักเรยี น มารดา

ภาพนกั เรียนพรอ มสมาชิกในบา น

ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบาน

ขอรับรองวา ขอ มลู ดงั กลาวเปน จรงิ
ลงช่อื ผูป กครอง/ผูแ ทน…น…า…งธ..…ัญ…ญ…พ…ัชร… .อ.…มร…พ…จ…น… ……..

(............น...า..ง.ธ..ัญ....ญ...พ ...ัช..ร...อ...ม..ร..พ...จ..น... ..............)

ลงชอ่ื ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ิศ....ช..า..ต...พิ ..ัน...ธ..ุ. ลงชื่อ(…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ูณ.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..พิ ...ัน..ธ..ุ........) ครทู ี่ปรึกษาคนที่ 2

ครูทป่ี รึกษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเย่ยี มบานนักเรียน ประจาํ ปการศกึ ษา 2565

โรงเรียนคณะราษฎรบํารุง จงั หวดั ยะลา สาํ นกั งานเขตพ้นื ทีก่ ารศึกษามธั ยมศึกษายะลา

1. รหัสประจําตวั นกั เรยี น 31958 ช่ือ - สกลุ เด็กชายชูเกยี รติ ปน ทองพันธ ชั้น ม.2 หอ ง 10 เลขท่ี 04

เบอรโ ทรศัพทน ักเรยี น 0806895541 เลขท่ีบตั รประชาชน 1959901107318

2. ชอ่ื - สกุลผปู กครอง นายสุธรรม ปน ทองพนั ธ เบอรโ ทรศัพท 0810949473

ความสัมพันธของผูปกครองกับนกั เรยี น บิดา อาชีพ คา ขาย การศกึ ษาสูงสดุ ปวช.

เลขทบ่ี ัตรประชาชน 3959900129381 เคยลงทะเบยี นเพ่ือสวสั ดกิ ารแหง รัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) เคย

3. ความสัมพันธในครอบครัว

3.1 สมาชิกในครอบครัวมีเวลาอยรู ว มกันกีช่ ัว่ โมงตอวัน 12 ช่ัวโมง/วนั

3.2 ความสมั พันธร ะหวา งนักเรียนกบั สมาชกิ ในครอบครวั

บิดา สนทิ สนม มารดา สนิทสนม พ่ชี าย/นองชาย สนทิ สนม

พ่สี าว/นองสาว ไมม ี ปู/ยา/ตา/ยาย ไมมี ญาติ ไมมี

3.3 กรณีท่ีผูป กครองไมอ ยูบาน ฝากเดก็ นักเรยี นอยบู านกบั พี่ชาย

3.4 รายไดค รัวเรอื นเฉลีย่ ตอ คน (รวมรายไดครวั เรือนหารดวยจํานวนสมาชกิ ท้ังหมด) 3125 บาท

3.5 นกั เรยี นไดร บั คา ใชจา ยจาก บดิ า นกั เรยี นทาํ งานหารายได (ถามี) อาชพี -

รายไดวันละ - บาท นักเรียนไดเงินมาโรงเรียนวนั ละ 50 บาท

3.6 สง่ิ ทผ่ี ูปกครองตอ งการใหโ รงเรียนชวยเหลอื นักเรยี น ดานเศรษฐกจิ (เชน ขอรับทุน)

3.7 ความชว ยเหลอื ที่ครอบครวั เคยไดร บั จากหนวยงานหรอื ตองการไดรับการชวยเหลือ ไมม ี

3.8 ขอหวงใยของผูป กครองที่มีตอนกั เรียน

-

4. พฤติกรรมและความเสยี่ ง

4.1 สขุ ภาพ รางกายแข็งแรง

4.2 สวสั ดกิ ารหรือความปลอดภยั ไมม ปี ญหาดานสวสั ดิการและความปลอดภัย

4.3 ระยะทางระหวา งบานไปโรงเรยี น (ไป/กลับ) 6-10 กิโลเมตร ใชเวลาเดนิ ทาง 20 นาที

การเดนิ ทางของนักเรยี นไปโรงเรยี น ผปู กครองมาสง

4.4 สภาพท่อี ยูอาศยั อาคารพาณิชย หรอื ทาวนเฮาส

4.5 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบของนักเรียนทีม่ ตี อ ครอบครวั ชว ยงานบา น, ชวยคาขายเล็ก ๆ นอย ๆ

4.6 กิจกรรมยามวางหรืองานอดิเรก ดูทีวี/ฟงเพลง, อา นหนงั สือ, ไปสวนสาธารณะ

4.7 พฤตกิ รรมการใชส ารเสพตดิ ไมมีความเก่ยี วขอ งกบั สารเสพตดิ

4.8 พฤตกิ รรมการใชความรนุ แรง ไมม พี ฤติกรรมการใชค วามรนุ แรง

4.9 พฤตกิ รรมทางเพศ ไมม ีพฤติกรรมเสีย่ งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการตดิ เกม ไมป รากฏพฤติกรรมการตดิ เกม

4.11 การเขา ถึงสอื่ คอมพวิ เตอรและอนิ เตอรเนต็ ท่ีบาน สามารถเขา ถึง Internet ไดจ ากที่บา น

4.12 การใชเ คร่อื งมอื สอ่ื สารอเิ ล็กทรอนิกส ไมใ ชเ ครื่องมอื สื่อสาร

รหัสประจาํ ตวั นักเรยี น 31958 ชือ่ -สกุลนกั เรียน เด็กชายชเู กียรติ ปนทองพนั ธ

ชนั้ ม.2 หอ ง 10 ทีอ่ ยูป จจบุ ัน 254/64ม.9ตําบลสะเตงนอกอําเภอเมอื งจงั หวัดยัะลา

ผูใ หข อมลู นกั เรยี น บิดา

ภาพนกั เรียนพรอมสมาชิกในบาน

ภาพกจิ กรรมเยี่ยมบาน

ขอรบั รองวาขอมูลดังกลา วเปนจรงิ
ลงช่ือผปู กครอง/ผูแทน…น…า…ย.ส.…ุธร…ร…ม…ป…น..ท…อ…ง…พัน…ธ… ……..

(............น..า..ย..ส...ุธ..ร..ร..ม....ป..น...ท...อ..ง..พ...ัน..ธ................)

ลงชอ่ื ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ศิ....ช..า..ต...พิ ..นั...ธ..ุ. ลงชื่อ(…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ูณ.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..พิ...นั ..ธ..ุ........) ครทู ่ปี รกึ ษาคนที่ 2

ครูท่ปี รึกษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเย่ยี มบา นนกั เรียน ประจําปก ารศึกษา 2565

โรงเรียนคณะราษฎรบาํ รุง จงั หวดั ยะลา สาํ นักงานเขตพืน้ ที่การศกึ ษามธั ยมศึกษายะลา

1. รหัสประจาํ ตวั นกั เรยี น 31960 ชื่อ - สกุล เด็กชายณัฐกติ ต์ิ คงแกว ชนั้ ม.2 หอ ง 10 เลขที่ 05

เบอรโทรศพั ทน กั เรยี น 0899752096 เลขทบี่ ตั รประชาชน 1949900690613

2. ชื่อ - สกุลผูปกครอง นายสรุ ศกั ด์ิ คงแกว เบอรโทรศพั ท 0899752096

ความสัมพันธของผปู กครองกับนักเรียน บิดา อาชีพ ลกู จาง การศึกษาสงู สดุ มธั ยมศกึ ษา

เลขท่ีบตั รประชาชน 3940800070590 เคยลงทะเบียนเพ่อื สวสั ดิการแหง รัฐ (ลงทะเบียนคนจน) ไมเ คย

3. ความสมั พนั ธใ นครอบครัว

3.1 สมาชกิ ในครอบครัวมเี วลาอยรู วมกนั กี่ชวั่ โมงตอ วนั 6 ชั่วโมง/วนั

3.2 ความสัมพันธระหวางนักเรียนกบั สมาชกิ ในครอบครวั

บดิ า สนิทสนม มารดา สนิทสนม พีช่ าย/นองชาย ไมมี

พส่ี าว/นอ งสาว สนทิ สนม ปู/ยา /ตา/ยาย สนทิ สนม ญาติ เฉย ๆ

3.3 กรณที ่ีผปู กครองไมอ ยูบ าน ฝากเด็กนักเรียนอยูบานกับ ญาติ

3.4 รายไดค รวั เรือนเฉลีย่ ตอ คน (รวมรายไดค รวั เรอื นหารดวยจาํ นวนสมาชกิ ท้งั หมด) 4250 บาท

3.5 นกั เรียนไดรบั คา ใชจ ายจาก มารดา นักเรียนทํางานหารายได (ถามี) อาชพี -

รายไดว นั ละ - บาท นักเรยี นไดเ งนิ มาโรงเรยี นวนั ละ 50 บาท

3.6 ส่งิ ท่ผี ปู กครองตอ งการใหโรงเรยี นชว ยเหลอื นกั เรียน ดานเศรษฐกิจ (เชน ขอรับทุน)

3.7 ความชว ยเหลือทีค่ รอบครัวเคยไดรบั จากหนวยงานหรอื ตอ งการไดร ับการชว ยเหลือ ไมม ี

3.8 ขอ หวงใยของผูปกครองทมี่ ีตอ นกั เรยี น

-

4. พฤติกรรมและความเสี่ยง

4.1 สุขภาพ รา งกายแข็งแรง

4.2 สวัสดกิ ารหรือความปลอดภยั ไมมีปญ หาดา นสวสั ดกิ ารและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวางบานไปโรงเรยี น (ไป/กลบั ) 1-5 กิโลเมตร ใชเ วลาเดินทาง 15

การเดนิ ทางของนกั เรียนไปโรงเรยี น ผูปกครองมาสง

4.4 สภาพท่ีอยูอาศัย บา นเด่ยี วสว นตัว

4.5 ภาระงานความรับผิดชอบของนกั เรียนทม่ี ตี อ ครอบครวั ชวยงานบาน

4.6 กจิ กรรมยามวางหรืองานอดเิ รก เลนเกมคอม/มอื ถือ

4.7 พฤติกรรมการใชส ารเสพตดิ ไมม คี วามเก่ยี วของกับสารเสพตดิ

4.8 พฤตกิ รรมการใชค วามรนุ แรง ไมมีพฤตกิ รรมการใชค วามรนุ แรง

4.9 พฤตกิ รรมทางเพศ ไมม ีพฤตกิ รรมเส่ยี งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการตดิ เกม ไมปรากฏพฤติกรรมการติดเกม

4.11 การเขา ถึงสอ่ื คอมพวิ เตอรแ ละอนิ เตอรเ นต็ ทีบ่ า น สามารถเขาถงึ Internet ไดจากท่ีบาน

4.12 การใชเ ครือ่ งมือสื่อสารอิเล็กทรอนิกส เขาใช line, Facebook, twitter หรือ chat (เกินวนั ละ 1 ชม.)

รหสั ประจําตัวนักเรยี น 31960 ช่ือ-สกุลนักเรียน เด็กชายณัฐกิตต์ิ คงแกว

ช้นั ม.2 หอง 10 ทอ่ี ยปู จ จบุ นั 3/1 หมู 3 ตําบลปา ไร อาํ เภอแมลาน จังหวดั ปต ตานี 94180

ผใู หขอ มลู นกั เรยี น บิดา

ภาพนกั เรยี นพรอ มสมาชิกในบาน

ภาพกิจกรรมเยีย่ มบา น

ขอรับรองวาขอมลู ดังกลา วเปนจรงิ
ลงช่อื ผูป กครอง/ผูแ ทน…น…า…ย.ส.…รุ ศ…กั …ด…ิ์ ค…ง.แ.…ก…ว ……………..

(................น..า..ย..ส...รุ ..ศ..ัก...ด..์ิ.ค...ง.แ...ก..ว....................)

ลงชือ่ ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ศิ....ช..า..ต...พิ ..ัน...ธ..ุ. ลงชอ่ื (…...…..น.….า...ง...ม….น..ูณ….า..าง…..มด.….าูณ..…..ดา...ด.ะ.….าเ.ล.….ด.ง.….ะ..…เ.ล..….ง..…...….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..พิ...นั ..ธ..ุ........) ครูทีป่ รกึ ษาคนที่ 2

ครทู ่ปี รึกษาคนท่ี 1

แบบบนั ทกึ การเย่ียมบา นนักเรยี น ประจาํ ปก ารศึกษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบํารงุ จังหวัดยะลา สํานกั งานเขตพ้ืนท่กี ารศกึ ษามัธยมศึกษายะลา

1. รหสั ประจาํ ตัวนักเรียน 31962 ชอ่ื - สกุล เด็กชายธนกฤต กลอดสยุ ชน้ั ม.2 หอ ง 10 เลขที่ 06

เบอรโทรศัพทนักเรยี น 0840201945 เลขทบ่ี ตั รประชาชน 195990109584

2. ชอ่ื - สกลุ ผปู กครอง นางยนิ ดี เรอื งนนุ เบอรโทรศัพท 0840201945

ความสัมพนั ธของผูปกครองกบั นักเรยี น มารดา อาชพี คา ขาย การศกึ ษาสงู สดุ ปวช.

เลขท่บี ัตรประชาชน 3900900755667 เคยลงทะเบียนเพ่อื สวัสดกิ ารแหง รฐั (ลงทะเบียนคนจน) ไมเคย

3. ความสมั พนั ธใ นครอบครัว

3.1 สมาชิกในครอบครวั มเี วลาอยูรวมกนั กี่ช่วั โมงตอ วนั 10 ชั่วโมง/วนั

3.2 ความสัมพันธระหวา งนกั เรียนกบั สมาชกิ ในครอบครวั

บิดา สนทิ สนม มารดา สนิทสนม พชี่ าย/นอ งชาย สนทิ สนม

พส่ี าว/นองสาว ไมมี ป/ู ยา /ตา/ยาย สนิทสนม ญาติ เฉย ๆ

3.3 กรณีท่ผี ปู กครองไมอยูบาน ฝากเด็กนกั เรียนอยูบานกบั พช่ี าย

3.4 รายไดค รัวเรอื นเฉล่ียตอคน (รวมรายไดครัวเรือนหารดวยจาํ นวนสมาชกิ ทั้งหมด) 10000 บาท

3.5 นักเรยี นไดร ับคาใชจายจาก บดิ ามารดา นักเรียนทาํ งานหารายได (ถา มี) อาชีพ -

รายไดว ันละ - บาท นกั เรยี นไดเ งินมาโรงเรยี นวนั ละ 100 บาท

3.6 สงิ่ ท่ผี ปู กครองตองการใหโ รงเรียนชวยเหลือนกั เรยี น ดานพฤตกิ รรม

3.7 ความชว ยเหลือท่ีครอบครัวเคยไดรบั จากหนวยงานหรอื ตอ งการไดรบั การชวยเหลอื ไมม ี

3.8 ขอหวงใยของผูปกครองท่ีมตี อ นักเรียน

-

4. พฤตกิ รรมและความเส่ียง

4.1 สุขภาพ รางกายแขง็ แรง

4.2 สวสั ดกิ ารหรอื ความปลอดภยั ไมม ีปญหาดานสวัสดกิ ารและความปลอดภัย

4.3 ระยะทางระหวางบานไปโรงเรียน (ไป/กลับ) 6-10 กโิ ลเมตร ใชเ วลาเดินทาง 20

การเดนิ ทางของนกั เรยี นไปโรงเรียน ผปู กครองมาสง

4.4 สภาพทอี่ ยอู าศยั บานเด่ียวสวนตวั

4.5 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบของนกั เรียนที่มีตอครอบครวั ชว ยงานบา น

4.6 กจิ กรรมยามวา งหรืองานอดิเรก เขาปาหาของปา

4.7 พฤติกรรมการใชสารเสพตดิ ไมมีความเก่ยี วของกับสารเสพตดิ

4.8 พฤติกรรมการใชความรุนแรง ไมม พี ฤติกรรมการใชค วามรุนแรง

4.9 พฤตกิ รรมทางเพศ ไมมพี ฤติกรรมเส่ยี งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการติดเกม ไมป รากฏพฤติกรรมการตดิ เกม

4.11 การเขาถึงส่ือคอมพวิ เตอรแ ละอนิ เตอรเน็ตท่ีบา น สามารถเขาถึง Internet ไดจ ากท่บี า น

4.12 การใชเครื่องมอื สือ่ สารอิเล็กทรอนิกส ใชโ ทรศพั ทม ือถือในระหวางเรยี น 2 - 3 ครง้ั /วัน

รหัสประจาํ ตวั นกั เรียน 31962 ช่ือ-สกุลนักเรียน เด็กชายธนกฤต กลอดสุย

ชั้น ม.2 หอ ง 10 ทอ่ี ยปู จจบุ นั 19ซ2 วิฑูรอุทศิ 12

ผใู หข อ มลู นักเรยี น มารดา

ภาพนักเรยี นพรอมสมาชิกในบาน

ภาพกิจกรรมเยย่ี มบา น

ขอรบั รองวาขอมูลดังกลาวเปน จรงิ
ลงชือ่ ผปู กครอง/ผูแ ทน…น…า…งย..…ินด…ี …เร…ือ…งน..นุ…………………..

(.................น...า..ง..ย..นิ ..ด...ี .เ.ร..อื...ง.น...ุน......................)

ลงช่อื ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ศิ....ช..า..ต...ิพ..ัน...ธ..ุ. ลงช่อื (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ณูว…..ม.…า.ูณ.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ศิ....ช...า..ต..พิ...นั ..ธ..ุ........) ครูทปี่ รึกษาคนท่ี 2

ครูท่ปี รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเยี่ยมบา นนกั เรยี น ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2565

โรงเรียนคณะราษฎรบํารุง จงั หวดั ยะลา สาํ นกั งานเขตพนื้ ท่ีการศึกษามัธยมศึกษายะลา

1. รหสั ประจาํ ตวั นกั เรียน 31963 ช่อื - สกุล เดก็ ชายปฏภิ าณ โกศัลวติ ร ชั้น ม.2 หอง 10 เลขที่ 07

เบอรโ ทรศัพทน ักเรยี น 0950800300 เลขท่บี ัตรประชาชน 195990109662

2. ชือ่ - สกลุ ผปู กครอง นางปฤษณา โกศัลวติ ร เบอรโทรศพั ท 0815406544

ความสัมพันธของผปู กครองกับนกั เรยี น มารดา อาชีพ พยาบาล การศึกษาสูงสดุ ปริญญาตรี

เลขที่บัตรประชาชน 3950100499844 เคยลงทะเบียนเพอ่ื สวัสดกิ ารแหงรฐั (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเ คย

3. ความสัมพันธในครอบครัว

3.1 สมาชิกในครอบครัวมเี วลาอยรู วมกันกี่ชั่วโมงตอวัน 12 ชัว่ โมง/วนั

3.2 ความสัมพันธระหวา งนักเรยี นกับสมาชิกในครอบครวั

บิดา สนทิ สนม มารดา สนิทสนม พี่ชาย/นองชาย สนทิ สนม

พส่ี าว/นองสาว สนิทสนม ปู/ ยา /ตา/ยาย สนิทสนม ญาติ ไมม ี

3.3 กรณีทผ่ี ปู กครองไมอ ยบู า น ฝากเดก็ นักเรียนอยบู านกบั ญาติ

3.4 รายไดครัวเรอื นเฉล่ียตอคน (รวมรายไดครวั เรอื นหารดว ยจํานวนสมาชิกทง้ั หมด) 10000 บาท

3.5 นกั เรียนไดรบั คาใชจายจาก มารดา นักเรียนทํางานหารายได (ถา ม)ี อาชพี -

รายไดว ันละ - บาท นกั เรยี นไดเ งนิ มาโรงเรียนวนั ละ 50 บาท

3.6 สง่ิ ท่ีผูปกครองตองการใหโรงเรียนชว ยเหลือนกั เรียน ดานการเรียน

3.7 ความชวยเหลือทีค่ รอบครัวเคยไดร บั จากหนว ยงานหรอื ตอ งการไดรับการชวยเหลือ ไมม ี

3.8 ขอ หวงใยของผูป กครองทม่ี ตี อนักเรียน

ปญ หายาเสพตดิ ในโรงเรียน

4. พฤตกิ รรมและความเส่ียง

4.1 สุขภาพ รา งกายแข็งแรง

4.2 สวัสดิการหรือความปลอดภัย ไมมีปญ หาดา นสวัสดิการและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวางบานไปโรงเรยี น (ไป/กลบั ) 1-5 กิโลเมตร ใชเ วลาเดนิ ทาง 15

การเดนิ ทางของนกั เรยี นไปโรงเรยี น ผูปกครองมาสง

4.4 สภาพทอี่ ยูอ าศัย บา นเดี่ยวสวนตวั

4.5 ภาระงานความรบั ผิดชอบของนกั เรียนทม่ี ีตอครอบครัว ชว ยงานบาน

4.6 กิจกรรมยามวางหรอื งานอดิเรก ดูทีว/ี ฟง เพลง, เลนเกมคอม/มือถือ

4.7 พฤติกรรมการใชสารเสพติด ไมมีความเก่ียวของกบั สารเสพตดิ

4.8 พฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง ไมมพี ฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง

4.9 พฤตกิ รรมทางเพศ ไมม พี ฤตกิ รรมเส่ียงทางเพศ

4.10 พฤตกิ รรมการติดเกม เลนเกมเกินวันละ 1 ชั่วโมง, อยูในกลุม เพอ่ื นเลน เกม

4.11 การเขาถงึ สือ่ คอมพิวเตอรและอินเตอรเ น็ตทีบ่ าน สามารถเขา ถึง Internet ไดจ ากทีบ่ า น

4.12 การใชเ คร่อื งมือสอ่ื สารอเิ ล็กทรอนกิ ส เขา ใช line, Facebook, twitter หรือ chat (เกินวนั ละ 1 ชม.)

รหสั ประจําตัวนักเรียน 31963 ชอ่ื -สกลุ นกั เรียน เด็กชายปฏภิ าณ โกศลั วติ ร

ชนั้ ม.2 หอ ง 10 ท่ีอยปู จ จบุ ัน 35/2 หมูท ่ี 3 ต.ลาํ พะยา อ.เมืองยะลา

ผูใหข อ มลู นักเรยี น มารดา

ภาพนกั เรยี นพรอ มสมาชิกในบา น

ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบา น

ขอรับรองวาขอ มูลดังกลาวเปนจรงิ
ลงชอ่ื ผปู กครอง/ผูแทน…น…า…งป..…ฤษ…ณ……า …โก..ศ…ลั …ว…ิตร… ………..

(.............น...า..ง.ป...ฤ..ษ...ณ...า....โ.ก...ศ..ลั..ว..ติ...ร.. ...............)

ลงชอ่ื ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ิศ....ช..า..ต...พิ ..ัน...ธ..ุ. ลงชือ่ (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ูณ.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..ิพ...นั ..ธ..ุ........) ครทู ป่ี รกึ ษาคนท่ี 2

ครูทป่ี รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเยี่ยมบา นนักเรยี น ประจําปก ารศึกษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบาํ รุง จงั หวดั ยะลา สํานกั งานเขตพ้นื ทกี่ ารศกึ ษามัธยมศกึ ษายะลา

1. รหัสประจําตัวนกั เรยี น 31964 ชือ่ - สกลุ เด็กชายปณณวชิ ญ ไชยลํายา ชนั้ ม.2 หอง 10 เลขที่ 08

เบอรโ ทรศพั ทนกั เรียน 0979611065 เลขท่บี ัตรประชาชน 1959901100096

2. ช่อื - สกลุ ผูปกครอง นางวลิ าวัลย ไชยลาํ ยา เบอรโทรศัพท 0973473825

ความสมั พนั ธของผูป กครองกบั นกั เรยี น มารดา อาชพี รับราชการ การศึกษาสูงสดุ ปริญญาโท

เลขที่บัตรประชาชน 3451100399187 เคยลงทะเบียนเพอ่ื สวสั ดกิ ารแหง รฐั (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเ คย

3. ความสมั พนั ธใ นครอบครวั

3.1 สมาชิกในครอบครัวมเี วลาอยรู ว มกันกี่ช่วั โมงตอ วัน 5 ช่วั โมง/วนั

3.2 ความสมั พนั ธระหวา งนักเรยี นกับสมาชกิ ในครอบครัว

บิดา สนิทสนม มารดา สนทิ สนม พชี่ าย/นอ งชาย สนทิ สนม

พ่สี าว/นอ งสาว สนิทสนม ปู/ยา /ตา/ยาย สนิทสนม ญาติ สนิทสนม

3.3 กรณีท่ผี ูป กครองไมอ ยบู า น ฝากเดก็ นกั เรยี นอยูบานกับ พส่ี าว

3.4 รายไดค รวั เรือนเฉลีย่ ตอคน (รวมรายไดครวั เรอื นหารดว ยจํานวนสมาชิกท้ังหมด) 15000 บาท

3.5 นกั เรยี นไดรับคา ใชจา ยจาก บิดา นักเรยี นทํางานหารายได (ถา ม)ี อาชีพ -

รายไดวันละ - บาท นกั เรยี นไดเงินมาโรงเรยี นวนั ละ 100 บาท

3.6 สิง่ ที่ผปู กครองตอ งการใหโ รงเรยี นชวยเหลือนกั เรียน ดานการเรียน, ดานพฤตกิ รรม

3.7 ความชว ยเหลอื ทค่ี รอบครวั เคยไดรบั จากหนวยงานหรือตองการไดรับการชว ยเหลือ ไมม ี

3.8 ขอหวงใยของผูปกครองที่มตี อนักเรยี น

อยากใหน กั เรียนมีความรับผดิ ชอบตอ การเรียนเพิ่มขนึ้ และขอใหค ุณครูตดิ ตามอยางสม่ําเสมอ

4. พฤตกิ รรมและความเสีย่ ง

4.1 สขุ ภาพ รา งกายแขง็ แรง

4.2 สวัสดกิ ารหรือความปลอดภยั ไมม ีปญหาดานสวัสดกิ ารและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวางบานไปโรงเรยี น (ไป/กลับ) 1-5 กิโลเมตร ใชเวลาเดนิ ทาง 10

การเดินทางของนกั เรยี นไปโรงเรียน รถจกั รยานยนต

4.4 สภาพทีอ่ ยูอาศยั บานเด่ยี วสว นตวั

4.5 ภาระงานความรับผิดชอบของนักเรียนทีม่ ีตอครอบครวั ชวยงานบา น

4.6 กิจกรรมยามวา งหรอื งานอดเิ รก ดทู วี /ี ฟงเพลง, เลนเกมคอม/มือถอื

4.7 พฤตกิ รรมการใชสารเสพติด ไมม ีความเกี่ยวขอ งกบั สารเสพตดิ

4.8 พฤตกิ รรมการใชค วามรนุ แรง ไมม ีพฤติกรรมการใชความรุนแรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมม พี ฤตกิ รรมเสย่ี งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการตดิ เกม ใชเวลาเลน เกมเกิน 2 ชว่ั โมง

4.11 การเขาถงึ สือ่ คอมพวิ เตอรแ ละอินเตอรเนต็ ท่ีบาน สามารถเขาถึง Internet ไดจากทบี่ า น

4.12 การใชเ ครอ่ื งมือสอื่ สารอเิ ลก็ ทรอนกิ ส เขาใช line, Facebook, twitter หรอื chat (เกินวนั ละ 2 ชม.)

รหัสประจําตวั นกั เรียน 31964 ชือ่ -สกุลนกั เรยี น เดก็ ชายปณ ณวชิ ญ ไชยลาํ ยา

ช้ัน ม.2 หอ ง 10 ทอ่ี ยูปจ จบุ ัน 142/31 หมทู ี่ 12 ถนนผงั เมือง 4 ชอย 12 ตาํ บลสะเตงนอก อําเภอเมือง
จงั หวดั ยะลา 95000
ผใู หข อมลู นักเรยี น มารดา

ภาพนกั เรยี นพรอ มสมาชกิ ในบาน

ภาพกจิ กรรมเย่ียมบา น

ขอรับรองวา ขอมลู ดงั กลาวเปน จริง
ลงช่อื ผปู กครอง/ผแู ทน…น…า…งว..…ลิ า…ว…ัลย… …ไช..ย…ล…ํา…ยา…………..

(.............น...า..ง..ว..ิล..า..ว..ัล..ย... .ไ.ช...ย..ล..ํา..ย...า.................)

ลงชื่อ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ศิ....ช..า..ต...พิ ..นั...ธ..ุ. ลงช่อื (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ูณ.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ศิ....ช...า..ต..ิพ...นั ..ธ..ุ........) ครทู ป่ี รกึ ษาคนท่ี 2

ครูที่ปรึกษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเย่ียมบา นนกั เรียน ประจําปการศกึ ษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบาํ รุง จังหวัดยะลา สํานกั งานเขตพนื้ ทกี่ ารศกึ ษามธั ยมศึกษายะลา

1. รหัสประจําตวั นกั เรียน 31965 ชอ่ื - สกุล เด็กชายภาคภมู ิ เกดิ แสงสรุ ยิ งค ชัน้ ม.2 หอง 10 เลขที่ 09

เบอรโทรศพั ทน ักเรยี น 0801376573 เลขที่บัตรประชาชน 1959901130824

2. ช่ือ - สกุลผูปกครอง นางสาวนริ มาน ชวยสงู เนนิ เบอรโ ทรศพั ท 0872937621

ความสมั พันธของผูปกครองกบั นกั เรียน มารดา อาชพี รับจา ง การศึกษาสูงสดุ มัธยมศกึ ษา

เลขทีบ่ ัตรประชาชน 5950200018674 เคยลงทะเบียนเพ่อื สวสั ดกิ ารแหงรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) เคย

3. ความสัมพันธใ นครอบครวั

3.1 สมาชกิ ในครอบครวั มีเวลาอยรู ว มกันกชี่ ่ัวโมงตอวัน 10 ชว่ั โมง/วนั

3.2 ความสัมพันธร ะหวา งนักเรียนกบั สมาชกิ ในครอบครัว

บดิ า หา งเหิน มารดา สนิทสนม พีช่ าย/นอ งชาย ไมม ี

พี่สาว/นอ งสาว สนทิ สนม ป/ู ยา/ตา/ยาย สนทิ สนม ญาติ สนิทสนม

3.3 กรณที ่ีผปู กครองไมอยบู า น ฝากเดก็ นักเรียนอยบู า นกับ นกั เรียนอยบู า นดว ยตนเอง

3.4 รายไดค รวั เรือนเฉล่ยี ตอ คน (รวมรายไดครวั เรือนหารดว ยจํานวนสมาชกิ ทง้ั หมด) 10000 บาท

3.5 นกั เรียนไดร ับคา ใชจ า ยจาก มารดา นกั เรียนทํางานหารายได (ถามี) อาชพี -

รายไดวันละ - บาท นักเรียนไดเงินมาโรงเรยี นวนั ละ 50 บาท

3.6 สิ่งทผี่ ูปกครองตอ งการใหโ รงเรียนชวยเหลอื นักเรียน ดา นการเรยี น, ดา นเศรษฐกจิ (เชน ขอรบั ทุน)

3.7 ความชวยเหลอื ทคี่ รอบครวั เคยไดรบั จากหนวยงานหรอื ตองการไดร ับการชวยเหลือ บตั รสวัสดิการแหง รฐั

3.8 ขอ หวงใยของผูปกครองท่มี ตี อ นักเรยี น

-

4. พฤตกิ รรมและความเส่ยี ง

4.1 สุขภาพ รา งกายแขง็ แรง

4.2 สวัสดกิ ารหรอื ความปลอดภัย ไมมีปญหาดานสวสั ดกิ ารและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวางบา นไปโรงเรยี น (ไป/กลบั ) 11-15 กโิ ลเมตร ใชเวลาเดนิ ทาง 15

การเดินทางของนกั เรยี นไปโรงเรียน ผูปกครองมาสง

4.4 สภาพทีอ่ ยอู าศัย บา นเชา

4.5 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบของนักเรยี นทม่ี ีตอ ครอบครัว ชวยงานบา น

4.6 กจิ กรรมยามวางหรืองานอดเิ รก เลน กฬี า

4.7 พฤติกรรมการใชสารเสพตดิ ไมม คี วามเกี่ยวขอ งกับสารเสพติด

4.8 พฤตกิ รรมการใชความรุนแรง ไมมีพฤตกิ รรมการใชความรนุ แรง

4.9 พฤตกิ รรมทางเพศ ไมม พี ฤตกิ รรมเสยี่ งทางเพศ

4.10 พฤตกิ รรมการตดิ เกม ใชเ วลาเลนเกมเกิน 2 ชั่วโมง, ไมป รากฏพฤตกิ รรมการติดเกม

4.11 การเขา ถึงสอื่ คอมพิวเตอรและอนิ เตอรเ น็ตท่ีบาน สามารถเขา ถงึ Internet ไดจ ากที่บาน

4.12 การใชเครื่องมือสอ่ื สารอิเล็กทรอนิกส เขา ใช line, Facebook, twitter หรือ chat (เกนิ วันละ 2 ชม.)

รหัสประจําตัวนกั เรยี น 31965 ช่ือ-สกลุ นกั เรียน เดก็ ชายภาคภมู ิ เกิดแสงสุริยงค

ช้นั ม.2 หอ ง 10 ท่อี ยปู จจุบัน 97/56 ถนนสาย15 ตาํ บลสะเตง อําเภอเมอื ง จังหวดั ยะลา 95000

ผูใหขอมลู นักเรียน มารดา

ภาพนกั เรยี นพรอมสมาชิกในบาน

ภาพกิจกรรมเย่ียมบา น

ขอรบั รองวา ขอมลู ดงั กลา วเปนจริง
ลงชือ่ ผูป กครอง/ผูแทน…น…า…งส..…าว…น…ริ …มา…น..…ชว…ย…ส…ูงเ…น…นิ …..

(.........น...า..ง..ส..า..ว..น...ิร..ม..า..น....ช..ว..ย...ส..งู..เ.น...ิน..............)

ลงช่ือ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ิศ....ช..า..ต...ิพ..ัน...ธ..ุ . ลงชอื่ (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ณูว…..ม.…า.ูณ.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..ิพ...ัน..ธ..ุ........) ครูท่ีปรึกษาคนที่ 2

ครทู ี่ปรึกษาคนที่ 1

แบบบนั ทึกการเย่ียมบานนักเรยี น ประจําปการศึกษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบาํ รุง จงั หวดั ยะลา สํานกั งานเขตพืน้ ที่การศกึ ษามัธยมศกึ ษายะลา

1. รหัสประจําตัวนกั เรียน 31966 ชื่อ - สกุล เดก็ ชายมตุ ตากีย บอสู ชัน้ ม.2 หอ ง 10 เลขที่ 10

เบอรโ ทรศัพทนกั เรยี น 0636108773 เลขที่บัตรประชาชน 1959901122121

2. ชอ่ื - สกลุ ผปู กครอง นางสาวอลิสา บอสู เบอรโ ทรศพั ท 0898776224

ความสมั พันธข องผปู กครองกบั นักเรียน มารดา อาชีพ แมบาน การศกึ ษาสูงสดุ ปรญิ ญาตรี

เลขทบ่ี ัตรประชาชน 3950100436907 เคยลงทะเบยี นเพือ่ สวัสดกิ ารแหงรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) เคย

3. ความสมั พนั ธในครอบครัว

3.1 สมาชิกในครอบครัวมีเวลาอยูรว มกันกีช่ ่วั โมงตอ วนั 14 ชวั่ โมง/วนั

3.2 ความสมั พันธระหวางนักเรียนกับสมาชิกในครอบครวั

บดิ า สนทิ สนม มารดา สนิทสนม พ่ชี าย/นอ งชาย ไมม ี

พี่สาว/นองสาว ไมม ี ป/ู ยา/ตา/ยาย สนิทสนม ญาติ สนทิ สนม

3.3 กรณที ่ผี ปู กครองไมอยบู า น ฝากเด็กนักเรยี นอยบู านกับ นกั เรยี นอยูบ านดว ยตนเอง

3.4 รายไดครัวเรอื นเฉลี่ยตอคน (รวมรายไดค รัวเรือนหารดว ยจํานวนสมาชิกท้ังหมด) 7000 บาท

3.5 นักเรยี นไดร บั คา ใชจายจาก - นักเรียนทํางานหารายได (ถาม)ี อาชีพ -

รายไดวนั ละ - บาท นักเรียนไดเ งินมาโรงเรยี นวันละ 40 บาท

3.6 สิ่งท่ีผปู กครองตอ งการใหโ รงเรยี นชวยเหลือนกั เรยี น ดานการเรียน, ดา นเศรษฐกจิ (เชน ขอรับทุน)

3.7 ความชว ยเหลอื ทค่ี รอบครวั เคยไดรับจากหนว ยงานหรือตองการไดรบั การชวยเหลือ บตั รสวสั ดิการแหง รัฐ

3.8 ขอ หว งใยของผูปกครองทม่ี ตี อ นักเรยี น

-

4. พฤติกรรมและความเสย่ี ง

4.1 สุขภาพ รางกายแขง็ แรง

4.2 สวัสดกิ ารหรือความปลอดภัย ไมมีปญหาดานสวสั ดิการและความปลอดภัย

4.3 ระยะทางระหวางบานไปโรงเรยี น (ไป/กลบั ) 11-15 กิโลเมตร ใชเวลาเดนิ ทาง 40

การเดนิ ทางของนกั เรียนไปโรงเรยี น รถรับสง

4.4 สภาพท่ีอยูอาศยั ไมม หี องนอนแยกสวนตัว

4.5 ภาระงานความรับผดิ ชอบของนักเรยี นทีม่ ตี อครอบครัว ชวยงานบา น

4.6 กจิ กรรมยามวางหรืองานอดิเรก เลนเกมคอม/มือถือ

4.7 พฤตกิ รรมการใชสารเสพติด ไมม คี วามเกี่ยวขอ งกับสารเสพตดิ

4.8 พฤตกิ รรมการใชค วามรนุ แรง ไมมพี ฤติกรรมการใชความรุนแรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมม ีพฤติกรรมเสยี่ งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการติดเกม เลนเกมเกินวนั ละ 1 ชว่ั โมง, อยใู นกลุมเพ่ือนเลนเกม

4.11 การเขาถึงสื่อคอมพิวเตอรและอนิ เตอรเนต็ ที่บา น สามารถเขา ถึง Internet ไดจ ากท่ีบาน

4.12 การใชเ ครอ่ื งมือส่ือสารอิเลก็ ทรอนิกส เขา ใช line, Facebook, twitter หรือ chat (เกินวันละ 1 ชม.)

รหัสประจาํ ตัวนกั เรียน 31966 ช่อื -สกุลนักเรยี น เดก็ ชายมุตตากยี  บอสู

ช้นั ม.2 หอง 10 ทีอ่ ยูปจจุบนั 128/1 หมทู ี่7 ตาํ บลลําพะยา อําเภอเมอื ง จังหวดั ยะลา

ผใู หข อ มลู นักเรียน มารดา

ภาพนกั เรียนพรอมสมาชิกในบาน

ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบาน

ขอรบั รองวาขอ มูลดังกลาวเปนจริง
ลงชอื่ ผปู กครอง/ผูแทน…น…า…งส..…าว…อ…ล…สิ า…บ..…อ…สู……………..

(................น..า..ง..ส..า..ว..อ...ล..สิ..า....บ..อ...ส..ู..................)

ลงช่อื ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ศิ....ช..า..ต...ิพ..นั...ธ..ุ. ลงชอื่ (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ูณ.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ศิ....ช...า..ต..ิพ...นั ..ธ..ุ........) ครทู ี่ปรึกษาคนท่ี 2

ครูที่ปรกึ ษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเย่ยี มบา นนกั เรียน ประจาํ ปการศึกษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบํารงุ จงั หวดั ยะลา สํานกั งานเขตพื้นท่กี ารศึกษามัธยมศึกษายะลา

1. รหัสประจําตวั นักเรียน 31967 ช่ือ - สกุล เดก็ ชายรวโี รจน สงั หรัตน ช้นั ม.2 หอง 10 เลขที่ 11

เบอรโ ทรศพั ทนกั เรยี น 0803937404 เลขที่บตั รประชาชน 1959901097452

2. ช่ือ - สกุลผปู กครอง นางสาวรววิ รรณ ทะวะชาลีย เบอรโทรศัพท 0929829124

ความสมั พนั ธข องผูป กครองกบั นกั เรยี น มารดา อาชพี ลกู จาง การศกึ ษาสูงสดุ ปวช.

เลขท่บี ตั รประชาชน 1959900221401 เคยลงทะเบียนเพ่ือสวัสดิการแหง รฐั (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเ คย

3. ความสัมพนั ธใ นครอบครัว

3.1 สมาชกิ ในครอบครวั มเี วลาอยูรวมกนั กช่ี ว่ั โมงตอ วัน 13 ชว่ั โมง/วนั

3.2 ความสัมพันธร ะหวางนกั เรียนกบั สมาชิกในครอบครัว

บดิ า เฉย ๆ มารดา สนทิ สนม พ่ีชาย/นองชาย สนทิ สนม

พส่ี าว/นองสาว ไมม ี ปู/ยา/ตา/ยาย สนิทสนม ญาติ เฉย ๆ

3.3 กรณีทีผ่ ูปกครองไมอยูบ าน ฝากเดก็ นักเรยี นอยูบา นกับ ญาติ

3.4 รายไดครวั เรอื นเฉลย่ี ตอคน (รวมรายไดค รวั เรือนหารดว ยจํานวนสมาชกิ ทัง้ หมด) 4750 บาท

3.5 นักเรียนไดร ับคา ใชจ า ยจาก มารดา นกั เรยี นทาํ งานหารายได (ถา มี) อาชีพ -

รายไดวนั ละ - บาท นักเรียนไดเ งินมาโรงเรียนวันละ 60-100 บาท

3.6 สิ่งท่ผี ูป กครองตอ งการใหโ รงเรยี นชว ยเหลอื นักเรียน ดา นเศรษฐกิจ (เชน ขอรับทุน)

3.7 ความชว ยเหลอื ทคี่ รอบครัวเคยไดรับจากหนว ยงานหรือตอ งการไดร บั การชว ยเหลือ ไมมี

3.8 ขอหวงใยของผูปกครองทม่ี ตี อ นักเรยี น

พฤติกรรมเวลาอยโู รงเรียน

4. พฤติกรรมและความเสย่ี ง

4.1 สุขภาพ รา งกายแข็งแรง

4.2 สวัสดกิ ารหรอื ความปลอดภัย ไมม ีปญหาดานสวัสดิการและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวา งบา นไปโรงเรียน (ไป/กลบั ) 1-5 กิโลเมตร ใชเ วลาเดนิ ทาง 10 นาที

การเดินทางของนักเรยี นไปโรงเรยี น ผปู กครองมาสง

4.4 สภาพท่อี ยอู าศยั บา นพักหนว ยงาน

4.5 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบของนกั เรียนที่มีตอ ครอบครัว ชวยงานบาน

4.6 กิจกรรมยามวางหรอื งานอดิเรก ดทู ีวี/ฟงเพลง, เลน เกมคอม/มือถอื

4.7 พฤตกิ รรมการใชสารเสพตดิ ไมม ีความเก่ยี วของกับสารเสพตดิ

4.8 พฤติกรรมการใชความรุนแรง ไมมีพฤตกิ รรมการใชความรุนแรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมม ีพฤตกิ รรมเสยี่ งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการติดเกม เลนเกมเกินวนั ละ 1 ชั่วโมง

4.11 การเขา ถงึ ส่ือคอมพวิ เตอรและอินเตอรเนต็ ทบ่ี า น สามารถเขาถึง Internet ไดจ ากที่บา น

4.12 การใชเ ครอ่ื งมือส่ือสารอเิ ล็กทรอนกิ ส เคยใชโทรศัพทม อื ถือในระหวางการเรียน, เขา ใช line, Facebook, twitter
หรือ chat (เกินวันละ 1 ชม.), ใชโทรศัพทม อื ถอื ในระหวา งเรยี น 2 - 3 ครงั้ /วนั ,

รหัสประจาํ ตัวนกั เรยี น 31967 ชื่อ-สกลุ นกั เรยี น เด็กชายรวโี รจน สังหรัตน

ช้ัน ม.2 หอ ง 10 ทีอ่ ยปู จจบุ ัน 27/10 ซ.1 (ถนนเทศบาล 1) ถ.เทศบาล 1 ต.สะเตง อ.เมอื งยะลา จ.ยะลา
95000
ผูใหข อ มลู นักเรยี น มารดา

ภาพนกั เรยี นพรอมสมาชิกในบา น

ภาพกิจกรรมเย่ยี มบา น

ขอรับรองวาขอมูลดงั กลาวเปน จรงิ
ลงชื่อผปู กครอง/ผูแทน…น…า…งส..…าว…ร…ววิ…ร…รณ..…ท…ะ…ว…ะช…า…ล…ยี ..

(........น...า..ง.ส...า..ว..ร..ว..ิว..ร..ร..ณ.....ท..ะ..ว...ะ..ช..า..ล..ีย... ..........)

ลงช่ือ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ิศ....ช..า..ต...พิ ..ัน...ธ..ุ. ลงชือ่ (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ณูว…..ม.…า.ูณ.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ศิ....ช...า..ต..พิ...นั ..ธ..ุ........) ครทู ี่ปรกึ ษาคนท่ี 2

ครูที่ปรกึ ษาคนท่ี 1

แบบบนั ทึกการเยยี่ มบานนกั เรยี น ประจําปการศึกษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบํารงุ จงั หวดั ยะลา สาํ นักงานเขตพืน้ ที่การศกึ ษามัธยมศึกษายะลา

1. รหัสประจําตวั นกั เรยี น 31968 ชือ่ - สกลุ เด็กชายวรเมธ แกว ลอย ช้นั ม.2 หอง 10 เลขที่ 12

เบอรโทรศพั ทนกั เรยี น 0650706932 เลขทีบ่ ตั รประชาชน 1959901142865

2. ชือ่ - สกุลผูป กครอง นางอัจฉรา แกวลอย เบอรโ ทรศัพท 0987039849

ความสมั พนั ธของผปู กครองกบั นกั เรยี น มารดา อาชีพ รบั ราชการ การศึกษาสงู สุด ปรญิ ญาโท

เลขที่บัตรประชาชน 3940200037320 เคยลงทะเบยี นเพื่อสวสั ดกิ ารแหง รัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเคย

3. ความสมั พนั ธใ นครอบครัว

3.1 สมาชกิ ในครอบครวั มเี วลาอยูรวมกนั กี่ช่ัวโมงตอวนั 16 ชวั่ โมง/วนั

3.2 ความสัมพนั ธร ะหวา งนักเรียนกบั สมาชิกในครอบครวั

บดิ า สนิทสนม มารดา สนทิ สนม พ่ีชาย/นอ งชาย ไมม ี

พสี่ าว/นองสาว สนทิ สนม ป/ู ยา /ตา/ยาย สนิทสนม ญาติ สนิทสนม

3.3 กรณีที่ผปู กครองไมอยบู าน ฝากเดก็ นกั เรยี นอยูบา นกับ ญาติ

3.4 รายไดค รัวเรอื นเฉลี่ยตอคน (รวมรายไดค รัวเรอื นหารดว ยจํานวนสมาชกิ ท้ังหมด) 10000 บาท

3.5 นักเรยี นไดร บั คาใชจ ายจาก มารดา นกั เรียนทาํ งานหารายได (ถา ม)ี อาชพี -

รายไดว นั ละ - บาท นักเรียนไดเ งนิ มาโรงเรียนวนั ละ 80 บาท

3.6 ส่งิ ทผี่ ูปกครองตอ งการใหโ รงเรียนชวยเหลือนักเรยี น ดานการเรยี น, ดา นพฤตกิ รรม

3.7 ความชว ยเหลอื ท่ีครอบครวั เคยไดร ับจากหนว ยงานหรอื ตอ งการไดรับการชวยเหลือ ไมมี

3.8 ขอ หว งใยของผปู กครองทม่ี ตี อ นักเรยี น

ดา นเรียน นกั เรียนไมค อ ยตอบเม่ือสอบถามเร่ืองเรยี น

4. พฤติกรรมและความเสย่ี ง

4.1 สขุ ภาพ รา งกายแขง็ แรง

4.2 สวสั ดกิ ารหรอื ความปลอดภยั ไมม ีปญหาดานสวัสดกิ ารและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวางบานไปโรงเรียน (ไป/กลบั ) 11-15 กโิ ลเมตร ใชเวลาเดนิ ทาง 30

การเดินทางของนักเรยี นไปโรงเรยี น รถรบั สง

4.4 สภาพท่ีอยูอาศัย บา นเดีย่ วสวนตวั

4.5 ภาระงานความรับผดิ ชอบของนกั เรียนท่ีมีตอ ครอบครัว ไมมี

4.6 กจิ กรรมยามวา งหรอื งานอดิเรก เลน เกมคอม/มือถือ

4.7 พฤติกรรมการใชสารเสพติด ไมม ีความเกย่ี วของกบั สารเสพติด

4.8 พฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง ไมมพี ฤตกิ รรมการใชความรุนแรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมม พี ฤติกรรมเสยี่ งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการติดเกม อยใู นกลมุ เพ่ือนเลน เกม

4.11 การเขาถงึ สื่อคอมพวิ เตอรและอนิ เตอรเ น็ตท่ีบาน สามารถเขาถึง Internet ไดจากที่บาน

4.12 การใชเ ครือ่ งมือสอื่ สารอิเล็กทรอนกิ ส เขา ใช line, Facebook, twitter หรือ chat (เกินวันละ 2 ชม.)

รหัสประจาํ ตวั นกั เรียน 31968 ชื่อ-สกลุ นักเรยี น เดก็ ชายวรเมธ แกวลอย

ชนั้ ม.2 หอง 10 ท่อี ยูป จ จบุ นั 3/6 หมู 9 ตําบลแมลาน อาํ เภอแมลาน จงั หวดั ปตตานี 94180

ผใู หขอมูลนักเรยี น มารดา

ภาพนักเรียนพรอ มสมาชกิ ในบา น

ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบา น

ขอรบั รองวา ขอ มูลดังกลาวเปน จรงิ
ลงชอื่ ผูปกครอง/ผแู ทน…น…า…งอ..…จั ฉ…ร…า…แ…ก.ว .…ลอ…ย……………..

(...............น..า..ง..อ..จั...ฉ..ร..า...แ...ก..ว ..ล..อ...ย...................)

ลงชือ่ ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ศิ....ช..า..ต...ิพ..ัน...ธ..ุ. ลงช่อื (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ณู.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..พิ...นั ..ธ..ุ........) ครูท่ีปรกึ ษาคนที่ 2

ครูท่ีปรกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเย่ียมบา นนักเรยี น ประจาํ ปการศกึ ษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบํารุง จังหวดั ยะลา สาํ นกั งานเขตพน้ื ท่กี ารศกึ ษามธั ยมศึกษายะลา

1. รหัสประจําตัวนกั เรยี น 31969 ช่อื - สกลุ เดก็ ชายวรเมธ สิทธศิ ักด์ิ ชนั้ ม.2 หอง 10 เลขที่ 13

เบอรโ ทรศพั ทน กั เรียน 0929829124 เลขทบี่ ัตรประชาชน 1959901097452

2. ชื่อ - สกุลผปู กครอง นายกฤตวิทย สทิ ธิศักดิ์ เบอรโ ทรศพั ท 0632211965

ความสมั พันธข องผปู กครองกบั นกั เรยี น บดิ า อาชีพ รับราชการ การศกึ ษาสงู สุด ปรญิ ญาโท

เลขทบ่ี ัตรประชาชน 3900700151521 เคยลงทะเบยี นเพ่อื สวสั ดิการแหงรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเ คย

3. ความสมั พันธใ นครอบครวั

3.1 สมาชกิ ในครอบครัวมีเวลาอยรู วมกันก่ชี วั่ โมงตอวัน 14 ชัว่ โมง/วนั

3.2 ความสัมพันธร ะหวา งนักเรยี นกับสมาชิกในครอบครัว

บิดา สนทิ สนม มารดา สนิทสนม พีช่ าย/นองชาย ไมมี

พ่สี าว/นอ งสาว สนทิ สนม ป/ู ยา /ตา/ยาย สนทิ สนม ญาติ สนทิ สนม

3.3 กรณที ่ีผูป กครองไมอยูบาน ฝากเดก็ นกั เรียนอยบู านกับ ญาติ

3.4 รายไดครวั เรือนเฉล่ียตอคน (รวมรายไดค รัวเรือนหารดวยจาํ นวนสมาชิกท้ังหมด) 25000 บาท

3.5 นักเรียนไดร ับคา ใชจ า ยจาก บดิ า นกั เรียนทาํ งานหารายได (ถา มี) อาชพี -

รายไดวนั ละ - บาท นกั เรียนไดเ งนิ มาโรงเรียนวันละ 100 บาท

3.6 สิง่ ทีผ่ ูป กครองตองการใหโรงเรยี นชวยเหลือนักเรียน ดา นการเรียน

3.7 ความชว ยเหลอื ที่ครอบครัวเคยไดร ับจากหนว ยงานหรือตอ งการไดรับการชวยเหลอื ไมมี

3.8 ขอ หวงใยของผปู กครองทีม่ ตี อ นักเรยี น

การเรยี น

4. พฤตกิ รรมและความเส่ียง

4.1 สุขภาพ รางกายแขง็ แรง

4.2 สวัสดิการหรือความปลอดภยั ไมม ีปญ หาดา นสวัสดิการและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวางบานไปโรงเรียน (ไป/กลับ) 1-5 กิโลเมตร ใชเ วลาเดนิ ทาง 10

การเดนิ ทางของนกั เรยี นไปโรงเรยี น ผูปกครองมาสง

4.4 สภาพทอี่ ยูอ าศัย บา นเด่ียวสว นตัว

4.5 ภาระงานความรับผิดชอบของนกั เรียนทม่ี ีตอครอบครัว ชวยงานบาน

4.6 กิจกรรมยามวา งหรืองานอดิเรก เลน เกมคอม/มือถือ

4.7 พฤติกรรมการใชสารเสพตดิ ไมมีความเกยี่ วของกับสารเสพติด

4.8 พฤตกิ รรมการใชค วามรนุ แรง ไมมพี ฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง

4.9 พฤตกิ รรมทางเพศ ไมมพี ฤติกรรมเสีย่ งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการติดเกม เลนเกมเกนิ วันละ 1 ชวั่ โมง

4.11 การเขา ถงึ สือ่ คอมพวิ เตอรแ ละอินเตอรเนต็ ทบี่ า น สามารถเขา ถงึ Internet ไดจ ากทีบ่ า น

4.12 การใชเ ครื่องมอื ส่อื สารอิเล็กทรอนิกส เขาใช line, Facebook, twitter หรือ chat (เกินวันละ 2 ชม.)

รหสั ประจาํ ตวั นักเรียน 31969 ชอื่ -สกุลนกั เรียน เด็กชายวรเมธ สิทธิศักดิ์

ชัน้ ม.2 หอง 10 ท่อี ยูปจ จุบนั 27/6 หมู - ถนนเทศบาล 1 ตาํ บลสะเตง อาํ เภอเมอื ง จังหวดั ยะลา

ผใู หข อ มลู นกั เรยี น บดิ า

ภาพนักเรยี นพรอ มสมาชิกในบาน

ภาพกิจกรรมเยย่ี มบาน

ขอรบั รองวา ขอมูลดงั กลาวเปน จรงิ
ลงชื่อผูปกครอง/ผแู ทน…น…า…ย.ก.…ฤ…ตว…ิท…ย… ส..ทิ…ธ…ศิ …กั …ดิ์………..

(.............น..า..ย..ก...ฤ..ต...ว..ทิ ..ย... .ส..ทิ...ธ..ศิ..ัก...ด..ิ์...............)

ลงชอื่ ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ศิ....ช..า..ต...พิ ..ัน...ธ..ุ. ลงช่ือ(…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ูณ.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..ิพ...ัน..ธ..ุ........) ครทู ่ีปรกึ ษาคนที่ 2

ครทู ี่ปรึกษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเยย่ี มบา นนกั เรียน ประจําปการศกึ ษา 2565

โรงเรียนคณะราษฎรบาํ รงุ จงั หวดั ยะลา สํานักงานเขตพื้นทก่ี ารศึกษามัธยมศึกษายะลา

1. รหัสประจําตัวนกั เรียน 31970 ชอื่ - สกุล เด็กชายวุฒภิ ทั ร ทองเหลือง ช้นั ม.2 หอง 10 เลขที่ 14

เบอรโ ทรศัพทน กั เรยี น 0611853298 เลขที่บตั รประชาชน 1104301169536

2. ช่อื - สกลุ ผปู กครอง นายธนวฒั น ทองเหลอื ง เบอรโ ทรศพั ท 0984787401

ความสมั พันธข องผูปกครองกบั นักเรียน บิดา อาชพี ลกู จาง การศกึ ษาสูงสุด มัธยมศึกษา

เลขทีบ่ ตั รประชาชน 1219900115194 เคยลงทะเบยี นเพื่อสวัสดิการแหงรัฐ (ลงทะเบียนคนจน) เคย

3. ความสัมพันธใ นครอบครัว

3.1 สมาชกิ ในครอบครวั มีเวลาอยูรวมกันกช่ี ว่ั โมงตอ วนั 12 ชัว่ โมง/วนั

3.2 ความสมั พนั ธร ะหวา งนักเรยี นกบั สมาชิกในครอบครัว

บดิ า สนทิ สนม มารดา สนทิ สนม พช่ี าย/นองชาย สนิทสนม

พส่ี าว/นองสาว สนทิ สนม ปู/ยา /ตา/ยาย สนิทสนม ญาติ ไมมี

3.3 กรณที ี่ผปู กครองไมอ ยบู าน ฝากเด็กนกั เรียนอยูบา นกบั นกั เรยี นอยบู านดว ยตนเอง

3.4 รายไดค รัวเรอื นเฉลย่ี ตอคน (รวมรายไดค รัวเรอื นหารดว ยจาํ นวนสมาชกิ ท้งั หมด) 7500 บาท

3.5 นักเรียนไดร บั คาใชจ ายจาก บดิ า นักเรียนทํางานหารายได (ถามี) อาชีพ -

รายไดว ันละ - บาท นกั เรยี นไดเ งินมาโรงเรยี นวนั ละ 50 บาท

3.6 สิง่ ทผ่ี ูป กครองตอ งการใหโ รงเรียนชวยเหลอื นกั เรยี น ดานการเรยี น, ดานพฤตกิ รรม

3.7 ความชว ยเหลอื ทค่ี รอบครวั เคยไดร ับจากหนว ยงานหรือตอ งการไดร บั การชว ยเหลือ ไมมี

3.8 ขอหวงใยของผูปกครองทมี่ ีตอนกั เรยี น

-

4. พฤตกิ รรมและความเส่ียง

4.1 สขุ ภาพ รางกายแขง็ แรง

4.2 สวัสดกิ ารหรือความปลอดภัย ไมมปี ญหาดานสวัสดกิ ารและความปลอดภัย

4.3 ระยะทางระหวา งบานไปโรงเรียน (ไป/กลับ) 1-5 กโิ ลเมตร ใชเ วลาเดินทาง 10

การเดนิ ทางของนกั เรยี นไปโรงเรียน ผูปกครองมาสง

4.4 สภาพที่อยูอ าศยั บา นพักหนว ยงาน

4.5 ภาระงานความรับผดิ ชอบของนกั เรียนท่มี ีตอครอบครวั ชวยคาขายเล็ก ๆ นอ ย ๆ

4.6 กิจกรรมยามวางหรืองานอดิเรก ขายของ

4.7 พฤติกรรมการใชสารเสพตดิ ไมมคี วามเกี่ยวของกับสารเสพติด

4.8 พฤติกรรมการใชค วามรนุ แรง ไมม พี ฤติกรรมการใชความรนุ แรง

4.9 พฤตกิ รรมทางเพศ ไมมพี ฤตกิ รรมเสีย่ งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการติดเกม ไมป รากฏพฤตกิ รรมการตดิ เกม

4.11 การเขา ถึงสื่อคอมพิวเตอรแ ละอนิ เตอรเ นต็ ที่บาน สามารถเขา ถึง Internet ไดจ ากทบ่ี าน

4.12 การใชเ ครื่องมือสอื่ สารอิเลก็ ทรอนกิ ส เคยใชโทรศพั ทม อื ถอื ในระหวา งการเรยี น

รหัสประจาํ ตัวนกั เรยี น 31970 ชื่อ-สกุลนักเรยี น เด็กชายวฒุ ภิ ัทร ทองเหลือง

ชั้น ม.2 หอ ง 10 ที่อยูปจจุบนั 46/1 หมู6 ต.ลาํ พะยา อ.เมอื ง จ.ยะลา 95000

ผใู หข อ มลู นักเรียน บดิ า

ภาพนักเรยี นพรอ มสมาชกิ ในบาน

ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบา น

ขอรับรองวา ขอมลู ดงั กลา วเปน จรงิ
ลงชอื่ ผปู กครอง/ผูแทน…น…า…ย.ธ.…น…วฒั …น… …ท.อ.…งเ…ห…ลอื…ง………..

(............น..า..ย...ธ..น..ว..ัฒ....น....ท..อ...ง.เ..ห..ล...ือ..ง................)

ลงชอื่ ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ิศ....ช..า..ต...ิพ..ัน...ธ..ุ. ลงช่ือ(…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ณูว…..ม.…า.ูณ.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..พิ ...ัน..ธ..ุ........) ครทู ป่ี รึกษาคนท่ี 2

ครูที่ปรึกษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเยยี่ มบา นนักเรยี น ประจําปการศกึ ษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบาํ รงุ จงั หวดั ยะลา สํานักงานเขตพ้ืนทกี่ ารศึกษามัธยมศึกษายะลา

1. รหัสประจาํ ตัวนกั เรียน 31971 ชื่อ - สกุล เดก็ ชายศภุ ณัฐ จงกลพชื ชน้ั ม.2 หอ ง 10 เลขที่ 15

เบอรโทรศพั ทนกั เรียน 0986700205 เลขท่บี ัตรประชาชน 1959901116805

2. ช่ือ - สกลุ ผูป กครอง นางสาวสุรีรัตน อรธรรมรตั น เบอรโทรศพั ท 0819575230

ความสัมพันธข องผปู กครองกบั นักเรียน มารดา อาชีพ คาขาย การศึกษาสูงสุด ปรญิ ญาตรี

เลขทีบ่ ตั รประชาชน 3959900551083 เคยลงทะเบียนเพอื่ สวัสดิการแหงรัฐ (ลงทะเบียนคนจน) ไมเคย

3. ความสมั พันธใ นครอบครวั

3.1 สมาชิกในครอบครวั มีเวลาอยูรว มกันกีช่ ั่วโมงตอ วัน 10 ช่วั โมง/วนั

3.2 ความสัมพันธร ะหวางนักเรยี นกบั สมาชกิ ในครอบครวั

บิดา สนิทสนม มารดา สนทิ สนม พชี่ าย/นอ งชาย สนทิ สนม

พี่สาว/นองสาว ไมม ี ป/ู ยา /ตา/ยาย ไมมี ญาติ ไมม ี

3.3 กรณที ีผ่ ูป กครองไมอ ยบู า น ฝากเด็กนกั เรียนอยบู า นกบั นกั เรยี นอยบู านดวยตนเอง

3.4 รายไดครวั เรือนเฉล่ียตอ คน (รวมรายไดค รัวเรือนหารดว ยจํานวนสมาชกิ ทง้ั หมด) 20000 บาท

3.5 นักเรยี นไดรบั คาใชจ ายจาก มารดา นักเรียนทาํ งานหารายได (ถาม)ี อาชีพ -

รายไดว ันละ - บาท นักเรยี นไดเงินมาโรงเรยี นวันละ 50 บาท

3.6 สิ่งทผ่ี ูปกครองตองการใหโ รงเรียนชว ยเหลือนกั เรยี น ดา นเศรษฐกจิ (เชน ขอรับทุน)

3.7 ความชวยเหลอื ท่ีครอบครวั เคยไดร บั จากหนวยงานหรือตองการไดรับการชวยเหลือ ทุนการศกึ ษา

3.8 ขอ หวงใยของผูปกครองทมี่ ีตอนกั เรียน

เรือ่ งตดิ เกม

4. พฤตกิ รรมและความเสี่ยง

4.1 สุขภาพ รางกายแขง็ แรง

4.2 สวัสดิการหรอื ความปลอดภัย มบี คุ คลในครอบครวั เจบ็ ปวยดวยโรครายแรง/เร้อื รัง/ติดตอ

4.3 ระยะทางระหวางบานไปโรงเรียน (ไป/กลบั ) 1-5 กโิ ลเมตร ใชเวลาเดนิ ทาง 10

การเดินทางของนกั เรยี นไปโรงเรยี น ผูปกครองมาสง

4.4 สภาพที่อยูอาศยั อาคารพาณชิ ย หรอื ทาวนเ ฮาส

4.5 ภาระงานความรบั ผิดชอบของนักเรียนที่มีตอครอบครวั ชวยงานบาน, ชว ยคา ขายเลก็ ๆ นอ ย ๆ

4.6 กิจกรรมยามวา งหรืองานอดเิ รก อานหนังสอื , เลน เกมคอม/มอื ถอื

4.7 พฤติกรรมการใชส ารเสพติด ไมม คี วามเกยี่ วขอ งกับสารเสพติด

4.8 พฤตกิ รรมการใชความรนุ แรง ไมมีพฤติกรรมการใชความรนุ แรง

4.9 พฤตกิ รรมทางเพศ ไมมีพฤติกรรมเสีย่ งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการตดิ เกม ใชเวลาเลนเกมเกนิ 2 ชั่วโมง

4.11 การเขาถึงสอื่ คอมพวิ เตอรและอนิ เตอรเ นต็ ท่ีบาน สามารถเขาถงึ Internet ไดจากท่ีบาน

4.12 การใชเครื่องมอื สือ่ สารอเิ ลก็ ทรอนิกส เขา ใช line, Facebook, twitter หรอื chat (เกนิ วนั ละ 1 ชม.)

รหัสประจาํ ตวั นกั เรียน 31971 ชื่อ-สกลุ นกั เรียน เดก็ ชายศภุ ณฐั จงกลพชื

ชั้น ม.2 หอ ง 10 ทอ่ี ยปู จจบุ นั บานเลขท่ี 75 ถนน อาคารสงเคราะห สะเตง อําเภอเมืองยะลา ยะลา 95000

ผใู หข อ มลู นักเรยี น มารดา

ภาพนกั เรียนพรอมสมาชกิ ในบา น

ภาพกิจกรรมเยีย่ มบาน

ขอรับรองวา ขอมลู ดงั กลา วเปนจรงิ
ลงชือ่ ผปู กครอง/ผแู ทน…น…า…งส..…าว…ส…รุ รี…ตั …น..…อร…ธ…รร…ม…ร…ตั น…..

(........น...า..ง..ส..า..ว..ส..ุร..รี..ตั...น....อ..ร..ธ..ร..ร..ม...ร..ตั ..น... ..........)

ลงช่อื ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ศิ....ช..า..ต...พิ ..นั...ธ..ุ. ลงชอ่ื (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ณู.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ศิ....ช...า..ต..พิ...นั ..ธ..ุ........) ครูทีป่ รกึ ษาคนท่ี 2

ครูที่ปรกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทึกการเยย่ี มบา นนักเรียน ประจาํ ปการศกึ ษา 2565

โรงเรียนคณะราษฎรบํารุง จังหวดั ยะลา สํานกั งานเขตพืน้ ท่กี ารศกึ ษามธั ยมศึกษายะลา

1. รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น 31972 ชื่อ - สกลุ เด็กชายอดุ มวงศ วรรณเรกิ ชั้น ม.2 หอง 10 เลขท่ี 16

เบอรโทรศพั ทนักเรยี น 0812699485 เลขท่ีบัตรประชาชน 1959901108918

2. ชอื่ - สกุลผูปกครอง นางวิสัยพฒั น วรรณเริก เบอรโทรศพั ท 0908913136

ความสมั พันธข องผปู กครองกบั นักเรียน มารดา อาชพี ลูกจา ง การศกึ ษาสงู สุด ปวส.

เลขทบ่ี ตั รประชาชน 3950400099060 เคยลงทะเบยี นเพอ่ื สวสั ดิการแหง รฐั (ลงทะเบียนคนจน) ไมเ คย

3. ความสมั พันธใ นครอบครวั

3.1 สมาชกิ ในครอบครัวมีเวลาอยูรวมกนั กี่ช่วั โมงตอ วนั 10 ช่ัวโมง/วัน

3.2 ความสมั พนั ธร ะหวา งนักเรียนกับสมาชิกในครอบครวั

บิดา สนิทสนม มารดา สนทิ สนม พช่ี าย/นองชาย ไมมี

พส่ี าว/นอ งสาว สนทิ สนม ปู/ยา/ตา/ยาย หา งเหิน ญาติ หา งเหนิ

3.3 กรณีท่ผี ูปกครองไมอ ยูบา น ฝากเด็กนักเรยี นอยูบา นกบั นกั เรียนอยูบา นดวยตนเอง

3.4 รายไดครวั เรอื นเฉลย่ี ตอ คน (รวมรายไดครัวเรอื นหารดว ยจาํ นวนสมาชิกทง้ั หมด) 5000 บาท

3.5 นักเรียนไดร บั คา ใชจา ยจาก บิดา นกั เรียนทํางานหารายได (ถา ม)ี อาชีพ -

รายไดวนั ละ - บาท นักเรยี นไดเ งินมาโรงเรยี นวนั ละ 80 บาท

3.6 สง่ิ ที่ผูปกครองตองการใหโรงเรียนชวยเหลือนักเรยี น ดา นการเรียน

3.7 ความชวยเหลอื ทีค่ รอบครัวเคยไดรับจากหนวยงานหรือตอ งการไดรบั การชว ยเหลือ ไมมี

3.8 ขอ หว งใยของผปู กครองทีม่ ตี อ นกั เรยี น

เรือ่ งการเรยี น

4. พฤติกรรมและความเส่ยี ง

4.1 สุขภาพ รางกายแขง็ แรง

4.2 สวัสดกิ ารหรอื ความปลอดภยั ไมมปี ญ หาดา นสวสั ดิการและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวา งบานไปโรงเรยี น (ไป/กลับ) 1-5 กโิ ลเมตร ใชเวลาเดินทาง 10

การเดนิ ทางของนกั เรียนไปโรงเรียน ผปู กครองมาสง

4.4 สภาพที่อยอู าศยั บา นพกั หนว ยงาน

4.5 ภาระงานความรบั ผิดชอบของนักเรยี นท่มี ตี อครอบครวั ชว ยงานบา น

4.6 กจิ กรรมยามวา งหรืองานอดเิ รก ดูทวี /ี ฟง เพลง

4.7 พฤติกรรมการใชสารเสพตดิ ไมมคี วามเก่ยี วขอ งกบั สารเสพตดิ

4.8 พฤตกิ รรมการใชค วามรนุ แรง ไมมพี ฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง

4.9 พฤตกิ รรมทางเพศ ไมมพี ฤติกรรมเส่ียงทางเพศ

4.10 พฤตกิ รรมการตดิ เกม ไมปรากฏพฤติกรรมการติดเกม

4.11 การเขา ถึงสอื่ คอมพิวเตอรแ ละอินเตอรเนต็ ท่ีบา น สามารถเขา ถึง Internet ไดจากทบี่ าน

4.12 การใชเครอื่ งมอื สื่อสารอเิ ลก็ ทรอนกิ ส ไมใชเครื่องมือสื่อสาร

รหัสประจาํ ตัวนักเรยี น 31972 ชือ่ -สกลุ นกั เรยี น เดก็ ชายอุดมวงศ วรรณเริก

ชน้ั ม.2 หอง 10 ที่อยูปจ จุบนั 129/7 ถ.พพิ ธิ ภักดี ต.สะเตง อ.เมืองยะลา จ.ยะลา 95000

ผใู หขอ มูลนกั เรยี น มารดา

ภาพนักเรียนพรอ มสมาชิกในบาน

ภาพกิจกรรมเยย่ี มบาน

ขอรับรองวา ขอ มูลดงั กลาวเปนจรงิ
ลงชอ่ื ผูปกครอง/ผูแทน…น…า…งว..…สิ ยั…พ…ัฒ…น… ว..ร…ร…ณ…เร…กิ ………..

(............น...า.ง..ว..สิ...ัย..พ...ัฒ...น... .ว..ร..ร..ณ...เ.ร..กิ.................)

ลงชอ่ื ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ิศ....ช..า..ต...ิพ..นั...ธ..ุ. ลงชือ่ (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ณู.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..ิพ...ัน..ธ..ุ........) ครูท่ีปรึกษาคนที่ 2

ครทู ี่ปรกึ ษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเย่ยี มบานนักเรียน ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2565

โรงเรียนคณะราษฎรบาํ รงุ จงั หวดั ยะลา สาํ นกั งานเขตพื้นทกี่ ารศกึ ษามัธยมศกึ ษายะลา

1. รหสั ประจําตัวนักเรยี น 31973 ช่อื - สกลุ เดก็ หญงิ กชอนิ ทร นวลศรี ชน้ั ม.2 หอ ง 10 เลขท่ี 17

เบอรโทรศพั ทนกั เรียน 0966809238 เลขที่บัตรประชาชน 1959901117569

2. ช่อื - สกุลผปู กครอง นางสภุ าพร นวลศรี เบอรโ ทรศพั ท 0946917187

ความสมั พันธข องผูปกครองกบั นกั เรยี น มารดา อาชพี พนักงานราชการ การศึกษาสูงสดุ ปริญญาตรี

เลขท่บี ตั รประชาชน 3950100566088 เคยลงทะเบยี นเพอื่ สวสั ดิการแหงรฐั (ลงทะเบียนคนจน) ไมเคย

3. ความสัมพันธใ นครอบครวั

3.1 สมาชกิ ในครอบครวั มเี วลาอยูร ว มกันกช่ี ่วั โมงตอ วัน 15 ชั่วโมง/วัน

3.2 ความสัมพันธร ะหวางนกั เรยี นกบั สมาชิกในครอบครวั

บิดา สนทิ สนม มารดา สนทิ สนม พช่ี าย/นองชาย ไมมี

พ่ีสาว/นองสาว สนิทสนม ปู/ยา /ตา/ยาย สนิทสนม ญาติ ไมม ี

3.3 กรณที ผ่ี ูป กครองไมอยบู าน ฝากเดก็ นักเรียนอยูบ านกับ ตา

3.4 รายไดครัวเรือนเฉล่ยี ตอ คน (รวมรายไดค รัวเรือนหารดว ยจํานวนสมาชกิ ทัง้ หมด) 12750 บาท

3.5 นักเรยี นไดร ับคาใชจ า ยจาก บิดา นกั เรียนทาํ งานหารายได (ถาม)ี อาชพี -

รายไดว นั ละ - บาท นักเรยี นไดเงนิ มาโรงเรียนวนั ละ 50 บาท

3.6 สิ่งท่ีผูปกครองตอ งการใหโรงเรียนชวยเหลอื นักเรียน ดานการเรยี น, ดานพฤตกิ รรม

3.7 ความชวยเหลือทีค่ รอบครัวเคยไดร ับจากหนว ยงานหรอื ตอ งการไดรับการชว ยเหลอื ไมม ี

3.8 ขอ หวงใยของผปู กครองที่มีตอนกั เรียน

ดแู ลเรื่องการเรยี น

4. พฤตกิ รรมและความเส่ยี ง

4.1 สุขภาพ รางกายแข็งแรง

4.2 สวสั ดิการหรอื ความปลอดภัย ไมม ปี ญ หาดานสวัสดิการและความปลอดภัย

4.3 ระยะทางระหวางบานไปโรงเรยี น (ไป/กลับ) 1-5 กิโลเมตร ใชเวลาเดินทาง 30

การเดนิ ทางของนกั เรียนไปโรงเรียน ผปู กครองมาสง

4.4 สภาพทอ่ี ยอู าศยั บา นเด่ียวสวนตัว

4.5 ภาระงานความรับผิดชอบของนักเรยี นทีม่ ตี อครอบครัว ชวยงานบา น

4.6 กจิ กรรมยามวางหรืองานอดเิ รก ดทู วี /ี ฟง เพลง, เลน โทรศพั ทม ือถือ

4.7 พฤติกรรมการใชส ารเสพติด ไมม ีความเกี่ยวของกับสารเสพติด

4.8 พฤติกรรมการใชค วามรนุ แรง ไมม ีพฤตกิ รรมการใชความรนุ แรง

4.9 พฤตกิ รรมทางเพศ ไมม พี ฤติกรรมเสี่ยงทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการตดิ เกม ไมป รากฏพฤติกรรมการตดิ เกม

4.11 การเขาถึงสอื่ คอมพิวเตอรและอนิ เตอรเน็ตทบี่ า น สามารถเขา ถงึ Internet ไดจ ากทบ่ี า น

4.12 การใชเครอ่ื งมอื สื่อสารอเิ ลก็ ทรอนิกส เขาใช line, Facebook, twitter หรอื chat (เกนิ วนั ละ 1 ชม.)

รหสั ประจําตัวนักเรียน 31973 ชอ่ื -สกลุ นักเรยี น เด็กหญงิ กชอินทร นวลศรี

ชนั้ ม.2 หอ ง 10 ท่ีอยูป จจุบัน 68/1หม3ู ต.สะเตงนอก อ.เมือง จ.ยะลา 95000

ผูใหข อ มลู นักเรยี น มารดา

ภาพนักเรียนพรอ มสมาชิกในบาน

ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบา น

ขอรบั รองวาขอ มลู ดงั กลา วเปน จริง
ลงชื่อผปู กครอง/ผูแทน…น…า…งส..…ภุ า…พ…ร…น…ว.ล.…ศ…รี……………..

(...............น...า..ง..ส..ภุ...า..พ...ร...น..ว...ล..ศ..ร..ี..................)

ลงชอ่ื ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ศิ....ช..า..ต...พิ ..นั...ธ..ุ. ลงช่อื (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ณู.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ศิ....ช...า..ต..พิ...นั ..ธ..ุ........) ครูท่ปี รึกษาคนท่ี 2

ครูทป่ี รึกษาคนท่ี 1

แบบบนั ทึกการเยี่ยมบานนักเรยี น ประจําปการศึกษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบาํ รงุ จงั หวดั ยะลา สาํ นกั งานเขตพนื้ ท่กี ารศกึ ษามธั ยมศึกษายะลา

1. รหสั ประจําตัวนกั เรยี น 31974 ชื่อ - สกลุ เด็กหญิงกนกวรรณ พรหมณี ชน้ั ม.2 หอ ง 10 เลขท่ี 18

เบอรโ ทรศพั ทน ักเรียน 0927507521 เลขทีบ่ ตั รประชาชน 1959901095450

2. ช่อื - สกุลผูป กครอง นางสาวเนตรชนก สุขสีเสน เบอรโ ทรศพั ท 0987263700

ความสมั พนั ธของผูป กครองกบั นกั เรยี น มารดา อาชีพ ทาํ สวน การศกึ ษาสงู สดุ มัธยมศกึ ษา

เลขทีบ่ ัตรประชาชน 4950100004614 เคยลงทะเบียนเพ่ือสวสั ดิการแหง รฐั (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเคย

3. ความสมั พันธใ นครอบครัว

3.1 สมาชกิ ในครอบครวั มีเวลาอยรู วมกันก่ชี วั่ โมงตอ วัน 10 ชว่ั โมง/วัน

3.2 ความสมั พันธระหวา งนกั เรียนกบั สมาชิกในครอบครวั

บิดา เฉย ๆ มารดา สนทิ สนม พีช่ าย/นองชาย สนทิ สนม

พ่สี าว/นองสาว ไมม ี ปู/ยา/ตา/ยาย เฉย ๆ ญาติ เฉย ๆ

3.3 กรณที ี่ผปู กครองไมอยบู า น ฝากเดก็ นักเรียนอยูบา นกบั นกั เรียนอยบู า นดวยตนเอง

3.4 รายไดครัวเรอื นเฉล่ียตอ คน (รวมรายไดครัวเรอื นหารดวยจํานวนสมาชกิ ท้งั หมด) 6000 บาท

3.5 นักเรยี นไดรับคาใชจา ยจาก มารดา นักเรียนทาํ งานหารายได (ถาม)ี อาชพี -

รายไดว นั ละ - บาท นกั เรยี นไดเ งนิ มาโรงเรียนวันละ 60 บาท

3.6 ส่ิงท่ีผูปกครองตองการใหโรงเรยี นชว ยเหลือนักเรียน ดา นการเรยี น, ดานเศรษฐกิจ (เชน ขอรบั ทุน)

3.7 ความชวยเหลอื ทคี่ รอบครัวเคยไดรบั จากหนว ยงานหรอื ตองการไดร ับการชวยเหลอื ไมมี

3.8 ขอ หวงใยของผูปกครองทม่ี ีตอนกั เรียน

กลบั บานไมตรงตอ เวลา

4. พฤตกิ รรมและความเสีย่ ง

4.1 สุขภาพ รา งกายแขง็ แรง

4.2 สวัสดิการหรือความปลอดภยั พอแมแ ยกทางกัน หรอื แตง งานใหม

4.3 ระยะทางระหวางบานไปโรงเรียน (ไป/กลบั ) 16-20 กิโลเมตร ใชเวลาเดินทาง 30

การเดินทางของนกั เรียนไปโรงเรยี น รถโดยสารประจําทาง

4.4 สภาพทอี่ ยอู าศยั บานเดีย่ วสวนตัว

4.5 ภาระงานความรบั ผิดชอบของนกั เรยี นทมี่ ตี อ ครอบครวั ชวยงานบา น

4.6 กิจกรรมยามวางหรอื งานอดิเรก ดทู ีวี/ฟง เพลง, ไปหาเพอ่ื น, เลน เกมคอม/มอื ถือ

4.7 พฤติกรรมการใชสารเสพตดิ ไมม คี วามเก่ียวของกบั สารเสพตดิ

4.8 พฤติกรรมการใชความรนุ แรง ไมมพี ฤติกรรมการใชค วามรุนแรง

4.9 พฤตกิ รรมทางเพศ ไมม พี ฤติกรรมเส่ยี งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการตดิ เกม เลน เกมเกินวนั ละ 1 ชั่วโมง, ใชเ วลาเลน เกมเกิน 2 ชัว่ โมง

4.11 การเขาถงึ ส่ือคอมพวิ เตอรแ ละอินเตอรเน็ตทีบ่ าน สามารถเขาถงึ Internet ไดจากทบี่ า น

4.12 การใชเครื่องมอื ส่อื สารอเิ ล็กทรอนกิ ส เคยใชโ ทรศัพทมือถือในระหวา งการเรียน, เขา ใช line, Facebook, twitter
หรือ chat (เกนิ วนั ละ 1 ชม.)

รหัสประจาํ ตวั นักเรยี น 31974 ชอ่ื -สกุลนักเรียน เดก็ หญิงกนกวรรณ พรหมณี

ชน้ั ม.2 หอง 10 ทอ่ี ยูป จ จบุ นั 51/1 หมูท่ี 5 ตําบลลําพระยา อําเภอเมือง จังหวัดยะลา 95160

ผใู หข อ มลู นักเรียน มารดา

ภาพนกั เรียนพรอมสมาชกิ ในบาน

ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบาน

ขอรับรองวาขอมลู ดงั กลา วเปนจริง
ลงชอื่ ผูป กครอง/ผแู ทน…น…า…งส..…าว…เน…ต…ร…ช.น.…ก…ส…ขุ …สีเ…ส…น…..

(.........น...า..ง..ส..า..ว..เ.น...ต..ร..ช...น..ก....ส..ขุ...ส..ีเ.ส...น..............)

ลงชอื่ ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ศิ....ช..า..ต...ิพ..ัน...ธ..ุ. ลงชื่อ(…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ูณ.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..พิ...นั ..ธ..ุ........) ครูทีป่ รึกษาคนท่ี 2

ครูทป่ี รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบนั ทึกการเย่ียมบา นนักเรยี น ประจําปก ารศกึ ษา 2565

โรงเรียนคณะราษฎรบํารุง จังหวัดยะลา สาํ นกั งานเขตพนื้ ที่การศกึ ษามธั ยมศึกษายะลา

1. รหสั ประจาํ ตวั นักเรยี น 31975 ชือ่ - สกลุ เดก็ หญิงกวสิ รา รงุ เรือง ชั้น ม.2 หอง 10 เลขท่ี 19

เบอรโ ทรศัพทนกั เรยี น 0935835753 เลขทบ่ี ตั รประชาชน 1959901136369

2. ชือ่ - สกลุ ผูปกครอง นายปนดั ฎา รงุ เรอื ง เบอรโ ทรศัพท 0935835753

ความสัมพันธของผปู กครองกบั นักเรียน มารดา อาชพี รับจา ง การศึกษาสงู สุด ปวช.

เลขทบ่ี ัตรประชาชน 3950100065020 เคยลงทะเบยี นเพ่อื สวัสดกิ ารแหง รัฐ (ลงทะเบียนคนจน) ไมเคย

3. ความสัมพันธใ นครอบครัว

3.1 สมาชกิ ในครอบครวั มีเวลาอยูร วมกนั กี่ช่วั โมงตอวัน 10 ช่ัวโมง/วัน

3.2 ความสัมพนั ธร ะหวางนักเรยี นกับสมาชิกในครอบครัว

บิดา สนิทสนม มารดา สนทิ สนม พีช่ าย/นอ งชาย สนิทสนม

พีส่ าว/นองสาว สนทิ สนม ป/ู ยา /ตา/ยาย เฉย ๆ ญาติ เฉย ๆ

3.3 กรณที ่ผี ูปกครองไมอ ยูบ าน ฝากเดก็ นักเรยี นอยบู านกบั นกั เรยี นอยบู านดว ยตนเอง

3.4 รายไดค รัวเรือนเฉลย่ี ตอคน (รวมรายไดครวั เรอื นหารดว ยจาํ นวนสมาชิกทัง้ หมด) 2600 บาท

3.5 นกั เรียนไดรับคาใชจายจาก บิดา นักเรียนทาํ งานหารายได (ถาม)ี อาชพี -

รายไดว ันละ - บาท นกั เรยี นไดเงนิ มาโรงเรยี นวนั ละ 100 บาท

3.6 สง่ิ ทีผ่ ูปกครองตองการใหโ รงเรียนชว ยเหลอื นกั เรียน ดา นเศรษฐกจิ (เชน ขอรบั ทนุ )

3.7 ความชวยเหลอื ทีค่ รอบครัวเคยไดรับจากหนว ยงานหรือตอ งการไดรับการชวยเหลอื ไมมี

3.8 ขอหว งใยของผูปกครองทม่ี ีตอนกั เรยี น

-

4. พฤตกิ รรมและความเสยี่ ง

4.1 สขุ ภาพ รา งกายแขง็ แรง

4.2 สวสั ดกิ ารหรอื ความปลอดภัย ไมม ีปญหาดานสวสั ดกิ ารและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวา งบานไปโรงเรียน (ไป/กลบั ) 1-5 กิโลเมตร ใชเ วลาเดินทาง 10

การเดินทางของนกั เรียนไปโรงเรยี น ผูปกครองมาสง

4.4 สภาพท่ีอยอู าศยั บา นเชา

4.5 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบของนกั เรียนทีม่ ตี อครอบครวั ชวยงานบาน

4.6 กจิ กรรมยามวางหรอื งานอดเิ รก ดทู วี ี/ฟง เพลง

4.7 พฤตกิ รรมการใชส ารเสพตดิ ไมม ีความเก่ยี วขอ งกับสารเสพตดิ

4.8 พฤตกิ รรมการใชความรนุ แรง ไมม พี ฤตกิ รรมการใชความรนุ แรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมม พี ฤตกิ รรมเสย่ี งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการตดิ เกม ไมปรากฏพฤติกรรมการตดิ เกม

4.11 การเขา ถงึ ส่อื คอมพวิ เตอรและอนิ เตอรเ น็ตที่บา น สามารถเขา ถงึ Internet ไดจากท่ีบา น

4.12 การใชเ ครื่องมือส่ือสารอเิ ลก็ ทรอนกิ ส เขาใช line, Facebook, twitter หรอื chat (เกินวันละ 2 ชม.)

รหสั ประจําตัวนักเรยี น 31975 ชื่อ-สกุลนักเรียน เด็กหญิงกวิสรา รงุ เรอื ง

ชน้ั ม.2 หอง 10 ที่อยูป จ จบุ ัน 84 ถนน คูหามขุ ตําบลสะเตง อําเภอเมือง จังหวดั ยะลา 95000

ผูใหขอ มลู นกั เรยี น มารดา

ภาพนกั เรียนพรอมสมาชกิ ในบาน

ภาพกิจกรรมเยย่ี มบาน

ขอรับรองวา ขอมลู ดงั กลาวเปน จริง
ลงชอ่ื ผปู กครอง/ผูแทน…น…า…ย.ป.…น…ดั …ฎา……รุง..เ…รอื …ง……………..

(...............น...า..ย..ป...น..ัด...ฎ..า....ร..ุง.เ.ร..ือ...ง...................)

ลงชอ่ื ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ิศ....ช..า..ต...ิพ..นั...ธ..ุ. ลงช่อื (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ณูว…..ม.…า.ณู.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ศิ....ช...า..ต..พิ...นั ..ธ..ุ........) ครทู ี่ปรกึ ษาคนท่ี 2

ครทู ่ีปรึกษาคนที่ 1

แบบบนั ทึกการเยี่ยมบา นนกั เรียน ประจําปการศกึ ษา 2565

โรงเรียนคณะราษฎรบาํ รุง จังหวัดยะลา สํานักงานเขตพื้นที่การศึกษามธั ยมศกึ ษายะลา

1. รหสั ประจําตวั นกั เรียน 31976 ชือ่ - สกุล เด็กหญิงกัญญาณฐั ทองงาม ช้นั ม.2 หอ ง 10 เลขที่ 20

เบอรโทรศัพทน กั เรยี น 0931740817 เลขท่บี ตั รประชาชน 1909803336151

2. ช่อื - สกุลผปู กครอง นางสาวลลิตา ทองงาม เบอรโ ทรศัพท 0937855834

ความสัมพันธข องผูปกครองกับนักเรยี น แยกกนั อยูอาชพี อาสารกั ษาดนิ แดน การศกึ ษาสงู สุด ปริญญาตรี

เลขทบี่ ัตรประชาชน 1959900095278 เคยลงทะเบียนเพื่อสวสั ดิการแหงรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเ คย

3. ความสัมพันธในครอบครัว

3.1 สมาชกิ ในครอบครัวมเี วลาอยรู วมกนั กี่ชวั่ โมงตอ วนั 8 ชวั่ โมง/วนั

3.2 ความสมั พันธระหวางนักเรยี นกับสมาชิกในครอบครัว

บดิ า หา งเหนิ มารดา สนิทสนม พชี่ าย/นอ งชาย ไมมี

พส่ี าว/นอ งสาว สนิทสนม ปู/ ยา /ตา/ยาย สนิทสนม ญาติ เฉย ๆ

3.3 กรณีทผี่ ูปกครองไมอ ยบู า น ฝากเด็กนกั เรียนอยูบ านกบั ยา

3.4 รายไดค รัวเรือนเฉลย่ี ตอคน (รวมรายไดค รวั เรอื นหารดว ยจาํ นวนสมาชิกทั้งหมด) 30000 บาท

3.5 นกั เรยี นไดร บั คาใชจา ยจาก ยา,บดิ า,มารดา,อา นกั เรยี นทาํ งานหารายได (ถา มี) อาชพี -

รายไดว นั ละ - บาท นักเรียนไดเงินมาโรงเรยี นวันละ 100 บาท

3.6 สิง่ ทผ่ี ปู กครองตองการใหโรงเรยี นชว ยเหลือนักเรยี น ดา นการเรยี น, ดานพฤติกรรม

3.7 ความชว ยเหลอื ท่คี รอบครัวเคยไดร บั จากหนวยงานหรอื ตองการไดรบั การชวยเหลือ ไมม ี

3.8 ขอหวงใยของผูป กครองท่ีมตี อนักเรียน

เรอ่ื งการเรยี นและความประพฤติ

4. พฤตกิ รรมและความเสยี่ ง

4.1 สขุ ภาพ รา งกายแขง็ แรง

4.2 สวัสดกิ ารหรือความปลอดภัย ไมมีปญ หาดา นสวสั ดกิ ารและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวา งบา นไปโรงเรียน (ไป/กลบั ) 16-20 กโิ ลเมตร ใชเวลาเดนิ ทาง 30

การเดนิ ทางของนกั เรียนไปโรงเรียน รถโดยสารประจาํ ทาง

4.4 สภาพทอ่ี ยูอาศัย บา นเด่ยี วสวนตัว

4.5 ภาระงานความรบั ผิดชอบของนกั เรียนท่มี ตี อครอบครวั ไมไ ดท ําอะไร

4.6 กจิ กรรมยามวางหรืองานอดิเรก ดูทีวี/ฟงเพลง, ไปเที่ยวหาง/ดหู นงั , อานหนังสอื , ไปหาเพือ่ น, เลน เกมคอม/มอื ถือ, ไป
4.7 พฤติกรรมการใชส ารเสพตดิ ไมม สคีววนาสมาเธกาี่ยรวณขะองกบั สารเสพตดิ

4.8 พฤตกิ รรมการใชค วามรนุ แรง ไมมพี ฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมมพี ฤตกิ รรมเสีย่ งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการตดิ เกม เลน เกมเกนิ วันละ 1 ชั่วโมง

4.11 การเขา ถึงสอ่ื คอมพวิ เตอรและอนิ เตอรเ นต็ ทบ่ี า น สามารถเขา ถึง Internet ไดจากทีบ่ า น

4.12 การใชเครือ่ งมอื ส่ือสารอเิ ลก็ ทรอนกิ ส เขาใช line, Facebook, twitter หรือ chat (เกนิ วันละ 2 ชม.)

รหสั ประจําตัวนักเรียน 31976 ชื่อ-สกลุ นักเรยี น เด็กหญิงกัญญาณัฐ ทองงาม

ชั้น ม.2 หอง 10 ท่อี ยูปจจุบนั 24/3 หม4ู ต.ลําพะยา อ.เมอื งยะลา จ.ยะลา

ผูใ หข อมลู นักเรยี น อา

ภาพนกั เรียนพรอ มสมาชกิ ในบาน

ภาพกิจกรรมเยยี่ มบา น

ขอรับรองวาขอมลู ดงั กลา วเปน จริง
ลงช่อื ผูปกครอง/ผแู ทน…น…า…งส..…าว…ล…ล…ิตา…ท..…อ…งง…าม…………..

(.............น..า..ง..ส..า..ว...ล..ล..ติ...า...ท...อ..ง..ง..า..ม.................)

ลงชอื่ ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ิศ....ช..า..ต...ิพ..นั...ธ..ุ. ลงชื่อ(…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ณู.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..พิ...นั ..ธ..ุ........) ครูที่ปรึกษาคนท่ี 2

ครูทป่ี รกึ ษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเยย่ี มบานนักเรียน ประจําปการศกึ ษา 2565

โรงเรียนคณะราษฎรบาํ รุง จงั หวัดยะลา สํานกั งานเขตพนื้ ที่การศึกษามัธยมศกึ ษายะลา

1. รหัสประจําตวั นักเรียน 31977 ชื่อ - สกุล เด็กหญิงกญั ญาวีร สวา งวงศ ชน้ั ม.2 หอง 10 เลขที่ 21

เบอรโ ทรศัพทนกั เรยี น 0815828562 เลขทบี่ ตั รประชาชน 1959901107792

2. ชือ่ - สกลุ ผูปกครอง นางนงนชุ สวางวงศ เบอรโ ทรศัพท 0620654544

ความสมั พันธข องผูปกครองกบั นักเรียน มารดา อาชีพ แมบ า น การศกึ ษาสงู สดุ มัธยมศึกษา

เลขท่บี ตั รประชาชน 3900500452377 เคยลงทะเบยี นเพื่อสวัสดกิ ารแหง รฐั (ลงทะเบยี นคนจน) เคย

3. ความสมั พันธใ นครอบครวั

3.1 สมาชกิ ในครอบครวั มีเวลาอยรู ว มกนั กี่ชั่วโมงตอวนั 13 ช่วั โมง/วัน

3.2 ความสัมพันธร ะหวางนักเรยี นกับสมาชิกในครอบครวั

บดิ า สนทิ สนม มารดา สนทิ สนม พีช่ าย/นอ งชาย สนิทสนม

พสี่ าว/นอ งสาว ไมม ี ป/ู ยา /ตา/ยาย สนทิ สนม ญาติ สนทิ สนม

3.3 กรณีทผ่ี ูปกครองไมอยูบา น ฝากเด็กนักเรยี นอยบู านกับ ญาติ

3.4 รายไดค รวั เรือนเฉลยี่ ตอคน (รวมรายไดครวั เรือนหารดว ยจํานวนสมาชิกทั้งหมด) 4000 บาท

3.5 นักเรียนไดร บั คา ใชจ า ยจาก บดิ า นกั เรียนทํางานหารายได (ถาม)ี อาชพี -

รายไดวันละ - บาท นกั เรียนไดเงนิ มาโรงเรียนวนั ละ 100 บาท

3.6 ส่งิ ทีผ่ ปู กครองตอ งการใหโรงเรยี นชวยเหลอื นกั เรยี น ดานเศรษฐกจิ (เชน ขอรับทุน), คา โดยสารรถไปโรงเรียน

3.7 ความชว ยเหลอื ท่คี รอบครวั เคยไดร ับจากหนว ยงานหรอื ตองการไดร บั การชว ยเหลือ ไมม ี

3.8 ขอ หวงใยของผปู กครองที่มีตอ นักเรียน

1.การเดินทางไป-กลบั (ความปลอดภยั ) 2. การคบเพือ่ น

4. พฤติกรรมและความเสีย่ ง

4.1 สขุ ภาพ ปวดทองบอ ย

4.2 สวัสดิการหรือความปลอดภัย ไมม ีปญ หาดานสวสั ดกิ ารและความปลอดภัย

4.3 ระยะทางระหวา งบานไปโรงเรียน (ไป/กลบั ) 20 กโิ ลเมตรข้นึ ไป ใชเวลาเดินทาง 40

การเดนิ ทางของนกั เรียนไปโรงเรียน รถโดยสารประจาํ ทาง

4.4 สภาพทอี่ ยอู าศัย บานเด่ียวสวนตวั

4.5 ภาระงานความรบั ผิดชอบของนกั เรียนทีม่ ีตอครอบครวั ชวยงานบา น

4.6 กจิ กรรมยามวา งหรืองานอดเิ รก เลน เกมคอม/มอื ถือ

4.7 พฤตกิ รรมการใชส ารเสพติด ไมม ีความเกยี่ วของกับสารเสพตดิ

4.8 พฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง ไมมีพฤติกรรมการใชค วามรุนแรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมมีพฤตกิ รรมเสี่ยงทางเพศ

4.10 พฤตกิ รรมการตดิ เกม ไมป รากฏพฤติกรรมการตดิ เกม

4.11 การเขาถึงสอ่ื คอมพวิ เตอรแ ละอนิ เตอรเนต็ ท่ีบาน สามารถเขาถึง Internet ไดจากที่บา น

4.12 การใชเคร่อื งมือส่อื สารอเิ ลก็ ทรอนิกส เขา ใช line, Facebook, twitter หรือ chat (เกนิ วันละ 2 ชม.)

รหัสประจาํ ตวั นกั เรียน 31977 ชอื่ -สกลุ นกั เรยี น เด็กหญิงกญั ญาวีร สวา งวงศ

ชนั้ ม.2 หอง 10 ทีอ่ ยูป จ จุบัน 58 หมู 1 ต.ตาเนาะปเู ตะ อ.บันนงั สตา จ.ยะลา 95130

ผใู หขอมูลนักเรยี น มารดา

ภาพนักเรยี นพรอ มสมาชกิ ในบา น

ภาพกิจกรรมเยีย่ มบา น

ขอรับรองวา ขอ มลู ดังกลาวเปน จริง
ลงช่ือผูปกครอง/ผูแ ทน…น…า…งน..…งน…ชุ …ส…ว…า .ง.…วง…ศ… …………..

(...............น...า..ง.น...ง..น..ชุ....ส...ว..า ..ง.ว..ง..ศ... .................)

ลงชือ่ ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ิศ....ช..า..ต...พิ ..นั...ธ..ุ. ลงชอ่ื (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ูณ.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..ิพ...นั ..ธ..ุ........) ครทู ่ปี รึกษาคนท่ี 2

ครูท่ีปรกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทึกการเยี่ยมบานนกั เรยี น ประจําปก ารศึกษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบาํ รงุ จงั หวดั ยะลา สาํ นกั งานเขตพน้ื ท่กี ารศกึ ษามธั ยมศกึ ษายะลา

1. รหสั ประจําตวั นักเรียน 31979 ช่ือ - สกลุ เด็กหญิงจสั มนิ ปูลา ชั้น ม.2 หอง 10 เลขที่ 22

เบอรโ ทรศพั ทน กั เรียน 0954125784 เลขทบ่ี ัตรประชาชน 1959901130981

2. ชือ่ - สกุลผปู กครอง นายดลี มั ลี ปูลา เบอรโทรศัพท 0878367767

ความสัมพนั ธข องผปู กครองกบั นักเรยี น บดิ า อาชีพ ชา งไฟฟา การศกึ ษาสงู สุด อื่น ๆ

เลขที่บัตรประชาชน 3950300089640 เคยลงทะเบยี นเพือ่ สวสั ดิการแหงรฐั (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเคย

3. ความสมั พนั ธในครอบครวั

3.1 สมาชิกในครอบครัวมีเวลาอยูรว มกันก่ชี ั่วโมงตอวัน 10 ชัว่ โมง/วนั

3.2 ความสมั พนั ธร ะหวา งนักเรียนกับสมาชิกในครอบครวั

บดิ า สนิทสนม มารดา สนิทสนม พช่ี าย/นอ งชาย ไมม ี

พ่สี าว/นอ งสาว สนทิ สนม ป/ู ยา/ตา/ยาย สนทิ สนม ญาติ สนทิ สนม

3.3 กรณีท่ผี ูปกครองไมอ ยูบา น ฝากเด็กนักเรียนอยูบา นกับ พส่ี าว

3.4 รายไดค รัวเรอื นเฉลยี่ ตอ คน (รวมรายไดครวั เรอื นหารดว ยจํานวนสมาชิกทัง้ หมด) 17500 บาท

3.5 นกั เรียนไดรบั คา ใชจายจาก บิดา นกั เรียนทํางานหารายได (ถาม)ี อาชีพ -

รายไดว ันละ - บาท นกั เรยี นไดเ งินมาโรงเรยี นวนั ละ 70 บาท

3.6 ส่ิงทผี่ ปู กครองตอ งการใหโ รงเรียนชวยเหลือนักเรยี น ดา นการเรียน

3.7 ความชวยเหลือที่ครอบครัวเคยไดรับจากหนว ยงานหรือตองการไดรบั การชว ยเหลอื ไมม ี

3.8 ขอหวงใยของผปู กครองทีม่ ีตอนักเรยี น

-

4. พฤตกิ รรมและความเสี่ยง

4.1 สขุ ภาพ รางกายแขง็ แรง

4.2 สวัสดกิ ารหรือความปลอดภัย ไมม ีปญ หาดา นสวัสดิการและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวางบา นไปโรงเรยี น (ไป/กลบั ) 1-5 กโิ ลเมตร ใชเ วลาเดนิ ทาง 10

การเดนิ ทางของนักเรยี นไปโรงเรียน ผปู กครองมาสง

4.4 สภาพท่อี ยูอ าศัย บานเด่ียวสว นตวั

4.5 ภาระงานความรับผดิ ชอบของนกั เรียนที่มีตอครอบครวั ชวยงานบาน

4.6 กิจกรรมยามวา งหรืองานอดเิ รก ดทู วี /ี ฟงเพลง, ไปเทย่ี วหา ง/ดหู นงั , เลน เกมคอม/มือถือ

4.7 พฤติกรรมการใชส ารเสพติด ไมมีความเกี่ยวของกับสารเสพติด

4.8 พฤติกรรมการใชค วามรนุ แรง ไมมีพฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมมีพฤตกิ รรมเสีย่ งทางเพศ

4.10 พฤตกิ รรมการติดเกม เลน เกมเกนิ วนั ละ 1 ช่ัวโมง

4.11 การเขา ถงึ ส่อื คอมพิวเตอรและอนิ เตอรเน็ตท่ีบาน สามารถเขาถงึ Internet ไดจ ากทบ่ี า น

4.12 การใชเครอื่ งมอื สื่อสารอิเลก็ ทรอนกิ ส เขา ใช line, Facebook, twitter หรือ chat (เกินวนั ละ 1 ชม.)

รหัสประจําตวั นักเรียน 31979 ชื่อ-สกุลนกั เรยี น เดก็ หญงิ จสั มิน ปูลา

ชัน้ ม.2 หอ ง 10 ท่ีอยปู จ จุบัน 5 ถนนผังเมือง 5 ตําบลสะเตง อาํ เภอเมือง จังหวดั ยะลา 95000

ผูใ หข อ มูลนักเรยี น บดิ า

ภาพนกั เรียนพรอมสมาชิกในบา น

ภาพกิจกรรมเยีย่ มบาน

ขอรับรองวาขอมูลดังกลาวเปนจรงิ
ลงชื่อผปู กครอง/ผูแทน…น…า…ย.ด.…ลี …มั ล…ี …ป…ูลา..…………………..

(...................น..า..ย..ด...ลี ..มั...ล..ี.ป...ูล..า.......................)

ลงชือ่ ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ิศ....ช..า..ต...พิ ..นั...ธ..ุ. ลงช่อื (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ณู.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ศิ....ช...า..ต..พิ...นั ..ธ..ุ........) ครูทป่ี รึกษาคนท่ี 2

ครูท่ปี รึกษาคนท่ี 1

แบบบนั ทึกการเยี่ยมบา นนักเรยี น ประจาํ ปการศึกษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบาํ รงุ จังหวดั ยะลา สาํ นกั งานเขตพ้ืนท่กี ารศกึ ษามัธยมศกึ ษายะลา

1. รหัสประจาํ ตัวนกั เรียน 31980 ชือ่ - สกุล เดก็ หญิงฐติ าพร ชวยมณี ช้นั ม.2 หอง 10 เลขท่ี 23

เบอรโทรศพั ทน กั เรียน 0616452785 เลขท่บี ตั รประชาชน 1950700067540

2. ชื่อ - สกุลผปู กครอง นายรังสรรค สุทธโิ พธิ์ เบอรโทรศัพท 0900068558

ความสัมพนั ธของผูปกครองกับนักเรียน พชี่ าย อาชีพ ขายเสอ้ื ผา การศกึ ษาสงู สุด ปวส.

เลขที่บัตรประชาชน 1959900045998 เคยลงทะเบียนเพอ่ื สวสั ดิการแหง รฐั (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเ คย

3. ความสมั พันธในครอบครัว

3.1 สมาชกิ ในครอบครัวมเี วลาอยูรวมกนั กชี่ ่ัวโมงตอ วัน 24 ชัว่ โมง/วัน

3.2 ความสมั พันธร ะหวางนกั เรียนกับสมาชิกในครอบครัว

บดิ า สนิทสนม มารดา สนิทสนม พ่ชี าย/นอ งชาย สนิทสนม

พ่สี าว/นองสาว สนิทสนม ปู/ยา/ตา/ยาย สนิทสนม ญาติ สนทิ สนม

3.3 กรณที ่ีผูปกครองไมอยูบ า น ฝากเด็กนกั เรียนอยูบ านกับ ญาติ

3.4 รายไดครวั เรือนเฉลย่ี ตอคน (รวมรายไดค รวั เรือนหารดวยจาํ นวนสมาชิกท้ังหมด) 5000 บาท

3.5 นักเรยี นไดรับคาใชจ ายจาก บิดา นักเรียนทาํ งานหารายได (ถามี) อาชพี -

รายไดว นั ละ - บาท นักเรยี นไดเ งินมาโรงเรียนวนั ละ 100 บาท

3.6 ส่งิ ทผ่ี ูปกครองตอ งการใหโ รงเรยี นชวยเหลอื นกั เรยี น ดา นพฤตกิ รรม

3.7 ความชว ยเหลือที่ครอบครวั เคยไดร บั จากหนว ยงานหรอื ตองการไดรบั การชวยเหลือ ไมม ี

3.8 ขอ หว งใยของผปู กครองทมี่ ตี อ นักเรียน

-

4. พฤตกิ รรมและความเส่ียง

4.1 สขุ ภาพ รา งกายแขง็ แรง

4.2 สวสั ดกิ ารหรอื ความปลอดภัย มบี คุ คลในครอบครวั เจบ็ ปวยดว ยโรครา ยแรง/เร้อื รงั /ติดตอ, ไมม ีปญหาดา นสวสั ดิการและ
4.3 ระยะทางระหวางบานไปโรงเรียคนวา(มไปป/ลกอลดับภ)ยั 20 กโิ ลเมตรขึ้นไป ใชเวลาเดนิ ทาง
44

การเดนิ ทางของนกั เรยี นไปโรงเรียน รถรบั สง

4.4 สภาพที่อยูอาศัย บา นเดีย่ วสว นตัว

4.5 ภาระงานความรับผิดชอบของนักเรยี นทมี่ ีตอ ครอบครวั ไมมี

4.6 กิจกรรมยามวางหรอื งานอดเิ รก เลนเกมคอม/มือถอื

4.7 พฤติกรรมการใชส ารเสพติด ไมม คี วามเก่ียวของกับสารเสพติด

4.8 พฤตกิ รรมการใชค วามรนุ แรง ไมมพี ฤตกิ รรมการใชความรนุ แรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมม ีพฤตกิ รรมเสี่ยงทางเพศ

4.10 พฤตกิ รรมการตดิ เกม ไมปรากฏพฤติกรรมการตดิ เกม

4.11 การเขาถงึ สอื่ คอมพิวเตอรแ ละอนิ เตอรเนต็ ท่บี า น สามารถเขา ถึง Internet ไดจากท่บี าน

4.12 การใชเคร่อื งมอื สอ่ื สารอิเล็กทรอนกิ ส เขา ใช line, Facebook, twitter หรอื chat (เกนิ วันละ 2 ชม.)

รหสั ประจาํ ตวั นักเรยี น 31980 ชอ่ื -สกลุ นกั เรยี น เด็กหญงิ ฐิตาพร ชว ยมณี

ชนั้ ม.2 หอง 10 ทอ่ี ยูป จจุบัน 14/2 หมู 5 ตําบลทาธง อาํ เภอรามัน จงั หวัดยะลา 95140

ผูใหขอ มลู นักเรยี น พีช่ าย

ภาพนักเรยี นพรอมสมาชกิ ในบา น

ภาพกจิ กรรมเยี่ยมบาน

ขอรบั รองวาขอ มูลดังกลา วเปนจรงิ
ลงชื่อผูป กครอง/ผแู ทน…น…า…ย.ร.…ังส…ร…รค… …สทุ..…ธิโ…พ…ธ…ิ์ ………..

(..............น..า..ย...ร..งั .ส...ร..ร..ค....ส..ุท...ธ..โิ .พ...ธ..์ิ................)

ลงชื่อ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ิศ....ช..า..ต...พิ ..นั...ธ..ุ. ลงชื่อ(…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ณูว…..ม.…า.ณู.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..ิพ...ัน..ธ..ุ........) ครูทีป่ รกึ ษาคนท่ี 2

ครูที่ปรกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทึกการเยย่ี มบานนกั เรยี น ประจําปก ารศกึ ษา 2565

โรงเรียนคณะราษฎรบํารุง จงั หวดั ยะลา สาํ นกั งานเขตพน้ื ทกี่ ารศกึ ษามัธยมศกึ ษายะลา

1. รหัสประจําตวั นกั เรยี น 31981 ชอ่ื - สกลุ เดก็ หญงิ ณัฐหทยั ลวนลอ ง ชน้ั ม.2 หอง 10 เลขที่ 24

เบอรโ ทรศัพทน กั เรียน 0820056827 เลขที่บตั รประชาชน 1959901121353

2. ชอ่ื - สกุลผปู กครอง นายโฆษติ ลวนลอ ง เบอรโทรศพั ท 0987088583

ความสัมพันธข องผูป กครองกับนกั เรียน บดิ า อาชพี พนักงานโรงพยาบาล การศึกษาสงู สุด ปริญญาตรี
เคยลงทยะะเบลยีานเพอ่ื สวัสดิการแหง รฐั (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเคย
เลขทบ่ี ัตรประชาชน 3950100577093

3. ความสัมพันธใ นครอบครวั

3.1 สมาชกิ ในครอบครัวมเี วลาอยูรว มกนั กี่ชั่วโมงตอ วัน 12 ช่ัวโมง/วัน

3.2 ความสัมพันธร ะหวา งนักเรียนกับสมาชิกในครอบครวั

บดิ า สนิทสนม มารดา สนทิ สนม พ่ชี าย/นองชาย สนทิ สนม

พสี่ าว/นอ งสาว สนิทสนม ปู/ยา/ตา/ยาย สนิทสนม ญาติ เฉย ๆ

3.3 กรณที ่ผี ปู กครองไมอยบู าน ฝากเดก็ นักเรยี นอยูบา นกบั นกั เรยี นอยูบ านดว ยตนเอง

3.4 รายไดครัวเรือนเฉลี่ยตอคน (รวมรายไดค รัวเรอื นหารดวยจํานวนสมาชิกทงั้ หมด) 5000 บาท

3.5 นักเรยี นไดร บั คา ใชจายจาก บดิ า มารดา นกั เรียนทาํ งานหารายได (ถามี) อาชพี -

รายไดว ันละ - บาท นกั เรียนไดเงนิ มาโรงเรยี นวันละ 50 บาท

3.6 ส่งิ ทผ่ี ูปกครองตอ งการใหโ รงเรียนชวยเหลือนกั เรยี น ดา นการเรยี น, ดา นพฤตกิ รรม

3.7 ความชว ยเหลอื ทคี่ รอบครวั เคยไดร บั จากหนวยงานหรือตอ งการไดร บั การชว ยเหลือ ไมม ี

3.8 ขอ หวงใยของผปู กครองท่มี ีตอนกั เรยี น

-

4. พฤติกรรมและความเส่ียง

4.1 สุขภาพ รา งกายแขง็ แรง

4.2 สวัสดกิ ารหรอื ความปลอดภยั ไมมปี ญ หาดา นสวัสดิการและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวา งบานไปโรงเรยี น (ไป/กลับ) 1-5 กโิ ลเมตร ใชเ วลาเดนิ ทาง 15

การเดนิ ทางของนกั เรยี นไปโรงเรียน ผปู กครองมาสง

4.4 สภาพที่อยอู าศยั อาคารพาณชิ ย หรือทาวนเฮาส

4.5 ภาระงานความรับผิดชอบของนักเรยี นท่มี ตี อครอบครวั ชวยงานบา น

4.6 กจิ กรรมยามวางหรืองานอดเิ รก ดูทีว/ี ฟง เพลง, เลน ดนตรี

4.7 พฤตกิ รรมการใชส ารเสพติด ไมมคี วามเก่ียวของกบั สารเสพติด

4.8 พฤติกรรมการใชค วามรนุ แรง ไมม พี ฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง

4.9 พฤตกิ รรมทางเพศ ไมม พี ฤตกิ รรมเสีย่ งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการตดิ เกม ไมปรากฏพฤตกิ รรมการตดิ เกม

4.11 การเขาถงึ สือ่ คอมพวิ เตอรและอนิ เตอรเนต็ ทีบ่ า น สามารถเขา ถึง Internet ไดจ ากทีบ่ าน

4.12 การใชเครือ่ งมือสือ่ สารอเิ ล็กทรอนกิ ส เขาใช line, Facebook, twitter หรอื chat (เกินวนั ละ 2 ชม.)

รหสั ประจําตวั นักเรียน 31981 ชอ่ื -สกุลนักเรียน เด็กหญิงณัฐหทัย ลวนลอง

ชนั้ ม.2 หอง 10 ท่อี ยูปจ จุบัน 57/3 ถนนขวญั เมอื ง ตําบลสะเตง อําเภอเมอื ง จงั หวดั ยะลา 95000

ผูใ หขอ มลู นักเรยี น บดิ า

ภาพนกั เรียนพรอ มสมาชิกในบา น

ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบา น

ขอรบั รองวาขอมลู ดงั กลาวเปนจรงิ
ลงช่ือผูปกครอง/ผแู ทน…น…า…ย.โ.ฆ…ษ…ติ ……ลว…น..ล…อ …ง……………..

(...............น...า..ย..โ..ฆ..ษ...ิต....ล..ว..น...ล..อ...ง...................)

ลงชือ่ ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ศิ....ช..า..ต...ิพ..นั...ธ..ุ. ลงชอื่ (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ณูว…..ม.…า.ณู.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..พิ...นั ..ธ..ุ........) ครูทป่ี รึกษาคนท่ี 2

ครทู ่ปี รึกษาคนท่ี 1

แบบบนั ทกึ การเยี่ยมบานนกั เรยี น ประจําปการศกึ ษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบํารุง จังหวดั ยะลา สาํ นักงานเขตพ้ืนท่ีการศกึ ษามธั ยมศกึ ษายะลา

1. รหัสประจาํ ตัวนักเรียน 31983 ชอ่ื - สกุล เดก็ หญงิ ธันยชนก ช่ืนรี ช้นั ม.2 หอ ง 10 เลขที่ 26

เบอรโทรศัพทน ักเรียน 0990958680 เลขทบี่ ตั รประชาชน 1309903622223

2. ชื่อ - สกลุ ผูปกครอง นางสาวนันกพร ใจฉลาด เบอรโทรศัพท 0850770755

ความสัมพันธของผปู กครองกับนักเรยี น ปา อาชพี รับราชการ การศกึ ษาสงู สุด ปริญญาโท

เลขทบี่ ัตรประชาชน 3959900321827 เคยลงทะเบียนเพ่อื สวสั ดกิ ารแหง รัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเ คย

3. ความสัมพันธใ นครอบครวั

3.1 สมาชิกในครอบครัวมเี วลาอยรู วมกนั กีช่ ัว่ โมงตอวนั 6 ชวั่ โมง/วนั

3.2 ความสมั พนั ธร ะหวา งนักเรียนกับสมาชกิ ในครอบครัว

บดิ า เฉย ๆ มารดา หา งเหนิ พช่ี าย/นองชาย สนิทสนม

พีส่ าว/นอ งสาว หางเหนิ ป/ู ยา /ตา/ยาย เฉย ๆ ญาติ เฉย ๆ

3.3 กรณที ผี่ ปู กครองไมอ ยบู า น ฝากเด็กนักเรยี นอยูบา นกบั นักเรียนอยบู า นดว ยตนเอง

3.4 รายไดครวั เรอื นเฉลีย่ ตอ คน (รวมรายไดครัวเรือนหารดว ยจํานวนสมาชกิ ท้งั หมด) 5000 บาท

3.5 นกั เรยี นไดรับคาใชจา ยจาก ปา นักเรยี นทาํ งานหารายได (ถามี) อาชีพ -

รายไดวนั ละ - บาท นักเรยี นไดเงินมาโรงเรียนวันละ 70 บาท

3.6 สงิ่ ที่ผูปกครองตอ งการใหโรงเรียนชวยเหลอื นกั เรียน ดา นการเรยี น

3.7 ความชว ยเหลอื ท่ีครอบครัวเคยไดรับจากหนว ยงานหรือตอ งการไดรบั การชวยเหลอื ไมม ี

3.8 ขอหวงใยของผปู กครองทมี่ ตี อนักเรยี น

ความรบั ผิดชอบตอ งาน การคบเพื่อน

4. พฤติกรรมและความเสย่ี ง

4.1 สุขภาพ รา งกายแขง็ แรง

4.2 สวสั ดิการหรอื ความปลอดภยั มคี วามขดั แยง /ทะเลาะกนั ในครอบครวั

4.3 ระยะทางระหวางบานไปโรงเรียน (ไป/กลับ) 1-5 กิโลเมตร ใชเ วลาเดนิ ทาง 20

การเดนิ ทางของนกั เรียนไปโรงเรียน ผปู กครองมาสง

4.4 สภาพท่อี ยอู าศยั บา นเด่ียวสวนตัว

4.5 ภาระงานความรบั ผิดชอบของนักเรียนทีม่ ตี อครอบครวั ชว ยงานบา น

4.6 กิจกรรมยามวา งหรืองานอดเิ รก ดทู ีว/ี ฟงเพลง, เลนเกมคอม/มือถอื , นอน

4.7 พฤตกิ รรมการใชสารเสพตดิ ไมมคี วามเก่ยี วขอ งกับสารเสพติด

4.8 พฤติกรรมการใชค วามรนุ แรง ไมม ีพฤติกรรมการใชความรุนแรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมม ีพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศ

4.10 พฤตกิ รรมการติดเกม เลน เกมเกนิ วันละ 1 ชั่วโมง, ขาดจินตนาการและความคดิ สรางสรรค, ใชเวลาเลนเกมเกนิ 2
4.11 การเขาถงึ สอื่ คอมพวิ เตอชรว่ั แโมลงะอินเตอรเ น็ตท่ีบาน สามารถเขา ถึง Internet ไดจ ากทบ่ี า น

4.12 การใชเ ครือ่ งมอื ส่อื สารอเิ ล็กทรอนิกส เคยใชโทรศัพทมือถอื ในระหวา งการเรยี น, เขา ใช line, Facebook, twitter
หรือ chat (เกนิ วันละ 1 ชม.)