บันทึกการเยี่ยมบ้านนักเรียน

รหัสประจําตวั นกั เรียน 31983 ช่ือ-สกุลนกั เรียน เด็กหญงิ ธันยชนก ชืน่ รี

ชัน้ ม.2 หอง 10 ท่ีอยปู จ จบุ นั 5 ซ.4 ถ.หลงั วัดเมือง

ผูใหข อมูลนกั เรียน ปา

ภาพนักเรยี นพรอมสมาชิกในบาน

ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบา น

ขอรับรองวา ขอมลู ดังกลา วเปน จรงิ
ลงชื่อผูป กครอง/ผูแทน…น…า…งส..…าว…น…นั …ก…พร..…ใจ…ฉ…ล…าด………..

(...........น...า..ง..ส..า..ว..น...นั ..ก...พ..ร....ใ.จ..ฉ...ล..า..ด................)

ลงชอื่ ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ิศ....ช..า..ต...พิ ..นั...ธ..ุ. ลงชื่อ(…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ณูว…..ม.…า.ูณ.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..พิ...นั ..ธ..ุ........) ครทู ป่ี รึกษาคนที่ 2

ครูท่ีปรกึ ษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเยีย่ มบา นนกั เรยี น ประจาํ ปก ารศึกษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบาํ รงุ จงั หวดั ยะลา สํานักงานเขตพ้นื ทก่ี ารศึกษามธั ยมศึกษายะลา

1. รหัสประจาํ ตัวนักเรียน 31982 ชอื่ - สกลุ เดก็ หญิงตัสนีม สะตอื บา ชั้น ม.2 หอ ง 10 เลขที่ 27

เบอรโทรศพั ทนักเรยี น 0902307470 เลขที่บตั รประชาชน 1959901121841

2. ชือ่ - สกลุ ผูป กครอง นายอดสิ กั ด์ิ มนตศลิ ป เบอรโทรศพั ท 0925322510

ความสัมพันธของผูปกครองกับนกั เรียน บดิ า อาชพี รับราชการ การศกึ ษาสงู สุด ปรญิ ญาตรี

เลขทีบ่ ัตรประชาชน 3950500131666 เคยลงทะเบียนเพื่อสวสั ดกิ ารแหงรฐั (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเคย

3. ความสมั พันธใ นครอบครัว

3.1 สมาชกิ ในครอบครัวมีเวลาอยรู ว มกันกีช่ ่ัวโมงตอ วัน 14 ชวั่ โมง/วัน

3.2 ความสมั พนั ธร ะหวา งนกั เรยี นกบั สมาชิกในครอบครัว

บดิ า สนทิ สนม มารดา สนทิ สนม พชี่ าย/นองชาย ไมมี

พีส่ าว/นองสาว ไมม ี ปู/ยา /ตา/ยาย สนิทสนม ญาติ ไมม ี

3.3 กรณีทีผ่ ปู กครองไมอ ยบู าน ฝากเดก็ นักเรียนอยูบา นกบั นา

3.4 รายไดค รัวเรอื นเฉลี่ยตอ คน (รวมรายไดค รัวเรือนหารดวยจาํ นวนสมาชิกท้ังหมด) 30000 บาท

3.5 นักเรียนไดร บั คา ใชจ า ยจาก บิดา นกั เรียนทาํ งานหารายได (ถา ม)ี อาชพี -

รายไดวนั ละ 30000 บาท นักเรยี นไดเงินมาโรงเรียนวนั ละ 100 บาท

3.6 ส่ิงทผี่ ปู กครองตอ งการใหโรงเรยี นชวยเหลือนักเรยี น ดานการเรียน

3.7 ความชว ยเหลอื ที่ครอบครัวเคยไดร บั จากหนว ยงานหรอื ตอ งการไดร ับการชวยเหลือ ไมมี

3.8 ขอหว งใยของผปู กครองท่มี ีตอ นกั เรยี น

-

4. พฤติกรรมและความเส่ยี ง

4.1 สุขภาพ รา งกายแข็งแรง

4.2 สวสั ดิการหรือความปลอดภัย ไมม ปี ญ หาดา นสวัสดิการและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวางบานไปโรงเรียน (ไป/กลับ) 1-5 กิโลเมตร ใชเ วลาเดนิ ทาง 15

การเดนิ ทางของนกั เรยี นไปโรงเรยี น ผูปกครองมาสง

4.4 สภาพท่อี ยอู าศัย บานเดยี่ วสว นตวั

4.5 ภาระงานความรับผดิ ชอบของนกั เรียนท่มี ตี อครอบครวั ชวยงานบา น, ชวยดแู ลคนเจบ็ ปวย/พกิ าร

4.6 กจิ กรรมยามวางหรอื งานอดเิ รก ดูทีว/ี ฟงเพลง, อานหนงั สือ, ไปหาเพอ่ื น, เลนเกมคอม/มอื ถอื

4.7 พฤตกิ รรมการใชส ารเสพติด ไมมีความเก่ยี วของกบั สารเสพติด

4.8 พฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง ไมม พี ฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมม ีพฤตกิ รรมเสีย่ งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการตดิ เกม ไมปรากฏพฤตกิ รรมการตดิ เกม

4.11 การเขาถงึ ส่ือคอมพิวเตอรแ ละอนิ เตอรเ นต็ ทีบ่ า น สามารถเขา ถึง Internet ไดจ ากท่บี า น

4.12 การใชเครื่องมอื สือ่ สารอเิ ล็กทรอนิกส เขา ใช line, Facebook, twitter หรือ chat (เกินวนั ละ 1 ชม.)

รหัสประจาํ ตัวนกั เรียน 31982 ชอ่ื -สกลุ นกั เรยี น เดก็ หญงิ ตสั นมี สะตือบา

ช้นั ม.2 หอ ง 10 ที่อยูปจ จบุ นั 89ถ.อนสุ รณมหาราช1 ต.สะเตง อ.เมือง จ.ยะลา

ผใู หข อมูลนักเรียน บิดา

ภาพนกั เรียนพรอ มสมาชกิ ในบาน

ภาพกิจกรรมเย่ยี มบาน

ขอรับรองวาขอมูลดังกลา วเปนจรงิ
ลงช่ือผปู กครอง/ผูแทน…น…า…ย.อ.…ด…ิสัก…ด…ิ์ ม…น..…ตศ…ิล…ป… ………..

(.............น...า..ย..อ...ด..สิ ..กั...ด..ิ์ ..ม..น...ต..ศ..ลิ...ป..................)

ลงช่อื ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ิศ....ช..า..ต...ิพ..ัน...ธ..ุ. ลงชอ่ื (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ูณ.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ศิ....ช...า..ต..พิ ...ัน..ธ..ุ........) ครูทป่ี รึกษาคนที่ 2

ครทู ปี่ รกึ ษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเยย่ี มบานนักเรียน ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบํารงุ จังหวัดยะลา สํานักงานเขตพ้นื ที่การศึกษามัธยมศึกษายะลา

1. รหสั ประจําตวั นักเรียน 31984 ชือ่ - สกุล เดก็ หญงิ เบญญานชุ มณีศรี ชัน้ ม.2 หอ ง 10 เลขที่ 27

เบอรโ ทรศัพทนกั เรยี น 0980178258 เลขท่ีบัตรประชาชน 1959901123305

2. ช่ือ - สกุลผูปกครอง นางชนรดี มณศี รี เบอรโทรศพั ท 0985963887

ความสมั พนั ธของผูป กครองกับนกั เรียน มารดา อาชีพ แมบ า น การศกึ ษาสงู สุด ปวส.

เลขท่บี ัตรประชาชน 3959900518540 เคยลงทะเบยี นเพื่อสวัสดิการแหงรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเคย

3. ความสมั พันธในครอบครวั

3.1 สมาชิกในครอบครัวมีเวลาอยูร ว มกนั ก่ชี ัว่ โมงตอ วัน 12 ชัว่ โมง/วนั

3.2 ความสัมพนั ธร ะหวางนกั เรียนกบั สมาชกิ ในครอบครัว

บดิ า สนทิ สนม มารดา สนทิ สนม พ่ีชาย/นองชาย สนทิ สนม

พสี่ าว/นองสาว สนทิ สนม ปู/ยา/ตา/ยาย สนิทสนม ญาติ เฉย ๆ

3.3 กรณที ผ่ี ปู กครองไมอ ยูบา น ฝากเด็กนักเรียนอยูบ านกบั คณุ ยาย

3.4 รายไดค รวั เรือนเฉลย่ี ตอ คน (รวมรายไดค รัวเรือนหารดว ยจาํ นวนสมาชกิ ท้งั หมด) 2500 บาท

3.5 นักเรยี นไดร ับคา ใชจายจาก บิดา นกั เรยี นทํางานหารายได (ถา ม)ี อาชีพ -

รายไดวันละ - บาท นกั เรียนไดเ งินมาโรงเรยี นวันละ 50 บาท

3.6 สิ่งทีผ่ ปู กครองตองการใหโรงเรียนชว ยเหลอื นกั เรียน ดานเศรษฐกจิ (เชน ขอรบั ทุน)

3.7 ความชวยเหลอื ทค่ี รอบครัวเคยไดร ับจากหนวยงานหรือตอ งการไดร ับการชว ยเหลอื ไมมี

3.8 ขอ หวงใยของผูป กครองที่มตี อ นกั เรยี น

ใหบ ุตรตั้งใจเลาเรียน อนาคตจะไดท าํ งานเลย้ี งดูตัวเองไดคะ

4. พฤตกิ รรมและความเสยี่ ง

4.1 สขุ ภาพ รา งกายแขง็ แรง

4.2 สวัสดกิ ารหรือความปลอดภยั ไมมีปญ หาดา นสวัสดกิ ารและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวางบานไปโรงเรียน (ไป/กลบั ) 1-5 กโิ ลเมตร ใชเ วลาเดนิ ทาง 15

การเดนิ ทางของนกั เรียนไปโรงเรยี น ผูปกครองมาสง

4.4 สภาพที่อยูอาศยั บา นเชา

4.5 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบของนักเรยี นทมี่ ีตอครอบครวั ชวยงานบาน

4.6 กจิ กรรมยามวางหรอื งานอดิเรก ดูทีว/ี ฟง เพลง, เลนเกมคอม/มือถอื

4.7 พฤตกิ รรมการใชส ารเสพตดิ ไมม คี วามเกย่ี วของกบั สารเสพตดิ

4.8 พฤติกรรมการใชความรนุ แรง ไมม พี ฤตกิ รรมการใชความรุนแรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมมีพฤติกรรมเสย่ี งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการติดเกม ไมปรากฏพฤตกิ รรมการตดิ เกม

4.11 การเขา ถงึ สือ่ คอมพวิ เตอรและอินเตอรเนต็ ที่บาน สามารถเขา ถงึ Internet ไดจ ากทบ่ี าน

4.12 การใชเ คร่ืองมอื สอ่ื สารอิเลก็ ทรอนิกส เคยใชโทรศัพทม ือถอื ในระหวางการเรียน

รหัสประจาํ ตัวนกั เรียน 31984 ชื่อ-สกลุ นกั เรยี น เดก็ หญงิ เบญญานุช มณศี รี

ชั้น ม.2 หอ ง 10 ท่อี ยปู จจุบัน 59/19 หมู 4 ตาํ บลสะเตงนอก อําเภอเมอื ง จงั หวัดยะลา 95000

ผใู หขอมลู นักเรยี น มารดา

ภาพนักเรียนพรอ มสมาชิกในบาน

ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบาน

ขอรับรองวา ขอ มลู ดังกลา วเปน จริง
ลงช่อื ผูป กครอง/ผแู ทน…น…า…งช..…นร…ด…ี ม…ณ…ศี..…รี ………………..

(.................น...า..ง..ช..น...ร..ด..ี.ม...ณ...ศี...ร..ี ...................)

ลงชอ่ื ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ศิ....ช..า..ต...พิ ..ัน...ธ..ุ. ลงช่อื (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ณูว…..ม.…า.ณู.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..ิพ...ัน..ธ..ุ........) ครทู ป่ี รึกษาคนท่ี 2

ครทู ีป่ รึกษาคนที่ 1

แบบบนั ทกึ การเยยี่ มบา นนกั เรยี น ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2565

โรงเรียนคณะราษฎรบาํ รุง จงั หวัดยะลา สํานักงานเขตพน้ื ท่ีการศึกษามธั ยมศึกษายะลา

1. รหสั ประจาํ ตวั นกั เรยี น 31985 ช่อื - สกุล เด็กหญิงเบญญาภรณ สกุลทอง ชัน้ ม.2 หอ ง 10 เลขที่ 28

เบอรโ ทรศพั ทนกั เรียน 0635807960 เลขทบี่ ตั รประชาชน 1959901137462

2. ชือ่ - สกุลผปู กครอง นางวิจิตร สกุลทอง เบอรโ ทรศพั ท 0983013572

ความสัมพันธข องผปู กครองกับนักเรยี น มารดา อาชีพ รบั จา ง การศึกษาสูงสดุ ประถมศกึ ษา

เลขที่บตั รประชาชน 3950100599765 เคยลงทะเบียนเพอื่ สวสั ดิการแหง รัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) เคย

3. ความสมั พนั ธในครอบครวั

3.1 สมาชกิ ในครอบครัวมีเวลาอยรู วมกันกีช่ ั่วโมงตอ วัน 10 ช่ัวโมง/วัน

3.2 ความสัมพนั ธร ะหวางนกั เรียนกับสมาชกิ ในครอบครวั

บดิ า สนิทสนม มารดา สนิทสนม พชี่ าย/นองชาย สนทิ สนม

พีส่ าว/นองสาว สนทิ สนม ปู/ยา/ตา/ยาย เฉย ๆ ญาติ หา งเหนิ

3.3 กรณที ผ่ี ปู กครองไมอยบู าน ฝากเดก็ นักเรยี นอยูบ านกับ นักเรยี นอยูบา นดว ยตนเอง

3.4 รายไดค รัวเรือนเฉลยี่ ตอคน (รวมรายไดค รัวเรือนหารดว ยจาํ นวนสมาชิกทั้งหมด) 9000 บาท

3.5 นักเรยี นไดร บั คา ใชจายจาก มารดา นักเรยี นทาํ งานหารายได (ถา ม)ี อาชพี -

รายไดวนั ละ - บาท นักเรยี นไดเ งนิ มาโรงเรียนวนั ละ 100 บาท

3.6 สิ่งทีผ่ ปู กครองตองการใหโ รงเรยี นชวยเหลือนกั เรยี น ดานการเรยี น

3.7 ความชวยเหลอื ทคี่ รอบครวั เคยไดรบั จากหนว ยงานหรือตองการไดรบั การชว ยเหลือ เบ้ยี ผสู ูงอายุ

3.8 ขอหวงใยของผปู กครองทม่ี ตี อ นักเรียน

หวงตอนอยูในโรงเรียน

4. พฤติกรรมและความเสีย่ ง

4.1 สขุ ภาพ รา งกายแข็งแรง

4.2 สวัสดิการหรอื ความปลอดภัย ไมมีปญ หาดา นสวสั ดิการและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวางบา นไปโรงเรยี น (ไป/กลับ) 20 กโิ ลเมตรข้ึนไป ใชเ วลาเดนิ ทาง 20

การเดนิ ทางของนกั เรยี นไปโรงเรยี น ผปู กครองมาสง

4.4 สภาพท่อี ยูอาศยั บา นเด่ยี วสว นตัว

4.5 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบของนกั เรยี นที่มีตอครอบครัว ชวยงานบาน

4.6 กิจกรรมยามวางหรืองานอดิเรก ดทู ีว/ี ฟงเพลง, เลน เกมคอม/มอื ถอื

4.7 พฤติกรรมการใชสารเสพติด ไมมีความเกี่ยวขอ งกบั สารเสพตดิ

4.8 พฤตกิ รรมการใชความรนุ แรง ไมมพี ฤติกรรมการใชค วามรนุ แรง

4.9 พฤตกิ รรมทางเพศ ไมม พี ฤตกิ รรมเส่ียงทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการติดเกม ใชเ วลาเลนเกมเกนิ 2 ชั่วโมง, หมกมุน จริงจงั ในการเลน เกม

4.11 การเขาถึงสอ่ื คอมพิวเตอรแ ละอินเตอรเนต็ ทีบ่ าน สามารถเขาถึง Internet ไดจ ากทีบ่ า น

4.12 การใชเครื่องมอื สื่อสารอิเลก็ ทรอนิกส ไมใชเ ครื่องมือสื่อสาร

รหัสประจาํ ตัวนักเรียน 31985 ช่อื -สกลุ นักเรียน เด็กหญิงเบญญาภรณ สกลุ ทอง

ช้ัน ม.2 หอ ง 10 ทอ่ี ยูปจ จุบัน 86/1หม4ู ต.ยโุ ปอ.เมืองยะลาจ.ยะลา

ผใู หข อมูลนักเรยี น พีส่ าว

ภาพนกั เรียนพรอ มสมาชกิ ในบาน

ภาพกิจกรรมเย่ียมบาน

ขอรับรองวา ขอมูลดงั กลา วเปนจรงิ
ลงชื่อผปู กครอง/ผแู ทน…น…า…งว..…จิ ิต…ร…ส…ก…ลุ .ท.…อ…ง ……………..

(................น..า..ง..ว..ิจ..ิต...ร...ส..ก...ลุ ..ท...อ..ง....................)

ลงช่อื ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ิศ....ช..า..ต...พิ ..นั...ธ..ู. ลงชื่อ(…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ณู.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ศิ....ช...า..ต..พิ ...ัน..ธ..ู........) ครทู ่ปี รึกษาคนท่ี 2

ครทู ปี่ รึกษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเย่ียมบา นนกั เรียน ประจําปก ารศึกษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบํารงุ จงั หวดั ยะลา สาํ นกั งานเขตพน้ื ที่การศกึ ษามัธยมศึกษายะลา

1. รหัสประจําตัวนักเรยี น 31986 ช่อื - สกุล เด็กหญิงเบญญาภา ศรวี ิมล ช้นั ม.2 หอง 10 เลขที่ 29

เบอรโ ทรศพั ทนักเรยี น 0992739592 เลขท่ีบตั รประชาชน 1959901124140

2. ชื่อ - สกลุ ผูปกครอง นางวิยดา ศรวี ิมล เบอรโ ทรศัพท 0883888183

ความสัมพนั ธของผูปกครองกบั นักเรียน มารดา อาชพี รับราชการ การศกึ ษาสงู สุด ปรญิ ญาโท

เลขทบี่ ัตรประชาชน 3950400076353 เคยลงทะเบียนเพื่อสวสั ดิการแหง รัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเคย

3. ความสมั พันธในครอบครัว

3.1 สมาชกิ ในครอบครวั มีเวลาอยูร วมกันกีช่ ัว่ โมงตอวัน 2 ชว่ั โมง/วนั

3.2 ความสัมพนั ธระหวางนักเรียนกับสมาชิกในครอบครวั

บิดา สนิทสนม มารดา สนิทสนม พ่ีชาย/นองชาย ไมม ี

พสี่ าว/นอ งสาว สนิทสนม ป/ู ยา /ตา/ยาย สนิทสนม ญาติ สนทิ สนม

3.3 กรณที ผ่ี ูปกครองไมอยูบ า น ฝากเดก็ นกั เรยี นอยูบานกับ ญาติ

3.4 รายไดค รัวเรอื นเฉลี่ยตอ คน (รวมรายไดค รวั เรือนหารดว ยจาํ นวนสมาชกิ ทัง้ หมด) 10000 บาท

3.5 นักเรียนไดรับคา ใชจายจาก มารดา นักเรียนทํางานหารายได (ถา ม)ี อาชพี -

รายไดว ันละ - บาท นกั เรยี นไดเงินมาโรงเรียนวนั ละ 80 บาท

3.6 ส่ิงที่ผูปกครองตอ งการใหโรงเรยี นชว ยเหลอื นกั เรียน ดา นการเรยี น

3.7 ความชว ยเหลือทีค่ รอบครัวเคยไดร ับจากหนวยงานหรอื ตองการไดรบั การชวยเหลือ ไมมี

3.8 ขอ หวงใยของผูปกครองท่มี ตี อ นักเรียน

ฝากดูแลเรอ่ื งการเรียน การคบเพื่อน

4. พฤตกิ รรมและความเสี่ยง

4.1 สุขภาพ รางกายแขง็ แรง

4.2 สวสั ดิการหรอื ความปลอดภัย ไมม ปี ญ หาดา นสวสั ดิการและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวางบานไปโรงเรียน (ไป/กลบั ) 1-5 กิโลเมตร ใชเวลาเดนิ ทาง 20

การเดนิ ทางของนกั เรียนไปโรงเรยี น ผูปกครองมาสง

4.4 สภาพที่อยูอาศัย บา นเด่ียวสว นตวั

4.5 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบของนกั เรยี นท่ีมตี อครอบครัว ชว ยงานบาน

4.6 กิจกรรมยามวางหรอื งานอดเิ รก เลน เกมคอม/มอื ถอื

4.7 พฤตกิ รรมการใชสารเสพติด ไมม คี วามเกยี่ วขอ งกบั สารเสพตดิ

4.8 พฤตกิ รรมการใชความรนุ แรง ไมมีพฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมมีพฤตกิ รรมเสย่ี งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการตดิ เกม ใชเ วลาเลนเกมเกนิ 2 ช่วั โมง

4.11 การเขาถึงส่ือคอมพวิ เตอรและอนิ เตอรเ นต็ ทบ่ี า น สามารถเขา ถึง Internet ไดจ ากที่บาน

4.12 การใชเคร่ืองมอื สือ่ สารอเิ ล็กทรอนิกส เขาใช line, Facebook, twitter หรอื chat (เกินวันละ 2 ชม.)

รหัสประจาํ ตัวนกั เรียน 31986 ชอ่ื -สกลุ นักเรยี น เด็กหญงิ เบญญาภา ศรวี ิมล

ชนั้ ม.2 หอ ง 10 ที่อยูปจจบุ นั ถนนเวฬุวนั ซอยเศรษฐี ตาํ บลสะเตง อําเภอเมือง จังหวัดยะลา 95000

ผูใหขอ มูลนกั เรียน มารดา

ภาพนักเรยี นพรอ มสมาชกิ ในบา น

ภาพกิจกรรมเย่ียมบาน

ขอรับรองวาขอ มลู ดงั กลาวเปนจรงิ
ลงชื่อผปู กครอง/ผแู ทน…น…า…งว..…ยิ ด…า…ศ…ร…วี ิม..…ล………………..

(.................น...า..ง.ว..ิย...ด..า...ศ...ร..ีว..มิ ..ล......................)

ลงช่อื ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ิศ....ช..า..ต...ิพ..นั...ธ..ุ. ลงช่อื (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ณู.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..ิพ...ัน..ธ..ุ........) ครทู ป่ี รึกษาคนที่ 2

ครทู ี่ปรึกษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเยย่ี มบา นนักเรยี น ประจําปก ารศึกษา 2565

โรงเรียนคณะราษฎรบํารงุ จังหวัดยะลา สาํ นกั งานเขตพ้นื ทีก่ ารศกึ ษามธั ยมศกึ ษายะลา

1. รหสั ประจําตัวนักเรยี น 31988 ชื่อ - สกุล เด็กหญงิ พิมพน ารา เช่อื วิทยาวฒุ ิ ชั้น ม.2 หอ ง 10 เลขท่ี 31

เบอรโทรศัพทนักเรยี น 0946730243 เลขที่บตั รประชาชน 1959901139911

2. ช่ือ - สกลุ ผปู กครอง นายสมศักดิ์ กอวิวฒั นาการ เบอรโทรศัพท 0864883355

ความสมั พนั ธของผูปกครองกบั นกั เรยี น ลุง อาชพี คาขาย การศกึ ษาสงู สดุ ปริญญาตรี

เลขท่บี ัตรประชาชน 3959900260151 เคยลงทะเบียนเพ่ือสวัสดกิ ารแหงรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเคย

3. ความสมั พนั ธในครอบครวั

3.1 สมาชกิ ในครอบครวั มเี วลาอยูรวมกันกช่ี ัว่ โมงตอวนั 24 ชั่วโมง/วนั

3.2 ความสัมพนั ธระหวา งนักเรยี นกบั สมาชิกในครอบครัว

บิดา สนทิ สนม มารดา สนิทสนม พ่ีชาย/นอ งชาย สนทิ สนม

พ่สี าว/นองสาว ไมม ี ป/ู ยา /ตา/ยาย สนิทสนม ญาติ สนิทสนม

3.3 กรณีทผี่ ูป กครองไมอยบู าน ฝากเด็กนักเรยี นอยบู า นกับ นกั เรียนอยูบานดว ยตนเอง

3.4 รายไดครวั เรอื นเฉลย่ี ตอคน (รวมรายไดค รัวเรอื นหารดวยจาํ นวนสมาชกิ ทัง้ หมด) 10000 บาท

3.5 นกั เรียนไดร ับคาใชจา ยจาก บดิ า นกั เรียนทํางานหารายได (ถามี) อาชีพ -

รายไดว นั ละ - บาท นกั เรียนไดเ งินมาโรงเรียนวันละ 100 บาท

3.6 สิ่งท่ีผูปกครองตองการใหโรงเรยี นชวยเหลอื นกั เรียน ดา นการเรยี น

3.7 ความชว ยเหลอื ทคี่ รอบครัวเคยไดรับจากหนว ยงานหรือตอ งการไดร ับการชว ยเหลือ ไมมี

3.8 ขอหวงใยของผปู กครองทมี่ ีตอ นกั เรยี น

-

4. พฤตกิ รรมและความเสี่ยง

4.1 สขุ ภาพ สมรรถภาพรางกายตํ่า

4.2 สวัสดกิ ารหรอื ความปลอดภยั ไมม ปี ญหาดานสวัสดิการและความปลอดภัย

4.3 ระยะทางระหวางบา นไปโรงเรียน (ไป/กลบั ) 1-5 กโิ ลเมตร ใชเ วลาเดนิ ทาง 5

การเดินทางของนกั เรยี นไปโรงเรยี น ผปู กครองมาสง

4.4 สภาพทอ่ี ยูอ าศยั บา นเชา

4.5 ภาระงานความรบั ผิดชอบของนักเรียนท่มี ีตอ ครอบครัว ชว ยคา ขายเลก็ ๆ นอย ๆ

4.6 กจิ กรรมยามวางหรืองานอดิเรก ดทู ีว/ี ฟงเพลง

4.7 พฤติกรรมการใชส ารเสพติด ไมม ีความเก่ียวขอ งกับสารเสพตดิ

4.8 พฤตกิ รรมการใชความรุนแรง ไมมพี ฤติกรรมการใชความรนุ แรง

4.9 พฤตกิ รรมทางเพศ ไมม พี ฤติกรรมเสย่ี งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการตดิ เกม ใชเวลาเลน เกมเกิน 2 ชวั่ โมง

4.11 การเขา ถึงสอ่ื คอมพิวเตอรแ ละอนิ เตอรเนต็ ทบี่ าน สามารถเขาถงึ Internet ไดจ ากท่ีบา น

4.12 การใชเ ครอ่ื งมอื สื่อสารอเิ ล็กทรอนิกส เคยใชโทรศพั ทมอื ถอื ในระหวางการเรยี น

รหัสประจําตวั นกั เรียน 31988 ช่ือ-สกลุ นกั เรยี น เดก็ หญงิ พิมพน ารา เชอื่ วิทยาวุฒิ

ชั้น ม.2 หอง 10 ท่อี ยปู จ จบุ ัน 125/5หมทู ี่1ตาํ บลรือเสาะออกอาํ เภอรอื เสาะจังหวัดนราธวิ าส

ผูใหขอมูลนกั เรยี น ลงุ

ภาพนกั เรียนพรอ มสมาชิกในบา น

ภาพกิจกรรมเยย่ี มบา น

ขอรบั รองวาขอมลู ดงั กลา วเปนจรงิ
ลงชือ่ ผูปกครอง/ผแู ทน…น…า…ย.ส.…ม…ศัก…ด…ิ์ …กอ..ว…ิว…ฒั …น…าก…า…ร…..

(.........น...า..ย..ส..ม...ศ..กั...ด..ิ์.ก...อ..ว..ิว..ฒั....น..า..ก...า..ร.............)

ลงช่ือ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ศิ ....ช..า..ต...ิพ..ัน...ธ..ุ . ลงช่อื (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ูณ.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ศิ....ช...า..ต..ิพ...นั ..ธ..ุ........) ครทู ป่ี รึกษาคนที่ 2

ครูท่ปี รึกษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเยย่ี มบานนกั เรยี น ประจําปก ารศกึ ษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบาํ รงุ จังหวัดยะลา สํานกั งานเขตพื้นท่กี ารศกึ ษามัธยมศกึ ษายะลา

1. รหัสประจําตวั นกั เรียน 31987 ชอื่ - สกุล เด็กหญิงปวรธ ัญญมยั วงศพัทธ ช้นั ม.2 หอ ง 10 เลขท่ี 32
เลวุฒขทิ ่ีบัตรประชาชน 1959901121302
เบอรโ ทรศัพทนกั เรียน 0645941898

2. ช่ือ - สกุลผูปกครอง นางปวรศิ า วงศพทั ธวุฒิ เบอรโทรศัพท 0899769196

ความสัมพนั ธของผูปกครองกับนกั เรยี น มารดา อาชพี รบั ราชการ การศึกษาสงู สุด ปริญญาตรี

เลขทบี่ ัตรประชาชน 3950100367981 เคยลงทะเบียนเพือ่ สวัสดิการแหงรฐั (ลงทะเบียนคนจน) ไมเ คย

3. ความสมั พนั ธในครอบครวั

3.1 สมาชกิ ในครอบครวั มเี วลาอยูร วมกันกช่ี ั่วโมงตอวัน 3 ชัว่ โมง/วัน

3.2 ความสัมพันธร ะหวางนกั เรียนกับสมาชกิ ในครอบครวั

บิดา สนทิ สนม มารดา สนิทสนม พีช่ าย/นองชาย สนิทสนม

พ่สี าว/นองสาว สนิทสนม ปู/ ยา /ตา/ยาย สนิทสนม ญาติ ไมมี

3.3 กรณีท่ีผปู กครองไมอยบู าน ฝากเดก็ นักเรียนอยูบา นกบั ตา,ยาย

3.4 รายไดค รัวเรือนเฉลีย่ ตอ คน (รวมรายไดค รวั เรอื นหารดวยจํานวนสมาชิกท้งั หมด) 20000 บาท

3.5 นักเรียนไดร บั คา ใชจ า ยจาก บดิ า,มารดา นกั เรียนทํางานหารายได (ถา ม)ี อาชีพ -

รายไดว นั ละ - บาท นกั เรียนไดเงนิ มาโรงเรยี นวนั ละ 100 บาท

3.6 สิ่งทผ่ี ปู กครองตองการใหโ รงเรียนชว ยเหลอื นกั เรยี น ดา นการเรียน

3.7 ความชวยเหลอื ทค่ี รอบครัวเคยไดร ับจากหนวยงานหรือตองการไดร บั การชวยเหลอื ไมม ี

3.8 ขอ หวงใยของผปู กครองทีม่ ีตอ นกั เรยี น

สถานการโ ควดิ 19

4. พฤติกรรมและความเสย่ี ง

4.1 สุขภาพ รางกายแข็งแรง

4.2 สวัสดกิ ารหรอื ความปลอดภัย ไมม ปี ญ หาดานสวสั ดกิ ารและความปลอดภัย

4.3 ระยะทางระหวา งบานไปโรงเรยี น (ไป/กลับ) 20 กโิ ลเมตรขึ้นไป ใชเ วลาเดินทาง 1 ชม.

การเดนิ ทางของนักเรียนไปโรงเรยี น รถรับสงนักเรยี น

4.4 สภาพท่ีอยอู าศัย บา นเดยี่ วสวนตัว

4.5 ภาระงานความรบั ผิดชอบของนักเรยี นท่มี ีตอครอบครวั ชวยงานบา น

4.6 กจิ กรรมยามวางหรอื งานอดิเรก เลน โทรศพั ท

4.7 พฤติกรรมการใชส ารเสพตดิ ไมม คี วามเกย่ี วขอ งกับสารเสพตดิ

4.8 พฤติกรรมการใชความรนุ แรง ไมม พี ฤติกรรมการใชความรนุ แรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมม ีพฤตกิ รรมเสีย่ งทางเพศ

4.10 พฤตกิ รรมการติดเกม เลนเกมเกินวันละ 1 ชั่วโมง

4.11 การเขา ถงึ สือ่ คอมพวิ เตอรแ ละอนิ เตอรเนต็ ทบี่ า น สามารถเขา ถงึ Internet ไดจ ากทบี่ าน

4.12 การใชเ ครอื่ งมือสื่อสารอเิ ล็กทรอนิกส เขา ใช line, Facebook, twitter หรอื chat (เกินวนั ละ 2 ชม.)

รหสั ประจําตัวนกั เรยี น 31987 ชื่อ-สกลุ นักเรยี น เด็กหญิงปวรธ ญั ญมัย วงศพ ัทธวฒุ ิ

ช้นั ม.2 หอ ง 10 ท่อี ยูปจ จุบนั 99 ตําบลตาชี อาํ เภอยะหา จงั หวัดยะลา

ผูใ หขอ มูลนักเรยี น มารดา

ภาพนักเรียนพรอ มสมาชกิ ในบา น

ภาพกิจกรรมเย่ยี มบาน

ขอรบั รองวาขอ มลู ดงั กลาวเปน จรงิ
ลงชอ่ื ผูปกครอง/ผูแทน…น…า…งป..…วร…ิศ…า…ว…งศ..พ…ัท…ธ…ว…ฒุ …ิ ……..

(............น...า.ง..ป...ว..ร..ิศ..า....ว..ง..ศ..พ...ทั ..ธ..ว...ุฒ...ิ ..............)

ลงชอ่ื ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ิศ....ช..า..ต...ิพ..ัน...ธ..ุ. ลงช่อื (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ูณ.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..ิพ...นั ..ธ..ุ........) ครูทป่ี รึกษาคนท่ี 2

ครูท่ีปรึกษาคนที่ 1

แบบบนั ทึกการเย่ยี มบา นนกั เรียน ประจาํ ปการศึกษา 2565

โรงเรียนคณะราษฎรบาํ รุง จังหวดั ยะลา สาํ นักงานเขตพื้นทีก่ ารศึกษามัธยมศึกษายะลา

1. รหสั ประจาํ ตวั นักเรยี น 31989 ชอ่ื - สกลุ เด็กหญิงอภสิ รา บวั ขวัญ ช้ัน ม.2 หอ ง 10 เลขท่ี 32

เบอรโ ทรศพั ทน ักเรียน 0630510416 เลขทบ่ี ตั รประชาชน 1959901127491

2. ชือ่ - สกุลผูป กครอง นางนวรัตน บัวขวัญ เบอรโ ทรศพั ท 0990206370

ความสัมพันธข องผูป กครองกบั นักเรียน มารดา อาชีพ คาขาย การศึกษาสงู สดุ ปรญิ ญาตรี

เลขที่บตั รประชาชน 3950100635900 เคยลงทะเบียนเพอื่ สวสั ดกิ ารแหง รฐั (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเ คย

3. ความสัมพนั ธในครอบครัว

3.1 สมาชกิ ในครอบครวั มเี วลาอยรู วมกนั กช่ี ่ัวโมงตอ วัน 15 ชั่วโมง/วนั

3.2 ความสมั พนั ธร ะหวางนักเรียนกับสมาชิกในครอบครวั

บดิ า สนทิ สนม มารดา สนทิ สนม พช่ี าย/นอ งชาย สนทิ สนม

พ่ีสาว/นอ งสาว ไมมี ปู/ ยา/ตา/ยาย สนิทสนม ญาติ สนทิ สนม

3.3 กรณีท่ีผปู กครองไมอยูบ าน ฝากเด็กนกั เรียนอยูบา นกบั ญาติ

3.4 รายไดค รวั เรอื นเฉลีย่ ตอคน (รวมรายไดค รัวเรือนหารดว ยจาํ นวนสมาชิกทัง้ หมด) 5000 บาท

3.5 นักเรียนไดร บั คาใชจ า ยจาก บิดา นกั เรยี นทํางานหารายได (ถาม)ี อาชพี -

รายไดว ันละ - บาท นักเรียนไดเ งินมาโรงเรียนวันละ 60 บาท

3.6 สง่ิ ที่ผปู กครองตองการใหโ รงเรยี นชว ยเหลอื นักเรียน ดานการเรยี น

3.7 ความชวยเหลือท่คี รอบครัวเคยไดร ับจากหนวยงานหรือตอ งการไดรับการชว ยเหลอื เบีย้ ผูสูงอายุ

3.8 ขอหว งใยของผูปกครองที่มีตอนักเรยี น

การสนใจในการเรียน และความรับผดิ ชอบตอ งานแตล ะวชิ า

4. พฤติกรรมและความเส่ยี ง

4.1 สขุ ภาพ รา งกายแข็งแรง

4.2 สวัสดิการหรือความปลอดภัย ไมม ีปญ หาดา นสวสั ดกิ ารและความปลอดภยั

4.3 ระยะทางระหวา งบานไปโรงเรยี น (ไป/กลบั ) 6-10 กโิ ลเมตร ใชเวลาเดินทาง 15

การเดินทางของนักเรียนไปโรงเรียน ผปู กครองมาสง

4.4 สภาพท่อี ยอู าศยั บา นเด่ียวสวนตวั

4.5 ภาระงานความรบั ผิดชอบของนักเรยี นท่ีมตี อครอบครัว ชวยงานบาน, ชวยดูแลคนเจ็บปว ย/พกิ าร

4.6 กจิ กรรมยามวา งหรอื งานอดเิ รก ดูทีว/ี ฟงเพลง

4.7 พฤตกิ รรมการใชส ารเสพตดิ ไมมคี วามเกย่ี วขอ งกบั สารเสพตดิ

4.8 พฤติกรรมการใชค วามรุนแรง ไมม ีพฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมม ีพฤตกิ รรมเส่ียงทางเพศ

4.10 พฤตกิ รรมการตดิ เกม ไมป รากฏพฤตกิ รรมการตดิ เกม

4.11 การเขาถงึ สอ่ื คอมพิวเตอรแ ละอินเตอรเน็ตทบ่ี า น สามารถเขา ถงึ Internet ไดจ ากที่บา น

4.12 การใชเ คร่อื งมอื ส่ือสารอิเลก็ ทรอนิกส เขาใช line, Facebook, twitter หรือ chat (เกนิ วันละ 1 ชม.)

รหัสประจําตัวนักเรยี น 31989 ช่ือ-สกลุ นักเรยี น เด็กหญงิ อภสิ รา บัวขวญั

ช้นั ม.2 หอง 10 ทอ่ี ยูปจจุบนั 72/2 หมทู 1่ี ตาํ บลยุโป อาํ เภอเมอื ง จงั หวัดยะลา 95000

ผใู หข อมลู นักเรยี น มารดา

ภาพนักเรยี นพรอ มสมาชกิ ในบา น

ภาพกิจกรรมเยี่ยมบา น

ขอรับรองวาขอมลู ดังกลาวเปน จริง
ลงชอ่ื ผปู กครอง/ผูแทน…น…า…งน..…วร…ัต…น… บ…วั .ข.…ว…ัญ……………..

(...............น...า..ง.น...ว..ร..ัต..น....บ...ัว..ข..ว...ญั ....................)

ลงช่อื ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ิศ....ช..า..ต...พิ ..นั...ธ..ุ. ลงชอ่ื (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ณูว…..ม.…า.ูณ.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ศิ....ช...า..ต..พิ ...ัน..ธ..ุ........) ครทู ่ีปรกึ ษาคนท่ี 2

ครูทีป่ รึกษาคนท่ี 1

แบบบนั ทกึ การเยีย่ มบา นนกั เรยี น ประจําปการศกึ ษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบํารุง จังหวัดยะลา สํานักงานเขตพ้ืนทีก่ ารศกึ ษามัธยมศกึ ษายะลา

1. รหสั ประจําตวั นักเรยี น 31990 ชอ่ื - สกุล เดก็ หญิงอรนิ นา ดือราแม ช้ัน ม.2 หอ ง 10 เลขท่ี 33

เบอรโทรศัพทนกั เรยี น 0862885767 เลขทบี่ ตั รประชาชน 1959901117542

2. ชอื่ - สกลุ ผปู กครอง นางเสาวณีย ดือราแม เบอรโทรศัพท 0862885767

ความสัมพนั ธข องผูปกครองกับนกั เรยี น มารดา อาชพี ขา ราชการครู การศกึ ษาสงู สุด ปริญญาตรี

เลขท่ีบตั รประชาชน 3950500309384 เคยลงทะเบียนเพอื่ สวัสดิการแหง รฐั (ลงทะเบียนคนจน) ไมเคย

3. ความสัมพันธในครอบครวั

3.1 สมาชกิ ในครอบครวั มเี วลาอยรู ว มกนั กี่ชั่วโมงตอวนั 12 ชัว่ โมง/วัน

3.2 ความสมั พันธระหวางนักเรยี นกบั สมาชกิ ในครอบครัว

บิดา ไมม ี มารดา สนิทสนม พช่ี าย/นองชาย สนิทสนม

พส่ี าว/นองสาว สนทิ สนม ป/ู ยา /ตา/ยาย เฉย ๆ ญาติ หา งเหนิ

3.3 กรณที ี่ผูปกครองไมอยบู าน ฝากเด็กนักเรยี นอยูบานกับ ญาติ

3.4 รายไดค รวั เรือนเฉลยี่ ตอ คน (รวมรายไดค รวั เรือนหารดวยจํานวนสมาชิกท้ังหมด) 4000 บาท

3.5 นกั เรียนไดรับคาใชจ ายจาก มารดา นกั เรียนทํางานหารายได (ถามี) อาชพี -

รายไดว ันละ - บาท นกั เรียนไดเ งนิ มาโรงเรียนวันละ 100 บาท

3.6 สิง่ ทีผ่ ปู กครองตองการใหโรงเรยี นชวยเหลอื นักเรยี น ดานการเรียน, ดา นพฤตกิ รรม, ดานเศรษฐกิจ (เชน ขอรบั ทุน)

3.7 ความชว ยเหลือท่ีครอบครวั เคยไดรบั จากหนวยงานหรอื ตองการไดร บั การชวยเหลือ สวสั ดิการแหง รัฐ (คนละครึ่ง)

3.8 ขอ หว งใยของผูป กครองที่มีตอ นักเรยี น

การคบเพือ่ น และการปรบั ตัวในสงั คมพหวุ ฒั นธรรม

4. พฤติกรรมและความเส่ยี ง

4.1 สุขภาพ รา งกายแข็งแรง

4.2 สวัสดกิ ารหรือความปลอดภยั ไมม ปี ญหาดานสวัสดิการและความปลอดภัย

4.3 ระยะทางระหวางบา นไปโรงเรียน (ไป/กลับ) 20 กโิ ลเมตรข้ึนไป ใชเวลาเดินทาง 30

การเดนิ ทางของนักเรยี นไปโรงเรียน ผปู กครองมาสง

4.4 สภาพทอี่ ยูอาศัย บานเด่ียวสว นตัว

4.5 ภาระงานความรับผิดชอบของนักเรยี นทีม่ ตี อ ครอบครัว ชว ยงานบา น

4.6 กจิ กรรมยามวางหรอื งานอดเิ รก ดทู ีว/ี ฟงเพลง, เลน เกมคอม/มือถือ

4.7 พฤติกรรมการใชส ารเสพติด ไมมคี วามเกย่ี วของกับสารเสพติด

4.8 พฤตกิ รรมการใชความรุนแรง ไมมพี ฤติกรรมการใชค วามรนุ แรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมม พี ฤตกิ รรมเสย่ี งทางเพศ

4.10 พฤตกิ รรมการติดเกม เลน เกมเกินวนั ละ 1 ช่วั โมง, ใชเ วลาเลน เกมเกนิ 2 ชว่ั โมง

4.11 การเขาถึงสือ่ คอมพวิ เตอรและอินเตอรเ น็ตท่บี าน สามารถเขา ถงึ Internet ไดจากทบ่ี าน

4.12 การใชเคร่ืองมอื สอ่ื สารอิเล็กทรอนกิ ส ใชโ ทรศพั ทมือถือในระหวา งเรยี น 2 - 3 ครั้ง/วนั

รหัสประจาํ ตวั นักเรยี น 31990 ช่อื -สกุลนกั เรียน เด็กหญิงอรินนา ดอื ราแม

ช้ัน ม.2 หอง 10 ทอ่ี ยปู จ จบุ ัน 7/7 หมูที่ 3 ถนนชีเปาะ ตําบลบาโงยชิแน อาํ เภอยะหา จังหวดั ยะลา 95120

ผใู หขอมลู นักเรียน มารดา

ภาพนักเรียนพรอมสมาชิกในบาน

ภาพกจิ กรรมเย่ียมบาน

ขอรับรองวาขอ มลู ดังกลา วเปน จรงิ
ลงชือ่ ผปู กครอง/ผูแทน…น…า…งเ..ส…า…วณ……ยี …ด.อื .…รา…แ…ม…………..

(..............น..า..ง..เ.ส...า..ว..ณ...ีย....ด..ือ..ร..า..แ...ม..................)

ลงชื่อ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ศิ ....ช..า..ต...ิพ..นั...ธ..ุ . ลงชือ่ (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ณู.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ศิ....ช...า..ต..ิพ...ัน..ธ..ุ........) ครูท่ีปรกึ ษาคนที่ 2

ครูท่ีปรึกษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเย่ียมบานนักเรยี น ประจําปการศึกษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบํารุง จงั หวัดยะลา สํานักงานเขตพื้นทีก่ ารศกึ ษามัธยมศกึ ษายะลา

1. รหสั ประจําตวั นกั เรียน 31991 ชอ่ื - สกุล เด็กหญิงอรสิ รา จนั ทรแ กว ช้นั ม.2 หอง 10 เลขท่ี 34

เบอรโ ทรศัพทนกั เรียน 0659964365 เลขท่ีบัตรประชาชน 1950700069216

2. ชือ่ - สกุลผูป กครอง นางกาญจนา จันทรแ กว เบอรโทรศพั ท 0862890395

ความสัมพนั ธข องผูปกครองกับนกั เรยี น มารดา อาชพี คา ขาย การศกึ ษาสูงสุด ปรญิ ญาตรี

เลขทบ่ี ัตรประชาชน 3909900141411 เคยลงทะเบียนเพื่อสวสั ดกิ ารแหงรัฐ (ลงทะเบียนคนจน) ไมเ คย

3. ความสมั พันธในครอบครวั

3.1 สมาชิกในครอบครวั มเี วลาอยรู ว มกันกช่ี ั่วโมงตอ วัน 5 ชัว่ โมง/วัน

3.2 ความสมั พนั ธร ะหวา งนักเรยี นกบั สมาชิกในครอบครัว

บดิ า สนทิ สนม มารดา สนิทสนม พชี่ าย/นองชาย ไมมี

พีส่ าว/นอ งสาว สนทิ สนม ปู/ ยา/ตา/ยาย เฉย ๆ ญาติ เฉย ๆ

3.3 กรณที ่ีผูป กครองไมอ ยูบาน ฝากเดก็ นกั เรยี นอยูบ า นกบั นกั เรียนอยบู า นดวยตนเอง

3.4 รายไดค รัวเรือนเฉลย่ี ตอ คน (รวมรายไดครวั เรือนหารดว ยจํานวนสมาชิกท้งั หมด) 5688 บาท

3.5 นกั เรยี นไดร ับคาใชจ า ยจาก บดิ า นักเรียนทํางานหารายได (ถาม)ี อาชพี -

รายไดว ันละ - บาท นกั เรยี นไดเงนิ มาโรงเรยี นวันละ 100 บาท

3.6 ส่ิงทีผ่ ูปกครองตองการใหโรงเรียนชว ยเหลือนกั เรียน ดา นการเรยี น

3.7 ความชว ยเหลือที่ครอบครัวเคยไดรบั จากหนวยงานหรือตองการไดรบั การชว ยเหลอื -

3.8 ขอหว งใยของผูปกครองทมี่ ตี อนกั เรียน

-

4. พฤติกรรมและความเสีย่ ง

4.1 สุขภาพ รางกายแข็งแรง

4.2 สวัสดิการหรอื ความปลอดภัย ไมมปี ญ หาดานสวัสดกิ ารและความปลอดภัย

4.3 ระยะทางระหวา งบานไปโรงเรยี น (ไป/กลับ) 1-5 กโิ ลเมตร ใชเ วลาเดนิ ทาง 16 นาที

การเดินทางของนกั เรยี นไปโรงเรียน ผูปกครองมาสง

4.4 สภาพที่อยอู าศัย บานเดี่ยวสวนตวั

4.5 ภาระงานความรับผิดชอบของนักเรยี นท่มี ตี อครอบครวั ชวยงานบา น

4.6 กิจกรรมยามวางหรอื งานอดเิ รก ดูทีว/ี ฟง เพลง

4.7 พฤติกรรมการใชสารเสพตดิ ไมม ีความเกี่ยวขอ งกับสารเสพตดิ

4.8 พฤตกิ รรมการใชค วามรนุ แรง ไมมีพฤตกิ รรมการใชค วามรนุ แรง

4.9 พฤตกิ รรมทางเพศ ไมม ีพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศ

4.10 พฤตกิ รรมการติดเกม ไมป รากฏพฤติกรรมการติดเกม

4.11 การเขา ถงึ สื่อคอมพวิ เตอรแ ละอินเตอรเ น็ตท่ีบาน สามารถเขาถงึ Internet ไดจ ากท่ีบา น

4.12 การใชเครื่องมือสอ่ื สารอิเลก็ ทรอนิกส เขาใช line, Facebook, twitter หรือ chat (เกินวันละ 1 ชม.)

รหสั ประจําตัวนักเรียน 31991 ช่ือ-สกุลนกั เรียน เด็กหญิงอรสิ รา จันทรแกว

ชนั้ ม.2 หอ ง 10 ท่ีอยูปจจุบนั 193 ม.1 ต.บาละ อ.กาบงั จ.ยะลา

ผูใหข อ มลู นักเรยี น มารดา

ภาพนักเรียนพรอมสมาชิกในบาน

ภาพกจิ กรรมเยี่ยมบาน

ขอรบั รองวาขอ มูลดงั กลา วเปน จรงิ
ลงช่ือผปู กครอง/ผูแทน…น…า…งก..…าญ…จ…น…า…จ..ัน…ท…ร…แ ก…ว………..

(............น..า..ง..ก..า..ญ....จ..น..า....จ..นั ...ท..ร..แ...ก..ว................)

ลงชอ่ื ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ศิ....ช..า..ต...ิพ..ัน...ธ..ุ. ลงช่ือ(…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ูณ.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..ิพ...ัน..ธ..ุ........) ครูทป่ี รกึ ษาคนท่ี 2

ครูทป่ี รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทึกการเยีย่ มบานนักเรยี น ประจาํ ปการศึกษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบาํ รงุ จังหวดั ยะลา สาํ นกั งานเขตพื้นท่ีการศึกษามัธยมศกึ ษายะลา

1. รหสั ประจาํ ตวั นกั เรียน 31992 ชือ่ - สกลุ เด็กหญิงอังคณา สุขมล ชั้น ม.2 หอ ง 10 เลขที่ 35

เบอรโทรศัพทนักเรียน 0611964104 เลขทีบ่ ตั รประชาชน 1959901109159

2. ชือ่ - สกลุ ผปู กครอง นางสาวรตั นา เรืองนาม เบอรโทรศพั ท 0630866049

ความสัมพนั ธของผปู กครองกับนกั เรยี น อา อาชพี พนกั งานออฟฟศ การศกึ ษาสูงสดุ ปริญญาตรี

เลขที่บัตรประชาชน 1950300128941 เคยลงทะเบยี นเพ่อื สวัสดกิ ารแหงรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเคย

3. ความสมั พนั ธใ นครอบครัว

3.1 สมาชกิ ในครอบครวั มเี วลาอยรู ว มกนั กช่ี ัว่ โมงตอ วัน 6 ชั่วโมง/วนั

3.2 ความสัมพันธระหวางนักเรยี นกบั สมาชกิ ในครอบครวั

บิดา เฉย ๆ มารดา เฉย ๆ พ่ชี าย/นองชาย เฉย ๆ

พ่ีสาว/นอ งสาว ไมมี ปู/ ยา/ตา/ยาย สนิทสนม ญาติ เฉย ๆ

3.3 กรณีทีผ่ ปู กครองไมอยบู า น ฝากเด็กนกั เรียนอยบู านกับ นกั เรยี นอยูบานดว ยตนเอง

3.4 รายไดค รัวเรือนเฉลยี่ ตอ คน (รวมรายไดค รวั เรือนหารดวยจํานวนสมาชิกท้ังหมด) 10000 บาท

3.5 นกั เรียนไดร ับคา ใชจา ยจาก บดิ า,มารดา,ปา นกั เรียนทํางานหารายได (ถาม)ี อาชพี -

รายไดว ันละ - บาท นักเรยี นไดเ งินมาโรงเรียนวันละ 100 บาท

3.6 สง่ิ ทีผ่ ูปกครองตองการใหโรงเรียนชว ยเหลอื นักเรียน ดา นการเรียน

3.7 ความชวยเหลือทคี่ รอบครัวเคยไดร บั จากหนว ยงานหรือตองการไดรบั การชว ยเหลือ เบย้ี ผูสูงอายุ

3.8 ขอหวงใยของผปู กครองท่ีมตี อนักเรียน

เปน หวงเรือ่ งการเรียน, การคบเพอื่ น

4. พฤติกรรมและความเสยี่ ง

4.1 สุขภาพ รางกายแข็งแรง

4.2 สวสั ดกิ ารหรอื ความปลอดภยั พอแมแยกทางกนั หรอื แตง งานใหม

4.3 ระยะทางระหวา งบา นไปโรงเรยี น (ไป/กลับ) 1-5 กิโลเมตร ใชเ วลาเดินทาง 15 นาที

การเดนิ ทางของนกั เรียนไปโรงเรยี น ผปู กครองมาสง

4.4 สภาพทีอ่ ยูอาศยั บา นเดย่ี วสวนตวั

4.5 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบของนกั เรยี นทม่ี ตี อ ครอบครวั ชวยงานบา น

4.6 กจิ กรรมยามวางหรืองานอดิเรก ดูทวี /ี ฟงเพลง

4.7 พฤติกรรมการใชสารเสพตดิ ไมม ีความเกย่ี วของกับสารเสพตดิ

4.8 พฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง ไมม ีพฤตกิ รรมการใชความรุนแรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมมีพฤตกิ รรมเสย่ี งทางเพศ

4.10 พฤติกรรมการตดิ เกม ไมป รากฏพฤติกรรมการตดิ เกม

4.11 การเขาถงึ สอ่ื คอมพวิ เตอรและอนิ เตอรเ นต็ ทีบ่ า น สามารถเขาถึง Internet ไดจ ากทีบ่ า น

4.12 การใชเ ครอื่ งมือสอื่ สารอเิ ล็กทรอนิกส เคยใชโ ทรศพั ทมอื ถอื ในระหวางการเรียน, เขาใช line, Facebook, twitter
หรือ chat (เกนิ วนั ละ 1 ชม.), ใชโทรศัพทมอื ถือในระหวา งเรยี น 2 - 3 ครั้ง/วนั ,

รหสั ประจําตัวนักเรยี น 31992 ชอ่ื -สกุลนกั เรียน เด็กหญิงอังคณา สขุ มล

ชั้น ม.2 หอ ง 10 ทอ่ี ยปู จจุบนั 38 หม1ู ตําบลตาเนาะปูเตะ อาํ เภอบันนังสตา จังหมดยะลา 95130

ผูใ หขอ มลู นักเรียน อา

ภาพนกั เรียนพรอมสมาชกิ ในบาน

ภาพกิจกรรมเยย่ี มบา น

ขอรับรองวาขอ มูลดงั กลา วเปนจรงิ
ลงช่อื ผปู กครอง/ผูแทน…น…า…งส..…าว…ร…ัตน…า…เ.ร.…อื …งน…า…ม………..

(............น...า..ง..ส..า..ว..ร..ัต..น...า...เ.ร..ือ...ง..น..า..ม.................)

ลงช่อื ……นา…ง…สา…ว…โส..พ...ศิ....ช..า..ต...พิ ..ัน...ธ..ุ. ลงช่อื (…...…..น.….า...งน...ส….า.า.ง….ว.ส.…ม.า..ูณว…..ม.…า.ณู.ด.....าา…..ด.…ด.า.ะ.….ด.เ.…ล.ะ.ง.…เ.ล..….ง..….........)
(..........น...า..ง..ส..า..ว..โ.ส...พ..ิศ....ช...า..ต..พิ ...ัน..ธ..ุ........) ครูทีป่ รกึ ษาคนท่ี 2

ครูท่ปี รึกษาคนที่ 1