การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย เล่ม 1

ก ารดแู ลผปู้ ่วเล่มย1
ระยะสุดทา้ ย

Pain Education : Gateway to Palliative Care

โครงการแผนงานเครอื ขา่ ย Paliative Care ในโรงเรยี นแพทย์ (MS-PCARE : Medical School - Paliative Care Network)

ในแผนงานโรงเรยี นแพทย์สร้างเสริมสุขภาพระยะ 4 กลมุ่ สถาบันแพทยศาสตรแ์ ห่งประเทศไทย (กสพท)

สนบั สนุนโดย สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.)

วา่ ง

ก ารดูแลผปู้ ่วเลม่ ย1
ระยะสุดทา้ ย

Pain Education : Gateway to Palliative Care

ก ารดูแลผูป้ ่วเลม่ ย1
ระยะสุดท้าย

Pain Education : Gateway to Palliative Care

© สงวนลิขสิทธ
ิ์

ภาพประกอบโดย : พรเนตร อรา่ มมงคลวชิ ยั


เออ้ื เฟื้อลขิ สทิ ธ์ิ

ภาพประกอบโดย : อโนทัย เจยี รสถาวงศ์


พมิ พ์ครงั้ แรก : มนี าคม 2553


จำนวน : 1,000 เล่ม


ISBN : 978-974-401-628-7


บรรณาธิการ : พรเลศิ ฉตั รแกว้

ภุชงค์ เหล่ารจุ สิ วสั ด์
ิ
วีรมลล์ จันทรด์ ี


จัดพิมพโ์ ดย : โครงการแผนงานเครือข่าย Palliative Care ในโรงเรยี นแพทย์


(MS-PCARE : Medical School - Palliative Care


Network) ในแผนงานโรงเรียนแพทย์สร้างเสริมสุขภาพ

ระยะ 4 กลมุ่ สถาบนั แพทยศาสตรแ์ หง่ ประเทศไทย (กสพท)


สนับสนุนโดย : สำนกั งานกองทุนสนับสนนุ การสรา้ งเสริมสขุ ภาพ (สสส.)


พมิ พ์ที่ : บริษทั อมรนิ ทรพ์ รนิ้ ตงิ้ แอนดพ์ ับลชิ ชิ่ง จำกัด (มหาชน)

65/16 ถนนชยั พฤกษ์ แขวงตลง่ิ ชัน

เขตตลง่ิ ชนั กรุงเทพฯ 10170

โทร. 0-2422-9000 โทรสาร 0-2434-1385

E-mail : [email protected]

Homepage : http://www.amarin.com

ส า ร บั ญ


หนา้

ความเปน็ มาและโครงการ Palliative care ในโรงเรียนแพทย ์ 1
รศ. นพ.เตม็ ศักด์ิ พ่ึงรศั มี


บทนำการประชมุ วิชาการเครอื ข่ายฯ ครั้งท่ี 1 5

“Pain Education : The Gateway to Palliative Care”

รศ. พญ.พงศภ์ ารดี เจาฑะเกษตริน

ผศ. นพ.พรเลิศ ฉัตรแกว้


EDUCATION : HOW WE DO IT 9

Pain Education : The Reality and Possibility 10

รศ. พญ.พงศ์ภารดี เจาฑะเกษตรนิ
18

Pain education for undergraduates knowledge
and experience toward cancer pain and mangement
20

ผศ. พญ.ศศกิ านต์ นมิ มานรชั ต
์
Essential Contents of Pain Management in Terminal Patients
รศ. นพ.ปนิ่ ศรปี ระจิตติชยั


CASE-BASED LEARNING PROGRAM IN PAIN MANAGEMENT 23

ศ. พญ.อรพรรณ ทองแดง

รศ. พญ.พงศ์ภารดี เจาฑะเกษตรนิ

รศ. นพ.ประดิษฐ์ ประทีปะวณิช

นพ.ภชุ งค์ เหลา่ รุจิสวสั ดิ
์

PAIN EDUCATION : THE STRATEGIES THAT WORK 35

Multidisciplinary Pain Management Model 36

รศ. นพ.ประดิษฐ์ ประทีปะวณชิ

Pediatric Pain Management Model 39

รศ. พญ.ศรเี วยี ง ไพโรจน์กุล

Teaching Nurse in Pain Management 44

สมถวลิ โปตระนนั ท์

หน้า

47

PERSPECTIVE ON IMPROVING PAIN EDUCATION 48


Perspective on Improving Pain Education 52

ศ. พญ.จารพุ ิมพ์ สงู สวา่ ง


How to Improve Pain Education Program
ผศ. นพ.จโิ รจน์ สูรพันธ์


KNOWLEDGE SHARING 55

การแลกเปลีย่ นประสบการณ์ผ่านเครือข่ายอินเตอรเ์ น็ต
รศ. นพ.เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี


1. ฝนิ่ กป็ ลูก ยาบ้ากเ็ ต็มเมอื ง แตไ่ มม่ ีมอร์ฟีนให้คนไข้กนิ 56

รศ. นพ.เต็มศักด์ิ พงึ่ รศั ม
ี 62

2. ส่งั พาราเซตยี่สิบเมด็ คนไขไ้ ม่ถงึ บา้ นก็หมดแลว้ 65

รศ. นพ.เต็มศักดิ์ พงึ่ รัศม
ี 69

3. ปวด : มากเกนิ ไปทีจ่ ะหวัง
รศ. นพ.เต็มศกั ดิ์ พึ่งรัศมี

4. กรณศี ึกษา : ลงทนุ
รศ. นพ.เต็มศักด์ิ พึ่งรศั มี


5. การให้ยาฉีดมอรฟ์ นี แกผ่ ้ปู ว่ ยท่ีบา้ น ; 75

ประเด็นจรยิ ธรรม vs กฎหมาย

ไพรนิ ทร์ สมบัติ โรงพยาบาลสมเด็จพระยพุ ราชปวั


6. เมื่อเด็กมะเร็งปวดอยูท่ ีบ่ า้ น เราจะช่วยเหลือเขาอย่างไร 78

เกศนี บุณยวฒั นางกลุ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์

7. ความปวดเรอื้ รงั จากการเจบ็ ปว่ ย ทำใหค้ นคนหนงึ่ ถงึ กบั 80

ตัดสินใจทำร้ายตวั เองเพือ่ ให้หลุดพน้ จากความทุกขท์ รมาน

นน้ั ไดเ้ ชยี วหรอื ?

ไพรนิ ทร์ สมบัติ โรงพยาบาลสมเดจ็ พระยพุ ราชปัว

ค วามเป็นมาและโครงการ Palliative care
ในโรงเรยี นแพทย์

รศ. นพ.เตม็ ศักดิ์ พึ่งรศั มี

ความเป็นมา

และโครงการ Paliative care


ในโรงเรยี นแพทย์


การผลักดันให้เกิดระบบสาธารณะเพ่ือร่วมกันดูแลคนไข้และ
ครอบครัวท่ีกำลังเผชิญหน้ากับภาวะวิกฤติที่คุกคามถึงชีวิตตาม

หลักการของ palliative care ในประเทศไทย นับเป็นงานยากและ
ท้าทาย และหากจะใช้หลักการสามเหล่ียมเขยื้อนภูเขาของท่าน
อาจารย์ประเวศ วะสี เข้ามาจับ ก็จำเป็นต้องมีการขับเคล่ือนไป
พรอ้ มๆ กนั ทง้ั ภาคประชาสังคม การเมอื ง และจากฝา่ ยวิชาการ


โรงเรียนแพทย์ซึ่งเป็นแกนสำคัญในส่วนฝ่ายวิชาการจึงต้อง
ขยับเพ่ือสร้างและรวบรวมความรู้ท้ังจากสากลและภูมิปัญญาของ

เราเองให้เกิดแนวปฏิบัติท่ีเหมาะสมและสอดคล้องกับสังคมไทย
เครือข่าย palliative care ในโรงเรียนแพทย์ MS-PCARE จึงได้

เกิดขึ้นด้วยวัตถุประสงค์ท่ีจะสร้างความร้ ู สร้างเครือข่าย พัฒนาคน
และพัฒนาหลักสูตร เพื่อผลิตบัณฑิตแพทย์ที่มีความรู้ ทักษะและ
เจตคตทิ ี่ดใี นงานดา้ นน
ี้

การดูแลผู้ปว่ ยระยะสดุ ทา้ ย เลม่ 1

การดำเนินการของเครือข่ายฯ ได้รับการสนับสนุนเป็นอย่างดี
จากกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย (กสพท) และกองทุน
สนับสนนุ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ (สสส.) แตก่ ค็ งไม่สามารถทำอะไรได้
หากปราศจากคนที่เข้ามาร่วมเครือข่าย ผมจึงต้องขอขอบพระคุณ
สมาชิกเครือข่ายฯทุกท่านที่ได้มาร่วมกันแบ่งปันประสบการณ์และ
พัฒนางานด้านน้ีทั้งในสถาบันของตนเองและในระดับประเทศไป
พรอ้ มๆ กันอยา่ งกลั ยาณมติ ร


ท้ายท่ีสุดนี้ ผมอยากจะขอเชิญชวนท่านผู้สนใจงานด้านน
้ี
ทุกท่าน สมัครเป็นสมาชิกของเครือข่ายฯได้ที่เว็บไซต์ http://
portal.in.th/ms-pcare


แล้วพบกันนะครับ


ความเปน็ มาและโครงการ Palliative care ในโรงเรยี นแพทย์

วา่ ง

บ ทนำการประชุมวิชาการเครอื ขา่ ยฯ คร้งั ท่ี 1
“Pain Education : The Gateway to Paliative Care”

รศ. พญ.พงศ์ภารดี เจาฑะเกษตริน
ผศ. นพ.พรเลศิ ฉัตรแก้ว

บทนำ

การประชมุ วิชาการเครอื ขา่ ยฯ ครง้ั ที่ 1

“Pain Education : The Gateway

to Paliative Care”


การประชุมวิชาการเครือข่ายฯ คร้ังท่ี 1 เลือกประเด็นเรื่อง
“Pain Education: The Gateway to Palliative Care” เป็นการ

ประเดิมเนื่องจากเหตุผลหลายประการ


ประการท่ีหน่ึง ผู้ป่วยระยะสุดท้ายท้ังท่ีเป็นมะเร็งและไม่เป็น
มะเร็งส่วนใหญ่มีความทุกข์ทรมานจากความปวด ผู้ป่วยหลายราย
บอกว่าไม่ได้กลัวความตาย แต่กลัวความเจ็บปวดก่อนตาย ดังนั้น

ผู้ป่วยระยะสุดท้ายและญาติส่วนใหญ่จะยินดีต้อนรับบุคลากรท่ีมา
ชว่ ยดแู ลความปวดให้


ประการที่สอง อาการปวดมีความเกี่ยวข้องกับหลายระบบ

ไมเ่ ฉพาะทางกาย แต่สง่ ผลต่อจติ ใจ อารมณ์ สงั คม และจิตวิญญาณ

ผู้ป่วยบางรายท่ีร้องขอความตายเนื่องจากสูญเสียความหวังและ
คุณค่าในตนเอง อันเกิดจากการเจ็บปวดท่ีไม่เห็นทางบรรเทา การ

การดแู ลผูป้ ่วยระยะสดุ ท้าย เลม่ 1

ดูแลผู้ป่วยปวดเร้ือรังแบบองค์รวมเป็นศาสตร์ที่มีความชัดเจนและ
สอดคลอ้ งกบั แนวทางการดูแลแบบองคร์ วมของ palliative care


แผนภาพแสดงปัจจัยที่เก่ียวข้องกับความปวดและความทุกข์
ทรมานท่เี กีย่ วขอ้ ง


MNeeuchroapnaisthmics



Somatic or Visceral
Psychosocial

Nociception
Influences


SPtastyecahnodloTgricaaitls

Pain
SFoucniacl/tFioanminilgia
l

TPoatianl

CFoinnacnecrinasl


Loss of Work
Suffering


DPihsyasbiicliatyl

Fear of Death


ประการท่ีสาม ความก้าวหน้าของการดูแลความปวดสามารถ
ชว่ ยผปู้ ว่ ยให้บรรเทาปวดได้อย่างดมี ากกวา่ 80% และมีเพยี ง 5% ท่ี
ควบคมุ ไมไ่ ด้ แตผ่ ปู้ ว่ ยมากกวา่ ครงึ่ ยงั เสยี ชวี ติ พรอ้ มกบั ความเจบ็ ปวด


บทนำการประชมุ วิชาการเครือขา่ ยฯ ครัง้ ท่ี 1

ประการสุดท้ายซ่ึงสำคัญมาก คือการเรียนการสอนด้าน

การระงับปวดมีความก้าวหน้ามากในหลายสถาบันในประเทศไทย
สมควรมีการแลกเปล่ียนเรียนรู้และช่วยเหลือให้เผยแพร่ในกลุ่ม
สถาบนั แพทยศาสตร์อยา่ งท่ัวถึงตอ่ ไป


การประชุมในคร้ังนี้ได้จัดให้มีการนำเสนอทั้งเรื่องเนื้อหาท่ีใช้
สอนในระดับต่างๆ และมีการนำเสนอการเรียนรู้และการพัฒนาใน

รูปแบบต่างๆ มีการสาธิตการเรียนรู้แบบสหสาขาวิชาชีพ จากน้ันมี
การประชุมรับฟังข้อเสนอแนะเพ่ือนำไปปรับใช้ในการจัดการเรียน
การสอนของแตล่ ะสถาบนั ตอ่ ไป ดงั จะอา่ นไดจ้ ากบทความตา่ งๆ ในเลม่
ทางคณะผู้จัดการประชุมมีความหวังว่า สังคมไทยจะให้การดูแล
ความเจ็บปวดในผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้อย่างมีประสิทธิภาพต่อเน่ือง
และครอบคลุม โดยแพทย์ทั่วไปมีความรู้และทักษะเรื่องการระงับ
ปวดเบ้ืองต้น และมีเจตคติท่ีดี เพื่อให้การดูแลความปวดในผู้ป่วย
อย่างเหมาะสมรว่ มกับบุคลากรสาขาอืน่ ๆ ท่ีเก่ยี วขอ้ ง





การดแู ลผู้ปว่ ยระยะสุดทา้ ย เลม่ 1

E DUCATION :
HOW WE DO IT

รศ. พญ.พงศ์ภารดี เจาฑะเกษตริน

Pain Education :

The Reality and Possibility


เร่ืองความปวด เร่ิมเป็นที่สนใจในระดับสากลมาต้ังแต
่
ปี ค.ศ. 1990 โดยเฉพาะทางแถบภาคพ้ืนเอเชียตะวันออกเฉียงใต
้
เพอ่ื นบา้ นเรามีการจัดตั้ง Association of South East Asain Pain
Socities (ASEAP) เป็นเครือข่ายสากลและจัดการประชุมเร่ือง

ความปวดในทุกๆ 2 ปี ของ 5 ประเทศเอเชียตะวันออกเฉียงใต้
ไดแ้ ก่ ไทย มาเลเซีย สงิ คโปร์ อนิ โดนีเซยี และฟิลิปปนิ ส์


การศึกษาน้ันในส่วนท่ีทำอยู่น้ัน ยังคงต้องถือว่าไม่มีรูปแบบ
หรือโครงสร้างทางวิชาการที่ชัดเจน แต่ได้รับโอกาสท่ีดีจากการจัด

การเรียนการสอนอยู่ในสถาบันโรงเรียนแพทย์ จึงได้มีการเรียนส่ิงที่
ทำท้ังหมดมาจากประสบการณ์ การศึกษาจะเกิดข้ึนจากการท่ีดูแล

ผปู้ ่วย ไดร้ ับทราบว่าปญั หาท่ีเกิดกบั คนไขท้ มี่ อี าการปวดส่วนใหญ่คือ
ไมไ่ ด้รับการดูแลทีด่ พี อ (Inadequate Pain Treatment) ดงั นั้นในการ
ให้การศึกษาเรื่องความปวด จึงต้องปลูกฝังผู้เรียนตั้งแต่เริ่มต้นเรื่อง
ของทัศนคติ เพราะปัญหาก็มักเกิดจากทัศนคติต่อการปวดและการ

ใช้ยาแก้ปวด

10 การดแู ลผู้ปว่ ยระยะสดุ ท้าย เล่ม 1

การที่จะทำให้เรื่องความปวดและการระงับปวดเข้าไปอยู่ใน
หลักสูตรอย่างชัดเจนนั้น ทางคณะอาจารย์ได้ศึกษาเรื่องนี้อยู่ตลอด
เวลา แตเ่ ปน็ เรอ่ื งทย่ี ากมากทจี่ ะนำเขา้ ไปอยใู่ นหลกั สตู ร ทผ่ี า่ นมาเคย
เขา้ ไปพดู กบั ฝา่ ยการศกึ ษา แตก่ ไ็ มไ่ ดร้ บั ความสนใจเทา่ ทคี่ วร แพทยท์ ี่
จะได้เรียนร้เู รอื่ งน้กี ็คอื กลุม่ วิสญั ญีแพทยเ์ ทา่ นนั้ ตอ่ มาภายหลงั ได้รับ
โอกาสใหส้ อนในหลกั สตู รอยู่ 1 ชวั่ โมงครงึ่ แตย่ งั คงเปน็ การสอนรวม
กบั รายวชิ าอน่ื ๆ จนถงึ สมยั ปจั จบุ นั ไดร้ บั ความสนใจดขี น้ึ ทำใหเ้ กดิ การ
สง่ แพทยป์ ระจำบา้ นในสาขาอน่ื ๆ นอกจากวสิ ญั ญมี าเรยี นในรายวชิ านี้
เพม่ิ ขน้ึ เชน่ ศลั ยกรรม ออรโ์ ธปดิ กิ ส์ และจติ เวช ตอ่ มาในปี พ.ศ. 2547
คณะอาจารย์ในสมาคมการศึกษาเร่ืองความปวดแห่งประเทศไทยได้
ร่วมกันบรรยายเร่ือง Pain for postgraduation มีแพทย์ประจำบ้าน
สาขาวสิ ัญญแี ละเวชศาสตรฟ์ น้ื ฟูจากหลายสถาบนั เขา้ อบรมพร้อมกัน
การอบรมลักษณะนี้ทางสมาคมการศึกษาเร่ืองการปวดก็ยังคง

รบั ผดิ ชอบจดั สอนมาเรอ่ื ยๆ


ไมก่ ปี่ ที ผี่ า่ นมา ผเู้ ขยี นเรม่ิ เขา้ มาสอนเรอ่ื งความปวดในรายวชิ า
ICM (Introducion to Clinic Medicine) ซ่ึงเป็นการเตรียมสำหรับ

นักศึกษาแพทย์ในช่วงก่อนข้ึนปฏิบัติงานในชั้นคลินิก (ก่อนข้ึนปี 4)

ใช้เวลาสอนคร้ังแรก 2 ช่ัวโมง เกี่ยวกับ Pain Assessment เช่น
Impact Bio-psycho-social model Pain Evaluation Pain principals
ตา่ งๆ ตอ่ มาชวั่ โมงในการสอนถกู ตดั ทอนลงเหลอื 1 ชว่ั โมง กเ็ หมอื น
ต้องปรับเน้ือหาให้กระชับมากข้ึนอีก ในส่วนของการสอน ณ จุดน
้ี
ผู้เขียนได้ใช้การบันทึกภาพและเสียงลงในส่ือวีดิทัศน์ โดยให้คนไข
้
มาเลา่ เรือ่ งราว เพอ่ื เป็นการกระต้นุ ใหน้ กั ศึกษาแพทย์เกดิ ความสนใจ
และกระตือรือร้นอยากจะเรียน เพราะเห็นคนไข้เป็นตัวคนจริงๆ มิใช่
เพยี งโจทยใ์ นกระดาษ


EDUCATION : HOW WE DO IT 11

มองในมุมกว้างแล้ว การสอนเร่ืองความปวดในประเทศไทย

มีการสอน 3 ระดบั คอื


➊ การสอนกลุ่มกลุ่มบริการท่ัวๆไป เช่น นิสิตนักศึกษา

แพทย์ พยาบาล หรือบุคลากรท่ีเก่ียวข้องท่ัวไป มีวัตถุประสงค์เพ่ือ
ต้องการเปลย่ี นทัศนคตใิ นเร่อื งความปวดตอ่ ผูป้ ว่ ยและต่อการรักษา


➋ สอนกลุ่ม Professional เพราะกลุ่มนี้จะกลายไปเป็น

Part time specialist ในขณะที่ต้องดูแลผู้ป่วยในบางครั้ง หรือเพ่ือ
ทราบว่าเม่อื ใดตอ้ งสง่ Specialist เมือ่ ใดดูแลเองได้


➌ การสร้างกลุ่ม Specialist รุ่นใหม่ เพ่ือทดแทนรุ่นก่อน

ที่อาวุโสขึ้นเรื่อยๆ จึงทำให้เกิดหลักสูตรการศึกษาหลังปริญญาใน
ระดับ fellowship program ของ Pain management


ATTITUDE-KNOWLEDGE-PRACTICE

ระดับที่ 1 การเปล่ียนทัศนคติ (ATTITUDE) บางครั้งอาจใช้
แค่ส่ือวีดิทัศน์ท่ีน่าสนใจ ทำให้เกิดแรงบันดาลใจ ซ่ึงได้ผลมากจาก
การสอนในวิชาชีพพยาบาล สามารถเปลี่ยนทัศนคติของพยาบาล

ได้วา่ ความปวดสามารถรกั ษาให้ทุเลาเบาบางได้ และให้คำปรึกษาแก่
ผู้ปว่ ยและญาตไิ ดอ้ ย่างถูกตอ้ ง ทำให้ผ้ปู ว่ ยได้รับบรกิ ารสูงสดุ

ระดับท่ี 2 จะเน้นในเรื่องของความรู้ที่ให้ (KNOWLEDGE)

เพราะต้องไปเป็น Specialist ในสาขาตา่ งๆ หากเราใหค้ วามรู้ กลุ่มนี้
ก็จะสามารถนำไปใชแ้ ละถา่ ยทอดตอ่ ได้

ระดับที่ 3 คือกลุ่ม Post graduate และบุคลากรทางการ

แพทย์ท่ีจะก้าวไปสู่การเป็น pain specialist ในอนาคต เป็นกลุ่มท่
ี
จะช่วยเราในการอบรมเพ่ือเปล่ียนทัศนคติ ช่วยสอนเรื่องความรู้

และสามารถเปิดใหบ้ ริการดา้ นนไี้ ดโ้ ดยตรง (PRACTICE)


12 การดูแลผู้ปว่ ยระยะสดุ ท้าย เลม่ 1

สำหรับเร่ือง fellowship program ของศิริราชฯ ขณะนี้ได้มี

การอบรมแพทยป์ ลี ะ 3 คน โดยมีแพทยจ์ ากโรงพยาบาลพระนัง่ เกล้า
โรงพยาบาลที่หาดใหญ่ นครศรีธรรมราช กระบี่ สุราษฎร์ธานี
ขอนแก่น อุบลราชธานี ฉะเชิงเทรา โรงพยาบาลราชวิถีและ

โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ แมว้ า่ จะกำหนดใหผ้ เู้ รยี นตอ้ งจบเฉพาะทาง
วิสัญญี แต่การเรียนการสอนท่ีใช้ในการอบรมหลักสูตรน้ีไม่ได
้
ใช้เฉพาะเรื่องของทางวิสัญญีเท่านั้น แต่ยังได้นำมาใช้กับคนไข้ทั้ง

In patient และ Out patient และโดยได้เชิญ อ.สขุ สบาย (จิตเวชฯ)
และ อ.ประดษิ ฐ์ (เวชศาสตรฟ์ นื้ ฟ)ู มารว่ มถา่ ยทอดความรใู้ ห้ Fellow
ด้วย การอบรมใช้เวลาทั้งหมด 1 ปี นอกจากการฝึกปฏิบัติเช่น

การตรวจคนไขค้ อื ฝึกเร่อื ง Intervention แล้ว กจ็ ะใหผ้ เู้ รยี นไดค้ น้ ควา้
หาความรดู้ ว้ ยตนเอง คอื ใชห้ ลกั การของ Evidence-Based Medicine
ในการหาความรหู้ วั ขอ้ ตา่ งๆ และนำเรอื่ งทไ่ี ดห้ ามารว่ มเลา่ แลกเปลย่ี น

ประสบการณ์กันในห้องเรียน เป็นการเรียนรู้ด้วยตนเองบวกกับ

แรงกระตุ้นจากคนไข้ที่ไดด้ แู ลจริง


EDUCATION : HOW WE DO IT 13

ตวั อยา่ งแผนการสอนแบบบรรยาย


เรอ่ื ง Pain (ความปวด)

ผเู้ รยี น นักศกึ ษาแพทย์ชน้ั ปีท่ี 4

ผสู้ อน รศ. พญ.พงศภ์ ารดี เจาฑะเกษตรนิ

จุดประสงค์การศึกษา เม่ือสิ้นสุดการเรียนการสอนแล้ว นักศึกษาสามารถอธิบายสิ่ง

ต่อไปนีไ้ ด้ถกู ตอ้ ง

1. ชนิดของอาการปวดและลักษณะสำคญั ได้

2. ประเมินและวนิ จิ ฉยั อาการปวด

3. ผลกระทบของอาการปวดทม่ี ีต่อการดำเนินชีวิตและสุขภาพจติ - สังคม

4. หลกั การบำบดั รักษาอาการปวด

เนื้อหา

รายละเอยี ดของเนอื้ หา ดูในเอกสารประกอบการสอน :

❏
รศ. พญ.พงศ์ภารดี เจาฑะเกษตริน : ความปวด


การจัดประสบการณ์การเรยี นรู้


กจิ กรรม “คร”ู เนอ้ื หาความรู้และจุดเน้น เวลา กิจกรรม

“ผเู้ รยี น”


ประเดน็ และกิจกรรม


1. กลา่ วแนะนำวชิ าและจดุ ประสงค ์ 1 นาที ● ดู ฟงั คดิ


2. บรรยาย ความชุกของปญั หา ■ ความปวดเปน็ ปัญหาท่มี ีความสำคัญมาก 9 นาท ี ● ดู ฟัง คิด


ความปวดและคำนิยาม


3. อธิบาย นิยามของ “ความปวด” ■ ปัจจบุ นั ความปวดเปน็ 5th vital sign


ในสถานพยาบาลทม่ี คี ณุ ภาพมาตรฐาน


4. ใหเ้ หน็ ตวั อยา่ ง ผปู้ ว่ ยจรงิ ■ ความปวด คือ “ประสบการณ์ด้านความรูส้ กึ

(ใช้ภาพนิ่ง) และอารมณท์ ไี่ ม่สบาย ซงึ่ เกดิ ร่วมกับการ

ทำลายหรอื มศี กั ยะทจี่ ะทำลายเนอ้ื เยอ่ื หรอื

ทถ่ี กู บรรยายประหนงึ่ วา่ มกี ารทำลายเนอื้ เยอ่ื

นน้ั ” (IASP definition)


5. ให้เห็นผลกระทบของความปวด ■ พยาธิของอาการปวด มิได้เกดิ ในระบบ

ประสาทเทา่ นั้น แต่สง่ ผลถึงสภาพจิตใจ


และกระทบความเปน็ อยู่ หนา้ ท่ีการงาน


และคุณภาพชีวติ (Bio-Psycho-Social


Model)


■ ความปวดยงั แสดงถงึ ประสบการณข์ อง

บคุ คลและความหมายทม่ี ตี ่อความรู้สกึ ปวด




14 การดูแลผู้ป่วยระยะสดุ ท้าย เลม่ 1

กิจกรรม “คร”ู เนือ้ หาความรแู้ ละจุดเน้น เวลา กจิ กรรม

“ผเู้ รียน”


กจิ กรรมที่ 1 ใหน้ กั ศกึ ษาอภิปราย Pain is subjective Self-report is the only 10 นาท ี ● คิด ตอบ


■ “หากตอ้ งการทราบรายละเอยี ด valid measure of pain


ของความปวดของผปู้ ว่ ย แพทย
์
จะตอ้ งคน้ หาขอ้ มลู จากใครบา้ ง

และขอ้ มลู ใดทนี่ า่ เชอ่ื ถอื ทส่ี ดุ ”


■ ในรายทมี่ ี communication barrier


เชน่ พบวา่ มี delirium, dementia,

aphasia, motor weakness, language

barriers หรอื cultural factors

แพทยจ์ ะตอ้ งทำอยา่ งไร จงึ จะ

ทราบขอ้ มลู ความปวดของผปู้ ว่ ย


6. บรรยาย pain indicator และ non- 5 นาที ● ฟงั คิด

specific sign and symptom of pain


7. บรรยายเปา้ หมายของการประเมิน ■ ถ้าผูใ้ หก้ ารรักษารู้จักความปวดในมติ ิต่างๆ 5 นาที ● ฟัง คดิ

ความปวด มากเทา่ ใด การวางแผนการรกั ษากจ็ ะครอบคลมุ

และเบด็ เสรจ็ (comprehensive) ไดม้ ากเทา่ นนั้


8. บรรยาย วินิจฉยั ความปวดที ่ 1. Acute vs Chronic 15 นาที ● ฟัง คดิ

สำคัญในเวชปฏบิ ัติ และวินิจฉัย 2. Nociceptive (Somatic, Visceral)

แยกภาวะปวด vs Neuropathic

3. Allodynia vs hyperalgesia


กจิ กรรมที่ 2 ให้นกั ศกึ ษา 5 นาที ● คิด เขยี น

ทำแบบทดสอบแลว้ เฉลย

9. บรรยาย การประเมนิ ระดบั การประเมินระดบั ความปวดจะมปี ระโยชนม์ าก 5 นาที ● ฟัง คิด

ความรุนแรง ในการรักษา acute pain


10. ใหน้ กั ศกึ ษาศกึ ษาโดยดวู ดี ทิ ศั น ์ Pathophysiological difference of both type 8 นาที ● ดู ฟงั จด

เรือ่ ง nociceptive pain และ of pain Neuropathic pain ตอ


11. บรรยาย ความแตกต่างของ ผูป้ ่วยอาจมปี ัญหา acute และ chronic pain, 5 นาที ● ฟงั คิด

nociceptive pain Neuropathic nociceptive - Neuropathic pain ไดใ้ นเวลา

pain และหลักการรักษา เดยี วกัน

เปรยี บเทียบกัน


กจิ กรรมที่ 3 ให้นักศกึ ษา Mechanism-based pain management 5 นาที ● คดิ เขียน

การรกั ษาด้วยยาแกป้ วด และการรักษา 15 นาท ี ● ดู คิด

ทำแบบทดสอบแล้วเฉลย
สาเหตุของอาการ


12. บรรยายหลกั การรกั ษาอาการ

ปวด

EDUCATION : HOW WE DO IT 15

กิจกรรม “คร”ู เน้อื หาความรแู้ ละจดุ เน้น เวลา กิจกรรม

“ผู้เรยี น”


■ Non-Pharmacological และ ปวดเปน็ การรกั ษา physiological dimension


ขอบเขตในการใชเ้ ทคนคิ เหลา่ นนั้ ของ pain เทา่ นั้น


■ Pharmacological ยา และ แตย่ ังมี psychological & behavioral & social


วธิ ีการใชย้ าแก้ปวดตาม WHO ทยี่ งั ไม่ได้ให้การดูแล **common failure

Ladder พรอ้ มทง้ั บอกยาแกป้ วด of pain treatment

ชนิดตา่ งๆ ที่อยู่ในบญั ชยี าหลกั


13. ให้รจู้ ัก multimodal analgesia


14. Principle of analgesic drug

orders, principle of pharmcolo-

gical treatment of cancer pain


กิจกรรมที่ 4 ใหส้ ถานการณส์ มมต ิ เน้นให้นักศกึ ษาแสดงการประเมนิ กอ่ นใหก้ าร 15 นาท ี ● ฟงั คิด

ถา้ นกั ศกึ ษาตอ้ งรกั ษาผู้ป่วยที่ม ี รกั ษาทกุ ครง้ั พดู เขียน

ความปวดจากการบาดเจ็บ 3 ราย การประเมนิ

ต่อไปนี้ นกั ศกึ ษาจะทำอยา่ งไรบา้ ง 1. Physiological


■ ปวดเลก็ นอ้ ย - ผปู้ ว่ ยหญงิ อาย ุ 2. Sensory

60 ปี เดนิ ลงบนั ได กา้ วพลาดแต่ 3. Affective

จบั ราวบันไดทัน มาด้วยอาการ 4. Behavioral

เจ็บขอ้ เท้ามาก สงสัยวา่ ขอ้ เท้า 5. Cognitive

แพลง เอกซเรย์ข้อเทา้ แล้วพบวา่ เนน้ การประเมินและการรกั ษาอาการปวดแบบ

ปกติ คะแนนความปวดที่ซักได้ = 5 acute pain โดยให้ความสำคัญท่ี physiological

dimension มากกวา่ dimension อื่น


■ ปวดปานกลางถงึ รนุ แรง - ผปู้ ว่ ย เนน้ การประเมนิ ระดบั ความรนุ แรงของอาการปวด


หญงิ อายุ 60 ปี เดนิ ลงบนั ได กา้ ว และการรกั ษาทส่ี าเหตขุ องอาการปวด เลอื กวธิ
ี
พลาด จบั ราวบนั ไดไมท่ นั หกลม้ รกั ษาและยาแกป้ วดไดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ ง

เจบ็ ขอ้ เทา้ มาก เอกซเรยข์ อ้ เทา้ แลว้

พบวา่ กระดกู ขอ้ เทา้ หกั คะแนน

ความปวดทซี่ กั ได้ = 7


■ ปวดรนุ แรงมาก - ผปู้ ว่ ยหญงิ


อายุ 60 ปี เดนิ ลงบนั ได กา้ วพลาด

จบั ราวบนั ไดไมท่ นั หกลม้ เจบ็ ไป

ทงั้ ตวั ตรวจเอกซเรย์ พบวา่ มกี ระดกู

ซโี่ ครงหกั 4 ซ่ี หายใจขดั ไมส่ ะดวก


■ ใหน้ กั ศกึ ษาเขยี นคำตอบลงใน


กระดาษทกุ คน ตามหวั ขอ้ ตอ่ ไปน ี้





16 การดูแลผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย เล่ม 1

กจิ กรรม “คร”ู เนือ้ หาความร้แู ละจุดเนน้ เวลา กจิ กรรม

“ผู้เรยี น”


กจิ กรรมที่ 5 ใหส้ ถานการณส์ มมติ ■ ใหเ้ ลอื กวธิ กี ารประเมนิ และวางแผนการรกั ษา 15 นาท
ี
นกั ศกึ ษาจะทำอยา่ งไรถา้ จะตอ้ ง อาการปวดใหถ้ กู ตอ้ งกบั ชนดิ ของอาการปวด

รกั ษาผปู้ ว่ ยทมี่ คี วามปวดตอ่ ไปน ี้ ■ เนน้ ใหป้ ระเมนิ ความปวดกอ่ น

■ ผปู้ ว่ ยหญงิ อายุ 35 ปี ปวดทอ้ งมา ใหก้ ารวนิ จิ ฉยั และรกั ษา

นาน 1 วนั ■ เนน้ การประเมนิ และการรกั ษาอาการปวดแบบ

■ ผปู้ ว่ ยหญงิ อายุ 35 ปี ปวดทอ้ ง Chronic pain โดยใหค้ วามสำคญั ท่ี Affective,

เปน็ ๆ หายๆ มานาน 1 ป ี Behavioral และ Cognitive dimension

■ ผปู้ ว่ ยหญงิ อายุ 35 ปี ปวดทอ้ งมา มากกวา่ dimension อนื่

นาน 1 เดอื น


กจิ กรรมที่ 7 ใหน้ กั ศกึ ษาซกั ถาม 2 นาท ี ● ดู ฟัง คิด

ไดใ้ นชน้ั เรยี น ใหน้ กั ศกึ ษาซกั ถาม ถาม

(ประมาณ 2 - 3 คำถาม)




สอ่ื การศกึ ษา

1. โสตทศั นปู กรณ์ : Visualiser - projector เครอื่ งเลน่ วดี ทิ ศั นแ์ ละเครอ่ื งคอมพวิ เตอร
์
2. วดี ทิ ศั น์

❏ Labour pain

❏ ชดุ การประเมนิ ความปวด จดั ทำโดย หนว่ ยระงบั ปวดภาควชิ าวสิ ญั ญวี ทิ ยา

3. เอกสารประกอบการสอน

4. อปุ กรณส์ ำหรบั กจิ กรรม : กระดาษสำหรบั บนั ทกึ ความคดิ เหน็ ประจำตวั นกั ศกึ ษา

และประจำกลมุ่


การวดั และประเมนิ ผลการเรยี น คะแนนสำหรบั การสอนหวั ขอ้ น้ี = 2 คะแนน แบง่ เปน็

1. การรว่ มกจิ กรรม : 1 คะแนน

2. ผลงาน : 1 คะแนน

● แบบทดสอบ : 0.25 คะแนน

● แบบบนั ทกึ ความเหน็ : ประจำตวั นกั ศกึ ษา 0.25 คะแนนประจำกลมุ่ 0.50 คะแนน


การประเมนิ การสอน

❏ สังเกตจากการร่วมกิจกรรมและการอภิปรายซักถามของผู้เรียน และประเมิน

จากผลงานหลงั การเรยี นการสอน

❏ การประเมนิ โดยเพอ่ื นอาจารย
์

EDUCATION : HOW WE DO IT 17

ผศ. พญ.ศศิกานต์ นมิ มานรชั ต์

Pain education for undergraduates :

Knowledge and experience toward

cancer pain and management


การจัดการเรียนการสอนเร่ืองการระงับปวด (Pain) ท่ี
มหาวทิ ยาลยั สงขลานครินทร์ มีการเรียนการสอน 2 ระดบั คอื


➊ ระดับการศึกษาก่อนปริญญา (Undergraduate) :

หลักสูตรท่ีใช้สอนจะแตกต่างกันตามชั้นปีของนักศึกษาแพทย์ โดย
เร่ิมจากนักศึกษาช้ันปีท่ี 4 รูปแบบการสอนจะเป็นการบรรยายใน

ช่วงเช้า ส่วนช่วงบ่ายจะเป็นการนำเสนอของนักศึกษา โดยยกกรณี
ตัวอย่างผู้ป่วยที่นักศึกษาเป็นผู้รับผิดชอบ จะใช้การสนทนากัน
ภายในช้ันเรียนและเชิญอาจารย์ในแต่ละสาขามาร่วมฟังและให
้
ข้อเสนอแนะแกน่ กั ศกึ ษา


➋ ระดับการศึกษาหลังปริญญา (Postgraduate) :

มี 2 กลมุ่ คอื


2.1 แพทยป์ ระจำบ้าน : เรยี น 1 ชวั่ โมง ใน 1 ครั้งต่อปี
ตอ้ งสอบใหผ้ ่าน จึงจะสามารถเรียนในช้ันปีถัดไปได้

18 การดแู ลผปู้ ่วยระยะสดุ ทา้ ย เล่ม 1

2.2 แพทยใ์ ช้ทนุ : เรยี น 2 ชัว่ โมง ใน 1 ครัง้ ต่อปี ต้อง

มีการฝกึ งานท่คี ลนิ ิกระงบั ปวด จงึ จะผา่ นหลกั สูตรของการฝกึ อบรม


นอกจากน้ีทางมหาวิทยาลัยได้มีการจัดฝึกอบรม Palliative
Care สำหรับแพทย์ใช้ทุนและแพทย์ประจำบ้านขึ้นเป็นระยะเวลา

2 วัน 1 คืน ในการฝึกอบรมนี้มีกิจกรรมให้ผู้เข้าอบรมทำควบคู่กับ
การให้ความรู้โดยวิทยากร มีการแสดงละครโดยผู้เข้าอบรมโดยให้มี
เนื้อหาเกี่ยวข้องกับเรื่องที่อบรม ซ่ึงได้รับผลตอบรับเป็นอย่างดี
ทำให้นักศึกษาแพทย์ (ตกลงว่าเป็นแพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้าน
หรือนักศึกษาแพทย์ครับ) ท่ีเข้าร่วมกิจกรรมในคร้ังนี้ เกิดการเรียนรู้
และความเขา้ ใจในเรือ่ ง Palliative Care มากย่ิงขึน้


จากนั้นได้มีการนำเสนองานวิจัยเก่ียวกับเจตคติของผู้ป่วยท
ี่
ใช้ยาระงับปวดและเจตคติต่อยากลุ่ม Opioid จากการสอบถาม

นักศกึ ษาแพทย์ชนั้ ปที ่ี 5 เมอ่ื เดอื นมนี าคม 2550 ได้ข้อสรุปดงั น
้ี

● นักศกึ ษามีความร้ใู นเรือ่ ง Pain อยู่ในระดบั ด
ี
● นกั ศึกษามีเจตคตทิ ่ดี ตี อ่ การระงบั ปวดในผู้ป่วยมะเร็ง

ปญั หาและอปุ สรรคท่ีพบคอื

● นักศึกษาบางคนขาดความรู้เรื่องการระงับปวดอย่าง

แท้จรงิ ทำใหก้ ารระงับปวดไม่ได้ผล

● ควรใหม้ กี ารเรยี นการสอนเรอ่ื งการระงบั ปวดอยา่ งเตม็ ท
่ี
ต้งั แต่คร้ังแรกของการเรียนแพทย์


EDUCATION : HOW WE DO IT 19

รศ. นพ.ป่ิน ศรีประจิตติชยั

Essential Contents of

Pain Management

in Terminal Patients


การเรียนการสอนในวิชาน้ี เป็นรายวิชาใหม่ที่คณะแพทย-
ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัยได้มีการปรับปรุงหลักสูตรแพทย-
ศาสตรบณั ฑติ ปี พ.ศ. 2545 โดยมีการเรยี นการสอนแบบบรรยายใน
หัวข้อ Chronic pain management 1 ช่ัวโมง ในเวลา 10 สัปดาห์
สำหรับนิสิตแพทย์ปีท่ี 5 จำนวนหนึ่งในสี่ของทั้งช้ันปี เป็นการเรียน
แบบเวียนเรียนจนครบทั้งชั้นปี และในระยะเวลา 10 สัปดาห์ที่นิสิต
เรียนรายวิชานี้ นิสิตจะได้รับการกำหนดให้ดูแลผู้ป่วย 1 - 2 คน

ในทุกๆ ปัญหาและทุกๆ มิติ (กาย จิต สังคม และจิตวิญญาณ)

ในทุกๆ 3 สัปดาห์นิสิตจะรวบรวมและประเมินข้อมูลผู้ป่วยที่ดูแล

เพ่ือนำเสนอแก่เพื่อนนิสิตและคณาจารย์จากหลายสาขา และให
้
ขอ้ เสนอแนะแกน่ ิสติ


ปัญหาที่พบจากกิจกรรมการเรียนการสอนดังกล่าวของนิสิต
แพทย์ คอื


20 การดูแลผูป้ ่วยระยะสุดทา้ ย เลม่ 1

➊ นิสิตแพทย์มีปญั หาในการส่อื สารกบั คนไขแ้ ละญาติ

➋ นิสิตแพทย์ยังประเมินคนไข้ไม่ครบทุกมิติ ประเมินผิด

เปน็ ตน้

จากปัญหาที่พบดังกล่าว ทางคณะอนุกรรมการพัฒนาและ
บริหารายวิชานี้พยายามหาทางแก้ไข โดยเชิญคณาจารย์ด้าน
จติ เวชศาสตรเ์ พ่อื จัดใหม้ ีการอบรมเร่ือง ทักษะการส่อื สาร การเข้าใจ

และพฒั นาตนเองระยะสัน้ เป็นเวลา 2 วัน

สำหรบั การเรยี นการสอนในหวั ขอ้ Chronic pain management
น้ันจะมีการบรรยายเพ่ือเป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วย เนื่องจาก

ผู้ป่วยแต่ละคนจะมีความแตกต่างกันในรายละเอียด การประเมิน
ความปวดไม่ใช่ประเมนิ เฉพาะทางกายเท่าน้ัน เพราะความปวดส่งผล
ต่อจิตใจด้วยเช่นกัน จึงควรประเมินทั้งกายและใจควบคู่กันไป หาก
ไมม่ กี ารประเมนิ หรอื ประเมนิ ไมด่ ี จะทำใหก้ ารรกั ษาไมม่ ปี ระสทิ ธภิ าพ

การประเมินน้ันควรถามผู้ป่วยให้ได้ข้อมูลเรื่องการปวดมาก
ที่สุด เพื่อใช้เป็นข้อมูลพ้ืนฐานในการรักษาและดูแลผู้ป่วยต่อไป การ
ดูแลผู้ปว่ ยควรครอบคลมุ ถึงญาตดิ ้วย เพราะอาจเป็นปัจจัยทส่ี ่งผลต่อ
การรักษาและการดแู ลในอนาคต

ลักษณะการปวดของผูป้ ่วย แบ่งไดเ้ ป็นสองกลมุ่ คือ

➊ Nociceptive Pain : การปวดหรือบาดเจ็บท่ีเนื้อเยื่อ ที่

ไมใ่ ชเ่ นอื้ เย่ือระบบประสาท เช่นการผา่ ตดั

➋ Neuropathic Pain : การบาดเจ็บเนื้อเยื่อประสาท พบ

ได้ในผู้ปว่ ยท่ีอยู่และไมไ่ ดอ้ ยู่ในระยะสดุ ทา้ ย


EDUCATION : HOW WE DO IT 21

เพราะฉะน้ันการถามประวัติความปวดจึงเป็นส่ิงจำเป็น เพราะ
หากได้ข้อมูลไม่ตรงและไม่ครบจะทำให้การรักษายากและผิดวิธี แต่
หากได้ข้อมูลท่ีตรงและครบถ้วน ก็จะสามารถเลือกยาในการระงับ
ความปวดได้อย่างเหมาะสม เช่น หากเป็นผู้ป่วยเรื้อรังระยะสุดท้าย
จะเลือกใช้ยารับประทานก่อน เพราะสะดวกสำหรับผู้ป่วย โอกาส

ติดเชื้อน้อย เป็นตน้


โอกาสในการพัฒนา/ปญั หาอปุ สรรค

➊ ทศั นคติของแพทยแ์ ละผู้ปว่ ย

➋ ผู้ป่วยบางคนคิดว่าการเป็นผู้ป่วยท่ีดีจะต้องไม่บ่น ไม
่
เรียกร้องใดๆ

➌ ความเข้าใจผิดในเรื่องของการอดทนต่อความปวดใน

การใชย้ าระงบั ปวด

➍ การให้เคมีบำบัดและการฉายแสงสามารถใช้ยาระงับปวด

ร่วมด้วยได้

ข้อเสนอแนะ

➊ ควรสอนให้นิสิตแพทย์รู้วิธีประเมินผู้ป่วยให้ดีและ

ครอบคลมุ

➋ ควรปรับทัศนคติผู้ให้บริการ ผู้รับบริการ ญาติ ให้เข้าใจ

ตรงกนั


22 การดูแลผู้ป่วยระยะสดุ ท้าย เลม่ 1

C ASE-BASED LEARNING PROGRAM
IN PAIN MANAGEMENT

ศ. พญ.อรพรรณ ทองแดง
รศ. พญ.พงศภ์ ารดี เจาฑะเกษตริน
รศ. นพ.ประดิษฐ์ ประทปี ะวณิช
นพ.ภชุ งค์ เหลา่ รจุ สิ วสั ดิ์

CASE-BASED

LEARNING PROGRAM

IN PAIN MANAGEMENT


รศ. พญ.พงศ์ภารดี : ผู้ป่วยรายนี้เป็นปัญหาที่แพทย์ทั่วไป

มักจะเจอแต่มักไม่ได้ให้ความสนใจท้ังกระบวนการองค์รวมและอาจ

ถูกส่งตัวไปมาระหว่างแพทย์เฉพาะทางสาขาต่างๆ วันน้ีผู้ป่วยได้ให้

เกียรติมาร่วมงานกับเราด้วย ซ่ึงเราจะทำการสัมภาษณ์คนไข
้
หลงั จากนำเสนอประวตั เิ สร็จ


Case 1 : ผปู้ ว่ ยเป็นหญงิ ไทยโสด อายุ 31 ปี

การศึกษา : ระดบั ปรญิ ญาตรี

อาชพี : ทำขนมไทยขายส่ง

สทิ ธิการรกั ษา : บัตรประกันสงั คม

อาการสำคัญ : ปวดต้นคอและไหล่ 2 ข้างมา

ประมาณ 6 เดือน

ประวัติปัจจุบัน 6 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วยมีอาการ
ปวดต้นคอ โดยเริ่มปวดศีรษะ ต่อมาปวดท่ีบ่าและไหล่ 2 ข้าง ปวด

แบบปวดเม่ือยไม่ได้ปวดร้าวหรือปวดแปลบไปท่ีใด ไปรักษากับ

24 การดแู ลผู้ปว่ ยระยะสดุ ท้าย เล่ม 1

แพทยม์ าหลายทไี่ ดร้ บั ยารกั ษามามาก บางครง้ั ไดย้ าพน่ สเปรยเ์ ฉพาะท
ี่
ไปรกั ษาทำกายภาพและนวดแผนไทยทกุ เดอื น ออกกำลงั กายเองบา้ ง

เวลาปวดมกั จะทำงานไมไ่ ดแ้ ละนอนไมห่ ลบั ปกตจิ ะไมช่ อบกนิ ยา เชอื่

ว่ากินยามากจะไม่ดี กลัวติด บางครั้งรู้สึกทรมานก็พยายามทำ

เป็นไม่รู้ มีอารมณ์หงุดหงิดบ้างเวลาปวด ไม่เคยมีอารมณ์ซึมเศร้า

เบ่ือหน่าย ไม่เคยมีความคิดอยากตาย ถ้าทนไม่ไหวก็จะให้ญาติส่ง

โรงพยาบาลและขอยาฉดี ใหห้ ายปวด


การรักษาที่ผ่านมา ได้แก่ Stretching Exercise, massage,
dry needing และการรักษาด้วยยาแก้ปวดต่างๆ คือ Norgesic,
voltaren, Tenoxicam, Mobic, paracetamol, untracet, tramadol

ร่วมกับ Nortryptyline, Mydocalm, Myonal, Folic acid, B1-6-12

และใช้ Topical agent ช่วยคือ Diclofenac gel, elmetacin spray

แตอ่ าการปวดไมค่ อ่ ยดขี นึ้ นกั


ประวัติอดีต เม่ือประมาณ 2 ปีก่อน ผู้ป่วยเริ่มมารักษาที
่
โรงพยาบาลศิริราชคร้ังแรกด้วยอาการปวดจุกบริเวณลิ้นปี่ ไม่ร้าวไป

ท่ีใด ปวดเป็นพักๆ เน่ืองจากโรงพยาบาลผู้ป่วยมีสิทธิประกันตนให
้
การรกั ษาผปู้ ว่ ยแบบ acute gastroenteritis, peptic ulcer pain แตไ่ ม
่
ทเุ ลา แพทยท์ ศ่ี นู ยส์ อ่ งกลอ้ งระบบทางเดนิ อาหาร จงึ ทำ gastroscope
และ ultrasound ซ่ึงไม่พบว่ามีพยาธิสภาพใดๆ จึงส่งตัวมาส
ู่
โรงพยาบาล ระดบั โรงเรยี นแพทยเ์ ชน่ ศริ ริ าช


4 เดอื นตอ่ มา ผปู้ ว่ ยให้ประวัติว่า น้ำหนกั ลด 10 กิโล ในระยะ

2 เดือน และมีอาการปวดกลางดึก แพทย์จึงส่งตรวจทางห้อง

ปฏบิ ตั ิการหลายชนิดด้วยกนั คอื colonoscope และ CT scan upper
abdomen ทัยรอยด์ฮอรโ์ มน (T4, T3, TSH), สารตะก่ัว, porphyrin
ในปสั สาวะ ไม่พบความผิดปกติหรือคา่ ท่ีผดิ ปกตใิ ดๆ


CASE-BASED LEARNING PROGRAM IN PAIN MANAGEMENT 25

แพทย์จึงวินิจฉัยว่าเป็น Functional Dyspepsia แต่ผู้ป่วยยัง

มีอาการปวดท้องมากเป็นพักๆ บางครั้งก็ขอให้ฉีดยา ต่อมาผู้ป่วย

มีอาการปวดกล้ามเน้ือเพ่ิมข้ึนมาด้วย จึงถูกส่งไปปรึกษาคลินิก

เวชศาสตรฟ์ ้นื ฟู


ประวัติยาและภูมิแพ้ ผู้ป่วยไม่มีประวัติแพ้ยาใดๆ ปัจจุบัน

รบั ประทาน Indocid 1 x 2, Miracid (20) 1 x 2, Norgesic 1 x 3,
Ultracet 1 tab prn q 8 h Nortriptyline (25) 1 xhs, Clonazepam
(0.5) 1 xhs และใช้ capsaicin gel, elmethacin spray


ขอ้ มูลท่ัวไป เปน็ บุตรคนที่ 3/4 พ่ีนอ้ งคนอืน่ เป็นผชู้ ายทงั้ หมด
เรียนจบนิเทศศาสตร์ เคยทำงาน เป็นพนักงานขายเครื่องใช้ไฟฟ้า
ลาออกมาทำขนมท่ีบ้านเน่ืองจากมีอาการปวดจึงทำงานเป็นเซลล์

อย่างเดิมไม่ได้ มีหน้าที่ทำขนมช้ัน ต้องยกของหนัก 15 กิโล เป็น

ประจำ ในตอนแรกผู้ป่วยไม่คาดว่าตนเองจะทำขนมต่อจากที่บ้าน
แต่เมื่อลาออกจากงานเดมิ เนอื่ งจากปวดจึงตอ้ งกลับมาทำขนม


ท่ีบ้านมองว่าผู้ป่วยเป็นคนท่ีมีโลกส่วนตัวสูง ชอบอยู่คนเดียว

เวลามีปัญหาปกติจะไม่ค่อยคุยปรึกษาปัญหากับแม่ แต่จะมีแม่

บุญธรรมที่สนทิ คยุ กันไดท้ ุกเร่อื ง


ปัจจุบันอาศัยกับบิดามารดาอยู่ที่จังหวัดปราจีนบุรี มารักษาท่
ี
โรงพยาบาลศิริราช 2 ครั้งต่อ 1 เดือน เม่ือก่อนทำงานท่ีจังหวัด
เพชรบรุ แี ลว้ เกดิ อาการปวดทอ้ ง ไปรกั ษาทโี่ รงพยาบาลพระจอมเกลา้

ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคตับ รับการรักษาทุกอย่างแต่ไม่ดีขึ้น

ใชม้ อื แตะท่ีท้องจะเจบ็ ปวดทล่ี ิน้ ปี่


การดแู ลตัวเองก็ใชก้ ารนงั่ สมาธิ พยายามเล่ยี งการกินยา จะใช
้
การดู TV ฟงั เพลงเขา้ มาชว่ ย ปัจจุบันเรม่ิ มีอาการปวดขา หากรักษา

ไม่อยากทำอะไร อยากอยทู่ ่ีบา้ นกับครอบครวั


26 การดแู ลผู้ปว่ ยระยะสดุ ท้าย เล่ม 1

รศ. พญ.พงศ์ภารดี : สมมติว่าห้องนี้เป็นการเรียนการสอน
เมื่อนำเสนอประวัติจบแล้ว มีอาจารย์ท่านใดสงสัยหรืออยาก

เสนอแนะในประเดน็ ใดบา้ ง (เปดิ โอกาสใหผ้ ูเ้ ขา้ ฟงั ได้มีส่วนร่วม)


นพ.จิโรจน์ : ผมว่าเรื่องอาการปวด สิ่งท่ีน่าสนใจบอกอะไรได
้
มากคือ Character และ Progression ของอาการปวดนี้ ที่เวลาด
ู
คนไข้ต้องถามให้ละเอียดเพ่ือเข้าใจสาเหตุของอาการปวด นอกจากน
ี้
ถ้าเป็นอาจารย์อยากให้นิสิตเข้าถึงคนไข้ก็ควรเน้นในจุดท่ีเวลาปวด

แล้วคนไข้ทำอย่างไร ก็คือ Coping ซึ่งจะเป็นทั้งเร่ืองพฤติกรรมการ

ใชย้ าและรปู แบบที่ไมใ่ ช้ยา


รศ. นพ.ประดิษฐ์ : เมื่อพูดถึงอาการปวดในรายน้ี ก็จัดอยู่ใน
กลุ่ม Musculoskeletal Pain แต่แปลกว่าได้ยาไปแล้วหลายขนาน

และคนไข้ก็ดูจะร่วมมือในการรักษาดีในระดับหนึ่ง กลับพบว่าการ

รักษาไม่ค่อยได้ผลและกลายเป็น Chronic Pain แพทย์ผู้รักษาก็ไม่ร้
ู
ว่าจะเลือกสั่งยาให้คนไข้อย่างไร เพราะเคยใช้ยามาหลายชนิด

แล้วไม่ได้ผล ทำให้เราบอกคนไข้ไม่ได้ว่าเค้าเป็นอะไรและเราจะมี
management อย่างไรให้เขาต่ออย่างชัดเจน


ในข้ันต้นผมได้ reassure ทำให้คนไข้ม่ันใจก่อนว่าโรคในกลุ่ม

Musculoskeletal Pain นั้นไม่ได้เป็นอันตราย จะไม่เป็นอะไรจริงๆ

แต่เรารู้และเข้าใจว่ามัน Suffer เป็นทุกข์สำหรับเขามาก เคสพวกนี
้
เราจึงเอาแค่อาการปวดมาจับเทียบกับการตรวจร่างกายจะไม่ค่อย

ได้อะไร ส่ิงท่ีตรวจพบเป็น Objective มีน้อย แต่ความทุกข์ทรมาน

ท่ีเป็น Subjective นั้นไม่ได้น้อยเลย ในส่วนการรักษาผมมองไปท่
ี
Non Parmacological เป็นหลัก เน้นการทำ Physical exercise

และการปรับเปล่ียนพฤติกรรมที่ทำให้ปวดในชีวิตประจำวันซ่ึงก็ยังด
ี

CASE-BASED LEARNING PROGRAM IN PAIN MANAGEMENT 27

ท่ีคนไข้มีกิจการส่วนตัวจึงอาจปรับอะไรได้มากกว่าลูกจ้างท่ีเลือก

ชนิดและรูปแบบของงานไม่ได้ เสริมด้วยยาแก้ปวด ยาคลาย

กล้ามเน้ือ และยาต้านเศร้า ทีจ่ ริงๆ ก็มผี ลช่วยอาการปวดเขา้ ไปเพ่ิม

คือ กอ่ นนอนให้ Amitriptyline หรอื Nortriptyline สกั เม็ดหน่งึ


รศ. พญ.พงศภ์ ารดี : คนไขร้ ว่ มมอื ในการรกั ษาดมี าก ก็มาทำ
กายภาพบำบัด และรับยาแก้ปวดมาหลายชนิด แต่อาการปวดไม่
ตอบสนองต่อการรักษา คนไขบ้ อกวา่ ไมด่ ีข้ึนเลย แนวคิดในการรักษา
จึงยากขึ้นอีกข้ันหนึ่ง จะมองแค่ความปวดเกิดจากระบบประสาทรับรู้
การบาดเจ็บของอวัยวะใดๆ (Nociception) ไม่ได้เพราะตรวจอะไรไม่

พบแล้ว การดูปัญหาจึงขยับมาดูท่ีระดับ suffering และ Behavior

(ดูที่แผนภาพประกอบ) ท่ีต้องใช้ประเด็นทางจิตใจเข้ามาร่วมดูด้วย

แตต่ ้อง rule out สาเหตทุ างกายทีเ่ ป็นอนั ตรายหรอื รกั ษาได้ไปแล้ว


28 การดูแลผู้ปว่ ยระยะสุดทา้ ย เล่ม 1

ระหว่างท่ีดูแลกันในคลินิกระงับปวด ผู้ป่วยเคยได้รับการ
ประเมินจากทางจิตแพทย์แล้ว ไม่พบอาการผิดปกติทางจิตที่เข้ากับ

กลุ่มโรคใดอย่างชัดเจน ไม่พบภาวะซึมเศร้า การรับรู้อยู่ในเกณฑ์
ปกติ


การรักษาอาการปวดในรายน้ีจึงไม่ได้ประเมินและเข้าใจ

ได้ง่าย ตรงไปตรงมาเหมือนคนไข้รายอ่ืน คร้ังนี้ เราจึงได้เชิญ
จิตแพทย์ ศ. พญ.อรพรรณมาช่วยประเมินผู้ป่วยและทำความเข้าใจ
ในตัวผู้ป่วยให้ลึกซึ้งมากขึ้น นอกจากความเข้าใจในระยะกายภาพ

เพราะรายนี้ดูเร่ืองจิตใจมีผลกับปริมาณความปวดพอสมควร แต่ใน

การสมั ภาษณ์คนไขเ้ บอื้ งตน้ ขอเชิญ นพ.ภุชงคส์ ัมภาษณก์ อ่ น


(ผปู้ ว่ ยเขา้ มาถงึ ทกั ทายทกุ คนในทปี่ ระชมุ อยา่ งมน่ั ใจและบอกเลา่ ถงึ ประสบการณก์ ารปว่ ย

ของตนว่า อยากหายมาก ได้ไปตรวจรักษามาหลายที่แต่ทำไมรักษากับหมอไหนๆ ก็ไม่
หาย ถงึ ถกู สง่ ตวั มาทศี่ ริ ริ าช และเมอื่ ทศี่ ริ ริ าชยงั รกั ษาไมห่ าย แพทยท์ อี่ น่ื เลยยงิ่ จนปญั ญา
มักแนะนำให้มารักษาต่อท่ีศิริราช ผู้ป่วยมีความเครียดในชีวิตมาก และย่ิงเครียดมากข้ึน

เมื่อป่วย จนหลายๆ ครั้งก็ท้อแท้ ความปวดทำให้เกิดความขัดแย้งในชีวิตท้ังกับท่ีบ้าน

กับบทบาทการทำงาน ต่อมา ศ. พญ.อรพรรณได้สัมภาษณ์ถึงความภาคภูมิในตนเอง

เมื่ออดีต เรื่องบรรยากาศในครอบครัวและบทบาททางเพศของผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยเร่ิมมี

นำ้ ตาคลอเพราะตน้ื ตนั รสู้ กึ ดวี า่ มผี ทู้ เ่ี ขา้ ใจ)


CASE-BASED LEARNING PROGRAM IN PAIN MANAGEMENT 29

การอภปิ รายภายหลังการสัมภาษณค์ นไข้

รศ. นพ.ประดิษฐ์ : รายนี้ถ้าไปอยู่ใน Setting ส่วนใหญ่ของ

วงการแพทย์จะมีปัญหามากเพราะจะมองแบบแยกส่วนเฉพาะทาง
กายภาพและไมม่ ีเวลาพดู คุยเลย และถา้ คนไข้เดินไปทีแ่ ผนกจิตเวชก็
คงรู้สึกมีทัศนคติบางอย่างอีกท่ีไม่สะดวกใจเท่ากับแพทย์ท่ีดูแล

อาการปวด การวนิ จิ ฉยั ของคนไขร้ ายนจ้ี รงิ ๆ ไมใ่ ชภ่ าวะแปลกประหลาด

อะไรและไม่ใช่ภาวะท่ีสมัยโบราณอาจจะเรียกว่า psychogenic pain

แต่เป็นกลุ่มโรคท่ีปัจจุบันเราเรียกว่า Fibromyalgia ซ่ึงถ้าแพทย์

ท่ัวไปไม่มีความรู้จักโรคนี้ดีพอก็อาจจะไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้

ซ้ำร้ายอาจหาว่าคนไข้ป่วยทางจิต อย่างไรก็ตาม 1 ใน 3 ของคนไข้

Fibromyalgia ก็มีภาวะทางสุขภาพจิตเก่ียวข้องด้วยอย่างมากและ

มผี ลกบั อาการปวด จึงอยากทราบวา่ ทางจติ เวชมองปญั หาจิตใจของ

ผู้ป่วยรายน้ีอย่างไร และอาจารย์ว่าจะทำยังไงกันต่อจึงช่วยคนไข้ได
้
มากทส่ี ุด

นพ.ภุชงค์ : จากการพูดคุยเบื้องต้นกับคนไข้ ดูแล้วไม่ได้เกิด

จากภาวะร่างกายเพียงอย่างเดียว แต่อาการปวดอาจเกิดจากปัญหา
ทางจิตที่เป็นตัวช่วยกระตุ้น ไม่ใช่ Psychogenic คือเกิดจากจิตใจ

แต่เป็น Psychosomatic ซ่ึงมนุษย์เราก็เป็นกันทุกคนเพราะกายกับ

จิตย่อมสัมพนั ธ์กัน การทีค่ นไข้พยายามบอกว่าอดทน อาจเป็นเพราะ

บทบาททางเพศที่แสดงออกมาในลักษณะของผู้หญิงห้าวหรือ

ทอมบอยที่ต้องพยายามสูช้ วี ิต เข้มแขง็ ไมแ่ พเ้ พศชาย ไมอ่ ยากพึง่ พา

แพทย์หรือพ่ึงพายา ทำให้ไม่ได้กินยาต้ังแต่เริ่มปวด พยายามจะ

เอาชนะเพราะอยากมีความอดทนเข้มแข็ง แต่กินยาแก้ปวดเมื่อ

ปวดมากๆ แล้วก็ไม่สามารถลดอาการปวดได้ดีนักเท่ากับกินแต่แรก

เร่ืองนี้ก็มีผลมากในแง่ว่าทำไมอาการปวดถึงรักษาไม่เห็นผล ก็คือ

30 การดแู ลผู้ปว่ ยระยะสุดท้าย เล่ม 1

หากจะดูในภาพด้านบน ปัญหาทางจิตใจจะอยู่ตรงส่วน Suffering
และท่ีผมอธิบายว่าคนไข้พยายามฝืน พยายามอดทนน้ันก็อยู่ในส่วน

Pain Behavior


แลว้ ความป่วยตรงน้ีมผี ลกบั ชีวติ คนไขอ้ ยา่ งไร การทค่ี นไข้ต้อง

กลับไปทำงานขายขนมที่บ้านทั้งท่ีเรียนจบปริญญา ร่วมกับสังเกต
จากท่าทีของคนไข้ดูเหมือนเขาจะไม่ชอบ จึงเป็นความขัดแย้ง

ในจิตใจที่คนไข้ต้องปรับตัว แต่ก็มีข้อท่ีเป็นบวกท่ีได้ยินมาคือ ได้รับ
ความอบอุ่นจากทางบา้ น


ศ. พญ.อรพรรณ : มอี ารมณร์ ว่ มและเปดิ ใจในขณะทสี่ มั ภาษณ
์
ด้วยพอสมควร จะเห็นว่ายิ้มสู้หมอตลอด และมีบางช่วงท่ีแสดงออก

ทางอารมณไ์ ด้ คนไข้ Chronic Pain ท่ัวไป ปญั หาจะอย่ทู ่ี Suffering

แต่ชีวิตต้องดำเนินต่อไปจึงต้องมี adaptation คนไข้พยายาม

ช่วยเหลือตัวเองอย่างมาก ถ้ามองย้อนกลับไปภูมิหลัง คนน้ีเป็นคน

ท่ีเก่ง ทำตัวเป็นผู้นำ ประวัติในวัยเด็กก็ว่าเคยเป็นหัวหน้าห้อง

หัวหน้ากลุ่ม และประธานชมรมทำกิจกรรมสมัยมหาวิทยาลัย ซึ่ง

อาจจะมีที่มาจากการชดเชยทางจิตใจทั้งในแง่ท่ีตัวเล็กหรือในแง่ท
่ี
อยากเป็นเพศชายมากกว่า ต้องการการยอมรับจากสังคมรอบตัว

จึงจะได้ความม่ันใจในตนเอง การท่ีต้องยอมรับความอ่อนแอน้ันมัน
เกนิ จะทน แตย่ งิ่ เปน็ ทกุ ข์ซ้อนไปอกี ช้นั


ในช่วงแรกๆ ที่มีอาการปวดท้องนั้น มันมีประเด็นอะไรท้ังทาง

Bio Psycho Social มากระตนุ้ ซง่ึ อาจซกั ไมไ่ ดช้ ดั เจนวนั นเ้ี พราะเวลา

มนี อ้ ย ไมส่ ะดวกทจ่ี ะลงลกึ แตม่ จี ดุ ทนี่ า่ สนใจหลายเรอื่ งทคี่ นไขพ้ ดู ถงึ
เช่นแม่เป็นมะเร็งลำไส้น้ัน น่าจะมีความหมายพอสมควร ไม่แน่ใจ

ว่าจะมีความหมายลึกๆ ในใจเก่ียวกับอาการปวดท้องของคนไข้

หรือไม่ และตั้งข้อสังเกตเร่ืองท่ีพูดว่าหากเป็นอะไรไปอยากจะบริจาค


CASE-BASED LEARNING PROGRAM IN PAIN MANAGEMENT 31

ร่างกาย เพราะดูไม่ได้สมวัยนัก เนื้อหาจะดูเก่ียวข้องกับความตาย

อาการปวดท่ีผ่านมาคนไข้น่าจะรู้ว่าไม่ทำให้เขาตายแน่ๆ แต่ทำไมถึง

พูดเรือ่ งทำนองน
ี้

ประวตั ทิ ่ีไดค้ นไขน้ ่าจะมีสังคมดี ทำงานเกง่ แตป่ ระวัติช่วงหนง่ึ

ที่บอกว่าเก็บตัว ไม่ค่อยพูด เทียบแล้วจึงน่าสงสัยว่าช่วงนั้นเป็น

โรคซึมเศร้าหรือเปล่า การท่ีคนไข้ทำได้ในรายละเอียดของการทำ

ขนมช้ัน จำน้ำหนักของสิ่งต่างๆ ได้ว่าหนักก่ีกิโล แสดงว่าคนไข้ให้

ความสำคัญกับเร่ืองเหล่าน้ี กิจการที่บ้านมีความหมายอย่างไร

อาจจะเปน็ บทบาทของลูกที่ดใี ชห่ รือไม่


หรืออีกเรื่องเช่น ศาสนา คนไข้เลือกนับถือศาสนาที่ต่างกับพ่อ

อาจบ่งบอกถึงประเด็นความขัดแย้งบางอย่างกับพ่อก็เป็นได้ การ

สนทนาจงึ ทำใหเ้ ราเขา้ ใจขา้ งใน ไมไ่ ดด้ เู ปลอื กนอกทค่ี นไขด้ แู สดงออก

ดี พูดจาฉะฉาน เหมือนไม่มีอะไร แต่ข้างในคงมีหลายๆ อย่างท่ีมัน

รบกวนจิตใจ


ในเรื่องของการปวด การตรวจไม่พบไม่ได้แปลว่าไม่มี เม่ือ

มันเรื้อรังมันก็เป็นเหตุเครียดท่ีเร้ือรัง ซึ่งเราทราบกันดีว่าส่งผลกับ

สมองในส่วน Hippocampus, HPA Axis ทำให้เกิดภาวะซึมเศร้าได้

ไม่ยาก สามารถแสดงทางดา้ นรา่ งกายและทางด้านแนวคดิ ดว้ ย


ตามทฤษฎีเดิม อาการปวดจะสัมพันธ์กับการสูญเสียหรือ

Loss Loss ของมนษุ ยน์ นั้ มี 2 แบบ คอื ทางรปู ธรรมและเชงิ นามธรรม
ทางรูปธรรมเช่น ปวดแล้วทำให้กินไม่ได้ เดินไม่ได้ แต่เชิงนามธรรม

นั้นเป็นสัญญะท่ีสื่อถึงตัวตนเช่น เสียหน้า เสียความม่ันใจ เสียความ

รู้สึก ซึ่งมีคุณค่าสูงมาก เคสนี้น่าจะมีการช่วยเหลือทางจิตใจ เช่น


32 การดูแลผปู้ ว่ ยระยะสุดท้าย เล่ม 1

การพูดคุย counseling เพราะคงกินยามาเยอะแล้ว แต่กินยาไม
่
สมำ่ เสมอ นา่ เป็นหว่ งเรอื่ ง rebound effect และ withdrawal ของยา


ผศ. นพ.พรเลิศ : สิ่งหนึ่งที่รับรู้ในขณะที่ดูการสัมภาษณ์คือ

ได้รับรู้ว่า Suffering นั้นมีจริง เวลาพูดถึงบางเรื่องแล้วน้ำเสียงเค้า

เปล่ียนไป ในเรื่องคนไข้ปวดไหล่ ปวดหลัง คือปวดท้องเป็นเรื่องท
่ี
แพทย์เจอกันบ่อย แต่มี Suffering การสมั ภาษณไ์ ดท้ ำใหร้ ูส้ กึ ตามได
้
และอยากจะชว่ ย


แต่ถ้า Setting ไม่ใช่โรงเรียนแพทย์ ทีมสหสาขาไม่ใช่ระดับ

อาจารย์ที่มีประสบการณ์ความเช่ียวชาญสูงแบบนี้ที่คนไข้ได้รับใน

วนั น้ี จะสามารถใหก้ ารช่วยเหลือไดแ้ บบน้หี รอื ไม
่

รศ. นพ.ประดิษฐ์ : ท่ีเลือกคนไข้รายน้ี เพราะเป็นคนไข้ใน

โรคท่ีมีโอกาสพบได้ทั่วไป คนไข้ Chronic Pain ย่ิงปล่อยไว้นานยิ่ง

รักษายาก และมี Psychological Burnout คือถอดใจ ท้อแท้ และม
ี
ภาวะซึมเศร้า ถ้าไม่มีจิตแพทย์มาช่วยก็อาจจะเจอปัญหาเร่ือง

ทัศนคติความเข้าใจท่ีลงกับเขาได้ไม่เต็มท่ี แต่ในข้ันต้นผมก็จะยืนยัน

กับคนไข้อย่างหนักแน่นเลยว่า ตัวโรคไม่ได้มีปัญหาอะไรรุนแรง เน้น

การ confirm และ reassure และคุยกบั คนไขเ้ อง ซึ่งอาจจะนานกวา่

และเห็นผลอะไรช้ากวา่ จติ แพทย์อยู่


ศ. พญ.อรพรรณ : จริงๆ ส่ิงสำคัญสำหรับแพทย์ทุกสาขาคือ

การสรา้ ง Trust ใหค้ นไขไ้ ด้เชื่อมน่ั ฟงั ให้เยอะ ใหค้ นไข้ไดเ้ ปดิ ตัวเอง

อาจใช้คำถามเปิดนำเล็กน้อย และสร้างความรู้สึกให้คนไข้รู้สึกว่าเขา

ยังมศี ักยภาพท่ถี กู ความป่วยบดบังไป ยาเปน็ สว่ นประกอบเทา่ น้นั


CASE-BASED LEARNING PROGRAM IN PAIN MANAGEMENT 33

นพ.ภุชงค์ : ที่อาจารย์ถามมาน้ัน ผมก็เห็นด้วยอย่างมากว่า

คงไม่ง่ายแน่ๆ ถ้าแพทย์ทั่วไปหรือทีมในโรงพยาบาลอ่ืนจะดูแลเคสนี้

ให้ดีเหมือนทางคลินิกระงับปวดของศิริราช เพราะการจัดการ ความ

พร้อมของโรงพยาบาลและความรู้ความชำนาญนั้นต่างกันคนละ

ระดับ แต่ผมหวังว่ากิจกรรมท่ีเราทำกันอยู่ในวันน้ี คือการเผยแพร่

ความรู้ความเข้าใจ พัฒนาการเรียนการสอนในโรงเรียนแพทย์ จะ

ช่วยทำให้ระดับความแตกต่างนี้แคบลงได้บ้าง ที่ผ่านมาการเรียน

การสอนเรื่องอาการปวดในหลักสูตรมีน้อยมากๆ และยิ่งน้อยไปอีก
คือเร่ืองความเข้าใจผู้คนเวลาป่วยเรื้อรัง ได้แต่หวังว่าเราจะพัฒนา

การสอนใหบ้ ณั ฑิตแพทย์รุน่ ตอ่ ไปเข้าใจในส่งิ เหลา่ นมี้ ากขนึ้ แคเ่ ขา้ ใจ

ก่อนคือมีทัศนคติที่ไม่เป็นลบ เร่ืององค์ความรู้ก็ค่อยๆ หาและพัฒนา
กันไป

34 การดูแลผปู้ ่วยระยะสุดท้าย เล่ม 1

P AIN EDUCATION :
THE STRATEGIES THAT WORK

รศ. นพ.ประดษิ ฐ์ ประทีปะวณชิ

Multidisciplinary Pain
Management Model


Pain คอื ความร้สู กึ ทีไ่ ม่สบายของร่างกายหรืออารมณ์ อนั เกิด
การบาดเจ็บทีเ่ นอื้ เยือ่ อยา่ งชดั เจน หรอื การท่คี นไข้อธิบายวา่ เจบ็ มาก
แต่หาอาการท่ีแท้จริงไม่เจอก็ได้ ดังน้ันความรู้สึกปวดไม่ได้จำกัด
เฉพาะโรคท่ีมากระตุ้นระบบประสาท แต่เป็นอาการท่ีเก่ียวข้องกับ
ความทุกข์ทรมานและการเปลี่ยนแปลงทางพฤติกรรมดังแผนภาพ

ที่ 1 การปวดอาจแบ่งได้หลายชนิด พิจารณาได้จากตำแหน่ง ระยะ
เวลาทีเ่ กิด หรือพฤตกิ รรมทแี่ สดงออก


Illness Behavior
แผนภาพท่ี 1

Suffering
ความเกยี่ วขอ้ งของการกระตนุ้
Pain
ความปวด ความทกุ ขท์ รมาน


Noxious
และพฤตกิ รรม

Stimuli


36 การดูแลผู้ป่วยระยะสดุ ทา้ ย เล่ม 1

การให้การรักษาเป็นทีมสหสาขา เหมือนกับการประกอบภาพ
จิกซอว์ เพราะคนแต่ละคนมีความต้องการไม่เหมือนกัน มีต้ังแต่การ
จัดต้ังทีมรักษา ข้ันตอนการรักษา รวมถึงการให้คำปรึกษาทั้งคนไข้
และญาติ


การใหก้ ารดแู ลระงบั ปวดเปน็ ทมี มบี ทบาทใหก้ ารประเมนิ รกั ษา

ให้คำปรึกษา และจัดการศึกษาในระดับตา่ งๆ โดยทีมอาจแบง่ เปน็


1) Single Discipline Outpatient Pain Clinic

สามารถจัดต้ังได้ง่าย ใช้ทรัพยากรน้อย แต่จำกัดเพียง

สาขาใดสาขาหน่ึง ตามการที่คลินิกระงับปวดผู้ป่วยนอกส่งปรึกษา
เช่น คลินิกระงับปวดทางวิสัญญีวิทยา ทางอายุรกรรมประสาท หรือ

ทางจิตเวชศาสตร์ อย่างไรก็ตามระบบน้ีไม่เหมาะในผู้ป่วยท่ีซับซ้อน
ส้นิ เปลืองเวลาและค่าใช้จ่าย นอกจากนกี้ ารดูแลอาจไมไ่ ด้ผลด
ี

2) Multi-Disciplinary Pain Program Models

มีลักษณะเป็นทีมท่ีรับปรึกษา อาจเป็นทีมที่จัดสำหรับ

ผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน มีความสามารถในการดูแลและทำหัตถการ
ต่างๆ ได้ครอบคลุมต้ังแต่ผู้ป่วยที่ซับซ้อนน้อยถึงซับซ้อนมาก

บุคลากรต้องการการฝึกอบรมเพ่มิ เติม


PAIN TREATMENT CONTINUUM
แผนภาพที่ 2

แสดงหตั ถการระงบั ปวด

Diagnosis

Oral Medications
ในสาขาตา่ งๆ

PT, Exercise, Rehabilitation

Behavioral Medicine

Corrective Surgery

Therapeutic Nerve Blocks


Oral Opiates

Implantable Pain Management Devices


Neurostimulation

Intrathecal Pumps


Neuroablation


PAIN EDUCATION : THE STRATEGIES THAT WORK 37

รปู แบบการจัดตัง้ ขึน้ กบั

1) ความจำเป็นทางการแพทย์ของผู้ป่วย เช่น ผู้ป่วยมะเร็ง
หรือไม่ใช่มะเร็ง, CP หรือ CPS local หรือ regional pain

2) ความต้องการของคณะ เชน่ ปรมิ าณการดูแลที่หอ้ งฉุกเฉิน

ฝ่ายผู้ป่วยนอก หรือการใชย้ าแกป้ วด

3) ทรัพยากรบคุ คล สถานที่

4) แพทยผ์ ูเ้ ชี่ยวชาญการระงับปวด

ในโรงพยาบาลศิริราชทีมสหสาขาวิชาเป็นการรับปรึกษาและ
ให้คำแนะนำมากกว่าการรักษาเอง มีเป้าหมายเพ่ือประสานงานและ
ให้การดูแลที่ครอบคลุมสำหรับผู้ป่วยท่ีมีอาการซับซ้อน แบ่งได้เป็น

3 ประเภท

➊ Psychoeducational clinic (mind and motivating)

➋ Problem-based clinic (e.g. headache, LBP, FM)

➌ Comprehensive multidisciplinary clinic

การดูแลเป็นทีมได้ผลดี รักษาได้ถูกโรค ผู้ป่วยไม่ต้องย้อน

ไปมาหลายสาขา ประหยัดเวลาและค่าใช้จ่าย สามารถช่วยระงับ

ปวดได้มากกว่ารูปแบบอ่ืนถึง 37% และมีผลดีเชิงพฤติกรรม คือ
สามารถกลบั ไปทำงานได้ 48% - 65%




38 การดแู ลผูป้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย เล่ม 1

รศ. พญ.ศรเี วียง ไพโรจน์กลุ

Pediatric Pain Management
Model


อาการปวดในผู้ป่วยที่เป็นเด็กน้ัน ในภาควิชากุมารแพทย์ไม่ม
ี
การเรียนการสอนในเรื่องน้ีอย่างเป็นจริงเป็นจัง เพราะอาจถูกมองว่า

เป็นเรื่องท่ีไม่จำเป็นที่จะต้องจัดชั่วโมงบรรยาย แต่การเรียนจาก

บริบทรอบข้าง การเรียนจากสถานการณ์จริง การจัดสภาพแวดล้อม

ใหด้ จี ะทำใหเ้ กดิ การเรียนอยา่ งมีประสทิ ธิภาพสงู สุด


ความปวดในเด็กสามารถพบได้ท่ัวไป ไม่ใช่เฉพาะเกิดจากการ

ผา่ ตัดเทา่ นน้ั ในความเป็นจริงแล้วเดก็ ท่ีเกิดใหมจ่ ะรับรูค้ วามเจบ็ ปวด

ได้มากกว่าผู้ใหญ่ ซึ่งแนวคิดดังกล่าวแตกต่างจากสมัยก่อน ดังนั้น
เราควรจะมีการประเมินและให้การรักษาอย่างเร็วที่สุด เพราะการ

ปวดจะส่งผลระยะยาวเมื่อเดก็ ๆ เหลา่ นี้โตขนึ้


แรงบันดาลใจท่ีทำให้เกิดการเรียนรู้เรื่องอาการปวดในเด็กของ

ผู้เขียน คือการได้ยินเสียงเด็กร้องไห้เพราะความเจ็บท่ีเกิดจากการ

เจาะเลือด เจาะหลัง จงึ ทำให้เกิดความรูส้ ึกวา่ อยากช่วยเด็ก ประกอบ

กับได้พูดคุยกับ Prof. Karen Olness ได้รับคำแนะนำว่าควรจะนำ

Non-pharmacological Pain Management มาใช้ จึงไดจ้ ดั ใหม้ ี work
shop ในเร่ืองดังกล่าวขึ้น โดยนำพยาบาลจากตึกเด็กมาเข้ารับการ


PAIN EDUCATION : THE STRATEGIES THAT WORK 39

อบรมและฝึกปฏิบัติภายในหอผู้ป่วย ซ่ึงมีหลักสูตรที่น่าสนใจเช่น

การบำบัดด้วยเพลง การนวด การหอ่ ตวั เล็ก (สำหรบั เดก็ ทารก) สว่ น
เดก็ ทัว่ ไปจะนำ Distraction มาใช้ขึ้นอยูก่ บั อายุของเด็ก ดังนี
้

เดก็ เกิดใหม่ ใชก้ ารนวด การอมุ้ การหอ่ ตัว การโยก

เดก็ เลก็ ใช้การเล่านิทาน เป่าลูกโป่งจากฟองสบู่ การ

หายใจ


เดก็ โต ใชก้ ารสอนการผอ่ นคลาย การหายใจ

ข้อดีของ Distraction คอื

● ไมต่ ้องสอนเด็ก แตใ่ ชก้ ารสอนพยาบาลและผปู้ กครอง เพ่อื

ให้ใชก้ บั เด็กในการดูแล

● ผปู้ กครองเขา้ มามีสว่ นร่วม

● ไม่เสียคา่ ใช้จา่ ย

● ในการทำ Distraction จะช่วยลด Pain ได้ แต่จะทำให้ได ้

ผลต้องอาศัยทีม และใช้สื่อเข้ามามีส่วนในการรักษา เช่น

การใช้ VDO มาเปิดให้เด็กได้เรียนรู้ว่าเพราะเหตุใดจึงต้อง

ฉีดยา แตจ่ ะใช้ส่อื ทเ่ี ป็นการต์ นู ในการเลา่ เร่ือง

40 การดแู ลผปู้ ่วยระยะสดุ ท้าย เล่ม 1

ในเรื่อง Psychological มีการใช้ภาพพลิกเข้ามาช่วยในกลุ่ม

เด็กท่ีใหย้ าเคมีบำบัด เพอื่ ลดความกงั วล ความกลวั ในเด็ก ซึง่ วิธกี าร

ดังกลา่ วไดผ้ ลดี


PAIN EDUCATION : THE STRATEGIES THAT WORK 41

Child Kind Certification

เป็นโครงการขององค์การอนามัยโลกร่วมกับสมาคมศึกษาเร่ือง

ความปวดสากล จัดต้ังข้ึนเพ่ือยกระดับคุณภาพชีวิตเด็กป่วย โดย
เฉพาะในเร่ืองอาการปวด ซ่ึงมีข้อเสนอแนะท่ีทางโรงพยาบาล
ศรีนครนิ ทร์ ขอนแก่น ได้ทำไปแล้วคอื

➊ มีนโยบายท่ีชัดเจนเป็นลายลักษณ์อักษรสำหรับการดูแล

ความปวดในเด็ก ในแง่ของการประเมิน การดูแลรักษา และการ
ป้องกันในทุกหอผู้ปว่ ยท่เี ก่ียวข้อง ดงั น้
ี
1) การบอกกลา่ วใหเ้ ดก็ และผปู้ กครองทราบวา่ หนว่ ยงาน

จะดแู ลเร่อื งความปวด ให้เด็กมีความปวดนอ้ ยที่สดุ เท่าที่จะเปน็ ไปได
้
2) สอนผปู้ กครองใหส้ ามารถประเมนิ ความปวดได้ รวมถงึ

สอนการเบ่ียงเบนความสนใจเพอื่ บรรเทาอาการปวด

3) จัดทำเอกสารแผ่นพับให้เด็กและผู้ปกครองทราบ มี
วิธีสอนการประเมินความปวด วิธีเบี่ยงเบนความสนใจเพื่อบรรเทา

อาการปวด

4) นำเสนอเรื่องการจัดการความปวดในการประชมุ CLT

➋ มีการจัดอบรมเผยแพร่ความรู้สำหรับบุคลากรทุกระดับ

ตั้งแต่อาจารย์แพทย์ แพทย์ประจำบ้าน นักศึกษา พยาบาล และ

ผู้ช่วยพยาบาล รวมถึงญาติและผู้ดูแล และจัด Pain conference

ทกุ 2 เดือน


42 การดูแลผ้ปู ว่ ยระยะสุดท้าย เล่ม 1

➌ ผู้ป่วยเด็กทุกรายได้รับการประเมินอาการปวดอย่างม
ี
บันทึกเป็นหลักฐาน และเหมาะสมกับพัฒนาการในเวชระเบียน
ชัดเจน ประเมินตั้งแต่แรกรบั และขณะอยใู่ นหอผูป้ ่วย


➍ มีแนวทางการดูแลรักษา (Protocol) อาการปวดทั้งในการ

ใช้ยาและการรักษาทางจิตสังคมและกายภาพบำบัด โดยในเบ้ืองต้น

ทางโรงพยาบาลศรนี ครนิ ทรไ์ ด้จัดทำแลว้ 6 เรื่องคอื


● Pain assessment

● Mucositis

● EMLA application

● Medical procedural

● Non-pharmacological pain mangement

● NO2 inhalation for procedures

การ Monitoring

เบื้องต้นใช้ระบบท่ีมีอยู่ก่อนโดยใช้ nurse auditor and nurse
facilitators ผา่ น Nursing record และคดิ แบบฟอรม์ monitor ของทกุ
Ward




PAIN EDUCATION : THE STRATEGIES THAT WORK 43

สมถวลิ โปตระนันท์

Teaching Nurse

in Pain Management


การรักษาการปวดท่ีมีประสิทธิภาพ ต้องมีการทำงานแบบ
Multidisciplinary เพราะต้องอาศัยความเชี่ยวชาญจากหลายสาขา
โดยเฉพาะในสว่ นของพยาบาลนนั้ ควรมคี วามรใู้ นเร่อื งต่อไปนี้


➊ การดแู ลผู้ป่วย ตอ้ งดแู ลแบบองค์รวม

➋ การประเมินผู้ป่วย เป็นการรวบรวมข้อมูลเก่ียวกับผู้ป่วย
การปวด พฤตกิ รรมทีผ่ ู้ป่วยแสดงออก ดูอารมณค์ วามรู้สึก

➌ รู้นิยามของการปวด การปวดสามารถเกิดได้จากจิตใจ

ร่างกายและสังคม สามารถจำแนกชนิดหรือรูปแบบของการปวดได้
เพราะการปวดแตล่ ะแบบจะใชก้ ารรกั ษาทแี่ ตกตา่ งกนั ไป

➍ การประสานงานระหวา่ งทมี แพทย์และผปู้ ว่ ย

➎ มีทัศนคตทิ ่ดี ีตอ่ ผู้ปว่ ยและการรกั ษา

➏ ช่างสังเกต รอบคอบ

➐ มีการบนั ทกึ เพอ่ื เป็นหลกั ฐาน

➑ สามารถทำงานเป็นทมี ได
้
44 การดแู ลผูป้ ่วยระยะสุดทา้ ย เลม่ 1