BUKU SAKU NAKES

PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

BUKU SAKU AKREDITASI
TENAGA KESEHATAN (NAKES)

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
PUSDIK SABHARA PORONG

Jl. Raya porong No, 1 Sidoarjo, Jawa Timur 61274
Telp. (0343) 856444, 852104, 854258, 863080
Fak. (0343) 850920

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

KATA PENGANTAR

Segala Puji Kehadirat Allah SWT yang telah memberikan Rahmatdan
Hidayah-Nya sehingga Buku Saku Akreditasi dari RS Bhayangkara Pusdik Sabhara ini
dapat disusun.

Tak lama lagi kita akan menyongsong akreditasi menggunakan Standar
Akreditasi Rumah Sakit Kementerian Kesehatan (STARKES) Berbeda dari acuan
akreditasi yang sebelumnya banyak berfokus hanya pada dokumen saja, kini
penilaian difokuskan pada telusur lapangan (berupa wawancara, observasi, hingga
simulasi). Sehingga disini para surveyor LARS DHP (Damar Husada Paripurna)
akan ‘merasakan’ bagaimana sesungguhnya ketika menjadi pasien di rumah sakit kita,
mulai dari apa saja proses yang dijalani sejak masuk hingga keluar rumah sakit.

Jalan menuju akreditasi ke depan akan sangat menyibukkan dan tentu saja
menghabiskan segala waktu, pikiran, dan energi. Akreditasi mudah, canggih dan
menyenangkan, hal yang paling penting adalah bukan menjadikan akreditasi ini
sebagai beban. Bukan juga menjadikan akreditasi hanya sebagai tujuan akhir.
Sebaliknya, akreditasi ini adalah salah satualat untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit, demi perbaikan kita bersama.

Besar harapan kami agar Buku Saku Akreditasi ini dapat digunakan
sebagaimana mestinya dan memberikan kebermanfaatan yang besar bahkan hingga
proses akreditasi telah selesai kelak.

Akreditasi Dalam Genggaman Mudah, Canggih, dan Menyenangkan
Bersatu Kita Bisa, Bersama Kita Paripurna!

Ditetapkan di Porong
Pada Tanggal September 2022

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
PUSDIK SABHARA

dr. EKO YUNIANTO, Sp.F. H. Kes
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 79061558

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

1 Apa yang Anda Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah

ketahui tentang sakit :

sasaran 1. Ketepatan Identifikasi Pasien

keselamatan pasien 2. Peningkatan komunikasi yang efektif

di rumah sakit? 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai (high-alert medication)

4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-

pasien operasi;

5. Pengurangan risiko infeksi terkait

pelayanan kesehatan

Kapan dilakukan 6. Pengurangan risiko pasien jatuh.
 Skrining risiko jatuh dilakukan saat

skriningrisiko jatuh dan pengkajian awal di IGD, rawat jalandan

mengunakan rawat inap
instrumen apa?  Di IGD dan rawat jalan menggunakan

pertanyaan skrining sederhana
 Di rawat inap:

 pasien anak usia 0-16 tahun Humpty

Dumpty
 Pasien dewasa usia 17-64 tahun Morse

Fall Scale
 pasien lansia ˃ 64 tahun Sydney

Scoring

3 Jika hasil skoring Perawat memberikan edukasi pada pasien

menyatakan pasien dan keluarga tentang pencegahan jatuh

tidak berisiko atau risiko menggunakan brosur edukasi

rendah

apa yang dilakukan?

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
4 Jika hasil skoring risiko  Perawat memasang stiker risiko jatuh

jatuh sedang dan tinggi berwarna kuning pada gelang

apa yang dilakukan? identitas pasien
 Perawat memasang segitiga risiko

jatuhberwarna kuning di tempat tidur

pasien
 Perawat memberikan edukasi pada

pasiendan keluarga tentang

pencegahan jatuh
 menggunakan brosur edukasi.

5 Sebutkan Kriteria Semua pasien di ruang rehabilitasi

pasienyang medik Pasien dengan gangguan

dilakukan skrining keseimbangan Pasien dengan

risiko pasien jatuh gangguan penglihatan Pasien geriatrik

di rawat jalan! Pasien anak di bawah 2 tahun

Pasien yang dijadwalkan operasi rawat

jalan (ODC) dengan tindakan anestesi

atausedasi

6 Kapan dilakukan Pasien risiko jatuh rendah 1 (satu) kali

pengkajian ulang setiap hari

risikojatuh pada Pasien risiko jatuh sedang dan tinggi

pasien rawatinap? pengkajian ulang dilakukan setiap shift

Saat transfer ke unit atau ruangan lain

Ada kejadian jatuh pada pasien

Ada perubahan kondisi/ penurunan

kesadaran

Pasca operasi dan sedasi

Mendapat obat-obatan sedative

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

7 Apa yang dilakukan Lakukan penilaian awal pada pasien jatuh

jika terjadi pasien untuk menemukan cedera atau luka akibat

jatuh jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,

cedera kepala)

Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

Lakukan penilaian adanya keterbatasan

gerak Pantau pasien dengan ketat

Dokumentasikan penilaian dalam catatan

perkembangan pasien terintegrasi,

informasi yang perlu dicatat adalah:
o Tanggal dan waktu pasien jatuh
o Deskripsi pasien mengenai kejadian

jatuh (bila memungkinkan):
 Apa yang sedang dilakukan pasien

saat terjatuh
 Dimana lokasi pasien saat terjatuh

Laporkan kondisi pasien pada Dokter

Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

Buat laporan insiden pasien jatuh dalam

Formulir laporan Insiden Keselamatan

Pasien

8 Kapan kita harus Sebelum kontak dengan pasien

cucitangan? Sebelum tindakan asepsis

Sesudah terkena cairan tubuh pasien

Sesudah kontak dengan pasien

Sesudah kontak dengan lingkungan

sekitar pasien

Semua di atas disebut 5 moments cuci

tangan

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

9 Bagaimana prosedur Setiap pasien yang masuk rawat inap
di rumah sakit dalam dipasangkan gelang identitas pasien.

mengidentifikasi Ada 2 cara identifikasi yaitu menggunakan

pasien? NAMA PASIEN dan Tanggal Lahir.

Pengecualian prosedur identifikasi dapat
dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan

pasien di IGD, ICU dan kamar operasi
dengan tetap memperhatikan data pada

gelang identitas pasien

10 Sebutkan Kriteria Semua pasien di ruang rehabilitasi medik

pasien yang Pasien dengan gangguan keseimbangan

dilakukan skrining Pasien dengan gangguan penglihatan

risiko pasien jatuh di Pasien geriatrik

rawat jalan! Pasien anak di bawah 2 tahun

Pasien yang dijadwalkan operasi rawat jalan

10 Kapan dilakukan (ODC) dengan tindakan anestesi atausedasi
proses verifikasi Saat pemberian obat.

Saat pemberian transfusi Saat pemberian

identitas pasien? transfusi darah.

Saat pengambilan sampel untuk

pemeriksaan laboratorium dan

pemeriksaan radiologi.

11 Kapan dilakukan Saat dilakukan tindakan medis.
pengkajian ulang Pasien risiko jatuh rendah 1 (satu) kali

setiap hari

risikojatuh pada Pasien risiko jatuh sedang dan tinggi
pasien rawatinap? pengkajian ulang dilakukan setiap shift

Saat transfer ke unit atau ruangan lain

Ada kejadian jatuh pada pasien

Ada perubahan kondisi/ penurunankesadaran

Pasca operasi dan sedasi

Mendapat obat-obatan sedative

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

10 Kapan dilakukan • Saat pemberian obat.
proses verifikasi • Saat pemberian transfusi Saat pemberian

identitas pasien? transfusi darah.
• Saat pengambilan sampel untuk

pemeriksaan laboratorium dan

pemeriksaan radiologi.
• Saat dilakukan tindakan medis.

11 Kapan dilakukan Pasien risiko jatuh rendah 1 (satu) kali

pengkajian ulang setiap hari

risikojatuh pada Pasien risiko jatuh sedang dan tinggi

pasien rawatinap? pengkajian ulang dilakukan setiap shiftSaat

transfer ke unit atau ruangan lain Ada

kejadian jatuh pada pasien

Ada perubahan kondisi/ penurunankesadaran

Pasca operasi dan sedasi

Mendapat obat-obatan sedative

12 Gelang identifikasi Gelang Identitas

apa saja yang - Pasien laki-laki: BIRU

digunakan di rumah - Pasien perempuan: MERAH MUDA
sakit? Gelang pasien risiko jatuh : KUNING

Gelang alergi : MERAH

Gelang berisi identitas : NAMA PASIEN

,TANGGAL LAHIR, NOMOR REKAM MEDIS

dan ALAMAT PASIEN.

Gelang DNR : UNGU (pasien dan keluarganya

memutuskan untuk tidakmeneruskan tindakan

medisnya.)

13 Bagaimana prosedur SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien

pemasangan gelang

identifikasi?

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

14 Dapatkah Anda a. Teknik SBAR, berlaku untuk semua

menjelaskan tentang petugas kesehatan yang melakukan

carakomunikasi yang pelaporan/serah terima pasien kepada

efektif diruang Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

perawatan? dan atau saat pergantian petugas :

Situation: Kondisi terkini yang terjadi

pada pasien.

Background : Informasi penting yang

berhubungan dengan kondisi pasien

terkini.

Assessment : Hasil pengkajian kondisi

pasien terkini

Recommendation: Apa yang perlu

dilakukan untuk mengatasi masalah

pasien saat ini.

b. Teknik TBaK (Komunikasi Verbal) berlaku

untuk semua petugas kesehatan yang

melakukan dan menerima perintah verbal

atau melaui telepon :

TulisBaca kembali Konfirmasi ulang

terhadap perintah yang diberikan.

Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP

pasien menjadi tanggung jawab dokter

ruangan menjadi tanggung jawab dokter

ruangan yang bertugas

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

15 Apa saja yang Obat- obatan yang termasuk dalam golongan

termasuk obat-obat yang perlu diwaspadai antara lain :

yang perlu yangperlu Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium

diwaspada diwaspadai Bikarbonat, NaCl 3%

(high alert medication) Obat-obatan narkotika, sitotoksik( Lihat

di rumah sakit? Obat-obatan narkotika, sitotoksik( Lihat

Lampiran) Lampiran)

NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan

Mirip)/LASA(Look Alike Sound Alike)

Pengelolaan :

KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl 3%

tidak boleh disimpan di ruang perawatan

kecuali di Unit Perawatan Intensif (ICU),Unit

High Care dan IGD. Ruangan- ruangan

tersebut harus memastikan bahwa elektrolit

pekat disimpan di lokasi dengan akses

terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.

Di instalasi Farmasi golongan obat tersebut

diletakkan di tempat tersendiri.

Obat diberi penandaan/ label yang jelas:
 stiker berwarna MERAH bertuliskan

“High Alert” ,
 stiker berwarna KUNING bertuliskan

LASA
 Stiker berwarna UNGU dan berlogo

khusus, untuk golongan sitotoksik.

Pemberian dan penyimpanan harus

dilaksanakan sesuai panduan.Daftar nama

obat yang perlu diwaspadai lihat lampiran

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

16 Tahukah Anda Langkah:

bagaimanaprosedur 1. Check in yaitu saat pasien sampai di area

check list checklist p di area penerimaa enerimaan pasien n

keselamatan pasien dilakukan konfirmasi pemeriksaan

keselamatan operasi? identitas pasien, jenis operasi,

kelengkapan data penunjang operasi

serta Surat Ijin Operasi (SIO), Surat Ijin

O), Surat Ijin Anestesi Anestesi (SIA) dan

Informed consent yang sudah diisi

lengkap. Dilakukan oleh perawat yang

bertugas di area penerimaan pasien.

2. Sign in dilakukan di kamar operasi sesaat

sebelum induksi anestesi meliputi jenis

operasi, kelengkapan data penunjang

operasi, jenis anestesi

3. Time out dilakukan di kamar operasi

sesaat sebelum insisi adalah meliputi

konfirmasi identitas pasien, penandaan

area operasi, penayangan pemeriksaan

penunjang, pemberian penayangan

pemeriksaan penunjang, pemberian

antibio antibiotika profilaksis tika

profilaksis bila diperlukan, jenis operasi

yang akan dilakukan.

4. Sign out dilakukan setelah operasi selesai

dan sebelum menutup luka, berupa

konfirmasi secara verbal tindakan yang

sudah dilakukan, kelengkapan kasa,

instrumen, alat tajam serta kelengkapan

spesimen.

5. Check Out , serah terima pasien dari

perawat anestesi kepada perawat ruangan

di ruangan pemulihan
Proses sign in, time out dan sign out ini

dipandu oleh perawat sirkuler

(Circulating Nurse) dan diikuti

(Circulating Nurse) dandiikuti oleh

operator, dokt oleh operator, dokter

anestesi, perawat anestesi er anestesi,

perawat anestesi.

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

17 Bagaimanakah  Penilaian risiko jatuh dilakukan saat

caramengkaji pengkajian awal pasien dengan

pasien risiko menggunakan metode pengkajian risiko

jatuh ? jatuh yang telah ditetapkan Penilaian risiko

jatuh pada pasien anak menggunakan skala

HUMPTY DUMPTY,pada pasien dewasa

menggunakan skala MORSE. Pengkajian

tersebut dilakukan oleh perawat dan

kemudiandapat dijadikan dasar pemberian

rekomendasi kepada dokter untuk

tatalaksana lebih kepada dokter untuk

tatalaksana lebih lanjut.
 Perawat memasang gelang risiko berwarna

KUNING di pergelangan tangan pasien dan

mengedukasi pasiendan atau keluarga

maksud pemasangan gelang tersebut.
 Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat

secara berkala sesuai hasil penilaian

risiko jatuh pasien dan jika terjadi

perubahan kondisi pasien atau

pengobatan

Lihat SPO Pengkajian dan pencegahan

pasien risiko jatuh

HUMPTY DUMPTY , penilaian kejadian

risiko jatuh pada anak.

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

18 Siapa yang Operator / orang yang akan melakukan

bertanggungjawab tindakan operasi

melakukan

penandaan

lokasi/sisi operasi?

19 Kapan penandaan Sebelum pasien dipindahkan ke ruang

sisi operasi dimana operasi akan dilakukan.

dilakukan? Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar;

sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat

20 Berupa apa tandanya? premedikasi
“YA”

21 Warna apa tandanya? Spidol permanen warna hitam, dan harus

terlihat

Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh

digunakan warna selain hitam atau biru

gelap (biru tua) atau merah.

22 Apakah semua Penandaan sisi operasi hanya ditandai pada :

pembedahan harus semua kasus yang memiliki dua sisi kiri dan

diberitanda lokasi? kanan (lateralis), struktur multiple (jari tangan,

jari kaki, lesi), atau multipel level

(tulang belakang)

23 Bagaimana Sign in : dilakukan sebelum pasien

prosedur check list dianestesi di holding area,

keselamatan Timeout : dilakukan di ruang operasi sesaat

operasi? sebelum incisi pasien operasi

Sign out : setelah operasi selesai (dapat

dilakukan di recovery room).

Proses sign in, time out dan sign out ini

dipandu oleh perawat sirkuler dan diikutioleh

operator, dokter anestesi, perawat.

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

1 Sebutkan hak dan Sesuai undang-undang no 44 tahun

kewajiban pasien 2009 pasal 32. (Cek di general consent,

2 Bila ada pasien baru yang leaflet, banner)
Meminta identitas pasien (utamanya

mendaftar pertama kali di RS E-KTP.Kalau tidak ada, tanyakan tanda pengenal

apa yang anda lakukan lainya sesuai alamat sekarang, kemudian minta

pasien atau keluarga pasien untuk mengisi form

general concent dan berikan lampiran general

consent yang berisi hak pasien dan

keluarga(warna pink)

3 Kepada admisi : tolong Saya ambil lampiran general

peragakan bagaimana anda consent tentang hak pasien dan saya jelasnya

menjelaskan hak pasien secara singkat dan menanyakan kembali apakah

kepada pasien dan pasien atau keluarga mengerti.

keluarganya?

4 Bila ada pasien yang 1. Kita memproses identifikasi

meminta pelayanan kerohanian yang menyangkut agama dan kepercayaan

apa yang anda lakukan pasien ( ditanyakan apakah butuh pelayanan

sesuai gender,tidak boleh pulang di hari

tertentu,atau ada pantang makan spt babi, sapi dll

)

2. Mengisi formulir permintaan

pelayanan kerohanian jelaskan form tersebut

sesuai dengan panduannya

3. Perawat ruangan menghubungi

penanggung jawab pelayanan rohani sesuai

dengan contact person di ruangan

perawatan.

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

5 Bagaimana RS melindungi Saat di admisi pasien ditanya apakah ada

kebutuhan privasi pasien? pembatasan pengunjung dan siapa saja yg boleh

diberikan informasi ttg kondisi pasien

Saat dilakukan pemeriksaan,

konsultasi tata laksana antar pasien akan

dibatasi dengan tirai

Saat pasien transfer pasien diselimuti

Papan dan hal lain yang terkait identitas pasien

tidak terlihat oleh selain petugas

6 Kepada Dokter atau a. Cek dalam formulir general
perawat : apa yang anda
lakukan bila ada pengunjung concent/ LRM 11, lihat daftar nama keluaga
pasien yang menanyakan
tentang diagnose pasien? pasien yang berhak mendapatkan informasi

pasien

b. Tanyakan nama pengunjung pasien

tersebut bila ada dalam daftar baru perawat atau

dokter boleh memberikan keterangan

7 Bagaimana prosedur Pasien yang tidak ada keluarga atau
teman, perlindungan barang – barang berharga
melindungi barang milik milik pasien dititpkan di lemari khusus untuk
pasien di pos security dan mengisi form penitipan
pasien barang sesuai SPO penitipan harta benda

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

8 Kepada Security : apa Tetap memberlakukan jam

yang anda lakukan bila ada kunjungan sesuai yang di tetapkan tetapi bila

pengunjung di luar jam kunjungan bersifat mendesak (misalnya

berkunjung? pasien meninggal dunia, px kritis, keperluan

menyelesaikan administrasi px pulang, pasien

dirujuk,dll keperluan yang mendesak )maka

harus menyerahkan identitas ke security dan

memakai identitas pengunjung diluar jam

9 Kepada Security : berSkuencjuurnitgy atmaeulajikkuakayanngpebmeraknutnajuanng itruuttianmuke

kelompok mana yang yang mseelumruahkaai rideeanrtiutamsathamsauk. it terutama pada daerah

harus anda lindungi dari terpencildan tempat yang beresiko

kemungkinan kekerasan fisik di Security juga secara rutin melakukan

RS? pemantauan terhadap CCVT dan membuat

laporan.

Kami mempunyai daftar kelompok

beresiko kekerasan fisik dimana tiap hari dari

unit ranap selalu setor jumlah pasien yang

beresiko kekerasan fisik.

Cek spo perlindungan terhadap

kekerasan fisik pada pasien dan kel beresiko

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

10 Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi

pemberian informasi dan diberikan sesuai kebutuhan dan diberikan oleh petugas

edukasi kepada pasien dan dengan kompetensi sesuai, meliputi :

keluarga? a. Hak dan kewajiban pasien dan keluarga, serta

penjelasan terkait general consent dilakukan oleh

admisi

b. Cara cuci tangan dan tata tertib dijelaskan oleh

perawat ruangan
c. Hal – hal yang berkaitan dengan penyakit dijelaskan

oleh DPJP
d. Cara penggunaan obat – obatan

yang efektif dan aman, efek samping dan interaksi

obat dengan makanan dijelaskan oleh ifars

e. Program diet dan nutrisi dijelaskan oleh

gizi

f. Manajemen nyeri dijelaskan oleh

perawat ruangan

Semua edukasi pasien rawat inap tercatat di lembar

edukasi /RMRI 13

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

11 Pelaksanaan HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
inform consent tentang inform consent : surat persetujuan

pengobatan berisi tentang informasi persetujuan dari
pasien atau keluarga pasien
indikasi : semua tindakann kedokteran
waktu pemberian : sebelum prosedur atau
tindakan dilakukan Penanggung jawab :
dokter yangmenyampaikan DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan) - Dalam
kondisi/tindakan tertentu inform consent boleh
dilakukan oleh bidan/perawat senior.
Bila ada pasien emergenci yang mengancam jiwa dan
tanpa ada kelurga yang mengantar maka dokter
memiliki kewenangan klinis untuk melakukan tindakan
medis dengan segera dimna inform consent
dimintakan ttd kepada pengantar atau bila terpaksa
inform consent ditandatangani oleh perawat sebagai
saksi.
Yang berhak memberikan persetujuan :
a. Pasien yang berusia 21 tahun

atau lebih
b. Bagi pasien yang tidak berusia 21 tahun atau

lebihdapat diwakilkan suami / istri/ orang tua
kandung/ saudara kandung
c. Form inform consent harus
terdokumentasi di rekam medis

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

12 Bagaimana anda a. Saya ambil form inform consent

memastikan bahwa tindakan dan saya jelaskan proses pemberian informasi dan

atau suatu pengobatan proses meminta persetujuan.

sesuai prosedur inform b. Saya melihat kedaftar tindakan atau pengobatan

consent atau prosedur yang memerlukan inform consent untuk

memastikan hal tersebut

13 Tolong jelaskan apa yang Memberikan form penolakan

anda lakukan bila pasien tindakan medis dan melakukan edukasi tentang akibat

menolak tindakan apabila tidak melakukan tindakan tersebut

pengobatan

14 Jelaskan bila pasien yang Saya ambil formulir APS, saya jelaskan bahwa APS

opname meminta pulang adalah hak pasien tetapi resiko pulang APS dan

sebelum waktunya (Atas kewajiban pasien bila pulang APS, bila pasien tetap

Permintaan Sendiri) meminta pulang maka saya wajib meminta tanda

tangan pasien dalam formulir tersebut

15 Kepada dokter atau Saya ambil 2 formulir DNR ( 1. surat

perawat : apa yang anda pernyataan DNR untuk di tanda tangani pasien dan 2.

lakukan bila ada pasien atau surat DNR untuk di tanda tangani dokter). Dokter

keluarga yang menolak menjelaskan tentang form tersebut dan form

resusitasi? didokumentasi di status pasien

16 Kepada dokter atau a. Mengisi form penoilakan untuk

perawat : Tolong jelaskan bila tidak dilakukan resusitasi (DNR)

pasien ingin menginggal dan memakai gelang ungu

secara alamiah b. Menawarkan pendampingan rohaniawan yang

sudah tersedia di rumah sakit sesuai agama dan
keyakianan masing – masing.

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

17 Jelaskan bila ada pasien a. Melakukan pengkajian nyeri

yang mengeluh nyeri dan b. Memberikan edukasi tentang nyeri dan

pengkajian nyeri menunjukkan gambar skala nyeri wong baker, yang

menggunakan skala apa? sesuai nyeri yang di rasakan

c. Secara cepat merespon ketika pasien melaporkan

nyeri dan memberikan perlakuan nyeri terbaik yang

tersedia

d. Berkonsultasi dengan dokter untuk mendapatkan

jasa dokter spesialis yang dapat mengatasi nyeri jika

diperlukan

e. Pengkajian nyeri pada dewasa dan anak > 3 tahun

menggunakan skala won g baker, untuk anak usia >

1 tahun menggunakan FLACC Scale dan untuk

neonatus menggunakan NIPS.

f. Melakukan pengkajian ulang dan

mendokumentasikan form monitoring nyeri.

18 Bagaimana prosedur Pasien ataau keluarga berrhak untuk

second opinion? medapatkan second opinion sesuai

SPO second opinion

19 Tolong jelaskan prinsip – - melakukan asesmen tanda-

prinsip yang anda lakukan tanda klinis menjelang kematian

dalam melayani pasien tahap - Pendampingan dengan alat- alat medis

terminal - Mendampingi pasien yang hampir

meninggal dan memenuhi kebutuhan emosional

spiritual pasien

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

20 Bila ada pasien yang a. Bagi petugas yang terkait

complain apa yang anda complain maka dengarkan apa yg dikeluhkan dan

lakukan tangani bila mampu. Bila tidak mampu maka

koordinasikan dengan ka instalasi (sesuai alur

complain.) Bila petugas penerima complain tidak

terkait langsung maka sarankan pasien untuk menulis

complain di kotak saran.semua complain tercatat di

buku complain

b. Konflik atau keluhan diselidiki rumah sakit.

Keluhan, konflik dan perbedaan yang timbul dalam

proses pelayanan di telaan rumah sakit. Pasien dan

bila perlu keluarga ikut serta dalam proses

penyelesaian ikut serta dan mendukung konsistensi

pelayanan

c. Cek spo penanganan complain langsung, tidak

langsung.

21 Bagaimana cara Cek SPO pemberian informasi

pemberian informasi dan rencana pengobatan

edukasi ttg kondisi Pelaksanaan di RMRI 07 dan RMRI 13

medis,diagnosis, rencana

pengobatan dan terapi yg

diberikan

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

KOMUNIKASI EDUKASI (KE)

1 Apa yang di Informasi adalah suatu pesan yang

maksuddengan disampaikan oleh komunikator kepada

informasi? komunikan, yang berupa data, fakta, ndar,

norma, pedoman atau acuan yang

diharapkan dapat diketahui, dipahami, diyakini,

dan diimplementasikan oleh

komunikan

2 Apa yang di dengan Pemberian informasi adalah kegiatan yang

pemberian dilakukan dalam interaksi pasien dengan

informasi? tenaga kesehatan / non kesehatan berupa

penjelasan tentang rencana /asuhan medis,

keperawatan, non medis yang akan

dilakukan selama pasien di rumah sakit.

3 Apa yang Edukasi adalah penambahan pengetahuan dan

dimaksuddengan kemampuan seseorang melalui teknikpraktik

edukasi? belajar atau instruksi, dengan tujuan untuk

mengingat fakta atau kondisi

nyata

4 Apa tujuan Komunikasi dan edukasi yang efektif akan

pemberian informasi membantu pasien untuk memahami dan

dan edukasi? berpartisipasi dalam pengambilan keputusanyang

berkaitan dengan pengobatan yang

dijalaninya

5 Siapa saja yang Penerima informasi dan edukasi adalah :

dapatmenerima Pasien, apabila pasien bersedia menerima

edukasi dan informasi dan kondisinya memungkinkan.

informasi? Keluarga atau orang lain yang ditunjuk

oleh pasien.

Keluarga atau pihak lain yang menjadi wali

atau penanggungjawab atas pasien kalau

kondisi pasien tidak memungkinkanuntuk

berkomunikasi sendiri secara

langsung.

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

KOMUNIKASI EDUKASI (KE)

6 Bagaimana proses Tahap pengumpulan informasi pasien

pemberian informasi dan (asesmen pasien)

edukasi? Tahap penyampaian informasi danedukasi

yang efektif

Tahap verifikasi (memastikan pasien dan

keluarganya menerima edukasi yang

diberikan).

7 Apa saja yang dikaji Kemampuan membaca, tingkat pendidikan

padatahap asesmen Bahasa yang diperlukan (apakah

dalam halpemberian diperlukan penerjemah)

informasi/edukasi? Hambatan emosional dan motivasi

Keterbatasan fisik & kognitif Kesediaan

pasien menerima informasi

Nilai-nilai dan pilihan pasien

8 Bagaimana prosedur SPO EDUKASI
pemberian edukasi  Ucapkan salam “ Selamat
yangbenar?
pagi/siang/sore/malam, Bapak/Ibu “ .

Saya ........(nama), sebut departemen/unit
kerja.”

 Pastikan identitas pasien
 Ciptakan suasana yang nyaman dan

hindari tampak lelah

 Petugas (dokter, perawat, bidan, dsb) akan
memberikan informasi dan edukasi kepada pasien
dan atau keluarga terkait asuhan medis

 Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau

keluarga terhadap materi edukasiyang

telah diberikan

 Setelah pasien dan atau keluarga menyetujui akan
menandatangani form persetujuan/form edukasi

 Tawarkan bantuan kembali “Apakah

masih ada yang dapat saya bantu?”

 Ucapkan terima kasih dan semoga lekas

sembuh
 Berdiri ketika pasien hendak pulang

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

KOMUNIKASI EDUKASI (KE)

9 Bagaimana SPO EDUKASI KOLABORATIF

Prosedur Persiapkan waktu bertemu dengan
Pemberian pasien.
Edukasi Adakan pertemuan komprehensif dengan
Kolaboratif? semua pemberi asuhan sebelum

memberikan penjelasan kepada pasien

dan keluarga.

Libatkan pasien serta keluarga untuk

mendapat pendidikan secara kolaboratif

tentang penyakitnya dengan menjaga

privasi pasien

Jelaskan asuhan yang akan diberikan

Lakukan verifikasi kepada pasien dan

atau keluarga terhadap penjelasan yang

telah diberikan.

Ucapkan terimakasih untuk kerjasamayang

baik

Berikan pesan kepada pasien bila ada

Dokumentasikan persetujuan pasien dan

keluarga di format pemberian informasi

rawat inap

10 Bagaimana agar Diberikan materi tertulis (leaflet, brosur

pasien/keluarga mudah dll)

memahami Dilakukan verifikasi

informasi/edukasi yang

diberikan petugas?

11 Edukasi apa yang Teknik cuci tangan yang benar

WAJIB diberikan Etika batuk

kepada semua

pasien?

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

KOMUNIKASI EDUKASI (KE)

12 Siapa yang Semua pemberian informasi dan edukasi

memberikanedukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh

kepada pasien & petugas yang berkompeten dan dikoordinasi

keluarga? oleh Instalasi Promosi Kesehatan dan

Pemasaran

13 Bagaimana prosedur

pemberian informasi atau Lihat SPO Pemberian informasi atauedukasi

edukasi kepada pasien &

keluarga?

14 Bagaimana cara Anda Melakukan verifikasi bahwa pasien dan

mengetahui keluarga bisa menerima dan memahami

pencapaian edukasi yang diberikan.

keberhasilan edukasi Lihat SPO Pemberian informasi atau

yangdiberikan? edukasi
15 Apa bukti edukasi  Ada bahan materi yang diberikan kepada

telah diberikan kepada pasien dan atau keluarga
pasien?  Ada dokumen pemberian edukasi berupa

formulir pemberian edukasi yang

ditandatangani oleh pemberi edukasi dan

penerima edukasi.

16 Tahukah anda singkatan RS telah mensosialisasikan standarisasi

dan simbol yang singkata dan simbol yang boleh digunakan

berlakudi rumah dalam pelayanan

berlaku di rumah sakit

17 Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan suatu

melindungi berkas kebijakan bahwa yang diberikan kewenangan

rekammedis pasien mengakses rekam medis klinis pasien adalah

dari para praktisi kesehatan ( DPJP, residen dan

kehilangan/kerusakan/ perawat) yang memberikan layanan kepada

penyalahgunaan? pasien tersebut.

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

1 Regulasi Pedoman pelayanan anestesi

Pedoman/panduan Pedoman pelayanan bedah

apasaja yang Panduan kepastian tepat ......

disiapkan ? Panduan RR

2 Surat kompetensi Menyiapkan arsip dokter dan perawat beserta

anestesi/sedasi yang kelengkapannya berupa :

dibutuhkan SIP

STR

Ijazah/Sertifikat Surat

pengajuan RKK

Surat penugasan dan kewenangan

klinisMou

3 Kewenangan klinis Semua profesi melalui proses assesmen dan

perawat anestesi kredensial oleh assesor (internal/eksternal)

diterbitkan oleh siapa dan kredensial oleh komite profesi. Hasil

? diajukan surat pengajuan RKK dan akan

terbit surat keputusan / penugasan dan

kewenangan klinis

4 Bagaimana Assesmen pra bedah sama seperti assesmen

pelaksanaanassesmen awal medis, khus pasien bedah ada poin

pra bedah tamabahan :

Rencana tindakan

Persiapan alat khusus

Persiapan darah

5 Bagaimana Ada di laporan operasi

pelaksanaanasuhan Dilanjutkan di CPPT

pasca

bedah/monitoring

pasca

bedah

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

1 Apa saja indikator  Indikator Nasional Mutu (INM)

mutuyang harus  Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP
diukur? RS)

 Indikator Mutu prioritas Unit (IMP Unit)

2 Apa saja Indikator  Kepatuhan kebersihan tangan standar

Nasional Mutu (INM)? ≥85%

 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri

(APD) standar 100%
 Kepatuhan identifikasi pasien standar

100%
 Waktu Tanggap Emergency Sectio Secaria

standar ≥80%
 Waktu tunggu rawat jalan standar ≥80%

 Penundaan operasi elektif standar ≤5%

 Kepatuhan waktu visite dokter penanggung
jawab pelayanan standar ≥80%

 Pelaporan hasil kritis laboratorium standar

100%
 Kepatuhan penggunaan formularium

nasional standar ≥80%

 Kepatuhan terhadap clinical pathway
standar ≥80%

 Kepatuhan upaya pencegahan risiko

pasien jatuh standar 100%
 Kecepatan waktu tanggap terhadap

complain standar ≥80%
 Kepuasan pasien standar standar ≥76,61%

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

3 Apa saja Indikator Mutu Sasaran keselamatan pasien (SKP)

Prioritas Rumah Sakit - Kepatuhan pemakaian gelang identitas

(IMP RS) ? pasien jantung yang di rawat inap

- Ketepatan waktu verifikasi pelaporan hasil

kritis CKMB pasien jantung oleh perawat atau dokter

jaga kepada DPJP < 30 menit

- Kepatuhan pemberian label high alert obat jantung di

troli emergency oleh petugas farmasi

- Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada

Pasien yang Akan Dilakukan Tindakan Operasi

- Kepatuhan petugas ICU dengan 5 moment dan 6

langkah cuci tangan pada pasien penyakit jantung

- Kepatuhan Upaya pencegahan cedera Akibat Pasien

Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap di Rumah Sakit

pada kasus jantung

Indikator Pelayanan Klinis Prioritas

- Waktu Tunggu pasien Operasi elektif kasus

Jantung

Indikator sesuai tujuan strategisrumah sakit (KPI)

- Ketersediaannya obat – obat Jantung dirumah sakit

Indikator terkait perbaikan sistem

- Kepatuhan waktu visite dokter jantung di ruang ICU

Indikator terkait manajemen risiko

- Kepatuhan DPJP Jantung Terhadap Clinical

Pathway

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

4 Siapa yang menjadi Kepala unit

penanggung jawab

peningkatan mutu

dankeselamatan

pasien

(PMKP) ditingkat unit? Tim PMKP
5 Siapa validator data

tingkat unit? Staf pengumpul data (PIC)
6 Siapa yang bertanggung

jawab terhadap proses

pengumpulan data

(PMKP)?
7 Bagaimana

prosedurpelaporan

insiden

keselamatan pasien

?

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

8 Apa yang dimaksud Kejadian yang tidak disengaja ketika

dengan Insiden memberikan asuhan kepada pasien atau

Keselamatan Pasien kondisi yang berhubungan dengan

(IKP)? lingkungan di RS termasuk infrastruktur,

sarana prasarana yang dapat berpotensi

atau telah menyebabkan bahaya bagi

Pasien

9 Apa saja grading  Biru

insidenkeselamatan  Hijau
pasien?  Kuning

10 Apa saja jenis  Merah
insidenkeselamatan  Kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
pasien?  Kejadian tidak cedera (KTC)
 Kejadian nyaris cedera (KNC)

11 Apakah definisi kejadian  Kondisi potensial cidera signifikan (KPCS).
sentinel? Kejadian sentinel adalah suatu kejadian pada
pasien yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit pasien atau penyakit
yang mendasarinya.

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

12 Apa saja yang  Bunuh diri;
meliputikejadian  Kematian bayi cukup bulan yang tidak
sentinel?
diantisipasi;
 Bayi dipulangkan kepada orang tua yang

salah;
 Penculikan pasien yang sedang menerima

perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
 Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin)

(termasuk UGD),
 Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan

pemberian darah atau produk darah

dengan inkompatibilitas golongan darah

mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
 Pemerkosaan, kekerasan atau

pembunuhan pasien yang sedang

menerima perawatan, tata laksana, dan

layanan ketika berada dalam lingkungan

rumah sakit;
 Pemerkosaan, kekerasan atau

pembunuhan anggota staf, praktisi

mandiri berizin, pengunjung, atau vendor

ketika berada dalam lingkungan rumah

sakit
 Tindakan invasif, termasuk operasi yang

dilakukan pada pasien yang salah, pada

sisi yang salah, atau menggunakan

prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
 Tertinggalnya benda asing dalam tubuh

pasien secara tidak sengaja setelah

suatutindakan invasif, termasuk operasi;
 Hiperbilirubinemia neonatal berat

(bilirubin > 30 mg/dL);

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

 Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis

kumulatif > 1.500 rad pada satu medan

tunggal atau pemberian radioterapi ke area

tubuh yang salah atau pemberian

radioterapi > 25% melebihi dosis

radioterapi yang direncanakan;

 Kebakaran, lidah api, atau asap, uap

panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi

selama satu episode perawatan pasien;

 Semua kematian ibu intrapartum (terkait

dengan proses persalinan); atau
 Morbiditas ibu derajat berat (terutama

tidak berhubungan dengan perjalanan

alamiah penyakit pasien atau kondisi lain

yang mendasari) terjadi pada pasien dan

menyebabkan cedera permanen atau

cedera sementara derajat berat.

13 Bagaimana prosedur Bila terjadi insiden segera melapor dan

pelaporan insiden? mengisi formulir sesuai insiden yang sesuai

insiden yang terjadi, ada 2 macam formulir :

Formulir KTD/KNC/KTC dan Sentinel

Formuir KPC

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PELAYANAN ASUHAN DAN PASIEN (PAP)

1 Apa saja yang 1. Pasien emergensi

termasukpasien dan 2. Pasien koma

pelayanan berisiko 3. Pasien dengan alat bantuan hidup

tinggi ? 4. Pasien risiko tinggi lainnya yaitu

pasiendengan penyakit jantung,

hipertensi, stroke dan diabetes

5. Pasien dengan risiko bunuh diri

6. Pelayanan pasien dengan penyakit

menular dan penyakit yang berpotensi

menyebabkan kejadian luar biasa

7. Pelayanan pada pasien dengan
“immune-suppressed”

8. Pelayanan pada populasi pasien
rentan,pasien lanjut usia (geriatri)
misalnya anak-anak, dan pasien
berisiko tindak kekerasan atau
diterlantarkan misalnya

2 Apa saja yang 1. Pencegahan Plebitis
termasuk pasien 2. Luka Decubitus
dengan resiko 3. Pasien jatuh
tambahan? 4. Infeksi terkait

3 Bagaimana prosedur penggunaan
pengkajian status gizi Ventilator
pasien di rumah Status gizi dinilai dengan menggunakan
sakit? kriteria MUST (Malnutrition Universal
Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan
menetalaksana pasien dewasa yang mengalami
gizi buruk, kurang gizi atu
obesitas.

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PELAYANAN ASUHAN DAN PASIEN (PAP)

4 Bagaimana prosedur Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal

pengkajian nyeri di Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1

rumahsakit? tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong

Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3

tahun dan Numeric Scale untuk dewasa

5 Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan
penyimpanan, cara mengurangi risiko kontaminasi dan
penyajian dan pembusukan. Makanan didistribusi secara
pendistribusian tepat waktu dan memenuhi permintaan.
makanan kepada SPO Penyimpanan, Penyajian dan
pasien? Pendistribusian Makanan
Rumah sakit memahami kebutuhan pasien
6 Bagaimana prosedur yang unik pada akhir kehidupan.
Bagaimana prosedur
penanganan SPO Pelayanan Pasien Terminal
penanganan pasien-
pasien dalam tahap Restrain adalah suatu metode/cara
terminal? pembatasan/ restriksi yang disengaja
terhadap gerakan/perilaku seseorang.
7 Bagaimana prosedur Jenis-jenis
penanganan pasien o Pembatasan fisik
restrain? o Pembatasan mekanik
o Surveilans teknologi
o Pembatasan kimia
Baca : Panduan Restrain/alat pengikat

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PELAYANAN ASUHAN DAN PASIEN (PAP)

8 Apa sajakah kelengkapan Formulir reaksi transfusi yang harus diisi

labu darah pada saat ada/tida ada/tidak terjadi reaksi transfusi.

diterima? Formulir permintaan darah HARUS isi

lengkap. lengkap.

Setelah diisi dikembalikan ke bank darah.

9 Bagaimana cara PRC,WRC , FFP yang sudah cair disimpan

menyimpan pada suhu 2-6 derajat celcius

darah? Trombosit Konsentrat disimpan pada suhu

22-24 derajat celcus (suhu ruangan)

10 Apakah yang harus Bawa labu darah sisa dan formulir reaksi

dilakukan bila transfusi ke bank darah.

terjadi

reaksi transfusi

11 Penilaian ews apa 1. EWS dewasa menggunakan NEWS

buat dewasa, 2. EWS anak menggunakan PEWS

anak,px tidak 3. EWS pasien tidak sadar menggunakan

sadar,anak <3 th FLACC

dan ibu hamil dan 4. EWS pasien <3th menggunakan

mulai kapan FLACC

dilakukan? 5. EWS pasien ibu hamil menggunakan

MOWS

 Dan dilakukan mulai di IGD

12 Layanan geriatri Layanan Klinik Geriatri

apa saja yang Home care
tersedia?

13 Bagaimana PPA Metode Soap :

menulis pada CPPT S : (subyektif) keluhan utama saat itu

? O : (Obyektif) data pada pasien, TTV,

hasil lab. Kritis

A : ( Asesment)Dx medis/Dxkeperawatan

P : (Planning), ada rentan waktu, ada

edukasi, ada rencana tindakan

selanjutnya

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

1 Apa saja daftar obat- Daftar obat-obatan LASA ( Look a like Sound alike ) /

obatan yang termasuk NORUM

dalam LASA/ (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip). Lihat SPO

NORUM? pengelolaan obat obatan

Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan

yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya

Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10mg). Sementara contoh

obat sound alike adalah azithromycin dan erithromycin

(terdengar

azithromycin dan erithromycin (terdengar mirip).

2 Bagaimana Obat- obatan high alert (Kalium klorida 7,46%

kebijakan dalam ampul dan Natrium klorida 3% dalam kolf)

penyimpanan hanya disimpan di ruang rawat intensif (ICU,

elektrolitpekat di NICU,HCU) Obat high alert tersebut diberi stiker
RS? “high alert ” berwarnamerah dan khusus untuk

larutan elektrolit

3 Bagaimana pekat juga diberi penandaan stiker yang
bertuliskan “ elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan!”.
 Obat emergensi disimpan dalam troli/ kit/

prosedur lemari emergensi terkunci, diperiksa,

pengelolaan dipastikan selalu tersedia dan harus diganti

obat emergensi segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak

di RS? sesuai lagi dengan tidak sesuai lagi dengan

daftar yang ditempel/ diga daftar yang

ditempel/ digantung/ ditroli kit/ lemari

emergensi. Perbekalan farmasi dan

penguncian troli tersebut dikontrol per hari

oleh petugas ruang perawatan
 Troli akan diperiksa 1 bulan sekali oleh

petugas monitoring dan evaluasi instalasi

farmasi untuk dilihat kesesuaian perbekalan

farmasi dengan daftar, ketepatan

penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

4 Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang

pelaporaninsiden menemukan terjadinya medication error harus

apabila terjadi melaporkan kejadian tersebut ke kepala unit

medication error ? kerja. SPO Pelaporan Insiden.
5 Bagaimanakah  Resep harus Resep harus memenuhi

kebijakanRS kelengkapan: memenuhi kelengkapan:
tentang  Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien

persyaratan resep (jika tidak dapat mengingat tanggal lahir), no

yang lengkap? rekam medik dan beratbadan pasien (untuk

pasien anak)
 Nama dokter, tanggal penulisan resep dan

ruang pelayanan
 Mengisi kolom riwayat alergi obat pada

bagian kanan atas lembar resep manual
 Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan.

Untuk nama obat tunggal ditulisdengan

nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis

sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi

dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi,

tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya

(contoh: 500 mg, 1 gram)
 Bila obat berupa racikan dituliskan nama

setiap jenis/ bahan obat dan jumlah bahan

obat (untuk bahan padat

:mikrogram, miligram, gram) dan untukcairan:

tetes, milliliter, liter.
 Pencampuran beberapa obat dalam satu

sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan

dalam bentuk campuran tersebut telah

terbukti aman dan efektif.

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
 Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute

pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu
atau prn atau “pro re aturan pakaijika perlu
atau prn atau “pro re nata”, harus , harus

dituliskan dosis maksimaldalam sehari.
 Resep hanya boleh ditulis oleh dokter, dan

DILARANG dilakukan PENULISAN

/PENYALINAN (transcribing) ke resep oleh

petugas apotik resep oleh petugas apotik atau

siapapun.

6 Dapatkah Anda - Uraian jabatan menjelaskan mengenai siapa dan apa

Menjelaskan saja yang dikerjakan dimana dikerjakan dan bagaimana
uraian jabatan mengerjakannya sesuai dengan jabatan
Anda? - Uraian jabatan ini disimpan di file kepegawaian di ruang

SDM dan di unit kerja masing masing dan yang

bersangkutan harus memiliki salinannya

7 Apa yang Anda Jawaban sama hanya revisi pengecekan troli emergency

ketahuitentang yg semula 1 bulan sekali menjadi 3 bulan sekali
Pengendalian (menyesuaikan SPO)
Resistensi

Resistensi

Antimik

Antimikroba

(PPRA)?

8 Bagaimana perlakuan Harus dilakukan double cek oleh dua staf yg berbeda

apabila pasien rawat pada tahap penyiapan dan distribusi obat kemudian

inap mendapat obat didokumentasikan dengan pemberian paraf di form LRM

high alert (perawat ) 18 oleh perawat

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1 Apakah RS Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah

menerapkan Sakit ( PPIRS ) telah menetapkan pemisahan

pemisahan pasien pasien infeksius dan noninfeksius

infeksius dan sesuai dengan SPO penempatan pasien

noninfeksius? berdasarkan cara penularan (airbone, droplet

dan kontak)

2 Bagaimana RS menetapkan pemisahan limbah

Pemilahan limbah infeksius dan non infeksius

infeksius dan non Limbah infeksius dibuang di tempat limbah

infeksius/benda infeksius berkantung plastikwarna kuning

tajam/cair? Limbah non infeksius dibuang di tempat limbah

non infeksius berkantung plastikwarna hitam

Limbah benda tajam dan jarum dibuangdi

tempat limbah khusus yang tidak dapat

tembus, tidak bocor yaitu safety box.

Limbah cair langsung dibuang ke

spoelhoek/wastafel dan closet

3 Bagaimana RS Rumah sakit menetapkan pemisahan pasien

menerapkan infeksius dan non infeksius sesuaidengan

pemisahan panduan penempatan pasien.

pasien infeksius Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber

dan non infeksi apakah lewat kontak,

infeksius? airborne dan droplet

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

4 Bagaimana Luka akibat jarum atau benda tajam yang sudah

penangan secara dipakai :

umum jika petugas Jangan dipijat,dipencet atau digosok

1. Tertusuk Segera cuci dengan air dan sabun atau

jarum atau cairanantiseptik ( Chlorhexidine Gluconate)

benda tajam Tutup dengan alkohol swab dan plester

yang sudah Terpercik darah/ cairan tubuh pada kulit yang

dipakai, luka

2. Terpercik Cuci dengan air dan sabun atau
darah/cairan cairanantiseptik (Chlorhexidine
tubuh pada Gluconate)
kulit yang luka , Terpercik pada mata :
pada mata, Bilas mata segera dengan air bersih
padamulut dan menggunakan (eye wash) atau normal
pada hidung saline
Lepaskan kontak lensa (jika memakai)

Bersihkan dengan cara memiringkan

kepala

Jangan gunakan sabun atau desinfektan

pada mata

Terpercik pada mulut :

Keluarkan dari mulut dengan cara

meludahkan segera

Bilas dengan air bersih beberapa kali lalu

dikeluarkan

Jangan gunakan sabun atau desinfektan

pada mulut

Terpercik pada hidung :

Bilas dengan air bersih

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

5 Bagaimana Luka akibat jarum atau benda tajam yang sudah

penangan secara dipakai :
umum jika petugas  Jangan dipijat,dipencet atau digosok
3. Tertusuk  Segera cuci dengan air dan sabun atau

jarum atau cairanantiseptik ( Chlorhexidine Gluconate)
benda tajam  Tutup dengan alkohol swab dan plester
yang sudah  Terpercik darah/ cairan tubuh pada kulit

dipakai, yangluka
4. Terpercik  Cuci dengan air dan sabun atau

darah/cairan cairanantiseptik (Chlorhexidine
tubuh pada Gluconate)
kulit yang luka , Terpercik pada mata :
pada mata,  Bilas mata segera dengan air bersih
padamulut dan  menggunakan (eye wash) atau normal
pada hidung saline
 Lepaskan kontak lensa (jika memakai)

Bersihkan dengan cara memiringkan

kepala
 Jangan gunakan sabun atau desinfektan

pada mata

Terpercik pada mulut :
 Keluarkan dari mulut dengan cara

meludahkan segera
 Bilas dengan air bersih beberapa kali lalu

dikeluarkan
 Jangan gunakan sabun atau desinfektan

pada mulut

Terpercik pada hidung :
 Bilas dengan air bersih

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

6 Bagaimana alur Tertusuk jarum infeksius

laporan bila

petugas Lapor ke atasan ( Karu/PJ Shift)
terpapar benda

tajam infeksius?

Lapor ke IPCN pada waktu jam kerja ( 07.00 –
16.00) / Manajer Bertugas saat diluar jam kerja

7 Apakah contoh Mengisi form laporan paparan
dari limbah medis  Limbah medis infeksius , contohnya bekas
infeksius,limbah
medis tajam, balutan,sarung tangan bekas, botolbekas
limbah non medis obat, potongan tubuh, sediaan darah,
dan limbah radiasi specimen tubuh dll. Limbah medisdibuang ke
dan bagaimana tempat sampah medis yang dilapisi
cara KANTONG PLASTIK KUNING.
pemilihannya?  Limbah medis tajam, contoh jarum suntik
bekas, jarum infus, pisau bedah, dll. Limbah
tersebut dibuang ke CONTEINERKHUSUS
yang tidak dapat tembus
( puncture proof ) dan tidak dapatdigunakan
ulang.
Limbah non medis, seperti kertas, sisa
makanan, daun daunan, dll dibuang
ketempat sampah dengan KANTONG
PLASTIK WARNA HITAM
Limbah radiasi, dibuang ketempatsampah
dengan warna KANTONG PLASTIK MERAH.

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

8 Apakah yang Komponen kewaspadaan standar meliputi :

Apakah yang 1. Cuci tangan

termasuk 2. APD (sarung tangan, masker, pelindung

termasuk dalam mata & wajah, gaun/ apron)
komponen 3. Peralatan perawatan pasien
kewaspadaan 4. Pengendallian lingkungan
standar ? 5. Penanganan Linen

6. Penanganan Limbah

7. Kesehatan karyawan

8. Penempatan pasien

9. Penyuntikan aman

10. Etika batuk

11. Prosedur lumbal punks

9 APD terdiri dari apa a. Sarung tangan

saja? b. Masker / Respirator Partikulat

c. Pelindung mata (google)

d. Perisai / pelindung wajag

e. Kap penutup kepala

f. Gaun pelindung / apron

g. Sandal / sepatu tertutup (sepatu boots)

10 Apa tujuan Melindungi kulit dan membran mukosa dari risiko

pemakaian APD? pajanan darah, cairan tubuh, sekret, ekskreta, kulit

yang tidak utuh dan selaput lendir dari pasien ke

petugas dan sebaliknya

11 Apa indikasi Jika melakukan tindakan yang memungkinkan

penggunaan APD? tubuh atau membran mukosa terkena atau

terpercik darah atau cairan tubuh atau

kemungkinan pasien terkontaminasi dari petugas

12 Kapan APD dilepas? Segera dilakukan jika tindakan sudah selesai

dilakukan

13 Apa yang tidak - Dilarang menggantung masker di leher

boleh dilakukan saat - Memakai sarung tangan sambil menulid dan
menggunakan APD menyentuh permukaan lingkungan

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

1 Dimana titik kumpul  Depan Mawar

jikaterjadi  Depan IGD

kebakaran/bencana?  Di halaman poli baru

 Di depan DOKPOL (Forensik)

2 Jika terjadi kebakaran  Teriak Code Red

di unit anda, apa yang  Berusaha memadamkan api dengan APAR

anda lakukan?  Bila tidak berhasil telephon dengan

extension 34

3 Tahukah kamu 1. Helm Merah (Mengambil APAR)

tugas dan fungsi Yang bertugas helm merah adalah Security

helm APAR? dan Petugas Rawat Inap Mawar

2. Helm Biru (Evakuasi Pasien)

Yang bertugas helm biru adalah petugas

IGD dan Petugas Rawat Inap Teratai

3. Helm Kuning (Evakuasi Alkes)

Yang bertugas helm kuning adalah petugas

ruang OK (kamar Operasi) dan BKIA

4. Helm Putih (Evakuasi Dokumen)

Yang bertugas helm putih adalah petugas

Laboratorium dan Apotik

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

4 Bagaimana prosedur Bila terjadi situasi darurat (kebakaran, gempa

evakuasi di rumah bumi, ancaman bom, dll) maka yang harus

sakit? dilakukan :

1. Hentikan semua pekerjaan

2. Tetap tenang dan jangan panik

3. Lepaskan sepatu hak tinggi

4. Berjalanlah biasa dengan cepat, jangan

lari, ikuti jalur evakuasi menuju pintu

keluar

5. Bila berada dilantai atas gunakan

tangga darurat dan bantu untuk

evakuasi pa evakuasi pasien, jan sien,

jangan menggunakan lift

6. Beritahu petugas lain/ Beritahu petugas

lain/ tamu yang tamu yang kebetulan

berada di ruang/ lantai tersebut untuk

evakuasi bersama yang lain

7. Bila terjebak kepulan asap kebakaran,

maka tetap menuju tangga darurat

dengan mengambil napas pendek-

pendek, upayakan merayap atau

merangkak untuk menghindari asap,

jangan berbalik arah karena akan

bertabrakan dengan orang-orang

dibelakang anda

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
8. Bila terpaksa harus menerobos kepulan
asap maka tahanlah napas anda dan
cepat menuju pintu napas anda dan
cepat menuju pintu darurat
9. Jangan kembali ke ruangan sebelum
ada instruksi bahwa situasi telah aman
dari petugas Keamanan
10. Setelah keadaan terkendali, Ketua Tim
Kebakaran RS Bhayangkara Porong
bersama Kepala Instalasi KL-K3RS
bertanggungjawab melakukan
koordinasi investigasi bersama kepala
unit kerja terkait maksimal 2 X 24 jam
untuk dilaporkan kepada Direktur
11. Sesuai dengan SK Direktur RS
Bhayangkara porong tentang Penetapan
No Telepondan Tempat Berkumpul
Darurat di RS Bhayangkara Porong :
a. Nomor telepon situasi darurat adalah
pesawat 34
b. Tempat berkumpul darurat
(emergency assembly point) adalah :
 Lapangan Upacara RS
Bhayangkara Porong.
 Area parkir Instalasi IGD.

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
5 Kode Darurat

6 Bagaimana prosedur  Pegang handle dengan tangan dominan
penggunaan APAR? Periksa jarum indikator, pastikan jarum
berada di kanan (warna hijau)

 Cabut safety pin
 Lepaskan corong ke arah bebas dengan

tangan non dominan
 Periksa isi APAR dengan meremas handle

1x
 Bawa APAR ke titik api
 Arahkan corong ke arah titik api

Remas handle untuk menyemprotkan
pemadam api dengan jarak ± 2 m
 Padamkan api dengan tidak melawan arah
angin
 Belakangi pintu
 Berjalan mundur setelah selesai

memadamkan api

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

7 Bagaimana prosedur  Tetap tenang
evakuasi?  Ikuti petunjuk evakuasi dari petugas Jangan

mengambil barang yang tertinggal
 Lepaskan sepatu hak tinggi

Gunakan tangga darurat terdekat

Jangan pakai lift
 Jalan merangkak jika lorong dipenuhi asap

Tutup mulut dan hidung dengan

handuk/tissue basah untuk menghindari zat

beracun
 Jika gempa :
 Cari kolom/lorong yang tidak terdapat

benda-benda yang bisa roboh
 Jika gempa telah berhenti, segera menuju

titik kumpul dengan kedua tangan di atas

kepala
 Menuju titik kumpul terdekat

8 Bagaimana Prosedur penggunaan APAR (alat pemadam

prosedur api ringan) :

penggunaan Alat

Pemadam Api

Ringan(APAR)?

Keterangan :
 Jangan melawan arah angin
 Jarak APAR dengan titik api : ± 2 meter

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

8 Bagaimana
prosedur
pelaporan
insiden
dan
kecelakaan
kerja pada
karyawan
di RS ?

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

1 Apa yang Keluarga Berencana adalah upaya mengatur

dimaksud kelahiran anak, jarak dan usia ideal

Keluarga melahirkan, mengatur kehamilan, melalui

Berencana? promosi, perlindungan, dan bantuan sesuai

dengan hak reproduksi untuk mewujudkan

keluarga yang berkualitas

2 Bagaimana cara Melalui Alat Bantu Pengambilan Keputusan

membantu pasien yang selanjutnya disebut ABPK adalah

untuk mengambil lembar balik, digunakan untuk membantu

keputusan ber-KB? petugas melakukan konseling sesuai

standardengan adanya tanda pengingat

mengenai ketrampilan konseling yang perlu

dilakukandan informasi yang perlu diberikan

sesuai

dengan kebutuhan pasien.

3 Apa yang dimaksud MKJP adalah Mteode Kontrasepsi Jangka

dengan Panjang

MKJP? yang terdiri dari:

1. MOW (Metode Operatif Wanita) yang

disebut dengan Tubektomi

2. MOP (Metode Operasi Pria) yang disebut

dengan Vasektomi

3. AKDR (Alat Kontasepsi Dalam Rahim)

lebih dikenal dengan istilah IUD adalah

alat kontrasepsi berbentuk kecil, silastis,

dengan lengan atau kawat tembaga

disekitarnya yang dipasang di dalam

Rahim.

4. Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) yang

lebih dikenal dengan susuk KB atau

implant adalah alat kontrasepsi

berbentuk kapsul lunik kecil yang

mengandung hormone diletakkan tepat

dibawah kulit lengan atas.

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

4 Jika pasien Pemberian Informed consent / persetujuan

menyetujui tertulis yang menyatakan kesediaan dan

Kontrasepsi yang kesiapan akseptor atau keluarganya atas

akan digunakan, dasar informasi dan penjelasan mengenai

tindakan apa yang tindakan medis yang akan dilakukan.

selanjutnya akan di

berikan kepada

pasien?

5 Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan

ketahui mengenai penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan

upaya penurunan peraturan perundang-undangan (Peraturan

angka kesakitan Menteri Kesehatan RepublikIndonesia

HIV/AIDS RS? Nomor 21 Tahun 2013 tentang

Penanggulangan HIV dan AIDS)RSUD I

Lagaligo membentuk Tim HIV- AIDS sebagai

pengelola program penanggulangan HIV dan

AIDS di RSUD I

Lagaligo

6 Apa yang Anda ketahui Rumah sakit melaksanakan

tentang penanggulangan HIV/AIDS sesuai standar

penanggulangan pelayanan bagi rujukan ODHA (Orang

HIV/AIDS di RS? Dengan HIV-AIDS) melalui terlaksananya

pelyanan VCT (VoluntaryCounseling and

VCT (Voluntary Counseling and Testing

Testing), ART (A ART (Antiretroviral

ntiretroviral Therapy Therapy ), PMTCT

(Prevention Mother to Child Transmision),

Infeksi Oportunistik (IO), ODHA dengan

faktorrisiko IDU (Injecting Drug User) serta

pelayanan penunjang sesuai penunjang

sesuai kebijakan. Rumah Sakit membentuk

T kebijakan. Rumah Sakit membentuk

Tim/Panitia HIV/AI

im/Panitia HIV/AIDS

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA