E-book คู่มือยาสมุนไพร ตามกรอบบัญชียาร่วม จังหวัดจันทบุรี

ภาคผนวก ข.
สรุปจาํ นวนรายการในกรอบบญั ชยี าสมนุ ไพร

สรปุ จาํ นวนรายการในกรอบบัญชียาสมนุ ไพร

กรอบยาโรงพยาบาลชุมชน: จาํ นวน 41 รายการ
: ยาในบัญชยี าสมุนไพรหลกั แหง ชาติ (ED) 40 รายการ
: ยานอกบัญชยี าสมนุ ไพรหลักแหงชาต(ิ NED) 1 รายการ
: ยาใชภ ายใน 36รายการ
: ยาใชภายนอก 5 รายการ
: สัดสว น ED : NED 95 : 5
: ยาตํารับ 27 รายการ
: ยาเดี่ยว 14 รายการ

กรอบยาโรงพยาบาลสง เสรมิ สุขภาพตาํ บล: จาํ นวน 16 รายการ

: ยาในบญั ชียาสมนุ ไพรหลักแหง ชาติ (ED) 15 รายการ
: ยานอกบญั ชยี าสมนุ ไพรหลักแหง ชาติ(NED) 1 รายการ
: ยาใชภ ายใน 12 รายการ
: ยาใชภ ายนอก 4 รายการ
: สดั สวน ED : NED 93.75 : 6.25
: ยาตาํ รับ 7 รายการ
: ยาเด่ียว 9 รายการ

ภาคผนวก ค.

ประกาศสาํ นกั งานสาธาณสุขจังหวัดจันทบรุ ี
เร่อื ง การสงเสรมิ การใชย าสมุนไพรใรระบบบริการสุขภาพ จงั หวัดจนั ทบุรี 2561





กรอบบัญชีรายการยาสมุนไพร

ลําดับ กลุมอาการ ช่ือ รปู แบบ รปู แบบยา หนว ย ขนาด ความแรง บัญชี รพช. รพ.สต.
บรรจุ

กลุมที่ 1 ยารักษากลุมอาการทางระบบไหลเวียนโลหิต (แกลม)

1 แกลม ยาหอมเทพจิตร ยาผง ยารับประทาน ขวด 1´ s 8 g ED 3 3

2 แกลม ยาหอมนวโกฐ ยาผง ยารบั ประทาน ขวด 1´ s 8 g ED 3

3 แกลม หอมทพิ ยโอสถ ยาผง ยารับประทาน ขวด 1´ s 8 g ED 3

4 แกลม หอมอินทจักร ยาเม็ด ยารบั ประทาน ขวด 1´ s 8 g ED 3

กลุมที่ 2 ยารักษากลุมอาการทางระบบทางเดินอาหาร

5 กลุมยาขับลม ขมิ้นชัน แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 500 mg ED 3 3

5.1 กลุมยาขับลม ขม้ินชัน แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 60´ s 500 mg ED 3

6 กลุมยาขับลม ขิง แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 500 mg ED 3 3

7 กลุมยาขับลม เบญจกูล แคปซูล ยารบั ประทาน กระปกุ 500´ s 500 mg ED 3

8 กลุมยาขับลม ธาตุอบเชย ยานํ้า ยารบั ประทาน ขวด 1´ s 120 ml ED 3

9 กลุมยาบรรเทา ชุมเห็ดเทศ ยาชง ยารบั ประทาน หอ 10’s 8 g ED 3
อาการทองผูก

10 กลุมยาบรรเทา มะขามแขก ยาเม็ด ยารับประทาน กระปกุ 500 s 400 mg ED 3 3
อาการทอ งผูก

11 กลุมยาบรรเทา ธาตุบรรจบ แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 500 mg ED 3
อาการทอ งเสีย

12 กลุมยาบรรเทา เหลืองปดสมุทร แคปซูล ยารบั ประทาน กระปกุ 500´ s 500 mg ED 3
อาการทอ งเสีย

13 กลุมยาบรรเทา ผสมเพชรสังฆาต แคปซูล ยารับประทาน กระปกุ 500´ s 500 mg ED 3 3
ริดสีดวงทวาร

กลุมที่ 3 ยารักษากลุมอาการทางสูติศาสตรนรีเวชวิทยา

14 กลุมยาโลหิตระดู ประสะไพล แคปซูล ยารบั ประทาน กระปุก 500´ s 350 mg ED 3 3

15 กลุมยาโลหติ ระดู เลือดงาม แคปซูล ยารับประทาน กระปกุ 60´ s 350 mg ED 3

16 ยาสตรีหลังคลอด ปลูกไฟธาตุ แคปซูล ยารับประทาน กระปกุ ไมทราบ ไมทราบ ED 3

17 ยาสตรหี ลังคลอด ไฟประลัยกัลป แคปซูล ยารับประทาน กระปกุ ไมทราบ ไมทราบ ED 3

กลุมท่ี 4 ยาแกไข แกรอนใน

18 ยาแกไขออกผื่น เขียวหอม ผง ยารบั ประทาน กระปุก 1´ s 15 g ED 3

19 ยาแกไขออกผ่ืน หา ราก แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500’s 400 mg ED 3

20 แกไขตัวรอ น จันทนลีลา แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 350 mg ED 3

21 แกไขตัวรอน ประสะจันทรแ ดง แคปซูล ยารับประทาน กระปกุ 500´ s 500 mg ED 3

22 แกรอ นใน มะระขี้นก แคปซูล ยารับประทาน กระปกุ 500´ s 500 mg ED 3

กลุมท่ี 5 ยารักษากลุมอาการของระบบทางเดินหายใจ

23 แกไอ/ขับเสมหะ แกไอผสมมะขามปอม ยาน้ํา ยารับประทาน ขวด 1´ s 60 ml ED 3 3
3
24 แกไอ/ขับเสมหะ ตรีผลา แคปซูล ยารบั ประทาน กระปุก 500´ s 500 mg ED 3 3

25 แกไอ/ขับเสมหะ ประสะมะแวง เม็ด ยารับประทาน ซอง 1´ s 20 Tab. ED 3 3
3
26 แกไอ/ขับเสมหะ อํามฤควาที ยาผง ยารบั ประทาน กระปุก 1´ s 15 g ED 3 3
3
27 แกเจ็บคอ ฟา ทะลายโจร แคปซูล ยารบั ประทาน กระปกุ 500´ s 400 mg ED 3 3

27.1 แกเจ็บคอ ฟาทะลายโจร แคปซูล ยารับประทาน กระปกุ 60´ s 400 mg ED 3 3
3
28 แกหวัด คัดจมูก ปราบชมพูทวีป แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 400 mg ED 3

กลุมท่ี 6 ยาบาํ รุงโลหิต

29 บํารุงโลหิต บํารงุ โลหติ แคปซูล ยารับประทาน กระปกุ 500´ s 500 mg ED 3

กลุมที่ 7 ยารักษากลุมอาการทางกลามเนื้อและกระดกู

30 ปวดกลามเน้ือ เถาวลั ยเปรยี ง แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 350 mg ED 3

31 ปวดกลามเน้ือ ธรณสี ันฑะฆาต แคปซูล ยารบั ประทาน กระปุก 500´ s 500 mg ED 3

32 ปวดกลามเนื้อ สหศั ธารา แคปซูล ยารบั ประทาน กระปุก 500´ s 500 mg ED 3

33 ปวดกลามเนื้อ ไพล ครีม ยาใชภายนอก หลอด 1´ s ไมทราบ ED 3

34 ปวดกลามเนื้อ ลูกประคบสด/แหง ประคบ ยาใชภายนอก ลูก 1´ s 200 g ED 3

กลุมท่ี 8 ยารักษากลุมอาการทางระบบผิวหนัง

35 สมานแผล บวั บก ครีม ยาใชภายนอก หลอด 1´ s 20 g ED 3

36 ลางแผล มังคุด/เปลือกมังคุด การว ิดีน ยาใชภายนอก ขวด 1´ s ไมทราบ ED 3
บรรเทาเริม 1´ s 5 g ED 3
37 งสวสั พญายอ ครีม ยาใชภายนอก หลอด

กลุมที่ 9 ยารักษากลุมอาการทางระบบทางเดนิ ปสสาวะ

38 ขับปส สาวะ กระเจี๊ยบแดง ยาชง ยารับประทาน ซอง 10´ s 0.2 g ED 3

39 ขับปส สาวะ หญาหนวดแมว ยาชง ยารบั ประทาน ซอง 10´ s ไมทราบ ED 3

กลุมท่ี 10 ยาถอนพิษเบ่ือเมา

40 ถอนพิษ รางจืด ยาชง ยารับประทาน ซอง 10's 3 g ED 3

กลุมท่ี 11 ยาลดความอยากบุหร่ี

41 ลดความอยากบุหรหี ญาดอกขาว ลูกอม ยารบั ประทาน ซอง 1´ s ไมทราบ NED 3

ภาคผนวก ง.
รหัส 24 หลกั ยาสมุนไพรตามกรอบบัญชยี ารวม จงั หวดั จนั ทบรุ ี

รหสั 24 หลกั ยาสมุนไพรตามกรอบบัญชยี ารวม จงั หวัดจนั ทบรุ ี

ลําดับ กลุมอาการ ชื่อยาสมนุ ไพร รปู แบบ การบรหิ ารยา ขนาดความแรง แหลงผลิต รหสั 24 หลัก

กลุมที่ 1 ยารกั ษากลุมอาการทางระบบไหลเวยี นโลหติ (แกลม) โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-5160-0000-9451-0844
บริษทั ธงทองโอสถ จาํ กัด 4200-0000-5169-1200-2038-2750
1 แกลม ยาหอมเทพจติ ร ยาผง ยารับประทาน 8 g./ขวด โรงพยาบาลเขาคิชฌกฎู 4200-0000-5170-0000-9451-0844
ยาเม็ด ยารบั ประทาน 200 mg./เม็ด 4200-0000-5170-0000-9451-0868
โรงพยาบาลวงั น้ําเยน็ 4200-0000-5179-1200-2038-2750
ยาผง ยารบั ประทาน 8 g./ขวด บรษิ ทั ธงทองโอสถ จาํ กดั 4200-0000-5159-2050-9458-2750
บริษทั ธงทองโอสถ จํากัด 4200-0000-5159-2050-9458-2750
2 แกล ม ยาหอมนวโกฐ ยาผง ยารับประทาน 15 g./ขวด บรษิ ทั ธงทองโอสถ จาํ กดั 4200-0000-5279-1200-2038-2750
บริษทั ธงทองโอสถ จาํ กัด
ยาเม็ด ยารับประทาน 200 mg./เม็ด 4100-0000-0109-1500-2011-0844
โรงพยาบาลเขาคิชฌกฎู 4100-0000-0130-0000-2011-0844
ยาผง ยารับประทาน 25 g./ขวด โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4100-0000-0139-1450-2018-2750
3 แกลม หอมทพิ ยโอสถ บรษิ ทั ธงทองโอสถ จาํ กัด 4100-0000-0139-2003-3418-2750
บรษิ ทั ธงทองโอสถ จาํ กดั
ยาผง ยารบั ประทาน 50 g./ขวด

4 แกลม หอมอนิ ทจักร ยาเม็ด ยารับประทาน 200 mg./เม็ด

กลุมที่ 2 ยารกั ษากลุมอาการทางระบบทางเดนิ อาหาร

5 กลุมยาขับลม ขมิ้นชัน แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล

แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล

6 กลุมยาขบั ลม ขิง แคปซูล ยารับประทาน 450 mg./แคปซูล

ยาชง ยารบั ประทาน 3 g./ซอง

ลาํ ดับ กลุมอาการ ชื่อยาสมนุ ไพร รปู แบบ การบรหิ ารยา ขนาดความแรง แหลงผลิต รหสั 24 หลัก

แคปซูล ยารบั ประทาน 500 mg./แคปซูล โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-3520-0000-2011-0844
4200-0000-3529-1175-2151-0868
7 กลุมยาขับลม เบญจกลู แคปซูล ยารบั ประทาน 175 mg./แคปซูล โรงพยาบาลวงั น้ําเย็น 4200-0000-3529-1400-2018-2750
4200-0000-7619-5028-9478-2791
แคปซูล ยารบั ประทาน 400 mg./แคปซูล บริษทั ธงทองโอสถ จาํ กดั 4200-0000-2939-5040-9478-2750
4100-0000-0199-2003-3411-0844
8 กลุมยาขบั ลม ธาตุอบเชย ยานํา้ ยารบั ประทาน 120 ml./ขวด บริษทั พนาพฒั น เฮลทแ คร จํากัด 4100-0000-0199-2003-3418-2750
4100-0000-0490-0000-2011-0844
ยานา้ํ ยารับประทาน 120 ml./ขวด บรษิ ทั ธงทองโอสถ จาํ กัด 4100-0000-0499-1350-2018-2805
4200-0000-2870-0000-2011-0844
9 กลุมยาบรรเทา ชมุ เหด็ เทศ ยาชง ยารบั ประทาน 3 g./ซอง โรงพยาบาลเขาคิชฌกฎู 4200-0000-2879-1175-2151-0868
อาการทอ งผูก มะขามแขก 4200-0000-2879-1500-2018-2750
ยาชง ยารับประทาน 3 g./ซอง บรษิ ทั ธงทองโอสถ จาํ กดั 4200-0000-5300-0000-2011-0844
4200-0000-5309-1175-2151-0868
10 กลุมยาบรรเทา ยาเม็ด ยารบั ประทาน 400 mg./เม็ด โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-5309-1100-2038-2750
อาการทอ งผูก
ยาเม็ด ยารบั ประทาน 400 mg./เม็ด องคการเภสัชกรรม 4200-0000-4110-0000-2011-0844

กลุมยาบรรเทา แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล โรงพยาบาลเขาคิชฌกฎู
อาการทอ งเสีย
11 ธาตุบรรจบ ลูกกลอน ยารับประทาน 175 mg./เม็ด โรงพยาบาลวงั นํ้าเย็น

แคปซูล ยารบั ประทาน 500 mg./แคปซูล บริษทั ธงทองโอสถ จาํ กัด

กลุมยาบรรเทา แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ
อาการทอ งเสีย
12 เหลืองปด สมุทร ลูกกลอน ยารบั ประทาน 175 mg./เม็ด โรงพยาบาลวงั นํา้ เยน็

แคปซูล ยารบั ประทาน 100 mg./แคปซูล บรษิ ทั ธงทองโอสถ จาํ กัด

13 กลุมยาบรรเทา ผสมเพชรสังฆาต แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล โรงพยาบาลเขาคิชฌกฎู
รดิ สีดวงทวาร

ลาํ ดบั กลุมอาการ ช่ือยาสมุนไพร รปู แบบ การบรหิ ารยา ขนาดความแรง แหลงผลิต รหสั 24 หลัก

กลุมที่ 3 ยารกั ษากลุมอาการทางสูตศิ าสตรน รเี วชวทิ ยา โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-3950-0000-2011-0844
บริษทั ธงทองโอสถ จํากดั 4200-0000-3959-1500-2018-2750
14 กลุมยาโลหติ ระดู ประสะไพล แคปซูล ยารบั ประทาน 350 mg./แคปซูล 4200-0000-4670-0000-2011-0868
แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล โรงพยาบาลวงั นาํ้ เย็น 4200-0000-4679-1500-2018-2750
บรษิ ทั ธงทองโอสถ จํากดั
15 กลุมยาโลหติ ระดู เลือดงาม แคปซูล ยารบั ประทาน 350 mg./แคปซูล ไมพบเลข 24 หลัก
แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล ไมทราบ ไมพบเลข 24 หลัก
ไมทราบ
16 ยาสตรีหลังคลอด ปลูกไฟธาตุ แคปซูล ยารับประทาน ไมทราบ 4200-0000-1980-0000-9451-0844
โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-1980-0000-9451-0868
17 ยาสตรหี ลังคลอด ไฟประลัยกลั ป แคปซูล ยารับประทาน ไมทราบ โรงพยาบาลวงั นาํ้ เย็น 4200-0000-1980-0000-9458-2750
บรษิ ทั ธงทองโอสถ จํากดั 4200-0000-5280-0000-2011-0844
กลุมท่ี 4 ยาแกไข แกรอ นใน โรงพยาบาลเขาคิชฌกฎู 4200-0000-5289-2015-9451-0868
โรงพยาบาลวงั นํ้าเย็น 4200-0000-5289-1300-2018-2750
ผง ยารับประทาน 15 g./ขวด บริษทั ธงทองโอสถ จํากัด 4200-0000-2220-0000-9451-0844
โรงพยาบาลเขาคิชฌกฎู 4200-0000-2229-1500-2018-2750
18 ยาแกไขอ อกผื่น เขยี วหอม ผง ยารบั ประทาน 8 g./ขวด บริษทั ธงทองโอสถ จํากดั
ไมพบเลข 24 หลัก
ผง ยารบั ประทาน 25 g./ขวด ไมทราบ 4100-0000-0510-0000-2011-0844
โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4100-0000-0510-0000-2011-0868
แคปซูล ยารบั ประทาน 400 mg./แคปซูล โรงพยาบาลวงั น้าํ เย็น

19 ยาแกไ ขออกผ่ืน หา ราก ผง ยารบั ประทาน 15 g./ขวด

แคปซูล ยารับประทาน 300 mg./แคปซูล

20 แกไขตัวรอน จนั ทนลีลา แคปซูล ยารบั ประทาน 350 mg./แคปซูล
แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล

21 แกไ ขต ัวรอ น ประสะจันทนแ ดง แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล

22 แกรอ นใน มะระขน้ี ก แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล
แคปซูล ยารบั ประทาน 350 mg./แคปซูล

ลําดับ กลุมอาการ ช่ือยาสมุนไพร รปู แบบ การบรหิ ารยา ขนาดความแรง แหลงผลิต รหสั 24 หลัก

กลุมท่ี 5 ยารกั ษากลุมอาการของระบบทางเดนิ หายใจ

23 แกไอ/ขับเสมหะ แกไอผสม ยาน้าํ ยารับประทาน 60 ml./ขวด บรษิ ทั แกวมังกรเภสัช จาํ กดั 4200-0000-1589-5020-9478-2737
มะขามปอ ม ยานาํ้ ยารับประทาน 60 ml./ขวด โรงพยาบาลเจา พระยาอภยั ภเู บศร 4200-0000-1550-0000-9471-0665
ยาน้ํา ยารบั ประทาน 60 ml./ขวด 4200-0000-3009-5030-9478-2750
บริษทั ธงทองโอสถ จาํ กดั 4200-0000-2370-0000-2011-0844
24 แกไอ/ขบั เสมหะ ตรผี ลา แคปซูล ยารบั ประทาน 500 mg./แคปซูล โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-3969-1200-2038-2755
บริษทั สมุนไพรไทย จาํ กดั 4200-0000-3969-1200-2038-2750
25 แกไอ/ขบั เสมหะ ประสะมะแวง เม็ด ยารบั ประทาน 200 mg./เม็ด บรษิ ทั ธงทองโอสถ จาํ กดั 4200-0000-5399-2015-9451-0868
เม็ด ยารบั ประทาน 200 mg./เม็ด โรงพยาบาลวงั นํ้าเยน็ 4200-0000-5399-1470-2018-2806
4100-0000-0479-1400-2011-0844
26 แกไ อ/ขบั เสมหะ อํามฤควาที ยาผง ยารับประทาน 15 g./ขวด มูลนิธอิ ิม่ บญุ จัง 4200-0000-5399-0000-2011-0868
แคปซูล ยารับประทาน 470 mg./แคปซูล โรงพยาบาลเขาคิชฌกฎู 4200-0000-3990-0000-2011-0844
โรงพยาบาลวงั นํ้าเยน็ 4200-0000-3999-1500-2018-2750
27 แกเ จ็บคอ ฟา ทะลายโจร แคปซูล ยารับประทาน 400 mg./แคปซูล โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ
บริษทั ธงทองโอสถ จํากัด 4200-0000-3480-0000-2011-0844
แคปซูล ยารบั ประทาน 400 mg./แคปซูล 4200-0000-3480-0000-2011-0868
โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ
28 แกห วดั คัดจมูก ปราบชมพทู วปี แคปซูล ยารบั ประทาน 400 mg./แคปซูล โรงพยาบาลวงั น้าํ เย็น

แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล

กลุมท่ี 6 ยาบาํ รงุ โลหติ

29 บาํ รุงโลหติ บํารุงโลหติ แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล
แคปซูล ยารบั ประทาน 500 mg./แคปซูล

ลําดับ กลุมอาการ ชื่อยาสมุนไพร รปู แบบ การบรหิ ารยา ขนาดความแรง แหลงผลิต รหสั 24 หลัก

30 ปวดกลามเน้ือ เถาวลั ยเปรยี ง แคปซูล ยารบั ประทาน 350 mg./แคปซูล โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4100-0000-0239-1350-2011-0844
แคปซูล ยารบั ประทาน 350 mg./แคปซูล โรงพยาบาลวงั นํ้าเยน็ 4100-0000-0230-0000-2011-0868
โรงพยาบาลเขาคิชฌกฎู 4200-0000-2860-0000-2011-0844
แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล โรงพยาบาลวงั น้ําเยน็ 4200-0000-2869-1175-2151-0868
บรษิ ทั ธงทองโอสถ จาํ กดั 4200-0000-2869-1500-2018-2750
31 ปวดกลามเนื้อ ธรณสี ันฑะฆาต ลูกกลอน ยารบั ประทาน 175 mg./เม็ด โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-4910-0000-2011-0844
โรงพยาบาลวงั นาํ้ เยน็ 4200-0000-4919-1350-2011-0868
แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล โรงพยาบาลเจา พระยาอภยั ภเู บศร 4100-0000-0450-0000-4011-0665
บรษิ ทั บางกอกดรคั จาํ กดั 4100-0000-0459-3014-4018-1113
32 ปวดกลามเน้ือ สหศั ธารา แคปซูล ยารบั ประทาน 500 mg./แคปซูล บรษิ ทั ธงทองโอสถ จาํ กัด 4100-0000-0459-3014-4018-2750
แคปซูล ยารับประทาน 350 mg./แคปซูล โรงพยาบาลเขาคิชฌกฎู 4200-0000-4480-0000-4421-0844
โรงพยาบาลเขาคิชฌกฎู 4200-0000-4480-0000-4421-0844
ครมี ยาใชภายนอก 25 g./หลอด บริษทั ธงทองโอสถ จํากดั 4200-0000-4489-2200-4428-2750

33 ปวดกลามเนื้อ ไพล ครมี ยาใชภายนอก 15 g./หลอด โรงพยาบาลเจา พระยาอภยั ภเู บศร 4100-0000-0320-0000-4011-0665
บรษิ ทั ผลิตภณั ฑส มุนไพรไทย 4100-0000-0329-6007-4018-2755
ครีม ยาใชภายนอก 30 g./หลอด 4100-0000-0540-0000-9471-0655
โรงพยาบาลเจา พระยาอภยั ภเู บศร
34 ปวดกลามเน้ือ ลูกประคบสด ประคบ ยาใชภายนอก 200 g./ลูก

34.1 ปวดกลามเนื้อ ลูกประคบแหง ประคบ ยาใชภายนอก 200 g./ลูก
ประคบ ยาใชภายนอก 200 g./ลูก

กลุมที่ 8 ยารกั ษากลุมอาการทางระบบผิวหนัง

35 สมานแผล บวั บก ครีม ยาใชภ ายนอก 10 g./หลอด
ครีม ยาใชภ ายนอก 20 g./หลอด

36 ลางแผล มังคุด/เปลือกมังคุด การซ ิดีน ยาใชภายนอก 30 ml./ขวด

ลําดบั กลุมอาการ ช่ือยาสมนุ ไพร รปู แบบ การบรหิ ารยา ขนาดบรรจุ แหลงผลิต รหสั 24 หลัก

ครีม ยาใชภายนอก 5 g./หลอด บรษิ ทั ผลิตภณั ฑส มุนไพรไทย จํากดั 4100-0000-0389-3004-4018-2755
4100-0000-0380-0000-4011-0665
37 บรรเทาเรมิ งูสวสั พญายอ ครมี ยาใชภ ายนอก 5 g./หลอด โรงพยาบาลเจาพระยาอภยั ภเู บศร 4100-0000-0389-3018-4018-2758
ครมี ยาใชภ ายนอก 10 g./หลอด มูลนิธโิ รงพยาบาลเจา พระยาอภยั ภเู บศร 4100-0000-0389-4010-5038-2758

กลีเซอรนี ยาใชภายนอก 10 ml./ขวด มูลนธิ โิ รงพยาบาลเจาพระยาอภยั ภเู บศร 4100-0000-0389-4050-9471-0868
4100-0000-0019-2003-3411-0665
กลุมที่ 9 ยารกั ษากลุมอาการทางระบบทางเดินปส สาวะ 4100-0000-0649-2002-3418-2758

38 ขับปส สาวะ กระเจยี๊ บแดง ยาชง ยารบั ประทาน 3 g./ซอง โรงพยาบาลวงั น้าํ เย็น 4100-0000-0579-2003-3411-0844
ยาชง ยารบั ประทาน 3 g./ซอง โรงพยาบาลเจา พระยาอภยั ภเู บศร 4200-0000-8179-1400-2018-2737

39 ขับปส สาวะ หญาหนวดแมว ยาชง ยารับประทาน 2 g./ซอง มูลนธิ โิ รงพยาบาลเจา พระยาอภยั ภเู บศร 4100-0000-0619-2002-3411-0665
4100-0000-0619-2002-3418-2761
กลุมท่ี 10 ยาถอนพษิ เบอื่ เมา 4100-0000-0570-0000-3418-2806
4100-0000-0619-2002-3411-2737
40 ถอนพษิ รางจดื ยาชง ยารบั ประทาน 3 g./ซอง โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ

แคปซูล ยารบั ประทาน 500 mg./แคปซูล บรษิ ทั แกว มังกรเภสัช จาํ กดั

กลุมที่ 11 ลดความอยากบหุ รี่

ยาชง ยารบั ประทาน 2 g./ซอง โรงพยาบาลเจาพระยาอภยั ภเู บศร

41 ลดความอยากบหุ ร่ี หญาดอกขาว ยาชง ยารบั ประทาน 2 g./ซอง บรษิ ทั หมอยาไทย จาํ กดั
ยาชง ยารับประทาน 2 g./ซอง มูลนิธอิ ม่ิ บญุ จงั

ยาชง ยารบั ประทาน 2 g./ซอง บริษทั แกว มังกรเภสัช จํากดั

ภาคผนวก จ.
แบบสรุปผลการเฝา ระวงั ความปลอดภัยจากการใชย าจากสมนุ ไพร

HPVC Form – 6 (HERB-ED55-01)

­¦ž» „µ¦Á jµ¦³ªŠ´ ‡ªµ¤ž¨°—£´¥‹µ„„µ¦Äo¥µ‹µ„­¤»œÅ¡¦

Éº°Ÿ¨·˜£´–”¥r µ....................................ž¦³‹µÎ Á—°º œ………………………….…..¡.«…………………………

É°º ­™µœ¡¥µµ¨..................................................................... ¦®´­­™µœ¡¥µµ¨

1.…°o ¤¨¼ Á„É¥¸ ª„´ ¥µ‹µ„­¤œ» Å¡¦

1.1 ®¨Šn šÉ¸¤µ…°ŠŸ¨·˜£´–”r

Ž°Êº ­ÎµÁ¦‹È ¦ž¼ ¦®´­¥µ 24 ®¨´„……..…….................…………………....…(™oµ¤)¸

Ÿ¨·˜Á°Š ¦®­´ ¥µ 24 ®¨„´ ……..…………………....................….....…(™oµ¤)¸

ŽÊ°º ª˜´ ™»—· ¤µ¦¦‹» ¦®´­¥µ 24 ®¨„´ …….........………………….........…..…...…(™µo ¤)¸

°ÉºœÇ(Þ¦—¦³)» ................................. ¦®´­¥µ 24 ®¨„´ ……..……………………................….....…(™µo ¤¸)

1.2 ¦¼žÂ

¥µÁ¤—È ¥µ¨¼„„¨°œ ¥µÂ‡žŽ¼¨ ¥µŸŠ ¥µ˜¤o ¥µŠ

¥µœÊε ¥µš·ŠÁ‹°¦r ¥µ‡¦¤¸ ¥µÁ‹¨ ¥µ…¸ŸÊ Š¹Ê ¨¼„ž¦³‡

°ºÉœÇ (Þ¦—¦³)» ................................................................

1.3 º°É Ÿ¼Ÿo ¨˜· (˜µ¤…o° 1.1)………….........…………………………š¸°É ¥nŸ¼ oŸ¼ ¨·˜………………....……...........................

2.­¦»ž¦µ¥Šµœ„µ¦Á„·—Á®˜„» µ¦–År ¤¡n ¹Šž¦³­Š‡*r
2.1 ‹µÎ œªœÄ­É´Š¥µ‹µ„­¤»œÅ¡¦Äœ¦° 1 Á—°º œ...............................Œ´
2.2 ‹µÎ œªœŸžo¼ ªi ¥šÁɸ „·—Á®˜»„µ¦–rŤ¡n Š¹ ž¦³­Š‡r.................................¦µ¥
®¤µ¥Á®˜» : ®µ„ŤÁn „·—°µ„µ¦Å¤¡n Š¹ ž¦³­Š‡r (zero report) Ä®¦o ³»Äœ°n Š‹ÎµœªœŸ¼žo ªi ¥šÁ¸É „·—Á®˜„» µ¦–rŤn¡¹Šž¦³­Š‡rªµn Ážœ} «¼œ¥¦r µ¥

Á¨…š¸É 懞¦³‹Îµ˜´ª Á®˜„» µ¦–År ¤n ‡ªµ¤¦oµ¥Â¦Š…°Š ª´œšÁɸ ¦·¤É Á„—· ­µÁ®˜š» Éĸ o ®¨Šn šÉ¦¸ ´

¨Îµ—´ ¦µ¥Šµœ Á¡« °µ¥» ¨³£µª³°ºœÉ Ç ¡¹Šž¦³­Š‡r Á®˜»„µ¦–rŤ¡n Š¹ ž¦³­Š‡r Á®˜»„µ¦–rŤ¡n Š¹ ¥µ Ÿ¨˜· £´–”r

(HPVC No.) (¤Ä¸ ®o¦³» /Ťn¤)¸ (adverse event) (Y=¦µo ¥Â¦Š/N=Ť¦n oµ¥Â¦Š) ž¦³­Š‡(r ªœ´ ) /…°o nŠÄo (1.1/1.2/2)**

* Þ¦—Âœ¦µ¥ŠµœÁ®˜»„µ¦–År ¤¡n Š¹ ž¦³­Š‡r („¦–¸­nŠ¦µ¥Šµœ online œÁŒ¡µ³¦µ¥Šµœš¸É¦oµ¥Â¦Š)
** ®µ„Á„·— AE Ä®o¦³»Â®¨Šn š¸¦É ´ Ÿ¨·˜£´–”r—ªo ¥ªnµ¤µ‹µ„šÄɸ — 1.抡¥µµ¨Å—o¦´Ã—¥ (1.1¤¸Ä­É´ŠÂ¡š¥r 1.2Ťn¤¸Ä­´ÉŠÂ¡š¥)r 2.®¨nŠ°Éœº Ç

Ÿo‹¼ ´—šÎµ¦µ¥Šµœ : .......................................................................ª´œš‹¸É —´ šµÎ ¦µ¥Šµœ................ Á—°º œ...........¡.«................................
Ú¦«¡´ šr : ................................................................................. e-mail address : ..........................................................................

ÙĞćĒîąîćĞ ĔîÖćøÖøĂÖ
Ēïïÿøðč ÖćøđòŜćøąüĆÜÙüćöðúĂéõ÷Ć ÝćÖÖćøĔß÷š ćÝćÖÿöčîĕóøĔîïĆâßĊ÷ćĀúÖĆ ĒĀÜŠ ßćêĉ

ÙĞćĒîąîćĞ ìęĆüĕð ēé÷ÿøðč ךĂöĎúÿćĞ ÙâĆ ÝćÖĒïïøć÷ÜćîđĀêčÖćøèĕŤ öŠóÜċ
Ēïïøć÷ÜćîðøąÝĞćđéČĂîÖćøđòŜćøąüĆÜÙüćöðúĂéõĆ÷ÝćÖ ðøąÿÜÙÝŤ ćÖÖćøĔßñš úĉêõĆèæŤÿ×č õćó úÜĔîêćøćÜÿŠüîìęĊ 2 ĕéĒš ÖŠ

ÖćøĔßš÷ćÝćÖÿöčîĕóøĔîïĆâßĊ÷ćĀúĆÖĒĀŠÜßćêĉ đðŨîøć÷ÜćîìęĊ×ĂÙüćö 1. đú×ìęĊøć÷Üćî HPVC No. ÖøèĊìęĊøć÷ÜćîĂĂîĕúîŤ øąïč
øŠüööČĂÿëćîó÷ćïćúìĊęöĊÖćøÿĆęÜĔßš÷ćÝćÖÿöčîĕóøēé÷đÞóćą÷ćĔî đú×ìĊęøć÷ÜćîÙČĂ đú×ìĊęĂĂîĕúîŤ ÖøèĊìęĊÿŠÜìćÜĕðøþèĊ÷Ť ĕöŠêšĂÜøąïč
ïĆâßĊ÷ćĀúĆÖĒĀŠÜßćêĉ ĔĀšøć÷ÜćîêŠĂÿĞćîĆÖÜćîÙèąÖøøöÖćøĂćĀćø ßĂŠ Üđú×ìęøĊ ć÷Üćî (HPVC No.)
Ēúą÷ćìčÖđéČĂî øüöìĚĆÜ×ĂÙüćöøŠüööČĂĔîÖćøÿŠÜøć÷Üćî (zero
report) ĒöšĕöŠöĊñĎšðśü÷ìęĊđÖĉéĂćÖćøĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ đóČęĂđðŨîðøąē÷ßîŤ 2. ×Ăš öĎúìĆüę ĕðñðĎš üś ÷ ĕéĒš ÖŠ đóý ĒúąĂć÷č
êŠĂÖćøóĆçîćÜćîéšćîÙüćöðúĂéõĆ÷ñúĉêõĆèæŤÝćÖÿöčîĕóøĔî
ðøąđìý 3. ēøÙðøąÝĞćêĆüĒúąõćüąĂęČîė ×ĂÜñšĎðśü÷ìęĊđÖĊę÷üךĂÜ ĔĀš
øąïčõćüąìĊęĂćÝđÖęĊ÷üךĂÜÖĆïÖćøđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ đߊî
ÿ ë ć î ó ÷ ć ï ć ú ìĊę ÝĞć đ ðŨî êš Ă Ü öĊ Ö ć ø ø ć ÷Ü ć î ĕ éš Ē ÖŠ õćüąÙüćöđÝïĘ ðüś ÷ êÜĚĆ ÙøøõŤ ĒúąóùêÖĉ øøöìćÜÿĆÜÙö đðîŨ êšî
ÿëćîó÷ćïćúìčÖøąéĆïìĆĚÜõćÙøĆåĒúąđĂÖßî êúĂéÝîēøÜó÷ćïćú
ÿŠÜđÿøĉöÿč×õćóøąéĆïêĞćïú ìĊęöĊÖćøÿęĆÜĔßš÷ćÝćÖÿöčîĕóøĔîïĆâßĊ÷ć 4. đĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ øąïčđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤìĊę
ĀúÖĆ ĒĀÜŠ ßćêĉ óïÝćÖÖćøĔßš÷ćÝćÖÿöčîĕóøĔîïĆâßĊ÷ćĀúĆÖĒĀŠÜßćêĉìĊęÿÜÿĆ÷ìĆĚÜĀöé
1. ךĂöĎúđÖ÷ęĊ üÖĆï÷ćÝćÖÿöîč ĕóø ĔîߊĂÜüŠćÜ ēé÷Ĕßš WHO-ART ĀøČĂ ïøø÷ć÷đĀêčÖćøèŤìęĊÿÜÿĆ÷Ă÷ŠćÜ
ĔĀøš ąïčךĂöúĎ éÜĆ êĂŠ ĕðîĊĚ úąđĂ÷Ċ éÙøïëšüî

ßęČĂñúĉêõĆèæŤ÷ć øąïčßęČĂ÷ć ĀøČĂëšćđðŨî÷ćìĊęñúĉêĔî 5. Ùüćöøšć÷ĒøÜ×ĂÜđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ ĔĀšøąïč Y
ēøÜó÷ćïćúĔĀšøąïčßČęĂ øó.ìęĊñúĉê đߊî ÷ćĀĂöìĉóēĂÿë êøć .... ĀøČĂ ÖøèĊìĊęđðŨîđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤìęĊøšć÷ĒøÜ Ēúą øąïč N ÖøèĊìĊęđðŨî
÷ćĀĂöìĉóēĂÿë øó...... đĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤìĊęĕöŠøšć÷ĒøÜ àċęÜêøÜÖĆïĒïïøć÷ÜćîđĀêčÖćøèŤ
ĕöŠóÜċ ðøąÿÜÙŤÝćÖÖćøĔßñš úĉêõĆèæŤÿč×õćóìĒęĊ îïöć
1.1 ĒĀúŠÜìęĊöć×ĂÜñúĉêõĆèæŤ ĔĀšøąïčĒĀúŠÜìĊęöć×ĂÜ
ñúêĉ õĆèæŤìêĊę Ăš ÜÖćøøć÷Üćî óøšĂöøĀĆÿ÷ć 24 ĀúÖĆ (ëćš ö)Ċ 6. üĆîìęĊđøęĉöđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ øąïčüĆîđéČĂîðŘìĊę
ñĎšðśü÷đÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ ĀøČĂüĆîìĊęĔÖúšđÙĊ÷ÜìĊęÿčé ĔîÖøèĊìĊę
1.2 øĎðĒïï÷ć ĔĀšøąïčøĎðĒïï÷ćìęĊêšĂÜÖćøøć÷Üćî đĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤđÖĉéüĆîđéĊ÷üÖĆïüĆîĒøÖìĊęĔßšñúĉêõĆèæŤēðøéøąïč
đĀêčÖćøèĕŤ öóŠ Üċ ðøąÿÜÙŤ đüúćéšü÷

1.3 ßęČĂñĎšñúĉê Āöć÷ëċÜ ïøĉþĆìĀøČĂĀîŠü÷ÜćîìęĊìĞćÖćøñúĉê 7.ÿćđĀêčìęĊĔßš÷ć/ךĂïŠÜĔßš ĔĀšøąïčēøÙ ĂćÖćø×ĂÜēøÙ ĀøČĂ
÷ćÝćÖÿöîč ĕóøìĊêę Ăš ÜÖćøøć÷ÜćîđĀêÖč ćøèĕŤ öóŠ Üċ ðøąÿÜÙŤ óøšĂöøąïčìĊę đĀêčñúìĊęêĂš ÜĔß÷š ćÝćÖÿöčîĕóø úÜĔîߊĂÜüćŠ Ü ÖøèĊìøćï
Ă÷Š×Ď ĂÜñšñĎ úêĉ
2. ÿøðč øć÷ÜćîÖćøđÖĉéđĀêÖč ćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ (adverse event : 8. ĒĀúŠÜìęĊøĆïñúĉêõĆèæŤ ÖøèĊøĆïñúĉêõĆèæŤöćÝćÖ
AE) ēøÜó÷ćïćúēé÷öĊĔïÿęĆÜĒóì÷Ť ĔĀšøąïč 1.1 ĒêŠĀćÖĕöŠöĊĔïÿĆęÜ Ēóì÷Ť ĔĀš
øąïč 1.2 ĒúąÖøèöĊ ćÝćÖĒĀúŠÜĂîČę ė ĔĀšøąïč 2
đðŨîךĂöĎúÿĞćÙĆâìĊęÿøčðÝćÖÖćøøć÷ÜćîĒïïøć÷Üćî
đĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤÝćÖÖćøĔßšñúĉêõĆèæŤÿč×õćó (HPVC Form – Āöć÷đĀêč
1) ìĊęöĊøć÷úąđĂĊ÷é×ĂÜÖćøđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ×ĂÜÖćøĔßš÷ć ÖćøĒîïĒïïøć÷Üćî HPVC Form 1 ĔĀšđøĊ÷ÜúĞćéĆïĒúą
ÝćÖÿöîč ĕóøĔîïĆâßĊ÷ćĀúÖĆ ĒĀÜŠ ßćêĉ
øąïčĀöć÷đú×êćöìęĊđøĊ÷ÜĔîêćøćÜÿøčðøć÷ÜćîÖćøđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜ
2.1 ÝĞćîüîĔïÿęĆÜ÷ćÝćÖÿöčîĕóøĔîøĂï 1 đéČĂî ĔĀšøąïč ðøąÿÜÙŤ
ÝćĞ îüîÞïïĆ ×ĂÜĔïÿęÜĆ ÷ćìęĊêšĂÜÖćøøć÷ÜćîìĆĚÜĀöéìĊęöĔĊ îđéČĂîîĚîĆ ė

2.2 ÝĞćîüîñĎšðśü÷ìęĊđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ ĔĀšøąïč
ÝĞćîüîñšĎðśü÷ ĀćÖĕöŠöĊñšĎðśü÷ìęĊđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ ĔĀšøąïčüŠć
đðŨîýîĎ ÷Ť

ĒîüìćÜÖćøøć÷Üćî
ÖćøđòćŜ øąüÜĆ ÙüćöðúĂéõ÷Ć ÝćÖÖćøĔß÷š ćÝćÖÙÖćČĂøÿđĔúßöךñîčìúêĉĊęĂĕóõĂîĆèøĕæĔúîŤÿî×čŤïõĒâĆúćóąßĒìîĊ÷ęøĊ ćšïć÷ĒĀĒïøúïÜÖĆøćĒ÷ĀÜćÜŠ îßđĀćêêčÖĉćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤÝćÖ

üĆêëðč øąÿÜÙŤ ÖøèĊìęĊÿŠÜìćÜĕðøþèĊ÷Ť: ĔĀšÿŠÜĒïïøć÷ÜćîðøąÝĞćđéČĂîÖćø
Ēïïøć÷ÜćîðøąÝĞćđéČĂîÖćøđòŜćøąüĆÜÙüćöðúĂéõĆ÷ÝćÖ đòŜćøąüĆÜĄ óøšĂöĒïïøć÷ÜćîđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤÝćÖÖćøĔßš
ñúêĉ õèĆ æÿŤ ×č õćó
ÖćøĔßš÷ćÝćÖÿöčîĕóøîĚĊ öĊüĆêëčðøąÿÜÙŤđóęČĂĔĀšÿëćîó÷ćïćúøć÷Üćî
ÖćøêĉéêćöđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤìĊęđÖĉéÝćÖÖćøĔßš÷ćÝćÖÿöčîĕóøĔî 3. ĔÙøÙČĂñšĎøć÷Üćî (Who)
ïĆâßĊ÷ćĀúĆÖĒĀŠÜßćêĉ àċęÜÿĞćîĆÖÜćîÙèąÖøøöÖćøĂćĀćøĒúą÷ć ÝąîĞć ÿëćîó÷ćïćúìĊöę ÖĊ ćøÿĆęÜĔßš÷ćÝćÖÿöčîĕóø
ךĂöĎúìęĊĕéšøĆï ðøąöüúĒúąüĉđÙøćąĀŤ đóęČĂĔßšðøąÖĂïÖćøóĆçîćךĂöĎú
ÙüćöðúĂéõĆ÷×ĂÜ÷ćÝćÖÿöîč ĕóøĔîðøąđìýêĂŠ ĕð 4. øć÷ÜćîĂ÷ŠćÜĕø (How)
1. ÙćĞ ÝĞćÖĆéÙüćö ÿćöćøëÿŠÜìćÜĂĊđöúŤ [email protected] ĀøČĂ ÿŠÜđðŨî

1.1 đĀêčÖćøèŤĕöóŠ Üċ ðøąÿÜÙŤ (adverse event : AE) ĀîĆÜÿĂČ øćßÖćøöć÷ĆÜÿćĞ îĆÖÜćîÙèąÖøøöÖćøĂćĀćøĒúą÷ć
Āöć÷ëÜċ ĂćÖćøĀøČĂñúìĊęđÖéĉ àċęÜđðîŨ ĂĆîêøć÷êŠĂøŠćÜÖć÷ ĔîÖøèìĊ Ċÿę ŠÜöć ìĚĆÜ 2 ßĂŠ ÜìćÜ ĔĀøš ąïđč ðŨîĀöć÷đĀêčüŠćÝĆéÿŠÜöć
öîþč ÷ŤđöĂČę ĔßšñúĉêõèĆ æÿŤ č×õćó ĕöŠüŠćÝąđÖĉéÝćÖÖćøĔßšđÖĉî×îćé ēé÷
ÝÜĔÝĀøĂČ Ăïč Ćêđĉ Āêč ÖćøĔßšĔîìćÜìęñĊ ĉé ÙüćöïÖóøŠĂÜ×ĂÜñúêĉ õĆèæŤ ìĆĚÜìćÜĂĊđöúĒŤ úąĀîÜĆ ÿĂČ øćßÖćø
ÿ×č õćóĀøČĂÖćøĀ÷éč ĔßšñúĉêõèĆ æÿŤ č×õćóēé÷ĂćÝÿöĆ óîĆ íŤÖĆïÖćøĔßš
ñúĉêõĆèæŤÿč×õćóîîĚĆ ĀøČĂĕöÖŠ Ęêćö 5. øć÷ÜćîđöĂČę ĕø (When)
1. 2 ĂćÖćøĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤÝćÖÖćøĔßš÷ć* (adverse drug øć÷ÜćîìčÖė 1 đéČĂî ēé÷ÿŠÜĒïïøć÷ÜćîöćìęĊ e-mail
reaction : ADR) Āöć÷ëċÜ ðäĉÖĉøĉ÷ćìĊęđÖĉé×ċĚîēé÷öĉĕéšêĚĆÜĔÝĒúąđðŨî
ĂĆîêøć÷êŠĂøŠćÜÖć÷öîčþ÷Ť đÖĉé×ĚċîđöČęĂĔßš÷ćĔî×îćéðÖêĉđóęČĂÖćø address : [email protected] ĀøČĂ ÿŠÜìćÜĕðøþèĊ÷ŤđðŨîĀîĆÜÿČĂ
ðŜĂÜÖîĆ üîĉ Ýĉ ÞĆ÷ïĞćïĆéøÖĆ þćēøÙ ĀøČĂđðúęĊ÷îĒðúÜĒÖšĕ×ÖćøìĞćÜćî×ĂÜ øćßÖćøöć÷ĆÜÿĞćîĆÖÜćîÙèąÖøøöÖćøĂćĀćøĒúą÷ć õć÷ĔîüĆîìĊę 10
øćŠ ÜÖć÷ ēé÷ĕöŠøüöðäÖĉ ĉø÷ĉ ćìęĊđÖéĉ ÝćÖÖćøĔß÷š ćđÖĉî×îćé ēé÷ĂčïĆêĉđĀêč ×ĂÜđéĂČ îëéĆ ĕð
ĀøČĂêĚĆÜĔÝ êúĂéÝîÖćøĔßš÷ćĔîìćÜìĊęñĉé ĂčïĆêĉđĀêč ĀøČĂÖćøÝÜĔÝĔßš÷ć
đÖîĉ ×îćéĒúąñéĉ üíĉ Ċ ÖøèĊđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ ĔĀšøć÷ÜćîêćöĒîüìćÜÖćø
2. ĂąĕøÙĂČ ÿĉęÜìĊêę Ăš Üøć÷Üćî (What) øć÷Üćî đĀêÖč ćøèĕŤ öóŠ Üċ ðøąÿÜÙŤ éĆÜÖúćŠ üךćÜêîš
øć÷ÜćîđĀêčÖćøèĕŤ öóŠ Üċ ðøąÿÜÙŤ (adverse event : AE)
2.1 ÖøèĊìęĊĕöŠđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ : ĔĀšÿŠÜĒïï 6. ÿÜŠ ĕðìĊĕę Āî (Where)
øć÷ÜćîðøąÝĞćđéČĂîÖćøđòŜćøąüĆÜÙüćöðúĂéõĆ÷ÝćÖÖćøĔßš÷ćÝćÖ 6.1 ìćÜĕðøþèĊ÷Ť ÿŠÜĕð÷ĆÜýĎî÷ŤđòŜćøąüĆÜÙüćöðúĂéõĆ÷éšćî
ÿöčîĕóøĔîïĆâßĊ÷ćĀúĆÖĒĀŠÜßćêĉ HPVC Form – 7 (HERB-ED55-
01) îĚĊĂ÷ŠćÜđéĊ÷ü ēé÷øąïčĔîߊĂÜÝĞćîüîñšĎðśü÷ìĊęđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜ ñúĉêõĆèæŤÿč×õćó ÿĞćîĆÖÜćîÙèąÖøøöÖćøĂćĀćøĒúą÷ć ÖøąìøüÜ
ðøąÿÜÙŤüćŠ đðŨîýĎî÷Ť (zero report) ĀøČĂĔïĒïïøć÷Üćîÿøčðøć÷đéČĂî ÿćíćøèÿč× îîìïøč Ċ 11000
éšü÷Ēïïøć÷Üćî HPVC Form – 8 (HERB-ED55-02)
2.2 ÖøèĊìęĊđÖĉéđĀêÖč ćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ 6.2 ìćÜēìøÿćø (Fax.) ÿŠÜĕðìĊę 02-5907253 ĀøČĂ 02-
ÖøèĊÿŠÜøć÷Üćîēé÷üĉíĂĊ ĂîĕúîŤ : ÿÜŠ Ēïïøć÷ÜćîðøąÝćĞ đéČĂî 5918457
ÖćøđòŜćøąüĆÜÙüćöðúĂéõĆ÷ÝćÖÖćøĔßš÷ćÝćÖÿöčîĕóøĔîïĆâßĊ÷ćĀúĆÖ
ĒĀŠÜßćêĉ HPVC Form – 8 (HERB-ED55-02) ēé÷øąïčđú×ìęĊøć÷Üćî 6.3 ìćÜ e-mail address: [email protected]

_______________________________________________

* ĂćÖćøĕöóŠ Üċ ðøąÿÜÙÝŤ ćÖÖćøĔßš÷ć (ADR) ëČĂüŠćđðŨîÿüŠ îĀîċęÜ×ĂÜ
đĀêÖč ćøèŤĕöóŠ ċÜðøąÿÜÙŤ (AE)

1/3

แบบสุรปผลการเฝา ระวังความปลอดภัยจากการใชย าจากสมนุ ไพร HPVC Form – 8 (HERB-ED55-02)
โรงพยาบาล .............................................. ประจําเดอื น........................................
ปรมิ าณการใช (เดือน)
ขอ มลู ผลิตภัณฑ

ลําดับ ชื่อผลิตภัณฑยาสมุนไพร รหสั ตัวยา 24 หลัก ** ความแรง ผูผลิต * จํานวนใบสั่ง จํานวนผูปวย จํานวนผูปว ย
รปู แบบยา แหลงที่มาของ (ฉบบั ) ที่ใชยา ท่ีเกิด AE
(ราย) (ราย)
ผลิตภัณฑ

1 2.ผลิตเอง 3.ซื้อวัตถุดบิ มาบรรจุ 4.แหลง อื่นๆ (โปรดระบุ)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

หมายเหตุ : * ใหระบุแหลง ท่ีมาของผลิตภณั ฑด ว ยวามาจากแหลงใด 1.ซอ้ื สาํ เร็จรูป

** ใหระบรุ ูปแบบดว ยวามาจากรูปแบบใด 1.ยาเมด็ 2.ยาลูกกลอน 3.ยาแคปซลู 4.ยาผง 5.ยาตม 6.ยาชง 7.ยานาํ้ 8.ยาทงิ เจอร 9.ยาครีม 10.ยาเจล 11.ยาข้ีผึง้ 12.ลกู ประคบ 13.อื่นๆ (โป

ผูจัดทํารายงาน .................................................................... วันทจ่ี ัดทาํ รายงาน ...............................................................................

โทรศพั ท ............................................................................ E-mail : ................................................................................................