The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search
Published by , 2017-01-04 16:08:40

urology

urology

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #13 - ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ - Χ. Μαμουλάκης 151

βρίσκεται σε συγκέντρωση <40 mg/dl ενώ στην κυστινουρία είναι 100-250mg/dl.
Στις συγκεντρώσεις αυτές και στο όξινο pH των ούρων η κυστίνη κρυσταλλώνεται με
αποτέλεσμα τα άτομα αυτά να παρουσιάζουν μεγάλους λίθους κυστίνης από μικρή
ηλικία.

13.5.1.5 ΥΠΟΚΙΤΡΙΚΟΥΡΙΑ

Τα κιτρικά όπως αναφέρθηκε παίζουν σημαντικό ρόλο στην αναστολή κρυστάλλωσης
πολλών λίθων και κυρίως αυτών από οξαλικό ασβέστιο. Στο 15-63% των λιθιασικών
παρατηρείται μείωση των κιτρικών των ούρων κάτω από τα 320 mg/24ωρο. Η μείωση
αποβολής κιτρικών από το νεφρό μπορεί να οφείλεται σε βλάβη του νεφρικού
σωληναρίου (χρόνιες λοιμώξεις, νεφρική σωληναριακή οξέωση, αύξηση ενεργειακών
αναγκών όπως σε μεταβολική οξέωση). Ακόμη μείωση των αποβαλόμενων κιτρικών
μπορεί να συμβεί και σε υποκαλιαιμία από θειαζίδες

13.5.1.6 ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΟΥΡΙΑ

Το μαγνήσιο είναι ανασταλτής κρυστάλλωσης. Η συνηθέστερη αιτία μειωμένης
αποβολής στα ούρα είναι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου με δυσαπορρόφηση. Οι
ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν λίθους από οξαλικό ασβέστιο.

13.5.1.7 ΝΕΦΡΙΚΗ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΟΞΕΩΣΗ

Η κατάσταση αυτή συνίσταται σε αδυναμία των νεφρών να οξινοποιήσουν τα ούρα.
Περιγράφονται δύο τύποι ανάλογα με την εντόπιση της διαταραχής. Στην τύπου Ι υπάρχει
ελάττωμα στην παραγωγή και αποβολή ιόντων υδρογόνου από τα εγγύς εσπειραμένα
σωληνάρια. Ενώ στην τύπου ΙΙ υπάρχει ελάττωμα στην επαναρρόφηση διτανθρακικών
από το άπω εσπειραμένο σωληνάριο. Συνεπεία αυτού το pH των ούρων έχει τάση να
είναι αλκαλικό. Το pH του αίματος στην πλήρη μορφή της νεφρικής σωληναριακής
οξέωσης είναι χαμηλό το ίδιο και τα διτανθρακικά ενώ το χλώριο και το κάλιο είναι
υψηλά. Η νεφρική σωληναριακή οξέωση προκαλεί μείωση κιτρικών των ούρων ενώ
ταυτόχρονα συνοδεύεται από υπερασβεστιουρία

13.5.1.8 ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΛΙΘΙΑΣΗ

Ορισμένα βακτήρια όπως Proteus sp (Mirabilis, Vulgaris), Pseudomonas Aeroginosa,
Ureaplasma Urealyticum παράγουν ουρεάση που διασπά την ουρία:

152 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #13 - ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ - Χ. Μαμουλάκης

NH3-CO-NH3 +H2O -> 2 NH3+CO2

Η αμμωνία αλκαλοποιεί τα ούρα (pH >7,2) και έτσι σχηματίζονται κρύσταλλοι
εναμμώνιου φωσφορικού μαγνησίου ή στρουβίτη. Σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις
από μικροοργανισμούς που παράγουν ουρεάση παράγονται φλεγμονώδεις λίθοι (λίθοι
στρουβίτη). Η ταυτόχρονη αντιμετώπιση της λοίμωξης και η απαλλαγή του ασθενούς
από τον λίθο μαζί με την οξινοποίηση των ούρων με χλωριούχο αμμώνιο ή μεθειονίνη,
είναι απαραίτητα μέτρα για να αποτραπεί η υποτροπή της λιθίασης.

13.6 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Οι ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί και η διάγνωση να τεθεί τυχαία σε
απεικονιστικό έλεγχο. Ο πόνος (κωλικός) αποτελεί το συνηθέστερο σύμπτωμα και είναι
αρκετά θορυβώδης. Παρατηρείται σε οξεία απόφραξη της αποχετευτικής μοίρας και
οφείλεται σε απότομη αύξηση της υδροστατικής πίεσης και διάταση της νεφρικής
κάψας. Η αύξηση της ενδονεφρικής πίεσης μπορεί να οδηγήσει σε αυτόματη ρήξη
της πυέλου ή του ουρητήρα. Τα χαρακτηριστικά του πόνου είναι η οξεία εμφάνιση
στην οσφύ με επέκταση προς τα έξω γεννητικά όργανα, ενώ συνήθως συνοδεύεται
από (τάση για) έμετο και ο ασθενής προτιμά να κινείται παρά να είναι ξαπλωμένος.
Η εικόνα μπορεί να μιμηθεί σχεδόν όλες τις ενδοκοιλιακές παθήσεις (οξεία κοιλία,
σκωληκοειδίτιδα, χολοκυστίτιδα, συστροφή κύστης ωοθήκης, ρήξη εξωμητρίου
κύησης, διάτρηση έλκους στομάχου, ρήξη αορτικού ανευρίσματος) καθώς και το οξύ
έμφραγμα του μυοκαρδίου και την πνευμονία και πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από
αυτές. Πόνος που εμφανίζεται ως βύθιο άλγος παρατηρείται σε ασθενείς με χρόνια
απόφραξη και διάταση (υδρονέφρωση) της αποχετευτικής μοίρας. Οξεία απόφραξη
και των δύο ουρητήρων ή της αποχετευτικής μοίρας σε ασθενή με ένα νεφρό οδηγεί
σε ανουρία ενώ χρόνια (μερική) απόφραξη σε αυτούς τους ασθενείς οδηγεί σε χρόνια
νεφρική ανεπάρκεια με τα κλασικά συμπτώματα.

Στη οξεία απόφραξη ο νεφρός ανταποκρίνεται αρχικά (2 πρώτες ώρες) με αυξημένη
πίεση στη νεφρική πύελο και νεφρική ροή του αίματος. Καθώς η νεφρική πίεση
αυξάνει, η σπειραματική διήθηση (GFR) μειώνετα. Στη συνέχεια (6-24 ώρες) οι πιέσεις
της νεφρικής πυέλου παραμένουν αυξημένες, αλλά η νεφρική ροή αίματος μειώνεται.
Μετά τις 24 ώρες, οι πιέσεις εμφανίζουν πτωτική τάση (αλλά παραμένουν αυξημένες)
ενή η GFR συνεχίζει να μειώνεται. Εμμένουσα απόφραξη οδηγεί σε νεφρική ισχαιμία.

Έτσι, η απόφραξη από πέτρες του ουροποιητικού απειλεί την GFR, τη νεφρική ροή του

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #13 - ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ - Χ. Μαμουλάκης 153

αίματος, και αν η απόφραξη δεν αρθεί, η νεφρική ισχαιμία οδηγεί σε μη αναστρέψιμη
νεφρική βλάβη μέσα σε 2 εβδομάδες.

Οι λιθιασικοί ασθενείς εμφανίζουν συχνά λοιμώξεις ουροποιητικού. Όταν η απόφραξη
εμπλέκεται με λοίμωξη ο ασθενής θα εμφανίσει και πυρετό που είναι ιδιαίτερα υψηλός
(39-40οC) και πολύ συχνά με ρίγος. Η κατάσταση θεωρείται επείγουσα αφού μπορεί να
οδηγήσει σε μικροβιαιμία και σήψη και επιβάλλεται η άμεση αντιμετώπισή της.

13.7 ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η τυπική αξιολόγηση των ασθενών με οξύ οσφυϊκό πόνο περιλαμβάνει λεπτομερές ιατρικό
ιστορικό, φυσική εξέταση και κατάλληλο απεικονιστικό έλεγχο. Το υπερηχογράφημα
(US) εάν είναι διαθέσιμο πρέπει να αποτελεί απεικονιστική εξέταση πρώτης επιλογής
διότι είναι ασφαλής, αναπαραγώγιμη και φτηνή εξέταση. Το υπερηχογράφημα θα
πρέπει να συνοδεύεται από απλή ακτινογραφία Νεφρων-Ουρητηρων-Κύστεως (ΝΟΚ)

Εφόσον υπάρχει η δυνατότητα τα παραπάνω θα πρέπει να αντικαθίστανται με την
αξονική τομογραφία χωρίς ενδοφλέβιο σκιαγραφικό (NCCT ) της κοιλιάς και της
πυέλου που θεωρείται και η εξέταση εκλογής. Η μελέτη αυτή έχει αντικαταστήσει
την ενδοφλέβια ουρογραφία (IVU), η οποία ήταν η τυπική εξέταση απεικόνισης για
δεκαετίες. Το υπερηχογράφημα δίνει σαφως λιγότερες πληροφορίες από την αξονική
σε λίθους του ουρητήρα αλλά είναι πρώτη απεικονιστική εξεταση για έγκυο γυναίκα

Η NCCT είναι σήμερα η πλέον αξιόπιστη απεικονιστική μέθοδος αξιολόγησης ασθενών
με οξύ οσφϋικό πόνο. Έχει υποκαταστήσει την ενδοφλέβια ουρογραφία (intravenous
urography, IVU) που αποτελούσε «χρυσό κανόνα» στο παρελθόν επί έτη. Η ευαιθησία
και ειδικότητα της NCCT κυμαίνεται από 96-100% και 92-100%, αντίστοιχα. Εάν δεν
ανιχνευτούν λίθοι, στην NCCT το αίτιο του άλγους πρέπει να επαναπροσδιοριστεί. Η
εξέταση μπορεί να εντοπίσει λίθους οποιασδήποτε σύστασης (ακόμη και μη ορατούς
ακτινοδιαυγαστικούς λίθους στην απλή ΝΟΚ όπως λίθους ουρικού οξέος και ξανθίνης)
εκτός από τους σπανιότατους λίθους ινδιναβίρης (HIV θετικοί ασθενείς). Η NCCT μπορεί
να προσδιορίσει διάμετρο, πυκνότητα, εσωτερική δομή λίθων καθώς και την απόσταση
μεταξύ λίθου-δέρματος. Όλοι αυτοί οι παράγοντες είναι σημαντικοί γιατί μπορεί να
επηρεάσουν την αποτελεσματικότητα της εξωσωματικής λιθοθρυψίας.

Τα πλεονεκτήματα της NCCT πρέπει να σταθμίζονται εναντίον της έλλειψης πληροφορίας
για την νεφρική λειτουργία, την ανατομία της αποχετευτικής μοίρας και την υψηλότερη
δόση ακτινοβολίας. Ο κίνδυνος της ακτινοβολίας μπορεί να μειωθεί με χρήση NCCT

154 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #13 - ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ - Χ. Μαμουλάκης

χαμηλής δόσης, η οποία συστήνεται ιδιαίτερα σε ασθενείς με δείκτη μάζας σώματος
<30. Σε ασθενείς που προγραμματίζονται για αντιμετώπιση της λιθίασης όπου πρέπει
να εκτιμηθεί η ανατομία της αποχετευτικής μοίρας, συστήνεται η εκτέλεση αξονικής
πυελογραφίας.

Κάθε ασθενής που προσέρχεται σε επείγουσα ή μη βάση πρέπει να υποβληθεί εκτός
από απεικονιστικό έλεγχο και σε ένα σύντομο βιοχημικό έλεγχο ούρων-αίματος. Ο
έλεγχος αυτός περιλαμβάνει:
• Γενική εξέταση ούρων (ίζημα) ή dipstick test για αναζήτηση ερυθρών αιμοσφαιρίων,

λευκών αιμοσφαιρίων, νιτρικών, μέτρηση pH
• Καλλιέργεια ούρων
• Γενική αίματος
• Κρεατινίνη
• Ουρικό οξυ
• Ιονισμένο ασβέστιο
• Νάτριο
• Κάλιο

Ανάλυση σύστασης λίθου πρέπει να γίνεται σε όλες τις περιπτώσεις που η διάγνωση
μπαίνει για πρώτη φορά. Στην κλινική πράξη επανάληψη της ανάλυσης χρειάζεται στις
ακόλουθες περιπτώσεις: α) υποτροπή υπό φαρμακολογική προφύλαξη, β) πρώιμη
υποτροπή μετά επιτυχημένη παρεμβατική θεραπεία και γ) όψιμη υποτροπή μετά
παρατεταμένη περίοδο ελεύθερη νόσου.

13.8 ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αντιμετώπιση της λιθίασης χωρίζεται στην αντιμετώπιση του πόνου, την αφαίρεση
του λίθου και την πρόληψη της υποτροπής.

13.8.1 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ

Στους περισσότερους ασθενείς επιτυγχάνεται με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη όπως
η δικλοφενάκη και η ινδομεθακίνη. Τα φάρμακα αυτά είναι μη ειδικοί αναστολείς των
ενζύμων κυκλοοξυγενάση 1 και 2 που καταλύουν το σχηματισμό των προσταγλανδινών,
τα κύρια μόρια υπεύθυνα για τον πόνο στις φλεγμονές. Τα οπιοειδή (τραμαδόλη)
μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως αναλγητικά δεύτερης γραμμής. Αν παρά τα
παραπάνω ο πόνος επιμένει (εμμένων κωλικός), το αποχετευτικό σύστημα πρέπει να
αποσυμφορηθεί με την τοποθέτηση αυτοσυγκρατούμενου ουρητηρικού καθετήρα

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #13 - ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ - Χ. Μαμουλάκης 155

είτε διαδερμικής νεφροστομίας. Η επείγουσα παροχέτευση της αποχέτευσης μοίρας
επιβάλλεται σε όλες τις περιπτώσεις που υπάρχει απόφραξη με ταυτόχρονη λοίμωξη.
Μετά την επείγουσα αποσυμφόρηση του μολυσμένου αποχετευτικού συστήματος,
δείγματα ούρων και αίματος πρέπει να αποστέλλονται για καλλιέργεια-αντιβιόγραμμα
και να γίνεται έναρξη αντιβιοτικής αγωγής αμέσως μετά. Η καταλληλότητα της
εμπειρικής αντιβιοτικικής αγωγής πρέπει να επανεξετάζεται με βάση τα αποτελέσματα
του αντιβιογράμματος. Η οριστική αντιμετώπιση του αποφράσσοντος λίθου πρέπει να
αναβάλλεται μέχρι να ελεγχθεί η λοίμωξη με χορήγηση πλήρους διάρκειας αγωγής με
αντιμικροβιακά φάρμακα.

13.8.2 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΛΙΘΙΑΣΗΣ

Η θεραπευτική απόφαση αντιμετώπισης της λιθίασης του ανώτερου ουτοποιητικού
συστήματος, η απόφαση δηλαδή μεταξύ ενεργού παρέμβασης ή συντηρητικής αγωγής
(αναμονή και χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής όπως α-αδρενεργικών αναστολέων,
π.χ. ταμσουλοσίνης) πρέπει να βασίζεται σε αρκετές γενικές αρχές λαμβάνοντας
υπόψη τόσο τη συνολική κατάσταση του ασθενούς και τα συμπτώματα του όσο
και ορισμένα χαρακτηριστικά του λίθου όπως η σύσταση και το μέγεθος. Υπάρχουν
περιορισμένα δεδομένα σχετικά με την πιθανότητα αυτόματης αποβολής με βάση το
μέγεθος. Όσον αφορά στους λίθους του ουρητήρα, λίθοι < 5 mm και > 5 mm έχουν
πιθανότητα αυτόματης αποβολής 68% και 47%, αντίστοιχα, ενώ το 95% λίθων έως 4
mm αποβάλονται αυτόματα εντός 40 ημερών. Έτσι ασθενείς με λίθους ουρητήρα <10
mm που διαγιγνόσκονται για πρώτη φορά και εάν δεν έχουν σαφή ένδειξη ενεργού
παρέμβασης (βλέπε παρακάτω) μπορούν αρχικά να παρακολουθηθούν περιοδικά και
να τους προσφερθεί φαραμκευτική αγωγή με αδρενεργικούς αναστολείς.

Οι ενδείξεις ενεργού παρέμβασης για την αφαίρεση των λίθων ουρητήρα είναι οι εξείς:
• Λίθοι με μικρή πιθανότητα αυτόματης αποβολής,
• Εμμένοντας πόνος παρα την κατάλληλη και επαρκή αναλγητική αγωγή,
• Εμμένουσα απόφραξη,
• Νεφρική ανεπάρκεια (έκπτωση νεφρικής λειτουργίας, αμφοτερόπλευρη απόφραξη,

ή απόφραξη μονήρους νεφρού).

Οι ενδείξεις ενεργού παρέμβασης για την αφαίρεση των λίθων του νεφρού είναι οι εξείς:
1) Αύξηση μεγέθους,
2) Υψηλός κίνδυνος λιθογένεσης,
3) Απόφραξη,

156 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #13 - ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ - Χ. Μαμουλάκης

3) Λοίμωξη,
4) Συμπτωματικοί λίθοι (άλγος, αιματουρία),
5) Μέγεθος > 15 mm,
6) Μέγεθος < 15 mm, εφόσον η παρακολούθηση δεν αποτελεί επιλογή του ασθενούς,
7) Συννοσηρότητα,
8) Κοινωνικοί λόγοι ασθενούς (π.χ. επάγγελμα, ταξίδι),
9) Θεραπευτική επιλογή του ασθενούς

Το ερώτημα εάν οι καλυκικοί λίθοι πρέπει να αντιμετωπίζονται ενεργητικά παραμένει
αναπάντητο. Είναι αμφισβητούμενο κατά πόσο πρέπει να αντιμετωπίζονται ή εάν η
ετήσια παρακολούθηση είναι επαρκής εφόσον παραμένουν ασυμπτωματικοί και
σταθεροί για διάστημα 6 μηνών.

Λίθοι μεγέθους <5mm έχουν 80% πιθανότητα να αποβληθούν αυτόματα. Τελευταίες
μελέτες επισημαίνουν ότι α-αναστολείς (ταμσουλοσίνη) αυξάνουν την πιθανότητα
αποβολής του λίθου. Μεγαλύτεροι λίθοι έχουν πολύ χαμηλότερα ποσοστά αυτόματης
αποβολής και συνήθως απαιτείται ενεργός παρέμβαση για την αφαίρεση του λίθου.

13.8.3 ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑ

(ΕXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY - SWL)

Στα τέλη της δεκαετίας του 1970 τεχνικοί της αεροπορικής εταιρείας Dornier
παρατήρησαν ότι κρουστικά κύματα μπορούσαν να προκαλέσουν κατακερματισμό
μικρών λίθων. Η πρώτη επιτυχής θεραπεία με εξωσωματικό λιθοτρίπτη έγινε στο
Μόναχο το 1981. Αυτή η ανακάλυψη είναι πιθανά η σημαντικότερη ανακάλυψη στην
ουρολογία όλων των εποχών αφού κατάφερε να μειώσει τον αριθμό των χειρουργείων
για την αντιμετώπιση της λιθίασης από το 90% στο 4%.

Ο εξωσωματικός λιθοτρίπτης παράγει ένα εστιασμένο ακουστικό (κρουστικό) κύμα η
εστία του οποίου εφαρμόζεται στο λίθο. Ο εστιασμός γίνεται είτε με διασταυρούμενη
ακτινοσκόπηση (δύο εικόνες σε γωνία 900) είτε με εντόπιση με υπέρηχο. Η μέθοδος
παραγωγής του κρουστικού κύματος διαφέρει ανάλογα με το λιθοτρίπτη αλλά το τελικό
αποτέλεσμα της κρούσης είναι η δημιουργία δυνάμεων απόσχισης και σπηλαιοποίησης
(shearing and cavitation forces) που κατακερματίζουν το λίθο.

Η μέθοδος είναι ιδιαίτερα επιτυχής σε λίθους μέχρι 2 εκ. όπου επιτυγχάνεται πλήρης
κατακερματισμός σε ποσοστό >90%. Η λιθοτριψία εφαρμόζεται σε βάση τακτικών
εξωτερικών ιατρείων αφού (πέραν του κολικού που παρατηρείται όταν τα συγκρίματα

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #13 - ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ - Χ. Μαμουλάκης 157

αποβάλλονται) θεωρείται ελάχιστα επεμβατική μέθοδος με μη σημαντικές επιπλοκές.
Επανάληψη της λιθοτριψίας είναι εφικτή μετά από 20 ημέρες σε λίθους που μειώθηκαν
σημαντικά μετά την πρώτη λιθοτριψία ή όταν ο λίθος είναι μεγαλύτερος από 2 εκ.
Πέραν του κωλικού που αναφέρθηκε πιο πάνω, απόφραξη από τα συγκρίματα και
υδρονέφρωση, ουρολοιμώξεις και μη σημαντικά υποκάψια αιματώματα του νεφρού
είναι οι πιθανές επιπλοκές. Η απόφραξη από λιθιασικά συγκρίματα μπορεί να προληφθεί
με την τοποθέτηση αυτοσυγκρατούμενων ουρητηρικών καθετήρων. Σπανίως έχει
παρατηρηθεί σημαντική κάκωση του νεφρού που να απαιτεί νεφρεκτομή. Οι υποψίες
που υπήρξαν τα πρώτα χρόνια της λιθοτριψίας για μόνιμη νεφρική βλάβη και συνοδό
υπέρταση δεν έχουν τεκμηριωθεί. Αντενδείξεις εφαρμογής της λιθοτριψίας αποτελούν
η κύηση και οι διαταραχές της πήξης του αίματος.

13.8.4 ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Η ουρολογία ξεχωρίζει από τις υπόλοιπες χειρουργικές ειδικότητες λόγω της ανάπτυξης
της ενδοσκόπησης ως διαγνωστική και θεραπευτική μέθοδο. Όλα τα σημεία του
ουροποιητικού συστήματος είναι σήμερα επισκέψιμα με ειδικά, λεπτά ενδοσκοπικά
εργαλεία, εύκαμπτα ή άκαμπτα. Αυτά σε συνδυασμό με ειδικές πηγές ενέργειας (υπέρηχοι,
Laser, ηλεκτροϋδραυλικά κύματα, βαλλιστική ενέργεια) μπορούν να κατακερματίσουν
ένα λίθο in situ και με τη βοήθεια ειδικών λαβίδων να αφαιρέσουν και τα συγκρίματα.
Σε όλες τις περιπτώσεις απαιτείται αναισθησία του ασθενούς που στις περισσότερες
των περιπτώσεων μπορεί να είναι περιοχική (ραχιαία ή επισκληρίδιος).

Λίθοι ουροδόχου κύστης: Αντιμετωπίζονται με κυστεολιθοτριψία, ενδοσκοπική
επέμβαση που για μικρούς λίθους μπορεί να γίνει ακόμη και χωρίς αναισθησία αν
χρησιμοποιηθεί εύκαμπτο κυστεοσκόπιο με Laser. Σε μεγάλους λίθους απαιτείται
αναισθησία λόγω της μεγάλης διαμέτρου του κυστεοσκοπίου και της χρονικής
διάρκειας που απαιτείται για την επέμβαση. Σημειωτέον ότι οι περισσότεροι από
τους ασθενείς έχουν ταυτόχρονα και σημαντικού βαθμού υπερτροφία προστάτη μκαι
η κυστεολιθοτριψία συνδυάζεται με διουρηθρική προστατεκτομή. Στους λίθους της
ουροδόχου κύστεως σπανίως χρησιμοποιείται η εξωσωματική λιθοτριψία (SWL) διότι
δεν έχει δειχθεί η αποτελεσματικότητά της. Για ιδιαίτερα μεγάλους λίθους μπορεί να
απαιτηθεί κυστεολιθοτομή δηλ. ανοικτή χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεσή τους.

Λίθοι του ουρητήρα: Αντιμετωπίζονται ενδοσκοπικά με ουρητηρολιθοτριψία
χρησιμοποιώντας εύκαμπτα ή άκαμπτα ουρητηροσκόπια. Η SWL μπορεί να είναι
επιτυχής σε σημαντικό ποσοστό ασθενών και πρόσφατες μελέτες δείχνουν και τις δύο

158 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #13 - ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ - Χ. Μαμουλάκης

μεθόδους να είναι εφάμιλλες όσον αφορά στην αποτελεσματικότητα αν και γενικά
υπερτερεί η URS. Αν οι δύο παραπάνω μέθοδοι αποτύχουν, πράγμα εξαιρετικά σπάνιο
στις μέρες μας, η λύση δίνεται με ανοικτή χειρουργική επέμβαση (ουρητηρολιθοτομή).

Λίθοι του νεφρού: Αντιμετωπίζονται ανάλογα με το μέγεθός τους. Σε λίθους μέχρι 2 εκ η
μέθοδος εκλογής είναι η SWL η οποία έχει ποσοστό επιτυχίας >90%. Μικροί καλυκικοί λίθοι
που ανθίστανται στην SWL αντιμετωπίζονται με το εύκαμπτο ουρητηρονεφροσκόπιο
(Retrograde Intrarenal Surgery, RIRS) και Holmium Laser. Αν δεν είναι επιτυχής η SWL ή
σε μεγαλύτερους λίθους ως μέθοδος εκλογής θεωρείται η διαδερμική νεφρολιθοτριψία
(Percutaneous Nephrolithotripsy, PNL). Η εξειδικευμένη αυτή επέμβαση δημιουργεί
αρχικά, μετά από παρακέντηση του πυελοκαλυκικού συστήματος και διαστολές, ένα
νεφροδερματικό πόρο διαμέτρου έως 1 cm. Μέσα από ειδικό σωλήνα πρόσβασης
εισέρχονται ειδικά νεφροσκόπια. Υπό όραση αλλά και με ταυτόχρονο ακτινοσκοπικό
έλεγχο, με τη βοήθεια υπερήχων ή άλλης πηγής ενέργειας κατακερματίζεται ο λίθος και
αφαιρούνται τα συγκρίματα. Σε μεγάλους κοραλλιοειδείς λίθους μπορεί να απαιτηθούν
2 ή και 3 παρακεντήσεις (δημιουργία 2-3 πόρων) για τον πλήρη καθαρισμό από το
λιθιασικό φορτίο αν και συνήθως μία παρακέντηση αρκεί να αφαιρεθεί το μεγαλύτερο
μέρος και να συμπληρωθεί η θεραπεία με SWL. Σε κέντρα που δεν έχουν τη δυνατότητα
να εφαρμόσουν PNL, η αντιμετώπιση των μεγάλων λίθων γίνεται με ανοικτή επέμβαση
(πυελολιθοτομή ή νεφρολιθοτομή). Έχει δειχθεί ότι οι ανοικτές επεμβάσεις έχουν
μεγαλύτερα ποσοστά επιπλοκών, περισσότερες ημέρες νοσηλείας, μεγαλύτερο χρόνο
ανάρρωσης και ταλαιπωρούν τον ασθενή πολύ περισσότερο από την ενδοσκοπική
μέθοδο και η μέθοδος αυτή θεωρείται στις μέρες μας απαρχαιωμένη.

13.8.5 ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΛΙΘΙΑΣΗΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΥΠΟΤΡΟΠΩΝ

Είναι προφανές ότι, όταν υπάρχει ανατομική ανωμαλία του ουροποιητικού (στενωση
πυελοουρητηρικής συμβολής, υποκυστικό κώλυμα) πρέπει να διορθώνεται για να
μειωθεί η πιθανότητα επανεμφάνισης του λίθου. Η αυξημένη πρόσληψη υγρών ώστε
η 24ωρη αποβολή ούρων να ξεπερνάει τα 2 λίτρα είναι η κυριότερη συμβουλή που
δίνεται σε ασθενείς με λιθίαση. Η αραίωση των διαλυτών ουσιών που επιτυγχάνεται
με αυτό το μέτρο μπορεί να μειώσει σημαντικά την εμφάνιση της λιθίασης. Σε
περιπτώσεις μεταβολικής διαταραχής θα πρέπει να χορηγηθεί η ειδική για την πάθηση
φαρμακευτική αγωγή.

Έτσι για παράδειγμα σε λίθους ουρικού οξέως είναι απαραίτητη η αλκαλοποίηση των
ούρων που επιτυγχάνεται με κιτρικό κάλιο ώστε το pH των ούρων να κυμαίνεται μεταξύ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #13 - ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ - Χ. Μαμουλάκης 159

6.2-6.8. Αλλοπουρινόλη χορηγείται στους ασθενείς ακόμη και όταν το ουρικό οξύ ούρων
και αίματος είναι φυσιολογικό. Σε ασθενείς με κυστινουρία απαραίτητη είναι η έντονη
ενυδάτωση (>150 mL/h) ώστε ο όγκος ούρων 24ώρου να είναι >3L και η αλκαλοποίηση
των ούρων που επιτυγχάνεται με κιτρικό κάλιο ώστε το pH των ούρων να είναι μεταξύ
7,5-8.5. Αν η 24ωρη αποβολή κυστίνης είναι >3mmol/24h ή έχουν αποτύχει τα υπόλοιπα
μέτρα πρέπει να χορηγείται Tiopronin, 250-2000 mg/ημέρα ή ως δεύτερης γραμμής
φάρμακο η καπτοπρίλη σε δόση 75-150 mg/ημέρα. Ασθενείς με φλεγμονώδη λιθίαση
έχουν ιδιαίτερα αυξημένες πιθανότητες υποτροπής. Η πλήρης αφαίρεση του λίθου,
που συχνά είναι κοραλλιοειδής και καταλαμβάνει όλες τις νεφρικές κοιλότητες, είναι
ιδιαίτερα δύσκολη αλλά και προϋπόθεση. Απαιτείται επίσης θεραπεία της λοίμωξης με
το κατάλληλο αντιβιοτικό και συχνά για μακρό χρονικό διάστημα καθώς και οξινοποίηση
των ούρων που επιτυγχάνεται με χλωριούχο αμμώνιο 1 gr x 2-3/ημέρα ή μεθειονίνη
200-500 mg x 1-3/ημέρα. Ο ανασταλτής της ουρεάσης ακετο-υδροξαμικό οξύ μπορεί
να χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά σε δόση 15 mg/kg/ημέρα αλλά πρέπει οι ασθενείς
να ελέγχονται για τις παρενέργειες.

Με βάση τις κατευθυντήριες γραμμές οι γενικές συστάσεις για την πρόληψη των
υποτροπών ουρολιθίασης είναι οι εξής:
1. Στόχος η παραγωγή όγκου ούρων 24ώρου > 2.5 L
2. Υπεροξαλουρία: περιορισμός κατανάλωσης οξαλικών
3. Αυξημένη απέκκριση νατρίου στα ούρα: περιορισμός κατανάλωσης αλατιού
4. Μικρός όγκος ούρων: αύξηση πρόσληψης υγρών
5. Επίπεδα ουσίας ενδεικτικά υψηλής κατανάλωσης ζωικών πρωτεϊνών: περιορισμός

υπερβολικής κατανάλωσης ζωικών πρωτεϊνών.

160

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #14

ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ
ΝΕΦΡΙΚΟΥ

ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #14 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ 161

Οι όγκοι του νεφρικού παρεγχύματος διακρίνονται σε καλοήθεις και κακοήθεις και
προέρχονται από επιθηλιακά ή μεσεγχυματογενή στοιχεία. Στην πλειοψηφία τους είναι
επιθηλιακοί όγκοι. Κατά καιρούς έχουν προταθεί διάφορα συστήματα ταξινόμησης
των επιθηλιακών νεοπλασμάτων. Η πιο πρόσφατη ταξινόμηση έγινε τον Μάρτιο του
1997 από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (WHO) και την Αμερικανική Κοινή Επιτροπή
για τον Καρκίνο (American Joint Committee on Cancer, AJCC) στη Minnesota των ΗΠΑ.
(Πίνακας 1)

Πίνακας 1. Ταξινόμηση των επιθηλιακών νεοπλασμάτων του νεφρικού φλοιού.

Καλοήθη νεοπλάσματα Αδένωμα

Αγνώστου κακοήθους Ογκοκύτωμα
δυναμικού
Πολύχωρο κυστικό
Κακοήθη νεοπλάσματα
νεφροκυτταρικό

καρκίνωμα

Διαυγοκυτταρικό Αταξινόμητο

καρκίνωμα Θηλώδες

καρκίνωμα Χρωμόφοβο

καρκίνωμα Καρκίνωμα των

αθροιστικών σωληναρίων

162 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #14 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ

Στον νεφρό εκτός από τους επιθηλιακούς όγκους πιο σπάνια αναπτύσσονται και όγκοι
μεσεγχυματογενούς προέλευσης, μικτοί όγκοι και βλάβες που μοιάζουν με όγκους (tu-
mour-like lesions). Τέλος ο νεφρός αποτελεί όργανο εντόπισης νεοπλασμάτων όπως
το λέμφωμα, τη λευχαιμία ή μεταστάσεων από άλλα όργανα όπως του πνεύμονα, του
μαστό κ. λπ.

14.1 ΚΑΛΟΗΘΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

14.1.1 ΝΕΦΡΙΚΟ ΑΔΕΝΩΜΑ

Είναι ο πιο συχνός καλοήθης όγκος του νεφρικού παρεγχύματος. Πρόκειται για
μικρούς καλά διαφοροποιημένους όγκους του νεφρικού φλοιού. Χαρακτηριστικά
είναι ασυμπτωματικοί και συνήθως ανευρίσκονται τυχαία. Σε νεκροτομικές μελέτες
βρίσκεται τουλάχιστον ένα νεφρικό αδένωμα σε ποσοστό 7-22% (Bonsib, 1985).
Παρά την ταξινόμηση τους στους καλοήθεις όγκους δεν υπάρχει κανένα κλινικό,
ιστοπαθολογικό ή ανοσοϊστοχημικό κριτήριο που να διαφοροποιεί το αδένωμα από το
νεφρικό καρκίνωμα. Παλαιότερα όλοι οι νεφρικοί όγκοι <3cm θεωρούνταν αδενώματα.
Σήμερα όμως γνωρίζουμε ότι και μικρού μεγέθους όγκοι μπορεί να σχετίζονται με
κακοήθεια, προχωρημένη νόσο να έχουν μεταστατικό δυναμικό και τώρα ταξινομούνται
ως νεφρικό καρκίνωμα (RCC).

14.1.2 ΟΓΚΟΚΥΤΩΜΑ

Πρόκειται για σπάνιο όγκο, ~5% των συμπαγών όγκων του νεφρού. Η αναλογία άντρες
προς γυναίκες είναι 2/1. Μπορεί να λάβει μεγάλες διαστάσεις με μέση διάμετρο >6cm.
Έχει καλοήθη συμπεριφορά αν και υπάρχουν αναφορές για ογκοκυτώματα που έδωσαν
μεταστάσεις, πιθανά όμως πρόκειται για ηωσινοφιλικά χρωμόφοβα καρκινώματα και
όχι για αληθή ογκοκυτώματα.

Τα ογκοκυτώματα στην πλειονότητα τους ανευρίσκονται τυχαία με την ευρεία χρήση
απεικονιστικών μεθόδων που γίνεται σήμερα. Στην κλινική εικόνα συμπεριλαμβάνονται
αιματουρία, ψηλαφητή μάζα και κοιλιακό άλγος. Η διερεύνηση γίνεται με
υπερηχογράφημα, αξονική και μαγνητική τομογραφία. Έχει παρόμοια εμφάνιση με
τον νεφρικό καρκίνο και δεν είναι πάντα εφικτή η απεικονιστική διαφοροδιάγνωση. Σε
μερικές περιπτώσεις απεικονίζεται κεντρική ουλή η οποία ενισχύσει την διάγνωση υπέρ
ογκοκυτώματος.

Η θεραπεία του ογκοκυτώματος είναι χειρουργική. Η ριζική νεφρεκτομή είναι η πιο

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #14 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ 163

ασφαλής μέθοδος δεδομένου ότι δεν μπορεί να τεθεί απεικονιστικά με ασφάλεια η
διάγνωση. Σε μικρότερου μεγέθους βλάβες εφαρμόζεται σήμερα όλο και περισσότερο
η μερική νεφρεκτομή.

14.1.3 ΑΛΛΟΙ ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ

Εκτός από τους παραπάνω όγκους στον νεφρό αναπτύσσονται σπανιότατα και άλλοι
καλοήθεις όγκοι. Ανάμεσα στους όγκους που έχουν περιγραφεί είναι το λειομύωμα,
το λεμφαγγείωμα, το αιμαγγείωμα και το λίπωμα το οποίο λόγω της μεγάλης
περιεκτικότητας σε λίπος μπορεί εύκολα να διαγνωσθεί με τις απεικονιστικές μεθόδους.

Ένας χαρακτηριστικός σπανιότατος καλοήθης όγκος είναι της παρασπειραματικής
συσκευής. Είναι μικρός σε μέγεθος όγκος και εμφανίζεται σε ασθενείς μικρής ηλικίας. Η
κλινική εικόνα συμπεριλαμβάνει υπέρταση και υπεραλδοστερονισμό. Θεραπεία εκλογής
είναι η ριζική νεφρεκτομή.

14.2 ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

14.2.1 ΝΕΦΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Η ΑΔΕΝΟΚΑΡΙΝΩΜΑ

Το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα (Renal Cell Carcinoma – RCC) αποτελεί τον πιο συχνό
κακοήθη όγκο του νεφρικού παρεγχύματος. Κατά καιρούς έχουν δοθεί διάφορες
ονομασίες όπως υπερνέφρωμα ή όγκος του Grawitz που απλά είναι συνώνυμα της
ίδιας οντότητας.

Το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα αντιπροσωπεύει περίπου το 3% των ενήλικων
κακοηθειών και 90-95% των νεφρικών νεοπλασμάτων. Χαρακτηρίζεται από την έλλειψη
πρώιμων συμπτωμάτων και αντοχή σε ακτινοβολία και χημειοθεραπεία. Σήμερα
μεγάλος αριθμός όγκων διαγιγνωσκονται πρώιμα και μπορουν να αντιμετωπιστούν με
μερική νεφρεκτομή. Νεώτερες στοχευμενες θεραπείες έχουν βελτιώσει την πρόγνωση
της μεταστατικής νόσου

14.2.2 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Στις περισσότερες Ευρωπαϊκες χώρες, η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του
νεφρού και η θνησιμότητα έχει μειωθεί ή σταθεροποιηθεί κατά την τελευταία δεκαετία.
Στους άνδρες, το ποσοστό θνησιμότητας ανά 100.000 πληθυσμού μειώθηκε από 4,8
της περιόδου 1990-1994 σε 4,1 κατά την περίοδο 2000-2004 ενω στις γυναίκες, το

164 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #14 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ

ποσοστό μειώθηκε από 2,1 σε 1,8. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η συχνότητα εμφάνισης
είναι ελαφρώς υψηλότερη σε μαύρους σε σχέση με τους λευκούς: 21,3 έναντι 19,2 ανά
100.000 πληθυσμού στους άνδρες και 10,3 έναντι 9,9 ανά 100.000 πληθυσμού στις
γυναίκες.

Η διάμεση ηλικία κατά τη διάγνωση 2002-2006 είναι τα 64 έτη.

14.2.3 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ – ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Οι παρακάτω προδιαθεσικοί παράγοντες έχουν μελετηθεί και θεωρείται ότι παίζουν
σημαντικό ρόλο στην ογκογένεση:

• Το κάπνισμα διπλασιάζει τον κίνδυνο εμφάνισης νεφρικού καρκίνου. Ο κίνδυνος
φαίνεται να αυξάνει με την ποσότητα του καπνίσματος τσιγάρων με έναν δοσο-
εξαρτώμενο τρόπο.

• Η παχυσαρκία είναι ένας παράγοντας κινδύνου, ιδιαίτερα στις γυναίκες. Αύξηση του
σωματικού βάρους έχει μια γραμμική σχέση με την αύξηση του κινδύνου.

• Η υπέρταση είναι ένας πιθανός παράγοντας κινδύνου.

• Επαγγελματική έκθεση σε ορισμένα χημικά, όπως το τριχλωροαιθυλένιο, έχει συνδεθεί
με αυξημένο κίνδυνο για καρκίνωμα νεφρικού κυττάρου.

• Τα μη στεροειδή αντι-φλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο
για καρκίνο των νεφρικών κυττάρων. Αναλγητικά που περιέχουν φαινακετίνη μπορεί
να σχετίζονται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρκινώματος

• Ασθενείς που υποβάλλονται σε μακροχρόνια αιμοκάθαρση εμφανίζουν αυξημένη
συχνότητα επίκτητης κυστικής νόσου του νεφρού, η οποία προδιαθέτει σε καρκίνο
νεφρικών κυττάρων. Σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού, ή δευτεροπαθής νεφρική
κυστική νόσος επίσης προδιαθέτει σε καρκίνο των νεφρών.

• Γενετικές διαταραχές που σχετίζονται με καρκίνωμα των νεφρικών κυττάρων
περιλαμβάνουν το σύνδρομο Hippel-Lindau, το κληρονομικό θηλώδες νεφρικό
καρκίνωμα, και το κληρονομικό νεφρικό καρκίνωμα.





















ΚΕΦΑΛΑΙΟ #14 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ 175

νέων απεικονιστικών μεθόδων, όπως του υπερήχου και της αξονικής τομογραφίας,
επιτρέπει την εκτίμηση του μεγέθους και την ανακάλυψη ακόμη και μη ψηλαφητών
μαζών.

Πρώιμα συμπτώματα είναι μικροσκοπική αιματουρία (στο 1/3 των ασθενών), αδιαθεσία,
απώλεια βάρους και αναιμία

14.3.1.2 ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ – ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Η φυσική εξέταση περιλαμβάνει την προσεκτική ψηλάφηση της κοιλίας και τη μέτρηση
της αρτηριακής πίεσης σε όλα τα άκρα. Η υπέρταση μπορεί να οφείλεται στην παραγωγή
ρενίνης ή στην πίεση των αγγείων από τον όγκο. Αν υπάρχει ανιριδία, ανωμαλίες του
ουροποιητικού ή ημιυπερτροφία, επειδή συνδυάζονται με το νεφροβλάστωμα, πρέπει
να γίνονται εξετάσεις για τον αποκλεισμό της ύπαρξης του.

Ο διαγνωστικός έλεγχος του νεφροβλαστώματος περιλαμβάνει:

• Απλή ακτινογραφία ΝΟΚ όπου σπάνια μπορεί να φανούν σπάνια αποτιτανώσεις.

• Η ενδοφλέβια ουρογραφία αποτέλεσε για πολλά χρόνια την κυριότερη εξέταση.
Μπορεί να φανεί νεφρική διόγκωση και παραμόρφωση των καλύκων.

• Υπερηχογράφημα

• Αξονική τομογραφία κοιλίας – θώρακα (μειονέκτημα ότι στα παιδιά γίνεται με
γενική αναισθησία). Καθορίζει με ακρίβεια το μέγεθος του όγκου και την ύπαρξη
μεταστάσεων.

14.3.2 ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί την θεραπεία εκλογής για τον όγκο Wilms. Πρέπει
να γίνεται προσπάθεια για την ολική αφαίρεση του όγκου. Σε περίπτωση ρήξης και
διασποράς καρκινικών κυττάρων στους γύρω ιστούς ακολουθεί ακτινοβοία της
περιοχής.

Ο όγκος του Willms’ είναι ιδιαίτερα χημειοευαίσθητος. Τα χημειοθεραπευτικά που
χρησιμοποιούνται είναι η ακτινομυκίνη, η βινκριστίνη, η δοξορουβικίνη και η πλατίνα.
Η θεραπεία αρχίζει άμεσα μετεγχειρητικά και η διάρκεια της είναι 24 εβδομάδες για
ασθενείς με ευνοϊκό ιστολογικό τύπο σταδίου Ι και 65 εβδομάδες για τους υπόλοιπους.

176 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #14 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ

Η ακτινοθεραπεία είναι αποτελεσματική και η έναρξη γίνεται άμεσα μετεγχειρητικά.

14.3.3 ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η χειρουργική αντιμετώπιση και η χρήση χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας έχουν
βελτιώσει σημαντικά την πρόγνωση για τον όγκο του Wilms. Η 4ετής επιβίωση των
ασθενών με ευνοϊκού τύπου όγκο του Wilms σταδίου Ι, ΙΙ, ΙΙΙ και ΙV είναι 97%, 92%, 84%
και 83% αντίστοιχα, Κακοί προγνωστικοί δείκτες θεωρούνται το στάδιο της νόσου, ο
ιστολογικός τύπος και η ηλικία (παιδιά ηλικίας μικρότερη 2 ετών έχουν γενικά καλύτερη
πρόγνωση).

177

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #15

ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ
ΑΠΟΧΕΤΕΥΤΙΚΗΣ

ΜΟΙΡΑΣ
(ΝΕΦΡΙΚΗΣ
ΠΥΕΛΟΥ ΚΑΙ
ΟΥΡΗΤΗΡΑ)

178 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #15 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΑΠΟΧΕΤΕΥΤΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ
(ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΠΥΕΛΟΥ ΚΑΙ ΟΥΡΗΤΗΡΑ)

15.1 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Στους όγκους της ανώτερης αποχετευτικής μοίρας περιλαμβάνονται οι όγκοι των
καλύκων, της νεφρικής πυέλου και των ουρητήρων. Οι παραπάνω όγκοι έχουν κοινά
παθολογοανατομικά σημεία και κοινές διαγνωστικές και θεραπευτικές προσεγγίσεις.

Τα νεοπλάσματα της αποχετευτικής μοίρας είναι σπάνια, αφού αποτελούν το 4% όλων
των καρκίνων του ουροθηλίου. Η συχνότητα εντόπισής τους στη νεφρική πύελο είναι
περίπου 4πλασια από ό,τι στον ουρητήρα, είναι όμως πολύ μικρότερη από αυτήν στην
κύστη. Η αναλογία ανδρών προς γυναίκες μεταξύ των πασχόντων είναι 2 -4:1 και η μέση
ηλικία διάγνωσης είναι τα 65 έτη.

Στο 2-5% των περιπτώσεων η νόσος εμφανίζεται αμφοτερόπλευρα (ταυτόχρονα ή σε
διαφορετικές χρονικές περιόδους). Σε ασθενείς με καρκίνο της ουροδόχου κύστης ο
κίνδυνος ανάπτυξης νεοπλάσματος μεταβατικού επιθηλίου στην ανώτερη αποχετευτική
μοίρα του ουροποιητικού εκτιμάται σε 2-4% περίπου, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό
ανάπτυξης καρκίνου στην κύστη από όγκο της αποχετευτικής μοίρας ανέρχεται σε 25-
75%. Παραταύτα, ασθενείς με πολλαπλούς και υποτροπιάζοντες επιφανειακούς όγκους
κύστεως, καθώς και εκείνοι με καρκίνωμα in situ βρίσκονται δια βίου σε αυξημένο
κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου στην ανώτερη αποχετευτική μοίρα.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #15 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΑΠΟΧΕΤΕΥΤΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ 179
(ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΠΥΕΛΟΥ ΚΑΙ ΟΥΡΗΤΗΡΑ)

15.2 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η μεγάλη συχνότητα ανάπτυξης καρκίνου στην ουροδόχο κύστη ασθενών με όγκο της
νεφρικής πυέλου ή του ουρητήρα θεωρείται ότι οφείλεται στη μεταφορά καρκινικών
κυττάρων με τα ούρα από την ανώτερη αποχετευτική μοίρα προς την κύστη. Εντούτοις,
πρόσφατες έρευνες έδειξαν ότι σημαντικό ποσοστό καρκίνου της κύστης προέρχεται
από γενετικούς κλώνους που είναι διαφορετικοί από εκείνους των προηγηθέντων όγκων
της αποχετευτικής μοίρας. Το εύρημα αυτό υποδηλώνει ότι ο μηχανισμός γένεσης και
ανάπτυξης των όγκων αυτών είναι περισσότερο πολύπλοκος.

Το κάπνισμα αποτελεί το σημαντικότερο αιτιολογικό παράγοντα του καρκίνου της
αποχετευτικής μοίρας. Οι καπνιστές εμφανίζουν τριπλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου,
ενώ η διακοπή του καπνίσματος δεν επιφέρει παρά μερική μόνο μείωση του κινδύνου.
Με το νεόπλασμα της αποχετευτικής μοίρας συσχετίζεται η μακροχρόνια έκθεση σε
χημικούς παράγοντες όπως π. χ συμβαίνει σε εργάτες των βιομηχανικών χημικών,
πλαστικών ή πετρελαίου. Η υπερβολική κατανάλωση μη-στεροειδών αντιφλεγμονωδών
φαρμάκων (π. χ φαινακετίνη, ακεταμινοφαίνη, ασπιρίνη κ. α) σχετίζεται με την ανάπτυξη
καρκίνων σε ποσοστό μέχρι και 70% μέσω της νεφροπάθειας από αναλγητικά (χρόνια
διάμεση νεφρίτιδα). Η τελευταία αυτή κατηγορία περιλαμβάνει κυρίως νέες γυναίκες
και η νόσος είναι προχωρημένου σταδίου. Άλλη μορφή χρόνιας διάμεσης νεφρίτιδας,
που είναι δυνατόν να οδηγήσει στην ανάπτυξη του συγκεκριμένου καρκίνου, είναι η
βαλκανική νεφροπάθεια, η συχνότητα εμφάνισης της οποίας είναι ιδιαίτερα αυξημένη
σε χώρες της βαλκανικής χερσονήσου. Δυνητικά αίτια καρκίνου της αποχετευτικής
μοίρας αποτελούν η κυκλοφωσφαμίδη, η λιθίαση, καθώς και διάφοροι λοιμώδεις
παράγοντες όπως ιοί ή παράσιτα. Μεταξύ των λοιμωδών παραγόντων ιδιαίτερη
αναφορά πρέπει να γίνει στον παθογόνο μικροοργανισμό της σχιστοσωμίασης (schis-
tosoma haematobium).

15.3 ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ

Πάνω από 90% των νεοπλασμάτων της αποχετευτικής μοίρας είναι μεταβατικού
επιθηλίου. Στο 15-20% των περιπτώσεων, οι ανευρισκόμενες βλάβες μπορούν να
χαρακτηριστούν παθολογοανατομικά θηλώματα, όμως οι μισές από αυτές στο τέλος
εξελίσσονται σε καρκινώματα. Πολυεστιακή ανάπτυξη των όγκων παρατηρείται στο
50% των περιπτώσεων. Τα καρκινώματα μεταβατικού επιθηλίου της αποχετευτικής
μοίρας, εντοπισμένα συνήθως κατά τη στιγμή της διάγνωσης, μπορούν να δώσουν
μεταστάσεις στους επιχώριους λεμφαδένες, τα οστά και τους πνεύμονες.

180 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #15 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΑΠΟΧΕΤΕΥΤΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ
(ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΠΥΕΛΟΥ ΚΑΙ ΟΥΡΗΤΗΡΑ)

Άλλοι ιστολογικοί τύποι νεοπλασμάτων της αποχετευτικής μοίρας είναι το καρκίνωμα
πλακώδους επιθηλίου (0,7-7%), το αδενοκαρκίνωμα και οι μεσεγχυματογενείς όγκοι
(καλοήθεις ή κακοήθεις). Το καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου και το αδενοκαρκίνωμα
είναι επιθετικοί όγκοι, συνήθως διηθητικοί τη στιγμή της διάγνωσης.

Η νεφρική πύελος και ο ουρητήρας είναι δυνατόν να διηθηθούν κατά συνέχεια ιστού
από κακοήθη νεοπλάσματα παρακειμένων οργάνων όπως του νεφρού, της ωοθήκης ή
του τραχήλου της μήτρας.

15.4 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η μακροσκοπική αιματουρία είναι το πιο συχνό σύμπτωμα, το οποίο εμφανίζεται σε
ποσοστό μεγαλύτερο του 75%. Πόνος στην οσφύ μπορεί να παρουσιάζεται λόγω της
βαθμιαίας απόφραξης της αποχετευτικής μοίρας στο 30% των ασθενών. Οξύ άλγος με
τους χαρακτήρες τυπικού κωλικού μπορεί να προκληθεί από τη διέλευση αιμοπηγμάτων.
Ερεθιστικά συμπτώματα κατά την ούρηση παρουσιάζονται στο 5-10% των ασθενών.
Περίπου το 10-20% των ασθενών θα παρουσιάσουν μια ψηλαφητή οσφυική μάζα λόγω
υδρονέφρωσης είτε λόγω όγκου μεγάλων διαστάσεων. Συστηματικά συμπτώματα
όπως ανορεξία, απώλεια βάρους, αδυναμία, ηπατομεγαλία, ψηλαφητοί λεμφαδένες
είναι ασυνήθη και συνδυάζονται με μεταστατική νόσο. Τέλος, σημαντικό ποσοστό
ασθενών (έως 15%) είναι τελείως ασυμπτωματικοί και η διάγνωση είναι τυχαία στα
πλαίσια κάποιου άλλου ελέγχου.

15.5 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Τα εργαστηριακά ευρήματα από το αίμα και τα ούρα είναι μη-ειδικά. Η αιματουρία είναι
συχνή, πολλές φορές διαλείπουσα και ανευρίσκεται στη γενική ούρων, ενώ πυουρία
ή μικροβιουρία υποδηλώνει συνυπάρχουσα ουρολοίμωξη. Σε ηπατικές μεταστάσεις
παρατηρούνται παθολογικές ηπατικές δοκιμασίες. Η κυτταρολογική εξέταση των ούρων
έχει ένα υψηλό ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων, ιδιαίτερα σε όγκους
χαμηλής κακοήθειας (low-grade). Η ευαισθησία της μεθόδου αυξάνεται σε δείγμα ούρων
που λαμβάνεται με καθετηριασμό του ουρητήρα ή με την έκπλυση της αποχετευτικής
μοίρας με φυσιολογικό ορό ή τέλος με χρήση ειδικής βούρτσας (ψήκτρα).

Η κυτταρολογική εξέταση των ούρων παίζει σημαντικό ρόλο στην παρακολούθηση
ασθενών με όγκους της ανώτερης αποχετευτικής μοίρας μετά από θεραπεία σε
συνδυασμό με την κυστεοσκόπηση και την ουρητηροσκόπηση με σκοπό την έγκαιρη
διάγνωση της υποτροπής.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #15 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΑΠΟΧΕΤΕΥΤΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ 181
(ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΠΥΕΛΟΥ ΚΑΙ ΟΥΡΗΤΗΡΑ)

15.6 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Η ενδοφλέβια ουρογραφία ήταν η βασική εξέταση για τη διάγνωση των νεοπλασμάτων
της αποχετευτικής μοίρας, αλλά και τη διερεύνηση οποιασδήποτε μικροσκοπικής ή
μακροσκοπικής αιματουρίας. Σήμερα έχει αντικατασταθεί με την Αξονική πυελογραφία
που απεικονίζει με πολύ μεγαλύτερη διακριτική ικανότητα ακόμη και μικρές βλάβες.
Τις περισσότερες φορές οι όγκοι απεικονίζονται ως ενδοαυλικά ελλείμματα πλήρωσης
(50-75%) με ανώμαλο πολλές φορές περίγραμμα, μπορεί όμως να δίνουν εικόνα
υδρονέφρωσης ή ακόμη και σιγής του σύστοιχου νεφρού (πλήρης απόφραξη).
Επιπρόσθετα με την εξέταση αυτή, όπως και με τη μαγνητική τομογραφία, μπορεί να
εκτιμηθεί η τοπική επέκταση της νόσου και να ελεγχθεί η περιτοναϊκή κοιλότητα και ο
οπισθοπεριτοναϊκός χώρος στα πλαίσια της σταδιοποίησης της νόσου.

Στις σπάνιες περιπτώσεις που η αξονική πυελογραφία δεν είναι διαγνωστική ή δεν
υπάρχει ως δυνατότητα, η ανιούσα πυελογραφία παρέχει καλύτερη απεικόνιση της
αποχετευτικής μοίρας επιτρέποντας ταυτόχρονα τη συλλογή ούρων για κυτταρολογική
εξέταση. Η τελευταία εξέταση προτιμάται σε ασθενείς με αζωθαιμία ή ιστορικό αλλεργίας
σε σκιαγραφικά μέσα. Η εικόνα ελλείμματος πλήρωσης που παρέχεται από τους όγκους
συνήθως συνοδεύεται από περιφερική διάταση του ουρητήρα, ενώ αντίθετα αυτή των
ακτινοδιαπερατών λίθων χαρακτηρίζεται από περιφερική στένωση.

Η διαφορική διάγνωση ενδοαυλικών ελλειμάτων πλήρωσης θα πρέπει να γίνει από:
• λίθους μη-ορατούς στην απλή ακτινογραφία, οι οποίοι στην ουρογραφία δίνουν

ελλειμματική εικόνα (ακτινοδιαπερατοί λίθοι)
• πήγματα αίματος
• τη νεκρωτική θηλίτιδα
• τον ινοεπιθηλιακό πολύποδα
• τη μαλακοπλακία
• όγκους του νεφρικού παρεγχύματος που επεκτείνονται στην αποχετευτική μοίρα
• καθώς επίσης και από φλεγμονώδεις παθήσεις όπως η κυστική ουρητηρίτιδα, η

μυκητίαση και η φυματίωση.

Το υπερηχογράφημα έχει γενικά περιορισμένη διαγνωστική αξία στις νεοεξεργασίες του
ανώτερου ουροποιητικού. Μπορεί να αποβεί χρήσιμο στη διαφορική διάγνωση μεταξύ
ενός όγκου και ενός ακτινοδιαπερατού λίθου της πυέλου.

182 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #15 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΑΠΟΧΕΤΕΥΤΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ
(ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΠΥΕΛΟΥ ΚΑΙ ΟΥΡΗΤΗΡΑ)

15.7 ΟΥΡΗΤΗΡΟΣΚΟΠΗΣΗ

Η εξέλιξη της τεχνολογίας στα ενδοσκοπικά εργαλεία με τα άκαμπτα, ημιεύκαμπτα
και εύκαμπτα ουρητηροσκόπια επέτρεψαν τα τελευταία χρόνια τη διαγνωστική
ενδοσκόπηση του ουρητήρα και της νεφρικής πυέλου. Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται
ο υπό άμεση όραση έλεγχος κάθε ύποπτης βλάβης και ταυτόχρονα παρέχεται η
δυνατότητα λήψης βιοψιών. Η διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου κυμαίνεται από 85-
90%. Επιπλοκές της παραπάνω τεχνικής (7%) αποτελούν: η διάτρηση ή ακόμη και η
πλήρης διατομή του ουρητήρα και η στένωση του ουρητήρα μεταγενέστερα. Για το
λόγο αυτό θα πρέπει να εκτελείται ουρητηροσκόπηση όταν δεν τεκμηριώνεται σαφώς
η διάγνωση με τις συμβατικές διαγνωστικές τεχνικές είτε όταν τα ευρήματα της θα
καθορίσουν την επακόλουθη θεραπεία.

Η διαδερμική νεφροσκόπηση αντεδείκνυται λόγω του κινδύνου διασποράς καρκινικών
κυττάρων στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, αλλά και στη δίοδο (tract) της νεφροστομίας.

15.8 ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ (TNM)

Τx Ο όγκος δεν μπορεί να εκτιμηθεί
T0 Δεν υπάρχει ένδειξη πρωτοπαθούς όγκου
Tis Καρκίνωμα in situ
Ta Μη διηθητικό θηλώδες καρκίνωμα
T1 Ο όγκος διηθεί το χόριο
T2 Ο όγκος διηθεί το μυϊκό χιτώνα
T3 (Πύελος) ο όγκος επεκτείνεται στο περιπυελικό λίπος ή το νεφρικό
παρέγχυμα
T3 (Ουρητήρας) ο όγκος επεκτείνεται στο περιουρητηρικό λίπος
T4 Ο όγκος επεκτείνεται σε παρακείμενα όργανα
Nx Επιχώριοι λεμφαδένες δεν μπορούν να εκτιμηθούν
N0 Δεν υπάρχει μετάσταση στους επιχώριους λεμφαδένες
N1 Μετάσταση σ’ ένα λεμφαδένα μέγιστης διαμέτρου <2 cm
N2 Μετάσταση σ’ ένα λεμφαδένα μέγιστης διαμέτρου >2, αλλά
<5 cm, ή μεταστάσεις σε πολλούς λεμφαδένες κανένας εκ των
N3 οποίων δεν έχει διάμετρο >5 cm
Μετάσταση σ’ ένα λεμφαδένα μέγιστης διαμέτρου >5 cm

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #15 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΑΠΟΧΕΤΕΥΤΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ 183
(ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΠΥΕΛΟΥ ΚΑΙ ΟΥΡΗΤΗΡΑ)

Μx Η ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων δεν μπορεί να
εκτιμηθεί

Μ0 Δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις
Μ1 Υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις

15.9 ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η επιτυχής θεραπεία των όγκων της ανώτερης αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητικού
εξαρτάται από το στάδιο, το βαθμό κακοήθειας, την εντόπιση, τον αριθμό των όγκων
και τη χειρουργική τεχνική που θα ακολουθηθεί. Γενικά, οι όγκοι χαμηλής κακοήθειας
τείνουν να έχουν καλύτερη πρόγνωση, ενώ αυτοί με υψηλό βαθμό κακοήθειας
έχουν την τάση να διηθούν και εμφανίζουν δυσμενέστερη πρόγνωση. Σε ασθενείς με
εντοπισμένο μονόπλευρο καρκίνο της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα και υγιή
ετερόπλευρο νεφρό, η νεφροουρητηρεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής. Η πολυεστιακή
φύση του όγκου, το λεπτό πάχος του μυικού τοιχώματος που ευνοεί τη διήθηση των
γύρω οργάνων και των μεταστάσεων σε σύντομο χρονικό διάστημα, καθώς και το
υψηλό ποσοστό ομόπλευρης υποτροπής και της χαμηλής πιθανότητας ετερόπλευρης
υποτροπής καθιστούν τη νεφροουρητηρεκτομή σαν την πιο κατάλληλη θεραπεία. Στην
τελευταία αφαιρείται ολόκληρος ο νεφρός, ο ουρητήρας και ταυτόχρονα μικρό τμήμα
της κύστης γύρω από το σύστοιχο ουρητηρικό στόμιο. Αν ο όγκος εντοπίζεται στον
περιφερικό ουρητήρα η τμηματική ουρητηρεκτομή με επανεμφύτευση του ουρητήρα
στην κύστη, θεωρείται αποδεκτή. Απαραίτητη προϋπόθεση βέβαια είναι η απουσία
εντόπισης της νόσου κεντρικότερα.

Η συντηρητική αντιμετώπιση (ενδοσκοπική επέμβαση) ενός εντοπισμένου όγκου
της αποχετευτικής μοίρας ενδείκνυται σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη κακοήθεια
ή με μονήρη νεφρό ή σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρο όγκο αλλά οριακή νεφρική
λειτουργία. Εναλλακτικές λύσεις για συντηρητικές επεμβάσεις του νεφρού είναι η
διαδερμική εκτομή του όγκου και η ουρητηροπυελοσκοπική εκτομή του όγκου. Πρέπει
να σημειωθεί ότι με την ενδοσκοπική εξαίρεση υπάρχει ο κίνδυνος υποσταδιοποίησης
λόγω αδυναμίας εκτίμησης του βάθους διήθησης του τοιχώματος. Περίπου στο 25%
των ασθενών η νόσος υποτροπιάζει.

Μετά την επέμβαση οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά με
κυστεοσκόπηση, κυτταρολογική εξέταση ούρων, και αξονική τομογραφία για τυχόν

184 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #15 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΑΠΟΧΕΤΕΥΤΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ
(ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΠΥΕΛΟΥ ΚΑΙ ΟΥΡΗΤΗΡΑ)

υποτροπή της νόσου. Σε περίπτωση ενδοσκοπικής εξαίρεσης στον τακτικό έλεγχο των
ασθενών περιλαμβάνεται και η ουρητηροσκόπηση. Σε ασθενείς με μεταστατική νόσο
χορηγείται συστηματική χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα, ενώ η ακτινοθεραπεία
δε φαίνεται να είναι αποτελεσματική.

185

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #16

ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ
ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ
ΚΥΣΤΗΣ

186 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #16 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ

16.1 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης είναι ο συχνότερος καρκίνος του ουροποιητικού
συστήματος μετά τον καρκίνο του προστάτη και πέμπτος ως συχνότερη αιτία θανάτου
από νεοπλασία. Η αναλογία ανδρών προς γυναίκες υπολογίζεται περίπου σε 3:1. Ενώ η
επίπτωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης φαίνεται να αυξάνει, η θνητότητα του
καρκίνου της ουροδόχου κύστης μειώνεται. Σηνήθως εμφανίζεται σε ηλικία μεγαλύτερη
των 50 ετών και η επίπτωση και θνητότητα αυξάνουν με την ηλικία. Η εξέλιξη της
νόσου μειώνει σημαντικά την ποιότητα της ζωής λόγω των συχνών υποτροπών και της
αναπηρίας που προκαλεί η κυστεκτομή και εκτροπή ούρων.
16.2 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Οι αιτιολογικοί παράγοντες είναι ίδιοι με αυτούς που αναφέρονται στο προηγούμενο
κεφαλαιο των νεοπλασμάτων της αποχετευτικής οδου δηλ. τα χημικά καρκινογόνα
(παράγωγα της ανιλίνης η αιθάλη, η 2-ναφθυλαμίνη, διάφορες αρωματικές αμίνες, οι
μεταβολίτες της τρυπτοφάνης, τα νιτρικά άλατα των τροφών, καθώς και διάφορα
τεχνητά γλυκαντικά), το κάπνισμα, η κατάχρηση αναλγητικών, η χρόνια φλεγμονή της
κύστης από μικροβιακό ή άλλο παράγοντα, το χημειοθεραπευτικό κυκλοφωσφαμίδη
και η ακτινοβολία της πυέλου. Το παράσιτο schistosoma haematobium παρουσιάζει
αιτιολογική συσχέτιση με την ανάπτυξη καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Στην Αίγυπτο,

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #16 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ 187

όπου το παράσιτο ενδημεί, το καρκίνωμα της ουροδόχου κύστης από πλακώδες
επιθήλιο (βιλαρζιακός καρκίνος της κύστης) είναι η συχνότερη μορφή νεοπλασίας.

16.3 ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ

Τα νεοπλάσματα της ουροδόχου κύστης κατατάσσονται σε τέσσερις ιστολογικούς
τύπους:

• Ο καρκίνος από μεταβατικό επιθήλιο επιθηλίου (Transitional cell carcinoma,
TCC) καλύπτει το 90% όλων των καρκίνων της ουροδόχου κύστης) . Από άποψη
διαφοροποίησης οι όγκοι αυτοί κατατάσσονται σε χαμηλού κακόηθους δυναμικού
(low grade) που υποτροπιάζουν, διηθούν και μεθίστανται λιγότερο συχνά και
υψηλού κακόηθους δυναμικού (high grade) που διηθούν και μεθίστανται συχνότερα
βάζοντας σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενή.

• καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου

• αδενοκαρκίνωμα

• αδιαφοροποίητο καρκίνωμα.

16.3.1 ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ (ΤΝΜ)

Η ακριβής σταδιοποίηση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης έχει μεγάλη σημασία,
καθώς καθορίζει τη θεραπευτική στρατηγική που πρέπει να ακολουθηθεί. Το
επικρατέστερο σύστημα σταδιοποίησης που χρησιμοποιείται ευρέως σήμερα είναι
ΤΝΜ. Στο σύστημα αυτό εκτιμάται το κλινικό στάδιο του καρκινώματος (Τ), οι επιχώριοι
λεμφαδένες (Ν), και τυχόν απομακρυσμένες μεταστάσεις (Μ).

Tx Ο όγκος δεν μπορεί να εκτιμηθεί
To Δεν υπάρχει ένδειξη πρωτοπαθούς όγκου
Ta Θηλώδες καρκίνωμα που δεν διηθεί πέραν του βλεννογόνου
Tis Καρκίνωμα in situ
T1 Ο όγκος διηθεί το χόριο (lamina propria)
T1a Ο όγκος δεν διηθεί την υποβλεννογόνια μυική στιβάδα
T1b Ο όγκος διηθεί την υποβλεννογόνια μυική στιβάδα
T1c Ο όγκος διηθεί πέρα από την υποβλεννογόνια μυϊκή στιβάδα

188 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #16 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ

T2a Ο όγκος διηθεί τον επιπολής μυικό χιτώνα (έσω ήμισυ)
T2b Ο όγκος διηθεί τον εν τω βάθει μυικό χιτώνα (έξω ήμισυ)
T3 Ο όγκος επεκτείνεται στο περικυστικό λίπος
Τ3α Μικροσκοπική διήθηση
Τ3β Μακροσκοπική διήθηση (εξωκυστική μάζα)
Τ4 Ο όγκος διηθεί είτε κάποιο από τα παρακείμενα όργανα είτε το πυελικό ή

κοιλιακό τοίχωμα
Νx Επιχώριοι λεμφαδένες δεν μπορούν να εκτιμηθούν
Ν0 Δεν υπάρχει μετάσταση στους επιχώριους λεμφαδένες
Ν1 Μετάσταση σ’ ένα λεμφαδένα μέγιστης διαμέτρου <2 cm
Ν2 Μετάσταση σ’ ένα λεμφαδένα μέγιστης διαμέτρου >2, αλλά <5 cm, ή

μεταστάσεις σε πολλούς λεμφαδένες κανένας εκ των οποίων δεν έχει
διάμετρο >5 cm
Ν3 Μετάσταση σ’ ένα λεμφαδένα μέγιστης διαμέτρου >5 cm
Μx Η ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων δεν μπορεί να εκτιμηθεί
Μ0 Δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις
Μ1 Υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις

Με βάση την παραπάνω σταδιοποίηση οι όγκοι κατατάσσονται σε εκείνους που δεν
έχουν διηθήσει το μυϊκό στρώμα του εξωστήρα και ονομάζονται μη μυοδιηθητικοί
(παλαιότερα επιφανειακοί – στάδιο εως Τ1c) και στους μυοδιηθητικούς (σταδίου
>Τ1). Η απλούστερη αυτή ταξινόμηση βοηθά σημαντικά στην απόφαση θεραπευτικής
αντιμετώπισης.

16.4 ΔΙΑΓΝΩΣΗ

16.4.1 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ (ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ)

Περισσότερο από τα ¾ των ασθενών εμφανίζουν μικροσκοπική ή μακροσκοπική
αιματουρία. Ασθενείς μέσης ή προχωρημένης ηλικίας με ανεξήγητη αιματουρία είναι
υποψήφιοι να πάσχουν από καρκίνο της κύστης (και του ουροποιητικού γενικότερα) και
πρέπει απαραίτητα να υποβάλλονται σε συγκεκριμένο διαγνωστικό έλεγχο. Ερεθιστικού
τύπου συμπτώματα πρέπει να δημιουργήσουν την υποψία ενός επιθετικού όγκου.
Βάρος στην οσφυϊκή χώρα μπορεί σπάνια να εμφανιστεί λογω υδρονέφρωσης από
απόφραξη ενός ή και των δύο ουρητηρικών στομίων. Στη δακτυλική εξέταση μπορεί
να ψηλαφάται πυελική μάζα. Συμπτωματολογία από μεταστάσεις παρατηρείται στα

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #16 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ 189

τελικά στάδια της νόσου.

Διαγνωστικες Εξετάσεις: Οι βασικές εξετάσεις για τη διάγνωση του καρκίνου της
ουροδόχου κύστης είναι η κυστεοσκόπηση και το υπερηχογράφημα. Σημαντική
βοήθεια μπορεί να προσφέρει και η κυτταρολογική εξέταση των ούρων.

Υπερηχογράφημα: Σε πολλούς ασυμπτωματικούς ασθενείς η διάγνωση τίθεται σε
τυχαίο υπερηχογραφικό έλεγχο. Ασθενείς με αιματουρία ή και άλλα συμπτώματα από το
κατώτερο ουροποιητικό συνήθως παραπέμπονται για υπερηχογραφικό έλεγχο. Όγκοι
της κύστεως μεγαλύτεροι από 0,5 εκ είναι σαφώς εμφανείς στο υπερηχογράφημα σε
ποσοστό που πλησιάζει το 100%.

Κυστεοσκόπηση: Η κυστεοσκόπηση είναι μια επεμβατική εξέταση, όταν δε γίνεται
χωρίς νάρκωση για τον μεσήλικα άνδρα είναι επώδυνη εκτός αν χρησιμοποιηθούν
εύκαμπτα ενδοσκόπια. Ασθενείς με σαφή υπερηχογραφική εικόνα όγκου της κύστης
δεν χρειάζεται να υποβληθούν σε κυστεοσκόπηση. Αντ’ αυτού πρέπει να οδηγηθούν
στο χειρουργείο όπου θα γίνει ταυτόχρονα ουρηθροκυστεοσκόπηση, χαρτογράφηση
του/των όγκων και διουρηθρική εκτομή τους. Εκτός από τη ιστολογική εξέταση
του όγκου που θα καθορίσει το στάδιο και το βαθμό κακοήθειας βιοψίες πρέπει να
ληφθούν και από άλλα ύποπτα ή μη (τυχαία) σημεία. Είναι σημαντικό να καταγραφεί ο
αριθμός, το μέγεθος και η μορφολογία των όγκων γιατί μαζί με την ιστολογική εξέταση
αποτελούν προγνωστικούς παράγοντες της εξέλιξης της νόσου. Με τον ασθενή υπό
νάρκωση εκτελείται πάντα αμφίχειρη εξέταση της κύστης.

Κυτταρολογική εξέταση ούρων: Η κυτταρολογική εξέταση θεωρείται απαραίτητη σε
εκείνες τις περιπτώσεις που το υπερηχογράφημα και η κυστεοσκόπηση δεν έχουν
αποδώσει διαγνωστικά. Μικροί, επιφανειακοί όγκοι υψηλής κακοήθειας μπορεί να μην
γίνουν αντιληπτοί με τις προαναφερθείσες εξετάσεις ή και την αξονική τομογραφία.
Η θετική κυτταρολογική πρέπει να ενεργοποιήσει τον γιατρό για καλύτερο έλεγχο του
ασθενή με πιθανώς νέα κυστεοσκόπηση και τυχαίες βιοψίες αλλά και καθετηριασμό
των ουρητήρων για να ληφθούν ξεχωριστά δείγματα από το ανώτερο ουροποιητικό.
Να σημειωθεί ότι θετική κυτταρολογική συνήθως δίνουν όγκοι κακής διαφοροποίησης
ενώ καλοηθέστεροι όγκοι δίνουν συχνότερα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα

Αξονική τομογραφία με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό (CT urography): Είναι η μέθοδος
εκλογής έχοντας αντικαταστήσει την ενδοφλέβια ουρογραφία, αποτελεί δε πολύτιμο
διαγνωστικό μέσο για τη σταδιοποίηση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης.

190 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #16 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ

Εκτός από το βάθος διήθησης του κυστικού τοιχώματος εκτιμάται η κατάσταση
των πυελικών και παραορτικών λεμφαδένων και βεβαίως των ενδοκοιλιακών και
οπισθοπεριτοναϊκών οργάνων, για την ενδεχόμενη ανεύρεση μεταστάσεων. Διηθημένοι
λεμφαδένες ανιχνεύονται μόνο όταν το μέγεθος τους είναι μεγαλύτερο από 1cm, ενώ
ηπατικές μεταστάσεις ανιχνεύονται μόνο όταν έχουν μέγεθος μεγαλύτερο των 2cm.

Η Μαγνητική τομογραφία (MRI), η Ακτινογραφία θώρακος και το Σπινθηρογράφημα
οστών θεωρούνται απαραίτητα για την πιστοποίηση πιθανών μεταστάσεων. Ιδιαίτερα
η MRI δεν προσφέρει περισσότερες πληροφορίες από την CT.

16.4.2 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ

Η πλειονότητα των όγκων εμφανίζεται ως μη μυοδιηθητικοί με μόνο το 25% να
εμφανίζεται κατά την αρχική διάγνωση ως μυοδιηθητικοί. Σημαντικό ποσοστό των
μυοδιηθητικών έχει λανθάνουσες μεταστάσεις. Η ιστολογική διαφοροποίηση είναι σε
ίσα περίπου ποσοστά καλής (χαμηλού βαθμού κακοήθειας) και κακής (υψηλού βαθμού
κακοήθειας) διαφοροποίησης.

Οι συχνές και πολλαπλές υποτροπές που αναγκάζουν τον ασθενή να υποβάλλεται σε
επανειλημμένες διουρηθρικές επεμβάσεις αποτελεί σημαντικό πρόβλημα. Στους μη
μυοδιηθητικούς όγκους το ποσοστό υποτροπής είναι 60%. Γίνεται λοιπόν κατανοητό ότι
η πρόγνωση για την εξέλιξη ενός όγκου είναι απαραίτητο στοιχείο στην αντιμετώπιση
του ασθενή.

16.4.3 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Η εμφάνιση υποτροπής καθώς και η εξέλιξη ενός μη μυοδιηθητικού καρκινώματος σε
μυοδιηθητικό καθορίζεται από μια σειρά προγνωστικών παραγόντων που αναφέρονται
παρακάτω. Βασιζόμενη σε αυτούς η EORTC προσφέρει ένα «υπολογιστή» που μπορεί
να δείξει τις πιθανότητες υποτροπής και εξέλιξης ενός όγκου. (EORTC Risk Tables for
Predicting Recurrence and Progression in Individual Patients with Stage Ta T1 Bladder
Cancer- http://www.eortc.be/tools/bladdercalculator/).

Το σύστημα βασίζεται στους παρακάτω προγνωστικούς παράγοντες:
• Στάδιο νόσου (Τ stage)
• Διαφοροποίηση (grade).
• Συνύπαρξη καρκινώματος in situ (CIS).
• Αριθμός όγκων

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #16 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ 191

• Μέγεθος όγκων.
• Συχνότητα υποτροπών.

16.5 ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπεία μη μυοδιηθητικού καρκίνου

16.5.1.1 ΔΙΟΥΡΗΘΡΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ (TURT)

Η ενδοσκοπική εξέταση της ουρήθρας και κύστης (ουρηθροκυστεοσκόπηση),
χαρτογράφηση της κύστης και η διουρηθρική εκτομή (TUR - transurethral resection)
του/των όγκων με εξαίρεση και υποκείμενου μυϊκού ιστού και βιοψίες από ύποπτες
και μη περιοχές της ουροδόχου κύστης είναι η μόνη αποδεκτή πρώτη θεραπευτική
αντιμετώπιση. Ο έλεγχος των ουρητηρικών στομίων θα αναδείξει πιθανή απόφραξη.
Μετά το τέλος της εκτομής γίνεται αμφίχειρη εξέταση της κύστης για να εκτιμηθεί
πιθανή πυελική μάζα και εξωκυστική επέκταση. Η αμφίχειρη εξέταση όμως δεν έχει την
ευαισθησία της αξονικής τομογραφίας η οποία θα πρέπει να εκτελείται 6-8 εβδομάδες
μετά τη διουρηθρική και εφόσον υπάρχει ένδειξη διήθησης στην ιστολογική εξέταση.

16.5.1.2 ΕΝΔΟΚΥΣΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η ενδοκυστική χορήγηση χημειοθεραπευτικών και ανοσοτροποποιητικών ουσιών
θεωρείται απαραίτητη μετά από διουρηθρική εκτομή μη μυοδιηθητικών όγκων. Σκοπός
της θεραπείας είναι να μειωθούν οι πιθανότητες υποτροπής και να θεραπευθούν εστίες
καρκινώματος in situ που είναι ιδιαίτερα επιθετικός και ενέχει σημαντικό κίνδυνο
διήθησης.

Χημειοθεραπευτικές ουσίες: Οι κυριότεροι παράγοντες που χρησιμοποιούνται σήμερα
είναι:

• Η Μιτομυκίνη C η οποία ανήκει στα αντιβιοτικά και δρα αναστέλλοντα τη σύνθεση
του DNA. Λόγω του σχετικά υψηλού μοριακού βάρους της δεν απορροφάται από
τον κυστικό βλεννογόνο και ουσιαστικά στερείται συστηματικών ανεπιθύμητων
ενεργειών.

• Η επιρουμπικίνη ανήκει επίσης στα αντιβιοτικά και δρα στη φάση S του κυτταρικού
κύκλου

Με τη χρήση της ενδοκυστικής χημειοθεραπείας το ποσοστό υποτροπής μειώνεται

192 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #16 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ

περίπου κατα 40%. Οι ανεπιθυμητες ενεργειες είναι λίγες.

Ενδοκυστική ανοσοθεραπεία: Η χορήγηση BCG, του αντιφυματικού εμβολίου, με
ενδοκυστική έγχυση προκαλεί αντίδραση υπερευαισθησίας και ανοσοδιέγερση.
Χορηγούμενο με συγκεκριμένο πρωτόκολλο (ανά εβδομάδα για 6 εβδομάδες και μηνιαία
για 6-12 μήνες) μειώνει τον αριθμό υποτροπών κατά 60%, αυξάνει τα μεσοδιαστήματα
εμφάνισης υποτροπής και θεραπεύει σε σημαντικά ποσοστά τον καρκίνο situ.

Στις ανεπιθύμητες ενέργειες του BCG πρέπει να αναφερθεί η έντονη κυστίτιδα από
τοπική αντίδραση στο σκεύασμα αλλά και η αιματογενής διασπορά του που μπορεί
να προκαλέσει γενικευμένη φυματίωση για την οποία χρειάζεται αντιφυματική αγωγή.

Κυστεκτομή: Η επανεμφάνιση in situ καρκινώματος μετά τη χορήγηση 2 κύκλων
BCG ή μη ελεγχόμενη με τη διουρηθρική εκτομή νόσος αποτελούν ενδείξεις ριζικής
κυστεκτομής με εκτροπή ούρων.

16.5.2 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΥΟΔΙΗΘΗΤΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

16.5.2.1 ΡΙΖΙΚΗ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ

Όταν η αρχική ιστολογική εξέταση της διουρηθρικής εκτομής δείξει διήθηση
των μυϊκών ινών του εξωστήρα (στάδιο > Τ1) αλλά δεν έχει διηθήσει εκτεταμένα
παρακείμενα όργανα (<Τ4) τότε επιβάλλεται η ριζική αντιμετώπιση της νόσου με τη
ριζική κυστεκτομή με τελικό στόχο να εξαλιφθεί η νόσος. Η ριζική κυστεκτομή είναι
ίσως η βαρύτερη χειρουργική επέμβαση της ουρολογίας. Στον άνδρα αφαιρείται
η ουροδόχος κύστη, ο προστάτης και οι σπερματοδόχες κύστεις, ενώ στη γυναίκα
αφαιρείται η ουροδόχος κύστη, η μήτρα, οι ωοθήκες, και η ουρήθρα. Απαραίτητη
θεωρείται η αμφοτερόπλευρη πυελική λεμφαδενεκτομή για θεραπευτικούς και λόγους
σαφούς σταδιοποίησης. Τα ούρα παροχετεύονται είτε σε ακρατή σάκο είτε σε εγκρατή
νεοκύστη για την κατασκευή της οποίας χρησιμοποιείται συνήθως τμήμα του ειλεού.
Το ποσοστό επιπλοκών της ριζικής κυστεκτομής ανέρχεται στο 20% και η θνησιμότητα
σε 1%.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #16 - ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ 193

16.5.2.2 ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία χορηγούνται σε ασθενείς

• είτε ως συμπληρωματική θεραπεία μετα από ριζική κυστεκτομή όταν το στάδιο
βρεθεί να έιναι προχωρημένο,

• είτε ως παρηγορητική θεραπεία όταν δεν υπάρχει πίθανότητα ιάσης (ο ασθενείς εχει
μεταστασεις).

• είτε σε περιπτώσεις που ο ασθενείς έχει σημαντικά συνοδά νοσήματα και δεν μπορεί
να υποβλήθεί σε βαρειά χειρουργική επέμβαση.

Χημειοθεραπεία χορηγείται επίσης σε εκείνους τους ασθενείς που εκδηλώνουν
μεταστατική νόσο μετα από ριζική κυστεκτομη. Τα κυρια χημειοθεραπευτικά που
χρησιμοποιούνται είναι τα παραγωγα της πλατίνας, η κυκλοφωσφαμίδη και η
δοξορουμπικίνη.

194

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #17

ΚΑΡΚΙΝΟΣ
ΠΡΟΣΤΑΤΗ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #17 - ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ 195

Ο προστάτης αποτελείται ανατομικά από μικρούς αδένες με τους πόρους τους και
ινομυώδες διάμεσο υπόστρωμα. Ιστολογικά εμφανίζει υψηλό κυλινδρικό επιθήλιο
στους αδένες και πόρους, μεταβατικό επιθήλιο στη προστατική ουρήθρα και στη
εκβολή των πόρων προς την ουρήθρα και μυϊκό ιστό και ελαστικές ίνες στο στρώμα.
Καρκίνος μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιοδήποτε σημείο του οργάνου, το 98% όμως των
κακοήθων όγκων του προστάτη εξορμώνται από το κυλινδρικό επιθήλιο των αδένων και
των πόρων και είναι αδενοκαρκινώματα. Το αδενοκαρκίνωμα του προστάτη είναι μια
ετερογενής πάθηση: σε ορισμένους άνδρες το αψηλάφητο ασυμπτωματικό ιστολογικό
καρκίνωμα θα εξελιχθεί σε κλινικό καρκίνο του προστάτη και σε άλλους -κυρίως
ηλικιωμένους- θα εξελιχθεί τόσο αργά ώστε αυτοί θα αποβιώσουν από άλλα αίτια.
Έτσι εκτός από τον κλινικό καρκίνο (clinical carcinoma) που προκαλεί συμπτώματα
και που διαπιστώνεται με τη δακτυλική εξέταση, διακρίνονται ο τυχαίος καρκίνος (in-
cidental carcinoma) που αποτελεί τυχαίο εύρημα της παθολογοανατομικής εξέτασης
σε παρασκευάσματα προστατεκτομής για καλοήθη υπερπλασία, ο λανθάνων καρκίνος
(latent carcinoma) που δεν εκδηλώθηκε κατά τη διάρκεια της ζωής και που αποτελεί
τυχαίο εύρημα στην νεκροτομή και ο κρυφός καρκίνος (occult carcinoma) που
διαπιστώνεται μετά την διάγνωση μεταστατικής εστίας του.

196 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #17 - ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

17.1 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Το καρκίνωμα του προστάτη αποτελεί διαρκώς αυξανόμενο σημαντικό πρόβλημα της
Δημόσιας υγείας Ο καρκίνος του προστάτη εμφανίζεται συνήθως στις μεγάλες ηλικίες
και είναι ο πρώτος σε συχνότητα καρκίνος στους άνδρες των δυτικών κοινωνιών και
αποτελεί τη δεύτερη, μετά τον καρκίνο του πνεύμονα, αιτία θανάτου από νεοπλασματική
νόσο. Την τελευταία εικοσαετία παρατηρήθηκε αύξηση της επίπτωσής σε όλο τον κόσμο
και κυρίως στις Δυτικές χώρες. Στη πραγματικότητα η αύξηση αυτή αντιπροσωπεύει ένα
μεγάλο αριθμό από την «δεξαμενή» των ιστολογικών καρκίνων οι οποίοι αναδείχτηκαν
με την συστηματική χρήση του ειδικού προστατικού αντιγόνου (PSA) στην διαγνωστική
του καρκίνου του προστάτη. Ένα μερίδιο από την συνολική αύξηση της επίπτωσης
του καρκινώματος του προστάτη διεκδικεί η αύξηση του μέσου όρου ζωής κυρίως
στις χώρες του δυτικού ημισφαιρίου. Ωστόσο η θνητότητα δεν εμφανίζει παράλληλη
αύξηση με την επίπτωση. Σε πολλές χώρες που παρατηρείται αύξηση στην επίπτωση,
μειώνεται η θνητότητα και σε ορισμένες χώρες με χαμηλή επίπτωση η θνητότητα
εμφανίζεται αυξημένη. Συνολικά, το 1% του ανδρικού πληθυσμού παγκοσμίως πεθαίνει
από καρκίνο του προστάτη.

17.2 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Η αιτιολογία του καρκίνου του προστάτη είναι άγνωστη. Οι ευρείες διαφορές στην
συχνότητα και στη θνητότητα του κλινικού προστατικού καρκίνου μεταξύ γεωγραφικών
περιοχών και φυλών, αποδόθηκαν στην αλληλεπίδραση γενετικών, ορμονικών,
διαιτητικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου
είναι:

Ηλικία: Παραμένει ακόμα ασαφές, γιατί αυτός ο τύπος καρκινώματος τόσο στη κλινική
όσο και στη ιστολογική μορφή του αυξάνεται σε συχνότητα με την αύξηση της ηλικίας
κατά πολύ περισσότερο από ότι οι υπόλοιποι καρκίνοι. Το 95% των περιπτώσεων
διαγιγνώσκεται μεταξύ των ηλικιών 45-89 με μέση ηλικία διάγνωσης τα 68 έτη. Σε
άνδρες χωρίς οικογενειακό ιστορικό ο κίνδυνος εμφάνισης ξεκινάει μετά την ηλικία των
50 ετών ενώ στις ομάδες υψηλού κινδύνου (άτομα με θετικό οικογενειακό ιστορικό και
έγχρωμοι) ο κίνδυνος εμφάνισης ξεκινάει μετά την ηλικία των 40 .

Φυλή: Την υψηλότερη επίπτωση εμφανίζουν οι άνδρες της μαύρης φυλής. Οι Αφρικανικής
προέλευσης Αμερικανοί ειδικότερα είναι ο περισσότερο επιρρεπής πληθυσμός με τον
μεγαλύτερο ρυθμό εξάπλωσης (αύξηση 102% στη εικοσαετία 1986-1996). Στους άνδρες

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #17 - ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ 197

της λευκής φυλής την υψηλότερη επίπτωση εμφανίζουν οι Αμερικανοί Αγγλοσαξονικής
καταγωγής και οι Σκανδιναβοί.

Κληρονομικότητα: Το καρκίνωμα του προστάτη δείχνει την τέταρτη σε σειρά πιο συχνή
συσχέτιση με την κληρονομικότητα, μετά το καρκίνωμα του δέρματος, το μελάνωμα και
το καρκίνωμα των ωοθηκών. Σε οικογένειες με ιστορικό καρκινώματος του προστάτη η
επίπτωση είναι διπλάσια απ’ ότι στον γενικό πληθυσμό. Υπολογίζεται ότι το 5-10% του
συνόλου των περιστατικών καρκινώματος του προστάτη έχει οικογενή διασπορά.

Διατροφή: Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις συσχετισμού της πλούσιας σε ζωικά λίπη
διατροφής με την αυξημένη συχνότητα καρκίνου του προστάτη. Επιδημιολογικές μελέτες
ανέδειξαν διαφορές στη συχνότητα του καρκίνου του προστάτη μεταξύ πληθυσμών
με διαφορετικά διατροφικά πρότυπα καθώς και στατιστικά σημαντική συσχέτιση της
ολικής κατανάλωσης λίπους και των θανάτων από καρκίνο του προστάτη. Η πρόσληψη
ζωικού λίπους στο καθημερινό διαιτολόγιο εμφανίζει υψηλό σχετικό κίνδυνο (1. 9) που
αυξάνεται (3. 6) με την αυξημένη καθημερινή κατανάλωση ακόρεστων λιπαρών οξέων.
Αντίθετα, η άλιπος δίαιτα σχετίζεται με χαμηλή νοσηρότητα από καρκίνο του προστάτη.

Ορμόνες: Η σχέση του επιπέδων ανδρογόνων στον ορό και της συγκέντρωσης τους
στον προστατικό ιστό φαίνεται ότι διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη πρόκληση
προστατικού καρκινώματος, χωρίς όμως να έχει γίνει γνωστός ο ακριβής μηχανισμός.
Αν και παλαιότερα συνδέθηκαν τα επίπεδα τεστοστερόνης ορού με τον κίνδυνο
ανάπτυξης καρκίνου, σήμερα πιστεύεται ότι ο προστατικός καρκίνος σχετίζεται κυρίως
με τα επίπεδα των ενεργών μορφών της διυδροτεστοστερόνη και ανδροστενδιόνη που
είναι υπεύθυνες για την μιτωτική δραστηριότητα του προστάτη.

Οι λοιμογόνοι παράγοντες, η επαγγελματική απασχόληση, το κάπνισμα, η κατανάλωση
Αλκοόλ, η καλοήθης υπερπλασία, η υπερλιπιδαιμία, η σεξουαλική συμπεριφορά και η
απολίνωση του σπερματικού πόρου δεν έχουν αποδειχθεί οριστικά ότι σχετίζονται με
την νόσο.

17.2.1 ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

Η εξάπλωση του προστατικού καρκινώματος δεν είναι πάντοτε βαθμιαία και
συμμετρική (πρώτα τοπική και μετά περιοχική, λεμφαδενική και απομακρυσμένη).
Συνήθως η πρωτοπαθής εστία διηθεί αρχικά το σύστοιχο λοβό, ωστόσο, όχι σπάνια,
μικρά καρκινώματα επεκτείνονται εύκολα έξω από τον αδένα στους περιπροστατικούς
μαλακούς ιστούς. Σημαντικό στοιχείο που επηρεάζει την τοπική εξάπλωση της






Click to View FlipBook Version
Previous Book
Luxury- Belle Rose
Next Book
Daniel Fast 2017 2 (1)