urology

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #4 - ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΚΑΙ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 59

Συναντάται σε συχνότητα 5-8 ‰ και υπάρχει οικογενής προδιάθεση με αύξηση στο 8%
αν προϋπάρχει στον πατέρα και 14% αν προϋπάρχει αδελφός με το πρόβλημα. Γενετικοί,
περιβαλλοντολογικοί και ορμονικοί παράγοντες εμπλέκονται ισχυρά την εμφάνιση.
Συνυπάρχει με άλλες συγγενείς ανωμαλίες [συχνότερα με κρυψορχία και βουβωνοκήλη).
Επειδή αναφέρεται στένωση της ΠΟΣ σε 5-8% των περιπτώσεων υπάρχει πρόταση για
έλεγχο του ανώτερου ουροποιητικού επί παρουσίας υποσπαδία. Η θεραπεία του είναι
χειρουργική.

Β. Επισπαδίας

Η εκβολή του έξω στομίου της ουρήθρας στη ραχιαία επιφάνεια του πέους χαρακτηρίζει
τον επισπαδία. Είναι σπανιότερος από τον υποσπαδία. Συχνά συνοδεύεται από εκστροφή
της ουροδόχου κύστης. ΚΟΠ παρατηρείται στο 75% των περιπτώσεων επισπαδία. Και
εδώ η θεραπεία είναι χειρουργική.

4.2 ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

4.2.1 ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΟΡΧΕΩΝ

Η απουσία όρχεων είναι σπάνια ανωμαλία. Η παρουσία ενός μόνο όρχι (μονορχίας)
χρήζει διαφοροδιάγνωσης από την κρυψορχία που αυξάνει τον κίνδυνο για κακοήθη
εξαλλαγή του κρυψόρχη. Η οριστική διάγνωση μπαίνει στο χειρουργείο. Σε παιδιά με
ανορχία πρέπει να χορηγηθεί θεραπεία υποκατάστασης με τεστοστερόνη ιδιαίτερα
στην εφηβεία. Επί μονορχίας δεν υπάρχει πρόβλημα και η τοποθέτηση τεχνητού όρχι
γίνεται για ψυχολογικούς λόγους.

Στην πολυορχία και στην εκτοπία, επί ατροφίας πρέπει να γίνεται εκτομή τους λόγο
του αυξημένου κινδύνου εξαλλαγής τους. Ο έκτοπος όρχις πρέπει να καθηλώνεται στο
όσχεο.

Ανωμαλίες μεγέθους είναι η Μεγαλορχία, ο Υπογοναδισμός και η Υποπλασία. Επί
μεγαλορχίας είναι σημαντικό να αποκλείεται υποκείμενη ανάπτυξη κακοήθειας ενώ
στον υπογοναδισμό να χορηγείται θεραπεία υποκατάστασης.

4.2.1.1 ΚΡΥΨΟΡΧΙΑ:

Στη κρυψορχία ο όρχις δεν ψηλαφάται στο σύστοιχο ημιόσχεο αλλά υπάρχει σε κάποιο
σημείο της φυσιολογικής οδού καθόδου.

60 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #4 - ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΚΑΙ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Είναι συχνή ανωμαλία με ποσοστό 20% στα πρόωρα και 3% στα τελειόμηνα νεογνά.
Μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας. Μπορεί να διακριθεί σε αμφοτερόπλευρη
ή ετερόπλευρη και σε βουβωνική ή κοιλιακή. Συνυπάρχει συχνά με άλλες συγγενείς
ανωμαλίες.

Αιτιολογικά, τα αίτια δεν είναι σαφή και είναι μηχανικά, ορμονικά, ή ορχικά και
συνδυασμός τους.

Κλινικά η απουσία του όρχι γίνεται συνήθως αντιληπτή από τους γονείς και σημαντική
ερώτηση του ιστορικού είναι αν παρατηρούν την απουσία κατά τη διάρκεια ηρεμίας
του βρέφους και κατά τη διάρκεια του λουτρού με χλιαρό νερό. Ψηλαφητικά ο όρχις
μερικές φορές μπορεί να εντοπιστεί στο βουβωνικό πόρο, ενώ αν είναι κοιλιακός η
ψηλάφηση είναι αδύνατη.

Διάγνωση: Το ιστορικό είναι σημαντικό μα επί απουσίας ευρημάτων επιπρόσθετες
εξετάσεις είναι απαραίτητες. Χρησιμοποιούνται ορμονικοί χειρισμοί και απεικονιστικές
εξετάσεις, αλλά επί αμφιβολιών τον τελικό ρόλο έχει η χειρουργική διερεύνηση από το
βουβωνικό πόρο μέχρι τη πύλη του νεφρού.

Διαφοροδιάγνωση πρέπει να γίνει από άλλες παθήσεις που εκδηλώνονται με κενό
όσχεο.

Επιπλοκές: η σημαντικότερη επιπλοκή της κρυψορχίας είναι η κακοήθης εξαλλαγή.
Υπάρχει αποδεδειγμένη αυξημένη συχνότητα του καρκίνου του όρχι σε σχέση με
το φυσιολογικό [20-40 φορές μεγαλύτερη]. Ο κίνδυνος αυξάνεται όσο αυξάνεται η
απόσταση που βρίσκεται ο όρχις από το όσχεο και όσο αργότερα γίνεται η ορχεοπηξία η
οποία σημειωτέον δεν εξαλείφει τον κίνδυνο εξαλλαγής. Ο συχνότερα αναπτυσσόμενος
καρκίνος είναι το σεμίνωμα και το εμβρυϊκό καρκίνωμα. Υπογονιμότητα λόγω των
αλλοιώσεων του όρχι που παρατηρούνται και στον ορθότοπο όρχι παρατηρείται στο
30% και 80% επί ετερόπλευρης και αμφοτερόπλευρης κρυψορχίας αντίστοιχα, ενώ η
εμφάνιση κήλης και συστροφής είναι σε αυξημένα επίπεδα κινδύνου σε σχέση με το
γενικό πληθυσμό.

Θεραπεία: έγκαιρη διάγνωση και χειρουργική καθήλωση πριν το 2ο έτος της ηλικίας
είναι ο χρυσός κανόνας θεραπείας της κρυψορχίας. Οι ορμονικοί χειρισμοί προηγούνται
του χειρουργείου. Απόλυτες ενδείξεις χειρουργείου και αντενδείξεις ορμονικών
χειρισμών είναι ο έκτοπος όρχις, παρουσία κρυψορχίας με συνύπαρξη βουβωνοκήλης
και αδυναμία καθόδου λόγω προηγούμενης επέμβασης.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #4 - ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΚΑΙ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 61

4.3 ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΩΝ, ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΠΟΡΩΝ ΚΑΙ ΤΟΝΩΝ.

Είναι σπάνιες ανωμαλίες και ορισμένες από αυτές οφείλονται σε νόσηση της μητέρας
με τον ιό της ερυθράς κατά την κύηση.

4.3.1 ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΟΣΧΕΟΥ

4.3.1.1 ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ

Είναι η παρουσία κιρσοειδών διατάσεων του σπερματικού φλεβικού πλέγματος. Η
συχνότητά της στους υπογόνιμους άνδρες είναι μεγαλύτερη από το γενικό πληθυσμό
και γι’ αυτό θεωρείται η συχνότερη αιτία υπογονιμότητας. Αίτια δημιουργίας της
κιρσοκήλης είναι η κάθετη εκβολή της αριστερής σπερματικής φλέβας στη νεφρική
φλέβα αριστερά, τo φαινόμενο συμπίεσης της αριστεράς σπερματικής μεταξύ
κοιλιακής αορτής και άνω μεσεντέριας αρτηρίας και η ανεπάρκεια ή απουσία βαλβίδων
στην σπερματική φλέβα. Για το λόγο αυτό εντοπίζεται συχνότερα αριστερά. Όταν
παρουσιάζεται δεξιά επιβάλλεται διερεύνηση του οπισθοπεριτοναίου για αποκλεισμό
παθολογίας που πιέζει τη δεξιά σπερματική φλέβα (π.χ. κακοήθης μάζα του δεξιού
οπισθοπεριτοναϊκού χώρου).

Είναι συνήθως ασυμπτωματική άλλα σε μεγάλη διεύρυνση των φλεβών το κύριο
σύμπτωμα είναι αίσθημα βάρους στο όσχεο ιδιαίτερα μετά από ορθοστασία
και αίσθημα “σάκου με σκουλήκια” στη ψηλάφηση ή μετά από χειρισμό Valsa-
va. Το υπερηχογράφημα (Triplex) οσχέου αναδεικνύει και κλινικά μη σημαντικές
κιρσοκήλες. Χειρουργική επέμβαση (απολίνωση ή σκληροθεραπεία, εμβολισμός) είναι
η κύριες επεμβατικές μέθοδοι. Στα παιδιά ενδείξεις χειρουργικής αποκατάστασης είναι
καθυστέρηση της ανάπτυξης του όρχι, ατροφία του και παρουσία υποκειμενικών
ενοχλημάτων. Στους ενήλικες απολίνωση της έσω σπερματικής φλέβας μπορεί να
βοηθήσει τη σπερματογένεση χωρίς να είναι σίγουρο ότι θα βελτιώσει τη γονιμότητα.

4.3.1.2 ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΥΔΡΟΚΗΛΗ

Είναι η συλλογή υγρού μεταξύ των δύο πετάλων του ιδίως ελυτροειδούς χιτώνα λόγω
ατελούς ανάπτυξης του ελυτροπεριτοναϊκού χώρου. Κλινικά η συγγενής υδροκήλη
εμφανίζεται σαν ανώδυνη μαλακή διόγκωση του ημιοσχέου. Το υπερηχογράφημα θέτει
τη διάγνωση. Αρχική στάση αναμονής για αυτόματη υποχώρηση είναι απαραίτητη.
Χειρουργική διόρθωση επιβάλλεται επί αύξησης του μεγέθους της, πόνου και
παραμονής της διόγκωσης σε μεγάλη ηλικία.

62 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #4 - ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΚΑΙ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

4.3.1.3 ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗ

Είναι η κατάσταση κατά την οποία στο χάσμα που αναφέρθηκε στην υδροκήλη γεμίζει
με έντερο που ολισθαίνει μέσα σε αυτή και εμφανίζεται με τη μορφή ανώδυνης
διόγκωσης που αυξάνει με το κλάμα. Ο κίνδυνος περίσφιξης είναι υπαρκτός και επιβάλει
την χειρουργική αποκατάσταση. Διαφοροδιάγνωση πρέπει να γίνει από την υδροκήλη
και τη συστροφή του όρχι.

4.3.1.4 ΙΔΙΟΠΑΘΕΣ ΟΙΔΗΜΑ ΤΟΥ ΟΣΧΕΟΥ

Είναι μια κατάσταση που αφορά το ένα ημιόσχεο ή όλο το όσχεο, έχει αιφνίδια εισβολή
και εμφανίζεται με ερυθρότητα του οσχέου, χωρίς όμως ευαισθησία ενώ απουσιάζουν
σημεία λοίμωξης από τα ούρα και αίμα. Πιθανολογείται η αλλεργική φύση του και
συνήθως υποχωρεί αυτόματα σε 2 ημέρες. Επί διαφοροδιαγνωστικού διλήμματος με
συστροφή επιβάλλεται η άμεση χειρουργική διερεύνηση.

4.3.2 ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΠΕΟΥΣ

4.3.2.1 ΦΙΜΩΣΗ

Ονομάζουμε την κατάσταση εκείνη κατά την οποία υπάρχει αδυναμία αποκάλυψης της
βαλάνου κατά την έλξη της ακροποσθίας. Στη νεογνική ηλικία στο 50 % των αγοριών
το έσω πέταλο της ακροποσθίας συμφύεται με τη βάλανο και λύεται αργότερα, ώστε
κατά την εφηβεία αποκαλύπτεται η βάλανος στο 99%. Αυτό επιβάλει την αναμονή και
όχι την εφαρμογή βίαιων χειρισμών που οδηγούν σε περαιτέρω συμφύσεις. Θεραπεία
της φίμωσης είναι η περιτομή. Η επέμβαση είναι απαραίτητη σε άτομα με αληθή
φίμωση λόγω του αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του πέους σε άτομα με
χρόνια φίμωση.

4.3.2.2 ΠΑΡΑΦΙΜΩΣΗ

Δεν είναι αληθής συγγενής ανωμαλία, αλλά επιπλοκή της παρουσίας φιμώσεως.
Συνίσταται στην αδυναμία επανατοποθέτησης στη φυσιολογική θέση της ακροποσθίας
μετά από έλξη της και καθήλωσης της στη στεφανιαία αύλακα. Οδηγεί σε οίδημα και
μπορεί να εξελιχθεί σε γάγγραινα σε παραμελημένες καταστάσεις. Ανάταξη γίνεται
με ήπιους χειρισμούς υπό τοπική αναισθησία ή επί αποτυχίας με ραχιαία σχάση του
δέρματος της ακροποσθίας και ακολουθεί σε δεύτερο χρόνο η περιτομή.

63

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #5

ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ –
ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ
ΕΛΕΓΧΟΣ

ΒΆΪΟΣ ΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΊΟΥ

64 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #5 - ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ – ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - Βάϊος Παπαδημητρίου

Η ακράτεια ούρων ορίζεται από τη Διεθνή Εταιρεία Εγκράτειας ( ICS) ως κάθε ακούσια
απώλεια ούρων. Αποτελεί πολύ συχνότερη πάθηση στις γυναίκες από ότι στους άνδρες
με σημαντική αύξηση του επιπολασμού της στις μεγαλύτερες ηλικίες. Η συχνότητά
της φθάνει το 55% σε νοσηλευόμενους γηριατρικών νοσοκομείων και το 15-40%
των γυναικών πάνω από την ηλικία των 65 ετών, είναι όμως δυνατό να εμφανιστεί
και σε νεαρά άτομα. Η πάθηση έχει και σημαντική κοινωνική διάσταση αφού συχνά
συνδυάζεται με αίσθημα ντροπής, απομόνωση και κατάθλιψη, ενώ και το κόστος για
την αντιμετώπισή της είναι εντυπωσιακά μεγάλο και φθάνει τα 20 δισεκατομμύρια
δολάρια στις Ηνωμένες Πολιτείες ετησίως.
Η ακούσια απώλεια ούρων συνήθως γίνεται μέσα από την ουρήθρα, μπορεί όμως
να συμβεί και μέσω άλλων οδών (π. χ κυστεοκολπικά συρίγγια), οπότε τότε μιλάμε
για εξωουρηθρική ακράτεια. Στην πρώτη περίπτωση, ακράτεια παρατηρείται όταν
η ενδοκυστική πίεση υπερβεί την ενδοουρηθρική, κάτι που φυσιολογικά πρέπει να
συμβαίνει μόνο κατά τη διάρκεια της ουρήσεως. Η αποτελεσματική αντιμετώπιση
της ακράτειας προϋποθέτει την ανακάλυψη του μηχανισμού μέσω του οποίου αυτή
προκαλείται και αυτό απαιτεί λεπτομερή διαγνωστική διερεύνηση.
5.1 ΤΥΠΟΙ ΑΚΡΑΤΕΙΑΣ
Η ακράτεια των ούρων διακρίνεται σε 5 τύπους:

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #5 - ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ – ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - Βάϊος Παπαδημητρίου 65

Ακράτεια προσπαθείας (stress urinary incontinence, SI, 49%) Είναι η ακούσια
απώλεια ούρων που συμβαίνει κατά την έγερση βάρους, το βήχα, το φτέρνισμα, το
χορό, την έγερση από το κρεβάτι κ. α. Αποτελεί τη συχνότερη μορφή ακράτειας. Ο
όρος “ουροδυναμική ακράτεια προσπαθείας” (urodynamic stress incontinence),
χρησιμοποιείται όταν η ουροδυναμική μελέτη δείχνει ότι η ακράτεια ούρων οφείλεται
αποκλειστικά σε αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, χωρίς ακούσια σύσπαση του
εξωστήρα της κύστης. Ως παράγοντες κινδύνου αναφέρονται η πολυτοκία (πάνω από 3
φυσιολογικοί τοκετοί), η προχωρημένη ηλικία και η παχυσαρκία.

Επιτακτική ακράτεια-ακράτεια από έπειξη (urge incontinence, 22%) Αποτελεί μέρος
του συνδρόμου υπερλειτουργικής ουροδόχου κύστης (overactive bladder), που
χαρακτηρίζεται από επιτακτικότητα με ή χωρίς επιτακτική ακράτεια που συνήθως
συνοδεύεται από συχνουρία και νυκτουρία. Είναι η ακούσια απώλεια ούρων που
συνοδεύεται από ή ακολουθεί την έντονη επιθυμία για ούρηση Σύμφωνα με αναφορές
από ασθενείς σε αυτή την μορφή η επιθυμία για ούρηση είναι τόσο έντονη ώστε
η ακούσια απώλεια ούρων είναι αναπόφευκτη. Μπορεί να οφείλεται σε ιδιοπαθή
υπερλειτουργικό εξωστήρα, υποκυστική απόφραξη, ψυχοσωματικά αίτια και
νευρολογικές νόσους (σκλήρυνση κατά πλάκας, νόσος Parkinson, αγγειακό εγκεφαλικό
επεισόδιο, χορεία Huntington, κακώσεις σπονδυλικής στήλης κ.α.). Ιδιαίτερη προσοχή
χρειάζεται στη διερεύνηση αυτών των περιστατικών καθώς η επιτακτικότατα και η
επιτακτική ακράτεια μπορούν επίσης να οφείλονται σε ουρολοιμώξεις, σε λιθίαση
κύστεως, σε διάμεση κυστίτιδα και σε νεοπλάσματα της ουροδόχου κύστεως.

Μικτού τύπου ακράτεια (mixed incontinence, 29%) Χαρακτηρίζεται από συνδυασμό
των δύο προηγούμενων τύπων. Συνήθως υπερτερεί η συμπτωματολογία κάποιας από
τις δύο μορφές.

Ολική ή συνεχής ακράτεια Είναι η συνεχής ακούσια απώλεια ούρων. Η συνεχής ακράτεια
μπορεί να είναι και εξωουρηθρική, όπως συμβαίνει στα κυστεοκολπικά συρίγγια και
στους έκτοπους ουρητήρες.

Ακράτεια από υπερπλήρωση (ψευδοακράτεια, overflow incontinence) Είναι αποτέλεσμα
της χρόνιας επίσχεσης ούρων, η οποία χαρακτηρίζεται από αυξημένο υπόλειμμα μετά την
ούρηση, συνήθως πάνω από ένα λίτρο, που όταν υπερβεί τη λειτουργική χωρητικότητα της
κύστης οδηγεί σε απώλεια ούρων. Αυτός ο τύπος ακράτειας εμφανίζεται κυρίως σε άνδρες
με χρόνια (ατελή) επίσχεση λόγω υπερπλασίας του προστάτη. Επίσης μπορεί να εμφανιστεί
σε νευροπάθειες, όπως στην αυτόνομη νευροπάθεια του σακχαρώδους διαβήτη.

66 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #5 - ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ – ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - Βάϊος Παπαδημητρίου

5.2 ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Στα φυσιολογικά άτομα, η εγκράτεια των ούρων διατηρείται επειδή η ενδοουρηθρική
πίεση υπερβαίνει πάντοτε την ενδοκυστική, εκτός βέβαια από τη φυσιολογική
ούρηση. Στον άνδρα υπάρχουν δύο σφιγκτηριακοί μηχανισμοί, ο έσω σφιγκτήρας που
ουσιαστικά είναι ο κυστικός αυχένας που δέχεται κυρίως α-αδρενεργική νεύρωση και ο
έξω σφιγκτήρας, ο οποίος περιβάλλει το τελικό τμήμα του προστάτη και την υμενώδη
ουρήθρα και ο οποίος νευρώνεται από το αιδοιϊκό νεύρο. Η ακεραιότητα του έξω
σφιγκτήρα κρίνεται αναγκαία για την εγκράτεια των ούρων, ιδίως όταν έχει καταστραφεί
ο κυστικός αυχένας, όπως π. χ. συμβαίνει μετά από διουρηθρική ή διακυστική αφαίρεση
του προστατικού αδενώματος. Η ακράτεια ούρων είναι σπανιότερη στους άνδρες λόγω
του μεγάλου μήκους της ουρήθρας και της παρουσίας δύο σφιγκτήρων.

Στη γυναίκα ο κυστικός αυχένας δεν παίζει ρόλο στη διατήρηση της εγκράτειας. Ο
σφιγκτηριακός μηχανισμός βρίσκεται κατά μήκος της ουρήθρας και περιλαμβάνει
δύο στοιχεία: ένα εσωτερικό στοιχείο από λείες μυϊκές ίνες, οι περισσότερες από τις
οποίες έχουν επιμήκη διάταξη (ενδογενής σφιγκτήρας) και ένα εξωτερικό στοιχείο από
γραμμωτές μυϊκές ίνες που διατάσσονται κυκλοτερώς, περιβάλλοντας τις προηγούμενες
(έξω ή γραμμωτός σφιγκτήρας). Ίνες του ανελκτήρα του πρωκτού αποτελούν τον
περιουρηθρικό σφιγκτήρα και παίζουν ρόλο στην εγκράτεια.

Η εγκράτεια των ούρων στη γυναίκα εξαρτάται και από το υποβλεννογόνιο αγγειακό
δίκτυο της ουρήθρας, που στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες είναι ιδιαίτερα
ανεπτυγμένο λόγω της επίδρασης των οιστρογόνων, πιέζει τον υπερκείμενο βλεννογόνο
προς τον αυλό και συμβάλλει στη σύγκλεισή του. Πρωταρχικό, ρόλο στην εγκράτεια των
ούρων στη γυναίκα παίζει η επαρκής στήριξη του κυστικού αυχένα και της ουρήθρας.
Αυτή επιτυγχάνεται μέσα από τη συντονισμένη λειτουργία διαφόρων δομών, όπως τους
μύες και τις περιτονίες. Η στήριξη της ουρήθρας εξαρτάται έμμεσα και από την επαρκή
στήριξη του κόλπου. Για τη στήριξη του κυστικού αυχένα και της ουρήθρας σημαντικό
ρόλο παίζουν, μεταξύ άλλων, ο ανελκτήρας του πρωκτού, η ενδοπυελική περιτονία και
το τενόντιο τόξο. Ο ανελκτήρας του πρωκτού, που είναι ο κύριος μυς του πυελικού
εδάφους, σχηματίζει ένα πλατύ μυώδες πέταλο που εκτείνεται από το ηβικό οστούν
μέχρι τον κόκκυγα και τα πλάγια τοιχώματα της πυέλου. Ο μυς αυτός παρέχει ίνες για τη
στήριξη διαφόρων οργάνων της ελάσσονος πυέλου, ενώ ταυτόχρονα συνδέεται και με
τα τμήματα της ενδοπυελικής περιτονίας που περιβάλλουν τον κόλπο και την ουρήθρα,
συμμετέχοντας έμμεσα στη στήριξή τους. Η ενδοπυελική περιτονία σχηματίζει ισχυρές
ινώδεις δομές, οι οποίες υποστηρίζουν τον κόλπο, την κύστη και την ουρήθρα. Από

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #5 - ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ – ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - Βάϊος Παπαδημητρίου 67

αυτές, οι ηβοουρηθρικοί σύνδεσμοι σταθεροποιούν το κατώτερο τριτημόριο της
γυναικείας ουρήθρας στην οπίσθια επιφάνεια του ηβικού οστού, παρεμποδίζοντας με
τον τρόπο αυτό την προς τα κάτω παρεκτόπισή της.

Ακράτεια, τόσο στον άνδρα όσο και στη γυναίκα, μπορεί να εμφανιστεί όταν υπάρχει
παθολογία (δυσλειτουργία) της ουροδόχου κύστης. Έτσι, αν η κύστη έχει μικρή
χωρητικότητα, όπως για παράδειγμα στη διάμεση κυστίτιδα ή παρουσιάζει παθολογικές
συσπάσεις του εξωστήρα μυός (εξωστηριακή αστάθεια) μπορεί να παρατηρηθεί
απώλεια ούρων επειδή η ουρήθρα, ενώ είναι φυσιολογική, δε μπορεί να αντισταθεί
στην πολύ μεγάλη αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης.

5.3 ΑΙΤΙΑ ΑΚΡΑΤΕΙΑΣ

Τα αίτια της ακράτειας διακρίνονται σε:

5.3.1 ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ
(ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΥΣΤΗΣ, ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΦΙΓΚΤΗΡΙΑΚΟΥ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥ)

Σε δυσλειτουργία της κύστης, η ακράτεια είναι συνήθως αποτέλεσμα ακούσιων
συσπάσεων του εξωστήρα κατά τη φάση της πλήρωσης (σύνδρομο υπερλειτουργικής
κύστης). Αυτή η υπερδραστηριότητα του εξωστήρα μπορεί να είναι ιδιοπαθής ή να
οφείλεται σε νευρολογική πάθηση που προσβάλλει το νωτιαίο μυελό πάνω από τα Ι2-Ι4
νευροτόμια, όπου βρίσκεται το νωτιαίο κέντρο της ούρησης .

Ακράτεια από υπερπλήρωση μπορεί να προκύψει και λόγω μειωμένης συσταλτικότητας
του εξωστήρα (υπολειτουργικός εξωστήρας, detrusor underactivity), κατάσταση
που μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο υπόλειμμα και χρόνια επίσχεση ούρων, κυρίως
λόγω καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη. Επίσης παθήσεις όπως η φυματίωση
της κύστεως και η μετακτινική κυστίτιδα (συνήθως μετά από ακτινοβολία της πυέλου
για κακοήθειες) χαρακτηρίζονται από ίνωση του τοιχώματος της κύστης και μοιραία
ελάττωση της χωρητικότητας της με αποτέλεσμα πολλές φορές την ακράτεια.

Ακράτεια λόγω δυσλειτουργίας του σφιγκτηριακού μηχανισμού στον άνδρα, εμφανίζεται
συνήθως μετά από προστατεκτομή. Σπανιότερα, ο σφιγκτήρας μπορεί να ανεπαρκεί
λόγω τραυματισμού του ή εξ αιτίας κάποιας νευρολογικής πάθησης. Στη γυναίκα, η
ανεπάρκεια του σφιγκτηριακού μηχανισμού αποτελεί αναγνωρισμένο παράγοντα
πρόκλησης ακράτειας προσπαθείας, η παθολογική φυσιολογία της οποίας όμως είναι
πλέον σύνθετη. Σήμερα είναι αποδεκτό ότι η γυναικεία ακράτεια προσπαθείας μπορεί

68 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #5 - ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ – ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - Βάϊος Παπαδημητρίου

να είναι αποτέλεσμα είτε ανεπάρκειας του σφιγκτήρα (intrinsic sphincter deficiency,
ISD), είτε υπερκινητικότητας της ουρήθρας (urethral hypermobility), λόγω ανεπαρκούς
στήριξής της κατά τη διάρκεια περιόδων αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης, είτε
συνδυασμού τους.

5.3.2 ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΕΚΤΟΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

Ακράτεια μπορεί να οφείλεται και σε άλλες παθήσεις που δεν αφορούν το ουροποιητικό,
όπως ψυχιατρικά νοσήματα, αυξημένη έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης, λήψη
διουρητικών και αυξημένο stress . Συχνά αυτή η ακράτεια είναι παροδική και υποχωρεί.
Ο όρος “λειτουργική ακράτεια” χρησιμοποιείται για να χαρακτηρίσει την ακράτεια που
παρατηρείται σε ασθενείς με γεροντική άνοια ή νοητική υστέρηση, οι οποίοι ουρούν
χωρίς να έχουν επίγνωση ή έχουν κινητικά προβλήματα που τους εμποδίζουν να
φθάσουν έγκαιρα στην τουαλέτα.

5.4 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

5.4.1 ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Η λήψη ενός σωστού και λεπτομερούς ιστορικού κρίνεται απαραίτητη για να καθοριστεί
το είδος, η διάρκεια και η βαρύτητα της ακράτειας, καθώς και η επίδρασή της στην
ποιότητα ζωής του ασθενούς. Πολλοί ασθενείς δεν μπορούν να περιγράψουν με ακρίβεια
τα συμπτώματα τους ή αποφεύγουν να δώσουν τις αναγκαίες πληροφορίες λόγω της
προκατάληψης που ενδεχομένως υπάρχει. Από το ιστορικό πρέπει να διαπιστωθεί:

• η βαρύτητα της ακράτειας (μεγάλη απώλεια ή σταγόνες),
• αν η ακράτεια είναι συνεχής ή όχι,
• αν η ακράτεια συμβαίνει κατά τη διάρκεια φυσικής δραστηριότητας, (τρέξιμο,

περπάτημα, έγερση βάρους κτλ)
• αν συνυπάρχει συχνουρία και επιτακτικότητα,
• αν υπάρχει ιστορικό δυσκολίας στην έναρξη της ούρησης ή μείωσης της ακτίνας της

ούρησης,
• αν υπάρχει απώλεια ούρων μόνο κατά τη διάρκεια της ημέρας ή και κατά τη νύχτα

και
• αν η ασθενής χρησιμοποιεί πάνες ή σερβιέτες και αν ναι, πόσες κάθε ημέρα.

Συχνά ζητείται από τους ασθενείς η συμπλήρωση του ημερολογίου ούρησης (frequen-
cy/volume chart), όπου καταγράφονται οι ουρήσεις, η λήψη των προσλαμβανομένων

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #5 - ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ – ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - Βάϊος Παπαδημητρίου 69

υγρών, τα επεισόδια ακράτειας και η συνολική ποσότητα των ούρων ανά ημέρα. Μια
άλλη μέθοδος που χρησιμοποιείται είναι η δοκιμασία της πάνας (pad test). Πριν την
έναρξη της διαδικασίας ο ασθενής καταναλώνει ποσότητα 500 ml υγρών. Η διαφορά
βάρους της πάνας πριν και μετά από μία ώρα αποτελεί το ποσό των ούρων που
διέφυγε. Μειονέκτημα εδώ είναι ότι δεν είναι δυνατό να γίνει διαφορική διάγνωση του
τύπου της ακράτειας.

Ο ασθενής θα πρέπει να ερωτάται με λεπτομέρεια για το ατομικό αναμνηστικό
(παθολογικό, χειρουργικό, μαιευτικό-γυναικολογικό), καθώς και για τα φάρμακα που
παίρνει. Για παράδειγμα είναι σημαντικό να γνωρίζουμε εάν έχει προηγηθεί μεγάλη
γυναικολογική επέμβαση, όπως ολική υστερεκτομή ή κοιλιοπερινεική εκτομή του
ορθού για κακοήθεια και θα πρέπει να μη ξεχνάμε το ενδεχόμενο της κάκωσης του
πυελικού νευρικού πλέγματος που θα οδηγήσει σε άτονη κύστη.

5.4.2 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Η ακράτεια ούρων είναι σύμπτωμα αλλά και παρατήρηση. Η κλινική εξέταση είναι
απαραίτητη, αφού η κατάδειξη της απώλειας ούρων αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση
για να τεθεί η διάγνωσή της. Η κλινική εξέταση πρέπει να είναι λεπτομερής και να
περιλαμβάνει την εξέταση της κοιλίας, του κόλπου (στη γυναίκα) και του προστάτη
(στον άνδρα), την εκτίμηση του τόνου του σφιγκτήρα του πρωκτού, καθώς και αδρή
νευρολογική εξέταση.

Η εξέταση της κοιλίας μπορεί να αποκαλύψει τομές από προηγηθείσες επεμβάσεις ή μία
διατεταμένη ουροδόχο κύστη (όπως σε περίπτωση άτονης κύστης σε χρόνια επίσχεση
ούρων). Η επιβεβαίωση της ακράτειας στη γυναίκα γίνεται με την κύστη μέτρια γεμάτη
και την ασθενή σε γυναικολογική ή καθιστή θέση. Ζητείται από τη γυναίκα να βήξει ή
να κάνει τη δοκιμασία Valsalva, ενώ ο γιατρός παρατηρεί το έξω στόμιο της ουρήθρας
για τυχόν διαφυγή ούρων (stress test). Αν δεν πιστοποιηθεί η ύπαρξη ακράτειας, η
δοκιμασία επαναλαμβάνεται σε όρθια θέση.

Η δακτυλική εξέταση από τον κόλπο θα αποκαλύψει την παρουσία κυστεοκήλης ή
ορθοκήλης (πρόπτωση του πυελικού εδάφους). Με τη δακτυλική εξέταση από το ορθό
εκτιμάται το μέγεθος και η σύσταση του προστάτη στον άνδρα, ελέγχεται ο τόνος του
σφιγκτήρα του πρωκτού και εξετάζεται το βολβοσηραγγώδες αντανακλαστικό (έλεγχος
Ι2-Ι4 νευροτομιών, νωτιαίο κέντρο της ούρησης). Η μείωση του τόνου του σφιγκτήρα
του πρωκτού μπορεί να αποτελεί σημείο νευρολογικής βλάβης. Το ίδιο ισχύει και για

70 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #5 - ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ – ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - Βάϊος Παπαδημητρίου

τη μειωμένη αισθητικότητα του περινέου ή της περιπρωκτικής περιοχής που επίσης
πρέπει να ελέγχονται. Η φυσική εξέταση ολοκληρώνεται με μία αδρή νευρολογική
εκτίμηση που περιλαμβάνει και τον έλεγχο διαφόρων αντανακλαστικών (επιγονατιδικού,
πελματιαίου, αχιλλείου τένοντα).

5.4.3 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Θεμελιώδους σημασίας είναι η γενική και μικροσκοπική εξέταση των ούρων καθώς
και η καλλιέργεια. Και αυτό γιατί μια ουρολοίμωξη μπορεί να είναι υπεύθυνη για τη
συμπτωματολογία. Απαραίτητα επίσης πρέπει να προσδιορίζεται το υπόλειμμα των
ούρων, ό όγκος δηλαδή των ούρων που περισσεύει στην κύστη μετά την ούρηση. Αυτό
συνήθως γίνεται υπερηχογραφικά. Ο βιοχημικός έλεγχος, η κυτταρολογική εξέταση των
ούρων και η κυστεοσκόπηση ενδείκνυνται όταν υπάρχει υπόνοια άλλων παθήσεων (λ.
χ. καρκίνου της κύστης, διάμεσης κυστίτιδας, κυστεοκολπικού συριγγίου κ. α.). Από
τον κλασσικό ακτινολογικό έλεγχο, που δεν χρησιμοποιείται ευρέως, η κυστεογραφία
μπορεί να καθορίσει τη θέση της κύστης και της ουρηθροκυστικής γωνίας, το
υπερηχογράφημα παρέχει τη δυνατότητα εκτίμησης του ανώτερου ουροποιητικού σε
περιπτώσεις νευρογενούς κύστης.

5.4.4 ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Σύμφωνα με την ICS, ουροδυναμικός έλεγχος είναι η μελέτη της λειτουργίας και
της δυσλειτουργίας του ουροποιητικού συστήματος με τη χρήση της κατάλληλης
μεθόδου. Με βάση αυτόν τον ορισμό, η ουροδυναμική είναι ο μοναδικός τρόπος για
να κατανοήσουμε γιατί οι άνθρωποι είναι εγκρατείς ή ακρατείς. Ο άμεσος στόχος της
ουροδυναμικής είναι η αναπαραγωγή του συμπτώματος (-των) του ασθενούς κάτω
από ελεγχόμενες και μετρήσιμες συνθήκες, ώστε να μπορεί να εντοπιστεί η αιτία της
δυσλειτουργίας.

Σκοπός του ουροδυναμικού ελέγχου είναι:
• Ο καθορισμός του αιτίου της ακράτειας.
• Η εκτίμηση της λειτουργικότητας του εξωστήρα, καθώς και της αισθητικότητας, της

λειτουργικής χωρητικότητας και της διατασιμότητας της κύστης.
• Η διαπίστωση παραγόντων κινδύνου για το ανώτερο ουροποιητικό, όπως η

δυσσυνέργεια εξωστήρα/σφιγκτήρα, η χαμηλή διατασιμότητα της κύστης και η
υποκυστική απόφραξη.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #5 - ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ – ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - Βάϊος Παπαδημητρίου 71

Υπάρχει ακόμα και σήμερα διχογνωμία για το αν πρέπει να ελέγχεται κάθε ασθενής
με ακράτεια ούρων ουροδυναμικά. Η ICS προτείνει ότι ουροδυναμικός έλεγχος πρέπει
να εκτελείται μόνο σε γυναίκες στις οποίες υπάρχει υποψία δυσχερούς ούρησης
ή νευροπάθειας, εάν προηγήθηκαν αποτυχημένες χειρουργικές ή μη χειρουργικές
θεραπείες ή όταν σχεδιάζονται επεμβατικές ή χειρουργικές θεραπείες. Στις περιπτώσεις
αυτές, η αντιμετώπιση της ακράτειας με βάση μόνο το ιστορικό, συχνά οδηγεί σε
σοβαρά διαγνωστικά και θεραπευτικά σφάλματα. Επίσης οι Κατευθυντήριες Γραμμές
της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρίας του 2006 δεν περιλαμβάνουν τον ουροδυναμικό
έλεγχο στην αρχική προσέγγιση των ασθενών.

Η ουροροομετρία είναι η γραφική παράσταση της ροής των ούρων στο χρόνο. Xαμηλή
ροή υποδηλώνει είτε υποκυστική απόφραξη, όπως σε καλοήθη υπερπλασία του
προστάτη ή σε στένωμα ουρήθρας είτε υπολειτουργικό εξωστήρα, όπως σε διαβητική
αυτόνομη νευροπάθεια. Για τη διαφορική διάγνωση των δύο αυτών καταστάσεων
απαιτείται η διενέργεια ταυτόχρονης καταγραφής της ενδοκυστικής πίεσης κατά την
ούρηση (σύγχρονη μελέτη πίεσης-ροής).

Η κυστεομανομετρία κατά την πλήρωση της κύστης (filling cystometry) (εικ. 5.1, 5.2)
αποσκοπεί στον έλεγχο της αισθητικότητας και της χωρητικότητας της κύστης και
στη διαπίστωση ακούσιων εξωστηριακών συσπάσεων (σύνδρομο υπερλειτουργικής
κύστης). Χρησιμοποιούνται 2 καθετήρες, ένας στην κύστη και ένας στο ορθό. Υπάρχει
ταυτόχρονη συνεχής καταγραφή της ενδοκυστικής, ενδοκοιλιακής και εξωστηριακής
πίεσης. Η κύστη πληρώνεται με τη βοήθεια ειδικής αντλίας με σταθερό ρυθμό (π. χ 50
ml/min) και ο/η ασθενής προσδιορίζει την πρώτη επιθυμία για ούρηση, τη φυσιολογική
επιθυμία, την ισχυρή επιθυμία, την επιτακτική επιθυμία και τη μέγιστη χωρητικότητα
της κύστης.

Φυσιολογικά κατά τη διάρκεια της ούρησης ο έξω σφιγκτήρας χαλαρώνει. Η
ηλεκτρομυογραφία του έξω σφιγκτήρα με ειδική βελόνη-ηλεκτρόδιο ή των μυών του
πυελικού εδάφους με δερματικά ηλεκτρόδια, σε συνδυασμό με τη μελέτη πίεσης-
ροής, ενδείκνυται όταν υπάρχει υπόνοια δυσσυνέργειας εξωστήρα-σφιγκτήρα,
μιας παθολογικής κατάστασης που μπορεί να προκαλέσει σοβαρή βλάβη στο
ανώτερο ουροποιητικό (κατακράτηση ούρων με διατάσεις των ουρητήρων και
των πυελοκαλυκικών συστημάτων και τελικά νεφρική ανεπάρκεια). Αυτό μπορεί
να παρατηρηθεί για παράδειγμα στη σκλήρυνση κατά πλάκας και σε κακώσεις του
νωτιαίου μυελού.

72 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #5 - ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ – ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - Βάϊος Παπαδημητρίου

εικόνα 5.1. Φυσιολογική κυστεομανομετρία πλήρωσης. Δεν υπάρχουν ακούσιες

εικόνα 5.2. Υπερλειτουργική κύστη. Ακούσιες εξωστηριακές συσπάσεις με
συνοδό επιτακτική ακράτεια.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #5 - ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ – ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - Βάϊος Παπαδημητρίου 73

Η ουρηθροπροφιλομετρία (urethral pressure profilometry), με την οποία μετράται η
ενδοαυλική πίεση σε διάφορα σημεία της ουρήθρας, χρησιμοποιείται ουσιαστικά σήμερα
μόνο για τη διαφορική διάγνωση της ανεπάρκειας του σφιγκτηριακού μηχανισμού από
την υπερκινητικότητα της ουρήθρας ως αίτιο της ακράτειας προσπαθείας στη γυναίκα
ή για ερευνητικούς λόγους.

Η βιντεοουροδυναμική μελέτη αποτελεί συνδυασμό ουροδυναμικού ελέγχου με
ταυτόχρονη ακτινολογική απεικόνιση του κατώτερου ουροποιητικού τόσο κατά την
πλήρωση της κύστης (ηρεμία και προσπάθεια), όσο και κατά την ούρηση. Η πλήρωση
της κύστης γίνεται με σκιαγραφικό υλικό και με τον τρόπο αυτό παρέχονται πληροφορίες
για την ανατομία και την κινητικότητα της κύστης και της ουρήθρας, ενώ μπορεί να
αποκαλυφθούν και άλλες καταστάσεις, όπως κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση,
υποκυστικό κώλυμα κ.λπ. Η βιντεοουροδυναμική μελέτη είναι περισσότερο ευαίσθητη
και ακριβής διαγνωστική μέθοδος από το συμβατικό ουροδυναμικό έλεγχο, απαιτεί
όμως ακριβό και πολύπλοκο εξοπλισμό και εκτελείται σε εξειδικευμένα κέντρα.

5.5 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Προϋπόθεση για την ορθή θεραπεία της ακράτειας ούρων είναι η σωστή διαγνωστική
προσέγγιση, όπως αναφέρεται παραπάνω.

5.5.1 ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΛΟΓΩ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ ΚΥΣΤΗΣ

5.5.1.1 ΥΠΕΡΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΣ ΕΞΩΣΤΗΡΑΣ

Η θεραπευτική προσέγγιση στην υπερλειτουργική κύστη αποσκοπεί στην αντιμετώπιση
της υποκείμενης αιτίας (π.χ. άρση του υποκυστικού κωλύματος), πράγμα όμως που
πολλές φορές δεν είναι εφικτό, όπως για παράδειγμα στη σκλήρυνση κατά πλάκας
ή στον ιδιοπαθή υπερλειτουργικό εξωστήρα που είναι ιδιαίτερα συχνός. Σε αυτές τις
περιπτώσεις, η αντιμετώπιση είναι κυρίως συντηρητική και περιλαμβάνει θεραπείες
συμπεριφοράς (behavioural), βιοανάδραση (biofeedback), ηλεκτροδιέγερση (neuro-
modulation) και φαρμακευτική αγωγή που αποτελεί και τον ακρογωνιαίο λίθο στην
επιτακτική ακράτεια.

Οι θεραπείες συμπεριφοράς στοχεύουν στην επανεκπαίδευση της κύστης και αυτό
κυρίως επιτυγχάνεται με ειδικές ασκήσεις πυελικού εδάφους. Για την εμφάνιση
αποτελέσματος απαιτείται η θεραπεία να διαρκέσει τουλάχιστον 3 μήνες. Ο περιορισμός
των λαμβανομένων υγρών μπορεί να βοηθήσει τη θεραπεία. Ο ασθενής διδάσκεται να
επιδιώκει την αύξηση των μεσοδιαστημάτων μεταξύ των ουρήσεων.

74 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #5 - ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ – ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - Βάϊος Παπαδημητρίου

Με τη βιοανάδραση (biofeedback) ο ασθενής παρακολουθεί σε ειδική οθόνη μία δική
του κυστεομανομετρία σε πραγματικό χρόνο και μαθαίνει να αναγνωρίζει την ακούσια
σύσπαση του εξωστήρα του. Ταυτόχρονα, διδάσκεται να συσπά, την ίδια χρονική
στιγμή, τους μυς του πυελικού του εδάφους, ώστε να επιτύχει αναστολή της ακούσιας
εξωστηριακής σύσπασης.

Η ηλεκτροδιέγερση (neuromodulation) περιλαμβάνει τον ηλεκτρικό ερεθισμό νευρικών
ινών, στο επίπεδο του αιδοιϊκού νεύρου ή των ιερών ριζών, μέσω ηλεκτροδίων που
τοποθετούνται επιφανειακά στο δέρμα, στο ορθό ή τον κόλπο. Ο ερεθισμός αυτός
οδηγεί σε αναστολή των συσπάσεων του εξωστήρα, μέσω ενεργοποίησης ενός
ανασταλτικού αντανακλαστικού από το αιδοιϊκό προς το πυελικό νεύρο.

Η φαρμακευτική αγωγή αποτελεί την κύρια θεραπεία της υπερλειτουργικής κύστης. Κατά
καιρούς έχουν χρησιμοποιηθεί φάρμακα διαφόρων κατηγοριών, όπως τα μη εκλεκτικά
αντιχολινεργικά/αντιμουσκαρινικά, με κύριο εκπρόσωπο τη βρωμιούχο προπανθελίνη
με σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως ξηροστομία, ταχυκαρδία, και εφίδρωση,
που οδηγούσαν και σε μεγάλο αριθμό διακοπών της αγωγής. Σήμερα είναι σε ευρεία
χρήση τα εκλεκτικά Μ3 αντιμουσκαρινικά νταριφενακίνη και σολιφενακίνη και τα μη
εκλεκτικά τολτεροδίνη και οξυβουτινίνη. Προσφατα έχει κυκλοφορήσει και ένας β3
αγωνιστής με καλά αποτελέσματα και βελτιωμένο προφιλ ασφάλειας.

Μείωση της υπερδραστηριότητας του εξωστήρα μπορεί να επιτευχθεί και με την
ενδοκυστική έγχυση παραγόντων, όπως της οξυβουτινίνης και έτσι αποφεύγονται οι
συστηματικές εκδηλώσεις. Σήμερα όλο και περισσότερο χρησιμοποιείται σε ασθενείς
με νευρογενή υπερλειτουργικότητα του εξωστήρα η ενδοκυστική έγχυση της τοξίνης
A του κλωστηριδίου της αλλαντίασης (Botox), η οποία προκαλεί χημική απονεύρωση
του εξωστήρα, διάρκειας 6-9 μηνών, εμποδίζοντας την προσυναπτική απελευθέρωση
της ακετυλοχολίνης. Η έγχυση μπορεί να γίνει και με τοπική αναισθησία με εύκαμπτο
κυστεοσκόπιο, απαιτείται όμως επανάληψη της για την παράταση του αποτελέσματος
μετά από την έλευση των 6-9 μηνών.

Η χειρουργική θεραπεία έχει θέση μόνο σε αυστηρά επιλεγμένους ασθενείς με
υπερλειτουργικό εξωστήρα και ιδίως σ’ αυτούς με μειωμένη λειτουργική χωρητικότητα
της κύστης και αυξημένες ενδοκυστικές πιέσεις. Στις περιπτώσεις αυτές, η μεγέθυνση
της κύστης με τη χρήση λεπτού εντέρου (μεγεθυντική κυστεοπλαστική) αποτελεί τη
μέθοδο εκλογής.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #5 - ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ – ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - Βάϊος Παπαδημητρίου 75

5.5.1.2 ΥΠΟΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΣ ΕΞΩΣΤΗΡΑΣ

Η κένωση της κύστης σε περιπτώσεις μειωμένης λειτουργικότητας του εξωστήρα
μπορεί συχνά να επιτευχθεί με το χειρισμό Crede (μηχανική πίεση στο υπογάστριο) και
τη δοκιμασία Valsalva. Οι καθαροί διαλείποντες αυτοκαθετηριασμοί (Clean Intermit-
tent Self Catheterisation, CISC) αποτελούν σήμερα την μέθοδο εκλογής για την κένωση
της υπολειτουργικής άτονης κύστης. Ο ασθενής και οι οικείοι του εκπαιδεύονται να
καθετηριάζουν την ουροδόχο κύστη με ειδικούς καθετήρες μίας χρήσης από δυο (2) έως
έξι (6) φορές ημερησίως. Ο κίνδυνος ουρολοιμώξεων είναι αποδεδειγμένα μικρότερος
από το μόνιμο ή υπερηβικό καθετήρα.

5.5.2 ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΑΠΟ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ

Υπάρχει συντηρητική και χειρουργική αντιμετώπιση. Συντηρητικά χρησιμοποιούνται
οι ασκήσεις του πυελικού εδάφους, η βιοανάδραση, ο ηλεκτρικός ερεθισμός και η
φαρμακευτική αγωγή. Με τις ασκήσεις του πυελικού εδάφους επιδιώκεται η ενίσχυση
των μυών του πυελικού εδάφους. Χρειάζεται διάρκεια τουλάχιστον 3 μηνών και θετικά
αποτελέσματα αναφέρει το 40-65% των γυναικών με ακράτεια ούρων. Απαιτείται η
καλή συνεργασία της ασθενούς για την τήρηση του μακροχρόνιου προγράμματος των
ασκήσεων.

Η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει τα συμπαθητικομιμητικά (εφεδρίνη,
ψευδοεφεδρίνη, φαινυλοπροπανολαμίνη), τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και τη
ντουλοξετίνη, η οποία ανήκει στην κατηγορία των αναστολέων της επαναπρόσληψης
της σεροτονίνης και της νορεπινεφρίνης. Η ντουλοξετίνη χρησιμοποιήθηκε με σημαντικό
ενθουσιασμό τα προηγούμενα έτη, σήμερα όμως χρησιμοποιείται όλο και πιο σπάνια
λόγω των σημαντικών ανεπιθύμητων ενεργειών.

Χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται όταν η συντηρητική αγωγή αποτύχει. Από τις
οπισθοηβικές τεχνικές ενδεικτικά αναφέρονται η κολποανάρτηση κατά Burch και η
κλασική Marshal-Marchetti-Kranz (ΜΜΚ). Από τις διακολπικές επεμβάσεις αναφέρεται η
πρόσθια κολπορραφία κατά Kelly, που διορθώνει μεν τυχόν συνυπάρχουσα κυστεοκήλη
αλλά δεν έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στην ακράτεια.

Σήμερα όλο και περισσότερο χρησιμοποιούνται ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, όπως
η περιουρηθρική έγχυση διογκωτικών υλικών (bulking agents) και οι ταινίες ελεύθερες
τάσης (slings). Τα ποσοστά επιτυχίας με αυτή την απλή μέθοδο ξεπερνούν το 80%.

76 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #5 - ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ – ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - Βάϊος Παπαδημητρίου

5.5.3 ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΑΠΟ ΥΠΕΡΠΛΗΡΩΣΗ

Στόχος πρέπει να είναι η άρση του υποκυστικού κωλύματος. Στον άνδρα συνήθως είναι
η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη που αντιμετωπίζεται χειρουργικά (διουρηθρική
ή διακυστική προστατεκτομή). Από τα λειτουργικά αίτια πρέπει κυρίως να αναφερθεί
η δυσσυνέργεια εξωστήρα-σφιγκτήρα κυρίως σε σκλήρυνση κατά πλάκας (στο 60%
περίπου των ασθενών). Οι διαλείποντες αυτοκαθετηριασμοί είναι στις περιπτώσεις
αυτές η θεραπεία εκλογής.

77

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #6

ΚΑΛΟΗΘΗΣ
ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ

ΠΡΟΣΤΑΤΗ

78 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #6 - ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

Η Καλοήθης Υπερπλασία του Προστάτη (ΚΥΠ) είναι το συχνότερο καλοήθες νεόπλασμα
των ανδρών. Η ΚΥΠ συνδέεται με μία πλειάδα συμπτωμάτων που χαρακτηρίζονται ως
ερεθιστικά ή αποφρακτικά συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό (LUTS-Lower
Urinary Tract Symptoms). Η συμπτωματολογία αυτή, που ανευρίσκεται στο 30% των
ανδρών άνω των 65 ετών -και ιδίως τα ερεθιστικά ενοχλήματα- προκαλούν σημαντική
μείωση της ποιότητας ζωής (QoL-Quality of Life) των ασθενών. Αν δεν υπάρξει
θεραπεία η ΚΥΠ, μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικές επιπλοκές όπως η οξεία επίσχεση
ούρων, σημαντική αιματουρία, υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, λιθίαση κύστεως,
αποφρακτική ουροπάθεια και σπάνια σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Παράγοντες όπως
η νυχτουρία και οι αλλαγές της ροής των ούρων μπορεί να προβλέψουν την ανάγκη
χειρουργικής επέμβασης που αυξάνει με την ηλικία.
6.1 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Η ΚΥΠ είναι μια από τις συχνότερες καλοήθεις παθήσεις του άνδρα. Η ιστολογική ΚΥΠ
(ύπαρξη ιστολογικών αλλοιώσεων κυρίως σε νεκροτομικές μελέτες) αυξάνει με την
πάροδο της ηλικίας ώστε σε ηλικία μεγαλύτερη των 70 ετών να ανιχνεύεται στο 70%
του πληθυσμού. Η ψηλαφητή διόγκωση του προστάτη είναι εμφανής στο 20% και 40%
των ανδρών στην έκτη (6η) και όγδοη (8η) δεκαετία ζωής αντίστοιχα. Με δεδομένο ότι
υπάρχει συνεχής βελτίωση του μέσου όρου ζωής, ο αριθμός των ασθενών με LUTS,



















88 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #7 - ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

7.1 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Στην Ευρώπη δεν υπάρχουν στοιχεία για την επίπτωση στον πληθυσμό, ούτε και
για το οικονομικό κόστος από τις λοιμώξεις του ουροποιητικού. Οι λοιμώξεις του
ουροποιητικού στις ΗΠΑ είναι υπεύθυνες για 7 εκατομμύρια επισκέψεις σε ιατρούς, από
τις οποίες τα 2 εκατομμύρια είναι για κυστίτιδα. Το 15% όλων των συνταγογραφούμενων
αντιβιοτικών στην κοινότητα αφορούν ουρολοιμώξεις. Ετησίως 100. 000 νοσηλείες σε
νοσοκομεία οφείλονται σε ουρολοιμώξεις με συχνότερη την πυελονεφρίτιδα. Αφορούν
παράλληλα το 40% των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων και είναι κυρίως παρούσες σε
καθετηριασμένους στην κύστη ασθενείς. Νοσοκομειακή βακτηριουρία εμφανίζουν το
25% των ασθενών που φέρουν καθετήρα κύστεως για πάνω από 7 ημέρες με ημερήσιο
ποσοστό ρίσκου 5%. Τα μικρόβια που εμπλέκονται στις προαναφερθείσες καταστάσεις
είναι πολυανθεκτικά και είναι ίσως η μεγαλύτερη αποθήκη ανθεκτικών μικροβίων
στο νοσοκομειακό περιβάλλον. Έχει υπολογιστεί ότι το κόστος αντιμετώπισης ενός
επεισοδίου νοσοκομειακής βακτηριουρίας κοστίζει συνολικά 500-1. 000$.
7.2 ΒΑΣΙΚΟΙ ΟΡΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΕΙΣ
Αναφέρονται παρακάτω βασικοί όροι και ταξινομήσεις για τις λοιμώξεις του
ουροποιητικού, που θα χρησιμοποιηθούν για την περιγραφή των νοσολογικών
οντοτήτων και είναι βοηθητικοί για την αναγνώριση και την θεραπεία τους.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #7 - ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 89

• Ειδικές λοιμώξεις: Προκαλούνται από συγκεκριμένο τύπο μικροοργανισμού και έχουν
κλινικοπαθολογοανατομικά ευρήματα που είναι ειδικά για κάθε μικροοργανισμό.
(π.χ. φυματίωση)

• Μη ειδικές λοιμώξεις: Εμφανίζονται με παραπλήσια κλινική εικόνα ανεξάρτητα από
το είδος του μικροοργανισμού που τις προκαλεί. (π.χ. κυστίτις)

• Οξείες: Χαρακτηρίζονται οι λοιμώξεις που εγκαθίστανται επί πρότερου υγιή οργάνου.
(π.χ. Οξεία πυελονεφρίτις)

• Χρόνιες: Χαρακτηρίζονται οι λοιμώξεις οι οποίες δεν έχουν έντονη και θορυβώδη
συμπτωματολογία, το όργανο το οποίο όμως αφορούν, έχει λόγω της χρόνιας
προσβολής του υποστεί συγκεκριμένες παθολογοανατομικές αλλοιώσεις. (π.χ. Χρόνια
Προστατίτις)

• Επιπλεγμένες: Αφορούν κάθε λοίμωξη σε ασθενή, η οποία συμβαίνει επί εδάφους
οποιασδήποτε ανατομικής ή λειτουργικής ανωμαλίας, ελαττωμένης αντίστασης του
ανοσοποιητικού ή επί παρουσίας ξένων προς το σώμα προθέσεων.

• Μη Επιπλεγμένες: Αναφέρονται σε κάθε λοίμωξη σε ασθενή, που συμβαίνει σε
ανατομικά και λειτουργικά υγιές ουροποιητικό σύστημα.

• Κοινότητας: Αναφέρεται σε οποιαδήποτε λοίμωξη σε ασθενή που εμφανίζεται εκτός
νοσοκομειακού χώρου ή σε διάστημα που αφορά διάστημα περισσότερο από 30
μέρες μετά από νοσηλεία.

• Νοσοκομειακές: Λοιμώξεις που εμφανίζονται επί προτέρου στείρου περιβάλλοντος
κατά τη διάρκεια νοσηλείας ή μετά από αυτή μέχρι 30 ημέρες ή εντός 2 μηνών μετά
από χειρουργική επέμβαση.

• Πρώτη λοίμωξη: Αναφέρεται στη πρώτη φορά που τεκμηριωμένα κάποιος εμφανίζει
λοίμωξη του ουροποιητικού.

• Εμμένουσα βακτηριουρία: Χαρακτηρίζει την παρουσία του ίδιου μικροβιακού
παράγοντα σε καλλιέργεια ούρων παρά την φαρμακευτική αγωγή και οφείλεται
συχνά σε αντοχή στο αντιμικροβιακό που χρησιμοποιήθηκε.

• Επαναμόλυνση: Ονομάζεται η νέα ουρολοίμωξη από άλλο παθογόνο μικρόβιο, μετά
από αρνητική καλλιέργεια ούρων αμέσως μετά την πρώτη λοίμωξη.

90 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #7 - ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

• Βακτηριακή εμμονή: Χαρακτηρίζεται η επαναμόλυνση από τον ίδιο μικροοργανισμό
μετά από επιτυχή αντιμετώπιση της προηγούμενης λοίμωξης λόγο παραμονής του
υπεύθυνου μικροοργανισμού σε κάποιο σημείο του ουροποιητικού.

• Συμπτωματική: Κάθε ουρολοίμωξη που εκδηλώνεται με συμπτώματα τοπικά ή
γενικευμένα.

• Ασυμπτωματική: Αναφέρεται σε κάθε ουρολοίμωξη που παρά την παρουσία
μικροβίων δεν εκδηλώνεται κάποια συμπτωματολογία (χαρακτηρίζεται και ως
ασυμπτωματική βακτηριουρία).

• Μικροβιακή: Κάθε ουρολοίμωξη στην οποία απομονώνεται μικρόβιο στις συνήθεις
ουροκαλλιέργειες.

• Αμικροβιακή: Ονομάζουμε κάθε ουρολοίμωξη στην οποία στις συνήθεις καλλιέργειες,
δεν απομονώνεται κάποιος μικροοργανισμός και χρειάζονται ειδικά καλλιεργητικά
υλικά η τεχνικές ανίχνευσης. Πρόκειται συνήθως για άτυπα μικρόβια και ιούς.

Ανάλογα με τη θέση τους στο Ουροποιητικό σύστημα οι λοιμώξεις ταξινομούνται
ανάλογα με την εντόπισή τους σαν πυελονεφρίτιδα, ουρητηρίτιδα, κυστίτιδα,
προστατίτιδα, φλεγμονή σπερματοδόχων κύστεων, ουρηθρίτιδα επιδιδυμίτιδα ή
ορχίτιδα, και ανάλογα αν είναι απλές οι επιπλεγμένες σαν μη επιπλεγμένη κυστίτιδα,
μη επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα, επιπλεγμένη λοίμωξη ουροποιητικού με ή χωρίς
πυελονεφρίτιδα, ουροσήψη. Η αντιμετώπιση τους είναι διαφορετική ανάλογα με την
ηλικία και την κατάσταση του ασθενούς καθώς και από τα συνοδά νοσήματα.

7.3 ΟΞΕΙΑ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ

Είναι η οξεία φλεγμονή της νεφρικής πυέλου και του νεφρικού παρεγχύματος. Κύριο
μικρόβιο που την προκαλεί είναι το κολοβακτηρίδιο που μολύνει το νεφρό ανιόντως
από την ουροδόχο κύστη. Η διάγνωση είναι κλινική.

Κλινική εικόνα: Η νόσος έχει έντονη συμπτωματολογία και εκδηλώνεται με πόνο στη
σύστοιχη νεφρική χώρα (λόγω διάτασης της νεφρικής κάψας από το οίδημα) νεφρική
χώρα, υψηλό πυρετό με ρίγος ενώ ο άρρωστος μπορεί να μεταπέσει σε σηπτικό shock.
Στα παιδιά η εικόνα μπορεί να είναι άτυπη με συμπτώματα από το γαστρεντερικό
(κοιλιακός πόνος, ναυτία, εμετοί ή διάρροια). Χαρακτηριστικό είναι το άλγος της
σύστοιχης σπονδυλοπλευρικής γωνίας στην πλήξη.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #7 - ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 91

Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει γενική αίματος και ούρων καθώς και καλλιέργεια
ούρων που θα δείξουν παρουσία πυοσφαιρίων και αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων,
ενώ σε βαριά κλινική εικόνα απαιτούνται και αιμοκαλλιέργειες για την απομόνωση του
μικροβίου.

Απεικονιστικός έλεγχος γίνεται στα πλαίσια αποκλεισμού των επιπλοκών και
προδιαθεσικών παραγόντων και όχι για διάγνωση. Εξέταση πρώτης γραμμής είναι
το υπερηχογράφημα για αποκλεισμό απόφραξης και ανίχνευση άλλης παθολογίας
και πιθανού νεφρικού αποστήματος. Η αξονική τομογραφία έχει ένδειξη επί υποψίας
αποστήματος ή επί μη υποχώρησης του εμπύρετου σε 72 ώρες υπό αντιβιοτική αγωγή.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση είναι ανάλογη της βαρύτητας. Στενή παρακολούθηση του
ασθενούς επιβάλλεται αφού μπορεί εύκολα να εξελιχθεί σε σηπτικό shock. Ασθενείς
χωρίς συνοδά νοσήματα μπορούν να αντιμετωπιστούν σε εξωνοσοκομειακή βάση με
επανεκτίμηση σε τακτά διαστήματα.

Σε άτομα με συνοδά προβλήματα (Διαβήτη, καρδιοπάθεια, ΧΝΑ) ή με παρουσία
επιλεγμένης πυελονεφρίτιδας η νοσοκομειακή νοσηλεία κρίνεται απαραίτητη για
ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής και υποστήριξης με γενικά μέτρα.
Επαρκής ενυδάτωση του ασθενούς και χορήγηση εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής
μέχρι του αποτελέσματος των καλλιεργειών είναι απαραίτητη. Κεφαλοσπορίνες
2ης γενιάς, Αμινογλυκοσίδες και φθοριοκινολόνες από το στόμα ή ενδομυϊκά είναι
φάρμακα εκλογής για θεραπεία κοινότητας. Επί νοσηλείας η αγωγή είναι ίδια αλλά
ενδοφλέβια. Σε σήψη χορηγείται ιμεπενέμη με αμινογλυκοσίδη. Επί εμμονής πέραν
των 72 ωρών επιβάλλεται νέος εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος καθώς και
τροποποίηση του αντιβιοτικού σχήματος. Επί παρουσίας αποστήματος μπορεί να
απαιτηθεί η παροχέτευση του και επί παρουσίας απόφραξης τοποθέτηση διαδερμικής
νεφροστομίας.

Ιδιαίτερη μνεία πρέπει να γίνει για την πυελονεφρίτιδα που συνυπάρχει με απόφραξη
του σύστοιχου πυελοκαλυκικού συστήματος. Οι ασθενείς αυτοί εξελίσσονται γρήγορα
σε σηπτική κατάσταση και η αντιμετώπισή τους περιλαμβάνει πέραν των όσων
αναφέρθηκαν πιο πάνω την άμεση αποσυμπίεση του ανώτερου ουροποιητικού
με αυτοσυγκρατούμενους ουρητηρικούς καθετήρες ή διαδερμική νεφροστομία. Η
αντιμετώπιση της απόφραξης έπεται της βελτίωσης της σηπτικής εικόνας.

92 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #7 - ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

7.4 ΝΕΦΡΙΚΟ ΚΑΙ ΠΕΡΙΝΕΦΡΙΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ

Το νεφρικό απόστημα είναι απότοκο λοίμωξης του νεφρού είτε από απομακρυσμένη
εστία (Gram[+] μικρόβια -Χρυσίζων Σταφυλόκοκκος), είτε από ανιούσα λοίμωξη
(Gram[-] μικρόβια). Παράγοντες που προδιαθέτουν για την ανάπτυξη αποστήματος
είναι η παρουσία διαβήτη, η απόφραξη της αποχετευτικής οδού, η αιμοδιάλυση και
η παρουσία ενδαγγειακών καθετήρων. Η εντόπισή του γίνεται συνήθως στη φλοιώδη
μοίρα του νεφρού. Είναι συνήθως ετερόπλευρα [97%] και σε μεγάλο ποσοστό [77%]
μονήρη.

Εμφανίζεται με συμπτωματολογία παρόμοια της πυελονεφρίτιδας (ρίγος, πυρετός
κακουχία, άλγος στην πλευροσπονδυλική γωνία και απώλεια βάρους) και η υποψία
μπαίνει από τη παρουσία προδιαθεσικών παραγόντων. Καλλιέργεια των ούρων μπορεί
να είναι θετική [33%] ή αρνητική αν δεν επικοινωνεί με την αποχετευτική μοίρα. Η
αιμοκαλλιέργειες θα είναι θετικές στο 50%. Υποψία τίθεται από το υπερηχογράφημα
και επιβεβαιώνεται από την αξονική τομογραφία.

Η αρχική αντιμετώπισή του είναι συντηρητική, με χορήγηση αντιβίωσης (κεφαλοσπορίνη
2ης γενιάς και αμινογλυκοσίδη) και υποστηρικτική αγωγή του ασθενούς σε υγρά.
Επί μη υποχώρησης ή επιδείνωσης της εικόνας ή σε αποστήματα >3 εκ. απαιτείται
παροχέτευση του αποστήματος

Το περινεφρικό απόστημα είναι επιπλοκή του νεφρικού αποστήματος ή της οξείας
πυελονεφρίτιδας εάν συνυπάρχει απόφραξη του ουροποιητικού. Συνήθως περιορίζεται
από την περιτονία του Gerota, και αν την ξεπεράσει χαρακτηρίζεται σαν παρανεφρικό.

Απεικονιστικά U/S και S C/T θέτουν την διάγνωση και καθορίζουν την έκταση του. Η
απομόνωση του μικροοργανισμού που προκαλεί τη λοίμωξη ανέρχεται στο 33% στην
κ/α ούρων και στο 50% στην κ/α αίματος.

Η αντιμετώπιση είναι ίδια με το νεφρικό απόστημα αλλά πάντα πρέπει να γίνεται
αποσυμπίεση της αποχετευτικής οδού.

7.5 ΟΞΕΙΑ ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ

Η οξεία βακτηριακή κυστίτιδα είναι η συχνότερη λοίμωξη του ουροποιητικού. Είναι
φλεγμονή του βλενογοννου της κύστης ενώ το μυικό στρώμα σπάνια προσβάλλεται.
Αφορά κυρίως της γυναίκες και η κύρια οδός μόλυνσης είναι η ανιούσα δια της

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #7 - ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 93

ουρήθρας. Το συχνότερο μικρόβιο που απομονώνεται είναι το κολοβακτηρίδιο. Στους
άνδρες η αμιγής μικροβιακή κυστίτιδα είναι εξαιρετικά σπάνια και συνήθως αποτελεί
παράλληλη λοίμωξη από τον προστάτη επί εδάφους οξείας η χρόνιας προστατίτιδας.

Η κλινική εικόνα είναι χαρακτηριστική με έντονα δυσουρικά φαινόμενα, συχνουρία,
και πόνο και καύσος κατά την ούρηση, ενώ μπορεί να εμφανιστεί και μακροσκοπική
αιματουρία. Το μεγαλύτερο ποσοστό είναι γυναίκες με ενεργό σεξουαλική ζωή, που
είχαν επαφή τα τελευταία 2-3 24ωρα ή γυναίκες στην εμμηνόπαυση που έχουν και
παρουσία άλλοτε άλλου βαθμού ακράτειας. Χαρακτηριστική είναι η απουσία πυρετικής
κίνησης που υποδηλώνει περιορισμό της φλεγμονής στην ουροδόχο κύστη.

Η γενική εξέταση των ούρων θα δείξει παρουσία πυοσφαιρίων, βακτηριουρία και
αιματουρία μακρο ή μικροσκοπική. Ανίχνευση νιτρικών αλάτων δείχνει παρουσία
μικροβίων, αλλά η απουσία τους δεν αποκλείει τη λοίμωξη. Η καλλιέργεια ούρων
θα αναδείξει τον υπεύθυνο μικροοργανισμό. Ο απεικονιστικός έλεγχος στο πρώτο
επεισοδίο δεν είναι απαραίτητος ενώ επιβάλλεται επί συχνών υπότροπων, επι υποψίας
απόφραξης ή συγγενούς ανωμαλίας.

Η θεραπεία είναι φαρμακευτική με χορήγηση είτε βραχέων είτε εβδομαδιαίων σχημάτων
αντιβιοτικών σύμφωνα με τις οδηγίες αντοχής των μικροβίων σε κάθε χώρα. Σε πρώτο
επεισόδιο λοίμωξης στην κοινότητα σχεδόν κάθε φάρμακο είναι αποτελεσματικό.
Τριμεθοπρίμη -σουλφαμεθοξαζόλη (TMP-SMX) 1Χ2 ημερησίως για 3 ήμέρες είναι το
προτεινόμενο δασολογικό. Κεφαλοσπορίνες ή Κινολόνες μπορούν να χρησιμοποιηθούν
εναλλακτικά επί αλλεργιών ή επί έλλειψης G6PD. Επικουρικά μέτρα όπως άφθονη
λήψη υγρών και συχνή ούρηση πρέπει να συστήνονται στην οξεία φάση καθώς και
προσπάθεια για κένωση της κύστης μετά από σεξουαλική επαφή. Στους άνδρες η
αγωγή πρέπει να είναι για 7 μέρες και να αναζητείται η υποκείμενη αιτιοπαθογένεια
της λοίμωξης. Επανέλεγχος με κ/α ούρων δεν είναι απαραίτητος επί ασυμπτωματικών
ασθενών και απλός έλεγχος με dipstick είναι αρκετός.

Υποτροπές (Υποτροπιάζουσα χρόνια κυστίτιδα)εμφανίζονται ως αποτέλεσμα κακής
θεραπευτικής αντιμετώπισης και συχνών υποτροπών της λοίμωξης ή επιμόλυνσης
από εστία που βρίσκεται στο ανώτερο ουροποιητικό. Τοπικά προβλήματα όπως μη
ικανοποιητική αποχέτευση των ούρων, νευρολογικά νοσήματα και σακχαρώδης
διαβήτης είναι αίτια διατήρησης της.

Επί υποτροπών μπορεί να χορηγηθεί χρόνια χημειοπροφύλαξη ή εφ’ άπαξ δόσεις μετά
από σεξουαλική επαφή.

94 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #7 - ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

7.6 ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ

Η προστατίτιδα είναι από τις συχνότερες παθήσεις που θα απασχολήσουν τον Ουρολόγο
αλλά και τον Γενικό γιατρό (25% των ουρολογικών ασθενών αναφέρει συμπτώματα
προστατίτιδας) και η συχνότερη πάθηση (50% των ανδρών) που θα απασχολήσει ένα
άνδρα, αν αναλογιστούμε ότι κάθε ενήλικος άνδρας τουλάχιστο μια φορά στη ζωή του
θα εμφανίσει συμπτώματα προστατίτιδας.

Ταξινόμηση της προστατίτιδας σύμφωνα με NIDDK/NIH
I. Οξεία βακτηριακή προστατίτιδα (ABP)
II. Χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα (CBP)
III. Σύνδρομο χρόνιου πυελικού πόνου (CPPS)
A. Φλεγμονώδες CPPS: WBC στο σπερματικό υγρό/EPS/ VB3
B. Μη φλεγμονώδες CPPS: χωρίς WBC στο σπερματικό υγρό/EPS/VB3
IV. Ασυμπτωματική φλεγμονώδης προστατίτιδα (ιστολογική προστατίτιδα).

Η αιτιοπαθογένεια και παθοφυσιολογία της νόσου είναι στις περισσότερες των
περιπτώσεων μη σαφώς κατανοητή ή άγνωστη με εξαίρεση την οξεία μικροβιακή
προστατίτιδα που έχει σαν κύριο αίτιο τα Gram (-) βακτήρια -κυρίως E. Η λοίμωξη
είναι κυρίως ανιούσα δια της ουρήθρας. Αντίθετα στην αιτιοπαθογένεια της χρόνιας
μορφής εμπλέκονται μηχανισμοί χρόνιας φλεγμονής από Gram(+/-) μικρόβια, άτυπα
μικρόβια, μύκητες ή και ιούς (κατηγορία ΙΙ και πιθανόν κατηγορία ΙΙΙΑ), ενώ και τοπικοί
παράγοντες (δυσλειτουργία κατώτερου ουροποιητικού λόγω απόφραξης) εμπλέκονται
στην εκδήλωση και συντήρηση των συμπτωμάτων (κατηγορίες ΙΙΙΒ και ΙV).

Η οξεία βακτηριακή προστατίτιδα (κατηγορία Ι) διαγιγνώσκεται κυρίως από το ιστορικό
και την κλινική εξέταση σε αντίθεση με τις χρόνιες μορφές (κατηγορίες ΙΙ,ΙΙΙΑ,ΙΙΙΒ) που
τα συμπτώματα είναι πολλές φορές άτυπα. Προκειμένου να γίνει διάγνωση σε αυτές
τις μορφές χρησιμοποιείται η δοκιμασία Meares - Stamey, η οποία συνίσταται στη
συλλογή 3 δειγμάτων που περιέχουν ούρα και προστατικό υγρό και λαμβάνονται πριν
και μετά από μάλαξη του προστάτη δια του ορθού. Η παρουσία αυξημένου αριθμού
λευκοκυττάρων και μακροφάγων που περιέχουν λίπος είναι το διαγνωστικό σημείο
προστατίτιδας. Τέλος η διάγνωση της προστατίτιδας μπορεί να τεθεί σε καταστάσεις
διαφοροδιαγνωστικού προβλήματος με πραγματοποίηση βιοψίας του προστάτη
(κατηγορία ΙV).

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #7 - ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 95

Οι απεικονιστικές μέθοδοι δεν προσφέρουν σημαντική βοήθεια στη διάγνωση και ο
ρόλος τους είναι περισσότερο να αποκλείσουν άλλες παθολογικές καταστάσεις της
περιοχής.

7.6.1 ΟΞΕΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ (ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Ι)

Κλινικά εμφανίζει εικόνα λοίμωξης που συνοδεύεται από υψηλό πυρετό, ρίγος, πόνο
στην περιοχή του περινέου και έντονα δυσουρικά φαινόμενα (συχνουρία, καύσος
κατά την ούρηση, ή ακόμα και επίσχεση ούρων). Δακτυλικά ο προστάτης είναι θερμός,
διογκωμένος και ευαίσθητος. Πρέπει να αποφεύγεται η μάλαξη του προστάτη στην
οξεία φάση για τον κίνδυνο βακτηριαιμίας, και για τον ίδιο λόγο σε περίπτωση επίσχεσης
θα πρέπει να τοποθετείται υπερηβικός καθετήρας και να αποφεύγεται η τοποθέτηση
ουρηθρικού καθετήρα.

H διάγνωση τίθεται σχετικά εύκολα από το ιστορικό και την κλινική εικόνα. Η γενική
εξέταση ούρων θα δείξει άφθονα πυοσφαίρια και παρουσία μικροβίων ενώ στη γενική
αίματος θα υπάρχει μεγάλη λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρήνωση. Οι καλλιέργειες
ούρων και αίματος αποστέλλονται για απομόνωση και ταυτοποίηση του μικροβιακού
παράγοντα. Η μέτρηση του PSA δεν έχει θέση κατά την οξεία λοίμωξη λόγω μεγάλης
αύξησης του.

Θεραπευτικά είναι απαραίτητη η ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής -ευρέως
φάσματος πενικιλίνη ή 3ης γενιάς κεφαλοσπορίνη ή κινολόνη και η υποστηρικτική
αγωγή με χορήγηση υγρών αναμένεται ότι θα βελτιώσουν την κλινική εικόνα σε 36-48
ώρες. Αν δεν εμφανίζεται κλινική βελτίωση πρέπει να τίθεται υποψία αποστήματος του
προστάτη.

Κατά την οξεία βάση, σε άτομα με αποφρακτική συμπτωματολογία η προσθήκη ενός
α1-αναστολέα και χορήγηση αντιφλεγμονωδών μπορεί να βοηθήσει στη ταχύτερη
ανακούφιση και αποφυγή της επίσχεσης. Μετά την υποχώρηση του πυρετού ο ασθενής
μπορεί να τεθεί σε από του στόματος αγωγή με φθοριοκινολόνη ή TMP-SMX βάση του
αντιβιογράμματος για χρονικό διάστημα 2-4 εβδομάδων.

96 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #7 - ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

7.6.2 ΧΡΟΝΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ (ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΙΙ)

Η χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα είναι ο συχνότερος αιτιολογικός παράγοντας για
εμφάνιση υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων σε άνδρες. Η κλινική εικόνα της χρόνιας
βακτηριακής προστατίτιδας είναι άτυπη. Ο ασθενής παραπονείται για ποικιλία
συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό (LUTS), τα οποία υπάρχουν τουλάχιστον
από 3μήνου, είναι διαφορετικής εντάσεως και παρουσιάζουν εξάρσεις και υφέσεις και
μπορεί συχνά να εμπλέκονται και με σεξουαλική δυσλειτουργία.

Η διάγνωση τίθεται με τη δοκιμασία Meares-Stamey (σε θετικά αποτελέσματα). Δεν
υπάρχουν χαρακτηριστικά κλινικά ευρήματα της νόσου ενώ από το ιστορικό μπορεί
να αναφερθεί προηγούμενη λοίμωξη. Ουροροομετρία, ανιούσα ουρηθρογραφία
και ενδοσκοπικός έλεγχος συνιστώνται επί αποφρακτικών φαινομένων. Επί υποψίας
καρκίνου κύστεως κυτταρολογικές εξετάσεις και κυστεοσκόπηση επιβάλλονται για τον
αποκλεισμό του. Οι απεικονιστικές μέθοδοι μπορεί να βοηθήσουν στη διαφοροδιάγνωση,
δεν θέτουν όμως διάγνωση.

Θεραπευτικά χορηγείται φαρμακευτικά αγωγή με φάρμακα που επιτυγχάνουν υψηλές
συγκεντρώσεις στο προστατικό παρέγχυμα (Φθοριοκινολόνες) για χρονικό διάστημα
το οποίο είναι κατ’ αρχάς 2 εβδομάδες από τη διάγνωση και συνεχίζεται για χρονικό
διάστημα 4-6 εβδομάδων εφόσον οι καλλιέργειες είναι θετικές ή αν ο ασθενής αναφέρει
βελτίωση των συμπτωμάτων. Συστήνεται προσθήκη ενός α-αναστολέα αν αποδειχθεί
αποφρακτική συνδρομή. Η νόσος μπορεί συχνά υποτροπιάζει σύντομα μετά τη διακοπή
της φαρμακευτικής αγωγής.

7.6.3 ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΣ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΧΡΟΝΙΟΥ ΠΥΕΛΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ (ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΙΙΙ Α)

Είναι μια άγνωστης αιτιοπαθογένειας πάθηση με κλινική εικόνα παρόμοια με της χρόνιας
βακτηριακής προστατίτιδας [ΧΒΠ] αν και υπολογίζεται ότι είναι 8 φορές συχνότερη από
αυτή. Η διάγνωση γίνεται με τη δοκιμασία Meares -Stamey και η αντιμετώπιση είναι
ίδια με της ΧΒΠ (αντιβίωση για 6 εβδομάδες) και επί μη βελτίωσης των συμπτωμάτων
προσθήκη ενός α-αναστολέα . Άλλα φαρμακευτικά σκευάσματα που χρησιμοποιούνται
είναι η φιναστερίδη, αντιφλεγμονώδη κ. α.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #7 - ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 97

7.6.4 ΜΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΣ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΧΡΟΝΙΟΥ ΠΥΕΛΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ (ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΙΙΙ Β)

Η αιτιοπαθογένεια είναι άγνωστη. Χαρακτηριστική είναι η απουσία απομόνωσης
μικροβιακού παράγοντα στις δοκιμασίες Meares - Stamey. Η διάγνωση γίνεται εξ
αποκλεισμού από άλλες παθολογικές καταστάσεις (καρκίνωμα in situ της ουροδόχου
κύστης, υποκυστική απόφραξη ).

Χορήγηση αντιφλεγμονωδών και μυοχαλαρωτικών, αντιχολινεργικών και α-αναστολέων
μαζί με διαιτητικούς περιορισμούς έχουν δοκιμαστεί χωρίς να έχουν επαρκώς αποδείξει
σημαντικά οφέλη.

7.6.5 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ (ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ IV)

Περιλαμβάνει όλες εκείνες τις περιπτώσεις που υπάρχει ιστολογική ένδειξη φλεγμονής
με τον ασθενή να είναι ασυμπτωματικός. Δεν χρήζει θεραπείας

7.7 ΟΞΕΙΑ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΤΙΔΑ

Οφείλεται σε είσοδο μικροβίων από τους σπερματικούς πόρους λόγω προϋπάρχουσας
φλεγμονής στον προστάτη ή στη κύστη. Σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα και
ενδοσκοπικοί χειρισμοί συνοδεύονται συχνά από επιδιδυμίτιδα.

Οι συχνότερα ανευρισκόμενοι μικροοργανισμοί είναι Gram (-) αν και σε ασθενείς κάτω
των 40 ετών ο συνηθέστερος παράγων είναι τα χλαμύδια. Επιδιδυμίτιδα στην παιδική
ηλικία είναι σπάνια.

Κλινικά εκδηλώνεται με οξύ πόνο και υψηλό πυρετό με ρίγος. Διόγκωση, σκληρία και
πόνος υπάρχει στη περιοχή, ενώ το όσχεο γίνεται επώδυνο και εξέρυθρο. Η ανάρτηση
του οσχέου ανακουφίζει τον ασθενή. Ευρήματα λευκοκυττάρωσης στο αίμα και πυουρία
στη γενική ούρων ανευρίσκονται.

Διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από τη φυματιώδη επιδιδυμίτιδα, το νεόπλασμα
του όρχι, τον τραυματισμό, την παρωτιδική ορχίτιδα και τη συστροφή του όρχι για
την οποία η διαφορική διάγνωση μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολη και αν η Dop-
pler υπερηχοτομογραφία του οσχέου δεν δίνει σαφή διάγνωση, επί παρουσίας
οποιασδήποτε αμφιβολίας επιβάλλεται η χειρουργική διερεύνηση του οσχέου.

Κατάκλιση του ασθενούς, ανάρτηση του οσχέου και χορήγηση αντιβιοτικής
και αντιφλεγμονώδους αγωγής μπορεί να δοθεί για κατ’ οίκον αντιμετώπιση.

98 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #7 - ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Βαρύτερες καταστάσεις χρήζουν νοσηλείας για παρεντερική χορήγηση αγωγής όπως
αμινογλυκοσίδες, κεφαλοσπορίνες ή φθοριοκινολόνες. Ο συνολικός χρόνος αγωγής
διαρκεί 3-4 εβδομάδες. Η σκληρία στην περιοχή μπορεί να παραμείνει για μεγάλο
διάστημα παρά τη βελτίωση της κλινικής εικόνας. Σε δημιουργία αποστήματος γίνεται
παροχέτευση. Μερική η πλήρης απόφραξη της επιδιδυμίδας μπορεί να συμβεί με
κίνδυνο υπογονιμότητας.

7.8 ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΚΑΙ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Η φυματίωση είναι μια ειδική κοκκιωματώδης φλεγμονή που προκαλείται από το
μυκοβακτήριο της φυματίωσης του ανθρώπινου τύπου. Προσβάλει κατά κύριο λόγο
τους πνεύμονες και η λοίμωξη του ουροποιητικού είναι πάντα δευτεροπαθής, λόγω
διασποράς μέσω της αιματικής οδού. Η πρωτοπαθής εστία στον πνεύμονα μπορεί να
είναι ασυμπτωματική ή πλήρως θεραπευθείσα.

Τα όργανα που προσβάλλονται είναι κυρίως ο νεφρός και ο προστάτης. Στον άνδρα
η φυματίωση του ουροποιητικού συνοδεύεται σε 70-90% των περιπτώσεων και από
φυματίωση του γεννητικού λόγω κοινής αποχετευτικής οδού, ενώ στις γυναίκες λόγω
των ανατομικών διαφορών περιορίζεται στο 6-8 %.

Τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του μυκοβακτηρίου κάνουν την αντιμετώπισή του
δύσκολη και τη θεραπεία μακροχρόνια.

Η προσβολή του νεφρού από το μυκοβακτήριο προκαλεί σχηματισμό φυματίων. Η
εξέλιξη της νόσου εξαρτάται από τη λοιμογόνο δύναμη του μικροβίου και την αντίσταση
του οργανισμού. Αν η άμυνα του οργανισμού κατορθώσει και περιορίσει τη λοίμωξη
τότε η νόσος διαδράμει ασυμπτωματικά. Σε αντίθετη περίπτωση η νόσος γενικεύεται,
χωρίς όμως κλινικές εκδηλώσεις, μέχρι τη στιγμή που θα προσβληθούν οι κάλυκες
και θα υπάρχει αποβολή των μυκοβακτηρίων με τα ούρα. Εμφανίζονται τότε κυστικά
ενοχλήματα και στην πορεία της νόσου επέρχεται περιχαράκωση της φλεγμονής και
την εμφάνιση του “κρητιδώδη” νεφρού.

Η επέκταση της φλεγμονής στην πύελο και τον ουρητήρα -μέχρι την κυστεουρητητρική
συμβολή- οδηγεί στην δημιουργία στενωμάτων και υδρονέφρωσης ενώ ο ουρητήρας
παχύνεται, χάνει την ελαστικότητά του και ευθειάζεται.

Οι αλλοιώσεις που προκαλούνται στο νεφρό κατατάσσονται σε 3 στάδια με βάση τα
κλινικά, παθολογοανατομικά και ακτινογραφικά ευρήματα.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #7 - ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 99

Στη φυματίωση Ουροδόχου Κύστης, στην κυστεοσκόπηση εμφανίζονται εξέρυθρα και
οιδηματώδη ουρητηρικά στόμια τα οποία κατά την εξέλιξη της νόσου εμφανίζονται
δίκην τρύπας του γκολφ. Ινώδης και ρικνή κύστη που εμφανίζει συχνουρία, αλγουρία
και έπειξη για ούρηση με παρουσία άσηπτης πυουρίας (χαρακτηριστικό εύρημα)
εμφανίζεται με την πρόοδο της νόσου.

Ο προστάτης μπορεί να είναι το πρώτο όργανο που προσβάλλεται με την αιματογενή
διασπορά της νόσου. Μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα προστατίτιδας και χρόνιου
πυελικού άλγους.

7.8.1 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η νόσος διαδράμει τον πρώτο καιρό τελείως ασυμπτωματικά και σ’ αυτό το στάδιο
η διάγνωσή της είναι πολύ δύσκολη. Η πρώτη συμπτωματολογία είναι κυστικά
ενοχλήματα [πυουρία, αιματουρία] για τα οποία ο άρρωστος έλαβε αντιμικροβιακή
αγωγή χωρίς να βελτιωθεί η κλινική εικόνα. Γενικά και μη ειδικά συμπτώματα όπως
εύκολη κόπωση, χαμηλή πυρετική κίνηση, νυκτερινοί ιδρώτες, βύθιο οσφυϊκό άλγος
μπορεί να αναφέρονται από τον ασθενή με την εξέλιξη της νόσου. Στα ούρα στο 90 %
των περιστατικών ανιχνεύεται άσηπτη πυουρία.

7.8.2 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Η απομόνωση του μυκοβακτηρίου στα ούρα ή σε ιστοτεμάχια της ουροδόχου κύστης
θέτει τη διάγνωση. Ιστορικό φυματίωσης πνευμόνων ή άλλου οργάνου θέτει υποψίες
νόσησης του ουροποιητικού επί συμπτωμάτων. Καλλιέργειες σε ειδικό υπόστρωμα
ανάπτυξης παίρνουν χρόνο. Σήμερα είναι σε χρήση τεχνικές ανοσοφθορισμού και
μοριακής βιολογίας (PCR) που ανιχνεύει DNA ή RNA του μυκοβακτηρίου με καλά
αποτελέσματα.

Η δερμοαντίδραση Mantoux είναι ενδεικτική και όχι αποδεικτική, αφού μπορεί να
είναι ψευδώς αρνητική στο 20% πασχόντων από φυματίωση. Ιδιαίτερη βαρύτητα έχει
η θετικοποίηση μιας πρότερα αρνητικής Mantoux. Η παρουσία άσηπτης πυουρίας
θέτει σοβαρή υπόνοια φυματίωσης που πρέπει να διερευνάται ενδελεχώς. Στη γενική
αίματος έχουμε λεμφοκυτταρικό τύπο και αύξηση της ΤΚΕ.

Απεικονιστικά παρατηρούνται στενώματα των αυχένων των καλύκων της
πυελοουρητηρικής και κυστεοουρητηρικής συμβολής δίνοντας την χαρακτηριστική
εικόνα της «μαργαρίτας» σε ενδοφλέβια ουρογραφία.

100 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #7 - ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

7.8.3 ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η νόσος αντιμετωπίζεται σαν γενικευμένη και γίνεται χορήγηση αντιφυματικής αγωγής,
για διάστημα που διαφέρει ανάλογα με το ακολουθούμενο σχήμα. Τα κυριότερα φάρμακα
που χρησιμοποιούνται για θεραπεία πρώτης γραμμής είναι η Ισονιαζίδη, η Ριφαμπικίνη,
η Πυραζιναμίδη, η Εθαμβουτόλη και η Στρεπτομυκίνη. Η χορήγησή τους γίνεται σε
συνδυασμούς και όχι μεμονωμένα. Ο τακτικός έλεγχος με περιοδικές ουροκαλλιέργειες
είναι απαραίτητος. Επιβάλλεται έλεγχος του οικογενειακού περιβάλλοντος του ασθενή
προς ανίχνευση φορέων της νόσου και χορήγηση θεραπείας.

Η χειρουργική αντιμετώπιση αφορά κυρίως τις επιπλοκές. Προϋπόθεση για την
χειρουργική παρέμβαση είναι η αποστείρωση του ουροποιητικού μετά από 3 μηνη
χορήγηση αγωγής.

Παρακολούθηση του ουροποιητικού με καλλιέργειες και ενδοφλέβια ουρογραφία κάθε
3-6 μήνες είναι απαραίτητη για τα 2 πρώτα χρόνια και μετά ανά έτος για τουλάχιστο 5
χρόνια.

Η πιθανότητα μετάδοσης της φυματίωσης του ουροποιητικού είναι σπάνια εφόσον
τηρηθούν οι κατάλληλες οδηγίες από τον ασθενή και το περιβάλλον του.