แนวทางการปองกันและควบคุมการติดเชื้อ โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค คณะกรรมการปองกันและควบคุมการติดเชื้อ กุมภาพันธ 2567 สมสมัย บุญสอง บรรณาธิการ
ข คำนำ ปจจุบันโลกมีการเปลี่ยนแปลงอยางรวดเร็ว ดวยปจจัยหลายๆ อยาง การเปลี่ยนแปลงทั้งดานภูมิ ประเทศ ภูมิอากาศ การคมนาคมสื่อสาร เทคโนโลยีสารสนเทศ ทำใหเกิดความรูใหมๆเพิ่มขึ้นมากมาย จึงจำเปน อยางยิ่งที่บุคลากรที่เกี่ยวของในทีมใหบริการทางสุขภาพ จะตองมีความรู ความเขาใจ และแมนยำในการเฝาระวัง การวินิจฉัยการติดเชื้อที่สัมพันธกับการดูแลรักษา (Healthcare-associated Infections : HAI) เพื่อการวางแผน ควบคุมปองกันการติดเชื้ออยางมีประสิทธิภาพ ดังนั้นงานควบคุมและปองกันการติดเชื้อจึงไดจัดทำคูมือเพื่อประกอบการควบคุมและปองกันการติด เชื้อดังกลาวขึ้น ซึ่งในเนื้อหาประกอบไปดวยแนวทางการ มาตรฐาน และวิธีปฏิบัติตามหลักการของการควบคุม และปองกันการติดเชื้อ ซึ่งทบทวนและปรับปรุงมาจาก ศูนยควบคุมและปองกันโรค (Centers for Disease Control and Prevention : CDC) และสมาคมโรคติดเชื้อแหงประเทศไทย เพื่อใหสอดคลองกับความเสี่ยงตาม บริบท หวังวาจะเปนประโยชนตอบุคลากรเพื่อใชเปนแนวทางในการปฏิบัติการเพื่อลดความสูญเสียจากการติดเชื้อ ดังกลาว งานควบคุมและปองกันการติดเชื้อ กุมภาพันธ 2567
ค สารบัญ คำนำ ข สารบัญ ค บทที่ 1 การเฝาระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล หนา หลักการทั่วไป การเฝาระวังการติดเชื้อในผูปวย การเฝาระวังการติดเชื้อในบุคลากร การเฝาระวังการแพรกระจายเชื้อในสิ่งแวดลอม 1 3 13 17 บทที่ 2 การสอบสวนการระบาด 18 บทที่ 3 การปองกันและควบคุมการติดเชื้อ - การปองกันการแพรกระจายเชื้อ - การทำความสะอาดมือ - การปองกันการแพรกระจายเชื้อแบคทีเรียดื้อยากลุมควบคุม - การปองกันการแพรกระจายเชื้อทางอากาศ - แนวทางการดูแลรักษาผูปวยวัณโรคและที่สงสัยวาเปนวัณโรค - การปองกันการติดเชื้อปอดอักเสบที่สัมพันธกับการใชเครื่องชวยหายใจ - การปองกันการติดเชื้อทางเดินปสสาวะที่สัมพันธกับการคาสายสวนปสสาวะ - การปองกันการติดเชื้อแผลผาตัด - การปองกันการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่สัมพันธกับการคาสายสวนหลอดเลือดดำ สวนกลาง - การปองกันการเกิดหลอดเลือดดำสวนปลายอักเสบ 21 32 36 44 49 61 69 78 90 97 บทที่ 4 แนวทางการปองกันการติดเชื้อในพื้นที่เสี่ยง - มาตรฐานงานซักฟอก - มาตรฐานงานจายกลาง/ ศูนยลางสาย - มาตรฐานงานโภชนาการ - มาตรฐานหองปฏิบัติการจุลชีววิทยา - ขั้นตอนการทำความสะอาดกลองสองอวัยวะภายใน - การจัดการมูลฝอย - มาตรฐานหองสุขติ - มาตรฐานงานทันตกรรม 106 111 127 133 139 140 144 148
ง สารบัญ (ตอ) - มาตรฐานการผลิตยาเตรียมปราศจากเชื้อ - มาตรฐานหอง Cath Lab/ รังสีวินิจฉัย 155 158 บทที่ 5 มาตรฐานอื่นๆ - มาตรฐานการดูแลผูปวยเปลี่ยนถายไขกระดูก 160 - การเจาะเก็บโลหิตเพื่อเพาะเชื้อ 165 - แนวทางการสงผูปวยใชเครื่องชวยหายใจที่บาน Home Ventilator 170
1
1 บทที่ 1 การเฝาระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล การเฝาระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล เปนสิ่งที่มีความสำคัญ เนื่องจากทำใหโรงพยาบาลทราบ สถานการณการติดเชื้อในโรงพยาบาล เกี่ยวกับขนาดและความสำคัญของปญหาการติดเชื้อในโรงพยาบาล เพื่อนำ ขอมูลไปใชประโยชนในการแกไขปญหาโรคติดเชื้อ ในโรงพยาบาลนั้นๆ นอกจากนี้ยังทำใหไดขอมูลซึ่งสามารถ นำไปเปรียบเทียบกับโรงพยาบาลอื่นๆ ได หลักการทั่วไป 1. คณะกรรมการปองกันและควบคุมการติดเชื้อ ตองกำหนดเปาหมาย วัตถุประสงคของโรงพยาบาลโดย นโยบายที่สำคัญที่สุดประการหนึ่งคือ ขอมูลของการเฝาระวังการติดเชื้อ ตองมีประโยชนตอการปองกันและ ควบคุมการติดเชื้อของโรงพยาบาลนั้นๆ 2. เกณฑการวินิจฉัยหรือคำจำกัดความของการติดเชื้อในโรงพยาบาล ตองสอดคลองกับเกณฑการวินิจฉัย ซึ่งเปนที่ยอมรับในระดับสากล ทั้งนี้ตองมีหลักการที่เหมือนกัน แตความหลากหลายของขอมูลที่ตองใชสำหรับ การวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาลตองปรับใหเหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาลแตละแหง เชน การตรวจ พิเศษบางอยางจะมีเฉพาะในโรงพยาบาลขนาดใหญบางแหงเทานั้น มิอาจนำมาใชเปนเกณฑการวินิจฉัยใน โรงพยาบาลที่ไมมีการตรวจพิเศษนั้นๆ อยางไรก็ตามการวินิจฉัยตองอาศัยขอมูลทางคลินิก และการตรวจทาง หองปฏิบัติการบางอยางที่มีน้ำหนักสำหรับการวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาลมากกวา 3. ผูทำหนาที่เฝาระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล ตองมีความรูเรื่องการติดเชื้อในโรงพยาบาล และสถิติ เบื้องตน พอสมควร มีเวลาเพียงพอสำหรับการปฏิบัติงานและมีใจในการปองกันและควบคุมการติดเชื้อ ไมควรทำ การเฝาระวังโดยคนที่ไมมีความรู ไมมีเวลาและไมมีใจ ในการปองกันและควบคุมการติดเชื้อ เพราะจะนำไปสูการ ไดมาซึ่งขอมูลไมครบถวน ไมถูกตอง 4. การเฝาระวังควรทำแบบ Prospective active surveillance คือ ทำการเฝาระวังขณะที่ผูปวยยังอยูใน โรงพยาบาล เพื่อจะไดขอมูลที่จะนำไปใชในการปองกัน ควบคุมและปญหาได ถามีขอซักถาม ตองการขอมูลอะไร เพิ่มก็สามารถการะทำได ไมควรเฝาระวังโดยใชขอมูลในเวชระเบียน หรือในผูปวยที่จำหนายแลว (retrospective passive surveillance ) 5. วิธีการเฝาระวังที่ไดรับการพิสูจนแลววามีประโยชนและเปนที่ยอมรับเพื่อการปองกันและควบคุมการ ติดเชื้อในโรงพยาบาล ซึ่งโรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงคนำมาปรับใช ประกอบดวย 5.1 การเฝาระวังอัตราชุก (Period prevalence survey) ของการติดเชื้อ เปนการเก็บรวบรวม และวิเคราะหขอมูลของการเกิดโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลอยางมีระบบ ณ เวลาใด เวลาหนึ่ง (Point prevalence
2 survey) หรือชวงเวลาหนึ่ง (Period prevalence survey) เพื่อใหทราบขนาด และชนิดของปญหาของ โรงพยาบาลนั้นๆ อันจะนำไปสูการแกไขปญหาตอไป โดยควรทำอยางนอยปละ 1 ครั้ง 5.2 การเฝาระวังแบบจำเพาะเจาะจง (Targeted surveillance ) เปนการเฝาระวังการติดเชื้อซึ่ง เปนปญหาที่สำคัญของหนวยงาน หรือตำแหนงการติดเชื้อ หรือเชื้อกอโรค หรือปจจัยที่เกี่ยวของกับการติดเชื้อที่ได จากขอมูลการเฝาระวังความชุก จึงเปนประโยชนในการติดตามประสิทธิภาพของการดำเนินงานเพื่อปองกันและ ควบคุมการติดเชื้อ 5.3 การเฝาระวัง Hospital-wide surveillance เปนการเฝาระวังการติดเชื้อในทุกหอผูปวยและ ทุกตำแหนง จะชวยใหทราบสถานการณแนวโนม ขนาดปญหา ลักษณะทางระบาดวิทยาทั้งยังชวยใหสามารถ คนหาการระบาดไดอยางรวดเร็ว แตตองใชเวลาและบุคลากรที่มากเพราะสิ้นเปลืองทรัพยากรอยางมากและ ขอมูลที่ไดไมมีความแมนยำ ใชเพื่อคนหาการระบาดไดอยางคราวๆ 6. ผูทำหนาที่เฝาระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล ซึ่งทางโรงพยาบาลกำหนดใหผูที่ดูแลใกลชิดผูปวยซึ่ง ประกอบดวย พยาบาลวิชาชีพเจาของไข แพทยผูรักษา พยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อประจำหนวยงาน (Infection Control Ward Nurse: ICWN) จะไดขอมูลการเฝาระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาลจาก 6.1 การตรวจเยี่ยมอาการ อาการแสดงของผูปวยรวมกับความคิดเห็นของผูใหการรักษาพยาบาล ไดแก แพทย พยาบาล 6.2 เวชระเบียน 6.3 รายงานผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ/ภาพถายรังสี อาการ/อาการแสดงที่เขาเกณฑการ วินิจฉัย 7. รวบรวมขอมูลที่ได นำมาวิเคราะห แปลผล และสังเคราะห เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของขอมูล จากปกติ และรายงานไปยังคณะกรรมการควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล เพื่อรับทราบและแกไขปญหา ตอไปในกรณีที่พบปญหาสำคัญและเรงดวน ตองรายงานทันที เชน พบการระบาด การปนเปอนของยา การ ปนเปอนในเครื่องมือ เครื่องใชเปนตน โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงคเปนโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ 1188 เตียง การเฝาระวังแบบ จำเพาะเจาะจง (Targeted surveillance ) มี ICN ที่มีบทบาทเฝาระวัง 4 คน จึงจำเปนตองมีการเฝาระวัง แบบ Passive surveillance
3 การเฝาระวังการติดเชื้อในผูปวย ขั้นตอนการเฝาระวัง ขอสำคัญ - ขอมูลถูกตอง - ขอมูลสามารถนำไปใชแกปญหาได กำหนดเปาหมาย กําหนดแบบฟอร์ม (google form) เฝาระวัง Prospective active surveillance - prevalence survey อยางนอยปละ 1 ครั้ง - Targeted surveillance เพื่อติดตามและแกไขปญหา - Hospital-wide surveillance เพื่อคนหาการระบาด รวบรวม วิเคราะหแปลผล สังเคราะห คืนขอมูลให PCT/หนวยงาน ทาง Intranet และที่ประชุม PCT รายงานผูบังคับบัญชาตามลำดับชั้น PCT/หนวยงาน ทบทวนแกไขเพิ่มมาตรการ
4 ลำดับการปฏิบัติเพื่อเฝาระวังผูปวยจากการติดเชื้อในโรงพยาบาล 1. สำรวจวามีการติดเชื้อหรือไม โดยใชขอมูลตอไปนี้ - ใช ( อุณหภูมิกาย 38 องศาเซลเซียส หรือมากกวา ) - อาการอื่นๆ เชน ไอ อุจจาระรวง มีหนองไหล เปนตน - การติดเชื้อในเด็กอายุนอยกวา 1 ป ประกอบดวยไข ( อุณหภูมิทวารหนักตำกวา 37 องศา เซลเซียสหรือสูงกวา ) หรือตัวเย็น ( อุณหภูมิกาย วัดทางทวารหนักต่ำกวา 37 องศาเซลเซียส ) หยุด หายใจ หัวใจเตนชา ซึม อาเจียน เปนตน - เม็ดเลือดขาวสูงปกติ ( ≥ 12,000 wbc/mm3 ) - ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการอื่นๆ เชน การยอมเชื้อ การเพาะเชื้อ ภาพถายรังสี อุลตราซาวด การตรวจทางอิมมูนวิทยา เปนตน 2. ถามีการติดเชื้อ เปนการติดเชื้อที่อวัยวะใดและเชื้อกอโรคเปนเชื้ออะไร 3. จากขอ 2. จะทราบระยะฟกตัวของการติดเชื้อนั้นๆ ถาผูปวยมีอาการภายในระยะฟกตัวของการติด เชื้อ ( ระยะเวลาตั้งแตเขาโรงพยาบาลจนถึงมีอาการ ) ใหถือวาเปนการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล (Community – acquired infection) ถาพนระยะนี้แลวนาจะเปนการติดเชื้อในโรงพยาบาล (hospitalacquired infection ) ในกรณีที่รับยายผูปวยจากโรงอื่นใหใชเกณฑในการวินิจฉัยเชนเดียวกัน คำจำกัดความของการติดเชื้อในโรงพยาบาล การติดเชื้อในโรงพยาบาล ประกอบดวย 1. การติดเชื้อที่ผูปวยไดรับเชื้อขณะรับการตรวจ/รักษาในสถานพยาบาล ไมรวมถึงการติดเชื้อที่ ผูปวยไดรับเชื้อมากอนและเขาโรงพยาบาลในระยะฟกตัวของโรค ประมาณ 2 วันปฏิทินและ 2. การติดเชื้อของบุคลากรทางการแพทย อันเนื่องมาจากการปฏิบัติงาน ผูวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาล คือ แพทยผูใหการรักษาหรือผูเชี่ยวชาญดานโรคติดเชื้อ
5 เกณฑการพิจารณา HAI CAI = Community -associated infections = การติดเชื้อจากชุมชน HAI = Healthcare-Associated Infection = การติดเชื้อที่เกี่ยวของกับการบริการสุขภาพเปนชวงหลังรับไว รักษาในโรงพยาบาลตั้งแตวันที่ 3 ปฏิทิน จนกกระทั่งจำหนายแลวภายใน 2 วันปฏิทิน POA = present on Admission = เปนชวงของการรับไวรักษาในโรงพยาบาล นับตั้งแตกอนเขามาโรงพยาบาล จนกระทั่งรับไวรักษาภายใน 2 วันปฏิทิน นับวันแรกที่รับไวรักษาเปนวันที่ 1 ของปฏิทิน DOE = Date of Event = วันที่เริ่มมีอาการ อาการแสดงหรือผลการตรวจยืนยันการติดเชื้อเกิดขึ้นอยางนอย 1 เงื่อนไข ตามเกณฑวินิจฉัยการติดเชื้อ IWP = Infection Window Period เปนชวงเวลาของอาการ อาการแสดงและผลการตรวจยืนยันการติดเชื้อครบตาม เงื่อนไขการวินิจฉัยการติดเชื้อ 7วันปฏิทิน (โดยนับจากวันที่ยืนยันผลเปน 1วันและกอน 3วันปฏิทิน หลัง 3วัน RIT = Repeat infection Timeframe ชวงเวลา 14 วันนับจาก DOE (ทั้ง POA และ HAI) เปนชวงที่จะไมนับ การติดเชื้อในตำแหนงเดิมซ้ำอีกแมจะเปนการติดเชื้อตัวใหม บันทึกเฉพาะเชื้อที่พบใหมเทานั้น -2 -1 1 2 3 ไอ หายใจเหนื่อย 4 Fever >38.4 o C 5 CXR : infiltrate 6 Fever >38.2 o C 7 Fever >38.5 o C 8 Sputum c/s พบ A. baumannii 9 K. pneumonii 10 11 12 13 14 H/C พบ K. pneumonii 15 16 17 18 POA HAI CAI RIT 2 nd BS I I W P 1 HAI นับ 2 เชื้อ Diagnostics
6 เกณฑการวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาล เกณฑการวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาล เรียงลำดับตามขอมูลที่ไดจากการสำรวจความชุกของ การติดเชื้อในโรงพยาบาลในประเทศไทย ซึ่งพบตำแหนงของการติดเชื้อจากมากไปหานอย ตามลำดับ ดังนี้ 1. ปอด 2. ทางเดินปสสาวะ 3. ตำแหนงผาตัด 4. ผิวหนังและเนื้อเยื่อใตผิวหนัง 5. กระแสโลหิต 6. ทางเดินอาหาร 7. อื่นๆ เชน หัวใจและหลอดเลือด ประสาทกลาง กระดูกและขอ เปนตน การติดเชื้อที่ปอด ( Pneumonia ) อาการทางคลินิก - ไข - ไอ มีเสมหะ - หายใจหอบเหนื่อย - เจ็บหนาอก - การตรวจรางกายพบ อาการแสดง Consolidation ของปอด เชน เคาะทึบ พบ rale หรือ bronchial breath sound เปนตน การตรวจทางหองปฏิบัติการ - ภาพถายรังสีปอด พบความผิดปกติ ไดแก เงาทึบ โพรงในเนื้อปอด น้ำในชองเยื่อหุมปอด ที่ เกิดขึ้นใหม หรือ เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม - การตรวจอื่นๆ พบเชื้อกอโรค เชน การเพาะเชื้อจากเสมหะ เลือด น้ำในชองเยื่อหุมปอด และการตรวจทางวิทยาอิมมูน เปนตน การติดเชื้อที่ปอดสัมพันธกับการใชเครื่องชวยหายใจ (Ventilator–associated Pneumonia) คือ การติดเชื้อที่ปอดหลังการใชเครื่องชวยหายใจ หลัง 2 วันปฏิทินขึ้นไปหรือภายใน 2 วันปฏิทิน หลังถอดเครื่องชวยหายใจ ซึ่งคณะกรรมการปองกันและควบคุมการติดเชื้อไดกำหนด Trigger tools ตาม Early Warnning signs เพื่อใหการรายงานขอมูลการติดเชื้อมีประสิทธิภาพ ดังนี้
7 การติดเชื้อทางเดินปสสาวะ (urinary tract infection) 1. การติดเชื้อทางเดินปสสาวะที่มีอาการ (Symptomatic tract infection) อาการทางคลินิก - ไข อาจมีอาการหนาวสั่น - ปสสาวะบอย ปวดหัวหนาว หรือทอปสสาวะ ขณะหรือหลังถายปสสาวะ - กดเจ็บเหนือหัวหนาวหรือบริเวณไต การตรวจทางหองปฏิบัติการ การตรวจปสสาวะ : ปสสาวะที่ไมปนพบเม็ดเลือดขาวมากกวา 10 ตัว/ลบ.มม. พบแบคทีเรียจากการยอมสีแกรม : ปสสาวะที่ปน พบเม็ดเลือดขาวมากวา 3 ตัว/hing power field - เพาะเชื้อจากปสสาวะที่ถายออกมาใหมๆพบเชื้อแบคทีเรีย 105 /มล.หรือมากกวา 2. การติดเชื้อทางเดินปสสาวะที่ไมมีอาการ (asymptomatic urinary tract infection) - ไมมีอาการทางคลินิก - เพาะเชื้อจากปสสาวะที่ถายออกมาใหมๆพบแบคทีเรีย 105 /มล.หรือมากกวา การติดเชื้อทางเดินปสสาวะที่สัมพันธกับการใสสายสวนปสสาวะ (Catheter associated urinary tract infection: CAUTI)
8 เปนการเพาะเชื้อจากปสสาวะไดเชื้อ 105 /มล.หรือมากกวาในผูปวยที่ใสสายสวนปสสาวะหลัง 2 วันปฏิทินขึ้นไปหรือภายใน 2 วันปฏิทิน หลังถอดสายสวนปสสาวะ การติดเชื้อที่ตำแหนงผาตัด (Surgical site infection) อาการทางคลินิก - ไข - ปวด บวม แดง รอน บริเวณแผลผาตัด - แผลผาตัดแยก - มีหนองไหลออกจากแผลผาตัด การตรวจทางหองปฏิบัติการ - ยอมสีแกรมหรือเพาะเชื้อจากน้ำเหลือง เนื้อเยื่อที่เก็บโดยวิธีปลอดเชื้อไดผลบวก การติดเชื้อที่ตำแหนงผาตัด ใหเฝาระวังจนครบ 30 วัน ในบางหัตถการ เชน การผาตัดไสติ่ง หรืออาจนานถึง 90 วัน ในการผาตัดสมอง และเปลี่ยนขอเขา เปนตน การติดเชื้อที่ตำแหนงผาตัด มีปจจัยเสี่ยงหลายประการ แตที่สำคัญคือ แบคทีเรียประถิ่นบริเวณผาตัด ถาผาตัด ผานผิวหนังหรือเยื่อเมือกที่มีแบคทีเรียมาก โอกาสการติเชื้อที่ตำแหนงผาตัดจะสูง ดังนั้นเพื่อเปนการประเมินความ เสี่ยงตอการติดเชื้อที่ตำแหนงผาตัดละเปรียบเทียบกับการผาตัดที่มีความเสี่ยงใกลเคียงกัน คือ จำนวนแบคทีเรีย ประจำถิ่นบริเวณผาตัด โดยแบงประเภทของบาดแผลผาตัดเปน 4 ประเภทดังนี้
9 1. บาดแผลผาตัดสะอาด (Clean wound) ไดแก 1.1 แผลผาตัดที่ผาผานเนื้อเยื่อที่ไมซ้ำ ไมติดเชื้อ 1.2 แผลผาตัดที่ไมไดผาผานทางเดินอาหาร ทางเดินหายใจ ทางเดินปสสาวะ และอวัยวะ สืบพันธุ 1.3 แผลผาตัดที่เตรียมการผาตัดไวลวงหนา เย็บปดแผลทันทีหลังผาตัด อาจใสทอระบาย ระบบปด (Close drain) และระหวางผาตัดไมมีเหตุการณที่ละเมิดมาตรการปลอดเชื้อ (aseptic technique) 2. บาดแผลผาตัดปนเปอนเชื้อโรคเล็กนอย (Clean – contaminated wound) ไดแก 2.1 แผลผาตัดที่ผาผานเนื้อเนื้อที่ช้ำ หรือผาผานทางเดินอาหาร ทางเดินหายใจ ทางเดินปสสาวะ อวัยวะสืบพันธุ และ/หรือ 2.2 แผลผาตัดชนิดแผลสะอาดที่ใสทอระบายชนิดเปดสูขางนอก (Open drain) 2.3 แผลผาตัดชนิดสะอาดมีการละเมิดมาตรการปลดเชื้อเล็กนอยระหวางผาตัด 3. บาดแผลผาตัดปนเปอน (Contaminated wound) ไดแก 3.1 แผลผาตัดผานแผลภยันตราย (traumatic wound) ที่เกิดขึ้นใหมๆ ไมเกิน 4 ชม. 3.2 แผลผาตัดผานเนื้อเยื้อที่มีการอักเสบ เชน ไสติ่งอักเสบ แตยังไมมีหนองและ/หรือ 3.3 ระหวางผาตัดมีเหตุการณที่ละเมิดมาตรการปลอดเชื้ออยางมาก ซึ่งเห็นการปน เปอนอยางชัดเจน 4. บาดแผลผาตัดสกปรก (dirty wound) ไดแก 4.1 บาดแผลผาตัดผานแผลภยันตรายที่เกิดขึ้นนานเกิน 4 ชั่วโมง 4.2 บาดแผลผาตัดผานเนื้อเยื่อที่เปนหนอง เชน ผาตัดหนองในชองเยื่อหุมปอด ผาฝ 4.3 บาดแผลผาตัดชองทองกรณีอวัยวะภายในทะลุ อัตราการติดเชื้อที่ตำแหนงผาตัดพบไดนอยในแผลผาตัดประเภทที่ 1 และพบมากขึ้นในประเภท ที่ 2, 3, 4 ตามลำดับ การติดเชื้อที่ผิวหนังและเนื้อเยื่อใตผิวหนัง (Skin and soft tissue infection) อาการทางคลินิก - ปวด บวม แดง รอนที่ผิวหนังและเนื้อเยื่อใตผิวหนัง ประกอบดวย - Cellulitis : การอักเสบใตผิวหนัง - Necrotizing fasciitis : การอักเสบลึกถึงพังผืดหุมกลามเนื้อ - Myositis : การอักเสบลึกถึงกลามเนื้อ - Gangrene : การเนาตายของกลามเนื้อ
10 การติดเชื้อที่แผลกดทับ (infected decubitus ulcer) อาการทางคลินิก - ไข - ปวด บวม แดง รอน รอบๆ แผลกดทับ หรือมีหนองไหลจากแผลกดทับ การตรวจทางหองปฏิบัติการ - พบแบคทีเรียโดยการยอมหรือเพาะเชื้อจากการดูดสารน้ำจากเนื้อเยื่อขางแผลหรือจากการ ตัดเนื้อเยื่อขางแผล - เพาะไดเชื้อแบคทีเรียจากเลือด การติดเชื้อที่แผลไฟไหม น้ำรอนลวก (infected burn wound) อาการทางคลินิก - ไข - แผลไฟไหม – น้ำรอนลวก มีหนอง - บวมรอบๆ แผลไฟไหม น้ำรอนลาก การตรวจทางหองปฏิบัติการ - เพาะเชื้อไดจากสารน้ำที่ดูดจากเนื้อเยื่อขางแผล เตานมอักเสบและฝในเตานม (mastitis and breast abscess) อาการทางคลินิก - ไข - ปวด บวม แดง รอน ที่เตานม การตรวจทางหองปฏิบัติการ - อาจพบเชื้อจากหนองที่ไหลออกมาหรือที่เจาะออกมาจากเตานม การอักเสบที่สะดือทารก (Omphalitis) อาการทางคลินิก - สะดือ บวม แดง มีน้ำเหลืองหรือหนองไหลออกมา การตรวจทางหองปฏิบัติการ - เพาะเชื้อไดจากน้ำเหลือง หรือหนอง - เพาะเชื้อไดจากเลือด
11 การติดเชื้อในกระแสโลหิต (Primary bloodstream infection) อาการทางคลินิก - ไข หนาวสั่น ความดันโลหิตลดลง - ในผูปวยอายุนอยกวา 1 ป : ไข หรือตัวเย็น หยุดหายใจ หัวใจเตนชา การตรวจทางหองปฏิบัติการ - เพาะเชื้อจากเลือดไดผลบวก (ไมมีการติดเชื้อที่สวนอื่นของรางกายที่เปนแหลงของเชื้อที่พบ ในเลือด) การติดเชื้อในกระแสโลหิตที่สัมพันธกับการคาสายสวนหลอดเลือดดำสวนกลาง (Central line -Associated Bloodstream Infection: CLBSI) หมายถึง การติดเชื้อในกระแสโลหิตหลัง 2 วันปฏิทินขึ้น ไปหรือภายใน 2 วันปฏิทิน หลังถอดสายสวนหลอดเลือดดำสวนกลาง การติดเชื้อในระบบทางเดินอาหาร (Alimentary system infection) ก. โรคอุจจาระรวง (gastroenteritis) อาการทางคลินิก - ไข - อุจจาระรวง หรือ ถายเปนมูกเลือด - คลื่นไส อาเจียน การตรวจทางหองปฏิบัติการ - เพาะเชื้อกอโรคไดจากอุจจาระหรือเลือด หรือตรวจพบเชื้อกอโรคโดยการตรวจทางวิทยา อิมมูน ข. ตับอักเสบ (hepatitis) อาการทางคลินิก - ไข - เบื่ออาหาร คลื่นไส - ตัวเหลือง ตาเหลือง การตรวจทางหองปฏิบัติการ - พบ Bilirubin, SGOT, SGPT มีคาสูงกวาปกติ - พบเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิด เอ หรือบี หรือซี ค. การติดเชื้อในชองทอง (intra – abdominal infection) ประกอบดวย การติดเชื้อของถุงน้ำดี ตับ มาม ตับออน หรือเยื่อบุชองทอง อาการทางคลินิก
12 - ไข - ปวดทอง - คลื่นไส อาเจียน - กดเจ็บบริเวณที่อักเสบ การตรวจทางหองปฏิบัติการ - การตรวจพบตำแหนงการติดเชื้อทางรังสีวิทยา อุลตราซาวด หรือการสองกลอง - ตรวจพบเชื้อจากหนองโดยการดูดหนอง หรือปายหนองที่ไดจากการผาตัด การติดเชื้อทางรางกาย (systemic infection) อาการทางคลินิก - ไข - อาการที่เกิดจากความผิดปกติของหลายอวัยวะ เชน ขอ กลามเนื้อ ผิวหนัง ระบบทางเดิน หายใจ ระบบทางเดินอาหาร เปนตน การตรวจทางหองปฏิบัติการ - ตรวจพบสาเหตุของโรค เชน ไขหวัดใหญ ไขสุกใส หัด หัดเยอรมัน เปนตน หมายเหตุ : ไมรวมการติดเชื้อแบคทีเรียที่แพรกระจาย เชน การติดเชื้อในกระแสเลือด ลิ้นหัวใจอักเสบ เปนตน : ใหรายงานวาเปน systemic infection แลวตอดวยชื่อโรค เชน chickenpox เปนตน การติดเชื้อที่ตำแหนงอื่น ๆ (other infection) พบไดนอย ประกอบดวย - การติดเชื้อระบบหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular system) - การติดเชื้อระบบประสาทสวนกลาง (Central nervous system) - การติดเชื้อที่ หู ตา คอ จมูก (ear, eye, nose, throat) - การติดเชื้อกระดูกและขอ (bone and joint) - การติดเชื้ออวัยวะสืบพันธุสตรี (female genital system) รวมถึงการติดเชื้อที่แผลฝเย็บ จากการคลอด (episiotomy) เกณฑการวินิจฉัย อาศัยอาการทางคลินิก และการตรวจพบทางหองปฏิบัติการของแตละตำแหนง อาจ สอบถามแพทยผูใหการรักษา ถามีการติดเชื้อในโรงพยาบาลใหรายงาน : other infection (ตอดวยตำแหนงของ การติดเชื้อ)
13 การเฝาระวังการติดเชื้อในบุคลากร งานปองกันและควบคุมการติดเชื้อจะเฝาระวังใน 2 ประเด็นหลัก คือ อุบัติเหตุจากการปฏิบัติงานจาก ของมีคมและสิ่งคัดหลั่ง และ วัณโรคในบุคลากร 1. การเฝาระวังบุคลากรจากการติดเชื้อจากอุบัติเหตุจากการปฏิบัติงานจากของมีคม และสิ่งคัดหลั่ง แนวทางการปองกันอุบัติเหตุจากการปฏิบัติงานจากของมีคมและสิ่งคัดหลั่ง แนวปฏิบัตินี้พัฒนาจากแนวปฏิบัติสำหรับบุคลากรในการปองกันการไดรับบาดเจ็บจากเข็มทิ่มตำและของมี คมบาดและการสัมผัสถูกเลือดหรือสารคัดหลั่งของผูปวยในโรงพยาบาล ของศูนยปองกันและควบคุมโรคประเทศ สหรัฐอเมริกา (CDC, 2008) โดยรายละเอียด มี ดังนี้ กอนทำหัตถการที่เสี่ยงตอการไดรับอุบัติเหตุจากเข็มทิ่มตำและของมีคมบาด 1. จัดสิ่งแวดลอมในการทำงานใหปลอดภัยโดยใหแสงสวางในหนวยงานควรมีคาความเขมของแสง สวาง 200 ลักซ บริเวณที่จัดเตรียมอุปกรณในการทำหัตถการตองกำหนดเปนเขตสะอาด และบริเวณที่ทำหัตถการ มีพื้นที่กวางขวางเพียงพอ 2. หัตถการที่มีการใชของมีคมตองเตรียมอุปกรณใหครบ และวางไวบริเวณที่สามารถหยิบจับไดสะดวก 3. การใชของมีคมหลายชนิดในระหวางทำหัตถการควรจัดวางไวในบริเวณที่ผูทำหัตถการสามารถเห็น ไดชัด เชน วางบนถาด เปนตน 4. การจัดบริเวณที่ทิ้งของมีคมตองจัดใหอยูใกลจุดที่สะดวกในการใชและสามารถทิ้งของมีคมไดทันที หากมีการนำของมีคมกลับมาใชซ้ำ ใหกำหนดสถานที่รองรับและ เก็บอยางปลอดภัยหลังจากใชงานแลว 5. ประเมินผูปวยกอนทำกิจกรรม หากผูปวยไมใหความรวมมือหรือผูปวยสับสนใหขอความรวมมือจาก ผูรวมงานหรือญาติผูปวยในการทำใหผูปวยสงบ หรือผูกมัดหากมีความจำเปน 6. ชี้แจงผูปวยและญาติใหทราบถึงหัตถการที่จะทำและขอความรวมมือจากผูปวยไมใหดิ้นขณะทำ หัตถการ 7. สวมอุปกรณปองกันดวงตาทุกครั้งที่มีโอกาสที่สิ่งคัดหลั่งจะกระเด็นเขาตาเชน ทำคลอด ผาตัด สวมถุงมือทุกครั้งที่ทำหัตถการที่มีการใชเข็มหรือของมีคม เชน การแทงเข็มใหสารน้ำ และ การเจาะเลือด เปนตน 8. การใชยาชนิดบรรจุหลอด ควรมีการปองกันการถูกหลอดแกวบาดมือขณะหักหลอดยา โดยใชกอซ หรือสำลีปราศจากเชื้อรองมือกอนหักหลอดแกวบรรจุยา 9. ขณะทำหัตถการที่เสี่ยงตอการไดรับอุบัติเหตุจากเข็มทิ่มตำหรือของมีคมบาด 9.1 จัดลำดับการปฏิบัติงาน การใชเข็มหรือของมีคม เพื่อปองกันความสับสนในการใชของมีคม และ ปองกันอุบัติเหตุอันจะเกิดทั้งแกผูปฏิบัติงานและผูรวมงาน 9.2 ขณะปฏิบัติหัตถการที่ใชเข็มและของมีคม ผูปฏิบัติตองมีสติและไมควรละสายตาจากบริเวณ ตำแหนงที่ทำหัตถการ
14 9.3 ขณะถือเข็มและของมีคมใหระวังการชน กระทบ กระแทกจากบุคคลที่อยูใกลเคียง 9.4 ไมสงเข็มและ/ หรือ ของมีคมดวยมือตอมือโดยตรง ใหวางบนถาดหรือบริเวณที่จัดไว เมื่อมีการนำ ของมีคมกลับคืนไวบนถาดใหแจงเพื่อนรวมงานทราบกอนทุกครั้ง 9.5 หลีกเลี่ยงการสวมปลอกเข็มคืนโดยการใชมือจับปลอกเข็ม กรณีไมมีที่ทิ้งเข็มอยูใกลหรือไมสะดวก ทิ้ง อาจจำเปนตองสวมปลอกเข็มกลับคืน ตองสวมโดยใชเทคนิคมือเดียว 9.6 หากหัตถการนั้นมีความจำเปนจะตองใชเข็มซ้ำในผูปวยรายเดิม เชนการฉีดยาชา ใหสวมปลอกเข็ม กลับคืนโดยใชเทคนิคมือเดียว หรือทำใหปลอกเข็มติดแนนโดยใชมือเดียว 9.7 การเย็บแผล 9.7.1 ไมจับเข็มดวยมือโดยตรงใหใชคีมจับเข็ม (needle holder) จับทุกครั้ง 2.7.2 ขณะเย็บแผลไมใชนิ้วมือขางหนึ่งกดแผลไวแลวเย็บผานระหวางนิ้วมือควรใชคีมคีบ (forceps/ sponge forceps) แทนนิ้วมือกด โดยเฉพาะการเย็บแผลที่อยูลึกตองระมัดระวังเปนพิเศษ 9.7.2 ระหวางที่มีการใชเข็มเย็บแผล ขณะพักใหซอนปลายเข็มโดยใชคีมจับเข็มบริเวณใกลกับ ปลายเข็มคว่ำไว 9.8 การใสใบมีด ใหใชคีมจับใบมีดสวมเขากับดามมีด หลังทำหัตถการที่เสี่ยงตอการไดรับอุบัติเหตุจากเข็มทิ่มตำและของมีคมบาด 1. แยกเครื่องมือที่มีคม ออกจากอุปกรณชนิดอื่น 2. เมื่อทำหัตถการเสร็จสิ้นลง ตองตรวจนับเครื่องมือ เชน จำนวนเข็มเย็บ ใบมีด ที่ใชใหครบกอนนำไป เก็บเพื่อปองกันอันตรายจากเข็มหรือของมีคมที่ลืมทิ้งไว 3. เครื่องมือที่ใชแลวใหใสในภาชนะที่มีฝาปด เพื่อปองกันการตกหลน กอนนำไปทำใหปราศจากเชื้อ 4. การทิ้งเข็มและของมีคมลงใน 4.1 ปลดเข็มฉีดยาหรือใบมีดออกจากดามมีด โดยใช clamp หรือใชอุปกรณสำหรับปลดเข็ม 4.2 ทิ้งเข็ม ใบมีดและของมีคมที่ใชแลวลงในภาชนะสำหรับทิ้งเข็มและของมีคมที่ปองกัน 4.3 หามวางหรือหงายสวนแหลมคมของเข็มขึ้น หรือยื่นออกมานอกภาชนะรองรับ 5. ภาชนะที่ทิ้งเข็มหรือของมีคม 5.1 ภาชนะที่ทิ้งเข็มและของมีคมตองมีขนาดเหมาะสม กับอุปกรณของมีคม และตองเปนภาชนะที่ เข็มและของมีคมไมสามารถแทงทะลุได 5.2 วางภาชนะรองรับเข็มและของมีคมไวในที่ปลอดภัย มองเห็นไดงายและมือเอื้อมถึง ซึ่งผูใช สามารถทิ้งไดทันที ไมวางบนพื้น 5.3 บรรจุเข็มหรือของมีคมไมเกิน 3 ใน 4 ของภาชนะ เมื่อบรรจุถึงระดับที่กำหนดแลวใหปดฝาและ ปดผนึกกอนนำไปทำลาย
15 5.4 การทิ้งเข็มและของมีคมไมควรใหมือหรือนิ้วเขาไปในภาชนะ 5.5 การนำเข็มและของมีคมไปกำจัดตองมีเสนทางการเดินทางที่สะดวกและปลอดภัย 5.6 ตรวจดูภาชนะที่ทิ้งเข็มและของมีคม หากพบวาสกปรกหรือมีน้ำขังใหเปลี่ยนภาชนะใหม 5.7 ตรวจดูเข็มหรือของมีคมที่ลนหรือตกอยูบริเวณรอบๆภาชนะ หากพบใหใชคีมเพื่อนำไปใส ภาชนะทิ้งเข็มหรือของมีคม 5.8 ปดผนึกภาชนะที่บรรจุเข็มและของมีคมซึ่งเต็มแลวนำไปไวในบริเวณที่ปลอดภัย 5.9 หลังปดภาชนะแลวหามเปดเพื่อเทเข็มและของมีคมทิ้งแลวนำกลับไปใชซ้ำหรือนำไปจำหนาย 5.10 ควบคุมการจัดการมูลฝอยที่เปนของมีคมอยางมีประสิทธิภาพและปลอดภัยตอประชาชนที่อาจ ไดรับอุบัติเหตุ และไมเปนอันตรายตอสิ่งแวดลอม แนวทางหลังประสบอุบัติเหตุ
16
17 การเฝาระวังการแพรกระจายเชื้อในสิ่งแวดลอม 1. ระยะหางระหวางเตียงผูปวยหางกันอยางนอย 1 เมตร 2. มีการระบายอากาศเปนไปตามมาตรฐานของแตละหนวยงาน https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/environmental/appendix/air.html#ta bleb1 (cdc,2003) หรือมีการเพิ่มการระบายอากาศตามแนวทาง 3. มีการแบงโซนสะอาด สกปรกชัดเจน ในหนวยงานสำคัญ เชน หองผาตัด ซักฟอก จายกลาง เปนตน 4. ไมมีชองทางการเดินทางการเดินทางสวนทางกันระหวางสิ่งของสกปรก กับสิ่งของสะอาด 5. สิ่งของสกปรกมี คอนเทนเนอรใสมิดชิด
18 บทที่ 2 แนวทางการสอบสวนการระบาด 1. วัตถุประสงค เพื่อเปนแนวทางทางในการสอบสวนการระบาด เพื่อหาสาเหตุในการติดเชื้อ หรือแพรกระจายเชื้อเพื่อ วางแนวทางในการปองกันตอไป 2. ขอบขาย ผูปวย บุคลากร และผูมาเยือนในโรงพยาบาลในโรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค 3. ความรับผิดชอบ คณะกรรมการควบคุมและปองกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล (Infection Control Committee :ICC) หรือบุคลากรที่เกี่ยวของ 4. คำจำกัดความ การระบาดของการติดเชื้อ หมายถึง การเพิ่มขึ้นของการพบเชื้อ หรือการติดเชื้อจากอัตรา พื้นฐาน โดยอาจเปนการติดเชื้อที่ตำแหนงใดตำแหนงหนึ่งมากอยางผิดปกติ หรือการติดเชื้อที่เกิดจากเชื้อ โรคชนิดหนึ่งเพิ่มมากขึ้นอยางผิดปกติ หรือการติดเชื้อที่เกิดจากเชื้อโรคชนิดใดชนิดหนึ่งเพิ่มมากขึ้นอยาง ผิดสังเกต คือมากกวา 2 เทาของสวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน หรือเกิน 3 รายในหอผูปวยเดียวกัน หรือพบเชื้อ ใหม รุนแรง 1 ราย ก็ถือวาเปนการระบาด บุคลากร หมายถึง แพทย พยาบาลประจำการ นักเทคนิคการแพทย หรือผูมีความชำนาญ และสามารถปฏิบัติตามหลักปลอดเชื้อไดอยางถูกตอง 5. วัตถุประสงค 5.1 เพื่อเปนแนวทางในการสอบสวนการระบาดโรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค 6. เปาหมาย 6.1 เพื่อหยุดการระบาดของเชื้อ 6.2 เพื่อหาสาเหตุการระบาดและเปนแนวทางในการปองกันการระบาดในอนาคต 7. ตัวชี้วัด 1. บุคลากรปฏิบัติตามแนวทางการสอบสวนการระบาดมากกวา รอยละ 80 2. หยุดการระบาดของเชื้อ 3. มีมาตรการหลังการสอบสวนการระบาด
19 6.0 วิธีปฏิบัติขั้นตอนการสอบสวนโรค ICWN ICN ICN, ICC, HE แพทยที่เกี่ยวของ N ICN, HE เกิดการระบาด รวบรวมขอมูล / ปญหา รายงาน ICC รวบรวมขอมูล / ปญหา ยืนยันการ เฝาระวัง ลงพื้นที่สอบสวนโรค วิเคราะหขอมูล, สรุป รายงานผล ICC. กำหนดนโยบายและวิธีปฏิบัติ Y
20 1. ICN เฝาระวังขอมูลการติดเชื้อประจำเดือน การเฝาระวังของหองตรวจเพาะเชื้อ 2. รวบรวมขอมูลตามเวลา สถานที่ และบุคคลที่เชื่อมโยงสัมพันธกัน พรอมตั้งสมมุติฐานสาเหตุการ แพรกระจายเชื้อ 3. รายงานคณะกรรมการควบคุมและปองกันการติดเชื้อเพื่อนำเสนอขอมูลพื้นฐาน และระดมสมองเพื่อ ยืนยันการระบาด พรอมกับหาแนวทางสอบสวนการระบาดและแนวทางควบคุมการระบาด 4. ดำเนินตามแนวทางควบคุมการระบาด เชนการเก็บสิ่งสงตรวจจากสิ่งแวดลอม บุคคลตางๆ การสังเกตการ ปฏิบัติงานตามมาตรฐาน เปนตน 5. นำขอมูลมาวิเคราะห นำขอมูลยอนกลับในหนวยงานที่เกี่ยวของ ปรับแนวทางการปฏิบัติงานพรอมให หนวยงานปฏิบัติตามแนวทางใหม พรอมเก็บขอมูลการปฏิบัติตามแนวทาง 6. สรุปผลการปฏิบัติตามแนวทางและ การระบาดตอคณะกรรมการควบคุมและปองกันการติดเชื้อ 7. กำหนดเปนนโยบาย หรือแนวทางปฏิบัติที่เปนลายลักษณอักษร
21 บทที่ 3 การปองกันและควบคุมการติดเชื้อ การปองกันการแพรกระจายเชื้อ 1.0 คำจำกัดความ การปองกันการแพรกระจายเชื้อ (Isolation precautions) หมายถึง การปฏิบัติเพื่อปองกันการ แพรกระจายเชื้อโรคจากผูปวย ผูติดเชื้อหรือผูที่เปนพาหะไปสูผูปวยอื่น ญาติผูปวย รวมถึงบุคลากรในทีมสุขภาพ เชื้อโรคสามารถแพรกระจายจากผูปวยที่เปนโรคหรือผูที่เปนพาหะของโรคไปสูผูอื่นไดดวยวิธีการตางๆ เชื้อโรคบาง ชนิดสามารถแพรกระจายไดมากกวา1วิธีบุคลากรผูใหการดูแลผูปวยจำเปนตองมีความรูเกี่ยวกับวิธีการ แพรกระจายเชื้อเพื่อใหสามารถปองกันผูปวยไมใหไดรับเชื้อและปองกันตนเองใหปลอดภัยจากการติดเชื้อ ขณะ ปฏิบัติงาน วิธีการแพรกระจายเชื้อ มี 3 วิธี ดังนี้ 1. การแพรกระจายเชื้อโดยการสัมผัส (Contact transmission) แบงออกเปนสองวิธี คือ การสัมผัสทางตรง (Direct contact transmission) การสัมผัสทางออม (Indirect contact transmission) 2. การแพรกระจายเชื้อโดยละอองฝอยน้ำมูกน้ำลาย (Droplet transmission) 3. การแพรกระจายเชื้อทางอากาศ (Airborne transmission) การปองกันการแพรกระจายเชื้อ ประกอบดวย 1. หลักการพื้นฐานในการปองกันการแพรกระจายเชื้อ (Fundamentals of Isolation Precautions) เหมาะ สำหรับบุคลากรที่จะขึ้นฝกงาน เชนนักศึกษาพยาบาลชั้นปที่ 2 ผูชวยพยาบาล เปนตน และผูปฏิบัติงานในสถาน บริการพยาบาลเบื้องตน 2. การปองกันแบบมาตรฐาน Standard precautions หมายถึงการปฏิบัติในการดูแลผูปวย ทุกรายที่เขารับการ รักษาในโรงพยาบาล ไมวาผูปวยจะมีอาการติดเชื้อหรือไม หรือไดรับการวินิจฉัยวาปวยเปนโรคใด โดยมุงเนนการ ปองกันการแพรกระจายเชื้อ จากเลือด สารน้ำสารคัดหลั่งของรางกาย (Blood Body fluid) ผิวหนังที่มีรอยฉีกขาด (Non intact skin) และ เยื่อบุเมือก (Mucous membrane) รวมถึงการปฏิบัติตอชิ้นเนื้อหรือสารคัดหลั่งทาง หองปฏิบัติการ 3. การปองกันตามวิธีการที่แพรกระจายเชื้อ Transmission-based precautions หมายถึง วิธีการปองกันการ แพรกระจายของโรคติดเชื้อในผูปวยที่ทราบการวินิจฉัยแลว โดยปองกันตามกลวิธีการติดตอเพิ่มเติมจากการดูแล ผูปวยดวย Standard precautions ดังนี้ 3.1 Airborne precautions 3.2 Droplet precautions 3.3 Contact precautions
22 2.0 วัตถุประสงค 1. เพื่อใหบุคลากรทราบวิถีการแพรกระจายเชื้อในแตละโรค 2. เพื่อใหบุคลากรปฏิบัติการปองกันการแพรกระจายเชื้อไดถูกตอง 3.0 เปาหมาย เพื่อควบคุมการแพรกระจายเชื้อในโรงพยาบาล 4.0 ตัวชี้วัด บุคลากรปฏิบัติการปองกันการแพรกระจายเชื้อไดถูกตองมากกวา 80 % 5.0 การประเมิน โดยการนิเทศโดยหัวหนาหอผูปวย 6. วิธีปฏิบัติ 1. หลักการพื้นฐานในการปองกันการแพรกระจายเชื้อ (Fundamentals of Isolation Precautions) มีทั้งหมด 8 หัวขอ ดังนี้ 1.1 การลางมือและการสวมถุงมือ (Hand washing and gloving) การลางมือเปนวิธีการที่ดีที่สุด ในการปองกันการแพรกระจายเชื้อ จากคนหนึ่งสูคนอื่นๆ การลางมืออยางถูกวิธีกอนใหการดูแลผูปวย กอนการสัมผัสผูปวยแตละราย หลังจากสัมผัสสารคัดหลั่งหรืออุปกรณที่แปดเปอนเชื้อและหลังสัมผัสผูปวย เปนองคประกอบสำคัญในการปองกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล นอกจากนี้ถุงมือยังมีสวนชวย ในการลดการแพรกระจายเชื้อได เหตุผลหลักในการสวมถุงมือคือ
23 - ถุงมือชวยในการปองกันการสัมผัสเลือดสารคัดหลั่ง อุจจาระ ปสสาวะ หนอง เยื่อบุ และผิวหนังที่มี บาดแผล ของผูปวยโดยตรง - ถุงมือชวยลดการแพรกระจายเชื้อจากมือบุคลากรไปสูผูปวย ขณะที่ผูปวยไดรับการสอดใสเครื่องมือ หรืออุปกรณทางการแพทยเขาสูรางกายและการตองสัมผัสกับเยื่อบุหรือผิวหนังที่มีบาดแผลของผูปวย - การสวมถุงมือชวยลดการสัมผัสกับเชื้อจุลชีพที่มาจากตัวผูปวยหรือสิ่งของเครื่องใชของผูปวยที่มี เชื้อโรคแปดเปอนอยู การสวมถุงมืออาจทำใหเกิดการแพรกระจายเชื้อสูผูปวยอื่นได ดังนั้น บุคลากรจึงตองเปลี่ยนถุงมือเมื่อตองสัมผัสผูปวยแตละราย และตองลางมือหลังจากถอดถุงมือ อยางไรก็ตาม การสวมถุงมือไมสามารถแทนการลางมือได เนื่องจากถุงมืออาจมีรูรั่ว มีรอยฉีกขาดขนาดเล็ก ซึ่งมองไมเห็น หรือมีการฉีกขาดขณะใชงาน รวมทั้งมืออาจเกิดการปนเปอนเชื้อขณะถอดถุงมือ การไมเปลี่ยนถุงมือ เมื่อสัมผัสผูปวยแตละราย/สิ่งแวดลอมตางๆ อาจทำใหเกิดการแพรกระจายเชื้อได 1.2 การจัดสถานที่ใหผูปวย (Patient Placement) การจัดสถานที่ใหผูปวยอยางเหมาะสมชวยลดการ แพรกระจายเชื้อ สิ่งสำคัญที่ควรพิจารณา เชนจัดระยะหางระหวางเตียง 1 เมตร ผูใหบริการอยูเหนือลม มีการ ระบายอากาศอยางเพียงพอ 1.3 การเคลื่อนยายผูปวยที่มีการติดเชื้อ (Transport of Infection Patient) ผูปวยที่ยังไมติดเชื้อ สัมผัส ผูปวยใหนอยที่สุด แลวทำความสะอาดมือตามแนวทางฯ สวนผูปวยติดเชื้อ ใหเคลื่อนยายนอยที่สุด ถาจำเปนตอง เคลื่อนยาย ใหสวม อุปกรณปองกันอยางเหมาะสมตามชองทางการแพรกระจายเชื้อของผูปวยรายนั้น แจง ปลายทางกอนยาย 1.4 อุปกรณปองกันสวนบุคคล (Personal Protective Equipment) ควรสวมหรือใชเมื่อคาดวา จะสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งของผูปวย เพื่อปองกันผิวหนังหรือเยื่อบุสัมผัสกับเลือด หรือสารคัดหลั่งจากตัวผูปวย เชน การสวมผาปดปาก ปดจมูก (Mask) หนากาก (Face shield) แวนตา (Goggle) เสื้อคลุม (Gown) และถุงมือ (Glove) รองเทา บูท 1.5 เครื่องมือแพทยและสิ่งของที่ใชกับผูปวย (Patient care equipment and Articles) อุปกรณที่เปอนเลือด สารคัดหลั่งจากตัวผูปวย ควรบรรจุลงภาชนะหรือถุงเพื่อปองกันไมใหผูปวย บุคลากร หรือญาติสัมผัสและปองกันมิใหเกิดการแพรกระจายเชื้อจากอุปกรณสูสิ่งแวดลอม การทำความสะอาดดวย ความระมัดระวังและมีการทำลายเชื้อหรือทำใหปราศจากเชื้ออยางถูกตอง ตอไป 1.6 เครื่องผาและการซักผา (Linen and laundry) ผาที่ใชในการดูแลผูปวยอาจมีการปนเปอน เลือด สารคัดหลั่ง ใชกับผูปวยที่มีเชื้อดื้อยาตานจุลชีพ และสิ่งขับถายใหถือและจับตอง ดวยความระมัดระวัง ทิ้งในถังผาเปอนที่มีถุงสีแดงรองรับ แลวสงไปซักลางหรือทำลายเชื้อที่งานซักฟอกตอไป 1.7 อุปกรณที่ใชในการรับประทานอาหาร (Eating utensils) ไดแก จาน ชาม ชอน สอม การลาง ทำความสะอาดดวยน้ำยาลางจาน และลางดวยน้ำรอน ก็เพียงพอ
24 1.8 การทำความสะอาดเตียงผูปวยและสิ่งของเครื่องใชภายในหองผูปวยตลอดจนสิ่งแวดลอมรอบๆผูปวย (Routine and terminal cleaning /Environmental control) การดูแลทำความสะอาด และ ทำลายเชื้อในสิ่งแวดลอม เตียง ที่กั้นเตียง อุปกรณขางเตียง หองและหอผูปวยใหเช็ดทำความสะอาด ดวยผงซักฟอกและน้ำตามปกติ ถาเปอนเลือดหรือสารคัดหลั่งหรืออุจจาระของผูปวย ขจัดออกใหมากที่สุด แลวเช็ดทำความสะอาดดวยผงซักฟอกและน้ำตามปกติตอไป พื้นที่ผูปวยทำความสะอาดอยางนอยวันละครั้ง 2. การปองกันแบบมาตรฐาน Standard precautions มีทั้งหมด 10 หัวขอ ดังนี้ 2.1 การทำความสะอาดมือ (Hand Hygiene) ใชแนวทางของ WHO ป ค.ศ.2009 ตามวิธีปฏิบัติการทำ ความสะอาดมือ 2.2 อุปกรณปองกันสวนบุคคล (Personal Protective Equipment) สวมใสเมื่อมีความเสี่ยงที่จะสัมผัส สิ่งสกปรก ตามเอกสารแนบ ประเด็นสำคัญคือ 1. หลีกเลี่ยงการสัมผัสบริเวณใบหนา (Keeping hands away from face.) 2. สัมผัสพื้นผิวผูปวยเทาที่จำเปน (Limiting surfaces touched.) 3. ถอด PPE เมื่อจะออกจากพื้นที่ผูปวย (Removing PPE when leaving work areas.) 4. ทำความสะอาดมือ (Performing hand hygiene.) 2.3 สุขอนามัยทางเดินหายใจและการไอจาม (Respiratory Hygiene/Cough Etiquette) ในการไอจาม ปดปากและจมูกดวยกระดาษทิชชู และทำความสะอาดมือ กรณีดวนหาไมทันไอจามใสเสื้อตนเองบริเวณที่ผูอื่น สัมผัสนอยที่สุด 2.4 การปองกันอุบัติเหตุจากของมีคม หรือสิ่งคัดหลั่งกระเด็นใสใบหนาขณะปฏิบัติงาน (Sharps Safety) (รายละเอียดตามบทที่ 1 หมวดการเฝาระวังบุคลากร) 2.5 การจัดการอุปกรณเครื่องมือ และการทำใหปราศจากเชื้อ (Sterilization and Disinfection of Patient-Care Items and Devices) ตามมาตรฐานงานจายกลาง หนวยงานจัดวางสูงจากพื้น 8 นิ้ว หางจากผนัง 2 นิ้ว หางจากเพดาน 18 นิ้ว และไมมีสิ่งของอยางอื่นมาปะปน หากมีตะกราใหใชตะกราทึบเช็ดทำความสะอาดได 2.6 การดูแลสิ่งแวดลอม (Environmental Infection Prevention and Control) - ทำความสะอาดสิ่งแวดลอมผูปวยอยางนอย 1 ครั้งตอวัน - ใช detergent ในการทำความสะอาดสิ่งแวดลอม ยกเวนกรณีผูปวยโรคติดเชื้อใหใชน้ำยาทำลายเชื้อ เชน Surfanos เช็ดบริเวณที่สะอาด ไปสูบริเวณที่สกปรก จากสูงลงต่ำ บนมาลาง - กรณีมีสิ่งคัดหลั่งใหเช็ดออกดวยกระดาษ หรือผา แลวเช็ดถูทำความสะอาดดวย detergent ตามปกติ - โรงพยาบาลเด็กใหเลือกของเลนที่ทำความสะอาดไดงาย ไมควรมีลักษณะเปนขนทำความสะอาดอยาง นอยวันละครั้ง ดวย detergent หรือเมื่อสกปรก
25 2.7 การจัดการเครื่องผา (Linen and laundry) แยกผาสะอาดใสในถุงผา ผาติดเชื้อใสในถุงสีแดง เพื่อสง ซักตามมาตรฐาน (การซักผาติดเชื้อ ใชอุณหภูมิของน้ำไมต่ำกวา 71 องศาเซลเซียส นาน 25 นาที 2.8 การปฏิบัติในการฉีดยาปลอดภัย (Safe injection practices) มีมาตรฐานรถฉีดยา อุปกรณใชครั้ง เดียวทิ้ง เชน syringe เข็มฉีดยา เข็มแทงน้ำเกลือ ฯลฯ 2.9 การปฏิบัติการปองกันการติดเชื้อจากการเจาะหลัง หรือการเจาะอวัยวะที่มีโอกาสที่สิ่งคัดหลั่ง กระเด็นใสใบหนา (Infection control practices for special lumbar puncture procedures) CDC แนะนำ ใหสวม surgical mask และถุงมือ แตเพื่อความปลอดภัยของบุคลากรในโรงพยาบาลแนะนำใหสวมแวนตา หรือ face shield ดวย 2.10 การจัดสถานที่สำหรับผูปวย (Patient placement) วิธีปฏิบัติในการแยกผูปวย สำหรับผูปวยที่ทราบหรือสงสัยวามีการติดเชื้อหรือเปนแหลงเชื้อโรคที่สามารถแพรกระจายเชื้อไดโดยแยกผูปวย ตามวิถีทางการแพรกระจายเชื้อ Mode of transmission สถานที่ใหการดูแลผูปวยตองมีการระบายอากาศตาม มาตรฐาน ทิศทางลมพยายามใหตามทิศทางจากบุคลากรสูผูปวย และออกสูธรรมชาติในหองปรับอากาศใหมีอัตรา การถายเทอากาศตามมาตรฐาน เชน หองผูปวยทั่วไป >6 ACH หองผูปวยหนัก ER หองแยกโรค หองชันสูตร >12 ACH และหองผาตัด >20-25 ACH เปนตน 3. การปองกันตามวิธีการที่แพรกระจายเชื้อ Transmission-based precautions 3.1 Contact precautions เปนวิธีการปองกันการแพรกระจายเชื้อโรคที่ติดตอไดโดยการสัมผัสทั้งทางตรงและทางออม ไดแก Infectious diarrhea, Infectious wound, Abscess, Viral hemorrhagic infections, Lice, Scabies รวมทั้งเชื้อที่ตองมีทั้ง Airborne และ Contract precautions เชน โรคทางเดินหายใจเฉียบพลันรุนแรง (SARS) โรคไขหวัดนก (Avian Influenza) และโรคสุกใส ไขหวัดใหญรวมทั้งผูปวยที่มีการติดเชื้อหรือ Colonization ของเชื้อที่ดื้อยา เชน Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) และเชื้อ Multidrug-resistant gram negative bacilli (MDR-GNB) เปนตน 1) ปฏิบัติตามหลัก Standard precautions ในการดูแลผูปวย 2) แยกของใชผูปวยไวในหองแยกจนพนระยะแพรเชื้อ (ผลเพาะเชื้อไมพบเชื้อติดตอกัน 2 สัปดาห ในกลุมผูปวยดื้อยา) หองแยกควรมีการถายเทอากาศสูภายนอกอาคาร ไดดีและมีแสงแดดสองถึง 3) ถาไมมีหองแยก จัดใหผูปวยอยูในหองเดียวกับผูปวยอื่นที่ติดเชื้อโรคชนิดเดียวกัน หรือจัดเตียงผูปวย ไวมุมใดมุมหนึ่งของหอผูปวยที่มีอากาศถายเทไดดี 4. ใหแขวนปาย Contact precautions/สัญลักษณ ไวที่หนาหองแยกหรือที่เตียงผูปวย 5. สวมถุงมือและถอดถุงมือทันทีหลังใหการรักษาพยาบาลผูปวยแตละครั้ง และตองลางมือแบบ Hygienic hand washing หลังถอดถุงมือทันที
26 6. สวมเสื้อคลุม หรือผากันเปอนพลาสติกเมื่ออยูใกลชิดผูปวย หรือคาดวาจะตองสัมผัสกับสิ่งแวดลอม และสารคัดหลั่งจากตัวผูปวย โดยเปลี่ยนเสื้อคลุมตัวใหมทุกครั้งที่จะดูแลผูปวยในแตละกิจกรรม 7. ไมควรเคลื่อนยายผูปวยออกจากหองหรือหอผูปวยโดยไมจำเปน ถาจำเปนตองเคลื่อนยายใหหอหุม หรือปดสวนที่มีการติดเชื้อหรือมีสารคัดหลั่งปนเปอนเชื้อโรคออกมาเพื่อปองกันการแพรกระจายเชื้อ ไปสูผูอื่นและการปองกันการปนเปอนของเชื้อตอสิ่งแวดลอม 8. อุปกรณ เครื่องมือ – เครื่องใช ใหแยกใชกับผูปวยเฉพาะราย หลังใชงานตองลางใหสะอาดและ ทำลายเชื้อหรือทำใหปราศจากเชื้ออยางเหมาะสมกอนนำมาใชตอไป 9. แนะนำการปฏิบัติตัวแกญาติในการเขาเยี่ยม โดยใหลางมือกอน – หลังสัมผัสผูปวย และควรจำกัดคน เขาเยี่ยมผูที่ติดเชื้อไดงายไมควรเขาเยี่ยม เชน เด็ก ผูสูงอายุ และผูที่มีภูมิคุมกันโรคต่ำ เปนตน 3.2 Droplet precautions เปนวิธีการปองกันการแพรกระจายเชื้อโรคจากละอองฝอย เสมหะ ที่มีขนาดใหญกวา 5 ไมครอน นอกจากนี้ ยังติดตอจากการสัมผัส เยื่อบุตา เยื่อบุปากและจมูก ไดแก หัดเยอรมัน (Rubella) คางทูม (Mumps) ไอกรน (Pertussis) ไขหวัดใหญ (Influenza) ไขกาฬหลังแอน (Meningococcal infection) เปนตน วิธีปฏิบัติ มีดังนี้ 1. ปฏิบัติตามหลัก Standard precautions ในการดูแลผูปวย 2. แยกผูปวยไวในหองแยกจนพนระยะแพรเชื้อ หองแยกควรมีการถายเทอากาศสูภายนอกอาคารไดดี และมี แสงแดดสองถึง 3. ถาไมมีหองแยก จัดใหผูปวยอยูในหองเดียวกับผูปวยอื่นที่ติดเชื้อโรคชนิดเดียวกัน หรือจัดเตียงผูปวยไวมุมใดมุมหนึ่งของหอผูปวยที่มีอากาศถายเทไดดี และควรจัดระยะหางจากเตียงผูปวยอื่น มากกวา 3 ฟุต 4. ใหแขวนปาย Droplet precautions/สัญลักษณ ไวที่หนาหองแยกหรือที่เตียงผูปวย 5. ใหสวมผาปดปาก-จมูก ชนิด Surgical mask เมื่อตองเขาใกลผูปวยภายในระยะ 3 ฟุต 6. ไมควรเคลื่อนยายผูปวยออกจากหองหรือหอผูปวยโดยไมจำเปน ถาจำเปนตองเคลื่อนยายใหผูปวย สวมผาปดปาก ปดจมูก ชนิด Surgical mask เพื่อปองกันเชื้อโรคแพรกระจาย และแจงหนวยงานที่รับยาย 7. แนะนำใหผูปวยใชผาหรือกระดาษเช็ดหนาปดปากปดจมูกขณะไอ จามและใหบวนเสมหะใน ภาชนะที่มีถุงพลาสติกรองรับ และปดฝามิดชิด 8. แนะนำการปฏิบัติตัวแกญาติในการเขาเยี่ยมผูปวย เชน ใหสวมผาปดปากปดจมูก เมื่อเขาใกลผูปวย ภายในระยะ 3 ฟุต ลางมือกอน-หลังสัมผัสผูปวย ควรจำกัดคนเขาเยี่ยม ผูที่ติดเชื้อไดงาย ไมควรเขาเยี่ยม เชน เด็ก ผูสูงอายุ และผูที่มีภูมิคุมกันโรคต่ำ เปนตน
27 3.3 Airborne precautions เปนวิธีการปองกันการแพรกระจายเชื้อโรคที่แพรทางอากาศที่มีขนาดเล็กกวา 5 ไมครอน ไดแก วัณโรค (TB) หัด (Measles) สุกใส (Chickenpox) งูสวัดและเริมแบบแพรกระจาย (Disseminated herpes zoster and Disseminated herpes simplex) ในกลุมผูปวยภูมิคุมกันบกพรอง โรคทางเดินหายใจ เฉียบพลันรุนแรง (Severe Acute Respiratory Syndrome ; SARS) และ โรคไขหวัดนก (Avian Influenza) ซึ่งโรค 2 ชนิดหลังนี้ตองมีการปฏิบัติตามหลัก Contact precautions รวมดวย วิธีปฏิบัติ มีดังนี้ 1.ปฏิบัติตามหลัก Standard precautions ในการดูแลผูปวย 2.แยกผูปวยไวในหองแยกจนพนระยะแพรเชื้อ หองแยกควรมีการถายเทอากาศสูภายนอกอาคารไดดี และมีแสงแดดสองถึง รวมทั้งประตูหองแยกตองปดไวตลอดเวลา 3.ถาไมมีหองแยก จัดใหผูปวยอยูในหองเดียวกับผูปวยอื่นที่ติดเชื้อโรคชนิดเดียวกัน หรือ จัดเตียงผูปวยไวมุมใดมุมหนึ่งของหอผูปวยที่มีอากาศถายเทไดดี และใหหางจากเตียงผูปวยอื่น และควรจำกัดบริเวณผูปวยเทาที่ทำได 4.ใหแขวนปาย airborne precautions/สัญลักษณ ไวที่หองแยกหรือที่เตียงผูปวย 5.สวมผาปดปาก ปดจมูก ที่มีคุณสมบัติกรองเชื้อโรค เมื่อเขาไปในหองผูปวย หรือเขาใกลผูปวยจนกวา ผูปวยจะพนระยะการแพรเชื้อ เชน สวม Particulate mask (N95) ในกรณีของผูปวยวัณโรค หรือสวม surgical mask ในกรณีอื่น เชน ผูปวยโรคสุกใส ผูปวยงูสวัด เปนตน 6.ไมควรเคลื่อนยายผูปวยออกจากหอง หรือหอผูปวยโดยไมจำเปน ถาจำเปนตองเคลื่อนยายใหผูปวย สวมผาปดปากปดจมูก ชนิด Surgical mask เพื่อปองกันเชื้อโรคแพรกระจาย 7.แนะนำใหผูปวยใชผาหรือกระดาษเช็ดหนาปดปากปดจมูกขณะไอหรือจาม และใหบวนเสมหะ ในภาชนะที่จัดไวให โดยตองมีถุงพลาสติกรองรับและมีฝาปดมิดชิด 8. แนะนำการปฏิบัติตัวแกญาติ ในการเขาเยี่ยมผูปวย เชน ใหสวมผาปดปาก ปดจมูกอยางถูกตอง และควรจำกัดคน เขาเยี่ยม ผูที่ติดเชื้อไดงายไมควรเขาเยี่ยม เชน เด็ก ผูสูงอายุ และผูที่มีภูมิคุมกันโรคต่ำ เปนตน 7.0 เอกสารอางอิง แนวปฏิบัติเพื่อปองกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล สถาบันบำราศนราดูร กรมควบคุมโรค กระทรวง สาธารณสุข ฉบับป พ.ศ.2563 อะเคื้อ อุณหเลชกะ. แนวทางการปองกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล โรงพิมพมิ่งเมือง จังหวัดเชียงใหม มกราคม 2560 CDC. standard precautions for All Patient care คนเมื่อ 17/11/2566 from https://www.cdc.gov/infectioncontrol/basics/standard-precautions.html
28 CDC. (2007) Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings from https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/isolation/index.html 8.0 เอกสารแนบ 1.แนวทางการใชอุปกรณปองกันรางกาย 2.แบบประเมินการใชเครื่องปองกัน แนวทางการใชอุปกรณปองกันรางกายแตละชนิด โดยยึดหลัก ถูกตอง เหมาะสม 1. ถุงมือ 1. เลือกใชชนิดถุงมือใหสอดคลองกับกิจกรรม ดังนี้ ถุงมือปราศจากเชื้อ: ผาตัด ทำหัตถการ ลวงรกทำคลอดและการตรวจที่ตองการความ ปราศจากเชื้อ ถุงมือสะอาด: ตรวจทั่วไป หยิบจับสิ่งของสกปรก/มีเชื้อโรค การจับ/สัมผัสผูปวย หรืออวัยวะ สวนใดสวนหนึ่งของผูปวยที่คาดวาจะมีเชื้อโรค 2. สวมถุงมือทุกครั้งที่มือมีบาดแผล 3. ใหเปลี่ยนถุงมือคูใหมกอนจับผูปวยรายใหม โดยเฉพาะผูปวยที่มีบาดแผล หรือมีภูมิคุมกันต่ำ หรือเมื่อถุงมือเกิดการปนเปอนขณะกำลังใชงานอยู 4. ลางมือใหสะอาดกอนและหลังใสถุงมือ หมายเหตุ: การใชถุงมือแบบไมมีแปงชวยลดอาการภูมิแพ และสามารถถูมือดวย Alcohol Hand rub หลังถอดถุงมือได 2. เสื้อคลุม 1. ใชในการทำหัตถการ เชน ผาตัด ทำคลอด หรือขณะดูแลผูปวยที่มีบาดแผลไหม 2. ใชในการทำหัตถการตางๆ เมื่อเสร็จภารกิจแลวใหถอดทันทีและเมื่อจะทำภารกิจใหมใหใสตัวใหม 3. ใชเสื้อคลุม 1 ตัว ตอการดูแลผูปวย 1 คน 3. ผาปดปาก – จมูก 1. เพื่อปองกันการแพรกระจายเชื้อจากจมูกและปากของบุคลากรสูคนที่อยูใกลเคียง เชน ผูปวย/ทารก 2. เพื่อปองกันเลือด/สารน้ำ จากรางกายผูปวยกระเด็นเขาปากจมูกของบุคลากร 3. ใชในการทำหัตถการ เชน ผาตัด ทำคลอดหรือขณะดูแลผูปวยที่มีบาดแผลไหม 4. ปฏิบัติงานในหองคลอดที่อาจมีเลือด สารน้ำ/ละออง กระเด็นเขาปาก/จมูก 5. เมื่อบุคลากร/ผูมาเยี่ยมผูปวย เปนโรคที่ติดตอทางลมหายใจ เชน ไขหวัด วัณโรคปอด
29 4. แวนตา 1. ใชเพื่อปองกันสิ่งปนเปอนเชื้อโรคที่เปนน้ำ/ละออง กระเด็นหรือพุงเขาตา 2. ใชในกรณี ผาตัด ทำคลอด กรอฟน เลื่อยกระดูก การปฏิบัติงานในหองปฏิบัติการ 3. ภายหลังใชงานแลวตองทำลายเชื้อทุกครั้งกอนนำกลับมาใชอีก 5.ผากันเปอน 1. ใชเมื่อคาดวาจะสัมผัสกับสิ่งสกปรกหรือมีเชื้อโรค เชน ลางสิ่งปนเปอนเชื้อโรค 2. การทำความสะอาด: กรณีเปนชนิดใชครั้งเดียวทิ้ง ใหทิ้งในขยะติดเชื้อ หากเปนชนิดผา สงโรงซักฟอก โดยใสถุงผาติดเชื้อ (ถุงแดง) ซักลางดวยน้ำและผงซักฟอกตากใหแหง 6. หมวก 1. ใชเพื่อปองกันการแพรกระจายเชื้อจากบุคลากรสูผูปวย 2. ใชในกรณีทำหัตถการ: ผาตัด ทำคลอด ทำหัตถการชนิดใสสายสวนหลอดเลือดดำสวนกลาง 3. การทำความสะอาด เมื่อใชแลวนำไปซักดวยน้ำและผงซักฟอกตากแหง นำกลับมาใชไดอีก 7. รองเทา 1. ใชเพื่อปองกันสารน้ำที่ปนเปอนเชื้อโรค 2. สถานที่ใชรองเทาพิเศษ (รองเทาสะอาด): หองผาตัด หองคลอด สวนที่ใชรองเทายางหุมขอ (รองเทาบูท) ไดแก บริเวณที่เปยกแฉะ/สกปรกมีเชื้อโรค เชน หองน้ำ หองสวม และเรือนพักขยะ 3. ไมสวมรองเทาที่ใชในบริเวณสะอาดไปเดินในที่สกปรก 4. การทำความสะอาด ลางดวยน้ำและผงซักฟอก นำไปผึ่งใหแหง และเช็ดทำความสะอาดเมื่อสกปรก
ตัวอยางการสวมอุปกรณปองกันรางกาย กิจกรรม ชนิดของอุปกรณปองกันรางกาหมวก คลุมผม แวนตาห รือFace shiled เสื้อกาSteril1. การใสทอชวยหายใจ +/- + - 2. การเจาะหลัง( L u m b a r p u n c t u r e ) / การเจาะปอด(Thoracocentesis)/ การใสสายระบายทรวงอก (Intercostal drainage_ICD) +/- +/- - 3. การใสสายสวนทางหลอดเลือดดำ(Central Venous Conducter:CVC) รวมทั้ง PIC LINE + +/- + 4. การใหสารน้ำทางหลอดเลือดดำ/ เจาะเลือด - - - 5. การหามเลือดจากบาดแผลภายนอก เลือดกำเดาการทำแผล เย็บแผล 5.1 แผล Active bleeding - + - 5.2 แผลไม Active bleeding - +/- - 6. การ scrub แผลไฟไหม น้ำรอนลวก + - - 7. การชำระลางรางกายผูปวยเปอนเลือด / สิ่งสกปรก - +/- - 8. การเคลื่อนยายผูปวยที่รางกายเปอนเลือด/สิ่งสกปรก - - - 9. การลางทองผูปวยกินยาพิษ - +/- - 10. การผาฝ, จี้หูด, ผาสิ่งแปลกปลอมออกจากรางกาย +/- +/- - 11. การชวยฟนคืนชีพขั้นพื้นฐาน (CPR) - +/- - 12. การแตงศพ - - - หมายเหตุ : ความหมายของสัญลักษณ + หมายถึง ใหใช, - หมายใชในกรณีผูปวยแพรกระจายเชื้อทางอากาศ (Airborne transmission) เชน วัณโรค,สุกงานควบคุมและปองกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค ก
30 าย าวน le เ ส ื ้ อ ก า ว น Plastic หรือ ผายางกันเปอน ถ ุ ง มื อ Sterile ถุงมือสะอาด ผาปดปากจมูก(Surgic al mask) ผ า ป ด ปาก-จมูก (N.95) รองเทาบูท +/- + - + * - +/- + - + * - + + - + * - - - +/- - * - + + - + * +/- +/- + - +/- * - +/- + - + * - + - + - * +/- + - + - * - + - + + * - +/- + - + * - +/- - +/- +/- * - + - + + - - ยถึง ไมตองใช, +/- หมายถึง ใหพิจารณาเปนกรณี, * หมายถึง กใส รกฎาคม 2565
31 แบบประเมินผลการดำเนินงานตามโครงการ standard precaution รายการนิเทศหนวยงานของพยาบาลควบคุมการติดเชื้อ (ICN) หัวหนาหอผูปวย/หัวหนางาน หนวยงาน...........................................................วันที่......................................................... คำชี้แจง ใหทำเครื่องหมาย ถาผาน = 1 ไมผาน = 0 ลำดับ หัวขอ รายการประเมิน ผลการประเมิน หมายเหตุ 1 Hand hygiene alcohol ครบตาม patient care บุคลากรทำความสะอาดมือตาม 5 moments 2 PPE บุคลากรสวม PPE ไดถูกตอง เหมาะสม กรณีขัดหองน้ำ บุคลากรสวม PPE ไดถูกตอง เหมาะสม ในการดูแลผูปวยเชื้อ ดื้อยา กรณีดูดเสมหะ 3 Cough etiquette & Respiratory hygiene แยกผูปวยที่มีอาการไอ จาม หางจากผูปวยอื่นอยางนอย 1 เมตร สวมหนากากอนามัยตลอดเวลายกเวนตอนรับประทานอาหาร 4 Patient placement จัดวางผูปวยเหมาะสม direct air flow บุคลากรอยูเหนือลม มีการแยกโซนผูปวยเชื้อดื้อยากลุมควบคุม 5 Patient - C a r e Equipment and Instruments) อุปกรณปราศจากเชื้อจัดวางถูกตอง เหมาะสม ไมมีอุปกรณ อื่นปะปน สูง 8 นิ้ว หางจากผนัง 2 นิ้ว เพดาน 8 นิ้ว ไมมีอุปกรณหมดอายุ 6 R o u t i n e a n d terminal cleaning /Environmental control Patient Zone ทำความสะอาดอยางนอยวันละครั้ง (สอบถาม) สิ่งแวดลอมสะอาด มีการแยกขยะไดถูกตอง ไมมีการพักขยะรวมภายในพื้นที่ผูปวย ถังขยะสะอาด และปดอยูเสมอ 7 Linen and laundry มีการแยกผาเปอนไดถูกตอง แกะปมผา 8 S a f e i n j e c t i o n practices รถฉีดยาสะอาด ไมมีเข็มเสียบคาไว การจัดการมูลฝอยในรถฉีดยาเหมาะสม 9 Worker safety หลีกเลี่ยงการสวมปลอกเข็มกลับ ถาไมไดใหใช one hand technique 10 special lumbar p u n c t u r e procedures ใชเครื่องปองกันสารคัดหลั่งกระเด็นใสใบหนา กรณีทำหัตถการ ที่มีโอกาสกระเด็น
32 การทำความสะอาดมือ 1.0 คำจำกัดความ การทำความสะอาดมือ หมายถึง การปฏิบัติเพื่อลดจำนวนเชื้อจุลชีพที่อยูบนมือดวยวิธีถูมือดวย แอลกอฮอลหรือลางมือดวยสบูหรือสบูผสมน้ำยาฆาเชื้อ การทำความสะอาดมือ แบงเปน 2 ประเภท คือ 1. การลางมือ (Hand washing or Hand antisepsis) 1.1 การลางมือธรรมดา (Normal hand washing) การลางมือดวยสบู เปนการปฏิบัติในชีวิต ประจำวันเมื่อมือเปอน วิธีการลางมือที่ถูกตองใชเวลาอยางนอย 15 วินาที(WHO,2020) 1.2 การลางมือดวยน้ำยาฆาเชื้อ (Hygienic hand washing) เปนการลางมือดวยสารที่มีฤทธิ์ ในการฆาเชื้อโรค เชน Hibi scrub ใชในกรณีกอนทำหัตถการปลอดเชื้อ หรือหลังสัมผัสผูปวยติดเชื้อ หรือ กิจกรรมที่เปอนสิ่งคัดหลั่งไมวาจะใสถุงมือหรือไมก็ตาม โดยใชเวลา อยางนอย 20 วินาที 1.3 การลางมือกอนทำการผาตัด (Surgical hand washing) โดยใชน้ำยาทำลายเชื้อตาม วิธีการลางมือที่ถูกตองใชเวลา 2 – 5 นาที(Category IB) 2. การถูมือดวยแอลกอฮอล (Alcohol - based hand rubs) แอลกอฮอลที่ใชทำความสะอาดมือมีความ เข็มขน 60%-95% มีฤทธิ์ทำใหสารโปรตีนแข็งตัวและทำลายเยื่อหุมเซลลของเชื้อจุลชีพ แอลกอฮอลถูมือ มี ประสิทธิภาพในการลดเชื้อแบคทีเรียบนมือไดดีถาผสมแอลกอฮอลกับคลอเฮกซิดีนจะทำใหฤทธิ์ฆาเชื้อไดนาน ขึ้นจึงเหมาะที่จะใชในการทำความสะอาดมือเพื่อการผาตัด ขอจำกัดคือแอลกอฮอลไมสามารถทำลายเชื้อใน ขณะที่มีคราบสกปรกที่มองเห็นไดชัดเจนบนมือ หรือไมสามารถทำลายสปอรของแบคทีเรีย ไวรัส แบบ nonenveloped และ protozoa cysts ได 3.0 วัตถุประสงค เพื่อลดจำนวนจุลชีพที่อยูบนมือ ปองกันการแพรกระจายเชื้อในโรงพยาบาลที่มีประสิทธิภาพ จาก มือบุคลากรสูผูปวย และสิ่งแวดลอม 4.0 เปาหมาย : บุคลากรทำความสะอาดมืออยางถูกตอง และมีประสิทธิภาพ 5.0 ตัวชี้วัด : อัตราการทำความสะอาดมือของบุคลากรถูกตองตามมาตรฐานวิธีปฏิบัติ > 80 % 2.0 การประเมิน : อยางนอยทุก 6 เดือน วิธีปฏิบัติ 6.1 ขอบงชี้ในการทำความสะอาดมือในเวลาสำคัญ 5 เวลา ( 5 moments for hand hygiene )ไดแก 1. กอนสัมผัสผูปวย ( Before touching a patient ) (Category IB) 2. หลังสัมผัสผูปวย ( After touching a patient ) (Category IB) 3. กอนทำหัตถการ ( Before Clean / Aseptic Procedure ) (Category IB) 4. หลังทำหัตถการ/สัมผัสสิ่งคัดหลั่ง ( After Body fluid Exposure task ) (Category IA)
33 5. หลังสัมผัสสิ่งแวดลอมรอบผูปวย ( After touching patient surroundings) (Category IB) 6.2 การลางมือ จะลางมือเมื่อมีคราบสกปรกที่มองเห็นไดชัดเจน เชนคราบเลือด สารคัดหลั่ง (Category IB) หลังดูแลผูปวยทองเสีย (Category IB) หรือหลังใชหองน้ำ (Category II) 1) ถอดแหวน เครื่องประดับ ที่อยูบนนิ้วมือ (Category II) 2) เปดน้ำเบาๆ ใสมือ เพื่อปองกันน้ำกระเด็น 3) กดสบูเหลว (กรณีที่เปนสบูกอนตองอยูในภาชนะที่ทำใหสบูแหงตลอด) / สบูผสมน้ำยาฆา เชื้อฟอกมือ (Category II) 4) ฟอกมือตามขั้นตอน 7 ขั้นตอน (กรมอนามัย, 2562) ดังนี้ ทาที่ 1 ฝามือถูฝามือ คือประกบฝามือเขาหากัน ฟอกถูฝามือใหทั่ว ทาที่ 2 ฝามือถูหลังมือและถูซอกนิ้ว คือ กางนิ้วมือทั้งสองขาง วางฝามือบนหลังมือ ถูหลังมือและซอก นิ้วมือ ทำทั้งสองขาง ทาที่ 3 ฝามือถูฝามือและนิ้วถูซอกนิ้ว คือประกบฝามือและถูระหวางซอกนิ้วมือ ทาที่ 4 ฝามือถูหลังขอนิ้วมือ คือ จับล็อคนิ้วมือเขาหากัน ใชฝามือถูหลังขอนิ้วมือ ทำทั้งสองขาง ทาที่ 5 ถูนิ้วหัวแมมือ โดยรอบดวยฝามือคือ คว่ำนิ้วหัวแมมือลง มือขางหนึ่งกำรอบนิ้วหัวแมมือถูวนรอบๆ ทำ ทั้งสองขาง ทาที่ 6 ปลายนิ้วถูขวางฝามือ คือฟอกปลายนิ้วมือทั้ง5 นิ้วถูวนรอบเสนฝามือ ทั้งสองขาง ทาที่ 7 ถูวนรอบๆ ขอมือ คือ มือขางหนึ่งกำรอบขอมืออีกขางหนึ่ง ทั้งสองขาง 5) ลางมือดวยน้ำที่ไหลผานตลอดถาเปนไปได(Category II) 6) ใชผา/กระดาษเช็ดมือปดกอกน้ำ กรณีเปนกอกน้ำแบบหมุน (Category IB) 7) เช็ดมือดวยผาสะอาดชนิดใชครั้งเดียว 1 ผืน/ครั้ง (Category IB) 6.3 การถูมือดวย Alcohol ทำในกรณีที่มือไมมีคราบสกปรกที่มองเห็นชัดเจน (Category IA) หรือหลัง สัมผัสเชื้อโรคที่มีสปอร (Category II) การทำความสะอาดใหใช Alcohol ปริมาณ 1 อุงมือ ลูบมือใหทั่ว (7 ขั้นตอน) จนแหง (Category IB) ใชเวลาอยางนอย 15 วินาที (Daniela Pires, 2017)
34 7.0 ขอปฏิบัติอื่นๆที่เกี่ยวของกับการทำความสะอาดมือ 7.1 การใสถุงมือ - การใสถุงมือไมสามารถปองกันการปนเปอนได 100 % เนื่องจากถุงมืออาจรั่วระหวางใช งานและ ขณะถอดถุงมืออาจมีการปนเปอน ดังนั้นควรทำความสะอาดมือกอนใส และถอดถุงมือทุกครั้ง (Category IB) - หามใสถุงมือคูเดียวในการทำกิจกรรมกับผูปวยมากกวา 1 คน หรือทำกิจกรรมที่สกปรกแลวไปทำ กิจกรรมสะอาดในผูปวยคนเดียวกัน ใหเปลี่ยนถุงมือ (Category IB) - ไมควรทำความสะอาดมือโดยลางน้ำ หรือถูดวยแอลกอฮอลบนถุงมือที่สวมอยูเพื่อใชถุงมือซ้ำอีก 7.2 หามใสแหวน - การใสแหวนขณะปฏิบัติงาน ทำใหเกิดการปนเปอนเชื้อจุลชีพบนมือมากขึ้นและ ลางออกไมหมด (Category II) 7.3 หามตอเล็บในการดูแลผูปวย (Category IA) แนะนำใหเปนเล็บธรรมชาติความยาวไมเกิน 0.5 เซนติเมตร หรือ ¼ นิ้ว (Category II) 7.4 ไมแนะนำใหใชแปรงในการลางมือในการผาตัด (Category IB)
35 7.5 ไมแนะนำใหเขียนหรือกำหนดวันหมดอายุของแอลกอฮอลถูมือ แตใหเขียนวันเปดใชเพื่อการนิเทศ ติดตามการทำความสะอาดมือ 8.0 เอกสารอางอิง ก ร ม อ น า ม ั ย . ( 2 5 6 2 ) . ล า ง ม ื อ 7 ข ั ้ น ต อ น ส ื ่ อ ม ั ล ต ิ ม ี เ ด ี ย ก ร ม อ น า ม ั ย . ค น จ า ก https://multimedia.anamai.moph.go.th/infographics/wash-hands-7-steps/ สถาบันบำราศนราดูร กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข : แนวปฏิบัติการทำความสะอาดมือสำหรับบุคลากรสุขภาพ ในโรงพยาบาล , 2563 อะเคื้อ อุณหเลขกะ. (2560). แนวทางการปองกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล. เชียงใหม: โรงพิมพ มิ่งเมือง. CDC : Center for Disease infection Control and Prevention , 2010 Danie Bellissime-Rodrigues., (2017). Hand Hygiene With Alcohol-Based Hand Rub: How long is Long Enough?. 38(5): 547-552. From https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28264743/ W0rld health Organization.2009.WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva: WHO. 9.0 เอกสารแนบ : แบบประเมินการทำความสะอาดมือ
36 การปองกันการแพรกระจายเชื้อดื้อยาตานจุลชีพกลุมควบคุม 1.0 คำจำกัดความ เชื้อดื้อยาตานจุลชีพ หมายถึง เชื้อแบคทีเรียที่มีการดื้อยาปฏิชีวนะมาตรฐานที่เคยใชรักษาแลวไม ไดผลสวนมากเปนผลจากการใชยาตานจุลชีพที่ไมเหมาะสม เชน การใชยาตานจุลชีพเกินความจำเปนและไม เหมาะสมทั้งในคนและในสัตว เชื้อดื้อยาตานจุลชีพ ลุมควบคุม หมายถึง เชื้อแบคทีเรียทุกชนิดที่จำเปนตองควบคุม ที่มีการรายงาน ผล ดังนี้ 1. Acinetobacter spp. ที่ดื้อตอยาเกือบทุกชนิดที่มีใชในโรงพยาบาล แตยังไวตอยาไมเกิน 2 ชนิด (Extensively drug-resistant (XDR) bacteria) 2. Pseudomonas spp. ที่ดื้อตอยาเกือบทุกชนิดที่มีใชในโรงพยาบาล แตยังไวตอยาไมเกิน 2 ชนิด (Extensively drug-resistant (XDR) bacteria) 3. Carbapenem – Resistant Enterobactereceae ( CRE ) คือ เชื้อกลุม E coli , Klebsiella pneumonia, Enterobacter ที่ดื้อตอยา Imipenem , Meropenem หรือ Etarpenem 4. Vancomycin – Resistant Enterococci ( VRE ) เชน เชื้อ Enterococcus ที่ดื้อตอยา Vancomycin เปนตน 2.0 วัตถุประสงค 1. เพื่อเปนแนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทยในการดูแลผูปวยที่ติดเชื้อดื้อยาตานจุลชีพ กลุมควบคุม 2. เพื่อลดอัตราการติดเชื้อดื้อยาตานจุลชีพกลุมควบคุม 3.0 เปาหมาย 1. บุคลากรทางการแพทยที่ดูแลผูปวยที่ติดเชื้อดื้อยาตานจุลชีพกลุมควบคุมปฏิบัติ เปนไปใน แนวทางเดียวกัน 2. อัตราการติดเชื้อดื้อยาตานจุลชีพกลุมควบคุมลดลง 4.0 ตัวชี้วัด 1. บุคลากรปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติเพื่อปองกันและควบคุมเชื้อดื้อยาตานจุลชีพ 2. อัตราการติดเชื้อดื้อยาตานจุลชีพกลุมควบคุม < 0.5 ตอ 1000 วันนอน 5.0 การประเมิน ใชแบบประเมินแนวทางปฏิบัติเพื่อปองกันและควบคุมเชื้อดื้อยาตานจุลชีพ (เอกสารแนบ)
37 6.0 วิธีปฏิบัติ 1.การเฝาระวังเชื้อดื้อยาตานจุลชีพกลุมควบคุม 1.1 ทุกหนวยเฝาระวังผลการตรวจทางหองปฏิบัติการสำหรับเชื้อดื้อยากลุมควบคุมในผูปวยตั้งแต แรกรับ จนกระทั่งจำหนายในผูปวยกลุมเสี่ยง ไดแก ผูปวยที่เขารับการรักษาที่ หออภิบาลผูปวย ผูปวยเแผล ไหม ผูปวยที่ไดรับการเปลี่ยนถายไขกระดูกหรือ stem cell และผูปวยที่เขารับการรักษาในหนวย oncology ผูปวยที่รับยายจากหนวยงานที่มีความชุกของการติดเชื้อดื้อยาสูง ผูปวยที่อยูหองเดียวกับผูปวยที่เคยมีการติด เชื้อดื้อยาหรือมีเชื้อดื้อยากอนิคม (colonize) อยู มีระบบการกำกับติดตามการใหยาปฏิชีวนะ อยางสมเหตุผล 1.2 กรณีตรวจพบเชื้อดื้อยากลุมควบคุม หองปฏิบัติการจะปฏิบัติดังนี้ - สงผลเชื้อ VRE , CRE ทุก specimen และ ทุก site เขาProgram AMR alert - กรณีเชื้อ Acinetobacter baumannii และ Pseudomonas aeruginosa (MDR) หอง Lab จะรายงานเขากลุมไลนเฉพาะ Sterile site 1.3 ICN ลงติดตามเยี่ยมผูปวยเพื่อประเมินมาตรการการปองกันการแพรกระจายเชื้อ 1.4 การยกเลิกมาตรการ - ผลการเพาะเชื้อในสิ่งสงตรวจชนิดเดียวกันไมพบเชื้อ - กรณีไมสามารถสงสิ่งสงตรวจได ใหยกเลิกมาตรการเมื่อครบ 3 เดือน หลังการรักษาดวยยา ตานจุลชีพ 2. การสื่อสารและการใหขอมูล 2.1 การใหขอมูลแกผูปวย แพทยเจาของไข/พยาบาลเปนผูใหขอมูลแกผูปวยและญาติตามความ เหมาะสม เชน การกระจายของเชื้อดื้อยามาจากทั้งในชุมชนและในโรงพยาบาล พยาบาลแนะนำญาติ ในเรื่อง - หามเด็กอายุนอยกวา 3 ขวบ และ ผูสูงอายุเขาเยี่ยม การปองกันและควบคุมการแพรกระจายเชื้อดื้อยาตานจุลชีพกลุมควบคุม การเฝาระวังเชื้อดื้อยาตานจุลชีพกลุมควบคุม การสื่อสารและการใหขอมูล การปองกันและควบคุมการแพรกระจายเชื้อ การรับและการสงตอผูปวยติดเชื้อดื้อยา
38 - การทำความสะอาดมือกอนและหลังสัมผัสผูปวย สิ่งแวดลอมรอบตัวผูปวย - ไมไปสัมผัสผูปวยและสิ่งแวดลอมผูปวยรายอื่น - จำกัดสิ่งของที่จะนำมาใชกับผูปวย ใหนำมาเฉพาะที่จำเปนเทานั้น - สิ่งของที่ใชกับผูปวยแลวตองทิ้ง ใหทิ้งในมูลฝอยติดเชื้อทั้งหมด 2.2 การสื่อสารและใหขอมูลบุคลากรตางๆทราบ - สหสาขาวิชาชีพที่เขามาปฏิบัติงานและนักศึกษาในสาขาตางๆที่เขามาฝกงาน ในหนวยงาน โดย หัวหนาตึกหรือตัวแทนปฐมนิเทศ - ติดสัญลักษณ MDR ที่หนา Chart , Kardex และเตียงผูปวย เพื่อใหทราบวาผูปวยรายนี้พบเชื้อ ดื้อยา และใหปฏิบัติเพื่อปองกันการแพรกระจายเชื้ออยางเครงครัด 3. การปฏิบัติเพื่อปองกันการแพรกระจายเชื้อตามหลัก contact precautions อยางเครงครัด 3.1 การแยกผูปวย จัดผูปวยเขาหองแยกหรือ แยกโซนแยกผูปวยเชื้อดื้อยา (Patient zone) โดยใชฉากกั้นอะคริลิค เพื่อเปนการเตือน พรอมทั้งติดปายแนวทางการดูแลผูปวยที่ฉากกั้นอะคริลิคดวย จัด อุปกรณตางๆเพื่อปองกันการแพรกระจายเชื้อดื้อยา ไดแก Stethoscope เครื่องวัดความดันโลหิต Cuff BP ปรอท วัดไข Bed pan ขวดรองรับปสสาวะหรือ Urinal ชุดอุปกรณ Bed bath ใหใชอุปกรณดังกลาวเฉพาะกับผูปวย รายนั้นๆ 3.2 การทำความสะอาดอุปกรณทางการแพทย เครื่องมือ เครื่องใชและสิ่งแวดลอม - อุปกรณ พื้นผิว ไดแก เตียง ปุมปรับเตียง โตะขางเตียง Pipeline สวิทซไฟ โตะขางเตียง Over bed เครื่องวัดความดันโลหิต อุปกรณทางการแพทยทุกชิ้นที่ใชกับผูปวย ปุมเปดพัดลม เคานเตอร พยาบาล เช็ดดวย น้ำยาฆาเชื้อ อยางนอยวันละ 1 ครั้ง และทุกครั้งที่จำหนายหรือยายผูปวย - อุปกรณการแพทยที่จำเปนตองใชรวมกับผูปวยอื่น เชน stethoscope , เครื่องตรวจน้ำตาล เครื่องตรวจคลื่นหัวใจ ใหเช็ดดวย 70 % alcohol - มานพลาสติกหรือฉากกั้น เช็ดดวยน้ำยาทำลายเชื้อ อยางนอยวันละ 1 ครั้ง และทุกครั้งที่ จำหนาย หรือยายผูปวยใหทำความสะอาด - ทำความสะอาด Slide pad และหมอนอน ( bed pan ) ดวยน้ำยาทำลายเชื้อ ทันทีหลังใชงาน กับผูปวยเชื้อดื้อยา 3.3 ทำความสะอาดมือตามขอบงชี้ในการลางมือ (5 Moment) โดยทำความสะอาดมือกอนและหลัง สัมผัสผูปวย กอนและหลังทำหัตถการ และหลังสัมผัสสิ่งแวดลอมรอบตัวผูปวย ดวยสบูผสมน้ำยาทำลายเชื้อ หรือกรณีที่มือไมเปอนใชแอลกอฮอลทำความสะอาดมือประมาณ 3 – 5 มล. ถูมือทั้งสองขางใหทั่วและรอจน น้ำยาแหง (7 ขั้นตอน ใชเวลา 15-20 วินาที) โดย จัดใหมีแอลกอฮอลลูบมือไวที่เตียงผูปวย และ/หรือหนาหอง ตามจุดใหบริการตางๆ (point of care) เช็ดตัวผูปวย พรอมๆ กับการทำความสะอาดเตียง เปลี่ยนผาปูเตียง ทุกวัน โดยแยกอุปกรณในการทำความสะอาดเปนรายคน 3.4 เก็บผาที่ใชกับผูปวยดวยความระมัดระวังโดยใชวิธีมวนเก็บบริเวณที่สกปรก/เปอนเลือด/สารคัด หลั่งไวดานในสุดของผากอนทิ้งลงในถังผาเปอนติดเชื้อ (ถุงสีแดง) หามทิ้งผาเปอนลงพื้น
39 3.5 มูลฝอยทุกชนิดที่เกิดจากผูปวยติดเชื้อดื้อยาตานจุลชีพใหจัดเก็บเปนมูลฝอยติดเชื้อ 3.6 การใชเครื่องปองกัน เมื่อเสร็จกิจกรรมแลวใหถอดถุงมือและเสื้อคลุม (Gown)ทันทีแลวทำ ความสะอาดมือและเปลี่ยนเครื่องปองกันรางกายใหมทุกครั้งกอนที่จะใหการดูแลผูปวยรายอื่น 3.7 การลดปริมาณเชื้อดื้อยาที่ปนเปอนบนรางกาย ใหใชสบูผสมน้ำยาทำลายเชื้อ 4% chlorhexidine แทนสบูอาบน้ำวันละ 1 ครั้ง ยกเวนใบหนา 3 วันติดตอกัน (หากสงสัยวามีอาการแพ เชน ผื่น บวม แดงรอน ใหหยุดใชทันที) 3.8 การทำกิจกรรมตางๆ ไมวาจะทำกับผูปวยโดยตรงหรือกับสิ่งแวดลอมรอบเตียงผูปวย ใหทำเปน รายสุดทาย โดยพิจารณาสวมเครื่องปองกันดังนี้ 4. การรับและการสงตอผูปวยติดเชื้อดื้อยา 4.1 การยายผูปวยภายในโรงพยาบาล ตองแจงใหหนวยงานที่จะรับผูปวยทราบ เพื่อจัดเตรียม สถานที่ใหผูปวยและวางมาตรการปองกันการแพรกระจายเชื้อดื้อยารวมกัน 4.2 ระหวางเข็นเปลคอยดูแลไมสัมผัสผูอื่นหรือสิ่งแวดลอมขณะเดินทาง ทั้งผูปวยและ พนักงานเข็นเปล 4.3 ทำความสะอาด รถนั่ง เปลนอน ดวยน้ำยาทำลายเชื้อ เปลี่ยนผาทุกครั้งหลังเคลื่อนยาย ผูปวยเชื้อดื้อยากอนรับผูปวยรายตอไป 4.4 กรณีผูปวย Refer ใหแพทยสื่อสารเรื่องเชื้อดื้อยาในใบ Refer พยาบาลประทับสัญลักษณ “หยดน้ำ MDR” ในใบ Refer พรอมประทับหนาซองเพื่อการสื่อสารที่ชัดเจน 4.5 การ Refer กลับสถานพยาบาลใกลบาน โดยกลับพรอมรถ Refer ของโรงพยาบาลนั้นๆ ศูนย ประสาน สงตอ จะโทรรายงาน Case และแจงเรื่องผูปวยติดเชื้อดื้อยาดวย กิจกรรมการดูแลผูปวย เครื่องปองกันรางกาย 1. กรณีไมไดสัมผัสตัวผูปวยหรือสิ่งแวดลอมรอบตัวผูปวย เชน โตะ ขางเตียง มาน แกวน้ำ ราวกั้นเตียง ไมจำเปนตองใสเครื่อง ปองกันรางกาย 2. กรณีที่มือสัมผัสถูกผูปวยหรือสิ่งแวดลอมรอบตัวผูปวย แตสวนอื่น ของรางกายไมไดสัมผัส เชน เจาะเลือดปลายนิ้ว ฉีดยา วัดไข วัด BP ทำแผลขนาดเล็ก ถุงมือ 3. กรณีที่คาดวารางกายจะสัมผัสผูปวยหรือสิ่งแวดลอมรอบตัวผูปวย เชนการตรวจรางกาย วัด CVP ปอนขาว เจาะเลือด เช็ดตัว พลิก ตัวทำแผลขนาดใหญ ถุงมือ เสื้อคลุม 4. กรณีที่คาดวากิจกรรมที่ปฏิบัติมีการกระเด็นของเลือด หรือสารคัดหลั่ง เชน ใส ET-tube การดูดเสมหะ ถุงมือ เสื้อคลุม ผาปดปากจมูก face shield / แวน ปองกันตา
40 4.6 กรณีผูปวยนัด F/U โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงคใหประทับสัญลักษณ MDR ที่มุมขวา บนของใบนัด 4.7 กรณีนัด F/U ที่สถานพยาบาลใกลบานและมีเอกสารหรือบันทึกขอความจากโรงพยาบาล สรรพสิทธิประสงค ใหประทับสัญลักษณ MDR ที่มุมขวาบนเอกสาร 4.8 กายภาพบำบัด กรณีผูปวยมีเชื้อดื้อยาใหแจงหนวยกายภาพบำบัด เพื่อมาดูแลผูปวยที่ หนวยงาน 4.9 การทำ X-ray ใหใชปลอกหมอนหุมฟลม Cassette กอน เมื่อทำการ X-ray เสร็จแลว ใหทิ้ง ในถังผาติดเชื้อทำความสะอาดมือดวยแอลกอฮอล 7.0 เอกสารอางอิง ...................................................... Ben-David D, et al. (2012) Guidance for Control of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) : CRE Toolkit Jane D. Siegel, MD; Emily Rhinehart, RN MPH CIC; at el. (2006) Management of MultidrugResistant Organisms In Healthcare Settings, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). ดวงพร จินตโนทัยถาวร. (ธันวาคม 2557). การปองกันและควบคุมจุลชีพดื้อยา Prevention and control of MDROs. เอกสารประกอบการอบรมหลักสูตรการใหความรูสาหรับแพทย พยาบาล และนักเทคนิค การแพทย ครั้งที่ ๙ เรื่อง “การปองกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล” สำหรับพยาบาล ควบคุมโรคติดเชื้อ , น น ท บ ุ ร ี : ส ถ า บ ั น บ ำ ร า ศ น ร า ด ู ร . http://bamras.ddc.moph.go.th/userfiles/08_3010_30%20Prevent%20and%20Control %20of%20MDRO4.pdf 8.0 เอกสารแนบ 8.1 แบบประเมินการปฏิบัติเพื่อปองกันการแพรกระจายเชื้อดื้อยาตานจุลชีพ 8.2 แบบบันทึกการลงนิเทศ รพ.สรรพสิทธิประสงค 8.3 ปายสัญลักษณ “MDR”
41 แบบประเมินการปฏิบัติเพื่อปองกันการแพรกระจายเชื้อดื้อยาตานจุลชีพ หอผูปวย…………………………………………….. ทำเครื่องหมาย √ ในกรณีมีการปฏิบัติกิจกรรมนั้นถูกตอง X การปฏิบัติกิจกรรมนั้นไมถูกตอง NA ในกรณีไมมีเหตุการณ กิจกรรม ว/ด/ป ว/ด/ป ว/ด/ป ว/ด/ป ว/ด/ป …………. …………. ………..…. …….……. ………….. 1. จัดใหผูปวยอยูในหองแยก หรือแยกจัดไวใน Zone ที่เหมาะสม 2. ติดสัญลักษณ “MDR”ไวที่ 2.1 Chart 2.2 Kardex 2.3 เตียงผูปวย 3. ทำความสะอาดมือทุกครั้งกอนทำกิจกรรมการพยาบาล 4. สวมถุงมือ เสื้อกาวนปองกันรางกายในผูปวยที่มีเชื้อดื้อยา ควบคุมพิเศษ 5. ทำความสะอาดมือทุกครั้งหลังทำกิจกรรมการพยาบาล 6. จัดใหมีแอลกอฮอลลูบมือไวที่เตียงผูปวย หรือหนาหอง 7. แยกอุปกรณดังตอไปนี้ เปนรายบุคคล 7.1 หูฟง 7.2 ปรอทวัดไข 7.3 Cuff BP 8. เช็ดเทอรโมมิเตอรวัดไข ดวย 70% alcohol ทุกครั้งหลังใชงาน 9. ทำความสะอาดหูฟงดวย 70% alcohol วันละครั้ง 10. เปลี่ยนผาปูเตียง และทำความสะอาดเตียงพรอมการอาบน้ำ ผูปวยทุกวัน 11. ทำความสะอาดสิ่งแวดลอมบริเวณเตียงผูปวยดวยน้ำยาทำลาย เชื้อทุกวัน 12. ทำความสะอาดอุปกรณ พื้นผิวสิ่งแวดลอมทุกครั้งที่จำหนายหรือ ยายออก 13. ถอดซัก Cuff BP ทุกครั้งหลังการจำหนายหรือยายออก 14. ผาที่ใชกับผูปวยทิ้งลงในถังผาเปอนติดเชื้อ หามทิ้งผาเปอนลง พื้น
42 กิจกรรม ว/ด/ป ว/ด/ป ว/ด/ป ว/ด/ป ว/ด/ป …………. …………. ………..…. …….……. ………….. 15 .ทำความสะอาด Slide pad ดวยน้ำยาทำลายเชื้อ หลังใชกับ ผูปวยเชื้อดื้อยา 16. ผาเช็ดทำความสะอาดสิ่งแวดลอมใหใชเฉพาะราย 17. ทำความสะอาด รถนั่ง เปลนอน เปลี่ยนผาทุกครั้งหลัง เคลื่อนยายผูปวยเชื้อดื้อยา 18. ใหคำแนะนำญาติเกี่ยวกับการปองกันการแพรกระจายเชื้อดื้อ ยา 19. การเคลื่อนยายภายในโรงพยาบาลตองแจงใหหนวยงานที่จะรับ ผูปวยเชื้อดื้อยาทราบ 20. การ Refer กลับพื้นที่ ตองประทับสัญลักษณเชื้อดื้อยา “หยดน้ำ MDR” ที่ใบ Refer และหนาซองทุกครั้ง 21. กรณีผูปวยมีนัด F/U ตองประทับ MDR ที่ใบนัดมุมขวาบน ผูรับการประเมิน
43 แบบบันทึกการลงนิเทศ รพ.สรรพสิทธิประสงค เรื่อง การปองกันการแพรกระจายเชื้อดื้อยาตานจุลชีพ Ward …………………………………..……………. วันที่ ……………………………………………………. กิจกรรม ผลการตรวจเยี่ยม ขอเสนอแนะ วิธีการประเมิน ผาน ไมผาน 1. สุมถามบุคลากรทราบวาผูปวยติดเชื้อดื้อยา สัมภาษณ 2. มีการแยกผูปวย (หองแยกหรือเปนโซน) สังเกต 3. มีปายแจงเตือนที่ - เตียง สังเกต - Chart - Kardex 4. มีการแยกอุปกรณ cuff BP ปรอทวัดไข หูฟง สังเกต 5. มี Alcohol hand rub ที่หนาเตียงหรือ หนาหองผูปวย สังเกต 6. ทำความสะอาดเตียงดวยอุปกรณเฉพาะของ ผูปวยไมใชรวมกับคนอื่น สังเกต , สัมภาษณ 7. ใชน้ำยาทำลายเชื้อในการทำความสะอาด สิ่งแวดลอมผูปวย สังเกต 8. ญาติทราบวาผูปวยติดเชื้อดื้อยา สอบถาม 9. มีถังมูลฝอยติดเชื้อมีฝาปดมิดชิดในบริเวณ เตียงผูปวย สังเกต ผูตรวจเยี่ยม.................................................... ผูรับการตรวจเยี่ยม....................................................
44 การปองกันการแพรกระจายเชื้อทางอากาศ 1.0 คำจำกัดความ การแพรกระจายเชื้อทางอากาศ หมายถึง การที่เชื้อโรค แพรกระจายในอากาศ ไปกับละอองฝอยที่ มีโมเลกุลขนาดเล็กกวา 5 ไมครอน ซึ่งไมสามารถมองเห็นดวยตาเปลา ดวยน้ำหนักที่เบามาก ทำใหฟุงกระจาย ไปไดไกล และลองลอยอยูในอากาศไดนาน สามารถเขาถึง alveoli ได ทำใหเกิดความรุนแรงตอรางกาย เชื้อ โรคกลุมนี้ไดแก วัณโรค (TB) , ไขหวัดนก (Avian influenza) , โรคหัด (Measles), ไขสุกใส (Chickenpox), งูสวัด (Varicella) ไขทรพิษ ( Smallpox) , โรคซารส (SARS) , งูสวัด (Disseminated Herpes zoster), ไขหวัดโคโรนา (Corona virus) หรือ droplet transmission ที่รุนแรงเชน ไขหวัด 2009 (H1N1), ไขกาฬหลัง แอน (Meningococcemia) 2.0 วัตถุประสงค เพื่อเปนแนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการพยาบาล ในการดูแลผูปวยโรคติดเชื้อทางอากาศ เพื่อปองกันการแพรกระจายเชื้อ 3.0 เปาหมาย 1. บุคลากรทางการพยาบาลที่ดูแลผูปวยโรคติดเชื้อทางอากาศเพื่อปองกันการแพรกระจายเชื้อ 2. บุคลากรไมติดเชื้อจากการดูแลผูปวย 4.0 ตัวชี้วัด 1. บุคลากรปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติเพื่อปองกันการแพรกระจายเชื้อทางอากาศมากกวา รอยละ 80 2. ไมพบบุคลากรที่ติดเชื้อจากการดูแลผูปวย 5.0 การประเมิน ใชแบบประเมินแนวทางปฏิบัติวิธีปฏิบัติเพื่อปองกันการแพรกระจายเชื้อทางอากาศ (เอกสารแนบ ) 6.0 วิธีปฏิบัติ แนวทางการจัดสถานที่สิ่งแวดลอมในหนวยงานที่เกี่ยวกับผูปวยที่ติดเชื้อจากโรคติดเชื้อทางอากาศ 6.1 การคัดกรอง OPD และ ER