แนวทางการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์

45 1. คัดกรองผูปวยโรคติดเชื้อที่มีอาการ ไข ไอ หากมีอาการสงสัยใหผูปวยสวมใสผาปดปากและจมูก ตลอดเวลา 2. สื่อสารระหวางจุดบริการโดยการใชโทรศัพท อาจใชการติดตอโดยตรงรวมดวย โดยใชสัญลักษณ “ หรือ “airborn” สงผูปวยไปตามชองทางดวน การดูแลผูปวย ผูปวยที่ไมไดใสทอชวยหายใจ 1. แยกผูปวยไวในหองแยกหรือบริเวณที่มีการระบายอากาศที่ดี และไมเสี่ยงตอการแพรกระจาย ถาเปน หองปรับอากาศใหปดเครื่องปรับอากาศ 2. ใหผูปวยสวมหนาการอนามัย ชนิด surgical mask 3. บุคลากรสวมหนากากชนิด N-95 ผูปวยที่ใสทอชวยหายใจ 1. แยกผูปวยไวในหองแยกหรือบริเวณที่มีการระบายอากาศที่ดี และไมเสี่ยงตอการแพรกระจาย 2. ใส ตัวกรองอากาศ (Bacterial filter) ในชวงหายใจออกกรณีใสเครื่องชวยหายใจ 3. ในการดูดเสมหะใหใชClosed suction 4. งดใชเครื่องปรับอากาศใหเปดประตู หนาตาง ใหมีลมโกรกและแสงแดดสองถึง หามเปดพัดลม เพดานใหเปดแบบตั้งพื้นจากประตูผานผูปวยออกทางหนาตาง 5. จัดเตรียมเครื่องปองกัน (PPE) ใหครบ เพียงพอตอการใชงาน หองตรวจพิเศษตาง ๆ เชน หอง Lab , X – ray , OPD , Clinic พิเศษ , ทันตกรรม , หอง Bronchoscope ฯลฯ จัด Zone ที่นั่งเฉพาะ ใหบริการชองทางดวน (fast track) สถานที่ตรวจควรหางจาก Clinic โรคที่มีภูมิ ตานทานต่ำ เชน คลินิกโรคเลือด เบาหวาน เคมีบำบัด คลินิกเด็ก 6.2 การทำความสะอาด 1. การทําความสะอาดบริเวณหองแยกและสิ่งแวดลอมรอบตัวผูปวย ไดแก เตียง ปุมปรับเตียง Pipeline สวิทซไฟ โตะขางเตียง เกาอี Over bed ปุมเปดพัดลม พื้น ใช น้ำยาฆาเชื้อเช็ดทำความสะอาดอยาง นอยวันละ 2 ครั้ง 2. หลังผูปวยจำหนายทำความสะอาดหองแลวกรณี negative pressure room เปดระบบหองทิ้งไว 30 นาทีแลวสามารถรับผูปวยรายใหมได (CDC, 2005) กรณีหองแยกอื่นๆ หลังทำความสะอาดหองเปดพัดลม เปดหนาตางทิ้งไว 2 ชั่วโมง สามารถรับผูปวยรายใหมได (6 ACH ใชเวลา 46 นาที{CDC, 2005} )หองที่เปด หนาตางและประตู ACH ประมาณ 8.8-18.5 (Qian H,2008) 6.3 แนวทางการใสเครื่องปองกัน 1. ในหองแยกใสเครื่องปองกันใหครบประกอบไปดวย หมวก mask เสื้อกาวน ถุงมือ ขั้นตอนการใสดังตอไปนี้สวมหมวก Mask (N95) หมวกคลุมผม เสื้อกาวน ถุงมือ ขั้นตอนในการถอดคือ เสื้อกาวน + ถุงมือ หมวก Mask N-95 2. กรณีอยูใน Zone แยกผูปวยแยกโรค ใสตามความเหมาะสม ตามความเสี่ยง

46 3. เสื้อคลุมแบบผา ผาปดปากปดจมูกชนิด N95 ใช ครบ 8 ชั่วโมง (ยกเวนเมื่ออยูในภาวะขาด แคลน) หรือเมื่อเปลี่ยนรูป เปยกชื้น ฉีกขาด ปนเปอน ยกเวนถุงมือใหใชครั้งเดียว ทิ้งในมูลฝอยติดเชื้อ (WHO, 2009) ในระหวางเวรใหแขวนโดยระมัดระวังการปนเปอนกันของดานสะอาดและดานสกปรก และมีการระบาย อากาศที่ดี 6.4 แนวทางการมอบหมายบุคลากรที่ดูแลผูปวย Air born transmission 1. มอบหมายพยาบาลดูแลผูปวยเฉพาะราย และมอบหมายบุคลากรดูแลหนวยงานละ 3-5 คน หมุนเวียนตลอดจนกวาผูปวยจะจำหนาย 2. หามใหบุคลากรที่อยูในขณะตั้งครรภดูแล 3. เมื่อผูปวยจำหนายใหเฝาดูอาการตอเนื่องในกลุมบุคลากรที่ดูแลผูปวยกลุมนี้ (3-5คน) ตออีก 7-14 วัน 4. ในกรณี หัด ไขสุกใส ใหพิจารณามอบหมายใหผูที่เคยติดเชื้อ หรือรับวัคซีนโรคนี้มากอน ดูแล ผูปวย 7. เอกสารอางอิง อะเคื้อ อุณหเลขกะ. (2560). แนวทางการปองกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล. เชียงใหม: โรงพิมพ มิ่งเมือง. WHO Thailand. (2020).การควบคุมและปองกันการติดเชื้อระหวางการใหการดูแลในสถานบริการ สาธารณสุขเมื่อพบผูตองสงสัยปวยเปนโรคโควิด-19 คนจากhttps://cdn.who.int/media/docs/default-source/searo/thailand

47 แบบสังเกตการปฏิบัติเพื่อปองกันการแพรกระจายเชื้อทางอากาศ คำชี้แจง : โปรดใสเครื่องหมาย ในชองปฏิบัติเมื่อปฏิบัติ และ เมื่อไมปฏิบัติNA เมื่อไมมีเหตุการณ ขอ กิจกรรม ปฏิบัติ ป ฏ ิ บ ั ติ บางสวน หมายเหตุ 1 เมื่อทราบวาผูปวยเปนโรคที่มีการแพรกระจายเชื้อทาง อากาศ ทำการแยกผูปวยทันที - แยกโซน - หองแยก 2 ในกรณีไมใชหอง Negative pressure ใหปดประตู/เปด หนาตางออก เปดพัดลมใหทิศทางลมผานผูปวยออกประตู หรือหนาตางในทิศทางเดียว (ไมใหสาย) 3 ถาแยกในหองแยกเตรียมอุปกรณในหองแยกใหพรอม เชน - mask N95 - หมวกคลุมผม 3 สวมใสอุปกรณปองกันใหครบ (mask N95, หมวกคลุมผม) กอนเขาดูแลผูปวยในหองแยกโรคทุกครั้ง 4 กรณีไมมีหองแยกแบงโซนดูแล ใส mask N 95 ในกรณี - Suction - Bed bath - พูดคุยในระยะใกลกวา 1 เมตร 5 การสวม mask N95 ทำ fixed check กอนทุกครั้ง 6 ทำความสะอาดมือทุกครั้งในกรณี - กอนสัมผัสผูปวย - หลังสัมผัสผูปวย - กอนทำหัตถการ - หลังทำหัตถการหรือสัมผัสสิ่งคัดหลั่ง - หลังสัมผัสสิ่งแวดลอมรอบตัวผูปวย 7 ขณะใหการพยาบาลผูปวย ยืนอยูเหนือลมเสมอ 10 ในกรณีผูปวยใชเครื่องชวยหายใจดูแลใหใสตัวกรองอากาศ ออก (Bacteria filter) และ closed suction 11 กรณีไมไดใชเครื่องชวยหายใจใหผูปวยสวม surgical mask (ยกเวนเวลารับประทานอาหาร) 12 หลังผูปวยจำหนายทำความสะอาดทั้งหมดและระบายอากาศ เปดทิ้งไว 2 ชั่วโมง

48 แบบบันทึกการนิเทศ รพ.สรรพสิทธิประสงค เรื่อง การปองกันการแพรกระจายเชื้อทางเดินอากาศ Ward…………………………………………. วันที่……………………………………………. กิจกรรม ผลการตรวจเยี่ยม ขอเสนอแนะ วิธีการ ผาน ไมผาน ประเมิน 1. แยกผูปวยในหองแยก สังเกต 2. ปดเครื่องปรับอากาศ สังเกต 3. ใหปดประตู/เปดหนาตางออก เปดพัดลมให ทิศทางลมผานผูปวยออกประตูหรือหนาตางใน ทิศทางเดียว (ไมใหสาย) สังเกต 4. แขวน N95 โดยระมัดระวังการปนเปอนกันของ ดานสะอาดและดานสกปรก และมีการระบาย อากาศที่ดี สังเกต 5. สวม N95 ทุกครั้งที่เขาไปใหการพยาบาลผูปวย สังเกต 6. กรณี -ผูปวยไมใสทอชวยหายใจสวมใสผาปดปากปด จมูกเสมอ (ยกเวนเวลารับประทานอาหาร) -กรณีใสทอชวยหายใจ ใช closed suction ใสตัว กรองชวงหายใจออกในเครื่องชวยหายใจ สังเกต ผูตรวจเยี่ยม.................................................... ผูรับการตรวจเยี่ยม......................................................

49 แนวทางการดูแลรักษาผูปวยวัณโรคและที่สงสัยวาเปนวัณโรค นโยบาย 1. วินิจฉัยผูปวยใหเร็วที่สุด 2. การบริการ ณ. จุด ๆ เดียว (One Stop Service) 3. การรับไวในโรงพยาบาลเฉพาะผูที่มีภาวะแทรกซอน 4. จำหนายผูปวยใหเร็วที่สุด 5. ควบคุมไมใหแพรกระจายเชื้อสูบุคลากรและผูใชบริการรายอื่น ตัวชี้วัด (จังหวัดอุบลราชธานี 2554) 1. อัตราความสำเร็จของการรักษามากกวารอยละ 90 (Treatment Success rate >90 %) 2. อัตราการเปลี่ยนของเสมหะจากบวก เปน ลบ มากกวารอยละ 85 (Conversion rate > 85 %) 3. อัตราการกลับมารักษาซ้ำภายหลังขาดยาติดตอกัน 2 เดือนนอยกวารอยละ 3 (Treatment after default : TAD < 3% ) 4. อัตราการตายนอยกวารอยละ 7 (Death rate < 7%) 5. อัตราการใหคำปรึกษารอยละ 100 (VCT 100%) 6. HIV test มากกวารอยละ 80 (HIV test > 80 %) แนวทางการปฏิบัติ ผูปวยนอกรายใหม ประวัติ ขอใดขอหนึ่งตอไปนี้ - ไอเรื้อรังมากกวา 2 สัปดาห/ เบื่ออาหาร / น้ำหนักลด - ไอเปนเลือด - ไขเรื้อรังไมทราบสาเหตุ/ มีประวัติคนในครอบครัว หรือญาติใกลชิดเปนวัณโรค - ผูปวย Refer มีประวัติเปน TB วันที่ 1 (วันแรกที่มาตรวจ) 1. ญาติหรือผูปวยติดตอจุดคัดกรอง 2. จุดคัดกรองซักประวัติเบื้องตนโดยพยาบาลคัดกรอง (เวลา 06.00-16.00 น.) และโดยเจาหนาที่หอง บัตร (หลังเวลา 16.00 น.) แจก mask ผูปวยพรอมทั้งกำชับใหสวมตลอดเวลาที่รอตรวจ 3. หองบัตรติดสัญลักษณดาวสีแดงกับ OPD Card (สัญลักษณดาวสีแดง หมายถึงผูปวยที่มีความ เสี่ยงตอการวินิจฉัยวาเปน TB จะไดรับการบริการโดยเร็ว) โดยใหผูปวยหรือญาตินำ OPD Card ไปที่โตะซักประวัติหนาหองตรวจอายุรกรรมเพื่อจะไดรับการบริการที่รวดเร็ว 4. พยาบาลหองตรวจซักประวัติ,วัดสัญญาณชีพ บันทึกใน OPD Card 5. ใหผูปวยนั่งรอในโซนที่จัดไว(บริเวณหนาบันไดเลื่อนชั้น 2) 6. ผูปวยพบแพทย

50 7. X – ray ปอด และตรวจเสมหะตามแผนการรักษาของแพทย 8. การ X – ray ปอด ใหตรวจที่ชั้น 2 อาคาร 50 พรรษาฯ รอรับฟลมกลับมาพบแพทยโดยไมตอง อานผล 9. เจาหนาที่ X –ray เห็นสัญลักษณดาวสีแดงแลวตองใหบริการผูปวยโดยเร็ว (เพื่อลดระยะเวลาการ แพรกระจายเชื้อ) 10. เจาหนาที่หอง Lab ใหคำแนะนำการตรวจ AFB 3 ครั้ง (2 วันติดตอกัน) (AFB ครั้งที่ 2 และ 3 ใหผูปวยไปที่หอง Lab โดยไมตองขึ้นบัตร) การนัดผูปวยมาตรวจ AFB แลวแตดุลยพินิจของแพทย บางรายอาจใหการรักษาเลยโดยไมตองตรวจเสมหะครั้งที่ 2,3 11. การตรวจเสมหะ กรณีตองการไดผลตรวจเสมหะดวน ใหประทับตรา “ขอดวน” ลงในใบสง ตรวจดวย และใหผูปวยหรือญาติไปรับผลที่หอง lab เวลาประมาณ 11.00 น. เพื่อผูปวยจะไดพบ แพทยอีกครั้งกอนเที่ยง ถาผลตรวจเสมหะเปนบวก หอง Lab จะใสซองสีขาวประทับดาวสีแดง ให 12. แพทยวินิจฉัยวาเปนวัณโรค ขึ้นทะเบียนวัณโรคที่ TB Clinic โดยพยาบาลประจำคลินิก ลง TB number ใน OPD Card ใบสั่งยาและซักประวัติเพิ่มเติม ขอที่อยูจริงที่สามารถติดตอได และ ใหคำแนะนำความรูทั่วไปเกี่ยวกับโรค / การปองกันและควบคุมการแพรกระจายเชื้อ การกินยาตาม แผนการรักษาของแพทย (หามขาดยา) เนนการตรวจตามนัด พรอมใหสมุด DOT 13. ใหคำปรึกษาเพื่อเจาะเลือดหา Anti – HIV ที่ TB Clinic 14. ผูปวยรับยาที่หองยา กรณีผูปวยวัณโรคเสมหะบวก เภสัชกรจะจัดยาเปน Daily packets 2 สัปดาห นอกนั้นเปนยาถุงใหญ (ผูปวยจะไดรับยา ซองยา และเอกสารแนะนำเรื่องยารักษาวัณ โรค) โดยยาสวนที่เหลือเจาหนาที่ CMU / PCU จะเยี่ยมบานผูปวยและจัดยาที่เหลือเปน Daily packets ใหรวมทั้งการติดตามกำกับการกินยาใหผูปวย ครั้งตอไปผูปวยจะถูกนัดเขา TB Clinic หรือ OPD หนวยตรวจอื่น และนัดฟงผล Anti-HIV พรอมกัน ผูปวยเกา 1. ผูปวยยื่นบัตรนัดที่จุดนัด โดยในรายที่เปนผูปวยอายุรกรรมใหนัดตรวจที่TB Clinic หรือหอง ตรวจอื่นๆได ยกเวนผูปวยวัณโรคที่ไมใชอายุรกรรม เชน ศัลยกรรม ศัลยกรรมกระดูก นรีเวช กรรม GP ใหตรวจ ณ จุดที่แพทยนัด 2. พยาบาลหนาหองตรวจซักประวัติ วัดสัญญาณชีพ บันทึกลงใน OPD Card ติดตามผลตรวจ เสมหะ สง X – ray (ถามี) แจงผลตรวจ Anti – HIV ตรวจสมุด DOT และใหคำแนะนำเกี่ยวกับ การปองกันและควบคุมการแพรกระจายเชื้อ พรอมทั้งแจก mask 3. นั่งรอตรวจหนาหองตรวจ บริเวณที่จัดไว 4. ผูปวย TB ทุกแผนก หลังตรวจเสร็จใหพบเจาหนาที่ TB Clinic ทุกรายเพื่อลงทะเบียน ประเมิน DOTS บันทึกการนัดครั้งตอไป ทั้งนี้รวมทั้งผูปวยที่สงตอไปรักษาที่โรงพยาบาลอื่น (โอนออก) 5. ผูปวยรับยาที่หองยา เภสัชกรสงมอบยาและใหคำแนะนำผูปวยกอนกลับบาน

51 หมายเหตุ 1. ผูปวยเกาที่มีภาวะภูมิคุมกันบกพรองรวมดวย นัดเขาตรวจคลินิกโรคติดเชื้อ ที่ตึก OPD เกาชั้น 4 2. การสั่งยาวัณโรคดวยขอบงชี้อื่นที่ไมใชเพื่อรักษาวัณโรค แพทยเขียนการวินิจฉัยโรคที่ใบสั่งยา เพื่อไมให เกิดความสับสนในการขอใชยา และไมตองขอ TB number 3. สมุด DOT รับไดที่ TB Clinic หนาที่ความรับผิดชอบ จุดคัดกรอง 1. แจกผาปดปาก - จมูกหลังจากซักประวัติพบวาผูปวยเสี่ยงตอการเปน TB 2. แนะนำปดปากเวลาไอ หรือจาม 3. ประทับสัญลักษณดาวสีแดงในใบสั่งยา และติดสัญลักษณดาวสีแดงกับ OPD card เปนเครื่องหมาย ใหทุกหนวยงานที่เกี่ยวของทราบวาตองใหบริการโดยเร็ว เพื่อลดระยะเวลาการแพรกระจายเชื้อ หองตรวจ 1. ใหบริการผูปวยที่มีสัญลักษณดาวสีแดงกอนผูปวยรายอื่น ๆ เพื่อลดระยะเวลาการแพรกระจายเชื้อ 2. ประทับตราสัญลักษณดาวสีแดงไวที่ ใบสั่งยา ใบ Lab และใบ X – ray เพื่อสงตรวจ แพทย 1. วินิจฉัยและรักษาผูปวยใหเร็วที่สุด เพื่อลดระยะเวลาการแพรกระจายเชื้อ 2. รับผูปวยเปนผูปวยใน กรณีที่มีภาวะแทรกซอนเทานั้น 3. จำหนายผูปวยใหเร็วที่สุด TB Clinic 1. ขึ้นทะเบียนเพื่อรับการรักษาวัณโรคในผูปวยรายใหม 2. ใหสมุด DOT แกผูปวยทุกราย 3. ใหความรูเรื่องวัณโรค / การรักษา / อาการขางเคียง / การปฏิบัติตนแกญาติและผูปวย 4. ใหคำปรึกษาเพื่อตรวจ Anti - HIV 5. ติดตามการตรวจเสมหะ ( เดือนที่ 0,2,5,6 ) 6. สงเพาะเชื้อและติดตามผลการเพาะเชื้อในผูปวยวัณโรคเสมหะบวกทุกราย 7. ติดตามและกำกับการกินยาจากสมุด DOT 8. บันทึกขอมูลใน TB 01, TB 04, โปรแกรม Computer 9. เตรียมขอมูลผูปวยรายใหม รายเกา ผูปวยขาดนัด สงเวชกรรมสังคม / สสจ. 10. ผูปวยทุกรายใหแจงแพทยใหทราบวาเปนผูปวยในเขต หรือนอกเขต เพื่อพิจารณาโอนออกหรือ พิจารณาจำนวนยาที่ใหไป

52 หอง Lab 1. ตรวจเสมหะ AFB และสงเพาะเชื้อ กรณี AFB ใหผลบวก (สงเพาะเชื้อที่ สคร.7 ) 2. แจงผลตรวจเสมหะแก TB Clinic / Ward ทันทีที่ทราบวาผลบวก 3. กรณีนัดเอาผลตรวจเสมหะที่หอง lab ใหแจก mask แกผูปวยกรณี M+ และนำผลใสซองสีขาว ประทับตราดาวแดงที่หนาซอง 4. ใหคำแนะนำผูปวยเกี่ยวกับการเก็บเสมหะ AFB 3 ครั้งติดตอกัน 5. เฝาระวังเชื้อ TB-MDR โดยสงผลเพาะเชื้อ ผลทดสอบความไวให TB Clinic ทราบทันที เพื่อแพทยผูรักษาทราบและใหการรักษาไดถูกตอง พรอมบันทึกลงในโปรแกรมดวย X - ray 1. เมื่อพบสัญลักษณดาวแดง ใหบริการแกผูปวยโดยเร็ว เพื่อลดระยะเวลาการแพรกระจายเชื้อ 2. กรณีผูปวยนอกตรวจที่หอง X–ray ชั้น 2 อาคาร 50 พรรษามหาวชิราลงกรณ ถาเปนผูปวยในให ตรวจ ที่ X – ray ชั้น 2 ตึกอุบัติเหตุวิชิต เวชกรรมสังคม 1. รับขอมูลจาก TB Clinic แลวสงขอมูลใหCMU เพื่อลงเยี่ยมบานและจัดยาใหผูปวย โดยแจง ขอมูลภายใน 3 วัน 2. ประสาน CMU ใหเขมงวดระบบ DOTS จนครบ Course รวมทั้งการติดตามผูปวยขาดยา 3. รวบรวมขอมูลและประเมินผลในแตละ Cohort รวมกับจังหวัดและเขต 4. เยี่ยม นิเทศ ติดตาม CMU ทุกสัปดาห 5. ติดตามประเมินผลผูปวยที่สงตัวกลับไปรับยาที่สถานบริการใกลบานที่อยูนอกเขตเมือง CMU/PCU 1. ติดตามเยี่ยมภายใน 3 วันหลังจากไดรับขอมูล เพื่อทำการคัดเลือกพี่เลี้ยง 2. จัดยา TB ใหผูปวยแบบ Daily packets ใหคำแนะนำผูปวยและญาติเรื่องวัณโรค การปฏิบัติตัว อาการขางเคียงของยา และอาการที่ควรไปพบเจาหนาที่สาธารณสุข 3. ตรวจสอบระบบ DOTS ทุกครั้งที่เยี่ยมผูปวย 4. ติดตามผูปวยที่ขาดยา 5. คนหาผูสัมผัสรวมบาน 6. แจงผลการเยี่ยมบานกลับไปที่เวชกรรมสังคม / ตอบกลับใบ TB 01 ภายใน 1 สัปดาห ถาลงเยี่ยม ไมพบใหแจงกลับ TB Clinic โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงคโดยเร็ว หองยา 1. ตรวจสอบการลง TB number ในใบสั่งยากอนจายยา หากยังไมมีการลงทะเบียน ใหประสาน TB Clinic ทันที

53 2. กรณีผูปวยเสมหะบวก จายยาเปนแบบ Daily packets 2 สัปดาห พรอมคำแนะนำการ รับประทานยา การจายยา กรณีผูปวยนอก - ผูปวยอายุรกรรม ศัลยกรรมกระดูก รับยาที่หองจายยา 1 (อาคาร 50 พรรษาชั้น 1 โทร 1430) - ผูปวยศัลยกรรม กุมารเวชกรรม หู คอ จมูก รับยาที่หองยา 3 (อาคาร 50 พรรษา ชั้น 3 โทร 1551) - จายยาตามใบสั่งยาที่มี TB number - นอกเวลาราชการ ผูปวยที่ยังไมไดขึ้นทะเบียน TB ใหหองยาจายยาไดโดยจะประสานกับ TB Clinic ในเรื่องการลงทะเบียนภายหลัง เภสัชกรสงมอบยาใหคำแนะนำ กรณีผูปวยใน - Ward ลงทะเบียน TB ที่ TB Clinic พยาบาลเขียน TB number ที่ใบ Doctor Order และ กรณีเปน วันหยุดหรือนอกเวลาราชการ ยังไมไดลงทะเบียน TB ใหหองยาจายยาไปกอนโดยแนบใบ Doctor Order ไปดวย ในวันทำการถัดไปให Ward นำเวชระเบียนไปขึ้นทะเบียน TB ที่ TB Clinic และนำ ใบ Doctor Order สงเบิกยาแบบ Continuous งานผูปวยใน 1. เมื่อพบผูปวยไดรับการวินิจฉัยวาเปนวัณโรค ให Ward แจงไปที่งานเวชกรรมสังคม จากนั้นงาน เวชกรรมสังคมจะไปที่ Ward เพื่อใหคำแนะนำผูปวยและญาติเกี่ยวกับความรูเรื่องโรค การ ปองกันการแพรกระจายเชื้อ และอื่นๆ 2. Counseling ผูปวยเพื่อเจาะเลือดหา Anti- HIV 3. สงญาติที่จะรับหนาที่เปนพี่เลี้ยงพรอม Chart ไปที่ TB Clinic เพื่อลงทะเบียน TB รับสมุด DOT และคำแนะนำเพิ่มเติม หากไมสามารถไปไดใหโทรศัพทขอลงทะเบียน และติดตามรับสมุด DOT ภายหลัง ถานอกเวลาราชการใหญาติที่ทำหนาที่เปนพี่เลี้ยงรับสมุด DOT ที่ TB Clinic ในวัน ราชการ 4. ใหผูปวยกินยาตอหนาพยาบาลทุกครั้งจนกวาจำหนาย 5. ลงขอมูลการจำหนายใน HOMC เพื่อ TB Clinic ติดตามการ F/U 6. ถาผูปวยจำหนายโดยวิธีใดก็ตาม (ตาย/ไมสมัครอยู/นัดตรวจ / สงตอ / โอนออก) ให Ward โทร แจง TB Clinic ดวยและระบุวันนัด (ถามี) เพื่อจะไดติดตามและทราบความกาวหนาของการรักษา ของผูปวย 7. ถาเปนผูปวยเกามา Admit ให Ward โทรแจง TB Clinic ดวย 8. นอกเวลาราชการถาแพทยสั่งยารักษา TB ให Ward ยืมยาใชกอนและนำ Chart ไปขึ้น ทะเบียนในวันทำการถัดไป หองยาจึงจะจายยาเปนแบบ Continuous ให

54 9. ถาผูปวยจำหนายกลับบาน (วินิจฉัยเปนวัณโรค แลวจำหนวยทันที) ใหเบิกยาที่หองยาผูปวยใน เภสัชกรจายยา ซองยา และเอกสารแนะนำเรื่องยารักษาวัณโรค เภสัชกรจะจายยาใหผูปวยเปน Daily packets 2 สัปดาหและที่เหลือเปนถุงใหญ จะมีใบคำแนะนำการกินยาให ซึ่งเวชกรรม สังคม ไดประสานขอความรวมมือกับเจาหนาที่ CMU / PCU โดยสงรายชื่อผูปวย TB ที่อยูในเขต รับผิดชอบ (CUP)ใหแตละ CMU/PCU ลงเยี่ยมบานผูปวยและจัดยาเปน Daily packets พรอมให คำแนะนำ 10. การขึ้นทะเบียนกรณีผูปวยจำหนายนอกเวลาราชการให Ward เก็บ Chart ไวเพื่อนำไปขึ้น ทะเบียนที่ TB Clinicในวันทำการถัดไป ศูนยองครวม 1. ผูปวยที่วินิจฉัยวาเปน AIDS และมีวัณโรครวมดวย ใหแจง TB Clinic ทันที 2. ผูปวยที่เปนวัณโรค และมี AIDS รวมดวยทุกราย หากรับการตรวจที่คลินิกโรคติดเชื้อ ใหแจง TB Clinic ทุกราย ทุกครั้ง 3. ใหคำแนะนำ การกินยา ทั้งยารักษา TB และ ยาตานไวรัส รวมทั้งการปฏิบัติตัว งานโภชนาการ 1. การใหบริการ และแนะนำ ดานอาหารแกทีมบุคลากร เกี่ยวกับผูปวยวัณโรค 2. การใหความรูดานโภชนาการแกผูปวย งาน IC 1. เฝาระวังการแพรกระจายเชื้อ TB ในบุคลากร 2. เฝาระวังการแพรกระจายเชื้อ TB ในผูปวยใน /ผูปวยนอก 3. ติดตามการปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนด 4. เปนศูนยประสานงานและใหคำปรึกษาแนะนำแกหนวยงานที่เกี่ยวของ 5. นำเสนอการดำเนินงาน การแกไขปญหา และขอเสนอตอผูบริหาร ทุก 3 เดือน แนวทางการจัดสถานที่สิ่งแวดลอมในหนวยงานที่เกี่ยวกับผูปวย TB 1. หองแยกความดันลบ 2. หองแยกเดี่ยวปดเครื่องปรับอากาศ เปดประตู หนาตางดานตรงขามกับทางเขา เปดพัดลมผาน บุคลากร ผูปวย ออกสูประตูหนาตางที่เปดไว สถานที่ที่ใชเครื่องปรับอากาศ ซึ่งมีผูปวยอยูประจำ เชน ICU 1. กำหนดเวลาเปด – ปดเครื่องปรับอากาศ คือ หอผูปวยใหปดเวลา 05.00 – 09.30 น. ขณะปด เครื่องปรับอากาศใหเปดประตู หนาตาง ใหมีลมโกรกและแสงแดดสองถึง 2. ทำความสะอาดหนากากเครื่องปรับอากาศทุก 7 วัน 3. ผูปวยระยะแพรเชื้อใหยายออกจาก ICU ไปอยูหองผูปวยสามัญ 4. ทำความสะอาดสถานที่ อยางนอยวันละ 1 ครั้ง

55 หองตรวจพิเศษตาง ๆ เชน หอง Lab, X – ray, OPD, Clinic พิเศษ, ทันตกรรม, หอง Bronchoscope ฯลฯ 1. จัด Zone ที่นั่งเฉพาะ 2. จัดหาภาชนะสำหรับรองรับเสมหะ 3. สถานที่ตรวจควรหางจาก Clinic โรคที่มีภูมิตานทานต่ำ เชน คลินิกโรคเลือด เบาหวาน เคมีบำบัด คลินิกเด็ก 4. สำหรับหอง Lab จัดสถานที่เก็บเสมหะใหเปนที่โลง แสงแดดสองถึง การทำความสะอาดเครื่องใช 1. เช็ดหรือลางดวยน้ำผสมผงซักฟอก 2. ผึ่งใหแหง พรอมใช แนวทางการดูแลผูปวยในที่สงสัยหรือเปนวัณโรคปอด - แนะนำหรือจัดหา Mask ใหผูปวย - จัดหาอุปกรณสำหรับใสเสมหะ เชน ถุงน้ำเกลือ ที่ใชแลว มีฝาปดมิดชิด -แนะนําวิธีการป้องกันควบคุมการแพร่กระจาย - AFB เป็นบวก - CXR เป็น TB ขึ้นทะเบียน TB ที่ TB Clinic เพื่อรับยา D/C หรือ Refer ถาไมมี Complication อยางอื่น - CXR หรือ AFB อย่างใดอย่างหนึ่งเป็นบวก - CXR ผล ไม่ใช่ TB - AFB เป็นลบ -แพทย์วินิจฉัยว่า TB - สั่งยา Anti TB -อยู่ร่วมกับผู้ป่ วยอื่นได้ - รักษาตามอาการ แพทย์สั่งการรักษา - ผู้ป่ วย Admit -จัด Zone ให้อยู่นอก Ward หรือบริเวณที่มีอากาศถ่ายเทได้สะดวก - เก็บเสมหะส่ง AFB 3 ครั้ง - CXR ในรายที่ยังไม่ได้ทํา แจ้ง TB Clinic เพื่อส่งข้อมูลให้เครือข่าย - ในกรณีมีการเคลื่อนย้ายให้แจ้งบุคลากรที่ เกี่ยวข้องและเขียนติด Chart ว่า TB - ผู้ป่ วยสวม Mask ทุกครั้งที่ออกจาก Ward

56 ขั้นตอนการปฏิบัติในการตรวจผูปวยนอกที่มีประวัติเสี่ยง / ประวัติวัณโรคปอด ผู้ป่ วยเสี่ยง /ผู้ป่ วยวัณโรค รายใหม่ รายเกา ยื่นบัตรที่ห้องบัตรชั้น 1 อาคาร 50 พรรษาฯ คัดกรอง/ ซักประวัติ วัดสัญญาณชีพ ยื่นใบนัดที่หนวยตรวจ ตามแพทยนัด หรือ คลินิกวัณโรค ชั้น 2 อาคาร 50 พรรษาฯ พบแพทย ตรวจเสมหะ / เอกซเรย วินิจฉัยวาเปนวัณโรค ขึ้นทะเบียนที่คลินิกวัณโรค ชั้น2 อาคาร 50 พรรษาฯ ซักประวัติ ให / ตรวจสอบสมุด DOTS ใหคำแนะนำ สงใหคำปรึกษา ตรวจ AFB และ CXR ตามแผนการรักษาของแพทย TB Clinic ตรวจสอบ สมุด DOTS / ปั้ม DOTS ฟงผลเลือด Anti HIV ถามาครั้งที่ 2 รับยาที่หองยา กลับบ้าน

57 แนวทางปฏิบัติผูปวยในที่ไดรับการวินิจฉัยวาวัณโรคเพื่อ DCT ยอมรับ Pre - Counseling เพื่อเจาะ Anti-HIV ปฏิบัติตามขั้นตอน ผูปวยวัณโรค แพทยมีคำสั่งเจาะ Anti-HIV ผูปวยวัณโรค (ทกระบบ) Post-Counseling ปฏิเสธ จําหน่าย ลงทะเบียนขอเลขที่ TB ที่ TB Clinic เบิกยา TB (ใหการรักษา) ให้คําแนะนํา เข้าระบบ DOTS มาตามนัดที่ Clinic โรคติดเชื้อ - เจาะเลือด CD4 - สงปรึกษา clinic โรคติดเชื้อ จําหน่าย ผลบวก Y N Clinic โรคติดเชื้อ สงขอมูล ให TB clinic ครั้งที่มา

58 แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรที่พบวาเปนวัณโรคปอดเสมหะบวก (M+) 1. ใหปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยวาเปนวัณโรค 2. ตองไดรับการรักษาโดยเร็ว 3. ในขณะผลเสมหะยังเปนบวก ใหสวมผาปดปาก ปดจมูก เวลาไอหรือจาม 4. ใหหยุดงานอยางนอย 2 สัปดาห หลังพบเชื้อ 5. หากรับยาไมตอเนื่อง ตองใชวิธีการ DOT (Direct observe treatment) โดยจัดบุคลากรใน ทีมเปน พี่เลี้ยง 6. ตองมาตรวจตามนัดทุกครั้ง หรือทุกครั้งที่มีอาการผิดปกติ 7. หากบุคลากรปฏิบัติงานในหนวยงานที่บริการผูปวยที่มีความตานทานต่ำ (หอผูปวยเด็ก หนวย เคมีบำบัด) ควรยายสับเปลี่ยนหนวยงาน จนกวาผลเสมหะเปนลบ 3 ครั้งติดตอกัน โดยการ พิจารณาของหัวหนางาน 8. รายงานการปองกันและควบคุมการติดเชื้อ (โทรศัพท 1234) เพื่อลงบันทึกติดตามและ ประเมินผล หมายเหตุ วัณโรคที่ผลเสมหะเปนลบ (M-) หรือวัณโรคตำแหนงอื่นๆ การลา ใหอยูในดุลพินิจของแพทย

59 ระบบการรักษาวัณโรค TREATMENT REGIMENS FOR EACH TB PATIENT ระบบการรักษา ระบบยา T B T R E A T M E N T CATEGORY ระยะเขมขน ระยะตอเนื่อง ขอบงชี้ในการรักษา CAT 1 *2 HRZE (S) *4 HR - ผูปวยใหมเสมหะพบเชื้อ - ผูปวยใหมเสมหะไมพบเชื้อ (ขยายระยะเขมขนอีก 1 เดือน ถาผลตรวจเสมหะ เมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 ยัง บวก) แตมีอาการหนัก - ผูปวยวัณโรคนอกปอดที่มี อาการหนัก CAT 2 *2 HRZES / *1HRZE *5 HRE - ผูปวยกลับเปนซ้ำ (Relapse) - ผูปวยรักษาลมเหลว (Failure) ขยายระยะเขมขนอีก 1 เดือน ถาผลตรวจเสมหะ เมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 3 ยัง บวก) - ผูปวยที่ขาดยาเกิน 2 เดือน กลับมาเสมหะพบเชื้อ (TAD) CAT 3 *2 HRZ *4 HR - ผูปวยเสมหะไมพบเชื้อ - ผูปวยวัณโรคนอกปอดที่ อาการไมรุนแรง (Less Server) CAT 4 Second line drugs (Reserved drugs อยางนอย 3 ตัว) -**ผูปวยเรื่อรัง (Chronics) * ตัวเลขขางหนา หมายถึง จำนวนเดือน

60 ** ผูปวยเรื้อรัง หมายถึงผูปวยวัณโรคปอดที่เคยรักษาดวย CAT 1 แลวลมเหลว และใช CAT 2 พรอมกับ DOT อยางเครงครัดแลว ผลตรวจเสมหะเมื่อสิ้นสุดการรักษายังบวก ชนิด/ขนาดของยา น้ำหนักตัวผูปวยที่เริ่มรักษา 30 – 39 kgs. 40 – 49 kgs. > 50 kgs. ISONIAZID = H 300 mg. 300 mg. 300 mg. RIFAMPICIN = R 300 mg. 450 mg. 600 mg. PIRAZINAMIDE = Z 1000 mg. 1500 mg. 2000 mg. ETHAMBUTOL = E 600 – 800 mg. 1000 – 1200 mg. 1200- 1500 mg. STREPTOMYCIN = S 500 mg. 750 mg. 1000 mg. หมายเหตุ 1. คำนวณขนาดยาตามน้ำหนักตัวของผูปวยที่เริ่มรักษา ระหวางรักษาถาน้ำหนักเพิ่มขึ้นไมตองเพิ่ม ขนาดยา 2. กรณีผูปวยมีอายุ > 60 ป ใหลดขนาดของ S ลงไมเกิน 750 mg / วัน

61 การปองกันการติดเชื้อปอดอักเสบที่สัมพันธกับการใชเครื่องชวยหายใจ 1.0 คำจำกัดความ การติดเชื้อปอดอักเสบที่สัมพันธกับการใชเครื่องชวยหายใจ [Pneumonia Associated Ventilator: VAP] หมายถึง การติดเชื้อปอดอักเสบในผูปวยที่ใชเครื่องชวยหายใจ หลังจากที่ใชเครื่องชวยหายใจแลว ตั้งแต วันที่ 3 ปฏิทินขึ้นไป และ/หรือ หยุดใชเครื่องชวยหายใจ ไมเกิน 2 วันปฏิทิน เครื่องชวยหายใจ หมายถึง เครื่องชวยหายใจทั้งชนิด assist หรือ control แบบตอเนื่อง รวมไปถึง ระยะ weaning ที่ผานทาง tracheostomy หรือ endotracheal intubation แตไมรวมถึง Lung expansion devices เชน Intermittent Positive-Pressure Breathing (IPPB) nasal Positive EndExpiratory Pressure (PEEP); and Continuous nasal Positive Airway Pressure (CPAP) การวินิจฉัย VAP (ตามเอกสารแนบ) 2.0 วัตถุประสงค เพื่อเปนแนวทางปฏิบัติที่เปนมาตรฐานสำหรับบุคลากรทางการพยาบาลในการปองกันการเกิด VAP ในผูปวยใชเครื่องชวยหายใจ 3.0 เปาหมาย 1. บุคลากรทางการพยาบาลที่ดูแลผูปวยใชเครื่องชวยหายใจ มีแนวทางการปฏิบัติเพื่อปองกันการติด เชื้อปอดอักเสบที่สัมพันธกับการใชเครื่องชวยหายใจ เปนมาตรฐานและแนวทางเดียวกัน 2. อัตราการติดเชื้อปอดอักเสบที่สัมพันธกับการใชเครื่องชวยหายใจลดลง 4.0 ตัวชี้วัด 1. บุคลากรปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติเพื่อปองกันการเกิดการติดเชื้อปอดอักเสบที่สัมพันธกับการใช เครื่องชวยหายใจ > รอยละ 80 2. อัตราการติดเชื้อปอดอักเสบที่สัมพันธกับการใชเครื่องชวยหายใจต่ำกวาคา 25 เปอรเซ็นตไทม เมื่อ เปรียบเทียบกับมาตรฐานโครงการพัฒนาระบบสารสนเทศเปรียบเทียบวัดระดับคุณภาพ โรงพยาบาล (Thailand Hospital Indicator Project : THIP) 5.0 การประเมิน ใชแบบประเมินแนวทางปฏิบัติในการปองกันการติดเชื้อปอดอักเสบที่สัมพันธกับการใชเครื่องชวย หายใจ (เอกสารแนบ)

62 6.0 วิธีปฏิบัติ การป้องกันการติดเชื้อปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ Weaning assessment Hand hygiene Aspiration Prevent contamination Consult Physical therapy Oral care

63 1. Weaning assessment สนับสนุนใหทุกหนวยงานใช weaning protocol 2. Hand hygiene ทำความมือตาม 5 moment 7 ขั้นตอน ตามแนวปฏิบัติเรื่องการทำความสะอาดมือ 3. Prevent Aspiration การจัดทานอน 1. จัดใหผูปวยนอนศีรษะสูง 30-45 องศา (หากไมมีขอหาม) 2. พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง (หากไมมีขอหาม) 3. ปองกันทอชวยหายใจเลื่อนหลุดโดยการดูแลสายเครื่องชวยหายใจไมใหดึงรั้งหรือหักพับงอ 4. บันทึกตำแหนงทอหลอดลมคอเปนเซนติเมตร ทุกครั้งที่ใสใหม ระบุขนาดของทอชวยหายใจ และ ตรวจสอบตำแหนงทุกเวร หรือทุกครั้งที่มีกิจกรรมที่มีโอกาสเกิดทอหลอดลมคอเลื่อนหลุดเชน การพลิก ตะแคงตัว bed bath สงผูปวยไปตรวจพิเศษตางๆ 5. วัด cuff pressure ทุกเวร ทุกวันหรือเมื่อมีการเคลื่อนยายผูปวย (ความดัน 20-30 mmHg) การปองกันการสำลักจากการใหอาหารทางสายยาง 1. จัดทานอนศีรษะสูง 30-45 องศา (หากไมมีขอหาม) 2. กอนใหอาหารทางสายยางควรตรวจสอบสายยางใหอาหารใหอยูในตำแหนงของกระเพาะอาหาร 3. ทดสอบวาสายยางใหอาหารอยูในตำแหนงที่ถูกตอง เชน ใชหูฟงฟงเสียงลม หรือ ดูด content 4. ดูดสิ่งคงคางในกระเพาะอาหารออกมาดูวามีอาหารคางหรือไมถามากกวา 50 มิลลิลิตรใหใสกลับและ ประเมินซ้ำอีก 1 ชั่วโมง ถาพบวาผูปวยยังมีอาหารเหลือคางในกระเพาะอาหารมากกวา 50 มิลลิลิตรใน ชั่วโมงที่ 2 ใหงดมื้อนั้นและรายงานแพทย 5. ประเมินเสมหะกอนใหอาหารทางสายยางทุกครั้ง ถามีใหดูดเสมหะกอนเพราะอาจเกิดอาการไอ และ สำลักอาหารเขาหลอดลมคอได 6. ปลอยใหอาหารไหลลงตามแรงโนมถวง หามดันเพื่อใหไหลเร็วขึ้น 7. ใหผูปวยนอนทาศีรษะสูง อยางนอย 1 ชั่วโมงหลังใหอาหาร 8. หลีกเลี่ยงการดูดเสมหะหลังใหอาหาร 1 ชั่วโมง ดูแลไมใหน้ำขังในสายเครื่องชวยหายใจเพราะเสี่ยงตอการไหลยอนกลับเขาหาผูปวยไดในกรณีทีมี water tap ดูแลใหน้ำไหลลง water tap แลวเททุกครั้งที่เต็ม 4. Prevent contamination การดูดเสมหะ 1. ดูดเสมหะเมื่อมีขอบงชี้ ดังตอไปนี้

64 1.1 ประเมินเสียงเสมหะพบวามีเสียงเสมหะ 1.2 ผูปวยขอใหดูดเสมหะหรือไอกระสับกระสาย เหงื่อออก 1.3 กอนที่จะเอาทอชวยหายใจออก (กอนที่ทำการ deflation ของ cuff) 1.4 กอนใหอาหารทางสายใหอาหาร (หามดูดเสมหะเปน Routine) 2. เตรียมเครื่องมือเครื่องใชดังนี้ 2.1 เครื่องดูดการตั้งแรงดูดในเด็กเล็กใช60-90 มิลลิเมตรปรอทเด็กโต 80-100 มิลลิเมตรปรอทและ ผูใหญ100-120 มิลลิเมตรปรอท (KM คณะพยาบาลศาสตร ม.มหิดล, 2556) 2.2 ถุงรองรับเสมหะใชดูดเสมหะจนระดับน้ำถึงขีดที่กำหนด (3/4 ของถุง) แลวใหเทสิ่งคัดหลั่งทิ้งดวย เครื่องรีดอัตโนมัติ ทิ้งถุงรองรับในมูลฝอยติดเชื้อ ในกรณีเปนขวดรองรับเสมหะ เปลี่ยนขวดใหมทุก 24 ชั่วโมง ลางทำความสะอาดดวย detergent คว่ำใหแหงกอนนำมาใชใหม 2.3 สายดูดเสมหะขนาดเสนผาศูนยกลางภายนอกไมควรเกินครึ่งหนึ่งของขนาดเสนผาศูนยกลางของรูเปด ทอหลอดลมคอและเปนแบบ Single use 3. การดูดเสมหะ 3.1 บอกผูปวยกอนทุกครั้ง 3.2 การดูดเสมหะตองใชบุคลากร 2 คน ยกเวนกรณี closed suction 3.3 ผูทำการดูดเสมหะและผูชวยดูดเสมหะ ตองสวมผาปดปาก-จมูก (กรณีผูปวยเปนโรคติดตอระบบ ทางเดินหายใจระยะแพรกระจายเชื้อ ตองสวมหนากากชนิด N-95) 3.4 บอกผูปวยใหไอกอนดูดเสมหะ (ในรายที่สามารถสื่อสารได) 3.5 ผูชวยดูดเสมหะเปดเครื่องดูดเสมหะดวยมือขางที่ไมใสถุงมือ 3.6 ผูทำการดูดเสมหะ สวมถุงมือปราศจากเชื้อที่มือขางที่ถนัด มืออีกขางจับสายตอจากเครื่องที่ทอตอ finger tip มือขางที่สวมถุงมือจับสายดูดเสมหะตอกับ finger tip กรณีมีเสมหะหรือน้ำลายในปากใหดูด เสมหะในปากกอนแลวดูดในทอหลอดลมคอ โดยใชสายใหม และยึดหลัก Aseptic technique 3.7 เช็ดขอตอตางๆดวย Alcohol 70% กอนและหลังถอดขอตอของสายตอเครื่องชวยหายใจ 7 กอน ตามลำดับตอไปนี้ กอนการดูดเสมหะ Finger tip รอบนอกของ slip joint รอบในของ Ambu bag หลังการดูดเสมหะรอบนอกของ slip joint รอบในของขอตอสายเครื่องชวยหายใจ รอบในของ Ambu bag และ Finger tip ตามลำดับ หมายเหตุอุปกรณที่ใชในการดูดเสมหะเชน Ambu bag , finger tip ใหแขวนไวในบริเวณที่สะอาดหามวางไว ที่เตียงผูปวย 3.8 สอดสายดูดเสมหะเขาทอหลอดลมคอจนผูปวยเริ่มไอ (ในผูใหญไมลึกเกิน 15-20 ซม.จาก ปากทอหลอดลมคอ) 3.9 อุดรูที่เหลือของ finger tip ดวยหัวแมมือขางที่ไมใสถุงมือเพื่อใหเกิดแรงดูด

65 3.10 คอยๆดึงสายดูดเสมหะออกดวยมือขางที่ถนัดพรอมกับหมุนปนสายดวยนิ้วหัวแมมือและนิ้วชี้ไปทาง ซายและขวา 3.11 ระยะเวลาที่สอดสายดูดเสมหะเขาจนถึงออกไมควรเกิน 10 วินาทีในผูใหญ และ 5 วินาทีในเด็ก ถาตองดูดเสมหะเพิ่มเติมใหผูปวยพักหายใจหรือ PPV 2-3 นาทีหรืออาการ stable กอนที่จะดูดครั้งตอไป 3.12 หลังจากดูดเสมหะแลวถามีน้ำลายหรือเสมหะอยูรอบๆทอหลอดลมใหใชสายดูดเสมหะใหมดูดในปาก ลางสายดูดเสมหะปดเครื่องถอดสายดูดเสมหะทิ้งในมูลฝอยติดเชื้อ ถุงมือทิ้งในมูลฝอยติดเชื้อ 3.13กรณีพนยาในผูปวยรายเดียวกันแบบตอเนื่อง ใหลางทำความสะอาดดวย sterile water ถา จำเปนตองลาง แลวแขวนไวหรือเก็บในถุง เพื่อใชแลวเปลี่ยนใหมทุก 24 ชั่วโมง 3.14 ใช NSSแบบ single dose สำหรับการพนยา กรณีที่จำเปนตองใช การเปลี่ยนสายเครื่องชวยหายใจ และการดูแลสายเครื่องชวยหายใจ 1. สายเครื่องชวยหายใจตองผานการทำ sterile หรือการทำลายเชื้อระดับสูงเทานั้น 2. ทำความสะอาดมืออยางถูกตอง ตามแนวทางปฏิบัติกอนและหลังสัมผัสสายเครื่องชวยหายใจ 3. เปลี่ยนชุดสายเครื่องชวยหายใจโดยยึดหลัก Aseptic technique โดยการสวมถุงมือ sterile ผูก mask ถาเสี่ยงตอการปนเปอน รวมถึงเช็ดขอตอตางๆดวย 70% alcohol กอนจะสวมใสสาย เครื่องชวยหายใจ 4. เปลี่ยนชุดสายเครื่องชวยหายใจเมื่อสกปรก /contaminated หรือเมื่อใชกับผูปวยรายใหม (ยกเวน สาย bird เปลี่ยน prn ไมเกิน 7 วัน) 5. ใชน้ำปราศจากเชื้อในการเติมน้ำใน humidifier หรือ Nebulizers และดูแลใหมีน้ำในระดับที่ เหมาะสมตลอดเวลา 5. Oral care 2. จัดใหผูปวยนอนศีรษะสูง 30-45 องศา (หากไมมีขอหาม) ตะแคงหนาไปดานใดดานหนึ่งขณะที่ ทำความสะอาดปากฟน 3. ทำความสะอาดมืออยางถูกตองตามแนวทางฯกอนและหลังทำความสะอาดปากฟน 4. แปรงฟนวันละ 2 ครั้ง และใช saliva tubeหรือสายดูดเสมหะดูดออกหลังแปรงฟน 5. ทำความสะอาดปากฟน (mouth care) ทุก 4 ชั่วโมง ดวย NSS 6. หลังทำความสะอาดปากฟน ทาริมฝปากดวยวาสลีนทาปาก เพื่อปองกันริมฝปากแหง 9. หากผูปวยไอระหวางการใหอาหาร หยุดใหอาหารจนกวาผูปวยจะหยุดไอ 6. Consult Physical therapy ปรึกษากายภาพบำบัดเพื่อการระบายเสมหะอยางมีประสิทธิภาพ

66 7.0 เอกสารอางอิง Ofelia C. Tablan, M.D., Larry J. Anderson, M.D.,RichardBesser, M.D.,Carolyn Bridges, M.D.,Rana Hajjeh, M.D., (2003). Guidelines for Preventing Health-Care--Associated Pneumonia, Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee สมหวังดานชัยวิจิตร,ศิริวรรณสิริกวิน,ปรีชาตันธนาธิป,คัคนางคนาคสวัสดการปองกันและควบคุม โรคติดเชื้อในโรงพยาบาล; 20 มิถุนายน 2550 อะเคื้อ อุณะเลขกะ.(2563) แนวทางการปองกันปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจ. โครงการประยุกตใช วิธีCollaborative Quality Improvement; มิถุนายน 2552 (วชิรพันธ, 2563) สุวรรณชัย วัฒนายิ่งเจริญชัย. (2563). แนวปฏิบัติเพื่อปองกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล. สถาบัน บำราศนราดูร กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข: สำนักพิมพฺอักษรกราฟฟคแอนดดีไซน. Michael Klompas, Richard Branson, Kelly Cawcutt, at el. (2022) Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update 8.0 เอกสารแนบ 1. flow การวินิจฉัยการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจ. 2. แบบประเมินและแบบนิเทศ วิธีปฏิบัติเพื่อปองกันการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจ.

67 ในผูปวย มีโรคประจำตัว ผลการอานภาพรังสีทรวงอก ตั้งแต2 ภาพขึ้นไป พบความผิดปกติอยางนอย 1 ขอตอไปนี้ o Infiltrateที่เกิดขึ้นใหมหรือลุกลามมากกวาเดิมหรือคง อยู (persistent) o Consolidation o Cavitation o Pneumatoceles ในทารกอายุไมเกิน 1 ป ในผูปวย ไมมีโรคประจำตัว ผลการอานภาพรังสีทรวงอก ตั้งแต1 ภาพขึ้นไป พบความผิดปกติอยางนอย 1 ขอตอไปนี้ o Infiltrateที่เกิดขึ้นใหมหรือลุกลามมากกวาเดิมหรือคง อยู (persistent) o Consolidation o Cavitation o Pneumatoceles ในทารกอายุไมเกิน 1 ป รวมกับอาการและอาการแสดงทั่วไปอยางนอย 1 ขอ o ไข >38.0.c โดยไมมีสาเหตุอื่น o Leukopenia หรือ leukocytosis (WBC<4,000 mm3 หรือ≥12,000 WBC/mm3 รวมกับอาการและอาการแสดงทั่วไป อยางนอย 1 ขอ ในผูปวยภูมิคุมกันต่ำ o ไข >38.0.c โดยไมมีสาเหตุอื่น o ภาวะสับสนในผูปวยอายุ ≥70 ป o เริ่มมีเสมหะเปนหนองหรือลักษณะ เสมหะเปลี่ยนไป หรือเสมหะมีมากขึ้น หรือตองดูดเสมหะบอยขึ้น o เริ่มไอ หรือไอรุนแรงขึ้นหรือหายใจ ลำบากหรือหายใจเร็ว o พบ rales หรือ bronchial breath sound o การแลกเปลี่ยนอากาศเลวลง (worsening gas exchange ) ไดแก O2 desaturation เชน อัตราสวน PaO2/FiO2 <240 หรือ การเพิ่ม O2 requirement หรือ ventilation demand o ไอเปนเลือด o เจ็บหนาอกเวลาหายใจ(pleuritic chest รวมกับอาการและอาการแสดงทางเดินหายใจ อยางนอย 2 ขอ oเริ่มมีเสมหะเปนหนองหรือลักษณะเสมหะ เปลี่ยนไป หรือเสมหะมีมากขึ้น หรือตองดูดเสมหะ บอยขึ้น oเริ่มไอ หรือไอรุนแรงขึ้นหรือหายใจลำบากหรือ หายใจเร็ว oตรวจพบ rales หรือ bronchial breath sound oการแลกเปลี่ยนอากาศเลวลง (worsening gas exchange ) ไดแก O2 desaturation เชน อัตราสวน PaO2/FiO2 <240 หรือ การเพิ่ม O2 การตรวจทางหองปฏิบัติการ พบอยางนอย 1ขอ o แยกไดเชื้อจากการเพาะเชื้อในเลือด o แยกไดเชื้อจากการเพาะเชื้อน้ำเยื่อหุมปอด o เพาะเชื้อดวยวิธีquantitative culture จาก ตัวอยางสิ่งสงตรวจจากทางเดินหายใจสวนลาง ที่minimally-contaminated specimen (เชน bronchoalveolar lavage, BAL หรือ protected specimen brushing) พบจำนวน เชื้อมากถึงเกณฑวินิจฉัย o ตรวจพบเชื้อโดยตรง (เชน การยอมสีกรัมใน เซลล) > 5% ของที่เซลลไดจากน้ำลางหลอดลม o เพาะเชื้อดวยวิธีquantitative culture จาก เนื้อเยื่อปอด พบเชื้อปริมาณมากถึงเกณฑ วินิจฉัย o ผลการตรวจทางพยาธิวิทยา พบอยางนอย 1 ขอตอไปนี้: 1.ลักษณะของฝหรือConsolidation และมีPMN สะสมตัวใน bronchioles and alveoli 2. หลักฐานที่แสดงวามีการรุกล้ำของเชื้อราสาย (hyphae) การตรวจทางหองปฏิบัติการ พบอยางนอย 1ขอ o ตรวจพบเชื้อ Virus, Bordetella, Legionella, Chlamydia หรือ Mycoplasma ในสารคัดหลั่งหรือเนื้อเยื่อจาก ระบบทางเดินหายใจดวยการเพาะเชื้อหรือ วิธีการอื่นที่ไมใชการเพาะเชื้อ o ระดับของ IgG ตอเชื้อกอโรค เชน influenza viruses, Chlamydia เพิ่มขึ้น 4 เท่ำในการ ตรวจแบบ paired sera o ระดับของ Legionella pneumophila serogroup 1 antibody titer เพิ่มขึ้น 4 เทา จนถึง ≥1:128 ใน paired acute และ convalescent sera โดยวิธีindirect IFA o ตรวจพบ L. pneumophila serogroup 1 antigens ในปสสาวะดวยวิธีRIA หรือ EIA การตรวจทางหองปฏิบัติการ พบอยางนอย 1 ขอ o เชื้อรา Candida spp. ชนิดเดียวกันใน เลือด เสมหะ สารคัดหลั่งที่ดูดผานทอ หลอดลมคอ (endotracheal aspirate) น้ำลางหลอดลม หรือ protected specimen brushing o หลักฐานของเชื้อราใน minimallycontaminated lower respiratory tract (LRT) specimen (เชน BAL หรือ protected specimen brushing) ที่พบ จากการตรวจผานกลองจุลทรรศนการ เพาะเชื้อ หรือวิธีการอื่นที่ไมใชการเพาะเชื้อ PNU3 IMAGIN SIGNS & SYMPTOMS LABORATORY Flow การวินิจฉัยการติดเชือปอดอักเสบที้ สัมพันธ์กับการใช้เครื่ ่ องช่วยหายใจ รวมกับอาการและอาการแสดงทางเดินหายใจ อยางนอย 1ขอ oเริ่มมีเสมหะเปนหนองหรือลักษณะเสมหะ เปลี่ยนไป หรือเสมหะมีมากขึ้น หรือตองดูดเสมหะ บอยขึ้น oเริ่มไอ หรือไอรุนแรงขึ้นหรือหายใจลำบากหรือ หายใจเร็ว oตรวจพบ rales หรือ bronchial breath sound oการแลกเปลี่ยนอากาศเลวลง (worsening gas exchange ) ไดแก O2 desaturation เชน อัตราสวน PaO2/FiO2 <240 หรือ การเพิ่ม O2 requirement หรือ ventilation demand PNU1 PNU2

68 แบบนิเทศการปฏิบัติตามแนวทางเพื่อปองกันปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจ Ward……………………………… วัน เดือน ป......................... คำชี้แจง ถาปฏิบัติถูกตองใหใชเครื่องหมาย √ ถาปฏิบัติไมปฏิบัติ หรือไมเกี่ยวของ เขียนเหตุผลลงในหมายเหตุกรณีที่ไมปฏิบัติหรือไมเกี่ยวของ กิจกรรม ผลการปฏิบัติ ปฏิบัติ ไมปฏิบัติ ไมเกี่ยวของ หมายเหตุ 1. มีweaning protocol 2. ปฏิบัติตาม weaning protocol ไดครบถวน 3. ผูปวยนอนศีรษะสูง 30-45 องศา (กรณีไมมีขอหาม) 4. ทำความสะอาดปากฟน (mouth care) ทุก 4 ชั่วโมง ดวย NSS 5. บอกวิธีทดสอบสาย OG, NG ไดถูกตอง 6. ดูดเสมหะเมื่อมีขอบงชี้เทานั้น 7. setting อุณหภูมิที่ Humidifier เหมาะสม 8. ไมมีน้ำเกาะในสายจนมีโอกาสยอนเขาสูผูปวย 9. ทำความสะอาดมือกอนเทน้ำจากกระเปาะดักน้ำ 10. เปลี่ยนชุดสายเครื่องชวยหายใจ prn. ยกเวน Bird เขียว เปลี่ยนทุก 7 วัน

69 การปองกันการติดเชื้อทางเดินปสสาวะที่สัมพันธกับการคาสายสวนปสสาวะ 1. คำจำกัดความ การติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะในโรงพยาบาลที่สัมพันธกับการคาสายสวนปสสาวะ (Catheter Associated Urinary Tract Infection : CAUTI) หมายถึง การติดเชื้อของระบบทางเดินปสสาวะหลังจากที่อยู ในโรงพยาบาลและคาสายสวนแลว ไมต่ำกวา 2 วัน ปฏิทิน และ/หรือ หลังถอดสายสวนไมเกิน 2 วัน ปฏิทิน โดยอาจจะมีอาการ (symptomatic UTIs) หรือไมมีอาการ (asymptomatic UTIs) สายสวนปสสาวะ หมายถึง สายที่สอดใสเขาไปถึงกระเพาะปสสาวะ (Urinary bladder) ผานทาง ทอปสสาวะ (Urethra) และเปนระบบปด (Closed collection system) ไมไดหมายรวมไปถึงสิ่งที่ไมผานทาง Urethra เชน Suprapubic catheter หรือ intermittent cath. การวินิจฉัย CAUTI วินิจฉัย ตามเอกสารแนบ 2. วัตถุประสงค เพื่อเปนแนวทางปฏิบัติที่เปนมาตรฐานสำหรับบุคลากรทางการพยาบาลในการดูแลผูปวยคาสาย สวนปสสาวะเพื่อปองกันการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะที่สัมพันธกับการคาสายสวนปสสาวะ 3. เปาหมาย 1. บุคลากรทางการพยาบาลที่ใสและดูแลสายสวนปสสาวะมีแนวทางการปฏิบัติเพื่อปองกันการ ติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะที่สัมพันธกับการคาสายสวนปสสาวะ เปนมาตรฐานและในแนวทางเดียวกัน 2. อัตราการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะที่สัมพันธกับการคาสายสวนปสสาวะลดลง หรือไม เพิ่มขึ้น 4. ตัวชี้วัด 1. บุคลากรปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติเพื่อปองกันการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะที่สัมพันธกับ การคาสายสวนปสสาวะรอยละ 80 2. อัตราการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะที่สัมพันธกับการคาสายสวนปสสาวะ ต่ำกวาคาเฉลี่ย เมื่อเปรียบเทียบกับมาตรฐานโครงการพัฒนาระบบสารสนเทศเปรียบเทียบวัดระดับคุณภาพโรงพยาบาล (Thailand Hospital Indicator Project : THIP) 5. การประเมิน ใชแบบประเมินแนวทางปฏิบัติในการดูแลสายสวนปสสาวะ (เอกสารแนบ) 6. วิธีปฏิบัติ

70 6.1 ประเมินความจำเปนในการใสสวยสวนปสสาวะ ตามขอบงชี้ ดังนี้ - ผูปวยมีภาวะปสสาวะคั่งคางหรือมีการอุดตันในระบบทางเดินปสสาวะอยางเฉียบพลัน - ผูปวยวิกฤติที่ตองบันทึกจ านวนปสสาวะอยางเครงครัด - ผูปวยที่เขารับการผาตัดมีขอบงชี้ ∗ ท าการผาตัดบริเวณระบบทางเดินปสสาวะหรือใกลกับบริเวณ genitourinary tract ∗ การผาตัดใชระยะเวลานาน ∗ ผูปวยที่คาดวาจะไดรับสารน าปริมาณมากหรือยาขับปสสาวะระหวางผาตัด ∗ ตองติดตามการเขาออกของสารน าอยางเครงครัดขณะผาตัด - เพื่อสงเสริมการหายของแผลบริเวณกนกบหรือบริเวณอวัยวะสืบพันธ - ผูปวยที่ไดรับการรักษาโดยตองใหนอนนิ่งๆเปนเวลานาน เชน กระดูกสะโพกหัก มีการบาดเจ็บบริเวณ การปองกันการติดเชื้อของระบบทางเดินปสสาวะ ในผูปวยที่คาสายสวนปสสาวะ ประเมินความจำเปนในการใสสายสวนปสสาวะ วิธีการสวนปสสาวะ การเทน้ำปสสาวะจาก Urine bag การถอดสายสวนปสสาวะ การดูแลสายสวนปสสาวะ การเก็บสิ่งสงตรวจ

71 กระดูกสันหลัง เปนตน - เพื่อความสุขสบายในผูปวยระยะสุดทาย ทบทวนความจำเปนในการใสทุกวันและถอดออกเมื่อหมดความจำเปน 6.2 วิธีการสวนปสสาวะ เตรียมอุปกรณการสวนปสสาวะ 1. ทำความสะอาดมือ ดวยวิธี normal hand washing 2. เตรียมอุปกรณการสวนปสสาวะที่ปราศจากเชื้อใหครบถวน โดยยึดหลัก aseptic technique และ sterile equipment 2.1 ถุงมือ sterile 1 คู 2.2 Catheterization set 2.3 สายสวนปสสาวะขนาดที่เหมาะสม (หรือเล็กกวา 1 เบอรใน Case ที่ใสยากและผูชายที่อายุมากกวา 50 ปขึ้นไป) 2.4 Urine bag 2.5 Syringe 10 ml +Sterile water 2.6 Single packed jelly หรือ Single packed 1.2% Xylocaine ใน case ที่ใสยากและผูชายที่อายุ 50 ปขึ้นไป 2.7 Alcohol based hand rub 2.8 ปากกาเคมี 2.9 พลาสเตอร วิธีการสวนปสสาวะ กอนการใสสายสวนปสสาวะ 10. ตรวจสอบชื่อ-สกุล พรอมอธิบายใหผูปวยทราบถึงความจำเปนในการใสสายสวนปสสาวะ 11. เตรียมสถานที่โดยปดใหมิดชิด 12. ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุดวยน้ำและสบู (ในกรณีผูปวยชวยเหลือตัวเองไดแนะนำใหลางทำความ สะอาดดวยสบูและน้ำสะอาด) 13. จัดทานอนของผูปวย ดังนี้ - ผูปวยหญิง ใหนอนหงายชันเขา หรือนอนหงายราบ (กรณีชันเขาไมได) เทาทั้ง 2 ขาง หางกัน ประมาณ 2 ฟุต - ผูปวยชาย ใหนอนหงายราบแยกขาเทาทั้ง 2 ขาง หางกันประมาณ 2 ฟุต 14. ลางมือแบบ hygienic hand washing /Alcohol based hand rub 15. นำชุดสวนปสสาวะมาวางไวระหวางขาผูปวยและเปดดวยเทคนิคปลอดเชื้อ (aseptic technique) ให ปลายผาหอชุดสายสวนปสสาวะชิดกนผูปวย 16. เตรียมอุปกรณดวยเทคนิคปลอดเชื้อ (aseptic technique)

72 a. เปดผาหอ set ออกทั้ง 4 มุม โดยเปดดานไกลตัวกอน b. เทน้ำยา NSS ลงในถวยถวยขนาดเล็กที่บรรจุสำลีใหเปยกชุม c. บีบ sterile jelly single packed ลงบนถวยขนาดใหญ d. เปดสายสวนปสสาวะ, Urine bag, syringe 10 ml ใสใน ชุดสวนปสสาวะ e. ใสถุงมือปราศจากเชื้อ f. หลอลื่น sterile jelly รอบๆสายสวนปสสาวะ เนนที่สวนปลาย วางสายสวนปสสาวะลงในถวยใบ ใหญ และวางถวยระหวางขาผูปวย g. เตรียม syringe 10 ml. ดูด sterile water 10 ml สำหรับใส Ballon h. ใชมือดานที่ถนัดจับ forceps คีบสำลีชุป NSS Flush รอบๆ Perineum เริ่มตนจาก ผูหญิง mon pubis, labia majora, labia minera จ า ก ไ ก ล ต ั ว ม า ใ ก ล  ต ั ว ต า ม ล ำ ดั บ ผูชาย mon pubis, ดานขางไกลตัว ดานขางใกลตัว ดานลางจนไปถึง Anus ตามลำดับ (เหลือไว 1 กอน) i. ปูผาสี่เหลี่ยมเจาะกลางคลุมบริเวณอวัยวะสืบพันธุภายนอกใหชองเจาะกลางอยูตรงอวัยวะ สืบพันธุไวตลอดเวลาที่สอดใสสายสวน การใสสายสวน - ผูชาย รั้งองคชาตใหตั้งฉากกับลำตัวผูปวยดวยนิ้วชี้ และนิ้วกลางของมือซายรูดหนังหุมปลาย ลง ทำความสะอาดสวนปลายดวยสำลีชุบ NSS สอดสายสวนเขาในทอปสสาวะ ชา ๆ จนลึกสุดสายและมีน้ำปสสาวะไหลออกมา - ผูหญิงใชนิ้วหัวแมมือและนิ้วชี้ของมื้อซายแหวก labia ทำความสะอาดสวนกลางดวยสำลีชุบ NSS แลวจึงคอย ๆ สอดสายสวนเขาในทอปสสาวะประมาณ 1/3 ของสายและมีน้ำปสสาวะไหลออกมา j. ฉีดน้ำเขาลูกโปงสายสวน 10-20 มล. แลวคอยๆ ดึงสายสวนออกจนลูกโปงตรึงกระชับ กับ สวนลางของกระเพาะปสสาวะพอดี k. ผูชายดึงหนังหุมปลายคืน l. ปลอยน้ำปสสาวะลงถวยใบใหญจนหมด (ขอระวังไมใหปลายสายสวนปสสาวะสัมผัสน้ำ ปสสาวะ) จึงตอสายสวนปสสาวะเขากับทอที่ตอลง Urine bag m. สอด Urine bag ผานชองของผาสี่เหลี่ยมเจาะกลางดวยวิธี Aseptic technique n. ตรึงสายสวนปสสาวะดวยพลาสเตอร ในผูปวยหญิงใหตรึงสายสวนปสสาวะที่โคนขาดานใน สวนผูปวยชายตรึงที่โคนขาดานหนาหรือทองนอย o. จัดสายสวนใหลาดลงจากทอปสสาวะสูถุงเก็บปสสาวะที่แขวนไวต่ำกวาระดับกระเพาะปสสาวะ บริเวณ ขางเตียง p. เขียนวัน เดือน ป ที่ใสสายสวนปสสาวะ ที่ถุง urine bag q. จัดเก็บอุปกรณ r. ทำความสะอาดมือดวยน้ำและน้ำยาฆาเชื้อ (hygienic hand washing)

73 6.3 การดูแลสายสวนปสสาวะ 1. ทำความสะอาดมืออยางถูกตองตามแนวทางการทำความสะอาดมือ กอนและหลังสัมผัสสายสวนทุกครั้ง 2. ดูแลสายสวนปสสาวะใหเปนระบบปดตลอดเวลา 3. ดูแลสายสวนปสสาวะไมใหพับงอหรืออุดตัน 4. ดูแลไมใหถุงปสสาวะสัมผัสพื้น 5. ดูแลใหน้ำปสสาวะไหลสะดวกไมใหสายของ Urine bag ไมใหโคงงอ หรือตกทองชาง 6. ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุดวยน้ำและสบู เชา- เย็นและ หลังถายอุจจาระทุกครั้ง 6.4 การเทน้ำปสสาวะจาก Urine bag 1. ทำความสะอาดมือดวยน้ำและสบู (Normal hand washing) /Alcohol based hand rub กอนเท น้ำปสสาวะ 2. สวมถุงมือสะอาด 3. เช็ดบริเวณปลายเปดของ Urine bag ดวย สำลีชุบ70 % alcohol กอนเทปสสาวะ 4. เทปสสาวะออกเมื่อมีน้ำปสสาวะไมเกิน 3/4 ของถุง 5. ระวังไมใหปลายเปดของ Urine bag สัมผัสกับภาชนะที่รองรับหรือมือบุคลากร 6. เมื่อน้ำปสสาวะหมดถุงปดจุกถุงใหแนนแลว เช็ดบริเวณปลายเปดของ Urine bag ดวย 70 % alcohol 7. แยกภาชนะที่ใชรองรับน้ำปสสาวะเปนรายบุคคล 8. ทำความสะอาดมือดวยน้ำและสบู (Normal hand washing) /Alcohol based hand rub กอนเทน้ำ ปสสาวะ หลังเทปสสาวะ 6.5 การเก็บสิ่งสงตรวจ 1. ทำความสะอาดมือดวยน้ำและน้ำยาฆาเชื้อ (hygienic hand washing) /Alcohol based hand rub กอนเก็บสิ่งสงตรวจ 2. ทำความสะอาดบริเวณที่จะแทงเข็มเพื่อดูดน้ำปสสาวะดวย 70% Alcohol ปลอยใหแหงกอนการแทง เข็มทุกครั้ง 3. ดูดน้ำปสสาวะดวยเทคนิคปลอดเชื้อ 4. เก็บสิ่งสงตรวจใสขวดนำสงทันที หรือเก็บในตูเย็นอุณหภูมิ 4 -8 องศา 5. ทำความสะอาดมือดวยน้ำและน้ำยาฆาเชื้อ (hygienic hand washing) /Alcohol based hand rub หลังเก็บสิ่งสงตรวจ 6.6 การถอดสายสวนปสสาวะ 1. ทำความสะอาดมือดวยน้ำและสบู (Normal hand washing) /Alcohol based hand rub กอนถอด สายสวนปสสาวะ 2. ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุภายนอกดวยน้ำสบูและน้ำสะอาด 3. สวมถุงมือสะอาด เพื่อปองกันการสัมผัสน้ำปสสาวะขณะถอดและขณะนำไปทิ้ง 4. ใช Syringe Sterile ดูดน้ำออกเทาที่ปริมาตรที่มีอยูในบอลลูน ถอดสายสวนปสสาวะออกอยางนุมนวล

74 5. ใชสำสีเช็ดทำความสะอาดชองทางออกของปสสาวะอีกครั้ง 6. ถอดถุงมือออก ทำความสะอาดมือดวยน้ำและสบูผสมน้ำยาฆาเชื้อ (Hygienic hand washing) หมายเหตุ : 1. ไมเปลี่ยนสายสวนปสสาวะเปน Routineควรเปลี่ยนเมื่อมีขอบงชี้เชน ผูปวยเกิดการติดเชื้อ การไหล ของปสสาวะไมดี หรือเมื่อพบวาระบายปสสาวะมีปญหา 2. ประเมินความจำเปนในการใสทุกวัน ถอดออกทันทีที่ไมมีขอบงชี้ . เอกสารอางอิง Carolyn V. Gould, MD, MSCR ; Craig A. Umscheid, MD, MSCE ; Rajender K. Agarwal, MD, MPH ; Gretchen Kuntz, MSW, MSLIS ; David A. Pegues, MD and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) GUIDELINE FOR PREVENTION OF CATHETER-ASSOCIATED URINARY TRACT INFECTIONS 2009 , CDC ; 2009 Clark, M., & Wright, M. D. (2019). Antisepsis for urinary catheter insertion: a review of clinical effectiveness and guidelines. Gesmundo, M. (2016). Enhancing nurses' knowledge on catheter-associated urinary tract infection (CAUTI) prevention. Kai Tiaki Nursing Research, 7(1), 32-40. สถาบันบำราศนราดูร.(2563).แนวปฏิบัติเพื่อปองกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล.สถาบันบำราศนราดูร กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข: สำนักพิมพอักษรกราฟฟคแอนดดีไซน. อะเคื้อ อุณหเลขกะ. (2560). แนวทางการปองกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล. เชียงใหม: โรงพิมพมิ่ง เมือง. 9.0 เอกสารแนบ 1. flow การวินิจฉัยการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะที่สัมพันธกับการคาสายสวนปสสาวะ 2. แบบประเมินวิธีปฏิบัติเพื่อปองกันการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะที่สัมพันธกับการคาสายสวน ปสสาวะ

75

76 Flow เกณฑการวินิจฉัยการติดเชื้อที่ระบบทางเดินปสสาวะแบบมีอาการ (Symptomatic UTI, SUTI) และการติดเชื้อที่ระบบทางเดินปสสาวะแบบไมมีอาการ (Asymptomatic UTI, SUTI) ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบเชื้อไม่เกิน 2 ชนิด โดยเชื้อแบคทีเรียอย่างน้อย 1 ชนิดมีจํานวน ≥105 CFU/ml No Yes ไม่ใช่ UTI คาสายสวนปัสสาวะมามากกว่า 2 วันปฏิทิน (วันที่ ใส่นับเป็นวันที่ 1) และหลังจากถอดสายสวน ปัสสาวะไม่เกิน 2 วันปฏิทิน No Yes มีอาการอยางนอย 1 อยาง ดังนี้ (โดยไมมีสาเหตุอื่น) กดเจ็บบริเวณหัวหนาว (suprapubic tenderness) ปวดหลัง (Costovertebral angle) ปวดปสสาวะเฉียบพลัน (Urgency) ปสสาวะบอย (Urinary frequency) ปสสาวะแสบขัด (dysuria) มีไข >38.0 องศาเซลเซียส ผูใหญ มีอาการอยางนอย 1 อยาง ดังนี้ (โดยไมมีสาเหตุอื่น) มีไข >38.0 องศาเซลเซียส กดเจ็บบริเวณหัวหนาว (suprapubic tenderness) ปวดหลัง (Costovertebral angle) ปวดปสสาวะเฉียบพลัน (Urgency) ปสสาวะแสบขัด (dysuria) ปสสาวะบอย(Urinary frequency) เด็กอายุ≤1 ปมีอาการอยางนอย 1 อยาง ดังนี้ มีไข >38.0 องศาเซลเซียส หรือ อุณหภูมิกายต่ำ <36 องศาเซลเซียส กดเจ็บบริเวณหัวหนาว (suprapubic tenderness)* ปวดหลัง (Costovertebral angle หยุดหายใจ (Apnea)* หัวใจเตนชาลง (Bradycardia)* ซึมหรืออาเจียน (lethargy, or vomiting)* SUTI CAUTI Yes No H/C พบเชื้อ เดียวกันกับใน ปัสสาวะอย่างน้อย 1 ชนิด ABUTI Yes

77 แบบประเมินแนวทางการปฏิบัติในการใสสายสวนปสสาวะ หอผูปวย……………………………..……………………………..…………………………….. กิจกรรม/ผลการตรวจเยี่ยม ผาน ไ ม ผาน NA 1.ใสสายสวนปสสาวะเมื่อมีขอบงชี้ 2. ใสสายสวนปสสาวะยึดหลัก Aseptic technique 3. สายสวนปสสาวะเปนระบบปด ทำความสะอาดมือทุกครั้งกอนและ หลังสัมผัสสายสวน 4. สายสวนปสสาวะไมหักพับงอ หรืออุดตัน 5. ถุง Urine bag อยูในระดับต่ำกวากระเพาะปสสาวะ 6. ปลายถุงปสสาวะไมสัมผัสพื้น 7. ปสสาวะไหลสะดวกไมตกทองชาง 8. ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุดวยน้ำและสบู เชา-เย็น และหลัง ถายอุจจาระทุกครั้ง 9. ทบทวนขอบงชี้การใสสายสวนรวมกับแพทยทุกวัน ถอดออกทันที เมื่อหมดขอบงชี้

78 การปองกันการติดเชื้อที่แผลผาตัด 1.0 คำจำกัดความ การติดเชื้อที่แผลผาตัดหมายถึง การติดเชื้อที่เกิดจากแผลที่ทำในหองผาตัดซึ่ง แบงการ วินิจฉัยเปน การติดเชื้อที่ตำแหนงผาตัด ( Surgical Site Infection : SSI ) สามารถวินิจฉัยการติดเชื้อไดเปน 2 ลักษณะ คือ Incisional SSI Organ/Space SSI Superficial Incisional SS Deep Incisional SSI การติดเชื้อเกิดขึ้นภายใน 30 วัน หลังผาตัด และมีผลตอผิวหนัง บริเวณที่ผาตัด รวมกับ 1 ขอใด ตอไปนี้ มีหนองออกมาจากเนื้อเยื่อที่อยู เหนือชั้นพังผืด แยกเชื้อไดจากการเพาะเชื้อจาก ของเหลวหรือเนื้อเยื่อจากบริเวณที่ ผาตัด ศัลยแพทยเปดแผลและผลการ ตรวจเพาะเชื้อหรือไมไดเพาะเชื้อ รวมกับ ผูปวยมีอาการหรืออาการ แสดง อยางนอย 1 อยาง ตอไปนี้ ปวด กดเจ็บ บริเวณแผลบวม บริเวณแผลแดงหรือรอน ยกเวนกรณีที่ผลการ ตรวจเพาะเชื้อเปนลบ แพทยวินิจฉัยวามีการติดเชื้อ การติดเชื้อเกิดภายใน 30 หรือ 90 วัน หลังจากผาตัดและการติดเชื้อเกิด ขึ้นกับเนื้อเยื่อชั้นพังผืดและ กลามเนื้อ รวมกับ พบอยางนอย 1 อยางตอไปนี้ มีหนองไหลจากแผลผาตัดชั้น ลึก แผลผาตัดแยกเอง หรือ ศัลยแพทยเปดแผลและผลการ เพาะเชื้อเปนบวกหรือไมได เพาะเชื้อและปวยมีอาการอยาง นอย 1 อยาง ตอไปนี้ มีไข (>38 องศาเซลเซียส) ปวดหรือกดเจ็บบริเวณแผล พบฝ (abscess) หรือ หลักฐาน อื่นที่แสดงการติดเชื้อจากการ ตรวจพบโดยตรงขณะผาตัดใหม จากการตรวจเนื้อเยื่อหรือการ ตรวจทางรังสีวิทยา ศัลยแพทย วินิจฉัยวามีการติด เชื้อ การติดเชื้อเกิดขึ้นภายใน 30 หรือ 90 วันหลังผาตัดและเกิดขึ้นที่ อวัยวะ รวมกับผูปวยมีลักษณะ อยางนอย 1 อยางตอไปนี้ มีหนองจากทอที่ใสไวภายใน อวัยวะหรือชองโพรงใน รางกาย แยกเชื้อไดจากของเหลวหรือ เนื้อเยื่อจากอวัยวะ พบฝหรือหลักฐานการติดเชื้อ จากการตรวจรางกายขณะ สอดใสอุปกรณหรือจากการ ตรวจทางพยาธิวิทยาเนื้อเยื่อ หรือการตรวจทางรังสีวิทยา ศัลยแพทยวินิจฉัยวามีการติด เชื้อที่อวัยวะ

79 กลุมหัตถการการผาตัดที่ตองเฝาระวังการติดเชื้อที่แผลผาตัด หลังการผาตัด 30 วัน ในระดับ Deep Incisional or Organ/Space SSI ไดแก Abdominal aortic aneurysm repair Limp amputation Appendix surgery Shunt for dialysis Bile duct, liver or pancreatic surgery Carotid endarterectomy Gallbladder surgery Colon surgery Cesarean section Gastric surgery Heart transplant Abdominal hysterectomy Kidney transplant Laminectomy Liver transplant Neck surgery Kidney surgery Ovarian surgery Prostate surgery Rectal surgery Small bowel surgery Spleen surgery Thoracic surgery Thyroid and/or parathyroid surgery Vaginal hysterectomy Exploratory Laparotomy กลุมหัตถการการผาตัดที่ตองเฝาระวังการติดเชื้อที่แผลผาตัด หลังการผาตัด 90 วัน ในระดับ Deep Incisional or Organ/Space SSI ไดแก Breast surgery Cardiac surgery Coronary artery bypass graft with both chest and donor site incisions Coronary artery bypass graft with chest incision only Craniotomy Spinal fusion Open reduction of fracture Herniorrhaphy Hip prosthesis Knee prosthesis Pacemaker surgery

80 Peripheral vascular bypass surgery Refusion of spine Ventricular shut หมายเหตุ การติดเชื้อในระดับ Superficial incisional เฝาระวังหลังผาตัด 30 วันเทานั้น ปจจัยเสี่ยงของการเกิด S.S.I. ตามความเสี่ยงตอการปนเปอนเชื้อของแผล 1. แผลผาตัดสะอาด (clean wound) คือ แผลผาตัดที่ผาผานเนื้อเยื่อที่ไมช้ำ ไมติดเชื้อ และแผลผาตัดที่ไมได ผาผานทางเดินอาหาร ทางเดินหายใจ ทางเดินปสสาวะ อวัยวะสืบพันธุ และแผลผาตัดที่เตรียมการผาตัดไว ลวงหนา หลังผาตัดเย็บแผลสนิท อาจใสทอระบายระบบปด (close drain) และระหวางผาตัดไมมีเหตุการณที่ ละเมิดมาตรการปลอดเชื้อ 2. แผลผาตัดปนเปอนเชื้อโรคเล็กนอย (clean-contaminated wound) คือ แผลผาตัดที่ผาผานเนื้อเยื่อที่ช้ำ หรือผาผานทางเดินอาหาร ทางเดินหายใจ ทางเดินปสสาวะ อวัยวะสืบพันธ และ/หรือแผลผาตัดชนิดแผล สะอาดที่ใสทอระบายชนิดเปดสูขางนอก (open drain) และ/หรือแผลผาตัดชนิดสะอาดแตมีการละเมิด มาตรการปลอดเชื้อเล็กนอยระหวางผาตัด 3. แผลผาตัดปนเปอน (contaminated wound) คือ แผลผาตัดผานแผลภยันตราย (traumatic wound) ที่ เกิดขึ้นใหม ๆ ไมเกิน 4 ชั่วโมง และ/หรือแผลผาตัดผานเนื้อเยื่อที่มีการอักเสบ เชน ไสติ่งอักเสบ แตยังไมมี หนอง และ/หรือ ระหวางผาตัดมีเหตุการณที่ละเมิดมาตรการปลอดเชื้ออยางมาก 4. แผลผาตัดสกปรก (dirty wound) ไดแก แผลผาตัดผานแผลภยันตราย ที่เกิดขึ้นนานเกิน 4 ชั่วโมง แผล ผาตัดผานเนื้อเยื่อที่เปนหนอง แผลผาตัดชองทองกรณีอวัยวะภายในทะลุ ยกตัวอยางแผลแตละประเภทตามเอกสารแนบ 1 2.0 วัตถุประสงค เพื่อเปนแนวทางปฏิบัติที่เปนมาตรฐานสำหรับบุคลากรทางการพยาบาลในการดูแลผูปวยผาตัด เพื่อปองกันการติดเชื้อจากแผลผาตัด 3.0 เปาหมาย 1. บุคลากรทางการพยาบาลที่ดูแลผูปวยกอนผาตัด ขณะผาตัด และหลังผาตัด 2. อัตราการติดเชื้อที่แผลผาตัดลดลง

81 4.0 ตัวชี้วัด 1. บุคลากรปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติเพื่อปองกันการติดเชื้อที่แผลผาตัด รอยละ 80 2. รอยละการติดเชื้อที่แผลผาตัดแตละประเภทต่ำกวาคาเฉลี่ยของ THIP 5.0 การประเมิน ใชแบบประเมินแนวทางปฏิบัติในการปองกันการติดเชื้อที่แผลผาตัด (เอกสารแนบ 2 ) 6.0 วิธีปฏิบัติ วิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด ก่อนผ่าตัด ระหว่างการผ่าตัด หลังการผ่าตัด การเตรียมผู้ป่ วย การเตรียมบุคลากร การเตรียมห้องผ่าตัด การเตรียมอุปกรณ์ในการผ่าตัด

82 1. กอนผาตัด 1.1 การเตรียมผูปวย 1.1.1 รักษาการติดเชื้อในรางกายในตำแหนงอื่นๆของผูปวยใหหาย กอนเขารับการผาตัด (ถึงแมเปนตำแหนงที่ไมเกี่ยวกับตำแหนงที่ผาตัดก็ตาม) ยกเวนกรณีที่ผาตัดดวน 1.1.2 หามโกนขนบริเวณตำแหนงผาตัดยกเวนเปนอุปสรรคในการผาตัด 1.1.3 ถาจำเปนตองกำจัดขน ใหกำจัดในหองผาตัดดวย electric clippers. 1.1.4 ควบคุมระดับน้ำตาลในกระแสเลือดใหอยูในเกณฑปกติกอนการผาตัดหลีกเลี่ยงการ เกิด hyperglycemia ระหวางการผาตัด 1.1.5 งดบุหรี่อยางนอย 30 วันกอนการผาตัด (กรณี case ที่ไดเตรียมการผาตัด) 1.1.6 อาบน้ำดวยสบูผสมน้ำยาฆาเชื้อ (4%Chlohexidine) คืนกอนวันผาตัด 1.1.7 ไมควรใหผูปวยเขารับการรักษา (admit) กอนผาตัดเปนเวลานาน ยกเวนกรณี จำเปนตองใหการดูแลกอนผาตัด 1.1.8 ควรใหยาตานจุลชีพในกรณีที่จำเปนเทานั้น และควรเลือกใชยาตานจุลชีพที่มีฤทธิ์ ตอเชื้อกอโรคที่พบวาเปนสาเหตุสำคัญที่ทำใหเกิดการติดเชื้อตำแหนงนั้นๆ 1.1.9 บริหาร antibiotic ทางเสนเลือด (intravenous route) โดยเริ่มใหในชวงเวลาที่จะ ทำใหความเขมขนของยาอยูในกระแสเลือดและเนื้อเยื่อสูงสุดในชวงผาตัด และ ควบคุมระดับยาใหคงที่ขณะผาตัดไปจนกระทั่ง 2-3 ชั่วโมงหลังผาตัด 1.2 การเตรียมบุคลากร 1.2.1 บุคลากรในหองผาตัดหามตอเล็บหรือทาสีเล็บ 1.2.2 หามใส แหวน กำไล 1.2.3 ทำความสะอาดมือดวยวิธี surgical hand washing กอนเขาหองผาตัดทุกทาน 1.2.4 หลังทำความสะอาดมือ ยกมือขึ้นหางจากรางกาย ใหน้ำไหลจากปลายนิ้วถึงขอศอก 1.2.5 สวม surgical mask ครอบทั้งปากและจมูกตลอดเวลาที่อยูในหองผาตัด 1.2.6 สวมหมวกใหมิดชิดคลุมผมทั้งหมดตลอดเวลาที่อยูในหองผาตัด 1.2.7 ไมจำเปนตองใส shoe covers เพื่อปองกัน SSI 1.2.8 Scrubbed surgical team สวมถุงมือ sterile ทับเสื้อกาวน sterile 1.3 การเตรียมหองผาตัด 1.3.1 ใหเปนหองความดันบวกเสมอ (> + 2.5 Pa) ถาเปนไปได 1.3.2 ควบคุมการไหลของอากาศใหได 25 air changes per hour และ อยางนอย > 5 ACH เปน Fresh air อุณหภูมิ20 - 24 o C ความชื้นสัมพัทธ30 - 60% RH 1.3.3 อากาศตอง มาจากเพดานและ exhaust ใกลพื้น โดยไมจำเปนตองใช UV radiation 1.3.4 แยกโซนสะอาด สกปรกชัดเจน 1.3.5 ไมจำเปนตองสงเพาะเชื้อสิ่งแวดลอมในหองผาตัดเปนประจำ ยกเวนเมื่อหาเชื้อถา

83 เกิดการระบาด 1.3.6 เตรียมอุปกรณการผาตัดใหเพียงพอเฉพาะราย ไมควรสะสมอุปกรณมากเกินไป 1.4 การเตรียมอุปกรณในการผาตัด 1.4.1 ของทุกชิ้นที่ใชในการผาตัดตองผานการทำ sterile 1.4.2 ปูผา sterile ไมใหระพื้น 2. ระหวางการผาตัด 2.1 ยึดหลัก aseptic technique ขณะใส devices ตางๆในหองผาตัดเชน สายสวนหลอดเลือด ดำสวนกลาง สายสวนปสสาวะ 2.2 ลางทำความสะอาด (scrub) บริเวณผาตัด ดวย Hibi scrub หรือ iodophor scrub (ใช เวลา อยางนอย 3-5 นาที) เช็ดตามจากตรงกลางวนออกขางนอกใหกวางพอสำหรับพื้นที่ผาตัดและพื้นที่ วาง drain ดวย 2% Chlorhexidine in 70% alcohol 2.3 ปดประตูใหสนิทเสมอ ยกเวนเมื่อจำเปนตองนำเครื่องมือ บุคลากรที่ทำงานในหองผาตัด หรือ ผูปวยเขาหองผาตัดเทานั้น 2.4 จำกัดบุคลากรเขาออกหองผาตัด 2.5 ไมใหเนื้อเยื่อชอกช้ำ รักษาระบบไหลเวียนโลหิตใหอยูในเกณฑปกติ ระหวางผาตัด 2.6 ถาจำเปนตองใช drain ทำใหเปนระบบปด วาง drain ใกลกับแตไมควรอยูที่แผลผาตัด off drain ออกเมื่อไมจำเปน 3. หลังผาตัด 3.1 ปดแผลแบบ sterile 24-48 ชั่วโมงหลังผาตัดกรณีที่เย็บปดเลย (closed primarily) 3.2 ทำความสะอาดมือกอนและหลังทำแผล 3.3 ทำแผลยึดหลัก aseptic technique 3.4 ใหความรูผูดูแลและครอบครัวในการทำแผล และการสังเกตเมื่อมีการติดเชื้อ พรอมใหกลับมา พบแพทยถามีการติดเชื้อ 3.5 ทำความสะอาดพื้นผิว ผาชุบน้ำผงซักฟอกกอนการผาตัดครั้งตอไป 3.6 หามเปดประตูหองผาตัดกอนการทำความสะอาดเสร็จ 3.7 การทำความสะอาดพื้นหอง ระหวางวันเช็ดเปยกดวย ผาชุบน้ำผงซักฟอก 7. เอกสารอางอิง US Environmental Protection Agency Office of Pesticide Programs List H: EPA’s Registered Products Effective Against Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Vancomycin Resistant Enterococcus faecalis or faecium (VRE) ;January 9, 2009

84 Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS; William R. Jarvis, MD; (1999) The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee CDC. EngelmanR, et al. (2007) The Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline Series:AntibioticProphylaxis in CardicaSurgery. สถาบันบำราศนราดูรกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. (2560) คูมือการปรับปรุงคุณภาพอากาศภายใน สถานพยาบาล.สำนักพิมพอักษรกราฟฟคแอนดดีไซนพิมพครั้งที่ 1. 8. เอกสารแนบ 1. ตัวอยางประเภทของแผลชนิดตางๆ 2. แบบประเมินการปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติเพื่อปองกันการติดเชื้อที่แผลผาตัด

85 Operative Procedure Classifications I.CLEAN Alveolar Bone graft-donor site Biopsy or Excision of Nodes Bone Graft – donor site Burr Holes for Pneumoencephalogram or Ventriculogram Chalazion and Conjunctival Cysts (non-infected) Circumcision Closure of Clean Wound Dehiscence Craniotomy for Hematoma or Tumor Elective Eye Surgery,e.g., Strabismus, Routine Ptosis, Cataract Extraction Elective Neurosurgery Excision Cystic Hygroma Excision of Ganglion or Nodules Excision of Nevus, Mole, etc. Exploratory Laparotomy Exstrophy (first stage) Herniorrhapy (Umbilical, Inguinal) Heart – Open or Closed Insertion of Deep Line Hyperal Laparoscopy Lysis of Adhesions Mastectomy or Mamoplasty Mediastioscopy Omphalocele – Intact Operations on Muscles, Tendons, Fascia and Bursa Orchiectomy Orchiopexy Otoplasty Pacemaker Insertion Parathyroidectomy Penile Prosthesis

86 Pin Removal Pyloromyotomy Radical Neck without Entry to the Respiratory Tract Rrconstructive Orthopedic Surgery Re-Opening of Wounds for Hemostasis Skin Graft-donor site and recipient site for Clean Wounds Splenectomy Stapedectomy Thyroidectomy V – P Shunt Vein Stripping or Ligation Y – Z Plasty (depending on site) II.Clean Contaminated (an entry made into an organ or organ system which leads to the outside of the body) Amputation for Dry Gangrene Abdomino – Perineal Reaection Appendectomy Cesarean Section Cholecystectomy, CBDE (No infection) Cleft Palate and Cleft Lip Repair Colostomy closure Dental Restorations Dilation and Curettage of Uterus (no infection present) Episiotomy Epispadius, Hypospadius Excision Dermoid Cyst and Sinus Exstrophy (second stage) Gastrostomy Hemorrhoidectomy Hysterectomy (abd., Vag.) Intra Oral or Intra Nasal Procedures Ligation and Division of Fallopian Tubes Lobectomy or Pneumonectomy or Thoracotomy

87 Mastoidectomy Meatotomy – Meatoplasty Myringotomy with Tubes Nasal Polypectomies Nephrostomy Nephrectomy – Urine Sterile at Surgery Omphalo Mesenteric Duct Omphalocele-Stage closure Oophorectomy, Salpingo-oophorectomy Open Lung Biosy Panendoscopy Pilonidal Cysts-not infected Pneumonectomy for Neoplasm Prostatectomy TUR, Suprapubic, Urine not infected Radial Neck with entry intry into Respiratory Tract or Oral Cavity Rectal Wall Biopsy Resection of Small Intestine or Colon (no infection or gross spillage) Rhinoplasty Shirodkar Septoplasty Steven’s Procedure T&A TE Fistula Tear Duct Probing Thyroglossal Duct Cysts Tip Rhinoplasty Tracheotomy Tympanoplasty Tympanotomy Ureteral Lithotomy-via Cysto or Incision Ureteral Reimplnt Urethroplasty Vaginoplasty

88 Zenker’s Diverticulum-not on VA’s III. Contaminated Use Clean Contaminated List- Procedure was complicated by : 1. Acute inflammation without pus formation. 2. Gross spillage from gastrointestinal tract. 3. Entrance of genitourinary or biliary tracts in presence of infected bile or urine. IV. Dirty Amputation for Wet Gangrene Appendectomy with Peritonitis or Perforation Appendiceal Abscess Burn Debridement Excision of Nails, e.g., Ingrown I&D of any Abscess Lacerations or Traumatic Wounds Nephrectomy-Bacteriuria at Surgery Omphalocele-Peritoneum Ruptured Operation for Perforated Viscus (perforated ulcer, bowel) Pilonidal Cysts-Infected Second Stage Closure of Infected Wounds Skin Graft to Infected Site Specific Site of Organ/ Space Surgical Site Infection Arterial or venous infection Breast abscess or mastitis Disc space Ear, mastoid Endometritis Endocarditis Eye, other than conjunctivitis Gastrointestinal tract Intraabdominal, not specified elsewhere Intracranial, brain, or Dural infectious abscess Joint or bursa Mediastinitis Meningitis or Ventriculitis

89 Oral cavity (mouth, tongue or gums) Osteomyelitis Other infections of the lower respiratory tract Other infections of the urinary tract Other male or female reproductive tract Spinal abscess without meningitis Sinusitis Upper respiratory tract, pharyngitis Vaginal cuff ที่มา Horan, T.c., Gaynes, R.P., Martone, W.J., Jarvis, W.R. & Emori, T.G. (1992), CDC Definitions of Nosocomial surgical site infection, 1992: A Modification of CDC Definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control, 20(5), 272. แบบประเมินการปฏิบัติตามแนวทาง SSI PCT…………………………………วันที่......................................... กิจกรรม/ผลการตรวจเยี่ยม ผาน หมายเหตุ 1. หามโกนขนถาจำเปนตองกำจัดขน ใหกำจัดกอนผาตัดดวย electric clippers. 2. ระดับน้ำตาลในเลือดอยูในเกณฑปกติ 3. ใหยาตานจุลชีพกอนผาตัด 1 ชั่วโมง 4. ควบคุมอากาศในหองผาตัด 25 air changes per hour และ อยางนอย > 5 ACH เปน Fresh air อุณหภูมิ 20 - 24 o C ความชื้นสัมพัทธ 30 - 60% RH 5.ทำความสะอาดมือดวยวิธีsurgical hand washing กอนเขาหองผาตัดทุก ทาน 6.ทำความสะอาดมือดวยวิธีsurgical hand washing กอนเขาหองผาตัดทุก ทาน 7. แยกโซนสะอาด สกปรกชัดเจน 8. ปดแผลแบบ sterile 24-48 ชั่วโมง 9. ทำความสะอาดมือกอนและหลังทำแผล 10.แผลสะอาดติด transparent

90 ปองกันการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่สัมพันธกับการคาสายสวนหลอดเลือดดำสวนกลาง 1.0 คำจำกัดความ การติดเชื้อในกระแสโลหิตที่สัมพันธกับการคาสายสวนหลอดเลือดดำสวนกลาง Central LineAssociated Bloodstream Infection (CLABSI) หมายถึง การติดเชื้อในกระแสโลหิตหลังจากที่อยูใน โรงพยาบาลและใสสายสวนคาหลอดเลือดดำสวนกลางแลว ไมต่ำกวา 2 วันปฏิทิน และ/หรือ หลังถอดสาย สวนไมเกิน 2 วันปฏิทิน • สายสวนหลอดเลือดดำสวนกลาง(central line) หมายถึง สายที่สอดเขาเสนเลือดดำที่ปลายสายเขา ไปจนเกือบถึงหัวใจหรือเสนเลือดดำใหญAorta ไดแก • Aorta • Pulmonary artery • Superior vena cava • Inferior vena cava • Brachiocephalic veins • Internal jugular veins •Subclavian veins • External iliac veins • Common iliac veins • Femoral veins • In neonates, the umbilical artery/vein. เพื่อใหสารน้ำสารอาหารเลือดและผลิตภัณฑของเลือด (CDC,2022) การวินิจฉัย CLABSI วินิจฉัยตามเอกสารแนบ 1 2.0 วัตถุประสงค เพื่อเปนแนวทางปฏิบัติที่เปนมาตรฐานสำหรับบุคลากรทางการพยาบาลในการดูแลผูปวยคาสายสวนหลอด เลือดดำสวนกลางเพื่อปองกันการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่สัมพันธกับการคาสายสวนหลอดเลือดดำสวนกลาง 3.0 เปาหมาย 1. บุคลากรทางการพยาบาลที่ใสและดูแลสายสวนหลอดเลือดดำสวนกลางมีแนวทางการปฏิบัติเพื่อปองกัน การติดเชื้อในกระแสโลหิตที่สัมพันธกับการคาสายสวนหลอดเลือดดำสวนกลางเปนมาตรฐานและในแนวทาง เดียวกัน 2. อัตราการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่สัมพันธกับการคาสายสวนหลอดเลือดดำสวนกลางลดลง หรือไมเพิ่มขึ้น 4.0 ตัวชี้วัด 1. บุคลากรปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติเพื่อปองกันการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่สัมพันธกับการคาสาย สวนหลอดเลือดดำสวนกลางมากกวา รอยละ 80 2. อัตราการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่สัมพันธกับการคาสายสวนหลอดเลือดดำสวนกลางลดลง หรือ นอยกวาคา 25 เปอรเซ็นตไทมเมื่อเปรียบเทียบกับมาตรฐานโครงการพัฒนาระบบสารสนเทศเปรียบเทียบวัด ระดับคุณภาพโรงพยาบาล (Thailand Hospital Indicator Project : THIP) ในโรงพยาบาลระดับเดียวกันใน แตละป 5.0 การประเมิน ใชแบบประเมินแนวทางปฏิบัติในการปองกันการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่สัมพันธกับการคาสาย สวนหลอดเลือดดำสวนกลาง (เอกสารแนบ 2) และแบบประเมินการใสสายสวนทางหลอดเลือดดำ (เอกสารแนบ 3)

91 6.0 วิธีปฏิบัติ หมวดที่ 1 การใสสายสวนหลอดเลือดดำสวนกลาง 6. ใหความรูผูดูแลถึงขอบงชี้ในการใสสายสวน การดูแลสายสวน การถอดสายสวนเมื่อหมดความ จำเปนหรือขอบงชี้เพื่อลดการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่สัมพันธกับการคาสายสวนหลอดเลือดดำ สวนกลาง (Category IA) 7. กรณีที่ใสสายสวน แบบเรงดวน เชนใสใน ER ใหเปลี่ยนภายใน 48 ชั่วโมง (Category IB) 8. ใสสายสวนหลอดเลือดดำเมื่อมีขอบงชี้ดังตอไปนี้ 2.1 การเฝาติดตามระบบไหลเวียนเลือด เชน การวัดความดันหลอดเลือดดำสวนกลาง (CVP) ใน ผูปวยที่มีความเจ็บปวยเฉียบพลันเพื่อหาสมดุลสารน้ำ 2.2 การฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียม 2.3 การใหสารอาหารทางหลอดเลือดระยะยาวโดยเฉพาะอยางยิ่งในผูปวยโรคเรื้อรัง 2.4 การใหยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำในระยะยาว 2.5 การใหยาเคมีบำบัด การป้องกนั ป้องกนการติดเชื ั้อในกระแสโลหิตที่สัมพันธ์กบั การคาสายสวนหลอดเลือดดําส่วนกลาง การใส่สายสวนหลอดเลือดดําส่วนกลาง การดูแลตําแหน่งสายสวน การดูแลและการเปลี่ยนชุดให้สารนํ้า การถอดสายสวน การเตรียมสารนํ้า

92 2.6 การใสเครื่องกระตุนการเตนของหัวใจชนิดชั่วคราว 2.7 การใหยาที่เปนสาเหตุของหลอดเลือดดำอักเสบที่พบบอยไดแกแคลเซี่ยมคลอไรดเคมีบำบัด น้ำเกลือที่มีความเขมขนสูงโพแทสเซียมคลอไรดAmiodarone สารกระตุนการหดรัดตัวของ หลอดเลือด เชน Epinephrine และ Dopamine 2.8 การกรองสวนสารในน้ำเลือด (plasmapheresis) 2.9 การเก็บเซลลตนกำเนิดเม็ดโลหิตทางหลอดเลือดดำ 2.10 การใหของเหลวทดแทนทางหลอดเลือดเมื่อไมสามารถใสสายสวนทางหลอดเลือดดำสวน ปลายได 3. เตรียมอุปกรณประกอบไปดวย maximal sterile barrier precaution (Category IB) 3.1 Set venesection 3.2 Set ผา sterile 3.3 ถุงมือ sterile 3.4 สายสวนหลอดเลือดดำ ถาตองการใชสายสวนเขาหลอดเลือดนานกวา 30 วัน ควรเลือกใช สาย PICC หรือ tunneled catheter เชน Hickman หรือ Bravais สำหรับผูปวยที่อายุมากกวา 4 ป และใช Implantable vascular access device สำหรับผูปวยอายุต่ำกวา 4 ป 3.5 2% chlorhexidine + alcohol 3.6 ใบมีด sterile 4. การใสสายสวนหลอดเลือดดำสวนกลาง 4.1 ทำความสะอาดมือดวยวิธี Hygienic hand washing / Alcohol hand rub 4.2 ใช maximal barrier precaution (สวมถุงมือ ผาปดปาก - จมูก หมวก และใสเสื้อคลุม ปราศจากเชื้อขณะทำการใสสายสวน) (Category IB) 4.3 ทำความสะอาดผิวหนังดวย 2% chlorhexidine in alcohol หรือ 1% chlorhexidine in alcohol/ Povidone iodine ในทารกแรกเกิดน้ำหนักตัวนอย (รอ 2 นาที) (Category IB) 4.4 ปูผาสี่เหลี่ยมเจาะกลาง หรือผา Sterile ขนาดใหญคลุมตัวผูปวย 4.5 ฉีดยาชา ยึดหลัก Aseptic techniques 4.6 ใสสายสวนยึดหลัก Aseptic techniques 4.7 เลือกตำแหนงเพื่อลดการติดเชื้อ โดยใช subclavian site ดีกวา jugular หลีกเลี่ยง femoral vein (Category IB) ยกเว้นผู้ป่ วย hemodialysis 4.7 ปด transplant ดูแลเปน sterile size หมวดที่ 2 การเตรียมสารน้ำ 1. เตรียมสารน้ำทางหลอดเลือดดำยึดหลัก aseptic technique (ใน laminar-flow hood ถา เปนไปได) 2. ตรวจสอบบรรจุภัณฑของสารน้ำตองไมรั่ว ซึม บุบ หรือหมดอายุ

93 3. ทำความสะอาดจุกยางดวย 70% Alcohol รอใหแหงกอนแทงเข็มผสมยา (หามสัมผัสบริเวณ จุกยางกอนแทงเข็ม) 4. ใช Syringe 1อันตอการผสมสารน้ำ 1 ครั้ง หมวดที่ 3 การดูแลตำแหนงสายสวนหลอดเลือดดำสวนกลาง 1. Dressing บริเวณ site prn เมื่อซึม เปอนหรือ พลาสเตอรหลุดลอก (Category IB) ดวย 2% chlorhexidine gluconate (CHG) หรือ 70% alcohol รอใหแหง ติด sterile gauze or sterile, transparent, semipermeable dressing. (Category IA) กรณีใช gauze เปลี่ยนทุก 2 วัน (Category II) 2. ถอดสายสวนทันทีที่พบการติดเชื้อ/หมดความจำเปนตามขอบงชี้ (Category IA) หมวดที่ 4 การดูแลและการเปลี่ยนชุดใหสารน้ำ 1. เปลี่ยนชุดใหสารน้ำทุก 6 วัน (Category IA) 2. สารน้ำที่มีสวนประกอบของไขมัน amino acids และ glucose แบบ 3-in-1 ทุก 24 ชั่วโมง (Category IB) 3. ชุดใหเลือดและสวนประกอบของเลือด ชุดใหไขมันอยางเดียว (Lipovenous) เปลี่ยนออกทันทีที่หมด 4. ดูแล Lipovenous หมดภายใน 12 ชั่วโมง 5. เลือดและสวนประกอบของเลือด ดูแลใหหมดภายใน 4 ชั่วโมง 6. เช็ดถู (scrub) hub port หรือ T-way ดวย 70% alcohol หรือ 2% chlorhexidine gluconate (CHG) โดยใชแรงถูพอสมควรนานอยางนอย 5 นาทีกอนฉีดยา (Category IA) (สถาบันบำราศนราดูร 2563) 7. ถอด T-way ทันทีที่หมดความจำเปนในการใชงาน ใชผลิตภัณฑที่รั่วนอยที่สุด ไมทำใหเปนระบบเปด ไมใชเข็ม (Category II) หมวดที่ 5 การถอดสายสวนหลอดเลือดดำสวนกลาง 1. ทำความสะอาดมืออยางถูกวิธี 2. ทำความสะอาด site ดวย 70% alcohol หรือ 2% chlorhexidine gluconate (CHG) 3. off สายสวนดวยความนุมนวล ทำความสะอาดดวยน้ำยาอีกครั้ง 4. ปดดวยสำลีหรือกอซ sterile 7.0 เอกสารอางอิง Naomi P. O'Grady, Mary Alexander, Lillian A. andet al. The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, CDC, 2011, 2017 ค้นจาก https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/bsiguidelines-H.pdf สุวรรณชัย วัฒนายิ่งเจริญชัย, อภิชาต วชิรพันธ. แนวปฏิบัติเพื่อปองกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล. สำนักพิมพอักษรกราฟฟคแอนดดีไซน.สถาบันบำราศนราดูร กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. สิงหาคม 2563. 8.0 เอกสารแนบ

94 อายุ > 1 ป มีอาการ อาการแสดง อยางนอย 1 อยาง ตอไปนี้: o ไข (>38 C) o หนาวสั่น o ความดันตก 1. Flow การวินิจฉัยการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่สัมพันธกับการคาสายสวนหลอดเลือดดำสวนกลาง 2. แบบประเมินวิธีปฏิบัติเพื่อปองกันการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่สัมพันธกับการคาสายสวนหลอดเลือดดำสวนกลาง\ เกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่เกี่ยวข้องกับการใส่สายสวนหลอดเลือด (CLABSI) พบเชื้อในเลือด เปนเชื้อในกลุม commensal organism (หรือ normal flora, เชื้อประจําถิ่น) เชน diphtheroids (Corynebacterium spp. ที่ไมใช C. diphtheriae), Bacillus spp. (ยกเวน B.anthracis),Propionibacterium spp.,coagulase-negative staphylococci พบเชื้อในเลือดอยางนอย 1 ตัวอยาง และเชื้อนั้น เปนเชื้อที่ยอมรับวา เปนเชื้อกอโรค (เชน E. coli) ตรวจพบเชื้ออยางนอย 2 ครั้ง จากการเจาะเลือดตางตําแหนง หรือตางเวลาในวันเดียวกัน หรือสองวันตอเนื่องกัน อายุ < 1 ป มีอาการ อาการแสดงอยางนอย 1 อยางตอไปนี้ : o ไข( >38.0 C ) o อุณหภูมิกายต่ำ (< 36 C) o หยุดหายใจชั่วขณะ (apnea) อาการ อาการแสดง และผลตรวจทางหองปฏิบัติการที่เปนบวก ไมสัมพันธกับการติดเชื้อที่ตำแหนงอื่น ใสสายสวนหลอดเลือดสวนกลาง > 2 วันปฏิทินขึ้นไป (นับวันที่ใสเปนวันที่ 1) หรือหลังจากถอดสายสวนหลอดเลือดสวนกลางออกไมเกิน 2 วันปฏิทิน CLABSI