MOH/P/BSKB/16.23(GU)-e KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA PROSEDUR OPERASI STANDARD PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN MOH/P/BSKB/16.23(GU)-e KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA PROSEDUR OPERASI STANDARD PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN
i PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PROSEDUR OPERASI STANDARD PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN
ii PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Hak cipta terpelihara. Mengeluar ulang mana-mana bahagian daripada penerbitan buku ini adalah dibenarkan bagi tujuan kegunaan individu selagi maklumat yang terkandung di dalam buku ini tidak diubah suai. Walau bagaimanapun, penerbitan semula buku ini secara keseluruhan atau sebahagian bagi tujuan jualan atau pengedaran semula mestilah mendapat kebenaran bertulis daripada Ketua Pengarah Kesihatan, Kementerian Kesihatan Malaysia. eISBN 978-967-0668-77-2 MOH/P/BSKB/16.23(GU)-e Prosedur Operasi Standard Penilaian Audiologi Vestibular dan Keseimbangan © April 2023. Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu, Kementerian Kesihatan Malaysia Diterbitkan Oleh Unit Perkembangan Profesion Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu Kementerian Kesihatan Malaysia Aras 2, Blok A, Bangunan Utama Chancery Place Jalan Diplomatik 2, Presint Diplomatik Presint 15, 62050 Putrajaya Tel: 03-88901011 https://hq.moh.gov.my/alliedhealth/
iii PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Kata Pengantar Tan Sri Dato’ Seri Dr. Noor Hisham bin Abdullah Ketua Pengarah Kesihatan Kementerian Kesihatan Malaysia Assalamualaikum dan Salam Sejahtera, Pertama sekali saya ingin mengucapkan tahniah kepada Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu kerana berjaya menghasilkan Prosedur Operasi Standard bagi Perkhidmatan Pemulihan Audiologi, Kementerian Kesihatan Malaysia. Usaha bersama di antara Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur Operasi Standard Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu dan Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard Perkhidmatan Pemulihan Audiologi telah menjadi langkah penting dalam membangunkan panduan bagi amalan klinikal perkhidmatan. Hasil daripada pelbagai kajian dalam bidang perubatan, kesihatan, sains dan teknologi telah membawa perkembangan yang pesat dalam bidang penjagaan kesihatan negara. Ini menjadi satu cabaran kepada Profesional Kesihatan Bersekutu dalam memastikan amalan yang disampaikan adalah berasaskan bukti, selamat dan berkualiti. Demi memantapkan mutu penyampaian perkhidmatan, Profesional Kesihatan Bersekutu juga tidak ketinggalan berganding bahu dan bekerjasama rapat dengan pakar, pegawai perubatan dan pasukan multidisiplin yang lain dalam pelbagai bidang kepakaran dan sub kepakaran. Ini adalah penting bagi memastikan panduan yang dihasilkan adalah bertepatan dengan teori dan amalan penyampaian perkhidmatan Profesion Kesihatan Bersekutu masing-masing. Semoga Prosedur Operasi Standard ini dapat menjadi panduan dan rujukan bagi Profesion Pegawai Pemulihan Perubatan (Audiologi) dalam menyampaikan perkhidmatan yang berkualiti dan berkesan kepada rakyat. Sekian, terima kasih. Yang Ikhlas, Tan Sri Dato’ Seri Dr. Noor Hisham bin Abdullah Ketua Pengarah Kesihatan Kementerian Kesihatan Malaysia
iv PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Kata Pengantar Dato’ Dr. Asmayani binti Khalib Timbalan Ketua Pengarah Kesihatan (Perubatan) Kementerian Kesihatan Malaysia Assalamualaikum dan Salam Sejahtera, Syabas diucapkan kepada Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur Operasi Standard Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu dan Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard Profesion Pegawai Pemulihan Perubatan (Audiologi) kerana telah berjaya menghasilkan Prosedur Operasi Standard bagi Perkhidmatan Pemulihan Audiologi. Dokumen ini bakal digunakan sebagai panduan atau rujukan supaya ahli profesional Kesihatan Bersekutu dapat melaksanakan amalan perkhidmatan kepada rakyat, berdasarkan keperluan di pelbagai peringkat termasuklah primer, sekunder, dan tertiari serta di komuniti. Gabungan perkembangan teknologi dalam bidang perubatan, kesihatan dan sistem komunikasi telah memudahkan dan melancarkan lagi penyampaian perkhidmatan yang berkualiti kepada rakyat. Skop perkhidmatan yang holistik perlu mengambil kira aspek promosi, pencegahan, kuratif, dan rehabilitasi dalam usaha meningkatkan lagi kualiti hidup pesakit atau klien. Diharapkan dokumen ini bukan sahaja dapat menyeragamkan lagi amalan perkhidmatan dan seterusnya rakyat mendapat lebih peluang menerima perkhidmatan kesihatan secara menyeluruh di fasiliti KKM seluruh negara. Sekian, terima kasih. Yang Ikhlas, Dato' Dr. Asmayani binti Khalib Timbalan Ketua Pengarah Kesihatan (Perubatan) Kementerian Kesihatan Malaysia
v PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Kata Pengantar Puan Farina binti Zulkernain Pengarah Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu Kementerian Kesihatan Malaysia Assalamualaikum dan Salam Sejahtera, Saya ingin mengucapkan terima kasih kepada Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur Operasi Standard Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu dan Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard Profesion Pegawai Pemulihan Perubatan (Audiologi) yang berusaha gigih dalam membangunkan Prosedur Operasi Standard Perkhidmatan Pemulihan Audiologi. Prosedur Operasi Standard ini diharapkan dapat menjadi dokumen yang bernilai tinggi untuk melaksanakan amalan perkhidmatan berfokuskan kepada keperluan pesakit. Penyampaian maklumat yang tepat oleh Profesional Kesihatan Bersekutu kepada pesakit adalah penting agar mereka mendapat input dan kefahaman yang jelas untuk sama-sama bertanggungjawab dalam penjagaan kesihatan dan pemulihan. Diharapkan dokumen ini dapat diguna pakai oleh Pegawai Pemulihan Perubatan (Audiologi) dalam melaksanakan tugas harian di fasiliti kesihatan di bawah Kementerian Kesihatan Malaysia khususnya dan seluruh Malaysia amnya. Sekian, terima kasih. Yang Ikhlas, Puan Farina binti Zulkernain Pengarah Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu Kementerian Kesihatan Malaysia
vi PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN KETERANGAN MENGENAI DOKUMEN KEGUNAAN DOKUMEN INI Prosedur kerja ini diguna pakai oleh Audiologis sebagai panduan bagi mengendalikan pesakit yang bermasalah vestibular dan keseimbangan. POS ini boleh digunakan sebagai panduan atau rujukan, orientasi, latihan dan juga pembelajaran berterusan kepada semua Audiologis. KAITAN DENGAN DOKUMEN INI Prosedur ini digunapakai bersama: i. Pelan Pengurusan Operasi Perkhidmatan Audiologi ii. Prosedur Operasi Standard Perkhidmatan Audiologi Pediatrik iii. Prosedur Operasi Standard Perkhidmatan Audiologi Dewasa. iv. Prosedur Operasi Standard Penilaian Audiologi Retrokoklear. v. Prosedur Operasi Standard Perkhidmatan Audiologi Tinitus dan/atau Hiperakusis
vii PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN ISI KANDUNGAN NO KANDUNGAN MUKA SURAT 1. Pengenalan 1 2. Objektif 1 3. Polisi Operasi Utama 2 4. Prosedur Kerja 3 5. Arahan Kerja 7 6. Prosedur Alternatif, Variasi dan Kontingensi 71 7. Panduan Dokumentasi 71 8. Senarai Arahan Kerja dan Dokumen Rujukan Lain 72 9. Kawalan dan Penambahbaikan Kualiti 74 10. Senarai Lampiran 77 11. Senarai Singkatan 108 12. Senarai Rujukan 110 13. Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur Operasi Standard BSKB, KKM 114 14. Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard Pegawai Pemulihan Perubatan (Audiologi) 115 15. Penghargaan 120
1 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 1. PENGENALAN Masalah fungsi organ vestibular dan keseimbangan terjadi disebabkan oleh jangkitan pada saraf atau sistem vestibular, tumor pada saraf vestibulokoklea, patologi di dalam salur separuh bulat (semicircular canals), organ otolith dan sebagainya. Antara simptom yang dialami adalah vertigo (perasaan seperti berpusing-pusing), pening, masalah keseimbangan dan juga simptom lain seperti masalah pendengaran dan tinitus. Tahap masalah yang dialami adalah dari tahap ringan hingga sangat teruk. Pesakit yang mengalami masalah ini akan berasa sukar untuk menjalankan rutin harian dan pekerjaan dengan baik. Peranan Audiologis dalam penilaian fungsi vestibular dan keseimbangan adalah menginterpretasi dan menintegrasi keputusan ujian untuk membuat diagnosis serta memberi rawatan atau rujukan kepada kepakaran yang bersesuaian. Perkhidmatan ini merangkumi penjagaan pesakit dewasa dan pediatrik yang bermasalah vestibular dan keseimbangan. 2. OBJEKTIF Objektif prosedur operasi standard ini adalah untuk: 2.1. Mengenal pasti punca dan jenis masalah vestibular dan keseimbangan dengan tepat. 2.2. Menginterpretasi dan menintegrasi keputusan ujian dalam membuat diagnosis. 2.3. Memastikan rawatan pesakit dan rujukan kepada kepakaran yang berkaitan dapat diberikan mengikut keperluan setiap pesakit. 2.4. Meningkatkan kualiti hidup pesakit ke tahap yang lebih baik.
2 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 3. POLISI OPERASI UTAMA 3.1. Prosedur ini hanya boleh dilakukan oleh Audiologis yang mempunyai sekurangkurangnya Ijazah Sarjana Muda dalam bidang Audiologi atau yang setara dengannya. 3.2. Semua Audiologis mesti mendaftar sebagai Ahli Audiologi di bawah Akta Profesion Kesihatan Bersekutu 2016 (Akta 774). 3.3. Ketua Jabatan/Ketua Unit Audiologi bertanggungjawab memastikan polisi dan prosedur ini dipatuhi oleh Audiologis yang bertugas di Kementerian Kesihatan Malaysia. 3.4. Semua kes mesti mendapat rujukan dari Pakar/Pegawai Perubatan ORL. Prosedur ini hanya diguna pakai selepas pesakit menjalani ujian pendengaran yang lengkap. 3.5. Semua prosedur yang dijalankan mesti menggunakan fasiliti minimum seperti di Fasiliti Standard dan Alternatif Klinik Audiologi (Rujuk Lampiran 1). 3.6. Semua pesakit mesti dimaklumkan mengenai persediaan sebelum hadir sesi janji temu dan diberikan Panduan Persediaan Pesakit: Penilaian Vestibular dan Keseimbangan (Rujuk Lampiran 2). 3.7. Prosedur ini diguna pakai untuk pesakit dewasa dan boleh diubahsuai untuk pesakit pediatrik jika perlu. 3.8. Audiologis yang menjalankan prosedur ini bertanggungjawab memastikan semua ujian dijalankan dan data direkodkan dengan lengkap. 3.9. Perkhidmatan ini diberikan secara bergandingan dengan Pakar/Pegawai Perubatan Otorinolaringologi (ORL) dan profesional kesihatan yang berkaitan. 3.10.Audiologis perlu mematuhi protokol kawalan infeksi perkhidmatan Audiologi seperti yang terkandung di dalam Pelan Pengurusan Operasi (PPO). 3.11.Semua pesakit mesti menandatangani Borang Persetujuan Menjalani Prosedur Audiologi (Rujuk Lampiran 3) sebelum menjalani prosedur yang ditetapkan pada lawatan kali pertama.
3 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 4. PROSEDUR KERJA Ringkasan prosedur menyeluruh. i. Prosedur kerja ini mempunyai 1 (satu) peringkat iaitu: a. Penilaian Audiologi untuk pesakit Vestibular dan Keseimbangan ii. Setiap prosedur diterangkan dengan 2 (dua) cara iaitu: a. Dalam bentuk carta aliran kerja b. Dihuraikan secara terperinci dalam bentuk teks iii. Untuk mendapatkan penerangan yang lebih jelas mengenai proses, Audiologis boleh merujuk kepada arahan kerja yang disediakan.
4 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 4.1. Prosedur kerja bagi Penilaian Audiologi Vestibular dan Keseimbangan 4.1.1. Carta Aliran Kerja bagi Penilaian Audiologi Vestibular dan Keseimbangan Mula Terima dan semak rekod pesakit Tentukan pesakit ada keputusan ujian pendengaran terkini Rujuk semula kepada Pakar/Pegawai ORL Ambil sejarah perubatan dan latar belakang pesakit Lakukan ujian pendengaran semula Ya Tidak AK 5.1- 5.5 Lampiran 5 Ada ? Tamat AK 5.6- 5.25 Tentukan keperluan menjalankan soal selidik Perlu ? Tidak Ya Rekod semua hasil pemeriksaan Lakukan soal selidik menggunakan borang soal selidik Lampiran 10 - 12 Lakukan ujian vestibular & keseimbangan yang sesuai dan berindikasi Lampiran 4
5 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 4.1.2. Huraian Prosedur bagi Penilaian Audiologi Vestibular dan Keseimbangan i. Terima dan semak rekod pesakit. ii. Tentukan pesakit mempunyai keputusan ujian pendengaran yang terkini (≤ 6 bulan). Sekiranya tiada, lakukan ujian pendengaran semula iaitu: a. Pemeriksaan Otoskopi (Rujuk Arahan Kerja 5.1) b. Ujian Timpanometri (Rujuk Arahan Kerja 5.2) c. Ujian Refleks Akustik (Rujuk Arahan Kerja 5.3) d. Ujian Audiometri Nada tulen (Rujuk Arahan Kerja 5.4) e. Ujian Auditory Brainstem Response -Site of lesion bagi kes dengan masalah pendengaran asimetri (Rujuk Arahan Kerja 5.5) iii. Sekiranya ada, ambil sejarah perubatan dan latar belakang pesakit sebelum penilaian vestibular dan keseimbangan dijalankan (Rujuk Lampiran 4: Vestibular and Balance History Form). iv. Tentukan keperluan menjalankan soal selidik. Sekiranya perlu, lakukan mana-mana soal selidik yang berkaitan dengan menggunakan borang soal selidik seperti berikut: a. Dizziness Handicap Inventory (DHI) versi Bahasa Melayu (Rujuk Lampiran 10) b. Malay Version of Vertigo Symptom Scale (MVVSS) (Rujuk Lampiran 11) c. Vertigo Handicap Questionnaire (VHQ) versi Bahasa Melayu (Rujuk Lampiran 12) v. Sekiranya tidak perlu menjalankan soal selidik, terus jalankan ujian-ujian vestibular dan keseimbangan yang bersesuaian dan berindikasi seperti: a. Videonistagmografi (VNG) (Oculomotor Testing) (Rujuk Arahan Kerja 5.6) b. Rotatory Chair (Rujuk Arahan Kerja 5.7) c. Ujian Kalorik (air dan udara) (Rujuk Arahan Kerja 5.8) d. Ujian Video Head Impulse Test (vHIT) (Rujuk Arahan Kerja 5.9)
6 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN e. Ujian Cervical Vestibular Evoked Myogenic Potential (cVEMP) (Rujuk Arahan Kerja 5.10) f. Ujian Ocular Vestibular Evoked Myogenic Potential (oVEMP) (Rujuk Arahan Kerja 5.11) g. Ujian Subjektif Visual Vertikal atau Horizontal (Rujuk Arahan Kerja 5.12) h. Ujian Skull Vibration-Induced Nystagmus Test (SVINT) (Rujuk Arahan Kerja 5.13) i. Ujian Dix-Hallpike (Rujuk Arahan Kerja 5.14) j. Ujian Dynamic Visual Acuity (Rujuk Arahan Kerja 5.15) k. Ujian Head Shake (Rujuk Arahan Kerja 5.16) l. Ujian Head Thrust (Rujuk Arahan Kerja 5.17) m. Ujian Skew Deviation (Rujuk Arahan Kerja 5.18) n. Ujian Romberg’s dan Sharpened Romberg’s (Rujuk Arahan Kerja 5.19) o. Ujian Fukuda Stepping (Rujuk Arahan Kerja 5.20) p. Ujian Tandem Gait (Rujuk Arahan Kerja 5.21) q. Ujian Modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (mCTSIB) (Rujuk Arahan Kerja 5.22) r. Ujian Pediatric Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (PCTSIB) (Rujuk Arahan Kerja 5.23) s. Ujian Bruininks Oseretsky Test of Motor Proficiency Second Edition (BOT-2) (Rujuk Arahan Kerja 5.24) t. Ujian Post rotatory (Rujuk Arahan Kerja 5.25) vi. Rekod semua hasil pemeriksaan dalam Borang Penilaian Vestibular dan Keseimbangan (Rujuk Lampiran 5). vii. Rujuk pesakit kepada Pakar/Pegawai ORL/ Perubatan yang merujuk.
7 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5. ARAHAN KERJA 5.1. Arahan Kerja Pemeriksaan Otoskopi i. Terangkan kepada pesakit prosedur yang akan dijalankan dan lakukan demonstrasi sekiranya perlu. Maklumkan pesakit bahawa telinga akan ditarik secara perlahan dan spekulum akan dimasukkan sedikit ke dalam salur telinga untuk memeriksa keadaan fizikal salur telinga dan gegendang telinga. Pesakit dinasihatkan untuk memberi maklum balas dengan segera sekiranya mengalami sebarang kesakitan atau ketidakselesaan semasa prosedur dijalankan. ii. Pastikan pesakit duduk dengan selesa dan telinga yang hendak diuji berada setara dengan mata Audiologis. Arahkan pesakit untuk tidak bergerak semasa prosedur dijalankan. iii. Alihkan terlebih dahulu sebarang halangan yang terdapat di telinga pesakit seperti alat bantu pendengaran atau aksesori yang boleh mengganggu prosedur yang akan dijalankan. iv. Jalankan prosedur pada telinga yang tidak mengalami jangkitan terlebih dahulu bagi mengelakkan jangkitan bersilang ke telinga yang sihat. v. Pastikan otoskop yang akan digunakan berfungsi dengan baik dan pilih spekulum yang bersesuaian dengan saiz salur telinga pesakit. vi. Periksa keadaan fizikal cuping telinga, kulit di sekitar cuping telinga, bukaan salur telinga dan salur telinga pesakit. Periksa kehadiran collapsing ear canal. vii. Tarik cuping telinga pesakit perlahan-lahan ke atas dan ke belakang (upward and backward). Berhati-hati apabila memasukkan spekulum ke dalam salur telinga pesakit. Periksa dengan teliti keadaan salur telinga dan struktur gegendang telinga pesakit. Pastikan teknik bracing diaplikasikan untuk pemeriksaan otoskopi yang selamat (Rujuk Gambar rajah A).
8 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN viii. Terangkan kepada pesakit hasil pemeriksaan yang diperolehi dan lakukan rujukan sekiranya pesakit memerlukan rawatan segera untuk sebarang masalah telinga luar yang dialami. ix. Simpan semula otoskop di tempat simpanan dengan baik selepas digunakan. Spekulum hendaklah ditukar atau dibersihkan selepas digunakan. x. Catat keputusan pemeriksaan ke dalam rekod pesakit. Gambar rajah A: Gambar di sebelah kiri adalah pemeriksaan otoskopi yang selamat di mana Audiologis meletakkan tangan dengan rapi di pipi pesakit menggunakan teknik bracing, manakala gambar di sebelah kanan adalah pemeriksaan otosokopi yang tidak selamat di mana teknik bracing tidak digunakan. (BSA, 2016)
9 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.2. Arahan Kerja Ujian Timpanometri Dewasa i. Jalankan pemeriksaan otoskopi terlebih dahulu. ii. Terangkan kepada pesakit prosedur yang akan dijalankan dan lakukan demonstrasi sekiranya perlu. Maklumkan pesakit bahawa prob tip akan dimasukkan ke dalam telinga dan pesakit akan mendengar bunyi stimulus dan terasa sedikit tekanan udara. Pesakit dinasihatkan untuk memberi maklum balas dengan segera sekiranya mengalami sebarang kesakitan atau ketidakselesaan semasa prosedur dijalankan. iii. Mulakan prosedur di telinga yang kurang bermasalah terlebih dahulu. Dengan cara ini pesakit boleh menilai intensiti kesan prosedur yang akan dijalankan ke atas dirinya dan boleh memberi persetujuan untuk Audiologis menjalankan prosedur di telinga yang berpenyakit atau tidak. iv. Nilai kesesuaian pesakit untuk menjalani ujian timpanometri dengan merujuk Jadual 1 untuk senarai kontra-indikasi dan panduan penilaian Audiologis dalam menjalankan prosedur ujian timpanometri. Jadual 1: Jadual Kontra-indikasi dan Panduan Penilaian Ujian Timpanometri 3.1 3.2No Jenis Kontraindikasi 3.3 Penilaian Menjalankan Prosedur Timpanometri 3.4 3.51 Pesakit di bawah pengaruh bius am 3.6 Keputusan ujian mungkin menghasilkan peak pressure ≥200 daPa. Prosedur dibenarkan untuk dijalankan sekiranya mengambil kira kesan tersebut. 3.7 3.82 Atresia/ear stenosis 3.9 Penggunaan prob tip umbrella-type sambil Audiologis memegang prob tip ke atas telinga pesakit adalah disarankan sekiranya perlu. 3.10 3.11 3 Otorrhoea 3.12 Dilarang untuk menjalankan prosedur. 3.13 3.14 4 Acute otitis media3.15 Dilarang untuk menjalankan prosedur sekiranya gegendang telinga kelihatan kemerahan dan bengkak. 3.16 3.17 5 Otitis externa Prosedur dibenarkan untuk dijalankan sekiranya: • Ujian dimulakan di telinga sihat terlebih dahulu dan pesakit telah menilai intensiti kesan prosedur ke atas dirinya dan memberi kebenaran untuk menguji telinga yang sedang mengalami kesakitan.
10 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN • Pesakit memberi kebenaran dengan jelas secara verbal selepas Audiologis menerangkan prosedur dengan teliti dan memastikan pesakit faham untuk memberi maklum balas dengan segera kepada Audiologis sekiranya mengalami sebarang kesakitan atau ketidakselesaan semasa prosedur dijalankan. 3.18 3.19 6 Kehadiran bendasing di dalam salur telinga 3.20 Bendasing hendaklah dikeluarkan terlebih dahulu sebelum prosedur dijalankan (kehadiran tiub grommet di gegendang telinga adalah terkecuali). 3.21 3.22 7 Serumen berlebihan 3.23 Prosedur pembersihan serumen dilakukan terlebih dahulu untuk menjamin keselamatan pesakit dan mengelak kerosakan pada timpanometer. 3.24 3.25 8 Sejarah pembedahan telinga 1) Untuk semua pesakit yang pernah menjalani pembedahan telinga kurang daripada tempoh 2 bulan perlu mendapat kebenaran formal daripada Pakar/Pegawai Perubatan ORL yang bertanggungjawab. 3.26 2) Bagi kes-kes pembedahan osikular (stapedectomy, stapedotomy) dan pembedahan rekonstruksi gegendang telinga (tympanoplasty, myringoplasty) prosedur dibenarkan untuk dijalankan setelah mendapat pandangan perubatan dan persetujuan daripada Pakar/Pegawai Perubatan ORL. (BSA, 2013) v. Pastikan mesin timpanometri yang akan digunakan berfungsi dengan baik dan pilih jenis prob tip yang bersesuaian dengan saiz salur telinga pesakit. Luruskan salur telinga dengan menarik cuping telinga perlahan-lahan ke atas dan ke belakang (upward and backward). vi. Masukkan prob tip dan pastikan ia menutupi bukaan salur telinga pesakit dengan kemas dan tidak terkeluar daripada telinga pesakit. Seterusnya jalankan pengukuran timpanometri. Jika bacaan tekanan udara tidak konsisten atau bacaan tidak dapat diperolehi, ubah kedudukan prob atau tukar kepada saiz prob tip yang lebih bersesuaian. vii. Lengkapkan prosedur di kedua-dua belah telinga pesakit. Rujuk Jadual 2a untuk panduan nilai normatif ujian timpanometri frekuensi rendah 226Hz (digalakkan untuk setiap fasiliti mendapatkan data normatif masing-
11 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN masing) dan Jadual 3 untuk senarai gambar rajah hasil keputusan ujian timpanometri. Sekiranya keputusan ujian timpanometri tidak konsisten dengan ujian PTA, rujuk Jadual 2b. Jadual 2a: Nilai Normatif bagi Timpanometri Frekuensi Rendah (226 Hz) Nilai Kuantitatif Julat Bacaan Normal Peak Compliance (cm³) 0.3 – 1.6 Ear Canal Volume (cm³) 0.6 – 2.5 Middle ear pressure (daPa) (-50) – (+50) (BSA, 2018) Jadual 2b: Nilai Normatif bagi Timpanometri Kuantitatif Tympanometric Parameter Male Female Static Admittence (ml) 0.24 - 0.82 0.22 - 0.77 Ear Canal Volume (ml) 0.88 - 1.93 0.81 - 1.46 Tympanometric Peak Pressure (daPa) (-50.15) – (-3.35) (-36.25) – (-6.00) Tympanometric Width (daPa) 48.50 - 119.75 50.00 - 110.00 (Lih et. al., 2017) Jadual 3: Senarai Gambar Rajah Hasil Keputusan Ujian Timpanometri Jenis Timpanometri Gambar rajah Bacaan Keputusan (Rujuk Jadual 2a) Type A Peak Compliance: Normal Ear Canal Volume: Normal Middle Ear Pressure: Normal
12 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Type As Peak Compliance: Low Ear Canal Volume: Normal Middle Ear Pressure: Normal Type Ad Peak Compliance: High Ear Canal Volume: Normal Middle Ear Pressure: Normal Type B Peak Compliance: Not applicable Ear Canal Volume: Normal/ Small/ Large Middle Ear Pressure: Not applicable Type C Peak Compliance: Normal Ear Canal Volume: Normal Middle Ear Pressure: High negative pressure (Jerger, 1970) viii. Terangkan kepada pesakit hasil pemeriksaan yang diperolehi dan lakukan rujukan sekiranya pesakit memerlukan rawatan segera untuk sebarang masalah telinga luar atau telinga tengah yang dialami. ix. Tukar atau bersihkan prob tip selepas digunakan. x. Cetak slip keputusan jika perlu dan catat keputusan ujian ke dalam rekod pesakit.
13 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.3. Arahan Kerja Ujian Refleks Akustik i. Jalankan pemeriksaan otoskopi dan ujian timpanometri terlebih dahulu. Prosedur ujian refleks akustik adalah tidak disarankan untuk dijalankan sekiranya keputusan pemeriksaan otoskopi dan/atau ujian timpanometri menunjukkan halangan jelas di dalam telinga luar dan/atau telinga tengah melainkan untuk tujuan rekod perubatan. ii. Terangkan kepada pesakit prosedur yang akan dijalankan dan lakukan demonstrasi sekiranya perlu. Maklumkan pesakit bahawa prob tip akan dimasukkan ke dalam telinga dan pesakit akan mendengar stimulus bunyi yang akan bertambah kuat secara berperingkat beserta terasa tekanan udara. Pesakit dinasihatkan untuk memberi maklum balas dengan segera sekiranya mengalami sebarang kesakitan atau ketidakselesaan semasa prosedur dijalankan. • Prosedur tidak dibenarkan untuk dijalankan ke atas pesakit tinitus yang mempunyai adverse effect terhadap bunyi kuat. Audiologis juga disarankan untuk berhati-hati ketika memulakan prosedur pada tahap stimulus yang kuat ke atas pesakit yang mempunyai masalah hyper-sensitivity terhadap bunyi (perhatikan sebarang reaksi muka atau badan pesakit yang menunjukkan ketidakselesaan). iii. Pastikan mesin refleks akustik yang akan digunakan berfungsi dengan baik dan pilih jenis prob tip yang bersesuaian dengan saiz salur telinga pesakit. Luruskan salur telinga dengan menarik cuping telinga perlahan-lahan ke atas dan ke belakang (upward and backward). iv. Masukkan prob tip dan pastikan ia menutupi bukaan salur telinga pesakit dengan kemas dan tidak terkeluar daripada telinga pesakit. Seterusnya jalankan pengukuran tekanan udara. Pastikan tekanan udara dilaraskan di mana berlaku maximum compliance (rujuk manual peralatan). Jika perlu, ubah kedudukan prob tip atau tukar saiz prob tip yang lebih bersesuaian. v. Jalankan ujian refleks ipsilateral dengan prob pengukur dan prob stimulus di telinga yang sama (telinga yang diuji), manakala refleks kontralateral dijalankan dengan prob pengukur dimasukkan di telinga yang diuji dan prob stimulus di telinga yang tidak diuji. vi. Jalankan pengukuran refleks ipsilateral dan kemudian diikuti dengan pengukuran refleks kontralateral ke atas kedua-dua belah telinga pesakit. Jalankan ujian pada frekuensi 500 Hz, 1000 Hz dan 2000 Hz.
14 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN vii. Nilai kehadiran refleks akustik sebenar melalui kaedah: a. Visualisasi: • Terdapat acoustic reflex deflection. • Amplitude of deflection berubah sebaik sahaja stimulus diberikan. • Refleks semakin tinggi sejajar dengan penambahan intensiti stimulus setiap 5 dB. b. Numerasi: • Perubahan compliance ≥0.02 ml/cc adalah dikira sebagai refleks akustik sebenar (berserta pemerhatian visualisasi). c. Repeatability: • Keputusan refleks akustik hendaklah repeatable secara visualisasi dan numerasi samada pada tahap compliance yang sama atau lebih tinggi. viii. Mulakan pengukuran dengan pemberian stimulus pada intensiti 80 dB: a. Sekiranya tiada refleks akustik (secara visualisasi dan numerasi): • Tambah intensiti stimulus sebanyak 5 dB sehingga refleks diperolehi atau sehingga mencapai had maksimum (pastikan pesakit dimaklumkan akan pemberian stimulus pada tahap intensiti tinggi 100 dB atau lebih). • Apabila refleks diperolehi, tambah intensiti stimulus sebanyak 5 dB untuk memeriksa pertambahan compliance. Sekiranya pertambahan compliance tidak diperolehi, teruskan pengujian. • Sekiranya terdapat pertambahan compliance, turunkan intensiti stimulus sebanyak 5 dB untuk memeriksa samada refleks adalah repeatable. • Rekod sebagai tahap ambang refleks akustik sekiranya refleks adalah repeatable. b. Sekiranya ada refleks akustik (secara visualisasi dan numerasi): • Turunkan intensiti stimulus sebanyak 5 dB sehingga refleks
15 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN tiada. • Ulang pemberian stimulus di tahap paling rendah refleks diperolehi. • Rekod sebagai tahap ambang refleks akustik sekiranya refleks adalah repeatable. c. Ambang refleks akustik direkod sebagai ‘tidak hadir’/absent sekiranya tiada acoustic reflex deflection diperhatikan di tahap intensiti maksimum pada frekuensi yang diuji. d. Ambang refleks akustik yang normal adalah dalam julat 70 dBHL100 dBHL (ASHA, 1987). ix. Rujuk Gambar rajah B untuk panduan interpretasi patologi telinga berdasarkan keputusan ambang refleks akustik: Gambar rajah B: Patterns of Acoustic Middle Ear Muscle Reflex (MEMR) Response. (Jerger S & Jerger J, 1977)
16 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN x. Lengkapkan prosedur di kedua-dua belah telinga pesakit. xi. Terangkan kepada pesakit hasil pemeriksaan yang diperolehi. Cetak slip keputusan jika perlu. xii. Tukar atau bersihkan prob tip selepas digunakan. xiii. Catat keputusan ujian ke dalam rekod pesakit.
17 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.4. Arahan Kerja Ujian Audiometri Nada Tulen (PTA) Dewasa i. Ambil sejarah perubatan pesakit dengan lengkap untuk menjangka tahap masalah pendengaran, mengenalpasti initial presentation level dan mengetahui telinga pesakit yang lebih baik (jika ada). ii. Jalankan pemeriksaan otoskopi terlebih dahulu. iii. Terangkan kepada pesakit prosedur yang akan dijalankan dan lakukan demonstrasi sekiranya perlu. Maklumkan bahawa pesakit akan dipakaikan dengan transduser dan stimulus bunyi dari pelbagai frekuensi serta intensiti akan diberikan. Pastikan pesakit menanggalkan sebarang aksesori di kepala dan telinga yang boleh mengganggu kedudukan transduser. iv. Posisikan pesakit pada kedudukan yang boleh mengelakkan pesakit mendapat kiu visual daripada Audiologis tetapi pada masa yang sama membolehkan Audiologis melihat ekspresi wajah atau gerak badan pesakit untuk membantu Audiologis menilai kebolehpercayaan respon yang diberi. v. Beri arahan kepada pesakit supaya memberi respon kepada stimulus bunyi yang didengari dengan menekan butang respon. Pilihan respon alternatif seperti mengangkat tangan, mengangguk kepala atau secara verbal mengatakan ada atau tiada bunyi adalah dibenarkan. Audiologis perlu menilai kebolehpercayaan respon yang diberikan. vi. Mulakan ujian PTA di telinga dengan pendengaran lebih baik jika diketahui. Dapatkan ambang pendengaran konduksi udara (Air Conduction, AC) melalui pemakaian fon telinga atau fon sisip ke atas pesakit. Pastikan fon telinga atau fon sisip bertanda merah diletakkan di telinga kanan dan bertanda biru di telinga kiri. Diaphgram fon telinga hendaklah diletakkan selari dengan bukaan salur telinga pesakit dan sekiranya menggunakan fon sisip, pastikan saiz foam ear tip yang dipilih adalah bersesuaian dengan saiz salur telinga pesakit (penggunaan fon sisip adalah dicadangkan sekiranya berlaku keadaan collapsing ear canal). vii. Mulakan ujian dengan stimulus nada tulen pada frekuensi 1000 Hz: a. Sekiranya pesakit dijangka mempunyai pendengaran normal, mulakan ujian pada intensiti stimulus 40 dBHL. b. Sekiranya pesakit dijangka mempunyai masalah pendengaran yang signifikan, mulakan ujian pada intensiti stimulus 60 dBHL atau lebih kuat berdasarkan kepada penilaian awal Audiologis.
18 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN viii. Ukur ambang pendengaran konduksi udara melalui teknik modified Hughson-Westlake method (1944) : a. Turunkan intensiti stimulus sebanyak 10 dB setiap kali pesakit memberikan respon. b. Tingkatkan intensiti stimulus sebanyak 5 dB jika pesakit tidak memberikan respon. c. Rekod bacaan ambang pendengaran sekiranya pesakit memberi respon pada tahap intensiti stimulus paling rendah sekurangkurangnya 2 daripada 3 kali stimulus (plateau). ix. Ulang langkah 8 mengikut turutan frekuensi 2000 Hz, 4000 Hz, 8000 Hz, 500 Hz dan 250 Hz. Ulang ujian pada frekuensi 1000 Hz bagi menilai testretest reliability: a. Nilai test-retest reliability adalah ±5 dB. Sekiranya melebihi nilai tersebut, beri arahan yang lebih jelas dan ulang ujian pada semua frekuensi. b. Ulangan ujian pada 1000 Hz hanya dilakukan pada telinga pertama sahaja. x. Ukur ambang pendengaran pada frekuensi inter-octave (750 Hz, 1500 Hz, 3000 Hz dan 6000 Hz) jika berlaku keadaan di mana: a. Terdapat perbezaan ≥20 dB di antara frekuensi octave (250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz & 8000 Hz). b. Pesakit mempunyai sejarah terdedah kepada bunyi bising yang kuat. c. Terdapat kewujudan noise notch pada keputusan audiometri di frekuensi tinggi. d. Pesakit mempunyai sejarah pengambilan ubat-ubatan ototoksik. e. Pesakit yang dirujuk untuk tuntutan pampasan serta medikolegal. f. Pesakit yang mengalami tinitus dan/atau hiperakusis.
19 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN xi. Teruskan ujian PTA dengan meletakkan bone vibrator pada tulang mastoid (mastoid process) bagi mendapatkan ambang pendengaran konduksi tulang (Bone Conduction, BC). Pastikan bone vibrator tidak bersentuhan dengan cuping telinga atau berada di atas lapisan rambut. Ulang semula arahan kepada pesakit supaya memberi respon kepada stimulus bunyi yang didengari. xii. Mulakan ujian pada telinga dengan bacaan ambang pendengaran konduksi udara yang lebih teruk dahulu. Pilihan kaedah ujian adalah seperti berikut: a. Kaedah Unoccluded: Digunakan jika dijangkakan penopengan konduksi tulang tidak akan berlaku (untuk kes seperti masalah pendengaran simetri). Dapatkan ambang pendengaran konduksi tulang tanpa fon telinga atau fon sisip diletakkan di telinga yang tidak diuji (non-test-ear, NTE). b. Kaedah Occluded: Digunakan jika dijangkakan penopengan konduksi tulang akan berlaku (untuk kes seperti masalah pendengaran asimetri). Dapatkan ambang pendengaran konduksi tulang dengan fon telinga atau fon sisip diletakkan di telinga yang tidak diuji (non-test-ear, NTE) dan gunakan nilai occlusion correction factor dengan cara mengurangkan tahap bunyi atau menambah tahap bunyi penopengan seperti di Jadual 4. Jadual 4: Nilai Occlusion Correction Factor Frequency (Hz) 250 500 1000 2000 4000 Headphone (Elpern & Naunton, 1963) 30 20 10 0 0 Insert phone (Dean & Martin, 2000) 10 0 0 0 0 xiii. Ukur ambang pendengaran konduksi tulang mengikut turutan frekuensi 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz, 500 Hz & 250 Hz seperti di langkah 8. • Beri perhatian sekiranya terjadi keadaan respon vibrotactile terutama pada frekuensi 250 Hz dan 500 Hz, di mana pesakit memberi respon terhadap getaran dari bone vibrator dan bukan daripada stimulus bunyi yang didengari. Audiologis perlu mendapatkan maklum balas daripada pesakit sekiranya respon vibrotactile disyaki terjadi. Respon vibrotactile tidak boleh direkod sebagai ambang pendengaran sebenar dan perlu di label dengan simbol ‘VT’ di dalam borang audiogram.
20 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN xiv. Ukur ambang pendengaran konduksi tulang pada telinga sebelah lagi juga sekiranya ambang pendengaran konduksi udara pada telinga tersebut adalah tidak normal. • Dalam kes apabila konduksi tulang di telinga yang berasingan tidak dapat dilaksanakan (contohnya dalam kes pesakit yang mempunyai tumpuan yang terlalu singkat), ukur ambang pendengaran konduksi tulang pada salah satu telinga sahaja namun perlu berhati-hati semasa mentafsir keputusan yang diperolehi. xv. Lakukan prosedur penopengan bunyi jika berlaku keadaan berikut: a. Penopengan konduksi udara perlu dilakukan jika berlaku: • Syarat 1a: Perbezaan ambang pendengaran konduksi udara telinga yang diuji (test-ear) dengan telinga yang tidak diuji (non-test-ear) adalah ≥ Inter Aural Attenuation (IAA) transduser alat yang digunakan. • Syarat 1b: Perbezaan ambang pendengaran konduksi tulang telinga yang lebih baik (BC better ear) dengan ambang pendengaran konduksi udara yang lebih teruk (AC worse ear) adalah ≥ IAA jenis transduser yang digunakan. b. Penopengan konduksi tulang perlu dilakukan jika berlaku: • Syarat 2: Perbezaan ambang pendengaran konduksi tulang yang tidak ditopeng dengan konduksi udara di telinga yang sama adalah ≥15dB (diketahui IAA bone vibrator adalah 0 dB). c. Rujuk Jadual 5 untuk nilai IAA mengikut transduser.
21 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Jadual 5: Nilai IAA Mengikut Transduser Stimulus Transducer Minimum IAA across frequencies Air conduction Supraural earphones (Synder, 1973; Killion et al., 1985) 40 Insert earphones* (Gumus et al., 2016) 50 Bone conduction Bone vibrator (Snyder, 1973; Nolan & Lyon, 1981) 0 *Different IAA values were observed at different frequencies. However, only one fixed value (minimum value across frequency) is used for clinical purposes (BSA, 2018) d. Tahap awal pemberian bunyi penopengan di telinga yang tidak diuji (non-test ear) adalah 10 dB lebih daripada ambang pendengaran telinga tersebut pada frekuensi yang diuji (penambahan 10 dB digunakan untuk memastikan effective masking berlaku). xvi. Beri stimulus nada tulen pada tahap ambang pendengaran AC/BC di telinga yang diuji dan bunyi penopengan di telinga yang tidak diuji secara serentak. Sekiranya pesakit memberikan respon, tambah bunyi penopengan sebanyak 10 dB dan berikan stimulus nada tulen pada tahap yang sama. Sekiranya pesakit tidak memberikan respon, tambah stimulus nada tulen sebanyak 5 dB tanpa mengubah tahap bunyi penopengan sehingga respon pesakit diperolehi. Ulang proses ini sehingga plateau diperolehi. • Plateau adalah apabila tahap pendengaran berubah di antara 0-5 dB dengan pertambahan 10 dB bunyi penopengan. Tahap effective masking level (EML) adalah 30 dB. • Audiologis perlu mengekalkan tahap kebolehpercayaan respon pesakit sepanjang prosedur dilaksanakan (penggunaan arahan berulang) dan memastikan pemberian stimulus bunyi adalah tidak berkala dan boleh dijangka. xvii. Rujuk Jadual 6 untuk contoh jadual penentuan ambang penopengan melalui kaedah plateau.
22 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Jadual 6: Contoh Jadual Penentuan Ambang Penopengan Melalui Kaedah Plateau. Contoh: Pemerolehan tahap ambang penopengan BC telinga kiri: Ambang BC unmasked = 15 dBHL Ambang AC telinga kanan = 20 dBHL Ambang AC telinga kiri = 40 dBHL Tahap Nada Tulen BC Telinga Kiri (dB HL) Tahap Bunyi Penopengan AC telinga kanan (dB HL) Respon Pesakit Ambang Penopengan BC Telinga Kiri (dB HL) (A) Sekiranya pesakit memberikan respon: 15 20 (+10) = 30 ✓ 15 Plateau 40 ✓ 15 50 ✓ 15 (B) Sekiranya pesakit memberikan respon: 15 20 (+10) = 30 ✘ 20 30 ✘ 25 30 ✓ 25 40 ✓ 25 Plateau 50 ✘ 30 50 ✓ 30 xviii. Lengkapkan ambang pendengaran pesakit di kedua-dua belah telinga dan rekodkan keputusan ujian ke dalam Borang Audiogram (Rujuk Lampiran 6). xix. Rujuk Jadual 7 untuk simbol-simbol ujian PTA yang digunakan.
23 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Jadual 7 : Simbol-simbol Ujian PTA Deskripsi Simbol Telinga Kanan Telinga Kiri Unmasked AC X Masked AC Unmasked BC specified ear < > Unmasked BC unspecified ear Masked BC [ ] No response AC line BC line Vibrotactile response VT Free-field response Uncomfortable Loudness Level, UCL xx. Terangkan kepada pesakit hasil keputusan ujian PTA yang diperolehi. xxi. Pastikan fon telinga/fon sisip, butang respon dan bone vibrator yang digunakan dibersihkan terlebih dahulu sebelum disimpan. xxii. Catat keputusan ujian ke dalam rekod pesakit.
24 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.5. Arahan Kerja Ujian Auditory Brainstem Response (ABR) – site of lesion i. Terangkan kepada pesakit berkaitan prosedur yang akan dijalankan. Elektrod akan dilekatkan di bahagian kepala pesakit dan transduser akan dipasangkan ke telinga. Stimulus bunyi akan diberikan dan pesakit diminta berada dalam keadaan rehat dan tidak bergerak atau bercakap. ii. Jalankan pemeriksaan otoskopi (Rujuk Arahan Kerja 5.1) ke atas pesakit. Bagi pesakit yang memerlukan sedatif, rujuk polisi pemberian sedatif di fasiliti masing-masing. iii. Duduk atau baringkan pesakit dalam keadaan selesa. Pastikan pesakit berada dalam keadaan tenang bagi merehatkan otot terutama di bahagian leher dan kepala. iv. Pastikan ujian dijalankan di dalam bilik yang mempunyai: a. Tahap bunyi bising persekitaran yang rendah (bilik terawat bunyi/ bilik kedap bunyi), b. Suhu yang sesuai, c. Pengudaraan yang baik, d. Gangguan elektrik (electrical/power line interference) yang rendah e. Kedudukan peralatan dan perabot adalah teratur, kemas, tidak menghalang laluan dan ergonomik. v. Pastikan Audiologis mencuci tangan sebelum dan selepas ujian dijalankan. Kawalan infeksi perlu dipraktikkan sepenuhnya. vi. Skrub bahagian kulit kepala yang hendak dilekatkan dengan elektrod menggunakan abrasive skin preparation gel. Lekatkan elektrod di permukaan kulit yang telah dibersihkan dan pastikan kedudukan elektrod adalah betul.
25 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN vii. Rujuk Gambar rajah C: Ilustrasi Kedudukan Elektrod Bagi Single Channel ABR. viii. Rujuk Gambar rajah D: Ilustrasi Kedudukan Elektrod Bagi Dual Channel ABR. ix. Pastikan impedans elektrod kurang dari 5 kΩ dan impedans inter-elektrod adalah kurang dari 2 kΩ. Pastikan nilai impedans inter-elektrod tersebut adalah seimbang/hampir sama di antara semua elektrod atau mengikut manual mesin ABR di fasiliti masing-masing. Jika nilai impedans melebihi nilai yang ditetapkan dan/ atau tidak seimbang, Audiologis perlu skrub semula sehingga mendapat nilai yang dibenarkan. Jika nilai impedans elektrod/inter-elektrod masih tinggi, periksa jika terdapat kehadiran electrical interference. x. Pilih parameter ujian seperti dalam Jadual 8. Gambar rajah D: Gambar ilustrasi kedudukan elektrod bagi dual channel ABR. Gambar rajah C: Gambar ilustrasi kedudukan elektrod bagi single channel ABR.
26 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Jadual 8 : Parameter bagi ABR – site of lesion Stimulus type 100µs click stimulus Stimulus polarity At tester discretion: Alternating – minimized stimulus artefact Rarefaction – yield clearer wave I, IV Condensation – yield clearer wave V Stimulus level 80dBnHL or more Stimulus rate 11.1/s 88.8/s (Rate-latency shift) Amplifier filter High pass filter = 100 Hz Low pass filter = 3000 Hz Artefact rejection (AR) levels ± 10µV Windows length 10-12 ms Stimulus sweeps Minimum 2000 sweeps per waveform (BSA 2019) xi. Pasangkan transduser dengan betul dan sentiasa pantau aktiviti EEG pesakit. Hentikan sementara ujian sekiranya aktiviti EEG tidak stabil. xii. Mulakan ujian dengan memberi stimulus pada 80dBnHL. Sekiranya morfologi waveform ABR tidak jelas, naikkan intensiti sebanyak 5dB sehingga morfologi yang lebih jelas diperoleh bergantung kepada peralatan yang digunakan. xiii. Ulang semula pada intensiti yang sama dan kenalpasti waveform yang hadir. Tandakan wave I, wave III dan wave V. Tindankan waveform yang hadir di atas satu sama lain untuk memastikan replikasi waveform tersebut. xiv. Ulang semula ujian pada telinga yang lain setelah selesai pengukuran pada satu telinga. xv. Bandingkan keputusan telinga kanan dan telinga kiri. xvi. Rekod dan catat keputusan. xvii. Tanggalkan transduser dan bersihkan sisa gel setelah selesai ujian pada kedua-dua belah telinga. xviii. Sedarkan pesakit dan benarkan pesakit pulang jika stabil (mengikut polisi sedatif fasiliti masing-masing). xix. Analisis keputusan ujian. Rujuk keterangan keputusan ujian ABR - site of lesion seperti dalam Jadual 9 di bawah.
27 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Jadual 9 : Keterangan keputusan ujian ABR - site of lesion Bil Ciri-ciri pada waveform ABR Keterangan 1 Abnormal absolute latency of wave V Abnormal when wave V latency in poorer ear >2.5 SD than norms (Hall, 2015) 2 Abnormal Interpeak Latency (IPL) for wave I-III and I-V Abnormal when both IPLs exceed >2 SD than norms (Hall, 2015) 3 Abnormal Inter Aural (IA) wave V / Inter Latency Difference (ILD) Abnormal when IA/ILD > 0.2 ms.(Hall, 2015) In asymmetrical hearing loss; 1. Apply correction factors (Selter and Brackmann, 1977): Deduct 0.1 ms in wave V latency for each of 10 dB loss for threshold > 50 dBHL at 4000 Hz and/or 2. Use midfrequency toneburst where hearing is more asymmetric (Telian & Kilny, 1989) 4 Abnormal preservation of wave I – prominent than wave V and delayed in wave I latency Abnormal if wave V looks smaller than wave I (Musiek & Hurley, 1996) 5 Abnormal IA IPL for wave I-III and I-V Abnormal if > 0.46 ms (99% CI) (Hall, 2015) 6 Abnormal wave V-I amplitude ratio Abnormal if V/I ratio < 1 (Musiek & Hurley, 1996) 7 Wave V latency shift as stimulus rate function increase (eg: from 11.1/s to 88.8/s) Abnormal if wave V latency shifted > 0.35 ms. (Campbell & Abbas, 1987; Lightfoot, 1992; Tanaka 1996). • Setiap fasiliti digalakkan untuk membuat data normatif peralatan sendiri. Namun begitu, data normatif dalam Jadual 10 dan Jadual 11 boleh dijadikan sebagai rujukan. Jadual 10: Data normatif bagi ABR site of lesion dari kajian yang dijalankan dengan jumlah subjek dewasa yang besar Parameter ABR Min (ms) SD 95%CL Wave I 1.79 0.28 2.34 Wave III 3.95 0.27 4.48 Wave V 5.85 0.31 6.45 Wave I-III (Lelaki) 2.22 0.22 2.58 (Perempuan) 2.13 0.18 2.43 Wave III-V (Lelaki) 1.90 0.18 2.2 (Perempuan) 1.86 0.16 2.11 Wave I-V (Lelaki) 4.12 0.2 4.46 (Perempuan) 3.98 0.22 4.34 ILD wave V 0 0.19 0.37 (Lightfoot, 1992)
28 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN • Data rujukan ini sah digunakan dalam kondisi ujian seperti berikut: o Rate: 11.1/s; click polarity: 2000 rarefaction + 2000 condensation then summed (equivalent to 4000 alternating); stimulus level: 80 dBnHL (or more if required to measure the IPLs); earphones: TDH-39; amplifier filter bandpass: 100 Hz to 3000 Hz. Jadual 11: Data ABR site of lesion dapatan dari kajian tempatan Intensiti (dBnHL) Parameter ABR Min (SD) Latency (ms) 30 Wave V 7.29 (0.40) 50 Wave V 6.27 (0.31) 80 Wave I 1.54 (0.13) Wave III 3.69 (0.15) Wave V 5.47 (0.16) Amplitude (µV) 30 Wave V 0.20 (0.08) 50 Wave V 0.31 (0.09) 80 Wave I 0.26 (0.11) Wave III 0.30 (0.16) Wave V 0.44 (0.16) IPL (ms) 80 I - III 2.14 (0.12) III – V 1.78 (0.14) I - V 3.92 (0.17) (Dzulkarnain et.al, 2014) • Data rujukan ini sah digunakan dalam kondisi ujian seperti berikut: o Rate: 19.1 Hz; stimulus type & polarity: 0.1 ms rarefaction clicks; stimulus level: 80, 50, 30 dBnHL; sweeps: 2100; time window: 12 ms; earphones: GSI TIP-50 insert phone; amplifier filter bandpass: 100 Hz to 3000 Hz; amplifier sensitivity: ±50 μV; artifact rejection level: ±10 μV.
29 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.6. Arahan Kerja Ujian Videonistagmografi (VNG) (Ujian Oculomotor) i. Terangkan kepada pesakit tentang prosedur ujian. Pesakit akan dipasangkan dengan goggle dan lampu bilik akan dipadamkan. Pesakit dikehendaki melihat dan mengikut pergerakan titik cahaya yang akan dipancarkan tanpa menggerakkan kepala. ii. Bagi pesakit geriatrik dan kanak-kanak, pengulangan arahan dan latihan diperlukan bagi memastikan respon yang diberikan pesakit adalah lebih tepat. iii. Pasangkan goggle (binokular atau mono-okular) di kepala pesakit dan pastikan kedudukan kamera tepat pada anak mata supaya dapat dilihat dengan jelas. • Sekiranya pesakit mengalami masalah keabnormalan pada satu mata (contoh: mata prostetik, juling dan pergerakan mata yang tidak selari), gunakan hanya kamera binokular. Lekatkan gauze untuk menutup mata tersebut dan rekod pada mata yang normal iv. Pastikan pesakit duduk 1 meter daripada light bar atau minimum 1.5 meter dari dinding dimana stimulus dipancarkan (jarak stimulus bergantung kepada manual peralatan yang digunakan dan saiz bilik). v. Lakukan kalibrasi pergerakan pupil mata secara horizontal dan/atau vertikal (mengikut sistem perisian). Pesakit diminta untuk melihat lurus ke hadapan dan fokus pada titik cahaya. Arahkan pesakit mengikut pergerakan titik cahaya dengan mata tanpa menggerakkan kepala. vi. Minta pesakit untuk tidak menjangka atau meneka pergerakan titik cahaya. vii. Lakukan ujian VNG yang terdiri daripada beberapa sub-ujian seperti berikut: a. Ujian Spontaneous Nystagmus /Gaze • Berikan arahan kepada pesakit untuk melihat dan mengikut pergerakan titik cahaya pada arah berikut: (Lakukan mental alerting task semasa pengukuran). • Padamkan titik cahaya (bagi penggunaan goggle binokular) atau tutup mata pesakit dengan penutup goggle (bagi penggunaan goggle mono-okular) sekiranya nystagmus dapat dilihat.
30 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN • Arah pesakit untuk melihat ke kanan dan ke kiri seperti pergerakan ujian dengan titik cahaya • Lihat kelajuan, arah dan degree nystagmus. • Tentukan degree nystagmus berdasarkan Alexander’s Law o 1st degree: nystagmus apabila melihat ke arah fast phase o 2nd degree : nystagmus apabila melihat ke arah fast phase dan ke hadapan o 3rd degree : nystagmus apabila melihat ke tiga-tiga arah • Ujian Gaze adalah untuk membezakan peripheral lesion atau central lesion. • Nystagmus periferi dapat dilihat sekiranya nystagmus (≥4°/s bagi horizontal, ≥2°/s bagi vertikal ) yang wujud adalah memenuhi Alexander’s Law, fixed direction dan nystagmus yang kuat tanpa titik cahaya (Dawn Nelson et al.2019). • Nystagmus central dapat dilihat apabila gaze direction berubah arah dan kelajuan nystagmus tidak meningkat walaupun tanpa titik cahaya. b. Ujian Saccade • Arahkan pesakit untuk fokus kepada titik cahaya di hadapan dan pastikan kedudukan kepala tetap memandang ke hadapan. • Arahkan pesakit untuk melihat dan mengikut pergerakan titik cahaya setepat mungkin tanpa menggerakkan kepala. Pastikan pergerakan arah anak mata selari dengan arah pergerakan titik cahaya. o Titik cahaya akan bergerak secara rawak pada kedudukan horizontal pada sudut 30° hingga 40° (seperti yang ditetapkan dalam manual peralatan). • Jalankan ujian selama 20 hingga 30 saat. • Ulang langkah di atas sekiranya respon adalah tidak tepat. Rekod bacaan latency, peak velocity dan accuracy.
31 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN • Bandingkan dengan nilai norma untuk menentukan keputusan normal/abnormal seperti Jadual 12 di bawah (sebagai panduan). (Setiap fasiliti digalakkan untuk mendapatkan nilai norma mengikut peringkat umur untuk interpretasi keputusan ujian yang lebih tepat). Jadual 12: Nilai norma untuk Ujian Saccade Parameter Nilai Normatif Latensi 104-365 milisaat Velocity 210-430 °/s Target >50% (Wuyts & Boniver, 2008) c. Ujian Smooth Pursuit • Arahkan pesakit untuk melihat dan mengikut pergerakan titik cahaya setepat mungkin tanpa menggerakkan kepala dan memberi tumpuan semasa ujian dijalankan. • Jalankan ujian pada frekuensi 0.3 Hz hingga 0.6 Hz (berdasarkan manual peralatan). Titik cahaya akan bergerak pada kelajuan yang tetap secara sinusoidal. • Ulang ujian sekurang-kurangnya sekali untuk test-retest reliability. o Ujian juga boleh dijalankan secara vertikal (titik cahaya bergerak secara vertikal).Ujian dijalankan selama 20 hingga 30 saat. • Analisa keputusan ujian yang diperolehi dengan melihat gain dan asimetri. Kirakan nilai asimetri menggunakan formula di bawah: Nilai gain kanan – nilai gain kiri Jumlah gain kanan dan kiri Bandingkan dengan norma mengikut umur seperti Jadual 13 di bawah.
32 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Jadual 13 : Nilai norma Ujian Smooth pursuit mengikut umur Umur Gain 5 hingga 8 tahun > 0.63 9 hingga 11 tahun > 0.76 12 hingga 14 tahun > 0.78 15 hingga 17 tahun > 0.86 > 40 tahun 0.75 - 1.05 (Sinno et al. 2020, İLA et al. 2019 Wuyts & Bonier, 2008) d. Ujian Optokinetik • Arahkan pesakit melihat ke hadapan dan lihat stimulus (jalur atau kotak) yang sedang bergerak (arahkan pesakit untuk tidak mengikut pergerakan stimulus). o Stimulus yang dipilih perlu berada dalam ruang penglihatan pesakit dengan kelajuan 20°/s hingga 40°/s selama 10 hingga 15 saat untuk setiap arah kiri dan kanan. • Jalankan ujian selama 20 hingga 30 saat. • Ulang ujian sekurang-kurangnya sekali untuk test-retest reliability. • Kirakan asimetri gain bagi arah kanan dan kiri mengikut cara pengiraan di bawah: Nilai gain kanan – nilai gain kiri × 100 Jumlah gain kanan dan kiri • Bandingkan keputusan gain dan asimetri yang diperolehi dengan nilai norma seperti Jadual 14 di bawah. Jadual 14 : Nilai norma Ujian Optokinetik Gain Asymmetry >0.6°/s <13% (Wuyts & Bonier, 2008; İLA et al., 2019)
33 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.7. Arahan Kerja Ujian Rotatory Chair (sinusoidal harmonic acceleration [SHA]) i. Terangkan kepada pesakit tentang prosedur ujian. Pesakit akan dipasangkan dengan goggle dan lampu bilik akan dipadamkan. Rotatory chair akan digerakkan pada beberapa kelajuan dan pesakit dikehendaki sentiasa membuka mata sepanjang ujian dijalankan. • Bagi pesakit geriatrik dan kanak-kanak, pengulangan arahan dan latihan diperlukan bagi memastikan respon yang diberikan pesakit adalah lebih tepat. ii. Arahkan pesakit duduk di atas rotatory chair, pasangkan goggles dan tali pinggang keselamatan. Laraskan head holder supaya kepala pesakit ditundukkan sedikit iii. Padamkan lampu bilik. iv. Lakukan kalibrasi pergerakan pupil mata secara horizontal dan/atau vertikal (mengikut sistem perisian; sekiranya kalibrasi telah dilakukan semasa ujian VNG, teruskan dengan ujian Rotatory Chair). Pesakit diminta untuk melihat lurus ke hadapan dan fokus pada titik cahaya. Arahkan pesakit mengikut pergerakkan titik cahaya dengan mata tanpa menggerakkan kepala. Kedua-dua penutup mata pada goggle dipasangkan. v. Pilih ujian sinusoidal harmonic acceleration (SHA) dalam software. Rotatory chair dipusingkan pada kelajuan tetap, ke kiri dan ke kanan pada frekuensi 0.01 Hz sehingga 0.64 Hz. Ujian dijalankan selama 20 hingga 30 saat. Pastikan terdapat sela masa di antara setiap frekuensi yang diuji. Perhatikan kondisi pesakit sama ada pening atau tidak serta kesediaan pesakit untuk meneruskan ujian. Ujian dihentikan sekiranya pesakit tidak bersedia untuk meneruskan ujian. vi. Arahkan pesakit untuk melakukan mental alerting task (contoh: menyebut nama objek bermula dengan huruf A hingga Z) dan membuka matanya sepanjang pengukuran dijalankan. vii. Dapatkan keputusan gain, phase dan asymmetry dan bandingkan dengan nilai norma seperti Jadual 15 di bawah. a. Gain adalah nisbah di antara peak Slow Phase Velocity (SPV) dan peak (stimulus velocity). Nilai gain yang ideal adalah 1 dimana pergerakan mata adalah sama dengan pergerakan kepala tetapi pada arah bertentangan.
34 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN b. Phase adalah kaitan masa di antara pergerakan kepala dan mata. Ia membandingkan masa maximum head velocity dengan masa maksimum SPV. c. Symmetry adalah membandingkan SPV apabila Rotatory Chair bergerak ke kiri dan ke kanan. • Ujian SHA digunakan untuk menilai fungsi bilateral horizontal semicircular canal menggunakan respons VOR. Bagi ujian SHA, reduced gain pada semua frekuensi ujian mencadangkan masalah bilateral vestibular loss (gain adalah kurang dari 0.2), phase adalah lebih tinggi dari normal dan respon adalah tidak simetri.
35 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Jadual 15: Nilai norma Ujian Rotatory Chair (sinusoidal harmonic acceleration [SHA]) Frekuensi (Hz) Parameter Kumpulan Umur (Tahun) 20-29 30-39 40-49 50-59 0.01 Gain 0.30 ± 0.08 0.27 ± 0.11 0.36 ± 0.14 0.38 ± 0.12 Phase -44.86 ±5.84 -45.08 ±5.54 -41.62 ±7.22 -43.81 ± 7.48 Asymmetry 10.48 ±10.78 12.46 ±14.05 2.42 ± 12.16 4.19 ± 9.53 0.02 Gain 0.37 ± 0.13 0.35 ± 0.14 0.42 ± 0.14 0.43 ± 0.12 Phase -26.86 ± 7.89 -24.69 ± 4.77 -21.87± 5.61 -24.20 ± 4.09 Asymmetry 3.82 ± 9.45 3.69±11.29 1.50 ± 12.36 -1.80 ± 7.13 0.04 Gain 0.44 ± 0.14 0.43 ± 0.14 0.47 ± 0.15 0.48 ± 0.12 Phase -11.95 ± 8.79 -13.00 3.52 -13.466.18 -14.50 ± 4.26 Asymmetry (-3.00, 6.50) (-2.00, 18.00) (-8.75, 9.75) (-2.75, 8.00) 0.08 Gain 0.47 ± 0.15 0.41 ± 0.11 0.46 ± 0.17 0.54 ± 0.14 Phase -3.90 ± 4.92 -4.54 ± 4.43 -2.54 ± 7.09 -8.12 ± 4.29 Asymmetry 2.48 ± 10.23 3.23±10.13 0.92 ± 9.82 -0.18 ± 8.52 0.16 Gain 0.47 ± 0.19 0.42 ± 0.11 0.47 ± 0.20 0.51 ± 0.15 Phase (-5.50, 4.00) (-0.75, 9.50) (-6.00, 2.00) (-11.50, - 1.75) Asymmetry (-4.00, 11.50) (0.25, 15.50) (-13.00, 8.00) (-9.25, 5.00) 0.32 Gain 0.54 ± 0.21 0.51 ± 0.17 0.48 ± 0.20 0.52 ± 0.19 Phase (-2.75, 2.75) (-5.50, 5.00) (-16.25, 0.75) (-17.25, - 5.50) Asymmetry (-4.00, 6.75) (-1.25, 8.50) (-5.00, 7.00) (-7.25, 3.25) 0.64 Gain 0.69 ± 0.19 0.62 + 0.20 0.63 ± 0.21 0.69 ± 0.14 Phase (-8.00, 0.00) (-6.50, 1.00) (-29.00, 3.00) (-37.00, 12.00) Asymmetry 3.81±8.38 6.00 ± 6.71 -0.62 ± 6.83 -2.72 ± 7.14 (Chan et al. 2016)
36 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.8. Arahan Kerja Ujian Kalorik (Udara/Air) i. Sebelum memulakan ujian kalorik, pastikan pesakit tidak termasuk dalam senarai kontraindikasi menjalankan ujian kalorik (Rujuk Lampiran 7) ii. Terangkan kepada pesakit tentang prosedur ujian. Pesakit akan dipasangkan dengan goggle dan lampu bilik akan dipadamkan. Udara atau air pada suhu warm dan cool akan dimasukkan ke dalam salur telinga selama beberapa saat. Pesakit dikehendaki membuka mata sepanjang ujian dijalankan dan memaklumkan sekiranya terasa mual atau hendak muntah. • Bagi pesakit geriatrik dan kanak-kanak, pengulangan arahan dan latihan diperlukan bagi memastikan respon yang lebih tepat. iii. Lakukan pemeriksaan otoskopi untuk pastikan tiada halangan di dalam salur telinga atau masalah pada gegendang telinga. Lakukan ujian timpanometri untuk memastikan keadaan telinga tengah. Bagi pesakit dengan gegendang telinga berlubang, lakukan ujian kalorik HANYA dengan udara sahaja. iv. Pasangkan goggle pada pesakit. Lakukan kalibrasi pergerakan pupil mata secara horizontal dan/atau vertikal (mengikut sistem perisian). Pesakit diminta untuk melihat lurus ke hadapan dan fokus pada titik cahaya. v. Arahkan pesakit mengikut pergerakan titik cahaya dengan mata tanpa menggerakkan kepala. Baringkan pesakit dengan kedudukan kepala pada aras 30° dari aras katil (kedudukan lateral canal pada kedudukan vertikal). Pasangkan penutup mata pada goggle. vi. Arahkan pesakit supaya mata sentiasa terbuka dan kurangkan kerdipan mata semasa ujian dijalankan. vii. Pastikan suhu air ditetapkan pada 44°C (warm) dan 30°C (cool ),manakala bagi stimulus udara suhu ditetapkan pada 48°C (warm) dan 23°C (cool). • Adalah digalakkan memulakan pengaliran air/udara pada suhu warm. viii. Lakukan proses pengaliran air (250mℓ) atau udara (8L) ke dalam salur telinga yang diuji (kiri atau kanan) selama 40 saat bagi stimulus air atau 60 saat bagi stimulus udara. Bagi pengaliran air, kidney dish digunakan bagi menadah air yang keluar semula dari salur telinga (Rujuk Gambar rajah E). Digalakkan mengalas bahu pesakit dengan meletakkan tuala atau kain bagi mengelakkan pakaian pesakit basah. Rujuk Gambar rajah F bagi proses
37 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN pengaliran udara ke dalam salur telinga. ix. Ukur pergerakan anak mata pesakit menggunakan kamera di dalam goggle. Gambar rajah E: Proses pengaliran air ke dalam salur telinga Gambar rajah F: Proses pengaliran udara ke dalam salur telinga
38 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN x. Arahkan pesakit untuk melakukan mental alerting task (contoh: menyebut nama objek bermula dengan huruf A hingga Z) selepas proses pengaliran air/udara (bermula pada saat ke 50 bagi stimulus air dan saat ke 70 bagi stimulus udara). xi. Buka lampu merah (fixation) dalam goggle (bermula pada saat ke 80 bagi stimulus air dan saat ke 120 bagi stimulus udara) dan arahkan pesakit untuk menumpukan penglihatan kepada lampu merah selama 30 saat. xii. Sambung pengukuran nystagmus tanpa titik merah (fixation) selama 2 minit. xiii. Arahkan pesakit untuk menutup mata dan berehat selama 5 minit sebelum proses yang sama diulang untuk telinga seterusnya. Turutan untuk pengaliran air/udara adalah dicadangkan seperti berikut: a. Air/Udara warm pada telinga kanan/kiri b. Air/Udara cool pada telinga kanan/kiri xiv. Lakukan pengukuran pada suhu yang lain selepas pesakit berehat selama sekurang-kurangnya 7 minit. xv. Analisa hasil pengukuran dengan menggunakan formula Jongkee seperti berikut: a. Canal paresis/unilateral weaknesses (CP/UW) ( + ) − ( + ) ( + + + ) × 100% WR = Warm right WL = Warm left CR = Cool right CL = Cool left • Sekiranya nilai SPV terlalu rendah (<6 °/sec) pada setiap telinga dan suhu stimulus, formula ini tidak boleh digunakan. b. Directional preponderance (DP) ( + ) − ( + ) ( + + + ) × 100% WR= Warm right WL = Warm left CR = Cool right CL = Cool left
39 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN c. Fixation Index (FI) 22 1 + 3 × 100% V1 = Purata kelajuan nystagmus 5 saat sebelum fixation V2 = Purata kelajuan nystagmus 5 saat semasa fixation V3 = Purata kelajuan nystagmus 5 saat selepas fixation xvi. Dapatkan keputusan gain, phase dan symmetry dan bandingkan nilai yang diperolehi bagi unilateral weaknesses (UW), Directional preponderance (DP), nilai FI, dan total SPV seperti di Jadual 16. Jadual 16: Nilai norma bagi pengukuran Ujian Kalorik Parameter Normal Abnormal Unilateral weaknesses (UW) 20% - 33% (rujuk kepada norms setiap peralatan) >33% (rujuk kepada norms setiap peralatan) Directional Preponderance (DP) < 25% (rujuk nilai norms setiap peralatan) > 25 % (rujuk nilai norms setiap peralatan) Nilai FI (%) 50-60 >60 (central lesion) Total SPV (°/saat) >30 <30 (bilateral vestibular hypofunction) Total SPV setiap telinga (°/saat) ≥ 12 ≤ 12 (vestibular hypofunction) (Shephard, N.T & Jacobson, G.P. 2016)
40 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.9. Arahan Kerja Ujian Video Head Impulse Test (vHIT) i. Terangkan kepada pesakit tentang prosedur ujian. Kepala pesakit akan digerakkan dengan laju ke kiri, kanan, menunduk dan mendongak. Pesakit dikehendaki sentiasa membuka mata dan fokus pada titik rujukan di hadapan. • Pesakit yang memakai cermin mata perlu menanggalkan cermin mata sebelum ujian dijalankan. • Bagi peralatan yang mempunyai goggle, pesakit perlu dipakaikan dengan goggle terlebih dahulu. • Pastikan goggle dipasang ketat dan kemas supaya tidak bergerak semasa ujian dijalankan (pesakit tidak memakai tudung/skaf). • Untuk kes-kes tertentu (pesakit yang mengalami masalah stiff neck / cervical spondyolosis) ujian perlu dilakukan dengan lebih berhati-hati. ii. Lakukan kalibrasi goggle mengikut manual peralatan. Arahkan pesakit untuk duduk di atas kerusi pada jarak 1 meter dari titik rujukan di dinding. • Bagi peralatan yang menggunakan kamera infra-red jarak kedudukan adalah 90 cm atau 150 cm (bergantung kepada manual peralatan yang digunakan) dari kamera infra-red di hadapan pesakit. iii. Arahkan pesakit untuk melihat ke hadapan dengan menumpukan penglihatan kepada titik rujukan yang diletakkan pada aras mata pesakit. iv. Arahkan pesakit supaya tidak menegangkan leher, menjangkakan pergerakan kepala dan mengelip mata semasa kepala digerakkan. Pesakit diminta kekal melihat pada titik rujukan semasa kepala digerakkan v. Gerakkan kepala pesakit pada kedua-dua arah horizontal (kiri dan kanan) pada sudut yang kecil (10°-20°) secara laju dan rawak. • Bagi penilaian horizontal canal, Audiologis boleh memegang sama ada kepala atau dagu/rahang pesakit dengan kemas (Rujuk Gambar rajah G). Elakkan dari memegang goggle straps bagi peralatan yang perlu memakai goggle (Rujuk Gambar rajah H).
41 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN • Bilangan impuls bergantung kepada manual peralatan yang digunakan. Gambar rajah G: Kedudukan tangan Audiologis di kepala pesakit bagi ujian lateral canal kanan dan kiri (sistem tanpa goggle) Gambar rajah H: Kedudukan tangan Audiologis di atas kepala pesakit bagi ujian lateral canal kanan dan kiri. Tangan Audiologis jauh daripada kabel goggle. (sistem dengan goggle)