42 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN vi. Tolehkan kepala pesakit pada sudut 45° ke kanan dari garis tengah untuk menguji anterior canal kiri dan posterior canal kanan (LARP) (Rujuk Gambar rajah I). Gerakkan kepala pada arah vertikal bagi menguji anterior canal dan posterior canal setiap telinga. Manakala untuk menguji anterior canal kanan dan posterior canal kiri (RALP) kepala pesakit perlu ditolehkan 45° ke kanan dari garis tengah. • Kedudukan satu tangan Audiologis perlu berada di bahagian atas kepala atau dahi manakala tangan sebelah lagi diletakkan di belakang kepala pesakit (Rujuk Gambar rajah J), atau bawah dagu pesakit. Elakkan dari memegang goggle straps bagi peralatan yang perlu memakai goggle (Rujuk Gambar rajah K). Pergerakan dimulakan dengan menolak kepala pesakit ke belakang dan dagu pesakit ke depan (posisi mendongak) untuk merangsang posterior canal. Bagi merangsang anterior canal, bahagian atas kepala pesakit ditolak kebawah manakala dagu ditolak ke belakang (posisi mengangguk). Pergerakan perlu dilakukan dengan laju supaya pesakit tidak dapat menjangka arah pergerakan kepala. Semasa pergerakan, arahkan pesakit menumpukan penglihatan pada titik rujukan. vii. Rujuk Jadual 17 untuk intepretasi keputusan ujian vHIT
43 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Gambar rajah I: Kepala pesakit ditolehkan pada sudut 45° ke kanan dari garis tengah untuk ujian anterior canal kiri dan posterior canal kanan (LARP) Gambar rajah J: Kedudukan satu tangan Audiologis di dahi pesakit dan tangan sebelah lagi diletakkan di belakang kepala pesakit, dan kepala pesakit ditolehkan pada sudut 45° ke kiri untuk ujian anterior canal kanan dan posterior canal kiri (RALP)
44 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Gambar rajah K: Kedudukan tangan Audiologis di kepala pesakit menggunakan sistem dengan goggle) Jadual 17 : Interpretasi keputusan ujian vHIT Semicircular canal Nilai gain Interpretasi Horizontal 0.80 – 1.06 Nilai gain yang rendah dari nilai normal tanpa saccade menunjukkan masalah kalibrasi. Nilai gain rendah dengan kehadiran saccade menunjukkan masalah Vestibuloocular reflex (VOR) Anterior 0.80 – 1.03 Posterior (Oyarzún Díaz et al. 2020)
45 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.10. Arahan Kerja Ujian Cervical Vestibular Evoked Myogenic Potentials (cVEMP) i. Terangkan kepada pesakit tentang prosedur ujian. Elektrod akan dilekatkan di bahagian leher dan dahi pesakit (rujuk manual peralatan untuk tampalan elektrod). Stimulus bunyi yang kuat akan diberikan untuk beberapa ketika dan pesakit diarahkan untuk menolehkan kepala ke kiri atau kanan mengikut arahan Audiologis. • Ujian ini tidak sesuai dijalankan kepada : o Pesakit yang mengalami masalah untuk menolehkan kepala ke kiri atau ke kanan dan mengalami masalah aliran salur darah pada bahagian leher. o Pesakit yang mengalami tinitus dan sensitif pada bunyi kuat. ii. Arahkan pesakit duduk ketika ujian dijalankan. iii. Mulakan dengan skrub permukaan kulit di tiga lokasi untuk pelekatan elektrod, (i) otot sternocleidomastoid (SCM) (at midpoint or upper third; 5-8 cm di bawah mastoid) di kedua-dua bahagian leher kanan dan kiri, (ii) sternum dan (iii) dahi. Pesakit diarahkan menoleh ke kanan bagi menampakkan otot SCM kiri dengan jelas dan sebaliknya. Pastikan skrub permukaan kulit untuk mendapatkan impedans yang baik (<5kΩ). iv. Lekatkan elektrod pada bahagian yang telah diskrub iaitu di (i) otot SCM sebagai elektrod aktif, (ii) sternum sebagai elektrod rujukan dan (iii) dahi sebagai elektrod ground. v. Pasangkan fon sisip/fon telinga pada pesakit. vi. Arahkan pesakit untuk menoleh ke arah yang bertentangan untuk mendapatkan kontraksi otot SCM (menoleh ke kiri bagi penilaian telinga kanan dan menoleh ke kanan bagi penilaian telinga kiri) (Rujuk Gambar rajah L). Posisi kepala ini dikekalkan sehingga perekodan selesai. Tahap kontraksi otot dipantau melalui meter EMG (100 μV and 150.6 μV) di paparan komputer semasa ujian (jika ada) atau secara manual dengan memastikan kualiti morfologi respons yang diperolehi adalah baik. • Prosedur juga boleh dijalankan secara berbaring dengan meminta pesakit untuk mengangkat kepala dan menoleh ke arah bertentangan dengan telinga yang diuji.
46 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Gambar rajah L: Tolehan kepala ke kiri bagi mendapatkan kontraksi otot SCM leher kanan (pengujian telinga kanan) vii. Mulakan ujian sebaik sahaja kontraksi otot SCM yang baik diperolehi. Respons diperhatikan pada latensi ~13ms (puncak pertama) dan pada latensi ~23 saat (puncak kedua). Labelkan sebagai p13 atau P1 pada puncak pertama dan n23 atau N1 pada puncak kedua. Ukuran latensi puncak pertama (p13/P1) (ms), latensi puncak kedua (n23/N1) dan interamplitud p13-n23 / P1 – N1 (µV) direkodkan. viii. Ulang pengukuran sekurang-kurangnya dua kali bagi pengesahan kehadiran respons. ix. Rujuk parameter ujian cVEMPs seperti di Jadual 18.
47 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Jadual 18: Parameter Ujian cVemp Intensiti (dBnHL) 90-105 dBnHL / 120 - 135 dB SPL Jenis stimulus Stimulus toneburst pada 500 Hz atau 750 Hz. Rate 5/saat Sweep (averaged) 100+ Recording Window 60ms (50ms) Filters 20-2000Hz Rise/fall time; plateau 0-2-0 / 2-0-2 Polarity Rarefaction (Abdullah et al. 2017; Hall 2007) • Untuk mendapatkan threshold (sekiranya perlu), intensiti bunyi dikurangkan sehingga puncak gelombang tidak kelihatan. Intensiti bunyi kemudian dinaikkan semula sebanyak 5dB sehingga puncak terakhir diperolehi. x. Ulang semula prosedur untuk pengukuran telinga sebelah lagi. • Keputusan adalah signifikan apabila nilai asymmetrical ratio (AR) melebihi 34%. Pengiraan AR adalah seperti berikut: = (− ) ( + ) × 100% = Right Interamplitude 1 − 1 = Left Interamplitude 1 − 1 xi. Rujuk Jadual 19 bagi nilai min latensi dan amplitud untuk keputusan ujian cVEMP bagi mengikut intensiti stimulus (95 dBnHL dan 100 dBnHL) dan peringkat umur.
48 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Jadual 19 : Nilai min latensi dan amplitud cVEMP mengikut peringkat umur (stimulus 100 dBnHL) Umur Latensi P1 (ms) Latensi N1(ms) Amplitud P1-N1 (µV) Amplitude ratio (%) 5 hingga 12 tahun (Ahmad et al. 2020) 12.62±1.38 (10.50-15.50) 19.85±1.95 (16.67-25.50) 92.47-50.35 (21.62-241.65) 14.03±9.75 (1.00-38.00) 20 – 39 tahun (Sayed & Wahat 2022) 13.44±2.32 21.91±2.17 93.95±30.61 0.11±0.06 40 – 49 tahun (Sayed & Wahat 2022) 14.99±2.56 23.10±2.10 38.32±26.69 0.20 0.20±0.17 50-59 tahun (Sayed & Wahat 2022) 14.11±1.56 21.34±1.90 40.45±25.01 0.34±0.21 ≥60 tahun (Sayed & Wahat 2022) 13.75±1.93 21.64±1.81 47.96±36.37 0.28±0.19
49 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.11.Arahan Kerja Ujian Ocular Vestibular Evoked Myogenic Potentials (oVEMP) i. Terangkan kepada pesakit tentang prosedur ujian. Elektrod akan dilekatkan di bahagian bawah kedua-dua belah mata dan di dahi (rujuk manual peralatan untuk tampalan elektrod) serta mendengar bunyi yang kuat dalam beberapa ketika. Pesakit juga akan diarahkan untuk melihat ke atas tanpa mendongakkan kepala mengikut arahan Audiologis semasa ujian dijalankan. ii. Mulakan dengan skrub permukaan kulit di tiga lokasi untuk perlekatan elektrod pada (i) otot inferior oblique di bawah kedua-dua pupil mata kanan dan kiri (ii) 1cm bawah lokasi skrub di (i)/ dagu, (iii) dahi. Pesakit diminta untuk melihat ke atas tanpa mendongakkan dagu bagi menampakkan otot inferior oblique dengan jelas. Pastikan skrub permukaan kulit untuk mendapatkan impedans yang baik (<5kΩ). iii. Lekatkan elektrod pada bahagian yang telah dicuci iaitu di (i) otot inferior oblique sebagai elektrod aktif, (ii) 1cm bawah lokasi skrub di (i)/ dagu sebagai elektrod rujukan dan (iii) dahi sebagai elektrod ground. Sistem vestibular ocular reflex (VOR) adalah bersilang, oleh itu perlekatan elektrod bagi pengujian telinga kanan diletakkan pada otot inferior oblique di bawah mata kiri dan perlekatan elektrod bagi pengujian telinga kiri diletakkan pada otot inferior oblique di bawah mata kanan (Rujuk Gambar rajah M untuk perlekatan elektrod bagi sistem 1 channel dan Rujuk Gambar rajah N untuk perlekatan elektrod bagi sistem 2 channels). Gambar rajah M : Perlekatan elektrod ujian oVEMP bagi sistem 1 channel
50 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Gambar rajah N : Pelekatan elektrod bagi pengujian oVEMP (2 channels) iv. Beri stimulus bunyi pada pesakit. Stimulus bunyi boleh diberi melalui sama ada: a. Minishaker (penguji berdiri di belakang dan letakkan Minishaker di bahagian atas dahi atau Fz) b. Bone vibrator B-81 (diletakkan pada tulang mastoid) c. Fon sisip atau fon telinga sekiranya menggunakan konduksi udara v. Parameter stimulus ujian oVEMP adalah seperti di Jadual 20.
51 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Jadual 20: Parameter Ujian oVEMP Intensiti (dBnHL) Minishaker Bone vibrator B-81 Fon sisip / fon telinga 50dBnHL 135pkFL/ maksimum 85dBHL 90-105 dBnHL Jenis stimulus Stimulus toneburst pada 500 Hz atau 750 Hz. Rate 5.1/s Sweep (averaged) 100+ Recording Window 50ms Filters 10Hz - 1000 Hz Polarity Rarefaction (Abdullah et al. 2017; Hall 2007) vi. Arahkan pesakit untuk melihat titik tumpuan di atas yang telah ditetapkan (tanpa mendongak). Contoh titik tumpuan seperti pelekat pada sudut 30° dari aras mata pesakit. Posisi mata dikekalkan sehingga ujian selesai. vii. Perhatikan kehadiran puncak pada gelombang yang terhasil pada latensi ~10ms dan dilabel sebagai n10 atau N1 dan puncak gelombang pada latensi ~15ms dan dilabel sebagai p15 atau P1. Rekodkan ukuran latensi (ms) dan amplitud puncak n10 - p15/ N1 - P1 (µV). viii. Ulang semula prosedur untuk pengujian telinga sebelah lagi. ix. Kirakan nisbah simetri amplitud puncak P1-N1 dengan menggunakan formula ini: = (− ) ( + ) × 100% = Right Interamplitude 1 − 1 = Left Interamplitude 1 − 1 x. Rujuk Jadual 21 untuk nilai min latensi dan amplitud oVEMP mengikut peringkat umur.
52 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Jadual 21: Nilai min latensi dan amplitude oVEMP mengikut peringkat umur Umur Latensi n10 (ms) Latensi p15 (ms) Amplitud n10- p15(µV) Amplitude ratio (%) 5 hingga 12 tahun (Ahmad et al. 2020) 9.23±1.07 (7.33-12.00) 14.41±1.04 (12.00-16.87) 10.32±5.65 (2.32-27.59) 15.84±11.49 (11.29-20.39) 20 – 39 tahun (Sayed & Wahat 2022) 10.32±0.89 15.54±1.38 9.02±3.13 0.18±0.10 40-49 tahun (Sayed & Wahat 2022) 10.20±0.89 14.93±1.66 7.82±5.03 0.25±0.19 50- 59 tahun (Sayed & Wahat 2022) 11.00±1.63 16.08±1.87 7.66±6.54 0.14±0.19 ≥60 tahun (Sayed & Wahat 2022) 10.85±1.32 15.89±1.72 5.05±4.38 0.19±0.14
53 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.12.Arahan Kerja Ujian Subjektif Visual Vertikal (SVV) dan ujian Subjektif Visual Horizontal (SVH) i. Terangkan kepada pesakit tentang prosedur ujian. Goggle akan dipasangkan dan lampu bilik akan dipadamkan. Pesakit dikehendaki melihat garis lurus (solid line / dotted line / arrow patern) di hadapan pada kedudukan vertikal dihadapan dan menggerakkan garisan tersebut dengan menggunakan control joystick supaya kelihatan tegak. ii. Arahkan pesakit duduk di atas kerusi. iii. Pasangkan pesakit dengan goggle yang mempunyai lubang kecil di tengahtengah penutup mata (bergantung kepada pengeluar peralatan yang digunakan) (Rujuk Gambar rajah O) iv. Paparkan stimulus melalui projektor/skrin di hadapan pesakit. v. Arahkan pesakit melihat melalui lubang kecil pada goggle. Rujuk Gambar rajah P bagi kedudukan pesakit semasa menjalankan ujian SVV dan ujian SVH. vi. Arahkan pesakit menggunakan control joystick untuk menggerakkan stimulus (garis lurus : solid line / dotted line / arrow patern) supaya kelihatan lurus menegak/vertikal dan maklumkan kepada Audiologis. vii. Ulang prosedur sebanyak 12 kali (minimum). Purata bacaan sudut perubahan diambil sebagai purata skor. • Nilai normal adalah ±2.0°. Sekiranya nilai purata skor adalah kurang atau lebih secara signifikan, pesakit kemungkinan mengalami masalah pada bahagian superior vestibular nerve atau organ otolith iaitu utrikel. • Untuk ujian subjektif visual horizontal (SVH), pesakit diarahkan untuk menggerakkan stimulus (garis melintang: solid line / dotted line / arrow patern) supaya kelihatan melintang. Ulang langkah 6 hingga 8. viii. Rujuk Jadual 22 bagi nilai norma keputusan ujian SVV untuk panduan interpretasi hasil ujian.
54 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Jadual 22 : Nilai norma ujian SVV Type of line Solid line Dotted line Arrow pattern Average (degrees) 0.18 0.26 0.5 SVV Value(degrees) ±2° (Zakaria, M. N. et.al,2019) Gambar rajah O : Goggle yang mempunyai lubang kecil di bahagian tengah penutup mata Gambar rajah P : Kedudukan pesakit semasa menjalankan ujian SVV dan SVH
55 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.13.Arahan Kerja Ujian Skull Vibration-Induced Nystagmus Test (SVINT) i. Terangkan kepada pesakit mengenai prosedur ujian. Maklumkan kepada pesakit, goggle beserta penutup mata akan dipasangkan dan vestibular vibrator VVIB akan diletakkan pada bahagian belakang telinga dalam beberapa saat pada tiga frekuensi getaran. ii. Arahkan pesakit duduk di atas kerusi iii. Pasangkan goggle di kepala pesakit dan pastikan kedudukan kamera tepat pada anak mata supaya dapat dilihat dengan jelas. Arahkan pesakit supaya melihat ke depan dan kurang mengelip mata. iv. Lakukan kalibrasi pergerakan pupil mata secara horizontal dan/ atau vertikal (mengikut sistem perisian). Pesakit diminta untuk melihat lurus ke hadapan dan fokus pada titik cahaya. Arahkan pesakit mengikut pergerakkan titik cahaya dengan mata tanpa menggerakkan kepala. v. Pasangkan penutup mata pada goggle. vi. Berdiri di belakang pesakit sambil memegang vestibular vibrator VVIB. vii. Letakkan vestibular vibrator VVIB pada bahagian mastoid process (bahagian belakang cuping telinga) selari dengan kedudukan external acoustic meatus (EAM) (Rujuk Gambar rajah Q) sambil sebelah tangan memegang kepala pesakit supaya posisi kepala tidak berubah (Rujuk Gambar rajah R) viii. Mulakan getaran pada frekuensi 30Hz di telinga kanan dan kiri selama 5 hingga 10 saat. ix. Ulang langkah yang sama pada frekuensi 60Hz dan 100Hz. • Perhatikan kehadiran nystagmus pada kelajuan > 2°/saat setiap kali vestibular vibrator VVIB diletakkan pada mastoid process. Arah nystagmus juga diperhatikan. • Keputusan ujian adalah positif sekiranya nystagmus terhasil semasa vestibular vibrator VVIB diletakkan pada telinga kiri atau kanan bagi kes unilateral peripheral loss. Sekiranya tiada nystagmus terhasil keputusan ujian adalah negatif (normal atau masalah bilateral vestibular loss/symmetrical vestibular loss) (Dumas et al. 2016).
56 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Gambar rajah Q : Kedudukan bone vibrator VVIB pada bahagian mastoid process (bahagian belakang cuping telinga) Gambar rajah R : Kedudukan tangan Audiologis dan vestibular vibrator VVIB semasa ujian SVINT dijalankan
57 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.14.Arahan Kerja Ujian Dix-Hallpike i. Pastikan pesakit tidak mempunyai kontraindikasi untuk menjalani ujian ini seperti: a. Pesakit mengalami masalah sakit pada bahagian leher, cervical instability, vertebrobasilar insufficiency, carotid sinus syncope,acute neck trauma dan cervical disc prolapse b. Pesakit yang menunjukkan tekanan darah yang tinggi sebelum ujian dijalankan ( tekanan darah pesakit diambil sebelum ujian dijalankan) ii. Terangkan kepada pesakit mengenai prosedur ujian. Pesakit akan dibaringkan dan kepala akan ditolehkan. Pesakit dikehendaki membuka mata sepanjang ujian dan memaklumkan sekiranya terasa mual atau hendak muntah. iii. Arahkan pesakit duduk di atas katil dengan kaki dilunjurkan ke depan. Pesakit perlu duduk di separuh bahagian katil supaya posisi kepala berada pada kedudukan yang betul semasa ujian (Rujuk Gambar rajah S). iv. Arahkan pesakit untuk kekal membuka mata sepanjang ujian dijalankan. v. Tolehkan kepala pesakit pada sudut 45° ke kanan untuk menguji telinga kanan. vi. Pegang sisi kepala pesakit dan baringkan pesakit dengan cepat tetapi berhati-hati. Pastikan kepala pesakit masih lagi di kedudukan pada sudut 45° ke kanan dan tergantung ke bawah pada sudut 20°. Audiologis perlu duduk di atas kerusi semasa menyokong kepala pesakit (Rujuk Gambar rajah T). Selain itu, ujian boleh dijalankan dengan kaedah modifikasi dengan meletakkan bantal di bawah bahu pesakit (Rujuk Gambar rajah U). vii. Kekalkan posisi ini selama satu minit dan perhatikan kehadiran nystagmus (rotary movement ke atas atau ke bawah) jika ada. Kehadiran nystagmus bermakna ujian Dix-Hallpike adalah positif. • Sekiranya tiada nystagmus tetapi pesakit merasa pening/vertigo, keputusan ujian boleh dianggap positif selepas posisi ujian dikekalkan dalam 60 hingga 80 saat. Keadaan ini boleh terjadi untuk kes BPPV varian cupulothiasis. viii. Dudukkan semula pesakit dengan posisi kepala masih di kedudukan pada sudut 45°, tunggu seketika dalam tempoh masa 30 saat atau sehingga pesakit tidak pening.
58 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN ix. Tolehkan kepala pesakit pada sudut 45° ke kiri untuk menguji telinga kiri. x. Ulang langkah 4 hingga 7. xi. Rujuk jadual 23 yang menunjukkan interpretasi bagi keputusan ujian DixHallpike positif. Jadual 23 Interpretasi ujian Dix-Hallpike positif Dix-Hallpike Benign Positional Paroxysmal Vertigo (BPPV) Posterior canal Rotary, upbeating (pada arah telinga yang bermasalah) Anterior canal Rotary, downbeating (Bhattacharyya et al. 2008) Gamba rajah S: Kedudukan pesakit sebelum dibaringkan. Kepala pesakit dipusingkan pada sudut 45° ke kanan bagi pengujian telinga kanan
59 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Gambar rajah T: Posisi kepala pesakit semasa ujian Dix Hallpike dijalankan bagi pengujian telinga kanan. Kepala masih dalam posisi pada sudut 45° ke kanan dan tergantung ke bawah (i) (ii) Gambar rajah rajah U: (i) dan (ii) Posisi kepala pesakit semasa ujian Dix Hallpike dijalankan bagi pengujian telinga kiri dengan kaedah yang telah dimodifikasi (bantal di bawah bahu). Kepala masih dalam posisi pada sudut 45° ke kiri. (Sumber gambar : Jeon et al. 2019)
60 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.15.Arahan Kerja Ujian Dynamic Visual Acuity (DVA) i. Terangkan kepada pesakit mengenai prosedur ujian. Pesakit perlu membaca carta Snellen dalam dua situasi iaitu (i) kepala statik (ii) kepala digerakkan ke kiri dan ke kanan. ii. Arahkan pesakit duduk di atas kerusi pada jarak 3 meter dari carta Snellen. Pastikan carta Snellen berada pada paras mata pesakit. iii. Arahkan pesakit membaca carta Snellen dengan menyebut setiap abjad sehingga baris terakhir yang dapat dilihat dengan jelas. Garis terakhir yang dapat dibaca oleh pesakit direkodkan sebagai garis rujukan. iv. Tundukkan sedikit kepala pesakit dan gerakkan ke kiri dan ke kanan pada sudut 20° pada kelajuan 2Hz (boleh menggunakan metronome secara atas talian sebagai panduan penetapan kelajuan). v. Arahkan pesakit untuk membaca carta Snellen semasa kepala pesakit digerakkan hingga garis terakhir yang boleh dibaca. Garis terakhir yang dapat dibaca semasa kepala digerakkan direkodkan sebagai garis ujian. vi. Kira skor dengan menolak bilangan garis rujukan dengan bilangan garis ujian. Sekiranya skor adalah 0 bermakna tiada perbezaan kejelasan penglihatan antara kedudukan kepala tetap dan kedudukan kepala digerakkan. Skor melebihi atau sama dengan 2 menunjukkan keputusan abnormal pada sistem vestibular periferi.
61 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.16.Arahan Kerja Ujian Head Shake i. Terangkan kepada pesakit mengenai prosedur ujian. Kepala pesakit akan digerakkan ke kiri dan ke kanan dengan laju sambil mata tertutup selama beberapa saat. ii. Arahkan pesakit menutup mata dan menundukkan kepala. iii. Gerakkan kepala pesakit pada kelajuan 2Hz dalam sudut ± 20° sebanyak 20 kali. iv. Lihat kehadiran nystagmus selepas gerakan kepala diberhentikan. Penggunaan Frenzel Glasses adalah digalakkan untuk melihat nystagmus dengan lebih jelas. Sekiranya nystagmus kelihatan, hasil ujian mencadangkan sistem vestibular periferi asimetrik.
62 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.17.Arahan kerja Ujian Head Thrust i. Terangkan kepada pesakit prosedur ujian yang akan dijalankan. Kepala pesakit akan digerakkan dengan pantas ke kiri/kanan sambil mata memandang pada titik fokus dihadapan. Pesakit duduk di atas kerusi berhadapan dengan Audiologis. • Pastikan pesakit tidak mempunyai kontraindikasi untuk menjalani ujian ini seperti head trauma, neck trauma, unstable spine, atau neck pain. ii. Arahkan pesakit untuk sentiasa menumpukan penglihatan pada hidung Audiologis. Audiologis perlu sentiasa memerhatikan pergerakkan anak mata. iii. Pegang sisi kepala pesakit dan tundukkan sedikit. Kemudian gerakkan kepala pesakit dengan pantas pada amplitud yang kecil ke arah kiri/kanan. Kemudian ulang pada arah bertentangan. Lakukan beberapa siri gerakan kepala untuk meningkatkan kebolehpercayaan ujian. • Sekiranya terdapat corrective eyes movements / “catch-up” saccades ini menunjukkan terdapat masalah pada sistem vestibular periferi
63 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.18.Arahan Kerja Ujian Skew Deviation i. Terangkan kepada pesakit mengenai prosedur ujian. Maklumkan kepada pesakit untuk kekal melihat ke arah titik fokus di hadapan semasa ujian dijalankan. ii. Berikan arahan kepada pesakit untuk sentiasa melihat ke arah titik fokus (contoh: hidung penguji). iii. Tutupkan sebelah mata pesakit (contoh dengan menggunakan tapak tangan) secara bergilir-gilir. iv. Perhatikan sekiranya terdapat skew deviation (kedudukan anak mata beralih menandakan kehadiran patologi pada bahagian central).
64 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.19.Arahan Kerja Ujian Romberg’s dan Sharpened Romberg’s i. Terangkan kepada pesakit mengenai prosedur ujian. Pesakit perlu berdiri tegak, kaki dirapatkan dan kedua-dua belah tangan berada disisi atau diletak ke dada. ii. Arahkan pesakit berdiri dengan mata terbuka selama 20 saat dan kemudian menutup mata selama 20 saat. • Sekiranya pesakit tidak dapat mengawal keseimbangan ketika mata terbuka, ujian dengan mata tertutup tidak perlu diteruskan. iii. Rekodkan arah ayunan badan pesakit ketika mata terbuka dan tertutup. iv. Bandingkan ayunan badan pesakit ketika mata terbuka dan tertutup. Hasil ujian mencadangkan masalah pada bahagian sistem vestibular periferi sekiranya terdapat perbezaan pergerakan badan yang ketara. • Sekiranya ayunan badan ketika mata terbuka dan mata tertutup adalah sama, hasil ujian mencadangkan masalah pada sistem saraf pusat. • Jika Ujian Romberg menunjukkan hasil ujian yang negatif (tiada ayunan badan), jalankan ujian Sharpened Romberg dengan mengarahkan pesakit mengalihkan satu kaki ke hadapan, rapatkan tumit kaki depan dengan ibu jari kaki belakang). v. Arahkan pesakit membuka mata selama 20 saat dan menutup mata selama 20 saat. vi. Rekodkan arah ayunan badan pesakit ketika mata terbuka dan tertutup. • Ujian Sharpened Romberg adalah positif sekiranya pesakit terjatuh atau badan berayun ketika menutup mata berbanding ketika mata terbuka.
65 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.20.Arahan Kerja Ujian Fukuda Stepping i. Terangkan kepada pesakit mengenai prosedur ujian. Pesakit perlu berkawad sambal menutup mata dan mengangkat tangan ke depan. ii. Arahkan pesakit berdiri dengan luruskan kedua-dua belah tangan ke hadapan dan menutup mata. iii. Arahkan pesakit untuk berkawad setempat dengan kiraan 50. Audiologis perlu mengawasi pergerakan pesakit dan bersedia sekiranya pesakit terjatuh. iv. Catatkan perubahan arah dan jarak dari kedudukan asal pesakit selepas berhenti berkawad dan membuka mata. • Perubahan arah kedudukan pesakit ke kiri atau ke kanan melebihi 30° atau bergerak ke hadapan melebihi 50 cm dari kedudukan asal adalah positif masalah sistem vestibular periferi.
66 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.21.Arahan Kerja Ujian Tandem Gait i. Terangkan kepada pesakit mengenai prosedur ujian. Perlu berjalan di atas garisan lurus ke depan dengan tumit kaki depan bertemu ibu jari kaki belakang. ii. Arahkan pesakit berdiri tanpa memakai kasut / stokin di atas garisan lurus di permukaan lantai. iii. Arahkan pesakit berjalan 10 langkah ke depan dengan tumit kaki depan bertemu ibu jari kaki belakang sambil kepala tegak memandang ke hadapan. iv. Arahkan pesakit pusing ke belakang selepas 10 langkah dan berjalan kembali sambil mata tertutup ke tempat asal (ulang seperti arahan no 2). Audiologis perlu berdiri hampir dengan pesakit sebagai langkah berjagajaga sekiranya pesakit jatuh/hilang keseimbangan. v. Perhatikan keseimbangan pesakit dan rekodkan. • Pesakit yang jatuh atau hilang keseimbangan adalah positif pada masalah sistem vestibular
67 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.22.Arahan Kerja Ujian Modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (mCTSIB) i. Terangkan kepada pesakit mengenai prosedur ujian. Pesakit perlu berdiri di atas permukaan keras (lantai) dan permukaan lembut (foam) sambil mata terbuka dan tertutup. ii. Arahkan pesakit berdiri tegak tanpa memakai kasut (atas permukaan keras) dan memandang ke hadapan selama 30 saat. Semasa ujian dijalankan pesakit tidak dibenarkan bercakap. • Sekiranya pesakit dapat berdiri tanpa menggerakkan tangan/kaki, hilang keseimbangan atau terjatuh selama 30 saat pada percubaan pertama, ujian dihentikan dan catat masa (30 saat) dalam borang penilaian. • Sekiranya pesakit tidak dapat berdiri tegak (menggerakkan tangan/kaki, hilang keseimbangan atau terjatuh) pada percubaan pertama kurang dari 30 saat, percubaan kedua dan ketiga akan dijalankan. Skor adalah purata masa untuk 3 kali percubaan. Bacaan abnormal dikira sekiranya purata masa kurang dari 30 saat. iii. Ulang langkah 2 dengan mata tertutup. iv. Ujian diteruskan dengan mengulang langkah 2, pesakit berdiri di atas permukaan lembut (foam) sambil mata terbuka. Langkah ini diulangi dengan mata tertutup.
68 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.23.Arahan Kerja Ujian Peadiatric Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (pCTSIB) i. Terangkan kepada pesakit mengenai prosedur ujian. Pesakit perlu berdiri di atas dua permukaan iaitu (i) permukaan keras, (ii) permukaan lembut (foam) dan dua kedudukan kaki yang berbeza iaitu (i) kaki dirapatkan, (ii) tumit kaki depan bertemu ibu jari kaki belakang. Ujian akan dijalankan dalam tiga keadaan iaitu (i) mata terbuka, (ii) mata tertutup dan (iii) memakai visual conflict dome. ii. Arahkan pesakit berdiri tegak (kaki dirapatkan) tanpa memakai kasut di atas permukaan keras, tangan di sisi dan memandang ke hadapan selama 30 saat. Semasa ujian dijalankan pesakit tidak dibenarkan bercakap. • Sekiranya pesakit dapat berdiri tanpa menggerakkan tangan/kaki, hilang keseimbangan atau terjatuh selama 30 saat pada percubaan pertama, ujian dihentikan dan catat masa (30 saat) dalam borang penilaian. • Sekiranya pesakit tidak dapat berdiri tegak (menggerakkan tangan/kaki, hilang keseimbangan atau terjatuh) pada percubaan pertama kurang dari 30 saat, percubaan kedua dan ketiga akan dijalankan. Skor adalah purata masa untuk 3 kali percubaan. Bacaan abnormal dikira sekiranya purata masa kurang dari 30 saat. iii. Ulang langkah 2 dengan mata tertutup. iv. Pakaikan pesakit dengan visual conflict dome dan ulang langkah 2. v. Ujian diteruskan dengan mengulang langkah 2 hingga 3, pesakit berdiri di atas permukaan lembut (foam). Langkah ini diulangi dengan mata tertutup atau pesakit dipakaikan dengan visual conflict dome di atas permukaan lembut (foam). vi. Ulang langkah 2 hingga 5 tetapi dengan kedudukan tumit kaki depan bertemu ibu jari kaki belakang. vii. Rekod keputusan ujian.
69 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.24.Arahan kerja Ujian Bruininks Oseretsky Test of Motor Proficiency Second Edition (BOT-2) (Untuk julat umur pesakit 4 hingga 21 tahun). i. Terangkan kepada pesakit mengenai prosedur ujian yang akan dijalankan. Pesakit perlu berdiri (satu dan dua kaki) dalam dua keadaan : (i) di atas garisan lurus, (ii) di atas balance beam sambil mata terbuka dan tertutup. Pesakit juga perlu berjalan di atas garisan lurus dalam dua keadaan: (i) langkah biasa, (ii) tumit kaki depan bertemu ibu jari kaki belakang. • Ujian ini hanya dijalankan bagi balance subset sahaja ii. Pastikan pesakit memakai pakaian yang sesuai untuk ujian ini (pakaian dan kasut sukan). iii. Lakukan setiap item bagi balance subset ujian BOT-2. Setiap item dilakukan dengan kedua-dua tangan mencekak pinggang. a. Berdiri di atas garisan dengan dengan kedua-dua tapak kaki dijarakkan dalam dua keadaan (i) mata terbuka, (ii) mata tertutup b. Berjalan ke depan sebanyak 5 langkah di atas garisan dengan mata terbuka c. Berdiri satu kaki di atas garisan dalam 2 keadaan (i) mata terbuka, (ii) mata tertutup. d. Berjalan ke depan sebanyak 5 langkah di atas garisan dengan tumit kaki depan bertemu ibu jari kaki belakang dengan mata terbuka e. Berdiri satu kaki di atas balance beam dalam dua keadaan (i) mata terbuka, (ii) mata tertutup. f. Berdiri di atas balance beam, tumit kaki depan bertemu ibu jari kaki belakang dengan mata terbuka. iv. Beri skor bagi setiap item (raw score) dan jumlahkan (total point score). • Total point score akan ditukar kepada scale score berdasarkan manual yang disediakan. • Scale score dibandingkan dengan age-matched normative score yang disediakan di dalam manual. v. Rekod keputusan ujian dalam borang yang disediakan bersama manual ujian.
70 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 5.25.Arahan kerja Ujian Post rotatory Nystagmus (untuk pesakit pediatrik) i. Terangkan kepada pesakit prosedur ujian yang akan dijalankan. Pesakit perlu duduk di kerusi yang akan dipusingkan sambil kepala ditundukkan dan mata terbuka. ii. Sebaiknya ujian dijalankan sejam selepas makan untuk mengelakkan muntah. iii. Arahkan pesakit duduk di atas kerusi yang boleh dipusingkan (swivel chair) dan tundukkan kepala pesakit pada sudut 30°. iv. Arahkan pesakit supaya sentiasa membuka mata semasa ujian dijalankan. v. Pusingkan kerusi mengikut arah jam sebanyak 10 pusingan selama 20 saat (2 saat untuk setiap pusingan). vi. Berhentikan kerusi. Arahkan pesakit mengangkat kepala dan memandang ke hadapan. Audiologis melihat pergerakan anak mata (nystagmus). vii. Catat tempoh masa dari saat nystagmus hadir hingga nystagmus berhenti. Rehat 1 minit. viii. Ulang langkah 2 hingga 6 pada arah lawan jam. ix. Bandingkan masa nystagmus yang diperolehi bagi kedua-dua arah dengan nilai norma mengikut umur seperti di Jadual 24. x. Rekod keputusan ujian. Jadual 24 : Nilai norma ujian Postrotatory Nystagmus (kanak-kanak >4 tahun) (Children et al. 2016) Arah Min (saat) s.d (saat) Julat (saat) Arah Jam 9.85 3.40 2-23 Lawan arah jam 10.00 3.74 2-20 Jumlah 19.85 6.77 4-40
71 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 6. PROSEDUR ALTERNATIF, VARIASI DAN KONTIGENSI 6.1. Pemilihan penilaian vestibular dan keseimbangan berdasarkan kepada keperluan dan kesesuaian pesakit. 6.2. Sekiranya fasiliti dan peralatan ujian adalah terhad, kombinasi prosedur bed-side testing boleh digunakan. 6.3. Bagi fasiliti yang tidak mempunyai perkhidmatan ORL, rujukan untuk prosedur ini boleh diterima daripada Pakar / Pegawai Perubatan lain di fasiliti tersebut. 7. PANDUAN DOKUMENTASI 7.1. Semua janji temu untuk prosedur ini perlu dimasukkan ke dalam sistem janji temu. 7.2. Hasil penilaian dicatat di dalam rekod perubatan pesakit. 7.3. Data pesakit perlu dimasukkan ke dalam Census Standard Perkhidmatan Audiologi, KKM dan Sistem Maklumat Rawatan Pelanggan (SMRP). 7.4. Semua dokumen dan rekod berkaitan mesti ditandatangani dan disertakan dengan cop rasmi oleh Audiologis yang menjalankan prosedur ini.
72 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 8. SENARAI ARAHAN KERJA DAN DOKUMEN RUJUKAN LAIN 8.1. Senarai Arahan Kerja Arahan Kerja 5.1 Pemeriksaan Otoskopi Arahan Kerja 5.2 Ujian Timpanometri Arahan Kerja 5.3 Ujian Refleks Akustik Arahan Kerja 5.4 Ujian Audiometri Nada Tulen Arahan Kerja 5.5 Ujian Auditory Brainstem Response (ABR) site of lesion Arahan Kerja 5.6 Ujian Videonistagmografi (VNG) (Oculomotor Testing) Arahan Kerja 5.7 Ujian Rotatory Chair (sinusoidal harmonic acceleration (SHA) Arahan Kerja 5.8 Ujian Kalorik (air dan udara) Arahan Kerja 5.9 Ujian Video Head Impulse Test (vHIT) Arahan Kerja 5.10 Ujian Cervical Vestibular Evoked Myogenic Potential (cVEMP) Arahan Kerja 5.11 Ujian Ocular Vestibular Evoked Myogenic Potential (oVEMP) Arahan Kerja 5.12 Ujian Subjektif Visual Vertikal (SVV) / Horizontal Arahan Kerja 5.13 Ujian Skull Vibration-Induced Nystagmus Test (SVINT) Arahan Kerja 5.14 Ujian Dix-Hallpike Arahan Kerja 5.15 Ujian Dynamic Visual Acuity Arahan Kerja 5.16 Ujian Head Shake Arahan Kerja 5.17 Ujian Head Thrust Arahan Kerja 5.18 Ujian Skew Deviation Arahan Kerja 5.19 Ujian Romberg’s dan Sharpened Romberg’s Arahan Kerja 5.20 Ujian Fukuda Stepping Arahan Kerja 5.21 Ujian Tandem Gait Arahan Kerja 5.22 Ujian Modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (mCTSIB)
73 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Arahan Kerja 5.23 Ujian Pediatric Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (PCTSIB) Arahan Kerja 5.24 Ujian Bruininks Oseretsky Test of Motor Proficiency Second Edition (BOT-2) Arahan Kerja 5.25 Ujian Post Rotatory
74 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 9. KAWALAN DAN PENAMBAHBAIKKAN KUALITI 9.1. Kaedah Kawalan Kualiti Untuk mencapai standard kualiti, langkah-langkah berikut perlu dilakukan : i. Penyeliaan dan pemantauan berterusan oleh Audiologis yang menyelia. ii. Pembelajaran berterusan bagi meningkatkan kemahiran dan mutu perkhidmatan iii. Semakan kepada kepatuhan Prosedur Operasi Standard dan kesempurnaan dokumentasi berdasarkan senarai semak iv. Pengukuran pencapaian ciri-ciri kualiti perkhidmatan secara berkala 9.2. Pengukuran Pencapaian kualiti perkhidmatan secara berkala. Satu ciri telah dipilih sebagai petunjuk kepada kualiti prosedur Penilaian Audiologi Vestibular dan Keseimbangan yang boleh diukur: i. Pematuhan kepada POS a. Definisi Pematuhan • Bermaksud semua Audiologis melaksanakan penilaian pesakit vestibular dan keseimbangan seperti yang ditetapkan dalam POS Penilaian Audiologi Vestibular dan Keseimbangan. b. Standard Pematuhan Kualiti • 100% prosedur penilaian Audiologi pesakit vestibular dan keseimbangan dijalankan seperti yang ditetapkan c. Mekanisma kawalan • Perlaksanaan prosedur yang direkodkan di dalam rekod pesakit disemak berdasarkan Senarai Semak Penilaian Audiologi Vestibular dan Keseimbangan (Rujuk Lampiran 8) yang telah ditetapkan.
75 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN d. Kaedah pengukuran kualiti Pencapaian dikira mengikut formula: Bilangan rekod pesakit yang dinilai 100% mematuhi prosedur ditetapkan POS Bilangan rekod pesakit vestibular dan keseimbangan yang dinilai × 100% e. Kaedah pengumpulan data • Kekerapan pengumpulan data adalah sekali setahun • Kenalpasti sampel rekod pesakit yang telah menjalani penilaian Audiologi vestibular dan keseimbangan dalam Cencus Standard Perkhidmatan Audiologi (Denominator) • Semak proses penilaian pesakit berdasarkan Senarai Semak Penilaian Audiologi Vestibular dan Keseimbangan (Rujuk Lampiran 8) • Kenalpasti bilangan rekod pesakit yang mematuhi senarai semak yang telah ditetapkan dalam POS (Numerator) • Ukur pencapaian pematuhan POS mengikut formula yang ditetapkan • Sediakan laporan menggunakan Borang Pengumpulan Data Kualiti POS Penilaian Audiologi Vestibular dan Keseimbangan (Rujuk Lampiran 9) 9.3. Ringkasan Standard Kawalan Kualiti Bil Ciri-ciri kualiti Mekanisme Kawalan Standard 1 Semua pesakit vestibular dan keseimbangan menerima penilaian seperti yang ditetapkan dalam POS Perlaksanaan prosedur yang direkodkan di dalam rekod pesakit disemak berdasarkan Senarai Semak Penilaian Audiologi Vestibular dan Keseimbangan (Rujuk Lampiran 8) yang telah ditetapkan. 100% pesakit vestibular dan keseimbangan menerima penilaian mengikut POS yang ditetapkan.
76 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 9.4. Penambahbaikan Kualiti i. Bagi meningkatkan kualiti pematuhan POS, langkah-langkah untuk meningkatkan kesedaran dan kemahiran pegawai boleh dilakukan melalui: a. Latihan dalam perkhidmatan seperti sangkutan / kursus lanjutan b. Pembelajaran kendiri c. Audit dalaman secara berkala termasuk peer review practice oleh Audiologis senior/ penyelia/ ketua unit/ ketua bidang d. Taklimat atau seminar berkaitan pematuhan POS ii. Sekiranya standard yang ditetapkan tidak tercapai, lakukan langkahlangkah berikut; a. Kenalpasti ciri-ciri kualiti yang tidak dapat dicapai b. Cari kaedah penyelesaian c. Lakukan penambahbaikan
77 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 10. SENARAI LAMPIRAN Lampiran 1 Fasiliti Standard dan Alternatif Klinik Audiologi Lampiran 2 Panduan Persediaan Pesakit : Penilaian Vestibular dan Keseimbangan Lampiran 3 Borang Persetujuan Menjalani Prosedur Audiologi Lampiran 4 Vestibular and Balance History Form Lampiran 5 Borang Penilaian Vestibular dan Keseimbangan Lampiran 6 Borang Audiogram Lampiran 7 Kontraindikasi Menjalankan Ujian Kalorik (Air/Udara) Lampiran 8 Senarai Semak Penilaian Audiologi Vestibular dan Keseimbangan Lampiran 9 Borang Pengumpulan Data Kualiti POS Penilaian Audiologi Vestibular dan Keseimbangan Lampiran 10 Dizziness Handicap Inventory (DHI) versi Bahasa Melayu Lampiran 11 Malay Version Vertigo Symptom Scale (MVVSS) Lampiran 12 Vestibular Handicap Questionnaire versi Bahasa Melayu
78 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Lampiran 1 Fasiliti Standard dan Alternatif Klinik Audiologi FASILITI BILIK KEDAP BUNYI KEGUNAAN PENILAIAN PENDENGARAN DEWASA BILIK & PERALATAN FASILITI STANDARD FASILITI ALTERNATIF KAEDAH SEMAKAN RUJUKAN/ KALIBRASI 1.Audiometric test room (sound proof room) custom size 3.27 Types: Perforated metal or fabric. Adequate size: minimum internal space of 8m2 for clinical testing and assessment (3.2m x 2.5 m) -acoustic infill wall & ceiling. -double wall door using cam lock -acoustic floating floor with carpet -acoustic observation window -acoustic silencer/ sound attenuator -power supply & lighting system Adequate size: minimum internal space of 6m2 for clinical testing and assessment (3m x 2m) -standard single wall using cam lock -acoustic double glazed vision panel/observ ation window -jack panels -ventilation system -acoustic infill (floor, wall, door and roof panel) -power socket or Audiometric booth (structurally isolated inner room): minimum 1.8m x 1.8 m Annual calibration certificate Sound level meter (SLM) Measurement tape PeraturanPeraturan Kilang Dan Jentera (Pendedahan Bising) (Pembatalan) 2019 Occupational Safety and Health (Noise Exposure) Regulations 2019
79 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 2.Equipments Otoscope & speculum Middle ear analyzer & probe tip (diagnostic) Audiometer and transducer (head phone, insert phone, bone vibrator) and loud speaker. Circumaural head phone for extended high frequency audiometry Sound level meter (SLM) Otoacoustic Emissions Analyzer (Diagnostic) Otoscope & speculum Middle ear analyzer & probe tip (screening) Audiometer and transducer (head phone, insert phone, bone vibrator) Sound level meter (SLM) Otoacoustic Emissions Analyzer (Screening) PPM Record (Planned Preventive Measures)/ Yearly calibration record Daily/ Biological calibration record Common types of calibration standards: 1.American National Standards Institute [ANSI] ANSI 2.Acoustical Society of America (ASA) 3.BS (British standard) 4.International Electrotechnical Commission (IEC) 5. International Organization for Standardization (ISO)
80 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN FASILITI BILIK KEDAP BUNYI KEGUNAAN PENILAIAN PENDENGARAN PEDIATRIK BILIK & PERALATAN FASILITI STANDARD FASILITI ALTERNATIF KAEDAH SEMAKAN RUJUKAN/ KALIBRASI 1.Audiometric test room (sound proof room) custom size Types: Perforated metal or fabric. 2.Equipments Adequate size: minimum internal space of 24m2 for pediatric assessment and free field (6m x 4m) -acoustic infill wall, ceiling. -double wall door using cam lock -acoustic floating floor with carpet -acoustic observation window -acoustic silencer/ sound attenuator -power supply & lighting system *The larger the room, the smaller the impact of furniture, equipment Adequate size: minimum internal space of 8m2 for pediatric assessment and free field (3.2m x 2.5m) -standard single wall using cam lock -acoustic double glazed vision panel/observ ation window -jack panels -ventilation system -acoustic infill (floor, wall, door and roof panel) -power socket Annual calibration certificate SLM Measurement tape PPM Record (Planned Preventive Measures)/ PeraturanPeraturan Kilang Dan Jentera (Pendedahan Bising) (Pembatalan) 2019 Common types of calibration standards:
81 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN and people will have on the free-field environment Otoscope & speculum Middle ear analyzer with high frequency tymp & probe tip (diagnostic) Audiometer and transducer (head phone, insert phone, bone vibrator) and loud speaker Sound level meter (SLM) Chime bar High frequency rattle VRA Toys Pediatric Audiometer/ noise stick Otoscope & speculum Middle ear analyzer & probe tip (screening) Audiometer and transducer (head phone, insert phone, bone vibrator) and loud speaker Sound level meter (SLM) VRA Toys Pediatric Audiometer/ noise stick Yearly calibration record Daily/ Biological calibration record 1.American National Standards Institute [ANSI] ANSI 2.Acoustical Society of America (ASA) 3.BS (British standard) 4.International Electrotechnical Commission (IEC) 5. International Organization for Standardization (ISO)
82 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN FASILITI BILIK TERAWAT BUNYI KEGUNAAN PENILAIAN PENDENGARAN ELEKTROFISIOLOGI BILIK & PERALATAN FASILITI STANDARD FASILITI ALTERNATIF KAEDAH SEMAKAN KALIBRASI 1.Audiometric test room (sound treated room) custom size Types: Perforated metal or fabric. 2.Equipments Adequate size: minimum internal space of 6m2 for clinical testing and assessment (3m x 2m) -acoustic wall panel -acoustic single leaf door with cam lock -floor finish (carpet) -acoustic silencer/ sound attenuator -power supply -lighting system (dimmable & fluorescent) -ventilation system Otoscope & speculum Auditory evoked Adequate size: minimum internal space of 6m2 for clinical testing and assessment (3m x 2m) -acoustic single leaf door with cam lock -acoustic ceiling and wall -floor finish (carpet) -ventilation system -lighting system (dimmable & general fluorescent) -power socket Otoscope & speculum Auditory evoked Annual calibration cert SLM Measurement tape PPM Record (Planned Preventive Measures)/ Yearly calibration record Daily/ Biological PeraturanPeraturan Kilang Dan Jentera (Pendedahan Bising) (Pembatalan) 2019 [P.U.(A)59] Common types of calibration standards: 1.American National Standards Institute [ANSI] ANSI
83 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN potential machine: assess specific areas of the brainstem, midbrain, and auditory cortex -AABR -ABR -ASSR -AMLR - LLR - Ecoch G Otoacoustic Emissions Analyzer (Screening and Diagnostic) potential machine: assess specific areas of the brainstem -AABR -ABR -ASSR Otoacoustic Emissions Analyzer (Screening) calibration record 2.Acoustical Society of America (ASA) 3.BS (British standard) 4.International Electrotechnical Commission (IEC) 5. International Organization for Standardization (ISO)
84 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN FASILITI BILIK TERAWAT BUNYI KEGUNAAN BILIK PROSEDUR AMPLIFIKASI BILIK & PERALATAN FASILITI STANDARD FASILITI ALTERNATIF KAEDAH SEMAKAN RUJUKAN/ KALIBRASI 1.Audiometric test room (sound treated room) custom size Types: Perforated metal or fabric. 2.Equipments Adequate size: minimum internal space of 12m2 for clinical testing and assessment (3m x 4m) -acoustic wall panel -single wall door using cam lock -floor finish (carpet) -acoustic silencer/ sound attenuator -power socket & lighting system -ventilation system Otoscope & speculum Hearing Aid Fitting device: REM, HATB, and speech mapping Adequate size: minimum internal space of 6m2 for clinical testing and assessment (3m x 2m) -acoustic single leaf door using cam lock -acoustic ceiling and wall -floor finish (carpet) -ventilation system -lighting: general fluorescent -power socket Otoscope & speculum Hearing Aid Fitting device: REM or HATB PC & HA software Ear impression Annual calibration certificate SLM Measurement tape PPM Record (Planned Preventive Measures)/ Yearly calibration record Daily/ Biological calibration record PeraturanPeraturan Kilang Dan Jentera (Pendedahan Bising) (Pembatalan) 2019 [P.U.(A)59] Common types of calibration standards: 1.American National Standards Institute [ANSI] ANSI 2.Acoustical Society of America (ASA) 3.BS (British standard)
85 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN PC & HA software HINT & speaker Ear impression tools & materials tools & materials 4.International Electrotechnical Commission (IEC) 5. International Organization for Standardization (ISO)
86 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN FASILITI BILIK PENILAIAN VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN KEGUNAAN PENILAIAN PENILAIAN VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN BILIK & PERALATAN FASILITI STANDARD FASILITI ALTERNATIF KAEDAH SEMAKAN RUJUKAN/ KALIBRASI 1.Bilik Penilaian Vestibular dan Keseimbangan Suggested room size, 30 m² should provide sufficient space (or two rooms of 15 m²) (dilengkapi dengan sinki dan pencahayaan yang bersesuaian) Suggested room size, 30 m² should provide sufficient space (or two rooms of 15 m²) (Radomskij et al. 2009)
87 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN 2.Equipments Videonystag mo-graphy (VNG) set with module for Rotatory Chair testing, Caloric test, Oculomotor test, Subjective Visual Vertical & Subjective Visual Horizontal. Caloric Irrigator (air &water) Vibrator VVIB 30Hz,60Hz & 100Hz Rotatory chair Video Head Impulse Test system (software and camera with or without goggle) Cervical Vestibular Evoked Myogenic Potential & Ocular Vestibular Videonystag mo-graphy (VNG) set with module for Oculomotor test. The bucket test PPM Record (Planned Preventive Measures)/ Yearly calibration record
88 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Evoked Myogenic Potential machine (with EMG scaling) Modified Clinical Test of Sensory Interaction in Balance set (stop watch and medium density viscoelastic (temper)foam Peadiatric Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (pCTSIB) (stop watch, medium density viscoelastic (temper) foam & visual conflict dome Bruininks Oseretsky Test of Motor Proficiency Second Edition (BOT2) Dynamic Visual Acuity (DVA) -Snellen chart https://www.srala b.org/rehabilitatio nmeasures/modifi ed-clinical-testsensoryinteractionbalance (Bruininks & Bruininks 2005)
89 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Dix Hall pike -couch & pillow Head shake – Frenzel Glass Post rotatory nytagmus – swivel chair
90 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Lampiran 2 Panduan persediaan pesakit: penilaian vestibular dan keseimbangan PANDUAN PERSEDIAAN PESAKIT: PENILAIAN VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN TUJUAN UJIAN: Ujian ini dilakukan bagi mengenalpasti fungsi bahagian sistem vestibular dan keseimbangan (bahagian telinga dalam) yang menyebabkan simptom vestibular (berpusing-pusing, loya, pening, bergoyang atau tidak stabil yang dihadapi pesakit. SEBELUM TEMUJANJI PESAKIT PERLU: 1) BERHENTI MAKAN UBAT UNTUK RAWATAN VERTIGO/KEPENINGAN (DIZZINESS) yang diberi oleh Pakar ENT/ORL (Betaserc/Betahistine Dihydrochloride)/Stemetil DUA ATAU TIGA HARI SEBELUM tarikh temujanji (dua atau tiga hari / 48 jam sebelum jangan makan ubat). 2) TERUSKAN MAKAN ubat untuk penyakit diabetes, sakit jantung, tekanan darah tinggi, sawan dan depresi/ anxiety seperti biasa. 3) JANGAN MINUM MINUMAN BERALKOHOL dan kopi sehari sebelum tarikh temujanji. 4) ELAKKAN penggunaan KANTA LEKAP dan SOLEKAN MATA (TERMASUK MASCARA) semasa hadir untuk menjalani ujian. PROSEDUR & KESAN UJIAN KE ATAS PESAKIT: • Ujian ini biasanya mengambil masa 1 hingga 2 jam. • Pesakit berkemungkinan mengalami pening, pusing, loya dan ketidakseimbangan semasa atau sejurus selepas pemeriksaan dijalankan. • PESAKIT TIDAK DIGALAKKAN MEMANDU DAN DATANG BERSENDIRIAN semasa temujanji. • Untuk sebarang pertanyaan atau maklumat tambahan, sila hubungi kami di talian ………………………………….(Unit Audiologi). TANDATANGAN PESAKIT/WARIS/PENJAGA TARIKH ……………………………………………………………….. ……………………………………
91 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI VESTIBULAR DAN KESEIMBANGAN Lampiran 3 Borang Persetujuan Menjalani Prosedur Audiologi HOSPITAL _________________________________ BORANG PERSETUJUAN MENJALANI PROSEDUR AUDIOLOGI Saya, _________________________________ dengan ini bersetuju dan memberi keizinan untuk *(A)menjalani prosedur Audiologi *(B)menyerahkan*anak/jagaan saya, ________________________________________No.KP/ID____________________ untuk menjalani prosedur Audiologi yang maklumat/tatacara dan tujuan telah diterangkan kepada saya. Saya mengaku bahawa saya faham akan penerangan yang diberikan dengan sepenuhnya. Saya juga bersetuju dan memberi keizinan untuk sebarang prosedur tambahan atau alternatif sebagaimana yang didapati perlu semasa prosedur tersebut. Tidak ada jaminan yang telah diberi kepada saya bahawa prosedur berkaitan akan dijalankan oleh mana-mana Audiologis tertentu. Tandatangan:______________________ (Pesakit/Ibu/Bapa/Penjaga) No KP/ID : ______________________ Tarikh : ______________________ Saya mengaku telah menerangkan maklumat/tatacara, tujuan prosedur ini kepada *pesakit/ibu/bapa/penjaga. Tandatangan: _________________________ (Audiologis) Tarikh : _________________________ Cop jawatan :