AKOMCMFULLPAPER

การพัฒนาแนวทางการจัดการรายกรณเี พื่อดูแลสุขภาพ
ผปู วยโรคหลอดเลือดสมองรายใหมต อเนื่องท่ีบาน
โรงพยาบาลโกสุมพิสัย จงั หวัดมหาสารคาม

นายอาคม รฐั วงษา

รายงานการวิจัยโรงพยาบาลโกสมุ พิสยั จังหวดั มหาสารคาม
พ.ศ. 2559

THE DEVELOPMENT OF CASE MANAGEMENT GUIDELINE
ON HOME HEALTH CARE FOR NEW STROKE PATIENTS

KOSUMPISAI HOSPITAL MAHASARAKHAM

MR. AKOM RUTTAWONGSA

RESEARCH REPORT KOSUMPISAI HOSPITAL
MAHASARAKHAM PROVINCE
2016



การพฒั นาแนวทางจดั การรายกรณีเพ่อื ดูแลสุขภาพผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่
ต่อเน่อื งท่ีบ้าน โรงพยาบาลโกสมุ พสิ ัย จังหวัดมหาสารคาม

อาคม รัฐวงษา พยม.(วพย. เวชปฏิบตั ิชุมชน)*

บทคัดยอ่
วิจัยเชิงปฏิบัติการน้ี มีวัตถุประสงค์ศึกษาสถานการณ์ และพัฒนาแนวทางจัดการรายกรณี
เพ่ือดูแลสขุ ภาพผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ท่ีบ้าน ระหว่าง มกราคม 2558 ถึง มีนาคม 2559
แบง่ เปน็ 3 ระยะ 1) วิเคราะห์สถานการณ์ เตรียมการ 2) จัดการรายกรณีโดยกระบวนการพยาบาลท่ี
เน้นปฏิสัมพันธ์ 3) ประเมินผล แลกเปล่ียนเรียนรู้ สรุปแนวทางจัดการรายกรณี กลุ่มเป้าหมาย
คัดเลือกแบบเจาะจง 72 คน คือ สหวิชาชีพ อาสาสมัครสาธารณสุข ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองราย
ใหม่ 10 ราย ที่ความสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจ่าวันต่ากว่า 50 คะแนน ผู้ดูแลหลัก และภาคี
เครือข่ายในชุมชน รวบรวมข้อมูลโดยแนวค่าถามการสนทนากลุ่ม แบบสัมภาษณ์ผู้ดูแลหลัก แบบ
ประเมินสุขภาพและแผนการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน แบบประเมินความสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจ่าวัน
คุณภาพชีวิต ความพึงพอใจ และใช้คู่มือสอนผู้ป่วยและผู้ดูแล ตรวจสอบความตรงของเน้ือหาโดย
ผเู้ ชยี่ วชาญ 5 ท่าน วเิ คราะห์ขอ้ มลู ดว้ ยสถติ ิเชงิ พรรณนา และการวิเคราะหเ์ ชิงเน้ือหา
ผลการศึกษาสถานการณ์การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบ้านขาดการจัดการที่ต่อเนื่อง
ปัญหาส่าคัญของผู้ป่วยคืออัมพาตคร่ึงซีก นั่งส้วมยองๆไม่ได้ ขาดความรู้ทักษะการดูแลตนเอง
ต้องการทีมสขุ ภาพเป็นทป่ี รึกษา พยาบาลจึงเป็นผู้จัดการรายกรณีผู้ป่วยรายใหม่ใน 6 เดือนแรก โดย
วางแผนจ่าหน่าย เย่ียมบ้าน จัดให้เข้าถึงบริการจากสหวิชาชีพ และภาคีเครือข่าย ปรับแผนการดูแล
ให้เหมาะสม ผลการจัดการรายกรณีช่วยให้คะแนนเฉลี่ยการปฏิบัติกิจวัตรประจ่าวันของผู้ป่วยเพิ่ม
จาก 24.5 เป็น 83.0 คุณภาพชีวิตเฉล่ียเพ่ิมจาก 87 เป็น 105 ความพึงพอใจผู้รับบริการและภาคี
เครือข่าย ร้อยละ 93.56 คะแนน ค้นพบปัจจัยเส่ียงและปัญหาผู้ป่วยท่ีทีมผู้ดูแลควรตะหนัก จึงได้
ข้อสรุปท่ีเป็นแนวทางจัดการรายกรณีร่วมกัน เสนอแนะให้โรงพยาบาลชุมชนน่าไปเป็นแนวทาง
จัดการรายกรณีเพือ่ ดูแลสุขภาพผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่

ค่าส่าคัญ : การจดั การรายกรณี การดแู ลสขุ ภาพท่บี ้าน ผูป้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง

______________________________________________________________________________

* พยาบาลวิชาชพี ชา่ นาญการ โรงพยาบาลโกสุมพสิ ัย จังหวัดมหาสารคาม

THE DEVELOPMENT OF CASE MANAGEMENT GUIDELINE
ON HOME HEALTH CARE FOR NEW STROKE PATIENTS,

KOSUMPISAI HOSPITAL, MAHASARAKHAM

Akom Ruttawongsa M.N.S. (CNP)*

Abstract

This action research aimed to study situation and develop case management
guideline on home health care for new stroke patients. The research was proceeded from
January 2015 to March 2016 and was divided into 3 phases including 1) analyzing situation
and preparing, 2)managing case using nursing process that focused on interaction, and
3)evaluating, exchanging knowledge, and summarizing case management guideline.
Purposive sample in total was 72 which consisted of multidisciplinary teams, public health
volunteers, 10 new stroke patients who had Barthel activities of daily living index score less
than 50, main caregivers, and community network. Data were collected from focus groups,
in-depth interviews of main caregivers, health assessment form and caring plans, assessment
forms of Barthel activities of daily living index, quality of life, and satisfaction, and using
patient and caregiver teaching handbooks. Validity of content was checked by 5 experts.
Data were analyzed using descriptive statistics and content analysis.

The study found that care management of stroke patients at home lacked of
continuation. Main problems of patients were hemiplegia, not able to use squat toilet and
lacking of knowledge and skills for self-care, so patients needed healthcare staff as their
consultants. Therefore, nurse was the case manager who took care of new stroke patients in
the first 6 months by discharge planning, home visiting, accessing multidisciplinary care and
community network, and appropriately adjusting caring plans. Case management increased
average score of patients’ Barthel activities of daily living index from 24.5 to 83.0 and quality
of life from 87 to 105. Average percentage of clients and community network’s satisfaction
was 93.56 (S.D. 3.85). Risk factors and patients’ problems that health care providers and
caregivers should be aware of were found. This led to conclusion of case management
guideline which was suggested to be used with new stroke patients in community hospitals.

Keyword: Case management, Home health care, Stroke patients.

* Rrgistered Nurse, Professional Level, Kosumpisai, Mahasarakham

กติ ติกรรมประกาศ

การรายงานการวิจัยฉบับนี้ สาเร็จลุล่วงได้ด้วยความกรุณาและความอนุเคราะห์อย่างยิ่งจาก
บคุ คลหลายท่าน ขอกราบขอบพระคุณครอู าจารย์ผใู้ ห้ความอนุเคราะห์ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.อรสา
กงตาล ดร.นิสากร วิบูลชัย ดร.จงกลณี จันทรศิริ ดร.สุทิน ชนะบุญ ซ่ึงเป็นผู้ให้คาปรึกษาชี้แนะ
รวมทั้งการวิพากษผ์ ลงานวิจยั ในครงั้ น้ี

ขอขอบพระคุณนายแพทย์หัสชา เนือยทอง ผู้อานวยการโรงพยาบาลโกสุมพิสัย และ
บุคลากรทีมดูแลโรคหลอดเลือดสมองทุกท่าน ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ดูแล แกนนาชุมชนและ
ภาคีเครือข่าย ท่ีให้การสนับสนุนและมีส่วนร่วมในการวิจัยครั้งน้ี และกัลยาณมิตรทุกคน ที่ช่วย
สนับสนนุ ให้กาลงั ใจ

ขอบคุณสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 7 ขอนแก่น ที่เปิดโอกาสให้เขียน
โครงการของบประมาณ และชว่ ยดาเนนิ การจนได้รับงบประมาณสนับสนุนจากสานักงานหลักประกัน
สขุ ภาพแหง่ ชาติ

อาคม รฐั วงษา

สารบญั ง

บทคัดย่อภาษาไทย หน้า
บทคัดย่อภาษาอังกฤษ ก
กติ ตกิ รรมประกาศ ข
สารบญั ตาราง ค
สารบัญภาพ ฉ
บทท่ี 1 บทนา ช
1
ความเป็นมาและความสาคัญของปัญหา 1
คาถามการวิจยั 5
วัตถปุ ระสงค์การวิจยั 6
ขอบเขตการวจิ ัย 6
คาจากดั ความทใ่ี ชใ้ นการวิจัย 7
กรอบแนวคิด 8
ประโยชนท์ ่ีคาดว่าจะได้รับ 8
บทท่ี 2 วรรณกรรมและงานวิจยั ที่เกย่ี วขอ้ ง 10
ความร้ทู ั่วไปและแนวปฏิบตั ิในการดแู ลรกั ษาโรคหลอดเลอื ดสมอง 10
คณุ ภาพชีวติ และปัญหาของผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดสมองในชุมชน 18
แนวคิดการจดั การดูแลรายกรณีผ้ปู ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง 19
กระบวนการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 29
การดแู ลสขุ ภาพทีบ่ า้ น 33
การฟ้นื ฟสู ขุ ภาพผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองทบี่ า้ นและชุมชน 45
บทที่ 3 วธิ กี ารดาเนินการวิจัย 49
ระเบยี บวธิ กี ารวิจัย 49
พืน้ ท่ีที่ศึกษา 49
กลมุ่ เปา้ หมาย ผูใ้ ห้ขอ้ มลู ผูร้ ่วมวจิ ยั 50
เคร่ืองมอื ที่ใชใ้ นการวิจยั และการตรวจสอบเครื่องมือ 51
วธิ กี ารเกบ็ รวบรวมข้อมลู 56
ข้ันตอนและวธิ กี ารดาเนนิ การวิจัย 57
การจดั การข้อมลู และวิเคราะห์ข้อมลู 59
จริยธรรมการวิจยั 59

สารบัญ (ตอ่ ) จ

บทท่ี 4 ผลการวจิ ยั และอภิปรายผล หน้า
ผลการศึกษา 61
การอภิปรายผล 63
119
บทท่ี 5 สรปุ ผลการวิจัย และขอ้ เสนอแนะ 129
สรุปผลการวจิ ัย 129
ข้อเสนอแนะ 133
บทเรียนทไ่ี ด้จากการวิจัย ในมุมมองของผวู้ จิ ยั 133
135
บรรณานกุ รม

สารบญั ตาราง

หนา้

ตารางที่ 1 เกณฑ์คะแนนคุณภาพชวี ิตแยกตามองค์ประกอบ และคณุ ภาพชีวิตโดยรวม 54
ตารางท่ี 2
ตารางท่ี 3 ข้อมูลท่ัวไปของผใู้ หข้ ้อมลู กลุ่มผูใ้ ห้บรกิ ารทีมสหวิชาชีพ 66
ตารางท่ี 4
ตารางที่ 5 ขอ้ มูลทว่ั ไปของผูใ้ ห้ข้อมลู กลุม่ อสม. 72
ตารางที่ 6
ตารางที่ 7 การวิเคราะห์บรบิ ทเชิงกลยุทธ์ดา้ นความทา้ ทาย ความได้เปรยี บ โอกาสพฒั นา 76
ตารางที่ 8
ตารางท่ี 9 ขอ้ มูลทัว่ ไปของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 83
ตารางที่ 10
ตารางที่ 11 ปญั หาท่ีพบจากการประเมนิ ผูป้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมองอย่างเป็นองคร์ วม 84
ตารางท่ี 12
ตารางที่ 13 ขอ้ มลู ทว่ั ไปของผดู้ แู ลหลกั ปว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง 85
ตารางที่ 14
คะแนน BartheI ADL index ของผปู้ ว่ ยใน 6 เดือนแรก 102
ตารางที่ 15
คะแนนคุณภาพชีวิตโดยรวมของผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมองใน 6 เดือนแรก 105

คา่ ใช้จา่ ยของผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดสมองในโรงพยาบาลและทบ่ี า้ น 6 เดอื นแรก 106

ประเภทค่าใชจ้ า่ ยผูป้ ่วยโรคหลอดเลือดสมองแบบผูป้ ่วยใน ใน 6 เดือนแรก 107

ประเภทคา่ ใช้จ่ายผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดสมองแบบผปู้ ว่ ยนอก ใน 6 เดอื นแรก 108

ประเภทค่าใชจ้ ่ายผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดสมองทบี่ า้ นและชมุ ชน 6 เดือน 109

รอ้ ยละคะแนนความพึงพอใจของทีมสหวิชาชีพต่อการจัดการรายกรณีเพื่อดูแล 112

สุขภาพผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ตอ่ เนื่องทบี่ ้าน

แสดงร้อยละคะแนนความพึงพอใจของผู้รับบริการและภาคเครือข่ายในชุมชน 114

ตอ่ การจัดการรายกรณีเพอื่ ดูแลสุขภาพผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบ้าน

สารบญั ภาพ

ภาพที่ 1 กรอบแนวคิดในการวจิ ยั หนา้
ภาพที่ 2 กรอบแนวคิดการจัดการรายกรณี 9
ภาพที่ 3 กรอบแนวคิดในการพยาบาลผ้ปู ว่ ยทีบ่ ้าน 22
ภาพท่ี 4 ออกแบบกระบวนการและเป้าหมายในการจัดการรายกรณีเพื่อดูแลสขุ ภาพ 35
ผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดสมองที่บา้ น 81
ภาพที่ 5 กระบวนการพยาบาลในการจัดการรายกรณเี พื่อดูแลสขุ ภาพผ้ปู ่วยโรคหลอด
เลอื ดสมองท่บี า้ น 91
ภาพที่ 6 แนวทางการจัดการรายกรณีพ่อื ดูแลสขุ ภาพผูป้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมองท่ีบา้ น
118

1

บทท่ี 1
บทนา

1. ความเป็นมาและความสาคัญของปญั หา
โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) เปน็ กลมุ่ โรคของหัวใจและหลอดเลือดที่เป็นสาเหตุการเสียชีวิต

อันดับที่ 3 และเป็นสาเหตุของความพิการอันดับ1 ของคนไทยและคนทั่วโลก เป็นภาวะที่สมองขาด
เลือดไปเลี้ยง อาจเกิดจากหลอดเลือดของสมองตีบตันหรือแตก ทาให้มีความผิดปกติของระบบ
ประสาทเกดิ ขึ้น อัมพาตคร่ึงซกี มีปัญหาด้านการพูด การรับรู้ อารมณ์ และมักมีความพิการหลงเหลือ
ในผู้ที่รอดชีวิต (ก่ิงแก้ว ปาจารีย์, 2550 ; นิพนธ์ พวงวรินทร์,2544; บรรณฑวรรณ หิรัญเคราะห์
และคณะ, 2554 ; ทศั นีย์ ตันตฤิ ทธิศกั ดิ์, 2555) องคก์ ารอนามัยโลก(World Health Organization :
WHO) ประมาณวา่ ทุกปมี ผี ูป้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองมากกวา่ 15 ลา้ นคนทั่วโลก มีความพิการ 5 ล้าน
คน และเสียชีวิตอีก 6 ล้านคนและคาดว่าในปี 2558 คนทั่วโลกจะเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมอง
6.5 ล้านคน และจากรายงานการศึกษาโรคและการบาดเจ็บของประชากรไทยในปี 2548-2550 พบ
ความชุกของโรคหลอดเลือดสมอง 5 แสนคน ซึ่งในปี 2551 พบอัตราผู้ปุวยนอก และอัตราผู้ปุวยใน
โรคหลอดเลือดสมองเท่ากับ 980 และ 216 ต่อแสนประชากรตามลาดับ และเพ่ิมข้ึนทุกปีโดยในปี
2553-2555 อัตราผู้ปุวยในโรคหลอดเลือดสมองเท่ากับ 272, 255 และ 319 ต่อเสนประชากร
ตามลาดบั และคาดว่าในปี 2559 ผู้สูงอายุที่เป็นผู้ปุวยในจากโรคหลอดเลือดสมองจะเพ่ิมข้ึนเป็น 995
ตอ่ เสนประชากร อตั ราตายดว้ ยโรคหลอดเลือดสมองของประเทศไทยในปี 2552 เท่ากับร้อยละ 21.0
และในปี 2553-2555 อัตราตายเพ่ิมเป็น 27.5 ,30.0 และ 31.7 ต่อแสนประชากรตามลาดับ ซ่ึง
พบว่ากลุ่มผสู้ ูงอายมุ อี ตั ราตายจากโรคหลอดเลือดสมองสูงสุดคิดเป็น 113 ต่อแสนประชากร (สมาคม
โรคหลอดเลือดสมองไทย, 2557 ; ธิดารัตน์ อภิญญา และ นิตยา พันธุเวทย์, 2556) อัตราการตาย
ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองถือเป็นปัญหาสาคัญของกระทรวงสาธารณสุขซึ่งได้กาหนดไว้ในแผน
ยทุ ธศาสตร์กระทรวงสาธารณสุขมาต้ังแต่ปี 2552 และกาหนดเป็นกลุ่มโรคท่ีต้องพัฒนาระบบบริการ
(service plan) ตั้งแต่ 2556 เป็นต้นมา มีเปูาหมายเพื่อลดอัตราตายผู้ปุวยในโรคหลอดเลือดสมอง
โดยเน้นการดแู ลเพอ่ื ใหเ้ ขา้ ถึงบริการ ลดการกลับเป็นซ้า ลดภาวะแทรกซ้อน เร่งฟื้นฟูให้เป็นปกติ ลด
การกลับมานอนโรงพยาบาลซ้า(Re-admit) ลดค่าใช้จ่ายและความสูญเสียจากโรคหลอดเลือดสมอง
(คณะกรรมการพัฒนาระบบบรกิ ารสาขาโรคไม่ตดิ ต่อ, 2556) จากรายงานภาระโรคและของประชากร
ไทย พ.ศ.2552 โรคหลอดเลือดสมองทาใหเ้ กิดการสูญเสยี ปีสุขภาวะ(Disability adjusted life years
: DALYs) เป็นลาดับท่ี 2 ในเพศหญิง รองจากโรคเบาหวาน และลาดับท่ี 3 ในเพศชายรองจากการ
เสพสารเสพติด และอุบัติเหตุทางถนน ในกลุ่มอายุ 60 ปีข้ึนไปโรคหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุของ
การสูญเสียปีสุขภาวะลาดับท่ี1 ทั้งเพศชายและหญิง (สานักงานพัฒนานโยบายระหว่างประเทศ,

2

2555) ผูป้ วุ ยมักมีอาการแขนขาอ่อนแรง บางรายมกี ารเปลยี่ นแปลงภาวะรู้สติ ผู้ปุวยส่วนใหญ่จึงต้อง
นอนติดเตียง ถ้านอนติดต่อกันนานๆโดยไม่มีการฟ้ืนฟูสมรรถภาพ จะพบว่ามีความถดถอยด้าน
ร่างกายจิตใจ (Deconditioning or immobilization) เช่นการถดถอยของระบบโครงสร้างและ
กล้ามเน้ือ ระบบหัวใจหลอดเลือด ทางเดินอาหาร ระบบหายใจ ระบบทางเดินปัสสาวะ ผิวหนัง
ระบบประสาทและระบบภูมิคุ้มกัน ปราณี คลังม่ัน(2555) ศึกษาพบว่าผู้ปุวยสูงอายุโรคหลอดเลือด
สมองร้อยละ 33.0 ที่มารักษาแบบเฉียบพลันมักพบแขนขาอ่อนแรง ผู้ปุวยร้อยละ 92.1 ไม่เข้าใจ
วิธีการดูแลรักษาเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง ซ่ึงจะส่งผลกระทบในการฟ้ืนฟูสมรรถภาพผู้ปุวยหลัง
ออกจากโรงพยาบาล การจาหน่ายผู้ปุวยออกจากโรงพยาบาลผู้ปุวยต้องปรับตัวเพื่อดาเนินชีวิตอีก
ครั้งและพบปัญหาใหม่ๆ ซึ่งเป็นปัจจัยที่เก่ียวข้องกับคุณภาพชีวิตผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง ปัจจัย
ทางดา้ นครอบครัว เชน่ ไม่มีผูด้ แู ลในครอบครัว สมาชิกในครอบครัวหรือผู้ดูแลขาดความรู้ความเข้าใจ
หรือมีทัศนคติด้านลบต่อการดูแลผู้ปุวย ปัญหาด้านเศรษฐกิจ ปัจจัยการเข้าถึงบริการ บุคลากรผู้
ให้บริการไม่เพียงพอและครอบคลุม ขาดเครื่องมือและอุปกรณ์ที่จาเป็นในการดูแลฟ้ืนฟูที่บ้าน ทาให้
ผู้ปุวยบางส่วนไม่ได้รับการกายภาพบาบัด ขาดความเชื่อมโยงประสานระหว่างโรงพยาบาลกับหน่วย
บริการปฐมภูมิทาให้ผู้ปุวยได้รับการดูแลท่ีไม่ต่อเนื่อง และข้อจากัดด้านการคมนาคมทาให้ไม่เข้าถึง
บริการฟื้นฟูสมรรถภาพ ปัจจัยด้านชุมชนองค์กรและหน่วยงานในพ้ืนที่เช่น ความร่วมมือในการดูแล
และฟ้ืนฟูผู้ปุวยอย่างบูรณาการและเป็นเครือข่ายระหว่างหน่วยบริการปฐมภูมิ องค์กรปกครอง
ทอ้ งถน่ิ (อปท.) และชุมชน ยงั ไมช่ ดั เจน อาสาสมัครสาธารณสขุ ประจาหมู่บ้าน(อสม.)ยังขาดความรู้ท่ี
ถูกต้องในการดูแลและฟื้นฟูสภาพผู้ปุวย (ลัฆวี ปิยะบัณฑิตกุล, 2555 ;อาคม รัฐวงษา, 2554) ผู้ปุวย
โรคหลอดเลือดสมองท่ีรอดชีวิตแบ่งได้ 3 กลุ่มโดยส่วนใหญ่ร้อยละ 80 สามารถฟ้ืนตัวได้ดีจากการ
ฟื้นฟูสมรรถภาพ ร้อยละ10 ฟื้นตัวได้ดีโดยไม่ต้องการฟ้ืนฟู และพบว่ามีกลุ่มท่ีการฟ้ืนฟูสมรถภาพไม่
ได้ผลอีกร้อยละ10 ซึ่งธรรมชาติของการฟ้ืนฟูสมรรถภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองส่วนใหญ่จะ
เกดิ ขนึ้ ในช่วง 6 เดอื นแรกหลงั ปวุ ย โดยจะมกี ารฟืน้ ตวั ไดเ้ รว็ ในชว่ ง 1-3 เดอื นแรกสมรรถภาพร่างกาย
จะกลับคืนได้ร้อยละ 50-60 หลังจากนั้น 6 เดือนประมาณร้อยละ 75-85 และอาการจะค่อนข้าง
คงท่ีหลัง 6-12 เดือน ซึ่งความสามารถในการฟื้นฟูขึ้นอยู่กับบุคลิกภาพ สภาพจิตใจ แรงจูงใจ ความ
ชว่ ยเหลอื จากสังคม ครอบครัวและญาติการฟ้ืนฟูสมรรถภาพสามารถทาได้หลายรูปแบบ เช่น ฝึกเอง
ท่ีบ้าน การมาพบผู้ให้บริการสุขภาพเป็นระยะทั้งแบบผู้ปุวยในหรือผู้ปุวยนอก (กมลทิพย์ หาญผดุง,
2550 ; สมศกั ดิ์ เทียมเก่า, 2558)

ค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองในปี 2542 พบว่าการฟื้นฟูสมรรถภาพเต็ม
รูปแบบของผู้ปุวยที่อัมพาตจากโรคหลอดเลือดสมองที่รักษาตัวเฉลี่ยนานประมาณ 6 สัปดาห์ ใช้
ต้นทุนเฉล่ียรายละ 71,273 บาทต่อคน(กมลทิพย์ หาญผดุง, 2550) ในปี 2551 ค่ารักษาเฉลี่ยผู้ปุวย
นอกคร้ังละ 1,629 บาทต่อคน ผู้ปุวยในเฉล่ียค่ารักษาคร้ังละ 29,571 บาทต่อคน รวมค่ารักษาทั้งส้ิน

3

2,973 ล้านบาทต่อปี(สมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย, 2557) ค่าใช้จ่ายเฉล่ียต่อปีสาหรับผู้ปุวยหนึ่ง
คนท่ีบ้าน 151,428 บาท ผู้ปวุ ยใน 53,429 บาท(สถาบันประสาทวิทยา,2552) คา่ เสยี โอกาส(Indirect
cost)เน่ืองจากการขาดงานและความพิการ 101,681 บาทต่อปี และสูญเสียเน่ืองจากการเสียชีวิต
15,767 บาท(ศุภวรรณ มโนสุนทร, 2557) สาหรับค่าใช้จ่ายต่อปีในการดูแลรักษาผู้ปุวยโรคหลอด
เลือดสมองในโรงพยาบาลโกสุมพสิ ยั ยอ้ นหลัง 3 ปี ตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2554-2556 พบว่าค่ารักษาสาหรับ
ผู้ปุวยนอกเฉลี่ยคนละ 2,700 บาท 4,900 บาท และ 5,900 บาท ตามลาดับ และค่ารักษาผู้ปุวยใน
เฉลี่ยคนละ18,000 บาท 30,700 บาท และ 27,000 บาท ตามลาดับ ทั้งนี้ยังไม่รวมค่าใช้จ่ายในการ
ดูแลรกั ษาท่โี รงพยาบาลอืน่ ๆ เน่ืองจากมีการส่งต่อผู้ปุวยไปรับการรักษาในโรงพยาบาลที่มีศักยภาพที่
สงู กวา่ สาหรบั หรอื ผ้ปู วุ ยแสวงหาการรกั ษาเองซึง่ ไม่ได้มีการเก็บรวบรวมไว้ สาหรับค่าใช้จ่ายที่จาเป็น
ในการดแู ลทบ่ี า้ นและชมุ ชน เช่น ค่าผ้าอ้อมสาหรบั ผู้ใหญ่ ค่าอาหารเหลว ค่าเดินทาง รวมเฉล่ียคนละ
54,000 บาทต่อปี บางคร้ังต้องเสียค่าใช้จ่ายจานวนมากเพ่ือจัดเตรียมห้องสาหรับให้ผู้ปุวยโดยเฉพาะ
นอกจากนั้นยังเป็นค่าใช้จ่ายที่ยังไม่ได้ประเมินค่ารักษาพยาบาลท่ีชัดเจน เช่น อุปกรณ์ทางการแพทย์
ทีย่ มื จากโรงพยาบาล ค่าจ้างผู้ดแู ล เปน็ ต้น และในปี 2557 ได้มีการติดตามข้อมูลค่าใช้จ่ายผู้ปุวยโรค
หลอดเลือดสมองชนิดตีบตันจานวน 4 ราย ซ่ึงเป็นกลุ่มผู้ปุวยท่ีไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ หรือ
ช่วยเหลือตัวเองได้เพียงเล็กน้อย โดยมีค่าคะแนนความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจาวัน (The
Barthel Activity of Daily Living Index : BartheI ADL index) ต้ังต้นไม่เกิน 50 คะแนนท่ี
สามารถติดตามข้อมูลได้ครบในรอบ 1 ปีหลังปุวย พบว่าค่าใช้จ่ายเฉล่ียต่อปีในการดูแลผู้ปุวยโรค
หลอดเลือดสมองคนละ 58,113 บาทต่อปี โดยแยกเป็นค่าใช้จ่ายในการใช้บริการสุขภาพจากหน่วย
บริการจานวน 8-12 ครั้งตอ่ คนต่อปี เฉล่ียคนละ 16,913 บาทต่อปี แยกเป็นผู้ปุวยในคนละ 1-2 คร้ัง
ต่อปี ค่าใช้จ่ายเฉลี่ย 12,019 บาทต่อคนต่อปี ใช้บริการผู้ปุวยนอกคนละ 6-10 คร้ังต่อปี และได้รับ
ติดตามเยี่ยมบ้านคนละ1- 2 ครั้งต่อปี รวมค่าบริการผู้ปุวยนอกเฉลี่ย 4,894 บาท เช่น ค่ายาและ
เวชภัณฑ์ ค่าบริการด้านการพยาบาลและกิจกรรมกายภาพบาบัด การตรวจพิเศษและตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ สาหรับค่าใช้จ่ายในการจัดการดูแลที่บ้านและชุมชนท่ีไม่ใช่ค่ารักษาพยาบาลในรอบ
หนึ่งปีค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่จะเพ่ิมข้ึนในระยะแรกหลังปุวย โดยเฉลี่ยในระยะ 6 เดือนแรกมีค่าใช้จ่าย
สาหรับผู้ปุวยคนละ 3,000-5,000 บาทต่อเดือน หลังจาก 6 เดือนอาการเริ่มคงที่ และเร่ิมช่วยตัวเอง
ไดม้ ากขนึ้ รายจ่ายเฉล่ีย 2,500-3,000 บาท ซึ่งท่ีผ่านมาการจัดการดูแลยังทาได้ไม่เต็มที่เนื่องจากไม่มี
ทุนทรัพย์ในการจดั การดแู ล เช่น การปรบั สภาพห้องน้าหอ้ งสว้ ม ห้องนอน เตียงนอนที่เหมาะสาหรับ
การฟ้ืนฟูสภาพผู้ปุวย ดังนั้นค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่จึงเป็นค่าใช้จ่ายท่ีจาเป็นในการดูแลท่ีจาเป็นเท่านั้น
เช่น ค่าอาหาร ค่าผา้ อ้อมผ้ใู หญ่ ค่าเดินทางในการมารับบรกิ าร รวมเฉลยี่ 41,200 บาทต่อคนตอ่ ปี

อาเภอโกสุมพิสัย จังหวัดมหาสารคาม รับผิดชอบประชากรประมาณ 225,000 คน มีจานวน
ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองเพิ่มข้ึนทุกปี การวิเคราะห์ข้อมูลรายงานจากโปรแกรม HosxP ต้ังแต่ปี

4

พ.ศ. 2555 -2557 พบว่าโรคหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุการตายใน 5 อันดับแรกของผู้ปุวยในของ
อาเภอโกสมุ พสิ ัย โดยจานวนผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีเข้าสู่ระบบดูแลต่อเน่ือง จานวน 284, 260
และ 441 รายตามลาดับ พบว่าผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองร้อยละ 97 มีโรคเร้ือรังประจาตัวมาก่อน
เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือด หรือมีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดสมอง
นอกนั้นมีสาเหตุอื่นๆ เช่น สูบบุหรี่ หรือไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด อุบัติการณ์โรคหลอดเลือดสมองใน
ผู้ปุวยโรคเร้ือรังไม่ติดต่อ(เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดสมอง) 3 ปี
ย้อนหลัง ในปี พ.ศ. 2554-2556 เท่ากับร้อยละ 1.26, 1.30, 1.23 ตามลาดับ อัตราชุกเท่ากับ 128,
169, 244 ต่อแสนประชากร ตามลาดับ ข้อมูลดังกล่าวแสดงให้เห็นว่าความชุกของผู้ปุวยโรคหลอด
เลือดสมองเพ่ิมข้ึน ปัจจุบันพบว่ามีผู้ปุวยที่รอดชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองและอาศัยอยู่ในเขต
รับผิดชอบศูนย์ดูแลต่อเน่ืองโรงพยาบาลโกสุมพิสัยจานวน 441 คน อาคม รัฐวงษา (2554) ได้ศึกษา
เพื่อพัฒนาแนวทางการจัดบริการอย่างต่อเน่ืองสาหรับผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองในชุมชน ของ
โรงพยาบาลโกสมุ พิสัยและเครือข่าย สามารถแบ่งระดับผู้ปุวยตามคะแนน BartheI ADL index หลัง
จาหน่ายจากโรงพยาบาล พบว่าผู้ปุวยที่ไม่สามารถทากิจวัตรประจาวันได้เลย (0-20 คะแนน)คิดเป็น
ร้อยละ 21.7 ช่วยเหลือตัวเองได้เล็กน้อย(25-45 คะแนน) ร้อยละ 8.7 ช่วยเหลือตัวเองได้ปานกลาง
(50-70 คะแนน)ร้อยละ13.0 ช่วยเหลือตัวเองได้มาก(75-95 คะแนน)ร้อยละ 26.1 และสามารถ
ช่วยเหลือตัวเองได้ทั้งหมด(100 คะแนน)ร้อยละ 30.5 นอกจากนั้นยังพบความพิการหลงเหลือคือมี
ภาวะอัมพาตครึ่งซีกร้อยละ 95.6 จึงทาให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาได้ง่าย เช่น ปัญหาการ
เคลื่อนไหว หัวไหล่เลื่อนหลุด เกิดแผลกดทับ ปัญหาการควบคุมปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ และ
ภาวะแทรกซ้อนอ่ืนๆ ผู้ปุวยตอ้ งกลับมานอนโรงพยาบาลบอ่ ยครั้ง การศึกษาดงั กลา่ วสามารถวิเคราะห์
ปัญหาและพัฒนาระบบการดูแลต่อเนื่องของโรงพยาบาลโกสุมพิสัย โดยมีการจัดระบบการดูแล
ต่อเนื่องผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง แนวทางการดูแลต่อเนื่อง และการส่งข้อมูลระหว่างโรงพยาบาล
และ รพ.สต.เครือขา่ ย ระบบการสนบั สนนุ อุปกรณท์ จ่ี าเปน็ ในการดแู ลตอ่ เนื่องท่ีบ้านเช่น เตียง ที่นอน
ลม เคร่ืองดูดเสมหะ ออกซิเจน เป็นต้นและมีการติดตามประเมินผลต่อเนื่อง พบว่าอัตราการนอน
โรงพยาบาลซ้าด้วยโรคหลอดเลือดสมองและภาวะแทรกซ้อนจากโรคหลอดเลือดสมอง ในปี พ.ศ.
2555-2557 เท่ากับร้อยละ 15.3, 14.1 และ 13.6 ตามลาดับ อัตราตายของผู้ปุวยโรคหลอดเลือด
สมองในชมุ ชนหลงั ปุวยด้วยโรคหลอดเลอื ดสมองทงั้ รายเก่าและรายใหมใ่ นปี 2554 -2557 เท่ากับร้อย
ละ 24.1, 18.5, 11.7 และ 9.8 ตามลาดับ ผู้ปุวยท่ีเสียชีวิตส่วนใหญ่มักเป็นกลุ่มที่มีค่า BartheI ADL
index ตั้งต้นไม่เกิน 50 คะแนนซึ่งไม่สามารถทากิจวัตรประจาวันได้หรือทาได้เพียงเล็กน้อย มีความ
ยุ่งยากในการจดั การดูแลจึงเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ง่าย ในปี พ.ศ. 2557 มีผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง
ท่สี ่งขอ้ มูลเพ่อื การดแู ลตอ่ เนื่องจานวน 48 ราย ที่รักษาในโรงพยาบาลโกสุมพิสัย และโรงพยาบาลแม่
ข่าย สามารถแบ่งกลุ่มผู้ปุวยตามระดับคะแนน BartheI ADL index ที่ต่าท่ีสุดในช่วง 2 สัปดาห์แรก

5

พบว่าคะแนน BartheI ADL index 0-20 คะแนนร้อยละ 18.75 (9 ราย) คะแนน 25-45 คะแนน
รอ้ ยละ 22.92 (11 ราย) คะแนน 50-70 คะแนน ร้อยละ16.67 (8 ราย) คะแนน 75-95 คะแนนร้อย
ละ31.25 (15ราย) คะแนน 100 คะแนน ร้อยละ 10.42 (5 ราย) จากการวิเคราะห์อัตราตายผู้ปุวย
โรคหลอดเลอื ดสมองรายใหม่ชนดิ ตีบตันหลังกลับไปอยู่ที่บ้านใน 6 เดือนแรกเท่ากับร้อยละ 16.67 (8
ราย) กลุ่มที่เสียชีวิตมากท่ีสุดคือ กลุ่มท่ี BartheI ADL index 0-20 คะแนน เสียชีวิตร้อยละ37.50
(3ราย) กลุ่มท่ีมีคะแนน BartheI ADL index 25-45 คะแนนเสียชีวิตร้อยละ 25.00 (2 ราย) ซ่ึงมี
อัตราตายร้อยละ 62.50 (M=16.67) ของผูป้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองท่ีเสียชีวิตใน 6 เดือนแรก สูงกว่า
อตั ราตายของเฉลีย่ ของทุกกล่มุ เนอ่ื งจากเปน็ กลุ่มผู้ปุวยที่มีปัญหาที่ซับซ้อนยุ่งยากในการดูแล ผู้ดูแล
มักส้ินหวัง ขาดทักษะการดูแลและเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาในท่ีสุด จึงได้มีการนาร่องจัดการดูแล
ตอ่ เนอ่ื งเปน็ รายกรณผี ้ปู ุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่จานวน1 ราย จนเกดิ ผลลัพธ์ท่ีดีกับผู้ปุวยโดย
มีระดับ BartheI ADL index เพ่ิมขึ้นจาก10 คะแนนเป็น 65 คะแนนในระยะเวลา 10 สัปดาห์แต่
ขอ้ สรุปที่ไดย้ ังไม่เพยี งพอท่ีจะสรปุ รูปแบบการจัดการรายกรณีว่าเหมาะสมหรือไม่ ซ่ึงจากการทบทวน
วรรณกรรมพบว่าการจัดการรายกรณีมีความเหมาะสมในด้านการฟื้นฟูสมรรถภาพ ปรับปรุงคุณภาพ
ชวี ิต ผูใ้ ช้บรกิ ารมีความพึงพอใจ และสง่ เสริมการมสี ่วนรว่ มในการตดั สินใจ และทบทวนงานวิจัยพบว่า
มีการจัดการรายกรณีในโรงพยาบาลโดยเน้นระบบช่องทางด่วนและดูแลในหอผู้ปุวย และมีแนว
ทางการพยาบาลผ้ปู ุวยโรคหลอดเลือดสมองของสถาบันประสาทวิทยา(2550) ซึ่งเป็นการติดตามดูแล
ในระยะ 2-3 เดือนในการฟื้นฟูระยะแรก แต่ยังไม่ปรากฏแนวทางในการจัดการรายกรณีผู้ปุวยโรค
หลอดเลอื ดสมองต่อเน่ืองในชุมชนมาก่อน ผู้วิจัยจึงมีแนวคิดเพ่ือจัดการดูแลรายกรณีผู้ปุวยโรคหลอด
เลือดสมองที่ไม่สามารถจัดการดูแลได้ตามปกติ คือผู้ปุวยที่ทากิจวัตรประจาวันได้เพียงเล็กน้อยหรือ
ไม่ได้เลย มีค่า BartheI ADL index ต่ากว่า 50 คะแนน โดยมีทีมสหวิชาชีพให้การดูแล มีแผนการ
ดูแล โดยมีพยาบาลเป็นผู้จัดการรายกรณีเพ่ือประสานการดูแลจนผู้ปุวยอาการคงที่หรือไม่ต้องการ
การดูแลแบบสหวิชาชีพ ซงึ่ เช่ือว่าในช่วง 6 เดอื นแรกหลังปุวยด้วยโรคหลอดเลือดสมองเป็นช่วงระยะ
ฟน้ื ฟสู มรรถภาพเพื่อใหผ้ ู้ปุวยกลับสภู่ าวะปกตไิ ด้เร็วที่สดุ ดงั นนั้ การประเมนิ ปญั หาของผู้ปุวยแบบองค์
รวมท้ังด้านร่างกาย การรับรู้ อารมณ์ บทบาทการปรับตัวเข้าสู่สังคมภายหลังเจ็บปุวย และติดตาม
ดูแล ใหค้ าแนะนาช่วยเหลือในการฟ้ืนฟูสมรรถภาพในระยะ 6 เดือนแรก โดยมีการบริหารจัดการที่มี
ประสิทธิภาพ ลดค่าใช้จ่าย สามารถสรุปเป็นแนวทางในการจัดการดูแลรายกรณีเพื่อดูแลสุขภาพที่
บา้ นสาหรับผปู้ วุ ยโรคหลอดเลอื ดสมองท่ีเหมาะสมกับบรบิ ทของโรงพยาบาลโกสมุ พิสยั ตอ่ ไป

2. คาถามการวจิ ยั
2.1 สถานการณ์การจดั การดูแลรายกรณีเพ่อื ดูแลสขุ ภาพผู้ปวุ ยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ ท่ี

บา้ นของโรงพยาบาลโกสมุ พิสัย และหน่วยบริการปฐมภูมิเครอื ข่ายเปน็ อย่างไร

6

2.2 ปัญหาและความต้องการของผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ ท่ีมีคะแนน BartheI
ADL index ต่ากว่า 50 คะแนน เป็นอยา่ งไร

2.3 ผลการจดั การรายกรณีเพื่อดแู ลสขุ ภาพผ้ปู ุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหมต่ ่อเนื่องท่ีบ้าน
เปน็ อย่างไร

2.4 แนวทางการจัดการรายกรณเี พื่อดูแลสุขภาพที่บา้ นผ้ปู ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองรายใหม่
ตอ่ เน่ืองทบี่ า้ นของโรงพยาบาลโกสุมพสิ ยั ควรเปน็ อยา่ งไร

3.วตั ถปุ ระสงคก์ ารวิจัย
3.1 วัตถุประสงค์หลัก เพื่อสร้างแนวทางการจัดการรายกรณีเพื่อดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอด

เลือดสมองรายใหม่ตอ่ เน่ืองที่บ้าน ของโรงพยาบาลโกสุมพสิ ยั
3.2 วัตถุประสงคร์ อง คือ
3.2.1 ศึกษาสถานการณ์การดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ท่ีบ้านของ

โรงพยาบาลโกสุมพิสัย และหนว่ ยบริการปฐมภูมเิ ครือข่าย
3.2.2 ศึกษาปัญหาและความต้องการของผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ ท่ีมีค่า

BartheI ADL index ตา่ กว่า 50 คะแนน ในการดแู ลสขุ ภาพท่บี ้านและชมุ ชน
3.2.3 ศึกษาผลการจัดการรายกรณีและสร้างข้อสรุปท่ีเป็นแนวทางจัดการรายกรณีเพื่อ

ดแู ลสุขภาพผ้ปู ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองรายใหม่ตอ่ เนื่องท่ีบา้ น

4. ขอบเขตการวจิ ัย
การวจิ ัยครงั้ นเี้ ป็นการวิจัยเชิงปฏิบัติการ เพื่อศึกษาและสร้างแนวทางการจัดการดูแลรายกรณี

ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองชนิดตีบตันรายใหม่อย่างต่อเนื่องในระยะ 6 เดือนแรก ที่มีระดับคะแนน
BartheI ADL index ต่ากว่า 50 คะแนนภายในระยะ 4 สัปดาห์แรกหลังปุวย ท่ีมานอนโรงพยาบาล
โกสุมพิสัย หรือส่งต่อจากโรงพยาบาลอื่นมาดูแลต่อในเขตพ้ืนที่รับผิดชอบของโรงพยาบาลโกสุมพิสัย
ในช่วงเดือน พฤษภาคม-ตุลาคม 2558 ซ่ึงเป็นกลุ่มผู้ปุวยที่ไม่สามารถดูแลได้ตามระบบปกติ และ
หลังจาหน่ายผู้ปุวยอาศัยในเขตพ้ืนที่อาเภอโกสุมพิสัย จังหวัดมหาสารคาม โดยมีพยาบาลวิชาชีพ
ประจาศนู ย์ดแู ลตอ่ เนื่องเป็นผู้จัดการรายกรณีเพ่ือการดูแลสุขภาพต่อเนื่องที่บ้าน มีแผนการดูแลและ
เปูาหมายการดูแลร่วมกันระหว่างผู้ปุวย ผู้ดูแลในครอบครัว ทีมผู้ดูแลสหวิชาชีพท้ังในโรงพยาบาล
และหน่วยบริการปฐมภูมิเครือข่าย ติดตามเยี่ยมบ้านโดยใช้กระบวนการจัดการดูแลรายกรณีผู้ปุวย
โรคหลอดเลือดสมองท่ีบ้าน ประสานการดูแลจากทีมสหวิชาชีพ และภาคีเครือข่ายในชุมชน เพ่ือให้
ผปู้ วุ ยได้รับบริการท่มี คี ณุ ภาพหลังจาหน่ายจากโรงพยาบาล โดยมีการติดตามดูแลต่อเน่ืองทุกเดือนจน
ครบ 6 เดือน หรือจาหน่ายจากระบบจัดการดูแลรายกรณี ระยะเวลาดาเนินการวิจัยต้ังแต่ เดือน
มกราคม 2558 ถงึ เมษายน 2559

7

5. คาจากดั ความทีใ่ ช้ในการวจิ ยั
5.1 ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง หมายถึงผู้ปุวยที่รอดชีวิตรอดจากโรคหลอดเลือดสมองซึ่ง

แพทย์วินจิ ฉัยคร้งั แรกว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองชนิดตีบตัน(Ischemic stroke) ท่ีได้รับการประเมิน
ในระยะ 4 สัปดาห์แรกหลังปุวย มี BartheI ADL index ต่ากว่า 50 คะแนน รู้สึกตัว สามารถให้
ความร่วมมอื ตามแผนการรักษาได้ หลังจาหน่ายผู้ปุวยออกจากโรงพยาบาลแล้ว ยังมีปัญหาที่ซับซ้อน
และ จาเปน็ ต้องไดร้ ับการดูแลจากทีมสหวชิ าชีพ

5.2 การจัดการดูแลรายกรณี หมายถึง การจัดการรายกรณีทางการพยาบาล(Nursing case
management) โดยใช้กระบวนการพยาบาลเพื่อดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองแต่ละราย
หลังจาหน่ายจากโรงพยาบาลเพื่อดูแลต่อเนื่องท่ีบ้านและชุมชน ซึ่งมีเปูาหมายการดูแลที่เฉพาะตาม
กรอบเวลา โดยการช่วยเหลือจัดการเพื่อคงไว้ซ่ึงภาวะสุขภาพ และหน้าท่ี ภายใต้ทรัพยากรที่มีจากัด
อย่างคุม้ ค่า มีการสนับสนุนช่วยเหลือจากสังคมอย่างเหมาะสม ตรงกับความต้องการของผู้ปุวย มีการ
เชื่อมโยงประสานการดูแลไปยังทีมผู้ให้บริการสุขภาพท่ีมีศักยภาพในการดูแล ซึ่งจะทาให้ผู้ปุวยและ
ครอบครวั ได้รบั การบรกิ ารทตี่ ่อเนื่องอย่างมีคุณภาพ ขั้นตอนกระบวนการตั้งแต่การคัดเลือกผู้ปุวยเข้า
สูร่ ะบบ การประเมินสภาพอยา่ งเป็นองคร์ วม การวางแผนการดูแล ลงมือปฏิบัติตามแผน และติดตาม
ประเมนิ ผลอยา่ งตอ่ เนือ่ ง โดยมพี ยาบาลเวชปฏิบตั ชิ มุ ชนเป็นผ้จู ดั การรายกรณี

5.3 พยาบาลผู้จดั การรายกรณี (Nursing case manager) หมายถึงผู้ศึกษาซ่ึงเป็นผู้ปฏิบัติการ
พยาบาลขั้นสูง(Advance practice nurse : APN) สาขาเวชปฏิบัติชุมชน ทาหน้าท่ีเป็นผู้จัดการดูแล
รายกรณีสาหรับผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง โดยมีหน้าที่จัดการและร่วมให้การดูแล ประเมินผล
ประสานการดแู ลจากสหวชิ าชีพ และสรา้ งความร่วมมอื จากภาคีเครอื ขา่ ยที่เกย่ี วข้องทุกภาคสว่ น

5.4 ทีมสหวิชาชีพ หมายถึง ผู้ให้บริการสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท้ังในโรงพยาบาล
โกสมุ พิสยั และหน่วยบริการปฐมภมู ิเครอื ขา่ ยเช่น แพทย์ พยาบาลวิชาชีพ เภสัชกร นักกายภาพบาบัด
แพทยแ์ ผนไทย โภชนากร ร่วมกันวางแผนดแู ลผูป้ วุ ยต่อเนือ่ งท่ีบ้าน โดยมีเปาู หมายการดแู ลรว่ มกัน

5.5 หน่วยบรกิ ารปฐมภูมเิ ครอื ข่าย หมายถึง ศูนย์สุขภาพชุมชนโรงพยาบาลโกสุมพิสัย 1 แห่ง
และ รพ.สต.เครอื ขา่ ย 20 แห่ง รวม 21 แหง่

5.6 แผนการดูแล หมายถึง แผนการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีเช่ือมโยงการดูแลจาก
โรงพยาบาลสู่บ้านและชุมชน โดยมีการประเมินผู้ปุวยแบบองค์รวม กาหนดปัญหาและข้อวินิจฉัย
ทางการพยาบาล แล้วนามาวางแผนและกาหนดเปูาหมายร่วมกันระหว่างทีมสหวิชาชีพ ผู้ปุวยและ
ญาติ โดยมีพยาบาลเวชปฏิบตั ชิ มุ ชนเป็นผู้จัดการดูแลตามแผนที่วางไว้ มีการติดตามประเมินผลและ
ปรบั ปรงุ แผนการดแู ลเพ่อื ใหผ้ ู้ปุวยไดร้ บั บรกิ ารอย่างมคี ณุ ภาพ

8

5.7 ผู้ดูแลหลัก เป็นสมาชิกของครอบครัวซ่ึงสมาชิกในครอบครัวระบุว่าเป็นผู้ดูแลหลักมี
บทบาทต้องตัดสินใจ และจัดการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง โดยให้เวลาในการดูแลผู้ปุวย
มากกวา่ คนอื่น

5.8 แกนนาชุมชน หมายถึง อสม. ผนู้ าชมุ ชน ทมี่ ผี ู้ปวุ ยโรคหลอดเลือดสมองในพ้ืนท่ี โดยเป็นผู้
ท่ีมีสว่ นร่วมรบั ผดิ ชอบดูแลผปู้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมองต่อเน่ืองรว่ มกับสหวิชาชีพ

5.9 ภาคเี ครือข่าย หมายถึง หนว่ ยงานหรือองคก์ รทีม่ สี ว่ นรว่ มจัดการดแู ลผู้ปุวยโรคหลอดเลือด
สมอง เชน่ อปท.ในเขตอาเภอโกสุมพิสยั เชน่ เทศบาล องค์การบริหารส่วนตาบล(อบต.)ซ่ึงมีผู้ปุวยโรค
หลอดเลือดสมองรายใหม่ในพ้ืนที่รับผิดชอบ รวมทั้งหน่วยงานที่เก่ียวข้องกับการพัฒนาสังคมและ
มนษุ ย์ เชน่ พฒั นาสงั คมและความม่ันคงของมนุษย์จังหวัด(พมจ.) หรอื ชมรมต่างๆในชมุ ชน

6. กรอบแนวคดิ
วิจัยครั้งนี้เป็นวิจัยเชิงปฏิบัติการ ใช้กรอบแนวคิดการจัดการรายกรณี (Case management)

เพื่อดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ต่อเน่ืองที่บ้าน มีพยาบาลเป็นผู้จัดการรายกรณี ภายใต้
กิจกรรมเย่ียมบ้านโดยใช้กระบวนการพยาบาลในการจัดการดูแล เริ่มจากคัดเลือกผู้ปุวยเข้าสู่ระบบ
จัดการรายกรณีตั้งแต่ก่อนจาหน่าย ติดตามเย่ียมบ้านและประเมินปัญหาของผู้ปุวยและครอบครัว
อยา่ งเป็นองค์รวม บนั ทกึ และเก็บข้อมลู อย่างเปน็ ระบบ วิเคราะห์ข้อมูลอย่างเป็นองค์รวม สรุปปัญหา
และข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ตั้งเปูาหมาย วางแผนการดูแลโดยเน้นปฏิสัมพันธ์ ประสานความ
ร่วมมือกับสหวิชาชีพ และภาคีเครือข่าย ปรึกษาหารือ (Conference) เลือกวิธีการดูแลที่เหมาะสม
สาหรบั ผปู้ ุวยเปน็ รายกรณี เพ่อื ให้เกดิ ประสทิ ธิภาพสงู สดุ ค้นหาแหล่งประโยชน์เพื่อตอบสนองความ
ต้องการของผู้ปุวย สร้างแนวทางการดูแลสุขภาพต่อเน่ืองท่ีบ้านร่วมกัน เพื่อให้ผู้ปุวยสามารถฟื้นฟู
สมรรถภาพให้เร็วท่ีสุด มีคุณภาพชีวิตดีข้ึนในช่วงเวลาท่ีเหมาะสม สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจาวันได้
มากขึ้นด้วยตนเอง ลดภาวะแทรกซ้อน และลดการนอนรักษาซ้า ซ่ึงจะช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายในการ
ดแู ล นาแผนการดูแลไปสู่การปฏิบัตริ ว่ มกนั โดยทีมสหวชิ าชพี และติดตามเยย่ี มบ้านดูแลอย่างต่อเน่ือง
ประเมินผลลพั ธ์ท่ีเกิดข้ึน ซ่ึงอาจมีปัญหาใหม่เกิดข้ึนก็ให้นากลับไปวิเคราะห์ วางแผนการดูแล ปฏิบัติ
ตามแผน และติดตามประเมินผลต่อเน่ือง ตามวงจรการพัฒนาจนกว่าจะแก้ปัญหาของผู้ปุวยและ
ครอบครัวได้ วิเคราะห์ค่าใช้จ่าย ประเมินความพึงพอใจต่อการจัดการรายกรณีของผู้รับบริการ ภาคี
เครือข่าย และทีมสหวิชาชีพ นาแนวทางการจัดการรายกรณีที่ได้มาสรุปเป็นแนวทางการดูแลสุขภาพ
ท่ีบ้านเป็นรายกรณีสาหรับผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ เพื่อให้สอดคล้องกับปัญหาและความ
ตอ้ งการของผปู้ ุวย ดงั ภาพท่ี 1

7.ประโยชน์ที่คาดวา่ จะได้รบั
7.1 ผปู้ วุ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง มคี ะแนนคุณภาพชวี ติ เพมิ่ ขึ้น

9

7.2 คะแนนความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจาวัน (BartheI ADL index) เพ่ิมขึ้น และ
ฟื้นตัวได้อย่างรวดเร็ว ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน ลดการนอนรักษาซ้าจากโรคหลอดเลือดสมอง อัตรา
การตายด้วยโรคหลอดเลอื ดสมองลดลง

7.3 ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ ผู้ดูแล และทีมสหวิชาชีพ มีความพึงพอใจต่อการ
จดั การดแู ลรายกรณเี พอื่ ดแู ลสขุ ภาพทบี่ ้านผปู้ วุ ยโรคหลอดเลอื ดสมองรายใหม่

7.4 มีฐานขอ้ มูลค่าใชจ้ ่ายในการดแู ลผู้ปุวยโรคหลอดเลอื ดสมองทบ่ี ้านและชมุ ชน
7.5 ขยายผลแนวทางท่ีได้ไปใช้ในการจัดการรายกรณีผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่
ตอ่ เนื่องในบริบทโรงพยาบาลชมุ ชนทวั่ ประเทศ

พยาบาลผ้จู ัดการรายกรณี ปฏิสัมพนั ธ์ ทมี สหวิชาชีพ
- ประชุมทีม สอน และพัฒนาทีมดแู ล - รว่ มวเิ คราะห์สถานการณ์การดแู ลรายกรณี
- ประสานการดแู ลกบั สหวชิ าชีพ และครือขา่ ย - วางแผนการดแู ลแบบองค์รวมโดยใชผ้ ปู้ ว่ ย
- พิทกั ษส์ ิทธ์ิ ประสานประโยชน์ผปู้ ว่ ย
- จดั ระบบการเยี่ยมบา้ น และตดิ ตามดแู ลทีบ่ ้าน เปน็ ศูนยก์ ลาง
- ตรวจสอบคุณภาพการดแู ล - ติดตามดแู ลสขุ ภาพท่ีบา้ น

แผนการบรกิ ารสุขภาพท่บี า้ นผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองชนดิ
ตบี ตนั รายใหม่ (BartheI ADL index ตา่ กวา่ 50 คะแนน)

Assessment : ประเมนิ ผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองอย่างเป็นองคร์ วมกอ่ นจาหน่าย เยีย่ มบา้ นสปั ดาหท์ ี่ 1-2, 3-4, 5-6,
7- 8 และ ตดิ ตามประเมนิ ปญั หาและความต้องการของผู้ป่วยโดยโทรศัพทห์ รือ เย่ยี มบ้าน ทกุ เดือนจนครบ 6 เดอื น

Nursing diagnosis : วินิจฉยั ระบุปญั หาและสาเหตปุ ัญหา ของผู้ปว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองอยา่ งเปน็ องค์รวม

Planing : รว่ มตง้ั เปา้ หมาย วางแผนการดแู ลผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมองกบั สหวิชาชพี ภาคหี รอื แกนนาในชมุ ชน

Intervention: ปฏบิ ัติการตามแผน ติดตามเย่ยี มบา้ นและให้การดแู ลแบบสหวชิ าชีพ
ประสานการดแู ลจากภาคี เครอื ขา่ ย หรือแกนนาชมุ ชนอยา่ งตอ่ เนือ่ ง ในระยะ 6 เดือนแรก

ผลย้อนกลบั Evaluating : ประเมินผลลัพธ์ (outcomes)
- ผลลพั ธ์กบั ผูป้ ่วย BartheI ADL index เพิ่มข้ึน ไม่เกิดภาวะแทรกซอ้ น อตั ราตายลดลง
- คา่ ใช้จา่ ยในการดูแล การ Readmit ลดลง ระดับคะแนนคณุ ภาพชีวติ เพมิ่ ข้ึน
- ผ้รู บั บรกิ าร ครอบครวั ภาคีเครือขา่ ย และทมี สหวชิ าชพี มีความพึงพอใจ

แนวทางการจดั การดูแลรายกรณี ในการดูแลสขุ ภาพทบี่ า้ น สาหรับผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองชนดิ ตีบตนั รายใหม่

ภาพที่ 1 กรอบแนวคดิ ในการวจิ ยั

10

บทท่ี 2
วรรณกรรมและงานวจิ ัยทเี่ กี่ยวข้อง

การวจิ ยั เชงิ ปฏบิ ัตกิ าร การจัดการดแู ลรายกรณีทางการพยาบาลเพื่อดูแลสุขภาพที่บ้านสาหรับ
ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ของโรงพยาบาลโกสุมพิสัย ในครั้งน้ีผู้วิจัยได้ทบทวนวรรณกรรมท่ี
เก่ยี วขอ้ ง ดงั นี้

1. ความรูท้ ่ัวไปและแนวปฏิบัติในการดูแลรักษาโรคหลอดเลอื ดสมอง
2. คณุ ภาพชีวิตและปญั หาของผู้ปวุ ยโรคหลอดเลือดสมองในชมุ ชน
3. แนวคดิ การจัดการดแู ลรายกรณผี ปู้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมอง
4. กระบวนการพยาบาลผปู้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมอง
5. การดแู ลสุขภาพทีบ่ ้าน
6. การฟ้ืนฟูสุขภาพผู้ปวุ ยโรคหลอดเลอื ดสมองท่บี า้ นและชมุ ชน

1. ความรทู้ ่ัวไปและแนวปฏบิ ัตใิ นการดแู ลรกั ษาโรคหลอดเลือดสมอง
1.1 ความหมายของโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดสมอง มีชื่อเรียกในภาษาอังกฤษว่า

สโตร๊ค(Stroke) ในทางการแพทย์เดิมเรียกว่า“Cerebrovascular accident(CVA)” ปัจจุบันเรียกว่า
“Cerebrovascular disease (CVD)” ในภาษาไทยเรียกว่า“โรคหลอดเลือดสมอง”องค์การอนามัย
โลกได้ให้ความหมายของโรคหลอดเลือดสมอง คือกลุ่มอาการที่ประกอบด้วยลักษณะความผิดปกติ
ของระบบประสาทที่เกิดข้ึนทันทีทันใด มีอาการหรืออาการแสดงที่อยู่นานเกิน 24 ชั่วโมง เกิดจาก
สาเหตุทางหลอดเลอื ดที่ทาให้สมองขาดเลอื ดหรือมเี ลือดออกในสมอง ซ่ึงความหมายน้ีไม่ได้ครอบคลุม
ภาวะ Transient ischemic attack(TIA) ซึ่งอาการจะเกิดข้ึนและหายไปภายใน 24 ช่ัวโมง (กิ่งแก้ว
ปาจรีย,์ 2550; นิพนธ์ พวงวรินทร์, 2544)

1.2 โรคหลอดเลือดสมองแบ่งออกเป็น 2 ประเภทตามสาเหตุของการเกิดโรคดังนี้ (สถาบัน
ประสาทวทิ ยา, 2550)

1.2.1 โรคหลอดเลือดสมองท่ีเกิดจากสมองขาดเลือด (Ischemic stroke) พบร้อยละ
85 ของผู้ปวุ ยโรคหลอดเลือดสมอง แบ่งเปน็ 2 ชนิด

1.2.1.1 Thrombosis stroke เป็นชนิดท่ีพบได้บ่อยที่สุด เกิดจากการมีลิ่มเลือด
ในหลอดเลือดสมองทาใหม้ ีการตีบหรืออุดตันของหลอดเลือด จนเกิดอาการสมองขาดเลือด

1.2.1.2 Embolic stroke เกิดจากลิ่มเลือดท่ีหลุดออกมาจากอวัยวะอื่นมาสู่
หลอดเลือดในสมองทาให้เกิดการตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดสมอง ส่วนใหญ่พบในผู้ปุวยโรคหัวใจ
โรคเลือดหรือรับประทานยาคมุ กาเนิด

11

1.2.2 โรคหลอดเลือดสมองจากหลอดเลือดสมองแตก(Hemorrhagic stroke) ทาให้มี
เลอื ดออกในสมองหรือชอ่ งใตเ้ ยอ่ื หุ้มสมอง พบร้อยละ10 มักพบในผสู้ งู อายุ ผ้ปู ุวยความดันโลหติ สูง

1.3 ปัจจยั เส่ียงของโรคหลอดเลอื ดสมอง (สถาบนั ประสาทวิทยา, 2550)
1.3.1 ปัจจัยเส่ียงท่ีสามารถควบคุมได้ ประกอบดว้ ยโรคหรือภาวะต่างๆดังนี้
1.3.1.1 ความดนั โลหิตสูง อตั ราเสีย่ งสูงกว่าคนปกติ 4-6 เทา่ ข้ึนอยู่กับอายุ ความ

รุนแรงของภาวะความดันโลหิต โดยความดันโลหิตสูงทาให้ผนังหลอดเลือดแดงด้านในเสื่อมตัวเร็ว
ขาดความยดื หยนุ่ และแตกเปราะง่าย

1.3.1.2 โรคเบาหวาน พบว่ามักมีความดันโลหิตสูงหรืออ้วนร่วมด้วย ทาให้ผนัง
หลอดเลือดแดงแข็งได้ทั่วร่างกาย เกิดโรคหลอดเลือดสมองชนิดอุดตันของหลอดเลือดได้ 2 - 3 เท่า

1.3.1.3 ภาวะไขมันในเลือดสูง ปกติระดับ Cholesterol ในร่างกายไม่ควรเกิน
200 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ ไขมันดี (HDL) มากกว่า 45 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ ไขมันชนิดไม่ดี (LDL)
ควรน้อยกว่า 100-130 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ ซ่ึงไขมันท่ีอยู่ในหลอดเลือดมีโอกาสหลุดเป็นตะกรัน
(Plague) เข้าไปเกาะหรอื อดุ ตันตามหลอดเลอื ดกอ่ ให้เกิดผนงั หลอดเลือดแดงแข็ง ทาให้เกิดโรคหลอด
เลือดสมองชนิดท่ีมีการอุดตันของหลอดเลือดได้ วิธีลดไขมันไม่ดีและเพิ่มไขมันดีได้โดยการออกกาลัง
กายสม่าเสมอ รบั ประทานอาหารทมี่ ีไขมันลดลงและเพิ่มการรบั ประทานผักผลไม้

1.3.1.4 ความอ้วนคนท่ีน้าหนักตัวมากมีโอกาสเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด
โรคเบาหวาน และความดันโลหติ สงู ได้ง่าย ดังน้ันจึงควรควบคุมน้าหนักตัวให้อยู่ในเกณฑ์ปกติคือดัชนี
มวลกาย(Body mass index : BMI) ไม่ควรเกิน 23 กิโลกรัมต่อตารางเมตร รอบเอวไม่ควรเกิน 32
นิ้วในผูห้ ญงิ และ 36 นวิ้ ในผชู้ าย

1.3.1.5 โรคหวั ใจ เชน่ หัวใจลม้ เหลว โรคเก่ยี วกับล้ินหัวใจ เน่ืองจากล่ิมเลือดที่อยู่
ในห้องหัวใจตาแหน่งต่างๆหลุดเข้าไปในหลอดเลือดสมองทาให้เกิดการอุดตัน และมีการศึกษาพบว่า
ผู้ปวุ ยที่เปน็ โรคหัวใจชนิด Atrial fibrillation มโี อกาสเสีย่ งเป็น 5 เท่าของคนทไี่ ม่เป็น

1.3.1.6 Homocystein ในเลือดสูง (ค่าปกติ 5-15 micromoles per liter ) ซึ่ง
เป็นกรดอะมิโนชนิดหนึ่งท่ีทาให้ผนังหลอดเลือดแดงชั้นในหนาตัวข้ึน(Atherosclerosis) และทาให้
เลือดแขง็ ตัวงา่ ย ปอู งกนั ได้โดยรับประทานอาหารทีม่ ี Folic acid หรือวติ ามนิ B6 และ B12 เสรมิ

1.3.1.7 ผู้ที่สูบบุหร่ี นิโคติน และคาร์บอนมอนนอกไซด์ในบุหรี่จะทาลายหลอด
เลือด ผู้ที่สูบบุหรี่มีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมองชนิดอุดตันมากกว่าคนปกติ 2 เท่า มีผลอย่าง
ชัดเจนในผู้ปุวยที่อายุน้อย จากการศึกษาพบว่าบุหรี่มีผลต่อการเกาะกลุ่มของเกร็ดเลือดหรือการ
แข็งตัวของเลือด ลดไขมัน High density lipoprotein (HDL)การเพิ่มคาร์บอนมอนนอกไซด์ในเลือด
จะทาลายเย่ือบผุ วิ เอน็ โดทเี ลียลเซลลท์ าให้หลอดเลอื ดสมองตบี งา่ ยข้ึน

12

1.3.1.8 แอลกอฮอล์ การดมื่ สุราทาให้หลอดเลือดเปราะ หรือเลือดออกง่าย หรือ
การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ กระตุ้นความดันโลหิตสูง กระตุ้นหัวใจให้เต้นผิดจังหวะ และทาให้ผนัง
หวั ใจหอ้ งล่างผดิ ปกติ นาไปสู่การอดุ ตันของหลอดเลือดสมอง

1.3.1.9 โคเคน แอมเฟตามีน เฮโรอีนเป็นสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมองโดย
กระตุ้นใหห้ ลอดเลอื ดหดตัว เกร็ดเลอื ดทางานมากขึน้ เพ่ิมความดันโลหติ และชีพจร

1.3.1.10 การดาเนินชีวิต ผู้ที่ทางานน่ังโต๊ะ ขาดการออกกาลังกาย หรือชอบ
รบั ประทานอาหารท่ีมไี ขมันสูง มีโอกาสเส่ียงต่อโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าคนที่ชอบออกกาลังกาย
หรอื รับประทานปลา ผักผลไมเ้ ปน็ ประจา

1.3.2 ปจั จยั เสยี่ งทไี่ มส่ ามารถควบคุมได้ เช่น
1.3.2.1 อายุ อายุมากข้ึนมีความสัมพันธ์ต่อการเส่ือมของหลอดเลือด โดยคนท่ี

อายุเกนิ 55 ปมี คี วามเส่ียงเพิ่มขน้ึ 2 เทา่ และเพ่ิมเปน็ 3 เทา่ เมื่ออายุ 65 ปขี น้ึ ไป
1.3.2.2 เพศ เพศชายเป็นโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าเพศหญิง ผู้หญิงที่ใช้ยา

คุมกาเนดิ มโี อกาสเสี่ยงมากข้ึน
1.3.2.3 กรรมพันธ์ุ ผู้ที่มี พ่อ แม่ พ่ี น้อง ปูุ ย่า ตา ยาย ที่เป็นอัมพาต อัมพฤกษ์

จะมโี อกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลอื ดสมองมากกวา่ คนปกติ
1.3.2.4 เช้ือชาติ พบวา่ คนผวิ ดาปวุ ยเป็นโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าคนผิวขาว

2.5 เทา่ ซึ่งเชอ่ื วา่ คนผิวดา อว้ น และปวุ ยเปน็ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสงู มากกว่า
1.3.2.5 ประวัติการเจ็บปุวยในอดีต จากสถติ พิ บวา่ ผูท้ ี่มีประวัติอัมพาต อัมพฤกษ์

ชวั่ คราว (TIA) มีความเส่ยี งเพิม่ ขึน้ 10 เทา่ การรับประทานยาปูองกันการเกาะกลุ่มของเกร็ดเลือด ซึ่ง
เปน็ ยาต้านการแข็งตัวของเลือดจะช่วยปอู งกนั โอกาสการเกิดโรคหลอดเลอื ดสมองได้

1.4 พยาธิสภาพของโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตัน จะมีพยาธิ
สรีรวิทยาตามมาคือภาวะสมองขาดเลือดและออกซิเจน และความดันภายในกะโหลกศีรษะสูงข้ึน ซ่ึง
พอจะสรปุ พยาธิสภาพได้ดงั น้ี (ณัฐเศรษฐ มนิมนากร, 2551)

1.4.1 ภาวะสมองขาดเลือดมาเล้ียง เม่ือสมองขาดเลือดมาเลี้ยง สมองก็จะขาดกลูโคส
และออกซิเจนทาให้ขาดพลังท่ีจะคงสภาพสารในเซลล์ไว้ได้ โปแตสเชียมจะร่ัวออกนอกเซลล์
แคลเซียมจะไหลเข้าเซลล์ไปกระตุ้นการปลดปล่อยกลูตาเมตออกมา ซึ่งไปกระตุ้น Post synaptic
neuron ทาใหโ้ ซเดียมไหลเขา้ Post synaptic neuron เกดิ เซลลบ์ วม นอกจากน้ี Mitochondria ยัง
ไดร้ บั บาดเจ็บจึงมีการผลิต Free radical และ Enzyme ตา่ งๆ ทาให้เซลล์แตกและตายได้ ขบวนการ
น้ี เรยี กว่า Excitotoxicity สมองตรงกลางทีข่ าดเลอื ดมาเล้ียงเรียกว่า Central necrosis สมองส่วน
รอบๆท่พี อมีเลือดมาเลีย้ งบ้างเรียกว่า Penumbra ถา้ ไดร้ บั เลือดไปเล้ียงกส็ ามารถฟ้นื กลับมาได้

13

1.4.2 ภาวะหลอดเลือดสมองแตก พบได้ร้อยละ 10 ของผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง
สาเหตุสาคัญคือภาวะความดันโลหิตสูง การแตกของหลอดเลือดแดงที่ผิดปกติ เช่น Aneurysm หรือ
Arteriovenous malformation ภาวะหลอดเลอื ดแตก แบ่งเป็น 2 ชนดิ คอื

1.4.2.1 Intracerebral hemorrhage มีเลือดออกในสมองทาให้เกิดก้อนเลือด
ท่ีเพ่ิมพื้นที่และเพ่ิมความดันในศีรษะ ผู้ปุวยจะมีอาการปวดศีรษะ ซึม คล่ืนไส้ อาเจียนพุ่ง การ
พยากรณ์โรคในระยะแรกจะไม่ดี มีโอกาสเสียชีวิตจากสมองบวม ถ้าผู้ปุวยรอดชีวิตการฟ้ืนตัวจะดี
หลงเหลือความพกิ ารนอ้ ยแต่การฟ้นื ตวั จะใชเ้ วลายาวนานกวา่ ภาวะสมองขาดเลือด

1.4.2.2 Subarchnoid hemorrhage มีเลือดออกใน Subarchnoid ทาให้มี
อาการจากการเพม่ิ ขึน้ ของแรงดนั ในกะโหลกศีรษะ จึงมีอาการปวดศีรษะ มักไมพ่ บอาการออ่ นแรง

1.5 อาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมอง ข้ึนอยู่กับขนาดและตาแหน่งของสมองที่
มพี ยาธิสภาพ ผูป้ ุวยหลอดเลือดแดงใหญ่ตีบอาจมีอาการเตือนได้แก่ สับสน วิงเวียน งุนงง ปวดศีรษะ
พูดไม่ได้ แขนขาชาหรือเป็นอัมพาตชั่วครู่ อาการท่ีผู้ปุวยมักมาโรงพยาบาลคือ หมดสติ หรืออาการ
ทางระบบประสาท เช่น อัมพาตครึ่งซีกพูดไม่ได้ อาการเหล่าน้ีมักเกิดขึ้นทันทีทันใดและมากขึ้น
เรื่อยๆใน 2-3 นาทีหรือชั่วโมง ซ่ึงสามารถแบ่งอาการออกเป็น 3 ระยะดังนี้ (นิพนธ์ พวงวรินทร์,
2544)

1.5.1 ระยะเฉียบพลัน(Acute stage) หมายถึงระยะที่ผู้ปุวยเร่ิมมีอาการจนกระทั่ง
อาการคงท่ี ระยะนี้ใช้เวลา 24-48 ช่ัวโมง มักเกิดอัมพาตข้ึนทันที ปัญหาสาคัญได้แก่ อาการหมดสติ
ความดันในกะโหลกศีรษะสูง ระบบการทางานของหัวใจและการหายใจผิดปกติ เป็นระยะท่ีต้องคง
สภาพหน้าที่สาคัญของอวัยวะในร่างกายเพ่ือรักษาชีวิตผู้ปุวยไว้ และอาการท่ีพบได้ในระยะน้ีได้แก่
แขนขาอ่อนแรงหรือชาคร่ึงซีกข้างใดข้างหนึ่งทันทีทันใด พูดไม่ชัด นึกคาพูดไม่ออกหรือฟังไม่เข้าใจ
ทันทีทันใด ตามัวมองเห็นภาพซ้อนหรือมองไม่เห็นข้างใดข้างหนึ่งทันทีทันใด ปวดศีรษะรุนแรง
เฉยี บพลันชนดิ ไมเ่ คยเปน็ มาก่อน วิงเวียนศีรษะบ้านหมุน เดินเซเสยี การทรงตวั

1.5.2 ระยะหลังเฉยี บพลัน (Post acute stage) หมายถึงระยะทผ่ี ู้ปุวยเร่มิ มีอาการคงที่
โดยทรี่ ะดบั ความรูส้ กึ ตัวไม่เปลี่ยนแปลงไปในทางท่ีเลวลง ส่วนใหญ่จะใช้เวลา 1- 14 วัน

1.5.3 ระยะฟื้นฟูสภาพ (Recovery stage) ระยะนี้กล้ามเนื้อแขนขาที่เป็นอัมพาตจะ
อ่อนปวกเปียก อาจมีอาการไมร่ สู้ ึกตัวร่วมด้วย หลงั ผา่ น 48 ช่ัวโมงกล้ามเนือ้ ท่อี อ่ นปวกเปียกจะค่อยๆ
เกร็งแข็งขน้ึ การดูแลรกั ษาจงึ ตอ้ งเนน้ การฟ้นื ฟู ซ่ึงในระยะน้ีแบ่งการฟน้ื ฟเู ป็น 2 ระยะคอื

1.5.3.1 การฟ้ืนฟูระยะแรก (Early recovery) เป็นระยะที่มีการฟ้ืนฟูการทา
หน้าที่ของร่างกายเกยี่ วกบั การพง่ึ ตนเองซง่ึ เกิดข้นึ 3 เดอื นแรกหลังปวุ ยดว้ ยโรคหลอดเลือดสมอง

1.5.3.2 การฟืน้ ฟรู ะยะหลงั (Late recovery) เปน็ ระยะท่ีมีการดแู ลอย่างต่อเนื่อง
จากการฟน้ื ฟรู ะยะแรก สภาพผู้ปุวยจะพฒั นาได้ดีขึ้นเช่น การเคล่ือนไหวช่วยเหลือตนเอง การทางาน

14

ของระบบประสาท การใช้ภาษาการพูด ระยะนี้ใช้เวลา 4-6 เดือนถึง 1 ปี เจียมจิต แสงสุวรรณ และ
อจั ฉรา หลอ่ วิจิตร(2544) ไดส้ รปุ ความพกิ ารทีห่ ลงเหลอื อย่ใู นผปู้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองไว้ดังน้ี

1) การสูญเสียการเคล่ือนไหว การอ่อนแรงของกล้ามเน้ือ อัมพาตคร่ึงซีก
ทาให้ผู้ปุวยไม่สามารถเดินหรือทากิจกรรมต่างๆได้ มักจะมีการหดเกร็งของกล้ามเนื้อตามมา อาการ
อ่อนแรงของร่างกายคร่ึงซีกจะค่อย ๆกลับมาเม่ือมีการฟ้ืนฟูสภาพโดยมากจะเริ่มท่ีขามาที่แขน การ
ดูแลท่ีถกู วิธจี ะช่วยใหก้ ารฟ้นื กลบั คนื มาใหส้ ามารถทาหนา้ ทไ่ี ดส้ ูงสุดภายใตข้ ้อจากัดทีม่ ีอยู่

2) การสูญเสียความรู้สึกการมีแขนและขาข้างท่ีเป็นอัมพาต เนื่องจากการ
รับความรู้สึกและความสามารถในการควบคุมการเคลื่อนไหวไปยังสมองถูกตัดขาด จึงทาให้ผู้ปุวย
ละเลยและเพิกเฉยกับร่างกายข้างท่ีเป็นอัมพาตมากขึ้น การสูญเสียการรับความรู้สึกจะทาให้ผู้ปุวย
เสี่ยงตอ่ การเกิดอันตรายไดง้ ่าย เช่น การเกิดแผลกดทบั ไม่รสู้ กึ เมอื่ วางกระเปา๋ นา้ รอ้ น

3) ปัญหาการมองเห็น เช่น มองเห็นและรับรู้เพียงด้านเดียวของส่ิงท่ี
มองเหน็ เรยี กว่า ตาบอดครึ่งซีก ผปู้ วุ ยทเ่ี ปน็ อมั พาตดา้ นซา้ ยจะมองเหน็ เฉพาะด้านขวา

4) ปัญหาที่เกี่ยวกับการพูด ส่วนใหญ่มักเกิดกับผู้ปุวยอัมพาตซีกขวา
เพราะเป็นส่วนสมองท่ีทาหน้าทีใ่ นการคิด การเขา้ ใจ และถา่ ยทอดออกมาเปน็ คาพูด

5) ปัญหาด้านพฤติกรรมและอารมณ์ ผู้ปุวยจะไม่สามารถควบคุมอารมณ์
ได้ อาจพบอาการซึมเศร้าวิตกกังวล กลัวเน่ืองจากความเจ็บปุวย และความพิการที่เกิดข้ึน ผู้ปุวยจึง
ต้องการคนท่ีเข้าใจและรบั รปู้ ัญหา ต้องการกาลังใจความรักและเอื้ออาทร

6) ปัญหาด้านสติปัญญาและการรับรู้ เช่น ความคิดที่สับสน การสูญเสีย
ความทรงจา สมาธิสัน้ ไม่สนใจตนเองและสง่ิ แวดลอ้ ม ไม่สามารถทาตามคาสงั่ ได้

7) ปัญหาการขับถ่าย ปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะคือกล้ันปัสสาวะหรือ
อุจจาระไม่ได้ มักมีปัญหาท้องผูกเพราะดื่มน้าน้อย รับประทานอาหารท่ีมีกากใยน้อย การเคล่ือนไหว
ลดลง บางรายปัสสาวะบ่อยทาใหไ้ ม่กล้าดม่ื นา้ มาก จงึ เกิดการติดเช้ือทางเดนิ ปสั สาวะตามมา

8) ปัญหาการเค้ียวและกลืนอาหาร เนื่องจากประสาทที่ควบคุมกล้ามเน้ือ
ในการกลืนหรือเคี้ยวสูญเสียไป ผู้ปุวยจะเคี้ยวลาบากโดยเฉพาะผู้ปุวยท่ีมีการอ่อนแรงของใบหน้า ซ่ึง
มักจะพบเศษอาหารค้างบริเวณกระพุ้งแก้มข้างท่ีอ่อนแรง ผู้ปุวยจะกลืนลาบากและสาลักได้ง่ายทาให้
รบั ประทานไดน้ อ้ ยลง เกิดภาวะขาดนา้ และอาหารตามมาได้

9) อาการชัก พบได้บ่อยในผู้ปุวยหลอดเลือดสมอง ผู้ปุวยที่เคยชักมักจะ
ได้รับการรักษาจากแพทย์โดยการรับประทานยากันชัก ดังนั้นผู้ดูแลจึงควรดูแลให้ผู้ปุวยได้รับยากัน
ชักตามแผนการรกั ษา และหากมอี าการชกั เกิดขนึ้ ตอ้ งให้การชว่ ยเหลือทีเ่ หมาะสม

10) ข้อไหล่หลุด(Shoulder subluxation) ผู้ปุวยอัมพาตครึ่งซีก
ระยะแรกจะมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเน้ือลักษณะอ่อนปวกเปียก และสูญเสียความตึงตัวของ

15

กล้ามเน้อื น้าหนกั แขนจะถูกดงึ ลงตามแรงโน้มถว่ ง จงึ ทาใหผ้ ู้ปวุ ยมีขอ้ ไหล่ปวดบวมและเคลื่อนหลุดได้
ดงั นน้ั จงึ ต้องพยงุ แขนผ้ปู ุวยไว้ทกุ คร้ัง และไม่ดงึ แขนผูป้ ุวยเวลาให้ผปู้ วุ ยลกุ หรอื เปลี่ยนทา่

11) ขอ้ ตดิ แข็งจากผู้ปุวยอยู่ในท่าเดิมนานๆ เกิดการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ
และมีอาการปวดในเวลาต่อมา ปอู งกันไดโ้ ดยกระตุ้นให้ผู้ปุวยออกกาลังกายและเคลอื่ นไหวข้อต่อ

12) การเกิดแผลกดทับ เน่ืองจากความสามารถของผิวหนังและกล้ามเนื้อ
ทาหนา้ ท่ีได้ลดลง การไหลเวียนเลือดไม่ดีจากน้าหนักท่ีกดทับตลอดเวลา หากไม่เปลี่ยนท่าบ่อยๆหรือ
พลิกตะแคงตัวทุก 1-2 ชั่วโมง หรอื ปลอ่ ยให้ผู้ปวุ ยนอนแช่ปัสสาวะ อจุ จาระ จะทาให้เกิดแผลกดทับได้

1.6 การปูองกนั โรคหลอดเลอื ดสมอง จากการศกึ ษาวจิ ยั ในสหรฐั อเมรกิ าเปรียบเทียบในปี พ.ศ.
2515 และ พ.ศ. 2540 พบว่าการรณรงค์ปูองกันโรคหลอดเลือดสมองอย่างจริงจังเป็นระบบอย่าง
ต่อเน่ืองทั่วประเทศ สามารถลดอุบัติการณ์การเกิดโรคหลอดเลือดสมองเหลือเพียงร้อยละ50 (Wolf
PA., 1998 อ้างใน นพิ นธ์ พวงวรนิ ทร,์ 2544) โดยแบง่ การปอู งกันเป็น 3 ระยะคือ

1.6.1 การปูองกันระยะที่ 1(Primary prevention) เป็นการปูองกันไม่ให้คนปกติเกิด
โรคหลอดเลือดสมองโดยหมั่นไปตรวจสุขภาพร่างกายบ่อยๆ เพ่ือหาปัจจัยเส่ียง และตรวจหาความ
ผิดปกติแต่เน่ินๆ หมั่นออกกาลังกาย งดสูบบุหรี่และเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ จากการวิจัยของ
American Acadermy of Neurology in Toronto Canada พบว่าการรับประทานวิตามินอี
สามารถลดความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองได้ร้อยละ 53 นอกจากนั้นการรักษาช่องปากไม่ให้
เหงือกอักเสบจะช่วยลด Atherosclerosis และการรับประทานอาหารท่ีมีโอเมก้า 3 จะช่วยลด
ความเสีย่ งตอ่ Thrombosis stroke ได้ (สถาบนั ประสาทวทิ ยา, 2550)

1.6.2 การปูองกันระยะที่ 2 (Secondary prevention) โดยปูองกันไม่ให้เกิดโรคหลอด
เลือดสมองในผู้ท่ีมีความเส่ียง เช่น ผู้ปุวยโรคหัวใจและหลอดเลือด ความดันโลหิตสูง เบาหวาน และ
ภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ท่ีคอตีบ ไขมันในเลือดสูง ผู้ที่สูบบุหร่ี และดื่มแอลกอฮอล์ โดยลดปัจจัย
เส่ียงต่อการเกิดโรคเช่น การควบคุมภาวะความดันโลหิตสูง หยุดสูบบุหร่ี ออกกาลังกายสม่าเสมอ
ควบคุมไขมันและน้าตาลในเลือดให้เป็นปกติ ห้ามหยุดหรือปรับยาเองโดยเด็ดขาด การให้ยา
แอสไพรินหรือต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานในผู้ปุวยท่ีมีโรค เบาหวาน หัวใจขาดเลือด
สามารถลดการเกดิ โรคหลอดเลือดสมองชนิดตีบได้ (สมศกั ดิ์ เทียมเกา่ , 2558)

1.6.3 การปูองกันระยะที่ 3 (Tertiary prevention) เป็นการปูองกันไม่ให้ผู้ปุวยโรค
หลอดเลือดสมองเกิดโรคนี้ซ้าอีก หรือปูองกันภาวะแทรกซ้อนท่ีเกิดจากโรคหลอดเลือดสมองโดยการ
ให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในผู้ปุวยที่เคยเป็นโรคน้ี โดยเฉพาะในระยะ 2 สัปดาห์แรกการให้
แอสไพรินขนาด 160 -300 มิลลิกรัมต่อวันนาน 3-4 สัปดาห์ หลังจากนั้นควรปรับยาลงเหลือ 81
มลิ ลิกรมั ต่อวนั (สมศักด์ิ เทียมเกา่ , 2558)

16

1.7 การรักษาโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ปุวยท่ีมีอาการแสดงที่น่าสงสัยว่าจะเกิดโรคหลอดเลือด
สมอง ซ่ึงเป็นการประเมินความเร่งด่วนและให้การรักษาในภาวะฉุกเฉิน (Stroke fast track) ต้ังแต่
เร่ิมแรกท่ีมีอาการ เช่น แขนขาชา อ่อนแรงข้างใดข้างหน่ึงทันที พูดไม่ชัด หรือฟังไม่เข้าใจทันที เดิน
เซ เวียนศีรษะทันที มองเห็นภาพซ้อนหรือตามืดมัวข้างใดข้างหนึ่งทันที ปวดศีรษะรุนแรงชนิดไม่เคย
เป็นมาก่อนหรือ Act FAST (Face, Arm, Speech, Time)โดยมีจุดมุ่งหมายที่สาคัญในการรักษาเพื่อ
ให้ผปู้ ุวยมคี วามพกิ ารน้อยที่สุด ปูองกันการเกดิ ซ้าของโรคน้ี นอกจากการรักษาตามสาเหตุแล้วยังต้อง
รกั ษาโรคท่ีเกดิ รว่ มและปจั จยั เสี่ยง โดยระยะของการรักษาโรคหลอดเลือดสมองมี 4 ระยะคือ (1)การ
รักษาในระยะเฉียบพลัน 4-5 ชั่วโมงแรกหลังปุวย (2)การรักษาระยะแรก 3-7วัน จาเป็นต้องนอนใน
โรงพยาบาลเพื่อปูองกันภาวะแทรกซ้อน การสาลัก สมองบวม ฝึกการดูแล (3)ระยะพักฟื้นใน 3
สปั ดาห์แรก กรณที ่ีผู้ปุวยยังช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ต้องทากายภาพบาบัดฟ้ืนฟูสมรรถภาพ เพ่ือปูองกัน
ภาวะแทรกซ้อนเช่น แผลกดทบั ไหล่ติด การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (4)ระยะยาว คือระยะภายหลัง
3 สัปดาหไ์ ปแล้ว เปน็ การฟื้นฟูสภาพต่อเนื่อง ปูองกันการเกิดซ้า และภาวะแทรกซ้อน(สมศักดิ์ เทียม
เกา่ , 2558) ซึง่ สถาบันประสาทวิทยา (2550)แบง่ การรักษาโรคหลอดเลอื ดสมองได้ดงั น้ี

1.7.1 การรักษาโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด ถ้าสมองขาดเลือดช่ัวคราวเน้ือสมองมี
โอกาสจะกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ ดังน้ันจึงต้องให้สมองได้รับเลือดมากที่สุดโดยวิธีรักษาทางยาเพื่อ
รักษาระดับความดันโลหิตให้พอเหมาะ โดยให้รักษาระดับความดันโลหิตต่ากว่า 140/90 มิลลิเมตร
ปรอท หรือในผู้ปุวยเบาหวานต่ากว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท การให้ยากันเกร็ดเลือดเกาะกลุ่ม
สามารถลดอัตราการเกิดเนื้อสมองตายจากการขาดเลือดไปเล้ียงช่ัวคราว และลดอัตราการเกิดซ้าได้
การใช้ยาต้านการแข็งตวั ของเลอื ดในรายท่รี กั ษาดว้ ยยากนั เกร็ดเลอื ดเกาะกลุ่มไม่ได้ผลหรือยังมีอาการ
อยู่ รายที่เกิดล่มิ เลือดหลุดลอยจากอวัยวะอ่นื ไปอดุ ตัน และรายท่ีเปน็ โรคหลอดเลือดสมองยังไม่สิ้นสุด
นอกจากน้ันการเพ่ิมปริมาตรเลือดเพ่ือลดความหนืดจะทาให้เลือดไหลเวียนดีข้ึน หรือให้ยาลดสมอง
บวมที่นิยมใช้มี 2 ชนิดคือ สเตียรอยด์ (Steroid) โดยเชื่อว่าควรใช้ในระยะที่สมองบวม เมื่อรักษา
ด้วยยาไม่ไดผ้ ลแพทย์จะพจิ ารณารักษาโดยการผ่าตัด ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองชนิดตีบหรืออุดตันท่ี
มีอาการภายใน 24 ชว่ั โมงแรก อาจมองไม่เห็นความผิดปกติในการทา CT brain ควรพิจารณาให้การ
รกั ษาแบบหลอดเลอื ดสมองตบี ไปก่อน ถ้าไมพ่ บสาเหตุอน่ื ที่ทาใหเ้ กดิ อาการทางระบบประสาท

1.7.2 การรักษาโรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจากภาวะหลอดเลือดสมองแตก การรักษา
โดยการใชย้ า เน้นการรักษาแบบประคบั ประคอง ยาท่นี ิยมใช้คอื ยาลดความดันโลหิต จะให้ในผู้ปุวยที่
มีการแตกของหลอดเลอื ดสมองจากความดันโลหิตสูง แต่การใช้ยาลดความดันโลหิตจะทาให้ปริมาณ
เลอื ดมาเลีย้ งสมองนอ้ ยลง และเมือ่ รักษาไมไ่ ดผ้ ลแพทย์จึงจะพิจารณารักษาโดยการผา่ ตัด

17

จะเห็นวา่ ในการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลอื ดสมองมกั มีปัญหาท้ังด้านรา่ งกาย จิตใจ อารมณ์สังคม
และเศรษฐกิจ ผู้ดูแลจะต้องมีความรู้ความเข้าใจเก่ียวกับโรค เข้าใจธรรมชาติและการดาเนินของโรค
เพ่ือให้สามารถวางแผนในการดูแลฟื้นฟูสภาพผปู้ วุ ยไดอ้ ย่างเหมาะสม

1.8 การรกั ษาพยาบาลทวั่ ไปผู้ปุวยโรคหลอดเลอื ดสมอง(ทัศนยี ์ ตนั ติฤทธิศกั ด์ิ, 2555)
1.8.1 เฝูาระวังไม่ให้เกิดการพร่องออกซิเจนในเลือด(O2 Satulation> 92 %) และการ

หายใจผดิ ปกติ
1.8.2 ใหย้ าลดความดันโลหติ โดยมหี ลกั การใหย้ าในระยะเฉียบพลัน ดังน้ี
1.8.1.1 Systolic blood pressure (SBP) ≤ 220 มิลลิเมตรปรอท หรือ

Diastolic blood pressure (DBP) ≤ 120 มิลลิเมตรปรอท ยังไม่ต้องให้ยาลดความดันโลหิต ยกเว้น
กรณีหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดเอออติกแตกเซาะ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ไตวาย
เฉยี บพลนั และภาวะ Hypertensive encephalopathy

1.8.1.2 SBP>220 มิลลเิ มตรปรอท หรอื DBP 121-140 มลิ ลเิ มตรปรอท โดยวัด
ห่างกนั อย่างน้อย 20 นาที 2 ครั้ง โดยมีเปูาหมายลดความดันโลหิตเดมิ ลงร้อยละ 10-15 ดงั นี้

1) Captopil 6.25-12.5 มิลลิกรัมทางปาก ออกฤทธ์ิภายใน 15-30 นาที
นาน 4-6 ชว่ั โมง หรอื ให้ Nicardipine 5 มิลลิกรัมต่อช่ัวโมงทางหลอดเลือดดา ในช่วงแรกโดยให้ 2.5
มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดานาน 1-2 นาที แล้วปรับขนาดยาจนได้ความดันโลหิตตามเปูาหมายโดย
เพิ่มขนาดยาคร้ังละ 2.5 มิลลิกรัมต่อชั่วโมง ทุก 15 นาที สูงสุด 15 มิลลิกรัมต่อช่ัวโมง และพิจารณา
ให้ loading dose กรณีต้องการลดความดันโลหิตอย่างรวดเร็ว หรือก่อนให้ยา Recombinant
tissue plasminogen activator(rt-PA)

2) Labetarol 10 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดาช้าๆใน 1-2 นาที ถ้าความ
ดันโลหิตไม่ลดลงสามารถให้ซ้าได้อีกหน่ึงคร้ัง หรือให้ยาโดยหยดทางหลอดเลือดดาขนาด 2-8
มิลลกิ รมั ตอ่ นาที (ไมเ่ กนิ 300 มิลลิกรมั ตอ่ วัน) กรณไี ม่มียาตามขอ้ 1.8.2.2 ให้เลือกใช้ยาในข้อ1.8.2.3
ด้วยความระมัดระวัง ในการลดความดันโลหิตไม่ควรให้ Nifedipine อมใต้ล้ินหรือทางปากเน่ืองจาก
ไมส่ ามารถควบคุมขนาดหรือทานายผลของยาที่แนน่ อนได้

3) DBP > 140 มลิ ลเิ มตรปรอทโดยวดั 2 ครง้ั ติดตอ่ กันใน 5 นาที ให้
3.1) Nitroprusside 0.5 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาที ทางหลอด

เลอื ดดาในช่วงต้นและตดิ ตามความดนั โลหติ อย่างตอ่ เนือ่ ง ปรับขนาดยาท่ีละน้อยจนได้ระดับความดัน
โลหติ ตามตอ้ งการ ยาจะออกฤทธภิ์ ายใน 1-5 นาที หรือให้

3.2) Nitroglycerine 5 มิลลกิ รมั ทางหลอดเลือดดา ตามด้วย 1-4
มิลลกิ รมั หรอื ถา้ ไม่มยี าดังกล่าวอาจพจิ ารณาใหย้ าในข้อ 1.8.2.2 แทนได้

18

4) หากผูป้ วุ ยมคี วามดนั โลหิตสูงอยเู่ ดมิ และไดร้ บั ยารกั ษามาก่อนสามารถ
หยุดยาท้ังหมดได้และใช้เกณฑ์การรักษาข้างต้น ยกเว้นกลุ่ม β–blocker สาหรับใช้รักษากล้ามเน้ือ
หวั ใจขาดเลอื ด หัวใจเต้นผดิ จังหวะ

5) การให้ยาลดความดันโลหิตในระยะยาว จะพิจารณาหลังจากเกิดภาวะ
หลอดเลอื ดสมองตบี ตัน 1-4 สัปดาห์ โดยใหย้ าอยา่ งคอ่ ยเป็นคอ่ ยไปตามสภาวะของผ้ปู วุ ย

6) กรณีผู้ปุวยมีความดันโลหิตต่า (SBP<100 มิลลิเมตรปรอทหรือ
DBP<70 มลิ ลเิ มตรปรอท) ให้รักษาตามสาเหตุและให้สารน้าทดแทนด้วย 0.9 % NaCl และพิจารณา
ใหย้ าเพ่มิ ความดนั ในกรณรี ักษาดว้ ยการให้สารน้าแล้วไม่ดีข้นึ หรอื ผ้ปู วุ ยตอ้ งจากดั น้า

1.8.3 ใหส้ ารน้าทางหลอดเลอื ดดา เพื่อใหร้ า่ งกายอยู่ในภาวะสมดุลของน้า แนะนาให้ใช้
Isotonic solution หลกี เลย่ี งสารนา้ ที่มนี า้ ตาล หรอื Free water

1.8.4 งดนา้ และอาหารในผู้ปุวยที่มีอาการต่อไปนี้ 1) ซึม ไม่รู้สึกตัว 2) ผู้ปุวยมีแนวโน้ม
ท่จี ะต้องได้รบั การผ่าตดั 3) มี Infratentorial infraction หรอื สงสัยว่ามี Large infraction

1.8.5 ควบคุมระดับนา้ ตาลในเลือดให้อยู่ระหว่าง 80-140 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรในผู้ปุวย
ปกติ และ 140-180 มิลลิกรมั ต่อเดซิลิตรในผู้ปุวยเบาหวาน

1.8.6 ควบคมุ อณุ หภมู ริ า่ งกายให้ปกติ ถา้ มไี ข้ควรรีบรกั ษา พรอ้ มรกั ษาสาเหตุของไข้
1.8.7 ในกรณีมีอาการชักแนะนาให้ยากันชัก กรณีไม่เคยชักไม่แนะนาให้ใช้ยากันชัก
สาหรับปูองกัน
1.8.8 ควรรักษาโรคร่วมอ่ืนๆพร้อมกันไป เช่นหลอดเลือดหัวใจตีบ ภาวะเสียสมดุลของ
เกลอื แรข่ องร่างกาย
1.8.9 ในผปู้ ุวยท่ีไม่สามารถเคลื่อนไหวได้เส่ียงต่อการเกิดหลอดเลือดดาที่ขาอุดตัน ควร
ตอ้ งเฝูาระวังและปูองกนั โดยการ Early mobilization
1.8.10 ผู้ปวุ ยโรคหลอดเลอื ดสมองควรประเมนิ การกลืนทกุ ราย

2. คณุ ภาพชวี ติ และปญั หาของผูป้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมองในชมุ ชน
โอเรม็ ใหค้ วามหมายคณุ ภาพชีวิตวา่ เปน็ ความผาสกุ (Well being) ซ่ึงเป็นการรับรู้ของบุคคลต่อ

การมีชีวิตอยู่ตามประสบการณ์ของความพึงพอใจ ความรู้สึกภายในจิตใจ(Orem, 2001 อ้างใน
สานักงานสถิติแห่งชาติ, 2557) องค์การอนามัยโลกให้ความหมายคุณภาพชีวิตเป็นการรับรู้ความพึง
พอใจ และสถานะของบุคคลในการดารงชีวิตในสังคมโดยจะสัมพันธ์กับเปูาหมายและความคาดหวัง
ของตนเองภายใต้บริบทของวัฒนธรรม ค่านิยม มาตรฐานของสังคม และอ่ืนๆที่เกี่ยวข้อง เช่น
สวัสดิการ การบริการในด้านต่างๆ ตลอดจนลักษณะทางการเมืองการปกครองในสังคมที่อาศัยอยู่
(สานักงานสถิติแหง่ ชาต,ิ 2557) ปัจจัยท่ีเก่ยี วข้องกับคุณภาพชีวิตผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง จากการ
ทบทวนวรรณกรรมและการสมั ภาษณ์ผปู้ วุ ย และผ้ดู แู ล ดังน้ี (ลัฆวี ปิยะบัณฑิตกุล, 2555)

19

2.1 ปจั จยั ดา้ นครอบครวั คอื
2.1.1 ไม่มีผู้ดูแลในครอบครัวโดยเฉพาะในช่วงกลางวันเน่ืองจากต้องทางาน หรือบาง

ครอบครวั อาจมีผูด้ แู ลอยูด่ ้วยแตเ่ หมือนถูกทอดทิง้ ให้อยู่ลาพัง
2.1.2 ฐานะทางเศรษฐกจิ ของครอบครัวทส่ี ่งผลต่อการเข้าถึงการรักษา ไม่มีค่าใช้จ่ายไป

ทากายภาพทีโ่ รงพยาบาล ไมม่ ีรถพาผปู้ วุ ยไปรบั การรักษาต่อเน่ือง
2.1.3 ครอบครวั ผดู้ แู ลขาดความรู้ความเข้าใจถึงผลกระทบของโรคหลอดเลือดสมองต่อ

ผู้ปุวย ขาดความรู้ในการดูแลรักษาผู้ปุวยท่ีถูกต้อง การฟ้ืนฟูร่างกาย การฝึกทากิจวัตรประจาวัน ทา
ให้วิธกี ารบางอยา่ งถกู ละเลย หรือทาไปด้วยความไมร่ ู้ทาให้เกิดผลเสยี มากกว่าผลดี

2.1.4 ทศั นคตดิ ้านลบของครอบครัวทค่ี ิดว่าเปน็ ภาวะจายอมทต่ี อ้ งแบกรับการดูแล
2.2 ปจั จัยการเข้าถึงบริการ คอื จานวนบุคลากรท่ีเกี่ยวขอ้ ง เชน่ พยาบาลเวชปฏิบตั ชิ มุ ชน นัก
โภชนาการ นักกายภาพบาบัด ไม่เพียงพอและครอบคลุม เป็นผลให้การดูแลผู้ปุวยในชุมชนเน้นการ
ทางานเชิงรับมากกวา่ เชงิ รุก

2.2.1 โรงพยาบาลชุมชนหรอื หนว่ ยบรกิ ารปฐมภูมิ ไม่สามารถจัดสรรงบประมาณในการ
ซ้ือเคร่ืองมืออุปกรณ์ในการกายภาพบาบัดเพื่อให้บริการประชาชนในพื้นท่ีได้ ทาให้ผู้ปุวยบางส่วน
ไมไ่ ดร้ บั การกายภาพบาบัด

2.2.2 ระบบการส่งต่อขาดความเชื่อมโยง ขาดการประสานระหว่างโรงพยาบาลกับ
หนว่ ยบรกิ ารปฐมภูมิ ทาให้ผู้ปุวยไดร้ ับการดูแลที่ไมต่ อ่ เนื่อง

2.2.3 ข้อจากัดด้านการคมนาคมระหว่างโรงพยาบาลและบ้านผู้ปุวย เช่นระยะทางไกล
ขาดพาหนะเดินทางทาให้การเข้าถึงบริการฟน้ื ฟรู ่างกายเปน็ ไปด้วยความยากลาบาก

2.2 ปัจจัยดา้ นชุมชน องคก์ ร และหน่วยงานในพน้ื ที่
2.3.1 ความร่วมมือระหว่างหน่วยบริการปฐมภูมิ อปท. และชุมชนยังไม่ชัดเจนในการ

ดแู ลและฟน้ื ฟผู ู้ปุวยอยา่ งบูรณาการและเปน็ เครือข่าย
2.3.2 อสม.ยงั ขาดความรู้ทีถ่ กู ตอ้ งในการดแู ล และฟื้นฟสู ภาพรา่ งกายของผู้ปุวย
2.3.3 ชุมชนยังไม่ใช้ศักยภาพของชุมชนที่มีอยู่อย่างเต็มที่ เช่นการประยุกต์ภูมิปัญญา

และทรัพยากรทอ้ งถ่ินมาประยุกต์เปน็ อปุ กรณ์ในการทากายภาพบาบัด

3. แนวคดิ การจัดการรายกรณีผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง
3.1 แนวคิดและความหมาย การจัดการรายกรณี(Case management) ในประเทศไทยมีผู้

แปล Case management or Case manager ว่า“การจัดการรายกรณี” หรือ“ผู้จัดการรายกรณี”
โดยเริ่มมีการนาเสนอเกี่ยวกับระบบการจัดการรายกรณีชัดเจนเม่ือการปฏิรูประบบสุขภาพเป็น
รูปธรรม และข้อมูลค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเป็นปัญหา ซึ่งเป็นการคิดค้นระบบบริการสุขภาพท่ีมี
คุณภาพ และคุ้มกับค่าใช้จ่าย ด้วยการใช้ทรัพยากรอย่าคุ้มค่า ลดความซ้าซ้อนแยกส่วนและบริการที่

20

ไม่จาเป็น สาหรับในต่างประเทศมีเอกสารวิชาการเผยแพร่เรื่องน้ี ก่อน ค.ศ. 1970 ซ่ึงมีการก่อตั้ง
สมาคมจัดการรายกรณีแห่งสหรัฐอเมริกา(Case Management Society of America : CMSA)
ประเทศอังกฤษ และออสเตรเลีย ตามลาดับ ซึ่งได้มีการรวบรวมความหมายของการจัดการดูแลราย
กรณี ไว้ดังนี้

เป็นกระบวนการประสานความร่วมมือโดยมีการประเมิน วางแผน ลงมือปฏิบัติ
ประสานงาน ติดตามเฝูาระวังและประเมินผลทางเลือกและบริการ เพ่ือตอบสนองความต้องการด้าน
สุขภาพของบุคคล และครอบครัว โดยมกี ารตดิ ต่อสื่อสารและใชท้ รัพยากรทม่ี ีอยเู่ พื่อให้เกิดผลลัพธ์เชิง
คณุ ภาพและคุม้ ค่าใช้จา่ ย(CMSA, 2002 อ้างใน ประคอง อินทรสมบัติ, 2553 ; CMSA, 2010)

การจัดการรายกรณี เป็นกระบวนการในการประเมินสภาพผู้รับบริการ มีการวางแผน
ลงมือปฏิบัติตามแผน และติดตามประเมินผลท่ีเกิดข้ึน รวมท้ังการประสานเช่ือมโยง และใช้
ทรัพยากรท่ีมีอยู่เพ่ือให้เกิดผลลัพธ์ท่ีมีประสิทธิภาพทั้งด้านคุณภาพและค่าใช้จ่าย (Anonymous,
1994 sited in Powell, 1996)

เป็นการดูแลผู้รับบริการบางกลุ่มเป็นกรณีพิเศษ โดยมีข้ันตอนและกระบวนการตั้งแต่
การคัดเลือกผู้ปุวยเข้าสู่ระบบ การประเมินสภาพอย่างเป็นองค์รวม การวางแผน ลงมือปฏิบัติตาม
แผน และตดิ ตามประเมนิ ผลอยา่ งต่อเนอ่ื ง(Kane, 1988 sited in Powell, 1996)

เป็นการกระทาโดยตรงกับผู้ปุวยและครอบครัว โดยช่วยเหลือจัดการเพ่ือคงไว้ซ่ึงภาวะ
สุขภาพ และหน้าท่ี ภายใต้ทรัพยากรที่มีจากัดอย่างคุ้มค่า มีการสนับสนุนช่วยเหลือจากสังคมอย่าง
เหมาะสม ตรงกบั ความต้องการของผู้ปวุ ย เช่ือมโยงประสานการดูแลไปยังทีมสุขภาพซ่ึงมีศักยภาพใน
การดูแล ทาให้ผู้ปุวยและครอบครัวได้รับการบริการอย่างมีคุณภาพ (Williams &Torrens, 1993
sited in Powell, 1996)

เป็นวิธีการจัดการด้านสุขภาพสาหรับผู้ปุวยท่ีไม่สามารถดูแลหรือจัดการได้ตามภาวะ
ปกติ หรือกลุ่มทม่ี คี ่าใชจ้ ่ายในการดูแลสูง โดยมเี ปาู หมายคอื ลดค่าใช้จ่ายในการดูแล และประสานให้มี
การดูแลทต่ี ่อเนื่องอย่างมีคุณภาพ(Kongsvedt, 1993 sited in Powell, 1996)

เปน็ การออกแบบระบบบริการที่มีเปูาหมายการดูแลที่เฉพาะตามกรอบเวลา การบูรณา
การทมี ผ้ใู หบ้ ริการ แผนการดูแลทางคลินิก จัดการดูแลท่ีเฉพาะสาหรับผู้ปุวยแต่ละราย โดยออกแบบ
แผนการดูแลที่สอดคล้องกับปัญหาความต้องการของผู้ปุวย ให้เวลากับการดูแลผู้ปุวยมากข้ึนและ
ประสานการดูแลกบั ทมี สุขภาพอืน่ ๆ(Latini & Foote, 1992 sited in Powell, 1996)

3.2 เปูาหมายของการจัดการรายกรณี คือคุณภาพการดูแลได้ตามมาตรฐาน ต่อเน่ืองและ
ประกันการบาบัดรักษาที่เพียงพอ เหมาะสม รวมทั้งลดค่าใช้จ่ายด้านบริการสุขภาพอย่างคุ้มค่า
(Zander, 2002 อา้ งในประคอง อินทรสมบตั ิ, 2553) กุญแจสาคญั ทช่ี ่วยใหก้ ารดูแลสุขภาพต่อเนื่องที่
บา้ นสาเร็จ จาเปน็ ตอ้ งมผี ้จู ัดการรายกรณี (Case manager)(อัมพรพรรณ ธีรานุตร และคณะ, 2552)

21

โดยเป็นระบบการดูแลรักษาท่ีจัดตามลักษณะของผู้ปุวย มุ่งท่ีต้นทุนและประสิทธิผลของการ
รักษาพยาบาลภายใตท้ รัพยากรและเวลาที่เหมาะสม ผปู้ ฏิบัติต้องมีความรคู้ วามสามารถในการเรียนรู้
ธรรมชาติของผู้ปุวย และวิธีการที่เหมาะสมกับผู้ปุวยแต่ละรายทั้งในโรงพยาบาลและที่บ้าน เพื่อให้
ผู้ปุวยมีชีวิตเป็นปกติมากท่ีสุดและนานที่สุดที่บ้าน การจัดการรายกรณีช่วยให้ผู้ปุวยเข้าถึงระบบ
บริการด้านสุขภาพและสวัสดิการด้านสังคม เป็นการประกันว่าผู้ปุวยจะได้รับบริการที่เหมาะสมซ่ึง
British Columbia Ministry of Health (1999) ได้กาหนดมาตรฐานการจัดการดแู ลรายกรณี ในการ
ดแู ลผปู้ ุวยตอ่ เน่ืองท่บี ้านไว้ดังนี้

มาตรฐานท่ี1 ให้ผูป้ ุวยมีคณุ ภาพชวี ติ ดที สี่ ุดเท่าท่จี ะเป็นไปได้ ขึน้ อยูก่ บั ศักยภาพและความต้ังใจ
ของผ้ปู วุ ย และคงไว้ซง่ึ แผนการดูแลโดยใชผ้ ูป้ วุ ยเปน็ ศนู ย์กลาง

มาตรฐานท่ี2 ปัญหาและความต้องการของผู้ปุวยเป็นเกณฑ์คัดเลือกผู้ปุวยเข้าสู่กระบวนการ
ดแู ล เชน่ ความเรง่ ด่วนและความเสย่ี งท่ีสาคัญ พรอ้ มท้งั บันทกึ ขอ้ มลู และผลลพั ธท์ ่ีได้

มาตรฐานท่ี3 การประเมินสุขภาพผู้ปุวยอย่างครอบคลุมเป็นองค์รวม ทาให้ทราบปัญหาและ
ความตอ้ งการท่สี าคัญ เพอ่ื นาเขา้ สู่แผนการดแู ลที่เหมาะสมตัง้ แตต่ ้นจนจบโดยผจู้ ดั การรายกรณี

มาตรฐานท่ี 4 ปัญหาสุขภาพผู้ปุวยจะนาไปสู่กระบวนการวางแผนดูแลท่ีครอบคลุม และ
เช่ือมโยงให้เห็นถึงความต้องการของผู้ปุวย ในการสนบั สนนุ การดูแลตนเองของผู้ปุวยและผู้ดูแล

มาตรฐานท่ี 5 การบันทึกการดูแลผู้ปุวย การจัดการด้านข้อมูลท่ีดีเป็นการเพิ่มคุณภาพการ
ปฏิบตั ิ และมชี ่องทางสื่อสารระหวา่ งทมี ผใู้ หบ้ ริการเพอื่ ออกแบบบริการแกผ่ ู้ปวุ ยอย่างเหมาะสม

มาตรฐานท่ี 6 ความร่วมมอื ของผู้ปุวยและครอบครัวในการประเมินผลการดูแล การสื่อสารท่ีดี
และตอ่ เนอ่ื งระหว่างผใู้ ห้และผู้รบั บรกิ ารชว่ ยเพิ่มระดบั ความพึงพอใจและผลลัพธ์ทดี่ ี

3.3 กระบวนการจัดการรายกรณี (Case management process) สมาคมผู้จัดการรายกรณี
แห่งสหรัฐอเมริกา (CMSA, 2010; Mullahy, 2014) ได้กาหนดกระบวนการสาหรับการจัดการกรณี
โดยเร่ิมจากการคัดเลือกผู้ปุวยเข้าสู่ระบบจัดการดูแลรายกรณี ผู้จัดการรายกรณีจะต้องมองการดูแล
อย่างเป็นระบบท่ีเชื่อมระหว่างผู้ปุวย ครอบครัว ทีมผู้ดูแล และค่าใช้จ่ายในการดูแล ดังน้ันผู้จัดการ
รายกรณีจะต้องประสานกับผู้ที่ต้องจ่ายค่าดูแล และให้ผู้ปุวยครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผนการ
ดแู ล ซ่งึ กระบวนการจัดการกรณขี องมลั เลย์ (Mullahy, 2014) แบ่งออกเป็น : (1) การกาหนดกลุ่มเปู
าหมายและค้นหาผู้ปุวยเพื่อเข้าสู่การจัดการรายกรณี (2) การรวบรวมข้อมูล และระบุปัญหา (3)การ
วางแผนดูแล และการประสานงานเพ่ือวางแผนการดูแลร่วมกัน (4)ดาเนินการและติดตามดูแลตาม
แผน (5)การประเมินผลและผลลัพธ์ท่ีเกิดข้ึนซ่ึงกระบวนการการจัดการกรณีแต่ละข้ันตอนเก่ียวข้อง
กับการรักษาพยาบาล การเงิน แรงจูงใจ พฤติกรรม กิจกรรมบาบัดและอาชีพ ซ่ึงข้อมูลน้ีเป็นส่ิงท่ี
สาคัญในการบนั ทกึ หรือรายงานผลของการจัดการกรณี(ภาพท่ี 2)

22

High-Risk Extended Benefits Exceeding $ Failed or Repeated
Catastrophic case Hospital Stay 10,000 Surgeries

Case Management Assigned to Patient

Patient Medical Assessment Claims Assessment
Assessment Case Manager Visit Case Manager
Case Manager Visit Health Care providers Reviews
Patient and Family Claims, Bills

Case Manager Discuss Recommendations with Provider, Payer, Patient and Family

Case Management Files Initial Report with Recommendations

Recommendations Approved

Recommendations Implemented

Case Manager Personally Reviews Progress
Case Manager Provides Cost-Benefit Analysis and Case Progress Report

Patient Win
Payer Win
Provider Win

Case Closed

ท่ีมา :Courtesy of Option Unlimited, Case Management Service Division, 2003,

Huntington, New York. cited in Mullahy, C.M. (2014).

ภาพท่ี 2 กรอบแนวคิดการจัดการรายกรณี

สมาคมผู้จัดการรายกรณีแห่งสหรัฐอเมริกา(CMSA,2010) กาหนดมาตรฐานการจัดการราย
กรณี ดังนี้

1) การคัดเลอื กผู้ปุวยเขา้ สู่ระบบจดั การดแู ลรายกรณี ควรเปน็ ผูท้ ี่จะได้รับผลประโยชน์จากการ
จัดการดูแลรายกรณี

23

2) ประเมินปัญหา ความต้องการของผู้ปุวยแต่ละรายและครอบครัวอย่างเป็นองค์รวม
ครอบคลุมดา้ นร่างกาย จติ ใจ สังคม วฒั นธรรม

3) ระบแุ ละวินิจฉยั ปญั หา ความเส่ียงซ่ึงสามารถแกไ้ ขไดโ้ ดยการจดั การรายกรณี
4) วางแผนโดยตั้งเปูาหมายในการแก้ปัญหาความต้องการทั้งในระยะส้ันและระยะยาว โดย
กาหนดวิธกี ารแกป้ ญั หาท่ีเหมาะสมเพ่ือใหบ้ รรลุเปาู หมาย
5) ติดตามและประเมินผลการปฏิบัติตามแผนการดูแล ซ่ึงต้องมีการบันทึกการประเมินผลการ
ดแู ลอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง
6) ผลลพั ธ์เปูาหมายในการจัดการรายกรณี คือสุขภาพของผู้ปุวย คุณภาพชีวิต ความปลอดภัย
การปรบั ตัวเพอ่ื ดแู ลตนเอง ท่ีแสดงถงึ คณุ ภาพในการจัดการดแู ล รวมท้งั ความพึงพอใจของผู้รับบริการ
และความคมุ้ ค่าในการจดั การดูแล
7) การสิ้นสุด หรือยุติการจัดการรายกรณีที่เหมาะสมขึ้นอยู่กับแนวทางหรือข้อกาหนดในการ
สน้ิ สุดการดแู ล
8) การประสานงานกับภาคีที่เกี่ยวข้อง และอานวยความสะดวกเพื่อให้บรรลุผลลัพธ์เปูาหมาย
เกดิ ประโยชน์สงู สุดแก่ผ้รู บั บรกิ าร
9) ผู้จัดการรายกรณีต้องมีสมรรถนะและขอบเขตการในการจัดการรายกรณี โดยต้องมีวุฒิ
การศกึ ษาระดบั ปรญิ ญาตรีหรอื ระดบั ปริญญาบัณฑติ ศึกษาจากสถาบันท่ีได้รับการรับรอง และยอมรับ
ในระดบั ประเทศ เชน่ พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์
10) การรกั ษาความลับของผ้รู ับบริการ รวมท้ังการยนิ ยอมจากผู้รบั บรกิ าร
11) การจดั การรายกรณจี ะตอ้ งยดึ มน่ั ในหลกั จรยิ ธรรม
12) สนับสนุนให้มีรูปแบบการบริการท่ีเช่ือมสู่ระดับนโยบาย เพื่อให้มีการบริหารจัดการท่ีเกิด
ประโยชนส์ งู สุด
13) ไวตอ่ ความรู้สกึ และตระหนกั ถึงความหลากหลายทางด้านประชากรศาสตร์ และวัฒนธรรม
ของผ้ปู ุวยแตล่ ะราย
14) บรู ณาการทรพั ยากร และแหล่งประโยชน์ท่ีเก่ียวข้องเพื่อให้ผู้รับบริการเข้าถึงการบริการท่ี
มีคุณภาพ
15) ปฏบิ ัตคิ วบคู่กบั การวจิ ัย การใชผ้ ลการวจิ ัยในการปฏิบตั ิอย่างเหมาะสม

การจัดการรายกรณีที่บ้าน(Home health case management) เป็นการให้บริการสาหรับ
ผู้ปุวยเรื้อรังที่บ้าน หรือผู้ปุวยเจ็บปุวยรุนแรงระยะสุดท้ายโดยเช่ือมโยงการดูแลรักษาท่ีหลากหลายท่ี
เปน็ ไปได้ และจาเปน็ สาหรับผู้ปุวยแต่ละราย เช่น การดูแลบาดแผล การให้สารน้าทางหลอดเลือดดา
การทากายภาพบาบัด การฝึกพูด รวมท้ังอุปกรณ์เครื่องมือที่จาเป็น เช่นการใส่สายยางให้อาหารทาง
จมูก การให้ยา การดูแลท่อเจาะคอ และท่อต่างๆ ซ่ึงต้องดูแลท่ีบ้าน หลังจากผู้ปุวยออกจาก

24

โรงพยาบาล การจัดการดูแลรายกรณีที่บ้านจะช่วยให้มีการเฝูาติดตาม และประเมินผลที่ต่อเน่ือง ซึ่ง
จะทาใหท้ ราบอาการเปล่ียนแปลงของผู้ปุวยได้แต่เนิ่นๆ สามารถประสานการดูแลรักษาจากแพทย์ได้
เร็วข้ึน ลดอาการกาเริบ ความรุนแรงของโรค และการกลับมานอนโรงพยาบาล (Powell, 1996) ซ่ึง
ผู้ปุวยเร้ือรังต้องการการช่วยเหลือชี้แนะ สนับสนุนการจัดการดูแลตนเองและให้คาปรึกษามากกว่า
การรักษาให้หาย พัฒนากลยุทธ์ในการจัดการดูแลท่ีมีประสิทธิภาพ และผู้จัดการรายกรณีจะต้องมี
ความรูเ้ กีย่ วกบั โปรแกรมการเงิน การวางแผนการดแู ลระยะสดุ ทา้ ย และการตัดสินเชงิ จริยธรรม

3.4 การจัดการรายกรณีโดยพยาบาล (Nursing case managent : NCM) การจัดการราย
กรณีเป็นการทางานระหว่างวิชาชีพ อาจใช้บุคลากรหลายวิชาชีพ เกี่ยวข้องกับหน่วยบริการหลาย
หน่วยงาน ซ่ึงผู้จัดการรายกรณีอาจมาจากหลายวิชาชีพ แต่ส่วนใหญ่มักมีพื้นฐานเป็นพยาบาล และ
ต้องเหมาะสมกับกลุ่มประชากร สถาบันหรือชุมชนท่ีรับผิดชอบ ซึ่งสมาคมพยาบาลแห่งอเมริกาได้ให้
ความหมายของการจัดการรายกรณีโดยพยาบาลว่าเป็นลักษณะการประสานความร่วมมืออย่างเป็น
พลวัตและเป็นระบบในการให้การดูแล และประสานบริการสุขภาพแก่กลุ่มประชากรท่ีกาหนด
กระบวนการมีส่วนรว่ มในการระบปุ ัญหา และหาทางเลือก ให้บริการเพื่อตอบสนองความต้องการด้าน
สุขภาพท่ีลดการดูแลแบบแยกส่วน และลดความซ้าซ้อนทาให้เกิดบริการที่มีคุณภาพ มีสัมฤทธิ์ผลใน
ผลลัพธ์ทางคลินิกและคุ้มค่าใช้จ่าย กระบวนการจัดการรายกรณีทางการพยาบาล ประกอบด้วย 5
องค์ประกอบคือ ประเมิน วางแผน นาไปปฏิบัติ ประเมินผล และปฏิสัมพันธ์ (ANA, 2003 อ้างใน
ประคอง อินทรสมบัติ, 2553) ซึ่งบทบาทของพยาบาลผู้จัดการรายกรณี สอดคล้องกับบทบาทและ
สมรรถนะของพยาบาลผูป้ ฏิบตั ิการพยาบาลข้ันสูง ดงั น้ี

3.4.1 การปฏิบัติทางคลินิกโดยตรง พยาบาลเป็นผู้ท่ีมีความรู้ความชานาญในการ
ประเมินภาวะสุขภาพ วินิจฉัยการตอบสนองทางด้านร่างกาย จิตสังคมที่เกิดจากความเจ็บปุวย ยา
การรักษา วิเคราะห์ผลกระทบของโรคเรื้อรังและการเกิดภาวะวิกฤติเฉียบพลัน การเกิดภาวะกาเริบ
ของโรค มีความสามารถในการประเมิน แปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค้นหาพยาธิกาเนิดและ
ข้อมูลเก่ียวกับการวินิจฉัยโรค รวมทั้งอภิปรายร่วมกับทีมสุขภาพและผู้ปุวยตามแผนการดูแล การ
ตรวจรักษาเบ้ืองต้นตามแนวทางปฏิบัติ การทาหัตถการหรือส่งต่อถูกต้องตามกฎหมายให้ผู้ปุวยได้รับ
การดูแลอยา่ งมีคุณภาพ มีมาตรฐาน ม่งุ เน้นผลลัพธ์ และจัดการใหเ้ กดิ การดแู ลทต่ี อ่ เนือ่ ง

3.4.2 ชานาญการสอนกากับและช้ีแนะ และใช้กระบวนการสร้างสัมพันธภาพ ระหว่าง
บุคคลในการสอน กากับ ชี้แนะและการเป็นพี่เลี้ยง เน่ืองจากการสร้างความไว้วางใจให้เกิดขึ้น สร้าง
ความเป็นหุ้นส่วนที่ช่วยให้ผู้ปุวยและครอบครัวสามารถตัดสินใจเกี่ยวกับความต้องการการดูแลและ
พฒั นาความสามารถในการดูแลตนเอง

3.4.3 การใหค้ าปรึกษาและการประสานความร่วมมือ จะสามารถสร้างข้อตกลงระหว่าง
วิชาชีพทั้งในการพัฒนาและแนวทางปฏิบัติ ซ่ึงจะมีผลต่อการดูแลผู้ปุวย และระบบการดูแล โดยตรง

25

ซึ่งผจู้ ัดการรายกรณีต้องรับผิดชอบต่อผลลัพธ์ทางคลินิก การเงิน และองค์กร ซ่ึงเป็นผลลัพธ์ในระบบ
กวา้ ง การทาหน้าท่ใี นการให้คาปรึกษาในกลุ่มประชากรเฉพาะและเกิดการปรับปรุงกระบวนการดูแล
ให้มีคุณภาพ และมีสว่ นรว่ มในการปรับปรงุ คณุ ภาพอย่างตอ่ เน่อื ง

3.4.4 การตัดสนิ ใจทางจริยธรรม มีความสารถในการประเมินความเสี่ยง ประโยชน์ของ
การตัดสินใจ แสวงหาช่องทางแก้ปัญหา รักษาสมดุลระหว่างผู้ให้บริการ ผู้จ่ายเงิน และผู้รับบริการ
และคงไว้ซ่ึงความพึงพอใจของลูกค้าภายในและภายนอก การสร้างหุ้นส่วนกับผู้ปุวยและครอบครัว
บทบาทของพยาบาลทีท่ าหน้าทีพ่ ิทักษส์ ิทธ์ิของผู้ปุวย การพัฒนาแนวทางปฏิบัติ(Critical pathways)
จงึ เปน็ การปูองกนั การเกดิ ปัญหาทางจรยิ ธรรมอีกหนทางหนงึ่

3.4.5 ภาวะผู้นาสร้างเสริมพลังอานาจ พยาบาลต้องมีศิลปะของการทาให้เกิดผลและ
เกิดการเปล่ียนแปลง ท้ังคุณภาพเชิงผลลัพธ์และค่าใช้จ่าย พัฒนาระบบเพื่อให้เกิดกระบวนการใหม่ๆ
ในการดูแลประชากร ภาวะผู้นาจะต้องเก่ียวข้องกับการพัฒนาความรู้ทักษะ การร่วมประชุมวิชาชีพ
การตีพิมพ์เผยแพร่บทความวิชาการ การพูดในท่ีสาธารณะ การสร้างเครือข่ายกับกลุ่มท่ีเกี่ยวข้อง
รวมทั้งการเข้ามามีสว่ นรว่ มในการกาหนดนโยบายสขุ ภาพ

3.4.6 การวิจยั (Researcher) การทาวิจัย และการใช้ผลการวิจัยเป็นสมรรถนะท่ีสาคัญ
ของผู้จัดการรายกรณี ซ่ึงต้องใช้หลักฐานอ้างอิงที่เชื่อถือได้ การปรับปรุงคุณภาพ การจัดการข้อมูล
และผลลัพธ์ รวมทั้งการใชผ้ ลการวจิ ยั และทาวจิ ัย

บทบาทของพยาบาลผ้จู ัดการรายกรณใี นการดูแลสขุ ภาพท่บี า้ น ซงึ่ สอดคล้องกับสมรรถนะของ
พยาบาลผปู้ ฎิบตั กิ ารพยาบาลขน้ั สงู โดยพยาบาลเป็นผู้จดั การดแู ลสุขภาพ (Care manager)จัดบริการ
ดูแลสุขภาพครอบคลุมบุคคล ครอบครัวให้มีคุณภาพได้มาตรฐาน พยาบาลต้องดูแลเอาใจใส่(Care
provider) ห่วงใยในสุขภาพของผู้ปุวยและครอบครัวและยอมรับในความเป็นบุคคล เอาใจใส่เย่ียม
บ้านและดูแลเหมือนญาติ เป็นท่ีปรึกษา(Counseler) ช่วยเหลือให้พัฒนาความ สามารถในการดูแล
ตนเอง ตดิ ตามประเมนิ การปรับตวั ของผู้ท่มี ีปญั หาทางจิตใจที่ต้องอยรู่ ว่ มกับครอบครัวและชุมชน การ
ติดตามทางโทรศัพท์กรณีที่อาการคงที่ และต้องติดตามระยะยาว เป็นผู้ติดต่อส่ือสารและผู้ช่วยเหลือ
(Communicator) โดยมที ักษะในการสื่อสาร สร้างสัมพันธภาพท่ดี กี ับคนในครอบครัวทุกระดับให้เกิด
ความไว้วางใจ และสร้างการมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพบุคคล ครอบครัว และชุมชน สอนหรือให้
ความรู้ด้านสุขภาพ(Educator) ที่เหมาะกับกลุ่มเปูาหมายในการเยี่ยมบ้านเพ่ือให้ผู้ใช้บริการสามารถ
ตัดสินใจและช่วยเหลือตนเองภายใต้ส่ิงแวดล้อมที่บ้านเป็นผู้นา(Leader) กล้าแสดงความคิดเห็น มี
ความคดิ รเิ รม่ิ สรา้ งสรรค์ ประสานงานกับชุมชนและผู้เกี่ยวข้องได้ เป็นผู้นาการเปลี่ยนแปลง(Change
agent) โดยจดั การใหเ้ กิดการเปล่ียนแปลงพฤติกรรมท่ีดขี ึน้ ในระดับบุคคล ครอบครัว และชุมชน เป็น
ผู้รกั ษาประโยชน์และสิทธิของผู้ใช้บริการ(Client advocate) ซึ่งเป็นบทบาทอิสระด้านจริยธรรมของ
พยาบาลที่จะช่วยคุ้มครองผู้รับบริการ ส่งเสริมให้ประชาชนรู้เก่ียวกับสิทธ์ิของตนเองในด้านสุขภาพ

26

และเปน็ นักวิจัย (Researcher) ค้นควา้ หาความรู้อย่างเป็นระบบ มีการรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลที่
นาไปสู่การแก้ปัญหาด้านสุขภาพของบุคคลที่บ้าน ครอบครัวและชุมชน (สานักการพยาบาล, 2557 ;
Mullahy & Jensen, 2003) การจัดการรายกรณียังพิสูจน์ได้ว่ามีความเหมาะสมในด้านการฟื้นฟู
สมรรถภาพ ปรับปรุงคุณภาพชีวิต ผู้ใช้บริการมีความพึงพอใจ และส่งเสริมการมีส่วนร่วมในการ
ตัดสินใจ ซึ่งจะทาให้ประสบผลสาเร็จถ้ามีการจัดการดูแลท่ีดี(Powell, 1996) การจัดการรายกรณี
ผปู้ วุ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง นอกจากจะส่งเสริมให้ผู้ปุวยสามารถช่วยเหลือตนเองได้เต็มศักยภาพของ
ตนเองแล้ว การผลักดันให้เกิดการฟื้นฟูร่างกาย จิตใจ สังคม สิ่งแวดล้อม เศรษฐกิจ โดยอาศัยความ
ร่วมมือของชุมชน ช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองได้ บทบาทของพยาบาล
ผูจ้ ดั การรายกรณใี นการดูแลผู้ปวุ ยโรคหลอดเลือดสมองในชมุ ชน ดังนี้ (ลฆั วี ปยิ ะบณั ฑิตกลุ , 2555)

1) การบริหารจัดการแบบบูรณาการเชื่อมโยงการทางานเป็นเครือข่าย ได้แก่ชุมชน อปท.
หน่วยงานภาครัฐและเอกชนท่ีเก่ียวข้อง โดยมีการทางานร่วมกันต้ังแต่การค้นหาผู้ปุวยในพื้นที่ การ
ออกแบบแผนงานโครงการในการดูแลผู้ปุวยร่วมกัน สร้างระบบการดูแลที่ครบวงจรเพ่ือให้ผู้ปุวย
สามารถเข้าถึงบริการสุขภาพ ได้รับการดูแลรักษาท่ีตรงกับปัญหาสอดคล้องกับความต้องการของ
ผู้ปุวยและครอบครัว และได้รับสวัสดิการด้านต่างๆท่ีควรจะได้รับ เช่น เงินค่าครองชีพ อุปกรณ์
การแพทย์ ท่ีอยอู่ าศยั เปน็ ตน้

2) การหนนุ เสรมิ ศกั ยภาพ อสม. และกลุ่มจิตอาสาดา้ นการดูแลและฟ้ืนฟูสมรรถภาพผู้ปุวย ซ่ึง
เป็นกลุ่มท่ีให้การดูแลร่วมกับผู้ดูแลในครอบครัว ดังนั้นจึงควรให้ไดรับการหนุนเสริมศักยภาพในด้าน
ความรู้ แนวปฏิบตั ิในการดูแลฟื้นฟูรา่ งกาย จิตใจ และสังคมให้แก่ผู้ปุวยและครอบครัว รวมทั้งการส่ง
ต่อผู้ปุวยเม่ือมีภาวะแทรกซ้อน หรืออาการผิดปกติ เพ่ือให้ผู้ปุวยได้รับการฟ้ืนฟูสมรรถภาพ เข้าถึง
สิทธ์แิ ละรับบริการท่ีตรงความต้องการ และครอบครวั เกิดการเรยี นรู้วิธกี ารดูแลและปฏิบัติต่อผู้ปุวยได้
อย่างเหมาะสม โดยในหลายพ้ืนที่ได้มีการอบรม อสม.เช่ียวชาญดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง โดย
อสม. กลุ่มน้ีเป็นผู้ถ่ายทอดความรู้แก่ผู้ปุวยและครอบครัว สนับสนุนให้กาลังใจ รวมถึงเป็นผู้ประสาน
และเชื่อมถ่ายข้อมูลระหว่างชุมชน และหน่วยบริการสุขภาพ เพ่ือนาไปสู่การวางแผนช่วยเหลือ การ
เฝูาระวงั ติดตามผปู้ ุวยในระดบั ตา่ งๆ

3) การใหก้ ารดูแลอยา่ งเป็นองค์รวมและเป็นหุ้นส่วน การดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองต้อง
เปน็ การดแู ลเพอ่ื ให้ผปู้ ุวยมีสุขภาวะท่ีดี มีความสุขกับข้อจากดั ต่างๆของร่างกาย โดยพยาบาล และทีม
เจ้าหน้าที่สาธารณสุข อปท. ชุมชน และหน่วยงานที่เก่ียวข้องต้องเข้าใจสภาพปัญหาท่ีเกิดข้ึนตาม
มุมมองของผู้ปุวย ดูแลเอาใจใส่สภาวะรอบๆตัวของผู้ปุวย ซ่ึงหมายถึง การดูแลทั้งร่างกาย จิตใจ
ส่ิงแวดล้อม เศรษฐกิจ สิทธิ สวัสดิการ และด้านอ่ืนๆที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพของผู้ปุวย นอกจากนี้
ผู้ปุวยและครอบครัวควรอยู่ในฐานะหุ้นส่วนของการดูแล เพ่ือสนองตอบความต้องการที่ซับซ้อน
เพือ่ ให้การดูแลใหเ้ กิดประสิทธิภาพสงู สุด

27

4) การขยายบริการ เพ่ิมการเข้าถึง การขยายให้บริการการฟื้นฟูสมรรถภาพทางกายแก่ผู้ปุวย
โรคหลอดเลือดสมองลงสู่ระดับตาบลน้ันมีความเหมาะสมท่ีสุด เม่ือเทียบกับผู้ปุวยท่ีต้องไป
โรงพยาบาลชุมชน หรือโรงพยาบาลจังหวัด เนื่องจากต้องรับการฟ้ืนฟูอย่างต่อเนื่อง ซ่ึงการท่ีผู้ปุวย
ต้องเดินทางไปโรงพยาบาลทุกวันจะทาให้เกิดปัญหาและอุปสรรคตามมา เช่น ความลาบากในการ
จดั หาพาหนะ เสียเวลา เสียคา่ ใช้จ่ายในการเดนิ ทาง และอาจต้องเสียรายได้ ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นคือผู้ปุวย
ไม่ได้รับการฟื้นฟูสภาพร่างกายอย่างต่อเน่ือง เกิดภาวะแทรกซ้อน ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ ต้องเป็น
ภาระของครอบครวั ต่อไป ตวั อยา่ งการจดั บริการเพื่อให้ผู้ปุวยสามารถเข้าถึงบริการได้อย่างครอบคลุม
เช่น การจัดตงั้ ศูนย์บริการคนพกิ ารแบบครบวงจรระดับตาบลของโรงพยาบาลเสลภูมิ จังหวัดร้อยเอ็ด
โดยมีอาสาสมัครหรือจิตอาสาเป็นผู้ให้บริการในการฟื้นฟูร่างกายของผู้ปุวย ร่วมกับเจ้าหน้าที่
โรงพยาบาลท่ีออกให้บริการท่ีศูนย์บริการ รวมท้ังให้การดูแลผู้ปุวยท่ีบ้านในกรณีผู้ปุวยมีความ
ยากลาบากในการเดนิ ทาง นอกจากน้ีโรงพยาบาลยงั จดั ระบบรบั ส่งผูป้ วุ ยระหว่างบ้านและศูนย์บริการ
เพื่อลดปัญหาเรอ่ื งพาหนะและภาระของครอบครัว

5) การจดั ทาฐานข้อมูลผู้ปุวย ครอบครัว และองค์กรที่เก่ียวข้องเป็นการจัดทาข้อมูลของผู้ปุวย
ในด้านต่างๆ การฟ้ืนฟูและดูแลผู้ปุวย สถานการณ์และความต้องการของผู้ปุวยและครอบครัว ข้อมูล
องค์กรต่างๆท่ีเก่ียวข้อง ซึ่งควรรวบรวมและจัดทาอย่างเป็นระบบเพื่อให้คนทางานสามารถใช้
ประโยชนจ์ ากข้อมูลผา่ นการวิเคราะหส์ งั เคราะห์ และนามาออกแบบระบบการฟื้นฟูผู้ปุวยท่ีครบวงจร
ตรงตามปญั หาความต้องการของผู้ปวุ ยและครอบครวั และครอบคลุมทั้งพ้นื ที่

3.5 ผลลัพธ์ในการจดั การรายกรณีดา้ นสขุ ภาพถือวา่ เป็นตวั ชี้วัดท่เี ปน็ ที่คาดหวังสูงสุดบอกได้ถึง
ประสิทธิภาพและคุณภาพของบริการพยาบาล การวัดผลลัพธ์จะช่วยให้เกิดหลักฐานเชิงประจักษ์ท่ี
ยืนยันผลลัพธ์ของกระบวนการให้บริการท่ีเป็นรูปธรรม ช่วยให้เข้าใจถึงองค์ประกอบเชิงโครงสร้าง
และกระบวนการดแู ลท่ีมีอิทธพิ ลตอ่ คุณภาพ (อภิญญา จาปามลู , 2556) ดังนี้

3.5.1 ผลลัพธ์ด้านผู้ใช้บริการ (Patient outcomes) ได้แก่พฤติกรรมการตอบสนอง
ความรสู้ กึ ของผใู้ ชบ้ รกิ ารท่ีมีต่อผู้ให้บริการ การได้รับผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์จากการดูแล อาการ
ดีขึ้น การทาหน้าที่ของร่างกายอย่างเต็มศักยภาพเท่าที่จะทาได้ การท่ีสามารถคงไว้ซ่ึงความผาสุก
หรือสถานะสุขภาพ และความพึงพอใจของผปู้ วุ ย

3.5.2 ผลลัพธ์ด้านผู้ให้บริการ (Provider outcomes) เกี่ยวเนื่องกับคุณภาพการดูแล
ได้แก่ ผลลัพธ์ ทางคลินิกท่ีเกิดขึ้นภายหลังการให้การรักษาพยาบาล เช่น อาการ อาการแสดงต่างๆ
สัญญาณชีพ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การเกิดภาวะแทรกซ้อน ความร่วมมือในการ
รักษาพยาบาล รวมท้ังความพึงพอใจของผูใ้ หบ้ ริการดว้ ย

3.5.3 ผลลัพธ์ด้านค่ารักษาพยาบาล (Payer outcomes)ค่าใช้จ่ายในการดูแล การเกิด
ความพิการ ภาวะแทรกซอ้ น อตั ราตาย อัตราการติดเช้ือ ระยะเวลาวันนอนโรงพยาบาล การกลับเข้า

28

รกั ษาซ้าในโรงพยาบาล และการใชป้ ระโยชน์จากบรกิ ารตา่ งๆของโรงพยาบาล ผลลัพธ์เหล่านี้จะนามา
สกู่ ารปรบั ปรุงแบบแผนการดแู ลเพอื่ การเพ่มิ คุณภาพและการลดคา่ ใช้จา่ ยในการดูแล

การจัดการรายกรณีด้านสขุ ภาพ สามารถนามาจดั การดูแลสขุ ภาพผปู้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมองที่
บ้าน เพอ่ื ให้เกิดผลลัพธ์ดังน้ี 1) ผลลัพธ์ด้านค่าใช้จ่ายผปู้ วุ ย เชน่ คา่ เดินทาง คา่ เสยี โอกาส ค่าเสยี เวลา
ค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาล 2) ผลลัพธ์ด้านคุณภาพการดูแล ผลลัพธ์ทางคลินิก เช่น ภาวะแทรกซ้อน
คะแนน BartheI ADL index ผลลัพธ์ทั่วไป เช่น อัตราการนอนรักษาซ้า หรือกลับมารักษาซ้า อัตรา
ตาย คุณภาพชีวิตของผู้ปุวย 3) ผลลัพธ์เชิงคุณค่า เช่น Best practice นวัตกรรม 4) ความพึงพอใจ
ของผรู้ บั บริการ และผใู้ หบ้ รกิ าร

3.6 งานวิจัยทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั การจดั การรายกรณีผปู้ ุวยโรคหลอดเลือดสมอง ดงั น้ี
ศิริวรรณ กฤษณพันธ์(2551) ได้ศึกษาเพื่อพัฒนาระบบการวางแผนการดูแลผู้ปุวยโรค

หลอดเลือดสมองโดยใช้พยาบาลผู้จัดการรายกรณีให้เกิดการดูแลแบบองค์รวมและเชื่อมโยงต่อเน่ือง
จากโรงพยาบาลสู่ชุมชน โดยศึกษาในหอผู้ปุวยอายุรกรรม 4 หอในโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์
โดยใช้กระบวนการวิจัยเชิงปฏิบัติการ ท่ีได้รูปแบบการดูแล 6 ขั้นตอนคือ 1)การประเมินสภาพผู้ปุวย
และผดู้ แู ล 2)การวางแผนและกาหนดเปาู หมาย 3)การปฏิบัติการพยาบาลตาม Clinical pathway 4)
ติดตามความกา้ วหนา้ 5)ประเมนิ ผล 6)วางแผนเพ่ือส่งกลับชุมชน ส่งผลให้บรรลุเปูาหมายได้แก่ผู้ปุวย
ได้รับยา Aspirin ใน 48 ชั่วโมง ได้รับการตรวจวินิจฉัยโดย CT scan และ EKG ลดภาวะแทรกซ้อน
ปอดอักเสบ แผลกดทับลดลงจาก 33.3 ครั้งต่อ 1,000 คน เป็น 0 อัตราตายลดลงจาก 33.3 เหลือ
16.1 คร้ังต่อ 1,000 คน วันนอนเฉลี่ยลดลงจาก 4.9 เหลือ 4.2 วัน อัตราการกลับเข้ารักษาซ้าใน 28
วันลดลงจาก 34.5 เหลือ 0 ครั้งต่อ 1,000 และค่ารักษาเฉล่ียในการนอนโรงพยาบาลลดลงจาก
8,761 เหลอื 7,652 บาท คะแนนความพึงพอใจผดู้ แู ล และผ้ปู วุ ยรอ้ ยละ 86.7 85.5 ตามลาดับ

ไพรวัลย์ พรมที(2557) ได้ศึกษาเพื่อพัฒนาระบบช่องทางด่วนการดูแลผู้ปุวยโรคหลอด
เลือดสมองตีบโดยใช้รูปแบบการจัดการรายกรณี โดยระยะวิเคราะห์สถานการณ์ทบทวนเวชระเบียน
สัมภาษณ์ผู้ปุวยและผู้ดูแลที่มาตรวจตามนัด ติดตามเย่ียมท่ีบ้าน และสนทนากลุ่มกับทีมสหวิชาชีพ
เพื่อนาข้อมูลมาวิเคราะห์และออกแบบ ระยะดาเนินการมอบหมายแต่งตั้งทีมในการดูแลผู้ปุวยโรค
หลอดเลอื ดสมองชนิดตบี ตันในโรงพยาบาล และใหม้ พี ยาบาลเป็นผู้จัดการดูแล และจัดทาแผนพัฒนา
สมรรถนะพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ปุวยต้ังแต่งานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน พยาบาลที่ให้การดูแลใน
หอผปู้ ุวยหนักทรี่ บั ผปู้ ุวยเพ่ือใหย้ า rt-PA และพยาบาลในหอผปู้ วุ ยอายรุ กรรมท่ีรับย้ายเพือ่ ดูแลหลังให้
ยาครบ 24 ช่ัวโมงตลอดจนบุคลากรสหสาขาวิชาชีพ ผลการวิจัยพบว่าผู้ปุวยได้รับยา rt-PA เร็วข้ึน
จาก 102 นาทีเป็น 66 นาที วันนอนเฉล่ียลดลงจาก 7เป็น 4 วัน อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนปอด
อักเสบจากการสาลักอาหาร และแผลกดทับเป็นลดลงเป็น 0 โดยปัจจัยแห่งความสาเร็จคือระบบการ

29

ประสานงานเพื่อช่วยให้ผู้ปุวยได้รับดูแลที่ต่อเนื่องและรวดเร็ว รวมท้ังมีการประเมินและติดตาม
ผลลพั ธอ์ ยา่ งต่อเนื่อง

ลินดา สันตวาจา และ ศรัญญา บุญโญ(2558) ได้ศึกษาเพ่ือพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ปุวยโรค
หลอดเลือดสมองในโรงพยาบาลพระน่ังเกล้าโดยใช้แนวคิดการจัดการรายกรณี ซึ่งให้ความสาคัญกับ
บทบาทพยาบาลในการจัดการดูแลผปู้ ุวยร่วมกบั ทีมสหวชิ าชีพ ครอบครัว และชุมชน ตั้งแต่แรกรับจน
จาหน่าย โดยกลุ่มเปูาหมายคือผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองในแผนกอายุรกรรม ผู้ดูแลหลัก และสห
วิชาชีพ โดยใช้แบบบันทึกและแผนการดูแลผู้ปุวยร่วมกัน โดยเริ่มจากวิเคราะห์สถานการณ์พบว่า
บุคลากรมคี วามรแู้ ละประสบการณ์ในการดูแลผ้ปู วุ ยโรคหลอดเลือดสมองท่ีแตกต่างกัน ยังขาดความรู้
ในการดูแลเฉพาะโรค ขาดผู้จัดการดูแลโดยตรง ผู้ปุวยบางรายไม่ปฏิบัติตามแนวทางการดูแลตนเอง
บางส่วนมีปัญหาด้านเศรษฐกิจทาให้การรับการรักษาไม่สม่าเสมอ ดาเนินการพัฒนาโดยวงรอบท่ี 1
กาหนดกิจกรรมการดูแลในแต่ละวชิ าชพี กาหนดระยะเวลาจาหนา่ ยไม่เกิน 14 วัน นาไปทดลองใช้กับ
ผปู้ ุวยพบปัญหาเรือ่ งการกาหนดระยะเวลาไม่ชดั เจน โดยเฉพาะการวางแผนจาหน่าย ระยะที่ 2 จึงได้
ปรับแผนการดูแลให้กระชับกิจกรรมการรักษาพยาบาลให้ชัดเจนข้ึนโดยกาหนดบทบาทพยาบาล
ผู้จัดการเป็นผู้ประสานกิจกรรมให้เป็นไปตามแผนการดูแลต้ังแต่ระบบ Stroke Fast track จนถึง
จาหน่าย และมีการคัดเลือกผู้ดูแลหลักเพื่อสอนการปฏิบัติเพ่ือการดูแลซ่ึงสามารถลดวันนอนลงได้
ระยะที่ 3 ขยายไปสู่โรงพยาบาลชุมชน และให้ความรู้แก่ผู้นาชุมชน ประเมินผลในการดูแลด้าน
ผลลพั ธข์ องผู้รบั บริการ จานวนวันนอนและค่ารักษาพยาบาล การมีสวนร่วมปฏิบัติของทีมสหวิชาชีพ
มีการเปล่ียนแปลงในเชิงบวกทุกด้าน สามารถนามาปฏิบัติได้จริงในบริบทขององค์กรและมีความ
สอดคล้องกับความตอ้ งการของผูป้ ุวยครอบครัว และชุมชน

สรุปการจัดการรายกรณี เป็นวิธีการจัดการด้านสุขภาพสาหรับผู้ปุวยท่ีไม่สามารถดูแลหรือ
จัดการได้ตามภาวะปกติ หรือกลุ่มท่ีมีค่าใช้จ่ายในการดูแลสูงรวมท้ังผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่มี
ปัญหาซบั ซ้อน โดยมเี ปาู หมายการดูแลท่ีเฉพาะตามกรอบเวลา ลดคา่ ใช้จ่ายในการดแู ล มผี ู้จัดการราย
กรณีเพ่ือให้มีการดูแลท่ีต่อเนื่องอย่างมีคุณภาพ โดยเป็นกระบวนการประสานความร่วมมือ มีการ
ประเมิน วางแผน ปฏิบัติ ประสานงาน ติดตามเฝูาระวังและประเมินผลทางเลือกและบริการ ให้เวลา
กับการดแู ลผู้ปวุ ยมากขึน้ เพ่ือตอบสนองความตอ้ งการด้านสุขภาพของบุคคล และครอบครัว โดยการ
ติดตอ่ สือ่ สารและใชท้ รพั ยากรท่ีมีอยเู่ พ่อื ให้เกดิ ผลลพั ธ์เชิงคุณภาพและคุ้มค่าใช้จ่าย ซึ่งจากการสืบค้น
ในฐานข้อมูลการจัดการรายกรณีส่วนใหญ่จะทาในโรงพยาบาลถึงการวางแผนจาหน่าย แต่ยังไม่มีการ
จัดการรายกรณีผปู้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองท่บี ้านหรอื ชุมชนมากอ่ น

4. กระบวนการพยาบาลผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง
กระบวนการพยาบาล เร่ิมปรากฏขึ้นในวารสารทางการพยาบาลของสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ.

1960 มีการอภิปรายในกลุ่มพยาบาลในนิวเจอร์ซี และมีข้อตกลงเบื้องต้นว่าการพยาบาลเป็น

30

กระบวนการ เพราะการพยาบาลไม่หยุดนิ่ง สามารถเปลี่ยนแปลงตามสภาพการเปลี่ยนแปลงของ
ผู้รบั บรกิ าร โดยมผี ใู้ ห้ความหมายของกระบวนการพยาบาลไวด้ ังน้ี

กระบวนการพยาบาล เป็นการสารวจภาวะสุขภาพอนามัยของผู้รับบริการอย่างมีระบบ
ระเบียบ บ่งบอกความต้องการพื้นฐานของผู้รับบริการและกาหนดวิธีการปฏิบัติเพื่อตอบสนองความ
ต้องการ ซง่ึ เป็นกระบวนการทางานอย่างมีเปูาหมาย วธิ กี ารปฏิบตั เิ พื่อแก้ปัญหา และตอบสนองความ
ตอ้ งการของผู้รบั บริการ ภายหลงั การประเมินสภาพปัญหาได้แลว้ มกี ารวางแผน และปฏิบัติตามแผนท่ี
วางไว้ ประเมนิ ผลการปฏิบัตวิ า่ บรรลเุ ปาู หมายการแก้ปัญหาหรือความต้องการมากน้อยเพียงใด เพื่อ
ปรบั ปรุงเปลีย่ นแปลงหรือพฒั นาแผนและวธิ ีปฏิบัตใิ ห้มปี ระสทิ ธภิ าพสามารถตอบสนองความต้องการ
และเปาู หมายท่ีกาหนด(ฟารดิ า อิบราฮิม, 2541)

ยรู า และวอลช์ ใหค้ วามหมายของกระบวนการพยาบาลว่าเปน็ ขั้นตอนที่กาหนดไว้เพื่อให้บรรลุ
เปาู หมายของการพยาบาล ท่ีตอ้ งการจะดารงสุขภาพดีของผู้รับบริการ ถ้าผู้รับบริการปุวยก็จะให้การ
ดูแลทม่ี คี ุณภาพเพอื่ ใหก้ ลับสกู่ ารมีสุขภาพดี แตถ่ า้ กลับสภู่ าวะสุขภาพดีไมส่ าเร็จก็ให้มีคุณภาพชีวิตท่ีดี
ทสี่ ดุ ตามสถานะของเขาเทา่ ที่จะเป็นไปได้(Yura&Walsh, 1983 อา้ งใน สาลี เฉลมิ วรรณพงศ,์ 2544)

ไอย์, แทบทิช และเบอร์นอซ์ โลเซย์ ให้ความหมายของกระบวนการพยาบาลว่าเป็นกรอบการ
ปฏบิ ัติงานทีพ่ ยาบาลต้องใช้ความเช่อื ความรู้และทักษะในการวินิจฉัยและวางแนวทางการรักษา การ
ตอบสนองของผู้รับบริการต่อปัญหาสุขภาพท่ีมีอยู่ หรือมีแนวโน้มจะเพิ่มข้ึน(Iyer, Taptich &
Bernoechi-Loscy, 1995 อา้ งใน สาลี เฉลมิ วรรณพงศ,์ 2544)

อลั ฟาโร ใหค้ วามหมายว่ากระบวนการพยาบาลเปน็ วธิ ีการ 5 ข้ันตอนที่เป็นระเบียบในการดูแล
ผรู้ ับบริการ อันหมายถึงบคุ คลครอบครวั และชมุ ชน โดยเนน้ ท่กี ารบรรลุ ความต้องการของผู้รับบริการ
อย่างมปี ระสิทธิภาพและคุ้มคา่ (Alfaro-LeFevre, 1998 อ้างใน สาลี เฉลมิ วรรณพงศ์, 2544)

สาลี เฉลิมวรรณพงศ์(2544) ให้ความหมายว่ากระบวนการพยาบาล คือทักษะเบ้ืองต้นท่ี
พยาบาลแสดงให้เห็นความเป็นวิชาชีพ โดยใช้ความเช่ือและศาสตร์แขนงต่างๆมาคิดวางแผนและ
ปฏิบัติเพื่อส่งเสริมสุขภาพในผู้ที่มีสุขภาพดี ค้นหาปัญหา ปูองกันและแก้ไขปัญหาสุขภาพแก่ผู้ท่ีมี
ปญั หาสุขภาพ หรือมีแนวโนม้ ท่ีจะเกิดปัญหาขึน้ อยา่ งเป็นขั้นตอน เพ่ือใหก้ ารพยาบาลท่ีมีคุณภาพและ
บรรลุเปูาหมายในการดารงสุขภาพอนามัยของบุคคล ครอบครัว และชุมชน และได้กล่าวถึงลักษณะ
ของกระบวนการพยาบาลไว้ดงั นี้

1) เป็นพลวัตรและวงจร(Dynamic and cycle) เนื่องจากกระบวนการพยาบาล
เก่ียวข้องกับการเปล่ียนแปลงท่ีต่อเนื่องแสดงให้เห็นปฏิกิริยา และสัมพันธภาพระหว่างพยาบาลและ
ผู้รับบริการ ประเมินการพยาบาล เพื่อปรับปรุงส่ิงที่จาเป็นต้องแก้ไขในแผนการดูแล ข้ันตอนต่างๆ
แผนการดูแลต้องได้รับการตรวจสอบเพื่อให้เหมาะสมตลอดเวลา ซึ่งแต่ละขั้นตอนมีการเก่ียวข้อง
ระหว่างกันไม่มีการเริ่มต้นและสน้ิ สดุ ทีเ่ ด็ดขาด

31

2) ผู้รับบริการเป็นศูนย์กลาง(Client centered) แผนการดูแลจัดข้ึนในรูปของปัญหา
ของผู้รับบริการมากกว่าเปูาหมายการพยาบาล ความสัมพันธ์ระหว่างพยาบาลและผู้รับบริการ โดย
ผูร้ ับบรกิ ารเปน็ ผ้ตู ัดสนิ ใจเกี่ยวกบั การดูแลที่เขาจะได้รบั

3) มีการวางแผนและกาหนดเปูาหมายชัดเจน(Planned and goal directed) ปัญหา
ของผู้รับบริการจะถูกวินิจฉัยอย่างรอบคอบตรงประเด็น และกาหนดเปูาหมายกาหนดกิจกรรมต้อง
พจิ ารณาให้อยูบ่ นหลักวิชาการโดยมงุ่ บรรลุเปูาหมายและวตั ถปุ ระสงคท์ ว่ี างไว้

4) เป็นสากล(Universally application) มีความยืดหยุ่น(Flexibility) ซึ่งใช้ได้กับ
ผรู้ บั บรกิ ารทุกวยั ทกุ ภาวะสขุ ภาพท้งั กลมุ่ สุขภาพดี กลุ่มเสยี่ ง กลุม่ ปุวย

5) เป็นกระบวนการที่ใช้ทักษะทางสติปัญญาแก้ปัญหาและตัดสินใจ โดยนาข้อมูลของ
ผู้รับบรกิ ารมาใช้กบั ศาสตร์ทางการพยาบาลอย่างเปน็ ระบบ

6 เนน้ ปญั หาของผู้รบั บริการ(Problem oriented) ซงึ่ จะถกู วางแผนเพื่อให้การดูแลโดย
พยาบาล ปญั หาท่พี ยาบาลไมส่ ามารถแกไ้ ขได้ด้วยตนเองพยาบาลสามารถลดและบรรเทาได้ในระดับท่ี
เป็นไปได้ และประสานการดแู ลร่วมกับสหวิชาชีพ สนบั สนนุ ศักยภาพของผู้รบั บริการในการจัดการกับ
ปญั หา และชว่ ยให้เข้าใจสถานการณข์ องตนเอง

กระบวนการพยาบาลผู้ปวุ ยทบี่ า้ น เปน็ กระบวนการแก้ปัญหาที่มีความเป็นวิทยาศาสตร์ และมี
วธิ ีคดิ ทเี่ ปน็ ระบบ (ศริ พิ ร ขมั ภลิขิต, 2539 อ้างใน สานักการพยาบาล, 2557) ประกอบด้วยข้ันตอนท่ี
มีทิศทางชัดเจน เน้นการแก้ไขปัญหาและความต้องการของผู้ปุวยมากกว่ามุ่งแก้ไขความผิดปกติหรือ
การรักษาโรคเพียงอย่างเดียว การนาไปใช้ควรดาเนินการให้ครบขั้นตอนของกระบวนการพยาบาล
ประกอบด้วย 5 ขั้นตอนคือ การประเมินสภาพ การวินิจฉัยการพยาบาล วางแผนการปฏิบัติการ
พยาบาล และการประเมินผล ซ่ึงเป็นวงจรท่ีต่อเนื่องและสามารถย้อนกลับได้ทุกข้ันตอน ซึ่งแต่ละ
ข้ันตอนมีรายละเอียดดังน้ี

ข้ันตอนที่ 1 การประเมินสภาพ(Assessment) เป็นขั้นตอนในการค้นหาความจริงเพ่ือ
รวบรวมข้อมูลของผู้รับบริการท่ีเป็นองค์รวม ครอบคลุมถูกต้อง ด้วยทักษะและวิธีการเก็บข้อมูลเพื่อ
นาไปวิเคราะห์ปัญหาของผู้รับบริการให้ได้อย่างเท่ียงตรง เช่น อาการแสดง และ พยาธิสภาพทั้งด้าน
ร่างกายจิตใจ จิตสังคมจิตวิญญาณ แบบแผนการดาเนินชีวิต บริบทของชุมชน ได้แก่ประวัติความ
เป็นมา โครงสร้าง ลักษณะที่ตั้งบ้านเรือน สภาพเศรษฐกิจ สังคม การคมนาคม ขนบธรรมเนียม
ประเพณี ความเชื่อ ทัศนคติ สภาพสิ่งแวดล้อมทั้งด้านกายภาพและชีวภาพ แหล่งประโยชน์หรือ
ทรัพยากรที่มีในชุมชนที่ครอบครัวสามารถนามาใช้ในการดูแลสุขภาพ สาหรับการประเมินสภาพ
พยาบาลสามารถสร้างเคร่ืองมือเพื่อให้ได้กรอบแนวคิดขอบเขตในการเก็บรวบรวมข้อมูล โดยใช้
INHOMESSS เป็นแนวทางในการประเมินภาวะสุขภาพผู้ปุวยท่ีบ้าน (สานักการพยาบาล, 2557)

32

หลังจากไดข้ ้อมลู แล้วนาไปจัดอย่างเป็นระบบตามแบบฟอรม์ ท่ีใชต้ รวจสอบ(Validated) และบันทึกไว้
เปน็ ข้อมลู เบ้ืองต้นโดยไมต่ อ้ งสรปุ หรอื แปลความหมายข้อมูล

ขั้นตอนท่ี 2 การวินิจฉัยการพยาบาล(Nursing diagnosis) หรือการวินิจฉัยปัญหา คือ
การตัดสินทางคลินิกเก่ียวกับบุคคล ครอบครัว ชุมชน ต่อปัญหาสุขภาพหรือกระบวนการของชีวิตที่
กาลังเกิดขนึ้ หรอื มีแนวโนม้ ที่จะเกดิ ขนึ้ การวนิ ิจฉยั การพยาบาลต้องกาหนดภายใต้ข้อมูลสนับสนุนเชิง
ประจักษ์ที่มีความชัดเจนว่าเป็นสภาพปัญหา ซ่ึงการวินิจฉัยการพยาบาลที่ดีจะต้องมีข้อมูลสนับสนุน
ทั้งที่เป็นคาบอกเล่า และจากการสังเกตพฤติกรรมท่ีส่งผลกระทบต่อสุขภาพซ่ึงสามารถแก้ไขและ
ช่วยเหลือได้ตามความรู้ ประสบการณ์ตามขอบเขตกฎหมายวิชาชีพโดยใช้หลักการพยาบาล ซึ่งข้อ
วนิ จิ ฉัยเป็นพ้ืนฐานในการกาหนดกิจกรรมการพยาบาล ซ่ึงเมื่อนาไปปฏิบัติกับผู้ปุวยแล้วทาให้เกิดผล
ลัพธ์ที่พยาบาลรับผิดชอบตามบทบาทหน้าท่ีของวิชาชีพ(NANDA, 1993 อ้างใน วิพร เสนารักษ์,
2554) ซ่ึงการวินิจฉัยการพยาบาลได้จากกระบวนการรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลท่ีเป็นระบบ พินิจ
พเิ คราะห์ดว้ ยความระมัดระวัง การวินิจฉัยการพยาบาลต้องกะทัดรัด ชัดเจนและระบุสมมุติฐานที่ทา
ให้เกิดสภาพการณ์น้ันๆด้วยกรณีที่ทราบ(Shoemaker,1985) การวินิจฉัยว่าปัญหาคืออะไร ปัจจัย
อะไรที่ทาให้เกิดปัญหาน้ันพยาบาลจะต้องนาข้อมูลท่ีจัดระบบไว้มาจัดกลุ่มข้อมูลใหม่ และวิเคราะห์
กลุ่มข้อมูลเพ่ือระบุปัญหาสุขภาพที่มีอยู่หรือมีแนวโน้มที่จะเกิด และส่ิงที่เป็นจุดดีและจุดแข็ง
(Strength) ของผู้รับบริการ จากน้ันเขียนปัญหาหรือปัจจัยที่ทาให้เกิดปัญหาซ่ึงถือเป็นข้อวินิจฉัย
ทางการพยาบาล มี 2 ลกั ษณะคอื ข้อวนิ ิจฉัยพยาบาลที่เกดิ ข้นึ จริง และมีโอกาสเกิดขึ้นหรืออาจจะเกิด
การจัดลาดับความสาคัญของปัญหามีเกณฑ์ในการพิจารณา คือ 1) ส่ิงท่ีคุกคามต่อชีวิตของผู้ปุวย 2)
ส่ิงท่ีคุกคามต่อร่างกายจิตใจของผู้ปุวยซ่ึงมีความเส่ียงสูง 3) ส่ิงท่ีมีผลต่อการคงไว้ต่อภาวะปกติของ
รา่ งกายและจติ ใจของผปู้ ุวย(สานกั การพยาบาล, 2557)

ขัน้ ตอนท่ี 3 การวางแผนการพยาบาล(Nursing care plan)เป็นการนาปัญหาทั้งหมดท่ี
ประเมินได้มาวางแผนเพ่ือตัดสินใจเลือกวิธีการปฏิบัติที่เหมาะสมกับแต่ละบุคคล ซ่ึงจะช่วยให้
พยาบาลสามารถให้การดูแลผู้ปุวยเฉพาะรายได้อย่างมีคุณภาพ ก่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ปุวยใน
การแก้ไขหรือช่วยเหลือเพ่ือลดปัญหาสุขภาพ (จันทร์เพ็ญ สันตวาจา, 2552) ข้ันตอนน้ีพยาบาล
พยาบาลจะต้องทางานร่วมกบั ผ้รู ับบรกิ าร ผู้ดูแลคนอ่ืนหรือสหวิชาชีพ กาหนดเปูาหมายการพยาบาล
หรอื ผลลัพธ(์ Outcome)ที่จะเกดิ ข้นึ หลังใหก้ ารพยาบาล จากนั้นกาหนดกิจกรรมที่ครอบคลุมกิจกรรม
การติดตาม(Monitoring) ดูแลช่วยเหลือ(Care) รักษา(Cure) สอน(Education) และปูองกัน
(Prevention)ให้สอดคล้องกับแต่ละข้อวินิจฉัยการพยาบาล การเขียนแผนการดูแล ประกอบด้วย
วัตถุประสงค์ของการแก้ไขปัญหา การกาหนดเปูาหมายระยะสั้น ระยะยาว การระบุกิจกรรมเพ่ือ
แกป้ ัญหา การกาหนดแนวทางเกณฑ์การประเมินผล แตใ่ นบางกรณี เช่น ภาวะเกิดเหตุฉุกเฉินการวาง

33

แผนการพยาบาลอาจเปน็ กระบวนการคิดในใจ แลว้ นาไปปฏิบัติโดยไม่ต้องเขียนแผนก็ได้ แต่หลังจาก
ท่ที าไปแล้วและประเมินผลแลว้ ควรเขยี นบันทึกไว้เพอื่ เปน็ หลกั ฐาน

ขั้นตอนที่ 4 การปฏิบัติการพยาบาล(Nursing intervention/Imprementation) เป็น
การลงมือปฏิบัติ มอบหมายงานและบนั ทกึ ไวเ้ ป็นหลกั ฐาน พยาบาลจะแจ้งแผนการดูแลให้ทีมสุขภาพ
ได้ทราบ นากิจกรรมการพยาบาลที่กาหนดในแผนไปปฏิบัติ มอบหมายหรือประสานให้สมาชิกทีม
สุขภาพคนอื่นๆนาไปปฏิบัติเพ่ือให้การดูแล ส่ิงสาคัญที่ต้องคานึงถึงคือการให้ผู้ปุวยมีส่วนร่วมในการ
ดูแลตนเอง ให้การดูแลตามเปูาหมายที่ร่วมกาหนดไว้ ดูแลผู้ปุวยตามหลักของมนุษยชนแบบองค์รวม
การใหเ้ วลา รับฟัง ใหค้ วามสนใจอยา่ จรงิ จงั รวมท้ังคานึงถึงวัฒนธรรมของผู้รับบริการ และชุมชน นา
ศาสตร์อ่ืนๆมาสอดแทรกในการดูแลอย่างผสมผสานเพ่ือสนับสนุนให้ผู้รับบริการดึงศักยภาพท่ีมี
ออกมาใช้ พยาบาลต้องมีทักษะความชานาญทางการพยาบาล ทักษะการส่ือสาร และทักษะการ
จัดการมาใช้อย่างเหมาะสม เพื่อให้เกิดความร่วมมือและบรรลุเปูาหมาย หลังจากนั้นบันทึกการดูแล
และผลของการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล หรือการตอบสนองของผู้รบั บรกิ ารในรายงานท่ีเหมาะสม

ขั้นตอนท่ี 5 การประเมินผลการพยาบาล(Evaluation) เป็นข้ันตอนท่ีตรวจสอบว่าการ
พยาบาลท่ีให้ได้ผลหรือไม่ โดยเปรียบเทียบความก้าวหน้าของผู้รับบริการกับเกณฑ์การประเมินตาม
เปูาหมายที่วางไว้ ถ้าไม่เปูาหมายสามารถปรับปรุงแผนหรือทบทวนข้อมูลที่ใช้วางแผนการพยาบาล
(Re-assessment) ใหม่หรืออาจตรวจสอบข้ันตอนท่ีผ่านมาว่ามีปัญหาอุปสรรคที่ทาให้ไม่บรรลุ
เปูาหมายการดแู ล ซึง่ สามารถแก้ไขปรบั ปรุงในขน้ั ตอนนัน้ ได้

จะเห็นว่ากระบวนการจัดการรายกรณี เป็นกระบวนการพยาบาล ท่ีเน้นปฏิสัมพันธ์
(Interaction) พยาบาลผู้จัดการรายกรณีจะต้องมีบทบาทให้การพยาบาลแก่ผู้ปุวยโดยตรงและ
บทบาทดูแลทางอ้อมโดยเป็นผู้สนับสนุนการดูแล การพิทักษ์สิทธ์ิของผู้ปุวย การประสานงานหรือส่ง
ต่อให้ได้รับการดูแลต่อเน่ืองอย่างเหมาะสมตามความจาเป็น การจัดการรายกรณีเพื่อดูแลผู้ปุวยโรค
หลอดเลอื ดสมองท่ีบ้าน ผู้ปุวยรายใหม่ท่ีมีความซับซ้อนของปัญหาท้ังด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์และ
สังคม ยังต้องการการดูแลต่อเนื่องเพื่อฟ้ืนฟูสมรรถภาพให้ได้โดยเร็ว ปูองกันภาวะแทรกซ้อนและ
ความพิการ พยาบาลจะต้องใช้กระบวนการพยาบาลเพื่อประเมินปัญหาของผู้ปุวยให้ครอบคลุมอย่าง
เป็นองค์รวม วินิจฉัยการพยาบาล กาหนดเปูาหมายและวางแผนการดูแลแบบสหวิชาชีพ ร่วมกับ
ผู้รับบริการ ลงมือปฏิบัติและมีการติดตามดูแลท่ีต่อเนื่องเหมาะสม ประเมินผลการดูแล ทบทวน
ขัน้ ตอนและแผนการดแู ลผู้ปวุ ยโรคหลอดเลือดสมองซึ่งสามารถปรับปรุงขั้นตอน และแผนการดูแลได้
ตลอดเวลา

5. แนวคิดการดแู ลสขุ ภาพทีบ่ ้าน
การดูแลสุขภาพที่บ้าน (Home health care) มีความหมายเดียวกับการพยาบาลท่ีบ้าน การ

ดูแลผปู้ ุวยทีบ่ า้ น การบริการสุขภาพที่บ้าน ซ่ึงหมายถึงบริการสาธารณสุขที่ใช้บ้านของประชาชนเป็น

34

สถานบรกิ าร มที ีมสาธารณสขุ ให้การสนับสนุน ชว่ ยเหลอื ให้ความรู้แก่ผู้ปุวยและครอบครัวในการดูแล
ตนเองทางด้านสุขภาพอนามัย มีเครือข่ายติดต่อกับเจ้าหน้าท่ีได้ตลอดเวลาเมื่อเกิดภาวะฉุกเฉินหรือ
อันตราย (ประพิณ วัฒนกิจ,2536 อ้างใน สานักการพยาบาล, 2556) เพื่อให้ผู้ปุวยและครอบครัว
สามารถดูแลตนเอง ปูองกันภาวะแทรกซ้อน ผู้ปุวยกลับเข้าสู่ภาวะสุขภาพดีหรือใกล้เคียงกับภาวะ
ปกติมากท่ีสุด สามารถพ่ึงตนเองได้ภายใต้บริบท โดยมีครอบครัวร่วมให้การช่วยเหลือตามความ
จาเป็น ตลอดจนพัฒนาศักยภาพชุมชนให้สามารถเป็นแหล่งประโยชน์ด้านสุขภาพสาหรับสมาชิกได้
นอกจากนน้ั ยังมีคาศัพท์ทเี่ กี่ยวข้องกบั การดแู ลสุขภาพท่บี ้าน ดังน้ี

5.1 การใชบ้ า้ นเป็นเตยี งดูแลผู้ปุวย (Home ward) หมายถึงการดูแลผู้ปุวยเพื่อให้ได้รับ
การดูแลต่อเน่ืองจากโรงพยาบาล โดยใช้บ้านแต่ละหลังเสมือนเป็นเตียงผู้ปุวยในโรงพยาบาล ซ่ึงเป็น
ผู้ปุวย ที่มีปัญหาสุขภาพซับซ้อนต้องการการดูแลจากผู้ประกอบวิชาชีพอย่างต่อเน่ือง เช่น ผู้ปุวยโรค
เรือ้ รัง โรคไต อมั พาต ผู้ปุวยระยะสุดทา้ ย เปน็ ตน้

5.2 การเย่ียมบ้าน (Home visit) เป็นกิจกรรมหรือเป็นกลวิธีท่ีสาคัญที่สุดในการดูแล
สุขภาพบคุ คลและผ้ปู วุ ยท่บี ้าน

สานักการพยาบาล(2557)ได้กาหนดเกณฑ์คุณภาพงานเยี่ยมบ้านโดยแนวคิดเชิงระบบ โดยมี
การนาเข้าการดาเนินงาน(Input) กระบวนการบริการ(Process) และผลลัพธ์การพยาบาลผู้ปุวยที่
บ้าน(Output and Outcome) ซ่ึงสอดคล้องกับกระบวนการพยาบาลผู้ปุวยท่ีบ้าน ดังภาพท่ี 3 โดย
กรอบแนวคิดการพยาบาลผู้ปุวยท่ีบ้านมรี ายละเอียดในแตล่ ะประเด็นดังนี้

5.2.1 ปัจจัยนาเข้าการดาเนินงาน (Input) คือคุณลักษณะต่างๆของเจ้าหน้าที่ ความ
พอเพียงของอปุ กรณ์ เคร่อื งใช้ ซ่งึ การจัดระบบบรกิ ารประกอบด้วย

5.2.1.1 ทีมเย่ียมบ้านประกอบด้วย พยาบาลวิชาชีพ แพทย์ นักกายภาพบาบัด
เภสัชกร และบุคลากรสาธารณสุขอื่นๆท่ีมีในหน่วยบริการปฐมภูมิ เช่น นักวิชาการสาธารณสุข
ทันตาภบิ าล และภาคเี ครือข่ายอื่นๆทัง้ ภาครัฐ เอกชนซงึ่ มีเปูาหมายร่วมกนั ในการดแู ลผ้ปู วุ ยท่ีบ้าน

5.2.1.2 ระบบการพยาบาลเชื่อมโยงการดูแลผู้ปุวย เนื่องจากผู้ปุวยท่ีจาหน่าย
จากโรงพยาบาลยังต้องการฟ้ืนฟูสภาพอีกสักระยะหนึ่ง จากรอยโรคท่ีส่งผลกระทบต่อภาพลักษณ์
และมีข้อจากัดในการดูแลและช่วยเหลือตนเอง ซ่ึงไม่สามารถปรับตัวได้ จึงจาเป็นต้องได้รับการดูแล
ชว่ ยเหลือตอ่ เนอ่ื งที่บา้ น

ผปู้ ว่ ยกล่มุ เป้าหมายที่ตอ้ งกการการเยยี่ มบา้ น Process Output Outcome
Input

1.ทีมเย่ียมบา้ น ก่อนเยย่ี มบ้าน ระหวา่ งเยยี่ มบา้ น หลงั เยย่ี มบ้าน 1.อัตราความครอบคลมุ 1.ผู้ปวุ ยสามารถ
2.ระบบการพยาบาล  เตรยี มข้อมูล  ประเมนิ ภาวะ  ประเมินผลตาม การเยย่ี มผูป้ ุวยทบ่ี า้ น ดูแลตนเองได้
เชื่อมโยงการดแู ล สุขภาพ สขุ ภาพ สง่ิ แวดลอ้ ม วตั ถุประสงคแ์ ละ 2.อัตราผปู้ วุ ยสง่ กลบั ไดร้ ับ 2.กล่มุ เสี่ยงลดลง
ผูป้ ุวย  กาหนดแผน ชุมชน ครอบครัว ผู้ดแู ล แผนการเยยี่ ม การเยยี่ มบา้ น 3.อุบตั ิการณ์กลมุ่
3.อปุ กรณ์ เครอื่ งใช้ และวตั ถุ ประสงค์  วนิ ิจฉัยการพยาบาล  กาหนดแผน 3.จานวนช่วั โมงเยี่ยมบา้ น ปวุ ยรายใหม่
4.ปัจจยั สนับสนนุ การ การเยยี่ ม  วางแผนการ การพยาบาลตอ่ เนอื่ ง 4.การเกดิ ภาวะ แทรกซ้อน ลดลง
พยาบาลผูป้ ุวยทบ่ี ้าน  เตรยี มอุปกรณ์ พยาบาล  การจาหนา่ ย 5.ร้อยละผปู้ วุ ยทีส่ ามารถ 4.อบุ ตั ิการณ์กลุ่ม
4.1 ศักยภาพของ เครือ่ งใช้ผ้ปู ุวยแตล่ ะ  ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล  การส่งตอ่ ควบคุมภาวะโรค ปวุ ยที่มีภาวะ
ชุมชน ราย  ประเมินผลการ  บันทึกการ 6.อตั ราการตอบกลับข้อมลู แทรกซ้อนลดลง
4.2 ผดู้ แู ลผปู้ ุวยทบ่ี า้ น เยย่ี มบ้าน 5.ลดอตั ราความ
4.3 แหล่งประโยชน์ พยาบาล พยาบาล 7.ความพงึ ใจของ พิการและการสญู
ในชมุ ชน  บันทกึ การพยาบาล ผู้รับบริการ เสียชวี ิตจากโรค
8.ความพึงพอใจของทีม
ประเมนิ ผลการดแู ลสุขภาพท่ีบา้ น เยี่ยม

ข้อมลู ปอ้ นกลับ

ภาพท่ี 3 กรอบแนวคิดในการพยาบาลผู้ปวุ ยที่บา้ น

35

36

การจัดระบบการดแู ลสขุ ภาพที่บ้านที่ตอ่ เนื่องกบั โรงพยาบาล ดังนี้
1) ระบบการวางแผนจาหน่าย (Discharge planning) เป็นการดูแลผู้ปุวยจากโรงพยาบาลถึง
บ้านเพื่อให้ผู้ปุวยได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง ตามแผนการจาหน่ายท่ีกาหนดจากโรงพยาบาลที่เป็นแผน
เดียวกันอย่างกลมกลืนในระยะฟื้นฟูสภาพท่ีบ้าน โดยมีการประสานการดูแลจากสหวิชาชีพ จะต้อง
เข้าใจและใช้แผนการจาหน่ายเพ่ือให้บรรลุเปูาหมายการดูแลท่ีกาหนดไว้ สถาบันประสาทวิทยา
(2559) ได้กาหนดแนวทางการพยาบาลเพื่อวางแผนจาหน่ายผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองคือ (1)
ประเมินความพร้อมของผู้ปุวยในเรื่อง สัญญาณชีพ อาการทางระบบประสาท (Neurological
deficit) กิจวัตรประจาวัน สภาวะทางด้านอารมณ์และจิตใจ อาหาร ยา การส่ือสาร การรับรู้ การ
ขับถ่าย กระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหว และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (2) ประเมินครอบครัวและ
ผดู้ แู ลในเรอ่ื งความร้คู วามเข้าใจเก่ียวกับโรคและความกา้ วหน้าของโรค ความพร้อมด้านจิตใจ อารมณ์
สังคมและเศรษฐกิจ สภาพส่ิงแวดล้อมท่ีมีผลต่อการดูแลผู้ปุวย ประสบการณ์ดูแลผู้ปุวยและ
แรงสนับสนนุ ทางสังคม ความเช่ือค่านิยม ให้ความรู้เรอื่ งการมเี พศสัมพนั ธ์ (3) วางแผนให้ความรู้ และ
ฝึกทักษะที่จาเป็นแก่ผู้ปุวย ครอบครัวและผู้ดูแลให้ครอบคลุมโดยใช้ Model M-E-T-H-O-D
(4) ประสานการดูแลรว่ มกบั สหวชิ าชีพ (5) สง่ ต่อและประสานเครือข่ายเพ่ือดูแลสุขภาพท่ีบ้าน โดยให้
ญาติลงนามยินยอมให้มีการดูแลสุขภาพที่บ้าน (6) ติดตามผู้ปุวยมาตรวจตามนัดสาหรับการวาง
แผนการให้ความรู้และฝึกทักษะที่จาเป็นแก่ผู้ปุวย ครอบครัวและผู้ดูแลก่อนจาหน่ายออกจาก
โรงพยาบาล โดยใช้ M-E-T-H-O-D ดังนี้

M : Medication ผปู้ ุวยตอ้ งไดร้ บั ความรู้เก่ยี วกับยาทตี่ นเองได้รับอย่างละเอียดเกี่ยวกับ
ชื่อยา การออกฤทธิ์ วัตถุประสงค์การใช้ยา ขนาด ระยะเวลา ข้อระวังและภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
รวมทงั้ ข้อห้ามเกี่ยวกบั การใชย้ า และการเกบ็ รักษายาให้มปี ระสิทธิภาพ

E : Environment & Economic ให้ความรู้เก่ียวกับการจัดสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้
เหมาะสมกบั ภาวะสุขภาพ ท่ีมีความปลอดภัยและเอื้อต่อการฟื้นฟู การใช้แหล่งประโยชน์ท่ีมีในชุมชน
และข้อมลู เกยี่ วกับการจดั การปญั หาด้านเศรษฐกจิ และสงั คม

T : Treatment ผู้ปุวยและครอบครัวต้องเข้าใจเปูาหมายแผนการรักษา มีทักษะท่ี
จาเปน็ ตอ่ การปฏิบตั ิ สามารถรายงานอาการของตนเองให้แพทยแ์ ละพยาบาลทราบ

H : Health ผูป้ วุ ยและครอบครัวต้องเข้าใจภาวะสุขภาพของบุคคลว่ามีข้อจากัดอย่างไร
เข้าใจผลกระทบของความเจ็บปุวยต่อร่างกาย การดาเนินชีวิตประจาวันสามารถหาวิธีการปฏิบัติให้
เหมาะกบั ขอ้ จากดั ดา้ นสุขภาพ และการปฏบิ ัติเพ่ือปอู งกนั ภาวะแทรกซ้อนต่างๆได้

O : Outpatient referal ผู้ปุวยต้องเข้าใจและทราบความสาคัญของการมาตรวจตาม
นดั ทราบแหลง่ สนับสนนุ เพอ่ื ขอความชว่ ยเหลอื กรณฉี กุ เฉิน รวมถงึ การส่งต่อแผนการดูแลผู้ปุวยอย่าง
ตอ่ เนื่องระหว่างทมี ผู้ดแู ล ควรมกี ารสง่ แผนจาหน่ายโดยสรุปและแผนการดูแลต่อเน่ืองไปยังเจ้าหน้าที่

37

ที่ผู้ปุวยสามารถขอความช่วยเหลือได้ ซึ่งจากการศึกษาพบว่าผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่มาพบ
แพทย์ตามนัด มีการติดตามการรักษาท่ีต่อเนื่อง เพ่ือให้มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมท่ีเหมาะสม
สามารถลดการเกดิ โรคซ้าไดอ้ ยา่ งชัดเจนเมอ่ื เปรียบเทียบกับกลุ่มท่ีไม่ได้รับการรักษาอย่างต่อเน่ือง ซ่ึง
การติดตามการรักษาตอ้ งรักษาตลอดชวี ติ (สมศักดิ์ เทียมเกา่ , 2558)

D : Diet ผู้ปุวยสามารถเลือกรับประทานอาหารได้อย่างถูกต้องเหมาะสมกับโรคท่ี
เป็นอยู่ รปู แบบของ M-E-T-H-O-D เป็นการเตรียมความพร้อมท่ีจะพัฒนาให้ผู้ปุวยได้รับการจาหน่าย
ออกจากโรงพยาบาลได้ได้เร็วท่ีสุด และสามารถดูแลตนเองที่บ้านได้อย่างเหมาะสม โดยเพิ่ม D:
Diagnosis เพื่อให้ผู้ปุวยและญาติมีความรู้ความเข้าใจเก่ียวกับโรคท่ีเป็นสาเหตุ อาการ อาการแสดง
การดาเนนิ ของโรค และภาวะแทรกซอ้ นทเ่ี กดิ ขึน้ จากโรคในรูปแบบของ D-M-E-T-H-O-D (แจ่มจันทร์
แหวนวเิ ศษ, 2550)

2) ระบบสนบั สนุนการดูแลตนเองของผู้ปวุ ยและครอบครัว ต้องมีการประเมินและจาแนกความ
ต้องการเพ่ือจัดทาแผนการดูท่ีสอดคล้องกับการวางแผนจาหน่าย ร่วมกับทีมสหวิชาชีพเพ่ือให้ผู้ปุวย
ได้รับการส่งเสริมฟื้นฟูสภาพตามระยะการดาเนินของโรค และความต้องการจาเป็น การกาหนด
ช่วงเวลาความถ่ีของการเยี่ยมบ้านแต่ละคร้ังต้องคานึงถึงความต้องการจาเป็นของแผน การดูแลท่ีต้อง
ติดตามประเมนิ ความกา้ วหน้าการดูแลตนเองของผู้ปุวย ทักษะการช่วยเหลือของผู้ดูแลและครอบครัว
โดยวิเคราะห์ตั้งแต่สิ่งแวดล้อม ที่อยู่อาศัย การใช้ยา อุปกรณ์เครื่องมือที่ใช้กับผู้ปุวย เพ่ือประสาน
ทีมสหวิชาชีพมาร่วมวางแผนเย่ียมบ้านผู้ปุวยแต่ละราย และสร้างภาคีเครือข่ายเพ่ือให้ได้รับการ
สนับสนุนทรพั ยากรในชุมชนเพื่อการดแู ลสุขภาพท่บี า้ น

5.2.2 กระบวนการดาเนินงาน (Process) ในการเย่ียมบ้านแบ่งออกเป็น 3 ระยะ คือ
ระยะกอ่ นการเยย่ี มบา้ น ระหว่างเยี่ยมบา้ น และหลงั เย่ยี มบ้าน ดงั น้ี (สานกั การพยาบาล, 2557)

5.2.2.1 ระยะก่อนการเยย่ี มบา้ น
1) เตรียมข้อมูลสุขภาพชุมชน ข้อมูลเฉพาะตัวผู้ปุวยหรือครอบครัว โดยศึกษา
ข้อมูลท้ังจากการส่งต่อจากโรงพยาบาล และชุมชน พยาบาลต้องค้นหาข้อมูลสุขภาพและเตรียม
ความรู้ ศึกษาข้อมูลพื้นฐานของชุมชนเพื่อนาไปใช้ในการพยาบาล ให้คาแนะนาผู้ปุวยและครอบครัว
เช่นโรคของผู้ปุวยที่จะเย่ียม การดาเนินของโรค อาการ การรักษา และภาวะแทรกซ้อนในระยะฟื้นฟู
หัตการต่างๆท่ีเคยได้รับ หรืออาจได้รับ ชนิดและการใช้ยารักษาเฉพาะโรค การตรวจวินิจฉัย การ
ปฐมพยาบาลเบื้องต้นกรณีเกิดภาวะฉุกเฉิน การดูแลผู้ปุวยต้องมีความต่อเน่ืองเชื่อมโยงระหว่าง
โรงพยาบาลและที่บา้ น ดังนั้นจงึ ควรมีและนาแผนการจาหน่ายผู้ปุวยมาดาเนินการอย่างต่อเน่ือง เพ่ือ
วางแผนการดูแลอย่างเหมาะสม
2) กาหนดแผนการดูแล โดยกาหนดวัตถุประสงค์ของการเย่ียมบ้านเพื่อเป็น
แนวทางกาหนดกิจกรรม กาหนดประเภทของการเยี่ยมตามระดับความรุนแรง พยาบาลควร

38

ดาเนินการช่วยเหลือผู้ปุวยและครอบครัวตามแผนที่กาหนดไว้ ซ่ึงแผนการเย่ียมอาจปรับเปลี่ยนได้
หากผลลพั ธท์ ่ีประเมนิ แลว้ ไม่เปน็ ไปตามเปาู หมาย ซ่งึ ผูป้ ุวยทบ่ี ้านแบ่งระดับความรุนแรงได้ดังน้ี ความ
รุนแรงระดับที่ 1 หมายถึง กลุ่มผู้ปุวยท่ีเร่ิมเจ็บปุวยจากโรคเร้ือรัง มีการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตเล็กน้อย
ยังไม่มีภาวะแทรกซ้อนหรือเกิดโรคร่วม ผู้ปุวยช่วยเหลือตัวเองได้แต่ขาดความเข้าใจ ทักษะและการ
เปล่ียนแปลงพฤติกรรมให้เหมาะสมเกี่ยวกับโรค ความรุนแรงระดับท่ี 2 หมายถึงกลุ่มผู้ปุวยที่มีการ
ดาเนินของโรคมผี ลกระทบต่อวิถีชีวิตปกติ มีความจากัด ไร้ความสามารถเล็กน้อย ช่วยเหลือตัวเองได้
ไม่เต็มท่ี ศักยภาพในการดูแลตัวเองไมเ่ พยี งพอ ต้องการผู้ดูแลคนช่วยเหลือในการทากิจกรรมบางส่วน
ความรุนแรงระดับที่ 3 หมายถึง กลุ่มผู้ปุวยที่มีพยาธิสภาพของโรคทาให้เกิดความพิการ จากัด
ความสามารถในการปฏิบัติกจิ วัตรประจาวันดว้ ยตนเอง จาเป็นต้องมีผู้ดูแลช่วยเหลือในการทากิจวัตร
ประจาวนั หรอื ใสเ่ ครือ่ งมือทางการแพทยเ์ พ่ือช่วยในการดารงชีวิต ซึ่งผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองกลุ่ม
ทีศ่ ึกษาจดั อย่ใู นความรนุ แรงระดับ 3 ซึ่งมีประเดน็ ในการจดั บรกิ ารที่บ้านดงั น้ี

2.1) เปาู หมายในการดูแล
(1) ดารงไว้ซ่งึ ภาวะสุขภาพทเ่ี ปน็ อยู่
(2) ปอู งกนั ภาวะแทรกซ้อนและการเกดิ ทพุ พลภาพ เพื่อให้สามารถ

ใชช้ วี ิตในครอบครวั และชมุ ชนไดต้ ามอัตภาพ
(3) ส่งเสริมการช่วยเหลือจากครอบครัว ชุมชนตามความต้องการ

2.2) กิจกรรมเยี่ยมบ้าน
(1) ประเมนิ สิ่งแวดลอ้ มทม่ี ีอิทธพิ ลต่อการเกิดภาวะแทรก ซ้อนและ

การเกิดทุพพลภาพ
(2) ประเมินความสัมพันธ์ของสมาชิกในครอบครัว ประเมิน

คุณภาพชีวติ ของผดู้ ูแลและการปรบั ตัวต่อการดแู ลในระยะยาว เพอ่ื ปอู งกนั ผดู้ แู ลอ่อนลา้
(3) ประเมินภาวะเจ็บปุวยแบบองค์รวม โดยการประเมินร่างกาย

เบอ้ื งต้นและเปรียบเทยี บผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร ความสามารถในการปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวัน
ความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนเพ่ือควบคุมความรุนแรงของโรค ความพิการ หรือการเสียหน้าท่ีของ
อวัยวะ ประเมินทักษะการดูแล การใช้อุปกรณ์การแพทย์ที่ติดตัวมากับผู้ปุวย การประเมินปัญหา
ภาวะเศรษฐกจิ ครอบครัว ผู้ดแู ลและความตอ้ งการอืน่ ๆ

(3.1) การติดตามผลการตรวจคัดกรองที่สัมพันธ์กับกลุ่มโรค
การแนะนาใหไ้ ดร้ บั การตรวจตามเกณฑ์

(3.2) ประเมินพฤติกรรมการดูแลตนเอง พฤติกรรมเส่ียงท่ีมี
ผลต่อความรุนแรงของโรค เช่นการรับประทานอาหาร การใช้ยา การออกกาลังกาย บุหรี่ สุรา สาร
เสพตดิ การไปตรวจตามนัด

39

(3.3) ประเมนิ การรับรเู้ พื่อให้เกิดความตระหนักในการแก้ไข
ปญั หาของตนเอง

(4) การวางแผนแก้ปัญหา กาหนดเปูาหมายจัดลาดับความสาคัญ
ของปัญหา และหาทางเลือกในการแก้ไขปัญหาร่วมกัน เพื่อปูองกันการสูญเสียหน้าที่ของอวัยวะ
เพ่ิมขึ้น และเปน็ การเตรยี มความพร้อมของครอบครัวในการเผชญิ ปัญหาทรี่ นุ แรงได้อยา่ งเหมาะสม

(5) ปฏบิ ตั ิการพยาบาลตามแผนการดูแล
(6) ประเมินผลลัพธ์การพยาบาล ระยะสั้นประเมินกิจกรรมการ
พยาบาล ระยะยาว ประเมนิ การหาย การลดความรุนแรง และภาวะแทรกซอ้ น
(7) การวางแผนกาหนดการเย่ยี มครั้งตอ่ ไป
2.3) ระยะเวลาการจัดบริการทบี่ ้าน
(1) การให้บริการพยาบาลท่ีบา้ นครงั้ แรก ภายใน 1-2 สัปดาห์ หลัง
จาหน่ายไปอยทู่ ่บี า้ น
(2) ระยะห่างของการเยี่ยมผู้ปุวยครั้งต่อไปทุก 1 เดือนหรือตาม
สภาพปญั หา
2.4) ลักษณะการจัดบริการ เป็นระบบที่ต้องให้การดูแลทดแทนผู้ปุวย
ทั้งหมด หรือเกือบท้ังหมด ระยะต้นๆทีมสุขภาพจะเป็นผู้ช่วยเหลือผู้ดูแลให้มีศักยภาพในการดูแล
และสามารถฝึกกระตุ้นให้ผูป้ วุ ยชว่ ยเหลอื ตัวเองได้
2.5) อุปกรณ์ เครื่องมือ ท่ีใช้ดูแลผู้ปุวยท่ีบ้าน ในผู้ปุวยแต่ละรายควร
เตรียมเคร่ืองมือให้พร้อมพยาบาลควรจัดส่ิงแวดล้อมโดยคานึงถึงหลัก Universal precaution เพื่อ
ปูองกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากเทคนิคบริการ และสิ่งแวดล้อม และต้องคานึงถึงการปูองกันการ
แพรก่ ระจายเชอ้ื ในชมุ ชน
5.2.2.2 ระยะระหว่างเยีย่ มบา้ น การปฏิบัติขณะเย่ียมบ้านเม่ือถึงบ้านผู้ปุวย ควร
เรม่ิ ด้วยการสร้างสัมพันธภาพกับผู้ปวุ ยและครอบครัวให้เกิดความไว้วางใจและสามารถค้นหาปัญหาที่
แท้จริงของผู้ปุวยและครอบครัว ทักษะในการส่ือสารเพ่ือค้นหาปัญหา และร่วมแก้ปัญหาของผู้ปุวย
และครอบครัวโดยมองความสัมพันธ์แบบองค์รวม นอกจากน้ียังต้องมีทักษะการให้บริการด้ าน
จิตวิทยาสังคม ทักษะการใช้เคร่ืองมือด้านมานุษยวิทยา เช่น ผังครอบครัว การเยี่ยมบ้านจะต้อง
ประเมินสภาพครอบครัวท่ีเกี่ยวข้องกับสุขภาพของผู้ปุวยและครอบครัว โดยใช้เคร่ืองมือแนวทางเวช
ปฏบิ ตั ิครอบครวั INHOMESSS (สานักการพยาบาล, 2556) ดงั น้ี
I =Immobility เป็นการประเมินว่าผู้ปุวยสามารถดูแลตัวเองได้ หรือต้องพึงพา
ผ้อู ืน่ ในการทากจิ วตั รประจาวนั เชน่ การใชโ้ ทรศพั ท์ การจดั ยากินเอง

40

N=Nutrition เพื่อดูภาวะโภชนาการของผู้ปุวยในส่วนที่สัมพันธ์กับภาวะโรค
การเตรียมปรุงอาหาร วิธีการเก็บอาหาร นิสัยการรับประทาน อาหารโปรด เพ่ือประเมินความ
เหมาะสมของภาวะโภชนาการกบั โรคที่เป็น

H=Home environment สิ่งแวดล้อมในบ้านและรอบบ้านเป็นปัจจัยท่ีมีผล
กระทบต่อสุขภาพของผู้ปุวยและครอบครัว เช่น สภาพบ้านแออัด การระบายอากาศ มีโรงงาน
อตุ สาหกรรมใกล้บา้ น ความสมั พนั ธ์กับเพอ่ื นบา้ นช่วยเหลอื พึ่งพากนั ได้หรือไม่

O=Other people สมาชิกในครอบครัวมีความสัมพันธ์กันอย่างไร บทบาทของ
สมาชกิ ในครอบครัวตอ่ ผู้ปุวย บคุ คลท่เี ปน็ ผู้รับผิดชอบหรอื ตัดสนิ ใจแทนผู้ปุวย

M=Medication การซักประวัติเร่ืองยารวมถึงการใช้สมุนไพร ยาพ้ืนบ้านของ
ผู้ปุวยมีความจาเป็นเพื่อประเมินการใช้ยา การดูแลตนเองและการแสวงหาแหล่งพึ่งพาด้านสุขภาพ
ความรว่ มมอื ปฏิบัติตามแผนการรกั ษา การรบั ประทานยา ความสามารถในการจดั ยารับประทานเอง

E=Examination การตรวจร่างกายขณะเยี่ยมบ้าน เช่น การวัดความดันโลหิต
การดูแลแผล ความแข็งแรงของกล้ามเน้ือ การเคลื่อนไหว ซึ่งเป็นการประเมินผู้ปุวยในขณะ นั้นเพื่อ
นามาปรบั แผนการดแู ล

S=Spiritual health ความเชื่อ ทัศนคติ ค่านิยม วัฒนธรรมและประเพณีต่างๆ
การคน้ หาปัจจัยเหล่านี้ทาให้รู้จกั และเขา้ ใจถงึ พฤตกิ รรมสุขภาพของผูป้ ุวยและครอบครัว การประเมิน
ความหมายของการดารงชวี ติ อยู่ คุณคา่ การใชช้ ีวติ ส่งิ ท่ใี ชย้ ึดเหนีย่ วทางใจ

S= Service ประเมินความเข้าใจของครอบครัว ญาติให้ตรงกัน ถึงระบบการ
วางแผนดูแลผู้ปุวย และต้องรู้การดูแลที่เช่ือมโยงระหว่างบ้านและโรงพยาบาล ว่าต้องการการดูแล
อย่างไร แผนการรักษาเป็นอยา่ งไร จะตดิ ตอ่ ใครได้อยา่ งไร รวมทง้ั แหล่งบริการใกลบ้ า้ น

S= Safety การประเมินสภาพแวดล้อมของผ้ปู ุวยตง้ั แต่โครงสร้างของบ้าน ความ
ชันของบันได เฟอรน์ เิ จอร์ อุปกรณอ์ านวยความสะดวก พื้นหอ้ งนา้ มคี วามปลอดภยั หรอื ไม่

กิจกรรมการพยาบาลผูป้ ว่ ยทีบ่ ้านในแต่ละครง้ั มดี งั นี้
การเยี่ยมคร้ังที่ 1 เป็นการประเมินปัญหาแบบองค์รวมของผู้ปุวยที่บ้าน โดยใช้
แบบประเมินภาวะสุขภาพครอบครัวหรือเคร่ืองมือที่สามารถประเมินการดูแลแบบองค์รวมได้ เช่น
เครือ่ งมอื แนวทางเวชปฏิบัติครอบครัว (INHOMESSS) กรณีผู้ปุวยที่ส่งต่อจากโรงพยาบาลให้ประเมิน
ทักษะการดูแลตนเองตามการวางแผนจาหน่ายหรือปัญหาที่ส่งต่อ และให้การพยาบาลตามปัญหาที่
พบภายใน 2 สัปดาห์ การเยี่ยมครั้งต่อไป เป็นการติดตามผลการดูแลผู้ปุวยที่บ้านในครั้งที่ผ่านมา
ประเมินปญั หาใหม่ท่ีเกิดขึ้นระหว่างอยู่ท่ีบ้าน ให้การพยาบาลปัญหาที่เหลือจนกว่าปัญหาสุขภาพจะ
ลดลง หรือผู้ปุวยผู้ดูแลสามารถดูแลตนเองได้ สาหรับการดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง
ที่บ้านในระยะ 4 สัปดาห์แรกมีการติดตามเยี่ยมทุก1-2 สัปดาห์ กิจกรรมการพยาบาลท่ีสาคัญคือ