AKOMCMFULLPAPER

41

(1) ประเมนิ สภาพรา่ งกาย อารมณ์ จิตใจ การรับรู้ สัญญาณชีพ อาการแสดงของระบบประสาท การ
ปฏิบัติกิจวัตรประจาวัน การกลืนอาหาร ความแข็งแรงของกล้ามเน้ือ จิตสังคม สิ่งแวดล้อมและ
อุปกรณ์ของใช้ต่างๆ (2) วางแผนดูแลร่วมกันระหว่างสหวิชาชีพ ผู้ปุวยและญาติ สอนทบทวนการ
ดูแลตนเอง เช่นการเคาะปอด ดูดเสมหะ ให้อาหารทางสายยาง การเคล่ือนย้าย การทา
กายภาพบาบัด การปูองกันอุบัติเหตุ การใช้ยา อาการผิดปกติ การมาพบแพทย์ตามนัด และแนะนา
แหล่งประโยชน์ในชุมชน (3) ให้คาปรึกษา ให้กาลังใจ (4) บันทึกข้อมูลการเย่ียมในสมุดสุขภาพและ
นัดหมายเยี่ยมคร้ังต่อไป กรณียุติให้บริการต้องมีการส่งต่อไปยังเครือข่ายสถานบริการใกล้บ้าน
(สถาบันประสาทวทิ ยา, 2559) และ โสรญา สุดสาระ(2549) ได้ศกึ ษาเพื่อสร้างมาตรฐานการพยาบาล
ท่ีบ้านสาหรับผู้สูงอายุโรคหลอดเลือดสมอง ซ่ึงทาให้มีการปฏิบัติงานท่ีชัดเจนเป็นแนวทางเดียวกัน
และพัฒนาคณุ ภาพการปฏิบัติของพยาบาลในการดูแลผู้ปุวยอย่างต่อเนื่องร่วมกับครอบครัวได้ชัดเจน
มากข้ึนจานวน 4 มาตรฐาน คือ มาตรฐานท่ี 1 ผู้ปุวยได้รับการประเมินสภาพและความพร้อมในการ
ดูแลตนเองหลังการเกิดภาวะโรคหลอดเลือดสมอง มาตรฐานที่ 2 ผู้ปุวยสามารถเผชิญปัญหาท่ีเกิด
จากโรคตามวถิ ีชวี ิตทเ่ี ปลย่ี นแปลงไปได้อย่างมปี ระสทิ ธิภาพ มาตรฐานท่ี 3 ผู้ปุวยปลอดภัย ปราศจาก
ภาวะแทรกซ้อนของโรคหลอดเลือดสมอง เช่น แผลกดทับ การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะและ
ทางเดินหายใจ กล้ามเน้ือลีบและข้อติดแข็ง ข้อไหล่หลุด และการกลับเป็นซ้า มาตรฐานที่ 4 ผู้ดูแล
และครอบครัวได้รับการสนบั สนุนช่วยเหลือในการดูแลผสู้ ูงอายุจากโรคหลอดเลือดสมอง

สิง่ ท่พี ยาบาลควรกระทาในขณะเยี่ยมบา้ น มดี ังน้ี
1) สนใจพูดคุยและรับฟังข้อมูลท้ังความทุกข์ และความสุขของผู้ปุวย และผู้ดูแล
เสมอ เพอ่ื ช่วยระบายความรูส้ กึ และลดความเครียด ถึงแม้ว่าจะเป็นปัญหาท่ีแกไ้ ขยากหรอื แกไ้ ขไม่ได้
2) เปิดโอกาสให้ผู้ปุวยและครอบครัวได้มีส่วนร่วมในการรักษา พยาบาล ซักถาม
ปัญหาและข้อสงสัย
3) ใหค้ วามรู้ความเข้าใจเก่ียวกับโรค ภาวะแทรกซ้อน การรักษาและผลข้างเคียง
ของการรักษาเท่าท่ีผู้ปุวย และผู้ดูแลต้องการ และให้ข้อมูลท่ีมีความสัมพันธ์กับปัญหาที่พบจากภาวะ
โรคในช่วงเวลาปัจจุบันเท่านั้น เพ่ือให้สามารถปฏิบัติได้สอดคล้องเหมาะสมกับความเจ็บปุวย โดยไม่
จาเป็นต้องให้รู้ทุกอย่างท้ังหมดในคราวเดียว ซึ่งข้อมูลท่ีจาเป็นที่ควรให้แก่ผู้ปุวยและญาติ เพ่ือดูแล
ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่บา้ น(สถาบันประสาทวทิ ยา, 2559) ดงั นี้

3.1) ความรเู้ รอ่ื งโรคหลอดเลอื ดสมอง
3.1.1) อาการของโรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลัน กรณี

ผู้ปุวยมีข้อใดข้อหนึ่งให้พบแพทย์โดยด่วนถึงแม้อาการจะดีขึ้นเอง เช่น(1) แขนขาชา อ่อนแรงข้างใด
ขา้ งหน่งึ ทันทีทนั ใด (2) พดู ตะกุกตะกัก พูดไม่ชัด พดู ไมไ่ ด้ นึกคาพดู ไม่ออกหรือฟังไม่เข้าใจทันทีทันใด

42

(3) ตามวั เหน็ ภาพซ้อนหรือมองไม่เห็นขา้ งใดขา้ งหนึ่งทันทีทนั ใด (4) ปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลันชนิด
ไม่เคยเป็นมาก่อน (5) วิงเวียนศีรษะบ้านหมนุ เดินเซ เสียการทรงตวั

3.1.2) สาเหตุของโรคหลอดเลอื ดสมอง ซึง่ ส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุ
แนช่ ัด แตม่ กั พบในผ้มู ีอายุ 45 ปี ข้นึ ไปพบในเพศชายมากกว่าเพศหญงิ

3.1.3) ปัจจัยเส่ียงโรคหลอดเลือดสมอง ทั้งท่ีสามารถควบคุมได้
และควบคุมไม่ได้

3.2) ผลกระทบของโรคหลอดเลือดสมองต่อรา่ งกายและจติ ใจ เช่น อาการ
อ่อนแรง อาการการปวดชา ปัญหาการกลืน การควบคุมการขับถ่าย ปัญหาการสื่อสาร ปัญหา
เก่ียวกับความจาความคิด และการรับรู้ อารมณ์แปรปรวน และพฤติกรรมที่อาจเปล่ียนแปลงไป เช่น
วิตกกังวล ซึมเศร้า พฤติกรรมต่อต้าน ก้าวร้าว รวมท้ังอาจมีพฤติกรรมทางเพศท่ีเพ่ิมขึ้นหรือลดลง
และหลีกเล่ียงพฤติกรรมที่เชื่อว่าทาให้อาการของโรคเลวลง เช่น ไม่รับประทานยา ไม่กล้าเดินทาง
ไม่กลา้ ทางาน

3.3) บทบาทของผู้ปุวยที่ต้องเรียนรู้การทากิจวัตรประจาวันด้วยตนเอง
เพื่อให้เกิดความภาคภูมิใจ สามารถดาเนินท่ีเป็นสุขตามความเหมาะสม ไม่เป็นภาระแก่ครอบครัว
ลูกหลานหรือผู้ดแู ล

3.4) บทบาทของญาติ ผดู้ แู ลโดย
3.4.1) กระตุ้นให้ผู้ปุวยทากิวัตรประจาวันให้มากที่สุด และใช้

ร่างกายข้างทอ่ี ่อนแรงเท่าทส่ี ามารถทาได้
3.4.2) ช่วยเหลือทากิจวัตรประจาวันผู้ปุวยเช่น อาบน้า แปรงฟัน

ดแู ลการขบั ถ่าย การแตง่ ตัว โดยผดู้ แู ลใหก้ ารชว่ ยเหลือทากจิ กรรมเทา่ ทีจ่ าเปน็
3.4.3) ให้กาลังใจส่งเสรมิ ให้ผปู้ ุวยมนั่ ใจในตนเอง
3.4.4) ชว่ ยทากายภาพบาบัดให้ผปู้ ุวย
3.4.5) ดแู ลใหผ้ ปู้ ุวยไดร้ ับประทานยาตามแพทยส์ ัง่
3.4.6) ดูแลให้ได้รับสารอาหารและน้าให้เพียงพอ ในรายท่ี

รับประทานอาหารทางปากไม่ได้ ผู้ดูแลต้องเรียนรู้และสามารถให้อาหารทางสายยางได้อย่างถูกวิธี
ระวังการสาลกั

3.4.7) ผู้ปุวยเจาะคอใส่ท่อช่วยหายใจ ผู้ดูแลสามารถทาแผลและ
ดูดเสมหะได้อยา่ งถูกวิธี

3.4.8) ผู้ปุวยที่ไม่สามารถพลิกตะแคงตัวได้เอง ควรพลิกตะแคงตัว
ผปู้ ุวยทกุ 2 ช่วั โมง ดูแลผวิ หนังและปูองกนั ไม่ให้เกิดแผลกดทับ

43

3.4.9) ช่วยเหลือใหผ้ ู้ปุวยได้พักผ่อนนอนหลับ จัดส่ิงแวดล้อม ดูแล
ความสขุ สบายแก่ผู้ปวุ ย

3.4.10) จัดสงิ่ แวดลอ้ มเพื่อหลกี เลี่ยงอันตราย และปอู งกนั อุบตั เิ หตุ
3.4.11) ถ้าผปู้ วุ ยคาสายสวนปสั สาวะไว้ ควรดูแลสายสวนลงระบบ
ปิดที่ปลอดเชื้อ โดยทาความสะอาดด้วยน้าต้มสุกและสบู่อย่างน้อยวันละ 2 คร้ังหรือเม่ือปนเปื้อน
อุจจาระ และตรงึ สายสวนปัสสาวะไมใ่ ห้ดงึ รงั้
3.4.12) แนะนาให้ผู้ปุวยได้รับทราบเก่ียวกับความจริงรอบๆตัว
เช่นหาปฏิทิน วิทยุ รูปภาพครอบครัว ไว้ในห้องหรือข้างเตียงผู้ปุวย บอกวัน เดือน ปี เวลา สถานท่ี
และบคุ คลใหผ้ ้ปู ุวยไดท้ ราบบ่อยๆ
3.4.13) ควบคุมปัจจัยเสี่ยงอย่างเคร่งครัดห้ามขาดยา หรือปรับยา
เอง และมาพบแพทยต์ ามนัด
4) มีช่องทางให้ผู้ดูแล ผู้ปุวยสามารถติดต่อสอบถามหรือขอความช่วยเหลือจาก
ทมี บคุ ลากรไดห้ ลายชอ่ งทาง
5) ช่วยประสานความช่วยเหลือต่างๆท่ีมีอยู่ในชุมชน เช่น กลุ่มผู้ดูแลผู้ปุวยโรค
หลอดเลือดสมอง ผู้พิการ จติ อาสา หนว่ ยงานสังคมสงเคราะห์ ผนู้ าชุมชน เพ่อื นบา้ น
6) ดแู ลสขุ ภาพผ้ดู ูแล เพราะหากผูด้ แู ลปวุ ยจะมผี ลตอ่ ผู้ปุวยได้
7) การเตรียมใจให้พร้อมต่อการสูญเสีย หากมีการประเมินว่าผู้ปุวยเข้าสู่ระยะ
สุดท้ายของของชีวิต(Palliative care)พยาบาลควรต้องวางแผนการให้คาปรึกษา พูดคุยกับสมาชิกใน
ครอบครัวไว้ล่วงหน้า และมีการเตรียมความพร้อมต้ังแต่เร่ิมแรกจนจบกระบวนการให้บริการ โดย
ตงั้ อยู่บนพนื้ ฐานของศักด์ศิ รคี วามเป็นมนุษย์
5.2.2.3 ระยะหลงั เยีย่ มบ้าน ภายหลังการเย่ียมผู้ปุวยท่ีบ้าน พยาบาลต้อง
มีการทบทวนสรุปประเด็นให้ผู้ปุวยและครอบครัวเข้าใจ มีการบันทึกและการวางแผนการปฏิบัติตัว
การติดตามเยี่ยมหรือประเมินครั้งต่อไป มีการจัดเก็บเครื่องมือและกระเป๋าเยี่ยมบ้าน หลังเย่ียมบ้าน
ทีมสุขภาพจะต้องนาข้อมูลท่ีได้จากการเยี่ยมบ้านมาประชุมร่วมกันในทีมว่าใครคุยกับญาติหรือเพื่อน
บ้านได้ข้อมูล มาประกอบและหาข้อสรุป เพื่อกาหนดแนวทางการแก้ปัญหาอย่างครอบคลุมและเป็น
องค์รวมมากขึ้น การลงบันทึกในแบบฟอร์มการเยี่ยมบ้านเพื่อส่ือสารให้บุคลากรในทีมสุขภาพที่
เกี่ยวข้อง ได้รับข้อมูลที่เพียงพอในการวางแผนดูแลผู้ปุวยต่อไป พยาบาลในฐานะผู้จัดการการดูแล
จะต้องสรุป วิเคราะห์ บันทึกข้อมูล และวางแผนจัดการดูแลในครั้งต่อไป สาหรับการบันทึกข้อมูล
ทางการพยาบาลที่บ้านใช้การบันทึกแบบใช้ปัญหาเป็นหลัก(SOAP Charting) ซึ่งบาร์บารา (Barbara
Bates, 1995 อ้างใน สานักการพยาบาล, 2556) ได้กาหนดแนวทางในการบนั ทกึ ไว้ดังนี้

44

S : Subjective data คอื ขอ้ มลู ที่ผปู้ วุ ยบอกเพอื่ แสดงอาการ หรือ
ความร้สู กึ ของตนเอง เช่น อาการสาคัญ ประวัตปิ ัจจบุ นั ประวตั ิอดีต ประวัตสิ ว่ นตัว ประวัติครอบครัว
ควรบันทึกเฉพาะประวัติที่สาคัญท่ีมีความสัมพันธ์กับปัญหาความเจ็บปุวยท่ีเกิดข้ึน และไม่จาเป็น
ต้องการเขยี นการค้นพบที่เปน็ ลบท่ไี มม่ ีนยั สาคัญโดยใหถ้ ือวา่ สิ่งทไี่ ม่เขียนคือส่ิงท่ไี ม่มีในประวตั ิ

O : Objective data คือข้อมลู สว่ นทีส่ ามารถตรวจหรือวัดได้ได้แก่
ผลการตรวจร่างกาย ผลการตรวจเลือด และอ่ืนๆที่มีจนถึงวันท่ีเขียนบันทึกซึ่งเป็นข้อมูลท่ีสัมพันธ์กับ
ปัญหาน้ันๆ ท่าทางอวัจนภาษาของผู้ปุวยและญาติ รวมทั้งข้อมูลด้านสิ่งแวดล้อมที่วินิจฉัยว่าเป็น
สาเหตใุ หเ้ กดิ ปัญหาสขุ ภาพ

A : Assessment คือ การประเมินปัญหาผู้ปุวยและครอบครัวว่า
ยังคงมีปัญหาอยู่หรือไม่ มีการเปล่ียนแปลงของปัญหาอย่างไรบ้าง ซึ่งการประเมินจะสมบูรณ์ต้องมี
ขอ้ มูลสนบั สนนุ เพียงพอ

P : Plan management คือ แผนการดูแลที่ต้องให้ครอบคลุม
ปญั หาท่ีเบ็ดเสร็จ ผสมผสานเป็นองค์รวมและต่อเน่ือง โดยเฉพาะอย่างย่ิงการส่งเสริมการดูแลตนเอง
นาศักยภาพของครอบครัวและเครือข่ายทางสังคมมาใช้ให้เหมาะสม หลังจากการเยี่ยมบ้านและลง
บันทึกแล้ว ในการประชุมทีมหรือประชุมวิชาการทุกครั้งควรนาข้อมูลของผู้ปุวยและครอบครัวมา
แลกเปล่ียนเรียนรู้กันในท่ีประชุมเป็นประจา และสิ่งที่ควรบันทึกเพ่ือให้การบันทึกครบถ้วนมีดังน้ี
(1)การเปลี่ยนแปลงด้านพฤติกรรมของผู้ปุวยและผู้ดูแล (2)ระบุปัญหาปัจจุบันที่ต้องติดตาม การ
เปลี่ยนแปลงภาวะเจ็บปุวย (3)อาการและอาการแสดงท่ีไม่ปกติ รุนแรงข้ึนและข้อบ่งชี้ของการเกิด
ภาวะแทรกซ้อน (4)การปฏิบัติการพยาบาลต่างๆ และดูแลกิจวัตรประจาวันที่มีความสาคัญกับการ
เจ็บปุวย (5)การตรวจเยี่ยมโดยบุคลากรสุขภาพ (6)ผลจากการปฏิบัติการพยาบาล (7)ผลการตรวจ
รักษา เช่น ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ แผลกดทับ ความเจ็บปวด ความไม่สุขสบาย (8)การวางแผน
กิจกรรมที่จะทาครั้งต่อไป (9)ต้องคานึงถึงด้านกฎหมายทุกครั้ง เพราะสิ่งที่บันทึกจะสะท้อนถึงการ
ปฏบิ ตั งิ านของพยาบาลเสมอ

การประเมินผลการพยาบาลผู้ปุวยที่บ้านเพ่ือทบทวนการปฏิบัติการพยาบาลและหา
จุดบกพรอ่ งเพ่อื พัฒนาการบรกิ ารใหม้ ีคณุ ภาพมากขน้ึ ซึ่งประกอบด้วย

1) การวิเคราะห์ข้อมูลรายบุคคล ประเมินผลการรักษาพยาบาล การฟื้นฟูและทักษะในการ
ดแู ลตนเอง รวมถึงการสรา้ งเสรมิ สุขภาพเพ่ือปูองกันภาวะแทรกซ้อน โดยวิเคราะห์เปูาหมายการดูแล
ปัญหาของผู้ปุวยหลังเย่ียมบ้านทุกคร้ังพร้อมทั้งมีการเปรียบเทียบว่าดีขึ้นหรือแย่ลง เพื่อนาไปสู่การ
ปรบั แผนการดแู ลคร้งั ตอ่ ไป

2) วิเคราะห์ข้อมูลภาพรวมระดับองค์กรเพ่ือประเมินกระบวนการดูแล หรือผลลัพธ์การดูแล
ด้านคลนิ ิกรวมทั้งรายงานผลการดาเนินงานแกผ่ ทู้ ีเ่ ก่ียวขอ้ งเปน็ ระยะ

45

3) คืนข้อมูลแก่ครอบครัวและชุมชนในการดูแลเป็นระยะ เพ่ือเปิดโอกาสให้ครอบครัวและ
ชมุ ชน รบั ร้สู ภาพความเจ็บปวุ ยและเข้ามามสี ่วนรว่ มดูแล มีการแลกเปล่ียนการดูแลที่ดีในชุมชนซ่ึงทา
ให้เกิดการดแู ล และพ่ึงพาตนเองได้ในระยะยาว

4) การจาหน่ายผูป้ วุ ยออกจากระบบเย่ยี มบ้าน (Case closure) พยาบาลจะต้องประเมินภาวะ
สุขภาพผู้ปุวย ผู้ดูแลและสมาชิกในครอบครัว รวมทั้งส่ิงแวดล้อมที่เกี่ยวข้องกับวิถีการดาเนินชีวิตท่ี
ช่วยให้ผู้ปุวยดาเนินชีวิตอยู่ท่ีบ้านได้ เมื่อประเมินแล้วมั่นใจว่าผู้ปุวยและครอบครัวมีความพร้อม
สามารถจัดการปัญหาได้เองพ่ึงพาตนเองได้ หรือมีการย้ายท่ีอยู่ หรือกรณีผู้ปุวยเสียชีวิต การติดตาม
ใหก้ ารพยาบาลทบ่ี ้านจะยุติลง ผูป้ วุ ยจะถกู จาหน่ายออกจากระบบการเยี่ยมบา้ น

5.2.3 ผลลัพธ์การดาเนินงาน (Output and outcome) เป็นผลลัพธ์การบริการท่ี
สะท้อนถึงคุณภาพงานเยี่ยมบ้าน เช่น การเข้าถึงบริการ ความเหมาะสมของการดูแล ท้ังในส่วนที่
เก่ียวข้องกับการดูแลผู้ปุวยที่บ้าน การสนับสนุนการดูแลตนเอง และระบบการทางานของทีมเยี่ยม
บ้านที่เกิดข้ึนท้ังระยะสั้นและระยะยาว ซ่ึงทีมผู้ดูแลต้องร่วมกันกาหนดและคัดเลือกตัวช้ีวัดที่เป็น
ผลลัพธ์ในการดาเนินงานเย่ียมบ้าน โดยสามารถวัดด้วยตัวช้ีวัดผลการดาเนินงานเย่ียมบ้านทั้งตัวช้ีวัด
ปจั จยั นาเขา้ ตวั ชว้ี ัดกระบวนการ และตวั ช้ีวัดผลสาเร็จ หากนาไปใช้ปฏิบัติสามารถพัฒนาบริการดูแล
ผูป้ ุวยทบ่ี ้านใหไ้ ดค้ ณุ ภาพมากข้นึ ซ่ึงอาจมีการปรับเปล่ียนตัวชี้วัดที่สามารถวัดได้ชัดเจนตรงประเด็น
มากข้ึน ตัวอย่างตัวช้ีวัดคุณภาพในการดูแลผู้ปุวยท่ีบ้าน เช่น ความพึงพอใจของผู้รับบริการ และทีม
เยยี่ มบา้ น ความครอบคลมุ ในการเยีย่ มบ้าน อัตราการได้รับการเยี่ยมบ้านภายใน 14 วันหลังจาหน่าย
อัตราการเกดิ ภาวะแทรกซ้อน การกลับมานอนโรงพยาบาลซ้า หรือคุณภาพชีวิตของผูป้ วุ ย เปน็ ต้น

การประเมนิ ผลลัพธ์การจัดการดูแลรายกรณีผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบ้าน โดยใช้กิจกรรม
เย่ียมบ้าน ผลลัพธ์ที่ควรประเมินได้แก่ ระดับคะแนน BartheI ADL index คุณภาพชีวิตเพิ่มขึ้น การ
เกิดภาวะแทรกซ้อน อัตราตาย การนอนรักษาซ้าลดลง และลดค่าใช้จ่ายในการดูแล ผู้รับบริการ
ครอบครัวชุมชน และทีมเยี่ยมบ้านสหวิชาชีพมีความพึงพอใจต่อการดูแล ซ่ึงเมื่อเกิดผลลัพธ์ที่ดี
สามารถนามาสรุปเป็นแนวทางการจัดการดูแลรายกรณีเพื่อดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง
รายใหม่ต่อเนอ่ื งทบ่ี า้ นของโรงพยาบาลโกสุมพสิ ัย และเผยแพรเ่ พอื่ ใหผ้ ปู้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมองได้รับ
การดูแลสขุ ภาพท่บี า้ นได้อย่างเหมาะสม

6. การฟน้ื ฟสู ขุ ภาพผู้ปว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง
การฟ้ืนฟูสมรรถภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง ให้มีระดับความสามารถสูงขึ้นเป็นสิ่งสาคัญ

และมีความจาเป็นอย่างย่ิงทั้งในด้านการแพทย์ เศรษฐกิจ และสังคม ปัญหาของผู้ปุวยโรคหลอด
เลือดสมองทาให้เกิดความบกพร่องในการใช้งานตามหน้าท่ีของร่างกายหลายส่วน ทาให้เกิดการ
สูญเสีย หรือไร้ความสามารถในการทากิจวัตรประจาวัน รวมทั้งด้อยโอกาสทางสังคม ธรรมชาติของ
การฟื้นตัวของโรคหลอดเลือดสมองดีขึ้นได้จาก 2 กลไก คือ 1) การฟ้ืนตัวของระบบประสาท เช่น

46

การยุบบวมของสมองทาให้ระดับของปัญหาทางระบบประสาทลดลง ซึ่งส่วนใหญ่จะเกิดในช่วง 6
เดือนแรก เช่น กาลังของกล้ามเนื้อเพิ่มข้ึน พูดได้ดีขึ้น 2) การฟ้ืนฟูสมรรถภาพ ซ่ึงเป็นการเพ่ิมระดับ
ความสามารถโดยที่ยังคงมีความบกพร่องทางกายอยู่ ความสามารถในการฟ้ืนฟูสมรรถภาพข้ึนอยู่กับ
บคุ ลกิ ภาพ สภาพจติ ใจ แรงจงู ใจ ความช่วยเหลือจากสงั คม ครอบครัวและญาติ ส่วนใหญ่จะมีการฟ้ืน
ตัวภายใน 3-6 เดือนแรก โดยฟื้นตัวเร็วในช่วง 1-3 เดือนแรก การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ปุวยโรคหลอด
เลือดสมองเป็นกระบวนการท่ีทาให้ระดับความสามารถของผู้ปุวยเพิ่มข้ึนเท่าท่ีสภาพของบุคคลน้ัน
เอ้ืออานวย สามารถชว่ ยเหลือดแู ลตนเองได้อย่างปลอดภัยและยืนยาว เพือ่ ดารงตนอยู่ในสังคมอย่าง
มีความสุข ประกอบด้วย (1) การปูองกัน เฝูาระวัง รักษาความเจ็บปุวยและภาวะแทรกซ้อนที่เกิดข้ึน
(2) การฝึกหัดให้ช่วยเหลือตนเองได้มากท่ีสุด (3) การกระตุ้นให้ผู้ปุวยและครอบครัวยอมรับและ
ปรบั ตัวทางจติ สังคม (4) การส่งเสรมิ ใหบ้ คุ คลดังกล่าวกลับเข้าร่วมในกิจกรรมของครอบครัวและสังคม
รวมท้ังงานอาชีพ (5) ส่งเสริมยกระดับคุณภาพชีวิต กระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพต้องใช้เวลา ซ่ึง
แบง่ เป็นช่วง ๆ โดยมีเปูาหมายและแนวทางแตกตา่ งกนั ดงั นี้(กมลทิพย์ หาญผดุงกจิ , 2550)

6.1 การฟืน้ ฟสู มรรถภาพในระยะเฉียบพลัน ควรเริ่มทันทีที่ทราบการวินิจฉัยและพ้นจากภาวะ
ท่ีเป็นอันตรายตอ่ ชีวิต ควรประเมนิ ด้านการฟื้นฟูสมรรถภาพภายใน 24-48 ช่ัวโมงหลังจากผู้ปุวยเข้า
รับการรักษาตัว เพ่ือให้ทราบถึงอาการทางคลินิก สาเหตุ ตาแหน่งและระดับความรุนแรงของโรค
หลอดเลือดสมอง บทบาทของการฟ้ืนฟูสมรรถภาพในระยะนี้คือการปูองกันภาวะแทรกซ้อนท่ีสาคัญ
ได้แก่ ภาวะถดถอยของสมรรถภาพจากการนอนนาน ๆ จากนั้นจึงเร่ิมประเมินปัจจัยด้านสังคมและ
สภาพแวดล้อมเพื่อประกอบการวางแผนรักษาและจาหน่ายผู้ปุวยต่อไป แนะนาให้เริ่มกระตุ้นให้
ผปู้ วุ ยไดข้ ยับตวั (Mobilization) เม่ืออาการคงที่แล้ว 24-48 ชั่วโมง ส่วนผู้ที่มีเลือดออกในช่องใต้เยื่อ
หุ้มสมองช้ัน subarachnoid แนะนาให้ชะลอการขยับตัวไป 10-14 วัน เพ่ือให้อาการคงที่ก่อน
เนื่องจากในระยะแรกมีเลอื ดออกซา้ ได้บ่อย

6.2 การฟื้นฟูสมรรถภาพเฉพาะ มีวัตถุประสงค์เพ่ือพัฒนาระดับความสามารถของผู้ปุวยโรค
หลอดเลือดสมองให้เหมาะสมกับสภาพของแต่ละบุคคล โดยมีการประเมินผู้ปุวยทั้งด้านสภาพ
ร่างกาย จิตใจ อารมณ์ การสื่อความหมาย ความพร้อมในการเรียนรู้และฝึกหัด รวมถึงแรงจูงใจ
เพื่อท่ีจะได้ทราบถึงศักยภาพของบุคคล และจัดโปรแกรมการรักษาท่ีเหมาะสม ข้ึนกับสภาพของ
บุคคลนน้ั และครอบครัว เชน่ ฝกึ เองทีบ่ า้ น หรอื มาพบบุคลากรทางการแพทย์เพื่อขอคาแนะนาเป็น
ระยะ ๆ หรือมาฝึกท่ีสถานบริการแบบผู้ปุวยนอกหรือแบบผู้ปุวยใน สถานบริการอาจเป็น
โรงพยาบาลหรือศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพก็ได้ผู้ปุวยท่ีมีปัญหาทางการแพทย์หลายด้าน ควรได้รับการ
ดูแลและฝกึ ในโรงพยาบาล

6.3 การฟ้ืนฟูสมรรถภาพต่อเน่ืองตลอดชีวิต การจาหน่ายผู้ปุวยจากโรงพยาบาล เป็นการ
เริ่มต้นดาเนินชีวิตใหม่ของผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งจะกลับคืนสู่สังคมภายนอก โดยอาจยังคง

47

บทบาทเดิม หรือลดบทบาทลงอย่างมาก ผู้ปุวยต้องปรับตัวอีกคร้ัง และอาจค้นพบปัญหาใหม่ ๆ ผู้ให้
การดูแลรักษาควรนัดผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองให้กลับมาตรวจประเมิน และให้คาแนะนาเป็น
ระยะๆอย่างน้อยที่สุดในช่วงปีแรก เพ่ือช่วยให้ผู้ปุวยคงระดับความสามารถท่ีได้จากการฟื้นฟู
สมรรถภาพ และมีระดับความสามารถเพิ่มขึ้นอีก ท้ังน้ีมีรายงานว่าการฟื้นฟูสมรรถภาพยังมี
ประโยชนแ์ มจ้ ะเกดิ โรคหลอดเลือดสมองมาหลายปีแล้วก็ตาม ซ่ึงปัจจัยและเง่ือนไขการดูแลและฟื้นฟู
ผูป้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมองในชุมชน ดังนี้ (ลัฆวี ปิยะบณั ฑิตกลุ , 2555)

6.3.1 แรงหนนุ เสริมจากครอบครัว การมีคนในครอบครัวปุวยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง
ยอ่ มสง่ ผลกระทบต่อคนรอบข้างหลายๆ ด้าน ทง้ั การดารงชีวิตประจาวัน การฟื้นฟูสภาพร่างกาย การ
ไปรับการรักษา และการเจ็บปุวยยังส่งผลต่อเศรษฐกิจและสังคมของคนในครอบครัวท่ีต้องสูญเสีย
คา่ ใชจ้ ่ายไปกับการแสวงหาการรักษาที่เพิม่ ขน้ึ ในขณะทีผ่ ู้ปวุ ยไม่สามารถหารายได้เหมือนเดิม ภรรยา
หรอื ลกู หลานตอ้ งลาออกจากงานเพ่อื มาดแู ลผู้ปวุ ย แตอ่ ย่างไรก็ตามการแสดงออกถึงความเอาใจใส่ใน
การดูแลผู้ปุวยของคนในครอบครัว ย่อมส่งผลทางบวกต่อการฟื้นฟูสภาพร่างกายของผู้ปุวย และเป็น
นา้ หล่อเลีย้ งจิตใจท่สี าคญั ท่จี ะทาใหผ้ ู้ปุวยมีความมุ่งม่ันและมีกาลังใจในการฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกาย
แต่ในทางกลับกันหากผู้ดูแลแสดงความเบ่ือหน่าย ไม่เอาใจใส่ ดูแลแบบตามมีตามเกิด หรือแสดงให้
ผู้ปุวยเห็นว่าผู้ปุวยเป็นภาระ ย่อมส่งผลให้ผู้ปุวยรู้สึกว่าตนเองไม่มีคุณค่า เกิดความท้อแท้และหมด
กาลังใจทจ่ี ะตอ่ สู้กบั ความเจ็บปุวยท่เี ปน็ อยู่

6.3.2 พลงั แรงใจในตวั ผปู้ ุวย การฟื้นฟูผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองต้องใช้ระยะเวลานาน
เป็นเดือนหรือเป็นปี ผปู้ ุวยตอ้ งยอมรบั ความเจบ็ ปุวยที่ทาใหช้ วี ิตเปล่ียนแปลง ท้ังร่างกาย จิตใจ สังคม
ผู้ปุวยต้องมีจิตใจท่ีเข้มแข็ง อดทนมุ่งมั่นในการปฏิบัติตัว ท้ังด้านกายภาพบาบัด การออกกาลังกาย
ด้วยตนเอง การควบคุมอาหาร การรับประทานยา และการรับการรักษาอย่างต่อเน่ืองเพ่ือฟื้นฟูสภาพ
รา่ งกายโดยเรว็ และใกลเ้ คยี งเดมิ มากท่สี ุด ไม่เปน็ ภาระของครอบครวั

6.3.3 การสนับสนุนจากเจ้าหน้าที่สาธารณสุขได้แก่ (1) การให้ความรู้เรื่องโรคหลอด
เลือดสมอง วิธีการปฏิบัติตัวเพ่ือฟ้ืนฟูสภาพร่างกาย และแนวทางการรักษาท่ีผู้ปุวยจะได้รับเพ่ือให้
ผู้ปุวยและครอบครัวเข้าใจถึงโรคท่ีเป็นอยู่ และเตรียมพร้อมผู้ปุวยที่จะพยายามฟื้นฟูสภาพร่างกาย
และช่วยเหลือตัวเองให้มากท่ีสุด เตรียมครอบครัวในการดูแลผู้ปุวยท้ังร่างกายและจิตใจ หรือแม้แต่
การปรับเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมของบ้าน เพื่อให้เหมาะสมกับสภาพร่างกายของผู้ปุวย (2) การเย่ียมบ้าน
รว่ มกบั อสม. ทัง้ เปน็ ทางการ และไม่เป็นทางการ แบบเป็นทางการหมายถึง ทีมเจ้าหน้าท่ีสาธารณสุข
สหวิชาชีพ ซ่ึงประกอบด้วย พยาบาล นักกายภาพบาบัด และนักโภชนาการ ออกเย่ียมบ้านเพื่อ
ตดิ ตามผ้ปู ุวยหลงั ออกจากโรงพยาบาลตามแผนการดูแล หรือแนวทางการดูแลของโรงพยาบาล แบบ
ไม่เป็นทางการ หมายถึง การเยี่ยมท่ีไม่ได้มีการวางแผนล่วงหน้า ของพยาบาลชุมชน หรือ อสม. แต่
เป็นการเย่ียมเพ่ือถามความเป็นอยู่ท่ัวๆไป ซึ่งไม่ว่าจะเป็นการเย่ียมแบบใด นอกจากจะเป็นช่องทาง

48

หนง่ึ ในการให้คาแนะนา ติดตามดูแลอาการของผู้ปุวย และวิธีการดูแลของครอบครัวแล้ว ยังเป็นการ
เสริมสรา้ งพลังใจแกผ่ ปู้ ุวย และคนในครอบครวั เพือ่ ต่อสูก้ บั วิกฤติท่เี กิดข้นึ

สรุปการฟ้ืนฟูสมรรถภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง ทีมผู้ดูแลต้องกาหนดเปูาหมายการ
ฟ้ืนฟูอย่างเหมาะสมอยู่บนพ้ืนฐานของความเป็นจริง ร่วมกับผู้ปุวยและญาติ ควรมีการวางแผน
ล่วงหน้าต้ังแต่เริ่มรับเข้าโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพโดยประชุมปรึกษาระหว่างทีมผู้ดูแล ผู้ปุวย
และญาติ เพื่อค้นหาปัญหาและวิธีการแก้ไขร่วมกัน ลงมือปฏิบัติ ประเมินผล และลดการฝึกจาก
เจา้ หนา้ ทลี่ งตามลาดบั โดยให้เจา้ หน้าทีเ่ ป็นผู้กากับ และพัฒนาให้ผู้ปุวยหรือผู้ดูแลทาเอง เน้นการให้
คาปรึกษา ให้ความรู้เร่ืองโรคและประสานเครือข่ายท่ีให้ความช่วยเหลือ การจาหน่ายผู้ปุวยจาก
โปรแกรมการฟ้ืนฟูควรกระทาเม่ือผลการฟื้นฟูผู้ปุวยได้บรรลุเปูาหมายท่ีกาหนดไว้ หรือไม่มีการ
เปล่ียนแปลงท่ีดีข้ึนเป็นเวลา 2 สัปดาห์ ซ่ึงต้องมีการประเมินความสามารถในการเคล่ือนไหวและ
ประกอบกิจวัตรประจาวัน สภาพจิตใจ บ้านและสภาพแวดล้อม การสนับสนุนของครอบครัวและ
ศักยภาพในการประกอบอาชีพ การตดิ ตามผปู้ วุ ยหลงั จาหน่ายควรติดตามหลังจาหน่ายภายในเวลา 1
เดือน และติดตามต่อเนื่องตามความเหมาะสม ซ่ึงรูปแบบการจัดการายกรณีเป็นอีกทางเลือกสาหรับ
การจัดการการเพื่อดูแลต่อเน่ืองผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองให้ได้รับการฟ้ืนฟูสมรรถภาพท่ีเหมาะสม
อย่างมีคุณภาพ

49

บทที่ 3
วธิ กี ารดาเนนิ การวิจยั

1. ระเบยี บวธิ ีการวจิ ัย
การวิจยั คร้ังนเ้ี ปน็ การวิจัยเชิงปฏบิ ตั ิการ(Action research) เพือ่ สร้างแนวทางจัดการรายกรณี

เพ่อื ดแู ลสุขภาพผปู้ วุ ยโรคหลอดเลอื ดสมองรายใหมต่ ่อเนอ่ื งท่บี ้าน ต้ังแตก่ ารวางแผนจาหน่าย ติดตาม
ประเมินเพอื่ จัดการดแู ลจนครบ 6 เดอื น ในพื้นทีด่ แู ลตอ่ เนอ่ื งโรงพยาบาลโกสุมพิสัย ซ่ึงกลุ่มเปูาหมาย
เป็นผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่มีระดับคะแนน BartheI ADL index ต่ากว่า 50 คะแนน ซึ่งไม่
สามารถดแู ลได้ตามแนวทางการดูแลต่อเนื่องตามปกติ การวิจัยแบ่งเป็น 3 ระยะคือ 1)ระยะวิเคราะห์
สถานการณ์และเตรียมการ 2)ระยะดาเนินการ เริ่มจากการคัดเลือกผู้ปุวยแบบเจาะจง การวางแผน
จาหน่ายกรณีผู้ปุวยนอนโรงพยาบาลโกสุมพิสัย ติดตามเย่ียมบ้านเพื่อจัดการดูแลอย่างต่อเนื่องโดยมี
พยาบาลเวชปฏบิ ัติชมุ ชนเปน็ ผ้จู ดั การรายกรณีท่ีต้องใช้ทักษะการมีปฏิสัมพันธ์ท่ีดีในการประสานการ
ดูแลร่วมกับสหวิชาชีพ สร้างแผนการดูแลร่วมกันตามกระบวนการพยาบาลที่บ้าน โดยการประเมิน
ปัญหาอย่างเป็นองค์รวม วินิจฉัยการพยาบาล วางแผนการดูแลโดยการมีส่วนร่วมของสหวิชาชีพ
ผู้ปุวยครอบครัวและชุมชน ปฏิบัติการพยาบาลตามแผนที่วางไว้ และประสานภาคีเครือข่ายท่ี
เกยี่ วข้องรว่ มดแู ล ติดตามประเมนิ และสะท้อนผลการดแู ลเป็นระยะอย่างต่อเน่ือง 3)ระยะประเมินผล
และสรา้ งแนวทางจัดการรายกรณี โดยประเมินผลลพั ธ์ที่เกิดกับผู้ปุวยและครอบครัว รวมทั้งค่าใช้จ่าย
ในการดูแล ซ่ึงในแต่ละข้ันตอนสามารถปรับปรุงและแก้ไขเพ่ือให้บรรลุเปูาหมายการดูแล จนได้
ข้อสรปุ ท่ีสะทอ้ นให้เห็นแนวทางการจดั การดแู ลรายกรณีผู้ปุวยโรคหลอดเลอื ดสมองรายใหม่ต่อเน่ืองที่
บา้ นตามบรบิ ทของโรงพยาบาลโกสมุ พิสยั

2. พ้นื ที่ท่ศี ึกษา
ผู้วิจัยเลือกพื้นที่ศึกษา ในเขตรับผิดชอบของศูนย์ดูแลต่อเนื่องโรงพยาบาลโกสุมพิสัย โดยมี

หนว่ ยบริการปฐมภูมิเครอื ขา่ ย 21 แห่งใน 17 ตาบล ครอบคลมุ พ้นื ทอี่ าเภอโกสุมพสิ ัย เนื่องจาก
2.1 ท่ีผ่านมามีผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองกระจายในทุกตาบลของอาเภอโกสุมพิสัย ศูนย์ดูแล

ต่อเน่ืองโรงพยาบาลโกสุมพิสัยมีหน้าที่ดูแลต่อเนื่องร่วมกับหน่วยบริการปฐมภูมิเครือข่าย ซึ่งพบว่า
ผู้ปุวยเรื้อรังท่ีส่งต่อดูแลต่อเน่ืองที่บ้านร้อยละ75 เป็นผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองหลังจาหน่ายยัง
ต้องการได้รับการดูแลแบบสหวิชาชีพจากโรงพยาบาล ซ่ึงการวิจัยครั้งน้ีเป็นการศึกษาไปข้างหน้า
(Prospective study) จึงได้เลือกพื้นทคี่ รอบคลมุ ทั้งอาเภอโกสมุ พิสัยเพื่อใหส้ ามารถคัดเลือกผู้ปุวยที่มี
คณุ สมบัติตามเฉพาะเจาะจงตามเกณฑ์ ในระยะเวลาท่กี าหนดจานวน 10 ราย

2.2 ในพ้ืนท่ีอาเภอโกสุมพิสัย การจัดการดูแลรายกรณีสาหรับผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองใน
ระดับโรงพยาบาลยังไม่ชัดเจนจึงขาดความต่อเน่ือง เนื่องจากการดูแลผู้ปุวยหลังรอดชีวิตจากโรค

50

หลอดเลือดสมองจะต้องใช้เวลาในการฟื้นฟูอย่างน้อย 6-12 เดือน หรือนานกว่าน้ัน จึงต้องให้ทีมสห
วิชาชีพที่เช่ียวชาญช่วยดูแล ซ่ึงทีมส่วนใหญ่อยู่ในโรงพยาบาล เช่น แพทย์ เภสัชกร โภชนากร นัก
กายภาพบาบัด รวมทงั้ พยาบาลวิชาชีพในหน่วยบริการปฐมภูมิเครือข่าย ซ่ึงเป็นบทบาทของพยาบาล
ผจู้ ัดการรายกรณที ี่ตอ้ งประสานการดแู ลกับสหวชิ าชพี

2.3 โรงพยาบาลอยู่ในระหวา่ งการพัฒนาคุณภาพงานเยี่ยมบ้าน เพ่ือประกันคุณภาพระบบดูแล
ต่อเนื่อง จากสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (สรพ.) และสานักการพยาบาล รวมท้ัง
นโยบายพัฒนาระบบบริการ(Service plan)สาขาโรคหลอดเลือดสมอง ของกระทรวงสาธารณสุข
(คณะกรรมการพัฒนาระบบบริการสาขาโรคไม่ติดต่อ, 2556) ที่มีการถ่ายทอดนโยบายให้สถาน
บริการสุขภาพในสังกัดทุกระดับจัดบริการเพื่อให้ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง ได้รับการฟ้ืนฟู
สมรรถภาพ และเข้าถึงบริการท่ีมีคุณภาพ รวมท้ังนโยบายควบคุมค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาล ซ่ึงการ
จัดการดแู ลรายกรณใี นชุมชนจะชว่ ยใหก้ ารดแู ลตอ่ เน่ืองมีประสิทธิภาพ และคุ้มค่าลดการกลับมานอน
รกั ษาซ้า ลดอตั ราตาย และค่าใช้จา่ ยของผู้ปวุ ยครอบครัวและสถานบรกิ าร

3. กลมุ่ เป้าหมาย ผู้ให้ข้อมูลผรู้ ่วมวจิ ัย
การวิจัยคร้ังน้ีเลือกผู้ร่วมวิจัย ผู้ให้ข้อมูลหลัก และกลุ่มผู้ร่วมกิจกรรม แบบเจาะจงตาม

วตั ถปุ ระสงค์ของการวจิ ัย ดังมรี ายละเอยี ด ดงั น้ี
3.1 ผรู้ ่วมวิจัย(Participant) คือบคุ ลากรทีมสหวชิ าชีพ ผู้ใหบ้ รกิ ารสุขภาพต่อเนื่องที่บ้านผู้ปุวย

โรคหลอดเลือดสมอง ของโรงพยาบาลโกสุมพิสัย ประกอบไปด้วย แพทย์ 1 คน นักกายภาพบาบัด 1
คน เภสัชกร 1 คน โภชนากร 1 คน พยาบาลวิชาชีพ 5 คน ซึ่งเป็นกลุ่มที่ร่วมคิด วางแผนการพัฒนา
ร่วมลงมือปฏิบัติต้ังแต่เร่ิมต้นจนกระทั่งส้ินสุดการวิจัย ซึ่งได้มาโดยกาหนดคุณสมบัติเป็นผู้ให้บริการ
สุขภาพผ้ปู ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองโดยตรง หรือเป็นผู้มีสว่ นได้เสียกบั การดแู ลตอ่ เน่ืองผู้ปุวยโรคหลอด
เลอื ดสมอง โดยพูดคุยชักชวนให้เข้ารว่ มการวิจยั ซง่ึ ผรู้ ่วมวิจัยกลมุ่ นบ้ี างคนเปน็ ผู้ใหข้ อ้ มูลหลกั ดว้ ย

3.2 ผู้ให้ข้อมูลหลัก (Key informant) แบ่งเป็น 3 กลุ่ม คือกลุ่มสหวิชาชีพซ่ึงเป็นผู้ให้บริการ
กลุ่มผ้รู ับบรกิ าร และกล่มุ แกนนาสุขภาพในชมุ ชน คอื อสม. ดังมรี ายละเอียดดงั นี้

3.2.1 กลุ่มผู้ให้ข้อมูลหลักในระยะศึกษาสถานการณ์การจัดการรายกรณีเพ่ือดูแล
สุขภาพท่บี า้ นสาหรบั ผปู้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมอง ของโรงพยาบาลโกสุมพิสยั และเครอื ข่าย ดงั น้ี

3.2.1.1 กลุ่มผู้ให้บริการสหวิชาชีพ ในโรงพยาบาล และ หน่วยบริการปฐมภูมิ
หรือ รพ.สต. เครือข่ายจานวน 31 คน ได้แก่แพทย์ 1คน เภสัชกร 1 คน นักกายภาพบาบัด 1 คน
โภชนากร 1 คน แพทย์แผนไทย 1 คน พยาบาลวิชาชีพประจาศูนย์ดูแลต่อเนื่อง 1คน พยาบาล
วิชาชพี ประจาหอผู้ปุวย 4 คน พยาบาลวชิ าชพี ประจาหนว่ ยบรกิ ารปฐมภูมเิ ครือข่าย 21 คน

3.2.1.2 กลุ่มแกนนาชุมชน หรือ อสม.ซึง่ เปน็ กลุ่มที่มีสว่ นช่วยเหลือในการจัดการ
ดแู ลผู้ปวุ ยโรคหลอดเลือดสมองในชุมชน โดยเปน็ ตัวแทน อสม.ท่ีเคยให้การดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือด

51

สมองในพ้นื ท่ี จานวน 21 คน ครอบคลุมทุกหน่วยบรกิ ารปฐมภูมิเครือข่าย 21 แห่ง โดยร่วมกับหน่วย
บริการปฐมภูมคิ ดั เลือกผทู้ ี่มคี ุณสมบัติตามเกณฑ์ และสมัครใจเขา้ รว่ มให้ขอ้ มูลด้วยความเต็มใจ

3.2.2 กลุ่มผู้ร่วมกิจกรรมและให้ข้อมูลหลัก ในระยะการจัดการรายกรณีทางการ
พยาบาลเพ่ือดูแลสขุ ภาพท่ีบ้านผปู้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมอง และระยะติดตามประเมนิ ผลการดแู ล

3.2.1.1 กลุ่มผ้รู ับบรกิ าร
1) ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองชนิดตีบตันรายใหม่ทั้งหมด ที่มีคุณสมบัติ

ตามเกณฑ์ท่ีกาหนด โดยเลือกกลุ่มตัวอย่างแบบเจาะจง (Purposive sampling) ในช่วงเดือน
พฤษภาคม-ตลุ าคม 2558 ซ่ึงยังมีชีวิตอยู่ และมีคุณสมบัติในการคัดเลือกเข้าจัดการรายกรณีเพื่อดูแล
สุขภาพท่ีบ้าน คือ 1) นอนรักษาท่ีโรงพยาบาลโกสุมพิสัย ได้รับการดูแลตามแนวทางการดูแลโรค
หลอดเลอื ดสมองในโรงพยาบาล หรอื ส่งต่อจากโรงพยาบาลอื่นๆเพื่อมาดูแลต่อในเขตพื้นที่รับผิดชอบ
ของโรงพยาบาลโกสุมพิสัย ในช่วง 4 สัปดาห์แรกหลังปุวยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง 2) คะแนน
BartheI ADL index ต่ากว่า 50 คะแนน จาเป็นต้องได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพและดูแลสุข
ภาพต่อเนื่องท่ีบ้าน อาจมีอุปกรณ์ท่ีติดตัวไปที่บ้าน เช่นสายสวนปัสสาวะ สายยางให้อาหาร ท่อเจาะ
คอ 3) สามารถสือ่ สารไดแ้ ละสมัครใจเข้าร่วมกิจกรรม

2) ผู้ดแู ลหลักจานวน 10 คน ซง่ึ สมาชิกในครอบครวั ระบวุ ่าเปน็ ผดู้ ูแลหลัก
ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองตามข้อ 3.2.1.1 เป็นผู้จัดการและตัดสินใจเก่ียวกับการดูแลผู้ปุวยท่ีบ้าน
โดยให้เวลาในการดูแลมากกว่าคนอ่ืนๆ และสมคั รใจเขา้ ร่วมกิจกรรม

3.2.1.2 กลุ่มผู้ให้บริการไดแ้ กส่ หวชิ าชพี ในโรงพยาบาล และหนว่ ยบริการปฐมภูมิ
เครือข่ายรวม 31 คน ซ่ึงมีบทบาทให้การดูแลผู้ปุวยร่วมกันได้แก่แพทย์ 1คน เภสัชกร 1 คน นัก
กายภาพบาบัด 1 คนโภชนากร1 คน แพทย์แผนไทย 1คน พยาบาลวิชาชีพหอผู้ปุวย 4 คน พยาบาล
วิชาชพี ประจาศูนยด์ ูแลต่อเนอื่ ง 1 คน พยาบาลวชิ าชีพประจาหนว่ ยบริการปฐมภมู ิ 21 คน

3.3 กลุ่มผู้สนใจเข้าร่วมกิจกรรมการพัฒนา ได้แก่แกนนาชุมชน อสม. หรือภาคีเครือข่าย ท่ีมี
ส่วนได้ส่วนเสยี กับการจัดการรายกรณีเพอื่ ดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่บา้ น ดังน้ี

3.3.1 กลุ่มแกนนาชุมชนหรือ อสม.10 คน ซ่ึงมีผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองตามข้อ
3.2.1.1 ในพ้ืนที่รับผิดชอบ และสมัครใจเข้าร่วมกิจกรรมโดยมีบทบาทเป็นผู้ช่วยเหลือผู้ปุวย และ
ผดู้ แู ลหลกั

3.3.2 ภาคีเครือข่ายท่ีมีส่วนเกี่ยวข้องในการจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรค
หลอดเลอื ดสมองที่บา้ นแตล่ ะรายตามความจาเปน็ และเหมาะสม เช่น อปท. อบต. พมจ. เป็นตน้
4. เคร่อื งมอื ทีใ่ ชใ้ นการวิจัย

เคร่ืองมือทีใ่ ชใ้ นการวิจัยในครัง้ นี้ ใชร้ วบรวมข้อมลู ในระยะศึกษาสถานการณ์ ระยะดาเนิน การ
และประเมนิ ผลการจดั การรายกรณีเพ่อื ดูแลสขุ ภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองทบ่ี ้าน ดังน้ี

52

4.1 เครอ่ื งมอื ที่ใช้รวบรวมขอ้ มูล ในระยะศึกษาสถานการณ์
4.1.1 แบบสัมภาษณ์ผู้ให้บริการสหวิชาชีพ ใช้เก็บข้อมูลจากทีมสหวิชาชีพซึ่งเป็นผู้

ให้บริการสุขภาพเก่ียวกับการจัดการดูแลรายกรณีที่ผ่านมาจนถึงปัจจุบัน เพื่อวิเคราะห์สถานการณ์
การดแู ลสขุ ภาพผู้ปวุ ยโรคหลอดเลอื ดสมองท่บี า้ น แบง่ เป็น 2 ส่วนดงั น้ี

สว่ นที่ 1 ข้อมูลสว่ นบคุ คลของผู้ตอบแบบสอบถาม
ส่วนที่ 2 ข้อคาถามเกี่ยวกับการจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือด
สมองที่บา้ นมปี ระเด็นคาถามเก่ียวกับ เปูาหมาย และกลยทุ ธข์ องหนา่ ยงานในการดแู ลผู้ปุวยโรคหลอด
เลือดสมอง การปฏิบัติในการดูแลต่อเน่ืองผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีผ่านมา ระบบการจัดเก็บ
ข้อมูลผู้ปุวยและการใช้ประโยชน์จากข้อมูล ความรู้ความเข้าใจของทีมผู้ให้บริการเรื่องการจัดการ
ดูแลรายกรณี การพัฒนาศักยภาพในการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองอย่างต่อเน่ือง ประสบการณ์
การดูแลผู้ปุวยหลอดเลือดสมองท่ีผ่านมา ปัญหาของผู้ให้บริการ ปัญหาของผู้ปุวย และปัญหาของ
ผู้ดูแล สัมพันธภาพและบทบาทการมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้าน
กลไกการประสานงานและสร้างการมีส่วนร่วมจากภาคีเครือข่ายและชุมชน ความคิดเห็นต่อการ
จัดการรายกรณีโดยพยาบาลเป็นผู้จัดการดูแล ปัญหาอุปสรรคและข้อเสนอแนะ ในการจัดการราย
กรณีเพื่อดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบ้านอย่างเหมาะสมตามบริบทของโรงพยาบาล
โกสุมพิสัย
4.1.2 แบบสัมภาษณ์ อสม. ที่เคยมีผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองในความดูแล เพ่ือ
ประเมินสถานการณ์การจัดการดูแลผู้ปุวยท่ีรอดชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งกลับไปอยู่ท่ีบ้าน
และมี อสม.เป็นผู้รับผิดชอบดูแลในพื้นท่ีโดยแบบสัมภาษณ์มี 2 ส่วน คือ ข้อมูลท่ัวไป และคาถาม
เกีย่ วกบั ความคิดเห็นและประสบการณ์การดูแลผ้ปู ุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบ้าน ดังมีประเด็นคาถาม
คือ ความรู้ความเข้าใจ และความคิดเห็นเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง นโยบายและทรัพยากรของ
ชุมชนในการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง ประสบการณ์การดูแลผู้ปุวยหลอดเลือดสมองท่ีผ่านมา
การมีส่วนร่วมในการจัดทาแผนการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง การประสานงานเพ่ือขอความ
ชว่ ยเหลือ ปญั หาอุปสรรค และข้อเสนอแนะในการดแู ลผู้ปวุ ยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบา้ น
4.2 เคร่ืองมือที่ใช้รวบรวมข้อมูลในระยะการจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอด
เลอื ดสมองที่บ้าน และติดตามประเมนิ ผลการดูแล
4.2.1 แบบสัมภาษณ์ผู้ดูแลหลัก ใช้เก็บข้อมูลปัญหาความต้องการของผู้ดูแลหลักผู้ปุวย
โรคหลอดเลือดสมอง หลังจากมีผู้ปุวยรายใหม่ในความดูแล แบบสัมภาษณ์มี 2 ส่วนคือข้อมูลท่ัวไป
คาถามเก่ียวกับความคิดเห็นและประสบการณ์ของผู้ดูแลหลัก มีประเด็นคาถามคือ ความรู้ ทัศนคติ
และพฤติกรรมในการดูแลผ้ปู วุ ยโรคหลอดเลือดสมอง บทบาทหน้าท่ีและการปฏิบัติเพ่ือดูแลผู้ปุวยโรค
หลอดเลือดสมอง การมสี ว่ นร่วมในการดูแล ปัญหาอุปสรรคในการดูแลผู้ปุวย และวิธีการแก้ไขปัญหา

53

ผลกระทบท่ีเกิดขึ้นจากการดูแลผู้ปุวย ความคิดเห็นต่อการจัดการเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอด
เลือดสมองท่ีบ้านเป็นรายกรณี แหล่งสนับสนุนและช่วยเหลือ ความต้องการและข้อเสนอแนะเพ่ือ
จัดการดูแลสุขภาพเป็นรายกรณีผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้าน หลังจากน้ันใช้แบบบันทึกการ
ประเมินภาวะสุขภาพและจัดการดูแลรายกรณีเพื่อดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้านใน
การประเมินปญั หาและความต้องการของผ้ดู แู ลหลกั

4.2.2 แบบบันทึกการประเมินภาวะสุขภาพและจัดการดูแลรายกรณีเพ่ือดูแล
สุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้าน ซ่ึงใช้บันทึกข้อมูลจากการสังเกตและสัมภาษณ์ตั้งแต่ผู้ปุวย
เข้าสู่ระบบการจัดการรายกรณี เพื่อวางแผนการดูแลของพยาบาลผู้จัดการรายกรณีร่วมกับทีมสห
วิชาชีพ ผู้ปุวยและผู้ดูแลหลัก ประกอบด้วย ข้อมูลทั่วไปของผู้ปุวย ผังเครือญาติ ประวัติการเจ็บปุวย
การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ การดูแลรกั ษาทไี่ ดร้ ับขณะอยใู่ นโรงพยาบาล ขอ้ มูลการวางแผนจาหน่าย
และติดตามเยี่ยมบ้านเครอื ข่ายสขุ ภาพ การประเมินปัญหาของผู้ปุวยและครอบครัวอย่างเป็นองค์รวม
ตามหลัก INHOMESSS (สานักการพยาบาล, 2556) เช่น ปัญหาและความต้องการของผู้ปุวย การ
ตรวจร่างกาย การประเมิน BartheI ADL index โดยปรับใช้ของสถาบันประสาทวิทยา(2550) ซึ่งจัด
ระดบั ความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจาวันเป็น 5 ระดับตามคะแนน BartheI ADL index คือ
0-20 คะแนน(ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้เลย) 25-45 คะแนน(ช่วยเหลือตัวเองได้เล็กน้อย) 50-70 คะแนน
(ช่วยเหลือตัวเองได้ปานกลาง) 75-95 คะแนน(ช่วยเหลือตัวเองได้มาก) และ 100 คะแนน(ช่วยเหลือ
ตัวเองได้ท้ังหมด) ประเมินด้านจิตวิญญาณและการรับรู้ภาวะสุขภาพของผู้ปุวยโดยใช้แบบประเมิน
ภาวะซึมเศร้า 9Q, 8Q (กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข, 2557) โดยแบ่งระดับคะแนน ดังน้ี
น้อยกว่า 7 คะแนน(ไม่มีอาการของโรคซึมเศร้า) 7-12 คะแนน(ระดับน้อย) 13-18 คะแนน (ระดับ
ปานกลาง) 19 คะแนนข้ึนไป(ระดับรุนแรง) ถ้า 9Q ตั้งแต่ 7 คะแนนข้ึนไป ให้ประเมิน 8Q เพ่ือ
ประเมินความคิดต่อการฆ่าตัวตายซึ่งแบ่งระดับตามคะแนนคือ 0 คะแนน(ไม่มีแนวโน้มฆ่าตัวตาย) 1-8
คะแนน(มีแนวโนม้ ท่ีจะฆ่าตวั ตายระดับน้อย) 9-16 คะแนน(มีแนวโน้มท่ีจะฆ่าตัวตายระดับปานกลาง)
17 คะแนนขึ้นไป(มแี นวโน้มที่จะฆา่ ตัวตายระดับรนุ แรง) และต้องส่งพบแพทย์ การประเมินด้านสังคม
สิ่งแวดลอ้ ม คา่ ใช้จา่ ย แหล่งสนบั สนุนการดูแลทบ่ี า้ น และผู้ดูแลในครอบครัว บันทึกการวางแผนดูแล
โดยพยาบาลผู้จัดการดูแล การดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองร่วมกันของสหวิชาชีพต่อเน่ืองท่ีบ้าน
การวางแผนดูแลระยะยาว และค่าใช้จ่ายในการดูแล ประเมินผลการดูแล ผลลัพธ์ทางคลินิกท่ีเกิดข้ึน
BartheI ADL index ภาวะแทรกซอ้ น คณุ ภาพชวี ติ ผู้ปวุ ยและค่าใชจ้ า่ ยในการดแู ล

4.2.3 คู่มือการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบ้าน ซ่ึงผู้วิจัยได้จัดทาข้ึนจากการ
ทบทวนปัญหาการดูแลโรคหลอดเลือดสมองในพื้นที่ เพื่อเป็นสื่อการสอนให้กับผู้ปุวยและผู้ดูแลเพื่อ
ประกอบการดูแลและฟื้นฟูสมรรถภาพท่ีบ้าน การประเมินความก้าวหน้าในการดูแลโดยแจกคู่มือ
ให้แก่ผู้ดูแลและผู้ปุวยต้ังแต่ก่อนจาหน่าย และติดตามประเมินการใช้ต่อท่ีบ้าน โดยเนื้อหาประกอบ

54

ด้วยความรู้ท่ัวไปเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง การปฏิบัติตัวเพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพและปูองกัน

ภาวะแทรกซ้อน เบอรโ์ ทรศัพท์ของหนว่ ยงานท่ีเก่ียวข้องสาหรับการติดต่อขอคาปรึกษาและช่วยเหลือ

4.2.4 แบบประเมินคณุ ภาพชีวิตผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง โดยใช้แบบวัดคุณภาพชีวิต

ขององค์การอนามยั โลก ชุดย่อฉบับภาษาไทย (WHOQOL–BREF–THAI) (WHO, 2004) ซ่ึงสานักการ

พยาบาล(2557) ใช้ในการประเมินคุณภาพชีวิตผู้ปุวยเร้ือรัง มีลักษณะเป็นมาตราส่วนประเมินค่า

(Likert’s scales) โดยสอบถามประสบการณ์ของผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่าน

มา ให้ผู้ตอบประเมินเหตุการณ์หรือความรู้สึกของตนเอง โดยมีการประเมินคุณภาพชีวิตในระยะ

ดาเนินการวิจัยทุก 2 เดือนจนกว่าจะจาหน่ายผู้ปุวยออกจากระบบจัดการรายกรณี สาหรับการ

วิเคราะห์ข้อมูลส่วนแรกเป็นข้อมูลพื้นฐานของผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง ข้อมูลส่วนท่ีสองเป็นการ

แปลงคา่ ระดบั ความคดิ เห็นเป็นค่าคะแนน โดยมีทง้ั หมด 26 ขอ้ แต่ละข้อมีระดับคะแนน 1-5 คะแนน

ซงึ่ ขอ้ คาถามท่มี ีความหมายเชิงลบ 3 ข้อ คือข้อ 3, 4 และข้อ 26 มีการให้ค่าคะแนนท่ีผกผันกับระดับ

ความคิดเห็น โดยให้ 1 คะแนนเมือ่ มีความคิดเห็นมากทส่ี ุด และให้ 5 คะแนนเม่ือความคิดเห็นว่าไม่มี

เลย ที่เหลืออีก 23 ข้อมีความหมายทางบวก โดยให้คะแนนความพึงพอใจจากน้อยไปมาก โดยให้

คะแนน 1 คะแนนเมื่อมีความพึงพอใจน้อยที่สุด และให้ 5 คะแนนเมื่อมีความพึงพอใจมากท่ีสุด

องค์ประกอบของคุณภาพชีวิตสามารถแยกเป็น 4 ด้านมีท้ังหมด 24 ข้อ ดังน้ี 1) ด้านร่างกายจานวน

7 ข้อ 2) ด้านจิตใจจานวน 6 ข้อ 3) ด้านความสัมพันธ์ทางสังคมจานวน 3 ข้อ 4) ด้านสิ่งแวดล้อม

จานวน 8 ข้อ สาหรับข้อท่ี 1 และ 25 จัดอยู่ในหมวดคุณภาพชีวิตโดยรวมไม่อยู่ในองค์ประกอบทั้ง 4

ด้าน สาหรับการแปลผลสามารถแยกระดับคุณภาพชีวิตโดยรวม และคุณภาพชีวิตตามองค์ประกอบ

สามารถแบง่ ตามคะแนนได้ ดงั ตารางท่ี 1

ตารางที่ 1 เกณฑ์คะแนนและระดบั คุณภาพชวี ิตแยกตามองคป์ ระกอบ และคุณภาพชีวิตโดยรวม

องค์ประกอบ คะแนน และระดับคณุ ภาพชวี ติ

ไม่ดี ปานกลาง ดี

1.ดา้ นร่างกาย (ข้อ 2-4, 10, 15-17) 7-16 17-26 27-35

2.ดา้ นจิตใจ (ข้อ 5-7, 11, 18, 26) 6-14 15-22 23-30

3.ดา้ นสัมพันธภาพทางสงั คม (ข้อ 19-21) 3-7 8-11 12-15

4.ด้านสิง่ แวดลอ้ ม (ขอ้ 8-9, 12-14, 22-24) 8-18 19-29 30-40

คุณภาพชวี ติ โดยรวม (ขอ้ 1-26) 26-60 61-95 96-130

4.2.5 แบบบันทึกและสังเกตการมีส่วนร่วมในการจัดการดูแลรายกรณี เป็นการบันทึก
สิ่งท่ีสังเกตจากการดาเนินกิจกรรม เช่น การมีส่วนร่วม ความร่วมมือ ความสนใจ ความกระตือรือร้น
ของผู้ปุวยและผู้ดูแล ทีมสหวิชาชีพ อสม. และภาคีเครือข่ายในชุมชนร่วมจัดการรายกรณีเพื่อดูแล
สุขภาพผูป้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองรายใหม่ตอ่ เน่ืองท่บี า้ น

55

4.3 เครือ่ งมอื ในระยะประเมนิ ผล
4.3.1 แบบประเมินความพึงพอใจของผู้รับบริการและภาคีเครือข่ายในชุมชน ต่อการ

ดแู ลสุขภาพท่ีบ้านโดยประเมนิ ความพึงพอใจต่อบรกิ ารทีไ่ ด้รับจากการจัดการรายกรณี การมีส่วนร่วม
ในการจัดการดูแลของผู้ปุวยและครอบครัว ทีมสหวิชาชีพ ความร่วมมือของภ าคีเครือข่าย
กระบวนการจัดการรายกรณี และผลลัพธ์ท่ีเกิดข้ึนซ่ึงมีลักษณะเป็นมาตราประมาณค่า(Likert’s
scales) จานวน13 ขอ้ และข้อเสนอแนะ โดยแตล่ ะข้อมีระดับคะแนน 1-5 คะแนน เรียงจากความพึง
พอใจน้อยท่ีสุดไปมากที่สุด แล้วเปรียบเทียบร้อยละคะแนนที่ได้กับเกณฑ์ระดับความพึงพอใจ คือ
คะแนนต่ากวา่ รอ้ ยละ 70.00 (ต้องปรับปรุง) ร้อยละ 70.00-79.99 (พอใช้) คะแนนร้อยละ 80-89.99
(ดี) และคะแนนร้อยละ 90-100 (ดีมาก)

4.3.2 แบบประเมินความพึงพอใจของทีมสหวิชาชีพผู้ให้บริการผู้ปุวยโรคหลอดเลือด
สมอง โดยประเมินความคิดเห็นของผู้รับบริการเกี่ยวกับความพึงพอใจต่อการจัดการรายกรณี
เก่ียวกับการมีส่วนร่วมในการจัดการดูแลของผู้ปุวยและครอบครัว ทีมสหวิชาชีพ ความร่วมมือของ
ภาคีเครือข่าย กระบวนการในการจัดการดูแลรายกรณี รวมทั้งผลลัพธ์ที่เกิดข้ึน ซ่ึงมีลักษณะเป็นมา
ตราประมาณค่า(Likert’s scales) จานวน 11 ข้อ และข้อเสนอแนะ โดยในแต่ละข้อมีระดับคะแนน
1-5 คะแนน เรียงระดับคะแนนความพึงพอใจจากน้อยที่สุดไปมากที่สุด แล้วเปรียบเทียบร้อยละ
คะแนนทไ่ี ด้กบั ระดบั ความพึงพอใจ โดยใชเ้ กณฑ์เดยี วกนั กบั ความพึงพอใจของผ้รู บั บริการ

การตรวจสอบเครือ่ งมือ
เคร่ืองมือท่ีใช้ในการวิจัย ได้พัฒนาข้ึนจากการศึกษาตารา ทบทวนวรรณกรรม งานวิจัยท่ี
เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง และปรับใช้จากของหน่วยงานที่เก่ียวข้องโดย
ดาเนินการแต่งต้ังผู้เช่ียวชาญเพ่ือตรวจสอบคุณภาพของเคร่ืองมือ คือแบบสอบถาม แบบสัมภาษณ์
สาหรบั ผใู้ ห้ขอ้ มูลหลัก ตรวจสอบความตรงตามเนื้อหา(Content validity)โดยนาแบบสัมภาษณ์ และ
แนวคาถามท่ีพัฒนาขึ้นเพื่อตรวจสอบจากผู้เช่ียวชาญ 5 ท่านประกอบด้วย (1) ผู้ช่วยศาสตราจารย์
อาจารย์พยาบาลชมุ ชน มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ (2) แพทยผ์ ู้เชี่ยวชาญในการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือด
สมอง (3) กายภาพบาบัดมหาบัณฑิต หัวหน้างานกายภาพบาบัด (4) พยาบาลมหาบัณฑิตสาขาการ
พยาบาลครอบครัว (5) ผู้ปฏิบัติการพยาบาลชั้นสูงสาขาเวชปฏิบัติชุมชน นาข้อเสนอแนะที่ได้มา
ปรับปรุงแกไ้ ขให้เหมาะสม และครอบคลุมยง่ิ ขึ้นกอ่ นนาไปใช้เกบ็ ข้อมูล

5. วิธกี ารเกบ็ รวบรวมขอ้ มูล
การเก็บข้อมูลโดยใช้เคร่ืองมือเป็นแบบสัมภาษณ์ แบบสอบถาม และแบบบันทึกซึ่งผู้วิจัยได้

สร้างขึ้น โดยแบง่ เป็น 3 ระยะ คอื ระยะศกึ ษาสถานการณ์ ระยะดาเนินการ และระยะประเมินผลดังนี้
5.1 ระยะศกึ ษาสถานการณ์ การจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ี

บ้านทผี่ ่านมา โดยใช้แบบสอบถามในกลมุ่ ทีมสหวชิ าชพี ท่ใี หก้ ารดแู ลผปู้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้าน

56

อสม.ท่ีเคยมีประสบการณ์ดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองในชุมชน โดยนัดหมายสนทนากลุ่มเพ่ือ
ชแ้ี จงวตั ถุประสงค์การวิจัย และอธบิ ายประเด็นคาถามเพื่อใหก้ ลุ่มเปูาหมายตอบคาถาม

5.2 ระยะพัฒนาและติดตามการดูแล เก็บข้อมูลในกลุ่มผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง กลุ่มผู้ดูแล
และการบนั ทกึ การดแู ลของสหวชิ าชีพ รวมท้งั การบนั ทกึ การสังเกตการมีสว่ นร่วม ดงั น้ี

5.2.1 แบบสัมภาษณ์ผู้ดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง เก็บข้อมูลโดยการสัมภาษณ์
ในช่วงระยะ 1-2 สัปดาห์แรกหลังจากมีผู้ปุวยในความดูแล ต่อจากน้ันใช้แบบประเมินภาวะสุขภาพ
และจดั การดูแลรายกรณเี พอื่ ดแู ลสุขภาพผปู้ ุวยโรคหลอดเลือดสมองที่บา้ น เพ่ือตดิ ตามดูแลต่อเนื่องใน
ประเดน็ ของผู้ดูแลและครอบครวั

5.2.2 แบบประเมินภาวะสุขภาพและจัดการดูแลรายกรณีเพื่อดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรค
หลอดเลอื ดสมองทบ่ี า้ น เริ่มบันทึกการดูแลตั้งแต่การวางแผนจาหน่ายผู้ปุวยขณะนอนในโรงพยาบาล
หรือติดตามเยี่ยมบ้านผู้ปุวยคร้ังแรกภายใน 1-2 สัปดาห์หลังจาหน่าย โดยใช้วิธีการสังเกต สัมภาษณ์
เพ่ือประเมินปัญหาอย่างเป็นองค์รวม บันทึกปัญหา กิจกรรมการดูแล และการเปล่ียนแปลงท่ีเกิดขึ้น
เช่น การบันทึกแบบฟอร์มการวางแผนจาหน่าย บันทึกการติดตามเย่ียมท่ีบ้าน หรือการติดตามทาง
โทรศัพท์โดยใช้กระบวนการพยาบาลผู้ปุวยที่บ้าน การวินิจฉัยปัญหา การวางแผนและประสานการ
ดแู ล โดยผู้ปุวยและครอบครัวมีส่วนร่วมตัดสินใจ การลงมือปฏิบัติการดูแล การประเมินผลลัพธ์ ซึ่งมี
การบนั ทกึ รว่ มกันระหว่างทมี ผดู้ แู ลทกุ ครง้ั ที่มีการดแู ล จนกวา่ จะสน้ิ สุดการจัดการดแู ลรายกรณี

5.2.3 แบบประเมินคุณภาพชีวิตผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง โดยใช้แบบวัดคุณภาพชีวิต
ขององค์การอนามัยโลก ชุดย่อ ฉบับภาษาไทย ใช้ประเมินคุณภาพชีวิตผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง
ขณะเยยี่ มบ้านจนกว่าจะจาหน่ายออกจากระบบเยยี่ มบ้าน

5.2.4 แบบบนั ทกึ การสังเกตการมีส่วนร่วม เพ่ือประเมินผลกระบวนการจัดการดูแลราย
กรณี โดยสังเกตการมีส่วนร่วมของผู้เข้าร่วมกิจกรรม และผลกระทบท่ีเกิดข้ึนจากกิจกรรมท่ี
ดาเนินการในแตล่ ะระยะของการศึกษา

5.3 ระยะประเมินผล
5.3.1 แบบประเมินความพึงพอใจของผู้รับบริการและภาคีเครือข่ายในชุมชน ต่อการ

จัดการรายกรณีเพื่อดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบ้าน ในกลุ่มผู้ปุวย ผู้ดูแล และ อสม.
หรือแกนนาชุมชน โดยประเมนิ หลังจากเยี่ยมบา้ นคร้ังสุดทา้ ย หรอื สิ้นสดุ การดูแล

5.3.2 แบบประเมินความพึงพอใจของทีมสหวิชาชีพผู้ให้บริการผู้ปุวยโรคหลอดเลือด
สมอง ต่อการจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้าน โดยประเมินหลัง
สิ้นสดุ การดูแลผ้ปู ุวยทั้งหมด

5.3.3 ประเมินผลลัพธ์การดูแลท่ีเกิดขึ้นกับผู้ปุวย เช่น BartheI ADL index คุณภาพ
ชวี ิตผูป้ วุ ย ภาวะแทรกซอ้ น ค่าใชจ้ า่ ย

57

6. ขัน้ ตอนและวธิ ีการดาเนินการวิจัย
การวิจัยเชิงปฏิบัติการครั้งนี้แบ่งเป็น 3 ระยะคือระยะวิเคราะห์สถานการณ์และเตรียมการ

ระยะดาเนินการ และระยะประเมนิ ผล ดังนี้
6.1 ระยะวเิ คราะหส์ ถานการณแ์ ละเตรียมการ: มกราคม – เมษายน 2558 โดย
6.1.1 ทบทวนและจัดต้ังทีมสหวิชาชีพ Stroke care team ทีมดูแลต่อเนื่องของ

โรงพยาบาลโกสมุ พิสยั และเครือขา่ ยปฐมภูมิ
6.1.2 จัดประชุมชี้แจงและทบทวนการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีผ่านมาร่วมกัน

ระหว่างทีมผู้ดูแล และอสม.ซ่ึงเป็นกลุ่มแกนนาชุมชน เพื่อวิเคราะห์สถานการณ์ ซึ่งประกอบด้วย
ศักยภาพของบุคลากร อุปกรณ์เครื่องมือใน การดูแลต่อเนื่องท่ีบ้าน การมีส่วนร่วมของเครือข่ายใน
ชุมชน ข้อมูลและการวิเคราะห์ข้อมูลที่ได้จากการติดตามเย่ียมบ้านผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง
วิเคราะห์คา่ ใช้จ่ายในการดแู ลทีผ่ า่ นมาทัง้ ในโรงพยาบาล และท่บี า้ น

6.1.3 จัดทาเครื่องมือในการเก็บรวบรวมข้อมูลในทุกระยะของการดาเนินการ
ตรวจสอบเครื่องมือจากผู้เช่ียวชาญ และดาเนินการเก็บข้อมูลในกลุ่มผู้ให้บริการสหวิชาชีพ และกลุ่ม
อสม.ท่ีเคยมปี ระสบการณด์ แู ลผปู้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมองในระยะวิเคราะห์สถานการณ์

6.1.4 เตรียมการโดย (1)พัฒนาศักยภาพ อบรมฟื้นฟูความรู้แก่ทีมสหวิชาชีพเก่ียวกับ
แนวคิดการจัดการรายกรณีเพื่อดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้านในวันท่ี 30 มีนาคม
2558 ซึ่งบางคนได้รับการอบรมจากวิทยากรผู้เชี่ยวชาญมหาวิทยาลัยขอนแก่น ซ่ึงกลุ่มงานบริการ
ด้านปฐมภูมิและองค์รวม โรงพยาบาลโกสุมพิสัยได้เคยจัดขึ้นเมื่อวันที่ 22 สิงหาคม 2555 จัด
(2)อบรมฟื้นฟูความรู้ในการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง การกายภาพบาบัด
กิจกรรมบาบัด การประเมินและการฝึกกลืนสาหรับพยาบาลวิชาชีพในโรงพยาบาลโกสุมพิสัย และ
หน่วยบริการปฐมภูมิเครือข่าย และสหวิชาชีพท่ีสนใจ ซ่ึงศูนย์ดูแลต่อเน่ือง กลุ่มงานบริการด้านปฐม
ภูมิและองค์รวม โรงพยาบาลโกสุมพิสัยได้จัดข้ึนติดต่อกันทุกปีต้ังแต่ พ.ศ.2554 และครั้งล่าสุดวันที่
30 มนี าคม 2558 โดยเชญิ นักกจิ กรรมบาบัดจากโรงพยาบาลมหาสารคามเปน็ วิทยากร

6.1.5 ปรบั ปรุงคู่มอื การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบ้านสาหรับผู้ปุวย
และญาติ อาเภอโกสุมพิสัย ซึ่งผู้วิจัยทาเป็นนวัตกรรมในการดูแลผู้ปุวยในปี 2554 โดยมีการปรับปรุง
ให้เป็นปัจจุบัน เพื่อแจกให้กับผู้ปุวย ผู้ดูแล และ อสม. เม่ือวางแผนจาหน่ายหรือเยี่ยมบ้านเพ่ือให้มี
ความรู้ในการดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบ้าน โดยมีเนื้อหาเก่ียวกับความรู้เร่ืองโรค
หลอดเลือดสมอง แนวทางการดูแล บทบาทของผู้ดูแลการส่ือสารกับผู้ปุวย การดูแลกิจวัตรประจาวัน
การรับประทานอาหาร การพกั ผ่อนและจัดท่านอน การดแู ลการขบั ถ่ายและสุขอนามยั ส่วนบุคคล การ
แต่งตัว กจิ กรรมส่งเสริมการเคล่ือนไหว การปรบั สภาพสิง่ แวดล้อม การทากายภาพบาบัด การบริหาร
การเคลอ่ื น ไหวของขอ้ การดแู ลและปอู งกันแผลกดทบั การดแู ลสขุ ภาพชอ่ งปาก การดูแลผู้ปุวยใส่ท่อ

58

เจาะคอ การดูแลภาวะฉกุ เฉนิ และอาการผิดปกติที่ต้องพาผู้ปุวยมาพบแพทย์ ยาท่ีใช้สาหรับผู้ปุวยโรค
หลอดเลือดสมอง แบบประเมนิ ความสามารถในการปฏบิ ตั ิกจิ วตั รประจาวัน

6.1.6 ร่วมกับสหวิชาชีพจัดทาร่างแนวทางจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรค
หลอดเลือดสมองทบี่ า้ นตามกระบวนการพยาบาลเน้นปฏสิ ัมพันธ์ โดยมีพยาบาลเป็นผู้จัดการรายกรณี
เพอ่ื ติดตามประเมนิ และจดั การดูแลผปู้ ุวยต้งั แต่วางแผนจาหน่าย และตดิ ตามเยี่ยมดูแลจนถงึ 6 เดือน

6.2 ระยะดาเนินการ : พฤษภาคม 2558 – มนี าคม 2559 โดยนาร่างแนวทางจัดการรายกรณี
ไปทดลองใช้กบั กลมุ่ เปูาหมายประเมินผลและปรบั ปรงุ แผนการดูแลจนเกิดผลลัพธ์ท่ีพึงพอใจ เพ่ือสรุป
เปน็ แนวทางจัดการรายกรณีผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองต่อเนอ่ื งท่บี า้ นที่เป็น Best practice

6.2.1 คัดเลอื กผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองชนิดตีบตันรายใหม่ ท่ีคุณสมบัติอยู่ในเกณฑ์ที่
ต้องจัดการรายกรณีเพื่อดูแลสุขภาพที่บ้าน ซึ่งนอนในโรงพยาบาลในช่วงเดือน พฤษภาคม–ตุลาคม
2558 ท้ังหมดจานวน 10 ราย รวมท้ังการประสานภาคีเครือข่ายขอข้อมูลผู้ปุวยท่ีมีคุณสมบัติตาม
เกณฑ์เพื่อเข้าสู่ระบบการจัดการรายกรณีภายใน 4 สัปดาห์แรกหลังจาหน่ายจากโรงพยาบาลจังหวัด
และ รพ.สต. กรณผี ปู้ วุ ยไมไ่ ด้นอนในโรงพยาบาลโกสมุ พิสยั

6.2.2 วางแผนจาหน่าย ติดตามทางโทรศัพท์ทุกสัปดาห์ เยี่ยมบ้าน สัปดาห์ที่ 1-2, 4, 8
และตดิ ตามเยี่ยมต่อเนอ่ื งทุกเดอื นจนครบ 6 เดอื นหรอื จาหน่ายจากระบบเย่ียมบ้าน

6.2.3 จัดการดูแลรายกรณีทางการพยาบาลเพ่ือดูแลสุขภาพที่บ้าน ใช้แบบบันทึกการ
ประเมนิ ภาวะสขุ ภาพ และจัดการรายกรณเี พอ่ื ดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้าน ประเมิน
ปัญหาของผู้ปุวยอย่างเป็นองค์รวม เย่ียมบ้านหรือติดตามทางโทรศัพท์ ประสานทีมสหวิชาชีพ และ
ภาคีเครือข่ายในชุมชนเช่น อสม. องค์กรในชุมชน ร่วมดูแลสุขภาพท่ีบ้านโดยใช้แผนการดูแลร่วมกัน
และสร้างช่องทางการส่ือสารอื่นๆท่ีเหมาะสม เช่น กลุ่มไลน์ (line) โดยมีพยาบาลเวชปฏิบัติชุมชน
ประจาศนู ยด์ ูแลตอ่ เนื่องเปน็ ผจู้ ดั การรายกรณี

6.2.4 ประเมินและวิเคราะหป์ ัญหาของผู้ปุวยเป็นระยะ ให้การดูแลช่วยเหลือ เสริมพลัง
ผู้ปุวย ผู้ดูแลหลัก อสม. เป็นรายกรณีตามสภาพปัญหาจนสามารถปฏิบัติได้ถูกต้อง ค้นหาแหล่ง
ประโยชน์และตงั้ เปูาหมายการดูแลรว่ มกนั ระหวา่ งผูใ้ หแ้ ละผู้รบั บรกิ าร

6.2.5 ทา Case conference หลังการเย่ียมบ้านทุกครั้งในกลุ่มไลน์สหวิชาชีพ เพื่อเป็น
การแลกเปล่ียนเรียนรู้ คืนข้อมูลการดแู ลแกท่ มี และวางแผนการดูแลร่วมกนั ทบทวนการดูแลผู้ปุวยแต่
ละรายเป็นวงรอบ โดยวงรอบที่ 1 (1-2 เดอื น) วงรอบท่ี 2 (3-4 เดือน) วงรอบท่ี 3 (5-6 เดือน)

6.2.6 คืนข้อมูลการดแู ลแกผ่ ปู้ ุวย ครอบครัวและผูด้ แู ลหลัก รวมท้ัง อสม. และเครือข่าย
ชุมชนในการติดตามเย่ียมบ้านแต่ละคร้ัง โดยประสานให้ผู้เกี่ยวข้องรับทราบข้อมูลผู้ปุวยแต่ละราย
เพื่อให้ทราบความก้าวหน้าในการดแู ล ปญั หาอุปสรรค และวางแผนดแู ลร่วมกันกบั ทมี สหวชิ าชีพ

59

6.2.7 ประเมนิ ความก้าวหน้าในการดูแล เช่นระดับ BartheI ADL index คุณภาพชีวิต
การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น รวมทงั้ อาการเปลีย่ นแปลงที่เกิดขน้ึ ทัง้ ดา้ นบวกและด้านลบ

6.3 ระยะประเมินผล และสรุปผลการดาเนินงาน : พฤศจกิ ายน 2558 – เมษายน 2559
6.3.1 ติดตามเย่ียมและประเมินผลลัพธ์ทางคลินิก และจาหน่ายผู้ปุวยโรคหลอดเลือด

สมองออกจากระบบการจัดการรายกรณีเพ่ือดแู ลสุขภาพผู้ปวุ ยโรคหลอดเลือดสมองท่บี า้ น
6.3.2 ประเมินความพงึ พอใจของผูใ้ ห้บริการสุขภาพทมี สหวชิ าชีพ
6.3.3 ประเมินความพงึ พอใจของผรู้ บั บริการและภาคีเครือข่ายในชมุ ชน
6.3.4 ประเมนิ ค่าใช้จ่ายในการดแู ลผ้ปู วุ ยแต่ละรายทง้ั ในโรงพยาบาลและทบ่ี า้ น
6.3.5 ประชมุ ทีมผูใ้ ห้บริการสหวิชาชพี โดยร่วมกนั วเิ คราะห์ สรปุ ผลที่ได้จากการจัดการ

รายกรณี เพอ่ื จัดทาแนวทางการจัดการดูแลรายกรณีตามบรบิ ทของโรงพยาบาล

7. การจัดการข้อมูลและวเิ คราะหข์ อ้ มลู
ผู้วิจัยได้วิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณด้วยสถิติเชิงบรรยาย(Descriptive Statistics) เป็นร้อยละ

และความถ่ี ข้อมูลเชิงคุณภาพใช้การวิเคราะห์เนื้อหา (Content analysis) ใช้แผนท่ีความคิดในการ
จดั กลุ่มข้อความสาคัญ จัดการข้อมูลให้แล้วเสร็จในแต่ละวัน ตรวจสอบให้แน่ใจว่าข้อมูลถูกต้อง และ
สรปุ ประเดน็ สาคัญท่เี ช่ือมโยงและสัมพันธ์กัน จัดหมวดหมู่ข้อมูลตามหัวข้อท่ีเหมาะสมและนามาสรุป
เป็นประเด็นหลัก วิเคราะห์และอภิปรายร่วมกับผู้ร่วมศึกษาเปรียบเทียบข้อมูลในแต่ละเหตุการณ์
เปรียบเทียบความเหมือน ความแตกต่าง และสร้างข้อสรุปชั่วคราว เพื่อนาไปเปรียบเทียบกับแนวคิด
ทฤษฎีจากการทบทวนวรรณกรรม ถ้ายังไม่ชัดเจนก็กลับไปรวบรวมข้อมูลเพ่ิมเติมซ้าหลายๆรอบ มี
การตัดข้อมูลบางส่วนออก หรือรับข้อมูลใหม่จนกว่าจะอิ่มตัวหรือไม่มีข้อมูลใหม่ที่แตกต่างจากข้อมูล
เดิม สามารถนาไปสร้างแนวคิดหลักก่อนจะสรุปความหมายที่ละเอียดครอบคลุมยิ่งข้ึน จนอธิบาย
และเชือ่ มโยงข้อมูลได้ สร้างเปน็ ขอ้ สรุปทส่ี ะท้อนใหเ้ หน็ ภาพของการจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพ
ผ้ปู ุวยโรคหลอดเลือดสมองทบ่ี ้าน ของโรงพยาบาลโกสมุ พิสยั จงั หวดั มหาสารคาม

8. จรยิ ธรรมการวิจยั
การวิจัยคร้ังน้ีผ่านการรับรองจริยธรรมการวิจัยจากสานักงานสาธารณสุขจังหวัดมหาสารคาม

ท่ี8/2558 ลงวันท่ี7 พฤษภาคม 2558 โดยยึดหลักตามคาประกาศของเฮลชิงกิ(Declaration of
Helsinki) สิ่งที่สาคัญคือจรรยาบรรณของผู้วิจัย เน่ืองจากต้องเก็บข้อมูลและกระทากับมนุษย์ ดังนั้น
ต้องพิทกั ษส์ ทิ ธิข์ องกลุ่มตัวอย่าง เคารพสิทธ์ิความเป็นส่วนตัว การปกปิดความลับ โดยแนะนาตนเอง
ชแ้ี จงวัตถุประสงค์ของการศกึ ษา ข้นั ตอนการเก็บข้อมลู และระยะเวลาที่ใช้ในการศึกษา พร้อมท้ังแจ้ง
ให้ทราบถึงสิทธ์ิในการตอบรับหรือปฏิเสธการเข้าร่วมการศึกษาครั้งน้ี ข้อมูลท่ีได้จากการศึกษาคร้ังน้ี
ถือเป็นความลับ การนาเสนอข้อมูลของกลุ่มตัวอย่างจะไม่เปิดเผยช่ือนามสกุลท่ีแท้จริง ยกเว้นจะ

60

ได้รบั อนญุ าต ข้อมูลที่ได้จากการศึกษาคร้ังนี้จะไม่นาไปใช้ประโยชน์อย่างอื่น นอกจากวัตถุประสงค์ที่
ไดแ้ จ้งไวก้ ับกลมุ่ ตัวอยา่ งกอ่ น ส่วนเทปบันทึกเสียงจะถกู ลบทิง้ หรอื ทาลายเม่อื ส้ินสดุ การศึกษา

61

บทท่ี 4
ผลการวิจัย และอภปิ รายผล

การวิจยั คร้งั น้ีได้นาเสนอผลตามวัตถุประสงค์ของการวจิ ยั คอื การสรา้ งแนวทางจัดการรายกรณี
เพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ต่อเน่ืองท่ีบ้าน โดยวิเคราะห์สถานการณ์
เตรียมการ ออกแบบให้มพี ยาบาลผ้จู ดั การรายกรณีและร่างแนวทางในการจัดการดูแล คัดเลือกผู้ปุวย
เข้าสู่ระบบการจัดการรายกรณี ต้ังแต่การการวางแผนจาหน่ายและติดตามเยี่ยมบ้านอย่างต่อเน่ือง
จนกระทงั่ จาหน่ายผู้ปุวยออกจากระบบ โดยใช้กระบวนการพยาบาลในการจัดการดูแลสุขภาพผู้ปุวย
โรคหลอดเลือดสมองที่บ้าน ประเมินปัญหาและความต้องการของผู้ปุวยและครอบครัวอย่างเป็นองค์
รวม การวินิจฉัยการพยาบาล การวางแผนอย่างมีส่วนร่วมของผู้รับบริการและทีมผู้ให้บริการ ลงมือ
ปฏิบัติตามแผน ประสานการดูแล และประเมินผลลัพธ์การดูแล โดยมีการสะท้อนข้อมูลแก่ผู้ที่
เกย่ี วขอ้ ง และแลกเปลยี่ นเรยี นรู้จนไดแ้ นวทางในการจดั การรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอด
เลือดสมองทบี่ า้ น ของโรงพยาบาลโกสมุ พิสัย จงั หวัดมหาสารคาม อภปิ รายผลการวจิ ยั ตามลาดับดังนี้
1. ผลการศกึ ษา

1.1 บริบทโรงพยาบาลโกสุมพสิ ยั และเครอื ขา่ ย
1.2 สถานการณ์การจดั การดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบ้าน

1.2.1 ข้อมูลทั่วไปของผู้ให้ข้อมูลหลัก ทีมสหวิชาชีพผู้ให้บริการสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอด
เลือดสมองทั้งในโรงพยาบาลโกสุมพิสัยและ รพ.สต.เครือข่าย. รวมทั้งสถานการณ์ปัญหา ข้อคิดเห็น
ของทมี ในการจัดการดูแลรายกรณีเพื่อดูแลสขุ ภาพผปู้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมองท่บี า้ น

1.2.2 ข้อมูลท่ัวไปของผู้ให้ข้อมูลหลัก อสม. ซ่ึงมีประสบการณ์ในการดูแลผู้ปุวยโรค
หลอดเลือดสมองในชมุ ชน รวมทั้งสถานการณป์ ญั หา ขอ้ คิดเหน็ ของ อสม. ในการจัดการดูแลรายกรณี
เพื่อดแู ลสขุ ภาพผปู้ ุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหมต่ อ่ เนื่องทีบ่ ้าน

1.2.3 การวิเคราะห์สถานการณ์ การดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่
ต่อเน่อื งที่บา้ น

1.2.4 การออกแบบการจดั การรายกรณเี พ่ือดแู ลสขุ ภาพผู้ปวุ ยโรคหลอดเลอื ดสมองราย
ใหม่ตอ่ เนือ่ งท่บี า้ น

1.3 ผลการดาเนินการจัดการรายกรณีเพื่อดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่
ตอ่ เนือ่ งทบ่ี า้ น

1.3.1 ข้อมลู ปัญหาของผู้ปุวยโรคหลอดเลอื ดสมอง โดยการประเมนิ INHOMESSS
1.3.2 ขอ้ มูลทั่วไป ปัญหาและข้อคดิ เหน็ ของผู้ดแู ลหลกั ผูป้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมอง
1.3.3 การเตรียมตวั กอ่ นเย่ียมบ้าน

62

1.3.4 การวางแผนแก้ปญั หาเพ่ือจัดการดแู ลโดยใชก้ ระบวนการพยาบาล
1.3.5 การประสานการดูแล บทบาททีมสหวิชาชพี และภาคีเครือขา่ ย
1.3.6 การดาเนินการหลังเย่ยี มบ้าน
1.3.7 การประเมินผลลัพธ์การจัดการรายกรณีเพื่อดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือด
สมองที่บา้ น

1.3.7.1 ผลลัพธด์ า้ นกระบวนการ
1.3.7.2 ผลลัพธด์ ้านร่างกาย และการเปล่ียนแปลงที่เกิดข้ึน
1.3.7.3 ด้านจติ ใจ และการเปล่ยี นแปลงทเ่ี กิดขนึ้
1.3.7.4 คณุ ภาพชวี ติ ของผปู้ วุ ย
1.3.7.5 คา่ ใช้จา่ ยในการดแู ล
1.3.8 การมสี ่วนรว่ มของผู้ให้บริการ ผู้รับบริการ ภาคีเครือข่ายในชุมชน ระบบการดูแล
ทเี่ กดิ ข้ึน การเกดิ เครือข่ายการดูแล ความพึงพอใจของทมี ผู้ให้บรกิ าร ผู้รับบริการและภาคีเครือข่ายใน
ชุมชน
1.3.8.1 กล่มุ ผ้ใู หบ้ รกิ ารสหวิชาชพี
1.3.8.3 กลมุ่ ผ้รู บั บริการ ผู้ปวุ ยและครอบครัว
1.3.8.3 องค์กรภาคีเครือขา่ ยในชมุ ชน
1.4 แนวทางการจัดการรายกรณีเพอื่ ดแู ลสุขภาพผ้ปู วุ ยโรคหลอดเลือดสมองทบ่ี ้าน

2. การอภิปรายผล
2.1 สถานการณก์ ารจัดการดูแลสุขภาพผปู้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมองทบ่ี ้าน
2.2 การออกแบบและดาเนินการจัดการรายกรณีเพื่อดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง

รายใหมต่ อ่ เนอ่ื งที่บา้ น
2.3 ผลการดาเนินการจัดการรายกรณีเพื่อดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่

ตอ่ เนือ่ งท่บี า้ น
2.4 แนวทางการจัดการรายกรณเี พ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ต่อเนื่องที่

บา้ น

63

1. ผลการศกึ ษา
1.1 บริบทโรงพยาบาลโกสมุ พิสัย และเครอื ขา่ ย
โรงพยาบาลโกสุมพิสัยเป็นโรงพยาบาลชุมชนขนาด120 เตียง สังกัดกระทรวงสาธารณสุข

ผ่านการรับรองมาตรฐาน Hospital accreditation จากสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
ตง้ั แต่ปี พ.ศ. 2552 และผา่ นการ Re- accreditation คร้ังท่ี 2 ในเดอื น กรกฎาคม พ.ศ. 2558

1.1.1 ข้อมูลทัว่ ไป โรงพยาบาลโกสมุ พิสยั ต้งั อยู่ในเขตเทศบาลตาบลโกสุมพิสัย มีพื้นท่ี
รับผิดชอบ 17 ตาบล 233 หมู่บ้าน 32,158 หลังคาเรือน ประชากร 121,562 คน แบ่งการปกครอง
เป็น 17 อบต. และ1 เทศบาล มีหน่วยบริการเครือข่ายปฐมภูมิ 21 แห่งคือ ศูนย์สุขภาพชุมชน
โรงพยาบาลโกสุมพิสัย 1 แห่ง และ รพ.สต.เครือข่าย 20 แห่งโดย รพ.สต.ที่ไกลที่สุดระยะทางจาก
โรงพยาบาลโกสุมพิสัย 41 กิโลเมตร ประชากรส่วนใหญ่เป็นคนไทยอีสาน นับถือศาสนาพุทธและ
ประกอบอาชีพ ทานา เลี้ยงสัตว์ สาหรับตาบลหัวขวางแบ่งการปกครองเป็น 2 เขตคือเทศบาลตาบล
โกสุมพิสัย และ อบต.หัวขวาง พ้ืนท่ีเขตเทศบาลส่วนใหญ่ใช้เป็นที่อยู่อาศัย ส่วนพ้ืนท่ีรอบนอกเป็นท่ี
ราบล่มุ ๆดอนๆมีแม่น้าชีไหลผ่าน ด้านทิศตะวันออกจะเป็นท่ีลุ่มทาให้มีน้าท่วมขังในฤดูน้าหลาก ส่วน
ทางทศิ ใตเ้ ป็นเนนิ สูงสภาพแห้งแล้งทาให้ต้องอพยพแรงงานในบางฤดูกาล วิถีชีวิตส่วนใหญ่เป็นสังคม
ชนบท มีประเพณีและวัฒนธรรมเก่ียวข้องกับการประกอบอาชีพเกษตรกรรม แต่ในปัจจุบันความ
เจรญิ ดา้ นเทคโนโลยีทาให้วฒั นธรรมและการดาเนินชวี ติ เปลีย่ นเป็นสงั คมเมืองมากย่ิงข้นึ

1.1.2 วิสัยทัศน์และโครงสร้างองค์กรของโรงพยาบาลโกสุมพิสัย วิสัยทัศน์ของ
โรงพยาบาลโกสุมพิสัย คือ “เป็นโรงพยาบาลที่มุ่งเน้นการดูแลผู้สูงอายุแบบบูรณาการ บุคลากรมี
ความสุข องค์กรม่ังคั่ง บริหารงานด้วยหลักธรรมาภิบาล”มีกลยุทธ์เก่ียวกับการดูแลโรคหลอดเลือด
สมองซ่ึงเป็นกลุ่มผู้สูงอายุคือ ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองได้รับการดูแลรักษาตามมาตรฐานวิชาชีพ
สาหรับการจัดโครงสร้างภายในโรงพยาบาลตามบทบาทภารกิจของแต่ละหน่วยงานในรูปแบบคณะ
กรรมการบริหาร ประกอบด้วยหัวหน้ากลุ่มงาน 12 กลุ่มงานคือ (1)กลุ่มงานการแพทย์ (2)กลุ่มงาน
ทันตกรรม (3)กลุ่มงานเวชศาสตร์ฟื้นฟู (4)กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ (5)กลุ่มงานรังสีวิทยา (6)กลุ่ม
งานโภชนศาสตร์ (7)กลมุ่ งานเภสชั กรรมและคุ้มครองผู้บริโภค (8)กลุ่มงานประกันสุขภาพยุทธศาสตร์
และสารสนเทศทางการแพทย์ (9)กลุ่มงานการจัดการ (10)กลุ่มงานบริการด้านปฐมภูมิและองค์รวม
(11)กลมุ่ งานการพยาบาล (12)กลุม่ งานบรกิ ารสุขภาพชุมชน(ศสช.โรงพยาบาลโกสุมพิสัย) ซึ่งกลุ่มงาน
ที่ 12 เป็นกลุ่มงานท่ีแยกจากกลุ่มงานท่ี 10 เพ่ือเอ้ือต่อการบริหารจัดการภายในของโรงพยาบาล
โกสุมพสิ ยั และมีหัวหนา้ งานเปน็ คณะกรรมการ มีผู้อานวยการเป็นประธานกรรมการ ทุกหน่วยงานมี
สายบงั คบั บญั ชาตรงตอ่ ผู้อานวยการโรงพยาบาล มีสานกั งานสาธารณสขุ จังหวัดทาหน้าที่ในการกากับ
นิเทศ และสานักงานสาธารณสุขอาเภอเป็นเครือข่ายในรูปแบบคณะกรรมการประสานงาน
สาธารณสขุ ระดับอาเภอ (คปสอ.) สามารถอธิบายรายละเอียดเพิ่มเติมได้ ดังน้ี

64

1.1.2.1 โครงสร้างด้านบุคลากร ณ เดือน มีนาคม 2559 โรงพยาบาลโกสุมพิสัย
มีบุคลากรท้ังสิน้ 331 คน ประกอบดว้ ยแพทย์ 9 คน โดยมแี พทย์ผ้เู ช่ยี วชาญด้านศัลยกรรม 1 คนเป็น
ผู้อานวยการโรงพยาบาล อายุรแพทย์ 1 คน กุมารแพทย์ 1คน แพทย์เวชกรรมท่ัวไป 6 คน(กาลัง
ศึกษาแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว 1คน) ทันตแพทย์ 5 คน เภสัชกร10 คน นักกายภาพบาบัด 5 คน
พยาบาลวิชาชีพ 111 คน (พยาบาลเวชปฏิบัติ 25 คน พยาบาลผู้ปฏิบัติการขั้นสูงสาขาการพยาบาล
เวชปฏิบัติชุมชน 1 คน) โภชนากร 2 คน แพทย์แผนไทย 1คนเจ้าหน้าท่ีสาธารณสุขอื่นๆ 47 คน
บุคลากรอน่ื ๆและลกู จ้างทัว่ ไป 141 คน เมือ่ พจิ ารณาคุณสมบตั ิของบคุ ลากร พบว่ามีอายุรแพทย์ และ
นักกายภาพบาบัด และทีมสหวิชาชีพที่มีความเช่ียวชาญในการดูแลและฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ปุวยโรค
หลอดเลือดสมอง ส่วน รพ.สต.และหน่วยบริการปฐมภูมิเครือข่ายมีพยาบาลวิชาชีพประจาทุกแห่ง
และเป็นพยาบาลเวชปฏบิ ตั ิทัว่ ไป

1.1.2.2 โครงสร้างการบริการ แบ่งเป็นลักษณะใหญ่ๆได้ 3 ประเภท คือ (1)งาน
ผู้ปุวยนอก (2)งานผู้ปุวยใน (3)งานบริการในชุมชน ซึ่งการดูแลสุขภาพที่บ้านอยู่ในงานของศูนย์ดูแล
ตอ่ เนือ่ งสงั กดั กลุม่ งานบรกิ ารด้านปฐมภูมิและองค์รวม โดยมีการส่งต่อข้อมูลผู้ปุวยแก่หน่วยบริการใน
ระดับปฐมภูมิ ประสานและติดตามดูแลผู้ปุวยท่ีบ้านโดยทีมสหวิชาชีพ นอกจากน้ันยังมี ศสช.รพ.
โกสุมพิสัย ซ่ึงเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิ ที่รับผิดชอบดูแลสุขภาพประชาชนในเขตพ้ืนที่ตาบลหัวขวาง
ส่วนเครือขา่ ยบริการสขุ ภาพปฐมภมู ิอน่ื ๆ เปน็ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบลท้ังหมดจานวน 20 แห่ง
โดยมีโรงพยาบาลโกสุมพิสัยเป็นหนว่ ยสนับสนนุ การจดั บรกิ ารภายใต้ คปสอ. โกสมุ พสิ ัย

1.1.3 ข้อมูลสภาวะสุขภาพ ปัจจุบันอาเภอโกสุมพิสัยเร่ิมเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ โดยมี
ผสู้ ูงอายุร้อยละ 12.59 ของประชากร การเจ็บปุวยส่วนใหญ่เป็นโรคทางอายุรกรรม และโรคเร้ือรังไม่
ติดต่อ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด สถิติการเจ็บปุวยของประชาชน
อาเภอโกสุมพิสัย ปีงบประมาณ 2556 -2558 พบว่าผู้ปุวยนอก 5 อันดับแรก คือ (1)เบาหวาน (2)
ความดนั โลหติ สูง (3)โรคไตเร้อื รงั (4)อาการจกุ แนน่ ทอ้ ง (5)ฟนั ผุ สาหรบั สถติ ผิ ้ปู ุวยทเ่ี ขา้ รับการรักษา
แบบผปู้ วุ ยใน 5 อนั ดบั แรกคอื (1)โรคอุจจาระร่วง (2)อาการจุกแน่นท้อง (Dyspepsia) (3)โรคติดเชื้อ
ของทางเดินหายใจส่วนล่าง (4)การบาดเจ็บท่ีศีรษะ (5)โรคของระบบทางเดินปัสสาวะ สาเหตุการ
ตาย 5 อันดับแรกคือ (1)ภาวะหัวใจหยุดเต้นกะทันหัน เช่น โรคหัวใจขาดเลือด (2)โรคมะเร็งทุกชนิด
(3)โรคติดเชื้อในกระแสเลือด (4)โรคหลอดเลือดสมอง (5)การบาดเจ็บท่ีศีรษะ จะเห็นว่าสถิติการ
เจ็บปุวยด้วยโรคเร้ือรังไม่ติดต่อมีความสัมพันธ์กัน เช่นโรคที่มีอัตราตายสูง โรคหัวใจขาดเลือด โรค
หลอดเลอื ดสมอง มักเป็นภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน หรือความดันโลหิตสูง และถือว่าเป็นโรค
ทมี่ ีความซบั ซ้อน และมคี ่าใช้จา่ ยทสี่ งู ในการดแู ล

1.2 สถานการณ์การจดั การดูแลผปู้ ุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบ้านในปัจจุบัน โรงพยาบาลโกสุม
พิสยั ได้เขา้ ร่วมเปน็ เครอื ข่ายของโรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น ในการดูแลโรคหลอด

65

เลือดสมอง ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2553 ตามบริบทโรงพยาบาลชุมชนที่ยังไม่สามารถให้ยาละลายลิ่มเลือด
(rt-PA) ได้ ดังนั้นรูปแบบการดูแลจึงเน้นการคัดกรองและปูองกันในชุมชน(Stroke Free Zone)
ระบบการส่งต่อเพื่อไปรับยาละลายล่ิมเลือดให้ทันเวลา(Stroke Fast Track) ระบบการดูแลในหอ
ผู้ปุวยหนักโดยมี Stroke corner สาหรับผู้ปุวยที่ส่งต่อไปรับยาไม่ทัน หรือรับกลับเพ่ือฟ้ืนฟูสภาพ มี
ระบบการเยย่ี มบา้ นผูป้ วุ ยโรคหลอดเลอื ดสมองแตท่ ผ่ี ่านมายังขาดการจัดการดูแลท่ีต่อเนื่อง เนื่องจาก
ผู้ปุวยมีจานวนมากและต้องใช้ระเวลาในการติดตามดูแลต่อเน่ืองเพ่ือฟ้ืนฟูสมรรถภาพที่ยาวนาน
จัดการดูแลได้ไม่ทั่วถึง จึงทาให้ผู้ปุวยไม่ได้รับการฟื้นฟูอย่างต่อเน่ืองโดยมีการติดตามเย่ียมในระยะ
2-3 เดือนแรกแต่ผปู้ วุ ยยังมปี ัญหาต่อเน่ือง จึงมักเกิดภาวะแทรกซ้อนและเสียชิวิตในช่วงระยะเวลา 6
เดอื นแรก ผู้วจิ ยั จงึ ได้ศกึ ษาสถานการณ์การจัดการดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้าน โดย
เกบ็ ข้อมลู จากทมี ผู้ให้บรกิ ารสหวิชาชีพ และ อสม. ท่ีมีประสบการณ์ในการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือด
สมองในชุมชน เพื่อวิเคราะห์สถานการณ์การจัดการดูแลรายกรณีเพื่อดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอด
เลือดสมองรายใหม่ตอ่ เนือ่ งทบี่ ้าน ของผ้ใู หบ้ รกิ ารสหวชิ าชีพ และขอ้ เสนอแนะในการจัดการดูแล ดังน้ี

1.2.1 ข้อมูลทั่วไปของผู้ให้ข้อมูลหลักทีมสหวิชาชีพผู้ให้บริการสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอด
เลอื ดสมองทัง้ ในโรงพยาบาลโกสมุ พสิ ยั และใน รพ.สต.เครอื ข่าย (ตารางท2่ี ) รวมท้งั สถานการณ์ปัญหา
ข้อคิดเห็นของทีมในการวางแผนจัดการดูแลรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองราย
ใหม่ตอ่ เนอื่ งท่ีบา้ น จากตารางท่ี 2 กลุ่มผู้ให้บริการดูแลต่อเนื่องทีมสหวิชาชีพจานวน 31คน ส่วนใหญ่
เป็นเพศหญิงร้อยละ 93.55 เป็นส่วนใหญ่ร้อยละ 48.39 อายุอยู่ระหว่าง 30-39 ปี อายุเฉลี่ย 39 ปี
ต่าสุด 29 ปี และสูงสุด 54 ปี สถานภาพสมรสคู่ ร้อยละ 76.67 ท่ีเหลือมีสถานภาพโสด การศึกษา
สูงสุดจบปริญญาโทร้อยละ 3.23 ส่วนใหญ่จบปริญญาตรีร้อยละ 96.77 และ ตาแหน่งท่ีปฏิบัติงาน
ร้อยละ 83.85 เป็นพยาบาลวิชาชีพนอกจากน้ันเป็นทีมสหวิชาชีพอ่ืนๆเช่น นายแพทย์ นัก
กายภาพบาบดั เภสชั กร โภชนากร แพทยแ์ ผนไทย โดยร้อยละ 67.74 เป็นพยาบาลวชิ าชีพทอี่ ยู่ใน รพ.
สต. และศูนย์สุขภาพชุมชนโรงพยาบาลโกสุมพิสัยที่ให้บริการดูแลต่อเนื่องจากโรงพยาบาลสู่ชุมชน
ครอบคลุมท้ัง 21 แห่ง รวมท้ังพยาบาลวิชาชีพประจาศูนย์ดูแลต่อเนื่องท่ีรับผิดชอบการดูแลต่อเนื่อง
ในระดับอาเภอสาหรับอายุงานพบว่าส่วนใหญ่อายุราชการ 6-10 ปี ร้อยละ 35.49 เฉลี่ย15 ปี อายุ
ราชการน้อยท่ีสุด 3 ปีและมากท่ีสุด 33 ปี ส่วนประสบการณ์การดูแลโรคหลอดเลือดสมองพบว่ามี
ประสบการณ์น้อยที่สุด 1ปี และมากที่สุด 21ปี เฉล่ีย 7ปี ผู้ให้บริการส่วนใหญ่ร้อยละ 93.54 มี
สุขภาพแข็งแรง แต่ยังมีอีกร้อยละ 6.46 ที่มีปัญหาสุขภาพคือปุวยด้วยโรคเบาหวาน ภูมิแพ้ แต่ยังไม่
ถือว่าเปน็ อปุ สรรคในการจดั การดูแลต่อเนื่องผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองต่อท่ีบ้าน ซึ่งทีมสหวิชาชีพได้
ร่วมกันให้ข้อมูลท่ีสะท้อนถึงการดูแลต่อเน่ืองผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่ผ่านมา และข้อเสนอแนะ
ของทีมในการจดั การดแู ล

66

ตารางท่ี 2 แสดงข้อมลู ทวั่ ไปของผ้ใู ห้ขอ้ มูลกลมุ่ ผใู้ ห้บริการทีมสหวิชาชพี

ขอ้ มูลทั่วไปทมี ผู้ให้บรกิ าร จานวน (N=31) ร้อยละ
6.45
เพศ ชาย 2 93.55
3.23
หญิง 29 48.39
38.70
อายุ 20-29 ปี 1 9.68

30-39 ปี 15 23.33
76.67
40-49 ปี 12 96.77
3.23
50-59 ปี 3 83.85
3.23
สถานภาพสมรส โสด 7 3.23
3.23
คู่ 23 3.23
3.23
ระดบั การศกึ ษาสงู สุด ปรญิ ญาตรี 30 67.74
32.26
ปรญิ ญาโท 1 6.45
35.49
ตาแหนง่ ทีป่ ฏบิ ตั ิงาน พยาบาลวิชาชีพ 26 9.68
12.90
นายแพทย์ 1 19.35
12.90
เภสชั กร 1 3.23
41.94
นกั กายภาพบาบัด 1 45.16
6.45
โภชนากร 1 0.00
6.45
จพ.แผนไทย 1 93.54
3.23
หน่วยงานประจา ในหน่วยบรกิ ารปฐมภูมิ 21 3.23

ในโรงพยาบาลโกสุมพสิ ัย 10

อายรุ าชการ 1-5 ปี 2

6-10 ปี 11

11-15 ปี 3

16-20 ปี 4

21-25 ปี 6

26-30 ปี 4

31-35 ปี 1

ประสบการณ์ดแู ลผปู้ ุวย 1-5 ปี 13

โรคหลอดเลือดสมอง 6-10 ปี 14

11-15 ปี 2

16-20 ปี 0

21-25 ปี 2

ภาวะสขุ ภาพทีเ่ ป็น ไมม่ ี 29

ปัญหาในการทางาน ภูมแิ พ้ 1

เบาหวาน 1

67

การวิเคราะห์ขอ้ มลู จากทีมสหวิชาชพี ในระยะวิเคราะห์สถานการณ์ ในการจัดการรายกรณีเพื่อ
ดูแลสุขภาพผูป้ ุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหมต่ ่อเนอ่ื งทีบ่ ้าน ดงั นี้

1) นโยบายและเปูาหมายการดูแลต่อเน่ืองผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง ทีมสหวิชาชีพทั้งใน
โรงพยาบาลโกสมุ พสิ ัย และ รพ.สต.เครือขา่ ย มนี โยบายรว่ มกันในการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง
ร่วมกันในดูแลต่อเนื่อง โดยจะต้องวางแผนจาหน่ายผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองโดยทีมสหวิชาชีพทุก
ราย ส่งต่อข้อมูลเพ่ือฟ้ืนฟูสมรรถภาพ ผู้ปุวยต้องได้รับการติดตามเย่ียมเพ่ือฟื้นฟูสมรรถภาพ ปูองกัน
การเกิดภาวะแทรกซ้อน ให้กลับมาเป็นปกติมากที่สุด มีคุณภาพชีวิตดีขึ้น โดยในปี พ.ศ. 2554 ได้
พัฒนาแนวทางการดูแลต่อเน่ืองผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองของโรงพยาบาลโกสุมพิสัยและเครือข่าย
และในปี พ.ศ.2555 ประกาศใชใ้ นเครอื ขา่ ยสขุ ภาพอาเภอโกสุมพสิ ยั ในพืน้ ที่

2) ระบบข้อมลู ผ้ปู วุ ยโรคหลอดเลือดสมอง ในโรงพยาบาลพบว่าเครือข่ายนักกายภาพบาบัดท่ีมี
การใช้ข้อมูลร่วมกันในเขตสุขภาพท่ี 7 ผ่าน Google drive และใช้ข้อมูลร่วมกันกับศูนย์ดูแลต่อเน่ือง
สาหรับผ้ปู ุวยโรคหลอดเลือดสมองที่มารบั บรกิ ารในโรงพยาบาลโกสุมพิสัย จะมีการบันทึกการวินิจฉัย
และการรกั ษาในโปรแกรมการตรวจรกั ษาในโรงพยาบาล(Hos xP) ส่วนหอผู้ปุวยในจะมีการเก็บข้อมูล
ผปู้ วุ ยเป็นทะเบยี น และบนั ทึกในเวชระเบียนผู้ปวุ ยใน มีการส่งข้อมลู การวางแผนจาหน่ายให้ศูนย์ดูแล
ตอ่ เนือ่ งเพ่ือวางแผนดแู ลต่อเนอื่ ง ซึ่งศูนยด์ แู ลต่อเนื่องได้มีการทบทวนและค้นหาผู้ปุวยที่มารับบริการ
ในโรงพยาบาลโกสุมพสิ ัย จากเวชระเบยี น และผู้ปวุ ยที่ส่งตอ่ จากโรงพยาบาลแม่ข่าย เช่นโรงพยาบาล
มหาสารคาม โรงพยาบาลขอนแกน่ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ แล้วจัดทาทะเบียนผู้ปุวยโรคหลอดเลือด
สมองทมี่ ีชวี ติ อยู่ในชุมชน(Stroke Home Ward) ในระดับโรงพยาบาลชุมชนเพื่อดูแลร่วมกับ รพ.สต.
เครือข่ายในพ้ืนที่ โดยในปี พ.ศ. 2557 มีผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ียังมีชีวิตอยู่ 441ราย และมี
ผู้ปุวยรายเก่าเข้าสู่ระบบการดูแลมากข้ึน รพ.สต.เครือข่ายทุกแห่งมีการจัดทาทะเบียนข้อมูลผู้ปุวย
และนาข้อมูลมาวิเคราะห์เพื่อให้การดูแล แต่พบว่ามีเพียงร้อยละ 47.62 ที่นาข้อมูลมาลงทะเบียนใน
โปรแกรมการตรวจรักษาในหน่วยบริการปฐมภูมิ (Hos pcu.) ซ่ึงทาให้มีฐานข้อมูลท่ีสามารถติดตาม
ดูแลได้ง่ายย่ิงข้ึน แต่ยังมีข้อมูลบางส่วนที่ รพ.สต.ยังไม่ได้รับเน่ืองจากส่งไม่ทัน เจ้าหน้าท่ีไม่ได้เปิดดู
E-mail หรือเครือ่ งคอมพิวเตอร์ของ รพ.สต.ท่ีรบั ข้อมูลชารุด

3) ความรู้ความเข้าใจของทีมสหวิชาชีพ เรื่องการจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรค
หลอดเลือดสมองต่อเนื่องท่ีบ้าน ร้อยละ74.20 เข้าใจว่าเป็นการดูแลผู้ปุวยท่ีเฉพาะเจาะจง โดยมี
ผู้จัดการดูแลซึ่งมองว่าควรเป็นพยาบาลวิชีพท่ีมีความรู้ ทักษะ เข้าใจเกี่ยวกับโรคเพื่อวางแก้ปัญหา
ผู้ปุวยอย่างเป็นองค์รวม โดยประสานการดูแลจากทีมสหวิชาชีพและภาคีเครือข่าย และสหวิชาชีพ
รอ้ ยละ 25.80 เข้าใจว่าเปน็ บทบาทของผใู้ หบ้ รกิ ารในการจดั การดแู ลรว่ มกันโดยไม่ต้องมีผูจ้ ดั การดูแล

4) การพฒั นาศกั ยภาพบุคลากร ให้สามารถปฏิบัติการดูแลต่อเนื่องผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง
พบว่าส่วนใหญ่ร้อยละ 96.77 เคยได้รับการพัฒนาศักยภาพในรอบ 1ปีที่ผ่านมา ซึ่งมีการจัดอบรม

68

ทุกๆปี โดยพยาบาลวิชาชีพใน รพ.สต.ทุกคนเคยได้รับการฟ้ืนฟูความรู้เพ่ือดูแลโรคหลอดเลือดสมอง
ต้ังแต่ พ.ศ.2554-2557 คือการจัดอบรมของศูนย์ดูแลต่อเน่ืองโรงพยาบาลโกสุมพิสัยซ่ึงจัดทุกปี การ
อบรมฟ้ืนฟูพยาบาลเวชปฏิบัติ ฟื้นฟูวิชาการประจาปีโรคหลอดเลือดสมอง มหาวิทยาลัยขอนแก่น
การศึกษาต่อในระดับบัณฑิตศึกษา นอกจากน้ันยังมีการพัฒนาศักยภาพตามวิชาชีพ เช่น โภชนากร
ผา่ นการอบรมหลักสตู รโภชนบาบดั 4 เดอื น และประชุมวชิ าการประจาปีสมาคมนักกาหนดอาหารทุก
ปี การอบรมประจาปีนักกายภาพบาบัดแห่งประเทศไทย การศึกษาด้วยตนเองจากแหล่งข้อมูลที่ใช้
เป็นคู่มือการปฏิบัติงาน เช่น สถาบันประสาทวิทยา และมีผู้ให้บริการในหอผู้ปุวยใน อีกร้อยละ 3.23
ที่ยังไม่เคยอบรมฟ้ืนฟูในการดูแลต่อเนื่องผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง เน่ืองจากมารับงานใหม่ จะเห็น
ว่าผู้ให้บริการส่วนใหญ่มีศักยภาพ และองค์ความรู้ในการดูแลต่อเน่ืองผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่
บ้าน แต่ปัญหาคือโรงพยาบาลโกสุมพิสัยไม่มีนักกิจกรรมบาบัด จึงเป็นโอกาสในการพัฒนาศักยภาพ
ผูใ้ หบ้ รกิ ารใหส้ ามารถปฏบิ ตั ิกจิ กรรมบาบัดในการดแู ลผ้ปู ุวยโรคหลอดเลอื ดสมอง

5) การจัดบรกิ ารดแู ลต่อเนื่องผปู้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองของผูใ้ หบ้ รกิ ารสหวชิ าชพี ท่ีผ่านมาเริ่ม
จากการวางแผนจาหนา่ ยในหอผปู้ ุวยโดยทีมสหวิชาชีพตามแนวทางการดูแล 4 วัน ในผู้ปุวยที่ไม่ได้ให้
ยาละลายลิ่มเลือดซ่ึงจะรับไว้ในโรงพยาบาลโกสุมพิสัย และมีการส่งข้อมูลการวางแผนจาหน่ายมายัง
ศนู ยด์ ูแลต่อเนอ่ื งเพือ่ ประสานการดูแลโดยใช้ E-mail:[email protected] ของศูนย์ดูแลต่อเน่ือง
โรงพยาบาลโกสุมพิสัย กับแต่ละ รพ.สต. รวมท้ังมีการติดตามเยี่ยมตามความจาเป็นและปัญหาโดย
ทีมสหวิชาชีพ รวมกับ รพ.สต.ในระยะ 2-3 เดือนแรก นอกจากน้ันยังมีทีมนักกายภาพบาบัดออก
ติดตามเย่ียมฟน้ื ฟใู นระยะ 3 เดือนแรกในผู้ปวุ ยใหม่ซึ่งต้องไดร้ บั การเยี่ยมโดยนักกายภาพอย่างน้อย 1
ครั้ง แต่พบว่าปัญหาของทีมผู้ให้บริการคือเยี่ยมผู้ปุวยได้ไม่ครอบคลุม ไม่ต่อเน่ือง ขาดการติดตามผล
การดแู ลในระยะยาว เนอื่ งจากขาดผจู้ ัดการดแู ลรายกรณจี งึ ไม่ได้ต้ังเปูาหมายการดแู ลรว่ มกนั

6) ปัญหาของผปู้ ุวยโรคหลอดเลือดสมองจากประสบการณ์การดูแลสุขภาพที่บ้าน พบว่าผู้ปุวย
มักมีความเครียดหลังเจ็บปุวย บกพร่องในการปฏิบัติกิจวัตรประจาวัน มีความซับซ้อนเนื่องจากมี
หลายโรครว่ ม ขาดความรู้การปฏบิ ตั ิตัว มักแสวงหาการรกั ษาทางเลือก เชน่ การฝงั เข็ม สมุนไพร หรือ
ยาอ่ืนๆนอกเหนือการรกั ษา บางรายไมใ่ ห้ความร่วมมือในการดูแลตนเองเน่ืองจากเชื่อว่าเป็นเวรกรรม
คงรักษาไมไ่ ด้ บางคนหลงลมื งา่ ย การใช้ยาไม่ถูกต้อง ขาดยา ขาดนัดเนื่องจากปัญหาการเดินทางและ
ค่าใชจ้ า่ ย สงิ่ แวดล้อมท่ีไมเ่ อื้ออานวยต่อการฟื้นฟู เช่น ผู้ปุวยต้องข้ึนบันไดเพื่อนอนบนบ้าน ไม่มีเตียง
นอนต้องนอนบนพื้นบ้าน ห้องน้าห้องส้วมเป็นแบบนั่งยองๆ ชักโครกไม่มีราวจับ ประตูหน้าบ้านลาด
ชนั ซ่ึงไม่ปลอดภยั ผ้ดู แู ลไม่ไดด้ แู ลเตม็ ท่ี เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวไหล่หลุด ข้อติดแข็ง เกิดแผลกด
ทับ เกดิ โรคหลอดเลือดสมองซา้ เกดิ ความพิการถาวร ทอ้ แทส้ ้ินหวัง และเสียชีวิตในเวลาต่อมาไมน่ าน

7) ปัญหาของผู้ดูแลและครอบครัว ในมุมมองของผู้ให้บริการผู้ปุวยหลอดเลือดสมอง ผู้ดูแล
หลักส่วนใหญ่ต้องทางานนอกบ้านเพื่อรับผิดชอบค่าใช้จ่ายท่ีมากขึ้น ผู้ดูแลบางรายต้องลาออกจาก

69

งาน เกิดความเครียด บางรายมีญาติสลับกันมาดูแลแต่ไม่ยอมรับเป็นผู้ดูแลหลัก ผู้ดูแลบางคนเป็น
วยั รุ่นหรอื ผู้สูงอายุไม่สามารถใหก้ ารดูแลได้เต็มที่ ผู้ดูแลท่ีได้รับการสอนขณะที่ผู้ปุวยนอนโรงพยาบาล
เม่ือกลับไปอยู่บ้านมักเปล่ียนผู้ดูแลซึ่งเป็นคนใหม่จึงขาดความรู้และทักษะในการดูแล ไม่กล้าลงมือ
ปฏบิ ัติ กลวั ผ้ปู ุวยเจ็บ และเมือ่ ดแู ลเป็นเวลานานผู้ดแู ลมักเบื่อหน่าย ทอ้ แท้ ใหก้ ารดแู ลลดลง

8) สัมพันธภาพของผู้ให้บริการกับผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองและครอบครัวใน รพ.สต. ผู้ปุวย
และญาติมกั มาขอคาปรึกษาอยบู่ อ่ ยๆเนอ่ื งจากเข้าถงึ ง่ายจึงเกดิ ความสนิทสนมและพึงพอใจ เกิดความ
สัมพันธ์ท่ีดีกับผู้ปุวยและญาติ ส่วนผู้ให้บริการในโรงพยาบาลกลุ่มท่ีติดตามเย่ียมผู้ปุวยอยู่เสมอจะมี
ทกั ษะในการสร้างสัมพันธภาพกับผู้ปุวยและครอบครัว จึงมีสัมพันธ์ท่ีดีกับผู้ปุวยและครอบครัว และมี
ผใู้ ห้บรกิ ารอกี รอ้ ยละ 20 ทไ่ี ม่มัน่ ใจในความสมั พนั ธ์เน่ืองจากประสบการณ์ในการเยี่ยมบ้านยังน้อย

9) กระบวนการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบ้าน ทุกวิชาชีพมีการประเมินสภาพผู้ปุวย
ระบุปัญหา วางแผน ลงมือปฏิบัติ สอนแนะนาและให้คาปรึกษา กระตุ้นให้ญาติปฏิบัติ แต่ท่ีผ่านมาผู้
ให้บริการร้อยละ 64.52 ใน รพ.สต.ไม่ได้ตั้งเปูาหมายการดูแลท่ีชัดเจนร่วมกับผู้ดูแลและสหวิชาชีพ
การเยี่ยมบ้านจะเน้นประเมินปัญหาด้านร่างกาย จิตใจ สังคม ให้คาแนะนาการปฏิบัติตัว แต่ยังไม่ให้
ความสาคัญในการประเมินดา้ นสิง่ แวดล้อม กรณที ี่เกนิ ขดี ความสามารถจะส่งผู้ปุวยเข้ามาโรงพยาบาล
สาหรบั การดูแลตอ่ เน่ืองโรงพยาบาลโกสุมพิสยั ทีมสหวิชาชพี จะเร่ิมวางแผนจาหน่ายตามแนวทางการ
ดูแลผู้ปุวยผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง 4 วันซ่ึงใช้ของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ เปูาหมายผู้ปุวยโรค
หลอดเลือดสมองต้องวางแผนจาหน่ายโดยทีมสหวิชาชีพทุกราย ที่ผ่านมาก่อนจาหน่ายผู้ปุวยร้อยละ
50 ไม่ได้รับการประเมิน BartheI ADL index เน่ืองจากมีการเปล่ียนเจ้าหน้าท่ี แสดงถึงการส่ือสาร
ของทีมท่ียังไม่มีประสิทธิภาพ สาหรับการดูแลต่อเนื่องท่ีบ้านมีการประสานโดยพยาบาลประจาศูนย์
ดูแลต่อเนื่อง มีการตั้งเปูาหมายการดูแลเป็นบางราย เช่น เพิ่ม Barthel ADL index ในระยะเวลาที่
กาหนดโดยนักกายภาพบาบัด แต่ยังขาดความต่อเนื่องในการติดตามดูแลของสหวิชาชีพโดยติดตาม
เย่ียมในระยะ 2-3 เดือนแรก แล้วส่งต่อให้ รพ.สต.ดูแลในขณะท่ีผู้ปุวยยังมีปัญหาและความต้องการ
ดูแลจากสหวิชาชีพ ทีมจึงมีความเห็นร่วมกันให้มีผู้จัดการรายกรณีเพื่อจัดการดูแลต่อเนื่องผู้ปุวยที่
บา้ นและชุมชน

10) การมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่ายในการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้าน พบว่า
กิจกรรมส่วนใหญ่เป็นการเย่ียมบ้านของบุคลากรสาธารณสุข และสนับสนุนการเยี่ยมทีมสหวิชาชีพ
จากโรงพยาบาลในรายท่มี ปี ัญหาซับซอ้ น มี อสม.ในพ้ืนท่ีร่วมติดตามเยี่ยมต่อเนื่อง แต่ อสม.ส่วนใหญ่
จะให้คาแนะนาในการดแู ลเบอ้ื งตน้ แตย่ งั ขาดทกั ษะในการดูแลเฉพาะ เช่น การกายภาพบาบัด การให้
อาหารทางสายยาง เปน็ ตน้ นอกจากน้นั ยังมแี กนนาชมุ ชน เช่น กานนั ผใู้ หญบ่ ้านคอยเยี่ยมให้กาลังใจ
และช่วยเหลือสวัสดิการ เช่น เป็นผู้ดาเนินการเพื่อเบิกจ่ายสวัสดิการเมื่อนอนโรงพยาบาล กา ร
ประสาน อบต.เพ่ือขอเบ้ียผู้พิการ เบี้ยผู้สูงอายุ นอกจากน้ันบางพ้ืนท่ียังมีชมรมในชุมชนที่เย่ียมให้

70

กาลังใจแก่ผู้ปุวย เช่น ชมรมผู้ปุวยเบาหวาน ชมรมผู้สูงอายุ ส่วนผู้ปุวยท่ีอยู่ในเขตพื้นที่รอยต่อของ
จงั หวัดขอนแก่นจะมีนักกายภาพบาบัดจากโรงพยาบาลขอนแก่นร่วมให้การดูแลด้วย สาหรับผู้ปุวยท่ี
กลายเป็นผู้พิการสามารถขอรับการประเมินและจดทะเบียนที่โรงพยาบาลโกสุมพิสัยจากนัก
กายภาพบาบดั แตท่ ี่ผา่ นมาการตดิ ตามประเมนิ ผปู้ วุ ยยังไม่ครอบคลมุ ทาใหผ้ ู้พิการจากโรคหลอดเลือด
สมองยังไมไ่ ดเ้ ขา้ ถงึ สวสั ดิการน้ี ดา้ นการมีส่วนร่วมดูแลของชมุ ชน และ อบต.ทุกแห่งจะมีระบบการส่ง
ตอ่ เช่น EMS ในการนาส่งผูป้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมองมายังโรงพยาบาลซึ่งสามารถจัดบริการได้ตลอด
24 ชั่วโมง และในปี 2557 ทกุ อบต.มีการตงั้ งบประมาณสาหรับชว่ ยเหลอื ผปู้ ุวย ผู้พิการ ผู้ด้อยโอกาส
เช่น เบี้ยยังชีพผู้พิการ ผู้สูงอายุ ส่วนรูปแบบการช่วยเหลืออื่นๆขึ้นอยู่กับดุลพินิจของคณะกรรมการ
นอกจากนน้ั ยงั พบว่า อบต.ยางนอ้ ย เปน็ ศนู ย์เรยี นร้คู นพิการของสรา้ งงานสรา้ งอาชีพสาหรับผ้พู ิการ

11) การประสานระหว่างทีมผู้ให้บริการ ผูร้ ับบริการและภาคีเครือข่ายในชุมชน เพ่ือการจัดการ
ดูแลผปู้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองทบี่ ้าน ปัจจุบันมีการใช้โทรศัพท์ซ่ึงเป็นการส่งข้อมูลที่รวดเร็วในกลุ่มผู้
ให้บรกิ าร และมกี ารสง่ ขอ้ มลู ซ้าเป็น Electronic fileทาง E-mail :[email protected] ซึ่งติดต่อ
กับทุก รพ.สต. แต่บางคร้ังยังขาดการประสานงานระหว่างผู้ให้บริการในโรงพยาบาลโกสุมพิสัย และ
รพ.สต. เช่นพยาบาลใน รพ.สต.อยากจะออกติดตามเยี่ยมกับนกั กายภาพแตไ่ ม่ทราบว่านักกายภาพจะ
ออกเยี่ยมวันไหน การประสานในพื้นที่ รพ.สต. จะมีการประชุม อสม.ทุกเดือน การโทรศัพท์ รวมทั้ง
การติดต่อพูดคุยโดยตรง สาหรับการประสานงานระหว่างผู้รับบริการกับผู้ให้บริการที่ผ่านมามีหลาย
รูปแบบ เช่น การขอคาปรึกษาทางโทรศัพท์ การเย่ียมบ้าน และการมาขอรับคาปรึกษาเพ่ือการดูแล
โรคหลอดเลือดสมองในสถานบรกิ าร ปัญหาในการประสานงานกบั อบต. บางครั้งล่าช้า หลายข้ันตอน
ขาดแผนทช่ี ดั เจนในการชว่ ยเหลอื เชน่ ไม่ได้ตง้ั งบประมาณไว้ทาใหช้ ว่ ยเหลือผปู้ ุวยไดไ้ ม่ทันเวลา

12) ความคิดเหน็ ต่อการจัดการดแู ลรายกรณีเพอื่ ดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบ้าน
โดยมีพยาบาลเป็นผู้จัดการดูแล ผู้ให้บริการร้อยละ 100 เห็นว่าผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองควรมี
พยาบาลเปน็ ผจู้ ดั การดูแล เพราะมีความรู้ความเขา้ ใจรอบด้าน มีทักษะทด่ี ใี นการประสานงาน หรือส่ง
ตอ่ เพอื่ ขอความช่วยเหลือ เพ่ือให้ผู้ปุวยได้รับการดูแลที่มีประสิทธิภาพเป็นองค์รวม ผู้จัดการรายกรณี
จะต้องสร้างการมีส่วนร่วมในการวางแผนดูแลของทีมผู้ดูแลทั้งในโรงพยาบาล และใน รพ.สต. ซึ่ง
พยาบาลควรไดร้ ับการอบรมฟื้นฟูทกั ษะการดแู ลผู้ปุวยโรคหลอดเลอื ดสมองอยา่ งสมา่ เสมอ
ขอ้ เสนอแนะของสหวิชาชีพในการจดั การรายกรณีเพอ่ื ดแู ลสขุ ภาพผูป้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมองท่บี า้ น

1) การวางแผนการดูแลที่เป็นองค์รวมต้ังแต่การวางแผนจาหน่ายจนถึงการติดตามเย่ียมบ้าน
เพ่ือดูแลต่อเน่ือง โดยพยาบาลผู้จัดการรายกรณี มีการนาข้อมูลผู้ปุวยมาวิเคราะห์ การติดตามเยี่ยม
ผูป้ ุวยควรติดตามอย่างสมา่ เสมอ ต่อเนือ่ ง และส่งขอ้ มูลให้ รพ.สต.ทราบทกุ คร้ัง

2) ประชุมหรือประสานทีมสหวิชาชีพ ร่วมกับ รพ.สต. เพ่ือวางแผนและตั้งเปูาหมายการดูแล
ร่วมกันก่อนการตดิ ตามเยีย่ มของทมี อย่างน้อย 3 วัน

71

3) ควรทบทวนแนวทางการดูแลร่วมกันของเครือข่าย เช่น แนวปฏิบัติ อย่างน้อยปีละคร้ัง
เพอ่ื ใหก้ ารทางานเปน็ แนวทางเดยี วกนั และเป็นการติดตามประเมินผลการทางาน

4) จดั ประชุม Case conference รายที่เยี่ยมบ้านเดือนละคร้ัง เพ่ือเป็นการแลกเปลี่ยนเรียนรู้
และวางแผนการดแู ลให้เหมาะสมในแตล่ ะราย

5) พัฒนาศักยภาพทีมสหวิชาชีพให้มีสมรรถนะในการดูแลโรคหลอดเลือดสมองในแต่ละ
วิชาชีพปีละคร้ัง สาหรับพยาบาลวิชาชีพในพ้ืนที่ รพ.สต. ควรได้รับการอบรมฟ้ืนฟูจากโรงพยาบาล
โกสมุ พิสยั อยา่ งน้อยปลี ะครง้ั นอกเหนือจากการอบรมจากองค์กรภายนอก

6) ควรอบรมให้ความรแู้ กผ่ ู้ดูแล ผูป้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมอง และ อสม. โดยเน้นกลุ่มผู้ปุวยราย
ใหม่ โดยใหค้ วามรเู้ ขม้ ขน้ ในการตดิ ตามเยี่ยมบ้านในแตล่ ะราย

7) สร้างระบบส่ือสารแบบกลุ่มไลน์(Line) เพ่ือให้ติดต่อสื่อสารให้เร็วขึ้นนอกเหนือจากการใช้
โทรศพั ท์ หรอื E-mail พฒั นาชอ่ งทางให้คาปรึกษาเพื่อช่วยเหลือเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อน และฉุกเฉิน
และมีชอ่ งทางใหค้ าปรึกษาแกผ่ ู้ปวุ ยและญาติโดยการใช้โทรศพั ท์ผ่านระบบหมอประจาครอบครวั

8) ในการติดตามเย่ียมบ้านไม่ควรจัดทีมใหญ่เกินไปเพราะผู้ปุวยและญาติไม่สามารถรับข้อมูล
ได้ทัง้ หมด ควรใหผ้ ้ปู วุ ยและครอบครวั รว่ มวางแผนและตง้ั เปาู หมายการดูแลรว่ มกับทีม

9) ผู้ปุวยที่ไม่มีผู้ดูแล ผู้ด้อยโอกาส หรือฐานะยากจน ควรมีหน่วยงานหรือภาคเข้ามาร่วมดูแล
ใหม้ ากข้นึ ด้วย เช่น สังคมสงเคราะห์ พมจ. อบต. อสม. เปน็ ตน้

10) กองทุนโรคเรื้อรังโรงพยาบาลโกสุมพิสัยควรจัดหาอุปกรณ์เคร่ืองเพ่ือสนับสนุนการดูแล
ต่อเนอ่ื งทบี่ ้าน ให้เพียงพอ เช่น ท่ีนอนลม เครื่องดูดเสมหะ

11) ควรมีการค้นหาและระบุผู้ดูแลหลักท่ีชัดเจน เพ่ือเสริมพลังในการดูแลให้เต็มท่ี และควรมี
การคน้ หาผู้ช่วยดูแลเพื่อแบ่งเบาภาระ และความเครียดของผู้ดูแลหลกั

12) ควรมีระบบติดตามผู้ปวุ ยทข่ี าดนัดเขา้ สู่ระบบการดูแลรกั ษาให้ต่อเน่ือง
13) ควรมกี ารจดั การความเครียดสาหรบั ผปู้ ุวย และผ้ดู ูแล
14) ควรประเมินผลการจัดการดูแล เช่น ความพึงพอใจของผู้รับบริการและทีมผู้ให้บริการสห
วชิ าชีพ ผลลพั ธ์ที่เกิดกบั ผู้ปวุ ย คุณภาพชีวติ การเกิดภาวะแทรกซอ้ น คะแนน BartheI ADL index
สรุปความคิดเห็นของทีมผู้ให้บริการสหวิชาชีพท้ังในโรงพยาบาลโกสุมพิสัย และ รพ.สต.
เครือข่าย พบว่าเครือข่ายสุขภาพอาเภอโกสุมพิสัยมีนโยบายการดูแลโรคหลอดเลือดสมองแบบครบ
วงจรท้งั การปอู งกนั การดูแลในโรงพยาบาลและการดแู ลตอ่ เน่ือง ซึ่งได้เคยจัดทาแนวทางการดูแลโรค
หลอดเลือดสมองแบบครบวงจร ตั้งแต่ปี 2554 เป็นต้นมา สาหรับการดูแลต่อเน่ืองผู้ปุวยโรคหลอด
เลือดสมองนั้นเริ่มจากการวางแผนจาหน่ายและมีการติดตามเย่ียมบ้าน แต่พบว่าเย่ียมไม่ครอบคลุม
ไม่ต่อเนื่อง ขาดการจัดการดูแลต่อเน่ืองในระยะยาว ซ่ึงทีมมีความเห็นร่วมกันว่าควรมีพยาบาลท่ีมี
สมรรถนะเป็นผู้จัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ต่อเนื่องที่บ้าน

72

โดยประสานการดูแลกับสหวิชาชีพและภาคีเครือข่าย เพ่ือให้เกิดผลลัพธ์ท่ีดีกับผู้ปุวย เพ่ิมคุณภาพ

ชีวิต เป็นการยกระดับคณุ ภาพบรกิ ารให้มปี ระสิทธิภาพ ผู้ให้บรกิ ารและผู้รบั บรกิ ารมคี วามพงึ พอใจ

1.2.2 ขอ้ มลู ทวั่ ไปผู้ใหข้ ้อมลู หลัก อสม.(ตารางท3่ี ) รวมท้ังสถานการณ์ปัญหา ข้อคิดเห็น

อสม. ในการจดั การดูแลรายกรณีเพอ่ื ดูแลสุขภาพผูป้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ต่อเนื่องท่บี า้ น

ตารางท่ี 3 แสดงขอ้ มลู ทวั่ ไปของผ้ใู ห้ข้อมลู กลุม่ อสม.

ข้อมลู ท่ัวไปของ อสม. จานวน (N=21) รอ้ ยละ

เพศ ชาย 2 9.52

หญงิ 19 90.48

อายุ 30-39 ปี 2 9.52

40-49 ปี 15 71.43

50-59 ปี 4 19.05

สถานภาพสมรส โสด 2 9.52

คู่ 18 85.72

หย่า 1 4.76

ระดบั การศึกษาสูงสดุ ประถม 2 9.52

มธั ยมต้น 6 28.58

มธั ยมปลาย หรอื เทียบเทา่ 11 52.38

อนปุ รญิ ญาหรือเทยี บเท่า 2 9.52

อาชีพปจั จุบัน เกษตรกร 13 61.90

รับจ้าง ลูกจ้าง 6 28.58

ธรุ กจิ คา้ ขาย 2 9.52

ระยะเวลาทีเ่ ป็น อสม. 1-10 ปี 3 14.29

11-20 ปี 13 61.90

21-30 ปี 4 19.05

31-40 ปี 1 4.76

บทบาทอ่นื ๆในชมุ ชน อาสาพัฒนาชมุ ชน 5 23.81

กรรมการหมู่บ้าน 3 14.29

กลมุ่ สตรีแม่บ้าน 3 14.29

แพทย์ประจาตาบล 1 4.76

ปัญหาสุขภาพ ไมม่ ี 15 71.43

เบาหวาน 2 9.52

ความดนั โลหิตสูง 1 4.76

โรคหวั ใจ 1 4.76

โรคไทรอยดเ์ ป็นพิษ 1 4.76

ภมู แิ พ้ 1 4.76

73

จากตารางท่ี 3 ข้อมูลทั่วไปของ อสม. อาเภอโกสุมพิสัย ครอบคลุมพ้ืนท่ี 17ตาบล ส่วนใหญ่
เปน็ เพศหญิงร้อยละ 90.48 ชว่ งอายรุ ะหวา่ ง 40-49 ปี รอ้ ยละ 71.43 เฉลี่ย 46ปี นอ้ ยท่ีสุด 35ปี และ
มากทีส่ ุด 56 ปี สถานภาพสมรสคู่รอ้ ยละ 85.72 การศึกษาจบระดับมัธยมปลายหรือเทียบเท่าร้อยละ
52.38 ต่าสดุ ประถมศกึ ษา สูงสุดระดบั อนุปริญญา ประกอบอาชพี เกษตรกรร้อยละ 61.90 เช่น ทานา
เลี้ยงสัตว์ ปลูกอ้อย รองลงมาคือรับจ้างและค้าขาย ตามลาดับ สาหรับประสบการณ์การเป็น อสม.
เฉลย่ี 18 ปี นอ้ ยท่ีสดุ 8ปี มากทสี่ ุด 33ปี ทุกคนมปี ระสบการณ์ดูแลโรคหลอดเลือดสมอง นอกจากนั้น
อสม.ยังมีบทบาทอ่ืนๆในชุมชนเช่น อาสาพัฒนาชุมชนร้อยละ 23.81 กรรมการหมู่บ้านร้อยละ14.29
กลุ่มสตรแี ม่บา้ นร้อยละ14.29 และแพทย์ประจาตาบลร้อยละ 4.76 ปญั หาสุขภาพพบว่า อสม.ร้อยละ
28.57 มโี รคประจาตวั เช่น เบาหวาน ความดนั โลหติ สูง โรคหัวใจ ไทรอยด์เป็นพิษ ภูมิแพ้ โดยอสม. มี
ความรู้ ความเข้าใจและความคดิ เห็น ตอ่ การดูแลตอ่ เน่อื งผปู้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองในชุมชน ดงั น้ี

1) ความรู้ความเข้าใจของ อสม.เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง อสม.ร้อยละ 90.48 รู้จักโรค
หลอดเลือดสมอง และมี อสม.ไม่รู้จักโรคหลอดเลือดสมองร้อยละ14.29 แต่เคยให้การดูแลผู้ปุวย
แสดงวา่ อสม.บางคนขาดความรคู้ วามเข้าใจเรอ่ื งโรคหลอดเลือดสมอง แต่ อสม.ส่วนใหญ่เข้าใจว่าเป็น
ภาวะท่สี มองขาดเลือดไปเลี้ยงจากการตบี ตันหรือแตกของเส้นเลือดสมอง ซ่ึงเป็นภาวะแทรกซ้อนจาก
โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และสาเหตุอ่ืนเช่น ความเครียด ไขมันในเลือดสูงอุดตันเส้นเลือด สูบ
บุหรี่ และ อสม.อีกร้อยละ 9.52 ที่เข้าใจไม่ถูกต้องโดยคิดว่าโรคหลอดเลือดสมองเกิดจากมีแคลเซียม
มาเกาะท่ีสมอง สาหรับการปูองกันโรคหลอดเลือดสมองท่ี อสม.ทุกคนเข้าใจคือ การควบคุมอาหาร
การออกกาลังกาย ลดความเครียด งดสูบบุหร่ีหรือดื่มสุรา ซ่ึง อสม.ร้อยละ 47.62 ไม่ทราบว่าโรค
หลอดเลือดสมองสามารถกลับเป็นซ้าได้อีก สาหรับความรู้เก่ียวกับอาการของโรคหลอดเลือดสมอง
อสม.ร้อยละ 80.95 รู้จักอาการเบ้ืองต้นว่าเป็นอาการท่ีเกิดข้ึนทันทีทันใดเช่น อ่อนแรงคร่ึงซีก พูดไม่
ชัด ปวดศีรษะ ตามัว เดินเซ ซึ่งต้องรีบนาผู้ปุวยส่งโรงพยาบาลให้เร็วที่สุด แต่มี อสม.ร้อยละ 19.05
ยงั ไม่เข้าใจอาการเบอ้ื งต้น โดยเข้าใจว่าอาการท่ีเกิดคือโลหิตจาง หน้ามืด และปวดขา สาหรับความรู้
ในการดแู ลผู้ปวุ ยโรคหลอดเลอื ดสมองหลงั จาหน่าย อสม. รอ้ ยละ 95.24 รวู้ า่ ผปู้ ุวยตอ้ งได้รบั การฟ้ืนฟู
สมรรถภาพ การกายภาพบาบดั ควบคุมอาหารไขมันสูง ต้องรับประทานยาต่อเน่ือง ไปพบแพทย์ตาม
นัด แต่ อสม. ร้อยละ 4.76 ไม่รู้ว่าต้องดูแลอย่างไร ซ่ึงความคิดเห็นของ อสม.คิดว่าโรคหลอดเลือด
สมองเป็นภยั เงยี บที่ประชนในพ้ืนที่ยังไม่ตระหนักถึงอันตราย แต่ถ้าเกิดขึ้นในครอบครัวแล้วทาให้เกิด
ความยากลาบากแกผ่ ูด้ แู ล และเป็นภาระของครอบครวั ผู้ปวุ ยน่าสงสาร จงึ ไม่อยากให้เกิดโรคน้ี

2) นโยบายการดแู ลโรคหลอดเลือดสมองในชุมชนท่ีผ่านมา เคยมีการให้ความรู้ถึงอันตรายจาก
โรคหลอดเลือดสมองโดยผู้นาชุมชนในทุกตาบล แต่ขาดความต่อเน่ือง มีบริการรับผู้ปุวย ณ จุดเกิด
เหตุจากระบบ EMS ครอบคลุมทุกตาบล เจ้าหน้าท่ี รพ.สต. และ อสม.ค้นหาผู้ปุวยโรคหลอดเลือด
สมองในเขตรับผิดชอบและตดิ ตามเย่ยี มบ้าน ผ้ปู ุวยทีพ่ ิการหรือสงู อายจุ ะไดร้ ับเบ้ียยังชีพจาก อบต.

74

3) บทบาท อสม.ในการมีส่วนร่วมดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง คือการเย่ียมบ้านช่วยเหลือ
ให้กาลังใจ วัดความดันโลหิต ให้คาแนะนาในการปฏิบัติตัว ช่วยเหลือกายภาพบาบัด ดูแลการ
เคลื่อนไหว การพลกิ ตะแคงตวั ทาแผล จดั หาอปุ กรณ์ในการฟืน้ ฟู เชน่ รอกออกกาลังกาย ไม้เท้า การ
นัดหมายผู้ปุวย การประสานงานกับบุคลากรสาธารณสุข รวมท้ังการประสานรถรับส่งผู้ปุวยไป
โรงพยาบาล แต่กิจกรรมส่วนใหญ่เป็นการให้คาแนะนา การวัดความดันโลหิตและให้กาลังใจ สาหรับ
ปัญหาอปุ สรรคของ อสม.ในการติดตามเยย่ี มดูแลผ้ปู วุ ยคอื อสม.ขาดความรู้ที่เฉพาะในการดูแลผู้ปุวย
โรคหลอดเลอื ดสมอง เช่น การทากายภาพบาบัด ผ้ปู ุวยและครอบครัวขาดความเชอื่ มั่นในตัว อสม. จึง
ไม่ให้ความร่วมมือในการปฏิบัติตัว นอกจากน้ัน อสม.ยังมีงานอ่ืนๆจึงไม่สามารถดูแลผู้ปุวยได้เต็มท่ี

4) ปัญหาของผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองและผู้ดูแลจากประสบการณ์ของ อสม.คือผู้ปุวยโรค
หลอดเลือดสมองกลายเป็นผู้ปุวยติดเตียง ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย ตกอยู่ในภาวะพึ่งพิง เกิด
ความเครียด วิตกกังวลและกลัวเก่ียวกับความเจ็บปุวยที่เป็นอยู่ เมื่อเจ็บปุวยเป็นเวลานานรู้สึกท้อแท้
จึงไม่ให้ความร่วมมือในการดูแล บางครั้งผู้ดูแลต้องทางานนอกบ้านเพ่ือหารายได้ชดเชยค่าใช้จ่ายท่ี
เพมิ่ ข้นึ จงึ ให้เวลาดแู ลผูป้ ุวยน้อยลง ผปู้ ุวยจงึ เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา เช่น ข้อติด แผลกดทับ บาง
คนกลับเป็นซ้าและเสียชีวิตในเวลาต่อมา พบว่าผู้ปุวยและผู้ดูแลขาดความรู้เรื่องอาการของโรคและ
แนวทางการรกั ษาฟน้ื ฟูสมรรถภาพที่บ้าน โดยยังปฏิบัติตัวไม่ถูกต้อง ไม่ควบคมุ การรับประทานอาหาร
ขาดนัดขาดยา ผดู้ ูแลไมก่ ลา้ ลงมือปฏบิ ตั ิการดแู ล กลวั ผู้ปวุ ยเจ็บ และขาดทักษะการทากายภาพบาบัด

5) การมีส่วนร่วมของ อสม.ในการวางแผนดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง พบว่าการเย่ียม
ผ้ปู ุวยในแต่ละครั้งจะมีการแจ้ง อสม.เพื่อให้นดั หมายผู้ปวุ ยและญาติ การวางแผนเยี่ยมจะเป็นลักษณะ
พดู คุยสือ่ สารแบบไมเ่ ปน็ ทางการ โดยท่ผี า่ นมาการวางแผนเยย่ี มเป็นบทบาทของทีมสุขภาพโดย อสม.
จะเปน็ ผชู้ ว่ ยเหลอื ทมี ในการติดตามเย่ยี มต่อเนื่อง ซึ่ง อสม.จะประชุมประจาเดือนร่วมกับ รพ.สต.เพื่อ
เสนอความคดิ เห็นและปญั หาในการปฏิบัติงาน รวมทั้งปัญหาในการดูแลผู้ปุวยในพื้นที่ และอยากให้มี
การร่วมมือกันจัดการดูแลอย่างต่อเน่ือง เช่น รพ.สต. และ อสม.ออกเยี่ยมบ้านในพื้นท่ีรับผิดชอบ มี
โรงพยาบาลโกสุมพิสัยสนับสนุน ผู้นาชุมชน เพ่ือนบ้านคอยช่วยเหลือให้กาลังใจ องค์กรภาครัฐ
สนับสนุนงบประมาณและอุปกรณ์ในการดูแล หน่วยงานองค์กรในชุมชน เช่น กู้ชีพตาบล และ อสม.
เห็นว่าผู้ดูแลในครอบครัวมีความสาคัญที่สุดในการร่วมวางแผนดูแล ด้านการประสานการดูแล อสม.
ร้อยละ 95.24 จะประสานงานกับเจ้าหน้าที่ใน รพ.สต.เช่น การโทรศัพท์หรือติดต่อสอบถามด้วย
ตนเอง นอกจากนั้น อสม.จะแจ้งผ่านประธาน อสม.เพื่อแจ้งไปยังเจ้าหน้าท่ี รพ.สต. อีกคร้ัง ส่วนการ
ประสานงานอ่นื ๆในการดแู ลของ อสม.เชน่ การเรียกรถกู้ชพี การแจง้ เพอ่ื นดั หมายผู้ปุวยและญาติ

ปัญหาอุปสรรคและข้อเสนอแนะของ อสม.ในการจัดการดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือด
สมองทบ่ี า้ น ดงั นี้

75

1) ผู้ปุวยและผู้ดูแลขาดความรู้และทักษะในการดูแลตนเอง ทาให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา
จงึ ควรมีการใหค้ วามรู้ที่เฉพาะกับปัญหาผูป้ วุ ยแต่ละราย และผดู้ ูแล

2) อสม.ขาดความรู้และทกั ษะในการดูแลผปู้ ุวยโรคหลอดเลือดสมอง เช่น การกายภาพบาบัดที่
ถกู ต้อง ทาใหผ้ ู้ปุวยและญาติขาดความเชอ่ื มั่น ผ้ปู วุ ยไมใ่ ห้ความรว่ มมือ ควรให้ความรู้แก่ อสม. ในการ
ดูแลผปู้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมองท่บี ้านอย่างตอ่ เน่ืองทุกปี โดยเนน้ การทากายภาพบาบดั

3) ผู้ปุวยต้องอยู่ในภาวะพ่ึงพิง ผู้ดูแลต้องทางานหารายได้จึงไม่เอาใจใส่ดูแลผู้ปุวยเท่าที่ควร
ดังนั้นจึงควรค้นหาและระบุผู้ดูแลหลักซึ่งมีเวลาให้กับผู้ปุวยเต็มท่ี และควรมีผู้ช่วยผู้ดูแลหลัก ซ่ึงเป็น
กลุ่มท่ีจะตอ้ งใหค้ วามรู้ในการดแู ลผู้ปุวยโรคหลดเลือดสมองเพอ่ื ใหส้ ามารถปฏิบตั ิได้จรงิ และตอ่ เนื่อง

4) อุปกรณ์ในการดูแลผู้ปุวยท่ีบ้านไม่เพียงพอ เช่น ท่ีนอนลม เคร่ืองดูดเสมหะ และค่าใช้จ่าย
ในการดูแลท่ีเพ่ิมขึ้นเช่น ค่าอาหาร ผ้าอ้อมผู้ใหญ่ โรงพยาบาลจึงควรจัดหาและสนับสนุนอุปกรณ์ให้
เพยี งพอ หรอื ใหห้ นว่ ยงานอนื่ ๆเขา้ มาช่วยเหลือเชน่ อบต.

5) ส่ิงแวดล้อมไม่เหมาะสมในการฟื้นฟู เช่น สภาพบ้าน ผู้ปุวยนอนบนพื้น ไม่มีเตียงนอน
หอ้ งน้าเป็นแบบนั่งยองๆ ผูป้ ุวยต้องอาศัยอยบู่ นบา้ นชน้ั สอง ซึ่ง อสม. และผู้ดูแลไม่มีความรู้ในการจัด
สิ่งแวดล้อมท่ีเหมาะสม ดังน้ันจึงควรสอนญาติผู้ดูแล อสม.และผู้นาชุมชนในการจัดส่ิงแวดล้อมท่ี
เหมาะสมในการฟ้ืนฟผู ู้ปวุ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง

6) ผู้ปุวยเดินทางมารับบริการไม่สะดวก จึงควรมีการเย่ียมบ้านจากเจ้าหน้าท่ีสาธารณสุข
ร่วมกับ อสม.ทุกสัปดาห์เพื่อใหค้ วามร้แู กผ่ ู้ปุวยอย่างตอ่ เน่ือง

7) ผู้ปุวยและผู้ดูแลในระยะแรกมักสับสน ไม่รู้แนวทางการรักษาและแผนการดูแล เกิด
ความเครียด วิตกกังวล และพอนานเข้าเม่ืออาการไม่ดีขึ้นผู้ดูแลจะรู้สึกเบื่อหน่ายส้ินหวัง ผู้ปุวยขาด
กาลงั ใจ ซึง่ ควรใหก้ าลังแกผ่ ปู้ ุวยและครอบครัว

8) การวางแผนดูแลผู้ปุวยควรให้ผู้ดูแล และ อสม.ได้ร่วมวางแผนด้วย เนื่องจากบางครั้งผู้ปุวย
หรือผู้ดูแลไม่ให้ความร่วมมือเน่ืองจากไม่ได้มีส่วนร่วมในการวางแผนดูแล หรือมีปัญหาด้านเศรษฐกิจ
บางคร้ังทีมสุขภาพคดิ ว่าเปน็ ปัญหาของผู้ปุวยแต่ครอบครัวหรือผู้ปุวยไม่รู้และไม่ตะหนักว่าเป็นปัญหา
ทีต่ ้องแก้ไข เชน่ การใชอ้ าหารเสริมหรือสมนุ ไพรที่ขดั กับแผนการรักษา

ข้อคิดเห็นของ อสม.ต่อการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้าน คือผู้ปุวยและผู้ดูแลขาด
ความรู้และทักษะการดูแลตนเองของ ผู้ดูต้องทางานนอกบ้านเพ่ือหารายได้จึงขาดผู้ดูแล ส่ิงแวดล้อม
ไม่เหมาะสมในการฟื้นฟูสมรรถภาพ เครื่องมืออุปกรณ์ไม่เพียงพอ สาหรับปัญหาท่ีเก่ียวข้องกับ อสม.
โดยตรงคือ อสม.ยังขาดทักษะในการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง เช่น การทากายภาพบาบัด
ผู้ปวุ ยและญาติขาดความเชื่อม่ันในตัว อสม. ผ้ปู ุวยและผู้ดแู ล รวมทงั้ อสม.ยังไม่ได้เข้ามามีส่วนร่วมใน
การวางแผนดูแลและกาหนดเปูาหมายในการดูแลรว่ มกบั ทีมผู้ดูแลเท่าท่ีควร ดังน้ัน อสม.จึงต้องการที่
จะมสี ่วนร่วมในการวางแผนดูแลรว่ มกบั ทมี สหวชิ าชพี ด้วย

76

1.2.3 การวิเคราะห์สถานการณ์การดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่
ต่อเน่ืองที่บ้านใช้ 6-Building blocks plus ในการวิเคราะห์บริบทเชิงกลยุทธ์ ความท้าทาย ความ
ได้เปรียบ โอกาสพัฒนา ในประเด็นการออกแบบการให้บริการ ด้านบุคลากร ข้อมูลสารสนเทศ
ผลิตภัณฑ์และเทคโนโลยี ด้านการเงิน ภาวการณ์นาและการอภบิ าล และการมีสว่ นร่วม ดงั ตารางท่ี 4

ตารางท่ี 4 การวเิ คราะห์บริบทเชิงกลยทุ ธ์ดา้ นความท้าทาย ความได้เปรยี บ โอกาสพัฒนา

1. การใหบ้ รกิ าร : Service Delivery

ความทา้ ทายเชงิ กลยทุ ธ์ ความไดเ้ ปรยี บเชิงกลยทุ ธ์ โอกาสพฒั นาเชิงกลยทุ ธ์

-ผู้ปวุ ยมีภาวะอัมพาตครง่ึ ซกี มปี ญั หา -ปัจจุบันแนวปฏบิ ัตกิ ารดูแล -ยกระดับการจัดบริการดูแลต่อเนอ่ื ง

ซบั ซ้อนยงุ่ ยาก เกิดภาวะแทรกซอ้ น ต่อเน่อื งและฟืน้ ฟูสมรรถภาพ โรคหลอดเลอื ดสมองใหม้ ผี จู้ ดั การ

และเสียชวี ติ ไดง้ า่ ย ตอ้ งการดแู ลจาก ผู้ปุวยโรคหลอดเลอื ดสมอง รายกรณี ตดิ ตามดูแลมากกว่า 3

สหวิชาชพี มากกว่า 3 เดือนโดยเฉพาะ ส้ินสดุ ท่ี 2-3 เดอื น เดอื น โดยพฒั นาแนวทางจัดการราย

ผปู้ วุ ยท่มี ี Barthel ADL index < 50 -มีศูนยด์ แู ลต่อเน่ืองเพ่ือการ กรณฯี เพิม่ การเข้าถงึ บรกิ าร เพม่ิ

คะแนน ประสานและตดิ ตามเยยี่ ม คุณภาพชีวติ ผปู้ ุวย ลดการเกดิ

-ทมี ดแู ลไม่ไดต้ ง้ั เปาู หมายในการดแู ล ภาวะแทรกซอ้ น ลดอตั ราตาย ฯลฯ

รว่ มกนั ทาให้แผนการดแู ลไม่ครอบคลุม -นโยบายกระทรวงสาธารณสขุ ใน

และไมต่ ่อเน่อื ง การพัฒนา Service plan สาขาโรค

-ยังไมม่ ีผจู้ ดั การรายกรณใี นการดแู ล หลอดเลอื ดสมองเพือ่ ลดอตั ราตาย

ตอ่ เนอ่ื งในชุมชน รูปแบบการเก็บข้อมูล ทถี่ า่ ยทอดให้หน่วยบรกิ าร

เพื่อและตดิ ตามประเมินปญั หาไม่ สาธารณสุขดาเนนิ การในทุกระดบั

ครอบคลมุ

2. บคุ ลากรดา้ นสขุ ภาพ : Health workforce

ความท้าทายเชงิ กลยทุ ธ์ ความไดเ้ ปรยี บเชงิ กลยุทธ์ โอกาสพฒั นาเชงิ กลยทุ ธ์
-พฒั นาศกั ยภาพบคุ ลากรใหม้ ี
-ไมม่ นี ักกิจกรรมบาบดั ในโรงพยาบาล -มที ีมสหวิชาชีพ 6 สาขา สมรรถนะในการดูแลต่อเน่ือง
ผ้ปู ุวยโรคหลอดเลือดสมอง โดย
-ทมี สหวชิ าชพี บางคนไมเ่ ขา้ ใจการ เชน่ แพทย์ พยาบาลวิชาชีพ เภสัช การอบรมฟน้ื ฟูความรู้ในสว่ นขาด

จดั การรายกรณี บุคลากรใหมไ่ มเ่ ขา้ ใจ กร แพทยแ์ ผนไทย นัก

แนวทางดแู ลต่อเน่อื ง และไมไ่ ดใ้ ช้ กายภาพบาบดั ทด่ี แู ล ใน

BartheI ADL index ในการ โรงพยาบาลและชมุ ชน

ประเมินสขุ ภาพผปู้ วุ ย -มพี ยาบาลผปู้ ฏบิ ตั ิการพยาบาล

ขั้นสูงเวชปฏบิ ัติชุมชน ท่ี

รบั ผิดชอบดูแลต่อเน่อื งมี

สมรรถนะเป็นผู้จดั การรายกรณีได้

77

ตารางที่ 4 การวิเคราะห์บริบทเชงิ กลยทุ ธ์ดา้ นความทา้ ทาย ความไดเ้ ปรยี บ โอกาสพฒั นา (ต่อ)

3. สารสนเทศ : Information

ความท้าทายเชิงกลยทุ ธ์ ความไดเ้ ปรยี บเชิงกลยทุ ธ์ โอกาสพฒั นาเชงิ กลยทุ ธ์

-บางครงั้ เจ้าหน้าที่ไม่ได้เปิดดู E-mail -มีโปรแกรมที่สนับสนุนการเกบ็ -พฒั นาระบบการสือ่ สารและ

ทาใหข้ ้อมลู ลา่ ชา้ รวบรวมขอ้ มลู และประเมนิ ผล ข้อมลู สารสนเทศท่ีมปี ระสทิ ธิภาพ

-มีอุปสรรคในการสื่อสาร เช่น ไม่มี เชน่ Hosxp ,Data center(HDC) -จดั ทาฐานข้อมลู ผู้ปุวยให้

Internet ไม่มีสัญญาณโทรศัพท์ หรือ ตัวชีว้ ัด re-admit การเกิดโรคซ้า ครอบคลมุ ตอ่ เน่อื งและเปน็

เครื่องมอื สอื่ สารชารดุ การไดร้ บั การเยีย่ มบา้ นหรอื ฟ้ืนฟู ปัจจบุ ันสาหรบั ผปู้ วุ ยโรคหลอด

สมรรถภาพ ภาวะแทรกซอ้ น เลอื ดสมอง

อัตราตายโรคหลอดเลอื ดสมอง -จดั ทาแนวทางดูแลท่ีเปน็ แนวทาง

-สง่ ขอ้ มลู ผูป้ ุวยทาง Electronic เดยี วกนั ในการจดั การดแู ลผู้ปวุ ย

file ในรพ. และส่งต่อ E-mail เปน็ รายกรณี

หรือโทรศัพท์ -พัฒนาปรับปรงุ คู่มอื ใหค้ วามรู้

-เคยมีคู่มือการดูแลสาหรับญาติ และส่อื ให้ทนั สมัย

และผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง

ของอาเภอโกสุมพิสัยท่ีทาไว้ในปี

2554

4. ผลติ ภณั ฑ์และ เทคโนโลยี : Products, Technologies, Tools

ความทา้ ทายเชงิ กลยทุ ธ์ ความไดเ้ ปรยี บเชิงกลยทุ ธ์ โอกาสพฒั นาเชงิ กลยทุ ธ์
-สนับสนุนการดูแลตนเอง และ
-อปุ กรณบ์ างอยา่ งไม่ -มกี ลุ่มงานเวชศาสตร์ฟื้นฟสู นับสนุนกาย จัดหา
อุปกรณ์ในการดูแลต่อเนื่องให้
เพยี งพอ เช่น ที่นอนลม อุปกรณ์ เพียงพอ

-มีกองทนุ โรคเร้อื รงั สนับสนุนอุปกรณ์ในการ

ดแู ลตอ่ เนื่องเช่น ทนี่ อนลม ออกซเิ จน

-มภี าคเี ครอื ข่ายท่ีมสี ่วนรว่ มสนบั สนุน

ทรพั ยากรในชุมชน เช่น อบต. พมจ.

5. การเงิน : Financing

ความท้าทายเชิงกลยุทธ์ ความไดเ้ ปรยี บเชงิ กลยทุ ธ์ โอกาสพฒั นาเชงิ กลยุทธ์
ขอสนบั สนุนงบประมาณ
-มงี บประมาณดาเนนิ การ -มีแหลง่ งบประมาณจากองคก์ รภายนอก ดาเนนิ การจาก สปสช.

ท่ีเพยี งพอ เช่น สปสช.เขต 7 ทใ่ี ห้เขียนโครงการดูแล

โรคเรอื้ รงั ท่ีเปน็ ปัญหาในพ้นื ท่ี (PPA) เพอ่ื

ของบประมาณจาก สปสช.

78

ตารางท่ี 4 การวิเคราะห์บรบิ ทเชิงกลยุทธ์ดา้ นความท้าทาย ความได้เปรียบ โอกาสพฒั นา (ต่อ)

6. ภาวะการนาและการอภิบาล : Leadership/ Governamce

ความท้าทายเชงิ กลยุทธ์ ความไดเ้ ปรยี บเชงิ กลยุทธ์ โอกาสพัฒนาเชิงกลยทุ ธ์

-นโยบายการดาเนินงานสู่การ -นโยบาย Service plan สาขาโรคหลอด -ผู้บริหารมนี โยบายสนบั สนุน

ปฏิบตั ิ ใน รพ.สต.บางแห่งยังไม่ เลอื ดสมองของกระทรวงสาธารณสุข โดยมี การดูแลโรคหลอดเลอื ดสมอง

ชัดเจนเรื่องการดแู ลผู้ปวุ ยโรค เปาู หมายลดอตั ราตายในโรคท่ีมีอตั ราตายสงู ยา่ งตอ่ เน่ือง และถา่ ยทอดสูผ่ ู้

หลอดเลือดสมอง ซึ่งถา่ ยทอดใหท้ กุ เขตสุขภาพดาเนนิ การใน ปฏิบตั ใิ นระดบั รพ.สต.

ทกุ จงั หวัด ทกุ ระดับสถานบรกิ าร -จดั ทาแนวทางดูแลทเ่ี ปน็

-จุดเนน้ ของโรงพยาบาลโกสมุ พิสยั คือการ แนวทางเดียวกันในการจดั การ

จัดการดูแลโรคเร้ือรัง มคี าสง่ั คปสอ.แตง่ ตั้ง ดูแลผปู้ ุวยเปน็ รายกรณี

คณะ กรรมการทีมดแู ลโรคลอดเลอื ดสมอง

ท้ังอาเภอ

7. การมีส่วนร่วม : Participation

ความทา้ ทายเชิงกลยุทธ์ ความไดเ้ ปรยี บเชงิ กลยุทธ์ โอกาสพัฒนาเชงิ กลยุทธ์
สร้างการมีส่วนรว่ ม
-อสม.ยงั ขาดทกั ษะในการทา -มีเครือขา่ ยในการดูแลคอื รพ.มหาสารคาม -สนบั สนุนการดแู ลตนเอง
ของผ้ปู ุวยและครอบครวั
กายภาพบาบัดญาตไิ ม่ยอมให้ รพ.ขอนแกน่ รพ.ศรนี ครนิ ทร์ มหาวิทยาลยั -พัฒนาศกั ยภาพ อสม.หรือ
ผู้ดแู ล
อสม.ทากายภาพบาบดั ขอนแกน่ รพ.สต.เครอื ขา่ ยทมี่ พี ยาบาลเวช -เพ่มิ การมสี ่วนรว่ มของภาค
เครอื ข่ายชุมชนในการดูแล
-ผู้ปุวยครอบครวั เกรงใจไมก่ ลา้ ขอ ปฏบิ ัติทุกแหง่ และมีเครอื ขา่ ยนกั กายภาพ เชน่ อบต. พมจ.
-ประสานงานกับภาคี
ความชว่ ยเหลือ หรอื ขอคาปรึกษา บาบัดระดบั เขตสุขภาพที่ 7 เครอื ขา่ ยต่อเน่ือง
-ประสานการใช้ทรพั ยากร
จาก อสม. -เครือขา่ ย อบต.สนับสนุนสวัสดิการเบี้ยยงั ชีพ ในชุมชนอืน่ ๆทมี่ ี

-มกี ารเปลี่ยนแปลงผู้ดแู ลเม่อื การปรับสภาพบ้าน มี Caregiver ทม่ี ี

กลบั ไปอย่ทู ีบ่ า้ น ประสบการณ์ดูแลผปู้ ุวยเลือดสมอง อสม.

-อบต.ไมม่ ีข้อมลู ผปู้ วุ ยในพนื้ ท่ี รบั ผิดชอบหลังครัวเรือน

-ทีมสขุ ภาพมักเป็นผสู้ ัง่ การดูแล -ผูด้ แู ล/ผู้ปุวยใหมม่ ีความกระตือรอื ร้น

มากกวา่ การวางแผนร่วมกบั ญาติ ต้องการข้อมลู และทปี่ รึกษาในการปฏบิ ตั ติ ัว

1.2.4 การออกแบบการจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองราย
ใหม่ต่อเนือ่ งทีบ่ า้ น จากเปาู หมายการพัฒนาจึงไดอ้ อกแบบเพ่ือพฒั นา ในระยะเตรยี มการ ดังนี้

1) ทบทวนคณะทางานดแู ลต่อเน่อื งของโรงพยาบาลเครือข่ายสุขภาพอาเภอโกสุมพิสัยเพื่อให้มี
การดาเนินงานที่ต่อเน่ือง และผู้รับผิดชอบท่ีชัดเจนเพื่อจัดการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบ้าน
ร่วมกันระหว่างทมี ดูแลตอ่ เนอ่ื งในโรงพยาบาล และ รพ.สต. เครอื ขา่ ย

79

2) ทบทวนแนวทางการจัดการดูแลต่อเนื่องผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองของทีมผู้ดูแล เม่ือวันท่ี
2 กุมภาพันธ์ 2558 พบว่าการจัดการรายกรณียังไม่ชัดเจน ขาดความต่อเนื่อง และไม่สามารถทาได้
ครอบคลมุ จงึ มเี กณฑใ์ นการเลือกผปู้ ุวยเพอื่ เข้าสู่การจัดการรายกรณี

3) จัดประชุม ทีมสหวิชาชีพผู้ให้บริการดูแลต่อเนื่องผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองใน รพ.โกสุม
พิสัย รพ.สต.เครือข่าย และ อสม. คร้ังที่ 1 ในวันท่ี 30 มีนาคม 2558 เพื่อช้ีแจงการดาเนินจัดการ
ดูแลรายกรณีผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง และเก็บรวบรวมข้อมูลจากกลุ่มผู้ให้บริการ และ อสม. ซ่ึง
เคยมีประสบการณด์ แู ลผปู้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองในพน้ื ท่ี

4) จดั ประชมุ ครงั้ ที่2 วันที่ 8 พ.ค.2558 เพ่ือคนื ข้อมูลทีไ่ ด้จากการทบทวนระบบการดูแลผู้ปุวย
โรคหลอดเลือดสมองที่ผ่านมา ข้อมูลท่ีได้จากทีมผู้ให้บริการ และ อสม. มีการแลกเปล่ียนข้อคิดเห็น
สะทอ้ นปญั หา อุปสรรค และโอกาสในการพัฒนาการจัดการดูแลรายกรณีผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง
ต่อเนื่องที่บ้าน โดยมีเปูาหมายให้ผู้ดูแลหลัก อสม. และชุมชนมีส่วนช่วยในการดูแล โดยมีข้อตกลง
รว่ มกันระหวา่ งทีมผ้ใู หบ้ ริการจากโรงพยาบาล รพ.สต. และ อสม. ซ่ึงดูแลต่อเนื่องในชุมชน ดงั นี้

4.1) พยาบาลผ้จู ัดการรายกรณี (Nursing case manager)
4.1.1) สร้างสัมพันธภาพ และความไว้วางใจแก่ผู้ปุวยและครอบครัว เพ่ือให้มี

สว่ นร่วมในการจดั การดแู ลกับทมี สหวชิ าชพี
4.1.2) จดั ทีมเยย่ี มบา้ น ให้การพยาบาลและดูแลรว่ มกับทีม โดยวางแผนจาหน่าย

ตดิ ตามเยย่ี มบา้ นประเมินปัญหา วินิจฉยั ปญั หา วางแผนและลงมอื ปฏิบัติ ประเมนิ ผลอย่างตอ่ เนื่อง
4.1.3) ประสานการดูแลผู้ปุวยระหว่างทีมสหวิชาชีพผู้ให้บริการและผู้รับบริการ

รวมทงั้ ประสานการดแู ลจากภาคเี ครอื ข่าย และแหล่งประโยชนใ์ นชุมชนเช่น รพ.สต. อสม.อบต. พมจ.
4.1.4) เป็นผู้ให้คาปรึกษาแก่ทีมผู้ให้บริการ และผู้รับบริการในการดูแลผู้ปุวยแต่

ละราย และสร้างชอ่ งทางสื่อสารในการขอคาปรกึ ษา
4.1.5) เสรมิ พลัง สอน กากบั ช้แี นะแก่ผ้รู บั บรกิ ารให้ดแู ลตนเองได้อยา่ งเหมาะสม
4.1.6) พทิ ักษส์ ทิ ธผ์ิ ปู้ วุ ยใหส้ ามารถเข้าถงึ บรกิ าร และการดแู ลทเี่ หมาะสม
4.1.7) จัดประชมุ แลกเปลย่ี นเรียนรู้การดูแลผู้ปวุ ยเฉพาะราย และสรปุ การดแู ล

4.2) อสม.เป็นเครือข่ายในการดูแลผปู้ วุ ยในหลังคาเรอื นที่รับผดิ ชอบ โดยมบี ทบาท คือ
4.2.1) เยี่ยมบ้านอย่างน้อยสัปดาห์ละคร้ัง ประเมินสุขภาพเบื้องต้นวัดความดัน

โลหิต ชว่ ยเหลือ ใหก้ าลงั ใจ และใหค้ าปรึกษาแก่ผปู้ วุ ย ญาติหรอื ผู้ดูแล
4.2.2) แจ้งขา่ วสารการดูแลแก่พยาบาลหรือเจ้าหน้าท่ีประจา รพ.สต. ผู้นาชุมชน

หรอื พยาบาลผ้จู ดั การรายกรณี
4.2.3) ร่วมเย่ียมบา้ นกบั ทีมสขุ ภาพสหวชิ าชีพ

4.3) พยาบาลวชิ าชีพ รพ.สต.รว่ มดแู ลกบั ทีมสขุ ภาพในในพ้ืนท่รี ับผิดชอบ

80

4.3.1) เยี่ยมบ้านประเมินปญั หาผู้ปวุ ย และให้การดแู ลตามกระบวนการพยาบาล
4.3.2) ประสานความชว่ ยเหลอื จากทีมสหวชิ าชพี ผา่ นพยาบาลผูจ้ ดั การรายกรณี
4.4) ผู้ให้บริการทีมสหวิชาชีพ แพทย์ พยาบาลวิชาชีพ เภสัชกร นักกายภาพบาบัด
แพทย์แผนไทย โภชนากร ทั้งในโรงพยาบาลโกสุมพสิ ยั และ รพ.สต.เครอื ข่าย
4.4.1) ร่วมดูแลผปู้ วุ ยตั้งแตเ่ ร่มิ นอนโรงพยาบาลและวางแผนจาหน่าย
4.4.2) ตดิ ตามเยย่ี มบ้านผ้ปู ุวยตามสภาพปญั หาของผปู้ ุวยแต่ละราย
4.4.3) สร้างช่องทางในการจัดบริการเพ่ิมเติมตามปัญหาของแต่ละวิชาชีพ เช่น
ระบบนดั ของแพทย์ การรบั ยาตอ่ เนอ่ื ง การนัดพบนกั กายภาพบาบดั เป็นต้น
4.4.4) รว่ มแลกเปล่ียนเรยี นรู้ ใหข้ ้อเสนอแนะเชิงวชิ าชพี ในการจดั การดแู ลผปู้ วุ ย
5) พัฒนาศักยภาพผู้ให้บริการท้ังในโรงพยาบาล และ รพ.สต. เครือข่าย เก่ียวกับการจัดการ
รายกรณี การฟ้นื ฟสู มรรถภาพ การทากจิ กรรมบาบดั ผู้ปวุ ยโรคหลอดเลอื ดสมองท่บี า้ น
6) ตดิ ตอ่ ประสานงานกับภาคีเครอื ข่ายที่เกี่ยวข้องเพ่ือเข้าร่วมกิจกรรมการจัดการรายกรณีเพื่อ
ดแู ลสขุ ภาพผปู้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองที่บ้าน เช่น พมจ.มหาสารคาม ศูนย์ดูแลต่อเนื่องโรงพยาบาล
มหาสารคาม และประสานกับ Stroke unit โรงพยาบาลมหาสารคามเพื่อให้มีการส่งข้อมูลให้
ทนั เวลา ท้ังระบบไลน์ การโทรศัพท์ หรือทาง E-mail เพือ่ ใช้ขอ้ มลู และวางแผนการดูแลร่วมกัน
7) ปรบั ปรุงคู่มือการดูแล ใช้หลกั ฐานเชิงประจกั ษ์จากสถาบนั ประสาทวิทยา เช่น คู่มือการดูแล
ฟนื้ ฟสู มรรถภาพ กจิ กรรมบาบัด การรกั ษาพยาบาล การฟนื้ ฟสู มรรถภาพผู้ปวุ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง
8) จัดหาอปุ กรณ์เครือ่ งมอื ในการดูแลต่อเนื่องให้เพียงพอ เช่น ที่นอนลม เคร่ืองดูดเสมหะ โดย
บริหารผา่ นกองทนุ โรคเร้อื รงั อาเภอโกสุมพิสัย โดยมีพยาบาลผูจ้ ัดการรายกรณีเป็นเลขานุการ
9) สรา้ งชอ่ งทางประสานการดแู ลของผู้จัดการรายกรณีกับทีมผู้ดูแลเช่น โทรศัพท์ ไลน์ E-mail
หรอื เอกสาร และช่องทางขอความช่วยเหลือจากผู้ปวุ ยและครอบครวั อสม. เชน่ โทรศัพท์ ไลน์
11) ติดตามเยี่ยมผู้ปุวยโดยใช้กระบวนการพยาบาลวางแผนการดูแลต่อเน่ือง โดยออกแบบ
กระบวนการจัดการรายกรณีที่บ้าน เร่ิมจากการคัดเลือกผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองเข้าสู่ระบบการ
จัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพที่บ้าน มีปัจจัยนาเข้า(Input) กระบวนการเย่ียมบ้าน(Process)
ผลผลติ และผลลัพธ์ (Output-Outcome) มีระบบการสะทอ้ นขอ้ มูลและแลกเปลี่ยนเรียนรู้ (ภาพท่ี 4)
12) จดั ทา Case conference อยา่ งสมา่ เสมอ เพ่อื แลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกนั ของทมี ผดู้ แู ล

กลมุ่ เปา้ หมายผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองรายใหมท่ มี่ ีค่า BartheI ADL index ต

ทุกระบวนการ เนน้ ปฏสิ มั พันธ์ และการมสี ่วนร่วมในการวางแ

Input Process

1.ประชุมทีมเยย่ี มบา้ นทบทวน กอ่ นเยี่ยมบา้ น ระหวา่ งเยย่ี มบ้าน

การดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือด 1.วางแผนจาหนา่ ย รว่ ม 1.ประเมินภาวะ
สขุ ภาพโดยใช้
สมองทบ่ี ้าน กบั สหวชิ าชพี กรณผี ้ปู วุ ย INHOMESSS
2.ระบปุ ัญหา
2. เช่ือมโยงการดูแลผปู้ ุวยโดย นอนโรงพยาบาล 3.วางแผน และ
ตงั้ เปาู หมายในการ
พยาบาลผจู้ ัดการรายกรณจี าก 2.รวบรวมข้อมลู ประเมนิ พยาบาล
4.ปฏบิ ตั ิการพยาบาล
โรงพยาบาลสบู่ ้านและชมุ ชน ภาวะสุขภาพและทาแฟมู และตดิ ตามดูแล
ต่อเนอื่ ง
3. จดั หาอปุ กรณท์ จ่ี าเป็นในการ เพื่อดูแลผปู้ ุวยทีบ่ า้ น 5.ประเมนิ ผลการ
พยาบาล
ดูแลที่บ้านใหเ้ พยี งพอ 3. ประชุมคนื ขอ้ มูลเพ่ือวาง 6.บนั ทกึ การพยาบาล

4. พัฒนาศกั ยภาพทมี สขุ ภาพ แผนการดแู ล และกาหนด

อสม. ผู้ปวุ ยและญาตผิ ดู้ แู ล เชน่ เปาู หมายในการเยยี่ มบา้ น

กจิ กรรมบาบดั กายภาพบาบัด 4.นัดหมายผปู้ วุ ย /ญาติ

5.คน้ หาและประสานภาคี อสม. และภาคเี ครอื ข่ายใน

เครือขา่ ยในการดแู ล ชมุ ชน

6. สรา้ งนวตั กรรมในการดแู ล 5. เตรยี มอุปกรณ์ และ

เคร่ืองใช้ผูป้ ุวยแตล่ ะราย

Case conference ทุกเดอื น ประเมนิ ผลการดแู ลสขุ ภาพที่บ้าน

ภาพที่ 4 ออกแบบกระบวนการและเปูาหมายในการจัดการราย

81

ตา่ กว่า 50 คะแนนเข้าสู่ระบบการจดั การรายกรณเี พ่ือดูแลสขุ ภาพต่อเนือ่ งทบี่ า้ น

แผนดูแลของทีมสุขภาพ ผปู้ วุ ย ผดู้ แู ล อสม. และภาคเี ครอื ข่าย

Output Outcome

น หลงั เยย่ี มบ้าน 1.จานวนผู้ปวุ ยไดร้ บั การเยย่ี ม 1.ค่า BartheI ADL

1.ประเมนิ ผลการพยาบาล บา้ นตามเกณฑ์ index ของผู้ปุวย

ตามวตั ถุประสงค์และ 2.จานวนผู้ปวุ ยที่ได้รบั การ ผูป้ วุ ยเพิ่มขึ้น

เปาู หมายของการเยีย่ มบา้ น สนับสนนุ เครอื่ งมอื อุปกรณ์ 2.ระดบั คะแนน

2.กาหนดแผนการดูแล 3.ความพงึ พอใจของ คณุ ภาพชวี ติ ของ

ผปู้ ุวยตอ่ เนอื่ ง ผู้รับบรกิ าร ผปู้ ุวยเพ่ิมขน้ึ

3.ประสานทมี สขุ ภาพหรอื 4.ความพงึ พอใจของทีมเย่ยี ม 3.ลดอัตราเกดิ

สง่ ต่อกรณีเกนิ ขีด บา้ น ภาวะแทรกซอ้ นของ

ล ความสามารถของพยาบาล 5. ส่วนรว่ มของภาคี โรคหลอดเลอื ดสมอง

4. ประสานภาคเี ครือข่าย เครือข่ายในการดูแล 4. ลดอัตราการ

กรณตี อ้ งการความชว่ ยเหลอื 6. ค่าใช้จา่ ยในการดูแล Re-admit จาก

ด้านสงั คม 7. ภาวะแทรกซ้อนจากโรค ภาวะแทรกซอ้ นจาก

5.การจาหนา่ ย หลอดเลอื ดสมอง เช่น หวั ไหล่ โรคหลอดเลือดสมอง

ล 6.บนั ทึกการพยาบาล หลดุ แผลกดทบั ขอ้ ตดิ แข็ง 5.อตั ราตายผปู้ ุวย

ฯลฯ ลดลง

ทบทวนข้อมูลปอู นกลับ

ยกรณเี พอื่ ดูแลสขุ ภาพผู้ปวุ ยโรคหลอดเลือดสมองรายใหมต่ อ่ เนื่องท่ีบ้าน

82

1.3 ผลการดาเนินการจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่
ตอ่ เนอื่ งที่บา้ น

1.3.1 ข้อมูลท่ัวไปและปัญหาของผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง โดยการใช้แบบประเมิน
การดแู ลสุขภาพที่บา้ น ข้อมูลท่ัวไปผปู้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมองทค่ี ดั เขา้ สู่ระบบการจัดการรายกรณีเพื่อ
ดูแลสุขภาพที่บ้านจานวน 10ราย(ตารางที่ 5) พบว่าผู้ปุวยมาจาก 7ตาบล 7รพ.สต.เป็นเพศชายและ
หญิงจานวนเท่ากัน รอ้ ยละ 90 เป็นกลุม่ ผู้สงู อายุ ส่วนใหญร่ อ้ ยละ 50 อายุอายรุ ะหว่าง 70-79 ปี อายุ
เฉล่ีย 73 ปี สูงสุด 83 ปี ต่าสุด 54 ปี สถานภาพสมรสคู่ร้อยละ 60 และหม้ายร้อยละ 40 เนื่องจากคู่
สมรสเสียชวี ิต ผู้ปุวยทุกรายจบการศึกษาสูงสุดระดับประถมศึกษา อาชีพก่อนเจ็บปุวยด้วยโรคหลอด
เลือดสมองร้อยละ 60 ไม่ได้ประกอบอาชีพเนื่องจากชรา รองลงมาประกอบอาชีพเกษตรกรรมร้อยละ
30 เช่น ทานา ทาไร่ เล้ียงสัตว์ และร้อยละ 10 ประกอบอาชีพค้าขาย พบว่าก่อนปุวยรายได้ของ
ผู้ปุวยส่วนใหญ่ร้อยละ 60 มีรายได้มาจากเบ้ียยังชีพผู้สูงอายุ เบ้ียผู้พิการจาก อบต. และท่ีเหลือเป็น
กลุ่มที่มีรายได้จากการประกอบอาชีพเกษตรกรรม และค้าขาย โดยรายได้เฉล่ีย 1,900 บาทต่อเดือน
ต่าสุด 600 บาทต่อเดือน สูงสุด 10,000 บาทต่อเดือน โดยผู้ปุวยร้อยละ 30 มีเงินเก็บเพียงพอใช้ ท่ี
เหลือไม่มีเงินเก็บ สาหรับภาวะสุขภาพก่อนปุวยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง พบว่าทุกรายมีไขมันใน
เลือดสูง รองลงมาคือโรคความดันโลหิตสูงร้อยละ 90 โรคเบาหวานร้อยละ 50 โรคไตเร้ือรังระยะท่ี
3-5 ร้อยละ 30 นอกจากนั้นยังมีโรคอื่นๆเช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ หัวใจขาดเลือด ต่อมลูกหมากโต
และรูมาตอยด์ สาหรับพฤติกรรมเส่ียงต่อโรคโรคหลอดเลือดสมองพบว่าร้อยละ 90 ขาดการออก
กาลังกายเน่ืองจากเป็นผู้สูงอายุ สภาพร่างกายไม่เอื้อต่อการออกกาลังกาย เหนื่อยง่าย และไม่มีแบบ
แผนการออกกาลังกาย รองลงมาคือผู้ปุวยร้อยละ 60 ขาดยานาน 6 เดือนถึง 2 ปี ก่อนปุวยด้วยโรค
หลอดเลือดสมอง การใชส้ มุนไพร ชอบรับประทานอาหารรสเค็มหรือรสหวาน สูบบุหร่ี ดื่มกาแฟ และ
ดมื่ แอลกอฮอล์ โดยพบว่าผู้ปุวยอายุต่าสุด 54 ปี สูบบุหรี่วันละ 30 มวนและดื่มกาแฟทุกวัน ด้านการ
มาตรวจตามนัดหลงั ปวุ ยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง พบวา่ ผู้ปุวยร้อยละ70 ญาตพิ ามาโรงพยาบาล และ
อีกร้อยละ 30 ใช้ระบบบรกิ ารการแพทยฉ์ ุกเฉิน (EMS) ซง่ึ ในจานวนนี้มผี ปู้ วุ ยร้อยละ 10 ท่ีส่งไปรักษา
ต่อท่ีโรงพยาบาลมหาสารคามซึ่งได้รับยาละลายล่ิมเลือดทันเวลาและส่งกลับมาฟ้ืนฟูสภาพที่บ้าน
สาหรับการเข้าสู่ระบบการจัดการการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้านใน
คร้ังน้ี เป็นผู้ปุวยท่ีมานอนรักษาในโรงพยาบาลโกสุมพิสัย ร้อยละ 80 และผู้ปุวยท่ีส่งต่อจาก
โรงพยาบาลอ่ืนๆภายใน 4 สัปดาห์หลังปุวย ร้อยละ 20 โดยส่งกลับจากโรงพยาบาลเอกชนร้อยละ
10 และจากโรงพยาบาลมหาสารคาม ร้อยละ 10 ในการจัดการดูแลพยาบาลผู้จัดการรายกรณีได้
ประเมินปญั หาของผู้ปุวยอย่างเป็นองคร์ วมต้ังแตเ่ ริ่มปุวยคร้ังแรกท่ีนอนในโรงพยาบาลโกสุมพิสัย เริ่ม
จากการวางแผนจาหน่าย และมีการติดตามเยี่ยมบ้านในระยะ 2 สัปดาห์แรกหลังจาหน่าย สาหรับ
ผูป้ วุ ยทีส่ ง่ กลับจากโรงพยาบาลอื่นๆ ไดต้ ดิ ตามเย่ียมประเมินผปู้ วุ ยภายในสปั ดาหแ์ รกหลังจาหน่าย

83

ตารางที่ 5 แสดงขอ้ มูลท่วั ไปของผูป้ ุวยโรคหลอดเลือดสมอง

ข้อมูลท่วั ไปของผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง จานวน (N=10) ร้อยละ
5 50
เพศ ชาย 5 50
1 10
หญงิ 2 20
5 50
อายุ 50-59 ปี 2 20
6 60
60-69 ปี 4 40
10 100
70-79 ปี 6 60
3 30
80 ปีขน้ึ ไป 1 10
6 60
สถานภาพสมรส คู่ 3 30
1 10
หมา้ ย 10 100
9 90
ระดบั การศกึ ษาสูงสุด ประถม 5 50
3 30
อาชพี กอ่ นเจบ็ ปวุ ยด้วยโรค ไม่ไดท้ างาน 2 20
1 10
หลอดเลอื ดสมอง เกษตรกร 1 10
1 10
ธุรกิจ ค้าขาย 9 90
6 60
รายไดก้ อ่ นปุวย ไมเ่ กิน 1,000 บาท 5 50
4 40
1,001-5,000 บาท 3 30
2 20
5,001-10,000 บาท 2 20
7 70
ภาวะสขุ ภาพ และโรค ไขมันในเลือดสูง 3 30
8 80
ประจาตัวอนื่ ๆ (ผ้ปู วุ ยหนง่ึ ความดันโลหติ สงู 2 20

คนอาจมหี ลายโรค) เบาหวาน

โรคไตเร้อื รัง (ระยะ 3-5)

หวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ (AF)

โรคหวั ใจขาดเลอื ด (MI)

ตอ่ มลกู หมากโต

รมู าตอยด์

พฤติกรรมเส่ยี ง ขาดการออกกาลังกาย

ขาดนัด ขาดยา

การใชส้ มนุ ไพรนา้ คอโลฟิลล์

รับประทานอาหารรสเคม็

สูบบุหรี่

กาแฟ เครือ่ งด่มื แอลกอฮอล์

รับประทานอาหารรสหวาน

การมารบั บริการคร้งั แรกเมือ่ ญาติพามาโรงพยาบาลเอง

ปวุ ยดว้ ย Stroke ใชร้ ะบบ EMS

การเขา้ สรู่ ะบบการจัดการ นอนรกั ษาในรพ.โกสมุ พิสัย

รายกรณี สง่ ตอ่ มาจาก รพ.อ่นื

84

การติดตามจัดการจัดการรายกรณีโรคหลอดเลือดสมองผู้ปุวยอย่างต่อเน่ืองจนจาหน่ายออก
จากระบบ โดยการประเมินภาวะสุขภาพที่บ้าน INHOMESSS วิเคราะห์ปัญหาของผู้ปุวยและ
ครอบครวั เพ่ือวางแผนการดแู ล โดยผูว้ จิ ยั ได้สรุปปญั หาท่ีพบ และจัดหมวดหมู่ของปัญหาซึ่งผู้ปุวยบาง
รายอาจมหี ลายปัญหา แยกตามมติ กิ ารดูแลแบบองค์รวม ในระยะดาเนินการจดั การดูแล (ตารางท่ี 6)

ตารางท่ี 6 แสดงปัญหาที่พบจากการประเมนิ ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองอย่างเป็นองค์รวม

ปญั หาที่พบจากการประเมนิ (N=10) จานวน ร้อยละ

ปัญหาดา้ นรา่ งกาย อ่อนแรง หรอื อัมพาตครงึ่ ซีก 10 100

ดชั นีมวลกายผดิ ปกติ 6 60

ควบคมุ ระบบการขับถา่ ยไมไ่ ด้ 4 40

มีอาการปวดตามรา่ งกาย 4 40

กลา้ มเนือ้ เกรง็ หรือเคล่อื นไหวผิดปกติ 3 30

DM (FPG≤ 70 or ≥ 130 mg% 2 visit ตอ่ กนั ) 5 50

DM HT(BP≥ 130/80 mmHg 2 visit ต่อกนั ) 3 30

ปญั หาช่องปาก ฟนั ไม่มีคสู่ บ 2 20

มภี าวะซดี จาก CKD 1 10

เลอื ดออกในร่างกายจากยาตา้ นเกรด็ เลือด 1 10

ปัญหาการมองเหน็ 1 10

ปัญหาด้านจิตใจ วิตกกังวล ซมึ เศรา้ 10 100

มีความคิดอยากตาย 2 20

ปญั หาดา้ นสังคม ปญั หาด้านเศรษฐกจิ 7 70

สิ่งแวดล้อม ส้วมแบบยองๆน่งั ไมไ่ ด้ 7 70

สภาพบ้านไมเ่ หมาะกบั การฟน้ื ฟสู ภาพ 3 30

ด้านความรู้ ความเชือ่ ความรแู้ ละทักษะในการปฏบิ ตั ติ ัวไม่เพียงพอ 10 100

และพฤตกิ รรม ทีม่ ผี ล จดั ยารบั ประทานเองไม่ได้ 9 90

ต่อสขุ ภาพ ชอบรบั ประทานอาหารรสเค็ม 6 60

การใชส้ มนุ ไพร อาหารเสรมิ 6 60

ด่ืมกาแฟ ชา 3 30

สบู บุหรี่ 3 30

ชอบรบั ประทานอาหารรสหวาน 2 20

ชอบรบั ประทานอาหารไขมันสงู 1 10

1.3.2 ข้อมูลท่ัวไป ปัญหาและข้อคิดเห็นของผู้ดูแลหลักผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง
ข้อมูลท่ัวไปของผู้ให้ข้อมูลกลุ่มผู้ดูแลหลักจานวน 10 คน(ตารางที่ 7) พบว่ามีความสัมพันธ์กับผู้ปุวย
โดยเป็นบุตรร้อยละ 70 คู่สมรสร้อยละ20 และเป็นพี่น้องร้อยละ 10 โดยเป็นเพศหญิงท้ังหมด อายุ

85

เฉล่ีย 49 ปี สูงสุด75 ปี ต่าสุด 34 ปี โดยเป็นผู้สูงอายุร้อยละ20 สถานภาพสมรสคู่ร้อยละ 70 หม้าย
ร้อยละ 20 โสดร้อยละ 10 ระดับการศึกษาของผู้ดูแลจบชั้นประถมศึกษาร้อยละ 70 จบมัธยมปลาย
ร้อยละ10 มัธยมต้นร้อยละ10 และผู้ดูแลท่ีไม่ได้เรียนหนังสืออ่านไม่ออกเขียนไม่ได้ร้อยละ 10 อาชีพ
ของผดู้ แู ลหลักร้อยละ 40 ประกอบอาชีพเกษตรกรรม ทานา ทาสวน รองลงมาคือเป็นลูกจ้างร้อยละ
30 คา้ ขายร้อยละ 20 และไม่ได้ทางานร้อยละ 10 เน่ืองจากเป็นผู้สูงอายุ โดยพบว่าผู้ดูแลซึ่งเป็นบุตร
ของผู้ปุวยต้องลาออกจากงานเพ่ือมาเป็นผู้ดูแลหลักของผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง จึงทาให้ขาด
รายได้ตามมา สาหรับกลุ่มที่ประกอบอาชีพเกษตรกรรม หรือค้าขายยังสามารถประกอบอาชีพต่อได้
โดยทางานที่บ้าน หรือที่นาใกล้บ้าน โดยมีญาติคนอื่นๆช่วยดูแลเป็นบางเวลา รายได้ของผู้ดูแลเฉลี่ย
7,560 บาทต่อเดือน สูงสุด 22,000 บาทเป็นกลุ่มลูกจ้างแต่ต้องลาออกจากงานมาดูแล รายได้ต่าสุด
600 บาทซ่ึงเป็นเบ้ียยังชีพผู้สูงอายุจาก อบต. และไม่ได้ทางาน โดยผู้ดูแลร้อยละ 30 มีเงินเก็บ
เพียงพอกับค่าใช้จ่าย ภาวะสุขภาพของผู้ดูแลร้อยละ 90 ไม่มีโรคประจาตัว มีเพียงร้อยละ 10 ที่เป็น
โรคข้ออักเสบเร้อื รงั และต้องรบั ประทานยาเป็นประจา สาหรับประสบการณ์การดูแลผู้ดูแลร้อยละ 90
ไม่เคยมีประสบการณ์ในการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง มีผู้ดูแลร้อยละ10 ที่เคยมีประสบการณ์
ดูแลบิดาท่ีเคยปุวยด้วยโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน สาหรับรูปแบบการดูแลพบว่าผู้ดูแลหลักร้อยละ
90 ให้การดูแลเต็มเวลา และมีเพียงร้อยละ 10 ที่สลับกับผู้ช่วยเหลือผู้ดูแลในช่วงกลางวันและ
กลางคืน โดยระยะเวลาต่อวันที่ผู้ดูแลหลักอยู่กับผู้ปุวยเฉลี่ย 22 ช่ัวโมง สูงสุด 24 ชั่วโมง ต่าสุด 16
ช่ัวโมง โดยพบว่าผูด้ แู ลร้อยละ 90 จะให้การดูแลประมาณ 17-24 ชั่วโมง โดยผู้ดแู ลหลักร้อยละ 80 มี
ญาติในครอบครวั 1-2 คนเปน็ ผู้ช่วยเหลือ และผู้ดแู ลหลักร้อยละ 20 ไม่มีผู้ช่วยเหลือจึงจาเป็นต้องขอ
ความช่วยเหลอื จากญาติทีไ่ มอ่ ย่ใู นครอบครัว เพอื่ นบา้ น หรือ อสม.ช่วยดแู ลเป็นบางเวลา

ตารางที่ 7 แสดงข้อมลู ทวั่ ไปของผดู้ ูแลหลักปุวยโรคหลอดเลือดสมอง

ขอ้ มลู ทัว่ ไปของผู้ดแู ลหลกั (N=10) จานวน รอ้ ยละ
0
เพศ ชาย 0 100
20
หญิง 10 50
10
อายุ 30-39 ปี 2 0
20
40-49 ปี 5 10
70
50-59 ปี 1 20

60-69 ปี 0

70 ปี ขน้ึ ไป 2

สถานภาพสมรส โสด 1

คู่ 7

หม้าย 2

86

ตารางที่ 7 แสดงข้อมูลท่วั ไปของผู้ดแู ลหลักผปู้ ุวยโรคหลอดเลือดสมอง (ต่อ)

ข้อมูลท่ัวไปของผ้ดู ูแลหลกั (N=10) จานวน รอ้ ยละ
10
ระดับการศึกษาสูงสุด ไม่ไดเ้ รยี น 1 70
10
ประถม 7 10
40
มัธยมต้น 1 30
20
มัธยมปลายหรอื เทียบเทา่ 1 10
60
อาชีพ เกษตรกร 4 20
10
รับจ้าง ลกู จ้าง 3 0
10
ธรุ กิจ ค้าขาย 2 10
20
ไม่ไดท้ างาน 1 40
0
รายได้ของผูด้ แู ลหลกั ไมเ่ กิน 5000 บาท 6 20
10
5,001-10,000 บาท 2 90
10
10,001-15,000 บาท 1 7
2
15,001-20,000 บาท 0 1
90
20,001-25,000 บาท 1 10
80
รายไดข้ องครอบครัว ไมเ่ กิน 5000 บาท 1 20
10
5,001-10,000 บาท 2 90
20
10,001-15,000 บาท 4 70
10
15,001-20,000 บาท 0

20,001-25,000 บาท 2

มากกวา่ 25,000 บาท 1

ภาวะสขุ ภาพโรคประจาตวั ไมม่ ี 9

ข้ออกั เสบ(OA) 1

ความสัมพันธ์กบั ผูป้ ุวย บุตร 7

โรคหลอดเลอื ดสมอง คสู่ มรส 2

พี่ นอ้ ง 1

ประสบการณก์ ารดแู ลโรค ไม่มี 9

หลอดเลือดสมอง มี 1

ลกั ษณะการดูแล เต็มเวลา 8

สลับกบั คนอน่ื ๆ 2

เวลาทีอ่ ยกู่ ับผู้ปุวย 9-16 ชม.ต่อวนั 1

17-24 ชม.ต่อวนั 9

จานวนผู้ชว่ ยผดู้ ูแลหลกั ไมม่ ี 2

(ไม่รวมผูด้ ูแลหลัก) 1 คน 7

2 คน 1

87

ประเด็นขอ้ คดิ เห็น ความรู้ความเข้าใจของผู้ดูแลหลักต่อการเจ็บปุวยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง
ซึ่งได้มีการสัมภาษณ์ผู้ดูแลหลักจากการติดตามเย่ียมบ้านผู้ปุวยครั้งแรกในช่วง1-4 สัปดาห์หลัง
จาหนา่ ย ผูด้ แู ลรอ้ ยละ 90 ไม่มีความรู้เร่ืองโรคหลอดเลือดสมอง ร้อยละ70 รู้จักหรือเคยได้ยินช่ือโรค
อัมพาตอมั พฤกษ์ ผู้ดูแลร้อยละ 10 ท่ีรู้จักโรคหลอดเลือดสมองและเคยดูแลผู้ปุวยมาก่อน ร้อยละ 50
ไม่มคี วามรู้มาก่อนเลย ผู้ดูแลหลักร้อยละ 20 ท่ีรู้จักอาการของโรคว่าแขนขาอ่อนแรง และร้อยละ 30
ท่ีรู้ว่าการดูแลท่ีสาคัญคือช่วยเหลือกิจวัตรประจาวัน มีเพียงร้อยละ10 ท่ีรู้ว่าต้องให้กาลังใจและฟื้นฟู
สภาพจึงจะทาให้ดีข้ึน ซึ่งผู้แลหลักทุกคนต้องการมีความรู้เร่ืองโรคหลอดเลือดสมอง การดูแลฟื้นฟู
สมรรถภาพผปู้ วุ ยทถี่ กู ตอ้ งเช่น สาเหตขุ องโรค การปูองกัน การทากายภาพบาบัด การจัดอาหาร โดย
ทกุ คนมองว่าผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองมีความต้องการดูแลกิจวัตรประจาวันตั้งแต่ตื่นนอนจนถึงเข้า
นอน การรับประทานอาหาร การขับถ่าย ความสะอาดร่างกาย การให้ยา การทากายภาพบาบัด การ
เคลอ่ื นไหว หัดเดิน การออกกาลังกายรวมท้ังคอยดูแลให้กาลังใจแก่ผู้ปุวย และต้องคอยดูแลนอนเฝูา
ผู้ปุวยในช่วงนอนหลับด้วยโดยเฉพาะผู้ปุวยที่ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย ผู้ดูแลทุกรายรู้สึกสงสารและ
เข้าใจว่าผู้ปุวยมีความทุกข์ทรมาน อยากให้หายจากความเจ็บปุวยโดยเร็ว มีความกังวลเก่ียวกับโรค
และพบว่ารอ้ ยละ 70 มีความวิตกกงั วลสูงมากจนคดิ อะไรไมอ่ อกในระยะสัปดาห์แรกซ่ึงต้องการข้อมูล
และคาปรึกษาจากผู้รู้เพื่อวางแผนแก้ปัญหาอย่างเหมาะสม ผู้ดูแลร้อยละ 10 ซึ่งเป็นพี่น้องของผู้ปุวย
รู้สึกว่าการดูแลเป็นภาระเนื่องจากผู้ดูแลเป็นผู้สูงอายุแต่จาเป็นต้องดูแลเพราะไม่คนดูแล แต่ผู้ดูแล
ส่วนใหญ่ร้อยละ 90 ไมเ่ หน็ ว่าเปน็ ภาระและเต็มใจดูแลถึงแม้จะมีความยุ่งยากในการดูแล โดยคู่สมรส
ถือเป็นหนา้ ทท่ี ่ีต้องดูแลกัน บตุ รมองว่าเป็นการตอบแทนบุญคุณบุพการี โดยผู้ดูแลร้อยละ 10 รู้สึกว่า
มคี วามสุขท่ีได้ดูแลบุพการีเนื่องจากก่อนเจ็บปุวยไม่ได้อยู่ดูแล สาหรับส่ิงที่ผู้ดูแลต้องการจากญาติคน
อนื่ ๆท่ีไมไ่ ด้อยู่ในครอบครัวพบวา่ ร้อยละ 50 ต้องการให้มาเย่ียมเป็นบางเวลา และให้ความช่วยเหลือ
ด้านการเงินบ้าง ด้านพฤติกรรมการดูแลที่ผู้ดูแลหลักให้การดูแลด้วยตนเองในแต่ละวันคือร้อยละ
100 ใหก้ ารชว่ ยเหลอื กจิ วัตรประจาวนั ทาความสะอาดร่างกาย การออกกาลังกายและกายภาพบาบัด
การเตรียมอาหาร การจัดยา พบว่าร้อยละ 70 ต้องนอนเฝูาข้างเตียงผู้ปุวยเวลากลางคืนและทางาน
บ้านควบคู่กับการดูแล พบว่ามีผู้ดูแลเพียงร้อยละ 40 ท่ีสามารถเคล่ือนย้ายผู้ปุวยได้ด้วยตนเอง ส่วน
ใหญ่ร้อยละ 60 ต้องมีคนคอยช่วยเหลือในการเคล่ือนย้ายผู้ปุวย สาหรับการช่วยเหลือของสมาชิกใน
ครอบครัวไดม้ กี ารปรับบทบาทหลงั มผี ปู้ วุ ยในครอบครวั รอ้ ยละ 30 ใหญ้ าติคนอนื่ ๆมาดูแลเป็นบางวัน
กรณีผู้ดูแลหลักไม่อยู่โดยดูแลกิจวัตรประจาวัน จัดหาอาหาร ออกกาลังกาย จัดยา ดูแลการขับถ่าย
และความสะอาดขอองร่างกาย ด้านเศรษฐกิจผู้ดูแลร้อยละ90 ให้สมาชิกคนอื่นๆในครอบครัวหา
รายได้เพ่มิ ข้นึ แทนผู้ดูแลหลัก นอกจากนน้ั บุตรหลานคนอ่ืนๆได้ปรับบทบาทช่วยเหลือโดยทางานบ้าน
มากข้ึน ส่ิงที่ผู้ดูแลหลักต้องการคือกาลังใจจากสมาชิกในครอบครัว สาหรับการตัดสินใจในการดูแล
ผู้ดูแลหลักทุกรายจะปรึกษาญาติพี่น้องและสมาชิกในครอบครัว ส่วนการปรึกษาคนอื่นๆ

88

นอกเหนือจากญาตแิ ละสมาชิกในครอบครวั พบวา่ ไดป้ รึกษาเจา้ หน้าท่ี รพ.สต.ร้อยละ 50 อสม.ร้อยละ
70 และปรึกษาเพ่ือนบ้านร้อยละ 20 แต่เม่ือเข้าสู่ระบบการจัดการรายกรณีมีพยาบาลผู้จัดการราย
กรณเี ป็นที่ปรึกษาเพิม่ เตมิ และใชค้ ู่มือการดูแลเพ่ือช่วยในการตัดสินใจในการดูแล มีผู้ดูแลร้อยละ 10
ที่อ่านหนังสือไม่ออกแต่ให้ญาติอ่านให้ฟัง และทุกรายยังไม่ได้มีการบันทึกการดูแลผู้ปุวยท่ีบ้าน การ
ประเมินผลการดูแลท่ีผ่านมาทุกรายจะประเมินจากผู้ปุวย โดยร้อยละ 80 สังเกตจากการเคลื่อนไหว
ของรา่ งกาย และกิจวตั รประจาวนั ส่วนร้อยละ 20 ไมท่ ราบแนวทางการประเมนิ ผลการดแู ล

การมีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลผู้ปุวยพบว่าผู้ดูแลหลักร้อยละ 80 มีส่วนร่วมกับทีม
สุขภาพในการวางแผนดูแลตั้งแต่นอนโรงพยาบาล และร้อยละ 20 มีส่วนร่วมหลังจากผู้ปุวยจาหน่าย
เพราะไม่ได้ไปเฝูาผู้ปุวยตลอดเวลาขณะนอนโรงพยาบาล สาหรับกิจกรรมท่ีมีส่วนร่วมวางแผน เช่น
การตั้งเปูาหมายในการดูแลโดยเพิ่มความสามารถการปฏิบัติกิจวัตรประจาวันของผู้ปุวยตามกรอบ
เวลาท่ีกาหนด การลดพฤติกรรมเส่ียงผู้ปุวยเพ่ือปูองกันการเกิดโรคซ้าหรือภาวะแทรกซ้อน และ
รว่ มกับทมี สหวิชาชพี ปฏบิ ัติการดแู ลตามแผน โดยส่งิ ทผี่ ดู้ แู ลหลกั ต้องการร่วมรับทราบและปฏิบัติมาก
ทีส่ ดุ ร้อยละ 80 คอื การฝึกผู้ปุวยทากิจวัตรประจาวันและกายภาพบาบัด การปฏิบัติตามแผนการดูแล
รักษา ผู้ดูแลร้อยละ 40 อยากร่วมทุกขั้นตอนการดูแล และมีผู้ดูแลอีกร้อยละ 10 ไม่ทราบว่าต้องมี
ส่วนร่วมในการวางแผนดูแล สาหรับการมีส่วนร่วมของชุมชนพบว่าร้อยละ 100 ได้รับการช่วยเหลือ
จาก อสม. โดยเย่ียมแนะนาให้กาลังใจหลังปุวย ผู้ปุวยร้อยละ 70 มีผู้นาชุมชนเย่ียมบ้าน และ อบต.
สนับสนุนเบ้ียยังชีพทุกราย โดยผู้ปุวยร้อยละ 90 ได้รับเบี้ยผู้สูงอายุ ร้อยละ10 ได้รับเบี้ยผู้พิการ
ปัญหาของผู้ดูแลหลักที่พบจากการดูแลผู้ปุวย มากท่ีสุดร้อยละ 100 ขาดความรู้ความเข้าใจเรื่องโรค
และการฟนื้ ฟู และออกกาลังกายผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง มคี วามเครียด ไม่กล้าปฏิบัติการดูแลหรือ
ปฏิบัติไมถ่ กู ตอ้ ง รองลงมารอ้ ยละ 70 คือปัญหาการเคลื่อนย้ายผู้ปุวยในระยะแรกๆท่ีช่วยเหลือตัวเอง
ไม่ได้ นอกจากนั้นพบว่าร้อยละ 50 มีปัญหาค่าใช้จ่ายท่ีเพ่ิมขึ้น ผู้ดูแลต้องหยุดงาน หาเงินได้น้อยลง
โดยผู้ดูแลร้อยละ 30 ที่ต้องลาออกจากงานเพื่อมาดูแล และยังพบว่าผู้ปุวยร้อยละ 20 ไม่ยอมเชื่อฟัง
ผู้ดูแลในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เช่นการสูบบุหรี่ การควบคุมอาหาร และผู้ปุวยร้อยละ 20 ไม่ให้
ความร่วมมือในการกายภาพบาบัดเน่ืองจากมีการเกร็งของกล้ามเนื้อและเจ็บปวดเวลาทา
กายภาพบาบดั สาหรับการปรับตัวของผู้ดูแลหลักและครอบครัวเพื่อลดความเครียดหลังจากมีผู้ปุวย
ในความดูแล โดยร้อยละ 40 สามารถปรับตัวได้ประมาณ 1 สัปดาห์แรก อีกร้อยละ 60 สามารถ
ปรับตัวได้ในสัปดาห์ท่ี 2 โดยผู้ดูแลหลักได้เสนอแนะในการจัดบริการเพ่ือจัดการรายกรณีในระยะ
ดาเนินการดแู ล ร้อยละ 90 เสนอใหพ้ ยาบาลวชิ าชีพเป็นผู้จัดการรายกรณี และ ร้อยละ 10 เสนอทีม
สขุ ภาพใครกไ็ ด้ โดยจัดใหม้ ีการเยย่ี มบ้านบอ่ ยๆทกุ 1-2 สปั ดาห์เพอื่ สอน และใหค้ าแนะนาเป็นระยะ
ซ่ึงผู้จัดการดูแลควรเป็นผู้ให้การดูแล และสอนการปฏิบัติ ประสานทีมผู้ดูแลและจัดทีมในการเย่ียม
บ้าน นอกจากน้นั ผู้ดูแลรอ้ ยละ 30 เสนอให้ อบต. เพิ่มการสนับสนุนเก่ียวกับคา่ ใชจ้ ่ายในการดแู ล

89

สรปุ จากขอ้ มลู ทั่วไป และขอ้ คดิ เห็นของผูด้ ูแลหลกั ผปู้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมอง พบว่าผู้ดูแลเป็น
บุตรและคู่สมรสที่เต็มใจให้การดูแล มีเพียงร้อยละ 10 เป็นพ่ีน้องจาเป็นต้องดูแลเพราะไม่มีผู้ดูแลใน
ครอบครัว ผู้ดูแลส่วนใหญ่อยู่ในวัยกลางคน และร้อยละ 20 เป็นผู้สูงอายุที่มีข้อจากัดในการดูแล
ร้อยละ 10 มีโรคประจาตัว (OA) ด้านการศึกษาผู้ดูแลหลักส่วนใหญ่จบประถมศึกษา พบว่าร้อยละ
10 ทไี่ ม่ไดเ้ รยี นหนังสือ อาชพี สว่ นใหญ่เกษตรกรรม และค้าขายท่ีบ้าน มีร้อยละ 30 ที่เป็นลูกจ้างและ
ต้องลาออกมาดูแลจึงขาดรายได้ โดยพบว่าร้อยละ 70 มีปัญหาด้านเศรษฐกิจไม่มีเงินเก็บ ซึ่งต้องปรับ
บทบาทสมาชิกในครอบครัวเพอื่ หารายได้เพ่ิมขึ้น ผู้ดูแลร้อยละ 90 ไม่มีประสบการณ์ในการดูแล เกิด
ความเครยี ด ทกุ คนต้องการขอ้ มูลสาหรับการดูแล เช่น ความรู้เร่ืองโรค การปฏิบัติการดูแล การฟ้ืนฟู
สมรรถภาพ การออกกาลงั กาย การจดั อาหาร โดยรอ้ ยละ 90 มกี ารเสนอแนะให้พยาบาลเป็นผู้จัดการ
รายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้าน มีการติดตามเยี่ยมบ้านต่อเนื่อง ประสาน
ทมี สุขภาพในการดูแล และจดั ทีมเยีย่ มบ้าน โดยใหผ้ ู้ดูแลมีสว่ นร่วมในการวางแผนดแู ลดว้ ย

1.3.3 การเตรียมตัวก่อนเย่ียมบ้าน โดยเร่ิมจากการได้รับข้อมูลผู้ปุวยโรคหลอดเลือด
สมองรายใหมจ่ ากช่องทางต่างๆเช่น ผู้ปุวยนอนโรงพยาบาลโกสุมพิสัย ผู้ปุวยส่งกลับจากโรงพยาบาล
อื่นๆ ในระยะ 4 สัปดาห์แรกหลงั ปวุ ย และคดั เลือกผูป้ วุ ยเขส้ ่รู ะบบการจดั การรายกรณี ดังนี้

1.3.3.1 ผู้ปุวยนอนโรงพยาบาลโกสุมพิสัย ดูแลตามแนวทางในโรงพยาบาล
ระยะเวลา 4 วัน โดยทีมสหวิชาชีพ เร่ิมจากหอผู้ปุวยแจ้งรายงานผู้ปุวยแก่พยาบาลผู้จัดการรายกรณี
เพ่อื ร่วมวางแผนจาหน่าย (Discharge plan) และดูแลต่อเน่ือง ซึ่งพยาบาลผู้จัดการรายกรณีประเมิน
ผู้ปุวยอย่างเป็นองค์รวมตามแบบประเมินภาวะสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง ให้การดูแล
แนะนาเบ้ืองต้น สร้างช่องทางติดต่อส่ือสาร นัดหมายเยี่ยมบ้าน รวมท้ังรวบรวมข้อมูลและส่งข้อมูล
ทาง E-mail : [email protected] ให้พยาบาลใน รพ.สต.ติดตามดูแล หลังจาหน่ายผู้จัดการราย
กรณีติดตามประเมินเพ่ือสอบถามอาการ ปัญหา และเปูาหมายการดูแลของผู้ปุวยและครอบครัวทาง
โทรศัพท์ หรือไลน์ส่วนตัวทุกสัปดาห์ และนาข้อมูลมาปรึกษาทีมสุขภาพสหวิชาชีพในไลน์กลุ่มเย่ียม
บา้ น ร่วมต้งั เปูาหมาย วางแผนการดูแลและนัดหมายผู้เกี่ยวข้องในการติดตามเยี่ยมผู้ปุวยที่บ้าน โดย
เย่ียมผปู้ วุ ยครัง้ แรกภายใน 14 วันหลงั จาหนา่ ย หรือเรว็ กว่านน้ั กรณที จี่ าเปน็ เรง่ ดว่ น

1.3.3.2 ผู้ปวุ ยจาหน่ายจากโรงพยาบาลอ่ืนๆ ข้อมูลจากใบส่งตัวหรือรายงานจาก
รพ.สต. หรือไลน์ของโรงพยาบาลแมข่ า่ ย และเครือขา่ ยนักกายภาพเขตสุขภาพที่ 7 โดยคัดเลือกผู้ปุวย
ท่ีอยู่ในระยะ 4 สัปดาห์แรก ซึ่งผู้จัดการรายกรณีจะติดตามเยี่ยมผู้ปุวยภายใน 1-2 สัปดาห์หลังได้รับ
ข้อมูล ประเมินผปู้ ุวยอย่างเป็นองค์รวมตามแบบประเมินภาวะสขุ ภาพผูป้ ุวยโรคหลอดเลือดสมอง เพื่อ
เข้าสูก่ ระบวนการวางแผนจัดการรายกรณผี ปู้ ุวยเหมือนผูป้ ุวยทน่ี อนโรงพยาบาลโกสมุ พสิ ยั

1.3.3.3 การติดตามเย่ียมทางโทรศัพท์ โดยพยาบาลผู้จัดการรายกรณีจะมีการ
สร้างช้องทางการติดต่อกับผู้ปุวยและผู้ดูแลต้ังแต่วางแผนจาหน่าย เม่ือจาหน่ายจะมีการติดตาม