AKOMCMFULLPAPER

90

ประเมินอาการทางโทรศัพท์หรือทางไลน์ส่วนตัวของผู้ดูแลภายใน 1 สัปดาห์แรก เพื่อนามาวาง
แผนการดูแลก่อนที่จะออกติดตามเย่ียมที่บ้าน โดยในแผนการดูแลจะมีการติดตามอาการทุกสัปดาห์
เปดิ โอกาสให้ผปู้ ุวยและครอบครัวขอคาปรึกษาทางไลน์ รวมทั้งการส่งภาพเพ่ือรายงานความก้าวหน้า
ในการดูแลผปู้ วุ ย และมกี ารใหค้ วามรแู้ ละคาแนะนาแกผ่ ปู้ ุวยและครอบครวั ทางโทรศพั ท์

1.3.4 การวางแผนแก้ปัญหาจัดการดูแลโดยใช้กระบวนการพยาบาล ซึ่งได้วิเคราะห์
ปญั หาอยา่ งเปน็ องคร์ วม จัดหมวดหมู่ปัญหา นามาสรุปเพ่ือวางแผนการดูแลการจัดการรายกรณี โดย
ใช้กระบวนการพยาบาล 5 ขั้นตอนคือ 1) การประเมินภาวะสุขภาพผู้ปุวย (Assessment) 2) การ
วินิจฉัยการพยาบาล (Nursing diagnosis) 3) การวางแผนการพยาบาล (Planning) 4) การ
ปฏิบัติการพยาบาล (Intervention) 5) การประเมินผล(Evaluation) ท้ัง Output–Outcome ใน
การจัดการรายกรณีเพือ่ ดแู ลสขุ ภาพผปู้ วุ ยโรคหลอดเลอื ดสมองรายใหมต่ ่อเนือ่ งท่ีบ้าน ดังภาพท่ี 5

Assessment Nursing diagnosis

เกบ็ ข้อมูลจาก : Discharge plan, เยยี่ มทาง 1.ไม่สามารถปฏบิ ตั ิกจิ วัตรประจา วตั ถปุ ระสงค

โทรศพั ท,์ เยย่ี มบา้ น, Hos Xp โดยใช้แบบบันทกึ วันได้เน่ืองจากกล้ามเน้ืออ่อนแรง 1.เพิม่ ระดับคว

INHOMESSS ครอบคลุมอย่างเปน็ องคร์ วม 2.เส่ียงต่อการมเี ลอื ดออกในร่างกาย ปฏบิ ตั ิ กิจวตั

วิเคราะห์ขอ้ มูล เน่ืองจากไดร้ บั ยาต้านเกร็ดเลอื ด 2.เฝูาระวงั แกไ้ ข

รา่ งกาย : (Barthel ADL <50 คะแนน) 3.เส่ยี งต่อภาวะแทรกซอ้ นเช่น การ ไดร้ บั ยาต้านเ

-แขนขาออ่ นแรง กลา้ มเนื้อเกรง็ ช่วยเหลือตวั เอง เกิดซา้ ขอ้ ติดไหล่หลุด แผลกดทบั 3.ปูองกันการเก

ในการปฏบิ ัตกิ ิจวตั รประจาวนั ไม่ได้ 4.ควบคมุ ปสั สาวะ อจุ จาระไม่ได้ โรคหลอดเลอื

-BMI ผิดปกติ อว้ น ผอม กลืนลาบาก ควบคมุ 5.ผู้ปวุ ยและครอบครวั เครียด โรคซา้ ขอ้ ตดิ

การขับถา่ ยไม่ได้ ปวดท้อง ถ่ายดา ซมึ เศร้า และปรบั ตวั ไม่เหมาะสม 4.เพม่ิ ความสาม

-มีโรคเรอ้ื รังอื่นๆ เชน่ DM HT MI CKD ซีด เนือ่ งจากขาดความรคู้ วามเข้าใจ การขับถา่ ยอ

RA OA ปวดตามร่างกาย ตามวั ในการดูแลตนเอง 5.ลดความเครีย

-ได้รับยาต้านเกร็ดเลอื ด เช่น plavix wafarin 6.มีโอกาสเกิดอบุ ัตเิ หตุเนอ่ื งจาก ที่เหมาะสมข

ด้านจติ ใจ สภาพแวดลอ้ มบา้ นไม่เหมาะสม 6.ปอู งกันการเก

-ผปู้ ุวยและครอบครวั เครียดวติ กกงั วล ซึมเศร้า 7.สภาพบา้ นไมเ่ หมาะ และขาด ส่ิงแวดล้อมท

-ตอ้ งการขอ้ มูลความรู้ในการดแู ลตนเองเช่น อุปกรณใ์ นการฟ้ืนฟูสภาพ 7.ปรับปรงุ สภา

การฟนื้ ฟู การจดั อาหาร และควบคมุ โรค 8.ผูด้ แู ลเหนอ่ื ยล้า ทอ้ แท้ เนอ่ื งจาก เหมาะสมในก

สังคม เศรษฐกจิ ส่งิ แวดล้อม : ต้องดแู ลต่อเนอ่ื งคนเดียว 8.ลดความเครีย

-พฤติกรรมเส่ยี ง เชน่ สบู บุหรี่ ประวตั ิขาดยา 9.รายไดไ้ มเ่ พียงพอผู้ดูแลตกงาน 9.เพ่ิมรายได้ลด

กาแฟ สมนุ ไพร นา้ ย่านาง 10. ขาดการมีสว่ นรว่ มของ ครอบครวั

-ห้องนา้ หอ้ งส้วมอย่นู อกบา้ น นงั่ สว้ มแบบ เครือขา่ ยในชุมชนในการดูแล 10. เพม่ิ การมสี

ยองๆไม่ได้ พน้ื บา้ นไม่เรียบ เดินหกล้มเกิดแผล ผูป้ วุ ยท่ีบา้ น และภาคีเครือ

-ขาดผู้ดแู ล ผูด้ ูแลลาออกจากงาน ขาดรายได้ 11. ผู้ปวุ ยไมใ่ หค้ วามรว่ มมือในการ โรคหลอดเลอื

-ปญั หาสุขภาพผู้ดูแล สงู อายุ ปวดเมอ่ื ย อ่อนลา้ ฝกึ เนื่องจากปวดเกรง็ กล้ามเนื้อ

-มภี าคีเครือขา่ ยในชุมชน เชน่ รพ.สต. อสม. สะทอ้ นข้อมลู conference ประเมนิ การดแู
อบต. ผู้นาชุมชน และ พมจ.

ภาพที่ 5 กระบวนการพยาบาลในการจัดการรายกรณ

91

Planning Intervention Evaluation

ค์เป้าหมายการดแู ล กิจกรรมการดแู ล OUT PUT

วามสามารถในการ 1.สรา้ งสัมพันธภาพกบั ผปู้ วุ ย ครอบครวั และทีม 1.จานวนครัง้ การเยยี่ มบา้ น

ตรประจาวนั สขุ ภาพเพอื่ เชอ่ื มโยงการดแู ลรว่ มกนั 2.คา่ ใชจ้ า่ ยในการดูแล

ขภาวะเลอื ดออกจาก 2.เย่ยี มประเมนิ ทางโทรศพั ท์ทกุ 1-2 สปั ดาห์ และ 3.การมสี ว่ นรว่ มของภาคี

เกรด็ เลอื ด เมื่ออาการดีคงทต่ี ดิ ตามทุกเดอื น เครอื ขา่ ย ทมี สุขภาพ

กิดภาวะแทรกซอ้ นจาก 3.เยยี่ มบ้านผู้ปวุ ยตอ่ เน่ืองตามสภาพปัญหา และ และผู้รบั บรกิ าร

อดสมองเชน่ การเกดิ ความเรง่ ดว่ นทุกเดอื นจนครบ 6 เดือน 4.ความพึงพอใจของผูร้ ับ

ด ไหลห่ ลดุ แผลกดทับ 4.ประเมนิ ปญั หา ใหก้ ารดูแลชว่ ยเหลือแกไ้ ขปญั หา บรกิ ารและภาคีครอื ขา่ ย

มารถในการควบคุม ท่พี บ ออ่ นแรง ปวดเกร็ง ออ่ นเพลีย ซดี ท้องผกู 5.ความพึงพอใจของผ้ใู ห้

อจุ จาระ ปัสสาวะ ควบคุม BS –BP ไม่ได้ บรกิ ารสหวิชาชพี

ยด ส่งเสริมการปรบั ตวั 5.เสรมิ พลัง สอน เป็นพี่เลีย้ งแก่ผปู้ วุ ยและ 6.การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น

ของผู้ปวุ ยและครอบครัว ครอบครวั ในการจัดการดูแลตนเอง การเกดิ โรคซ้า ขอ้ ตดิ

กดิ อบุ ตั เิ หตุหกล้มจาก 6..ใหก้ าลงั ใจแก่ผู้ปวุ ย ครอบครวั ไหลห่ ลุด แผลกดทับ ฯลฯ

ทไ่ี มเ่ หมาะสม 7.ให้คาปรกึ ษาแกผ่ ้ปู วุ ย ครอบครัว ทีมสุขภาพ และ

าพแวดล้อมให้ ภาคีเครือข่ายในการจดั การดูแล OUTCOME

การฟื้นฟสู มรรถภาพ 8.สนับสนุนอุปกรณท์ ่ีจาเป็นในการดแู ลตนเอง เช่น 1.คณุ ภาพชวี ติ ผปู้ วุ ย Stroke

ยดของผู้ดแู ล เกา้ อ้ีน่งั ขับถ่าย ทีน่ อนลม 2.Barthel ADLindex

ดค่าใชจ้ า่ ยของ 9. จัดสภาพแวดลอ้ มที่เหมาะสมต่อการฟน้ื ฟู เพิม่ ขน้ึ

10. ให้คาปรึกษาในการหารายได้ ลดรายจา่ ย 3.อตั ราตายของผปู้ วุ ยโรค

สว่ นร่วมของผู้เชี่ยวชาญ 11. ประสานความชว่ ยเหลอื จากสหวิชาชพี ตาม หลอดเลอื ดสมองในชุมชน

อข่ายในการดแู ลผูป้ วุ ย สภาพปัญหาคนไข้ และคน้ หาผูด้ แู ลอื่น และสรา้ ง 4.อตั รา Re-admitจากภาวะ

อดสมองในชมุ ชน เครือข่ายในชุมชนในการรว่ มดูแลท่บี า้ น เชน่ อบต. แทรกซอ้ นของ Stroke

พมจ. รพ.สต. อสม.

แลเปน็ ระยะ สร้างนวตั กรรม แลกเปล่ยี นเรยี นรู้

ณเี พอ่ื ดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่บี ้าน

92

จากการวิเคราะห์ปัญหาของผู้ปุวยในแต่ละรายรวม 10 ราย (S1-S10) ในการวิจัยคร้ังนี้
สามารถจัดหมวดหมู่เพ่ือสรุปปัญหาของผู้ปุวย และครอบครัวอย่างเป็นองค์รวม วินิจฉัยทางการ
พยาบาล วางแผนดแู ลโดยเรยี งตามลาดบั ความสาคญั ของปญั หา ดงั นี้

การประเมนิ ปัญหาที่ 1 : ผูป้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองชนิดอุดตันทกุ รายแพทย์มักให้ยาต้านการแข็งตัว
ของเลือด เชน่ ASA , Plavix ซ่ึงอาจทาให้มีภาวะเลอื ดออกผดิ ปกติในรา่ งกายจากเกรด็ เลือดตา่

Subjective data
S2: ผู้ปวุ ยบ่น “ปวดท้อง เพลีย”

Objective data
: ผู้ปุวยร้อยละ 10 (S2) ท่ีแพ้ ASA แพทย์ให้ยา Plavix มานาน 2 สัปดาห์พบว่ามี

อาการปวดท้องท้องผกู ถ่ายอจุ จาระเลด็ ออกมาเปน็ น้าสีดา อ่อนเพลีย ซมึ ลง
: PE : conjunctiva pale, Hct 30 % , Rectum examination : malena.
: ผู้ปวุ ยรอ้ ยละ 90 ได้รบั ยาตา้ นเกร็ดเลือด ASA

Nursing diagnosis ข้อที่1 : มีเลือดออกในร่างกายเน่ืองจากผลข้างเคียงของยาต้านการแข็งตัวของ
เลอื ด

Care plan & Intervention
เป้าหมายระยะส้ัน : แกไ้ ขและปูองกนั ภาวะแทรกซอ้ นจากภาวะเลือดออกในรา่ งกาย
เป้าหมายระยะยาว : เฝูาระวังและปูองกันภาวะเลือดออกของร่างกายจากการได้รับยาต้าน
การแขง็ ตวั ของเลือด
การพยาบาล
1) เย่ียมบ้านสร้างสัมพันธภาพ และสร้างช่องทางสาหรับการสื่อสารระหว่างผู้รับบริการ และ
พยาบาลผ้จู ดั การดูแล เช่น โทรศพั ท์ ไลน์ รวมทัง้ ประสาน รพ.สต.เครือข่ายในการร่วมดแู ล
2) ซกั ประวัติ ตรวจร่างกาย ประเมินสัญญาณชีพ และค้นหาสาเหตขุ องภาวะซีด
3) ปรึกษาแพทยเ์ พือ่ พจิ ารณาแผนการรกั ษาการใชย้ า Plavix
4) ส่งตอ่ โรงพยาบาลเพือ่ รับการประเมนิ เพ่ิมเติม ใหไดร้ ับการดแู ลรักษาแก้ไขภาวะซดี
5) ให้ความรแู้ ก่ผปู้ ุวย และครอบครัวเก่ียวกับอาการข้างเคียงของยาต้านเกร็ดเลือด การสังเกต
ภาวะเลือดออกผดิ ปกติ เช่น การมจี ้าเลือดตามร่างกาย เลอื ดออกตามไรฟัน ถา่ ยดา อาเจียนเป็นเลือด
ซึง่ ตอ้ งแจง้ ใหพ้ ยาบาลผ้จู ดั การดูแล หรือทีมสุขภาพทราบทนั ที
6) ให้การดแู ลด้วนความน่มุ นวล หลีกเลี่ยงการใช้ของมีคมที่เสี่ยงต่อการเกิดแผลกับผู้ปุวย เช่น
ควรใชแ้ ปรงสีฟันทอี่ อ่ นน่มุ
7) หลกี เลย่ี งอาหารหรือเครอ่ื งด่ืมท่มี สี ดี า ซึง่ ทาใหแ้ ยกไดย้ ากวา่ เปน็ สีของเลือดหรอื อาหาร

93

การประเมินผล
ผูป้ ุวยมีภาวะซีด ประเมินอาการน่าจะมีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารได้รับการส่งต่อไปรับ
การักษาที่โรงพยาบาล ผลตรวจ CBC พบว่า Plt =190,000, Hct = 25 % แพทย์หยุดยา plavix
กอ่ น ไดเ้ ลอื ด PRC 2 unit หลงั ให้เลอื ด Hct = 33 % สดช่ืนขึ้น ไม่มีเลือดออกผิดปกติอีก ไม่มีถ่าย
ดา เฝูาติดตามในระยะ 6 เดือนไม่มีเลือดออกผิดปกติอีก ส่วนผู้ปุวยคนอ่ืนๆตลอดระยะเวลาการดูแล
ไมม่ ภี าวะเลือดออกผดิ ปกตจิ ากการได้ยาต้านเกรด็ เลอื ด

การประเมินปัญหาที่ 2 : ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองทุกรายมักมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเน้ือ หรือ
ออ่ นแรงครึ่งซีก ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจาวันได้ตามปกติ เช่น การรับประทานอาหาร ยา การ
เคล่ือนไหว การเคล่ือนท่ี การดูแลความสะอาดร่างกาย การใส่เส้ือผ้า ควบคุมการขับถ่ายไม่ได้
ปญั หาการใชห้ ้องน้า ห้องส้วม ผูป้ วุ ยตอ้ งตกอยใู่ นภาวะพึ่งพงิ

Subjective data
S1-10: ผู้ปุวย “โรคหล่อย(อัมพฤกษ์ อัมพาต)นี้ปุวยแล้วเฮ็ดอิหยังกะบ่ได้ สิไปไสมาไส

กะยาก ต้องมคี นชอยตลอด 24 ชว่ั โมง”
Objective data
: ผู้ปุวยทุกราย มีอาการอ่อนแรง คร่ึงซีก หรืออ่อนแรงท้ัง 2 ข้าง และต้องมีผู้ดูแลหลัก

คอยช่วยเหลอื ตลอดเวลา
: ทกุ รายมีคา่ คะแนน BartheI ADL index ตา่ กวา่ 50 คะแนน เฉล่ยี 24 คะแนน
: ผู้ปุวยรอ้ ยละ 90 ไมส่ ามารถรบั ประทานอาหารไดเ้ องญาติต้องปูอน และไม่สามารถจัด

ยากนิ ไดเ้ องเน่อื งจากฉกี ซองยาเองไม่ได้ ไมร่ จู้ ักยา
: ผู้ปุวยร้อยละ 10 มปี ญั หาการมองเห็น
: ผู้ปุวยทุกรายไม่สามารถเข้าห้องน้าห้องส้วมได้เอง ร้อยละ 40 ควบคุมการขับถ่าย

ปสั สาวะอจุ จาระไม่ได้ ต้องใส่ผ้าอ้อมตลอดเวลา
Nursing diagnosis ขอ้ ท2ี่ :บกพรอ่ งในการปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวันเนือ่ งจากกลา้ มเน้อื อ่อนแรง
Care plan & Intervention
เปา้ หมายระยะสน้ั
: ให้ผปู้ ุวยสามารถปฏิบตั กิ ิจวตั รประจาวนั ทบี่ ้านได้ และไดร้ บั การชว่ ยเหลืออยา่ งเหมาะสม
: เพิม่ คะแนน BartheI ADL index ให้มากทส่ี ดุ ในระยะเวลา 6 เดือนแรก
เปา้ หมายระยะยาว
: ผู้ปุวยสามารถกลับมาใช้ชีวิตได้ตามปกติ หรือช่วยเหลือตัวเองได้มาก โดยมี BartheI

ADL index มากกว่า 75 คะแนน

94

การพยาบาล
1) วางแผนจาหน่ายผ้ปู ุวยในวันท่ี 2-4 ขณะนอนโรงพยาบาล ค้นหาผู้ดูแลหลักที่บ้าน ประเมิน

ปัญหาโดยใช้ INHOMESSS ปรับทัศนคติของผู้ดูแลในการเป็นผู้ดูแลท่ีดี และเชื่อมโยงการดูแล
ต่อเนอ่ื งในชมุ ชน

2) ตง้ั เปูาหมายการดูแลรว่ มกับผูป้ วุ ย ครอบครวั และสหวิชาชพี เพื่อฟน้ื ฟสู มรรถภาพและเพิ่ม
BartheI ADL index ใหม้ ากทสี่ ุดในระยะเวลา 6 เดือนแรก

3) ตดิ ตามประเมินอาการและเยย่ี มทางโทรศัพท์ทุกสัปดาห์ ตดิ ตามเยี่ยมบา้ นครงั้ แรกภายใน
สปั ดาหท์ ี่ 2 หลงั จาหน่าย คร้ังต่อไปภายในสปั ดาหท์ ี่ 3-4 และตดิ ตามเยีย่ มทุกเดอื น เพ่ือประเมนิ
ภาวะสขุ ภาพ และการปฏบิ ตั ิกิจวตั รประจาวนั โดยให้การพยาบาลและช่วยเหลอื ตามปัญหาทพ่ี บ

4) ช้ีให้เห็นความจาเป็นในการฝกึ ปฏบิ ตั ิกิจวัตรประจาวนั แจกคมู่ ือการดูแล เสรมิ พลัง สอน
การ ฝกึ ปฏิบัติ การประเมนิ ค่า BartheI ADL index แนะนาส่ิงทผ่ี ้ปู ุวยและผดู้ แู ลต้องรใู้ นการฟน้ื ฟู
เพ่ือส่งเสรมิ การปฏบิ ตั กิ ิจวัตรประจาวัน ดงั น้ี

4.1) การรับประทานอาหารโดยให้ผู้ปุวยได้รับการพักผ่อนก่อนรับประทานอาหาร จัด
วางอาหารในระดับสายตาท่ีผู้ปุวยมองเห็น จัดท่าให้ผู้ปุวยนั่งหรือนอนศีรษะสูงก้มตัวไปข้างหน้า
เล็กน้อย เวลารับประทานไม่ควรเร่งผู้ปุวย หลังรับประทานให้ด่ืมน้าตามทุกครั้ง แปรงฟันบ้วนปาก
หรือล้างเศษอาหารท่ีเหลือค้างในกระพุ้งแก้มให้สะอาด สาหรับผู้ปุวยท่ีกลืนลาบากต้องประเมินการ
กลืน และเลือกอาหารที่กลืนง่ายโดยเริ่มจากมันบด สังขยา ต่อมาลองใช้อาหารอ่อนข้น เช่นโจ๊ก จน
สามารถกลนื ได้ดจี งึ ใชอ้ าหารธรรมดา และสามารถรับประทานอาหารที่เหลวได้เช่น น้า นม น้าผลไม้
(กรณใี หอ้ าหารทางสายยางผู้ดูแลตอ้ งได้รบั การสอนและฝกึ จนทาได้ด)ี

4.2) การอาบน้า การล้างหน้าแปรงฟัน หวีผม ต้องประเมินว่าผู้ปุวยทาได้หรือไม่ ถ้า
ผ้ปู วุ ยสามารถทาได้เองควรกระต้นุ ใหผ้ ปู้ วุ ยทาเอง ถ้าผ้ปู ุวยทาไมไ่ ด้หรอื ไมเ่ รยี บร้อยคอ่ ยทาเพิ่มเติมให้

4.3) การแต่งตัวถ้าผู้ปุวยสามารถช่วยเหลือตัวเองได้บ้างต้องกระตุ้นให้สวมเสื้อผ้าด้วย
ตนเองกอ่ นแลว้ ผู้ดแู ลค่อยช่วยเหลอื ในสว่ นท่ีผ้ปู ุวยทาเองไม่ได้ โดยมหี ลกั คือการสวมให้สวมข้างที่อ่อน
แรงกอ่ น การถอดให้ถอดขา้ งที่มแี รงก่อน โดยควรเร่มิ ฝกึ ให้ผปู้ วุ ยใสเ่ สอ้ื ผา่ ด้านหนา้ และมีกระดมุ

4.4) การขับถ่ายอุจจาระ การขับถ่ายปัสสาวะมี 2 กรณีคือผู้ปุวยไม่สามารถกล้ันการ
ขับถ่ายได้ต้องใส่ผ้าอ้อมตลอดเวลา ต้องหม่ันดูแลทาความสะอาด ส่วนผู้ปุวยท่ีสามารถกลั้นการ
ขับถา่ ยได้ ควรให้ผู้ปุวยขับถา่ ยเอง เช่นการนง่ั ถา่ ยบนเกา้ อ้ีนั่งถ่าย การน่ังชกั โครก เป็นการฝึกควบคุม
การขบั ถ่าย

4.5) การจัดวางของใช้ ควรจัดให้อยู่ด้านท่ีอ่อนแรงเพื่อกระตุ้นให้ผู้ปุวยไม่ละเลยข้างที่
ออ่ นแรง เครอ่ื งใช้ เช่นสวทิ ซไ์ ฟ กอ๊ กน้า ลูกบิดประตู ฯลฯ ควรอยู่ในตาแหน่งท่ีผ้ปู ุวยสามารถเออ้ื มถึง

95

4.6) การดัดแปลงอุปกรณ์ในการปฏิบัติกิจวัตรประจาวัน ผู้ปุวยท่ีกามือได้ไม่สนิทอาจ
เสรมิ ดา้ มจับใหใ้ หญข่ ึน้ เช่นชอ้ น แปรงสฟี นั หรอื จดั หาแก้วที่มีหเู พ่อื งา่ ยในการจบั

4.7) การจัดทา่ และการเคลื่อนไหว เช่น ควรพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมงเพ่ือปูองกันแผล
กดทับ ไม่ให้นอนทับแขนข้างที่อ่อนแรง กรณีนอนทับข้างท่ีอ่อนแรงให้ยื่นแขนท่ีอ่อนแรงมาข้างหน้า
ข้อศอกตรง หงายมอื เหยยี ดขา งอเข่าเลก็ น้อย

4.8) บริหารเคลื่อนไหวของข้อโดยมีหลักการคือ 1)เคล่ือนไหวข้อช้าๆ 2)เคล่ือนไหวให้
สุดองศาของการเคลอ่ื นไหวปกติ 3)แตล่ ะท่าทา10-20 ครัง้ วันละ 2รอบ 4)หลีกเลี่ยงการทาเม่ือผู้ปุวย
มีไข้ หลงั รับประทานอาหารใหม่ๆ ถา้ มีอาการปวดควรหยดุ และปรึกษาแพทย์หรือนักกายภาพบาบัด

5) จัดสภาพบ้านบ้านให้มีความปลอดภัยสาหรับการปฏิบัติกิจวัตรประจาวันของผู้ปุวย ไม่ควร
ใหผ้ ปู้ วุ ยขนึ้ บนั ได จดั ของให้เปน็ ระเบียบไม่กีดขวางทางเดนิ ระวังการหกลม้

6) ประสานชุมชน โดยส่ือสารท้ังเป็นทางการและไม่เป็นทางการ เช่น อบต.พมจ. เพื่อขอ
สวัสดิการด้านสังคม เช่น อบต.จัดรถนาส่งผู้ปุวยมาตรวจท่ีโรงพยาบาล พมจ.พิจารณางบประมาณ
สนับสนุนเพื่อปรับสภาพบ้าน อสม.และผู้ดูจิตอาสาเยี่ยมบ้านช่วยเหลือออกกาลังกาย ให้คาแนะนา
ใหค้ าปรกึ ษา และประสานเพ่อื ดแู ลร่วมกับ รพ.สต.ในพน้ื ทีอ่ ยา่ งต่อเนือ่ ง

การประเมนิ ผล
ผู้ปวุ ยทุกรายไดร้ บั การฟื้นฟตู ้งั แตเ่ รมิ่ วางแผนจาหนา่ ยจนถงึ 6เดือน มีค่าคะแนนเฉลี่ย BartheI
ADL index เพม่ิ ขน้ึ จาก 24 เป็น 83 คะแนน

การประเมินปัญหาท่ี 3 : ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองมักมีโรคเรื้อรังประจาตัว เช่น ความดันโลหิตสูง
เบาหวาน โรคไตเร้ือรัง โรคหัวใจ พบปัญหาในการควบคุมอาการหรือภาวะแทรกซ้อนจากโรค เช่น
ภาวะนา้ ตาลสูงหรือตา่ ในผปู้ วุ ยเบาหวาน ควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ ภาวะซีดในผู้ปุวยโรคไตเร้ือรังมี
การปฏิบัติตัวท่ีไม่เหมาะสมกับโรค เช่น การรับประทานยาไม่ต่อเน่ือง การไม่ให้ความร่วมมือในการ
ปฏบิ ัติทาให้ให้มีความเส่ียงต่อการเกดิ โรคหลอดเลอื ดสมองซา้ หรือภาวะแทรกซ้อนอ่ืนๆตามมา

Subjective data
S3: ผปู้ ุวย “ฉันมหี ลายโรค ทั้งเบาหวาน ความดัน เปน็ มาโดนแลว้ ”
S9: “ผมเป็นโรคไตวายมาหลายปี แล้วได้ให้เลือด 1-2 เดือนต่อครั้ง เป็นมาสัก 6 เดือน

แล้ว หมอจะให้ล้างไตทางหน้าทอ้ ง ผมคุยกับญาติแลว้ เลยตดั สนิ ใจบ่ฟอกดอกครับ”
S1-10: “ตอนนท้ี าตวั ไมถ่ กู ว่าจะปฏบิ ตั ิตวั อย่างไรเกีย่ วกับโรคที่เปน็ อยู่”

Objective data
: ผู้ปุวยทุกรายมีโรคเรื้อรังนามาก่อน เช่น ไขมันในเลือดสูงร้อยละ 100 ความดันโลหิต

สูงร้อยละ 90 เบาหวานร้อยละ 50 โรคไตเรื้อรงั ระยะท่ี 3-5 ร้อยละ 30 โรคหัวใจ(AF, MI)รอ้ ยละ 30

96

: ผู้ปุวยร้อยละ 60 มีประวัติการขาดนัดก่อนปุวย หลังปุวยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง
รอ้ ยละ 50 มกี ารใช้สมุนไพรโดยญาติหาน้าคลอโรฟิลล์มาให้ด่ืมเพ่ือบารุงสมอง(คลอโรฟิลล์ทาให้ฤทธ์ิ
ยาต้านการแข็งตัวของเลอื ดลดลง) ผปู้ ุวย 1รายยงั สูบบุหรี่ และดมื่ กาแฟทกุ วัน

: ผู้ปุวยร้อยละ 30 มีอาการเกร็งของแขนขาข้างท่ีอ่อนแรงและมีอาการปวด จึงไม่ยอม
ใหค้ วามร่วมมอื ในการฝึกยืดเหยียด

: ผ้ปู วุ ยและผู้ดแู ลทุกรายตอ้ งการความรใู้ นการปฏิบตั ติ วั
Nursing diagnosis ข้อท่ี 3 : มีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้า และภาวะแทรกซ้อนจาก
โรคร่วม เบาหวาน ความดันโลหติ สูง ซดี จากโรคไตเร้อื รงั เนือ่ งจากปฏิบัติตัวไมเ่ หมาะสม
Care plan & Intervention
เป้าหมายระยะส้ัน : เพ่ือให้ผู้ปุวยและผู้ดูแลมีความรู้และทักษะในการปฏิบัติตัวให้เหมาะสม
กบั โรคของแต่ละราย
เปา้ หมายระยะยาว : ผู้ปุวยสามารถควบคุมและดูแลตนเองได้ ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรค
หลอดเลือดสมอง และโรครว่ ม
การพยาบาล
1) ประเมินปัจจัยเส่ียงของผู้ปุวยแต่ละรายและปัญหาในการปฏิบัติ เช่นพฤติกรรมการ
รบั ประทานอาหาร การพกั ผอ่ น พฤติกรรมการใชย้ า สบู บุหรี่ ดม่ื สุรา กาแฟ การใช้สมนุ ไพร เป็นตน้
2) ประเมินสัญญาณชีพและตรวจร่างกายเบ้ืองต้นเกี่ยวกับโรค เช่น การประเมินภาวะซีดใน
ผู้ปุวยโรคไตเรื้อรัง การประเมินอัตราการกรองของไต อาการบวม ตรวจระดับน้าตาลในผู้ปุวย
เบาหวาน รวมทงั้ การประเมนิ การเกดิ แผลกดทับ การเกิดหัวไหล่หลุด ขอ้ ตดิ แขง็
3) แจกคูม่ ือการปฏิบัติตวั สาหรับผู้ดูแลและผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง เป็นพี่เล้ียง สอนทักษะ
การปฏิบตั ิพฤติกรรมสขุ ภาพทีเ่ หมาะสมกับโรคในผู้ปวุ ยแต่ละราย
4) ให้คาปรึกษาในการปรับเปลย่ี นพฤติกรรม การอดบุหรี่ การใชส้ มนุ ไพร
5) ประสานสหวิชาชีพร่วมดูแลทั้งในโรงพยาบาลและติดตามเย่ียมบ้าน เช่น แพทย์ เภสัชกร
พยาบาลวิชาชีพ นักกายภาพบาบัด แพทย์แผนไทย โภชนากร และ เพื่อให้ผู้ปุวยได้รับบริการจาก
ผูเ้ ชย่ี วชาญแต่ละสาขาวิชาชพี
6) สร้างเครือข่ายในการดูแลต่อเน่ืองในชุมชน เช่น สอน อสม.ในการใช้คู่มือ และประเมิน
BartheI ADL index และให้คาแนะนาเบ้อื งต้น รวมทง้ั ช่องทางในการขอคาปรึกษาจากทีมสหวชิ าชีพ
การประเมนิ ผล
ผู้ปุวยทุกรายไม่เกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้า ไม่มีข้อติด ไม่เกิดแผลกดทับ ไม่มีหัวไหล่หลุด
สาหรับผู้ที่มีภาวะซีดได้รับการรักษาและให้เลือดต่อเน่ือง มีผู้ปุวยจานวน 1 รายที่นอนโรงพยาบาล
ดว้ ยภาวะน้าตาลในเลือดสูงเนื่องจากเป็นช่วงท่ีแพทย์งดยาเบาหวานหลังจาหน่าย ซ่ึงได้มีการติดตาม

97

เยี่ยมบ้าน จึงส่งผู้ปุวยเข้ามานอนโรงพยาบาลก่อนแพทย์นัด ปัจจุบันควบคุมระดับน้าตาลได้ดี
สาหรับผู้ปวุ ยทเ่ี คยด่มื คลอโรฟิลลเ์ ลกิ ดม่ื ทกุ ราย ผู้ปวุ ยที่สูบบุหรลี่ ดการสูบลงจากวันละ 20 มวนเหลือ
4-5 มวนต่อวันและบอกวา่ จะพยายามเลิกบุหรต่ี อ่ ไป

การประเมินปัญหาที่ 4 : การปุวยครั้งแรกด้วยโรคหลอดเลือดสมองถือเป็นการเจ็บปุวยที่เกิด
ทันทีทันใด ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ทุกรายและครอบครัวต้องปรับตัวต่อความเจ็บปุวยที่
เกิดข้นึ โดยไม่ไดเ้ ตรียมตัวมากอ่ น จึงเกดิ ความเครียดโดยเฉพาะในระยะแรกหลงั การเจ็บปุวย

Subjective data
S7: ผู้ดแู ล“ตอนแมป่ ุวยวันแรกทไี่ ด้ยินข่าว ฉันคดิ ไมอ่ อกเลยว่าจะทาอย่างไร รู้สึกสับสน

ไปหมด ฉันอยากใหท้ มี คุณหมอเป็นท่ปี รึกษา และใหข้ ้อมูลในการดแู ลผปู้ วุ ยจนหาย”
S2: ผู้ปวุ ย“ถ้าปุวยแบบน้ี ฉนั ว่าตายนา่ จะดกี ว่า ไม่ตอ้ งเปน็ ภาระของลูกหลาน”

Objective data
: ในระยะ 2 สัปดาห์หลังปุวยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ดูแลและผู้ปุวยทุกรายมี

ความเครียด ประเมินภาวะซึมเศร้า (9Q ≥ 7 คะแนน) และผู้ปุวยร้อยละ 20 มีความคิดอยากตาย
(8Q ≥ 1 คะแนน)

: ผู้ดแู ลร้อยละ 30 ต้องลาออกจากงานประจาเพื่อเปน็ ผู้ดูแลหลกั ทาให้ขาดรายได้
Nursing diagnosis ขอ้ ท่ี 4 : ผูป้ วุ ยและครอบครัวมีภาวะเครียดเน่ืองจากต้องปรับตัวต่อการ
เจบ็ ปุวยดว้ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง และคา่ ใชจ้ ่ายเพิ่มข้นึ
Care plan & Intervention
เป้าหมายระยะส้ัน : เพื่อให้ผู้ปุวยและครอบครัวคลายความเครียด ไม่เกิดภาวะซึมเศร้าหรือ
ความคดิ อยากตาย
เป้าหมายระยะยาว : ผู้ปุวยและครอบครัวมีการปรับตัวที่เหมาะสม และวางแผนในการ
แกป้ ัญหาเปน็ ระยะอยา่ งต่อเนอ่ื ง
การพยาบาล
1) สร้างสมั พันธภาพกับผปู้ วุ ยและครอบครัว และอาสาเปน็ ทีป่ รกึ ษา
2) เปิดโอกาสใหร้ ะบายความรู้สึก เป็นผู้รบั ฟังทดี่ ี
3) ประเมินความเครยี ดและภาวะซมึ เศร้า
4) ให้ข้อมูลเพื่อประกอบการวางแผนตัดสินใจแก่ผู้ปุวยและครอบครัว เช่น การคัดเลือกผู้ดูแล
หลัก การทีผ่ ูด้ ูแลตอ้ งลาออกจากงานของผู้ดูแลและการหางานใหม่
5) ให้กาลังใจ และสร้างช่องทางส่ือสารเพื่อขอคาปรึกษา ระหว่างทีมสุขภาพ และผู้ดูแลหรือ
ผปู้ ุวย ระบบไลน์ หรือโทรศพั ท์

98

การประเมนิ ผล
ผู้ปุวยและผู้ดูแลทุกรายสามารถปรับตัวได้ หลังสัปดาห์ท่ี 2 ไม่มีภาวะซึมเศร้า และมุ่งมั่นดูแล
ผู้ปุวยอย่างสุดความสามารถ และพบว่าในเดือนที่ 3-4 ผู้ดูแลเร่ิมมองหางานใหม่ใกล้บ้านที่สามารถ
ดแู ลผูป้ ุวยร่วมกับการทางานเพอ่ื หารายได้ เช่น รับจ้างในหมบู่ า้ น ปลูกเหด็ ฟางที่สวนข้างบา้ น
การประเมินปญั หาท่ี 5 : ปัญหาดา้ นสง่ิ แวดล้อมและทอี่ ย่อู าศยั พบว่าหลังเจ็บปุวยประมาณวันท่ี 4-5
แพทย์มกั จาหน่ายผู้ปุวยกลับไปอยู่ท่ีบ้าน ซึ่งส่วนใหญ่ไม่ได้เตรียมการด้านที่พักของผู้ปุวยไว้ก่อน เช่น
ผู้ปุวยไม่สามารถข้ึนบันไดได้ (เคยอาศัยอยู่ชั้นบนของบ้าน) ต้องอาศัยอยู่ช้ันล่างของบ้านที่ยังไม่ได้
ปรับปรุง และขาดทุนทรัพย์ในการปรับปรุงสภาพบ้านให้เอื้อต่อการฟ้ืนฟูสมรรถภาพผู้ปุวย ซ่ึงส่งผล
ตอ่ การดาเนนิ ชวี ติ ของผปู้ วุ ย เช่น พ้ืนบ้านเป็นพ้ืนดิน ทางเดินไม่เรียบ มีสิ่งของวางเกะกะ ผู้ปุวยนอน
กบั พื้นบ้าน(ไม่มเี ตียงนอน) สภาพส้วมเป็นแบบยองๆไม่สามารถน่ังสว้ มได้ บางคร้ังผู้ปุวยเร่ิมหัดเดินแต่
สภาพบ้านไม่เหมาะสม จนเกดิ แผลหรอื อุบตั เิ หตหุ กล้มได้
Subjective data

S3 :“บ้านฉันก็เป็นแบบนี้หละค่ะ ไม่มีเงินทาบ้าน พอปุวยก็เลยต้องนอนนอกบ้าน
เพราะไปมากล็ าบาก เขา้ หอ้ งน้าลาบาก”

S3: “แผลถลอกทีเ่ ท้าฉนั ก็เกดิ จากเท้ามันลากไปกับพืน้ ”
S7: “แต่ก่อนยายนอนช้ันบน ตอนนี้หลังปุวยข้ึนบันไดไม่ได้ ต้องนอนช้ันล่าง ยังไม่ได้
ปรบั ปรุงอะไรเลย”
Objective data
: ผู้ปุวย 1 ราย(S3) มีบ้านช้ันเดียว หลังปุวยนอนนอกบ้านเน่ืองจากในบริเวณบ้านคับ
แคบ มสี ง่ิ ของวางเกะกะเตม็ ห้อง และมผี ปู้ ุวยรอ้ ยละ 20 ที่นอนใตถ้ นุ บ้านที่โล่งๆ
: ผู้ปุวยทุกรายทุกบ้านมีธรณีประตู และร้อยละ 70 มีส้วมเป็นแบบยองๆที่ยังไม่มีการ
ปรับสภาพสว้ มและผูป้ วุ ยน่ังไมไ่ ด้
: ผปู้ วุ ยร้อยละ 40 ทน่ี อนกับพื้นบา้ นเพราะไมม่ เี ตยี งนอน
Nursing diagnosis ข้อที่ 5 สภาพบ้านและสิ่งแวดล้อมไม่เหมาะสมต่อการฟื้นฟูสมรรถภาพของ
ผูป้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมอง
Care plan & Intervention
เปา้ หมายระยะส้นั : ผปู้ ุวยสามารถปฏบิ ัติกิจวตั รประจาวนั ได้อย่างเหมาะสม โดยมีสิ่งแวดล้อม
เอ้ือต่อการดาเนินชีวิตและฟ้ืนฟูสมรรถภาพ เช่น การใช้ส้วมได้แทนการขับถ่ายใส่ผ้าอ้อม มีเตียง
สาหรบั ฟน้ื ฟูแทนการนอนกบั พื้น ปูองกันอุบตั ิเหตุและลดภาวะแทรกซอ้ น เช่น ขอ้ ตดิ แผลกดทับ
เป้าหมายระยะยาว : มีสภาพแวดล้อมท่ีเอื้อต่อการดาเนินชีวิตในระยะยาว โดยมีองค์กรภาคี
เครอื ขา่ ย อบต. พมจ. เข้ามาช่วยเหลอื ในการปรับสภาพบา้ น

99

การพยาบาล
1) ประเมนิ สภาพบ้านและสง่ิ แวดล้อมของผูป้ ุวยและครอบครวั
2) คนื ขอ้ มลู สภาพแวดลอ้ มทเี่ ปน็ อุปสรรคต่อการฟน้ื ฟสู มรรถภาพ
3) เปิดโอกาสให้ผู้ปุวยและครอบครัวปรับสภาพบ้านตัวเอง ร่วมกับ อสม. คอยแนะนา
ช่วยเหลือปรับสภาพบ้านให้ปลอดภัย โดยประสานนักกายภาพบาบัดร่วมออกแบบในการปรับ
สภาพแวดลอ้ มที่เอ้ือต่อการฟื้นฟสู มรรถภาพ
4) ประสาน รพ.สต. ผูน้ าชุมชน อบต. และ อบจ. เพอื่ ของบสนบั สนุนในการปรบั สภาพบา้ น
5) ประเมินผลการจัดการด้านสง่ิ แวดลอ้ ม และร่วมวางแผนปรับส่งิ แวดลอ้ มในระยะยาว
การประเมินผล
ชมุ ชนและภาคีเครือข่ายเข้ามามีส่วนร่วมในการวางแผนจัดส่ิงแวดล้อม มีผู้ปุวย1 ราย(S3)ท่ีได้
ประสานขอความชว่ ยจาก พมจ. ในการปรบั สภาพบ้าน
ผปู้ ุวยทุกรายได้รับการจัดการให้มีเตียงนอนเพื่อการฟ้ืนฟูโดยญาติจัดหาให้ เช่น เตียงแคร่ไม้ไผ่
หรอื เตยี งนอนที่มีอยใู่ นบา้ นอยแู่ ลว้ ผู้ปุวยสามารถทากิจกรรมบนเตียงได้มากข้นึ
มีการปรับสภาพส้วมใหเ้ ป็นชักโครกในครอบครัวท่ีมีเงินเพียงพอ แต่บางครอบครัวที่ไม่มีเงินได้
มีการจัดหาเก้าอ้ีเจาะรูสาหรับนั่งถ่ายซ่ึงได้ดาเนินการไว้ต้ังแต่ระยะเตรียมการ โดยสามารถแก้ปัญหา
ในการน่ังขบั ถา่ ยได้ โดยผปู้ วุ ยไม่จาเปน็ ตอ้ งใสผ่ า้ ออ้ มตลอดเวลา และมคี วามพึงพอใจ

1.3.5 การประสานการดแู ล บทบาททีมสหวิชาชีพ และภาคีเครือข่าย ในการมีส่วนร่วม
จัดการดูแล การประสานการดูแลผู้ปุวยแต่ละรายขึ้นอยู่กับปัญหาและความต้องการของผู้ปุวยเป็น
หลัก โดยข้อมูลของผู้ปุวยแต่ละรายต้องมีการปรึกษาหารือกับทีมสุขภาพเพื่อร่วมกันประเมินปัญหา
ก่อนวางแผนดูแล ซ่ึงปัญหาของผู้ปุวยมีท้ังความเหมือนและแตกต่างกัน ปัญหาหลักของผู้ปุวยคือ
อัมพาตคร่ึงซีก ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจาวันได้เอง มีโรคเรื้อรังประจาตัว เช่น เบาหวาน ความ
ดันโลหิตสูง หัวใจขาดเลือด ความรู้และทักษะในการปฏิบัติตัวไม่เพียงพอ ควบคุมการขับถ่ายไม่ได้
บางรายมีอาการเกร็งและปวดของแขนขาข้างที่อ่อนแรง สภาพห้องส้วมไม่เหมาะสม ผู้ดูแลหลักต้อง
ลาออกจากงาน ครอบครวั ขาดรายได้ มคี ่าใช้จ่ายเพ่ิมข้ึน ซ่ึงปัญหาดังกล่าวพยาบาลผู้จัดการรายกรณี
ไม่สามารถจัดการไดค้ นเดยี ว จงึ ต้องประสานทีมสหวชิ าชีพ และภาคเี ครือข่ายรว่ มดแู ล ดังน้ี

1.3.5.1 ทีมสหวิชาชีพ ทั้งในโรงพยาบาลและในชุมชน โดยการคืนข้อมูลปัญหา
ของการดูแลของผูป้ ุวยทีผ่ ู้จดั การรายกรณใี หแ้ ก่ทีมไดท้ ราบเพื่อใหแ้ ต่ละวิชาชีพได้แสดงบทบาท โดยมี
การสร้างช่องทางการส่ือสารเช่น ไลน์กลุ่ม โทรศัพท์ส่วนตัว ซ่ึงทีมสหวิชาชีพประกอบด้วย พยาบาล
ผู้จดั การรายกรณี นายแพทย์ พยาบาลวิชาชีพ นักกายภาพบาบัด แพทย์แผนไทย เภสัชกร โภชนากร
และมีไลน์เครือข่ายโรคหลอดเลือดสมองร่วมกับนักกิจกรรมบาบัดในระดับจังหวัด เครือข่ายนัก
กายภาพระดบั เขต เครอื ข่ายพยาบาล รพ.สต.โดยบทบาทหนา้ ท่ีของแตล่ ะวชิ าชพี มดี งั นี้

100

1) พยาบาลผ้จู ัดการรายกรณี ใช้กระบวนการพยาบาลท่ีเนน้ ปฏสิ ัมพันธ์ โดยมีบทบาท
1.2) กอ่ นเย่ยี มบา้ น
(1) เตรียมตัวเองดา้ นความรทู้ ักษะ
(2) ร่วมวางแผนจาหน่าย (Discharge plan) เตรียมข้อมูลและส่งต่อข้อมูลให้

ทมี สหวิชาชพี และ รพ.สต.
(3) จัดกิจกรรมพฒั นาศกั ยภาพทีมสหวชิ าชีพ และ อสม.
(4) เตรยี มอปุ กรณ์ เครือ่ งมอื
(5) นดั หมายผูป้ ุวย ทมี ดูแลและชมุ ชน

1.2) ขณะเย่ยี มบ้าน
(1) แนะนาตัวสรา้ งสมั พนั ธภาพ
(2) ประเมินปัญหา ชว่ ยเหลือจดั การกับปัญหาทพี่ บ
(3) เสริมพลัง เป็นพ่ีเลี้ยง สอน ช้ีแนะแก่ผู้ปุวย ครอบครัว ชุมชน ปรึกษาและ

ประสานสหวชิ าชพี รว่ มดูแลในประเด็นปัญหาท่ีเกินขอบเขตวิชาชีพ
(4) ค้นหาผดู้ แู ลคนอน่ื ๆและสรา้ งเครอื ข่ายในการดูแลรว่ มกัน
(5) ใหค้ าปรกึ ษา ใหก้ าลงั ใจ หาชอ่ งทางสือ่ สารรว่ มกัน
(6) นัดหมายคร้ังต่อไป

1.3) หลังเยี่ยมบ้าน
(1) สรปุ ประเด็นข้อมลู ปัญหามาที่ค้นพบ
(2) นาปญั หามากาหนดแผนการดูแลร่วมกนั ระหวา่ งผู้ให้บริการ และผู้รบั บรกิ าร
(3) ประสานสหวชิ าชีพท่ีเกยี่ วข้อง และภาคเี ครือข่ายเพอ่ื วางแผนเยีย่ มตอ่ เนื่อง
(4) บนั ทึกการเยี่ยมบ้าน

2) ทีมสหวิชาชีพ มีบทบาทร่วมวางแผนดูแลผู้ปุวยเฉพาะราย โดยวางแผนจาหน่าย และเยี่ยม
บ้าน เป็นท่ีปรกึ ษาดา้ นวิชาชพี แก่ทีมสหวชิ าชีพ ผู้ปุวย ครอบครัว ชุมชน รว่ มแลกเปลีย่ นเรยี นรู้ ดังนี้

2.1) แพทย์ วนิ ิจฉยั วางแผนการรกั ษา ตามแนวทางการดแู ลในโรงพยาบาล
2.2) เภสัชกร ประเมิน ดูแลการใชย้ า ผลติ ภณั ฑ์สขุ ภาพ สมุนไพร
2.3) พยาบาลประจาหอผปู้ วุ ยดแู ลตามแนวทางการดูแลในโรงพยาบาล ส่งต่อข้อมูลการ
วางแผนจาหน่ายให้ศนู ยด์ ูแลต่อเน่ือง
2.4) พยาบาลประจาศูนย์ดูแลต่อเนื่อง (COC) ร่วมประเมินปัญหาผู้ปุวยอย่างเป็นองค์
รวม เย่ยี มบา้ น ส่งตอ่ รบั กลบั ข้อมูลระหวา่ ง รพ.สต.เครอื ขา่ ย และ รพช. รพท. หรอื โรงพยาบาลอืน่ ๆ
2.5) พยาบาล รพ.สต. เย่ียมบ้านดูแลในพื้นที่ ประสานการดูแลมายังผู้จัดการรายกรณี
สง่ พบทันตแพทย์ (ภายใน 3 เดอื น)

101

2.6) นักกายภาพบาบัด ฝึกผู้ปุวยและสอนญาติ เพื่อฟ้ืนฟูสภาพทางกาย ประเมินความ
พกิ ารหลัง 6 เดือน โดยทางานรว่ มกับเครอื ขา่ ยนกั กายภาพบาบัดระดับเขต

2.7) โภชนากร ประเมนิ โภชนาการดูแลเร่อื งอาหารเฉพาะโรค
2.8) แพทยแ์ ผนไทย ฟ้ืนฟผู ูป้ ุวยโดยใช้ศาสตร์แพทย์แผนไทย
2.9) เครือขา่ ยโรคหลอดเลือดสมองจังหวัดมหาสารคาม ประสานข้อมูลเพ่ือส่งต่อผู้ปุวย
กลับมาดูแลต่อเนื่อง เป็นพเี่ ลี้ยงแกโ่ รงพยาบาลลกู ข่าย เช่น กจิ กรรมบาบดั แพทย์เวชศาตรฟ์ น้ื ฟู

1.3.5.2 ประสานภาคเี ครอื ข่ายท่ีเกี่ยวข้องด้านสวัสดิการสังคม เช่น พัฒนาสังคม
และมนุษย์ระดับจังหวัด พัฒนากรจากองค์การบริหารส่วนตาบล และสมาชิกองค์การบริการส่วน
ตาบล(สอบต.) ผู้นาชุมชน เช่น กานัน ผู้ใหญ่บ้าน อสม.ซึ่งได้มีการติดต่อประสานงานกรณีท่ีมีผู้ปุวย
ในพืน้ ทน่ี ัน้ ๆ และทมี สุขภาพมเี ห็นร่วมกันว่าผู้ปุวยและครอบครัวสมควรให้ภาคีเครือข่ายเข้ามามีส่วน
ร่วมดูแล หรือจัดสวัสดิการท่ีเหมาะสม บทบาทหน้าที่ของภาคีเครือข่าย คือ อบต. พมจ. ร่วมเป็น
เครอื ขา่ ยและวางแผนในการดูแลสวัสดิการ ทางสังคม เช่น การเดินทาง เบ้ียพิการ เบ้ียสูงอายุ ปรับ
สภาพบ้าน และ อสม. ผู้นาชุมชน สอบต. ร่วมติดตามเยี่ยมบ้านกับทีมสุขภาพ เพื่อรับทราบปัญหา
ของผปู้ ุวย โดยอสม. ติดตามเยี่ยมบา้ นอยา่ งนอ้ ยสปั ดาหล์ ะ 1 ครงั้

1.3.6 การดาเนินการหลังเยี่ยมบ้าน เมื่อเย่ียมผู้ปุวยคร้ังแรกหลังจาหน่ายภายใน 2
สัปดาห์ โดยพยาบาลผู้จัดการรายกรณีวิเคราะห์และระบุปัญหาท่ีต้องวางแผนดูแลต่อเนื่อง นาข้อมูล
ปัญหาของผู้ปุวยเข้าสู่ท่ีประชุมทีมสหวิชาชีพเพ่ือร่วมวางแผนจัดการดูแลต่อเน่ือง โดยการพูดคุยใน
กลุ่มท้ังเป็นทางการและไม่เป็นทางการ เช่น ไลน์กลุ่ม ทางโทรศัพท์ หรือนัดประชุม โดยตั้งเปูาหมาย
เพ่ือใหแ้ ตล่ ะวิชาชีพกาหนดแผนออกแบบการดูแลร่วมกันระหวา่ งผ้ใู ห้บรกิ าร และข้อมูลความต้องการ
เปูาหมายของผู้รับบริการ มีการติดตามเย่ียมครั้งที่ 2 เม่ือครบ 1 เดือนหรือเร็วกว่านั้นถ้าผู้ปุวยมี
ปัญหาต้องดูแลก่อน และติดตามเย่ียมอย่างน้อยเดือนละคร้ัง ติดตามอาการและให้คาแนะนาทาง
โทรศัพท์ และประสานทมี สหวิชาชีพ และภาคีเครือข่ายท่ีเกี่ยวข้องร่วมดูแลจนครบ 6 เดือน ซ่ึงแต่ละ
เดือนจะมีการทบทวนการดูแลแบบไม่เป็นทางการ มีการทบทวนเพื่อปรับแผนการดูแลผู้ปุวยแต่ละ
รายในภาพรวมร่วมกันคร้ังท่ี 1 (1-2 เดือน) คร้ังที่ 2 (3-4 เดือน) และคร้ังท่ี 3 (5-6 เดือน) โดย
แลกเปลย่ี นเรยี นรู้ และนามากาหนดเป็นแนวปฏิบตั ิในการจัดการดแู ลตอ่ เนื่องทีบ่ ้านในครั้งต่อไป และ
ปรับปรุงแนวทางให้ดียิ่งขึ้นจนได้แนวทางท่ีดีที่สุด โดยดูจากผลลัพธ์และความพึงพอใจที่เกิดข้ึนของ
ผู้ปวุ ยและครอบครวั รวมทงั้ ความพึงพอใจต่อต่อแนวทางการจดั การรายกรณีของทมี ผู้ใหบ้ ริการ

1.3.7 การประเมนิ ผลผลลพั ธ์การจดั การรายกรณผี ูป้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองทบ่ี า้ น
1.3.7.1 ด้านผลผลิตท่ีเป็นกระบวนการดูแล ผู้ปุวย 8 รายท่ีนอนโรงพยาบาล

โกสุมพิสัยพยาบาลผู้จัดการรายกรณีร่วมวางแผนจาหน่าย และผู้ปุวย 2 รายส่งกลับจากโรงพยาบาล
อ่นื เพ่ือกลับมาดแู ลต่อเนื่อง ทุกรายได้รับการติดตามเยี่ยมบ้านคร้ังแรกโดยพยาบาลผู้จัดการรายกรณี

102

ภายใน1-2 สัปดาห์หลังจาหน่าย มีช่องทางการติดต่อสื่อสารกับผู้ดูแลหลักอย่างต่อเน่ืองทางไลน์ มี
การติดตามอาการทางโทรศัพท์ทุก 1-2 สัปดาห์ และจัดทีมเยี่ยมบ้านตามสภาพปัญหาและความ
จาเป็น โดยผู้ปุวยแต่ละรายได้รับการเยี่ยมบ้าน 5-8 คร้ังนาน 2-3 ชั่วโมง ได้รับการช่วยเหลือแก้ไข
ปัญหาท่ีจาเพาะและทันเวลาเช่น ผู้ปุวยที่มีเลือดออกในทางเดินอาหารจากยาต้านการแข็งตัวของ
เลือดได้รบั การประเมินสุขภาพที่บา้ น ช่วยเหลือและส่งต่อให้ผู้ปุวยได้รับการดูแลจนปลอดภัย ทุกราย
มีการปรับสภาพบ้านให้เอื้อต่อการฟื้นฟูสมรรถภาพ เช่น ผู้ปุวยที่มีส้วมแบบยองๆ 7 รายได้แก้ไขโดย
ปรับเป็นชกั โครก 4 รายและให้เก้าอี้เจาะรูสาหรับน่ังขับถ่าย 3 ราย จัดให้ผู้ปุวยได้นอนแคร่หรือเตียง
แทนการนอนพ้ืน ทุกรายเข้าถึงบริการจากสหวิชาชีพ และฟ้ืนฟูสมรรถภาพอย่างต่อเนื่อง มีการเย่ียม
บ้านแบบสหวิชาชีพ มีระบบขอคาปรึกษาและส่งต่อผู้ปุวยเพื่อพบแพทย์ เข้าสู่ระบบบริการฟ้ืนฟู
สมรรถภาพโดยการเย่ียมบ้าน หรือนัดมาทากายภาพบาบัดที่โรงพยาบาล การประเมินและแก้ปัญหา
การใช้ยาท่ีบ้านโดยเภสัชกร มีโภชนากรให้คาแนะนาในการจัดอาหารเฉพาะโรค และมีพยาบาล
วิชาชีพใน รพ.สต. เป็นเครือข่ายเยี่ยมดูแลต่อเนื่องในพื้นที่ ผู้ปุวยครอบครัวและภาคีเครือข่ายมีส่วน
ร่วมในการดูแล โดยผู้ปุวยให้ความร่วมมือในการปฏิบัติตัว ผู้ดูแลหลักมุ่งมั่นและต้ังใจให้การดูแลสุด
ความสามารถ อสม.ติดตามเย่ียมบ้านวัดความดันโลหิต ให้กาลังใจ แนะนา ช่วยเหลือทา
กายภาพบาบัด และส่ือสารให้ทีมผู้ดูแลทราบ ผู้นาชุมชน อปท. ช่วยเหลือด้านสวัสดิการสังคม เช่น
จดั รถรบั ส่งเพื่อไปรบั บรกิ าร จ่ายเบีย้ ผสู้ ูงอายแุ ละผู้พกิ าร

1.3.7.2 ผลลัพธ์ด้านร่างกาย เช่น คะแนน BartheI ADL index ท่ีเพ่ิมขึ้น
(ตารางที่ 8) และอาการเปล่ยี นแปลง หรอื ภาวะแทรกซอ้ น ดังนี้
ตารางท่ี 8 คะแนน BartheI ADL index ของผปู้ วุ ยในระยะ 6 เดือนแรก

รายท่ี คะแนน BartheI ADL index (คะแนนเต็ม 100)
N=10 ครัง้ แรก 1 เดือน 2 เดือน 3 เดอื น 4 เดือน 5 เดือน 6 เดอื น
S1 30 45 80 95 100 100 100
S2 20 25 40 40 45 45 50
S3 40 45 65 70 80 80 90
S4 30 30 55 65 85 95 100
S5 35 50 75 75 75 35 70
S6 25 45 65 65 70 75 75
S7 10 15 45 75 95 100 100
S8 25 40 70 85 85 85 90
S9 15 45 75 85 90 90 90
S10 15 25 40 50 55 60 65
mean 24.50 36.50 61.00 70.50 78.00 76.50 83.00
S.D. 9.56 11.8 15.05 16.57 17.35 22.85 17.19

103

จากตารางที่ 7 จะเห็นวา่ ผปู้ วุ ย 10 รายมีคะแนน BartheI ADL index เพิ่มข้ึนทุกราย โดยการ
วิเคราะห์ผลลัพธ์เมื่อครบ 6 เดือน คือค่าเฉล่ีย BartheI ADL index เพ่ิมจาก 24.50 คะแนนเป็น
83.00 คะแนน อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ(p value< 0.001) โดยเพิ่มอย่างรวดเร็วในระยะ 4 เดือน
แรก และหลังจากน้ันยังเพ่ิมได้ต่อเน่ืองแต่อัตราการเพ่ิมช้าลง แสดงให้เห็นว่าระยะเวลาสาคัญท่ีควร
เร่งฟ้ืนฟูสมรรถภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองคือ 4 เดือนแรก พบว่าร้อยละ 30 สามารถกลับมา
ปฏิบัติกจิ วตั รประจาวันได้ท้ังหมด(100 คะแนน) ซ่ึงเป็นกลุ่มที่มี BartheI ADL index เพ่ิมขึ้นรวดเร็ว
ต้ังแต่ 2 เดือนแรก เช่น S1 พบว่าเป็นผู้ปุวยมีอายุน้อยกว่า 60 ปีและมีความกระตือรือร้นท่ีจะปฏิบัติ
ตัว ไม่อยากให้เป็นภาระของคนในครอบครัว S4 เป็นผู้สูงอายุ มองโลกในแง่ดี ผู้ดูแลหลักมีความ
กระตือรือร้นและมีเปูาหมายในการฟื้นฟูที่ชัดเจนตามกรอบเวลา S7 ผู้ปุวยยอมรับความเจ็บปุวยเชื่อ
ว่าจะต้องหายจากโรคถ้าปฏิบัติตัวตามแผนการดูแล และผู้ดูแลลาออกจากงานเพื่อทุ่มเทเวลาในการ
ดูแลผู้ปุวยได้เต็มท่ี โดยทุกรายเช่ือว่าจะหายจากความเจ็บปุวยท่ีเป็นอยู่ ทาให้ BartheI ADL index
เพมิ่ ข้นึ ได้รวดเรว็ ในระยะแรกๆ และมีกาลังใจที่จะฟื้นฟูต่อส่งผลให้ BartheI ADL index คะแนนเต็ม
100 ภายใน 4-5 เดือนแรก และผู้ปุวยร้อยละ 30 ท่ีมี BartheI ADL index เพ่ิมค่อนข้างช้าและ
สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ในระดับปานกลาง(50-70 คะแนน) เมื่อครบ 6 เดือน วิเคราะห์พบว่าเป็น
ผู้สงู อายุรว่ มกบั มีภาวะกล้ามเน้ือเกร็ง (muscle spastic)ของแขนขาข้างที่อ่อนแรงมีอาการปวดซึ่งใน
ระยะแรกไม่ให้ความร่วมมือในการยืดเหยียดทาให้การฟ้ืนฟูเป็นไปได้ช้ากว่า นอกจากน้ันยังพบว่ามี
ผู้ปุวย 1 ราย(S5) ท่ีมีการฟื้นตัวอย่างรวดเร็วใน 4 เดือนแรกจนสามารถช่วยเหลือตัวเองได้มาก
(BartheI ADL index =75-95 คะแนน) ญาติจึงให้ผู้ปุวยเดินเองจนเกิดอุบัติเหตุหกล้ม กระดูกต้นขา
หักจึงทาให้คะแนน BartheI ADL index ลดลง จึงเป็นส่ิงท่ีทีมผู้ดูแลและครอบครัวจะต้องปรับแผน
เพอื่ ปอู งกันระวังอุบัติโดย เฉพาะช่วงท่ีผู้ปุวยเริ่มเดินได้ การประเมินผลด้านภาวะแทรกซ้อนท่ีเกิดข้ึน
ทางด้านร่างกายผู้ปุวยทุกรายไม่เกิดมีการกลับเป็นซ้า ไม่เกิดแผลกดทับ ข้อติดหัวไหล่หลุด ไม่ติดเชื้อ
ทางเดินปัสสาวะ ไม่มีปอดอักเสบจากการสาลัก ไม่มีผู้เสียชีวิต ผู้ปุวย 2 ราย (S2 และ S10) ติดเตียง
เนือ่ งจากอายมุ ากกว่า 80 ปี

1.3.7.3 ด้านจิตใจ ผู้ปุวยทุกรายได้รับการประเมินภาวะซึมเศร้าอย่างน้อย
เดอื นละคร้ังจากการติดตามเยี่ยมบ้าน โดยพบว่าในระยะหลงั เจ็บปวุ ยในสัปดาหท์ ี่ 2-4 ผ้ปู ุวยส่วนใหญ่
รอ้ ยละ70 ยอมรับการเจ็บปุวยท่ีเกิดข้ึนเน่ืองจากอายุมากแล้ว ภาวะเจ็บปุวยเป็นเร่ืองธรรมชาติ และ
ยอมรับว่ามคี วามเครียดแตไ่ มม่ ีอาการซมึ เศร้า แต่มีผู้ปุวยรอ้ ยละ 30 ทม่ี ภี าวะซึมเศรา้ เล็กน้อย และใน
ระยะเดือนแรกมีผูป้ วุ ยรอ้ ยละ 10(S2) ที่มีความคิดอยากตายเนื่องจากรู้สึกว่าอยู่ไปก็ทรมานเป็นภาระ
ของลูกหลาน นอกจากนนั้ พบวา่ มผี ูป้ วุ ยรอ้ ยละ 10 (S1)ซึง่ มภี าวะซมึ เศร้าระดับเล็กน้อยต่อเนื่องและมี
ความคดิ อยากตายในเดือนท่ี 3 เนื่องจากญาติต้องออกไปทางานนอกบ้าน คิดว่าตนเองเป็นภาระของ
ครอบครัวซ่ึงได้ติดตามเย่ียมให้คาปรึกษาผู้ปุวยและครอบครัว เปิดโอกาสให้ขอคาปรึกษาทางไลน์ ได้

104

ทุกเวลา ประสาน อสม.ติดตามเย่ียมบ้านและประเมินภาวะซึมเศร้าทุก 1 สัปดาห์เพ่ือรายงานอาการ
ให้พยาบาลทราบ และดูแลแบบทีมสหวิชาชีพจนไม่มีภาวะซึมเศร้า ส่วนผู้ปุวยรายอื่นๆยอมรับว่ามี
ความเครยี ดเกย่ี วกับการดาเนินของโรคและภาวะเจ็บปุวยอมั พาตที่ต้องใช้เวลานานและเป็นภาระของ
คนครอบครัว ผู้ปุวยและครอบครัวจึงต้องการขอรับคาปรึกษาจากบุคลากรสาธารณสุขเพื่อช่วยเหลือ
ให้ปรบั ตัวได้ ซ่งึ พบว่าผู้ปุวยทกุ รายและครอบครวั ผ่านการให้คาปรึกษาจากพยาบาลผู้จัดการรายกรณี
มีการปรับตัวท่ีเหมาะสมและไม่มีภาวะซึมเศร้าเมื่อจาหน่ายจากระบบจัดการรายกรณี สาหรับ
ความเครียดของผ้ดู ูแลในการวิจัยคร้ังนี้ไม่ได้มีการประเมินเป็นลายลักษณ์อักษร แต่ผู้ดูแลยอมรับว่ามี
ความเครียดมากและตกใจเม่ือรู้ว่ามีผู้ปุวยท่ีเป็นญาติในครอบครัวปุวยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง
โดยเฉพาะช่วงแรกๆทาอะไรไม่ถูกจึงต้องการที่ปรึกษาจากทีมสุขภาพเพ่ือให้ข้อมูล แต่เมื่อระยะเวลา
ผ่านไปและทราบแนวทางการปฏบิ ตั ิความเครยี ดจะคอ่ ยๆลดลง

1.3.7.4 คุณภาพชีวิตของผู้ปุวยในระยะ 6 เดือนแรกโดยมีการติดตามประเมิน
คุณภาพชีวิตผู้ปุวยทุก 2 เดือน ซึ่งคะแนนคุณภาพชีวิตโดยรวมของผู้ปุวยแต่ละราย(ตารางที่ 9) โดย
พบว่าผปู้ ุวยมีคะแนนเฉลี่ยคุณภาพชีวิตโดยรวมเพิ่มจาก 87 คะแนน (ปานกลาง 61-95 คะแนน) เป็น
105 คะแนน(ระดับดี 96-130 คะแนน) อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ(p value<0.01) โดยในระยะแรก
ผู้ปุวยยังมีความสบั สน ไมส่ ามารถใหข้ ้อมูลหรือตอบคาถามเกี่ยวกบั คุณภาพชีวิตได้ดี จึงได้เร่ิมประเมิน
คุณภาพชีวติ คร้ังแรกเม่อื 1 เดือนผู้ปุวยร้อยละ 80 มีระดับคุณภาพชีวิตอยู่ในระดับปานกลาง และอีก
ร้อยละ 20 อยู่ในระดับดี และเมื่อระยะเวลาผ่านไปผู้ปุวยได้รับการดูแลฟ้ืนฟูทาให้ความสามารถใน
การปฏิบัติกิจวัตรประจาวันได้มากข้ึน ส่งผลต่อระดับคุณภาพชีวิตซ่ึงมีคะแนนเพิ่มขึ้นแสดงให้เห็นว่า
ผู้ปุวยมีการปรับตัวกับสภาพที่เป็นอยู่และยอมรับได้ เม่ือพิจารณาตั้งแต่ครั้งแรกจนครบ 6 เดือนแยก
ตามรายด้านพบว่า 1) ดา้ นร่างกายมีคะแนนเฉล่ียอยู่ในระดับปานกลาง(17-26 คะแนน) โดยมีคะแนน
เฉล่ียเพ่ิมข้ึนจาก 19.10 เป็น 25.10 คะแนน 2) ด้านจิตใจ พบว่าผู้ปุวยส่วนใหญ่ร้อยละ 50 คุณภาพ
ชวี ิตอยู่ในระดบั ดี(23-30 คะแนน) ร้อยละ 40 อยู่ในระดับปานกลาง (15-22 คะแนน) ร้อยละ 10 อยู่
ในระดับไม่ดี(6-14 คะแนน) โดยผู้ปุวย 2 ราย(S1และS2) ท่ีมีความคิดอยากฆ่าตัวตายเพราะไม่อยาก
เป็นภาระของครอบครัว ซึ่งได้มีการเยี่ยมประเมินให้คาปรึกษาและช่วยเหลือต่อเน่ืองจนสามารถ
ยอมรับและปรบั ตวั ได้ โดยพบวา่ คะแนนคณุ ภาพชีวติ ด้านจติ ใจเพมิ่ ขึ้นตามระยะเวลาของการดูแลโดย
อัตราการเพ่ิมขึ้นมากที่สุดในช่วงคร้ังแรกถึงเดือนท่ี 2 หลังจากน้ันจะเพ่ิมเพียงเล็กน้อย โดยใน 6
เดือนแรกคา่ เฉลย่ี คณุ ภาพชวี ติ ดา้ นจติ ใจเพมิ่ จาก 21.70 เป็น 26.50 คะแนน 3) ด้านสัมพันธภาพทาง
สังคม โดยผู้ปุวยร้อยละ 70 มีคะแนนอยู่ในระดับดี(12-15 คะแนน) อีกร้อยละ 30 อยู่ในระดับปาน
กลาง(8-11 คะแนน) และมีคะแนนเฉลี่ยเพิ่มข้ึนจาก 12.30 เป็น 13.50 คะแนนซึ่งถือว่าคุณภาพชีวิต
ด้านสัมพันธภาพทางสังคมเป็นด้านท่ีมีคุณภาพชีวิตท่ีดีกว่าด้านอื่นๆ เน่ืองจากหลังเจ็บปุวยผู้ปุวย
ได้รับการดูแลเอาใจใส่จากคนในครอบครัวมากเป็นพิเศษ ทาให้เกิดสัมพันธภาพที่ดีในครอบครัว 4)

105

ด้านสิ่งแวดล้อม พบว่าในระยะแรกผู้ปุวยร้อยละ 60 มีคุณภาพชีวิตในระดับปานกลาง(19-29
คะแนน) และร้อยละ 40 อยู่ในระดับดี(30-40 คะแนน)และมีคะแนนเฉลี่ยเพิ่มข้ึนจาก 28.00 เป็น
32.90 คะแนน ซ่ึงในคร้ังนี้มีผู้ปุวย 1 ราย (S5) ท่ีมีคุณภาพชีวิตโดยรวมลดลงเม่ือครบ 6 เดือน
เน่ืองจากผู้ปุวยหกล้มหลังจากที่เดินได้เองที่บ้านจนกระดูกต้นขาหัก ในเดือนที่ 5 โดยมีคะแนน
คณุ ภาพชีวิตด้านร่างกายและจติ ใจลงลง

ตารางที่ 9 คะแนนคณุ ภาพชวี ิตโดยรวมของผปู้ ุวยโรคหลอดเลือดสมองในระยะ 6 เดอื นแรก

รายท่ี คะแนนคณุ ภาพชีวิตโดยรวม (26 ข้อ เต็ม 130 คะแนน)

N=10 คร้ังแรก 2 เดือน 4 เดอื น 6 เดือน

S1 94 87 93 96

S2 67 86 95 96

S3 90 82 83 111

S4 90 108 113 115

S5 103 102 122 88

S6 70 98 98 105

S7 105 110 117 121

S8 86 102 103 106

S9 85 94 115 116

S10 85 81 92 104

mean 87.5 95 103.1 105.8

S.D. 12.21 10.60 12.96 10.33

1.3.7.5 ค่าใช้จ่ายในการดแู ลผปู้ ุวยโรคหลอดเลือดสมองทั้งในโรงพยาบาล
และที่บ้านจนครบ 6 เดือน จากตารางท่ี 10 จะเห็นว่าค่าใช้จ่ายท้ังหมดในการดูแลผู้ปุวยทั้งใน
โรงพยาบาลและที่บา้ นเฉลย่ี 79,077 บาทต่อคน สงู สดุ 210,117 บาท ต่าสดุ 29,775 บาท โดยพบว่า
ค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่ ร้อยละ 55.38 เป็นค่าใช้จ่ายผู้ปุวยในเร่ิมต้ังแต่ปุวยด้วยโรคหลอดเลือดสมองครั้ง
แรก รองลงมาเป็นค่าใชจ้ ่ายในการดแู ลท่บี ้านและชมุ ชน ร้อยละ 39.69 และค่าใช้จ่ายแบบผู้ปุวยนอก
ร้อยละ 4.93 โดยพบว่าผู้ปุวยร้อยละ 30 มีค่าใช้จ่ายสูงกว่าค่าเฉล่ีย ซ่ึงเป็นผู้ปุวยท่ีมีปัญหาซับซ้อน
เช่น ผู้ปุวย S6 ได้รับยาละลายลิ่มเลือด rt-PA นอนโรงพยาบาลนาน 3-4 สัปดาห์ ผู้ปุวย S2 รับการ
รักษาทโี่ รงพยาบาลเอกชน และนอนโรงพยาบาลซ้าจากเลือดออกในทางเดินอาหาร ผู้ปุวย S5 หกล้ม
กระดูกหักต้องผ่าตัดและนอนโรงพยาบาลในเดือนที่ 5-6 ผู้ปุวย S9 ต้องเข้ามานอนโรงพยาบาล
เพือ่ ให้เลือดเนอ่ื งจากซีดจากภาวะโรคไตเรอื้ รงั ผู้ปุวย S7 มานอนโรงพยาบาลเน่ืองจากมีภาวะน้าตาล
ในเลือดต่าและมีปอดอักเสบซ่ึงไม่ได้เกิดจากการสาลักอาหาร โดยพบว่าผู้ปุวยหนึ่งรายนอน
โรงพยาบาล 1-5 คร้ัง เฉลี่ย 2 คร้ัง ค่าใช้จ่ายผู้ปุวยในเฉล่ีย 43,796 บาทต่อคน 21,898 บาทต่อคร้ัง

106

สาหรับผู้ปุวยนอกผู้ปุวยมารับบริการ 3-10 คร้ัง เฉลี่ย 5 ครั้ง ส่วนใหญ่เป็นการนัดมารับยาตามนัด
และมาทากายภาพบาบัดต่อเนื่อง เน่ืองจากนักกายภาพไม่สามารถเย่ียมบ้านได้ต่อเนื่อง ค่าใช้จ่าย
ผู้ปุวยนอกเฉลี่ย 3,898 บาทต่อคน 750 บาทต่อคร้ัง สาหรับค่าใช้จ่ายท่ีบ้านและชุมชน เฉลี่ยต่อราย
31,384 บาท สูงสุด 81,562 บาท ต่าสุด 16,500 บาท โดยในรอบ 6 เดือนผู้ปุวยได้รับการเย่ียมบ้าน
5-9 ครัง้ ตอ่ ราย เฉลย่ี 7 ครัง้ ต่อราย โดยผู้ปวุ ยท่เี ยี่ยมบา้ นบ่อยท่ีสุดเป็นผู้ปุวยที่มีภาวะแทรกซ้อนหลัง
จาหน่ายคือมีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารเน่ืองจากได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Plavix)
และมีอาการอ่อนแรงที่มีกาลังกล้ามเนื้อเกรด 0 ร่วมกับมีอาการเกร็ง และเม่ือเปรียบเทียบค่าใช้จ่าย
ในแต่ละเดือนจะพบว่าค่าใช้จ่ายร้อยละ 54.59 จะจ่ายในเดือนแรก และมีแนวโน้มลดลงเรื่อยๆ และ
ค่าใช้จ่ายจะเริ่มคงท่ีเม่ือเดือนที่ 5-6 สาหรับค่าใช้จ่ายแบบผู้ปุวยนอกพบว่าจะเพ่ิมข้ึนในเดือนที่ 3
เนื่องจากเป็นช่วงที่มีการนัดเพ่ือติดตามการรักษา มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และตรวจพิเศษ
มากกว่าครั้งอื่นๆ สาหรับค่าใช้จ่ายท่ีบ้านและชุมชนพบว่าจะมีการจ่ายมากที่สุดในเดือนแรก และมี
แนวโน้มลดลงและจะเรมิ่ คงท่ีเมือ่ เดอื นท่ี 5-6

ตารางที่ 10 แสดงค่าใช้จ่ายของผ้ปู ุวยโรคหลอดเลือดสมองในโรงพยาบาลและทบี่ ้าน 6 เดอื นแรก

รายท่ี คา่ ใชจ้ า่ ย 6 เดือนแรก (บาท)

N=10 ผปู้ ุวยใน ผปู้ วุ ยนอก ท่บี ้าน รวม

S1 12,575 7,305 15,940 35,820
S2 130,740 6,240 56,772 193,752
S3 9,244 4,728 17,252 31,224
S4 7,875 3,386 18,514 29,775
S5 24,691 4,393 81,562 110,646
S6 179,785 3,108 27,224 210,117
S7 24,169 2,378 29,142 55,689
S8 15,212 1,767 26,430 43,409
S9 26,030 1,190 16,500 43,720
S10 7,634 4,483 24,500 36,617
3,898 31,384 79,077
mean 43,796

S.D. 60,279 1,928 21,297 68,946

ประเภทของคา่ ใช้จา่ ยในการรกั ษาพยาบาลผปู้ วุ ยโรคหลอดเลอื ดสมองในโรงพยาบาล แยกตาม
ลกั ษณะการมารับบรกิ ารเป็นผูป้ ุวยในและผู้ปวุ ยนอก ในระยะ 6 เดือนแรก ดงั ตารางที่ 11 และ 12

107

ตารางท่ี 11 ประเภทคา่ ใชจ้ ่ายผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองแบบผู้ปวุ ยใน ใน 6 เดือนแรก

รายการ คา่ ใชจ้ า่ ยในการรักษาพยาบาลแบบผู้ปวุ ยใน (6 เดอื นแรก)

N=10 จานวน (บาท) รอ้ ยละ

ค่าตรวจทางรังสี และตรวจพิเศษอื่นๆ 84,131 19.21

ค่าหอ้ ง ค่าอาหาร 69,864 15.95

ค่ายา สารนา้ 69,025 15.76

คา่ บรกิ ารทางการพยาบาล 56,400 12.88

อุปกรณ์และเครอ่ื งมอื ทางการแพทย์ 47,274 10.79

คา่ ตรวจวนิ ิจฉยั และพยาธิวิทยา 34,190 7.81

เวชภณั ฑ์ทไี่ ม่ใชย่ า 22,371 5.11

บรกิ ารทางกายภาพและเวชกรรมฟน้ื ฟู 18,710 4.27

ค่าหัตถการ เชน่ การผ่าตดั การทาแผล 16,890 3.86

บรกิ ารโลหิตและสว่ นประกอบของโลหติ 13,930 3.18

อปุ กรณ์ อวยั วะในการบาบดั รกั ษา 4,870 1.11

ค่าบรกิ ารอื่นๆ ท่ไี มเ่ ก่ียวข้องกบั การรกั ษา 300 0.07

รวม 437,955 100.00

จากตารางท่ี 11 ประเภทของคา่ บริการผู้ปุวยในตั้งแต่เริ่มนอนโรงพยาบาลด้วยโรคหลอดเลือด
สมองจนถึง 6 เดอื นแรก พบวา่ สว่ นใหญ่รอ้ ยละ 19.21 เป็นค่าตรวจทางรังสี และการตรวจพิเศษอื่นๆ
เช่น CT Brain EKG X-Ray ซ่ึงเป็นการวินิจฉัยเพ่ือวางแผนการดูแลรักษา รองลงมาคือค่าห้องและ
อาหารร้อยละ 15.95 และค่ายา สารน้า ร้อยละ 15.76 มีผู้ปุวย 1 ราย(S6) ท่ีมีค่ารักษาพยาบาล
ผู้ปุวยในสูงสุด179,785 บาท เนื่องจากได้รับยาละลายล่ิมเลือด rt-PA และนอนโรงพยาบาลนาน
ประมาณ 3-4 สัปดาห์โดยมีภาวะแทรกซ้อนปอดอักเสบต้ังแต่นอนโรงพยาบาลครั้งแรก และมีผู้ปุวย
S2 ท่ีไปรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนตั้งแต่ครั้งแรกจึงมีค่าใช้จ่ายท่ีสูงกว่าค่าเฉล่ีย ผู้ปุวย S2 ต้องได้รับ
เลือดเนื่องจากมีภาวะซีดจากการมีเลือดออกในทางเดือนอาหาร และผู้ปุวย S9 ซีดจากโรคไตเรื้อรัง
ตอ้ งใหเ้ ลอื ด 1-2 เดือนตอ่ ครั้ง นอกจากค่าบริการผปู้ วุ ยในแล้วยังมกี ารรับบริการของผู้ปุวยโรคหลอด
เลอื ดสมองแบบผ้ปู ุวยนอกซ่งึ จะเปน็ การนัดผู้ปวุ ยเพอ่ื รับการรักษาอยา่ งตอ่ เน่ืองหลังจาหน่าย เช่นการ
มารับยาตามนัด การมาทากายภาพบาบัด ดังตารางท่ี 12 ซึ่งจะเห็นว่าค่าใช้จ่ายในการรักษาแบบ
ผู้ปุวยนอกร้อยละ 51.00 เป็นค่ายาและสารน้าท่ีผู้ปุวยมารับอย่างต่อเน่ือง โดยเป็นค่ายาสาหรับโรค
ประจาตัวของผู้ปุวย เช่น ยาเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และรองลงมาร้อยละ 16.60 เป็นค่าบริการ
ท า ง ก า ย ภ า พ แ ล ะ เ ว ช ก ร ร ม ฟ้ื น ฟู เ น่ื อ ง จ า ก ผู้ ปุ ว ย จ ะ ต้ อ ง ไ ด้ รั บ ก า ร ฟื้ น ฟู ส ม ร ร ถ ภ า พ โ ด ย นั ก
กายภาพบาบดั ในคลนิ ิก โดยผปู้ ุวยได้รับการเยย่ี มบา้ น และบางส่วนนัดหมายเข้ามาทากายภาพบาบัด

108

ต่อท่ีโรงพยาบาลเน่ืองจากมีอุปกรณ์เครื่องมือในการฟ้ืนฟู โดยค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่ทุกรายใช้สิทธ์ิ
หลักประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้

ตารางท่ี 12 ประเภทค่าใช้จ่ายผู้ปุวยโรคหลอดเลอื ดสมองแบบผูป้ วุ ยนอก ใน 6 เดือนแรก

รายการ คา่ ใชจ้ ่ายในการรักษาพยาบาลแบบผู้ปุวยนอก (6 เดือนแรก)

N=10 จานวน (บาท) ร้อยละ

คา่ ยา สารน้า 19,878 51.00

บริการทางกายภาพและเวชกรรมฟน้ื ฟู 6,470 16.60

ค่าบรกิ ารทางการพยาบาล 3,750 9.62

ค่าตรวจวนิ จิ ฉัย และพยาธวิ ิทยา 3,480 8.93

เวชภัณฑท์ ไ่ี ม่ใชย่ า 2,170 5.57

คา่ บรกิ ารอื่นๆ ที่ไมเ่ กยี่ วขอ้ งกับการรกั ษา 1,590 4.08

อุปกรณ์และเครื่องมอื ทางการแพทย์ 760 1.95

คา่ หัตถการ เชน่ การผา่ ตดั การทาแผล 510 1.31

ค่าตรวจทางรังสี และตรวจพิเศษอนื่ ๆ 370 0.95

รวม 38,978 100.00

ประเภทค่าใช้จ่ายผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้านและชุมชน 6 เดือนแรก ดังตารางท่ี 13
ส่วนใหญ่เป็นค่าอาหารร้อยละ 39.16 คิดเป็นค่าอาหารปกติของผู้ปุวยร้อยละ 29.25 อาหารเสริม
เช่น อาหารเหลว นม ร้อยละ 9.91 ซ่ึงต้องมีการปรับเปล่ียนไปตามสภาพของผู้ปุวย เช่น ต้องซื้อ
อาหารท่ีมีประโยชน์มากข้ึนเพ่ือบารุงสุขภาพผู้ปุวย เช่น การรับประทานเน้ือปลาเพิ่มข้ึน หรือเพิ่มไข่
ในมื้ออาหารซ่ึงปกติไม่ได้ทา รองลงมาเป็นค่าตอบแทนในการแลรวมร้อยละ 22.50 โดยเป็น
คา่ ตอบแทนการตดิ ตามเยย่ี มบ้านซึ่งเปน็ คา่ ใช้จ่ายทเี่ บกิ จา่ ยจากโครงการของหน่วยงานร้อยละ 11.67
โดยผู้ปุวยต่อรายมีค่าตอบแทนเย่ียมบ้านโดยเฉล่ีย 3,663 บาท 539 บาทต่อครั้ง โดยค่าตอบแทน
เยย่ี มบา้ นตลอด 6 เดอื นสงู สดุ 5,962 บาทต่อราย ซึ่งเป็นผู้ปุวยท่ีต้องเยี่ยมแบบสหวิชาชีพหลายคร้ัง
ต่าสุด 1,980 บาท เป็นผู้ปุวยที่ฟ้ืนตัวได้เร็วส่วนใหญ่เยี่ยมโดยพยาบาลผู้จัดการดูแลและ รพ.สต.
เยย่ี ม ซงึ่ มีทีมสหวิชาชพี รว่ มเยย่ี มเฉพาะในกรณที ่จี าเปน็ แตม่ ีคา่ จ้างผู้ดูแลร้อยละ 10.83 ที่ผู้ปุวยหรือ
ญาติจะต้องจ่ายผดู้ แู ลเนื่องจากขาดผู้ดูแลหลักท่ีอยู่บ้านเดียวกันกับผู้ปุวยจึงจาเป็นต้องจ้างผู้ดูแลเพื่อ
มาอยกู่ ับผู้ปุวยเต็มเวลา โดยจา้ งเดอื นละ 5,000-6,000 บาท สาหรับค่าใช้จ่ายในชุมชนอ่ืนๆ ท่ีจาเป็น
ในระยะแรกหลังปุวยโดยเฉพาะช่วง 1-2 เดือนแรกคือค่าผ้าอ้อมสาหรับผู้ใหญ่คิดเป็นร้อยละ 9.91
ค่ายาอื่นๆนอกเหนือจากแผนการรักษา และสมุนไพรร้อยละ 8.62 นอกจากน้ันเป็นค่าซื้ออุปกรณ์ใน
การฟืน้ ฟูท่บี า้ น เช่น เตยี ง ไม้เท้า รถเข็น ร้อยละ 6.90 ปรับสภาพบ้าน เช่น ทาห้องน้า ร้อยละ 6.66
และค่าเดินทางร้อยละ 6.21 ตามลาดับ การลดค่าใช้จ่ายในการดูแล เช่น ผู้ปุวยร้อยละ 80 ท่ีไม่
สามารถควบคมุ การขับถ่ายได้ หรือไม่สามารถน่ังสว้ มแบบยองๆได้จงึ ต้องสวมผา้ ออ้ มผู้ใหญ่ตลอดเวลา

109

ซ่งึ ได้มีการแก้ปญั หาระยะสั้นคอื ในผู้ปุวยที่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้จัดชุดเก้าอี้สาหรับน่ังขับถ่าย
แทนการขบั ถา่ ยใส่ผ้าออ้ ม สว่ นการแกป้ ัญหาระยะยาวมีผ้ปู ุวยหลายรายที่มีเงินเพียงพอที่ครอบครัวได้
จดั ทาส้วมแบบชักโครกให้กับผปู้ ุวย และยังพบว่ามีค่าใช้จ่ายที่ไม่จาเป็น เช่น อาหารเสริม สมุนไพรซ่ึง
ญาติมักซ้ือหาจากการโฆษณาชวนเชื่อ แต่เมื่อมีการเย่ียมบ้านเพื่อจัดการดูแลจึงไม่มีพฤติกรรมการใช้
สมุนไพร หรืออาหารเสริมท่ีไมจ่ าเป็นของผู้ปวุ ยและครอบครวั

ตารางที่ 13 ประเภทคา่ ใชจ้ ่ายผปู้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบา้ นและชุมชน 6 เดอื น

รายการ ค่าใช้จา่ ยในการดแู ลทบี่ า้ นและชมุ ชน (6 เดอื นแรก)

N=10 จานวน (บาท) รอ้ ยละ

อาหารปกติ 91,800 29.25

คา่ ตอบแทนเยี่ยมบ้าน 36,632 11.67

ค่าจา้ งผูด้ ูแล 34,000 10.83

ผา้ อ้อมผใู้ หญ่ 31,200 9.94

อาหารเหลว นม อาหารเสรมิ 31,100 9.91

ค่ายานอกเหนือจากโรงพยาบาล สมนุ ไพร 27,054 8.62

อปุ กรณใ์ นการฟนื้ ฟทู บี่ ้าน เก้าอเ้ี จาะรู 21,650 6.90

ปรับสภาพบา้ น ห้องน้า ราว 20,900 6.66

คา่ เดนิ ทาง 19,500 6.21

รวม 313,836 100.00

จากการวิเคราะห์ค่าใช้จ่ายและปัญหาของผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง 2 รายเม่ือดูแลครบ 6
เดอื นพบวา่ ไมม่ ีคา่ บรกิ ารด้านทันตกรรม พบว่าผ้ปู ุวยโรคหลอดเลือดสมองเป็นผู้สูงอายุพบปัญหาเร่ือง
ของฟัน เช่น ไม่มีฟันสบ เคี้ยวหรือกลืนอาหารลาบาก และมีเศษอาหารตกค้าง เสี่ยงต่อภาวะปอด
อกั เสบจากการสาลักอาหารที่ตกค้างและช่องปากไม่สะอาด จึงได้ทบทวนพูดคุยร่วมกับทีมสหวิชาชีพ
ซ่ึงมีความเห็นร่วมกันว่าควรเพิ่มการจัดบริการด้านทันตกรรมแก่ผู้ปุวยโดยระยะแรกเน้นให้มีการ
แนะนาและตรวจช่องปากจากทันตบุคลากรในพ้ืนท่ี รพ.สต.ก่อนเน่ืองจากผู้ปุวยหลังจาหน่ายทันต
แพทย์จะยังไม่ทาหตั ถการใดๆจงึ เนน้ การดูแลความสะอาดช่องปาก และเม่ือส้ินสุดการวิจัยได้มีการนา
ข้อมูลเข้าประชุมร่วมกับทีมดูแลผู้ปุวย(Patient Care Team : PCT)ของโรงพยาบาลโกสุมพิสัย โดย
ให้ทันตบุคลากรเข้ามาร่วมดูแลผู้ปุวย ให้ผู้ปุวยทุกรายพบทันตแพทย์ภายใน 3 เดือนแรกและได้
กาหนดไวใ้ นแนวทางการจดั การรายกรณีผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ตอ่ เนอื่ งท่บี า้ น

1.3.8 การมีส่วนร่วมของผู้ให้บริการ ผู้รับบริการ และภาคเครือข่ายในชุมชน รวมทั้ง
ระบบการดูแลท่ีเกิดข้ึน การเกิดเครือข่ายการดูแล ความพึงพอใจของทีมผู้ให้บริการ ผู้รับบริการและ
ภาคีเครอื ขา่ ยในชมุ ชน

110

1.3.8.1 กลุ่มผู้ให้บริการสหวิชาชีพ การมีส่วนร่วมของทีมสหวิชาชีพ ในฐานะผู้
ร่วมพัฒนา ซึ่งมีทั้งหมด 6 วิชาชีพได้แก่ แพทย์ พยาบาลวิชาชีพ เภสัชกร แพทย์แผนไทย นัก
กายภาพบาบัด และโภชนากร โดยทุกวิชาชีพเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลและปฏิบัติบทบาทหน้าที่
ของวิชาชีพแห่งตน โดยท่ีผู้ปุวยไม่ต้องร้องขอ เพราะได้มีเปูาหมายในการดูแลร่วมกันแต่แรก มีการ
แลกเปลยี่ นขอ้ มลู เพอ่ื วางแผนดแู ลรว่ มกันโดยพยาบาลผจู้ ดั การรายกรณเี ปน็ ผ้จู ดั การและประสานงาน
โดยทุกวชิ าชีพมสี ว่ นรว่ มตามแนวทางการดูแลผปู้ ุวยโรคหลอดเลือดสมอง ดังน้ี

1) โภชนากร รว่ มวางแผนจาหน่าย เยี่ยมบ้าน ประเมินภาวะโภชนาการและเป็นที่ปรึกษาด้าน
อาหารแกผ่ ู้รบั บรกิ าร พยาบาลและบุคลากรสหวิชาชีพอื่นๆ คานวณดัชนีมวลกายและปริมาณอาหาร
ที่ควรได้รับ พิจาณาสูตรอาหารสาหรับผู้ปุวย มีการจัดทาแผ่นพับสูตรอาหาร ให้คาปรึกษาในการให้
คาแนะนาผ้ปู วุ ยในการรบั ประทานอาหาร ปรบั ปรงุ รูปแบบอาหารท่ีเหมาะกับผู้ปุวยแต่ละราย สาหรับ
ผู้ปุวยทผ่ี ้ดู แู ลหลกั ไม่มีเวลาทาอาหารเหลวแผนกโภชนาการโรงพยาบาลโกสุมพิสัยจะเป็นผู้ดาเนินการ
จัดเตรียมให้เพ่ืออานวยความสะดวกแก่ผู้ดูแล โดยโภชนากรจะติดตามเยี่ยมผู้ปุวยเป็นบางราย เช่น
ในรายท่ีต้องปรับสูตรอาหาร ผู้ปุวยท่ีมีภาวะทุพโภชนาการ โรคไตเร้ือรัง ไม่สามารถควบคุมการ
รับประทานอาหารได้ หรอื ในรายที่ผูจ้ ัดการรายกรณีประสานเพื่อขอความช่วยเหลอื ด้านโภชนาการ

2) เภสัชกร ร่วมวางแผนจาหน่าย เยี่ยมบ้าน โดยมีการจ่ายยาตามแผนการรักษา มีการศึกษา
ข้อมูลด้านยาของผู้ปุวยก่อนออกเย่ียมบ้าน ประเมินการใช้การจัดเก็บยาท่ีบ้าน ตรวจสอบสภาพของ
ยาที่มีอยู่ ติดตามอาการข้างเคียงจากการใช้ยาของผู้ปุวย การใช้สมุนไพร ให้คาแนะนาด้านยาแก่
ทีมสหวิชาชีพ และผู้ปุวยหรือครอบครัวโดยเภสัชกรจะพิจาณาติดตามเยี่ยมในผู้ปุวยที่มีปัญหาการใช้
ยา เชน่ รบั ประทานยาไมต่ รงตามแผนการรักษา ไม่ยอมรับประทานยา ได้รับยาท่ีมีความเสี่ยงสูงหรือ
ปัญหาอืน่ ทผ่ี ูจ้ ดั การรายกรณปี ระสานเพอ่ื ขอความช่วยเหลือด้านเภสชั กรรม

3) นกั กายภาพบาบัด ร่วมวางแผนจาหน่ายและเย่ียมบ้านทุกรายเน่ืองจากเป็นภารกิจหลักของ
นักกายภาพบาบัดในการฟ้ืนฟูสมรรถภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง โดยมีเครือข่ายนัก
กายภาพบาบัดระดับจังหวดั และระดบั เขต โดยนกั กายภาพบาบัดจะแบ่งพื้นที่รับผิดชอบ ร่วมประเมิน
BartheI ADL index ตั้งแต่ผู้ปุวยนอนโรงพยาบาล มีการติดตามเยี่ยมบ้านผู้ปุวยอย่างน้อย 1 ครั้ง
ภายในเดือนแรก และรว่ มเยี่ยมกบั ทมี สหวชิ าชีพ หรือบางคร้ังนักกายภาพไม่สามารถออกเย่ียมได้จะมี
วางแผนติดตามเยี่ยมตามโปรแกรมการฟื้นฟูทางกายภาพอีกช่องทางหน่ึง ซึ่งจะมีการสะท้อนข้อมูล
ปัญหาของผู้ปุวยท่ีนักกายภาพบาบัดไม่สามารถจัดการได้มายังผู้จัดการรายกรณีเพ่ือประสานสห
วิชาชีพอ่ืนๆ เช่น ปัญหาด้านสุขภาพจิต ปัญหาทางการพยาบาล เช่น การทาแผล ผู้ปุวยที่มีปัญหา
สัญญาณชีพผิดปกติ ซ่ึงต้องให้พยาบาลประเมินเพื่อรายงานแพทย์ เป็นต้น นอกจากน้ันกิจกรรม
กายภาพบาบัดยังจดั บรกิ ารในคลนิ ิกเวชศาสตร์ฟ้ืนฟู ซึง่ นกั กายภาพบาบัดได้นัดหมายผู้ปุวยบางคนมา
ฟื้นฟูในโรงพยาบาล เน่ืองจากบางครั้งอัตรากาลังไม่เพียงพอ หรือต้องการใช้เคร่ืองมือที่ไม่สามารถ

111

นาไปจัดบริการในชุมชนได้ โดยเปูาหมายของนักกายภาพในการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ปุวยคือเมื่อ
BartheI ADL index มากกว่า 75 คะแนนหรือประเมินแล้วว่าไม่สามารถฟ้ืนฟูได้จึงส้ินสุดโปรแกรม
และนักกายภาพบาบัดยงั เปน็ ผู้ประเมินและข้นึ ทะเบียนผูพ้ ิการเพ่ือขอรบั เบีย้ ยงั ชีพ

4) แพทย์แผนไทย มีส่วนร่วมประเมินผู้ปุวยขณะนอนโรงพยาบาล โดยมีกิจกรรมการกดจุด
การนวดสาหรับผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง และติดตามเย่ียมผู้ปุวยท่ีบ้านร่วมกับทีมสหวิชาชีพเป็น
บางราย เช่นผู้ปุวยท่ีมีการใช้สมุนไพร หรือผู้ปุวยท่ีมีอาการปวด แต่เนื่องจากการเย่ียมบ้านมีเวลา
จากัด กจิ กรรมแพทยแ์ ผนไทยเป็นการสอน ให้คาแนะนาในการใช้สมุนไพรและศาสตร์แพทย์แผนไทย
ในการบาบัดโดยให้ผู้ปวุ ยหรอื ญาตฝิ ึกทาเอง

5) แพทย์ ร่วมในการดูแลในโรงพยาบาลและวางแผนจาหน่ายทุกราย มีการติดตามเย่ียมบ้าน
ในผู้ปุวยบางรายเน่ืองจากแพทย์มีจานวนไม่เพียงพอ ดังนั้นพยาบาลผู้จัดการรายกรณีจะเป็นผู้
ประเมินเบือ้ งตน้ ประสานและรายงานอาการใหแ้ พทย์ทราบ บางรายที่มีอาการเร่งด่วนแพทย์จะให้ส่ง
ผู้ปุวยเข้ามาตรวจรักษาที่โรงพยาบาล เช่น ผู้ปุวยซีดจากมีเลือดออกทางเดินอาหาร แต่ถ้าอาการไม่
เร่งด่วนแพทย์จะวางแผนและออกเย่ียมร่วมกับสหวิชาชีพ ซ่ึงแพทย์เข้าของไข้จะเป็นผู้ออกเยี่ยมและ
จะทราบข้อมูลผู้ปุวยของตนเองจากการประสานของผู้จัดการรายกรณี กรณีส่งเข้ามาโรงพยาบาลจะ
ให้พบแพทยเ์ จา้ ของไข้คนเดิม

6) พยาบาลวิชาชีพ ถือเป็นบุคลากรหลักท่ีทาหน้าที่ประสานงานจากทุกจุด และให้การ
พยาบาลผู้ปวุ ยตามหน่วยงานทปี่ ฏิบตั ิ ดงั น้ี

6.1) พยาบาลประจาหอผู้ปุวย มีส่วนร่วมในการปฏิบัติตามแนวทางการดูแลใน
โรงพยาบาล 4 วัน (Stroke Care Map) ประสานการดูแลในโรงพยาบาลโดยแจ้งทีมสหวิชาชีพว่ามี
ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองเพ่ือให้แต่ละวิชาชีพเข้ามาประเมิน และร่วมวางแผนจาหน่าย พยาบาล
ประจาหอผู้ปุวยจะร่วมประเมิน BartheI ADL index ให้การพยาบาล บันทึกการพยาบาล และ
วางแผนจาหน่ายโดยใช้แบบบันทึกการวางแผนจาหน่ายร่วมกันกับทีมสหวิชาชีพ แต่ก็พบปัญหา
พยาบาลใหม่บางคนยงั ไม่เข้าใจแนวทางการดูแลและยังไม่ได้ประเมินโดยใช้ BartheI ADL index แต่
เมือ่ ไดอ้ ธบิ ายให้เข้าใจทุกคนกส็ ามารถปฏบิ ตั ิไดต้ ามแนวทางทตี่ กลงกนั ไวเ้ ปน็ อยา่ งดี

6.2) พยาบาลผจู้ ัดการายกรณีประจาศูนย์ดูแลต่อเนื่อง เป็นผู้จัดการในการดูแลต่อเน่ือง
ผู้ปุวยอย่างเป็นองค์รวมทั้งหมด เริ่มต้ังแต่การวางแผนจาหน่าย ส่งต่อข้อมูล ประสานงานในระดับ
พ้ืนที่ จัดระบบการดูแลและเป็นที่ปรึกษาของทีมสหวิชาชีพในการดูแล จัดทีมเยี่ยมบ้าน และติดตาม
ให้การดูแลโดยการเย่ียมบ้าน การติดตามทางโทรศัพท์ ประสานงานเพื่อการดูแลให้บรรลุเปูาหมาย
ประสานภาคีเครือข่ายในชุมชนร่วมกับ รพ.สต. ประสานเพื่อจัดหาเคร่ืองมืออุปกรณ์ในการดูแล
ต่อเนื่องให้เพียงพอร่วมกับกองทุนโรคเร้ือรังโรงพยาบาลโกสุมพิสัย แก้ปัญหาเฉพาะหน้า เช่น การ

112

ประยุกต์ใช้อุปกรณ์ กล่องจัดยารายวันสาหรับผู้ปุวยท่ีจัดยาเองไม่ได้ซ่ึงญาติไม่ได้อยู่ดูแลตลอดทั้งวัน
การใชเ้ กา้ อเี้ จาะรนู ั่งขบั ถ่ายแทนการชักโครก

6.3) พยาบาลประจาการผู้ปุวยนอก ร่วมจัดระบบให้ผู้ปุวยได้รับการฟื้นฟูอย่างต่อเน่ือง
ในโรงพยาบาล เช่น ส่งผู้ปุวยพบกายภาพบาบัดทุกคร้ัง ส่งพบทันตกรรมภายใน 3 เดือนแรก นัด
หมายและบันทึกทางการพยาบาลในเวชระเบียนผู้ปุวยนอก

6.4) พยาบาลประจา รพ.สต. หรอื หนว่ ยบริการปฐมภูมิ ซ่ึงบาง รพ.สต.ไม่มีผู้ปุวยท่ีต้อง
จดั การรายกรณใี นพื้นที่ ในช่วงเวลาท่ีกาหนด และพบว่ามีผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ที่อยู่ใน
เกณฑ์ต้องจัดการายกรณี 10 รายในพื้นท่ี 7 ตาบล 7 รพ.สต. ซ่ึงต้องรับข้อมูลเพ่ือติดตามเยี่ยมและ
ตอบกลับขอ้ มูลการเยี่ยมบ้านทางอีเมลล์ ร่วมติดตามเยี่ยมผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ทุกราย
จนครบ 6 เดือน จัดทีมดูแลและให้คาปรึกษาในระดับพื้นที่ร่วมกับ อสม. หรือเครือข่ายพ้ืนที่ระดับ
ตาบล ประสานผู้จัดการรายกรณีเมื่อมีปัญหาที่ไม่สามารถจัดการได้ เช่น ต้องการทีมสหวิชาชีพเพ่ือ
รว่ มดูแลหรือประเมนิ การขอสนบั สนุนอุปกรณ์เครือ่ งมือจากโรงพยาบาล

จากการมสี ่วนรว่ มของทมี ผดู้ แู ลสหวิชาชพี ไดม้ กี ารประเมนิ ความพึงพอใจของทีมสหวิชาชีพต่อ
การจดั การรายกรณเี พอื่ ดูแลสุขภาพผูป้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองรายใหมท่ ี่บ้าน ดงั ตารางที่ 14

ตารางท่ี 14 ร้อยละคะแนนความพึงพอใจของทีมสหวิชาชีพต่อการจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพ

ผปู้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองรายใหมต่ ่อเน่ืองทีบ่ ้าน

ขอ้ ประเดน็ ความคดิ เหน็ (N= 22) ร้อยละ
คะแนน

1 นโยบายและการมสี ว่ นร่วมของชมุ ชน ภาคีเครือขา่ ยในการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลอื ดสมอง 85.45

2 การทางานเปน็ ทมี และการมสี ว่ นร่วมของสหวิชาชพี ต่อการดูแลสขุ ภาพรายกรณผี ู้ปวุ ยโรค 90.91

หลอดเลือดสมองท่ีบา้ น

3 ผ้ปู ุวยและครอบครัวมสี ่วนรว่ มในการวางการแผนดแู ลสขุ ภาพผปู้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองทบี่ า้ น 83.64

4 ความเหมาะสมของกระบวนการดแู ลสุขภาพที่บ้านผปู้ วุ ยโรคหลอดเลอื ดสมองรายใหม่ 90.91

5 ความเหมาะสมของระยะเวลาในการเย่ียมบา้ น 80.00

6 มีการประสานการดแู ลอยา่ งตอ่ เนอ่ื งจากผจู้ ดั การดแู ล 89.09

7 ท่านเต็มใจในการดแู ลสุขภาพผปู้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้านเปน็ รายกรณี 90.91

8 ความพรอ้ มด้านอปุ กรณเ์ ครอ่ื งมอื เครื่องใชเ้ พอ่ื ดูแลภาพผู้ปวุ ยโรคหลอดเลอื ดสมองทบ่ี า้ น 72.73

9 การเขา้ ถึงบรกิ ารด้านสุขภาพของผู้ปวุ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง 81.82

10 ความคมุ้ ค่าในการจัดการดแู ลรายกรณผี ปู้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมอง 81.82

11 ความพงึ พอใจตอ่ ผลลัพธท์ ี่เกิดขน้ึ กบั ผ้ปู วุ ยและครอบครวั 89.09

S.D. 4.35, mean 85.12

113

จากตารางที่ 13 พบว่าระดับความพึงพอใจของทีมสหวิชาชีพจานวน 22 คนท่ีให้ร่วมกิจกรรม
ในการจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ต่อเนื่องท่ีบ้าน มีคะแนน
เฉล่ียร้อยละ 85.12 คะแนน อยู่ในระดับดี (80.00-89.99 คะแนน) โดยมีคะแนนสูงสุดใน 3 ประเด็น
คือ (1) การทางานเป็นทมี และการมสี ว่ นรว่ มของสหวชิ าชีพ (2) ความเหมาะสมของกระบวนการดูแล
(3) ความเต็มใจในการดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบ้านเป็นรายกรณี มีคะแนนร้อยละ
90.91 คะแนน และมีประเด็นท่ีมีคะแนนความพึงพอใจต่าท่ีสุด คือความพร้อมด้านอุปกรณ์เคร่ืองมือ
เครอื่ งใช้เพ่อื ดูแลภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลอื ดสมองท่บี า้ น คะแนนร้อยละ 72.73 คะแนน

1.3.8.2 กลุ่มผูร้ ับบริการ ผปู้ วุ ยและครอบครวั การมีส่วนร่วมในฐานะผู้รับบริการ
โดยร่วมระบุปญั หาและความต้องการ ร่วมต้ังเปูาหมาย ร่วมวางแผนในการดูแล ลงมือปฏิบัติเพ่ือการ
ดูแลตัวเอง ประเมินความก้าวหน้าในการดูแลรวมทั้งแสดงความคิดเห็นหรือข้อเสนอแนะต่อการ
จัดการดูแลเพ่ือบรรลุเปูาหมาย ซ่ึงผู้ดูแลทุกรายยินดีให้ความร่วมมือ แต่ยังมีปัญหาท่ีผู้ดูแลบางคนไม่
สามารถปฏิบัติได้ เช่น ต้องออกไปทางานนอกบ้านเพราะต้องหารายได้จึงต้องหาคนช่วยเหลือผู้ดูแล
หรือผู้ดูแลท่ีทางานใกล้บ้านจะให้ผู้ปุวยอยู่บ้านโดยลาพังในผู้ปุวยที่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้โดย
ผู้ดูแลจะกลับมาดูเป็นระยะเพื่อจัดหาอาหาร จัดยาให้ตามเวลา สาหรับกลุ่มผู้ปุวยพบว่าให้ความ
ร่วมมือในการปฏิบัติตัวเนื่องจากคาดหวังว่าจะดีข้ึนจากการฟื้นฟูสมรรถภาพเพ่ือบรรลุเปูาหมายท่ีตั้ง
ไว้ตามกรอบเวลาร่วมกัน เช่น เปูาหมายยกแขนได้ภายใน 1 เดือน นั่งได้ภายใน 2 เดือน ยืนและเดิน
ได้ภายใน 3 เดือน เป็นต้นซึ่งทาให้ผู้ปุวยมีกาลังใจและให้ความร่วมมือในการปฏิบัติตามคาแนะนา
เชน่ หลีกเล่ียงปัจจยั เสี่ยง การหม่นั พลกิ ตะแคงตัวทุก 2 ชัว่ โมง การฝึกทากิจวัตรประจาวันด้วยตนเอง
ให้มากที่สุด การออกกาลังกายด้วยตนเองเท่าที่สามารถทาได้แต่เน่ืองจากผู้ปุวยอัมพาตครึ่งซีกไม่
สามารถทาได้ท้ังหมดจึงต้องอาศัยความร่วมมือจากผู้ดูแลหลักเป็นสาคัญ สาหรับผู้ปุวยที่อาการปวด
เกร็งของกล้ามเน้ือด้านที่อ่อนแรงมักท้อแท้ และทรมานจากการปวดจึงมักนอนนิ่งๆ ไม่ให้ความ
ร่วมมือในการยืดเหยียดกล้ามเน้ือ และผู้ดูแลก็ไม่กล้าลงมือปฏิบัติกลัวผู้ปุวยจะเจ็บ แต่เม่ือได้รับการ
จดั การเพ่ือลดอาการปวด เช่น การได้รับยาลดการเกร็ง การรับประทานยาแก้ปวด หรือการบริหารท่ี
ผอ่ นคลายไมก่ ระตุ้นการเกรง็ ของกลา้ มเนื้อ ผปู้ วุ ยกใ็ หค้ วามร่วมมอื ในการปฏิบตั มิ ากขึน้

1.3.8.3 องค์กรภาคเี ครือขา่ ยในชุมชน การวจิ ัยครง้ั น้ีผู้มสี ว่ นร่วม ประกอบด้วย
1) อาสาสมัครสาธารณสุขประจาหมู่บ้าน(อสม.) เข้าใจบทบาทหน้าที่ว่าต้องร่วมดูแลผู้ปุวยใน
หลังคาเรือนท่ีรับผิดชอบ ร่วมกับบุคลากรสาธารณสุข โดยร่วมวางแผนในการดูแลในพื้นที่ร่วมกับ
พยาบาล รพ.สต. โดยกิจกรรมท่ี อสม.ทาคอื การเยี่ยมบ้าน วดั ความดันโลหติ ทกุ สัปดาห์ ให้คาแนะนา
เบ้ืองต้น เช่น การดูแลความสะอาดร่างกาย การกระตุ้นและสอนการทากายภาพบาบัดแก่ญาติ การ
ประเมิน BartheI ADL index ตามคู่มือ มีการรายงานปัญหาและอุปสรรคและความก้าวหน้าให้
พยาบาลทราบ โดย อสม.ทกุ คนเต็มใจปฏิบตั เิ พราะถือเป็นญาติพี่น้องและมีบา้ นใกล้เคยี งกนั

114

2) ผู้ใหญ่บ้าน อาสาสมัครปูองกันภัยฝุายพลเรือน(อปพร.)ให้ความร่วมมือในฐานะเป็นผู้นา
ชุมชนท่ีต้องดูแลและรักษาสิทธิ์ สวัสดิการของลูกบ้าน โดยรับเร่ืองจาก อสม.หรือ พยาบาล รพ.สต.
รว่ มกับพยาบาลผ้จู ัดการรายกรณี ในการดาเนนิ การ เช่น การประสานกับ อบต.เพื่อจัดรถนาส่งผู้ปุวย
มาโรงพยาบาลตามนัด การเตรียมเอกสารสาหรับการขน้ึ ทะเบยี นผพู้ กิ าร ผสู้ ูงอายุเพ่ือขอรับเบีย้ ยังชีพ

3) องคก์ ารบริหารส่วนตาบล(อบต.)ที่มีผู้ปุวยในพื้นที่ 6 แห่งร่วมสนับสนุนสวัสดิการทางสังคม
เยี่ยมประเมนิ สภาพแวดล้อมโดยนักพัฒนาชุมชน จัดสรรงบประมาณเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ เบ้ียผู้พิการ 2
ราย สนับสนุนยานพาหนะในการรับส่งผู้ปุวยไปตรวจตามนัดทุกราย และดาเนินการขอสนับสนุน
งบประมาณด้านการปรับสภาพบ้านจากพฒั นาสังคมและมนษุ ย์จงั หวดั มหาสารคาม 1 ราย

4) พัฒนาสังคมและความม่ันคงของมนุษย์จังหวัดมหาสารคาม (พมจ.) โดยได้มีการทาหนังสือ
ราชการจากโรงพยาบาลโกสุมพิสัยถึง พมจ. มหาสารคาม เพื่อขอความช่วยเหลือแก่ผู้ปุวยจานวน 1
ราย(S3) เก่ียวกับการปรับปรุงสภาพบ้าน ซึ่งได้มีการตอบรับและยินดีให้การช่วยเหลือ แต่ยังติดขัด
เร่อื งระเบียบราชการเน่ืองจากเป็นการเจ็บปุวยที่เร่งด่วน ไม่ได้อยู่ในเกณฑ์การใช้งบประมาณ เช่น ยัง
ไม่ไดข้ ้ึนทะเบียนผูพ้ ิการ จึงต้องรอเพอื่ จดั ทาโครงการขน้ึ มาใหม่

การมีส่วนร่วมของผ้รู บั บริการ ผู้ดแู ลหลกั และภาคีเครือข่ายในชุมชน ได้มีการประเมินความพึง
พอใจต่อการจัดการรายกรณีเพื่อดูแลสุขภาพผู้ปวุ ยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ทบี่ า้ น ดงั ตารางท่ี 15

ตารางที่ 15 แสดงร้อยละคะแนนความพึงพอใจของผู้รับบริการและภาคเครือข่ายในชุมชนต่อการ

จัดการรายกรณีเพื่อดูแลสุขภาพผ้ปู วุ ยโรคหลอดเลือดสมองทีบ่ า้ น

ขอ้ ประเดน็ ความคดิ เหน็ ของผรู้ บั บริการและภาคเครือข่ายในชมุ ชน (N=34) ร้อยละ
คะแนน

1 นโยบายและการมีสว่ นรว่ มของชมุ ชน ภาคีเครือขา่ ยในการดูแลผูป้ ุวยโรคหลอดเลือดสมอง 90.00

2 การมสี ่วนร่วมของทีมสหวิชาชพี ตอ่ การดูแลสขุ ภาพรายกรณผี ูป้ วุ ยโรคหลอดเลอื ดสมองทบ่ี า้ น 95.00

3 ผูป้ ุวยและครอบครวั มสี ว่ นรว่ มในการวางแผนการดแู ลสุขภาพผ้ปู ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองทบี่ า้ น 95.00

4 ความเหมาะสมของกระบวนการดแู ลสขุ ภาพทีบ่ า้ นผปู้ วุ ยโรคหลอดเลอื ดสมองรายใหม่ 97.50

5 ความเหมาะสมของระยะเวลาในการเย่ียมบา้ น 92.50

6 การประสานงานตดิ ตามอยา่ งสม่าเสมอและตอ่ เน่ืองจากเจา้ หน้าที่ดา้ นสขุ ภาพ 90.00

7 เจ้าหน้าท่ีทมี สุขภาพสนใจรับฟังปญั หา ดูแลด้วยความเอาใจใส่ 92.50

8 ความพรอ้ มด้านอปุ กรณเ์ ครื่องมอื เครือ่ งใช้เพื่อดแู ลภาพผปู้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองทบ่ี า้ น 90.00

9 ผรู้ ับบริการได้รบั การดูแล และคาแนะนาจาก จนท.หรอื อสม.ในชุมชน 86.25

10 ความรคู้ วามสามารถของทีมผู้ให้บรกิ ารสุขภาพ 97.50

11 การเข้าถึงบริการดา้ นสขุ ภาพของผู้ปวุ ยโรคหลอดเลือดสมอง 96.25

12 ความคุ้มค่าในการจัดการดูแลรายกรณผี ปู้ วุ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง 97.50

13 ความพงึ พอใจต่อผลลัพธ์ท่ีเกิดขึ้นกบั ผปู้ ุวยและครอบครวั 96.25

S.D. 3.85, mean 93.56

115

จากตารางที่ 15 ระดบั ความพึงพอใจของผรู้ บั บริการและภาคเครือข่ายในชุมชน ต่อการจัดการ
รายกรณเี พื่อดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบ้าน มีคะแนนเฉลี่ย ร้อยละ 93.56 คะแนนอยู่
ในระดับดีมาก โดยมีความพึงใจสูงสุด ร้อยละ 97.50 คะแนนในประเด็น ความเหมาะสมในการ
กระบวนการดูแลสุขภาพที่บ้าน ความรู้ความสามารถของทีมผู้ให้บริการ และความคุ้มค่าในการ
จัดการดูแล มีประเด็นท่ีคะแนนต่าสุดร้อยละ 86.25 คะแนน คือการได้รับคาแนะนาจากเจ้าหน้าท่ี
หรอื อสม.ในชมุ ชน เนือ่ งจากผู้ปุวยและครอบครัวมีความเกรงใจ อสม.และเจ้าหนา้ ทีผ่ ู้ใหบ้ ริการ

1.4 แนวทางจดั การรายกรณเี พอื่ ดแู ลสขุ ภาพผปู้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ต่อเนื่องท่ีบ้าน
(ภาพท่ี 6) ซึ่งเป็นผลผลิตท่ีได้จากการนาร่างแนวทางไปทดลองใช้กับกลุ่มเปูาหมาย โดยเร่ิมจากการ
คัดเลือกผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่มี BartheI ADL index ต่ากว่า 50 คะแนนเพ่ือเข้าสู่ระบบการ
จัดการรายกรณี และมีพยาบาลเป็นผู้จัดการรายกรณีท่ีประจาศูนย์ดูแลต่อเน่ืองร่วมจัดการดูแลต้ังแต่
การวางแผนจาหน่าย จัดการในการดูแลต่อเนื่องที่บ้านโดยการติดตามเย่ียมบ้าน ประเมินภาวะ
สุขภาพ ระบุปัญหาและวินิจฉัยทางการพยาบาล ต้ังเปูาหมายในการดูแลเพื่อวางแผนดูแลและ
ประสานสวิชาชีพร่วมดูแลอย่างต่อเนื่องตามปัญหาท่ีผู้ปุวยควรจะได้รับการบริการจากผู้เช่ียวชาญ
ได้แก่แพทย์ เภสัชกร พยาบาลวิชาชีพ นักกายภาพบาบัด โภชนากร แพทย์แผนไทย พร้อมทั้งสร้าง
เครือข่ายในชุมชนร่วมในการดูแลท่ีบ้านเช่น รพ.สต. อสม. ผู้นาชุมชน อปพร. อบต. พมจ.ปรับปรุง
แผนการดแู ลใหด้ ยี งิ่ ขึน้ ตดิ ตามประเมินผลจนครบ 6 เดอื น โดยมีกระบวนการจัดการรายกรณี ดงั น้ี

ปญั หาทีพ่ บในการดูแลตอ่ เนือ่ งผปู้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองและข้อวินจิ ฉัยทางการพยาบาล คือ
1) มีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารและมีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกมากขึ้นเนื่องจาก

ได้รบั ยาตา้ นการแขง็ ตัวของเลอื ด (Plavix)
2) บกพรอ่ งในการปฏิบัติกิจวัตรประจาวนั เนอื่ งจากกล้ามเนอ้ื ออ่ นแรง อมั พาตคร่ึงซีก
3) ผ้ปู ุวยและครอบครวั มภี าวะเครียดเนอื่ งจากตอ้ งปรบั ตัวต่อความเจ็บปวุ ย
4) เส่ียงต่อการเกิดโรคซ้า ภาวะแทรกซ้อนจากโรคหลอดเลือดสมองและโรคร่วม

เน่ืองจากขาดความร้แู ละทกั ษะในการปฏบิ ตั ิตวั
5) เสี่ยงต่ออุบัติเหตุหกลม้ เน่ืองจากสภาพบ้าน และสง่ิ แวดลอ้ มไม่เหมาะสม

เปูาหมายในการดูแล ดังน้ี
1) แกไ้ ขและปอู งกนั ภาวะเลือดออกจากไดร้ บั ยาตา้ นการแข็งตวั ของเลือด
2) เพิ่มความสามารถในการปฏิบตั ิกจิ วตั รประจาวนั ใหม้ ากทส่ี ุด
3) ปอู งกนั การเกิดโรคซ้าและภาวะแทรกซ้อนจากโรคหลอดเลอื ดสมองและโรคร่วม
4) ลดความเครียด สง่ เสรมิ การปรับตัวท่ีเหมาะสมของผปู้ ุวยและครอบครัว
5) ปอู งกันการเกิดอบุ ตั เิ หตหุ กล้มจากสง่ิ แวดลอ้ มที่ไมเ่ หมาะสม
6) เพิ่มการมีส่วนร่วมของภาคเี ครอื ขา่ ยในการร่วมดูแลท่ีบ้านและชุมชน

116

ปัญหาผูป้ วุ ยโรคหลอดเลอื ดสมองและครอบครัว นามาวางแผนกาหนดเปูาหมายการดูแล และ
ปฏิบัตใิ นการจดั การรายกรณเี พ่ือดูแลสขุ ภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลอื ดสมองรายใหม่ต่อเน่ืองทบี่ ้าน ดังนี้

วันที่ 1-4 คร้ังแรกที่นอนในโรงพยาบาลด้วยโรคหลอดเลือดสมอง ดูแลตามแผนการ
ดูแลในโรงพยาบาล 4 วนั (stroke care map) แจง้ ศูนยด์ แู ลต่อเนือ่ ง และพยาบาลผจู้ ดั การรายกรณี

วันที่ 3-4 พยาบาลผู้จัดการรายกรณี ร่วมวางแผนจาหน่าย นัดหมายเย่ียมบ้าน รับ-ส่ง
ข้อมลู ให้ รพ.สต.ร่วมดแู ล

สัปดาห์ที่ 1 หลังจาหน่าย พยาบาลผู้จัดการรายกรณีติดตามเยี่ยมทางโทรศัพท์ต่อเน่ือง
ทุกสปั ดาห์ จนกว่าจะจาหน่ายจากระบบจดั การรายกรณี (6 เดอื น)

สัปดาห์ที่ 1-2 หลังจาหน่าย พยาบาลผู้จัดการรายกรณีเยี่ยมบ้านคร้ังแรก นาข้อมูลมา
วางแผนดูแลร่วมกบั ทมี สหวิชาชีพ นัดติดตามการรักษาที่โรงพยาบาล

สัปดาห์ที่ 3-4 พยาบาลผู้จัดการรายกรณีเยี่ยมบ้านคร้ังท่ี 2 ร่วมกับทีมสหวิชาชีพตาม
ปัญหา ประสานภาคีเครือข่ายรว่ มเยี่ยมดูแลเช่น รพ.สต. อสม.อปท. พมจ.

เดือนท่ี 2-5 พยาบาลผู้จัดการรายกรณีเย่ียมบ้านอย่างน้อยเดือนละครั้ง หรือ เย่ียม
ร่วมกับสหวชิ าชพี หรือเครือข่าย

เดือนที่ 6 พยาบาลผู้จัดการรายกรณีเย่ียมบ้านครั้งสุดท้าย จาหน่ายผู้ปุวยจากระบบ
สง่ ตอ่ ให้ รพ.สต. และ อสม.ดูแลตอ่

กิจกรรมการจดั การรายกรณี
1) ร่วมกับสหวิชาชีพวางแผนจาหน่าย ประเมินปัญหาอย่างเป็นองค์รวม ตรวจร่างกาย

โดยใช้แบบบันทึกภาวะสขุ ภาพผู้ปวุ ยโรคหลอดเลือดสมองเพอ่ื จัดทาแผนการดูแลทีบ่ า้ น
2) สร้างสัมพันธภาพกับทีมสุขภาพ ผู้ปุวย ครอบครัวและชุมชน ค้นหาผู้ดูแลอ่ืนใน

ครอบครัว และประสานภาคเี ครือขา่ ยในชมุ ชน เชน่ อสม.ผูน้ าชุมชนรว่ มดแู ลผปู้ วุ ยที่บา้ นและชมุ ชน
3) สรา้ งช่องทางสอื่ สารรว่ มกนั เช่น โทรศัพท์ ไลน์ และเปน็ ผปู้ ระสานการดแู ล
4) เย่ียมทางโทรศัพท์หลังจาหน่าย และเย่ียมบ้านต่อเน่ือง โดยใช้กระบวนการพยาบาล

ในการวางแผนดูแล ฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ปุวยแต่ละราย ร่วมต้ังเปูาหมายกับผู้ปุวย และครอบครัว เช่น
การเพ่ิมคะแนน BartheI ADL index ตามกรอบเวลา การต้ังเปูาหมายการนั่ง ยืน และเดินโดย
ประสานการดูแลรว่ มกบั นักกายภาพบาบัด

5) ประสานการดูแล ส่งต่อข้อมูลผู้ปุวยกับทีมสหวิชาชีพเพื่อให้เข้าถึงบริการที่จาเป็น
เหมาะสมตามขอบเขตวชิ าชีพ และประสานภาคีเครือข่ายชุมชน รพ.สต. อสม. ร่วมดแู ลต่อเนื่อง

6) สอน แนะนา เป็นพ่ีเล้ียง และฝึกปฏิบัติแก่ผู้ปุวย ผู้ดูแล และอสม. เกี่ยวกับความรู้
เร่ืองโรค การปูองกันและการดูแลฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง การปฏิบัติกิจวัตร

117

ประจาวัน การออกกาลังกาย การรับประทานอาหาร ยา การดูแลด้านจิตใจ ปรับสภาพบ้านและ
สิ่งแวดล้อมท่ีปลอดภยั และการมาตรวจตามนัด

7) เปน็ ผ้ฟู งั ทดี่ ใี หก้ าลังใจ ใหค้ าปรึกษาแกผ่ ปู้ วุ ยและครอบครัวในประเด็นท่ีต้องตัดสินใจ
เช่น การใช้การแพทย์ทางเลือก การหารายได้

8) จัดสภาพแวดล้อมที่ปลอดภัย เอ้ือต่อการปฏิบัติกิจวัตรประจาวัน และส่งเสริมการ
ฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ปุวย เช่น จัดหาเตียงแทนการนอนกับพ้ืน ปรับสภาพส้วมเป็นชักโครก ทาราวหัด
เดินสาหรับผ้ปู ุวย

9) สนับสนุนอุปกรณ์ท่ีจาเป็นในการดูแลต่อเน่ือง เช่น เก้าอ้ีน่ังขับถ่าย ท่ีนอนลม
ออกซเิ จน โดยการประสานกบั กองทนุ โรคเร้อื รงั โกสมุ พสิ ยั

10) สร้างนวตั กรรมในการดูแลตามปญั หา เช่น กล่องจัดยาสาหรับผู้ปุวยที่ไม่สามารถจัด
ยาไดเ้ อง หรอื กรณีท่ีผ้ดู ูแลไม่อยใู่ นชว่ งเวลาการใหย้ า

11) เป็นท่ีปรึกษาแก่ทีมสุขภาพ และภาคีเครือข่ายในการวางแผนดูแลผู้ปุวยแต่ละราย
รวมทัง้ เป็นพีเ่ ลี้ยงใหพ้ ยาบาลใน รพ.สต.

12) จัดให้เข้าถึงสวัสดิการด้านสังคม เช่นการประสานนักกายภาพเพ่ือขอข้ึนทะเบียนผู้
พิการในกรณีท่ีเข้าเกณฑ์ ประสาน อปท. และ พมจ.เพ่ือขอสนับสนุนสวัสดิการสังคม เช่น การรับส่ง
ผปู้ วุ ย การจา่ ยเบยี้ ยงั ชพี การปรับสภาพบา้ น

ภาพที่ 6 แสดงแนวทางการจัดการรายกรณพี ื่อดแู ลสขุ ภาพผ้ปู ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองรายใหม่ตอ่ เนื่องท่บี า้ น 118

119

2. การอภปิ รายผล
การวจิ ยั และพัฒนาคร้ังนีเ้ ป็นการศึกษาสถานการณ์เพื่อพัฒนาแนวทางการจัดการรายกรณีเพื่อ

ดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ต่อเนื่องท่ีบ้าน ของโรงพยาบาลโกสุมพิสัย ซึ่งเป็น
บริบทท่ีเป็นตัวแทนของโรงพยาบาลชุมชนขนาด 120 เตียง ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข โดยมีข้อ
คน้ พบจากการวิจยั อภปิ รายผลไดด้ ังน้ี

2.1 สถานการณก์ ารจัดการดูแลสุขภาพผปู้ ุวยโรคหลอดเลือดสมองที่บา้ น
โรงพยาบาลโกสุมพิสัย เป็นโรงพยาบาลชุมชนขนาด 120 เตียง ซึ่งตามศักยภาพไม่สามารถให้
ยาละลายล่ิมเลือด(rt-PA) แก่ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองได้ และไม่มีเครื่อง CT scan ซ่ึงได้เข้าร่วม
เป็นเครือข่ายดูแลโรคหลอดเลือดสมองของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นตั้งแต่ปี
พ.ศ. 2553 โดยบริบทเน้นการส่งต่อให้ผู้ปุวยผู้ปุวยให้ทันเพื่อให้ได้รับยาละลายล่ิมเลือดทันเวลา และ
ดูแลผู้ปุวยท่ีส่งตัวไม่ทันเวลาซึ่งจะให้นอนรักษาในหอผู้ปุวยหนัก โรงพยาบาลโกสุมพิสัย ซ่ึงเป็น
จุดเริ่มต้นของระบบการดูแลโรคหลอดเลือดสมองให้มีมาตรฐาน โดยมีทีมสหวิชาชีพร่วมเป็นทีมดูแล
โรคหลอดเลือดสมอง(Stroke care team) ประกอบด้วยแพทย์ เภสัชกร พยาบาลวิชาชีพ นัก
กายภาพบาบัด โภชนากร แพทย์แผนไทย แตพ่ บว่าผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองคิดเป็นร้อยละ 75 ของ
ผ้ปู วุ ยเรอื้ รงั ที่ต้องดแู ลต่อเนือ่ งทบี่ ้าน ในขณะที่ยังไม่มีแนวทางดูแลต่อเน่ืองท่ีชัดเจน จึงได้มีการศึกษา
เพื่อพัฒนาแนวทางการจัดบริการอย่างต่อเน่ืองในชุมชนสาหรับผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองของ
โรงพยาบาลโกสุมพิสัย และเครือข่าย(อาคม รัฐวงษา, 2554) ที่ทาให้เกิดการเช่ือมต่อระบบการดูแล
โรคหลอดเลอื ดสมองแบบครบวงจรของเครือข่ายสุขภาพโรงพยาบาลโกสุมพิสัย จากสถิติเวชระเบียน
ผู้ปุวยในโรงพยาบาลโกสุมพิสัย ปีงบประมาณ 2555-2557 โรคหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุการตาย
5 อันดับแรกของผู้ปุวยใน สอดคล้องกับคณะกรรมการพัฒนาระบบบริการสาขาโรคไม่ติดต่อ(2556)
ที่พบว่าอัตราตายผู้ปุวยในโรคหลอดเลือดสมองอยู่ใน 5 อันดับแรกของระดับประเทศ จึงได้มีการ
วิเคราะห์ พบว่าผู้ปุวยที่เสียชีวิตส่วนใหญ่มักเป็นกลุ่มท่ีมีค่า BartheI ADL index ไม่เกิน 50 คะแนน
ซ่ึงไม่สามารถทากิจวัตรประจาวันได้หรือทาได้เพียงเล็กน้อย มีความยุ่งยากในการจัดการดูแลจึงเกิด
ภาวะแทรกซ้อนได้ง่าย ซ่ึงมักจะมีคะแนนที่ต่าตั้งแต่จาหน่าย สถานการณ์การดูแลผู้ปุวยโรคหลอด
เลือดสมองของโรงพยาบาลโกสุมพิสัย โดยใช้ 6-Building Blocks Plus วิเคราะห์บริบทเชิงกลยุทธ์
ความท้าทาย ความได้เปรียบ โอกาสพัฒนา ในประเด็น 1) การออกแบบการให้บริการ 2) ด้าน
บุคลากร 3) ข้อมูลสารสนเทศ 4) ผลิตภัณฑ์และเทคโนโลยี 5) ด้านการเงิน 6) ภาวะการนาและการ
อภิบาล และ 7) การมีส่วนร่วม พบว่าผู้ปุวยขาดการจัดการดูแลต่อเน่ืองในระยะยาวเนื่องจากขาด
ผู้จัดการรายกรณี การดูแลที่ผ่านมาเน้นการติดตามเยี่ยมใน 2-3 เดือนแรก และส่งต่อให้พยาบาลใน
รพ.สต.เยีย่ ม แตผ่ ้ปู วุ ยมภี าวะอัมพาตคร่ึงซีกมีปัญหาซับซ้อนยุ่งยาก เกิดภาวะแทรกซ้อนและเสียชีวิต
ได้ง่าย ต้องการดูแลจากสหวิชาชีพมากกว่า 3 เดือนสอดคล้องกับการศึกษาของบาคัสและคณะ

120

(Bakas etal., 2009) การฟ้ืนฟูสมรรถภาพใช้ระยะเวลานานทาให้การประสานการดูแลขาดความ
ต่อเนื่อง ขาดผู้จัดการรายกรณี สอดคล้องกับ กฤษดา จวนวันเพ็ญและคณะ(2557) ท่ีพบว่าการดูแล
ผู้ปุวยโรคกล้ามเนือ้ หวั ใจตายยังขาดการประสานและสง่ ต่อระหว่างทีมสหวิชาชีพ บุคลากรไม่เพียงพอ
ผู้ปุวยบางรายขาดผู้ดูแล หรือผู้ดูแลบางคนไม่มีความมั่นใจในการปฏิบัติซ่ึงสอดคล้องกับลัฆวี
ปิยะบัณฑิตกุล (2555) การจัดการรายการรายกรณีเป็นการพัฒนาเพื่อยกระดับบริการดูแลต่อเน่ือง
ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองโดยมีพยาบาลผู้จัดการรายกรณีติดตามจัดการดูแลจนครบ 6 เดือนเพื่อ
เพิ่มการเข้าถึงบริการท่ีมีคุณภาพจากสหวิชาชีพ ลดภาวะแทรกซ้อน ลดอัตราตาย ซ่ึงถูกบรรจุใน
แผนปฏบิ ตั ิราชการ 4 ปกี ระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2552-2555 และ พ.ศ. 2556-2559 สอดคล้องกับ
นโยบายการพฒั นาระบบบริการ(service plan) สาขาโรคหลอดเลือดสมองของกระทรวงสาธารณสุข
(คณะกรรมการพัฒนาระบบบริการสาขาโรคไม่ติดต่อ,2556) และยุทธศาสตร์ชาติ 20 ปี ด้าน
สาธารณสุข (พ.ศ. 2559-2579) มีเปูาหมายเพื่อลดอัตราตายผู้ปุวยในโรคหลอดเลือดสมอง(น้อยกว่า
ร้อยละ 7) การพัฒนาแนวทางจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่
ต่อเนอ่ื งทบี่ ้าน ไดร้ ับสนบั สนนุ งบประมาณจากสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีการวิเคราะห์
เพื่อออกแบบระบบบริการทาให้มองเห็นโอกาสในการพัฒนาให้ภาคีเครือข่ายในชุมชนเข้ามามีส่วน
ร่วมในการจัดการดูแลผู้ปุวยให้มากขึ้น มีการคืนข้อมูลท่ีเป็นปัญหาและต้ังเปูาหมายการจัดการดูแล
รว่ มกันท้ังทางด้านสขุ ภาพ และสวัสดกิ ารทางสงั คมอย่างเป็นองค์รวมซ่ึงถือเป็นหลักในการจัดการราย
กรณี มกี ารสะทอ้ นปัญหาแก่ผู้มีส่วนได้เสีย ทาให้ไดข้ ้อสรปุ รว่ มกนั วา่ ควรใหพ้ ยาบาลทม่ี สี มรรถนะเป็น
ผู้จัดการรายกรณีผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้าน มีการใช้แบบบันทึกภาวะสุขภาพและวางแผน
จดั การรายกรณี ท่ีสามารถประเมนิ ปญั หาผู้ปวุ ยได้ครอบคลมุ และเป็นองค์รวมอยา่ งต่อเน่ือง

2.2 การออกแบบและดาเนินการจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง
รายใหมต่ อ่ เน่ืองที่บ้าน

การออกแบบแนวทางการจัดการายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่
ต่อเนื่องท่ีบ้าน โดยมีการทบทวนบริบท วิเคราะห์สถานการณ์การดูแลต่อเน่ืองผู้ปุวยโรคหลอดเลือด
สมอง ซ่ึงที่ผ่านมามีแนวทางการดูแลต่อเน่ืองท่ีมีการดูแลร่วมกันในระยะ 2-3 เดือน แต่ยังไม่มีการ
จัดการดูแลในระดับบุคคลอย่างต่อเนื่อง การวิเคราะห์ปัญหาอย่างเป็นองค์รวมทาให้ทราบว่าผู้ปุวย
ต้องการการดูแลนานมากกว่า 3 เดือนแต่ที่ผ่านมาเน่ืองจากผู้ปุวยต้องดูแลเป็นเวลานานและไม่มี
ระบบการตดิ ตามจากทมี สหวิชาชีพท่ีชัดเจนหลัง 3 เดือนจึงขาดความต่อเนื่องในการดูแล ดังนั้นจึงได้
ข้อสรุปร่วมกันของทีมสหวิชาชีพว่าจะต้องมีการติดตามผู้ปุวยให้ครบ 6 เดือน โดยใช้รูปแบบของการ
จัดการรายกรณีท่ีสอดคล้องกับสมาคมผู้จัดการรายกรณีแห่งสหรัฐอเมริกา(CMSA, 2010) มีผู้จัดการ
รายกรณีซ่ึงทุกคนลงความเห็นร่วมกันว่าควรเป็นพยาบาลวิชาชีพซึ่งปฏิบัติงานประจาศูนย์ดูแล
ต่อเน่ืองท่ีมีสมรรถนะเป็นผู้จัดการรายกรณี โดยได้ร่วมกันกาหนดบทบาทหน้าที่ ทบทวนและ

121

วิเคราะห์เพื่อเตรียมความพร้อมก่อนดาเนินการจัดการรายกรณี เช่น การพัฒนาศักยภาพทีมสห
วิชาชีพโดยจัดอบรมฟื้นฟูความรู้แก่ทีมเพ่ือการจัดการรายกรณี และกิจกรรมบาบัด วางแผนเพื่อการ
สนับสนุนเคร่ืองมือที่จาเป็นในการดูแลผู้ปุวยต่อเนื่องท่ีบ้านหลังจาหน่าย และเครื่องมือท่ีช่วย
สนบั สนุนการดูแลตนเอง เช่น คมู่ ือ กายอปุ กรณ์ รวมทงั้ การสรา้ งภาคเี ครือข่ายที่ควรมีส่วนร่วมในการ
จัดการดูแล เช่นโรงพยาบาลแม่ข่าย รพ.สต.ลูกข่าย ภาคีเครือข่ายด้านสังคมเช่น อสม. ผู้นาชุมชน
อบต. และ พมจ. โดยมีการตั้งเปูาหมายผลลัพธ์ในการดูแลร่วมกัน เช่น การเพิ่มขึ้นของคะแนน
BartheI ADL index ลดอัตราตาย ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน ไม่กลับเป็นซ้า ผู้ปุวยมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น
ลดการกลับมานอนโรงพยาบาล ลดคา่ ใช้จ่าย โดยรา่ งแนวทางการจดั การรายกรณีได้กาหนดคุณสมบัติ
ของผู้ปวุ ยท่จี ะเขา้ สู่ระบบจดั การรายกรณี โดยมคี า่ BartheI ADL index ต่ากว่า 50 คะแนนเน่ืองจาก
เปน็ กลมุ่ ที่มีความเส่ยี งต่อการทรุดลงและเช่ือว่าถ้าได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพที่เหมาะสมและทันเวลา
จะทาให้ผู้ปุวยมีโอกาสหายเป็นปกติได้มาก สอดคล้องกับมาตรฐานการจัดการรายกรณีในการดูแล
ต่อเน่ืองท่ีบ้านของ British Columbia Ministry of Health (1999) และการศึกษาของอัมพรพรรณ
ธีรานุตร และคณะ(2552) และได้กาหนดกระบวนการจัดการรายกรณี(Case management
process) ที่เป็นกระบวนการพยาบาล(Nursing process) ที่เน้นปฏิสัมพันธ์โดยเร่ิมจากการคัดเลือก
ผู้ปุวยเข้าสู่ระบบการจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพท่ีบ้าน การรวบรวมข้อมูลและประเมินภาวะ
สุขภาพ การระบุปัญหาและวินิจฉัยการพยาบาล การวางแผนดูแลและประสานการดูแล การลงมือ
ปฏิบตั ิตามแผนที่วางไว้ ประเมินผลและผลลัพธ์ท่ีเกิดข้ึน ซ่ึงสอคล้องกับกระบวนการจัดการรายกรณี
ของมัลลย์(Mullahy, 2014) ซ่ึงกระบวนการจัดการรายกรณีในแต่ละข้ันตอนเกี่ยวข้องการ
รักษาพยาบาล การเงิน แรงจูงใจ พฤติกรรม ซ่ึงเก่ียวข้องกับการรายงานผลของการจัดการรายกรณี
และการปรบั แผนการดูแลเพ่อื ใหไ้ ด้แนวทางที่เหมาะสมกับบริบทท่ีเป็น Best Practice ในการจัดการ
รายกรณีเพอ่ื ดแู ลสขุ ภาพผู้ปุวยโรคหลอดลเลือดสมองรายใหมต่ ่อเนือ่ งทีบ่ ้าน

2.3 ผลการดาเนินการจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่
ต่อเน่ืองท่ีบ้าน จากกระบวนการจัดการรายกรณีที่มีความสอดคล้องกับกระบวนการพยาบาล จึง
อภปิ รายผลในแตล่ ะขนั้ ตอนในแตล่ ะกระบวนการ ดงั น้ี

2.3.1 การคัดเลอื กผู้ปวุ ยเขา้ สู่ระบบการจดั การรายกรณีเพื่อดูแลสุขภาพท่ีบ้านเนื่องจาก
ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองทุกรายต้องส่งต่อแลต่อเนื่อง ซ่ึงในกลุ่มท่ีสามารถช่วยเหลือตัวเองได้ปาน
กลาง ถึงช่วยเหลือตัวเองได้ทั้งหมดคือมีค่า BartheI ADL index ตั้งแต่ 50 คะแนนข้ึนไปมักจะฟื้นตัว
กลับมาได้ดีกว่า แต่จะมีผู้ปุวยกลุ่มที่ช่วยเหลือตัวเองได้เล็กน้อย หรือไม่ได้เลย ซ่ึงมี BartheI ADL
index ต่ากว่า 50 คะแนนที่มักมีอาการทรุดลง เกิดภาวะแทรกซ้อนและเสียชีวิตได้ง่าย และไม่
สามารถจดั การดแู ลได้ตามแนวทางปกติ ดังน้ันการคัดเลือกกลุ่มเปูาหมายที่จะจัดการรายกรณีจึงเป็น
กลุ่มผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองชนิดตีบตันรายใหม่ที่มี BartheI ADL index ต่ากว่า 50 คะแนน ท่ี

122

สมัครใจเข้าร่วมกิจกรรมการจัดการรายกรณีท่ีนอนโรงพยาบาลในช่วงระเวลาที่กาหนดคือในเดือน
พฤษภาคม - ตุลาคม 2558 และต้องติดตามจัดการรายกรณีเพื่อดูแลต่อเน่ืองไปจนครบ 6 เดือน ซ่ึง
ผู้ปุวยในเดือนสุดท้ายคือเดือน ตุลาคม 2558 จะต้องติดตามดูแลจนถึงเดือน เมษายน 2559 และ
พบว่าเมื่อเวลาผ่านไปมีผู้ปุวยเข้าสู่ระบบจัดการรายกรณีมากข้ึนจะต้องติดตามดูแลทั้งผู้ปุวย รายเดิม
ต่อเน่ืองจนครบ 6 เดือนและรายใหม่ จึงเป็นความท้าทายท่ีผู้จัดการรายกรณีจะต้องจัดการดูแลให้ได้
ซ่ึง ได้เรียนรู้ว่าจานวนกลุ่มเปูาหมายในการจัดการรายกรณีผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีต้องติดตาม
จัดการรายกรณีท่ีเหมาะสมคือ 20 รายต่อปี ดังน้ันการกาหนดเกณฑ์ในการคัดเลือกผู้ปุวยจึงเป็น
กระบวนการแรกท่ีมีความสาคัญเพ่ือบรรลุวัตถุประสงค์ นอกจากนั้นยังพบประเด็นท่ีมาของผู้ปุวยที่
เข้าส่รู ะบบจดั การรายกรณี เชน่ จาหนา่ ยจากโรงพยาบาลเอกชน จาหน่ายจากโรงพยาบาลจังหวัด ซึ่ง
แนวทางการดแู ลของผู้ปวุ ยเหล่าน้จี ะแตกต่างจากผ้ปู วุ ยทน่ี อนโรงพยาบาลโกสุมพสิ ัย เช่นผู้ปุวยที่นอน
โรงพยาบาลจังหวดั ไดร้ ับยาละลายลิ่มเลอื ด rt-PA ต้องนอนโรงพยาบาลนาน และเกิดภาวะแทรกซ้อน
ก่อนจาหน่าย เช่นผู้ปุวยต้องใส่ท่อช่วยหายใจ ปอดอักเสบและจาหน่ายในสัปดาห์ท่ี 3-4 หลังปุวย ซ่ึง
มีระดับ BartheI ADL index ต่ากว่า 50 คะแนน อยู่ในเกณฑ์ในการจัดการรายกรณี จึงได้ขยาย
ระยะเวลาในการคัดเลือกเข้าสู่ระบบการจัดการรายกรณีจากหลังปุวย 2 สัปดาห์เป็น 4 สัปดาห์ เพ่ือ
ไม่ให้ผ้ปู ุวยเสียโอกาสในการฟนื้ ฟูสมรรถภาพด้วยการจัดการรายกรณี

2.3.2 การรวบรวมขอ้ มลู และประเมินภาวะสุขภาพ การประเมินภาวะสุขภาพผู้ปุวยโรค
หลอดเลือดสมองจะต้องประเมินให้รอบด้านเพ่ือวางแผนดูแลต่อเน่ือง โดยแบบประเมินต้องมี
รายละเอียดข้อมูลที่มีความเฉพาะสาหรับโรค เช่นการตรวจร่างกายท่ีมีความเฉพาะ กาลังกล้ามเนื้อ
การประเมินทางระบบประสาท การประเมินการกลืน ความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจาวัน
บูรณาการกับการดูแลสุขภาพท่ีบ้านตามแนวทาง INHOMESSS ที่ต้องประเมินด้านสิ่งแวดล้อม ด้าน
ผู้ดูแล ภาคีเครือข่ายในชุมชนตามบริบทของการดูแลต่อเน่ืองที่บ้านและชุมชน ดังนั้นการสร้าง
เครื่องมือในการรวบรวมข้อมูลและประเมินภาวะสุขภาพ จึงต้องมีการทดลองเก็บข้อมูลและปรับปรุง
อย่างต่อเนื่องเพื่อให้สามารถประเมินได้อย่างครอบคลุมกับปัญหาและความต้องการของผู้ปุวยคือ
แบบบันทึกการประเมินภาวะสุขภาพและจัดการดูแลรายกรณีเพื่อดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือด
สมองท่ีบ้าน สอดคล้องกับเครื่องมือรวบรวมข้อมูลของลินดา สันตวาจา และศรัญญา บุญโญ(2558)
จากปัญหาที่ซับซ้อนซึ่งปัญหาทีพบว่าปัญหาหลักของผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองคือ อาการอ่อนแรง
หรืออัมพาตคร่ึงซีกท่ีต้องอยู่ในภาวะพึ่งพิง ปัญหาด้านความเครียดและการปรับตัว การควบคุมการ
ขับถ่าย และปัญหาที่มีมีความแตกต่างกันในผู้ปุวยแต่ละราย เช่น พฤติกรรมการดูแลตนเอง การสูบ
บุหร่ี โรคประจาตัว ปัญหาผู้ดูแล ด้านเศรษฐกิจและส่ิงแวดล้อม ซ่ึงปัญหาเหล่านี้ต้องประเมินเชิงลึก
แตล่ ะดา้ นเพ่ือนามาจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลต่อเนื่อง เช่น การค้นหารผู้ดูแลหลักสมาชิกในครอบครัว
จะตอ้ งรับทราบร่วมกัน และสนับสนุนให้ผู้ดูแลหลักปฏิบัติหน้าที่ได้ เช่น การรับผิดชอบค่าใช้จ่ายร่วม

123

บทบาทหน้าท่ีในการปฏิบัติร่วมกัน อานาจในการตัดสินใจของผู้ดูแลหลัก เป็นต้น ซึ่งการประเมิน
ปัญหาของผู้ปุวยในระยะแรกพบว่าผู้ประเมินไม่สามารถจาหัวข้อในการประเมินได้ท้ังหมด ต้องใช้
แบบบันทึกการประเมินภาวะสุขภาพและจัดการดูแลรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือด
สมองท่ีบ้านเพ่ือให้ประเมินได้ครอบคลุมทุกประเด็น และต้องมีองค์ความรู้เกี่ยวกับโรคและแนว
ทางการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้จัดการดูแลจะต้องมีทักษะในการวิเคราะห์ข้อมูลท่ีนาไปสู่
การระบุปญั หา จดั ลาดบั ความสาคัญ และนาเข้าสู่กระบวนการวางแผนการดแู ลร่วมกับสหวชิ าชพี

2.3.3 การระบุปัญหาและวินิจฉัยการพยาบาล จากการประเมินพบว่าผู้ปุวยโรคหลอด
เลือดสมองร้อยละ 90 เป็นผสู้ งู อายุ ทุกรายมโี รคเรอ้ื รังเบาหวานหรือความดันโลหิตสูงนามาก่อน หลัง
ปุวยทุกรายจะมีอัมพาตครึ่งซีก ปัญหาท่ีจะเกิดตามมาหลังเป็นผู้ปุวยติดเตียง เช่น แผลกดทับ ข้อติด
ดงั น้ันการระบแุ ละวินิจฉัยปัญหาจึงเน้นการแก้ปัญหาการดูแลกิจวัตรประจาวัน การฟ้ืนฟูสมรรถภาพ
ทางร่างกาย การปูองกันการเกิดโรคซ้าและภาวะแทรกซ้อน การดูแลโรคร่วม ปัญหาต่อเนื่องซับซ้อน
ของผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองและครอบครัวคือปัญหาทางด้านจิตใจและอารมณ์ เช่น เกิด
ความเครียด การปรับตัวจากความเจ็บปุวย เนื่องจากการปุวยด้วยโรคหลอดเลือดสมองเป็นครั้งแรก
ผู้ปุวยและผู้ดูแลยังไม่เข้าใจเกี่ยวกับโรคและการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง สอดคล้องกับปราณี คลังม่ัน
(2555) ผปู้ ุวยและญาติจึงต้องการท่ีปรึกษาในการดูแลแบบสหวิชาชีพต่อเนื่องสักระยะ(6 เดือน) เพื่อ
การสง่ เสริมการปรบั ตัวที่เหมาะสม สาหรับปัญหาด้านสังคมและพฤติกรรม ในระยะนอนโรงพยาบาล
และหลังจาหน่ายจะได้ข้อมูลจากผู้ปุวยและครอบครัวเพียงบางส่วน ผู้ปุวยบางรายต้องการกลับบ้าน
เร็วจะพยายามปกปิดปัญหาขณะนอนโรงพยาบาล ดังน้ันการติดตามเยี่ยมเพื่อประเมินปัญหาอย่าง
ต่อเนื่องที่บ้านหรือชุมชน การติดตามสอบถามอาการทางโทรศัพท์หรือทางไลน์ทาให้เกิดความ
ไวว้ างใจ และเลา่ ถึงปัญหาท่แี ท้จริงโดยเฉพาะเร่อื งความเชือ่ ผ้ปู วุ ยมกั จะเปดิ เผยเม่ือเย่ียมบ้านในครั้งที่
3ข้นึ ไป การเกบ็ รวบรวมข้อมูลอย่างรอบด้านเมื่ออยู่ที่บ้านจะนาไปสู่การประเมินปัญหาอย่างเป็นองค์
รวม ซงึ่ บางรายรู้ความต้องการแต่ไม่รู้ปัญหาท่ีแท้จริงของตนเอง เช่น ผู้ปุวยร้อยละ 50 ญาติให้ดื่มน้า
คลอโรฟิลล์เพราะเชื่อว่าจะทาให้เลือดมาเลี้ยงสมองดีข้ึน แต่ไม่รู้ว่าน้าคลอโลฟิลล์มีวิตามิน K สูงมีผล
ต้านฤทธิ์ยา wafarine Plavix AsA ซ่ึงเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือด (สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่ง
ประเทศไทย, 2553) ที่แพทย์มักจา่ ยใหผ้ ู้ปุวยเพื่อปูองกนั การเกิดโรคซ้า และพบว่าผู้ปุวยร้อยละ 60 มี
ประวัติขาดยาความดันโลหิตสูง แสดงให้เห็นว่าผู้ปุวยโรคความดันโลหิตสูงยังขาดความตระหนักใน
การปูองกันโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ปุวยและผู้ดูแลขาดความรู้ในการปฏิบัติตัว จึงต้องติดตามเย่ียม
บ้านต่อเนื่อง และจัดการดูแลให้ผู้ปุวยและครอบครัวสามารถดูแลตนเองได้ ส่วนปัญหาด้าน
สิง่ แวดล้อมสว่ นใหญร่ ้อยละ 70 จะพบว่าหลงั จาหนา่ ยผปู้ ุวยไม่สามารถน่ังส้วมแบบยองๆได้ ในขณะท่ี
ยงั ไม่มกี ารเตรียมไวก้ อ่ น บางครอบครวั ท่มี ีเงนิ เพยี งพอได้มีการปรบั สภาพส้วมเป็นชักโครก แต่มีหลาย
ครอบครัวไม่มีเงินเพียงพอ ซ่ึงในการจัดการรายกรณีคร้ังนี้ได้มีการเตรียมการโดยสารองเก้าอี้เจาะรู

124

สาหรับการแกป้ ญั หาเฉพาะหน้าเพอ่ื แจกผู้ปวุ ยให้น่งั ขบั ถา่ ยบนเก้าอไ้ี ด้ ซงึ่ บางรายสามารถใช้เก้าอ้ีได้ดี
ตลอดระยะของการฟ้ืนฟูจนหายเป็นปกติ พบปัญหาส่ิงแวดล้อมที่สาคัญคือผู้ปุวยทุกรายท่ีเคยนอน
อาศัยอยู่ชั้นบนของบ้าน ต้องลงมานอนชั้นล่าง ส่วนใหญ่จะนอนกับพื้นบ้านซ่ึงไม่เหมาะสมกับการ
ฟน้ื ฟสู มรรถภาพ ดงั น้นั การระบุปญั หาส่ิงแวดลอ้ มคอื สภาพแวดลอ้ มท่ไี ม่เอื้อต่อการฟื้นฟู

2.3.4 การวางแผนดูแลและประสานการดูแล การจัดการรายกรณีถือเป็นกระบวนการ
พยาบาลท่ีเน้นสัมพันธภาพเพ่ือให้ผู้ปุวยได้รับการดูแลที่มีประสิทธิภาพและต่อเนื่อง โดยมีการ
ต้ังเปูาหมายในการดูแลให้สอดคล้องกับแนวทางการดูแลและฟ้ืนฟูสมรรถภาพ และแนวทางการ
พยาบาลผู้ปวุ ยโรคหลอดเลือดสมองของสถาบันประสาทวิทยา(2550) แต่การวิจัยครั้งน้ีได้มีการขยาย
ระยะเวลาในการติดดูแลโดยมีพยาบาลผู้จัดการายกรณี ตามร่างแนวทางท่ีกาหนดไว้จนครบ 6 เดือน
โดยแผนการดูแลผปู้ ุวยแตล่ ะรายมกี ารวางแผนใหส้ อดคล้องกบั ปญั หาและเปูาหมายในการแก้ปัญหาท่ี
จาเพาะแตกต่างกัน มกี ารทบทวนและประเมินผลการดูแลเป็นระยะทุก 1-2 เดือน และปรับแผนให้ให้
มีประสิทธิภาพมากยิ่งข้ึน โดยเช่ือว่าผู้ปุวยและครอบครัวท่ีได้รับการสนับสนุนการดูแลตนเองตรงกับ
ปัญหาและความต้องการอย่างเหมาะสมและทันเวลาจะช่วยให้มีการฟื้นฟูสมรรถภาพได้ตามกรอบ
เวลาทกี่ าหนด ลดภาวะแทรกซ้อน ลดอัตราตาย ลดค่าใช้จ่าย และเพ่ิมคุณภาพชีวิตโดยรวม จากการ
วินิจฉัยปัญหาได้นาเข้าสู่การวางแผนการดูแลซึ่งมีท้ังปัญหาที่พยาบาลสามารถจัดการได้เองด้วย
กิจกรรมการพยาบาล และปัญหาที่ต้องประสานการดูแลจากสหวิชาชีพ เช่น นักกายภาพบาบัดใน
โปรแกรมการฟื้นฟู ประสานแพทย์เพ่ือการรักษา โภชนากรเพ่ือการคานวณพลังงานและสูตรอาหาร
เปน็ ตน้ ซง่ึ แตล่ ะวชิ าชีพได้มีการตั้งเปูาหมายร่วมกันเพื่อปฏิบัติภารกิจตามขอบเขตวิชาชีพของตนเอง
และวางแผนในการประเมนิ ผลอย่างตอ่ เน่อื งจนครบ 6 เดือน

2.3.5 การลงมอื ปฏบิ ัติตามแผน การปฏิบัติตามแผนการพยาบาลท้ังในโรงพยาบาลและ
ในชุมชน โดยมุ่งเน้นดูแลผู้ปุวยและครอบครัวแบบองค์รวมท้ังด้านร่างกาย จิตใจ สังคมและ
สงิ่ แวดล้อม เริ่มจากการวางแผนจาหน่ายในหอผู้ปุวยซ่ึงเป็นการประเมินผู้ปุวยเป็นครั้งแรกโดยข้อมูล
หลักท่ีได้คือการรักษาในโรงพยาบาล ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ แนวทางการรักษาของแพทย์
และทีมสหวิชาชีพ แต่มีข้อจากัดในการประเมินปัญหาในการดูแลต่อเน่ือง เช่น ไม่สามารถประเมิน
ส่งิ แวดล้อม หรอื ผู้ดูแลที่บ้านได้ ดังน้ันจึงต้องมีการติดตามเย่ียมบ้านเพ่ือประเมินปัญหาให้ครอบคลุม
และสร้างเครือข่ายการดูแลในชุมชน โดยมีพยาบาลผู้จัดการรายกรณีร่วมให้การพยาบาล ประสาน
ผู้เก่ียวข้องและจัดการให้ผู้ปุวยได้รับการดูแลต่อเนื่องจนครบ 6 เดือน โดยในระยะแรกจะมีการ
ติดตามโทรศัพท์สัปดาห์ละครั้งเน่ืองจากเป็นช่วงท่ีมีการเปล่ียนแปลงและต้องปรับตัวของผู้ปุวยและ
ครอบครวั แต่หลังจากน้ันเม่อื อาการเร่มิ คงที่เมอื่ มีการสร้างปฏิสัมพันธ์มากขึ้นจนเกิดความไว้วางใจ มี
ช่องทางในการติดต่อทางไลน์ส่วนตัว จึงเน้นให้ผู้ปุวยและผู้ดูแลปรึกษาทางไลน์ได้ตลอดเวลา และ
รายงานอาการทางไลน์อยา่ งน้อยสปั ดาหล์ ะคร้ัง มกี ารติดตามเยี่ยมติดตามเยย่ี มบ้านภายใน 2 สัปดาห์

125

แรกหลังจาหน่าย และติดตามอย่างน้อยเดือนละคร้ัง หรืออาจมากกว่าน้ันท้ังนี้ข้ึนอยู่กับอาการ
เปล่ียนแปลงของผู้ปุวย การปฏิบัติตามแผนการดูแลแบบสหวิชาชีพซึ่งแต่ละวิชาชีพจะลงมือปฏิบัติ
เพ่ือให้บรรลุเปูาหมายร่วมกัน แต่ยังมีเปูาหมายของแต่ละวิชาชีพ เช่น พยาบาลจะมุ่งเน้นให้การ
พยาบาลอย่างเป็นองค์รวมและเป็นผู้จัดการดูแลในผู้ปุวยที่รับผิดชอบ นักกายภาพบาบัดจะมุ่งเน้น
ฟื้นฟูในกลุ่มท่ีสามารถฟ้ืนฟูสมรรถภาพทางกายได้โดยการฝึกปฏิบัติ เช่น การลุกน่ัง การเดิน การ
บริหารข้อ และจะจาหน่ายจากโปรแกรมของนักกายภาพบาบัดเม่ือผู้ปุวยไม่สามารถฟื้นฟูได้ หรือ
BartheI ADL index 75 คะแนนขึ้นไป แพทย์จะมุ่งเน้นการควบคุมและรักษาอาการของโรคเช่น
การใหย้ าควบคมุ ความดนั โลหติ ยาละลายลม่ิ เลอื ด เภสัชกรจะประเมินเร่ืองการบริหารยา การจัดเก็บ
และอาการข้างเคียงของยา สาหรับโภชนาการและแพทย์แผนไทยการปฏิบัติเพ่ือการดูแลจะเน้น
ขณะทีผ่ ปู้ วุ ยนอนโรงพยาบาลก่อนจาหน่าย และติดตามเยี่ยมในบางรายท่ีมีการประสานการดูแลจาก
พยาบาลผู้จัดการรายรายกรณี ซ่ึงมีการบันทึกการดูแลร่วมกันของแต่ละวิชาชีพเพ่ือเป็นฐานข้อมูลใน
การวางแผนการดูแล และประเมินผลในการดูแลอย่างต่อเน่ือง รวมท้ังการปรับแผนการดูแลให้
เหมาะสมกับผู้ปุวยแต่ละราย เช่นปัญหาเดียวกันแต่รูปแบบการจัดการรายกรณีอาจแตกต่างกัน เช่น
ผู้ปุวยไม่สามารถนั่งส้วมแบบยองๆได้ บางครอบครัวแก้ปัญหาโดยการปรับสภาพส้วมเป็นแบบชัก
โครก แต่บางครอบครัวเลือกใช้เก้าอี้ และมีผู้ปุวยบางรายเลือกท่ีจะใส่ผ้าอ้อมเนื่องจากมีข้อจากัดใน
การเคล่ือนไหว บทบาทของพยาบาลในฐานะพยาบาลผู้จัดการรายกรณี บางครั้งต้องทาหน้าท่ีแทน
วิชาชีพอ่ืนๆ ในบางเร่ืองซ่ึงอยู่ในขอบเขตหน้าที่ เช่น พยาบาลเวชปฏิบัติตรวจรักษาเบื้องต้นแทน
แพทย์ การบริหารร่างกายแก่ผู้ปุวยแทนนักกายภาพบาบัด อาหารแลกเปล่ียนแทนโภชนากร แต่
ทีมสหวิชาชีพยังคงเปูาหมายเฉพาะของแต่ละวิชาชีพของตนเอง สาหรับปัญหาด้านสังคม เศรษฐกิจ
และสิ่งแวดล้อมบุคลากรด้านสาธารณสุขยังไม่สามารถจัดการได้ทั้งหมด ผู้จัดการรายกรณีจึงต้อง
ประสานภาคเี ครอื ขา่ ยในชมุ ชนรว่ มดูแล เช่น ผู้นาชุมชน อบต. เยี่ยมบ้านเพ่ือประเมินปัญหาและร่วม
วางแผนดแู ลเพือ่ สนับสนนุ ดา้ นการปรับสภาพแวดล้อม สวสั ดกิ ารด้านสงั คม

2.3.6 ประเมินผลและผลลัพธ์ ในการจัดการรายกรณีการประเมินผลลัพธ์ในแต่ละ
องคป์ ระกอบ เช่น ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นคือ ผลลัพธ์เชิงกระบวนการ การวิเคราะห์ค่าใช้จ่าย ผลลัพธ์ที่เกิด
กับผู้ปุวยและครอบครัว เช่น BartheI ADL index ภาวะแทรกซ้อน คุณภาพชีวิตผู้ปุวยและค่าใช้จ่าย
ในการดูแล ความพึงพอใจ การประเมินผลลัพธ์ทางคลินิกได้มีการประเมินเป็นระยะเพ่ือให้สามารถ
ติดตามความก้าวหน้าในการดูแล เช่นพบว่าการติดตามดูแลอย่างต่อเน่ืองส่งผลให้ผู้ปุวยมีคะแนน
BartheI ADL index เพิ่มข้ึนอย่างรวดเร็วใน 4 เดือนแรก สอดคล้องกับกมลทิพย์ หาญผดุง(2550)
และ สมศักด์ิ เทียมเก่า (2558) ถือเป็นช่วงเวลาท่ีสาคัญในการเร่งฟื้นฟูสมรรถภาพให้ผู้ปุวยกลับสู่
ภาวะปกติให้มากท่ีสุด สอดคล้องกับสถาบันประสาทวิทยา(2559) ช่วยลดภาวะแทรกซ้อน ส่งผลให้
คุณภาพชวี ติ ผู้ปุวยเพิ่มขึ้นสอดคล้องกับการศึกษาของลัฆวี ปิยะบัณฑิตกุล(2555) และการวิเคราะห์

126

คา่ ใชจ้ ่ายในการดูแลที่สอดคลอ้ งกบั สถาบันประสาทวิทยา(2552) โดยพบว่ามีค่าใช้จ่ายจากการเข้าถึง
บริการท่ีมีคุณภาพมากขนึ้ เชน่ การไดร้ ับยาละลายลม่ิ เลอื ด การตรวจพิเศษ CT brain การนอนในหอ
ผู้ปุวยเฉพาะโรคหลอดเลือดสมอง(Stroke unit) รวมทั้งอุปกรณ์เคร่ืองมือที่ทันสมัย สอดคล้องกับ
นงลักษณ์ โคว้ตะกูล (2557) ทีประยุกต์ให้ระบบการจัดการรายกรณี เพ่ือพัฒนาคุณภาพการจัดการ
ผู้ปุวยติดเชื้อในกระแสเลือด โดยมีพยาบาลเป็นผู้จัดการรายกรณี เกิดการประสานการดูแลระหว่าง
ทีมสหวิชาชีพท่ีมีประสิทธิภาพมากขึ้น การวินิจฉัยโรครวดเร็วและถูกต้องมากข้ึน ผลพบว่าอัตราการ
เสยี ชวี ติ วันนอน และคา่ ใช้จ่ายในการรักษาผู้ปุวยลดลง สอดคล้องกับการศึกษาของ รังสิมา รัตนศิลา
และคณะ(2558) ทพ่ี บวา่ การจดั การรายกรณีโดยประยุกต์ทฤษฎีระบบการพยาบาล สนับสนุนและให้
ความรู้ของโอเร็มต่อพฤติกรรมดูแลตนเองผู้สูงอายุเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ เปรียบเทียบพฤติกรรม
การดูแลตนเอง ผลน้าตาลเฉลี่ยสะสมในเม็ดเลือดแดง คุณภาพชีวิตหลังการทดลองดีกว่าก่อนการ
ทดลองอย่างมีนยั สาคัญทางสถิติ (p-value < 0.05)

2.3.7 ปฏิสัมพันธ์ พบว่าการมีปฏิสัมพันธ์ที่ดีของทีมมีผลต่อการจัดการรายกรณี เพื่อ
ดแู ลสุขภาพตอ่ เนอื่ งที่บา้ น เน่อื งจากต้องอาศยั ความรว่ มมอื ร่วมใจจากผเู้ กยี่ วขอ้ ง โดยการยอมรับและ
ให้เกียรติในแต่ละวิชาชีพทุกระดับ ประสานงานอย่างต่อเน่ืองโดยตั้งเปูาหมายการดูแลร่วมกัน รับฟัง
ความคดิ เหน็ จากทุกคน ปัญหาที่ไม่สามารถสรุปได้ก็นาสู่ที่ประชุมร่วมกันเพื่อหาข้อสรุป เช่น ผู้ปุวยท่ี
มอี าการเกร็งและปวดของกล้ามเน้ือ แพทย์มองว่าควรให้ยาลดอาการเกร็ง แต่นักกายภาพบาบัดมอง
ว่าการให้ยาลดเกร็งทาให้การฟ้ืนฟูสมรรถภาพช้ากว่าปกติ จึงมีข้อตกลงร่วมกันว่าถ้าพบว่าผู้ปุวยท่ีมี
อาการเกร็งและปวดของกล้ามเน้ือท่ีอ่อนแรงให้ส่งพบนักกายภาพบาบัด และให้นักกายภาพบาบัดส่ง
ปรึกษาแพทย์ทุกราย ซ่ึงถือเป็นการคงไว้ซ่ึงปฏิสัมพันธ์ที่ดีของแต่ละวิชาชีพในการดูแลผู้ปุวยร่วมกัน
สาหรับผู้จัดการรายรายกรณีจึงเป็นผู้ประสานความร่วมมือเพื่อการดูแลโดยมีเปูาหมายร่วมกัน ดังน้ัน
ต้องมองโลกในแง่บวกเข้าใจตนเอง เข้าใจมุมมองของผู้ให้บริการและผู้รับบริการ มีทักษะในการ
สือ่ สารอยา่ งสรา้ งสรรค์และต่อเนื่อง ซึ่งจะนาไปสู่การมีส่วนร่วมของผู้ให้บริการ และผู้รับบริการ และ
ภาคเครือข่ายในชุมชน และคงไว้ซ่ึงระบบการดูแลด้วยการจัดการรายกรณีเพื่อดูแลสุขภาพผู้ปุวย
ตอ่ เน่อื งท่ีบา้ นและชุมชน

2.4 แนวทางการจดั การรายกรณีเพอื่ ดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ต่อเน่ืองที่
บ้าน เป็นแนวทางทไ่ี ดท้ ดลองใช้และปรบั ปรงุ ให้สอดคล้องกับบริบทของโรงพยาบาลชุมชนท่ีศักยภาพ
ยังไม่เพียงพอในการให้ยาละลายล่ิมเลือด ดังนั้นจึงเน้นการส่งต่อให้ได้รับยาให้ทันเวลาและรับผู้ปุวย
เพื่อดูแลต่อเนื่องหลังจากจาหน่าย ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีเข้าสู่ระบบดูแลต่อเน่ืองระดับ
ความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจาวันหลังจาหน่ายมีหลายระดับโดยใช้การประเมินคะแนน
BartheI ADL index ของสถาบันประสาทวิทยา(2550) ซ่ึงมีความเฉพาะสาหรับประเมินผู้ปุวยโรค
หลอดเลือดสมอง โดยในแนวทางได้มีการคัดเลือกผู้ปุวยเข้าสู่ระบบจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพ

127

ต่อเน่ืองท่ีบ้าน ซึ่งเป็นเกณฑ์ในการคัดเข้าโดยมีค่า BartheI ADL index ต่ากว่า 50 คะแนนซ่ึงทีมสห
วชิ าชีพได้ร่วมกันวิเคราะห์แล้วว่าไม่สามารถจัดการดูแลได้ตามแนวทางปกติ เพราะต้องมีการติดตาม
ฟื้นฟูนานกว่าปกติจึงควรจัดการดูแลเป็นรายกรณี และเปิดโอกาสให้ผู้ปุวยจากโรงพยาบาลอ่ืนๆท่ี
ส่งกลับมาดูแลในพื้นท่ีและอยู่ในเกณฑ์การคัดเลือก ตามระยะเวลาที่กาหนดเข้าสู่ระบบจัดการราย
กรณีด้วย การจัดการรายกรณีเพื่อการดูแลต่อเนื่องโดยการวางแผนจาหน่าย สอดคล้องกับการศึกษา
ของลินดา สันตวาจา และศรัญญา บุญโญ(2558) และ ศิริวรรณ กฤษณพันธ์ (2551) ซ่ึงเป็นการ
จัดการรายกรณีผู้ปุวยในหอผู้ปุวยอายุรกรรมของโรงพยาบาลและสิ้นสุดท่ีการวางแผนจาหน่าย
แตกต่างท่ีการวิจัยครั้งนี้เปน็ การวิจัยทเี่ ริม่ จากการวางแผนจาหน่าย และติดตามดูแลต่อเนื่องในชุมชน
จนครบ 6 เดือน ซึ่งจากการสืบค้นยังไม่เคยมีมาก่อน ดังนั้นจึงถือเป็นแนวทางใหม่ที่เกิดข้ึนในการ
จัดการรายกรณีผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ท่ีบ้านและชุมชน ตามบริบทของโรงพยาบาล
ชุมชนท่ีรับผู้ปุวยกลับมาดูแลต่อเนื่องร่วมกับเครือข่ายในชุมชน ซ่ึงสรุปบทบาทหน้าท่ีของพยาบาล
ผจู้ ัดการรายกรณี คือ (1)จัดการตัวเอง เตรียมพร้อมเปน็ ผู้จดั การรายกรณี เช่นความรู้ ทักษะการฟ้ืนฟู
ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง (2)จัดการด้านบุคลากรโดยพัฒนาศักยภาพทีมดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือด
สมอง จัดทีมเยยี่ มบ้าน เป็นท่ีปรึกษาแกท่ มี และคงไวซ้ ่ึงสัมพนั ธภาพทดี่ ขี องทีม (3)สร้างภาคีเครือข่าย
ในชุมชนเพ่ือร่วมดูแล เช่น อสม. รพ.สต. อปท. พมจ. (4)จัดการด้านเคร่ืองมืออุปกรณ์ดูแลผู้ปุวยท่ี
บ้านโดยจัดทาแผนการใช้ ขอสนับสนุนจากผู้บริหาร กองทุนและภาคีเครือข่ายในชุมชน และ
จัดเตรียมให้พร้อมใช้ (5)จัดการด้านการส่ือสารและประสานงานโดยสร้างช่องทางส่ือสารเช่น อีเมล์
โทรศัพท์ ไลน์ร่วมกันระหว่างทีมดูแล ผู้ปุวยผู้ดูแล และภาคีเครือข่าย โดยผู้จัดการรายกรณีเป็นผู้
ประสาน (6)จัดการด้านขอ้ มูลโดยจัดทาฐานข้อมูลเพ่ือบันทึกข้อมูลผู้ปุวยอย่างเป็นองค์รวม วิเคราะห์
และใช้ข้อมูลร่วมกันเพื่อวางแผนดูแล (7)จัดการดูแลรายกรณีโดยคัดเลือกผู้ปุวย วางแผนจาหน่าย
เยี่ยมทางโทรศัพท์ ติดตามเย่ียมบ้านภายใน1-2 สัปดาห์ เย่ียมบ้านต่อเนื่องจนจาหน่ายจากระบบ
(6เดอื น) ใชก้ ระบวนการพยาบาลประเมนิ ปัญหา ตงั้ เปาู หมายการดูแลร่วมกับผู้ปุวยและครอบครัว ให้
การพยาบาล เสริมพลัง สอนแนะนา ให้คาปรึกษา พิทักษ์สิทธิ์ผู้ปุวย ประสานสหวิชาชีพ และภาคี
เครือข่ายร่วมดูแล ประเมินผล ปรับปรุงแผนการดูแล (8)จัดการผลลัพธ์โดยกาหนดเปูาหมายผลลัพธ์
ประเมินผล วิเคราะหผ์ ลลพั ธ์และค่าใช้จ่าย (9)จัดการความรู้ แลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกันโดยใช้ผลลัพธ์
เชิงประจักษ์เพ่อื สรา้ งแนวทางที่เปน็ มาตรฐาน และเผยแพร่สกู่ ารปฏิบัติ

สิ่งที่ได้เรียนรู้กระบวนการพัฒนาการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองต่อเน่ืองท่ีบ้านโดยใช้
รูปแบบการจัดการรายกรณีให้ประสบความสาเร็จน้ัน เร่ิมต้นต้องประกอบด้วย 1) การวิเคราะห์
ปัญหาความต้องการของกลุ่มเปูาหมาย และเข้าใจบริบทร่วมกันของทีม 2) การต้ังเปูาหมายผลลัพธ์
และตดิ ตามประเมินผลอย่างตอ่ เนอื่ ง 3) นโยบายของผู้บริหารที่ให้การสนับสนุน 4) ความร่วมมือและ
การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพของทีมและภาคีเครือข่าย 5) ศักยภาพของพยาบาลผู้จัดการรายกรณีท่ี

128

เน้นปฏิสัมพันธ์ โดยแสดงบทบาทการดูแลผู้ปุวย ประเมินปัญหาที่ลึกซึ้งและเฉพาะของผู้ปุวยแต่ละ
ราย ทบทวนแผนการดแู ล จัดการด้านบุคลากรและจัดทีมเย่ียมบ้าน ประสานทีมสหวิชาชีพ และภาคี
เครอื ขา่ ยร่วมดูแล ประสานการใช้ทรัพยากร การตัดสินใจเชิงจริยธรรมและพิทักษ์สิทธ์ิ จัดการข้อมูล
และใช้ข้อมูลเชิงประจักษ์ กาหนดตัวช้ีวัดและประเมินผลลัพธ์ สอดคล้องกับไพรวัลย์ พรมที (2557)
ปัจจัยแห่งความสาเร็จคือระบบการประสานงานเพ่ือช่วยให้ผู้ปุวยได้รับดูแลท่ีต่อเน่ืองและรวดเร็ว
รวมท้ังมีการประเมินและติดตามผลลัพธ์อย่างต่อเน่ือง และประคอง อินทรสมบัติ (2553) ท่ีอ้างถึง
การจัดการรายกรณีเป็นสมรรถนะท่ีสาคัญของผู้ปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง และมัลเลย์ Mullahy
(2014) ชใ้ี ห้เหน็ วา่ การจดั การรายกรณที าให้เกิดระบบการดูแลผปู้ วุ ยอยา่ งต่อเนื่องและมีประสิทธิภาพ
จากการเยี่ยมบา้ นพบปัญหาและความเสย่ี งทท่ี มี ดูแลต้องตะหนัก เช่นการเกร็งและปวดกล้ามเน้ือแขน
ขาข้างที่อ่อนแรงที่ทาให้ผู้ปุวยไม่ให้ความร่วมมือในการฝึก มีประเด็นท่ีต้องเฝูาระวัง เช่น ระยะแรก
ผู้ปุวยช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ต้องระวังการเกิดแผลกดทับ หัวไหล่หลุด ข้อติด และเม่ือผู้ปุวยช่วยเหลือ
ตัวเองได้มากขึ้นเริ่มหัดเดินต้องระวังการเกิดอุบัติเหตุหกล้ม แผนการดูแลผู้ปุวยแต่ละรายมีความ
แตกต่างกันขึ้นอยู่กับบริบทและทรัพยากรในการจัดการดูแลในชุมชน เช่น ผู้ปุวยน่ังส้วมแบบยองๆ
ไม่ได้ บางครอบครัวปรับสภาพส้วมเป็นชักโครก บางครอบครัวขาดงบประมาณจึงใช้เก้าอ้ีเจาะรู
สาหรับน่ังขับถ่ายแทนซึ่งแก้ปัญหาเฉพาะหน้าได้ผลดี ดังนั้นจึงควรจัดเตรียมเก้าอ้ีเจาะรูไว้เพื่อ
ช่วยเหลือผปู้ วุ ย และจดั เตรียมอปุ กรณ์อืน่ ท่ีจาเปน็ ในการสุขภาพที่บา้ น

การสร้างข้อสรุปที่เป็นแนวทางการจัดการรายกรณี ยังพบประเด็นท่ีต้องตกลงร่วมกันของ
ทีมสหวิชาชีพ เช่น ถ้าผู้ปุวยที่มีอาการเกร็งที่ต้องส่งพบแพทย์ ขอให้ส่งผู้ปุวยพบนักกายภาพบาบัด
ด้วย เพื่อประเมินความจาเป็นในการให้ยาต้านการเกร็งด้วยเพราะยาจะไปขัดขวางการฟื้นฟูให้ช้าลง
ซ่ึงพยาบาลผู้จัดการรายกรณีมีบทบาทจัดการให้ผู้ปุวยเข้าถึงการวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสม
จากการวิเคราะห์ค่าใช้จ่ายของผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง 6 เดือนแรกไม่พบค่าบริการทันตกรรม
แสดงว่าผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองยังไม่เข้าถึงบริการทันตกรรม ท้ังท่ีผู้ปุวยกลุ่มน้ีเป็นผู้สูงอายุท่ีมี
ปญั หาการกลนื และบดเคี้ยวอาหาร สอดคล้องกับเจียมจิต แสงสุวรรณ และอัจฉรา หล่อวิจิตร(2544)
จึงได้ร่วมกันกาหนดแนวทางเพ่ือส่งผู้ปุวยพบทันตแพทย์ภายใน 3 เดือนในแนวทางจัดการรายกรณี
เพอื่ ดแู ลสขุ ภาพผปู้ ุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหมท่ บี่ า้ น

129

บทที่ 5
สรปุ ผลการวจิ ยั และข้อเสนอแนะ

การวิจยั เพ่อื พัฒนาแนวทางการจดั การรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผ้ปู ุวยโรคหลอดเลือดสมองราย
ใหมต่ อ่ เนื่องที่บา้ น ในครั้งน้ีผู้วิจยั ขอเสนอประเดน็ เก่ยี วกับเรอ่ื งที่วจิ ยั ดังนี้

1. สรุปผลการวิจัย
2. ข้อเสนอแนะ

2.1 ข้อเสนอแนะในการนาผลงานวิจยั ไปพัฒนาคุณภาพงาน
2.2 ขอ้ เสนอแนะสาหรับการศึกษาวิจยั ในครั้งต่อไป
3. บทเรยี นทีไ่ ด้จากการวิจยั ในมมุ มองของผู้วจิ ัย

1. สรุปผลการวจิ ัย
การวิจยั ครัง้ นี้เปน็ การวจิ ยั เชิงปฏบิ ตั กิ าร มีวัตถุประสงค์เพื่อสร้างแนวทางการจัดการรายกรณี

เพอ่ื ดแู ลสุขภาพผปู้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมองรายใหม่ต่อเนอ่ื งท่บี ้าน ของโรงพยาบาลโกสุมพิสัย จังหวัด
มหาสารคาม ได้ผ่านการรับรองจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยสานักงานสาธารณสุข
มหาสารคาม โดยกาหนดพ้ืนที่วิจัยคือเขตรับผิดชอบดูแลต่อเนื่องของโรงพยาบาลโกสุมพิสัยร่วมกับ
รพ.สต.เครอื ขา่ ย ดาเนินการตงั้ แต่ มกราคม 2558 – เมษายน 2559 การวิจัยแบ่งเป็น 3 ระยะคือ 1)
ระยะวิเคราะห์สถานการณ์และเตรียมการ โดยใช้แบบสอบถามในกลุ่มทีมสหวิชาชีพ 31 คนท่ีให้การ
ดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบ้าน อสม.ที่เคยมีประสบการณ์ดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองใน
ชุมชน 21 คน และสนทนากลุ่มเพ่ืออธิบายประเด็นคาถามและเก็บข้อมูลเพิ่มเติม วิเคราะห์ทบทวน
สถานการณ์การดูแลที่ผ่านมาร่วมกัน เพื่อออกแบบในการเตรียมการจัดการรายกรณี เช่นการ
จัดเตรียมเคร่ืองมือในการดูแลต่อเนื่อง การประสานหน่วยงานท่ีเกี่ยวข้องเพื่อส่งผู้ปุวยเข้าสู่ระบบ
จัดการรายกรณี การพฒั นาศักยภาพของทมี สหวิชาชีพโดยการฟ้ืนฟูความรู้ในการดูแลโรคหลอดเลือด
สมองในส่วนขาด และร่างแนวทางในการจัดการรายกรณีร่วมกัน 2) ระยะดาเนินการ โดยคัดเลือก
กลมุ่ เปูาหมายแบบเจาะจงทีน่ อนโรงพยาบาลในเดือน พฤษภาคม - ตุลาคม 2558 และติดตามจัดการ
รายกรณีเพ่ือดูแลต่อเน่ืองที่บ้านจนครบ 6 เดือน คือผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองท่ีมีระดับคะแนน
Barthel ADL index ต่ากว่า 50 คะแนนจานวน 10 ราย ผู้ดูแลหลัก 10 คนที่สมัครใจเข้าร่วมการ
วจิ ัย พยาบาลใน รพ.สต. จานวน 7 คน อสม. 10 คน ทีมสหวิชาชีพ 6 สาขาในโรงพยาบาลคือ แพทย์
เภสัชกร พยาบาล นกั กายภาพบาบัด โภชนากร และแพทย์แผนไทย รวมทั้งภาคีเครือข่ายในชุมชนคือ
อบต.ที่มีผู้ปุวยในพ้ืนท่ีรับผิดชอบทุกแห่ง เร่ิมจากการคัดเลือกผู้ปุวยเข้าสู่ระบบจัดการรายกรณี
วางแผนจาหน่ายกรณีผู้ปุวยนอนโรงพยาบาลโกสุมพิสัย ติดตามเย่ียมบ้านเพ่ือจัดการดูแลรายกรณี

130

ประสานการดูแลร่วมกับสหวิชาชีพ สร้างแผนการดูแลร่วมกันตามกระบวนการพยาบาลท่ีบ้าน โดย
การประเมินปญั หาอย่างเปน็ องคร์ วม วนิ ิจฉัยการพยาบาล วางแผนการดูแลโดยการมีส่วนร่วมของสห
วิชาชีพ ผปู้ ุวยครอบครวั และชุมชน ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลตามแผนที่วางไว้ และประสานภาคีเครือข่ายท่ี
เก่ียวข้องร่วมดูแล ติดตามประเมินผลอย่างต่อเนื่อง และปรับแผนการดูแลให้ดีข้ึนเพ่ือให้บรรลุ
เปูาหมายการดูแล 3)ระยะประเมินผล และสร้างแนวทางจัดการรายกรณี โดยประเมินผลลัพธ์ที่เกิด
กับผู้ปุวยและครอบครัว เช่น คะแนน Barthel ADL index ภาวะแทรกซ้อน อัตราการเสียชีวิต
ประเมินความพึงพอใจของสหวิชาชีพ ความพึงพอใจของผู้รับบริการและเครือข่ายในชุมชน รวมท้ัง
ค่าใช้จ่ายในการดูแล เคร่ืองมือในการวิจัยประกอบด้วยแบบสัมภาษณ์ คาถามในการสนทนากลุ่ม
แบบบันทึกการประเมินภาวะสุขภาพและจัดการดูแลรายกรณีเพื่อดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือด
สมองท่ีบ้าน แบบประเมินความพึงพอใจ ซึ่งมีการตรวจสอบโดยผู้เชี่ยวชาญ 5 ท่าน เครื่องมือ
บางอยา่ งมกี ารปรบั ใช้ของหนว่ ยงานท่เี ก่ียวขอ้ ง เช่น แบบวัดคุณภาพชีวิตขององค์การอนามัยโลก ชุด
ย่อฉบับภาษาไทย แบบประเมิน Barhel ADL index แบบประเมินภาวะซึมเศร้า เป็นต้น การ
วิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณด้วยสถิติเชิงบรรยายเป็นร้อยละและความถ่ี ข้อมูลเชิงคุณภาพใช้การ
วิเคราะห์เน้ือหา ซ่ึงในแต่ละขั้นตอนสามารถปรับปรุงและแก้ไขเพื่อบรรลุเปูาหมายการดูแล จนได้
ขอ้ สรปุ ทส่ี ะทอ้ นให้เห็นแนวทางการจดั การดแู ลรายกรณีผู้ปวุ ยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ต่อเน่ืองท่ี
บ้านตามบริบทของโรงพยาบาลโกสุมพิสัย ซึ่งสามารถสรุปผลการวิจัยเพ่ือตอบวัตถุประสงค์ของการ
วิจัยได้ ดังนี้

สถานการณ์การจัดการดูแลต่อเน่ืองโรคหลอดเลือดสมอง โรงพยาบาลโกสุมพิสัย เป็น
โรงพยาบาลชุมชนขนาด 120 เตียง การดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองจะเน้นดูแลในกลุ่มที่ส่งต่อไม่
ทันเวลาเพ่ือรับยาละลายล่ิมเลือดและนอนโรงพยาบาลโกสุมพิสัย และกลุ่มที่ส่งต่อทันเวลาอาจได้รับ
หรือไม่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดก็ได้ การดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองที่กลับมาดูแลต่อเนื่องและ
ชุมชนจงึ เปน็ บทบาทของพยาบาลชุมชน ที่ต้องออกแบบระบบทางานท่ีมีประสิทธิภาพเพ่ือรองรับการ
ดแู ลตอ่ เน่ืองผปู้ ุวยโรคหลอดเลอื ดสมอง ซึ่งท่ีผ่านมาได้มีแนวทางการดูแลท่ีสอดคล้องกับแนวทางของ
สถาบันประสาทวิทยา(2550) และได้แนวทางการจัดบริการอย่างต่อเน่ืองสาหรับผู้ปุวยโรคหลอด
สมองของโรงพยาบาลโกสุมพิสัยและเครือข่าย(อาคม รัฐวงษา, 2554) เกิดรูปแบบการดูแลโรคหลอด
เลือดสมองแบบครบวงจรท้ังการคัดกรองปูองกันโรค การดูแลในโรงพยาบาลและการติดตามดูแล
ต่อเนื่องในระยะ 1-3 เดือนแรก ซึ่งมีการพัฒนาศักยภาพทีมดูแลโรคหลอดเลือดสมองท้ังใน
โรงพยาบาลและในชุมชนโดยมีพยาบาลใน รพ.สต.และ อสม.ร่วมดูแล มีการส่งข้อมูลเย่ียมบ้านทาง
E-mail แก่ รพ.สต.เครือข่าย เกิดกองทุนสนบั สนุนอปุ กรณเ์ พื่อดูแลสุขภาพท่ีบ้าน แต่ปัญหาอัตราตาย
โรคหลอเลือดสมองยังเป็นปัญหาในระดับประเทศ กระทรวงสาธารณสุขจึงได้กาหนดในแผนพัฒนา
ระบบบรกิ าร(Service plan) สาขาโรคหลอดเลือดสมองในปี 2556 เพื่อลดอัตราตายผู้ปุวยโรคหลอด

131

เลือดสมอง จึงได้กลับมาวิเคราะห์อัตราตายจากโรคหลอดเลือดสมองของหน่วยงาน พบว่าผู้ปุวยท่ี
เสียชีวิตส่วนใหญ่เป็นผู้ปุวยท้ังรายเก่าและรายใหม่ที่มีอาการทรุดลงจากภาวะแทรกซ้อน ขาดผู้ดูแล
หรือได้รับการดูแลที่ไม่ถูกต้อง และต้องกลับมานอนโรงพยาบาลในระยะ 6 เดือนแรก ซึ่งพบว่าส่วน
ใหญ่เป็นกลุ่มท่ี Barthel ADL index ต่ากว่า 50 คะแนนเมื่อจาหน่ายจากโรงพยาบาลต้ังแต่ครั้งแรก
วิเคราะห์ต่อพบว่าผู้ปุวยหลังจาหน่ายปัญหาไม่ได้ส้ินสุดใน 3 เดือน แต่มีปัญหาใหม่ที่ซับซ้อนเกิดขึ้น
ตอ่ เน่อื ง ท้ังจากโรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคร่วม เช่นเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ในขณะที่การดูแล
แบบสหวิชาชีพส่วนใหญ่จะยุติในระยะ 2-3 เดือนแรก ทาให้การดูแลไม่ต่อเน่ือง บางครั้งอุปกรณ์ที่
จาเป็นในการดแู ลไม่เพียงพอและขาดการจัดการที่เหมาะสม จึงนาไปสู่การยกระดับบริการเพื่อให้ลง
ลึกสู่ระดับบุคคลอย่างต่อเน่ืองให้ครบ 6 เดือน โดยให้มีพยาบาลผู้จัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพ
ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ต่อเนื่องท่ีบ้าน เพราะท่ีผ่านมาไม่เคยมีผู้จัดการรายกรณีมาก่อน
โดยมีการจดั ทารา่ งแนวทางจัดการรายกรณี ทดลองใช้กบั กลุม่ เปาู หมาย และปรับปรุงให้ดยี งิ่ ขนึ้

การจัดการรายกรณี เริ่มการคัดเลือกกลุ่มเปูาหมาย ในระเวลาท่ีกาหนดคือผู้ปุวยโรคหลอด
เลือดสมองรายใหมท่ ่ีนอนโรงพยาบาลโกสมุ พิสัย หรอื ส่งกลบั มาจากโรงพยาบาลอื่นๆเพื่อดูแลต่อเนื่อง
ในอาเภอโกสุมพิสัย ภายใน 4 สัปดาห์แรกหลังปุวยในช่วงเดือน พฤษภาคม-ตุลาคม 2558 โดยมีค่า
Barthel ADL index ต่ากว่า 50 คะแนนเมื่อจาหน่าย กระบวนการจัดการรายกรณีเริ่มต้นด้วย
ประเมินเพ่ือคัดเลือกผู้ปุวยเข้าสู่ระบบจัดการรายกรณี โดยผู้จัดการรายกรณีวางแผนจาหน่าย
ร่วมกับสหวิชาชีพในหอผู้ปุวย ประเมินปัญหาอย่างเป็นองค์รวม วิเคราะห์ระบุปัญหา หลังจาหน่ายมี
การติดตามประเมินผู้ปุวยและครอบครัวอย่างต่อเน่ือง วินิจฉัยปัญหาทางการพยาบาล ลงมือ
ปฏิบัติการพยาบาล ประสานสหวิชาชีพร่วมกันดูแลตามสาขาท่ีเช่ียวชาญ เช่น แพทย์ พยาบาล
นกั กายภาพบาบัด โภชนากร เภสัชกร แพทย์แผนไทย ต้ังแต่การวางแผนจาหน่าย ติดตามอาการทาง
โทรศัพท์ ติดตามเย่ียมที่บ้านตลอดระเวลา 6 เดือน รวมทั้งประสานภาคีเครือข่ายในชุมชนร่วมดูแล
เชน่ พยาบาลใน รพ.สต. อสม. ผู้นาชมุ ชน อบต. มีการประเมินผล ทบทวนแนวทางและแผนการดูแล
ผู้ปุวยทุกรายอย่างต่อเนื่อง ทุก 1-2 เดือน ปรับแผนให้มีความเหมาะสมกับผู้ปุวยในแต่ละราย และ
ประเมินผลพบว่า ในระยะแรกผู้ปุวยและผู้ดูแลจะต้องปรับตัวกับการเจ็บปุวยคร้ังแรกด้วยโรคหลอด
เลือดสมอง จึงต้องการขอคาปรึกษาตลอดเวลา การมีช่องทางในการให้คาปรึกษาทางไลน์จึงช่วย
แก้ปัญหาเพ่ือให้คาแนะนาและสนับสนุนการปรับตัวท่ีเหมาะได้ การติดตามเยี่ยมที่บ้านจะช่วย
ประเมินปัญหาที่ไม่สามารถประเมินได้ในขณะนอนโรงพยาบาล เช่น สภาพบ้าน และสมาชิกใน
ครอบครัว ดังนั้นจึงจาเป็นต้องจาติดตามเย่ียมอย่างต่อเน่ืองทุกเดือนร่วมกับการติดตามอาการทาง
ไลนห์ รือโทรศัพท์ ซ่ึงสามารถช่วยประเมินและวางแผนชว่ ยเหลอื ผู้ปวุ ยไดท้ ันท่วงที ซึ่งผลลัพธ์ที่เกิดข้ึน
พบว่าในรอบ 6 เดือน ผู้ปุวยทุกรายมีคะแนน Barthel ADL index เพ่ิมขึ้นโดยมีค่าเฉล่ียเพิ่มจาก
24.5 เป็น 83.0 คะแนน โดยพบว่า 4 เดือนแรกเป็นโอกาสทองในการฟื้นฟูให้ผู้ปุวยกลับมาเป็นปกติ

132

ได้มากท่ีสุด ซ่ึงสอดคล้องกับคุณภาพชีวิตท่ีเพ่ิมขึ้น ไม่มีผู้ปุวยท่ีเกิดโรคซ้าหลอดเลือดสมองซ้า ไม่มี
ภาวะแทรกซ้อนจากอาการอ่อนแรง หรือติดเตียง เช่น ไม่เกิดแผลกดทับ ไม่มีข้อติด ไม่มีภาวะปอด
อักเสบจากการสาลักอาหาร ผู้ปุวยที่ re admit ใน 28 วันเป็นผู้ปุวยที่มีอาการเลือดออกในทางเดิน
อาหารจากได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด สาหรับค่าใช้จ่ายได้มีการวิเคราะห์พบว่ามีแนวโน้ม
เพมิ่ ขึน้ ทง้ั ในโรงพยาบาลและในชมุ ชน เนือ่ งจากปจั จุบันการเข้าถึงบริการมีมากขึ้น มีการให้ยาละลาย
ลิม่ เลอื ด(rt-PA) มเี ทคโนโลยที ที่ นั สมยั ในการตรวจวินิจฉยั เช่น CT scan และการรักษาที่โรงพยาบาล
เอกชน สาหรับความพึงพอใจของผู้ปุวย ผู้ดูแลและเครือข่ายในชุมชนพบว่าคะแนนร้อยละ 93.56
(ระดับดมี าก) เนื่องจากพึงพอใจเก่ียวกับกระบวนการดูแลทาให้ผู้ปุวยได้เข้าถึงบริการท่ีมีคุณภาพจาก
บุคลากรท่ีมีความเชี่ยวชาญ มีความคุ้มค่าต่อผลลัพธ์ท่ีเกิดขึ้นกับผู้ปุวยและครอบครัว ภาคีเครือข่าย
ยินดีให้ความร่วมมือเพราะถือว่าผู้ปุวยอยู่ในพื้นที่ชุมชนท่ีรับผิดชอบ ส่วนความพึงพอใจของทีมสห
วิชาชีพคะแนนร้อยละ 85.12 (ระดับดี) โดยทุกคนยินดีและเต็มใจให้การดูแลผู้ปุวยของตนเองตาม
บทบาทวิชาชพี โดยพงึ พอใจในกระบวนการดูแล และการทางานเปน็ ทีมทมี่ เี ปาู หมายร่วมกัน

การบรรลุวัตถุประสงค์ในการวิจัยครั้งนี้คือการสร้างแนวทางในการจัดการจัดการรายกรณีเพื่อ
ดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ต่อเน่ืองท่ีบ้าน โดยการทดลองใช้ ประเมินผล
วิเคราะห์และปรับปรุงให้ดีย่ิงข้ึนเพ่ือนามาสรุปและสร้างเป็นแนวทางใหม่ร่วมกันกับสหวิชาชีพ ท่ีทา
ให้ผูป้ ุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ที่บ้านและชุมชนเข้าถึงบริการที่ต่อเนื่อง และมีคุณภาพมากขึ้น
ด้วยการจัดการรายกรณีตามบริบทของโรงพยาบาลชุมชนสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ท่ีรับผู้ปุวย
กลับมาดูแลร่วมกับเครือข่ายในชุมชน ถือเป็นการจัดการดูแลที่ใช้เวลานานถึง 6 เดือน กระบวนการ
ดูแลท่ีมีเปูาหมายร่วมกันต้องอาศัยความร่วมมือและการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพของทีมและภาคี
เครือข่าย ศักยภาพของพยาบาลผู้จัดการรายกรณีท่ีเน้นปฏิสัมพันธ์ ถึงแม่จะมีบางประเด็นท่ีมีความ
คิดเห็นที่แตกตา่ งกันในแต่ละวิชาชีพ เช่น การส่งผู้ปุวยที่มีอาการปวดและเกร็งด้านที่อ่อนแรงเพ่ือพบ
ทั้งแพทย์ และนักกายภาพบาบัดที่มีแนวทางการดูแลรักษาท่ีต่างกัน แต่การปรึกษาหารืออย่างให้
เกียรติกันสามารถหาข้อสรุปในการปฏิบัติที่เป็นประโยชน์แก่ผู้ปุวยได้ ซึ่งเป็นแนวทางท่ียอมรับและ
ปฏิบัติร่วมกันในการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองต่อเน่ืองในชุมชนจนครบ 6 เดือน ได้ส่ิงใหม่ๆที่
เกิดข้ึนในแนวทางจัดการรายกรณีคือ ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ท่ีคะแนน Barthel ADL
index ต่ากว่า 50 คะแนนจะได้รับการจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลต่อเน่ืองจนครบ 6 เดือน ผู้ปุวยที่มี
อาการเกร็งและปวดกล้ามเนื้อจะได้รับการประสานกับแพทย์และนักกายภาพบาบัดเพื่อให้การรักษา
และฟ้นื ฟอู ย่างเหมาะสมทุกราย ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองทุกรายจะต้องได้รับการตรวจสุขภาพช่อง
ปากเพ่ือการวางแผนดูแลภายใน 3 เดือนแรกหลังปุวย และเม่ือผู้ปุวยเริ่มเดินได้เองต้องเฝูาระวังเป็น
กรณพี ิเศษ และจัดสภาพบ้านใหป้ ลอดภยั เพ่อื ปอู งกนั การเกิดอุบัติเหตุหกลม้

133

2. ขอ้ เสนอแนะ
2.1 ขอ้ เสนอแนะในการนาผลงานวจิ ัยไปพฒั นาคุณภาพงาน
2.1.1 โรงพยาบาล ควรนาแนวทางการจัดการรายกรณีเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอด

เลือดสมองรายใหม่ต่อเนือ่ งท่บี า้ น ไปปรับใช้ในการจัดการดูแลผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่คน
อน่ื ๆ ให้สอดคล้องกับบรบิ ทในพ้ืนที่ เพ่อื เร่งฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ปุวยให้ทันเวลาโดยเฉพาะ 4 เดือนแรก
และขยายแนวทางจดั การรายกรณีเพอ่ื ดแู ลตอ่ เน่อื งในโรคอน่ื ๆ

2.1.2 พยาบาลเป็นผู้มีพื้นฐานการดูแลแบบองค์รวม จึงมีความเหมาะสมในการเป็น
ผู้จดั การรายกรณใี นทกุ โรค ดงั นนั้ จึงควรพฒั นาพยาบาลให้มสี มรรถนะเพื่อเป็นผจู้ ดั การรายกรณี

2.1.3 การวิจยั คร้ังนีก้ ลมุ่ เปูาหมายท่ีเป็นผปู้ วุ ยโรคหลอดเลือดสมองร้อยละ 60 มีประวัติ
การขาดยาความดันโลหิตสูงก่อนปุวย ดังน้ันจึงควรติดตามให้ผู้ปุวยความดันโลหิตสูงได้รับการรักษา
ต่อเนอ่ื งเพอ่ื ลดการเกิดโรคหลอดเลอื ดสมอง

2.2 ขอ้ เสนอแนะสาหรับการศึกษาวจิ ัยในครั้งต่อไป ควรมีการศึกษาเพื่อจัดการรายกรณีในการ
ดูแลสขุ ภาพผ้ปู ุวยตอ่ เน่ืองในโรคเร้ือรงั อืน่ ๆ ท่ีไม่สามารถดแู ลต่อเนื่องไดต้ ามแนวทางปกติตามบริบท
ของโรงพยาบาลชมุ ชน เชน่ ผ้ปู วุ ยวณั โรคเชื้อด้ือยา

3. บทเรยี นท่ีไดจ้ ากการวิจัย ในมุมมองของผวู้ จิ ัย
3.1 กระบวนการจดั การรายกรณี มีลกั ษณะเปน็ กระบวนการพยาบาล ที่เน้นปฏิสัมพันธ์ ดังนั้น

พยาบาลผู้จัดการรายกรณีจึงถือเป็นปัจจัยแห่งความสาเร็จ เพราะเป็นผู้ที่มีมุมมองในการดูแลผู้ปุวย
แบบองคร์ วม เข้าใจแนวคดิ กระบวนการพยาบาลเป็นอย่างดี การจัดการรายกรณีบางครั้งพบปัญหาท่ี
เกิดขึ้นขณะเย่ียมบ้านนอกเหนือจากการดูแลตามแผนการพยาบาลที่มีอยู่แล้ว พยาบาลจะต้องมี
ทกั ษะในการแก้ปญั หาเฉพาะหนา้ และมีปฏิสัมพันธ์ที่ดีเพื่อสร้างความร่วมมือจากผู้รับบริการ และขอ
ความช่วยเหลือจากทีมผู้ให้บริการ ซ่ึงต้องฝึกฝนและพัฒนาตนเองอยู่เสมอ และมีอิสระในการคิดใน
บทบาทอิสระของพยาบาล เช่น การอาสาเป็นพยาบาลผู้จัดการรายกรณี การจัดเวทีให้มีการ
แลกเปลีย่ นเชงิ สหวิชาชีพเพ่ือหาข้อสรุปรว่ มกนั ในความเหน็ ที่แตกต่างกนั

3.2 เขา้ ใจความทกุ ข์ของผู้ปุวยและญาติ ผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่และญาติ ซึ่งไม่ได้
คาดการณม์ าก่อน หลงั เจบ็ ปวุ ยสิ่งแรกท่ีต้องการคือข้อมูลเพ่ือประกอบการวางแผนและตัดสินใจ บาง
คนทาอะไรไม่ถูก ไม่รู้จะเริ่มต้นอย่างไร และในระยะหลังจาหน่ายจากความซับซ้อนของโรคที่สมอง
ทางานผิดปกติมักมีปัญหาอ่ืนๆตามมา เช่น ผู้ปุวยท่ีอัมพาตช่วยเหลือตนเองไม่ได้ ต้องตกอยู่ในภาวะ
พ่ึงพิง และเป็นภาระของลูกหลาน และมีปัญหาต่อเน่ืองทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคมและสิ่งแวดล้อม
การที่ผู้ให้บริการเข้าใจความทกุ ข์ของผปู้ วุ ยและครอบครัวอยา่ งลกึ ซ้ึงแท้จริง สามารถคาดการปัญหาท่ี
อาจเกิดข้ึนและวางแผนเพือ่ แก้ปญั หา และพฒั นาทกั ษะการให้บรกิ ารใหด้ ียิ่งข้นึ

134

3.3 ผู้วิจัยในฐานะผู้ปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง(APN) ได้เรียนรู้บทบาททุกสมรรถนะผ่านการ
เป็นพยาบาลผู้จดั การรายกรณีเพ่ือดแู ลสุขภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ต่อเน่ืองท่ีบ้าน เช่น
การจดั การและกากับระบบการดูแลต่อเนื่องโรคหลอดเลือดสมอง(Care management) ดูแลและให้
การพยาบาลกลุ่มผู้ปุวยซ่ึงมีปัญหาซับซ้อน (Direct Care) การประสานงาน(Collaboration)เพื่อการ
ดูแลกับสหวิชาชีพหรือภาคีเครือข่ายท่ีเก่ียวข้อง การเสริมสร้างพลังอานาจ(empowering)โดยการ
สอน ฝกึ การเปน็ พ่ีเล้ยี งในการปฏิบตั ิ การใหค้ าปรกึ ษา(consultation)ด้านการดูแลบุคคล ครอบครัว
และชุมชน การเป็นผู้นาการเปล่ียนแปลง(Change Agent)คิดนอกกรอบโดยการจัดการรายกรณีเพ่ือ
ดูแลต่อเน่อื งในชุมชน การให้เหตุผลและการตัดสินใจเชิงจริยธรรม(Ethical reasoning and ethical
decision making)เพ่ือให้ผู้ปุวยเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ และใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence-
Based Practice)โดยมแี นวคดิ ทฤษฎีและผลงานวิจยั มาใช้ประกอบในการพัฒนา และการจัดการและ
ประเมินผลลพั ธ์ (outcome management and evaluation) ท่เี กิดข้ึน เชน่ การวเิ คราะห์ค่าใช้จ่าย
ทาให้เห็นช่องว่างท่ีผู้ปุวยไม่ได้รับบริการด้านทันตกรรมในระยะ 6 เดือนแรก ซ่ึงนาไปสู่การสร้าง
แนวทางให้ผู้ปุวยได้เข้าถึงบริการทันตกรรมจากท่ีไม่เคยมีมาก่อน การจัดการรายกรณีในครั้งน้ีเป็น
การบรู ณาการทุกสมรรถนะท่ีสามารถปฏบิ ัติได้อยา่ งเป็นรปู ธรรม

135

บรรณานกุ รม

กมลทิพย์ หาญผดงุ กจิ .(2550). การฟื้นฟสู มรรถภาพ. ใน กงิ่ แก้ว ปาจรยี ์ (บรรณาธิการ). การฟื้นฟู
สมรรถภาพผ้ปู ่วยโรคหลอดเลือดสมอง. (หนา้ 59-76). กรุงเทพฯ: เอ็น. พี. เพรส.

กรมสขุ ภาพจิต กระทรวงสาธารณสขุ .(2556). เครอ่ื งช้ีวดั คุณภาพชวี ติ ขององค์การอนามัยโลกชดุ
ย่อ ฉบับภาษาไทย (WHOQOL–BREF–THAI). ค้นเม่ือ 1 ตลุ าคม 2557, จาก
http://www.dmh.go.th/test/whoqol
.(2557). แนวทางการดูแลเฝ้าระวงั โรคซมึ เศร้าระดบั จงั หวัด ฉบับปรบั ปรุงคร้งั ท่ี 3. คน้ เมอื่
20 มนี าคม 2558 จาก http://www.thaidepression.com/www/58/navtrng_3.pdf

กฤษดา จวนวนั เพ็ญ, บญุ ทพิ ย์ สริ ธิ รงั สี และบุญจง แซจ่ ึง. (2557). การพฒั นารูปแบบการจดั การ
พยาบาลผู้ปว่ ยรายกรณีสาหรับการดแู ลผู้ป่วยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลนั . วารสาร
วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนครราชสมี า, 20(1), 80-94.

กองทันตสาธารณสขุ .(2554). แนวทางเวชปฏิบัตทิ างทันตกรรม. นนทบุรี. ธนพรพาณชิ .
กญั ญาลกั ษณ์ ณ รงั สี.(2545). การพฒั นาระบบใหบ้ ริการฟ้ืนฟสู มรรถภาพผปู้ ่วยโรคหลอดเลือด

สมองของโรงพยาบาลมหาราช นครราชสมี า. นนทบรุ ี : สถาบันวิจยั ระบบสาธารณสุข.
กิง่ แกว้ ปาจรีย์(บรรณาธกิ าร).(2550). การฟืน้ ฟสู มรรถภาพผูป้ ่วยโรคหลอดเลือดสมอง. กรงุ เทพฯ:

เอน็ .พ.ี เพรส.
คณะกรรมการพฒั นาระบบบรกิ ารสาขาโรคไม่ตดิ ต่อ.(2556). แนวทางการพัฒนาระบบบริการ

สขุ ภาพสาขาโรคมาติดต่อเรื้อรงั (NCD : DM, HT, COPD, STROKE). นนทบุรี. โรงพมิ พ์
ชุมนุมสหกรณก์ ารเกษตรแห่งประเทศไทย จากดั .
จนั ทร์เพญ็ สนั ตวาจา.(2552). แนวคดิ พื้นฐาน ทฤษฎแี ละกระบวนการพยาบาล. พมิ พ์ครั้งที่ 5.
กรงุ เทพ ฯ : บรษิ ทั ธนาเพลส จากัด.
เจยี มจติ แสงสุวรรณ และ อัจฉรา หล่อวจิ ิตร.(2544). คู่มือการดแู ลผปู้ ว่ ยอัมพาตทบี่ ้าน. ขอนแกน่ :
ขอนแกน่ การพิมพ.์

136

แจม่ จันทร์ แหวนวิเศษ.(2550). การพฒั นารูปแบบการวางแผนจาหน่ายผู้ปว่ ยโรคปอดอุดก้ันเรือ้ รัง
ตกึ ผ้ปู ่วยใน โรงพยาบาลสังขะ จงั หวดั สรุ ินทร์. รายงานการศกึ ษาอสิ ระปริญญาพยาบาล
ศาสตรมหาบณั ฑติ สาขาวิชาการพยาบาลผู้สงู อายุ บณั ฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยขอนแกน่ .

ณัฐเศรษฐ มนิมนากร.(2551). เวชศาสตร์ฟื้นฟู : ผปู้ ว่ ยอมั พาตคร่งึ ซีกจากโรคหลอดเลือดสมอง.
ขอนแก่น : คลงั นานาวิทยา.

ทศั นยี ์ ตนั ตฤิ ทธิศกั ด.ิ์ (บรรณาธกิ าร).(2555). แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตบี หรืออดุ ตัน
สาหรับแพทย์ ฉบับปรบั ปรงุ . พมิ พ์คร้ังที่ 2. กรุงเทพฯ : [ม.ป.พ.]

ทนิ วสิ ุทธ์ิ ศรีละมยั .(2548). ผลของการเตรยี มครอบครัวต่อปฏบิ ัติการดแู ลสมาชิกท่ีเจ็บปว่ ยดว้ ย
โรคหลอดเลอื ดสมอง. วทิ ยานพิ นธ์ปรญิ ญาพยาบาลศาสตรมหาบณั ฑิต สาขาวชิ าการพยาบาล
ครอบครัว บณั ฑิตวทิ ยาลยั มหาวิทยาลยั ขอนแก่น.

ทีมดแู ลผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมอง โรงพยาบาลโกสุมพสิ ัย.(2554). การพฒั นาระบบป้องกันและ
การดแู ลโรคหลอดเลือดสมองแบบครบวงจร. วารสารประสาทวทิ ยาศาสตร์ภาคตะวันออก
เฉียงเหนือ. 6(3), 230-235.

ธิดารตั น์ อภิญญา และ นติ ยา พนั ธุเวทย.์ (2556). ประเดน็ สารวนั อมั พาตโลก ปี 2556. คน้ เม่ือ 28
พฤศจิกายน 2557, จาก http://www.DPCK5.com/SRRT center/56-paralysis pdf.

นงลกั ษณ์ โควต้ ะกลู .(2557). ผลการพฒั นาคุณภาพระบบการจัดการผู้ปว่ ยรายกรณีตดิ เช้ือในกระแส
เลือด โรงพยาบาลสมเด็จพระยพุ ราชสระแกว้ .วารสารพยาบาลโรคหัวใจและทรวงอก, 25(2),
120-134.

นอ้ มจติ ต์ นวลเนตร.(2544). แนวทางการฟน้ื ฟผู ปู้ ่วยอมั พาตทีบ่ า้ น.ใน เจียมจิต แสงสวุ รรณ และ
อัจฉรา หลอ่ วิจิตร (บรรณาธิการ). คู่มอื การดแู ลผู้ป่วยอัมพาตทบี่ า้ น (หนา้ 37-80 ).
ขอนแก่น: ขอนแก่นการพมิ พ.์

นิพนธ์ พวงวรนิ ทร์.(2544). โรคหลอดเลือดสมอง. พิมพค์ รงั้ ท่ี 2. กรงุ เทพฯ : เรอื นแก้วการพิมพ์
บรรณฑวรรณ หิรญั เคราะห์ และคณะ.(2554).คู่มอื การฟื้นฟสู มรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

สาหรับญาติที่ดูแลผู้ปว่ ยที่บ้าน. กรุงเทพฯ: THE SUN GROUP.
ประคอง อนิ ทรสมบตั ิ.(2553). การปฏิบัตกิ ารพยาบาลขน้ั สูงและการจัดการรายกรณี ใน สมจติ

หนเุ จริญกุล และอรสา พนั ธ์ภกั ดี (บรรณาธกิ าร). การปฏิบัติการพยาบาลขั้นสงู : บรู ณาการ
สูก่ ารปฏิบตั .ิ (หน้า 115-124). กรุงเทพฯ: จุดทอง.

137

ปราณี คลังมัน่ .(2555). ปจั จยั คดั สรรท่ีเกย่ี วข้องกับการมารับการรักษาของผู้ปว่ ยสูงอายุโรคหลอด
เลอื ดสมองระยะเฉียบพลนั . วารสารสมาคมพยาบาลสาขาภาคตะวันออกเฉยี งเหนือ. 30(4),
141-146.

เพ็ญศรี สิรวิ รารมย.์ (2550).สภาพการฟ้ืนฟูสมรรถภาพของผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมองทบ่ี ้าน
อาเภอหนองบุญมาก จังหวัดนครราชสีมา. วทิ ยานพิ นธป์ รญิ ญาพยาบาลศาสตรมหาบัณฑติ
สาขาวิชาการพยาบาลชมุ ชน บณั ฑิตวทิ ยาลยั มหาวทิ ยาลัยขอนแก่น.

ไพรวลั ย์ พรมท.ี (2557).การพัฒนาระบบช่องทางดว่ นการดูแลผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองโดยใช้
รปู แบบการจัดการรายกรณี. วารสารวชิ าการสาธารณสุข. 23(2), 313-322.

ฟาริดา อบิ ราฮมิ .(2541).กระบวนการพยาบาล. กรงุ เทพ ฯ: บุญศริ กิ ารพิมพ์.
มนฤดี กุศล. (2552).การพฒั นาแนวทางการดแู ลโดยสง่ เสริมใหค้ รอบครัวมีส่วนรว่ มในการดแู ลผู้ที่

เป็นโรคหลอดเลอื ดสมอง แผนกอายุรกรรม โรงพยาบาลหนองคาย. วทิ ยานิพนธ์ปรญิ ญา
พยาบาลศาสตรมหาบณั ฑติ สาขาวชิ าการพยาบาลผู้ใหญ่ บัณฑิตวิทยาลยั
มหาวิทยาลัยขอนแก่น.
รังสิมา รัตนศิลา และคณะ.(2558).ผลของโปรแกรมการจดั การผูป้ ว่ ยรายกรณผี ู้สูงอายโุ รคเบาหวานท่ี
คมุ ไม่ได้. วารสารพยาบาลสาธารณสุข, 29(1), 68-79.
รงุ่ ทวิ า ชอบชืน่ .(2552).การพฒั นาบรกิ ารพยาบาลที่เอือ้ อาทรตอ่ ผู้สงู อายุโรคหลอดเลอื ดสมองโดย
การจัดการรายกรณี. วทิ ยานพิ นธ์ปริญญาพยาบาลศาสตรมหาบัณฑติ สาขาวิชาการพยาบาล
ผ้สู งู อายุ บณั ฑิตวทิ ยาลัย มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ .
ลฆั วี ปยิ ะบัณฑติ กลุ .(2555). เจาะลึกปัญหา เพ่ือพฒั นาคณุ ภาพชีวติ ผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดสมองใน
ชมุ ชน. วารสารสมาคมพยาบาลสาขาภาคตะวันออกเฉียงเหนอื , 30(4),6-14.
ลนิ ดา สนั ตวาจา และ ศรัญญา บญุ โญ.(2558).การพัฒนารูปแบบการดแู ลผปู้ ่วยโรคหลอดเลือด
สมองในโรงพยาบาลพระนั่งเกลา้ จังหวัดนนทบรุ ี. วารสารกองการพยาบาล. 42(1),
91-112.
วิพร เสนารกั ษ.์ (2554). การวินจิ ฉยั การพยาบาล. พิมพค์ รั้งที่ 15. ขอนแก่น : ขอนแกน่ การพิมพ์.
ศริ ิวรรณ กฤษณพันธ.์ (2551). การพัฒนาระบบการวางแผนดแู ลผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองโดยใช้
พยาบาลผ้จู ดั การรายกรณี โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์. สวรรค์ประชารกั ษ์เวชสาร. 5(1),
768-779.

138

ศุภวรรณ มโนสุนทร.(2557). รายงานการพยากรณโ์ รคหลอดเลือดสมอง. ค้นเมื่อ 28 พฤศจิกายน
2557, จาก http://www.interfetpthailand.net/forecast/file/report_2014_no20.pdf.

สถาบันประสาทวิทยา.(2550). แนวทางการพยาบาลผูป้ ่วยโรคหลอดเลือดสมองสาหรับพยาบาล
ทัว่ ไป. กรุงเทพฯ: กรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสขุ .
.(2550). แนวทางการฟืน้ ฟูสมรรถภาพผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมอง.กรุงเทพฯ: กรมการ
แพทย์ กระทรวงสาธารณสุข.
.(2552). ค่าใชจ้ า่ ยเฉลีย่ ตามกลุ่มโรคของผปู้ ่วยใน 5 อนั ดบั แรก. ค้นเม่อื 15 พ.ย. 2557,
จาก http: //www. pni.go.th
.(2559). แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดสมองสาหรบั พยาบาลท่ัวไป(ฉบบั
สมบูรณ์ 2558). กรุงเทพฯ: ธนาเพรส.
.(2559). แนวทางการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง. กรุงเทพฯ. ธนาเพรส.

สมศกั ด์ิ เทียมเกา่ .(2558). อัมพาต 360 องศา. ขอนแก่น. โรงพมิ พค์ ลงั นานาธรรม.
สมาคมแพทยโ์ รคหัวใจแห่งประเทศไทย.(2553). แนวทางการักษาผู้ปว่ ยด้วยยาตา้ นการแขง็ ตัวของ

เลือดชนิดรับประทาน. คน้ เม่ือ 15 เมษษยน 2558, จาก
http://www.thaiheart.org/images/column_1291454908/warfarin_Guideline.pdf
สมาคมโรคหลอดเลอื ดสมองไทย.(2557). สถานการณ์โรคหลอดเลือดสมอง. ค้นเมื่อ 28
พฤศจิกายน 2557 , จาก http://thaistrokesociety.org/purpose.
สาลี เฉลิมวรรณพงศ์.(2544). กระบวนการพยาบาล: หลักการและการประยุกต์ใช้. สงขลา :
อลั ลายด์เพลส.
สานกั การพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ .(2556). การพยาบาลผ้ปู ่วยที่บ้าน. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์
ชุมนุมสหกรณก์ ารเกษตรแห่งประเทศไทย.
.(2557). เกณฑ์คณุ ภาพงานเยี่ยมบ้าน. กรุงเทพฯ : โรงพิมพส์ หกรณ์การเกษตรแหง่
ประเทศไทย.
สานกั งานปลัดกระทรวงสาธารณสขุ . แผนปฏิบัตริ าชการ 4 ปี พ.ศ. 2552-2555. ค้นเม่ือ 22
ตุลาคม 2562, จาก http://wops.moph.go.th/ops/oic/data/20091022161351_1_.pdf
. แผนปฏิบตั ริ าชการ 4 ปี พ.ศ. 2556-2559 .คน้ เม่ือ 22 ตลุ าคม 2562, จาก
https://ops.moph.go.th/public/download/opsPlan.pdf