ตำราสเมียร์เลือดและการจำแนกชนิดเซลล์

ช่ือหนังสือ สเมียร์เลือดและการจำแนกชนดิ เซลล์
ผแู้ ต่ง รงุ่ กาญจน์ สังฆรกั ษ์
จัดทำโดย คณะเทคนิคการแพทย์ มหาวิทยาลัยเวสเทริ ์น
600 ตำบลสระลงเรือ อำเภอห้วยกระเจา จังหวัดกาญจนบรุ ี 71170
โทรศัพท์ 035-651000
Website: www.western.ac.th

ขอ้ มูลทางบรรณานุกรมของสำนกั หอสมดุ แหง่ ชาติ
พมิ พ์ครงั้ ที่ 1 กรุงเทพฯ: สเมียร์เลือดและการจำแนกชนดิ เซลล์, 2564_134 หน้า.
ISBN : 978-616-92804-2-2

สงวนลขิ สทิ ธิ์ หา้ มคดั ลอก จัดพมิ พ์ หรอื ทำซำ้ รวมทั้งดดั แปลงเปน็ สื่ออน่ื ๆ กอ่ นไดร้ ับอนุญาต

พมิ พค์ รั้งท่ี 1 พ.ศ. 2564
จำนวนพมิ พ์ 100 เล่ม
สำนักพิมพ์ ฟาสต์บุ๊คส์
บรษิ ัท จรัลสนิทวงศ์การพมิ พ์ จำกัด
219 ซอย เพชรเกษม 102/2 แขวงบางแคเหนอื
เขตบางแค กรงุ เทพมหานคร 10160 ประเทศไทย
โทรศัพท์ 081 855 7625
Website: www.fast-books.com
E-mail: [email protected]

หากสนใจสั่งซือ้ สามารถตดิ ตอ่ ผ่านทางอีเมล [email protected] หรือ
โทรศัพท์ 086 937 8977

i

คำนำ

ตำราเล่มนี้ ผู้แต่งมีความตั้งใจจัดทำขึ้น เพื่อรวบรวมภาพเซลล์เม็ดเลือดและ
สเมียรเ์ ลอื ดทพี่ บในโรคทีส่ ำคญั ทางโลหิตวทิ ยา เน้อื หาในตำราเล่มน้ี ได้เรยี บเรียงความรู้
จากตำราทั้งในและต่างประเทศ ประกอบด้วยการตรวจสเมียร์เลือด สัณฐานวิทยาของ
เซลลเ์ มด็ เลอื ด ความผิดปกตทิ ี่พบในเมด็ เลอื ดขาว เมด็ เลอื ดแดง และเกล็ดเลือด ลักษณะ
ของเสมยี ร์เลอื ดท่ีพบในโรคทางโลหติ วิทยา ตลอดจนปรสติ ในเลอื ดที่สามารถตรวจพบได้
บนสเมียร์เลือด ได้แก่ มาลาเรีย ลิชมาเนีย และทริปพาโนโซมา โดยมีวัตถุประสงค์ของ
การจัดทำตำราเล่มนี้ขึ้นมา เพื่อให้นักศึกษาเทคนิคการแพทย์และนักศึกษาแพทย์ได้มี
คู่มือเพื่อใช้ประกอบการเรียนวิชาโลหิตวิทยา ตลอดจนบุคลากรทางการแพทย์ได้ใช้
ประกอบการแยกชนิดของเซลล์เม็ดเลือดจากการดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ โดยจัดทำ
รปู แบบการจดั วางเน้อื หาใหอ้ า่ นงา่ ย และมีภาพเซลล์ท่ชี ดั เจนมากกวา่ 200 ภาพ

ขอกราบขอบพระคุณ รองศาสตราจารย์ ดร.ทรงยศ อนุชปรีดา,
รองศาสตราจารย์ ดร.สาวิตรี เจียมพานิชยกุล, อาจารย์ ดร.สิงห์คำ ธิมา และ
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.ณัฐจีรา อินต๊ะใส ผู้เป็นครผู ู้ประสิทธิ์ประสาทวิชาความรู้ รวมทัง้
ใหค้ ำแนะนำและกำลังใจท่ีดใี นการจัดทำตำราเลม่ นแี้ ละตลอดมา

ขอขอบคุณ อาจารย์ ดร.ถิรวัฒน์ วรรณตุง รองคณบดี คณะเทคนิคการแพทย์
มหาวิทยาลัยเวสเทริ น์ ทใ่ี ห้คำแนะนำและอำนวยความสะดวกในการเตรียมเลม่ ตลอดจน
การจัดพิมพ์ตำราในครั้งนี้ และคุณโศรยา ดีคล้าย ที่ช่วยอำนวยความสะดวกด้านต่างๆ
ในการถา่ ยภาพเซลลเ์ มด็ เลือด

ผู้แต่งหวังเป็นอย่างยิ่งว่า ตำราเล่มนี้ จะช่วยให้นักศึกษา และผู้ที่ทำงานด้าน
โลหิตวิทยา สามารถตรวจสเมยี ร์เลอื ดและแยกชนิดเซลล์ไดอ้ ย่างถูกตอ้ ง หากตำราเล่มนี้
มีข้อผิดพลาดประการใดก็ตาม ผู้แต่งต้องขออภัยและยินดีน้อมรับคำแนะนำเพื่อนำไป
ปรับปรุงแก้ไขให้หนงั สอื เล่มน้ีมีความสมบรู ณม์ ากยิง่ ขนึ้ ในโอกาสตอ่ ไป

ทนพญ.รงุ่ กาญจน์ สงั ฆรักษ์
สาขาโลหิตวทิ ยาคลินกิ จลุ ทรรศนศาสตร์ และปรสิตวทิ ยาคลนิ ิก

คณะเทคนคิ การแพทย์ มหาวทิ ยาลยั เวสเทริ น์

ii หน้า
1
สารบญั เรอื่ ง 8
31
บทท่ี 44
1. การตรวจสเมยี ร์เลอื ด 71
2. สัณฐานวิทยาของเซลลเ์ ม็ดเลือด
3. ความผดิ ปกติของเซลลเ์ มด็ เลอื ดขาว 76
4. ความผดิ ปกติของเซลลเ์ มด็ เลือดแดง 89
5. ความผดิ ปกตขิ องเกล็ดเลือด 93
6. ภาวะโลหิตจาง 100
7. Myelodysplastic Syndromes 116
8. Myeloproliferative Neoplasms 120
9. Leukemia 126
10. Multiple myeloma 131
11 Hematology and Hemostasis Reference Intervals
สารบญั ภาพ
ดัชนี

1

บทที่ 1
การตรวจสเมียรเ์ ลอื ด

การตรวจความสมบูรณ์ของเลือด (Complete blood count; CBC) เป็นการ
ประเมินองค์ประกอบต่างๆ ภายในเลือด ได้แก่ จำนวนเม็ดเลือดแดง ความเข้มข้นของ
ฮีโมโกลบิน (Hemoglobin; Hb) ปริมาตรเม็ดเลือดแดงอัดแน่น (Hematocrit; Hct)
จำนวนเมด็ เลอื ดขาว การนบั แยกชนดิ ของเมด็ เลอื ดขาว (WBC differential count) และ
จำนวนของเกล็ดเลือด ซึ่งผลของการตรวจ CBC จะมีประโยชน์อย่างมากในการประเมิน
ความผิดปกตทิ างโลหติ วิทยา

ในปัจจุบัน การตรวจ CBC นิยมใช้เครื่องตรวจวิเคราะห์อัตโนมัติ เป็นการนำ
เทคโนโลยีเข้ามาใช้ในการประเมินเซลล์และค่าวิเคราะห์ที่แสดงในรูปของพารามิเตอร์
อย่างไรก็ตาม ยังคงมีความจำเป็นที่จะต้องตรวจดูสเมียร์เลือดด้วยทุกครั้ง เมื่อตรวจพบ
ผล CBC ทผี่ ิดปกติ

สเมยี รเ์ ลอื ด (Peripheral blood smear; PBS)
การเตรียมสเมยี ร์เลือด (Blood smear) คือ การหยดเลอื ดลงบนสไลด์แล้วทำ

การไถสไลด์เพื่อให้เซลล์เม็ดเลือดต่างๆ กระจายตัวไปบนแผ่นสไลด์ โดยการตรวจสเมียร์
เลือดสามารถบอกถงึ ลกั ษณะและจำนวนของเม็ดเลือดแดง เม็ดเลอื ดขาว เกลด็ เลือด และ
สามารถใช้ในการวินิจฉัยปรสิตบางชนิดที่อาศัยอยู่ในเลือดได้ เช่น เชื้อมาลาเรีย และเช้ือ
ไมโครฟิลาเรียท่ีเปน็ สาเหตขุ องโรคเท้าชา้ ง

สำหรับเลือดที่ใช้ในการเตรียมสเมียร์ โดยมากจะเป็นเลือดที่เจาะจากหลอด
เลือดดำและใช้สารกันเลือดแข็งชนิด EDTA (Ethylene diamine tetra-acetic acid)
ซึ่งการนำส่ง EDTA blood นี้ ควรนำส่งที่อุณหภูมิห้อง และควรทำการตรวจวิเคราะห์
ภายใน 2 ชวั่ โมงหลังจากเจาะเก็บเลอื ด เนอ่ื งจากการทิ้งตวั อย่างไว้นานเกินไป จะมีผลทำ
ใหเ้ กิดการเปลี่ยนแปลงลกั ษณะของเม็ดเลือดได้ โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ในเม็ดเลอื ดขาว

ในการเตรียม Blood smear นิยมใช้สไลด์แก้วขนาด 76 x 26 มิลลิเมตร
สามารถทำได้ 2 วธิ ี คอื

1. การเตรยี มแบบ Wedge (การเตรียมดว้ ยวธิ สี ไลด์ หรอื Slide method)
2. การเตรยี มแบบ Coverslip

2

การเตรยี มสเมยี รเ์ ลอื ดแบบ Wedge (Slide method)
การเตรียมแบบ Wedge เป็นการเตรียมสเมียร์เลือดแบบปลายตัด ซึ่งนิยมใช้

ทั่วไปในการเตรียมสเมียร์จากเลือด (Peripheral blood) แต่การเตรียมด้วยวิธีนี้ จะไม่
สามารถเก็บได้นาน เนื่องจากจะมีการซีดของสีที่ใช้ย้อม สำหรับการเตรียมสเมียร์จะมี
ข้นั ตอนการเตรียมดงั นี้ (รปู ที่ 1-1)

1. ผสมเลือดในหลอด (Inversion mixing) 6-8 ครั้ง แล้วหยดเลือดขนาดประมาณ
3 มลิ ลิเมตร 1 หยด บรเิ วณปลาย Slide ห่างจากขอบ Slide ประมาณ 1 เซนติเมตร

2. จบั Spreader ด้วยนิว้ หัวแม่มือและน้วิ ชี้ วางแนบกระจก Slide ดา้ นหน้าหยดเลอื ด
โดยให้ Spreader ทำมุมประมาณ 30 องศา กบั Slide

3. ลาก Spreader ถอยหลังกลับไปแตะยงั หยดเลือด ทนั ทที ่เี ลือดกระจายเปน็ เสน้ ตรง
เต็มด้านกว้างของ Spreader จงึ ไถสเมยี ร์ โดยรกั ษาความเร็วและมุมไถใหส้ มำ่ เสมอ

4. วางสเมียร์เลือดให้แห้งที่อุณหภูมิห้อง จากนั้นเขียนชื่อผู้ป่วยด้วยดินสอที่ด้านหนา
ของสเมียร์ (บริเวณที่หยดเลอื ดตอนแรก) หรือบนแถบฝา้ ของ Slide

5. นำเสมียร์เลอื ดทีไ่ ดไ้ ปยอ้ มสี

หยดเลือดขนาดบรเิ วณปลาย Slide

ลาก Spreader ถอยหลงั ไปแตะยงั หยดเลอื ด

เมอื่ เลือดกระจายเตม็ Spreader
จึงไถสเมยี ร์

ไถดว้ ยความเร็วสมำ่ เสมอ

รปู ท่ี 1-1 การเตรียมสเมยี ร์เลอื ดดว้ ยวธิ ี Wedge (Slide method)

3

การเตรยี มสเมยี รเ์ ลอื ดแบบ Coverslip
การเตรียมสเมียร์เลือดแบบ Coverslip เป็นการเตรียมสเมียร์จากการใช้แผน่

Coverslip 2 แผ่น วิธีน้ีเป็นวิธีที่เหมาะกับการเตรียมสเมียร์จากสิ่งส่งตรวจที่เป็น
ไขกระดูกหรือเลือดที่มีปริมาณเซลล์เยอะ เช่น เลือดจากผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาว
นอกจากนี้ สามารถใช้ในการเตรียม Buffy coat smear ได้ด้วย การเตรียมสเมียร์ด้วย
วิธีนี้ สามารถนำ Coverslip ไปคว่ำติดบนสไลด์แก้ว สเมียร์ที่ย้อมจึงไม่ได้สัมผัสกับ
Immersion oil โดยตรง จึงสามารถเก็บสเมยี ร์ไว้ได้นาน สำหรับการเตรยี มสเมียร์เลอื ด
แบบ Coverslip จะมีข้ันตอนการเตรียมดังนี้ (รปู ท่ี 1-2)

1. หยดเลอื ด 1 หยดลงตรงกลางแผ่น Coverslip
2. ใช้ Coverslip อีกแผ่นวางประกบบนหยดเลือด โดยทำมุมทแยงเหลือ่ มกนั จากนน้ั

ดงึ Coverslip ท้งั 2 แผ่นออกจากกันในแนวขนานทนั ที จะได้สเมยี รเ์ ลอื ด 2 แผน่
3. นำสเมยี ร์เลือดไปยอ้ มสี เมอ่ื ยอ้ มสเี สรจ็ แลว้ ทงิ้ ไวใ้ หแ้ หง้
4. หยด Permount 1 หยดลงบนสเมียรเ์ ลอื ด แล้วคว่ำ Coverslip ลงบนสไลดแ์ กว้
5. ใช้มอื กดเบาๆ เพื่อให้ Permount กระจายทว่ั แผ่นและไล่ฟองอากาศ

หยดเลือดบน Coverslip

ดึง Coverslip แยกจากกัน

ในแนวขนาน ไดส้ เมยี รเ์ ลือด 2 แผ่น

รปู ที่ 1-2 การเตรยี มสเมยี รเ์ ลือดดว้ ยวิธี Coverslip

4

ขน้ั ตอนการตรวจสเมยี รเ์ ลอื ดภายใตก้ ล้องจลุ ทรรศน์
ในการตรวจสเมยี รเ์ ลือด จะใชก้ ำลงั ขยายท่ี Low, High และ Oil power

1. Low power field
ใช้ประเมนิ คุณภาพของการย้อมสีสเมยี ร์เลอื ดและเลือกบริเวณทเี่ หมาะสมในการ

ตรวจประเมินเม็ดเลือด (Examination area) โดย Examination area จะอยู่ช่วงกลาง
ค่อนไปทางปลายสเมียรเ์ ล็กนอ้ ย จะเป็นบริเวณท่ีมีการกระจายตัวของเม็ดเลือดแดงดี (มี
จำนวนเม็ดเลือดแดงประมาณ 200 cells/oil power field มีเม็ดเลือดแดงซ้อนทับกัน
ไม่เกิน 3 เซลล์ และพบ Central pallor ในเมด็ เลือดแดง) (รูปที่ 1-3)

รปู ที่ 1-3 ลักษณะการกระจายของเมด็ เลือดแดงในบริเวณตา่ งๆ ของสเมยี รเ์ ลอื ด

2. High power field
ใช้ในการประมาณจำนวนเมด็ เลือดขาว (White blood cell estimation) และ

การตรวจหาปรสติ ในเลือด เชน่ เชือ้ ไมโครฟิลาเรยี นอกจากน้ี ในกรณีที่ผู้ปว่ ยมเี มด็ เลือด
แดงตวั ออ่ น (Nucleated red blood cells) ก็สามารถพบไดท้ ่ี High power field

ในการประมาณจำนวนเม็ดเลือดขาว สามารถทำได้โดยใช้กล้องจุลทรรศน์
กำลังขยายสูง (40X) นับจำนวนเม็ดเลือดขาวบริเวณ Examination area จำนวน 10
fields จากน้ันหาคา่ เฉลยี่ ต่อ 1 field โดยสามารถประมาณจำนวนเม็ดเลือดขาวไดค้ รา่ วๆ
ดงั แสดงในตารางท่ี 1-1

5

ตารางที่ 1-1 การประมาณจำนวนเมด็ เลือดขาวจากสเมยี รเ์ ลอื ด
WBC (cells) / HPF Estimated WBC count (cell/cu.mm.)

<2 <4,000
2-4 4,000-7,000
4-6 7,000-10,000
6-10 10,000-13,000
10-20 13,000-18,000
>20 >18,000

*การประมาณจำนวนเม็ดเลอื ดขาวจากสเมยี รเ์ ลือดจะมีประโยชน์เพื่อตรวจสอบ
กับค่าที่นับได้จาก Counting chamber หรือเครื่องตรวจวิเคราะห์อัตโนมัติ เป็นการ
ควบคุมคุณภาพผลการตรวจอีกครั้งหนึ่งว่ามีความถูกต้องหรือไม่ เป็นเพียงการทวนสอบ
ผลการวิเคราะห์คร่าวๆ เนื่องจากจำนวนเม็ดเลือดขาวที่ได้ เป็นเพียงค่าที่ได้จากการ
ประมาณ จึงมีความถูกต้องน้อย (เป็นเพียงแค่การประมาณคร่าวๆ จากการนับจำนวน
เม็ดเลือดขาว 10 HPF แล้วหาค่าเฉลี่ยต่อ 1 HPF) ดังนั้น ในการประเมินผู้ป่วย ควรใช้
ค่าจากการนับ Counting chamber หรือจากเครื่องตรวจวิเคราะห์อัตโนมัติจะมี
ความถกู ตอ้ งมากกว่า

3. Oil power field
ใช้ในการประเมินเม็ดเลอื ด ประกอบด้วย การตรวจดูลักษณะของเม็ดเลือดแดง

(RBC morphology) การตรวจดูลักษณะของเม็ดเลือดขาว (WBC morphology) การ
นับแยกชนิดเม็ดเลือดขาว (WBC differential count) การประมาณจำนวนเกล็ดเลือด
(Platelet estimation) และการตรวจดลู ักษณะของเกล็ดเลอื ด (Platelet morphology)
นอกจากน้ี ในระหว่างการนับแยกชนิดของเม็ดเลือดขาว หากพบ Nucleated red blood
cells มากกว่า 10 เซลล/์ 100 WBC จะตอ้ งทำการปรบั คา่ WBC count ทไ่ี ด้จากเครอ่ื ง
วิเคราะห์อัตโนมัติด้วย โดยค่าปกติของการตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดและจำนวน
เม็ดเลอื ดขาวจะแสดงในตารางท่ี 1-2 และ 1-3

6

ตารางที่ 1-2 คา่ ปกติของการตรวจความสมบรู ณ์ของเม็ดเลือด

ผชู้ าย ผหู้ ญงิ

Hb 13.5-18 g/dl 12-15 g/dl

Hct 40-54% 35-49%

RBC count 4.2-6.0 x 106/l 3.8-5.2 x 106/l

WBC count 4.5-10 x 103 cells/l

Platelet count 150-450 x 106/l

MCV 80-100 fl

MCH 26-34 pg

MCHC 32-36%

RDW 11.5-14.5%

*ค่าปกตอิ าจแตกตา่ งกนั ในแต่ละหอ้ งปฏบิ ตั ิการ

ตารางที่ 1-3 ค่าปกตแิ ละจำนวนเมด็ เลอื ดขาวในกระแสเลือด

ชนดิ ของเมด็ เลอื ดขาว เปอรเ์ ซน็ ต์ (%) Absolute count (cells/cu.mm.)

Band form neutrophil 2–6 100 – 200

Segmented neutrophil 40 – 75 2,000 – 7,500

Lymphocyte 20 – 50 1,300 – 3,500

Monocyte 2 – 10 200 – 800

Eosinophil 1 – 6 0 – 440

Basophil 0 – 1 0 – 100

*ค่าปกติอาจแตกตา่ งกนั ในแตล่ ะห้องปฏิบตั กิ าร

7

เอกสารอา้ งองิ
1. Elaine M. Keohane, Larry J. Smith, Jeanine M. Walenga. RODAK’S
Hematology Clinical principles and Applications. 5th edition. 2016.
2. ภานุทรรศน์ กฤชเพชรรัตน์. บทท่ี 1 การตรวจเลือดและไขกระดูกทางโลหิต
วิทยา. ใน: ภานุทรรศน์ กฤชเพชรรัตน์, บรรณาธิการ. ตำราโลหิตวิทยา ตอนที่ 1.
พมิ พ์คร้ังที่ 1. ขอนแกน่ : ไทยดิจิตอลปรน้ิ ; 2561. หน้า 1-1 ถงึ 1-18.
3. ศรญั ญา พงศ์อดุ ม. การเตรียมสไลด์. ใน: ศรัญญา พงศอ์ ดุ ม, บรรณาธกิ าร. อ่าน
สไลดง์ า่ ยนิดเดียว. พิมพ์คร้ังท่ี 3. อดุ รธานี: บา้ นเหลา่ การพิมพ;์ 2561. หน้า 3-5.
4. สุภินันท์ สเป็ค-สายเชื้อ. การเตรียมสเมียร์เลือด. ใน: สุภินันท์ สเป็ค-สายเชื้อ,
บรรณาธกิ าร. โลหติ วทิ ยา. พิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ: เอส ที พี เพลส; 2544. หนา้
2-9.

8

บทท่ี 2
สัณฐานวทิ ยาของเซลล์เมด็ เลอื ด

ในการพิจารณาสัณฐานวิทยาของเซลล์ (Cell morphology) จำเป็นตอ้ งเข้าใจ
รูปแบบของ Cell differentiation (การเปลี่ยนรูปร่างหรือส่วนประกอบภายในเซลล์
อย่างใดอย่างหนึ่งหรือทั้งหมดเพื่อไปทำหน้าที่เฉพาะ) โดยเซลล์เม็ดเลือดแต่ละสายจะมี
เซลล์ตัวอ่อน (Blast cell) ทม่ี ลี ักษณะแตกต่างกนั แต่อย่างไรก็ตาม Blast cell ในแต่ละ
สายนน้ั จะมีลักษณะของการเปน็ Blast cell ร่วมกันดงั น้ี

ลักษณะรว่ มกันทีพ่ บใน Blast cell มดี งั น้ี
1. นิวเคลยี สจะมโี ครมาตินทเี่ นียนละเอียด ร่วมกบั การพบ Nucleoli
2. Blast cell มขี นาดใหญ่ เมอ่ื เปรียบเทยี บกบั เซลล์ตวั แก่
3. N:C ratio (อัตราส่วนระหว่าง Nucleus ต่อ Cytoplasm) สูง กล่าวคือ เซลล์
จะมนี วิ เคลยี สขนาดใหญเ่ กอื บเตม็ เซลล์ แตจ่ ะมปี ริมาณของ Cytoplasm น้อย
4. ไม่พบ Granule ใน Cytoplasm หรอื พบเพียงเล็กนอ้ ย

สายการพฒั นาของเซลล์เม็ดเลอื ด ประกอบด้วย..
1. Granulocytic series มีการสร้างเซลล์ตัวแก่คือ Neutrophil, Basophil และ
Eosinophil
2. Lymphocytic series มกี ารสรา้ งเซลลต์ ัวแกค่ ือ Lymphocyte
3. Monocytic series มกี ารสร้างเซลลต์ วั แกค่ อื Monocyte และ Macrophage
4. Erythrocytic series มกี ารสร้างเซลล์ตัวแกค่ อื Erythrocyte
5. Megakaryocytic series มกี ารสรา้ งเซลล์ตัวแก่คือ Megakaryocyte
6. Plasmocytic series มีการสรา้ งเซลล์ตวั แกค่ ือ Plasma cell

9

Granulocytic series
เนื่องจาก Granulocytic series เป็นเซลล์ที่สร้างเซลล์ตัวแก่ที่มีแกรนูลอยู่

ภายใน Cytoplasm ดงั นน้ั การแยก Stage ของเซลลใ์ นสายนจ้ี ึงจะพจิ ารณาจากลักษณะ
ของนิวเคลียสและชนิดของแกรนูลที่พบภายใน cytoplasm โดยการพัฒนาของเซลล์ใน
Granulocytic series จะมกี ารพัฒนาจากระยะตวั อ่อนไปยังตวั แกด่ ังนี้

Myeloblast Promyelocyte Myelocyte Metamyelocyte Band form Segmented form

1. Myeloblast
เซลล์มีขนาด 15-20 m มี N:C ratio ประมาณ 4:1 นิวเคลียสรูปร่างกลม

หรือรูปไข่ ขนาดใหญ่เกือบเต็มเซลล์ โครมาตินละเอียด พบ Nucleoli 2-5 อัน ส่วนของ
Cytoplasm ตดิ สมี ว่ งอมนำ้ เงิน ไมพ่ บแกรนลู

รปู ที่ 2-1 Myeloblast

10

2. Promyelocyte
เซลลม์ ีขนาด 15-24 m มี N:C ratio ประมาณ 3:1 ถึง 2:1 นิวเคลียสรูปรา่ ง

กลม หรือรูปไข่ มักอยู่ชิดขอบเซลล์ ลักษณะโครมาตินเริ่มหยาบมากขึ้นกว่า Myeloblast
แต่ยังคงพบ Nucleoli 0-2 อัน ส่วนของ Cytoplasm จะมีปริมาณมากขึ้น ทำให้เซลล์มี
ขนาดใหญ่ พบแกรนลู ขนาดใหญจ่ ำนวนมาก ซ่งึ เปน็ แกรนูลชนิด Azurophilic granules
(Primary granule) เมอ่ื ย้อมแกรนูลน้จี ะติดสมี ว่ งแดง

รปู ท่ี 2-2 Promyelocyte

11

3. Myelocyte
เซลล์จะมีขนาดเล็กลง (12-18 m) มี N:C ratio ประมาณ 1:1 นิวเคลียส

รปู รา่ งกลม ไมม่ รี อยคอดเวา้ ลักษณะของโครมาตินเรมิ่ หยาบมากข้ึนกว่า Promyelocyte
และไม่พบ Nucleoli ส่วนของ Cytoplasm จะมีสีชมพูอมม่วงมากขึ้น เซลล์ Myelocyte
นี้ นอกจากจะพบ Azurophilic granules แล้ว ระยะ Myelocyte ยังเป็นระยะแรกท่ี
เริ่มพบ Specific granule (Secondary granule) ด้วย ซึ่งมีทั้งหมด 3 ชนิด คือ
Neutrophilic granule, Eosinophilic granule แ ล ะ Basophilic granule โ ด ย
Specific granules แต่ละชนดิ มีลกั ษณะดงั นี้

▪ Neutrophilic granules: แกรนลู ทมี่ ีลกั ษณะเปน็ จุดเล็กละเอยี ด ตดิ สีชมพอู มมว่ ง
▪ Eosinophilic granules: แกรนลู ท่ีมีลักษณะเป็นเม็ดกลมขนาดใหญ่และแต่ละเม็ด

จะมขี นาดใกลเ้ คยี งกนั ติดสสี ้มแดง
▪ Basophilic granules: แกรนูลที่มีลัษณะเป็นก้อน ขนาดใหญ่บ้างเล็กบ้าง ติดสี

ม่วงดำ เนื่องจากแกรนูลมีลักษณะเป็นก้อนและมีสีเข้ม อาจพบแกรนูลบดบัง
นิวเคลียสได้

เน่ืองจากระยะ Myelocyte มีการพบ Specific granules ดังน้นั เซลลร์ ะยะนี้
จะต้องมกี ารระบชุ นิดของ Specific granules ดว้ ย คือ Neutrophilic myelocyte,
Eosinophilic myelocyte และ Basophilic myelocyte

รปู ท่ี 2-3 Eosinophilic myelocyte (ซา้ ย) และ Neutrophilic myelocyte (ขวา)

12

เปรยี บเทยี บ Myeloblast, Promyelocyte และ Myelocyte
- Myeloblast และ Promyelocyte ต่างเป็นเซลล์ที่พบ Nucleoli และมีโครมาติน

ละเอียด (แต่โครมาตินของ Promyelocyte จะหยาบกว่า Myeloblast)
- Myeloblast จะไม่พบแกรนูล (หรือพบแกรนูลน้อยกว่า 10 เม็ด) ในขณะท่ี

Promyelocyte จะพบ Azurophilic granules จำนวนมาก นอกจากน้ี Promyelocyte
มกั มีขนาดใหญแ่ ละพบนวิ เคลยี สอยูบ่ รเิ วณขอบเซลล์

- Myeloblast และ Myelocyte ต่างเป็นเซลล์ที่มีนิวเคลียสกลม ไม่มีการคอดเว้า
แต่ Myeloblast เป็นเซลล์ตัวอ่อน จะพบโครมาตินละเอียด ร่วมกับมี Nucleoli และไม่
พบแกรนลู ในขณะที่ Myelocyte โครมาตินจะเริม่ หยาบและพบ Specific granules

การเปลย่ี นแปลงของเซลลใ์ นสาย Granulocytic series
เซลล์ระยะ Myeloblast, Promyelocyte และ Myelocyte จะมีลักษณะของ

นิวเคลียสกลม แต่เมื่อเข้าสู่ระยะ Metamyelocyte นอกจากการพบ Specific
granules ที่เริ่มพบมาตั้งแต่ระยะ Myelocyte แล้ว จะพบการคอดเว้าของนิวเคลียส
ร่วมดว้ ย ดงั แสดงในรูปที่ 2-4

รปู ที่ 2-4 การเปลีย่ นแปลงของเซลลใ์ นสาย Granulocytic series

(ที่มา http://www.medical-labs.net/wp-content/uploads/2014/03/Granulocytic-Maturation-Diagram.png)

13

4. Metamyelocyte
เซลล์มีขนาด 10-15 m มี N:C ratio 1:1 นิวเคลียสเริ่มมีการคอดเว้า แต่ยัง

คอดเว้าไม่เกินกว่าครึ่งหนึ่งของนิวเคลียส ทำให้นิวเคลียสมีลักษณะคล้ายเมล็ดถั่ว
ลักษณะโครมาตินหยาบจำ้ ส่วนของ Cytoplasm พบ Specific granule (Neutrophilic
granules, Eosinophilic granules และ Basophilic granule) ดังนั้น เซลล์ระยะนี้
จึงต้องมีการระบุชนิดของ Specific granules ด้วยเช่นกัน คือ Neutrophilic
metamyelocyte, Eosinophilic metamyelocyte และ Basophilic metamyelocyte

รปู ที่ 2-5 Neutrophilic Metamyelocyte
5. Band form

เซลล์มขี นาด 9-15 m นิวเคลียสมีการคอดเว้าเกนิ ครง่ึ หนง่ึ ของนิวเคลยี ส แต่
สว่ นท่ีแคบทสี่ ุดยงั มีความหนามากกวา่ 1/3 ของนวิ เคลียส (ยังไมแ่ ยกเปน็ lobe) ลกั ษณะ
คล้ายรูปหมอนรองคอ โครมาตินหยาบจ้ำ ส่วนของ Cytoplasm พบ Specific
granule จึงต้องมีการระบุชนิดของ Specific granules ด้วยเช่นกัน คือ Neutrophilic
band form (Stab), Eosinophilic band form และ Basophilic band form อยา่ งไร
ก็ตาม เนื่องจาก Basophilic granule จะมีลักษณะเป็นก้อนขนาดใหญ่ อาจบดบัง
นิวเคลียส จงึ แยก Basophilic band form กับ Basophil ออกจากกันไดย้ าก

รปู ที่ 2-6 Neutrophilic Band Form

14

6. Segmented form
เซลล์ในระยะนี้ จะเป็นเซลล์ตัวแก่ที่พบในกระแสเลือด โดยนิวเคลียสจะแยก

ออกจากกันเป็นก้อน (lobe) แตล่ ะ lobe จะถูกเช่อื มกันดว้ ยโครมาตินเส้นบางๆ และจาก
Specific granule ที่อยภู่ ายใน Cytoplasm จะสามารถแยกเซลล์ระยะน้ีได้ 3 ชนดิ คอื

6.1 Neutrophil (เซลล์ระยะ Segmented form ที่มี Neutrophilic granule)

รปู ที่ 2-7 Neutrophil
6.2 Eosinophil (เซลล์ระยะ Segmented form ทีม่ ี Eosinophilic granule)

รปู ท่ี 2-8 Eosinophil
6.3 Basophil (เซลลร์ ะยะ Segmented form ทมี่ ี Basophilic granule)

รปู ท่ี 2-9 Basophil

15

Lymphocytic series
ประกอบดว้ ยเซลล์ระยะ Lymphoblast, Prolymphocyte และ Lymphocyte

(เน่อื งจากไขกระดูกของคนปกติจะพบเซลล์ระยะ Lymphoblast และ Prolymphocyte
ไดน้ ้อย ดังนัน้ ภาพของ Lymphoblast และ Prolymphocyte ในตำราเลม่ นี้ จงึ เป็นภาพ
ทถ่ี า่ ยจากไขกระดูกของผ้ปู ว่ ยมะเรง็ เมด็ เลอื ดขาว)
1. Lymphoblast

เซลล์มีขนาด 15-20 m มี N:C ratio ประมาณ 5:1 ถึง 7:1 นิวเคลียสขนาด
ใหญ่เกือบเต็มเซลล์ มีโครมาตินละเอียด พบ Nucleoli 1-2 อัน ส่วนของ Cytoplasm
ติดสีน้ำเงิน (การติดสีเข้มหรือจางขึ้นกับปริมาณของ RNA) มีปริมาณ Cytoplasm น้อย
และอาจพบการติดสีนำ้ เงนิ เข้มทขี่ อบของ Cytoplasm ได้ (มี Perinuclear zone)

รปู ท่ี 2-10 Lymphoblast
2. Prolymphocyte

เซลล์มีขนาด 15-18 m Cytoplasm ติดสีเข้ม อาจพบ Azurophilic
granule ได้ เป็นระยะที่แยกจาก Lymphoblast ได้ยาก อย่างไรก็ตาม เนื่องจาก
Prolymphocyte เป็นระยะของเซลล์ที่อยู่ระหว่าง Lymphoblast กับ Lymphocyte
ดังนั้น Prolymphocyte จะมีโครมาตินที่หยาบกว่า Lymphoblast และมักไม่พบ
Nucleoli ใน Prolymphocyte นอกจากนี้ เมอ่ื เปรยี บเทยี บกบั Lymphocyte มกั พบว่า
Prolymphocyte จะมขี นาดเซลล์ใหญ่กวา่ และมโี ครมาตินทลี่ ะเอียดกว่า Lymphocyte

16

รปู ท่ี 2-11 Prolymphocyte
3. Lymphocyte

เป็นเซลล์ตัวแกท่ พ่ี บในกระแสเลือด เซลล์มีขนาด 6-30 m สามารถแบ่งตาม
ขนาดได้เป็น Small lymphocyte, Medium lymphocyte และ Large lymphocyte
โดยในกระแสเลือด Small lymphocyte จะเป็นขนาดที่พบได้มากที่สุด (Large
lymphocyte พบได้น้อยที่สุด) นอกจากนี้ ส่วนนิวเคลียสของ Small lymphocyte ก็จะ
มีขนาดใกลเ้ คียงกับขนาดของเมด็ เลือดแดงปกติ

เซลล์ในระยะนี้ นิวเคลียสจะมีโครมาตินหยาบ รูปร่างกลมหรือเป็นรูปไข่ (จาก
การสังเกตของผู้เขียน มักเห็นร่องแตกเป็นเส้นสีขาวในนิวเคลียส) ส่วนของ Cytoplasm
ติดสีฟ้าใส หรือสีม่วงอมน้ำเงิน มักไม่พบแกรนูล อย่างไรก็ตาม Large lymphocyte
สามารถพบ Azurophilic granule ได้ 4-5 เม็ด

รปู ท่ี 2-12 Lymphocyte

17

เปรยี บเทียบ Lymphoblast, Prolymphocyte และ Lymphocyte
Lymphoblast, Prolymphocyte และ Lymphocyte เปน็ เซลลท์ ม่ี นี วิ เคลยี ส

กลมหรือรีเหมือนกนั
- Lymphoblast เป็นเซลล์ที่อ่อนที่สุด จึงพบว่าเซลล์มักมีขนาดใหญ่ พบโครมา
ตนิ ละเอยี ด และพบ nucleoli
- Lymphocyte จะมีขนาดตั้งแต่เล็ก กลาง และใหญ่ พบโครมาตินจับกันแน่น
(จากการสงั เกตของผู้เขียน Lymphocyte มักพบรอยแตกสีขาวในนิวเคลยี ส)
- Prolymphocyte เป็นเซลล์ที่อยู่ในระยะกึ่งกลางระหว่าง Lymphoblast และ
Lymphocyte ทำให้เซลล์มีโครมาตินที่หยาบกว่า Lymphoblast แต่จะเนียน
ละเอียดกว่า Lymphocyte นอกจากนี้ อาจพบ Nucleoli ใน Prolymphocyte
ไดด้ ้วย และ Prolymphocyte มกั มขี นาดเล็กกว่า Lymphoblast

รปู ที่ 2-13 การเปรียบเทยี บลักษณะเซลล์ Lymphoblast (1), Prolymphocyte (2)
และ Lymphocyte (3)

18

Monocytic series
ประกอบด้วยเซลล์ระยะ Monoblast, Promonocyte และ Monocyte เซลล์

ในสายน้มี จี ดุ เดน่ คือเปน็ สายเม็ดเลอื ดที่เซลล์มขี นาดใหญแ่ ละ Cytoplasm ตดิ สีฟา้ เทา
เนื่องจากไขกระดูกคนปกติจะพบเซลล์ระยะ Monoblast และ Promonocyte

ได้น้อย ดังนั้น ภาพของ Monoblast และ Promonocyte ในตำราเล่มนี้ จึงเป็นภาพที่
ถา่ ยจากไขกระดกู ของผปู้ ว่ ยมะเร็งเมด็ เลือดขาว
1. Monoblast

เซลล์มีขนาด 14-18 m มี N:C ratio ประมาณ 4:1 นิวเคลียสมีลักษณะกลม
มีโครมาตินละเอียด กระจายตัวไม่สม่ำเสมอ และมี Parachromatin (ช่องว่างระหว่าง
เส้นใยโครมาติน) จำนวนมาก จึงทำให้นิวเคลียสติดสีอ่อนกว่าเมื่อเทียบกับ Myeloblast
พบ Nucleoli 1-2 อนั ส่วนของ Cytoplasm ตดิ สีฟ้าเทา

รปู ที่ 2-14 Monoblast
2. Promonocyte

เซลล์มีขนาด 14-18 m นิวเคลียสมีร่องหยักคล้ายสมอง อาจพบรอยพับทบ
ภายในนิวเคลียส มีโครมาตินละเอียด พบ Nucleoli 0-1 อัน ส่วนของ Cytoplasm ติด
สีฟ้าเทา พบแกรนูลขนาดเล็กมาก ติดสีม่วงอ่อน (Azurophilic granules) ซึ่งภายใน
แกรนูลจะบรรจเุ อนไซม์ Peroxidase

รปู ที่ 2-15 Promonocyte

19

3. Monocyte
เป็นเซลล์ตัวแก่ที่พบในกระแสเลือด โดย Monocyte จะเป็นเซลล์ขนาดใหญ่

และมีขนาดแตกต่างกันมาก ตั้งแต่ 14-20 m ถึง 30-40 m นิวเคลียสรูปร่างคลา้ ย
รูปเกือกม้า เห็น Parachromatin ชัดเจน ไม่พบ Nucleoli ส่วนของ Cytoplasm มี
ปรมิ าณมาก ตดิ สีฟา้ ปนเทา มกั พบ Vacuole ใน Cytoplasm

รปู ท่ี 2-16 Monocyte

Erythrocytic series (Normoblastic series)
Erythrocytic series เป็นสายของการสรา้ งเมด็ เลอื ดแดง โดยการพัฒนาจาก

ตัวอ่อนไปเป็นตัวแก่ในเซลล์สายนี้ จะมีการเปลี่ยนแปลงการสร้าง DNA, RNA และ
Hemoglobin โดยการสร้าง DNA จะพบมากที่สุดในระยะ Pronormoblast และลดลง
จนกระทั่งหยุดสร้างที่ระยะ Polychromatic normoblast และ RNA จะหยุดสร้างที่
ระยะ Reticulocyte สำหรับ Hemoglobin จะเริ่มสร้างที่ระยะ Pronormoblast และ
พบมากที่สุดในเมด็ เลอื ดแดงตวั แก่ โดยการพัฒนาของเซลลใ์ น Erythrocytic series จะ
มีการพัฒนาจากระยะตวั อ่อนไปยงั ตัวแก่ดังนี้

Pronormoblast
Basophilic normoblast
Polychromatic normoblast
Orthochromatic normoblast

Polychromasia
Erythrocyte

20

1. Pronormoblast (Proerythroblast, Rubriblast)
เป็นเซลล์ขนาดใหญ่ ขนาด 18-25 m มี N:C ratio ประมาณ 4:1 นิวเคลียส

มีรูปร่างกลมหรือรูปไข่ ขนาดใหญ่เกือบเต็มเซลล์ โครมาตินเส้นหนาและหยาบเม่ือ
เปรียบเทียบกับเซลล์ระยะ Myeloblast จึงพบช่องว่างระหว่างเส้นใยโครมาติน
(Parachromatin) ไดน้ ้อย พบ Nucleoli 1-2 อนั ส่วนของ Cytoplasm ตดิ สนี ้ำเงนิ เขม้
มีปรมิ าณนอ้ ย สามารถพบลกั ษณะของ Pseudopod ได้

รปู ที่ 2-17 Pronormoblast
2. Basophilic normoblast (Basophilic erythroblast, Prorubricyte)

เซลล์มีขนาด 16-20 m นิวเคลียสมีขนาดเล็กลงเมื่อเทียบกับนิวเคลียสของ
Pronormoblast จึงมี N:C ratio ประมาณ 6:1 โครมาตินมีความหยาบจ้ำมากขึ้น มีการ
จับกันเป็นก้อนเล็กๆ (Condensed) จึงทำให้เห็นลักษณะของ Parachromatin ชัดเจน
มากขึ้นเมื่อเทียบกับ Pronormoblast เซลล์ในระยะนี้ มักไม่พบ Nucleoli ส่วนของ
Cytoplasm ตดิ สนี ้ำเงนิ โดยตดิ สีน้ำเงนิ เข้มกวา่ ทุกระยะ (Basophilia)

รปู ที่ 2-18 Basophilic normoblast

21

3. Polychromatic normoblast (Polychromatic erythroblast, Rubricyte)
เซลล์มีขนาด 10-12 m มี N:C ratio ประมาณ 1:1 นิวเคลียสกลม ไม่พบ

Nucleoli โครมาตินมีความหยาบจ้ำมากขึ้น ( Large clump) จึงทำให้เห็น
Parachromatin ชดั เจนมากข้นึ ส่วนของ Cytoplasm จะตดิ สแี บบ Polychrome (ติดสี
มว่ งอมชมพูเล็กน้อย) เนือ่ งจากเซลลใ์ นระยะนี้ จะเรม่ิ มกี ารสรา้ ง Hemoglobin

รปู ที่ 2-19 Polychromatic normoblast
4. Orthochromatic normoblast (Orthochromatic erythroblast, Metarubricyte)

เซลล์มีขนาด 8-10 m นิวเคลียสกลมและมักอยู่ขอบเซลล์ (Eccentric
nucleus) เพื่อเตรียมสลัดเอานิวเคลียสออกจากเซลล์ (Extrusion) โครมาตินหยาบจ้ำ
อัดกันแน่น จึงทำให้เห็นเป็นก้อนกลมสีเข้มเนียน ส่วนของ Cytoplasm จะติดสีแดงอม
มว่ ง ซึ่งใกลเ้ คียงกับสขี องเม็ดเลือดแดงตัวแกม่ ากขึน้

รปู ที่ 2-20 Orthochromatic normoblast

22

5. Polychromasia (Reticulocyte, Polychromatic erythrocyte)
เซลล์มีขนาด 8-10 m ซึ่งมีขนาดใหญ่กว่าขนาดของเม็ดเลือดแดง

(Erythrocyte) เลก็ น้อย เปน็ เซลล์ท่ไี ม่มีนิวเคลียส เม่ือย้อมด้วย Wright’s stain จะพบ
สว่ นของ Cytoplasm ติดสีชมพูอมม่วงท่ัวทงั้ เซลล์

ในกรณีที่ย้อมด้วยสี Supravital stain จะเรียกเซลล์นี้ว่า Reticulocyte โดย
สว่ นของ Cytoplasm จะตดิ สฟี า้ และ Supravital stain จะยอ้ มเส้น RNA ทำให้พบเสน้
ใยสานกันเปน็ ร่างแหติดสีนำ้ เงินอยภู่ ายในเซลล์

ดังนั้น Polychromasia และ Reticulocyte จึงเป็นเซลล์ชนิดเดียวกัน แต่
เรียกชือ่ แตกตา่ งกนั เนอ่ื งจากใชส้ ีในการยอ้ มแตกตา่ งกนั

Polychromasia หรือ Reticulocyte คือ เม็ดเลือดแดงที่ยังเจริญเติบโตไม่
สมบูรณ์ เป็นเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนระยะสุดท้าย แต่ไม่มีนิวเคลียสแล้ว Polychromasia
จะเข้าสู่กระแสเลือด จากนั้นจะเจริญเติบโตไปเป็นเม็ดเลือดแดงตัวแก่ (Mature red
cell) โดย Polychromasia จะยังคงมีเศษของนิวเคลียส (Nuclear remnants) ซึ่งเป็น
Basophilic ribonucleoprotein อยู่ใน Cytoplasm และยังคงมี RNA เหลอื อยู่

รปู ที่ 2-21 Polychromasia และ Reticulocyte

6. Erythrocyte (Normocyte, Red blood cell)
คือเม็ดเลือดแดงตัวแก่ที่พบในกระแสเลือด เซลล์มีขนาดประมาณ 7 m ไม่มี

นิวเคลียส ติดสีส้มแดง โดยสีจะค่อยๆ จางลงจนกระทั่งกลางเซลล์ใสไม่ติดสี เรียกว่า
Central pallor โดยจะพบ Central pallor ประมาณ 1/3 ของเซลล์ เนื่องจากเซลล์มี
ลกั ษณะตรงกลางเวา้ เข้าหากนั ทั้ง 2 ดา้ น (Biconcave)

รปู ที่ 2-22 Erythrocyte

23

ขอ้ สงั เกตจากผู้เขยี น
ในการพิจารณาแยกระยะของเซลล์ในสาย Erythrocytic series ควรใช้หลัก

ในการเปรียบเทยี บความคลา้ ยและความแตกตา่ งของลกั ษณะเซลล์ ดังต่อไปนี้
❖ Pronormoblast กับ Basophilic normoblast
- เซลลท์ ัง้ 2 ระยะนี้ พบ Cytoplasm สนี ำ้ เงนิ แต่ Basophilic normoblast
จะมีโครมาตินท่ีหยาบจ้ำกว่า (เห็น Parachromatin ชัดกว่า) และนิวเคลียสมี
ขนาดเลก็ กว่า Pronormoblast

รปู ที่ 2-23 การเปรยี บเทยี บ Pronormoblast กับ Basophilic normoblast
❖ Polychromatic normoblast กับ Orthochromatic normoblast

- เซลลท์ งั้ 2 ระยะนี้ จะมีนวิ เคลียสกลมเหมอื นกนั แตต่ ่างกนั ท่ี..
• นิวเคลียสของ Polychromatic normoblast จะยังเห็นความหยาบ
จ้ำ (พบ Parachromatin ซึ่งเป็นช่องว่างในนิวเคลียส) แต่นิวเคลียส
ของ Orthochromatic normoblast จะมีโครมาตินจ้ำแน่น เนียน
เสมอกนั และเนื่องจากเปน็ ระยะทีน่ วิ เคลยี สใกลห้ ลดุ ออกจากเซลล์ จงึ
มกั พบนิวเคลียสของ Orthochromatic normoblast อยูข่ อบเซลล์
• Cytoplasm ของ Polychromatic normoblast จะออกสีม่วง แต่
Orthochromatic normoblast ซึ่งเป็นระยะที่ใกล้จะเป็น RBC จึงมี
ปริมาณของฮีโมโกลบนิ เยอะกวา่ สี Cytoplasm จึงออกสีม่วงอมชมพู

รปู ท่ี 2-24 การเปรยี บเทยี บ Polychromatic normoblast กบั Orthochromatic
normoblast

24

❖ Polychromasia กบั Erythrocyte
- เซลลท์ งั้ 2 ระยะน้ี จะไม่มนี วิ เคลยี ส
- Polychromasia จะมขี นาดใหญ่กวา่ สว่ นของ Cytoplasm ติดสีชมพูอมม่วง
และไมพ่ บ Central pallor
- Erythrocyte จะมีขนาดใกล้เคียงกับนิวเคลียสของ Small lymphocyte
ส่วนของ Cytoplasm ติดสีแดงชมพู และพบ Central pallor ประมาณ 1/3
ของเซลล์

รปู ที่ 2-25 การเปรยี บเทียบ Polychromasia กบั Erythrocyte

Megakaryocytic series
เซลล์ในสายนี้ เป็นเซลล์ที่พบในไขกระดูก ทำหน้าที่สร้างเกล็ดเลือด (เกล็ด

เลือดคือส่วนของ Cytoplasm ของเซลล์ระยะ Megakaryocyte) เซลล์ในสายนี้ จะมี
ขนาดของเซลล์ใหญ่ขึ้น เมื่อมีระยะแก่ตัวมากขึ้น เนื่องจากเซลล์ในสายนี้ จะเจริญโดยการ
แบ่งตวั ของนวิ เคลยี ส แต่ไม่มกี ารแบ่งตัวของ Cytoplasm (Endomitosis)

Megakaryocytic series ประกอบด้วยเซลล์ระยะ Megakaryoblast,
Promegakaryocyte และ Megakaryocyte
1. Megakaryoblast

เซลล์มีขนาด 20-35 m มี N:C ratio ประมาณ 3:1 นิวเคลียสรูปร่างกลม
โครมาตินละเอียด พบ Nucleoli 2-6 อัน Cytoplasm มีปริมาณน้อย ติดสีน้ำเงินเข้ม
พบ Pseudopod ได้

รปู ท่ี 2-26 Megakaryoblast

25

2. Promegakaryocyte
เซลล์มีขนาด 20-50 m เริ่มพบการแบ่งนิวเคลียส นิวเคลียสมีรอยเว้า แต่

ยังไม่ขาดออกจากกัน ส่วนของ Cytoplasm มีปริมาณเพิ่มมากขึ้น ติดสีน้ำเงินจางกว่า
Megakaryoblast เร่มิ พบ Azurophilic granules

รปู ท่ี 2-27 Promegakaryocyte
3. Megakaryocyte

เซลล์มีขนาด 50-100 m ซึ่งเป็นเซลล์ที่มีขนาดใหญ่ที่สุดในไขกระดูก
นิวเคลียสลักษณะหลาย Lobes (Multi-lobe) โครมาตินหยาบ ลักษณะเป็นปื้นๆ ส่วน
ของ Cytoplasm มีปรมิ าณเพิ่มมากขึน้ ตดิ สีชมพู และมี Azurophilic granules จำนวน
มาก อาจพบเกล็ดเลือดอยู่รอบๆ เซลลไ์ ด้

รปู ที่ 2-28 Megakaryocyte
4. Thrombocyte (Platelet, เกลด็ เลอื ด)

มีขนาด 2-4 m มีรูปร่างเป็นแผ่น (Disc) เล็กๆ ไม่มีนิวเคลียส ส่วนของ
Cytoplasm ตดิ สฟี ้าใส ภายในบรเิ วณตรงกลางจะมแี กรนูลตดิ สีมว่ งแดง

รปู ที่ 2-29 Thrombocyte (Platelet)

26

Plamocytic series
1. Plasmoblast

เซลล์มีขนาด 18-25 m มี N:C ratio ประมาณ 4:1 นิวเคลียสกลม และมัก
อยู่ชิดขอบเซลล์ (Eccentric nucleus) โครมาตินหยาบเล็กน้อย พบ Parachromatin
จำนวนมากและชดั เจน ส่วนของ Cytoplasm ติดสนี ้ำเงนิ เขม้ มีลกั ษณะคลา้ ยฟองน้ำ

รปู ท่ี 2-30 Plasmoblast
2. Proplasmocyte

เซลล์มีขนาด 15-25 m ลักษณะส่วนใหญ่คล้าย Plasmoblast ส่วนของ
Cytoplasm ติดสีน้ำเงินเข้ม พบ Perinuclear zone (มีบริเวณช่องว่างสีขาวติดกับ
นิวเคลยี ส)

รปู ที่ 2-31 Proplasmocyte

27

3. Plasmocyte (Plasma cell)
เซลลม์ ขี นาด 10-25 m มีนวิ เคลียสกลม และมกั อยชู่ ิดขอบเซลล์ (Eccentric

nucleus) โครมาตินหยาบจ้ำ ส่วนของ cytoplasm ติดสีน้ำเงินเข้ม มีลักษณะคล้าย
ฟองน้ำ พบ Perinuclear zone

Plasma cell เปน็ เซลลท์ ีพ่ บในไขกระดูก ไมพ่ บในกระแสเลอื ดของคนปกติ

รปู ท่ี 2-32 Plasma cell

28

สรปุ แนวทางในการแยกระยะและชนดิ ของเซลลจ์ ากการพจิ ารณาสณั ฐานวทิ ยาของเซลล์
(Cell morphology)

ในการแยกสายและระยะของเซลล์ จะพิจารณาจากนิวเคลียสและ Cytoplasm โดยมี
แนวทางในการพจิ ารณาเซลลเ์ บื้องตน้ ดงั นี้

1. นิวเคลยี ส
▪ ช่วยบอกได้ว่าเซลล์นั้นเป็นเซลล์ตัวอ่อน (Immature) หรือเซลล์ตัวแก่ โดย
พจิ ารณาจากความหยาบจำ้ ของโครมาตนิ และการพบ Nucleoli
▪ Blast cell จะพบนิวเคลียสที่มีโครมาตินเนียนละเอียด ร่วมกับการพบ
Nucleoli นอกจาก Blast cell แล้ว เซลล์ที่สามารถพบนิวเคลียสลักษณะ
ดังกลา่ วได้ คอื Promyelocyte
▪ ลักษณะของนวิ เคลียส โดยส่วนมาก เซลลส์ ว่ นใหญจ่ ะมนี ิวเคลียสกลม แต่เซลล์
ในสาย Granulocytic series ลักษณะการคอดเว้าของนิวเคลียส จะใช้ในการ
แยกระยะของเซลล์ได้ (Myelocyte, Metamyelocyte, Band form และ
Segmented form)
▪ รอยพับทบที่เกิดขึ้นในนิวเคลียส ซึ่งรอยพับนี้ เป็นลักษณะที่พบได้บ่อยใน
Promonocyte (พจิ ารณาร่วมกบั ขนาดเซลลใ์ หญ่ และ Cytoplasm สฟี ้าเทา)

2. Cytoplasm
- การพบแกรนูลภายใน Cytoplasm → จะเป็นเซลลใ์ นสาย Granulocytic series

▪ Neutrophilic granules เป็นแกรนูลทมี่ ีลักษณะเปน็ จดุ เล็กละเอียด ติดสีชมพู
อมม่วง

▪ Eosinophilic granules เป็นแกรนูลที่มีลักษณะเป็นเม็ดกลมขนาดใหญ่และ
แตล่ ะเม็ดจะมีขนาดใกลเ้ คยี งกัน ตดิ สีส้มแดง

▪ Basophilic granules เป็นแกรนูลที่มีลัษณะเป็นก้อน ขนาดใหญ่บ้างเล็กบ้าง
ตดิ สีม่วงดำ

- ไม่พบแกรนูลภายใน Cytoplasm → จะเป็นเซลล์ในสาย Lymphocytic/
Monocytic/Erythrocytic series

▪ หากไม่พบแกรนูล ในพจิ ารณาสขี อง Cytoplasm ขนาดเซลล์ และลักษณะอื่นๆ
ภายในเซลลเ์ มด็ เลือด เช่น การพบ Vacuole

▪ Monocytic series เซลล์มีขนาดใหญ่ Cytoplasm สีฟ้าเทา มักพบ Vacuole
นอกจากนี้ ในเซลล์ตวั อ่อน มกั พบรอยพบั ทบ (Folding) ภายในนวิ เคลยี ส

29

▪ สามารถพบ Azurophilic granule ใน Large lymphocyte ได้ แต่จะพบใน
จำนวนน้อย

▪ Erythrocytic series เ ซ ลล์ใน ร ะ ย ะ Pronormoblast แ ล ะ Basophilic
normoblast จะพบ Cytoplasm ติดสีน้ำเงิน นอกจากนี้ ยังสามารถพบ
Pseudopod ได้ใน Pronormoblast ด้วย

▪ Pseudopod สามารถพบได้ในเซลล์ Pronormoblast และ Megakaryoblast
แต่สาย Megakaryocytic series จะมี Pseudopod ลักษณะคล้ายกับมี
เกล็ดเลอื ดเกาะอยู่

3. เนอื่ งจากสขี ององคป์ ระกอบตา่ งๆ ทพ่ี บภายในเซลล์ ข้ึนอยกู่ ับคุณภาพการติดสีของ
การย้อมสเมียร์เลือด ดังนั้น ในการพิจารณา ควรเน้นที่ Cell morphology มากกว่าสี
ย้อม เช่น Eosinophil ที่พบบนสเมียร์ที่ย้อมติดสีม่วงมากกว่าปกติ จะทำให้เห็น
Eosinophilic granule ติดสีม่วงออ่ น อย่างไรก็ตาม เมื่อพิจารณาลักษณะของแกรนูลจะ
เห็นว่าแกรนูลมีลักษณะเป็นเม็ดกลม มีขนาดใกล้เคียงกัน ซึ่งเป็นลักษณะของ
Eosinophilic granule

4. การตรวจแยกชนิดของเซลล์ ควรทำการตรวจในบริเวณที่เซลล์มีการกระจายตัวดี
การแยกชนิดเซลล์ที่อยู่ในบริเวณที่มีเซลล์หนาแน่นมาก (โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการตรวจ
สเมียร์ไขกระดูก) จะทำให้เห็นลักษณะ Cell morphology ได้ไม่ชัดเจน อาจทำให้เกิด
ความผดิ พลาดได้

5. ในการแยกชนิดเซลล์เม็ดเลือดของผู้ป่วย ควรพิจารณาเซลล์อื่นๆ ที่พบในสเมียร์
เลือดร่วมด้วย เช่น ผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวพบ Blast cell ที่มีลักษณะไม่ชัดเจน เมื่อ
ตรวจดูเซลล์อื่นๆ ในสเมียร์เลือดพบ Prolymphocyte ร่วมกับ Lymphocyte จำนวน
มาก ดังนั้น Blast cell จึงน่าจะเป็น Lymphoblast อย่างไรก็ตาม กรณีที่ไม่สามารถ
บอกชนิดของเซลล์จากการดู Cell morphology ด้วยกล้องจุลทรรศน์ได้ สามารถใช้การ
ย้อมลักษณะบนผิวเซลล์ (Surface staining) ด้วย Monoclonal antibody ที่จำเพาะ
ตอ่ Surface marker ท่ตี ิดฉลากด้วยสี Fluorochrome เช่น การบ่งชี้ชนิดของเซลล์ดว้ ย
การย้อม CD (Cluster of differentiation) บนผวิ เซลล์ โดยพจิ ารณาการพบหรือไม่พบ
CD marker ตา่ งๆ ดงั ตารางที่ 2-1

30

ตารางท่ี 2-1 CD marker สำหรับการตรวจแยกชนิดเซลลเ์ มด็ เลอื ด

Type of cell CD markers

Stem cells CD34+, CD31-, CD117+

All leukocyte groups CD45+

Granulocyte CD45+, CD15+, CD16+, CD66b+

Monocyte CD45+, CD4+, CD14+, CD114+

T lymphocyte CD45+, CD3+, CD4+, CD8+

B lymphocyte CD45+, CD19+, CD20+, CD22+

Thrombocyte CD45+, CD61+

Erythroblast CD71+, CD235+

เอกสารอา้ งองิ

1. A. Victor Hoffbrand, John E. Pettit, Paresh Vyas. Color Atlas of Clinical
Hematology. 4th edition. 2009.

2. A. V. Hoffbrand, P. A. H. Moss, Essential Haemotology. 6th edition. 2011.
3. BD biosciences. Human and Mouse CD Marker Handbook. BD biosciences;

2010.
4. ภานุทรรศน์ กฤชเพชรรัตน์. บทที่ 3 การสร้างเม็ดเลือด. ใน: ภานุทรรศน์ กฤชเพชร

รัตน์, บรรณาธิการ. ตำราโลหิตวิทยา ตอนที่ 1. พิมพ์ครั้งที่ 1. ขอนแก่น: ไทย
ดจิ ติ อลปร้นิ ; 2561. หน้า 3-1 ถึง 3-52.
5. ทรงยศ อนุชปรีดา, สาวิตรี เจียมพานิชยกุล, สิงห์คำ ธิมา. สัณฐานวิทยาของเซลล์ใน
เลือดและไขกระดกู . พมิ พค์ รงั้ ที่ 2. เชียงใหม่: ดาราวรรณการพิมพ์; 2553.
6. สุภินันท์ สเป็ค-สายเชื้อ. พัฒนาการของเม็ดเลือด. ใน: สุภินันท์ สเป็ค-สายเชื้อ,
บรรณาธิการ. โลหิตวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ: เอส ที พี เพลส; 2544. หน้า
34-59.

31

บทที่ 3
ความผดิ ปกตขิ องเม็ดเลอื ดขาว

ความผดิ ปกตขิ องเมด็ เลอื ดขาว (White blood cell disorders) แบง่ เปน็ 2 กลุ่ม

1. ความผิดปกติแบบไม่เป็นเนื้องอก (Non-neoplasm disorders หรือ Benign
disorders)
- เปน็ ความผดิ ปกติในดา้ นจำนวน รปู รา่ ง ลักษณะ หรอื การทำหนา้ ทข่ี องเมด็ เลอื ดขาว
มีการแบ่งตัวเพิ่มจำนวนมากขึ้น แต่ยังสามารถควบคุมการแบ่งตัวเพิ่มจำนวนได้
และยังมี Differentiation และ Maturation ปกติ

2. ความผิดปกตแิ บบเปน็ เนอื้ งอก (Neoplasm disorders)
- เป็นความผิดปกติที่พบการแบ่งตัวเพิ่มจำนวนมากขึ้นแบบไม่สามารถควบคุมได้
ร่วมกบั การมี Differentiation และ Maturation ผดิ ปกติ
- มะเร็งทางโลหิตวิทยา
Myelodysplastic syndromes
Myeloproliferative neoplasms (เน้อื งอกจากเซลล์ไขกระดูกเพิม่ จำนวน)
Lymphoproliferative neoplasm (ความผิดปกติจากลมิ ฟอยดเ์ ซลลเ์ พิม่ จำนวน)
Leukemia (มะเรง็ เม็ดเลือดขาว)

32

ความผิดปกตแิ บบไมเ่ ปน็ เนอ้ื งอก (Benign disorders)

❖ ความผิดปกติดา้ นจำนวนของเมด็ เลือดขาว
1. Leukocytosis

- เป็นภาวะทม่ี ีเมด็ เลือดขาวในกระแสเลอื ดสูงกว่า 11,000 cells/cu.mm.
- พบในผู้ปว่ ยที่มีการตดิ เชื้อ, Leukemia, ภาวะ Leukemoid reaction
2. Neutrophilia
- เปน็ ภาวะทมี่ ี Neutrophil ในกระแสเลอื ดสงู กวา่ 10,000 cells/cu.mm.
- พบในผปู้ ว่ ย Bacterial infection, ภาวะ Leukemoid reaction, Leukemia
3. Eosinophilia
- เปน็ ภาวะท่ีมี Eosinophil ในกระแสเลอื ดสงู กวา่ 500 cells/cu.mm.
- พบในผ้ปู ว่ ยท่มี กี ารติดเชือ้ ปรสิต ภาวะภูมิแพ้ มะเรง็ เมด็ เลอื ดขาวชนิด CML
4. Basophilia
- เปน็ ภาวะทม่ี ี Basophil ในกระแสเลอื ดสงู กวา่ 100 cells/cu.mm.
- พบในผู้ป่วยมะเรง็ เม็ดเลอื ดขาวชนดิ CML, Basophilic leukemia
5. Monocytosis
- เป็นภาวะท่มี ี Monocyte ในกระแสเลอื ดสงู กวา่ 1,000 cells/cu.mm.
- พบในผู้ป่วยทีต่ ดิ เชอ้ื วณั โรค, มะเรง็ เม็ดเลอื ดขาวชนดิ AML (M4 และ M5)
6. Lymphocytosis
- เป็นภาวะท่ีมี Lymphocyte ในกระแสเลือดสงู กว่า 4,000 cells/cu.mm.
- พบในผปู้ ่วย Viral infection, Lymphoproliferative disorder

รปู ที่ 3-1 ภาวะ Leukocytosis (ภาพซ้าย: Neutrophilia, ภาพขวา: Lymphocytosis)

33

7. Leukopenia
- เปน็ ภาวะทม่ี ีเม็ดเลือดขาวในกระแสเลือดตำ่ กว่า 3,500 cells/cu.mm.
- พบในผู้ป่วยที่ได้รับยาที่มีการออกฤทธิ์กดการทำงานของไขกระดูก การติดเชื้อ

ไวรสั บางชนิด เช่น HIV
8. Neutropenia

- เป็นภาวะท่มี ี Neutrophil ในกระแสเลือดตำ่ กว่า 2,500 cells/cu.mm.
- อาจเปน็ ผลมาจากความผดิ ปกติในการสรา้ งน้อยลงหรอื มกี ารทำลายเพมิ่ มากขนึ้
- พบในผ้ปู ว่ ยที่ได้รบั ยาท่มี กี ารออกฤทธิก์ ดการทำงานของไขกระดูก
9. Lymphopenia
- เป็นภาวะท่ีมี Lymphocyte ในกระแสเลอื ดต่ำกวา่ 1,000 cells/cu.mm.
- พบในผู้ป่วยท่ีได้รับยาเคมีบำบัด หรือการได้รับยาในกลุ่ม Steroid การติดเชื้อ
ไวรสั บางชนดิ เชน่ HIV

❖ ความผดิ ปกตขิ องเมด็ เลอื ดขาวทพี่ บใน Cytoplasm (Cytoplasmic abnormalities)
1. Dohle bodies

เกิดจากการเกาะกลุ่มของ Ribosome หรอื Rough endoplasmic reticulum
ในสเมียร์เลือดจะเห็น Dohle bodies มีลักษณะเป็นก้อนสีน้ำเงินอยู่ภายใน
Cytoplasm ของ Metamyelocyte, Band form และ Neutrophil พบในผู้ป่วยที่มี
การติดเชื้อ การตั้งครรภ์ และการได้รับยาบางชนิด เมื่อผู้ป่วยหายเป็นปกติ ลักษณะ
ของ Dohle bodies ที่พบกจ็ ะหายไป

รปู ที่ 3-2 Dohle bodies

34

2. Toxic granulation
เป็น Azurophilic granule ที่มีขนาดใหญ่ และติดสีเข้มกว่าปกติ ซึ่งพบอยู่ใน

Neutrophil, Band form และ Metamyelocyte พบในภาวะ Sepsis, Bacterial
infection หรอื Inflammation

รปู ท่ี 3-3 Neutrophil with toxic granule
การรายงานความผิดปกติจะรายงาน Toxic granules ที่พบเป็น few, 1+,
2+ 3+, 4+ โดยเทียบหาร้อยละของ Neutrophil ที่พบ Toxic granules กับจำนวน
Granulocyte เช่น ในการทำ WBC differential count พบ Granulocyte ทั้งหมด
80 cells และพบ Neutrophil ที่มี Toxic granules จำนวน 10 cells ซึ่งคิดเป็น
12.5% หรือ 1+ (ตารางท่ี 3-1) จึงรายงานว่า Neutrophil with toxic granules 1+
หากพบ Toxic granule ที่มีขนาดใหญ่มาก ให้รายงานเป็น Neutrophil with toxic
granules 1+ with coarse granule

ตารางท่ี 3-1 เกณฑ์มาตรฐานของการจัดระดับความผดิ ปกติ

รอ้ ยละความผดิ ปกตทิ พี่ บ (% Abnormality) ระดบั ความผดิ ปกติ (Grade)

76-100 4+

51-75 3+

26-50 2+

11-25 1+

5-10 few

< 5 ไม่ต้องรายงาน

35

3. Vacuolated neutrophil
เป็นวงใสที่พบภายใน Cytoplasm ของ Neutrophil เกิดจากกระบวนการ

Phagocytosis พบได้ในภาวะที่ผู้ป่วยมีการติดเชื้อ นอกจากกนี้ อาจพบตัวเชื้อภายใน
ด้วย โดย Vacuolated neutrophil มักพบร่วมกับ Toxic granules ในการรายงาน
ความผิดปกติ จะรายงานว่า Vacuolated neutrophil seen/found อย่างไรก็ตาม
การพบ Vacuolated neutrophil อาจเป็น Artifact ได้ ในกรณีที่เลือดที่ใส่สารกัน
เลอื ดแขง็ ตง้ั ท้ิงไวอ้ ุณหภมู หิ ้องนานเกิน 4 ชว่ั โมง

รปู ท่ี 3-4 Vacuolated neutrophil (ซา้ ย) และ Neutrophil with numerous
intracellular yeast-like organisms (ขวา)

4. Vacuolated lymphocyte
เป็นวงใสท่พี บภายใน Cytoplasm ของ Lymphocyte อาจเกดิ ได้จากภาวะท่ีมี

Fatty degradation ของเซลล์ Burkitt’s lymphoma นอกจากนี้ มักพบในภาวะ
Septicemia

รปู ท่ี 3-5 Vacuolated lymphocyte

36

5. Auer’s rod
เป็น Abnormal azurophilic granule ที่มีลักษณะเป็นแท่งเล็กๆ อยู่ภายใน

Cytoplasm ติดสีชมพูอมม่วง สามารถพบ Auer’s rod ได้ในเซลล์ Myeloblast,
Promyelocyte และ Monoblast เทา่ นั้น ดังน้ัน การพบ Auer’s rod จงึ ช่วยวินิจฉยั
แ ย ก ANLL (Acute Non-Lymphoblastic Leukemia) อ อ ก จ า ก ALL (Acute
Lymphoblastic Leukemia) ได้ เนื่องจาก Auer’s rod จะพบเฉพาะใน ANLL
นอกจากนี้ Auer’s rod ยังสามารถพบได้ในผู้ป่วย AML ชนิด M3 ซึ่งเป็น Acute
Promyelocytic Leukemia (APL) หากในเซลลม์ ีการสรา้ ง Auer’s rod เปน็ จำนวน
มาก จะเห็นกลุม่ ของ Auer’s rod รวมกันใน Cytoplasm คล้ายกองฟนื จะเรียกเซลล์
น้นั ว่า Faggot cell

รปู ท่ี 3-6 Auer’s rod (ขวา) และ Faggot cell (ซ้าย)

6. Hypogranulation/ Agranulation in neutrophil
Hypogranulation เป็นการที่เซลล์ Granulocyte มีแกรนูลน้อยกว่าปกติ

ในขณะที่ Agranulation จะไม่พบแกรนูลในเซลล์ Granulocyte เลย เมื่อพบ
Granulocyte ลักษณะดงั กลา่ ว จะรายงานวา่ Hypogranular neutrophil seen/found
หรือ Agranular neutrophil seen/found

พบได้ใน Myeloid leukemia หรือโรคที่มีการสร้างเซลล์ Myeloid ที่ผิดปกติ
และในโรค Myelodysplastic syndrome (MDS)

รปู ที่ 3-7 Hypogranulation in neutrophils

37

7. Chediak-Steinbrink Higashi syndrome
เป็นภาวะความผิดปกติของเม็ดเลือดขาวในกระบวนการ Chemotaxis และ

กระบวนการ Mobilization ของเม็ดเลือดขาวในไขกระดูก ซึ่งเกิดจากการถ่ายทอดทาง
พันธุกรรมแบบยีนด้อย เมื่อตรวจสเมียร์เลือด จะพบเม็ดเลือดขาวที่มีแกรนูลขนาด
หลากหลาย ติดสีม่วงน้ำเงินหรือสีแดง ซึ่งแกรนูลนี้ เป็นแกรนูลที่เกิดจากความผิดปกติ
ของ Lysosomes ทำให้ผู้ป่วยมีความสามารถในการทำลายเชื้อแบคทีเรยี ต่ำและมีโอกาส
เส่ยี งตอ่ การติดเชอ้ื ได้ง่าย

รปู ที่ 3-8 Chediak-Steinbrink Higashi syndrome

❖ ความผดิ ปกติของเมด็ เลอื ดขาวทพ่ี บในนวิ เคลยี ส (Nuclear abnormalities)
1. Hypersegmented neutrophil

เป็น Neutrophil ที่มี lobe ตั้งแต่ 5 lobes ขึ้นไป เกิดจากความผิดปกติใน
การแบ่ง lobe ของ Neutrophil พบในผู้ป่วย Megaloblastic anemia, Pernicious
anemia นอกจาก Neutrophil แล้ว ยังสามารถพบ Hypersegmented form ได้ใน
Eosinophil และ Basophil ดว้ ย

รปู ที่ 3-9 Hypersegmented neutrophil
การรายงานความผดิ ปกติเม่อื พบ Hypersegmented neutrophil จะรายงาน
เป็นร้อยละ นับแยกออกจาก Neutrophil ปกติ แต่รวมอยู่ในเม็ดเลือดขาว 100 ตัว
(การรายงานเหมอื นการรายงาน Band form)

38

2. Pelger-Huet anomaly
เป็นความผิดปกติของ Chromatin ใน Nucleus ของ Neutrophil นิวเคลียส

จะมีลักษณะ Chromatin หยาบ จบั กล่มุ กันแน่น และมกี ารแบ่ง lobe ผดิ ปกติเซลลแ์ บง่
lobe น้อยกว่าปกติ มักแบ่งเป็น 2 lobes คล้ายแว่นตา โดยเซลล์จะมีการแก่ตัว และใน
Cytoplasm จะยังพบ Specific granules เป็นปกติ สามารถพบได้ใน Congenital
Pelger-Huet anomaly

รปู ที่ 3-10 Pelger-Huet anomaly
3. Hyposegmented neutrophil

เป็นความผิดปกติของ Neutrophil ที่นิวเคลียสจะมีลักษณะ Chromatin
หยาบ จับกลุ่มกันแน่น และเซลล์มีการแบ่ง lobe น้อยกว่าปกติ บางครั้งอาจเรียกว่า
Pseudo-Pelger-Huet anomaly มักพบในภาวะที่มีการเจริญเติบโตของเม็ดเลือดขาว
ผิดปกติ (Dysgranulopoieis) เช่น Myelodysplastic syndromes (MDS) นอกจากนี้
ยงั พบได้ใน Severe infection และ Toxic condition ต่างๆ

รปู ที่ 3-11 Hyposegmented neutrophil

39

4. Atypical lymphocyte (Reactive lymphocyte)
เป็น Lymphocyte ที่ถูกกระตุ้นด้วยแอนติเจน จัดเป็นความผิดปกติชนิดท่ี

ไม่เป็นเนื้องอก (Non-neoplasm disorders หรือ Benign disorders) เซลล์ชนิดนี้ มี
ต้นกำเนิดจาก Lymphoid tissue และมีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อไวรัส เช่น การติด
เชือ้ Epstein-Barr virus (EBV) โดย Atypical lymphocyte จะแตกตา่ งจาก Mature
normal lymphocyte คือ เซลลจ์ ะมีขนาดใหญข่ ้นึ พบ Cytoplasm มากกวา่ ปกติ และมี
Nuclear chromatin ละเอยี ดกวา่ Normal lymphocyte โดย Atypical lymphocyte
สามารถแบ่งได้เปน็ 3 ชนิด

4.1 Type I ชนดิ ทีค่ ลา้ ย plasma cell (Plasmacytoid cell)
- เป็นเซลล์ทมี่ ีขนาดและรูปรา่ งไม่แน่นอน
- Nucleus มกั กลม และอยู่ชดิ ขอบเซลล์
- Chromatin หยาบ Cytoplasm ตดิ สนี ำ้ เงนิ เขม้ มี Perinuclear zone
- พบใน Viral infection เช่น Dengue fever

4.2 Type II ชนิดที่คลา้ ย monocyte (Monocytoid lymphocyte)
- Nuclear chromatin จบั ตัวกันแน่นมากกวา่ Monocyte
- Cytoplasm ติดสีใสกว่า type I ติดสีฟ้าอมเทา ขอบเซลล์มักติดสีเข้ม
บรเิ วณทต่ี ดิ กับเซลลเ์ มด็ เลอื ดแดง
- พบใน Viral infection เชน่ Epstein-Barr virus (EBV)

4.3 Type III ชนิดทีค่ ล้าย Lymphoblast
- Nuclear chromatin ละเอียด สามารถพบ Nucleoli ได้
- Cytoplasm ติดสนี ำ้ เงนิ

รปู ท่ี 3-12 Atypical lymphocyte Type I (Plasmacytoid cell)

40

รปู ที่ 3-13 Atypical lymphocyte Type II (Monocytoid cell)
การรายงานความผดิ ปกติ เมือ่ พบ Atypical lymphocyte

รายงานเป็น % ของ Atypical lymphocyte หรือ Reactive lymphocyte
โดยนับแยกออกจาก Lymphocyte ปกติ แต่รวมอยู่ใน Differential WBC count ใน
เม็ดเลอื ดขาว 100 ตัว
5. Smudge cell หรอื Basket cell

Smudge cell เป็นเซลล์ที่เกิดจากการที่เซลล์แตก ทำให้องค์ประกอบภายใน
เซลล์ออกมาอยู่ภายนอกเซลล์ ทำให้ลักษณะของนิวเคลียสเสียสภาพ เห็นเป็นปื้น หาก
นิวเคลียสมีการเสียสภาพไปนานๆ นิวเคลียสจะเกิดการแตกกระจายเป็นร่างแหคล้าย
ตะกร้า จึงเรียกว่า Basket cell ซึ่งเซลล์ท้ัง 2 ชนิดนี้ มักพบในผูป้ ่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาว
เนอ่ื งจากเซลล์มกี ารแตกทำลายมากในร่างกายของผ้ปู ว่ ย

รปู ที่ 3-14 Smudge cell (ภาพซา้ ย) และ Basket cell (ภาพขวา)

41

6. Pyknotic cells
เป็นเซลล์ที่กำลังจะสลายตัว พบนิวเคลียสมีขนาดเล็กลง และมีความแน่นวาว

ไม่มีการหยาบจ้ำของโครมาติน ยังคงลักษณะของความเป็นเซลล์ บางครั้งจะเห็น
นิวเคลียสแบง่ ออกเปน็ ก้อนกลมขนาดเล็กหลายกอ้ นอยภู่ ายใน Cytoplasm

รปู ที่ 3-15 Pyknotic cell
7. LE cell

เป็นเซลล์ที่เกิดจากปฏิกิริยาระหว่าง Nuclear antigen ของ LE body และ
Anti-nuclear factor ซึ่งเป็น Autoantibody ที่พบในผู้ป่วยโรค Systemic Lupus
Erythematosus (SLE) ทำให้เม็ดเลือดขาวเกิดกระบวนการ Phagocytosis นำ LE
body เขา้ ไปในเซลล์ นวิ เคลยี สของเซลลเ์ มด็ เลือดขาวจึงถกู เบียดไปอยขู่ อบเซลล์

รปู ท่ี 3-16 LE cell

42

สรปุ เกณฑก์ ารรายงานความผดิ ปกตขิ องเมด็ เลอื ดขาวในสเมยี รเ์ ลอื ด
1. การรายงานความผิดปกติเป็นร้อยละ โดยนับรวมอยู่ในเม็ดเลือดขาว 100 ตัว (การ
รายงานเหมอื นการรายงาน Band form)

- เมด็ เลือดขาวตัวออ่ น (Blast และ Immature cell)
- Hypersegmented neutrophil
- Atypical lymphocyte
2. Toxic granulation
รายงานโดยการจัดระดับและใช้เกณฑ์การจัดระดับความผิดปกติเช่นเดียวกับ
ของเม็ดเลือดแดง (โดยคิดเป็นร้อยละของ Granulocytes) และหากพบเป็น Toxic
granule ขนาดใหญ่ ให้ระบเุ พ่มิ เตมิ ด้วยว่า with coarse granules
3. ความผิดปกติอื่นๆ ของเม็ดเลือดขาว ดังต่อไปนี้ หากพบความผิดปกติมากกว่า 5%
สามารถรายงานว่า พบ (found หรือ seen) เชน่
- Neutrophil with vacuoles seen (ถ้าพบเลก็ น้อยไม่จำเปน็ ต้องรายงาน)
- Agranular neutrophil seen
- Hypogranular neutrophil seen
- Dohle bodes seen
- Auer rod seen
- Neutrophil Pelger form seen (Hyposegmented neutrophil seen)
4. การพบ Artifact ซึ่งเป็นเกิดจากการเตรียมสเมียร์เลือดไม่ดี หรือการใช้เลือดที่เก็บไว้
นานเกิน 4 ชั่วโมงมาเตรียมสเมียร์ จะพบการเสียสภาพของเซลล์ (Disintegrated cell)
ทำให้เซลล์มีโครงสร้างเปลี่ยนแปลงไป เช่น เกิดการแตกของเซลล์ (Smudge cell หรือ
Basket cell) โดยเซลล์ที่แตกนี้ จะไม่นับรวมอยู่ในการแยกชนิดของเม็ดเลือดขาว
(Differential WBC count)
กรณีที่พบ Smudge cell หรือ Basket cell เป็นจำนวนมาก โดยเฉพาะ
สเมียร์เลือดที่เตรียมจาก Fresh blood จะต้องรายงานด้วยเสมอ เพราะการพบเซลล์
เหล่านี้ จะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยโรคได้ เช่น Chronic lymphocytic leukemia
(CLL) จะพบ smudge cell ในสเมยี ร์เลอื ดเปน็ จำนวนมาก ร่วมกบั พบ Lymphocytosis

43

เอกสารอา้ งองิ
1. Marin Nola. Chapter 9 The Hematopoietic and Lymphoid Systems. In:

William H. Kreisle, Manuel Modiano, editors. Pathology Secrets. 3rd
edition. 2009. p. 161-202.
2. A. Victor Hoffbrand, John E. Pettit, Paresh Vyas. Color Atlas of Clinical
Hematology. 4th edition. 2009.
3. A. V. Hoffbrand, P. A. H. Moss, Essential Haemotology. 6th edition. 2011.
4. ทรงยศ อนุชปรีดา. เซลล์เม็ดเลือดขาวที่ผิดปกติ. ใน: ทรงยศ อนุชปรีดา, สาวิตรี
เจียมพานิชยกุล, สิงห์คำ ธิมา, บรรณาธิการ. สัณฐานวิทยาของเซลล์ในเลือดและไข
กระดูก. พมิ พค์ รงั้ ที่ 2. เชยี งใหม่: ดาราวรรณการพิมพ์; 2553. หน้า 27-40.
5. ภานุทรรศน์ กฤชเพชรรัตน์. บทที่ 1 การตรวจเลอื ดและไขกระดูกทางโลหิตวิทยา. ใน:
ภานุทรรศน์ กฤชเพชรรัตน์, บรรณาธิการ. ตำราโลหิตวิทยา ตอนที่ 1. พิมพ์ครั้งที่ 1.
ขอนแกน่ : ไทยดจิ ิตอลปริน้ ; 2561. หนา้ 1-1 ถงึ 1-18.
6. สุภินันท์ สเป็ค-สายเชื้อ. การเตรียมสเมียร์เลือด. ใน: สุภินันท์ สเป็ค-สายเชื้อ,
บรรณาธกิ าร. โลหิตวทิ ยา. พิมพ์ครั้งท่ี 4. กรงุ เทพฯ: เอส ที พี เพลส; 2544.

44

บทท่ี 4
ความผิดปกตขิ องเมด็ เลอื ดแดง

ในการศึกษาสัณฐานวิทยาของเซลล์เม็ดเลือดแดงบนสเมียร์เลือด จะพิจารณา
เม็ดเลือดแดงที่อยู่บริเวณ Examination area ซึ่งเป็นบริเวณที่เม็ดเลือดแดงมีการ
กระจายตัวดี (มีจำนวนเม็ดเลือดแดงประมาณ 200 cells/Oil power field มีเม็ดเลือด
แดงซ้อนทับกันไม่เกิน 3 เซลล์ และพบ Central pallor ในเม็ดเลือดแดง) โดยทำการ
ประเมินค่าเฉลี่ยจากการตรวจดูอย่างน้อย 10 oil power fields และพิจารณาผล
รว่ มกับคา่ Hemoglobin, Hematocrit, RBC indices และ RBC count

ลกั ษณะของเม็ดเลอื ดแดงปกติ (Normal red blood cells)
เม็ดเลือดแดงเป็นเซลล์รูปร่างกลม ไม่มีนิวเคลียส มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง

ประมาณ 7-8.5 m ซึ่งมีขนาดใกล้เคียงกับนิวเคลียสของ Small lymphocyte เม็ด
เลือดแดงในสเมียร์เลือดจะติดสีส้มแดง บริเวณขอบเซลล์และจะติดสีซีดจางลงจนใส
บริเวณกลางเซลล์ (Central pallor) ซึ่ง Central pallor นี้ จะมีความกว้างประมาณ
1/3 ของเสน้ ผา่ ศูนยก์ ลางเซลล์

รปู ท่ี 4-1 Normal red blood cells
การพบเม็ดเลือดแดงที่มีทั้งขนาด รูปร่าง และ การติดสีปกติ จะรายงานว่า
Normochromic normocytic RBC หรือ (Normochromia และ Normocytosis)
โดย Normochromia คือ การติดสีปกติ และ Normocytosis คือ มีรูปร่างและขนาด
ของเมด็ เลือดแดงปกติ

45

เกณฑ์มาตรฐานการจดั ระดับความผิดปกตขิ องเม็ดเลือดแดง
ในการตรวจสเมียร์เลือดด้วย Objective lens กำลังขยาย 100X จะพิจารณา

ความผิดปกติที่พบอย่างน้อย 10 fields แล้วประมาณจำนวนเซลล์ที่ผิดปกติเป็น
เปอรเ์ ซ็นต์เฉล่ยี /oil power field โดยมรี ายละเอยี ดดังตารางที่ 4-1

ตารางท่ี 4-1 เกณฑม์ าตรฐานการจดั ระดบั ความผดิ ปกติของขนาด รปู ร่าง และการติดสี

ของเม็ดเลอื ดแดง

% Abnormal RBC ระดบั ความผดิ ปกติ (Grade)

76-100 4+

51-75 3+

26-50 2+

11-25 1+

5-10 Few

< 5 ไม่ตอ้ งรายงาน

ความผดิ ปกตขิ องเมด็ เลอื ดแดง สามารถจดั จำแนกได้ ดังน้ี
1. การเปลย่ี นแปลงของขนาด
2. การเปลี่ยนแปลงของรปู รา่ ง
3. การเปลี่ยนแปลงของการตดิ สี
4. การพบ Inclusion ภายในเมด็ เลอื ดแดง
5. การกระจายตวั ของเม็ดเลือดแดงผิดปกติ
6. การติดเชอ้ื ปรสิตในเมด็ เลอื ดแดง

46

1. การเปล่ยี นแปลงของขนาด (Variation in size)
เนื่องจากเม็ดเลือดแดงปกติจะมีขนาดใกล้เคียงกับนิวเคลียสของ Small

lymphocyte ดังนั้น ในการพิจารณาขนาดของเม็ดเลือดแดงในสเมียร์เลือด จึงใช้การ
เปรียบเทยี บกบั ขนาดนวิ เคลียสของ Small lymphocyte

▪ Normocyte คือ RBC ขนาดใกล้เคียงกับนิวเคลียสของ Small lymphocyte
(ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 7-8.5 m)

รปู ที่ 4-2 Normocytic red blood cell
▪ Microcyte คอื RBC ขนาดเลก็ กว่านวิ เคลยี สของ Small lymphocyte (ขนาด

เสน้ ผ่าศนู ยก์ ลางประมาณ < 6 m)

รปู ท่ี 4-3 Microcytic red blood cell
▪ Macrocyte คือ RBC ขนาดใหญ๋กว่านิวเคลียสของ Small lymphocyte

(ขนาดเส้นผา่ ศูนย์กลางประมาณ > 8.5 m)

รปู ที่ 4-4 Macrocytic red blood cell
กรณีที่พบความผิดปกติของขนาดเม็ดเลือดแดง จะรายงานระดับความผิดปกติ
ของขนาดในภาพรวมทั้งหมดว่า Anisocytosis จากนั้นจึงแจกแจงว่ามีความผิดปกติของ
ขนาดในลักษณะใด โดยผลรวมของการแจกแจงระดับความผิดปกติจะต้องไม่เกินระดับ
ความผดิ ปกติในภาพรวม เช่น
▪ Anisocytosis 1+ with microcyte 1+
▪ Anisocytosis 1+ with macrocyte 1+, microcyte few
▪ Anisocytosis 1+ with microcyte few, macrocyte few