ตำราสเมียร์เลือดและการจำแนกชนิดเซลล์

47

2. การเปลย่ี นแปลงของการตดิ สี (Alteration in color)
การพิจารณาการติดสีของเม็ดเลือดแดง จะประเมินจากความกว้างของ

Central pallor เม็ดเลือดแดงปกติจะมี Central pallor กว้างประมาณ 1/3 ของ
เส้นผา่ ศูนย์กลางเซลล์ หากพบ Central pallor กวา้ งมากกวา่ 1/3 ของเสน้ ผา่ ศนู ย์กลาง
เซลล์ จะรายงานความผดิ ปกตนิ ว้ี า่ Hypochromia พรอ้ มทัง้ ประเมนิ ระดับความผิดปกติ
เช่น Hypochromia 2+ ซึ่งการพบ Hypochromia นี้ เกิดจากการที่เม็ดเลือดแดงมี
ระดบั Hemoglobin ลดลง จงึ สมั พันธก์ บั การเกิดภาวะโลหติ จาง

รปู ที่ 4-5 Hypochromic red blood cell
อย่างไรก็ตาม ในบางขั้นตอนของการเตรียมสเมียร์เลือด อาจทำให้เกิด
ฟองอากาศภายในเม็ดเลือดแดงได้ (Pseudohypochromia) ดังรูปที่ 4-6 โดยสาเหตุ
ของการเกิด Pseudohypochromia อาจเกิดได้จากการตรึง (Fix) สเมียร์เลือดด้วย
Methanol ที่มีน้ำปนอยู่ เป็นต้น ซึ่งหากพบเม็ดเลือดแดงลักษณะดังกล่าว ไม่จำเป็นต้อง
รายงาน และจะไม่ประเมินการติดสีจาก Pseudohypochromia (ควรเตรียมสเมียร์
เลือดใหม่พรอ้ มแก้ไขข้อบกพร่องท่เี ปน็ สาเหตุของการเกิด Pseudohypochromia)

รปู ท่ี 4-6 Pseudohypochromia

48

Polychromasia
เป็น Immature RBC ระยะสุดท้าย มีขนาดใหญ่กว่าเม็ดเลือดแดงปกติ

เล็กน้อย ไม่มี Central pallor เมื่อย้อมด้วย Wright’s stain จะติดสีม่วงอมชมพู
(เนื่องจากเป็นเซลล์ที่มี Hemoglobin ซึ่งติดสีแดง ร่วมกับ RNA ซึ่งติดสีน้ำเงิน) หาก
ย้อมด้วยสี Supravital stain เซลล์จะติดสีฟ้า และพบร่างแหของ RNA ติดสีน้ำเงินอยู่
ภายในเซลล์ เรยี กวา่ Reticulocyte

ในคนปกติ สามารถพบ Polychromasia ได้ 0.2-2.0% และจะพบสูงขึ้นใน
ภาวะที่ไขกระดูกมีการสร้างเม็ดเลือดแดงออกมาเพื่อตอบสนองกับภาวะซีด เช่น ในภาวะ
Hemolytic anemia และจะพบนอ้ ยลงได้ในภาวะ Aplastic anemia

การรายงาน Polychromasia ที่พบในสเมียร์เลือด จะได้จากการนับจำนวน
Polychromasia ที่พบในอย่างน้อย 10 OPF จากนั้นนำมาหาค่าเฉลี่ย และรายงาน
ค่าเฉลย่ี เป็นจำนวน/OPF

รปู ที่ 4-7 Polychromasia

3. การเปลยี่ นแปลงของรูปรา่ ง (Variation in shape)
การรายงานความผิดปกติของรูปร่างเม็ดเลือดแดง จะรายงานระดับความ

ผิดปกติของขนาดในภาพรวมทั้งหมดว่า Poikilocytosis จากนั้นจึงแจกแจงว่ามีรูปร่าง
ผิดปกติในลกั ษณะใด โดยผลรวมของการแจกแจงระดับความผิดปกติจะต้องไม่เกินระดบั
ความผิดปกตใิ นภาพรวม เช่น Poikilocytosis 1+ with target cell 1+

รปู รา่ งเมด็ เลือดแดงที่ผดิ ปกตบิ างชนิด จะมีเกณฑก์ ารรายงานเพม่ิ เตมิ ดงั น้ี
1. รปู รา่ งเมด็ เลือดแดงทีไ่ ม่รายงานเน่ืองจากเปน็ Artifact ไดแ้ ก่ Crenated RBC ซึ่ง

เกดิ ไดบ้ อ่ ยจาก Anticoagulant effect
2. Echinocyte (Burr cell) เมื่อดูจากสเมียร์เลือดจะมีลักษณะคล้าย Crenated

RBC ดังนั้น การรายงานเซลล์ชนิดนี้ จะต้องพิจารณาจากปริมาณที่พบร่วมกับการดู
ผลการตรวจทางเคมี (BUN) ประกอบด้วย

49

3. กรณีที่เป็น Fragmented RBC ควรแยกให้ชัดเจนว่าเป็น Schistocyte และ/หรอื

Keratocyte (Helmet cell) เนื่องจากการพบ Schistocyte ร่วมกับ Keratocyte

อาจบ่งช้ีการเกิด Acute hemolysis ได้ นอกจากน้ี การพบ Schistocyte ยังช่วย

ในการตรวจสอบผลการนับจำนวนเกล็ดเลือดจากเครื่องอัตโนมัติที่ไม่ไปด้วยกันกับ

Platelet smear ไดอ้ ีกด้วย

4. กลุ่มเม็ดเลือดแดงที่มีรูปร่างผิดปกติที่แม้จะพบจำนวนน้อย แต่มีความสำคัญทาง

คลินิก จะใช้เกณฑ์การจัดระดับที่แตกต่าง โดยรายงานเป็นจำนวน/OPF (ประเมิน

จากการตรวจอย่างน้อย 10 OPFs จากนั้นรายงานเป็นค่าเฉลี่ยจำนวนเซลล์ต่อ 1

OPF) ไดแ้ ก่

- Tear drop - Bite cell - Blister cell

- Ghost cell - Microspherocyte - Macro-ovalocyte

ตัวอย่างการรายงานผล:
▪ Poikilocytosis 2+ with target cell 2+
▪ Poikilocytosis 2+ with schistocyte 1+, keratocyte (helmet cell) 1+
▪ Poikilocytosis 2+ with target cell 2+, bite cell 1 cell/OPF
▪ หากพบรูปร่างและขนาดเม็ดเลือดแดงผิดปกติสามารถจัดระดับทั้ง poikilocytosis

และ anisocytosis เชน่ พบ spherocyte ท่มี ีขนาดเลก็ กว่าปกติ 2+ จะรายงานวา่
- Poikilocytosis 2+ with microspherocyte 30 cells/OPF
- Anisocytosis 2+ with microcyte 2+

เม็ดเลือดแดงทมี่ ีการเปลีย่ นแปลงของรูปร่าง (Variation in shape)

- Crenated cell - Ghost cell

- Echinocyte (Burr cell) - Hemoglobin leakage cell

- Ovalocyte (Elliptocyte) - Tear drop cells (Dacryocyte)

- Schistocyte - Target cell (Codocyte)

- Keratocyte (Helmet cell) - Spherocyte

- Bite cell - Stomatocyte

- Blister cell - Theta cell

50

3.1 Crenated cell
เป็นเม็ดเลือดแดงที่มีลักษณะเหมือนหนามแหลมสั้นหลายอันยื่นออกไปรอบ

เซลล์ โดยหนามแหลมนั้นจะมีขนาดใกล้เคียงกันอยู่รอบเซลล์อย่างสม่ำเสมอ โดยปกติจะ
ยังคงเห็น Central pallor อยู่ เกิดจากการเหี่ยวของเม็ดเลือดแดงเนื่องจากเตรียมส
เมียร์ ไม่เกย่ี วขอ้ งกบั พยาธสิ ภาพของผ้ปู ่วย ดังน้ัน หากพบจงึ ไม่จำเป็นตอ้ งรายงาน

รปู ท่ี 4-8 Crenated cell
3.2 Echinocyte (Burr cell)

เป็นเม็ดเลือดแดงที่เยื่อหุ้มเซลล์มีลักษณะเป็นหนามสั้นทู่ (10–30 short
blunt spicules) เกิดการการสูญเสียน้ำภายในเซลล์ (Osmotic imbalance) เมื่อดูจาก
สเมียร์เลือดจะมีลักษณะคล้าย Crenated RBC ดังนั้น การรายงานเซลล์ชนิดนี้ จะต้อง
พิจารณาจากปริมาณที่พบรว่ มกับการดผู ลการตรวจทางเคมี (BUN) ประกอบด้วย

รปู ท่ี 4-9 Echinocyte (Burr cell)

51

3.3 Ovalocyte (Elliptocyte)
เปน็ เมด็ เลือดแดงรปู รา่ งรีคลา้ ยรูปไข่ บางตำราอาจแยก Elliptocyte ออกจาก

Ovalocyte ได้ เนื่องจาก Elliptocyte จะมีความรีมากกว่า (คล้ายแท่งดินสอ) เกิดจาก
เม็ดเลือดแดงมีการสะสมคอเรสเตอรอลที่เยื่อหุ้มเซลล์มากกว่าปกติ พบใน Hereditary
Elliptocytosis (พบ Elliptocyte มากกว่า 20%), Megaloblastic anemia (สามารถ
พบ Macro-ovalocyte ร่วมด้วย โดยการพบ Macro-ovalocyte จะรายงานเป็น
จำนวนเซลล์/OPF)

รปู ที่ 4-10 Ovalocyte
3.4 Schistocyte

เป็นเศษชิ้นส่วนของเม็ดเลือดแดง (Fragmented red cell) ที่เกิดจากการฉีก
ขาดหรือการแตกของเม็ดเลือดแดง มีขนาดเล็ก รูปร่างไม่แน่นอน โดย True
schistocytes มักไม่พบ Central pallor สาเหตุเกิดจากการที่เม็ดเลือดแดงไหลผ่าน
Fibrin หรือมีการใส่อุปกรณ์ที่ขวางทางไหลของเม็ดเลือดแดง นอกจากนี้ Schistocyte
สามารถเกิดได้จากการแตกของเม็ดเลือดแดงในหลอดเลือด (Intravascular
hemolysis) จึงพบ Schistocyte จำนวนมากใน Microangiopathic hemolytic
anemia (MAHA), การใสล่ น้ิ หวั ใจเทียม, Intravascular hemolysis

รปู ที่ 4-11 Schistocyte

52

3.5 Keratocyte (Helmet cell)
เป็นเม็ดเลือดแดงที่มีปุ่มยื่นออกไปลักษณะคล้ายเขาสัตว์ (Kerato แปลว่า

เขา) เกิดจากการที่เม็ดเลือดแดงไหลผ่าน Fibrin หรืออุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ขวางทาง
ไหลของเม็ดเลือดแดง ทำให้เม็ดเลือดแดงถูกทำลาย จากนั้นจะเกิดการเชื่อมต่อเยื่อหุ้ม
เซลล์ใหม่ เกิดเป็นเซลล์ที่มีลักษณะคล้ายเขาสัตว์ พบได้ในกลุ่มโรค Microangiopathic
hemolytic anemia (MAHA) การพบ Schistocyte รว่ มกบั Keratocyte อาจบง่ ชกี้ าร
เกดิ Acute intravascular hemolysis

รปู ท่ี 4-12 Keratocyte (Helmet cell)
3.6 Bite cell

เป็นเม็ดเลือดแดงที่ขอบเซลล์มีรอยแหว่งคล้ายรอยกัด สาเหตุเกิดจากการท่ี
ม้ามมีการกำจัด Heinz body ออกจากเม็ดเลือดแดง ซึ่งมีผลทำให้สูญเสียส่วนของเม็ด
เลือดแดงออกไปส่วนหนึ่ง พบได้ในภาวะ Hemolysis with G6PD deficiency,
Unstable hemoglobin, Hemoglobinopathies โดยการรายงาน Bite cell จะรายงาน
เป็น จำนวนเซลล์/OPF

รปู ท่ี 4-13 Bite cell

53

3.7 Blister cell (Hemoglobin contracted cell)
เป็นเม็ดเลือดแดงที่มีลักษณะของเยื่อหุ้มเซลล์บางๆ พองยื่นออกคล้ายช่องว่าง

สันนิษฐานว่าเกิดจากการที่ม้ามกำจัด Heinz body ออกจากเม็ดเลือดแดง ทำให้
Hemoglobin ในเม็ดเลือดแดงหดตัวไปข้างใดข้างหนึ่งของเซลล์ (Hemoglobin
contracted cell) พ บ ไ ด้ ใ น ภ า ว ะ Hemolysis with G6PD deficiency, Unstable
hemoglobin, Hemoglobinopathies โดยการรายงาน Blister cell จะรายงานเป็น
จำนวนเซลล์/OPF

รปู ที่ 4-14 Blister cell
3.8 Ghost cell

เป็นเม็ดเลือดแดงที่เหลือเพียงเยื่อหุ้มเซลล์ เนื่องจากมีการรั่วของเยื่อหุ้มเซลล์
ทำให้ Hemoglobin ภายในเซลล์รั่วออกไปจนหมด ทำให้เซลล์เหลือเพียงเยื่อหุ้มเซลล์
ภายในไม่ติดสี พบได้ใน Hemolysis with G6PD deficiency, Unstable hemoglobin,
Hemoglobinopathies โดยการรายงาน Ghost cell จะรายงานเป็น จำนวนเซลล์/OPF

รปู ท่ี 4-15 Ghost cell
3.9 Hemoglobin leakage cell

เป็นเม็ดเลือดแดงที่พบ Hemoglobin กำลังรั่วออกมาจากเซลล์ พบได้ใน
Hemolysis with G6PD deficiency, Unstable hemoglobin, Hemoglobinopathies

รปู ท่ี 4-16 Hemoglobin leakage cell

54

3.10 Tear drop cells (Dacryocyte)
เป็นเม็ดเลือดแดงที่มีรูปทรงคล้ายหยดน้ำตา สันนิษฐานว่าเกิดจากการท่ีเม็ด

เลือดแดงถูกรีดเพื่อนำนิวเคลียสออกจากเซลล์เพื่อเข้าสู่ระยะ Polychromasia หรือเกดิ
จากการ Remodel ในขณะผ่านเข้าไปใน Sinusoid ของม้าม จากกระบวนการดังกล่าว
ทำให้เม็ดเลือดแดงมีรูปร่างเรียวแหลมด้านหนึ่ง นอกจากนี้ การพบ Tear drop cells
ในปริมาณมาก จะสมั พันธก์ ับการเกดิ Bone marrow infiltration

Tear drop cells พบได้ใน Primary myelofibrosis (PMF), Thalassemia,
Myelophthisic anemias โดยจะรายงานเปน็ จำนวนเซลล์/OPF

รปู ที่ 4-17 Tear drop cell
3.11 Target cell (Codocyte)

เป็นเม็ดเลือดแดงที่ติดสีเข้มตรงกลางเซลล์ ลักษณะคล้ายเป้ายิงปืน เนื่องจาก
เม็ดเลือดแดงมีลักษณะผนังบางและมีรอยเว้าด้านเดียว เมื่อเม็ดเลือดแดงอยู่บนสเมียร์
จึงเกิดการพับซ้อนตรงกลางเซลล์ทำให้ติดสีเข้มทึบขึ้นมา เกิดจากความผิดปกติของ
เอนไซม์ LCAT (Lecithin–cholesterol acyltransferase) ทำให้เม็ดเลือดแดงมี
ปริมาณไขมันที่เยื่อหุ้มเซลล์ต่อปริมาตรมากกว่าปกติ จึงสามารถพบ Target cell ได้ใน
Cholestatic liver disease และ LCAT deficiency นอกจากนี้ สาเหตุของการเกิด
Target cell ยงั เกิดไดจ้ ากการลดปรมิ าณของ Cytoplasm ทำใหส้ ดั สว่ นของพ้ืนที่ผิวเยื่อ
หุ้มเซลลต์ ่อปริมาตรเพิ่มมากข้ึน ซึ่งพบไดใ้ น Thalassemia และ Hemoglobinopathies
เช่น Homozygous E

รปู ท่ี 4-18 Target cell

55

3.12 Spherocyte
เป็นเม็ดเลือดแดงที่มีขนาดเล็กกว่าปกติ (ขนาดประมาณ 6 m) และติดสีเขม้

ทึบ เนื่องจากเป็นเม็ดเลือดแดงที่มีรูปร่างกลมป่องตรงกลาง ทำให้เมื่อดูบนสเมียร์เลือด
จะไม่พบ Central pallor (ติดสีทึบทั้งเซลล์) สาเหตุเกิดจากโรคพันธุกรรมที่มีผลทำให้
Cytoskeleton protein ผิดปกติ พบใน Hereditary spherocytosis

นอกจากนี้ การเกิด Spherocyte ยังสามารถเกิดได้จากการที่เม็ดเลือดแดงมี
การสูญเสียเยื่อหุ้มเซลล์บางส่วน ทำให้พื้นที่ผิวของเยื่อหุ้มเซลล์ลดลง ซึ่งจะพบเป็น
Microspherocyte ส่งผลให้คุณสมบัติ Deformability ของเม็ดเลือดแดงลดลงไปด้วย
ทำให้ Spherocyte ทเ่ี กิดข้นึ นี้ แตกไดง้ า่ ยมากขน้ึ

การรายงานการพบ Spherocyte ในสเมียร์เลือด จะรายงานตามเกณฑ์
มาตรฐานการจัดระดบั ความผิดปกติ (ตารางที่ 4-1) เช่น Spherocyte 1+

สำหรับ Microspherocyte จะเป็น Spherocyte ที่มีขนาด <6 m ดังน้ัน
Microspherocyte จึงรายงานได้ว่า เป็นทั้ง Poikilocyte และ Microcyte ซึ่งการ
รายงาน Microspherocyte จะรายงานเป็น จำนวนเซลล์/OPF พบใน Hemolytic
anemia โดยเฉพาะใน Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)

รปู ท่ี 4-19 Spherocyte และ Microspherocyte

56

3.13 Stomatocyte
เป็นเม็ดเลือดแดงที่พบช่องตรงกลางมีลักษณะคล้ายช่องปาก (Stoma แปลว่า

ปาก) เนื่องจากเม็ดเลือดแดงมีรอยเว้าเพียงด้านเดียว (Uniconcave) และมีผนังหนา
กว่าปกติ โดยสาเหตุอาจเกิดจากความผิดปกติของ Membrane permeability ซึ่งเป็น
โรคทางพันธุกรรม มีผลทำให้การเกิด Passive cation leak ระดับ Na+ ภายในเซลล์จะ
สูงขึ้น ในขณะที่ K+ จะลดต่ำลง เม็ดเลือดแดงจึงมีปริมาตรและรูปร่างเปลี่ยนแปลงไป
จึงพบ Stomatocyte ได้ใน Hereditary stomatocytosis นอกจากนี้ ยังสามารถพบได้
ใน Alcoholism, Liver disease, Rh null phenotype (ลักษณะของเม็ดเลือดแดงที่ไม่
มีการแสดงออกของแอนติเจน Rh blood group บนผิวเซลล)์

รปู ท่ี 4-20 Stomatocyte
3.14 Theta cell

เป็นเม็ดเลือดแดงรูปทรงไข่ และบริเวณ Central pallor จะมีลักษณะเป็น
แถบขวาง (Transverse ridges) อยู่บนเซลล์ 1 หรือ 2 แถบ เกิดจากการขาดหายไป
กรดอะมิโน 9 ตัว ของโปรตีน Band 3 (Band 3 deletion) ซึ่งเป็นโปรตีนโครงสร้างที่
สำคัญของเม็ดเลือดแดง โดย Theta cell นี้ สามารถพบได้ใน Southeast Asian
ovalocytosis (SAO)

รปู ท่ี 4-21 Theta cell

57

4. การพบ inclusion ภายในเมด็ เลือดแดง (Inclusion in red blood cell)

Inclusions เป็นลกั ษณะความผดิ ปกตทิ พ่ี บภายในเมด็ เลอื ดแดง ซงึ่ Inclusion

ในเม็ดเลือดแดง จะถูกกำจัดโดย Pitting function ของม้าม ในการตรวจสเมียร์เลือด

สามารถพบตะกอน (Inclusion) ภายในเม็ดเลอื ดแดงได้ เช่น เศษชิ้นส่วนของ DNA หรือ

RNA, การเกาะกลุ่มของไมโตรคอนเดรีย, Ribosome และตะกอนเหล็ก โดยลักษณะของ

ตะกอนและการพบตะกอนบนสเมยี ร์เลือดจะมคี วามสัมพันธก์ บั สีทใ่ี ช้ในการยอ้ มสเมียร์ ดัง

แสดงในตารางที่ 3-2

สำหรับการรายงานการพบตะกอนภายในเม็ดเลือดแดงเมื่อย้อมสเมียร์เลือด

ดว้ ย Wright’s stain จะรายงานการพบ Howell-jolly bodies, Basophilic stippling,

Cabot ring และ Pappenheimer bodies โดยการจัดระดับความผิดปกติจะพิจารณา

จากการตรวจอย่างน้อย 10 OPFs จากนั้นประเมินค่าเฉลี่ยจำนวนเซลล์ที่พบ Inclusion

ตอ่ 1 OPF แลว้ รายงานดังนี้

▪ < 1/OPF (กรณที ี่ไม่พบทกุ field)

▪ 1-5/OPF

▪ > 5/OPF

ตารางท่ี 3-2 องค์ประกอบของ Inclusion และการยอ้ มตสิ ชี นิดต่างๆ

Inclusion องคป์ ระกอบทต่ี ดิ สี Wright- Supravital Prussian
Giemsa stain Blue
Stain

Basophilic stippling Ribosome, RNA + + -

Howell-Jolly body DNA ++-

Pappenheimer bodies Iron + ++
(Siderotic granules)

Cabot ring เศษที่เหลอื อยขู่ อง + + -
Mitotic spindle

Heinz body Unstable - +-
hemoglobin

Hb H inclusion bodies Beta chains ของ - + -
Hb ท่ตี กตะกอน

+: พบ inclusion, -: ไม่พบ inclusion

58

4.1 Basophilic stippling
เป็นกลุ่มของ Ribosome และ RNA ที่ตกตะกอน มีลักษณะเป็นจุดขนาดเล็ก

มีขนาดหลากหลาย ติดสีม่วงน้ำเงิน กระจายอยู่ทั่วทั้งเซลล์ พบในภาวะที่มีการรบกวน
กระบวนการสร้างเม็ดเลอื ดแดง เช่น ภาวะ Lead poisoning, Homozygous Constant
spring, HbH/ Constant spring, Severe anemia, Pyrimidine 5 ’ nucleotidase
enzyme deficiency, Abnormal heme synthesis hemolysis

รปู ท่ี 4-22 Basophilic stippling
4.2 Howell-Jolly bodies

เป็นชิ้นส่วน DNA ที่เกิดจากการแยกตัวของโครโมโซมออกจาก Spindle fiber
ที่ผิดปกติ บางครั้ง อาจเป็นชิ้นส่วนของนิวเคลียสที่เหลือ (Nuclear remnants) ซึ่งเป็น
ผลมาจาก Ineffective erythropoiesis ในสเมียร์เลือดจะพบเป็นเม็ดกลมหรือรี ติด
ชมพูเข้มหรือสีม่วงเข้ม ไม่ค่อยพบในคนปกติ แต่จะพบมากในผู้ป่วยที่มีการตัดม้าม
(Splenectomy) นอกจากนี้ ยังพบได้ใน Hypothyroidism, Megaloblastic anemia,
Hemolytic anemia

รปู ที่ 4-23 Howell-Jolly bodies

59

4.3 Pappenheimer bodies (Siderotic granules)
เป็นเม็ดเหล็กที่อยู่ภายในเม็ดเลือดแดง เมื่อดูในสเมียร์ที่ย้อมด้วย Wright’s

stain จะมีลักษะเป็นจุดกลม ขนาดเล็ก อาจพบเพียงจุดเดียวหรือหลายจุด ติดสีน้ำเงิน
พบในภาวะที่มีการขัดขวางการสร้าง Heme หรือ Globin เช่น Sideroblastic anemia
โดยจะเรียกเม็ดเลือดแดงที่พบเม็ดเหล็กว่า Siderocyte นอกจากนี้ ยังพบได้ใน
Splenectomy, Hemolytic anemia, Megaloblastic anemia, Hemoglobinopathies

กรณีทใ่ี ชส้ ยี ้อมพเิ ศษเพ่อื ยอ้ มเหล็ก คือ Prussian blue จะพบลักษณะเป็นเม็ด
สนี ำ้ เงินของ Ferric iron (Fe3+)

รปู ท่ี 4-24 Pappenheimer bodies

(ทีม่ า https://41.media.tumblr.com/769563466e698e8cb8496269c8b91b14/tumblr_inline_nua9ud335G1sv92o6_540.jpg)

4.4 Cabot’s ring
เป็นเศษของ Microtubules จาก Mitotic spindle ที่เหลืออยู่จากการแบ่ง

เซลล์ที่ผิดปกติ ในสเมียร์เลือดจะพบลักษณะเป็นเส้นหรือวงบางๆ คล้ายเลข 8 หรือ
วงกลม ติดสีม่วงอมชมพู พบได้ใน Myelodysplastic syndrome, Lead poisoning,
Megaloblastic anemia

รปู ท่ี 4-25 Cabot’s ring

60

4.5 Heinz body
เป็น Hemoglobin ที่ไม่คงตัว (Unstable hemoglobin) ซึ่งตกตะกอนอยู่

ภายในเม็ดเลือดแดง โดยมีสาเหตุจาก Glycolytic enzymes ในเม็ดเลือดแดงไม่
สามารถป้องกันการถูก Oxidation ของ Hemoglobin ได้ ทำให้ Hemoglobin ถูก
ทำลายและตกตะกอนอยู่ภายในเม็ดเลือดแดง ในการตรวจหา Heinz bodies
จำเป็นต้องใช้การย้อม Supravital stain เช่น Crystal violet, New methylene blue
จะพบ Heinz bodies เป็นเม็ดสีน้ำเงิน มีลักษณะกลมหรือรี อาจพบได้ 1-2 เม็ดในเม็ด
เลือดแดงหรือมากกว่านั้น โดยมักพบบริเวณผนังเม็ดเลือด สามารถพบ Heinz bodies
ไดในผูป้ ว่ ย G6PD deficiency, Pyruvate kinase deficiency

รปู ที่ 4-26 การย้อม Heinz body ด้วย Crystal violet
4.6 Hemoglobin H (Hb H) inclusion bodies

เป็นตะกอนของ Hb H ที่ถูก oxidize เมื่อย้อม Supravital stain จะพบ
ตะกอนลักษณะเป็นเม็ดกลมสีน้ำเงินอมเขยี ว ขนาดประมาณ 1-2 m กระจายอยู่ทัว่ เมด็
เลือดแดง ทำให้เห็นเม็ดเลือดแดงมีลักษณะคล้ายลูกกอล์ฟ พบได้ใน Hb H disease
(พบ Hb H inclusion bodies มากกว่า 40%)

รปู ท่ี 4-27 การยอ้ ม Hb H inclusion bodies ดว้ ย New methylene blue

61

5. การกระจายตัวของเมด็ เลือดแดงผิดปกติ (Abnormal in distribution)
การกระจายตัวผิดปกติของเม็ดเลือดแดงในสเมียร์เลือดมี 2 แบบ ได้แก่

Rouleaux formation และ Agglutination ซึ่งหากพบใหร้ ายงานวา่ seen หรือ found
5.1 Rouleaux formation

เป็นการกระจายตัวของเม็ดเลือดแดงที่มีการเรียงตัวซ้อนกันเป็นแถวคล้าย
เหรียญวางเรียงซ้อนกัน ซึ่งมักพบร่วมกับพื้นหลังของสเมียร์ที่หนาและติดสีม่วงอมฟ้า มี
สาเหตุเนื่องมาจากการมีโปรตีนในเลือดสูง เช่น Fibrinogen, Immunoglobulin,
C-reactive protein ส่งผลให้เกิดการ Neutralize ประจุลบบนผิวเม็ดเลือดแดงให้
ลดลง เม็ดเลือดแดงจึงเข้ามาใกล้และเรียงตัวซ้อนทับกัน (เม็ดเลือดแดงจะมีประจุลบ
อ่อนๆ ที่ผิวเซลล์ โดยจะมีค่า Zeta potential -15.7 mV ทำให้เม็ดเลือดแดงมีการ
กระจายตัวออกหา่ งกนั เพ่อื ลดการเกิด Interaction ระหวา่ งเม็ดเลอื ดแดง)

Rouleaux formation พบในภาวะ Hyperimmunoglobulinemia, Multiple
myeloma, Plasma cell leukemia, Lymphoplasmacytic lymphoma, Acute and
chronic inflammatory

เนื่องจาก Rouleaux formation มีสาเหตุจากการมีโปรตีนในเลือดสูง ดังน้ัน
หากต้องการแก้ไขเพื่อให้เม็ดเลือดแดงมีการกระจายตัวดี จะใช้การเจือจางเลือดด้วย
0.85% Normal saline จะทำให้ Rouleaux formation ที่เกดิ ข้ึนหายไปได้

รปู ท่ี 4-28 Rouleaux formation

62

5.2 Agglutination
เป็นการเกาะกลุ่มกันของเม็ดเลือดแดง อาจมองไม่เห็นขอบเขตของเม็ดเลือด

แดงแต่ละเซลล์ Agglutination เกิดจากการมีแอนติบอดี (ส่วนใหญ่เป็นชนิด IgM) ต่อ
แอนตเิ จนบนผิวเมด็ เลอื ดแดง พบไดใ้ น Autoimmune hemolytic anemia, Antigen-
Antibody reactions เช่น กรณกี ารไดร้ บั เลอื ดผดิ หมู่

ในการยืนยัน Agglutination ที่พบ สามารถใช้ Saline agglutination test
โดยการเจือจางเลือด 1 หยดด้วย 0.85% Normal saline 1 หยด นำไปดูภายใต้กล้อง
จุลทรรศน์ หากเป็น True agglutination จะยังคงพบ Agglutination อยู่ กรณีท่ี
Agglutination ท่ีพบในสเมียร์เลอื ด เป็น Cold agglutination เม็ดเลือดแดงจะเกดิ การ
เกาะกลุ่ม ทำให้ประเมิน RBC morphology ได้ยาก ในการทำให้เม็ดเลือดแดงกระจาย
ออกจากกัน สามารถทำได้โดยการนำเลือดไป incubate ที่อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส
นาน 30 นาที จากนน้ั นำเลอื ดมาไถสเมียรห์ รอื ตรวจด้วยเคร่ืองวเิ คราะห์อัตโนมตั ิอีกคร้งั

รปู ท่ี 4-29 Agglutination

**การประเมินการกระจายตวั ของเม็ดเลือดแดง ควรทำต้ังแต่กำลังขยาย 40X ที่บริเวณ
Examination area เนื่องจากการประเมินด้วยกำลังขยาย 100X จะเห็นภาพแคบกว่า
การใช้กำลังขยาย 40X อาจทำให้พลาดการรายงานการพบ Rouleaux formation และ
Agglutination ได้

63

6. การติดเชื้อปรสิตในเม็ดเลือดแดงและปรสิตที่พบในเลือด (Parasite infection in
red blood cell and blood parasites)

ในการตรวจสเมียรเ์ ลอื ด นอกจากเหนือจากความผิดปกตขิ องเมด็ เลอื ดแล้ว ยัง
มีปรสิตบางชนิดที่สามารถตรวจพบได้จากการดูสเมียร์เลือดด้วย ได้แก่ Malaria,
Microfilaria, Leishmania spp., Trypanosoma spp. กรณที พ่ี บให้รายงานวา่ found
หรอื seen ยกเว้น Malaria ให้รายงานดงั น้ี

1. Genus และ species (with double หรอื multiple infection)
2. ระยะทกุ ระยะทพ่ี บ
3. รายงาน % parasitemia (Infected RBC)
ตัวอยา่ งการรายงาน
1. Microfilaria: found
2. P. falciparum; ring form and gametocyte, % parasitemia = 80%
3. P. falciparum (with double infection); ring form and gametocyte,

parasitemia = 80%
6.1 มาลาเรยี (Malaria)

โรคมาลาเรียเป็นโรคติดเชื้อที่เกิดจากเชื้อโปรโตซัวในกลุ่มพลาสโมเดียม
(Plasmodium spp.) โรคนี้จะมียุงก้นปล่อง (Anopheles spp.) เป็นพาหะ ในการตรวจ
วินิจฉัยมาลาเรีย จะใช้การตรวจรูปร่างของเชื้อจากฟิล์มบาง ( Thin film/ Blood
smear) และฟลิ ม์ หนา (Thick film) เพอื่ แยกชนดิ ของเชือ้

รปู ที่ 4-30 ฟิล์มบาง (Thin film) และฟิล์มหนา (Thick film) ในการตรวจมาลาเรยี

64

เชื้อมาลาเรียที่ก่อโรคในคนได้แก่ P. vivax, P. malariae, P. falciparum
และ P. ovale โดยแตล่ ะชนิดจะมลี ักษณะของเชื้อตามระยะต่าง ดังน้ี
❖ P. vivax

▪ Ring form หรือ Early trophozoite วงแหวนมีขนาดประมาณ 1/3 ของเม็ด
เลือดแดง Cytoplasm ติดสีฟ้าน้ำเงิน มี Chromatin (Nucleus) ติดสีแดง
เปน็ หัวแหวน ระยะนี้ขนาดของเม็ดเลอื ดแดงยังไม่เปลีย่ นแปลง

▪ Growing trophozoite มี Cytoplasm ยืดขยายออกคล้ายอมีบา จึงมักเรียก
ระยะนี้ว่า Amoeboid form มี Malarial pigments สีน้ำตาลดำกระจายอยู่
ใน Cytoplasm เมด็ เลอื ดแดงทมี่ ีเชอ้ื ระยะนอ้ี ยภู่ ายใน จะมีขนาดโตขน้ึ ประมาณ
1.5 เท่าของเมด็ เลือดแดงปกติ

▪ Mature schizont มี Merozoites 12-24 อัน (สว่ นใหญ่พบ 16 อัน)
▪ Gametocyte ขนาดโตเกือบเต็มเม็ดเลือดแดง มี Chromatin ก้อนโต
ขรุขระ ขอบเขตไม่ชัดเจน กระจายอยู่อย่างหลวมๆ มี Malarial pigment
กระจายอยู่ท่วั ไป

รปู ที่ 4-31 การติดเช้อื Plasmodium vivax ในเมด็ เลือดแดง ระยะ Ring form,
Growing trophozoite (Amoeboid form), Mature schizont และ Gametocyte
❖ P. ovale

▪ Ring form หรือ Early trophozoite วงแหวนอว้ นหนา มีขนาดประมาณ
1/3 ของเม็ดเลือดแดง ระยะนี้ขนาดของเม็ดเลือดแดงยังไม่มีการ
เปลยี่ นแปลง

▪ Growing trophozoite มาลาเรียจะรวมตัวกันแน่น Chromatin และ
Cytoplasm เด่นชัด เม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อมีขนาดโตขึ้น รูปร่างเปลี่ยนไป
อาจพบเมด็ เลือดแดงรูปไข่ ขอบปลายของ Cytoplasm คล้ายขาดรงุ่ ริง่

▪ Mature schizont มี Merozoites 4-12 อนั (ส่วนใหญ่พบ 8 อนั )
▪ Gametocyte ลักษณะคล้าย Gametocyte ของ P. vivax แต่เม็ดเลือด

แดงที่ตดิ เช้ือจะมขี อบ Cytoplasm ขาดรุง่ ร่งิ

65

รปู ท่ี 4-32 การตดิ เช้ือ Plasmodium ovale ในเมด็ เลอื ดแดง ระยะ Ring form,
Growing trophozoite, Mature schizont และ Gametocyte

❖ P. malariae
▪ Ring form หรอื Early trophozoite วงแหวนอว้ นหนา มขี นาดประมาณ
1/3 ของเม็ดเลือดแดง ระยะนีข้ นาดของเม็ดเลอื ดแดงยงั ไมเ่ ปลย่ี นแปลง
▪ Growing trophozoite มี Cytoplasm ได้ 3 แบบคือ
- Cytoplasm เปน็ แถบยาว เรยี กว่า Band form
- Cytoplasm เปน็ วงโคง้ เรียกวา่ Compact form
- Cytoplasm ยดื ขยายไมม่ ากคลา้ ยของ P. ovale มรี ปู ร่างไมแ่ นน่ อน
▪ Mature schizont มี Merozoites 6-12 อัน (สว่ นใหญ่พบ 8 อัน)
▪ Gametocyte ลักษณะคล้าย Gametocyte ของ P. vivax มีขนาดเล็ก
ขนาดและรปู รา่ งของเมด็ เลอื ดแดงทตี่ ิดเชอ้ื ไม่เปลย่ี นแปลง

รปู ท่ี 4-33 การตดิ เชือ้ Plasmodium malariae ในเม็ดเลอื ดแดง ระยะ Ring form,
Growing trophozoite (Band form), Growing trophozoite (Compact form)

และ Mature schizont

66

❖ P. falciparum
▪ Ring form หรอื Early trophozoite พบ Ring form มากกว่าระยะอ่ืน
มักพบ Double chromatin (วงแหวนมีโครมาติน (นิวเคลียส) 2 อัน)
หรือ Multiple infection (การพบระยะ Ring form มากกว่า 1 อันใน
เมด็ เลือดแดง)
▪ Growing trophozoite มีลักษณะคล้ายระยะวงแหวน แต่ Chromatin
และ Cytoplasm มีขนาดใหญข่ น้ึ ขนาดของเมด็ เลอื ดแดงไมเ่ ปล่ียนแปลง
▪ Mature schizont มี Merozoites 12-30 อนั (ส่วนใหญ่พบ 16 อนั )
▪ Gametocyte มีรูปร่างโค้งเหมือนกล้วยหอมหรือพระจันทร์เสี้ยว จึง
เรยี กว่า Crescent form

รปู ท่ี 4-34 การติดเชอ้ื Plasmodium falciparum ในเม็ดเลือดแดง ระยะ Ring form
(Multiple infection และ Double chromatin), Growing trophozoite,
Mature schizont และ Gametocyte (Crescent form)

6.2 ไมโครฟลิ าเรีย (Microfilaria)
เป็นพยาธิตัวกลมที่ก่อให้เกิดโรคเท้าช้าง (Lymphatic filariasis) มียุงเป็น

พาหะในการติดต่อเชื้อสู่คน ไมโครฟิลาเรียที่พบได้บ่อยในประเทศไทย ได้แก่
Wuchereria bancrofti และ Brugia malayi ในการตรวจสเมียร์เลือดจะสามารถพบ
ไมโครฟิลาเรียได้ตั้งแต่กำลังขยายสูง (40X) ลักษณะของ Wuchereria bancrofti จะ
พบ Cephalic space ที่มีอัตราส่วนของความกว้างต่อความยาวเท่ากับ 1:1, พบ Body
nuclei กระจายตัวเปน็ ก้อนแยกจากกนั และไม่พบ Terminal nuclei ในขณะที่ Brugia
malayi จะพบ Cephalic space ที่มีอัตราส่วนของความกว้างต่อความยาวเท่ากับ 2:1,
พบ Body nuclei ซ้อนทบั กนั และพบ Terminal nuclei 2 อนั ทปี่ ลายหาง

ในการตรวจสเมียร์เลือดเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อไมโครฟิลาเรีย ควรใช้
กำลังขยาย 40X เพราะกรณีที่มีจำนวนเชื้อน้อย การประเมินด้วยกำลังขยาย 100X อาจ
ทำใหต้ รวจไมพ่ บเช้อื

67

รปู ที่ 4-35 Microfilaria (ภาพบน) W. bancrofti และ (ภาพลา่ ง) B. malayi

68

6.4 Leishmania
Leishmania เป็นปรสิตที่ก่อโรค Leishmaniasis ซึ่งเป็นโรคที่พบในแถบ

ตะวันออกกลาง มีริ้นฝอยทราย (Sandfly) เป็นพาหะนำเชื้อมาสู่คน ทำให้เกิดแผล
บริเวณผิวหนัง (Cutaneous Leishmaniasis) ลักษณะแผลมักมีขอบ เมื่อตรวจสเมียร์
เลือด สามารถตรวจพบระยะ Amastigote ภายในเม็ดเลือดขาว โดยระยะ Amastigote
นี้ จะมีขนาด 1.5-3 x 2.5-6.5 m เชื้อมีลักษณะกลมหรือรี มีนิวเคลียสกลมค่อนข้าง
ใหญ่ โดยจะพบเช้ืออดั แน่นเปน็ จำนวนมากอยภู่ ายใน Cytoplasm ของ Macrophage

รปู ที่ 4-36 เช้ือ Leishmania tropica ระยะ Amastigote ใน Macrophage

6.5 Trypanosome
Trypanosome เป็นปรสิตที่สามารถตรวจพบระยะ Trypomastigote ได้ใน

กระแสเลือด ได้แก่ Trypanosoma cruzi, T. brucei gambiense และ T. brucei
rhodesiense โดยเชื้อจะพบอยู่ภายนอกเม็ดเลือดแดง สำหรับการติดต่อ คนจะได้รับ
เช้อื T. cruzi จากการกดั ของมวนเพชฌฆาต (Kissing bug หรือ Triatomine bugs)
ที่มีเชื้อ ก่อให้เกิดโรค Chagas’s disease ในขณะที่ T. brucei gambiense และ T.
brucei rhodesiense จะติดต่อจากการกัดของแมลวัน Tsetse ที่มีเชื้อ ก่อให้กิดโรค
African sleeping sickness

รปู ท่ี 4-37 เชอ้ื T. cruzi (ภาพซา้ ย) และ T. brucei (ภาพขวา)
ระยะ Trypomastigote ท่พี บในสเมียร์เลอื ด

69

สรปุ เกณฑก์ ารรายงานความผดิ ปกตขิ องเมด็ เลอื ดแดงในสเมยี รเ์ ลอื ด
1. การพบเม็ดเลือดแดงที่มีทั้งขนาด รูปร่าง และ การติดสีปกติ จะรายงานว่า

Normochromic normocytic RBC หรอื (Normochromia และ Normocytosis)
2. กรณีที่พบความผิดปกติของขนาดเม็ดเลือดแดง จะรายงานระดับความ

ผิดปกติของขนาดในภาพรวมทั้งหมดว่า Anisocytosis จากนั้นจึงแจกแจงว่ามีความ
ผิดปกติของขนาดในลักษณะใด โดยผลรวมของการแจกแจงระดับความผิดปกติจะตอ้ งไม่
เกนิ ระดบั ความผดิ ปกตใิ นภาพรวม เชน่ Anisocytosis 1+ with microcyte 1+

3. การพิจารณาการติดสีของเม็ดเลือดแดง จะประเมินจากความกว้างของ
Central pallor เม็ดเลือดแดงปกติจะมี Central pallor กว้างประมาณ 1/3 ของ
เส้นผ่าศูนย์กลางเซลล์ (Normochromia) หากพบ Central pallor กว้างมากกว่า 1/3
ของเส้นผ่าศูนย์กลางเซลล์ จะรายงานความผิดปกตินี้ว่า Hypochromia พร้อมทั้ง
ประเมนิ ระดบั ความผดิ ปกติ เช่น Hypochromia 2+

4. การรายงานความผิดปกติของรูปร่างเม็ดเลือดแดง จะรายงานระดับความ
ผิดปกติของขนาดในภาพรวมทั้งหมดว่า Poikilocytosis จากนั้นจึงแจกแจงว่ามีรูปร่าง
ผิดปกติในลกั ษณะใด โดยผลรวมของการแจกแจงระดับความผิดปกติจะต้องไม่เกินระดับ
ความผดิ ปกติในภาพรวม เชน่ Poikilocytosis 1+ with target cell 1+

5. การรายงานความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง โดยรายงานเป็นจำนวน/OPF
(ประเมินจากการตรวจอย่างน้อย 10 OPFs จากนั้นรายงานเป็นค่าเฉลี่ยจำนวนเซลล์ต่อ
1 OPF) ได้แก่ Tear drop, Bite cell, Blister cell, Ghost cell, Microspherocyte,
Macro-ovalocyte และ Polychromasia

6. สำหรับการรายงานการพบ Inclusion ภายในเม็ดเลือดแดงเมื่อย้อมสเมียร์
เลือดด้วย Wright’s stain จะรายงานการพบ Howell-jolly bodies, Basophilic
stippling, Cabot ring และ Pappenheimer bodies โดยการจัดระดับความผิดปกติ
จะพิจารณาจากการตรวจอย่างน้อย 10 OPFs จากนั้นประเมินค่าเฉลี่ยจำนวนเซลล์ที่พบ
inclusion ตอ่ 1 OPF แล้วรายงานดงั น้ี < 1/OPF, 1-5/OPF และ > 5/OPF

7. การประเมินการเรียงตัวของเม็ดเลือดแดงที่ผิดปกติ คือ Rouleaux
formation และ Agglutination และการตรวจหา Microfilaria ควรทำที่กำลังขยาย
40X หากพบ จะรายงานวา่ seen/ found

8. กรณีพบการติดเชื้อ Malaria จะต้องรายงาน genus, species, ระยะทุก
ระยะที่พบ และรายงาน % parasitemia (Infected RBC)

70

เอกสารอา้ งองิ
1. Rodak BF, Frisma GA, Keohane EM. Hematology clinical principle and

applications, 4th edition, St. Louis, 2012, Saunders.
2. Mary Louise Turgeon. Clinical Hematology Theory and Procedures. 6 th

edition. 2018.
3. Elaine M. Keohane, Larry J. Smith, Jeanine M. Walenga. RODAK’S

Hematology Clinical principles and Applications. 5th edition. 2016.
4. Griffin P. Rodgers, Neal S. Yong. The Bethesda Handbook of Clinical

Hematology. 4th edition. China.: 2020.
5 . A. Victor Hoffbrand, John E. Pettit, Paresh Vyas. Color Atlas of Clinical

Hematology. 4th edition. 2009.
6. A. V. Hoffbrand, P. A. H. Moss, Essential Haemotology. 6th edition. 2011.
7. อนุกรรมการพัฒนาวิชาการ สภาเทคนิคการแพทย์. เอกสารการประชุม สรุปผลการ

ระดมสมองเพื่อกำหนดเกณฑ์มาตรฐานการจัดระดับ ความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง
โครงการเทคนคิ การแพทยศ์ าสตรศ์ กึ ษา ครง้ั ท่ี 1“ความเปน็ หนงึ่ เดยี วของการจัดระดบั
เมด็ เลือดแดง (Harmonization of red blood cell grading)”. 2553.
8. ทรงยศ อนุชปรีดา, สาวิตรี เจียมพานิชยกุล, สิงห์คำ ธิมา. สัณฐานวิทยาของเซลล์ใน
เลือดและไขกระดกู . พมิ พ์ครัง้ ที่ 2. เชยี งใหม่: ดาราวรรณการพมิ พ์; 2553.
9. ประยงค์ ระดมยศ, อัญชลี ตั้งตรงจิต, ศรีวิชา ครุฑสูตร, พลรัตน์ วิไลรัตน์, สุภลัคน์
โพธิ์พฤกษ์, ดร วัฒนกุลพานิชย์. Atlas of medical parasitology. 11th edition.
พมิ พค์ รัง้ ท่ี 11(2). นนทบุรี: ภาพพิมพ;์ 2560. หน้า 27-35, 49-61.

71

บทท่ี 5
ความผิดปกตขิ องเกลด็ เลือด

การประมาณจำนวนเกล็ดเลอื ดจากสเมยี รเ์ ลอื ด (Platelet estimation)
เป็นการประมาณจำนวนเกล็ดเลือดคร่าวๆ จากสเมยี รเ์ ลือด ดว้ ยการนับจำนวน

เกล็ดเลือดในบริเวณ Examination area อย่างน้อย 10 OPF จากนั้นหาค่าเฉลีย่ จำนวน
เกลด็ เลือดตอ่ 1 oil filed แลว้ รายงานผลดังนี้

ตารางที่ 5-1 การรายงานการประมาณจำนวนเกล็ดเลือดจากสเมยี รเ์ ลอื ด

การรายงาน Platelet estimation จำนวนเฉลย่ี ตอ่ 1 OPF

Decreased <5 / OPF

Adequate 5-25 / OPF

Increased >25 / OPF

รปู ที่ 5-1 ลักษณะของ Normal platelet ท่พี บบนสเมียรเ์ ลอื ด

จำนวน Platelet estimation ควรมีค่าใกล้เคียงกับค่าที่ได้จาก Counting
chamber หรือเครื่องตรวจวิเคราะห์อัตโนมัติ กรณีที่ค่าจากเครื่องตรวจวิเคราะห์
อัตโนมัติมีจำนวนเกล็ดเลือดต่ำ ในการตรวจสเมียร์เลือด ควรตรวจดูว่าพบเกล็ดเลือดมี
การเกาะกลุ่มหรือไม่ โดยเกล็ดเลือดที่เกาะกลุ่ม มักพบบริเวณปลายสเมียร์เลือด ซึ่งอาจ
เกดิ จาก Partial clot ได้ ในกรณีน้ี การรายงานผลจึงอา้ งองิ ผลจากสเมยี รเ์ ลือดเป็นหลัก
เพราะสามารถเหน็ ดว้ ยตา พร้อมรายงานการพบการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดรว่ มดว้ ย

อย่างไรก็ตาม การตรวจพบเกล็ดเลือดต่ำ ก่อนการรายงานผลว่า Decreased
จะต้องตรวจสอบการเกิดลิ่มเลอื ด (Fibrin clot) ในหลอดเลอื ดก่อนทกุ คร้งั

- กรณเี กิด Clot เปน็ กอ้ นอยู่ในหลอดเลอื ด บนสเมยี ร์อาจจะไมพ่ บเกล็ดเลอื ด

72

- กรณีเกิด Clot เล็กน้อย (Micro clot) จะไม่พบก้อน Clot ในหลอดเลือด แต่จะ
พบเกล็ดเลอื ดเกาะกลุ่มบนสเมยี รเ์ ลือด (รปู ท่ี 5-2) ควรใช้ Low power ตรวจดูวา่
มเี ยือ่ Fibrin clot บนสเมียร์เลอื ดหรอื ไม่

รปู ท่ี 5-2 การเกาะกลุม่ ของเกล็ดเลือดทพ่ี บในตัวอย่างทเ่ี กิดการ Clot เลก็ นอ้ ย
- กรณีการเตรียมสเมียร์จากเลือดท่ีเจาะจากปลายนิ้วโดยใช้ Heparin เป็นสารกัน
เลือดแข็ง อาจพบเกล็ดเลือดเกาะกลุ่ม ไม่กระจายตัวได้ เนื่องจาก Heparin ไม่มี
คุณสมบัติที่ทำให้เกล็ดเลือดกระจายตัวดีเหมือน EDTA เลือดที่เจาะจากปลายน้ิวจงึ
มโี อกาสที่จะพบเกลด็ เลือดเกาะกลมุ่ ทีบ่ ริเวณต้นและปลายสเมยี ร์
การรายงานความผดิ ปกตขิ องเกลด็ เลอื ดในสเมยี รเ์ ลอื ด

ในการตรวจสเมียร์เลือด หากพบเกล็ดเลือดที่มีรูปร่างหรือขนาดผิดปกติ >5%
ของเกล็ดเลือดทั้งหมด (พบเกล็ดเลือดที่มีความผิดปกติประมาณ 1 ตัวต่อ 4 OPF) ให้
รายงานว่า found หรือ seen โดยไมต่ อ้ งระบจุ ำนวน เช่น Giant platelet seen

73

ความผิดปกตขิ องเกลด็ เลอื ด

ความผดิ ปกตขิ องเกลด็ เลอื ดดา้ นจำนวน
ปรมิ าณเกลด็ เลือดในกระแสเลอื ดปกติ คอื 150,000-450,000/cu.mm.

1. ภาวะเกลด็ เลอื ดสงู (Thrombocytosis หรอื thrombocythemia)
เป็นภาวะที่พบเกล็ดเลือดมากกว่า 450,000/cu.mm. พบได้ใน Essential

thrombocythemia, Myeloproliferative disorder เช่น Iron deficiency anemia,
Chronic myelocytic leukemia, Trauma, Polycythemia vera, Splenectomy
2. ภาวะเกลด็ เลอื ดตำ่ (Thrombocytopenia)

เป็นภาวะที่พบเกล็ดเลือดน้อยกว่า 150,000 /cu.mm. พบได้ใน Idiopathic
thrombocytopenic purpura (ITP), Disseminated intravascular coagulation
(DIC), Aplastic anemia, Acute leukemia, Dengue fever, Myelodysplastic
syndrome (MDS), Hypersplenism, Dilutional thrombocytopenia จาก Massive
blood transfusion

ความผดิ ปกตขิ องเกลด็ เลอื ดดา้ นขนาดและรปู รา่ ง
1. Giant platelet

เป็นเกล็ดเลือดมีขนาดใกล้เคียงกับขนาดเม็ดเลือดแดงปกติ มีเส้นผ่าศูนย์กลาง
ประมาณ >6 m หรือมีขนาดใหญ่ประมาณ 75% ของขนาดเม็ดเลือดแดงปกติ พบได้ใน
Myeloproliferative neoplasms, Immune thrombocytopenia (ITP)

รปู ท่ี 5-3 Giant platelet

74

2. Large platelet
เปน็ เกลด็ เลอื ดขนาดใหญ่กว่าปกติ แต่เล็กกวา่ เมด็ เลือดแดง มเี สน้ ผ่าศนู ย์กลาง

ประมาณ >4 m (เกินครึ่งของขนาดเม็ดเลือดแดง) พบได้ใน Myeloproliferative
neoplasms, Immune thrombocytopenia (ITP), May-Hegglin anomaly

รปู ท่ี 5-4 Large platelet
3. Platelet clumping

เป็นเกล็ดเลือดท่ีมีการเกาะเป็นกลุ่ม มักพบจำนวนมากบริเวณปลายสเมียร์
อาจพบได้จากการที่มี Partial clot หรือเกิดจากพยาธิสภาพท่ีทำให้เกล็ดเลือดมีจำนวน
สูงมากและมีความผดิ ปกติ เช่น Essential thrombocythemia (ET)

รปู ท่ี 5-5 Platelet clumping

75

4. Grey platelet (Blue platelet, Platelet with pale stain)
เป็นเกล็ดเลือดท่ีติดสีซีด เนื่องจากมีปริมาณแกรนูลภายในลดน้อยลง โดยการ

รายงาน Grey platelet จำเป็นต้องแยกออกจากการย้อมสีสเมียรเ์ ลือดทีไ่ ม่ดี ซึ่งอาจทำ
ให้เกล็ดเลือดติดสีซีดได้เช่นกัน ซึ่งหากการติดสีซีดนั้น เกิดจากการย้อมสีไม่ดี เกล็ดเลือด
ทั้งหมดจะติดสีซีด ในทางตรงกันข้าม หากเกล็ดเลือดติดสีซีดเนื่องจากการมีแกรนูลน้อย
ลง บนสเมียร์เลือด จะพบทั้งเกล็ดเลือดที่ติดสีซีดและเกล็ดเลือดที่ติดสีปกติ (ยังคงมี
แกรนูลปกติ) ซึ่งการพบ Grey platelet อาจมีความสัมพันธ์กับ Acquired platelet
dysfunction with eosinophilia (APDE), Gray platelet syndrome

รปู ที่ 5-6 Grey platelet (Platelet with pale stain)

เอกสารอา้ งองิ
1. A. Victor Hoffbrand, John E. Pettit, Paresh Vyas. Color Atlas of Clinical

Hematology. 4th edition. 2009.
2. อนุกรรมการพัฒนาวิชาการ สภาเทคนิคการแพทย์. เอกสารการประชุม สรุปผลการ

ระดมสมองเพื่อกำหนดเกณฑ์มาตรฐานการจัดระดับ ความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง
โครงการเทคนคิ การแพทยศ์ าสตรศ์ กึ ษา ครงั้ ท่ี 1“ความเป็นหนงึ่ เดยี วของการจัดระดบั
เมด็ เลือดแดง (Harmonization of red blood cell grading)”. 2553.
3. ทรงยศ อนุชปรีดา, สาวิตรี เจียมพานิชยกุล, สิงห์คำ ธิมา, บรรณาธิการ. สัณฐาน
วิทยาของเซลล์ในเลือดและไขกระดูก. พิมพ์ครั้งที่ 2. เชียงใหม่: ดาราวรรณการพิมพ์;
2553.

76

บทที่ 6
ภาวะโลหติ จาง

ภาวะโลหติ จาง (Anemia)

เป็นภาวะที่เกิดจากร่างกายมีระดับ Hemoglobin หรือจำนวนเม็ดเลือดแดง

น้อยกว่าปกติ โดยระดับ Hb ในคนปกติจะมากกว่า 12 g/dL ในผู้หญิง และมากกว่า 13

g/dL ในผู้ชาย (อ้างอิงจากเกณฑ์ของ WHO; 5 กันยายน 2017) นอกจากนี้ จากเกณฑ์

NCI grading สามารถแยกระดบั ภาวะซีดออกเป็น 4 ระดบั ดงั น้ี

• Mild (Grade 1) มีระดับ Hb 10 g/dL - ค่าปกติ

• Moderate (Grade 2) มรี ะดบั Hb 8.0–9.9 g/dL

• Severe (Grade 3) มรี ะดับ Hb <8 g/dL to 6.5 g/dl

• Life-threatening (Grade 4) มีระดับ Hb <6.5 g/dL

เนื่องจากเม็ดเลือดแดงมีหน้าที่นำออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆ

ดังนั้น เมื่อเกิดภาวะโลหติ จาง ร่างกายจึงตอ้ งมีการปรับตัวเพ่ือให้มีออกซิเจนไปเลี้ยงสว่ น

ต่างๆ ได้อย่างเพียงพอ โดยหัวใจต้องมีการบีบตัวเพิ่มขึ้น เต้นเร็วขึ้น และมีการปรับ

ปริมาณเลือดให้ไปเลี้ยงอวัยวะที่สำคัญ เช่น สมอง ไต และหัวใจก่อน รวมทั้งมีการเพิ่ม

2,3-diphosphoglycerate (2,3-DPG) ในเม็ดเลือดแดง ซึ่งมีผลทำให้ความสามารถใน

การจับออกซิเจนลดลง เม็ดเลือดแดงจึงสามารถปล่อยออกซิเจนไปสู่เนื้อเยื่อได้ดีขึ้น

นอกจากนี้ ยังมีการหลั่งฮอร์โมน Erythropoietin (EPO) เพิ่มขึ้น เพื่อกระตุ้นให้มีการ

สร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น จึงอาจทำให้พบเม็ดเลือดแดงตัวอ่อน เช่น Reticulocyte

เพมิ่ ขน้ึ ในกระแสเลือด

การจำแนกภาวะโลหิตจาง (Anemia)
เนื่องจากภาวะซีดเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในทางเวชปฏิบัติ ซึ่งการหาสาเหตุของ

การเกิดภาวะซีด จำเป็นต้องใช้ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อเป็นแนวทางในการ
วินจิ ฉยั หาสาเหตุของการเกิดภาวะซดี รว่ มกับการซกั ประวตั ิและการตรวจรา่ งกาย ในการ
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ มักเริ่มจากการตรวจ Complete blood count (CBC) ได้แก่
ระดับของ Hemoglobin, Hematocrit และ Mean corpuscular volume (MCV) โดย
ภาวะซดี สามารถแบ่งตามกลไกการเกิดไดเ้ ป็น 3 สาเหตุหลัก

77

การจำแนกภาวะโลหติ จางตามกลไกการเกดิ มี 3 สาเหตหุ ลกั
1. การสร้างเม็ดเลอื ดแดงลดลง อาจเนอื่ งมาจากสาเหตุดังนี้

- ขาดสารอาหารที่จำเป็นต่อการสร้างเม็ดเลือดแดง ได้แก่ ธาตุเหล็ก, วิตามินบี 12,
โฟเลท

- โรคไตวายเรื้อรัง ทำให้ขาดปัจจัยในการกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง
(Erythropoietin; EPO)

- โรคของไขกระดูก เช่น ไขกระดูกฝอ่ การมีเซลล์มะเรง็ ในไขกระดูก เช่น Leukemia
- โรคเรอ้ื รังบางชนดิ เชน่ โรคมะเรง็ โรคข้ออกั เสบ
2. การทำลายเมด็ เลอื ดแดงมากข้นึ ในรา่ งกาย เกิดจากเม็ดเลือดแดงแตกง่ายกว่าปกติ
- โรคธาลัสซีเมีย (Thalassemia)
- การพรอ่ งเอนไซม์ Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD deficiency)
- Autoimmune hemolytic anemia (AIHA)
- การติดเช้อื บางชนดิ เชน่ มาลาเรยี เปน็ ตน้
3. การเสียเลือด อาจเกิดขึ้นอย่างฉับพลัน เช่น การเกิดอุบัติเหตุ หรือเป็นการเสียเลือด
เรื้อรัง เช่น การติดเชื้อพยาธิปากขอ การมีเลือดออกในทางเดินอาหาร และการมี
ประจำเดือนในผหู้ ญงิ ซ่ึงผู้ปว่ ยทเ่ี สียเลอื ดเร้อื รงั มกั จะพบการขาดธาตุเหลก็ ร่วมดว้ ย

การจำแนกภาวะโลหติ จางตามลกั ษณะของเมด็ เลอื ดแดงมี 3 ชนดิ
1. ภาวะโลหิตจางทีเ่ มด็ เลือดแดงมีขนาดเล็กและการตดิ สีซดี

(Hypochromic microcytic anemia)
2. ภาวะโลหติ จางทเ่ี ม็ดเลอื ดแดงมขี นาดและการติดสีปกติ

(Normochromic normocytic anemia)
3. ภาวะโลหิตจางทพี่ บเม็ดเลอื ดแดงมขี นาดใหญ่

(Macrocytic anemia)

78

ภาวะโลหติ จางที่เมด็ เลือดแดงมขี นาดเลก็ และการตดิ สซี ดี
(Hypochromic microcytic anemia)

เป็นภาวะโลหิตจางที่พบเม็ดเลือดแดงมีปริมาตร (MCV) <80 fL พบได้ในภาวะ
โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก (Iron deficiency anemia; IDA), โรคธาลัสซีเมีย,
Sideroblastic anemia, Anemia of chronic disease และการมีประจำเดือนปรมิ าณ
มากหรือนานกว่าปกติ (Menorrhagia)

อย่างไรก็ตาม เนื่องจากภาวะ Hypochromic microcytic anemia จะไม่สามารถ
วินิจฉัยหาสาเหตุไดจ้ ากการดูสเมียร์เลือดเพียงอย่างเดียว จึงต้องใช้ Iron study ในการ
หาสาเหตขุ องภาวะซดี ที่เกดิ ขึ้นร่วมด้วย นอกจากน้ี กรณขี องโรคธาลัสซีเมยี จำเป็นต้องใช้
ผลของการตรวจอ่นื ๆ เช่น OF test, DCIP test, Hemoglobin typing รว่ มดว้ ย

1. โลหติ จางจากการขาดธาตเุ หลก็ (Iron deficiency anemia, IDA)
- มักพบอาการอ่อนเพลีย เหนอ่ื ยงา่ ย เย่ือบผุ ิว (Epithelium) มโี ครงสร้างและการ

ทำงานผิดปกติ เล็บเปราะแบนเว้าคล้ายช้อน (Koilonychia) ลิ้นเลี่ยนเนื่องปุ่มรับรสบน
ล้ินหายไป (Glossitis) มีแผลทม่ี ุมปาก (Angular stomatitis)

- การตรวจสเมียร์เลือดจะพบ Hypochromic microcytic RBC และ อาจมี
poikilocytosis ซ่งึ มกั พบเปน็ Ovalocyte หรือ Elliptocyte

- ผลการตรวจ Iron study : เนื่องจากมีการขาดธาตุเหล็ก จึงทำให้พบ Serum
ferritin, Serum iron และ Transferrin saturation ต่ำลง ในขณะที่ค่า Total iron
binding capacity (TIBC) ซึ่งบ่งชี้ปริมาณของเหล็กที่ต้องใช้ในการนำมาจับกับ
transferrin ทั้งหมดในเลือด จึงทำให้ผลการตรวจ Iron study ของผู้ป่วย IDA จะมีค่า
ต่ำเป็นส่วนใหญ๋ ยกเว้น TIBC ที่จะมีค่าสงู ขน้ึ

รปู ท่ี 6-1 สเมยี รเ์ ลอื ดของผปู้ ว่ ย IDA

79

2. โรคธาลัสซีเมยี (Thalassemia)

ธาลัสซีเมียเป็นโรคเลือดทางพันธุกรรมซึ่งพบได้บ่อยในประเทศไทย มีสาเหตุ
จากความผิดปกติของยีนโกลบิน (Globin gene) ส่งผลให้มีการสร้างโกลบินได้ลดลง
หรือไม่สามารถสร้างได้เลย ส่งผลให้เกิดความไม่สมดุลของการจับคู่สายโกลบิน
(Imbalance globin) และมีโกลบินส่วนเกินสะสม ( Excess globin synthesis)
โรคธาลัสซีเมยี แบ่งเป็นกลุ่มหลักได้ 2 กลุม่ คือ Alpha thalassemia ซงึ่ พบความผิดปกติ
ที่เกิดจากการขาดหายของ Alpha globin แบบ Large deletion และกลุ่ม Beta
thalassemia ซึ่งพบความผิดปกติใน Beta globin แบบ Mutation ในการนิยามโรค
ด้วยการเรียกการขาดหายไปของ Alpha globin gene ในหนึ่งข้างของโครโมโซม จะ
ประกอบด้วย Alpha thalassemia 1 (Alpha gene หายทั้งหมด 2 ยีน) และ Alpha
thalassemia 2 (Alpha gene หายเพยี ง 2 ยนี )

แนวทางการวินิจฉัยผู้ที่เป็นโรคและพาหะชนิดแอลฟ่าและเบต้าธาลัสซีเมีย
ปัจจุบันเร่ิมต้นจากการตรวจคัดกรอง ซึ่งนิยมใช้ค่า RBC indices คือ ค่า MCV (Mean
corpuscular volume) เปน็ หลัก (MCV <80 femtoliter) และอาจใช้ค่า MCH (Mean
cellular hemoglobin) ร่วมด้วย (MCH <28 picograms) นอกจากนี้ ยังใช้ชุดตรวจ
One tube osmotic fragility test (OF test) ซึ่งเปน็ การใช้นำ้ เกลอื 0.36% มาผสมกบั
เลือดตัวอย่างและดูการแตกของเม็ดเลือดแดง ซึ่งที่ความเข้มข้นนี้ เม็ดเลือดของคนปกติ
จะแตกหมด (Negative) ในขณะที่ผู้ป่วยธาลัสซีเมียทุกชนิด รวมถึงพาหะ Alpha, Beta
thalassemia และ Hb E จะพบการแตกเพียงบางส่วน จึงเห็นความขุ่นในหลอดทดสอบ
รายงานผลเปน็ Positive

นอกจากการคดั กรองโดยใช้ RBC indices (MCV, MCH) และ OF แล้ว ยังมี
การใช้การทดสอบ DCIP (Dichlorophenol-indophenol precipitation) เพมิ่ เติม เพ่อื
ดูการตกตะกอนของฮีโมโกลบนิ ทไี่ ม่เสถียร คือ Hb E และ Hb H ซง่ึ ฮโี มโกลบนิ 2 ชนิดน้ี
จะถูก oxidize ในนำ้ ยา DCIP ทำให้เกดิ ความขุน่ ข้นึ ในหลอดทดลอง (Positive) ดงั น้นั ผู้
ทเี่ ปน็ Hb E heterozygote และ homozygote และ Hb H disease จงึ ใหผ้ ลบวกกบั
การตรวจ DCIP

นอกจากการตรวจคัดกรองแล้ว การตรวจสเมียร์เลือด ยังสามารถใช้
ประกอบการวินิจฉัยได้ด้วย โดยลักษณะเม็ดเลือดแดงที่พบในผู้ป่วยธาลัสซีเมีย อาจพบ
เป็น Hypochromic microcytic RBC เช่นเดียวกับ Iron deficiency anemia (IDA)
แต่ธาลัสซีเมียจะพบเม็ดเลือดแดงที่ลักษณะผิดปกติมากกว่าใน IDA (ธาลัสซีเมียจะพบ

80

ลักษณะ aniso-poikielocytosis เป็นลักษณะเด่น ต่างจาก IDA ซึ่งมีเม็ดเลือดแดง
ขนาดเล็กและติดสีซีดเป็นลักษณะเดน่ ) เชน่

- การพบ Target cell ประมาณร้อยละ 50 ในสเมยี รเ์ ลอื ดของ Hb E
- การพบ Basophilic stippling ในสเมียร์เลือดของผู้ป่วย Homozygous

Hemoglobin Constant Spring
- การตรวจ Inclusion body ของ Hb H ซึ่งจะเห็นภายหลังจากการย้อมด้วยสี

Supravital stain มีลักษณะเป็นเม็ดสีฟ้าน้ำเงินอยู่ภายในเซลล์เม็ดเลือดแดง
พบในผูป้ ว่ ย Hb H disease
- การพบ NRBC จำนวนมาก และพบ Howell-Jolly bodies ในสเมียร์เลือด
ของผู้ปว่ ย Beta-thalassemia / Hemoglobin E ทไ่ี ดร้ บั การตดั ม้าม

รปู ที่ 6-2 การทดสอบ One tube osmotic fragility test (OF test) และ DCIP
(Dichlorophenol-indophenol precipitation)

รปู ที่ 6-3 สเมยี ร์เลอื ดของผปู้ ่วย Thalassemia (-Thalassemia with Hb E)

81

ภาวะโลหติ จางทเ่ี มด็ เลอื ดแดงมขี นาดและการตดิ สปี กติ
(Normochromic normocytic anemia)

เป็นภาวะโลหิตจางที่เม็ดเลือดแดงมี MCV 80-100 fL สามารถพบได้ใน
Anemia of Chronic Disease (ACD), Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA),
Hereditary Spherocytosis, G6PD Deficiency, Aplastic anemia (โรคไขกระดูก
ฝ่อ) และภาวะ Disseminated intravascular coagulation (DIC) นอกจากนี้ การพบ
ภาวะโลหิตจางที่เม็ดเลือดแดงมีขนาดและการติดสีปกติ ยังสามารถพบได้ผู้ป่วยที่มีการ
ขาดธาตเุ หลก็ ในระยะเริม่ ต้นได้ดว้ ย ดังนน้ั ในการวินิจฉัยเพอ่ื หาสาเหตขุ องโรค จงึ มีความ
จำเป็นที่จะต้องพิจารณาผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารอนื่ ๆ ร่วมดว้ ย เช่น ผลการตรวจ
Direct Coomb’s test ใหผ้ ลบวก แสดงถงึ การเกดิ RBC sensitization ซ่ึงพบในผปู้ ว่ ย
AIHA เปน็ ตน้
1. Anemia of Chronic Disease (ACD) หรอื Anemia of Inflammation

- เป็นภาวะโลหิตจางที่เกิดจากโรคเรื้อรัง เช่น วัณโรค การอักเสบติดเชื้อ (ผลของ
Cytokine ที่เกิดขึ้นจากระบบภูมิคุ้มกันที่ตอบสนองต่อการอักเสบ จะทำให้ไตหล่ัง
EPO ลดลง และมีผลยับยั้ง Erythroid proliferation), โรคไตวายเรื้อรัง (ลดการ
สร้างฮอร์โมน EPO) และโรคมะเร็ง (เซลล์มะเร็งจะมีผลทำให้ Cytokine และ
Hepcidin เพม่ิ สงู ขึน้ ทำให้การสรา้ งเม็ดเลอื ดแดงลดนอ้ ยลง)

- โดยทั่วไป ACD จะพบลักษณะเม็ดเลือดแดงเป็น Normochromic normocytic
RBC (แต่สว่ นนอ้ ย ยังสามารถพบเป็น Hypochromic microcytic RBC)

- การวินิจฉยั ทำโดยการซกั ประวัตหิ าโรคเรือ้ รงั ทเ่ี ปน็ สาเหตุของภาวะโลหติ จางร่วมกับ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เช่น Iron study, BUN, Creatine (Cr)
clearance

รปู ที่ 6-4 สเมยี รเ์ ลอื ดของผปู้ ่วย ACD

82

2. Hereditary Spherocytosis (HS)
- เป็นโรคทางพันธุกรรมที่มีการถ่ายทอดแบบ Autosomal dominant และ
Autosomal recessive
- เม็ดเลือดแดงมี Cytoskeleton protein ผิดปกติ ทำให้ Surface/Volume ratio
ลดลง เกิดเม็ดเลือดแดงที่มีลักษณะกลมป่อง (Spherocyte) การเปลี่ยนแปลง
รูปร่างของเม็ดเลือดแดงทำได้ไม่ดี จึงทำให้เม็ดเลือดแดงทนต่อแรง Osmotic ได้
น้อยและแตกงา่ ย
- ในสเมียร์เลือดจะพบ Spherocyte จำนวนมาก ร่วมกับอาการหลัก 3 อย่างคือ
Jaundice, anemia และ Splenomegaly

รปู ท่ี 6-5 สเมียร์เลือดของผ้ปู ่วย Hereditary spherocytosis

3. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)
- เป็นภาวะซีดที่เกิดจากการแตกทำลายเม็ดเลือดแดงที่มีสาเหตุมากจากการสร้าง
Autoantibody ตอ่ เม็ดเลือดแดงของตนเอง
- AIHA สามารถแบ่งออกได้ตามชนิดของ Autoantibodies คือ Cold type AIHA,
Warm type AIHA และ Mixed-type AIHA
- Plasma haptoglobin ลดลง เนื่องจากมีการนำ Haptoglobin ที่จับกับ Free
hemoglobin แลว้ ออกไปจากกระแสเลอื ดเพ่ือนำ Free hemoglobin ไปทำลาย
- การตรวจ DAT (Direct antiglobulin test หรือ Direct Coomb’s test) ให้ผล
Positive
- การตรวจสเมียร์เลือดพบ Agglutination ร่วมกับ Microspherocyte และ
Schistocyte นอกจากนี้ อาจพบ Polychromasia และ NRBC (Nucleated RBC)
ได้ เนอื่ งจากมกี ารเร่งการสรา้ งเม็ดเลอื ดแดงมาทดแทนสว่ นทถ่ี ูกทำลายไป

83

40x 100x
รปู ที่ 6-6 สเมยี รเ์ ลือดของผปู้ ่วย AIHA

4. G6PD Deficiency
- เป็นโรคทางพนั ธกุ รรมที่มีการถา่ ยทอดแบบ X-linked recessive
- เม่อื เกดิ ภาวะ Oxidative stress จะมีผลทำให้ฮีโมโกลบนิ เสยี สภาพและตกตะกอนที่
เยอ่ื ห้มุ เซลล์ เรยี กว่า Heinz bodies

รปู ท่ี 6-7 การยอ้ ม Heinz bodies ดว้ ย Crystal violet
- ตรวจสเมียร์เลือดในภาวะ Acute hemolytic anemia จะพบ Bite cell, Blister

cell, Ghost cell, Hb leakage cell และ Polychromasia

Blister cell

Hb leakage cell

Ghost cell

Bite cell

รปู ท่ี 6-8 สเมยี ร์เลือดของผปู้ ่วย G6PD Deficiency
ในภาวะ Acute hemolytic anemia

84

5. Disseminated intravascular coagulation (DIC)
เป็นภาวะท่ีเกิดการกระตุ้นกระบวนการแข็งตัวของเลือดอย่างต่อเนื่อง ส่งผลให้

เกิด Systemic microthrombi เป็นจำนวนมากในหลอดเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน
หลอดเลือดขนาดเล็ก นอกจากนี้ ยังมีการกระตุ้นระบบการละลายลิ่มเลือด
(Fibrinolysis) ร่วมด้วย ส่งผลให้เกิด Consumptive coagulopathy และมีภาวะ
เลอื ดออกเกิดขึ้นได้

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ จะพบความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
(Prolonged PT, APTT, TT ) ความผดิ ปกติของ Fibrinolysis (FDP/D-dimer สูงข้ึน)
และพบ Thrombocytopenia โดยมากจะต่ำกว่า 20,000/cu.mm. นอกจากนี้ ยังพบ
ผลการตรวจที่แสดงถึงการเกิด Hemolysis ได้แก่ Plasma haptoglobin ลดลง และมี
Unconjugated hyperbilirubinemia

เมื่อตรวจสเมียร์เลือดจะพบเกลด็ เลอื ดตำ่ (Decreased platelet estimation)
ร่วมกับการพบลักษณะของ Microangiopathic hemolytic anemia (MAHA) ที่จะพบ
Schistocyte เพิ่มสูงขึ้น เนื่องจากเม็ดเลือดแดงมีการแตกขณะไหลผ่าน Systemic
microthrombi ในหลอดเลือด นอกจากนี้ ในสเมียรเ์ ลือดอาจพบ Polychromasia และ
Nucleated red blood cells (NRBC) ได้ เนื่องจากไขกระดูกมีการปลอ่ ยเม็ดเลือดแดง
ตัวออ่ นเหล่านี้ออกมาเพ่อื ชดเชยภาวะซีดที่เกดิ ขน้ึ

Schistocyte

Polychromasia

NRBC

รปู ท่ี 6-9 สเมียร์เลือดของผูป้ ว่ ยทีม่ ีภาวะ DIC

85

6. Aplastic anemia (โรคไขกระดกู ฝอ่ )
- เป็นภาวะโลหิตจางที่มีการสร้างเซลล์ไขกระดูกลดน้อยลง ทำให้มีปริมาณเม็ดเลือด
แดง เม็ดเลือดขาว และเกลด็ เลือดตำ่ กว่าปกติ (Pancytopenia)
- การตรวจสเมยี รเ์ ลือดพบ Normochromic normocytic red cell เป็นส่วนใหญ่
- พบ Leukopenia โดยเฉพาะ Granulocyte (Neutrophil และ Eosinophil) และ
Monocyte เม่อื ทำ WBC Differential count จึงพบ Lymphocyte สูงขนึ้ (เรียก
ภาวะที่จำนวน Lymphocyte จากการนับสูงขึ้น เนื่องจากการมี Granulocyte
ตำ่ ลงวา่ ภาวะ Relative lymphocytosis)
- เกล็ดเลอื ดมีขนาดเลก็ ลง และมปี ริมาณตำ่ กวา่ ปกติ (Thrombocytopenia)
- ตรวจไขกระดกู จะพบลกั ษณะ Hypocellularity และมี Fat content อยู่มาก

รปู ที่ 6-10 สเมยี ร์ไขกระดกู ของผู้ปว่ ย Aplastic anemia

86

7. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH)
เป็น Acquired clonal hematopoietic stem cell disorder ที่พบความ

ผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดแดง เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน
Phosphatidylinositol glycan class A (PIG-A) บนโครโมโซม X ทำใหก้ ารสร้าง
Glycosylphosphatidylinositol (GPI) anchor ผิดปกติ ส่งผลให้การแสดงออก
ของโปรตีน GPI-anchored membrane หลายชนิดบนผนังเซลล์หายไป
โดยเฉพาะ CD55 และ CD59 ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการป้องกันการแตกของเมด็
เลอื ดแดงจากการกระตุ้นดว้ ยระบบคอมพลเี มนต์ มผี ลทำใหเ้ กดิ การแตกของเม็ด
เลือดแดงในหลอดเลือดชนิดเรื้อรัง ( Chronic intravascular hemolytic
anemia) และเกิดลิ่มเลือด (Venous thrombosis) ได้ง่าย ดังนั้น การวินิจฉัย
ผู้ป่วย PNH จึงต้องอาศัยการซักประวัติอาการและผลการตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการร่วมด้วย เช่น Ham’s test ให้ผลบวก, พบการขาดหายไปของ
CD55 และ CD59 บนผวิ เซลล์

นอกจากนี้ ผลการตรวจระดับ Hemoglobin และ Hematocrit จะบ่งชี้ถึง
ระดับความรุนแรงของภาวะโลหิตจางทีเ่ กิดขึ้น ทำให้เมื่อตรวจสเมยี ร์เลือดจะพบ
การเพม่ิ ขึน้ ของ Polychromasia และ Schistocyte ซงึ่ เป็นผลมาจากการเกิดการ
แตกทำลายของเม็ดเลอื ดแดง

Schistocyte Polychromasia
NRBC

รปู ท่ี 6-11 สเมยี ร์เลือดของผูป้ ่วย PNH

87

ภาวะโลหติ จางทพ่ี บเมด็ เลอื ดแดงมขี นาดใหญ่ (Macrocytic anemia)
เป็นภาวะโลหิตจางที่พบเม็ดเลือดแดงมีปริมาตร (MCV) >100 fL สามารถแบ่ง
ออกเป็น 2 กลุ่มคือ Megaloblastic anemia และ Non-megaloblastic anemia
1. Megaloblastic anemia
- เกดิ จากการขาดโฟเลทและวติ ามนิ B12 ซ่งึ มสี ว่ นสำคัญในการสังเคราะห์ DNA
- พบอาการทางระบบประสาท เชน่ พบอาการชาจาก Peripheral neuropathy หรือ
Polyneuritis
- การตรวจไขกระดูกจะพบ Megaloblastic cell ซึ่งเป็นเซลล์ที่มีการเจริญของ
นิวเคลียสช้ากว่าระยะการเจริญเติบโตของ Cytoplasm เรียกลักษณะดังกล่าวนี้ว่า
Nuclear-cytoplasmic asynchronism และอาจพบ Granulocytic precursor
ทมี่ ขี นาดใหญข่ ้ึน เช่น Giant promyelocyte

รปู ท่ี 6-12 สเมยี ร์ไขกระดกู ผปู้ ว่ ย Megaloblastic anemia แสดงลกั ษณะ
Nuclear-cytoplasmic asynchronism และ Giant neutrophilic band form
- ตรวจสเมยี รเ์ ลือดพบ Macro-ovalocyte และ Hypersegmented neutrophil

Hypersegmented neutrophil

Macro-ovalocyte
รปู ท่ี 6-13 สเมยี รเ์ ลือดของผปู้ ่วย Megaloblastic anemia
- Serum lactate dehydrogenase (LDH) สงู ขึ้น เนือ่ งจากเซลล์ตายในไขกระดูก

88

2. Non-megaloblastic anemia
- พบในผปู้ ่วย Liver disease, Hypothyroidism และภาวะ Reticulocytosis

Polychromasia

รปู ท่ี 6-14 สเมยี ร์เลือดของผูป้ ว่ ยภาวะ Reticulocytosis

เอกสารอา้ งองิ
1. Griffin P. Rodgers, Neal S. Yong. The Bethesda Handbook of Clinical
Hematology. 4th edition. China: 2020.
2. A. V. Hoffbrand, P. A. H. Moss, Essential Haemotology. 6 th edition.
2011.
3. Mary Louise Turgeon. Clinical Hematology Theory and Procedures.
6th edition. 2018.
4. Elaine M. Keohane, Larry J. Smith, Jeanine M. Walenga. RODAK’S
Heamatology Clinical Principles and Applications. 5th edition. 2016.
5. A. Victor Hoffbrand, John E. Pettit, Paresh Vyas. Color Atlas of
Clinical Hematology. 4th edition. 2009.
6. ชินดล วานิชพงษ์พันธ์ุ, กานดิษฐ์ ประยงต์รัตน์, อดิศักดิ์ ตันติวรเวท, จันทราภา
ศรสี วสั ด.์ิ Symptomatology & Laboratory Interpretation in Hematology.
กรงุ เทพฯ: นำอักษรการพิมพ์; 25561.

89

บทท่ี 7
Myelodysplastic Syndromes (MDS)

MDS จัดเป็นกลุ่มมะเร็งทางโลหิตวิทยาของ Myeloid stem cell (Clonal
myeloid neoplasm) มักพบไดต้ ัง้ แต่วัยกลางคนและผู้สงู อายุ ซงึ่ ลักษณะเดน่ จะเป็นการ
พ บ Cytopenia 1 ถ ึ ง 3 series (Trilineage) โ ด ย อ า จ เ ป ็ น Unicytopenia,
Bicytopenia, หรือ Pancytopenia ซึ่งเกิดจากความผิดปกติในการเจริญเป็นตัวแก่ของ
เซลลเ์ มด็ เลือด (Dysplasia) ทำใหเ้ ซลลต์ ายในไขกระดกู (Ineffective erythropoiesis)
สง่ ผลให้ในกระแสเลอื ดมเี มด็ เลอื ดเหลอื อยู่นอ้ ย โดยลกั ษณะที่พบได้บอ่ ย จะเป็นการสร้าง
เม็ดเลอื ดแดงลดลง ทำให้เกิดภาวะ Anemia

อาการทางคลินิก
ผู้ป่วย MDS มักพบภาวะซีดเนื่องจากการลดลงของเม็ดเลือดแดง อาการของ

ผู้ป่วย MDS จะมีความหลากหลาย กล่าวคือ ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการ มีภาวะโลหิตจาง
เล็กน้อย หรืออาจซีดจนจำเป็นต้องได้รับเลือด นอกจากนี้ ยังพบภาวะ
Thrombocytopenia และ Neutropenia ซึ่งเป็นสาเหตุของการเกิด Bleeding ใน
ผู้ป่วย MDS ร่วมกับเกล็ดเลือดมีการทำงานที่ผิดปกติ (Platelet dysfunction)
นอกจากนี้ ยังสามารถพบความผิดปกติในการทำหน้าที่ของ Neutrophil ส่งผลให้ผู้ป่วย
เกิดการติดเชื้อแบคทีเรียและเชื้อราได้โดยไม่มีภาวะ Severe neutropenia ด้วย ซึ่ง
ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง มักมีสาเหตุของการเสียชีวิตเน่ืองจากภาวะ Cytopenia ก่อนการ
เกิด Leukemic transformation

ความผิดปกตทิ างพนั ธกุ รรมท่ีพบในผูป้ ่วย MDS
ความผิดปกติทางพันธุกรรมที่พบในผู้ป่วย MDS ส่วนใหญ่มีสาเหตุจาก

Chromosomal imbalance หรืออาจเกิดได้จากการกลายพันธุ์ของยีนก่อมะเร็งในเซลล์
สาย Myeloid ดังแสดงในตารางที่ 7-1 โดยสามารถพบการกลายพันธุ์ของยีนในผู้ป่วย
MDS ได้สูงถึง 80-90% ซึ่งการกลายพันธุ์ที่เกิดขึ้นนี้ จะมีผลต่อรูปแบบการแสดงออก
ของยีนและอาจส่งผลกับ Genomic stability รวมถึงมีผลให้เกิดการดำเนนิ ของโรคอย่าง
ต่อเน่ือง (Disease progression) ดงั นนั้ การตรวจหาการกลายพันธ์ุ จึงชว่ ยทำให้ทราบ
ต้นเหตุของความผิดปกติที่เกิดขึ้น ว่าเกิดจากความผิดปกติในการสร้างเซลล์สายใด

90

(Clonal hematopoiesis) อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่า การใช้การตรวจหา
Somatic mutation เพียงอย่างเดียว จะสามารถใช้ในการวินิจฉัยผู้ป่วย MDS ได้
เนื่องจากยีนกลายพันธุ์ที่พบในผู้ป่วย MDS ยังสามารถพบในผู้ป่วยโรคอื่นๆ ได้ด้วย เช่น
การกลายพันธุ์ของยีน SF3B1 สามารถพบได้ในโรคทางโรคหิตวิทยาอื่นๆ ได้ เช่น
Chronic lymphocytic leukemia (CLL)

ตารางท่ี 7-1 Recurrent somatic gene mutation ท่ีพบในผปู้ ว่ ย MDS

Function Gene Frequency in MDS (%)

Splicing factor SF3BI 15-30

SRSF2 5-10

U2AFI 5-10

ZRS2 5

Epigenetic regulators TET2 15-25

DNMT3A 12-18

IDHI/IDH2 5

ASXLI 10-30

EZH2 5-10

Transcription factor RUNXI 5-15

GATA2 <5

ETV6 <5

TP53 5-10

Growth factor signaling NRAS/KRAS 5-10

JAK2 <5

ท่มี า: Griffin P. Rodgers, Neal S. Yong. The Bethesda Handbook of Clinical

Hematology. 4th edition. 2020. P92.

91

ลกั ษณะเมด็ เลอื ดทพ่ี บในสเมยี ร์เลอื ดของผปู้ ว่ ย MDS
- พบ Poikilocytosis โดยมากพบเมด็ เลือดแดงมขี นาดใหญ่ แต่อาจพบขนาดปกติได้
- พบเม็ดเลือดขาวมีการเจริญผิดปกติ พบ Hyposegmented nucleus โดย
นิวเคลียสอาจมีเพียง 2 lobe หรือไม่มีการแบ่ง lobe ทำให้นิวเคลียสมีลักษณะ
คล้ายผู้ป่วย Pelger-Huet anomaly ที่เป็นแต่กำเนิด เรียกว่า Pseudo Pelger-
Huet anomaly นอกจากนี้ ยังพบ Neutrophil ที่มี Granule ลดน้อยลง เรียกว่า
Hypogranularity และสามารถพบ Large granular lymphocyte ได้ดว้ ย
- เกลด็ เลือด อาจพบ Giant platelet หรือเกลด็ เลือดที่ไมต่ ิดสี

รปู ท่ี 7-1 สเมยี รเ์ ลอื ดของผูป้ ว่ ย MDS
ลักษณะเมด็ เลอื ดท่ีพบในไขกระดกู ของผู้ป่วย MDS
- มกั พบ Hypercellularity (Trilineage Hyperplasia)
- พบ Dysplasia ของเซลลไ์ นไขกระดูกตง้ั แต่ 1 ถึง 3 series
- อาจพบ Ringed sideroblast ไดใ้ นบาง MDS subtype

92

เอกสารอา้ งองิ
1. Griffin P. Rodgers, Neal S. Yong. The Bethesda Handbook of Clinical

Hematology. 4th edition. China.: 2020.
2. A. Victor Hoffbrand, John E. Pettit, Paresh Vyas. Color Atlas of Clinical

Hematology. 4th edition. 2009.
3. A. V. Hoffbrand, P. A. H. Moss, Essential Haemotology. 6th edition. 2011.
4. Mary Louise Turgeon. Clinical Hematology Theory and Procedures. 6th

edition. 2018.
5. Elaine M. Keohane, Larry J. Smith, Jeanine M. Walenga. RODAK’S

Heamatology Clinical Principles and Applications. 5th edition. 2016.

93

บทท่ี 8
Myeloproliferative Neoplasms (MPN)

MPN เป็นกลุ่มโรคที่เกิดจากความผิดปกติของ Hematopoietic stem cell ในการ
สร้างเซลล์เม็ดเลือดแดง และ/หรือ เม็ดเลือดขาว และ/หรือ เกล็ดเลือดที่เพิ่มมากข้ึน
โดยพบความผิดปกติด้านจำนวนเพียงชนิดเดียวหรือร่วมกันหลายชนิดก็ได้ แบ่งเป็นกลุ่ม
หลักได้ 4 โรคตามชนดิ ของเซลลท์ ่ีเพม่ิ ขึ้นเด่นชัด ดังน้ี
1. Polycythemia vera (PV)

- เกิดจากการกลายพันธข์ุ องยีน JAK2 (JANUS kinase 2) แบบ JAK2V617F
- พบการสร้างเม็ดเลือดแดงจากไขกระดูกเพิ่มมากขึ้น ส่งผลให้ Hematocrit มีค่า

สูงขน้ึ แต่จะพบคา่ Serum erythropoietin (EPO) ต่ำกว่าปกติ
- พบม้ามโต (Splenomegaly)
- มักพบ Leukocytosis และ Thrombocytosis ร่วมด้วย
- สเมียร์เลือดพบ Normochromic normocytic red blood cells อาจพบเม็ด

เลือดขาวสูงขึ้น โดยพบเม็ดเลือดขาวระยะ Myelocyte และ Metamyelocyte
(มักไม่พบ Myeloblast) พบเกล็ดเลือดสูงกว่าปกติ (Thrombocytosis) ร่วมกบั
เกล็ดเลอื ดขนาดใหญ่ (Giant/Large platelets)

รปู ท่ี 8-1 สเมียรเ์ ลือดของผ้ปู ว่ ย Polycythemia vera (PV)

94

2. Primary myelofibrosis (PMF) หรอื Agnogenic myeloid metaplasia (AMM)
- เปน็ โรคที่ไขกระดูกมีการเจริญของ Fibroblast ผดิ ปกติ ทำใหม้ พี ังผดื (Fibrosis)
เกดิ ขึน้ ในไขกระดูก
- สเมียร์เลือดจะพบ Tear drop cell ร่วมกับการพบ Leucoerythroblastic
blood picture (เป็นสเมียร์เลือดที่พบเซลล์ตัวอ่อนของเม็ดเลือดขาวและเม็ด
เลือดแดง โดยเม็ดเลือดขาวจะพบ Shift to the left ส่วนมากจะพบระยะ
Myelocyte และสายเม็ดเลือดแดงจะพบ Nucleated red cell ส่วนมากพบ
Orthochromatic normoblast ในสเมยี ร์เลือด)

Tear drop cell Neutrophilic myelocyte

NRBC
รปู ที่ 8-2 สเมยี รเ์ ลอื ดของผูป้ ่วย Primary myelofibrosis (PMF)

95

3. Essential thrombocythemia (ET) หรอื Primary thrombocythemia
- มีการเพิ่มขึ้นของ Megakaryocyte ทำให้เกล็ดเลือดสูงขึ้น โดยมี Platelet
count 450,000/cu.mm. (ค่าปกติ = 150,000-450,000/cu.mm.)
- สเมียร์เลือดจะพบเกล็ดเลือดจำนวนมาก มีการจับกันเป็นกลุ่มใหญ่ (Platelet
clumping) และเกล็ดเลือดมีรูปร่างผิดปกติ เช่น Giant platelet เมื่อนับแยก
ชนดิ เมด็ เลอื ดขาว จะมี Neutrophilia
- การตรวจไขกระดกู รอ้ ยละ 90 จะพบ Hypercellularity โดยมี Megakaryocyte
จำนวนมากอยู่กันเป็นกลุ่มๆ พบ Granulocyte และ Erythroid precursors
เพ่มิ มากขึน้ และมี Mature megakaryocytes with hyperlobulated nuclei
40X

100X
Giant platelet

Platelet with clumping

รปู ที่ 8-3 สเมยี ร์เลอื ดของผูป้ ว่ ย Essential thrombocythemia (ET)

96

4. Chronic myelocytic leukemia (CML)
- เปน็ มะเรง็ เมด็ เลือดขาวชนดิ เร้ือรังของสาย Myeloid
- เกิดจากการ Translocation ของแขนข้างยาวโครโมโซมคู่ที่ 9 และแขนข้างยาว
ของโครโมโซมคู่ที่ 22 (t(9;22)(q34;q11)) เรียกโครโมโซมที่เกิดขึ้นน้ีว่า
Philadelphia chromosome ซ่ึงทำใหเ้ กิด BCR-ABL fusion gene
- CML ระยะ Chronic phase จะพบภาวะ Anemia รว่ มกับ Leukocytosis เม่ือ
ตรวจสเมยี รเ์ ลอื ดจะพบลักษณะดงั น้ี
▪ พบ Shift left ของ Granulocytic series โดยมักพบ Neutrophil และ
Band form รวมกันประมาณร้อยละ 50 มักมี Myelocyte ประมาณร้อย
ละ 20 ที่เหลือเป็น Metamyelocyte, Promyelocyte และ Myeloblast
จำนวนไมม่ ากนัก
▪ มักพบ Eosinophil และ Basophil เพิ่มขึ้น และอาจพบเซลล์ตัวอ่อนของ
Eosinophil เชน่ Eosinophilic myelocyte
- การตรวจไขกระดกู พบ Hypercellular marrow และพบ Myeloid hyperplasia

40X

100X Myeloblast
Basophil
Promyelocyte

Eosinophilic myelocyte
รปู ที่ 8-4 สเมยี ร์เลอื ดของผูป้ ว่ ย Chronic myelocytic leukemia (CML)