FORMULIR MUTU

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-03 STANDAR ISI No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 42 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 11. Contoh Format Penyelesaiaan Perundungan No. Hr/ Tgl Nama Siswa L/P Catatan Hasil Audit Uraian permasalahan Solusi Ket. Pribadi Sosial Akademik 1 2 3 dst. No. FM-03/11 Revisi Tanggal Hal 12. Contoh Format Notulen Rapat Penyusunan KTSP NAMA SEKOLAH Hari/Tanggal : .............................. Waktu : Hal : Tempat : Susunan Acara 1. Pembukaan : 2. Sambutan : 3. Pembahasan Masalah : Penyusunan Kurikulum ……… 4. Penutup : moderator 5. Pokok Pembahasan : Teknis pelaksanaan Penyusunan Kurikulum ...... Isi Rapat 1. Pembahasan Visi, Misi dan Tujua Sekolah 2. Pembahasan Struktur kurikulum 3. Pembahasan Kalender Pendidikan Sekolah 4. Pembahasan Dokumen 2 dan 3 Penutup Rapat ditutup oleh moderator Notulis ………………. No. FM-03/12 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-04 STANDAR PROSES No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 43 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E BAB IV DOKUMEN FORMULIR STANDAR PROSES A. DOKUMEN PEMENUHAN MUTU STANDAR PROSES Adalah dokumen yang harus disiapkan sekolah sebagai bukti bahwa sekolah telah mengimplementasikan sistem penjaminan mutu standar proses antara lain: 1. Analisis SKL-KI-KD 2. Analisis Minggu Efektif 3. Program Tahunan 4. Program Semester 5. Silabus 6. RPP 7. Instrumen Telaah Silabus 8. Instrumen Telaah RPP 9. Instrumen Pengamatan Pembelajaran 10. Daftar Hadir Siswa 11. Jurnal Mengajar Guru 12. Program Supervisi Akademik 13. Jadwal Supervisi 14. Tindak Lanjut Supervisi 15. Laporan Pelaksanaan Supervisi Akademik Program Tahunan Guru BK 16. Program Semester Guru BK 17. Rencana Pelaksanaan Bimbingan 18. Evaluasi dan Rencana Tindak Lanjut Bimbingan

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-04 STANDAR PROSES No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 44 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E B. FORMULIR PEMENUHAN MUTU STANDAR PROSES 1. Contoh Format Analisis SKL-KI-KD-Indikator Analisis SKL-KI-KD-Indikator SKL Kompetensi Inti Kompetensi Dasar Indikator Pencapaian Kompetensi No. FM-04/1 Revisi Tanggal Hal 2. Contoh Format Analisis Minggu Efektif ANALISIS MINGGU EFEKTIF Nama Sekolah : ___________ Tahun Pelajaran : ___________ A. Banyaknya minggu dalam satu tahun No Bulan Jumlah Minggu Jumlah Minggu Efektif Keterangan 1 Juli 2 Agustus 3 dst. 7 Januari 8 Februari 9 dst. Jumlah B. Semester 1 (Gasal) Jumlah Minggu Efektif = minggu Jumlah jam efektif KBM: ...... minggu X ..... jam pelajaran = jam pelajaran Jumlah jam untuk ulangan harian + tengah semester = jam pelajaran Cadangan = jam pelajaran Jumlah jam efektif: ....... minggu X ..... jam pelajaran = jam pelajaran C. Semester 2 (Genap) Jumlah Minggu Efektif = minggu Jumlah jam efektif KBM: ...... minggu X ..... jam pelajaran = jam pelajaran Jumlah jam untuk ulangan harian + tengah semester = jam pelajaran Cadangan = jam pelajaran Jumlah jam efektif: ....... minggu X ..... jam pelajaran = jam pelajaran Mengetahui, Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran _____________ ____________ NIP. NIP. – No. FM-04/2 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-04 STANDAR PROSES No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 45 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 3. Contoh Format Program Tahunan PROGRAM TAHUNAN Nama Sekolah : ___________ Mata Pelajaran : ___________ Kelas/Program : ___________ Tahun Pelajaran : ___________ Alokasi waktu : ___________ No. Kompetensi Dasar / Indikator Alokasi Waktu 1 2 3 dst. JUMLAH ……, ………… Mengetahui, Guru Mata Pelajaran Kepala Sekolah _________ _________ NIP. NIP. - PROGRAM TAHUNAN Nama Sekolah : Kelas : Tahun Pelajaran : No. Tema Sub Tema Alokasi Waktu 1 2 3 dst. JUMLAH Mengetahui, Guru Mata Pelajaran Kepala Sekolah _________ _________ NIP. NIP. - No. FM-04/3 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU STANDAR PROSES MTs SUNAN AMPEL PAR4. Contoh Format Program Semester Kop SPROGRANama Sekolah : _____________ Mata Pelajaran: _____________ No. Kompetensi Dasar Jml JP Januari Februari 1 2 3 4 5 1 2 3 4 PROGRANama Sekolah : _____________ Mata Pelajaran: _____________ No. Tema Sub Tema KD Jml JP Januari Februari 1 2 3 4 5 1 2 3 4

No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-04 No. Revisi : Tgl. Berlaku : RE Halaman : 46 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E Sekolah M SEMESTER Kelas/Semester :_______/______ Tahun Pelajaran: _______________ Maret April Mei Juni Keterangan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 M SEMESTER Kelas/Semester :_______/______ Tahun Pelajaran: _______________ Maret April Mei Juni Keterangan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 No. FM-04/4 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU STANDAR PROSES MTs SUNAN AMPEL PAR5. Contoh Format Silabus SILABSekolah : ………….. Mata Pelajaran : ………….. Kelas/ Semester : ………….. Kompetensi Inti : ………….. No. Kompetensi Dasar Materi Pokok 6. Telaah Silabus PENNama Sekolah : ___________________ Mata Pelajaran Deskripsi

No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-04 No. Revisi : Tgl. Berlaku : RE Halaman : 47 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E BUS Kegiatan Pembelajaran Penilaian Alokasi Waktu Sumber Belajar No. FM-04/5 Revisi Tanggal Hal NELAAHAN SILABUS Analisis Saran Perbaikan No. FM-04/6 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-04 STANDAR PROSES No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 48 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 7. Validasi Silabus VALIDASI SILABUS Mata Pelajaran : ………………….. Kelas : ………………….. Tahun pelajaran : ………………….. No. Komponen Indikator Cheklist Keterangan Ya Tidak 1 2 3 dst Hasil Analisi : …………………………………… Silabus Dinyatakan : Valid/Perlu Perbaikan Validator, ……………………… No. FM-04/7 Revisi Tanggal Hal 8. Contoh Format RPP RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN Sekolah : ___________ Mata Pelajaran : ___________ Kelas/ Semester : ___________ Materi Pokok : ___________ Alokasi Waktu : ___________ A. Kompetensi Dasar dan Indikator Pencapaian Kompetensi B. Tujuan Pembelajaran C. Materi Pembelajaran D. Metode Pembelajaran E. Media dan Bahan F. Sumber Belajar G. Langkah-langkah Pembelajaran 1. Kegiatan Pendahuluan a. menyiapkan kondisi peserta didik secara psikis dan fisik (mengecek kelas dan kehadiran, berdoa, menyanyi lagu nasional) b. mengaitkan pembelajaran sebelumnya dengan yang akan disampaikan c. memberikan motivasi dengan melakukan tanya jawab d. menjelaskan KD atau tujuan pelajaran yang akan disampaikan e. menyampaikan langkah pembelajaran yang akan dilakukan 2. Kegiatan Inti Tahap Rincian Kegiatan Siswa Waktu 3. Kegiatan Penutup a. membimbing siswa untuk menyimpulkan b. melakukan refleksi dan menyampaikan manfaat pembelajaran c. mengecek kemampuan dan tugas rumah d. menyampaikan persiapan pembelajaran berikutnya H. Penilaian/Assessment 1. Teknik dan bentuk penilaian 2. Instrumen penilaian ……………., ……………. Guru Mapel/Kelas …………………….. No. FM-04/8 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-04 STANDAR PROSES No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 49 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 9. Contoh Instrumen Telaah RPP a. Contoh Instrumen 1 TELAAH RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN Nama Guru : ___________ Kelas : ___________ Mata Pelajaran : ___________ Berilah tanda cek (V) pada kolom skor (1, 2, 3) sesuai dengan kriteria yang tertera pada kolom tersebut! Berikan catatan atau saran untuk perbaikan RPP sesuai penilaian Anda! No. Komponen Rencana Pelaksanaan Pembelajaran Skor Catatan 1 2 3 A Identitas Mata Pelajaran 1. Satuan pendidikan, kelas, semester, program/program keahlian, mata pelajaran atau tema pelajaran, jumlah pertemuan B. Perumusan Indikator 1 Kesesuaian penggunaan kata kerja operasional dengan kompetensi yang diukur. 2 Kesesuaian dengan aspek sikap, pengetahuan, dan keterampilan. C Perumusan Tujuan Pembelajaran 1 Kesesuaian dengan proses dan hasil belajar yang diharapkan dicapai. 2 Kesesuaian dengan tuntutan kompetensi dasar. 3 Memuat komponen audience, perilaku, kondisi, dan tingkat pencapaian D. Pemilihan Materi Ajar 1 Kesesuaian dengan tujuan pembelajaran 2 Kesesuaian dengan karakteristik peserta didik. 3 Kesesuaian dengan alokasi waktu. E Pemilihan Sumber Belajar 1 Kesesuaian dengan KI dan KD. 2 Kesesuaian dengan materi pembelajaran dan pendekatan scientific. 3 Kesesuaian dengan karakteristik peserta didik. F Pemilihan Media Belajar 1 Kesesuaian dengan tujuan pembelajaran. 2 Kesesuaian dengan materi pembelajaran dan pendekatan scientific. 3 Kesesuaian dengan karakteristik peserta didik. G Model Pembelajaran 1 Kesesuaian dengan tujuan pembelajaran. 2 Kesesuaian dengan pendekatan Scientific. 3 Langkah-langkah pembelajaran sesuai dengan model yang dipilih 4 Model yang dipilih sesuai karakteristik materi, peserta didik, media pembelajaran H Skenario Pembelajaran 1 Menampilkan kegiatan pendahuluan, inti, dan penutup dengan jelas. 2 Kesesuaian kegiatan dengan pendekatan scientific. 3 Kesesuaian penyajian dengan sistematika materi 4 Kesesuaian alokasi waktu dengan cakupan materi. No. FM-04/9a Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-04 STANDAR PROSES No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 50 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E I Penilaian 1 Kesesuaian dengan teknik dan bentuk penilaian autentik. 2 Kesesuaian dengan dengan indikator pencapaian kompetensi. 3 Kesesuaian kunci jawaban dengan soal. 4 Kesesuaian pedoman penskoran dengan soal. Jumlah b. Contoh Instrumen 2 (RPP 1 Lembar) TELAAH RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN Nama Guru : ___________ Kelas : ___________ Mata Pelajaran : ___________ Berilah tanda cek (V) pada kolom skor (1, 2, 3) sesuai dengan kriteria yang tertera pada kolom tersebut! Berikan catatan atau saran untuk perbaikan RPP sesuai penilaian Anda! No. Komponen Rencana Pelaksanaan Pembelajaran Skor Catatan 1 2 3 A Identitas Mata Pelajaran 1. Satuan pendidikan, kelas, semester, program/program keahlian, mata pelajaran atau tema pelajaran, jumlah pertemuan B. Perumusan Tujuan Pembelajaran 1 Kesesuaian dengan proses dan hasil belajar yang diharapkan dicapai. 2 Kesesuaian dengan tuntutan kompetensi dasar. 3 Memuat komponen audience, perilaku, kondisi, dan tingkat pencapaian C Langkah-langkah Pembelajaran 1 Menampilkan kegiatan pendahuluan, inti, dan penutup dengan jelas. 2 Kesesuaian kegiatan dengan pendekatan scientific. 3 Kesesuaian penyajian dengan sistematika materi. 4 Kesesuaian alokasi waktu dengan cakupan materi. D Penilaian 1 Kesesuaian dengan teknik dan bentuk penilaian autentik. 2 Kesesuaian dengan dengan indikator pencapaian kompetensi. 3 Kesesuaian kunci jawaban dengan soal. 4 Kesesuaian pedoman penskoran dengan soal. Jumlah No. FM-04/9b Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-04 STANDAR PROSES No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 51 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 10. Validasi RPP TELAAH RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN No Kegiatan Ya Tidak 1 MerumuskanTujuanPembelajaran a. Apakah sudah menggambarkan indikator yang hendak dicapai dalam pembelajaran yang akan dilakukan? 2 Merumuskan langkah-langkah pembelajaran b. Apakah terdapat kegiatan awal yang berisi berisi orientasi, apersepsi, motivasi dan penyampaian tujuan? c. Apakah terdapat kegiatan inti yang berisi pengalaman belajar saintifik untuk mengembangkan keterampilan 21, karakter dan literasi? d. Apakahp kegiatan penutup sudah berisi kesimpulan, refleksi evaluasi, umpan balik, dan penyampaian pembelajaran yang akan datang? 3 Menentukan penilaian a. Apakah jenis penilaian dan instrumen yang digunakan sudah mengacu pada ketercapaianin indikator? b. Apakah sudah dibuat rubric, pedoman penskoran dan pedoman penilaian ? Rekomendasi: ……………………………………………………………………… Validator, …………………… No. FM-04/10 Revisi Tanggal Hal 11. Contoh Instrumen Pemantauan Pembelajaran. a. Contoh Format 1 INSTRUMEN SUPERVISI PELAKSANAAN PEMBELAJARAN 1. Nama Sekolah : ___________ 2. Nama Guru : ___________ 3. Mata Pelajaran : ___________ 4. Kelas/Semester : ___________ 5. Hari/Tanggal : ___________ 6. Kompetensi Dasar : ___________ 7. Indikator : ___________ No. ASPEK YANG DINILAI SKOR 1 2 3 4 I PRA PEMBELAJARAN (KEGIATAN AWAL) 1 Memeriksa kesiapan peserta didik baik psikis maupun fisik (doa, mengecek kehadiran, salam) 2 Memberi motivasi untuk pembelajaran yang lebih baik 3 Mengajukan pertanyaan/masalah terkait dengan tema atau materi ajar 4 Mengaitkan pembelajaran dengan materi sebelumnya 5 Menyampaikan tujuan pembelajaran/KD 6 Menyampaikan langkah-langkah pembelajaran yang akan dilakukan No. FM-04/11a Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-04 STANDAR PROSES No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 52 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 7 Menyampaikan manfaat materi yang diajarkan II KEGIATAN INTI PEMBELAJARAN A Penguasaan Materi Pembelajaran 8 Menunjukkan penguasaan materi pembelajaran 9 Mengaitkan materi dengan pengetahuan lain yang relevan 10 Menyampaikan materi dengan jelas dan sesuai dengan herarki belajar 11 Mengaitkan materi dengan realitas kehidupan B Pendekatan/Strategi Pembelajaran 12 Menyajikan topik yang mendorong peserta didik melakukan pengamatan 13 Memancing peserta didik untuk bertanya atau merumuskan pertanyaan atau pun merumuskan masalah. 14 Menyajkikan kegiatan yang mendorong peserta didik untuk mengumpulkan informasi 15 Menyajikan kegiatan yang mendorong peserta didik untuk mengasoisasikan informasi 16 Mengkomunikasikan hasil secara lisan/tertulis 17 Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan kompetensi (tujuan) yang akan dicapai 18 Melaksanakan pembelajaran secara runtut 19 Menguasai kelas 20 Melaksanakan pembelajaran yang kontekstual dan kekinian 21 Melaksanakan pembelajaran yang memungkinkan tumbuhnya keterampilan kreatif, kritis, meemcahkan masalah 22 Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan alokasi waktu yang direncanakan C Pemanfaatan Sumber Belajar/Media Belajar 23 Menggunakan media secara efektif dan efisien 24 Menghasilkan pesan yang menarik 25 Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media 26 Menumbuhkan partisipasi aktif siswa dalam pembelajaran 27 Menunjukkan sikap terbuka terhadap respon siswa 28 Menumbuhkan keceriaan dan antusias siswa dalam belajar D Penilaian proses dan hasil belajar 29 Memantau kemajuan belajar selama pembelajaran 30 Melakukan penilaian akhir sesuai dengan tujuan E Penggunaan Bahasa 31 Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara jelas, baik dan benar 32 Menyampaikan pesan dengan gaya yang sesuai F KEGIATAN AKHIR PEMBELAJARAN (PENUTUP) 33 Melakukan refleksi atau membuat rangkuman dengan melibatkan siswa 34 Memberikan umpan balik terhadap proses dan hasil penilaian 35 Melakukan tindak lanjut dengan memberikan arahan, atau kegiatan, atau tugas sebagai remidi/pengayaan 36 Menginformamsikan rencana kegiatan pemebelajaran untuk pertemuan berikutnya. 37 Menutup pembelajaran dengan salam dan berdoa TOTAL SKOR SKOR MAKSIMAL NILAI KUALIFIKASI Catatan: Jika pembelajaran dilaksanakan di awal atau di akhir wajib menyanyikan lagu nasional/daerah.

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-04 STANDAR PROSES No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 53 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E b. Contoh Format 2 SUPERVISI PROSES PEMBELAJARAN KURIKULUM 2013 1. Nama Sekolah : ___________ 2. Nama Guru : ___________ 3. Mata Pelajaran : ___________ 4. Jumlah Jam : ___________ 5. Kelas/Semester : ___________ 6. Hari/Tanggal : ___________ ASPEK YANG DIAMATI Skor Nilai Predikat No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Skor Skor diisi: (1) Jika pelaksanaannya belum sesuai, (2) Jika pelaksanaannya sesuai sebagian, (3) Jika pelaksanaannya sesuai semua. No. ASPEK YANG DIAMATI 1 Guru mengajukan pertanyaan menantang. 2 Guru mendemonstrasikan sesuatu yang terkait dengan materi pembelajaran. 3 Guru menyampaikan kemampuan yang akan dicapai peserta didik. 4 Kemampuan guru dlm. mengkaitkan materi dengan pengetahuan lain yang relevan, perkembangan Iptek , dan kehidupan nyata. 5 Guru menyajikan materi secara sistematis (mudah ke sulit, dari konkrit ke abstrak) 6 Guru menfasilitasi kegiatan yang memuat komponen eksplorasi, elaborasi dan konfirmasi. 7 Guru melaksanakan pembelajaran yang bersifat kontekstual 8 Guru melaksanakan pembelajaran yang memungkinkan tumbuhnya kebiasaan positif (nurturant effect). 9 Guru memberikan pertanyaan mengapa dan bagaimana 10 Guru memfasilitasi peserta didik untuk menganalisis 11 Guru memberikan pertanyaan peserta didik untuk menalar (proses berfikir yang logis dan sistematis). 12 Guru menyajikan kegiatan peserta didik untuk berkomunikasi. 13 Guru melibatkan peserta didik dalam pemanfaatan sumber belajar pembelajaran 14 Guru melibatkan peserta didik dalam pemanfaatan media pembelajaran 15 Guru menumbuhkan partisipasi aktif peserta didik melalui interaksi guru, peserta didik, sumber belajar 16 Guru menumbuhkan keceriaan atau antuisme peserta didik dalam belajar 17 Guru menilai sikap siswa dalam pembelajaran 18 Guru menilai pengetahuan siswa dalam proses pembelajaran 19 Guru menilai ketrampilan siswa dalam proses pembelajaran 20 Guru menggunakan bahasa lisan secara jelas dan lancar 21 Guru melakukan refleksi atau membuat rangkuman dengan melibatkan peserta didik. 22 Guru melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan arahan kegiatan berikutnya dan tugas pengayaan ………………….., …… 20 ….. Guru yang disupervisi Supervisior ___________________ ___________ Mengetahuai Pengawas _____________ No. FM-04/11b Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-04 STANDAR PROSES No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 54 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 12. Format Check List Prasarat Pelaksanaan Pembelajaran PRASYARAT PELAKSANAAN PEMBELAJARAN No Prasarat pelaksanaan proses pembelajaran Hasil Penelahaan Catatan Terpenuhi Tidak Terpenuhi 1 Alokasi tatap muka 35 menit (SD), 40 menit (SMP), 45 menit (SMA/K) 2 Jumlah Maksimum Peserta Didik PerRombongan Belajar 32 (SD), 36 (SMP/SMA/K) 3 Jumlah buku teks sesuai jumlah peserta didik dalam kelas (1 buku paket/siswa) 4 Pengelolaan Kelas dan laboratorium meliputi 4.1 Guru wajib menjadi teladan yang baik bagi peserta didik dalam menghayati dan mengamalkan ajaran agama yang dianutnya serta mewujudkan kerukunan dalam kehidupan bersama 4.2 Guru wajib menjadi teladan bagi peserta didik dalam menghayati dan mengamalkan perilaku jujur, disiplin, tanggung jawab, peduli (gotong royong, kerja sama, toleran, damai), santun, responsif danproaktif dan menunjukkan sikap sebagai bagian dari solusi atas berbagai permasalahan dalam berinteraksi secara efektif dengan lingkungan sosial dan alam serta dalam menempatkan diri sebagai cerminan bangsa dalam pergaulan dunia 4.3 Guru menyesuaikan pengaturan tempat duduk peserta didik dan sumber daya lain sesuai dengan tujuan dan karakteristik proses pembelajaran 4.4 Volume dan intonasi suara guru dalam proses pembelajaran harus dapat didengar dengan baik oleh peserta didik 4.5 Guru wajib menggunakan kata-kata santun, lugas dan mudah dimengerti oleh peserta didik 4.6 Guru menyesuaikan materi pelajaran dengan kecepatan dan kemampuan belajar peserta didik 4.7 Guru menciptakan ketertiban, kedisiplinan, kenyamanan, dan keselamatan dalam menyelenggarakan proses pembelajaran 4.8 Guru memberikan penguatan dan umpan balik terhadap respons dan hasil belajar peserta didik selama proses pembelajaran berlangsung 4.8 Guru mendorong dan menghargai peserta didik untuk bertanya dan mengemukakan pendapat 4.9 Guru berpakaian sopan, bersih, dan rapi 4.10 Pada tiap awal semester, guru menjelaskan kepada peserta didik silabus mata pelajaran 4.11 Guru memulai dan mengakhiri proses pembelajaran sesuai dengan waktu yang dijadwalkan No. FM-04/12 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-04 STANDAR PROSES No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 55 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 13. Format Daftar Hadir Siswa DAFTAR HADIR SISWA Bulan : ______________________ Tahun Pelajaran : ___________________ No NISN Nama Siswa Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 dst. 1 2 3 dst. No. FM-04/13 Revisi Tanggal Hal 14. Jurnal Kelas JURNAL KELAS Kelas : ___________ Hari, Tanggal : ___________ No Jam ke Mata Pelajaran Kegiatan Kehadiran peserta didik Paraf Ket. Hadir I S A 1 2 3 dst. No. FM-04/14 Revisi Tanggal Hal 15. Program Supervisi Akademik Contoh Sistematika Program supervisi akademik Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi BAB I. Pendahuluan A. Latar belakang B. Landasan hukum C. Tujuan D. Indikator keberhasilan BAB II. Pemantauan A. Proses pemantauan B. Teknik pemantauan BAB III. Supervisi A. Teknik supervisi akademik B. Sasaran supervisi akademik C. Waktu pelaksanaan BAB IV. Evaluasi, pelaporan, dan tindak lanjut A. Evaluasi B. Pelaporan C. Tindak lanjut Lampiran: - Jadwal supervisi - Instrumen telaah RPP - Instrumen pengamatan pelaksanaan pembelajaran No. FM-04/15 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-04 STANDAR PROSES No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 56 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 16. Contoh Format Jadwal Supervisi Akademik Nama Sekolah : ___________ Tahun Pelajaran : ___________ Semester : ___________ No Nama Guru Mata pelajaran Kelas Hari tanggal Jam ke Supervisor No. FM-04/16 Revisi Tanggal Hal 17. Contoh Format Rencana Tindak Lanjut Supervisi Akademik Nama Sekolah : ___________ Tahun Pelajaran : ___________ Semester : ___________ No Nama Guru Mata pelajaran Kelas Hasil Supervisi Tindak lanjut Realisasi tindak lanjut Nilai Saran kuantitatif Catatan kualitatif 1 2 dst. No. FM-04/17 Revisi Tanggal Hal 18. Laporan Pelaksanaan Supervisi Akademik Contoh Sistematika Laporan Supervisi Akademik Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi BAB I. Pendahuluan A. Latar belakang B. Landasan hukum C. Tujuan D. Indikator keberhasilan BAB II. Hasil Pemantauan A. Data pemantauan B. Analisis data pemantauan BAB III. Hasil Supervisi A. Data supervisi akademik B. Analisis data supervisi akademik BAB IV. Tindak Lanjut Supervisi A. Program tindak lanjut B. Hasil tindak lanjut Lampiran: - Hasil telaah RPP - Hasil pengamatan pelaksanaan pembelajaran No. FM-04/18 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-04 STANDAR PROSES No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 57 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 19. Contoh Program Tahunan Bimbingan Konseling PROGRAM TAHUNAN BIMBINGAN KONSELING Nama Sekolah ; ___________________ Bidang Layanan Tujuan layanan Komponen Layanan Strategi Layanan Kelas Materi Metode Media Evaluasi Pribadi Sosial Belajar Karier Mengetahui …………., ………………….. Kepala Sekolah Guru BK/Konselor _______________ _______________ No. FM-04/19 Revisi Tanggal Hal 20. Contoh Program Semester Bimbingan Konseling PROGRAM SEMESTER BIMBINGAN KONSELING Nama Sekolah ; ___________________ No Jenis Layanan/ Kegiatan Bidang Bimbingan Fungsi BK Tujuan Sasaran/ Kelas Waktu P S B K Mengetahui …………., ………………….. Kepala Sekolah Guru BK/Konselor _______________ _______________ No. FM-04/20 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-04 STANDAR PROSES No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 58 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 21. Contoh Rencana Pelaksanaan Layanan Bimbingan RENCANA PELAKSANAAN LAYANAN BIMBINGAN TAHUN PELAJARAN ______ Nama Sekolah : ____________ Mata Pelajaran : ____________ Kelas/Semester : ____________ A Komponen Layanan B Bidang Layanan C Topik Layanan D Fungsi Layanan E Tujuan Umum F Tujuan Khusus G Sasaran Layanan H Materi Layanan I Waktu J Sumber K Metode/Teknik L Media/Alat M Langkah Pelaksanaan 1. Pendahuluan 2. Inti 3. Penutup O Evaluasi 1. Evaluasi Proses 2. Evaluasi Hasil Mengetahui …………., ………………….. Kepala Sekolah Guru BK/Konselor _______________ _______________ No. FM-04/21 Revisi Tanggal Hal 22. Laporan Pelaksanaan Bimbingan LAPORAN PELAKSANAAN BIMBINGAN TAHUN PELAJARAN _____ Nama Sekolah : ____________ Mata Pelajaran : ____________ Kelas/Semester : ____________ Alokasi Waktu : ____________ 1 Komponen Layanan 2 Bidang layanan 3 Topik Layanan 4 Tujuan layanan 5 Kelas/Semester 6 Hari/Tanggal 7 Durasi Pertemuan 8 Materi 9 Hasil dan Tindak Lanjut Mengetahui …………., ………………….. Kepala Sekolah Guru BK/Konselor _______________ _______________ No. FM-04/22 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-04 STANDAR PROSES No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 59 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 23. Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Pelaksanaan Program BK EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT PELAKSANAAN PROGRAM BK TAHUN PELAJARAN _________ Nama Sekolah : ____________ Kelas/Semester : ____________ Komponen Program : ____________ No Uraian Diskripsi Keterangan 1 Layanan yang dilaksanakan 2 Materi/topik Permasalahan 3 Peserta didik yang mengikuti Layanan 4 Pelaksanaan Layanan 5 Evaluasi Proses dan Hasil a. Aspek yang dievaluasi Proses: Hasil : b. Analisis hasil evaluasi Proses: Hasil : 6 Hambatan 7 Solusi 8 Tindak lanjut Mengetahui …………., ………………….. Kepala Sekolah Guru BK/Konselor _______________ _______________ No. FM-04/23 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-05 STANDAR PENILAIAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 60 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E BAB V DOKUMEN FORMULIR STANDAR PENILAIAN A. DOKUMEN PEMENUHAN MUTU STANDAR PENILAIAN Bukti pemenuhan standar penilaian di sekolah dapat ditunjukkan dengan adanya dokumen sebagai berikut: 1. Analisis Penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Satuan pendidikan diharapkan menetapkan KKM pada awal tahun pelajaran dan nilai KKM disosialisasikan kepada siswa dan orang tua siswa, nilai KKM dengan rentang 0- 100. Analisis KKM dilakukan oleh guru kelas/mata pelajaran melalui sistem berjenjang mulai dari analisis KKM setiap Kompetensi Dasar berdasar kompleksitas materi, daya dukung, dan intake siswa. KKM mata pelajaran, KKM jenjang kelas, dan KKM satuan pendidikan. Satuan pendidikan diharapkan menetapkan 1 (satu) KKM saja, walaupun dimungkinkan dengan multi KKM. 2. Kisi Kisi Penilaian Autentik Kisi-kisi penilaian merupakan Blueprint atau cetak biru pembuatan instrumen penilaian. Kisi kisi berupa deskripsi mengenai ruang lingkup dan isi materi yang akan diujikan. Syarat kisi-kisi yang baik adalah mewakili isi kurikulum yang akan diujikan, komponennya rinci, jelas, dan mudah dipahami, serta soal-soalnya dapat dibuat sesuai dengan indikator dan bentuk soal yang ditetapkan. Materi yang diujikan harus mempertimbangkan UKRK (Urgensi, Kontinuitas, Relevansi, Keterpakaian) yaitu: (1) Urgensi yaitu KD/indikator/materi yang secara teoretis, mutlak harus dikuasai oleh siswa; (2) Kontinuitas yaitu KD/indikator/materi lanjutan yang merupakan pendalaman materi sebelumnya; (3) Relevansi yaitu diperlukan untuk mempelajari dalam bidang studi lain; dan (4) Keterpakaian yaitu memiliki nilai terapan tinggi dalam kehidupan sehari-hari. 3. Instrumen Penilaian Instrumen penilaian adalah alat ukur yang akan digunakan untuk mengukur kemampuan peserta didik baik dari aspek sikap, pengetahuan, dan keterampilan. Instrumen penilaian sikap dapat berupa lembar observasi atau skala sikap serta teknikpenilaian lain. Instrumen penilaian pengetahuan dapat berupa daftar pertanyaan untuk tes lisan, pilihan ganda, menjodohkan, isian singkat, dan uraian untuk tes tertulis, serta lembar tugas untuk penugasan. Instrumen penilaian keterampilan dapat berupa daftar checklist unjuk keterampilan, skala penilaian pelaksanaan proyek, produk dan portofolio. Hendaknya masing masing guru mampu mengembangkan instrumen penilaian dalam rangka kebutuhan Assessment di kelas/mata pelajarannya. 4. Telaah Instrumen Penilaian Telaah instrumen digunakan untuk memastikan bahwa alat ukur yang akan digunakan untuk mengukur kemampuan tidak mengalami kesalahan baik dari segi materi, kostruksi, maupun bahasa. Telaah instrumen sebaiknya dilakukan oleh orang yang bukan penulis atau pembuat instrumen dan ahli tentang penilaian/pengukuran Pendidikan. Telaah instrumen menggunakan lembar telaah instrumen. Hasil telaah digunakan untuk melakukan revisi instrumen sebelum instrumen tersebut digunakan untuk mengukur kemampuan siswa. Telaah instrumen meliputi telaah kisi-kisi, telah butir tes, telaah perangkat tes.

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-05 STANDAR PENILAIAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 61 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 5. Daftar Nilai Peserta Didik Setiap guru harus memiliki daftar nilai peserta didik, daftar nilai tersebut digunakan untuk mencacat perkembangan individu peserta didik. Daftar nilai aspek sikap menggunakan jurnal sikap, perilaku yang menyimpang dicatat dan segera dilakukan upaya penanganan agar tidak berkembang atau meluas, rekapitulasi dari jurnal sikap diolah dan digunakan untuk laporan hasil belajar, meliputi sikap spiritual dan sikap sosial. Daftar nilai pengetahuan memuat nilai setiap KD untuk penilaian harian, tengah semester, akhir semester. Daftar nilai keterampilan memuat nilai praktik, proyek, produk, portofolio sesuai dengan kompetensi dasar yang diukur. 6. Hasil Analisis Butir Soal/Hasil Belajar Analisis butir soal dilakukan segera setelah tes dilaksanakan, untuk memilah soal yang layak disimpan sebagai bank soal berdasar tingkat kesukaran (0.3>p>0.7), daya pembeda (d>0.3) dan keberfungsian distraktor (dis>0.05) Analisis hasil belajardigunakan untuk melakukan tindakan remedial bagi siswa yang belum tuntas atau pengayaan bagi yang telah tuntas pada Kompetensi Dasar tertentu. Perhitungan untuk menentukan tingkat kesukaran dan daya pembeda adalah sebagai berikut: Tingkat Kesukaran Daya Pembeda Pengecoh (Pilihan Ganda) Rumus: p = ∑B N p = proporsi menjawab benar pada butir soal tertentu ∑B = jumlah peserta tes yang menjawab benar N = banyaknya peserta tes Besarnya tingkat kesukaran berkisar antara 0 sampai dengan 1 Keputusan: p > 0,70 = Mudah 0,30 ≤ p ≤ 0,70 = Sedang p < 0,30 = Sukar Urutkan nilai siswa dari besar ke kecil Bagi dua: 27% - 50% kelompok atas dan 27% - 50% kelompok bawah Rumus: D = pa-pb D = Indeks diskriminasi pa = proporsi peserta tes kelompok atas yang menjawab benar pb = proporsi peserta tes kelompok bawah yang menjawab benar Nilai D berkisar dari -1,00 hingga 1,00 Daya pembeda butir soal (kunci) positif dan pengecoh negative Keputusan: D > 0,25, soal diterima 0 < D ≤ 0,25, soal diperbaiki D ≤ 0, soal ditolak Pengecoh diterima apabila proposi yang menjawab pada pilihan (option) tersebut minimal 0,025 atau 2,5 % 7. Program Remedial dan Pengayaan Program remedial digunakan untuk melayani peserta didik yang belum tuntas pada suatu KD. Program remedial dapat dilakukan melalui pembelajaran ulang, pembelajaran tutor sebaya, dan penugasan yang diakhiri dengan tes ulang. Materi remedial adalah materi yang belum tuntas saja. Jumlah atau frekuensi pelaksanaan remedial maksimal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-05 STANDAR PENILAIAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 62 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E disesuaikan dengan pedoman akademik satuan pendidikan. Program pengayaan dapat dilakukan melalui penugasan proyek atau riset mini untuk mengembangkan kompetensi pada KD yang sudah tuntas. 8. Laporan Hasil Penilaian Peserta Didik (Raport) Raport diberikan ke orang tua peserta didik sebagai laporan hasil belajar setiap semester yang memuat penilaian sikap, pengetahuan dan ketrampilan. Raport ditandatangani oleh orang tua peserta didik dan dikembalikan lagi ke satuan pendidikan. Raport diberikan secara permanen apabila peserta didik telah menyelesaikan studi pada jenjang pendidikan tertentu. Raport milik peserta didik yang belum menyelesaikan pendidikan pada jenjang pendidikan tertentu hendaknya disimpan di satuan pendidikan melalui wali kelas atau guru kelasnya. 9. Daftar Nilai Siswa (Legger) Legger adalah rekapitulasi nilai yang diperoleh peserta didik untuk setiap mata pelajaran untuk setiap semester. Dokumen legger atau nilai peserta didik harus tersimpan secara baik di satuan pendidikan untuk melakukan antisipasi apabila suatu saat diperlukan misalnya kehilangan dokumen akibat kecelakaan, kebakaran, atau kerusuhan. Arsip nilai siswa dituangkan dalam buku induk siswa atau dalam buku legger. 10. Surat Keputusan Panitia Ujian Sekolah Setiap kegiatan pelaksanaan ujian, kepala sekolah hendaknya membentuk kepanitiaan ujian yang dituangkan dalam surat keputusan. Kepanitiaan bertugas merencanakan, melaksanakan, dan melaporkan pelaksanaan ujian kepada yang memerlukan. Apabila jumlah guru yang ada di satuan pendidikan banyak, maka perlu dilakukan bergiliran dan tidak didominasi oleh guru tertentu saja. 11. Laporan Kegiatan Penilaian (PAS, PAT, UAS, US, UN) Setiap pelaksanaan kegiatan penilaian atau ujian, panitia membuat laporan pelaksanaan kegiatan agar semua dapat terdokumentasikan secara baik, hasil dari rekomendasi dapat digunakan sebagai pelaksanaan kegiatan penilaian berikutnya, laporan dilengkapi dengan lampiran pertanggunjawaban keuangan dan soal-soal yang digunakan.

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-05 STANDAR PENILAIAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 63 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E B. FORMULIR PEMENUHAN MUTU STANDAR PENILAIAN 1. Contoh Format Analisis penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) a. Format analisis KKM mata pelajaran menggunakan Kompetensi dasar dan Indikator Kriteria Ketuntasan Minimal Kriteria Penetapan Ketuntasan Nilai KKM Kompleksitas Daya dukung Intake Catatan pedoman penilaian: No. KRITERIA NILAI Tinggi Sedang Rendah 1 Kompleksitas 2 Daya Dukung 3 Intake b. Format analisis KKM Tingkat Kelas No Mata Pelajaran Nilai KKM untuk kelas 1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Kls 7 Kls 8 Kls 9 2 Pendidikan pancasila dan Kewarganegaraan 3 Bahasa Indonesia dst. c. Format Penetapan KKM Satuan Pendidikan Ketetapan KKM Satuan Pendidikan Predikat Nilai Interval Nilai Keterangan A …… - …… Sangat baik B …… - …… Baik C …… - …… Cukup D …… - …… Kurang No. FM-05/1 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-05 STANDAR PENILAIAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 64 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 2. Contoh Format Kisi Kisi Penilaian Autentik KISI-KISI PENULISAN TES Jenis Sekolah : ___________________ Nama Penyusun : _____________ Mata pelajaran : ___________________ Unit Kerja : _____________ Bahan Kelas : ____ Kurikulum : ______ No Kompetensi Dasar/ Indikator Bahan Kelas/ Semester Materi Indikator Soal Level Kognitif Bentuk Soal No Soal No. FM-05/2 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-05 STANDAR PENILAIAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 65 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 3. Contoh Instrumen Penilaian a. Instrumen Penilaian Sikap 1) Jurnal Sikap No Tgl Nama Siswa Catatan Perilaku Butir sikap Ttd Tindak lanjut Hasil Ttd 1 2 3 dst. 2) Penilaian Diri Nama : …………………………………. Kelas : …………………………………. Semester : …………………………………. Petunjuk : Berilah tanda centang (√) pada kolom “Ya” atau “Tidak” sesuai dengan keadaan yang sebenarnya No Pernyataan Ya Tidak 1 Saya selalu berdoa sebelum melakukan aktivitas 2 Saya beribadah tepat waktu. 3 Saya berani mengakui kesalahan saya 4 Saya menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu. 5 Saya meminta maaf jika saya melakukan kesalahan. 6 dst. 3) Penilaian Antar Teman Nama Teman yang Dinilai : …………………………………. Nama Penilai : …………………………………. Kelas : …………………………………. Semester : …………………………………. Petunjuk: Berilah tanda centang (√) pada kolom “Ya” atau “Tidak” sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. No Pernyataan Ya Tidak 1 Teman saya selalu berdoa sebelum melakukan aktivitas 2 Teman saya beribadah tepat waktu. 3 Teman saya berani mengakui kesalahan saya 4 Teman saya menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu. 5 Teman saya meminta maaf jika saya melakukan kesalahan. 6 dst. No. FM-05/3a Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-05 STANDAR PENILAIAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 66 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E b. Instrumen Penilaian Pengetahuan 1) Pilihan Ganda Kompetensi Dasar Indikator Butir Soal 2) Uraian Kompetensi Dasar Indikator Butir Soal Rubrik Penilaian Pengetahuan No. Kunci Jawaban Skor 1 2 3 4 Pedoman Penskoran Skor Yang Diperoleh = Jumlah Sekor Yang Diperoleh Pedoman Penilaian Nilai = Jumlah Skor Yang Diperoleh / Skor Maksimal X 100 No. FM-05/3b Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-05 STANDAR PENILAIAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 67 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E c. Instrumen Penilaian Ketrampilan 1) Unjuk kerja a. Mata Pelajaran : _________________________________ b. Kelas/Semester : _________________________________ c. Tahun Pelajaran : _________________________________ d. Kompetensi Dasar : _________________________________ e. Indikator Soal : _________________________________ f. Soal : _________________________________ g. Rubrik Unjuk Kerja : Kriteria Skor Indikator 2) Portofolio a. Mata Pelajaran : _________________________________ b. Kelas/Semester : _________________________________ c. Tahun Pelajaran : _________________________________ d. Kompetensi Dasar : _________________________________ e. Indikator Soal : _________________________________ f. Rumusan Tugas : _________________________________ g. Rubrik : Aspek Skor 3) Projek a. Mata Pelajaran : _________________________________ b. Kelas/Semester : _________________________________ c. Tahun Pelajaran : _________________________________ d. Kompetensi Dasar : _________________________________ e. Indikator Soal : _________________________________ f. Rumusan Tugas : _________________________________ g. Rubrik Tugas : Aspek Skor Perencanaan Pelaksanaan Pelaporan 4) Produk a. Mata Pelajaran : _________________________________ b. Kelas/Semester : _________________________________ c. Tahun Pelajaran : _________________________________ d. Kompetensi Dasar : _________________________________ e. Indikator Soal : _________________________________ f. Rumusan Tugas : _________________________________ g. Rubrik : Aspek Skor No. FM-05/3c Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-05 STANDAR PENILAIAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 68 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 4. Contoh Format Telaah Kualitas Instrumen Penilaian a. Kartu Telaah Kisi Kisi Soal No. Aspek yang Diukur Hasil Ya Tidak 1 Memuat identitas sekolah 2 Memuat identitas jenis ujian 3 Memuat identitas mata pelajaran/kelas 4 Memuat kompetensi dasar 5 Memuat ruang lingkup materi uji 6 Memuat indikator 7 Memuat nomor soal dan bentuk Soal 8 Materi uji sesuai dengan kompetensi dasar 9 Indikator-indikator yang dirumuskan mengukur aspek kemampuan yang beragam dari LOTS ke HOTS 10 Indikator dirumuskan dengan menggunakan kata kerja operasional yang dapat diukur 11 Jumlah soal tiap kompetensi dasar telah mempertimbangkan UKRK (urgensi, kontinuitas, relevansi, keberfungsian) 12 Bentuk soal sesuai dengan kompetensi dasar dan indikator yang diukur 13 Tidak mengunakan bahasa yang menimbulkan penafsiran ganda atau mengandung sara 14 Komponen antarmatrik kisi-kisi mudah dipahami Catatan: aspek yang di check list pada bagian tidak, berarti harus diperbaiki b. Kartu Telaah Soal Pilihan Ganda No. Aspek yang Diukur No Soal 1 2 3 4 5 dst 1 Soal sesuai dengan indikator 2 Pilihan jawaban homogen dan logis 3 Hanya ada satu kunci jawaban yang paling tepat 4 Pokok soal dirumuskan dengan singkat, jelas, dan tegas 5 Rumusan pokok soal & pilihan jawaban merupakan pernyataan yang diperlukan 6 Pokok soal tidak memberi petunjuk ke kunci jawaban 7 Pokok soal bebas dari pernyataan yang bersifat negatif ganda 8 Gambar/grafik/tabel/diagram dan sejenisnya jelas dan berfungsi 9 Panjang pilihan jawaban relatif sama 10 Pilihan jawaban tdk menggunakan pernyataan yang berbunyi “Semua jawaban di atas benar” /“Semua jawaban di atas salah” 11 Pilihan jawaban yang berbentuk angka atau waktu disusun berdasarkan urutan besar kecilnya angka atau kronologisnya 12 Butir soal tidak bergantung pada jawaban soal sebelumnya 13 Soal menggunakan bahasa yang sesuai dengan kaidah bhs Ind. 14 Soal menggunakan bahasa yang komunikatif 15 Soal tidak menggunakan bahasa yang berlaku setempat 16 Pilihan jawaban tidak mengulang kata/kelompok kata yang sama Catatan: aspek yang tidak di check list, berarti harus diperbaiki No. FM-05/4 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-05 STANDAR PENILAIAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 69 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E c. Kartu Telaah Soal Uraian No. Aspek yang Diukur No Soal 1 2 3 4 5 dst 1 Soal harus sesuai dengan indikator 2 Batasan pertanyaan dan jawaban yang diharapkan (ruang lingkup) harus jelas. 3 Isi materi sesuai dengan petunjuk pengukuran. 4 Isi materi yang ditanyakan sudah sesuai dengan jenjang, jenis sekolah, atau tingkat kelas 5 Rumusan pertanyaan menggunakan kata tanya atau perintah yang menuntut jawaban terurai, seperti: uraikan, jelaskan, bandingkan, hubungkan, tafsirkan, buktikan, dan hitunglah. 6 Adanya petunjuk yang jelas tentang cara mengerjakan soal. 7 Adanya pedoman penskoran untuk setiap soal dgn menguraikan komponen yang akan dinilai atau kriteria penskorannya 8 Hal-hal lain yang menyertai tes seperti tabel, gambar, grafik, peta, atau yang sejenisnya, disajikan dengan jelas dan terbaca 9 Rumusan kalimat tes harus komunikatif. 10 Butir tes menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar 11 Rumusan tes tidak menggunakan kata-kata/kalimat yang menimbulkan penafsiran ganda atau salah pengertian. 12 Tidak menggunakan bahasa yang berlaku setempat, jika tes akan digunakan untuk daerah lain atau nasional. 13 Rumusan tes tidak mengandung kata-kata yang dapat menyinggung perasaan peserta ujian. Catatan: aspek yang tidak di check list, berarti harus diperbaiki d. Kartu Telaah Perangkat Tes (Seperangkat naskah tes) No. Aspek yang Diukur Hasil Ya Tidak 1 Memuat identitas sekolah 2 Memuat identitas jenis ujian 3 Memuat identitas mata pelajaran/kelas 4 Memuat waktu lamanya mengerjakan soal 5 Memuat petunjuk mengerjakan 6 Disediakan kunci jawaban terpisah dengan soal 7 Disediakan pedoman penskoran dan penilaian 8 Waktu yang disediakan untuk mengerjakan sesuai dengan panjang soal 9 Kunci jawaban tersebar (tidak membentuk pola) sehingga mudah ditebak untuk pilihan ganda 10 Kunci jawaban jumlahnya berimbang antara setiap option (( ∑ soal/ ∑ option) ±3) untuk soal pilihan ganda 11 Penskoran dan penilaian diberikan secara proporsional pada masingmasing butir soal 12 Terdapat jarak antar soal misalnya soal ditulis dengan jarak 1,5 spasi dengan jarak antar soal 1 spasi 13 Tidak ada kesalahan ketik atau kesalahan tulis 14 Butir soal sebagai satu kesatuan, tidak ada yang terpisah di halaman yang berbeda Catatan: aspek yang tidak di check list, berarti harus diperbaiki

FORMULIR MUTU STANDAR PENILAIAN MTs SUNAN AMPEL PAR5. Contoh Format Daftar Nilai Peserta Didik a. Contoh Daftar Nilai Pengetahuan Kelas: _________ Mata Pelajaran : ___________ No. NAMA PH1 (Dibuat dalam bentuk Exel agab. Contoh Daftar Nilai Keterampilan Kelas: _________ Mata Pelajaran : ___________ No. NAMA Praktik PP

No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-05 No. Revisi : Tgl. Berlaku : RE Halaman : 70 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 3. ……….. 3. ……….. dst. Nilai Raport Predikat PH2 PAS Rerata PH1 PH2 PAS Rerata ar mempermudah perhitungan nilai). KD 4,1 KD 4,2 dst. Nilai Raport Predikat roduk royek Porto folio Rerata Praktik Produk Proyek Porto folio Rerata No. FM-05/5 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-05 STANDAR PENILAIAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 71 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 6. Format Contoh Hasil Analisis Butir Soal No. No Soal Butir Soal Tingkat Kesukaran Daya Pembeda Pengecoh Simpulan Kualitas Soal No. FM-05/6 Revisi Tanggal Hal 7. Format Program Remedial dan Pengayaan a. Format Program Remedial PROGRAM REMIDIAL Kelas/Semester : ___________ Teknik Remidial : _____________ Mata Pelajaran : ___________ Jumlah Siswa : _____________ Kompetensi Dasar : __________ Indikator Materi pokok Materi yang ditindak lanjuti Alokasi waktu Instrumen penilaian/soal Nilai Siswa Setelah Remidial Nama Siswa Nilai b. Format Program Pengayaan PROGRAM PENGAYAAN Kelas/Semester : ___________ Teknik Pengayaan : _____________ Mata Pelajaran : ___________ Jumlah Siswa : _____________ Kompetensi Dasar : __________ Indikator Materi Alokasi waktu Instrumen penilaian/soal/ tugas Nilai Siswa Setelah Remidial Sesuai materi Tambahan Nama Siswa Nilai No. FM-05/7 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-05 STANDAR PENILAIAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 72 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 8. Laporan Hasil Belajar (Raport) A. SIKAP ASPEK SIKAP DESKRIPSI SIKAP SPIRITUAL SIKAP SOSIAL B. PENGETAHUAN NILAI MATA PELAJARAN PENGETAHUAN NILAI PREDIKAT DESKRIPSI KELOMPOK A KELOMPOK B C. KETERAMPILAN NILAI MATA PELAJARAN KETERAMPILAN NILAI PREDIKAT DESKRIPSI KELOMPOK A KELOMPOK B No. FM-05/8 Revisi Tanggal Hal 9. Contoh Format Legger LEGGER Kelas : ________ Semester: ___________ Tahun Pelajaran: ______________ a. Ranah Pengetahuan No Nama Mata pelajaran Jumlah Rerata Agm Pkn Bhs Mat IPA IPS dst. 1 2 dst b. Ranah Keterampilan No Nama Mata pelajaran Jumlah Rerata Agm Pkn Bhs Mat IPA IPS dst. 1 2 dst No. FM-05/9 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-05 STANDAR PENILAIAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 73 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 10. SK Panitia PAS/ PAT SURAT KEPUTUSAN KEPALA ……………………….. No: ………………….. TENTANG PENGATURAN BEBAN KERJA AKADEMIK DAN NON-AKADEMIK, STRUKTUR ORGANISASI DAN URAIAN TUGAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MADRASAH TSANAWIYAH SUNAN AMPEL PARE TAHUN PELAJARAN ………….. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH SUNAN AMPEL PARE Menimbang : a. ……………………………………………………………. b. ……………………………………………………………. c. ……………………………………………………………. dst. Mengingat : 1. ……………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………. 3. ……………………………………………………………..dst. Memperhatikan : 1. ……………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………. dst. MEMUTUSKAN Menetapkan : ……………………………………………………………….. KESATU : ……………………………………………………………….. KEDUA : ……………………………………………………………….. KETIGA : ……………………………………………………………….. dst. Ditetapkan di : Pada Tanggal : Kepala Madrasah, _______________ No. FM-05/10 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-05 STANDAR PENILAIAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 74 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E Lampiran … : Keputusan Kepala Madrasah Tsanawiyah Sunan Ampel Pare Nomor : Tanggal : Tentang : Pengaturan Beban Kerja Akademik Dan Non-Akademik, Struktur Organisasi Dan Uraian Tugas Pendidik Dan Tenaga Kependidikan Madrasah Tsanawiyah Sunan Ampel Pare Tahun Pelajaran 2021/2022 SUSUNAN PANITIA PENILAIAN SEMESTER DAN PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAS/PAT) NO. NAMA JABATAN URAIAN TUGAS 1. Penanggung Jawab Memberikan pengarahan dan petunjuk kepada Panitia 2. Koordinator Teknis Mengkoordinir Panitia dalam kegiatan dan teknis pada waktu persiapan dan pelaksanaan sampai pada akhir pelaksanaan 3. Ketua Bertanggung jawab dalam suksesnya kegiatan mulai dari persiapan, pelaksanaan sampai pada akhir pelaksanaan 4. Sekretaris I Sekretaris II a. Bertanggung jawab dalam pembuatan proposal kegiatan, persiapan, pelaksanaan, sampai dengan LPJ kegiatan b. Bertanggung jawab dalam pembuatan jadwal semester, pengawas, daftar hadir pengawas, daftar hadir peserta PAS dan PAT, nomor peserta dan denah tempat duduk PAS dan PAT. c. Bertanggung jawab dalam pembuatan laporan akhir pelaksanaan PAS dan PAT. 5. Bendahara I a. Bertanggung jawab dalam pembuatan Rencanca Anggaran b. Melaksanakan pembayaran kegiatan c. Bertanggung jawab dalam pencatatan keluar masuknya keuangan. d. Bertanggung jawab membuat daftar penerimaan HR penulisan naskah soal, HR panitia, HR pengawas. e. Bertanggung jawab membuat laporan keuangan PAS dan PAT 6. Tim Sukses Siswa a. Bertanggung jawab terhadap kevalidan data siswa dan perubahannya. b. Bertanggung jawab terhadap kelengkapan persyaratan siswa mengikuti ujian c. Bertanggung jawab terhadap keikutsertaan siswa dalam mengikuti ujian. 7. Sie Soal a. Bertanggung jawab dalam pengumpulan soal ujian. b. Bertanggung jawab dalam pengetikan dan pengeditan soal ujian sampai dengan pendistribusiannya. c. Bertanggung jawab dalam pemilahan LJ d. Bertanggung jawab dalam perlengkapan PAS dan PAT (Berita acara, daftar hadir, daftar nilai, dll.) e. Bertanggung jawab dalam pemenuhan kebutuhan kegiatan 8. RDM Bertanggung jawab membimbing guru dalam mengoperasikan aplikasi Raport Digital Madrasah (RDM) dengan baik. 9. Perlengkapan dan Teknisi a. Bertanggung jawab dalam penempelan no. peserta, denah tempat duduk, dan informasi-informasi lain terkait pelaksanaan PAS dan PAT b. Bertanggung jawab terhadap kelayakan penggunaan alat-alat yang dibutuhkan dan memperbaikinya jika ada kendala. c. Bertanggung jawab terhadap kelengkapan kebutuhan PAS dan PAT 10. Sie Konsumsi Bertanggung jawab dalam pemenuhan kebutuhan konsumsi kegiatan

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-05 STANDAR PENILAIAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 75 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 11. Contoh Format Laporan Kegiatan Penilaian (UAS, US, UN) Contoh Format Laporan Kegiatan Penilaian Cover Kata Pengantar Daftar Isi Bab I Pendahuluan A. Latar belakang B. Dasar C. Tujuan D. Indikator pencapaian Bab II Pelaksanaan Kegiatan A. Hari dan tanggal B. Peserta Ujian C. Diskripsi pelaksanaan kegiatan D. Hambatan dan upaya mengatasi hambatan E. Prestasi dan nilai peserta didik F. Pembiayaan kegiatan Bab III Penutup A. Simpulan B. Saran Lampiran: - SK Panitia - Jadwal Ujian - Jadwal ulangan - Jadwal pengawas - Tata Tertib Ujian - Soal tes - Absen Peserta didik - Absen Pengawas ruang ujian - Permen No 23 Tentang Standar Penilaian - Juknis Pelaksanaan Ujian -dokumentasi kegiatan. - Catatan penggunaan keuangan Kegiatan Penilaian No. FM-05/11 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 STANDAR KEPENDIDIKAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 76 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E BAB VI DOKUMEN FORMULIR STANDAR KEPENDIDIKAN A. DOKUMEN PEMENUHAN MUTU STANDAR KEPENDIDIKAN Bukti pemenuhan standar kependidikan (pendidik dan tenaga kependidikan) di sekolah dapat ditunjukkan dengan adanya dokumen sebagai berikut: 1. Dokumen arsip pribadi pendidik dan tenaga kependidikan a. Dokumen arsip pribadi sebagai pegawai berisi: 1) Daftar Riwayat Hidup; 2) Fotokopi Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK); 3) Fotokopi piagam penghargaan; 4) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 5) SK CPNS; 6) SK PNS/ SK GTY; 7) Penetapan Angka Kredit (PAK); 8) SK kenaikan pangkat; 9) SK pangkat/jabatan terakhir; 10) Fotokopi kartu pegawai (Karpeg); 11) Fotokopi kartu Asuransi kesehatan (Askes); 12) Fotokopi Kartu Tabungan Pensiun (Taspen); b. Dokumen arsip sebagai pribadi berisi: 1) Fotokopi KTP; 2) Fotokopi akte kelahiran; 3) Fotokopi kartu keluarga; 4) Fotokopi kartu suami/isteri; 5) Fotokopi ijazah mulai dari SD sampai pendidikan terakhir; 6) Asli atau Fotokopi STTPL dan Sertifikat pendidikan dan pelatihan; 2. Dokumen SK pembagian tugas Pendidik dan Tenaga Kependidikan Surat keputusan yang perlu dibuat didokumentasikan secara baik antara lain : a. SK Tugas Utama PTK; b. SK pembagian tugas mengajar guru; c. SK pembagian tugas tenaga administrasi sekolah; d. SK Tugas Tambahan PTK; e. SK Wali Kelas; f. SK Pembina ekstrakurikuler; g. SK Kepala perpustakaan/laboratorium; h. SK Tim Penjaminan Mutu Pendidikan; i. SK Tim Pengembang Kurikulum; j. SK Tim Penguatan Pendidikan Karakter; k. SK Tim Gerakan Literasi Sekolah; l. SK Tim Adiwiyata; m. SK Tim Pengelola dana BOS; n. SK Tim MGMP Internal; o. SK Pengurus Koperasi Sekolah; p. SK Panitia Ulangan/Ujian; q. SK Panitia Ulang Tahun Sekolah; r. SK Panitia Perayaan Keagamaan; s. SK Panitia Hari Besar Nasional;

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 STANDAR KEPENDIDIKAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 77 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 3. Analisis Kebutuhan dan Kompetensi Pendidik dan Tenaga Kependidikan Satuan pendidikan hendaknya memiliki analisis kebutuhan PTK. Analisis ini digunakan untuk memantau perkembangan PTK dari tahun ke tahun karena pensiun, pindah tugas, ataupun mengantisipasi perkembangan jumlah peserta didik yang menempuh pendidikan pada satuan pendidikan tersebut. 4. Hasil Penilaian Kinerja Guru (PKG) Hasil penilaian kinerja guru dari setiap guru pada setiap tahun harus disimpan secara baik. Hasil penilaian ini bisa digunakan untuk memantau perkembangan kompetensi guru untuk menyusun program layanan PKB sesuai kebutuhan masing-masing individu. Dokumen ini juga digunakan untuk persyaratan kenaikan pangkat dan jabatan.

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 STANDAR KEPENDIDIKAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 78 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E B. FORMULIR PEMENUHAN MUTU STANDAR KEPENDIDIKAN 1. Analisis Kebutuhan PTK Nama Sekolah : ________________ NPSN : ________________ Alamat : ________________ Kabupaten : ________________ Jumlah Rombel : Kelas ____ = _____ rombel Kelas ____ = _____ rombel Kelas ____ = _____ rombel a. Jumlah Pendidik dan Tenaga Kependidikan No Jenis Pegawai Jumlah Golongan II Jumlah Golongan III Jumlah Golongan IV GTY GTTY PTY PTTY Jumlah Total a b c d a b c d a b c d 1 Pendidik 2 Tendik Jumlah b. Kualifikasi Pendidik dan Tenaga Kependidikan No Jenis Pegawai Ijazah terkhir Jumlah SD SMP SMA DI DII DIII S1 S2 S3 Total 1 Pendidik 2 Tendik Jumlah c. Kebutuhan Pendidik No Mata Pelajaran Jumlah Jam per Kelas Jumlah Jam Pelajaran Jumlah Kebutuhan Guru Jumlah Guru Sesuai Ijazah Jumlah Kelebihan Guru Jumlah Kekurangan Guru Jumlah Guru GTT 1 PKn 2 Bhs Indo. 3 MTK 4 dst. d. Kebutuhan Tenaga Kependidikan No Tugas Administrasi Jumlah Saat Ini Jumlah Kebutuhan Ideal Jumlah Sesuai Kualifikasi Jumlah Kelebihan Jumlah Kekurangan Jumlah Tenaga Honorer 1 Kepala TAS 2 Ur. Kepegawaian 3 Ur. Keuangan 4 Ur. Sarpras 5 Ur. Persuratan 6 Ur. Kesiswaan 7 dst. No. FM-06/1 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 STANDAR KEPENDIDIKAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 79 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 2. Surat Rekomendasi/ Izin belajar KOPS SURAT _________________________________________________________________________ …………., ………… 20….. Nomor : Lampiran : - Perihal : Permohonan Izin Belajar Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten …………………. Di Majalengka Kepala SMA Negeri …………..dengan ini menerangkan : Nama : NIP : Tempat, Tanggal Lahir : Pendiidkan Terakhir : NUPTK : Tempat Tugas : Nama tersebut diatas mohon diizinkan untuk melanjutkan kuliah ke jenjang Program Sarjana (S1) di Universitas ………) Jurusan ………. dengan cacatan sebagai berikut: 1. Tidak mengganggu tugas pokok di SD/SMP/SMA ……. 2. Sanggup menyelesaikan program Sarjana (S1) 3. Tidak menuntut biaya pendidikan dari sekolah. Demikian permohonan izin belajar kami buat, atas perhatian dan izinnya kami haturkan terimakasih Kepala Sekolah (...........................) No. FM-06/2 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 STANDAR KEPENDIDIKAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 80 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 3. Format Rencana Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB) a. Evaluasi Diri Individu Guru EVALUASI DIRI INDIVIDU GURU Nama Sekolah : ____________ NPSN : __________ Kecamatan : ____________ Kabupaten/Kota/Provinsi : __________ Nama Guru : ____________ Tahun Ajaran : __________ Nama Koordinator PKB : ____________ Tanggal : __________ 1. Usaha yang saya lakukan untuk mengembangkan kompetensi saya selama 1 tahun terakhir: a. Pengembangan Diri b. Pengembangan Karya Ilmiah c. Pengembangan Karya Inovatif 2. Hasil/dampak dari usaha tersebut 3. Keberhasilan saya dalam melaksanakan tugas saya selama 1 tahun terakhir (ditinjau dari Siswa dan Guru sendiri) 4. Kendala yang saya hadapi dalam melaksanakan tugas saya selama 1 tahun terakhir (berkaitan dengan penguasaan kompetensi) 5. Pengembangan kompetensi yang masih saya butuhkan dan rencanakan 1 tahun y.a.d. (dilakukan sendiri dan/atau dilakukan dengan orang lain di sekolah dan/atau KKG/MGMP, dsb) 6. Bantuan lain yang saya perlukan untuk mengatasi kendala tersebut Ttd Guru: _________________ Ttd Koordinator PKB: __________________ No. FM-06/3a Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 STANDAR KEPENDIDIKAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 81 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E b. Rencana PKB individu Nama Sekolah : NPSN : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : Nama Guru : Tahun : Tanggal : I. KOMPETENSI Rencana PKB yang Dilakukan Guru Strategi Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (diisi dengan memberi tanda √) 1 2 3 4 5 6 a b A. PEDAGOGIK 1. 2. 3. dst. B. KEPRIBADIAN 4. 5. 6. dst. C. SOSIAL 7. 8. 9. dst. D. PROFESIONAL 10. 11. 12. dst. II. KOMPETENSI MENGHASILKAN PUBLIKASI ILMIAH III. KOMPETENSI MENGHASILKAN KARYA INOVATIF IV. KOMPETENSI UNTUK PENUNJANG PELAKSANAAN PEMBELAJARAN BERKUALITAS (TIK, Bahasa Asing dsb) V. KOMPETENSI UNTUK MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN (misalnya kepala sekolah) Ttd Guru: _________________ Ttd Kepala Sekolah: __________________ Keterangan: 1. Rencana pengembangan keprofesian berkelanjutan yang dilakukan oleh guru sendiri 2. Rencana pengembangan keprofesian berkelanjutan yang dilakukan bersama guru lain 3. Rencana pengembangan keprofesian berkelanjutan yang dilaksanakan di sekolah 4. Rencana pengembangan keprofesian berkelanjutan yang dilaksanakan di KKG/MGMP/ MGBK 5. Rencana pengembangan keprofesian berkelanjutan yang dilaksanakan oleh institusi selain sekolah atau KKG/MGMP/MGBK 6. Kebutuhan pengembangan keprofesian berkelanjutan yang belum dapat dipenuhi (diajukan/ dikoordinasikan) oleh Disdik untuk dipertimbangkan. No. FM-06/3b Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU STANDAR KEPENDIDIKAMTs SUNAN AMPEL PARc. Rencana PKB Sekolah Nama Sekolah : NPSN : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Tahun Ajaran : Tanggal : No Nama Guru Kompetensi Inti Pedagogik Kepribadian Sos1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 Diketahui oleh: Kepala Sekolah ________________ _______________

No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 AN No. Revisi : Tgl. Berlaku : RE Halaman : 82 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E Provinsi : Publikasi Ilmiah dan Karya Inovatif Penunjang Pembelajaran Berkualitas Pelaksanaan Tugas Tambahan sial Profesional 12 13 14 Koord PKB _____________ _______________ No. FM-06/3c Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 STANDAR KEPENDIDIKAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 83 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 4. Form Monitoring Evaluasi PKB FORM MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN PKB No Nama Guru Bentuk PKB Target Hasil Yang Dicapai 1 2 3 dst Mengetahui .... , ..... 20…….. Kepala Sekolah Koordinator PKB .......................... ............................ No. FM-06/4 Revisi Tanggal Hal 5. Laporan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB) LAPORAN PKB Cover Lembar Pengesahan Kata Pengantar Daftar Isi BAB I Pendahuluan Latar belakang Tujuan umum Tujuan khusus BAB II Program Pengembangan Diri yang Dilakukan A. Kegiatan Pertama: 1. Waktu pelaksanaan dan Penyelenggara kegiatan 2. Jenis Kegiatan 3. Tujuan Pengembangan Diri 4. Uraian Materi Pengembangan Diri 5. Tindak lanjut 6. Dampak Pengembangan Diri B. Kegiatan Kedua: 1. Waktu pelaksanaan dan Penyelenggara kegiatan 2. Jenis Kegiatan 3. Tujuan Pengembangan Diri 4. Uraian Materi Pengembangan Diri 5. Tindak lanjut 6. Dampak Pengembangan Diri C. Kegiatan Ketiga: 1. Waktu pelaksanaan dan Penyelenggara kegiatan 2. Jenis Kegiatan 3. Tujuan Pengembangan Diri 4. Uraian Materi Pengembangan Diri 5. Tindak lanjut 6. Dampak Pengembangan Diri D. Kegiatan Keempat: dst BAB III Penutup A. Simpulan B. Saran Lampiran - Surat Penugasan Kepala Sekolah - Fotokopi Sertifikat/Surat Keterangan No. FM-06/5 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 STANDAR KEPENDIDIKAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 84 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 6. Format Hasil Penilaian Kinerja Guru (PKG) a. 1. Rekap Hasil Penilaian Kinerja Guru Kelas/ Mapel REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/ MATA PELAJARAN a Nama :……………………………………........................... N I P :………………………………………....................... Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………/.…......................... Pangkat/Jabatan/Golongan :………………………………………....................... TMT sebagai guru :………………………………………....................... Masa Kerja : ……........ Tahun ....…..Bulan Jenis Kelamin : L / P Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :………………………………………....................... Program Keahlian yang diampu :………………………………………....................... b. Nama Instansi/Sekolah :………………………………………....................... Telp / Fax :………………………………………....................... Kelurahan :………………………………………....................... Kecamatan :………………………………………....................... Kabupaten/kota :………………………………………....................... Periode penilaian Formatif x Tahun _____________ s/d _____________ (Tgl, Bulan, Tahun) Sumatif x ________ Kemajuan x No. K O M P E T E N S I NILAI *) A Pedagogik 1 Menguasai karakteristik peserta didik 2 Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik 3 Pengembangan kurikulum 4 Kegiatan pembelajaran yang mendidik 5 Pengembangan potensi peserta didik 6 Komunikasi dengan peserta didik 7 Penilaian dan evaluasi B Kepribadian 8 Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional 9 Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan 10 Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru C Sosial 11 Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif 12 Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, D Profesional 13 Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata pelajaran yang diampu 14 Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru) *) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan nilai maksimum = 4 ……………………….. Guru yang Dinilai Penilai Kepala Sekolah (...........................) (.......................) (.........................) No. FM-06/6a1 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 STANDAR KEPENDIDIKAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 85 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E a. 2. Rekap Hasil Penilaian Kinerja Guru BK REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU BIMBINGAN DAN KONSELING a Nama :……………………………………........................... N I P :………………………………………....................... Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………/.…......................... Pangkat/Jabatan/Golongan :………………………………………....................... TMT sebagai guru :………………………………………....................... Masa Kerja : ……........ Tahun ....…..Bulan Jenis Kelamin : L / P Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :………………………………………....................... Program Keahlian yang diampu :………………………………………....................... b. Nama Instansi/Sekolah :………………………………………....................... Telp / Fax :………………………………………....................... Kelurahan :………………………………………....................... Kecamatan :………………………………………....................... Kabupaten/kota :………………………………………....................... Periode penilaian Formatif x Tahun _____________ s/d _____________ (Tgl, Bulan, Tahun) Sumatif x ________ Kemajuan x No. K O M P E T E N S I NILAI *) A Pedagogik 1 Menguasai teori dan praksis pendidikan 2 Mengaplikasikan pemahaman tentang tugas perkembangan fisiologis dan psikologis serta perilaku konseli 3 Menguasai esensi layanan BK dalam jalur, jenis, dan jenjang satuan pendidikan 4 Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa 5 Menghargai dan menjunjung tinggi nilai-nilai kemanusiaan, individualitas dan kebebasan memilih 6 Menunjukkan integritas dan stabilitas kepribadian yang kuat 7 Menampilkan kinerja berkualitas tinggi B Kepribadian 8 Mengimplementasikan kolaborasi internal di tempat bekerja 9 Berperan dalam organisasi dan kegiatan profesi BK 10 Mengimplementasikan kolaborasi antarprofesi C Sosial 11 Menguasai konsep dan praksis penilaian (assessment) untuk memahami kondisi, kebutuhan, dan masalah 12 Menguasai kerangka teoretik dan praksis BK D Profesional 13 Merancang program BK 14 Mengimplementasikan program BK yang komprehensif 15 Menilai proses dan hasil kegiatan BK 16 Memiliki kesadaran dan komitmen terhadap etika profesional 17 Menguasai konsep dan praksis penelitian dalam BK Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru) *) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan nilai maksimum = 4 ……………………….. Guru yang Dinilai Penilai Kepala Sekolah (...........................) (.......................) (.........................) No. FM-06/6a2 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 STANDAR KEPENDIDIKAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 86 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E a. 3. Rekap Hasil Penilaian Kinerja Guru TIK REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU TIK a Nama :……………………………………........................... N I P :………………………………………....................... Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………/.…......................... Pangkat/Jabatan/Golongan :………………………………………....................... TMT sebagai guru :………………………………………....................... Masa Kerja : ……........ Tahun ....…..Bulan Jenis Kelamin : L / P Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :………………………………………....................... Program Keahlian yang diampu :………………………………………....................... b. Nama Instansi/Sekolah :………………………………………....................... Telp / Fax :………………………………………....................... Kelurahan :………………………………………....................... Kecamatan :………………………………………....................... Kabupaten/kota :………………………………………....................... Periode penilaian Formatif x Tahun _____________ s/d _____________ (Tgl, Bulan, Tahun) Sumatif x ________ Kemajuan x No. K O M P E T E N S I NILAI *) A Pedagogik 1 Mengenal karakteristik peserta didik. 2 Merancang program guru TIK. 3 Melaksanakan kegiatan pembimbingan TIK B Kepribadian 4 Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional 5 Memiliki etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru C Sosial 6 Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif. 7 Berkomunikasi dan berkolaborasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua peserta didik D Profesional 8 Menguasai konsep, kompetensi, materi TIK dan pembimbingan TIK 9 Melaksanakan fasilitasi tenaga kependidikan untuk pengelolaan informasi administrasi madrasah 10 Melaksanakan fasilitasi guru untuk pembelajaran berbasis TIK 11 Melakukan dan melaporkan Evaluasi Program Pembimbingan dan Fasilitasi 12 Mengembangkan keprofesionalan secara berkelanjutan dengan melalui kegiatan yang reflektif. Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru) *) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan nilai maksimum = 4 ……………………….. Guru yang Dinilai Penilai Kepala Sekolah (...........................) (.......................) (.........................) No. FM-06/6a3 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 STANDAR KEPENDIDIKAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 87 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E a. 4. Rekap Hasil Penilaian Kinerja Kepala Sekolah/ Madrasah REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH/ MADRASAH a Nama :……………………………………........................... N I P :………………………………………....................... Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………/.…......................... Pangkat/Jabatan/Golongan :………………………………………....................... TMT sebagai guru :………………………………………....................... Masa Kerja : ……........ Tahun ....…..Bulan TMT Sebagai Kepala Sekolah Jenis Kelamin : L / P Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :………………………………………....................... Program Keahlian yang diampu :………………………………………....................... b. Nama Instansi/Sekolah :………………………………………....................... Telp / Fax :………………………………………....................... Kelurahan :………………………………………....................... Kecamatan :………………………………………....................... Kabupaten/kota :………………………………………....................... No. K O M P E T E N S I SKOR RATA-RATA 1 Kewirausahaan 2 Pengelolaan Sumber Daya 3 Pengembangan Sekolah/Madrasah 4 Kepemimpinan 5 Kepribadian dan Sosial 6 Supervisi TOTAL SKOR RATA-RATA Nilai Kinerja Kepala Sekolah (NKKS) = Total Skor rata-rata/24 x 100 adalah ……………………….. Kepala yang Dinilai Penilai (...........................) (.......................) No. FM-06/6a4 Revisi Tanggal Hal