FORMULIR MUTU

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 STANDAR KEPENDIDIKAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 88 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E a. 5. Rekap Hasil Penilaian Kinerja Wakil Kepala REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA WAKIL KEPALA SEKOLAH/ MADRASAH a Nama :……………………………………........................... N I P :………………………………………....................... Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………/.…......................... Pangkat/Jabatan/Golongan :………………………………………....................... TMT sebagai guru :………………………………………....................... Masa Kerja : ……........ Tahun ....…..Bulan TMT Sebagai Wakil Kepala Jenis Kelamin : L / P Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :………………………………………....................... Program Keahlian yang diampu :………………………………………....................... b. Nama Instansi/Sekolah :………………………………………....................... Telp / Fax :………………………………………....................... Kelurahan :………………………………………....................... Kecamatan :………………………………………....................... Kabupaten/kota :………………………………………....................... No. K O M P E T E N S I SKOR RATA-RATA 1 Kepribadian dan Sosial 2 Kepemimpinan 3 Pengembangan Sekolah/Madrasah 4 Kewirausahaan 5 Wakil Kepala Bidang …………………. TOTAL SKOR RATA-RATA Nilai Kinerja Kepala Sekolah (NKKS) = Total Skor rata-rata/20 x 100 adalah ……………………….. Wakil Kepala yang Dinilai Penilai (....................................) (..................................) No. FM-06/6a5 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 STANDAR KEPENDIDIKAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 89 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E a. 6. Rekap Hasil Penilaian Kinerja Kepala Laboratorium REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA KEPALA LABORATORIUM a Nama :……………………………………........................... N I P :………………………………………....................... Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………/.…......................... Pangkat/Jabatan/Golongan :………………………………………....................... TMT sebagai guru :………………………………………....................... Masa Kerja : ……........ Tahun ....…..Bulan TMT Sebagai Kepala Laboratorium Jenis Kelamin : L / P Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :………………………………………....................... Program Keahlian yang diampu :………………………………………....................... b. Nama Instansi/Sekolah :………………………………………....................... Telp / Fax :………………………………………....................... Kelurahan :………………………………………....................... Kecamatan :………………………………………....................... Kabupaten/kota :………………………………………....................... No. K O M P E T E N S I SKOR RATA-RATA 1 Kepribadian 2 Sosial 3 Pengorganisasian Guru/Laboran/Teknisi 4 Pengelolaan dan Administrasi 5 Pengelolaan, Pemantauan dan Evaluasi 6 Pengembangan dan Inovasi 7 Pengelolaan Lingkungan dan P3 TOTAL SKOR RATA-RATA Nilai Kinerja Kepala Sekolah (NKKS) = Total Skor rata-rata/28 x 100 adalah ……………………….. Wakil Kepala yang Dinilai Penilai (....................................) (..................................) No. FM-06/6a6 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 STANDAR KEPENDIDIKAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 90 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E a. 7. Rekap Hasil Penilaian Kinerja Kepala Perpustakaan REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA KEPALA PERPUSTAKAAN a Nama :……………………………………........................... N I P :………………………………………....................... Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………/.…......................... Pangkat/Jabatan/Golongan :………………………………………....................... TMT sebagai guru :………………………………………....................... Masa Kerja : ……........ Tahun ....…..Bulan TMT Sebagai Kepala Perpustakaan Jenis Kelamin : L / P Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :………………………………………....................... Program Keahlian yang diampu :………………………………………....................... b. Nama Instansi/Sekolah :………………………………………....................... Telp / Fax :………………………………………....................... Kelurahan :………………………………………....................... Kecamatan :………………………………………....................... Kabupaten/kota :………………………………………....................... No. K O M P E T E N S I SKOR RATA-RATA 1 Merencanakan Program Perpustakaan 2 Melaksanakan Program Perpustakaan 3 Mengevaluasi Program Perpustakaan 4 Mengembangkan Koleksi Perpustakaan 5 Mengorganisasi Layanan Jasa Informasi Perpustakaan 6 Menerapkan Teknologi Informasi dan Komunikasi 7 Mempromosikan Perpustakaan dan Literasi Informasi 8 Mengembangkan Kegiatan Perpustakaan Sebagai Sumber Belajar Kependidikan 9 Memiliki Integritas dan Etos Kerja 10 Mengembangkan Profesionalitas Kepustakawanan TOTAL SKOR RATA-RATA Nilai Kinerja Kepala Sekolah (NKKS) = Total Skor rata-rata/40 x 100 adalah ……………………….. Wakil Kepala yang Dinilai Penilai (....................................) (..................................) No. FM-06/6a7 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 STANDAR KEPENDIDIKAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 91 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E b. Perolehan Angka Kredit (AK) b. 1. Perolehan Angka Kredit (AK) Guru Kelas/ Mapel PEROLEHAN ANGKA KREDIT PENILAIAN KINERJA GURU a Nama :……………………………………........................... N I P :………………………………………....................... Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………/.…......................... Pangkat/Jabatan/Golongan :………………………………………....................... TMT sebagai guru :………………………………………....................... Masa Kerja : ……........ Tahun ....…..Bulan Jenis Kelamin : L / P Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :………………………………………....................... Program Keahlian yang diampu :………………………………………....................... b. Nama Instansi/Sekolah :………………………………………....................... Telp / Fax :………………………………………....................... Kelurahan :………………………………………....................... Kecamatan :………………………………………....................... Kabupaten/kota :………………………………………....................... No Penilaian Hasil Penilaian Skala 100 Proporsi Nilai 1 Atasan (Kepala Sekolah/ Pengawas/Guru Senior) 70% 2 Rerata kuesioner kinerja oleh Guru Teman Sejawat 10% 3 Rerata kuesioner kinerja oleh Peserta Didik 10% 4 Rerata kuesioner kinerja oleh orangtua 10% Nilai PKG= Jumlah Nilai …….(angka)…… Tidak Hadir Tanpa Keterangan= (a hari) …….(angka)…... Persentase Nilai PKG dari Kehadiran= 100% - (a/46)x100% …… (angka) …… Nilai Akhir PKG=Nilai PKG x Persentase Nilai PKG dari Kehadiran …… (angka) …… Sebutan Nilai Persentase Kinerja (NPK) …(predikat)… 100% (−−) ×/ × Angka Kredit = 4 ……(angka)……. ……………………….. Guru yang Dinilai Penilai Kepala Sekolah (...........................) (.......................) (.........................) No. FM-06/6b1 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 STANDAR KEPENDIDIKAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 92 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E b. 2. Perolehan Angka Kredit (AK) Guru Yang Bertugas Sebagai Kepala Sekolah PEROLEHAN ANGKA KREDIT PENILAIAN KINERJA GURU YANG BERTUGAS SEBAGAI KEPALA SEKOLAH/ MADRASAH a Nama :……………………………………........................... N I P :………………………………………....................... Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………/.…......................... Pangkat/Jabatan/Golongan :………………………………………....................... TMT sebagai guru :………………………………………....................... Masa Kerja : ……........ Tahun ....…..Bulan Jenis Kelamin : L / P Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :………………………………………....................... Program Keahlian yang diampu :………………………………………....................... b. Nama Instansi/Sekolah :………………………………………....................... Telp / Fax :………………………………………....................... Kelurahan :………………………………………....................... Kecamatan :………………………………………....................... Kabupaten/kota :………………………………………....................... Nilai PK GURU untuk: • Pembelajaran/Pembimbingan Rerata kuesioner kinerja oleh Guru Teman Sejawat Rerata kuesioner kinerja oleh Peserta Didik Rerata kuesioner kinerja oleh Orangtua Peserta Didik Tidak Hadir Tanpa Keterangan ( a ) • Tugas Tambahan Sebagai Kepala Sekolah …(Angka).. …(Angka).. …(Angka).. …(Angka).. …(Angka).. …(Angka).. Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN dan RB No. 16 Tahun 2009 Nilai PKG Nilai PKG (100) = Nilai PKG Tertinggi x 100 • Atasan, teman sejawat, peserta didik, orangtua siswa, dan kehadiran • Tugas Tambahan Sebagai Kepala Sekolah ____ % Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya, untuk: • Pembelajaran/Pembimbingan Sebutan : ____ • Tugas Tambahan Sebagai Kepala Sekolah Sebutan : ____ ____ % Perolehan angka kredit (pembelajaran/pembimbingan) per tahun bagi guru dengan tugas tambahan sebagai Kepala Sekolah dihitung dengan rumus: (AKK- AKPKB-AKP) x (JM/ JMW) x NPK Angka Kredit Satu Tahun = 4 x 25% …(Angka).. Perolehan angka kredit tugas tambahan per tahun sebagai Kepala Sekolah (AKK- AKPKB-AKP) x NPK Angka Kredit Satu Tahun = 4 x 75% Total perolehan angka kredit sebagai guru dan tugas tambahan sebagai Kepala Sekolah …(Angka).. ……………………….. Kepala yang Dinilai PenilaI (...........................) (.......................) No. FM-06/6b2 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 STANDAR KEPENDIDIKAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 93 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E b. 3. Perolehan Angka Kredit (AK) Guru Yang Bertugas Sebagai Wakil Kepala PEROLEHAN ANGKA KREDIT PENILAIAN KINERJA GURU YANG BERTUGAS SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/ MADRASAH a Nama :……………………………………........................... N I P :………………………………………....................... Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………/.…......................... Pangkat/Jabatan/Golongan :………………………………………....................... TMT sebagai guru :………………………………………....................... Masa Kerja : ……........ Tahun ....…..Bulan Jenis Kelamin : L / P Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :………………………………………....................... Program Keahlian yang diampu :………………………………………....................... b. Nama Instansi/Sekolah :………………………………………....................... Telp / Fax :………………………………………....................... Kelurahan :………………………………………....................... Kecamatan :………………………………………....................... Kabupaten/kota :………………………………………....................... Nilai PK GURU untuk: • Pembelajaran/Pembimbingan Rerata kuesioner kinerja oleh Guru Teman Sejawat Rerata kuesioner kinerja oleh Peserta Didik Rerata kuesioner kinerja oleh Orangtua Peserta Didik Tidak Hadir Tanpa Keterangan ( a ) • Tugas Tambahan Sebagai Wakil Kepala Sekolah …(Angka).. …(Angka).. …(Angka).. …(Angka).. …(Angka).. …(Angka).. Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN dan RB No. 16 Tahun 2009 Nilai PKG Nilai PKG (100) = Nilai PKG Tertinggi x 100 • Atasan, teman sejawat, peserta didik, orangtua siswa, dan kehadiran • Tugas Tambahan Sebagai Wakil Kepala Sekolah ____ % Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya, untuk: • Pembelajaran/Pembimbingan Sebutan : ____ • Tugas Tambahan Sebagai Wakil Kepala Sekolah Sebutan : ____ ____ % Perolehan angka kredit (pembelajaran/pembimbingan) per tahun bagi guru dengan tugas tambahan sebagai Wakil Kepala Sekolah dihitung dengan rumus: (AKK- AKPKB-AKP) x (JM/ JMW) x NPK Angka Kredit Satu Tahun = 4 x 50% …(Angka).. Perolehan angka kredit tugas tambahan per tahun sebagai Wakil Kepala Sekolah (AKK- AKPKB-AKP) x NPK Angka Kredit Satu Tahun = 4 x 50% Total perolehan angka kredit sebagai guru dan tugas tambahan sebagai Wakil Kepala …(Angka).. ……………………….. Kepala yang Dinilai PenilaI (...........................) (.......................) No. FM-06/6b3 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 STANDAR KEPENDIDIKAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 94 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E b. 4. Perolehan Angka Kredit (AK) Guru Yang Bertugas Sebagai Kepala Laboratorium/ Perpustakaan PEROLEHAN ANGKA KREDIT PENILAIAN KINERJA GURU YANG BERTUGAS SEBAGAI KEPALA ________________ a Nama :……………………………………........................... N I P :………………………………………....................... Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………/.…......................... Pangkat/Jabatan/Golongan :………………………………………....................... TMT sebagai guru :………………………………………....................... Masa Kerja : ……........ Tahun ....…..Bulan Jenis Kelamin : L / P Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :………………………………………....................... Program Keahlian yang diampu :………………………………………....................... b. Nama Instansi/Sekolah :………………………………………....................... Telp / Fax :………………………………………....................... Kelurahan :………………………………………....................... Kecamatan :………………………………………....................... Kabupaten/kota :………………………………………....................... Nilai PK GURU untuk: • Pembelajaran/Pembimbingan Rerata kuesioner kinerja oleh Guru Teman Sejawat Rerata kuesioner kinerja oleh Peserta Didik Rerata kuesioner kinerja oleh Orangtua Peserta Didik Tidak Hadir Tanpa Keterangan ( a ) • Tugas Tambahan Sebagai ____________________ …(Angka).. …(Angka).. …(Angka).. …(Angka).. …(Angka).. …(Angka).. Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN dan RB No. 16 Tahun 2009 Nilai PKG Nilai PKG (100) = Nilai PKG Tertinggi x 100 • Atasan, teman sejawat, peserta didik, orangtua siswa, dan kehadiran • Tugas Tambahan Sebagai __________________ ____ % Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya, untuk: • Pembelajaran/Pembimbingan Sebutan : ____ • Tugas Tambahan Sebagai _________________ Sebutan : ____ ____ % Perolehan angka kredit (pembelajaran/pembimbingan) per tahun bagi guru dengan tugas tambahan sebagai Wakil Kepala Sekolah dihitung dengan rumus: (AKK- AKPKB-AKP) x (JM/ JMW) x NPK Angka Kredit Satu Tahun = 4 x 50% …(Angka).. Perolehan angka kredit tugas tambahan per tahun sebagai _______________ (AKK- AKPKB-AKP) x NPK Angka Kredit Satu Tahun = 4 x 50% Total perolehan angka kredit sebagai guru dan tugas tambahan sebagai __________ …(Angka).. ……………………….. Kepala _____ yang Dinilai PenilaI (.........................................) (......................................) No. FM-06/6b4 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-06 STANDAR KEPENDIDIKAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 95 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E c. Format Persetujuan Penilaian Kinerja PERSETUJUAN PENILAIAN KINERJA GURU a Nama :……………………………………........................... N I P :………………………………………....................... Pangkat/Jabatan/Golongan :………………………………………....................... TMT sebagai guru :………………………………………....................... TMT sebagai Kepala Sekolah :………………………………………....................... TMT sebagai Wakil Kepala :………………………………………....................... TMT sebagai Kepala Lab./Perpus :………………………………………....................... NUPTK/ NRG : ……............….. b. Nama Instansi/Sekolah :………………………………………....................... Alamat Sekolah :………………………………………....................... Tanggal Mulai Bekerja :………………………………………....................... Periode Penilaian :………………………………………....................... PERSETUJUAN (Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai) Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang ditulis/dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju. Nama guru Nama penilai _______________ _______________ Tanda Tangan: Tanda Tangan: ________________ _________________ ……………………….. Guru yang Dinilai Penilai Kepala Sekolah (...........................) (.......................) (.........................) No. FM-06/6c Revisi Tanggal Hal d. Format Prioritas PKB PRIORITAS PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) Nama :……………………………………........................... N I P :………………………………………....................... Pangkat/Jabatan/Golongan :………………………………………....................... Pendidikan Terakhir :………………………………………....................... Unit Kerja :………………………………………....................... Tanggal Penilaian :………………………………………....................... No Indikator Kompetensi Unsur PKB Jenis PKB Kegiatan PKB 1 2 3 dst ……………………….. Kepala Sekolah Guru Yang Dinilai (...........................) (...............................) No. FM-06/6d Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 STANDAR SARANA DAN PRASARANA No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 96 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E BAB VII DOKUMEN FORMULIR STANDAR SARANA DAN PRASARANA A. DOKUMEN PEMENUHAN MUTU STANDAR SARANA DAN PRASARANA Bukti pemenuhan standar sarana dan prasarana di satuan pendidikan dapat ditunjukkan dengan adanya dokumen sebagai berikut: 1. Dokumen sebagai bukti pemenuhan mutu sarana dan prasarana Dokumen pemenuhan mutu sarana dan prasarana tersebut diantaranya; a. Pemetaan SAPRAS b. Dokumen ROPS c. Pengendalian Pelaksanaan RPOS d. Form Serah Terima Barang/Jasa e. Evaluasi Hasil Pelaksanaan ROPS f. Penetapan Standar Mutu SAPRAS 2. Proposal pembangunan atau rehabilitasi sarana dan prasarana Satuan pendidikan yang memiliki sarana dan prasarana tetapi belum standar dari segi jumlah, kualitas, dan kelayakan, maka diharapkan terus berupaya untuk memenuhinya dengan berbagai cara antara lain mengajukan proposal kepada penyelenggara pendidikan dan masyarakat peduli pendidikan, yaitu pemerintah daerah, yayasan, dan perusahaaan. Proposal bisa diajukan secara mandiri dengan format tertentu atau sesuai format pada petunjuk teknis yang dikeluarkan oleh lembaga pemberi bantuan. 3. Laporan pertanggungjawaban pembangunan, rehabilitasi, pengadaan sarana dan prasarana. Laporan pertanggungjawaban dibuat oleh satuan pendidikan setelah melaksanakan program pembangunan, rehabilitasi, ataupun pengadaan sarana pendidikan kepada pemberi bantuan. Laporan yang dibuat merupakan bentuk akuntabilitas dan keterbukaan kepada publik. Laporan disertai dengan bukti pengeluaran yang sah dan dilengkapi foto fisik hasil pembangunan, rehabilitasi, pengadaan sarana. 4. Adminstrasi Sarana dan Prasarana Administrasi sarana dan prasarana meliputi: program kerja urusan sarana prasarana, daftar kebutuhan barang inventaris dan non inventaris, daftar peminjaman barang inventaris, buku induk barang inventaris, kartu inventaris barang (KIB) tipe A (tanah), kartu inventaris barang (KIB) tipe B (peralatan dan mesin), kartu inventaris barang (KIB) tipe C (gedung dan bangunan), kartu inventaris barang (KIB) tipe D (jalan, irigasi, dan jaringan), kartu inventaris ruangan, daftar penerimaan barang inventaris, daftar penerimaan barang non inventaris, buku pemeliharaan dan perbaikan, daftar barang yang harus dibeli/ditambah, kartu stok barang. Administrasi laboratorium/bengkel meliputi: denah ruangan laboratorium/bengkel, struktur organisasi laboratorium, daftar peralatan utama laboratorium/bengkel, daftar peralatan pendukung laboratorium/bengkel, buku inventaris alat/bahan, jadwal praktik laboratorium/bengkel, lembar perawatan alat/mesin laboratorium/bengkel, kartu reparasi alat/mesin, kartu peminjaman alat laboratorium/bengkel, bon peminjaman alat praktik siswa, daftar pengeluaran bahan praktik laboratorium/bengkel, buku penggunaan laboratorium/ bengkel, daftar alat dan bahan yang rusak, format laporan penggunaan laboratorium/bengkel.

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 STANDAR SARANA DAN PRASARANA No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 97 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E Administrasi perpustakaan meliputi: format adminstrasi sarana prasarana (perpustakaan), denah ruangan perpustakaan, struktur organisasi perpustakaan, daftar keadaan buku dan lainnya, keadaan mebeler dan alat-alat perpustakaan, kartu perpustakaan, tata tertib penggunaan perpustakaan, jadwal kunjungan wajib perpustakaan, buku daftar peminjaman buku, laporan penambahan buku.

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 STANDAR SARANA DAN PRASARANA No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 98 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E B. FORMULIR PEMENUHAN MUTU STANDAR SARANA DAN PRASARANA 1. Format Dokumen Pemenuhan a. Pemetaan dan Rekomendasi Pememuhan SAPRAS PEMETAAN SARANA PRASARANA*) No Aspek/ Komponen Kondisi Ideal Kondisi Saat ini Kesenjangan Rekomendasi 1 2 3 dst. No. FM-07/1a Revisi Tanggal Hal *) Diperoleh dari hasil pemetaan (Rapor Mutu) tahun berjalan b. Dokumen ROPS RENCANA OPERASIONAL PEMENUHAN SARPRAS (ROPS) No Program Rencana Operasional Pemenuhan (Berikan tanda centang) Sumber dana Penanggung Jawab Th 1 Th 2 Th 3 Th 4 1 2 3 dst. No. FM-07/1b Revisi Tanggal Hal c. Pengendalian Pelaksanaan RPOS PENGENDALIAN PELAKSANAAN RPOS No NAMA BARANG/JASA SPESIFIKASI VOLUME/JUMLAH Seharusnya Realisasi Kesesuaian Seharusnya Realisasi Kesesuaian 1 2 3 dst. No. FM-07/1c Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 STANDAR SARANA DAN PRASARANA No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 99 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E d. Serah Terima Barang/Jasa BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA No. Surat __________ Pada hari ini, _________ tanggal _________ bulan __________ tahun ________ bertempat di kota __________ yang bertandatangan dibawah ini: I. Nama : Jabatan : Alamat : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama <<instansi yang menyerahkan>>, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. II. Nama : Jabatan : Alamat : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama <<instansi yang menerima>>, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa barang/jasa sebagai berikut : No Nama Barang/Jasa Tipe/Kualifikasi Volume/Jumlah Tahun Perolehan Harga 1 2 3 dst. Dan selanjutnya barang/jasa tersebut menjadi tangung jawab oleh PIHAK KEDUA. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan kesepakatan bersama, untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA << instansi yang menyerahkan >> << instansi yang menerima >> Ttd Ttd Cap instansi/perusahaan Cap sekolah Nama : Nama : Jabatan : Jabatan : Saksi : Pihak Pertama: Nama: ................... Tanda Tangan: ................ Pihak Kedua: Nama: .................. Tanda Tangan: ................. No. FM-07/1d Revisi Tanggal Hal e. Evaluasi Hasil Pelaksanaan ROPS DOKUMEN EVALUASI HASIL PELAKSANAAN ROPS No Kegiatan Hasil Kegiatan Keterlaksanaan Catatan Hasil Sudah Ket. Terlaksana Belum Terlaksana 1 2 3 dst. No. FM-07/1e Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 STANDAR SARANA DAN PRASARANA No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 100 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E f. Rekomendasi Tindak Lanjut PENETAPAN STANDAR MUTU SARPRAS No Kegiatan Hasil Kegiatan Catatan Hasil Rekomendasi Tindak Lanjut 1 2 dst. No. FM-07/1f Revisi Tanggal Hal g. Penetapan Standar Mutu SAPRAS PENETAPAN STANDAR MUTU SARPRAS No Kegiatan Hasil Evaluasi Penetapan Ket. Sudah Terpenuhi SNP Belum Terpenuhi SNP 1 2 dst. No. FM-07/1g Revisi Tanggal Hal 2. Contoh format sistematika proposal pembangunan atau rehabilitasi sarana dan prasarana satuan pendidikan Surat Pengantar Cover Pengesahan Kata pengantar Daftar Isi BAB I Pendahuluan A. Latar Belakang B. Landasan Hukum C. Tujuan D. Hasil yang Diharapkan BAB II Analisis Kebutuhan Satuan pendidikan A. Visi dan Misi Satuan Pendidikan B. Identifikasi Tantangan Satuan Pendidikan C. Analisis SWOT D. Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan BAB III Rencana Anggaran Biaya Pembangunan/Rehabilitasi A. Rincian biaya per komponen B. Rencana waktu pelaksanaan pembanguan BAB IV Penutup Lampiran - Profil satuan pendidikan - Foto copy SK Pendirian Satuan Pendidikan - SK Pengurus Satuan Sendidikan - SK panitia pembangunan - Foto Lokasi dan Gambar Rencana Bangunan - RAB pembanguan/rehap bagunan No. FM-07/2 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 STANDAR SARANA DAN PRASARANA No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 101 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 3. Contoh format laporan pertanggungjawaban pembangunan, rehabilitasi, pengadaan sarana dan prasarana Surat Pengantar Cover Pengesahan/persetujuan dari Dinas/Yayasan Kata pengantar Daftar Isi BAB I Pendahuluan A. Latar Belakang B. Landasan Hukum C. Tujuan D. Hasil yang Diharapkan BAB II Administrasi A. Program Kerja B. Organisasi dan Mekaisme Kerja BAB III Pelaksanaan Pekerjaan A. Pelaksanaan Pembangunan B. Hasil Pelaksanaan Pembangunan BAB IV Keuangan A. Pendanaan B. Rencana Anggaran Biaya (RAB) C. Laporan Keuangan BAB V Penutup Lampiran - Administrasi Keuangan (bukti pengeluaran, nota pembelian bahan, kas umum, berita acara pemeriksaan kas, rekapitulasi penerimaan dan penyetoran pajak, (bukti setoran pajak) - Administasi Teknis (jadwal pelaksanaan pekerjaaan, daftar pelaksana pekerjaan, berita acara pemeriksaan penyelesaian pekerjaan, pemeriksaan laporan penyelesaian pembangunan, berita acara serah terima aset) - Foto-foto No. FM-07/3 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 STANDAR SARANA DAN PRASARANA No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 102 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 4. Format Administrasi Sarana dan Prasarana a. Daftar Kebutuhan Barang Inventaris Dan Non Inventaris DAFTAR KEBUTUHAN BARANG INVENTARIS DAN NON INVENTARIS TAHUN ANGGARAN …/... No Nama Barang Merek Volume Satuan Bulan Ket. 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 1 2 3 dst. No. FM-07/4a Revisi Tanggal Hal b. Daftar Peminjaman Barang Inventaris DAFTAR PEMINJAMAN BARANG INVENTARIS No Tgl Peminjaman Nama Barang Merek Jumlah Untuk Keperluan Tgl Pengembalian Ttd Volume Satuan 1 2 3 dst. No. FM-07/4b Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU STANDAR SARANA DAPRASARANA MTs SUNAN AMPEL PARc. Buku Induk Barang Inventaris BUKU INDNama Satuan Pendidikan : …………. Tahun : ………… No Kode Barang Spesifikasi Barang Asal BaJenis Barang Merek/ Tipe No Sertif/ Mesin 1 2 dst. Mengetahui Kepala Satuan Pendidikan, _______________________ d. Kartu Inventaris Barang (KIB) Tipe A (Tanah) KARTU INVENTARISNama Satuan Pendidikan : …………. Tahun : …………. No Urut Nama Barang/ Jenis Barang Nomor Luas (M2) Tanah Pengadaan Letak/Alamat Kode barang 1 2 dst. Jumlah Mengetahui Kepala Satuan Pendidikan, _______________________

No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 N No. Revisi : Tgl. Berlaku : RE Halaman : 103 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E DUK BARANG INVENTARIS arang Tahun Perolehan Jumlah Barang Harga Perubahan Mutasi Ket. Satuan Jumlah ……………..,…………. 20.. Urusan Sarana prasarana, ______________________ No. FM-07/4c Revisi Tanggal Hal S BARANG (KIB) TIPE A (TANAH) Status Tanah Penggunaan Asal Usul Harga Keterangan Hak Sertifikast Tanggal Nomor ……………..,…………. 20.. Urusan Sarana prasarana, ______________________ No. FM-07/4d Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU STANDAR SARANA DAPRASARANA MTs SUNAN AMPEL PARe. Kartu Inventaris Barang (KIB) Tipe B (Peralatan Dan Mesin) KARTU INVENTARIS BANama Satuan Pendidikan : …………. Tahun : ………… No Urut Kode Barang Nama arang/Jenis Barang Merk/ Type Ukuran/ CC Bahan Tahun Pembelian 1 2 dst. Mengetahui Kepala Satuan Pendidikan, _______________________ f. Kartu Inventaris Barang (KIB) Tipe C (Gedung Dan Bangunan) KARTU INVENTARIS BARANGNama Satuan Pendidikan : …………. Tahun : ………… No Urut Nama Barang/ Jenis Barang Nomor Kode barang Kondosi bangunan (B, KB, RB) Kontruksi Bertingkat (tidak) Beton (tidak) 1 2 dst. Jumlah Mengetahui Kepala Satuan Pendidikan, _______________________

No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 N No. Revisi : Tgl. Berlaku : RE Halaman : 104 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E ARANG (KIB) TIPE B (PERALATAN DAN MESIN) Nomor Asal Usul Jumlah Barang Harga (Ribuan) Ket. Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB ……………..,…………. 20.. Urusan Sarana prasarana, ______________________ No. FM-07/4e Revisi Tanggal Hal G (KIB) TIPE C (GEDUNG DAN BANGUNAN) Luas Lantai (M2) Letak/ Lokasi Alamat Dokumen Luas (M2) Status Tanah Nomor Kode Tanah Asal Usul Harga Ket Tgl No. ……………..,…………. 20.. Urusan Sarana prasarana, ______________________ No. FM-07/4f Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU STANDAR SARANA DAPRASARANA MTs SUNAN AMPEL PARg. Kartu Inventaris Barang (KIB) Tipe D (Jalan, Irigasi, Dan Jaringan) KARTU INVENTARIS BARANGNama Satuan Pendidikan : …………. Tahun : ………… No Urut Nama Barang/ Jenis Barang Nomor Kode barang Konstruksi Panjang 1 dst. Jumlah Mengetahui Kepala Satuan Pendidikan, _______________________ h. Kartu Inventaris Ruangan KARTU INVENTARIS RUANNama Satuan Pendidikan : …………. Tahun : ………… No. Urut Jenis Barang/ Nama Barang Merk/ Model No. Seri Pabrik Tahun Pembuatan/ Pembelian No. Bar1 dst. Mengetahui Kepala Satuan Pendidikan, _______________________

No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 N No. Revisi : Tgl. Berlaku : RE Halaman : 105 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E G (KIB) TIPE D (JALAN, IRIGASI, DAN JARINGAN) Lebar Luas (M2) Letak/ Lokasi Alamat Dokumen Status Tanah Nomor Kode Tanah Harga Kondisi Ket. Tgl No. ……………..,…………. 20.. Urusan Sarana prasarana, ______________________ No. FM-07/4g Revisi Tanggal Hal NGAN Kode rang Jumlah Barang/ Register Harga Beli/ Perolehan Keadaan Barang Ket. Mutasi Baik (B) dll Kurang Baik (KB) Rusak Berat (RB) ……………..,…………. 20.. Urusan Sarana prasarana, ______________________ No. FM-07/4h Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 STANDAR SARANA DAN PRASARANA No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 106 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E i. Daftar Penerimaan Barang Inventaris dan Non Inventaris DAFTAR PENERIMAAN BARANG INVENTARIS DAN NON INVENTARIS Nama Satuan Pendidikan : …………. Tahun : ………… No. Urut Tgl Terima Barang Pengirim Barang Tanda Bukti Pengiriman Nama Barang Banyak/ volume Harga barang Ket. Satuan Jumlah 1 2 3 dst. Mengetahui Kepala Satuan Pendidikan, _______________________ ……………..,…………. 20.. Urusan Sarana prasarana, ______________________ No. FM-07/4i Revisi Tanggal Hal j. Buku Pemeliharaan Dan Perbaikan BUKU PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN Nama Satuan Pendidikan : …………. Tahun : ………… No. Urut Tgl. Nama Alat Merek Uraian Pemeliharaan Perbaikan Dikerjakan Oleh Biaya Harga Ket. Bahan Upah Kerja Jumlah 1 2 3 dst. Mengetahui Kepala Satuan Pendidikan, _______________________ ……………..,…………. 20.. Urusan Sarana prasarana, ______________________ No. FM-07/4j Revisi Tanggal Hal k. Daftar Barang Yang Harus Dibeli/Ditambah BARANG ATK YANG HARUS DITAMBAH/DIBELI Nama Satuan Pendidikan : …………. Tahun : ………… No. Urut Nama Barang Jumlah Barang Keterangan 1 2 3 dst. Mengetahui Kepala Satuan Pendidikan, _______________________ ……………..,…………. 20.. Urusan Sarana prasarana, ______________________ No. FM-07/4k Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 STANDAR SARANA DAN PRASARANA No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 107 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E l. Kartu Stok Barang KARTU STOK BARANG TAHUN _______ Nama Barang : …………. Kode Barang : ………… No. Urut Tanggal Terima Barang Nama dan Alamat Pengirim Tanda Bukti Pengirim Nama dan Uraian Barang (Merek,Ukuran, dsb.) Penerimaan Pengeluaran Jumlah Saldo Barang Ket. Tanggal Nomor Vol Satuan Vol Satuan Vol Satuan 1 2 3 dst. Mengetahui Kepala Satuan Pendidikan, _______________________ ……………..,…………. 20.. Urusan Sarana prasarana, ______________________ No. FM-07/4l Revisi Tanggal Hal 5. Format Adminstrasi Sarana Prasarana (Laboratorium) a. Denah Ruangan Laboratorium/Bengkel DENAH RUANGAN LABORATORIUM/BENGKEL Nama Laboratorium/Bengkel : ……………… Luas Bangunan : ………………. Kepala Laboratorium/Bengkel : ……………….. Teknisi : ……………….. Meja R Simpan Praktik Meja Praktik Meja Praktik Meja Guru Meja R Gudang Praktik Meja Praktik Meja Praktik Pintu R Guru Keluar Pintu Masuk No. FM-07/5a Revisi Tanggal Hal b. Struktur Organisasi Laboratorium STRUKTUR ORGANISASI LABORATORIUM/BENGKEL Nama Laboratorium/Bengkel : ……………… Luas Bangunan : ………………. Kepala Laboratorium/Bengkel : ………………. Teknisi : ……………… No. FM-07/5b Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 STANDAR SARANA DAN PRASARANA No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 108 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E c. Daftar Peralatan Utama Laboratorium/Bengkel DAFTAR PERALATAN LABORATORIUM/BENGKEL Nama Laboratorium/Bengkel: ………………… No Nama Alat/Mesin Spesifikasi Kondisi Jumlah Total Ket. Baik Sedang Rusak 1 2 3 dst. …., ……………..20 … Kepala Lab/Bengkel, ……………………….. No. FM-07/5c Revisi Tanggal Hal d. Lembar Perawatan Alat/Mesin LEMBAR PERAWATAN ALAT/MESIN Nama Laboratorium/Bengkel: ………………… No Tgl Nama Alat/Mesin Tanda Kerusakan Jenis Kerusakan Komponen yang rusak Penanganan perbaikan Kondisi akhir alat 1 2 3 dst. …., ……………..20 … Kepala Lab/Bengkel, ……………………….. No. FM-07/5d Revisi Tanggal Hal e. Kartu Reparasi Alat/Mesin KARTU REPARASI ALAT/MESIN Nama Laboratorium/Bengkel : ………………… Nama Alat : ………………… Merek/Type : ………………… Produsen : ………………… Tahun droping : ………………… No Tgl Jenis Kerusakan Komponen Kerusakan Biaya Paraf 1 2 3 dst. …., ……………..20 … Kepala Lab/Bengkel, ……………………….. No. FM-07/5e Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 STANDAR SARANA DAN PRASARANA No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 109 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E f. Kartu Peminjaman Alat Laboratorium/Bengkel KARTU PEMINJAMAN ALAT Nama Laboratorium/Bengkel : ………………… No Nama Peminjam Keperluan Peralatan yang dipinjam Tanggal Pinjam Tanggal Kembali Ket. 1 2 3 dst. …., ……………..20 … Kepala Lab/Bengkel, ……………………….. No. FM-07/5f Revisi Tanggal Hal g. Bon Peminjaman Alat Praktik Siswa BON PEMINJAMAN PERALATAN LABORATORIUM/BENGKEL Hari/tanggal : …………………………… Nama Pratik : …………………………… No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Nama Siswa Kelas Paraf Ket. 1 2 3 dst. …., ……………..20 … Kepala Lab/Bengkel, ……………………….. No. FM-07/5g Revisi Tanggal Hal h. Daftar Pengeluaran Bahan Praktik Laboratorium/Bengkel DAFTAR PENGELUARAN BAHAN LABORATORIUM/BENGKEL Hari/tanggal : …………………………… Nama Pratik : …………………………… No Nama Bahan Spesifikasi Jumlah Nama Siswa Kelas Paraf Ket. 1 2 3 dst. …., ……………..20 … Kepala Lab/Bengkel, ……………………….. No. FM-07/5h Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 STANDAR SARANA DAN PRASARANA No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 110 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E i. Buku Pengunaan Ruang Laboratorium/Bengkel PENGGUNAAN RUANG LABORATORIUM/BENGKEL No Hari/Tanggal Jam Kelas Judul Praktik Pelaksanaan Paraf Guru Ket. 1 2 3 dst. …., ……………..20 … Kepala Lab/Bengkel, ……………………….. No. FM-07/5i Revisi Tanggal Hal j. Daftar Alat Dan Bahan Yang Rusak DAFTAR ALAT DAN BAHAN YANG RUSAK Laboratorium : ……………………………………….. No Kode Alat Nama Bahan/Alat Spesifikasi Jumlah Ket. 1 2 3 dst. …., ……………..20 … Kepala Lab/Bengkel, ……………………….. No. FM-07/5j Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU STANDAR SARANA DAPRASARANA MTs SUNAN AMPEL PARk. Jadwal Praktik Laboratorium/Bengkel JADWAL PRAKTIK PENGGUNNama Laboratorium/Bengkel : ……………… Berlaku : …………… sd ……………. Jam Waktu Sabtu Ahad MP GR KL MP GR KL M1 07.00-0745 2 07.45-08.30 3 08.30-09.15 4 09.15-10.00 Istirahat 5 10.15-11.00 6 11.00-11.45 7 11.45-12.30 8 12.30-13.15 Kode Mata Pelajaran Kode Keterangan: MP = Mata Pelajaran, GR = Nama Guru, KL= Kelas

No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 N No. Revisi : Tgl. Berlaku : RE Halaman : 111 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E NAAN LABORATORIUM/BENGKEL Senin Selasa Rabu Kamis P GR KL MP GR KL MP GR KL MP GR KL Nama Guru Kode Kelas No. FM-07/5k Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 STANDAR SARANA DAN PRASARANA No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 112 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E l. Laporan Penggunaan Laboratorium/ Bengkel LAPORAN PENGGUNAAN LABORATORIUM BULANAN/SMESTERAN/TAHUNAN Nama Laboratorium : ……………………………………….. No Item Laporan Jumlah Satuan Ket. 1 Jumlah Kelas Praktik Kelas 2 Jumlah Pekerjaan Praktik Pekerjaan 3 Jumlah Siswa (Praktikan) Orang 4 Kegiatan Penggunaan Bengkel Lainnya Kegiatan 5 Pemakaian Bahan (Nama Bahan ) a. b. c. dst. 6 Pemakaian alat (Nama alat) a. b. c. dst. 7 Jumlah pemantauan 8 Bahan rusak a. b. c. dst. 9 Alat rusak a. b. c. dst. 10 Perbaikan a. Alat/mesin b. Instalasi listrik c. Instansi air d. Fisik bangunan e. dst dst. …., ……………..20 … Kepala Lab/Bengkel, ……………………….. No. FM-07/5l Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 STANDAR SARANA DAN PRASARANA No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 113 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 6. Format Adminstrasi Sarana Prasarana (Perpustakaan) a. Denah Ruangan Perpustakaan DENAH RUANGAN PERPUSTAKAAN Nama Perpustakaan : ……………… Luas Bangunan : ……………… Kepala Perpustakaan : ……………… Petugas Perpustakaan : ……………… Rak Buku R Simpan Majalah koran Rak Buku Computer Katalog R Gudang Meja Baca Meja Baca Meja Baca Meja Baca Meja Baca R Petugas Pintu Keluar Pintu Masuk No. FM-07/6a Revisi Tanggal Hal b. Struktur Organisasi Perpustakaan STRUKTUR ORGANISASI PERPUSTAKAAN No. FM-07/6b Revisi Tanggal Hal c. Daftar Keadaan Buku Dan Lainnya KEADAAN BUKU DAN BAHAN PUSTAKA TAHUN ……. No Golongan Buku perpustakaan Buku Inventaris/Paket Jumlah Jumlah Keseluruhan Rusak/ Hilang Baik Jumlah Rusak/ Hilang Baik 1 2 dst. Mengetahui Kepala Satuan Pendidikan, _______________________ ……………..,…………. 20.. Kepala Perpustakaan, ______________________ No. FM-07/6c Revisi Tanggal Hal Kepala Perpustakaan

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 STANDAR SARANA DAN PRASARANA No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 114 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E d. Daftar Keadaan Mebeler dan Alat-Alat Perpustakaan DAFTAR KEADAAN MEBELER DAN ALAT-ALAT PERPUSTAKAAN TAHUN ……. No Jenis Mebeler Alat-alat Jumlah dan Kondisi Asal Mebeler Ket. Jumlah Rusak/ Hilang Baik 1 2 3 dst. Mengetahui Kepala Satuan Pendidikan, _______________________ ……………..,…………. 20.. Kepala Perpustakaan, ______________________ No. FM-07/6d Revisi Tanggal Hal e. Contoh Kartu Perpustakaan KARTU PERPUSTAKAAN Tampak Depan Tampak Belakang KARTU ANGGOTA PERPUSTAKAAN SMP/SMA ….. Nama lengkap : NIS : Tempat/Tgl lahir : Kelas : No telepon : Kepala Satuan Pendidikan ______________________ Kartu ini harus diperlihatkan setiap kali meminjam/memperpanjang/memimjam buku. Kartu ini tidak boleh dipinjamkan kepada orang lain No. FM-07/6e Revisi Tanggal Hal Foto

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 STANDAR SARANA DAN PRASARANA No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 115 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E f. Tata tertib Penggunaan Perpustakaan TATA TERTIB PERPUSTAKAAN I TATA TERTIB PENGUNJUNG 1. dst. II TATA TERTIB PEMINJAMAN 1. dst. III TATA TERTIB LAYANAN INTERNET 1. dst. IV PENGHARGAAN 1. dst. V DENDA DAN KEHILANGAN/RUSAK 1. dst. Mengetahui Kepala Satuan Pendidikan, _______________________ ……………..,…………. 20.. Kepala Perpustakaan, ______________________ No. FM-07/6f Revisi Tanggal Hal g. Jadwal Kunjungan Wajib Perpustakaan JADWAL PENGGUNAAN WAJIB KUNJUNG PERPUSTAKAAN TAHUN ……. Jam Waktu Sabtu Ahad Senin Selasa Rabu Kamis Kelas Kelas Kelas Kelas Kelas Kelas 1 07.00-0745 2 07.45-08.30 3 08.30-09.15 4 09.15-10.00 Istirahat 5 10.15-11.00 6 11.00-11.45 7 11.45-12.30 8 12.30-13.15 Mengetahui Kepala Satuan Pendidikan, _______________________ ……………..,…………. 20.. Kepala Perpustakaan, ______________________ No. FM-07/6g Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 STANDAR SARANA DAN PRASARANA No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 116 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E h. Buku Daftar Peminjaman Buku PEMINJAMAN BUKU PERPUSTAKAAN TAHUN ……. No Tgl Pinjam Nama peminjam Kelas Judul Buku Pengarang Tanggal kembali Tanda tangan 1 2 3 dst Mengetahui Kepala Satuan Pendidikan, _______________________ ……………..,…………. 20.. Kepala Perpustakaan, ______________________ No. FM-07/6h Revisi Tanggal Hal i. Laporan Penambahan Buku LAPORAN PENAMBAHAN BUKU PERPUSTAKAAN TAHUN ……. No Golongan Bulan Jumlah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Angka % 1 2 3 dst Mengetahui Kepala Satuan Pendidikan, _______________________ ……………..,…………. 20.. Kepala Perpustakaan, ______________________ No. FM-07/6i Revisi Tanggal Hal j. Laporan Peminjaman Buku LAPORAN PEMINJAMAN BUKU PERPUSTAKAAN TAHUN ……. No Golongan Tanggal Jumlah 1 2 3 s/d 29 30 31 1 2 3 dst Mengetahui Kepala Satuan Pendidikan, _______________________ ……………..,…………. 20.. Kepala Perpustakaan, ______________________ No. FM-07/6j Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-07 STANDAR SARANA DAN PRASARANA No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 117 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E k. Laporan Rekapitulasi Peminjaman Buku LAPORAN PEMINJAMAN BUKU PERPUSTAKAAN TAHUN ……. No Bulan Tanggal Jumlah 1 2 3 s/d 29 30 31 1 Januari 2 Februari 3 Maret dst Mengetahui Kepala Satuan Pendidikan, _______________________ ……………..,…………. 20.. Kepala Perpustakaan, ______________________ No. FM-07/6k Revisi Tanggal Hal l. Laporan Pengunjung Perpustakaan LAPORAN PENGUNJUNG PERPUSTAKAAN TAHUN ……. No Bulan Tanggal Jumlah 1 2 3 s/d 29 30 31 1 Januari 2 Februari 3 Maret dst Mengetahui Kepala Satuan Pendidikan, _______________________ ……………..,…………. 20.. Kepala Perpustakaan, ______________________ No. FM-07/6l Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 118 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E BAB VIII DOKUMEN FORMULIR STANDAR PENGELOLAAN A. DOKUMEN PEMENUHAN MUTU STANDAR PENGELOLAAN Bukti pemenuhan standar pengelolaan di sekolah dapat ditunjukkan dengan adanya dokumen sebagai berikut : 1. Visi, misi, dan tujuan sekolah Satuan pendidikan merumuskan, menetapkan, dan mengembangkan visi, misi, dan tujuan sekolah. Visi dijadikan sebagai cita-cita bersama warga sekolah/madrasah dan segenap pihak yang berkepentingan pada masa yang akan datang. Misi memberikan arah dalam mewujudkan visi sekolah. Tujuan menggambarkan tingkat kualitas yang perlu dicapai dalam jangka menengah. Visi, misi, dan tujuan sekolah sesuai Permendiknas Nomor 19 Tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan. 2. Pedoman Pengelolaan Sekolah Sekolah membuat dan memiliki pedoman yang mengatur berbagai aspek pengelolaan secara tertulis yang mudah dibaca oleh pihak-pihak yang terkait. Pedoman sekolah meliputi: kurikulum tingkat satuan pendidikan (KTSP), kalender pendidikan/ akademik, struktur organisasi sekolah/madrasah, pembagian tugas di antara guru, pembagian tugas di antara tenaga kependidikan, peraturan akademik, tata tertib sekolah, kode etik sekolah, biaya operasional sekolah. 3. Evaluasi Diri Sekolah Evaluasi Diri Sekolah (EDS) adalah suatu proses evaluasi yang bersifat internal dengan melibatkan pemangku kepentingan untuk melihat kinerja sekolah berdasarkan Standar Nasional Pendidikan (SNP) yang digunakan sebagai dasar penyusunan RKS dan RKAS dalam meningkatkan mutu pendidikan di sekolah secara konsisten dan berkelanjutan, serta sebagai masukan bagi perencanaan investasi pendidikan tingkat kab/kota. 4. Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) RKJM adalah rencana kerja yang berisi tujuan, program, kegiatan, dan estimasi sumberdaya untuk jangka waktu 4 (empat) tahun. RKJM menggambarkan tujuan yang akan dicapai dalam kurun waktu 4 tahun yang berkaitan dengan mutu lulusan yang ingin dicapai dan perbaikan komponen yang mendukung peningkatan mutu lulusan. Dalam mengembangkan RKJM perlu mempertimbangkan visi, misi dan tujuan sekolah, serta ditinjau dan dirumuskan kembali secara berkala sesuai dengan perkembangan kebutuhan lulusan. 5. Rencana Kerja Tahunan (RKT) RKT adalah program jangka pendek atau tahunan sebagai jabaran atau operasionalisasi RKJM. RKS disusun dengan tujuan: (1) menjamin agar tujuan sekolah yang telah dirumuskan dapat dicapai dengan tingkat kepastian yang tinggi dan resiko yang kecil; (2) memberikan arah kerja yang jelas tentang pengembangan sekolah; (3) acuan dalam mengidentifikasi dan mengajukan sumberdaya pendidikan yang diperlukan dalam pengembangan sekolah; (4) menjamin keterkaitan dan konsistensi dalam perencanaan, penganggaran, pelaksanaan dan pengawasan; (5). mengoptimalkan partisipasi warga sekolah dan masyarakat; dan (6). menjamin

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 119 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E tercapainya penggunaan sumberdaya secara efisien, efektif, berkeadilan dan berkesinambungan. 6. Struktur Organisasi Sekolah Satuan pendidikan dasar dan menengah sebagai unit organisasi yang memberikan pelayanan pendidikan di masyarakat membutuhkan susunan organisasi dan tata kerja yang efektif dan efesien. Struktur organisisi di satuan pendidikan diperlukan untuk kelancaran dan ketertiban dalam pengelolaan dan penyelenggaraan pendidikan pada satuan pendidikan. 7. Administrasi Kesiswaan Administrasi kesiswaan meliputi: program kerja urusan kesiswaan, daftar keadaan siswa berdasar tingkat, formulir pendaftaran peserta didik baru, bukti pendaftaran PPDB, tanda bukti lapor diri peserta didik baru, laporan PPDB, biodata siswa, tata tertib siswa, sk pengurus osis, buku klafer, surat panggilan orang tua, surat penskoran, surat pengunduran diri, surat keterangan pindahan dan surat keterangan lainnya (berkelakuan baik). 8. Administrasi Kurikulum Administrasi kurikulum meliputi: peraturan akademik, kalender pendidikan, jadwal pelajaran, SK pembagian tugas guru, laporan kenaikan kelas dan kelulusan, surat keterangan ijazah asli belum jadi, surat keterangan kesalahan penulisan ijazah, surat keterangan penggantian ijazah hilang/rusak. 9. Administrasi Sarana dan Prasarana Administrasi sarana dan prasarana telah dijelaskan pada bab Standar Sarana dan Prasarana. 10. Administrasi Hubungan Masyarakat Administrasi hubungan masyarakat meliputi: program kerja urusan humas, SK komite sekolah, format kerjasama dengan pihak luar, format notulen rapat, format pengumuman. 11. Administrasi Kepegawaian Administrasi kepegawaian meliputi : program kerja urusan kepegawaian, daftar hadir pegawai, format surat keterangan, daftar nominatif guru, daftar urut kepangkatan, daftar jumlah pegawai, format surat pengusulan kenaikan pangkat, blangko penelitian berkas pensiun/meninggal dunia, ketentuan tata cara pemberian penghargaan. 12. Administrasi Kepala Sekolah Administrasi kepala sekolah meliputi: jurnal harian kepala sekolah, evaluasi keterlaksanaan program, kelengkapan administrasi kepala sekolah, jadwal kegiatan sekolah, perhitungan hari sekolah dan libur sekolah, catatan penilaian pegawai, surat instruksi kepala sekolah, surat keputusan, lembar supervisi administrasi kepegawaian, lembar supervisi administrasi keuangan, lembar supervisi administrasi sarana prasarana, lembar supervisi administrasi persuratan dan pengarsipan, lembar supervisi administrasi kesiswaan, lembar supervisi administrasi perpustakaan, lembar supervisi administrasi laboratorium.

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 120 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 13. Administrasi Persuratan dan Pengarsipan Administrasi persuratan dan pengarsipan meliputi: program kerja urusan persuratan dan pengarsipan, buku agenda surat masuk, buku agenda surat keluar, lembar pengantar surat rutin, lembar pengantar surat rahasia, surat kuasa, surat perintah perjalanan dinas, format surat tugas, format surat undangan, format surat pengantar, format surat keterangan, format surat pernyataan, format berita acara. 14. Administrasi Khusus Administrasi khusus meliputi: buku tamu khusus, buku tamu pembinaan, buku gangguan keamanan, buku ekspedisi, dan buku kontrol kendaraan bagi sekolah yang memiliki kendaran dinas. 15. Sistem Informasi Manajemen (web/laporan/dokumen) Sistem informasi manajemen bisa dikembangkan melalui aplikasi melalui android atau memakai personal komputer dan bersifat offline atau online. Sudah banyak sekolah yang sudah mengembangkan sistem informasi manajemen berbasis web.

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 121 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E B. FORMULIR PEMENUHAN MUTU STANDAR PENGELOLAAN 1. Visi, Misi, dan Tujuan a. Rumusan Visi, Misi, dan Tujuan RUMUSAN VISI, MISI, DAN TUJUAN Visi Sekolah : ……………………………………. Misi Sekolah : …………………………………… Tujuan Sekolah : ……………………………………. ………., ………….20… Ketua Pengembang Sekolah, Sekretaris ………………..… …………………… No. FM-08/1a Revisi Tanggal Hal b. Validasi, Visi, Misi, dan Tujuan VALIDASI, VISI, MISI, DAN TUJUAN Checklist Komponen Visi No Komponen Indikator Checklist Keterangan Ya Tidak 1 2 3 dst. Hasil Analisis: …………………………………………………………………………………… Visi Dinyatakan : Valid/Perlu Perbaikan Checklist Komponen Misi No Komponen Indikator Checklist Keterangan Ya Tidak 1 2 3 dst. Hasil Analisis : …………………………………………………………………………………… Misi Dinyatakan : Valid/Perlu Perbaikan Checklist Komponen Tujuan No Komponen Indikator Checklist Keterangan Ya Tidak 1 2 3 dst. Hasil Analisis : …………………………………………………………………………………… Tujuan Dinyatakan : Valid/Perlu Perbaikan Validator, ……………… No. FM-08/1b Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 122 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E c. Notulen dan Daftar Hadir Rapat NOTULEN Sidang/ Rapat Hari/ Tanggal Waktu Sidang/ Rapat Acara : : : : ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… 1 ………………………………………… 2 ………………………………………… dst. Pimpinan Sidang/ Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/ Rapat : : : : : ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… 1 ………………………………………… 2 ………………………………………… dst. Kegiatan Sidang/ Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Peraturan : : : : ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ……………., …………20…. Mengetahui Kepala Sekolah, Pimpinan Sidang/ Rapat ………………….. ………………….. NIP No. FM-08/1c1 Revisi Tanggal Hal DAFTAR HADIR Kegiatan : ……………………………. No Nama Jabatan Ttd 1 2 3 dst. ……………., …………20…. Mengetahui Kepala Sekolah, No. FM-08/1c2 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 123 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 2. Pedoman Pengelolaan Sekolah a. Pedoman Pengelolaan PEDOMAN PENGELOLAAN SEKOLAH A. KURIKULUM TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN B. KALENDER PENDIDIKAN C. STRUKTUR ORGANISASI D. PEMBAGIAN TUGAS PENDIDIK E. PEMBAGIAN TUGAS TENAGA KEPENDIDIKAN F. PERATURAN AKADEMIK 1. Persyaratan Minimal Kehadiran Peserta Didik 2. Ketentuan tentang Ulangan, Remedial, Ujian, Kenaikan Kelas, dan Kelulusan 3. Kewajiban Peserta Didik 4. Hak Peserta Didik 5. Layanan Konsultasi G. KODE ETIK SEKOLAH H. TATA TERTIB 1. Tata Tertib Pendidik 2. Tata Tertib Tenaga Kependidikan 3. Tata Tertib Peserta Didik I. BIAYA OPERASIONAL SEKOLAH ………., ………….20… Ketua Pengembang Sekolah, Sekretaris ………………..… …………………… No. FM-08/2a Revisi Tanggal Hal b. Cheklist Pengelolaan Kegiatan CHECKLIST PENGELOLAAN KEGIATAN SEKOLAH No Aspek dan Indikator Ya Tidak Bukti Fisik Catatan 1 Pengelolaan Kesiswaan: a. menyusun dan menyiapkan petunjuk pelaksanaan proses Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB). b. Memberikan layanan konseling pada peserta didik. c. Melaksanakan kegiatan ekstra dan kokulikuler untuk peserta didik. d. Melakukan pembinaan prestasi akademik dan non akademik unggulan. b. Melakukan pelacakan terhadap alumni. 2 Pengelolaan Kurikulum: a. Menyusun KTSP berdasarkan SKL, SI dan Pedoman KTSP. b. Kepala Sekolah bertanggung jawab terhadap tersusunnya KTSP. c. Waka Urusun Kurikulum bertanggung jawab atas penyusunan KTSP. No. FM-08/2b Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 124 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E d. Guru bertanggung jawab menyusun Silabus dan RPP e. Penyusunan KTSP dikoordinasi, disupervisi dan difasilitasi oleh Dinas Pendidikan Provinsi, Kabupaten/Kota. f. Sekolah menyusun kalender pendidikan. g. Sekolah melakukan penjaminan mutu pelaksanaan kegiatan pembelajaran. h. Kepala Sekolah bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pembelajaran. i. Waka urusan kurikulum bertanggung jawab terhadap mutu kegiatan pembelajaran. j. Guru bertanggung jawab terhadap mutu kegiatan pembelajaran untuk setiap mapel yang diampu. k. Sekolah menyusun program penilaian hasil belajar peserta didik. l. Sekolah menyusun dan menetapkan peraturan akademik. 3 Pengelolaan PTK: a. Sekolah menyusun program pendayagunaan PTK. b. Sekolah melaksanakan program pendayagunaan PTK seperti promosi, pengembangan, kesesuaian penempatan dan mutasi. 4 Pengelolaan sarana prasarana: a. Merencanakan pendayagunaan sarpras. b. Melakukan pemeliharaan sarpras. 5 Pengelolaan keuangan: a. Menyusun pedoman pengelolaan biaya. b. Komite sekolah memutuskanpedoman pengelolaan biaya. c. Kepala Sekolah menetapkan pedoman pengelolaan biaya. d. Dinas Pendidikan Provinsi, Kabupaten/Kota menyetujui pedoman pengelolaan biaya. e. Sekolah mensosialisaikan pedoman pengelolaan biaya kepada warga sekolah. 6 Pengelolaan budaya dan lingkungan sekolah: a. Sekolah menyusun prosedur tertulis informasi kegiatan penting yang akan dilaksanakan. b. Memuat judul, tujuan, lingkup, tanggung jawab dan wewenang. c. Kepala Sekolah memutuskan prosedur. d. Sekolah menetapkan pedoman tata tertib e. Sekolah menetapkan kode etik warga sekolah. f. Kode etik dan tata tertib di sosialisasikan. 7 Pengelolaan peran serta masyarakat dan kemitraan: a. Melibatkan warga dan masyarakat dalam mengelola akademik. b. Melibatkan warga dan masyarakat dalam mengelola non akademik. c. Sekolah menjalin kemitraaan dengan lembaga lain dengan membuat MoU.

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 125 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 3. Evaluasi Diri Sekolah (EDS) a. Hasil Raport Mutu HASIL RAPOT MUTU Standar : ……………………….. No Standar/ Indikator/ Sub Indikator Bobot Nilai Keterangan 1 2 3 dst. ……………., …………20…. Mengetahui Kepala Sekolah, ………………….. No. FM-08/3a Revisi Tanggal Hal b. Analisis Data Mutu ANALISIS DATA MUTU SMP/SMA/SMK …………… No Standar Indikator Kondisi Saat Ini Keterangan Kekuatan Kelemahan 1 2 3 dst. ……………., …………20…. Mengetahui Kepala Sekolah, ………………….. No. FM-08/3b Revisi Tanggal Hal c. Perumusan Rekomendasi PERUMUSAN REKOMENDASI Sekolah : ………………. Semester : ………… …… Tahun Pelajaran : ……… / …..…. No Standar Akar Permasaalahan Rekomendasi Peningkatan Mutu 1 2 3 dst. ……………., …………20…. Mengetahui Kepala Sekolah, ………………….. No. FM-08/3c Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 126 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E d. Pelaksanaan Pemenuhan Mutu PELAKSANAAN PEMENUHAN MUTU Sekolah : ………………. Semester : ………… Tahun Pelajaran : ……… / …..…. No Program Kegiatan Penanggung Jawab Pemangku Kepentingan yang Dilibatkan Waktu Pelaksanaan Bukti Fisik 1 2 3 dst. ……………., …………20…. Mengetahui Kepala Sekolah, ………………….. No. FM-08/3d Revisi Tanggal Hal 4. Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) SISTEMATIKA RKJM Cover Lembar pengesahan Kata pengantar Daftar isi BAB I Pendahuluan A. Latar belakang (menguraikan apa, bagaimana, mengapa RKJM harus dibuat oleh sekolah) B. Landasan hukum (landasan hukum yang memayungi RKJM) C. Tujuan (menjelaskan tujuan penyusunan RKJM dan tujuan dari RKJM) D. Manfaat (menjelakan manfaat penyusunan RKJM dan manfaat RKJM) E. Ruang lingkup (menjelaskan ruang lingkup penyusunan RKJM dan isi RKJM) BAB II Profil Sekolah Menguraikan profil sekolah meliputi visi, misi, tujuan sekolah dan profil lainnya BAB III Proses penyusunan RKJM Menguraikan rekomendasi hasil analisis sekolah baik hasil EDS atau analisis lainnya BAB IV Rencana Kerja Menguraikan program-program yang direncanakan dalam kurun empat tahun No Komponen SNP Pencapaian Bidang program dan kegiatan Tahap Pencapaian Tahun …….. Tahun ……… Tahun ……… Tahun ……… 1 Standar Isi 2 Standar Proses 3 Standar penilaian 4 Standar lulusan 5 Standar PTK 6 Standar Sarpras 7 Standar Pengelolaan 8 Standar Pembiayaan BAB V Penutup Jawaban tujuan, harapan, kebermanfaatan RKM, pengembangan dan rekomendasi No. FM-08/4 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 127 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 5. Rencana Kerja Tahunan (RKT) SISTEMATIKA RKT Cover Lembar pengesahan Kata pengantar Daftar isi BAB I Pendahuluan A. Latar belakang B. Landasan hukum (menguraikan apa, bagaimana, mengapa RKT harus dibuat oleh sekolah) C. Tujuan (menjelaskan tujuan penyusunan RKT dan tujuan dari RKT) D. Manfaat (menjelakan manfaat penyusunan RKT dan manfaat RKT) E. Ruang lingkup (menjelaskan ruang lingkup penyusunan RKT dan isi RKT) BAB II Profil Sekolah Menguraikan profil sekolah meliputi visi, misi, tujuan sekolah dan profil lainnya BAB III Rencana Kerja Tahun …. Menguraikan rekomendasi hasil analisis sekolah baik hasil EDS atau analisis lainnya BAB IV Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah Menguraikan pembiayaan pada rencana kerja baik besaran penggunaannya maupun sumber dananya. No Aspek, Program, Kegiatan Perincian Jumlah Biaya Sumber Dana Vol Satuan Biaya BOS Pusat BOS Daerah Komite Lainnya 1 Kesiswaan 2 Kurikulum dan kegiatan pembelajaran, 3 Pendidik dan tenaga kependidikan 4 Sarana dan prasarana 5 Keuangan dan pembiayaan 6 Budaya dan lingkungan sekolah 7 Peran serta masyarakat dan kemitraan BAB V Penutup Jawaban tujuan, harapan, kebermanfaatan RKT, pengembangan dan rekomendasi No. FM-08/5 Revisi Tanggal Hal 6. Struktur Organisasi Satuan Pendidikan STRUKTUR ORGANISASI No. FM-08/6 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 128 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 7. Administrasi Kesiswaan a. Format Program Kerja Urusan Kesiswaan PROGRAM KERJA PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI KESISWAAN Tahun Pelajaran ……….. No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Waktu Pelaksana Sumber dana 1 2 3 dst. No. FM-08/7a Revisi Tanggal Hal b. Daftar Keadaan Siswa Berdasar Tingkat DAFTAR PESERTA DIDIK TAHUN PELAJARAN ………………. Kelas : ………………………. No NIS Nama Peserta Didik Tempat Tanggal Lahir Nama Orang Tua Pekerjaan orang tua Alamat dan No HP 1 2 3 dst. No. FM-08/7b Revisi Tanggal Hal c. Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru (PPDB) FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU I. Identitas Peserta didik 1. Nomor Pendaftaran : __________________________________________________ 2. Nama Lengkap : __________________________________________________ 3. Jenis Kelamin : __________________________________________________ 4. Tempat, tanggal lahir : __________________________________________________ 5. NISN : __________________________________________________ 6. Alamat : __________________________________________________ 7. Nomot telepon : __________________________________________________ 8. Asal Sekolah : __________________________________________________ II. Nilai Ujian Nasional 1. Bahasa Indonesia : ________ 2. Bahasa Inggris : ________ 3. Matematika : ________ 4. IPA : ________ III. Pilihan Sekolah 1. Pilihan pertama : ____________________________ 2. Pilihan Kedua : ____________________________ 3. Pilihan Ketiga : ____________________________ Calon Peserta Didik ________________ No. FM-08/7c Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 129 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E d. Bukti Pendaftaran PPDB BUKTI PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN …….. 1. Nomor Formulir : ………………………………………………………………….. 2. Nama : ………………………………………………………………….. 3. NISN : 4. Sekolah Asal : ………………………………………………………………….. 5. Nilai Total SKHUN : …………………………………………………………………. 6. Pilihan Sekolah : a. Pilihan 1. SMP/SMA/SMK/ …………………………………………………………. b. Pilihan 2. SMP/SMA/SMK/ …………………………………………………………. c. Pilihan 3. SMP/SMA/SMK/ …………………………………………………………. d. Pilihan 4. SMP/SMA/SMK/ …………………………………………………………. 7. Alamat Rumah : ………………………………………………………………….. 8. Nomor HP : ………………………………………………………………….. Catatan: Bukti Pendaftaran ini digunakan untuk bukti Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun Pelajaran ........................... ……………….., ……………..20 … Panitia PPDB Calon Peserta dIdik …………………… …………………………… No. FM-08/7d Revisi Tanggal Hal e. Format Persyaratan dan Tanda Bukti Lapor Diri Peserta Didik Baru PERSYARATAN LAPOR DIRI SISWA BARU SMP/SMA/SMK ___________ TAHUN PELAJARAN ___________ Berkas yang harus diserahkan : 1. Ijazah SMP/MTS/Ijazah Paket B, fotokopi legalisasi 2. Tanda Bukti Seleksi PPDB 3. Mengisi Surat Pernyataan menjadi siswa bermaterai 6000 4. Kartu Keluarga fotokopi 5. Mengisi Data Pribadi peserta didik dan memahami Tata Tertib Sekolah 6. Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar *Masing- masing dirangkap 2 (dua) Keterangan: 1. Waktu Lapor Diri yang diterima tanggal : _______ 2. Bagi yang tidak melapor sampai tanggal ________ dianggap MENGUNDURKAN DIRI 3. Bagi siswa yang sudah lapor diri diharap hadir pada tanggal _______ jam _______ untuk mendapat arahan dari sekolah Panitia PPDB Ketua, _______________ No. FM-08/7e1 Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 130 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E TANDA BUKTI LAPOR DIRI SISWA BARU SMP/SMA/SMK ________ TAHUN PELAJARAN _______________ 1. Nama : ____________________________ 2. Tempat / Tanggal lahir : ____________________________ 3. Jenis kelamin: L / P : ____________________________ 4. Sekolah Asal : ____________________________ 5. Alamat sekolah asal : ____________________________ Berkas yang diterima : No Jenis Berkas Ada Tidak 1 Ijazah SMP/MTS/Ijazah Paket B, dan SKHUN fotokopi legalisasi 2 Fotokopi Rapor Semester 1 s.d 4 legalisasi 3 Fotokopi Akta Kelahiran 4 Fotokopi Kartu Keluarga 5 Mengisi Surat Pernyataan menjadi siswa bermaterai 6000 6 Mengisi Data Pribadi Siswa dan memahami Tata Tertib Sekolah 7 Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar Hal tersebut di atas masing-masing rangkap 3 (tiga) lembar Panitia PPDB _____________ No. FM-08/7e2 Revisi Tanggal Hal f. Laporan Pelaksanaan PPDB SISTEMTIKA LAPORAN PPDB TAHUN PELAJARAN ___________ Cover Halaman pengesahan Kata pengantar Daftar Isi BAB I Pendahuluan A. Latar belakang B. Landasan C. Tujuan D. Hasil ynag diharapkan BAB II Pelaksanaan A. Pendaftaran B. Mekanisme Seleksi C. Penetapan BAB III Hasil yang Dicapai A. Peserta didik baru B. Hambatan dan Upaya Mengatasi BAB IV Penutup Lampiran: - Daftar Nama Peserta Didik Baru - Foto kegiatan PPDB dan MOS No. FM-08/7f Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 131 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E g. Format Biodata Peserta Didik BIODATA SISWA A. Keterangan Diri Peserta Didik 1. Nama Peserta Didik a. Lengkap b. Nama Panggilan 2. Jenis Kelamin 3. Tempat tanggal lahir 4. NIK / NO KK 5. NISN 6. Agama 7. Kewarganegaraan 8. Anak keberapa 9. Jumlah saudara kandung 10.Jumlah saudara tiri 11.Jumlah saudara angkat 12.Anak yatim/yatim piatu 13.Bahasa sehari-hari : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ B. Keterangan Tempat Tinggal 14.Alamat lengkap 15.Nomor Telepon/HP 16.Tinggal dengan 17.Jarak dari rumah ke sekolah : _________________________ : _________________________ : orang tua/saudara/asrama/kost : _________________________ C. Keterangan Kesehatan 18.Golongan darah : _________________________ TBC/Cacar/Malaria/ _________ : _________________________ ______ Cm ______ Kg 19.Penyakit yang pernah di derita 20.Kelainan Jasmani 21.Tinggi dan berat D. Keterangan Pendidikan 22.Pendidikan sebelumnya a. Lulusan dari b. Tanggal dan NO STTB c. Lama Belajar : _________________________ : _________________________ : _________________________ 23.Pindahan a. Dari sekolah b. Alasan : _________________________ : _________________________ 24.Diterima di sekolah ini a. Di kelas b. Program c. Tanggal : _________________________ : _________________________ : _________________________ 25.Nama lengkap : _________________________ 26.Tempat tanggal lahir : _________________________ 27.Agama : _________________________ 28.Kewarganegaraan : _________________________ 29.Pendidikan : _________________________ 30.Pekerjaaan : _________________________ 31.Penghasilan per bulan : _________________________ 32.Alamat lengkap : _________________________ 33.Nomor telepon/HP : _________________________ 34.Masih hidup/meninggal dunia : _________________________ F Keterangan tentang ibu kandung 35.Nama lengkap : _________________________ 36.Tempat tanggal lahir : _________________________ 37.Agama : _________________________ 38.Kewarganegaraan : _________________________ 39.Pendidikan : _________________________ 40.Pekerjaaan : _________________________ 41.Penghasilan per bulan : _________________________ No. FM-08/7f Revisi Tanggal Hal

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 132 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 42.Alamat lengkap : _________________________ 43.Nomor telepon /HP : _________________________ 44.Masih hidup/meninggal dunia : _________________________ G Keterangan tentang wali 45.Nama lengkap 46.Tempat tanggal lahir 47.Agama 48.Kewarganegaraan 49.Pendidikan 50.Pekerjaaan 51.Penghasilan per bulan 52.Alamat lengkap 53.Nomor telepon/HP 54.Masih hidup/meninggal dunia : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ H Kegemaran Siswa 55.Kesenian : _________________________ 56.Olah Raga : _________________________ 57.Kemasyarakatan/ organisasi : _________________________ 58.Lain-lain : _________________________ I Keterangan Perkembangan Siswa 59.Menerima bea siswa Tahun_______ Kelas _______ Dari _______ 60.Meninggalkan sekolah a. Tanggal meninggalkan sekolah b. Alasan : _________________________ : _________________________ 61.Akhir pendidikan a. Tamat belajar tahun b. STTB Nomor : _________________________ : _________________________ 62.Melanjutkan di : _________________________ 63.Bekerja a. Tanggal mulai bekerja b. Nama lembaga/instansi c. Penghasilan : _________________________ : _________________________ : _________________________ Orang tua/wali Siswa/i _____________ _____________

FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 133 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E h. SK Pengurus OSIS SURAT KEPUTUSAN KEPALA ……………………….. No: ………………….. TENTANG PENGURUS OSIS , PERWAKILAN KELAS, DAN PEMBINA OSIS TAHUN PELAJARAN ................ Menimbang : a. ……………………………………………………………. b. ……………………………………………………………. c. ……………………………………………………………. dst. Mengingat : 1. ……………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………. 3. ……………………………………………………………..dst. Memperhatikan : 1. ……………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………. dst. MEMUTUSKAN Menetapkan : ……………………………………………………………….. KESATU : ……………………………………………………………….. KEDUA : ……………………………………………………………….. KETIGA : ……………………………………………………………….. dst. Ditetapkan di : Pada Tanggal : Kepala Madrasah, _______________ Tembusan No. FM-08/7h Revisi Tanggal Hal