FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 134 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E Lampiran 1 : SK Kepala ………… No. : ………………………. Tanggal : Tentang : SUSUNAN PENGURUS OSIS 1. Ketua : ………………………….. 2. Wakil Ketua I : ………………………….. 3. Wakil Ketua II : ………………………….. 4. Sekretaris : ………………………….. 5. Wakil Sekretaris : ………………………….. 6. Bendahara : ………………………….. 7. Wakil Bendahara : ………………………….. 8. Seksi-seksi : ………………………….. a. Seksi Bidang Ketaqwaan terhadap Tuhan YME : 1) 2) b. Seksi Bidang Kepribadian dan Budi Pekerti Luhur : 1) 2) c. Seksi Bidang Kehidupan Berbangsa dan Bernegara : 1) 2) d. Seksi Bidang Pendidikan Pendahuluan Bela Negara : 1) 2) e. Seksi Bidang Organisasi Pendidikan Politik dan Kepemimpinan : 1) 2) f. Seksi Bidang Ketrampilan dan Kewiraswastaan : 1) 2) g. Seksi Bidang Persepsi, Apresiasi dan Kreasi Seni : 1) 2) h. Seksi Bidang Kesegaran Jasmani : 1) 2) Ditetapkan di Pada Tanggal Kepala Madrsah,
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 135 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E i. Buku Klaper BUKU KLAPER ALFABET/ABJAD : ………………………. No NIS Nama Peserta Didik L/P Kelas Program Tanggal Ket. Masuk Keluar 1 2 dst. No. FM-08/7i Revisi Tanggal Hal j. Surat Panggilan Orang Tua KOP SEKOLAH Nomor : ………………………… Tanggal : ………………….. Lampiran : ……………………….. Hal : ……………………….. Yth ……………………………………….. Mengharap kehadiran bapak/ibu orang tua murid untuk hadir di sekolah pada: Hari/tanggal : …………………….. Pukul : …………………….. Tempat : …………………….. Acara : …………………….. Bertemu dengan :…………………… Atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih Wali kelas/Guru BK ……………………………… NIP. Tembusan: No. FM-08/7j Revisi Tanggal Hal k. Surat Penskorsan SURAT PENSKORSAN Nomor ……………………. Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ……………………… NIP : ……………………… Pangkat/Golongan : ……………………… Jabatan : ……………………… Menerangkan Bahwa: Nama : …………………….. Tempat/Tgl Lahir : …………………….. NIS/NISN : ……………………… Kelas /program : ……………………… Nama Orang Tua : ……………………… Alamat : ……………………… Terbukti telah melanggar tata tertib sekolah, yaitu: 1. ……………………………., 2. …………………………….., 3. ………………………………… dst Pada hari ini ……………, tanggal, ................ bulan tahun 20........, siswa yang bertangkutan diberikan skors selama .......... hari. Demikian surat penskorsan ini dibuat agar menjadi perhatian adanya. ……………., ………………… 20 … Kepala Sekolah Guru BP/BK Wali kelas _____________ ___________ __________ No. FM-08/7k Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 136 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E l. Surat Pengunduran Diri Perihal : Pengunduran Diri ………………., ………………..20 …….. Yth :……………………………… Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ………………………. Pekerjaan : ………………………. Alamat : ………………………. Selaku orang tua siswa dari Nama : ………………………. Tempat/Tgl Lahir : ………………………. NIS/NISN : ………………………. Kelas : ………………………. dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari SMP/SMA/SMK karena ...................... pindah ke salah satu SMP/SMA/SMK di .................... untuk …………….. Demikian surat permohonan disampaikan agar menjadi pemakluman dan atas terkabulnya permohonan ini dihaturkan banyak terima kasih. Hormat Kami Orang tua peserta didik ………………………… No. FM-08/7l Revisi Tanggal Hal m. Surat Keterangan Pindah SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR Nomor ……………………. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD/SMP/SMA/SMK …………………. Menerangkan bahwa: Nama : …………………………. Tempat/Tgl Lahir : …………………………. Kelas : …………………………… NIS : …………………………… Tahun Pembelajaran : …………………………… Nama Orang Tua : …………………………… Pekerjaan Orang Tua : …………………………… Alamat : ………………………….. Alasan Pindah : ………………………….. Catatan : 1. Menurut pengamatan kami siswa tersebut berkelakuan baik 2. Peserta didik yang telah pindah/keluar tidak dapat diterima kembali Demikian, harap yang berkepentingan mengetahui Telah diperiksa data peserta didik ybs, …………., ……………………….. Pengawas Sekolah Pembina Kepala Sekolah ………………………………… ………………………………… NIP NIP No. FM-08/7m Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 137 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E n. Surat Keterangan Lainnya (berkelakuan baik) SURAT KETERANGAN Nomor ………………. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD/SMP/SMA/SMK …………………. Menerangkan bahwa: Nama : …………………………. Tempat/Tgl Lahir : …………………………. NIS : …………………………… Kelas : …………………………… ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya …………., ……………………….. Kepala Sekolah ………………………………… NIP No. FM-08/7n Revisi Tanggal Hal 8. Administrasi Kurikulum a. Program kerja urusan administrasi kurikulum PROGRAM KERJA PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI KURIKULUM Tahun Pelajaran ……….. No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Waktu Pelaksana Sumber dana 1 2 3 dst. No. FM-08/8a Revisi Tanggal Hal b. Jadwal pelajaran JADWAL PELAJARAN Tahun Pelajaran ……….. Hari Jam Waktu Kelas ….. Kelas ….. Kelas ….. Kelas ….. Kode dst. Guru Kode Mapel Kode Guru Kode Mapel Kode Guru Kode Mapel Kode Guru Kode Mapel S E N I N 1 2 3 4 5 6 7 8 dst. No. FM-08/8b Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 138 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E c. SK Pembagian Tugas Pendidik SURAT KEPUTUSAN KEPALA ……………………….. No: ………………….. TENTANG PEMBAGIAN TUGAS PENDIDIK SEMESTER ………. TAHUN PELAJARAN ................ Menimbang : a. ……………………………………………………………. b. ……………………………………………………………. c. ……………………………………………………………. dst. Mengingat : 1. ……………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………. 3. ……………………………………………………………..dst. Memperhatikan : 1. ……………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………. dst. MEMUTUSKAN Menetapkan : ……………………………………………………………….. KESATU : ……………………………………………………………….. KEDUA : ……………………………………………………………….. KETIGA : ……………………………………………………………….. dst. Ditetapkan di : Pada Tanggal : Kepala Madrasah, _______________ Tembusan No. FM-08/8c Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 139 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E d. Surat Keterangan Ijazah Asli Belum Jadi SURAT KETERANGAN Nomor ………………. Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : …………………… NIP : …………………… Pangkat/golongan : …………………… Jabatan : …………………… Dengan ini menerangkan bahwa: Nama : …………………………. Tempat/Tgl Lahir : …………………………. NISN : …………………………… Benar benar siswa SD/SMP/SMA/SMK ……………. dan lulus Ujian Nasional pada Tahun Pelajaran ……….. sampai surat keterangan ini dikeluarkan Ijazah asli belum jadi. Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya …………., ……………………….. Kepala Sekolah ………………………………… NIP No. FM-08/8d Revisi Tanggal Hal e. Surat Keterangan Kesalahan Penulisan Ijazah SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH Nomor ………………. Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala ………………..Kabupaten/Kota ………….. Provinsi ………… menerangkan bahwa: Ijazah / STTB nomor seri : …………………………. Atas nama : …………………………. Tempat, tanggal lahir : …………………………. Nama orang tua : …………………………. Nomor Induk Siswa : …………………………. Nomor Induk Siswa Nasional : …………………………. Tahun pelajaran : …………………………. terdapat kesalahan penulisan : ……………………………………………… seharusnya ………………... Surat keterangan ini sebagai lampiran ijazah / STTB yang ada. …………., ……………………….. Kepala Sekolah ………………………………… NIP Mengetahui Kepala Dinas Pendidikan …… . Kabupaten/Kota/Provinsi ….... ………………….……… No. FM-08/8e Revisi Tanggal Hal Pas foto 3 x 4 cm Cap tiga jari tengah tangan kiri Meterai 6000
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 140 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E f. Surat Keterangan Penggantian Ijazah Hilang/ Rusak SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH Nomor ………………. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah ……………Kabupaten/Kota ……………… Provinsi ………… berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian nomor …….…….. tanggal…………..tahun ……….. dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa: Nama : ……………………………. Tempat dan tanggal lahir :…………………………….. Nama orang tua : ……………………………. Sekolah asal : ……………………………. Nomor induk : ……………………………. Nomor induk siswa nasional : ……………………………. adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri ………… tahun pelajaran ……………… Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang. …………., ……………………….. Kepala Sekolah ………………………………… NIP Mengetahui Kepala Dinas Pendidikan …… . Kabupaten/Kota/Provinsi ….... ………………….……… Catatan: 1. Surat Keterangan Pengganti Ijazah harus melampirkan daftar nilai 2. Format disesuaikan dengan ijazah/SITB tahun kelulusan yang bersangkutan No. FM-08/8f Revisi Tanggal Hal 9. Administrasi Hubungan Masyarakat a. Program Kerja Urusan Humas PROGRAM KERJA PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI HUMAS Tahun Pelajaran ……….. No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Waktu Pelaksana Sumber dana 1 2 3 dst. No. FM-08/9a Revisi Tanggal Hal b. Format Pengumuman PENGUMUMAN Nomor ………………. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………., ……………………….. Kepala Sekolah ………………………………… NIP No. FM-08/9b Revisi Tanggal Hal Pas foto 3 x 4 cm Cap tiga jari tengah tangan kiri Meterai 6000
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 141 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E c. Format Kerjasama dengan Pihak Luar KOP SEKOLAH PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA ……………………….. DENGAN …………………… TENTANG ………………………………………………………………… NOMOR: …………………………… Pada hari ini, ……………, tanggal ……., bulan …….., tahun …….., bertempat di ……................, yang bertanda tangan di bawah ini 1. …….................: ……………………, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama 2. …….................: ……………………, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang ………………………., yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut. Pasal 1 TUJUAN KERJA SAMA ....................................................................................................................................................... Pasal 2 RUANG LINGKUP KERJA SAMA ……………………………….…………………………………………………........................………… Pasal 3 PELAKSANAAN KEGIATAN ……………………….…………………………………………………...........................……………… Pasal ... PEMBIAYAAN ………………………………….………………………………………………………........................... Pasal … PENYELESAIAN PERSELISIHAN ....................................................................................................................................................... Pasal … LAIN-LAIN (1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau keadaan memaksa (force majeure), dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak. (2) Yang termasuk keadaan memaksa (force majeure) adalah: a. bencana alam; b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter; dan c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan. (3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Pasal ... PENUTUP ……………………………………………………………………………………………………………… Nama Instansi Nama Instansi Jabatan Jabatan ………………………… …………………………… NIP NIP No. FM-08/9c Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 142 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 10. Administrasi Kepegawaian a. Program Kerja Urusan Kepegawaian PROGRAM KERJA PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN Tahun Pelajaran ……….. No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Waktu Pelaksana Sumber dana 1 2 3 dst. No. FM-08/10a Revisi Tanggal Hal b. Daftar Hadir Pegawai DAFTAR HADIR PEGAWAI Tahun Pelajaran ……….. Hari/Tanggal: ……………………… No Nama NIP Datang Pulang Ket. Jam Paraf Jam Paraf 1 2 3 dst. No. FM-08/10b Revisi Tanggal Hal c. Daftar Nominatif Pegawai DAFTAR NOMINATIF PEGAWAI SD/SMP/SMS/SMK/………….. BULAN: …………. TAHUN ……… No Nama, NIP Tempat tgl lahir L/P Gol/ Ruang TMT Jabatan TMT Pendidikan Status Kepeg. Diklat Agama Alamat Kualifikasi Jurusan Rumah Thn Lulus 1 2 3 dst. No. FM-08/10c Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU STANDAR PENGELOLAAMTs SUNAN AMPEL PARd. Daftar Urut Kepangkatan DAFTAR URUT KEPANGKATAN PESD/SMPNo Nama/ NIP Pangkat Gol/ Ruang TMT Golongan TMT Jabatan Pendid1 2 3 dst. e. Daftar Jumlah Pegawai DAFTAR JUMLAH PESMP/SMA/SMK No BULAN GOLONGAN II III IV CASN ASN CASN ASN CASN ASN 1 Januari 2 Februari 3 dst.
No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 AN No. Revisi : Tgl. Berlaku : RE Halaman : 143 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E ENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN P/SMS/SMK/………….. dikan Thn Lulus Thn Diklat Masa Kerja Tempat Tgl Lahir Agama Alamat Thn Bln No. FM-08/10d Revisi Tanggal Hal EGAWAI TAHUN …………. …………… HONOR JML KETERANGAN GURU STAFF CASN ASN HONOR CASN ASN HONOR No. FM-08/10e Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 144 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 11. Administrasi Kepala Sekolah a. Jurnal Harian Kepala Sekolah JURNAL HARIAN KEPALA SEKOLAH Nama Kepala Sekolah : ………………………… Sekolah : …………………………. Bulan : ………………………….. No Hari, Tanggal Waktu Uraian Kegiatan Target Hasil Yang Dicapai Keterlibatan Catatan/ Ket. Paraf 1 2 3 4 5 dst. ……………., …………………….. Kepala Sekolah ………………………. NIP No. FM-08/11a Revisi Tanggal Hal b. Evaluasi Keterlaksanaan Program EVALUASI KETERLAKSANAAN PROGRAM TAHUN PELAJARAN ……………. No Aspek Kegiatan Sasaran Target Metode Hambatan Bukti Fisik Ketercapaian RTL Waktu Mutu 1 2 3 4 5 dst. ……………., …………………….. Kepala Sekolah ………………………. NIP No. FM-08/11b Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 145 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E c. Kelengkapan Administrasi Kepala Sekolah KELENGKAPAN ADMINISTRASI KEPALA SEKOLAH TAHUN PELAJARAN ……………. No Komponen Ketersediaan Ada Tidak 1 Administrasi program Rencana Kerja: - Kerja Jangka Menengah (RKJM) - Rencana Kerja Tahunan (RKT) - RKAS 2 Adminstrasi Kurikulum - Jadwal Pelajaran Sekolah - Daftar Pembagian Tugas Guru - Daftar Pemeriksaan Persiapan Mengajar - Daftar Penyelesaian Kasus Khusus di Sekolah - Daftar Hasil UAS - Rekapitulasi Kenaikan Kelas - Daftar Penyerahan STTB - Catatan Pelaksanaan Supervisi Kelas - Hubungan Kemasyarakatan - Laporan Penilaian Hasil 3 Administrasi Kesiswaan - Formulir Pendaftaraan Siswa Baru - Daftar Calon Siswa Baru - Daftar Siswa Baru - Buku Induk Siswa - Buku Klaper - Jml. Siswa menurut Kelas, Asal, dan JK - Jml. Siswa Menurut Usia, Kelas, dan JK - Papan Absensi Harian Siswa - Buku Rekapitulasi Harian Absensi Siswa - Buku Absensi Bulanan Siswa - Buku Rekapitulasi Bulanan Absensi Siswa - Surat permohonan Pindah Sekolah - Surat keterangan Pindah Sekolah - Mutasi Siswa Selama Semester - Daftar Calon Peserta Ujian Sekolah - Daftar Peserta UAS dan Prestasinya - Tanda Peserta UAS - Daftar Kenaikan Kelas - Daftar Rekapitulasi Kenaikan Kelas/Lulusan - Tata Tertib Siswa 4 Administrasi Kepegawaian - Rencana Kebutuhan Pegawai/Guru - Usulan Pengadaan Pegawai dan Tenaga Kependidikan - Daftar Riwayat Hidup - Usulan Kenaikan Gaji - Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit - Buku Catatan Penilaian PNS - PPK PNS - Daftar Urut Kepangkatan PNS - Buku Cuti Pegawai - Daftar Susunan Keluarga - Daftar Hadir Tidak Hadir Peg./ Guru - Daftar Rangkuman Tidak Hadir Pegawai/ Guru (bulanan) - Daftar Kepegawaian - Kartu Pribadi Pegawai/Guru - Papan Kegiatan Kepala Sekolah - File Data Kepegawaian No. FM-08/11c Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 146 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 5 Adminstrasi Keuangan - RAKS - Buku Kas Umum - Buku Kas Pembantu - Rangkuman Penerimaan dan Pengeluaran Keuangan Sekolah - Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Sekolah 6 Adminstrasi perlengkapan - Buku Pemeriksaan Perlengkapan/Barang - Buku Inventaris Perlengkapan/Barang - Daftar Usul Pengadaan Barang - Buku Pengumuman - Buku Agenda - Buku Ekspedisi - Buku Administrasi Perpustakaan - Buku Notulen Rapat - Data Statistik Sekolah - Struktur Organisasi Sekolah ……………., …………………….. Kepala Sekolah ………………………. d. Jadwal Kegiatan Sekolah JADWAL KEGIATAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN ……………. No Kegiatan Jul Ag Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun 1 Persiapan tahun pelajaran a. Pendaftaran calon siswa b. Seleksi calon siswa c. Pendaftaran calon siswa yang diterima d. Perpindahan siswa e. Perencanaan kelas f. Penyusunan jadwal pelajaran g. Pembagian tugas guru 2 Hari pertama masuk sekolah a. Pekan orientasi b. Penjelasan budaya sekolah c. Penjelasan fasilitas sekolah 3 Kegiatan belajar mengajar a. Persiapan mengajar b. Penyajian pelajaran c. Evaluasi belajar d. Kenaikan tk/penjurusan e. Tamat belajar 4 Upacara Sekolah 5 Kegiatan dalam libur 6 Kegiatan Ekstrakurikuler 7 Bimbingan siswa 8 dst, ……………., …………………….. Kepala Sekolah ………………………. No. FM-08/11d Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 147 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E e. Perhitungan Hari Sekolah dan Libur Sekolah PERHITUNGAN HARI SEKOLAH DAN LIBUR SEKOLAH TAHUN PELAJARAN ……………. No Semester Bulan Hari Kerja Hari Libur Hari Minggu Umum Puasa Khusus Semester Belajar 1 Ganjil Juli Agustus September dst. 2 Genap Januari Februari Maret dst. ……………., …………………….. Kepala Sekolah ………………………. NIP No. FM-08/11e Revisi Tanggal Hal f. Catatan Penilaian Pegawai CACATAN PENILAIAN PEGAWAI TAHUN PELAJARAN ……………. No Hari, Tanggal Nama Pegawai Jabatan Catatan Kejadian Tindak Lanjut Keterangan 1 2 3 dst. ……………., …………………….. Kepala Sekolah ………………………. NIP No. FM-08/11f Revisi Tanggal Hal g. Format Surat Instruksi Kepala Sekolah INSTRUKSI KEPALA SEKOLAH NOMOR ……. TENTANG …………………… Kepala Sekolah ……………………………., Dalam rangka ……………………………………, dengan ini memberikan instruksi kepada: 1. ..................................... 2. ..................................... 3. ..................................... 4. ..................................... untuk: KESATU : ………………………………………………… KEDUA : ………………………………………………… KETIGA : ………………………………………………… Instruksi Kepala Sekolah ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan. Dikeluarkan di ………….. Pada tanggal …………… Kepala Sekolah ………………………. No. FM-08/11g Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 148 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E h. Format Surat Keputusan Kepala Sekolah KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH..... NOMOR…/......./…... TENTANG …………………………………………… Kepala Sekolah. ................ Menimbang : a. bahwa ….. b. bahwa ….. Mengingat : 1.. ….. 2……..; MEMUTUSKAN Menetapkan : Keputusan Kepala Sekolah ...... Tentang……………………………………… KESATU : ………………………………………………………. KEDUA : ……………………………………………………….. KETIGA : ……………………………………………………….. KE (dst) : Keputusan Kepala Sekolah …..... ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di ………….. Pada tanggal …………… Kepala Sekolah ………………………. No. FM-08/11h Revisi Tanggal Hal i. Lembar Supervisi Administrasi Kepegawaian LEMBAR SUPERVISI ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN SEMESTER …… TAHUN PELAJARAN ……… Nama Pegawai : …………………………. Nama Sekolah : …………………………. Alamat Sekolah : ………………………….. No Aspek Yang Dinilai Kriteria Nilai Bobot Nilai A B C D 1 Kenaikan Gaji Berkala 2 Pembuatan File Guru 3 Pembuatan File Karyawan 4 Tata Tertib Guru 5 Tata Tertib Karyawan 6 Kenaikan Pangkat/Golongan 7 Struktur Organisasi Sekolah 8 Data Guru dan Karyawan 9 Rincian Tugas dan Fungsi Karyawan 10 Absensi Guru dan Staf 11 Daftar Urut kepangkatan 12 Buku Induk Guru dan Staf 13 Buku Catatan Usul calon Kepala Sekolah 14 Buku Catatan Diklat Guru dan Staf Kriteria 15 Buku Catatan Usul Guru prestasi Jumlah Nilai Nilai rerata Kriteria Kesimpulan : ………………………………………………………………………… Tindak lanjut : ………………………………………………………………………… …………………………………… Pegawai yang disupervisi Supervisor …………………………………….. …………………………………… No. FM-08/11i Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 149 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E j. Lembar Supervisi Administrasi Keuangan LEMBAR SUPERVISI ADMINISTRASI KEUANGAN SEMESTER …… TAHUN PELAJARAN ………… Nama Pegawai : …………………………. Nama Sekolah : …………………………. Alamat Sekolah : ………………………….. No Aspek Yang Dinilai Kriteria Nilai Bobot Nilai A B C D 1 Buku Kas Umum 2 Buku Pembantu Kas Tunai 3 Buku Pembantu Pajak 4 Buku Pembantu Bank 5 Buku Rekening Bank 6 Berita Acara Pemeriksaan Kas 7 Laporan Pertanggung Jawaban ( SPJ ) Jumlah Nilai Nilai rerata Kriteria Kesimpulan : ………………………………………………………………………… Tindak lanjut : ………………………………………………………………………… …………………………………… Pegawai yang disupervisi Supervisor …………………………………….. …………………………………… No. FM-08/11j Revisi Tanggal Hal k. Lembar Supervisi Administrasi Sarana Prasarana LEMBAR SUPERVISI ADMINISTRASI SARANA DAN PRASARANA SEMESTER …… TAHUN PELAJARAN ……… Nama Pegawai : …………………………. Nama Sekolah : …………………………. Alamat Sekolah : ………………………….. No Aspek Yang Dinilai Kriteria Nilai Bobot Nilai A B C D 1 Buku Induk/Inventaris Barang 2 Laporan Simbada 3 Dokumen Inventaris Gedung dan Tanah 4 Dokumen Inventaris Barang 5 Nomor Induk Inventaris Barang 6 Buku Penghapusan Barang 7 Kartu Inventari Ruang 8 SK Tim Belanja Barang 9 Kartu Kendali Barang 10 Buku Catatan Perawatan Barang 11 Buku Catatan Bon Barang Jumlah Nilai Nilai rerata Kriteria Kesimpulan : ………………………………………………………………………… Tindak lanjut : ………………………………………………………………………… …………………………………… Pegawai yang disupervisi Supervisor …………………………………….. …………………………………… No. FM-08/11k Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 150 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E l. Lembar Supervisi Administrasi Persuratan dan Pengarsipan LEMBAR SUPERVISI ADMINISTRASI PERSURATAN DAN PENGARSIPAN SEMESTER …… TAHUN PELAJARAN ………… Nama Pegawai : …………………………. Nama Sekolah : …………………………. Alamat Sekolah : ………………………….. No Aspek Yang Dinilai Kriteria Nilai Bobot Nilai A B C D 1 Buku Agenda Surat Masuk 2 Buku Agenda Surat Keluar 3 Kumpulan SK Pembagian Tugas Guru dan Staf 4 Kumpulan SK Kepanitiaan 5 Buku Ekspedisi 6 Arsip Surat Masuk 7 Arsip Surat Keluar 8 Buku Kendali Surat Masuk 9 Buku Kendali Surat Keluar 10 Buku Catatan Guru /TU mengikuti Diklat/MGMP Jumlah Nilai Nilai rerata Kriteria Kesimpulan : ………………………………………………………………………… Tindak lanjut : ………………………………………………………………………… …………………………………… Pegawai yang disupervisi Supervisor …………………………………….. …………………………………… No. FM-08/11l Revisi Tanggal Hal m. Lembar Supervisi Administrasi Kesiswaan LEMBAR SUPERVISI ADMINISTRASI KESISWAAN SEMESTER ……… TAHUN PELAJARAN ………… Nama Pegawai : …………………………. Nama Sekolah : …………………………. Alamat Sekolah : ………………………….. No Aspek Yang Dinilai Kriteria Nilai Bobot Nilai A B C D 1 Buku Induk Siswa 2 Buku Klaper 3 Buku Leger Nilai 4 Buku Mutasi Siswa 5 Buku Data Tamatan 6 Arsip Ijazah yang Telah Lulus 7 Arsip DNUN yang Telah Lulus 8 Buku Daftar Nilai Ijazah 9 Data Jumlah Siswa Jumlah Nilai Nilai rerata Kriteria Kesimpulan : ………………………………………………………………………… Tindak lanjut : ………………………………………………………………………… …………………………………… Pegawai yang disupervisi Supervisor …………………………………….. …………………………………… No. FM-08/11m Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 151 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E n. Lembar Supervisi Administrasi Perpustakaan LEMBAR SUPERVISI ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN SEMESTER ……… TAHUN PELAJARAN ……… Nama Pegawai : …………………………. Nama Sekolah : …………………………. Alamat Sekolah : ………………………….. No Aspek Yang Dinilai Kriteria Nilai Bobot Nilai A B C D 1 Laporan penggunaan perpustakaan 2 Daftar buku dan jumlahnya 3 Denah ruangan perpustakaan 4 Jadwal penggunaan perputakaan 5 Buku daftar peminjaman buku 6 Daftar kumjungan perpustakaan 7 Tata tertib penggunaan perpustakaan 8 Katalog/penomoran buku 9 Pemilahan pengelompokan buku/referensi Jumlah Nilai Nilai rerata Kriteria Kesimpulan : ………………………………………………………………………… Tindak lanjut : ………………………………………………………………………… …………………………………… Pegawai yang disupervisi Supervisor …………………………………….. …………………………………… No. FM-08/11n Revisi Tanggal Hal o. Lembar Supervisi Administrasi Laboratorium/Bengkel LEMBAR SUPERVISI ADMINISTRASI LABORATORIUM SEMESTER …… TAHUN PELAJARAN ……… Nama Pegawai : …………………………. Nama Sekolah : …………………………. Alamat Sekolah : ………………………….. No Aspek Yang Dinilai Kriteria Nilai Bobot Nilai A B C D 1 Laporan penggunaan laboratorium/bengkel 2 Daftar peralatan utama laboratorium/bengkel 3 Daftar peralatan pendukung laboratorium/bengkel 4 Denah ruangan laboratorium/bengkel 5 Jadwal praktik laboratorium/bengkel 6 Lembar perawatan alat/mesin laboratorium/bengkel 7 Kartu peminjaman alat laboratorium/bengkel 8 Bon peminjaman alat praktik siswa 9 Daftar pengeluaran bahan praktik lab./ bengkel 10 Daftah hadir praktik laboratorium/bengkel 11 Tata tertib penggunaan laboratorium/bengkel Jumlah Nilai Nilai rerata Kriteria Kesimpulan : ………………………………………………………………………… Tindak lanjut : ………………………………………………………………………… …………………………………… Pegawai yang disupervisi Supervisor …………………………………….. …………………………………… No. FM-08/11o Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 152 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 12. Administrasi Persuratan dan Pengarsipan a. Program Kerja Urusan Persuratan dan Pengarsipan PROGRAM KERJA PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI PERSURATAN DAN PENGARSIPAN Tahun Pelajaran ……….. No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Waktu Pelaksana Sumber Dana 1 2 3 dst. No. FM-08/12a Revisi Tanggal Hal b. Buku Agenda Surat Masuk BUKU AGENDA SURAT MASUK Tahun Pelajaran ……….. Bulan : …………….. No Tanggal No. Agenda Surat Perihal Alamat Surat Isi Surat Ket 1 2 3 dst. No. FM-08/12b Revisi Tanggal Hal c. Buku Agenda Surat Keluar BUKU AGENDA SURAT KELUAR Tahun Pelajaran ……….. Bulan : …………….. No Tanggal No. Agenda Surat Perihal Alamat Surat Isi Surat Ket 1 2 3 dst. No. FM-08/12c Revisi Tanggal Hal d. Format Surat Undangan Nomor : ……...……. Tanggal :….. Lampiran : …………… Hal : ………….. Yth. : …………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Pada hari, tanggal : …………………………………… Pukul : …………………………………… Tempat : …………………………………… Acara : …………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………….., ……………………………… Jabatan, Ttd cap dinas ……………………………………………. No. FM-08/12d Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 153 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E e. Format Surat Tugas SURAT TUGAS Nomor: …………. Berdasar surat ………………, maka Kepala SD/SMP/SMA/SMK ……………. Memberikan tugas kepada Nama : …………………………… NIP : …………………………… Pangkat dan golongan : …………………………… Jabatan : …………………………… Untuk …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab ……………., …………………… Kepala Sekolah, …………………………. Tembusan: No. FM-08/12e Revisi Tanggal Hal f. Format Surat Kuasa SURAT KUASA Nomor: …………. Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ………………………… Jabatan : ………………………… Alamat : ………………………… dengan ini memberikan kuasa kepada, Nama : ………………………… Jabatan : ………………………… Alamat : ………………………… untuk …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………..…………………………………………………………………………… surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. tanggal, ............................... . Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa, …………………… …………………… No. FM-08/12f Revisi Tanggal Hal g. Format Surat Pengantar SURAT PENGANTAR Nomor: …………. Yth: ……………………… No Isi Surat/Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 dst. ……………., …………………… Kepala Sekolah, …………………………. Tembusan: NIP No. FM-08/12g Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 154 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E h. Format Surat Keterangan SURAT KETERANGAN Nomor: …………. Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ………………………… Jabatan : ………………………… Alamat : ………………………… dengan ini menerangkan bahwa Nama : ………………………… Jabatan : ………………………… Alamat : ………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………..…………………………………………………………………………… surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………., …………………….. Kepala Sekolah, …………………………. Tembusan: NIP No. FM-08/12h Revisi Tanggal Hal i. Format Surat Pernyataan SURAT PERNYATAAN Nomor: …………. Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ………………………… Jabatan : ………………………… Alamat : ………………………… Menyatakan bahwa …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………..…………………………………………………………………………… ……………., …………………….. Kepala Sekolah, …………………………. Tembusan: NIP No. FM-08/12i Revisi Tanggal Hal j. Format Berita Acara BERITA ACARA Pada hari ini, ..............., tanggal.............., bulan ............, tahun ........., kami masing-masing 1. Nama : ………………………… Jabatan : ………………………… Alamat : ………………………… Selanjutnya disebut pihak PERTAMA 2. Nama : ………………………… Jabatan : ………………………… Alamat : ………………………… Selanjutnya disebut pihak KEDUA Pihak pertama telah ……………… kepada Pihak kedua sejumlah ……………………………… Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ……………………………………… Dibuat di ……………………………. Pihak Pertama Pihak Kedua ……………………. …………………… No. FM-08/12j Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 155 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 13. Administrasi Khusus a. Format Buku Tamu Umum BUKU TAMU UMUM No Hari/ Tanggal Nama Pekerjaan Alamat Keperluan Ttd 1 2 3 dst. No. FM-08/13a Revisi Tanggal Hal b. Format Buku Tamu Pembinaan BUKU TAMU PEMBINAAN No Hari/ Tanggal Nama Jabatan Instansi Keperluan Catatan Pembinaan Ttd 1 2 3 dst. No. FM-08/13b Revisi Tanggal Hal c. Format Buku Gangguan Keamanan BUKU GANGGUAN KEAMANAN No Hari/ Tanggal Waktu Kejadian Tindak Lanjut Ttd 1 2 3 dst. No. FM-08/13c Revisi Tanggal Hal d. Format Buku Ekspedisi BUKU EKSPEDISI No Tanggal No. dan Tanggal Surat Perihal Alamat Surat Alamat Penerima Ttd 1 2 3 dst. No. FM-08/13d Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 156 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 14. Evaluasi Program INDIKATOR EVALUASI PROGRAM SMP ….. SEMESTER ………TAHUN PELAJARAN …………/……….. No Program Kegiatan Indikator Kesimpulan dan Rekomendasi Input Proses Output Outcome 1 2 3 dst. No. FM-08/14 Revisi Tanggal Hal 15. Penyusunan Strategi/ Standar Mutu PENYUSUNAN STRATEGI/STANDAR MUTU SMP ….. SEMESTER ………TAHUN PELAJARAN …………/……….. No Standar Indikator SNP Standar Di Atas SNP 1 2 3 dst. No. FM-08/15 Revisi Tanggal Hal 16. Program Pengawasan PROGRAM PENGAWASAN No Tujuan Kegiatan Materi dan Jenis Kegiatan Target/ Sasaran Metoda/ Teknik Pelaksanaan Instrumen/ Bahan 1 2 3 dst. No. FM-08/16 Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-08 STANDAR PENGELOLAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 157 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 17. Tindak Lanjut Pengawasan TINDAK LANJUT PENGAWASAN SEMESTER ................ Tgl Nama Cara Pembinaan Pemberian Contoh Diskusi Pelatihan Konsultasi No. FM-08/17 Revisi Tanggal Hal 18. Sistematika Laporan Pengawasan LAPORAN PENGAWASAN HALAMAN JUDUL HALAMAN PENGESAHAN KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang B. Fokus Masalah Pengawasan C. Tujuan dan sasaran Pengawasan D. Tugas pokok / Ruang lingkup Pengawasan BAB II KERANGKA PIKIR PEMECAHAN MASALAH BAB III PENDEKATAN DAN METODE BAB IV HASIL PENGAWASAN BAB V PENUTUP A. Simpulan B. Rekomendasi LAMPIRAN : No. FM-08/18 Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-09 STANDAR PEMBIAYAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 158 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E BAB IX DOKUMEN FORMULIR STANDAR PEMBIAYAAN A. DOKUMEN PEMENUHAN MUTU STANDAR PEMBIAYAAN Bukti pemenuhan standar pembiayaan di sekolah dapat ditunjukkan dengan adanya dokumen sebagai berikut: 1. Rencana Kerja Anggaran Sekolah (RKAS) Setiap sekolah wajib memiliki RKAS yang dibuat setiap tahun, RKAS diturunkan dari program yang ada dalam RKT dan RKJM sekolah. RKAS digunakan sebagai pedoman kegiatan untuk mendukung pemenuhan standar nasional pendidikan dengan alokasi pembiayaan dari berbagai sumber yang dimiliki oleh sekolah. 2. Buku rekening bank Sekolah memiliki nomor rekening bank guna menerima berbagai bantuan dana dari pemerintah. 3. Buku kas umum Buku kas umum berupa isian semua transaksi,yang dilakukan yaitu transaksi Bank, Kas, dan Pajak. 4. Buku pembantu kas Buku pembantu kas terdiri dari uraian dari sortiran dari BKU yaitu (Kas dan Pajak) saja. 5. Buku pembantu bank Uraian atau transaksi yang dicatat di Buku Pembantu Bank hanya transaksi yang ada di Bank, contohnya saldo Bank, administrasi bank, bunga bank, penyaluran dana penarikan dana dll. 6. Buku pembantu pajak Transaksi yang ada di Buku Pembantu Pajak adalah transaksi berupa, setor pajak, titipan pajak, saldo pajak bulan lalu 7. Laporan penggunaan dana BOS Laporan penggunaan dana BOS disesuaikan dengan pedoman petunjuk teknis tahun berjalan.
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-09 STANDAR PEMBIAYAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 159 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E B. FORMULIR PEMENUHAN MUTU STANDAR PEMBIAYAAN 1. Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) a. Sistematika RKAS Contoh Format Cover Kata Pengantar Daftar isi BAB I Pendahuluan A. Latar belakang B. Visi, Misi, Tujuan sekolah BAB II Program, Kegiatan dan Indikator Program No Standar Program Kegiatan Indikator Penanggungjawab 1 2 3 dst. BAB III Uraian Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah A. Rincian RKAS No Kode Rekening Program Kegiatan Uraian Rincian Perhitungan Sumber Dana Vol Satuan Harga Satuan Jumlah a b c d 1 2 3 dst. B. Rekapitulasi RKAS No Kode Rekening Program Kegiatan Uraian Rincian Perhitungan Sumber Dana Vol Satuan Harga Satuan Jumlah a b c d 1 2 3 dst. BAB IV Penutup No. FM-09/1a Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-09 STANDAR PEMBIAYAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 160 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E b. Analisis Alokasi Dana No Alokasi Ada Tidak Ada 8 SNP Jumlah (Rp) Ket. 1 Investasi 1. Pengembangan sarana dan prasarana 2. Pengembangan pendidik 3. Pengembangan tenaga 4. kependidikan 5. Modal kerja 2 Biaya operasi nonpersonalia 1. Alat tulis sekolah (ATS) 2. Bahan dan alat habis pakai (BAHP) 3. Pemeliharaan dan perbaikan ringan 4. Daya dan jasa 5. Transportasi/perjalanan dinas 6. Konsumsi 7. Pembinaan siswa/ ekstrakurikuler 8. Pelaporan 3 Investasi sarana prasarana 1. Prasarana 2. Sarana No. FM-09/1b Revisi Tanggal Hal c. Laporan Capaian (%) Realisasi Anggaran Berdasarkan RKA No Alokasi Jumlah (Rp) RKA Jumlah (Rp) Realisasi Persentase % Realisasi dari RKA 1 Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan 1. Biaya pendidikan lanjut 2. Pelatihan 3. Seminar 4. Dll 2 Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan 3 Biaya operasional untuk guru dan tenaga kependidikan 1. Gaji pokok 2. Honor kegiatan 3. Insentif 4. Tunjangan lain 4 Biaya operasi nonpersonalia 1. Alat tulis sekolah (ATS) 2. Bahan dan alat habis pakai (BAHP) 3. Pemeliharaan dan perbaikan ringan 4. Daya dan jasa 5. Transportasi/ perjalanan dinas 6. Pembinaan siswa/ ekstrakurikuler 7. Pelaporan No. FM-09/1c Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-09 STANDAR PEMBIAYAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 161 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 2. Buku Rekening Bank Buku Rekening Bank Nama Sekolah : …………….. Distrik : …………….. Kabupaten/Kota : …………….. Provinsi : …………….. No Nama Bank Nomor Rekening Atas Nama Rekening 1 2 3 dst No. FM-09/2 Revisi Tanggal Hal 3. Buku Kas Umum Buku Kas Umum Bulan …………. Nama Sekolah : …………….. Distrik : …………….. Kabupaten/Kota : …………….. Provinsi : …………….. No Tgl Kode Rek. No. Bukti Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 dst Mengetahui ……., …………… Kepala sekolah …. Bendahara ………………….. …………………… No. FM-09/3 Revisi Tanggal Hal 4. Buku Pembantu Kas a. Buku Pembantu Buku Pembantu Kas Bulan …………. Nama Sekolah : …………….. Distrik : …………….. Kabupaten/Kota : …………….. Provinsi : …………….. No Tgl Kode BKU No. Bukti Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 dst Mengetahui ……., …………… Kepala sekolah …. Bendahara ………………….. …………………… No. FM-09/4a Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-09 STANDAR PEMBIAYAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 162 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E b. Bukti Penerimaan Kas BUKTI PENERIMAAN KAS Diterima dari :…………………………………………. Uang sejumlah :…………………………………………. Untuk keperluan :…………………………………………. Rp……………………… ……………………,……………………. Disetujui oleh Dibayar oleh Diterima oleh ……………………… ……………………... ………………… No. FM-09/4b Revisi Tanggal Hal c. Bukti Pengeluaran Kas BUKTI PENGELUARAN KAS Diterima dari :…………………………………………. Uang sejumlah :…………………………………………. Untuk keperluan :…………………………………………. Rp……………………… ……………………,……………………. Disetujui oleh Dibayar oleh Diterima oleh ……………………… ……………………... ………………… No. FM-09/4c Revisi Tanggal Hal d. Berita Acara Pemeriksaan Kas BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS Pada hari ini . . . . . . . . . . . . . . . .tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . tahun . . . . . . . . . . . . yang bertandatangan dibawah ini, kami Kepala Sekolah yang ditunjuk berdasarkan surat keputusan No. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . Nama : Jabatan : Kepala Sekolah Melakukan pemeriksaan kas kepada : Nama : Jabatan : Bendahara BOS Yang berdasarkan Surat Keputusan No. . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . ditugaskan dengan pengurusan uang . . . . . . . . . . . . . . . Berdasarkan pemeriksaan serta bukti – bukti dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut : Jumlah uang yang dihitung dihadapan bendahara/ pemegang kas adalah : 1. Uang kertas Bank, uang logam : Rp - 2. Saldo Bank : Rp - 3. Surat berharga, dll : Rp - Jumlah : Rp - Saldo uang menurut buku kas Umum : Rp - Perbedaan antara saldo kas dan saldo buku : - …………, ……….. 20…. Bendahara Kepala Sekolah ___________________________ ______________________________ No. FM-09/4d Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-09 STANDAR PEMBIAYAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 163 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E 5. Buku Pembantu Bank Buku Pembantu Bank Bulan …………. Nama Sekolah : …………….. Distrik : …………….. Kabupaten/Kota : …………….. Provinsi : …………….. No Tgl Kode BKU No. Bukti Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 dst Mengetahui ……., …………… Kepala sekolah …. Bendahara ………………….. …………………… No. FM-09/5 Revisi Tanggal Hal 6. Buku Pembantu Pajak Buku Pembantu Pajak Bulan …………. Nama Sekolah : …. Distrik :…. Kabupaten/Kota : …. Provinsi : …. No Tgl Kode BKU No. Bukti Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 PPN PPh21 PPh22 PPh23 2 3 dst Mengetahui ……., …………… Kepala sekolah …. Bendahara ………………….. …………………… No. FM-09/6 Revisi Tanggal Hal 7. Laporan Penggalian Sumber Dana LAPORAN PENGGALIAN SUMBER DANA Jenjang : ……………. Kota/Kab. : ……………. Tahun : ……………. Daftar isi lampiran laporan penggalian dana: 1. Proposal penggalian dana (jika ada) 2. Laporan kegiatan sosialisasi kepada orang tua siswa 3. Rekapitulasi hasil penggalian dana No. FM-09/7 Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU STANDAR PEMBIAYAAMTs SUNAN AMPEL PAR8. Laporan Penggunaan Dana BOS a. Laporan Realisasi Penggunaan Dana BOS REALISASI PEPERIODE TANTriwulan ....Nama Sekolah : …………….. Distrik : …………….. Kabupaten/Kota : …………….. Provinsi : …………….. No Program dan Kegiatan Pengembangan perpustakaan Kegiatan penerimaan siswa baru Kegiatan pembelajaran dan ekskul siswa Kegiatan ulangan dan ujian Pembelian bahan habis pakai Langgandaya dajasa 1 Pengembangan SKL 2 Pengembangan Standar Isi 3 Pengembangan Standar Proses dst Mengetahui Kepala sekolah …. …………………..
No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-09 N No. Revisi : Tgl. Berlaku : RE Halaman : 164 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E ENGGUNAAN DANA BOS NGGAL ........... s/d ............ ........ Tahun ................. Penggunaan Dana Bos nan an Perawatan sekolah Pembayaran honorarium PTK Pengembangan professi guru Membantu siswa miskin Pembiayaan pengelolaan BOS Pembelian perangkat komputer Biaya lainnya JML ……., …………… Bendahara …………………… No. FM-09/8a Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-09 STANDAR PEMBIAYAAN No. Revisi : Tgl. Berlaku : MTs SUNAN AMPEL PARE Halaman : 165 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E b. Pernyataan Tanggungjawab Penggunaan Belanja BOS PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ………………………….. Jabatan : ………………………….. Alamat : ………………………….. Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi. 2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut: No Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp) 1 Semester I 2 3 dst 3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan /atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagamana mestinya. …………, ……….. 20…. Kepala Sekolah ______________________________ No. FM-09/8b Revisi Tanggal Hal
FORMULIR MUTU STANDAR PEMBIAYAAMTs SUNAN AMPEL PAR9. Laporan Rekapitulasi Realisasi Penggunaan Dana Tiap Jenis Anggaran REKAPITULASI REALISASI PENPERIODE: .Nama Sekolah : …………….. Distrik : …………….. Kabupaten/Kota : …………….. Provinsi : …………….. No Uraian Kegiatan Jumlah Rutin (Rp) 1 Pengadaan Alat Tulis 2 Pengadaan Bahan dan Alat Habis Pakai 3 Biaya Pemeliharaan dan Perbaikan Secara Berkala Sarana Prasarana 4 Biaya Daya dan Jasa dst Mengetahui Kepala sekolah …. …………………..
No. Dokumen : MTs.SA-SPMI-FM-09 N No. Revisi : Tgl. Berlaku : RE Halaman : 166 | F o r m u l i r M u t u S P M I M T s S U N A N A M P E L P A R E NGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN ................... TAHUN..... Penggunaan Dana Per Sumber Dana BOS Bantuan Lain (Rp) Sumber Pendapatan lainnya Pusat (Rp) Provinsi (Rp) Kab./Kota (Rp) ……., …………… Bendahara …………………… No. FM-09/9 Revisi Tanggal Hal