มาตรฐานฉบับที่ 5 เผยแพร่

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

II-3 ส่งิ แวดล้อมในการดูแลผู้ปว่ ย/ผู้รบั ผลงาน (Environment of Care)

II-3.1 ส่งิ แวดล้อมทางกายภาพและความปลอดภยั (Physical Environment and Safety)

ส่ิงแวดล้อมทางกายภาพขององค์กรเอ้ือต่อความปลอดภัยและความผาสุกของผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน เจ้าหน้าที่ และผู้มาเยือน.
องคก์ รสรา้ งความมน่ั ใจวา่ ผอู้ ยใู่ นพน้ื ทอี่ าคารสถานทจ่ี ะปลอดภยั จากอคั คภี ยั วสั ดแุ ละของเสยี อนั ตราย หรอื ภาวะฉกุ เฉนิ อนื่ ๆ

ก. ความปลอดภัยและสวัสดิภาพ ค. ความปลอดภยั จากอัคคภี ยั

1 โครงสรา้ งอาคารสถานที่ แผนความปลอดภยั จากอคั คภี ยั
1 จัดทำ� และนำ� ไปปฏิบตั :ิ
เป็นไปตามกฎหมาย ปลอดภัย สะดวกสบาย เป็นส่วนตัว ประสทิ ธิภาพ ส�ำรวจ ปอ้ งกนั ลดความเส่ยี ง

2 ระบบบรแหิ ลาะรอราปคภา.รสถานท่ี การตรวจสอบ ตรวจจบั ดับเพลงิ เคลอ่ื นย้าย/ขนยา้ ย
3 คน้ หาความเสย่ี งและ
การปฏบิ ตั ทิ ไ่ี มป่ ลอดภยั
ใหค้ วามรู้/ฝกึ ซอ้ ม
การบรหิ ารความเสี่ยงด้านสง่ิ แวดลอ้ ม กแาลระใฝหกึ ค้ อวบารมมรู้ 2 สร้างความตระหนกั ฝกึ ซ้อม
4 5 ประเมินความพร้อมใช้
ประเมิน ทำ� แผน นำ� ไปปฏบิ ตั ิ ประสทิ ธผิ ลของการฝกึ อบรม ความรขู้ องบุคลากร

ข. วัสดุและของเสยี อนั ตราย ความปลอดภยั ความผาสกุ 3 ระบบและเคร่อื งมอื ปอ้ งกัน/ควบคมุ
กระบวนการทป่ี ลอดภัย ของผ้ปู ว่ ยและเจา้ หนา้ ที่
ตรวจสอบ ทดสอบ บำ� รุงรกั ษา
ระบุ เลอื ก สมั ผสั จัดเกบ็ เคลอ่ื นย้าย ใช้ กำ� จดั

มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5 91

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

II-3.2 เครือ่ งมือและระบบสาธารณปู โภค (Equipment and Utility System)

องคก์ รสรา้ งความมนั่ ใจวา่ มเี ครอื่ งมอื ทจ่ี ำ� เปน็ พรอ้ มใชง้ าน ทำ� หนา้ ทไ่ี ดเ้ ปน็ ปกติ และมรี ะบบสาธารณปู โภคทจี่ ำ� เปน็ พรอ้ มใชง้ าน
ไดต้ ลอดเวลา.

ก. เคร่ืองมอื ข. ระบบสาธารณูปโภค
แผนบรหิ ารเครอื่ งมอื
แผนบรหิ ารระบบสาธารณปู โภค
(ไดผ้ ล ปลอดภยั เชอ่ื ถอื ได)้
(ไดผ้ ล ปลอดภยั เชอ่ื ถอื ได)้
1 คดั เลอื ก/จดั หา จดั ทำ� บญั ชรี ายการ ทดสอบกอ่ นใชง้ านครง้ั แรก
1 จดั ทำ� บญั ชรี ายการ แผนผงั ตำ� แหนง่ ทต่ี งั้ ตรวจสอบ
ตรวจสอบ ทดสอบ บำ� รงุ รกั ษา ใหค้ วามรผู้ ใู้ ช้
แนวปฏบิ ตั ฉิ กุ เฉนิ เมอ่ื ไมส่ ามารถใชง้ าน ทดสอบ บำ� รงุ รกั ษา แนวทางปฏบิ ตั ฉิ กุ เฉนิ cooling tower
ระบบนำ�้ อปุ โภคบรโิ ภค ระบบระบายอากาศ

2 มเี ครอื่ งมอื ทจี่ ำ� เปน็ พรอ้ มใช้ 2 ระบบไฟฟา้ /แกส๊ ทางการแพทยส์ ำ� รอง
บำ� รงุ รกั ษา ทดสอบ ตรวจสอบ

3 ตดิ ตาม/รวบรวมขอ้ มลู  วางแผนปรบั ปรงุ 3 ตดิ ตาม/รวบรวมขอ้ มลู  วางแผนปรบั ปรงุ
หรอื จดั หาทดแทน หรอื สรา้ งทดแทน

ระบบทพ่ี รอ้ มใชง้ าน
เชอ่ื ถอื ได้ ปลอดภยั

92 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

II-3.3 สง่ิ แวดลอ้ มเพ่อื การสร้างเสริมสุขภาพและการพิทกั ษส์ ่งิ แวดลอ้ ม
(Environment for Health Promotion and Environment Protection)

องค์กรแสดงความมุ่งมัน่ ในการทจ่ี ะทำ� ให้โรงพยาบาลเป็นสถานที่ท่ปี ลอดภัย เอ้ือต่อสุขภาพ การสร้างเสรมิ สุขภาพ การเรยี นรู้
การสรา้ งความสัมพันธ์และพิทกั ษส์ งิ่ แวดล้อม.

ก. การสร้างเสรมิ สุขภาพ ข. การพทิ กั ษส์ ่งิ แวดล้อม

1 สงิ่ แวดลอ้ มทเ่ี ออ้ื ตอ่ การมสี ขุ ภาพดี 1 ระบบบำ� บดั นำ้� เสยี ทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพ

รา่ งกาย จติ ใจ สงั คม จติ วญิ ญาณ ศกั ยภาพ เจา้ หนา้ ทผ่ี ดู้ แู ล การตรวจคณุ ภาพนำ้�
นำ�้ ทผี่ า่ นการบำ� บดั มคี า่ มาตรฐาน
2 สถานทแี่ ละสงิ่ แวดลอ้ มเพอ่ื การเรยี นรู้
และพฒั นาทกั ษะการสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ 2 ลดปรมิ าณของเสยี

3 สง่ิ แวดลอ้ มเพอื่ การเยยี วยาและสรา้ งความสมั พนั ธ์ นำ� มาใชซ้ ำ�้ ลดการใช้ แปรรปู ลดการใชว้ สั ดทุ ที่ ำ� ลายสงิ่ แวดลอ้ ม

4 การเขา้ ถงึ อาหาร/ผลติ ภณั ฑส์ ขุ ภาพ ระบบกำ� จดั ขยะ
3 ภาชนะรองรบั การแยกรบั /ขนยา้ ย/จดั ทพ่ี กั ขยะ
5 การใชว้ สั ดคุ รภุ ณั ฑท์ ไ่ี มม่ อี นั ตรายตอ่ สขุ ภาพ การฝกึ อบรม การกำ� จดั ขยะตดิ เชอื้ /ขยะอนั ตราย
การตรวจสอบผรู้ บั ชว่ ง

สถานทปี่ ลอดภยั เออ้ื ตอ่ สขุ ภาพ 4 พทิ กั ษ์ ปกปอ้ ง ปรบั ปรงุ สงิ่ แวดลอ้ ม
การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ การเรยี นรู้
การสรา้ งความสมั พนั ธ์ และพทิ กั ษส์ งิ่ แวดลอ้ ม รว่ มมอื กบั ชมุ ชนและองคก์ รอน่ื ๆ ประเมนิ และรบั ฟงั เสยี งสะทอ้ น

มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 5 93

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

II-3.1 ส่ิงแวดลอ้ มทางกายภาพและความปลอดภัย (Physical Environment and Safety)
สง่ิ แวดลอ้ มทางกายภาพขององคก์ รเออ้ื ตอ่ ความปลอดภยั และความผาสกุ ของผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน เจา้ หนา้ ท่ี
และผมู้ าเยอื น. องคก์ รสรา้ งความมนั่ ใจวา่ ผอู้ ยใู่ นพน้ื ทอ่ี าคารสถานทจี่ ะปลอดภยั จากอคั คภี ยั วสั ดแุ ละของ
เสียอันตราย หรือภาวะฉกุ เฉนิ อ่นื ๆ.

ก. ความปลอดภยั และสวัสดิภาพ (Safety and Security)
(1) โครงสรา้ งอาคารสถานท่ขี ององคก์ รเปน็ ไปตามกฎหมาย ขอ้ บังคับ และขอ้ กำ� หนดในการตรวจสอบอาคาร

สถานท่ี และมาตรฐานวชิ าชพี . การออกแบบและการจัดแบง่ พนื้ ทีใ่ ชส้ อยของอาคารเอื้อต่อความปลอดภัย
ความสะดวกสบาย ความเปน็ สว่ นตัวของผ้ปู ว่ ย และการทำ� งานทีม่ ีประสทิ ธภิ าพ.
(2) องคก์ รมอบหมายผรู้ บั ผิดชอบให้ก�ำกับดูแลระบบบรหิ ารอาคารสถานท่ี ความปลอดภัย และการรกั ษาความ
ปลอดภยั . มกี ารตดิ ตามและปรับปรงุ ระบบดงั กล่าวในทุกแง่มุม.
(3) องค์กรตรวจสอบอาคารสถานที่และส่ิงแวดล้อมเพ่ือค้นหาความเสี่ยงและการปฏิบัติที่ไม่ปลอดภัยด้าน
สิ่งแวดล้อม อย่างน้อยทกุ 6 เดือนในพ้นื ที่ทใ่ี ห้บริการผ้ปู ว่ ย/ผู้รับผลงาน และทุกปีในพนื้ ท่อี ืน่ ๆ.
(4) องค์กรประเมนิ ความเสย่ี งดา้ นสิ่งแวดลอ้ มเชงิ รุก71 มกี ารจัดทำ� แผนบริหารความเส่ียงดา้ นสงิ่ แวดล้อมและ
นำ� ไปปฏบิ ตั ิ เพอื่ ลดความเสยี่ งทพี่ บ ปอ้ งกนั การเกดิ อนั ตราย ธำ� รงไวซ้ งึ่ สภาพแวดลอ้ มทสี่ ะอาดและปลอดภยั
สำ� หรับผ้ปู ่วย ผมู้ าเยอื น และเจ้าหน้าท่.ี

71 การประเมนิ ความเสย่ี งดา้ นสง่ิ แวดลอ้ มเชงิ รกุ รวมถงึ การประเมนิ ความเสย่ี งทอี่ าจเกดิ จากงานกอ่ สรา้ ง ตกแตง่ ปรบั ปรงุ และรอ้ื ทำ� ลายสงิ่ กอ่ สรา้ ง

94 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

(5) บุคลากรทุกคนได้รับความรู้และการฝึกอบรมเกี่ยวกับบทบาทในการสร้างสิ่งแวดล้อมท่ีปลอดภัยและเอื้อต่อ
การท�ำงานอยา่ งมปี ระสทิ ธผิ ล.

ข. วัสดุและของเสยี อนั ตราย (Hazardous Materials and Waste)
(1) องค์กรจัดการวสั ดแุ ละของเสียอนั ตราย72 อยา่ งปลอดภยั ด้วยการระบุรายการวัสดแุ ละของเสยี อันตรายท่ี

ใชห้ รือทเี่ กดิ ขึ้น ใช้กระบวนการท่ีปลอดภัยในการคัดเลอื ก สัมผสั จดั เก็บ เคล่ือนยา้ ย ใช้ และก�ำจัดวสั ดุ
และของเสียอนั ตรายดงั กลา่ ว.

ค. ความปลอดภัยจากอัคคีภยั (Fire Safety)
(1) องคก์ รจดั ทำ� แผนความปลอดภยั จากอคั คภี ยั และนำ� ไปปฏบิ ตั .ิ แผนครอบคลมุ การสำ� รวจพน้ื ทเี่ สยี่ ง การปอ้ งกนั /

การลดความเส่ียงจากอคั คีภยั การตรวจจบั แตเ่ รมิ่ แรก การดบั เพลิง และการเคลือ่ นยา้ ย/ขนยา้ ยออกจาก
อาคารอยา่ งปลอดภยั เม่ือเกดิ อคั คีภยั หรือภาวะฉุกเฉนิ .
(2) องค์กรให้ความรู้เพ่ือสร้างความตระหนักท่ัวท้ังองค์กร และด�ำเนินการฝึกซ้อมแผนอัคคีภัยอย่างสม่�ำเสมอ.
มกี ารค้นหาจดุ อ่อนและโอกาสพัฒนา. มีการประเมินความพรอ้ มใช้ของเครื่องมอื อปุ กรณต์ า่ งๆ ประสิทธิผล
ของการฝกึ อบรมและความรู้ของบุคลากรจากการฝกึ ซอ้ มเพอ่ื รองรับอคั คีภยั .

72 วัสดุและของเสยี อนั ตราย (hazardous materials and waste) ไดแ้ ก่ สารเคมี ยาเคมีบ�ำบัด สารกมั มนั ตภาพรังสี ขยะทต่ี ิดเชือ้ รวมทง้ั

ของมีคม

มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 95

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล
(3) องค์กรตรวจสอบ ทดสอบ บำ� รงุ รักษาระบบและเครื่องมือต่างๆ ในการป้องกันและควบคมุ อัคคภี ัย73 อยา่ ง

สม่ำ� เสมอ.

73 ระบบและเครอื่ งมอื ในการปอ้ งกนั และควบคมุ อคั คภี ยั ไดแ้ ก่ เครอ่ื งตรวจจบั ควนั เครอ่ื งแจง้ สญั ญาณไฟไหม้ ระบบดบั เพลงิ (ทอ่ นำ้� สารเคมี
ดับเพลงิ ระบบฉดี น้�ำ) อุปกรณ์ผจญเพลงิ

96 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

II-3.2 เคร่อื งมอื และระบบสาธารณูปโภค (Equipment and Utility System)

องคก์ รสรา้ งความมนั่ ใจวา่ มเี ครอื่ งมอื ทจ่ี ำ� เปน็ พรอ้ มใชง้ าน ทำ� หนา้ ทไี่ ดเ้ ปน็ ปกติ และมรี ะบบสาธารณปู โภค
ทจ่ี �ำเปน็ พร้อมใช้งานได้ตลอดเวลา.

ก. เคร่ืองมอื (Equipment)
(1) องคก์ รจดั ทำ� แผนบริหารเคร่ืองมอื เพอ่ื การใชง้ านท่ไี ด้ผล ปลอดภยั และเช่ือถอื ได้ พรอ้ มทง้ั นำ� ไปปฏบิ ตั ิ ซึ่ง

แผนประกอบดว้ ย:
(i) กระบวนการคัดเลือกและจดั หาเคร่ืองมือ;
(ii) การจัดทำ� บัญชีรายการเครือ่ งมือท่คี รอบคลุมอยใู่ นแผน;
(iii) การทดสอบสมรรถนะและความปลอดภยั ของเครื่องมือก่อนใชง้ านครงั้ แรก;
(iv) การตรวจสอบ ทดสอบ และบ�ำรุงรกั ษาเครือ่ งมอื อยา่ งเหมาะสมตามชว่ งเวลาท่ีกำ� หนด;
(v) การใหค้ วามรแู้ กผ่ ู้ใช้ และการฝกึ อบรมเจ้าหน้าทใ่ี นการใชเ้ ครอ่ื งมือไดอ้ ย่างปลอดภยั ;
(vi) แนวปฏบิ ตั ิฉุกเฉินเม่ือเครื่องมือไม่สามารถใชง้ านได้.
(2) องค์กรมีเคร่ืองมอื แพทยท์ จ่ี ำ� เปน็ พรอ้ มใช้ เพอ่ื ให้การดแู ลผู้ป่วยอยา่ งปลอดภัย. เครือ่ งมือทซี่ บั ซอ้ นต้องใช้
โดยผ้ทู ี่ไดร้ บั อนญุ าตการใชจ้ ากองคก์ ร และผ่านการฝกึ ฝนจนเกดิ ความช�ำนาญ.
(3) องค์กรติดตามและรวบรวมข้อมูลของระบบบริหารเครื่องมือ และน�ำข้อมูลไปใช้เพื่อการวางแผนปรับปรุง
หรือจดั หาทดแทนในระยะยาว.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 5 97

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

ข. ระบบสาธารณปู โภค74 (Utility Systems)
(1) องค์กรจัดท�ำแผนบริหารระบบสาธารณูปโภคเพ่ือการใช้งานท่ีได้ผล ปลอดภัย พร้อมใช้ตลอดเวลา และ

เชื่อถือได้ พรอ้ มทัง้ น�ำไปปฏบิ ตั ิ ซึ่งแผนนี้ประกอบดว้ ย:
(i) การจัดทำ� บญั ชีรายการองคป์ ระกอบของระบบสาธารณปู โภค;
(ii) แผนผังต�ำแหนง่ ท่ตี ัง้ ตา่ งๆ ของระบบสาธารณปู โภค;
(iii) การตรวจสอบ ทดสอบ และบำ� รงุ รักษา อยา่ งเหมาะสมตามเวลาท่ีกำ� หนด;
(iv) แนวปฏิบตั ิฉุกเฉินเม่ือระบบสาธารณูปโภคไมส่ ามารถใชง้ านได;้
(v) การดแู ลบ�ำรงุ รักษาและตรวจสอบเฝา้ ระวงั ระบบ cooling tower และการปอ้ งกนั และควบคมุ ปรมิ าณ

เชอื้ โรคในระบบนำ�้ อปุ โภค/บรโิ ภค;
(vi) ประสทิ ธภิ าพของระบบระบายอากาศเพือ่ ควบคมุ การปนเปอื้ นในอากาศ.
(2) องค์กรจัดให้มีระบบไฟฟ้าส�ำรองและระบบส�ำรองส�ำหรับก๊าซที่ใช้ทางการแพทย์ให้แก่จุดบริการที่จ�ำเป็น
ท้ังหมด75 โดยมีการบ�ำรุงรักษา ทดสอบ และตรวจสอบท่เี หมาะสมอยา่ งสม่�ำเสมอ.
(3) องค์กรติดตามและรวมรวบข้อมลู เก่ยี วกบั ระบบสาธารณูปโภค เพ่ือใช้วางแผนปรับปรุงหรอื สร้างทดแทน.

74 ระบบสาธารณูปโภค ได้แก่ ระบบไฟฟ้า ระบบนำ�้ ประปา ระบบระบายอากาศและปรบั อากาศ ระบบก๊าซท่ใี ช้ในทางการแพทย์และระบบ
สญุ ญากาศ ระบบขนสง่ วัสดุอปุ กรณ์ ระบบไอนำ�้ ระบบติดต่อส่อื สาร ระบบแลกเปล่ยี นขอ้ มลู ขา่ วสาร

75 จดุ บรกิ ารทจี่ ำ� เปน็ ตอ้ งมไี ฟฟา้ สำ� รอง ไดแ้ ก่ ระบบเตอื นภยั ไฟทางออก ปา้ ยบอกทางออก ระบบสอื่ สารฉกุ เฉนิ ทเ่ี กบ็ เลอื ด/กระดกู /เนอื้ เยอื่ /
ยาทต่ี อ้ งควบคมุ อณุ หภมู ิ หอ้ งฉกุ เฉนิ ลฟิ ต์ (มอี ยา่ งนอ้ ย 1 ตวั สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทไี่ มส่ ามารถเดนิ ได)้ เครอ่ื งอดั อากาศทางการแพทย์ ระบบสญุ ญากาศ
จดุ ที่ตอ้ งใชเ้ คร่อื งมอื ชว่ ยชวี ติ หอ้ งผา่ ตดั หอ้ งพกั ฟ้ืน ห้องคลอด หน่วยทารกแรกเกิด

98 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

II-3.3 สิง่ แวดลอ้ มเพ่อื การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและการพิทักษส์ ง่ิ แวดล้อม
(Environment for Health Promotion and Environment Protection)

องค์กรแสดงความมุ่งมั่นในการที่จะท�ำให้โรงพยาบาลเป็นสถานที่ท่ีปลอดภัย เอื้อต่อสุขภาพ การสร้าง
เสริมสุขภาพ การเรียนรู้ การสร้างความสมั พนั ธแ์ ละพิทักษส์ ิ่งแวดล้อม.

ก. การสร้างเสริมสุขภาพ (Health Promotion)
(1) องคก์ รจดั ใหม้ สี ภาพแวดลอ้ มทเ่ี ออ้ื ตอ่ การมสี ขุ ภาพทด่ี ี ทง้ั ดา้ นรา่ งกาย จติ ใจ สงั คม และจติ วญิ ญาณ สำ� หรบั

ผู้ปว่ ย/ผู้รบั ผลงาน ครอบครัว และบคุ ลากร.
(2) องค์กรจัดให้มีสถานท่ีและส่ิงแวดล้อมเพื่อการเรียนรู้และพัฒนาทักษะด้านการสร้างเสริมสุขภาพส�ำหรับ

บคุ ลากร ผู้ปว่ ย/ผ้รู บั ผลงาน และประชาชนทั่วไป.
(3) องคก์ รจดั ใหม้ สี ถานทแี่ ละสงิ่ แวดลอ้ มทเี่ ออื้ ตอ่ การเยยี วยา และการสรา้ งความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน

และญาติ กบั บุคลากร.
(4) องคก์ รสง่ เสริมการเข้าถึง การบริโภค อาหาร/ผลิตภัณฑส์ ร้างเสริมสุขภาพทีเ่ หมาะสมโดยค�ำนงึ ถงึ วถิ ีชวี ติ

และไมม่ กี ารใช้หรอื จำ� หน่ายผลติ ภณั ฑท์ ีส่ ง่ ผลเสยี ตอ่ สุขภาพ.
(5) องคก์ รส่งเสริมให้มีการใช้วัสดคุ รภุ ณั ฑท์ ี่ไมม่ ีอันตรายต่อสขุ ภาพ.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 5 99

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

ข. การพิทกั ษ์ส่งิ แวดลอ้ ม (Environment Protection)
(1) องค์กรมีระบบบำ� บัดน�้ำเสียทมี่ ปี ระสทิ ธิภาพ:

(i) มศี กั ยภาพในการบำ� บดั เหมาะสมกับปรมิ าณน�ำ้ ท้ิงของโรงพยาบาล;
(ii) มกี ารดแู ลรักษาระบบโดยผทู้ ไ่ี ด้รบั การฝึกอบรม;
(iii) มกี ารตรวจคุณภาพของนำ�้ ทผี่ ่านการบ�ำบดั ตามข้อก�ำหนดของหนว่ ยราชการทเี่ ก่ียวขอ้ ง;
(iv) น�ำ้ ท้ิงทผี่ า่ นการบ�ำบดั ในช่วงเวลาที่ระบบรบั ภาระมากที่สดุ มคี ่ามาตรฐานตามที่หนว่ ยราชการกำ� หนด.
(2) องคก์ รจดั การเพอื่ ลดปรมิ าณของเสยี โดยจดั ใหม้ รี ะบบการนำ� มาใชซ้ ำ�้ (reuse) การลดปรมิ าณการใช้ (reduction)
การแปรรูป (recycle) และลดการใช้วสั ดทุ ท่ี �ำลายส่ิงแวดลอ้ ม.
(3) องคก์ รมรี ะบบและวิธีการก�ำจัดขยะทถ่ี กู สุขลักษณะ:
(i) มภี าชนะรองรับขยะทเี่ หมาะสม และเพียงพอ;
(ii) มีกระบวนการแยกรับ/ขนย้าย/จดั ที่พกั ส�ำหรบั ขยะทั่วไป/ขยะตดิ เชือ้ /ขยะอนั ตราย ท่ีรดั กมุ ;
(iii) มีการฝกึ อบรมเจา้ หนา้ ที่ที่เก่ยี วข้องในเรอ่ื งการเคลอื่ นย้ายและก�ำจัดของเสียอย่างถูกวิธ;ี
(iv) มกี ระบวนการในการก�ำจัดขยะตดิ เช้อื และขยะอันตรายอยา่ งเหมาะสม;
(v) มีการตรวจสอบการก�ำจัดขยะติดเชือ้ ของผรู้ ับช่วง.
(4) องค์กรรว่ มมอื กบั ชมุ ชนและองคก์ รอืน่ ๆ ดำ� เนินการพิทกั ษ์ปกป้องและปรับปรุงสิ่งแวดลอ้ ม. องคก์ รประเมนิ
และฟังเสยี งสะท้อนในการก�ำจัดของเสียของโรงพยาบาลทมี่ ผี ลกระทบตอ่ ชุมชน.

100 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

II-4 การป้องกันและควบคุมการตดิ เชื้อ (Infection Prevention and Control)

II-4.1 ระบบการปอ้ งกันและควบคุมการตดิ เชอ้ื (Infection Prevention and Control Program)

องคก์ รจดั ใหม้ รี ะบบปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ รวมถงึ ระบบเฝา้ ระวงั และตดิ ตาม ทเ่ี หมาะสมกบั บรบิ ท ไดร้ บั การสนบั สนนุ
อยา่ งเพยี งพอ และมกี ารประสานงานทด่ี ี.

ก. ระบบการปอ้ งกันและควบคมุ การติดเช้ือ ข. การเฝา้ ระวงั การตดิ เชอ้ื และควบคมุ การแพรก่ ระจายเชอ้ื

1 การสนับสนุนขององค์กร 1 การเฝ้าระวังเชิงรกุ

บคุ ลากร ทรพั ยากร ระบบสารสนเทศ การตดิ เชอื้ ส�ำคัญ การดื้อยาของเชื้อจุลชีพ
ประสานกับระบบรายงานโรคตามกฎหมาย
คณะกรรมการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ วิเคราะหค์ วามเสยี่ ง/โอกาสติดเชื้อ
2 4 2 การวนิ จิ ฉยั
กำ� หนดเปา้ ประสงค์ ออกแบบ วางแผน ทุกบรกิ าร ทกุ พนื้ ท่ี การจ้างเหมาภายนอก การตดิ เชอ้ื อน่ื ๆ
ประสานงาน ตดิ ตามประเมนิ ผล สอ่ื สาร พิจารณางาน ผ้ปู ่วย หตั ถกการ สิ่งแวดล้อม

5 ระบบเฝ้าระวงั ป้องกนั และควบคุมการติดเชือ้ (IPC) ใชผ้ ลการเฝา้ ระวงั

ความรวู้ ิชาการ การปฏบิ ตั ทิ ่ยี อมรับ สอดคล้องกบั ปัญหาการติดเช้อื ส�ำคญั 3 ใหข้ อ้ มลู แกผ่ ใู้ หก้ ารดแู ล บง่ ชกี้ ารระบาด

ปรบั ปรงุ IPC ปรบั ปรงุ แนวทางปฏบิ ตั ิ ใหค้ วามรู้

นโยบายและเกณฑ์ปฏิบัติ ความร่วมมือและการประสานงาน 4 บง่ ชกี้ ารระบาดและสอ่ื สาร
การตดิ เชิ้อทต่ี ำ� แหนง่ จ�ำเพาะ เชือ้ ด้ือยา
3 โรคตดิ เขื้ออบุ ัติใหม่ ผูท้ ี่มภี มู ิต้านทานต่�ำ ทั่วท้งั องค์กร IPC เป็นสว่ นหนง่ึ 7
ของโปรแกรมการพฒั นาคณุ ภาพ 8
การสมั ผัสเลอื ดและสารคดั หลงั่ วัคซนี 5 จดั การและควบคมุ การระบาด
และความปลอดภยั
พยาบาลควบคมุ การติดเช้ือ มอบหมายผรู้ บั ผดิ ชอบ ใหอ้ ำ� นาจตดั สนิ ใจ ทรพั ยากร
การใหค้ วามรู้ รว่ มมอื กบั หนว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ ง
6 จ�ำนวน คณุ สมบัติ บทบาท อำ� นาจหนา้ ท่ี
รับผดิ ชอบด�ำเนนิ การระบบ IPC บุคลากร ผปู้ ่วย ครอบครวั ผดู้ ูแล 6 รบั รสู้ ถานการณโ์ รคตดิ เชอ้ื อบุ ตั ใิ หม่

ลดการตดิ เชอื้ จากบรกิ ารสขุ ภาพ

มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5 101

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

II-4.2 การปฏบิ ัตเิ พื่อการปอ้ งกนั การตดิ เชื้อ (Infection Prevention Practices)

องคก์ รสรา้ งความมน่ั ใจว่ามกี ารปฏิบัตทิ เ่ี หมาะสมเพ่อื การปอ้ งกนั การติดเชอ้ื จากบริการสุขภาพ.

ก. การปอ้ งกนั การตดิ เชือ้ ทว่ั ไป ข. การป้องกนั การติดเชื้อในกลมุ่ จ�ำเพาะ

ลดความเสยี่ งจากการตดิ เชอ้ื การตดิ เชอื้ ทส่ี ำ� คญั ขององคก์ ร
standard precautions, transmission-based precautions,
1 การทำ� ความสะอาด ทำ� ใหป้ ราศจากเชอ้ื และทำ� ลายเชอ้ื 1 เชน่ การตดิ เชอ้ื แผลผา่ ตดั การตดิ เชอื้ ระบบทางเดนิ หายใจ
การตดิ เชอ้ื ระบบทางเดนิ ปสั สาวะ การตดิ เชอ้ื จากการใหส้ ารนำ้�
การจดั การกบั วสั ดทุ ห่ี มดอายุ การใช้ single-use devices การตดิ เชอื้ ในกระแสเลอื ด

การควบคมุ สงิ่ แวดลอ้ ม
การกอ่ สรา้ งและปรบั ปรงุ พน้ื ท่ี การควบคมุ ทางวศิ วกรรม 2 การดแู ลผปู้ ว่ ยทมี่ ภี มู ติ า้ นทานตำ�่
2 การจดั พนื้ ทแ่ี ละเสน้ ทางเคลอื่ นยา้ ยผปู้ ว่ ย การแยกบรเิ วณใชง้ าน

ทสี่ ะอาดออกจากบรเิ วณปนเปอ้ื น การทำ� ความสะอาดพนื้ ผวิ 3 การจดั การเชอื้ ดอ้ื ยา

การลดความเสยี่ งในพนื้ ทท่ี คี่ วรใหค้ วามสำ� คญั 4 การรบั มอื โรคตดิ เชอ้ื อบุ ตั ใิ หม/่ อบุ ตั ซิ ำ�้
OR, LR, ICU, หอผปู้ ว่ ยทแี่ ออดั , ER, OPD
3 สำ� หรบั ผทู้ คี่ วามตา้ นทานตำ�่ /วณั โรคทร่ี กั ษาไมเ่ พยี งพอ/เดก็ ,
หอ้ งแยกผปู้ ว่ ยโรคตดิ เชอื้ อนั ตราย, หนว่ ยทนั ตกรรม, หนว่ ยไตเทยี ม, 5 การดแู ลบคุ ลากรทสี่ มั ผสั เลอื ด/สารคดั หลง่ั
หนว่ ยงานเตรยี มยา, หนว่ ยจา่ ยกลาง, โรงครวั , PT, X-ray
expose to blood/secretion of patients

ลดการตดิ เชอ้ื จากบรกิ ารสขุ ภาพ
102 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

II-4.1 ระบบการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ (Infection Prevention and Control Program)

องคก์ รจดั ใหม้ รี ะบบปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ รวมถงึ ระบบเฝา้ ระวงั และตดิ ตาม ทเี่ หมาะสมกบั บรบิ ท
ไดร้ ับการสนับสนนุ อย่างเพียงพอ และมีการประสานงานทดี่ .ี

ก. ระบบการป้องกันและควบคมุ การตดิ เช้อื (Infection Prevention and Control Program)
(1) ผนู้ ำ� องคก์ รสนบั สนนุ ระบบปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ โดยจดั ใหม้ บี คุ ลากรทม่ี คี วามสามารถ76 มที รพั ยากร

เพียงพอ และมีระบบสารสนเทศที่รองรบั การท�ำงาน.
(2) องคก์ รจดั ใหม้ คี ณะกรรมการทปี่ ระกอบดว้ ยสหวชิ าชพี ทสี่ อดคลอ้ งกบั ภารกจิ ดา้ นการปอ้ งกนั และควบคมุ การ

ตดิ เช้ือ เช่น แพทย์77 พยาบาล เภสชั กร เจ้าหน้าที่หอ้ งปฏบิ ัติการ นกั ระบาดวทิ ยา และนกั จดั การด้าน
สง่ิ แวดลอ้ ม เปน็ ตน้ เขา้ มามสี ว่ นรว่ ม เพอื่ เปน็ กลไกดำ� เนนิ งานและประสานงานกจิ กรรมปอ้ งกนั และควบคมุ
การติดเช้ือ. โดยใหท้ ำ� หน้าทตี่ า่ งๆ ดังนี้:

76 ผนู้ ำ� ควรสรา้ งเสรมิ ความสามารถของบคุ ลากร โดยสนบั สนนุ ใหแ้ พทย์ พยาบาล และบคุ ลากรทท่ี ำ� งานเกย่ี วขอ้ ง ไดร้ บั การอบรมหรอื ศกึ ษา
ดา้ นการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล เพอื่ ใหบ้ คุ ลากรดงั กลา่ วมคี วามรู้ เขา้ ใจและสามารถรว่ มกนั พฒั นาและวางระบบปอ้ งกนั
และควบคมุ การติดเช้ือในโรงพยาบาลได้

77 แพทย์ ควรเป็นแพทยท์ ร่ี บั ผดิ ชอบเร่ืองการป้องกนั และควบคุมการตดิ เช้ือในโรงพยาบาล โดยมีความรใู้ นเรอ่ื งดังกลา่ วจากการปฏบิ ตั ิ หรอื
การศึกษาข้อมลู วิชาการ ควรไดร้ ับการฝึกอบรมดา้ นการปอ้ งกนั และควบคมุ การติดเชื้อในโรงพยาบาล รวมถงึ การดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคติดเชอ้ื
โดยเฉพาะการใช้ยาตา้ นจุลชพี อย่างเหมาะสมทจ่ี ดั ขน้ึ โดยองค์กรมาตรฐาน และควรมกี ารฟ้นื ฟคู วามรูอ้ ยา่ งสม�ำ่ เสมอ.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 103

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

(i) กำ� หนดเปา้ ประสงค์ วัตถุประสงค์ กลยทุ ธ์ มาตรการ ในการป้องกนั และควบคุมการติดเช้อื ;
(ii) ออกแบบ/ก�ำกบั ดแู ลระบบการเฝ้าระวัง ป้องกันและควบคมุ การตดิ เชือ้ ;
(iii) วางแผน ประสานงาน ตดิ ตามประเมินผลการปฏิบตั ิ;
(iv) สรปุ ผลการดำ� เนนิ การและสอื่ สารกบั ทกุ ภาคสว่ นในองคก์ รเพอ่ื นำ� มาปรบั ปรงุ นโยบายและแนวทางปฏบิ ตั ิ

เพือ่ ปอ้ งกันและควบคุมการติดเช้อื ในโรงพยาบาล.
(3) องคก์ รกำ� หนดนโยบายและเกณฑป์ ฏบิ ตั ใิ นการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื เปน็ ลายลกั ษณอ์ กั ษร ครอบคลมุ

ประเด็นตอ่ ไปน:ี้
(i) การตดิ เชือ้ ท่ตี ำ� แหน่งจ�ำเพาะ/เกย่ี วกบั อุปกรณ์จ�ำเพาะ เชน่ การติดเช้ือแผลผา่ ตดั การตดิ เช้อื ระบบ

ทางเดินหายใจ การติดเชอ้ื ระบบทางเดินปัสสาวะ การติดเชอ้ื จากการใช้สายสวนหลอดเลือดชนดิ ต่างๆ
และการติดเชือ้ ในกระแสเลอื ด;
(ii) มาตรการเพ่ือจัดการและควบคุมการแพรก่ ระจายของเชื้อดื้อยา78 รวมถงึ มมี าตรการก�ำกับดแู ลการใช้
ยาตา้ นจลุ ชีพให้เปน็ ไปอย่างเหมาะสม ตามแนวทางในขอ้ II-6.1 ก(5);
(iii) มาตรการรับมือกับโรคติดเช้อื อุบัตใิ หม่ อุบัตซิ �ำ้ ;
(iv) การดูแลและปอ้ งกนั การตดิ เช้ือในผ้ปู ว่ ยทมี่ ีภมู ิตา้ นทานต่ำ� ;

78 องค์ประกอบหลกั ของการควบคุมการแพรก่ ระจายของเชือ้ ดอื้ ยา ไดแ้ ก่ การเฝา้ ระวงั และติดตามอตั ราการพบเชอ้ื ดื้อยา การแยกผปู้ ่วย
ตามกลไกการแพรก่ ระจายเชอ้ื รวมทง้ั การทำ� ความสะอาดมอื อยา่ งถกู ตอ้ ง การกำ� กบั ดแู ลการใชย้ าตา้ นจลุ ชพี การทำ� ความสะอาดสง่ิ แวดลอ้ ม
ของผู้ป่วย และระบบบรหิ ารจดั การแบบสหสาขาวิชาชีพ

104 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

(v) การป้องกันการสัมผัสเลือดและสารคัดหล่ังในระหว่างปฏิบัติงาน การดูแลบุคลากรที่สัมผัสเลือดสาร
คัดหล่ัง หรือโรคตดิ ตอ่ เชน่ วณั โรคและโรคท่ปี อ้ งกนั ไดด้ ว้ ยวคั ซีน และมีมาตรการท่ปี อ้ งกนั ไมใ่ ห้เกิด
การแพร่กระจายของเชอ้ื ในวงกว้าง (ในกรณเี ปน็ โรคท่ีระบาดไดง้ า่ ย);

(vi) การใหบ้ ุคลากรไดร้ ับวัคซีนปอ้ งกนั โรคตามมาตรฐานท่ีแนะนำ� โดยองคก์ รวชิ าชีพ.
(4) องค์กรวิเคราะห์ความเสี่ยง/โอกาสเกิดการติดเชื้อท่ีครอบคลุมทุกบริการและทุกพื้นที่ ท่ีมีผลต่อผู้ป่วย/

ผู้รับผลงาน และบุคลากร โดยค�ำนึงถึงลกั ษณะของงาน ลกั ษณะของกลุ่มผู้ปว่ ย หตั ถการ และสงิ่ แวดลอ้ ม
การวเิ คราะหค์ วรครอบคลมุ ถงึ หนว่ ยงานจา้ งเหมาภายนอก และการตดิ เชอื้ ทมี่ คี วามสำ� คญั ทางระบาดวทิ ยา.
(5) องค์กรออกแบบระบบและแนวทางปฏิบตั ใิ นการเฝ้าระวัง ปอ้ งกันและควบคุมการตดิ เช้อื ครอบคลมุ ทกุ พน้ื ท่ี
บรกิ าร และกลมุ่ เปา้ หมายทงั้ ในผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน และบคุ ลากร บนพนื้ ฐานของความรวู้ ชิ าการและการปฏบิ ตั ิ
ซึ่งเป็นทีย่ อมรบั ตลอดจนสอดคล้องกบั ปญั หาการตดิ เชื้อส�ำคัญขององค์กร.
(6) องค์กรมพี ยาบาลควบคมุ การติดเชื้อ (Infectious Control Nurse: ICN) อย่างน้อยหนงึ่ คน โดย ICN ควร
มีจ�ำนวนท่ีเหมาะสมกับจ�ำนวนเตียงของโรงพยาบาล ท�ำหน้าท่ีรับผิดชอบการด�ำเนินการระบบป้องกันและ
ควบคุมการติดเชือ้ ผ้ทู ำ� หน้าทน่ี มี้ ีคุณสมบัตทิ ่ีเหมาะสม ผา่ นการศึกษา ฝึกอบรม ประสบการณ์ และมกี าร
กำ� หนดบทบาททช่ี ดั เจน โดยมอี ำ� นาจทจ่ี ะใชม้ าตรการการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ หรอื ดำ� เนนิ การศกึ ษา
เมอ่ื รับรวู้ า่ จะมีอนั ตรายเกดิ ข้ึนกบั ผ้ปู ว่ ยหรอื บคุ ลากรของโรงพยาบาล79.

79 นอกจาก ICN แลว้ องคก์ รควรพจิ ารณาใหม้ ี infection control practitioner ซ่ึงเป็นแพทย์/นักเทคนิคการแพทย์ ที่เขา้ ใจเรอื่ งการป้องกัน

และควบคุมการติดเชื้อ เพือ่ เข้ามารว่ มทำ� งานเปน็ ทมี กบั ICN

มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 105

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

(7) ระบบป้องกนั และควบคุมการตดิ เชื้อเปน็ สว่ นหน่งึ ของโปรแกรมการพัฒนาคณุ ภาพและความปลอดภยั ซึง่ มี
ความรว่ มมอื และการประสานงานทีด่ ีภายในทว่ั ทง้ั องคก์ ร ร่วมกบั พนั ธมติ ร ผู้ปว่ ย และครอบครวั .

(8) องคก์ รใหค้ วามรเู้ กย่ี วกบั การปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื แกบ่ คุ ลากร แพทย์ ผปู้ ว่ ย ครอบครวั และผดู้ แู ล
ผปู้ ว่ ยอยา่ งสมำ�่ เสมอ โดยองคก์ รทำ� ใหม้ น่ั ใจไดว้ า่ บคุ ลากรมี ความรู้ ความเขา้ ใจ ความตระหนกั และมกี ารปฏบิ ตั ิ
ตามหลกั การปอ้ งกันและควบคุมการตดิ เชื้ออยา่ งเป็นวัฒนธรรม.

ข. การเฝา้ ระวงั การตดิ เชอื้ และควบคมุ การแพรก่ ระจายเชอื้ (Infection Surveillance and Control)
(1) องคก์ รเฝา้ ระวงั การติดเช้ือจากบรกิ ารสขุ ภาพในเชงิ รกุ จากล�ำดบั ความส�ำคญั ทีร่ ะบุไว้ โดยใชค้ ำ� จำ� กัดความ

ทเ่ี ป็นมาตรฐาน วิธีการเฝ้าระวงั และการวิเคราะห์ซ่ึงเป็นท่ยี อมรับทางวิชาการและสอดคล้องกับบริบทของ
องค์กร ครอบคลุมตลอดภาวะต่อเนอื่ งของการดแู ล รวมท้งั ติดตามแบบแผนการดอ้ื ยาของเชอื้ จุลชีพ และ
ประสานกบั ระบบรายงานโรคตามทกี่ ฎหมายกำ� หนด.
(2) องค์กรมีกระบวนการในการวนิ ิจฉัยและยนื ยนั เมื่อสงสยั การตดิ เชอ้ื จากบริการสุขภาพอยา่ งรวดเร็ว สำ� หรบั
ผปู้ ว่ ยซึง่ ไม่ได้มรี ะบบการเฝ้าระวังไปขา้ งหนา้ ในขอ้ (1).
(3) องคก์ รใชผ้ ลของการเฝา้ ระวงั เพอ่ื ใหข้ อ้ มลู แกผ่ ใู้ หก้ ารดแู ลผปู้ ว่ ย เพอื่ บง่ ชก้ี ารระบาด ปรบั ปรงุ ระบบการปอ้ งกนั
และควบคุมการตดิ เชอื้ ปรบั ปรงุ วิธีการปฏิบตั แิ ละป้องกันการติดเชอื้ ในลกั ษณะเดียวกนั และเพอ่ื ใหค้ วามรู้
แก่บคุ ลากร.

106 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

(4) องคก์ รจัดท�ำแนวทางการบ่งชก้ี ารระบาดของโรคหรอื เช้ือก่อโรคทเี่ ป็นปญั หาส�ำคญั และนำ� ไปปฏบิ ตั ิ มกี าร
ระบุการระบาดในลกั ษณะของบคุ คล สถานที่ เวลา และสื่อสารขอ้ มูลให้หนว่ ยงานที่เก่ยี วขอ้ ง.

(5) องค์กรมอบหมายผู้รับผิดชอบพร้อมด้วยทรัพยากรและอ�ำนาจตัดสินใจท่ีเพียงพอ เพ่ือจัดการและควบคุม
การระบาด โดยรว่ มมอื กับหน่วยงานท่ีมอี �ำนาจหน้าท่ีเก่ียวขอ้ ง.

(6) องคก์ รมวี ธิ กี ารในการรบั รสู้ ถานการณโ์ รคตดิ เชอื้ อบุ ตั ใิ หมท่ เ่ี ปน็ ระบบและเชอื่ มโยงกบั หนว่ ยงานสาธารณสขุ
ภายนอกและชุมชน และมีการสอื่ สารภายในองคก์ รไดท้ ันตอ่ สถานการณ์.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5 107

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

II-4.2 การปฏิบตั เิ พอื่ การป้องกันการติดเชอ้ื (Infection Prevention Practices)
องคก์ รสร้างความมัน่ ใจว่ามีการปฏบิ ัตทิ ีเ่ หมาะสมเพ่อื การป้องกันการตดิ เชื้อจากบรกิ ารสุขภาพ.

ก. การปอ้ งกันการตดิ เชอื้ ท่ัวไป (General Infection Prevention Practices)
(1) มีการจัดท�ำระเบียบ/แนวทางปฏิบตั ิในการลดความเสย่ี งจากการตดิ เช้ือและน�ำไปปฏิบัติ ดงั ต่อไปนี้:

(i) การปฏบิ ตั เิ พอื่ ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื และควบคมุ การแพรก่ ระจายเชอ้ื จากผปู้ ว่ ยสผู่ ปู้ ว่ ย บคุ ลากร ญาติ และ
สง่ิ แวดลอ้ ม (isolation precautions) ซงึ่ ประกอบด้วย standard precautions และ transmission-
based precautions80;

(ii) การท�ำความสะอาด ทำ� ลายเช้อื และท�ำใหป้ ราศจากเช้อื ส�ำหรับอุปกรณ์ท่สี ามารถนำ� กลับมาใช้ใหมไ่ ด้

80 Standard precautions หมายถึง ชุดของการปฏิบตั พิ ้ืนฐานเพอ่ื ลดความเส่ยี งในการแพรก่ ระจายเชือ้ ท่ีใช้ในการดูแลผู้ปว่ ยทุกราย ไมว่ ่า
ผปู้ ่วยนน้ั จะมีการตดิ เชอ้ื หรือมอี าการหรอื ไม่ อาทิ การท�ำความสะอาดมอื (hand hygiene) การใช้เสื้อผา้ และอปุ กรณป์ ้องกันสว่ นบุคคลเมอ่ื
คาดว่าจะมกี ารสัมผัสแหล่งโรค การป้องกันการถกู เข็มหรือวัสดมุ คี มอืน่ ทิ่มต�ำ สขุ อนามัยเก่ยี วกบั การไอจาม การท�ำความสะอาดส่งิ แวดล้อม
การจดั การเสอื้ ผา้ และเครอ่ื งนอนผปู้ ว่ ย การจดั การขยะ การจดั การเครอื่ งมอื ทใี่ ชใ้ นการดแู ลผปู้ ว่ ย สว่ น transmission-based precautions
แบง่ ออกเป็น contact, droplet, vector และ airborne transmission

108 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

(iii) การจัดการกับวัสดุท่ีหมดอายุ และการน�ำอุปกรณ์การแพทย์ท่ีออกแบบเพื่อใช้ครั้งเดียวแต่มีราคาแพง
หรือจดั หาไดย้ ากกลบั มาใชใ้ หม่ (ถ้าสามารถนำ� มาใชไ้ ด)้ 81.

(2) มีการควบคุมสิง่ แวดล้อมเพอ่ื ลดความเส่ยี งในการแพร่กระจายเช้ือโรคและการปนเป้อื นในสิง่ แวดลอ้ ม:
(i) การกอ่ สรา้ งและปรับปรุงพน้ื ทภี่ ายในองคก์ ร ตอ้ งมกี ารประเมินความเส่ียงในการตดิ เชื้อและผลกระทบ
อนื่ ทเี่ กดิ จากงานกอ่ สรา้ ง ตกแตง่ ปรบั ปรงุ และรอื้ ทำ� ลายสงิ่ กอ่ สรา้ ง แลว้ วางมาตรการเพอ่ื ลดความเสยี่ ง
ทีจ่ ะเกดิ ขน้ึ ;
(ii) องคก์ รจดั โครงสรา้ งอาคารสถานที่ วางระบบการควบคมุ สภาพแวดลอ้ มและระบบสาธารณปู โภคโดยใช้
วธิ กี ารและอปุ กรณท์ เี่ หมาะสม82 และบำ� รงุ รกั ษาอาคารสถานที่ เพอ่ื ปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายสง่ิ ปนเปอ้ื น
และเชอ้ื โรค;
(iii) องคก์ รจัดใหม้ ีพน้ื ท่แี ยกโรค (zoning) และเสน้ ทางการเคล่อื นยา้ ย (patient flow) สำ� หรบั ผูป้ ่วยทเี่ ปน็
โรคท่อี าจจะมกี ารแพรร่ ะบาดไดง้ ่าย;

81 การใชง้ านเครอื่ งมอื และอปุ กรณท์ างการแพทยซ์ ำ�้ อาจทำ� ไดภ้ ายใตเ้ งอ่ื นไขทสี่ อดคลอ้ งกบั คำ� แนะนำ� การใชง้ านจากผผู้ ลติ และมาตรฐานการปฏบิ ตั ิ

ทเี่ ปน็ ทย่ี อมรบั การจดั การครอบคลมุ ถงึ : การกำ� หนดชนดิ ของวสั ดอุ ปุ กรณท์ อ่ี นญุ าตใหใ้ ชง้ านซำ้� ได้ จำ� นวนครง้ั สงู สดุ ทจ่ี ะใชซ้ ำ้� ได้ ลกั ษณะทาง

กายภาพทบี่ ง่ ชว้ี า่ วสั ดอุ ปุ กรณน์ นั้ ไมค่ วรนำ� มาใชซ้ ำ้� แลว้ กระบวนการทำ� ความสะอาดวสั ดอุ ปุ กรณน์ น้ั ระบบเฝา้ ระวงั ความปลอดภยั ในการใชง้ าน

วัสดอุ ุปกรณน์ ้ัน
82 การควบคมุ สภาพแวดลอ้ ม เชน่ หอ้ งแยกระบบความดนั อากาศเปน็ บวก หอ้ งแยกผปู้ ว่ ยโรคทแ่ี พรเ่ ชอื้ ทางอากาศ biological safety cabinet

การจัดระบบระบายอากาศและปรบั อากาศ

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 5 109

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

(iv) องคก์ รแยกบริเวณใชง้ านท่สี ะอาดจากบรเิ วณปนเปื้อน.
(v) การท�ำความสะอาดพื้นผิวของอาคารสถานที่ และส่ิงแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยด้วยความเหมาะสม เช่น

กรณผี ปู้ ่วยเชือ้ ดื้อยา ซงึ่ ตอ้ งมคี วามเขม้ งวดในการท�ำความสะอาดดว้ ยน้�ำยาฆา่ เชื้อเปน็ พเิ ศษ.
(3) มกี ารระบพุ น้ื ทที่ ำ� งานทตี่ อ้ งใสใ่ จในการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ และมกี ารดำ� เนนิ การเพอ่ื ลดความเสยี่ ง

ตอ่ การตดิ เชื้อตามมาตรการท่กี ำ� หนด โดยพนื้ ที่ทค่ี วรใหค้ วามส�ำคัญ ได้แก่:
l หอ้ งผ่าตดั ;
l หอ้ งคลอด;
l หอผู้ปว่ ยวิกฤติ;
l หอผูป้ ว่ ยอายุรกรรม ศัลยกรรม กมุ ารเวชกรรม โดยเฉพาะพ้นื ทท่ี ่ีมีความแออดั ;
l หนว่ ยบรกิ ารฉกุ เฉิน;
l หน่วยตรวจผปู้ ่วยนอกและผปู้ ่วยในโดยเฉพาะส�ำหรับผูป้ ว่ ยความต้านทานต่ำ� ผปู้ ่วยวณั โรคทยี่ งั ไม่ได้รบั

การรักษาเพยี งพอ และผูป้ ว่ ยเด็ก;
l ห้องแยกผูป้ ว่ ยโรคตดิ เชอ้ื อันตราย;
l หน่วยงานทันตกรรม;
l หน่วยไตเทียม;
l หนว่ ยงานเตรยี มยา;
l หน่วยจ่ายกลาง;

110 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

l โรงครัว;
l หนว่ ยกายภาพบ�ำบดั ;
l หนว่ ย X-RAY.

ข. การปอ้ งกันการติดเชอ้ื ในกลมุ่ จำ� เพาะ (Specific Infection Prevention Practices)
(1) มกี ารดำ� เนนิ การเพ่อื ลดความเสย่ี งของการติดเช้อื ทส่ี �ำคัญขององค์กร เช่น การตดิ เชือ้ แผลผ่าตดั การตดิ

เชือ้ ระบบทางเดนิ หายใจ การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ การตดิ เชื้อจากการใหส้ ารน�ำ้ และการตดิ เชือ้
ในกระแสเลือด ตามแนวทางปฏิบัตทิ ี่องคก์ รก�ำหนด.
(2) มีการด�ำเนินการตามระเบียบปฏบิ ัติในการดแู ลผู้ปว่ ยทม่ี ีภูมติ ้านทานตำ่� .
(3) มีกระบวนการในการจัดการเชอ้ื ที่ด้ือยาตามองคป์ ระกอบหลักดังกลา่ วขา้ งต้น และมีการตดิ ตามประเมนิ ผล
การดำ� เนนิ การอยา่ งสมำ่� เสมอ โดยมงุ่ เนน้ การควบคมุ เชอื้ ดอ้ื ยาทม่ี ผี ลกระทบสงู ตอ่ ภาวะสขุ ภาพและผลการ
รกั ษา เช่น เชอื้ ด้อื ยาทีพ่ บบอ่ ย มอี ตั ราตายสงู .
(4) มแี ผนปฏิบัตกิ ารและมกี ารซอ้ มแผนรับมอื โรคตดิ เชือ้ อบุ ตั ใิ หม/่ อุบตั ิซำ้� .
(5) มีการด�ำเนินการตามแนวทาง/ข้ันตอนในการดูแลบุคลากรที่สัมผัสเลือด/สารคัดหล่ังจากผู้ป่วยหรือเจ็บป่วย
ด้วยโรคติดเช้ือจากการท�ำงานและโรคท่ีป้องกันได้ด้วยวัคซีน. มีการจัดให้บุคลากรได้รับวัคซีนท่ีจ�ำเป็นตาม
ความเหมาะสม บคุ ลากรมกี ารปฏบิ ตั ติ ามมาตรการปอ้ งกนั ไมใหเ้ กดิ การแพรก่ ระจายของเชอ้ื ตอ่ จากบคุ ลากร
ผู้ติดเช้ือ.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5 111

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

II-5 ระบบเวชระเบียน (Medical Record System)

II-5.1 ระบบบรหิ ารเวชระเบียน (Medication Record Management System)

องคก์ รจัดใหม้ รี ะบบบริหารเวชระเบยี นทม่ี ปี ระสิทธิภาพเพอื่ ตอบสนองความตอ้ งการของผู้เก่ยี วขอ้ งทุกฝา่ ย.

ก. การวางแผนและออกแบบระบบ ข. การรักษาความปลอดภยั และความลบั

1 เป้าหมายของการบนั ทกึ เวชระเบยี น การจดั เกบ็ เวชระเบยี น

การส่ือสาร ความตอ่ เนอ่ื ง การประเมินคณุ ภาพ 1 เหมาะสม รักษาความลบั ป้องกันจากการสูญหาย/ความเสียหายทางกายภาพ
ป้องกนั การแกไ้ ขดัดแปลง/ข้าถึง/ใชโ้ ดยผูไ้ มม่ หี น้าท่ี
2 ประเมนิ ความต้องการ ออกแบบระบบ การเกบ็ รกั ษาและท�ำลายตามกฎหมาย/ระเบยี บ
ผู้ให้บริการ ผู้บริหาร ผ้ปู ่วย/ผ้รู ับผลงาน การรกั ษาความลับ
และหน่วยงานภายนอก 3 ข้อกำ� หนดการบันทึก
4 บันทึกรหสั จดั ท�ำดัชนี 2 ผ้มู สี ิทธิเข้าถงึ ขอ้ มูลทีเ่ ข้าถงึ ได้ ขอ้ มูลท่เี ก็บในคอมพิวเตอร์
ประมวลเป็นสารสนเทศ ผมู้ สี ิทธบิ ันทึก สญั ลกั ษณ์และค�ำย่อ การเปดิ เผยขอ้ มลู ผปู้ ว่ ย หนา้ ทใ่ี นการรกั ษาความลบั ของผเู้ ขา้ ถงึ ขอ้ มลู
ท่ีมีคุณภาพ การทบทวนสอบคำ� สัง่ ดว้ ยวาจา/ วธิ ปี ฏบิ ตั เิ มือ่ มกี ารละเมดิ
สอื่ อเิ ลก็ ทรอนิกส์ รหสั มาตรฐาน
5 ประเมิน วธิ ีการบนั ทกึ การป้องกนั ความคลาดเคล่ือน 3 การใหค้ วามร้แู ก่บคุ ลากร
ในการบันทกึ EMR การแจง้ เตอื นขอ้ มูลส�ำคัญ ความรับผิดชอบในการรกั ษาความลบั confidentiality
และปรับปรุง แผนการดูแล บนั ทึกความก้าวหนา้
4 การใหผ้ ปู้ ว่ ยเขา้ ถงึ ขอ้ มลู ในเวชระเบยี นของตน
บนั ทึกเหตกุ ารณส์ �ำคัญ
การดำ� เนนิ การ

112 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

II-5.2 เวชระเบยี นผู้ป่วย (Paient Medical Record)

ผู้ป่วยทุกรายมีเวชระเบียนซ่ึงมีข้อมูลเพียงพอส�ำหรับการสื่อสาร การดูแลต่อเน่ือง การเรียนรู้ การวิจัย การประเมินผล
และการใช้เป็นหลกั ฐานทางกฎหมาย.

1 2

บันทึกเวชระเบยี นมขี อ้ มลู เพยี งพอสำ� หรบั ทบทวนเวชระเบยี น
 การระบตุ ัวผู้ป่วย ประเมินความสมบรู ณ์
 มขี อ้ มลู สนบั สนนุ การวนิ จิ ฉยั โรคและแผนการดแู ลรักษา
 ประเมนิ ความเหมาะสมของการดูแลรกั ษา ความถูกต้อง
 ทราบความเป็นไป และผลการรกั ษา การบันทกึ ในเวลาท่ีก�ำหนด
 เอื้อต่อความต่อเนอื่ งในการดแู ล การเรียนรู้และพฒั นาคณุ ภาพ
 ใหร้ หสั ได้อย่างถกู ต้อง
 การใชเ้ ป็นหลักฐานทางกฎหมาย
 การประเมนิ คณุ ภาพการดแู ลผู้ป่วย

มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5 113

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

II-5.1 ระบบบรหิ ารเวชระเบียน83 (Medication Record Management System)
องคก์ รจดั ใหม้ รี ะบบบรหิ ารเวชระเบยี นทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพเพอ่ื ตอบสนองความตอ้ งการของผเู้ กย่ี วขอ้ งทกุ ฝา่ ย.

ก. การวางแผนและออกแบบระบบ (Planning and Design)
(1) องคก์ รกำ� หนดเปา้ หมายของการบนั ทกึ เวชระเบยี นรว่ มกนั โดยทกุ วชิ าชพี ทเ่ี กย่ี วขอ้ ง โดยเปา้ หมายครอบคลมุ

การส่อื สาร การใช้งาน ความตอ่ เน่ืองในการดูแลรักษา และการประเมนิ คุณภาพ.
(2) การออกแบบระบบเวชระเบยี นเปน็ ผลจากการประเมนิ ความตอ้ งการของผใู้ หบ้ รกิ าร ผบู้ รหิ าร รวมทงั้ ผปู้ ว่ ย/

ผู้รบั ผลงาน และหน่วยงานภายนอก.

83 เวชระเบยี น หมายถงึ บนั ทึกทางการแพทยท์ ุกประเภท ท่ีใช้บันทกึ และเกบ็ รวบรวมเร่อื งราวประวัตขิ องผปู้ ว่ ย เอกสารการยนิ ยอมใหท้ �ำการ
รกั ษาพยาบาล ข้อมลู บง่ ชเ้ี ฉพาะของบคุ คล การรกั ษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล ผลการตรวจจากหอ้ งปฏิบตั กิ าร ผลการชันสูตรบาดแผล
หรือผลการชันสูตรพลิกศพ ผลการบันทึก รูปภาพหรือเครื่องหมายอื่นใด จากอุปกรณ์เครื่องมือในสถานพยาบาล หรือเอกสารการบันทึก
การกระทำ� ใดๆ ทเี่ ปน็ การสง่ั การรกั ษา การปรกึ ษาเพอ่ื การรกั ษาพยาบาล การสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยไปทำ� การรกั ษาทอี่ น่ื การรบั ผปู้ ว่ ยรกั ษาตอ่ การกระทำ�
ตามค�ำสง่ั ของผ้มู ีอ�ำนาจในการรักษาพยาบาลตามทส่ี ถานพยาบาลกำ� หนดไว้ เอกสารอื่นๆ ท่ใี ช้ประกอบเพอ่ื การตัดสินใจทางการแพทย์ เพ่อื
การประสานงานในการรักษาพยาบาลผู้ปว่ ย และเอกสารอืน่ ใดที่สถานพยาบาลกำ� หนดไว้ว่าเปน็ เอกสารทางเวชระเบียน นอกจากน้ียงั รวมถึง
เอกสารทางการแพทยท์ อี่ ยใู่ นรปู แบบสอ่ื ดจิ ทิ ลั หรอื ระบบอเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ (Electronic Medical Record: EMR) ซง่ึ เปน็ รปู แบบของเวชระเบยี น
ทม่ี ีการพัฒนาขึ้นในปจั จบุ ัน

114 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

(3) เวชระเบียนผ้ปู ว่ ยมีข้อมูลทีถ่ ูกต้อง สมบรู ณ์ เปน็ ปัจจบุ ัน และไมส่ ูญหายงา่ ย เพ่ือสนบั สนุนการดูแลรักษา
ผปู้ ว่ ยอยา่ งตอ่ เนอ่ื งและปลอดภยั ครอบคลมุ การบนั ทกึ เวชระเบยี นทางอเิ ลก็ ทรอนกิ ส8์ 4 (Electronic Medical
Record). การบันทึกเวชระเบียนควรเปน็ ไปตามข้อก�ำหนดต่อไปน:้ี
(i) การก�ำหนดผูม้ สี ิทธิบนั ทึกในเวชระเบยี น;
(ii) การใชส้ ญั ลกั ษณแ์ ละค�ำย่อทเ่ี ป็นมาตรฐาน;
(iii) การรบั และทวนสอบค�ำสัง่ การรกั ษาด้วยวาจา หรอื ผ่านส่อื อิเล็กทรอนิกส์;
(iv) การใชร้ หัสการวนิ จิ ฉัยโรคและรหสั หัตถการที่เป็นมาตรฐาน;
(v) การบนั ทกึ ด้วยลายมอื ทอี่ ่านออก ระบุวันเวลา แลว้ เสร็จในเวลาทกี่ ำ� หนด และมีการลงนามที่ชดั เจน;
(vi) กรณีเป็นเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ควรมีการออกแบบการบันทึกเพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนของ
ข้อมูลซึง่ ครอบคลมุ ขอ้ มลู ตามมาตรฐานวชิ าชพี เช่น ข้อมูลรปู ภาพ ออกแบบการสอบทาน และการ
ลงนามทางอเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ ทม่ี ีแนวทางปฏิบตั ิที่ชดั เจนและสือ่ สารทำ� ความเข้าใจตรงกนั ในองค์กร;
(vii) การแจง้ เตือนขอ้ มลู สำ� คัญ;
(viii) บนั ทกึ ความกา้ วหน้า สง่ิ ท่สี งั เกตพบ รายงานการให้คำ� ปรกึ ษา ผลการตรวจวนิ จิ ฉยั และมีแผนการ
ดูแลรักษาท่ีทุกวชิ าชีพใช้ร่วมกัน;

84 เวชระเบยี นอเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ หมายถงึ เอกสารเวชระเบยี นผปู้ ว่ ยทง้ั แฟม้ ทถ่ี กู บนั ทกึ ขอ้ มลู บรกิ าร ขอ้ มลู ทางการแพทย์ และขอ้ มลู เฉพาะสำ� หรบั
ผู้ป่วยแตล่ ะคน โดยพน้ื ฐานแพลตฟอรม์ ของโรงพยาบาลหรอื จดั เก็บเวชระเบยี นดว้ ยระบบอเิ ลก็ ทรอนิกส์

มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 115

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

(ix) เหตุการณส์ ำ� คัญ เช่น การเปล่ยี นแปลงอาการของผปู้ ่วย/ผู้รับผลงาน และการตอบสนองต่อการดแู ล
รักษา รวมถึงเหตุการณไ์ ม่พึงประสงค์ทเ่ี กดิ ขน้ึ 85.

(4) ข้อมูลในบันทึกเวชระเบียนได้รับการบันทึกรหัสและจัดท�ำดัชนีเพ่ือน�ำไปประมวลผลเป็นสารสนเทศการดูแล
ผปู้ ่วยท่ีมีคณุ ภาพในเวลาทเี่ หมาะสม.

(5) องคก์ รประเมนิ และปรบั ปรงุ ระบบบรหิ ารเวชระเบยี นอยา่ งสมำ่� เสมอ เพอื่ สรา้ งความมนั่ ใจวา่ ระบบตอบสนอง
ตอ่ ความตอ้ งการขององค์กรและผ้ปู ว่ ย.

ข. การรกั ษาความปลอดภัยและความลบั (Security and Confidentiality)
(1) การจัดเกบ็ เวชระเบียนทงั้ ในรูปแบบเอกสารและอเิ ลก็ ทรอนิกส:์

(i) มกี ารจดั เกบ็ อยา่ งเหมาะสม;
(ii) มีการจดั เก็บที่รกั ษาความลบั ได้;
(iii) มกี ารจดั เกบ็ ทปี่ ลอดภยั ไดร้ บั การปอ้ งกนั จากการสญู หาย ความเสยี หายทางกายภาพ รวมถงึ การโจมตี

ทางไซเบอร์ การแก้ไขดดั แปลง เข้าถึง หรือใช้โดยผไู้ ม่มีอ�ำนาจหนา้ ท่;ี
(iv) ถกู เกบ็ รกั ษาและถกู ทำ� ลายตามทีก่ ำ� หนดไวใ้ นกฎหมายและระเบยี บทีเ่ กีย่ วข้อง.

85 การบันทึกเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ในเวชระเบียน เปน็ ประโยชน์สำ� หรับผู้ปว่ ยและทมี ผู้ให้การรกั ษา ในการติดตาม เฝ้าระวัง และให้การ
ดูแลรักษาผปู้ ่วยเพ่ือความปลอดภยั

116 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

(2) องค์กรก�ำหนดนโยบายและระเบียบปฏิบัติท่ีจ�ำเป็นเพ่ือรักษาความปลอดภัยและความลับของข้อมูลและ
สารสนเทศของผู้ปว่ ยในเวชระเบยี น ไดแ้ ก:่
(i) การก�ำหนดผูม้ ีสิทธิเขา้ ถงึ ขอ้ มูล;
(ii) การระบุข้อมลู ท่ีผเู้ ก่ียวขอ้ งแตล่ ะระดับสามารถเข้าถงึ ได้;
(iii) มาตรการในการรักษาความปลอดภยั และความลบั ของข้อมูลผูป้ ่วยทเี่ ก็บไวด้ ว้ ยคอมพวิ เตอร;์
(iv) การอนญุ าตใหเ้ ปิดเผยข้อมลู ผ้ปู ว่ ย;
(v) หน้าท่ใี นการรักษาความลับของผู้ทเ่ี ขา้ ถงึ ข้อมูล;
(vi) วิธีปฏิบตั เิ ม่ือมกี ารละเมิด.

(3) องค์กรใหค้ วามรูแ้ ก่บุคลากรอย่างต่อเนอ่ื งเกยี่ วกับความรบั ผดิ ชอบในการรักษาความลับ วธิ กี ารจัดการเม่อื
มกี ารขอใหเ้ ปดิ เผยขอ้ มลู ซงึ่ อาจเป็นการละเมดิ การรักษาความลับ.

(4) องค์กรมีกระบวนการให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงข้อมูลและสารสนเทศในเวชระเบียนของตนหรือผู้ได้รับมอบ
อำ� นาจตามกฎหมายได้ โดยมกี ารทำ� ความเขา้ ใจในเนอื้ หาและขอ้ จำ� กดั ของสงิ่ ทบ่ี นั ทกึ อยา่ งถกู ตอ้ งเหมาะสม.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 5 117

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

II-5.2 เวชระเบียนผู้ป่วย (Paient Medical Record)
ผปู้ ่วยทุกรายมีเวชระเบยี นซ่งึ มีขอ้ มลู เพยี งพอสำ� หรบั การส่อื สาร การดแู ลตอ่ เนอื่ ง การเรยี นรู้ การวิจัย
การประเมนิ ผล และการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
(1) บนั ทึกเวชระเบียนมขี ้อมลู เพียงพอ ส�ำหรบั :
(i) ส่ือสารระหว่างผู้ใหบ้ รกิ ารในการระบตุ ัวผู้ป่วย;
(ii) สนับสนนุ การวินิจฉัยโรคและแผนการดแู ลรักษา;
(iii) ประเมนิ ความเหมาะสมของการดแู ลรักษา;
(iv) ทราบความเป็นไปของการรกั ษาและผลการรักษา;
(v) เอ้ือตอ่ ความตอ่ เน่ืองในการดูแล;
(vi) ให้รหัสได้อยา่ งถกู ตอ้ ง;
(vii) ใช้เปน็ หลักฐานทางกฎหมาย;
(viii) ประเมินคณุ ภาพการดแู ลผปู้ ่วย.
(2) มกี ารทบทวนเวชระเบยี นเปน็ ระยะเพอ่ื ประเมนิ ความสมบรู ณ์ ความถกู ตอ้ ง การบนั ทกึ ในเวลาทก่ี ำ� หนด และ
การทบทวนเวชระเบยี นเพอ่ื เรียนรแู้ ละพฒั นาคุณภาพบรกิ าร.

118 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

II-6 ระบบการจดั การด้านยา (Medication Management System)

II-6.1 การกำ� กบั ดแู ลดา้ นยาและสงิ่ แวดลอ้ มสนบั สนนุ (Medication Oversight and Supportive Environment)

องคก์ รสรา้ งความมน่ั ใจในระบบการจัดการดา้ นยาทปี่ ลอดภัย เหมาะสม และไดผ้ ล รวมทงั้ การมียา ท่ีมีคณุ ภาพสูง พรอ้ มใช้
สำ� หรับผ้ปู ว่ ย ผา่ นกลไกกำ� กับดแู ลและส่งิ แวดล้อมสนบั สนุน.

ก. การก�ำกับดแู ลการจดั การด้านยา ข. สงิ่ แวดล้อมสนับสนุน

บญั ชยี าโรงพยาบาล 1 ความรคู้ วามสามารถ (ระบบยา การใชย้ า)
2 จ�ำกดั ใหม้ ีรายการยาเท่าทจ่ี �ำเป็น พจิ ารณาความปลอดภัยและความคุม้ ค่า 2 การเขา้ ถงึ ขอ้ มลู เฉพาะของผปู้ ว่ ย
3 ขอ้ มลู ยาทจี่ ำ� เปน็
กำ� หนดมาตรการความปลอดภยั ส�ำหรบั ยาใหม่หรือการใช้ยานอกบญั ชียา 4 ระบบคอมพวิ เตอรส์ นบั สนนุ การสง่ สญั ญาณเตอื น
5 สงิ่ แวดลอ้ มทางกายภาพ
คณะกรรมการเภสชั กรรม 4 ยาทต่ี อ้ งระมดั ระวงั สงู (HAD) 6 บรกิ ารเภสชั กรรมทางไกล
และการบำ� บดั (PTC)
ออกแบบ ก�ำหนดรายการ
1 กำ� กบั ดแู ลระบบการจดั การดา้ นยา กระบวนการทีเ่ หมาะสม
เพอื่ ความปลอดภยั
การใชย้ าสมเหตผุ ล ประสทิ ธผิ ล 5 แผนงานการใชย้ าสมเหตผุ ล
ประสทิ ธภิ าพ และดแู ลการใชย้ าตา้ นจลุ ชพี

3 การป้องกนั ME/ADE ค. การจดั หาและเก็บรักษายา

จัดทำ� นโยบายและระเบยี บปฏิบัติ จดั หายา จดั การยาทส่ี ง่ คนื 5
นำ� สู่การปฏิบัติ ตรวจสอบ ทมี ผู้ให้บริการตอบสนองต่อ
1 ยาในบญั ชี ยาขาดแคลน
ME/ADE ทเ่ี กิดหรอื มีโอกาสเกิดอยา่ งเหมาะสม

ตดิ ตามตวั วดั วเิ คราะห์ ประเมนิ ปรบั ปรงุ 6 ยาจำ� เปน็ เรง่ ดว่ น เกบ็ สำ� รองเหมาะสมปลอดภยั 2

การใชย้ าทเ่ี หมาะสม ยามคี ณุ ภาพสงู 3 ยาและเวชภณั ฑ์ การจา่ ยยาในเวลาท่ี 4
ปลอดภยั ไดผ้ ล พรอ้ มใช้ ฉกุ เฉนิ ทจี่ ำ� เปน็ หอ้ งยาปดิ

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 5 119

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

II-6.2 การปฏิบัติในการใชย้ า (Medication Use Practices)

องค์กรท�ำใหม้ ัน่ ใจในความปลอดภยั ความถูกต้อง ความเหมาะสม และประสิทธผิ ลของกระบวนการทั้งหมดตั้งแต่การ
สั่งใชย้ าจนถึงการบรหิ ารยา.

ก. การสงั่ ใชแ้ ละถา่ ยทอดคำ� ส่งั ข. การเตรยี ม เขียนฉลาก จดั จา่ ย และสง่ มอบยา ค. การบริหารยา
การสง่ั และถา่ ยทอดคำ� สง่ั
1 การทบทวนคำ� สงั่ ใชย้ า 4 ยาทผี่ ปู้ ว่ ยนำ� ตดิ ตวั มา
1 ชดั เจน ถกู ตอ้ ง ปฏบิ ตั ติ ามนโยบายเรอื่ งคำ� สงั่ ทห่ี า้ มใช้ ถกู ตอ้ ง เหมาะสม ปลอดภยั ขนาดยา จดั การใหป้ ลอดภยั สอดคลอ้ งกบั แผน
การปฏบิ ตั ติ อ่ คำ� สงั่ ดว้ ยวาจา/ผา่ นสอ่ื อเิ ลค็ ทรอนกิ ส์ ยาทผี่ ปู้ ว่ ยบรหิ ารเอง
คำ� สง่ั ใชย้ าเคมบี ำ� บดั เกณฑพ์ จิ ารณาคำ� สงั่ ทยี่ อมรบั ได้
ความถกู ตอ้ ง ณ ชว่ งรอยตอ่ /สง่ ตอ่ การจดั เตรยี มยา ทบทวนความถกู ตอ้ ง
(Medication reconciliation)
2 เหมาะสม ปลอดภย้ สถานท/่ี สงิ่ แวดลอ้ ม หลกี เลยี่ งการสมั ผสั 1 ยา คณุ ภาพยา ขอ้ หา้ ม เวลา ขนาด วธิ กี ารให้
2 มาตรฐานการบนั ทกึ ขอ้ มลู ยาของผปู้ ว่ ย บญั ชรี ายการยา เตรยี มใน laminar air flow cabinet
ทผี่ ปู้ ว่ ยไดร้ บั การสง่ มอบรายการยา ณ ชว่ งรอยตอ่ บรหิ ารถกู ตอ้ งปลอดภยั
การเปรยี บเทยี บรายการยาทผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บั กบั คำ� สงั่ ใชย้ า 3 ฉลากยา
การตดั สนิ ใจและสอื่ สาร เหมาะสม ชดั เจน อา่ นงา่ ย ผใู้ ห้ อปุ กรณ์ บนั ทกึ ตรวจสอบซำ�้ (HAD)
การสง่ั จา่ ยยา รายงานผสู้ ง่ั ใชเ้ มอ่ื เกดิ ME/ADR

3 ผา่ นระบบคอมพวิ เตอร์ (CPOE) การสง่ มอบใหห้ นว่ ยดแู ล ใหข้ อ้ มลู เกยี่ วกบั ยา
ออกแบบเพอ่ื ลดความคลาดเคลอ่ื น
ระบบชว่ ยสนบั สนนุ การตดั สนิ ใจสงั่ ใชย้ า 4 ปลอดภยั รดั กมุ พรอ้ มใช้ ทนั เวลา 2 แกผ่ ปู้ ว่ ย ครอบครวั ผดู้ แู ล  เปน็ สว่ นหนงึ่
ปอ้ งกนั อนั ตรายจากยาเคมบี ำ� บดั / ของการดแู ล
ยาอนั ตราย ยาทสี่ ง่ คนื

5 การสง่ มอบใหผ้ ปู้ ว่ ย 3 ตดิ ตามผลการบำ� บดั ดว้ ยยา

ตรวจสอบ แนะนำ� ตดิ ตามและบนั ทกึ

การใชย้ าทป่ี ลอดภยั ถกู ตอ้ ง เหมาะสม ไดผ้ ล

120 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

II-6.1 การก�ำกบั ดูแลและสิ่งแวดล้อมสนับสนนุ (Medication Oversight and Supportive Environment)
องค์กรสร้างความม่ันใจในระบบการจัดการด้านยาที่ปลอดภัย เหมาะสม และได้ผล รวมทั้งการมียา86
ทมี่ ีคณุ ภาพสงู พรอ้ มใช้ สำ� หรับผูป้ ่วย ผา่ นกลไกก�ำกบั ดแู ลและสงิ่ แวดลอ้ มสนบั สนุน.

ก. การก�ำกับดูแลการจัดการด้านยา (Medication Management Oversight)
(1) องคก์ รจัดต้งั คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบำ� บัด (Pharmaceutical and Therapeutic Committee-

PTC) จากสหสาขาวิชาชพี ท�ำหนา้ ทีอ่ อกแบบและก�ำกับดูแลระบบการจดั การดา้ นยา87 ครอบคลมุ การให้
บริการเภสชั กรรมทางไกล88 (telepharmacy) ใหม้ ีความปลอดภัยตามมาตรฐานวชิ าชพี มีการใช้ยาอย่าง

86 ยา นยิ ามตามพระราชบัญญตั ิยา (ฉบับท่ี 6) พ.ศ. 2562 หมายถึง วตั ถุทร่ี ับรองไวใ้ นต�ำรายาทร่ี ฐั มนตรีประกาศ (ซึง่ ครอบคลุม ตำ� รายา
แผนปจั จุบนั เช่น ต�ำรายาของประเทศไทย ต�ำรายามาตรฐานสมุนไพรไทย และต�ำรายาแผนโบราณ) วตั ถทุ ่ีมงุ่ หมายสำ� หรบั ใชใ้ นการวินจิ ฉัย
บำ� บัด บรรเทา รักษา หรอื ป้องกันโรค หรือความเจบ็ ปว่ ยของมนษุ ยห์ รือสตั ว์ วตั ถุทเ่ี ป็นเภสชั เคมีภัณฑ์ หรือเภสชั เคมีภณั ฑ์กง่ึ สำ� เรจ็ รูป หรือ
วัตถทุ ี่มุ่งหมายสำ� หรบั ใหเ้ กดิ ผลแกส่ ุขภาพ โครงสร้าง หรือการกระท�ำหน้าท่ใี ดๆ ของรา่ งกายมนุษย์หรอื สตั ว์

87 กำ� กบั ดแู ลยาทกุ ชนดิ ในโรงพยาบาล ทง้ั สารทบึ รงั สหี รอื สารทใี่ ชใ้ นการวนิ จิ ฉยั โรค ยาทใี่ ชใ้ นหอ้ งผา่ ตดั วคั ซนี รวมถงึ สมนุ ไพรและยาแผนไทย
ทมี่ ใี ชใ้ นโรงพยาบาล โดยอาจแตง่ ตง้ั ผเู้ ชยี่ วชาญดา้ นยาแตล่ ะประเภทเขา้ เปน็ คณะกรรมการหรอื อนกุ รรมการภายใต้ PTC และมกี ารตดิ ตามผล
การใช้ยาดงั กลา่ วในระบบของโรงพยาบาล เช่น การแพ้ยา ความคลาดเคล่อื นทางยา เป็นต้น

88 การให้บริการเภสชั กรรมทางไกล (telepharmacy) หมายถึง การบรบิ าลทางเภสัชกรรม (pharmaceutical care) และการใหบ้ รกิ ารที่
เกี่ยวเนื่องแก่ผู้ป่วยหรือผู้รับผลงาน โดยผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมสามารถสื่อสารกับผู้ป่วยหรือผู้รับผลงานได้ด้วยเทคโนโลยีการส่ือสาร
(telecommunication) รวมทัง้ การส่งมอบยาถงึ บา้ นผปู้ ว่ ย

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 121

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

สมเหตุผล89 มีประสิทธผิ ลและมปี ระสทิ ธิภาพ.
(2) คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบ�ำบัดจัดท�ำบัญชียาโรงพยาบาลเพ่ือจ�ำกัดให้มีรายการยาเท่าที่จ�ำเป็น90.

มกี ารทบทวนบญั ชยี าอยา่ งนอ้ ยปลี ะครง้ั โดยนำ� ขอ้ มลู ความปลอดภยั ดา้ นยาและความคมุ้ คา่ มาประกอบการ
พิจารณา. มีการก�ำหนดมาตรการความปลอดภัยส�ำหรับยาใหม่ที่มีโอกาสเกิดความคลาดเคลื่อนสูง91 และ
การขอใชย้ าทีอ่ ยู่นอกบญั ชียาเมื่อจำ� เป็น92.
(3) คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบำ� บดั กำ� หนดนโยบายและระเบยี บปฏบิ ตั เิ พอื่ การปอ้ งกนั ความคลาดเคลอ่ื น
ทางยาและเหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคจ์ ากยา93 แล้วนำ� สู่การปฏบิ ัติ และมีการตรวจสอบการปฏบิ ตั ิ. ทมี ผู้ให้
บริการตอบสนองอย่างเหมาะสมต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยาและความคลาดเคล่ือนทางยาท่ีเกิดขึ้น

89 การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล หมายถงึ การจดั วางระบบและกระบวนการจดั การดา้ นยา ทม่ี วี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาทเี่ หมาะสมกบั ขอ้ บง่ ช้ี
ทางคลนิ กิ ในปรมิ าณทส่ี อดคลอ้ งกบั ความตอ้ งการของแตล่ ะบคุ คล ในระยะเวลาทเ่ี พยี งพอตอ่ การรกั ษาโรคนน้ั และเกดิ ความคมุ้ คา่ สงู สดุ ทง้ั ตอ่ ตวั
ผู้ป่วยและต่อสงั คม

90 การจำ� กดั ใหม้ รี ายการยาเทา่ ทจี่ ำ� เปน็ ทำ� โดยใชเ้ กณฑค์ ดั เลอื ก ซง่ึ ประกอบดว้ ยขอ้ บง่ ชี้ ประสทิ ธผิ ล ขอ้ มลู ความปลอดภยั ความเสย่ี ง และตน้ ทนุ
91 มาตรการความปลอดภยั เชน่ แบบฟอรม์ สง่ั ยามาตรฐาน แนวทางการสงั่ ใชย้ า ระบบตรวจสอบ ระบบเตอื นความจำ� ขอ้ จำ� กดั ในการใช้ การบรหิ ารยา

และการเกบ็ รกั ษายา ตลอดจนการตดิ ตามอบุ ตั กิ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคส์ ำ� หรบั ยาทต่ี อ้ งตดิ ตามความปลอดภยั (safety monitoring program)
92 กรณที จี่ ำ� เปน็ ตอ้ งใชย้ าทอี่ ยนู่ อกบญั ชยี า มกี ระบวนการในการอนญุ าตและจดั หาโดยพจิ ารณา ความจำ� เปน็ ผลขา้ งเคยี งทไี่ มพ่ งึ ประสงค์ ความเสย่ี ง

และความสามารถในการตดิ ตามผล
93 นโยบายการปอ้ งกนั ความคลาดเคลอ่ื นทางยาและเหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคจ์ ากยา เชน่ มาตรการเพอ่ื ปอ้ งกนั คำ� สง่ั ใชย้ าทม่ี โี อกาสเกดิ ปญั หา

การป้องกันการส่งั ใชค้ ่ยู าที่มีอันตรกิรยิ ารนุ แรง การสง่ เสริมการใช้ช่ือสามัญทางยา

122 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

หรือทม่ี โี อกาสเกดิ ขึ้น.
(4) คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบำ� บดั กำ� หนดรายการยาทม่ี คี วามเสยี่ งสงู หรอื ตอ้ งมคี วามระมดั ระวงั ในการ

ใช้สูง94 และสร้างความมั่นใจในความปลอดภัยส�ำหรับผู้ป่วยซ่ึงใช้ยาท่ีมีความเส่ียงสูงหรือต้องมีความ
ระมดั ระวงั ในการใชส้ งู ดว้ ยกระบวนการทเี่ หมาะสมในการจดั หา เกบ็ รกั ษา สง่ั ใช้ ถา่ ยทอดคำ� สงั่ จดั เตรยี ม
จา่ ยยา บรหิ ารยา บนั ทกึ ข้อมูล และติดตามก�ำกับการใชย้ า.
(5) องค์กรสนับสนุนทรัพยากรท่ีจ�ำเป็นและมีนโยบายท่ีเอื้ออ�ำนวยให้ คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบ�ำบัด
สามารถตดิ ตามกำ� กบั การดำ� เนนิ การแผนงานใชย้ าสมเหตผุ ล (Rational Drug Use Program) และแผนงาน
ดแู ลการใชย้ าตา้ นจุลชีพ (Antimicrobial Stewardship Program) ดว้ ยมาตรการรว่ มกันหลายประการ
ให้มีการใชอ้ ยา่ งเหมาะสม95.
(6) คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบำ� บดั มกี ารวเิ คราะห์ ตดิ ตามตวั ชว้ี ดั เชงิ กระบวนการและผลลพั ธ์ เพอ่ื ประเมนิ
และปรบั ปรงุ ระบบจดั การดา้ นยา. มกี ารทบทวนวรรณกรรมเกยี่ วกบั วธิ ปี ฏบิ ตั ทิ ป่ี ระสบความสำ� เรจ็ และเทคโนโลยี

ใหมๆ่ เกยี่ วกับระบบจดั การด้านยาอยา่ งสมำ�่ เสมอ.

94 ยาทตี่ อ้ งมคี วามระมดั ระวงั ในการใชส้ งู (high-alert medication) หมายถงึ ยาทม่ี โี อกาสเกดิ ความเสย่ี งตอ่ การใชผ้ ดิ วตั ถปุ ระสงค์ มโี อกาสเกดิ
ความคลาดเคลอื่ นทางยาหรอื เหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคจ์ ากยาสงู อาจรวมถงึ ยาทอี่ ยรู่ ะหวา่ งการศกึ ษาทดลอง ยาทตี่ อ้ งควบคมุ ยาทไี่ มอ่ ยใู่ นบญั ชยี า

โรงพยาบาล ยาทม่ี พี สิ ยั การบำ� บดั แคบ (narrow therapeutic range) ยาทางจติ เวช ยาทางวสิ ญั ญี ยาทม่ี ชี อื่ คลา้ ยกนั หรอื ออกเสยี งคลา้ ยกนั
95 เชน่ การใหย้ าตา้ นจลุ ชพี เฉพาะเพอื่ การรกั ษาโรคตดิ เชอื้ หรอื ใชเ้ พอ่ื ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ตามคำ� แนะนำ� มาตรฐาน การไมใ่ หย้ าตา้ นจลุ ชพี เพอ่ื ปอ้ งกนั

การตดิ เชอ้ื แผลผา่ ตดั นานเกนิ กวา่ 24 ชวั่ โมง เปน็ ตน้ รวมทง้ั มกี ารวดั ผลการปฏบิ ตั งิ าน และมกี ารสอ่ื สารผลการปฏบิ ตั งิ านสผู่ เู้ กย่ี วขอ้ งสมำ�่ เสมอ

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 5 123

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

ข. สง่ิ แวดล้อมสนับสนุน (Supportive Environment)
(1) ผปู้ ระกอบวชิ าชพี 96ไดร้ บั การประเมนิ และฝกึ อบรมเพอื่ เพมิ่ ความรคู้ วามสามารถเกยี่ วกบั ระบบยา97 การใชย้ า

ทเี่ หมาะสมและปลอดภยั ก่อนเริ่มต้นปฏบิ ัติงานและเป็นประจำ� ทุกป.ี
(2) ผทู้ เี่ กย่ี วขอ้ งกบั ระบบยาสามารถเขา้ ถงึ ขอ้ มลู เฉพาะของผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย ไดแ้ ก่ ขอ้ มลู ทวั่ ไป98 การวนิ จิ ฉยั โรค

หรอื ข้อบง่ ชี้ในการใช้ยา และขอ้ มลู ทางหอ้ งปฏบิ ัติการทจี่ �ำเป็น99.
(3) องคก์ รมขี ้อมลู ยาทจ่ี ำ� เปน็ 100 ในรปู แบบทใ่ี ช้งา่ ย ในขณะสง่ั ใช้ จดั และให้ยาแก่ผู้ป่วย.
(4) องค์กรมรี ะบบคอมพิวเตอร์สนบั สนุนการตัดสินใจเกย่ี วกบั การใชย้ า โดยมกี ารเตือนอย่างเหมาะสม ส�ำหรบั

อนั ตรกริ ยิ าระหวา่ งยา การแพย้ า ขนาดตำ�่ สดุ และสงู สดุ สำ� หรบั ยาทตี่ อ้ งใชค้ วามระมดั ระวงั สงู และมแี นวทาง
ส�ำหรบั การไม่ปฏิบัติตามสัญญาณเตอื นเม่ือมขี อ้ บง่ ชี้.
(5) การสงั่ ใช้ คดั ลอกคำ� สงั่ จดั เตรยี ม จดั จา่ ย บรหิ ารยา และผลติ ยา กระทำ� ในสง่ิ แวดลอ้ มทางกายภาพซงึ่ สะอาด
มีพน้ื ทแ่ี ละแสงสวา่ งพอเพียง และเปดิ โอกาสให้ผู้ประกอบวิชาชีพมสี มาธิกบั เรือ่ งยาโดยไม่มีการรบกวน.

96 ผู้ประกอบวชิ าชพี เชน่ แพทย์ เภสชั กร เทคนิคการแพทย์ พยาบาล และวิชาชีพท่เี กย่ี วขอ้ ง
97 ความรู้ความสามารถเกีย่ วกับระบบยา เช่น ระบบยาของโรงพยาบาล ความปลอดภัยของผปู้ ่วย การด�ำเนินการเพ่อื ลดความคลาดเคลือ่ น

ทางยา และบทบาทหน้าท่ขี องแพทย์ในเร่ืองยา
98 ขอ้ มลู ท่วั ไปท่สี �ำคญั เช่น การแพ้ยา การตั้งครรภ์ น�ำ้ หนักตวั พนื้ ท่ผี วิ เม่อื ตอ้ งใช้ค�ำนวณขนาดยา
99 ข้อมลู ทางห้องปฏิบตั ิการที่จ�ำเปน็ เชน่ การท�ำหน้าทข่ี องตับและไต ในกลุ่มผู้ปว่ ยทใ่ี ชย้ าทต่ี อ้ งระมดั ระวงั สงู
100 เชน่ บญั ชยี าโรงพยาบาล ขอ้ มลู ความคงตวั ของยา ความเขา้ กนั ไมไ่ ดร้ ะหวา่ งยา-ยา หรอื ยา-สารละลาย การเกบ็ รกั ษายาแตล่ ะชนดิ อยา่ งถกู ตอ้ ง

124 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล
(6) คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบำ� บดั มกี ารกำ� หนดแนวทางปฏบิ ตั แิ ละสนบั สนนุ ทรพั ยากรในการใหบ้ รกิ าร

เภสัชกรรมทางไกลทีส่ อดคลอ้ งกบั มาตรฐานวชิ าชีพ101

ค. การจัดหาและเกบ็ รักษายา (Medication Procurement and Storage)
(1) การจดั หายาเปน็ ไปตามบญั ชยี าทผ่ี า่ นการรบั รอง. มกี ระบวนการในการจดั การกบั ปญั หายาขาดแคลน102 และ

ยาท่จี ำ� เปน็ เร่งด่วน103.
(2) ยาทกุ รายการไดร้ บั การเกบ็ สำ� รองอยา่ งเหมาะสมและปลอดภยั เพอื่ ใหค้ วามมนั่ ใจในดา้ นความเพยี งพอ ความ

ปลอดภยั มคี ุณภาพและความคงตวั 104 พรอ้ มใช้ ป้องกนั การเข้าถึงโดยผู้ไมม่ ีอำ� นาจหนา้ ท่ี สามารถทวน
กลบั ถงึ แหลง่ ทม่ี า มกี ารตรวจสอบบรเิ วณทเี่ กบ็ ยาอยา่ งสมำ�่ เสมอ โดยมกี ารปฏบิ ตั เิ พอ่ื เปา้ หมายดงั กลา่ วทวั่
ทง้ั องคก์ ร. มรี ะบบการเกบ็ ยา การแยกยาทมี่ ชี อ่ื พอ้ งมองคลา้ ย ยาชนดิ เดยี วกนั ทมี่ คี วามเขม้ ขน้ แตกตา่ งกนั

101 ประกาศสภาเภสชั กรรม ทเ่ี กี่ยวขอ้ งกบั เร่อื งการกำ� หนดมาตรฐานและข้ันตอนการให้บริการเภสชั กรรมทางไกล (Telepharmacy)
102 การจัดการกับปัญหายาขาดแคลน ได้แก่ การจัดหา การสือ่ สารกบั ผสู้ ั่งใชย้ าและเจ้าหน้าที่ การจดั ท�ำแนวทางการใชห้ รือจ่ายยาทดแทน

การให้ความรเู้ ก่ียวกับแนวทางปฏิบัติ
103 การจดั หายาทจ่ี ำ� เปน็ เรง่ ดว่ น ไดแ้ ก่ ยาชว่ ยชวี ติ ยาฉกุ เฉนิ วคั ซนี เซรมุ่ หรอื ยาอน่ื ๆ ทอ่ี งคก์ รกำ� หนดใหเ้ ปน็ ยาสำ� คญั ในภาวะฉกุ เฉนิ รวมทงั้

การจดั หาในสถานการณ์ภยั พิบตั ิ
104 การสร้างความม่ันใจว่ายามีความคงตัว ได้แก่ การแยกยาหมดอายุหรือยาเส่ือมสภาพออกไว้ต่างหากอย่างชัดเจน; การดูแลสิ่งแวดล้อม

ทเ่ี หมาะสมในด้านอณุ หภมู ิ แสงสว่าง ความช้ืน การถ่ายเทอากาศ สำ� หรบั ยาทม่ี ีความไวต่ออณุ หภมู หิ รอื แสง

มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5 125

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล
ยาทตี่ อ้ งใชค้ วามระมดั ระวงั สงู ยาหมดอายหุ รอื ยาทถ่ี กู เรยี กคนื แยกเปน็ สดั สว่ น. ไมม่ กี ารเกบ็ สารอเิ ลก็ โทร
ไลต์เข้มข้นท่ีจะเปน็ อนั ตรายต่อผปู้ ่วยไวใ้ นหน่วยดูแลผู้ป่วย. ยาเคมีบำ� บัด ก๊าซและสารละลายทรี่ ะเหยงา่ ย
สำ� หรับการระงบั ความร้สู กึ ไดร้ ับการเก็บในพน้ื ทีท่ ่ีมกี ารระบายอากาศได้ด.ี
(3) องคก์ รจดั ใหม้ ยี าและ/หรอื เวชภณั ฑฉ์ กุ เฉนิ ทจ่ี ำ� เปน็ ในหนว่ ยดแู ลผปู้ ว่ ยตา่ งๆ อยตู่ ลอดเวลา. มรี ะบบควบคมุ 105
และดแู ลให้เกิดความปลอดภยั และมีการจดั ทดแทนโดยทนั ทีหลังจากทใี่ ช้ไป.
(4) องคก์ รมีระบบทจ่ี ะจา่ ยยาเพ่อื ตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยอยา่ งปลอดภัยในเวลาทีห่ ้องยาปิด.
(5) องค์กรจดั การกับยาที่สง่ คืนมาทห่ี ้องยาอยา่ งเหมาะสม เชน่ ยาทแี่ พทยส์ ่ังหยดุ ใช้.

105 ระบบควบคมุ ยาฉุกเฉนิ เช่น มีการจดั เกบ็ ยาฉุกเฉนิ ในลักษณะที่สามารถระบไุ ด้ว่ายาทบ่ี รรจุในภาชนะนนั้ ยังมีครบถว้ นและไม่หมดอายุ
126 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

II-6.2 การปฏบิ ัตใิ นการใชย้ า (Medication Use Practices)
การใชย้ ามคี วามปลอดภัย ความถูกตอ้ ง ความเหมาะสม และประสทิ ธิผลของกระบวนการท้ังหมดต้งั แต่
การส่ังใช้ยาจนถึงการบรหิ ารยา.

ก. การสงั่ ใชแ้ ละถ่ายทอดค�ำสง่ั (Ordering and Transcribing)
(1) ผสู้ ง่ั ใชย้ าเขยี นคำ� สง่ั ใชย้ าอยา่ งชดั เจนและถา่ ยทอดคำ� สงั่ อยา่ งถกู ตอ้ ง. มกี ารสอื่ สารคำ� สงั่ ใชย้ าทเี่ ปน็ มาตรฐาน

เพอ่ื ลดความเสย่ี งตอ่ ความผดิ พลาด. มกี ารจดั ทำ� นำ� ไปปฏบิ ตั ิ และตรวจสอบการปฏบิ ตั ติ ามนโยบายและระบยี บ
ปฏิบัตใิ นเรอื่ งต่อไปน้:ี
(i) “คำ� สัง่ ใช้ยา” ทหี่ า้ มใช้106;
(ii) การปฏบิ ตั ิตอ่ ค�ำส่งั ใช้ยาทางโทรศัพท์ คำ� สง่ั ด้วยวาจา และคำ� ส่ังผา่ นส่อื อเิ ล็กทรอนิกส;์
(iii) ค�ำส่ังใช้ยาท่ีจดั เตรยี มไว้ล่วงหน้า (pre-printed order) และจดั ท�ำขอ้ ปฏบิ ัติ (protocol) สำ� หรับคำ� ส่ัง

ใชย้ าเคมบี ำ� บัด;
(iv) เกณฑพ์ ิจารณาค�ำสง่ั ใช้ยาท่ยี อมรับได้.
(2) คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบำ� บดั จดั วางกระบวนทำ� งานท่ีประกันความถูกต้องของยาทผ่ี ้ปู ่วยได้รบั ใน
ช่วงรอยตอ่ หรอื การสง่ ตอ่ การดูแล (medication reconciliation):

106 “คำ� สัง่ ใชย้ า” ท่หี า้ มใช้ เชน่ ใชต้ ัวยอ่ ท่ไี มเ่ ปน็ สากล สงั่ ยาเปน็ ซซี .ี เพราะอาจจะมองเป็นเลขศูนย์ได้ เปน็ ตน้ 127
มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

(i) พัฒนาระบบการจัดเก็บและบันทึกข้อมูลด้านยาท่ีเป็นปัจจุบันของผู้ป่วยแต่ละราย โดยใช้มาตรฐาน
เดยี วกนั ทั้งองคก์ ร;

(ii) ระบุบัญชรี ายการยาทผี่ ูป้ ว่ ยแต่ละคนไดร้ ับ107 อย่างถูกต้องแมน่ ย�ำ และใช้บัญชีรายการน้ใี นทุกจดุ ของ
การให้บรกิ าร;

(iii) สง่ มอบรายการยาลา่ สดุ ของผปู้ ว่ ยทใ่ี ชใ้ นรพ. ยาทผี่ ปู้ ว่ ยตอ้ งใชต้ อ่ และยาทผี่ ปู้ ว่ ยตอ้ งรบั ประทานทบี่ า้ น
ใหก้ ับผ้ดู ูแลผปู้ ว่ ยท่มี หี น้าท่ีในการดูแลผ้ปู ว่ ยในข้นั ตอนถัดไป108

(iv) เปรยี บเทยี บรายการยาทผี่ ปู้ ว่ ยไดร้ บั อยกู่ บั รายการยาทส่ี ง่ั ใหผ้ ปู้ ว่ ย เพอ่ื คน้ หายาทตี่ กหลน่ สง่ั ซำ้� ไมเ่ ขา้
กบั สภาพของผปู้ ว่ ย ผดิ ขนาด มโี อกาสเกดิ อนั ตรกริ ยิ าระหวา่ งกนั ใหแ้ ลว้ เสรจ็ ภายในระยะเวลาทกี่ ำ� หนด;

(v) มกี ารตัดสินใจทางคลินกิ อยา่ งเหมาะสมตามข้อมลู ทพ่ี บ และสอ่ื สารการตดั สนิ ใจแก่ทีมงานและผปู้ ว่ ย.
(3) ในกรณที ่มี กี ารสง่ั จา่ ยยาผา่ นระบบคอมพิวเตอร์ (Computerised Physician Ordering Entry system:

CPOE) ระบบดังกล่าวมกี ารออกแบบเพ่ือลดข้อคลาดเคล่อื นในการสั่งใชย้ า และมฐี านขอ้ มลู ทเี่ ป็นปจั จบุ นั ท่ี
ชว่ ยสนับสนุนการตดั สินใจในการสั่งใชย้ า.

107 การระบุบัญชรี ายการยาทผี่ ูป้ ่วยไดร้ บั ได้แก่ ชือ่ ยา ขนาดยา ความถ่ี และวิธีการบรหิ ารยา วันเวลาที่ใชย้ าครงั้ สดุ ทา้ ย (last dose taken)
108 เช่น การส่งมอบรายการยาล่าสุด เพ่ือรับผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล สง่ ต่อผปู้ ่วยไปโรงพยาบาลอ่นื จำ� หนา่ ยผปู้ ่วย สง่ ผปู้ ว่ ยในมาตรวจที่ตึกผู้

ปว่ ยนอก เป็นต้น

128 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

ข. การเตรยี ม การเขยี นฉลาก การจดั จา่ ย และการสง่ มอบยา
(Preparing, Labelling, Dispensing, and Delivery)
(1) ทีมผ้ใู ห้บรกิ ารมกี ารทบทวนคำ� สงั่ ใช้ยาทุกรายการเพือ่ ความมน่ั ใจในความถกู ตอ้ ง ความเหมาะสมและความ

ปลอดภัยก่อนการบริหารยาครั้งแรกของยาแต่ละขนาน หรือทบทวนเร็วที่สุดหลังบริหารยาในกรณีฉุกเฉิน.
มีการตรวจสอบซ้�ำส�ำหรับการค�ำนวณขนาดยาในผู้ป่วยเด็ก ผู้ป่วยไตบกพร่องรุนแรง และผู้ป่วยท่ีรับยา
เคมบี �ำบดั . เภสัชกรติดตอ่ กบั ผู้ส่ังใช้ยาถา้ มีขอ้ สงสัย.
(2) ทมี ผใู้ หบ้ รกิ ารมกี ารจดั เตรยี มยาอยา่ งเหมาะสมและปลอดภยั ในสถานทที่ ส่ี ะอาดและเปน็ ระเบยี บ มกี ารระบาย
อากาศ อุณหภูมิ และแสงสว่างทเ่ี หมาะสม. แผนกเภสัชกรรมเปน็ ผ้เู ตรียมยาสำ� หรบั ผปู้ ่วยเฉพาะราย หรอื
ยาที่ไม่มีจ�ำหน่ายในท้องตลาด โดยใช้วิธีการปฏิบัติท่ีเป็นมาตรฐาน. ทีมเภสัชกรรมหลีกเลี่ยงการสัมผัสยา
โดยตรงระหวา่ งการจดั เตรยี ม รวมท้งั เวชภณั ฑแ์ ละสารละลายปราศจากเชอื้ ได้รับการเตรียมในตู้ปลอดเชอื้
ที่ควบคุมการไหลของมา่ นอากาศเปน็ ทศิ ทางเดยี ว (laminar air flow cabinet).
(3) ยาไดร้ บั การตดิ ฉลากอยา่ งเหมาะสม ชดั เจนและอา่ นงา่ ย ตดิ ทภี่ าชนะบรรจยุ าทกุ ประเภท.109 มฉี ลากยาตดิ
จนถงึ จดุ ทใ่ี หย้ าแกผ่ ูป้ ่วย โดยระบุชื่อผปู้ ่วย ชอ่ื ยา ความเข้มขน้ และขนาดยา.
(4) ทมี ผใู้ หบ้ รกิ ารมีการสง่ มอบยาให้หนว่ ยงานท่ดี ูแลผูป้ ว่ ยในลักษณะทปี่ ลอดภยั รัดกุม และพรอ้ มใช้ ในเวลา
ทที่ นั ความตอ้ งการของผปู้ ว่ ย. มกี ารปกปอ้ งสขุ ภาพและความปลอดภยั ของบคุ ลากรทส่ี มั ผสั ยาเคมบี ำ� บดั และ
ยาอันตรายอ่ืนๆ มีการจัดเตรียมชุดอุปกรณ์ท�ำความสะอาดยาหรือสารอันตรายหกกระเด็น (hazardous

109 การตดิ ฉลากทภ่ี าชนะบรรจยุ า รวมทง้ั syringe สำ� หรบั ฉดี ยาและ flush; สายนำ้� เกลอื ทเ่ี ตรยี มนอกหอ้ งผปู้ ว่ ยหรอื ไกลจากเตยี งผปู้ ว่ ยทง้ั หมด

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5 129

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

drug spill kit) ทส่ี ามารถเขา้ ถงึ ไดโ้ ดยสะดวก. ยาทถ่ี กู สง่ คนื ไดร้ บั การตรวจสอบความสมบรู ณ์ การคงสภาพ
และได้รับการจดั การอย่างเหมาะสม.
(5) การส่งมอบยาใหแ้ กผ่ ูป้ ว่ ยท�ำโดยเภสัชกรหรอื บุคลากรที่ได้รับมอบหมายและได้รับการฝึกอบรม มกี ารตรวจ
สอบความถูกต้องของยาก่อนที่จะส่งมอบ และมีการให้ค�ำแนะน�ำการใช้ยาอย่างเหมาะสม110 โดยผู้ป่วยมี
สว่ นร่วม ครอบคลมุ การพิจารณาวธิ ีการหรอื แนวทางการสง่ มอบยาที่ถกู ตอ้ งเหมาะสมและปลอดภัยในการ
ส่งยาในรปู แบบอ่ืนๆตามบริบทที่เปล่ียนแปลง.

ค. การบริหารยา (Administration)
(1) ทีมผู้ให้บริการมีการให้ยาแก่ผู้ป่วยอยา่ งปลอดภัยและถูกต้องโดยบุคคลซ่ึงมีคุณสมบัติเหมาะสมและอุปกรณ์

การให้ยาทไ่ี ดม้ าตรฐาน โดยมกี ารตรวจสอบความถกู ตอ้ งของยา คณุ ภาพยา ขอ้ ห้ามในการใช้ และเวลา/
ขนาดยา/วธิ กี ารให้ยา ทเี่ หมาะสม. มีการตรวจสอบซ�ำ้ โดยอสิ ระ111 กอ่ นให้ยาที่ต้องใช้ความระมัดระวงั สงู

110 การใหค้ �ำแนะนำ� การใชย้ าแกผ่ ู้ปว่ ย มีเปา้ หมายเพ่ือใหเ้ กดิ ความร่วมมือ ความปลอดภัย ความถูกตอ้ ง ความสามารถในการบริหารยาและ
มงุ่ ใหเ้ กดิ ประโยชนส์ งู สดุ จากการใชย้ านนั้ ๆ ควรครอบคลมุ อยา่ งนอ้ ยในกลมุ่ ยาเดก็ ยาทมี่ ชี ว่ งการรกั ษาทแ่ี คบ ยาทม่ี โี อกาสเกดิ อาการไมพ่ งึ ประสงค์
ส�ำคญั ยาทมี่ เี ทคนิคการใช้พเิ ศษ เชน่ ยาสดู พน่

111 การตรวจสอบซำ้� โดยอสิ ระ หมายถงึ การสอบความถกู ตอ้ งของยา คณุ ภาพยา ขอ้ หา้ มในการใช้ และเวลา/ขนาดยา/วธิ กี ารใหย้ า ทเี่ หมาะสม
โดยผตู้ รวจสอบคนละคน ท่เี ป็นอิสระตอ่ กนั หากกรณมี ขี อ้ จำ� กัดมีบุคลากรส�ำหรบั การตรวจสอบเพียงคนเดียว ตอ้ งทำ� การ double check
โดยการดซู ้�ำอีกครั้ง และเป็นการใช้ cognitive review ไม่ใช่เพียงท�ำตามข้ันตอน

130 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

ณ จดุ ใหบ้ รกิ าร. มกี ารบนั ทกึ เวลาทใี่ หย้ าจรงิ สำ� หรบั กรณกี ารใหย้ าลา่ ชา้ หรอื ลมื ให.้ ผสู้ งั่ ใชย้ าไดร้ บั การรายงาน
เม่ือมเี หตกุ ารณไ์ ม่พงึ ประสงค์จากยาหรอื ความคลาดเคลื่อนทางยา.
(2) ทมี ผใู้ หบ้ รกิ ารใหข้ อ้ มลู เกย่ี วกบั ยาดว้ ยวาจาหรอื เปน็ ลายลกั ษณอ์ กั ษร แกผ่ ปู้ ว่ ยและครอบครวั รวมถงึ ผดู้ แู ล
ผู้ป่วยในชุมชน เช่น อาสาสมัครสาธารณสุขประจ�ำหมู่บ้าน (อสม.) เพ่ือให้สามารถเป็นส่วนหน่ึงของ
กระบวนการดแู ลโดยใชย้ าอยา่ งปลอดภยั และไดผ้ ล. ขอ้ มลู ทใ่ี หพ้ จิ ารณาตามความเหมาะสมอาจรวมถงึ ชอื่ ยา
เป้าหมายการใช้ ประโยชน์และผลข้างเคยี งที่อาจเกดิ ขึน้ วธิ ีการใชย้ าอยา่ งปลอดภยั และเหมาะสม วิธีการ
ปอ้ งกนั ความคลาดเคล่ือนทางยา และสิง่ ทพี่ ึงท�ำเมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงคจ์ ากยา.
(3) ผปู้ ่วยไดร้ บั การตดิ ตามผลการบำ� บดั รักษาด้วยยาและบันทึกไวใ้ นเวชระเบียน เพ่อื สร้างความม่นั ใจในความ
เหมาะสมของเภสัชบ�ำบดั และลดโอกาสเกิดผลทไี่ ม่พงึ ประสงค.์
(4) ทมี ผใู้ หบ้ รกิ ารมกี ารจดั การกบั ยาทผ่ี ปู้ ว่ ยและครอบครวั นำ� ตดิ ตวั มา เพอื่ ใหเ้ กดิ ความปลอดภยั และสอดคลอ้ ง
กับแผนการดูแลผู้ป่วยที่เป็นปัจจุบัน. ทีมผู้ให้บริการจัดให้มีกระบวนการเพื่อตัดสินใจเก่ียวกับยาที่ผู้ป่วย
สามารถบรหิ ารเองได้ วา่ เปน็ ยาตวั ใด กบั ผู้ป่วยรายใด วธิ กี ารเก็บรกั ษายาโดยผ้ปู ว่ ย การใหค้ วามรู้ และ
การบันทกึ .

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 5 131

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

II-7 การตรวจทดสอบเพอ่ื การวนิ จิ ฉยั โรค112 และบรกิ ารทเี่ กยี่ วขอ้ ง
(Diagnostic Investigation and Related Services)

II-7.1 บรกิ ารรงั สีวิทยา/ภาพทางการแพทย์ (Radiology/Medical Imaging Services)

บรกิ ารรงั สวี ทิ ยา/ภาพทางการแพทย์ ใชข้ อ้ มลู ทถี่ กู ตอ้ งนา่ เชอ่ื ถอื เพอ่ื วนิ จิ ฉยั โรคและการรกั ษาทเี่ หมาะสม โดยมอี นั ตรายตอ่ ผปู้ ว่ ย
และเจา้ หนา้ ทน่ี อ้ ยทสี่ ดุ .
ข. การให้บริการรังสีวทิ ยา
ก. การวางแผน ทรัพยากร และการจดั การ
1 ใบคำ� ขอตรวจและขอ้ บง่ ช้ี
1 การวางแผน 2 เพยี งพอ มบคี คุวาลมราคู้ กวรามสามารถ
เปา้ ประสงค์ ขอบเขต ทรพั ยากร ระดบั ผลงานทคี่ าดหวงั 2 การใหข้ อ้ มลู และเตรยี มผปู้ ว่ ย

3 ผมู้ คี ณุ วฒุ แิ ละประสบการณ์ 4 พนื้ ทใี่ ชส้ อย 3 ไดร้ บั บรกิ ารในเวลาทเ่ี หมาะสม
มรี ะบบทางดว่ น
ทำ� การตรวจวนิ จิ ฉยั /รกั ษาทางรงั สวี ทิ ยา เพยี งพอ ประสทิ ธภิ าพ ปลอดภยั

5 เครอ่ื งมอื 6 เทคโนโลยสี ารสนเทศรงั สี 4 การดแู ลระหวา่ งรบั บรกิ ารรงั สวี ทิ ยา
ประเมนิ และเฝา้ ตดิ ตาม กลมุ่ ทตี่ อ้ งใหค้ วามสำ� คญั เปน็ พเิ ศษ
พรอ้ มใช้ ตรวจสอบจากหนว่ ยงานตามกฎหมาย เครอื ขา่ ย เกบ็ ภาพ จอแสดงภาพ

7 บรกิ ารทสี่ ง่ ตรวจภายนอก 8 การสอื่ สารกบั ผใู้ ช้ 5 กระบวนการถา่ ยภาพรงั สี
วธิ กี ารตรวจ การตงั้ คา่ การฉดี สารทบึ รงั สี
ประเมนิ คดั เลอื ก ตดิ ตามคณุ ภาพ ขอ้ บง่ ช้ี วธิ กี ารตรวจ การแปลผล

ค. การบริหารคุณภาพและความปลอดภัย ระบบบรหิ ารคณุ ภาพ 6 การแสดงขอ้ มลู สำ� คญั บนภาพรงั สี
7 การแปลผล การปรกึ ษา การสอื่ สาร
1 3ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย ผรู้ บั ผดิ ชอบระบบ นโยบายและคมู่ อื ปฏบิ ตั งิ าน
การระบผุ ปู้ ว่ ย/อวยั วะ/ตำ� แหนง่ /การตรวจถกู ตอ้ ง การแพส้ ารทบึ รงั สี สตรมี คี รรภ์ การตดิ เชอื้ อบุ ตั เิ หต/ุ AE การชว่ ยฟน้ื คนื ชพี ระบบประกนั คณุ ภาพ การดแู ลรกั ษาเครอ่ื งมอื ขอ้ มลู ทถ่ี กู ตอ้ งนา่ เชอ่ื ถอื
แผนบำ� รงุ รกั ษาเชงิ ปอ้ งกนั การจดั หาและทดแทน เพอ่ื การวนิ จิ ฉยั โรค และการรกั ษาทเี่ หมาะสม
การกำ� กบั ดแู ลวชิ าชพี การบรหิ ารความเสยี ง
2 การปอ้ งกนั อนั ตรายจากรงั สี การตดิ ตามและประเมนิ ผล การรบั ฟงั ความเหน็

เจา้ หนา้ ทดี่ า้ นความปลอดภยั คมู่ อื อปุ กรณป์ อ้ งกนั อนั ตราย การวดั และควบคมุ ปรมิ าณรงั สี การใหค้ วามรู้ การพฒั นาคณุ ภาพตอ่ เนอื่ ง
เครอ่ื งมอื และอปุ กรณป์ อ้ งกนั การกำ� จดั สาร/กาก/ขยะรงั สี

112 บริการตรวจทดสอบเพ่ือการวินิจฉัยโรค ครอบคลุมบริการห้องปฏิบัติการทางการแพทย์/พยาธิวิทยาคลินิก/พยาธิวิทยากายวิภาค;
บรกิ ารตรวจทางรังสีวิทยา/medical imaging; บรกิ ารตรวจวินจิ ฉัยอน่ื ๆ เชน่ การส่องกลอ้ ง การตรวจการทำ� หน้าท่ีของอวัยวะต่างๆ

132 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

II-7.2 บรกิ ารหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารทางการแพทย/์ พยาธิวิทยาคลินิก
(Medical Laboratory/Clinical Pathology Service)

บริการห้องปฏิบัติการทางการแพทย์/พยาธิวิทยาคลินิก/พยาธิวิทยากายวิภาค ให้ข้อมูลท่ีถูกต้องน่าเช่ือถือเพื่อวินิจฉัยโรคและ
การรักษาทีเ่ หมาะสม.

ก. การวางแผน ทรพั ยากร และการจดั การ ข. การให้บริการ

1 การวางแผน 1 การจดั การกบั สง่ิ สง่ ตรวจ
จดั เกบ็ สมั ผสั ภาชนะบรรจุ เขยี นฉลาก ชบี้ ง่
เปา้ ประสงค์ ขอบเขตบรกิ าร ทรพั ยากร ระดบั ผลงานทคี่ าดหวงั รกั ษาสภาพ นำ� สง่ ประเมนิ ทวนสอบ (traceable)

2 พน้ื ทใ่ี ชส้ อย 3 บคุ ลากร 2 การตรวจวเิ คราะห์

ออกแบบเพอ่ื ประสทิ ธภิ าพและปลอดภยั เพยี งพอ มคี วามรคู้ วามสามารถ เหมาะสม ไดม้ าตรฐาน สอบทวน (validated)

4 เครอ่ื งมอื และอปุ กรณ์ 5 วสั ดุ นำ�้ ยา บรกิ าร 3 รายงาน
7
พรอ้ มใช้ บำ� รงุ รกั ษาเชงิ ปอ้ งกนั สอบเทยี บ คดั เลอื ก ตรวจสอบ (verify) ถกู ตอ้ ง เวลาเหมาะสม รกั ษาความลบั คา่ วกิ ฤติ
ประเมนิ คมุ คลงั เกบ็ สำ� เนารายงานทส่ี บื คน้ ได้
6 หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทร่ี บั ตรวจตอ่ /ทป่ี รกึ ษา
สอ่ื สารกบั ผใู้ ช้ 4 สง่ิ สง่ ตรวจหลงั การวเิ คราะห์
ประเมนิ คดั เลอื ก ตดิ ตามความสามารถ
เกบ็ เพอ่ื ตรวจเพม่ิ เตมิ กำ� จดั อยา่ งปลอดภยั
ค. การบรหิ ารคณุ ภาพและความปลอดภัย

ระบบบรหิ ารคณุ ภาพ 2 โปรแกรมทดสอบ 4 Laboratory ขอ้ มลู ทถ่ี กู ตอ้ งนา่ เชอื่ ถอื
3 ความชำ� นาญระหวา่ ง accreditation เพอื่ การวนิ จิ ฉยั โรค และการรกั ษาทเี่ หมาะสม
ชบี้ ง่ ปญั หา/โอกาสพฒั นา บนั ทกึ ความผดิ พลาด
และรายงานอบุ ตั กิ ารณ์ ตดิ ตามตวั ชว้ี ดั สำ� คญั หอ้ งปฏบิ ตั กิ าร
ระบบควบคมุ คณุ ภาพ
1 ปฏบิ ตั กิ ารแกไ้ ข/ปอ้ งกนั ตดิ ตามปจั จยั
ทม่ี ผี ลกระทบตลอดกระบวนการตรวจวเิ คราะห์ ตดิ ตามผลการตรวจวเิ คราะห์
ควบคมุ เอกสาร เปา้ หมายความปลอดภยั
ประเมนิ ประสทิ ธผิ ลของระบบบรหิ ารคณุ ภาพ

มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5 133

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล
II-7.3 พยาธิวทิ ยากายวิภาค, เซลล์วทิ ยา, นติ ิเวชศาสตรแ์ ละนติ ิเวชคลนิ ิก

(Anatomical Pathology, Cell Cytology and Forensic Clinic Service)

1 ปฏบิ ัติตามมาตรฐานทจ่ี ดั ทำ� โดยองคก์ รวชิ าชพี มกี ารบรหิ ารคณุ ภาพและความปลอดภัย

II-7.4 ธนาคารเลือดและงานบรกิ ารโลหติ (Blood Bank and Transfusion Service)

ปฏิบตั ิตามมาตรฐานธนาคารเลือดและงานบริการโลหติ ทจี่ ดั ท�ำโดย
1 ศูนย์บริการโลหติ แหง่ ชาติ สภากาชาดไทย หรือราชวิทยาลยั พยาธิแพทย์

แห่งประเทศไทย มีการบริหารคณุ ภาพและความปลอดภยั

II-7.5 บรกิ ารตรวจวนิ จิ ฉยั อน่ื ๆ (Other Diagnostic Investigation)

1 การจดั การผู้ป่วย
ประเมินก่อนตรวจ เตรียมผู้ป่วย ให้ข้อมูล ขอความยินยอมในบริการท่ีเสี่ยงสูง

2 แปลผลโดยผมู้ ีคุณวฒุ ิ
การบนั ทึก การส่อื สาร

134 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

II-7.1 บริการรังสวี ทิ ยา/ภาพทางการแพทย์ (Radiology/Medical Imaging Services)
บรกิ ารรงั สวี ทิ ยา/ภาพทางการแพทย์ ใชข้ อ้ มลู ทถ่ี กู ตอ้ งนา่ เชอื่ ถอื เพอื่ วนิ จิ ฉยั โรคและการรกั ษาทเ่ี หมาะสม
โดยมอี นั ตรายต่อผู้ปว่ ยและเจ้าหน้าทนี่ อ้ ยทสี่ ุด.

ก. การวางแผน ทรพั ยากร และการจัดการ (Planning, Resource and Management)
(1) องคก์ รวางแผนและการจดั บรกิ ารรงั สวี ทิ ยาทสี่ อดคลอ้ งกบั วตั ถปุ ระสงคข์ ององคก์ รและลกั ษณะของผปู้ ว่ ยที่

ใหก้ ารดแู ล. แผนจดั บรกิ ารครอบคลมุ ขอบเขตของบรกิ าร ทรพั ยากรทตี่ อ้ งการ113 และระดบั ผลงานทค่ี าดหวงั .
มกี ารบรหิ ารและกำ� กบั ดแู ลใหเ้ ปน็ ไปตามมาตรฐานวชิ าชพี และกฎหมาย. ผปู้ ว่ ยสามารถเขา้ รบั บรกิ ารรงั สวี ทิ ยา
ไดภ้ ายในเวลาทเ่ี หมาะสม โดยบริการขององค์กรหรอื ได้รบั การส่งตอ่ .
(2) องคก์ รมบี คุ ลากรทเ่ี พยี งพอและมคี วามรคู้ วามสามารถรบั ผดิ ชอบงานแตล่ ะดา้ นตามมาตรฐานวชิ าชพี มกี าร
พัฒนาและเพม่ิ พนู ความรอู้ ยา่ งต่อเนอ่ื ง.
(3) การตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยาหรือภาพทางการแพทย์อื่นๆ ท�ำโดยผู้มีคุณวุฒิและประสบการณ์.
มีระบบการปรึกษารังสีแพทย์ และทบทวนความถูกต้องของการอ่านผลการตรวจทางรังสีวิทยาตามความ
เหมาะสม.

113 ทรพั ยากรที่ตอ้ งการ ครอบคลุมบุคลากร พน้ื ทีบ่ รกิ าร เทคโนโลยี เครือ่ งมือและอปุ กรณท์ างรงั สีวิทยา ท่ีเพียงพอและเหมาะสม

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 5 135

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

(4) บรกิ ารรงั สีวทิ ยามีพืน้ ที่ใชส้ อยที่เพียงพอ เออื้ ต่อการทำ� งานทมี่ ีประสิทธิภาพและปลอดภยั 114.
(5) บรกิ ารรงั สวี ทิ ยามเี ครอื่ งมอื และอปุ กรณท์ างรงั สพี รอ้ มใหบ้ รกิ าร ใหห้ ลกั ประกนั ในการปอ้ งกนั อนั ตรายจากรงั สี

และได้รับการตรวจสอบจากหนว่ ยงานทีร่ บั ผดิ ชอบตามท่กี ฎหมายก�ำหนด115.
(6) องค์กรจดั ระบบเทคโนโลยีสารสนเทศทางรงั สีวิทยา (Radiology Information Technology) ทีเ่ หมาะสม

กบั ขอบเขตบริการ116.
(7) องคก์ รประเมนิ คดั เลอื ก และตดิ ตามคณุ ภาพของบรกิ ารรงั สวี นิ จิ ฉยั ทส่ี ง่ ผปู้ ว่ ยไปรบั การตรวจตามขอ้ ตกลง.
(8) องคก์ รสอื่ สารท่ดี กี ับผู้ใชบ้ ริการรังสวี ทิ ยาดว้ ยการประชุมอยา่ งสม่ำ� เสมอและด้วยวิธีการอืน่ ๆ ได้แก่ การให้

คำ� แนะนำ� เกีย่ วกับขอ้ บ่งชี้ การแปลผลการตรวจ การปรึกษาทางวชิ าการ การตรวจเยยี่ มทางคลนิ ิก การ
แจง้ การเปลี่ยนแปลงวิธีการตรวจ.

114 พนื้ ทใ่ี ชส้ อย ควรพจิ ารณาประเดน็ ตอ่ ไปน:้ี การปอ้ งกนั อนั ตรายจากรงั สี การปฏบิ ตั ติ ามกฎระเบยี บขอ้ บงั คบั และการตรวจสอบ การแบง่ พน้ื ที่
ปฏบิ ตั กิ ารและจดั เกบ็ อยา่ งเหมาะสม ความพรอ้ มตอ่ ภาวะฉกุ เฉนิ การแยกพนื้ ทร่ี อสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การฉดี สารกมั มนั ตรงั สี และปา้ ยเตอื น
เกีย่ วกับความปลอดภยั

115 เชน่ การตรวจสอบความปลอดภยั จากสำ� นักรงั สีและเครือ่ งมอื แพทย์ กรมวทิ ยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ , ใบอนญุ าตผลิต มี
ไว้ในครอบครอง หรือใช้ ซ่ึงพลงั งานปรมาณจู ากเครอื่ งก�ำเนดิ รงั สี จากส�ำนักงานปรมาณเู พ่ือสันติ

116 เทคโนโลยีสารสนเทศทางรังสีวทิ ยา ครอบคลุมประเด็นตอ่ ไปน้ี (1) มกี ารจัดการเครอื ข่ายระบบสารสนเทศท่เี หมาะสมและด�ำเนินงานได้
อยา่ งต่อเนื่อง (2) มีระบบจัดเกบ็ ส�ำรองภาพทางรังสแี ละการกู้คืนขอ้ มลู (3) จอแสดงภาพทางรงั สเี พอื่ การแปลผลภาพของรงั สีแพทย์ตอ้ งให้
ความละเอียดไม่นอ้ ยกวา่ ความละเอยี ดของภาพที่ได้จากเครื่องตรวจทางรังสีน้นั ๆ

136 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล

ข. การใหบ้ ริการรังสวี ทิ ยา (Radiology Service Provision)
(1) ผปู้ ว่ ยมใี บคำ� ขอสง่ ตรวจรกั ษาทางรงั สจี ากแพทยผ์ สู้ ง่ ตรวจ. คำ� ขอสง่ ตรวจระบขุ อ้ บง่ ชใ้ี นการสง่ ตรวจทชี่ ดั เจน

เปน็ ขอ้ บง่ ชที้ เ่ี หมาะสมบนพนื้ ฐานของหลกั ฐานวชิ าการและขอ้ แนะนำ� ขององคก์ รวชิ าชพี . การสง่ ตรวจคำ� นงึ
ถงึ ประโยชน์ท่ผี ู้ป่วยไดร้ ับ ความเสยี่ งทีอ่ าจเกดิ ขนึ้ รวมถงึ ขอ้ ห้ามในการส่งตรวจ.
(2) ผู้ให้บริการมีการให้ข้อมูลและเตรียมผู้ป่วยอย่างเหมาะสม. มีการให้ข้อมูลผู้ป่วยอย่างเพียงพอและลงนาม
ยินยอมในกรณีท่ีเป็นการตรวจท่ีมีความเส่ียงสูง. มีการเตรียมผู้ป่วยอย่างเหมาะสมเพื่อให้ม่ันใจว่าผลการ
ตรวจมีคุณภาพตามท่ตี ้องการ และป้องกนั ผลที่ไมพ่ ึงประสงค์.
(3) ผู้ป่วยได้รับบริการรังสีวิทยาในเวลาที่เหมาะสมตามล�ำดับความเร่งด่วน พิจารณาจากระดับความรุนแรง
ระยะเวลาทใ่ี ชใ้ นการตรวจ และโอกาสเกดิ อนั ตรายจากการรอคอย. มีระบบทางด่วน (fast track) ส�ำหรบั
ผู้ปว่ ยท่ีจำ� เป็นตอ้ งได้รบั การตรวจอยา่ งเรง่ ด่วน.
(4) ผปู้ ว่ ยได้รบั การดูแลอยา่ งเหมาะสมในขณะไดร้ บั บรกิ ารรังสวี ทิ ยา. มีการประเมินและเฝ้าตดิ ตามอาการของ
ผ้ปู ่วยในช่วงก่อน ระหวา่ ง และหลงั ตรวจหรอื ทำ� หตั ถการ. ให้ความสำ� คัญเปน็ พิเศษกับผปู้ ่วยหนัก ผ้สู งู อายุ
เดก็ เล็ก ผทู้ ี่ช่วยเหลือตวั เองไมไ่ ด้ และผูป้ ว่ ยหลังได้รบั ยาทมี่ ีผลตอ่ ระบบประสาท.
(5) กระบวนการถา่ ยภาพรงั สเี ปน็ ไปอยา่ งเหมาะสม. ผปู้ ว่ ยไดร้ บั คำ� อธบิ ายขนั้ ตอนตา่ งๆ. วธิ กี ารตรวจ การจดั ทา่
การใชอ้ ปุ กรณ์ การแสดงเครอื่ งหมาย เปน็ ไปอยา่ งถกู ตอ้ ง. มกี ารตง้ั คา่ เทคนคิ การเอกซเรยท์ เ่ี หมาะสมตามหลกั
วชิ าการและความปลอดภัยของผู้ปว่ ย. กรณีท่ีมกี ารฉดี สารทึบรังสี (contrast media) ต้องมีการเฝา้ ระวงั
ภาวะแทรกซ้อนหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ควรซักประวัติการแพ้ยา และตรวจดูค่าการท�ำงานของไต

มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 137

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

เพือ่ ระวงั การเกดิ ภาวะ contrast-induced nephropathy.
(6) ผู้ใหบ้ ริการมีการแสดงขอ้ มูลส�ำคญั บนภาพรงั สี117. โดยเคร่อื งมอื ทีส่ ามารถแสดงคา่ ปรมิ าณรงั สีบนจอภาพ

ของเครอ่ื งมอื มกี ารแสดงขอ้ มลู นน้ั บนภาพรงั สหี รอื ใน PACS และมขี อ้ มลู ปรมิ าณรงั สรี วมทผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บั จาก
การตรวจทางรังสี.
(7) การแปลผลภาพรงั สที ำ� โดยรงั สแี พทยห์ รอื แพทยท์ ไ่ี ดร้ บั มอบหมายซงึ่ ผา่ นการอบรมเฉพาะทางนน้ั ๆ. มรี ะบบ
การปรึกษารังสีแพทย์และทบทวนความถูกต้องของการอ่านผลการตรวจทางรังสีวิทยาตามความเหมาะสม.
มีการสอ่ื สารระหวา่ งรังสีแพทยแ์ ละแพทยผ์ สู้ ่งตรวจ ในกรณที ี่ผลการวนิ ิจฉัยผดิ ปกติ มอี าการรนุ แรงหรอื มี
ความเรง่ ดว่ นในการตรวจรักษา.

ค. การบรหิ ารคณุ ภาพและความปลอดภยั (Quality and Safety Management)
(1) ผใู้ หบ้ รกิ ารมกี ารคำ� นงึ ถงึ ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ยตอ่ ไปนขี้ ณะใหบ้ รกิ ารรงั สวี ทิ ยา: การระบตุ วั ผปู้ ว่ ย อวยั วะ

ท่ีตรวจ ต�ำแหนง่ ทีต่ รวจ และการตรวจทางรงั สีทีถ่ กู ตอ้ งกอ่ นการตรวจ, การแพส้ ารทึบรงั ส,ี การได้รับรังสี
โดยไมจ่ ำ� เปน็ ในสตรมี คี รรภ,์ การปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ , อบุ ตั เิ หตหุ รอื เหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคข์ ณะรอรบั บรกิ าร
ขณะรบั บริการ และขณะเคลอ่ื นย้าย, ความพร้อมในการชว่ ยฟ้นื คนื ชีพอยา่ งมีประสทิ ธภิ าพ.

117 ไดแ้ ก่ ชื่อ นามสกลุ อายุ เพศ เลขท่โี รงพยาบาล วันทีท่ ำ� การตรวจ ชอ่ื สถานพยาบาล ท่าทีถ่ ่าย มีสญั ลักษณ์บอกตำ� แหนง่ ซ้ายหรือขวา
ปริมาณรงั สีทผ่ี ู้ปว่ ยได้รับ หรอื exposure factor.

138 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

(2) ผูใ้ ห้บริการมีการจัดการเพื่อปอ้ งกนั อนั ตรายจากรงั สี (radiation protection) ประกอบด้วย: เจา้ หนา้ ท่ดี า้ น
ความปลอดภยั จากรงั สี (radiation safety officer), การมแี ละการปฏบิ ตั ติ ามคมู่ อื แนวทางปอ้ งกนั อนั ตราย
จากรังส1ี 18, การมแี ละใช้อุปกรณป์ ้องกันอันตรายจากรงั สเี พียงพอตามความจ�ำเป็น119, การวดั และควบคมุ
ปรมิ าณรงั สที ผี่ ปู้ ฏบิ ตั งิ านไดร้ บั , การใหค้ วามรเู้ กย่ี วกบั การปอ้ งกนั อนั ตรายจากรงั สแี กเ่ จา้ หนา้ ทผ่ี ปู้ ฏบิ ตั งิ าน
ดา้ นรงั ส,ี การบรหิ ารจดั การเครอ่ื งมอื และอปุ กรณท์ เี่ กย่ี วขอ้ งกบั การปอ้ งกนั อนั ตรายจากรงั ส,ี การกำ� จดั สาร
กัมมันตรังสี กากรงั สี และขยะทางรงั สีอย่างเหมาะสมและปลอดภยั .

(3) องค์กรมรี ะบบบรหิ ารคณุ ภาพ ประกอบดว้ ย: ผู้รบั ผิดชอบระบบ, เอกสารนโยบายและคมู่ ือการปฏบิ ัติงาน,
ระบบประกันคุณภาพของภาพรังสี เคร่ืองมอื อปุ กรณ์, การดแู ลรกั ษาเคร่ืองมือและอปุ กรณ์ให้พร้อมใช้งาน
พร้อมทั้งบันทึกประวัติ, แผนบ�ำรุงรักษาเชิงป้องกัน รวมท้ังแผนการจัดหาและทดแทนส�ำหรับเครื่องมือ
และอปุ กรณ์, ระบบกำ� กับและตรวจสอบการทำ� งานตามมาตรฐานของแตล่ ะวิชาชีพ, การบรหิ ารความเสี่ยง
(ดู II-1.2), การตดิ ตามและประเมนิ ผลระบบงาน, การรบั ฟงั ความคดิ เหน็ ขอ้ รอ้ งเรยี น จากผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน
และผู้ร่วมงาน, แผนงานและกจิ กรรมพัฒนาคณุ ภาพอยา่ งต่อเนื่อง.

118 ศกึ ษาเพม่ิ เตมิ ไดจ้ ากแนวทางการปอ้ งกนั อนั ตรายจากรงั สเี พอื่ ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ยและบคุ ลากรตามเกณฑแ์ ละแนวทางการพฒั นางานรงั สี

วินิจฉยั โรงพยาบาลสงั กัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2558
119 เช่น lead apron, thyroid shield, gonad shield, collimator

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5 139

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล

II-7.2 บริการหอ้ งปฏิบัตกิ ารทางการแพทย์/พยาธวิ ิทยาคลินกิ
(Medical Laboratory/Clinical Pathology Service)

บริการห้องปฏิบัติการทางการแพทย์/พยาธิวิทยาคลินิก/พยาธิวิทยากายวิภาค ให้ข้อมูลท่ีถูกต้องน่าเช่ือ
ถือเพื่อวินจิ ฉัยโรคและการรกั ษาท่เี หมาะสม.

ก. การวางแผน ทรพั ยากร และการจัดการ (Planning, Resources, and Management)
(1) องค์กรวางแผนจดั บรกิ ารตามเปา้ ประสงค์ท่ีก�ำหนดไว้และความคาดหวังของผูใ้ ช้บริการ โดยแผนจดั บรกิ าร

ครอบคลมุ ขอบเขตของบริการ ทรัพยากรท่ีตอ้ งการ และระดบั ผลงานทค่ี าดหวัง120.
(2) ห้องปฏิบัติการมีพ้ืนท่ีใช้สอยท่ีเพียงพอ โดยมีการออกแบบเพื่อการท�ำงานท่ีมีประสิทธิภาพและปลอดภัย

มีการแยกส่วนปฏิบัติการ ธุรการและสถานที่จัดเก็บตัวอย่างท่ีเหมาะสม โดยใส่ใจต่อส่ิงแวดล้อมที่อาจส่ง
ผลกระทบตอ่ การตรวจทดสอบ121.
(3) หอ้ งปฏบิ ัตกิ ารมีบุคลากรทเี่ พียงพอและมีความรูค้ วามสามารถในการทำ� งานทีต่ ้องการ.

120 ระดบั ผลงานทค่ี าดหวงั เชน่ accuracy, precision, reportable range, analytical specificity, analytical sensitivity, turn-around time
121 สิ่งแวดลอ้ มทมี่ ผี ลตอ่ การทดสอบ ได้แก่ ความปราศจากเช้ือ ฝุ่นละออง การรบกวนจากคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า รังสี ความชื้น ไฟฟ้า อุณหภมู ิ

สารเคมีทเี่ ปน็ พิษ กลนิ่ ระดบั เสียงและการสัน่ สะเทือน

140 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5