มาตรฐานรายโรค

สูติกรรมหลังคลอด มาตรฐานรายโรค กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยสูติ-นรีเวช

1 กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก หน้า : 1/7 ระเบียบปฏิบัติเลขที่ : WI-IPD-OB-GYN-001 ปรับปรุงครั้งที่ : ทุก 1 ปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลการดูแลมารดาหลังคลอดทางช่องคลอด วันบังคับใช้ : 1 มีนาคม 2565 วันทปี่รับปรุง : 21 กุมภาพันธ์ 2565 แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่ วยสูติ-นรีเวช แผนกทเี่กี่ยวข้อง : ผู้ป่ วยใน / กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้จัดทา : นางละอองทิพย์ รถมณี หัวหน้าหอผู้ป่ วยพิเศษสูติ-นรีเวชกรรม และคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่ วยสูติ-นรีเวช

2 ผู้รับผิดชอบ (นางสาวพรทิพย์ จิตรก าเหนิด) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยสูติ-นรีเวช ผู้อนุมัติ (นางสาวปัญญา เถื่อนด้วง) รักษาการในต าแหน่งหัวหน้าพยาบาล แนวทางปฏิบัติการพยาบาลการดูแลมารดาหลังคลอดทางชองคลอด่ หญิงตั้งครรภ์เมื่อผ่านกระบวนการคลอดแล้ว จะมีการเปลี่ยนแปลงทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม ซึ่งในระยะหลังคลอด มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้หลายอย่างเช่น ภาวะตก เลือดหลังคลอด การติดเชื้อที่แผลฝีเย็บ เต้านมอักเสบ Re-admit ด้วยตกเลือด / แผลฝีเย็บแยก ดังนั้นมารดาหลังคลอดและผู้ดูแลจึงมีความจ าเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องได้รับการดูแลและ ข้อมูลที่ถูกต้อง ครบถ้วนและครอบคลุมทั้งในขณะที่อยู่โรงพยาบาลและกลับบ้าน 1. วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้มีแนวปฏิบัติการดูแลมารดาหลังคลอดทางช่องคลอด

3 2. เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด 3. เพื่อให้มารดาหลังคลอดได้รับการดูแลตามมาตรฐานวิชาชีพ โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ 2. ขอบเขต แนวปฏิบัตินี้ใช้กับมารดาหลังคลอดทางช่องคลอดทุกราย ที่พักรักษาตัวในโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ตั้งแต่แรกรับจนจ าหน่าย 3. นิยามศัพท์ การคลอด (Labour) หมายถึง กระบวนการที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติเพื่อขับทารก รก เยื่อหุ้มรก และน ้าคร ่าออกจากโพรงมดลูกสู่ภายนอก นอกจากนี้ยังมีค าที่มีความหมายเหมือนกัน เช่น Labour , Parturition , Confinement , Delivery , Childbirth เป็นต้น ระยะหลังคลอด หมายถึง ระยะเวลาตั้งแต่เด็กคลอดจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด ซึ่งเป็นช่วงที่มีการปรับตัวทั้งด้านกายวิภาคและสรีระวิทยาของอวัยวะต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการคลอด และภาวะจิตใจให้กลับคืนสู่สภาพปกตินอกจากนี้ยังรวมถึงการปรับตัวในบทบาทของความเป็นมารดาและบทบาทของการเป็นภรรยาอีกด้วย อาจเรียกระยะนี้ว่าเป็นระยะไตรมาสที่ 4 ของ การตั้งครรภ์ก็ได้ การเปลี่ยนแปลงในระยะหลังคลอดนั้นถือว่าเป็นภาวะที่ปกติ แต่อาจส่งผลให้เกิดความผิดปกติขึ้นได้ ถ้าได้รับการดูแลหรือข้อมูลเรื่องการปฏิบัติตัวหลังคลอดที่ไม่ถูกต้อง และครบถ้วน การดูแลมารดาหลังคลอดแบ่งออกเป็ น 2 ระยะ เนื่องจากระยะหลังคลอดเป็นช่วงเวลาที่ค่อนข้างนานคือ ตั้งแต่แรกคลอดจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด 1. ระยะแรก (Immediate pureperium) คือระยะหลังคลอด 24 ชั่วโมงแรก มารดาหลังคลอดต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดและต่อเนื่องเช่น การหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด บางรายอาจมีอาการปวดมดลูก ปวดแผลฝีเย็บ ใน ระยะนี้มารดาหลังคลอดจะอ่อนเพลียจากการใช้พลังงาน ในการคลอด ท าให้ต้องการการพักผ่อนและในขณะเดียวกันก็มีความรู้สึกตื่นเต้นกับบทบาทในการเป็นมารดา ซึ่งต้องการทราบเพศ

4 ความปกติเรื่องลักษณะรูปร่างของบุตร ระยะนี้เป็นช่วงเริ่มต้นในการสร้างความรัก ความอบอุ่น ความผูกพันกับบุตร ดังนั้นในระยะนี้จึงควรส่งเสริมให้บิดามารดาและบุตรได้มีโอกาส ใกล้ชิดกัน 2. ระยะหลัง (Late pureperium) คือระยะหลังคลอด 24 ชั่วโมงจนถึง 6 สัปดาห์ ระยะนี้มารดาหลังคลอด เริ่มปรับตัวได้ดีขึ้น ในการดูแลนั้นเพื่อต้องการให้อวัยวะต่างๆของร่างกายกลับคืนสู่สภาพปกติและเป็นการสร้างสัมพันธภาพระหว่างสมาชิกในครอบครัว กับสมาชิกใหม่ ในระยะนี้มารดาหลังคลอดควรได้รับข้อมูลเรื่องการปฏิบัติตัว การเลี้ยงดูบุตร ( เน้นเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 6 เดือน ) และการเปลี่ยนแปลงทาง กายภาพ/สรีระวิทยาของอวัยวะต่างๆ 4. เอกสารอ้างอิง (ใช้ระบบ APA ไม่เกิน 5 ปี ) เพ็ชรัตน์ เตชาทวีวรรณ . NUR 2230 การพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์1 .วิทยาลัยพยาบาลและสุขภาพ ม.ราชภัฏสวนสุนันทา สืบค้นจาก http://www.elnurse.ssru.ac.th/petcharat_te/pluginfile.php/58/block_html/content/PP%2827122556%29.pdf ยุวดี วัฒนานนท์, และคณะ. ( 2560).ปฏิบตัิการพยาบาลสตูิศาสตร์- นรีเวชวิทยา( พิมพ์ครั้งที่2).กรุงแทพ : ศูนย์หนังสือแห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. 5. หน้าทคี่วามรับผิดชอบ พยาบาลวิชาชีพทุกคน ปฏิบัติตามแนวทางและมีการวางแผนการดูแลมารดาหลังคลอดทางช่องคลอด และสามารถบันทึกในเวชระเบียนได้อย่างถูกต้อง ครบถ้วนและครอบคลุม พนักงานช่วยเหลือคนไข้ สามารถดูแลและช่วยเหลือผู้ป่ วยได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม

5 6. เป้าหมาย 1. มารดาหลังคลอดทางช่องคลอดทุกราย ได้รับการดูแลตามแนวปฏิบัติ 2. บุคลากรทุกคนปฏิบัติตามแนวทางได้อย่างถูกต้องครบถ้วน 7. ตัวชวี้ัด ตัวชี้วัด ตัวชี้วัดย่อย เป้าหมาย 1.ความปลอดภัยของผู้ป่ วย(เฉพาะโรค) 1.อัตราการตกเลือดหลังคลอดทางช่องคลอด 2.อัตราการติดเชื้อที่แผลฝีเย็บ 1.อัตราการตกเลือดหลังคลอดทางช่องคลอด < 0.5 2.อัตราการติดเชื้อที่แผลฝีเย็บ < 1 2.การบรรเทาจากความทุกข์ทรมาน จากการเจ็บปวด pain score > 4 ได้รับยาแก้ปวดตาม แผนการรักษา 1. อัตราการประเมิน pain score 2. อัตรา pain score>4 ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการ รักษา 1. อัตราการประเมิน pain score = 100% 2. อัตรา pain score > 4 ได้รับยาแก้ปวด = 100% 3.การได้รับข้อมูลและการเรียนรู้ อัตรามารดาหลังคลอดและผู้ดูแลได้รับข้อมูลและฝึกทักษะ 1.เรื่องการปฏิบัติตัวหลังคลอด 2.เรื่องการอาบน ้าทารก 1.อัตรามารดาหลังคลอดและผู้ดูแลได้รับข้อมูลและฝึก ทักษะ = 100 % - เรื่องการปฏิบัติตัวหลังคลอด

6 3.เรื่อง Exclusive Breast feeding - เรื่องการอาบน ้าทารก - เรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ 2.อัตรา Exclusive Breast feeding > 50 4.ความสามารถในการดูแลตนเอง 1.อัตราการ Re-admit จาก PPH 2.อัตราการ Re-admit จากแผลฝีเย็บแยกหรือติดเชื้อ 1.อัตราการ re-admit จาก PPH = 0 2.อัตราการ re-admit จากแผลฝีเย็บแยก หรือ ติดเชื้อ= 0 5.การเสริมพลัง ความพึงพอใจ อัตราความพึงพอใจของผู้ป่ วยและญาติ อัตราความพึงพอใจของผู้ป่ วยและญาติ>90 % แนวทางปฏิบัติการพยาบาลการดูแลมารดาหลังคลอดทางชอ่งคลอด (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล ระยะแรกรับ - พยาบาลวิชาชีพประเมิน ผู้ป่ วย แรกรับทุกรายและเคลื่อนย้าย ผู้ป่ วยลงเตียงอย่างเหมาะสม 1.เสี่ยงต่อภาวะตก เลือดหลังคลอด 1 เฝ้าระวัง/ป้องกันการเกิดภาวะ ตกเลือดหลังคลอด 1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีด้วยพฤติกรรมบริการที่สุภาพและเหมาะสม 2. ตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมง * 8 ครั้ง ( ใน 8 ชั่วโมงแรกหลังคลอด ) ต่อไปทุก 4 ชั่วโมงจนคงที่ จากนั้นเวรละครั้ง 1.ไม่เกิดภาวะตกเลือด หลังคลอด 2. มารดาหลังคลอด

7 (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล - พยาบาลวิชาชีพแนะน าตัวใน การเป็นพยาบาลเจ้าของไข้และ แจ้งชื่อแพทย์ผู้ดูแล รวมถึง แนะน าสถานที่ สิ่งแวดล้อมในหน่วยบริการและ กฏระเบียบของหน่วยงาน - ตรวจสอบการระบุตัวผู้ป่ วยและ เอกสารสิทธิของ์ผู้ป่วยให้ตรงกัน 3. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ทุกครั้งที่ตรวจวัดสัญญาณชีพ และตาม ความจ าเป็น และให้ข้อมูล / ฝึกทักษะให้มารดาหลังคลอดสามารถปฏิบัติ เองได้ 4. กระตุ้นให้ปัสสาวะภายใน 8 ชั่วโมงหลังคลอด 5. สังเกตลักษณะของน ้าคาวปลา ปริมาณไม่ควรชุ่มผ้าอนามัยจ านวน มากกว่า 2 ผืนใน 1 ชั่วโมง 6. สังเกตภาวะแทรกซ้อน Hematoma ที่แผลฝีเย็บทุกเวรและตามความ จ าเป็น 7. กรณีตรวจสอบพบอาการ/อาการแสดงที่ผิดปกติ ให้รายงานแพทย์ ตามล าดับทันที (กรณีพบภาวะวิกฤต ให้รายงาน staff ทันที) 8.ระมัดระวังการเกิดอุบัติเหตุ ที่อาจจะเกิดขึ้นได้จากการสูญเสียเลือดมาก 24 ชั่วโมงหลังคลอด ปลอดภัยจากภาวะตก เลือดหลังคลอด ระยะต่อเนื่อง 1. ตกเลือดหลังคลอด 1. ปลอดภัยเมื่อเกิดภาวะตก เลือด 1. ให้ข้อมูลมารดาหลังคลอดและญาติรับทราบเรื่องเกิดการตกเลือก 2. รายงานแพทย์/ ให้สารน ้าทางหลอดเลือดด า (NO.ที่พร้อมให้เลือด) G/M CBC e’ Lite 2. มารดาหลังคลอด ปลอดภัยจากภาวะตก เลือดหลังคลอด

8 (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล 3. การเซ็นต์ยิมยอมในการท าหัตถการ 4. เตรียมความพร้อมให้การช่วยเหลือเช่น - ทีมช่วยเหลือ - อุปกรณ์ของใช้และเวชภัณฑ์(Set PV / cath) - การเคลื่อนย้าย - ประสานธนาคารเลือด / Lab / ICU ศัลย์กรรม - ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพตามสถานการณ์ - การบันทึกในเวชระเบียน 5.ประเมินสาเหตุของการตกเลือด โดยการคลึงมดลูกว่าหดรัดตัวดีหรือไม่ ประเมินปริมาณเลือดที่ออกว่ามากกว่า 500 ml ใน 2ชั่วโมงหลังคลอดหรือไม่ รวมทั้งตรวจดูลักษณะของกระเพาะปัสสาวะเต็มหรือไม่ และตรวจดูบริเวณ แผลฝีเย็บ เช่นมีHematoma มีเลือดออกหรือมีการฉีกขาดหรือไม่ ระยะต่อเนื่อง ( ต่อ ) 2. ทุเลาอาการเจ็บแผลฝีเย็บ 1. ประเมิน Pain score 1.มีสีหน้าสดชื่นแจ่มใส

9 (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล -ประเมินปัญหาและความ ต้องการของผู้ป่ วย เฝ้าระวังสังเกต อาการและอาการแสดงเป็นระยะ 2. ไม่สุขสบาย เนื่องจากความเจ็บแผล ฝีเย็บและปวดมดลูก 3. ปวดมดลูก 3. ทุเลาอาการปวดมดลูก 2. สังเกตลักษณะของแผลฝีเย็บ / Hematoma 3.แนะน าท่านอนในท่าที่สบายบรรเทาความเจ็บปวด 4.แนะน าการเคลื่อนไหวอย่างช้าๆ เพื่อบรรเทาความเจ็บปวด 5. สอนเทคนิคการผ่อนคลายความเจ็บปวด โดยการบริหารการหายใจเป็น จังหวะการเปลี่ยนท่านั่ง – นอนให้รู้สึก สบายขึ้น 6. Pain score > 4 ให้ยาแก้ปวด 1. ประเมิน Pain score 2. สังเกตระดับของมดลูก 3. สังเกตการหดรัดตัวของมดลุก 4. ให้ข้อมูลกลไกธรรมชาติ ที่ท าให้ปวดมดลูก 5. Pain score > 4 ให้ยาแก้ปวด 2.ไม่บ่นเจ็บแผลฝีเย็บ 3. แผลฝีเย็บปกติ 3. พักผ่อนได้ 4. Pain score < 4 1. Pain score < 4 2. ไม่บ่นปวดมดลูก ระยะดูแลต่อเนื่อง ( ต่อ )

10 (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล -ประเมินปัญหาและความต้องการ ของผู้ป่ วย เฝ้าระวังสังเกตอาการ และอาการแสดงเป็นระยะ 1.เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่ แผลฝีเย็บ 2. ส่งเสริมการเลี้ยงลูก ด้วยนมมารดา 1. ไม่เกิดการติดเชื้อที่แผลฝีเย็บ 1. มารดาหลังคลอดให้นมบุตรได้ ถูกวิธี 1 .วัดและบันทึกอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชั่วโมง 2. ให้ข้อมูลการท าความสะอาดแผลฝีแย็บอย่างถูกวิธี 3. ให้ข้อมูลการใช้ /เปลี่ยนผ้าอนามัย 4. สังเกตลักษณะแผลฝีเย็บวันละครั้ง 5. ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา 1.แนะน าวิธีการอุ้มบุตร ท่าในการให้นมบุตร และการดูแลหลังให้นม 2. ให้การช่วยเหลือเมื่อมีปัญหาในการให้นมขณะอยู่ในโรงพยาบาล 3. สนับสนุนญาติและหรือผู้ดูแล มีส่วนร่วมในการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วย นมแม่ 4. มีปัญหาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ระดับที่ต้องการความช่วยเหลือให้ส่ง ปรึกษาคลินิกนมแม่ 5. ช่วยเหลือให้มีน ้านมเพียงพอในการให้นมบุตร 1. ไม่มีไข้ 2.แผลฝีเย็บไม่บวม แดง แยก 1. บุตรดูดนมแม่ได้ดี 2. น ้านมออกดี ระยะจ าหน่าย

11 (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล -ประเมินปัญหาและความต้องการ ของผู้ป่ วยซ ้าก่อนจ าหน่าย -การส่งต่อการรักษา -กลับบ้าน 1. มารดาหลังคลอด พร่องความรู้ในการ ปฏิบัติตนหลังคลอด 1. มารดาหลังคลอดมีข้อมูลใน การดูแลตนเอง ให้ค าแนะน าเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวหลังคลอด ดังนี้ D Diagnosis ให้ความรู้เรื่องโรคที่เป็นอยู่ถึงสาเหตุ อาการ การปฏิบัติตัวที่ ถูกต้อง ประเมินความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวหลังคลอด M Medicine แนะน าการใช้ยาที่ตนเองได้รับอย่างละเอียด สรรพคุณของ ยา ขนาด วิธีใช้ ข้อควรระวังในการใช้ยา ตลอดจนการสังเกต ภาวะแทรกซ้อนรวมทั้งข้อห้ามการใช้ยาด้วย E Environment /Environment การจัดการสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้ เหมาะสมกับภาวะสุขภาพ การพักผ่อนและการเริ่มท างาน ควรพักผ่อนให้ มากจนกว่าจะรู้สึกแข็งแรงเหมือนก่อนตั้งครรภ์ การนอนพักผ่อนควรนอน พักตอนกลางวัน 1-2 ชม ถ้าเป็นไปได้ควรนอนเวลาบุตรหลับ สามารถ ท างานตามปกติ T Treatment ทักษะที่เป็นตามแผนการรักษาเช่นการท าแผล รวมถึงการ เฝ้าสังเกตอาการตนเองและแจ้งให้พยาบาลทราบ H Health การส่งเสริม ฟื้นฟูสภาพทางด้านร่างกายและจิตใจ ตลอดจนการป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ได้แก่ - ไม่ควรยกของหนักหรือท างานที่ต้องออกแรง หลังจาก 6 สัปดาห์หลังคลอด -ผู้ป่ วยและญาติมีท่าที เข้าใจในค าแนะน าและ ทบทวนค าแนะน าได้ ถูกต้อง -สามารถตอบค าถาม เกี่ยวกับอาการผิดปกติ ที่ต้องมาพบแพทย์ก่อน นัดได้ถูกต้อง -สามารถตัดสินใจ เลือกใช้วิธีการ คุมก าเนิด ได้อย่าง เหมาะสม -อธิบายความส าคัญ ของการมาตรวจหลัง คลอดได้

12 (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล -การบริหารร่างกายการออกก าลังกายบนเตียง -การท าความสะอาดร่างกาย อาบน ้าวันละ 2 ครั้ง ไม่ควรแช่น ้าในอ่างอาบน ้า หรือแม่น ้าล าคลองจะท าให้เชื้อโรคเข้าสู่โพรงมดลูกได้ ควรล้างท าความ สะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ทุกครั้งหลังขับถ่าย เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 4 ชม. หรือ ทุกครั้งหลังขับถ่าย ใส่ผ้าอนามัยถึง 1 เดือนครึ่ง - การวางแผนครอบครัว การคุมก าเนิดหลังคลอด โดยปรึกษาสามีเกี่ยวกับ จ านวนบุตรที่ต้องการ แนะน าการเลือกใช้วิธีการคุมก าเนิดอย่างถูกวิธี -การมีเพศสัมพันธ์ ควรงดการมีเพศสัมพันธ์ 6 สัปดาห์หลังคลอด O Out patient -การมาตรวจตามนัด การติดต่อขอความช่วยเหลือจากสถานพยาบาลใกล้ บ้าน ในกรณีเกิดภาวะฉุกเฉินตลอดจนการส่งต่อผู้ป่ วยให้ได้รับการดูแล ต่อเนื่อง D Diet การรับประทานอาหาร ควรรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ งดของ หลักดอง เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์หรือคาเฟอีน งดการทานยาขับน ้าคาวปลา ไม่ควรซื้อยารับประทานเอง

13 กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก หน้า : 1/8 ระเบียบปฏิบัติเลขที่ : WI-IPD-OB-GYN-002 ปรับปรุงครั้งที่ : ทุก 1 ปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลการดูแลมารดาก่อน-หลังผ่าตัดคลอด วันบังคับใช้ : 1 มีนาคม 2565 วันทปรับปรุง ี่ : 21 กุมภาพันธ์ 2565 แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยสูติ-นรีเวช แผนกทเี่กี่ยวข้อง : ผู้ป่วยใน / กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้จัดทา : นางละอองทพิย์รถมณีหัวหน้าหอผู้ป่วยพิเศษสตู-ินรีเวชกรรม และคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยสูต-ินรีเวช ผู้รับผิดชอบ ผู้อนุมัติ

14 (นางสาวพรทิพย์ จิตรก าเหนิด) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยสูติ-นรีเวช (นางสาวปัญญา เถื่อนดว้ง) รักษาการในต าแหน่งหัวหน้าพยาบาล แนวทางปฏิบัติการพยาบาลการดูแลมารดาก่อน-หลังผ่าตัดคลอด การผ่าตัดคลอดเป็ นวิวัฒนาการและหัตถการทสี่า คัญทางสตูิศาสตร์ซึ่งมีความจา เป็นอยา่งยิ่งสา หรับมารดาทไี่ม่สามารถคลอดเองได้ อย่างไรก็ตามการคลอดทาง ช่องคลอดก็ยังคงถือว่าเป็ นวิธีการคลอดในอุดมคติ ถึงแม้การผ่าตัดคลอดในปัจจุบันจะมีความปลอดภัยสูงก็ตาม แต่ก็ยังมีรายงานว่าการผ่าตัดคลอดทไี่ม่มีขอ้บ่งชีจะ้มี ผลเสียมากกว่าผลดี การผ่าตัดคลอดในรายทสี่ามารถคลอดเองได้อย่างปลอดภัย ถือว่าเป็นหัตถการทไี่ม่จา เป็น ( unnecessary cesarean) และไม่เหมาะสมทางจริยธรรม เพราะอัตราการผ่าตัดคลอดทเี่พิ่มขนึ้นั้นไม่ได้ท าให้อัตราการตายปริก าเนิดและอัตราการตายของมารดาลดลง ในปัจจุบันการผ่าตัดคลอดทไี่ม่จา เป็นมีอัตราสูงขนึ้มาก ซึ่งจะมีภาวะแทรกซ้อนและผลเสียอื่นๆตามมา การผ่าตัดคลอดควรท าในรายทมี่ขี้องบ่งชีท้างสตูิศาสตร์ ไม่ควรทา ตามความตอ้งการของผู้ป่วยโดยไม่มีข้อบ่งชขี้องการ ผ่าตัด 1. วัตถุประสงค์ 1. เพื่อใหม้ีแนวปฏิบัตกิารดูแลมารดาก่อน-หลังผ่าตัดคลอด

15 2. เพื่อใหบุคลากร้ทุกคนปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติ 3. เพื่อให้มารดาก่อน-หลังผ่าตัดคลอดได้รับการดูแลตามมาตรฐานวิชาชีพ โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ 2. ขอบเขต แนวปฏิบตัินีใ้ช้กับมารดาก่อน-หลังผ่าตัดคลอดทุกรายทนี่อนพกัรักษาตัวในโรงพยาบาลพุทธชินราช พษิณุโลก ตั้งแตแรกรับจน ่ จ าหน่าย 3. นิยามศัพท์ การผ่าตัดคลอด ( Cesarean Section ) หมายถึง การผ่าตัดเอาเอาทารกออกจากโพรง มดลูกโดยผ่านทางรอยผ่าทผี่นังหน้าท้องและรอยผ่าทผี่นังมดลูก 4. เอกสารอ้างอิง 1. นิภา เพียรพิจารณ์(2558). คู่มือการพยาบาล การส่งเสริมสายสัมพันธ์แม่-ลูกและการเลยี้งลูกดว้ยนมแม่ในห้องคลอด.งานการพยาบาล สูติศาสตร-์นรีเวชวิทยา ฝ่ ายการพยาบาลโรงพยาบาลศิริราช คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล. 2. เพ็ชรัตน์เตชาทวีวรรณ . NUR 2230 การพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์1.วิทยาลัยพยาบาลและสุขภาพ ม.ราชภัฏสวนสุนันทา สืบค้นจาก http://www.elnurse.ssru.ac.th/petcharat_te/pluginfile.php/58/block_html/content/PP%2827122556%29.pdf

16 5. หน้าทคี่วามรับผิดชอบ พยาบาลวิชาชีพทุกคนร่วมจัดท า แก้ไข ปรับปรุงแนวปฏิบัติและให้การดูแลมารดาก่อน-หลังผ่าตัดคลอดตามมาตรฐานและสามารถบันทึกในเวชระเบียนได้อย่าง ถูกต้องครบถ้วนและครอบคลุม ผู้ช่วยพยาบาล พนักงานเหลอืคนไข้สามารถดูแลช่วยเหลอืผู้ป่วยได้อย่างถกูตอ้งและเหมาะสม 6. เป้าหมาย 1. มารดาก่อน-หลังผ่าตัดคลอด ได้รับการดูแลตามแนวปฏิบตัิ 2. บุคลากรทางการพยาบาลสามารถปฏิบัติตามแนวทางได้อย่างถูกต้อง 7. ตัวชีว้ดั

17 ตัวชวี้ัด ตัวชวี้ัดยอ่ย เป้าหมาย 1 ความปลอดภัยจาภาวะแทรกซ้อน ตกเลือดหลังผ่าตัดคลอด 1. อัตราการปฏิบัติตามแนวทางการดูแลก่อน-หลังผ่าตัดคลอด 2. อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนตกเลือดหลังผ่าตัดคลอด 1. อัตราการปฏิบัติตามแนวทางการดูแลก่อน-หลังผ่าตัดคลอด 100% 2. อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนตกเลือดหลังผ่าตัดคลอด < 0.5 % 2.การบรรเทาความทุกข์ทรมานจาก การเจ็บแผลผ่าตัด 1. อัตราการประเมิน pain score 2. อัตราการได้รับยาแก้ปวดเมื่อ pain score > 4 1. อัตราการประเมิน pain score = 100 % 2. อัตราการได้รับยาแก้ปวดเมื่อ pain score > 4 = 100 % 3.การได้รับขอ้มูลและการเรียนรู้ 1. อัตรามารดาก่อน-หลังผ่าตัดคลอดได้รับการเตรียมความพร้อม ก่อนจ าหน่าย 2. ร้อยละของการส่งขอ้มูลโดยใช้โปรแกรม thai COC 1. อัตรามารดาก่อน-หลังผ่าตัดคลอดได้รับการเตรียมความพร้อมก่อน จ าหน่าย = 100 % 2. อัตราการส่งข้อมลูโดยใช้โปรแกรม thai COC = 100 % 4.ความสามารถในการดูแลตนเอง - อัตราการ re-admit จากการปฏิบัติตวัไม่ถูกตอ้ง - อัตราการ re-admit จากการปฏิบัติตวัไม่ถูกตอ้ง = 0 5.การเสริมพลัง ความพึงพอใจ - อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยและญาติ- อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยและญาติ> 90 %

18 แนวทางปฏิบัติการพยาบาลการดูแลมารดาก่อน-หลังผ่าตัดคลอด (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล 1. การพยาบาลก่อนผ่าตัด ระยะแรกรับ - พยาบาลวิชาชีพประเมิน ผู้ป่วย แรกรับทุกรายและเคลื่อนย้าย ผู้ป่วยลงเตียงอย่างเหมาะสม - พยาบาลวิชาชีพแนะน าตัว การเป็ นพยาบาลเจ้าของไข้และ แพทยผ์ู้ดูแล รวมถึงสถานที่ สิ่งแวดลอ้มในหน่วยบริการและ กฏระเบียบของหน่วยงาน -วิตกกงัวลเนื่องจาก ไม่มีความรู้ในการ ปฏิบัติตัวก่อนผ่าตัด - ความรู้และความเข้าใจ เรื่องการปฏิบัติตัวก่อน ผ่าตัด 1. สร้างสัมพันธภาพทดี่ดี้วยพฤติกรรมบริการทสีุ่ภาพและเหมาะสม 2. เปิ ดโอกาสให้มีการสอื่สารสองทางโดยพยาบาลรับฟังค าบอกเล่า ของผู้ป่วยและญาตด้วย ิ ความสนใจ 3. ให้ข้อมลูข้อบ่งชีใ้นการผ่าตัดคลอด 4. ให้ข้อมลูในการปฏิบัติตัวก่อนผ่าตัด ได้แก่ - รับประทานอาหารและน ้า อย่างเพียงพอ - พักผ่อนให้เพียงพอก่อนผ่าตัด - ท าความสะอาดร่างกายวันก่อนผ่าตัด - จากการสอบถาม และสังเกต มารดา เรื่องการปฏิบัตติัว ก่อนผ่าตัด

19 (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล - ตรวจสอบการระบุตวัผู้ป่วยและ เอกสารสทิธของิ์ผู้ป่วยให้ตรงกนั - งดน ้าและอาหารหลัง 24.00 น. กอ่นวันผ่าตัด (หรือก่อนผ่าตัด อย่างน้อย 6 ช่ัวโมง) - ให้ข้อมูลการสวนอุจจาระในตอนเช้าของวันผ่าตัด - ให้ข้อมูลการใส-่คาสายสวนปัสสาวะเช้าของวันผ่าตัด - ตรวจสอบอุปกรณ์และของมีค่าอนื่ทไม่ให้น าเข้าห้อง ี่ผ่าตัดเช่น ฟันปลอม สร้อย แหวน - ให้ข้อมูลการปฏิบตัิตวัหลังได้รับสารน ้าทางหลอดเลอืดดา 5. เตรียมความสะอาดร่างกายเช้าวันก่อนผ่าตัด 6. ติดตามผลการตรวจทางห้องทดลองและผลการตรวจอนื่ๆ ที่ เกี่ยวข้องให้ครบตามแผนการรักษา 7. ตรวจสอบการบันทึกในใบยินยอมการผ่าตัด ให้ถูกต้อง 8. Empoweament ผู้ป่วยและญาติ - พร่องขอ้มูลในการ ปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด คลอด ให้ข้อมลูเรื่องการปฏิบัติ ตัวหลังผ่าตัดคลอด 1. ประเมินความรู้และความเข้าใจโดยการซักถาม และสังเกต 2. ให้ข้อมลูเกี่ยวกับการผ่าตัด เช่น ,ชนิดของการระงับความรู้สึก สีหน้าสดชื่นขึน้ บอกการปฏิบัติตัว หลังผ่าตดัได้ถกูตอ้ง

20 (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล 3. บอกถึงสภาวะและสภาพการณ์ภายหลังผ่าตัดเช่น การได้รับสาน ้า ทางหลอดเลือดด า สายสวนปัสสาวะทคี่าไว้ลกัษณะของแผลผ่าตัด ระยะเวลาในการอยู่โรงพยาบาล 4. การบรรเทาความเจ็บปวด 5. ให้ข้อมลูการปฏิบตัิตวัในระยะแรก(24ช่ัวโมงแรกหลงัผ่าตัดคลอด ) 6. ให้ผู้ป่วยและญาติมีสว่นร่วมในการตัดสินใจและหรือการแก้ไข ปัญหาความวิตกกังวลต่างๆด้วยตนเอง โดยมีพยาบาลเป็นทปี่รึกษา 2. การดูแลมารดา หลังผ่าตัดคลอดระยะแรก - พยาบาลวิชาชีพประเมนิผู้ป่วย แรกรับทุกรายและเคลื่อนย้าย ผู้ป่วยลงเตียงอย่างเหมาะสม - มีโอกาสเกิด ภาวะแทรกซ้อน ตกเลือดหลังผ่าตัด คลอด - ป้องกันการเกิด ภาวะแทรกซ้อน ตกเลือดหลังผ่าตัดคลอด 1. ประเมินสัญญาณชีพ ตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด 2. ประมินระดับHct หลังผ่าตัดตามแผนการรักษาและสังเกตภาวะซีด 3. เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนตกเลือดหลังผ่าตัดคลอดเช่นลักษณะแผล ผ่าตัด ลักษณะน ้าคาวปลา ทอ้งอืดแข็งตงึอาการแสดงของภาวะ shock เช่น หน้ามดื ใจส่ัน เหงอื่ออก ตวัเย็น ปัสสาวะออกน้อย 4. แนะน าสังเกตอาการผิดปกติและแจ้งให้เจ้าหน้าทที่ราบ 5. ให้ได้รับยาและสารน ้าทางหลอดเลอืดดา แผนการรักษา 6. ดูแลการคาสายสวนปัสสาวะตามมาตรฐาน 7. บนัทกึการได้รับสารน ้าเข้า-ออก 1.ระดับสัญาณชีพอยู่ ในเกณฑ์ปกติ 2.ไม่มีอาการและ อาการแสดงของ ภาวะตกเลือดหลัง ผ่าตัดหรือภาวะ shock

21 (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล 8. กระตุ้นบุตรดดูนมมารดาทนัทเีมอื่รู้สึกตัว (ทกุ 2-3 ช่วัโมง ) 9. กรณีพบอาการผิดปกติรายงานแพทย์ทันที 10. เตรียมเครื่องมอือุปกรณส์า หรับช่วยเหลือและเคลื่อนย้ายให้พร้อม 11. ใหข้้อมูลมารดาหลังคลอดและญาติทราบ - ประเมิน Pain Score - ไม่สุขสบายเนื่องจาก ปวดแผลผ่าตัดหน้า ท้อง - บรรเทาอาการเจ็บแผล ผ่าตัดคลอด 1. ประเมินระดับ Pain Score 2. ให้ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษา 3. แนะน านอนในท่าทสีุ่ขสบายเพื่อบรรเทาความเจ็บปวด แนะน า เทคนิคการหายใจลดปวด 4. อธิบายถึงกลไกของการเจ็บปวดภายหลังผ่าตัดคลอด 5. เบี่ยงเบนความสนใจ 6. ดูแลให้ได้รับการพกัผ่อน 7.จัดสิ่งแวดลอ้มให้เงยบสงบี 8.ช่วยเหลือกิจวตัรประจา วัน เช่น ดูแลเปลี่ยนผ้าอนามัย เชด็ตวัช่วย จัดท่าเข้านมบุตร เป็ นต้น 1.ทุเลาปวด ระดับ Pain Score ลดลง น้อยกว่า 3 2.สีหน้าดีขึน้ 3.พักผ่อนได้ 4.สามารถเคลื่อนไหว ร่างกายบนเตียงได้

22 (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล 9. แนะน าใหเ้คลอื่นไหวร่างกายช้าๆ แนะน า ให้ใช้มือประคองแผล ผ่าตัดขณะไอหรือมกีารเคลอื่นไหว ระยะต่อเนื่อง - ส่งเสริมสัมพันธภาพ ระหว่างมารดาและ สนับสนุนการเลีย้งลกู ด้วยนมมารดา - มารดาหลังคลอดดูแล ทารกและให้บตุรดดูนม ได้ถูกวธิี 1. เปิดโอกาสให้มารดามีปฏสิมัพันธก์ ับลกูโดยการแจ้งใหท้ราบถึง เวลาเกิด เพศ น ้าหนักของลูก 2.น าทารกมาอยู่กบัมารดาและกระตุ้นใหน้มทันททีมี่ารดาทรีู่้สึกตัวดี (กรณีไม่มีข้อจ ากัดในการให้นมแม่) 1.มารดาพูดถึงบตุร ทางบวก 2.มารดามองบุตร ด้วยความดีใจ - กังวลในการให้นม บุตร - ให้ข้อมูล/สอน/สาธิต การเลีย้งลูกด้วยนมแม่ 1. ช่วยเหลือแก้ไขปัญหาขณะให้นม ให้ขอ้มูลและสนับสนุนส่งเสริม การเลีย้งลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 6 เดือน 2. แนะน าและสนับสนุน สมาชิกในครอบครัวมีส่วนร่วมในการวาง แผนการดูแลด้านร่างกาย จิตใจและอารมณ์ตลอดจนการดูแลบุตร เช่น เปลี่ยนผ้าออ้ม ใหน้ม สัมผัส เป็นตน้ 3. Empowerment มารดาและสมาชิกในครอบครัวเรื่องการสร้าง สัมพันธภาพทดี่ีและการให้นมบุตร เช่น มีการจ้องตาบุตร อุ้มบุตรด้วย ท่าททีอี่บอนุ่บตุรดูดนมได้ถูกวิธี 1.คลายความกังวล สี หน้าสดชนื่แจ่มใส ยิม้แย้ม 2.สามารถอุ้มทารก และให้นมในท่าที่ ถูกต้อง

23 (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล 4. ใหข้้อมูลเรื่องท่วัไป เช่น การเลือกของเครื่องใช้ การขับถ่าย การ นอนหลับ การดูแลผิวหนัง การได้รับภูมิคุ้มกันและการดูแลหลังได้รับ ภูมิคุ้มกนั การสังเกตุอาการผิดปกติและการแก้ปัญหาเบืองต้น้ - มีโอกาสเกิดการติด เชือ้ทแี่ผลผ่าตัดคลอด - ป้องกนัการติดเชือ้ที่ แผลผ่าตัดคลอด 1. ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ช่ัวโมง 2. สังเกตลกัษณะของแผลผ่าตัดว่ามีปวด บวม แดง หรือไม่หรือมีสิ่ง คัดหล่ังผิดปกตหิรือไม่ 3. แนะน าการดูแลแผลผ่าตัดโดยไม่ให้แผลเปียกน ้า ไม่เปิ ดแกะ เกา แผล 4.แนะน าการรักษาความสะอาดร่างกายและอวัยวะสืบพันธุ ุ อย่างถูก วิธี 5. จัดสภาพแวดล้อมให้สะอาด เป็ นระเบียบ 6 แนะน าอาหารทสี่่งเสริมการหายของแผล เช่น นม ไข่เนือ้สัตว์ ( ทสี่ามารถจัดการได้ตามบริบท ) -ไม่มีอาการและ อาการแสดงของการ ติดเชือ้เช่น ไม่มีไข้ แผลไม่บวมแดง ร้อน ไม่แยก - เสี่ยงต่อภาวะ ท้องอืดหลังผ่าตัด - ไม่มีภาวะท้องอืด 1. ภายหลัง 24 ชั ่วโมง หลังผ่าตัด กระต ้นให้มารดา early ambulation 2. เมื่อแพทย อน ญาตให้รับประทานอาหารได้ให้เริ่มจากอาหารเหลว อาหารอ่อน และอาหารธรรมดาตามล าดับ -มารดาไม่มีภาวะ ท้องอืด ผายลมได้ เริ่ม step diet ได้ ตามแผนการรักษา

24 (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล 3. แนะน าให้หลีกเลี่ยงอาหารที่เพิ่มกา๊ซในลา ไส้เช่น น ้าอัดลม กะหล ่าปลีขนมปัง ถั ่วต่างๆ - วิตกกังวลเรื่อง น ้านมออกน้อย - ลดความกังวลเรื่อง น ้านมออกน้อย 1. ให้ข้อมลูมารดาเรื่องการสร้างและการไหลของน ้านม - สอนการนวดเต้านม - แนะน า ให้นวดเต้านมทุก 2-3 ช่ัวโมง 2. แนะน า เมนูอาหารเพื่อชว่ยกระตุ้นเสริมสร้างน ้านม เช่น ดื่มน ้า 10-12 แก้วต่อวัน ,เต้าหู้, ฟักทอง ,หัวปลี ,ต าลึง, น ้าต้มใบขนุน แกง เลียง, พริกไทย ,ขิง (น ้าขิง,ผัดขิง ) 3. กระตุ้นบตุรดดูนมมารดา "ดูดเร็ว ดูดบ่อย ดดูถูกวิธีดดูเกลีย้งเต้า" (บุตรดดูนมมารดาทุก 2-3 ช่ังโมง,อมลึกถึงลานนม วันละ 8-12 ครั้ง ครั้งละ 10-20 นาที 4. กระตุ้นบริเวณหวันมหรือลานนมโดยการใช้นิว้ดึงหัวนมหรือคลึง หัวนม ลานนมเบาๆ 1.มารดาหลังคลอด เข้าใจ สามารถบอก เมนูเพิ่มน ้านมได้ นวด กระตุ้นเต้านม น าทารกดดูนมได้ ตามต้องการ สีหน้า ยิม้แย้ม - มีโอกาสเกิดอาการ คัดตึงเต้านม -ป้องกันการเกิดอาการ คัดตึงเต้านม 1. ให้ข้อมูลมารดาเรื่องสาเหตขุอง อาการคัดตึงเต้านม 2. กรณีมีอาการคัดตึงเต้านม สอน แนะน า สาธิตวิธีการประคบเต้านม และ บีบน ้านมออกจากเต้านมด้วยมือ 1.มารดาไม่มีอาการ คัดตึงเต้านม

25 (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล 3. ถ้าปวดมาก พิจารณาให้ยาแก้ปวด prn ท ก 4-6 ชั ่วโมง 4. ให้ลูกดูดนมบ่อยขึ้น อย่างน้อยท ก 1-2 ชั ่งโมง ให้เวลาลูกดูดอย่างน้อย 15- 20 นาทีในแต่ละข้าง 5.ให้ลกูดดูนมในสถานที่สงบและผอ่นคลายจิตใจให้สบาย 6. กรณีไม่ทุเลา ส่งปรึกษาคลิินิคนมแม่ 3. ระยะจ าหน่าย ประเมินปัญหาและความต้องการ ชองผู้ป่วยก่อนจา หน่าย การสง่ต่อ รักษาหลังจ าหน่าย - Discharge Planning - ผู้ป่วยและญาติได้รับ การวางแผนจ าหน่าย 1 ให้คา แนะน าเกี่ยวกับการปฏิบัติตวหลังคลอดเช่น ั - ให้ขอ้มูลและเน้นเรื่องการปฏิบัติตวัหลังผ่าตดัคลอดอย่างถูกต้อง- แนะน าการใช้ยา ข้อควรระวังในการใช้ยา ตลอดจนสังเกตอาการ แพ้ยา - การจัดสิ่งแวดลอ้มทบี่้านให้เหมาะสมกับภาวะสุขภาพ - การพักผ่อน - การท างานประจ า - การเลีย้งลกูดว้ยนมแม่และวิธีการแก้ปัญหา - สถานทแี่ละช่องทางในการรับคา ปรึกษาปัญหาสุขภาพมารดาและ ทารก 1 มารดาหลังคลอด และญาติเข้าใจเรื่อง การปฏิบัติเมอื่กลับ บ้าน

26 (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล - การออกก าลังกาย - การมาตรวจตามนัดทัง้ของมารดาและทารก - การส่งเสริม ฟื้นฟูสภาพทางร่างกายและจิตใจ

27 กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก หน้า : 1/10 ระเบียบปฏิบัติเลขที่ : WI-IPD-OB-GYN-003 ปรับปรุงครั้งที่ : ทุก 1 ปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยตกเลือดหลังคลอด วันบังคับใช้ : 1 มีนาคม 2565 วันที่ปรับปรุง : 21 กุมภาพันธ์ 2565 แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยสูติ-นรีเวช แผนกที่เกี่ยวข้อง : ผู้ป่วยใน / กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้จัดทำ : นางสาวศิริวรรณ์พันธ์ทรัพย์หัวหน้าหอผู้ป่วยสูติกรรมหลังคลอด และคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยสูติ-นรีเวช ผู้รับผิดชอบ (นางสาวพรทิพย์ จิตรกำเหนิด) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยสูติ-นรีเวช ผู้อนุมัติ (นางสาวปัญญา เถื่อนด้วง) รักษาการในตำแหน่งหัวหน้าพยาบาล

28 แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยตกเลือดหลังคลอด การตกเลือดหลังคลอด( PPH = Postpartum hemorrhage)เป็นภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมที่พบได้บ่อยและเป็นสาเหตุการตายของมารดาทั่ว โลกมากที่สุดและ ส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เพิ่มอุบัติการณ์ของการให้เลือด การทำหัตถการขูดมดลูก การตัดมดลูก ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากมดลูกไม่หดรัด ตัว พยาบาลที่ดูแลมารดาในระยะหลังคลอดต้องมีความรู้ความสามารถในการประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดมีทักษะทางการพยาบาลในการดูแลมารดาหลัง คลอดเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะตกเลือดในระยะหลังคลอดซึ่งในปัจจุบันนี้ยังคงพบว่ามีมารดาหลังคลอดในระยะ 24 ชั่วโมงแรกเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดและมี ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดต้องวินิจฉัย และให้การรักษาตามสาเหตุของการตกเลือดหลังคลอดอย่างรวดเร็ว และต้องมีความพร้อม ด้านบุคลากร และงานสนับสนุน เช่น ธนาคารเลือด, ห้องปฏิบัติการ ,งานเคลื่อนย้าย OR, ICU หอผู้ป่วยสูติกรรมหลังคลอดจึงได้จัดทำแนวทางการป้องกันการตกเลือด หลังคลอด เพื่อใช้เป็นแนวทางในการดูแลและป้องกันความรุนแรงในการดูแลมารดาหลังคลอด โดยในระยะหลังคลอด ตรวจสอบการหดรัดตัวของมดลูก คลึงมดลูก และตรวจสอบสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง ใน 8 ชั่วโมงแรกเพื่อป้องกันและเฝ้าระวังภาวะตกเลือดหลัง คลอด 1. วัตถุประสงค์ 1. เพื่อป้องกันการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด 2. เพื่อให้ผู้ป่วยตกเลือดหลังคลอดได้รับการดูแลถูกต้องตามมาตรฐานทางการพยาบาล โดยสหสาขาวิชาชีพ 2. ขอบเขต ระเบียบปฏิบัตินี้ใช้ในผู้ป่วยหลังคลอดทุกรายที่พักรักษาตัวในโรงพยาบาล โดยเฉพาะในกลุ่มที่เสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด

29 3. นิยามศัพท์ ภาวะตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage : PPH ) หมายถึงการเสียเลือดทันทีมากกว่า 500 มิลลิลิตร หลังการคลอดครรภ์เดี่ยวทางช่องคลอด หรือ มากกว่า 1,000 มิลลิลิตร หลังการผ่าตัดคลอด (cesarean section)หรือระดับ hematocrit ลดลงมากกว่า 10% ของระดับ hematocrit ก่อนคลอดแบ่งออกเป็น 1. Early PPH :การตกเลือดหลังการคลอดภายในเวลา 24 ชั่วโมงหลังการคลอดระยะที่ 3 2. Late PPH :การตกเลือดหลังคลอดในระยะ 6 สัปดาห์ไม่นับ 24 ชั่วโมงแรกหลังการคลอดระยะที่ 3 ระดับความรุนแรง ปริมาณการเสียเลือด ความดันโลหิต อาการและอาการแสดง ปรับตัวได้ 10 – 15% (500 – 1000 มล.) ปกติ ใจสั่น วิงเวียน หัวใจเต้นเร็ว น้อย 15 – 25% (1000 – 1500 มล.) ต่ำกว่าปกติเล็กน้อย อ่อนเพลีย เหงื่อออก หัวใจเต้นเร็ว ปานกลาง 25 – 35% (1500 – 2000 มล.) 70-80 มม.ปรอท กระสับกระส่าย ซีด ปัสสาวะออกน้อย มาก 35 – 45% (2000 – 3000 มล.) 50-70 มม.ปรอท เป็นลม เหนื่อยหอบ ปัสสาวะไม่ออก บทบาทสำคัญของพยาบาลในการป้องกันการตกเลือดในระยะหลังคลอด การป้องกันการตกเลือดหลังคลอดทั้งในระยะแรกและระยะหลังเป็นบทบาทสำคัญของพยาบาลสูติกรรมตั้งแต่ระยะฝากครรภ์ระยะคลอดและระยะหลังคลอด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะหลังคลอดการตกเลือดในระยะหลัง 24 ชั่วโมง (Late postpartum hemorrhage) อาจเกิดขึ้นได้ตลอดการพักฟื้นในหอผู้ป่วยหลังคลอดจนถึง

30 กลับไปอยู่ที่บ้านการดูแลเพื่อป้องกันตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี(uterine atony) ในระยะ 24 ชั่วโมงแรกและตลอดระยะเวลาที่พักรักษาตัวในโรงพยาบาล จึงเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งดังนั้นพยาบาลจึงควรมีความรู้และทักษะทางการพยาบาลที่สำคัญได้แก่ 1) ทักษะการประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด 2) ทักษะการพยาบาลในการป้องกันตกเลือดหลังคลอดเพื่อให้การพยาบาลมารดาหลังคลอดอย่างเหมาะสมไม่ให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดในระยะต่างๆ 4.เอกสารอ้างอิง ลดาวัลย์ ปลอดฤทธิ์สุชาดา วิภวกานต์และอารี กิ่งเล็ก(2559).การพัฒนาแนวปฏิบัติการป้องกันการตกเลือดหลังคลอดระยะแรกในห้องคลอด .โรงพยาบาลกระบี่. วารสาร เครือข่ายวิทยาลัยพยาบาลและการสาธารณสุข ภาคใต้.3(3):127-141 ตรีภพ เลิศบรรณพงษ์(2560).ตำราสูติศาสตร์ Modern textbook of obstertrics .ภาควิชาการพยาบาลสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา.คณะแพทย์ศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล .กรุงเทพฯ. ทิพวรรณ เอี่ยมเจริญ (2560) . การตกเลือดหลังคลอด.บทบาทสำคัญของพยาบาลในการป้องกัน .วารสารสมาคมสถาบันอุดมศึกษาเอกชนแห่งประเทศไทยในพระ ราชูปถัมภ์ สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯสยามบรมราชกุมารี.6(2):146-157 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ พยาบาลวิชาชีพ ปฏิบัติตามแนวทางและวางแผนการพยาบาลดูแลผู้ป่วยตกเลือดหลังคลอดและบันทึกอาการได้อย่างถูกต้องและครอบคลุม ผู้ช่วยเหลือคนไข้ สามารถดุแลช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องเหมาะสม

31 6. เป้าหมาย 1. มารดาหลังคลอดทุกรายได้รับการดูแลตามแนวปฏิบัติป้องกันตกเลือดระยะหลังคลอด 2. เจ้าหน้าที่สามารถปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติได้ถูกต้อง แนวทางการปฏิบัติเพื่อวินิจฉัยและป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด 1. ประเมินสภาพและระดับความรู้สึกตัวของมารดาหลังคลอด 2. ประเมินสัญญาณชีพ 3. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก 4. แนะนำการคลึงมดลูกเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดี 5. ประเมินกระเพาะปัสสาวะเต็มและกระตุ้นให้มารดาปัสสาวะเองภายใน 4-6 ชั่วโมงหากพบว่ามีกระเพาะปัสสาวะเต็มและมารดาไม่สามารถปัสสาวะเองได้ให้ทำ การ สวนปัสสาวะทิ้ง 6. สังเกตลักษณะแผลฝีเย็บ, เลือดที่ออกจากแผลฝีเย็บ, เลือดคั่งที่แผลฝีเย็บ 7. สังเกตน้ำคาวปลาออกชุ่มผ้าอนามัยมากกว่า 2 ผืนใน 1 ชั่วโมง รายงานแพทย์ 8. ให้สารน้ำที่มียากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกอย่างต่อเนื่องหากพบว่ามีเลือดออกทางช่องคลอดอย่างต่อเนื่อง (Active bleeding per vagina) ให้เฝ้าระวัง อาการแสดงของภาวะช็อกจากการเสียเลือด (Hypovolemic shock) เช่นเวียนศีรษะหน้ามืดใจสั่นเหงื่อแตกมือ-เท้าเย็นหากพบความผิดปกติดังกล่าว ให้รายงานแพทย์ และตามทีมในการช่วยเหลือแก้ปัญหา 9. พบอาการผิดปกติให้รีบรายงานแพทย์ทันที เพื่อค้นหาสาเหตุของการตกเลือดว่า เกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีแผลฝีเย็บ หรือสาเหตุอื่นๆ และให้การช่วยเหลือ แพทย์ในการแก้ไขสาเหตุต่อไป 10. เตรียมเครื่องมือ อุปกรณ์ ของใช้ในการทำหัตถการให้พร้อมใช้ 11. เตรียมความพร้อมและศักยภาพของบุคลากรทางการแพทย์ให้พร้อมในการช่วยเหลือ

32 12. ประสานความพร้อมของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่นธนาคารเลือด ห้องผ่าตัด ห้องผู้ป่วยวิกฤต 13. ให้การพยาบาลตามแผนการรักษา 14. ติดตามประเมินอาการมารดาหลังคลอดเป็นระยะ

33 15. การสื่อสารที่มีคุณภาพและชัดเจนของแพทย์เจ้าของไข้เกี่ยวกับ สาเหตุ การดำเนินของโรคแนวทางการรักษา แก่ญาติและครอบครัว เพื่อร่วมตัดสินใจในการ ดูแลรักษาในภาวะวิกฤต 7.ตัวชี้วัด ตัวชี้วัด ตัวชี้วัดย่อย เป้าหมาย 1.ความปลอดภัยของผู้ป่วย(เฉพาะโรค) 1.อัตราการตกเลือดหลังคลอด(หลังคลอด>2ชม) 2.อัตราตายมารดาจากตกเลือดหลังคลอด 1.ร้อยละ < 0.5 2.ร้อยละ 0 2.การบรรเทาจากความทุกข์ทรมาน 1. อัตราการประเมิน pain score 2. อัตรา pain score>4 ได้รับยาแก้ปวดตาม แผนการรักษา 1. อัตราการประเมิน pain score = 100% 2. อัตรา pain score > 4 ได้รับยาแก้ปวด = 100% 3.การได้รับข้อมูลและการเรียนรู้ 1.อัตราการได้รับข้อมูลการปฏิบัติตัวหลังคลอดเพื่อ ป้องกันการตกเลือด 2.อัตราการเตรียมความพร้อมก่อนจำหน่าย 3.อัตราการส่งต่อข้อมูลการดูแลต่อเนื่องโดยใช้ โปรแกรม Thai COC 1.ร้อยละ 100 2.ร้อยละ 100 3. มากกว่าร้อยละ 80 4.ความสามารถในการดูแลตนเอง 1.อัตราการ Re-admit PPH จากการกินยาขับ เลือด 1.ร้อยละ 0 5.การเสริมพลัง ความพึงพอใจ อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยและญาติ อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยและญาติ>90 %

34 แนวทางปฏิบัติการพยาบาลป้องกันผู้ป่วยตกเลือดหลังคลอด (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล ระยะแรกรับ -พยาบาลประจำหอผู้ป่วย ประเมินผู้ป่วยรับใหม่/รับ ย้ายทุกรายและจัดลงเตียงที่ เหมาะสม - พยาบาลแนะนำตัว ผู้รับบริการ ชื่อแพทย์ผู้ดูแล สถานที่สิ่งแวดล้อมในหน่วย บริการและกฎระเบียบของ หน่วยงาน - ตรวจสอบป้ายข้อมือ เอกสาร สิทธิผู้ป่วย ให้ตรง กับตัวบุคคล - มีพยาบาลเจ้าของไข้ดูแล 1.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะตก เลือดหลังคลอด -ป้องกันภาวะตกเลือด หลังคลอด คลอดปกติ 1.ซักประวัติ ตรวจร่างกายและอาการ ผิดปกติ เช่น หน้ามืด ใจสั่นและตรวจวัด สัญญาณชีพโดยเฉพาะ BP , P , RR ทุก 1 ชม. ใน 8 ชม. แรก 2.ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและ แนะนำผู้ป่วยคลึงมดลูกทุก 1 ชม. ใน 8 ชม. แรก 3. ประเมินแผลฝีเย็บ 4.ประเมินน้ำคาวปลาและปริมาณจาก ผ้าอนามัยที่ใช้ 5.กระตุ้นให้ปัสสาวะหลังคลอดภายใน 4-6 ชม. ถ้าปัสสาวะไม่ออก Intermittent cath เพื่อไม่ให้ขัดขวาง การหดรัดตัวของมดลูก 6.กระตุ้นBreast feeding ทันทีและทุก 2 ชม -ไม่เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด

35 (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล ผ่าตัดคลอด 1.ประเมินสัญญาณชีพPost-op care 2.ประเมินแผลผ่าตัดหน้าท้อง 3.Hct Stat 4.ประเมินลักษณะน้ำคาวปลาและ ปริมาณจากผ้าอนามัยที่ใช้ 5.ดูแลให้ได้รับสารน้ำและยากระตุ้นการ หดรัดตัวมดลูก(Oxytocin)ตามแผนการ รักษา 6.Record I/O Keep urine มากกว่า 30 ml/hr. (กรณีตกเลือด) 2.ผู้ป่วยมีภาวะตกเลือด หลังคลอด -ปลอดภัยจากภาวะตก เลือด 1.ประเมินสภาพผู้ป่วยมีภาวะตกเลือด หลังคลอด ระดับความรู้สึกตัว ตรวจ ร่างกายและอาการผิดปกติ เช่นหน้ามืด ใจสั่นและตรวจวัดสัญญาณชีพ 2.ประเมินการหดรัดตัวมดลูก 3.รายงานแพทย์ -ปลอดภัยจากภาวะตกเลือด

36 (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล 4.แจ้งข้อมูลให้ทีมการพยาบาลรับทราบ 5.จัดเตรียมอุปกรณ์ในการพยาบาล ให้ สารน้ำ,ยา,เตรียมG/M ขอเลือด เจาะ Lab ตาม order แพทย์ 6.สังเกตเลือดที่ออกทางช่องคลอดและ แผลผ่าตัด ปริมาณจำนวนเลือดที่ออก ลักษณะ มี Active bleed หรือไม่ 7.ดูแลให้สารน้ำตามแผนการรักษา หรือ เตรียมเปิดเส้นเพื่อให้ IV 8.การสื่อสารที่มีคุณภาพและชัดเจนของ แพทย์เจ้าของไข้แก่ญาติและครอบครัว เพื่อร่วมตัดสินใจในการดูแลรักษาใน ภาวะวิกฤตเกี่ยวกับ สาเหตุ การดำเนิน ของโรค แนวทางการรักษา

37 (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล ระยะดูแลต่อเนื่อง 1.ให้คำแนะนำเรื่องการ ปฏิบัติตัวหลังคลอดและ การ Breast Feeding -มารดามีความรู้ความ เข้าใจการดูแลตนเองหลัง คลอดและการ Breast feeding 1.เข้ากลุ่มฟังคำแนะนำการปฏิบัติตัว หลังคลอดและการ Breast feeding ตามแนวปฏิบัติสูติกรรมหลังคลอด 2.ประเมินความรู้ความเข้าใจและเปิด โอกาสให้ซักถาม 3.ให้ผู้ป่วยตอบคำถามและสาธิต ย้อนกลับท่าให้นมบุตรอย่างถูกวิธี -มารดาสามารถตอบคำถามเรื่องการปฏิบัติ ตัวหลังคลอดและการเลี้ยงบุตรด้วยนม มารดาได้ 2.สอนการอาบน้ำบุตร - มารดาสามารถอาบน้ำ บุตรได้ถูกวิธี 1.เข้ากลุ่มดูสาธิตการอาบน้ำบุตรที่ถูกวิธี 2.เปิดโอกาสให้ซักถาม 3.ประเมินการอาบน้ำบุตร -มารดาอาบน้ำบุตรได้ถูกวิธี ระยะจำหน่าย -ประเมินปัญหาและความ ต้องการของผู้ป่วยซ้ำก่อน จำหน่าย 1.ผู้ป่วยและญาติขาด ความรู้และความเข้าใจใน การปฏิบัติตัวเมื่อกลับไป อยู่บ้าน -.ผู้ป่วยและญาติมีความรู้ ความเข้าใจในการปฏิบัติ ตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้าน 1.ให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวในเรื่อง -การรับประทานอาหาร และเน้นการงด ทานยาขับเลือด -การพักผ่อน -การออกกำลังกาย -การวางแผนครอบครัวและคุมกำเนิด อย่างถูกวิธี -งดการมีเพศสัมพันธ์ 6 wks.หลังคลอด -ผู้ป่วยและญาติรับทราบข้อมูลการดูแล ตนเองหลังคลอดเมื่อกลับไปอยู่บ้าน

38 (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล -มาตรวจหลังคลอด6 wks. -การสังเกตอาการผิดปกติที่ต้องพบ แพทย์เช่น ตกเลือด น้ำคาวปลากลิ่น เหม็น แผลแยก เต้านมอักเสบ ปัสสาวะ แสบขัด มีไข้

39 Patient safety checklists for immediate postpartum hemorrhage คัดกรองความเสี่ยง (แรกรับ) แพทย์ / พยาบาล : คัดกรองความเสี่ยงโดยดูจากสมุดฝากครรภ์ ซักประวัติตรวจร่างกาย การดูแลในระยะคลอดและหลังคลอด แพทย์ / พยาบาล : ประเมินกลุ่มความเสี่ยงสูงซ้ำเพื่อให้การดูแลอย่างใกล้ชิด การดูแลรักษาเมื่อเกิดภาวะตกเลือดเฉียบพลัน เสียเลือดมากกว่า 500 ml. 1.กลุ่มความเสี่ยงที่ต้องเฝ้าระวัง ( ) ผล Hct. < 30 % เมื่อแรกรับ ( ) มีประวัติตกเลือดหลังคลอดในครรภ์ก่อน ( ) คลอดบุตรมากกว่า 3 ครั้งขึ้นไป ( ) ทารกตัวโต (FFW. > 3,500 กรัม) ( ) มารดาอ้วน (BMI > 35) การคลอดนี้มีโอกาสเสียเลือดเกิน 500 ml. ( ) ไม่มี ( ) มี เตรียมจองเลือดแบบ Type & Screen 2.กลุ่มความเสี่ยงสูง ที่ต้องเฝ้าระวังพิเศษ ( ) ผล Hct. < 25 % เมื่อแรกรับ ( ) Placenta previa หรือ Placenta accrete ( ) ตั้งครรภ์ที่มีเนื้องอกในมดลูกขนาด > 4 cms. ( ) ครรภ์แฝด หรือครรภ์แฝดน้ำ ( ) มีโรคหรือมีความผิดปกติของเลือดหรือกินยาละลายลิ่มเลือด การคลอดนี้มีโอกาสเสียเลือดเกิน 500 ml. ( ) ไม่มี ( ) มี เตรียมจองเลือดแบบ Type & Matching 3. รายงานแพทย์เจ้าของไข้ให้ทราบว่าหญิงตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูงเข้า รับการรักษาและถูกคัดกรองแล้วว่าอยู่ในกลุ่มใด ( ) 1. กลุ่มเสี่ยงที่ต้องเฝ้าระวัง ( ) 2. กลุ่มเสี่ยงสูงที่ต้องเฝ้าระวังเป็นพิเศษ 4. ไม่มีภาวะเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด ผู้ตรวจสอบ …………………....................…………… ชื่อ-สกุล 1.กลุ่มเสี่ยงสูงที่ตรวจพบแรกรับ 2.กลุ่มเสี่ยงสูงต่อการตกเลือดหลังคลอดประเมินจากระยะเจ็บครรภ์และการคลอด ( ) ระยะเจ็บครรภ์คลอดยาวนาน หรือได้Oxytocin เป็นเวลานาน > 8 ชม. ( ) ใช้เครื่องมือช่วยคลอด V/E , F/E ( ) คลอดติดไหล่ ( ) แผลฉีกขาดที่ปากมดลูก หรือแผลฉีกขาด ระดับ 3 และ 4 3.มีความเสี่ยงสูงเสียเลือดเกิน > 500 ml. ( ) ไม่มี ( ) มี ให้การดูแลรักษาดังนี้ ( ) Oxytocin 20 unit in สารน้ำ 1000 ml. IV drip 120-150 ml./hr. ( ) Methergin ® 0.2 mg. IV. (ระวังในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง โรคระบบหัวใจหลอดเลือดหรือได้รับยาต้านไวรัส) 4.ตรวจความสมบูรณ์ของรก ( ) ครบ ( ) ไม่ครบ รายงานแพทย์ 5.ตรวจ ปากมดลูก ช่องคลอด ( ) ปากมดลูกปกติแผลไม่ลึก ( ) ปากมดลูกฉีก / แผลลึก รายงานแพทย์ 6. เฝ้าระวังภาวการณ์ตกเลือดหลังคลอด ( ) สวนปัสสาวะ ( ) ประเมิน V/S ทุก 15 นาที ( ) กระตุ้นนวดคลึงมดลูกทุก 15 นาที ( ) สังเกตแผลฝีเย็บและประเมินการเสียเลือดทุก 1 ชั่วโมง ผู้ตรวจสอบ …………………............................…………… เตียง…….…การวินิจฉัยโรค........................หอผู้ป่วย ห้องคลอด แพทย์ ......................................... 1.เปิดหลอดเลือดเข้มขนาดใหญ่อย่างน้อย 2 เส้น 2.ให้สารละลาย Crystalloid 1-2 ลิตรทันที 3.คาสวนปัสสาวะ 4.นวดมดลูก 5.ตรวจรกและฝีเย็บซ้ำอีกครั้ง 6.กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี เลือกใช้ยา First line drug ( ) Oxytocin 10 unit IM. ( ) Oxytocin 40 unit in 0.9 NSS. 1000 ml. IV drip 125 ml./hr. ( ) Methergin® 0.2 mg IV ไม่เกิน 5 ครั้งใน 24 ชั่วโมง Second line drug ( ) Nalador®500 mcg + 0.9 NSS 100 ml. IV drip 100 ml./hr. ( ) Cytotec 5 tab (1000 ไมโครกรัม) เหน็บทางทวาร 7.ตรวจความเข้มข้นของเลือด(Hct) หลังตกเลือด 8.แพทย์พิจารณาการให้เลือด ผู้ตรวจสอบ ……………….....................……………

40 กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก หน้า : 1-7 ระเบียบปฏิบัติเลขที่ : WI-IPD-OB-GYN-004 ปรับปรุงครั้งที่ : ทุก 1 ปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคเบาหวานในหญิงหลังคลอด วันบังคับใช้ : 1 มีนาคม 2565 วันที่ปรับปรุง : 21 กุมภาพันธ์ 2565 แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยสูติ-นรีเวช แผนกที่เกี่ยวข้อง : ผู้ป่วยใน / กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้จัดทำ : : นางสาวศิริวรรณ์พันธ์ทรัพย์หัวหน้าหอผู้ป่วยสูติกรรมหลังคลอด และคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยสูติ-นรีเวช ผู้รับผิดชอบ (นางสาวพรทิพย์ จิตรกำเหนิด) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยสูติ-นรีเวช ผู้อนุมัติ (นางสาวปัญญา เถื่อนด้วง) รักษาการในตำแหน่งหัวหน้าพยาบาล

41 แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคเบาหวานในหญิงหลังคลอด โรคเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์เป็นสภาวะที่หญิงตั้งครรภ์มีระดับน้ำตาลในกระแสเลือดสูงกว่าค่าปกติร่วมกับมีค่าผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติร่วมด้วยและจะ ตรวจพบได้ชัดเจน ภายหลังสัปดาห์ที่ 20 ของการตั้งครรภ์ในระยะแรกระดับน้ำตาลในกระแสเลือดจะต่ำจากระดับฮอร์โมนและในระยะหลังระดับน้ำตาลในกระแสเลือดจะ สูงขึ้นจาก(HPL)จึงเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในทารกและยังอาจส่งผลต่อ ไต ตับ ของมารดาอีกด้วย ในบางกรณีภาวะนี้รุนแรงมากอาจทำให้เกิดอาการ (DKA)ในหญิงตั้งครรภ์ได้และจัดเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของทารกในครรภ์มากที่สุด 1.วัตถุประสงค์ 1. เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานในหญิงหลังคลอด 2. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลถูกต้องตามมาตรฐานทางการพยาบาล โดยทีม สหสาขาวิชาชีพ 2.ขอบเขต ระเบียบปฏิบัตินี้สำหรับหญิงหลังคลอดที่เป็นโรคเบาหวานและ หญิงที่ตรวจพบโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ที่นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ตั้งแต่แรกรับจนจำหน่าย 3.นิยามศัพท์ การพยาบาลหมายถึงการดูแล ป้องกัน และฟื้นฟูให้บรรเทาจากอาการหรือโรคที่เป็นอยู่ โรคเบาหวานในขณะตั้งครรภ์(Gestational diabetes mellitus) คือภาวะระดับน้ำตาลในกระแสเลือดสูงกว่าค่าปกติในสัปดาห์ที่ 24-28(จากการทดสอบการทนต่อ กลูโคส (OGTT) 75 กรัม และใช้จุดตัดของระดับน้ำตาลในเลือดที่ >92,180,153 มก./ดล.หลังการอดอาหารหลังการดื่มกลูโคส 1 และ 2 ชั่วโมงตามลำดับ 4.เอกสารอ้างอิง หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.(2564) . Maternal-fetal medicine 2021.เชียงใหม่ : ภาควิชาสูติศาสตร์และ นารีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.

42 5.นโยบาย โรคเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ในประเทศสหรัฐอเมริกาพบภาวะนี้ร้อยละ 7 ของการตั้งครรภ์ทั้งหมดประมาณ 200,000รายต่อปีพบว่าอุบัติการณ์เกิดโรคเบาหวาน ขณะตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นในระยะ 20 ปีผ่านมาโดยเพิ่มจากร้อยละ2.9เป็นร้อยละ8.8-12 สถิติของผู้ป่วยสูติกรรมหลังคลอด 3 ปีที่ผ่านมามีแนวโน้มเพิ่มขึ้นตลอด ปี 62 = 233 ราย ปี63 = 202 ราย ปี64 = 222 ราย ภาวะนี้ทำให้เสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดการมีแนวปฏิบัติที่ชัดเจนต่อกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มที่เป็น โรคเบาหวานในขณะตั้งครรภ์จะช่วยให้สามารถติดตามและให้การดูแลรักษาผู้ป่วยในระหว่างตั้งครรภ์ป้องกันไม่ให้เกิดโรคเบาหวานในขณะตั้งครรภ์และในระยะหลังคลอด ถึงแม้ว่าการดูแลรักษาโรคเบาหวานในระยะตั้งครรภ์จะมีค่าใช้จ่ายเพิ่ม แต่เป็นการปฏิบัติที่คุ้มค่าเพราะช่วยลดอัตราการเกิดโรคเบาหวาน หรือโรคเกี่ยวกับความผิดปกติ ทางเมตาบอริซึมในมารดาและทารกในอนาคต 6.หน้าที่ความรับผิดชอบ พยาบาลวิชาชีพ ปฏิบัติตามแนวทางและการวางแผนการพยาบาลดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานในขณะตั้งครรภ์รวมทั้งให้คำแนะนำและบันทึกอาการได้อย่างถูกต้องและ ครอบคลุมเจ้าหน้าที่ผู้ช่วยเหลือคนไข้สามารถดูแลและช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม 7. เป้าหมาย 1. ผู้ป่วยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ได้รับการดูแลตามแนวปฏิบัติ 2. เจ้าหน้าที่สามารถปฏิบัติตามแนวปฏิบัติได้ถูกต้อง

43 8. ตัวชี้วัด ตัวชี้วัด ตัวชี้วัดย่อย เป้าหมาย 1.ความปลอดภัยของผู้ป่วย(เฉพาะโรค) 1.อัตราการดูแลผู้ป่วยดรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ตาม แนวปฏิบัติ 2.อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน ได้แก่ DKA 1.ร้อยละ100 2.ร้อยละ 0 2.การบรรเทาจากความทุกข์ทรมาน 1. อัตราการประเมิน pain score 2. อัตรา pain score>4 ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการ รักษา 1. อัตราการประเมิน pain score = 100% 2. อัตรา pain score > 4 ได้รับยาแก้ปวด = 100% 3.การได้รับข้อมูลและการเรียนรู้ อัตราการได้รับการส่งเสริมกิจกรรมพ่อแม่และการ เตรียมความพร้อมก่อนการจำหน่าย 2.อัตราการส่งต่อข้อมูลการดูแลต่อเนื่องโดยใช้ โปรแกรม Thai coc 1.ร้อยละ 100 2.มากกว่าร้อยละ 80 4.ความสามารถในการดูแลตนเอง 1.อัตราการ Re-admit ของผู้ป่วยเบาหวานขณะ ตั้งครรภ์ด้วยการปฏิบัติตัวไม่ถูกต้อง 1.ร้อยละ 0 5.การเสริมพลัง ความพึงพอใจ อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยและญาติ 1.มากกว่าร้อยละ 90 9. วิธีปฏิบัติ - การประเมินผู้ป่วยและการดูแลรวมถึงการสื่อสารข้อมูลแก่สหวิชาชีพและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง - การส่งต่อการรักษาโดยประสานกับโรงพยาบาลที่ส่งต่อผู้ป่วย (บส.) - กลับบ้านส่งต่อข้อมูลการรักษาสุขภาพผู้ป่วยและปัญหาการดูแลต่อเนื่องที่บ้านแก่ทีมHome Health care

44 แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคเบาหวานในหญิงหลังคลอด (ม1)การประเมินปัญหา (ม2.)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม3.)การวางแผนการพยาบาล (ม4.)การปฏิบัติการพยาบาล (ม6.)การประเมินผล ระยะแรกรับ พยาบาลประจำหอผู้ป่วย ประเมินอาการทั่วไปและจัด ผู้ป่วยลงเตียงให้เหมาะสม -ประเมินชนิดDM:type l DM:type ll -ประเมินเรื่องNPO -แนะนำตัวและแนะนำการ ปฏิบัติตัวหลังคลอดตาม ระเบียบของหน่วยงาน 1.ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะ แทรกซ้อนจาก Hypoglycemia และHyperglycemia 1.ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน ภาวะHypoglycemia และHyperglycemia มารดาผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง 1.ซักประวัติตรวจร่างกายและตรวจวัด สัญญาณชีพ 2.สังเกตอาการแสดงของภาวะ Hypoglycemiaได้แก่ใจสั่น หน้ามืด ตาลายและHyperglycemiaได้แก่ คอแห้ง หิวน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย 3.เจาะDTXแรกรับ(ค่ามากกว่า180 mgรายงานแพทย์) 4.ดูแลให้รับสารน้ำตามแผนการรักษา โดยใส่เครื่องinfusion pump 5.แนะนำอาการผิดปกติแก่ผู้ป่วยให้ ทราบเมื่อมีอาการผิดปกติควรแจ้ง พยาบาลทันที 1.ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน 2.ไม่พบภาวะภาวะ Hypoglycemia และHyperglycemia

45 (ม1)การประเมินปัญหา (ม2.)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม3.)การวางแผนการพยาบาล (ม4.)การปฏิบัติการพยาบาล (ม6.)การประเมินผล (ต่อ)ระยะแรกรับ มารดาคลอดทางช่องคลอด 1.ซักประวัติตรวจร่างกายและตรวจ วัดสัญญาณชีพ 2.สังเกตุอาการแสดงของภาวะ HypoglycemiaและHyperglycemia 3.ติดตามค่าDTXก่อนอาหารและก่อน นอนตามแผนการรักษาของแพทย์ 4.แนะนำการรับประทานอาหารเพื่อ ควบคุมระดับน้ำตาล 5.แนะนำอาการผิดปกติแก่ผู้ป่วยให้ ทราบเมื่อมีอาการผิดปกติควรแจ้ง พยาบาลทันที 1.ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน 2.ไม่พบภาวะภาวะ Hypoglycemia และHyperglycemia ระยะดูแลต่อเนื่อง 1.ให้คำแนะนำเรื่อง การปฏิบัติตัวหลัง คลอดและการ Breast Feeding มารดามีความรู้ความเข้าใจการดูแล ตนเองหลังคลอดและการ Breast feeding 1.เข้ากลุ่มฟังคำแนะนำการปฏิบัติตัว หลังคลอดและการ Breast feeding ตามแนวปฏิบัติสูติกรรมหลังคลอด 2.ประเมินความรู้ความเข้าใจและเปิด โอกาสให้ซักถาม 3.ให้ผู้ป่วยตอบคำถามและสาธิต ย้อนกลับท่าให้นมบุตรอย่างถูกวิธี -มารดาสามารถตอบคำถาม เรื่องการปฏิบัติตัวหลังคลอด และการเลี้ยงบุตรด้วยนม มารดาได้

46 (ม1)การประเมินปัญหา (ม2.)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม3.)การวางแผนการพยาบาล (ม4.)การปฏิบัติการพยาบาล (ม6.)การประเมินผล 2.สอนการอาบน้ำบุตร - มารดาสามารถอาบน้ำบุตรได้ถูกวิธี 1.เข้ากลุ่มดูสาธิตการอาบน้ำบุตร 2.เปิดโอกาสให้ซักถาม 3.ประเมินการอาบน้ำบุตร มารดาอาบน้ำบุตรได้ถูกวิธี ระยะจำหน่าย -ประเมินปัญหาและความ ต้องการของผู้ป่วยซ้ำก่อน จำหน่าย -ส่งต่อการรักษา -กลับบ้าน .ผู้ป่วยและญาติขาด ความรู้และความเข้าใจ ในการปฏิบัติตัวขณะ อยู่บ้าน .ผู้ป่วยและญาติมีความรู้และความ เข้าใจในการปฏิบัติตัวขณะอยู่บ้าน 1. ให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวในเรื่อง -การรับประทานอาหารที่เหมาะสม ใน กลุ่มโรคเบาหวาน -การงดของหมักดอง ชา กาแฟ เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ -การงดยาขับน้ำคาวปลา หรือ ยาขับเลือด -การคุมกำเนิด -การสังเกตอาการผิดปกติ เช่นมี เลือดออกมาก มีไข้ น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น แผลแยกฯลฯ -การรับประทานยาต่อเนื่อง -การออกกำลังกายที่เหมาะสม -งดมีเพศสัมพันธ์ 6 สัปดาห์หลังคลอด 1.ผู้ป่วยและญาติรับทราบ ข้อมูลการปฏิบัติตัวขณะอยู่ บ้าน

47 (ม1)การประเมินปัญหา (ม2.)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม3.)การวางแผนการพยาบาล (ม4.)การปฏิบัติการพยาบาล (ม6.)การประเมินผล -งดทำงานหนัก 6 สัปดาห์หลังคลอด -การตรวจตามนัด OGTT 75กรัมหลัง คลอด 6 สัปดาห์ 2.ลง Thai coc เพื่อการดูแลต่อเนื่อง 3.ถ้ามีอาการผิดปกติให้ไป สถานพยาบาลใกล้บ้าน

48 แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวาน หลังคลอด ปรึกษาอายุรแพทย์เจ้าของไข้เพื่อปรับยา อินซูลินและนัดวันตรวจที่แผนกอายุรกรรม งดอินซูลินหลังคลอด -กระตุ้นการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่-คุมกำเนิด: แนะนำให้ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (progestin-only pills) หรือทำหมันถาวร -นัดตรวจ 75g OGTT พร้อมตรวจหลังคลอด 6 สัปดาห์ที่หน่วยฝากครรภ์ โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก หากผล 75g OGTT ผิดปกติ ให้ส่งปรึกษาศูนย์เบาหวาน การแปลผล 75g OGTT 2 hr PG < 140 mg/dl :ปกติ 2 hr PG 140-199 mg/dl : Impaired glucose tolerance 2 hr PG > 200 mg/dl : provisional DM แก้ไขเมื่อ: กุมภาพันธ์ 2565 กลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก GDMA2 ตรวจน้ำตาลปลายนิ้วทุก4-6 ชั่วโมง ให้ short acting insulin (RI) ได้เป็นครั้งคราวถ้า ระดับน้ำตาลสูงกว่า 200 mg/dl GDMA1 ดูแลเหมือนหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป นัดตรวจหลังคลอด 6 สัปดาห์ ที่หน่วยฝากครรภ์ โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก OVERT DM

49 กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก หน้า : 1/7 ระเบียบปฏิบัติเลขที่ : WI-IPD-OB-GYN-005 ปรับปรุงครั้งที่ : ทุก 1 ปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ วันบังคับใช้ : 1 มีนาคม 2565 วันที่ปรับปรุง : 21 กุมภาพันธ์ 2565 แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยสูติ-นรีเวช แผนกที่เกี่ยวข้อง : ผู้ป่วยใน / กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้จัดทำ : นางสาวศิริวรรณ์พันธ์ทรัพย์หัวหน้าหอผู้ป่วยสูติกรรมหลังคลอด และคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยสูติ-นรีเวช ผู้รับผิดชอบ (นางสาวพรทิพย์ จิตรกำเหนิด) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยสูติ-นรีเวช ผู้อนุมัติ (นางสาวปัญญา เถื่อนด้วง) รักษาการในตำแหน่งหัวหน้าพยาบาล