คู่มือ-IEPpdf

(๓) ครูประจำช้ัน หรือครูแนะแนว หรือครูการศึกษาพิเศษ หรือครูท่ีรับผิดชอบงานด้านการศึกษา
พเิ ศษที่ผบู้ ริหารสถานศกึ ษามอบหมาย เปน็ กรรมการและเลขานุการ

ในกรณีท่ีสถานศึกษาใดมีนักวิชาการผู้เช่ียวชาญเฉพาะด้านความพิการ สถานศึกษานั้นอาจ
แต่งตง้ั ให้นกั วชิ าการดงั กล่าวเขา้ ร่วมเป็นกรรมการเพิม่ เตมิ ด้วยกไ็ ด้

ข้อ ๖ ให้คณะกรรมการจัดทำแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบุคคล ประชุมเพ่ือจัดทำแผนตามข้อ ๒
แล้วนำแผนไปสู่การปฏิบัติ กำกับ ติดตามผลการดำเนินงานตามแผน รวมท้ังจัดประชุมเพื่อประเมิน ทบทวน
และปรับแผน พรอ้ มจัดทำรายงานผลปลี ะ ๒ ครั้ง

ข้อ ๗ ในการส่งต่อผู้เรียนที่จบการศึกษาแต่ละระดับ หรือย้ายสถานศึกษาให้สถานศึกษานำส่ง
แผนการจัดการศึกษาเฉพาะบุคคล รายงานผลการประเมิน การดำเนินการตามแผน แฟ้มประวัติและแฟ้ม
สะสมผลการเรียนของผเู้ รยี น เพื่อเป็นข้อมูลในการจัดการศึกษาตอ่ ไป

ประกาศ ณ วันท่ี ๖ พฤษภาคม พ.ศ. ๒๕๕๒

จรุ นิ ทร์ ลักษณวศิ ษิ ฏ์
รัฐมนตรีวา่ การกระทรวงศกึ ษาธกิ าร

แบบฟอร์มแผนการจัดการศกึ ษาเฉพาะบคุ คล

แผนการจดั การศึกษาเฉพาะบุคคล
(Individualized Education Program: IEP)

ช่ือสถานศึกษา ................................................................ ระดบั ............................................สงั กดั ........................................
เร่มิ ใช้แผนวนั ท่ี ............................................................... ส้ินสดุ แผนวันท่ี .............................................................................
๑. ขอ้ มูลทวั่ ไป

ชื่อ-ชอ่ื สกุล .........................................................................................................
เลขประจำตัวประชาชน .....................................................................................
การจดทะเบียนคนพกิ าร  ไมจ่ ด  ยังไม่จด  จดแล้ว ทะเบียนเลขท่ี ..................................
วนั /เดอื น/ปเี กิด ............................................................................................ศาสนา…. .............................................
ประเภทความพกิ าร ..................................................... ลกั ษณะความพกิ าร .....................................................
ชื่อ-ชือ่ สกลุ บดิ า .................................................................................................
ชือ่ -ชอ่ื สกลุ มารดา ..............................................................................................
ช่อื -ชื่อสกุลผปู้ กครอง ........................................................................เกี่ยวข้องเปน็ .................................................
ทอี่ ยผู่ ้ปู กครองทตี่ ดิ ต่อได้ ..........................................................................................................................................
ตำบล/แขวง .............................. อำเภอ/เขต ............................. จงั หวดั .............................. รหสั ไปรษณีย์ ...........
โทรศพั ท์ .........................โทรศพั ทเ์ คลอ่ื นท่ี.........................โทรสาร ......................... e-mail address ……………
๒.ข้อมลู ทางด้านการแพทย์หรือด้านสขุ ภาพ
 โรคประจำตวั .....................................................................................................................................
 โรคภมู ิแพ้ ..........................................................................................................................................
 การแพย้ ารกั ษาโรค.............................................................................................................................
 ข้อมูลประจำตวั ..................................................................................................................................
 อืน่ ๆ ..............................................................................................................................................
๓.ขอ้ มลู ดา้ นการศึกษา
 ไม่เคยได้รับการศกึ ษา/บริการทางการศกึ ษา
 เคยไดร้ ับการศึกษา/บริการทางการศึกษา
 ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษ .................................................ระดับ............................. พ.ศ. …………………
 โรงเรียนเรยี นร่วม ...................................................ระดบั ............................. พ.ศ. …………………
 การศึกษาด้านอาชพี ..................................................ระดับ.............................. พ.ศ. …………………
 การศกึ ษานอกระบบ..................................................ระดบั ............................ ..พ.ศ. …………………
 การศกึ ษาตามอธั ยาศัย...............................................ระดับ.............................. พ.ศ. …………………
 อื่นๆ...........................................................................ระดับ.............................. พ.ศ. …………………

๔.ขอ้ มูลอน่ื ๆ ท่ีจำเป็น
.................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................

๕. การกำหนดแนวทางการศึกษาและการวางแผนการจดั การศกึ ษาพิเศษ

ระดบั ความสามารถในปัจจบุ นั เป้าหมายระยะยาว ๑ ปี จ

จดุ ประสงค์เชงิ พฤติกรรม เกณฑ์และวธิ ปี ระเมนิ ผล ผู้รบั ผดิ ชอบ
(เป้าหมายระยะสน้ั )

๖. ความต้องการสิง่ อำนวยความสะดวก สื่อ บรกิ าร และความชว่ ยเหลอื อนื่ ใดทางการศกึ ษา

สิ่งท่มี ีอย่แู ลว้
ที่ รายการ รหสั ผูจ้ ดั หา วิธีการ ผูจ้ ดั

(๑) (๒) (๓) (๑) (๒) (๓) (๑) (๒

รวมรายการทข่ี อรบั การอุดหนนุ ..........................................................................................................
รวมจำนวนเงนิ ทีข่ อรับการอดุ หนนุ ..........................................................................................................

หมายเหตุ ผจู้ ดั หา (๑) ผปู้ กครอง
วิธีการ (๑) ขอรบั การอุดหนนุ

ส่งิ ทตี่ อ้ งการ จำนวนเงนิ เหตุผลและความจำเปน็ ผปู้ ระเมิน
ดหา วิธกี าร ที่ขออุดหนุน
๒) (๓) (๑) (๒) (๓)

.............. รายการ

..............บาท ( สองพนั บาทถ้วน)

(๒) สถานศึกษา (๓) สถานพยาบาล/อนื่ ๆ
น (๒) ขอยมื (๓) ขอยมื เงิน

๗. คณะกรรมการจดั ทำแผนการจดั การศกึ ษาเฉพาะบุคคล

ชื่อ ตำแหนง่ ลายมือช่อื

๗.๑ ..................................................... ผบู้ รหิ ารสถานศกึ ษา/ผ้แู ทน .................................

๗.๒ ..................................................... บิดา/มารดาหรอื ผปู้ กครอง .................................

หรือผู้ดแู ลคนพิการ

๗.๓ ..................................................... ครปู ระจำช้นั หรือครูแนะแนว .................................

หรืออาจารย์ทีป่ รึกษาหรือครกู ารศกึ ษาพเิ ศษ

หรอื ครูท่รี บั ผดิ ชอบงานดา้ นการศึกษาพิเศษ

ท่ผี บู้ ริหารสถานศกึ ษามอบหมาย

๗.๔ ..................................................... ............................................... ................................

๗.๕ ..................................................... ................................................ ...............................

ประชมุ วนั ท.ี่ ..................เดือน..................................พ.ศ............................
๘. ความเหน็ ของบิดา มารดา ผู้ปกครอง หรอื ผู้เรยี น

การจดั ทำแผนการจดั การศกึ ษาเฉพาะบคุ คล ฉบับน้ี

ข้าพเจ้า  เห็นด้วย  ไม่เห็นด้วย

ลงชอื่ ......................................................................
( .................................................................)
บิดา มารดา ผปู้ กครอง หรอื ผูเ้ รยี น

วันท่ี ............ เดอื น ..................... พ.ศ. ..................







นางอรณุ ี สทุ ธธิ รรม

คณะบรรณาธิการกจิ

1. นายชลติ วิพฒั นคร ผอู้ ำนวยการศูนย์การศึกษาพเิ ศษ ประจำจังหวดั มหาสารคาม
2. นายเจรญิ แจ่มใส ผู้อำนวยการศนู ย์การศึกษาพิเศษ ประจำจงั หวัดสมุทรสาคร
3. นายรุง่ โรจน์ นิ่มนวนเกต
4. นางสาวอำพร ราชตกิ า ผ้อู ำนวยการศนู ย์การศึกษาพเิ ศษ เขตการศึกษา 1 จังหวัดนครปฐม
5. นายวรทัศน์ รุ่งเรอื ง
6. นายยุพนิ คำปัน ศูนย์การศึกษาพเิ ศษ ประจำจังหวัดราชบรุ ี
7. นางสาวอรวรรณ เจือจาน ผอู้ ำนวยการศูนย์การศึกษาพิเศษ ประจำจังหวัดสงิ ห์บุรี
8. นายสุรพล เสนบุญ โรงเรียนราชประชานเุ คราะห์ 31
9. นางครอรนี คุณารักษ์ ผู้อำนวยการศูนย์การศึกษาพิเศษ ประจำจงั หวัดปราจีนบรุ ี
10. นางแสงจนั ทร์ เพ็ญประจภาค
11. นายอดิศักดิ์ แก้วกลาง ผอู้ ำนวยการศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษ ประจำจงั หวดั พระนครศรอี ยธุ ยา
12. นางสาวอรณุ ี ศริ ินันท์
13. นางสาวดวงรตั น์ ยาแสง รองผูอ้ ำนวยการโรงเรียนโสตศึกษาจังหวัดขอนแกน่
14. นายสวุ ิทย์ อินต๊ะวกิ ุล รองผู้อำนวยการโรงเรยี นนครราชสมี าปัญญานุกูล
15. นางสาวภทรพร เล็กประเสริฐ ศูนย์การศึกษาพเิ ศษ ประจำจังหวดั มหาสารคาม
16. นางสาวนริ พล หลกั ฐาน ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษ ประจำจังหวดั มหาสารคาม
17. นางสาววชิ นุ ันท์ เชื้อเจริญ ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษ เขตการศึกษา 5 จงั หวัดสุพรรณบุรี
18. นางสาวสพุ ัตรา นามวงค์ ศูนย์การศึกษาพเิ ศษ เขตการศกึ ษา 5 จังหวดั สุพรรณบรุ ี
19. นางสาวปารีนารถ จันทรไ์ มตรี ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษ ประจำจังหวดั สมุทรสาคร
20. นางสาวอรอนงค์ คดั ทะจันท์ ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษ เขตการศึกษา 9
21. นางสุคนธ์ ผาสุข ศูนย์การศึกษาพิเศษ เขตการศึกษา 9
22. นางสาวคณติ ศาสตร์ บญุ พันธ์ ศูนย์การศึกษาพิเศษ ประจำจังหวัดลำปาง
23. นางพลู ศรี กองหอม ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษ ประจำจังหวัดพระนครศรีอยุธยา
24. นางอบุ ลรัตน์ นำนาผล โรงเรยี นศรสี ังวาลขอนแก่น
25. นายสมาน ทวีเลศิ โรงเรยี นโสตศกึ ษาจังหวดั ร้อยเอด็
26. พลอย พิมพ์ศรี โรงเรียนโสตศึกษาจังหวัดรอ้ ยเอ็ด
โรงเรยี นวัดเสาธง
ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษ ประจำจังหวัดนครศรีธรรมราช
ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษ เขตการศกึ ษา 1 จงั หวดั นครปฐม
ออกแบบปก