44 Enfermería Ginecoobstétrica Es de extraordinaria importancia que el diagnóstico del embarazo se produzca lo más tempranamente posible (diagnóstico precoz) para que el equipo de salud garantice una atención y seguimiento adecuados y para que la futura mamá pueda llevar a cabo todas las acciones que favorezcan un buen estado de salud, tanto para ella como para su hijo y celebren en familia la feliz llegada de ese nuevo ser. Durante el embarazo se van produciendo cambios en la mujer que dan lugar a signos y síntomas que pueden ser muy útiles. Diagnosticar un embarazo no siempre es tarea fácil, pero no es imposible si se utilizan los procedimientos y conocimientos de manera adecuada. Para realizar este diagnóstico hay que fundamentarse en determinados síntomas subjetivos y objetivos obtenidos de una detallada entrevista, el examen físico cuidadoso y de algunos procedimientos de laboratorio. Con esto se puede llegar a un diagnóstico positivo, probable o de evidencia presuntiva. Signos presuntivos de embarazo Entre los signos que indican presunción de un embarazo, que son los que presentan y pueden referir la gestante, se encuentran los siguientes: 1. Amenorrea: signo importante cuando la mujer refiere ser eumenorreica. 2. Los cambios en las mamas. 3. El cambio de coloración a violáceo en la mucosa vaginal. 4. El aumento en la pigmentación de la piel y aparición de estrías abdominales. 5. Desequilibrio neurovegetativo: náuseas, vómitos, vértigos, somnolencia y alteraciones digestivas. 6. Alteración de la micción y polaquiuria. A pesar de que la ausencia de una menstruación no es una indicación segura de embarazo, se puede considerar la posibilidad mayor si hasta 10 días o más de falta no aparece el segundo período menstrual. Siempre es oportuno descartar eventos que difieran de un embarazo como son: la falta de ovulación por problemas emocionales, cambio ambiental y otras afecciones crónicas. Los cambios que se producen en las mamas son más característicos en las primigrávidas que en las multíparas. La coloración azul oscuro o rojo purpúreo de la mucosa vaginal presupone el embarazo pero puede ser ocasionada por otro proceso de congestión intensa. El aumento de pigmentación de la piel y la aparición de estrías no son específicos de una gestación, ya que pueden estar asociadas con el uso de anticonceptivos. Los signos probables, son aportados por el examen físico y algunas investigaciones complementarias. Entre los signos que indican probabilidad de un embarazo son los que se detectan al examinar la gestante, son más fiables que los signos subjetivos, pero no son diagnóstico de certeza, estos son: 1. El agrandamiento del abdomen. 2. Los cambios en el útero, en cuanto a la forma, tamaño y consistencia. 3. Los cambios en el cuello uterino (edematoso y con un contorno circular) “signo de Sellheim”. 4. La detección de contracciones intermitentes del útero (contracciones de Braxton Hicks). 5. Signo de Hegar: ablandamiento del istmo uterino, zona que está entre el cérvix y el cuerpo uterino que se detecta entre las 6 y 8 semanas de gestación. 6. Signo de Chadwick: debido a un aumento de la vascularización de la región pélvica, la vagina y la vulva que adquieren una coloración rojo intenso o púrpura. 7. El peloteo: la delimitación del feto. 8. Las pruebas endocrinas. Generalmente a partir de las 12 semanas de gestación, el útero se percibe a través de la pared abdominal, y se aprecia su aumento de tamaño hasta el final del embarazo, apreciándose en menor medida en las nulíparas, por tener una musculatura abdominal con más tono en comparación con las multíparas que han perdido parte de este. En las primeras semanas, el aumento del útero se percibe en el diámetro anteroposterior; en períodos más avanzados experimenta otras transformaciones, tales como, la blandura en el cuello y también contracciones palpables, no dolorosas se que pueden estimular con el masaje. Alrededor de la mitad del embarazo se observa el peloteo fetal, que ocurre cuando este es pequeño aún, en comparación con el volumen del líquido amniótico y ante cualquier presión brusca en el abdomen se hunde y vuelve a su posición original. Ya en la segunda mitad del embarazo, se pueden palpar los límites del cuerpo fetal a través de la pared abdominal de la madre, pero esta prueba por sí sola no es determinante; ya que algunos miomas serosos suelen simular la cabeza de un feto u otra de sus partes.
Atención de enfermería a la embarazada normal 45 Las pruebas endocrinas no identifican de modo absoluto la presencia o ausencia de un embarazo. Signos positivos de embarazo Son signos que pueden indicar positividad del embarazo, estos son 3: 1. La identificación del latido cardíaco fetal (se debe explorar separado del de la madre). 2. Los movimientos fetales activos (percibidos por un profesional). 3. Reconocimiento del feto (para lo que se utilizan las técnicas ecográficas y radiografías). Identificación del latido cardíaco fetal. La frecuencia de los latidos del corazón fetal generalmente oscila entre 120 y 160 lat/min y se asemejan al tic de un reloj debajo de la almohada. Se puede explorar por auscultación, mediante el estetoscopio de Pinard hacia la segunda mitad de la gestación. Siempre se debe, al escucharlo, comprobar que no es el pulso de la madre. Los movimientos fetales activos. Se pueden detectar, aproximadamente, después de las 20 semanas de gestación a intervalos colocando la mano sobre el abdomen de la madre. En los primeros meses suelen ser como un débil aleteo, hasta de ritmo rápido en un período posterior, pudiendo llegar a hacerse visibles. Reconocimiento del feto. El ultrasonido es un método auxiliar de diagnóstico, de vital importancia. Se puede realizar por vía transabdominal y transvaginal, y está indicado cuando: existan dudas de la existencia de la gestación, si hubiera discordancia entre el tamaño del útero y el tiempo de amenorrea, si la fecha de la última menstruación es desconocida o dudosa, o cuando exista dificultad para realizar el tacto bimanual. Es posible realizar el diagnóstico de la gestación por ecografía solo 5 o 6 semanas después de la ausencia de la menstruación, lo que permite, además, conocer el número de fetos y la presencia de anomalías fetales. Los rayos X están prohibidos por la OMS durante toda la gestación, pero aún se utiliza para el diagnóstico del embarazo en algunas comunidades, ante la ausencia de ultrasonido o ante un diagnóstico dudoso. Cambios anatomofisiológicos y psicológicos En la mujer gravídica inciden diferentes factores que la hacen diferente a la mujer no gravídica. Los cambios fisiológicos, bioquímicos y anatómicos que se generan durante la gestación son múltiples y diferentes en cada uno de los trimestres del embarazo, lo cual hace vital la necesidad de reconocerlos para no alarmar, innecesariamente, a la gestante y para que no pasen inadvertidos síntomas y signos que pudieran estar relacionados con alteraciones debidas a enfermedades que se asocian o incrementan con el embarazo. Estos cambios fisiológicos logran un entorno saludable para el feto, sin comprometer la salud materna y regresan a su estado pregestacional entre el parto y las 6 semanas del puerperio. Piel, pelos y uñas. Existe una vasodilatación periférica y de un mayor número de capilares, lo que hace que exista un mayor flujo sanguíneo hacia la piel, especialmente, de manos y pies. Durante la gravidez se aceleran la sudación y la actividad de las glándulas sebáceas, lo cual ayuda a disipar el exceso de calor originado por el metabolismo que es más activo en el embarazo. La piel se engruesa durante la gestación y se deposita grasa en el tejido celular subcutáneo. Las modificaciones hormonales también incrementan la pigmentación en: la cara, los pezones, las areolas, las axilas y la vulva. El cloasma se observa en 70 % de las embarazadas. Debido a la mayor fragilidad del tejido conectivo se puede producir distensión por estiramiento (estrías). Las estrías de la gravidez aparecen en: abdomen, muslos y mamas durante el segundo trimestre de la gestación y se difuminan durante el parto, pero nunca llegan a desaparecer. En ocasiones, se presentan telangiectasias (arañas vasculares) en la cara, el cuello, el pecho y los brazos desde el segundo o quinto meses del embarazo, pero suelen remitir después del parto. Los hemangiomas anteriores al embarazo pueden aumentar de tamaño o aparecer otros nuevos. Durante la gestación, el crecimiento del pelo se altera por las hormonas circulantes, cuyo resultado es la caída de este unos 3 o 4 meses después del parto, lo cual hace que casi la totalidad del cabello sea reemplazado en un término de 6 a 9 meses. El acné vulgar se puede agravar en el primer trimestre del embarazo pero mejorar en el tercero. Cabeza y cuello. La glándula tiroides aumenta ligeramente de tamaño, se palpa al examen físico debido a la hiperplasia en el tejido glandular y a una mayor vascularización. En los ojos, la función de las glándulas lagrimales se puede modificar durante la gestación, de manera que estos se tornan más sensibles y, a veces, la embarazada se queja de sequedad en ellos.
46 Enfermería Ginecoobstétrica En oídos, nariz y garganta, se incrementan la vascularidad de las vías respiratorias altas; los capilares de la nariz, la faringe y las trompas de Eustaquio se ingurgitan, lo que provoca síntomas de: congestión nasal, epistaxis y sensación de plenitud en los oídos, así como, dificultad en la audición por una elevación de las concentraciones de estrógenos. También aumenta la vascularización en las encías, que le da un aspecto enrojecido y esponjoso así como la proliferación del tejido conjuntivo dando lugar a signos de hipertrofia que desaparecen a los 2 meses del parto. Sistema osteomioarticular (SOMA). El aumento de las cantidades de hormonas circulantes coadyuva a la elasticidad de los ligamentos y al ablandamiento de los cartílagos de la pelvis. Como consecuencia, se genera un incremento de la movilidad de las articulaciones sacroilíacas, sacrococcígea y sínfisis del pubis; que unida a la inestabilidad de estas contribuyen a la marcha de pato característica en la última fase de la gestación. Para compensar el aumento de tamaño del útero, durante las últimas semanas del embarazo, se produce una progresiva lordosis y una flexión cervical compensatoria hacia delante, que intentan desviar hacia atrás el centro de gravedad sobre las extremidades inferiores. Los hombros cargados y el agradamiento de las mamas exageran la curvatura de la columna. Los ligamentos y músculos de la parte inferior de esta última se pueden distender y provocar dolor en la parte inferior de la espalda. Los calambres musculares dolorosos, por lo general en muslos o nalgas, aparecen durante la segunda mitad del embarazo en más de 25 % de los casos, es común que aparezcan de noche o al levantarse e iniciar la actividad muscular, pero su causa se desconoce. Tórax y aparato respiratorio. Es frecuente durante la gravidez la disnea y normalmente obedece a cambios fisiológicos. Su frecuencia en las embarazadas aumenta de forma progresiva durante el embarazo. La progesterona influye, tempranamente, sobre la sensibilidad de la gestante a las concentraciones de CO2 y provoca una hiperventilación conocida como disnea de la embarazada. Aunque la función pulmonar no se afecta en el embarazo, las enfermedades del tracto respiratorio suelen ser más graves. Corazón y vasos sanguíneos. El volumen de sangre materna aumenta más en los embarazos gemelares que en los sencillos, debido a la elevación del volumen plasmático, que comienza desde el primer trimestre del embarazo, aumentando, por ende, el trabajo del corazón para adaptarse al incremento de la frecuencia y la relación volumen/latido que se requiere para el volumen ampliado; en esta etapa hay hipertrofia en el ventrículo izquierdo. Como el útero aumenta de tamaño y el diafragma se dirige hacia arriba durante la gravidez, la posición del corazón se desplaza hacia arriba y a la izquierda y al tiempo que gira de forma que la punta se mueve lateralmente. La frecuencia cardíaca se incrementa de forma gradual durante el embarazo, hasta superar los 10 o15 lat/min al finalizar el tercer trimestre. En tanto, la presión sanguínea disminuye en el segundo trimestre y luego se puede elevar. También varía con la posición de la mujer, es mayor cuando está sentada, menor en decúbito lateral izquierdo y media en decúbito supino. Un aumento de más de 30 mmHg de la presión sistólica o de 15 mmHg de la diastólica, sobre los valores basales, se considera anormal. La sangre de las extremidades inferiores tiende a la estasis al final del embarazo (excepto cuando la gestante se encuentra en decúbito lateral) como resultado de la oclusión de las venas pélvicas y cava inferior por parte de un útero agrandado, que deriva un aumento del edema y várices en las piernas, la vulva y presencia de hemorroides. Abdomen. Hay disminución en el tono y la motilidad de los músculos lisos, por un aumento en la producción de progesterona; disminuyendo el tiempo de vaciamiento gástrico lo que provoca regurgitación esofágica. La vesícula se puede distender, reduciendo su vaciamiento y espesando la bilis. Estas características junto con la hipercolesterolemia causada por el incremento de las cantidades de progesterona, pueden ser la causa de mayor incidencia de cálculos biliares durante el embarazo. Se reduce la actividad peristáltica, al desplazarse el colon lateralmente, hacia arriba y en sentido posterior. Como resultado de esto, los ruidos intestinales decrecen y abundan los estreñimientos, las náuseas y los vómitos. Existe tendencia a la formación de hemorroides por incremento del flujo sanguíneo hacia la pelvis, junto con la presión venosa. El hígado es uno de los pocos órganos que no sufre alteración en su tamaño y su forma, pero al no aumentar el flujo sanguíneo, adquiere cierto carácter de insuficiencia al ser superior el volumen plasmático. Puede haber una reducción de la albúmina y ligero aumento de las globulinas; disminuyen algunos factores
Atención de enfermería a la embarazada normal 47 de la coagulación como la protrombina y los factores V y XII, aumenta la calidad del fibrinógeno, factores VII, VIII, así como el plasminógeno. En los riñones existen cambios que conducen a la estasis urinaria, tales como: agrandamiento ligero durante el embarazo. Se manifiesta dilatación de la pelvis renal y de los uréteres por los efectos de los estrógenos y la progesterona, por la presión del útero y la acción de la volemia. La dilatación uretral es más frecuente del lado derecho, ya que el útero se suele desplazar hacia esa posición por el aumento de la vena ovárica derecha, mientras que el uréter izquierdo queda protegido por el colon sigmoides. Los uréteres también se alargan y forman curvas de diferentes tamaños. La función renal es más eficaz en decúbito lateral izquierdo, pues ayuda a evitar que la vena cava y la aorta sean comprimidas. La anatomía renal de la mujer y su función se normalizan a las 6 u 8 semanas después del parto. La vejiga resulta más sensible a la comprensión durante el embarazo, lo cual aumenta la frecuencia y urgencia en la micción en el primer y tercer trimestre; pero, a partir del cuarto, el agrandamiento del útero, la hiperemia y la hiperplasia del tejido muscular y conectivo elevan el trígono vesical y engruesan su borde superior, lo que da lugar a una acentuada profundización y ensanchamiento del trígono al final de la gestación. Durante el tercer trimestre, la compresión también se puede deber al descenso del feto a la pelvis, que provoca, a la vez, una sensación de urgencia, incluso cuando la cantidad de orina en la vejiga es mínima. Sistema hemolinfopoyético. Durante el embarazo disminuye fisiológicamente la hemoglobina, como resultado del aumento del volumen sanguíneo, dependiente del incremento del plasma por encima de los eritrocitos; aunque estos también se tornan más numerosos y su destrucción se mantiene prácticamente inalterada. La gestante absorbe una mayor cantidad de hierro en el tercer trimestre; pero sus necesidades también aumentan y, si las demandas rebasan los 2 mg y la absorción es de 10 %, se requiere al menos 20 mg de ese elemento en la dieta, lo cual resulta bastante difícil de obtener. El número de leucocitos asciende durante la gestación desde valores normales de 7 200 hasta 9 400 células/mm3 en el primer trimestre, 10 700 en el segundo y 10 350 en el tercero, pero solo a expensas de los polimorfonucleares, pues el volumen de linfocitos permanece relativamente constante. Las medidas grupales de concentración de inmunoglobulina G (IgG) disminuyen, ligeramente, durante el segundo y tercer trimestre de la gravidez. Las defensas maternas están alteradas y condicionan que la gestante se encuentre en una situación de mayor riesgo con referencia a ciertos tipos de infección como la neumonía bacteriana y la gripal. En el embarazo normal se producen cambios en los mecanismos homeostáticos, los cuales determinan condiciones particulares que promueven la activación de este sistema biológico ante estímulos, que en otra situación serían controlados de forma adecuada por el organismo y provocan la aparición de un estado de hipercoagulabilidad, en cuyo desarrollo participan elementos esenciales del mecanismo homeostático, tales como: el sistema de la coagulación, las plaquetas y el mecanismo fibrinolítico. También aminora la activación del sistema fibrinogenolítico; mecanismo que contribuye, de manera decisiva, al estado de hipercoagulabilidad. Sistema nervioso. Durante la gravidez ocurren cambios neurohormonales hipotalamohipofisiarios, que se asocian con los procesos neurológicos propios de la gestación; sin embargo, las alteraciones neurológicas específicas en el sistema nervioso todavía no han sido bien identificadas. Los cambios fisiológicos más frecuentes que se pueden producir durante el embarazo son: cefalea de contracción/tensión y acroestesia (hormigueo y entumecimiento de las manos). La exploración de los reflejos tendinosos profundos es igual a la de los adultos en general. Sistema reproductor. El útero es el órgano donde se va a desarrollar el embarazo, inicialmente tiene una forma de pera y mide 7 cm de longitud, una capacidad de 10 mL a 5 L. Por lo que, durante la gestación, va a ocurrir un crecimiento del órgano por cambios en el miometrio (capa muscular) y al aumentar las fibras musculares se hipertrofia e hiperplasian. Las necesidades del flujo sanguíneo del útero aumentan por requerimiento del feto, de la placenta y el crecimiento del útero. La función del cuello uterino es contener el embarazo. Las glándulas endocervicales, debido a la acción de los estrógenos, segregan un moco espeso que va a sellar el canal cervical, formando un tapón que impide la entrada de bacterias u otras sustancias al útero. El riego sanguíneo aumenta en ovarios y trompas durante la gestación y la ovulación queda inhibida por el embarazo. El cuerpo lúteo aumenta de tamaño y
48 Enfermería Ginecoobstétrica produce mayor cantidad de estrógeno y progesterona durante las 10 o 12 semanas, momento en que la placenta se hace cargo produciendo las hormonas. También hay mayor irrigación en la vagina y periné por efectos estrogénicos. En las mamas, los estrógenos y la progesterona producen hipertrofia e hiperplasia glandular preparándolas para la lactancia materna. Las mamas se hacen más sensibles al tacto. Los pezones se hacen eréctiles con pigmentación oscura de la areola. Hay hipertrofia de los tubérculos de Montgomery. Las venas superficiales se hacen más visibles y pueden aparecer estrías. Después de las 12 semanas de embarazo puede aparecer secreción de líquido espeso y amarillento denominado calostro; este se va a transformar, gradualmente, tras el parto, en la lactancia materna. Principales molestias Durante el embarazo la mujer sufre de algunas molestias, estas son: 1. Náuseas y vómitos: se le denomina hiperémesis gravídica. Por lo general son matutinos y se presentan con más frecuencia en el primer trimestre por el aumento de las hormonas, especialmente, de la gonadotropina coriónica humana, el estrógeno, la progesterona y debido a cambios metabólicos. 2. Cansancio: la mayoría de las mujeres están más cansadas de lo usual, al principio del embarazo. 3. Acidez gástrica: esto ocurre cuando los alimentos digeridos son empujados desde el estómago hacia el esófago. Durante el embarazo todo el proceso digestivo se enlentece y, adicionalmente, el útero engrandecido empuja al estómago hacia arriba. 4. Frecuencia urinaria: el útero aumenta de tamaño, aun al comienzo del embarazo; pero eso no se puede percibir a través de la pared abdominal, sino hasta el final del primer trimestre cuando comienza a levantarse por encima del límite de la pelvis. Mientras está bajo, presiona, cada vez más la vejiga, de modo que la gestante tiene necesidad de orinar con más frecuencia. 5. Mareos y cefaleas (dolor de cabeza): aunque son más frecuentes en la mañana, los mareos pueden sobrevenir en cualquier momento del día, especialmente, si no come con frecuencia y baja la concentración de azúcar en la sangre. 6. Dolor pélvico: la gestante puede referir dolor bajo vientre debido a los efectos que provoca el crecimiento del útero sobre órganos vecinos. También se puede presentar debido a trastornos como son: en las primeras semanas de un embarazo ectópico, donde el dolor se hace más intenso y difuso con irradiación a los hombros por irritación frénica; también se puede deber a la sepsis urinaria tan frecuente en la embarazada y a la amenaza de aborto. 7. Flujo vaginal: la presencia de flujo vaginal puede ser un signo de embarazo, ya que en el cérvix o cuello uterino se está formando el tapón mucoso para bloquear su orificio, lo cual ayuda a que el bebé no adquiera infecciones. 8. Salivación: es posible que se llegue a segregar 2 L de saliva por día, un trozo de hielo en la boca puede aliviar este síntoma. 9. Cloasma: son manchas oscuras que aparecen en la piel y son causadas por las hormonas presentes durante el embarazo y, muchas veces, después del parto. En ocasiones evitar la luz solar ayuda a prevenirlas. 10. Estrías: el sobrepeso hace que la piel tenga que soportar mayor tensión. Las estrías aparecen, por lo general, en el abdomen y desaparecen lentamente después del parto. 11. Várices: por lo general aparecen en las piernas. Se producen por la presión que el útero ejerce en la parte baja del abdomen que hace la circulación dificultosa. 12. Estreñimiento y hemorroides: el efecto de las hormonas en el sistema digestivo incluye el enlentecimiento del tránsito intestinal, esto, junto con la presión que ejerce el útero creciente sobre los intestinos, son la causa del estreñimiento. Durante el último trimestre de embarazo el útero engrandecido aumenta su presión sobre el recto y ocasiona hemorroides. 13. Dificultad al respirar: esto ocurre durante el tercer trimestre, pues el feto está ocupando más espacio en su abdomen. 14. Dolores de espalda: es una consecuencia del aumento del abdomen y del incremento del peso. 15. Hinchazón: se observa especialmente en los pies y se debe a la retención de agua en los tejidos. Cálculo de la edad gestacional y la fecha probable de parto El tiempo de gestación se debe contar en semanas, a partir del primer día de la fecha de la última
Atención de enfermería a la embarazada normal 49 menstruación conocida. La gestación dura un promedio de 40 semanas o 280 días a partir de ese momento. Se considera dentro de lo normal una desviación entre 37 y 42 semanas (embarazo a término). Cuando se conoce la fecha del coito fecundante (único) la fecha probable del parto se puede calcular al añadirle 266 o 270 días. Regla de Mac Donald para el cálculo de la edad gestacional Altura uterina x 2/7 = meses lunares Altura uterina x 8/7 = semanas cronológicas El cálculo de las semanas cronológicas es la que con mayor frecuencia se utiliza. En el trabajo diario se emplean los calendarios obstétricos que permiten calcular más rápido el tiempo gestacional en semanas y la fecha probable de parto. En su defecto se puede hacer el simple cálculo matemático de sumar los días transcurridos desde el primer día de la última menstruación y luego dividir entre 7. Es de extrema importancia y valor realizar un tacto vaginal en el primer control prenatal que, además de las características cervicales (longitud, posición, consistencia) y los del orificio cervical externo, precise lo más exacto posible el tiempo de embarazo. No se debe olvidar que desde el momento que con vejiga vacía ya se compruebe el fondo uterino a la altura del pubis, debe corresponder a una gestación de 2 meses solares o 10 semanas cronológicas. La medida de la altura uterina realizada de forma cuidadosa y sucesiva (ver técnica) por la misma persona puede ser dato muy útil, aunque aproximado. A las 20 semanas de gestación debe tener 20 cm de altura uterina y aumentar 1 cm por semana hasta las 34 semanas. Al término de la gestación, la cabeza está osificada, insinuada en el primer plano en la primigesta y, generalmente, libre en la multípara. La altura uterina es común que esté entre 33 y 34 cm con ligera disminución del líquido amniótico. Si una paciente pierde líquido y este presenta elementos gruesos en suspensión, se debe tratar de un embarazo a término y, si es lechoso, de uno postérmino. Por ultrasonido las medidas del feto a término son las siguientes: - Diámetro bipariental (DBP) mayor que 9 cm. - Circunferencia cefálica (CC) mayor que 32 cm. - Circunferencia abdominal (CA) mayor que 33 cm. - Longitud del fémur (LF) mayor que 7 cm. Cuidados nutricionales El embarazo es una etapa donde se necesita energía suplementaria para el crecimiento: fetal, de la placenta, del útero, etc. La mayor necesidad de principios nutritivos empieza en el cuarto mes porque en este período el feto aumenta rápidamente de peso. Las necesidades calóricas se incrementan por día. El buen estado nutricional de la madre es primordial en el crecimiento y desarrollo normal del niño. El aumento de peso promedio está alrededor de los 10 a 11 kg, de los cuales, el feto contribuye en aproximadamente 3 500 g; la placenta, el líquido intestinal y el volumen sanguíneo añaden de 1 200 a 1 800 g; el crecimiento mamario contribuye con 400 g y otros con 1 640 g que representan el tejido adiposo materno. El estado nutricional de la paciente antes de la fecundación es tan importante como la nutrición durante el embarazo. El personal de enfermería puede ser capaz de influir en el estado nutricional de la embarazada, al mejorar sus hábitos alimentarios desde el inicio temprano del embarazo, en beneficio del binomio madre feto. Se debe tener en cuenta que en la gestación tan peligroso es quedar por debajo de las cifras (peligro de carencia), como sobrepasarlas (peligro de acumulación u otros). El aumento de peso de 8 a 15 kg durante el embarazo se puede aceptar y recomendar como guía. En algunos casos de obesas se puede contemporizar con aumentos menores (hasta 5 kg). Es importante lograr un aumento de peso moderado para, de esta forma, disminuir la cantidad de lactantes de bajo peso al nacer; así como las muertes maternas antes del parto. Además, la nutrición materna adecuada y balanceada conlleva a la disminución del número de malformaciones fetales. La alimentación de la gestante ha de ser sana, que incluya suficientes: carbohidratos, proteínas, vitaminas y minerales provenientes de los grupos de alimentos; aunque su ingestión ha de ser moderada. No es necesario comer como si fuera por 2, ya que puede causarle una ganancia de peso elevada, que después le dificulta mucho más el parto y provocar complicaciones. La gestante es más susceptible a las intoxicaciones,
50 Enfermería Ginecoobstétrica por lo que algunos aditivos e ingredientes artificiales pueden ser dañinos para el bebé e, inclusive, causar daños congénitos. Antes de ingerir alimentos en conserva se debe leer, cuidadosamente, las etiquetas de los productos, aunque lo ideal es minimizar la ingesta de alimentos procesados o enlatados. Nutrientes indispensables. Uno de los principales nutrientes para la mujer embarazada son las proteínas, las cuales aportan los elementos para el crecimiento de los tejidos del cuerpo, incluyendo el crecimiento del bebé, la placenta, el incremento de los volúmenes de sangre y de líquido amniótico. Una dieta rica en calcio es esencial para la gestante y su bebé. Se deben consumir productos lácteos o suplementos de calcio diariamente, con preferencia en la noche. El adecuado suministro de calcio al organismo la hace menos susceptible a calambres. Consumir yogurt o beber un vaso de leche antes de acostarse le ayuda a dormir mejor. El ácido fólico es un tipo de vitamina del complejo B que puede ayudar a prevenir, en el recién nacido, defectos en el cerebro y la médula espinal, denominados defectos del tubo neural, cuando se ingiere antes del embarazo y durante las primeras semanas de este. Los defectos del tubo neural se originan durante el primer mes de embarazo (generalmente antes de que la madre sepa que está embarazada), por lo que es importante que la mujer tenga suficiente ácido fólico en su sistema antes de quedar embarazada. Los alimentos que aportan ácido fólico son: la naranja, el melón y vegetales de color verde. El hierro es necesario para los elementos sanguíneos, tanto de la madre como del niño. Aunque algunos alimentos aportan gran cantidad de hierro, como el hígado, las carnes rojas, frutas secas, frijoles, pasas y nueces, la mayoría de las madres no consumen lo suficiente para cumplir los requerimientos durante el embarazo. Se recomienda tomar suplemento de 30 mg de hierro al día durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo. En climas cálidos y durante la actividad física se debe aumentar el consumo de líquidos. Se debe beber entre 8 y 10 vasos de agua al día para mantenerse hidratada. Esto ayuda, además, a eliminar las toxinas de su cuerpo y a evitar infecciones urinarias que, con frecuencia, padecen las mujeres embarazadas. Al aumentar la ingesta de líquidos se hacen más frecuentes las micciones, por lo que se recomienda no aguantar las ganas de orinar. Cuando la orina es clara y casi sin color, indica que se tiene un adecuado consumo de líquido. Se deben evitar las bebidas gaseosas y con cafeína, preferiblemente se debe orientar tomar agua o jugos de frutas con poco dulce y no retener líquidos. Comer alimentos ricos en fibra ayuda a prevenir el estreñimiento, el cual es un problema frecuente en el embarazo. Se debe consumir, varias veces al día, cereales de granos enteros, frijoles, frutas y verduras, por su alto contenido en fibra. Debido a que el embarazo aumenta los requerimientos orgánicos de muchas vitaminas y minerales, es normal que se recete un suplemento vitamínico desde la primera consulta prenatal, siempre bajo prescripción médica, ya que algunos no se deben tomar en exceso, como por ejemplo la vitamina A. Valoración Se deben identificar los factores de riesgo nutricionales, los principales son los relacionados con el embarazo, los cuales son: 1. Adolescencia (15 años de edad o menos). 2. Antecedentes de 3 embarazos o más durante los 2 últimos años. 3. Falta de recursos económicos. 4. Manías alimentarias, antecedentes de dietas poco comunes o restrictivas. 5. Consumo intenso de tabaco, alcohol o fármacos. 6. Dieta terapéutica a causa de enfermedad crónica. Valoración del aumento ponderal Para poder calcular las necesidades de nutrientes de la embarazada, es necesario calcular su peso para detectar si está o no en normopeso. Para este fin se utiliza el índice de masa corporal (IMC) que se hace de la forma siguiente: Peso en kg IMC = = kg/m2 Talla en m2 Para esto, la OMS ha hecho la distribución siguiente: 1. Menos de 18,70 kg/m2 : bajo peso. 2. De 18,70 a 23,60 kg/m2 : normopeso. 3. De 23,61 a 26,50 kg/m2 : sobrepeso. 4. Mayor que 26,50 kg/m2 : obesas. Las calorías diarias se deben calcular mediante la fórmula: cal/kg de peso
Atención de enfermería a la embarazada normal 51 De este cálculo resulta la clasificación y el requerimiento siguiente: 1. Bajo peso: de 35 a 45 cal/kg de peso 2. Normopeso: de 30 a 35 cal/kg de peso 3. Sobrepeso: de 25 a 30 cal/kg de peso 4. Obesas: de 20 a 25 cal/kg de peso Nunca se deben ofrecer dietas de un valor inferior a 1 500 cal/día pues puede producir cetosis y traer consecuencias adversas al feto. Intervención Es importante que el personal de enfermería intervenga realizando acciones en la gestante que ayuden a la buena evolución del embarazo. Acciones de enfermería independientes Las acciones de enfermería independientes consisten en: 1. Asesoramiento dietético durante el embarazo: a) Aconsejar a la madre sobre los cambios que se requieren para remediar las deficiencias. b) Planear la dieta prenatal con la madre para que logre la nutrición suficiente. c) Explicar la importancia de la buena nutrición para la salud global de la madre y su familia. d) Explicar la importancia de los suplementos de hierro, ácido fólico y vitamina C (tabletas prenatales) durante el embarazo. e) Fomentar la ingestión de alimentos que aporten hierro y ácido fólico. f) Destacar la importancia del aumento ponderal óptimo. g) Explorar las preocupaciones sobre la imagen corporal. h) Valorar a la mujer en busca de edemas en la cara y extremidades, así como, proteinuria y glucosuria en orina. i) Verificar que la presión arterial sea normal. j) En cuanto a las principales molestias realizar recomendaciones, estas son: - Náuseas y vómitos: · Comer galletas o tostadas antes de levantarse. · Realizar ingestas fraccionadas de poco volumen y suaves. · Evitar alimentos grasos o muy condimentados. · Beber líquidos fuera de las comidas. · Evitar los olores fuertes y desagradables. - Micción frecuente: · No aguantar la micción. - Hipersensibilidad mamaria: · Utilizar un sujetador adecuado, si es de algodón mejor. - Leucorrea: · Higiene diaria. · No realizar duchas vaginales. · Utilizar ropa interior de algodón. - Congestión nasal: · Irrigaciones de suero fisiológico. · No usar antihistamínicos ni anticongestivos. - Gingivitis: · Correcta higiene dental, utilizar cepillos suaves. - Pirosis: · Realizar 5 o 6 comidas de poco volumen y suaves. · Evitar grasas, fritos, sustancias irritantes, café, bebidas con gas, alcohol y tabacos. · No acostarse después de las comidas. · Cenar 2 h antes de acostarse. · Tomar antiácidos con bajo contenido en sodio. - Estreñimiento: · Realizar una dieta rica en fibra, verduras, cereales y frutas. · Aumentar la ingestión de líquidos. · Conseguir hábitos de defecación regular. - Hemorroides: · Evitar el estreñimiento. · Conseguir la evacuación diaria. · Realizar higiene local con agua fría. · Utilizar pomadas locales con antiinflamatorios o anestésicos. - Várices: · Descansar en decúbito lateral izquierdo con las piernas elevadas. · Utilizar medias elásticas. · Evitar permanecer de pie durante períodos largos. · No cruzar las piernas ni utilizar prendas que compriman. - Edemas: · Descansar con las piernas elevadas. · Evitar compresión de las extremidades. · Si tiene que permanecer de pie o sentada durante un período largo, realizar ejercicios de dorsiflexión del pie.
52 Enfermería Ginecoobstétrica - Lumbalgias: · Correcta higiene postural. · Utilizar zapatos cómodos y evitar el tacón alto. · Realizar ejercicios para reforzar la musculatura. - Calambres en las piernas: · Dorsiflexión suave de los pies para estirar los músculos. · Aumentar en la dieta el calcio y disminuir el fósforo. - Desmayos: · Levantarse lentamente. · Evitar las aglomeraciones o espacios muy cálidos. - Disnea: · Postura corporal correcta al estar sentada o de pie. · Dormir utilizando más almohadas. k) Instrucciones a la paciente en cuanto a la nutrición: alimentación completa, variada y fraccionada de la forma siguiente: desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida y cena. Para esto se puede utilizar la guía que se recomienda en la tabla 4.1. Tabla 4.1. Guía de alimentos para el embarazo Grupos de alimentos Raciones por días Fundamentos Alimentos proteínicos: carnes, aves, pescado, 4 Refuerzan los tejidos en la madre y el feto. Estos ali huevos y frijoles mentos contienen hierro, proteínas, cinc y otros mu chos nutrientes Alimentos lácteos: leche descremada, baja en 4 Contribuyen a la formación sana de huesos y dientes. grasa o entera (1 taza), yogurt (1 taza), leche de Estos alimentos son fuente importante de calcio, con- soya (1 taza), queso (de 45 a 60 g), leche tienen vitaminas A y D, necesarias para el desarrollo descremada en polvo (1/3 taza) fetal Alimentos ricos en carbohidratos: pan 4 Proporcionan vitaminas del grupo B que favorecen a (1 rebanada), macarrón, arroz, tallarín (1/2 taza), la sangre y a los nervios; contienen hierro y oligoelecereal y germen de trigo mentos, además, de fibra para la función intestinal óptima Alimentos ricos en vitamina C: jugo de naranja o 2 Beneficia el tejido conectivo y da resistencia contra toronja (1/2 taza), 1 naranja o 1/2 toronja, infecciones y enfermedades. Es necesaria su ingestión pimientos dulces, hortalizas, tomate rojo, diaria melón y col Vegetales de hoja verde: col, habichuela, lechuga 1 o 2 Aportan folacina (ácido fólico), hierro y vitamina A, y berros para la suavidad de la piel y la buena visión. Contiene vitamina E, C y fibra natural Otras frutas y vegetales: todas las frutas y vege- 2 Fomentan la buena salud, ya que estos alimentos contales no señaladas antes y sus jugos, manzanas, tienen muchos nutrientes y fibras zanahorias, plátanos y boniato Grasa y vegetales: mantequilla, margarina, 3 cucharaditas Para obtener energía y una piel sana aderezos para ensaladas, queso crema, manteca y queso grasoso La dieta debe contener alimentos de todos los grupos, tales como: a) Frutas. b) Verduras y hortalizas. c) Cereales y derivados. d) Leche, queso y yogurt. e) Carnes, aves, pescado y huevos. Inmunización de la gestante Las enfermedades infecciosas pueden producir graves complicaciones en el embrión y el feto cuando atraviesan la barrera placentaria (placenta permeable a virus durante los primeros 5 meses y aumenta en la segunda mitad). Esto se puede evitar mediante la inmunización pasiva (paso de anticuerpos maternos al feto), para eso es necesario crear en la madre una inmunización activa (vacunas) que le produzcan los anticuerpos maternos. Algunas vacunas se pueden suministrar durante la gestación, otras no se deben utilizar por las repercusiones que pueden producir. Se puede suministrar, en casos requeridos, las siguientes: 1. Hepatitis B y A.
Atención de enfermería a la embarazada normal 53 2. Neumonía neumocócica. 3. Toxoide tetánico (TT). El toxoide tetánico se utiliza para prevenir el tétano neonatal y puerperal y se emplea solo en las situaciones que aparecen en la tabla 4.2. No se recomiendan las inmunizaciones siguientes: 1. Sarampión. 2. Poliomielitis. 3. Rubéola. 4. Fiebre tifoidea. 5. Fiebre amarilla. 6. Influenza. Tabla 4.2. Esquema de aplicación del toxoide tetánico en la gestante Condiciones para su utilización Primera dosis Segunda dosis Tercera dosis No antecedentes de vacunación con Semana 22 Semana 26 toxoide tetánico (2 dosis con intervalos mínimo de 28 días) Una sola dosis e intervalo entre dosis Semana 26 de 28 días como mínimo y máximo 6 meses Dos dosis si intervalo mayor Semana 22 Semana 26 de 6 meses Antecedentes de 2 dosis e intervalo Semana 26 mínimo entre la segunda y la reactivación, mayor de 5 meses Antecedentes de 2 dosis e intervalo No es necesario menor de 5 meses Si 2 dosis más, una o más Semana 26 reactivaciones con intervalo mayor de 10 años desde la última reactivación y semana 26 Orientación genética durante el embarazo La ciencia de la genética estudia los procesos de enfermedades que se transmiten de una generación a la siguiente o se relacionan con algún defecto de la reproducción cromosómica. El personal de enfermería que trabaja con las gestantes es muy importante en las investigaciones genéticas, pruebas y diagnósticos, ya que mediante el proceso de enfermería se pueden realizar contribuciones significativas, al poder ser capaz de identificar los factores que impactan, potencialmente, en el embarazo, los que afectan la constitución genética del niño antes de que sea concebido. Para esto, debe valorar el conocimiento que tenga la pareja y la comprensión o no de su situación e identificar cualquier factor de tipo emocional (temor, ansiedad, etc.) que afecte el proceso. Valoración Se debe identificar la presencia de factores de riesgo, estos son: 1. Edad materna mayor de 25 años. 2. Antecedentes familiares de enfermedades como la leucemia, enfermedad de Parkinson; defectos congénitos como los del tubo neural; enfermedades cardíacas, discapacidad intelectual y consanguinidad. 3. Antecedentes de muertes fetales, abortos espontáneos, niños con defectos o enfermedades congénitas. 4. Enfermedades maternas, como son: diabetes, enfermedades tiroideas, afecciones cardíacas, convulsiones, etc. 5. Riesgos ambientales, como son: exposición a productos químicos dañinos, radiaciones medicamentosas o drogas, uso frecuente de tinas calientes y antecedentes de mala nutrición antes del embarazo. Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe plantear los diagnósticos siguientes: 1. Ansiedad, relacionada con amenaza real o posible de la integridad biológica del futuro niño. 2. Deterioro de los procesos familiares, relacionado con los antecedentes de alteraciones genéticas. 3. Déficit de conocimientos, relacionado con pruebas, procedimientos y resultados. Intervención La intervención de enfermería en la orientación genética a la gestante es de suma importancia, y este personal la lleva a cabo mediante acciones independientes orientadas a fomentar el conocimiento de la embarazada, de su pareja y de la familia en cuanto al tema.
54 Enfermería Ginecoobstétrica Acciones de enfermería independientes Estas consisten en orientaciones, consejos e informaciones: 1. Aconsejar a la familia realizar pruebas genéticas para el diagnóstico. 2. Informar todo lo relacionado con la reproducción genética normal y el mecanismo que determina las enfermedades genéticas. 3. Aumentar el conocimiento de la pareja y su comprensión relacionado con las pruebas diagnósticas. Estas se le realiza a la gestante en las diferentes etapas de la evolución del embarazo y se explican a continuación: Alfafetoproteínas en suero materno. Se utiliza en la detección en sangre materna la presencia y volumen de alfafetoproteínas en la circulación. Solo es un método de detección. No diagnostica defectos del tubo neural ni anormalidades cromosómicas. Ultrasonidos. Permiten observar la imagen del feto y determinar la presencia de posibles anomalías y deformidades evidentes como la hidrocefalia, espina bífida y onfalocele; y sutiles como los defectos cardíacos. Amniocentensis. Análisis de los componentes del líquido amniótico mediante su aspiración con aguja transabdominal, con ultrasonido continuo. Permite el estudio de las células que se encuentran en el líquido, que son de origen fetal y contienen información genética idéntica al feto. También es posible diagnosticar anormalidades cromosómicas (Down, afecciones autosómicas y ligadas al sexo, enfermedades metabólicas, enfermedades hematopoyéticas e inmunodeficiencias). Después que se realice se debe brindar apoyo emocional para controlar la ansiedad y el temor por el resultado (mínimo de 3 semanas para su cultivo y valo- ración total). Apoyar si fuera necesaria la interrupción del embarazo. Pruebas de vellosidades coriónicas. Método alterno para obtener información, en el que se analiza el material coriónico de la placenta con la utilización de una sonda transvaginal y ultrasonido continuo. Permite un diagnóstico más temprano que la amniocentesis, es más terapéutico en el primer trimestre, si fuera necesario y respeta integridad. Acciones de enfermería en la educación de la gestante El objetivo del cuidado prenatal es monitorear la salud de la madre y del feto durante el embarazo. Se deben enseñar a la embarazada qué hacer para que sea responsable de su salud. Toda la educación durante la gestación se debe relacionar con aspectos tales como: 1. Ejercicio y actividad física: en el que debe instar a que: a) Evite la fatiga excesiva y la actividad atlética desacostumbrada. b) Abandone la actividad laboral no saludable, donde esté en contacto frecuente con humos, polvos, etc. c) Evite los deportes bruscos o virtualmente peligrosos, fomente la natación ligera. d) Aumente las horas de descanso y de sueño. 2. Vestimenta: a) La ropa debe ser confortable, ligera y adecuada al clima que exista. b) Debe evitar usar ligas y medias elásticas, si existen várices. c) Utilizar ajustadores adecuados desde el principio del embarazo. 3. Sentido común: muy importante, ya que rige la conducta útil para que la gestante sea razonable en las decisiones que tome en su comportamiento; y que le permitan evitar los riesgos innecesarios por ejemplo: a) Los gatos pueden ser portadores de una toxoplasmosis activa, los amantes de estos animales de compañía, con frecuencia, desarrollan una inmunidad contra esta enfermedad; pero es mejor utilizar guantes de goma para limpiar los excrementos o pedirle a alguien que lo haga. b) Evitar el exceso de calor de los baños calientes, saunas y mantas eléctricas. c) La gestante debe avisar al dentista y al radiólogo de que está o puede estar embarazada, aunque los expertos aseguran que los modernos equipos de rayos X de baja potencia, raramente provocan daños en el feto. 4. Actividad sexual: es frecuente la no realización de actividad sexual durante el embarazo, lo cual está muy ligada a una pobre educación sexual. Se les debe orientar que, si el embarazo evoluciona de manera correcta, el coito no tiene restricción hasta las 37 o 38 semanas de embarazo. Solo se restringe en casos de antecedentes obstétricos patológicos, riesgos de aborto, infecciones vaginales, etc. 5. Fármacos, drogas y tabaquismo: a) Durante el embarazo no se debe tomar ningún tipo de píldoras o medicamentos, sin previa autorización del médico.
Atención de enfermería a la embarazada normal 55 b) Todas las drogas ilegales y adictivas suponen un riesgo potencial para el bebé que se está desarrollando. Algunas de ellas pueden ser un riesgo al atravesar la placenta e incluso dañarla, como son: la marihuana y la cocaína; las que a su vez, provocan problemas de crecimiento fetal y algunas complicaciones serias al embarazo, incluyendo el aborto. Además de afectar a largo plazo al feto, produciéndoles irritabilidad, llanto excesivo y malformaciones físicas y mentales. c) El alcohol es una droga que puede dañar al espermatozoide y al óvulo antes de la gestación, y también al embrión en desarrollo. Los principales riesgos para el niño en la gestación son el retardo mental y el daño del sistema nervioso en general, a lo que se le llama síndrome fetal del alcohol. El exceso de bebida alcohólica también puede provocar la muerte prenatal. d) El tabaco es uno de los mayores culpables de problemas durante el embarazo, desde el aborto hasta el nacimiento prematuro. Hay una estrecha relación entre los niños nacidos con bajo peso y el fumar de las madres durante el embarazo. El ser fumadora pasiva también puede afectar el desarrollo del bebé. Acciones de enfermería en la preparación psicoprofiláctica para el parto La preparación psicoprofiláctica para el parto es el método mediante el cual se prepara psicofísicamente a la gestante para ese momento, con el objetivo de enseñarla a parir. Se instruye e informa sobre la conducta que debe seguir durante el parto, ejercitándola durante las últimas 6 semanas de su embarazo. Lo más importante de este método no está en los ejercicios físicos que se enseñan, sino en la preparación psíquica que se puede lograr, ya que permite convertir a la mujer en una persona totalmente activa, perseverante, más tranquila y cooperativa con el proceso, lo cual hace más rápido el nacimiento de su hijo. Se sustituye así, a la gestante pasiva, no cooperativa, que dificulta el proceso normal al arraigarse al dolor y a las reacciones negativas. La preparación psicoprofiláctica se organiza en forma de cursos en los que se incluyen diversos contenidos (tabla 4.3), en el cual los recursos materiales que se utilizan son mínimos. Se desarrollan clases teóricas prácticas, sesiones prácticas y tareas que la gestante debe desarrollar en su casa. Las clases prácticas incluyen los aspectos siguientes: 1. Gimnasia en la posición acostada: a) Gimnasia respiratoria durante el embarazo y el parto. b) Balanceo de la pelvis. c) Relajación. Ejercicio perineal. d) Pujar. 2. Gimnasia en la posición sentada. Atención prenatal Es la atención que se le brinda a la gestante antes del parto. Su propósito es lograr una óptima atención en la salud para todas las gestantes y que permita obtener un recién nacido vivo, sano, de buen peso y sin complicaciones maternas. En la actualidad se han incorporado gran cantidad de pruebas diagnósticas y procedimientos en la atención prenatal de la gestante, con el objetivo de conocer los cambios y detectar enfermedades de manera precoz; lo cual contribuye a mejorar la salud maternoinfantil y disminuir la tasa de mortalidad materna e infantil. La atención prenatal se va a caracterizar por ser: 1. Precoz: se debe producir antes de las 14 semanas de embarazo. 2. Periódica: es atendida por un equipo con una periodicidad determinada. 3. Continua: atención durante el embarazo. 4. Completa: se deben recibir todas las consultas y no deben ser menos de 8. 5. Dispensarizada: porque se registran y dispensarizan acciones a cada gestante, de acuerdo con sus características y, se definen estrategias y la atención especializada para los grupos de riesgo. Tabla 4.3. Programa del curso para la preparación psicoprofiláctica Clases teóricas Primera clase El dolor del parto. Fundamentos en los que se apoya el método. Anatomía y fisiología del sistema reproductor masculino y femenino. Fecundación y crecimiento intrauterino Segunda clase Respiración Tercera clase El parto Cuarta clase Medidas de higiene durante el embarazo y el puerperio Quinta clase Consolidación de los conocimientos teóricos y prácticos adquiridos
56 Enfermería Ginecoobstétrica Las gestantes se incorporan al grupo II de dispensarización. 6. Integral: se tienen en cuenta acciones preventivas, curativas, biológicas, psicológicas y sociales y, además, las condiciones ambientales que rodean a la gestación. 7. Regionalizada: es el fundamento para establecer interrelaciones entre los diferentes niveles de atención que permiten la máxima utilización de los recursos y materiales. Atención escalonada. 8. En equipo: la atención se realiza por el equipo de salud. El grupo básico de trabajo debe estar formado por el especialista de obstetricia, de pediatría, de medicina interna, de psicología y el trabajador social. 9. Con participación de la comunidad: logra la participación de los miembros de la comunidad en los problemas de salud individuales y colectivos que intervienen en el proceso salud enfermedad. Un aspecto importante en esta atención es la calidad y prontitud con que se realice la captación: esta puede ser precoz, intermedia y tardía. Se considera precoz cuando se produce antes de las 14 semanas, intermedia cuando se produce entre las 14 y 23,6 semanas y tardía después de la semana 24. Consultas obstétricas En este período se realizan, como mínimo, 8 consultas hasta las 40 semanas; 4 interconsultas como mínimo por el especialista, las consultas de terreno que se hacen mensualmente y las consultas con nivel de atención secundarias por un especialista obstétrico. Estas últimas son consultas especiales que se le brindan a las gestantes a término entre las 41 y 42 semanas, aunque también a las gestantes con enfermedades asociadas al embarazo y las que presentan riesgos obstétricos que aumentan por otras enfermedades. En cada una de ellas se realiza una atención determinada (tabla 4.4). Tabla 4.4. Consultas y seguimiento Consulta Tiempo Pruebas y procedimientos 1ra. Captación Antes de las 14 semanas Anamnesis general y obstétrica Examen físico Examen obstétrico Peso, valoración ponderal y presión arterial Complementarios: grupo y factor, serología, VIH, parcial de orina, hemoglobina, glucemia, heces fecales, electroforesis de hemoglobina Atención estomatológíca y con psicología 2da. Interconsulta de evaluación Antecedentes patológicos familiares de la captación Antecedentes patológicos personales No más de 15 días después Antecedentes obstétricos de la primera Valoración nutricional Presión arterial Interrogatorio Evaluación de los complementarios Antieméticos Orientaciones generales: dieta, higiene del embarazo, lactancia, actividades del Programa maternidad y paternidad consciente Parcial de orina 3ra. 18 semanas (en conjunto Anamnesis general y obstétrica con el especialista de obste- Examen físico: peso y valoración ponderal, pretricia) sión arterial y altura uterina Ultrasonido (a las 22 semanas) Continuidad de los complementarios Estomatología
Atención de enfermería a la embarazada normal 57 Orientaciones generales: dieta, higiene del embarazo y lactancia 4ta. Valoración integral a las Valoración de ultrasonido 24 semanas Valoración de complementarios Anamnesis Examen físico y obstétrico: presión arterial y altura uterina 5ta. Interconsulta de reevaluación Valoración integral: complementarios, exa30 semanas (junto con men físico, examen obstétrico, revaloración el especialista de obstetricia) curva de peso, valorar curva de presión arterial, altura uterina, presentación, situación, posición, auscultación del foco, tono uterino, si fuera necesario se realiza: tacto vaginal, ingreso en el hogar, desarrollo de actividades del Programa maternidad y pa ternidad consciente Psicoprofilaxis Lactancia materna Precisar fecha de licencia prenatal Indicar parcial de orina 6ta. 34 semanas Valoración integral de: complementarios, examen físico, examen obstétrico, examen de mamas, parcial de orina, hemograma Desarrollo de actividades del Programa maternidad y paternidad consciente Lactancia materna Patrón contráctil Número de movimientos 7ma. 37 semanas Valoración integral de: complementarios, examen físico, examen obstétrico y parcial de orina Desarrollo de actividades del Programa maternidad y paternidad consciente Pródromos y síntomas de parto Cuidados del recién nacido Cuidados del lactante 8va. Interconsulta del término a Valoración integral de: complementarios, las 40 semanas examen físico, examen obstétrico y par cial de orina Desarrollo de actividades del Programa maternidad y paternidad consciente Remitir a consulta a término del hospital Consulta hospitalaria de Valoración integral de: complementarios, gestante a término, a las examen físico general y examen obstétrico, 41 semanas, por especialistas presión arterial. Indicar prueba de bienestar fetal Si fuera necesario se le realiza: tacto vaginal y examen con espéculo, así como ingreso en el hogar Consulta de la semana 42, Ingreso por el especialista obstétrico Ampliar cada aspecto de la semana 41
58 Enfermería Ginecoobstétrica Determinación del bienestar fetal El conocer el bienestar fetal antes del parto resulta útil en las gestantes porque permite identificar la presencia de cualquier factor que pueda ser un riesgo que contribuya a la mortalidad fetal y neonatal. En la actualidad se emplean disímiles pruebas que se llevan a cabo durante la atención prenatal de toda embarazada. Aunque estas no diagnostican la presencia o ausencia de determinadas enfermedades, resultan útiles porque informan de la repercusión que estas pudieran tener sobre el feto. Las pruebas de bienestar fetal se pueden clasificar en invasoras y no invasoras (tabla 4.5). Tabla 4. 5. Pruebas diagnósticas Método Pruebas diagnósticas Métodos clínicos Auscultación del foco Evaluación de la ganancia de peso materno Medición de la altura uterina Control de los movimientos fetales Métodos biofísicos Ultrasonido Estudio del líquido Amniocentesis amniótico Amnioscopia Valoración bioquímica Alfafetoproteínas Dosificación de progesterona Dosificación estrógeno-estradiol Prueba de gonadotropina coriónica Dentro de las pruebas no invasoras se encuentran las que conforman el método clínico (auscultación del foco, evaluación de la ganancia de peso materno, medición de la altura uterina y el control de los movimientos fetales) y la valoración bioquímica (alfafetoproteínas, progesterona, estrógeno-estradiol y lactógeno placentario). Método clínico Auscultación de la frecuencia cardíaca fetal. Es la auscultación de los latidos cardíacos fetales a través de las cubiertas abdominales maternas en un período determinado (1 min). Es el primer elemento que se debe tener en cuenta al valorar el estado fetal. Las consideraciones generales que se ha de tener en cuenta son: 1. Se debe realizar, con previa realización de las maniobras de Leopold que permiten conocer aproximadamente el tiempo de gestación, la posición dorsofetal y la presentación (Fig. 4.1), posibilitando la localización del foco fetal mediante el estetoscopio de Pinard (Fig. 4.2). 2. Se debe realizar junto con la medición del pulso materno, para precisar y delimitar los latidos de la gestante y el feto. Los latidos deben ser rítmicos, limpios y oscilan entre los 120 y 160 lat/min. Los objetivos de la auscultación de la frecuencia fetal consisten en: 1. Se utiliza para conocer la viabilidad fetal. 2. Permite valorar, a partir de las cifras obtenidas, la presencia o no de complicaciones, sufrimiento fetal o riesgo maternofetal. El procedimiento es el siguiente: 1. Se debe colocar a la gestante en decúbito supino y realizar las maniobras de Leopold, para determinar el dorso y la presentación fetal. 2. Se coloca el estetoscopio en el hombro fetal anterior (estructuras sólidas que favorecen la transmisión del sonido). 3. Luego se pone el oído en el extremo distal del estetoscopio haciendo una ligera presión en el abdomen de la gestante, con el objetivo de mantenerlo fijo. 4. Una vez escuchados los latidos retirar las manos y volver a rectificarlo. Los elementos que se han de tener en cuenta durante el procedimiento son los siguientes: 1. Evitar confundir los latidos fetales con los de la arteria materna. 2. Al examinar a la gestante el personal debe mantener el pelo recogido y retirarse los aretes antes de realizar la técnica. 3. Indicar evacuar la vejiga antes del procedimiento. 4. Comprobar que la gestante no tenga fiebre. 5. Determinar la presencia de factores que pueden afectar su interpretación, como son: el sueño de la madre, hipertensión materna, hipoglucemia, ayuno, edad gestacional avanzada, uso de narcóticos, bloqueadores, antihistamínicos y vasodilatadores. 6. Comunicar al médico en caso de que se detecten cifras alteradas. Evaluación de la ganancia de peso materno. La evaluación del peso materno se debe hacer sistemáticamente durante las consultas prenatales, ya que tiene gran valor para determinar el crecimiento fetal
Atención de enfermería a la embarazada normal 59 Fig. 4.1. Maniobras de Leopold. Tomado de: Enfermería 21. Enfermería de la mujer, 1ra. ed., 2001. Fig. 4.2. Técnica de la auscultación del foco cardíaco fetal y control simultáneo del pulso radial materno.
60 Enfermería Ginecoobstétrica intrauterino. Se debe lograr que todas las gestantes aumenten de peso de acuerdo a su índice de masa corporal. El aumento de peso no debe ser en forma brusca después de las 20 semanas. Se considera que toda gestante debe aumentar como mínimo 8 kg de peso durante toda la gestación, aun aquellas que tenían sobrepeso en el momento de la captación. El aumento de peso casi siempre comienza después del primer trimestre de la gestación, ya que en este son frecuentes las náuseas, la anorexia y, en ocasiones, los vómitos (Fig. 4.3). Medición de la altura uterina. La medición de la altura uterina, al igual que la evaluación del peso materno, se debe llevar a cabo, de manera sistemática, durante las consultas prenatales, ya que tiene gran valor para determinar el crecimiento fetal intrauterino, al compararse con el promedio normal. El incremento normal de la altura uterina es de 1 cm por semana, a partir de las 14 semanas de edad gestacional. Las alteraciones de esta medida se detectan como un signo de más (2 cm por encima del valor normal para su edad gestacional) o de menos (más de 2 cm por debajo de la altura uterina para su edad gestacional). Control de los movimientos fetales. Uno de los métodos más sencillos para llevarlo a cabo es su conteo, ya que 90 % se puede percibir por la madre. De ahí que se les oriente realizar un control diario de los movimientos, varias veces al día. Método biofísico Ultrasonido en el embarazo. Es un método en el cual se obtienen imágenes del feto y de los órganos pélvicos de la mujer durante el embarazo. El aparato de ultrasonido envía ondas sonoras de alta frecuencia, las cuales reflejan las estructuras corporales creando una imagen. Las consideraciones generales que se han de tener en cuenta son: 1. El ultrasonido es un procedimiento estándar que se utiliza durante el embarazo, en el que se emplean ondas sonoras de alta frecuencia para detectar estructuras internas del cuerpo. El sistema es muy parecido a la manera en que el sonar de un barco puede localizar un banco de delfines. Se basa en el rebote de ondas sonoras sobre el cuerpo del feto en desarrollo; los ecos producidos por estas ondas se convierten en una imagen denominada monograma, que aparece en un monitor de televisión. 2. Se considera un procedimiento muy seguro, tanto para la madre como para el feto, siempre y cuando no se utilice indiscriminadamente, ya que no produce radiación ionizante, porque se utilizan ondas sonoras en lugar de radiaciones. 3. Mediante el ultrasonido se puede ver el crecimiento fetal y detectar un mayor número de alteraciones, tales como: meningocele, enfermedades cardíacas congénitas, anomalías renales, hidrocefalia, anencefalia, pie zambo y otras deformidades. 4. Alternativamente también se le denomina como: ecografía del embarazo, sonograma obstétrico, ultrasonido obstétrico, escaneo de ultrasonido, etc. Fig. 4.3. Aumento de peso durante el embarazo. Tomado de: Enfermería 21. Enfermería de la mujer, 1ra. ed., 2001. En el mes la gestante debe aumentar de 1 a 2 kg aproximadamente (0,5 kg/sem). Si este aumento es escaso, se corre el riesgo de obtener un recién nacido bajo peso y, si hay exceso, se corre el riesgo de obtener una macrosomía fetal o de una enfermedad hipertensiva del embarazo.
Atención de enfermería a la embarazada normal 61 Esta prueba se realiza para confirmar sospechas de alguna anomalía por motivos clínicos y también con fines exploratorios, por lo que tiene muchas aplicaciones durante el embarazo, permitiendo encontrar respuestas a las dudas médicas. Algunas de las utilidades más importantes son las siguientes: 2. Confirmar un embarazo. 3. Detectar fetos múltiples (gemelos, trillizos o más). 4. Determinar la edad, tamaño, madurez o condición del feto. 5. Monitorear el desarrollo del feto. 6. Detectar alteraciones, tales como: espina bífida, o malformaciones de corazón, riñón, intestino y extremidades. 7. Detectar hidramnios (presencia de demasiado líquido amniótico). 8. Determinar la posición del feto. 9. Identificar la ubicación de la placenta. 10. Guiar procedimientos, tales como: la amniocentesis, o muestreo de vellosidad coriónica. El procedimiento es el siguiente: 1. El ultrasonido se realiza en el policlínico o en el hospital; para esto la paciente tiene que colocarse una bata de hospital o simplemente bajarse la falda o pantalón, de manera que el vientre quede expuesto y, acostarse de espalda sobre la mesa de examen. 2. Luego el técnico aplica un gel conductor especial sobre el vientre y pasa un transductor manual sobre este, utilizando presión moderada. En el caso de ultrasonido que se realiza muy al comienzo del embarazo (antes de que el útero sobresalga por encima del hueso pélvico) o cuando el médico necesita observar con más cuidado el cuello uterino, se inserta en la vagina un transductor del tamaño de un tampón, para complementar el ultrasonido abdominal al que se le denomina ultrasonido transvaginal. 3. Las imágenes obtenidas del útero y del feto son revisadas en la pantalla de la computadora, de las cuales se pueden imprimir algunas. Los elementos que se han de tener en cuenta durante el procedimiento son los siguientes: 1. Verificar que la vejiga esté llena para obtener buenas imágenes (primer trimestre). 2. Ayudar a acostar a la paciente. 3. Cuidar su privacidad. 4. Orientar que sentirá una pequeña molestia, como consecuencia de la presión que ejerce la vejiga llena y por el gel conductor que se puede sentir un poco frío y húmedo, pero las ondas del ultrasonido no se sienten. Ultrasonido transvaginal o endovaginal. Se realiza mediante una sonda o transductor apropiado introducido de manera adecuada en la vagina, como se explicó antes. Se pueden obtener imágenes más claras y confiables que las obtenidas por vía abdominal, la cual está en muchas ocasiones interferida por: gases intestinales, material fecal, contextura de la paciente o por la imposibilidad para retener la orina. Se suele indicar en casos de: 1. Embarazos tempranos. 2. Sospechas de embarazo extrauterino. 3. Complicaciones en embarazos tempranos. 4. Coexistencia del dispositivo intrauterino y el embarazo. 5. Embarazos tempranos con úteros en posiciones anormales. 6. Obesidad. 7. Embarazos en pacientes con miomatosis uterina. 8. Sospecha de anomalías uterinas. Estudio del líquido amniótico Amniocentesis. Se realiza mediante la punción de la cavidad amniótica a través del abdomen para obtener líquido amniótico, con fines diagnósticos y terapéuticos Se utilizan con el fin de estudiar las células de este líquido. Tiene, a veces, complicaciones, por lo que solo se realiza si es necesario y no es sistemático. Puede dar una idea de la probabilidad de alteraciones genéticas. Las consideraciones generales que se deben tener en cuenta son: 1. No está exenta de riesgos. 2. Se debe realizar con técnica quirúrgica. 3. De preferencia realizarla bajo control ecográfico, para decidir el “sitio de punción”; ya que se debe conocer, previamente, la localización placentaria. 4. Se realiza entre las 15 y 18 semanas de embarazo para ver si el bebé tiene problemas genéticos. Por lo general se orienta en las situaciones siguientes: 1. Gestante mayor de 35 años. 2. Cuando otros exámenes prenatales indican que puede haber un problema. 3. Antecedentes de nacido vivo con defectos en la
62 Enfermería Ginecoobstétrica espina dorsal, en el cerebro, defectos múltiples antes del nacimiento o que tuvo un problema genético. 4. Antecedentes familiares de problemas genéticos: padres con diagnóstico de anormalidades cromosómicas, madres con afecciones ligadas al cromosoma X, antecedente familiar de defecto del tubo neural. 5. Concentración anormal de alfafetoproteínas en el suero materno durante el embarazo actual. 6. Si se observan anormalidades fetales en ultrasonido. 7. Si antecedentes de más de 2 abortos naturales. Está contraindicada en caso de: 1. Metrorragias del tercer trimestre. 2. Amenaza de parto prematuro. 3. Presentaciones no cefálicas. 4. Condiciones inadecuadas del cuello uterino. Puede ser útil para detectar la presencia de: 1. Problemas genéticos como el síndrome de Down. 2. Defectos de nacimientos como la espina bífida. 3. Infección en el líquido amniótico. 4. Inmadurez pulmonar. El procedimiento es el siguiente: 1. Se coloca la paciente en decúbito dorsal. 2. Se ausculta el foco fetal y luego se pasa a la desinfección de la pared abdominal. 3. Se suministra anestesia local para adormecer la piel y después se utiliza una aguja larga para atravesar el abdomen y entrar al útero. 4. Se utiliza el ultrasonido para dirigir la aguja hacia donde está el líquido y para que no pase cerca del bebé. 5. Se extrae un poco de ese líquido y se envía al laboratorio. 6. Al finalizar, se comprueba el estado del foco fetal. Elementos que se han de tener en cuenta en el procedimiento: 1. Identificar previamente las características del cuello uterino, el cual es permeable en 80 % de los embarazos al término. 2. La presentación del bebé debe estar muy alta. 3. Aliviar las molestias durante el procedimiento. 4. Mantener la observación, después del examen, a la gestante y al feto para detectar la posible aparición de complicaciones por traumatismo causado por la aguja, tales como: mucha pérdida de sangre; infecciones; daño al bebé, a la placenta o al cordón umbilical; que la bolsa de agua se reviente antes de tiempo; dolores de parto o contracciones antes de tiempo; señales de aborto natural; entre otras. 5. Orientar que debe descansar por 24 h después de la prueba. 6. Orientar acerca de los resultados para minimizar la ansiedad, ya que se demoran no menos de 48 h según el objetivo del examen. 7. Informar acerca de las posibles complicaciones y los signos y síntomas que, de aparecer o mantenerse, son señales de alarmas ante las cuales debe acudir al médico, estas son: a) Contracciones o cólicos fuertes por más de un rato. b) Sangrado o secreción vaginal que no se detiene. c) Fiebre. d) Si nota otros cambios que la preocupan. Amnioscopia. Es la observación del líquido amniótico mediante un aparato denominado amnioscopio que se introduce en la cavidad vaginal. Por lo general esta prueba se realiza al final del embarazo. Las consideraciones generales que se han de tener en cuenta son las siguientes: 1. Mediante la amnioscopia se trata de obtener una visualización directa del líquido amniótico. 2. Es la observación del líquido amniótico a través del polo ovular inferior intacto, contrastando con el polo cefálico. 3. Es útil en las últimas semanas de la gestación. 4. Es una técnica sencilla, indolora, de bajo riesgo, repetible y de forma ambulatoria. Los objetivos de este examen son los siguientes: 1. Detectar la presencia de meconio en el líquido amniótico mediante la observación de su color. 2. En muchos casos, la tinción por meconio del líquido puede indicar hipoxia y, por tanto, sufrimiento e incluso muerte fetal, pero otras veces se puede observar en embarazos normales. 3. También se utiliza, a veces, cuando la bolsa está rota para tomar muestra de sangre a través del cuero cabelludo del feto. Entre las indicaciones después de las 36 semanas de la gestación están: 1. Embarazos postérmino. 2. Diabetes. 3. Hipertensión.
Atención de enfermería a la embarazada normal 63 4. Colestasis intrahepática. 5. Rotura prematura de membranas. Está contraindicado en casos de: 1. Parto inminente. 2. Rotura prematura de membranas. 3. Infección activa en el cuello uterino. El procedimiento es el siguiente: 1. Se realiza con un amnioscopio, el cual se introduce en el canal cervical que ha sido previamente dilatado entre 1,5 y 2,5 cm. 2. De esta forma se consigue una visualización del líquido sin obtener muestras de este, para análisis de laboratorio. 3. La prueba no precisa de sedación ni ayuno, ni ningún otro tipo de preparación previa. 4. La duración de todo el proceso es de 10 a 20 min. Los elementos que se han de tener en cuenta en el procedimiento son los siguientes: 1. Identificar, previamente, las características del cuello uterino, el que es permeable en 80 % de los embarazos al término. 2. La presentación no debe estar muy alta. 3. Orientar que, durante la realización de la prueba, se puede sentir algún tipo de molestia leve, similar a las que aparecen durante la menstruación, ocasionado por la dilatación del cuello uterino. 4. Vigilar posibles complicaciones como la rotura de la membrana placentaria y otras pocos frecuentes, como son: el parto prematuro, la rotura prematura de membranas, infecciones, etc. Valoraciones bioquímicas Alfafetoproteína. La detección de esta proteína en sangre materna, en cuanto a la presencia y volumen en la circulación, solo es un método de detección y no diagnostica defectos del tubo neural ni anormalidades cromosómicas. Ante un resultado anormal se indican pruebas posteriores, como son: ultrasonidos, amniocentesis, medición del líquido amniótico y análisis cromosómicos. El aumento de alfafetoproteínas se puede producir por: edad de la gestación subestimada, gemelos, defectos corregibles y defectos en la apertura del tubo neural; mientras que la disminución de esta proteína indica presencia de trisomías. Esta prueba permite predecir las alteraciones siguientes: 1. El trabajo del parto antes del término. 2. Retraso del crecimiento. 3. Muerte fetal intrauterina inminente. 4. Rotura prematura de membrana. Progesterona (prueba de deprivación). La hemorragia genital inducida por deprivación, luego de la suministración de progesterona o progestina sintética, ha sido aplicada a la diferenciación entre el embarazo y otras causas de amenorrea. Este método se fundamenta en que la deprivación de progesterona causa hemorragia endometrial cuando una secreción disfuncional de esteroides sexuales es la causa responsable de la amenorrea. Pude fallar si el estrógeno disponible es insuficiente para preparar el endometrio pero, en general, se le considera efectiva en 95 % de los casos. Actualmente, la deprivación de la progestina es utilizada como primer paso en la evaluación endocrina de la amenorrea, pero, por lo general, luego de haber descartado el embarazo. Diversos trabajos señalan que los progestágenos pueden tener efectos teratogénicos potenciales y no se deben utilizar para inducir hemorragias uterinas en mujeres que pueden estar embarazadas. Estos agentes progestacionales pueden causar malformaciones en diferentes zonas, como son: cardíacas, esofágicas, en la tráquea, en la columna vertebral, en la región anal y en las extremidades. A causa de estos efectos teratogénicos el método se utiliza con poca frecuencia. Dosificación de progesterona. El radioinmunoensayo para la progesterona es factible y las cantidades hormonales han sido empleadas para determinar la existencia de embarazos. Las concentraciones de progesterona alrededor de 3 mg/mL indican ovulación, mientras que superiores a 15 mg/mL, se encuentran en el embarazo entre las primeras 6 y 10 semanas. Las cantidades de progesterona se mantienen normales después de ese lapso, aunque con algunas variaciones durante todo el embarazo. Aunque esta prueba es costosa, es útil para el diagnóstico precoz del embarazo, sobre todo, en pacientes con riesgos de aborto precoz. También se le considera útil cuando se plantea el tratamiento hormonal por defectos de la fase luteínica. Con el advenimiento de la prueba de embarazo, fundamentada en la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (HCG), la
64 Enfermería Ginecoobstétrica dosificación de progesterona ha perdido valor por su costo y falta de especificidad. Dosificación de estrógenos. Estos también se han utilizado para la identificación del embarazo. Cuando se miden los estrógenos totales, se detecta un significativo aumento entre los días 10 y 12 después de la fecundación, alcanzando concentraciones de, aproximadamente, 500 pg/mL. Sin embargo, la determinación de las cantidades de estrógenos para el diagnóstico temprano del embarazo no resulta satisfactoria porque el comienzo del ascenso es muy variable. La gonadotropina coriónica humana fue la primera hormona proteica placentaria que se descubrió; cuando Aschhein y Zondek (en 1927) hallaron la sustancia en la orina de embarazadas que, la consideraron primero como de origen hipofisiario, posteriormente se comprobó que se originaba en la placenta. En ese mismo año, estos autores demostraron que se pueden encontrar cantidades detectables de la hormona gonadotropina coriónica en forma muy temprana, ya a los 8 días de la concepción, es decir, inmediatamente después de la implantación del blastocito aparecen valores detectables de esta hormona en sangre. Esta prueba permite hacer el diagnóstico de embarazo antes de la falta de menstruación. Concentraciones aumentadas de hormona gonadotropina coriónica humana pueden sugerir embarazos múltiples o un feto único eritoblastósico por isoinmunización materna, así como mola hidatiforme o coriocarcicoma. Concentraciones bajas indican: aborto, embarazo ectópico o muerte fetal intrauterina. Las concentraciones de la hormona gonadotropina coriónica humana, si se miden en la orina, alcanzan sus cantidades pico entre 60 y 90 días de embarazo. Desde ese momento, hay un descenso hasta una meseta entre 100 y 130 días, que se mantiene durante el resto del embarazo, es por esto que su interferencia no es un problema. Lactógeno placentario humano. Es un examen de sangre que se utiliza para medir la cantidad de hormona lactogénica placentaria humana (LPH). Esta induce la resistencia a la insulina, la intolerancia a los carbohidratos y descompone los lípidos de la madre para brindar energía al feto. Su determinación puede servir para el diagnóstico de embarazo, pero la prueba más eficiente es la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana, por lo que su realización se ha eliminado de la práctica. Las consideraciones generales que se deben tener en cuenta son: 1. El valor clínico de estos exámenes está limitado a ciertas condiciones poco frecuentes y se pueden realizar con propósitos de investigación. 2. La hormona lactogénica placentaria humana se produce por la placenta, por lo que el aumento progresivo del valor de este examen sirve para evaluar la función placentaria. 3. El aumento progresivo del valor de la hormona lactogénica placentaria humana durante el embarazo es normal. 4. Los resultados anormales pueden indicar una función placentaria anormal, por lo general, insuficiente. Los valores de la hormona lactogénica placentaria humana disminuyen cuando existen las alteraciones siguientes: 1. Toxemia. 2. Embarazo molar abortivo. 3. Coriocarcinoma. 4. Insuficiencia placentaria. Los valores de la hormona lactogénica placentaria humana aumentan cuando existen las alteraciones siguientes: 1. Embarazos múltiples. 2. Tumor trofoblástico de la gestación de sitio placentario. 3. Embarazo molar intacto. 4. Diabetes. 5. Incompatibilidad de Rh. El objetivo principal de la dosificación de esta hormona, como diagnóstico, es evaluar la función placentaria. Las complicaciones que se pueden presentar son las siguientes: 1. Sangrado excesivo. 2. Desmayo o sensación de mareo. 3. Hematoma. 4. Infección. 5. Punciones múltiples para localizar las venas. Caso práctico JPM, es una embarazada de 22 años de edad, que acude a su consulta prenatal. Tiene antecedentes obstétricos G3 P0A2 , fecha de última menstruación el 05/01/08 para una edad de gestación de 11,1 semanas. Grupo sanguíneo Rh negativo no sensibilizada.
Atención de enfermería a la embarazada normal 65 Refiere presentar: náuseas, vómitos, anorexia, fatiga y que abandonó el tratamiento con las tabletas prenatales porque le ocasionaban estreñimiento. Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son los siguientes: 1. Deterioro de la nutrición por defecto, relacionado con náuseas y vómitos. 2. Incumplimiento del tratamiento antianémico, relacionado con falta de conocimiento de los efectos secundarios de las tabletas prenatales. Los objetivos y las expectativas es que: 1. Logre nutrición adecuada aceptando su dieta durante el embarazo. 2. Cumpla tratamiento 2 veces al día durante su embarazo. Preguntas de autoevaluación 1. ¿Cuál es la valoración de la frecuencia cardíaca fetal normal? Marque con una cruz (X) la respuesta correcta: a) ___ Frecuencia cardíaca fetal de 110 a 135 lat/min. b) ___ Frecuencia cardíaca fetal de 120 a 130 lat/min. c) ___ Frecuencia cardíaca fetal de 120 a 160 lat/min. 2. La reactivación con toxoide tetánico a la embarazada se debe realizar: marque con una cruz (X) la respuesta correcta: a) ___ A las 22 semanas de embarazo. b) ___ A las 24 semanas de embarazo. c) ___ A las 26 semanas de embarazo. 3. El control del peso es importante en la atención prenatal. Esta valoración se debe realizar: marque con una cruz (X) la respuesta correcta: a) ___ En todas las consultas. b) ___ En la evaluación y en la reevaluación. c) ___ En consultas alternas. Respuestas 1. c 2. c 3. a
Atención de enfermería en el embarazo de riesgo 67 Atención de enfermería en el embarazo de riesgo Lic. Margarita Rodríguez Báez Lic. Mayelín Pérez Medina Lic. Nélida Alfonso Arenas Aun cuando desde el punto de vista biológico el embarazo se considera como un proceso normal, se producen diversas adaptaciones en su evolución que impiden determinar los límites entre salud y enfermedad. De ahí, la importancia de la precoz y continua supervisión de la salud durante el embarazo, decisiva para el bienestar de la madre y su hijo. El cuidado preventivo hace posible descubrir a tiempo las señales de peligro de un trastorno potencialmente morboso, de manera que, los problemas graves, se puedan evitar o controlar con el tratamiento precoz. Por esto, en este tema se analizarán algunas de las complicaciones que con mayor frecuencia se presentan durante el embarazo, con el objetivo de elevar la calidad de la formación de los estudiantes, para que sean capaces de brindar una atención de enfermería integral a estas pacientes. Riesgo maternofetal El concepto de riesgo se ha empleado en la atención médica desde hace muchos años, y en el campo de la ginecoobstetricia ha alcanzado especial relevancia en los últimos decenios; ya que el embarazo, a pesar de que es un proceso normal, representa para la mujer una tensión biológica, fisiológica y psicológica. Para algunas mujeres un embarazo puede suponer una amenaza para su vida. Por esto, la atención a la embarazada tiene como objetivo reducir al mínimo el riesgo de morbilidad y mortalidad, tanto para la madre como para el niño. Valoración Se puede definir como riesgo a la probabilidad de sufrir un daño. Con el fundamento de la presencia de riesgo, el embarazo se puede clasificar como de bajo riesgo y alto riesgo. La presencia o ausencia de riesgo se valora en todas las consultas que se le realizan a la gestante. Hay que señalar también que: Factor de riesgo. Es toda característica observable en una persona, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un daño a su salud. Estos factores de riesgo se pueden observar antes de que ocurra el hecho que estos predicen, de ahí su importancia en la prevención de las enfermedades. Riesgo relativo. Expresa el número de veces en que el daño aparece en las personas que presentan el factor, cuando se compara con su aparición en las personas que no lo presentan. Representa el riesgo individual. Riesgo atribuible. Expresa el riesgo dentro de la comunidad. La atención a la embarazada tiene como objetivo reducir al mínimo el riesgo de morbilidad y mortalidad, tanto para la madre como para el niño. La identificación temprana de los factores de riesgo permite una atención más especializada de acuerdo con el factor de riesgo que presente la paciente, y así se evitan complicaciones. El diagnóstico de riesgo se hace durante toda la atención prenatal e incluye, además, el parto y el puerperio. La relación factor/riesgo puede ser de 3 tipos: 1. Relación causal: el factor de riesgo desencadena el daño (malnutrición materna y bajo peso al nacer). 2. Relación favorecedora: existe relación entre el factor de riesgo y la evolución del proceso, pero el factor de riesgo no es la causa directa (la gran multiparidad facilita la presentación transversa y esta, a su vez, el prolapso del cordón). 3. Relación predictiva o asociativa en sentido estadístico: no se conoce la naturaleza exacta de la
68 Enfermería Ginecoobstétrica relación (una mujer que haya perdido ya a un feto tiene más riesgos de perder el próximo hijo). Existen condiciones que se utilizan para clasificar a la embarazada, estas son: 1. Condiciones físicas (talla menor que 150 cm, peso corporal inferior a 45 kg o superior a 90 kg. 2. Condiciones de vida y hábitos tóxicos (2 o más hijos sin ayuda familiar, trabajo de pie o fatigante, escaleras de 3 pisos o más, grandes trayectos diarios a pie, tabaquismo, alcohol y drogas). 3. Condiciones clínicas (Rh negativo, enfermedad hipertensiva, enfermedad renal, diabetes personal o familiar, cáncer en los últimos 5 años, enfermedades cardiovasculares, enfermedades del tiroides y anemia). 4. Otras (tuberculosis, neuropatías crónicas, retraso mental y lupus eritematoso). 5. Antecedentes obstétricos de abortos, partos prematuros, fetos muertos o recién nacidos muertos en la primera semana, un hijo o más con trastornos neurológicos congénitos o relacionados con el parto, gran multípara y cesárea previa. Si se tiene en cuenta lo anterior, la gestante se puede clasificar de la forma siguiente: 1. Bajo riesgo: dentro del bajo riesgo se incluyen: a) Muerte perinatal. b) Incompetencia cervical o uterina. c) Desprendimiento prematuro de placenta. d) Parto pretérmino y de bajo peso. e) Parto previo con isoinmunización. f) Cesárea anterior u otra operación uterina. g) Déficit nutricional grados III y IV. h) Preeclampsia/eclampsia. 2. Alto riesgo: este comprende trastornos como: a) Hipertensión arterial. b) Enfermedad del tiroides. c) Diabetes mellitus. d) Cardiopatías. e) Procesos malignos. f) Anemias por hematíes falciformes. g) Enfermedad pulmonar. h) Tumor de ovario. i) Enfermedad renal. j) Enfermedad hepática. k) Epilepsia. En cada consulta prenatal se debe vigilar la aparición de algunos de los factores de riesgo siguientes: 1. Bajo riesgo: a) Infecciones virales. b) Ganancia insuficiente de peso. c) Hábitos tóxicos (tabaquismo, alcoholismo y drogas). d) Presencia de signo de más. e) Anemia. 2. Alto riesgo: a) Embarazo múltiple. b) Oligoamnios o polihidramnios. c) Signo de menos. d) Embarazo postérmino. e) Gestorragias. f) Hipertensión gestacional. g) Diabetes gestacional. h) Enfermedad tromboembólica. i) Infección ovular o genital. j) Isoinmunización. k) Pielonefritis. Una vez que se clasifica la paciente como de bajo o alto riesgo la atención prenatal debe estar orientada, en las de alto riesgo, a mejorar el ambiente fetal y realizar un control cuidadoso del bienestar este. En las de bajo riesgo se debe controlar la aparición de factores de riesgo que no se hayan diagnosticado hasta el momento. En el embarazo actual el número de controles se realiza de acuerdo con la enfermedad. En el primer trimestre se centra en las desviaciones de la normalidad y en la búsqueda de afecciones médicas existentes. Durante el segundo trimestre se descubren los signos tempranos de la toxemia, el aumento excesivo de peso que es una manifestación precoz, y la ganancia insuficiente o la caída del peso que significan riesgo de prematuridad. En este trimestre se diagnostica también la gemelaridad y el polihidramnios. En este período se ponen en ejecución todas las medidas para la profilaxis de la prematuridad. En el tercer trimestre se pesquisan las situaciones y presentaciones viciosas y el sangrado anteparto. Hábitos tóxicos y embarazo Hábitos tóxicos se refiere al consumo de alguna sustancia dañina para la salud, que resulta difícil de superar, ya que crean dependencia. Entre los más frecuentes se encuentran el tabaquismo, el alcohol y las drogas.
Atención de enfermería en el embarazo de riesgo 69 Tabaquismo El hábito de fumar es uno de los que más adictos tiene. Se han realizado muchas campañas para disminuirlo, pero continúa en ascenso el número de personas que lo practican, entre estas, las mujeres, que en muchos casos, a pesar de encontrarse embarazadas, continúan fumando sin detenerse, a pensar de las complicaciones que puede traer tanto para ella como para su niño. De ahí la importancia de la labor de enfermería en la promoción de estilos de vida saludables, no solo en las embarazadas, sino también en la población en general. Valoración Efectos sobre la madre y el feto. A pesar de que el humo del cigarro contiene más de 2 000 sustancias con acción farmacológica, la nicotina es la más estudiada por ser la que más efectos produce. La nicotina se absorbe con facilidad por los pulmones, pasa a la sangre y produce vasoconstricción y reduce la disponibilidad de oxígeno por la liberación de catecolamina por las células nerviosas periféricas y las glándulas suprarrenales. Después de fumar un cigarro, la noradrenalina y la adrenalina aumentan y se produce un incremento del pulso y de la presión arterial materna seguido de un aumento de la frecuencia cardíaca fetal. La nicotina atraviesa la placenta y pasa al feto. Se pueden producir trastornos nutricionales en la madre y en el feto ya que el tabaquismo interfiere el metabolismo de: minerales, vitaminas, proteínas, ácidos grasos y aminoácidos. Las madres fumadoras están más propensas a desarrollar enfermedades cardiovasculares, cáncer de pulmón y de otros tipos, enfisema, accidentes cerebrovasculares, entre otras. Los productos nocivos del cigarro se transmiten luego al niño por medio de la leche materna y los niños expuestos al humo del cigarro son más propensos a desarrollar afecciones del sistema respiratorio. Mientras más fume la embarazada mayor es el riesgo para su bebé. Como consecuencia del tabaquismo aumenta la frecuencia de partos pretérmino. Se duplica el riesgo de presentar complicaciones en la placenta como disfunción placentaria, placenta previa y desprendimiento prematuro de esta. Pueden presentar, además, rotura prematura de membranas ovulares y crecimiento intrauterino retardado. Se debe señalar también que la madre y el niño no solo se ven afectados cuando ella es la que fuma, sino que cuando se exponen al humo del cigarro de otros fumadores puede influir también en el desarrollo del feto, provocando un bajo peso. Los efectos que produce el humo del cigarro en el recién nacido son los siguientes: 1. Muerte fetal. 2. Bajo peso al nacer. 3. Malformaciones congénitas. 4. Enfermedades respiratorias. 5. Retardo en el crecimiento y desarrollo. 6. Incapacidades permanentes (parálisis cerebral, retraso mental y problemas en el aprendizaje). 7. Síndrome de muerte infantil repentina. Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes: 1. Alteración del mantenimiento de la salud, relacionada con estilo de vida poco sano. 2. Alteración de la perfusión hística, placentaria relacionada con el tabaquismo. 3. Déficit de conocimientos, acerca de los riesgos del tabaquismo para el feto y el recién nacido, relacionado con el bajo nivel cultural o inexperiencia sobre dichos trastornos. 4. Riesgo de lesión, relacionado con el tabaquismo. Intervención En su intervención el personal de enfermería realiza acciones independientes dirigidas a que la paciente abandone el hábito de fumar. Acciones de enfermería independientes Se realizan las acciones siguientes: 1. Se le debe brindar a la gestante y a su familia educación sanitaria acerca de los riesgos que trae el hábito de fumar para la salud de la madre, del niño y de todos en general, se deben incluir en la información las complicaciones que se pueden presentar en el embarazo y en el recién nacido y los beneficios que le aportaría dejar este hábito. 2. Ofrecerle alternativas de lo que pudiera hacer para evitar fumar en los momentos que ya tiene costumbre hacerlo, por ejemplo: después de comer lavarse los dientes, realizar ejercicios, modificar
70 Enfermería Ginecoobstétrica las rutinas, evitar los ambientes donde se esté fumando. 3. Brindarle la posibilidad de que entre en un programa para dejar de fumar. Medir los signos vitales para valorar la aparición de complicaciones. 4. Vigilar los resultados de los exámenes complementarios para detectar posibles alteraciones como consecuencia del hábito de fumar. 5. Auscultar frecuencia cardíaca fetal, medir dinámica uterina y enseñar a la paciente a medírsela. 6. Explicar los síntomas de las complicaciones (amenaza de aborto, amenaza de parto pretérmino, rotura prematura de membranas, desprendimiento de placenta, etc.) para que permitan actuar a tiempo y evitar mayores complicaciones. Evaluación Los resultados que se anticipan para los cuidados de enfermería son los siguientes: 1. La gestante tenga conocimiento de los riesgos y complicaciones que puede presentar como consecuencia del hábito de fumar, así como de los beneficios de dejar este hábito. 2. Conozca y utilice las alternativas para dejar de fumar, por ejemplo: que se incorpore a un programa para fumadores. 3. Que los signos vitales y los resultados de los exámenes complementarios se encuentren entre los valores considerados como normales. 4. Que no se presenten alteraciones de la dinámica uterina y se controlen estrictamente los movimientos fetales. 5. La gestante puede explicar los signos y síntomas de posibles complicaciones. Alcoholismo Cada persona procesa el alcohol de manera diferente, para esto influye la edad, la hora, la frecuencia de la ingestión y si se acompaña a la ingestión de algún alimento. Desde hace varios años se han venido realizando diferentes investigaciones acerca de los efectos del alcohol sobre el sistema materno placentario fetal y, aunque no se conoce la dosis mínima para producir daño, se ha descrito la existencia del síndrome alcohólico fetal y se han utilizado los términos efectos fetales del alcoholismo y defectos natales, que se relacionan con el alcohol para diferenciarlos de forma más específica según el momento en que aparecen. El alcohol puede pasar la barrera hematoplacentaria y el feto no lo puede eliminar igual que su madre; por lo que este recibe una concentración más alta y permanece en él más tiempo. Valoración Efectos en la madre. El alcohol es un depresor del sistema nervioso central y puede desarrollar alteraciones; estas son: en las respuestas motoras, pérdida de la concentración, alteración del estado de ánimo, náuseas y somnolencias; si se ingieren dosis altas se pueden presentar estupor, coma y muerte. Las personas que ingieren alcohol con frecuencia pueden presentar trastornos nutricionales y del comportamiento, que le pueden provocar problemas familiares y sociales. Entre los efectos fisiológicos que produce el alcohol sobre el sistema materno placentario fetal se encuentran: 1. Interfiere en el transporte y absorción de las vitaminas. 2. Dificulta el metabolismo normal de carbohidratos, proteínas y lípidos. 3. Tiene efecto tóxico sobre las células del cerebro, hígado, páncreas y otros órganos. 4. Afecta las funciones cognoscitivas y afectivas por la toxicidad que produce en el sistema nervioso central. 5. Alteran el desarrollo fetal, ya que interrumpen la diferenciación celular. 6. Aumentan la incidencia de abortos espontáneos, disfunción placentaria, bajo peso, desprendimiento de placenta y placenta previa. Síndrome alcohólico fetal. Es la manifestación de los defectos congénitos, físicos y de crecimiento, asociados con el consumo excesivo de alcohol de la madre durante el embarazo. Aunque existe riesgo de que se pueda desarrollar durante todo el embarazo, la etapa fundamental la constituyen las primeras 8 semanas. Aún no se ha establecido cuál es la concentración mínima de alcohol capaz de producir daño, pero de todos es claro que mientras mayor sea su consumo mayores son los riesgos que pueda traer para ambos. Este síndrome se caracteriza por: 1. Retardo en el crecimiento uterino (circunferencia cefálica, peso y talla). 2. Disminución de las funciones mentales del niño (de leve a severa).
Atención de enfermería en el embarazo de riesgo 71 3. Microcefalia, maxilar superior pequeño, nariz pequeña y curvada hacia arriba, surco labial liso, labio superior liso y delgado y ojos pequeños, rasgados y de aspecto extraño, con pliegues epicánticos. 4. Defectos cardíacos. 5. Anomalías en las articulaciones. El consumo de alcohol durante el embarazo es por sí solo un indicador del síndrome de alcoholismo fetal. Se deben realizar las investigaciones siguientes: 1. Ultrasonido: puede mostrar la presencia de un crecimiento intrauterino retardado. 2. Examen toxicológico para determinar las cantidades de alcohol en sangre. 3. Ecocardiograma (feto). 4. Electrocardiograma (bebé). Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes: 1. Alteración del mantenimiento de la salud, relacionada con estilo de vida poco sano. 2. Alteración de la nutrición: por defecto, relacionada con estilo de vida poco sano. 3. Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento, relacionado con el alcoholismo. 4. Dificultades para el mantenimiento del hogar, relacionadas con el consumo excesivo de alcohol. 5. Déficit de conocimientos, sobre los efectos del alcohol sobre sí misma y el feto, relacionado con bajo nivel cultural o inexperiencia sobre dichos trastornos. 6. Alteración de los procesos familiares, relacionada con efectos del alcoholismo. 7. Alteración del desempeño de sus funciones, relacionada con cambios en el estado de salud. 8. Riesgo de lesión maternofetal, relacionado con ingestión de bebidas alcohólicas. 9. Riesgo de intoxicación relacionado con el alcohol. Intervención La intervención tiene en cuenta las acciones independientes que realiza el personal de enfermería. Acciones de enfermería independientes A la gestante se le debe brindar las orientaciones siguientes: 1. Abstenerse del consumo de alcohol durante el embarazo y la lactancia. 2. Vincularse a los programas de alcoholismo para erradicar este hábito. 3. Se deben conocer qué tipo de bebida es la que ingiere, la cantidad y la frecuencia. 4. Explicarle la necesidad de que deje de ingerir bebidas alcohólicas. 5. Exponer, de forma amplia, todas las complicaciones que puede desarrollar ella y todas las que puede presentar su niño. 6. Se debe vincular a la paciente a los programas que existen para la desintoxicación o programas de alcohólicos anónimos. 7. Se deben detectar, en la paciente, indicadores que puedan orientar hacia el conocimiento de su comportamiento (aliento etílico, cambios de humor, conducta impropia, marcha tambaleante, fallas de memoria, dificultad para concentrase, depresión, violencia doméstica, entre otros). 8. Medir signos vitales y valorar sus resultados, así como de los exámenes de laboratorio indicados. Evaluación Al aplicar las intervenciones de enfermería se espera lograr que la paciente alcohólica: 1. Exprese los riesgos que puede traer tanto para ella como para su niño el alcoholismo. 2. Asista al programa de alcohólicos anónimos y sea tratada para desintoxicación. Drogas Excluyendo la definición de droga que incluye a todos los medicamentos, la que interesa para este trabajo es la que indica como droga: toda sustancia de origen natural o artificial, de efectos psicoactivos, cuyo consumo frecuente conduce a la tolerancia y dependencia con la determinación de efectos nocivos sobre el sujeto, la sociedad o ambos. Las drogas se clasifican de la forma siguiente: 1. Respondiendo a las leyes vigentes: a) Legales: café, tabaco, alcohol, té y cola. b) De prescripción médica: narcóticos, sedantes, tranquilizantes, hipnóticos, etc. c) Ilegales: marihuana, cocaína, heroína, dietilamida del ácido lisérgico (LSD), polvo de ángel, éxtasis, entre otras.
72 Enfermería Ginecoobstétrica 2. Según el efecto sobre las funciones psíquicas: a) Drogas estimulantes o excitadoras: cola, cacao, café, anfetaminas, simpaticomiméticos y cocaína. b) Drogas depresoras, sedantes o inhibidoras: alcohol, tranquilizantes hipnóticos, morfina, heroína, meperidina, metadona, fenatil e inhalantes. c) Drogas distorsionantes, psicodélicas o alucinógenas: antiparkisonianos, vagolíticos, marihuana, dietilamida del ácido lisérgico, polvo de ángel, éxtasis, etc. d) Drogas de efectos simultáneos, estimulantes y depresores, como el tabaco. e) Drogas de efectos simultáneos, depresores y alucinógenos, como la marihuana. Valoración Las drogas tienen gran capacidad de esclavizar al consumidor en poco tiempo, incluso con un solo consumo la persona se puede volver adicta. Cuando una persona consume drogas se produce un cambio en el comportamiento sin que se evidencien causas para esto. Hay una disminución del rendimiento laboral y escolar, cambio de amistades, alteración de los patrones habituales de sueño, descuido en los hábitos higienicodietéticos, cambios en el estado de ánimo, etc. Cuando una mujer está embarazada es muy importante que mantenga un estilo de vida sano en todo sentido. Todas las drogas, legales o ilegales, producen efectos indeseables, tanto para la madre afectando su salud, como para el feto afectando su desarrollo intraútero. Existen, además, medicamentos que tienen acción teratogénica, por lo que no se pueden administrar durante el embarazo. Algunas son perjudiciales durante todo el embarazo, mientras que otras en un período específico de la gestación. Las drogas, en general, tienen una incidencia significativa en el índice de abortos espontáneos. Producen anorexia materna y, como consecuencia de esta, se produce desnutrición fetal e insuficiencia uteroplacentaria. Pueden provocar deformidades en el desarrollo de órganos como el corazón, los ojos y el sistema nervioso. Son causa de crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento prematuro de placenta, hiperirritabilidad del útero que produce trabajo de parto prematuro y corioamnionitis. En el niño son causa de mayor índice de bajo peso al nacer, disfunción del sistema nervioso central, disminución de la capacidad intelectual y de aprendizaje, retraso mental, pueden provocar hasta la muerte fetal o en edades tempranas de la vida. Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes: 1. Alteración del mantenimiento de la salud relacionada con el consumo exagerado de sustancias. 2. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con estilo de vida poco sano. 3. Déficit de autocuidado en el vestido/acicalamiento relacionado con los efectos de la drogadicción. 4. Dificultad para el mantenimiento del hogar relacionada con el consumo excesivo de sustancias. 5. Déficit de conocimientos sobre los efectos, sobre sí misma, el feto y el recién nacido, del abuso de sustancias, relacionado con inexperiencia sobre dicho trastorno. 6. Alteración de los procesos familiares relacionada con efectos de las drogas. 7. Alteración del desempeño de sus funciones, relacionada con cambios en el estado de salud. 8. Riesgo de lesión maternofetal relacionado con el abuso de sustancias. 9. Riesgo de intoxicación relacionado con drogas. Intervención La intervención de enfermería está dada por acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermería dependientes La conducta que se ha de seguir en pacientes embarazadas que consumen drogas es la siguiente: Luego de realizar el interrogatorio y el examen físico, se debe identificar la droga utilizada, la edad gestacional y los efectos teratogénicos posibles. Si no es teratogénica, no hay necesidad de seguir a la paciente; si es teratogénica, se debe confirmar la edad gestacional mediante ultrasonido y, entonces, valorar si la droga se tomó fuera del período de organogénesis, si es así, no necesita más seguimiento, pero si fue ingerida durante la fase crítica, se debe realizar ultrasonido detallado y la actuación se realiza según los hallazgos.
Atención de enfermería en el embarazo de riesgo 73 Acciones de enfermería independientes Las acciones que se han de realizar son las siguientes: 1. Establecer con la paciente una relación de confianza, para que ella pueda emitir sus criterios y poder conocer las causas que la llevaran al consumo de drogas. 2. Se le deben explicar los riesgos que provoca el consumo de drogas, tanto para ella como para su hijo, sin olvidar los efectos que tiene esta situación para el resto de la familia; así como de los beneficios que le traería dejar de consumirlas. 3. Se le orienta a la paciente la importancia de que participe en un tratamiento de desintoxicación, el cual se debe realizar con mucha precaución para evitar mayores complicaciones. 4. Explicarle a la paciente que, tanto ella como sus familiares, deben insertarse al Grupo de Ayuda Mutua de Adictos (GAMA) para el tratamiento y la rehabilitación. 5. Educar al esposo, familiares y amigos en la importancia de la ayuda en el cuidado del recién nacido. 6. Incorporar a la paciente a la preparación psicoprofiláctica para el parto. 7. Se le brinda preparación adecuada para la atención al recién nacido. 8. Medir los signos vitales para detectar la aparición de complicaciones. 9. Valorar el resultado de los exámenes complementarios realizados, para detectar cualquier alteración que se pueda presentar. 10. Medir dinámica uterina, circunferencia abdominal y auscultar frecuencia cardíaca fetal. 11. Pesar a la paciente para valorar como está la ganancia de peso. 12. Explicarle los signos y síntomas de: amenaza de aborto, amenaza de parto pretérmino, rotura prematura de membranas ovulares, desprendimiento prematuro de placenta, entre otros. Evaluación Las intervenciones de enfermería tienen éxito en las gestantes adictas a drogas cuando: 1. La paciente refiere el fármaco que ingiere y las causas. 2. Comprende la importancia que tiene para ella y su niño el dejar de utilizar estas sustancias y comienza a asistir a los grupos de apoyo y al tratamiento de desintoxicación. 3. Asiste a las clases de psicoprofilaxis y se preocupa por aprender los cuidados que necesita un recién nacido. 4. Identifica los signos y síntomas de complicaciones. 5. No se detectan alteraciones importantes en los signos vitales, resultados de exámenes complementarios y tanto la frecuencia cardíaca fetal como la dinámica uterina se mantienen sin alteración. 6. Tanto su esposo como familiares y amigos la apoyan en el cuidado del recién nacido. Caso práctico SFP, es una gestante de 31 años con antecedentes obstétricos de G3 P0A2 (1 espontáneo y 1 provocado), con edad de gestación de 22 semanas y antecedentes de ser fumadora (1 cajetilla de cigarro al día). Es seguida por el médico, la enfermera y demás integrantes del grupo básico de trabajo en la atención primaria de salud. Al realizar la visita de terreno, se comprueba que la paciente está fumando a pesar de todas las orientaciones que se le han brindado. Al realizar el examen físico y medir los signos vitales, se encuentran todos los parámetros considerados como normales para su edad gestacional. Se le brinda educación sanitaria acerca del hábito de fumar y las medidas higiénico dietéticas, que debe seguir, para lograr un embarazo a término y sin complicaciones. Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son: 1. Alteración del mantenimiento de la salud, relacionado con estilo de vida poco sano. 2. Alteración de la perfusión hística placentaria, relacionada con el tabaquismo. 3. Riesgo de lesión fetal, relacionado con el tabaquismo. La expectativa u objetivo de enfermería es que: 1. Mantenga estado de salud y se compruebe que la paciente incorpora estilos de vida saludables, a mediano plazo. 2. Disminuya la alteración de la perfusión hística placentaria y se compruebe que la paciente fuma de 1 a 3 cigarrillos al día, a mediano plazo. 3. Evite riesgo de lesión fetal, fumando de 1 a 3 cigarrillos al día, a mediano plazo.
74 Enfermería Ginecoobstétrica Hiperemesis gravídica Durante el primer trimestre del embarazo es muy común la presencia de náuseas y vómitos leves, sobre todo, en horas de la mañana; estos trastornos son normales durante la gestación. Sin embargo, cuando estos síntomas aumentan de forma exagerada pueden llegar a producir efectos adversos sistémicos. Valoración Es un síndrome caracterizado por vómitos severos, que pueden ocasionar trastornos del equilibrio hidroelectrolítico, del estado nutricional y metabólico de la gestante. Causas No se conoce la causa exacta de la hiperemesis gravídica, aunque se plantea que puede estar relacionado con la actividad trofoblástica y los valores elevados de gonadotropina coriónica y estrógenos, los cambios metabólicos de la gestación normal, y algunos autores plantean que tiene un componente psicosomático. Si los vómitos se mantienen a pesar del tratamiento, o aparecen después del tercer trimestre, se debe pensar en que son provocados por otras causas como son: gastritis, gastroenteritis, hepatitis viral, mola hidatiforme, pielonefritis y colecistitis. Cuadro clínico Varía con relación a la gravedad y la duración de la afección. Estas pacientes van a presentar náuseas que son más intensas por las mañanas, aunque se pueden presentar en otros momentos del día. Los vómitos pueden ser de gran intensidad, especialmente cuando no han ingerido ningún alimento. Se observa inanición, acompañada de pérdida de peso que puede ser desde 2,5 kg hasta 13,5 kg. Esto se debe a que la ingestión y absorción de carbohidratos y otros nutrientes es tan deficiente que el organismo se ve obligado a utilizar sus reservas para mantener el calor y obtener energía. La hiperemesis gravídica puede tener 3 períodos: 1. Primer período es de enflaquecimiento: se produce pérdida de peso, que puede ser de más de 6 % del peso corporal. Puede presentar, además, oliguria, signos de hipovolemia y deshidratación (hipotensión, sequedad de las mucosas y pérdida de la elasticidad de la piel). 2. Segundo período es de taquicardia: la frecuencia cardíaca alcanza alrededor de 100 lat/min. 3. Tercer período es de fenómenos nerviosos: se puede desarrollar una neuritis periférica con disminución de los reflejos profundos. Exámenes complementarios Se indican según la gravedad de la paciente, entre estos se encuentran: 1. Hemograma completo. 2. Parcial de orina. 3. Urea y creatinina. 4. Monograma. 5. Bilirrubina. 6. Fosfatasa alcalina. 7. Glucemia. 8. Transaminasa. 9. Ultrasonido abdominal. Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe plantear los diagnósticos siguientes: 1. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con vómito pernicioso. 2. Patrones alterados de eliminación urinaria relacionados con deshidratación. 3. Déficit de volumen de líquido relacionado con vómitos intensos. 4. Riesgo de alteración de la nutrición fetal, relacionado con desnutrición materna. 5. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, relacionado con vómitos excesivos y deshidratación. Intervención La intervención de enfermería se realiza mediante acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermería dependientes Se deben tomar varias medidas para evitar complicaciones en la paciente, estas son: 1. Ingreso inmediato. 2. Suspender la vía oral durante 24 o 48 h. 3. Realizar hidratación. 4. Suministrar antihistamínicos. 5. Suministrar suplementos vitamínicos.
Atención de enfermería en el embarazo de riesgo 75 6. Sedación más profunda, si se considera necesario, con cloropromacina de 10 a 25 mg cada 8 o 12 h por vía oral. 7. Psicoterapia. 8. Determinar el peso al ingreso y luego pesar diariamente. 9. Medir diuresis y densidad de la orina. 10. Llevar hoja de balance hidromineral. Hidratación Los líquidos se suministran según el grado de deshidratación, como se indica a continuación: 1. Ligera: 1 500 mL/m2 de superficie corporal. 2. Moderada: 2 400 mL/m2 de superficie corporal. 3. Severa: 3 000 mL/m2 de superficie corporal. Para calcular la superficie corporal en metros cuadrados, se multiplica el peso de la paciente (en libras) por la constante 0,012. El método que se debe realizar para hidratar es el siguiente: 1. Si la paciente no orina, se le suministran 360 mL/m2 de superficie corporal en los primeros 45 min. Se esperan de 15 a 30 min. 2. Si orina, el resto del líquido se le suministra en las próximas 24 h. 3. Si no orina, se le suministra 120 mL/m2 de superficie corporal. Se espera unos minutos. 4. Si la paciente no orina, se debe pensar en una anuria tubular aguda y se trata como corresponde. 5. Si orina, se suministra el resto del líquido en las 24 h siguientes. 6. Pasadas las primeras 24 h de tratamiento, si no ha vomitado más, se comienza la suministración de pequeñas cantidades de alimentos por vía oral. 7. Se mantiene la suministración de líquidos por vía parenteral durante 48 a 72 h si es necesario. Los casos rebeldes o con recaídas necesitan tratamiento psiquiátrico. Se puede hacer la interrupción del embarazo en casos extremos (albuminuria persistente, polineuritis y signos neurológicos, comienzo de psicosis, ictericia persistente, fiebre continua mayor que 38 oC o frecuencia cardíaca de 110 lat/min. Acciones de enfermería independientes Las acciones que se han de realizar son las siguientes: 1. Observar las características de las náuseas y los vómitos de la gestante (inicio, duración y frecuencia). 2. Se le debe explicar a la gestante, la importancia de que realice el reposo gástrico durante 24 o 48 h para lograr que disminuyan o desaparezcan los vómitos, para que de esta forma recupere su estado de bienestar físico y mental. 3. Orientar a la paciente que, cuando pueda comenzar a ingerir alimentos, lo debe hacer en pequeñas cantidades y de forma frecuente y deben ser alimentos que contengan carbohidratos. La ingesta se va aumentando paulatinamente hasta llegar a su dieta normal. 4. Conocer el estilo de vida de la paciente, la actitud de ella y sus familiares hacia el embarazo. 5. Mantener la higiene de la paciente y de la habitación, evitando que queden restos de vómitos y olores desagradables que puedan llevar a la paciente nuevamente al vómito. Evaluación Los resultados que se esperan obtener mediante las intervenciones de enfermería son los siguientes: 1. Que la paciente comprenda la importancia de la dieta para lograr la remisión de los vómitos. 2. Que responda adecuadamente al tratamiento, ya que recuperó su estado nutricional, se mantuvo la integridad cutánea y no se presentaron mayores complicaciones. Caso práctico LMR, es una gestante de 20 años de edad que tiene una edad de gestación de 16 semanas. Se encuentra estudiando ingeniería mecánica, está en el cuarto año de la carrera y su novio está en quinto año, haciendo la tesis. Acude al consultorio del médico de la familia porque presenta vómitos intensos, se siente con mucho decaimiento y tiene fiebre. Es remitida, inmediatamente, a un hospital especializado, donde se decide su ingreso para reponer el volumen de líquidos que ha perdido, como consecuencia de los vómitos. Al interrogar a la gestante, esta se muestra muy angustiada por la hospitalización, refiere que ella no debe faltar a la escuela, ya que está en cuarto año y teme tener que pedir una licencia, además, manifiesta que ella no estaba preparada para enfrentar este embarazo, ya que
76 Enfermería Ginecoobstétrica ambos se encuentran estudiando, son muy jóvenes y no tienen condiciones para criar al niño. Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son: 1. Déficit de volumen de líquido, relacionado con vómitos intensos. 2. Hipertermia, relacionada con déficit de volumen de líquidos. 3. Ansiedad, relacionada con hospitalización. 4. Alteraciones de la maternidad, relacionadas con la edad y la inexperiencia del proceso. 5. Alteración de la nutrición: por defecto, relacionada con vómito pernicioso. 6. Riesgo de alteración de la nutrición: fetal, relacionado con desnutrición materna. Las expectativas u objetivos de enfermería que se esperan obtener son: 1. Recupere el volumen de líquido y logre el cese de los vómitos, a corto plazo. 2. Disminuya la hipertermia y obtenga cifras de 36 a 36,5 ºC en 1 h. 3. Disminuya la ansiedad y refiera la paciente más tranquilidad y confianza a mediano plazo. 4. Evite la alteración de la maternidad y exprese la paciente comprensión en cuanto a las medidas a tomar para un buen control de su estado a mediano plazo. 5. Recupere la nutrición adecuada y obtenga el cese de los vómitos a corto plazo. 6. Disminuya el riesgo fetal y logre la paciente un estado nutricional factible a mediano plazo. Gestorragias del embarazo Las gestorragias son los sangrados que ocurren por un trastorno de la gestación en cualquier período del embarazo y que pueden afectar el bienestar del producto de la concepción y también el de la gestante. La atención prenatal desde la captación precoz brinda una atención integral a la mujer durante el embarazo, para prevenir las complicaciones que se pueden presentar durante esta etapa; siendo uno de los pilares fundamentales para el logro de un parto satisfactorio. En este estudio se debe hacer mención a la disminución de las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal que son indicadores que reflejan las condiciones de vida de la mujer, y la calidad de la asistencia médica durante el embarazo, parto y puerperio, tanto en área rural como urbana. Durante el estado grávido la mujer está expuesta a presentar sangrado ligado a dicho estado y a otros, por diversas causas, los cuales se deben tratar de forma precoz, para evitar un grave peligro en la salud de ambos. Clínicamente para su estudio se dividen en gestorragias de la primera y de la segunda mitad del embarazo. Gestorragias de la primera mitad de la gestación Durante la primera mitad del embarazo se debe pensar como causas más frecuentes de sangrados vaginales: el aborto, el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica de la gestación, una vez descartadas complicaciones como: cervicitis crónica, várices, cáncer del cuello uterino y pólipos uterinos, los que se pueden presentar con menos frecuencia. Aborto Es la interrupción del embarazo antes de las 20 semanas de gestación y valorando el peso del producto de la concepción, se ha considerado que sea menor que 500 g. Si la interrupción del embarazo ocurre antes de las 10 semanas recibe el nombre de aborto precoz, si ocurre entre las 11 y 20 semanas, se denomina aborto tardío. En cualquier período, el feto no llega a la etapa de viabilidad, o sea, antes de que sea capaz de existir fuera del útero de manera independiente. Valoración Ante la presencia de una paciente con aborto es muy importante la valoración que realiza el personal de enfermería para lograr, junto con el médico, el diagnóstico y tratamiento oportuno, así como, la calidad en la atención en general. Causas Aunque en ocasiones no se conocen las causas de la mayor parte de los abortos espontáneos, se dividen para su estudio en: 1. Causas ovulares:
Atención de enfermería en el embarazo de riesgo 77 a) Alteraciones endocrinas del trofoblasto. b) Huevos abortivos debido a las alteraciones del trofoblasto y cromosómicas del embrión. 2. Causas maternas: a) Locales: - Procesos inflamatorios de endometrio. - Malformaciones uterinas. - Hipoplasias uterinas. - Tumores uterinos. - Incompetencia cervical. b) Sistémicas: - Enfermedades infecciosas y parasitarias. - Intoxicaciones exógenas: plomo, arsénico y otras. - Trastornos endocrinos y metabólicos: afecciones hepáticas, renales, obesidad, hipotiroidismo y otros. - Carencias alimentarias. c) Extrínsecas: -Traumatismos. - Emociones. - Agentes teratogénicos. Fisiopatología La decidua, es la estructura del endometrio engrosado que se forma tras la concepción. Es una continuación directa, de forma exagerada del endometrio premenstrual ya modificado. Esta decidua se divide, para su estudio en: decidua basal, capsular y parietal. Al progresar el embarazo, la decidua capsular se expande con rapidez recubriendo el embrión en crecimiento y, aproximadamente, en el cuarto mes, se encuentra en contacto íntimo con la decidua capsular y continúa su desarrollo embrionario. A partir de la muerte embrionaria ocurre la necrosis hística en el área de implantación, con infiltración inflamatoria y hemorragias en la decidua basal. Esta sangre favorece el desprendimiento del huevo y se expulsa al exterior para dar lugar, con frecuencia, el primer signo de aborto. El huevo desprendido actúa como cuerpo extraño y estimula las contracciones uterinas (que se traducen en dolor y dilatación cervical). Cuando el embarazo es menor que 6 semanas, el adosamiento decidual no es íntimo y se expulsa, casi siempre, todo el saco (aborto completo). En los embarazos de más tiempo hay áreas de tejido placentario que no se expulsan con facilidad y quedan adheridas a la pared uterina. Si no son extraídas con la legra o la cánula de aspiración, forman los denominados pólipos placentarios. Clasificación Los abortos se clasifican según su evolución y formas clínicas de presentación de la forma siguiente: 1. Amenaza de aborto. 2. Aborto inminente. 3. Aborto consumado: a) Incompleto. b) Completo. 4. Aborto diferido. 5. Aborto séptico. 6. Aborto habitual. Cuadro clínico Las formas clínicas según el tipo de aborto son las siguientes: Amenaza de aborto. Como su nombre lo indica, sugiere que el embarazo amenaza interrupción; se caracteriza por sangrado indoloro sin modificaciones cervicales (cuello no borrado ni entreabierto), a veces dolor de tipo cólico o en la región lumbar. Aborto inminente. En esta forma clínica hay escaso sangrado y el dolor se suma a la dilatación del orificio cervical interno, pero sin salida de tejido ovular. Aborto consumado (incompleto). En este tipo existe dilatación cervical y salida al exterior de una parte del tejido ovular, se detecta el útero ocupado, por lo general hay sangrado activo en mayor o menor intensidad. Aborto consumado (completo). Es cuando ocurre la expulsión del huevo completo, que se puede suponer por la observación del saco expulsado de forma íntegra o, cuando después de la salida de abundante cantidad de material ovular cesa la hemorragia y el dolor y se cierra el cuello uterino. Aborto diferido. Es la muerte del huevo sin que se produzca su expulsión. Aborto séptico. Generalmente, como consecuencia de una manipulación o maniobra abortiva. Se puede asociar la infección a un aborto, que suele tomar inicialmente el útero (metritis) y progresar a: parametritis, peritonitis, septicemia y shock séptico. La observación del cuello uterino con un espéculo puede ayudar a detectar cualquier trastorno en la circulación del útero o el efecto de una coagulopatía que se manifiesta por equimosis, palidez y cianosis. Por lo general, es una infección polimicrobiana en la que predominan los gérmenes gramnegativos, aeróbicos o ambos, o los de la flora vaginal o intestinal.
78 Enfermería Ginecoobstétrica Aborto habitual. Es el aborto que se presenta en 3 ocasiones o más, de forma consecutiva y espontánea. Ocurre con más frecuencia en el primer trimestre y tiende a producirse en la misma edad de la gestación. Generalmente sus causas son: 1. Alteraciones cromosómicas, dado con mayor frecuencia por la traslocación y la inversión de los cromosomas en uno de los componentes de la pareja. 2. Incompetencia cervical cuando el aborto siguiente es de menor edad gestacional que el anterior. 3. Incompetencia de la cavidad uterina, dada por: malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequias, que se caracterizan por abortos de mayor edad gestacional cada vez. Exámenes complementarios Los exámenes complementarios que se deben realizar son los siguientes: 1. Dosificación de gonadotropina coriónica humana: las cantidades de esta hormona o, preferiblemente, de la subunidad beta disminuyen a valores no detectables cuando cesa la función trofoblástica y, son menores o no aumentan lo suficiente (tiempo de duplicación prolongada en la amenaza de aborto con mal pronóstico). 2. Lactógeno placentario humano: las cantidades bajas también orientan sobre un mal pronóstico en la amenaza de aborto, aunque no es un indicador fiel. En el embarazo de 15 semanas es mejor indicador del óvito fetal que la dosificación de gonadotropina coriónica humana. 3. Progesterona: la disminución de las cantidades de la hormona son más bien una causa que una consecuencia del aborto. 4. Estrógenos: descienden en la amenaza de aborto, especialmente el extraído. 5. Alfafetoproteína: sus cantidades elevadas en sueros maternos, sugieren un pronóstico desfavorable en la amenaza de aborto, o la existencia de un aborto diferido. 6. Fosfatasa alcalina leucocitaria: la ausencia de un aumento gradual puede ser la expresión de una inadecuada función de la placenta, lo que implica mal pronóstico de la amenaza de aborto. 7. Curva de la temperatura basal: es de utilidad para el diagnóstico precoz de la insuficiencia luteal que, en ocasiones, se asocia con el aborto o lo motiva. 8. Ultrasonido: permite diagnosticar la existencia de un huevo anembriónico, la normalidad o irregularidad del saco y la existencia de latido. En los embarazos de más tiempo se observan, evolutivamente, como disminuye la cantidad de líquido amniótico y se deforma el esqueleto fetal, sobre todo la cabeza y la columna. Las complicaciones más frecuentes del aborto son la hemorragia y la sepsis. El diagnóstico diferencial se debe establecer con: la hemorragia de implantación, el embarazo ectópico, el embarazo molar, el mioma submucoso, los pólipos y la hemorragia uterina disfuncional. Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes: 1. Dolor, relacionado con las contracciones uterinas. 2. Déficit del volumen de líquido, relacionado con el sangrado vaginal. 3. Déficit de conocimientos, sobre cómo lidiar con su enfermedad, relacionado con la inexperiencia sobre dicho trastorno. 4. Temor, relacionado con la conducta médica que se ha de seguir. 5. Riesgo de alteración de la temperatura corporal ante la manipulación realizada. 6. Riesgo de infección, relacionado con las complicaciones hemorrágicas. Intervención La intervención se realiza mediante acciones de enfermería dependientes e independientes. Acciones de enfermería dependientes En la amenaza de aborto las acciones consisten en las indicaciones siguientes: 1. Reposo psíquico, físico y sexual. 2. Suministración de hormonas de gonadotropina coriónica según evolución clínica. 3. Orientar a la paciente y sus familiares sobre el estado de esta. En otros tipos de abortos: 1. Legrado terapéutico: el legrado uterino es el raspado de la mucosa uterina que se realiza con fines diagnósticos y terapéuticos.
Atención de enfermería en el embarazo de riesgo 79 Acciones de enfermería independientes Las acciones de enfermería están en relación con: el tipo de aborto, el estado emocional de la embarazada, el pronóstico y los diagnósticos de enfermería, estas son: 1. Cumplir indicaciones médicas que, generalmente, están relacionadas con las alteraciones hemodinámicas o hemorrágicas y, en otras, en dependencia de su valoración clínica. 2. Orientar a la paciente la importancia de su tratamiento en el hospital ginecoobstétrico para un resultado eficaz, manteniendo una relación estrecha enfermera-paciente y la familia, para lograr datos objetivos sobre su evolución clínica y de su cooperación en el tratamiento. 3. Cooperar en su higiene personal, retirar prendas, prótesis y esmalte de uñas. 4. Realizar la preparación psicofísica para el legrado uterino tratando de aliviar sus temores y preocupaciones. 5. Preparar el equipo y material necesario para el legrado uterino. La bandeja debe estar provista de: a) Pinza de anillo, para desinfección vulvar. b) Espéculo. c) Pinza portagasa. d) Vasito para solución. e) Pinza de garfio o muset. f) Dilatador de cuello. g) Histerómetro. h) Curetas, de distintos calibres. i) Material como: torundas, apósitos, gasas y paños. 6. Durante el legrado uterino y después de este, el personal de enfermería debe: a) Preparar la paciente en la mesa ginecológica para la intervención y ayudar al médico durante esta. b) Acompañar a la paciente hasta su cama, colocarla en posición supina con la cabeza ladeada. c) Observar el sangrado vaginal y la contracción del útero. d) Medir los signos vitales y valorarlos. e) Observar el color de la piel y las mucosas para detectar si existiera una complicación precoz en su evolución clínica. f) Debe mantener el apoyo psicosocial, que es de gran importancia para evitar la ansiedad y lograr su rápida recuperación e incorporación a la sociedad. Evitar temores e impartir medidas de educación sanitaria según las necesidades que la paciente requiere y continuar su estudio por la atención primaria de salud. Evaluación Se espera que mediante las intervenciones de enfermería la gestante: 1. Logre evitar las complicaciones sépticas o hemorrágicas que alteren su estado fisiológico. 2. Comprenda las alteraciones fisiológicas de su afección, y la importancia de cumplir el tratamiento y las orientaciones sobre medidas sanitarias y el empleo de métodos anticonceptivos. 3. Asista al seguimiento clínico por la atención primaria de salud. 4. Pase de manera adecuada por todo el proceso de aflicción. Caso práctico En la sala A de ginecología clínica, ingresan a una paciente llamada CDF, de 17 años de edad, con antecedentes obstétricos de G3 P0A2 ; la cual refiere amenorrea de 8 semanas y presenta sangrado vaginal escaso y dolor bajo vientre. Al examen ginecológico presenta cuello uterino cerrado y útero ocupado por embarazo. Ante este examen la paciente queda preocupada pues es estudiante y sus padres desconocen esta relación de la pareja. El personal de enfermería que la atiende le orienta darle esta información a la madre, pues está angustiada y será un disgusto para su familia. Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son los siguientes: 1. Dolor, relacionado con las contracciones uterinas. 2. Déficit de conocimientos, sobre conducta ante su enfermedad, relacionado con la edad y la inexperiencia sobre este trastorno. 3. Temor, relacionado con la conducta médica que se ha de seguir. Las expectativas u objetivos de enfermería son los siguientes: 1. Alivie el dolor bajo vientre y lo refiera la paciente, a corto plazo. 2. Adquiera conocimientos y exprese la paciente comprensión en cuanto a la evolución clínica del aborto a corto plazo.
80 Enfermería Ginecoobstétrica 3. Disminuya temor y exprese la paciente las orientaciones recibidas sobre su proceso clínico. Embarazo ectópico Se considera embarazo ectópico a la implantación del blastocito fuera de su lugar normal. Valoración La frecuencia del embarazo ectópico, en cuanto a su localización, corresponde con mayor incidencia a los tubáricos (98 % aproximadamente) que se distribuyen en; 60 % ampular, 30 % ístmicos, 5 % fímbricos y 3 % intersticiales; el restante 2 % corresponde a otras localizaciones como: ováricos, cervicales, intraligamentarios y abdominales (Fig. 5.1). 1. Antecedentes de inflamaciones pélvicas, fundamentalmente, por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. 2. Operaciones sobre las trompas. 3. Embarazo ectópico anterior. 4. Esterilización tubárica. 5. Empleo de dispositivos intrauterinos. 6. Pacientes con tratamientos de anticonceptivos por vía oral. 7. Embarazo por técnicas de reproducción asistida. 8. Fumadores. Fisiopatología La implantación del cigoto ocurre, normalmente, en el nido de células trofloblásticas en la zona superior de la cavidad uterina. En el embarazo ectópico esta implantación se produce en el aparato genital fuera de la cavidad uterina. El tubárico, que es el de mayor incidencia, se puede producir en cualquier afección que obstruya la trompa o produzca una constricción en su interior. El conducto tubárico es de diámetro suficiente como para permitir el paso ascendente de los espermatozoides, pero impide que el cigoto realice su recorrido hacia el útero ante alteraciones morbosas. Cuadro clínico Las formas clínicas del embarazo ectópico se presentan según su localización e implantación (tabla 5.1). En el embarazo ectópico sin rotura, la mujer presenta los signos tempranos del embarazo normal acompañados, por lo general, de: hemorragia vaginal escasa y de color oscuro, después de 3 o 4 semanas que no se produce el período menstrual se manifiesta el dolor abdominal que se intensifica a la exploración ginecológica, donde se localiza la tumoración y útero con signos de gravidez. El dolor es el síntoma predominante de la rotura de las trompas. La mujer se queja de calambres o dolor punzante repentino, similar a una herida de arma blanca. En ciertos casos, refiere dolor en los extremos de las clavículas cuando la hemorragia intraperitoneal se extiende hasta el diafragma (nervio frénico). Por la intensidad de la hemorragia y el dolor la mujer puede o Fig. 5.1. Localizaciones del embarazo ectópico. Puntos de implantación. Tomado de: Netter F. H. Causas En las últimas décadas ha aumentado la frecuencia de embarazos ectópicos. Una vez establecida esta sospecha diagnóstica, hay que ingresar a la paciente para investigar hasta confirmarla o negarla con seguridad y rapidez. Los factores causales están dados por los grupos de riesgo, estos son:
Atención de enfermería en el embarazo de riesgo 81 Tabla 5.1. Formas clínicas del embarazo ectópico Localización Formas clínicas Embarazo ectópico tubárico Es el momento ideal para diagnosticarlo, pues se evitan los riesgos no complicado de ruptura de trompas. Se detecta por cirugía endoscópica, acompañado de signos tempranos de embarazos Embarazo ectópico tubárico Hay pequeñas lipotimias, náuseas, vértigo y zumbido en los oídos. El complicado dolor se intensifica y se irradia al abdomen, con signos de irritación peritoneal, o al hombro (signo de Lafont). El sangrado, en ocasiones, es oscuro como “borra de café”. La palpación de la tumoración abdominal es muy dolorosa, así como el fondo de saco de Douglas que puede estar abombado, lugar donde se realiza la punción para confirmar (se extrae sangre que no coagula). Signos de descompensación hemodinámica o shock: está presente la sudación, palidez, taquicardia, frialdad e hipotensión Embarazo ectópico Mayor tamaño que los localizados en la trompa, al examen se palpa un abdominal útero pequeño y se puede palpar las partes fetales a través del abdomen Embarazo ectópico Es poco frecuente, se observa cuando existen: adherencias intrauterinas, cervical miomas, dispositivos intrauterinos y operaciones reiteradas. Al examen vaginal el orificio cervical interno está cerrado y el externo abierto, con cuello blando, engrosado, que forma con el útero el aspecto de “reloj de arena”, y desde el punto de vista clínico se manifiesta como una metrorragia indolora tras una amenorrea Embarazo ectópico ovárico Puede ser primario o secundario y, en ocasiones se puede conservar, y se localiza en un fragmento del ovario. En el examen abdominal se palpa aumento en fosa ilíaca según localización Embarazo ectópico Presenta, por lo general, los mismos signos y síntomas del embarazo intraligamentoso ectópico (precoz) no presentar síncope, hipotensión, taquicardia y otros síntomas de shock. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial se debe realizar con: aborto, folículo persistente o hemorrágico, quiste del cuerpo amarillo, inflamación pélvica aguda, endometriosis, apendicitis aguda y miomas complicados. Exámenes complementarios Los exámenes que se han de realizar pueden ser invasivos o no, estos son: 1. No invasivos: a) Dosificación de gonadotropina coriónica. b) Ultrasonido abdominal y vaginal. 2. Invasivos: a) Punción del fondo de saco de Douglas. b) Punción abdominal. c) Legrado diagnóstico. d) Laparoscopia. Las punciones alertan la complicación, y la laparoscopia permite el diagnóstico exacto y el tratamiento oportuno. Diagnóstico de enfermería Ante la sospecha o diagnóstico presuntivo de embarazo ectópico en una paciente, con el fundamento de la valoración de enfermería y los aspectos clínicos de las observaciones médicas se identifican los diagnósticos de enfermería que se enfocan en los 3 síntomas clásicos: amenorrea, dolor abdominal y manchas de sangre por vía vaginal. Estos diagnósticos son: 1. Dolor, relacionado con la constricción tubárica. 2. Déficit del volumen de líquidos, relacionado con el sangrado vaginal, secundario a desprendimiento del sitio de implantación.
82 Enfermería Ginecoobstétrica 3. Temor, relacionado con la pérdida de futuros embarazos. 4. Riesgo de infección, relacionado con las pérdidas sanguíneas. Se presentan otros diagnósticos con la evolución y el estado psicosocial de la paciente. Intervención En la intervención se realizan acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermería dependientes En los embarazos ectópicos no complicados es factible la cirugía endoscópica, en otras formas clínicas el tratamiento quirúrgico es la laparoscopia. Las acciones dependientes de enfermería están relacionadas con la localización y el diagnóstico médico del embarazo ectópico, si es de estudio o de urgencia. Acciones de enfermería independientes El personal de enfermería realiza las acciones siguientes: 1. Preparación psicológica a la paciente ante esta gestorragia y le explica las distintas pruebas diagnósticas para lograr su cooperación durante la realización de estas y tener un resultado completo. 2. Es de gran importancia medir y valorar los signos vitales, ya que puede ayudar a tomar una conducta médica. 3. Mantener la canalización intravenosa para cumplir tratamiento y evitar punciones frecuentes con el fin de reemplazar las pérdidas por hemorragia. 4. Observar mediante el apósito colocado en la vulva las características del sangrado. 5. En emergencia quirúrgica realizar la preparación física: higiene, preparar la región abdominal, retirar esmalte de las uñas y prótesis. 6. Durante el posoperatorio el personal de enfermería continúa la vigilancia de los signos vitales, el cumplimiento del tratamiento médico con el registro de líquidos ingresados y egresados. 7. Realiza el cuidado de la región quirúrgica, higiene personal y movilización temprana, facilitando el bienestar de la paciente y la rápida recuperación, con la alimentación oral indicada en este período se valora el funcionamiento intestinal. 8. Reflejar en la historia clínica indicaciones cumplidas y observaciones necesarias. 9. Facilitarle medios de recreación para favorecer la higiene mental. 10. Orientar a los familiares sobre la atención de la paciente teniendo en cuenta la pérdida del embarazo y su tratamiento para obtener su ayuda en la comprensión del estado emocional, sentimientos y responsabilidad en el éxito del estado de salud satisfactorio. Evaluación Los resultados positivos de las acciones de enfermería están dirigidos a que: 1. Evite complicaciones en este proceso, mediante su cooperación en el cumplimiento del tratamiento. 2. Comprenda la evolución fisiopatológica de su estado clínico para evitar alteraciones emocionales. 3. Exprese, de forma adecuada, la pérdida de su embarazo, y el interés de seguir su estudio en atención primaria de salud. Caso práctico Al cuerpo de guardia llega una joven llamada MP, de 22 años de edad, casada, con antecedentes ginecoobstétricos de menstruaciones regulares. En estos momentos presenta amenorrea de 12 semanas, con dolor intenso en fosa ilíaca izquierda acompañada de sangrado por vía vaginal, palidez de piel y mucosas, sospechándose un embarazo ectópico. La paciente está angustiada y temerosa por el estado en que se encuentra, pues tiene antecedentes de buena salud. Por todo lo anterior expuesto se decide su ingreso para mejor estudio y tratamiento. Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son los siguientes: 1. Dolor, relacionado con posible constricción tubárica. 2. Déficit de volumen de líquido, relacionado con el sangrado vaginal, secundario a desprendimiento del sitio de implantación. 3. Temor, relacionado con posibles complicaciones de su estado de salud. 4. Riesgo de infección, relacionado con las pérdidas vaginales. Las expectativas u objetivos de enfermería son: 1. Disminuya el dolor y lo refiera la paciente, a corto plazo.
Atención de enfermería en el embarazo de riesgo 83 2. Recupere volumen de líquido y la paciente exprese la disminución del sangrado vaginal, a corto plazo. 3. Disminuya temor y exprese la paciente su comprensión y confianza sobre la recuperación de su estado de salud a mediano plazo. 4. Evite riesgo de infección y se compruebe la no aparición de signos y síntomas de complicaciones a largo plazo. Neoplasia trofoblástica gestacional El término de enfermedad trofoblástica gestacional se ha sustituido por el de neoplasia trofoblástica gestacional, para enfatizar la relación de benignidad o malignidad del proceso. Se le llama benigna cuando la evolución clínica es hacia la curación y, maligna cuando no ocurre lo anterior. Valoración En el estudio de la enfermedad trofoblástica gestacional se agrupan los tumores de la placenta interrelacionados por sus características estructurales y funcionales como son: mola hidatiforme, mola invasora y coriocarcinoma. A todos se les considera, actualmente, como distintas fases de una misma afección, que cambian como un proceso dinámico o continuo, pues emerge imperceptiblemente cada una en la otra. Causas La causa que origina la neoplasia trofoblástica de la gestación (NTG) se desconoce con exactitud. Se valora que se originan por fecundización dispérmica de un óvulo haploide con espermatozoides diploides. Se considera como una malformación congénita de la placenta, por hiperplasia primitiva del trofoblasto. La edad, la multiparidad y los factores alimentarios influyen en su origen. Pueden estar asociadas a cariotipos normales o anormales. La denominada mola embrionaria es un ejemplo de esto, que no debe evolucionar hacia una afección maligna, su diagnóstico no es fácil pues es necesario tomar múltiples muestras de tejido para detectarlas; representan aproximadamente 10 % de las molas. Fisiopatología El trofoblasto humano, por sus características de tejido embrionario, tiene su semejanza con los tejidos neoplásicos y cualidades similares a estos como la tendencia invasora que le facilita su implantación dentro de la decidua. La degeneración hidrópica con edema y proliferación exagerada de las vellosidades coriales han caracterizado los trastornos biológicos de la concepción. Su apariencia es similar a un racimo de vesículas en todo el recubrimiento residual del útero o parte de este. Clasificación Clínicamente se clasifican en 2 categorías: 1. Neoplasia trofoblástica gestacional no metastásica: a) Mola hidatiforme (Fig. 5.2). b) Mola invasora. c) Coriocarcinoma limitado del útero. Fig. 5.2. Mola hidatiforme. Estas, aún en su forma no metastásica, no tienen un pronóstico muy definido, pues pueden evolucionar a una forma clínica metastásica. 2. Neoplasia trofoblástica gestacional metastásica: a) Metastásica de bajo riesgo (de buen pronóstico): - Corta duración (< 4 meses). - Título bajo de la hormona gonadotrópica humana (HCG) (>100 000 mU/mL) o de la subunidad beta de esta (β-HCG) (mayor que 40 000 mU/mL). - Metástasis pulmonar o vaginal. b) Metastásica de alto riesgo (mal pronóstico): - Larga duración (> 4 meses).
84 Enfermería Ginecoobstétrica - Alto título de la hormona gonadotrópica humana (>100 000 mU/mL) o de la subunidad β de la hormona gonadotrópica humana (> 40 000 mU/mL). - Metástasis en otras zonas (incluye sistema nervioso central, hígado y tracto digestivo). - Empleo de quimioterapia previa. - Antecedentes de un embarazo a término. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) adopta la clasificación de las enfermedades trofoblásticas con las etapas siguientes: Etapa I: enfermedad limitada al cuerpo uterino. Etapa II: metástasis a pelvis y vagina. Etapa III: metástasis a pulmón. Etapa IV: metástasis a hígado, bazo o intestino. Cuadro clínico Los signos y síntomas que más se observan son: 1. Sangrado persistente por vagina, en ocasiones acompañado de vesículas entre el tejido expulsado. 2. Signo de más y, con menor frecuencia, signo de menos. 3. A la palpación útero grande, blando y pastoso. 4. Náuseas y vómitos. 5. Preeclampsia precoz. 6. Quistes tecaluteínicos. 7. Anemia. 8. Embolismo de elementos trofoblásticos. Exámenes complementarios Las pruebas diagnósticas que se deben realizar son las siguientes: 1. Dosificación de hormona gonadotrópica humana. 2. Estudio hematológico (hemograma, leucograma, plaquetas, grupo y factor Rh, transaminasa glutamicopirúvica y ácido úrico). 3. Radiografía de tórax (evolutiva). 4. Ultrasonido de pelvis y abdomen (evolutiva). 5. Gammagrafía hepática. 6. Tomografía computarizada. Diagnóstico de enfermería Los diagnósticos que se deben plantear son los siguientes: 1. Alteración de la nutrición: por defecto, relacionada con náuseas y vómitos. 2. Déficit de conocimientos, sobre la conducta ante su enfermedad, relacionado con la inexperiencia sobre dicho trastorno. 3. Ansiedad, relacionada con la hospitalización. 4. Conflicto de decisiones relacionado con el próximo embarazo. 5. Temor, relacionado con la posibilidad de que la afección sea maligna. Por las características de esta enfermedad puede presentar más diagnósticos, sobre todo, relacionados con la esfera familiar, pues es la gestorragia de menor incidencia. Intervención En la intervención, el personal de enfermería debe realizar acciones dependientes e independientes, según el tipo de enfermedad trofoblástica. Acciones de enfermería dependientes En la mola hidatiforme son: 1. El método ideal actual para tratar las neoplasias trofoblásticas gestacionales es la evacuación por aspiración con vacum-aborto, con cánula gruesa. 2. Se suministra, simultáneamente, por vía intravenosa 1 000 mL de una solución de dextrosa a 5 % con 30 U de oxitocina a goteo rápido. 3. Cuando se considere vacío el útero, se realiza un curetaje cuidadoso con legra afilada, y el tejido que se extrae se deposita en un frasco aparte. 4. Después del legrado, se debe continuar la venoclisis con oxitocina o suministrar ergonovina a una dosis de 0,2 mg/4 h por vía oral, hasta 4 dosis, y después cada 6 h durante 2 días. 5. Se recomienda, transcurridos 7 o 10 días de evacuada la mola, que se realice un segundo curetaje del útero, para extraer el posible tejido trofoblástico residual. En el seguimiento de la mola hidatiforme tratada no se recomienda el empleo sistemático de la quimioterapia profiláctica en la neoplasia trofoblástica gestacional benigna cuando es posible un seguimiento adecuado, pues 80 % de estas se curan espontáneamente. La vigilancia del aborto molar comprende: 1. Determinación de la hormona coriónica gonadotrópica o subunidad β: se realiza semanalmente
Atención de enfermería en el embarazo de riesgo 85 hasta que de negativo en 3 exámenes consecutivos. Se debe repetir en cada consulta. 2. Exploración ginecológica semanal el primer mes, si se hace negativo el examen, la consulta es mensual durante 2 meses y trimestral el primer año. 3. Rayos X de tórax: en dependencia de los resultados de la dosificación de hormona coriónica gonadotrópica y el examen físico. Cobra valor, si no se dispone de dosificaciones hormonales. 4. Ultrasonido: es un complemento más en el seguimiento. 5. Se le recomienda el empleo de anticonceptivo oral, de preferencia por 1 año. En la mola hidatiforme no metastásica el tratamiento medicamentoso consiste en: 1. Quimioterapia: methotrexate: 0,4 mg/kg/día por vía intramuscular, o de 20 a 30 mg/día por vía intravenosa, en ciclos de 5 días de duración. Intervalo de 7 a 10 días entre los ciclos. Se repiten los ciclos hasta la negativización de la gonadotropina coriónica. El número de ciclos necesarios promedio es de 3 a 4. 2. Cambiar a un medicamento alternativo si: a) La situación se mantiene o aumenta. b) Aparecen nuevas metástasis. 3. Suspender el methotrexate cuando aparezcan signos de toxicidad (ulceraciones cutaneomucosas, cólicos abdominales, alopecia, eritemas, estomatitis o cuadro febril) y reanudarlo cuando estos desaparezcan. 4. Se procede del mismo modo si: a) La cifra de leucocitos es menor que 3 000/mL. b) La cifra de granulocitos es inferior a 1500/mL. c) La cifra de plaquetas es menor que 100 000/mL. d) Hay elevación significativa de las pruebas hepáticas. 5. Como medicamento alternativo se puede emplear el actinomicín D: 8 o10 mg/kg/día por vía intravenosa, se utiliza de igual forma que en el methotrexate. El tratamiento medicoquirúrgico consiste en: 1. La quimioterapia antes señalada, la cual se combina con una histerectomía total con anexectomía bilateral, cuando no interesa conservar la función reproductiva, o ante el fracaso del tratamiento medicamentoso. En la mola hidatiforme metastásica el tratamiento se realiza con: 1. Quimioterapia: generalmente combinada con ciclos de 5 días de duración: a) Methotrexate: de 10 a 15 mg/día, por vía intramuscular o intravenosa. b) Actinomicín D: de 8 a10 mg/kg/día, por vía intravenosa. c) Clorambucil: de 8 a 10 mg/día, por vía oral. d) Clofosfamida: de 3 a 5 mg/kg/día, por vía intravenosa. 2. Radiaciones: radiación cerebral total hasta 3 000 Gy, la radiación hepática total hasta 2 000 Gy, o ambas durante 10 o 14 días, concomitante con la quimioterapia. 3. Cirugía: histerectomía tardía por persistencia de enfermedad residual del útero, resección quirúrgica de metástasis (pelvis, pulmón e intestino). Se puede hacer hepatectomía parcial. Acciones de enfermería independientes El personal de enfermería debe: 1. Orientar a la paciente y sus familiares sobre el tratamiento indicado valorando el aspecto emocional para facilitar una adaptación eficaz ante este proceso clínico. 2. La actitud tranquila, de confianza y compresión, de este profesional, facilita la obtención de una buena anamnesis que oriente la conducta médica que se ha de seguir. 3. Orientar a la paciente sobre las diferentes pruebas diagnósticas y de la importancia de su cooperación para evitar errores en el resultado. 4. Preparar el equipo de legrado uterino y frasco para recoger muestra del tejido. 5. Preparar a la paciente en la mesa de tratamiento en posición ginecológica. 6. El personal de enfermería explica a la paciente la importancia del seguimiento del tratamiento y le debe realizar su preparación psicológica, para los 7 a 10 días de evacuada la mola, ya que se indica un segundo legrado. 7. Observar y valorar las pérdidas vaginales. 8. Controlar los signos vitales, para detectar a tiempo cualquier alteración. 9. Proporcionar régimen dietético según sus necesidades. 10. Cooperar en el mantenimiento de la higiene personal y ambiental. 11. Debe observar, atentamente, las indicaciones médicas por posibles cambios del medicamento.
86 Enfermería Ginecoobstétrica 12. Observar a la paciente para detectar signos de toxicidad del methotrexate, como son: ulceraciones cutaneomucosas, cólicos abdominales, alopecia, eritemas, estomatitis y cuadro febril, para informar rápidamente al médico de estas alteraciones. 13. Orientar a la paciente sobre su seguimiento por un especialista en el hospital ginecoobstétrico y orientar a los familiares según sus necesidades. Evaluación Las intervenciones del personal de enfermería están dirigidas a lograr en la paciente los resultados siguientes: 1. Evite complicaciones (hemorragias, infecciones u otras alteraciones) mediante el cumplimiento de las orientaciones recibidas. 2. Comprenda sus modificaciones fisiopatológicas y acepte la pérdida del embarazo. 3. Se recupere con rapidez de este proceso, mediante su participación activa en el tratamiento. 4. Responda a su nutrición oral sin trastorno digestivo. 5. Se incorpore a sus actividades sociales sin aflicción ni temor en los grupos de familia y amistades. Gestorragias de la segunda mitad de la gestación Las afecciones placentarias y complicaciones uterinas que producen sangrado y posible hemorragia, en el último trimestre del embarazo, por lo general ponen en peligro la vida fetal y la salud de la madre. Las causas más frecuentes de hemorragias leves y graves (pérdida de sangre de 500 mL o más) en este período gestacional son: la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta y la rotura uterina. Placenta previa Es la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero (Fig. 5.3). Fig. 5.3. Modalidades de placenta previa. Tomado de: Benson RC: Handbook of Obstetrics and Gynecology, 6th ed. Los Altos, CA, Lange Medical Publications, 1977.
Atención de enfermería en el embarazo de riesgo 87 Valoración En la placenta previa es muy importante que el personal de enfermería tenga en cuenta, durante la valoración la clasificación, las causas y las manifestaciones clínicas, para poder con sus acciones posteriores influir positivamente en la conducta que se ha de seguir con la paciente, así como en su evolución y recuperación. Clasificación Clínicamente para su estudio se clasifica en: 1. Placenta previa lateral (inserción baja): es la que se inserta en el segmento inferior del útero sin alcanzar el orificio cervical interno. 2. Placenta previa marginal: es cuando la superficie placentaria alcanza el orificio cervical interno. 3. Placenta previa oclusiva: es cuando la superficie de esta cubre el orificio cervical interno y puede ser: a) Parcial: ocupa solo parte del orificio cervical. b) Total: ocupa totalmente el orificio cervical. Causas Las alteraciones del endometrio y la capa muscular del útero favorecen esta urgencia obstétrica. Se consideran como factores predisponentes: 1. Multiparidad. 2. Embarazo múltiple. 3. Endometritis crónica. 4. Legrados a repetición. 5. Miomas uterinos. 6. Cesárea anterior. 7. Intervenciones quirúrgicas uterinas. Cuadro clínico Se suele presentar con sangrado rojo, sin coágulos, indoloro en reposo, intermitente y progresivo, de aparición brusca e inesperada. Cuanto más precoz es el sangrado, más baja suele ser la implantación placentaria. A la palpación el útero es de tamaño y consistencia normal con relación a la edad gestacional. El estado general debe corresponder con la cantidad de sangre perdida. Se utiliza espéculo para precisar de dónde procede la hemorragia y, el tacto vaginal está contraindicado por el peligro de aumentar la pérdida de sangre, provocar infección o ambas. Exámenes complementarios El ultrasonido es el método más sencillo, preciso e inocuo. Cuando el diagnóstico se realiza al inicio del embarazo, se debe seguir por ultrasonido vaginal o abdominal después de la semana 24 de la gestación. Complicaciones Las complicaciones más frecuentes son las siguientes: 1. Hemorragia. 2. Desgarramiento del útero. 3. Rotura prematura de membrana. 4. Sufrimiento fetal. 5. Shock hipovolémico. Diagnóstico de enfermería 1. Alteración de la nutrición fetal: por defecto, relacionada con los trastornos placentarios. 2. Déficit de conocimiento, sobre conducta a seguir de su enfermedad, relacionado con la inexperiencia sobre dicho trastorno. 3. Temor, relacionado con posible pérdida del embarazo. 4. Riesgo de déficit de volumen de líquidos, relacionado con sangrado vaginal, secundario a la implantación placentaria anormal. 5. Riesgo de infección, relacionado con hemorragias intensas. Intervención La intervención de enfermería se realiza mediante acciones dependientes e independientes. Acciones dependientes de enfermería Toda gestante con sospecha de placenta previa, se debe remitir para ingreso en un centro hospitalario con recursos quirúrgicos. En el hospital las acciones que se han de realizar son las siguientes: 1. Colocar a la paciente en reposo absoluto con vigilancia maternofetal estricta. 2. Valoración de la cuantía del sangrado (control de la presión arterial y el pulso, así como de los valores hemáticos).
88 Enfermería Ginecoobstétrica 3. Reposición de sangre, si es necesario. 4. Evitar las contracciones uterinas. 5. Si no existe madurez pulmonar fetal, utilizar inductores para lograrlo. 6. Si el sangrado cesa, se debe adoptar una conducta expectante y mantener las indicaciones mencionadas antes para tratar de prolongar el embarazo hasta la viabilidad y la madurez fetal. 7. De no cesar la hemorragia y ser abundante, se debe realizar cesárea hemostática. 8. De aparecer un nuevo sangrado, la conducta está en dependencia de: la intensidad de este, el estado clínico de la paciente y del feto, la edad de gestación y de la necesidad de reposición de sangre. 9. Si la placenta es oclusiva total, o el embarazo está a término o aparece pérdida de sangre importante sin estar la paciente en trabajo de parto, se debe interrumpir la gestación mediante cesárea. 10. Si la paciente está en trabajo de parto y la placenta no es oclusiva total, se hace una amniotomía para que cese el tironamiento sobre el borde placentario, descienda la presentación y la placenta se comprima contra la pared uterina; con lo que debe cesar la hemorragia. 11. Se estimula la dinámica uterina con oxitocina y se trata de obtener un parto transpelviano. 12. Si el sangrado continúa a pesar de estas medidas y el parto no es inmediato, está indicado realizar una cesárea. 13. Cuando se trata de una paciente gran multípara, se aconseja realizar esterilización quirúrgica en el acto operatorio, previa autorización de la paciente. 14. El neonatólogo debe estar presente en el salón para la atención al recién nacido, momento en que se debe tomar una muestra de sangre del cordón umbilical para determinar la hemoglobina. Acciones de enfermería independientes La preparación psicofísica de la paciente es de gran importancia para lograr su cooperación al realizar las diferentes pruebas diagnósticas, el tratamiento clínico y la intervención quirúrgica. El personal de enfermería debe: 1. Valorar la evolución clínica de la gestante. 2. Mantener a la paciente en reposo absoluto en posición de decúbito lateral izquierdo. 3. Vigilancia maternofetal estricta y valoración del sangrado. 4. Control de los parámetros vitales, fundamentalmente, el pulso y la presión arterial, para detectar posibles alteraciones. 5. Registrar la suministración y la eliminación de líquidos. 6. Valorar examen obstétrico y registrar la frecuencia cardíaca fetal. 7. Proporcionar medios de recreación. 8. Mantener la interrelación con la familia para aliviar sus temores. Evaluación Se espera que, mediante el cumplimiento de las acciones de enfermería la evolución de la gestante sea satisfactoria porque: 1. Comprenda los efectos que su enfermedad puede ocasionar durante el embarazo, el parto, así como sobre el feto. 2. Cumpla con el tratamiento prescrito con la finanilidad de evitar complicaciones. 3. Manifieste confianza y seguridad en el tratamiento prescrito. 4. Disminuya temores ante el parto quirúrgico (cesárea). 5. Mantenga una buena irrigación de los tejidos y oxigenación de la unidad maternofetal. 6. Tenga un niño saludable a término o cercano a este. Caso práctico En la sala de perinatal se encuentra ingresada la paciente ER, de 28 años de edad y 37 semanas de gestación. Con antecedentes de un hijo de 3 años y ningún aborto, presenta sangrado rojo brillante, irregular. Al examen obstétrico está normal, el feto vive y se sospecha una placenta previa. Ella está preocupada por el sangrado y por la evolución de su niño y angustiada por estar separada del otro, y presenta anorexia. La enfermera se relaciona con ella y le orienta como debe ser su conducta para evitar complicaciones. Los diagnósticos de enfermería deben ser: 1. Déficit de volumen de líquido, relacionado con el sangrado vaginal, secundario a implantación placentaria anormal. 2. Déficit de conocimientos, sobre conducta ante su enfermedad, relacionado con la inexperiencia de este trastorno. 3. Alteración de la nutrición: por defecto, relacionada con sentimientos de angustia.
Atención de enfermería en el embarazo de riesgo 89 4. Alteración de los procesos familiares, relacionada con separación de su hogar. 5. Riesgo de lesión fetal, relacionado con trastornos placentarios. 6. Riesgo de infección, relacionado con el sangrado vaginal. Las expectativas u objetivos de enfermería son los siguientes: 1. Recupere el volumen de líquido y la paciente exprese la disminución del sangrado vaginal a corto plazo. 2. Adquiera conocimientos sobre su afección y exprese las medidas necesarias para su control a mediano plazo. 3. Recupere nutrición adecuada y se demuestre en la paciente mejoría en su estado anímico a corto plazo. 4. Disminuya alteración de los procesos familiares, mediante la visita de sus familiares a corto plazo. 5. Evite riesgo de lesión fetal y se compruebe que no aparezcan signos y síntomas de complicaciones a largo plazo. 6. Evite riesgo de infección y se compruebe la disminución de las pérdidas vaginales a corto plazo. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, que ocurre después de la semana 20 de la gestación y antes del tercer período del parto (Fig. 5.4). Valoración Es una de las complicaciones más graves en obstetricia con un mal pronóstico e incremento de la mortalidad materna y fetal. Causas Aunque se desconoce la causa de esta complicación, se atribuyen algunos factores como: 1. Fenómenos hipertensivos y toxemia gravídica. 2. Hipertonía uterina. 3. Endometritis. 4. Defectos del metabolismo de los folatos. 5. Perturbaciones del retorno venoso. Cuadro clínico El cuadro clínico es variable y está relacionado con el tipo de separación de la placenta que, generalmente, se caracteriza por la separación central y, la sangre queda retenida entre la pared uterina y la placenta; en este caso la hemorragia es oculta, y con frecuencia, no se detecta la complicación de forma precoz. Cuando la hemorragia es marginal, la sangre está entre la pared uterina y las membranas fetales y se observa en el exterior por el canal vaginal. Cuando el sangrado es total o parcial, en dependencia de su desprendimiento, se denomina prolapso placentario. A la palpación, el útero es de consistencia leñosa, las contracciones son frecuentes y de baja intensidad, con aumento del tono en reposo. La altura uterina está en desproporción con la amenorrea (signo de más). No se perciben los movimientos fetales y no hay latidos cardíacos. Al tacto vaginal las membranas están tensas y se alcanza fácilmente la presentación. Las formas clínicas de presentación son las siguientes: 1. Forma leve: puede haber una hemorragia interna, escasa, oscura, con pequeños coágulos, aunque puede faltar. El útero de consistencia normal con ligera hipertonía o polisistolia y, los tonos cardíacos fetales están normales o taquicárdicos. 2. Forma moderada: la hemorragia vaginal es discreta o ausente (sangre oculta). Hay dolor abdominal Fig. 5.4. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta en diversos sitios de separación. Hemorragia externa (izquierda); hemorragia interna u oculta (centro); separación total (derecha). Tomado de: Enfermería maternoinfantil. Reeder, Martin y Koniak, 17ª. Ed., 1995.
90 Enfermería Ginecoobstétrica moderado e hipertonía uterina moderada, además, cambios en la frecuencia cardíaca fetal que sugieren hipoxia, a veces hay muerte fetal. 3. Forma grave: se presentan hemorragias internas de inicio súbito, que no guardan relación con el estado general de la paciente, y dolores espontáneos del abdomen o a la palpación de este. Útero de consistencia leñosa y la altura uterina puede estar en desproporción con la amenorrea (signo de más). Ausencia de latidos cardíacos fetal y shock materno, con trastornos de la hemostasia o sin estos. Exámenes complementarios Las pruebas diagnósticas que se realizan son las siguientes: 1. Ultrasonido: para localizar la placenta y evidenciar su reparación, así como para confirmar la actividad cardíaca fetal. No sustituye el examen clínico y solo se debe realizar cuando no comprometa la vida del producto por la posible demora en el procedimiento. 2. Control hematológico: grupo y factor Rh, hemograma, coagulograma completo, glucemia, ácido úrico, creatinina, ionograma y gasometría. Diagnóstico de enfermería El desprendimiento de la placenta normalmente insertada ocasiona trastornos en la irrigación del tejido placentario y deficiencia del volumen del líquido, ante esta alteración clínica la gestante puede manifestar: 1. Dolor, relacionado con acumulación de sangre retroplacentaria y distensión uterina. 2. Alteración de la nutrición: por defecto fetal, relacionado con trastornos placentarios. 3. Déficit de conocimiento, sobre conducta a seguir de su enfermedad, relacionada con la inexperiencia sobre este trastorno. 4. Temor, relacionado con posibles complicaciones maternofetales durante el embarazo. 5. Riesgo de déficit de volumen de líquidos, relacionado con el sangrado vaginal, secundario a la separación prematura de la placenta. 6. Riesgo de infección, relacionado con hemorragias intensas. 7. Riesgo de lesión fetal, relacionado con alteración de la irrigación de los tejidos placentarios en el útero. Intervención En la intervención, el personal de enfermería debe realizar acciones dependientes e independientes: Acciones de enfermería dependientes Medidas generales: 1. Ingreso en un centro ginecoobstétrico con posibilidades quirúrgicas. 2. Examen abdominal cuidadoso para determinar el tamaño y la sensibilidad e irritabilidad del útero. 3. Examen vaginal y del cuello con espéculo (para excluir la causa local de la hemorragia). 4. Ultrasonido. 5. Canalización de una vena, o mejor dos con trócares gruesos. 6. Extracción de sangre para exámenes de laboratorio (hemograma completo, glucemia, ácido úrico, creatinina, grupo sanguíneo, factor Rh, ionograma, gasometría y coagulograma completo). 7. Examen de orina. 8. Medir diuresis y anotarla cada hora. 9. Suministrar de inmediato volúmenes con soluciones cristaloides y hemoderivados, según las pérdidas sanguíneas y la evaluación de los signos vitales. 10. Recordar y evitar la tendencia a subestimar la hemorragia. La presión venosa central es una guía excelente para la reposición de la volemia. 11. Medir los signos vitales cada 30 min, mientras dure la gravedad de la paciente. 12. Oxigenoterapia por catéter o tienda. El tratamiento obstétrico depende de las condiciones que presente el feto, este consiste en lo siguiente: 1. Con feto vivo no viable: a) Medidas generales antes señaladas. b) Inducción del parto, tratando de que este se produzca por vía transpelviana. Si en el transcurso de la inducción se incrementa el sangrado con repercusión sobre el estado materno, o aparecen alteraciones del coagulograma con condiciones desfavorables del cérvix para el parto transpelviano, se realiza la cesárea. c) Amniotomía, siempre que el cuello la permita. d) Sedación de la paciente. 2. Con feto vivo viable: a) Medidas generales antes señaladas. b) Amniotomía, si las condiciones del cuello lo permiten.
Atención de enfermería en el embarazo de riesgo 91 c) Se realiza cesárea con hemostasia cuidadosa, si hubiera: - Sufrimiento fetal. - Condiciones desfavorables para el parto vaginal. - Desprendimiento prematuro severo; sangrado importante. - Falta de progreso en el trabajo de parto. - Otra circunstancia o condición materna o fetal que, por sí misma, indique una cesárea. d) Es posible el parto transpelviano si: - Se considera que se puede producir en muy poco tiempo. - El grado de dilatación está adelantado. - No existe sufrimiento fetal. - No hay alteración de la coagulabilidad de la sangre ni pérdidas cuantiosas que repercutan sobre el estado de la madre o del feto. Esta conducta requiere la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal. 3. Con feto muerto: a) Medidas generales antes señaladas. b) Amniotomía, independientemente del estado del cuello uterino. c) Sedación de la paciente, de ser necesaria: meperidina a una dosis de 50 mg con prometazina (25 mg), por vía intravenosa o intramuscular. d) Inducción del parto. Acciones de enfermería independientes El personal de enfermería debe: 1. Mantener una relación estrecha con la gestante, pues esta manifiesta, en ocasiones, temor y angustia por la presencia de la hemorragia que pone en peligro su vida y la del feto. Por lo que es importante el apoyo psicosocial que se le brinde y las orientaciones a los familiares para lograr su sedación y que cooperen en el bienestar de la paciente. 2. Se debe ubicar a la paciente en una unidad individual, en posición de decúbito lateral izquierdo, con la cabeza levantada para aumentar el retorno venoso y permitir que regrese más sangre a los pulmones, facilitando así, la oxigenación y que aumente la irrigación sanguínea placentaria. 3. En casos graves se suministra oxígeno por catéter nasal para prevenir o reducir la hipoxia fetal. 4. Controlar los signos vitales para valorar su evolución clínica y detectar complicaciones. 5. Extremar las medidas de asepsia y antisepsia al canalizar venas para cumplir el tratamiento, así como en la suministración de transfusiones sanguíneas. 6. Pasar sondas vesicales para valorar las características de la orina. 7. Mantener la higiene personal y preparar la región para posible intervención quirúrgica. 8. Valorar el sangrado vaginal. 9. Observar estado general para detectar signos de hipovolemia como: tos, ruidos respiratorios alterados, disnea, color de piel y de mucosas. 10. Observar evolución obstétrica y reacciones adversas al tratamiento. 11. Después del parto el personal de enfermería continúa valorando: el equilibrio del volumen de líquidos, signos vitales, evolución obstétrica, siendo necesario palpar con frecuencia el útero para detectar atonía y comprobar su contracción. La interrelación de la paciente con su familia es importante en la recuperación de su salud. Evaluación La evaluación de la eficacia de los cuidados de enfermería en la gestante, con un desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, es un proceso continuo. Este personal emplea objetivos específicos para determinar el éxito de las intervenciones como son: 1. Identifique los signos y síntomas de complicaciones precozmente. 2. Comprenda las alteraciones que su afección puede ocasionar a su embarazo. 3. Cumpla con el tratamiento médico indicado, para prevenir las complicaciones. 4. Logre la culminación de su embarazo con un niño saludable a término. 5. En casos extremos asimile y comprenda la pérdida de su hijo. Caso práctico JLR, es una paciente de 30 años de edad, con antecedentes de G4 P2 A1 , que acude al cuerpo de guardia acompañada de su esposo por tener dolor abdominal intenso y hemorragia vaginal. Presenta palidez de piel y mucosas. Al examen físico obstétrico se diagnostica desprendimiento prematuro de la placenta, por tal motivo, se indica urgencia quirúrgica.
92 Enfermería Ginecoobstétrica La paciente está temerosa por su embarazo y los niños que dejó en la casa. La enfermera la orienta para aliviar sus temores y le explica al esposo el tratamiento. Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son: 1. Dolor abdominal, relacionado con acumulación sanguínea retroplacentaria y distensión uterina. 2. Déficit del volumen de líquido, relacionado con el sangrado vaginal secundario a la separación prematura de la placenta. 3. Temor, relacionado con posible desarrollo de complicaciones maternofetales durante el embarazo. 4. Riesgo de infección, relacionado con hemorragias intensas. 5. Riesgo de lesión fetal, relacionado con alteración de la irrigación de los tejidos placentarios en el útero. Las expectativas u objetivos de enfermería son: 1. Disminuya el dolor abdominal y lo refiera la paciente, a corto plazo. 2. Recupere el volumen de líquido y se compruebe la disminución o cese del sangrado vaginal a corto plazo. 3. Disminuya temor y exprese confianza y seguridad en el tratamiento prescrito durante el embarazo a mediano plazo. 4. Evite riesgo de infección y se compruebe la disminución o el cese del sangrado vaginal a corto plazo. 5. Evite riesgo de lesión fetal y se compruebe que no aparezcan signos y síntomas de complicaciones, a largo plazo. Rotura uterina Toda solución de continuidad no quirúrgica del útero es rotura uterina, la práctica ha completado y limitado la definición al establecer las condiciones: 1. Que la lesión asiente por encima del cuello. 2. Que se produzca después de alcanzar la viabilidad fetal. Valoración La rotura uterina durante el embarazo o el parto constituyen el accidente más grave y dramático que se puede presentar en la práctica obstétrica. Se acompaña de altas tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Causas Las roturas uterinas pueden ocurrir igualmente, si existe una cicatriz previa o sin esta. Existen factores predisponentes, como son: 1. Multiparidad. 2. Deformidades del útero. 3. Tumores uterinos. 4. Embarazos múltiples. 5. Empleo inadecuado de oxitócicos. 6. Instrumentaciones cruentas. Cuadro clínico Las manifestaciones clínicas que se pueden presentar son las siguientes: 1. No hay signos seguros de la inminencia de la rotura uterina, por lo general se presenta en: gestantes multíparas intranquilas, excitadas, se quejan de molestias constantes, con un trabajo de parto prolongado, desproporción cefalopélvica no diagnosticada, presentación viciosa o bajo el empleo de oxitocina. 2. Contracciones uterinas enérgicas sin el progreso correspondiente de la presentación. 3. Dolor intenso en el vientre. 4. Hipersensibilidad abdominal generalizada, especialmente, en la zona del segmento inferior. 5. A la palpación se percibe un surco oblicuo a través del abdomen entre el cuerpo del útero contraído y el segmento inferior adelgazado (útero en reloj de arena). 6. Distensión excesiva del segmento inferior, con ascenso del anillo de Blandi hasta las proximidades del ombligo. 7. Tensión de los ligamentos redondos, como 2 cuerdas tirantes (signo de Frommel). 8. Puede presentar hematuria. 9. Al tacto vaginal, el cuello está estrechamente ceñido alrededor de la presentación, engrosado y, a veces, elevado tirando de la vagina. 10. Si el feto sale del útero se palpan con facilidad las partes fetales a través de la pared abdominal. Clasificación Las roturas uterinas se clasifican según: 1. El momento de ocurrencia: durante el embarazo o el parto.
Atención de enfermería en el embarazo de riesgo 93 2. El grado: completas o incompletas. 3. La localización: en el segmento inferior o en el cuerpo. 4. La causa: traumática y espontáneas. En el análisis de las muertes maternas por rotura uterina resaltan 2 hechos, estos son: 1. Síntomas y signos que no fueron reconocidos hasta que el shock era irreversible. 2. Demora en realizar la laparotomía para el control de la hemorragia. El diagnóstico temprano y el tratamiento activo son premisas indispensables para afrontar la rotura uterina. Exámenes complementarios Se realiza estudio hematológico completo. Diagnóstico de enfermería Los diagnósticos que el personal de enfermería debe plantear son los siguientes: 1. Dolor, relacionado con las contracciones uterinas enérgicas. 2. Déficit del volumen de líquido, relacionado con el sangrado vaginal secundario a una solución de continuidad en el útero. 3. Déficit de conocimientos, sobre la conducta a seguir ante su enfermedad, relacionado con la inexperiencia sobre este trastorno. 4. Temor, relacionado con posibles complicaciones maternas y fetales durante el embarazo. 5. Riesgo de infección, relacionado con las maniobras realizadas. 6. Riesgo de lesión fetal, relacionado con las pérdidas vaginales. Intervención En la intervención, el personal de enfermería realiza acciones dependientes e independientes, y se tiene en cuenta el tratamiento profiláctico y el específico. Acciones de enfermería dependientes El tratamiento profiláctico consiste en: 1. Toda paciente con riesgo de rotura uterina se debe remitir antes del término de la gestación a un centro hospitalario; al igual que las pacientes con antecedentes de cesárea u otro tipo de cicatriz uterina, estas últimas es necesario vigilarlas estrechamente. 2. Realizar el diagnóstico precoz de la desproporción cefalopélvica y de las presentaciones viciosas. 3. Prestar atención esmerada en cuanto a: a) Seguimiento correcto del trabajo de parto. b) Adecuada utilización y control de los oxitócicos. c) Aplicación correcta del fórceps y de las espátulas. d) No se debe realizar la maniobra de Kristeller. El tratamiento específico consiste en: 1. Ante la inminencia de rotura uterina lo primero es la rápida paralización de la cavidad uterina, con tocolíticos que se puede asociar con la anestesia general profunda y poder realizar así la intervención quirúrgica que resuelve la distocia. 2. Están contraindicadas las instrumentaciones o cualquier otra maniobra obstétrica. 3. En caso de rotura uterina consumada, se deben tomar las medidas siguientes: a) Canalizar 2 venas con trocar y suministrar electrólitos y hemoderivados. b) Atención directa por el facultativo y personal especializado en urgencia. c) La intervención quirúrgica que se realiza es la laparotomía urgente. Acciones de enfermería independientes Las acciones de enfermería consisten en: 1. Observar el estado general de la paciente para cumplir el tratamiento efectivo y evitar complicaciones. 2. Canalizar vena con trocar para suministrar electrólitos y transfusión sanguínea, medir presión arterial, pulso y respiración, valorándolos. 3. Pasar sonda vesical y observar las características de la orina. 4. Valorar la pérdida sanguínea y mantener el control de exámenes hematológicos. 5. Preparar la región abdominal para intervención obstétrica, cumpliendo las medidas de asepsia y antisepsia. 6. Registrar las indicaciones cumplidas y observaciones realizadas en la historia clínica. 7. Orientar a los familiares sobre el peligro de este accidente en la madre y en el feto.
94 Enfermería Ginecoobstétrica Evaluación Al cumplir el tratamiento de urgencia y el seguimiento directo, la paciente evoluciona a un estado satisfactorio donde comprenda con posterioridad al acto quirúrgico el motivo de la pérdida del feto. Caso práctico JP, es una paciente de 34 años de edad, que acude al cuerpo de guardia acompañada de su esposo, por presentar dolor intenso con hemorragia vaginal abundante. Refiere antecedentes obstétricos de G5 P1A3 . Al examen obstétrico se diagnostica rotura uterina y se decide su ingreso de urgencia. La paciente se encuentra en mal estado, llora pues le preocupa su embarazo, los hijos, el esposo y la casa, además está angustiada y temerosa, la enfermera trata de orientarla para evitar alteraciones y posibles complicaciones. Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son los siguientes: 1. Dolor, relacionado con contracciones uterinas enérgicas. 2. Déficit del volumen de líquido, relacionado con el sangrado vaginal secundario a la solución de continuidad uterina. 3. Déficit de conocimientos, sobre el tratamiento de su enfermedad, relacionado con la inexperiencia sobre este trastorno. 4. Temor, relacionado con posibles complicaciones maternofetales durante el embarazo. 5. Riesgo de lesión maternofetal, relacionado con el accidente obstétrico presentado. Las expectativas u objetivos de enfermería deben ser: 1. Disminuya el dolor y lo refiera la paciente, a corto plazo. 2. Recupere volumen de líquido y se compruebe la disminución o el cese del sangrado a corto plazo. 3. Adquiera conocimientos sobre su enfermedad y exprese la paciente las medidas necesarias para su control a mediano plazo. 4. Disminuya el temor y la paciente refiera mayor confianza y seguridad en el tratamiento prescrito a mediano plazo. 5. Evite riesgo de lesión y se compruebe que no aparezcan signos y síntomas de complicaciones, a largo plazo. Enfermedades asociadas al embarazo Dentro de las enfermedades asociadas al embarazo se encuentran: anemia, sepsis urinaria, diabetes, cardiopatías, asma bronquial, enfermedad hipertensiva, enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh, hepatopatías y enfermedades infecciosas. Anemia y embarazo La anemia es la más frecuente de las enfermedades que pueden coincidir con el embarazo o ser producida por este, pues ocurren cambios fisiológicos en la volemia durante la gestación y aumenta el consumo de hierro elemental por las necesidades del feto en desarrollo y de la placenta. Se manifiesta, con mayor frecuencia, al final del embarazo en grandes multíparas, en gestantes jóvenes, en las que no reciben atención prenatal y en las que no toman suplemento de hierro. Se plantea que durante el segundo y el tercer trimestre de la gestación, cerca de 56 % de todas las embarazadas presentan cierto grado de anemia. Por esto, la gestante anémica y su hijo están, por lo general, expuestos a complicaciones, algunas graves que lo sitúan en la categoría de alto riesgo. Valoración Se considera anemia cuando las concentraciones de hemoglobina están por debajo de 110 g/L de sangre y un hematócrito de 33 % o menos durante el tercer trimestre de la gestación, aunque desde el punto de vista práctico solo se deben estudiar las pacientes con cifras inferiores a 100 g/L. La OMS en 1991 aprobó la clasificación de la anemia siguiente: 1. Anemia moderada: hemoglobina menor que 110 g/L y mayor que 70 g/L. 2. Anemia severa: hemoglobina menor que 70 g/L y mayor que 40 g/L. 3. Anemia muy severa: hemoglobina igual a 40 g/L o menor. Las modificaciones hemáticas que surgen durante el embarazo normal son: 1. Aumento del volumen sanguíneo total: el incremento del volumen plasmático es mayor que el