246 Enfermería Ginecoobstétrica 11. Cerciorarse que el pezón y la areola quede dentro de la boca del neonato y que no se obstruyan las fosas nasales. 12. Dejar que succione de 10 a 15 min en cada mama, comenzando por el seno de la última mamada. 13. Si la madre siente dolor, retirarlo o intentarlo otra vez. 14. Para retirar al neonato del pecho se debe introducir el dedo índice entre las encías, sujetándolas para que no muerda el pezón. 15. Para asegurar un buen amamantamiento se debe escuchar la succión del niño, sentir la bajada de la leche o el descongestionamiento de las mamas después de mamar. La mejor manera de verificar si el niño se amamanta adecuadamente, es que aumente de peso alrededor de 20 a 30 g diarios los primeros meses. 16. Cerciorarse del vaciado de cada mama. 17. Eliminar los gases del recién nacido después de cada mamada. Evaluación Se deben evaluar las ventajas y las contraindicaciones de la lactancia materna. Ventajas de la lactancia materna Las ventajas de la lactancia materna no son solo para la madre y el niño, si no que son también para la sociedad: 1. La leche materna es más económica pues es gratis. 2. No requiere preparación alguna, por lo que no tiene riesgo de contaminarse y tiene un menor costo en salud al prevenir enfermedades en el niño y la madre. 3. Se puede utilizar como método anticonceptivo natural evitando un embarazo inmediato, siempre y cuando sea en forma exclusiva y con instrucción profesional. 4. En la madre, con la estimulación del pezón se producen descargas de oxitocina que contrae el útero, favorece su involución y disminuye el riesgo de hemorragia posparto. 5. Se ha descrito que disminuye la incidencia del cáncer de mamas y de endometrio. 6. Proporcionar a la madre una satisfacción y experiencia agradable. 7. La lactancia materna en el recién nacido, además de provenir de la misma especie, es un alimento higiénico, carente de antígenos alimentarios, tiene un pH bajo (de 6,5 a 6,8) con bajo contenido de sales, lo cual facilita la digestión gástrica. 8. Se encuentra siempre disponible a una temperatura adecuada. 9. Se ha comprobado que la leche materna es un factor protector contra la constipación durante el primer semestre de vida. 10. La madre por medio de la leche no solo le transfiere nutrientes al recién nacido, sino también factores de defensa, como son: inmunoglobulinas, lactoferina, lisozima y células linfocíticas vivas (T y B). Las inmunoglobulinas que recibe son IgG, IgM y especialmente IgA, que protege contra Escherichia coli, Salmonella, Bordetella pertussis y virus. Todo esto disminuye el riesgo para el recién nacido de sufrir enfermedades infectocontagiosas, especialmente en el tracto gastrointestinal. 11. En cuanto a la composición de nutrientes, la leche materna aporta proteínas, aminoácidos, carbohidratos, lípidos, ácidos grasos, minerales y vitaminas. Las proteínas que son en baja concentración, es lo que favorece un vaciamiento gástrico rápido, pero en la cantidad necesaria para el crecimiento del niño. Las proteínas del suero están formadas en su mayoría por alfa-lactoalbúmina y lactoferrina, que tienen acción bacteriostática y favorece la absorción de hierro en el intestino. Contiene, además, inmunoglobulina A secretoria y taurinas (aminoácidos esenciales para el crecimiento y maduración del sistema nervioso central y la retina), y también aporta carnitina, que metaboliza los ácidos grasos de cadena larga y que se encuentra en mayor cantidad a medida que madura la leche materna. 12. El hidrato de carbono de la leche materna es la lactosa, la que aporta 40 % de la energía, pero además, su porción de galactosa participa en la formación de galactolípidos necesarios para el sistema nervioso central. Su alta concentración permite, la absorción de calcio, hierro y promueve la colonización intestinal. Esta flora microbiana mantiene un ambiente ácido en el intestino del niño, inhibiendo el crecimiento de bacterias, hongos y parásitos. También, contiene vitaminas: A, C, D, B y E, y hierro aunque en baja cantidad, pero con una alta biodisponibilidad, absorbiéndose hasta 50 %. 13. La lactancia materna favorece el vínculo madrehijo y permite un adecuado desarrollo afectivo, social y cognitivo en el niño, y un intenso sentimiento de unión de la madre hacia su hijo.
Atención de enfermería en el recién nacido 247 Además, organiza sus patrones sensoriales para satisfacer su necesidad de calor, amor y confianza. Contraindicaciones de la lactancia materna La lactancia materna está contraindicada en: 1. Madres con VIH positivo. 2. Madres con enfermedades graves (tuberculosis, cáncer y psicosis). 3. Madres que se administren algunos medicamentos específicos. 4. Infecciones. 5. Recién nacido con malformaciones congénitas en el sistema digestivo. 6. Neonatos que presenten galactosemia e intolerancia a la leche. 7. Recién nacido en estado grave o crítico. Caso práctico Madre de 16 años de edad, que tuvo a su niño a las 37 semanas de edad gestacional, sin antecedentes en el parto. El niño se encuentra en la habitación junto a su madre y familiares, la cual refiere que no sabe darle el pecho a su bebé y prefiere el biberón, pues nota que lo succiona con más facilidad. Al examen físico se observa las mamas congestionadas y refiere dolor, que al ordeñarla secretan buena cantidad de leche. Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son: 1. Lactancia materna ineficaz relacionada con déficit de conocimientos y habilidad. 2. Alteración de la maternidad/paternidad relacionada con adolescencia. Las expectativas son que: 1. Logre lactancia materna exclusiva mediante el dominio de la técnica e identificando las ventajas para la madre y el niño. 2. Condicione junto a los familiares los recursos económicos y sociales para la atención del niño. Preguntas de autoevaluación 1. Diga, de los planteamientos siguientes, cuáles son verdaderos (V) o cuáles falsos (F): ___ Si el niño es pretérmino y necesita cuidados especiales neonatales por su estado grave no se recomienda la lactancia materna. ___ En la madre con pezones dolorosos no se recomienda la lactancia materna. ___ La madre debe acercar el pecho al neonato para evitar molestias en la espalda. ___ La leche materna aporta proteínas, aminoácidos, carbohidratos, lípidos, ácidos grasos, minerales y vitaminas en cantidades suficientes para cubrir las necesidades del recién nacido. ___ La estimulación del pezón produce descargas de oxitocina, disminuyendo el riesgo de hemorragia posparto. 2. De las características de la composición de la leche humana, señale con una cruz (X) la alternativa correcta: a) ___ Tiene un pH alcalino lo que favorece a la digestión gástrica. b) ___ Presenta inmunoglobulinas como las IgG, IgM y IgA, que protegen al recién nacido contra las enfermedades infecciosas producidas por bacterias y hongos. c) ___ Aporta proteínas de baja concentración, lo que favorece un vaciamiento gástrico rápido. d) ___ Por su alto contenido proteico puede provocar en los primeros días constipación en el neonato. e) ___ Mantiene un ambiente ácido en el intestino del niño, inhibiendo el crecimiento de bacterias, hongos y parásitos. 3. De los comentarios siguientes cuáles son los que contraindican para establecer una lactancia materna. Marque con una cruz (X) la respuesta correcta: a) ___ Madres hipertensas. b) ___ Recién nacido con paladar hendido. c) ___ Madres con sospecha de poseer el VIH. d) ___ Recién nacidos con succión débil. e) ___ Madres con pezón invertido. Respuestas 1. V, F, F, V, V. 2. b, c, e. 3. b, c. Cuidados mediatos en el recién nacido Los primeros días son muy inestables para el recién nacido porque requiere de muchos cambios para la
248 Enfermería Ginecoobstétrica adaptación a la vida extrauterina. Se espera que el personal de enfermería brinde cuidados expertos y asuma la responsabilidad del recién nacido. Este profesional debe ser muy cuidadoso en el manejo del niño, por lo cual debe realizar observaciones exactas y registrarlas, poner en práctica sus habilidades en la enseñanza y la comunicación con los padres, capacitándolos para brindar los cuidados a su niño en la comunidad. Valoración Los cuidados mediatos son un grupo de tareas que se le realizan a los recién nacidos de manera rutinaria por el personal de enfermería, con el objetivo de identificar cualquier alteración, brindar bienestar al niño y evitar complicaciones. Intervención La intervención está dada por acciones independientes que realiza el personal de enfermería. Acciones de enfermería independientes Las acciones consisten en el aseo del recién nacido, cuidados del cordón, la valoración del peso y de los signos vitales, su inmunización y cuidados de la piel. Aseo del recién nacido El baño es uno de los cuidados rutinarios que se le realizan al recién nacido, para su limpieza y mejor bienestar. Cada madre debe tener la oportunidad de observar la demostración del baño y, si es posible, realizarlo, una vez que enfermería realice la demostración y diga las instrucciones necesarias, para evitar dificultades cuando el niño se incorpore a la comunidad. Después del nacimiento enfermería debe: 1. Limpiar la sangre de la piel, pero no se trata de quitar el vérnix caseoso completamente, solo el que se encuentra en los pliegues porque puede causar irritación, a no ser que esté manchado de sangre o meconio. El vérnix sirve para proteger la piel y desaparece de forma espontánea en 24 h. 2. Durante la estancia hospitalaria del niño, se debe garantizar el baño con agua estéril, jabón suave y torundas de algodón estéril. 3. No se debe usar jabones fuertes, ni polvos, debido a la sensibilidad de la epidermis del niño, que le pueden provocar irritación o lesiones graves en la piel. 4. En el momento del baño se debe cumplir los principios básicos, aunque cada cual desarrolle su propia manera de bañar de acuerdo con su destreza manual, el tamaño y la actividad del niño. 5. Se deben extremar las medidas de seguridad y sin violar ninguno de los principios básicos durante su ejecución. Técnica del baño Ojos. Se debe utilizar una torunda estéril de algodón con agua en cada ojo, empezando desde el ángulo interno del ojo y siguiendo hacia la esquina exterior. En caso de existir supuración, enrojecimiento o edema se informa del estado al médico para prescribir la conducta que se ha de seguir. Cara. Se realiza la limpieza en forma de 8, empezando por la zona frontal sin tocar los ojos, no se debe utilizar jabón. Orejas. Se limpia solo la parte exterior con agua, teniendo como precaución que no caiga agua en el interior del oído y no se debe introducir nada en los oídos. Cuero cabelludo. Se realiza de forma circular muy superficial con agua y jabón, sin ejercer presión ninguna, pues esta zona es muy delicada, por estar abiertas las fontanelas. Extremidades superiores. Se empieza por las manos hacia las axilas con agua y jabón, insistiendo en el pliegue bajo los brazos. Se debe enjuagar bien para eliminar el jabón de las manos pues el niño, con mucha frecuencia, se las lleva hacia la boca, y secar bien los pliegues bajo el brazo. Tronco. Limpiar con agua y jabón, primero la zona anterior y luego la zona posterior. Se debe tener como precaución el secado correcto del cuello. Extremidades inferiores. Se empieza por los pies hacia la región inguinal con agua y jabón, cerciorándose del secado correcto de los pies. Glúteos y genitales. En las niñas el esmegma (secreción blanquecina) se puede acumular entre los pliegues de los labios, que se deben limpiar con una torunda de algodón con agua y jabón, utilizando una sola vez cada torunda en dirección desde el frente hacia atrás. En los varones se insiste en el pene, es muy frecuente la adherencia entre el prepucio y el glande del pene, por lo que se acumula orina y esmegma, que se debe retirar cuidadosamente. Los glúteos deben estar bien aseados, retirar el material fecal para evitar irritación perianal.
Atención de enfermería en el recién nacido 249 Principios básicos del aseo del recién nacido. Los principios básicos que se han de cumplir durante el aseo del recién nacido son los siguientes: 1. Todo el equipo, ropa y material debe estar preparado previamente. Debe haber receptáculos para la ropa sucia y para el material de desecho. 2. Asegurar que el ambiente esté libre de corrientes de aire y que la temperatura sea adecuada. La temperatura del agua para el baño debe ser de 37 a 38 oC, el agua que se sienta tibia, probándola con el codo, está aproximadamente a tal temperatura. 3. Antes de ejecutar el baño, se debe cerciorar que el niño regule temperatura, que mantenga una temperatura mayor que 36,5 oC. 4. Se debe proceder el baño de las áreas más limpias hacia las áreas más sucias. Limpiando primero los ojos, luego la cara, orejas, cuero cabelludo, cuello, extremidades superiores, tronco, extremidades inferiores y, finalmente, las nalgas y los genitales. Cada una de estas partes se deben lavar, enjuagar y secar bien. Cuidados del cordón umbilical El cordón umbilical, generalmente se desprende del cuerpo entre el quinto y octavo día después del nacimiento, pero su separación se puede retrasar hasta el decimosegundo o decimocuarto día sin ser causa de inquietud. La exposición del cordón umbilical al aire contribuye a que se seque. Se limpia la base del cordón umbilical con alcohol a 76 % diariamente para que se seque más pronto y disminuya la posibilidad de infección. No se intenta desprender el cordón antes de que este se separe completamente. Si hay un área inflamada alrededor del muñón o supuraciones con mal olor, que se sospeche un granuloma umbilical, se le realiza una cura con yodo povidona y alcohol, algunos médicos sugieren la utilización de un ungüento antibiótico o el empleo de nitrato de plata a 5 %. Valoración del peso El recién nacido se debe pesar al nacer y cada día o en días alternos (Fig. 7.18), según la indicación médica, y el peso se registra con exactitud en la historia clínica. Durante los primeros días del nacimiento, el niño puede perder de 5 a 10 % de su peso al nacer, esto se debe a la ingestión mínima de líquido y nutrientes. Cuando el meconio empieza a desaparecer de las heces, el peso empieza a aumentar. En lo Fig. 7.18. Evaluando el peso del recién nacido en una balanza de bandeja. adelante, el recién nacido debe ganar más menos 30 g diario. Esto es una forma de observar la condición del niño y su progreso; cuando este no gana peso, tal hecho se informa al personal médico. Principios básicos al pesar el niño. El cumplimiento de estos principios es muy importante para la valoración del aumento de peso posterior, además para prevenir posibles infecciones que pueda adquirir durante el proceder. Estos principios son: 1. Antes de pesar al recién nacido, se bebe cerciorar que la temperatura del ambiente sea adecuada y el niño regule temperatura corporal. 2. Realizar desinfección de la balanza, primero con agua y jabón y, posteriormente, desinfectar con alcohol. 3. Asegurarse que la balanza esté fiel antes de colocar al niño, de ser necesario ajustarla a “0”, para obtener el peso real. Se debe colocar un paño entre la pesa y el niño para evitar el contacto con esta. 4. El niño durante la pesada debe estar desprovisto de todo tipo de ropa u objeto que alteren el peso real. Signos vitales La obtención de los signos vitales es un procedimiento de rutina por el personal de enfermería y es de crucial importancia para detectar alguna anormalidad en el neonato. Cualquier recién nacido se considera inestable, si sus signos vitales no están dentro de sus parámetros normales. Los horarios y los resultados
250 Enfermería Ginecoobstétrica del control de los signos vitales deben ser registrados en la historia clínica y, de haber cualquier alteración, informar rápidamente al personal médico. El material que se ha de utilizar (Fig. 7.19) es el siguiente: 1. Termómetro. 2. Estetoscopio. 3. Torundas de algodón estéril. 4. Receptáculo para el material recuperable y desechable. 5. Hoja de anotación. Inmunización El personal de enfermería debe cumplir, de manera estricta, el esquema de vacunación infantil que se lleva a cabo en Cuba, con la finalidad de disminuir algunas enfermedades que se pueden evitar mediante la inmunidad activa, que es la estimulación de los mecanismos defensivos del organismo susceptible mediante la introducción de microorganismos vivos atenuados, muertos o sus productos. En los hospitales maternos solo se suministran las vacunas BCG y de la hepatitis B antes de darle el alta hospitalaria. Enfermería se debe asegurar de registrar la fecha en el carnet de salud infantil y observar las posibles reacciones una vez suministrada. BCG (tuberculosis) Vacuna viva, atenuada, bacteriana, su potencia es variable alrededor de diez millones de bacilos. Se aplica al nacer en dosis de 0,05 mL, la vía que se utiliza es la intradérmica en el surco inferior del deltoides izquierdo. Precauciones. No se aplica a gestantes ni a pacientes con sida. Se conserva entre 4 y 8 ºC en frascos de color ámbar para evitar la acción de los rayos ultravioletas que inactivan la vacuna. Se utiliza de 3 a 4 h después de abierta por no contener preservativo. Se debe agregar al diluente por las paredes del frasco, suavemente, y agitar con movimientos lentos. Reacciones adversas. Por vía subcutánea produce aumento de ganglios axilares, que duran hasta 10 días. Por vía intramuscular provoca necrosis del músculo deltoides. VHB (hepatitis viral) Compuestas por fracciones o subunidades elaboradas por ingeniería genética. Se presenta en forma líquida y tiene como componente el timerosal y el hidróxido de aluminio. Se administran 0,5 mL por vía intramuscular en el tercio medio de la cara anterolateral del muslo. Reacciones adversas. Dolor en el sitio de inyección. El personal de enfermería debe tener como precaución que no se debe utilizar la región glútea para la vía intramuscular en la vacunación, porque la grasa inhibe la acción de la vacuna, al disminuir la inmunogenicidad, ya que inactiva el coadyuvante que potencializa la vacuna. El cuadrante es muy pequeño y se puede dañar el nervio ciático, provocar, desde el dolor y cojera, hasta parálisis, en dependencia de la Fig. 7.19. Bandeja con el material necesario para la medición de los signos vitales. Los valores normales de los signos vitales en el recién nacido son los siguientes: 1. Temperatura: a) Piel: de 36,3 a 37,3 oC. b) Central: de 36,5 a 37,5 oC. 2. Frecuencia cardíaca: de 100 a 160 lat/min. 3. Frecuencia respiratoria: de 40 a 60 resp/min. El control de los signos vitales debe estar normatizado para que el personal de enfermería que cuide al paciente sepa qué hacer si encuentra alguna modificación en los parámetros. No basta con registrar los signos vitales, se debe hacer una adecuada interpretación e informar los hallazgos anormales para que se adopten las medidas correspondientes en forma precoz. La evaluación del personal de enfermería es de extrema importancia y debe saber modificar la norma de acuerdo con la necesidad del paciente. Un personal capacitado y con buen criterio es la clave para la buena evaluación de los signos vitales.
Atención de enfermería en el recién nacido 251 zona afectada; también puede dañar el paquete vasculonervioso y la arteria femoral que puede llevar a la muerte. Principios básicos de la inmunización. El cumplimiento de estos principios es muy importante, por lo que el personal de enfermería debe conocerlos, estos son: 1. Los envases multidosis se deben agotar durante la sesión de vacunación. Conviene ajustar los horarios y citas para realizar la vacunación, de modo que el envase se pueda agotar en la misma jornada. Las dosis no aplicadas de esos bulbos utilizados se deben desechar. 2. Una vez abierto un envase múltiple, no se debe exponer a la luz, ni a temperaturas ambientales. Se debe retornar el envase al frigorífico, si la aplicación de la siguiente dosis no es inmediata. 3. Las vacunas víricas se deben preservar de la luz. Su conservación y manipulación ha de ser cuidadosa debido a su inestabilidad, ya que sufren pérdidas de 50 % de actividad después de las 5 h. 4. La temperatura ideal de almacenaje es de 2 a 8 oC. La temperatura interna no debe exceder de los 10 oC. 5. No se deben suministrar vacunas que estén vencidas, por lo que se debe tener en cuenta el último mes indicado en el envase. Cuidados de la piel del recién nacido Con frecuencia la piel del recién nacido se torna seca y escamosa a los pocos días después del nacimiento y se pueden observar grietas secas en las áreas de la muñeca y los tobillos, que desaparecen en unos pocos días. El empleo de aceite o algunas otras lociones suelen empeorar la situación al provocar erupciones, ya que la piel es fina, delicada, extremadamente sensible y se irrita con mucha facilidad. En tiempo de calor no se debe abrigar demasiado, puede desarrollar sarpullido, erupción de pápulas o vesículas diminutas, en la cara, el cuello y en cualquier área del cuerpo donde las superficies de la piel estén en contacto. La ropa adecuada, el control de la temperatura de la habitación y el aseo ayudan a prevenir estas molestias. A veces, a pesar de los buenos cuidados de enfermería las nalgas de los niños se ponen rojas y doloridas, provocando una erupción “de pañal”, causada por la reacción de las bacterias por la urea de la orina. Esto a su vez puede causar dermatitis por amoniaco. La profilaxis más importante es mantener el área del pañal limpia y seca. Algunos médicos indican la aplicación de aceite especial de niño o un ungüento protector con vitamina E. Evaluación Los cuidados mediatos, además de evitar complicaciones y brindar higiene y bienestar, permiten tener un control diario de la evolución del niño, se debe tener en cuenta que muchos pacientes reciben una intervención oportuna gracias a los controles de rutina. El estado clínico de un recién nacido se puede mejorar o deteriorar muy rápidamente, por lo que cualquier cambio se debe detectar de manera precoz para poderlo tratar en forma adecuada. De existir cualquier alteración o preocupación se informa inmediatamente al personal médico para analizar la conducta que se ha de seguir. Preguntas de autoevaluación 1. De los planteamientos siguientes, diga cuáles son verdaderos (V) y cuáles falsos (F): ___ No se recomienda quitar el vérnix caseoso del cuerpo, si no está manchado, solamente el que se encuentra en los pliegues porque sirve como protector de la piel. ___ Si después del décimo día no se ha caído el cordón umbilical, se intenta desprender para evitar granuloma umbilical. ___ Durante los primeros días del nacimiento, el niño puede perder de 5 a 10 % de su peso al nacer. ___ La vacuna BCG se aplica al recién nacido a término por la vía intradérmica en el surco inferior del deltoides izquierdo, mientras que en el pretérmino, por el escaso desarrollo del tejido adiposo, se suministra por vía intramuscular. ___ No se recomienda el empleo de aceite o algunas otras lociones en las lesiones de la piel porque pueden provocar erupciones. 2. Enlace la columna A con la columna B según corresponda: Columna A a) Aseo del recién nacido. b) Inmunización. c) Valoración del peso. d) Cuidados de la piel.
252 Enfermería Ginecoobstétrica e) Cura del cordón umbilical. f) Signos vitales. Columna B ___ Es de vital importancia para detectar alguna anormalidad en el neonato. ___ Disminuye algunas enfermedades estimulando los mecanismos de defensa del organismo. ___ Si el área se encuentra inflamada o presenta supuraciones con mal olor, se le realizan curas y se recomienda la utilización de un ungüento antibiótico o la aplicación de nitrato de plata a 5 %. ___ El proceder se realiza de las áreas más limpias hacia las áreas más sucias. ___ Administración de aceite especial o un ungüento protector con vitamina E. Respuestas 1. V, F, V, V, V. 2. f, b, e, a, d. Recién nacido bajo peso Los recién nacidos bajo peso constituyen en la actualidad un problema médico-social de gran importancia, dado, básicamente, por la elevada incidencia de morbilidad y mortalidad, por la complejidad cada vez más creciente de los cuidados de enfermería al que se somete y la mayor frecuencia de complicaciones cuando se compara este grupo con niños normales. Valoración Se denominan bajo peso al nacer a todo neonato que en el momento de su nacimiento tenga un peso menor que 2 500 g (Fig. 7.20), cualquiera que sea la causa y sin tener en cuenta la duración de la gestación, se consideran que han tenido una gestación más corta o un crecimiento intrauterino menor del esperado o bien ambas cosas. El peso valora el crecimiento, la edad gestacional y la madurez del feto. Clasificación Al recién nacido de muy bajo peso no crítico, se ha recomendado clasificarlo en grupos de peso al nacer, para muchos fines descriptivos, correlativos y de evaluación porque establece distintas zonas de riesgo. De esta manera se puede anticipar los problemas clínicos propios de la categoría que pertenece el paciente: Fig. 7.20. Recién nacido bajo peso regulando temperatura mediante una carcaza. 1. Recién nacido muy bajo peso: es todo aquel con un peso menor que 1 500 g al nacer. 2. Recién nacido extremadamente bajo peso: presenta un peso menor que 1 000 g al nacer. Causas Dentro de las causas de bajo peso al nacer están los factores maternos, placentarios y fetales: 1. Factores maternos: a) Hijos previos bajo peso al nacer. b) Infertilidad. c) Madre con constitución pequeña. d) Oligohidramnios. e) Enfermedades crónicas. f) Hábitos tóxicos. g) Ingestión de drogas. 2. Factores placentarios: a) Alteraciones circulatorias. b) Disminución de la superficie placentaria. c) Inserciones anormales del cordón. d) Gestaciones múltiples. e) Malformaciones. f) Tumores. 3. Factores fetales: a) Anomalías cromosómicas. b) Malformaciones congénitas. c) Infecciones. d) Radiaciones. e) Gestaciones múltiples. f) Medicamentos: antihipertensivos, anticoagulantes, etc. g) Alteraciones metabólicas. El peso es una variable muy ligada al tiempo de gestación y de valor pronóstico en la evolución del
Atención de enfermería en el recién nacido 253 recién nacido. Para conocer la verdadera edad gestacional existen métodos clínicos y paraclínicos. Los métodos más difundidos y utilizados son los de Dubowitz, Ballard, Capurro, entre otros. En la práctica ha resultado útil la valoración propuesta por Parkin en 1976, fundamentada en las características externas del recién nacido (Tabla 7. 3). La relación del total de puntos otorgados en la edad gestacional estimada se ofrece a continuación: Puntos Edad gestacional en semanas 1 30,6 2 31,7 3 32,8 4 33,9 5 35,1 6 36,2 7 37,3 8 38,4 9 39,4 10 40,6 11 41,7 semanas 12 42,8 semanas La representación gráfica es un método para establecer la correlación del peso y la edad gestacional. Se recomienda para hacer la evaluación del crecimiento intrauterino que se utilicen las curvas de Dueñas (Figs. 7.21 y 7.22), publicadas en 1989 en el Hospital Ginecoobstétrico “Ramón González Coro”. Esta clasificación, donde se evalúa la madurez y el estado nutricional de cada neonato, es útil para valorar las distintas zonas de riesgo. En la actualidad los recién nacidos se clasifican en las categorías siguientes: 1. Apropiado para su edad gestacional (entre el décimo y el 90 percentil). 2. Pequeño para su edad gestacional (por debajo del décimo percentil). 3. Grande para su edad gestacional (por encima del 90 percentil). Fig. 7.21. Curvas de percentiles del peso para la edad gestacional en varones. Tabla 7.3. Puntaje otorgado a cada característica física según el método de Parkin Signos externos 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos Color de la piel Rojo oscuro Rosada uniforme Rosado pálido, Pálida solo - variable sobre rosada sobre el cuerpo orejas, palmas y plantas Textura de la piel Muy fina, Fina y suave Suave de mediano Ligero espesor, Gruesa como gelatinosa espesor, erupción piel agrietada o pergamino y peladura peladas en manos Grietas y pies superficiales o profundas Desarrollo No hay tejido Tejido mamario en Tejido mamario Tejido mamario - mamario mamario uno o ambos lados en uno o ambos en uno o ambos menor que 0,5 cm lados de 0,5 a 1 cm lados mayor que de diámetro 1 cm de diámetro Firmeza de la oreja Oreja suave, Oreja suave, Cartílago en el borde Oreja firme - fácilmente fácilmente doblada, de la oreja, suave, pero Cartílago en el borde doblada, retrocede despacio regresa pronto Regresa al instante no retrocede
254 Enfermería Ginecoobstétrica Fig. 7.22. Curvas de percentiles del peso para la edad gestacional en las hembras. Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes: 1. Alteración de la nutrición por defecto relacionado con peso inferior a 2 500 g (recién nacidos pretérminos o malnutridos con peso inferior a 2 500 g). 2. Alteración del crecimiento y desarrollo relacionada con desviaciones en el peso y talla en no correspondencia con la edad gestacional. 3. Termorregulación ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro. 4. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con reflejo de succión deficiente y tendencia a fatigarse. 5. Deterioro de la deglución relacionado con disminución o ausencia de los reflejos de succión. 6. Alteración de la protección relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 7. Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia, inmadurez y necesidades de cuidado. Intervención La intervención de enfermería se lleva a cabo mediante acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermería dependientes Ante un recién nacido bajo peso el personal de enfermería debe: 1. Brindar al recién nacido un aporte calórico con sus requerimientos nutricionales (electrólitos, minerales y vitaminas) según lo indicado por el médico. Este grupo necesita gran requerimiento de electrólitos, sobre todo el sodio, además de cloro y potasio. Los minerales desempeñan un papel muy importante en estos niños pues participan en el mantenimiento de la membrana celular, en la actividad neuromuscular, la coagulación y en la mineralización de los huesos. Las vitaminas tienen funcionamiento múltiple: la vitamina C participa en la síntesis del colágeno, interviene en el funcionamiento de los osteoblastos y fibroblastos, y tiene capacidad para la oxidación y la reducción reversibles; la vitamina A mantiene la integridad celular y tiene función importante en el mecanismo de la percepción de la luz; la vitamina E tiene función antioxidante y la vitamina D participa en el metabolismo del calcio y del fósforo. El ácido fólico favorece el crecimiento, la maduración del sistema nervioso central y evita la anemia megaloblástica. 2. Brindar alimentación adecuada, acorde con el peso y su estado clínico, teniendo en cuenta las características digestivas y metabólicas del neonato. El personal de enfermería debe alimentar al niño según el método seleccionado por el personal médico, así sea por gastroclisis o gavaje. Debe tener la precaución de suministrar la cantidad exacta, es muy frecuente que estos neonatos presenten contenido gástrico debido al retardo del vaciado gástrico y la inmadurez de las enzimas gástricas. Cualquier alteración que presente se debe informar al personal médico y quedar registrada en la historia clínica. 3. Llevar control del peso y mesurar al paciente, para realizar valoración de su crecimiento y desarrollo. En estos pacientes es necesario llevar un balance hidroelectrolítico diario, para el control de la alimentación parenteral, para que no pierda más de 2 a 3 % de su peso corporal en su primera semana de vida. Se tiene en cuenta que estos pacientes pueden tener pérdidas insensibles elevadas. 4. En los recién nacidos que presentan un peso inferior a los 1 000 g, cumplir un programa de intervención mínima, dirigido a minimizar las intervenciones estresantes en el recién nacido bajo peso. Acciones de enfermería independientes Ante un recién nacido bajo peso el personal de enfermería debe realizar las acciones siguientes: 1. Manejo correcto de la incubadora con el objetivo de que el recién nacido regule temperatura y se
Atención de enfermería en el recién nacido 255 eviten complicaciones, como por ejemplo, lesiones cerebrales. 2. Una vez que el recién nacido ingresa a la unidad de cuidados especiales neonatales, se coloca en incubadora con temperatura entre 34 y 35 oC, preferiblemente con doble pared para lograr una temperatura cutánea entre 36,5 y 37 oC, con la finalidad de disminuir el consumo de oxígeno, conservar energía y disminuir los requerimientos hídricos. 3. Es necesario el empleo de servocontrol, para chequear, constantemente, la temperatura del paciente, pues el enfriamiento favorece la hipoglucemia y agrava la acidosis metabólica. El calor debe ser húmedo, la humedad debe ser superior a 50 %, se puede prefijar hasta 90 %, en los más inmaduros, con el propósito de evitar resequedad en la piel del neonato. 4. Cambiar los depósitos de agua de la incubadora cada 24 h, con el objetivo de evitar la proliferación de gérmenes, el más frecuente en los reservorios de agua es la Pseudomona. 5. Se debe evitar las corrientes de aire, por lo que la incubadora debe estar herméticamente cerrada. 6. El personal de enfermería debe disminuir las pérdidas insensibles en los recién nacidos bajo peso mediante un grupo de acciones encaminadas a contrarrestar estas pérdidas fisiológicas, por lo que debe: a) Mantener vestido y con gorro al paciente. b) Colocarlo en un nido, con el objetivo de restringir sus movimientos y proporcionarle más calor. c) Evitar la humedad en la piel, ya que las pérdidas de calor por evaporización son mayores. d) Suministrar aceite mineral en la piel, porque tiene un menor espesor de grasa subcutánea y los depósitos de glucógeno están reducidos. e) De ser necesario, colocar al paciente en una carcaza plástica para evitar las pérdidas por radiación y proporcionarle un ambiente térmico adecuado. f) Pesar diario al paciente, preferentemente dentro de la incubadora hasta que el peso se estabilice. 7. Los recién nacidos bajo peso, fundamentalmente los menores de 1 500 g, tienen el sistema inmune deficiente, ya que presentan gran déficit de IgG, de IgM y de IgA; tienen muy poca cantidad de antígeno y la inmunidad inespecífica es deficiente, la defensa de la barrera, la quimiotaxis, la respuesta inflamatoria y la fagocitosis están disminuidas. Por tal motivo, el personal de enfermería debe: a) Extremar las medidas de asepsia y antisepsia: se recomienda el uso de guantes y sobrebatas para la manipulación, y la realización de un lavado de mano vigoroso. 8. En este grupo de recién nacidos son muy frecuente las complicaciones debido a sus características fisiológicas y su inmadurez, por lo que requieren de: a) Cuidado muy minucioso. b) Se deben evitar ruidos, ya que pueden aumentar la presión arterial y la intracraneana. c) La manipulación debe ser lo menos posible, de ser necesaria, debe ser suave y sin movimientos bruscos, porque aumenta la presión intracraneana y se le puede provocar una hemorragia subaracnoidea. 9. Se debe tener un control estricto de la extracción de sangre para análisis de laboratorio. 10. La monitorización continua de los signos vitales en estos pacientes permite detectar precozmente alteraciones, por lo que enfermería debe estar muy atento a las características clínicas de estos pacientes, vigilar signos y síntomas de complicación, de haber algún deterioro comunicárselo urgente al personal médico y registrar el evento en la historia clínica. Si es necesario, cardiomonitorizar al paciente para mantenerlo con una monitorización continua de la frecuencia cardíaca, respiratoria y las saturaciones de oxígeno. 11. Teniendo en cuenta los cuidados con los electrodos, que se deben mantener el menor tiempo que sea necesario y la parte adhesiva se puede cortar para que no haga contacto con la piel, ya que puede provocar lesiones, y cambiarlos cada 24 h. Evaluación Los pacientes con peso inferior de 1 500 g presentan, a menudo, un retardo pondoestatural en los siguientes años, con dificultad para la adaptación. Su evolución está muy estrechamente relacionada a los cuidados que se tienen con estos pacientes y las complicaciones que se pueden evitar en este período, ya que este grupo presenta una incidencia alta de morbilidad y mortalidad en los servicios de neonatología. Caso práctico Recién nacido masculino de 32 semanas de edad gestacional, producto de un nacimiento por cesárea
256 Enfermería Ginecoobstétrica debido a una preeclampsia, con un peso de 1 650 g, Apgar 9/9, talla 41 cm, circunferencia cefálica 30 cm, con valoración entre 5 y 10 percentiles, según las curvas del doctor Dueñas. Al examen físico no se detecta alteración, se ingresa en la unidad de cuidados especiales neonatales debido a su inmadurez, colocándose, inmediatamente, en una incubadora de doble pared para que regule temperatura corporal, pues presentaba una temperatura de 36 oC. Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son los siguientes: 1. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con peso inferior a 2 500 g. 2. Alteración del crecimiento y desarrollo relacionados con desviaciones en el peso y talla en no correspondencia con la edad gestacional. 3. Termorregulación ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro. 4. Alteración de la protección relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 5. Lactancia materna ineficaz relacionada con problemas de salud del recién nacido. 6. Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia. Las expectativas es que: 1. Restablezca el estado nutricional y obtenga ganancia de peso diario. 2. Logre aumentar de peso, aproximadamente, 30 g diarios hasta alcanzar la correspondencia con la edad gestacional. 3. Mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC. 4. No presente signos ni síntomas de complicación. 5. Restablezca la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente. 6. Disminuya el riesgo de lesión y regule la temperatura entre 36,5 y 37 oC. Preguntas de autoevaluación 1. De los planteamientos siguientes diga cuáles son verdaderos (V) o cuáles falsos (F): ___ Se denomina recién nacido bajo peso a todo aquel que en el momento de su nacimiento tenga un peso inferior a los 2 500 g. ___ El peso es una variable independiente del tiempo de gestación. ___ La textura de la piel es una de las características clínicas que permite calcular la edad gestacional en un recién nacido. ___ El peso valora el crecimiento, la edad gestacional y la madurez del feto. ___ Los recién nacidos bajo peso se consideran el resultado de un parto antes de las 37 semanas de edad gestacional. 2. Enlace la columna A con la columna B según corresponda: Columna A a) Recién nacido bajo peso. b) Recién nacido pequeño para su edad gestacional. c) Recién nacido grande para su edad gestacional. d) Recién nacido apropiado para su edad gestacional. Columna B ___ Por encima del 90 percentil. ___ Entre el 10 y 90 percentiles. ___ Peso inferior a 2 500 g. ___ Por debajo del percentil 10. 3. Marque con una cruz (X) cuáles de las afirmaciones siguientes son ciertas: a) ___ La leche humana tiene poco contenido de electrólitos, minerales y vitaminas con relación a las necesidades del recién nacido bajo peso. b) ___ El personal de enfermería debe alimentar siempre al recién nacido bajo peso mediante la técnica de gastroclisis. c) ___ Los pacientes menores de 1 500 g no se pesan hasta que su estado no se normalice. d) ___ Los ruidos y la manipulación aumenta la presión intracraneana y pueden provocar una hemorragia subaracnoidea. e) ___ Se coloca carcaza plástica para evitar las pérdidas de calor por radiación y proporcionarle un ambiente térmico adecuado al recién nacido. Respuestas 1. V, F, V, V, F. 2. c, d, a, b. 3. a, b, d, e. Recién nacido pretérmino El término pretérmino fue creado para definir una característica del recién nacido, estrechamente ligada a un incremento de la mortalidad producto de su inmadurez. Durante mucho tiempo se pensó que los recién
Atención de enfermería en el recién nacido 257 nacidos pretérminos no sobrevivían más allá del período neonatal, porque los cuidados médicos y de enfermería eran muy escasos, dejándose casi a su evolución natural, por lo que su mortalidad era muy elevada. En la actualidad se ha logrado una supervivencia de un buen número de ellos debido al desarrollo científico-técnico de gran magnitud en el campo de las investigaciones fisiológicas, clínicas, bioquímicas y sociales que han logrado disminuir, tanto la prematuridad en sí, como la mortalidad en este grupo. Valoración Se denomina recién nacido pretérmino aquel neonato nacido con menos de 37 semanas de gestación. Estos niños presentan sus sistemas y órganos inmaduros, pues la edad gestacional determina la madurez del feto. Causas Las causas de un recién nacido pretérmino están determinadas por factores médicos y sociales. 1. Factores médicos: a) Enfermedades crónicas. b) Abortos espontáneos previos. c) Polihidramnios. d) Gestación múltiple. e) Malformaciones uterinas. f) Traumatismo uterino. g) Placenta previa. h) Rotura prematura de membrana. i) Cesárea electiva con estimación incorrecta de la edad gestacional. 2. Factores sociales: a) Pobreza económica. b) Bajo nivel cultural. c) Hiperactividad materna. d) Tabaquismo y alcoholismo. e) Gestaciones muy frecuentes. f) Malnutrición. g) Baja talla. h) Edad materna inferior a los 16 años o superior a los 35 años. i) Madres drogadictas. j) Falta de control prenatal. Características clínicas Las características clínicas del recién nacido pretérmino son: 1. Crecimiento: frecuentemente el peso es inferior a 2 500 g. 2. Longitud: es proporcional a su inmadurez y siempre inferior a 47 cm. 3. Circunferencia torácica y craneana disminuida. 4. Extremidades delgadas. 5. Piel fina y lisa. 6. Los relieves óseos son más prominentes. 7. Escaso desarrollo muscular y disminución del tejido adiposo. 8. Los huesos del cráneo son blandos. 9. Hembras: los labios menores protruyen. 10. Varones: los testículos no están descendidos totalmente. 11. Reflejos primarios disminuidos, están en función con la edad gestacional. Características fisiológicas En el aparato respiratorio: 1. Los movimientos respiratorios son rápidos, superficiales e irregulares; denominada respiración periódica, caracterizada por breves períodos de apnea. 2. Es muy frecuente el déficit de surfactante y la debilidad de los músculos respiratorios, y la caja torácica provoca un retraso en la vida extrauterina. En el aparato digestivo: 1. La capacidad del estómago es muy reducida. 2. Existe descoordinación entre la succión y la deglución. 3. Retraso del tiempo de vaciado gástrico. 4. Digestión incompleta de proteínas y grasas. 5. Disminución de la motilidad intestinal. En el sistema nervioso: 1. Como consecuencia de la inmadurez el recién nacido es poco activo y soñoliento. 2. Sus movimientos son lentos, el tono muscular y los reflejos primarios están disminuidos. 3. El llanto es débil y la respuesta motora es escasa. 4. La barrera hematoencefálica es insuficiente. En el sistema renal: 1. La velocidad del filtrado glomerular es proporcional a la edad gestacional, los riñones y las estructuras urinarias son inmaduras, no concentran bien la orina y presentan déficit en la excreción. En el sistema hepático: 1. Presentan un hígado inmaduro, con déficit en la síntesis de protrombina y proconvertina, unido a
258 Enfermería Ginecoobstétrica un déficit de la vitamina K, además de la inmadurez de la enzima glucuroniltransferasa. En el aparato cardiocirculatorio: 1. Son frecuentes los soplos funcionales y transitorios. 2. Un cuadro clínico característico de esta edad es la persistencia del conducto arterioso. 3. En la circulación periférica hay aumento de la resistencia de los capilares. En el sistema inmunológico: 1. Existe un déficit de IgG, estos anticuerpos son transferidos desde la madre por medio de la placenta en el tercer trimestre de la gestación. De la IgM y de la IgA solo hay trazas, la síntesis de la IgM por las células plasmáticas tiene lugar en el feto a las 20 semanas, mientras la IgA lo hace a las 30 semanas; como el feto se encuentra en un medio libre de antígeno, produce muy poca cantidad. 2. La inmunidad inespecífica en el recién nacido es deficiente, la defensa de la barrera, la quimiotaxis, la respuesta inflamatoria y la fagocitosis están disminuidas, quizás a causa del déficit de IgM. En el sistema termorregulador: 1. La piel es delgada, lisa y transparente. 2. Presenta disminución de la masa corporal y del tejido adiposo. 3. El sistema vasomotor es inmaduro. Complicaciones Las complicaciones que se pueden presentar en el recién nacido pretérmino son las siguientes: 1. Acidosis metabólica. 2. Apnea del prematuro. 3. Hipoglucemia. 4. Persistencia del conducto arterioso. 5. Trastornos en la termorregulación. 6. Reflejos primarios disminuidos. 7. Edema periférico. 8. Hemorragias intracraneana y pulmonar. 9. Anemia del prematuro. 10. Retinopatía del prematuro. 11. Enfermedad de la membrana hialina. Diagnóstico de enfermería Los diagnósticos que el personal de enfermería debe plantear son los siguientes: 1. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con peso inferior a 2 500 g. 2. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con inmadurez del centro respiratorio. 3. Deterioro de la deglución relacionado con disminución o ausencia de los reflejos de succión. 4. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con reflejo de succión deficiente y tendencia a fatigarse. 5. Alteración de la eliminación urinaria relacionada con inmadurez del riñón y de las estructuras urinarias. 6. Termorregulación ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro. 7. Alteración de la protección relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 8. Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia, inmadurez, efectos nocivos en la administración de oxígeno, con necesidades de cuidado o ambas. 9. Riesgo de infección relacionado con rotura prematura de membrana. Intervención La intervención se lleva a cabo mediante acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermería dependientes Ante un recién nacido pretérmino el personal de enfermería debe: 1. Brindar a este grupo de recién nacidos una alimentación basada en las características digestivas y metabólicas del prematuro, siempre que sea posible de forma precoz, después de su estabilización y adaptación a la vida extrauterina. 2. Se mantiene en la preferencia la leche materna y, de no ser posible, se utilizan leches propias para prematuros que contengan grasas poliinsaturadas, hidrolizadas e hidrato de carbono, principalmente dextrinomaltosa, glucosa y lactosa. 3. La modalidad de alimentación es de acuerdo con lo indicado por el personal médico, el cual valora el peso y el estado clínico del paciente. 4. Se suministra complementos, como son: las vitaminas E, vitaminas A y D, los elementos del complejo B y también, después de la tercera semana de vida, hierro y ácido fólico, por la importancia que tiene en el desarrollo de estos pacientes. 5. En los menores de 1 000 g se comienza con alimentación parenteral o mixta según las necesidades hídricas y calóricas.
Atención de enfermería en el recién nacido 259 6. Es muy importante el control estricto del peso diario en estos niños, para valorar su estado nutricional, y la curva de peso. Acciones de enfermería independientes Ante un recién nacido pretérmino, el personal de enfermería debe: 1. Si presenta un peso inferior a los 2 500 g, se cumplen los cuidados de enfermería generales de un recién nacido bajo peso. 2. El manejo correcto de la incubadora en estos pacientes es muy importante para que regule temperatura cutánea entre 36,5 y 37 oC, se recomienda el empleo de servocontrol, ya que el enfriamiento favorece la hipoglucemia y agrava la acidosis metabólica, por lo que se debe evitar las corrientes de aire y la incubadora debe estar herméticamente cerrada. El calor debe ser húmedo, la humedad se debe prefijar hasta 90 % en los más inmaduros. Cambiar los depósitos de agua de la incubadora cada 24 h. 3.El personal de enfermería debe realizar medidas para disminuir las pérdidas insensibles como: a) Vestirlo adecuadamente. b) Colocarlo en un nido dentro de la incubadora. c) Evitar la humedad en la piel. d) Suministrar aceite mineral por toda la superficie corporal. e) De ser necesario, colocar al paciente en una carcaza plástica para proporcionarle un ambiente térmico neutro. f) Pesar diario al paciente preferentemente dentro de la incubadora hasta que el peso se estabilice. 4. Estos pacientes son muy susceptibles a las infecciones porque: tienen el sistema inmune deficiente; presentan gran déficit de IgG, de la IgM y de la IgA; la inmunidad inespecífica es deficiente; la respuesta inflamatoria y la fagocitosis están disminuidas, por lo que se debe extremar las medidas de asepsia y antisepsia, con el uso de guantes y sobrebatas en la manipulación, mantener la unidad individual del paciente y la realización de un lavado de mano vigoroso. 5. Los prematuros tienen una alta posibilidad de presentar complicaciones debido a su inmadurez en sus sistemas y órganos, por lo que el personal de enfermería debe vigilar los signos y síntomas de complicación. 6. Se recomienda la monitorización de los signos vitales, ya que tienen tendencia a presentar alteraciones respiratorias. Evaluación El pretérmino que tiene un peso inferior a 1 500 g tiene un riesgo relativo de morir, 11 veces mayor al de un niño pretérmino con buen peso, debido a su inmadurez en sus sistemas y órganos, y a las complicaciones que se pueden desencadenar. El desarrollo del Programa Materno-Infantil en Cuba ha logrado un notable descenso en las tasas de prematuridad, que está muy relacionada con los cuidados médicos y de enfermería que se llevan a cabo en estos pacientes y las complicaciones que se pueden evitar. Caso práctico Recién nacido masculino de 34 semanas de edad gestacional, de 2 días de evolución, con un peso de 1 850 g, acorde a su edad gestacional, y se encuentra en la unidad de cuidados especiales neonatales reportado de grave. Se está regulando la temperatura en la incubadora, con débil reflejo de succión, que ha presentado pausas respiratorias, por lo que fue necesario cardiomonitorizarlo para la observación estricta de sus parámetros vitales. Presenta alimentación mixta por vía oral mediante gavaje lento y por vía parenteral mediante el catéter umbilical venoso, para cubrir sus necesidades nutricionales. Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son: 1. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con peso inferior a 2 500 g. 2. Patrón respiratorio ineficaz, pausas respiratorias relacionadas con inmadurez del centro respiratorio. 3. Deterioro de la deglución relacionado con disminución o ausencia de los reflejos de succión. 4. Termorregulación ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro. 5. Alteración de la protección relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 6. Lactancia materna ineficaz relacionada con prematuridad. 7. Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia e inmadurez. 8. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con materiales adhesivos.
260 Enfermería Ginecoobstétrica 9. Riesgo de infección relacionado con acceso venoso profundo asociado a la cateterización umbilical. Las expectativas son que: 1. Restablezca el estado nutricional y obtenga ganancia de peso diario. 2. Restablezca el patrón respiratorio y presente frecuencia respiratoria entre 40 y 60 resp/min, sin episodios de pausas respiratorias. 3. Presente buena coordinación entre los reflejos de succión y de deglución. 4. Mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC. 5. No presente signos ni síntomas de complicación. 6. Restablezca la lactancia materna exclusiva cuando el niño alcance el peso adecuado. 7. Disminuya el riesgo de lesión y regule la temperatura entre 36,5 y 37 oC. 8. No presente lesiones en la piel. 9. No presente signos ni síntomas de infección. Preguntas de autoevaluación 1. De las afirmaciones siguientes marque con una cruz (X) las que sean ciertas: a) ___ Los pretérminos pueden presentar movimientos respiratorios rápidos, superficiales e irregulares, con breves períodos de apnea. b) ___ Debido a la inmadurez el pretérmino es un niño muy activo y con trastornos en el sueño. c) ___ La ictericia fisiológica no es muy frecuente en el recién nacido pretérmino, pues no se ha descrito inmadurez de la enzima glucuroniltransferasa en ellos. d) ___ Una de las complicaciones en el prematuro es la persistencia del conducto arterioso. e)___ En el pretérmino los trastornos de la termorregulación están dados por la piel que es delgada, lisa y transparente, con disminución de la masa corporal y del tejido adiposo. 2. De los planteamientos siguientes cuáles son verdaderos (V) o cuáles falsos (F): ___ En los pretérminos se recomienda con frecuencia las leches artificiales que contengan grasas poliinsaturadas, hidrolizadas e hidrato de carbono, principalmente dextrinomaltosa, glucosa y lactosa. ___ En los recién nacidos pretérminos después de la tercera semana de vida se suministra hierro y ácido fólico por la importancia que tiene en el crecimiento y desarrollo. ___ En los menores de 1 000 g de peso se comienza con alimentación parenteral o mixta según las características nutricionales del paciente. ___ Los prematuros presentan gran déficit de IgG, de IgM y de IgA, pero la inmunidad inespecífica, la respuesta inflamatoria y la fagocitosis están aumentadas debido a la adaptación a la vida extrauterina. ___ Los prematuros tienen una alta posibilidad de presentar complicaciones debido a su inmadurez en sus sistemas y órganos. 3. Seleccione cuál de las alternativas siguientes es la correcta en los cuidados que se llevan a cabo en un recién nacido pretérmino. Marque con una cruz (X) su respuesta: a) ___ El manejo correcto de la incubadora en estos pacientes es muy importante para que regule temperatura cutánea entre 36,5 y 37 oC. b) ___ El calor no se recomienda que sea húmedo y la humedad que no sea tan alta en la incubadora, pues aumenta las pérdidas insensibles. c) ___ Se debe vestir adecuadamente, colocándose dentro en un nido en la incubadora y suministrar aceite mineral por toda la superficie corporal. d) ___ El uso de guantes y sobrebatas para la manipulación es para los menores de 1 500 g. e) ___ Vigilar los signos y síntomas de complicación debido a la inmadurez en sus sistemas y órganos. Respuestas 1. a, d, e. 2. V, V, V, F, V. 3. a, c, e. Recién nacido pequeño para su edad gestacional El retraso del crecimiento intrauterino se relaciona con procesos que interfieren con la circulación y con la eficacia de la placenta, con el desarrollo o crecimiento del feto o con el estado general y nutrición de la madre. La regulación del crecimiento fetal depende, inherentemente, del feto y del apoyo transplacentario.
Atención de enfermería en el recién nacido 261 Valoración Los neonatos que su crecimiento y desarrollo no están en correspondencia con la edad gestacional (Fig. 7.23), cuyo peso se encuentra por debajo de 2 desviaciones estándares de la media, se considera crecimiento intrauterino retardado o pequeño para su edad gestacional, el peso valora el crecimiento. Por debajo del décimo percentil indica un retardo moderado del crecimiento y los que se hallan por debajo del tercer percentil significa un grave retraso del crecimiento intrauterino. Este crecimiento fetal desviado puede tener lugar en cualquier período de la gestación. esqueleto. Las alteraciones son más nítidas en el tejido subcutáneo, músculo y en algunos órganos abdominales. La causa puede estar relacionada con alteraciones en la última semana de la gestación. Tipo III: Fetos que en las 2 o 3 últimas semanas del embarazo se les afecta el crecimiento, cuando sus órganos y huesos ya están casi completamente desarrollados, tienen mayor compromiso con el peso y presentan mejor pronóstico. Causas Las causas del recién nacido pequeño para su edad gestacional pueden ser extrínsecas e intrínsecas: 1. Causas extrínsecas: a) Factores maternos: − Desnutrición. − Baja talla. − Enfermedades crónicas. − Anemia. − Narcóticos. − Hábitos tóxicos. − Bajo nivel económico. − Primiparidad o gran multiparidad. b) Factores funículos placentarios: − Inserciones anómalas del cordón. − Anomalías placentarias. − Insuficiencia vascular placentaria. − Hemangiomas. − Fibrosis e infartos. c) Factores ambientales: − Altitud. − Radiaciones. d) Embarazo múltiple. 2. Causas intrínsecas: a) Nanismo genético. b) Infecciones. c) Enfermedades congénitas. d) Malformaciones. e) Anomalías cromosómicas. Características clínicas La diferencia clínica entre un recién nacido pequeño para su edad gestacional y un pretérmino que creció de manera adecuada se logra por medio de la valoración de las características externas y por el desarrollo del tono y los reflejos que tienden a ser compatibles con una determinada edad gestacional, independientemente del crecimiento fetal: Fig. 7.23. Recién nacido pequeño para su edad gestacional tipo I, donde se observa su fascie senil e hiperalerta. Clasificación Estos recién nacidos, víctimas de crecimiento intrauterino retardado, son un grupo heterogéneo, con tipos diferentes de evolución intrauterina y posnatal. Esta diferencia entre ellos no se relaciona solamente con los factores causales, sino también en la época donde se inicia el problema y las alteraciones de los órganos fetales. Se admiten 3 tipos de recién nacidos hipotróficos: Tipo I o simétricos o proporcionados. Todos los órganos y sistemas fetales presentan crecimiento deficiente. Es el resultado de un inicio precoz del problema (final del primer trimestre del embarazo), presentan un pronóstico reservado. Tipo II o recién nacido asimétrico o desproporcionado. Las estructuras fetales son casi completamente preservadas, como ocurre con el cráneo y el
262 Enfermería Ginecoobstétrica 1. Signos neurológicos: los reflejos primarios están acordes con su edad gestacional, se observa llanto fuerte, flexión de sus extremidades superiores e inferiores y control de la cabeza. 2. Disminución del tejido celular subcutáneo: la insuficiencia placentaria induce al feto a apelar a sus propias reservas, de grasa y glucógeno acumulados, por lo que se hace evidente la disminución de la masa muscular en: brazos, piernas y glúteos. 3. Piel apergaminada, seca y a veces descamada. 4. Piel gruesa y sedosa. 5. El cordón umbilical tiene el calibre disminuido, algo seco y arrugado. 6. Fascie senil e hiperalerta. Complicaciones Las complicaciones de estos recién nacidos son: 1. Asfixia perinatal. 2. Síndrome de aspiración meconial. 3. Policitemia. 4. Trastorno de la termorregulación. 5. Hipoglucemia. 6. Hipocalcemia. 7. Hiperbilirrubinemia. 8. Hemorragia pulmonar. 9. Malformaciones congénitas. 10. Hipertensión pulmonar persistente neonatal. 11. Enterocolitis necrosante. Diagnóstico de enfermería Los diagnósticos que se deben plantear son los siguientes: 1. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con peso inferior a 2 500 g. 2. Alteración del crecimiento y desarrollo relacionada con desviaciones en el peso y talla en no correspondencia con la edad gestacional. 3. Alteración de la perfusión periférica relacionada con cifras altas de hemoglobina (pacientes que presentan policitemia). 4. Termorregulación ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro. 5. Alteración de la protección relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 6. Deterioro de la integridad de los tejidos de la mucosa intestinal relacionado con isquemia necrótica del intestino (pacientes con enterocolitis necrotizantes). 7. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con alteraciones nutricionales a través de la placenta. 8. Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia, inmadurez, necesidades de cuidado o ambas. Intervención El personal de enfermería realiza la intervención mediante acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermería dependientes El personal de enfermería ante un recién nacido pequeño para su edad gestacional debe: 1. Administrarle los requerimientos hídricos necesarios, ya que son mayores que en los recién nacidos normales, así como las calorías para que logre una ganancia adecuada de peso en el período neonatal, dado a su estado hiperme-tabólico; por lo que se debe brindar una alimentación adecuada, acorde a su estado clínico y su peso, con leche materna o fórmulas adecuadas. 2. Mesurar y pesar al paciente diario o en días alternos según indicación médica, para valorar la curva de peso. 3. En estos pacientes se deben realizar los estudios necesarios para su diagnóstico porque es preciso descartar la existencia de malformaciones congénitas. Una de las pruebas más rutinarias que se realiza es el ultrasonido. 4. Estar muy atento a estos pacientes por si aparecen algunas anormalidades que hagan sospechar malformaciones. 5. Tratar con premura la dificultad respiratoria en caso de que se presente, para evitar sus efectos adversos; hacerlo con una adecuada oxigenoterapia e iniciar hidratación parenteral, parcial o total, según su estado clínico. 6. Realizar e interpretar exámenes complementarios, como son: glucemia, hemoglobina y hematócrito, gasometría, bilirrubina total, monograma, entre otros. Registrar en la historia clínica los resultados y la hora en que se realizaron. Acciones de enfermería independientes Ante un recién nacido pequeño para su edad gestacional el personal de enfermería debe:
Atención de enfermería en el recién nacido 263 1. En el caso de que presente un peso inferior a los 2 500 g, cumplir con los cuidados de enfermería generales de un recién nacido bajo peso: a) El manejo correcto de la incubadora. b) El empleo de servocontrol. c) Prefijar la humedad hasta 90 %. d) En los más inmaduros, realizar el cambio de los depósitos de agua de la incubadora cada 24 h. e) Proporcionar un ambiente térmico adecuado para que regule la temperatura y no se agrave la dificultad respiratoria. 2. En estos pacientes que tienen una alta posibilidad de presentar complicaciones, vigilar los signos y síntomas de complicación, monitorizar los signos vitales, enfatizando en la frecuencia respiratoria, ya que tienen tendencia a presentar alteraciones respiratorias. 3. Extremar las medidas de higiene para la prevención de las infecciones posnatales con: el empleo de guantes y sobrebatas en la manipulación, mantener la unidad individual del paciente y la realización de un lavado de mano vigoroso. Evaluación En la actualidad se ha logrado una disminución de la morbilidad y mortalidad de estos pacientes debido al desarrollo científico-técnico y social, además del progreso de la perinatología; factores con los que se ha logrado aumentar la supervivencia de muchos de estos pacientes, con el menor número de secuelas y de complicaciones posibles. Caso práctico Recién nacido de 37 semanas de edad gestacional, que ingresa en la unidad de cuidados especiales neonatales por ser gemelos discordantes, el hermano presentó buen peso acorde a su edad gestacional y él un peso de 1 950 g, con valoración por debajo del percentil 10. Al examen físico se observa que los reflejos primarios están acordes con el tiempo, disminución del tejido celular subcutáneo, cordón umbilical con el calibre disminuido y seco, fascie senil e hiperalerta. Se clasifica como un recién nacido hipotrófico tipo II. Por su estado clínico, se decide colocarlo en incubadora para que regule temperatura y empezar la alimentación mixta por medio del catéter epicutáneo para lograr un aporte calórico adecuado. Se observa continuamente sus parámetros vitales mediante un cardiomonitor para vigilar los signos y síntomas de complicación. Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son los siguientes: 1. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con peso inferior a 2 500 g. 2. Alteración del crecimiento y desarrollo relacionada con desviaciones en el peso y talla en no correspondencia con la edad de gestación. 3. Termorregulación ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro. 4. Alteración de la protección relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 5. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con alteraciones nutricionales a través de la placenta. 6. Lactancia materna ineficaz relacionada con problemas de salud del recién nacido. 7. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con materiales adhesivos (electrodos de monitores). 8. Riesgo de infección relacionado con venupuntura asociado a la cateterización por epicutáneo. 9. Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia. Las expectativas son que: 1. Restablezca el estado nutricional y obtenga ganancia de peso diario. 2. Logre aumentar de peso, aproximadamente 30 g diarios hasta alcanzar la correspondencia con la edad gestacional. 3. Mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC. 4. No presente signos ni síntomas de complicación. 5. Restablezca la integridad cutánea y presente aumento del tejido celular subcutáneo. 6. Restablezca la lactancia materna exclusiva cuando el niño alcance el peso adecuado. 7. No presente lesiones en la piel. 8. No presente signos ni síntomas de infección. 9. Disminuya el riesgo de lesión y regule la temperatura entre 36,5 y 37 oC. Preguntas de autoevaluación 1. De los planteamientos siguientes sobre los cuidados de enfermería en el recién nacido hipotrófico, señale la alternativa correcta; marque con una cruz (X):
264 Enfermería Ginecoobstétrica a) ___ El personal de enfermería debe suministrar los requerimientos hídricos necesarios, pues son mayores que en los recién nacidos normales. b) ___ Estos pacientes presentan un estado metabólico disminuido, por sus características clínicas, por lo que se debe utilizar leche materna. c) ___ Se debe mesurar y pesar al paciente diario o en días alternos para valorar su curva de peso. d) ___ En el caso de que el paciente presente un peso inferior a los 2 500 g, se cumplen los cuidados generales de un recién nacido bajo peso. e) ___ Los niños hipotróficos regulan, adecuadamente, la temperatura corporal, por lo que no es una necesidad proporcionarle un ambiente térmico adecuado como en el pretérmino. 2. De las afirmaciones siguientes, marque con una cruz (X) las verdaderas: a) ___ Por debajo del décimo percentil indica un grave retraso del crecimiento intrauterino. b) ___ Los malnutridos simétricos o proporcionados presentan un pronóstico reservado. c) ___ La diferencia entre un recién nacido pequeño para su edad gestacional y un pretérmino que creció de manera adecuada son por el desarrollo del tono muscular y los reflejos que tienden hacer compatibles con la edad gestacional. d) ___ La insuficiencia placentaria induce al feto a apelar a sus propias reservas, utilizando la grasa y el glucógeno de sus músculos. e) ___ No se recomienda la alimentación con leche materna hasta que el paciente logre un estado nutricional adecuado. Respuestas 1. a, c, d. 2. b, c, d. Recién nacido postérmino La prolongación del embarazo continúa siendo en la actualidad un aspecto muy controvertido. Existen fetos que mantienen su crecimiento dentro del útero, y alcanzan mensuraciones de macrofeto, estos no presentan signos de insuficiencia placentarias; existen otros que su crecimiento se limita porque su placenta se ha tornado insuficiente para aportarles nutrientes, estos presentan un riesgo mucho más elevado. Valoración Se denomina recién nacido postérmino a los neonatos que nacen después de las 42 semanas de edad gestacional. Causas Las causas del recién nacido postérmino pueden ser por factores maternos o factores fetales, dentro de estos se encuentran: 1. Factores maternos: a) Edades extremas, menos de 20 o más de 30 años. b) Primípara o gran multípara. c) Embarazo prolongado previo. d) Estilo de vida sedentario. e) Reposo prolongado. f) Infantilismo genital. g) Pelvis estrecha y desproporción cefalopélvica. h) Debilidad de la musculatura uterina. i) Déficit de sulfatasa placentaria. j) Cantidades mantenidas de progesterona. k) Inhibidores de las prostaglandinas. 2. Factores fetales: a) Anencefalia. b) Espina bífida. c) Cromosomopatías. d) Síndrome Shekel. e) Deficiencia de corticoides suprarrenales. Cuadro clínico La severidad de los signos clínicos está relacionada con el grado de insuficiencia placentaria que existe, pero una vez que la placenta se torna incapaz para satisfacer las necesidades del feto, las manifestaciones de insuficiencia placentaria se agravan con el de cursar del tiempo, las manifestaciones clínicas de los neonatos fueron clasificadas por Clifford en 3 estadios: 1. Primer estadio (aproximadamente 7 días después del término): a) Cráneo con avanzada osificación. b) Talla superior a la normal. c) Escaso panículo adiposo. d) Ausencia de vérnix caseoso. e) Piel seca, apergaminada y descamada. f) Uñas largas y quebradizas. g) Cabello abundante. h) Expresión despierta y observadora. i) Trastornos del sueño.
Atención de enfermería en el recién nacido 265 2. Segundo estadio (aproximadamente 14 días después del término): a) Características del primer estadio. b) Coloración amarillo-verdosa de la piel, las uñas y el cordón umbilical. 3. Tercer estadio (aproximadamente 21 días después del término): a) Características del segundo estadio. b) Coloración amarillo brillante de la piel, las uñas y el cordón umbilical. c) Gran descamación. d) Delgadez extrema. Complicaciones La presencia de complicaciones en estos pacientes está directamente relacionada con la intensidad de la insuficiencia placentaria que existe: 1. Hipoglucemia. 2. Policitemia. 3. Hiperbilirrubinemia. 4. Síndrome de aspiración meconial. 5. Hipertensión pulmonar persistente neonatal. 6. Secuelas neurológicas. 7. Trauma obstétrico. Diagnóstico de enfermería 1. Alteración de la nutrición por exceso relacionada con peso superior a 4 000 g. 2. Alteración de la perfusión periférica relacionada con cifras altas de hemoglobina (pacientes que presentan policitemia). 3. Alteración de la protección relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 4. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con descamación y resquebrajamiento de la piel. 5. Deterioro de la movilidad física relacionado con lesiones neuromusculares del miembro superior (recién nacidos que presentan una parálisis braquial debido al traumatismo en el parto). 6. Riesgo de lesión relacionado con trauma en el parto (parto instrumentado). 7. Riesgo de lesión cerebral relacionado con cifras bajas de glucemia. Intervención La intervención se realiza por el personal de enfermería mediante acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermería dependientes Ante un recién nacido postérmino se debe: 1. Ingresarlo en un servicio de cuidados especiales neonatales para detectar, precozmente, la aparición de cualquiera de sus complicaciones. 2. Realizar e interpretar exámenes complementarios urgentes como: glucemia, bilirrubina y hemoglobina. 3. Comenzar precozmente la alimentación por vía oral es muy importante en estos pacientespara evitar la hipoglucemia. En caso de presentarla, se debe corregir, inmediatamente, mediante la administración de glucosa por vía parenteral. Acciones de enfermería independientes Un recién nacido postérmino, una vez que ingresa en la sala de cuidados especiales neonatales el personal de enfermería debe: 1. Proporcionarle un ambiente térmico adecuado y mantenerlo en estricta observación. 2. Vigilar los signos y síntomas de las posibles complicaciones que pueden presentar estos recién nacidos postérmino. 3. Establecer la conducta de forma precoz en caso de aparecer algunas de las complicaciones. 4. El personal de enfermería debe medir e interpretar los signos vitales, enfatizando en la temperatura, si es necesario se coloca un cardiomonitor para monitorizar continuamente en las primeras horas de vida, que son las más críticas, la frecuencia cardíaca, respiratoria y las saturaciones de oxígeno. 5. Si se detecta alguna anormalidad se registra en la historia clínica y se comunica, urgentemente, al personal médico; es muy importante para la evolución de estos pacientes la conducta precoz. 6. Una de las complicaciones en estos pacientes son las secuelas neurológicas debido al trauma del parto por su gran tamaño, por lo que el personal de enfermería debe realizar, inmediatamente, la exploración de los reflejos primarios para descartar si existe. Evaluación La evolución de estos pacientes está muy relacionada con la intensidad de la insuficiencia placentaria, el momento apropiado para interrumpir el embarazo y
266 Enfermería Ginecoobstétrica la vía de parto. Generalmente, estos pacientes tienen una evolución favorable, si la vigilancia del binomio maternofetal ha sido intensiva y si la intervención en el paciente es inmediata para disminuir la aparición de las posibles complicaciones. Caso práctico Recién nacido de 42,5 semanas de edad gestacional producto de un parto instrumentado, talla 51 cm, circunferencia cefálica 34 cm, Apgar 9/9, con un peso de 4 050 g. Al examen físico se observa piel gruesa, seca, descamada. Se decide su ingreso en la unidad de cuidados especiales para su observación y se inicia precozmente la vía oral. A la hora de nacido se le realiza un análisis de glucemia, que su resultado fue 1,5 mmol/L, por lo que se canaliza de inmediato una vena umbilical para administrarle dextrosa con el objetivo de corregir la glucemia. Los diagnósticos de enfermaría que se deben plantear son los siguientes: 1. Alteración de la nutrición por exceso relacionada con peso superior a 4 000 g. 2. Alteración de la protección relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 3. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con descamación y resequedad de la piel. 4. Lactancia materna ineficaz relacionada con problemas de salud del recién nacido. 5. Riesgo de lesión relacionado con trauma en el parto. 6. Riesgo de infección relacionado con acceso venoso profundo asociado a la cateterización umbilical. Las expectativas consisten en que: 1. Restablezca el peso adecuado, alcanzando peso acorde a su edad gestacional. 2. No presente signos ni síntomas de complicación. 3. Restablezca la integridad cutánea sin presentar irregularidades en la piel. 4. Restablezca la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente. 5. No presente signos ni síntomas de lesión posparto. 6. No presente signos ni síntomas de infección. Preguntas de autoevaluación 1. De los planteamientos siguientes diga cuáles son verdaderos (V) y cuáles falsos (F): ___ En los embarazos prolongados, todos los fetos que continúan desarrollándose dentro del útero alcanzan mensuraciones de macrofeto. ___ Se denomina recién nacido postérmino a los neonatos que nacen después de las 42 semanas. ___ Después de los 7 días del término de la gestación, existe una avanzada osificación del cráneo y la piel se vuelve seca, apergaminada y descamada. ___ Unas de las complicaciones más frecuentes en el macrofeto es la hiperglucemia. ___ La presencia de complicaciones en estos pacientes está directamente relacionada con la intensidad de la insuficiencia placentaria. 2. De las características siguientes, diga en qué estadio aparecen cada una de ellas según la clasificación de Clifford: Estadio ___: coloración amarillo-verdosa de la piel, las uñas y el cordón umbilical. Estadio ___: cráneo con avanzada osificación. Estadio ___: delgadez extrema. Estadio___: piel seca, apergaminada y descamada. Estadio ___: trastornos del sueño. 3. De las alternativas siguientes, diga cuál es la que se corresponde con los cuidados que se llevan a cabo en un recién nacido postérmino; marque con una cruz (X): ___ Realizar exámenes complementarios inmediatamente después de su nacimiento, como la glucemia. ___ A estos pacientes macrofetos no es necesario proporcionarle un ambiente térmico, debido a que presentan buena madurez en su centro regulador. ___ Se recomienda comenzar precozmente la alimentación por vía oral. ___ Realizar, inmediatamente, la exploración de los reflejos primarios, para descartar secuelas neurológicas. ___ No todos los macrofetos se ingresan en los servicios de cuidados especiales neonatales, algunos por su estado clínico normal se valoran desde el alojamiento conjunto. Respuestas 1. F, V, V, F, V. 2. I, I, III, I, I. 3. Todas. Recién nacido de madre diabética Las madres diabéticas rara vez quedaban embarazadas y, cuando ocurría, la mortalidad materna y fetal era muy alta. El descubrimiento de la insulina permitió
Atención de enfermería en el recién nacido 267 que la madre diabética se reprodujera y la incorporación de las medidas de profilaxis y el tratamiento ha disminuido la morbilidad y la mortalidad en estos pacientes. Por tanto, cuanto más estricto sea el control del estado metabólico materno, más cercana a la normalidad es la evolución del niño y menores son las complicaciones. Valoración El recién nacido de madre diabética es el resultado del desequilibrio potencial entre la disponibilidad de sustrato energético (especialmente carbohidratos) y la coordinación de los sistemas hormonales, enzimáticos y neurales del feto en desarrollo. Cuadro clínico El cuadro clínico está dado por las características de estos recién nacidos que es la siguiente (Fig. 7.24): 1. Macrosomía fetal: aparece en 70 % de los recién nacidos, se debe a una masiva incorporación de tejido adiposo. Su mecanismo de producción parece estar relacionado con la hiperglucemia materna y el hiperinsulinismo fetal reactivo. 2. Organomegalia: se incorporan gran cantidad de glucógeno y grasa en el hígado, bazo y corazón, producto de la insulina que actúa como hormona anabólica primaria en el embarazo. Sin embargo, el cerebro mantiene su tamaño normal. 3. Hinchados. 4. Cubiertos de vérnix caseosa. 5. Pletóricos. 6. Cara llena. 7. Cordón umbilical grande. 8. Piernas flexionadas y separadas. 9. Manos semicerradas a cada lado de la cabeza. 10. Abdomen prominente. 11. Sobresaltos al menor estímulo. 12. Cuello corto. 13. Mejilla abultada. Complicaciones Las complicaciones de los recién nacidos hijos de madres diabéticas son las siguientes: 1. Malformaciones congénitas: es en la actualidad la causa más frecuente de hijo de madre diabética. Son varios los factores que influyen como son la hiperglucemia, la insulinoterapia, los factores genéticos y la enfermedad vascular. 2. Asfixia perinatal. 3. Macrosomía y trauma obstétrico. 4. Hipoglucemia: es el trastorno metabólico más frecuente en el posparto inmediato, producto de un hiperinsulinismo crónico, debido a que el feto está sometido a un flujo de concentraciones elevadas de glucosa, lo cual provoca que las células beta del páncreas sufran de hiperplasia y de hipertrofia. 5. Hipocalcemia. 6. Síndrome de dificultad respiratoria (SDR): son propensos a presentarlo por déficit de surfactante, debido a que el hiperinsulinismo bloquea la acción inductiva hormonal en el pulmón fetal y el precursor del surfactante. 7. Insuficiencia cardíaca. 8. Hiperbilirrubinemia. 9. Policitemia. 10. Miocardiopatía hipertrófica. 11. Infecciones. 12. Síndrome del colon izquierdo hipoplásico: evoluciona con dificultad para la eliminación del meconio, distensión abdominal y vómitos, por una disminución de la luz desde el recto hasta el ángulo esplénico del colon, debido al incremento del glucagón y a la estimulación simpática y parasimpática a la que están sometidos. Fig. 7.24. Recién nacido macrosómico, hijo de madre diabética, con un peso de 4 250 g.
268 Enfermería Ginecoobstétrica Diagnóstico de enfermería Los diagnósticos que debe plantear el personal de enfermería son los siguientes: 1. Alteración de la nutrición por exceso relacionada con peso superior a 4 000 g. 2. Alteración de la perfusión periférica relacionada con cifras altas de hemoglobina (pacientes que presentan policitemia). 3. Alteración de la protección relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 4. Alteración de la eliminación intestinal, estreñimiento relacionada con disminución de la luz del recto y el colon. 5. Deterioro de la movilidad física relacionado con lesiones neuromusculares del miembro superior (recién nacidos que presentan parálisis braquial debido al traumatismo en el parto). 6. Trastorno de la imagen corporal relacionado con malformaciones congénitas, ausencia de un miembro, entre otras. 7. Riesgo de lesión relacionado con trauma en el parto (parto instrumentado). 8. Riesgo de lesión cerebral relacionado con cifras bajas de glucemia. Intervención La intervención está dada por acciones dependientes e independientes que realiza el personal de enfermería. Acciones de enfermería dependientes En un recién nacido de madre diabética las acciones consisten en: 1. Todo recién nacido de madre diabética se debe ingresar en el departamento de cuidados especiales de neonatología para su observación estricta y para realizarle exámenes complementarios urgentes como son: glucemia, hemoglobina, ionograma y bilirrubina para corregir cualquier desequilibrio metabólico urgente. 2. La hipoglucemia es la complicación más frecuente en estos neonatos debido al hiperinsulinismo crónico que presentan en la vida intrauterina, por lo que se le realiza una glucemia seriada las primeras 24 h. Si existiera la hipoglucemia se corrige suministrando glucosa por vía parenteral o una dosis única de glucagón intramuscular según indicación médica. Acciones de enfermería independientes En un recién nacido de madre diabética las acciones independientes consisten en: 1. Una vez que el personal de enfermería recibe al paciente en el servicio, debe proceder a la realización del examen físico para detectar posible anomalía congénita o algún trauma obstétrico en estos neonatos, ya que generalmente son macrosómicos, por lo que el parto es muy traumático. 2. Si en la exploración detecta alguna anormalidad, debe comunicar urgente al personal médico y registrarlo en la historia clínica. 3. Los trastornos metabólicos son muy frecuentes en estos pacientes, principalmente la hipoglucemia, por lo que el personal de enfermería debe iniciar la alimentación precozmente para evitarla. 4. Vigilar atentamente los signos y síntomas de complicación, para la detención precoz y garantizar una atención inmediata, por lo que se recomienda la medición e interpretación de los signos vitales cada 2 h en las primeras horas de vida con énfasis en la frecuencia cardíaca y la temperatura. 5. Si el paciente presenta dificultad para la eliminación del meconio, distensión abdominal y vómitos, el personal de enfermería debe pasar una sonda nasogástrica; de lo contrario, estimular el peristaltismo intestinal con una sonda rectal, hasta que el paciente se estabilice. 6. El hijo de madre diabética es muy susceptible a las infecciones por la inmadurez del sistema inmune, por lo que el personal de enfermería debe extremar las medidas de higiene, insistiendo en el lavado de manos antes de la manipulación y la realización de alguna técnica, mantener la unidad individual del paciente para evitar las infecciones cruzadas y si presenta algún acceso venoso profundo se recomienda la manipulación con guantes. Evaluación La evolución de los pacientes sintomáticos está muy estrechamente relacionada con las alteraciones que estos presentan, son muy diversas las complicaciones que estos pacientes desarrollan y con un grado muy variable. El éxito está en la detención precoz de sus síntomas y del tratamiento inmediato y eficaz. Mientras que los pacientes asintomáticos presentan mejor pronóstico. A todos estos pacientes se les realiza un
Atención de enfermería en el recién nacido 269 seguimiento para la evolución continuada de su desarrollo físico y psicomotor. Caso práctico Recién nacido de madre diabética con 3 días de evolución, y edad gestacional de 40 semanas, mediante cesárea, Apgar 9/9, con un peso de 4 010 g, se clasifica por encima del percentil 90. Se encuentra en una cuna térmica, regulando temperatura. Al examen físico se observa una distensión abdominal, no ha defecado desde su nacimiento y los resultados de la glucemia se han interpretado entre sus parámetros normales. Se decide estimularle el peristaltismo introduciendo una sonda rectal y disminuir la cantidad de la vía oral hasta que defeque. Los diagnósticos que enfermería debe plantear son los siguientes: 1. Alteración de la nutrición por exceso relacionada con peso superior a 4 000 g. 2. Alteración de la protección relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 3. Alteración de la eliminación intestinal: estreñimiento relacionado con disminución de la luz del recto y el colon. 4. Lactancia materna ineficaz relacionada con problemas de salud del recién nacido. Las expectativas consisten en que: 1. Restablezca el peso adecuado, alcanzando peso acorde a su edad gestacional. 2. No presente signos ni síntomas de complicación. 3. Evacue el meconio en las horas próximas. 4. Restablezca la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente. Preguntas de autoevaluación 1. De las alternativas siguientes, cuál es la correcta en los cuidados que se llevan a cabo en los hijos de madre diabética; marque con una cruz (X): ___ Si presenta hipoglucemia se administra glucosa por vía parenteral. ___ En algunos casos si existe hipoglucemia, se suministra una dosis de glucagón intramuscular. ___ Se le realiza glucemia seriada las primeras 24 h. ___ Realizar el examen físico para detectar posible anomalía congénita o algún trauma obstétrico. ___ Iniciar la alimentación precoz. 2. Complete los espacios en blanco en cada planteamiento: a) El trastorno metabólico más frecuente en el hijo de madre diabética es _____________. b) Debido a una masiva incorporación de tejido adiposo por el efecto del hiperinsulinismo, aparece en 70 % de los recién nacidos __________. c) El recién nacido de madre diabética es el resultado del desequilibrio potencial entre la disponibilidad de sustrato energético, especialmente _____________. d) La disminución de la luz del recto hasta el ángulo esplénico del colon puede provocar ______________. e) La hipoglucemia se corrige en el paciente suministrando __________ por vía parenteral. Respuestas 1. Todas. 2. a) hipoglucemia, b) macrosomía fetal, c) carbohidratos, d) síndrome del colon izquierdo hipoplásico, e) glucosa. Recién nacido de madre VIH positiva En 1984 se aisló e identificó el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) como la causa del síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (sida). La mayor parte de los niños infestados por el virus de la inmunodeficiencia humana y que han desarrollado el sida, se contagian por transmisión perinatal. Los informes indican que la tasa de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana de la madre al feto y al lactante durante el embarazo y el parto, oscilan entre 20 y 45 %. Es difícil determinar cuándo un recién nacido está infestado, pues el virus se transmite de forma pasiva de la placenta al feto durante el embarazo, y permanece en el lactante por un período desde los 5 hasta los 18 meses. Por lo tanto, la reactividad de cualquiera de las pruebas que detectan la infección, no significa que un neonato menor de 18 meses esté infestado. Valoración Es el recién nacido que tiene un gran riesgo de contraer el virus de la inmunodeficiencia humana, la
270 Enfermería Ginecoobstétrica transmisión puede ocurrir durante el embarazo, el parto o el puerperio. La detección del virus de la inmunode- ficiencia humana en el tejido fetal confirma la hipótesis de que la infección puede ocurrir en el útero. También se puede producir durante el nacimiento, por la exposición a la sangre materna o a las secreciones vaginales infestadas. Cuadro clínico El cuadro clínico del niño, hijo de una madre con el virus de la inmunodeficiencia humana es el siguiente: 1. Pérdida de peso. 2. Retraso del crecimiento o hipotrofia. 3. Visceromegalia. 4. Diarreas crónicas por más de 1 mes de duración. 5. Fiebre prolongada o intermitente. 6. Nódulos linfáticos agrandados. 7. Infecciones repetidas. Muchos recién nacidos con el virus de la inmunodeficiencia humana en los primeros meses de vida son asintomáticos, es lo más frecuente que se presenta en estos casos. Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes: 1. Alteración del crecimiento y desarrollo relacionada con desviaciones en el peso y la talla. 2. Diarrea relacionada con problemas en la absorción de los alimentos. 3. Hipertermia relacionada con posible proceso infeccioso. 4. Alteración de la protección relacionada con inmunidad adquirida deficiente (virus de la inmunodeficiencia humana positivo en el recién nacido). 5. Alteración en el mantenimiento de la salud del recién nacido relacionada con enfermedad infectocontagiosa de la madre. 6. Riesgo de infección relacionado con madre portadora del virus de la inmunodeficiencia humana. Intervención Se realiza mediante acciones del personal de enfermería dependientes e independientes. Acciones de enfermería dependientes En un recién nacido de madre con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH positiva) las acciones son las siguientes: 1. En estos pacientes se suministra tratamiento de antibióticos específicos para las infecciones que se detecten, ya que los recién nacidos infestados por el virus de la inmunodeficiencia humana son muy propensos a contraer infecciones por su inmunodeficiencia. Los gérmenes más oportunistas son Candida albicans, Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii, entre otros. 2. Se recomienda suspender la lactancia materna en estos niños, existen literaturas que han informado casos de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana mediante la leche materna. 3. En el examen sanguíneo indicado por el médico se debe utilizar doble guante para su realización. Acciones de enfermería independientes En un recién nacido de madre con virus de la inmunodeficiencia humana positiva las acciones interdependientes son las siguientes: 1. El personal de enfermería debe considerar a estos pacientes como potencialmente infestados por el virus de la inmunodeficiencia humana, por lo que se deben cumplir las barreras de protección y las normas de aislamiento. 2. Se debe aislar al paciente, en un cubículo, del resto de los demás neonatos de la sala. 3. Usar ropa estéril en estos casos y tenerlas bien identificadas. 4. El material debe ser desechable y eliminarlo inmediatamente. 5. Se debe mantener la unidad individual de estos pacientes. 6. El personal de enfermería debe realizar medidas para cumplir las barreras de protección con estos pacientes, estas son: a) Debe utilizar guantes, cubreboca y sobrebatas cada vez que lo manipule. b) Evitar el contacto con las heces fecales, secreciones nasales, sudor, lágrimas y orina del paciente. c) Realizar un lavado de mano vigoroso, antes y después de manipularlo. d) Debe tener precauciones con objetos punzocortantes potencialmente contaminados con estos pacientes. e) El personal de enfermería que presta atención a estos casos no debe presentar cortaduras,
Atención de enfermería en el recién nacido 271 laceraciones, heridas abiertas o dermatitis supurante. 7. Estos pacientes son muy inestables, pueden desarrollar cambios bruscos en su estado clínico, son muy frecuentes: la pérdida de peso, las diarreas y la fiebre, por lo que debe vigilar los signos y síntomas de complicación que puedan presentar. Medir e interpretar los signos vitales de manera rutinaria enfatizando en la temperatura. Los dispositivos capaces de producir lesiones en la piel del niño solo se usan el tiempo estrictamente necesario (electrodos y colectores de orina). Evaluación Los recién nacidos infestados con el virus de la inmunodeficiencia humana tienen un pronóstico muy reservado, en cualquier etapa de la vida pueden desarrollar el sida. Este virus afecta, especialmente, a las células del sistema inmunológico, provocando un deterioro progresivo de las defensas, lo que hace que estos niños sean susceptibles a padecer infecciones y tumores, además de provocar pérdida de peso importante o retraso del crecimiento, diarreas por más de 1 mes de duración y fiebre prolongada. Las complicaciones que traen consigo el sida provocan que estos pacientes tengan una elevada mortalidad. Caso práctico Recién nacido masculino, hijo de madre portadora del virus de la inmunodeficiencia humana, con serología reactiva, parto eutócico a las 38 semanas, Apgar 9/9, con un peso de 3 100 g. Al examen físico de inicio no se detectan alteraciones. Se decide su ingreso en la unidad de cuidados especiales neonatales para su observación estricta. A las 48 h de evolución se manifiesta con fiebre mantenida de 39 oC y caída brusca de la hemoglobina, por lo que se decide transfundirlo con urgencia; también presenta trastornos en la eliminación intestinal: 9 diarreas líquidas en un turno de trabajo (12 h). Se decidió suspender la vía oral e iniciar la alimentación parenteral mediante la canalización de una vena del miembro superior derecho con un catéter epicutáneo. Se le realizan varios análisis de laboratorio y se sospecha que es un recién nacido infectado por la madre por el virus de la inmunodeficiencia humana. Los diagnósticos de enfermería son los siguientes: 1. Diarrea relacionada con problemas en la absorción de los alimentos. 2. Hipertermia relacionada con posible proceso infeccioso. 3. Alteración de la protección relacionada con inmunidad deficiente adquirida. 4. Alteración de la perfusión periférica relacionada con cifras bajas de hemoglobina. 5. Alteración en el mantenimiento de la salud del recién nacido relacionada con enfermedad infectocontagiosa de la madre. 6. Lactancia materna ineficaz relacionada con problemas de salud de la madre y el recién nacido. 7. Riesgo de infección relacionada con madre portadora del virus de la inmunodeficiencia humana y venupuntura asociado a la cateterización por epicutáneo. Las expectativas consisten en que: 1. No presente más diarreas durante las próximas horas de evolución. 2. Logre temperatura entre 36,5 y 37 oC. 3. No presente signos ni síntomas de complicación. 4. Aumente las cifras de hemoglobina y alcance valores entre 14 y 20 g/dL. 5. No presente complicaciones que ponga en riesgo la supervivencia. 6. Mantenga la alimentación con leche adecuada. 7. No presente signos ni síntomas de infección. Preguntas de autoevaluación 1. De los planteamientos siguientes diga cuáles son verdaderos (V) o cuáles son falsos (F). ___ La transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana puede ocurrir durante el embarazo, el parto o el puerperio. ___ Una de las formas de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana es durante el nacimiento, por la exposición del niño a la sangre materna o a las secreciones vaginales infectadas. ___ Las manifestaciones clínicas del virus de la inmunodeficiencia humana en el neonato son: pérdida de peso corporal, diarreas crónicas, fiebre, nódulos linfáticos agrandados e infecciones repetidas. ___ Los recién nacidos con el virus de la inmunodeficiencia humana en los primeros meses de vida son sintomáticos debido a la inmunidad inmadura que lo acompaña.
272 Enfermería Ginecoobstétrica ___ El virus de la inmunodeficiencia humana se transmite de forma pasiva de la placenta al feto durante el embarazo. ___ Es difícil determinar cuándo un recién nacido está infestado, pues el virus puede permanecer en el lactante por un período de 18 meses. 2. De las alternativas siguientes, cuál es la que se corresponde con los cuidados especiales a un niño de madre portadora del virus de la inmunodeficiencia humana; marque con una cruz (X) la respuesta correcta: a) ___ No se recomienda suspender la lactancia materna en estos niños, pues es rica en inmunoglobulinas, que participan en la defensa contra gérmenes. b) ___ Cumplir las barreras de protección y las normas de aislamiento en todos los hijos de madre portadora del virus de la inmunodeficiencia humana. c) ___ Todo el material que se utiliza en estos pacientes debe ser desechable y se debe eliminar inmediatamente después de su empleo. d) ___ El personal de enfermería que presta atención a estos casos no debe presentar lesiones en la piel. e) ___ Se ha estudiado que las heces fecales, las secreciones nasales y la orina del paciente no son un riesgo de transmisión. Respuestas 1. V, V, V, F, V, V. 2. b, c, d. Síndrome de dificultad respiratoria Algunos recién nacidos respiran rápidamente durante las primeras horas siguientes al nacimiento, esto está relacionado con la reabsorción del líquido pulmonar, el ajuste cardiorrespiratorio y la hipotermia. Esto es una adaptación del recién nacido a la vida extrauterina. El neonato solo requiere observación y regular la temperatura corporal, si está baja. Si la taquipnea persiste y se acompaña de cianosis u otro signo respiratorio, se trata de un síndrome de dificultad respiratoria que requiere investigación de la causa y de tratamiento. Valoración Es un síndrome de causa variada en el cual hay una respiración anormal con alteración del intercambio gaseoso, la oxigenación y la eliminación del anhídrido carbónico. Causas Las causas del síndrome de dificultad respiratoria pueden ser pulmonares y extrapulmonares, estas son: 1. Pulmonares: a) Taquipnea transitoria en el recién nacido. b) Enfermedad de la membrana hialina. c) Aspiración de líquido amniótico meconial. d) Neumonía. e) Bloqueo aéreo. f) Hemorragia pulmonar. g) Displasia broncopulmonar. h) Obstrucción de las vías aéreas. i) Edema pulmonar. j) Circulación fetal persistente. 2. Extrapulmonares: a) Cardiopatías congénitas. b) Miocarditis. c) Asfixia. d) Hemorragias. e) Meningoencefalitis. f) Hipoglucemia. g) Hipotermia. h) Infecciones. i) Acidosis metabólica. j) Anemia. k) Hipovolemia. l) Malformaciones. m)Drogas. Cuadro clínico El cuadro clínico del síndrome de dificultad respiratoria es el siguiente: 1. Respiración irregular (taquipnea o bradipnea). 2. Cianosis. 3. Quejido espiratorio. 4. Retracción torácica (tiraje intercostal, subcostal y retracción del esternón). 5. Hipotónico. 6. Aleteo nasal. Para evaluar la gravedad de la dificultad respiratoria se emplea la prueba de Silverman-Andersen
Atención de enfermería en el recién nacido 273 (tabla 7.4), en el que intervienen 5 signos clínicos, los cuales se evalúan de 0 a 2 puntos, cada parámetro acorde a la presencia de estos en el recién nacido y se suman; mientras más alta es la puntuación, mayor es la alteración del aparato respiratorio. Se clasifica de 1 a 3 como dificultad leve, de 4 a 6 como dificultad moderada y de 7 a 10 como dificultad grave. Exámenes complementarios Los exámenes complementarios que se deben indicar son los siguientes: 1. Radiografía de tórax. 2. Hemoglobina y hematócrito. 3. Glucemia. 4. Gasometría. 5. Perfil de sepsis. Diagnóstico de enfermería Los diagnósticos que se han de plantear por el personal de enfermería son los siguientes: 1. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con la disminución del surfactante y la inmadurez del tejido pulmonar (enfermedad de la membrana hialina). 2. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con afectación de la membrana alveolocapilar asociado a la aspiración de meconio (broncoaspiración de líquido amniótico meconial). 3. Patrón respiratorio ineficaz (polipnea, aleteo nasal, quejido espiratorio y tiraje), relacionado con presencia de aire extraalveolar en los tejidos o espacios intersticiales (bloque aéreo). 4. Patrón respiratorio ineficaz (polipnea, aleteo nasal, quejido espiratorio y tiraje) relacionado con presencia de líquido en los espacios intersticiales (taquipnea transitoria en el recién nacido o edema pulmonar). 5. Patrón respiratorio ineficaz (polipnea, aleteo nasal, quejido espiratorio y tiraje), relacionado con proceso inflamatorio (bronconeumonía neonatal). 6. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con la dependencia ventilatoria. 7. Alteración de la membrana mucosa oral relacionada con tubo endotraqueal. 8. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con vía oral suspendida asociada a la taquipnea Tabla 7.4. Prueba de Silverman-Andersen
274 Enfermería Ginecoobstétrica (recién nacido que se le suspende la vía oral por la dificultad respiratoria). 9. Riesgo de lesión cerebral relacionado con disminución de la oxigenación, efectos nocivos en la administración de oxígeno, en las necesidades de cuidado o ambas. 10. Riesgo de infección relacionado con venupuntura invasión de la mucosa respiratoria (intubación endotraqueal). 11. Riesgo de broncoaspiración relacionado con comunicación entre el paladar y las vías aéreas (labio leporino). Intervención La intervención se cumple mediante acciones dependientes e independientes que realiza el personal de enfermería. Acciones de enfermería dependientes En un recién nacido con dificultad respiratoria las acciones dependientes son las siguientes: 1. La administración de oxígeno debe ser según las necesidades del paciente, para evitar complicaciones como la hipoxia o, por el contrario, la hiperoxia; el oxígeno puede ser muy nocivo para el neonato. 2. Se debe tener una observación estricta de las manifestaciones del niño, si presenta cianosis o se agrava la dificultad respiratoria y vigilar, constantemente, las saturaciones de oxígeno del paciente. 3. Es muy importante regular la administración del volumen de oxígeno que se le suministra al paciente según lo indicado por el médico. 4. Debe brindarle a estos neonatos la alimentación de forma adecuada, según lo indicado por el personal médico, teniendo en cuenta la tolerancia digestiva, si el paciente presenta una polipnea leve o moderada, se alimenta por el método gavaje y, si el distrés respiratorio es grave, se suspende la vía oral. 5. En caso de presentar una hipoxemia severa, a pesar de suministrarle altas concentraciones de oxígeno en cámara, se debe valorar la ventilación mecánica acorde a los parámetros clínicos, si se observa que la dificultad no mejora o se agrava y según los resultados hemogasométricos. 6. Lo importante es mantener al niño estable de forma hemodinámica, si es necesario hidratar al paciente para corregir la hipotensión y restablecer los líquidos, ya que pierde mucha agua por medio de la respiración polipnéica. 7. Es necesario tratar la causa del distrés respiratorio y las complicaciones, así como la corrección de la acidosis metabólica. Acciones de enfermería independientes En un recién nacido con dificultad respiratoria las acciones independientes son las siguientes: 1. Se debe asegurar que las vías aéreas del paciente se encuentren permeables, verificar que no existan secreciones, ni cuerpo extraño. 2. De ser necesario, debe aspirar la bucofarínge con sondas a presión negativa para retirar las secreciones. 3. Se recomienda realizar cambios posturales y fisioterapia respiratoria encaminada a evitar la atelectasia. 4. Debe situar al recién nacido en posición de decúbito supino con el cuello discretamente hiperextendido (posición de distrés) para abrir la epiglotis y mejorar el intercambio de gases. 5. Debe garantizar un control térmico adecuado, mantener la temperatura axilar del paciente, aproximadamente en 36,5 oC, donde existe menor consumo de oxígeno por el organismo en los procesos metabólicos, por lo que debe colocar al niño en una fuente de calor, sobre todo en una incubadora, ya que la hipotermia agrava el cuadro respiratorio. 6. Debe estar muy atenta a la evolución de estos recién nacidos, por lo que se recomienda medir e interpretar los signos vitales cada 2 h hasta que el paciente se estabilice, enfatizando en la frecuencia respiratoria y en la temperatura. 7. Si es necesario, cardiomonitorizar al paciente, para monitorizar constantemente los parámetros vitales. 8. Estar muy atento a los signos y síntomas de complicación, como son: la cianosis, la hipotonía y el agravamiento de la dificultad respiratoria; de existir, debe informar urgente al personal médico y registrar el evento en la historia clínica. 9. Los cuidados con la oxigenoterapia en estos pacientes son muy importantes para su favorable evolución y evitar complicaciones mayores. 10. El oxígeno se debe administrar húmedo y tibio, para evitar la viscosidad de las secreciones, la resequedad de la mucosa y que el oxígeno que le llegue al neonato no sea frío, que puede provocarle una hipotermia. 11. Verificar que el oxígeno está llegando correcta-
Atención de enfermería en el recién nacido 275 puede provocar un neumotórax, esta debe ser: a) De 2 dedos: 15 cm H2O. b) De 3 dedos: 20 cm H2O. c) De 4 dedos: 25 cm H2O. 6. No ejercer presión sobre la zona de la garganta. 7. No apretar demasiado la máscara sobre la cara. 8. Observar y valorar la coloración del recién nacido. 9. Mantener un ritmo de frecuencia entre los parámetros permisibles. Cámara de oxígeno Permite concentrar una FiO2 de 0,4 a 0,6 % con O2 de 6 a 10 L/min. Se utiliza con mayor frecuencia en los recién nacidos con distrés respiratorio moderado o grave y en los pacientes que han sido desacoplados de la ventilación mecánica (Fig. 7.26). Los cuidados generales en el recién nacido con cáFig. 7.25. Bolsa y máscara que se utilizan en la ventilación del paciente con el empleo de presión positiva. mente al paciente y el flujo sea el indicado. 12. Debe cambiar los depósitos de agua en cada turno de trabajo, pues crea la proliferación de gérmenes, principalmente Pseudomona. Evaluación La evolución y el pronóstico de la dificultad respiratoria en estos pacientes son muy variables y dependen de la causa. Pueden ser benignos, de pocas horas de evolución, o graves y de mayor duración. El síndrome de dificultad respiratoria es la causa de más de la mitad de las defunciones neonatales. La oxigenoterapia es un método muy eficaz para tratar algunas complicaciones, como: hipoxemia, fallo cardíaco, apnea, hipertensión pulmonar, neumopatías, entre otras. Es muy importante que el personal de enfermería domine las distintas formas de suministrar oxígeno y sus peculiaridades en cada una de estas. A continuación se hace referencia al principio de la oxigenoterapia, de las características de cada una de estas formas de administración y sus cuidados generales. Oxigenoterapia La oxigenoterapia es el suministro de oxígeno en cantidades suficientes como para que la presión arterial de este y la saturación de la hemoglobina se mantengan en un rango aceptable. Existen varias formas de suministrar oxígeno, de las cuales se tiene: la bolsa, máscara, cámara de oxígeno, el oxígeno adicional en incubadora, el tenedor y la asistencia ventilatoria. Bolsa y máscara Se utiliza, con mayor frecuencia, en la reanimación cardiopulmonar del recién nacido, permite mejorar el intercambio gaseoso a flujo libre y a presión manual (Fig. 7.25). Los cuidados generales en la utilización de la bolsa y la máscara son: 1. Comprobar el correcto funcionamiento. 2. Colocación correcta de la cabeza del recién nacido, en posición de olfateo, para abrir la epiglotis. 3. La máscara debe tener un tamaño adecuado para que cubra bien la boca, la nariz y la punta del mentón. 4. Se requiere un buen sellado para que los pulmones se insuflen cuando se ejerce presión manual sobre la bolsa. 5. La presión ejercida no debe ser excesiva, ya que Fig. 7.26. Recién nacido con oxigenoterapia mediante la cámara de oxígeno en posición de distrés.
276 Enfermería Ginecoobstétrica mara de oxígeno son los siguientes: 1. Chequear el calentador y las conexiones de oxígeno. 2. El oxígeno que se ha de suministrar debe ser húmedo y tibio. 3. El flujo de oxígeno no debe ser menor que 5 L/min para prevenir la acumulación de CO2 . 4. La FiO2 se debe medir en el punto más cercano a las vías aéreas del neonato. 5. La disminución de la FiO2 debe ser de forma gradual para evitar un descenso brusco de la presión de oxígeno que conduzca a una hipoxemia severa. 6. Los tramos de oxígeno y los depósitos de agua se deben cambiar cada 24 h para evitar el riesgo de contaminación. 7. Velar que la cabeza del recién nacido se encuentre en el interior de la cámara, los cambios bruscos de concentraciones de oxígeno pueden provocar una hipertensión pulmonar. 8. No se recomienda pesar al recién nacido. 9. Colocar al recién nacido en posición de distrés respiratorio. 10. Observar y valorar la coloración del recién nacido. 11. Cardiomonitorizar el paciente y observar la saturación de oxígeno. Oxígeno adicional en incubadora Permite concentrar una FiO2 de 0,21 a 0,3 % con O2 de 5 a 10 L/min. Se utiliza, con mayor frecuencia, en los recién nacidos con distrés respiratorios leves y a los que se les retira la cámara de oxígeno para evitar el cambio brusco de concentraciones de oxígeno. Los cuidados generales en el recién nacido con oxígeno adicional en incubadora son los siguientes: 1. Chequear las conexiones de oxígeno y la colocación correcta de los tramos. 2. El oxígeno que se le ha de suministrar debe ser húmedo y tibio, las incubadoras poseen un sistema de calefacción interno. 3. Evitar abrir la incubadora para que no disminuyan las concentraciones de oxígeno. 4. La manipulación del recién nacido debe ser a través de las mangas de la incubadora. 5. No se recomienda pesar al recién nacido si mantiene un flujo alto. 6. La disminución de la FiO2 debe ser lentamente para evitar un descenso de las concentraciones de oxígeno. 7. Los tramos de goma que se utilizan para suministrar oxígeno se deben cambiar cada 24 h. 8. Colocar al recién nacido en posición de distrés respiratorio. 9. Observar y valorar coloración del recién nacido. 10. Cardiomonitorizar el paciente y observar saturación de oxígeno. Tenedor Es un proceder de soporte que tiene como objetivo elevar el intercambio gaseoso y mejorar el estado clínico del paciente. Se suministra oxígeno, directamente a las fosas nasales mediante un aditamento estéril. Los cuidados generales en el recién nacido con oxígeno mediante tenedor son los siguientes: 1. Chequear las conexiones de oxígeno y la colocación correcta de los tramos de goma. 2. El oxígeno que se ha de suministrar debe ser húmedo y tibio. 3. El flujo de oxígeno debe ser muy controlado, para evitar la intoxicación por este. 4. La disminución del flujo de oxígeno debe ser gradualmente para evitar un descenso brusco de la presión de oxígeno que conduzca a una hipoxemia severa. 5. Los tramos de goma para suministrar oxígeno, los depósitos de agua y el tenedor se deben cambiar cada 24 h. 6. Velar que el tenedor se encuentre en el interior de las fosas nasales del recién nacido, los cambios bruscos de concentraciones de oxígeno pueden provocar una hipertensión pulmonar. 7. No se recomienda pesar al recién nacido con altas concentraciones de oxígeno. 8. Observar y valorar la coloración del recién nacido. 9. Cardiomonitorizar al paciente. Asistencia ventilatoria La asistencia ventilatoria o ventilación mecánica es un proceder o tratamiento de soporte invasor con múltiples efectos cardiopulmonares. Tiene como objetivo elevar el intercambio gaseoso y mejorar el estado clínico del paciente (Fig. 7.27). Las modalidades ventilatorias son las siguientes: 1. Ventilación con presión positiva continua (VPPC). 2. Ventilación con presión positiva intermitente (VPPI). 3. Ventilación con presión positiva mandatoria (VIM). 4. Soporte con presión positiva continua (CPAP). 5. Ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VOAF). Los cuidados generales en el recién nacido con asis-
Atención de enfermería en el recién nacido 277 tencia ventilatoria son: 1. Chequear las conexiones de oxígeno y la colocación correcta de los tramos de goma del ventilador. 2. Aspirar cuando sea necesario y en un tiempo breve, si es necesario entilar con acetilcisteína. 3. Fisioterapia respiratoria y movilización del paciente. 4. Vigilar que el paciente se encuentre acoplado al ventilador. 5. Auscultar al paciente para verificar que se está ventilando correctamente, con el objetivo de descartar una intubación selectiva, y no exista escapes o fugas. 6. Si al recién nacido se le prefija una presión por encima de 16 cm H2O, se coloca en la posición de decúbito supino. 7. Chequeo bacteriológico frecuente de las secreciones y conexiones. 8. Cambios de conexiones del equipo y los depósitos de agua del humectador cada 24 h. 9. Evitar desconexiones y fugas. 10. Velar y mantener los parámetros establecidos. 11. Conservar ajustada las conexiones de los tramos, evitar acodamiento y desplazamiento del tubo endotraqueal. 12. Evitar la acumulación de agua en los circuitos. 13. Estar atentos a los parámetros de alarmas. 14. La manipulación de las conexiones deben ser con guantes estériles. 15. Cardiomonitorizar al paciente y observar saturación de oxígeno. Cuidados de enfermería en el recién nacido con ventilación de alta frecuencia Por su importancia y, fundamentalmente por el grado de adiestramiento que se necesita para utilizar esta técnica, se especifican a continuación los cuidados que debe tener el personal de enfermería, estos son: 1. Todos los pacientes deben tener monitorización continua de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la saturación de oxígeno. 2. Vigilar estrictamente al paciente, se debe evitar que existan respiraciones espontáneas, de lo contrario se le suministra fentanilo. 3. La posición debe ser en decúbito supino, alternando con prono y se le realizan pequeñas lateralizaciones que modifiquen las áreas de apoyo. 4. Aspirar por el tubo endotraqueal las menos veces posible, si es necesario una sola vez por turno. 5. La duración de la aspiración debe ser menos de 15 s. 6. Al reconectar a la ventilación oscilatoria de alta frecuencia se debe subir la presión 1 cm por encima de la fijada, durante 10 a 20 min y luego volver a la previamente fijada. 7. Anotar en la gráfica cuándo se aspiró y las características de las secreciones. 8. Evitar la fisioterapia respiratoria siempre que sea posible. 9. Las tubuladuras y la pieza en Y deben estar inclinadas hacia arriba desde la entrada de la incubadora, para evitar que se les acumule agua en esta. 10. Si se acumula agua en la pieza en Y, y se moja el sensor de flujo, los valores de volumen tidal y DCO2 disminuyen, se debe cambiar el sensor de flujo o toda la pieza en Y. 11. La temperatura del humidificador se coloca entre 35 y 36 ºC. 12. Realizar exámenes gasométricos periódicamente. Fig. 7.27. Equipo de ventilación de alta frecuencia (Baby Log 8 000).
278 Enfermería Ginecoobstétrica Caso práctico Neonato masculino de 37 semanas de edad gestacional, con un peso de 2 800 g, nacido por cesárea debido a una preeclampsia, Apgar 9/9, de 12 h de nacido. Al examen físico inicial tiene una frecuencia respiratoria de 82 resp/min, aleteo nasal, tiraje intercostal y quejido espiratorio audible sin el estetoscopio, además presenta cianosis distal. Se coloca en una fuente de calor en incubadora para que regule temperatura con oxígeno adicional (8 L). A la hora se observa que ha mejorado la dificultad respiratoria y se decide bajar la concentración de oxígeno. Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son los siguientes: 1. Patrón respiratorio ineficaz (polipnea, aleteo nasal, quejido espiratorio y tiraje) relacionado con posible presencia de líquido en los espacios intersticiales. 2. Termorregulación ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro. 3. Alteración de la protección relacionada con el sistema inmunitario inmaduro. 4. Lactancia materna ineficaz relacionada con estado de salud del recién nacido. 5. Riesgo de lesión cerebral relacionado con disminución de la oxigenación y efectos nocivos en la administración de oxígeno. Las expectativas que se esperan son las siguientes: 1. Restablezca el patrón respiratorio y presente una frecuencia respiratoria entre 40 y 60 resp/min. 2. Mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC. 3. No presente signos ni síntomas de complicación. 4. Logre la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente. 5. Disminuya el riesgo de lesión cerebral y presente buena perfusión. Preguntas de autoevaluación 1. De las afecciones siguientes, diga cuáles son de causas pulmonares (P) y cuáles extrapulmonares (EP): a) ___ Infecciones. b) ___ Bloqueo aéreo. c) ___ Malformaciones. d) ___ Circulación fetal persistente en el recién nacido. e) ___ Hemorragia pulmonar. f) ___ Edema pulmonar. g) ___ Asfixia. h) ___ Hemorragias. i) ___ Displasia broncopulmonar. j) ___ Obstrucción de las vías aéreas. 2. Marque con una cruz (X) los parámetros que corresponden a la prueba de Silverman-Anderson: a) ___ Taquipnea. b) ___ Aleteo nasal. c) ___ Tiraje intercostal. d) ___ Retracción del esternón. e) ___ Cianosis. f) ___ Quejido inspiratorio. 3. Enlace la columna A con la columna B según corresponda: Columna A a) Taquipnea transitoria en el recién nacido. b) Enfermedad de la membrana hialina. c) Aspiración de líquido amniótico meconial. d) Neumonía. e) Bloqueo aéreo. Columna B ___ Proceso inflamatorio muy frecuente en los pacientes con asistencia ventilatoria prolongada. ___ Dificultad respiratoria de evolución benigna y de corta duración. ___ Muy frecuente en los recién nacidos postérminos. ___ Rotura de los alvéolos debido a altas presiones en la asistencia respiratoria manual con bolsa y máscara. ___ Muy frecuente en los recién nacidos pretérminos, menores de 32 semanas de edad gestacional. 4. De los planteamientos siguientes diga cuáles son verdaderos (V) o cuáles falsos (F): ___ La suministración de oxígeno debe ser en altas concentraciones para evitar complicaciones en el paciente, como es la hipoxia. ___ Si el paciente presenta una polipnea leve o moderada, se recomienda la alimentación por el método de gavaje. ___ La prueba de hemogasometría tiene gran valor en la decisión de asistir a un paciente con ventilación mecánica. ___ No se recomienda aspirar la bucofaringe con sondas a presión negativa en las primeras horas de nacido porque deprime el centro respiratorio por respuesta vagal.
Atención de enfermería en el recién nacido 279 ___ La suministración del oxígeno debe ser húmedo y tibio para evitar la resequedad de la mucosa y la hipotermia. 5. De los cuidados siguientes, en la oxigenoterapia, diga cuál es la alternativa correcta; marque con una cruz (X): a) ___ El oxígeno que se ha de suministrar debe ser húmedo y tibio. b) ___ Canalizar una vena para la administración de líquido, como soporte. c) ___ Observar y valorar la coloración del recién nacido. d) ___ Llevar un control estricto de los ingresos y egresos. e) ___ La disminución de la FiO2 debe ser lentamente para evitar un descenso brusco de las concentraciones de oxígeno. Respuestas 1. EP: a, c, g, h. P: b, d, e, f, i, j. 2. b, c, d, e. 3. d, a, c, e, b. 4. F, V, V, V, V. 5. a, b, c, d, e. Taquipnea transitoria del recién nacido La taquipnea transitoria del recién nacido, enfermedad del pulmón húmedo o distrés respiratorio tipo II, es una dificultad respiratoria que aparece al nacer o poco después, de evolución benigna y de poca duración. Muy frecuente en los recién nacidos a término y nacidos por cesáreas. Valoración Ocurre por un retraso en la reabsorción del líquido pulmonar fetal hacia la circulación linfática pulmonar. Esta mayor cantidad de líquido ocasiona una reducción de la distensibilidad pulmonar, provocando una taquipnea que puede llegar hasta 120 resp/min, signo clínico que le dio nombre a esta entidad. Causas Las causas de la taquipnea transitoria del recién nacido son las siguientes: 1. Recién nacidos a término. 2. Nacidos por cesáreas. 3. Varones. 4. Macrosomía. 5. Excesiva sedación materna. 6. Parto prolongado. 7. Apgar bajo, menor que 7 puntos. Cuadro clínico El cuadro clínico se caracteriza por: 1. Polipnea, mayor que 80 resp/min. 2. Retracción torácica. 3. Cianosis ligera. 4. Quejido espiratorio. Complicaciones La evolución es, usualmente, de menos de 3 días, es benigna y no son muy frecuentes las complicaciones. Exámenes complementarios Las investigaciones que se realizan en estos neonatos son: 1. Hemoglobina y hematócrito. 2. Gasometría. 3. Radiografía de tórax (Fig. 7.28). Fig. 7.28. Radiografía de tórax (vista frontal) taquipnea transitoria: opacidad confluente en la base pulmonar derecha. Visualización de la cisura media.
280 Enfermería Ginecoobstétrica Diagnóstico de enfermería Los posibles diagnósticos que ha de plantear enfermería son: 1. Patrón respiratorio ineficaz, polipnea relacionada con presencia de líquido en los espacios intersticiales. 2. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con vía oral suspendida asociada a la taquipnea (recién nacido con frecuencia respiratoria mayor que 80 resp/min, se suspende la vía oral). Intervención Se realizan por parte del personal de enfermería acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermería dependientes Las acciones en un recién nacido con taquipnea transitoria consisten en: 1. De inicio hay que mantener una buena oxigenación con una FiO2 en campana de oxígeno o en incubadora. La administración de oxígeno debe ser según las necesidades del paciente, por lo que el personal de enfermería debe regular el volumen de oxígeno según lo indicado por el médico. 2. El personal de enfermería debe brindar a estos pacientes la alimentación de forma adecuada según lo indicado. Si el paciente presenta una frecuencia respiratoria mayor que 80 resp/min se debe suspender la vía oral, si es entre 60 y 80 resp/min, se proporciona alimento por la técnica de gavaje para que el paciente no se agite y si es menor que 60 al minuto, se valora la succión. Acciones de enfermería independientes En la taquipnea transitoria del recién nacido, a pesar de tener una evolución benigna y de poca duración, el personal de enfermería no debe descartar que pueda aparecer en estos pacientes cualquier complicación, por lo que debe: 1. Medir e interpretar los signos vitales de manera rutinaria hasta que el paciente se estabilice, hacer énfasis en la frecuencia respiratoria y vigilar los signos y síntomas que indiquen alguna alteración. 2. Se debe tener en cuenta los cuidados generales que se realizan en un paciente con dificultad respiratoria como: colocarlo en posición de distrés, garantizar un ambiente térmico neutro, para favorecer al paciente la regulación de su temperatura y el suministro del oxígeno debe ser húmedo y tibio. Evaluación El pronóstico es muy bueno en estos pacientes, generalmente son de muy corta duración y está muy relacionado con los cuidados generales que se aplican al distrés respiratorio. Caso práctico Recién nacido masculino, de 42 semanas de edad gestacional, nacido por cesárea, Apgar 9/9, que presenta, a las pocas horas después del parto, aleteo nasal, quejido espiratorio audible con el estetoscopio, tiraje intercostal y una polipnea de 85 resp/min. Se decide su ingreso en la unidad de cuidados especiales neonatales para su observación. Se coloca en una incubadora para que regule temperatura con oxígeno adicional (10 L). Se indica radiografía de tórax, donde se observa una opacidad en la base pulmonar izquierda y cisura en la parte media. Los estudios hemogasométricos son normales. A las pocas horas se decide continuar la alimentación por gavaje y disminuir el flujo de oxígeno, por la evolución favorable del paciente. Se deben realiza los diagnósticos de enfermería siguientes: 1. Patrón respiratorio ineficaz, polipnea relacionada con presencia de líquido en los espacios intersticiales. 2. Alteración de la protección relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 3. Termorregulación ineficaz relacionado con centro regulador inmaduro. 4. Lactancia materna ineficaz relacionada con problemas de salud del recién nacido. 5. Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia. Las expectativas consisten en lograr que: 1. Restablezca el patrón respiratorio y presente una frecuencia respiratoria entre 40 y 60 resp/min. 2. No presente signos ni síntomas de complicación. 3. Mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC. 4. Restablezca la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente. 5. Disminuya el riesgo de lesión y regule la tempera-
Atención de enfermería en el recién nacido 281 tura entre 36,5 y 37 oC. Preguntas de autoevaluación 1. De los planteamientos siguientes relacionados con la taquipnea transitoria en el recién nacido, diga cuáles son verdaderos (V) y cuáles falsos (F). ___ Es una dificultad respiratoria que aparece a los pocos días de nacido, de evolución benigna y de poca duración. ___ Muy frecuente en los recién nacidos pretérminos y nacidos por cesáreas. ___ Ocurre por un retraso en la reabsorción de líquido pulmonar fetal. ___ Sus principales manifestaciones clínicas son la polipnea y la cianosis. ___ La conducta inicial consiste en mantener una buena oxigenación en el organismo. 2. De las alternativas siguientes, diga cuál se corresponde con los cuidados en el recién nacido con taquipnea transitoria; marque con una cruz (X) las respuestas correctas: a) ___ Suministrar oxígeno en campana o en incubadora según el cuadro clínico del paciente. b) ___ Si la frecuencia respiratoria es mayor que 80 resp/min se proporciona alimento por la técnica de gavaje. c) ___ Al paciente se le debe colocar en posición de distrés. d) ___ Se canaliza una vía de acceso venoso en los pacientes con dificultad respiratoria. e) ___ Las pruebas más frecuentes que se realizan para confirmar el diagnóstico son la radiografía de tórax y la gasometría. Respuestas 1. V, F, V, V, V. 2. Todas. Enfermedad de la membrana hialina El surfactante es una lipoproteína que recubre las células alveolares y reduce la tensión superficial en la interfase aire-agua para evitar el colapso alveolar, el edema pulmonar y las infecciones. La enfermedad de la membrana hialina ocurre alrededor de 0,5 % de todos los nacimientos y en 10 % de todos lo recién nacidos pretérminos y predomina en los menores de 1 500 g o 32 semanas de edad gestacional. Se observa más en los varones que en las hembras. En la actualidad la incidencia ha disminuido con el empleo antenatal de corticoides ante la amenaza de parto pretérmino de menos de 34 semanas. Valoración La enfermedad de la membrana hialina (EMH) o síndrome de dificultad respiratoria idiopática es un trastorno respiratorio agudo caracterizado por un déficit de surfactante por inmadurez pulmonar, lo que provoca disnea creciente y cianosis, que comienza al nacimiento o poco después. Causas Las causas de la membrana hialina son las siguientes: 1. Pretérminos. 2. Cesáreas. 3. Hipoxia fetal. 4. Diabetes. 5. Incompatibilidad sanguínea maternofetal. 6. Hemorragia anteparto o intraparto. 7. Hijos previos con enfermedad de la membrana hialina. 8. Segundo gemelar. Cuadro clínico En la enfermedad de la membrana hialina se pueden presentar las manifestaciones siguientes: 1. Quejido espiratorio. 2. Polipnea y bradipnea cuando el niño empeora. 3. Cianosis. 4. Puntuación de Silverman-Anderson de moderados y graves. 5. Disminución o ausencia del murmullo vesicular. 6. Edema periférico. 7. Oliguria. 8. Distensión abdominal. 9. Depresión neurológica. El cuadro clínico se agrava con el cursar de las horas, el niño se fatiga y presenta apnea, insuficiencia respiratoria grave, que se acompaña de asfixia secundaria.
282 Enfermería Ginecoobstétrica Complicaciones Las complicaciones que se pueden presentar en el niño con membrana hialina son las siguientes: 1. Hipoglucemia. 2. Hipocalcemia. 3. Hiperbilirrubinemia. 4. Hemorragia pulmonar. 5. Íleo paralítico. 6. Conducto arterioso permeable. 7. Bloqueo aéreo. 8. Hemorragia intraventricular. 9. Displasia broncopulmonar. 10. Acidosis metabólica. Exámenes complementarios En esta enfermedad es necesario realizar los exámenes complementarios que se relacionan a continuación: 1. Gasometría. 2. Hemoglobina y hematócrito. 3. Coagulograma. 4. Glucemia. 5. Ionograma. 6. Radiografía de tórax (Fig. 7.29). Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes: 1. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con la disminución del surfactante y la inmadurez del tejido pulmonar. 2. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con la dependencia ventilatoria. 3. Alteración de la membrana de la mucosa oral relacionada con tubo endotraqueal. 4. Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia, disminución de la oxigenación, efectos nocivos en la administración de oxígeno y/o necesidades de cuidado. 5. Riesgo de infección relacionado con venupuntura, acceso venoso profundo e invasión de la mucosa respiratoria (intubación endotraqueal). Intervención La intervención se lleva a cabo por el personal de enfermería mediante acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermería dependientes Las acciones se realizan en cuanto a la profilaxis y al tratamiento médico: 1. El tratamiento profiláctico consiste en la prevención del parto pretérmino, mediante el reposo en cama. 2. De ser inminente la amenaza del parto antes de las 34 semanas, se emplea tocolíticos, se suministra a la madre corticosteroide, betametasona o dexametasona, para la maduración pulmonar del feto. 3. Se recomienda evitar la cesárea antes del término del embarazo. 4. Es muy importante la atención apropiada de los embarazos y partos de alto riesgo para disminuir la asfixia perinatal. 5. Cuando el recién nacido con enfermedad de la membrana hialina no se estabiliza con las medidas generales de un síndrome de dificultad respiratoria, la ventilación mecánica es necesaria debido al agotamiento del surfactante en los pulmones, que se manifiesta con el agravamiento del cuadro clínico respiratorio a las pocas horas de nacido. 6. En estos pacientes se hace indispensable contar con un acceso venoso para la hidratación parenteral. Se recomienda empezar la vía oral después de las 24 h, si el paciente lo tolera y no existe contraindicación. Fig. 7. 29. Radiografía de tórax (vista frontal). Enfermedad de la membrana hialina grado I: broncograma aéreo visible a través de la silueta cardíaca que se extiende hacia la base. Imágenes reticulonodulares en ambos campos pulmonares.
Atención de enfermería en el recién nacido 283 7. El tratamiento específico consiste en el empleo de surfactante exógeno por vía traqueal y la administración de indometacina para evitar la reapertura del conducto arterioso. El surfactante se instila con una sonda introducida en el tubo endotraqueal, cuya punta se encuentra por encima de la carina, la sonda no debe sobrepasar el tubo endotraqueal. Se suministra lentamente: 1/3 de la dosis total en cada posición, decúbito supino, lateral derecho y lateral izquierdo, siempre con el cuerpo horizontal. Después de cada instilación se ventila con presión inspiratoria de 2 cm de H2O mayor que la que tenía previamente, hasta que desaparezca el chapoteo que produce el líquido en las vías aéreas. Si durante la instilación aparece cianosis, se aumenta la presión inspiratoria a 3 cm de H2O, hasta que desaparezca. Luego de terminar el suministro del producto, se vuelve a la presión inspiratoria que tenía antes de la instilación. No se realiza aspiración bronquial hasta después de 1 h de haber administrado el surfactante. Antes de aplicarlo se hace una gasometría y radiografía de tórax, y se repite a los 15 min después de la administración. Acciones de enfermería independientes En un recién nacido con enfermedad de la membrana hialina las acciones independientes que se han de realizar son las siguientes: 1. Se debe garantizar un control térmico adecuado en estos pacientes, por lo que se debe colocar al niño en una fuente de calor, principalmente en una incubadora, ya que la hipotermia agrava el cuadro clínico respiratorio y se consume más el surfactante. 2. Se debe estar muy atento a los signos y síntomas de complicación, es muy frecuente la reapertura del conducto arterioso en estos neonatos, por lo que el personal de enfermería debe estar muy atento a su evolución, por lo que se hace que se recomiende medir e interpretar los signos vitales cada 2 h hasta que el paciente se estabilice, enfatizando en la frecuencia respiratoria y en la temperatura. Es necesario cardiomonitorizar al paciente para monitorizar, constantemente, los parámetros vitales y valorar las saturaciones de oxígeno. 3. Es necesaria la asistencia ventilatoria para estabilizar al neonato y para el empleo del surfactante una vez que el médico lo indique, en la sala de cuidados especiales neonatales. Por lo que el personal de enfermería debe realizar los cuidados generales en un paciente con ventilación mecánica y verificar: que el paciente se encuentre bien acoplado, la colocación correcta de los tramos del ventilador, el oxígeno que se suministra debe ser húmedo y tibio, que no existan escapes o fugas y cambiar los depósitos de agua en cada turno de trabajo. Evaluación El pronóstico en estos pacientes está en dependencia de las condiciones del nacimiento, de la edad gestacional, del peso y de la calidad de los cuidados asistenciales. La mortalidad se produce, fundamentalmente, por las complicaciones que presentan debido a la prolongación de la ventilación, principalmente los recién nacidos más inmaduros. La enfermedad de la membrana hialina es la primera causa de mortalidad del prematuro en Cuba, a pesar de que la ventilación, la utilización de corticoides maternos y el empleo de surfactante exógeno han aumentado la supervivencia en estos casos. Caso práctico Recién nacido de 30 semanas de edad gestacional, debido a un parto pretérmino con un peso de 1 350 g, con una talla de de 41 cm, circunferencia cefálica de 30 cm y una valoración nutricional entre el 25 y 50 percentil. El puntaje de Apgar fue 7/9. Al examen físico inicial tiene una frecuencia respiratoria de 82 resp/min, aleteo nasal leve, tiraje intercostal, quejido espiratorio audible con el estetoscopio y cianosis. Se decide su traslado inmediato a la unidad de cuidados intensivos neonatales, donde se coloca en incubadora con doble pared para que regule temperatura y se le suministra oxígeno en campana (10 L). Al cursar de las horas se agrava más la dificultad respiratoria, los resultados de la gasometría se interpretan como una acidosis mixta con hipoxia y en la radiografía de tórax se observa broncograma aéreo, visible a través de la silueta cardíaca, que se extiende hacia la base, diagnosticándose una enfermedad de la membrana hialina con reapertura del conducto arterioso. Por su estado clínico se decide asistirlo con ventilación mecánica ventilación con presión positiva intermitente y
284 Enfermería Ginecoobstétrica se realiza un cateterismo umbilical. Se repite la gasometría y se decide suministrarle surfactante exógeno. Los diagnósticos de enfermería que se han de realizar son: 1. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con la disminución del surfactante y la inmadurez del tejido pulmonar. 2. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con la dependencia ventilatoria. 3. Alteración de la nutrición, por defecto, relacionada con peso inferior a 2 500 g. 4. Disminución del gasto cardíaco relacionado con desvío de sangre del ventrículo izquierdo al ventrículo derecho asociado a una permeabilidad del conducto arterioso. 5. Termorregulación ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro. 6. Alteración de la protección relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 7. Lactancia materna ineficaz relacionada con estado de salud del recién nacido. 8. Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia, disminución de la oxigenación, efectos nocivos en el suministro de oxígeno y necesidades de cuidado. 9. Riesgo de infección relacionado con acceso venoso profundo e invasión de la mucosa respiratoria (intubación endotraqueal). Las expectativas consisten en que: 1. Restablezca el intercambio de gases y presente respiraciones espontáneas. 2. Restablezca el patrón respiratorio y presente respiraciones enérgicas al destete. 3. Restablezca el estado nutricional y obtenga ganancia de peso diario. 4. Mejore el gasto cardíaco al cierre del conducto arterioso. 5. Mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC. 6. No presente signos ni síntomas de complicación. 7. Restablezca la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente. 8. Disminuya el riesgo de lesión y regule la temperatura entre 36,5 y 37 oC, logre buena oxigenación de los tejidos y mantenga saturaciones de oxígeno entre 85 y 95 %. 9. No presente signos ni síntomas de infección. Preguntas de autoevaluación 1. De los planteamientos siguientes, diga cuáles son verdaderos (V) y cuáles falsos (F): ___ El surfactante es una lipoproteína que evita el colapso alveolar, el edema pulmonar y las infecciones pulmonares. ___ La enfermedad de la membrana hialina ocurre con mayor frecuencia en los recién nacidos pretérminos y predomina en los menores de 32 semanas de edad gestacional. ___ En la actualidad, a pesar del empleo de corticoides ante la amenaza de partos pretérminos, no se ha registrado una disminución considerable de la enfermedad de la membrana hialina. ___ En la enfermedad de la membrana hialina el cuadro respiratorio se restablece con el cursar de las horas. ___ Una de las complicaciones más frecuentes en la enfermedad de la membrana hialina es la reapertura del conducto arterioso. 2. Señale cuál es la alternativa correcta en los cuidados que se llevan a cabo en un recién nacido con enfermedad de la membrana hialina. Marque con una cruz (X) la respuesta correcta: ___ El tratamiento específico consiste en el empleo de surfactante exógeno por vía traqueal. ___ Se suministra indometacina para evitar la reapertura del conducto arterioso. ___ Es necesario contar con un acceso venoso para comenzar la hidratación parenteral. ___ Se debe garantizar un control térmico adecuado, ya que la hipotermia agrava el cuadro respiratorio y consume más el surfactante. ___ Se suministra 1/3 de la dosis total de surfactante exógeno en 3 posiciones. Respuestas 1. V, V, F, F, V. 2. Todas. Síndrome de aspiración meconial El síndrome de aspiración meconial (SAM) es la manifestación respiratoria de la asfixia intraútero o intraparto. Ocurre raramente en el pretérmino y se observa en neonatos a término, y sobre todo en los postérmino, es mucho más frecuente en los varones.
Atención de enfermería en el recién nacido 285 Este síndrome se presenta en recién nacidos que han tenido una asfixia fetal, la cual provoca el paso del meconio al líquido amniótico, que es aspirado en el útero o con la primera respiración. Valoración Es una dificultad respiratoria debido a la aspiración bronquioalveolar de meconio por el feto anteparto o durante el trabajo de parto; este meconio se aloja en los alvéolos y bronquiolos. Clasificación El síndrome de aspiración meconial se clasifica en: 1. Leve: el meconio es semilíquido, habitualmente el Apgar al minuto es mayor que 7 y la dificultad respiratoria es leve o moderada. 2. Grave: antecedente de sufrimiento fetal y la expulsión de meconio intraparto es verde oscuro y espeso, el Apgar al minuto es menor que 6, la dificultad respiratoria es mayor. Causas Las causas del síndrome de aspiración meconial son: 1. Neonatos a término, sobre todo en los postérmino. 2. Asfixia fetal. 3. Insuficiencia placentaria crónica. 4. Crecimiento intrauterino retardado. Cuadro clínico El cuadro clínico de este síndrome se caracteriza por: 1. Deprimido al nacer (Apgar bajo). 2. Dificultad respiratoria. 3. Piel, uñas y cordón umbilical embadurnados de meconio. 4. Taquipnea. 5. Cianosis. 6. Retracción torácica. Complicaciones Las complicaciones que se pueden presentar en estos niños con síndrome de aspiración meconial son las siguientes: 1. Atelectasia. 2. Enfisemas obstructivos generalizados. 3. Neumotórax. 4. Neumomediastino. 5. Hipertensión pulmonar. 6. Neumonitis química. 7. Bronconeumonía. 8. Acidosis respiratoria. 9. Hemorragia pulmonar. 10. Trastorno de la coagulación. Exámenes complementarios Las investigaciones necesarias en estos pacientes se relacionan a continuación: 1. Gasometría. 2. Coagulograma. 3. Glucemia. 4. Hemoglobina y hematocrito. 5. Radiografía de tórax (Fig. 7.30). Fig. 7.30. Radiografía de tórax (vista frontal). Síndrome de aspiración meconial: se observan imágenes radiopacas. Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes: 1. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con afectación de la membrana alveolocapilar asociado a la aspiración de meconio. 2. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con la dependencia ventilatoria. 3. Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con presencia de meconio en la tráquea. 4. Alteración de la membrana mucosa oral relacionada con tubo endotraqueal. 5. Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia, disminución de la oxigenación, efectos
286 Enfermería Ginecoobstétrica nocivos en la suministración de oxígeno y/o necesidades de cuidado. 6. Riesgo de infección relacionado con venupuntura, acceso venoso profundo, invasión de la mucosa respiratoria (intubación endotraqueal) y/o irritación de la membrana alveolocapilar asociado a la aspiración de meconio. Intervención En la intervención es necesario realizar por parte de enfermería acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermería dependientes En el recién nacido con síndrome de aspiración meconial se realizan las acciones dependientes siguientes: 1. En estos pacientes el tratamiento más importante es la prevención, el diagnóstico y los cuidados oportunos del sufrimiento fetal. Una vez identificado el líquido meconial, se aspiran las secreciones cuando la cabeza del niño emerge durante el parto, antes de la primera respiración o realizar laringoscopia directa y aspirar secreciones de la orofaringe y la tráquea cuando el paciente está deprimido, para retirar todo el meconio con el objetivo de que no pase a los bronquios. 2. Se recomienda, en estos casos, que se canalice una vena hasta que el paciente se estabilice, para iniciar la hidratación parenteral y administración de antibióticos. 3. La alimentación por vía oral se comienza cuando la taquipnea es ligera, hay ausencia del contenido gástrico y están presentes los ruidos hidroaéreos. 4. En los recién nacidos con síndrome de aspiración meconial leve, el suministro de oxígeno debe ser según las necesidades del paciente, el personal de enfermería debe tener una observación estricta de las manifestaciones clínicas del niño, por si se agrava la dificultad respiratoria. 5. Mientras que en los pacientes con síndrome de aspiración meconial moderado y severo es conveniente el empleo de ventilación con presión positiva continua, para tratar la atelectasia y estabilizar las vías aéreas terminales colapsadas. 6. El meconio favorece el desarrollo bacteriano, principalmente el estafilococo dorado y Escherichia coli, por lo que se recomienda la aplicación de antibióticos por la vía parenteral. 7. El personal de enfermería debe suministrar la dosis correcta de los antibióticos indicados por el médico. Acciones de enfermería independientes En un recién nacido con síndrome de aspiración meconial las acciones independientes son las siguientes: 1. El personal de enfermería se debe asegurar que las vías aéreas del paciente se encuentran permeables, que no exista presencia de líquido amniótico meconial. 2. Se recomienda realizar fisioterapia no enérgica, para no expandir el meconio por los bronquios, colocarlo en posición de distrés y mantenerlo en una fuente de calor apropiada, pues la hipotermia agrava el cuadro clínico respiratorio. 3. La evolución de estos recién nacidos está en dependencia de la eficacia en los cuidados durante y después del parto, por lo que el personal de enfermería debe estar muy atento a las manifestaciones clínicas del paciente, se recomienda medir e interpretar los signos vitales de manera rutinaria hasta que estos se estabilicen. 4. Si es necesario, cardiomonitorizar para registrar, constantemente, sus parámetros vitales. De existir algún deterioro, informar con urgencia al personal médico y registrar el evento en la historia clínica. 5. El oxígeno se debe suministrar húmedo y tibio, para evitar la resequedad de la mucosa y la hipotermia, cerciorarse que el oxígeno llegue correctamente al paciente y el flujo sea el prefijado, revisar los tramos que no tengan fugas y cambiar los depósitos de agua en cada turno de trabajo. 6. Si el paciente se encuentra ventilado, verificar la colocación correcta de los tramos del ventilador, aspirar cuando sea necesario y, en un tiempo breve, vigilar que el paciente se encuentre acoplado al ventilador y que no existan escapes o fugas. Evaluación El pronóstico de estos pacientes está en dependencia de la prevención y los cuidados oportunos del sufrimiento fetal y de las complicaciones que puede
Atención de enfermería en el recién nacido 287 traer consigo la broncoaspiración de meconio. Si hay neumotórax, el pronóstico es reservado y, si el niño desarrolla hipertensión pulmonar, neumonía y/o hemorragia pulmonar asociada a la aspiración meconial, la mortalidad es elevada, alrededor de 50 %. Los neonatos que requieren ventilación mecánica prolongada tienen un gran riesgo de infestarse y presentar displasia broncopulmonar. Caso práctico Recién nacido de 42 semanas que tiene antecedentes de sufrimiento fetal intraparto con líquido amniótico meconial intenso. El puntaje de Apgar fue 3 al minuto y 5 al quinto minuto, por lo cual requirió maniobras de reanimación en el salón de parto al nacer. A su ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales presentó un resultado con la prueba de Silverman de 7 puntos, en la radiografía de tórax se detecta, además, un neumotórax, en el estudio gasométrico se registra un pH disminuido, el PiCO2 aumentado y el exceso de base disminuido, por lo cual se decide asistirlo con ventilación mecánica. Se le indica antibiótico de amplio espectro por vía intravenosa y se le realiza un cateterismo umbilical. Se cardiomonitoriza para vigilar constantemente las saturaciones de oxígeno y la frecuencia cardíaca. Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son los siguientes: 1. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con afectación de la membrana alveolocapilar asociado a la aspiración de meconio. 2. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con dependencia ventilatoria y presencia de aire extraalveolar en los espacios intersticiales. 3. Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con presencia de meconio en tráquea. 4. Alteración de la protección relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 5. Lactancia materna ineficaz relacionada con estado de salud del recién nacido. 6. Riesgo de lesión cerebral relacionado con disminución de la oxigenación. 7. Riesgo de infección relacionado con acceso venoso profundo, invasión de gérmenes a la mucosa respiratoria e irritación de la membrana alveolocapilar asociado a la aspiración de meconio. 8. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con materiales adhesivos. Las expectativas consisten en que: 1. Restablezca el intercambio de gases y presente respiraciones espontáneas. 2. Restablezca el patrón respiratorio y presente respiraciones enérgicas al destete y elimine la presencia de aire extraalveolar. 3. Logre limpieza de las vías aéreas y elimine el meconio del tracto respiratorio. 4. No presente signos ni síntomas de complicación. 5. Logre la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente. 6. Presente oxigenación de los tejidos adecuada y alcance saturaciones entre 85 y 95 %. 7. No presente signos ni síntomas de infección. 8. No presente lesiones en la piel. Preguntas de autoevaluación 1. ¿Cuáles de las afirmaciones siguientes son ciertas? Marque con una cruz (X) la respuesta correcta: a) ___ El síndrome de aspiración meconial ocurre con mayor frecuencia en los recién nacidos pretérminos. b) ___ Una de las complicaciones más frecuentes es la neumonitis química. c) ___ El síndrome de aspiración meconial es una manifestación de la asfixia intraútero o intraparto. d) ___ El meconio favorece el desarrollo bacteriano, por lo que se recomienda la administración de antibióticos. e) ___ El síndrome de aspiración meconial es mucho más frecuente en las hembras. 2. ¿Cuáles de los cuidados que se exponen a continuación corresponden a la prevención de la broncoaspiración de líquido amniótico meconial? Marque con una cruz la respuesta correcta: a) ___ Evitar los embarazos postérminos, sobre todo los que la placenta presenta grado III. b) ___ Realizar fisioterapia respiratoria no enérgica. c) ___ Aspirar secreciones, una vez que la cabeza del niño emerge durante el parto, antes de la primera respiración. d) ___ Emplear ventilación con presión positiva continua. e) ___ Realizar laringoscopia directa y aspirar secreciones de la orofaringe y la tráquea cuando el paciente está deprimido.
288 Enfermería Ginecoobstétrica Respuestas 1. b, c, d. 2. Todas. Anemia Los valores hemáticos en el recién nacido son diferentes a los del niño mayor, además, varían de un neonato a otro, según el momento de la ligadura del cordón umbilical, la posición del niño inmediatamente después de nacido con respecto a la placenta y a otros factores. Los valores hemáticos normales en el recién nacido a término son: Parámetros Valor normal Hemoglobina 14 a 20 g/dL Hematócrito 43 a 65 % Reticulocitos 3 a 7 % Leucocitos 10 000 a 30 000 mm3 Granulocitos 40 a 80 % Linfocitos 20 a 40 % Monocitos 3 a 10 % Valoración Se define como una disminución anormal de la masa de glóbulos rojos, expresada por la concentración de hemoglobina y hematócrito con valores de 2 desviaciones estándares por debajo de los valores normales promedios para su edad (14 g/dL en una muestra de sangre venosa durante las primeras 72 h de vida), si se tiene en cuenta los cambios fisiológicos que ocurren en las primeras semanas de vida, ya que después del nacimiento se produce un descenso progresivo entre 1 y 1,5 g/dL semanal. Causas Entre las causas de anemia se encuentran: 1. Anemias causadas por pérdidas agudas de sangre: a) Sangrado genital. b) Placenta previa. c) Desprendimiento prematuro de la placenta normoinsertada. d) Cesárea no electiva. e) Compresión del cordón. f) Incisión accidental de la placenta. g) Anormalidades vasculares del cordón umbilical. h) Funiculitis. i) Inserción velamentosa del cordón umbilical. j) Hemorragia fetomaterna. k) Transfusión feto-feto (embarazo gemelar). l) Hemorragia interna. m)Hemorragia intracraneal. 2. Anemias causadas por destrucción acelerada de los eritrocitos: a) Enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh. b) Enfermedad hemolítica por isoinmunización ABO. c) Enfermedad hemolítica por grupos menores. d) Anemia hemolítica inmune idiopática. e) Esferocitosis hereditaria. f) Eliptocitosis y piropoikilocitosis hereditarias. g) Defectos de los lípidos de la membrana. h) Defectos enzimáticos congénitos de la glucosa- 6-fosfatodeshidrogenasa (G6PD). i) Déficit de la vitamina E. 3. Anemias causadas por ineficiente producción de células rojas: a) Déficit de hierro. b) Anemia de la prematuridad. c) Anemia de Diamond-Blackfan. d) Anemia eritroblastopénica de la infancia. e) Anemia de Fanconi. Cuadro clínico El cuadro clínico del neonato con anemia se caracteriza por: 1. Palidez. 2. Insuficiencia cardíaca congestiva. 3. Taquicardia. 4. Taquipnea. 5. Hipotensión arterial. Exámenes complementarios Las investigaciones necesarias en estos neonatos con anemia son las siguientes: 1. Conteo de hematíes. 2. Índice de células rojas. 3. Conteo de reticulocitos. 4. Lámina periférica. 5. Prueba de Coombs. 6. Prueba de glucosa- 6-fosfatodeshidrogenasa.
Atención de enfermería en el recién nacido 289 Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes: 1. Alteración de la perfusión periférica relacionada con cifras bajas de hemoglobina (recién nacido con palidez). 2. Alteración de la perfusión hística relacionada con aumento de la frecuencia cardíaca asociada a una disminución de los glóbulos rojos (recién nacido con taquicardia e hipotensión arterial). 3. Disminución del gasto cardíaco relacionado con cifras bajas de hemoglobina, pérdida activa de sangre (insuficiencia cardíaca). 4. Exceso de volumen de líquido relacionado con exceso de aporte de sangre o hemoderivados transfundidos. 5. Déficit de volumen de líquido relacionado con pérdida activa de sangre (hemorragia activa). 6. Alteración de la protección relacionada con transfusión de sangre o derivados. 7. Riesgo de lesión cerebral relacionado con disminución de la transportación de oxígeno. 8. Riesgo de infección relacionado con proceder invasivo asociado a la canalización de un acceso venoso. Intervención La intervención se lleva a cabo por el personal de enfermería mediante acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermería dependientes En un recién nacido con anemia las acciones que se deben de realizar son las siguientes: 1. Para la prevención de la anemia en el recién nacido se recomienda suministrar diariamente los suplementos vitamínicos (vitamina C, vitamina E, vitaminas A y D). Sobre todo en la anemia hemolítica, la vitamina E es una de las sustancias con mayor capacidad antioxidante, que influye en los valores de la hemoglobina y el hematócrito. 2. Es muy importante suministrar diariamente ácido fólico y fumarato ferroso, para evitar la anemia ferripriva. 3. Se debe brindar, con preferencia, leche materna o fórmula con bajo contenido en ácido linoléico para mantener bajas cantidades de ácido grasos poliinsaturados en los eritrocitos, ya que provoca mayor susceptibilidad a la hemólisis. 4. Algunos neonatos que presentan anemia hemolítica se tratan realizándoles exanguineotransfusión, en la cual se introduce una cantidad adicional de sangre. Mientras que en las anemias hemorrágicas agudas que se acompañan de hipovolemia se suministran expansores plasmáticos y sangre fresca para normalizar el estado hemodinámico. 5. Los neonatos gravemente enfermos, en los que hay que mejorarles el transporte de oxígeno a los tejidos, necesitan transfusiones para mantener el hematócrito por encima de 40 %. 6. El objetivo de la terapia por transfusión, en los pacientes que presentan anemia, es restaurar la oxigenación de los tejidos, expandir el volumen sanguíneo después de una pérdida aguda de sangre y para realizar exanguineotransfusión; por lo que se recomienda valorar muy bien la indicación del contenido que se ha de administrar para beneficio del paciente, si es glóbulos rojos, sangre total, plasma fresco o concentrado de plaquetas. Acciones de enfermería independientes En un recién nacido con anemia el personal de enfermería debe: 1. Reducir al mínimo la cantidad de sangre extraída para exámenes complementarios, lo que evita que siga disminuyendo la concentración de hematíes. 2. Unas de las acciones fundamentales es garantizar al paciente un adecuado aporte dietético y vitamínico según lo indicado. 3. Si es necesario transfundir al recién nacido, el personal de enfermería debe cumplir los cuidados, antes, durante y después, como son: verificar que el hemoderivado que se le ha de transfundir se corresponda con los datos del paciente (nombre, historia clínica, grupo sanguíneo, fecha y hora), extremar las medidas de asepsia y antisepsia, que el hemoderivado se encuentre a temperatura ambiente, suministrar estrictamente la cantidad indicada porque se puede provocar aumento de la volemia y de la sobrecarga cardíaca, por lo que hay que observar al paciente para detectar las posibles reacciones transfusionales durante y después. Las complicaciones más frecuentes de la transfusión son: alteraciones metabólicas, hipervolemia, arritmias, embolismo gaseoso, hemólisis intravascular, hemoglobinuria, hepatitis, urticaria y reacciones hemolíticas.
290 Enfermería Ginecoobstétrica 4. Se recomienda en estos pacientes la monitorización continua de los signos vitales y si es necesario, cardiomonitorizarlo para observar, constantemente, las saturaciones de oxígeno. 5. Es muy importante la detección precoz de cualquier alteración que se sospeche para rápido iniciar los cuidados. Evaluación Por lo general los pacientes que presentan anemia tienen una evolución favorable, si se corrige de manera oportuna y se elimina radicalmente el factor causante. La evolución en estos casos está muy relacionada con las complicaciones que pueden estar asociadas a la postransfusión. En este capítulo se hace referencia sobre los diversos accesos venosos en el recién nacido y se describen sus características peculiares, la técnica y los cuidados generales de cada una de estas; debido a que el acceso venoso es una de las técnicas más rutinarias que ejecuta el personal de enfermería de las unidades de cuidados especiales neonatales. Punción venosa periférica La cateterización mediante trocar o mocha es una vía de acceso vascular periférica muy utilizada en los departamentos de neonatología. Tiene múltiple empleo, como en la administración parenteral de: nutrientes, fármacos, sangre total, concentrado de hematíes, plasma y/o fluidoterapia prolongada en los neonatos. Se utiliza en la obtención de muestras de sangre para estudios de laboratorio y tiene una permanencia de 72 h a lo máximo. El material que se ha utilizar es el siguiente: 1. Algodones estériles. 2. Frasco de alcohol a 76 %. 3. Frasco de yodo povidona. 4. Trocar o mocha. 5. Ligadura. 6. Jeringuilla con solución salina para permeabilizar. 7. Esparadrapo. 8. Tablilla para fijar el miembro, si es necesario. La técnica y el procedimiento son los siguientes: 1. Lavado de mano higiénico. 2. Colocar al paciente en posición adecuada. 3. Localización y selección de la vena adecuada. 4. Desinfección mecánica de la región con agua y jabón. 5. Desinfección de la zona elegida con povidona yodada y su posterior aclaración con alcohol a 76 %. 6. Colocar ligadura para hacer presión en el extremo proximal del vaso que se ha de puncionar. 7. Palpar el vaso e introducir el bisel de la aguja en un ángulo de 25 a 45o . 8. Introducir hasta que se obtenga un flujo de sangre. 9. Permeabilizar la vena con la jeringuilla cargada con solución salina y observar si existe extravasación. 10. Obtener la muestra para estudio o conectar equipo de venoclisis según su indicación. 11. Revisar trayecto de la vena. Las complicaciones que se pueden presentar con el empleo de este procedimiento son: 1. Infecciones. 2. Trombosis venosa. 3. Laceración vascular en otras zonas. 4. Arterioespasmo. 5. Flebitis. 6. Hematoma. Los cuidados de enfermería son: 1. Controlar el estado de la vena para descartar posibles complicaciones. 2. Vigilar que no se detenga la perfusión continua de los líquidos, para evitar su obstrucción. 3. Evitar compresión en el sistema, para que fluya correctamente y se mantenga la vena permeable. 4. Realizar el suministro de los medicamentos de forma lenta para evitar los bolos de infusión y la extravasación. 5. En los casos de sospecha de sepsis solicitar hemocultivo y proceder al retiro. 6. Comprobar la permeabilidad de la mocha o del trocar para descartar extravasación. 7. Evitar reflujo de sangre porque favorece la obstrucción. 8. Examinar diariamente la zona de inserción en busca de: rubor, calor, enrojecimiento y tumefacción. Catéter epicutáneo La cateterización por el catéter epicutáneo de silicona es un método de acceso vascular central a partir de una vena periférica, que se utiliza, con más frecuencia, en los recién nacidos con estadía larga en las unidades de cuidados intensivos y en los pretérminos muy inmaduros.
Atención de enfermería en el recién nacido 291 El material que se ha de utilizar consiste en: 1. Material estéril: a) Guantes. b) Rollo de gasa. c) Torundas de gasa y algodón. d) Paño estéril fenestrado. e) Catéter de silicona de grosor y longitud adecuados para el paciente. f) Set de equipos epicutáneo (pinzas estériles, paño hendido y frascos de monodosis estériles). g) Pinzas de Adison sin dientes. h) Jeringuillas de 3 o 5 mL. 2. Material limpio: a) Ligadura. b) Cinta métrica. c) Envase con agua estéril y jabón. d) Frasco de antiséptico (povidona yodada). e) Frasco de alcohol a 76 %. f) Solución heparinizada. g) Suero fisiológico. h) Esparadrapo hipoalérgico. i) Bomba de perfusión con la solución que se ha de suministrar. La técnica y el procedimiento para emplear el catéter epicutáneo es: 1. Preparación de la mesa auxiliar con el material estéril. 2. Exploración del miembro, localización y selección de la vena adecuada. 3. Desinfección mecánica de la región con agua y jabón. 4. Inmovilizar al paciente, si fuera necesario. 5. Lavado de manos higiénico. 6. Colocarse sobrebata estéril, gorro y tapaboca. 7. Colocación de los guantes estériles. 8. Cargar jeringuilla con solución salina y con solución heparinizada. 9. Heparinizar el catéter y comprobar su correcto funcionamiento. 10. Desinfección de la zona elegida con povidona yodada y su posterior aclaración con alcohol a 76 %. 11. Colocación de los paños estériles hendidos. 12. Medición de la distancia entre el punto de punción y la zona precordial. La colocación correcta y final del catéter debe ser en vena cava superior, antes de la desembocadura en la aurícula derecha (Fig. 7.31). 13. Colocar ligadura en el miembro elegido. 14. Realizar punción venosa con mariposa G19. Fig. 7.31. Medición de la distancia entre el punto de punción y la zona precordial. Fig. 7.32. Introducción del catéter de silicona dentro de la mariposa. 15. Luego de canalizar correctamente la vena, retirar la ligadura. 16. Introducir el catéter de silicona dentro de la mariposa con ayuda de una pinza de Adison sin dientes, mediante pequeños recorridos hasta la medida que se necesita (Fig. 7.32). 17. Suministrar, si fuese necesario, por el catéter epicutáneo solución salina lentamente para observar el recorrido y posible extravasación de la vena, si las hubiese, retirar la mariposa. 18. Desconectar la agarradera corta del catéter de silicona. 19. Desplazar la mariposa hasta el final del catéter y desecharla.
292 Enfermería Ginecoobstétrica 20. Conectar la agarradera corta al catéter de silicona. 21. Limpiar la zona de inserción con alcohol a 76 %. 22. Realizar fijación del catéter epicutáneo mediante esparadrapo hipoalérgico. 23. Proteger la zona con gasa estéril. 24. Conectar hidratación con un flujo continuo, mediante bomba de infusión. 25. Control radiográfico para determinar recorrido del catéter y posición final de este. Las ventajas del catéter epicutáneo son: 1. Acorta la estadía del recién nacido en el servicio debido a su múltiple empleo, como es: la administración parenteral de nutrientes, de fármacos, de sustancias vasoactivas y/o fluidoterapia prolongada en los neonatos. 2. Por su longitud permite llegar a vasos de mayor calibre y, de esta manera, las infusiones que se producen causan menos fenómenos inflamatorios irritativos en el endotelio. 3. Permanencia de 21 días, por lo que tiene menor frecuencia de cambio, lo que reduce el riesgo de infección bacteriana. 4. Menor riesgo de bloqueo, lo que permite períodos de aplicación más largos. 5. Por su flexibilidad permite la movilización del neonato, lo que hace que se eviten las úlceras por decúbito. Las complicaciones del catéter epicutáneo consisten en: 1. Infecciones. 2. Obstrucción. 3. Rotura del catéter. 4. Salida accidental del catéter. 5. Trombosis venosa. 6. Perforación miocárdica. 7. Taponamiento cardíaco por derrame pericárdico. 8. Derrame pleural. 9. Hidrotórax. 10. Parálisis hemidiafragmática. 11. Edema pulmonar. 12. Parada cardíaca. Las contraindicaciones en el empleo del catéter epicutáneo pueden ser: 1. Administración de sangre total, de concentrado de hematíes y derivados. 2. Extracciones de sangre. 3. Medición de presión venosa central. 4. Equipo de infusión que exceda una presión de 1,0 Bar (760 mmHg). 5. Las inyecciones deben ser lentas, sin exceder la presión máxima de 1,2 Bar (912 mmHg). Los cuidados de enfermería son los siguientes: 1. Controlar diariamente el estado del catéter. 2. Cambiar el sistema difusor y las llaves de 3 pasos cada 24 h. 3. Realizar curas del sitio de punción diaria. 4. Vigilar que no se detenga la perfusión continua de los líquidos. 5. Evitar compresión en el sistema. 6. Lavar el catéter antes y después de suministrar los fármacos. 7. Realizar el suministro de medicamentos de forma lenta para evitar los bolos de infusión. 8. Evitar tracciones del catéter percutáneo. 9. En los casos de sospecha de sepsis, solicitar hemocultivo y proceder al retiro del catéter. 10. Comprobar permeabilidad del catéter. 11. Evitar reflujo de sangre por el catéter. 12. Examinar diariamente el sitio de inserción en busca de: a) Signos de infección (en este caso retirar el catéter). b) Desplazamiento (realizar nueva fijación del catéter). c) Sangrado (comprimir la región o suministrar vitamina K, si fuese necesario). d) Filtración (retirar el catéter). Catéter umbilical La cateterización mediante el catéter umbilical es la vía de acceso vascular central a partir de la vena umbilical y/o las 2 arterias umbilicales. Es la vía que más se utiliza en las unidades de cuidados neonatales (Fig. 7.33). El material que se ha de utilizar es el siguiente: 1. Material estéril: a) Guantes. b) Torundas de gasa y algodón. c) Paño estéril fenestrado. d) Catéter umbilical del grosor adecuado para el paciente. e) Set de equipos de cateterismo umbilical (pinzas estériles, dilatador, paño hendido y frascos de monodosis estériles). f) Bisturí. g) Sutura. h) Jeringuillas de 5 mL.
Atención de enfermería en el recién nacido 293 2. Material limpio: a) Envase con agua estéril y jabón. b) Frasco de antiséptico (povidona yodada). c) Frasco de alcohol a 76 %. d) Suero fisiológico. e) Solución heparinizada. f) Bomba de perfusión con la solución que se ha de suministrar. La técnica y el procedimiento para emplear el catéter umbilical se relaciona a continuación: 1. Preparación de la mesa auxiliar. 2. Desinfección mecánica de la región con agua y jabón. 3. Inmovilizar al paciente, si es necesario. 4. Lavado de manos higiénico. 5. Colocación de los guantes estériles. 6. Cargar una jeringuilla con solución salina y otra con solución heparinizada. 7. Permeabilizar el catéter y comprobar su correcto funcionamiento. 8. Desinfección de la zona umbilical con povidona yodada y su posterior aclaración con alcohol a 76 %. 9. Colocación de los paños estériles hendidos. 10. Realizar una jareta con la sutura alrededor de la base umbilical. 11. Realizar un corte oblicuo e identificar la vena y arterias. 12. Medición de la distancia: a) Vena umbilical: desde el cordón umbilical hasta la zona de unión de la vena cava inferior con la aurícula derecha. b) Arteria umbilical: desde el cordón umbilical hasta la zona de bifurcación de la aorta. 13. Dilatar la vena o arteria umbilical. 14. Introducir el catéter umbilical en dirección cefálica hasta el lugar establecido, hasta que obtenga un buen flujo de sangre. Se puede encontrar dificultad al pasarlo por el conducto venoso (aproximadamente a 6 cm), si así fuera, hay que realizar tracción gentil en el muñón umbilical en sentido caudal y hacia el lado derecho para orientar el paso del catéter. 15. Administrar por el catéter umbilical solución heparinizada para limpiar el catéter hasta que quede claro. 16. Control radiográfico para determinar el recorrido del catéter y la posición final. 17. Una vez verificada la posición correcta del catéter, realizar fijación con la sutura rodeando este en forma circular. 18. Conectar hidratación con un flujo continuo. 19. Identificar con una etiqueta el catéter umbilical, si es venoso o arterial. Las ventajas del catéter umbilical son las siguientes: 1. Tiene múltiple empleo, como en la administración parenteral de: nutrientes, fármacos, sustancias vasoactivas, sangre total, concentrado de hematíes, plasma y/o fluidoterapia prolongada en los neonatos. 2. Por su longitud permite llegar a vasos de mayor calibre y de esta manera las infusiones que se producen causan menos procesos inflamatorios irritativos en el endotelio. 3. Permanencia de 7 días. 4. Es la vía que se utiliza para realizar exanguinotransfusión. 5. Permite realizar estudios sobre los gases en sangre mediante la sangre arterial. Las complicaciones del catéter umbilical pueden ser: 1. Infecciones. 2. Embolia obstructiva. 3. Embolismo aéreo. 4. Espasmo vascular. 5. Compromete la irrigación de la vena mesentérica. 6. Eritema umbilical. 7. Onfalitis. Los cuidados de enfermería al realizar esta técnica deben ser los siguientes: Fig. 7.33. Catéter umbilical venoso canalizado en un recién nacido.
294 Enfermería Ginecoobstétrica 1. Controlar diariamente el estado del catéter. 2. Cambiar el sistema difusor y las llaves de 3 pasos cada 24 h. 3. Realizar cura diaria de la zona umbilical. 4. Vigilar que no se detenga la perfusión continua de los líquidos. 5. Lavar el catéter antes y después del suministro de fármacos, de sangre y de derivados. 6. Realizar el suministro de los medicamentos de forma lenta para evitar los bolos de infusión. 7. Evitar tracciones del catéter umbilical. 8. En los casos de sospecha de sepsis solicitar hemocultivo y proceder al retiro del catéter. 9. Comprobar la permeabilidad del catéter. 10. Evitar reflujo de sangre por el catéter. 11. Examinar diariamente la zona de inserción en busca de eritema umbilical. Caso práctico Recién nacido masculino de 38 semanas de edad gestacional, 24 h de evolución, parto distócico, Apgar 9/9, con antecedentes de pinzamiento precoz del cordón umbilical, que ingresa en la unidad de cuidados especiales neonatales por presentar una coloración pálida. Al realizarle los exámenes de laboratorio se interpreta una hemoglobina de 10 g/dL, se diagnostica anemia, se decide transfundirlo con sangre total y mantenerlo en observación estricta. Se canaliza una vena periférica en el miembro inferior derecho para suministrarle sangre total. Signos vitales entre sus parámetros normales. Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son: 1. Alteración de la perfusión periférica relacionada con cifras bajas de hemoglobina. 2. Alteración de la protección relacionada con transfusión de sangre. 3. Lactancia materna ineficaz relacionada con estado de salud del recién nacido. 4. Riesgo de lesión cerebral relacionado con disminución de la transportación de oxígeno. 5. Riesgo de infección relacionado con proceder invasivo asociado a la canalización de un acceso venoso. Las expectativas es que: 1. Presente cifras de hemoglobina entre 14 y 20 g/dL. 2. No presente signos ni síntomas de complicación durante y después de la transfusión. 3. Restablezca la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente. 4. No presente signos ni síntomas de hipoxia cerebral y aumente las cifras de hemoglobina. 5. No presente signos ni síntomas de infección. Preguntas de autoevaluación 1. Enlace la columna A con la columna B, según corresponda: Columna A a) Pérdida aguda de sangre. b) Destrucción acelerada de los eritrocitos. c) Déficit en la producción de células rojas. d) Anemia neonatal. e) Manifestaciones clínicas. Columna B ___ Palidez y taquicardia. ___ Enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh. ___ Disminución de la masa de glóbulos rojos por debajo de los valores normales. ___ Hemorragia intracraneal. ___ Anemia de la prematuridad. 2. De los planteamientos siguientes, que se corresponden con los cuidados en un recién nacido con anemia, marque con una cruz (X) la alternativa correcta: ___ Suministrar diariamente los suplementos vitamínicos, fundamentalmente la vitamina C. ___ Se valora la exanguineotransfusión, el suministro de expansores plasmáticos o la transfusión según la causa y el estado del paciente. ___ Reducir al mínimo la cantidad de sangre extraída para exámenes complementarios. ___ Brindar una adecuada oxigenación, controlando el flujo de oxígeno. ___ Verificar que el hemoderivado que se ha de transfundir se corresponde con los datos del paciente. 3. Complete los espacios en blanco según corresponda el planteamiento con la técnica de acceso venoso (trocar o mocha, catéter epicutáneo o catéter umbilical): a) Vía de acceso vascular periférica que tiene una permanencia de 72 h a lo máximo__________. b) Método de acceso vascular central a partir de una vena periférica ________________.
Atención de enfermería en el recién nacido 295 c) Presenta una permanencia de 21 días, por lo que tiene menor frecuencia de cambio, lo que reduce el riesgo de infección bacteriana _______________. d) Vía que más se utiliza en las unidades de cuidados neonatales y es la ideal para realizar exanguinotransfusión ______. e) No se recomienda suministrar sangre total, concentrado de hematíes y derivados ________. Respuestas 1. e, b, d, a, c. 2. Todas. 3. a) punción venosa periférica. b) catéter epicutáneo. c) catéter epicutáneo. d) catéter umbilical. e) catéter epicutáneo. Ictericia neonatal La ictericia ha sido siempre motivo de preocupación desde épocas muy remotas. Son muchas las causas que producen ictericia en este período de vida, que representan, aproximadamente, 65 % de los recién nacidos a términos y 80 % de los pretérmino, solo en 8 % de los casos es patológica, mientras que el resto es fisiológica. Valoración La ictericia es la coloración amarilla de piel y las mucosas que acompaña a muchos procesos morbosos, ya sean benignos o graves. Causas Las causas de la ictericia se pueden identificar según el tiempo de vida que tenga el neonato, estas son: 1. Ictericia en las primeras 24 h: a) Enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh. b) Conflicto isoinmunización ABO. c) Infecciones intrauterinas. d) Ictericias en el segundo y tercer día de vida. e) Incompatibilidad por otros sistemas. f) Ictericia fisiológica. g) Déficit de la glucosa- 6-fosfatodeshidrogenasa. h) Infecciones adquiridas. i) Ictericia del recién nacido pretérmino. j) Extravasaciones sanguíneas (cefalohematoma, equimosis, etc.). k) Sangre deglutida. l) Policitemia. m)Anemia hemolítica. 2. Ictericia del cuarto y quinto día de vida: a) Síndrome ictérico por lactancia materna. b) Síndrome de dificultad respiratoria. c) Hijo de madre diabética. d) Hipotiroidismo. e) Síndrome de Criggler y Najjar. f) Síndrome de Gilbert. g) Obstrucción gastrointestinal. 3. Ictericia después de la primera semana: a) Estenosis pilóricas. b) Herpes simple. c) Hepatitis neonatal con células gigantes. d) Atresia de vías biliares. e) Quiste del colédoco. f) Galactosemia. A continuación se explican, brevemente, algunas de las causas antes relacionadas. Enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh Se debe a la transferencia de anticuerpos maternos, inmunoglobulina G (IgG) antiRh, que cruzan la barrera placentaria hacia la sangre fetal y producen la enfermedad hemolítica en el feto Rh positivo de madre Rh negativa, previamente sensibilizada con feto Rh positivo. Gracias a la profilaxis con inmunoglobulina (Ig) antiD ha disminuido su incidencia de manera notable. Conflicto ABO Es una enfermedad producida por anticuerpos maternos IgG antiA y antiB, no existe sensibilización previa. Es más frecuente en el primer hijo, más benigna que la provocada por Rh y, su evolución es menos aguda y más corta. Incompatibilidad por otros sistemas Se han descrito más de 400 antígenos agrupados en más de 20 sistemas sanguíneos diferentes. Solo unos pocos son capaces de producir enfermedad hemolítica neonatal. Son anticuerpos IgG que pasan la barrera placentaria, los más importantes son: Kell, Doffy, Lutherans, Kidd y Diego. Son poco frecuentes y, en sentido general, producen poca hemólisis. La sensibilización ocurre casi siempre por transfusiones de sangre incompatibles o embarazos sucesivos.