196 Enfermería Ginecoobstétrica los diferentes riesgos a los cuales se enfrenta durante el trabajo de parto y a la activa vigilancia que debe mantener el personal de enfermería para evitar que se puedan agudizar estos y afectar el binomio, madre e hijo, en cualesquiera de las distocias del parto. El parto distócico es de interés en muchos aspectos, como por ejemplo: el pronóstico es, a veces, más desfavorable que en la mayoría de los partos normales; la mortalidad perinatal e intraparto puede aparecer si no se realizan, rápidas y eficientes, intervenciones del personal que brinda atención a las pacientes parturientas. El capítulo desarrolla la atención de enfermería que se debe brindar en cada una de las afecciones obstétricas que se presentan, y la veracidad con que se debe valorar la atención obstétrica. En el parto de riesgo, el proceso de intervención de las acciones de enfermería se realiza en las diferentes situaciones de este, en las que se necesita una adecuada valoración y ejecución de las habilidades de este personal. El objetivo general de la atención en el parto de riesgo es contribuir al desarrollo del bienestar en el binomio madre e hijo durante el proceso del parto, mediante la priorización de las habilidades y de una adecuada intervención de enfermería, evitando cuadros clínicos invasivos que puedan agudizar la muerte materna y fetal. Trabajo de parto disfuncional Parto distócico es el que se separa o desvía de las reglas normales. Se denomina disfuncional el parto que no progresa al ritmo normal en los procesos de: dilatación cervical, descenso de la presentación y expulsión del feto. Valoración La frecuencia del parto disfuncional es difícil de apreciar, puede alcanzar 6 % de todos los partos. El pronóstico es peor que en el trabajo de parto normal y la mortalidad perinatal se multiplica por 2 o por 3. En este, la infección intraparto y el sufrimiento fetal acechan; la hipoxia, de cada contracción, va dejando huella, hasta que aparece el sufrimiento fetal. Además, pueden ocurrir lesiones hemorrágicas del sistema nervioso central, y, por otro lado, están los efectos tardíos que aparecen en el recién nacido, a veces sutiles, pero con repercusión en su vida ulterior. La actitud intervencionista que el obstetra se ve obligado a adoptar en más de 25 % de los partos disfuncionales se resuelven por operación cesárea. Las anomalías en el desprendimiento fetal y placentario y las hemorragias del alumbramiento (atonía), son factores que contribuyen a empeorar el pronóstico materno, sumados a las lesiones del canal del parto, que pueden llegar a incluir la rotura uterina. En el parto disfuncional pueden participar uno o más de los factores que se agrupan en: 1. Anomalías del canal del parto: a) De causa ósea. Son frecuentes: - Pelvis anormales. - Desproporción feto-pélvica. 2. Anomalías del objeto del parto: a) Del feto: - Peso excesivo. - Presentación anormal. - Desarrollo anormal. - Hidrocefalia. - Otras. b) De los anejos: - Placenta. - Cordón. - Membranas. 3. Anomalías del motor del parto: a) Contracciones uterinas anormales. b) Ineficacia de la prensa abdominal. Probablemente, las contracciones uterinas inefectivas sean la causa más frecuente del trabajo de parto disfuncional. La tarea principal del médico de asistencia en la mujer con parto disfuncional es la observación cuidadosa. La representación gráfica del trabajo de parto (partograma) proporciona imagen fácil de entender, hace objetiva su evolución, permite establecer la duración de las distintas fases y relacionarlas con el prototipo de curva normal o los diferentes prototipos disfuncionales. Si no se dispone de un partograma, especialmente impreso, se puede improvisar una gráfica que lo sustituya; para esto se realiza: 1. En un papel cuadriculado, en el eje de las ordenadas, del lado izquierdo se representa la dilatación de abajo a arriba de 0 a 10 cm y en el lado derecho se representa la estación, altura o grado de penetración de la presentación, pero de arriba abajo, de menos 5 a más 5, o según los clásicos planos paralelos de Hodge.
Atención de enfermería a la mujer en el parto 197 2. En el eje horizontal (de las abscisas), en la parte baja se anota el tiempo en horas (señalando desde un inicio del trabajo de parto o desde el comienzo de la inducción con oxitocina, si esta se utiliza). 3. En las diferentes exploraciones se registra el tiempo en que se hacen, el grado de dilatación (marcado convencionalmente con una O) y la estación (valiéndose de una X, o de un pequeño esquema de la presentación y su orientación). 4. Cada observación se une a la anterior trazando una línea recta, lo que proporciona una impresión visual sencilla para valorar rápidamente en qué fase se encuentra el trabajo de parto y si está evolucionando normalmente. La función dilatación-tiempo describe en la gráfica una curva sigmoidea típica en todos los partos normales. En esta se señalan, según (Friedman y otros), diferentes etapas, estas son: latente o prodrómica y activa o dilatación. Esta última comprende las fases de aceleración, inclinación máxima y de desaceleración. La función descenso-tiempo describe también, en los partos normales, una curva hiperbólica que se relaciona con la curva que expresa la dilatación, de forma que no ocurre descenso de la presentación durante la fase latente del trabajo de parto y en la parte inicial de la fase activa hay muy poco. El descenso se inicia, simultáneamente, con el comienzo de la inclinación máxima de la curva de la dilatación, cuando ya esta ha llegado a 6 cm. El descenso alcanza el máximo de progreso al comenzar la etapa de desaceleración de la dilatación. Ttambién es necesario que en la evolución del parto quede una representación o descripción de las características de las contracciones uterinas (frecuencia, intensidad, regularidad y duración), así como del tono y de la relación entre las contracciones. Prototipos del trabajo de parto Existen diferentes prototipos de trabajo de parto, ya que depende de si se trata de un parto normal o si es un parto disfuncional. Prototipo del trabajo de parto normal El prototipo del trabajo de parto normal consiste en: 1. Etapa de dilatación: consta de 2 fases: a) Fase latente (de preparación): comprende desde, el inicio de las contracciones, hasta llegar a una dilatación de 2,5 cm. Su pendiente es poco pronunciada y la duración en la nulípara es de 8 a 10 cm; nunca debe llegar a 20. b) Fase activa: tiene una duración aproximada de 6 a 7 h y comprende: - Fase de aceleración inicial: comienza con el ascenso de la curva hasta que llega a 4 cm. La pendiente es pronunciada y la duración es de 2 h, aproximadamente. - Fase de máxima inclinación: se extiende desde la dilatación de 4 cm hasta los 9 cm; de pendiente muy pronunciada. Dura algo menos de 2 h. - Fase de desaceleración: desde los 9 cm hasta alcanzar los 10 cm (dilatación completa). La pendiente es poco pronunciada y su duración es de unas 2 h. 2. Etapa de descenso: tiene 2 fases: a) Fase latente: desde el grado de penetración inicial, hasta que la curva de dilatación ha entrado en la etapa de máxima aceleración. b) Fase activa: se inicia al comienzo de la fase de inclinación máxima de la dilatación; el descenso alcanza el máximo, al comenzar la etapa de desaceleración y termina con la expulsión. Prototipo del trabajo de parto disfuncional En este se aconseja utilizar los términos descriptivos correspondientes a 6 trastornos específicos, estos se relacionan en la tabla 6.4. Tabla 6.4. Prototipo del trabajo de parto disfuncional Nulípara Multípara Fase latente prolongada Más de 20 h Más de 14 h Fase activa prolongada Menos de Menos de (retardada) 1,2 cm/h 1,5 cm/h Detención secundaria 2 h o más 2 h o más Fase de desaceleración Más de 3 h Más de 1 h prolongada Retraso del descenso Menos de Menos de 1 cm/h 2 cm/h Detención del descenso 1 h o más 0,5 h o más Diagnóstico Cuando el progreso del trabajo de parto se desvía de la velocidad que se espera, se debe iniciar una evaluación para determinar las posibles razones de la demora.
198 Enfermería Ginecoobstétrica El diagnóstico de disfunción uterina se fundamenta en un proceso de exclusión. Se sospecha una disfunción si la pelvis es adecuada y no hay problemas fetales. El feto puede causar un trabajo de parto disfuncional cuando: 1. No se dispone adecuadamente para actuar como cuña dilatante (presentación de nalgas, situación transversa y flexión inadecuada de la cabeza). 2. Si tiene anomalías como la hidrocefalia. 3. Con mucha frecuencia, debido a su peso o tamaño. Si la altura uterina es mayor que 40 cm, 90 % de los fetos pesarán más de 3 900 g. 4. La macrosomía puede ser fuente de serias dificultades. La pelvis o los tejidos blandos del canal del parto pueden ser causa de obstrucción. Por lo que se debe realizar la pelvimetría radiográfica que, en proyecciones de frente y de perfil, permite hacer un estudio de la madre, aunque no discierne igualmente bien los aspectos fetales. Como se ha señalado en los prototipos del trabajo de parto en los primeros estadios, el trabajo de parto disfuncional se conoce, fundamentalmente, por el retardo de la dilatación con respecto a la unidad de tiempo. Más tarde, el criterio es, la falta de descenso de la presentación. Fase latente prolongada Se considera que hay fase latente prolongada cuando duran más de 20 h en la nulípara y más de 14 h en la multípara. En el trabajo de parto normal la duración promedio de la fase latente es de unas 9 h y no excede de 20 h en la nulípara, y de 5 h, si pasar de 14 h, en la multípara. Es más breve cuando el cuello uterino está ya un poco dilatado o el feto ha iniciado el descenso a principios del trabajo de parto. Las causas más frecuentes de este trastorno son: 1. Cuello no maduro. 2. Falso trabajo de parto. 3. Disfunción uterina. 4. Inducción del parto. 5. Sedación excesiva. Es prácticamente imposible diferenciar con antelación entre el falso trabajo de parto y la fase de latencia, pero sí se puede hacer en forma retrospectiva. Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes: 1. Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con la pérdida excesiva de sangre. 2. Riesgo de infección relacionado con exámenes vaginales múltiples, traumatismos obstétricos, hísticos y rotura prolongada de membranas. 3. Riesgo de lesión fetal relacionado con hipoxias. 4. Ansiedad relacionada con temor a lo desconocido y crisis circunstancial. 5. Conductas generadoras de salud relacionada con consecuencias saludables al embarazo, cuidados perinatales y educación sobre el parto. 6. Déficit de conocimiento relacionado con la falta de preparación para el parto. 7. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con el paso del feto por el canal del parto, episiotomías e incisión abdominal. 8. Dolor relacionado con contracciones uterinas, instrumento del cérvix y canal del parto (contracciones excesivas por hiperdinamias). Intervención El personal de enfermería realiza, en su intervención acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermería dependientes La paciente se puede valorar independientemente del facultativo por un personal de enfermería especializado u obstétrico el cual debe: 1. En el primer lugar, eliminar los factores iatrogénicos, como el empleo precoz e inadecuado de sedantes, analgésicos o anestésicos. 2. El tratamiento ulterior depende del estado del cuello: a) Con cuello desfavorable: si la parturienta está molesta, después de asegurarse de que no ha comenzado la fase activa: - Se le dará apoyo emocional. - Observar que realice reposo físico. - Se administra para esto meperidina (50 a 100 mg) tener en cuenta las posibles reacciones adversas del fármaco. - Estimulación de contracciones con venoclisis de oxitocina teniendo en cuenta las precauciones al suministrarlas (antes de administrar el fármaco es necesario regular el goteo y vigilar goteo de la venoclisis).
Atención de enfermería a la mujer en el parto 199 La paciente debe dormir durante 6 u 8 h. Al despertar, la mayoría (80 % o más) está en la fase activa del trabajo de parto. Se recupera 10 %, sin contracciones y, retrospectivamente, se comprueba que tenían un falso trabajo de parto. Un corto número estará en el mismo estado inicial, aunque recuperada. Acciones de enfermería independientes 1. Con cuello favorable se debe realizar: a) Apoyo emocional: b) De ambulación. c) Precauciones con la hidratación: - Vigilar la dinámica uterina y frecuencia cardíaca fetal. - Vigilar signos vitales. 2. En caso de rotura de membranas: la rotura de las membranas en la fase latente prolongada ha sido aconsejada, pero su beneficio no se ha demostrado y predispone a la infección. Puede estar indicada, si se realiza la conducción con oxitocina y se comprueba el progreso de la dilatación con una presentación descendida (mantener las precauciones con la oxitocina). Se debe prevenir ante la indicación de la operación cesárea por la prolongación del período de latencia. Fase activa prolongada En la fase activa prolongada (dilatación lenta), la dilatación avanza menos de 1,2 cm/h en la nulípara y menos de 1,5 cm/h en la multípara. Esto puede ocurrir cuando: 1. Existe desproporción cefalopélvica leve. 2. Tiene lugar la rotura prematura de las membranas. 3. Se presenta una disfunción uterina. 4. Hay malposiciones menores. 5. Se provoca iatrogenia: de la forma siguiente: a) La posición en decúbito supino. b) Anestesia o analgesia iniciadas prematuramente. c) Existe polihidramnios: la dilatación lenta anuncia una disfunción ulterior más severa. Intervención Se realizan acciones de enfermería. dependientes e independientes Acciones de enfermería dependiente Las acciones que se han de realizar consisten en: 1. Evitar la sedación innecesaria. 2. Se realiza una evaluación completa: clínica y radiográfica (proyección anteroposterior y lateral de pie), posteriormente: a) Si la distocia ósea es insuperable, se debe efectuar la operación cesárea. b) Si no hay desproporción, se sigue la vigilancia (actitud conservadora). Acciones de enfermería independientes Estas acciones consisten en: 1. Apoyo emocional. 2. Medir signos vitales y frecuencia cardíaca fetal. 3. Mantener precauciones con la oxitocina: a) La oxitocina no suele ser beneficiosa, pero se puede usar si el prototipo de las contracciones uterinas no ha llegado a niveles óptimos. b) Rotura artificial de las membranas (si se inicia la venoclisis de oxitocina y el personal de enfermería debe estar atento). 4. Se debe evitar la tendencia al intervencionismo exagerado. Detención secundaria de la dilatación Las causas de la detención secundaria de la dilatación son las siguientes: 1. Desproporción cefalopélvica (50 %). 2. Posiciones anómalas (posteriores, transversa y de cara). 3. Analgesia o anestesia excesiva o impropia. Intervención En la detención secundaria de la dilatación, el personal de enfermería interviene realizando acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermería dependientes A veces se reanuda la dilatación espontáneamente, lo que es un índice de buen pronóstico; en este caso no es preciso operar de inmediato. Si se comprueba radiográficamente la desproporción (50 %), se hace la operación cesárea. Los cuidados que debe realizar enfermería son:
200 Enfermería Ginecoobstétrica 1. Preparación física de la paciente para la cesárea. 2. Si no está comprobada la desproporción: a) Atender el estado general de la paciente. b) Vigilar las contracciones y la frecuencia cardiaca fetal. c) Hacer la prueba de trabajo de parto con oxitocina. Y sus precauciones. d) Si fracasa la prueba de trabajo de parto, realizar la operación cesárea. Acciones de enfermería independientes 1. Apoyo emocional. 2. Medir signos vitales comprobando la presión arterial, la temperatura y frecuencia cardíaca fetal. 3. Mantener precauciones con la oxitocina. Fase de desaceleración prolongada Se designa así, si el período de desaceleración dura más de 3 h en la nulípara o más de 1 h en la multípara. Valoración Cuando se ha llegado a una dilatación de 9 cm en la nulípara o de 10 cm en la multípara y no ha ocurrido el encajamiento, se debe pensar que existen anormalidades que trastornan el descenso; debidas a una desproporción cefalopélvica en un gran número de casos. Se debe evitar el empleo del fórceps a través de un cuello uterino sin dilatación completa y con una presentación que apenas esté encajada. Causas Las causas de la desaceleración pueden ser por: 1. Desproporción cefalopélvica (esta posibilidad exige una valoración definitiva de las relaciones cefalopélvicas por exploración digital y radiográfica). 2. Presentación pelviana. 3. Anestesia. Intervención La intervención se realiza mediante acciones dependientes e independientes que realiza el personal de enfermería. Acciones de enfermería dependientes Si existe una desproporción cefalopélvica, se recurre a la operación cesárea y se debe realizar preparación preoperatoria. Acciones de enfermería independientes En caso contrario, si no existe desproporción cefalopélvica, el personal de enfermería debe: 1. Colocar a la mujer de pie (ambulación). 2. Estimulación con oxitocina, si es posible bajo registro de la frecuencia cardíaca fetal y precauciones con esta. 3. Medir signos vitales comprobando la presión arterial y la temperatura. 4. Fórceps bajo, ayudar al médico cuidando de no producir daño a la paciente, si todas las condiciones están presentes y no se produjera el parto con las medidas anteriores. Detención del descenso Al igual que la detención de la dilatación, se suele deber a problemas de la relación fetopélvica (estrecha o insalvable): 1. Si está combinada con una desproporción, se hace la operación cesárea. 2. Si se excluye con seguridad la desproporción se trata de lograr: a) Reposo e hidratación. b) Estimulación con oxitocina bajo vigilancia estricta para obtener contracciones adecuadas durante 3 o 4 h. Si no se produjera el progreso del descenso, se hace la operación cesárea. Intervención Ver los cuidados de enfermería anteriores. Si prosigue el parto, tener en cuenta la posibilidad de una distocia de hombros. Falso trabajo de parto Es una anomalía del final de la gestación en la que se pueden presentar todos los síntomas del trabajo de parto verdadero, como son: endurecimiento del útero, dolor, regularidad de las contracciones, pero sin modificaciones del cuello. Las contracciones del falso trabajo de parto no suelen ser progresivas y, por lo general, desaparecen al cabo de algunas horas.
Atención de enfermería a la mujer en el parto 201 Se debe hacer el diagnóstico, porque la paciente, que cree que está en trabajo de parto verdadero, se intranquiliza al igual que sus familiares, y a veces el médico toma medidas que pueden ser peligrosas o al menos innecesarias. El mejor tratamiento es el reposo y saber esperar. En algunos casos una dosis ligera de morfina o meperidina puede ayudar a hacer al mismo tiempo el diagnóstico diferencial y el tratamiento, según se explicó en la fase latente prolongada. Parto precipitado Es el parto anormalmente rápido. Generalmente dura entre 2 y 4 h, es decir, se produce alrededor de 5 veces más rápido que el parto normal en la nulípara y de 8 veces en la multípara. Las contracciones uterinas son demasiado frecuentes e intensas y la resistencia de las partes blandas es muy escasa. La mortalidad perinatal está aumentada por el traumatismo y la hipoxia, así como la morbilidad materna por lesiones del útero, la vagina y el perineo. La hipercontractilidad se puede disminuir con betamiméticos, halotane, éter o anestesia epidural. A veces, se suprime el reflejo perineal con anestesia local o pudenda. No se debe intentar detener la cabeza impidiendo su descenso. Se puede controlar la salida explosiva guiando la cabeza sobre el perineo. Concluido el alumbramiento, es de rigor la revisión del útero y del canal del parto. Evaluación Depende del estado general de la parturienta y las respuestas positivas o negativas que esta ofrezca y la adecuada prioridad de las habilidades en la atención de enfermería. Sufrimiento fetal El sufrimiento fetal (SF) es una perturbación metabólica, debida a la disminución de los intercambios fetomaternos, que ocasiona una alteración del medio interno fetal (hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia y acidosis) y da lugar a signos que pueden ser apreciados. Estas alteraciones interfieren con el funcionamiento celular normal y conducen a daños en los tejidos que pueden ser irreversibles y llevar a la muerte fetal. Valoración La causa esencial del sufrimiento fetal es el insuficiente aporte de oxígeno (hipoxia) al feto. Esta asfixia intrauterina es responsable de 40 a 50 % de todas las muertes perinatales y de un número similar de lesiones obstétricas cerebrales. El sufrimiento fetal se puede presentar de forma aguda intraparto (SFA) o ser el resultado de un sufrimiento fetal crónico (SFCr). Sufrimiento fetal crónico El sufrimiento fetal crónico obedece a alteraciones prolongadas de la fisiología fetoplacentaria que pueden ser poco significativas. Es un verdadero intervalo de privación que afecta el crecimiento y el desarrollo. Diagnóstico Exige el conocimiento de factores que, algunas veces, pueden causar sufrimiento fetal crónico, entre estos están: 1. Condiciones maternas: a) Hipertensión durante el embarazo (de cualquier origen). b) Anemia severa. c) Hemoglobinopatías. d) Cardiopatías. e) Diabetes mellitus (con vasculopatía). f) Neuropatías. g) Enfisema. h) Vivir a gran altitud. i) Estado asmático o epiléptico. j) Hepatosis colostática. k) Inmunización Rh. l) Hipertiroidismo. m)Abrupto placentario crónico. n) Placenta previa. o) Gestación múltiple. p) Gestación postérmino. q) Insuficiencia placentaria (crecimiento intrauterino retardado). 2. Infecciones fetales: a) Citomegalovirus. b) Herpes virus. c) Rubéola. d) Sífilis. e) Toxoplasmosis. 3. Anomalías fetales congénitas:
202 Enfermería Ginecoobstétrica a) Anomalías cromosómicas. b) Cardiopatías congénitas. c) Trastornos metabólicos (acidosis láctica). d) Osteogénesis imperfecta. e) Agenesia renal. f) Anomalías placentarias (hemangioma e infarto extenso). g) Anomalías del cordón umbilical. El diagnóstico del sufrimiento fetal crónico es difícil. Se puede establecer mediante métodos clínicos que demuestran su repercusión en el crecimiento fetal y de métodos auxiliares, estos son: 1. Peso materno estacionario. 2. Circunferencia abdominal y altura uterina (detención de su crecimiento). 3. Estriol urinario seriado (se garantiza por parte de enfermería su realización y donde sea posible). 4. Lactógeno placentario (si se dispone de la técnica). 5. Cardiotocografía simple, cada 72 h, o menos si es necesario. 6. Prueba de la tolerancia a las contracciones, de acuerdo con los resultados de la cardiotocografía simple. 7. Perfil biofísico por ultrasonido. 8. Si no se dispone de los métodos anteriores, se procede a la valoración del líquido amniótico por amnioscopia y/o amniocentesis. Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe plantear los diagnósticos siguientes: 1. Riesgo de infección relacionado con exámenes vaginales múltiples y traumatismos obstétricos. 2. Riesgo de lesión fetal relacionado con hipoxias. 3. Riesgo de la perfusión hística fetal relacionado con la insuficiencia uteroplacentaria. 4. Afrontamiento individual ineficaz relacionado con la amenaza al feto y a la madre. 5. Alteración de la perfusión hística placentaria relacionada con la dilatación del cérvix y desprendimiento placentario. 6. Déficit de volumen de líquidos relacionado con la pérdida de sangre materna. 7. Autoestima, déficit situacional relacionada con el episodio crítico. 8. Temor relacionado con la amenaza al feto y a sí misma, futuro incierto. Donde sea posible, se realiza la monitorización electrónica fetal continua o en forma periódica (cada 2 o 3 h por períodos no menores de 30 min). Se deben evitar la prolongación del trabajo de parto y la hipercontractilidad uterina. Intervención Enfermería interviene mediante acciones independientes para lo cual se tiene en cuenta el tratamiento durante el parto. Tratamiento durante el parto Aquellas pacientes cuyos resultados de las pruebas de bienestar fetal permitan someterlas al trabajo de parto, reciben una atención con cuidados intensivos durante su seguimiento, y en ellas se valora lo más tempranamente posible la aparición de meconio en el líquido amniótico y las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal, por lo que se ausculta el foco fetal cada 15 min, antes, durante y después de la contracción. Es aconsejable la auscultación en 3 contracciones seguidas. Acciones de enfermería independientes Estas pacientes con riesgo de hipoxia necesitan frecuentemente el ingreso antes del término de la gestación. De ser así, se toman las medidas siguientes: 1. Reposo en decúbito lateral izquierdo. 2. Atención obstétrica calificada. 3. Medir signos vitales y foco fetal cada 30 min hasta la conducta médica definida. 4. Precauciones con la oxitocina. 5. Garantizar que se realicen las pruebas diagnósticas. 6. Observación de la paciente ante posibles complicaciones. Sufrimiento fetal agudo El sufrimiento fetal agudo (SFA) generalmente se establece durante el trabajo de parto y se relaciona con mucha frecuencia a problemas o accidentes propios del trabajo de parto. Valoración Las circunstancias en las que, con mayor frecuencia, se puede producir el sufrimiento fetal agudo son:
Atención de enfermería a la mujer en el parto 203 1. Inducción o conducción del parto. 2. Prueba de trabajo de parto. 3. Trabajo de parto en presentación pelviana. 4. Inducción de un parto prematuro. 5. Trabajo de parto prolongado. 6. Sepsis ovular. 7. Embarazo prolongado. 8. Polihidramnios. 9. Oligoamnios. 10. Retardo del crecimiento intrauterino. 11. Enfermedades maternas. 12. Malos antecedentes obstétricos. 13. Sospecha de sufrimiento fetal crónico. Diagnóstico Para realizar el diagnóstico (Ver capítulo anterior). Se realiza por: 1. Antecedentes de la paciente. 2. Auscultación clínica. 3. Presencia de meconio en el líquido amniótico. 4. Cardiotocografía. 5. Determinación del estado ácido-básico fetal. Diagnóstico de enfermería Para realizar el diagnóstico (Ver el tema anterior). Intervención Acciones de enfermería independientes Estas acciones consisten en: 1. La auscultación clínica: cuando esta se realiza correctamente, puede brindar una información satisfactoria de la frecuencia cardíaca fetal. 2. El control del estado fetal mediante la auscultación clínica se realiza cada 30 min, reduciendo este lapso a medida que progresa el parto. 3. Se ausculta a la gestante antes, durante y después de cada contracción durante 3 contracciones. Tiene la desventaja de que no brinda información precisa de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal. 4. Durante el período de expulsión se debe auscultar la frecuencia cardíaca fetal después de cada contracción: a) Contar los latidos cardíacos en períodos sucesivos de 5 s durante y después de las contracciones. b) La cifra más baja en un período se multiplica por 12, lo que da la frecuencia cardíaca fetal más baja en latidos por minuto. c) El número de períodos de 5 s, desde el final de la contracción hasta la primera cuenta de más de 10 latidos, da una medida del retraso de la recuperación de la frecuencia cardíaca fetal. d) Observar si hay arritmias. Presencia de meconio en el líquido amniótico Su valor como signo de sufrimiento fetal no ha sido aún establecido, aunque la mayor parte de los autores lo consideran como un signo de alarma, para otros representa un fenómeno concomitante normal del aparato digestivo fetal en proceso de maduración. Es necesario recordar que: 1. La pérdida de meconio aparece, con frecuencia, asociada al sufrimiento fetal. 2. La ausencia de meconio no es equivalente a la ausencia de sufrimiento fetal. 3. El meconio pudo haber sido expulsado en un período de sufrimiento fetal que fue rebasado por el feto antes de la ruptura de las membranas. Registro electrónico de la frecuencia cardíaca fetal (cardiotocografía) La frecuencia cardíaca fetal se puede registrar por métodos externos e internos. Los primeros tienen la ventaja de que no necesitan manipulaciones invasoras en la madre; como desventajas se les adjudican: no detectar con certeza la variabilidad del latido e impedir la movilización de las pacientes, lo que puede llevar a alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal por síndrome de decúbito hipotensor o por liberación de catecolamina, producto de la ansiedad materna. El registro externo de la actividad uterina tiene la desventaja de no dar información sobre la intensidad de las contracciones ni de su tono basal. El registro interno de la frecuencia cardíaca fetal tiene el inconveniente de necesitar la ruptura de las membranas, lo que puede condicionar una infección ovular. Tiene la ventaja de un registro más exacto de la frecuencia cardíaca fetal y carece de los otros inconvenientes señalados al registro externo. El registro interno de la contracción uterina permite conocer todas las características de la contracción
204 Enfermería Ginecoobstétrica uterina, tiene como inconvenientes el riesgo de infección materna y de perforación uterina. El patrón normal de la frecuencia cardíaca fetal es el siguiente: 1. La frecuencia cardíaca fetal basal alcanza entre 120 y 155 lat/min. 2. No ocurren desaceleraciones. 3. La variabilidad latido a latido es mayor que 5 lat/min. Se consideran como patrones anormales los siguientes: 1. Alteraciones leves: hipoxia leve, sospecha de sufrimiento fetal comenzante: a) La frecuencia cardíaca fetal basal se sitúa entre 155 y 180 entre 100 y 120 lat/min. b) Las desaceleraciones no son frecuentes, son de poca amplitud, la recuperación es rápida y la variabilidad normal. 2. Alteraciones graves: hipoxia grave, sufrimiento fetal instaurado: a) La frecuencia cardíaca fetal basal es mayor que 180 o menor que 100 lat/min. b) Se observan desaceleraciones de aparición progresiva, con gran amplitud y lenta recuperación y, sobre todo, cuando hay pérdida de la variabilidad. Al evaluar los registros de la frecuencia cardíaca fetal es necesario tener en consideración algunos factores que pueden modificarla sin estar afectado el estado fetal, como son: 1. Hipertermia materna. 2. Hipotensión materna. 3. Hipercontractilidad uterina. 4. Empleo de algunos medicamentos. 5. Hipertiroidismo materno. 6. Malformación cardíaca fetal. Con relación a la prioridad: las pacientes con riesgo de sufrimiento se deben monitorear, idealmente, durante todo el trabajo de parto. De no ser posible, lo serán cada 2 o 3 h, por un período no menor de 30 min, salvo que aparezcan cambios en la frecuencia cardíaca fetal o en la coloración del líquido amniótico u otras. Determinación del estado ácido-básico fetal En la valoración de los resultados es el método que complementa el diagnóstico de sufrimiento fetal. Valores de pH por debajo de 7,20 se consideran anormales, excepto al final del período expulsivo, en que puede descender a 7,17. Se indica ante las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal siguientes: 1. La frecuencia cardíaca fetal basal está por debajo de 100 lat/min, mantenida por 10 min o más. 2. Taquicardia de más de 180 lat/min durante 30 min o más. 3. Desaceleraciones tardías sucesivas de 5 o más. 4. Desaceleraciones variables amplias con taquicardia de rebote y duración de más de 40 s. 5. Pérdida de la variabilidad (registro interno). 6. Al investigar el pH fetal se debe también obtener una muestra de la sangre materna, ya que la acidosis materna puede alterar los valores del pH fetal. De igual manera, la presencia de fiebre en la madre altera también sus valores. Intervención La intervención se realiza mediante acciones de enfermería dependientes e independientes, para lo cual se tiene en cuenta el tratamiento: Tratamiento Para determinar la conducta que se debe seguir, es necesario considerar: 1. Los factores condicionales. 2. El método de diagnóstico empleado. 3. La necesidad de realizar la reanimación intrauterina. Ante toda sospecha de sufrimiento fetal agudo es necesario descartar aquellos procesos que pueden condicionarlo y que, al ser eliminados, permiten la recuperación del estado fetal y su vuelta a la normalidad. Acciones de enfermería dependientes De inmediato se deben tomar las medidas siguientes: 1. Colocar a la paciente en decúbito lateral. 2. Combatir el desequilibrio hidromineral. 3. Suministrar oxígeno a la madre. 4. Corregir la hipercontractibilidad uterina. 5. Tratar la anemia materna. 6. Evitar el parto rápido y también el prolongado. 7. Medir signos vitales y foco fetal.
Atención de enfermería a la mujer en el parto 205 Acciones de enfermería independientes Estas consisten en: 1. Apoyo emocional. 2. Mantener a la paciente en posición decúbito lateral. 3. Observar complicaciones ante el desequilibrio hidromineral. 4. Suministrar oxígeno a la madre. 5. Medir dinámica uterina para detectar hipercontractibilidad. 6. Tratar la anemia materna. 7. Preparación preoperatoria en caso de cesárea. 8. Medir signos vitales y foco fetal en caso de meconio: a) Presencia de meconio sin alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal, está indicada la operación cesárea si: - El meconio es intenso y el cérvix desfavorable. - Si se produce un incremento de su intensidad y no existen condiciones cervicales para un parto próximo. b) En ausencia de estas condiciones, seguir la vigilancia del trabajo de parto y proceder de acuerdo con la presencia o no de alteraciones clínicas o carditocográficas de la frecuencia cardíaca fetal y/o del pH fetal. c) Si existen alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal por registro electrónico: se adoptan las medidas generales descritas anteriormente. d) Se indica la operación cesárea si: - Persisten las alteraciones o tienden a incrementarse. - Las condiciones cervicales y el descenso de la presentación son desfavorables para un parto próximo. 9. Si existen alteraciones del pH fetal se indica la operación cesárea cuando: a) El valor del pH sea inferior a 7,10 y no existan condiciones para la expulsión rápida del feto. b) Se determinen valores del pH entre 7,10 y 7,14, que persistan al repetirse en 3 tomas sucesivas cada 5 min y no hay condiciones obstétricas favorables para la expulsión fetal. c) Los valores del pH se encuentren entre 7,15 y 7,20, se indica repetir la toma cada 5 o 10 min y se actúa de acuerdo con los valores obtenidos. d) De disminuir o mantenerse estos, está indicada la operación cesárea, teniendo siempre en cuenta las características obstétricas de la paciente en relación con la expulsión fetal. 10. Pueden ser causas de resultados falsos positivos: a) Acidosis materna. b) Estasis local en el cráneo fetal. c) Contaminación de la muestra con el líquido amniótico. d) Contaminación con el aire expulsado por el operador. e) Almacenamiento por tiempo prolongado. 11. Pueden ser causas de resultados falsos negativos: a) Anestesia. b) Infección fetal. c) Prematuridad. d) Malformaciones congénitas. e) Traumas fetales. f) Exposición indebida de la muestra al aire. g) Asfixia posterior a la toma de la sangre. h) Recuperación incompleta fetal de una hipoxia al momento de tomar la muestra. 12. Reanimación intrauterina: se debe realizar, siempre que sea posible, antes de la extracción fetal y cuando no existan motivos que la contraindiquen (procedencia del cordón y hemorragias graves). Se fundamenta en la administración conjunta de oxígeno y betamiméticos a la madre por un tiempo variable que puede ser hasta de 1 h. Con la administración de betamiméticos se logra, al inhibir las contracciones, aumentar el flujo de sangre a través de la placenta, de lo que resulta un mayor intercambio metabólico entre la madre y el feto. Con la oxigenación se produce un aumento de la presión parcial de oxígeno en los tejidos fetales. La evaluación de las respuestas depende del estado general de la parturienta y de la adecuada prioridad de las habilidades en la atención de enfermería. Prolapso del cordón Es un accidente del embarazo y del parto en el cual el cordón umbilical se encuentra en la pelvis de la madre, a un lado o por debajo de la presentación. Las denominaciones de las diferentes variedades no son aceptadas de manera uniforme. En Cuba se designa al conjunto con el término de prolapso; cuando se presenta con la bolsa sana recibe el nombre de procúbito y cuando se observa con las membranas rotas se denomina procidencia. Se habla de laterocidencia cuando el cordón alcanza un lado de la presentación, sin llegar a su punto declive.
206 Enfermería Ginecoobstétrica Valoración Son factores predisponentes: 1. Situaciones y presentaciones anormales (transversa y pelviana). 2. Parto pretérmino. 3. Embarazo múltiple. 4. Polihidramnios. 5. Desproporción fetopélvica. 6. Placenta previa. 7. Cordón umbilical anormalmente largo. 8. Rotura prematura de las membranas. 9. Iatrogenia por amniotomías hechas con malas técnicas o, a veces, por una mala indicación. Diagnóstico Se debe sospechar cuando exista un sufrimiento fetal intenso y a la auscultación se encuentre un soplo funicular en el estrecho superior o cuando la frecuencia cardíaca fetal se altera en presencia de una contracción uterina normal. A veces, la hipoxia fetal induce a una violenta actividad del feto reconocible por la madre y el médico. Por lo general es un hallazgo de la exploración vaginal que hace el diagnóstico de certeza al palparse en el cuello un cuerpo cordiforme y pulsátil. En la procedencia, los dedos pueden tocar el asa del cordón directamente a la vagina. Excepcionalmente se puede ver cuando sobresale en la vulva. La monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal, que presenta una curva con desaceleraciones variables, es sugestiva de la presión del cordón. Profilaxis La profilaxis consiste en no hacer amniotomía en las presentaciones anormales o altas. Cuando se estime que es necesario hacerla, en alguna de estas eventualidades, se toman precauciones especiales, como son: fijar la cabeza por el abdomen, hacer la amniotomía pequeña, sin desgarrar las membranas, permitiendo la salida del líquido de modo lento, gradual y extrayendo los dedos con que se está haciendo la maniobra después que la presentación ocupe el estrecho superior. Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes: 1. Riesgo de lesión fetal relacionado con hipoxias. 2. Riesgo de la perfusión hística fetal relacionado con la insuficiencia uteroplacentaria. Intervención Se realizan acciones de enfermería independientes, según el tratamiento que necesite la paciente. Tratamiento 1. En el procúbito (bolsa de las aguas íntegra): a) Se puede intentar la reducción colocando a la paciente en: - Posición genupectoral. - Posición de Trendelenburg. - Posición de Sims. b) Si no hubiera salón de operaciones, se debe trasladar a un centro quirúrgico. c) Es aconsejable el empleo de tocolíticos. 2. En la procedencia con feto vivo (la bolsa de las aguas ya está rota): el tratamiento es quirúrgico, por lo que la paciente se traslada, si no se dispone de medios adecuados para la intervención. Acciones de enfermería independientes Las acciones de enfermería consisten en: 1. Excepcionalmente, en la presentación cefálica con dilatación completa y con la cabeza por debajo de un tercer plano, se puede hacer una aplicación instrumental, o en la presentación pelviana con dilatación completa y nalga encajada, en la que se puede hacer una extracción pelviana, la cual se inicia cuando el feto presente alteraciones de la frecuencia cardíaca. 2. Tanto el traslado a un centro quirúrgico como al salón de operaciones del propio hospital se realiza lo más urgentemente posible, tomando las precauciones siguientes: a) Si el cordón está en la vagina, se introducen los dedos índice y del medio, tratando de evitar que la presentación comprima el cordón prolapsado. b) Si el cordón ha salido de la vagina y está latiendo, se envuelve en comprensas con suero tibio. c) Si existen dificultades en el transporte, se puede intentar la reposición manual del cordón, envolviéndolo en una comprensa húmeda. d) Se recomienda el empleo de tocolíticos por la vía intravenosa (observar reacciones adversas), una vez realizado el diagnóstico.
Atención de enfermería a la mujer en el parto 207 3. Dos medidas son importantes en el momento de la intervención: a) Inmediatamente antes del inicio de la operación es necesario comprobar los latidos cardíacos del feto para evitar someter a la madre al riesgo innecesario de la operación cesárea. b) Evitar que durante la intervención el asa del cordón, que ha descendido a la vagina, sea extraída a través del útero. Para esto, mientras que es extraído el feto, el ayudante que tenía su mano impidiendo la comprensión del cordón coge el asa procedente y espera a que el cirujano ponga una pinza a 4 cm de la inserción abdominal fetal y otra en el extremo, cerca de la inserción placentaria. El cirujano corta el cordón entre ambas pinzas al ras de estas, mientras que el ayudante que tiene su mano en la vagina hace tracción del asa y la extrae con todo el cordón hacia el exterior, evitando que ascienda a la zona quirúrgica. 4. La anestesia de elección es la general endotraqueal. En los casos excepcionales en que se utilice anestesia raquídea o extradural, se debe hacer la punción en decúbito lateral. 5. Se recomienda el empleo de antibióticos de amplio espectro en estos casos. 6. En las procedencias con feto muerto: no es necesaria la intervención quirúrgica, salvo que exista otra indicación para ello. Se deja evolucionar el parto espontáneamente. Evaluación Depende del estado general de la parturienta y la adecuada prioridad de las habilidades en la atención de enfermería. Inducción del parto La inducción del parto consiste en desencadenar los fenómenos fisiológicos del parto después de las 20 semanas de gestación, tratando de reproducir lo más fielmente posible el parto normal y espontáneo. Valoración Las inducciones deben ser limitadas a las ordenadas por indicación médica (materna o fetal). No se deben hacer por complacencia o conveniencia profesional. Se refiere al “parto electivo” realizado sin indicación precisa al término de la gestación y que ha llegado a ser una práctica habitual y cotidiana en algunos lugares. La decisión de inducir debe surgir, en Cuba, de la discusión colectiva obstétrico-pediátrica, salvo en los casos de urgencia. Indicaciones Se pueden agrupar según la causa: 1. Por afecciones propias del embarazo: a) Enfermedad hipertensiva del embarazo. b) Abrupto placentario con feto muerto. c) Polihidramnios intenso. d) Retardo del crecimiento intrauterino. e) Líquido meconial sin que existan alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal. 2. Por enfermedades asociadas con el embarazo: a) Hipertensión arterial. b) Enfermedad renal. c) Diabetes mellitus. 3. Por otras causas: a) Rotura prematura de las membranas. b) Muerte habitual del feto antes del término. c) Retención intrauterina del feto muerto. d) Malformaciones fetales incompatibles con la vida. e) Embarazo prolongado. Las contraindicaciones son: 1. Enfermedad cardíaca materna (clase funcional III y IV). 2. Hipoxia intrauterina. 3. Desproporción fetopélvica. 4. Cesáreas anteriores. 5. Miomectomías con gran debilidad de la pared uterina. 6. Presentaciones de vértice móviles y desviadas o presentaciones anormales (cara, frente y hombro). 7. Tumores previos. Las contraindicaciones relativas son: 1. Presentaciones pelvianas. 2. Gran multiparidad. 3. Operaciones vaginales y cervicales. 4. Otras cicatrices uterinas. 5. Algunas infecciones cervicovaginales. 6. Placenta previa. 7. Sobredistensión uterina.
208 Enfermería Ginecoobstétrica Diagnóstico de enfermería Los posibles diagnósticos que enfermería debe plantear son: 1. Afrontamiento individual ineficaz relacionada con crisis circunstancial. 2. Alteraciones del patrón de sueño relacionado con cambios en el patrón habitual secundario a contracciones uterinas, o régimen de tratamiento. 3. Alteración del desempeño de rol relacionada con la incapacidad para cumplir los roles normales secundarios al reposo en cama/cambios de expectativas en la evolución del embarazo. 4. Riesgo de lesión materna relacionado con empleo de fármacos tocolíticos. 5. Ansiedad relacionada con la amenaza del feto, cambios en la función del rol. 6. Autoestima, déficit situacional relacionado con la amenaza a la capacidad de llevar a término el embarazo. Evaluación Para definir el pronóstico de la inducción es conveniente realizar siempre una evaluación previa. Son factores de pronóstico favorable: 1. La proximidad al término de la gestación con feto de tamaño normal (sin desproporción). 2. La existencia de partos fisiológicos anteriores. 3. El descenso de la presentación en la pelvis materna (vértice fijo o encajado). 4. La madurez del cuello (índice de Bishop). Métodos de inducción Existen diversos métodos: enemas, colocación de sondas, laminarias, despegamiento de las membranas, prostaglandinas, rotura artificial de las membranas y otros. El método más extendido es el farmacoterapéutico, fundamentado en el efecto oxitócico de diferentes medicamentos. La oxitocina sintética es la que mejor reproduce la contractilidad uterina del parto normal. Se puede utilizar por diferentes vías: bucal, sublingual, nasal e intramuscular, pero la que ha obtenido mayor perfeccionamiento y mejores resultados es la infusión intravenosa continua. Intervención Se realiza mediante acciones dependientes. Acciones de enfermería dependientes Durante las técnicas de la infusión intravenosa de oxitocina, el personal de enfermería debe tener las precauciones siguientes: 1. De ser posible y no existir una urgencia, la inducción se debe comenzar en las primeras horas de la mañana. Previamente a esta se realiza: a) Laxante o enema evacuante la noche anterior. b) Sedación: se aplica la noche anterior, según las circunstancias, al colocar la venoclisis o durante la dilatación. c) Coriodiéresis (cuando sea posible). 2. Examen obstétrico: se realiza antes de la instalación de la venoclisis. Sirve para valorar posteriormente el progreso de la inducción. 3. Instalación de la venoclisis: se coloca una aguja (o catéter) en una vena del pliegue del codo, del tercio medio del antebrazo o del dorso de la mano, conectada con un frasco de suero glucofisiológico de 1 000 mL, y se administra a un goteo de 6 a 8 gotas/min. Establecido este goteo, se introduce en el frasco 2,5 U de oxitocina (20 gotas de esta solución equivalen a 2,5 µU). Se debe rotular el frasco. De ser posible se emplea una bomba de infusión, cuidadosamente regulada, que evite los reajustes. 4. Seguimiento y vigilancia materna y fetal: se hace de forma continua por un personal calificado, de preferencia el médico, quien debe estar presente en todo momento en la habitación de la paciente: a) Observar cada 15 min la frecuencia cardíaca fetal y la dinámica uterina, hasta que estas sean adecuadas. Es aconsejable la cardiotocografía donde se disponga de este equipo. b) Normalmente hay un período de latencia que dura entre 10 y 30 min. Si pasado este la respuesta uterina es baja o no ha aparecido, se debe aumentar la velocidad de la infusión a 10 o 12 gotas/min y así cada 15 min de intervalo sin pasar de 8 a 10 µU/min (60 a 80 gotas/min). Se debe evitar la sobreestimulación excesiva. c) Lo ideal es obtener 3 contracciones de aproximadamente 45 s de duración en 10 min con intervalos de 15 min. d) El control de la respuesta uterina se hace por la palpación abdominal, siempre en períodos de 10 min con intervalos de 15 min.
Atención de enfermería a la mujer en el parto 209 e) La velocidad de la infusión depende de la edad del embarazo y de la respuesta uterina. f) En general, para gestaciones de entre 36 y 40 semanas se necesitan 1 o 2 µU/min, para inducir una contractilidad uterina similar a la del comienzo del trabajo del parto normal. A la semana 30 se requieren 4 µU/min. Dosis mayores de 10 µU/min no logran efectos superiores o son muy escasos y pueden originar hipoxia fetal. Nunca se debe llegar a 15 µU/min. g) Cuando se ha iniciado la venoclisis con un cuello inmaduro, puede ser necesario el empleo de varios frascos de infusión preparados de una manera similar o que contengan 5 U de oxitocina, lo que se tiene en cuenta para hacer el cálculo (no olvidar rotular el frasco). h) Durante este período se debe valorar la respuesta después de terminadas las venoclisis, siempre y cuando se haya garantizado una dinámica uterina adecuada. Si después de 24 h de inducción no se ha conseguido la dilatación del cuello, se envía la paciente a la sala para un descanso no menor de 12 h si no existe una contraindicación. De ser posible, se debe someter a monitorización previamente al traslado. i) Pasado ese tiempo de descanso, se reinicia la inducción, previa rotura artificial de las membranas. j) Durante la inducción puede aparecer una respuesta uterina excesiva y un aumento del tono; suspendida la infusión, el efecto debe desaparecer en unos minutos, pues la concentración de la oxitocina en la sangre disminuye rápidamente. Si la actividad contráctil espontánea ulterior corresponde a la de un parto normal, se puede suspender definitivamente o reinstalar en cualquier momento, si esta actividad volviera a decaer. k) La venoclisis de oxitocina se debe mantener durante el alumbramiento y, después de este, se puede aumentar el goteo para favorecer la hemostasia. Inducción fallida Se considera que la inducción ha fracasado cuando transcurren 24 h después de rotas las membranas sin obtenerse modificaciones del cuello. Con relación al pronóstico, se sabe que los fracasos de la inducción oscilan entre 5 y 15 %. Son mayores cuanto más prematura sea la inducción y más inmaduro esté el cuello. También depende de la mayor o menor perfección de la técnica empleada. Maduración del cuello uterino Se ha dicho que el factor más importante en los resultados de la inducción del parto es el grado de madurez cervical previa. Cuando la inducción se realiza con un cuello muy inmaduro, sin las modificaciones del preparto (borramiento, centralización, reblandecimiento y dilatación incipiente), es necesario inducir previamente estas modificaciones para lograr la maduración del cuello uterino. Con este objetivo y el subsecuente acortamiento de la inducción se puede suministrar localmente prostaglandina E2 . Su acción principal es modificar el colágeno cervical, aunque puede provocar contractilidad uterina. Esta se puede administrar de varias formas: 1. Extrauterina o extraamniótica. 2. Endocervical. 3. Vaginal. Para las primeras se utiliza una dosis de 0,4 mg de prostaglandina E2 en 5 mL de gel que se aplica con una sonda. En la aplicación vaginal se coloca un óvulo de 3 mg en el fondo de saco posterior. Se puede repetir si luego de 6 h no se comprueban modificaciones en la madurez cervical. Se debe evitar su empleo conjunto con la oxitocina, ya que puede producir contracciones uterinas de intensidad suficiente para causar laceraciones del cuello o rotura del útero. Complicaciones y peligros de la inducción Las complicaciones de la inducción se pueden evitar siempre que haya una adecuada vigilancia de la inducción. Las más importantes dependen de la sobreestimulación uterina. Las principales complicaciones son: 1. Crisis emocional (temor y ansiedad). 2. Hipertonía. 3. Rotura uterina. 4. Abrupto placentario. 5. Desgarros del cuello uterino. 6. Sufrimiento fetal agudo. 7. Inercia uterina y parto prolongado.
210 Enfermería Ginecoobstétrica 8. Parto precipitado. 9. Traumatismos del feto. 10. Partos pretérmino. 11. Prolapso del cordón. 12. Sepsis puerperal e intraparto. 13. Embolismo del líquido amniótico. 14. Hipofibrinogenemia. 15. Hemorragia en el alumbramiento y el posalumbramiento. 16. Retención placentaria. 17. Fracaso de la inducción. 18. Muerte fetal o materna. Evaluación Depende del estado general de la parturienta y la adecuada prioridad de las habilidades en la atención de enfermería. Embolismo del líquido amniótico Es un accidente súbito que aparece durante el parto o inmediatamente después de este, ocasionado por la penetración más o menos brusca de líquido amniótico y sus elementos en suspensión en el torrente sanguíneo materno. Este accidente también puede aparecer durante una operación cesárea o una ruptura uterina. Valoración La incidencia oscila entre 1/8 000 hasta 1/37 000 partos. Es un accidente raro, pero contribuye a la mortalidad materna de manera significativa. La tasa de mortalidad es mayor que 80 %. Cerca de la mitad mueren rápidamente, y la mitad de las que sobreviven a la lesión inicial, fallecen en pocas horas. En las pacientes que han sufrido embolismo del líquido amniótico se han encontrado con frecuencia las características clínicas siguientes: 1. La edad de aparición más frecuente oscila entre 32 y 34 años. 2. Paridad: este padecimiento parece afectar con más frecuencia a pacientes con 2 a 4 partos anteriores. 3. Edad gestacional: embarazos a término o postérmino. 4. Trabajo de parto prolongado o laborioso, o bien rápido, tumultuoso, con polisistolia uterina espontánea o por estimulación excesiva con agentes uterotónicos. 5. Hipertensión intraocular: hidramnios, hipertonía y otros. 6. Ruptura prematura de las membranas. 7. Meconio, sangre o detritus en el líquido amniótico. 8. Macrosomía fetal. 9. Ruptura uterina. 10. Abrupto placentario 11. Operación cesárea cuando hay hipertensión intraocular. 12. Muerte fetal intrauterina. Diagnóstico El cuadro clínico es variable, según la cantidad de líquido amniótico y la brusquedad con que este ha pasado al torrente circulatorio materno. El diagnóstico de sospecha surge por el cuadro clínico, al aparecer en las pacientes supuestamente sanas: 1. Dolor torácico. 2. Disnea. 3. Cianosis intensa. 4. Ansiedad creciente. 5. Shock desproporcionado con la hemorragia. 6. Convulsiones. 7. Paro cardíaco. 8. Coagulaciones. Puede estar precedido de: escalofríos, tos, sudación, intranquilidad, erección pilocutánea, cefalea y vómitos. Al examen clínico la paciente presenta los síntomas y signos de un edema pulmonar agudo, marcada disnea y cianosis intensa. El pulso se hace taquicárdico, débil y después imperceptible, se aprecia hipotensión arterial y estado de shock desproporcionado, estertores crepitantes en “marea montante” y ritmo cardíaco de “galope”. En ocasiones presenta convulsiones y paro cardíaco. Las pacientes que sobreviven a la primera etapa (cardiorrespiratoria) sufren hemorragias debidas a una hipotonía y sangran profusamente después de la extracción fetal (segunda etapa) y desarrollan una diátesis hemorrágica por coagulación intravascular diseminada, desencadenada por la acción tromboplástica del líquido amniótico. Diagnóstico de certeza Exige la demostración de células escamosas fetales y mucina en las arteriolas pulmonares, lo que requiere
Atención de enfermería a la mujer en el parto 211 el empleo de tinciones especiales, o de manera indirecta, el hallazgo de elementos semejantes en la parte derecha del corazón o en la arteria pulmonar, en una muestra obtenida por medio de un catéter para presión venosa central o catéter de Swan-Gantz. Otros elementos diagnósticos son: 1. Electrocardiograma: evidencias de insuficiencia cardíaca derecha, bloqueo completo de rama derecha. 2. Determinación de la presión venosa y presión pulmonar. 3. Rayos X de tórax: puede aparecer una infiltración bilateral difusa en forma de moteado. 4. Perfil de la coagulación cada 2 o 4 h: es normal al inicio, evidencia de coagulación intravascular diseminada más tarde. Disminución de plaquetas y fibrinógeno y aparición de productos de la degradación de este último. Diagnóstico diferencial Cuando se hace el diagnóstico diferencial, se deben excluir la rotura uterina, la inversión uterina, la embolia pulmonar, el infarto del miocardio o accidentes cerebrovasculares. Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes: 1. Riesgo de infección relacionado con exámenes vaginales múltiples, traumatismos obstétricos. 2. Riesgo de lesión fetal relacionado con hipoxias 3. Riesgo de la perfusión hística fetal relacionado con la insuficiencia uteroplacentaria. 4. Afrontamiento individual ineficaz relacionado con la amenaza del feto y a la madre. 5. Alteración de la perfusión hística placentaria relacionada con la dilatación del cérvix y desprendimiento placentario. 6. Alto déficit de volumen de líquidos relacionado con la pérdida de sangre materna. 7. Autoestima, déficit situacional relacionado con el episodio crítico. 8. Temor relacionado con la amenaza del feto y a sí misma, futuro incierto. Intervención La intervención se realiza mediante el cumplimiento del tratamiento y acciones del personal de enfermería dependientes e independientes. Acciones de enfermería dependientes Estas consisten en: 1. Reposo en posición semisentada. 2. Oxígeno a presión positiva por intubación endotraqueal para corregir la hipoxemia. 3. Canalizar vena periférica. 4. Mantener sonda vesical. 5. Medir los signos vitales cada 1 h. 6. Corrección vascular periódica en extremidades para limitar la sobrecarga ventricular derecha de la insuficiencia cardiopulmonar. 7. Realizar estudio de los parámetros de la gasometría. 8. Verificar el catéter de Swan-Gantz. 9. Furosemida (de 80 a 120 mg por vía intravenosa, valorar la dosis de seguimiento cada 4 h, según la diuresis (Ver reacciones adversas). 10. Aminofilina (500 mg por vía intravenosa (Ver reacciones adversas). 11. Isuprel 1 mg por vía intravenosa. 12. Morfina 500 mL por vía intravenosa. 13. Cedilanid 0,8 mg por vía intravenosa. 14. Controlar el empleo de la hidrocortisona (ver reacciones adversas). 15. Atropina, ver sus efectos: se utiliza para evitar los reflejos cardíacos depresivos. 16. Verificar la digitalización rápida. 17. Controlar la administración de líquidos por medio de la presión venosa central o un catéter de SwanGantz posterior. Si necesita recuperar sangre valorar el goteo de la transfusión. 18. Ver el estado de la paciente, ya que puede desarrollar coagulación intravascular diseminada que lleva a la coagulopatía de consumo, además valorar la presencia de insuficiencia renal. Acciones de enfermería independientes Se deben indicar: 1. Reposo en posición semisentada. 2. Colocar oxígeno a presión positiva por intubación endotraqueal para corregir la hipoxemia. 3. Canalizar vena periférica. 4. Mantener sonda vesical. 5. Medir los signos vitales cada 1 h y frecuencia cardíaca fetal. 6. Corrección vascular periódica en extremidades para limitar la sobrecarga ventricular derecha de la insuficiencia cardiopulmonar. 7. Observar resultados de los parámetros de la gasometría.
212 Enfermería Ginecoobstétrica 8. Verificar el catéter de Swan-Gantz. 9. Verificar la digitalización rápida. 10. Medir la presión venosa central. 11. Mantener precauciones con la transfusión de sangre. 12. En caso de evacuación uterina mantener los cuidados necesarios y principios de enfermería. Parto pretérmino Se entiende por tal, el que se produce antes de la semana 37 de la gestación (250 días a partir del primer día de la última menstruación), igualmente todos los niños con peso inferior a 2 500 g, se consideren recién nacidos bajo peso al nacer. Adopta como límite inferior del parto pretérmino la semana 20 de la gestación, ya que se consideran como no viables antes de esta época. Valoración Se presenta entre 88 y 90 % y más de 75 % de muertes perinatales y, por tanto, se debe hacer todo lo posible por evitar las condiciones que lleven al parto pretérmino. Se debe intentar la inhibición del trabajo de parto cuando sea razonable, de no ser indicado, extremar los cuidados durante el parto haciéndolo menos traumático, y obtener un niño vivo y con mayores perspectivas de desarrollo saludable. Causas del parto pretérmino Las causas de partos pretérminos espontáneos asociados con complicaciones de la madre o del feto son las siguientes: 1. Enfermedad hipertensiva. 2. Abrupto placentario. 3. Placenta previa. 4. Anemias. 5. Polihidramnios. 6. Enfermedades virales y febriles. 7. Toxoplasmosis. 8. Colestasis. 9. Hepatitis. 10. Sífilis. 11. Infecciones urinarias. 12. Leiomioma. 13. Defectos estructurales del útero, congénitos o adquiridos. 14. Incompetencia cervical. 15. Diabetes. 16. Nefropatías. 17. Cardiopatías. 18. Enfermedad del tiroides. 19. Ruptura prematura de membranas. 20. Corioamnionitis. 21. Dispositivos intrauterinos. 22. Cirugía abdominal. Los partos pretérminos espontáneos sin causa evidente pueden deberse a: 1. Partos pretérminos espontáneos anteriores. 2. Primiparidad precoz. 3. Baja estatura. 4. Malas condiciones socioeconómicas. 5. Hábito de fumar. 6. Períodos intergenésicos cortos. 7. Abortos previos espontáneos, sobre todo en el segundo trimestre. 8. Abortos previos inducidos. 9. Partos pretérminos espontáneos relacionados con el embarazo múltiple. 10. El embarazo gemelar es el responsable de más de 10 % de los nacidos pretérminos. En los partos pretérminos inducidos o programados se indica la extracción fetal cuando se considera en peligro la vida del feto o de la madre o ambos. En algunas ocasiones puede ser de naturaleza iatrogénica, como puede ocurrir en cesáreas anteriores sin confirmación de la edad gestacional. Riesgo de parto pretérmino Las condiciones que predisponen el parto pretérmino adquieren la categoría de alto riesgo, existe un sistema de puntajes que determinan el mayor riesgo de partos pretérminos espontáneos al dar valores numéricos a los ya citados. Diagnóstico de enfermería del parto pretérmino Los diagnósticos de enfermería del parto pretérmino son: 1. Afrontamiento individual ineficaz relacionado con crisis circunstancial, parto pretérmino. 2. Alteraciones del patrón de sueño relacionadas con cambios en el patrón habitual secundario a con-
Atención de enfermería a la mujer en el parto 213 tracciones uterinas, hospitalización o régimen de tratamiento. 3. Alteración del desempeño de rol relacionada con la incapacidad para cumplir los roles normales secundario al reposo en cama y cambios de expectativas en la evolución del embarazo. 4. Ansiedad relacionada con la amenaza del feto, cambios en la función del rol, en el entorno. 5. Autoestima, déficit situacional relacionado con la amenaza a la capacidad de llevar a término el embarazo. 6. Déficit de la actividad recreativa relacionado con hospitalización prolongada. 7. Deterioro de la interacción social relacionado con el reposo en cama/hospitalización. 8. Dificultad para el mantenimiento del hogar relacionada con restricción médica. 9. Disfunción sexual relacionada con limitaciones subjetivas a causas del parto pretérmino y/o tratamiento prescripto, separación de la pareja debido a hospitalización. 10. Trastornos de la movilidad física relacionados con restricción médica impuesta. 11. Duelo anticipado relacionado con la pérdida del embarazo idealizado y pérdida potencial fetal. Intervención La intervención del personal de enfermería consiste en acciones independientes que incluye las preventivas. Tratamiento El tratamiento consiste en: 1. El reposo de la gestante que labora depende del tiempo de gestación y tipo de actividad que realiza. 2. Determinación del peso. 3. Diagnóstico precoz de la incompetencia cervical y realizar el cerclaje del cuello uterino. 4. Tratamiento de las infecciones de cuello y vagina. Acciones de enfermería independientes Las acciones de enfermería en pacientes con riesgo de parto pretérmino son las siguientes: 1. La profilaxis que realiza el personal de enfermería consiste en: a) Educación sexual para evitar el embarazo y parto precoz. b) Disminuir en lo posible la interrupción del embarazo. c) La lucha contra el tabaquismo. 2. Captación precoz y seguimiento adecuado interconsultas. 3. Realizar anamnesis exhaustiva, examen clínico riguroso, empleo de medios auxiliares para un diagnóstico correcto del tiempo de la gestación. 4. Dieta balanceada rica en proteínas y vitaminas desde el primer trimestre de la gestación. 5. El reposo de la gestante que labora depende del tiempo de gestación y tipo de actividad que realiza. 6. Determinación del peso ideal, sobre todo en gestante con un peso inferior a 45 kg. 7. Cura y tratamiento de las infecciones de cuello y vagina. 8. Proscripción del hábito de fumar. 9. Preparación psicoprofiláctica para el parto. 10. Criterio de hospitalización al alto riesgo de prematuridad y gemelar. 11. Garantizar la reevaluación del riesgo de parto pretérmno. 12. Educación de la gestante sobre el embarazo de riesgo, atención al parto pretérmino. 13. Inicio del trabajo de parto con amenaza, con contracciones uterinas cada 10 min o menos de intensidad y periodicidad creciente, y pérdida de líquido o sangre. 14. Medidas inmediatas. Amenaza de parto pretérmino La uteroinhibición hace necesario la identificación temprana de cualquier riesgo y evitar el empleo de medicamentos potencialmente perjudiciales, y de otro lado el ingreso tardío. Diagnóstico El diagnóstico precoz de la amenaza del parto pretérmino consiste en: 1. Valorar la edad gestacional que oscila entre 20 y 36 semanas de amenorrea, y se debe correlacionar con los signos que evidencien la edad gestacional. Determinar el tamaño y madurez fetal y las características del líquido amniótico. 2. Analizar las contracciones uterinas molestas o dolorosas y detectables por palpaciones o cardiotocografías externas: 5 contracciones/h a las
214 Enfermería Ginecoobstétrica 28 semanas; 7 contracciones/h a las 29 semanas 8 contracciones/h entre las semanas 30 y 34; y 9 contracciones desde la semana 34 a la 37. 3. Conocer las modificaciones del cuello uterino con respecto al último examen realizado (borramiento, dilatación, posición del cuello, apoyo de la presentación sobre este y estado de las membranas), deben rebasar los cambios fisiológicos correspondientes al tiempo transcurrido en ambas exploraciones. El diagnóstico se realiza con la aparición conjunta de estos signos y síntomas que son reforzados si existen factores de riesgo de parto pretérmino. Se considera iniciado este parto cuando, entre las 20 y 36 semanas se demuestren 2 contracciones en 10 min o 4 en 20 min y hay un borramiento del cuello en 80 % y 2 cm de dilatación. Intervención La intervención se realiza mediante el tratamiento y acciones de enfermería dependientes e independientes. Tratamiento Los medicamentos que se utilizan en la amenaza de parto pretérmino son: isoxuprina, terbutalina, fenoterol y ritodrine. El fenoterol, que de los anteriores es el que más se emplea en Cuba, se utiliza para: - Tratamiento de ataque. - Tratamiento de sostén hospitalario. - Tratamiento ambulatorio. Acciones de enfermería dependientes En las acciones que se han de realizar se tiene en cuenta que: 1. Al utilizar el fenoterol para el tratamiento de ataque se emplea la vía intravenosa, por lo que se pueden presentar efectos colaterales para la madre como son la taquicardia severa y la hipotensión. Por este motivo se debe mantener la estricta observación con la paciente en las salas de cuidados perinatales o preparto. Preparación de la venoclisis: se prepara solución con fenoterol de 0,5 mg (500 µg) en 250 mL de glucosa 5 % de manera que cada 20 gotas contenga 2 µg. Se comienza la administración con 1 µg/min (10 gotas/min) durante 20 min. Si no se consigue la respuesta inhibidora del útero y no hay taquicardia materna superior a los 120 lat/min, se aumenta la dosis a 2 µg/min (20 gotas/min). Si al cabo de los 20 min no ha habido respuesta, se aumenta a 40 gotas/min, para lo cual se debe controlar la frecuencia cardíaca materna y la presión arterial. En pocos casos se recurre a la dosis alta, se debe buscar la dosis mínima para inhibir la contractilidad sin producir efectos cardiovasculares indeseables que pongan en peligro a la madre. Se debe evitar en hipotensas. El tratamiento de ataque se emplea si decrece la actividad uterina considerablemente (menos de 3 contracciones/h) durante 4 h, pasando al tratamiento de sostén. También cuando la contractilidad uterina no disminuye después de 8 h de infusión o si la dilatación progresa superando los 4 cm, en cuyo caso se sigue el trabajo de parto (fracaso de la uteroinhibición). 2. Cuando se utiliza el fenoterol por vía oral (tabletas de 5 mg), se observa su acción sobre la dinámica uterina y sus efectos colaterales; si a los 3 min no han disminuido las contracciones uterinas, se repite la dosis; a menos que la frecuencia cardíaca materna sea de 120 lat/min. Se observa el efecto durante 1 h, al cabo de la cual se vuelve administrar el fármaco, si no se obtiene el efecto deseado. Si a la ½ h de administrado no hay efecto, se debe pasar a la vía intravenosa. Cuando hay buena respuesta se continúa con 1 tableta cada 4 h, durante 24 h; si después la contractilidad uterina es menos de 3 contracciones/h, se continúa el tratamiento con la paciente hospitalizada. Acciones de enfermería independientes con la paciente hospitalizada En este caso las acciones que se han de realizar son las siguientes: 1. Se suministra fenoterol en tabletas de 5 mg cada 6 h. 2. La paciente debe tener reposo absoluto en cama durante 48 h. 3. Movilizar a la paciente en forma gradual, limitando cualquier esfuerzo físico. 4. Vigilar los signos vitales, fundamentalmente controlar el sistema cardiovascular. 5. Cumplir el tratamiento de sostén después de 72 h de culminado el ambulatorio.
Atención de enfermería a la mujer en el parto 215 6. Valorar patrones contráctiles anormales, si aparece; reiniciar con la dosis de ataque. 7. Junto al empleo de betamiméticos se puede emplear tocolíticos de acción inhibidora de la síntesis y liberación de las prostaglandinas como la indometacina en supositorios en dosis de 100 mg/día durante 3 días. Recordar que puede provocar cierre del conducto arterioso fetal. El principal indicador debe ser: a) Amenaza de parto pretérmino en etapas iniciales. b) Membranas íntegras. c) Edad gestacional de 30 a 31 semanas. d) Duración no más de 3 días. 8. Otras medidas a) Mantener las precauciones en la inducción de la maduración pulmonar. b) Reposo absoluto en posición de decúbito lateral izquierdo. c) Medir signos vitales cada 2 h en el empleo de la vía intravenosa d) Medir la diuresis. e) Administración adecuada de líquidos. f) Indicar, si es necesario, con observación estrecha de las reacciones adversas: fenobarbital 50 mg, clorodiazepóxido 10 mg, diazepan 5 mg por vía oral, cada 8 h. 9. Al ingreso se debe: a) Valorar la clínica de la gestante extremando los cuidados durante el reconocimiento vaginal (aseo de la vulva, lubricantes y guantes estériles). Se puede precisar con detalle la presentación (son frecuentes las presentaciones anormales), foco fetal y dinámica uterina. b) Enema evacuante, si la dilatación es menos que 4 cm. c) Embrocación vaginal después del enema. 10. En las salas de prepartos: en la elección con la modalidad del parto, tener en cuenta la edad gestacional: con menos de 26 semanas y franca madurez, se procura seguir la vía vaginal; entre las 26 y 32 semanas se prefiere la operación cesárea y solo de manera excepcional, la vía vaginal entre las semanas 33 y 35 con presentación cefálica y las membranas íntegras hasta una dilatación avanzada y progreso adecuado con un buen foco, se puede permitir el parto transpelviano. Acciones de enfermería independientes en el parto transpelviano Se deben realizar por parte de enfermería las acciones siguientes: 1. Tener en cuenta la posición de la embarazada que debe ser en decúbito lateral izquierdo. 2. Determinar la frecuencia de la dinámica cada 30 min, no mayor que 4 contracciones en 10 min, se corrige las desviaciones anormales, siempre que sea posible, con: oxitócicos en la hipodinamia; sedación y tocolíticos en la hiperdinamia). 3. Medir frecuencia fetal cada 30 min en períodos de 15 s, cada 4 mim. 4. Realizar cardiotocografía donde se dispone de elementos necesarios. 5. Realizar tacto vaginal cada 3 h con las medidas de asepsia y antisepsia. 6. Vigilar la coloración del líquido amniótico en caso de roturas de las membranas. 7. Velar las reacciones adversas de las oxitocina en caso de: rotura prematura de membrana infecciosa, presentación pelviana, segundo feto de un embarazo gemelar y alteraciones de la dinámica uterina. Acciones de enfermería en el salón de partos Estas consisten en: 1. Aseptización de la vulva y raíz de los muslos. 2. Preparación previa de la bandeja de recién nacido con su material e incubadora para el traslado del bebé. 3. Disminuir el aire acondicionado al mínimo y, se debe emplear paños estériles tibios y procurar la presencia del neonatólogo. 4. Realizar cateterismo vesical. 5. Set de episiotomía. 6. Ayudar en la aplicación de fórceps, si no hay progreso expulsivo. 7. Al recibir el recién nacido debe ser en posición de decúbito lateral. 8. Aspiración inmediata de secreciones, moco, sangre de la boca y de región nasofarígea, mediante sondas de Nélaton fina o peras de goma, preferiblemente antes del primer llanto. 9. No pinzar el cordón umbilical hasta que cese de latir, excepto en madres Rh negativo. 10. En casos de pacientes con presentaciones pelvianas seguir los mismos cuidados del parto normal en caso de gemelar segundo. 11. Recordar la frecuencia con que se presenta la hipodinamia uterina durante le período expulsivo del segundo feto, por lo que está justificado el empleo de oxitocina.
216 Enfermería Ginecoobstétrica 12. Si está transversal, proceder según indicación en casos de gemelar. 13. Con feto transverso, de acuerdo a las posibilidades de supervivencia del feto pretérmino, se determina la operación de cesárea abdominal. Alumbramiento y posalumbramiento patológico Las anormalidades de los períodos III y IV del parto están determinadas por 4 grandes cuadros clínicos, donde son muy frecuentes: la retención placentaria, la retención de membranas, la hemorragia del alumbramiento y posalumbramiento, y 2 cuadros clínicos no muy frecuentes, como son: hematoma vaginovulvoperineal e inversión uterina puerperal. Retención de la placenta y de las membranas Está determinada cuando, después de ½ h de salida del feto, no se observa el desprendimiento de la placenta con su completa expulsión. Valoración Hay que tener en cuenta, fundamentalmente, las causas que pueden provocar el trastorno y el cuadro clínico que las identifica. Causas Las causas de la retención de la placenta y de las membranas pueden ser: 1. Atonía uterina. 2. Inercia uterina. 3. Anillos de contracción (los espasmos). 4. Las adherencias anormales: de extensión focal, parcial o total, y de diferente variedad: placenta acreta, increpa y pecreta). Clínicamente aparece una hemorragia lenta pero continua, que no corresponde a los oxitócicos, debida a la retención de restos en la cavidad. Las causas más frecuentes de la retención parcial de las membranas son: las maniobras intempestivas en el posalumbramiento, expresiones apresuradas y violentas, las tracciones del cordón y alumbramiento manual incompleto. Diagnóstico de enfermería Los posibles diagnósticos de enfermería deben ser: 1. Riesgo de lesión materna relacionado con la manipulación inadecuada de la placenta. 2. Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con la pérdida excesiva de sangre. 3. Riesgo de infección relacionado con exámenes vaginales múltiples, traumatismos obstétricos en los tejidos y rotura prolongada de membranas. Intervención Acciones de enfermería en la retención total de la placenta con sangrado Estas acciones consisten en: 1. Estímulo manual de las contracciones uterinas a través de la pared abdominal. 2. Administración de oxitocina y verificar reacciones adversas. 3. Mantener las medidas de asepsia y antisepsia para realizar el alumbramiento artificial manual, en caso de no poder realizarlas por las causas expuestas, se prepara a la paciente para la realización de histerectomía total. Hemorragias del alumbramiento y del posalumbramiento Son las pérdidas de sangre de más de 500 mL después del parto. Valoración Se debe valorar teniendo en cuenta las causas y el cuadro clínico para realizar el diagnóstico oportuno. Causas Pueden ser debidas a: 1. La atonía uterina. 2. Retención total o parcial de la placenta. 3. Las laceraciones del canal genital. 4. abrupto placentario. 5. Estados de retención. 6. Embolismo amniótico.
Atención de enfermería a la mujer en el parto 217 Cuadro clínico Las manifestaciones clínicas dependen del volumen de sangre perdida, la rapidez y el estado de la paciente. No es una hemorragia copiosa y súbita, sino escasa, lenta y continua. Un escurrimiento constante, gota a gota, en 1 o 2 h puede llegar a volúmenes alarmantes. El pulso y la presión arterial pueden ser engañosos, ya que se pueden modificar moderadamente. Se debe revisar el útero para evitar el cúmulo mayor de sangre. Diagnóstico Se realiza por medio de las manifestaciones clínicas y el resultado del examen físico. Intervención Está dada por las acciones de enfermería independientes que incluyen el tratamiento profiláctico. Acciones de enfermería independientes 1. Tratamiento profiláctico: a) Buena atención prenatal y administración de hierro profiláctico o terapéutico. b) Durante el trabajo de parto tener presente todas las circunstancias que predisponen una hemorragia, multíparas, gemelares, hidramnios, feto grande, parto lento prolongado y rápidos, maniobras instrumentadas, salida brusca del feto, empleo incorrecto de venoclisis de oxitocina, placenta previa, abrupto placentario. 2. Mantener las precauciones con el empleo de la oxitocina, de 10 U en 500 mL a 20 gotas/min. Evaluación Las respuestas a las acciones realizadas dependen del estado general de la parturienta y de la adecuada prioridad de las habilidades en la atención de enfermería. Caso práctico JLM, con antecedentes obstétricos de G1 P0A0 y edad de gestación de 38,6 semanas, se encuentra muy nerviosa por ser su primer embarazo. Refiere que presenta contracciones dolorosas en hipogastrio, que se irradian a las caderas y región lumbosacra, se suceden con frecuencia creciente y son cada vez más fuertes y duraderas (duran entre 20 y 40 s cada una), espaciadas a intervalos de 10 a 20 min. Refiere además, la salida de flemas sanguinolentas por la vagina y pérdidas líquidas abundantes. Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son: 1. Ansiedad relacionada con inminencia del parto. 2. Temor relacionado con trabajo de parto y parto inminente. 3. Dolor relacionado con contracciones uterinas. Las expectativas que se esperan son: 1. Disminuya la ansiedad y el temor y exprese estar más tranquila y coopere con el proceso del trabajo de parto. 2. Logre alivio y comprenda que pronto se realizará el parto de manera satisfactoria. Preguntas de autoevaluación 1. Con relación al caso práctico anterior, identifique con una cruz (X) la respuesta correcta: a) Período del parto en que se encuentra: - Dilatación y borramiento: ___. - Expulsivo: ___. - Alumbramiento: ___. b) El diagnóstico del trabajo de parto realizado hasta el momento es de: - Presunción: ___. - Certeza: ___. c) El diagnóstico realizado se fundamenta en: - El interrogatorio: ___. - El examen físico: ___. 2. Enuncie un diagnóstico de enfermería a partir de la situación ofrecida:___. 3. El parto fisiológico o normal abarca etapas o períodos. Identifique en cada caso con una cruz (X) la respuesta correcta: a) Comprende desde la salida del feto hasta la expulsión de la placenta: - Dilatación y borramiento: ___. - Expulsivo: ___. - Etapa prenatal: ___. - Período posnatal: ___. - Alumbramiento: ___. b) Abarca desde la aparición de las contracciones hasta que el feto asoma la cabeza: - Dilatación y borramiento: ___.
218 Enfermería Ginecoobstétrica - Expulsivo: ___. - Etapa prenatal: ___. - Puerperio: ___. - Alumbramiento: ___. c) Comienza con el progreso de la presentación fetal, una vez completada la dilatación del cuello, y termina con la completa expulsión del feto: - Dilatación y borramiento: ___. - Expulsivo: ___. - Trabajo de parto: ___. - Período posnatal: ___. - Alumbramiento: ___. Respuestas 1. a) Dilatación. b) Presunción. c) Interrogatorio o anamnesis. 3. a) Período de alumbramiento. b) Período de dilatación y borramiento. c) Período expulsivo.
Atención de enfermería en el recién nacido 219 Historia del desarrollo de la neonatología en Cuba En Cuba, antes de 1960 solo existían 4 centros dedicados a la atención del recién nacido enfermo, con capacidad que oscilaba entre 10 y 20 camas, distribuidas entre cunas e incubadoras. En las pocas maternidades provinciales existentes, en esos tiempos, se disponía de salas conocidas como cunero, donde se atendían a los niños nacidos en dichas instituciones. La atención en tales cuneros era muy simple y con escasos recursos materiales y humanos, desde el punto de vista médico y de enfermería. La cirugía neonatal estaba muy poco desarrollada, se limitaba a algunas afecciones del tubo digestivo y a algunas malformaciones congénitas del tubo neural. Gran número de neonatos morían en el lugar de su nacimiento, sin la más elemental atención. Las primeras incubadoras fueron introducidas en el país en los primeros años de la década del 50 pero eran muy escasas. La morbilidad estaba muy elevada debido a enfermedades, tales como: el tétano neonatal, la dificultad respiratoria, la ictericia grave, la gastroenteritis y las infecciones, con elevadas tasas de mortalidad. No existía un programa de vacunación, por lo que muchos niños carecían de vacunas y se enfermaban constantemente. A partir de 1960 se comienza a desarrollar los servicios de neonatología, ubicados en hospitales ginecoobstétricos y pediátricos. Se estableció la historia clínica para todos los niños nacidos en las instituciones de salud, incluida la valoración de Apgar, y se comenzó la profilaxis con: vitamina K, vacunación con la vacuna del bacilo de Calmette-Guérin (BCG) para combatir la tuberculosis y profilaxis ocular mediante el método de Credé. A finales de dicha década se mejoró la atención al recién nacido en el salón de partos con ventilación manual y el entrenamiento de todo el personal en las maniobras de reanimación. A principios de la década del 70, se crea la primera unidad de cuidados intensivos neonatales en el Hospital Pediátrico Docente “William Soler” de La Habana; unidad que sirvió para el entrenamiento de numerosos médicos neonatólogos y personal de enfermería especializado, los que a su vez, posteriormente, crearon nuevos servicios de intensivismo por todo el país. En dicha unidad se comenzó la ventilación con presión positiva continua en 1972. En las décadas del 80 y del 90, con el desarrollo científico-técnico de gran magnitud en el campo de las investigaciones clínicas, bioquímicas y sociales, se incorporan al desarrollo de la neonatología: el monitoreo transcutáneo de gases, el perfeccionamiento de ventiladores, el ultrasonido neonatal, los ventiladores de alta frecuencia, el gasómetro, los mejores antimicrobianos hasta ese momento y la alimentación parenteral. A estos se le añaden: los estudios neurofisiológicos, metabólicos y cromosómicos; inductores de la madurez pulmonar fetal y de surfactante exógeno; el perfeccionamiento de la reanimación neonatal y el redescubrimiento de la lactancia materna. Por todos estos elementos multifactoriales ha aumentado la sobrevida de los recién nacidos y, especialmente, el bajo peso. El desarrollo y calidad en la asistencia al recién nacido, en las unidades de cuidados especiales neonatales, están muy vinculados a la capacitación del personal que presta servicio en estas instituciones. Por esto, la Dirección Nacional de Salud Pública ha creado, con el de cursar de los años, programas de entrenamiento y capacitación mediante: cursos, especialidades, posbásicos y diplomados; lo que ha permitido el desarrollo profesional de médicos y personal de enfermería en todo el país, para de esta forma aumentar la calidad en la asistencia al recién nacido enfermo. En la actualidad cada servicio de obstetricia cuenta con uno de neonatología, atendido por médicos, neonatólogos y personal de enfermería especializado. El desarrollo del Programa Materno Infantil en Cuba, ha logrado un notable descenso en la tasa de mortalidad, lo que hace que Cuba esté entre los primeros Atención de enfermería en el recién nacido MSc. Frank Wenceslao Castro López
220 Enfermería Ginecoobstétrica países del mundo; y ocupe un lugar meritorio entre los países de gran desarrollo económico y social. Los indicadores de la mortalidad infantil en Cuba, desde 1960 hasta el año 2008, se relacionan en la tabla 7.1. Tabla 7.1. Índice de mortalidad en Cuba por años Año Índice de Año Índice de mortalidad mortalidad infantil infantil 1960 37,3 1983 16,8 1961 39,0 1984 15,0 1962 41,7 1985 16,5 1963 38,1 1986 13,6 1964 37,8 1987 13,3 1965 37,9 1988 11,9 1966 37,3 1989 11,1 1967 36,4 1990 10,7 1968 38,3 1991 10,7 1969 46,7 1992 10,2 1970 38,7 1993 9,4 1971 36,1 1994 9,9 1972 28,7 1995 9,4 1973 29,6 1996 7,9 1974 29,3 1997 7,2 1975 27,5 1998 7,1 1976 23,3 1999 6,4 1977 24,9 2000 7,2 1978 22,4 2001 6,2 1979 19,4 2002 6,5 1980 19,6 2003 6,3 1981 18,5 2004 5,8 1982 17,3 2005 6,2 2006 5,3 2007 5,3 2008 4,7 ampliar el horizonte del cuidado y atención al neonato enfermo, estar integradas por personal calificado y con experiencia en el tratamiento de los neonatos, tener una buena localización en el área hospitalaria y estar provistas de una buena tecnología. Las unidades de neonatología, en lo fundamental, deben presentar los requisitos siguientes: 1. Recursos humanos: a) Personal médico: − Neonatólogos. − Pediatras. − Especialistas en nutrición y dietética. b) Personal de enfermería: − Licenciadas en enfermería. − Enfermeras especialistas en neonatología. c) Personal de apoyo: − Secretarias. − Técnicos de la salud (radiólogos y laboratoristas). − Psicólogos. − Farmacéuticos. − Técnicos en electromedicina. − Auxiliares generales. 2. Ubicación y características del servicio de neonatología: a) Estar lo más próximo al salón de partos (permite la movilización rápida de los pacientes). b) Tener luz exterior (mejora la iluminación del departamento). c) Tener un sistema de iluminación adecuado (luz fluorescente en cada área). d) Tener un sistema de climatización adecuado (temperatura entre 24 y 28 oC). e) Tener colores claros (para minimizar la distorsión en la percepción del color). 3. Estar integradas por: a) Sala de terapia intensiva. b) Sala de terapia intermedia. c) Sala de aislamiento para pacientes infestados. d) Sala de lactancia. e) Laboratorio. f) Área de visitas. g) Área de servicio: almacenes, estar de enfermería, oficinas, lencería, etc. h) Otras áreas que pertenecen al departamento de neonatología, que deben estar situadas cercanas a este, tales como: área de reanimación, alojamiento conjunto, banco de leche y sala de observación. Características y organización de las unidades de neonatología La neonatología es una rama de la pediatría dedicada a la atención al recién nacido, esté sano o enfermo. Proviene etimológicamente de la raíz latina “natos” que significa nacer y “logos” que significa tratado o estudio, es decir, el estudio del recién nacido. Las unidades de neonatología deben: reunir ciertas condiciones y organización para elevar la calidad y
Atención de enfermería en el recién nacido 221 4. Tener en el equipamiento: a) Cunas: se eligen según el tiempo del bebé y de su estado de adaptación al ambiente. b) Incubadoras: son unas camas cerradas con fuente de calor húmedo, que concentran el calor, poseen fuente de oxígeno, presentan un sistema de control de temperatura de interior y de piel del neonato (servocontrol), sistema de humidificación del ambiente y sistema de posiciones para adoptar varios planos de inclinación (Fig. 7.1). Fig. 7.1. Incubadora de doble pared. c) Cunas térmicas: son sistemas para calentar al neonato mediante calor radiante (Fig. 7.2). d) Monitores: son aparatos eléctricos que permiten controlar los parámetros vitales de manera constante; controlan frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación de oxígeno (Fig. 7.3). e) Ventiladores: son máquinas que ventilan, artificialmente, al paciente para suplir la función mecánica del pulmón (Fig. 7.4). f) Bombas de infusión continuas: son equipos que permiten la suministración de soluciones en el tiempo exacto y el suministro de medicamentos en microdosis de forma lenta (Fig. 7. 5). g) Lámpara fototerapia: se utiliza para los pacientes que presentan ictericia (Fig. 7.6). 5. Organización de un servicio: se requiere de los elementos siguientes: Fig. 7.2. Cuna térmica con servocontrol. Fig. 7.3. Monitor neonatal. a) Un lavamanos por cada 6 camas y a la entrada de la unidad, con el objetivo de prevenir y controlar las infecciones; con énfasis en el lavado de mano y empleo de soluciones antisépticas, pues es la principal vía de transmisión de infecciones. b) Debe tener las instrucciones claramente visibles y concisas, mediante letreros y gráficos alusivos a la técnica.
222 Enfermería Ginecoobstétrica Fig. 7.4. Equipo de ventilación. Fig. 7.5. Bomba de infusión. Fig. 7.6. Lámpara fototerapia. c) El ingreso a la unidad, tanto el personal que se desempeña en la unidad, como los visitantes, lo deben hacer con ropa apropiada, para reforzar las normas de antisepsias. d) La unidad debe tener un mínimo de 6 m2 por cada paciente, para evitar el hacinamiento en las áreas. e) No se debe utilizar cortinas de tela, está proscrito, ya que favorecen la dispersión de los gérmenes. f) Tener un sistema interno de comunicación y líneas telefónicas externas, que faciliten la comunicación con los hospitales externos, para coordinar la remisión de pacientes. g) El proceso de hospitalización en los niños enfermos se puede prolongar, por lo que se debe garantizar la extracción de la leche materna y su conservación en refrigeración. h) La unidad debe contar con un área de vestuario para que el personal que presta servicio pueda cambiar sus trajes de calle por ropa apropiada para trabajar, requiere de facilidades para guardar pertenencias individuales. i) Las oficinas de médicos y de enfermería se deben localizar a la entrada principal de la unidad y contar con un sistema sencillo de intercomunicación. j) El departamento debe tener un sistema de filtro y sellado correcto, para evitar las corrientes de aire externas.
Atención de enfermería en el recién nacido 223 k) Se le deben crear todas las condiciones que faciliten el trabajo al personal que presta servicio en la unidad (servicios sanitarios, cuarto de la guardia médica, merendero, etc.). l) Debe contar con: un médico jefe del servicio, responsable de la supervisión, organización y planificación del correcto funcionamiento del departamento; médicos especialistas asistenciales y médicos en entrenamiento de posgrado. m)Debe contar con: un jefe de enfermería que participa en el cumplimiento de las normas, y contribuye a la selección y adiestramiento del personal de enfermería responsable de turno y asistenciales. n) En el departamento debe quedar registrada la política de desinfección, aprobada por la dirección del centro y los especialistas de higiene y epidemiología. o) Mantener en un área, que cumpla todos los requisitos de higiene, el material estéril y velar por su tiempo de durabilidad. Definiciones básicas Las principales definiciones que se utilizan en la especialidad maternoinfantil, que en la práctica son de gran utilidad para el personal de enfermería que presta atención en los servicios de neonatología, para identificar y clasificar los diferentes grupos y conceptos básicos en la esfera de la especialidad, son las siguientes: 1. Nacidos vivos: es la expulsión o extracción de un producto de la concepción, independientemente de la duración del embarazo, que después de la separación del cuerpo de la madre respire o dé cualquier otra señal de vida, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical, como si se ha desprendido o no de la placenta. 2. Recién nacido a término: es el que nace entre las 37 y menos de 42 semanas de edad gestacional. 3. Recién nacido pretérmino: es el que nace antes de las 37 semanas de edad gestacional. 4. Recién nacido inmaduro: nacido vivo con menos de 1 000 g de peso, por lo general con menos de 28 semanas de edad gestacional. 5. Recién nacido postérmino: nacido de una edad gestacional de 42 semanas o más, embarazo prolongado. 6. Recién nacido de gran peso: es el que nace con peso de 4 000 g o más (macrosómico). 7. Recién nacido de bajo peso al nacer: es el que pesa al nacer menos de 2 500 g, independientemente de la edad gestacional. 8. Recién nacido de bajo peso para su edad gestacional: es el que nace con un peso por debajo del percentil 10 de la curva de peso intrauterino, de acuerdo con su edad gestacional, sin tener en cuenta la duración de esta. 9. Crecimiento intrauterino acelerado: nacido con un peso mayor que el 90 percentil de la curva de peso intrauterina, de acuerdo con su edad gestacional, independientemente de la duración de esta. 10. Defunción neonatal: el nacido vivo que fallece antes de los 28 días de vida. 11. Defunción neonatal precoz: nacido vivo que fallece antes de los 7 días de vida. 12. Defunción neonatal tardía: nacido vivo que fallece entre los 7 y 27 días de vida. 13. Defunción posneonatal: es la que ocurre en un niño entre los 28 días y menos de los 12 meses de edad. 14. Defunción fetal: es la muerte de un producto de la concepción antes de su expulsión o extracción completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duración del embarazo. 15. Defunción fetal intermedia: es la defunción fetal en que el feto pesa al nacer de 500 a 900 g, lo que equivale de 20 a 27 semanas de edad gestacional. 16. Defunción fetal tardía: es la defunción fetal en la que el feto pesa 1 000 g o más, equivalente a 28 semanas de edad gestacional. 17. Aborto: nacimiento de un feto muerto con un peso inferior a 500 g y menos de 20 semanas de edad gestacional. 18. Feto macerado: es aquel que presenta cambios post mortem de autolisis que se produce intraútero. 19. Mortalidad perinatal: abarca las defunciones fetales de 1 000 g y más de peso, y los neonatos fallecidos antes de los 7 días de vida, con 1 000 g o más de peso al nacer. 20. Mortalidad infantil: todo nacido vivo que fallece antes de cumplir el primer año de edad. Papel del personal de enfermería en los servicios de neonatología Este capítulo trata sobre el valioso y complejo papel del personal de enfermería en los servicios de neonatología, que se ha desarrollado a medida que se
224 Enfermería Ginecoobstétrica fue incrementando la necesidad de los cuidados especializados, asociado al aumento de sobrevida de los recién nacidos, sobre todo los de bajo peso. El reconocimiento de la necesidad de ampliar las funciones de enfermería para responder a las demandas de los cuidados de salud de los neonatos ha permitido que ocupe un gran espacio en esta especialidad. El desempeño de enfermería, no solo se ha ampliado en cuanto a incluir un vasto conocimiento en las diferentes afecciones de los recién nacidos, sino que también requiere mayores capacidades clínicas y experiencia en el manejo de los equipos. A continuación se comenta sobre la organización del cuidado de enfermería en los servicios y la guía específica para el plan de cuidados. El personal de enfermería en neonatología debe intervenir de forma continua en los pacientes que presentan un alto compromiso para la adaptación a la vida extrauterina, fundamentalmente los ingresados en la unidad de cuidados especiales neonatales, siguiendo un plan de cuidados que consta de 5 etapas: valoración, diagnóstica, planeación y evaluación. Valoración Se valora la perspectiva integral del recién nacido que incluye: tiempo de gestación, su grado de madurez, crecimiento y desarrollo, factores de riesgo antes, durante y después del parto, adaptación a la vida extrauterina según la afección que presente y sus complicaciones. La fuente principal de información es la comunicación con otros miembros del equipo de salud, la recopilación de datos de la historia clínica y la realización detallada del examen físico. Diagnóstico Según lo explorado en el examen físico y la recopilación de datos almacenada, se identifican las necesidades afectadas en el recién nacido, se realizan los diagnósticos de enfermería, los cuales se organizan en torno a las características fisiológicas, psicológicas, socioculturales y de desarrollo que interactúan en el recién nacido según sus necesidades afectadas. Planeación Esta fase permite el desarrollo de estrategias determinadas para prevenir, disminuir o corregir los problemas identificados. La planeación del plan de cuidados incluye: establecimiento de prioridades de los diagnósticos de enfermedades, resultados esperados y la planeación de las intervenciones. El personal de enfermería en neonatología se debe trazar expectativas para contrarrestar los factores que afectan la supervivencia del recién nacido, en un tiempo prudencial acorde a su afección, mientras más pronto se elimine el factor de riesgo más beneficioso es para el niño para su adaptación a la vida extrauterina. Ejecución En la fase de ejecución o intervención es necesario confeccionar un plan de acciones de enfermería con el objetivo de alcanzar las expectativas trazadas. Los principales objetivos son: conservar la vida del recién nacido, disminuir los factores de riesgo ambientales e internos que lo afectan, disminuir los procedimientos agresivos, aplicar todos los días los cuidados integrales, cumplir estrictamente el tratamiento médico e interactuar entre los padres y el niño para ayudar a balancear el desequilibrio resultante de la separación. En su modelo conceptual Betty Neuman ha descrito los tipos de intervención que se pueden llevar a cabo en el cuidado de estos niños: 1. Intervenciones primarias: son las efectuadas para modificar circunstancias desfavorables antes de que afecten al recién nacido, ejemplo: prevenir la hipotermia en el recién nacido bajo peso. 2. Intervenciones secundarias: son las que identifican y reducen los efectos tempranos de estos factores, por ejemplo: colocar al recién nacido bajo peso en incubadora. 3. Intervenciones terciarias: son las que promueven la recuperación y el mantenimiento de los mecanismos homeostáticos del paciente, por ejemplo: recién nacido bajo peso regulando temperatura. Evaluación Se evalúa el progreso del recién nacido para determinar si se han alcanzado las expectativas propuestas o si estas se deben revisar. Se debe registrar la respuesta del paciente a las intervenciones de enfermería trazadas.
Atención de enfermería en el recién nacido 225 Para lograr los objetivos de enfermería en un servicio de neonatología, se debe disponer de un personal calificado y con excelente formación. La evolución óptima del paciente depende más de la observación constante del personal que del equipamiento y los monitores. Los detalles en el cuidado son los que, muchas veces, marcan la diferencia en los resultados obtenidos. Se debe contar con una buena cobertura de personal asistencial de enfermería para optimizar el cuidado del recién nacido, por lo que se sugiere, respecto a la relación enfermera/paciente, las recomendaciones siguientes: 1. Recién nacido crítico: relación 1/1. 2. Recién nacido grave: relación 1/2. 3. Recién nacido de cuidado: relación 1/4. Deberes del personal de enfermería en neonatología Dentro de los deberes de enfermería en los servicios de neonatología es importante destacar que deben: 1. Realizar los cuidados inmediatos al recién nacido en el salón de partos. 2. Realizar reanimación cardiopulmonar en caso de ser un recién nacido con asfixia o broncoaspiración de meconio. 3. Observar e iniciar el examen físico del recién nacido y registrar los resultados en la historia clínica. 4. Observar y evaluar al paciente asignado dentro del horario de su turno de trabajo y registrar los resultados. 5. Realizar entrega y recibo en cada turno de trabajo de los pacientes y los recursos materiales de la sala. 6. Participar de forma activa junto al personal médico en los pases de visitas. 7. Preparar fórmulas de leche para los recién nacidos que lo requieran bajo indicación médica. 8. Brindarles los cuidados generales al recién nacido. Realizarle diariamente el baño, la cura del cordón umbilical y la medición e interpretación de los signos vitales. 9. Cumplir el programa de inmunización. 10. Reconocer las necesidades del paciente y trazar expectativas para resolverlas. 11. Realizar aspiración oral, nasofaríngea y traqueal. 12. Extremar las medidas de higiene, insistir en el lavado de mano y mantener la unidad individual del paciente. 13. Desinfección de la unidad individual del paciente, así como la desinfección terminal de cunas e incubadoras al egreso del paciente. 14. Regular y controlar el equipo de administración de oxígeno. Brindar oxigenoterapia adecuada. 15. Utilizar correctamente los cardiomonitores. 16. Realizar canalización de venas periféricas y abordaje venoso profundo, mediante el catéter epicutáneo o umbilical. Cumplir los cuidados de enfermería en el paciente con cateterización venosa. 17. Preparar correctamente la hidratación parenteral. 18. Regular y utilizar, de forma correcta, las bombas de infusión. Controlar el goteo de los fluidos intravenosos. 19. Suministrar sangre y derivados. 20. Iniciar balance de ingresos y egresos. 21. Recoger muestra de sangre y orina para análisis en laboratorio. 22. Utilizar de forma correcta las lámparas para la fototerapia. Valorar coloración amarilla del recién nacido. 23. Brindar alimentación adecuada. Alimentación por: sonda nasogástrica, gavaje y gastroclisis. Priorizar la lactancia materna. 24. Preparar al recién nacido para maniobras invasivas. 25. Asistir al médico para la realización de maniobras invasivas. Preparar el material que se ha de utilizar. 26. Cumplir el programa de intervención mínima para los recién nacidos con bajo peso. 27. Evaluar el adecuado funcionamiento del sistema gastrointestinal, auscultación de ruidos intestinales, reconocer distensión abdominal y regurgitación anormal. 28. Evaluar respiración, auscultación e interpretar los sonidos pulmonares, frecuencia, ritmo, retracción, ubicación del tubo endotraqueal, atelectasia y neumotórax. Valorar la respiración del paciente según el test de Silverman-Anderson. 29. Evaluar el estado cardiovascular, auscultación y evaluación de los ruidos cardíacos, frecuencia, ritmo y pulsos periféricos. 30. Evaluar la función neurológica: estado de alerta, movimientos coordinados y los reflejos. 31. Realizar fisioterapia respiratoria para prevenir la atelectasia. 32. Reconocer los cambios en el estado circulatorio, hipotensión e hipertensión, presencia o ausencia de pulsos. 33. Evaluar la adecuada función urinaria, presencia o no de edema y distensión abdominal. 34. Reconocer cambios en la perfusión y el color. 35. Reconocer síntomas de infección. Cumplir las normas de aislamiento. 36. Cumplir estrictamente indicaciones médicas, así como administrar de forma correcta la dosis y vía de los medicamentos.
226 Enfermería Ginecoobstétrica 37. Interpretar los exámenes complementarios y registrarlos en la historia clínica. 38. Evaluar cambios importantes en el recién nacido e informarlos al médico. 39. Actuar de forma correcta con el transporte del recién nacido críticamente enfermo. 40. Evaluar las necesidades psicosociales de la familia. Cuidados inmediatos en el recién nacido En la atención inmediata al recién nacido se debe garantizar un conjunto de aspectos importantes, pues es el momento propicio para evitar trastornos posteriores, si se toman todas las medidas correspondientes. Se debe tener creada todas las condiciones materiales para su recibimiento óptimo, para garantizar una atención y evolución adecuada del neonato. Valoración Es la valoración de cuidados específicos que se realizan en el salón de partos durante el nacimiento, encaminado a disminuir la vulnerabilidad del recién nacido durante el período de transición neonatal. Una vez que es expulsado el recién nacido y cortado el cordón umbilical, se coloca bajo una fuente de calor radiante y se procede a retirar las secreciones, el líquido amniótico, la sangre y el exceso de unto, frotando cuidadosamente, primero la cabeza, luego el tronco y las extremidades. Es muy importante mantener el neonato seco y caliente desde su nacimiento, pues reduce las pérdidas de calor, ya que el enfriamiento favorece la hipoglucemia, aumenta el consumo de oxígeno por los tejidos y agrava la acidosis metabólica. Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe realizar los posibles diagnósticos lo antes posible para actuar de inmediato, estos son: 1. Alteración de la perfusión periférica, cianosis relacionada con disminución de la oxigenación. 2. Termorregulación ineficaz relacionada con inmadurez del centro vasomotor. 3. Patrón respiratorio ineficaz, bradipnea relacionada con el esfuerzo respiratorio débil. 4. Limpieza ineficaz de las vías aéreas, relacionada con presencia de secreciones bucofaríngeas. 5. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontáneas, disminución de la frecuencia cardíaca para satisfacer las necesidades del organismo, ausencia del primer llanto al nacer. 6. Disminución del gasto cardíaco relacionado con incapacidad del corazón de satisfacer las demandas del organismo. 7. Alteración de la protección relacionada con inadecuada adaptación al medio extrauterino. 8. Riesgo de lesión cerebral relacionado con disminución de la oxigenación. Intervención Las vías aéreas deben estar permeables para que el recién nacido inicie la respiración. Si las secreciones son muy abundantes, sanguinolentas o hay meconio, se realiza aspiración de la bucofaringe con presión negativa. No se debe aspirar la nariz, pues estimula la inhalación; además, por mecanismo vagal puede deprimir el centro respiratorio. Las condiciones físicas del recién nacido tras el parto, se analizan con el test creado por Virginia Apgar en 1952. Este método evalúa 5 signos clínicos (tabla 7.2), los cuales se deben observar durante el primer minuto de vida y luego a los 5 min. Cada uno se evalúa de acuerdo con el grado en que esté presente y recibe una calificación de 0, 1 o 2 puntos, al final se suman los puntos de cada signo para obtener una calificación final. La calificación de 7 a 10 indica que es un recién nacido vigoroso, o sea que las condiciones son buenas; una calificación de 4 a 6 significa depresión ligera o moderada, por lo que necesita administración de oxígeno, y una calificación de 0 a 3 denota depresión severa y es necesaria la resucitación inmediata. El cordón umbilical se comprime con una pinza de cierre fijo, se corta distalmente, se examinan sus vasos (2 arterias y una vena) y se liga próximo a la pinza, puede ser con bandas elásticas o presillas, a una distancia de 2 cm, aproximadamente, de la pared abdominal, después de lo cual se retira la pinza. Luego se limpia con yodo povidona y alcohol. Los ojos del neonato se pueden infectar al pasar por el canal del parto, por lo que se instila una gota de nitrato de plata a 1 % en cada ojo, este tratamiento preventivo fue ideado por el ginecólogo alemán Karl Credé como profilaxis de la oftalmía neonatal, que produce una inflamación purulenta de la conjuntiva y de la córnea.
Atención de enfermería en el recién nacido 227 Tabla 7.2. Test de Apgar para evaluar las condiciones del recién nacido Signos clínicos 0 puntos 1 punto 2 puntos Frecuencia cardíaca Ausente Menos de 100 lat/min Más de 100 lat/min Esfuerzo respiratorio Ausente Lento, irregular y bradipnea Llanto vigoroso Tono muscular Flacidez Semiflexión de miembros Movimientos activos Respuesta refleja al paso del catéter Sin respuesta Ligera mueca Tos o estornudos Color Azul pálido Cuerpo rosado y cianosis distal Completamente rosado Se administra 1 mg de vitamina K por vía intramuscular, en los recién nacidos de bajo peso la dosis es de 0,5 mg. Esta medida es para la prevención contra la enfermedad hemorrágica del recién nacido. Una vez concluido los cuidados inmediatos, se hace la primera pesada en el salón de partos y se identifica al neonato colocando una manilla que debe llevar el nombre de la madre, la hora y la fecha del nacimiento, el peso, el sexo y el número de historia clínica. Evaluación Se valúan según el peso y la edad de la gestación y sus condiciones al nacer para su traslado junto a la madre en alojamiento conjunto o al departamento de cuidados especiales de neonatología. Caso práctico Recién nacido masculino que nace mediante un parto distócico, sin riesgo, a término, con un peso de 3 200 g, al cual se le realiza los cuidados inmediatos en el salón de partos, que al recibirlo el personal de enfermería reanimador presenta llanto vigoroso, frecuencia cardíaca entre sus parámetros normales, tos al paso del catéter, movimientos activos y cianosis distal, por lo que se valoró con un Apgar de 9 a l min y a los 5 min. Se coloca en una cuna térmica para que regule temperatura corporal. Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son: 1. Alteración de la perfusión periférica, cianosis relacionada con disminución de la oxigenación. 2. Termorregulación ineficaz relacionada con inmadurez del centro vasomotor. Las expectativas son que: 1. Mejore perfusión periférica, sin presentar cianosis. 2. Logre temperatura entre 36,5 y 37 oC. Preguntas de autoevaluación 1. Enlace la columna A con la columna B según corresponda: Columna A a) Nitrato de plata a 1 %. b) Vitamina K. c) Limpieza con yodo povidona y alcohol. d) Test de Apgar. e) Limpieza de las vías aéreas. Columna B ___ Valora las condiciones físicas del recién nacido. ___ Profilaxis contra la enfermedad hemorrágica del recién nacido. ___ Profilaxis de la oftalmía neonatal. ___ Profilaxis contra el granuloma. ___ Presencia de secreciones sanguinolentas en la boca. 2. De los planteamientos siguientes, diga cuáles son verdaderos (V) y cuáles falsos (F): ___ Mantener el neonato seco y en una fuente térmica, para reducir las pérdidas de calor. ___ Si las secreciones son muy abundantes o hay meconio, se realiza aspiración de la nariz, para limpiar las vías aéreas. ___ El test de Apgar evalúa las características clínicas del niño durante el primer minuto de vida y a los 5 min. ___ La calificación de 4 puntos a los 5 min significa una depresión severa, por lo que necesita administración de oxígeno. ___ El cordón umbilical se liga con bandas elásticas o presillas, a una distancia de 2 cm, aproximadamente, de la pared abdominal.
228 Enfermería Ginecoobstétrica Respuestas 1. d, b, a, c, e. 2. V, V, V, F, V. Reanimación neonatal en el salón de partos El estado neurológico del recién nacido está dado por el restablecimiento de la oxigenación y de la función hemodinámica; la recuperación neurológica inicial depende del grado de afectación previa del sistema nervioso central, por lo que la reanimación neonatal tiene una gran importancia en el estado evolutivo del neonato. Valoración La reanimación del recién nacido en el salón de partos constituye un grupo de procedimientos que se realizan para asegurar la función cardiorrespiratoria, inmediatamente después del nacimiento cuando existe alguna alteración que compromete dichas funciones vitales. Por lo que se valora la aplicación de estos procedimientos. Causas Las causas que comprometen las funciones vitales son: 1. Asfixia perinatal. 2. Afecciones perinatales del sistema nervioso central. 3. Prematuridad. 4. Infecciones fetales. 5. Alteraciones cardiovasculares. 6. Alteraciones respiratorias. 7. Medicación materna. El personal de enfermería de reanimación debe estar atento a 3 signos fundamentales: frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio y coloración. Los cuidados iniciales no se deben extender más de 30 s y entonces se realiza el esquema de evaluación-acciónreevaluación. Los signos clínicos neonatales en una transición comprometida son: 1. Cianosis. 2. Bradicardia. 3. Hipotensión arterial. 4. Disminución del esfuerzo respiratorio. 5. Pobre tono muscular. Diagnóstico de enfermería Los diagnósticos que el personal de enfermería debe plantear son los siguientes: 1. Alteración de la perfusión periférica, cianosis relacionada con disminución de la oxigenación. 2. Alteración de la perfusión hística relacionada con cifras bajas de presión arterial. 3. Patrón respiratorio ineficaz, bradipnea relacionada con incapacidad de realizar respiraciones enérgicas. 4. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con presencia de aire extraalveolar asociado a la ventilación con bolsa y máscara con altas presiones. 5. Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con presencia de secreciones bucofaríngeas o meconio. 6. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontáneas, disminución de la frecuencia cardíaca para satisfacer las necesidades del organismo, ausencia del primer llanto al nacer. 7. Disminución del gasto cardíaco relacionado con incapacidad del corazón de satisfacer las demandas del organismo. 8. Alteración de la protección relacionada con inadecuada adaptación al medio extrauterino. 9. Riesgo de lesión cerebral y renal relacionado con disminución de la oxigenación. 10. Riesgo de aspiración relacionado con presencia de líquido meconial en las vías aéreas. Intervención En la intervención se realizan acciones de enfermería dependientes. Estas dependen del estado del recién nacido. Acciones de enfermería dependientes Estas acciones consisten en: 1. Se debe permeabilizar las vías aéreas, si las secreciones son muy abundantes, sanguinolentas o hay presencia de meconio; se realiza aspiración
Atención de enfermería en el recién nacido 229 bucofaríngea con presión negativa, evitando traumatismo en la mucosa oral, luego se retiran las secreciones de la nariz mediante peras. Se debe aspirar antes del primer llanto, para evitar la broncoaspiración y que el contenido se aloje en las vías respiratorias bajas. 2. Si la frecuencia cardíaca y el esfuerzo respiratorio son normales, pero la coloración es cianótica, se suministra oxígeno adicional, por lo general la coloración se normaliza rápidamente, si esto no sucede, se estudia la causa de la cianosis. 3. Cuando la frecuencia cardíaca es inferior a 100 lat/min, parezca aceptable o no el esfuerzo respiratorio, se inicia la ventilación con presión positiva intermitente mediante bolsa o máscara (Fig. 7.7), con una frecuencia de 40 vent/min y una presión de 20 a 25 mbar durante 30 s. Se debe colocar una sonda para evacuar el gas del estómago porque la distensión gástrica puede elevar el diafragma y dificultar la expansión del pulmón y se puede producir regurgitación y broncoaspiración. Luego se evalúa al paciente, si la frecuencia cardíaca es mayor que 100 lat/min y existen esfuerzos respiratorios vigorosos, se descontinúa el apoyo ventilatorio y se mantiene la observación de la coloración del paciente. 4. Si no hay mejoría en la frecuencia cardíaca, a pesar de una ventilación adecuada, se apoya la circulación con masaje cardíaco externo con la técnica de los pulgares o la de 2 dedos con una frecuencia entre 100 y 120 lat/min (Fig. 7.8), alternando 3 compresiones por cada insuflación pulmonar (3/1), para mantener oxigenado los órganos vitales. Fig.7.7. Ventilación con presión positiva mediante bolsa autoinflable y máscara. Fig. 7.8. Técnica del masaje cardíaco en el recién nacido, con los pulgares se comprime el corazón contra la columna vertebral. 5. Si la frecuencia cardíaca y la coloración han ido mejorando, pero no se establece respiración espontánea adecuada, se considera que el tratamiento impuesto está siendo beneficioso y se continúa con este hasta que se restablezca la respiración del paciente. 6. Si después de los 30 s de masaje cardíaco externo y ventilación con bolsa no hay signos de recuperación de la frecuencia cardíaca, hay que considerar que esta forma de ventilación no está siendo eficaz y se procede a realizar intubación endotraqueal urgente, para continuar la ventilación por esta vía y el masaje cardíaco. 7. Si después de los 30 s de masaje cardíaco y ventilación por el tubo endotraqueal no mejora la frecuencia cardíaca, es necesario el apoyo medicamentoso, se suministra epinefrina por el tubo endotraqueal y, posteriormente, si se conserva inalterable la frecuencia cardíaca, se aplica una segunda dosis. En los casos que hay paro cardíaco se administra por vía intracardíaca.
230 Enfermería Ginecoobstétrica 8. La reanimación prolongada puede provocar: aumento de la acidosis láctica, pobre contractilidad cardíaca, disminución del flujo pulmonar e hipotensión arterial. Se valora la administración de bicarbonato de sodio y expansores plasmáticos (sangre, plasma, albúmina y solución salina isotónica). Evaluación Si el paciente se estabiliza, se procede al traslado inmediatamente a la sala de cuidados especiales neonatales, con una monitorización estrecha, con los cuidados anticipados y exámenes de laboratorio. Se deben observar, de forma estricta, a estos niños, pues pueden desencadenar problemas posreanimación como son: hipertensión pulmonar, neumonía, infección, hipotensión arterial, convulsiones, apnea, hipoglucemia, problemas con la alimentación y dificultad en la regulación de la temperatura. Caso práctico Recién nacido pretérmino, de 30 semanas de edad gestacional, con antecedentes de rotura prematura de membrana más de 48 h, que al nacer tenía ausencia de la frecuencia respiratoria y con una frecuencia cardíaca de 80 lat/min, por lo que se decide darle 3 puntos de Apgar al minuto, se resucita con bolsa y máscara, con oxígeno adicional y masaje cardíaco. Al cabo del minuto y medio presenta respiraciones espontáneas irregulares y una frecuencia cardíaca de 110 lat/min, la cianosis mejora; se valora con una puntuación de 6 puntos a los 5 min. A los 10 min solo presentaba cianosis distal, con una frecuencia cardíaca de 140 lat/min y respiratoria de 70 resp/min. Se coloca en incubadora de traslado con oxígeno adicional en cámara para su ingreso en la unidad de cuidados especiales neonatales. Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son los siguientes: 1. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontáneas y disminución de la frecuencia cardíaca para satisfacer las necesidades del organismo. 2. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con inmadurez del centro respiratorio. 3. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con peso inferior a 2 500 g. 4. Alteración de la perfusión periférica, cianosis relacionada con disminución de la oxigenación. 5. Alteración de la protección relacionada con inadecuada adaptación al medio extrauterino. 6. Termorregulación ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro. 7. Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia, inmadurez y disminución de la oxigenación. 8. Riesgo de infección relacionado con rotura prematura de membrana. Las expectativas consisten en que: 1. Mejore el intercambio de gases con respiraciones enérgicas y una frecuencia cardíaca entre 120 y 160 lat/min. 2. Restablezca el patrón respiratorio con frecuencia respiratoria entre 40 y 60 resp/min. 3. Restablezca el estado nutricional y obtenga ganancia de peso diario. 4. Mejore la perfusión periférica, sin presentar cianosis. 5. No presente signos ni síntomas de complicación. 6. Mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC. 7. Disminuya el riesgo de lesión y regule la temperatura entre 36,5 y 37 oC, con saturaciones de oxígeno entre 85 y 95 %. 8. No presente signos ni síntomas de infección. Preguntas de autoevaluación 1. Ordene, en un orden lógico, los pasos siguientes que corresponden a la reanimación: ___ Si la frecuencia cardíaca es inferior a 100 lat/ min, con aceptable esfuerzo respiratorio, se inicia la ventilación con presión positiva intermitente mediante bolsa o máscara. ___ Suministrar oxígeno si hay coloración cianótica, si la frecuencia cardíaca y el esfuerzo respiratorio son normales. ___ Se inicia masaje cardíaco externo, si la frecuencia cardíaca no mejora a pesar de una ventilación adecuada. ___ Permeabilizar las vías aéreas, si las secreciones son muy abundantes. ___Suministrar epinefrina por el tubo endotraqueal. 2. Diga cuáles son verdaderos (V) y cuáles falsos (F) de los planteamientos siguientes: ___ El reanimador debe estar atento a la frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio y los factores de riesgo en el niño. ___ Se debe aspirar antes del primer llanto para evitar la broncoaspiración.
Atención de enfermería en el recién nacido 231 ___ Se apoya la circulación iniciando masaje cardíaco externo, alternando 5 compresiones por cada insuflación pulmonar (5/1). ___ Si después del masaje cardíaco externo y la ventilación con bolsa no hay signos de recuperación, se procede a realizar la intubación endotraqueal. ___ La reanimación prolongada puede provocar acidosis láctica, disminución del flujo pulmonar e hipotensión arterial. Respuestas 1. 3, 2, 4, 1, 5. 2. V, V, V, V, V. Asfixia perinatal La depresión al nacer puede ser, en algunos casos, la continuación interrumpida de un estado asfíctico intrauterino, pero también puede ser consecuencia de cualquier alteración fetal o neonatal que afecte a la adaptación normal del paciente a la vida extrauterina. Los problemas actuales que existen con el diagnóstico de la asfixia perinatal se refieren a la asfixia durante el trabajo de parto y el parto. Todos los neonatos son evaluados al minuto y a los 5 min de vida por medio del test de Apgar; como esta prueba incluye elementos de las funciones respiratorias, circulatorias y neurológica, los pacientes con depresión al nacer presentar puntuación de Apgar bajo. Se diagnostica depresión neonatal severa cuando la puntuación de Apgar se mantiene inferior a 7 puntos a los 5 min de vida, moderada cuando la puntuación al minuto es de 0 a 3 puntos y más de 7 puntos a los 5 min y ligera si la puntuación es de 4 a 6 al min y más de 7 a los 5 min. Valoración La asfixia es un estado clínico originado por una disminución de la hematosis de intensidad suficiente como para conducir rápidamente a la muerte, si no se revierte la situación con una reanimación urgente. La asfixia se acompaña, necesariamente, de hipoxemia y de hipercapnia, seguidas de isquemia, hipoxia hística y acidosis láctica. Fisiopatología La asfixia es una situación en la que existe disminución abrupta e intensa de la hematosis, provocando hipoxemia, hipercapnia y acidosis metabólica. Se desencadenan mecanismos reflejos mediados por las catecolaminas, que produce redistribución del flujo sanguíneo, por medio del cual se mantiene la irrigación de los órganos diana (cerebro, corazón y glándulas suprarrenales); mientras que disminuye el flujo sanguíneo hacia el resto de los tejidos del organismo por vasoconstricción arterial. Si la hipoxemia persiste produce bradicardia, lo cual disminuye aún más la irrigación hística, provocando isquemia y disminución de la presión arterial sistémica debido al incremento de la acidosis. Cuando la hipoxia es muy severa se empeora la circulación a todos los órganos y el agravamiento del estado metabólico. Se genera así un círculo vicioso, que puede conducir a la muerte. En esta situación se produce grados variables de lesión en los tejidos en diversos sistemas orgánicos (Fig. 7.9). Fig. 7.9. Esquema del mecanismo de respuesta del organismo ante la asfixia.
232 Enfermería Ginecoobstétrica Causas Durante el trabajo de parto, el período expulsivo y los primeros minutos de vida extrauterina, el neonato está sometido a intensos cambios que demandan una integridad fisiológica, dentro de un estrecho margen de equilibrio disponible una vez que se produce el nacimiento. Por este motivo varias enfermedades de naturaleza materna o fetal, a sí como las alteraciones de los mecanismos normales del parto son capaces de favorecer o de producir una asfixia intrauterina o una depresión al nacer. Por lo que puede tener varias causas, estas son: 1. Causas maternas: a) Insuficiencia respiratoria. b) Cardiopatías. c) Anemia severa. d) Estado de choque. e) Estado convulsivo. f) Hipertensión en el embarazo. g) Diabetes severa. h) Anestesia regional. i) Compresión de la aorta y de la cava. j) Hipertonía uterina. 2. Causas funiculoplacentarias: a) Infartos placentarios. b) Edema o inflamación de la placenta. c) Hematoma retroplacentario. d) Placenta previa. e) Compresión del cordón umbilical. f) Circulares. g) Líquido amniótico escaso. h) Procidencia. i) Nudo real. 3. Causas de depresión neonatal: a) Lesiones hipóxico-isquémica previas del sistema nervioso central. b) Accidente vascular y hemorragia intracraneal. c) Disgenesia cerebrales. d) Inmadurez del centro respiratorio. e) Anemia severa. f) Infecciones prenatales. g) Hipoplasia pulmonar. h) Hernia diafragmática. i) Obstrucción congénita de las vías aéreas. j) Inmadurez pulmonar. k) Neumonía congénita. l) Aspiración de meconio o sangre. Complicaciones La evolución y pronóstico del neonato depende del tipo de complicación que presente y está en relación con el tiempo que demora la recuperación inicial de este en el salón de partos. La puntualidad y la calidad de la reanimación, las medidas profilácticas y el estado del feto, son factores determinantes en la evolución del paciente. Las principales complicaciones de la asfixia severa, en los diferentes sistemas orgánicos, se relacionan a continuación: 1. Sistema nervioso: a) Encefalopatía hipóxico-isquémica. b) Parálisis vesical. 2. Sistema respiratorio: a) Edema pulmonar. b) Hipertensión pulmonar. c) Deficiencia de surfactante. d) Síndrome de aspiración meconial. e) Rupturas alveolares. 3. Sistema circulatorio: a) Miocardiopatía hipóxico-isquémica. b) Insuficiencia cardíaca congestiva. c) Estado de choque. d) Lesión del endotelio capilar. 4. Sistema urinario: a) Nefropatía hipóxico-isquemia. 5. Sistema digestivo: a) Intolerancia digestiva. b) Enterocolitis necrótica. c) Hepatopatía hipóxico-isquémica. 6. Alteraciones metabólicas: a) Hipoglucemia. b) Hiperglucemia. c) Hipocalcemia. d) Hipomagnesemia. e) Hiponatremia. f) Hipernatremia. Diagnóstico de enfermería Los diagnósticos que debe plantear el personal de enfermería son: 1. Alteración de la perfusión periférica, cianosis relacionada con disminución de la oxigenación. 2. Alteración de la perfusión hística relacionada con cifras bajas de presión arterial. 3. Patrón respiratorio ineficaz, bradipnea relacionada con incapacidad de realizar respiraciones espontáneas. 4. Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con presencia de secreciones bucofaríngeas o meconio. 5. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontáneas, disminución
Atención de enfermería en el recién nacido 233 de la frecuencia cardíaca para satisfacer las necesidades del organismo y ausencia del primer llanto al nacer. 6. Alteración de la protección relacionada con inadecuada adaptación al medio extrauterino. 7. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con incapacidad de tolerar los alimentos asociados a daños en la mucosa gástrica. 8. Alteración de la eliminación urinaria relacionada con daño renal severo asociado a episodios asfícticos. 9. Disminución del gasto cardíaco relacionada con lesiones en el miocardio asociado a episodios asfícticos, incapacidad del corazón de bombear sangre asociado a una insuficiencia cardíaca congestiva. 10. Riesgo de lesión cerebral y renal relacionado con pH fetal intraparto menor que 7,20; disminución de la oxigenación. 11. Riesgo de aspiración relacionado con presencia de líquido meconial en la orofaringe. Intervención Se realiza mediante acciones de enfermería dependientes, teniendo en cuenta en cada momento el estado del recién nacido. Acciones de enfermería dependientes Los cuidados en el recién nacido asfíctico en el salón de partos son los siguientes: 1. En los pasos iniciales en la reanimación del recién nacido asfíctico, se debe tener en cuenta que esta comienza inmediatamente que el niño nace y se detecta que está deprimido, no hay que esperar al minuto de vida para iniciarla. 2. Primeramente se realizan los pasos iniciales, que no se deben extender más allá de los 30 s de vida. 3. Se coloca bajo una fuente de calor radiante en posición de decúbito supino con el cuello ligeramente extendido. 4. Se estimula y se seca al paciente con un paño tibio e inmediatamente se permeabilizan las vías aéreas. 5. El personal de enfermería reanimador debe estar atento a 3 signos fundamentales que lo guían en su procedimiento: frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio y la coloración: a) Si la frecuencia cardíaca y el esfuerzo respiratorio son normales, pero la coloración es cianótica, se suministra oxígeno adicional, por lo general la coloración se normaliza rápidamente. b) Cuando la frecuencia cardíaca es inferior a 100 lat/min, parezca aceptable o no el esfuerzo respiratorio, se inicia la ventilación con presión positiva intermitente mediante bolsa o máscara con una frecuencia de 40 resp/min y una presión de 20 a 25 mbar durante 15 a 20 s. Si la frecuencia cardíaca es mayor que 100 lat/min y existen esfuerzos respiratorios vigorosos, se descontinúa el apoyo ventilatorio y se mantiene la observación de la coloración del paciente. c) Si la frecuencia cardíaca y la coloración han mejorado, pero no se establece respiración espontánea adecuada, se continúa con el apoyo ventilatorio hasta que se restablezca la respiración del paciente. d) Si después de los 30 s de ventilación con bolsa y máscara no aparecen esfuerzos respiratorios eficaces, a pesar de un estado circulatorio y oxigenación adecuados, se debe realizar intubación electiva con el propósito de seguir con el apoyo ventilatorio todo el tiempo que sea necesario. e) Si la frecuencia cardíaca se mantiene baja y sin tendencia a mejorar, después de 15 a 20 s de ventilación con bolsa y máscara, hay que considerar que esta forma de ventilación no está siendo eficaz y se procede a realizar intubación endotraqueal urgente, para continuar la ventilación por esta vía. f) Además de iniciar el masaje cardíaco externo, aplicándose entre 100 y 120/min, alternando 3 compresiones por cada insuflación pulmonar. g) Si después de los 30 s de masaje cardíaco y ventilación por el tubo endotraqueal no mejora la frecuencia cardíaca, es necesario el apoyo medicamentoso. h) El primer medicamento que se suministra en estos casos es la epinefrina diluida, por el tubo endotraqueal y, posteriormente, si no mejora la frecuencia cardíaca, se aplica una segunda dosis. En los casos que hay paro cardíaco se administra por vía intracardíaca. i) Cuando ha sido necesario aplicar masaje cardíaco externo para mejorar la frecuencia se sospecha que la bradicardia es debido a la depresión directa del miocardio y, en consecuencia, debe haber hipotensión arterial y acidosis metabólica severa. Se debe suministrar bicarbonato de sodio a 4 % lentamente por vía intravenosa. j) Si la frecuencia cardíaca mejora con la ventilación adecuada del paciente, se suministra bicarbonato de sodio a 4 %, solo después de obtener el estado de los gases sanguíneos.
234 Enfermería Ginecoobstétrica Evaluación Si el paciente se estabiliza, se procede al traslado inmediato a la sala de cuidados especiales neonatales, para su observación estricta, pues, en las horas posteriores al nacimiento pueden presentar varias alteraciones que reflejan la lesión a diversos órganos y sistemas de órganos, que complican de forma notable la evolución del recién nacido, representando un índice alto de mortalidad. Caso práctico Recién nacido a término, nacido mediante cesárea por interrupción debido a un hematoma retroplacentario, que al nacer tenía ausencia de respiraciones espontáneas, coloración azul pálido, una frecuencia cardíaca menor que 80 lat/min, sin respuesta a los estímulos. Se le realiza, urgentemente, reanimación neonatal y al cabo del minuto la frecuencia cardíaca aumenta a 100 lat/min, pero sin presentar respiraciones espontáneas y continuando la cianosis generalizada. Por lo que se procede a la intubación endotraqueal de inmediato y se suministra epinefrina por el tubo endotraqueal, lo que hace que mejore la frecuencia cardíaca y disminuya la cianosis. Se traslada, inmediatamente, al departamento de cuidados intensivos neonatales para la atención de su estado crítico. Diagnosticándose una asfixia neonatal severa. Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son: 1. Patrón respiratorio ineficaz, apnea relacionada con incapacidad de realizar respiraciones espontáneas. 2. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontáneas y disminución de la frecuencia cardíaca para satisfacer las necesidades del organismo. 3. Alteración de la perfusión periférica, cianosis relacionada con disminución de la oxigenación. 4. Alteración de la protección relacionada con inadecuada adaptación al medio extrauterino. 5. Riesgo de lesión cerebral y renal relacionado con pH fetal intraparto menor que 7,20 y disminución de la oxigenación. 6. Riesgo de infección relacionado con invasión de gérmenes a la mucosa respiratoria asociado a intubación endotraqueal. Las expectativas que se esperan son: 1. Restablezca el patrón respiratorio presentando respiraciones espontáneas. 2. Mejore el intercambio de gases presentando respiraciones enérgicas y una frecuencia cardíaca mayor que 120 lat/min. 3. Mejore perfusión periférica, sin presentar cianosis. 4. No presente signos ni síntomas de complicación. 5. Disminuya el riesgo de lesión, presentando un pH entre 7,35 y 7,45 y saturaciones de oxígeno entre 85 y 95 %. 6. No presente signos ni síntomas de infección. Preguntas de autoevaluación 1. De las afecciones siguientes marque con una cruz (X) las que se corresponden con las complicaciones de una asfixia severa. ___ Síndrome de aspiración meconial. ___ Insuficiencia respiratoria. ___ Enterocolitis necrótica. ___ Cardiopatías. ___ Anemia severa. ___ Nefropatía hipóxico-isquémica. ___ Diabetes severa. ___ Accidentes vasculares y hemorragia intracraneal. ___ Hepatopatía hipóxico-isquémica. ___ Inmadurez del centro respiratorio. ___ Encefalopatía hipóxico-isquémica. ___ Estado de choque. 2. Diga, de los planteamientos siguientes, cuáles son verdaderos (V) y cuáles falsos (F). ___ Todos los pacientes con depresión al nacer presentan puntuación de Apgar bajo. ___ La asfixia no necesariamente se acompaña de hipoxemia y de hipercapnea, pueden existir otras alteraciones como la acidosis láctica. ___ Los pasos iniciales en la reanimación de un niño asfíctico no se deben extender más allá de los 30 s de vida, para evitar daños serios en el organismo. ___ La primera dosis de epinefrina se administra por vía intracardíaca, cuando la frecuencia cardíaca es inferior a 100 lat/min, luego del masaje cardíaco. ___ Después que el paciente se estabilice se recomienda obtener el estado de los gases sanguíneos. 3. Enlace la columna A con la columna B según corresponda. Columna A a) Depresión neonatal severa.
Atención de enfermería en el recién nacido 235 b) Depresión neonatal moderada. c) Asfixia neonatal. d) Encefalopatía hipóxico-isquémica. e) Acidosis láctica. Columna B ___ Estado clínico originado por una disminución de la hematosis. ___ Hipoxemia persistente, la cual disminuye aun más la irrigación hística provocando isquemia. ___ Puntuación de Apgar inferior a 7 puntos a los 5 min de vida. ___ Provoca una disminución de la presión arterial sistémica. ___ Puntuación de Apgar al minuto es de 0 a 3 puntos y más de 7 puntos a los 5 min de vida. Respuestas 1. Todas. 2. V, V, V, F, V. 3. e, c, a, d, b. Alojamiento conjunto Históricamente desde los tiempos remotos, la madre una vez que daba luz y era asistida por una comadrona, se alojaba con su niño y el resto de la familia para darle la bienvenida al nuevo integrante. No obstante, el alojamiento conjunto que se lleva a cabo en la actualidad representa una variación del concepto en la atención del niño y a la madre en este período. Valoración El alojamiento conjunto es un concepto que ha sido aplicado para que el recién nacido comparta con su madre y sus familiares, de manera transicional, la misma habitación después del parto, de forma tal que puedan ser atendidos juntos hasta la recuperación inmediata de ambos. El alojamiento conjunto desempeña un papel importante en el enfoque centrado en la familia para cuidados de maternidad, no solo provee un ambiente que promueve una relación madre-hijo natural, sino también apoya a la educación de los padres, y está basada en el reconocimiento y la comprensión de las necesidades de cuidados de la madre y el niño. Algunos hospitales disponen de la unidad de alojamiento conjunto contiguo a la sala de partos, aunque esta sea la distribución ideal, no siempre es posible encontrarla así; por falta de una apropiada distribución física del hospital. Pero se recomienda que esté lo más cerca de los salones de partos. Los beneficios del alojamiento conjunto no deben ser denegados a los familiares por situaciones estructurales. Diagnóstico de enfermería 1. Termorregulación ineficaz relacionado con el centro regulador inmaduro. 2. Deterioro de la deglución relacionado con la disminución o ausencia de los reflejos de succión. 3. Alteración de la eliminación intestinal relacionada con imperforación del ano asociado a una malformación congénita. 4. Alteración de la protección relacionada con el sistema inmunitario inmaduro. 5. Riesgo de lesión cerebral relacionado con la hipotermia. Intervención La intervención se realiza mediante acciones del personal de enfermería independientes. Acciones de enfermería independientes Estas se realizan en el departamento de alojamiento conjunto, donde el personal de enfermería debe: 1. Garantizar una atención y evolución adecuada del recién nacido durante este período de transición. 2. Una vez que el niño llegue al departamento proveniente del salón de parto, se coloca en una fuente de calor radiante para que regule la temperatura, ya que es muy frecuente la hipotermia en este período por la inmadurez del centro vasomotor. 3. El personal de enfermería debe completar la limpieza de la piel retirando las secreciones vaginales, con compresas estériles. Una vez limpio, se debe vestir adecuadamente para evitar las pérdidas de calor a través de la piel. 4. Cuando el recién nacido regule temperatura, se realiza un examen físico detallado, por sistemas y aparatos, para determinar si el neonato se ha adaptado de forma adecuada a la vida extrauterina y detectar si existe alguna malformación congénita, proceso infeccioso o enfermedad metabólica. 5. Durante el examen se recomienda analizar la permeabilidad del ano con una sonda, para descartar algún tipo de obstrucción intestinal.
236 Enfermería Ginecoobstétrica 6. Antes de entregar el niño a los familiares, el personal de enfermería debe verificar si se corresponde la identidad del recién nacido con la manilla de identificación que tiene registrado el nombre de la madre. 7. En este período se pone en práctica la enseñanza y comunicación con los padres y otros miembros de la familia, en cuanto a la manipulación y los cuidados del niño. 8. Para garantizar el éxito de la lactancia materna, se recomienda un buen comienzo desde que el niño nace. Por lo que este personal debe enseñar a la madre la técnica de lactar en posición de decúbito lateral, ya que es la posición más cómoda en esos momentos por las molestias del parto, y fomentar la importancia que tiene el calostro materno para el niño, rico en inmunoglobulina G (IgG) y que participa directamente en la supresión del sangrado del útero. 9. Se debe registrar en la evolución las características clínicas más relevantes en el niño, la valoración del examen físico integral y si succiona bien el pecho. 10. La observación estricta de estos pacientes permite detectar precozmente cualquier alteración y así evitar complicaciones mayores. Evaluación En este período, el recién nacido es muy vulnerable a los cambios y a la nueva vida que experimenta fuera del claustro materno, por lo que, además de enseñar y educar a los padres, es muy importante la observación detallada de estos niños. El personal de enfermería debe estar muy atento a las manifestaciones clínicas y conducta del recién nacido, cualquier sospecha de algún evento anormal se debe ingresar en la unidad de cuidados especiales neonatales para su estudio. Por lo contrario, si la evolución de estos niños es normal, se decide su traslado para la habitación en compañía de su madre y familiares. Caso práctico Recién nacido a término, de buen peso, parto distócico, Apgar 9/9, que se traslada al departamento de alojamiento conjunto con buen estado general aparentemente. Es recibido por el personal de enfermería, que al examen físico no detecta alteración, tiene buena vitalidad, está rosado y se coloca en una cuna térmica para que regule temperatura. Luego se coloca en el pecho de la madre, con buen reflejo de búsqueda y succión. Se decide su traslado a la habitación en compañía de su madre. Los diagnósticos de enfermería son: 1. Termorregulación ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro. 2. Alteración de la protección relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 3. Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia. 4. Lactancia materna eficaz relacionada con reflejo de succión presente. Las expectativas que se esperan obtener es que: 1. Mantenga temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC. 2. No presente signos, ni síntomas de complicación. 3. Disminuya el riesgo de lesión y regule la temperatura entre 36,5 y 37 oC. 4. Mantenga lactancia materna exclusiva. Preguntas de autoevaluación 1. Marque con una cruz (X) cuáles de las acciones siguientes se realizan por el personal de enfermería en el departamento de alojamiento conjunto. a) ___ Colocar al recién nacido una manilla de identificación. b) ___ Educación sanitaria encaminada a las ventajas y técnica de la lactancia materna. c) ___ Mantener las vías aéreas permeables, si es necesario aspirar. d) ___ Valoración mediante el examen físico. e) ___ Aseo de la piel de secreciones vaginales. 2. De los planteamientos que aparecen a continuación, señale la alternativa correcta que corresponda a los cuidados que se realizan en el departamento de alojamiento conjunto. a) Colocar al recién nacido en una fuente de calor radiante para que regule temperatura. b) Descartar algún tipo de malformación intestinal, al revisar la permeabilidad del ano con una sonda. c) Enseñar a la madre la técnica de lactar y fomentar las ventajas de la lactancia materna para ella y el niño. d) Enseñarle a la madre y familiares la técnica del baño. e) Si presenta secreciones, se recomienda la aspiración de la orofaringe. Respuestas 1. a, b, d, e. 2. a, b, c, d.
Atención de enfermería en el recién nacido 237 Características generales en el recién nacido Durante la vida intrauterina ocurre un desarrollo en el aspecto anatómico y bioquímico del feto que lo va preparando para asumir todos los cambios que ocurren posteriores al nacimiento. En la vida intrauterina la circulación de la sangre del feto, la respiración, la alimentación, la eliminación y la regulación de la temperatura se cumplen todas por medio de su conexión con el cuerpo de la madre. Después del nacimiento, los recién nacidos deben llevar a cabo todas estas funciones por sí mismos; la transición de la vida intrauterina a la vida exterior ejerce mayores demandas sobre los sistemas del cuerpo y son, en casi todos los casos, suficientes para responder a ellas. Valoración En cuanto sucede el nacimiento se producen en el neonato transformaciones orgánicas y funcionales, las cuales tienen mayor repercusión en los sistemas: respiratorio, cardiovascular, digestivo, hemolinfopoyético, genitourinario, nervioso, inmunológico y, fundamentalmente, el termorregulador, así como en el resto de los sistemas. Sistema respiratorio Durante la vida fetal el pulmón no funciona como un órgano de intercambio de gases, esta función se realiza por la placenta de la madre. Por medio del cordón umbilical llega oxígeno al feto y se extrae el dióxido de carbono. Las vías y los espacios aéreos terminales en la vida intrauterina se encuentran distendidos por la presencia de un líquido trasudado que contiene ácido mucopolisacárido, mucoproteínas y lipoproteínas. Después del nacimiento, los pulmones se deben adaptar al intercambio de gases y permanecer insuflados, con la expansión del tórax del neonato se desaloja el líquido. Una parte de este se aspira de la orofaringe o lo expulsa el recién nacido, la mayor cantidad lo absorbe por la circulación pulmonar, y la tercera parte y las proteínas las desecha por la red de vasos linfáticos pulmonares. Los alvéolos pulmonares se llenan de aire producto de la expansión torácica, al primer llanto y al cambio de temperatura ambiental. Al producirse lo antes planteado se libera, inmediatamente, una sustancia que se encuentra en los neumocitos tipo II, denominada surfactante pulmonar, la cual se encarga de evitar el colapso en los alvéolos en el momento de la espiración. Los recién nacidos tienen solamente un décimo del número de sacos de aire que tiene el adulto y, por tanto, son más vulnerables a los problemas respiratorios. Sistema cardiovascular Durante la vida intrauterina la sangre oxigenada proviene de la placenta (órgano encargado, en la vida fetal, de realizar el intercambio de sangre oxigenada y no oxigenada, metabolitos, etc.) por medio de las venas umbilicales hacia la vena cava inferior después de atravesar el conducto venoso de Arancio o circulación hepática mediante la vena porta. Cuando la sangre de la vena cava inferior entra al atrio derecho, la corriente se divide: la porción principal de la sangre pasa a través del agujero oval y penetra en el atrio izquierdo donde se mezcla con una pequeña cantidad de sangre venosa pulmonar antes de penetrar en el ventrículo izquierdo, desde este es distribuida al miocardio, la parte superior del cuerpo y la cabeza; una menor cantidad de sangre de la vena cava inferior entra al atrio derecho donde se mezcla con sangre de la vena cava superior antes de entrar al ventrículo derecho producto de un aumento de la resistencia vascular pulmonar, hay desviación de sangre, en gran parte, a los pulmones y entra a la aorta descendente por el ductus. La sangre de la aorta irriga órganos abdominales y la mitad inferior del cuerpo. En la vida extrauterina se produce un cese de la circulación placentaria provocado por la ligadura del cordón umbilical y la primera respiración pulmonar. Debido a esto, se produce un aumento de la resistencia vascular y pulmonar, disminuye el retorno venoso sistémico, lo que provoca disminución de la presión en el atrio derecho, a la vez que aumenta la presión en el atrio izquierdo. Como resultado del cambio en las presiones auriculares ocurre un cierre funcional del conducto arterioso que se completa, aproximadamente, a las 24 h y el cierre mecánico del agujero oval. De esta forma queda separado el lado derecho del izquierdo en la circulación sanguínea. Sistema digestivo En el útero, el feto depende del cordón umbilical que le proporciona comida proveniente de la madre y lleva los residuos del cuerpo. Después del nacimiento, el neonato tiene un fuerte reflejo de succión para
238 Enfermería Ginecoobstétrica ingerir la leche materna, presenta secreciones gastrointestinales y casi todas las enzimas necesarias para la digestión. El estómago tiene una capacidad de 20 a 30 mL. Con frecuencia el recién nacido presenta regurgitaciones y vómitos debido al reflujo gastroesofágico. En la vida fetal el tubo digestivo se encuentra desprovisto de aire, el cual llega a este con las primeras respiraciones. El vaciamiento gástrico se realiza entre 2 y 3 h. El meconio, material de desecho viscoso de color verde negruzco que se forma en el tracto intestinal del feto, se excreta durante los primeros 2 días del nacimiento. En algunos niños, producto de la hipervagotonía intestinal, se producen las diarreas posteriores a la alimentación en los 3 primeros meses de vida. El neonato desarrolla un mecanismo de defensa que le impide la agresión de gérmenes que atraviesen la barrera de la mucosa intestinal. Este incluye un sistema inmunológico local, así como, la barrera del ácido clorhídrico, los movimientos peristálticos y sustancias antibacterianas naturales (sales biliares y lisozimas) que protegen la superficie intestinal. La inmadurez enzimática que presenta el hígado en los primeros 3 días de vida provoca la denominada ictericia fisiológica causada por el déficit de enzima glucuroniltranferasa que impide que se desconjugue la bilirrubina libre que llega al hígado. Sistema hemolinfopoyético Existe déficit en la síntesis de protrombina y proconvertina, junto con el déficit de vitamina K, por el intestino, son las responsables de la enfermedad hemorrágica del recién nacido que se presenta en el segundo y cuarto día de vida extrauterina. La hemoglobina fetal presenta gran afinidad por el oxígeno y lo extrae de la hemoglobina materna, pero no aporta el oxígeno a los tejidos de forma fácil. Posterior al nacimiento comienza el cambio de hemoglobina fetal a la adulta. La producción de hematíes se encuentra disminuida en las primeras 6 u 8 semanas de vida por el aumento de la presión de oxígeno (PO2), con las primeras respiraciones. Sistema genitourinario En la vida intrauterina el riñón excreta orina, la cual se cuantifica unida al líquido amniótico. No existen modificaciones morfológicas renales en la vida intrauterina o en el trabajo de parto. La capacidad del riñón aumenta en la vida posnatal de acuerdo con las necesidades del organismo. En esta etapa los riñones son el órgano de excreción y regulación de la acidez de la sangre. La vejiga tiene una capacidad de 40 a 50 mL en los primeros días de vida, después va aumentando y en la primera semana alcanza, aproximadamente, 200 mL. La primera micción ocurre en las primeras 24 h, por lo general, y rara vez se puede presentar entre las 48 y 72 h. El riñón funciona por completo alrededor del año de vida. Sistema nervioso El cerebro humano crece más rápido durante el período de gestación. El cerebro del recién nacido es grande y con una inmadurez marcada, con escasa mielina y deficiente vascularización del tejido nervioso, esto se pone de manifiesto mediante la conducta neurológica. Sin embargo, el sistema vegetativo se encuentra más desarrollado, por lo que el neonato tiende a la irritabilidad, la regurgitación, los vómitos, la hipertonía, las respuestas vasculares de la piel y la presencia de movimientos espontáneos torpes e incoordinados. En el recién nacido, las estructuras subcorticales que regulan el funcionamiento biológico básico (como la respiración y la digestión) son las más desarrolladas, las células en la corteza, que son responsables del pensamiento y de la solución de problemas, todavía no están bien conectadas. Las conexiones entre las células de la corteza aumentan de forma marcada a medida que el niño madura, permitiendo un funcionamiento intelectual de nivel motor más alto y más flexible. Sistema inmunológico El feto en el útero se encuentra en un ambiente estéril, al pasar a la vida extrauterina se pone en contacto con los antígenos, que le sirven de gran estímulo para desarrollar mecanismos inmunes específicos e inespecíficos, aunque de manera deficitaria. El recién nacido maduro, y más aún el pretérmino, es inmunológicamente deficiente, por lo que tienen un aumento de riesgo de contraer infecciones en este período de vida. Esta deficiencia inmune incluye la inmunidad celular, la humoral y la inespecífica. Sistema termorregulador El calor en el neonato se produce, por lo general, debido a la lipólisis (estimulada por el sistema nervioso
Atención de enfermería en el recién nacido 239 simpático) de la grasa parda, la cual se encuentra, fundamentalmente, en 3 zonas: en la nuca en la parte interescapular, alrededor del riñón y en las glándulas suprarrenales. Mientras que la pérdida de calor puede ser por: radiación, convección, conducción y, fundamentalmente, por evaporación. La temperatura del neonato se puede afectar por diferentes factores, como son: humedad, corrientes de aire, etc. Intervención El personal de enfermería desempeña un papel muy importante en el desarrollo del recién nacido, desde que lo recibe por primera vez en el salón de partos, hasta el cumplimiento estricto de los cuidados rutinarios. Evaluación El recién nacido es un resumen de convergencia y su atención se halla íntimamente unida a la historia gestacional, la herencia familiar y las circunstancias socioeconómicas que le rodean. El recién nacido debe enfrentar los bruscos cambios que le impone la vida, como: la agresión traumática del parto, el cambio de un medio líquido al atmosférico y la capacidad de adaptación determinada por su madurez. Preguntas de autoevaluación 1. De los planteamientos siguientes, diga cuáles son verdaderos (V) y cuáles falsos (F): ___ Al primer llanto los alvéolos pulmonares se llenan de aire, liberándose, inmediatamente, una sustancia denominada surfactante pulmonar, la cual se encarga de evitar el colapso en los alvéolos en el momento de la espiración. ___ En la vida extrauterina se produce un cese de la circulación placentaria, provocando una dilatación funcional del conducto arterioso para fortalecer la circulación cerebral. ___ Después del nacimiento, el neonato posee secreciones gastrointestinales y casi todas las enzimas necesarias para la digestión de la leche materna. ___ La inmadurez enzimática que presenta el hígado en los primeros 3 días de vida es causada por el déficit de enzima glucuroniltranferasa. ___ El cerebro humano crece y se desarrolla más rápido en los primeros meses de vida, y aumenta la vascularización del tejido nervioso. 2. De los planteamientos que aparecen a continuación, marque con una cruz (X) los que correspondan con los cambios en la vida extrauterina: a) ___ Una parte del líquido pulmonar se expulsa por el recién nacido, la mayor cantidad se absorbe por la circulación pulmonar, la tercera parte y las proteínas se desechan por la red de vasos linfáticos pulmonares. b) ___ La sangre de la vena cava inferior entra al atrio derecho, la porción principal de la sangre pasa a través del agujero oval y penetra en el atrio izquierdo, luego pasa al ventrículo izquierdo, y se distribuye al miocardio, a la parte superior del cuerpo y a la cabeza. c) ___ Desarrolla un mecanismo de defensa que le impide la agresión de gérmenes que atraviesen la barrera de la mucosa intestinal. d) ___ Las estructuras subcorticales que regulan el funcionamiento biológico básico están casi completamente desarrolladas. e) ___ Se encuentra en un ambiente estéril, con disminución de la respuesta inmune. Respuestas 1. V, V, V, V, F. 2. c. Examen físico en el recién nacido El objetivo del examen físico es que el personal de enfermería formule su propio diagnóstico y evalué al recién nacido para establecer su intervención. Antes de iniciar la exploración física del recién nacido se deben tener presente los antecedentes maternos como son: edad, estado civil (soltera, casada, viuda o divorciada), control prenatal y enfermedades maternas, la presencia o no de sufrimiento fetal, la vía de resolución del embarazo, las maniobras de reanimación, el peso y la edad gestacional del neonato. Valoración Son maniobras que tienen varios propósitos, dentro de los cuales se encuentran: determinar si el neonato se ha adaptado adecuadamente a la vida extrauterina; detectar cualquier anomalía congénita; determinar de
240 Enfermería Ginecoobstétrica qué manera la gestación, el trabajo de parto, el nacimiento y el empleo de analgésico afectaron al recién nacido; y detectar si existe algún proceso infeccioso o enfermedad metabólica. Intervención Para realizar la exploración física del neonato, esta se debe realizar a una temperatura adecuada, evitar las corrientes de aire y que haya regulado su temperatura corporal para poderle retirar la ropa. La secuencia del examen físico se realiza en dirección cefalocaudal. Primero se realiza la medición de los signos vitales: frecuencia respiratoria (40 a 60 resp/min), temperatura (36,5 a 37 ºC), frecuencia cardíaca (100 a 160 lat/min) y las mensuraciones de la circunferencia cefálica, torácica y abdominal y la talla del recién nacido. Una guía práctica para explorar al neonato se surgiere a continuación. Postura y actividad El recién nacido a término tiene una actividad variable según su estado de sueño, alerta o llanto. En reposo se presenta con sus extremidades flectadas y algo hipertónicas, con las manos empuñadas. En ocasiones adopta la posición de reflejo toniconucal: la cabeza vuelta hacia un lado, con las extremidades del mismo lado extendidas y las contralaterales en flexión. La postura también está influida por la posición intrauterina. Piel En cuanto al color y la textura, usualmente es rosada y suave, con frecuencia adopta un aspecto marmóreo. También se puede presentar cianosis localizada de manos y pies que, normalmente, desaparece después de varios días. Es normal una descamación discreta de la piel, pero en el recién nacido postérmino es mucho más marcada. Si se aprecia coloración amarilla de piel y mucosa, después de las 24 h de nacido, corresponde a la ictericia fisiológica, es monosintomático y no requiere de tratamiento; en caso de aparecer antes o después, se debe estudiar la causa. En el prematuro la piel es muy delgada, casi transparente, roja y con muy poco tejido subcutáneo. Cabeza Es grande con relación al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformación con grados variables de cabalgamiento óseo que se debe a su adaptación al canal del parto, excepto por aquellos nacidos por cesárea. Fontanelas. La anterior varía en tamaño entre 1 y 4 cm, de diámetro mayor; es blanda, pulsátil y levemente deprimida cuando el niño está tranquilo. La posterior es pequeña de forma triangular, habitualmente menor que 1 cm, un tamaño mayor se puede asociar a un retraso en la osificación, al hipotiroidismo o la hipertensión intracraneana. Suturas. Deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento. Se debe probar su movilidad para descartar craneosinostosis. Cara Ojos. Con frecuencia están cerrados y los párpados edematosos, pero los abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. El iris es de color grisáceo. Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales y esclerales que no requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz. Las opacidades de la córnea y el cristalino son anormales y se pueden diagnosticar con la búsqueda del rojo pupilar. Nariz. El neonato es, preferentemente, respirador nasal y puede presentar dificultad respiratoria por atresia de las coanas. Se debe confirmar su permeabilidad pasando una sonda nasogástrica, si se sospecha. Boca. Tiene labios rojos, las encías muestran el relieve dentario, pero no tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener pequeños quistes como también dientes supernumerarios, que deben ser removidos si están sueltos. En el paladar se deben buscar fisuras para descartar paladar hendido. Es frecuente observar las llamadas perlas de Ebstein en la línea media, que son pequeñas pápulas blanquecinas (quistes epiteliales) que no tienen significado patológico. Oídos. Ver la forma e implantación del pabellón auricular. Sus alteraciones se han asociado a malformaciones en otro lugar del organismo. Los tímpanos son difíciles de visualizar y tienen apariencia opaca. El neonato es capaz de oir y se sobresalta, haciendo el reflejo Moro.
Atención de enfermería en el recién nacido 241 Cuello Es corto y simétrico. Se debe explorar la movilidad y la presencia de aumento de volumen: bocio, quistes tiroglosos y hematomas del esternocleidomastoideo. Ocasionalmente, se puede presentar asimetría con desviación hacia un lado, que se debe, con mayor frecuencia, a una postura fetal persistente con la cabeza ladeada (asincletismo). Tórax Observar su forma y simetría. Presenta movimientos respiratorios normales, de 40 a 60 resp/min. Clavículas. Se palpan de superficie lisa y uniforme. Descartar fractura, especialmente en los niños grandes. Nódulo mamario. Es palpable en los niños maduros, tanto en hombres como mujeres, su tamaño está determinado por la edad gestacional y por una adecuada nutrición. Pulmones. La respiración del recién nacido es en gran parte, abdominal y con frecuencia irregular (periódica). Los pulmones se expanden en forma simétrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Se pueden auscultar ruidos húmedos en las primeras horas del posparto. Un murmullo vesicular asimétrico o disminuido, deben hacer sospechar alteraciones. Corazón. Frecuencias cardíacas por debajo de 100 y sobre 160 lat/min se deben estudiar. El ápex está lateral a la línea medioclavicular en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo. Con frecuencia se pueden auscultar soplos sistólicos eyectivos que son transitorios. Todo soplo que persiste por más de 24 h o que se acompañe de otra sintomatología se debe estudiar. Abdomen Forma. Debe ser, ligeramente excavado en las primeras horas, para luego distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy deprimido asociado a distrés respiratorio sugiere hernia diafragmática. Los órganos abdominales son de fácil palpación. Si un abdomen se encuentra distendido, puede corresponder a una obstrucción intestinal o a un íleo paralítico en un niño con peritonitis o sepsis. Se deben buscar masas y visceromegalia. Ombligo y cordón umbilical. Deben tener 3 vasos: 2 arterias y una vena. El cordón se comienza a secar horas después del parto, se suelta de la piel que lo rodea cerca del cuarto al quinto día y se cae entre el séptimoy décimodía. En algunos casos la piel se prolonga por la base del cordón umbilical (ombligo cutáneo). Ano y recto. Se ha de examinar la ubicación y permeabilidad del ano, especialmente si no se ha eliminado un meconio en 48 h. Genitales Masculinos. En el recién nacido a término, el escroto es pigmentado y pendular con arrugas que cubren el saco, los testículos deben estar descendidos. El tamaño del pene es muy variable, el prepucio está adherido al glande y el meato urinario es pequeño. En el prematuro el escroto está menos pigmentado y los testículos no están descendidos. Femeninos. Hacia el término de los labios mayores estos cubren completamente a los menores y clítoris. El himen se debe ver y puede ser protruyente. Durante los primeros días después del nacimiento se puede observar, normalmente, una secreción blanquecina mucosa que en ocasiones contienen sangre. A veces los labios menores pueden estar fusionados cubriendo a la vagina. Extremidades Los brazos y piernas deben ser simétricos en anatomía y función. Alteraciones mayores incluyen: ausencia de huesos, pie bot, polidactilia, sindactilia, deformaciones que pueden sugerir síndromes malformativos. En ocasiones se pueden palpar fracturas. Examen neurológico Actitud general y tono muscular. Se debe evaluar si la simetría de movimientos, postura y tono muscular está presente y normal, de lo contrario, pueden indicar lesiones neurológicas. Los niños prematuros son hipotónicos respecto a los niños a término. También es necesario evaluar el llanto. Reflejos primarios Reflejo de Moro. Se desencadena en respuesta a un estímulo brusco o a una deflexión brusca de la cabeza; tiene varias fases: primero el recién nacido abduce los brazos para luego aducirlos en actitud de abrazo acompañado de flexión del cuerpo y luego llanto (Fig. 7.10).
242 Enfermería Ginecoobstétrica Prensión palmar y plantar. Al aplicar presión en las palmas de las manos y plantas de los pies, el niño flexiona sus dedos empuñando la mano o flectando los dedos del pie (Fig. 7.11). Fig. 7.10. Reflejo de Moro. Fig. 7.11. Reflejo de prensión palmar. Búsqueda. El niño vuelve su cabeza hacia el lado al que se le aplica un estímulo en mejilla o peribucal, buscando el pezón de la madre (Fig. 7.12). Succión. Movimiento rítmico y coordinado de lengua y boca al colocar un objeto (chupete o dedo), dentro de esta. Marcha automática. Al sostener al niño desde el tronco e inclinándolo levemente hacia delante, da unos pasos en forma automática (Fig. 7.13). Magnus Klein o tonicocervical. Se debe a un desbalance entre los hemisferios cerebrales que hacen, de forma alterna, que predomine uno sobre el otro. Fig. 7.12. Reflejo de búsqueda. Fig. 7.13. Reflejo de marcha automática. Con el niño en decúbito supino, al girar la cabeza hacia a un lado, extiende el brazo y la pierna hacia donde mira, mientras el brazo y la pierna opuesta se flexionan. Enderezamiento de la cabeza. Se obtiene al incorporar al recién nacido por ambos brazos, estando en decúbito supino, la cabeza queda hacia atrás, pero enseguida la yergue para caer hacia delante. Espinal. Se da por la fricción peravertebral desde el coxis al cuello, y en posición de decúbito prono, pero estando el niño tranquilo, hace que incurve el tronco hacia el lado friccionado. Puede haber llanto o agitación (Fig. 7.14).
Atención de enfermería en el recién nacido 243 Babinski. Se obtiene frotando el borde externo del pie de atrás hacia delante con un objeto romo, el niño responde con la flexión plantar de todos los dedos del pie menos el primero que reacciona con extensión dorsal (Fig. 7.15). para la adaptación a la vida extrauterina o, por el contrario, resaltar cualquier anormalidad que detecte y que ponga en riesgo su supervivencia; en este caso, debe existir una estrecha comunicación entre el médico y el personal de enfermería. Las intervenciones oportunas reducen las posibles complicaciones asociadas en determinadas afecciones y evita el empeoramiento del cuadro clínico. Caso práctico Recién nacido de 39,3 semanas de edad gestacional, nacido por cesárea, Apgar 9/9, con un peso de 3 220 g. Tiene 48 h de evolución, en estos momentos se encuentra en la habitación en compañía de su madre. Al examen físico se valora con buena vitalidad, llanto fuerte, respuesta a los estímulos, cordón umbilical húmedo, signos vitales entre sus parámetros normales, orina y defeca sin dificultad, con expulsión de meconio. Succiona bien el pecho, queda satisfecho, duerme de 3 a 4 h. Se detecta coloración ictérica ligera, que responde a una ictericia fisiológica, sin criterio de fototerapia. Los diagnósticos de enfermería son los siguientes: 1. Alteración de la perfusión periférica, coloración amarilla de piel y mucosa relacionada con aumento de la bilirrubina en sangre. 2. Alteración de la protección relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 3. Riesgo de infección relacionado con cordón umbilical húmedo. 4. Lactancia materna eficaz relacionada con reflejo de succión presente y satisfacción del niño mediante el sueño. Las expectativas son que: 1. Elimine la coloración amarilla de la piel y las mucosas. 2. No presente signos ni síntomas de complicación. 3. No presente signos ni síntomas de granuloma (rubor, calor y tumefacción). 4. Mantenga la lactancia materna exclusiva. Preguntas de autoevaluación 1. De los planteamientos siguientes, marque con una cruz (X) los que sean ciertos: ___ En la exploración física del neonato se debe evitar las corrientes de aire y valorar que haya regulado la temperatura corporal. Fig. 7.14. Reflejo espinal. Fig. 7.15. Reflejo de Babinski. Evaluación Una vez concluido el examen físico y valorado, detalladamente, el recién nacido, el personal de enfermería puede hacer una decisión en cuanto a si es necesario empezar un tratamiento, si el paciente debe continuar en observación o necesita ser evaluado. Es muy importante que enfermería registre en la evolución de la historia clínica las características más importantes que denoten que el niño se encuentra apto
244 Enfermería Ginecoobstétrica ___ La secuencia del examen físico se realiza en dirección cefalocaudal. ___ En los pacientes críticos no se recomienda la realización del examen físico, hasta que se estabilice. ___ Los signos vitales y las mensuraciones se incluyen en el examen físico. ___ En los recién nacidos de muy bajo peso, no se recomienda realizar un examen físico profundo hasta que el peso no sea el más adecuado. 2. Enlace la columna (A) con la columna (B) según corresponda: Columna A a) Reflejo Babinski. b) Palpación de las fontanelas. c) Nódulo mamario. d) Exploración del cordón umbilical. e) Reflejo de Moro. Columna B ___ Respuesta a un estímulo brusco o a una deflexión brusca de la cabeza. ___ Se debe presenciar 3 vasos: 2 arterias y una vena. ___ Se frota el borde externo del pie de atrás hacia delante. ___ Es palpable en los niños maduros, tanto en hombres como mujeres, su tamaño se determina por la edad gestacional y por la adecuada nutrición. ___ Un aumento de tamaño se puede asociar a un retraso en la osificación, hipotiroidismo o hipertensión intracraneana. Respuestas 1. V, V, F, V, F. 2. e, d, a, c, b. Lactancia materna Para garantizar el éxito de la lactancia materna, se recomienda un buen comienzo entre la relación madre-hijo. Es necesaria la acción conjunta de todos los trabajadores de la salud para reafirmar la motivación materna y la confianza en sí misma, se debe brindar la información adecuada a los padres sobre la alimentación que recibirá su hijo, sus ventajas y la forma de lactar. La meta para los profesionales de la salud es que la mayor cantidad de mujeres puedan llevar a cabo una lactancia materna exitosa. Valoración La madre tiene la capacidad natural de alimentar a su hijo, y la leche materna es la ideal para el recién nacido. Se recomienda que se realice de forma exclusiva, por lo menos los primeros 4 meses de vida. Recomendaciones para una lactancia exitosa Las recomendaciones para que la lactancia materna sea exitosa son las siguientes: 1. Comenzar inmediatamente después del nacimiento. 2. Lactar al neonato según su demanda o cada 3 h en caso que no lo pida. 3. La posición adecuada es la que sea más cómoda para el bebé y su madre. 4. Realizarse ejercicios para los pezones. 5. Brindarle a la madre un ambiente óptimo. 6. Orientar a la madre sobre sus requerimientos nutricionales. 7. Recomendar a la madre un descanso apropiado. 8. Eliminar el uso de tetes y biberones que acostumbran al neonato a otro tipo de succión. 9. Evitar la separación madre-hijo. 10. Apoyar y estimular a la madre que lacta. 11. Informar a la madre sobre la fisiología de la lactancia, su técnica, ventajas y cómo enfrentar los problemas que se pueden presentar durante esta. Si el niño es pretérmino o necesita cuidados especiales neonatales, por lo que tiene que estar ingresado en el departamento de neonatología, la madre debe extraer su leche con 2 fines: mantener su producción y alimentar al recién nacido. La extracción se puede hacer con bombas eléctricas o manual, cada 2 o 3 h durante el día y 2 veces o más durante la noche. Se deben realizar masajes circulares alrededor de todo el seno durante 3 min o más antes de comenzar la extracción. Posiciones para la lactancia materna Las posiciones son muy importantes para lograr comodidad y complementar las recomendaciones para una lactancia exitosa, estas son: 1. Sentada clásica (Fig. 7.16). 2. Acostada en decúbito lateral (Fig. 7.17). 3. El cuerpo del neonato se coloca debajo de la axila de la mamá, se sostiene con el brazo del mismo lado y con la mano se aguanta la cabeza, conocida como “Balón de fútbol”.
Atención de enfermería en el recién nacido 245 Fig. 7.16. Madre lactando sentada, ordeñando el seno con las manos en forma de “C”. Fig. 7.17. Madre lactando en decúbito lateral izquierdo. Problemas que dificultan la lactancia materna Estos problemas consisten en: 1. Pezones dolorosos. 2. Grietas en los pezones. 3. Hemorragias de los bordes. 4. Pezón plano. 5. Pezón invertido. 6. Succión débil. 7. Succión mal coordinada. 8. Rechazo del pecho. Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe plantear los diagnósticos siguientes: 1. Lactancia materna ineficaz relacionada con: déficit de conocimientos o habilidad, anomalías en el pezón, ansiedad, creencias erróneas sobre la lactancia materna, dificultades en la succión y deglución, problemas de salud de la madre, del recién nacido o prematuridad. 2. Lactancia materna eficaz relacionada con reflejo de succión presente, ganancia de peso diaria, satisfacción del niño mediante el sueño. 3. Alteración del patrón del sueño relacionada con cólicos del lactante. Intervención En cualquier posición las reglas básicas son las mismas, el personal de enfermería tiene como tarea enseñar a la madre cómo se realiza la técnica adecuada para lactar a su bebé y brindar educación sanitaria a la madre y familiares sobre los cuidados de los pechos y valorar la satisfacción del niño. Técnica para la lactancia materna La técnica de la lactancia materna consta de los pasos siguientes: 1. Lavarse las manos siempre antes de amamantar. 2. La madre se debe colocar en una posición cómoda y estar tranquila y relajada. 3. Tener una buena higiene en los senos antes de lactar, asearse con agua hervida (esto se recomienda en el caso del neonato ingresado). 4. Verificar que el neonato tenga el pañal seco y limpio. 5. Colocarse al niño cerca de los pechos y cerciorarse que esté despierto. 6. En todas las posiciones, es necesario tener control de la cabeza del niño para mantenerlo pegado al pecho y evitar que haga tracción del pezón. 7. Tomar el pecho con los 4 dedos por abajo y el pulgar por arriba, en forma de “C”, no con los dedos en tijera. 8. Acercar el neonato al pecho, no el pecho al neonato para evitar molestias en la espalda. 9. Se puede humectar el pezón con leche materna para atraer la atención del recién nacido y para proteger la piel del pezón antes de introducirlo en la boca. 10. Tocar con el pezón el labio inferior del niño hasta que abra ampliamente la boca, estimulando el reflejo de búsqueda y succión.