ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 49
ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆ проблемы // Стандарты и качество, 2005, № 6, с. 58-62
5. Шипунов Д.А. и др. Стандартизация качества медицинской помощи как це-
1. Лазарев В.Н., Лапкина Е.Е. Организация и пути совершенствования экс-
тренной медицинской помощи населению на догоспитальном этапе // Есте- левой метод управления в здравоохранении / Д.А. Шипунов, В.Ф. Задорин,
ствознание и гуманизм, 2006, т. 3, выпуск 3 В.И. Савинов, Е.Г. Попова // Главврач, 2005, № 11, с. 33-37
6. Оценка качества здравоохранения США // Вопросы экспертизы и качества
2. Линденбратен А.Л. Ресурсосберегающие технологии в деятельности амбу- мед. помощи, 2008, № 2 (26), с. 61–64
латорно–поликлинических учреждений //Здравоохранение, 2003, № 10, с. 7. Оценка зарубежных систем здравоохранения: частные мнения и индекс
35–38 потребителей медицинских услуг // Вопросы экономики и управления для
руководителей здравоохранения, 2008, № 2 (77), с. 23–26
3. Хабриев Р.У., Воробьев П.А., Юрьев А.С., Никонов Е.Л., Авксентьева М.В.
Индикаторы качества оказания медицинской помощи // Проблемы стандар-
тизации в здравоохранении, выпуск № 10, 2005, с. 10-14
4. Михайлова Н. Качество медицинской помощи: современные тенденции и
РЕЗЮМЕ
НЕКОТОРЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ
ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Арутюнян Дж.М., Саргсян А.Т.
ЕГМУ, Кафедра общественного здоровья и здравоохранения, Кафедра медицины чрезвычайных ситуаций ВМФ
Ключевые слова: качество медицинской помощи, компонен- право на доступную и качественную медицинскую помощь,
ты качества, управление качеством, скорая, экстренная меди- механизмы реализации его в разных государствах различают-
цинская помощь, медицина чрезвычайных ситуаций. ся, что во многом зависит от типа действующей системы здра-
воохранения. В большинстве стран основными механизмами,
С развитием доказательной медицины становится оче- обеспечивающими доступность и надлежащее КМП, являются
видным, что многие клинические и организационные аспек- нормативно-правовая база отрасли, регламентирующая оказа-
ты оказания медицинской помощи (МП) требуют пересмотра ние, управление и контроль медицинской помощи.
законодательных и регулирующих механизмов. В первую оче-
редь необходима многоуровневая система управления, оценки Оценка КМП производится на разных уровнях: страны, ре-
и мониторинга качества и экспертизы медицинской помощи. гиона, отдельных медицинских учреждений. На национальном
Создание центров высокотехнологичных видов медицинской уровне управления здравоохранением к критериям КМП отно-
помощи, несомненно, способствует повышению качества ме- сятся демографические показатели, данные о заболеваемо-
дицинской помощи (КМП) и формированию среди населения и сти и другие отчетные сведения учреждений здравоохране-
медработников мнения относительно того, каким должен быть ния.
уровень медицинского обслуживания. Однако, не следует за-
бывать, что в центрах высокотехнологичных видов медицин- Считается, что повышение качества МП неизбежно требу-
ской помощи оказывается менее 1% всего объема медицин- ет дополнительных затрат времени, усилий и ресурсов. Одна-
ской помощи и медицинских услуг. По статистическим данным ко привлечение дополнительных ресурсов вовсе не гарантиру-
услуги скорой медицинской помощи остаются одной из самых ет повышение КМП.
востребовaнных служб среди населения на догоспитальном
уровне. Качество догоспитальной медицинской помощи и в Очевидно, что эффективное управление качеством ме-
поликлинике, и, особенно, при оказании догоспитальной экс- дицинской помощи, в том числе догоспитальной экстренной
тренной медицинской помощи со стороны службы скорой ме- медицинской помощи, невозможно без создания норматив-
дицинской помощи, мягко говоря, оставляет желать лучшего. но-правовой базы, регламентирующей МП на всех уровнях ее
оказания. В каждой стране нормативно-правовая база отрас-
Несмотря на закрепленное в конституциях многих стран ли формируется с учетом национальных приоритетов оказа-
ния медицинской помощи.
SUMMARY
APPROACHES FOR QUALITY MANAGEMENT OF PRE-ADMISSION EMERGENCY CARE
Harutunyan J.M., Sargsyan H. T.
YSMU, Department of Public Health and Healthcare, Department of Emergency Medical Care of MMF
Keywords: quality of medical care, components of quality, quality problems. At the same time, it should be mentioned that each
management, emergency medical care, disaster medicine. medical facility has its peculiarities, thus the key and specific in-
dicators should be combined. It is obvious that effective manage-
The assessment of medical care quality and development of ment of quality of medical care, including pre-admission emer-
key indicators for its assessment become one of the most im- gency medical care is impossible without creating a legal and
portant problems of healthcare nowadays. Statistical data indi- regulatory framework governing the medical care at all its levels.
cate that the demand for pre-admission care is the highest in In each country, the regulatory framework is formed by the indus-
RA population, that is why the aim of our working group is to try, in accordance with the national healthcare priorities. Thus,
develop the key indicators which might be used for the evaluation in order to improve the quality of the pre-admission emergency
of the quality of medical care at all levels of provided medical ser- medical care, it is important to improve the situation in the whole
vices, particularly for the assessment of quality of pre-admission healthcare system, because all the levels are interconnected and
emergency services. The mentioned indicators should provide complementing one another.
a comprehensive description and assessment of the revealed
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
50 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
УДК: 61:681.3
К ВОПРОСУ О РАЗВИТИИ “ЭЛЕКТРОННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ”
В РЕСПУБЛИКЕ АРМЕНИЯ. ТЕЛЕМЕДИЦИНА
Авагян М.Н., Авагян В.М., Арутюнян Г.А., Киракосян Р.Г., Ягджян Г.В.
Общественная организация “Союз профессиональной и предпринимательской ориентации” (Армения)
Ключевые слова: e-Health, основные направления по воохранения заключаются в дефиците врачей-специ-
использованию телемедицины, история телемедицины, алистов, медицинского персонала, удаленности про-
телемедицина в Армении. винциальных городов и сел от медицинских центров и
зачастую в неэффективной организации экстренной
Введение медицинской помощи населению отдаленных районов.
Система здравоохранения Республики Армения Достижения телекоммуникационных и информацион-
ных технологий устраняют необходимость в физическом
сталкивается со многими проблемами медицинского присутствии специалиста на месте. В обычных услови-
обслуживания населения, характерными для стран с ях нередки ситуации, когда для оказания медицинской
переходной экономикой. Это и ограничение финанси- помощи персоналу необходимы консультации ведущих
рования на фоне скудных ресурсов здравоохранения, опытных специалистов, которые позволяют значительно
и накопление лучших специалистов в столице при отно- повысить эффективность лечения и снизить его про-
сительно низком уровне специалистов на периферии, должительность.
и переизбыток узкоспециализированных врачебных
кадров при недостатке врачей общей практики, и нео- Сегодня информационные технологии и телеком-
боснованная раздутость стационарных коек при низком муникации способны обеспечить связь с абонентами
уровне амбулаторной помощи, и отсутствие медико-эко- в любой момент времени даже в самых удаленных и
номических стандартов на фоне трудностей быстрого труднодоступных районах. На стыке ИТ-, информацион-
перехода в страховую медицину, а также сложности в но-коммуникационной и медицинской сфер и возникла
повышении квалификации медицинских кадров. Ситуа- “телемедицина”, постепенно перешедшая в разряд
ция в настоящее время предполагает проведение глубо- самостоятельной отрасли здравоохранения. Развитие
ких преобразований и модернизация здравоохранения, адекватных недорогих телекоммуникационных инфра-
в том числе на основе широкого использования инфор- структур может помочь обеспечить равный доступ к ме-
мационно-коммуникационных технологий, т.н. “элек- дицинской помощи богатым и бедным. Конечно, здесь
тронного здравоохранения” или “e-Health”. “Электрон- много проблем: защита информации, международные
ное здравоохранение – экономически эффективная и стандарты, этические, правовые аспекты, вопросы обу-
надежная форма использования информационно-ком- чения и т.д. Однако можно утверждать, что информаци-
муникационных технологий в интересах здравоохра- онная революция радикально преобразует технологию
нения и связанных с ним областей, включая службы медицинского обслуживания.
медико-санитарной помощи, медицинского надзора,
медицинской литературы, медицинского образования, Программа информатизации здравоохранения
знаний и научных исследований в области здравоохра- предусматривает:
нения” (Резолюция “A58/21. e-Health” на 58-й сессии
Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 25 обеспечение доступа к точной информации со
мая 2005г.) [60]. всех точек системы здравоохранения;
Необходимость использования телекоммуникаци- управление медицинской информацией, необ-
онных технологий в здравоохранении обусловлена це- ходимой для обеспечения безопасности паци-
лым рядом проблем, с которыми постоянно сталкива- ента и качества услуг;
ются органы здравоохранения, сами врачи и пациенты.
Во всех странах мира высокотехнологичная медицин- усовершенствование организации оказания
ская помощь возможна только в крупных медицинских медицинских услуг, управления человеческими
центрах и специализированных институтах. Проблемы ресурсами и администрации здравоохранения;
местных исполнительных органов и учреждений здра-
обеспечение контроля над хроническими забо-
леваниями;
улучшение финансового контроля и тарифика-
ции медицинских услуг;
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 51
создание электронной карты пациента, инте- на расстоянии посредством информационно-коммуни-
грированной во все системы в области здраво- кационных технологий, направленные на содействие
охранения и социальной защиты; развитию здравоохранения, осуществление эпидеми-
ологического надзора и предоставление медицинской
удовлетворения запросов населения в области помощи, а также обучение, управление и проведение
медицинских услуг. научных исследований в области медицины” [60].
1. Понятие и основные положения телемедицины Спустя почти полвека после того, как впервые была
Телемедицина – это “медицина, практикуемая на показана возможность оказания врачебной помощи на
расстоянии, телемедицина стала внедряться в широкую
расстоянии”. Термин “телемедицина” введен в меди- медицинскую практику. Телемедицинские услуги это:
цинскую литературу R.G.Mark в 1974г. [12]. Существует
несколько десятков определений телемедицины, отлича- отсроченные консультации и консультации в ре-
ющихся как по степени детализации её характеристик, альном времени;
так и по содержанию включаемых в неё технологий
и направлений. Понятие “телемедицина” объединяет дистанционный контроль за физиологическими
множество телекоммуникационных и информационных параметрами организма пациента;
методов, применяемых в здравоохранении, а также их
разнообразные клинические приложения. “Телемедици- дистанционное проведение диагностических и
на – это быстрое обеспечение медицинскими знаниями лечебных мероприятий, в том числе с управле
на расстоянии с помощью телесвязи и информацион- нием медицинскими приборами (инструмента-
ной технологии независимо от того, где находится паци- ми) на расстоянии;
ент или где требуется нужная информация” - еще одно
определение, данное в статье “Telematics Systems for медицинские видеоконференции, телеконсили-
Health Care” [16]. Reid J.L. [14] дал такое определение умы, телесеминары, телелекции, учебные циклы
телемедицине: “Применение телекоммуникационных и т.п., организуемые для студентов, врачей, мед-
технологий для обмена медицинской информацией и сестер, руководител ей медицинских учрежде-
обеспечение медицинских услуг, минуя географиче- ний и т.д.
ские, временные, социальные и культурные барьеры”.
В преамбуле Устава Международное общество теле- Между Всемирной Организацией Здравоохранения
медицины (International Society for Telemedicine – ISFT) (ВОЗ) и Международным Союзом Электросвязи (MCЭ) в
термин “телемедицина” представлен как “использова- 1995 году был подписан “Меморандум Понимания”,
ние электронных информационных и коммуникацион- согласно которому эти две международные организа-
ных технологий в целях обеспечения и поддержания ции объединили свои усилия в области информацион-
здравоохранения в случаях, когда участники находят- ных технологий и коммуникаций для улучшения каче-
ся на расстоянии друг от друга” [57]. Наиболее полным ства медицинской помощи людям, живущим в сельских
является определение телемедицины, данное Амери- и удаленных регионах [52]. ВОЗ и MCЭ в “Рекоменда-
канской Ассоциацией Телемедицины (ААТ): “Предмет циях по телемедицине (SG 2.6-98)” [51] указывают,
телемедицины заключается в передаче медицинской что телемедицина должна обсуждаться при планирова-
информации между отдаленными друг от друга пункта- нии национальной политики по здравоохранению, при
ми, где находятся пациенты, врачи, другие провайдеры этом необходимо учитывать, по крайней мере, четыре
медицинской помощи, между отдельными медицински- ее базовых аспекта:
ми учреждениями. Телемедицина подразумевает ис-
пользование телекоммуникаций для связи медицинских 1. Административный: телемедицина может по-
специалистов с клиниками, больницами, врачами, ока- мочь в решении административных задач, со-
зывающими первичную помощь, пациентами, находящи- ставляющих политику развития и реформиро-
мися на расстоянии, с целью диагностики, лечения, кон- вания здравоохранения.
сультации и непрерывного обучения” [17]. ВОЗ в 1997г.
ввела несколько более широкое понятие – “медицин- 2. Укрепление национальной структуры здра-
ская телематика”, означающее “деятельность, услуги и воохранения: телемедицина может помочь
системы, связанные с оказанием медицинской помощи улучшить связи между районными больницами
и страновыми и зарубежными ведущими клини-
ческими центрами.
3. Образование: телемедицина может обеспе-
чить непрерывное образование врачей и сред-
него медперсонала из отдаленных регионов
страны.
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
52 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
4. Качество и эффективность медицинских Большинство современного лабораторного и ра-
услуг: телемедицина может помочь снизить за- диологического оборудования компьютеризировано,
болеваемость и смертность населения за счет обеспечивается концепция интеграции информацион-
улучшения диагностики, лечения, профилакти- ных систем, что позволяет повысить эффективность
ки и управления сетью здравоохранения. диагностирования и лечения. Источниками данных
для телерадиологических систем являются компьютер-
Согласно “Рекомендациям по телемедицине ная томография, УЗИ, магнитный резонанс, цифровая
(SG2.6-98)” достоинства телемедицины состоят в: флюорография, компьютерная радиография и т.п.
мониторинге удаленных пациентов, что умень- По представлениям специалистов основной и пер-
шает число дней пребывания в стационаре; воочередной задачей телемедицины является дистан-
ционная диагностика. Достижения информационных
снижении потерь времени в системе здравоох- технологий используются для реализации задач теле-
ранения; медицины. Медицинская диагностика, в современном
понимании этого термина, всегда требовала визуаль-
преодолении трудностей в диагностике и лече- ной информации. Одним словом, для появления теле-
нии сложных клинических случаев; медицины нужны были современные информационные
средства, позволяющие врачу “видеть” пациента. Хотя
возможности диагностики и лечения в местных телемедицина остается, в первую очередь, дистанцион-
клиниках при обеспечении универсальности ной диагностикой, но ее потенциальные возможности
оказываемой медицинской помощи; значительно шире. Сетевые технологии предоставляют:
глобальном распространении профессиональ- возможность документальной передачи исто-
ных навыков; рий болезни при переводе больных из клиники
в клинику;
улучшении общественного здравоохранения,
включая контроль над заболеваемостью; оперативное решение вопросов страхования и
оплаты;
снижении затрат на транспорт как пациентам,
так и врачам, и на обучение персонала в том новые возможности повышения квалификации
числе; врачей;
организации новых рабочих мест. широкое внедрение новых медицинских техно-
Отдельные элементы телемедицины в повседнев- логий и методов;
ной врачебной практике встречаются довольно часто.
Однако, давая определение этой дисциплине с более дистанционные медицинские консультациии,
общих позиций, необходимо подчеркнуть ее комплекс- консилиумы, телеконференции и телеманипуля-
ный, системный характер, предполагающий: ции (дистанционное управление аппаратурой и
использование специализированной аппа- даже хирургические вмешательства на рассто-
янии).
ратуры, с помощью которой осуществляется
сбор, преобразование и передача медицинской Однако, основные два аспекта телемедицины – уда-
информации; ленные консультации и дистанционное обучение. При-
наличие сети телекоммуникаций, обеспечи- чиной такого подхода являются рекомендации Между-
вающей связь между поставщиками и потреби- народного Союза Электросвязи о стратегии развития
телями медицинской информации; телемедицины в развивающихся странах, где из анали-
применение программного обеспечения, за опыта многих стран делается вывод, что именно ука-
связывающего в единый комплекс все элемен- занные два направления целесообразно разрабатывать,
ты системы; учитывая экономические и социальные условия стран с
наличие штата специалистов (медиков, про- переходной экономикой.
граммистов, электронщиков, связистов), обе-
спечивающих профессиональную и техниче- Основные направления применения ТМ технологий:
скую поддержку комплекса, его эффективное телемедицинская консультация/теленастав-
применение при решении медицинских задач.
Кроме того, при работе с телемедицинской систе- ничество в ходе лечебно-диагностического
мой должны использоваться определенные режимы процесса/эвакуационных мероприятий или об-
эксплуатации аппаратуры, применяться специфиче- учения;
ские форматы медицинских данных, протоколов обмена телемедицинская лекция/семинар и дистан-
информацией и т.п.
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 53
ционное тестирование/экзамены; ния [59].
телемедицинское совещание/консилиум/ Обмен информ ацией при телемедицинских услугах
может происходить как в отсроченном (асинхронном)
симпозиум при дистанционном проведении режиме, когда данные передаются по электронной по-
коллегий (совещаний, советов), медицинских чте, а затем после оценки врачом консультантом посту-
консилиумов, научных заседаний; пает ответ, так и в режиме реального времени, ког-
телемониторинг (телеметрия) – контроль жиз- да обсуждение клинического случая осуществляется
ненно важных функциональных показателей в ходе видеоконференции, в которой мог ут принимать
организма. участие специалисты двух и более медицинск их цен-
В настоящее время в мире известны более 250 те- тров. Поэтому в некоторых определениях телемедиц ина
лемедицинских проектов, которые по своему характе- понимается как система оказания медицинской помощи
ру делятся на клинические, образовательные, информа- с использованием спутниковой связи, сети Интернет,
ционные и аналитические. Подавляющее большинство других телекоммуникаций и компьютерной технологии
составляют клинические проекты, а остальные проекты вместо прямого контакта между медиком и пациентом,
представлены в весьма незначительном количестве. как общее обозначение обеспечения консультаций и
Клинические проекты ориентированы прежде всего на постановки диагноза в любой точке земного шара за
решение задач лечения и диагностики, хотя они также счет сочетания коммуникационной технологии с ме
могут применяться для обучения и административных дицинским опытом [51].
целей. Среди телемедицинских программ велик удель- Многообещающим направлением развития теле-
ный вес проектов, связанных с рентгенологией, хирур- медицины является “телемониторинг или дистанци-
гией, экстренной медицинской помощью, кардиологией, онный биомониторинг” – системы для динамического
дерматологией, неврологией, психиатрией и педиатри- наблюдения за пациентами, страдающими хронически-
ей. ми заболеваниями, в первую очередь заболевания се-
По географической распространенности про- редечно-сосудистой и легочной систем. Доступность
екты делятся на [59]: средств мобильной связи и сервисов Интернет позволя-
местные (уровня района или даже локализован- ет развивать такое направление, как “домашняя теле-
ные внутри одного учреждения) – 27%; медицина”. Это дистанционное оказание медицинской
региональные (сфера действия которых охваты- помощи пациенту, находящемуся вне медицинского
вает регион) – 40%; учреждения и проходящему курс лечения в домашних
общенациональные (охватывающие значитель- условиях. Перспективы телемедицины связаны с даль-
ную часть страны или всю страну) – 16%; нейшей миниатюризацией контрольно-измерительных
международные (в которых принимают участие средств, внедрением смарт-технологий, робототехни-
специалисты из разных стран) – 17%. ки, новейших достижений информатики, прикладных
Многие проекты являются многоцелевыми. Теле- аспектов нанотехнологии.
медицинские программы, в которых предусматривалось Перспективными областями применения телеме-
оказание медицинских услуг сельским жителям. в по- дицины являются и такие специфические области, как
ловине случаев (48%) они связаны с телеобразованием медицина катастроф, профилактика распространения
и телеобучением. В каждом четвертом проекте новые инфекционных заболеваний, контроль вакцинации на-
каналы передачи информации используются для нужд селения. Здесь сеансы телемедицины могут использо-
управления и администрации. В 23% телемедицина ис- ваться “постфактум”, после произошедших природных
пользуется для медицинского обслуживания жителей и техногенных катастроф, как для помощи и спасения
сельских и удаленных районов по специализации (рент- пострадавших, так и для информирования медицинских
генология, УЗИ-диагностика и др.) и др. [59]. работников о возможности наступления катаклизмов,
По источникам финансирования проекты можно планирования и координации действий служб спасения,
подразделить на финансируемые: то есть, основное значение телемедицины заключается
из бюджетных источников; в минимизации опасности для человеческих жизней.
за счет грантов различных фондов и организа- К телемедицинским услугам относится также
ций; “виртуальные аптеки”, позволяющие оперативно осу-
из средств компаний и корпораций; ществить поиск лекарственных препаратов в аптечной
за счет внутренних источников финансирова-
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
54 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
сети, прием заказов и последующую доставку выбран- ведена телевизионная консультация психиатрического
ных лекарственных средств заказчику. больного; в том же году из США в Канаду было пере-
дано по кабелю изображение флюорограммы легких -
Бесспорно, что одно из главных достоинств теле- доктор Альберт Ютрас из Канадского госпиталя “Hotel-
медицины – это возможность предоставить высококва- Dieu” впервые передал изображение на свой домашний
лифицированную помощь специалистов ведущих меди- телевизионный приемник. Первой страной, поставившей
цинских центров в отдаленных районах и существенно телемедицину на практические рельсы стала Норвегия,
сэкономить при этом затраты пациентов. Внедрение где имеется большое количество труднодоступных для
телемедицинских технологий в практику работы уч- традиционной медицинской помощи мест. В начале 90-х
реждений здравоохранения способно оказать реаль- годов телемедицина получила практическое развитие в
ное влияние на повышение качества и эффективно- Норвегии, а затем в рамках организации “Баренц-регио-
сти медицинской помощи населению, независимо от ны” система дистанционных медицинских консультаций,
социального положения и места жительства, а также обмена учебно-методическими материалами, другой
значительно понизить затраты на оказание неотложной медицинской информацией объединила медицинские
помощи. Телемедицина позволяет на качественно но- центры Швеции, Норвегии, Финляндии и Архангельской
вом уровне телекоммуникационных возможностей обе- области России [24].
спечить обмен данными и мнениями (в интерактивном
режиме), что способствует существенному повышению Существенным толчком развития телемедицины
и ускорению диагностики и лечения болезней по месту явились программы космических полетов. Пионером в
жительства пациента и значительной экономии финан- этой области стало НАСА. Одним из первых шагов “те-
совых средств. лемедицины” как “дистанционной диагностики” мож-
но считать телеметрическую запись физиологических
Вполне проявившей себя тенденцией развития те- показателей у первых космонавтов – во время полетов
лемедицинских технологий является формирование Ю.А. Гагарина и Г.С. Титова телеметрически регистри-
региональных телемедицинских сетей. Такие сети, с од- ровались пневмограммы и ЭКГ в одном и двух грудных
ной стороны, будут развиваться вглубь территорий, ох- отведениях.
ватывая все большее число медицинских учреждений,
а с другой стороны – объединяться друг с другом. При Сегодня уже трудно назвать развитую страну, где
создании телемедицинских сетей будут использоваться бы не развивалась телемедицина. В настоящее время
практически все доступные средства связи – наземные во многих странах и международных организациях раз-
и спутниковые, волоконно-оптические и беспроводные, рабатываются многочисленные телемедицинские про-
широкополосные сети передачи данных и сети мобиль- екты. Союз в области телемедицины является частью
ной телефонной связи. 6-й рамочной программы Европейской комиссии. В со-
став этого консорциума входят МСЭ, ВОЗ и Европей-
Таким образом, целью телемедицины является ка- ское космическое агентство; его целью является обе-
чественное повышение уровня медицинского обслу- спечение перехода к скоординированному внедрению
живания населения, особенно отдаленных населенных электронного здравоохранения в Европе, сосредоточив
пунктов, путем внедрения в практику здравоохранения внимание на функциональной совместимости в рамках
методов дистанционного оказания консультативной ме- электронного здравоохранения и на мобильности граж-
дицинской помощи и обмена специализированной ин- дан. Европейское сообщество уже несколько лет назад
формацией на базе современных наукоемких техноло- финансировало более 70 международных проектов, на-
гий. целенных на развитие различных аспектов телемедици-
ны, например:
2. История и современное состояние телемедицины
Попытки использования различных каналов связи Проект “HECTOR”, главной целью которой яв-
ляется координация через средства телемеди-
для оказания медицинской помощи на расстоянии пред- цины ресурсов (технических и человеческих),
принимались еще в первой четверти XXв. Так, в Швеции в связи с развитием разных сценариев (время,
в 1905г. была осуществлена передача сигнала электро- место, тип заболевания) при оказании скорой
кардиограммы по телефонным линиям связи, а с 1922г. помощи. “HECTOR” является большим проектом
в университетском госпитале Готтенбурга по радиока- в рамках программы Телематика Европейской
налам проводились медицинские консультации моряков, Комиссии (продолжительность – 3 года, объем
находившихся в плавании. В 1959г. в США была про-
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 55
финансирования – 7,5 млн. экю), основной це- нет информации в области здравоохранения. К
лью которой является определение и построе- партнерам сети “HealthNet” относятся государ-
ние интегрированной системы, нацеленной на ственные органы здравоохранения стран-чле-
улучшение координации и управления Службы нов, благотворительные фонды (такие как Фонд
Экстренной Медицинской Помощи. 15 пилот- “Цифровые партнеры” и Семейный фонд Ле-
ных проектов для разных географических зон винсон), частные лица (например, Принцесса
- плотно заселенных городов, сельских и уда- Кэтрин Ага Хан), частные компании (например,
ленных регионов (корабли, горы, острова), ту- компания “PalmOne” и компания “Skyscape”) и
ристических зон, были реализованы в начале издательства медицинской литературы.
проекта HECTOR с целью изучения различных Система “CHI” - Child Helpline International
экстренных ситуаций и тестирования новых (Международная сеть оказания помощи детям)
технологических методов и удаленного теледо- в настоящее время насчитывает 79 сетей по
ступа к экспертам для консультаций. Основная оказанию помощи детям в 69 странах; ведет-
особенность проекта “HECTOR” - его мульти- ся работа по созданию новых служб еще в 14
дисциплинарный подход. Слаженная работа странах. Эти сети предоставляются в распоря-
медперсонала и инженеров по телекоммуника- жение детей, находящихся в неблагоприятном
циям и обработке данных в проекте “HECTOR” положении, для передачи текстовых сообще-
объединила 45 компаний и институтов из 9 ний, электронной почты, общения в рамках кон-
стран Европы. фиденциальных и открытых форумов с целью
Проект “HOMER-D”, Home Rehabilitation обеспечения того, чтобы их голос был услышан.
Treatment – Dialysis (Telematics Boost for Home В ближайшем будущем планируется начать рас-
Dialysis), в рамках которого проводились про- пространение сетей оказания помощи детям на
цедуры гемодиализа для пациентов на дому с местном уровне, что позволит еще большему
дистанционным он-лайн наблюдением каждого числу детей, нуждающихся в заботе и защите,
сеанса гемодиализа (проводился автоматиче- получить доступ к услугам сети помощи детям.
ский телематический мониторинг пациента во ВОЗ разрабатывает идею создания глобальной
время диализа – артериальное давление, часто- сети телекоммуникаций в медицине. “Planet
та сердечных сокращений, ЭКГ и чрескожная Heres” (Планирование сети исследований в
оксиметрия) и возможностью вмешательства области здравоохранения) – предложенная
со стороны медицинского персонала (терминал ВОЗ система глобальных научных телекомму-
был связан с аппаратом гемодиализа, что по- никаций, международной научной экспертизы
зволяло проводить контроль и управление аппа- и координации научных программ, и другие
ратом гемодиализа на большом расстоянии). системы; имеется в виду электронный обмен
Получают развитие и международные сети меди- научными документами и информацией, её
цинских телекоммуникаций: ускоренный поиск (с доступом через телеком-
Система “Satellife” – международная неком- муникационные сети) к специализированным
мерческая программа использования кос- базам данных, проведение видеоконференций,
мических спутников для информационного заочных дискуссий и совещаний, электронного
обслуживания органов здравоохранения в раз- голосования, а также, услуги для анализа ста-
вивающихся странах и связи их с медицински- тус-кво глобальной ситуации в области здраво-
ми учреждениями развитых стран для получе- охранения [38].
ния консультативной помощи, распространения Созданная ВОЗ в сотрудничестве с компани-
медицинских знаний и подготовки кадров в ей Cisco Systems “The Health Academy” (Академия
развивающихся странах, в том числе в Эритрее, здравоохранения) представляет собой новый подход к
Эфиопии, Кении, Непале, Уганде и Зимбабве. совершенствованию здравоохранения с помощью ин-
Сеть “Satellife Global HealthNet”, созданная формационных технологий. Она обеспечит широкую об-
в 1991 году, обеспечивает примерно 10 000 щественность необходимой медицинской информацией
своим членам сетевой доступ к электронной и знаниями в целях содействия профилактике заболе-
почте и к библиотеке содержащейся в Интер- ваний и ведения более здорового образа жизни. Цель
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
56 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
Академии здравоохранения состоит в популяризации ступ. Система также предлагает дополнительные услу-
лечебной и санитарно-гигиенической практики и предо- ги, такие как информация по предписаниям, прописыва-
ставлении знаний медицинских работников с помощью емым лекарствам и связанным с лечением опасностям.
технологий Интернет среди населения всех стран. Ака-
демия будет способствовать здоровью населения, разъ- В Австралии до внедрения телемедицины сани-
ясняя важнейшие функции здравоохранения понятным тарная авиация была единственным средством меди-
для пользователей языком, с учетом их индивидуальной цинского обслуживания в малонаселенных огромных
культурной восприимчивости [6]. территориях. Сегодня можно сказать, что санавиация
уже вытеснена: 58 проектов по телемедицине поддер-
Расширяется география участников решения про- живается правительством страны. В одном только штате
блем телемедицины. МСЭ вносит вклад в выработку Новый Южный Уэльс, например, реализуются проекты
инновационных решений и вариантов в области ока- по телемедицине на 2 млн. долларов [52].
зания медицинских услуг в районах с недостаточным
уровнем таких услуг и в развитие институционального Телемедицина получила распространение не толь-
партнерства. Деятельность МСЭ в области электронно- ко в группе лидирующих стран, но и в развивающихся
го здравоохранения включает осуществление проектов странах (Алжир, Бирма, Камерун, Мозамбик, Эфиопия и
телемедицины в целом ряде стран, в том числе в Бутане, др.). Малайзия в рамках программы “Multimedia Super
Грузии, Мальте, Мозамбике, Мьянме, Никарагуа, Сенега- Corridor” реализует четыре проекта при участии аме-
ле, Уганде и Украине. риканских специалистов: телеконсультации, непрерыв-
ное медицинское обучение, рынок медицинских услуг,
Особый размах сеансы “телемедицины” получили включая лекарства, здоровый образ жизни (самый боль-
в США. Клинические телемедицинские программы сей- шой проект) [15]. В Таиланде был начат 4 миллионный
час существуют по крайней мере в 40 штатах США, со- проект в 1994 году: центральный госпиталь в Бангкоке
оружено более 70 крупных электронных сетей, 35 орга- был соединен с 60 областными больницами. Основные
низаций занято проблемами телевизионной медицины. направления развития: радиология, кардиология, пата-
Следует заметить, что крупные лечебные учреждения натомия, обучение медицинского персонала. Сингапур,
имеют свои собственные программы по телемедицине. будучи небольшим островным государством с населени-
Телемедицина оказывается крайне эффективной при ем в 3 млн., в 1995 году соединил центральный госпи-
организации медицинской помощи как в мирное время таль со Станфордом (США); проводятся еженедельные
так и на поле боя. Активно развивается телемедицина консультации по радиологии. Китай активизирует воен-
и в военных ведомствах США. Всего в военную телеме- ную телемедицину – в марте 1996 года был объявлен
дицину вложено свыше 4 миллиардов долларов. Экспе- проект “CMINET”, который осуществляется силами
рименты с телемедициной проводились армией США в армии, Академии медицинских наук, медицинскими
Ираке во время операции “Буря в пустыне”, в Сомали, центрами ведущих университетов. В Гонконге телеме-
1996 г. в Македонии, а год спустя в Боснии. дицина сфокусирована на хирургии, реанимации, пе-
диатрии, дерматологии, обучении врачей, консультации
Весьма активно участвуют в этой работе ученые пациентов [29].
и специалисты Австралии, Великобритании, Германии,
Греции, Ирландии, Испании, Италии, Канады, Норвегии, Ряд проектов реализуется на территории стран
России, США, Франции, Швеции, стран Центральной СНГ и Балтии. Сегодня только в России насчитывается
Европы, а также Японии. Отметим наиболее крупные более 460 телемедицинских центров (ТМЦ). В России
японские проекты: соединены 11 онкологических и 9 в рамках приоритетного Национального проекта “Здо-
кардиологических центров; в марте 1998 года 240 на- ровье” и в целях реализации “Стратегии развития ин-
циональных госпиталей Японии соединены в сеть. формационного общества в Российской Федерации”
осуществляется комплекс мероприятий по повышению
Швейцарский департамент социальных дел и здра- качества медицинского обслуживания населения на
воохранения (DASS) осуществляет проект “E-Toile”, основе развития и использования ИКТ, и прежде все-
представляющий собой защищенную электронную сеть, го путем построения сети федеральных высокотехно-
предназначенную для соединения децентрализирован- логичных центров, три из которых уже функционируют
ных медицинских баз данных о состоянии здоровья (Чебоксары, Астрахань, Пенза). В частности, Стратеги-
пациентов. Санкционированный запрос обеспечивает ей к 2015 году предусматривается выйти на 100-про-
доступ к необходимой информации, при этом остается центный уровень доступности для населения базовых
запись о том, к каким именно данным был получен до-
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 57
услуг в сфере ИКТ, к которым, безусловно, относятся и по каждому гражданину в течение его жизни, и такая
инфокоммуникационные услуги “электронного здраво- информация будет доступной для всех сторон, участву-
охранения” [50]. ющих в лечении пациента [24].
В Белорусии, Украине, Узбекистане и Молдове при Телемедицина получила в ряде стран академиче-
Министерствах здравоохранения созданы соответству- ское признание - образованы новые кафедры в универ-
ющие структуры для развития телемедицины. Кроме ситетах (кафедра телемедицины, например, в Универ-
того, Молдова, Казахстан, Россия и Узбекистан, входя- ситете г. Белфаст, Великобритания). Появились и новые
щие в СНГ в группу лидеров по созданию и развитию журналы, такие как “Telemedicine Journal”, “Journal of
телемедицинских систем, вкладывают значительные Telemedicine and Telecare”, “Врач и информацион-
собственные средства в реализацию телемедицинских ные технологии”, “Украинский журнал телемеди-
проектов в рамках соответствующих национальных про- цины и медицинской телематики” и др. В последние
грамм. Так, на Украине в рамках “Концепции развития годы проводится много международных конференций
здравоохранения населения Украины” и “Концепции по телемедицине, на которых формулируются основные
государственной политики информатизации здравоох- проблемы, связанные с глобальностью задач, клиниче-
ранения Украины” разработана государственная целе- ские требования к телемедицинским системам и др.
вая программа “Телемедицина в Украине”; целью ее
является внедрение в практику здравоохранения Укра- В настоящее время по решению Координационно-
ины методов дистанционного предоставления консуль- го совета Регионального Содружества в области Связи
тативной медпомощи и обмена специализированной ин- (РСС) стран СНГ функционирует Региональная рабочая
формацией на основе наукоемких технологий с целью группа по телемедицине в рамках Межгосударственно-
обеспечения доступности высококвалифицированной го проекта “Телемедицина и электронное здраво-
медпомощи для каждого гражданина Украины [46]. Пра- охранение”. Региональной рабочей группой РСС по
вительством Республики Молдова утверждена Концеп- телемедицине был разработан и представлен Главам
ция интегрированной медицинской информационной Правительств СНГ “Меморандум о сотрудничестве
системы, реализуемая в рамках Национальной страте- государств – участников СНГ в области создания
гии создания информационного общества “Электрон- совместимых национальных телемедицинских кон-
ная Молдова” [62]. В Казахстане реализуется програм- сультационно-диагностических систем” в соответ-
ма создания и развития сети телемедицинских центров ствии с решением 38-го заседания Совета глав Адми-
(ТМЦ), включающая более 120 ТМЦ. В Республике нистраций связи Регионального содружества в области
Узбекистан во исполнение решения Республиканской связи и Исполкомом СНГ. “Меморандум”, подписанный
комиссии по организации и контролю за реализацией на встрече Глав государств СНГ в Кишиневе в ноябре
Государственной программы реформирования системы 2008г. создает правовую основу странам СНГ для осу-
здравоохранения от 14 ноября 1998 г. и соответствую- ществления сотрудничества в создании совместимых
щего поручения Госкомитета по науке и технике разра- национальных телемедицинских консультационно-диа-
ботана Концепция развития телемедицины в 2000-2005 гностических систем с последующей интеграцией на-
гг.; в Узбекистане создается сеть телемедицинских цен- циональных систем в единую телемедицинскую систе-
тров, на построение которой выделено более 30 млн. му стран–участниц СНГ (а в дальнейшей перспективе
долларов [34]. Цель осуществляемого в Литве проекта - включение в общемировую телемедицинскую систему)
“EHSI” (Инфраструктура электронных медицинских для содействия повышению уровня медицинского обслу-
услуг) состоит в том, чтобы приступить к внедрению живания населения в странах-участницах РСС. “Мемо-
унифицированной страновой Электронной системы за- рандум” – первый в мировой практике межгосударствен-
писи медицинских и медико-санитарных сведений, ос- ный документ такого уровня в области телемедицины.
нованной на международных стандартах, которая будет Причем совместимость должна пониматься широко. Это
способствовать эффективному вводу, использованию, не только техническая и программная совместимость,
передаче и управлению со стороны медицинских уч- обеспечивающая возможность передавать и принимать
реждений информацией о лечении пациентов, а также медицинскую информацию без искажений и защи-
позволить анализировать результаты работы различных щенную, но и совместимость законодательства разных
медицинских учреждений; в долгосрочной перспективе стран, обеспечивающая законность телемедицинской
этот проект обеспечит сбор медицинской информации консультации или цикла лекций по повышению квали-
фикации.
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
58 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
Региональной рабочей группой по телемедицине реальными результатами деятельности. Так, в США в
РСС в настоящее проводится организация работ по настоящее время затраты на создание и модернизацию
разработке регламентов оказания телемедицинской медицинских информационных систем составляют в год
консультативно-диагностической помощи (в стационаре, около 8,5 млрд. дол. Широкое внедрение телемедицин-
на дому, в послеоперационном периоде, при реабили- ских технологий позволяет существенно снизить затра-
тации), разработке регламентов телеобучения, телеме- ты здравоохранения на практические нужды. В США, в
дицинской поддержки экспресс-диагностики состояния одном из госпиталей телемедицинское наблюдение за
здоровья (определение степени риска) на базе внедре- 200 пациентами в отделениях интенсивной терапии на
ния мобильных диагностических комплексов, разработ- протяжении 4-х месяцев позволило снизать смертность
ке телемедицинской поддержки систем по борьбе с со- на 60%, частоту осложнений на 40% и затраты на 30%
циально-значимыми заболеваниями (туберкулез, СПИД [63].
и др.) и оказания телемедицинской помощи при природ-
ных, техногенных катастрофах и террористических ак- Недавний опыт России по эксплуатации телеме-
тах [41]. Планируется: дицинских систем в Уральском федеральном округе и
Пермском крае (эти системы, включающие телемеди-
осуществить меры по сближению националь- цинские пункты, установленные в стационарных меди-
ных нормативных правовых актов в области цинских учреждениях различного уровня и мобильные
электронного здравоохранения; телемедицинские лаборатории (МТЛ), предназначенные
для решения различных медицинских задач), в течение
разработать унифицированные нормы и пра- 2 лет эксплуатации дали следующие результаты [40]:
вила стандартизации и сертификации при
подготовке медицинской и нормативной до- увеличение на 20% количества граждан, кото-
кументации, изготовлении, поставке и вводе в рым медицинская помощь стала доступна;
эксплуатацию аппаратуры, приборов, оборудо-
вания и программного обеспечения, а также увеличение видов амбулаторно-поликлиниче-
параметров каналов связи при приеме/переда- ской помощи, оказанной населению, особенно
че информации и оказании телемедицинских в сельской местности;
услуг, и вопросы эксплуатации информацион-
ных систем; ускоренное внедрение новых методов лечения,
в том числе высокотехнологичных и дорогосто-
определить полномочия, ответственность и вза- ящих;
имодействие органов здравоохранения, уча-
ствующих в изготовлении, оформлении и кон- повышение квалификации медицинского пер-
троле информационного обмена данными при сонала;
проведении телемедицинских услуг.
улучшение эпидемиологической ситуации, осо-
3. Экономическая эффективность телемедицины бенно по туберкулезу и СПИД, за счет выявля-
Рынок услуг телемедицины растет, показывая в по- емости первичных больных на ранней стадии;
следние годы цифры в миллиарды долларов. По разным увеличение выявления онкологических больных
оценкам, сегодня в год проводится от 60 до 100 тысяч на ранней стадии с 10% до 20%;
телеконсультаций с использованием видеоконференц-
связи. Мировая статистика показывают, что ежегодная снижение временной нетрудоспособности до
потребность в телемедицинских консультациях состав- 20%;
ляет 5-8% от численности населения, что, например в
условиях стран СНГ, составляет 12-15 миллионов кон- снижение смертности на 5% и соответствую-
сультаций в год. Согласно статистике Европейской щее увеличение средней продолжительности
ассоциации телемедицины, более 60% всех телемеди- жизни;
цинских сеансов представляют собой консультации экс-
пертов и медицинских учреждений [54]. Экономическая уменьшение среднего количества лет “не до-
эффективность оказания телемедицинской консульта- жития” до пенсионного возраста на срок около
тивно-диагностической помощи медицинским учрежде- 1-го года.
ниям и населению стран и их регионов подтверждается
Экономическая эффективность оказания теле-
медицинской консультативно-диагностической помо-
щи медицинским учреждениям и населению стран и
их регионов подтверждается реальными результатами
деятельности. Так, в 2000г. телемониторинг престаре-
лых пациентов в Японии обеспечил экономию 14 млн.
долларов за счет снижения числа госпитализаций по
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 59
социальным показателям [61]. Это связано с тем, что те- ны новые методики лечения в 10% случаев [65].
лемедицина – это прямой путь экономии расходов на В 1996-2000 гг. работала система телемедицин-
здравоохранение и медико-санитарную помощь.
Даже если пациент транспортабелен и может прие- ской связи больницы “Сурб Григор Лусаворич” г. Ере-
хать на личный прием к консультанту, то при больших вана (государственное предприятие) с Медицинской
расстояниях поездка будет стоить намного дороже школой Бостонского университета (the Framework of
телеконсультации. Да и необходимость самой поездки Partnership Program between Boston University School
может отпасть. Экономическая эффективность состо- of Medicine (BUSM) and Emergency Scientific Medical
ит в достижении медико-социальных показателей при Center, city of Yerevan (ESMC). Данный телемедицин-
расходах существенно меньших, чем потребовалось ский проект осуществлялся под эгидой американских
бы при получении тех же показателей традиционными организаций USAID и AIHA (a cooperative agreement
методами без использования телемедицинских тех- between the United Agency for International Development
нологий. Оптимизация расходов достигается за счет and the American International Health Alliance). В рамках
преобразования и расширения объема первичной меди- данного проекта осуществлено 32 различные науч-
ко-санитарной помощи в соответствии со стандартами но-практические видеоконфереции, в том числе и тре-
ее оказания, виды и характер которых соответствуют нинги по проблеме экстренной медицинской помощи
уровню заболеваемости, потребностям и ожиданиям при радиационных катастрофах в странах СНГ (вклю-
населения. чая Россию, Украину, Молдову и Эстонию).
4. Телемедицина в Армении и перспективы разви- С 2000г. в Медицинском центре “Интердиагности-
тия ка” действует служба телемедицинских консультаций. В
центре “Интердиагностика” проводятся телемедицин-
Уникальный международный опыт накоплен при ские консультации пациентов ведущими специалистами
использовании телемедицинских технологий в экстре- клиник Германии и Израиля.
мальных ситуациях, таких как стихийные бедствия и
техногенные катастрофы - во время Спитакского зем- Проект Армянского фонда США “HyeBridge
летрясения в Армении (1988г.) и взрыва газа под Уфой Telehealth” (“Армянский телемедицинский мост”) ис-
(1989г.). Были налажены телемосты (с использованием пользует интернет-технологии видеоконференцсвязи и
аудио-, видео и факсимильной связи) между зонами специализированный Интернет-сайт, для предоставле-
бедствия и ведущими медицинскими центрами США, ния диагностических, лечебных услуг, а также возмож-
включающие космический сегмент и наземные станции ность непрерывного медицинского образования. Дан-
спутниковой связи, под эгидой Советско-американской ная инициатива была впервые реализована в 2004 году,
комиссии по космической биологии и медицине, который когда Армянский фонд США осуществил пилотный про-
вылился в крупномасштабный международный проект ект в области телемедицины в Карабахе. “Армянский
“Телемедицинский космический мост”. В телекон- телемедицинский мост” позволяет обмениваться меди-
сультациях и видеоконференциях участвовали специ- цинской информацией между медицинскими специа-
алисты ведущих российских клиник и медицинских листами Ереванского государственного медицинского
центров США. Проводились консультации ожоговых, университета и врачами, практикуюших в отдаленных
психиатрических и некоторых других групп пациентов. регионах Армении и Карабаха [7]. В 2009г. проект
За 12 недель работы телемоста в 34-х продолжавшихся “HyeBridge Telehealth” стал членом Американской ас-
по четыре часа видеоконференциях приняли участие социации Телемедицины (ATA). Программа позволяет
247 специалистов из СССР (Армении и России) и 175 проводить:
американских специалистов. Было рассмотрено 209
клинических случаев по 20 медицинским специально- Телемедицинская консультация/телена-
стям - вносились значительные изменения в диагности- ставничество (связь организуется по схеме
ческий и лечебный процесс, внедрялись новые лечеб- “точка - точка”, что обеспечивает обсуждение
ные методики, передавалось значительное количество больного лечащим врачом с консультантом/ме-
медицинской информации. Так, был изменен диагноз в тодическую помощь специалиста или препода-
33%, рекомендованы дополнительные диагностические вателя врачу или студенту).
меры в 46%, изменена тактика лечения в 21% и внедре-
Телемониторинг (телеметрия) функциональ-
ных показателей (связь организуется по схеме
“много точек - точка”, когда данные многих па-
циентов передаются в консультативный центр).
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
60 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
Телемедицинская лекция/семинар (связь один из членов Ассоциации, компания “Symotec”, про-
организуется по схеме “точка - много точек”, вела пилотную программу в столице НКР Степанакерте.
при которой лектор (преподаватель) может об-
ращаться ко всем участникам одновременно, а Правительство Армении на заседании 9 января
они, в свою очередь, могут обращаться к лекто- 2014 года одобрило Проект меморандума о взаимопони-
ру, при отсутствии возможности общаться друг мании между Арменией и Индией в области создадния
с другом). сети телемедицины. Правительство Армении определит
список медучреждений, которые будут участвовать в
Телемедицинское совещание/консилиум/ программе и предоставят для дистанционной диагно-
симпозиум (связь организуется по схеме “мно- стики интернет-связь. Все программное обеспечение
го точки” (сети), в результате чего все участни- для системы предоставит индийский Центр развития
ки могут общаться друг с другом). передовых компьютерных технологий. Его специалисты
за несколько месяцев подготовят армянских коллег для
С 2008г. дан старт телемединскому проекту с ве- работы с системой. С армянской стороны проект будет
дущими итальянскими клиниками на основе Договора координировать ОАО “Экенг”, координирующее внедре-
о сотрудничестве между Министерствами здравоох- ние инфраструктур электронных услуг государственно-
ранения Республики Армения и Республики Италия. го сектора Армении [19].
В рамках данного проекта в Армении развернута те-
лемедицинская сеть – один телемедицинский кабинет Но, к сожалению, несмотря на вышеперечислен-
в г. Ашотцке (на базе действующего Итальянского го- ное, широкой практики – ни коммерческой, ни социаль-
спиталя) и три в г. Ереване. В рамках данного проекта ной – телемедицина в Армении не получила.
проводится телемедицинские консультации пациентов
в вышеперечисленных клиниках, а также планируется Заключение
проведение дистанционного обучения армянских меди- Таким образом, использование современных ин-
ков со стороны италянских специалистов.
формационных и телекоммуникационных технологий
В 2008г. разработан “Проект о разработке и позволяет обеспечить общедоступность и высокий
внедрении единной электронной информационной стандарт качества организации медицинской помощи
системы в системе здравоохранения Республи- населению, являясь эффективным средством оказания
ки Армения”, основанной на применении информа- необходимых медицинских услуг и контроля за эпи-
ционных (смарт-карты) и телемедицинских технологий. демической ситуацией, в первую очередь в сельской
Предусматривается включение в единную электронную местности и труднодоступных районах со слаборазви-
информационную систему лечебно-профилактических той структурой здравоохранения, нехваткой медицин-
учреждений, аптечных предприятий и страховых орга- ских учреждений и медицинского персонала, а также
низаций Армении, для чего планируется создание един- при чрезвычайных ситуациях. Развитие Интернет-тех-
ной электронной сети. нологий предоставления различных услуг оказывает
существенное влияние на все области практической
В 2009г. группой врачей создана общественная деятельности человека. Медицинские услуги, предо-
организация - “Армянская Ассоциация Телемедицины ставляемые в сети Интернет, стремительно развивают-
(AATM)” [2]. В 2010г. ААТМ был осуществлен пилотный ся в фармакологической и консультационной, эксперт-
проект в Лорийском марзе, финансируемый Междуна- ной области. Применение компьютеров в медицинской
родным агентством развития США (USAID). В централь- практике позволило не только повысить эффективность
ный офис приглашался специалист, в чьей помощи нуж- медицинской диагностики и лечения, но и “увидеть” но-
дался находящийся в отдаленном районе больной, врач вые перспективные направления ее развития. Сегодня
маленькой сельской амбулатории прикладыывал к нему необходимость развития телемедицины признана все-
стетоскоп, а врач в Лори on-line слушал шумы его серд- ми ведущими странами мира. Телемедицина позволяет
ца или легких. В октябре 2011г. Армянской Ассоциаци- решить многие абсолютно неразрешимые проблемы, но
ей Телемедицины совместно с Международным обще- самое главное - она позволяет приблизить к жителям
ством телемедицины и электронного здравоохранения отдаленных и труднодоступных регионов помощь оте-
(ISfTeH) и Американской телемедицинской ассоциации чественных и зарубежных высококвалифицированных
(АТА) был организован международный конгресс по те- специалистов. Современная диагностическая аппара-
лемедицине и электронному здравоохранению “АРМ- тура позволяет представить результаты медицинских
ТЕЛЕМЕД: Дорога к будущему” [45]. А в 2011 году
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 61
исследований человека в цифровой форме (компьютер- гностической помощи региональным клиникам по кон-
ные томограммы, электрокардиограммы, рентгеновские кретным разделам медицины, включая как консультации
снимки и т.д.). А это в свою очередь позволяет переда- по ведению конкретных пациентов, так и проведение
вать данные медицинской диагностики надежно и до- “мастер-классов”, телемедицинских презентаций, теле-
стоверно на любые расстояния через интернет или по лекций, телесеминаров и научных телеконференций с
электронной почте. На основании полученных данных целью обеспечения непрерывного дистанционного по-
врачи могут поставить точный диагноз и далее оказать вышения профессиональной подготовки врачей и обу-
высококвалифицированную медицинскую помощь. Воз- чения студентов.
можность консультирования с коллегами из крупных
медицинских центров снимает проблему професси- Целесообразно создание Рабочей Группы по те-
ональной изолированности медицинских работников лемедицине с привлечением соответствующих специа-
небольших населенных пунктов. Врачи в процессе ре- листов Министерств Здравоохранения, Образования и
гулярного консультирования получают дополнительный науки, Транспорта и связи, Обороны и Чрезвычайных
опыт и знания. Благодаря телемедицине они могут “по- ситуаций – для определения основных направлений
сещать” видеолекции или наблюдать за ходом операции, развития телемедицины, разработки государственной
проводимой самыми авторитетными специалистами, на- политики в сфере применения телемедицинских техно-
ходясь в этот момент за сотни и тысячи километров. логий и координации работ по созданию единого теле-
медицинского пространства в Республике Армения. К
Основными направлениями развития телемедици- участию в работе необходимо привлекать также круп-
ны в Армении должно быть создание единой телемеди- ные медицинские центры, учебные заведения, неправи-
цинской информационной системы с целью оказания тельственные общественные организации, финансовые
телемедицинских консультационных услуги телемеди- структуры, провайдеров телекоммуникационных услуг,
цинской экстренной медицинской помощи населению, отечественные и зарубежные фирмы. Телемедицина в
а также внедрение в непрерывную систему подготовки Армении должна наконец перейти от разработок к ста-
медицинских кадров телемедицинских методов обуче- дии практического внедрения методов дистанционного
ния. С целью развития телемедицины в Армении акту- оказания диагностической и консультативной помощи в
альным является организация специализированного отечественное здравоохранение с тем, чтобы в ближай-
Центра (или центров) по оказанию телемедицинских шие годы преодолеть отставание от развитых стран и
услуг, ориентированных на оказание специалистами повысить эффективность здравоохранных услуг насе-
из ведущих зарубежных и отечественных специализи- лению.
рованных медицинских центров консультативно-диа-
Л И Т Е РАТ У РА Telemedicine and Telecare, Volume 6, Number 5, 268–272, 2000.
11. 1MacGee R., Tangalos E.G. Delivery of Health Care to the Underserved:
1. Allen A, Allen D. Telemedicine programs: 2nd annual review reveals doubling of
programs in a year. Telemedicine Today, 1995, 3 (2): 1, 10-4. Potential Contributions of Telecommunication Technology. Mayo Clinic
Proceedings. Mayo Foundation for Medical Education and Research. 1994.
2. Armenian Association of Telemedicine. http://armtelemed.org/ December. 69 (12). P. 1131-1136.
3. Gellman R. Confidentiality and telemedicine: the need for a federal legislative 12. 1Mark R.G. Telemedicine system: the missing link between homes and hospital?
// Mod. Nurs. Home. - 1974, N 32(2), p.39-42.
solution. Telemed J 1995; 1:189—94. 13. 1Nikogossian H. Evaluation of a Demonstration Model of a Low Cost and
4. Granade P.F. Malpractice issues in the practice of telemedicine. Telemed J High Connectivity Multimedia PC-Based Telemedicine System for Space and
Diagnostic Medicine. Final Report, NASA grants NAG 5-3532.
1995; 1:87—9. 14. 1Reid J., McGowan J., Ricci M., McFarlane G. Desktop teleradiology in support
5. Grigsby J., Sanders J.H. Telemedicine: Where it is and where it’s going. Ann of rural orthopedic trauma care // Proc.AMIA Annu.Fall.Symp.-1997-P.403-407.
15. 1Tadevosyan A., Screnci D. Expanding the role of telemedicine in Armenia:
Intern Med 1998; 129:123—7. disaster exercise and on-line training of the medical responders to radiation
6. The Health Academy. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/ accident. Med-e-tel. 2002.
16. 1Telematics Systems for Health Care. — AIM-92. — Luxemburg: Office for
pr92/en/ Official Publications of the European Communities. — 1992. — 213 p.
7. HyeBridge Telehealth Armenian telemedicine program. http://www. 17. 1Telemedicine Resourses and Services: American Telemedicine Association//
The Univ. of Texas at Austin.-1994.
armeniafundusa.org/projects/hyebridge-telehealth.htm. 18. 1The Health Academy http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/
8. Houtchens B.A., Clemmer T.P., Holloway H.C., Kiseley A.A., Logan J.S., pr92/en/
19. 1“Армения и Индия собираются создать сеть телемедицины.” http://news.
Merrell R.C., et al. Telemedicine and international disaster response. Medical
consultation to Armenia and Russia via a Telemedicine Spacebridge. Prehospital
Disaster Med 1993:8:57—66.
9. Holloway H., Nicogossian A., Stewart D., eds. Proceedings of the First
International Telemedicine/Disaster Medicine Conference, NASA publication
NP-207. Washington, DC: NASA Headquarters, 1993: 2–22 College Park:
University of Maryland East–West Space Science Centre, 1997: 1–20
10. 1Istepanian Robert and Nikogosian Haik. Telemedicine in Armenia. Journal of
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
62 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
am/rus/news/188525.html журнал медицинской практики, № 4, 1997 г., стр. 56-64.
20. 2Ахметова В.К., Карманова А.С. «Основные направления развития инфор- 41. 4Меморандум о сотрудничестве государств – участников СНГ в области
мационных технологий в онкологии». Cборник статей «Фундаментальные создания совместимых национальных телемедицинских консультацион-
науки и практика. Том 1, №1». Материалы трудов 1-ой международной те- но-диагностических систем. http://rpp.nashaucheba.ru/docs/index-60616.
леконференции «Проблемы и перспективы современной медицины, биоло- html
гии и экологии». Алматы, 2008. 42. 4Новиков Л.А., Фургал С.М., Белевитин Л.Б., Корсун К.Ю. Телемедицина в
21. 2Венедиктов Д.Д., Григорьев А.И., Казинов В.А., Кобринский Б.А. и соавт. Российской военно-медицинской Академии г. Санкт-Петербурга. Компью-
“Телемедицинские технологии в здравоохранении России”. http://pathology. терные технологии в медицине. № 3, 1997 г., стр. 73.
narod.ru/new_page_16.htm 43. 4Hовые компьютерные технологии в медицине. Журнал «Главный врач»
22. 2 Владзимирский А.В., Лях Ю.Е., Климовицкий В.Г. Телемедицина: глосса- №3 - 97 стр. 8-10.
рий. -Донецк, 2001.- 44 с. 44. 4Отчет об анализе выполнения решений ВВУИО. 7.4. Электронное здраво-
23. 2 Владзимирский А.В. Клиническое телеконсультирование. Руководство для охранение. http://rudocs.exdat.com/docs/index-82321.html?page=14
врачей / Под ред. д-ра мед.наук, проф., засл врача Украины В.Г.Климовиц- 45. 4Первый Армянский Международный Конгресс по Телемедицине и Элек-
кого.- Севастополь: «Вебер», 2003. - 125 с. тронному здравоохранению “АРМТЕЛЕМЕД: Дорога к будущему”, http://
24. 2 Владзимирский А.В. История телемедицины: люди, факты, технологии. – www.rau.am/index.php?l=1&l1=3&l2=623
Донецк: ООО «Цифровая типография», 2008. - 82 с. 46. 4Проект государственной целевой программы «Телемедицина в Украине».
25. 2 Григорьев А.И., Саркисян А.Э. Шаги к медицине будущего. Компьютер- http://www.mfs.dsmu.edu.ua/tm_in_ukraine_project.htm
ные технологии в медицине. 1996, № 2, стр.14-18. 47. 4Рылов А.В., Бакланова Ю.О. Развитие региональных телемедицин-
26. 2Документ WSIS-05/TUNIS/DOC/5-R. https://www.itu.int/wsis/docs2/tunis/off/5- ских сетей в России (на примере Приволжского федерального округа).
ru.pdf http://www.uecs.ru/uecs-18-182009/item/130-2011-03-22-08-26-10
27. 2Информационные технологии для врача. Глава 20. Телемедицина http:// 48. 4 Секов И. Н. «Что такое телемедицина». http://st-yak.narod.ru/index6-25-1.
fzoz.ru/articles/informatsionnye-tekhnologii-dlya-vracha-glava-20-telemeditsina html
28. 2Использование телемедицинских систем в практике сельского здравоох- 49. 4 Сошин ЯД., Костылев В.А. Информационно-компьютерное обеспечение
ранения. http://www.zdrav.ru/articles/practice/detail.php?ID=77466 современной медицинской ренгенографии. 2007, № 4, С.2 5-29.
29. 2История телемедицины: люди, факты, технологии http://www.telemed.org. 50. 5 Стратегия развития информационного общества в России. http://www.
ua/journ/telemed/telemed_hist.pdf. insor-russia.ru/ru/programs/officdoc/1230
30. 3 ИТ в медицине: единая система на всю Россию http://www.cnews.ru/ 51. 5Телемедицина. Определение и задачи телемедицины http://krasgmu.ru/sys/
reviews/index.shtml?2011/12/05/467335_2 files/ebooks/el_medinfo/3140.html
31. 3Казаков В.Н., Климовицкий В.Г., Владзимирский А.В. Телемедицина. До- 52. 5Телемедицина в Европе, Азии и Америке. http://comitt.narod.ru/project/
нецк: Типография ООО «Норд», 2002. - 100 с. TELMED12.htm
32. 3Казаков В.Н. Стратегия Всемирной организации здравоохранения в сфе- 53. 5Телемедицина: Что это такое? http://www.stel.ru/telemedicine/definitions/
ре телемедицины и eHealth – резолюция A58/21. http://www.telemed.org.ua/ 54. 5Телемедицинские центры и ресурсы Internet по телемедицине. Функции
journ/telemed/2005_1.pdf телемедицинских центров. http://fzoz.ru/articles/informatsionnye-tekhnologii-
33. 3Каменщиков А.А. Особенности разработки стандартов в медицинской dlya-vracha-glava-26-telemeditsinskie-tsentry-i-resursy-interne
информатике. Жур. Врач и информационные технологии, 2009, 4, 36-41. 55. 5Телемедицина. ЭНЭ. http://wiki.laser.ru/index.php/Телемедицина
34. 3Концепция развития телемедицины в 2000-2005 г.г.. http://www.erudition. 56. 5Трапезников А.В., Дутов В.Б., Лытаев С.А. Современные напрвления раз-
ru/ref/id.20387_1.html вития информационных технологий в медицине. Вестник новых информаци-
35. 3Кувакин В.И., Иванов А.Ю. Телемедицина: определение, основные направ- онных технологий – 2007 – Т. Х, № 1
ления и история развития. http://www.ci.ru/inform7_99/p_11.htm 57. 5 Устав Международного общества телемедицины (International Society for
36. 3Леванов В.М., Переведенцев О.В., Орлов О.И. «Основы аппаратно-про- Telemedicine – ISFT) http://www.isfteh.org/
граммного обеспечения телемедицинских услуг», Москва – «Слово», 2006. 58. 5Что мешает российской телемедицине?. http://smednov.cnews.ru/reviews/
37. 3Лях Ю.Е., Владзимирский А.В. Введение в телемедицину. Серия «Очерки free/national2006/articles/telemed2/
медицинской и биологической информатики.» – Донецк: ООО «Лебедь», 59. 5Что такое телемедицина. http://www.rdkb.ru/work/tele/
1999 - 134 с. 60. 6Электронное здравоохранение. Доклад Секретариата ВОЗ. «Врач и ин-
38. 3Макаров Л.М. Телемедицина. Основы построения диагностических реше- формационные технологии», 2005, N 2, http://www.worklib.ru/laws/ml02/
ний. Учебное пособие. http://dvo.sut.ru/libr/biomed/i132maka/index.htm pages/10012783.php.
39. 3Медведев О.С., Кербиков О.Б. Телемедицина: технология будущего или 61. 6http://wiki.laser.ru/index.php/Телемедицина
возможность повысить уровень медицинского обслуживания уже сегодня. 62. 6http://www.mtic.gov.md/img/law/normative/733_ru.pdf
Компьютерные технологии в медицине. № 2, 1997 г., стр. 88-89. 63. 6http://krasgmu.ru/sys/files/ebooks/el_medinfo_lessons/Lesson_7/index.htm
40. 4Медведев О.С., Столяров И.Н. Телемедицина: Обзор современного состо- 64. 6http://www.divisy.ru/Areas-Of-Application/Home-Monitoring/
яния и перспективы развития в России. Часть 1. Международный журнал 65. 6http://www.endocrincentr.ru/telemedicine/history/
медицинской практики, № 3, 1997 г., стр. 55-62. Часть 2. Международный
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 63
ԱՄՓՈՓՈՒՄ
ԷԼԵԿՏՐՈՆ ԱՅԻՆ ԱՌՈՂՋ ԱՊ ԱՀ ՈՒԹՅԱՆ ԶԱՐԳ ԱՑՄ ԱՆ ՀԱՐՑ Ը ՀԱՅ ԱՍՏ ԱՆ ՈՒՄ.
Հ ԵՌԱԲԺՇԿ ՈՒԹՅՈՒՆ
Ավագ յան Մ.Ն., Ավագյան Վ.Մ., Հարությունյան Գ.Ա., Կիրակոսյան Ռ.Գ. Յագջյան Գ.Վ.
«Մասնագիտական և ձեռնարկատիրական կողմնորոշման միություն» Հասարակական Կազմապերպություն (ՀՀ)
Բ ան ալի բառեր` Էլեկտրոնային առողջապ ահություն, հե հեռանկարային ոլորտն երը։ Նշվ ում է հեռաբժշկության դեր ը
ռաբժշկ ության օգտ ագործմ ան հիմն ակ ան ուղղությունն եր, հե առողջապահութ յան բազմաթիվ խնդիրն երի լուծման մեջ. այն
ռաբժշկ ության պատմ ութ յուն ը, հեռաբժշկ ություն ը Հայաստա է առողջապահ ութ յան ծախսերի խնայող ություն, երկրում հա
նում։ մաճ արակ ային իրավ իճ ակի վերահսկում, առողջ ապահ ական
ծառայություններ ի կազմակերպում, ժամ ան ակ ավ որ անաշ
Հոդված ը նվիրված է առողջապ ահության ինֆորմատիզ ա խատ ունակ ության և մահ աց ության նվազ եցում, բուժ աշխ ա
ցիայի խնդրին։ Հոդված ում տրվում է «e-Health»-ի՝ էլեկտր ո տողն երի շար ուն ակ ակ ան կրթության ապահ ով ում, գիտակ ան
նային առողջապ ահութ յան (հատկապես, հեռաբժշկ ութ յան ուսումնասիրությունների անց կացում և այլն։ Մանրամասն
որպ ես դրա մի մասի) տերմ ին աբ ան ութ յան և հիմնական նկարագրած է հեռ աբժշկ ութ յան պատմ ությունն ու ներկ այիս
դրույթների սահմ անումը, տեղ եկ ատվ ա-հաղ որդ ակցական վիճակը աշխարհում և Հայաստ ան ում։ Հիմն ավ որվ ում է հե
տեխն ոլոգ իաներ ի օգտ ագործմ ան հիմն ակ ան ուղղ ութ յունն ե ռաբժշկ ության տեխնոլոգիաների ոլորտում աշխ ատանքների
րը առողջ ապահութ յան համ ակ արգ ում, հեռաբժշկութ յան նա ակտիվ ացման անհրաժեշտություն ը Հայաստան ում։
խագծերի դաս ակ արգում ը և հեռաբժշկ ության օգտ ագ ործմ ան
SUMMARY
REGARDING THE DEVELOPMENT OF “E-HEALTH” IN ARMENIA: TELEMEDICINE
Avagyan M.N, Avagyan V. N., Harutyunyan G.A., Kirakossian R.G., Yagjyan G.V.
”Professional and entrepreneurial orientation union” Non-governmental Organization (RA)
Keywords: e-Health, basic directions for the use of telemedicine, care expenditures, control of possible epidemics in the country,
the history of the telemedicine, telemedicine in Armenia. organized rendering of medical services, decreased disease and
death rates among the population, sustainable growth of health-
This article looks at the prospect of dissemination of health care professionals within the country, and continued emphasis on
services information, specifically via an electronic medium. Tel- scientific research is elucidated in the article. The history of tel-
emedicine as a component of e-health is defined in the scope emedicine, along with the current environment of telemedicine in
of the paper; along with the basic directions for the use of in- Armenia and the world are described in detail. This paper proves
formation technologies within the healthcare system; as well the indispensability of the application of telemedicine technolo-
as the classification of telemedicine projects and their scopes. gies in the Armenian healthcare sector.
Telemedicine’s significant role in the economization of health-
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
64 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
ՀՏԴ. 618.19-006.6-031.72-08
ՁՎԱՐ ԱՆԻ ՔԱՂՑԿԵՂԻ ԲՈՒԺՄ ԱՆ ԱՐԴՅՈՒՆԱՎԵՏ ՈՒԹՅԱՆ ԳՆԱՀԱ
ՏՈՒՄԸ` ԿԱԽՎ ԱԾ ԲՈՒԺՄ ԱՆ ՄԵԹՈԴՆ ԵՐ Ի ՀԵՐԹԱԿ ԱՆ ՈՒԹՅՈՒՆԻՑ
Հայր ապետ յան Լ.Գ., Պետրոսյան Մ.Ռ.
Ուռ ուցքաբանության Ազգային Կենտր ոն, քիմիաթեր ապիայի բաժանմունք
Բ ան ալի բառ եր՝ ձվարանի քաղցկեղ, քիմիաթերապ իա։ ասցիտ ային ձևերի ժաման ակ, որպ եսզ ի որոշվ ի հիվ ան
դութ յան փուլը և բուժմ ան տակտիկ ան [4]:
Ա րդիականութ յուն ը
Կ ան անց չարորակ ուռ ուցքների մեջ ձվար անի 5,02%
քաղցկեղ ը երկր որդ տեղն է զբաղ եցն ում, քան ի որ հի 14,8%
վանդ ութ յուն ը ընթ ան ում է թաքնվ ած և չկան վաղ
ախտ որ ոշմ ան համ ար արդյուն ավ ետ սքր ինինգ ային 31,8%
ծրագրեր [1]: Այդ իսկ պատճառով հիվ ադութ յուն ը ախ
տոր ոշվ ում է ուշ՝ III-IV փուլեր ում [2, 4]: Կանխ ատ եսվ ել I B, C փուլ
էր, որ 2007 թ. ԱՄՆ-ում կհայտն աբերվ են ձվար ան ի II A, B, C փուլ
քաղցկեղ ով 22430 նոր հիվ անդն եր և 15000-ից ավելին III AC, BC փուլ
կմահ ան ան այս հիվ անդ ութ յուն ից [3]: IV փուլ
Չնայած ձվարան ի քաղցկ եղ ի վիր աբուժ ակ ան բուժ 48,5%
ման և քիմիաթեր ապ իայի ձեռքբեր ումն երին, ուշ փուլե
րով հիվանդների հինգամ յա ապրելիություն ը վերջ ին 30 Նկ .1. Ձվարան ի քաղցկեղի բնութ ագիրն ըստ փուլեր ի
տար ում համ ար յա չի փոխվել և կազմ ում է 12% [3]:
100% 89,6%
Նպատակը 90%
Ելն ելով հիվ անդ ութ յան արդիական ութ յուն ից՝ մեր
80%
նպատ ակն է եղել քիմ իաթերապ իայի բաժանմունք ում
ձվարան ի քաղցկ եղ ով 358 այն հիվ անդն եր ի բուժմ ան 70%
արդ յունքն երի ուս ումն աս իր ութ յուն ը և գնահ ատ ումը,
որոնք ստացել են որոշ ակի հերթ ականութ յամբ զու 60%
գակցված բուժ ում:
50%
Ն յութ երն ու մեթ ոդներ ը
Այս աշխատանքում վերլուծվ ել է ձվար անի քաղց 40%
կեղով 358 հիվ անդն երի փուլավորման և հյուսվ ա 30%
ծաբան ակ ան ախտ որոշմ ան արդ յունքն երը, բուժմ ան
հերթ ակ ան ութ յուն ը, արդ յուն ավ ետութ յուն ը, ախտ ադա 20%
դար ի տևող ութ յուն ը: Հիվանդն եր ի տարիքը տատան
վում է 22-72տ սահմանն եր ում: 31% հիվանդների մոտ 10% 6,4%
պահպանվ ած է վեր արտադր ողական ֆունկց իան, իսկ
69%-ի մոտ՝ բացակայել է: Ըստ կլին իկակ ան փուլեր ի 2,8% 0,6% 0,6%
կան 5,02%՝ I B,C, 14,8%՝ II A,B,C, 48,5%՝ III AC, BC և էնդոմետրոիդ հերմինոգեն
31,8%՝ IV փուլեր ի հիվ անդներ: Քաղցկեղի էպիթելյալ 0%
ձևեր ը կազմ ում են 89,6%, գրան ուլյոզ աբջջ ային ը՝ 6,4%, էպիթելյար քաղցքեղ գրանուլյոզաբջջային մուցինոզ քաղցկեղ քաղցկեղ քաղցկեղ
մուց ին ոզ ադեն ոկարցինոմ ան՝ 2,8%, իսկ էնդ ոմ ետրոիդ քաղցկեղ և տեկոմա
և հերմին ոգ են ուռուցքներ ը՝ 0,6-ակ ան %: Ասցիտ հայտ
նաբերվ ել է 57% հիվ անդն եր ի մոտ (նկ. 1, 2): Նկ. 2. Ձվար ան ի քաղցկ եղ ի բնութագ իր ը ըստ հյուսվ ած աբա
նակ ան ձևերի
Նշենք որ, գիտնականներ ի մի մաս ը գտն ում է, որ
բուժ ում ը պետք է սկս ել վիր ահ ատ ութ յուն ից, նույնիսկ Ն յութ ը և մեթ ոդն եր ը
Այն հիվ անդներ ը, որոնց կատ արվ ել է արմ ատ ական
վիր ահատ ութ յուն՝ հետ ագա քիմ իաթերապ իայով (ՔԹ)
կազմ ում են 58,7%, իսկ նեոադյուվ անտ ՔԹ, հետ ագա
վիրահ ատութ յուն և ադյուվ անտ ՔԹ տարած հիվ անդ
ներ ը կազմում են 16,8%, իսկ 62,01% հիվ անդն եր ի մոտ
արմատ ական կամ ցիտ ոռ եդուկտ իվ վիր ահ ատ ական
միջամտութ յուն ից հետ ո կատարվել է ադյուվ անտ ՔԹ՝
(80,1% հիվանդն երիմոտ կատարվել է կոմբ ին ացված
բուժ ում): IV ստադ իայով 15,8% հիվ անդն եր ը ստաց ել են
պալիատիվ ՔԹ:
Քիմիաթեր ապ իան կատ արվ ել է ըստ ցիկլոֆ ոս
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 65
Աղ յուս ակ 1
Ձվար անի քաղցկեղ ով հիվ անդն եր ի թիվ ը բուժմ ան տարբեր մեթ ոդն եր ի ժամանակ
Բուժմ ան մեթ ոդ ը Հիվ. թիվը %
58,7
Արմատ. վիրահատ. + պոլիք իմ իթերապ իա (ՊՔԹ) 210 10,6
80,1
Լապարատոմ իա 38 3,6
15,08
Նեոադյուվ անտ ՊՔԹ + վիրահ ատ ութ յուն + ադյուվ անտ ՊՔԹ 287 57
Ցիտ ոռ եդ ուկտ իվ վիր ահ ատ. հետո ադյուվ անտ ՊՔԹ 13
Պալիատիվ ՊՔԹ 54
Լապ արաց ենտեզ (ասց իտ) 204
ֆան, ցիսպլատին կամ կարբ ոպլատ ին, դոքսոռուբիցին Պլատին պարուն ակող սխեմաներ ը 8 հիվանդների
(CP, CAP, պակլիտ աքս ել + կարբ ոպլատ ին՝ կարբ ոցիս, մոտ անարդյունավ ետ են եղել և 1-3 ամիս հետ ո դիտվ ել
կամց իսպլատ ին + գեմզար՝ գեմցիս) սխեմ աներ ի՝ 4-ից 6 է հիվ ադ ութ յան կրկն ութ յուն, որը հաստ ատվել է էխոգ
կուրս: Բոլոր հիվ անդն երի մոտ ընթ ացքում կատ արվել րաֆիայի, ուռ ուցք ային մարկ երն եր ի և այլ հետ ազոտ ու
էր Ca-125 ուռ ուցք ային մարկեր ի հետ ազոտ ութ յուն, ընդ թյունն եր ի տվյալն եր ով: Այս հիվ անդն եր ը ապր ել են 5-6
որում ուռ ուցք ային մարկ եր ի ցուց ան իշ ի իջեց ումը զու ամիս:
գակցվ ել էր ուռ ուցք ի զանգվ ած ի փոքրացմ ամբ և ասցի
տի պակաս եցմամբ: Որպ ես կան ոն Ca-125 ուռ ուցքային Հիվադութ յան կրկն ութ յուն ով և ըստ ծավ ալի առաջ
մարկ եր ի մակ արդակ ի բարձր ացում ը ազդ ար ար ում էր նային ոչ արմատ ական վիր ահ ատ ութ յամբ 13 հիվանդ
ուռ ուցք ի ռեցիդ իվ իի հայտ գալը: Առաջին ռեց իդիվ ով ներին կատ արվ ել է երկր որդ ային ցիտոռ եդ ուկտ իվ վի
հիվանդներ ի II և III գծեր ով բուժմ ան ժամ անակ՝ պակ րահ ատ ութ յուն («second look» տիպի վիր ահ ատ ութ յուն),
լիտ աքսելի կամ գեմց իտ աբին ի պլատին ային պրեպա որի նպատ ակն է եղել լավացնել II գծով քիմ իաթեր ա
րատն եր ի ընդգ րկմ ամբ ՔԹ արդ յուն ավետ ություն ը հետ պիայի արդ յուն ավ ետ ութ յուն ը:
ևյալն է՝ մասնակ ի հետ աճ -13,9%, կայուն աց ում -72,4%,
անարդյունք՝ 13,6% հիվ անդներ, որոնք եղել են 3-րդ, Ամփ ոփ ում
4-րդ հիվ ադ ութ յան կրկն ութ յամբ (ռեց իդ իվով):
Այսպիսով բուժման արդ յուն ավ ետութ յուն ը և ախ
Ախտադադարի միջին տևողություն ը վերը նշվ ած տադադ ար ի տևողություն ը, հատկ ապ ես ասց իտով հի
դեղ որ այք ով կոմբ ինացիաներ ի դեպք ում կազմ ում է 11,4 վանդներ ի մոտ, կախված է բուժմ ան ճիշտ հերթ ակա
ամիս: Ցիսպլատին + տաքս ոլ կոմբինացիայի դեպքում նութ յուն ից, այն է՝ քիմ իաթեր ապ իա + վիր ահ ատություն
արյուն ավետ ութ յուն ը ավելի բարձր է եղել: + քիմիաթեր ապիա:
Ձվ արանի քաղցկեղ ով հիվանդն եր ի բուժմ ան արդյու Ինչպ ես ցույց տվեց մեր փորձ ը, տաքսանն եր ի և
նավ ետ ութ յուն ը ցիսպլատ ին ի կամ կարբ ոպլատ ին ի կոմբ ին աց իան բա
վակ ան ին երկ ար ացն ում է ապրելիութ յուն ը՝ առանց հի
I գիծ – ախտադադ արի միջ ին տևողություն ը արմ ա վանդ ութ յան կրկն ութ յան:
տական վիրահ ատություն ից և CP, CAP, TC սխեման ե
րով ադյուվ անտ պոլիք իմիաթեր ապ իայից հետ ո կազմ ել Եզր ափակելով՝ անհ րաժեշտ է նշել, որ ուռուցքաբ ա
է 18,5 ամիս: Ռեցիդիվ ով հիվ անդն եր ը, որոնք ստացել նութ յան զարգ ացմ ան ներկ ա փուլում, առաջարկվել են
են CAP կամ CP կազմ ել են 3,7%: պահպանող ական բուժմ ան նոր հեռ անկ ար ային մեթ ոդ
ներ՝ գենետ իկ այի, իմուն ոլոգ իայի, քիմ իաթեր ապիայի և
II և III գիծ – հիվ ադութ յան կրկնութ յան ժամանակ ճառագ այթ ային թեր ապ իայի ոլորտն եր ում: Հետևապ ես
ցիսպլատ ին + տաքս ոլ կամ ցիսպլատին + գեմզ ար սխե կարող ենք ենթ ադրել, որ ձվար ան ի քաղցկեղ ը ապա
ման երով բուժ ումից հետ ո, ախտադադ արի միջ ին տևո գայում հիմն ակ ան ում կբուժվ ի պահպ անող ական բժշ
ղություն ը եղել է ավելի երկ ար և կազմել է 11,4 ամիս: կութ յան վեր ը նշվ ած ուղղությունն եր ով:
ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆ опухоли яичников, с-384.
4. Мари Э. Вуд, Пол А. Банн. Секреты гемотологии и онкологии. Рак яичников
1. С.А.Шалимов, Ю.А. Гриневич, Д.В. Мяасоедов, Киев. 2000, С 536-537.
2. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И. Х. Фредериксон. Санкт-Петербург, 2001, с-415.
Переводчиковой. Москва. 2005 , с. 272-273.
3. Онкология. Под редакцией Д.Касчиато. Москва. 2008 год. Злокачественные
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
66 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
РЕЗЮМЕ
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
Айрапетян Л.Г, Петросян М.Р.
Национальный Центр Онкологии, отделение химиотерапии
Ключевые слова: рак яичников, химиотерапия. В заключение необходимо отметить, что на современном
Эффективность лечения и продолжительность безреци- этапе развития онкологии предлагаются новые перспектив-
ные методы терапии на стыке генетики, иммунологии, хими-
дивного периода в основном определяется последовательно- отерапии и лучевого лечения. Можно предполагать, что в
стью лечения: химиотерапия + операция + химиотерапия, осо- будущем лечение рака яичников будет являться в основном
бенно у больных с асцитом. Как показывает наш опыт таксол + прерогативой консервативной медицины.
цисплатин или карбоплатин, довольно эффективная комбина-
ция и значительно продлевает безрецедивную выживаемость
больных раком яичников.
SUMMARY
THE ASSESMENT OF TREATMENT EFFECIENCY OF THE OVARIAN CARCINOMA, DEPENDING ON
THE SEQUENCE OF TREATMENT METHODS
Hairapetyan L.G, Petrosyan M.R.
National Center of Oncology, Department of Chemotherapy
Keywords: ovarian carcinoma, chemotherapy. As a conclusion, we have to point out, that in this stage of de-
Efficiency of the treatment and duration of the remission, es- velopment of the oncology, there are new prospective methods of
the conservative therapy in genetics, immunology, chemotherapy
pecially on the patients with ascite, depend on the right queuing and radiation therapy branches. Therefore, we can suppose that
of the treatment, that is chemotherapy + surgery + chemotherapy. ovarian carcinoma, in future, essentially will be treated by the
As indicates our experience, the combination of taxol + cisplatin above mentioned of directions of the conservative therapy.
or carboplatin, sufficiently prolongs the survivability of patients
with ovarian carcinoma, without relapse of disease.
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 67
УДК: 616.988
ЗАВИСИМОСТЬ ХАРАКТЕРА И ВЫРАЖЕННОСТИ ЛИМФАДЕНОПА-
ТИИ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ МОНОНУКЛЕОЗЕ ОТ ВОЗРАСТА БОЛЬ-
НОГО, ОСТРОТЫ МАНИФЕСТАЦИИ БОЛЕЗНИ, ВЫРАЖЕННОСТИ И
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ТЕМПЕРАТУРНОЙ РЕАКЦИИ
Шаапуни А.Р.
ЕГМУ, кафедра инфекционных болезней
ИКБ “Норк”
Ключевые слова: лимфаденопатия, инфекционный рической лимфаденопатии со степенью поражением
мононуклеоз, вирус Эпштейн-Барр, ангина, полимераз- лимфоидной ткани носоглотки и миндалин.
ная цепная реакция, ЦМВ.
Материал и методы исследования
Лимфаденопатия – один из важнейших симптомов Исследование проведено у 135 больных с ИМ раз-
инфекционного мононуклеоза (ИМ). Выраженность
данного симптома у разных больных варьирует от не- ного возраста: от 1 до 7 лет - 80 больных; от 7 до 18 лет
заметной степени до заметного увеличения с видимой - 25 больных и 18 лет и старше - 30 больных. Группы
деформацией шеи [1-4]. Кроме частого увеличения условно названы: первая дошкольного возраста, вторая
подчелюстных и шейных лимфоузлов могут вовлекаться школьного возраста, третья взрослых пациентов. У всех
в процесс также подмышечные, паховые и другие пе- больных проводилось общее исследование крови, серо-
риферические лиматические узлы, то есть лимфадено- логическое исследование для выявления IgM антител к
патия может приобретать генерализованный характер EBV методом ИФА и/или реакция полимеразной цепной
[4,5-8]. Кроме того, часто развивается воспаление и реакции (ПЦР) на наличие ДНК вирусов Эпштейн-Барр
гиперплазия лимфоидной ткани носоглотки и, как пра- (ЭБ) и цитомегаловируса (ЦМВ) в периферической
вило, у больных развивается ангина, разной степени крови, биохимические анализы крови (определение ак-
выраженности: от катаральной до гнойно-лакунарной тивности АЛТ и АСТ, уровня билирубина и фракций),
[2,3,10,11]. Лимфатические узлы внутренних органов определение маркеров вирусных гепатитов, посев
отдаленного местоположения также могут вовлекаться мазков из зева на микрофлору. Проводились ультраз-
в патологический процесс [6,10,11]. вуковые исследования (УЗИ) внутренних органов, при
необходимости консультации ЛОР–специалиста и ге-
Поскольку отсутствие данного симптома значи- матолога. У всех больных диагноз подтвержден на
тельно затрудняет дифференциальную диагностику от основании общего анализа крови, серологического
банальных острых респираторных вирусных инфекций метода исследования и/или полимеразной цепной реак-
(ОРВИ) верхних дыхательных путей и бактериальной ции. Критериями включения в протокол исследования
ангины, а при ее выраженности и генерализованном являлись типичные для болезни изменения в анализах
характере возникает необходимость дифференциаль- периферической крови, наличие активно протекающей
ной диагностики с лимфопролиферативными заболева- ЭБ и/или ЦМВ инфекции в форме инфекционного мо-
ниями, то внимание практических врачей: терапевтов, нонуклеоза; информированное согласие больного (для
ЛОР-специалистов, семейных врачей, онкологов, гема- взрослых пациентов) или его родителя (для пациентов
тологов и, конечно, инфекционистов к данному симпто- младше 18 лет) на проведение исследований. Критерии
му при ИМ безусловно обосновано и актуально. исключения: мононуклеоз другой этиологии; тяжелая
сопутствующая патология и обострения хронических
Цель и задачи исследования заболеваний: диффузные болезни соединительной тка-
С целью выяснения характера лимфаденопатии ни; ревматическая патология; органические заболева-
ния сердечно-сосудистой системы; поражение печени
при инфекционном мононуклеозе мы решили изучить другой этиологии. Обработка полученных результатов
зависимость степени выраженности и распространен- выполнялась на компьютерах с использованием пакета
ности лимфаденопатии от возраста больных, остроты прикладных программ BIOSTAT, версия 4.03 by Stanton
манифестации болезни (острое или постепенное нача- A. Glantz. Использовались параметрические методы
ло), продолжительности и выраженности лихорадочной
реакции больного, а также выявить параллели перифе-
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
68 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
с указанием средних абсолютных или относительных лях были достоверны при сравнении между группами
величин и средней квадратической ошибки средней младшего дошкольного возраста со школьным детским
арифметической величины (формат М±m или Р±m). возрастом (р<0,05) и группой взрослых (р<0,05).
Оценка различий между средними величинами, при со-
блюдении условий нормальности распределения и ра- При сравнении подгрупп с лимфаденопатией и
венства дисперсий, проводилась с помощью t-критерия без заметной лимфаденопатии в каждой возрастной
Стьюдента. Для определения статистической значимо- группе оказалось, что во всех группах случаи с острым
сти различий в частоте встречаемости анализируемых началом болезни встречались несколько чаще в под-
признаков в изучаемых группах использовался крите- группах с заметной лимфаденопатией по сравнению с
рий хи-квадрат (χ2). Критический уровень значимости подгруппами без заметной лимфаденопатии. В группе
вычисляемых статистических критериев принимался дошкольного возраста острое начало болезни отмеча-
равным 0,05. лось в подгруппе с типичной лимфаденопатией у 35 из
44 (79,5±6,0%) и в подгруппе со стертой клинической
Собственные результаты и их обсуждение картиной у 24 из 36 (66,6±7,8%). Однако, разница в
В возрасте от 1 до 7 лет больных было 80, из них этой группе не была достоверной (р>0,05), видимо из-
за высокой реактивности детского организма и в стер-
у 35, что составляет 43,7±5,5%, не наблюдалось за- тых случаях лимфаденопатий начало болезни нередко
метного (до 1-2 см и более) увеличения регионарных бывало острым. Во второй возрастной группе разница
шейных и подчелюстных лимфатических узлов. В воз- в частоте острого начала была достоверна, а именно:
расте от 7 до 18 лет обследовано 25 больных. Причем, у 9 из 14 (64,3±12,8%) и у 4 из 11 (36,4±14,4%), со-
больных без заметного увеличения лимфатических уз- ответственно (р<0,05). У взрослых она была также до-
лов или со стертой лимфаденопатией в школьной груп- стоверна, а именно: у 11 из 21 (52,4±10,9%) и у 1 из 9
пе было 11, что составляло 44,0±9,9% по отношению к (11,1±10,4%), соответственно (р<0,05) (рис.1.).
25, т.е. к общему числу пациентов данной возрастной
группы. Больных в возрасте от 18 до 35 лет было 26, а 90
старше 35 лет – четверо больных. Известно, что после 80 79,5
35 лет ИМ встречается очень редко. Больных указан-
ного возраста мы включили в группу взрослых, их стало 70 66,6 64,3
30, из них без заметной лимфаденопатии – 9 больных
или 30,0±8,4%. Разница в частоте случаев без замет- 60 52,1
ного увеличения лимфатических узлов в различных воз-
растных группах не была достоверна (р>0,05). Случаи 50
без явной лимфаденопатии отмечались у 56 пациентов
из 135 с ИМ, что равнялось 41,5±4,2% (генеральная 40 36,4
величина с вероятностью 95,4% находится в пределах
33,1 – 49,9%). 30
Вместе с тем необходимо отметить, что в детском 20
возрасте степень увеличения лимфатических узлов 10 11,1
была более выражена по сравнению с взрослыми,
хотя у последних, несмотря на небольшое увеличение, 0
чаще отмечалась генерализованная лимфаденопа- с 1 до 7 лет от 7 до 18 лет старше 18 лет
тия: у 6 из 30 (20±7,3%) в группе взрослых против 2
из 80 (2,5±1,7%) в группе детей дошкольного возраста с заметной лимфаденопатией
(р<0,05). без заметной лимфаденопатии
Острое начало отмечалось у 84 из 135 (62,2±4,2%) Рис. 1. Случаи с острым началом ИМ (в%) в различных воз-
больных. При этом, острое начало отмечалось чаще в врастных группах и в подгруппах с заметной и без заметной
группе пациентов дошкольного возраста у 59 больных лимфаденопатии.
из 80 (73,8±6,0%) случаев, а у пациентов школьного
возраста у 13 из 25 (52,0±9,9%), у взрослых пациентов Постепенное начало болезни отмечалось в 51 из
– у 12 из 30 (40,0±8,9%) случаев. Разницы в показате- 135 (37,8±4,2%) случаев. Однако в этих случаях у 45 из
51 (88,2±4,5%) больного с подобным началом болезни
температура поднималась от субфебрильных показате-
лей в первые дни до умеренных фебрильных и высоких
фебрильных цифр, а именно 38-41°С и выше через 4-6
дней. Суточные колебания температуры обычно не пре-
вышали 20°С. В остальных 6 случаях (11,8±4,5%) она
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 69
держалась на субфебрильных показателях 37-38°С ентов, разница в продолжительности температурной
на протяжении всей болезни. При остром начале ИМ реакции оказалась достоверной. Во всех случаях тем-
у больных отмечалась лихорадка (умеренная или высо- пература спускалась литически, иногда, у больных с
кая 38-41°С) в 79 случаях из 84 (94±2,6%) с первых же продолжительностью температурной реакции 15 дней
дней болезни. По характеру суточных колебаний темпе- и более, наблюдалась вторая и даже третья волна тем-
ратурная кривая обычно бывала послабляющей (1-2°С). пературной реакции.
Продолжительность температурной реакции в Все больные, независимо от возраста, острого или
дошкольной группе в подгруппе с типичной клиникой постепенного начала болезни, вида возбудителя отме-
составляла 7,5±0,03 дня, а в подгруппе со стертой чали общую выраженную слабость.
лимфаденопатией – 13,7±0,06 дней. Разница в дли-
тельности температурной реакции между двумя под- Катаральные явления в носоглотке и затрудненное
группами достоверна (р<0,001). Продолжительность дыхание через нос, временами храп ночью, связанные
температурной реакции в школьной группе в подгруппе с аденоидами лимфатических узлов носоглотки, отме-
с типичной клиникой составляла 6,0±0,4 дня, а в под- чали в группе дошкольного возраста с типичными про-
группе с атипичной клиникой – 10,6±1,45 дней. Разни- явлениями лимфаденопатии 32 из 44 (72,7±6,7%) боль-
ца в длительности температурной реакции между двумя ных, в подгруппе у больных той же возрастной группы
подгруппами достоверна (р<0,01). Продолжительность без видимых проявлений лимфаденопатии - у 21 из 36
температурной реакции в группе взрослых в подгруп- (58,3±8,2%) больных. В группе больных школьного воз-
пе с типичной клиникой составляла 5,7±2,8, дня, а в раста в подгруппе с типичной лимфаденопатией те же
подгруппе без заметной лимфаденопатии – 10,3±2,7, симптомы отмечались у 4 из 14 (28,5±11,7%), в подгруп-
дней. Разница в длительности температурной реакции пе без явной лимфаденопатии у 2 из 11 (18,2±11,6%)
между двумя подгруппами была недостоверна (р>0,05), больных. В группе взрослых пациентов, в подгруппе с
что возможно связано с большой вариацией продолжи- типичной лимфаденопатией эти симптомы наблюда-
тельности температурной реакции в группе взрослых, лись у 3 из 21 (14,3±7,6%), а в подгруппе без замет-
однако тенденция к более продолжительному течению ной лимфаденопатии – у 1 из 9 (11,1±10,4%) больного.
температурной реакции у больных без заметной лим- При сравнении показателей между разными группами,
фаденопатии сохранялась (рис 2.). попарно в подгруппах оказывается, что затрудненное
дыхание через нос с полуоткрытым ртом достоверно
18 лет и старше 5,7 чаще наблюдается у детей дошкольного возраста по
10,3 сравнению с больными школьного возраста и взрослы-
ми (р<0,001), что свидетельствует о более выраженном
от 7 до 18 лет 6 увеличении миндалин носоглотки при воспалении в до-
10,6 школьном возрасте. При сравнении показателей между
двумя подгруппами во всех трех возрастных группах
с 1 до 7 лет 7,5 разница оказалась недостоверной (р>0,05), (рис. 3).
13,7
0 2 4 6 8 10 12 14 16 %
дни 80
70
с явной лимфаденопатией без заметной лимфаденопатии 60 72,7
58,3
Рис. 2. Продолжительность температурной реакции в различ-
ных возврастных группах и в подгруппах с явной и без замет- 50
ной лимфаденопатии.
В то же время, при ИМ у взрослых при невысокой 40
субфебрильной температуре у больных продолжитель-
ность реакции более 10 дней отмечалась чаще в под- 30 28,5
группе больных без заметной лимфаденопатии, в кото-
рой она встречалась у 8 из 9 (88,9±10,4%) больных, 20 18,2 14,3 11
по сравнению с подгруппой с явной лимфаденопати- 10
ей, где подобная продолжительность температурной
реакции наблюдалась у 4 больных из 21 (19,0±8,6%), 0
(р<0,001). Фактически, при подобном сопоставлении с 1 до 7 лет от 7 до 18 лет 18 лет и старше
показателей сравниваемых подгрупп у взрослых паци-
с явной лимфаденопатией
без заметной лимфаденопатии
Рис. 3. Частота катаральных явлений в носоглотке и затруд-
ненного дыхания через нос у больных разных возврастных
групп в подгруппах с явной и без заметной лимфаденопатии.
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
70 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
Таблица 1
Разница в частоте обнаружения гнойной ангины между больными с явной лимфаденопатией и без нее в разных
возрастных группах.
Группы Подгруппы Общее Число боль- Число боль- χ2 р
число ных с гнойной ных без гной-
больных
ангиной ной ангины
С заметной 44 16 28
лимфаденопатией 36 14
До 7 лет 0,54 > 0,05
Без видимой
лимфаденопатии 22
От 7 до 18 С заметной 14 3 11
лет лимфаденопатией 11 3
0,12 > 0,05
Без видимой
лимфаденопатии 8
Старше 18 С заметной 21 4 17
лет лимфаденопатией 9 2
0,06 > 0,05
Без видимой
лимфаденопатии 7
Таблица 2. Разница в частоте обнаружения гнойной ангины между больными с положительным и отрицательным
результатом бактериологического посева из мазка зева в разных возрастных группах
Группы Подгруппы Общее чис- Число боль- Число боль- χ2 р
ло больных ных с гнойной ных без гной-
ангиной ной ангины
До 7 лет с положительным 23 21 2
анализом посева 57 9 39,9 < 0,001
с отрицательным 48
анализом посева
От 7 до 18 с положительным 5 4 1
лет анализом посева 20 2 7,4 < 0,01
с отрицательным 18
анализом посева
Старше 18 с положительным 6 5 1
лет анализом посева 24 1 18,8 < 0,001
с отрицательным 23
анализом посева
Несмотря на выраженную заложенность носа, вы- ный результат микробиологического посева из глотки
деления из носа в остром периоде болезни наблюдались отмечался лишь в 3 случаях из 12, что указывает на
редко, а именно в 12 случаях из 135 (8,8±2,5%) иногда возможную роль присоединения острой респираторной
они появлялись после того, как восстанавливалось но- вирусной инфекции в возникновении ринита у данных
совое дыхание. Объясняется это тем, что при инфекци- больных. В то же время положительный посев из глотки
онном мононуклеозе поражается слизистая оболочка отмечался у 35 из 135 (25,9±3,8%) наших пациентов.
нижней носовой раковины и входа в носоглотку (задний
ринит). Обильные слизистые выделения из носа обыч- У всех исследованных больных мы находили уве-
но наблюдались в тех случаях, когда инфекционному личение и отечность небных миндалин, язычка. Иногда
мононуклеозу сопутствовало острое респираторное миндалины бывали настолько отечны, что соприкаса-
заболевание. Причем, у этих пациентов положитель- лись между собой. При этом, у некоторых больных мы
обнаруживали фибринозно-гнойные наложения, после
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 71
удаления которых кровотечения не отмечалось. Некро- Однако в этих случаях обычно через 4-6 дней темпера-
тической ангины мы не наблюдали ни в одном случае. тура от субфебрильных показателей в первые дни под-
При попарном сравнении двух подгрупп во всех трех нималась до умеренных или высоких фебрильных цифр.
группах: с заметным типичным увеличением регионар- Редко, в 11,8±4,5% случаев среди больных с постепен-
ных лимфатических узлов и без заметного увеличения, ным началом болезни, она сохранялась субфебрильной
мы не обнаружили зависимости гнойных наложений от на протяжении всей болезни. Продолжительность тем-
наличия или отсутствия видимой лимфаденопатии (та- пературной реакции у больных со стертой лимфаде-
блица 1). нопатией была больше, по сравнению с подгруппой с
явной лимфаденопатией во всех возрастных группах.
В то же время наблюдалась прямая зависимость Затрудненное дыхание через нос, с полуоткрытым ртом
частоты гнойных наложений от положительных резуль- достоверно чаще наблюдалось у детей дошкольного
татов бактериологического посева мазка из глотки (та- возраста по сравнению с больными школьного возрас-
блица 2), что указывало на непосредственное участие та и взрослыми. При этом, выделения из носа в остром
бактериальной микрофлоры в развитии указанных ос- периоде болезни наблюдались редко, что связано с
ложнений. Следовательно, при обнаружении гнойных преимущественным поражением при инфекционном
наложений на миндалинах при ИМ обосновано назна- мононуклеозе слизистой оболочка нижней носовой
чение антибиотиков для лечения ангины. раковины и входа в носоглотку (задний ринит). Пора-
жение зева и глотки — постоянный симптом инфекци-
Таким образом, подытоживая результаты соб- онного мононуклеоза. Мы не обнаружили зависимости
ственных исследований, можно сказать следующее. появления гнойных наложений от наличия или отсут-
Инфекционный мононуклеоз нередко - в 41,5% случаев ствия явной лимфаденопатии у больных. В то же время,
(генеральная величина с вероятностью 95,4% находит- наблюдалась прямая зависимость частоты появления
ся в пределах 33,1 – 49,9%), может протекать стерто, гнойных наложений от положительных результатов
без явного заметного увеличения периферических бактериологического посева мазка из глотки, что ука-
лимфатических узлов. Разница в частоте случаев без зывало на непосредственное участие бактериальной
заметного увеличения лимфатических узлов в различ- микрофлоры в развитии указанных осложнений. Суще-
ных возрастных группах не была достоверна. Вместе ствование при инфекционном мононуклеозе наряду с
с тем, в детском возрасте степень увеличения лимфа- типичной лимфаденопатией, также атипичных вариан-
тических узлов была более выражена по сравнению с тов стертых незаметных лимфаденопатий со стороны
взрослыми, хотя у последних, несмотря на небольшое регионарных лимфатических узлов и характерные для
увеличение, чаще отмечалась генерализованная лим- него возрастные особенности, остроту манифестации
фаденопатия. Острое начало ИМ отмечалось чаще в болезни, высоту и продолжительность температурной
группе пациентов дошкольного возраста. При этом, реакции, отсутствие параллелей с воспалительным син-
во всех возрастных группах случаи с острым началом дромом носоглотки и миндалин необходимо учитывать
болезни встречались несколько чаше в подгруппах с при диагностике данного заболевания.
явной лимфаденопатией, по сравнению с подгруппами
без заметной лимфаденопатии. Постепенное начало нонуклеоза /Воен.-мед, жури. 1983- -№4.-С. 68.
болезни отмечалось в 51 из 135 (37,8±4,2%) случаев. 7. Katz BZ, Jason LA. Chronic fatigue syndrome following infections in adolescents.
8. Curr Opin Pediatr. 2013 Feb; 25(1):95-102.
Л И Т Е РАТ У РА 9. Ebell MH “Epstein-Barr virus infectious mononucleosis”. American Family
1. Симованьян Э.Н., Денисенко В.Б., Бовтало Л.Ф., Григорян А.В. Эпштей- Physician (November 2004). 70 (7): 1279–1287.
на-Барр-вирусная инфекция у детей: современные подходы к диагностике 10. Н.М, Ващенко, И.И, Серафимин. Клинический анализ современного тече-
и лечению //Лечащий Врач. 2007; № 7; Ц. 36-41.
ния инфекционного мононуклеоза у детей /. -Киров; Екатеринбург, 1993.
2. Белан Ю.Б., Михайлова Т.А. Значение клинических и лабораторных данных С. 35-36.
в дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза // Детские 11. Luzuriaga K, Sullivan JL “Infectious mononucleosis”. The New England Journal of
инфекции. - 2008. - № 1 (7). - С. 32-35. Medicine, 2010. May 27, 362 (21): 1993–2000.
12. Cohen, Jeffrey I. “Epstein-Barr Infections, Including Infectious Mononucleosis”. In
3. Иванова В.В., Железникова Г.Ф., Аксенов О.А., Насыров Р.А. Инфекционный Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J.
мононуклеоз: клиника, патогенез, новое в диагностике и терапии. // Инфек- Harrison’s principles of internal medicine, 2008, (17th ed.). New York: McGraw-
ционные болезни. – 2004. – Т. 2. – №4. – С. 5–12. Hill Medical Publishing Division. pp. 380–391.
4. Schuster, V, Epstein-Вагг virus infection and associated diseases in children, fl.
Diagnostic and therapeutic strategies / V, Schuster, H. W. Krcth // Eur. J. Pediair.
1992. - Vol. 151. № 11 - P. 794-798.
5. А. Г. Боковой, М. О. Гаспарян, Н. Б. Танина и др. // Инфекционный монону-
клеоз — болезнь или синдром? / Детск. инфекции.— 2003.— № 1.—С. 66–68.
6. A.Ф. Гончаров, Т.Л. Гербер, Т.А, Корчевская И Клиника инфекционного мо-
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
72 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
ԱՄՓՈՓՈՒՄ
ԼԻՄՖ ԱԴԵՆ ՈՊԱԹԻԱՅԻ ԱՐՏ ԱՀԱՅՏՎԱԾ ՈՒԹՅԱՆ ՈՒ ԲՆՈՒԹ ԱԳՐԻ ԿԱԽՎ ԱԾ ՈՒԹՅՈՒՆ Ը ԻՆ
ՖԵԿՑԻՈՆ ՄՈՆՈՆՈՒԿԼԵՈԶԻ ԺԱՄԱՆԱԿ ՀԻՎ ԱՆԴ Ի ՏԱՐԻՔ ԻՑ, ՀԻՎ ԱՆԴ ՈՒԹՅԱՆ ՄԱՆ ԻՖ ԵՍՏԱ
ՑԻԱՅԻՑ, ՋԵՐՄ ԱՅԻՆ ՌԵԱԿՑ ԻԱՅԻ ԱՐՏ ԱՀ ԱՅՏՎԱԾ ՈՒԹՅՈՒՆ ԻՑ ՈՒ ԵՐԿ ԱՐԱՏ ԵՎ ՈՂ ՈՒԹՅՈՒՆ ԻՑ
Շահապունի Ա.Ռ.
ԵՊԲՀ, ինֆ եկց իոն հիվ անդութ յունն երի ամբիոն
«Նորք» ԻԿՀ
Բանալի բառեր՝ լիմֆ ադ են ոպաթ իա, ինֆեկց իոն մոն ոն ուկ դեն ոպ աթ իա, ավելի երկ ար էր համ եմատ ած արտ ահայտված
լեոզ, Էպշտ եյն-Բարր վիրուս, տոնզ իլիտ, պոլիմ երազային շխ լիմֆադ ենոպ աթ իայով բոլոր տարիքային խմբ եր ում: Քթով դժ
թայական ռեակց իա, ՑՄՎ: վար ացվ ած շնչառութ յուն ավելի հավաստ ի նկար ագրվում էր
նախադպրոցական տարիք ում համեմ ատաց դպր ոց ական տա
Ինֆ եկց իոն մոն ոն ուկլեոզը հաճախ (41,5% դեպքեր ում (ընդ րիք ի և մեծահաս ակներ ի հետ:
հան ուր արժեք ը 95,4% հավ անականութ յամբ գտնվ ում է 33,1-
49,9% միջ ակ այքում)) կարող է ընթանալ ջնջված, առանց պե Բկ անցքի և կոկորդի ախտահարում ը՝ ինֆեկցիոն մոնոնուկ
րիֆ եր իկ ավշ ահանգ ույցն երի տեսան ելի մեծ ացման: Տարբ եր լեոզի մշտ ական ախտ ան իշն եր ից է: Մենք չենք հայտնաբերել
տար իք ային խնբերում առանց լիմֆ ատիկ ավշահանգույցներ ի թար ախային փառ եր ի առկայութ յան կապը լիմֆադեն ոպա
զգալի մեծ ացմ ան տարբ երությունը հավաստի չէր: Ինֆեկց իոն թիայի արկայութ յան կամ բաց ակայության պարագ այում: Այ
մոնոն ուկլեոզի սուր սկիզբ նկարագրվ ում էր ավելի հաճախ նուամ են այն իվ նկատվել է ուղ ակ ի կապված ութ յուն թարա
նախ ադպրոցակ ան տարիքի երեխ ան երի մոտ: Հիվանդ ութ յան խային փառեր ի առկայութ յան և բկանցք ի բակտ եր իոլոգիական
աստ իճանակ ան սկիզբ նկատվ ում էր 135-ից 51 դեպք երում քնն ության դրական պատ ասխ անն եր ի միջև, որը խոս ում էր
(37,8±4,2%): Ջերմ ային ռեակց իայի երկարատևողութ յուն ը այն բակտ եր իալ միկրոֆլորայի անմ իջակ ան մասն ակց ության մա
հիվ անդն երի մոտ, որոնք ուն եին ոչ արտ ահ այտված լիմֆա սին վեր ընշվ ած բարդ ութ յունն եր ի մեջ:
SUMMARY
DEPENDENCE OF THE NATURE AND EXTENT OF LYMPHADENOPATHY IN INFECTIOUS MONO-
NUCLEOSIS PATIENT’S AGE AND SEVERITY MANIFESTATION OF THE DISEASE, SEVERITY AND
DURATION OF TEMPERATURE REACTION
Shahapuni A.R.
YSMU, Department of Infectious Diseases
“Nork” Infectious Clinical Hospital
Keywords: lymphadenopathy, infectious mononucleosis, Ep- grade throughout the illness. Duration of temperature responses
stain-Barr virus, tonsillitis, PCR, CMV. in patients with lymphadenopathy was more worn, compared with
the subgroup with obvious lymphadenopathy in all age groups.
Infectious mononucleosis is often - in 41.5% of cases (general Difficulty breathing through the nose, significantly more often
value with a probability of 95.4% is in the range 33.1-49.9%) observed in children of preschool age compared with those of
may occur erased without explicitly marked increase in peripher- school age and older. In this case, nasal discharge in the acute
al lymph nodes. The difference in the frequency of cases with no stage of the disease has been rare, due to the primary lesion in
appreciable increase in the lymph nodes in different age groups infectious mononucleosis mucous sheath of the inferior turbinate
was not significant. However, in childhood increases the degree and the entrance to the nasopharynx (back rhinitis). The defeat
of lymph node was more pronounced compared with adults, al- of the throat and pharynx - the constant symptom of infectious
though the latter, despite a slight increase, more likely to have mononucleosis. We found no purulent overlap depending on the
generalized lymphadenopathy. presence or absence of overt lymphadenopathy in patients. At
the same time, there was a direct correlation frequency of puru-
The gradual onset of the disease was noted in 51 of 135 lent overlap of the positive results of bacteriological seeding from
(37,8±4,2%) cases. However, in these cases, usually after 4-6 the throat swab, indicating a direct involvement of the bacterial
days the temperature of subfebrile in the early days rose to a microflora in the development of these complications.
moderate or high febrile. Rarely, a 11,8±4,5% of cases among
patients with insidious onset of the disease, it remained low
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 73
ՀՏԴ. 616.12-085.2
ԱԼԻՍԿ ԻՐ ԵՆԸ ՈՐՊԵՍ ՆՈՐ ՀԱԿԱԳԵՐՃՆՇ ՈՒՄ ԱՅԻՆ ԴԵՂ
Բայկով Ա.Վ.1, Ղազ ար յան Ն.Լ.2
1 ԵՊԲՀ, ֆարմակ ոլոգ իայի ամբ իոն
2 ԵՊԲՀ, ընդհ ան ուր բժշկ ութ յան ֆակուլտ ետ
Բան ալի բառ եր՝ ռենին-անգիոտենզ ին-ալդ ոստ երո ոչ բարենպ աստ ազդ եց ութ յունն եր ը՝ անկ ախ վերջին իս
նային համակարգ, էսենցիալ գերճնշ ում, ռեն ին ի անմի առաջացման ուղ ուց: Սակ այն վերջ երս ավելի ու ավե
ջական ընկճ ողն եր: լի հաճախ է նշվ ում այն մաս ին, որ անգ իոտենզ ին ային
ընկալիչն եր ի վրա անմ իջ ակ ան ազդ եց ութ յուն ը կար ող
Ներ ածություն: Հայտնի է, որ ռեն ին-անգիոտենզ ին- է բեր ել բջիջն եր ի ապոպտոզ ի և նույն իսկ առաջացնել
ալդ ոստ եր ոն ային համ ակարգ ի (ՌԱԱՀ) բարձր ացած աթերոսկլեր ոզ ային վահ ան իկ ի ապակայուն աց ում: Եվ,
ակտ իվութ յուն ը օրգ ան իզմ ում կարև որ դեր է խաղում ի վերջ ո, նշվ ած երկ ու խումբ դեղ երն էլ հակ ադարձ
այնպիսի հիվ անդ ութ յունն եր ի ձևավ որմ ան և զարգաց կապի սկզբ ունք ով նպաստ ում են արյան պլազմ այում
ման մեջ, ինչպ իս իք են զարկ եր ակային գերճնշ ում ը, քրո ռեն ին ի խտութ յան բարձր ացմ ան ը [1]: Ռեն ին ը հայտնի է
նիկ ական սրտային անբ ավ արար ութ յուն ը, երիկամն երի որպես անգ իոտենզ ին ոգեն ը անգ իոտենզ ին I փոխակ եր
քրոն իկ ակ ան հիվանդ ութ յունն եր ը, հղին եր ի էկլամպ պելու կատ ալիզ ատ որ: Բաց ի այդ այն օժտված է նաև
սիան, Ալցհ եյմերի հիվ անդ ութ յուն ը, համ ակ արգ ային անմ իջակ ան ազդեց ութ յամբ: Ռեն ին ի և պրոռ ենինի ըն
աթեր ոսկլեր ոզը և այլն: Այս համակ արգ ի հիմն ական կալիչն եր ը տեղ ակայվ ած են այնպ իս ի օրգ աններ ում,
էֆեկտոր հորմ ոն ը անգ իոտենզին II-ն է (ԱՏ II): Այն, փո ինչպ իս իք են՝ երիկ ամն եր ը, սիրտ ը, լյարդ ը, ենթաստա
խազդ ելով անգ իոտենզ ին ային AT1 ընկ ալիչն եր ի հետ, մոքս ային գեղձ ը, գլխ ուղ եղ ը: Արյան պլազմայում ռենի
հանգեցն ում է վազոկոնստր իկց իային, խթան ում է վա նի բարձր աց ած մակ արդ ակ ը մեծ ացնում է սրտ ամկ ան ի
զոպրեսին ի, ալդ ոստ եր ոնի, էնդոթ ելին ի, նոր ադր են ալի ինֆ արկտ ի զարգ ացմ ան ռիսկ ը: Բաց ի դրան ից, ռենինի
նի արտադրութ յուն ը: Երիկ ամ ային խողով ակն եր ի վրա միջ ոց ով բջջ ային ազդ անշ ան ային համ ակ արգ ի ակտի
անգ իոտենզ ին II-ի ինչպ ես անմ իջ ակ ան, այնպ ես էլ ալ վաց ումը նպաստ ում է ֆիբր ոզ ի և բջջ ային հիպ երտր ո
դոստ եր ոնով միջն որդվ ած ազդեց ութ յան շնորհ իվ տեղի ֆիայի:
է ուն են ում ջրի և նատր իում ի պահում օրգ անիզմ ում: Ան
գիոտենզ ին II-ը նպաստ ում է կոլագ են ային մատրիքս ի Այսպ իսով ՌԱԱՀ-ի վրա թեր ապևտիկ ազդեց ու
կուտ ակմ ան ը և մեծ դեր է խաղում սրտ ի ձախ փոր ոքի թյան համար կարև որ և հեռ անկ ար ային թիր ախ է բուն
գեր աճ ի և սրտ ի ու զարկ եր ակն եր ի ռեմոդ ելավ որմ ան ռենին ը: Առաջ ին ռեն ին ի անմ իջ ակ ան ընկճ ողներ ը
գործ ընթ աց ում [1]: Մինչև վերջ երս գոյութ յուն ուն եին (ՌԱԸ)` էնալկիր են ը, ռեմ իկ իր են ը, զանկ իր են ը, սինթ եզ
ՌԱԱՀ-ի հետև յալ ընկճ ողն եր՝ անգ իոտենզ ին փոխ ակեր վել են 20-րդ դարի յոթ ան աս ուն ական թվականներին:
պող ֆերմ ենտ ի (ԱՓՖ) ընկճ ողն եր (ԱՓՖ Ը), անգ իոտեն Սակ այն, այդ ժաման ակ հետ ազոտ ողներն առնչվեցին
զինային ընկ ալիչն եր ի պաշ արիչն եր (ԱԸՊ), ինչպ ես նաև մի շարք դժվ ար ութ յունն եր ի հետ, կապվ ած հիմն ակ ա
β-ադր ենապաշարիչն եր, ալդոստ երոնի ներհակ որդ նում ստամոքս-աղիք ային ուղ ում ՌԱԸ-եր ի չափ ազանց
ներ: Ընդ որում, ԱՓՖԸ-ներ ի միջ ոց ով ընկճվում է ան ցածր կենս ահ աս անելիութ յան, կիսակ յանք ի կարճ ժա
գիոտենզ ին փոխ ակ երպ ող ֆերմ ենտ ի ակտ իվ ութ յուն ը, մանակ ամ իջ ոցի և դեղ ահատ ային ձևում բաղ ադրիչն ե
այդպ իս ով իջնում է ԱՏ II-ի քան ակ ը, իսկ ԱԸՊ-ներ ը մր րի ցածր կայուն ութ յան հետ [21]: Սա էր պատճառ ը, որ
ցակցային կերպով պաշարում են AT1 ընկ ալիչն երը և կիր ենն եր ը երկ ար ժամ ան ակ չէին դիտ արկվ ում որպ ես
նվազեցն ում ԱՏ II-ի ազդ եց ութ յուն ը: հակագ երճնշ ում ային դեղ եր ի հեռ անկ ար ային խումբ:
Առաջ ին անգ ամ կիր ենն երն ուշ ադր ութ յան արժ անա
Այսուհ անդերձ, նշված երկ ու խումբ դեղ երն էլ զերծ ցան CGP 60536-ի սինթեզ ից հետ ո, որը ներ ընդ ունմ ան
չեն թերութ յունն եր ից: Մասնավ որ ապ ես, ԱՓՖ Ը-նե համար պիտ անի ռեն ին ի ոչ պեպտ իդ ային ցածր մոլե
րը, պաշարելով ԱՓՖ-ն, չեն արգ ելակ ում ԱՏ II-ի առա կուլային ինհիբիտ որ է [28]: Այն անվ ան եցին ալիսկի
ջացման այլընտր անքային ուղ ին եր ը (օր.՝ քիմ ազ ային րեն (վաճ առք ային անվ ան ում ը՝ Ռաս իլեզ): Ալիսկ իր ենը
ուղ ին): Արդ յունք ում այս դեղ եր ի երկ ար ատև ազդե պաշար ում է ռեն ին-անգ իոտենզ ին-ալդ ոստ եր ոն ային
ցության հետևանք ով կար ող է առաջան ալ ԱՏ II-ի և համ ակ արգ ը՝ նպաստ ելով անոթ ային լարված ութ յան և
ալդ ոստ երոն ի ճողոպրմ ան ֆենոմեն (escape phenom- համ ակ արգ ային զարկ եր ակային ճնշմ ան դեղ աչափ-կա
enon): Միևն ույն ժաման ակ ԱԸՊ-ներ ը, ազդելով ըն խյալ իջեցման, ինչը կախվ ած չէ սեռ ից, ռասայից, տարի
կալիչային մակարդ ակ ով, ճնշ ում են անգիոտենզ ին ի
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
74 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
քից, մարմն ի զանգվ ածի ինդեքս ից [2]: կոնազ ոլը համապատասխ անաբ ար 5,8 և 6,5 անգ ամ
Ն երկ այումս ալիսկ իրենը անցել է կլին իկակ ան (փորձ ար ար ական կենդանին երի շրջ ան ում ապացուց
վել է P-գլիկ ոպր ոտ եինի լիմ իտավոր ող դերը ալիսկ ի
փորձ արկումն եր ի բոլոր փուլեր ը և 2007 թվականից րենի կենս ահ աս ան ելիութ յան ցուցանիշի ձեւավորմ ան
արտոնվ ել է կլին իկական կիր առմ ան համ ար որպ ես հարցում): Հիպերկալեմ իայի առաջացման վտանգի հետ
հակ ագ երճնշ ում ային դեղ ԱՄՆ-ում Սննդ ի եւ դեղ եր ի կապված անհրաժ եշտ է ալիսկիր ենը զգուշ ութ յամբ կի
վարչութ յան (US Food and Drug Administration, FDA) կող րառ ել պլազմայում կալիում ի խտութ յուն ը բարձր աց
մից և Եվրամ իութ յան երկրն երում Եվրոպ ական դեղ եր ի նող դեղ եր ի հետ (ԱՓՖԸ, ԱԸՊ, կալիում պահպանող
գործ ակալութ յան կողմից (European Medicines Agency, միզ ամուղն եր, կալիում ի պատրաստուկներ, հեպ արին
EMEA, ներկայումս՝ EMA) [30,31]: և այլն): Խորհ ուրդ չի տրվ ում ալիսկիր ենը օգտ ագոր
ծել ֆուր ոս եմ իդ ի հետ, որովհետև այն նվազ եցնում է
Ֆարմ ակոկ ինետ իկա և ֆարմակ ոդ ինամիկ ա: ֆուր ոս եմ իդ ի արդ յուն ավետութ յուն ը 20-30 %-ով , ինչը
Ալիսկ իր են ը օժտված է բար ենպ աստ ֆիզիկ աք իմիական սրտ ային անբավ ար արութ յամբ հիվ անդն եր ի շջանում
հատկ ութ յունն եր ով: Այդ թվում՝ բարձր լուծ ելիութ յամբ կար ող է առաջացնել սրտ ի՝ ծավալով գերծ անր աբ եռն
(>350մգ/մլ, pH=7,4-ի պայմանն եր ում) և հիդր ոֆիլու վածութ յան վտանգ: Անհրաժեշտ է ալիսկ իր են ը զգուշու
թյամբ, ինչն էապես լավացն ում է դեղ ի կենս ահ աս ա թյամբ կիր առել նաև ոչ ստերոիդ ային հակաբորբ ոք ային
նելիութ յուն ը [29]: Դեղ ի ազդ եց ության տևողութ յուն ը դեղ եր ի հետ (ՈՍ ՀԴ), քանի որ վերջ իններս նվազ եցն ում
գեր ազ անցում է 24 ժամը, իսկ երիկ ամային անոթ ալայ են ալիսկ իրեն ի հակ ագ երճնշ ում ային ազդ եց ություն ը և
նացում ը պահպանվ ում է մինչև 48 ժամ: Կիս ադուրսբ եր կարող են մեծ ացնել երիկամ ային անբավ ար արութ յան
ման ժաման ակ ը 40 ժամ է, որն ապահովում է օրվ ա մեջ առաջացման վտանգ ը [31]:
դեղ ի մեկ անգ ամ յա ընդ ուն ում ը: Բարձր դեղ աչափերի
օգտ ագործմ ան դեպք ում նկատվում է ալիսկ իրեն ի չա Ցուց ումն եր: Ալիսկ իր են ը պաշարում է ՌԱԱՀ-ը՝ բե
փավոր կում ուլյացիային ենթ արկվ ելու ուն ակութ յուն [3]: րելով սիստ ոլիկ և դիաստ ոլիկ զարկ երակային ճնշմ ան
Ալիսկ իր են ը դուրս է բերվ ում օրգ անիզմից գեր ազանց ա իջեցման: Այն ցուցվ ած է մեծ ահասակների էսենց իալ
պես լեղ իով եւ կղանքով՝ անփ ոփ ոխ ձևով: Մեզով ար զարկ երակային հիպ երտ ենզ իայի բուժման համ ար[31]:
տազատ ում ը կազմ ում է մոտ 0,6%: Չի պահ անջվ ում
դեղ աչափ ի համ ուղղ ում թեթև և միջին աստիճ անի քրո Ռանդոմ իզ ացվ ած, բազմ ակ ենտր ոն, պլացեբ ո-հսկ
նիկ ակ ան երիկ ամ ային անբ ավ արար ութ յան կամ լյար վող, կրկն ակի կույր հետ ազոտութ յուն ը թեթև և միջին
դի ախտահար ումն եր ի դեպքում: Ալիսկ իր ենը չափավոր զարկ եր ակային գերճնշ ում ով հիվ անդներ ի մասնակ
կապվ ում է արյան սպիտակուցն երի հետ, ընդ որում ցութ յամբ ցույց է տվել, որ ալիսկ իրեն ը, որպ ես մոն ո
այդ փոխազդ եց ության ինտ ենս իվ ութ յուն ը կախված չէ թերապևտ իկ միջ ոց, 150 մգ դեղաչափ ով նույնք ան ար
արյան պլազմայում նրա խտութ յուն ից [3, 10, 31]: Դեղի դյուն ավետ է, որք ան իրբ ես արտ անը (150 մգ), իսկ նրա
առանձնահատկութ յունն երից է նաև այն, որ պլազմ այի տանելիութ յուն ը և անվ տանգ ութ յուն ը համեմատելի են
սպիտակուցն եր ին կապմ ան տեսանկյուն ից այն ցու պլաց եբ ոյի և իրբ ես արտանի հետ [10]:
ցաբեր ում է թույլ մրց ակցություն այլ խմբեր ի դեղ եր ի
նկատմ ամբ և P450 համ ակ արգի ցիտոքր ոմն երով այն Այժմ ներկ այացն ենք ալիսկ իր են ը զարկ եր ակ ային
չի քայքայվ ում: Այսպիսով, ալիսկիր են ը չի առաջացնում հիպերտենզ իայի համ ակցված բուժմ ան շրջ ան ակնե
կլին իկ որ են նշան ակալի ազդ եց ութ յուն վարֆ ար ինի, լո րում: Այսպ ես՝ հետ ազոտությունն երը ցույց են տվել,
վաստ ատին ի, ատենոլոլի, ցելեկ ոքս իբի, ցիմետ իդին ի և որ ալիսկիր են + Ca-պաշար իչ, ալիսկ իր են + միզ ամ ուղ,
դիգ ոքս ին ի մետաբոլիզմ ի վրա [6, 7, 8, 31]: Բաց ի այդ, ալիսկ իր են + β-պաշարիչ համակցումն երը արդ յուն ա
ալիսկիր են ը 300 մգ դեղ աչափով չի փոխում այլ հակա վետ են զարկ երակային գերճնշմ ան բուժմ ան համար և
գերճնշ ում ային դեղ երի (ռամ իպր իլ՝ 10 մգ, ամլոդ իպ ին՝ լավ տան ելի են հիվ անդն եր ի կողմից: Ալիսկ իր են + ամ
10 մգ, վալս արտան՝ 320 մգ, հիդր ոքլոր ոթիազիդ՝ 25մգ) լոդ իպ ին համ ակցում ը ապահով ում է զարկ եր ակ ային
ֆարմ ակ ոկ ին ետ իկ ուրվ ագ իծ ը [24]: Նշվ ած առանձնա ճնշման ավելի արդյուն ավետ իջեցում, քան ալիսկ իր ե
հատկ ութ յունն եր ը հնար ավ որ ութ յուն են տալիս ալիսկ ի նով մեն աբ ուժ ումը: Իսկ ծայր ամաս ային այտ ուցն եր ի և
րենը լայն որեն օգտ ագործ ել ինչպ ես մոնոթերապ իայի, հիպոկ ալեմ իայի առաջացման հավանակ անութ յուն ը նշ
այնպ ես էլ համ ակցված թեր ապ իայի ձևով: Ալիսկիրեն ը ված զուգ որդմ ան դեպք ում ավելի փոքր է, քան ամլոդ ի
հակ աց ուցված է կիրառել P-գլիկ ոպրոտ եինի ուժ եղ պա պին ով մեն աբ ուժմ ան ժամանակ [14]: Ալիսկ իրեն + հիդ
շար իչն եր ի հետ (ցիկլոսպ որ ին, իտրակ ոնազ ոլ), քանի որ րոքլորթ իազիդ համ ակցում ը ապահովում է սիստ ոլիկ և
ցիկլոսպ որ ին ը մեծացնում է ալիսկ իր ենի Cmax-ը և AUC դիաստոլիկ զարկեր ակային ճնշմ ան հավ աստի իջեց ում
–ը համ ապ ատասխ ան աբար 2,5 և 5 անգամ, իսկ իտրա թեթև և միջ ին զարկ եր ակային հիպ երտ ենզ իայով հի
վանդն եր ի մոտ (ին չպ ես ճարպ ակալում ով, այնպես էլ
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 75
առանց ճարպակալմ ան): Ընդ որում, ավելի մեծ թվով ակտ իվ ութ յուն ից: Նշվ ած հետ ազոտ ութ յան միջանկ յալ
հիվ անդներ են հասն ում զարկ եր ակ ային ճնշմ ան մա արդ յունքն եր ը թույլ են տալիս պնդ ել, որ երկ ար աժամ
կարդակի վեր ահսկմ ան հիդր ոքլոր ոթ իազիդ + ալիսկ ի կետ կանխատ եսման լավ ացմ ան համ ար ռենինի անմ ի
րեն քան հիդր ոքլորթ իազիիդ + այլ դեղ համակցում ով ջական պաշար ում ը մատչելի ռազմավ ար ութ յունն երից
[13]: Ալիսկ իր են + վալս արտ ան ± հիդր ոքլոր ոթիազիդ մեկն է [9, 19]:
զուգ որդ ում ը ապահով ում է երկար աժամկ ետ թերճնշու
մային արդյուն ավ ետ ութ յուն [5]: Նախկ ինում լայն որեն ALLAY հետ ազոտութ յուն ում ցույց է տրվել մարմն ի
կիր առում էին նաև ալիսկ իրեն + ԱՓՖ Ը և ալիսկ իրեն ավելց ուկ ային զանգվ ած ով հիվ անդն եր ի շրջ ան ում ձախ
+ ԱԸՊ զուգ որդ ում ով ՌԱԱՀ-ի կրկն ակ ի բլոկ ադ ա [17, փորոք ի հիպ երտր ոֆ իան ռեգր ես ի ենթ արկ ելու ալիսկի
23], սակ այն ASPIRE HIGHER ծրագր ի շրջանակն երում րեն ի ուն ակ ութ յուն ը [9, 20]:
իրակ անացված ALTITUDE միջ ազգային բազմ ակենտ
րոն հետ ազոտ ութ յան միջ անկ յալ արդ յունքն եր ը ցույց են ALOFT հետ ազոտություն ում ցույց է տրվել, որ սր
տվել, որ ալիսկ իր են + ԱԸՊ կամ ալիսկ իր են + ԱՓՖԸ տային անբավար ար ութ յամբ հիվանդն եր ի բուժման
զուգ որդվ ած կիր առումն եր ը երկր որդ տիպ ի շաք արային ստանդ արտ թեր ապ իային (ԱՓՖ Ը, β-պաշար իչն եր, մի
դիաբետ ով կամ երիկ ամային անբավար արութ յամբ զամ ուղ) ալիսկ իրեն ի լրաց ուցիչ նշան ակ ում ը` պլաց ե
(ԿՖԱ<60մլ/ր) հիվ անդն եր ի մոտ վտանգ ավոր է` կապ բոյի լրաց ուց իչ նշան ակմ ան համ եմ ատ, նվազ եցն ում է
ված երիկ ամ ային բարդ ութ յունն եր ի, զարկ եր ակ ային պլազմայում Na-ուր ետ իկ պեպտիդի մակ արդ ակը: Ընդ
թերճնշմ ան և հիպ երկալեմ իայի զարգացման հնար ա որում, կողմնակ ի ազդեց ութ յունն եր ի հաճ ախ աց ում չի
վոր ռիսկ ի հետ: Նշվ ած միջ անկ յալ բացաս ակ ան ար դիտվ ում [9]:
դյունքն եր ի պատճառ ով ALTITUDE հետ ազոտ ություն ը
վաղաժամ դադարեցվ ել է [1, 2, 18, 30]: Վերջերս հրապարակված ASTRONAUT վեցամսյա
հետազոտ ութ յուն ում ցույց է տրվ ել, որ սուր սրտ ային
Այսպիսով, ալիսկ իրենը իրակ անացն ում է ՌԱԱՀ-ի անբ ավ ար ար ութ յամբ և ձախ փորոքի դիսֆ ունկց իայով
լուրջ պաշար ում և բեր ում է անոթ ային լարվ ածության հիվ անդն եր ի ստանդ արտ թեր ապ իային ալիսկ իրեն ի
թուլացմ ան ու զարկ եր ակ ային ճնշմ ան անկ ման: Հաս լրաց ուց իչ նշան ակ ում ը չի նվազ եցն ում դուրս գրվ ելուց
տատված է նաև, որ ալիսկ իր են ը, բաց ի հակագերճն հետ ո հիվ անդն եր ի մահ աց ություն ը և կրկն ակ ի սիրտ-
շում ային ազդեց ություն ից, օժտված է նշանակ ալի անոթային հոսպ իտ ալաց ում ը: Չնայած, որ տեղ ի է ու
օրգ անոպրոտ եկտ իվ (նեֆր ոպրոտ եկտիվ և կարդիոպ նեն ում պլազմ այում Na-ուր ետ իկ պեպտ իդ ի խտութ յան
րոտ եկտ իվ) հատկ ութ յունն եր ով [15]: Ենթ ադրվում է, որ նշան ակ ալի նվազում, ինչը հաստ ատում է վեր ը նշվ ած
ալիսկ իրեն ի օրգ ան ոպր ոտ եկտիվ ազդ եց ութ յունն եր ը ALOFT հետ ազոտ ութ յան տվյալն եր ը: Ալիսկ իր են ի լրա
պայմանավ որվ ած են ռեն ին ի սպեց իֆ իկ ընկ ալիչն երի ցուց իչ նշան ակմ ան դեպք ում մեծ անում է նաև հիպ եր
պաշարմ ամբ, որոնք տեղ ակայվ ած են երիկ ամն եր ի մե կալեմ իայի, հիպ ոտ ենզ իայի և երիկ ամ ային դիսֆ ունկ
զանգ իում ում, երիկ ամն եր ի և պսակաձև զարկ եր ակն ե ցիայի հավան ակ ան ութ յուն ը [9]:
րի ենթ աէնդ ոթ ելում [3]:
Ն երկ այումս իրակ անացվող ATMOSPERE հետ ազո
Ալիսկ իր ենի օրգանոպր ոտեկտիվ հատկ ութ յունն ե տութ յան նպատակն է հաստ ատել հիպոթ եզն այն մա
րը ցույց են տրվ ել մի շարք հետ ազոտութ յունն երում, սին, որ քրոն իկ ակ ան սրտ ային անբավար ար ութ յամբ
որոնք իրական ացվել են վեր ը նշվ ած ASPIRE HIGHER հիվանդն եր ի մոտ ՌԱԱՀ-ի կրկն ակի պաշ ար ում ը ալիս
ծրագրի շրջան ակն երում: Մասն ավ որ ապես. COOPER- կիրենի և էնալապր իլի զուգ որդմ ան միջ ոց ով ավելի ար
ATE հետազոտ ութ յուն ում ցույց է տրվել, որ ալիսկիր ենը դյուն ավ ետ է իջեցն ում սիրտ -ան ոթ ային մահաց ություն ը
ընդ ուն ակ է նվազեցն ել ալբում ին ուր իան և երիկ ամնե և սրտ ային անբ ավ ար ար ութ յան կապակց ությամբ հի
րի ֆունկց իայի անդարձ ելի վատթար աց ում ը [16]: Բաց ի վանդն եր ի հոսպ իտ ալաց ում ը, քան յուր աք անչյուր բա
այդ այն ուն ակ է խթան ել երիկ ամ ային զարկ եր ակն եր ի ղադր իչով մեն աբ ուժ ում ը [9]:
վազոդիլատ ացիան և րոպեական դիուր եզ ի ավելացու
մը, կանխ արգ ելել կծիկ ային ֆիլտր ացիայի արագ ու Կողմնակի ազդեց ություններ: Ալիսկ իրեն ի կիրառ
թյան նվազում ը և արյան մեջ կրեատին ինի քանակ ի ման դեպք ում հաճ ախ նկատվ ող կողմն ակ ի ազդ եց ու
ավելացում ը [22]: թյունն եր ից են լուծ ը, գլխ ապտույտ ը, հոդ աց ավ ը, հիպեր
կալեմ իան: Հազվ ադ եպ հանդ իպ ում են գերզգ այնութ յան
AVOID հետ ազոտության արդ յունքն երը ցույց են և անաֆիլակտ իկ ռեակց իաներ, ցան, քոր, էրիթեմա,
տվել, որ ալիսկ իր ենը տիպ 2 շաք արային դիաբետ ով հի Սթիվ ենս-Ջոնս ոն ի համ ախտանիշ, տոքս իկ էպիդ երմ ալ
վանդների մոտ օժտված է նեֆր ոպր ոտ եկտ իվ հատկու նեկր ոզ (Լայելի համ ախտ անիշ): Երբ եմն դիտվ ում են
թյունն երով, որը կախվ ած չէ նրա հակահ իպ երտ ենզ իվ նաև սուր երիկ ամ ային անբ ավ ար ար ութ յուն, ծայրամ ա
սային այտուցն եր, հեմ ոգլոբ ինի և հեմ ատ ոկր իտ ի իջե
ցում: Գրանցվել են դեղն ուկ ի, լյարդ աբ որբ ի և լյարդային
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
76 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
անբ ավ ար արութ յան եզակի դեպք եր [31]: հանդ եպ:
Հ ետազոտությունն եր ը ցույց են տվել, որ ալիսկ իրե Ան ամն եզում ալիսկ իրենից առաջաց ած Կվին
նի մոն ոթ երապևտիկ օգտագործմ ան դեպք ում բացա կեի այտ ուց, ինչպ ես նաև իդիոպաթ իկ կամ ժա
կայում է առաջին դեղ աչափ ի ֆենոմեն ը (հիպոտենզ իա ռանգակ ան Կվինկ եի այտ ուց:
և պուլս ի հաճ ախաց ում): Սիմպտ ոմատիկ թերճնշ ում ը Հղ իութ յան երկր որդ և երր որդ եռամս յակ:
կար ող է դիտվ ել հիպ ովոլեմ իայով և արյան մեջ նատ Ալիսկ իրեն + ԱԸՊ կամ ալիսկ իրեն + ԱՓՖ Ը
րիում ի իոնն եր ի դեֆ ից իտ ով հիվ անդն երի շրջ ան ում զուգ որդվ ած կիրառումն եր ը երկր որդ տիպի
(օր ին ակ դիուր ետ իկ ստացած), ինչպ ես նաև ՌԱԱՀ-ի շաքար ային դիաբետով կամ երիկ ամային ան
կրկն ակ ի պաշարմ ան դեպք ում: Հիպ ոտենզ իայի կան բավ արարութ յամբ (ԿՖ Ա<60մլ/ր) հիվ անդներ ի
խարգելմ ան համ ար պետք է ալիսկ իր են ի ընդ ուն ում ից շրջանում:
առաջ վեր ակ անգն ել շրջանառող արյան ծավալը և Ալիսկ իրենը խորհ ուրդ չի տրվ ում կիր առ ել ծանր
արյան մեջ աղի քանակը [31]: երիկ ամ ային անբ ավ ար արութ յամբ (ԿՖ Ա<30մլ/ր) հի
վանդներ ի շրջանում: Զգուշ ութ յամբ է պետք կիրառ ել
Հարկ է նշել նաև, որ ալիսկ իրենը չի ազդում էնդո երիկ ամների վնասման ը նախատրամ ադրող գործ ոնն եր
գեն բրադ իկ ին ինի և P նյութ ի մետ աբոլիզմ ի վրա, այդ ուն եցող հիվ անդն երի շրջանում (հիպ ովոլեմ իա, լյարդ ի
իսկ պատճառ ով հազվադ եպ է առաջացնում հազ և ան հիվ անդութ յունն եր, շաքար ային դիաբետ, երիկ ամն եր ի
գիոնևր ոտ իկ այտուց (ԱՓՖԸ-ներ ին բնորոշ կողմն ակի նախ որդ ող հիվ անդ ութ յունն եր, երիկ ամ ային զարկ երա
ազդ եց ութ յունն եր): կի միակողմանի կամ երկկ ողմանի ստենոզ):
Ալիսկ իր ենը խորհ ուրդ չի տրվում կիր առ ել երր որդ-
Ալիսկ իր ենը զերծ չէ նաև այլ բացասական հատկա չորր որդ աստ իճ ան ի սրտ ային անբավ արարութ յամբ հի
նիշն եր ից, մասնավ որապես կապվ ած ՌԱԱՀ-ն պաշար ող վանդների, ինչպ ես նաև սրտային անբավարարութ յամբ
բոլոր դեղ որ այք ային խմբ եր ին բնոր ոշ «ճող ոպրմ ան ֆե այն հիվ անդն երի մոտ, որոնք ստանում են ֆուր ոս եմ իդ:
նոմեն ի» հետ: Այսպես, ալիսկ իրենի ազդեց ութ յամբ ռե Այսպիս ով, ալիսկիր ենի բարձր անվ տանգ ութ յուն ը,
նինի ակտ իվ ության սկզբն ակ ան իջեցումը ուղ եկցվում է լավ տան ելիութ յուն ը, բարենպ աստ թեր ապևտ իկ բնու
նրա հետ ագա բարձրացմամբ, որը սակայն չի հասն ում թագրերը, տարբեր դեղ որ այք ային խմբեր ի հետ լայն
սկզբն ակ ան մակ արդ ակ ի: Կլինիկական փորձարկումն ե համ ակց ումն երի հնարավ որութ յունն եր ը թույլ են տալիս
րը ցույց են տալիս, որ ալիսկ իրեն ի հակագ երճնշ ում ային հուս ալ, որ ռեն ին ի անմ իջ ակ ան ընկճողները լայն կիր ա
արդ յուն ավետ ութ յան իջեց ում այն ուամ են այն իվ տեղի չի ռում կգտն են զարկերակային գերճնշմ ան բուժմ ան և
ուն են ում: Բացակայում է նաև հանմ ան համախտ անիշը գերճնշմ ան հետ կապված բարդ ութ յունն երի կանխ ար
[11, 28]: գելմ ան համ ար:
Հակաց ուցումն եր [31]:
Գերզգայնութ յուն ալիսկիրենի կամ պատրաս
տուկ ի կազմի մեջ մտնող այլ բաղադրիչն երի
ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆ of the oral renin inhibitor aliskiren with lovastatin, atenolol, celecoxib and
cimetidine // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2005; 43: 527-535.
1. Angeli F., Reboldi G., Poltronieri C., Angeli E., De Filippo V., Crocetti A., Bartolini 9. Friedrich S., Schmieder R. E., Review of direct renin inhibition by aliskiren //
C., D’Ambrosio C., Verdecchia P. //Efficacy and Safety Profile of Aliskiren: Journal of Renin-Angiotensin-Aldosterone System, 2013 14: 193.
Practical Implications for Clinicians.Curr Drug Saf. 2014 Feb 10. [Epub ahead 10. Gradman AH, Schmieder RE, Lins RL, Nussberger J, Chiang Y, Bedigian MP et
of print] al. Aliskiren, a novel orally effective renin inhibitor, provides dose-dependent
antihypertensive efficacy and placebo-like tolerability in hypertensive patients.//
2. Angeli F., Reboldi G., Mazzotta G., Poltronieri C., Garofoli M., Ramundo E., Pubmed -2005 Mar 1;111(8): 1012-8.
Biadetti A., Verdecchia P..// Safety and efficacy of aliskiren in the treatment 11. Gradman A.H., Kad R. Renin inhibition in hypertension // Am. Coll. Cardiol. —
of hypertension and associated clinical conditions. Curr Drug Saf. 2012 2008. — Vol. 51 (5). — S. 519-528.
Feb;7(1):76-85. Review. 12. Gradman A.H., Schmieder R.E., Lins R.L. et al. Aliskiren, a novel, orally-effective
renin inhibitor, provides antihypertensive efficacy and placebo-like tolerability
3. Azizi M., Webb R.; Nussberger J. et al. Renin inhibition with aliskiren: where are similar to an AT1-receptor blocker in hypertensive patients // Circulation. 2005;
we now, and where are we going? // J. Hypertens. 2006; 24: 243-256. 111: 1012-1018.
13. Jordan J., Engli S., Boye S.W. et al. Direct renin inhibition with aliskiren in obese
4. Bnanni L., Dalla Vestra M. et al . Aliskiren: An orally active renin inhibitor// patients with arterial hypertension // Hypertension. — 2007. — Vol. 49. — S. 1-9.
Pubmed.- 2012 .-Jul;3(4) 173-81. 14. Liu Y., Chen K., Kou X., Han Y., Zhou L.,Zeng C. et al. Aliskiren and amlodipine
in the management of essential hypertensinb: meta-analysis of randomized
5. Chrysant S.G., Murray A.V., Hoppe U.C. et al. Long-term safety, tolerability and controlled trials. // Pubmed.- 2013 Jul 29;8(7).
efficacy of aliskiren in combination with valsartan in patients with hypertension: 15. Lizakowski S, Tylicki L, Rutkowski B. //Direct renin inhibition--a promising
a 6-month interim analysis // Curr. Med. Res. Opin. — 2008. — Vol. 24 (4). — S. strategy for renal protection? Med Sci Monit. 2013 Jun 12;19:451-7. doi:
1039—1047. 10.12659/MSM.883949. Review.
16. Nakao N., Yoshimura A., Morita H. et al. Combination treatment of angiotensin-II
6. Dieterich H., Kemp C., Vaidyanathan S. et al. Aliskiren, the first in a new class
of orally effective renin inhibitors, has no clinically significant drug interactions
with digoxin in healthy volunteers // Clin. Pharmacol. Ther. 2006; 79: 111-124.
7. Dieterle W., Corynen S., Mann J. Effect of the oral renin inhibitor aliskiren on
the pharmacokinetics and pharmacodynamics of a single dose of warfarin in
healthy subjects // Br. J. Clin. Pharmacol. 2004; 58: 433-436.
8. Dieterle W., Corynen S., Vaidyanathan S. et al. Pharmacokinetic interactions
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 77
receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic hypertension // Renin. Angiotensin Aldosterone Syst. — 2007. — Vol. 8. — S.
renal disease (COOPERAТЕ): a randomised controlled trial // Lancet. — 2003. — 190-198.
Vol. 361 (9352). — S. 117-124. 24. Vaidyanathan S., Valencia J., Kemp C. et al. Lack of pharmacokinetic interactions
17. Oparil S., Yarrows S., Patel S. et al. Efficacy and safety of combined use of of aliskiren, a novel direct renin inhibitor for the treatment of hypertension, with
aliskiren and valsartan in patients with hypertension: a randomised, double-blind the antihypertensives amlodipine, valsartan, hydrochlorothiazide (HCTZ) and
trial // Lancet. — 2007. — Vol. 370. — S. 221-229. ramipril in healthy volunteers // Int. J. Clin. Pract. 2006; 60: 1343-1356.
18. Parving H.H, Brenner B.M., McMurray J.J.V., et al, Aliskiren Trial in Type 2 25. Vaidyanathan S., Reynolds C., Yeh C.-M., Bizot M.-N., Dieterich H.A., Howard
Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints (ALTITUDE): rationale and study design D., Dole W.P. Pharmacokinetics, Safety, and Tolerability of the Novel Oral Direct
// Nephrol Dial Transplant 2009, Vol. 24 (5), s. 1663—1671. Renin Inhibitor Aliskiren in Elderly Healthy Subjects // J. Clin. Pharmacol. 2007;
19. Parving H.H., Persson F., Lewis J.B. et al. AVOID Study Investigators. Aliskiren 47(4): 453-460.
combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy // N. Engl. J. Med., 26. Wal P., Wal A., Rai AK., Dixit A. et al. Aliskiren: An orally active renin inhibitor //
2008, Vol. 358 (23), s. 2433—2446. Pubmed.- 2011 Apr;3(2) 189-93.
20. Solomon S.D., Appelbaum E., Manning W.J. et al. Effect of the Direct Renin 27. Weir M., Bush C., Zhang J. et al. Antihypertensive efficacy and safety of the oral
Inhibitor Aliskiren, Either Alone or in Combination With Losartan, Compared renin inhibitor aliskiren in patients with hypertension: a pooled analysis // Eur.
to Losartan, on Left Ventricular Mass in Patients With Hypertension and Heart J. 2006; 27 (Abstract Suppl.): 299.
Left Ventricular Hypertrophy // The Aliskiren Left Ventricular Assessment of 28. Wood J.M., Maibaum J., Rahuel J. et al. Structure-based design of aliskiren, a
Hypertrophy (ALLAY) Trial. Presented al the American College of Cardiology. novel orally effective renin inhibitor // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2003;
57th Annual Scientific Session, March 31, 2008. 308: 698-705.
21. Staessen J.A., Li Y., Richart T. Oral renin inhibitors // Lancet. 2006; 368: 1449- 29. Wood J.M., Schnell C.R., Cumin F. et al. Aliskiren, a novel, orally effective renin
56. inhibitor, lowers blood pressure in marmosets and spontaneously hypertensive
22. Tuttle K.R. Could renin inhibition be the next step forward in the treatment of rats // J. Hypertens. 2005; 23: 417-426.
diabetic kidney disease? // Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism, 30. WHO Pharmaceuticals Newsletter No 3, 2012.
Published online: 7 October 2008 | doi:10.1038/ncpendmet0983. 31. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_
23. Uresin Y., Taylor A., Kilo C. et al. Efficacy and safety of the direct renin inhibitor Information/human/000780/WC500047010.pdf
aliskiren and ramipril alone or in combination in patients with diabetes and
РЕЗЮМЕ
АЛИСКИРЕН КАК НОВОЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЕ СРЕДСТВО
Байков А.В.1, Казарян Н.Л.2
1 ЕГМУ, кафедра фармакологии
2 ЕГМУ, факультет общей медицины
Ключевые слова: ренин-ангиотензин-альдостероновая систе- нина, пригодного для приема внутрь, получившего название
ма, эссенциальная гипертензия, прямые ингибиторы ренина. алискирен (МНН). Алискирен способен осуществлять блокаду
РААС, что приводит к снижению сосудистого тонуса и систем-
Известно, что ренин-ангиотензин-альдостероновая система ного артериального давления. Фармакокинетические особен-
(РААС) занимает центральные позиции в процессе развития ности алискирена позволяют применять препарат как в режи-
артериальной гипертензии и хронической сердечной недоста- ме монотерапии, так и в комбинациях с другими препаратами.
точности. Очевидно, что важной и перспективной мишенью Установлено, что алискирен кроме антигипертензивной ак-
для терапевтического воздействия на РААС является ренин. тивности обладает также значительными органопротективны-
Первые прямые ингибиторы ренина (эналкирен, ремикирен, ми (нефропротективным и кардиопротективным) свойствами.
занкирен) были синтезированы в середине 70-х годов XX века. Следует отметить, что алискирен обладает незначительными
Однако первый успех к киренам пришел после синтеза CGP побочными эффектами, такими как усталость, головная боль,
60536 — непептидного низкомолекукярного ингибитора ре- головокружение, диарея и т.д..
SUMMARY
ALISKIREN AS A NОVEL ANTIHYPERTENSIVE DRUG
Baykov A.V.1, Ghazaryan N.L.2
1 YSMU, Department of Pharmacology
2 YSMU, General Medicine Faculty
Keywords: renin-angiotensin-aldosterone system, essential hy- ular, non-peptide renin inhibitor, suitable for oral administration,
pertension, direct inhibitors of renin. called aliskiren (INN). Aliskiren can inhibit the RAAS that reduces
systemic vascular tone and arterial blood pressure. The phar-
It is known that the renin-angiotensin-aldosterone system macokinetic characteristics of aliskiren allows the use of drug
(RAAS) occupies the central position in the development of arte- as monotherapy and in combination with other drugs. It was es-
rial hypertension and congestive heart failure. Obviously, an im- tablished that besides antihypertensive activity aliskiren has also
portant and promising target for therapeutic intervention on the significant organoprotective (cardioprotective and renoprotec-
RAAS is renin. First direct renin inhibitors (enalkiren, remikiren, tive) properties. It should be noted that aliskiren has minor side
zankiren) were synthesized in the mid 1970s. However, the first effects such as fatigue, headache, dizziness, diarrhea, etc.
success came to kirens after synthesis CGP 60536 – low-molec-
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
78 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
УДК: 616.34-022.7:6163981
К ВОПРОСУ О ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМАХ ДЕЙСТВИЯ
ЭНТЕРОТОКСИНА ТИПА А C. PERFRINGENS ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧ-
НЫХ ИНФЕКЦИЯХ
Гюлазян Н.М.
ЕГМУ, кафедра инфекционных болезней
Ключевые слова: патогенез острых кишечных инфек- ассоциируют не только с ПТИ, но и, как показывают
ций, энтеротоксин типа А C. perfringens, возбудители клинико-эпидемиологические исследования, с антибио-
пищевых токсикоинфекций, антибиотико-ассоцииро- тико-ассоциированой диареей (ААД) (удельный вес воз-
ванная диарея, выявление токсинов клостридий. будителя в этой группе составляет от 5 до 15%) и спо-
радическими диареями у людей и животных [5,7,9,29].
Достижения экспериментальной микробиологии, Более того, определенные различия между этими штам-
мами выявляются и на генетическом уровне. Большин-
биохимии, генетики позволили охарактеризовать и уста- ство штаммов C. perfringens, вызывающих ПТИ, несет
ген энтеротоксина типа А (cpe+) в хромосомах, тогда
новить химическую структуру, генетический контроль, как у штаммов, изолированных при ААД и спорадиче-
ских диареях, он обнаруживается в плазмидах [12,24].
основные механизмы действия многих токсинов возбу-
Энтеротоксин типа А представляет собой одноце-
дителей [1]. Более четкое определение роли и значения почечную полипептидную цепь (35-kDa), ответственную
за развитие диареи и нарушение перистальтики кишеч-
бактериальных токсинов в патогенезе инфекционных ника, выявляемых у больных с ПТИ, ААД и спорадиче-
скими диареями [21]. Только около 5% всех изолятов C.
заболеваний открывает принципиально новые возмож- perfringens вырабатывают энтеротоксин.
ности в разработке методов их диагностики, лечения Выработка энтеротоксина регулируется сочетанно
со споруляцией, и высвобождение токсина происходит
и профилактики заболеваний. Перспективы совершен- из лизированных вегетативных клеток. Протеолитиче-
ское расщепление 24 N-терминальных аминокислот ак-
ствования лечебной тактики и разработки вакцин при тивирует молекулу токсина, в результате чего функци-
онально выделяются цитотоксический N-терминальный
многих бактериальных инфекциях заключаются в рас- домен и C-терминальный домен с рецепторной актив-
ностью.
шифровке молекулярных механизмов действия бакте-
Взаимодействие энтеротоксина с чувствительными
риальных токсинов. клетками приводит к порообразованию и следующими
за ним нарушению проницаемости, ингибированию син-
Из года год большое внимание исследователи об- теза макромолекул, дезинтеграции цитоскелета и лизи-
су клетки [16, 30].
ращают на открытие новых этиологических агентов ин-
Как хорошо установлено в клинико-эксперимен-
фекционных заболеваний [4,13], к числу которых отно- тальных исследованиях, нативный энтеротоксин облада-
ет мощной цитотоксической активностью и активен не
сятся и клостридии (C.difficile и C.perfringens), впервые только в отношении эпителиальных клеток, но и других
эукариотических клеток при поступлении в системный
описаннве в середине 1930-х годов [8,34] кровоток [11]. Взаимодействуя с рядом эукариотических
белков, он образует большие комплексы в плазматиче-
C.perfringens относится к числу классических воз- ской мембране энтероцитов и других энтеротоксин-чув-
ствительных клеток [18, 21]. Образуемые комплексы по
будителей пищевых токсикоинфекций (ПТИ), широко своим размерам соответствуют порам [15, 35], наличие
которых способствует существенному изменению прони-
распространенных в мире [6,20,22]. В последние годы
внимание к данному возбудителю возросло, что связано
с более детальным изучением механизмов действия вы-
рабатываемых им токсинов и их роли в патологии чело-
века и животных. Как считается на сегодняшний день,
C.perfringens способны вырабатывать около 15 различ-
ных токсинов [29]. Однако чаще всего, C.perfringens
классифицируют на 5 типов (A-E) по способности выра-
батывать один или несколько из главных летальных ток-
синов: a, b, e и i [29] (Таблица 1 и 2). Хотя традиционно
считается, что выработка энтеротоксина ассоциирова-
на преимущественно только со штаммами типа А, выра-
ботка самого токсина и его гена (cpe) обнаруживается
и у других типов C.perfringens [31].
Согласно современным представлениям,
энтеротоксин-А-продуцирующ ие штаммы C.perfringens
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 79
Таблица 1
Краткая характеристика токсинов, вырабатываемых C. perfringens и их взаимосвязь с заболеваниями человека и
животных
Тип Главные Заболевания и патологические состояния у:
токсина токсины
человека животных
A a ПТИ Некротический энтерит поросят, домашней птицы, колит
мионекроз лошадей, геморрагический гастроэнтерит собак.
B a, b, e Некротический Геморрагический и хронический энтерит ягнят, телят и
энтероколит жеребят, геморрагическая энтеротоксемия овец
C a, b, Некротический Некротический энтерит домашней птицы,
энтероколит геморрагическая или некротическая энтеротоксемия
новорожденных свиней, ягнят, телят, жеребята.
D a, e - Энтеротоксемия ягнят и телят
E a, i - Энтеротоксемия ягнят и телят,
энтерит кроликов.
A–E энтеротоксин ПТИ и ААД Энтерит собак и свиней, лошадей
Таблица 2
Краткая характеристика биологической активности главных токсинов C. perfringens
Тип Биологическая активность Вызываемые эффекты
токсина
a Фосфолипаза /сфингомиелиназа С Гемолиз, некроз, летальность для животных
b Высокочувствительный к трипсину белок. Некроз слизистой кишечника, летальность для
Индукция воспаления. животных
e Протеаза-активируемый прототоксин Усиление проницаемости слизистой кишечника,
нейротоксичность, летальность для животных
i Ia - АДФ-рибозилирование актина; дерматонекроз, летальность для животных
Ib – опосредует связывание
цаемости плазматических мембран для маленьких моле- До формирования пор, посредством которых ре-
кул, вызывая критическое нарушение в коллоидно-осмо- ализуются цитотоксические эффекты энтеротоксина,
тическом равновесии клетки, ведущее к ее смерти уже в нативная молекула токсина должна связаться с белко-
течение 15-30 минут от начала экспозиции [21]. выми рецепторами, которые в настоящее время интен-
сивно изучаются. В частности, показано, что протеин
Энтеротоксин также стимулирует массивную де- в мол. массой ~50 kDa связывается с токсином вско-
сквамацию и укорачивание ворсинок в тонком кишечни- ре после его взаимодействия с клеткой [36]. В более
ке [27]. Выявляемые гистопатологические изменения, как поздних исследованиях было показано, что линия мы-
представляется, являются весьма существенными для шиных L-клеток, которая в естественных условиях не
нарушения транспорта жидкости и электролитов в про- чувствительна к энтеротоксину, при инкубации с сДНК,
свет кишечника и развития гастроэнтерита, поскольку в кодирующей клаудин-3, либо клаудин-4, становились вы-
экспериментальных исследованиях на тонкой кишке кро- сокочувствительными к нему [17]. Эти данные обеспе-
лика установлено, что дозы, индуцирующие гистопатоло- чили новое понимание особенностей взаимодействия
гические изменения соответствуют тем же дозам, кото- энтеротоксина C. perfringens с клетками и механизм его
рые усиливают транспорт жидкости и электролитов [21]. действия.
Кроме этого, отмечается и совпадение по времени насту-
пления этих изменений, что косвенно свидетельствует о Клаудин первично локализуется в плотных эпи-
ведущей роли цитотоксических свойств энтеротоксинов телиальных соединениях, участвуя в межклеточной
на их патофизиологические эффекты [23]. интеграции [14,25]. Эти данные свидетельствуют о
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
80 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
возможном первичном воздействии энтеротоксина на культуры возбудителя и выявление токсина с исполь-
плотные эпителиальные соединения, что недавно было зованием клеточных линий. Сложность и длительность
подтверждено [32] и показана дезинтеграция межэпи- проведения подобных тестов стимулировали разработ-
телиальных соединений уже в течение 4-х часов. Сход- ку иммуносерологических тест-систем. Однако высокая
ные данные были получены и в других независимых ис- стоимость делает их недоступными для массового при-
следованиях [26]. менения как в нашей республике, так и в других разви-
вающихся странах.
Дезинтегрируя межклеточные соединения и нару-
шая морфологию самих клеток, энтеротоксин получает В рутинной клинической практике выявление энте-
доступ в базолатеральной поверхности клетки, где, взаи- ротоксина А C. perfringens используется редко. К ме-
модействуя с другим белком межклеточных соединений тодам его детекции относятся: культуры клеток (Vero
окк людином, формирует в плазматической мембране и Caco-2), петля кишки кролика, коммерческий метод
комплексы с мол. массой ~ 200 kDa [28]. Формирова- ELISA на CPЕent, ПЦР, иммунохроматография, РКА и
ние вторичных больших плазматических комплексов с другие [7,10, 16, 30, 33].
энтеротоксином вызывает интернализацию окклюдина,
возможно, совместно с энтеротоксином и некоторыми К сожалению, имеются лишь разрозненные данные
другими клаудинами [28], вызывая повышение межкле- относительно способности энтеротоксина C. perfringens
точной проницаемости, которая вносит вклад в разви- индуцировать продукцию ЦК [19], хотя этот механизм
тие диарейного синдрома [26, 32] с потерей воды, на- также может играть важную роль в развитии заболева-
трия и хлоридов. К числу других клеточных эффектов, ния.
вызываемых энтеротоксином C. perfringens относятся:
ингибирование синтеза макромолекул, снижение энер- Клинические наблюдения, посвященные анализу
гетического обмена, ингибирование поглощения глю- влияния продукции энт еротоксина А C. perfringens на
козы [32]. особенности течения ОКИ ограничиваются единичны-
ми статьями [10, 33].
Изучение механизма цитопатического действия
энтеротоксина C. perfringens на модели энтероцит-по- Нами было проведено динамическое обследова-
добной культуры клеток CaCo-2 [11] позволило уста- ние 273 больных ОКИ различной этиологии для изуче-
новить их различия при воздействии высоких и низких ния частоты выявления маркеров и уровня токсинов C.
доз токсина (1 и 10 мкг/мл). Хотя обе дозы вызывали difficile А и В и энтеротоксина C. perfringens типа А с
морфологические повреждения и расщепление ДНК, использованием иммунологических тест-систем [3]
однако, при использовании высоких доз процесс крат-
ковременно ингибировался ингибиторами онкоза (гли- Исходя из полученных данных, можно предпола-
цином), но не ингибиторами каспаз широкого спектра гать, что при ОКИ в 40% случаев развитие патологиче-
действия. Наоборот, ингибитор каспаз 3/7 (но не глицин ского процесса обусловлено дополнительным воздей-
или ингибитор каспазы 1) блокировали морфологиче- ствием клостридиальных токсинов (чаще в сочетании
ские повреждения и расщепление ДНК в CaCo-2 клет- C. difficile с C. perfringens, чем изолированно). Выявле-
ках при воздействии на них низких доз энтеротоксина. ние маркеров клостридиальных токсинов с помощью
На основании полученных результатов авторы сделали простого высокочувствительного иммунологического
заключение, что низкие дозы энтеротоксина вызывают метода (РКА на планшетах на основе рекомбинантных
каспаза 3/7-зависимый апоптоз CaCo-2 клеток, тогда белков токсинов клостридий), может использоваться в
как высокие дозы индуцируют онкоз (процесс, напо- качестве дополнительного теста в диагностике бакте-
минающий некроз), причем оба этих механизма могут риальных кишечных инфекций, в изучении патогенеза
играть роль при заболеваниях, обусловленных энтеро- ОКИ, при оценке тяжести течения заболевания, эф-
токсинами C. perfringens. фективности проводимой терапии и при определении
контингента больных с риском развития антибиоти-
Значительная летальность и инвалидизация паци- ко-ассоциированных колитов [2] .
ентов, а также высокая частота рецидивов после лече-
ния инфекции C. perfringens обусловили необходимость Таким образом, недооценка роли клостридий в эти-
создания эффективных диагностических тест-систем. ологической структуре и особенностях клинического
В настоящее время основным способом постановки течения острых кишечных инфекций смешанной эти-
лабораторного диагноза является выделение чистой ологии показывает важность анализа бактериальных
токсинов в фундаментальных и прикладных научных
исследованиях.
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 81
Л И Т Е РАТ У РА lacks superantigenic activity but induces an interleukin-6 response from human
peripheral blood mononuclear cells //Infect. Immun. - 1997. - V. 65. - P. 3485-
1. Воротынцева Н. В., Горелов А. В. Влияние биологических свойств возбуди- 3488.
теля на клинические проявления сальмонеллеза у детей //Эпидемиология и 20. Lukinma S., Takkunen E., Siitonen A. Molecular epidemiology of Clostridium
инфекционные болезни. - 2004. - № 1. - С. 41-47. perfringens related to food-borne outbreaks of disease in Finland from 1984 to
1999 //Appl. Environ. Microbiol. - 2002. - V. 68. - P. 3744-3749.
2. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф. Белый Ю.Ф. Пак С.Г. Возможности этиологиче- 21. McClane B.A. Enterotoxic clostridia: Clostridium perfringens and Clostridium
ской расшифровки кишечной инфекции неустановленной этиологии// Второй difficile//In: Gram-positive Pathogens (Fischetti, V.F. et al., eds). - ASM Press. -
Санкт-Петерб ургский международный экологический форум «Окружающая 2000. - P. 551-562.
среда и здоровье человека» (1-4 июля 2008г): материалы форума. Вестник 22. Mead P.S., Slutsker L., Dietz V. et al. Food-related illness and death in the United
Российской Военно-Медицинской Академии. Приложение №2 (часть І).- № States //Emerg. Infect. Dis. - 1999. - V. 5. - P. 607-625.
3 (23).- 2008.- С. 322-323. 23. Miyakawa M.E.F., Creydt V.P., Uzal F.A. et al. Clostridium perfringens Enterotoxin
Damages the Human Intestine in vitro //Infect. Immun. - 2005. - V. 73. - P. 8407-
3. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф. Белый Ю.Ф. Пак С.Г. Выявление маркеров токси- 8410.
нов клостридий при различных вариантах течения острых кишечных инфек- 24. Miyamoto K., Fisher D.J., Li J. et al. Complete Sequencing and Diversity Analysis
ций// Клиническая лабораторная диагностика.- 2008. - №3. - С.46-49. of the Enterotoxin-Encoding Plasmids in Clostridium perfringens Type A Non-
Food-Borne Human Gastrointestinal Disease Isolates //J. Bacteriology. - 2006.-V.
4. Нетесов С.В. Инфекции: новые угрозы в XXI веке //Молекулярная медицина. 188. - P.1585-1598.
- 2004. - № 4. - С. 41- 49. 25. Morita K. Claudin multigene family encoding four-transmembrane domain
protein components of tight junction strands //Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1999.
5. Abrahao C., Carman R.J., Hahn H., Liesenfeld O. Similar frequency of detection - V. 96. - P. 511-516.
of Clostridium perfringens enterotoxin and Clostridium difficile toxins in patients 26. Rahner C., Mitic L.L., McClane B.A., Anderson J.M. Clostridium perfringens
with antibiotic-associated diarrhea //Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 2001. - V. enterotoxin impairs bile flow in the isolated perfused rat liver and induces
20. - P. 676-677. fragmentation of tight junction fibrils //Hepatology. - 1999. - V. 30. - P. 326A.
27. Sherman S. et al. Clostridium perfringens type A enterotoxin induces concurrent
6. Adak G.K., Long S.M., O’Brien S.J. Trends in indigenous foodborne disease and development of tissue damage and fluid accumulation in the rabbit ileum //J.
deaths, England and Wales: 1992 to 2000 //Gut. - 2002. - V. 51. - P. 832-841. Diarrheal Dis. Res. - 1994. - V. 12. - P. 200-207.
28. Singh U., Mitic L.L., Wieckowski E., Anderson J.M., McClane B.A. Comparative
7. Asha N.J., Wilcox M.H. Laboratory diagnosis of Clostridium perfringens antibio tic- biochemical and immunochemical studies reveal differences in the effects of
associated diarrhoea//J. Med. Microbiol. - 2002. - V. 51. - P. 891-894. Clostridium perfringens enterotoxin on polarized CaCo-2 cells versus Vero cells
//J. Biol. Chem. - 2001. - V. 276. - P. 33402-33412.
8. Bartlett J.G. COMMENTARY: Bartlett JG, Onderdonk AB, Cisneros RL, Kasper DL. 29. Smedley J.G., Fisher D.J., Sayeed S., Chakrabarti G., McClane B.A. The enteric
Clindamycin-Associated Colitis Due to a Toxin-Producing Species of Clostridium toxins of Clostridium perfringens //Rev. Physiol. Biochem. Pharmacol.- 2004-
in Hamsters. J Infect Dis 1977; 136:701 //J. Inf. Dis. - 2004. - V. 190. - P. 202- V.152. - P.183-204.
209. 30. Smedley J.G. ІІІ, Saputo J., Parker J.C. et al. Noncytotoxic Clostridium perfringens
Enterotoxin (CPE) Variants Localize CPE Intestinal Binding and Demonstrate a
9. Brett M.M., Rodhouse J.C., Donovan T.J., Tebbutt G.M., Hutchinson D.N. Detection Relationship between CPE-Induced Cytotoxicity and Enterotoxicity //Inf. And
of Clostridium perfringens and its enterotoxin in cases of sporadic diarrhea //J. Immunity. - 2008. - V. 76. - № 8. - P. 3793-3800.
Clin. Pathol. - 1992. - V. 45. - P. 609-611. 31. Songer J.G. Clostridial Enteric Diseases of Domestic Animals //Clin. Microbiol.
Rev. - 1996. - V. 9. - P. 216-234.
10. Camacho N., Espinosa C., Rodriguer C., Rodriguer E. Isolates of Clostridium 32. Sonoda N., Furuse M., Sasaki H. et al. Clostridium perfringens enterotoxin
perfringens recovered from Costa Rican patients with antibiotic-assoc iated fragments remove specific claudins from tight junction strands: evidence for
diarrtoea are mostly enterotoxin-negative and susceptible to first-choice direct involvement of claudins in tight junction barrier //J. Cell Biol. - 1999. - V.
antimicrobials //J. Med. Microbial. - 2008. - V. 57 (pt 3). - P. 343-347. 147. - P. 195-204.
33. Vaishnavi C., Kaur S. Clostridium perfringens enterotoxin in antibiotic-associated
11. Chakrabarti G., Zhou X., McClane B.A. Death Pathways Activated in CaCo-2 diarrhea//Indian J. Pathol. Microbiol. - 2008. - V.51 (2). - P. 198-199.
Cells by Clostridium perfringens Enterotoxin //Infect. Immun. - 2003. - V. 71. - P. 34. Voth D.E., Ballard J.D. Clostridium difficile Toxins: Mechanism of Action and Role
4260-4270. in Disease //Clin. Microbiol. Rev. - 2005. - V. 18. - P. 247-263.
35. Wieckowski E.U., Kokai-Kun J.F., McClane B.A. Characterization of membrane-
12. Cornillot E., Saint-Joanis B., Daube G. et al. The enterotoxin gene (cpe) of associated Clostridium perfringens following pronase treatment //Infect. Immun.
Clostridium perfringens can be chromosomal or plasmid-borne //Mol. Microbiol. - 1998. - V. 66. - P. 5897-5905.
- 1995. - V. 15. - P. 639-647. 36. Wieckowski E.U., Wnek A.P., McClane B.A. Evidence that an ~50-kDa
mammalian plasma membrane protein with receptor-like properties mediates
13. Desselberger U. Emerging and Re-emerging Infectious Diseases //J. Infection. the amphiphilicity of specifically-bound Clostridium perfringens enterotoxin //J.
- 2000. - V. 40. - P. 3-15. Biol. Chem. - 1994. - V. 269. - P. 10838-10848.
14. Furuse M. Claudin-1 and -2: novel integral membrane proteins localizing at
tight junctions with no sequence similarity to occluding //J. Cell. Biol. - 1998. - V.
141. - P. 1539-1550.
15. Hardy S.P. et al. Cationic currents induced by Clostridium perfringens type A
enterotoxin in human intestinal Caco-2 cells //J. Med. Microbiol. - 1999. - V. 48.
- P. 235-243.
16. Hatheway C. L., Toxigenic Clostridia //Clin. Microbiol. Rev. - 1990. - P. 66-98.
17. Katahira J., Inoue N., Horiguchi Y. Et al. Molecular cloning and functional
characterization of the receptor for Clostridium perfringens enterotoxin //J. Cell
Biol. 1997. - V. 136. - P. 1239-1247.
18. Kokai-Kun J.F., Benton K., Wieckowski E.U., McClane B.A. Identification of a
Clostridium perfringens enterotoxin region required for large complex formation
and cytotoxicity by random mutagenesis //Infect. Immun. - 1999. - V. 67. - P.
5634-5641.
19. Krakauer T., Fleischer B., Stevens D.L. et al. Clostridium perfringens enterotoxin
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
82 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
ԱՄՓՈՓՈՒՄ
ՍՈՒՐ ԱՂԻՔ ԱՅԻՆ ՎԱՐ ԱԿՆԵՐԻ ԴԵՊՔ ՈՒՄ C. PERFRINGENS A ՏԵՍԱԿ Ի ԷՆՏ ԵՐՈՏ ՈՔՍ ԻՆ Ի
ԱԶԴԵՑՈՒԹՅԱՆ ՊԱԹ ՈԳԵՆԵՏ ԻԿ ՄԵԽԱՆ ԻԶՄՆ ԵՐԸ
Գյուլազ յան Ն.Մ.
ԵՊԲՀ, ինֆեկց իոն հիվ անդ ութ յունն երի ամբ իոն
Բ անալի բառ եր՝ C. perfringens, էնտեր ոտոքս ին A (ԷՏA), սուր փանցելիութ յան խանգ արման ը, մակր ոմոլեկուլն երի սինթեզի
աղիք ային վար ակների (ՍԱՎ) պաթոգ ենեզ, անտիբիոտիկ ասո արգ ելակմանը, բջջ ակմ ախք ի դեզ ինտեգր ացիային և բջջի քայ
ցացվ ած դիարեա (ԱԱԴ), սննդ ային թուն ավ արակն եր ի հար ու քայմ ան ը։ ԷՏA-ն հզոր ցիտ ոտ ոքսիկ ակտ իվություն ուն ի ինչ
ցիչն եր, կլոստր իդիային տոքս ինն երի հայտնաբերում։ պես էպիթ ելային բջիջն երի, այնպես էլ էուկար իոտային բջիջնե
րի նկատմամբ արյան շրջան առություն թափանց ելու դեպք ում։
Վերջին տար իներին հետազ ոտողն եր ը մեծ ուշ ադրութ յուն
են դարձն ում ՍԱՎ-ի նոր հարուց իչների բացահայտմ ան ը, որոն Գ ործնակ անում C. perfringens-ի ԷՏA-ի հայտնաբերումը
ցից է դաս ական ՍՏԻ հար ուցիչը` պաթոգ են C. perfringens-ը։ հազվադ եպ է կիր առվ ում, սակ այն, համաձ այն մեր տվյալների,
Ըստ ժամանակակ ից պատկ երաց ումներ ի՝ ԷՏA արտադ ՍԱՎ-ի 40%-ի դեպք ում պաթ ոլոգ իական գործ ընթ ացի զարգա
րող C. perfringens շտամները պայմանավ որվ ած են ոչ միայն ցումը պայմ ան ավ որվ ած է կլոստր իդ իային տոքսինն երի լրա
ՍՏԻ-ով , այլև, ինչպ ես ցույց են տալիս հետազոտությունն երը, ցուց իչ ազդ եց ութ յամբ (հաճախ C. difficile-ը և C. perfringens-ը
անտիբիոտիկասոցացված դիարեայով (ԱԱԴ)։ ՍՏԻ առաջ աց համ ատեղ)։ Կլոստրիդ իային տոքս ինն եր ի մարկ երներ ի բաց ա
նող C. perfringens շտամն երի մեծ մաս ը քրոմ ոս ոմներ ում կրում հայտմ ան բարձր զգայունությամբ պարզ իմուն աբ ան ական մե
է ԷՏA տես ակ ի գենը (cpe+), մինչդեռ սննդային թուն ավ ար ակ թոդ ը (ռեկ ոմբ ին անտ սպիտներով պլանշետն եր ի վրա կոագլյու
ներ ի մեկ ուսաց ած շտամն երի դեպք ում վերջ ինս հայտնաբ եր տին ացիայի ռեակցիան) կարող է կիրառվել որպ ես աղիքային
վում է պլազմ իդն երում։ ՍՏ Ի-ի, ԱԱԴ-ի և սպոր ադ իկ դիարեայի բակտ երիային վարակն եր ի ախտոր ոշմ ան լրացուցիչ թեստ՝
դեպքում փորլուծություն ը և աղիքային գալարակծկ ումն եր ը ախտ ած ագում ը ուս ումն աս իր ելու, անտիբ իոտիկաս ոցացված
պայմ ան ավորվ ած են ԷՏA-ով ։ կոլիտով ռիսկի ենթ ակ ա հիվ անդներին բաց ահ այտելու, ինչ
պես նաև հիվ անդութ յան ծանր ությունը գնահատ ելու և բուժ
ԷՏA-ի և զգայուն բջիջների փոխազդեցություն ը հանգեց ման արդ յունավ ետ ութ յան համ ար։
նում է վերջ ինն երիս ծակոտկ ենությանը և հետագ այում թա
SUMMARY
ON THE PATHOGENETIC MECHANISMS OF ACTION OF C. PERFRINGENS TYPE A TOXIN AT ACUTE
INTESTINAL INFECTIONS
Gyulazyan N.M.
YSMU, Department of Infectious Diseases
Keywords: C. perfringens type A toxin, pathogenesis of acute lecular synthesis, disintegration of cytoskeleton and cell lysis.
intestinal infections, antibiotic-associated diarrhea (AAD), food- Enterotoxin has strong cytotoxic activity and is active not only
borne illness pathogens (FI), detection of clostridial toxins. with relation to epithelial cells but also to other eukaryotic cells
by entering the systemic circulation.
In recent years, researchers have been paying much atten-
tion to detecting new etiological agents of infectious diseases In routine clinical practice, the identification of C. perfringens
including Clostridium perfringens - a classic food-borne illness type A enterotoxin is rarely used. However, according to our
pathogen. According to modern understanding, Clostridium per- data, in 40 % of cases of acute intestinal infections, the develop-
fringens type A strains, producing enterotoxin, are associated ment of the pathological process is due to the additional effect
not only with FI but also, as shown by clinical and epidemiologi- of clostridial toxins (often a combination of C. difficile with C.
cal studies, with AAD. Most C. perfringens strains, causing FI, perfringens). Identification of toxin markers by a simple immu-
carry type A enterotoxin gene (cpe+) in chromosomes, whereas nological method with high sensitivity (coagulation reaction on
AAD isolated strains are found in plasmids. Type A enterotoxin plates based on clostridium toxin recombinant proteins) can be
is responsible for the diarrhea and intestinal motility disorders used as an additional test in diagnosis of intestinal bacterial in-
observed in patients with FI, AAD and sporadic diarrhea. fections; pathogenesis of acute intestinal infections; in assessing
the severity of a disease and the effectiveness of a therapy; and
Enterotoxin interaction with sensitive cells leads to porosity in identification of patients at risk of developing antibiotic-asso-
followed by disruption of permeability, inhibition of macromo- ciated colitis.
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 83
ՀՏԴ. 615.4:617-001.4
ՎԵՐՔ ԵՐ Ը ԲՈՒԺ ԵԼՈՒ ՀԱՄ ԱՐ ՆՈՐ ԴԵՂ ԱՁԵ ՎԵՐ Ի ՍՏԵՂԾՄԱՆ
ՏԵԽՆՈԼ ՈԳ ԻԱԿԱՆ ԼՈՒԾ ՈՒՄՆԵՐԸ
Արշ ակյան Ն.Ի.
ԵՊԲՀ,դեղ եր ի տեխնոլոգ իայի ամբ իոն
Բ ան ալի բառեր՝ վերքային ծածկույթն եր, սորբ ենտեր, աստիճանը և ճարպալուծ ությունը),
վերք ային արտազ ատուկ, հիդրոֆ իլ կենտրոններ, կոլա 2. համակարգի բնութ ագրերը (դեղ ան յութեր ի
գենային սպունգ, տեքստ իլ կաղապ արներ։
բարձր կոնցետրացիան համակ արգում, դեղ ա
Վերքերի բուժ ումը գործն ակ ան վիր աբուժ ութ յան նյութերի լուծելիության աստիճանը, օժանդակ
պատմակ ան, բայց ոչ հնաց ող խնդ իրներից է։ Չնայած նյութեր ի բաղադր ությունը և մած ուցիկություն ը,
այրվ ածքներ ի և տարբեր ծագման վերքերի բուժման հա թափանց ելիությունը մեծացնող նյութերի առկա
մար բազմ աթիվ միջոցների առկ այությանը՝ դրանց բուժ յությունը, համակարգի մակերեսը),
ման մեթ ոդներ ի և միջոցն երի կատար ելագործում ը հրա 3. մաշկի բնութագրերը (մաշկի հիդրատ ացիայի
տապ խնդիր է (Կուզին Մ. Ի., 1990, Գոստշց եվ Վ. Կ.,1996, մակարդակը, հաստությունը, վնասված ության
Պար ամ ոնով Բ. Ա. և համահ եղինակներ, 2000)։ Ներկա աստիճանը, ջերմաստիճ անը)։
յումս վիր աբուժ ակ ան ուղղվածության հիվանդներ ի 35- Այնուհետև, ելն ելով նշվ ած փուլեր ի առանձն ահ ատ
49%-ը թարախային բորբոքումներով տառապողներն կություններից և վերքի լավացման վրա ազդեղ հիմն ա
են։ Ավելի քան 30 մլն մարդ աշխարհում տառապում է կան գործոններից՝ կատարյալ վերքային ծածկույթն երի
տրոֆիկ խոցերից։ Այդ ախտ աբ ան ություն ը մեծ խնդիր դեպքում անհրաժ եշտ է.
է ոչ միայն հիվ անդն երի, այլև առողջապահական ողջ 1. Ապահովել վերք ային արտազատուկ ի և թուն ա
համ ակ արգի համար, քան ի որ դեռ բավականին թանկ վոր նյութեր ի առավելագույն ներծծում ը` օժտ
է բուժման արժեքը և երկ ար՝ բուժման ընթ ացք ը [5]։ ված լին ելով համ ապատասխան ներծծ ող տար ո
Հար յուրամյակներ ի ընթ ացքում վերքերը բուժելու հա ղությամբ։
մար հիմն ական և անփ ոխար ինելի միջոց հանդիսացող 2. Վերքի մակերեսին ապահով ել օպտ իմալ խոն ա
վիրակ ապի որակ ակ ան և քանակ ակ ան բնութագրերը վություն։
էական փոփ ոխությունների չեն ենթարկվ ել։ Սակայն նոր 3. Ապահովել անարգել գազափոխանակություն։
տեխն ոլոգ իաների շնորհ իվ դեղ ագործության անն ախա 4. Ապահովել օպտիմալ ջերմաստիճանային ռեժ իմ։
դեպ զարգաց ում ը հնար ավորություն է ընձ եռել վերքեր ը 5. Ապահովել ստերիլություն և ապիրոգենություն։
բուժելու համ ար ստեղծելու նոր դեղ աձևեր՝ նոր դեղա 6. Կանխարգելել վարակի թափանցում ը։
նյութ եր ով և նոր տեխն ոլոգիական լուծումն երով։ 7. Ապահով ել առանց վնաս ելու և անց ավ հեռ ա
ցում։
Վերք երի բուժման արդ յուն ավ ետ ութ յունը բարձրաց 8. Չպարուն ակել թունավոր բաղադրիչներ։
նելու, նոր դեղ աձև երի կամ նոր դեղ անյութեր ստեղծ ելու 9. Ունենալ բավար ար մեխանիկակ ան ամր ութ յուն։
համ ար նախ և առաջ անհրաժեշտ է ճիշտ պատկերա 10. Զերծ մնալ դյուր ավ առ նյութ եր ից։
ցում կազմել վերքային պրոց եսի վերաբ եր յալ։ Ըստ Կու 11. Ունեն ալ պահպ անման հնար ավ որ ինս երկ ար
զինի [3]՝ վերքային պրոց ես ի փուլերն են՝ ժամկետ։
12. Արժ եքը լին ի մատչելի [1]։
1. բորբ ոքման փուլ (արտ ահ այտված է անոթ ային Ըստ հատկությունն երի՝ վերք ային ծածկ ույթն եր ը լի
բուռն երև ույթն երով, որոնց հաջ որդում է մեռու նում են՝
կացվ ած հյուսվածքներ ից ինքնամաքրմ ան պրո 1. ներծծող,
ցեսը), 2. պաշտպան իչ,
3. դեղանյութ եր պար ունակող,
2. վեր ակ անգնմ ան փուլ (շար ակցակ ան հյուսված 4. ոչ վնասվ ածք ային (ատրավմ ատիկ)։
քի առաջ ացում և հաս ուն ացում), Իդ եալակ ան տարբեր ակում ցանկալի է համ ատ եղ ել
այս բոլոր հատկությունները կամ գոնե դրանցից մի քա
3. Էպիթ ելացում և սպիացում։ նիս ը։
Հաջորդ քայլն արդեն նոր դեղաձև ի նախ ագծումն է, Վ երքային պրոցես ի առաջ ին փուլը բուժ ելու համ ար
որի ընթ ացք ում խստ որ են հաշվի են առնվ ում՝
1. օգտ ագործվ ող դեղանյութերի բնութ ագր երը
(ցածր մոլեկուլային կշիռը, ցածր իոնիզացմ ան
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
84 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
կարևոր է, որ վիր ակապ ը ներծծ ող և պաշտպանիչ լինի։ է ոչ ջրալույծ համալիրն եր` ադհեզիոն (կպչուն) ծածկ ույ
Օրվ ա ընթացքում վերք ից կարող է արտահոս ել մինչև թի տեսքով։ Վերքային պրոցեսի առաջին փուլի թարա
0,35 մլ/մ 2 արտ ազատուկ, որի հեռ ացումն անհ րաժ եշտ է` խային վերքերը բուժելու համ ար բավ ակ անին արդ յու
մեռ ուկ ացված հյուսվածքներ ից արտազ ատված թուն ա նավետ է «Պոլիմերսինթեզ» ԳԱՄ-ի (Վլադ իմ իր) կողմ ից
վոր նյութերի ետծծ ում ը կանխ ելու համ ար [2]։ Սորբ ենտ ստեղծվ ած ցելես որբը, որը մաքրվ ած կարբ օքսիմ եթիլ
ների դաս ակ ան օրին ակ են տեքստ իլ նյութեր ը, որոնք ցելյուլոզի մոդիֆ իկ ացվ ած նատր իումակ ան աղի հիմք ի
իրենց որոշ հատկանիշներ ի շնորհ իվ վերքային ծածկույթ վրա ստեղծվ ած, մեծ հիդր ոֆիլությամբ օժտվ ած դոնդող
ներ ի համար հիմնակ ան կրիչներ են։ Այդ հատկան իշն երն է։ Դոնդողանման սորբենտն երը բիոիներտ պոլիմ երներ
են` բարձր ներծծ ող հատկ ութ յունը, առաձգ ակ անութ յու և դեքստր անի ածանց յալներ են։ Ստացվում են հիդրոֆիլ
նը, վերքի մակերեսի ամբողջ ակ ան ընդգրկ ումը, ոչ վնաս նյութերից (դոնդող, ագար-ագար, տրագականտ, օսլա,
վածքայնութ յունը, գազ աօդ ափ ոխան ակութ յուն ը, մեխա պեկտին), որոնք, լուծվելով ջրում, առաջացն ում են կո
նիկական ամր ութ յունը, պահպ անմ ան երկար ժամկ ետը, լոիդ համակ արգ եր, օրինակ` Էմալան հիդրոգելը։ Ազդմ ան
ախտահանման պայմ անների հեշտութ յունը։ Տեքստիլ մեխանիզմով հիդր ոգելերը նման են էմուլսիաներին, իսկ
ծածկույթները ցանկալի ազդեց ութ յամբ օժտ ելու համար կառուցվածքով` քսուքներին։ Բժշկական պրակտ իկ այում
համեմ ատաբար ոչ բարդ տեխն ոլոգիական միջոցներ ով հաջող կիրառում գտած պրոցել և ֆոլիդերմ հիդր ոգ ե
(դաջում, անշարժաց ում) նրանց մեջ մտցվ ում են տար լերը փորձն ականորեն ապացուցեց ին, որ հիդր ոգ ելեր ը
բեր դեղան յութեր (հակ ան եխ իչն եր, ցիտ ոտոքս իկներ, պահպ ան ում են վերքը կրկն ակի վար ակումից, կանխում
հակաօքսիդ անտն եր, ցավ ազրկ ողն եր և այլն) [11]։ Ուս են հարմ եռ ուկացված մաս եր ի չոր աց ում ը և վերքի խո
տի նոր կրիչներ ստեղծելու համար սերտ համ ագ ործակ րաց ում ը, ապահ ովում են վստ ահ ելի հակ ամ անր էային
ցություն է առաջ անում դեղ ագ ործ ական գիտահետ ա ազդեցություն, կանխում են բորբոքային պրոցեսի մա
զոտ ակ ան և տեքստ իլ նյութերի գիտահետազոտ ակ ան նիֆ եստացիան և լավագ ույն պայմաններ են ստեղծում
ինստիտուտների միջև [14]։ Օրին ակ՝ սով որ ական բամ հյուսվածքի վեր ակ անգնման համ ար [9]։ Հիդր ոգ ելեր ը
բակյա գործվածք ի թրջելիության արագ ություն ը 2,1վրկ. ազդ ող դեղ անյութ եր ի համար կարող են հանդես գալ
է, խոն ավակլանումը՝ 210%, բամբ ակ յա և պոլիեթեր ային նաև որպ ես կրիչ (դեպո) [16]։ Օրինակ` գելեպր ան ը պոլի
գործվածք ի թրջ ելիության արագութ յունը 5,7վրկ. է, խո վինիլպ իր ոլիդոն ային հիմքով թափանցիկ դոնդող է, ունի
նավակլանումը` 420%, բամբակ-վիսկ ոզ ա գործվ ածք ին ը` հիդրոֆ իլ կենտրոններ, որոնց ում կարող է պահվ ել մինչև
համ ապատասխան աբար 3,0վրկ. և 1600% [14]։ Ռուս ա 75% ջուր կամ ազդ ող նյութ երի ջրային լուծ ույթներ։ Ուղ
կան պոլիֆեպ ան վիրակապ ը, որը ստացվ ում է լիգնին ի ղորդված բուժիչ ազդ եց ության համ ար արտ ադրվ ում են
վերամշակ ումից, վերքային արտ ազատ ուկ ի կլանմանը գելեպրան ի այլ տարբեր ակներ ևս` գելեպրան-ՄՄ, որի
զուգընթաց, կլան ում է նաև միկրոօրգանիզմն եր ը [2]։ հիդրոֆիլ կենտրոններ ում պահեստ ավորված է միրա
Բնական ծագման նյութ եր ի անբ ավարար և թանկ լին ե միստինի լուծ ույթը, և այն ուն ի հական եխ իչ ազդեց ու
լու պատճառով աշխատանքներ են տարվում դրանց սին թյուն, արագացն ում է վերք ի լավ ացումը, օգտ ագործվում
թետիկ փոխարին ողներ ստեղծ ելու ուղղ ությամբ, որոնք է II-III կարգ ի բորբոքված այրվ ածքներ ի համ ար, կամ
սովոր աբ ար էական հատկ ություններով գերազանց ում գելեպրան-ԼԿ-ն, որի հիդրոֆ իլ կենտրոնն երում պահես
են իրենց՝ բնական ծագ ում ուն եց ող նախորդն երին։ Այս տավորված է լիդոկաին ի լուծույթ ը։ Այս գելեպրան ը ունի
պես` վիսկոզ այի թելիկների քիմիական մոդ իֆ իկացիայի տեղային անզգայացն ող հատկություն, օգտ ագործվ ում է
հիմքի վրա ստեղծված վիսցելոտ ԻՄ հիգրոսկոպ իկ բժշ սուր ցավ ոտ վերքերի և այրվածքներ ի համար [6]։ Բժշ
կական վիրաբուժ ական բամբ ակը օժտված է 2000% կական սորբենտների ընտանիքի մյուս ներկայացուց իչ
կլանող հատկ ությամբ [1]։ ներն են սպունգները, որոնք ունեն լավ արտահ այտվ ած
արյուն ականգ, հակ ան եխիչ և վերքամոքիչ հատկություն
Ներծծ ող վերքամ ոք իչ ծածկույթն երի մեկ այլ խմբ ի ներ։ Սրանց դաս ից է Ս. Պետերբուրգի Արյունաբ ան ու
ստացման տեխնոլոգ իայի հիմք ում բժշկակ ան սորբ ենտ թյան ԳՀԻ-ում մշակված թիմակ ոլը։ Թիմ ակոլը խոշոր
ների կիր առումն է, որոնք կար ող են լինել փոշենմ ան, եղջերավոր անաս ուններ ի թիմ ուս ից առանձնացված պո
դոնդող անման և սպունգանման։ Փոշենման սորբեբտ լիպեպտ իդային ֆրակցիաների համալիր է՝ ներծծված
ներ են Մոսկվ այի «Բիոտեխն ոլոգիա» ԳԱՄ-ի կողմ ից կոլագեն ային սպունգում։ Արդ յուն ավ ետ է ջերմ ային այր
մշակված գալարգան (չոր հիդրոկոլոիդ փոշու տեսքով) և վածքները բուժ ելու համար [3]։ Սինթետ իկ պոլիմերային
գալակտոն (մածուկանմ ան սուսպենզիա չոր բաղադրիչ սորբենտներից է նաև հիդր ոֆիլ պոլիուրետան ը։ Պոլիու
ներից) պատր աստ ուկներ ը [3]։ Պատր աստ ուկն երի հիդ րետանային սպունգները առաձգ ական են, փափ ուկ, լավ
րոկոլորդ հիմքը, փոխ ազդ ելով վերք ային արտազատուկ ի օդաթափանց և խոնավ աթափանց (սիսպուր դերմ, Գեր
սպիտ ակ ուցների հետ, վերք ի մակերես ին առաջացն ում
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 85
ման իա)։ Պոլիուր ետ անի ներծծող հատկ ություն ը 1800- իսկ վնասվածքի դեպք ում՝ 60-100 մգ/սմ2/ժ։ Պաշտպանիչ
2000% է։ Պոլիուրետանային սպունգներ ի թերությունն թաղանթից գոլորշիացող հյուսվածք ային հեղուկի քան ա
այն է, որ դրանք ներծծ ող հատկ ութ յունն եր դրսև որում կը չպետք է գերազանցի 1400 գ/մ2/օր։
են հատկ ապես վերքային արտ ազատ ուկի նկատմ ամբ և
կպչում են վերք ի մակերես ին [1]։ Վ երք ային ծածկույթներ դեղանյութերով
Վերքային ծածկույթն եր ի բուժիչ ազդ եց ութ յուն ը մե
Գլյուկ ան ի հիմք ի վրա ստեղծվ ած Էուգլիպ որ սպուն
գը պարուն ակում է էտադ են (հակաայրվածք ային), դիօք ծացնելու համար կարևոր տեխնոլոգիական լուծ ում է
սիդ ին, նով ոկ աին, ունի վեր ակ անգնող ակ ան, հակամ ան դրանց մեջ տարբեր ազդեց ություններ ով դեղանյութ եր ի,
րէային, ցավազրկող հատկ ությունն եր [3]։ դրանց համադրությունների ներմուծումը, որն իրակա
նացվում է վիրակապական նյութերի (կրիչ) ֆիզ իկ ակ ան
Սանգվ իկոլը փափ ուկ, առաձգակ ան, թույլ դեղնա կամ քիմ իական ձևափ ոխ ումն երի շնորհ իվ։ Համ ապա
վուն, բար ակ սպունգ է, ստացվում է կոլագենի և սանգ տասխան օժանդ ակ նյութեր ի, տեխն ոլոգ իական միջ ամ
վիր իտր ինի 1%-ան ոց լուծույթի լիոֆիլ չոր ացմամբ։ տութ յուններ ի օգնութ յամբ ապահ ովվում է ազդող նյու
Ցուցաբերում է լայն սպեկտրի հակ ամիկր ոբային ազդ ե թերի դանդաղ ձերբազատումը և տևական բուժ իչ
ցութ յուն, օգտագործվ ում է վիրաբուժության, գինեկ ոլո ազդեցությունը։ Մասնավորապես իրականացնելով ալ
գիայի, ատամնաբ ուժ ութ յան մեջ [8]։ դեհիդային խմբերի ջրածնային օքսիդացում՝ կար ելի է
դրանք բաշխ ել տեքստ իլ կաղ ապարն երում (կր իչ, մատ
Պ աշտպան իչ ծածկույթն եր րից ա)՝ ա) մակ երեսոր են, բ) հավաս արաչափ՝ ըստ ծավա
Սրանք հիմն ական ում հանդ ես են գալիս որպես մե լի, գ) դեպ ի կաղ ապ արի կենտր ոն՝ ըստ գծայն որ են նվա
զող կոնց ետրացիայի։
կուսիչներ` կանխ ելով մանրէների թափանց ում ը վերքի
մեջ [2], սահմ անափ ակում են խոնավ ության կոր ուստ ը։ Նույն տեխն ոլոգիայով կարելի է իրական ացն ել նաև
Սրանց հիմն ակ ան կամ երբ եմն էլ միակ կառուցված կաղապ արում կենսաբան ակ ան ակտ իվ նյութ երի բաշ
քային բաղադր իչն առաձգակ ան պոլիմ երային թաղանթն խումը։ Բամբակ յա կրիչի որոշ ֆիզիկակ ան փոխար
է, որն օգտագ ործվ ում է պատր աստ ի վիճ ակում կամ կումն եր ի շնորհ իվ հնարավ որ է փոխ ել պատր աստ ի
ձևավորվ ում է անմիջական որ են վերքի վրա։ Դրանց ից արտադր անք ի մի շարք հատկ ությունն եր՝ կոշտութ յուն ը,
են՝ պոլիվ ին իլսպիրտ ային վին իպլենը, ասիպլենը, դուո առաձգականութ յուն ը, տար ողունակ ություն ը, որոշ կին ե
դերմ ը (ԱՄՆ), օպրաֆլեքսը (Գերմ անիա), էպիգարդ ը տիկ բնութագր եր [1]։ Կրիչն եր կարող են լինել պոլիվ ի
(ԱՄ Ն)։ Սրանց հիմնակ ան բաղ ադր իչն երից են պոլիէթի նիլսպիրտ ային թելիկն եր ի չհյուսված մասս ան, նատրիու
լեն ը, պոլիպր ոպիլեն ը, պոլիվինիլքլորիդը, պոլիէթիլենտ ե մի դիքլորիզոց իանուրատով կամ ջրածնի պերօքս իդ ով
րեֆտ ալատը, սիլիկոնը, պոլիէթիլակր իլատը։ Անմ իջակ ա ակտիվացված ֆտորլոնային միացությունն երը, պոլի
նորեն վերք ի վրա ձևավորվ ող թաղ անթները ստացվ ում հիդրօքսիէթիլմետակրիլատ ի հիդրոգելերը, բնափ ոխվ ած
են հիմնակ անում ցողացրմ ան միջ ոցով (աէր ոզոլ)։ Համ ա բջջ ան յութ ը, տարբեր սպունգն եր և թաղ անթներ [2]։ Վեր
պատասխան խառնուրդ ը վերքի վրա ցողացրելուց 1-2 ջին տարիներին տարբեր գիտնականն երի կողմից հաս
րոպ ե անց լուծ իչը գոլորշիանում է, և առաջանում է թա տատվել է, որ վերք ային պրոց ես ը, ըստ էության, ֆեր
ղանթաձև ծածկույթ, օրինակ՝ լիֆուզոլը (Ռուսաստան), մենտատ իվ երև ույթ է, հետև աբ ար լավ արդ յունքն եր ի
պլաստ ուբոլը (Հունգար իա), նոբեկուտան ը (Շվ եդիա), կարելի է հասնել՝ վիրակապի մեջ ֆերմենտներ ներմ ու
լիկվ իդոպլաստ Տ-ը (Գերմանիա)։ Լիֆ ուզ ոլի առաջ աց ծելով։ Պրոտեոլիտիկ ֆերմենտներն ունեն նեկր ոլիտիկ,
րած թաղ անթ ը վերք ի վրա կար ող է պահպանվ ել 6-8 հակաբորբոքային, հակաայտ ուցային ազդեցություն,
օր, ջրային գոլորշիների համ ար թափանցելիութ յունը նպաստում են վերք ի արագ մաքրմ ան ը և լավ ացմ ան ը [3]։
14մգ/սմ2/24 ժամ է [1]։ Այս դասի վերքային ծածկույթնե Վիրակապի մեջ ֆերմենտների ներմուծումը կատ արվ ում
րը հակացուցված են արն ահ ոսող, արտ ահ այտվ ած ար է հիմնակ ան ում ֆերմենտների ամրակցմ ան եղանակ ով
տազատմ ամբ վերք երի, ոչ աէրոբ վարակների դեպքում, (մոլեկուլյար մոդելավ որման տեխնոլոգիա՝ մուլտիֆ երմ)։
քան ի որ թաղ անթի տակ կուտակված արտազատ ուկ ը Այս տեխն ոլոգիայի շնորհ իվ երկարացվում է դեղան յութ ե
կարող է քայքայել այն։ Հետև աբ ար սրանք ցուցված են րի ակտիվ ության ժամկետը (վերքին դրված վիր ակապ ը
վերք ային պրոցես ի II փուլի համ ար։ Պաշտպանիչ թա ակտիվ է 48 ժամ), նվազ եցնում է ֆերմենտներ ի բուժ իչ
ղանթներ ի հիմնակ ան խնդ իրն է կարգավորել վերքից կոնցետրացիան, արյուն ային համակ արգում սահմ ան ա
հյուսվածք ային հեղ ուկ ի գոլորշիացման արագութ յունը և փակում է ֆերմենտների ներծծման հնարավորութ յուն ը։
դրա հետև անքով առաջ ացող ջերմ ութ յան կոր ուստ ը։ Ամ
բողջ ակ ան ություն ը չխախտված մաշկ ից հյուսվ ածքային Այս խմբ ին են պատկանում՝
հեղ ուկի գոլորշիացման արագությունը 0,5-2,2 մգ/սմ2/ժ է, մուլտ իֆ երմ ը (Ռուս աստ ան). պար ունակ ում է
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
86 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
խիտոզան և ծով ախ եցգ ետն ի հեպ ատ ոպանկ Այս հարցի լուծման եղանակներից է նաև բժշկա
րեասից անջ ատված ֆերմ ենտներ, որոնք օժտ կան թաղ անթն երի օգտ ագործ ումը, որոնք ձևավորվ ում
ված են հզոր վերականգնող ակ ան հատկ ություն են վերք ի վրա՝ առանց հատ ուկ կողմն ակի միջոցների
ներ ով, օգտ ագ ործմ ան։ Ամուր կպչելով վերքի մակեր ես ին՝ այս
պոլիպ որ ը (Ռուս աստ ան). պեն ոպոլիուր ետա թաղ անթն երն ապահով ում են լիարժ եք գազափոխա
նային համակարգ է՝ անշարժ ացված տրիպսի նակություն և արտ աքին ազդ ակներից առավ ելագույն
նով, պաշտպանված ութ յուն։ Դրանց ից են՝ բիոդեսպոլը, պո
դ ալց եկստրիպս ին ը (Ռուս աստ ան). տրիպս ինն է՝ լիվին իլ սպիրտ ային վինիպլեն և ասիպլեն ծակ ոտկեն
անշարժացվ ած բժշկ ակ ան թանզիվ ի վրա, թաղանթներ ը կամ «խելացի» կիսաթափանց արտաքին
տեր ալգ ին ը. սպունգ է՝ ներծծվ ած տերալգ ին թաղանթն երը (օրին ակ՝ կոմֆիլ պլյուս ը), որոնք կարգա
ֆերմենտ ով, վորում են գոլորշիացման պրոցես ը վերքի մակերես ից՝
ֆերանց ելը (Բելոռ ուս իա). քիմ ոտր իպսինն է՝ ան ըստ վերք ային արտ ազ ատուկի քանակի. ուժեղ արտ ա
շարժացվ ած մոնոկ արբօքս ի-ցելյուլոզ ի վրա [1]։ հայտված արտազ ատման ժամանակ անցքերը մեծա
նում են՝ մեծ ացնելով գոլորշիացմ ան հնարավորությունը,
Ոչ վնասվածքային (ատրավմատիկ) վիրակ ապեր իսկ քիչ արտ ազ ատման դեպքում անցքերը նեղանում են՝
Վիր ակ ապ երի լուրջ թեր ութ յուններից է վերք ի մա չափավոր ելով գոլորշիացման մակ արդ ակը [3]։
կերևույթ ին կպչելու (ադհ եզիա) հատկութ յունը, որի ար Կ իրառվում են նաև վերք ին կպչող, բայց ոչ վնաս
դյունք ում վիր ակապ ումը դառնում է ցավոտ, և վնասվում վածքային, բնական կամ սինթետ իկ պոլիմերն երից
է վերակ անգնվ ող հյուսվ ածք ը [20]։ ծածկ ույթն եր, որոնք ամբողջ ապ ես ներծծվում են վերք ի
մակերես ից։ Ներծծվող պոլիս ախարիդային թաղ անթ
Ադհ եզիայի պատճառն երն են. ներից են կարբoքսիմ եթիլց ելյուլոզը, օքսիալկ իլ ցելյուլո
1. Վերք ի մակ եր ես ի և վիր ակ ապ ի «սոսնձում ը» զը, ամիլոզ ը, դեքստր անը [1]։ Սրանք բոլորը հիդր ոֆ իլ
են և օրգանիզմում ներծծվ ում են՝ պլազմ այում և ջրում
(որպ ես սոսինձ հանդ ես է գալիս արտազ ատ ուկը, իրենց բարձր լուծելիութ յան շնորհ իվ։ Այս տեսակի վեր
որը չորան ալով առաջ ացն ում է կեղև, կրիչների քային ծածկ ույթներ ը կիր առվում են վերքային պրոց ես ի
հիդրոֆ իլութ յան մեծ ացմ ան ը զուգ ընթաց՝ մեծա II փուլում և խթան ում են վերակ անգնման պրոցեսն ե
նում է «սոսնձման» վտանգը)։ րը։ Լուծվող կոլագ ենի հիմքի վրա մշակված լավագ ույն
2. Վերք ի լավացմ ան փուլում հատ իկ ավոր հյուս ծածկ ույթն եր ից է կոմբ ուտ եկը (Ռուսաստան)։ Այն կոլա
վածք ի և կրիչի սերտաճում ը։ գեն ային սպունգ է (4000% կլան ող հատկ ութ յամբ), չու
Չկպչող, ոչ վնասվածք ային վիր ակապ եր ստեղծե նի թունավոր բաղադր իչն եր, չի գրգռում հյուսվածքները։
լու համար կան տեխն ոլոգ իական մի քան ի լուծումներ։ Վերք ի վրա այն քիմիապես վեր ափ ոխվ ում է դոնդ ող ի՝
Դրանցից է՝ վիրակ ապ ը վերքին կպչող կողմ ի պատ ումը վերք ում խթանելով վեր ականգնման պրոցեսները։ Այս
բարակ, հիդր ոֆ ոբ նյութ ի թաղանթով։ Որպեսզի վիրա ծածկ ույթ ը նպատակ ահարմ ար է օգտ ագ ործել վերք ի
կապը չկորցն ի ներծծ ող հատկ ութ յունը, վերցն ում են ծա բորբոքային արտազատուկ ը մաքրելուց և հեռացն ելուց
կոտկ են թաղ անթներ [2]։ հետո [1]։ Ներծծվող վիրակ ապ ական ծածկ ույթներ ը կա
Այս տեսակ ի վիր ակ ապ եր ի առաջ ին ներկ այացուց իչ րող են պատր աստվ ած լին ել նաև այնպ իս ի սինթ ետ իկ
ներ ից է լումիերը (խոշոր անց քերով բամբակյա ցանց է՝ պոլիմ երն երից, ինչպիս իք են պոլիգլյուկ ոլիդը, պոլիլակ
պատված փափ ուկ պարաֆ ին ի, մոմ ի, պեր ուակ ան բալ տիդը և այլն։
զամի նրբաթաղանթ ով)։
Այս հարց ի լուծման մեկ այլ ճան ապ արհ է շփվող Թվում է, թե վերք ային ծածկույթների, վիրակապա
շերտ պատր աստելու համ ար այնպիսի սինթ ետ իկ պո կան նյութեր ի այսպիսի բազմազ անության դեպքում
լիմերային նյութերի օգտ ագործումը, ինչպ իսիք են պո կարելի է դեղագործ ակ ան և վիրաբ ուժական շատ խն
լիէթիլենը, պոլիվին իլքլոր իդ ը, պոլիամիդ ը, սիլիկ ոն ը [1]։ դիրն եր լուծված համ արել։ Սակայն, այս ասպար եզ ում
Լավագույն արդյունքն եր են ցուցաբ եր ում պոլիվինիլպի դեղ ագ ործություն ը մեկ այլ կարևոր խնդիր ուն ի, այն է՝
րոլիդ ոն ի և պոլիէթիլենգլիկոլի զուգ որդված համ ակար հաղթ ահար ել գոյություն ուն եցող միջոցների միակողմա
գերը [13, 17]։ Մեկ այլ տեխնոլոգիական լուծում է շփվող նի ազդեցութ յուն ը և դրանց հիմ ան վրա ստեղծել բազ
շերտի պատումը մետաղ ակ ան փոշու նրբ աշերտով, որն մաֆ ունկցիոնալ, բազմ աբաղադր իչ նոր դեղ աձևեր և հա
իրականացվ ում է վակ ուումում՝ սիլիկոնային կամ ակր ի մակ արգ եր։
լային խեժ ով ներծծվ ած ZnO, Al2O3, Ag կամ Al պարունա
կող մետ աղական փոշու փոշեցրմ ամբ [19]։
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 87
ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆ 11. Левшова Н. В. “Разработка технологии получения текстильных материалов
для лечения трофических язв”(2002г.)
1. Абаев Ю. К. “Раневыеповязки в хирургии” (БГМУ)
2. Абаев Ю. К. “Справочникхирурга. Раны и раневыеинфекции.”(Ростов-на- 12. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б. “Лекарственные формы с модифицированным
высвобождением и системы доставки лекарств”
Дону-2006г)
3. Алексеева И. В. “Разработкалекарственныхформдлялеченияран” (Фарма- 13. Новиков Б. “Адгезия и вязкоупругие свойства гидрофильных систем поли-
винилпирролидон – полиэтиленгликоль” (Москва 2005 г.)
ция,2003г.,N2)
4. Алиев Ф. Ш. “Общие принципы лечения гнойно-воспалительных заболева- 14. Олтаржевская Н. Д., Коровина М. А., Савиложа Л. Б. “Текстиль и медицина.
Перевязочные материалы с пролонгированным лечебным действием” (Рос.
ний и ран на современном этапе” (Тюмень, 2008 г.) Хим. Журнал,2002,N1)
5. Блатун Л. А. “Местное медикаментозное лечение ран. Проблемы и новые
15. Слюсар О. И. “Разработка составов и технологии мягких лекарственных
возможности их решения” (ФГУ Институт хирургии им. А В. Вишневского, форм ранозаживляющегодействия с левомицетином и метилурацилом” (Мо-
Москва) сква, 2002г.)
6. Девятых Е. А. “Гидрогелевые раневые покрытия в лечении венозных трофи-
ческих язв” (Москва, 2006г.) 16. Успенская М. В. “Акриловые гидрогели в качестве полимерных связующих”
7. Иванов К. А. “Разработка составов и технологии получения конструируемых (Санкт-Петербург, 2009 г.)
пластырей” (Москва 2002 г.)
8. Истранова Е. В., Чернова С. В., Абоянц Р. К., Барсуков А. А.,Истранов А. 17. Фельдштейн М. М. “Гидрофильные полимерные адгезивы, структура, свой-
П. “Сангвикол-новая лекарственная форма сангвиритрина” (Фармация, ства и применение” (Москва 2005 г.)
2002г., N4)
9. Карнович А.Г. “Применение современных синтетических и биотехноло- 18. Фокина Н. А. “Разработка технологии медицинских льносодержащих не-
гичских раневых покрытии для лечения ран различного генеза” (Красно- тканных материалов гидросртуйным способом” (Москва 2009 г.)
дар, 2005г.)
10. Кузнецова А. С., Кабакова Т. И., Карпенко В. А., Глушко А.А., Мазурина М.В. 19. Thomas S. “The role of dressings in the treatment of moisture-related skin
“Исследования по разработке двухслойного раневого покрытия с прополи- damage”(Mar,2008)
сом”(Fundamentalresearch, N4, 2012)
20. Turner T. O.,Schmidt P. J., Harding K. G. “Advances in wound management”
(London, John Wiley and Sons, 1986)
РЕЗЮМЕ
ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ СОЗДАНИЯ НОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАН
Аршакян Н.Т.
ЕГМУ, Кафедра технолгии лекарств
Ключевые слова։ раневые покрытия, сорбенты, раневой экс- порошкообразные (Галарган, Галактон), гелеобразные (Целе-
судат, гидрофильные центры, коллагеновая губка, текстиль- сорб, Эмалан, Процел, Фолидерм), губкообразные (Тимокол,
ная матрица. Сангвикол, Сис-Пур Дерм, Эуглипор) сорбенты. Защитные по-
вязки выполняют функцию изоляции, ограничивают влагопо-
Лечение ран относится к числу наиболее древних, но не терю (Дуодерм, Опрафлекс, Эпигард). Для повышения лечеб-
стареющих проблем практической хирургии. Несмотря на ного эффекта, одним из важных технологических решений
обилие препаратов для местного лечения ожогов и ран, со- является включение в покрытия лекарственных препаратов
вершенствование методов их лечения попрежнему остается различной направленности действия. Основной метод — это
актуальной задачей. Для повышения еффективности этих метод физической или химической модификации перевязоч-
препаратов необходимы знания о фазности раневого про- ных материалов с иммобилизацией на них лекарственных пре-
цесса. Наиболее удобна для практического применения клас- паратов, что обеспечивает их медленное высвобождение и
сификация, предложенная М. И. Кузиным, в соответствии с пролонгированное лечебное действие. В последние годы было
которой есть 3 фазы течения раневого процесса։ воспаление, доказано, что раневой процесс по своей сущности фермента-
регенерация, реорганизация рубца и эпителизация. тивный. Поэтому применение для лечения ран ферментосо-
держащих препаратов патогенетически оправдано (Полипор,
Учитывая особенности этих фаз и основные факторы, вли- Тералгин, Феранцел). Главной задачей усовершенствования
яющие на выздоровление ран, идеальным раневым покрытиям технологии атравматичных повязок является преодоление и
предъявляются следующие требования։ обеспечить макси- исключение адгезии повязок к ране. Для неприлипания по-
мальную сорбцию раневого экссудата и токсинов, оптималь- вязок поверхность повязки, обращенной к ране, покрывают
ную влажность и температуру поверхности ран, газообмен, тонкой пленкой гидрофобного полимера или тонким слоем
стерильность и апирогенность, предотвратить реинфецирова- металла, или изготавливают из гидрофобного полимерного
ние, не содержать токсические соединения, быть атравматич- материала.
ной, механически прочной, доступной по цене, не быть легко
воспламеняемой, длительно храниться. Раневые покрытия Кажется, имея такой арсенал раневых покрытий, можно
разделяются на։ 1. сорбционные, 2. защитные, 3. содержащие считать многие фармацевтические и хирургические пробле-
лекарственные препараты, 4. атравматичные. Для лечения в мы решенными, но это не так. У фармации в этой сфере есть
первой фазе главной задачей является обеспечение сорбци- главная задача — преодолеть однонаправленность существу-
онных и защитных качеств покрытия. Классическими сорбен- ющих средств, создать многофункциональные, многокомпо-
тами являются текстильные материалы. Применяются также нентные новые эффективные лекарственные формы.
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
88 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
SUMMARY
TECHNOLOGICAL SOLUTIONS OF CREATING NEW MEDICINAL FORMS FOR WOUNDS TREATMENT
Arshakyan N.I.
YSMU, Department of Pharmaceutical Technology
Keywords։ wound covers, sorbents, wound exudates, hydro- For the first phase treatment the main objective is to ensure
philic centers, collagen sponge, textile matrix. the sorptive and preserving properties of covers. The textile ma-
terials are classical sorbents (as natural as synthetic textile). In
Wounds treatment is an actual problem for practical surgery new technological processes powder-sorbents (Galargan, Galak-
for all times. It is necessary to create new medicinal forms for ton), jelly-sorbents (Celesorb, Emalan, Procel) and sponge-sorb-
wound treatment. For increasing the efficiency of the remedies ents (Sangvicol, Thimacol, Sis-purDerm, Euglipor) are used. The
it’s necessary to have knowledge about the phases of wound pro- preserving covers have the properties of isolation and limitation
cesses. For practical use the classification of this process by M. of the moisture loss.
I. Kuzin is more suitable.There are three phases։ 1) inflammation,
2) regeneration, 3) scars reorganization and cuticularization. For increasing the efficiency of treatment, one of the very im-
portant technological solutions is inclusion of medicines of differ-
Considering specific features of these phases and basic fac- ent effects in wound covers.
tors, which have an influence on wounds treatment, there are the
following requirements for ideal wound covers։ The basic method is physical or chemical modification of
dressing materials. Recent years scientists have used some fer-
1. Ensure maximum sorption of wounds exudates and toxins, ments for wounds treatment, because processes that take place
optimal moisture and temperature in wounds surface, gas in wounds are fermentative (Polipor, Theralgin, Ferancel).
exchange, sterility, non-pyrogenicity,
It seems that having so many wound covers, dressing materi-
2. Prevent reinfection, als, many pharmaceutical and chemical problems may be solved,
3. Not to include toxic combinations, but it isn’t so. The main objective in this sphere for pharmacy is
4. Be atraumatic, mechanically solid, accessible, to overcome unidirectionality of the existing tools, to create multi-
5. Be non-flammable, functional, multi-component new effective medical forms.
6. Have a long expire date.
Wound covers are classified into։ 1) sorptive, 2) preserving, 3)
including medications, 4) atraumatic.
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 89
ՀՏԴ. 616.379-008.64-091
ԵՐԿՐ ՈՐԴ ՏԻՊԻ ՇԱՔ ԱՐ ԱՅԻՆ ԴԻԱԲԵՏ Ի ՖԵՆՈՏԻՊԱՅԻՆ ՀԵՏ ԵՐ Ո
ԳԵՆՈՒԹՅՈՒՆԸ ԵՎ ԵՆԹ ԱՍՏԱՄՈՔՍԱՅԻՆ ԳԵՂՁԻ ՁԵՎԱԲ ԱՆԱԿԱՆ
ՓՈՓՈԽ ՈՒԹ ՅՈՒՆՆ ԵՐ Ը
ԳՐԱԿ ԱՆ ՈՒԹ ՅԱՆ ՏԵՍՈՒԹՅՈՒՆ
Խոստիկ յան Ն.Գ., Մարդան յան Լ.Ս., Ավետ իս յան Է.Ե.
ԵՊԲՀ, ախտաբան ակ ան անատոմ իայի և կլին իկական մորֆ ոլոգ իայի ամբ իոն
Բ ան ալի բառ եր՝ ֆեն ոտիպային հետ եր ոգեն ութ յուն, գեն եր ով, քան ճարպ ակալում ով դիաբետ իկն եր ը:
β-բջջ ի պրոլիֆ եր ացիա, ապ ոպտոզ, կղզ յակային Եվրոպացին եր ի շրջ անում հաստ ատված 36 ալլել
նեոգեն եզ: ներ ից 20-ը [3] հայտն աբերվ եց անհ ամեմատ ցածր
ՄԶԻ-ի խմբ ում: Այսպ իսով, մասն ագետներ ը նշեց ին
Շատ հիվ անդ ութ յունն եր, այդ թվում նաև երկ LAMA1 և HMG20A գեն եր ի առկ այութ յան և երկր որդ
րորդ տիպ ի շաք արային դիաբետ ը ֆեն ոտ իպ որեն տիպ ի շաք արային դիաբետ ի ռիսկ ի միջև առկ ա կո
հետ եր ոգ են են: Անկ ախ օբյեկտ իվ կլին իկ ակ ան հատ րելյաց իան: Ցույց տրվ եց, որ առանց ճարպ ակալմ ան
կան իշն եր ից, մասն ավոր ապ ես անթ րոպ ոմ ետրիկ դիաբետ իկն եր ը «հարստ ացված» են դիաբետ իկ ռիս
ցուց իչներ ից [1] (մարմն ի զանգվ ածի ինդ եքս, գոտ կի ալլելն եր ով (զույգ քրոմ ոսոմի այլընտր անք ային
կագ ոտ ի-կոնք ագոտ ի հար աբ եր ութ յուն)՝ հիվ անդն ե հատվ ածներով)՝ ի տարբ երութ յուն ճարպ ակալում
րը դրսև որում են միևն ույն հիպ երգլիկ եմիկ համ ախ ուն եցողն եր ի: Սա վկայում է այն մաս ին, որ մեծ մա
տանիշ ը: Սակայն հենց այս նույն հիպ երգլիկ եմիկ սամբ դիաբետ ի ախտ աբանական կարև որ օղակ ը
ամեն ատ արբ եր ֆեն ոտիպեր ը տարբ եր բարդ ութ յուն β-բջ իջներ ի դիսֆ ունկց իան է: Ի հակ ադր ութ յուն սրա՝
ներ ի առաջացման պատճառ են դառն ում: Այդ իսկ ճարպ ակալում ով դիաբետ իկների շրջ ան ում, որոնց
պատճառ ով կարև որ է տարբ եր ակել այս հետ եր ոգե դեպք ում քիչ են դիաբետ ի ռիսկ ի ալլելն եր ը, հիվ ան
նութ յան տարբ երակներ ը` առավել նպատ ակաուղղ դութ յան առաջացման կարև որ նախ ապ այմանը էկ
ված բուժ ում իրակ ան ացնելու համ ար: զոգ են (արտ ածին) միջ ավայրային պայմանն երն են:
Այս ինքն՝ մենք գործ ուն ենք հիվ անդութ յան՝ երկ ու
Ն երկ այումս հայտն ի է, որ շատ հիվ անդութ յուն տարբ եր էթիոլոգ իաներ ով մոդ ելի հետ. գեն ետիկ ա
ներ ի, այդ թվում նաև երկր որդ տիպ ի շաք արային կան, որն արտ ահայտվում է β-բջ իջներ ի ֆունկց իայի
դիաբետ ի ֆեն ոտ իպ ային հետ երոգեն ութ յան հիմք ում ընկճ ում ով, և միջ ավ այր ային գործ ոն, որն արտ ա
գեն ետիկակ ան հետ երոգ են ութ յունն է: Գեն ետ իկ որ են հայտվ ում է ինս ուլինառեզ իստ ենտ ականութ յամբ:
պայման ավ որված հետ երոգեն ութ յունն է բաց ատրում Գեն ետ իկ ակ ան այս հետ եր ոգ են ութ յուն ը փաստ ում
այն փաստ ը, որ ճարպ ակալում ով անձ անց շրջանում են նաև այլ աշխ ատանքն եր [4]:
միշտ չէ, որ զարգ անում է շաք ար ային դիաբետ: Հաս
տատված է նաև այն փաստ ը, որ առանց ճարպ ա Ֆեն ոտիպ ային այս տարբ երութ յան վեր աբեր յալ
կալմ ան անձ անց շրջ ան ում դիաբետ ով հիվ անդ ան ա կատ արվ ած աշխ ատ անքն եր ը մեծ մաս ամբ կլին իկ ա
լու ռիսկ ը անհ ամ եմ ատ ավելի բարձր է: Նախն ակ ան կան բնույթ ուն են [5,6,7]: Արդյոք այս ֆեն ոտիպ ային
այս վարկած ը հաստ ատող աշխ ատ անքներ ից էր գե հետ եր ոգ են ութ յուն ը անդ րադ առն ում է նաև ենթ աս
նետ իկ ակ ան մի հետ ազոտ ութ յուն [2], որտ եղ հետ ա տամոքս ային գեղձ ի ձևաբ անական փոփ ոխ ութ յուն
զոտ ողներ ը երկր որդ տիպ ի շաք ար ային դիաբետ ով ներ ին. խնդ իր ը ուս ումն ասիր ութ յան կար իք ուն ի:
հիվ անդն եր ին բաժ անեց ին երկ ու խմբ ի` առանց ճար
պակալմ ան և ճարպ ակալում ով խմբ երի: Նույն ակա Լանգ երհ անսի կղզ յակը նորմ ալ ֆիզ իոլո
նացվ եց և կրկն ապատկվեց գեն ի մեկ լոկ ուս յուր ա գիական պայմաններ ում մեծ ահաս ակն եր ի շրջ անում
քանչյուր ՄԶԻ–ի խմբ ում, մասն ավորապես LAMA1 կազմ ում է պանկր եասի զանգվ ածի 1-2%-ը: Կղզ յա
գեն ից ստացվող ազդ ակ ը՝ առանց ճարպ ակալման կի 65-80%-ը կազմ ում են ինս ուլին արտ ադր ող β-բ
խմբ ում, HMGA20A գեն ից ստացվող ազդ ակը՝ ճար ջիջն երը: β-բջիջն եր ի պրոֆ իլեր ացիան, ապոպտոզը
պակալում ով խմբ ում: Արդ յունք ում այս հետ ազո և կղզ յակային նեոգեն եզ ը այն գլխ ավոր 3 գործ ոն
տութ յուն ից պարզվեց, որ առանց ճարպ ակալմ ան ներն են, որոնք նրբ որ են կարգ ավ որ ում են β բջիջ
երկր որդ տիպ ի շաք ար ային դիաբետ ով հիվ անդ ներ ի զանգվ ած ը [8]: Ըստ մասն ագ իտ ական գրակ ա
ներն ավելի են «ծանր աբեռնվ ած» դիաբետ ի ռիսկ ի նութ յան տվյալն եր ի՝ դիաբետ իկներ ի շրջ ան ում այս
բջիջն եր ի ապոպտոզը 3-10 անգ ամ ավելի է, քան
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
90 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
ոչ դիաբետ իկների շրջ անում [9]` պայման ավորվ ած տոտ իկ գեն երի` Bad,Bid,Bik գեր էքսպրեսիան, իսկ
ինչպես գլյուկ ոզատ ոքս իկ ութ յամբ, լիպոտ ոքսիկու հակ աապ ոպտոիկ Bcl-2 գեն ի էքսպր ես իան մնում է
թյամբ, այնպ ես էլ մոլեկ ուլյար կարգ ավորիչ մեխ ա անփ ոփ ոխ: Այս ինքն՝ ապոպտոզ ի բարձր ակտ իվ ու
նիզմն եր ի խաթ արմամբ: Եթե β-բջ իջների պրոլի թյուն ը պայմանավ որված է պրո- և հակ աապոպտո
ֆեր աց իան նրանց ինքն առ եպլիկ ացիան է, ապա տիկ գեն երի էքսպր ես իայի անհ աշվ եկշռ ով: Բացի
կղզ յակային նեոգեն եզ ը պրոգ են իտոր բջիջն եր ի դրան ից, ի պատասխան գլյուկ ոզայի բարձր կոն
տարբ երակ ումն է և կամ ոչ β–բջ իջն եր ի տրանստ ար ցենտր աց իաների, β-բջ իջներն արտ ադր ում են ԻԼ-1β
բեր ակ ումն է β-բջիջն եր ի [10]: Այս պրոց ես ը հայտ [15], որն ակտ իվացնում է ապոպտոտիկ կասկ ադ ը
նաբ երվ ում է սաղմն ային զարգ ացման ընթ ացքում (NF-κβկոր իզ ային գործ ոն ի ակտ իվ աց ում, FAS [16]
և վաղ հետծննդ յան շրջ անում` հանգ եցնելով β-բ ապակարգ ավոր ում, DNA-ի հատվ ած ավորում): Սա
ջիջն եր ի զանգվ ածի ավելացման: Բացի սրան ից, տուր ացվ ած ճարպ աթթուն եր ը համ անմ ան ազդ ե
կղզ յակային նեոգեն եզ ը դիտվ ում է նաև ինս ուլին ի ցութ յուն են թողն ում [17]: Ապոպտ ոզ ի ենթ արկվ ած
նկատմ ամբ պահանջի բարձր ացմ ան պայմաններ ում, β-բջիջներ ը կնճռ ոտվ ած են, պարուն ակում են կոն
օրին ակ՝ ճարպ ակալման և հղիութ յան դեպք ում [11]: դենս ացված քրոմ ատին, միջն ուկլեոսոմ ար ԴՆԹ-
Այն իրակ ան անում է 2 ուղ ին եր ով` ցող ունային (պրո -ի ֆրագմ ենտ ացված հատվ ածներ, ապոպտոտիկ
գեն իտ որ բջիջն եր) և հաս ուն պանկր եատիկ բջիջն ե մարմն իկն եր: Դրանք շրջ ապ ատված են «աղբահա
րի տրանստ արբ երակման միջ ոցով: Հաստ ատված վաք» մակր ոֆ ագ եր ով: Ապոպտ ոզը, օքս իդատիվ
ինս ուլինառեզ իստենտ ականութ յան պայմանն եր ում սթր եսը իրենց հերթ ին բորբ ոքմ ան առաջացման և
β-բջիջներ ի զանգվ ածը սկզբն ական շրջ ան ում նույ բորբ ոք ային օջախ ում քեմ ոցիտոկինն երի կուտ ակ
նիսկ ավելանում է β-բջիջն եր ի հիպ երպլազ իայի և ման պատճառ են դառն ում, որոնք ևս նպաստ ում են
հիպ երտր ոֆ իայի շնորհ իվ, սակ այն գեն ետ իկ որ են բջիջն երի վնասմ անը:
դետ երմ ին ացվ ած β-բջ իջն եր ի ադապտ իվ հնար ավո
րութ յունն եր ը սահմ անափ ակ են, և որոշ ժաման ակ Այսպիսով, երկր որդ տիպի շաք ար ային դիաբետ ի
անց (ինչն անհ ատ ական է), հիպ երտրոֆիան փոխ ա դեպք ում առկա է գեն ոտիպորեն հաստատվ ած ֆեն ո
րինվ ում է ատրոֆիայով ու ապոպտոզով, և β–բջիջ տիպ ային հետերոգենութ յուն: Միաժամ ան ակ հաս
ներ ի զանգվ ած ը նվազ ում է: Զանգվ ած ի նվազմ ան տատված է, որ այս տիպ ի դիաբետ ը բնութ ագրվում է
հիմն ական պատճառը ապոպտոզն է: Հայտնի է, որ II β-բջ իջների զանգված ի նվազում ով (նախկ ինում այն
տիպ ի շաք արային դիաբետ ի դեպք ում առկ ա գլյուկ ո կարծ իքն էր իշխ ում, որ ինսուլին առեզիստ ենտակա
տոքս իկ ութ յուն ը, որոշ դեպք երում նաև առկ ա լիպո նութ յունը «be all and end all» աստ իճ ան աբ ար փոխ
տոքս իկ ութ յուն ը կղզ յակային ամիլոիդպ ոլի պեպ վում է) և ենթ աստամ ոքս ային գեղձի խայտ աբղ ետ
տիդ ը խթան ում են β-բջիջների ապոպտոզը [12,13]: ձևաբանական փոփ ոխություններ ով: Ֆեն ոտիպային
Ֆեդ եր ից իի և համ ահ եղինակների աշխ ատանքն երը տարբեր խմբ եր ում գերակայող ձևաբան ակ ան փո
[14] ցույց են տալիս, որ գլյուկ ոզ այի բարձր կոնց ենտ փոխ ութ յունը հստակեցն ելով՝ կար ելի է իրակ անաց
րաց իաներ ը խթան ում են β–բջ իջն եր ի պրոապ ոպ նել առավել նպատակաուղղվ ած, թիր ախ ային բու
ժում:
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 91
ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆ 9. (Butler AE,JansonJ,Bonner –Weir S,RitzelR,Rizza RA, β-cell deficit and increased
β-cell apoptosis in humans type 2 diabetes-Diabetes 2003,52(1),p102-110)
1. K.A. Jimoh, O.S. Adediran, S.M. Agboola, D. Tomi-Olugbodi, S.A. Adebisi: A
Study Of Correlation Between Derived And Basic Anthropometric Indices In 10. Regulatedand revesible induction of adult human beta-cell replication (diabetes
Type 2 Diabetes Mellitus. TheInternetJournalofEndocrinology. 2009 Volume 5 2012,p.481-424)
Number 2.
11. Diabetes 2003 52(1) 102-110,Endocrinology 1999 140(9) 4208-4213
2. Perry JR, Voight BF, Yengo L, Amin N, Dupuis J, Ganser M, Grallert H, Navarro P, Li 12. Janson J, Ashley RH, Harrison D, McIntyre S & Butler PC. Themechanism of islet
M, Qi L, Steinthorsdottir V, Scott RA, Almgren P, Arking DE, Aulchenko Y, Balkau
B, Benediktsson Stratifying type 2 diabetes cases by BMI identifies genetic risk amyloid polypeptide toxicity is membrane disruption by intermediate-sized toxic
variants in LAMA1 and enrichment for risk variants in lean compared to obese amyloid particles. Diabetes1999 48 491–498.
cases.(2012 May;8(5):e1002741. doi) 13. SoellerWC,Janson J, Diabetes 47 1998,p. 743-750
14. High glucose causes apoptosis in cultured human pancreatic islets of
3. Herder, C; Roden, M (2011 Jun). “Genetics of type 2 diabetes: pathophysiologic langerhans: a potential role for regulation of specific bcl family genes toward
and clinical relevance”. European journal of clinical investigation41 (6): 679– an apoptotic cell death program. Federici M, Hribal M, Perego L, Ranalli M,
92. doi:10.1111/j.1365-2362.2010.02454.x. PMID 21198561 Caradonna Z, Perego C, Usellini L, Nano R, Bonini P, Bertuzzi F, Marlier LN,
Davalli AM, Carandente O, Pontiroli AE, Melino G, Marchetti P, Lauro R, Sesti G,
4. Hyunju Ryoo,1Jiyoung Woo,1Younyoung Kim,1 and Chaeyoung Lee1,* Eur J FolliF.Diabetes. 2001 Jun;50(6):1290-301
Hum Genet.2011 June; 19(6): 672–675. PMCID: PMC3110056(Heterogeneity 15. Donath MY, Schumann DM, Faulenbach M, Ellingsgaard H, Rütti S, Perren
of genetic associations of CDKAL1 and HHEX with susceptibility of type 2 A, Böni-Schnetzler M, Ehses JA. Islet inflammation in Type 2 diabetes: from
diabetes mellitus by gender) metabolic stress to therapy. Diabetes Care31: S161–S164, 2008./:
16. Maedler K, Sergeev P, Ris F, Oberholzer J, Joller-Jemelka HI, Spinas GA et al.
5. Is type too diabetes a different disease in obese and non obese patients Pr Glucose-induced beta cell production of IL-1beta contributes to glucotoxicity in
andoR,CHeliV,MelgaP,GiustiR,CiuchiE,Odetti P. Diabetes Care. 1998 human pancreatic islets.Journal of Clinical Investigation 2002 110 851–860.)
Oct;21(10):1680-5 17. Lupi R, Dotta F, Marselli L, Del Guerra S, Masini M, Santangelo C et al.
Prolonged exposure to free fatty acids has cytostatic andpro-apoptotic effects
6. VaagALundSS(Non-obese patients with type 2 diabetes and prediabetic on human pancreatic islets: evidence that beta-cell death is caspase mediated,
subjects: distinct phenotypes requiring special diabetes treatment and (or) partially dependent on ceramidepathway, and Bcl-2 regulated. Diabetes2002
prevention?) ApplPhysiolNutrMetab. 2007 Oct;32(5):912-20 51 1437–1442.)
7. Clinical and biochemical profile of lean type 2 diabetes mellitus.P.D.Barma,S.
Ranabir(diabetologia 54 ,2012, p.1684-1692)
8. Bonner –Weir S. :Islet growth and development in the adult.(J.Mol.
endocrinol24:2000,p.297-302)
РЕЗЮМЕ
ФЕНОТИПНАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ САХАРНОГО ДИАБЕТА ВТОРОГО ТИПА И МОРФОЛОГИЧЕ-
СКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Хостикян Н.Г., Марданян Л.С., Аветисян Э.Е.
ЕГМУ, кафедра патологической анатомии и клинической морфологии
Ключевые слова: фенотипная гетерогенность, пролифера- которые приводят к инсулиновой резистентности. Научные ра-
ция β-клеток, апоптоз, островковый неогенез. боты посвященные к фенотипичной гетерогенности,в основ-
ном имеют клинический характер. А к каким изменениям под-
Многие болезни, в том числе и сахарный диабет второго вергается морфологическая картина поджелудочной железы
типа, фенотипически гетерогенны. В основе фенотипичной при разных фенотипах, подлежит исследованию. Известно,
гетерогенности лежит генетическая гетерогенность. При что при сахарном диабете второго типа, в панкреасе выявля-
сахарном диабете второго типа известны более чем 36 алле- ются различные морфологические изменения, включая апоп-
лей, из которых 20 выявлены у диабетиков с фенотипом без тоз, некроз, воспаление, отложение амилоидных масс. При
ожирения. При этом фенотипе в этологии болезни главная разных фенотипных группах различные морфологические
роль принадлежит генетике, котарая приводит к дисфункции изменения подсказывают более целенаправленную, соответ-
β-клеток поджелудочной железы. А при фенотипе с ожирени- вующую терапию.
ем главная роль принадлежит к факторам окружающей среды
SUMMARY
PHENOTYPICAL HETEROGENEITY OF TYPE TWO DIABETES MELLITUS AND PANCREATIC MOR-
PHOLOGICAL CHANGES
Khostikyan N.G., Mardanyan L.S., Avetisyan E.E.
YSMU, Department of pathological anatomy and clinical morphology
Keywords: phenotypical hetereogenity, β-cell proliferation, apop- notypical heterogeneity, mainly are clinical in nature. And it is
tosis, islet neogenesis. not clear what changes pancreas is exposed to in case of differ-
ent phenotypes. It’s known that in TTDM, various morphological
Many diseases, including Type 2 diabetes, phenotypically are changes are revealed in pancreas, including apoptosis, necrosis,
heterogeneous. Phenotypical heterogeneity is based on genetic inflammation, deposition of amyloid masses. The pathology of is-
heterogeneity. In TTDM (type 2 diabetes mellitus) more than 36 lets from patients with Type 2 diabetes displays an inflammatory
alleles are known, 20 of which were found in diabetic patients process characterized by the presence of immune cell infiltra-
with a non-obese phenotype. In non-obese phenotype, genet- tion, cytokines, apoptotic cells, amyloid deposits and, eventually,
ics plays the main role in the etiology of the disease, leading fibrosis. We can apply targeted therapy at different phenotypic
to dysfunction of pancreatic b-cells. In obese phenotype of the groups, separating the predominant morphological changes.
diseases, the main role belongs to the environmental factors
that lead to insulin resistance. Scientific works devoted to phe-
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
92 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
ՀՏԴ. 618.19-006.6-07-091
ՕՆԿՈՄ ԱՐԿ ԵՐՆ ԵՐ Ի ՈՐՈՇՄ ԱՆ ՆՇԱՆ ԱԿ ՈՒԹՅՈՒՆԸ ԿՐԾՔԱԳԵՂՁ Ի
ՔԱՂՑԿ ԵՂԻ ԱԽՏ ՈՐ ՈՇՄԱՆ ԵՎ ԲՈՒԺՄԱՆ ԳՈՐԾ ՈՒՄ
Խոստ իկյան Ն.Գ., Պապյան Ա.Վ., Մարդան յանԼ.Ս.
ԵՊԲՀ, ախտաբանական անատ ոմ իայի ամբ իոն
Բ անալի բառեր՝ in situ hybridisation, HER2, BRCA1/2, Eg, տվյալ դեպքում HER2/neu գենի ամպլիֆիկացիայի հայտ
Pg-ընկալիչն եր։ նաբ երումն է FISH, CISH մեթոդներ ով և բիոպս իոն նյու
թում համապատ ասխան ընկալիչների հայտնաբ երումը
BENE DIAGNOSIS-BENE CURATIS (Լավ ախտ ո իմունոհիստ ոքիմիայով: Վերջին իս դեպքում արդյուքներ ը
րոշ իր, լավ բուժ իր): Դեռևս Հիպոկրատի ժամ ան ակաշր գնահ ատվ ում են ելն ելով նրան ից, թե բջիջներ ի քան ի տո
ջանից եկող այս խոսքեր ը այժմ արդիական են նաև կրծ կոսն է հակամ արմինն եր ի նկատմ ամբ դրական: Եթե մինչև
քագեղձի քաղցկեղ ի վերաբեր յալ: Տարեցտարի ավելացող 10% արդ յունքը բաց ասակ ան է, 10±1%, 10-30%՝ գնահատ
կրծքագեղձի քաղցկեղով հիվ անդներ ի թիվ ը (վերջ ին 5 վում է +2, 30% և ավելի խիստ դրակ ան: +2-ի դեպք ում
տարում յուրաքանչյուր տար ի գրանցվում է մոտ մեկ մի իմունոհիստ ոքիմիայով ստույգ որոշել ամպլիֆ իկացիայի
լիոն նոր դեպք), նրա պատճ առ ի, զարգ ացմ ան ընթ ացքի, առկայություն ը հնար ավոր չէ: Այս դեպք ում այն անհ րա
ճիշտ ախտորոշման, բուժմ ան հարց երը դարձն ում են բժշ ժեշտ է որոշել ուղղ ակի մեթոդներով` FISH, CISH (FISH-
կասոցիալակ ան հիմն ախնդ իր: Ժամ անակակից տեխն ո fluorescent and CISH-chromogenic in situ hybridisation):
լոգիաների ներդր ումը հնարավ որ ություն տվեց պարզա FISH-ի ժամանակ արդ յունքը դրակ ան է, եթե 17-րդ քրո
բանել կրծքագեղձ ի քաղցկ եղ ի էթիոպաթոգ ենետ իկ որոշ մոս ոմ ի նշակրվ ած ցենտր ոմեր ային տեղ ամաս ից և HER/
հարց եր, կատ ար ել ստույգ ախտ որ ոշում և ըստ այդմ էլ neu2 գենից ստացվող ազդ ակներ ի հարաբ երութ յուն ը 2 է:
իրակ անացն ել թիրախ ային թերապիա: Այսպ ես, վաղ ուց CISH-ի ժամանակ կիր առվում է զոնդ միայն HER/neu2-ի
հայտնի կրծք ագեղձ ի քաղցկ եղի ընտանեկան դեպք երը նկատմ ամբ: 6 և ավելի ազդ ակն երի դեպքում արդ յունքը
հիմք տվեց ին ենթ ադրելու նրա` որոշակի առումով ժա դրակ ան է: HER2 դրակ ան քաղցկեղն ուն ի պրոգնոստ իկ
ռանգակ ան բնույթ ի մաս ին: Մոլեկուլյար գենետիկ այի ավելի վատ ելք, սակ այն կայուն և հուս ալի արդ յունքներ
նվաճումները հաստ ատ եց ին այդ փաստ ը` հայտնաբերե են ստացվ ում «HERCEPTIN» դեղ ամիջոցի կիր առում ից:
լով համապատասխան մուտ անտ գեն եր: Դեռևս հայտ Ասվ ածից պարզ է դառնում այս օնկ ոմարկերի ախտորոշ
նի «մեղավոր» գեն երն են` BRCA1/2, p53: BRCA1/2գեները ման և հայտն աբերմ ան նշանակ ութ յունը վերը նշված մե
տեղակ այվ ած են 17-րդ քրոմ ոս ոմ ում: Նրանց ֆունկց իան թոդներով [2,3,4,6,7]։
վնասվ ած PTEN գենի վեր ակ անգնումն է (PTEN գենը գեն–
սուպրեսոր է): BRCA1/2 գեն երի մուտաց իայի հետևանքով Նկ.1 HER2 դրական /+3/ բ իոպտ ատ: Խոշոր աց ում ×400
PTEN գենի ռեպար աց իա տեղ ի չի ունեն ում, առաջանում Հ այտնի է, որ կրծքագ եղձի էպիթելային բջիջների
են «սխ ալ» նուկլեոտիդներ ի կոպիաներ, սինթեզվ ում են
սուպր ես որ ֆունկցիայից զուրկ սպիտակուցներ, որոնք աճն ու զարգ ացում ը տեղի է ունեն ում էստրոգեններ ի և
էլ թիրախ օրգանն երում` կրծքագեղձ ում, ձվար անում, պրոգ եստերոն ի ազդեց ութ յան ներքո` համ ապ ատասխ ան
փողերում, դառն ում են չարոր ակ տրանսֆորմացիայի ընկալիչների հետ կապման միջոց ով: Որոշակ ի պայման
պատճառ: Ռիսկ ի խմբեր ում մուտ ացվ ած գեն երի հայտ ներում տեղի է ուն են ում ընկ ալիչներ ի չափից ավելի էքսպ
նաբերումը PCR և ԴՆԹ-ի նույնականացմ ան այլ մեթոդ
ներ ով, հնար ավ որ ութ յուն է տալիս վաղ մաստեկտ ոմ իայի
միջոցով կանխարգելել քաղցկեղ ի առաջաց ում ը: Հուսադ
րող արդյունքներ են ստացվ ում նաև մուտացվ ած գեներ ի
«բուժումից»` կատ արելով BRCA1/2-գեն եր ի մեթ իլաց ում
[7]: Մոլեկուլյար ցիտ ոգ են ետ իկայի խոշոր նվաճ ում կար ե
լի է համ արել HER2/neu գենի հայտն աբ երում ը: Վերջ ինս
կոդավորում է մարդ ու էպիդ երմալ աճի (EGF) գործոններ ի
ռեցեպտորներ ի սինթ եզը կրծք ագ եղձում: Գենի ամպլի
ֆիկացիայի դեպքում սինթեզվ ում են մեծ քանակ ությամբ
ռեցեպտորներ, ինչն էլ պատճ առ է դառնում բջիջներ ի
բազմացմ ան (պրոլիֆ եր աց իայի): Ախտ որ ոշման թիրախ ը
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 93
րես իա, ինչը բեր ում է բջիջների բազմացման գործընթաց ման նշանակ ութ յուն ուն են նաև TPA (tissue polypeptic an-
ներ ի ուժեղացման և ինչպես ցանկացած պարագայում, tigen), TPS (tissue polypeptic specific antigen) մարկերն երը:
այս դեպքում ևս քանակ ը որակ չի ապահ ով ում` առ աջ ա
նում են ավելի քիչ տարբ երակվ ած, ուռ ուցքային հատկ ու Պանց իտոկ եր ատ ին-ցիտ ոկ երատ ինն եր ի հավ աք ա
թյուններով օժտվ ած բջիջներ: Ախտորոշմ ան ռաց իոնալ ծու է և հայտնաբերվում է իմունոհիստ ոքիմիայով` հա
մեթոդը տվյալ` կրծքագեղձ ի քաղցկեղի հորմ ոն-կախ յալ մապատասխան հակամարմինների կիրառման միջ ոց ով:
ձևի դեպք ում իմուն ոհիստ ոքիմ իայով բիոպս իոն նյութ ում Հնարավորություն է տալիս տարբերակել էպիթ ելիալ և
ընկ ալիչն երի էքսպրեսիայի հայտնաբ երումն է: ոչ էպիթ ելիալ ուռուցքները: Դրական լին ելը մեծ մաս ամբ
վկայում է միկրոմետաստազներ ի առկայության մաս ին:
Բնակ անաբար, բուժման դրակ ան արդ յունքն եր կս
տացվ են հակագեստագեն ային պրեպար ատների կիրա Ki-67-ը կոր իզային սպիտ ակուց է, որի ինակտ իվ ա
ռումից: ցիան բեր ում է ռիբ ոսոմալ ՌՆԹ-ի սինթ եզ ի ընկճման:
Հանդիսանում է բջջի պրոլիֆ երացիայի մարկեր: Բարձր
Խոշորացում` ×400 a) էստր ոգենային, b) պրոգ եստ եր ոնային, c) մակարդակները վկայում են կրծքագեղձի քաղցկեղ ի առա
p53 d) Ki67` էքսպրես իաների հայտն աբերում իմունոհ իստոքի վել ագր եսիվ ընթ ացքի և վատ պրոգնոզ ի մասին, բայց
միայով և միաժամ անակ ավելի զգայուն են քիմ իոթերապ իայի
նկատմամբ: Հայտնաբ երվում է իմունոհիստոքիմ իայով: Ki-
HER2,BRCA1/2 genes, EG, PG receptor օնկ ոմարկ եր 67-ի մակարդ ակից (label index՝ մակարդակային ցուց իչ) ել
ներ ը պարտադիր հետազ ոտվող մարկերներ են կրծք ագեղ նելով նշանակվ ում է նեոադ յուվանտ թերապ իա` քիմ իոթե
ձի քաղցկ եղի կասկածի դեպքում: Կան նաև երկր որդ ային րապիա վիրահատությունից առաջ:
և լրաց ուց իչ հետ ազ ոտվող օնկոմարկերներ: Երկրորդային
նշան ակության օնկոմ արկ երներից են` CA-15-3 antigen – α-տոպոիզոմերազա–գենը տեղակայված է 17-րդ քրո
գլիկոպրոտեինը, որը հայտն աբ երվում է գեղձային բջիջ մոսոմում և կարող է կոամպլիֆիկացվել HER/neu2-ի հետ
ներ ի մակեր եսին: Որպ ես մուցին ուն ի պրոտեկտիվ նշա [5]:
նակ ութ յուն: Պրոլիֆերատ իվ գործընթացներ ի ժամ անակ
նրա կոնց ենտրաց իան շիճ ուկ ում բարձր ան ում է: Վաղ շր Լր աց ուց իչ նշան ակ ութ յան օնկ ոմ արկերն եր են`
ջանի քաղցկեղի ախտորոշմ ան համար ինֆորմատ իվ չէ: CD մարկերներ` մասնավորապես CD43,54,71,95 ինտեր
Ախտ որոշվ ում է իմուն ոֆ երմենտային անալիզ ի միջոց ով լեյկիններ` ԻԼ-17, պրեսենիլին-2 գեն, նեստ ին սպիտակուց:
բուժմ ան մոնիտորինգի իրակ ան ացմ ան համար: Համան
Ավ ելի ու ավելի մեծ կիրառ ություն են գտն ում վեր
ջին սերնդի օնկոմարկերները, որոնց թվին է պատկանում
մեթիլացված ԴՆԹ-ի հայտնաբերումը։ Վերջինս մոլեկու
լի մոդիֆիկ ացիա է` առանց նուկլեոտիդն երի հաջ որդ ա
կանութ յան փոփոխության` այսինքն հայտնաբերվ ում են
էպիգենետիկ փոփոխությունները [1]:
Նորագ ույն տեխն իկ ակ ան միջոցն երի ներդր ումն ե
րը, ինչպես նաև գիտության նվաճ ումներ ը օրեցօր թար
մացնում են կրծքագեղձի քաղցկեղի օնկոմ արկ երների
որոշման պանելը, բայց այնուամենայնիվ, կրծք ագ եղձի
քաղցկեղի ախտորոշման «ՈՍԿԵ ՍՏԱՆԴԱՐՏ» իրավամբ
կար ող ենք համարել հիստ ոլոգիան`համակցված մոլեկու
լյար-ցիտոգենետիկ անալիզի հետ, ինչը որոշում է պրոց ե
սի չար որակ ություն ը, զգայուն ութ յուն ը հակ աուռ ուցքային
պրեպարատների նկատմամբ և պրոգնոզը:
ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Preventive Services Task Force
(2009). Screening for breast cancer.
1. Галицкий В.А. (2008). «Гипотеза о механизме инициации малыми РНК ме- 6. Slamon D.J., Clark G.M., Wong S.G. et al Human breast cancer. Correlation
тилирования ДНК de novo и аллельного исключения» (русский). Цитология of replace and survival with amplification of HER2/neu oncogene. // Science.–
50(4): 277–286. 1987.–Vol.235. – P.177–182.
7. Walker R.A., Harris A.L., Balslev E. Immunohistochemistry and Breast Cancer.
2. Dowsett M., Cooket., Ellis I. Et al. Assessment of HER2/neu status in breast Diagnosis, Therapy and Pr1. Завалишина Л.Э., Франк Г.А.Морфологическое
cancer: why, when and who?// Eur. J.Cancer.–2000.– Vol.36.–.P.170–176. исследование HER2 статуса. Методика и атлас.// М.Media Medica. – 2006.
98с.
3. Harari D., Yarden Y. Molecular mechanism underlying ErbB/HER2 action in
breast cancer //Oncogene. – 2000 –Vol.19. – P.6102–6114
4. Mass R. The role of HER–2 expression in predicting response to therapy in
breast cancer // Semin.Oncol. – 2000 – Vol.27,Suppl.11. – P.46–52
5. National Comprehensive Cancer Network (2009). Breast cancer risk reduction.
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
94 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
РЕЗЮМЕ
ЗНАЧЕНИЕ ОНКОМАРКЕРОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Xостикян Н.Г., Папян А.В., Марданян Л.С.
ЕГМУ, Кафедра патологической анатомии
Ключевые слова: in situ hybridisation, HER2, BRCA1/2, Eg, Pg рост клеток молочной железы. Наличие рецепторов можно
рецепторы. выявить с помощью иммуногистохимии. Результаты оценива-
ются по количеству антитело-позитивно окрашенных клеток.
Новые технологии позволяют прояснить этиопатогенетиче- Так, если окрашено до 10%, то результат негативный, 10%
ские вопросы рака молочной железы и, в связи с этим, реали- /+1/, 10- 30% /+2/, более 30% - позитивный. При результате
зовать ее прицельную терапию. Правильный диагностический /+2/ наличие амплификации можно выявить только с помощью
подход позволяет выявлять онкомаркеры молочной железы прямых методов, таких как FISH и CISH (FISH-fluorescent and
и использовать их для определения стадии, классификации, CISH-chromogenic in situ hybridisation). FISH результаты оцени-
скрининга, чувствительности рака к химиотерапии. По зна- ваются как позитивные, если соотношение сигналов, получа-
чению биомаркеры молочной железы подразделяются на три емых от центромерного участка 17-ой хромосомы и Her2/neu
вида: гена, равно двум. При CISH используется зонд только к Her2/
neu гену, и результат оценивается как позитивный при нали-
1. обязательно выявляемые-BRCA1/2 гены, амплификация чии 6 и более сигналов. Her2 позитивный рак имеет плохой
гена Her2/neu, Eg, Pg рецепторы; прогноз, но использование препарата “HERCEPTIN” дает наи-
лучшие результаты. Гиперэкспрессия Eg-, Pg-рецепторов при-
2. вторично выявляемые-CA15-3 antigen, pancytokeratin, Ki- водит к усиленной пролиферации клеток молочной железы,
67; следствием чего и является ее злокачественная трансформа-
ция. Выявить гиперэкспрессию дает возможность иммуноги-
3. дополнительно выявляемые-CD-маркеры, interleukin-ы, стохимия. Понятно, что при этом виде рака выбором лечения
presenilin-2, nestin pt. будут антигестагенные препараты.
Функция BRCA1/2 генов заключается в восстановлении Развитие новых технологий позволяет изменить подход к
PTEN гена-супрессора. Мутация BRCA1/2 генов приводит к исследованию рака молочной железы, но ЗОЛОТЫМ СТАН-
злокачественной трансформации молочной железы. Выявляя ДАРТОМ диагностики можно считать совмещение методов
мутации генов с помощью PCR в группах риска, можно про- гистологии и молекулярно-цитологического анализа, что по-
филактической мастэктомией предотвратить развитие рака. зволяет определить злокачественность процесса, чувститель-
Рецепторы EGF (epidermal growth factor) кодируются семей- ность к противоопухолевым препаратам и прогноз.
ством Her генов. В частности, в развитии рака молочной же-
лезы имеет значение амплификация Her2/neu гена. Амплифи-
кация приводит к синтезу большого количества рецепторов,
следствием чего является неконтролируемый, автономный
SUMMARY
MEANING OF BREAST CANCER ONKOMARKERS FOR DIAGNOSIS AND THERAPY
Khostikyan N.G., Papyan A.V., Mardanyan L.S.
YSMU, Department of Pathological Anatomy
Keywords: in situ hybridisation, HER2, BRCA1/2, Eg, Pg portant role in the development of breast cancer. Our aim is to
receptors. detect the amplification and its results - a lot of EGF receptors
(HER –status). EGF receptors are revealed by immunohistochem-
Introduction of the new technologies gave an opportunity to istry. The results are evaluated by the number of antibody-posi-
clarify etiopathogenetic problems of breast cancer and according tive cells: if their number is up to 10%, the result is negative, if it
to this implement target therapy. Novelty of last decade may be equals to 10% /+1/, 10% - 30% /+2/, or over 30% /+3/, then the
deemed molecular markers of breast cancer. By choosing right result is strictly positive. If the result equals to 2, we can detect
diagnostic methods, we can reveal breast cancer onkomarkers, amplification only by means of direct methods - fluorescent and
used for determining stage, classification, screening, sensitivity chromogen in situ hybridization (FISH and CISH). FISH results
to chemotherapy, prognosis and, the most important, for direct are positive if the ratio of signals from the 17th chromosome’s
target therapy. By the importance breast cancer biomarkers are centromere site and Her2/neu genes equals to 2. In CISH results
divided into three groups: are considered to be positive if there are 6 and more signals.
Her2 positive cancer has poor prognosis, but by using “HERCEP-
1. Necesserly detectable-BRCA1/2,Her2/neu genes, Eg, Pg- TIN” we can receive the best results. Hyperexpression of Eg, Pg
receptors receptors causes enhanced proliferation of breast cells, bringing
to malignant transformation and hormone-dependent breast can-
2. Secondary detectable-CA-15-3 antigen, pancytokeratin, cer. Immunohistology is an advanced diagnostic method for this
KI-67 type of cancer. It reveals hyperexpression on biopsy. It’s clear
that by using antigestagenic drugs we will have positive results.
3. Additionally detectable-CD-markers, interleukins, preseni-
lin-2 gen, nestin protein Development of technologies allows changing the panel of the
breast cancer onkomarkers. However, the GOLD STANDART of
The function of BRCA1/2 genes to repair PTEN gen-suppres- diagnosis is the combination of the methods of histology with mo-
sor - in case of BRCA1/2 genes mutation there is no reparation of lecular cytogenetic analysis, making it possible to detect tumor
PTEN gen, which is leading to malignant transformation in target malignancy, sensitivity to chemotherapy and prognosis.
organs (breast, ovarian, tubes). By revealing mutant genes in the
risk groups by PCR or other methods of DNA identification, we
can prevent breast cancer by early mastectomy.
Human EGF receptors are encoded by the family of HER
genes. Particularly, amplification of the Her2/neu gen has an im-
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 95
УДК: 616.831-005.1
ПРИМЕНЕНИЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ОСТРЫЙ
ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Калайджян В.А.
ЕГМУ, Кафедра неврологии
Ключевые слова: ишемический инсульт, тромболитиче- и 180 минут с момента начала ИИ) с целью снижения
ская терапия, рекомбинированный активатор тканевого риска развития геморрагий и максимализации потенци-
плазминогена. ального восстановления пациентов. Эти исследования
показали также, что введение rTPA в дозе 0,95 мг/кг
В современном мире ишемический инсульт (ИИ) яв- было относительно безопасным и проявлялось ранним
ляется одним из наиболее часто встречаемых невроло- неврологическим улучшением у значительной части
гических заболеваний. В США ежегодно от ИИ умирает пациентов. Все эти результаты послужили толчком для
в среднем около 200000 человек, кроме того огромное проведения более обширных, рандомизированных, пла-
количество больных становятся тяжелыми инвалидами цебо-контролируемых исследований.
[1], утрачивая способности к эффективной экономиче-
ски продуктивной работе, нуждаясь в постоянной забо- Тромболитики (фибринолитики) переводят плазми-
те семьи и общества. ноген из неактивного состояния в активное — плазмин,
а плазмин разрушает фибрин. Современные тромболи-
Ишемический инсульт — это острое нарушение тики третьего поколения (rTPA - рекомбинированный ак-
регионального кровообращения мозга с появлением тиватор тканевого плазминогена) отличаются от ранее
очагового неврологического дефицита, который может созданных препаратов преимущественным фибриноли-
быть обратимым (но не менее 24 часов) или постоянно тическим действием и очень слабым влиянием на фи-
сохраняющимся [2]. При остаточном структурном ише- бриноген плазмы [3].
мическом повреждении мозга говорят об ишемическом
инфаркте. Сосудистая ангиография, произведенная Используются два варианта тромболитической
вскоре после начала инсульта, выявляет окклюзию арте- терапии — внутривенный (системный) и внутриартери-
рий головного мозга в 80% случаев инфаркта мозговой альный (локальный) тромболизис. Рекомендации по
ткани [5]. применению внутривенного тромболизиса основывают-
ся в основном на клиническом исследовании National
Согласно широко распространенной классифика- Institute of Neurologic Diseases and Stroke (NINDS) [4],
ции различают инсульт: атеротромботический, карди- проведенном в США и European Cooperative Acute
оэмболический, микроангиопатический (лакунарный) Stroke Study (ECASS) [6], проведенном уже в Европе.
и из-за более редких причин, таких как диссекция, Предварительно были проведены небольшие рандоми-
врожденные аномалии, коагулопатии и др. зированные исследования с применением rTPA [15, 16],
а также рандомизированные исследования с примене-
Применение ранней тромболитической терапии нием стрептокиназы [17]. Последние были преждевре-
при ИИ базируется на концепции, что быстрое (в те- менно приостановлены из-за высокого уровня симпто-
чение нескольких часов) восстановление циркуляции матических внутримозговых геморрагий.
в аффектированном бассейне при реканализации ок-
клюзированной интракраниальной артерии обратимо Рандомизированное двойное слепое исследование
сохраняет поврежденную ткань мозга в зоне ишеми- NINDS (Национального института неврологических за-
ческой “полутени” (penumbra). Внедрение же тромбо- болеваний и инсульта) в США [4] по изучению клиниче-
литической терапии в практику в ранних клинических ской эффективности rTPA было разделено на две части.
исследованиях происходило с большой осторожностью,
учитывая высокую вероятность развития внутримоз- В первой части исследования (с участием 291 па-
гового кровотечения [7]. Безопасность внутривенного циента) изучалось насколько улучшает состояние паци-
введения rTPA (recombinant tissue plasminogen activator) ентов тромболитическая терапия, введенная в течение
для лечения острой церебральной ишемии в прошлом 24 часов после начала ИИ; при этом под улучшением
была оценена в открытых исследованиях с эскалаци- состояния пациента подразумевалось либо полное
ей доз препарата [8, 9], которые акцентировались на разрешение неврологической симптоматики инсульта,
раннем введении тромболитика (в течение первых 90 либо улучшение показателей по шкале инсульта NIHSS
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
96 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
(National Institute of Health Stroke Scale) Национального оценивается в 0 баллов.
Института Здравоохранения на четыре и более балла Основным критерием выборки пациентов служило
[13]. наличие ИИ с точно известным началом неврологиче-
ской симптоматики, а также отсутствие на КТ-обсле-
Во второй части исследования (с участием 333 довании головного мозга признаков интракраниальной
пациентов) проводилась глобальная статистическая геморрагии. Пациенты не подвергались рандомизации,
оценка клинического исхода пациентов, получивших если: 1) в анамнезе указывался инсульт либо серьезная
rTPA спустя три месяца от начала инсульта. При этом черепномозговая травма в течение последних 3-х меся-
критерии результатов исхода основывались на индексе цев; 2) пациент подвергался обширному хирургическому
Бартеля (Bartel Index) [10], модифицированных шкалах вмешательству в течение последних 14 дней; 3) в анам-
Рэнкина (modified Rankin Scale) [11] и Глазго (Glasgow незе указывалось интракраниальное кровоизлияние; 4)
outcome scale) [12] и шкале NIHSS. Показатели индекса наблюдалось повышение систолического артериального
Бартеля от 95 до 100, шкалы NIHSS и модифицирован- давления (АД) выше 185 мм рт. ст. либо диастолического
ной шкалы Рэнкина - ≤1, а также шкалы Глазго - 1 рас- - выше 110 мм рт. ст.; 5) неврологическая симптоматика
ценивались в качестве благоприятного функционально- быстро улучшалась либо проявлялась минимально; 6)
го и клинического исхода для пациентов. имелись симптомы, позволяющие заподозрить САК; 7)
в анамнезе указывались желудочно-кишечное кровоиз-
Ниже представлена краткая характеристика выше- лияние либо гематурия в течение последних 21 дней;
указанных шкал: 8) пациенту была произведена артериальная пункция в
1. Индекс Бартеля является одним из надежных и эф- месте, не подвергающемуся компрессии в течение по-
следних 7 дней; 9) наблюдался эпиприпадок в начале
фективных методов оценки ежедневной деятель- инсульта; 10) пациент принимал антикоагулянты (гепа-
ности пациента, который учитывает способность рин, варфарин и др.) в течение последних 48 часов от
последнего самостоятельно принимать пищу, умы- начала инсульта; 11) показатели частичного тромбо-
ваться, ходить, пользоваться туалетом и т.п. Сам пластинового времени были повышены с увеличением
индекс часто применяется при оценке функцио- тромбопластинового времени более 15 секунд, а также
нальной активности пациентов, перенесших ИИ. По если количество тромбоцитов было ниже 100000/мм3;
индексу Бартеля человек считается полностью дее- 12) показатели глюкозы в крови были ниже 2,7 ммол/л
способным, если набирает 100 баллов. либо превышали 22,2 ммол/л. Пациенты также не вхо-
2. Модифицированная шкала Рэнкина используется дили в выборку, если появлялась необходимость прове-
для более упрощенной оценки функционального дения агрессивной антигипертензионной терапии для
состояния пациентов. Градация шкалы составляет снижения показателей АД до специфического уровня.
от 0 до 6 баллов: где 0 баллов соответствует отсут- Рандомизация проводилась по “дизайну переме-
ствию симптомов, 5 баллов – тяжелой инвалидно- щенных блоков” (“permuted-block design”) со стратифи-
сти, а 6 баллов – смерти. кацией больных в соответствии с клиническим центром
3. Модифицированная шкала результатов Глазго дает и временем начала тромболитической терапии (от 0 до
возможность глобальной оценки функциональной 90 либо от 91 до 180 минут). Пациенты получали плаце-
деятельности пациентов: 1 балл – хорошее восста- бо или альтеплазу – rTPA в дозе 0,9 мг/кг (максимум 90
новление, 2 балла – инвалидность средней степени, мг); 10% препарата вводилось внутривенно болюсно, а
3 балла – инвалидность тяжелой степени, 4 балла оставшиеся 90% - в виде постoянной инфузии в течение
– вегетативный статус и 5 баллов – смертельный ис- 60 минут.
ход. Данная шкала часто используется для оценки Согласно протоколам лечения, назначение антико-
больных, страдающих ИИ, вызванным субарахнои- агулянтов и антиагрегантов в течение 24 часов после
дальным кровоизлиянием (САК). введения тромболитического препарата противопока-
4. Шкала NIHSS – 42-балльная шкала, в которой не- зано. А также, после проведения тромболитической те-
врологический дефицит оценивается в 11 катего- рапии необходимо поддержание АД на предварительно
риях. Например, при наличии только умеренного заданном уровне.
прозопареза пациент получает 1 балл, в случае же Для выявления внутримозгового кровотечения про-
правосторонней гемиплегии в сочетании с афази- водился КТ-контроль спустя 24 часа, 7 и 10 суток после
ей, парезом взора, дефицитом зрительного поля
и сенсорными нарушениями пациент получает 23
балла. Отсутствие неврологического дефицита
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 97
Таблица 1
Анамнестические данные пациентов исследования NINDS (с модификацией)
Часть 1 Часть 2
Варианты (в %) r-TPA Плацебо r-TPA Плацебо
Ишемический инсульт (n = 144) (n = 147) (n = 168) (n = 165)
ТИА
Аспиринотерапия 17 17 12 9
Сахарный диабет
Артериальная гипертензия 22 14 13 19
Инфаркт миокарда
Мерцательная аритмия 41 31 40 26
Стенокардия
Злоупотребление курением (в течение 24 21 20 20
года, предшествующего инсульту)
Отсутствие инвалидности 66 64 67 67
25 21 22 20
18 20 20 16
18 22 24 24
43 37 27 35
90 91 95 93
Таблица 2
Основные характеристики пациентов в соответствии с терапевтическими группами исследования NINDS
(с модификацией)
Часть 1 Часть 2
Характеристики r-TPA Плацебо r-TPA Плацебо
(n = 144) (n = 147)
(n = 168) (n = 165)
Возраст (в годах) 67 ± 10 66 ± 11 69 ± 12 66 ± 13
Раса или этническая группа (%) 62 61 69 66
белые (нелатиноамериканцы) 29 31 23 26
негроиды 8 5 57
латиноамериканцы 1 0 31
азиаты 0 3 11
другие
43 42
Женщины (%) 42 40
Значения шкалы NIHSS 11 22
минимальные 14 14 14 15
средние 37 32 37 33
максимальные
Подтип инсульта (%)
окклюзия малых артерий 19 11 14 9
45 44
кардиоэмболия 42 44 39 45
23
окклюзия крупных артерий 35 42
другие 33
АД (мм рт. ст.) 155 ± 22 153 ± 20 153 ± 22 152 ± 21
систолическое 85 ± 12 85 ± 13 85 ± 14 86 ± 15
диастолическое
149 ± 66 149 ± 78
Глюкоза (мг/дл)* 149 ± 76 152 ± 78
Данные КТ (%) 53 46
отек 32 34
масс-эффект
* - для конвертации значения глюкозы в ммол/л помножить на 0, 05551
начала инсульта, а также при наличии симптоматики, Временной анализ считался необходимым после
позволяющей заподозрить геморрагию. Сама геморра- каждого третьего симптоматического внутримозгового
гия считалась симптоматической, если не наблюдалась кровоизлияния и после каждой десятой смерти. Ниж-
на предыдущем КТ-сканировании и впоследствии име- няя граница (z = -2) позволяла прекратить исследова-
лись подозрения на внутримозговое кровоизлияние, и/ ние, если таким образом обнаруживалось пагубное
или ухудшение неврологического статуса. воздействие r-TPA [14]. Распространенность же сим-
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
98 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
Таблица 3
Значения шкалы NIHSS спустя 24 часа от начала ИИ исследования NINDS (с модификацией)
r-TPA Плацебо Шкала NIHSS (средние
значения)*
Время начала
терапии (в Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во r-TPA Плацебо
минутах) пациентов пациентов с пациентов пациентов с
улучшением улучшением
(%) (%)
Часть 1 71 36 (51) 68 31 (46) 9 (3-17) 11 (5-17)
0-90 73 31 (42) 79 26 (33) 8 (3-17) 12 (8-20)
91-180 144 67 (47) 147 57 (39) 8 (3-17) 12 (6-19)
0-180
9 (2-18) 12 (8-20)
Часть 2 86 51 (59) 77 30 (39) 9 (3-20) 14 (6-19)
0-90 82 29 (35) 88 35 (40) 9 (3-20) 14 (7-19)
91-180 168 80 (48) 165 65 (39)
0-180
Комбинированные
результаты
0-90 157 87 (55) 145 61 (42) 9 (2-17) 12 (6-18)
167 61 (37) 8 (3-19) 13 (7-19)
91-180 155 60 (39) 312 122 (39) 8 (3-18) 12 (6-19)
0-180 312 147 (47)
* - межквартильный размах статистической выборки
Таблица 4
Результаты спустя три месяца после начала ИИ в соответствии со временем терапии исследования NINDS (с мо-
дификацией)
Шкалы Процент с благоприятным исходом*
Часть 2, 0-180 мин** r-TPA Плацебо
Кол-во пациентов
Индекс Бартеля 168 165
Модифицированная шкала Рэнкина 50 38
Шкала результатов Глазго 39 26
Шкала NIHSS 44 32
31 20
Часть 1, 0-180 мин
Кол-во пациентов 144 147
Индекс Бартеля 54 39
Модифицированная шкала Рэнкина 47 27
Шкала результатов Глазго 47 31
Шкала NIHSS 38 21
* - благоприятному исходу соответствовало значение индекса Бартеля от 95 до 100, шкалы NIHSS и модифициро-
ванной шкалы Рэнкина - ≤1, а также шкалы Глазго – 1
** - время проведения тромболитической терапии после начала ИИ
птоматической внутримозговой геморрагии среди па- в первой части исследования не наблюдалось стати-
циентов, получивших r-TPA, сравнивалась с уровнем в стически значимой разницы в улучшении неврологиче-
8%, подсчитанным во время пилотных исследований с ского дефицита (полное разрешение неврологической
использованием схожих доз и времени начала терапии. симптоматики инсульта, либо улучшение показателей по
шкале NIHSS на четыре и более балла) в группе паци-
В целом, рандомизации подверглись 624 пациента ентов, получавших r-TPA, по сравнению с плацебо-груп-
за период с 1991 по 1994 годы, основные характеристи- пой (таб. 3). Но при сравнении средних значений шкалы
ки которых представлены в таблицах 1 и 2. NIHSS наблюдалось улучшение состояния пациентов,
получавших r-TPA, в большинстве временных интерва-
Из пациентов, получавших плацебо, только у 2% не лов первой и второй части.
наблюдалось неврологического дефицита (оценка по
шкале NIHSS) спустя 24 часа от начала ИИ. В целом,
ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՓԵՏՐՎԱՐ 2014
The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
No. 16, 2014
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search