การพัฒนารูปแบบการป้องกันโรคไตอย่างยั่งยืน

01

ว�จัย
คลองขลุงโมเดล
06 02

เป‡าหมาย ขยายผล
Health Literacy
ลดผูŒป†วย กำแพงเพชรโมเดล
ลŒางไต


05 ESRD 03
HD,PD
จ�ดสำเร็จ ยุทธศาสตร กสธ.
ชะลอไตเสื่อม
ระดับชุมชน CKD เปšน Entry point
04 ของ NCD
ขับเคลื่อน
CKD คลินิกทั่วประเทศ การพัฒนารูปแบบการป‡องกันโรคไตอยางยั่งยืน













การพัฒนารูปแบบ



การป‡องกันโรคไตอยางยั่งยืน



คณะผู้้�จััดทำำ�

วิินััย ลีีสมิิทธิ์ ิ � Vinai Leesmidt
ั
ิ
์
สมิเกีียรติิ โพธิ์สติย Somkiat Potisat
่�
ชาติรี บานัชนั Chatri Banchuin
่�
นัภาธิ์ร บานัชนั Napatawn Banchuin
ศััลียเวิทย์ เลีขะกีลี Salyaveth Lekagul
ุ







การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน
ิ
จััดทำำ�โดย สถ�บัันโรคไตภููมิิร�ชนครนทำร ์
์
์
ี
ั
ู
่
ุ
ปกและจััดรปเลมิโดย ศิิญ�ภูสร วลยโรจันกล
้
ั
ส�มิ�รถ Download หนงสอในรปแบับั pdf ไดทำี �
ู
ื
http://www.brkidney.org/download/e-book_kidney1.pdf

ำ
คานา
ำ



ี
ิ
ี
์
ุ
ั
์
�
ุ
ศิ�สตร�จั�รยเกยรตคณน�ยแพทำยอรณ เผ่่�สวสดิ อดตประธ�นคณะ
กรรมิก�รฝ่่�ยปองกน สถ�บัันโรคไตภููมิิร�ชนครนทำร เคยตังเป�หมิ�ยของ
์
�
ั
้
้
ิ
�
�
่
�
้
ง�นป้องกันโรคไตของสถ�บัันฯ ว� “ต้้องไม่่ซื้้อเครื่องล้้างไต้เพิ่่ม่” โดย
้
�
�
็
้
่
้
ี
่
ื
ึ
นยยะ ของเป�หมิ�ยนีกคอ ทำำ�อย�งไรจังจัะใหมิผู่ปวยโรคไตว�ยเรือรงทำีตอง
ั
ั
�
้
ำ
บั�บัด ทำดแทำนไตลดลง
ั
่
ุ
ในปจัจับััน ประเทำศิไทำยมิผู่ปวยไตว�ยเรือรงระยะสดทำ�ยทำีอยใน
ั
�
ู
ี
้
่
�
ั
ุ
้
ี
ระบับัก�รบั�บััดทำดแทำนไตประมิ�ณ 1 แสนคน และเพิ�มิขึนทำกป ในอตร�
ั
�
ุ
ำ
้
�
ั
ทำีอ�จัจัะเพิมิขึนอกเทำ�ตวใน 5 ป ข�งหน�
�
ี
้
ี
�
่
ิ
สถ�บัันโรคไตภููมิิร�ชนครนทำร ไดด�เนนง�นวจััยเพือชะลอไตเสือมิ
ิ
�
ำ
้
์
ิ
�
่
�
ั
ั
ำ
้
ในผู่ปวยโรคไตเรือรงระยะ 1 – 2 และ ระยะ 3 – 4 ณ จัังหวดก�แพงเพชร
่
�
�
่
ุ
ี
้
ตังแตป พ.ศิ.2553 พบัว�ส�มิ�รถชะลอภู�วะไตเสือมิระยะสดทำ�ยของผู่ปวย
่
้
ั
�
ี
โรคไตเรือรง ระยะ 3 และ 4 ไปได จั�ก 7 ป เปน 11 ป โดยเฉลีย ทำีเรยกว�
็
�
่
�
้
ี
ี
“คล้องขล้งโม่เดล้” จั�กนันไดขย�ยผ่ลง�นวจััยไปสู “กำำาแพิ่งเพิ่ชรื่โม่เดล้”
้
�
ุ
ิ
่
และเมิื�อมิีนโยบั�ย “CKD เป็น entry point ของ NCD” ของกระทำรวง
�
ู
ุ
ิ
ิ
ี
้
ุ
ี
ส�ธ�รณสขในป พ.ศิ.2559 ทำำ�ใหมิคลนกชะลอไตเสือมิรปแบับัคลองขลง
�
�
ิ
ั
โมิเดลเกดขึน ทำวประเทำศิ
ั
้
ป พ.ศิ.2560 – 2561 คณะกรรมิก�รฝ่่�ยปองกน สถ�บัันโรคไต
ี
่
์
ภููมิิร�ชนครนทำรรวมิกบักรมิควบัคมิโรค กรมิก�รแพทำย และส�นกง�น
ำ
ิ
ั
์
ุ
ั
ั
�
ั
ี
ั
หลกประกนสขภู�พแหงช�ตรวมิกนออกเยยมิ ตดต�มิ ใหก�ลงใจั และ
ั
ุ
ำ
่
้
ิ
่
ิ
ิ
ถอดบัทำเรยน คลนกชะลอไตเสื�อมิทำุกภู�คทำั�วประเทำศิ จั�กก�รถอดบัทำ
ิ
ี
เรียนสรุปก�รเรียนรู้ของก�รดำ�เนินง�นทำี�ผ่่�นมิ� ได้ข้อสรุปเบัื�องต้นว่�
คลนกชะลอไตเสือมิ “คลองขลงโมิเดล” ไดผ่ลดในระดบัหนึงในก�รคดกรอง
ี
ิ
ุ
ั
�
�
้
ิ
ั
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

่
้
�
ุ
ู
้
่
้
ี
้
ผ่ปวยกลมิเป�หมิ�ย และก�รชะลอไตเสือมิไดผ่ลด ประมิ�ณรอยละ 60
ี
ั
ั
่
็
้
ุ
และก�รใชโรงพย�บั�ลชมิชนเปนฐ�น รวมิกบัทำมิรกษ์์ไตจั�กโรงพย�บั�ล
ุ
่
สงเสรมิสขภู�พประจั�ต�บัลอ�จัจัะไมิเพยงพอ
ี
ำ
ำ
ิ
่
ป พ.ศิ.2562 คณะกรรมิก�รฝ่่�ยปองกน สถ�บัันโรคไตภููมิิร�ช
้
ี
ั
่
ิ
ำ
ุ
ั
ั
ั
นครนทำรรวมิกบักรมิควบัคมิโรค กระทำรวงส�ธ�รณสข และส�นกง�นหลก
์
ุ
้
ิ
ึ
ุ
่
ั
ประกนสขภู�พแหงช�ต จังไดรวมิกนด�เนนโครงก�รน�รองก�รชะลอไต
ิ
่
่
ำ
ั
ำ
่
�
ุ
ั
้
่
เสือมิในผู่ปวยโรคไตเรือรงตั�งแตระยะ 1 - 2 และ 3 – 4 ในชมิชนโดยใช ้
�
ุ
หลกก�ร “คลองขลงโมิเดล” รวมิกบัยทำธศิ�สตร “CKD เปน entry point
์
็
่
ั
ุ
ั
ำ
ำ
�
ของ NCD” เพือขบัเคลือนใน 4 อ�เภูอน�รอง โดยใชกลไกส�คญในชมิชน
่
ำ
ั
ุ
้
ั
�
ั
ิ
ุ
ี
้
์
่
ำ
ไดแกคณะกรรมิก�รพฒน�คณภู�พชวตระดบัอ�เภูอ (พชอ.) องคกรปกครอง
ั
ิ
ำ
่
้
�
ำ
สวนทำองถน (อปทำ.) และโรงพย�บั�ลสงเสรมิสขภู�พประจั�ต�บัล (รพ.สต)
่
ิ
ุ
�
้
็
ุ
็
ุ
ั
้
�
�
�
เปนเครืองมิอขบัเคลือน ทำังนีเพือใหชมิชนเปนเจั�ของสขภู�พของตนเอง
�
ื
ั
จันส�มิ�รถปรบัเปลี�ยนพฤตกรรมิสขภู�พได เกด Health Literacy อย�ง
ิ
ุ
่
ิ
้
้
ิ
แทำจัรง
ิ
ั
�
คว�มิเชือมิโยงของโรคไตเรือรง โรคเบั�หว�น คว�มิดนโลหตสง
ู
�
ั
็
�
ุ
ี
และโรค NCD อืนๆ มิปจัจััยของพฤตกรรมิสขภู�พรวมิกน คว�มิส�เรจัของ
ำ
ั
ั
ิ
่
้
ิ
ก�รจััดก�รใหประช�ชนมิ Health literacy อย่�งแทำจัรง จัะสงผ่ลดตอโรค
่
ี
่
้
ี
�
�
่
ั
่
่
ุ
�
้
ั
ิ
�
ไมิตดตอเรือรงทำังหมิด และสงผ่ลตอก�รเกดโรคไตเรือรงระยะสดทำ�ยทำีผู่ ้
่
ิ
�
ุ
ปวยตองไดรบัก�รบั�บััดทำดแทำนไตใหมิอตร�ทำีลดลงไดในทำีสด
ั
�
้
้
ั
ำ
ี
่
้
้
�
ิ
้
คณะกรรมิก�รฝ่่�ยปองกน สถ�บัันโรคไตภููมิิร�ชนครนทำร ตัง
์
ั
ุ
ั
ั
ั
�
่
้
�
คว�มิหวงไวว� ในวนหนึงอตร�ก�รเพิ�มิของผู่ปวยโรคไตเรือรงระยะสดทำ�ย
้
่
ั
้
้
่
้
�
ุ
�
ั
ู
ในประเทำศิไทำย จัะลดลงได จันอยในระดบัคงทำีไดในทำีสด
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

ั
ิ
ั
้
�
็
ื
่
หนงสอเลมินี เปนเอกส�รวช�ก�รของก�รทำำ�ง�นปองกนโรคไต
ของสถ�บัันโรคไตภููมิิร�ชนครินทำร์ร่วมิกับัหน่วยง�นทำี�เกี�ยวข้อง ได้แก่
ิ
ั
ั
กระทำรวงส�ธ�รณสข ส�นกง�นหลกประกนสขภู�พแหงช�ต นกวช�ก�ร
ุ
ั
ุ
ิ
ำ
่
ั
ผู่้เชี�ยวช�ญส�ข�ต่�งๆทำี�เกี�ยวข้อง สมิ�คมิวิช�ก�รทำี�เกี�ยวข้อง ตั�งแต่ปี
ุ
ี
ั
่
่
้
์
ึ
�
่
ุ
พ.ศิ.2553 จันถงปจัจับััน โดยมิวตถประสงคเพือชวยใหหนวยง�นต�งๆ
ั
้
�
�
ิ
้
ี
่
�
ื
็
ไดใชเปนเครืองมิอพฒน�ง�นชะลอไตเสือมิใหไดผ่ลดยงๆ ขึ�นตอไป
้
้
ั
สถ�บัันโรคไตภููมิิร�ชนครินทำร์ ขอขอบัคุณ นักวิช�ก�รและผู่้
ั
่
ิ
ุ
สนบัสนน ทำกหนวยง�นทำกๆทำ�น ทำีทำำ�ใหเกดประสบัก�รณผ่ลส�เรจั และ
็
้
่
�
ุ
ำ
์
ุ
่
์
ั
ั
่
่
ก�รเรยนรูรวมิกน และหวงว�หนงสอเลมินีจัะมิประโยชนตอประช�ชน ช�ว
ี
้
่
�
ี
ื
ั
�
ไทำยในก�รชะลอไตเสือมิตอไป
่
ี
นพ.ช�ตร บั�นชืน
�
ประธ�นคณะกรรมิก�รฝ่่�ยปองกน
ั
้
ิ
สถ�บัันโรคไตภููมิิร�ชนครนทำร ์
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

กิตติกรรมป้ระกาศ







้
์
ั
คณะกรรมิก�รฝ่่�ยปองกน สถ�บัันโรคไตภููมิิร�ชนครนทำร ใน
ิ
ั
ี
�
ื
�
้
่
้
ั
ั
ิ
ั
้
�
่
ฐ�นะผู่เรยนรู วจััย พฒน�ก�รปองกนโรคไตเรือรงอย�งยงยน ตอเนืองมิ�
็
์
้
ตลอด และเปนผู่จััดทำำ�เอกส�รวช�ก�รกึ�งประสบัก�รณนี ขอขอบัคณ
ิ
�
ุ
้
ึ
ื
ี
ั
่
ิ
ี
�
�
้
�
้
่
ี
พนทำทำไดศิกษ์�วจัยทำกแหงส�หรบัคว�มิรวมิมิอและก�รใหโอก�สไดเรยนร ้ ู
ั
ำ
ื
ุ
ั
วจััย และพฒน� ขอบัคณทำมิสหวช�ชพ ทำมิเยยมิบั�น ผู่บัรห�ร ผู่้ทำรง
ิ
ี
ุ
ี
ี
�
้
้
ิ
ิ
ี
คุณวุฒิ และผู่้ป่วยทำุกทำ่�น ทำี�ได้เสียสละเวล�ร่วมิเรียนรู้ ขอบัคุณกรมิ
์
้
�
่
ควบัคมิโรคและกรมิก�รแพทำย กระทำรวงส�ธ�รณสข ทำีใหคว�มิรวมิมิอและ
ื
ุ
ุ
ำ
ั
อ�นวยคว�มิสะดวกในก�รประส�นง�นกบัพ�นทำ�และหน่วยง�นทำ ี �
ี
ื
ุ
้
�
ู
ั
ั
ั
เกียวของ ในก�รวจััยพฒน�ก�รดแลปองกนโรคไตเรือรงมิ�ตลอด ขอบัคณ
้
ิ
�
้
�
ั
่
ิ
ั
ำ
ั
ส�นกง�นหลกประกนสขภู�พแหงช�ต ทำีใหโอก�สสถ�บัันโรคไตภููมิิร�ช-
ุ
ิ
่
ั
์
้
นครนทำร รวมิเปนทำมิศิกษ์�พฒน�ก�รปองกนโรคเบั�หว�น คว�มิดน
ั
็
ั
ึ
ี
ี
โลหตสง และโรคไตเรือรง ขอบัคณคณะกรรมิก�รพฒน�คณภู�พชวตระดบั
ั
ู
ั
ิ
ุ
ั
�
ิ
ุ
่
ี
�
ื
ิ
้
ำ
อ�เภูอ (พชอ.) และเครอข�ยสขภู�พทำกแหง ทำีไดรวมิวจััยพฒน�ดวยดยง
้
ั
่
ุ
ุ
่
�
ิ
่
คณะกรรมิก�รฝ่่�ยปองกน สถ�บัันโรคไตภููมิิร�ชนครนทำร หวงว�คว�มิรู้ทำี �
์
ิ
ั
ั
้
ั
ำ
ั
์
ั
ไดรบัและเกดขึ�นจัะเปนประโยชน ส�หรบัก�รดแลปองกนโรคไตเรือรงได ้
้
�
ั
ู
ิ
้
็
ิ
้
ิ
อย�งเกดประสทำธผ่ล และประสทำธภู�พ และเปนฐ�นคว�มิรูใหแกผู่ ้
ิ
ิ
็
่
่
้
ิ
บัรห�รและผู่ปฏิิบััตด�นสขภู�พทำกคน ทำีตองก�รพฒน�ก�รปองกนโรคไต
้
ั
�
้
้
ุ
ิ
้
ิ
ั
ุ
่
้
่
่
ุ
ั
ิ
ี
้
ุ
ิ
้
้
�
ี
เรือรงไมิใหเกดไตว�ยระยะสดทำ�ย และสร�งคณภู�พชวตทำีดแกผู่ปวยโรค
�
ุ
�
ไตเรือรงทำกคน
ั
ั
คณะกรรมิก�รฝ่่�ยปองกน
้
ิ
สถ�บัันโรคไตภููมิิร�ชนครนทำร ์
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

คาย่่อ
ำ




ุ
• กระทำรวงส�ธ�รณสข กสธ.
• โรงพย�บั�ลศินย ์ รพศิ.
ู
• โรงพย�บั�ลทำัวไป รพทำ.
�
ุ
• โรงพย�บั�ลชมิชน รพช.
• โรงพย�บั�ลสงเสรมิสขภู�พประจั�ต�บัล รพ.สต.
ำ
ำ
ุ
ิ
่
ั
ุ
ั
่
ำ
ั
• ส�นกง�นหลกประกนสขภู�พแหงช�ต ิ สปสช.
• คณะกรรมิก�รพฒน�คณภู�พชวตระดบัเขต พชข.
ิ
ั
ี
ั
ุ
ิ
ุ
ี
• คณะกรรมิก�รพฒน�คณภู�พชวตระดบัอ�เภูอ พชอ.
ั
ำ
ั
ุ
ี
ิ
ั
• คณะกรรมิก�รพฒน�คณภู�พชวตระดบัต�บัล พชต.
ั
ำ
ุ
ำ
ั
• คณะกรรมิก�รประส�นง�นส�ธ�รณสขระดบัอ�เภูอ คปสอ.
ำ
ุ
ำ
ั
• ส�นกง�นส�ธ�รณสขอ�เภูอ สสอ.
่
�
์
้
• องคกรปกครองสวนทำองถิน อปทำ.
์
• องคก�รบัรห�รสวนต�บัล อบัต.
ำ
่
ิ
• อ�ส�สมิครส�ธ�รณสขประจั�หมิูบั�น อสมิ.
้
ำ
ุ
่
ั
ุ
ำ
• อ�ส�สมิครส�ธ�รณสขประจั�ครอบัครว อสค.
ั
ั

การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

สารบััญ





หน� ้
ั
ำ
ิ
้
ุ
• บัทำสรปส�หรบัผู่บัรห�ร I
• ส�รบััญเรือง VII
�
• ส�รบััญภู�พ IX
• ส�รบััญต�ร�ง XI
• ส�รบััญกร�ฟ XIII











































การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

ั
ำ
ุ
บัทสรป้สาหรบัผู้้�บัริหาร

่
�
่
ี
ึ
ชวงระยะเวล� 5 ป ตังแต พ.ศิ. 2558 ถง พ.ศิ. 2562 คณะ
กรรมิก�รฝ่่�ยปองกน สถ�บัันโรคไตภููมิิร�ชนครนทำร ไดพย�ย�มิศิกษ์�
์
ั
้
้
ิ
ึ
ั
ั
้
�
้
�
่
่
่
�
พฒน�ก�รปองกนโรคไตอย�งตอเนือง เพือชะลอก�รเสือมิไตของผู่ปวย
่
�
ั
ื
โรคไตเรือรงในประเทำศิไทำย โดยรวมิมิอกบักรมิควบัคมิโรค กรมิก�รแพทำย ์
ุ
ั
ุ
ั
กระทำรวงส�ธ�รณสข และส�นกง�นหลกประกนสขภู�พแหงช�ต (สปสช.)
ั
ุ
ิ
ำ
ั
่
ี
ึ
ด�เนนง�นต�มิล�ดบัดงนี ป พ.ศิ.2558 ถง ป พ.ศิ.2560 พฒน�รปแบับั
ำ
ี
ั
ั
�
ั
ู
ำ
ิ
ก�รป้องกันโรคไตระดบัจัังหวัดร่วมิกบัส�นักง�นส�ธ�รณสุขจัังหวัด
ำ
ั
ั
ี
ำ
ึ
ำ
ก�แพงเพชร ในโครงก�ร “ก�แพงเพชรโมิเดล” ป พ.ศิ.2560 ถง ป พ.ศิ.2561
ี
้
ั
ี
ั
็
ู
ำ
�
ั
ถอดบัทำเรยนคนห�ปจัจััยคว�มิส�เรจัของก�รดแลปองกนโรคไตเรือรง จั�ก
้
ี
ิ
คลนกโรคไตดเดนระดับัเขต กระทำรวงส�ธ�รณสุขรวมิ 11 จัังหวัด โดย
่
ิ
ุ
ร่วมิมิือกับักรมิก�รแพทำย์ และกรมิควบัคมิโรค กระทำรวงส�ธ�รณสข ป ี
ุ
ั
พ.ศิ.2562 วจััยพฒน�กลไกสนบัสนนก�รดแลปองกนโรคไตเรือรงอย�ง
ุ
ู
ั
่
ั
ิ
ั
้
�
ยงยน โดยก�รมิสวนรวมิของคณะกรรมิก�รพฒน�คณภู�พชวตระดบัอ�เภูอ
ิ
ี
ั
ื
ำ
ี
�
่
ั
ั
่
ุ
(พชอ.) และศิกษ์�พฒน�ก�รจััดตังคลนกปองกนโรคไตเรือรงระยะตน (ระยะ
�
ั
้
ั
ิ
ึ
ั
้
ิ
�
ี
ิ
ทำี 1-3) ระดบัปฐมิภููมิิ ใน รพ.สต. ผ่ลก�รด�เนนง�นมิร�ยละเอยดดงตอไปนี �
่
ั
�
ั
ำ
ี
ุ
ำ
ี
ก�แพงเพชรโมิเดล พฒน�จั�กคลองขลงโมิเดล มิอ�เภูอรวมิวจััย
ำ
ิ
ั
่
ื
ุ
ื
ี
ั
ี
ั
ุ
6 แหง คอ อ.เมิอง อ.ข�ณวรลกษ์บัร อ.บังส�มิคค อ.ไทำรง�มิ อ.ป�งศิิล�ทำอง
ึ
่
ั
์
ั
ี
ิ
ิ
และ อ.โกสมิพนคร เปนก�รวจััยเชงก�รแพทำยศิ�สตรสงคมิ (social science
์
็
ั
ุ
medicine) ผ่สมิผ่ส�นกบัก�รจััดก�รระบับัสขภู�พ (Health system
�
้
ี
ั
management) เพือพฒน�ทำมิสหวช�ชพและทำมิรกษ์์ไตเยยมิบั�น ใชก�ร
ี
ี
้
ิ
ั
ี
�
ิ
ุ
ระดมิคว�มิคดเหนประชมิกลุมิโดยหลกก�รสนทำรยส�ธก (Appreciative
็
่
ั
ุ
ี
ิ
ำ
Inquiry) ถอดบัทำเรยนร�ยกจักรรมิและร�ยบัทำบั�ทำวช�ชพ และน�ขอมิล
ี
ู
ี
้
ิ
�
ี
้
้
่
มิ�สงเคร�ะหคว�มิรู พบัไดว�หลงก�รพฒน�ทำมิสหวช�ชพ และทำมิเยยมิ
ั
์
ั
ิ
ี
ี
ั
ี
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | I

ี
ี
�
้
ี
็
�
ั
ี
ั
้
่
บั�น มิก�รทำำ�ง�นเปนทำมิดขึน ก�รคดกรองผู่ปวยโรคไตเรือรงมิผ่ลง�น
ิ
ั
ิ
�
�
�
็
่
ิ
ี
เพิมิโดยทำีไมิเปนภู�ระง�น กจักรรมิในคลนกปองกนโรคไตมิจัดเนนชดเจันขึน
ั
้
ุ
้
และก�รเยี�ยมิบั้�นมิีกิจักรรมิทำี�ประเมิินได้เป็นรูปธรรมิมิ�กขึ�น ร�ย
ิ
�
ี
ี
บัทำบั�ทำของสหวช�ชพพบัว� สหวช�ชพแลกเปลียนประสบัก�รณระหว�ง
ิ
์
่
่
ั
ำ
ิ
ิ
ี
ั
ำ
อ�เภูอ สร�งขวญก�ลงใจัและก�รเรยนรูพฒน� เปดโอก�สใหหนวยบัรห�ร
้
้
ั
่
้
ำ
ี
ั
ุ
ำ
ำ
ั
ื
ั
่
ุ
คอส�นกง�นส�ธ�รณสขจัังหวด และส�นกง�นส�ธ�รณสขอ�เภูอ มิสวน
ิ
้
่
่
์
้
้
รวมิและเข�ใจับัทำบั�ทำด�นก�รจััดก�ร เปดโอก�สใหองคกรปกครองสวน
ทำองถิ�น (อปทำ.) และชมิชน เข�มิ�มิสวนรวมิแบับัเครอข�ย ทำ�ใหผ่ลง�น
ุ
้
ี
่
ำ
่
่
ื
้
้
ั
ั
�
ื
ั
ุ
่
้
ก�รคดกรองผู่ปวยเบั�หว�น คว�มิดนโลหตสง และโรคไตเรอรง ครอบัคลมิ
ู
ิ
ื
มิ�กขึน มิขอเสนอแนะเพื�อก�รพฒน�จั�กก�แพงเพชรโมิเดล คอก�ร
ี
�
ำ
ั
้
ั
ี
ปองกนโรคไตระยะทำี 1-2 ยงไมิมิรปแบับั และก�รประเมิินพฤตกรรมิผู่ปวย
่
ู
ิ
้
ั
่
้
�
ั
ยงไมิมิตวชีวดทำีเปนรปธรรมิ
ั
�
ู
็
ั
ี
�
่
ื
ั
ก�รลงพื�นทำีถอดบัทำเรยน 11 จัังหวด ใน ภู�คเหนอ ตะวนออก
ี
�
ั
ี
่
ั
เฉยงเหนอ กล�ง และ ใต สร�งก�รเรยนรูอย�งมิ�ก จั�กก�รไดสงเกตก�รณ ์
้
ื
้
้
้
ี
ู
ำ
์
ั
รบัฟงก�รน�เสนอขอมิลจั�กพื�นทำี และก�รสมิภู�ษ์ณผู่ปวย ทำมิสหวช�ชพ
ั
ี
ั
�
ิ
่
ี
้
้
อปทำ. และผู่้นำ�ชุมิชน แล้วนำ�มิ�วิเคร�ะห์ด้วยวิธีวิเคร�ะห์เชิงเนื�อห�
(Content analysis) กบัเชงแกนส�ระ (Thematic analysis) สรปผ่ลลพธ ์
ิ
ั
ั
่
ุ
ิ
ิ
�
�
จั�กพืนทำีได 3 ประก�ร คอกระบัวนก�รด�เนนง�นของคลนกชะลอไตเสือมิ ใน
ิ
้
ื
�
ำ
ิ
้
ั
ั
้
่
็
ั
แตละจัังหวด ก�รบัรห�รจััดก�รปองกนโรคไตเรือรงใหไดผ่ลส�เรจั และ
ำ
�
้
ื
ั
ำ
็
ั
ปจัจััยคว�มิส�เรจัของก�รปองกนโรคไตเรือรงอย�งยงยน ก�รด�เนนง�น
�
่
้
ั
ำ
ิ
�
ั
ุ
้
ู
ิ
ำ
ิ
ของคลนกในโรงพย�บั�ลใชรปแบับัต�มิกระทำรวงส�ธ�รณสขก�หนด มิ ี
ุ
ิ
ี
ั
์
ั
ี
�
ี
ิ
ั
ี
ก�รจัดตงทำมิสหวช�ชพและทำมิรกษ์ไตทำโรงพย�บั�ลสงเสรมิสขภู�พ
�
่
ำ
้
ั
ประจั�ต�บัล (รพ.สต.) ใชรปแบับัก�รดแลปองกนโรคเบั�หว�น และคว�มิ
้
ู
ำ
ู
ั
ิ
ดนโลหตสงเปนหลก เยยมิบั�นแบับัก�รดแลผู่ปวยโรคเรื�อรังทำี�ชุมิชนมิี
ู
ู
้
่
้
�
ั
็
ี
II
| การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

ั
ู
ส่วนร่วมิ (Expanded chronic care model) ก�รจัดก�รใชก�รบัรณ�
้
ั
้
ั
่
ี
ิ
ก�รทำรพย�กรรวมิกนของสหวช�ชพและเจั�หน�ทำี� รพ.สต. คลินิกป้องกัน
้
ิ
ิ
ิ
ั
็
ั
ั
ู
โรคไตใชโครงสร�งคลนกเบั�หว�นและคว�มิดนโลหตสงเปนหลก ปจัจััย
้
้
ั
ื
็
ั
ี
่
ั
ี
ี
�
ส�เรจั มิ 3 สวน ปจัจััยหลก คอทำมิสหวช�ชพและทำมิรกษ์์ไตทำีมิระบับับัรก�ร
ิ
ี
ิ
ี
ำ
ั
�
ำ
้
ื
ุ
ุ
่
ิ
ั
ชดเจัน ปจัจััยหนน คอภู�วะผู่น�หนวยบัรก�รและชมิชน ก�รเปลียนง�น
ิ
ำ
ประจั�เปนง�นวจััย (R2R) ก�รจััดก�รคว�มิรู และระบับัขอมิลทำด ปจัจัยเออ
้
�
ั
ั
ู
ี
ี
้
็
ื
�
่
ี
้
ื
ุ
คอทำนทำ�งสงคมิทำีด ก�รมิสวนรวมิของเครอข�ยสขภู�พ และสภู�พแวดลอมิทำ ี �
ี
�
่
่
ุ
ั
ื
ื
เอือตอสขภู�พด ปญห�ทำีพบัคอไมิมิทำศิทำ�งก�รพฒน�สูคว�มิย�งยน
ุ
ี
ื
�
่
ั
ั
�
่
ั
่
ี
ิ
โครงก�รพฒน�กลไกและก�รสนบัสนนคว�มิเพยงพอส�หรบัผ่ ้ ู
ั
ุ
ั
ั
ี
ำ
ู
ั
่
ั
ั
ิ
�
ปวยโรคเบั�หว�น คว�มิดนโลหตสง และโรคไตเรือรง โดยก�รสนบัสนนของ
ุ
่
ิ
ื
ั
ุ
พชอ.และชมิชน เปนก�รรวมิมิอระหว�งสถ�บัันโรคไตภููมิิร�ชนครนทำร กบั
่
็
์
็
ุ
กรมิควบัคมิโรค กระทำรวงส�ธ�รณสข และ สปสช. เปนก�รวจััยพฒน�
ั
ิ
ุ
ำ
ิ
ื
ี
่
แบับัมิสวนรวมิของพืนทำีน�รองทำีบัรบัทำแตกต�งกน 4 อ�เภูอ คอ อ.ปว
�
�
่
ั
ั
�
ำ
่
่
ำ
จั.น�น อ.ทำร�ยทำองวฒน� จั.ก�แพงเพชร อ.เทำพ� จั.สงขล� และ อ.เมิอง
ื
่
ั
จั.หนองค�ย ก�รศิกษ์�มิวตถประสงค 4 ประก�รไดแก เพือเพิมิคว�มิ
้
์
�
่
ี
ั
ึ
�
ุ
ุ
�
่
ั
ิ
ำ
ิ
ี
ครอบัคลมิทำีมิประสทำธผ่ล (Effective coverage) อนจัะน�ไปสูก�รเข�ถง ึ
้
�
้
บัรก�ร (Service accessibility) ทำีมิคณภู�พ เพื�อสร�งคว�มิเชือมิโยงของ
�
ิ
ุ
ี
ข้อมิูลให้ส�มิ�รถจััดบัริก�รได้อย่�งมิีประสิทำธิภู�พอย่�งไร้รอยต่อ เพื�อ
ู
ั
�
้
ั
ั
�
ั
พฒน�รปแบับัก�รปองกนโรคไตเรือรงระยะ 1-3 ระดบัปฐมิภููมิิ และเพือ
ุ
พฒน�กลไกสนบัสนนของ พชอ.และชมิชนในก�รดแลปองกนโรคเบั�หว�น
ั
ุ
ั
้
ั
ู
คว�มิดนโลหตสง และโรคไตเรือรง ผ่ลก�รศิกษ์�พบัว�ก�รพฒน�เครอข�ย
�
ั
ั
ึ
ั
ู
่
ื
ิ
่
�
�
�
่
ี
่
ำ
ุ
�
�
สขภู�พทำี พชอ. มิสวนรวมินันมิขันตอนส�คญ 5 ขันตอน เริมิจั�กก�รจััดก�ร
ี
ั
ู
ั
ขอมิลเปนขันตอนส�คญทำีน�ไปสูก�รยอมิรบัของ พชอ. ว�โรคไตเรือรงเปน
ำ
็
็
ั
่
�
�
้
่
ำ
ั
�
ปญห�ส�คญ และก�รปองกนโรคไตเปนก�รพฒน�คณภู�พชวต จันเกด
ั
ั
ิ
ิ
ั
้
ุ
ี
ำ
ั
็
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | III

้
้
ั
ื
ึ
ี
ิ
ั
ก�รบัรก�ร ตดต�มิผ่ล และสร�งคว�มิยงยน ก�รศิกษ์�พบัอกว� ก�รปองกน
ิ
�
่
ุ
�
ั
ั
ั
ุ
�
ื
ั
โรคไตเรือรงระดบัปฐมิภููมิิทำียงยนโดยก�รสนบัสนนของ พชอ.และชมิชน มิ ี
�
รูปแบับัโมิเดลทำี�ประกอบัด้วย 4 ส่วนสำ�คัญ คือส่วนระบับัข้อมิูล ส่วน
ระบับับัรก�ร สวนสนบัสนนโดย พชอ. และสวนผ่ลลพธทำีตองก�ร สวนระบับั
่
ั
ิ
�
ุ
ั
้
์
่
่
้
่
้
ิ
ู
่
ี
้
ขอมิลสร�งทำะเบัยนและฐ�นขอมิลผู่ปวยโรคไตเรือรง สวนบัรก�รสร�งรป
ู
้
�
ั
ู
้
ั
�
�
�
ิ
แบับับัรก�รทำีเหมิ�ะสมิกบับัรบัทำทำีส�มิ�รถชะลอก�รเสือมิไตส�เรจั สวน
็
ำ
่
ิ
ั
่
�
้
ำ
ั
สนบัสนนโดย พชอ.ก�หนดบัทำบั�ทำ พชอ.ในก�รปองกนโรคไตอย�งยงยน
ุ
ั
ื
ิ
�
ำ
ิ
�
ซึ่งประกอบัดวย ก�รรเริมิ ก�รขย�ยก�รด�เนนง�น ก�รสร�งคว�มิตอเนือง
่
้
้
ึ
�
ั
�
่
และ สนบัสนนคว�มิยงยน สวนผ่ลลพธในโมิเดลทำีตองก�รคอ คว�มิแตกฉ�น
ุ
ั
�
์
้
ื
ั
ื
ด้�นสุขภู�พของผู่้ป่วย จันทำำ�ให้ส�มิ�รถจััดก�รตนเองได้ และทำำ�ให้เกิด
ุ
ุ
ชมิชนสขภู�พด ี
ิ
ิ
ู
�
�
ก�รทำดลองพฒน�รปแบับัคลนกชะลอไตเสือมิทำี รพ.สต. ด�เนนก�ร
ิ
ำ
ั
�
ี
่
่
ทำี อ.ทำร�ยทำองวฒน� จั.ก�แพงเพชร โดยใชก�รวจััยพฒน�แบับัมิสวนรวมิ
ั
ั
ำ
ิ
้
ุ
้
ั
ี
ี
ื
ั
ี
ี
ิ
ทำมิวจััยหลกคอสหวช�ชพ ทำมิเย�ยมิบั�น พชอ. อ�ส�สมิครส�ธ�รณสข
ิ
้
ำ
ั
ำ
ประจั�หมิูบั�น (อสมิ.) อ�ส�สมิครส�ธ�รณสขประจั�ครอบัครว (อสค.)
ุ
่
ั
ิ
ิ
้
ิ
์
และผู่ปวย วตถประสงคเพือพฒน�คลนกชะลอไตเสือมิทำีมิประสทำธผ่ลใน
ั
�
�
ี
ั
ุ
�
่
ิ
ั
ี
�
ุ
้
�
ิ
ี
รพ.สต.เพอพฒน�ทำมิเยยมิบั�นทำสร�งก�รเปลยนแปลงพฤตกรรมิสขภู�พผ่ ู ้
้
ี
ี
�
�
ื
่
ปวย และเพื�อพัฒน�บัทำบั�ทำ พชอ.และชุมิชน ในก�รสนับัสนุนก�ร
ี
ั
ื
้
้
่
ู
ั
ปองกนโรคไตระดบัปฐมิภููมิิ ใชเวล�ศิกษ์�ประมิ�ณ 11 เดอน โดยมิผ่ปวยโรค
ึ
้
ไตเรือรงระยะทำี 1-3 สมิครรวมิวจััย 38 คน ผ่ลก�รศิกษ์�พบัว�คลินิกชะลอ
่
่
ั
ึ
�
�
ิ
ั
ิ
�
ไตเสือมิผู่ปวยโรคไตเรือรงระยะทำี 1-3 ทำีจััดตังใน รพ.สต. ส�มิ�รถ ด�เนน
ำ
�
�
่
ั
�
�
้
้
ั
�
ึ
ก�รไดส�เรจั ภู�ยใตก�รสนบัสนนของรพ.ทำร�ยทำองวฒน�ซึ่งเปนโรง
ุ
็
้
ำ
ั
็
ู
ิ
ั
ี
ิ
พย�บั�ลแมิข�ย คลนกไดพฒน�บัทำบั�ทำสหวช�ชพและกจักรรมิดแล
้
ิ
ิ
่
่
ั
ิ
้
�
ิ
ั
ั
้
้
ปองกนโรคไตเรือรงใหเหมิ�ะกบับัรบัทำ ทำมิเย�ยมิบั�นพฒน�กจักรรมิได ้
ี
ี
ั
IV
| การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

ุ
ื
ุ
ุ
่
ั
ั
ั
ุ
ชดเจันโดยก�รสนบัสนนจั�ก พชอ.และเครอข�ยสขภู�พชมิชน พชอ.สนบัสนน
่
ั
ั
้
้
ั
ุ
่
�
ก�รปองกนโรคไตในชมิชนชดเจันตังแตก�รรบัรูปญห� รวมิจััดทำำ�แผ่น
ั
ิ
และตดต�มิประเมิินผ่ล ผ่ลวเคร�ะหทำ�งคลนกพบัว�ก�รเสือมิไตโดยเฉลีย
ิ
์
�
ิ
�
ิ
่
ี
�
ื
ั
ิ
้
้
้
ู
�
ิ
ิ
่
�
ึ
ิ
่
ื
เกดขนตอเนองแมิสหวช�ชพใหก�รดแลปองกนก�รเสอมิไตในคลนกอย�ง
เข้มิข้น แต่ผ่ลประเมิินก�รเปลี�ยนแปลงพฤติกรรมิสุขภู�พผู่้ป่วยพบัว่�
้
ุ
้
ิ
เปลี�ยนแปลงดขึน ผู่ปวยลดก�รใชส�รปรงรส อ�ห�รทำีกน ลด หว�น มิน
ั
่
�
ี
�
็
ั
ุ
่
ั
็
ี
่
เคมิ ชดเจัน ก�รใชย�ชดกลุมิเอนเสดลดลงอย�งมินยส�คญ แสดงว�ผ่ล
ำ
้
่
ั
ื
ั
�
่
้
ก�รปรบัเปลยนพฤตกรรมิกว�จัะชะลอไตเสอมิตองก�รเวล�มิ�กพอ
ี
�
ิ
สมิควร
้
ั
ประสบัก�รณ 5 ป ของคณะกรรมิก�รปองกนโรคไต สถ�บัันโรคไต
ี
์
ั
่
ื
้
ั
�
ี
ิ
้
์
ภููมิิร�ชนครนทำร สร�งก�รเรยนรูว� คว�มิยงยนของก�รปองกนโรคไต ไมิ ่
้
ิ
ิ
ั
์
้
่
ี
ั
้
ำ
ิ
ไดเกดจั�กวช�ก�รแพทำยคลนกเพยงล�พง แตยงตองก�รก�รจััดก�รระบับั
ิ
�
ทำีด 3 ประก�ร ประกอบัดวย ก�รอภูบั�ลระบับัสขภู�พ (Health systems
ิ
ุ
ี
้
ั
้
ำ
governance) ภู�วะผู่น� (leadership) และบัทำบั�ทำทำี�ชดเจันของพชอ.
ั
ื
ั
ุ
�
ั
้
�
ุ
เพือสนบัสนนก�รดแลปองกนโรคไตทำี�ยงยนในชมิชน
ู
มิีช่องว่�งของคว�มิรู้ทำี�ต้องวิจััยพัฒน�เพิ�มิเติมิอีกมิ�ก เช่น ก�ร
จััดก�รทำีมิกลวธทำีดกว� ก�รพฒน�ระบับัขอมิลทำีชวยก�รทำำ�ง�นในพืนทำี �
�
�
ี
่
ี
ี
�
้
ู
ั
�
่
ิ
ให้สะดวก รวดเร็ว และแมิ่นยำ� ก�รเปลี�ยนง�นประจัำ�ให้เป็นง�นวิจััย
เพิ�มิขึ�น รปแบับัและวธก�รสร�งแรงจังใจัใหผู่ปวยตระหนกเรืองก�รปวยจั�ก
่
ู
้
้
้
ิ
ั
ู
่
�
ี
้
ั
�
โรคไตเรือรงจันจััดก�รตนเองไดด ี
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | V



สารบััญเร่�อง





หน� ้

• บัทำน� 1
ำ
ั
�
ั
ั
ั
ั
้
• ก�รพฒน�ก�รปองกนโรคไตเรือรงระดบัจัังหวด 17
“กำ�แพงเพชรโมิเดล”
ั
• บัทำเรยนพื�นทำีดเดนด�นก�รปองกนโรคเบั�หว�น 27
�
ี
่
้
ี
้
ั
ิ
คว�มิดนโลหตสง และ โรคไตเรือรง ั
ู
�
ั
้
ั
ั
่
ื
�
ั
ั
• ก�รพฒน�กลไกสนบัสนนก�รปองกนโรคไตเรือรงอย�งยงยน 39
ุ
�
่
ุ
�
ื
่
ี
ั
่
- ก�รพฒน�เครอข�ยสขภู�พทำีพชอ.มิสวนรวมิ 48
- ก�รปองกนโรคไตเรือรงระดบัปฐมิภููมิิทำียงยน 50
�
ั
�
ื
ั
ั
ั
�
้
โดยก�รสนบัสนนของ พชอ.และชมิชน
ุ
ั
ุ
- รปแบับัคลนกชะลอไตเสือมิในโรงพย�บั�ล 57
�
ู
ิ
ิ
ำ
่
ิ
ุ
สงเสรมิสขภู�พประจั�ตำ�บัล (รพ.สต.) โดย พชอ.
ุ
ุ
ั
และชมิชนสนบัสนน
ุ
่
ั
ื
- ก�รสร�งเครอข�ยสขภู�พระดบัปฐมิภููมิิ 76
้
ี
์
• บัทำเรยนจั�กประสบัก�รณ 5 ป ี 79
- ก�รอภูบั�ลระบับักบัก�รปองกนโรคไตเรือรงอย�งยงยน 81
�
ั
�
่
ิ
ั
้
ื
ั
ั
- ภู�วะผู่้นำ�กบัก�รปองกนโรคไตเรือรงอย�งยงยน 85
ั
ั
่
�
้
ั
ื
�
ั
ิ
- บัทำบั�ทำคณะกรรมิก�รพฒน�คณภู�พชวตระดบัอำ�เภูอ (พชอ.) 87
ุ
ั
ี
ั
่
้
ั
�
ั
ั
ั
ื
กบัก�รปองกนโรคไตเรือรงอย�งย�งยน
- ก�รพฒน�ในอน�คต 91
ั
• เอกส�รอ�งอง 93
้
ิ
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | VII



สารบััญภาพ






หน� ้


ิ
ุ
ำ
�
ั
้
ั
�
ภาพิ่ที่่ 1 สรปก�รด�เนนง�นปองกนโรคไตเรือรง 15
่
ี
ชวงป พ.ศิ.2558-2562
ิ
�
ิ
่
ี
็
ำ
ั
�
ภาพิ่ที่่ 2 ปจัจััยทำีมิอทำธพลตอคว�มิส�เรจัของก�ร 32
�
ั
ุ
ปองกนโรคไตเรือรงในชมิชน
้
ั
่
�
่
่
�
�
ุ
ี
ภาพิ่ที่่ 3 ขันตอนก�รพฒน�เครอข�ยสขภู�พทำี พชอ.มิสวนรวมิ 49
ั
ื
ู
ั
ั
ภาพิ่ที่่ 4 โมิเดลก�รปองกนโรคเบั�หว�น คว�มิดนโลหตสง และ 56
ิ
�
้
ั
�
ุ
โรคไตเรือรง ภู�ยใตก�รสนบัสนนของ พชอ.และชมิชน
ุ
ั
้
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | IX



สารบััญตาราง


หน� ้



้
ั
่
ู
ิ
ั
ต้ารื่างที่่� 1 ผ่ลก�รคดกรองผู่ปวยเบั�หว�น คว�มิดนโลหตสง 14
ั
โรคไตเรือรง และ ก�รชะลอก�รเสือมิไต
�
�
ี
ชวงป พ.ศิ.2558-2562
่
ต้ารื่างที่่� 2 แสดงผ่ลก�รด�เนนง�นปองกนโรคไตเรือรง 71
ั
้
ำ
ั
�
ิ
�
�
ิ
ระยะทำี1-3 ของคลนกโรคไตทำีจััดตังใน รพ.สต.
�
ิ
อ.ทำร�ยทำองวฒน� จั.ก�แพงเพชร
ั
ำ
























การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | XI



สารบััญกราฟ






หน� ้


ื
้
่
กำรื่าฟที่่ 1 รอยละผู่้ปวย DM และ/หรอ HT 25
�
�
ี
ั
ั
่
้
ทำีไดรบัก�รคดกรอง CKD ชวงป พ.ศิ.2558-2560
�
้
้
่
�
กำรื่าฟที่่ 2 รอยละผู่ปวย CKD ทำี eGFR ลดลง 25
2
่
<5ml/min/1.73m /yr. ชวงป พ.ศิ.2558-2560
ี
�
ิ
่
ุ
้
ั
ั
กำรื่าฟที่่ 3 ระดบัพฤตกรรมิสขภู�พผู่ปวยโรคไตเรือรง 75
�
ระยะทำี 1-3 ในคลนกปองกนโรคไต รพ.สต.
ิ
�
ั
ิ
้
ำ
ั
อ.ทำร�ยทำองวฒน� จั.ก�แพงเพชร
ื
�
เดอนทำี 1 ของก�รวจััย
ิ
�
้
่
ั
ิ
ั
ุ
กำรื่าฟที่่ 4 ระดบัพฤตกรรมิสขภู�พผู่ปวยโรคไตเรือรง 75
�
ั
�
้
ิ
ระยะทำี 1-3 ในคลนกปองกนโรคไต รพ.สต.
ิ
ำ
ั
อ.ทำร�ยทำองวฒน� จั.ก�แพงเพชร
เดอนทำี 3 ของก�รวจััย
ิ
�
ื
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | XIII



ำ
บัทนา


































การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | 1

ิ
ั
โรคเบั�หว�น (Diabetes Mellitus หรอ DM) และโรคคว�มิดนโลหตสง
ู
ื
(Hypertension หรือ HT) เป็นปัญห�สำ�คัญของประเทำศิไทำย แต่ละปี
�
�
�
่
ู
ิ
ั
ี
้
่
ประเทำศิไทำยจัะมิผู่ปวยเบั�หว�น และคว�มิดนโลหตสง เพิมิขึนตอเนืองจัน
เปนภู�ระก�รดแลรกษ์�ของแพทำย พย�บั�ล และบัคล�กรทำ�งก�รแพทำย ์
ุ
ั
็
์
ู
ู
ิ
็
่
�
อย�งมิ�ก เปนทำีทำร�บัดว�โรคเบั�หว�นและคว�มิดนโลหตสง เปนส�เหตุ
ั
็
่
ี
สำ�คัญของโรคไตเรื�อรัง (Chronic Kidney Disease หรือ CKD) ดังนั�นผู่้
ป่วยโรคไตเรื�อรังจัึงมิีจัำ�นวนเพิ�มิขึ�นต่อเนื�องทำุกปี เมิื�อป่วยเป็นโรคไต
�
ื
้
ำ
็
เรอรงแลวก�รทำ�ง�นของไตจัะเสอมิลงจันกล�ยเปนโรคไตว�ยระยะ
�
ื
ั
้
ั
ุ
้
�
สดทำ�ย (End Stage Renal Disease หรอ ESRD) ทำีตองรบัก�รรกษ์�โดย
ั
ื
้
้
่
่
ก�รบั�บััดทำดแทำนไต ไมิว�จัะดวยก�รฟอกไตทำ�งหน�ทำอง (Peritoneal
้
ำ
ำ
ื
Dialysis หรอ PD) หรอทำ�งหลอดเลอดด�ดวยเครืองฟอกไต (Hemodialysis
ื
้
�
ื
1,2
ื
่
ู
ื
หรอ HD) หรอก�รปลกถ�ยไต (Kidney Transplantation หรอ KT)
ื
ั
ึ
็
่
ซึ่งค�รกษ์�พย�บั�ลแพงมิ�กจันเปนภู�ระค�รกษ์�พย�บั�ลทำงรฐและ
ั
�
ั
�
ั
่
ื
้
ครอบัครว จั�กร�ยง�นของศินยขอมิลสขภู�พ (Health Data Center หรอ
์
ั
ู
ุ
ู
ุ
HDC) กระทำรวงส�ธ�รณสขพบัว� ป พ.ศิ.2563 ผู่ทำีอ�ยมิ�กกว� 15 ป ี
ุ
้
�
่
่
ี
ิ
้
็
ั
่
ปวยเปนโรคคว�มิดนโลหตสง 16.3% เทำ�กบัประมิ�ณ 6.07 ล�นคนจั�ก
ั
่
ู
ู
ั
่
้
่
ิ
ั
ประช�กร 37.14 ล�นคน ผู่ปวยโรคคว�มิดนโลหตสงร�ยใหมิเทำ�กบั
่
้
587.34 คน/แสนประช�กร ผู่้ป่วยโรคเบั�หว�น 7.8% คิดเป็น 2.86 ล้�น
คนจั�กประช�ชน 37.14 ล้�นคน ผู่้ป่วยเบั�หว�นร�ยใหมิ่ 224.76 คน/
แสนประช�กร ส�หรบัผู่ปวยโรคไตเรือรงไมิมิตวเลขผู่ปวยทำีแทำจัรงว�มิ ี
ิ
้
่
่
ั
ั
้
ั
�
ี
่
ำ
�
่
้
จัำ�นวนและร้อยละเทำ่�ไร เป็นเพียงตัวเลขประมิ�ณก�รทำี�ได้จั�กก�ร
ส�รวจัเมิื�อปี พ.ศิ.2552 ว่�อุบััติก�รณ์ผู่้ป่วยโรคไตทำุกระยะในประช�กร
ำ
ไทำยทำี�อ�ยุมิ�กกว่� 15 ปีขึ�นไป มิีประมิ�ณ 17.5% ของประช�กรทำั�งหมิด
และมิีเพียง 1.9% ของผู่้ป่วยโรคไตเรื�อรังทำั�งหมิดทำี�มิีคว�มิตระหนักว่�
2
| การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

้
่
้
�
้
�
ั
�
่
ตัวเองปวยดวยโรคไตเรือรงแลว เนืองจั�กผู่ปวยโรคไตเรือรงระยะตนๆ โดย
้
ั
3
ี
เฉพ�ะ ระยะทำี� 1-3 ผู่ปวยไมิไดมิอ�ก�รหรออ�ก�รแสดงแตอย�งไร ผู่ ้
่
้
ื
่
้
่
่
ื
้
ั
ั
ื
ี
�
�
ปวยมิอ�ก�รและอ�ก�รแสดงมิ�กแลวเมิอมิ�พบัแพทำยเพอรบัก�รรกษ์�
์
่
ั
้
พย�บั�ล และจัะเข�สูระยะทำ�ยของโรคไตเรือรงในเวล�ไมิน�น ตองใช ้
่
่
้
้
�
ก�รรักษ์�พย�บั�ลด้วยก�รบัำ�บััดทำดแทำนไตซึ่ึ�งค่�ใช้จั่�ยสูงมิ�ก จั�ก
่
่
่
ร�ยง�นของสมิ�คมิโรคไตแหงประเทำศิไทำยชวงป พ.ศิ. 2542-2558 พบัว�
ี
้
ั
ี
่
อบัตก�รณผ่ปวยโรคไตว�ยระยะสุดทำ�ยทำเข�รบับัรก�รโดยก�รบัำ�บัด
ิ
์
ิ
ั
ุ
ั
้
�
้
ู
้
ี
ทำดแทำนไตเพิมิขึนอย�งมิ�ก เมิื�อป พ.ศิ.2542 มิจั�นวน 78.9 คน ตอ ล�น
ำ
่
�
่
�
ี
4
ี
ั
่
่
็
ประช�กร ป พ.ศิ. 2551 เพิ�มิเปน 1,306.6 คน ตอล�นประช�กร เทำ�กบั
้
้
ึ
ำ
ั
่
ี
�
่
�
่
�
ุ
เพิมิขึน 16.56 เทำ� ตังแตป พ.ศิ. 2551 จันถงปจัจับัันจั�นวนผู่ปวยโรคไต
ั
ิ
�
ำ
้
ึ
ิ
้
ว�ยระยะสุดทำ�ยทำเข�รบับัรก�รบั�บัดทำดแทำนไตเพ�มิขนอย่�งรวดเรว
ั
็
�
ี
เนื�องจั�กสำ�นักง�นหลักประกันสุขภู�พแห่งช�ติ (สปสช.) ได้เพิ�มิสิทำธิ
้
ุ
์
้
ประโยชนใหผ่มิสทำธหลกประกนสขภู�พถวนหน�ส�มิ�รถเข�รบัก�ร
้
ั
้
ิ
�
้
ี
ั
ู
ั
ิ
ิ
ั
ั
่
้
้
บัรก�รโดยไมิคดมิลค� ทำำ�ใหผู่ปวยทำีมิปญห�ด�นก�รเงนค�รกษ์�พย�บั�ล
ิ
�
่
ิ
่
้
ู
่
ี
ส�มิ�รถเข้�ถึงบัริก�รได้มิ�กขึ�น งบัประมิ�ณทำี� สปสช.จั่�ยเพื�อบัำ�บััด
ทำดแทำนไตจัึงเพิ�มิขึ�นต่อเนื�องตั�งแต่ปี พ.ศิ.2551 เป็นต้นมิ� เช่นปีงบั
ประมิ�ณ 2560 เทำ่�กับั 3,857.89 ล้�นบั�ทำ ปีงบัประมิ�ณ 2561
่
ี
้
้
เทำ่�กับั 8,165.81 ล�นบั�ทำ ปงบัประมิ�ณ 2562 เทำ�กบั 8,281.79 ล�น
ั
้
ี
็
ั
่
บั�ทำ และปงบัประมิ�ณ 2563 เทำ�กบั 9,405.61 ล�นบั�ทำ 5,6,7,8 เหน
ั
ิ
ุ
่
้
�
ั
้
่
�
ำ
ชดเจันว�งบัประมิ�ณทำีจััดบัรก�รส�หรบัผู่ปวยไตว�ยระยะสดทำ�ย เพิมิ
่
ั
์
ิ
ำ
ี
�
็
่
ึ
่
ขึนอย�งรวดเรวในระยะเวล�ไมิถง 10 ป ห�กสถ�นก�รณยงด�เนนตอไป
่
เชนนจัะเปนปญห�ด�นก�รเงินก�รคลังสขภู�พของประเทำศิไทำยในเวล�
�
ี
็
ุ
ั
้
็
ึ
ึ
็
้
้
ไมิน�น สปสช.จังเลงเหนถงก�รสนบัสนนใหเกดก�รปองกนโรคไตเรือรง
ั
ิ
�
ั
ั
ุ
่
้
ในผู่ปวยเบั�หว�นและคว�มิดนโลหตสง เพือไมิใหผู่ปวยเหล�นีเกดโรค
ิ
่
่
ู
ิ
�
้
้
่
ั
่
�
็
�
้
แทำรกซึ่อนเปนโรคไตเรือรง ดงเชน ในปงบัประมิ�ณ 2563 สปสช.ได ้
ั
่
ี
ั
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | 3

ิ
�
ุ
ั
ำ
ก�หนดตวชีวดคณภู�พบัรก�ร (Quality and Outcome Framework
ั
็
ื
่
้
ุ
้
ั
�
ั
หรอ QOF) เปนตวชีวดกล�ง ไดแก รอยละของประช�กรไทำยอ�ย 35-74 ป ี
ไดรบัก�รคดกรองเบั�หว�นโดยก�รตรวจัวดระดบัน�ต�ลในเลอด รอยละ
ำ
ื
ั
้
ั
ั
ั
้
�
�
้
ิ
ั
ั
ของประช�กรไทำยอ�ย 35-74 ปทำีไดรบัก�รคดกรองคว�มิดนโลหตสง เปนตน
ั
้
ู
ุ
ี
็
ด�นกระทำรวงส�ธ�รณสข จััดตังคลนกคณภู�พส�หรบัโรคเบั�หว�น และ
�
ุ
ั
ุ
ำ
ิ
้
ิ
ิ
คว�มิดันโลหิตสูงในโรงพย�บั�ลทำุกระดับัทำั�วประเทำศิ ทำี�ผ่่�นมิ�คลนก
ิ
้
�
ั
ั
ปองกนโรคไตเรือรงไมิไดรบัก�รพฒน� คลนกโรคไตจััดตังใน รพทำ. และ รพศิ.
้
ั
ิ
่
ิ
�
ั
ู
้
�
ี
�
้
ั
่
ื
้
เนนก�รดแลผู่ปวยโรคไตเรือรงทำีมิอ�ก�รหรอภู�วะแทำรกซึ่อน โดยเฉพ�ะก�ร
ั
่
รกษ์�พย�บั�ลผู่ปวยโรคไตว�ยระยะสดทำ�ย โดยแพทำยเฉพ�ะทำ�ง
ุ
้
์
้
ิ
ี
่
สถ�บัันโรคไตภููมิิร�ชนครนทำร ตระหนกดว�โรคไตเรือรงและโรค
์
ั
ั
�
ั
้
ั
็
ุ
ำ
ไตว�ยระยะสดทำ�ย ก�ลงเปนปญห�ส�คญของประเทำศิไทำย ก�รปองกน
้
ั
ั
ำ
�
ำ
ี
่
เพ�อชะลอก�รเส�อมิไตเป็นส�งจั�เป็นทำต้องพัฒน�ควบัคไปกบัก�รรักษ์�
ื
ื
ั
ู
ิ
้
ุ
ิ
ั
์
พย�บั�ล วตถประสงคเพื�อลดอบััตก�รณของไตว�ยระยะสดทำ�ย และหวง
์
ั
ุ
ุ
ว่�จัะลดจัำ�นวนผู่้ป่วยทำี�ต้องก�รบัำ�บััดทำดแทำนไตในอน�คต ดังนั�นในปี
่
พ.ศิ. 2553 สถ�บัันโรคไตภููมิิร�ชนครนทำรจังรวมิมิอกบัสมิ�คมิโรคไตแหง
่
ิ
ั
์
ื
ึ
ุ
ุ
ประเทำศิไทำย กระทำรวงส�ธ�รณสขโดยกรมิก�รแพทำย์ กรมิควบัคมิโรคและ
�
กรมิสนบัสนนบัรก�รสขภู�พ และหนวยง�นในพืนทำีจัังหวดก�แพงเพชร
ุ
่
ั
ิ
ำ
�
ั
ุ
่
ไดแก ส�นกง�นส�ธ�รณสขจัังหวดก�แพงเพชร โรงพย�บั�ลก�แพงเพชร
ั
ุ
้
ำ
ั
ำ
ำ
ั
ั
ึ
่
ิ
ั
ำ
ุ
และโรงพย�บั�ลคลองขลง จัังหวดก�แพงเพชร รวมิกนศิกษ์�วจััยพฒน�
้
ั
ั
้
รปแบับัก�รปองกนชะลอไตเสอมิในผ่ปวยเบั�หว�นและคว�มิดนโลหตสง
ู
ื
�
ิ
ู
ู
่
�
ิ
�
ั
พืนทำีวจััยทำดลอง คออ�เภูอคลองขลง จัังหวดก�แพงเพชร ก�รศิกษ์�ครัง
ำ
ุ
�
ำ
ื
ึ
ิ
ึ
�
ิ
นันเปนก�รศิกษ์�เชงระบั�ดวทำย�คลนก (Clinical epidemiology) มิ ี
็
ิ
ิ
วตถประสงคส�คญเพอคนห�รปแบับัก�รดแลผ่ปวยโรคไตเรอรงระยะทำ ี �
ั
ั
ู
�
่
้
้
ู
ื
ู
ั
�
์
ุ
ื
ำ
่
�
้
่
3-4 เพือชะลอก�รเสือมิของไตกอนกล�ยเปนผู่้ปวยไตว�ยระยะสดทำ�ย
ุ
็
�
4
| การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

�
้
ั
่
่
ั
ึ
้
ู
�
ุ
ก�รศิกษ์�เนนก�รดแลปองกนสงเสรมิสขภู�พผู่ปวยโรคไตเรือรง เพือให ้
ิ
้
ุ
�
้
�
ำ
ส�มิ�รถชะลอก�รเสือมิไตไดน�นทำี�สด เหตผ่ลส�คญทำีเนนก�รวจััยส�หรบั
ิ
ั
ำ
ั
ุ
้
ั
่
�
�
ผู่ปวยโรคไตเรือรงระยะทำี 3 และ 4 เนืองจั�กผ่ลก�รศิกษ์�ทำีผ่่�นมิ�พบัว�
�
้
�
่
ึ
�
�
้
ั
�
�
่
ิ
้
้
ผู่ปวยโรคไตเรือรงระยะทำี 3 และ 4 นี เหมิ�ะสมิทำีจัะกระตุนใหเกดคว�มิ
ตระหนัก จันเปลี�ยนพฤติกรรมิทำี�เป็นอันตร�ยต่อก�รเสื�อมิของไตได้ง่�ย
�
้
�
กว�ผู่ปวยโรคไตเรือรงระยะทำี 1 และ 2 ซึ่งผู่ปวยระยะตนเกนไปไมิมิ ี
่
ึ
่
�
ิ
้
้
ั
่
่
้
้
ิ
อ�ก�รหรออ�ก�รแสดงทำจัะสร�งแรงจังใจัใหเปลยนแปลงพฤตกรรมิ
ี
ู
ื
ี
�
�
ึ
ิ
ี
ี
ี
ิ
ระเบัยบัวธวจััยใชก�รศิกษ์�แบับัเปรยบัเทำยบัแบับั Case-control study
ี
้
่
ุ
่
โดยมิกลุมิทำดลอง (Experimental group) และกลุมิควบัคมิ (Control
ี
ู
ิ
ื
้
ื
ั
่
group) ประช�กรศิกษ์� คอผู่ปวยเบั�หว�นและ/หรอคว�มิดนโลหตสงทำี �
ึ
�
�
�
ี
ุ
้
มิอ�ยตังแต 15 ปขึนไป ทำีมิภู�วะแทำรกซึ่อนของโรคไตเรือรงระยะทำี 3-4
่
ี
�
ี
�
ั
ุ
พืนทำีก�รศิกษ์�วจััย คอโรงพย�บั�ลคลองขลง และโรงพย�บั�ลสงเสรมิ
�
่
ิ
�
ึ
ื
ิ
ำ
สขภู�พประจั�ต�บัล (รพ.สต.) อ.คลองขลง จั.ก�แพงเพชร พืนทำีควบัคมิ
ุ
ำ
�
ำ
ุ
�
ุ
ำ
่
ิ
คอ โรงพย�บั�ล และโรงพย�บั�ลสงเสรมิสขภู�พประจั�ต�บัล (รพ.สต.)
ื
ำ
ุ
ื
ั
�
่
้
่
ของ อ.ทำร�ยทำองวฒน� จั.ก�แพงเพชร แตละพื�นทำีคดเลอกผู่ปวยเบั�
ำ
ั
ื
ั
�
ู
ำ
ั
ิ
�
็
หว�นและ/หรอคว�มิดนโลหตสงทำีเปนโรคไตเรือรงระยะทำี 3-4 จั�นวน
�
�
�
ั
�
็
ิ
้
่
่
พืนทำีละ 200 คน ทำีสมิครใจัเข�รวมิก�รวจััย แยกเปนกลุมิทำดลอง และ
ุ
ี
่
ื
ิ
ึ
่
ื
กลุมิควบัคมิ ระยะเวล�ศิกษ์�ใชเวล� 2 ป หรอ 24 เดอน ตดต�มิผู่้ปวย
้
�
ุ
ิ
เปนระยะทำก 2 เดอนรวมิ 12 ครัง กลุมิวจััยของพืนทำี อ.คลองขลง
�
ุ
็
่
�
ื
ิ
ำ
จั.ก�แพงเพชร ไดรบัก�รดแลปองกนชะลอก�รเสือมิไต จั�กทำมิสหวช�ชพ
ี
ี
้
ู
�
ั
้
ั
โรงพย�บั�ลคลองขลุง และติดต�มิเยี�ยมิบั้�นโดยทำีมิรักษ์์ไตโรงพย�บั�ล
่
ำ
ุ
ำ
สงเสรมิสขภู�พประจั�ต�บัล (รพ.สต.) รวมิกบัอ�ส�สมิครส�ธ�รณสข
ุ
ั
ั
่
ิ
ประจั�หมิบั�น (อสมิ.) ในลกษ์ณะของระบับัสขภู�พระดบัอ�เภูอ (District
ั
่
ำ
้
ู
ั
ุ
ำ
ุ
ำ
ั
health system) ในขณะทำีกลุมิควบัคมิ อ.ทำร�ยทำองวฒน� จั.ก�แพงเพชร
่
�
ั
้
ใหรบับัริก�รต�มิแนวทำ�งก�รดูแลโรคเบั�หว�นคว�มิดันโลหิตสูงทำี�
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | 5

กระทำรวงส�ธ�รณสุขกำ�หนดต�มิปกติ ก�รประเมิินผ่ลใช้วัดผ่ลลัพธ์
�
ี
ิ
ิ
ิ
้
�
ั
ั
่
ื
ดวยตวชีวดปฐมิภููมิิ (Primary outcome indicators) คอ ค�ซึ่รัมิครอะตนน
ื
(Serum Creatinine หรอ SCr.) และ ค�อตร�ก�รกรองไตโดยประมิ�ณ
่
ั
่
ั
ื
(estimated Glomerular Filtration Rate หรอ eGFR) รวมิกบัตวชวด
ั
ี
�
ั
ิ
ั
์
ุ
ผ่ลลพธทำตยภููมิิ(Secondary outcome indicators) ได้แก่ค่�ดัชนีมิวล
ก�ย (BMI) ค่�นำ��ต�ลในเลือดก่อนอ�ห�รเช้� (FBS) ค่�นำ��ต�ลสะสมิใน
ิ
เลอด (HbA1c) ค�คว�มิดนโลหตซึ่สโตลค (Systolic BP) ค�คว�มิดนโลหต
ั
ิ
ื
่
่
ั
ิ
ิ
ั
ิ
่
่
ไดแอสโตลค (Diastolic BP) ค�ไขมินคลอเรสเตอรอล (Cholesterol) ค�
ี
ี
ั
ั
ั
์
ไขมินไตรกลเซึ่อไรด (Triglyceride) ไขมินเลว (LDL) ไขมินด (HDL) กรดย ู
ื
ื
้
่
รค (Serum Uric acid) ค�เกลอแรในเลอด (Blood electrolytes) ไดแก ่
่
ิ
-
+ +
ิ
ื
่
้
ิ
Na , K , Cl , Co ค�คว�มิเขมิเลอดฮีีโมิโกลบัน (Hb) และ ฮีีมิ�โตครทำ
2
่
่
(Hct) ค�ก�รตรวจัปสส�วะ (UA) ค�ไขข�วในปัสส�วะ (Urine microal-
ั
่
ื
bumin) ค่�คริอะตินินในปัสส�วะ (Urine Creatinine หรอ UCr) อตร�
ั
ิ
่
ิ
ิ
ั
ก�รใชย�ลดคว�มิดนโลหตกลุมิ ARBs และ ACEI ประเมิินประสทำธผ่ลก�ร
้
ั
้
ั
ี
่
่
�
ี
ั
่
่
ั
ชะลอไตเสื�อมิโดยก�รวดเปรยบัเทำยบัค�ตวชีวดต�งๆดงกล�วแลว กอน
ั
ี
ึ
่
และหลง ก�รศิกษ์�วจััย รวมิกบัก�รประเมิินเปรยบัเทำยบัระหว�งกลุมิวจััย
ี
ั
ิ
่
่
ิ
ู
่
ึ
่
้
ิ
ี
ั
ั
ุ
และควบัคมิ ในชวงเวล�เดยวกน ผ่ลก�รศิกษ์� วจัยสรปไดว� รปแบับัก�ร
ุ
ี
้
ี
้
ิ
ู
้
่
ดแลผู่ปวยดวยทำมิสหวช�ชพ และเยยมิบั�นโดยทำมิรกษ์์ไตนัน ส�มิ�รถ
ั
�
ี
�
ี
ั
ื
ิ
ั
ชะลอก�รเส�อมิของไตได้อย่�งมินยส�คญจันได้รบัก�รยอมิรับัตพมิพผ่ล
ี
ี
ำ
์
ั
9
ง�นในว�รส�รวช�ก�รโรคไตต�งประเทำศิ ผ่ลลพธส�คญทำีคนพบัจั�กก�ร
์
ำ
ั
้
ั
ิ
่
�
ำ
ั
ชะลอไตเสอมิมิผ่ลใหผ่ปวยบั�งคนส�มิ�รถฟนฟก�รทำ�ง�นของไตกลบัไป
้
่
ู
ื
�
�
้
ู
้
ี
เปนผู่ปวยไตเรือรงระยะทำี 2 และ 1 ในขณะเดยวกนผู่ปวยบั�งร�ยเลวลง
่
้
ั
่
�
�
ี
้
็
ั
ี
่
ี
่
่
ี
�
เปนระยะทำ 3 และ 4 แตไมิพบัว�มิผู่ปวยของกลุมิวจััยในระยะ 2 ปของก�ร
็
้
่
ิ
่
ึ
่
ุ
้
ี
็
ศิกษ์� มิอ�ก�ร เลวลงจันกล�ยเปนผู่ปวยไตว�ยระยะสดทำ�ย (ESRD) แต ่
้
่
ุ
ี
ิ
้
ั
�
ในกลมิควบัคมิมิผู่ปวยทำีเลวลงเปนผู่ปวยโรคไตเรือรงระยะทำี 3 และ 4 คด
�
่
็
�
้
ุ
่
6
| การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

้
่
้
็
็
่
ิ
่
่
เปนสดสวน 2 เทำ� ของกลุมิวจััย และ พบัว�มิผู่ปวยบั�งร�ยกล�ยเปนผู่ปวย
่
ั
่
ี
�
้
ึ
้
�
โรคไตว�ยระยะสดทำ�ย สิงทำีสรปไดจั�กก�รศิกษ์�นีในเชงนโยบั�ยประเทำศิ
ุ
�
ิ
ุ
้
่
้
ั
�
็
�
ื
คอ ส�มิ�รถชะลอก�รเสื�อมิไตทำำ�ใหผู่ปวยโรคไตเรือรงทำีจัะเปลี�ยนเปนไต
ุ
ื
ิ
่
้
ว�ยระยะสดทำ�ย ยดระยะเวล�ออกไปได โดยก�รพย�กรณต�มิสถตพบัว�
้
์
ิ
ี
่
ำ
้
้
ุ
ึ
�
�
ประมิ�ณ 7 ปซึ่งจัะชะลอก�รเพิมิของจั�นวนผู่ปวยโรคไตระยะสดทำ�ยทำี �
ั
ำ
ำ
่
ั
้
้
ี
่
จัะเข�สูก�รบั�บััดทำดแทำนไตลงไดอย�งมินยส�คญ และจั�กก�รประเมิิน
โดยหลักเศิรษ์ฐศิ�สตรส�ธ�รณสขแบับัง�ยๆพบัว�ก�รชะลอก�รเสอมิไต
่
์
ุ
ื
�
่
้
�
่
�
้
่
่
ในระยะ 3 และ 4 เชนนี จัะชวยลดค�ใชจั�ยงบัประมิ�ณทำีตองใชเพือ
้
�
่
้
้
บั�บััดทำดแทำนไตโดยก�รล�งไตทำ�งหน�ทำอง และ/หรอฟอกไตทำ�งหลอด
ำ
ื
้
ั
่
่
่
ำ
่
�
ื
ั
เลอด ในร�ค�ค�ใชจั�ยทำี สปสช.ก�หนดตอหวผู่้ปวยตอปเทำ�กบั 2 แสน
้
ี
่
่
ั
ำ
้
บั�ทำ จัะประหยดใหเฉพ�ะจัังหวดก�แพงเพชรไดประมิ�ณ 200 ล�นบั�ทำ
ั
้
้
่
้
ำ
ี
�
ั
ิ
่
ตอป ห�กส�มิ�รถด�เนนก�รไดทำังประเทำศิไทำย จัะชวยประหยดงบั
�
ำ
้
ั
็
้
ประมิ�ณด�นก�รบั�บัดทำดแทำนไตไดเปนหมิืนล�นบั�ทำตอป ี ห�กมิก�ร
้
่
ี
ิ
ึ
ศิกษ์�วจัยเชงเศิรษ์ฐศิ�สตร ส�ธ�รณสุขวเคร�ะหห�ตนทำนผ่ลประโยชนทำี �
ุ
ั
ิ
ิ
์
้
์
์
�
็
ุ
�
ั
้
่
ละเอยดยงขน กจัะส�มิ�รถใหผ่ลสรปทำีชดเจัน โดยคร�วๆส�มิ�รถชีใหเหน
้
�
็
�
ึ
ิ
ี
ู
ุ
่
ไดว�รปแบับัของคลองขลงโมิเดลนี� ส�มิ�รถสร้�งคุณภู�พชีวิตผู่้ป่วย
้
ำ
ิ
ุ
้
ื
โรคไตเรื�อรังให้ดีขึ�นโดยก�รยดอ�ยก�รบั�บััดทำดแทำนไต ทำำ�ใหเกดผ่ล
ุ
ตอบัแทำนของคณภู�พชวตเพิมิขึน (Quality Adjusted Life Year Gain
ิ
�
ี
�
หรอ QALY Gain) ห�กน�มิ�ตคณค�ในหนวยเงนส�มิ�รถมิองเหนว�ผ่ล
ิ
่
ำ
ื
ุ
่
ี
่
็
ตอบัแทำนคุมิค�อย�งไมิสงสย ทำีแตกต�ง จั�กก�รเจับัปวยดวยโรคอน คอผ่ ้ ู
่
ั
็
่
่
�
่
้
้
่
ื
�
ื
ี
่
�
็
่
ิ
ื
ปวยไมิมิอ�ก�รและส�มิ�รถใชชวตเปนปกตเหมิอนคนทำัวไปได ้
ี
ิ
้
ำ
ี
ั
ั
บัทำเรยนส�คญของก�รวิจัยและพัฒน�รปแบับัก�รป้องกนก�ร
ู
ั
ั
ำ
้
�
�
�
เสือมิไตของผู่ปวยโรคไตเรือรงระยะทำี 3 และ 4 ทำี อ.คลองขลง จั.ก�แพงเพชร
่
ุ
�
ี
่
�
ู
ี
้
็
ี
ิ
ี
ู
นเปนก�รพัฒน�รปแบับัก�รดูแลผ่ปวยโดยทำมิสหวช�ชพและก�รเย�ยมิ
ี
่
้
ุ
ึ
็
�
็
ั
บั�นดวยทำมิรกษ์์ไต ซึ่งเปนกญแจัแหงคว�มิส�เรจั (Key success factors)
้
ำ
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | 7

ทำี�สำ�คัญ สมิควรได้รับัก�รถ่�ยทำอด กล่�วคือทำีมิสหวิช�ชีพทำี�กำ�หนด
�
ั
ี
ื
์
้
ิ
ื
ประกอบัดวย 5 ส�ข�วช�ชพหลก คอแพทำยเวชปฏิิบััตทำัวไป หรอแพทำย ์
ิ
์
ั
ั
ำ
เวชศิ�สตรครอบัครว พย�บั�ล เภูสชกร โภูชน�กร และนกก�ยภู�พบั�บััด
ั
ั
่
ิ
็
�
้
ำ
์
ี
้
ั
โดยแตละวช�ชพมิบัทำบั�ทำชดเจันว� แพทำยเปนผู่ทำีรกษ์�พย�บั�ล ใหค�
ี
่
ิ
้
้
่
้
่
ื
ู
ู
ื
้
่
แนะน� และคนขอมิลแกผู่ปวยและญ�ตผู่ดแลผู่ปวย (Care giver หรอ CG)
ำ
้
้
พย�บั�ลเปนผู่จััดก�รร�ยโรค (Disease manager) และร�ยผู่ปวย (Case
่
็
ี
manager) เปนผู่จััดก�รลงทำะเบัยน คดกรองเบัืองตน ซึ่กประวต ตรวจัวด
ั
ิ
�
้
้
ั
ั
ั
็
่
ิ
้
ิ
ี
ู
ั
้
�
้
่
่
สญญ�ณชพผู่ปวย และเตรยมิผู่ปวยเข�สูคลนก เภูสชกรดแลเรืองก�รใชย�
้
ั
ี
ทำี�ถูกต้อง และหลีกเลี�ยงก�รใช้ย�ทำี�เป็นอันตร�ยแก่ไต เช่นย�กลุ่มิเอ็นเสด
้
่
็
้
้
้
ุ
้
�
สมินไพรทำีไมิไดมิ�ตรฐ�นเปนตน โดยก�รใหคว�มิรูและประเมิินก�รใชย�
ทำี�ถูกต้อง โภูชน�กรมิีบัทำบั�ทำด้�นก�รปรับัเปลี�ยนพฤติกรรมิก�รปรุงและ
กินอ�ห�รทำี�เป็นประโยชน์และไมิ่ให้โทำษ์แก่ผู่้ป่วยโรคเบั�หว�น คว�มิดัน
ิ
ู
ิ
ุ
้
้
ั
�
ั
โลหตสง และโรคไตเรือรง โดยก�รใหคว�มิรู และส�ธตก�รปรงอ�ห�ร นก
ก�ยภู�พบั�บััดดแลสนบัสนน และสงเสรมิก�รออกก�ลงก�ยทำีถกตองแกผู่ ้
้
่
ุ
ิ
ู
ั
�
ำ
ู
่
ั
ำ
�
ั
ู
่
ั
ปวย ออกแบับัเครืองออกก�ลงก�ย และประเมิินก�รออกก�ลงก�ยทำีถกตอง
้
ำ
ำ
�
ี
�
ี
ู
โดยกระบัวนก�รทำ�ง�นดูแลผ่ปวยทำมิแบับัแผ่นแนวทำ�งทำ�ประส�นทำก
่
ี
ุ
ำ
้
้
ิ
้
ำ
�
ี
้
ั
วช�ชพในระยะเวล� 60 น�ทำ ส�หรบัก�รใหคว�มิรูคว�มิเข�ใจันันประกอบั
ี
้
ั
ั
ั
ิ
ู
ิ
ดวย ก�รดวดทำศินเพือรบัคว�มิรู้ 15 น�ทำ พบัพย�บั�ล 5 น�ทำ เภูสชกร
์
�
ี
ี
ี
ั
ี
ำ
10 น�ทำโภูชน�กร 15 น�ทำ นกก�ยภู�พบั�บััด 15 น�ทำ และพบัแพทำย์ 10
ี
ื
น�ทำ ในระยะเวล� 1 ป หรอ 12 เดอน นดผู่ปวยทำก 2 เดอน เพือตดต�มิ
�
้
ี
่
ั
ี
ื
ื
ุ
ิ
้
ั
ื
ั
�
�
้
ั
�
้
้
และใหคว�มิรูในหวขอส�คญ 6 หวขอ คอคว�มิรูทำัวไปเรืองไต คว�มิรูเรือง
ำ
้
้
ั
ิ
ั
�
โรคเบั�หว�น คว�มิดนโลหตสง และโรคไตเรือรง คว�มิรูเรืองย� คว�มิรู ้
�
ู
้
เรื�องอ�ห�ร คว�มิรู้เรื�องก�รออกกำ�ลังก�ย และคว�มิรู้เรื�องก�รบัำ�บััด
ี
ี
ิ
ี
ั
ี
้
ี
่
ั
ทำดแทำนไต ก�รเย�ยมิบั�นโดยทำมิรกษ์์ไตโดยทำมิสหวช�ชพ รวมิกบั ทำมิของ
�
ำ
�
่
่
รพ.สต. และ อสมิ.ในพืนทำี ก�หนดสดสวนก�รดแลผู่ปวย 5 คน ตอ อสมิ. 1 คน
้
ั
่
ู
8
| การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

ั
็
�
ี
�
ิ
ื
้
กจักรรมิก�รเยยมิบั�นใชลกษ์ณะบัันได 4 ขัน คอ ขันแรกเปนก�รตรวจัวด
ั
้
�
ิ
ี
ั
ั
ุ
�
ั
ี
�
สญญ�ณชพ (Vital signs) คว�มิดนโลหต ชพจัร และอณหภููมิิก�ย ขนทำ 2
ี
ุ
็
เปนก�รตดต�มิเรืองก�รออกก�ลงก�ยรวมิทำั�งก�รปรง และกนอ�ห�ร
ั
ิ
ำ
ิ
�
ี
้
�
็
ั
ิ
โดยเนนเรืองก�รลดอ�ห�รหว�น มิน เคมิ และก�รกนอ�ห�รโปรตนต�มิ
่
้
็
�
มิ�ตรฐ�นของผู่ปวยโรคไตเรือรงระยะต�งๆ บัันไดขั�นทำี 3 เปนเรืองก�รใช ้
่
ั
�
�
ั
้
�
�
ู
่
ย�ทำีถกตอง และระวงก�รใชย�ทำีทำำ�ล�ยไตได เชน กลุ่มิย�ชดสมิุนไพร
ุ
้
้
และเอ็นเสดเป็นต้น และบัันไดสุดทำ้�ยเป็นก�รประเมิินทำ�งอ�รมิณ ์
้
ี
่
คว�มิเครยด และสอบัถ�มิขอปญห�ต�งๆ
ั
ผ่ลก�รศิึกษ์�วิจััยและพัฒน� กระทำรวงส�ธ�รณสุขได้นำ�ไป
ุ
ั
ั
้
�
ำ
ุ
้
ิ
ั
็
็
ำ
ก�หนดเปนนโยบั�ย ใชก�รปองกนโรคไตเรือรงเปนจัดส�คญเชงยทำธศิ�สตร ์
่
ำ
ู
่
ั
�
ู
้
ทำีน�ไปสูก�รปองกน และดแลผู่ปวยโรคเบั�หว�นและคว�มิดนโลหตสงไห ้
ิ
ั
้
่
�
�
้
ุ
ไดผ่ลดขึน ตังชื�อรปแบับัดงกล�วต�มิพืนทำีวจััยว� “คล้องขล้งโม่เดล้”
่
ี
�
ิ
�
ั
ู
้
้
่
่
เพือใหง�ยตอก�รเรยกอ�งอง ผ่ลง�นจั�ก อ.คลองขลง ทำีสถ�บัันโรคไตภููมิิ
ี
�
�
ุ
ิ
ิ
่
่
์
้
ร�ชนครนทำรไดวจััยพฒน�รวมิกบัสถ�บัันต�งๆ และกระทำรวงส�ธ�รณสข
ั
ิ
ั
ุ
ถูกนำ�ไปถอดบัทำเรียน และมิีกลุ่มิผู่้สนใจัศิึกษ์�ดูง�นทำั�งจั�กในและต่�ง
ี
�
ี
ื
็
่
ประเทำศิตอเนืองเปนเวล� 2 ป คอ ชวงป พ.ศิ. 2559-2560 กระทำรวง
่
ั
ื
ั
�
ู
ส�ธ�รณสุขได้จััดทำ�ค่มิือปฏิิบัติก�รก�รดูแลป้องกันผ่้ป่วยโรคไตเรอรง
ำ
ู
ิ
่
่
ุ
ำ
�
้
ั
�
�
ก�หนดใหจัดตงคลนกชะลอไตเสอมิในสถ�นพย�บั�ลทำกแหงตงแตระดบั
ิ
ั
ั
ื
ั
ั
โรงพย�บั�ลชมิชน (รพช.) ทำกขน�ดศิกยภู�พ (F1-3) ใน รพช.ขน�ดใหญ ่
ุ
ุ
ุ
ื
�
ั
(M1) ในโรงพย�บั�ลทำัวไป (รพทำ.) ทำกระดบั (M2, A1-2) หรอ แมิ้แต่ใน
ระดับัโรงพย�บั�ลศิูนย์ (รพศิ.) ก็มิีก�รจััดตั�งคลินิกชะลอก�รเสอมิไต ใน
ื
�
ื
ื
่
ี
เครอข�ยปฐมิภููมิิเขตเมิอง (Primary Care Cluster หรอ PCC) ทำีมิแพทำย ์
ื
�
ั
่
�
�
ี
ำ
ี
เวชศิ�สตรครอบัครวและทำมิสหวช�ชพประจั� รวมิทำังสิน 797 แหงทำัว
์
ิ
�
ประเทำศิ ในป พ.ศิ. 2559 และ ครบัทำกแหงของโรงพย�บั�ลทำั�วประเทำศิ
่
ุ
ี
ื
ิ
่
ิ
ั
้
ี
�
ี
ำ
ในป พ.ศิ.2560 มิก�รจััดทำำ�คูมิอปฏิิบััตก�รเพือด�เนนง�นปองกนโรคไต
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | 9

่
้
ั
ำ
ิ
ั
ู
�
ั
เรือรง (CKD) ในผู่ปวยเบั�หว�นและคว�มิดนโลหตสง ส�หรบัสหวช�ชพ
ิ
ี
ำ
้
่
ิ
ี
ั
�
ั
�
อสมิ. และผู่ปวย มิก�รตดต�มิประเมิินผ่ลโดยก�หนดตวชีวดผ่ลสมิฤทำธิก�ร
ั
ด�เนนง�น(Key Performance Indicator หรอ KPI) ในก�รตรวจัร�ชก�ร
ำ
ื
ิ
ั
ึ
ื
็
้
ั
ุ
�
กระทำรวงส�ธ�รณสข ก�รปองกนโรคไตเรือรงจังถอเปนนโยบั�ยกระทำรวง
ส�ธ�รณสข ทำีส�คญ มิก�รจััดทำำ�ระบับัร�ยง�น และตดต�มิประเมิินผ่ลโดย
ำ
ั
ี
�
ิ
ุ
ู
ู
้
์
ู
ุ
ื
ศินยขอมิล กระทำรวงส�ธ�รณสข (Health Data Center หรอ HDC) รป
ั
ื
ู
ุ
แบับัก�รปองกนโรคไตเรือรง หรอรปแบับัคลองขลงโมิเดลมิก�รน�ไป
ี
�
ั
้
ำ
่
่
�
ขย�ยผ่ลปรบัเปลียนในสถ�นพย�บั�ลต�งๆทำัวประเทำศิ ต�มิแตละบัรบัทำ เพือ
�
ั
ิ
�
ั
่
�
ู
คว�มิเหมิ�ะสมิ เชน ก�รผ่สมิผ่ส�นกบัรปแบับัก�รดแลโรคเรือรง (Chronic
ั
ู
้
ื
ุ
Care Model) หรอ ก�รประยกตเวชศิ�สตรครอบัครวเพือก�รเยยมิบั�น
�
์
ั
ี
์
�
เปนตน 10
็
้
คว�มิส�เรจัของคลองขลงโมิเดลนัน นอกจั�กผ่ลของก�รชะลอ
�
ำ
็
ุ
ำ
็
็
ิ
ั
�
์
�
ั
ึ
ุ
ำ
ก�รเสือมิไต ซึ่งเปนคว�มิส�เรจัเชงก�รแพทำยทำีส�คญ คลองขลงโมิเดล ยง
�
็
ำ
ั
เปนรปแบับัทำีดส�หรบัก�รพฒน�ก�รทำำ�ง�น จั�กก�รทำีสถ�บัันโรคไตภููมิิ
ั
ี
�
�
ู
์
้
ิ
์
�
่
�
้
์
ำ
ร�ชนครนทำร น�อ�จั�รยแพทำย และผู่เชียวช�ญส�ข�ต�งๆ ทำังด�นก�ร
ั
่
ั
์
แพทำย พย�บั�ล โภูชน�ก�ร ก�ยภู�พบั�บััด และเภูสชกรรมิ รวมิกนน�
ำ
ำ
ิ
้
ู
วช�คว�มิรจั�กหอคอยง�ช�งมิ�ประส�นก�รด�เนนง�นในระดบัชมิชน
้
ุ
ิ
ั
ำ
่
เปนรปแบับัก�รทำำ�ง�นทำีนกวช�ก�รชั�นสงลงมิ�รวมิพฒน�เพือผู่ปวย และ
�
้
ั
็
ู
่
ิ
ู
ั
�
ประช�ชนระดับัล่�ง เป็นรูปแบับัก�รทำำ�ง�นทำี�องค์กรภู�คเอกชนร่วมิกับั
ี
่
็
้
ิ
ภู�ครฐในก�รพฒน�ระบับัสขภู�พทำีแทำจัรง โดยไมิมิประเดนผ่ลประโยชน ์
�
ั
ั
ุ
ุ
์
้
่
ตอบัแทำน นอกจั�กมิุงสร�งคณประโยชนแกผู่ปวยและประช�ชนในชนบัทำ
่
่
้
่
ซึ่งสวนใหญเปนผู่ทำี�มิฐ�นะย�กจัน เปนประช�ชนกลุมิเปร�ะบั�ง (Vulner-
�
้
ี
็
่
่
็
ึ
able groups) ตองก�รคว�มิปลอดภูยพืนฐ�นด�นสขภู�พ (Safety net)
ุ
้
ั
้
�
ำ
�
็
้
ุ
คว�มิส�เรจัของคลองขลงโมิเดล แสดงใหเหนโอก�สก�รพฒน�ทำีส�มิ�รถ
ั
็
้
ำ
ั
ิ
ั
ั
ิ
ู
ู
์
เสรมิสร�งคว�มิสมิบัรณของรปแบับัทำีส�คญ เพื�อพฒน�ใหเกดก�รปองกน
�
้
้
10
| การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

ิ
ิ
ิ
�
ุ
ั
ื
ิ
�
โรคไตเรือรงทำีมิประสทำธผ่ล ประสทำธภู�พ และ ยงยน คลองขลงโมิเดล
ี
�
ั
�
็
�
ั
้
้
�
ิ
เปนก�รวจััยทำีเนนเฉพ�ะผู่ปวยโรคไตเรือรงระยะทำี 3 และ ระยะทำี 4
่
�
่
ึ
ำ
ี
�
�
ั
้
ั
เทำ�นัน ดงนั�นจังสร�งโอก�สทำีด ส�หรบัก�รวจััยและพฒน�ตอยอดในรป
่
ู
ั
ิ
ึ
แบับัทำีกว�งขึนและละเอยดลกยงขึน ผ่ลก�รถอดบัทำเรยนจั�กคลองขลง
ี
้
ุ
ี
�
�
ิ
�
�
�
็
ิ
ั
็
ำ
่
ั
�
โมิเดล พบัว�ปจัจััยคว�มิส�เรจันันเปนผ่ลจั�กก�รปรบัเปลียนพฤตกรรมิ
�
่
้
้
้
่
ำ
่
�
�
สขภู�พเพือชะลอไตเสือมิโดยผู่ปวย เพร�ะก�รใหคว�มิรูอย�งซึ่�ๆ ตอเนือง
�
ุ
ี
ั
่
ิ
ี
ู
และเยยมิบั�นอย�งมิรปแบับัชดเจัน ทำำ�ใหผู่ปวยเกดคว�มิตระหนก เกรง
�
่
้
้
้
�
�
ั
ึ
ำ
ิ
ิ
้
ุ
่
ว�โรคไตเรือรงทำีเกดขึนจัะเลวลงจันตองบั�บััดทำดแทำนไตในทำี�สด จังเกด
�
ื
ิ
�
ั
้
ื
้
้
็
คว�มิกระตอรอรนทำีจัะห�คว�มิรูและคว�มิเข�ใจั เปนก�รตระหนกใหเกด
้
ุ
ิ
ี
ุ
�
ก�รเปลยนแปลงพฤตกรรมิสขภู�พจันเกดคว�มิแตกฉ�นด�นสขภู�พใน
้
ิ
ั
ระดบัพืนฐ�น (Basic health literacy) จันถงระดบัสง (Critical health
ึ
�
ู
ั
้
่
literacy) ส�มิ�รถปฏิิบััต ลด ละ เลก พฤตกรรมิทำี�ไมิดตอร�งก�ย ผู่ปวยมิ ี
ิ
่
่
ิ
ี
ิ
่
่
ั
้
่
ู
ก�รรบัรูสมิรรถนะแหงตน (Self-efficacy) ทำีสงขึ�น หมิ�ยคว�มิว�ผู่ปวย
้
�
่
ิ
�
ี
ี
ั
ี
ื
่
โรคไตเรอรงเมิอผ่�นก�รดแลโดยทำมิสหวช�ชพและได้รบัก�รเย�ยมิบั�น
ั
้
ื
�
ู
้
้
ั
้
่
ี
ั
โดยทำมิรกษ์์ไตแลว ผู่ปวยตดสนคว�มิส�มิ�รถของตนเองในด�นก�รปฏิิบััต ิ
ิ
ั
�
็
ุ
ำ
กจักรรมิเพือใหบัรรลผ่ล คอชะลอก�รเสือมิไตทำีก�หนดเปนเป�หมิ�ยส�คญ
้
�
้
ิ
ำ
�
ื
ั
้
่
ั
ไดดขึน เปนก�รจััดก�รตนเองของผู่ปวยเพร�ะผู่ปวยค�ดหวงในผ่ลลพธ ์
้
่
้
�
ี
็
�
(Outcome expectancies) และมิคว�มิเชือในสมิรรถนะ (Efficacy beliefs)
ี
ิ
�
่
้
ว�ส�มิ�รถจัะน�ไปปฏิิบััตไดจัรง ส�มิ�รถเปลียนแปลงไดต�มิลกษ์ณะคว�มิ
ิ
้
ั
ำ
�
ู
ย�กง�ยของกจักรรมิ เพร�ะรปแบับัของคลองขลงโมิเดลนัน สร�งสถ�นก�รณ ์
ุ
่
ิ
้
ู
็
่
้
์
ี
ำ
้
จั�ลองทำทำ�ใหผ่ปวยในคลนกชะลอไตเสอมิมิประสบัก�รณคว�มิส�เรจัใน
�
ิ
ื
ำ
ำ
ี
�
ิ
ี
�
้
ี
้
ั
้
ก�รกนอ�ห�ร ออกก�ลงก�ย และก�รใชย�ทำถกตอง สร�งก�รเรยนรจั�ก
ำ
ู
ู
ิ
้
ู
�
่
้
ี
ิ
ั
ี
้
ิ
ประสบัก�รณผู่อืน ทำมิสหวช�ชพชกจังผู่ปวย ใหปฏิิบััตในขอบัเขตของคว�มิ
์
้
�
้
�
่
้
่
้
ี
เปนจัรงเพือใหผู่ปวยเชือในคว�มิส�มิ�รถของตวผู่ปวยเอง มิก�รสร�งเสรมิ
ั
ิ
ิ
็
้
ิ
้
์
ี
ั
ิ
่
เชงสรระและอ�รมิณผ่่�นกระบัวนก�รใชปญญ� 11,12 จันผู่ปวยเกดมิ�นะ
้
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | 11

�
�
�
ี
�
ิ
ุ
พย�ย�มิทำีจัะเปลียนแปลงพฤตกรรมิสขภู�พไปในทำ�งทำีดขึน
ก�รไดรบัแรงสนบัสนนทำ�งสงคมิมิผ่ลตอก�รเปลยนแปลง
ี
ุ
ั
ั
ี
ั
้
�
่
ั
ุ
�
ุ
ุ
ี
พฤตกรรมิสขภู�พเพือชะลอไตเสือมิ คลองขลงโมิเดลมิก�รสนบัสนนทำ�ง
�
ิ
ิ
ิ
ิ
�
สงคมิในระดบัทำีสง จั�กก�รวจััยในคลนกชะลอไตเสือมิ รพ.คลองขลง โดย
ู
ุ
ั
�
ั
ิ
ั
้
์
ั
ก�รวเคร�ะหถดถอยพหคณแบับัขั�นตอน พบัว�ก�รไดรบัแรงสนบัสนน
่
ุ
ู
ุ
�
ั
�
ิ
ุ
้
ั
ทำ�งสงคมิ ส�มิ�รถทำำ�น�ยพฤตกรรมิสขภู�พเพือชะลอไตเสือมิไดในระดบั
้
ุ
�
ทำีสง (b = 0.177, P-value = 0.006) และคว�มิแตกฉ�นด�นสขภู�พขัน
ู
�
ุ
ั
็
้
่
ั
�
ั
่
ำ
ี
พืนฐ�น กมิคว�มิส�คญไมินอยกว�แรงสนบัสนนทำ�งสงคมิ (b = 0.143,
ั
P-value = 0.023) ต�มิล�ดบั อธบั�ยใหเข�ใจัไดง�ย คอก�รเปลียนแปลง
่
ิ
�
้
ำ
้
้
ื
ุ
็
ิ
ั
ั
ี
พฤตกรรมิของผ่ปวยจั�เปนตองไดรบัก�รสงเสรมิสนบัสนนทำงจั�กทำมิสห
่
ิ
ำ
ู
้
่
้
้
�
ั
้
�
้
ำ
ุ
ู
ี
ั
่
ิ
้
ิ
้
วช�ชพ ญ�ต ผู่ดแลผู่ปวย อสมิ. ผู่น�ทำองถิน และชมิชน รวมิกบัก�รทำีผู่ ้
�
่
้
ั
ู
้
่
ุ
ปวยมิคว�มิรคว�มิเข�ใจัจันแตกฉ�นด�นสขภู�พใหส�มิ�รถจัดก�รตนเอง
ี
้
้
้
่
�
ิ
ได ซึ่งทำังสองปจัจััยนีส�มิ�รถน�ไปสงเสรมิพฤตกรรมิสขภู�พเพือชะลอไต
ุ
ิ
�
�
ึ
�
ั
ำ
�
�
็
ั
เสือมิของผู่้ปวยโรคไตเรือรงระยะทำี 3 - 4 ไดส�เรจั อย�งไรกต�มิสิงทำี�ได ้
้
13
่
็
ำ
�
�
่
่
จั�กก�รถอดบัทำเรยน พบัว�คลองขลงโมิเดลยังตองมิก�รพฒน�ด�นก�รมิ ี
ั
ี
ุ
้
้
ี
ส่วนร่วมิของชุมิชนและทำ้องถิ�น พบัข้อเทำ็จัจัริงจั�กบัทำเรียนคลองขลุง
โมิเดลว่� แมิ้ก�รดูแลผู่้ป่วยโรคไตเรื�อรังของคลองขลุงโมิเดลนั�นจัะมิี
ิ
ั
ี
ำ
ี
ิ
ี
�
ั
ี
ระเบัยบัแบับัแผ่นทำีชดเจันโดยทำมิสหวช�ชพและทำมิรกษ์์ไต ก�รด�เนน
่
ี
ั
ุ
ำ
้
�
ี
ู
่
่
่
ง�นยงคงมิขอบัเขตอยในระบับัสขภู�พ ไมิไดมิภู�คสวนอืนรวมิด�เนนง�น
ิ
ื
้
่
ไมิสร�งก�รมิสวนรวมิทำีชดเจัน ห�กตองก�รสร�งคว�มิยังยนของก�รดแล
่
ู
�
ี
ั
่
้
�
้
้
ู
ปองกนโรคไตเรือรงใหเกดคว�มิตอเนื�องยงยน ทำศิทำ�งก�รพฒน�รปแบับั
ั
�
ั
ั
ั
ื
่
�
ิ
้
ิ
�
่
็
้
จั�เปนตองสร�งก�รมิสวนรวมิของชมิชนและองคกรปกครองสวนทำองถน
ุ
์
ำ
่
ิ
้
ี
้
่
ู
ึ
(อปทำ.) ดงเชน ก�รศิกษ์�ถอดบัทำเรยนโดย ไพบัลย สรยะวงศิไพศิ�ลและ
ิ
่
ี
์
์
ุ
ั
็
ุ
ึ
้
ี
14
คณะ ไดศิกษ์�ถอดบัทำเรยนคลองขลงโมิเดลในป พ.ศิ. 2559 พบัประเดน
ี
สำ�คัญดังกล่�ว สิ�งเหล่�นี�เป็นประเด็นคว�มิสนใจัและเป็นสิ�งสำ�คัญทำี�
12
| การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

์
้
ั
้
ิ
้
คณะกรรมิก�รฝ่่�ยปองกน สถ�บัันโรคไตภููมิิร�ชนครนทำรตองก�รใหเกด
ิ
ื
ิ
�
่
้
่
�
ั
ั
ขึนเชนกน โดยเฉพ�ะอย�งย�งก�รสร�งคว�มิยังยนของก�รปองกนโรคไต
้
�
�
เรือรงทำีแทำจัรง ิ
ั
้
หลงจั�กประก�ศินโยบั�ยปองกนโรคไตเรอรงในผ่ปวยเบั�หว�น
ื
�
่
ั
้
ู
้
ั
ั
ู
ิ
้
และคว�มิดนโลหตสง กระทำรวงส�ธ�รณสขด�เนนก�รคดกรองคนห�ผู่ ้
ั
ุ
ำ
ั
ิ
�
ั
่
�
ิ
ิ
ปวยโรคเบั�หว�น คว�มิดนโลหตสง และโรคไตเรือรงทำีเกดจั�กเบั�หว�น
ั
ู
ั
็
ี
็
่
ู
ิ
ำ
้
ั
ั
�
และคว�มิดนโลหตสงอย�งเขมิแขงจันมิผ่ลส�เรจัเกดขึนชดเจัน ดงแสดง
ิ
่
่
ั
ี
�
ในต�ร�งทำี 1 จั�กร�ยง�นผ่ลก�รคดกรองพบัว� ชวงป พ.ศิ.2558-2562
�
�
ุ
�
้
่
ี
�
�
รอยละคว�มิครอบัคลมิเพิมิขึนตอเนืองทำัง 3 โรค จันกระทำังป พ.ศิ.2562
ั
ำ
ิ
ก�รคดกรองเบั�หว�น และคว�มิดนโลหตสงส�มิ�รถด�เนนก�รไดรอย
้
ั
้
ู
ิ
่
�
ิ
้
ละ 87 โรคไตเรือรงคดกรองไดเกนรอยละ 60 แตผ่ลก�รชะลอไตเสือมิ โดย
ั
้
�
ั
2
�
ตดต�มิค�อตร�กรองไต (eGFR) ทำีลดลงนอยกว� 5 ซึ่ซึ่/น�ทำ/1.73มิ /ป พบั
้
่
ี
ั
ี
ี
่
ี
ิ
ว�ก�รชะลอไตเสื�อมิจั�กปี พ.ศิ.2558-2562 มิีร้อยละคว�มิสำ�เร็จัลด
่
ำ
ั
ื
้
�
ลงจั�กร้อยละ 63.35 เหลอ รอยละ 60.91 ทำีส�คญคอแนวโนมิทำีคอยๆ
ื
�
่
้
้
�
้
้
ำ
ุ
่
้
ลดลง ทำ�ใหเป�หมิ�ยทำีตองก�รลดอตร�ปวยของโรคไตว�ยระยะสดทำ�ย
ั
ิ
ั
่
ิ
ุ
่
เพอลดภู�ระก�รรกษ์�ทำดแทำนไตจัะไมิส�มิ�รถบัรรลได แสดงว�คลนก
�
ื
้
ำ
�
ื
ิ
ั
ิ
ี
้
ิ
้
ชะลอไตเสอมิในรปแบับัเดมิตองมิก�รพฒน�ก�รด�เนนง�นใหเกด
ู
ประสทำธผ่ลทำดยิ�งขึ�น ซึ่ึ�งตรงกับัก�รประเมิินผ่ล และถอดบัทำเรียนก�ร
ิ
�
ี
ี
ิ
ดำ�เนินง�นของคลินิกโรคไตเรื�อรังภู�ยใต้นโยบั�ยกระทำรวงส�ธ�รณสุข
ิ
้
ทำี� สสิธร เทำพตระก�รพร และ คณะ ศิกษ์�ประเมิินแลวพบัว� คลนก
่
ึ
ิ
15
ั
�
ื
ุ
โรคไตเรอรงทำกแห่งของกระทำรวงส�ธ�รณสุข มิีคว�มิแตกต่�งกันแล้ว
ุ
้
แต่บัริบัทำและศิกยภู�พของพืนทำี ก�รสร�งคว�มิแตกฉ�นด�นสขภู�พ
ั
�
้
�
ั
้
ั
ึ
�
ของผู่ปวยยงตองพฒน� และ ยงมิปญห�อปสรรคในก�รจััดก�รระบับั ซึ่ง
่
้
ี
ั
ุ
ั
เปนขอมิลทำี�ส�คญส�หรบัก�รพฒน�คลนกชะลอไตเสือมิในอน�คต
็
�
ำ
ิ
ิ
ั
ำ
ั
้
ั
ู
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | 13

ต้ารื่างที่่� 1
ั
ั
้
ผล้กำารื่คดกำรื่องผป่่วยเบาหวาน ความ่ดนโล้ห่ต้สูง โรื่คไต้เรื่อรื่ง
้
้
�
้
ั
แล้ะ กำารื่ชะล้อกำารื่เสู้อม่ไต้ ชวงป่ พิ่.ศ.2558-2562
ี
�
่
ป่พิ่.ศ. 2558 2559 2560 2561 2562
ี
ั
ี
ประช�ชน >35 ป คดกรอง DM (%) 66.09 73.76 83.82 86.32 87.11
ี
ั
ประช�ชน >35 ป คดกรอง HT (%) 71.20 77.75 86.01 86.83 87.35
DM และ/หรอ HT ไดรบัคดกรอง CKD(%) 49.87 54.37 47.26 62.26 63.73
้
ั
ื
ั
2
CKD (eGFR ลดลง<5 ml/min/1.73m /yr.) 63.35 63.64 62.97 62.26 63.73
้
HDC กระทำรวงส�ธ�รณสข 2558-2562 (หมิ�ยเหต: ไมิรวมิขอมิลกรงเทำพมิห�นคร)
ู
ุ
ุ
ุ
่
คณะกรรมิก�รฝ่่�ยป้องกัน สถ�บัันโรคไตภููมิิร�ชนครินทำร์ ได้
ื
ั
้
วเคร�ะหถงปญห�คว�มิตอเนองและคว�มิย�งยนของก�รปองกนโรคไต
ั
ั
ึ
์
ื
ิ
่
�
่
ั
ุ
ึ
ิ
ิ
�
เรือรงทำีมิประสทำธผ่ล จังระดมิคว�มิคดรวมิกบักระทำรวงส�ธ�รณสข โดย
ี
ิ
�
ั
กองควบัคมิโรคไมิตดตอ กรมิควบัคมิโรค จััดทำำ�แผ่นยทำธศิ�สตรสถ�บััน
ิ
่
ุ
ุ
์
่
ุ
้
�
ั
�
ู
ั
่
และว�งแนวทำ�งก�รพฒน�รปแบับัก�รปองกนโรคไตเรือรงตังแต ป พ.ศิ.
ี
ั
ั
�
2558-2562 ดงแสดงในภู�พทำี 1
้
ั
�
ั
้
ภู�พทำี 1 แสดง เสนทำ�งเวล� (Time line) ก�รพฒน�ง�นปองกน
่
ั
ิ
โรคไตเรือรง ของคณะกรรมิก�รฝ่่�ยปองกน สถ�บัันโรคไตภููมิิร�ชนครนทำรชวง
์
้
�
ั
�
ั
ี
่
ี
ู
ี
ระยะเวล� 5 ป ตังแตป พ.ศิ. 2558-2562 โดยป พ.ศิ. 2558 พฒน�รป
�
ั
ำ
ั
แบับัก�รปองกนโรคไตเรือรงในพื�นทำีของจัังหวดก�แพงเพชร เรยกว�
ี
ั
่
�
้
�
่
ำ
ี
ำ
ิ
ั
ก�แพงเพชรโมิเดล ป พ.ศิ. 2559-2561 ตดต�มิพฒน�ก�แพงเพชรโมิเดลตอเนือง
่
์
ุ
ุ
รวมิกบักรมิควบัคมิโรค กรมิก�รแพทำย กระทำรวงส�ธ�รณสข และ สปสช.
ั
�
ู
ั
ำ
ื
ึ
้
ุ
่
ิ
ศิกษ์�เรยนรก�รด�เนนง�นคลนกโรคเรอรงดเดนระดบัเขตกระทำรวงส�ธ�รณสข
ิ
ั
ี
ี
ิ
ุ
ี
่
ั
ุ
ป พ.ศิ.2562 รวมิกบักรมิควบัคมิโรค กระทำรวงส�ธ�รณสข (กสธ.) และ
สำ�นักง�นหลักประกันสุขภู�พแห่งช�ติ (สปสช.) วิจััยพัฒน�กลไกและ
14
| การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

ี
ุ
ั
ิ
ั
ั
ก�รสนบัสนนคว�มิเพยงพอของก�รรบับัรก�รโรคเบั�หว�น (DM) คว�มิดน
ู
ิ
�
ั
้
ั
ั
ิ
โลหตสง (HT) และ โรคไตเรือรง (CKD) ขณะเดยวกนไดวจััยพฒน�ก�ร
ี
ั
ปองกนโรคไตเรือรงอย�งย�งยนในระดบัปฐมิภููมิิ ทำี อ.ทำร�ยทำองวฒน�
�
ื
ั
่
ั
ั
ั
�
้
ำ
จั.ก�แพงเพชร
�
้
ั
�
ั
ำ
ุ
ภาพิ่ที่่ 1 สูรื่ป่กำารื่ดาเน่นงานป่องกำนโรื่คไต้เรื่อรื่งป่ พิ่.ศ. 2558-2562
้
ี
2561 2562
ิ
ั
1.พฒน�ก�แพงเพชร 1.วจััยกลไกก�ร
ำ
โมิเดล สนบัสนนปองกนโรค
ั
ุ
้
ั
2560
ี
่
ิ
ำ
ั
1.พฒน�ก�แพงเพชร 2.ถอดบัทำเรยนคลนค ิ DM HT CKD รวมิกบั ั
ั
ั
ุ
่
่
�
ี
2559 โมิเดล โรคเรือรงดเดนรวมิกบั กรมิควบัคมิโรค กสธ.
ุ
ั
พฒน� 2.ถอดบัทำเรยนคลนค ิ กรมิควบัคมิโรคและ และ สปสช.
ิ
ี
ิ
้
ิ
์
ิ
ำ
ั
�
ี
่
ั
่
2558 ก�แพงเพชร โรคเรือรงดเดนรวมิกบั กรมิก�รแพทำย กสธ. 2.วจััยคลนกปองกน ั
�
ั
โรคไตเรือรงใน รพ.สต.
และ สปสช.
ุ
พฒน� โมิเดล กรมิควบัคมิโรคและ อ.ทำร�ยทำองวฒน�
ั
ั
์
ก�แพงเพชร กรมิก�รแพทำย กสธ. จั.ก�แพงเพชร
ำ
ำ
โมิเดล
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | 15



การพัฒนาการป้้องกัน




โรคไตเร่�อรังระดัับัจัังหวััดั



ำ
“ กาแพงเพชรโมเดัล”




























การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | 17

“กำ�แพงเพชรโมิเดล” เป็นคำ�ทำี�ใช้เรียกเพื�อคว�มิเข้�ใจัได้ง่�ย
ื
ำ
ั
ู
ื
�
ั
ำ
ั
ั
ส�หรบัก�รด�เนนง�นพฒน�รปแบับัก�รปองกนโรคไตเรอรงในพนทำ ี �
้
�
ิ
ำ
ำ
ี
ั
่
้
�
�
จัังหวดก�แพงเพชร โดยก�รขย�ยพืนทำีใหกว�งกว�เพยงอ�เภูอเดยว
้
ี
็
ั
ั
้
ู
เปนก�รขย�ยผ่ลคว�มิส�เรจัจั�กก�รวจัยและพฒน�รปแบับัก�รปองกน
ำ
็
ิ
ั
�
�
โรคไตเรือรงระยะ 3-4 ทำี อ.คลองขลง จั.ก�แพงเพชร หรอ คลองขลง ุ
ำ
ื
ุ
ั
�
�
ิ
ึ
�
ิ
โมิเดล ก�รศิกษ์�ครังนีเพือสร�งแรงจังใจั และทำดสอบัประสทำธผ่ลก�ร
ู
้
ี
ำ
้
ิ
ี
�
ั
ี
ปองกนโรคไตเรอรงทำด�เนนก�รดวยทำมิสหวช�ชพรวมิกบัก�รเย�ยมิบั�น
ื
�
ั
ิ
ี
ั
้
่
้
ึ
ำ
ิ
ี
่
ำ
ี
�
ิ
้
ั
้
ี
ดวยทำมิรกษ์์ไต ซึ่งแตเดมิด�เนนก�รเพยงพื�นทำีอ�เภูอเดยวภู�ยใตเครอ
ื
�
่
ำ
ุ
ข�ยระบับัสขภู�พอ�เภูอเดียว (Single district health system) แตห�ก
่
�
่
ิ
ั
ี
�
ด�เนนก�รในรปแบับัจัังหวด จัะมิรปแบับัทำีเหมิ�ะสมิอย�งไรนัน ยงไมิมิก�ร
ำ
ี
่
ู
ู
�
ั
ี
ุ
ู
ศิกษ์�เชงวช�ก�รมิ�กอน เพยงค�ดว�รปแบับัคลองขลงโมิเดลจัะส�มิ�รถ
ึ
่
ิ
่
ิ
ประยกตใชได จังเปนค�ถ�มิก�รศิกษ์�ครั�งนีว�ก�รค�ดก�รณดงกล�วจัรง ิ
�
ึ
ำ
ั
์
์
ึ
้
่
่
็
้
ุ
หรอไมิ ่
ื
ี
�
�
ก�รศิกษ์�นมิวตถประสงค์ส�คญเพอคนห�รปแบับัก�รป้องกน
ั
้
ื
ั
ึ
ั
ุ
ี
ู
ำ
โรคไตเรื�อรังระดับัจัังหวัด ภู�ยใต้กรอบัก�รดำ�เนินง�นต�มิแผ่นและ
�
ั
้
ุ
แนวทำ�งปองกนโรคไตเรือรง ทำีกระทำรวงส�ธ�รณสขก�หนดในแผ่นบัรก�ร
ิ
ำ
ั
�
ั
�
ั
้
้
่
้
(Service plan) ก�รศิกษ์�ไมิไดมิุงคนรปแบับัก�รปองกนโรคไตเรือรงเชง ิ
ึ
่
ู
่
่
ึ
ิ
ั
ิ
คลนก (Clinical Trial) ขึนใหมิ ดงนันแนวทำ�งก�รศิกษ์�จังแตกต�งจั�ก
�
�
ึ
ั
ิ
ิ
ุ
ิ
ี
ึ
้
ี
ิ
ก�รศิกษ์�เดมิของคลองขลงโมิเดลทำใชระเบัยบัวธวจัยแบับัระบั�ดวทำย�
ี
�
ำ
ิ
ิ
ำ
ี
คลนก (Clinical epidemiology) ระเบัยบัวธวจััยส�หรบัก�แพงเพชร
ิ
ั
ิ
ี
้
ั
์
โมิเดล ใชก�รศิกษ์�เชงวทำย�ศิ�สตรก�รแพทำยสงคมิ (Social science
ิ
์
ึ
ิ
medicine) รวมิกบัก�รจััดก�รระบับัสขภู�พ (Health system manage-
ั
่
ุ
ิ
ment) เปนก�รวจััยเชงคณภู�พ (Qualitative method) และ เชงปรมิ�ณ
ิ
ุ
ิ
ิ
็
้
็
ั
(Quantitative method) ผ่สมิผ่ส�นกน (Mixed method) ใชก�รเกบั
้
รวบัรวมิขอมิลโดยก�รระดมิคว�มิคด (Brain storming) ประชมิสนทำน�
ุ
ู
ิ
18
| การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

ุ
่
ี
ี
กลุมิ (Group discussion) ถอดบัทำเรยนโดยกระบัวนก�รสนทำรยส�ธก
็
ิ
้
ื
ิ
ู
(Appreciative Inquiry หรอ AI) ขอมิลเชงปรมิ�ณเกบัรวบัรวมิจั�กเวช
ิ
้
�
่
ี
ำ
ุ
ั
ิ
ู
ระเบัยนผ่ปวยเมิอมิ�รบับัรก�ร ขอมิลทำีรวบัรวมิจัะน�มิ�วเคร�ะหเชงคณภู�พ
ิ
ื
ู
์
�
้
ิ
ี
�
ิ
์
ิ
ิ
้
้
ู
ดวยวธวเคร�ะหเชงเนือห� (Content analysis) ขอมิลเชงปรมิ�ณใชก�ร
้
ิ
้
ิ
�
ำ
้
�
ิ
้
็
์
ู
วเคร�ะหดวยสถตพืนฐ�น เชน รอยละ ค�เฉลีย เปนตน น�เสนอขอมิลเชง ิ
่
ิ
่
้
ื
�
�
พรรณน�โดยมิงเนนก�รคนขอมิลและองคคว�มิรกลบัแกพนทำและผ่ ู ้
้
ู
ี
์
่
ู
้
ื
้
ุ
ั
่
่
�
ำ
ั
�
�
์
ำ
้
ั
ั
ั
ั
เกียวของเพือน�ไปพฒน� สิงทำีมิุงหวงส�หรบัผ่ลลพธส�คญของก�รศิกษ์�นี �
ำ
�
ึ
คือ รูปแบับัก�รป้องกันโรคไตเรื�อรังทำี�สร้�งก�รเรียนรู้สู่ก�รเปลี�ยนแปลง
ำ
(Transformative learning) อนน�ไปสูคว�มิยงยนของก�รปองกนโรคไต
ั
�
้
่
ื
ั
ั
เรื�อรังต่อไป เพร�ะก�รเรียนรู้แบับันี�จัะสร้�งคว�มิแตกฉ�นด้�นสุขภู�พ
ั
ุ
้
ุ
ำ
(Health literacy) ของผู่ปวยโดยก�รสนบัสนนจั�กระบับัสขภู�พอ�เภูอ
่
ุ
ั
(District health system) และ ระบับัสขภู�พจัังหวด (Provincial health
system)
�
ึ
ิ
้
พืนทำีศิกษ์�วจััยรวมิทำังสิน 6 อ�เภูอ ไดแก 1) อ.เมิอง ประกอบัดวย
่
้
�
�
�
ำ
ื
โรงพย�บั�ลก�แพงเพชร และโรงพย�บั�ลทำุงโพธิทำะเล 2) อ.ข�ณวรลกษ์บัร ี
ำ
�
ุ
ุ
ั
่
้
ุ
ี
้
ไดแก โรงพย�บั�ลข�ณวรลกษ์บัร 3) อ.บังส�มิคค ไดแก โรงพย�บั�ลบัง ึ
ึ
ั
ี
ุ
่
ั
่
ส�มิคค 4) อ.ป�งศิิล�ทำอง ไดแก โรงพย�บั�ลป�งศิิล�ทำอง 5) อ.ไทำรง�มิ
่
ั
ี
้
้
ั
ั
ี
้
ี
ไดแก โรงพย�บั�ลไทำรง�มิ และ 6) อ.โกสมิพนคร ไดแก โรงพย�บั�ลโกสมิพนคร
่
่
ุ
่
ี
โดยอ�เภูอทำัง 6 แหง จัะมิทำมิรกษ์์ไตเยยมิบั�น ประกอบัดวย รพ.สต. ทำกแหง ่
ำ
�
ี
้
้
ั
ี
�
ั
ำ
�
�
่
ั
ี
�
ั
่
่
้
ุ
ในอ�เภูอรวมิกบัทำมิ อสมิ.ในพืนทำีทำังหมิด ทำกแหงสมิครใจัเข�รวมิก�รพฒน�
ภู�ยใต้ก�รสนับัสนุนของสำ�นักง�นส�ธ�รณสุขจัังหวัดกำ�แพงเพชร ระยะ
ำ
เวล�ด�เนนก�ร ตังแตป พ.ศิ.2558-2560 รวมิเวล� 3 ป ี
่
ี
ิ
�
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | 19

้
ำ
�
ั
กำรื่ะบวนกำารื่ดาเน่นงานป่รื่ะกำอบดวย 5 ขันต้อน ดงน่ �
�
ี
ุ
ั
์
ุ
ั
1. จัดประชมิชแจังหลกก�รเหตุผ่ลและวตถประสงคในก�ร
ั
ำ
ด�เนนง�น เพื�อพฒน�รปแบับัก�แพงเพชรโมิเดล เนนก�รด�เนนง�นจั�ก
ำ
ั
ิ
ำ
ิ
ู
้
�
่
ี
�
ี
ิ
้
ง�นประจั�และไมิสร�งภู�ระก�รทำำ�ง�นแกพืนทำี โดยเฉพ�ะทำมิสหวช�ชพ
่
ำ
ั
และทำมิรกษ์์ไต
ี
้
ั
ิ
ำ
ำ
ิ
2. ตดต�มิก�รพฒน�ดวยกระบัวนก�รน�เสนอผ่ลก�รด�เนน
ุ
ุ
ุ
ุ
ี
ง�นและปญห�อปสรรคทำก 4 เดอน สรปผ่ลบัทำเรยนโดยกระบัวนประชมิ
ั
ื
่
ี
ิ
กลุมิ (Group discussion) ต�มิร�ยส�ข�สหวช�ชพ ระดมิสมิอง (Brain
�
ุ
storming) เพือห�ขอยตและแนวทำ�งพฒน�ตอเนืองดวยกระบัวนสนทำรยส�ธก
ิ
�
ั
้
ี
ุ
่
้
ึ
(Appreciative Inquiry) ซึ่งมิ 4 ขันตอน คอ Discovery, Dream, Design
�
ี
�
ื
้
็
ิ
์
ั
และ Destiny เปนกระบัวนก�รพฒน�องคกรโดยใชคว�มิคดบัวก ส�มิ�รถ
้
ิ
�
์
นำ�ไปพัฒน�ทำีมิสหวิช�ชีพและทำีมิรักษ์์ไตให้เกิดคว�มิคดสร�งสรรค เรมิ
ิ
็
ั
�
ิ
ี
่
ำ
ั
์
้
ั
้
้
จั�กก�รวิเคร�ะหส�รวจัห�ขอเทำจัจัรงทำจัะรวมิกนสร�งฝ่นก�รปองกน
�
ั
ำ
่
ั
ิ
โรคไตเรือรงทำียงยน จันเกดคว�มิคดทำีจัะรวมิกนออกแบับัก�รด�เนนง�น
ิ
ั
�
ื
ิ
�
�
็
้
ุ
เพือไปสูเป�หมิ�ยทำีเปนจัดหมิ�ยปล�ยทำ�งทำีตองก�ร 16
�
่
้
�
�
ิ
ิ
3. ถอดบัทำเรยนก�รด�เนนง�นต�มิร�ยกจักรรมิ (Performance
ี
ำ
ี
base) และ ร�ยบัทำบั�ทำส�ข�วช�ชพ (Professional role base) ไดแก ่
้
ิ
ู
ิ
กจักรรมิก�รคดกรองผู่ปวยเบั�หว�น คว�มิดนโลหตสง และ โรคไตเรือรง
่
�
ั
ิ
ั
้
ั
กจักรรมิก�รจััดบัรก�รในคลนกชะลอไตเสือมิในเรืองอ�ห�ร ก�รออกก�ลง ั
ิ
ำ
ิ
�
�
ิ
ิ
้
ั
ก�ย ก�รใชย� ก�รลดคว�มิเครยด ก�รเตรยมิตวเพื�อก�รบั�บััดทำดแทำนไต
ำ
ี
ี
และกิจักรรมิก�รเยื�ยมิบั้�น ร�ยบัทำบั�ทำวิช�ชีพ ต�มิส�ข�วิช�ชีพ
แพทำย์ พย�บั�ล เภูสชกร โภูชน�กร ก�ยภู�พบั�บััด เจั�หน�ทำีใน รพ.สต.
ั
้
ำ
้
�
้
อสมิ. ผู่ดแลผู่ปวย (Care giver) และ ผู่ปวยเอง
่
้
้
่
ู
20
| การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

์
ี
ั
�
ี
้
�
ิ
ิ
ี
ั
4. ก�รสงเคร�ะหคว�มิรูทำีเกดขึน โดยทำมิสหวช�ชพ และทำมิรกษ์์ไต
้
ำ
รวมิกนสงเคร�ะหเกดก�รเรยนรู ก�รจััดก�รคว�มิรู และก�รน�เสนอขอ
้
่
ี
ั
้
ั
ิ
์
้
บักพรองและแนวทำ�งแกไข
่
ั
์
ิ
ิ
์
่
5. ก�รวเคร�ะหตดต�มิประเมินผ่ลลพธเชงคลนกของผ่ปวยจั�ก
ิ
ู
ิ
ิ
้
ิ
ประวตเวชระเบัยน เชน BMI, SCr, eGFR, FBS, HbA1c, Cholesterol,
ิ
่
ั
ี
้
ำ
Triglyceride และ Urine microalbumin เปนตน ส�หรบักระตุนใหเกด
ิ
้
ั
้
็
ุ
่
็
้
่
คว�มิตระหนก และสร�งคว�มิตระหนก เปนก�รคนขอมิลสขภู�พแกผู่ปวย
ื
้
้
ู
ั
�
ั
โรคไตเรือรง (Bio-feedback)
�
ั
ั
ิ
กระบัวนก�รจัดบัรก�รนน ใช้รูปแบับัจั�กคลองขลุงโมิเดลดัง
ิ
ี
้
�
้
ำ
ี
่
ี
�
ิ
ั
กล�วแลว ทำมิสหวช�ชพและทำมิรกษ์์ไตเยยมิบั�น ด�เนนก�รต�มิทำีกระทำรวง
ี
ู
่
้
ุ
�
ื
้
่
ำ
ส�ธ�รณสขก�หนดในคูมิอก�รดแลผู่ปวยโรคไตเรือรง ก�รก�หนดให อสมิ.
ำ
ั
ั
ดแลผู่ปวยใชต�มิบัรบัทำพืนทำี สภู�พก�รด�เนนง�นเปนลกษ์ณะต�มิคว�มิ
ู
ิ
้
ำ
็
่
้
�
ิ
�
่
�
ึ
�
ำ
่
�
ิ
็
่
�
้
เปนจัรงทำีเกดขึน ก�รศิกษ์�ไมิจั�กดผู่ปวยโรคไตระยะทำี 3-4 เทำ�นัน ใหเปนไป
ิ
็
ั
้
์
�
�
ิ
ั
ั
่
ต�มิสภู�พคว�มิจัรง ผ่ลลพธก�รชะลอไตเสือมิจั�กค�เฉลียของอตร�กรอง
ิ
ิ
่
็
่
ึ
�
ไตอ�จัไมิดเทำ�คลองขลงโมิเดล แตสิงทำีศิกษ์�เปนสภู�พจัรงของระบับับัรก�ร
�
ุ
ี
่
เพอใหส�มิ�รถสรุปผ่ลก�รด�เนนง�นเปนบัทำเรยนเชงระบับับัรก�รต�มิ
ี
ิ
ื
ิ
�
็
ำ
้
ิ
ิ
้
ิ
ี
�
ร�ยกจักรรมิและบัทำบั�ทำวช�ชพทำีแทำจัรง
ิ
�
ิ
�
่
ั
ผ่ลวเคร�ะหร�ยกจักรรมิพบัว�ทำัง 6 พืนทำีอ�เภูอทำีรวมิศิกษ์�พฒน�
่
์
ึ
�
�
ิ
ำ
�
ู
ิ
ี
ั
ำ
รปแบับัก�แพงเพชรโมิเดลนัน มิก�รทำำ�ง�นลกษ์ณะทำมิของสหวช�ชพและ
ี
ี
ี
ั
่
ั
ื
ทำมิรกษ์์ไต ทำมิส�มิ�รถชวยเหลอสนบัสนนก�รคดกรองคนห�ผู่้ปวยโรคไต
ี
ุ
่
ั
้
้
ั
เรือรงในผู่ปวยเบั�หว�นและคว�มิดนโลหตสงไดผ่ลส�เรจัง�ยขึน ส�มิ�รถ
็
ำ
�
ู
่
ิ
�
้
ั
่
ิ
้
่
่
ลดภู�ระง�นไดมิ�ก ก�รทำำ�ง�นไมิเกดคว�มิย�กและส�มิ�รถจััดระบับัไดง�ย
้
้
ี
้
ในด�นก�รจััดทำำ�ขอมิล ส�มิ�รถจััดก�รไดรวดเรวถกตองขึนเพร�ะมิก�ร
ู
้
�
็
ู
้
ประส�นง�นในพื�นทำี�ระหว่�งโรงพย�บั�ลแมิ่ข่�ย และ รพ.สต.ในพื�นทำี�
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | 21

ี
ิ
ื
่
ำ
ั
ี
ั
ิ
ิ
ส�หรบักจักรรมิก�รบัรก�รนั�นทำมิสหวช�ชพรวมิมิอจััดบัรก�รกบั รพ.สต.
ิ
้
ี
้
ั
ี
�
้
่
ึ
่
่
่
้
ิ
ไดดขึน ผู่ปวยส�มิ�รถเข�ถงบัรก�ร ก�รสงตอมิคว�มิคลองตวทำำ�ใหระบับั
ก�รส่งต่อเข้มิแข็ง ก�รเยี�ยมิบั้�นเกิดก�รตื�นตัวเชิงรุก สร้�งจัุดมิุ่งหมิ�ย
้
ิ
ิ
ั
่
้
ทำีชดเจันในก�รตดต�มิประเมิินพฤตกรรมิผู่ปวยด�นอ�ห�ร ก�รใชย�และ
้
�
ู
้
ก�รออกก�ลงก�ย อสมิ.มิสวนรวมิในก�รเยยมิบั�น ผู่ดแลผู่ปวยไดรบั
้
ำ
่
่
ั
้
ี
ี
่
ั
้
�
ี
ำ
คว�มิส�คัญในก�รช่วยดูแลผ่้ป่วยโดยเฉพ�ะก�รปรุงอ�ห�รทำ�เหมิ�ะสมิ
ู
้
่
่
�
�
ู
่
ุ
ู
ั
้
่
กบัผู่ปวยและก�รใชย�ทำีถกตอง เนืองจั�กผู่้ปวยสวนใหญสงอ�ยและอ�น
้
่
ุ
�
ั
ั
หนงสอไมิไดชดเจันเพร�ะปญห�ส�ยต�ทำี�เสือมิ ผู่ปวยไดรบัก�รสนบัสนน
้
ื
้
่
้
่
ั
ั
ั
�
ั
�
่
็
ิ
้
ำ
ู
์
ิ
ใหดแลตนเองมิ�กขึ�น สิงเหล�นีเปนผ่ลลพธจั�กก�รตดต�มิผ่ลก�รด�เนน
ี
�
ี
�
ง�นทำสถ�บันโรคไตภูมิร�ชนครนทำรไดมิสวนใหทำมิในพนทำมิคว�มิคดรวมิ
ิ
่
ี
ิ
์
ี
ั
ิ
ู
้
่
�
้
ื
ี
�
ึ
้
็
ู
ี
ั
ั
ุ
กนแกไขปญห�อปสรรคและน�มิ�แลกเปลียนเรยนรู จังเปนแรงจังใจัก�ร
้
ำ
�
่
ี
่
ั
้
ิ
ิ
์
้
ั
่
็
ี
แขงขนใหเกดผ่ลลพธทำีด เปนผ่ลดตอระบับับัรก�รและผู่ปวย
ิ
่
ำ
ึ
ู
ร�ยบัทำบั�ทำวช�ชพ พบัว�ก�รศิกษ์�รปแบับัก�แพงเพชรโมิเดล
ี
ี
ี
ิ
้
่
ทำำ�ใหเกดก�รแลกเปลียนเรยนรูของสหวช�ชพ แตละส�ข�วช�มิโอก�ส
้
ิ
ิ
�
ี
ำ
ี
�
ำ
แลกเปล�ยนจันสรุปบัทำบั�ทำทำส�คัญส�หรบัส�ข�วิช�ชีพและบัทำบั�ทำร่วมิ
ี
ั
�
์
ิ
่
่
ระหว�งวช�ชพทำีต�งกน ก�รแลกเปลียนมิประโยชนตอ รพ.สต.ทำีข�ดแคลน
�
ั
ี
�
่
ี
์
ี
สหวช�ชพ เพร�ะส�มิ�รถน�บัทำบั�ทำต�งๆ ไปประยกตผ่สมิผ่ส�นใหส�มิ�รถ
ำ
้
ิ
่
ุ
้
จััดบัรก�รได แมิแตในสถ�นพย�บั�ลกส�มิ�รถปฏิิบััตหน�ทำีทำดแทำนซึ่งกน
่
็
ิ
�
้
้
ั
ิ
�
ึ
ี
้
ั
ำ
ิ
ี
ิ
และกนไดดขึน ก�รพฒน�ก�แพงเพชรโมิเดลเปดโอก�สใหส�ข�วช�ชพ
ั
้
�
อื�นเข้�มิ�มิีส่วนร่วมิในก�รดูแลป้องกันผู่้ป่วยโรคไตเรื�อรังได้ดีขึ�น เช่น
์
แพทำยแผ่นไทำย เปนตน
้
็
ิ
ิ
เชงก�รจััดก�ร ก�แพงเพชรโมิเดล เปดโอก�สใหหนวยง�นบัรห�ร
ำ
้
ิ
่
่
ั
ุ
ำ
้
ั
ไดแก ส�นกง�นส�ธ�รณสขจัังหวดและส�นกง�นส�ธ�รณสขอ�เภูอ มิ ี
ั
ำ
ุ
ำ
ั
ั
ั
่
้
สวนรวมิในก�รพฒน�ด�นก�รจัดก�รขอมิลและก�รจัดก�รแบับัร�ยโรค
่
ู
้
22
| การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

ำ
่
่
ิ
ั
้
็
้
่
้
้
ไดชดเจัน ทำำ�ใหเปนแบับัอย�งก�รด�เนนง�น กล�วไดว�ก�รปองกนโรคไต
ั
�
ั
ำ
ั
ื
�
ั
ิ
็
้
ิ
ื
่
้
ั
ั
�
เรอรงนนจั�เปนตองอ�ศิยก�รสร�งเครอข�ยทำงเชงก�รบัรห�รจัดก�รและ
่
์
ิ
�
�
ี
ึ
�
ำ
ี
็
้
ก�รบัรก�รซึ่งเปนก�รสร�งก�รมิสวนรวมิ ในพืนทำีบั�งอ�เภูอมิองคกรปกครอง
่
�
้
่
่
ิ
่
ำ
์
สวนทำองถิน (อปทำ.) เชนองคก�รบัรห�รสวนต�บัล (อบัต.) เทำศิบั�ลต�บัล
ำ
และกลุมิอ�ส�สมิครอื�นๆ เชน กลุมิแมิบั�น เปนตน เข�มิ�รวมิสนบัสนน
ั
่
้
่
็
่
ั
่
้
่
้
ุ
ิ
ั
ก�รดแลผู่ปวยในก�รเยยมิบั�น ในเชงนโยบั�ยแมิไมิมิหลกฐ�นเชงประจัักษ์์
่
ี
ี
้
้
�
้
่
ู
ิ
ั
�
�
ิ
ั
ี
ว�เกดก�รก�หนดนโยบั�ยในพนทำชดเจันเหมิอนระดบัช�ตทำมินโยบั�ย
ี
ี
่
�
ื
ำ
ิ
ื
้
�
่
ั
�
�
่
กระทำรวงส�ธ�รณสข แตพบัไดว�เริมิมิคว�มิตืนตวของพืนทำีทำีจัะดแลปองกน
้
ุ
�
ี
ั
�
ู
่
้
ิ
�
่
ี
้
ผู่ปวยโรคไตในผู่ปวยเบั�หว�นคว�มิดนโลหิตสูงมิ�กขึ�น เนองจั�กเรมิมิก�ร
ื
�
ั
แสดงตัวอย่�งผู่้ป่วยทำี�ต้องบัำ�บััดทำดแทำนไต ต้องล้�งไตทำ�งหน้�ทำ้องหรือ
ฟอกไตทำ�งหลอดเลอด ซึ่งเปนภู�ระคว�มิรบัผ่ดชอบัของครอบัครัว ให้
็
ิ
�
ึ
ั
ื
้
ึ
ุ
้
�
้
ุ
่
ชมิชนไดตระหนกและตระหนกถงภู�ระทำีผู่ปวย ครอบัครว และชมิชนตอง
ั
ั
รบัอย�งมิ�กห�กไมิรบัปองกนตังแตปวยระยะแรก
่
่
่
ั
้
่
ี
ั
�
�
ั
ิ
์
ิ
ั
ิ
ก�รวเคร�ะหผ่ลลพธเชงปรมิ�ณใชก�รตดต�มิตวชวดทำ�งคลนกทำ ี �
ั
้
์
ิ
ิ
ิ
ี
ู
็
ิ
้
กระทำรวงส�ธ�รณสขก�หนด เพือไมิใหเกดภู�ระก�รเกบัและจััดก�รขอมิล
่
�
้
ำ
ุ
ั
�
ั
�
ั
ั
ตวชวดส�คญของก�รป้องกนโรคไตเรอรงนนกระทำรวงส�ธ�รณสุขได ้
ั
ั
ี
ำ
�
ื
้
ิ
ี
ื
่
้
ั
ก�หนดไวชดเจันดแลว คอรอยละผู่ปวยเบั�หว�นและ/หรอคว�มิดนโลหต
ำ
ั
ื
้
้
่
สงทำีไดรบัก�รคดกรองโรคไตเรือรง กบัรอยละผู่ปวยโรคไตเรือรงทำีมิอตร�
ี
้
�
ู
�
ั
้
ั
ั
ั
้
�
�
ั
ั
ก�รกรองไตลดลงนอยกว� 5 มิล.ตอน�ทำตอพืนทำีผ่วก�ย (1.73 มิ ) ตอป ี
้
2
่
ิ
่
่
�
่
ี
�
ผ่ลก�รด�เนนง�นพบัไดว�ทำัง 6 พืนทำีอ�เภูอทำีเข�รวมิก�รศิกษ์�ก�แพงเพชร
�
�
ำ
ำ
�
ิ
ำ
้
ึ
่
่
้
�
�
่
ื
่
่
ี
ั
้
โมิเดล เกอบัทำกแหงมิค�รอยละของก�รคดกรองผู่้ปวยโรคไตเรือรงสงกว�
ุ
ั
ู
่
�
่
�
ั
ั
ค�เฉลียของจัังหวดก�แพงเพชร และเขตสขภู�พทำี 3 ดงกร�ฟทำี 1 เมิื�อ
ุ
�
ำ
ั
่
้
ี
่
ิ
พจั�รณ�โดยละเอยดพบัว� ป พ.ศิ. 2559 รอยละก�รคดกรองผู่ปวยโรคไต
้
ี
�
็
ี
�
�
่
เรือรงเพิมิขึนอย�งรวดเรว เนืองจั�กเปนปทำีกระทำรวงส�ธ�รณสขประก�ศิ
�
ั
�
ุ
็
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | 23

ำ
ิ
ั
ั
�
�
ำ
นโยบั�ยก�รปองกนโรคไตเรือรงใหด�เนนก�รทำังประเทำศิ และก�หนดให ้
้
้
ู
ื
ก�รคัดกรองโรคไตเร�อรังในผ่้ป่วยเบั�หว�นและ/หรือคว�มิดันโลหิตสูง
็
ั
้
�
ี
ั
ั
�
ี
ิ
ู
้
เปนตวชวดทำตองร�ยง�นและรบัก�รตรวจันเทำศิโดยผ่ตรวจัร�ชก�ร
กระทำรวงส�ธ�รณสุข ขณะเดียวกัน 6 อำ�เภูอได้รับัแรงกระตุ้นจั�กก�ร
ศิึกษ์�พัฒน�รูปแบับักำ�แพงเพชรโมิเดล จัึงยิ�งเป็นแรงผ่ลักดันให้ก�ร
้
ั
่
้
้
�
ด�เนนง�นเขมิขนมิ�กขึน ตอมิ�ป พ.ศิ. 2560 นโยบั�ยก�รปองกนโรคไต
ำ
ิ
ี
้
ื
ุ
ิ
�
้
�
้
่
ั
เรอรงไมิเขมิขน เพร�ะกระทำรวงส�ธ�รณสขไดเริมินโยบั�ยก�รจััดบัรก�ร
ื
ิ
�
่
ึ
ปฐมิภููมิิ จังเกดก�รจััดตังเครอข�ยบัรก�รปฐมิภููมิิ (Primary Care Cluster
ิ
หรือ PCC) ทำำ�ให้ก�รคัดกรองผู่้ป่วยโรคไตในผู่้ป่วยเบั�หว�นและคว�มิ
ิ
ำ
ั
่
ู
ึ
ำ
่
่
�
ดนโลหตสงลดคว�มิส�คญลง ชวงเวล�นีอ�จักล�วไดว� ก�รศิกษ์�ก�แพงเพชร
ั
้
โมิเดลทำี�ยังดำ�เนินก�รต่อเนื�องเป็นแรงผ่ลักดันให้เกิดคว�มิต่อเนื�อง
ยั�งยืน แมิ้นโยบั�ยประเทำศิจัะเปลี�ยนทำิศิทำ�งไป จั�กก�รถอดบัทำเรียน
้
�
ิ
็
สหวช�ชพและผู่เข�รวมิประชมิใหคว�มิเหนตรงกนว� ก�รทำีคณะกรรมิก�ร
่
ั
้
่
้
ี
ุ
ิ
์
�
้
ิ
ฝ่่�ยปองกน สถ�บัันโรคไตภููมิิร�ชนครนทำร ไดลงพืนทำีตดต�มิก�รปองกน
ั
้
ั
้
�
โรคไตเรือรง เปนก�รชวยใหด�เนนง�นตอเนืองเพร�ะแตละพื�นทำี�เริ�มิมิี
่
่
็
ั
�
ิ
�
้
ำ
่
ื
้
ุ
ื
�
ี
คว�มิกระตอรอรนลดลงและตองไปด�เนนง�นอนทำกระทำรวงส�ธ�รณสข
ิ
้
�
ื
ำ
�
�
ั
้
ใหนโยบั�ย เหนไดชดเจันจั�กกร�ฟทำี 2 ก�รชะลอก�รเสือมิไตโดยก�ร
้
็
่
่
ั
็
ตดต�มิอตร�ก�รลดลงของค�กรองไตมิรอยละลดลงเปนสวนใหญในป ี
้
ี
่
ิ
พ.ศิ.2560
24
| การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

�
กำรื่าฟที่่ 1 รื่อยล้ะผป่่วย DM แล้ะ/หรื่้อHT ที่่ไดรื่บกำารื่คดกำรื่อง CKD
ั
้
้
้
�
้
ั
ี
่
ชวงป่ พิ่.ศ.2558-2560
100
80
60
40 2558
20 2559
2560
0
เขต้ จัังหวัด อ.เม่้อง อ.ไที่รื่งาม่ อ.ขาณุุวรื่ล้ักำษบุรื่่ อ.ป่างศ่ล้าที่อง อ.บึงสูาม่ัคค่ อ.โกำสูัม่พิ่่นครื่


้
้
กำรื่าฟที่่ 2 รื่อยล้ะผป่่วย CKD ที่่ eGFR ล้ดล้ง<5ml/min/1.73m 2
�
้
�
ี
ชวงป่ พิ่.ศ.2558-2560
่
80
60
40 2558
20 2559
0 2560
เขต้ จัังหวัด อ.เม่้อง อ.ไที่รื่งาม่ อ.ขาณุุวรื่ล้ักำษบุรื่่ อ.ป่างศ่ล้าที่อง อ.บึงสูาม่ัคค่ อ.โกำสูัม่พิ่่นครื่




้
้
ั
ุ
ู
ำ
่
ี
้
สิงทำีเรยนรูจั�ก “ก�แพงเพชรโมิเดล” สรปไดว� รปแบับัก�รปองกน
�
�
โรคไตเรื�อรังโดยทำีมิสหวิช�ชีพและทำีมิรักษ์์ไตด้วยก�รเยี�ยมิบั้�น ยังคงมิี
่
้
้
้
ประสิทำธิผ่ล แมิขย�ยพืนทำีใหกว�งออกไปกว�อ�เภูอเดยว กล�วไดว� ก�ร
ำ
ี
่
่
�
�
้
ี
�
ี
ั
ำ
ขย�ยพนทำจังหวดตองอ�ศิยก�รจัดก�รทำดจั�กส�นกง�นส�ธ�รณสข
ุ
ั
้
ื
�
ี
ั
ั
ั
�
จัังหวัดและสำ�นักง�นส�ธ�รณสุขอำ�เภูอ จัึงจัะเกิดประสิทำธิผ่ลทำี�ยั�งยืน
้
ั
�
ุ
�
่
�
่
็
ิ
ตอเนืองเพร�ะทำัง 2 หนวยง�น เปนหนวยง�นบัรห�รจััดก�รทำีตองสนบัสนน
่
์
ั
ำ
็
�
�
ทำังเชงนโยบั�ย ทำรพย�กร และองคคว�มิรู ก�รขย�ยพืนทำีเพิมิขึนจั�เปน
�
ิ
้
�
�
การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | 25

ี
�
้
ี
ิ
ิ
ั
�
ตองมิทำมิง�นทำีผ่สมิผ่ส�นกนทำังเชงก�รจััดก�รและก�รจััดบัรก�ร ก�รมิ ี
้
้
ู
่
้
่
่
้
็
่
้
สวนรวมิของผู่ดแลผู่ปวยและตวผู่ปวยเอง สร�งคว�มิเขมิแขงของก�รปองกน
้
ั
ั
ื
่
ี
�
ั
ั
โรคไตในชมิชน บัทำบั�ทำทำีชดเจันของสหวช�ชพ คอชวยสนบัสนนก�รทำำ�ง�น
ิ
ุ
ุ
สร�งคว�มิเชือมิโยงระหว�งส�ข�ทำำ�ใหภู�ระง�นไมิเปนอปสรรค ก�รเชือมิโยง
�
้
�
ุ
้
่
่
็
ิ
ี
ั
็
้
ี
ู
้
ระหว�งทำมิสหวช�ชพและทำมิรกษ์ไตสร�งคว�มิเขมิแขงของขอมิลและ
้
ี
์
่
่
ั
ุ
ระบับัสงตอ พบัว�จัดพฒน�ของก�แพงเพชรโมิเดลยงมิหล�ยประก�ร ไดแก ่
ั
้
ี
ำ
่
่
ึ
ุ
ุ
�
ั
ู
ตองพฒน�รปแบับัทำีครอบัคลมิระยะทำี� 1-2 ใน รพ.สต. และชมิชน รวมิถง
้
ำ
ิ
้
่
้
่
ั
ี
ผู่ปวยโรคไตว�ยระยะสดทำ�ย ก�รด�เนนง�นยงมิขอบัเขตเฉพ�ะภู�คสวน
ุ
่
ุ
ั
่
่
ั
ี
่
�
ี
ส�ธ�รณสข ก�รมิสวนรวมิของภู�คสวนอืนๆและ อปทำ.ยงไมิชดเจัน ทำมิ
สหวช�ชพและทำมิรกษ์์ไตยังไมิส�มิ�รถห�แนวทำ�งทำี�เหมิ�ะสมิในก�รสร�ง
่
ี
ั
้
ี
ิ
ั
ิ
ุ
็
็
�
ี
่
ั
ึ
ำ
่
้
ี
�
่
ก�รมิสวนรวมิ จังเปนจัดส�คญทำีตองมิก�รวจััยเพือพฒน�ตอเนือง ประเดน
�
สุดทำ้�ย คือกำ�แพงเพชรโมิเดลยังข�ดก�รประเมิินคว�มิแตกฉ�นด้�น
่
สุขภู�พ (Health literacy) และไมิมิตวชีวดเพือประเมิินก�รเปลียนแปลง
�
ั
ั
�
�
ี
์
�
พฤตกรรมิทำีชดเจัน จั�กก�รวเคร�ะหและสงเคร�ะหผ่ลลพธทำีประสบัผ่ล
ั
์
ั
ิ
ิ
ั
�
์
ส�เรจัโดยเฉพ�ะเชงกระบัวนและเชงก�รจััดก�ร ก�แพงเพชรโมิเดลอ�จั
ิ
ำ
ำ
ิ
็
ี
ื
ู
้
ั
ื
�
ำ
�
ั
ั
เปนตวอย�งเพอเรยนรและน�ไปพฒน�รปแบับัก�รปองกนโรคไตเรอรง
็
้
ั
่
ู
ั
ั
ระดบัจัังหวดตอไป
่
26
| การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน

ี
่�
บัทเรย่นพ้�นทดั่เดั่นดั�าน

การป้้องกันโรคเบัาหวัาน



ควัามดัันโลหิตส้ง และ




โรคไตเร่�อรัง






























การพััฒนารูปแบบการป้้องกันโรคไตอย่่างย่ั�งย่ืน | 27