96 Edukasi □ Anjurkan makan / minum hangat □ Ajarkan cara mencegah kerusakan jaringan □ Ajarkan cara menyesuaikan suhu secara mandiri
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepera (SLKI) Risiko Alergi (D.0134) Definisi : Berisiko mengalami stimulasi respon imunitas yang berlebihan akibat terpapar allergen. Dibuktikan dengan: □ Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah tropis, jamur) □ Terpapar zat allergen (mis. zat kimia, agen farmakologis) □ Terpapar allergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari) □ Sengatan serangga Kondisi klinis terkait □ Kondisi penurunan imunitas □ Riwayat pembedahan □ Riwayat alergi sebelumnya □ Asma Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam alergi lokal & respons alergi sistemik men Respons alergi lokal (L.14131),Respons alergi KRITERIA HASIL Meningkat Cukup meningk Nyeri 1 2 Gatal lokal 1 2 Sekresi mucus 1 2 Bersin 1 2 Eritema local 1 2 Lakrimasi 1 2 Rhinitis 1 2 Edema lokal 1 2 Edema laring 1 2 Dyspnea 1 2 Wheezing 1 2 Stridor 1 2 Bunyi napas tambahan 1 2 Takikardia 1 2 Penurunan TD 1 2 Disritmia 1 2 Edema paru 1 2 Penurunan kesadaran 1 2 Sekresi mucus 1 2 Gatal seluruh tubuh 1 2 Bitnik-bintik merah 1 2 Petekie 1 2 Eritema 1 2 Peningkatan suhu kulit 1 2 Demam 1 2 Mual 1 2 Muntah 1 2 Diare 1 2 Kram abdomen 1 2 Kadar bilirubin 1 2 Nyeri sendi 1 2 Nyeri otot 1 2 Syok anafilaktik 1 2
97 ERAWATAN BINTAN RISIKO ALERGI perawatan (D.0134) awatan Intervensi Keperawatan(SIKI) ma 1x24 jam, diharapkan respons urun dengan kriteria hasil : i sistemik (L.14132) Edukasi reaksi alergi (I.12445)Pencegahan alergi (I.14535) Observasi □ Identifikasi kemampuan pasien dankeluarga menerima informasi □ Monitor pemahaman pasien dan keluargatentang alergi □ Identifikasi riwayat alergi □ Monitor terhadap reaksi obat, makanan, lateks, transfuse darah atau produk darah atau allergen lainnya □ Terapeutik □ Sediakan materi dan media Pendidikankesehatan □ Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan □ Fasilitasi mengenali penyebab alergi □ Berikan kesempatan pasien dan keluargabertanya □ Berikan tanda alergi pada rekam medis □ Pasang gelang tanda alergi pada lengan □ Hentikan paparan allergen □ Lakukan tes alergi sebelum pemberianobat Edukasi □ Jelaskan definisi, penyebab, gejala dantanda alergi □ Jelaskan cara menghindari allergen □ Anjurkan pasien dan keluarga menyediakan obat alergi □ Ajarkan menghindari dan mencegahpaparan alergen Kolaborasi □ Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam pencegahan alergi p kat Sedang Cukup menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepe (SLK Risiko Cedera (D.0136) Definisi : Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik. b.d □ Terpapar patogen □ Terpapar zat kimia toksik □ Terpapar agen nosokomial □ Ketidakamanan transportasi □ Ketidaknormalan profil darah □ Perubahan orientasi efektif □ Perubahan sensasi □ Disfungsi autoimun □ Disfungsi biokimia □ Hipoksia jaringan □ Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh □ Malnutrisi □ Perubahan fungsi psikomotor □ Perubahan fungsi kognitif Kondisi klinis terkait □ Kejang □ Sinkop □ Vertigo □ Gangguan penglihatan □ Gangguan pendengaran □ Penyakit Parkinson □ Hipotensi □ Kelainan nervus vestibularis □ Retardasi mental Setelah dilakukan tindakan keperaw risiko cedera menurun dengan krite Risiko cedera (L.14136) KRITERIA HASIL Menurun Cuk menu Toleransi aktivitas 1 2 Nafsu makan 1 2 Toleransi makanan 1 2 Meningkat Cuk menin Kejadian cedera 1 2 Luka/lecet 1 2 Ketegangan otot 1 2 Fraktur 1 2 Perdarahan 1 2 Ekspresi wajah kesakitan 1 2 Agitasi 1 2 Iritabilitas 1 2 Gangguan mobilitas 1 2 Gangguan kognitif 1 2 Memburuk Cuku membu Tekanan darah 1 2 Frekeunsi nadi 1 2 Frekeunsi napas 1 2 Denyut jantung apikal 1 2 Denyut 1 2
98 ERAWATAN BINTAN RISIKO CEDERA perawatan (D.0136) erawatan KI) Intervensi Keperawatan (SIKI) watan selama 1x24 jam,diharapkan eria hasil : Manajemen keselamatan lingkungan (I.14513), Pencegahan cedera (I.14537) Observasi □ Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis. kondisifisik, fungsi kognitif dan riwayat perilaku) □ Monitor perubahan status keselamatan lingkungan □ Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera □ Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking alastis pada ekstremitas bawah □ Identifikasi obat yang berpotensi meyebabkan cedera Terapeutik □ Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis.fisik, biologi dan kimia), jika memungkinkan □ Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahayadan risiko □ Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis.commode chair dan pegangan tangan) □ Gunakan perangkat pelindung (mis. pengekanganfisik, rel samping, pintu terkunci, pagar) □ Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas (mis. puskesmas, polisi, damkar) □ Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman □ Lakukan program skrining bahaya lingkungan (mis. timbal) □ Sediakan pencahayaan yang memadai □ Gunakan lampu tidur selama jam tidur □ Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat (mis. penggunaan telepon, tempat tidur,penerangan ruangan, dan lokasi tempat tidur) □ Gunakan alas lantai jika berisiko mengalami cedera serius □ Sediakan alas kaki anti slip □ Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi ditempat tidur, jika perlu □ Pastikan bel panggilan atau telepone mudah dijangkau □ Pastikan barang – barang pribadi mudah dijangkau kup urun Sedang Cukup meningk at Meningkat 3 4 5 3 4 5 3 4 5 kup ngkat Sedang Cukup menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 up uruk Sedang Cukup membaik Membaik 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
jantung radialis 1 2 Pola istirahat/tidur 1 2
99 3 4 5 □ Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendahsaat digunakan □ Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalamkondisi terkunci □ Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengankebijakan fasilitas pelayanan kesehatan □ Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik pribadiatau alarm sensor pada tempat tidur atau kursi □ Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yangdiperlukan □ Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yangsesuai (mis. tongkat atau alat bantu jalan) □ Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien □ Tingkatkan frekeunsi observasi dan pengawasanpasien, sesuai kebutuhan Edukasi □ Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggibahaya lingkungan □ Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh kepasien dan keluarga □ Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan dudukselama beberapa menit sebelum berdiri 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO GANGGUA Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepera (SLKI) Risiko Gangguan Integritas Kulit/ jaringan (D.0139) Definisi : Berisiko mengalami kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen). Faktor Risiko : □ Perubahan sirkulasi □ Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan) □ Kekurangan/kelebihan volume cairan □ Penurunan mobilitas □ Bahan kimia iritatif □ Suhu lingkungan yang ekstrem □ Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan listrik) □ Terapi radiasi □ Kelembaban □ Proses penuaan □ Neuropati perifer □ Perubahan pigmentasi □ Perubahan hormonal □ Penekanan pada tonjolan tulang □ Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan / melindungi integritas jaringan Setelah dilakukan tindakan kep diharapkan integritas kulit dan jarin hasil : Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125 KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun Elastisitas 1 2 Hidrasi 1 2 Perfusi jaringan 1 2 Meningkat Cukup meningkat Kerusakan jaringan 1 2 Kerusaka n lapisan kulit 1 2 Nyeri 1 2 Perdarahan 1 2 Kemerahan 1 2 Hematoma 1 2 Pigmentasi abnormal 1 2 Jaringan parut 1 2 Nekrosis 1 2 Abrasi kornea 1 2 Memburuk Cukup memburuk Suhu kulit 1 2 Sensasi 1 2 Tekstur 1 2 Pertumbuhan rambut 1 2
100 ERAWATAN BINTAN AN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN perawatan (D.0139) awatan Intervensi Keperawatan (SIKI) erawatan selama 1x24 jam, ngan meningkat dengan kriteria 5) Perawatan Integritas Kulit (I. 11353) Observasi □ Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan ststus nutrisi, penurunan kelembapan, suhu lingkungan ekstrem,penurunan mobilitas) Terapeutik □ Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring □ Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, □ jika perlu □ Bersihkan perineal dengan air hangat, terutamaselama periode diare □ Gunakan produk berbahan petrolium atau minyakpada kulit kering □ Gunakan produk berbahan ringan/ alami danhipoalergik pada kulit sensitif □ Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulitkering □ Edukasi □ Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion,serum) □ Anjurkan minum air yang cukup □ Anjuran meningkatkan asupan nutrisi □ Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur □ Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem □ Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30saat berada di luar rumah □ Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya Sedang Cukup meningkat Meningkat 3 4 5 3 4 5 3 4 5 Sedang Cukup menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 Sedang Cukup membaik Membaik 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RIS Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperaw (SLKI) Risiko Hipotermia (D.0140) Definisi : Berisiko mengalami kegagalan termoregulasi yang dapat mengakibatkan suhu tubuh berada di bawah rentang normal b.d □ berat badan ekstrem □ kerusakan hipotalamus □ konsumsi alkohol □ kurangnya lapisan lemak subkutan □ suhu lingkungan rendah □ malnutrisi □ pemakaian pakaian yang tipis □ penurunan laju metabolisme □ terapi radiasi □ tidak beraktivitas □ transfer panas (mis. konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi) □ trauma □ prematuritas □ penuaan □ bayi baru lahir □ berat badan lahir rendah □ kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia □ efek agen farmakologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi hipotermia deng Termoregulasi (L.14134) KRITERIA HASIL Meningkat Cukup meningkat Menggigil 1 2 Kulit merah 1 2 Kejang 1 2 Akrosianosis 1 2 Konsumsi oksigen 1 2 Piloereksi 1 2 Vasokonstriksi perifer 1 2 Kutis memorata 1 2 Pucat 1 2 Takikardi 1 2 Takipnea 1 2 Bradikardi 1 2 Dasar kuku sianotik 1 2 Hipoksia 1 2 Memburun Cukup memburuk Suhu tubuh 1 2 Suhu kulit 1 2 Kadar glukosa darah 1 2 Pengisian kapiler 1 2 Ventilasi 1 2 Tekanan darah 1 2
101 ERAWATAN BINTAN SIKO HIPOTERMIA perawatan (D.0140) watan Intervensi Keperawatan (SIKI) n selama 1 x 1 jam, an kriteria hasil : Manajemen hipotermia (I.14507), Regulasi temperature (I.14578) Observasi □ Monitor suhu tubuh sampai stabil (36,5°C – 37,5°C) tiap dua jam, jika perlu □ Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan nadi □ Monitor warna dan suhu kulit □ Identifikasi penyebab hipotermia (mis. terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subkutan) □ Monitor dan catat tanda dan gejala akibat hipotermia (hipotermia ringan : takipnea, disartria, menggigil, hipertensi, diuresis; hipotermia sedang : aritmia, hipotensi, apatis, koagulopati, refleks menurun; hipotermia berat : oliguria, refleks menghilang, edema paru, asam-basa abnormal) Terapeutik □ Sediakan lingkungan yang hangat (mis. atur suhu ruangan, inkubator) □ Ganti pakaian dan/atau linen yang basah □ Lakukan penghangatan pasif (mis. selimut, menutup kepala, pakaian tebal) □ Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis. kompres hangat, botol hangat, selimut hangat, matraspenghangat, perawatan metode kangguru) □ Lakukan penghangatan aktif internal (mis. infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase peritoneal dengan cairan hangat) □ Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu □ Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat □ Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas □ Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera setelah lahir (mis. bahan polyethylene, polyurethane) □ Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer □ Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebihuntuk mengurangi kehilangan panas karena proses □ evaporasi Sedang Cukup menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 Sedang Cukup membaik Membaik 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
102 □ Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan □ Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak dengan bayi (mis. selimut, kain bedongan, stetoskop) □ Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau diarea aliran pendingin ruangan atau kipas anginan □ Gunakan penghangat ruangan untuk menaikkan suhutubuh, jika perlu □ Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien Edukasi □ Anjurkan makan/minum hangat □ Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpaparudara dingin □ Demonstrasikan teknik perawatan metode kangguru(PMK) untuk bayi BBLR
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RESIKO H Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Ke (SL Resiko hipotermi perioperatif (D.0141) Definisi : Beresiko mengalami penurunan suhu tubuh di bawawah 36°Celcius secara tiba-tiba yang terjadi satu jam sebelum pembedahan hingga 24 jam setelah pembedahan. b.d □ Prosedur pembedahan □ Kombinasi anestesi regional dan umum □ Skor American Society of Anaestesioloist (ASA) >1 □ Suhu pra operasi rendah ( < 36°C ) □ Berat badan rendah □ Neuropati diabetik □ Komplikasi kardiovaskuler □ Suhu lingkungan rendah □ Transfer panas (misalnya volume tinggi infus yang tidak dihangatkan, irigasi > 2 liter yang tidak di hangatkan) d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif : - Obyektif □ Kulit teraba dingin □ Menggigil □ Suhu tubuh dibawah nilai normal Minor : Subyektif : - Obyektif □ Akrosianosis □ Bradikardi □ Dasar kuku sianotik □ Hipoglikemia □ Hipoksia □ Pengisian kapiler > 3 detik □ Konsumsi oksigen meningkat □ Ventilasi menurun □ Piloereksi □ Takikardia □ Vasokontriksi perifer □ Kutis memorata (pada neonatus) Kondisi Klinis Terkait □ Tindakan pembedahan Setelah dilakukan tindakan keper suhu tubuh berada pada rentang no Resiko hipotermi pada perioperatif ( KRITERIA HASIL Meningkat Cu men Menggigil 1 Kulit merah 1 Akrosianosis 1 Kejang 1 Konsumsu Oksigen 1 Kutis Memorata 1 Dasar Kuku Sianotik 1 Piloereksia 1 Hipksia 1 Vasokontriksi perifer 1 Pucat 1 Takikardi 1 Takipnea 1 Bradikardi 1 Memburuk Cu me Suhu Tubuh 1 Suhu Kulit 1 Tekanan darah 1 Kadar Glukosa Darah 1 Pengisian Kapiler 1 Ventilasi 1
103 ERAWATAN BINTAN HIPOTERMI PERIOPERATIF perawatan (L.0141) eperawatan LKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) rawatan selama 1x24 jam, diharapkan ormal meningkat dengan kriteria hasil : (L.14134) Manajemen Hipotermia (I.14507) Observasi □ Monitor suhu tubuh □ Identifikasi penyebab hipotermia (mis : terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolism, kekurangan lemak subkutan) □ Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (hipotermia ringan: takipnea,disartria, menggigil, hipertensi, diuresis: hipotermia sedang: aritmia, hipotensi, apatis, koagulopati, reflek menurun, hipotermia berat: oliguria, refleksi menghilang, edemaparu, asam basa upnormal) Terapeutik □ Sediakan lingkungan yang hangat (atur suhu ruangan, inkubator) □ Ganti pakaian dan / atau linen yang basah □ Lakukan penghangatan pasif (mis : selimut, penutup kepala, pakaian tebal) □ Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis: kompres hangat, botol hangat, selimut hangat, perawatan metode kangguru) □ Lakukan penghangatan aktif internal (mis: infus cairan hangat, oksigen hangat, lafase peritoneal dengan cairan hangat) Edukasi □ Anjurkan makan / minum hangat ukup ningkat Sedang Cukup menurun Menurun 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 ukup mburk Sedang Cukup membaik Membaik 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : R Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperaw (SLKI) Risiko Infeksi (D.0142) Definisi : Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik Dibuktikan dengan: □ Penyakit kronis (mis. Diabetes melitus) □ Efek prosedur invasif □ Malnutrisi □ Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan □ Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer o Gangguan peristaltik o Kerusakan integritas kulit o Perubahan sekresi pH o Penurunan kerja siliaris o Ketuban pecah lama o Ketuban pecah sebelum waktunya o Merokok o Statis cairan tubuh □ Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder o Penurunan hemoglobin o Imunosupresi o Leukopenia o Supresi respon inflamasi o Vaksinasi tidak adekuat Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam infeksi menurun dan status imun membaik Tingkat infeksi (L.14137) & Status imun (L.1 KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun Kebersihan tangan 1 2 Kebersihan badan 1 2 Integritas kulit 1 2 Integritas mukosa 1 2 Titer antibodi 1 2 Kadar sel T4 & T8 1 2 Meningkat Cukup meningkat Demam 1 2 Kemerahan 1 2 Nyeri 1 2 Bengkak 1 2 Vesikel 1 2 Sputum berwarna hijau 1 2 Drainase purulent 1 2 Pyuria 1 2 Periode malaise 1 2 Periode menggigil 1 2 Letargi 1 2 Infeksi berulang 1 2 Tumor 1 2 Penurunan berat badan 1 2 Fatigue kronis 1 2 Memburuk Cukup memburuk Kadar leukosit 1 2 Kulutur darah 1 2 Kultur urin 1 2 Kultur sputum 1 2 Kultur area luka 1 2 Kultur feses 1 2 Nafsu makan 1 2 Suhu tubuh 1 2
104 ERAWATAN BINTAN RESIKO INFEKSI perawatan (D.0142) watan Intervensi Keperawatan (SIKI) ma 1x24 jam, diharapkan tingkat k dengan kriteria hasil : 4133) Pencegahan infeksi (I.02075) Perawatan area insisi (I.02076) Observasi □ Berikan lingkungan dengan baik □ Monitor tanda gejala infeksi local dan sistemik □ Periksa lokasi inisisi adanya kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda dehisen atau eviserasi □ Monitor proses penyembuhan area insisi □ Monitor tanda gejala infeksi Terapeutik □ Batasi jumlah pengunjung □ Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatanperawatan pasien □ Lakukan tindakan yang bersifat universal □ Jaga lingkungan aseptik saat menggantitabung dan botol TPN □ Pastikan penanganan aseptik dari semuasaluran intravena □ Batasi jumlah pengunjung □ Berikan perawatan kulit □ Bersihkan area insisi dengan pembersih yangtepat □ Usap area insisi dari area yang bersihmenuju area yang kurang bersih □ Berikan salep antiseptic □ Ganti balutan luka sesuai jadwal Edukasi □ Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga kesehatan □ Anjurkan pasien mengenai teknik mencuci tangan dengan tepat □ Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meinggalkan ruangan pasien □ Jelaskan prosedur kepada pasien □ Ajarkan cara merawat area insisi Sedang Cukup meningkat Meningkat 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 t Sedang Cukup menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 k Sedang Cukup membaik Membaik 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN Rencana Asuhan Ke Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Ke (SL Risiko jatuh (D.0143) Definisi : Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh Dibuktikandengan: □ Usia ≥ 65 tahun (pada dewasa) atau ≤ 2 tahun (padaanak) □ Riwayat jatuh □ Anggota gerak bawah prosthesis (buatan) □ Penggunaan alat bantu berjalan □ Penurunan tingkat kesadaran □ Perubahan fungsi kognitif □ Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap,lingkunganasing) □ Kondisi pasca operasi □ Hipotensi ortostatik □ perubahan kadar glukosa darah □ Anemia □ Kekuatan otot menurun □ Gangguan pendengaran □ Gangguan keseimbangan □ Gangguan penglihatan (mis. Glaucoma, katarak, ablasio retina, neuritis optikus) □ Neuropati □ Efek agen farmakologis (mis. Sedasi, alkhohol,anestesiumum) Setelah dilakukan tindakan keperawatan jatuh tidak terjadi dengan kriteria hasil : Tingkat Jatu KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun Jatuh dari tempat tidur 5 4 Jatuh saat berdiri 5 4 Jatuh saat duduk 5 4 Jatuh saat berjalan 5 4 Jatuh saat dipindahkan 5 4 Jatuh saat naik tangga 5 4 Jatuh saat dikamar mandi 5 4 Jatuh saat membungkuk 5 4
105 ERAWATAN BINTAN N :RISIKO JATUH eperawatan (D.0143) eperawatan LKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) n selama 1x24 jam,diharapkan resiko uh (L.14138) Pencegahan Jatuh (I.14540) Manajemen Keselamatan Lingkungan (I.14513) Observasi □ Identifikasi faktor resiko jatuh (mis.usia>65 tahun,penurunan kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostik, gangguan keseimbangan, gangguan pengelihatan,neuropati) □ Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan institusi □ Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh □ Hitung resiko jatuh □ Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursiroda □ Identifikasi kebutuhan keselamatan □ Monitor perubahan status keselamatan lingkungan Terapeutik □ Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga □ Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalamkondisi terkunci □ Pasang handrail tempat tidur □ Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah □ Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat denganpantauan perawat dari nurse stasion □ Gunakan alat bantu berjalan (mis kursi roda,walker) □ dekatkan bel pemanggil dalam jangkuan pasien □ Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan □ Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya danresiko □ Sediakan alat bantu keamanan lingkungan □ Gunakan perangkat pelindung Edukasi □ Anjurkan memanngil perawat jika membutuhkan bantuanuntuk brpindah □ Ajar kantek menggunakan alas kaki yang tidak licin □ Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangantubuh □ Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkanKeseimbangan saat berdiri □ Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggilperawat □ Ajarkan individu,keluarga dan kelompok resiko tinggi bahayalingkungan Sedang Cukup meningkat Meningkat 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RIS Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran K (S Risiko luka tekan (D.0144) Definisi : Berisiko mengalami cedera local pada kulit dan atau jaringan, biasanya pada tonjolan tulang akibat tekanan dan atau gesekan. Dibuktikan dengan: □ Skor skala braden Q <16 (anak) atau skor skala Braden □ <18 (dewasa) □ Perubahan fungsi kognitif □ Perubahan sensasi □ Skor ASA (American in Sensation Anesthesiologist) > 2 □ Anemia □ Penurunan mobilisasi □ Penurunan kadar albumin □ Penurunan oksigenasi jaringan □ Penurunan perfusi jaringa □ Dehidrasi □ Kulit kering □ Edema □ Peningkatan suhu kulit 1-2 o C □ Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras (mis. operasi prosedur > 2jam) □ Usia >65 tahun □ Berat badan lebih □ Fraktur tungkai □ Riwayat stroke □ Riwayat luka tekan □ Riwayat trauma □ Hipertermia □ Inkontinensia □ Ketidakadekuatan nutrisi □ Skor RAPS (Risk Assesment Pressure Score)rendah □ Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Association) > 2 □ Efek agen farmakologis (mis. anestesi umum, vasopressor, antidepresan, norepinefrin) □ Imobilisasi fisik □ Penekanan di atas tonjolan tulang Setelah dilakukan tindakan kep integritas kulit dan kelamin memb Integritas kulit dan jaringan (L.1412 KRITERIA HASIL Menurun Cuku menur Elastisitas 1 2 Hidrasi 1 2 Perfusi jaringan 1 2 Meningkat Cuku Mening Kerusakan jaringan 1 2 Kerusakan lapisan kulit 1 2 Nyeri 1 2 Perdarahan 1 2 Kemerahan 1 2 Hematoma Pigmentasi abnormal 1 2 Jaringan parut 1 2 Nekrosis 1 2 Abrasi kornea 1 2 Memburuk Cuku Membu Suhu kulit 1 2 Sensasi 1 2 Tekstur 1 2 Pertumbuhan rambut 1 2
106 ERAWATAN BINTAN SIKO LUKA TEKAN perawatan (D.0144) Keperawatan SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) perawatan selama 1x24 jam, diharapkan baik dengan kriteria hasil : 25) Manajemen sensasi perifer (I.06195)Pencegahan luka tekan (I.14543) Observasi □ Identifikasi penyebab perubahan sensasi □ Identifikasi penggunaan alat pengikat, prosthesis,sepatu, dan pakaian □ Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul □ Periksa perbedaan sensasi panas dan dingin □ Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dantekstur benda □ Monitor terjadinya paresthesia, jika perlu □ Monitor perubahan kulit □ Periksa luka tekan dengan menggunakan skala □ Periksa adanya luka tekan sebelumnya □ Monitor suhu kulit yang tertekan □ Monitor berat badan dan perubahannya □ Monitor status kulit harian □ Monitor ketat area yang memerah □ Monitor kulit di atas tonjolan tulang atau titiktekan saat mengubah posisi □ Monitor sumber tekanan dan gesekan □ Monitor mobilitas dan aktivitas individu Terapeutik □ Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihansuhunya (terlalu panas atau dingin) □ Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka, dan inkontinensia fekal atauurin □ Gunakan barrier seperti lotion atau bantalanpenyerap air □ Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam □ Buat jadwal perubahan posisi □ Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolantulang □ Jaga sprai tetap kering, bersih dan tidak adakerutan/lipatan □ Gunakan Kasur khusus, jika perlu □ Hindari pemijatan diatas tonjolan tulang □ Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka up run Sedang Cukup meningkat Meningkat 3 4 5 3 4 5 3 4 5 up gkat Sedang Cukup Menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 up uruk Sedang Cukup Membaik Membaik 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
□ Penurunan tebal lipatan kulit trisep □ Kulit bersisik □ Gesekan permukaan kulit
107 atau kemerahan Hindari menggunakan air hangat dan sabun kerassaat mandi □ Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein, vitamin B dan C, zat besi dan kalori Edukasi □ Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumitrendah □ Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit □ Anjurkanmelapor jika menemukan tandatandakerusakan kulit □ Ajarkan cara merawat kulit
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO PERLAMB Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran K (S Risiko Perlambatan Pemulihan Pasca bedah (D.0147) Definisi : Berisiko mengalami pemanjangan jumlah hari pascabedah untuk memulai dan melakukan aktivitas sehari-hari b.d □ Skor klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ 3 □ Hiperglikemia □ Edema di lokasi pembedahan □ Prosedur pembedahan ekstensif (luas) □ Usia ekstrem □ Riwayat perlambatan penyembuhan luka □ Gangguan mobilitas □ Malnutrisi □ Obesitas □ Infeksi luka perioperatif □ Mual/muntah persisten □ Respon emosional pasca operasi □ Pemanjangan proses operasi □ Gangguan psikologis pasca operasi □ Kontaminasi bedah □ Trauma luka operasi □ Efek agen farmakologis Setelah dilakukan tindakan keperawata terjadi perlambatan pemulihan pas Pemulihan Pascabedah (L.14129) KRITERIA HASIL Menurun Cuku Menuru Kenyamanan 1 2 Selera makan 1 2 Mobilitas 1 2 Kemampuan melanjutkan pekerjaan 1 2 Kemampuan bekerja 1 2 Kemampuan perawatan diri 1 2 Meningkat Cukup meningk Waktu penyembuhan 1 2 Memburuk Cukup Membur Area luka operasi 1 2
108 ERAWATAN BINTAN BATAN PEMULIHAN PASCABEDAH perawatan (D.0147) Keperawatan SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) an selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak sca bedah dengan kriteria hasil : Dukungan mobilisasi (I.05173), Edukasi manajemennyeri (I.12391) Observasi □ Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi □ Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya □ Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan □ Monitor frekuensi jantung dan tekanan darahsebelum memulai mobilisasi □ Monitor kondisi umum selama melakukanmobilisasi Terapeutik □ Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan □ Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan □ Berikan kesempatan untuk bertanya □ Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur) □ Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu □ Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi □ Anjurkan melakukan mobilisasi dini □ Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi) □ Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakannyeri □ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri □ Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat □ Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangirasa nyeri up un Sedang Cukup meningkat Meningkat 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 p kat Sedang Cukup Menurun Menurun 3 4 5 p ruk Sedang Cukup membaik Membaik 3 4 5
STANDAR ASUHAN K RSUD KABUPATE DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO TE Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran K (SL Risiko Termorgulasi Tidak Efektif (D.0148) Definisi : Berisiko mengalami kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal. Raktor risiko □ cedera otak akut □ Dehidrasi □ Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan □ Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan □ kebutuhan oksigen meningkat □ proses penyakit (mis. infeksi) □ Perubahan laju metabolisme □ Suhu lingkungan ekstrem □ Suplai lemak subkutan tidak memadai □ Berat badan ekstrem □ Efek agen farmakologis (mis. Sedasi) Kondisi klinis terkait □ Cedera otak akut □ Dehidrasi □ Trauma Setelah dilakukan tindakan keperaw termoregulasi membaik. Termoregulasi (L.14134) KRITERIA HASIL Meningkat Cukup meningk Menggigil 1 2 Kejang 1 2 Hipoksia 1 2 Pucat 1 2 Memburuk Cukup memburu Suhu tubuh 1 2 Suhu kulit 1 2 Pengisian kapiler 1 2
109 KEPERAWATAN EN BINTAN RMORGULASI TIDAK EFEKTIF perawatan (D.0148) Keperawatan LKI) IntervensiKeperawatan (SIKI) watan selama 3 x 24 jam,diharapkan Edukasi pengukuran suhu tubuh (I.124414)Edukasi termoregulasi (I.12457) Observasi □ Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerimainformasi Terapeutik □ Sediakan materi dan media Pendidikan kesehatan □ Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan □ Berikan kesempatan untuk bertanya □ Dokumentasikan hasil pengukuran suhu □ Sediakan materi dan media Pendidikan kesehatan Edukasi □ Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh □ Anjurkan terus memegang bahi dan menahan dadasaat pengukuran aksila □ Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu aksila □ Ajarkan cara meletakkan ujung thermometer di bawah lidah atau bagian tengah aksila □ Ajarkan cara membaca hasil thermometer raksa dan atau elektronik □ Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman p kat Sedang Cukup Menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 uk Sedang Cukup Membaik Membaik 3 4 5 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHA RSUD KABUPA DIAGNOSIS KEPERAWATAN : T Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Termorgulasi Tidak Efektif (D.0149) Definisi : Kegagalan mempertahakan suhu tubuh dalam rentang normal. b.d □ Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus □ Fluktuasi suhu lingkungan □ Proses penyakit (mis. Infeksi) □ Proses penuaan □ Dehidrasi □ Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu lingkungan □ Peningkatan kebutuhan oksigen □ Perubahan laju metabolisme □ Suhu lingkungan ekstrem □ Ketidaksesuaian suplai lemak subkutan □ Berat badan ekstrem □ Efek agen farmakologis (mis. Sedasi) d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Obyektif □ Kulit dingin/hangat □ Menggigil □ Suhu tubuh fluktuatif Minor : Subyektif □ Obyektif □ Piloereksi □ Pengisian kapiler >3 detik □ Tekanan darah meningkat □ Pucat □ Frekwensi nafas meningkat□ □ Takikardia □ Kejang □ Kulit kemerahan □ Dasar kuku sianotik TERMOREGULASI Setelah dilakukan tindakan keperaw tubuh membaik. KRITERIA HASIL Meningkat C Me Menggigil 1 Kejang 1 Hipoksia 1 Pucat 1 Memburuk Mem Suhu tubuh 1 Suhu kulit 1 Pengisian kapiler 1
110 AN KEPERAWATAN ATEN BINTAN TERMORGULASI TIDAK EFEKTIF perawatan (D.0149) n Keperawatan (SLKI) IntervensiKeperawatan (SIKI) watan selama 3 x 24 jam,diharapkan suhu Regulasi temperatur (I.14578) Observasi □ Monitor suhu bayi dalam rentang normal (36,5 oC –37,5 oC) □ Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu □ Monitor tekanan darah, frekwensi pernafasan dannadi □ Monitor warna dan suhu kulit □ Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atauhipertermia. Terapeutik □ Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu □ Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yangadekuat □ Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangnpanas pada bayi baru lahir. □ Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi □ Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan □ Gunakan matras penghangat, selimut hangat, danpenghangat ruangan untuk menaikkan suhu tubuh, jika perlu. □ Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhanpasien Edukasi □ Jelaskan cara pencegahan hipotermia karenaterpapar udara dingin Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu. Cukup eningkat Sedang Cukup Menurun Menurun 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 Cukup mburuk Sedang Cukup Membaik Membaik 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5
DAFTAR PUSTAKA Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1.Jakarta: Persatuan Perawat Nasional Indonesia Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1. Jakarta: Persatuan Perawat Nasional Indonesia Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1. Jakarta:Persatuan Perawat Nasional Indonesia HK.01.07/MENKES/425/2020 tentang standar profesi perawat penyusunan diagnosis keperawatan ditulis atau disusun berdasarkan SDKI ( standar diagnosis keperawatan Indonesia )