46 Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu
STANDAR ASUHAN KEP RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : IKONTIN Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperaw (SLKI) Ikontinensia Urine Berlanjut (D.0042) Definisi : Pengeluaran urine tidak terkendali dan terus menerus tanpa distensi atau perasaan penuh pada kandung kemih. b.d □ Neuropati arkus refleks □ Disfungsi Neurologis □ Kerusakan reflex kontraksi detrusor □ Trauma □ Kerusakan medula spinalis □ Kelainan anatomis (missal fistula) d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Keluarnya urinekonstan tanpa distensi □ Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang tidur Obyektif □ (Tidak tersedia) Minor : Subyektif □ Berkemih tanpa sadar □ Tidak sadar inkontinensia urine Obyektif □ ( Tidak tersedia ) Setelah dilakukan tindakan keperawatan s diharapkan inkontinensia urine berlanju kriteri hasil Kontinensia Urine (L. 04036 ) KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun S Kemampuan mengontrol pengeluaran urine 1 2 Meningk at Cukup meningk at S Nokturia 1 2 Residu volume urine setelah berkemih 1 2 Distensi kandung kemih 1 2 Dribbling 1 2 Hesitancy 1 2 Enuresis 1 2 Verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas 1 2 Membur uk Cukup membur uk S Kemampuan menunda pengeluaran urine 1 2 Frekuensi berkemih 1 2 Sesansi berkemih 1 2
47 ERAWATAN BINTAN ENSIA URINE BERLANJUT perawatan (D.0042) watan Intervensi Keperawatan (SIKI) selama 1x24 jam, ut meningkat dengan Katerisasi Urine (I.04148), Perawatan InkontinensiaUrine ( I.04163) Observasi □ Periksa kondisi pasien (misal kesadaran,tanda-tanda vital,daerah perineal,distensi kandung kemih,inkontinensia urine, reflex berkemih ). □ Identifikasi penyebab inkontinensia urine (misaldisfungsi neurologis,gangguan medulla spinalis,gangguan reflex destrusor, obat- obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif ).. □ Identifikasi perasaan dan persepsipasien terhadap inkontinensia urine yang di alaminya. □ Monitor keefektifan obat,pembedahan, dan terapimodalitas berkemih. □ Monitor Kebiasaan BAK Terapeutik □ Siapkan peralatan, bahan-bahan, dan ruangantindakan □ Siapkan pasien , bebaskan pakaian bawah danposisikan dorsal rekumben (untuk wanita ) dan supine (untuk lakilaki ) □ Pasang sarung tangan □ Bersihkan daerah perineal atau preposium dengancairan Nacl atau aquades □ Lakukan insersi kateter urine dengan menerangkanprinsip aseptik □ Sambungkan kateter urine dengan urine bag □ isi balon dengan nacl 0,9% sesuai anjuran pabrik □ Fiksasi selang kateter diatas simfisisatau di paha □ Pastikan kantung urine di tempatkan lebih rendahdari kandung kemih □ Berikan label waktu pemasangan □ Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin □ Berikan pujian atas keberhasilan mencegah inkontinensia □ Buat jadwal konsumsi obat-obat di uretic □ Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urinelengkap atau culture Sedan g Cukup mening kat Mening kat 3 4 5 Sedan g Cukup menuru n Menuru n 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 Sedan g Cukup membai k Membai k 3 4 5 3 4 5 3 4 5
48 Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateterurine □ Anjurkan menarik nafassaat insersi selang kateter □ Jelaskan definisi,jenis inkontinensia , penyebab inkontinensia, urine □ Jelaskan program penanganan inkontinensia urine □ Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang mendukung proses berkemih □ anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam menjelang tidur □ Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk sertapola eliminasi urine □ Anjurkan minum minimal 1500cc/ hari, jika tidak kontraindikasi □ Anjurkan menghindari kopi,minuman bersoda, , thedan cokelat □ anjurkan konsumsi buah dan sayuruntuk menghindari konstipasi Kolaborasi □ Rujuk ke ahlii inkontinensia , jika perlu
STANDAR ASUHAN KEPER RSUD KABUPATEN BIN DIAGNOSIS KEPERAWATAN :INKONTINE Rencana Asuhan K Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepe (SLK Inkintensia Urine Berlebih D.0043 Definisi : Kehilangan urine yang tidak terkendali akibat overdistensi kandung kemih b.d □ Blok spinter □ Kerusakan atau ketidakadekuatan jalur aferen □ Obstruksi jalan keluar urine ( mis .impaksi fekal, efek agen farmakologis) □ Ketidakadekuatan detrusor ( mis.pada kondisi stress atau tidak nyaman ,deconditioned voiding) d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Residu volume urine setelah berkemih atau keluhan kebocoran sedikit urine □ Nokturia Obyektif □ Kandung kemih distensi( bukan berhubungan dengan penyebab reversible akut ) atau kandung kemih distensi dengan sering sedikit berkemih atau dribbling Minor : Subyektif ( tidak tersedia) Obyektif □ Residu urine 100 ml atau lebih Setelah dilakukan tindakan keperaw diharapkan eliminasi urine membaik Eliminasi Urine L.04034 KRITERIA HASIL Menurun Cukup menuru Sensasi berkemih 1 2 Meningk at Cukup mening at Desakan berkemih (urgensi) 1 2 Distensi kandung kemih 1 2 Berkemih tidak tuntas (hesitansi) 1 2 Volume residu urine 1 2 Urine menetes (dribbling) 1 2 Nokturia 1 2 Mengompol 1 2 Disuria 1 2 Anuria 1 2 Membur uk Cukup membu uk Frekuensi BAK 1 2 Karakteristik urine 1 2
49 RAWATAN NTAN ENSIA URINE BERLEBIH Keperawatan (D.0043) erawatan KI) Intervensi Keperawatan (SIKI) watan selama 1x24 jam, k dengan kriteria hasil : Katerisasi urine( I.04148 )Perawatan inkotensiaurine (I.04163) Observasi □ Periksa kondisi pasien ( misa. Kesadaran, tanda tanda vital,daerah perineal,distensi kandung kemih,inkontenensia urine , reflekberkemih) □ Identifikasi penyebab inkontensia urine (mis. Disfungsi neurologi.gangguan medulla spinalis,gangguan reflex destrusor,obat obatan, usia , riwayat operasi, gangguan fungsikognitif} □ Identitas perasaan dan persepsi pasien terhadap inkontensia urine yang dialaminya □ Monitor keefektifan obat, pembedahan danterapi modalitas berkemih □ Monitor kebiasaan BAK Terapeutik □ Siapkan peralatan,bahan bahan dan ruangantindakan □ Siapkan pasien: bebaskan pakaian bagian bawah dan posisikan dorsal rekumben ( untuk wanita) dan supine (untuk laki- laki ) □ Bersihkan daerah perineal atau preposiumdengan cairan nacl atau aquades □ Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptik □ Sambungkan kateter urine dengan urine bag □ Isi balon dengan nacl 0,9% sesuai anjuranpabrik □ Fiksasi selang kateter diatas simpisis pubis □ Pastikan kantong urine ditempatkan lebihrendah dari kandung kemih □ Berikan label waktu pemasangan □ Bersihkan genital dan kulit sekitar secararutin □ Berikan pujian atas keberhasilan mencegah inkontensia □ Buat jadwal komsumsi obat – obat diuretic □ Ambil sample urine untuk pemeriksaan urinelengkap atau kultur p un Sedan g Cukup mening kat Mening kat 3 4 5 p gk Sedan g Cukup menuru n Menuru n 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 p ur Sedan g Cukup membai k Membai k 3 4 5 3 4 5
50 Edukasi □ Jelaskan tujuan pemasangan kateter □ Anjurkan menarik nafas saat insersi selangkateter □ Jelaskan definisi ,jenis inkontensia ,penyebab inkontensia urine □ Jelaskan program penanganan inkontensiaurine □ Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yangmendukung proses berkemih □ Anjurkan membatasi komsumsi cairan 2 – 3jam menjelang tidur □ Ajarkan memantau cairan keluar dan masukserta pola eliminasi urine □ Anjurkan minum minimal 1500 cc / hari,jikatidak ada kontraindikasi □ Anjurkan menghindari kopi minumunbersoda, the dan coklat □ Anjurkan komsumsi buah dan sayur untuk menghindari konstipasi Kolaborasi □ Rujuk ke ahli inkotinensia,jika perlu
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : INKONTIN Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepera (SLKI) Inkontinensia Urine Fungsional (D.0044) Definisi : Pengeluaran urine tidak terkendali karena kesulitan dan tidak mampu mencapai toilet pada waktu yang tepat b.d □ Ketidakmampuan atau penurunan mengenali tanda tanda berkemih □ Penurunan tonus kandung kemih □ Hambatan mobilisasi □ Faktor psikologis :penurunan perhatian pada tanda tanda keinginan berkemih □ Hambatan lingkungan( toilet jauh , tempat tidur yang tinggi) □ Kehilangan sensorik dan motorik ( pada geriatric ) □ Gangguan penglihatan d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Mengompol sebelum mencapai atau selama usaha mencapai toilet Obyektif □ Tidak tersedia Minor : Subyektif □ Mengompol di waktu pagi hari □ Mampu mengosongkan kandung kemih lengkap Obyektif □ Tidak tersedia Setelah dilakukan tindakan keperawat diharapkan inkontinensia urine men ELIMINASI URINE (L.04034) KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun Sensasi berkemih 1 2 Meningk at Cukup meningk at Desakan berkemih (urgensi) 1 2 Distensi kandung kemih 1 2 Berkemih tidak tuntas (hesitancy) 1 2 Volume residu urine 1 2 Urine menetes 1 2 Nokturia 1 2 Mengompol 1 2 Enuresis 1 2 Disuria 1 2 Anuria 1 2 Membur uk Cuup Membur uk Frekwensi BAK 1 2 Karakteristik Urine 1 2
51 ERAWATAN BINTAN NENSIA URINE FUNGSIONAL perawatan (D.0044) awatan Intervensi Keperawatan(SIKI) tan selama 1x24 jam, ningkat dengan kriteria hasil : Manegemen Inkontninensia Urine (I.04154) Observasi □ Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis,gangguan funsi kognitip,cedera tulang belakang,obat obatan,usia, riwayat opearasi0 □ Identifikasi perasaan dan persepsi terhadap inkontinensia urine Terapeutik □ Sediakan pakaian dan lingkungan yang mendukungprogram inkontinensia urine □ Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urinelengkap atau kultur Edukasi □ Jelaskan definisi,jenis dan penyebab inkontonensiaurine □ Diskusikan program inkontinesian urine9mis, jadwalminum dan berkemih, konsumsi obat diuretic, latihan penguatan otot otot perkemihan) Kolaborasi □ Kolaborasi dengan medis dan fisioterapis untuk mengatasi inkontinensia urine Sedan g Cukup mening kat Mening kat 3 4 5 Sedan g Cukup menuru n Menuru n 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 seda ng Cukup memba ik memba ik 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEP RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : INKONTI Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawatan(SLKI) Inkontinensia Urine Refleks (D.0045) Definisi : Pengeluaran Urine yang tidak terkendali pada saat volume kandung kemih tertentu tercapai. b.d □ Kerusakan konduksi impuls diatas arkus refleks □ Kerusakan jaringan misal karena terapi radiasi d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Tidak Mengalami Sensasi berkemih □ Dribbling □ Sering buang air kecil □ Hesitancy □ Nocturia □ Enuresis Obyektif □ Volume residu urine meningkat Minor : Subyektif -- Obyektif - Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 diharapkan kontinensia urine meningkat dengan krite Kontinensia Urine (L.04036) KRITERIA HASIL Menuru n Cukup menuru n Seda ng Cukup menin gkat M t Kemampuan mengontrol penegeluara n urine 1 2 3 4 Mening kat Cukup mening kat Seda ng Cukup menur un M Nokturia 1 2 3 4 Residu volume urine setelah berkemih 1 2 3 4 Distsensi kandung kemih 1 2 3 4 Dribbling 1 2 3 4 Hesitancy 1 2 3 4 Enuresis 1 2 3 4 Verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas 1 2 3 4 Membur uk Cukup membu ruk Seda ng Cukup memb aik M Kemampuan menunda pengeluaran urine 1 2 3 4 Frekuensi berkemig 1 2 3 4 Sensasi berkemih 1 2 3 4
52 ERAWATAN BINTAN INENSIA URINE REFLEKS erawatan (D.0045) Intervensi Keperawatan(SIKI) 1x24 jam, eria hasil : Kateterisasi Urine (I.04148), Perawatan Incontinensia Urine (I.04163) Observasi □ Monitor kondisi pasien (mis : kesadaran, tanda-tanda vital, daerah perineal, distensi kandung kemih, Inkontimensia urine, reflex berkemih) □ Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis : disfungsi neurologis, gangguan medulla spinalis, gangguan refleks destrusor, obat-obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif). □ Identifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap inkontinensia urineyang dialaminya. □ Monitor keefektifan obat, pembedahan dan terapi modalitas berkemih □ Monitor Kebiasaan BAK. Terapeutik □ Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin □ Berikan pujian atas keberhasilan mencegah inkontinensia □ Buat jadwal konsumsi obat-obat diuretik □ Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine lengkap atau kultur □ Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan tindakan □ Siapkan pasien ; bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsalrekumben (untuk wanita) dan supine (untuk laki-laki) □ Pasang sarung tangan □ Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan cairan NaCL atauaquades □ Lakukan insersi catheter urine dengan menerapkan prinsip aseptik. □ Sambungkan kateter urine dengan urine bag. □ Isi balon dengan NaCL 0,9 % sesuai anjuran pabrik □ Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha. □ Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari kandung kemih □ Berikan label waktu pemasangan. Edukasi □ Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab inkontinentia urine □ Jelaskan program Penanganan inkontinensia urine □ Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang mendukung proses berkemih □ Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam menjelang tidur □ Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta pola eliminasi urine □ Anjurkan minum minimal 1500 cc/hari, jika tidak kontraindikasi □ Anjurkan menghindari kopi , minuman bersoda, teh dan cokelat. □ Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghindari konstipasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine □ Anjurkan menarik napas saat insersi selang kateter. Kolaborasi □ Rujuk ke ahli inkontinensia , jika perlu Meningka t 5 Menurun 5 5 5 5 5 5 5 Membaik 5 5 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : INKONT Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawatan(SLKI) Inkontinensia Urine Stress (D.0046) Definisi : Kebocoran urin mendadak dan tidak dapat dikendalikan karena aktivitas yang meningkatkan tekanan intrabdominal. b.d Kelemahan instriksik spinkter uretra Perubahan degenerasi/non degenarasi otot pelvis Kekurangan estrogen Peningkatan tekanan intrabdomen Kelemahan otot pelvis d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif Mengeluh keluar urin <50mL saat tekanan abdominal meningkat (mis. saat berdiri, bersin, tertawa, berlari atau mengangkat benda berat) Objektif Tidak tersedia Minor Subjektif Pengeluaran urin tidak tuntas Urgensi miksi Frekuensi berkemih meningkat Objektif: Overdistensi abdomen Kondisi klinis terkait : Obesitas Kehamilan/melahirkan Menopause Infeksi saluran kemih Operasi abdomen Oeprasi prostat Penyakit Alzheimer Cedera medulla spinalis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 kontinensia urine meningkat dengan kriteria hasil : Kontinensia Urine (L.04036) KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun Sedang Cukup mening Kemampuan mengontrol penegeluara n urine 1 2 3 4 Mening kat Cukup meningk at Sedang Cukup menuru Nokturia 1 2 3 4 Residu volume urine setelah berkemih 1 2 3 4 Distsensi kandung kemih 1 2 3 4 Dribbling 1 2 3 4 Hesitancy 1 2 3 4 Enuresis 1 2 3 4 Verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas 1 2 3 4 Membur uk Cukup membu ruk Sedang Cukup membai Kemampuan menunda pengeluaran urine 1 2 3 4 Frekuensi berkemig 1 2 3 4 Sensasi berkemih 1 2 3 4
53 ERAWATAN BINTAN TINENSIA URINE STRESS perawatan (D.0046) Intervensi Keperawatan (SIKI) jam, diharapkan Latihan otot panggul (I.07215), Perawatan Inkontinensia Urine (I.04163) Observasi □ Monitor pengeluaran urin □ Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis : disfungsi neurologis, gangguan medulla spinalis, gangguan refleks destrusor, obat-obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif). □ Identifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap inkontinensia urine yang dialaminya. □ Monitor keefektifan obat, pembedahan dan terapi modalitas berkemih □ Monitor Kebiasaan BAK. Terapeutik □ Berikan reinforcement positif selama melakukan latihan dengan benar □ Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin □ Berikan pujian atas keberhasilan mencegah inkontinensia □ Buat jadwal konsumsi obat-obat diuretik □ Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine lengkap atau kultur Edukasi □ Anjurkan berbaring □ Anjurkan tidak mengkontraksikan perut, kaki dan bokong saat melakukan latihan otot panggul □ Anjurkan menambah durasi konstraksi relaksasi 10 detik dengan siklus 10- 20 kali, dilakukan 3-4 kalis sehari. □ Ajarkan mengkontraksikan sekitar otot uretra dan anus seperti menahan BAB/BAK selama 5 detik kemudian dikendurkan dan direlaksasikan dengan siklus 10 kali. □ Ajarkan mengevaluasi latihan yang dilakukan dengan cara menghentikan urin sesaat saat BAK, seminggu sekali □ Anjurkan latihan selama 6-12 minggu □ Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab inkontinentia urine □ Jelaskan program Penanganan inkontinensia urine □ Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang mendukung proses berkemih □ Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam menjelang tidur □ Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta pola eliminasi urine □ Anjurkan minum minimal 1500 cc/hari, jika tidak kontraindikasi □ Anjurkan menghindari kopi , minuman bersoda, teh dan cokelat. □ Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghindari konstipasi Kolaborasi □ Kolaborasi rehabilitasi medik untuk mengukur kekuatan kontraksi otot dasar panggul, jika perlu □ Rujuk ke ahli inkontinensia, jika perlu gkat Meningkat 5 p un Menurun 5 5 5 5 5 5 5 ik Membaik 5 5 5
STANDAR ASUHAN KEP RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Inko RencanaAsuhanKepe Diagnosis Keperawatan (SDKI) LuaranKeperawatan (SLKI) Inkontinensia Urine Urgensi (D.0047) Definisi : Keluarnya Urine tidak terkendali sesaat setelah keinginan yang kuat untuk berkemih ( Kebelet 0 b.d □ Iritasi reseptor kontraksi kandung Kemih □ Penurunan kapasitas Kandung Kemih □ Hiperaktivitas etrusor dengan kerusakan kontraktilitas kandung kemih □ efek agen farmakologis ( Mis. Diuretik ) d. Gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Keinginan berkemih yang kuat disertai dengan inkontinensia Obyektif ( tidak tersedia ) Minor : Subyektif □ ( tidak Tersedia ) Obyektif ( tidak tersedia ) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 ja diharapkan terjadi pengosongan Kandung kemih yan dengan criteria hasil : Eliminasi Urine (L.04034) KRITERIA HASIL Menurun Cukupm enurun Sedan g Cukup menin g kat Sensasi Berkemih 1 2 3 4 Meningk at Cukupm eningkat Sedan g Cukup menur n Desakan Berkemih ( Urgensi ) 1 2 3 4 Distensi kandung kemih 1 2 3 4 Berkemih tidak tuntas ( hesitancy ) 1 2 3 4 Volume residu urine 1 2 3 4 Urine menetes ( Dribbling ) 1 2 3 4 Nokturia 1 2 3 4 Mengompol 1 2 3 4 Enuresis 1 2 3 4 Disuria 1 2 3 4 Anuria 1 2 3 4 Membur uk Cukupm emburuk Sedan g Cukup memba k Frekuensi BAK 1 2 3 4 Karakteristik Urine 1 2 3 4
54 ERAWATAN BINTAN ontinensia Urine Urgensi erawatan (D.0047) IntervensiKeperawatan (SIKI) am, ng lengkap Perawatan Inkontinensia urine (I.04163),Latihan Berkemih (I.04149), Observasi □ Identifikasi penyebab inkontinensia urine ( mis. Disfungsi neurologis, gangguan medula spinalis, gangguan reflek detrusor,obat – obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif , kehilangan ekstremitas, kehilangan penglihatan ) □ Identifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap inkontinensiaurine yang dialaminya □ Monitor keefektifan obat, pembedahan dan terapi modalitasberkemih □ Monitor kebiasaan BAK □ Monitor pola dan kemampuan berkemi Terapeutik □ Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin □ Berikan pujian atas keberhasilan mencegah inkontinensia □ Buat jadwal konsumsi obat – obat diuretik □ Hindari penggunaan kateter indwelling □ Siapkan are toilet yang aman □ Sediakan peralatan yang dibutuhkan dekat dan mudah dijangkau (mis. Kursi komode, pispot atau urinal ) □ Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine lengkap atau kultur Edukasi □ Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia urine □ Jelaskan program penanganan inkontinensia urine □ Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang mendukung prosesberkemih □ Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2 – 3 jam menjelang tidur □ Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta pola eliminasiurine □ Anjurkan minum minimal 1500 cc/ hari, jika tidak kontraindikasi □ Anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda, teh dan coklat. □ Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghindari konstipasi □ Jelaskan arah – arah menuju kamar mandi / toilet pada pasiendengan gangguan penglihatan □ Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukung output urine □ Anjurkan eliminasi normal dengan beraktifitas dan olah raga sesuai kemampuan Kolaborasi □ Rujuk ke ahli inkontinensia, jika perlu. p n Mening kat 5 p ru Menurun 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 p ai Membaik 5 5
STANDAR ASUHAN KE RSUD KABUPATEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN : KESIAPAN PE Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepera Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urine (D.0048) Definisi : Pola fungsi sitem perkemihan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan eliminasi yang dapat ditingkatkan. d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan eliminasi urin Obyektif □ Jumlah urine normal □ Karakteristik urine normal Minor : Subyektif □ Tidak ada Obyektif □ Asupan cairan cukup Setelah dilakukan tindakan keperawa eliminasi urine membaik dengan krit Eliminasi Urine (L.04034) KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun Sensasi berkemih 1 2 Meningkat Cukup meningka Desakan berkemih (urgensi) 1 2 Distensi kandung kemih 1 2 Berkemih tidak tuntas (hesitancy) 1 2 Volume residu urine 1 2 Urine menetes (dribbling) 1 2 Nokturia 1 2 Mengompol 1 2 Enuresis 1 2 Disuria 1 2 Anuria 1 2 Memburuk Cukup memburu Frekuensi BAK 1 2 Karakteristik urine 1 2
55 EPERAWATAN N BINTAN ENINGKATAN ELIMINASI URINE perawatan (D.0048) awatan(SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) atan selama 1x24 jam,diharapkan teria hasil : Manajemen Eliminasi Urine (I.04152) Observasi □ Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine □ Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine □ Monitor eliminasi urine (mis. Frekuensi, konsistensi, aroma, volume, dan warna) Terapeutik □ Catat waktu dan haluaran berkemih □ Batasi asupan cairan, jika perlu □ Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur Edukasi □ Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih □ Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaranurine □ Ajarkan mengambil specimen urine midstream □ Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih □ Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul/berkemih □ Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi □ Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu Sedang Cukup mening kat Mening kat 3 4 5 at Sedang Cukup menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 uk Sedang Cukup membaik Membaik 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN RencanaAsuhanKepe Diagnosis Keperawatan (SDKI) LuaranKeperawat Konstipasi (D.0049) Definisi : Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas serta feses kering dan banyak. b.d Fisiologis □ Penurunan motilitas gastrointestinal. □ Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi □ Ketidakcukupan diet. □ Ketidakcukupan asupan serat □ Ketidakcukupan asupan cairan □ Aglanglionik (mis: Penyakit Hisprung) □ Kelemahan otot abdomen Psikologis □ Konfusi □ Depresi □ Gangguan emosional Situasional □ Perubahan kebiasaan makan(mis:Jenis makanan,jadwal makan) □ Ketidakadekuatan toileting □ Aktifitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan □ Penyalahgunaan laksatif □ Efek agen farmakologis □ Ketidakteraturan kebiasaan defekasi □ Kebiasaan menahan dorongan defekasi □ Perubahan lingkungan d. gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Defekasi kurang dari 2 kali seminggu □ Pengeluaran feses lama dan sulit Obyektif □ Feses keras □ Peristaltik usus menurun Minor Subyektif □ Mengejan saat defekasi Obyektif □ Distensi abdomen □ Kelemahan umum □ Teraba masa pada rektal Setelah dilakukan tindakan keperawata proses pengeluaran feses yang mud konsistensi,frekuensi dan bentuk fe criteria hasil : Eliminasi fekal (L.04033) KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun Se Kontrol pengeluaran feses 1 2 Meningkat Cukup meningkat Se Keluhan defekasi lama dansulit 1 2 Mengejan saat defekasi 1 2 Teraba masa pada rektal 1 2 Urgency 1 2 Nyeri abdomen 1 2 Kram abdomen 1 2 Memburuk Cukup memburuk Se Konsistensi feses 1 2 Frekuen siBAB 1 2 Peristaltik usus 1 2
56 ERAWATAN BINTAN N : Konstipasi erawatan (D.0049) tan (SLKI) IntervensiKeperawatan (SIKI) an selama 1x24 jam, diharapkan dah dengan eses yang normal dengan Management Eliminasi fekal(I.04151), Management konstipasi(I.04155) Observasi □ Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar □ Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal □ Monitor BAB (mis: warna,frekuensi,konsistensi,volume) □ Monitor tanda dan gejala diare,konstipasi atau impaksi □ Periksa pergerakan usus,karakteristik feses □ Identifikasi factor resiko konstipasi( mis:obat-obatan,tirah baring dan diet rendah serat) □ Monitor tanda dan gejala peritonitis atau rupture usus. Terapeutik □ Berikan air hangat setelah makan □ Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien □ Sediakan makanan tinggi serat □ Lakukan masase abdomen jika perlu □ Lakukan evakuasi feses secara manual,jika perlu □ Berikan enema atau irigasi jika perlu Edukasi □ Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan keteraturan peristalyik usus □ Anjurkan mencatat warna,frekuensi,konsistensi,volume feses □ Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik,sesuai toleransi □ Anjurkan pengurangan asupan makanan yang mengandung GAS □ Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung serat □ Anjurkan Meningkatkan asupan cairan,jika tidak ada kontraindikasi □ Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan □ Latih BAB secara teratur. □ Ajarkan cara menangani konstipasi Kolaborasi □ Kolaburasi pemberian obat suppositoria jika perlu □ Kolaborasi dengan tim medistentang penurunan/peningkatanfrekuensi suara usus □ Kolaburasi penggunaan obat pencahar,jika perlu edang Cukup meningkat Meningkat 3 4 5 edang Cukup menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 edang Cukup membaik Membaik 3 4 5 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATA Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperaw (SLKI) Retensi Urin (D.0050) Definisi : Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap b.d □ Peningkatan tekanan uretra □ Kerusakan arkus refleks □ Blok spingter □ Disfungsi neurologis (mis. trauma, penyakit saraf) □ Efek agen farmakologis (mis. atropine, belladonna, psikotropik, antihistamin, opiate) d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Sensasi penuh pada kandung kemih Obyektif □ Disuria/ anuria □ Distensi kandung kemih Minor : Subyektif □ Dribbling Obyektif □ Inkontinensia berlebih □ Residu urin 150 ml atau lebih Setelah dilakukan tindakan keperawat diharapkan retensi urin membaik deng Eliminasi urin (L.04034) KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun Sensasi berkemih 1 2 Mening kat Cukup mening kat Desakan berkemih (urgensi) 1 2 Distensi kandung kemih 1 2 Berkemih tidak tuntas (hesitancy) 1 2 Volume residu urin 1 2 Urin menetes (dribbling) 1 2 Nokturia 1 2 Mengompol 1 2 Enuresis 1 2 Disuria 1 2 Anuria 1 2 Membu ruk Cukup Membu ruk Frekuensi BAK 1 2 Karakteristik urine 1 2
57 ERAWATAN BINTAN AN : RETENSI URIN perawatan (D.0050) watan Intervensi Keperawatan (SIKI) tan selama 1x24 jam, gan kriteria hasil : Kateterisasi urin (I.04148) Memasukkan selang kateter urine ke dalam kandung kemih Observasi □ Monitor kesadaran □ Monitor tanda-tanda vital □ Monitor daerah perineal □ Monitor adanya distensi kandung kemih □ Monitor adanya inkontinensia urine Terapeutik □ Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangantindakan □ Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal rekumben (untuk wanita) dan supine (untuk laki-laki) □ Pasang sarung tangan □ Bersihkan daerah perineal atau preposiumdengan cairan NaCl 0,9% atau aquadest □ Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptik □ Sambungkan kateter urin dengan urine bag □ Isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuranpabrik □ Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau dipaha □ Pastikan kantung urin ditempatkan lebihrendah dari kandung kemih □ Berikan label waktu pemasangan Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangankateter □ Anjurkan menarik nafas saat insersi selangkateter Seda ng Cukup menin gkat Meningkat 3 4 5 Seda ng Cukup menur un Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 Seda ng Cukup Memb aik Memb aik 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO INKO Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepera (SLKI) Risiko Inkontinensia Urine Urgensi (D.0051) Definisi : Birisiko mengalami pengeluaran urin yang tidak terkendali. Faktor risiko : □ Efek samping obat, kopi, dan alkhohol □ Hiperrefleks destrussor □ Gangguan system saraf pusat □ Kerusakan konstraksi kandung kemih; relaksasi spingter tidak terkendali □ Ketidakefektifan kebiasaan berkemih □ Kapasitas kandung kemih kecil Kondisi klinis terkait: □ Infeksi/tumor saluran kemih dan/atau ginjal □ Gangguan sistem saraf Setelah dilakukan tindakan keperaw diharapkan kontinensia urine denga Kontinensia Urine (L.04036) KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun Kemampuan mengontrol pengeluaran urin 1 2 Meningk at Cukup meningk at Nocturia 1 2 Residu volume urine setelah berkemih 1 2 Distensi kandung kemih 1 2 Dribbling 1 2 Hestinancy 1 2 Enuresis 1 2 Verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas 1 2 Membur uk Cukup membur uk Kemampuan menunda pengeluaran urin 1 2 Frekuensi berkemih 1 2 Sensasi berkemih
58 ERAWATAN BINTAN ONTINENSIA URINE URGENSI perawatan (D.0051) awatan IntervensiKeperawatan (SIKI) watan selama 1x24 jam, an kriteria hasil : Manajemen Eliminasi Urine (I.04152). Observasi □ Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine □ Identifikasi factor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine □ Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume, dan warna) Terapeutik □ Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih □ Batasi asupan cairan, jika perlu □ Ambil sampel urine tengah atau kultur Edukasi □ Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluan kemih □ Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaranurine □ Ajarkan mengambil specimen urine midstream □ Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yangtepat untuk berkemih □ Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul/berkemih □ Ajarkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi □ Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jikaperlu Sedan g Cukup mening kat Mening kat 3 4 5 Sedan g Cukup menuru n Menuru n 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 Sedan g Cukup membai k Membai k 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RI Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepera (SLKI) Resiko Konstipasi (D.0052) Definisi : Berisiko mengalami penurunan frekeunsi normal defekasi disertai kesulitan dan pengeluaran feses tidak lengkap. b.d □ Penurunan motilitas gastrointestinal □ Pertumbuhan gigi tidak adekuat □ Ketidakcukupan diet □ Ketidakcukupan asupan serat □ Ketidakcukupan asupan cairan □ Aganglionik(mis. Penyakit hisprung) □ Kelemahan otot abdomen □ Konfusi □ Depresi □ Gangguan emosional □ Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan) □ Ketidakadekuatan toileting □ Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan □ Penyalahgunaan laksatif □ Efek agen farmakologis □ Ketidakteraturan kebiasaan defekasi □ Kebiasaan menahan dorongan defekasi □ Perubahan lingkungan Kondisi klinis terkait □ Lesi/cedera pada medulla spinalis □ Spina bifida □ Stroke □ Sklerosis multiple □ Penyakit Parkinson □ Demensia □ Hiperparatiroidisme □ Hipoparatiroidisme Setelah dilakukan tindakan keperawata diharapkan risiko konstipasi memb Eliminasi Fekal (L.04033) KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun Kontrol pengeluaran feses 1 2 Meningk at Cukup meningk at Keluhan defekasi lama dan sulit 1 2 Mengejan saat defekasi 1 2 Distensi abdomen 1 2 Terasa massa pada rectal 1 2 Urgency 1 2 Nyeri abdomen 1 2 Kram abdomen 1 2 Membur uk Cukup membur uk Konsistensi feses 1 2 Frekeunsi defekasi 1 2 Peristaltik usus 1 2
59 ERAWATAN BINTAN ISIKO KONSTIPASI erawatan (D.0052) awatan Intervensi Keperawatan(SIKI) an selama 1x24 jam, baik dengan kriteria hasil : Pencegahan Konstipasi (I.04160) Observasi □ Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis. Asupan serat tidak adekuat, asupan cairan tidak adekuat,aganglionik, kelemahan otot abdomen, aktivitas fisik kurang) □ Monitor tanda dan gejala konstipasi (mis. Defekasikurang 2 kali seminggu, defekasi lama/sulit, feses keras, peristaltik menurun) □ Identifikasi status kognitif untuk mengkomunikasikan kebutuhan □ Identifikasi penggunaan obat – obatan yang menyebabkan konstipasi Terapeutik □ Batasi minuman yang mengandung kafein danalcohol □ Jadwalkan rutinitas BAK □ Lakukan masase abdomen □ Berikan terapi akupresur Edukasi □ Jelaskan penyebab dan faktor risiko konstipasi □ Anjurkan minum air putih sesuai dengan kebutuhan (1500 – 2000 ml/hari) □ Anjurkan mengkonsumsi makanan berserat (25 –30 gram/hari) □ Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik sesuai kebutuhan □ Anjurkan berjalan 15 – 20 menit 1 – 2 kali/hari □ Anjurkan berjongkok untuk memfasilitasi prosesBAB Kolaborasi □ Kolaborasi dengan ahli gizi, jika perlu Sedan g Cukup mening kat Mening kat 3 4 5 Sedan g Cukup menuru n Menuru n 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 Sedan g Cukup membai k Membai k 3 4 5 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGG Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepera (SLKI) Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri b.d □ Kerusakan intregritas struktur tulang □ Perubahan metabolisme □ Ketidakbugaran fisik □ Penurunan kendali otot □ Penurunan masa otot □ Penurunan kekuatan otot □ Keterlambatan perkembangan □ Kekakuan sendi □ Kontraktur □ Malnutrisi □ Gangguan muskuloskeletal □ Gangguan neuromuskular □ Indeks massa tubuh diatas persentil ke 75 sesuai usia □ Efek agen farmakologis □ Program pembatasan gerak d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Mengeluh sulit menggerakan ekstremitas Obyektif □ Kekuatan otot menurun □ Rentang gerak (ROM) menurun Minor : Subyektif □ Nyeri saat bergerak □ Enggan melakukan pergerakan □ Merasa cemas saat bergerak Obyektif □ Sendi kaku □ Geraakan tidak terkoordinasi □ Gerakan terbatas Fisik lemah Setelah dilakukan tindakan kepe diharapkan kemampuan mobilitas fis hasil : Gangguan mobilitas fis KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun Pergerakan ekstremitas Kekuatan otot Rentang gerak (ROM) 1 1 1 2 2 2 Meningk at Cukup meningk at Nyeri 1 2 Kecemasan 1 2 Kaku sendi 1 2 Gerakan tidak terkoordinasi 1 2 Gerakan terbatas 1 2 Kelemahan fisik 1 2
60 ERAWATAN BINTAN GUAN MOBILITAS FISIK erawatan (D.0054) awatan Intervensi Keperawatan(SIKI) erawatan selama 3x24 jam, sik meningkat dengan kriteria sik (L.05042) Dukungan mobilisasi (I.05173), Dukungan ambulasi (I.0106171) Observasi □ Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya □ Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan □ Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi □ Monitor frekuensi jantung dan tekanan darahsebelum mulai mobilisasi □ Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi □ Monitor kemajuan pasien dalam ambulasi Terapeutik □ Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantumisal pagar tempat tidur □ Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu □ Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan □ Sediakan materi, media dan alat bantu jalan (mis:tongkat, walker, kruk) □ Jadualkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan □ Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi □ Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologisolahraga □ Anjurkan melakukan mobilisasi dini □ Ajarkan pemanasan dan pendinginan yang tepat □ Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis: duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi) □ Anjurkan menggunakan alas kaki yang memudahkan berjalan dan mencegah cedera □ Anjurkan menggunakan sabuk pengaman saat transfer dan ambulasi □ Ajarkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukund □ Ajarkan tehnik menghindari cedera saatberolahraga Sedan g Cukup mening kat Mening kat 3 3 3 4 4 4 5 5 5 Sedan g Cukup menuru n Menuru n 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GAN RencanaAsuhanKeper Diagnosis Keperawatan (SDKI) LuaranKepe Gangguan pola tidur (D.0055) Definisi : Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal b.d □ hambatan lingkungan (mis, kelembaban lingkungan sekitar, suhu lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal pemantauan/pemeriksaan/tindakan) □kurangnya kontrol tidur □kurangnya privasi □restrain fisik □ketiadaan teman fisik □tidak familiar dengan peralatan tidur d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ □ mengeluh sulit tidur □mengeluh sering terjaga □mengeluh tidak puas tidur □mengeluh pola tidur berubah □mengeluh istirahat tidak cukup Obyektif (tidak tersedia) Minor : Subyektif □ □ mengeluh kemampuan beraktivitas menurun Obyektif ( tidak tersedia) Kondisi klinis terkait □nyeri/kolik □hipertiroidisme □kecemasan □penyakit paru obstruktif kronis □kehamilan □periode pasca partum □kondisi pasca operasi Setelah dilakukan tindakan keperawat keadekuatan kualitas dan kuantitas tid Pola tidur (L. 05045) KRITERIA HASIL Menurun Cukup menuru Kemampuan beraktifitas 1 2 Meningkat Cukup meningk Keluhan sulit tidur 1 2 Keluhan sering terjaga 1 2 Keluhan tidak puas tidur 1 2 Keluhan pola tidur berubah 1 2 Keluhan istirahat tidak cukup 1 2
61 ERAWATAN BINTAN GGUAN POLA TIDUR rawatan (D.0055) erawatan (SLKI) IntervensiKeperawata n (SIKI) tan selama 1x24 jam, diharapkan dur tercapaidengan kriteria hasil : Dukungan tidur (I.05174) Edukasi aktifitas / istirahat Observasi □ Identifikasi pola aktiftas dan tidur □ Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan □ /psikologis) □ Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis, kopi, teh, alcohol, makan mendekati waktu tidur, minum banyak air sebelum tidur) □ Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi Terapeutik □ Modifikasi lingkungan (mis, pencahayaan,kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur) □ Batasi tidur siang, jika perlu □ Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur □ Tetapkan jdwl tidur rutin □ Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis, pijat, pengaturan posisi, akupresur) □ Sesuaikan jadwal pemberian obat atau tindakan untuk menunjang siklus tidur –terjaga Edukasi □ Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit □ Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur □ Anjurkan menghindari makanan/ minuman yangmengganggu waktu tidur □ Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidakmengandung supresor terhadap tidur REM □ Ajarkan relaksasi otot autogenik atau caranonfarmakologi lainnya □ Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadapgangguan pola tidur misalnya psikologis □ Anjurkan menyusun jadwal aktifitas dan istirahat □ Ajarkan cara mengindentifikasi target dan jenisaktifitas sesuai kemampuan un Sedang Cukup meningkat Meningkat 3 4 5 kat Sedang Cukup menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : INTO Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawatan (SLKI) Intoleransi Aktivitas (D.0056) Definisi : Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari. b.d □ Ketidakseimbangan antara suplai dankebutuhan oksigen □ Tirah baring □ Kelemahan □ Imobilitas □ Gaya hidup monoton d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Mengeluh Lelah Obyektif □ Frekuensi jantung meningkat > 20% dari kondisi istirahat Minor : Subyektif □ Dispnea saat/setelah aktivitas □ Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas □ Merasa lemah Obyektif □ Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat □ Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas □ Gambaran EKG menunjukkan iskemia □ Sianosis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasi Toleransi aktivitas (L.05047) KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun Sedang Kemudahan melakukan aktivitas seharihari 1 2 3 Kecepatan berjalan 1 2 3 Jarak berjalan 1 2 3 Kekuatan tubuh bagian atas 1 2 3 Kekuatan tubuh bagian bawah 1 2 3 Meningkat Cukup mening kat Sedang Keluhan Lelah 1 2 3 Dyspnea saat aktivitas 1 2 3 Dyspnea setelah aktivitas 1 2 3 Aritmia saat aktivitas 1 2 3 Aritmia setelah aktivitas 1 2 3 Sianosis Perasaan lemah 1 2 3 Memburuk Cukup membu ruk Sedang Frekuensi nadi 1 2 3 Warna kulit 1 2 3 Tekanan darah 1 2 3 Saturasi oksigen 1 2 3 Frekuensi napas 1 2 3 EKG iskemia
62 ERAWATAN BINTAN OLERANSI AKTIVITAS erawatan (D.0056) n Intervensi Keperawatan (SIKI) 24 jam, diharapkan l : Manajemen energi (I.05178)Terapi aktivitas (I.05186) Observasi □ Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan □ Monitor kelelahan fisik dan emosional □ Monitor pola dan jam tidur □ Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas □ Identifikasi deficit tingkat aktivitas □ Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu □ Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan □ Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas □ Identifikasi makna aktivitas rutin dan waktu luang □ Monitor respons emosional, fisik, social dan spiritual terhadapaktivitas Terapeutik □ Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus □ Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif □ Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan □ Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindahatau berjalan □ Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentangaktivitas □ Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yangkonsistens sesuai kemapuan fisik, psikologis dan social □ Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia □ Faslitasi makna aktivitas yang dipilih □ Fasilitasi aktivitas fisik rutin □ Fasilitasi aktivitas motoric untuk merelaksasi otot □ Libatkan keluarga dalam aktivitas □ Jadwalkan aktivitas rutin sehari-hari Edukasi □ Anjurkan tirah baring □ Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap □ Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahantidak berkurang □ Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan □ Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual dan kognitifdalam menjaga fungsi dan kesehatan Cukup mening kat Meningkat 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 Cukup menurun Menurun 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 Cukup membaik Membaik 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5
63 Kolaborasi □ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupanmakanan □ Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan danmemonitor program aktivitas
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepera (SLKI) Keletihan (D.0057) Definisi : Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat b.d □ gangguan tidur □ Gaya hidup monoton □ Kondisi fisiologis (mis. Penyakit kronis, penyakit terminal, anemia, malnutrisi, kehamilan) □ Program perawatanpengobatan jangka panjang □ Peristiwa hidup negative □ Stress berlebihan □ Depresi d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur □ Merasa kurang tenaga □ Mengeluh lelah Obyektif □ Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin □ Tampak lesu Minor : Subyektif □ Merasa bersalah akibat tidak mampu menjalankan tanggung jawab □ Libido menurun Obyektif □ Kebutuhan istirahat meningkat Setelah dilakukan tindakan keperawat diharapkan tingkat keletihan menur Tingkat keletihan (L.05046) KRITERIA HASIL Menuru n Cukup menuru n Verbalisasi kepulihan energi 1 2 Tenaga 1 2 Kemampuan melakukan aktivitas rutin 1 2 Motvasi 1 2 Mening kat Cukup mening kat Verbalisasi Lelah 1 2 Lesu 1 2 Gangguan konsentrasi 1 2 Sakit kepala 1 2 Sakit tenggorokan 1 2 Mengi Sianosis 1 2 Gelisah 1 2 Frekuensi napas 1 2 Perasaan bersalah 1 2 Membur uk Cukup membu ruk Nafsu makan 1 2 Pola napas 1 2 Pola istirahat 1 2
64 ERAWATAN BINTAN N : KELETIHAN perawatan (D.0057) awatan Intervensi Keperawatan(SIKI) tan selama 1x24 jam, un dengan kriteria hasil : Edukasi aktivitas/istirahat (I.12362)Manajemen energi (I.05178) Observasi □ Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerimainformasi □ Monitor kelelahan fisik dan emosional □ Monitor pola dan jam tidur □ Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas Terapeutik □ Identifikasi ganguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan □ Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus □ Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif □ Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan □ Fasilitasi duduk ditempat tidur □ Sediakan materi dan media pengaturan aktivitasdan istirahat □ Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatannya □ Berikan kesempatan kepada pasien dan keluargauntuk bertanya Edukasi □ Anjurkan tirah baring □ Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap □ Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisiksecara rutin □ Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok,aktivitas bermain atau aktivitas lainnya □ Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat □ Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat □ Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenisaktivitas sesuai kemampuan Sedan g Cukup mening kat Mening kat 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 Sedan g Cukup menuru n Menuru n 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 Sedan g Cukup membai k Membai k 3 4 5 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO I Rencana Asuhan Keperawatan Risi Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawata (SLKI) Risiko Intoleransi Aktifitas (D.0060) Definisi : Berisiko mengalami ketidakcukupan energi untuk melakukan aktifitas sehari hari b.d □ Gangguan sirkulasi □ Ketidakbugaran status fisik □ Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya □ Tidak pengalaman dengan suatu aktivitas □ Gangguan pernafasan Kondisi klinis terkait □ Anemia □ Gagal jantung kongestif □ Penyakit katup jantung □ Aritmia □ Penyakit paru obstruksi kronis □ Gangguan metabolik □ Gangguan muskuloskeletal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama toleran terhadap aktivitas meningkat. Toleransi aktivitas (L.05047) KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun Se Kemudahan melakukan aktifitas seharihari 1 2 Kecepatan berjalan 1 2 Jarak berjalan 1 2 Kekuatan tubuh bagian atas 1 2 Kekuatan tubuh bagian bawah 1 2 Toleransi menaiki tangga 1 2 Meningkat Cukup meningkat Se Keluhan lelah 1 2 Dispnea saat aktifitas 1 2 Dispnea setelah aktifitas 1 2 Aritmia setelah aktifitas 1 2 Sianosis 1 2 Perasaan lemah 1 2 Memburuk Cukup memburuk Se Frekuensi nadi 1 2 Warna kulit 1 2 Tekanan darah 1 2 Saturasi oksigen 1 2 Freuensi nafas 1 2 EKG Iskemia 1 2
65 ERAWATAN BINTAN INTOLERANSI AKTIFITAS iko Intoleransi Aktifitas ( D0060) an Intervensi Keperawatan (SIKI) 1x24 jam, diharapkan klien Manajemen energi (I.05178) Dukungan perawatan diri (1.11348) Edukasi aktivitas/istirahat(1.12362) Observasi □Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan □ Monitor kelelahan fisik dan emosional □ Monitor pola dan jam tidur □ Monitor lokasi dan ketidaknyaman selama melakukan aktifitas □ Monitor tingkat kemandirian □Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerimainformasi Terapeutik □Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendahstimulus □Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif □ Berikanaktivitasdistraksi yang menyenangkan □Fasilitas duduk di sisi tempat tidur jika tidak dapat berpindah atau berjalan □Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan □jadwalkan rutinitas perawatan diri □ Berikan kesempatan pada pasien dan keluargauntuk bertanya Edukasi □ Anujurkan tirah baring □ Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap □ Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dangejala kelelahan tidak berkurang □ Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan Kolaborasi □ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan edang Cukup meningkat Meningkat 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 edang Cukup menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 edang Cukup membaik Membaik 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : DISR Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Disrefleksia Otonom (D.0061) Definisi : Respon sistem saraf simpatis yang terjadi secara spontan dan mengancam jiwa terhadap stimulus berbahaya akibat cedera medual spinalis pada T7 atau diatasnya. b.d □ Cedera pada medulla spinalis □ Pembedahan medulla spinalis pada T7 keatas □ Proses keganasan pada medulla spinalis d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Sakit kepala Obyektif □ Tekanan darah sistolik meningkat >20% □ Bercak merah pada kulit diatas lokasi cedera □ Diaphoresis diatas lokasi cedera □ Pucat di bawah lokasi cedera □ Bradikardia dan atau tekikardia Minor : Subyektif □ Nyeri dada □ Pandangan kabur □ Kongesti konjungtiva □ Kongesti nasal □ Paresthesia □ Sensasi logam di mulut □ Obyektif: □ Menggigil □ Sindromhorner □ Reflex pilommotorik □ Dilatasi pupil □ Penile erection □ Semen emission Setelah dilakukan tindakan keperawa status neurologis membaik dengan kr Status neurologis (L.06053) KRITERIA HASIL Menurun Cu men Tingkat kesadaran 1 Reaksi pupil 1 Orientasi kognitif 1 Status kognitif 1 Kontrol motorik pusat 1 Fungsi sensorik kranial 1 Fungsi sensorik spinal 1 Fungsi motoric kranial 1 Fungsi morotic spinal 1 Fungsi otonom 1 Komunikasi 1 Meningkat C me Sakit kepala 1 Frekuensi kejang 1 Hipertermia 1 Diaphoresis 1 Pucat 1 Kongesti konjungtiva 1 Kongesti nasal 1 Paresthesia 1 Sensasi logam di mulut 1 Sindrom horner 1 Pandangan kabur 1 Penile erection 1
66 ERAWATAN BINTAN REFLEKSIA OTONOM perawatan (D.0061) n Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) atan selama 1x24 jam, diharapkan riteria hasil : Manajemen disrefleksia (I.06190) Observasi □ Identifikasi rangsangan yang dapat memicu disrefleksia (mis. distensi kandung kemih, kalkuli ginjal, infeksi, impaksi feses, pemeriksaan rektal, suppositoria, kerusakan kulit) □ Identifikasi penyebab pemicu disrefleksia (mis. distensi kandung kemih, impaksi feses, lesi kulit, stoking suportif, dan pengikat perut) □ Monitor tanda dan gejala disleksia otonom (mis. hipertensi paroksismal, bradikardia, menggigil tanpa demam, ereksi pilomotor, dan nyeri dada) □ Monitor kepatenan kateter urine, jika terpasang □ Monitor terjadinya hiperrefleksia □ Monitor tanda-tanda vital Terapeutik □ Minimalkan rangsangan yang dapat memicu disrefleksia □ Berikan posisi fowler, jika perlu □ Pasang kateter urine, jika perlu Edukasi □ Jelaskan penyebab dan gejala disrefleksia □ Jelaskan penanganan dan pencegahan disrefleksia □ Anjurkan pasien dan atau keluarga jika mengalami tanda dan gejala disrefleksia Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian agen antihiperyensi intravena, sesuai indikasi ukup nurun Sedang Cukup meningkat Meningkat 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 Cukup eningkat Sedang Cukup menurun Menurun 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5
Kondisi klinis terkait □ Cedera medulla spinalis □ Fraktur □ Thrombosis vena dalam Memburuk M Tekanan darah sistolik 1 Frekuensi nadi 1 Ukuran pupil 1 Gerakan mata 1 Pola napas 1 Pola istirahat tidur 1 Frekuensi napas 1 Reflex pilomotorik 1
67 Cukup Memburuk Sedang Cukup membaik Membaik 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GAN Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran K ( Gangguan menelan (D.0063) Definisi : Fungsi menelan abnormal akibat defisit struktur atau fungsi oral, faring atau esofagus. b.d □ Gangguan serebrosvaskular □ Gangguan saraf kranialis □ Paralisis serebral □ Akalasia □ Abnormalitas laring □ Abnormalitas orofaring □ Anomali jalan napas atas □ Defek anatomik kongnital □ Defek laring □ Defek nasal □ Defek rongga nasofaring □ Defek trakea □ Refluk gastroesofagus □ Obstruksi mekanis □ Prematuritas d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Mengeluh sulit menelan Obyektif □ Batuk sebelum menelan □ Batuk setelah makan atau minum □ Tersedak □ Makanan tertinggal di rongga mulut Minor : Subyektif □ Menolak makan □ Mengeluh bangun dimalam hari □ Nyeri epigastrik Obyektif □ Bolus masak terlalu cepat □ Refluks nasal □ Tidak mampu membersihkan rongga mulut □ Makanan jatuh dari mulut Setelah dilakukan tindakan keperawat status menelan membaik dengan krit Status menelan (L.06052) KRITERIA HASIL Menurun Cuk menu Mempertahanka n makanan di mulut 1 2 Reflek menelan 1 2 Kemampuan mengosongkan mulut 1 2 Kemampuan mengunyah 1 2 Usaha menelan 1 2 Meningkat Cuku mening Frekuensi tersedak 1 2 Batuk 1 2 Muntah 1 2 Refluks lambung 1 2 Gelisah 1 2 Regurgitasi 1 2 Memburuk Cuku Membu Produksi saliva 1 2 Penerimaan makanan 1 2 Kualitas suara 1 2
68 ERAWATAN BINTAN NGGUAN MENELAN perawatan (D.0063) Keperawatan SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) tan selama 1x24 jam, diharapkan teria hasil : Dukungan perawatan diri (I.11351)Pencegahan aspirasi (I.02076) Observasi □ Identifikasi diet yang dianjurkan □ Monitor kemampuan menelan □ Monitor status hidrasi pasien □ Monitor status pernapasan Terapeutik □ Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selamamakan □ Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum □ Lakukan oral hygiene sebelum makan □ Sediakan sedotan untuk minum □ Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkannafsu makan □ Sediakan makanan dan minuman yang disukai □ Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkatkemandirian □ Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30 menitsebelum memberi asupan oral □ Berikan obat oral dalam bentuk cair Edukasi □ Anjurkan makan perlahan □ Ajarkan strategi mencegah aspirasi □ Ajarkan teknik mengunyah atau menelan Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian analgetik kup urun Sedang Cukup meningkat Meningkat 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 up gkat Sedang Cukup Menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 up uruk Sedang Cukup Membaik Membaik 3 4 5 3 4 5 3 4 5
□ Makanan terdorong keluar dari mulut □ Sulit mengunyah □ muntah sebelum menelan □ Bolus terbentuk lama □ Waktu makan lama □ Porsi makanan tidak habis □ Fase oral abnormal □ Mengiler □ Muntah □ Posisi Kepala kurang elevasi □ Menelan berulang-ulang □ Hematemesis □ Gelisah □ Regurgitasi □ Ordinofagia □ Bruksisme
69
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPA DIAGNOSIS KEPERAWATAN : PENURUNAN KAP RencanaAsuhanKepe Diagnosis Keperawatan (SDKI) LuaranKeperaw Penurunan KapasitasAdaptif Intrakranial (D.0066) Definisi : Gangguan mekanisme dinamika intrakranial dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus yang dapat menurunkan kapasitas intrakranial b.d □Lesi menempati ruang (mis. space-occupaying lesionakibat tumor, abses) □ Gangguan metabolisme (mis. akibat hiponatremia, ensefalopati uremikum, ensefalopati hepatikum, ketoasidosis diabetik, septikemia) □Edema serebral (mis. akibat cedera kepala [hematoma epidural, hematoma subdural, hemtoma subarachnoid, hematoma intraserebral], stroke iskemik, stroke hemoragik, hipoksia, ensefalopati iskemik, pascaoperasi) □Peningkatan tekanan vena (mis. akibat trombosis sinus vena serebral, gagal jantung, trombosis/ obstruksi vena jugularis atau vena kava superior) □ Obstruksi aliran cairan serebrospinalis (mis. hidrosefalus) □Hipertensi intrakranial idiopatik d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif : □Sakit kepala Obyektif : □Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure) melebar □ Bradikardia □Pola napas ireguler □Tingkat kesadaran menurun □ Respon pupil melambat atau tidak sama □ Refleks neurologi terganggu Setelah dilakukan tindakan kepera kapasitas adaptif intrakranial mening Kapasitas adaptif intracranial ( KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun Tingkat Kesadaran 1 2 Fungsi kognitif 1 2 Meningkat Cukup meningkat Sakit kepala 1 2 Gelisah 1 2 Agitasi 1 2 Muntah 1 2 Postur deserebrasi (ekstensi) 1 2 Papiledema 1 2 Memburuk Cukup memburuk Tekanan darah 1 2 Tekanan nadi (pulse pressure) 1 2 Bradikardia 1 2 Pola nafas 1 2 Respon pupil 1 2 Refleks neurologis 1 2 Tekanan intrakranial 1 2
70 ERAWATAN ATEN BINTAN PASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL erawatan (D.0066) watan (SLKI) IntervensiKeperawatan (SIKI) awatan selama 1x24 jam, diharapkan gkat dengan kriteria hasil : L.06049) Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial(I.06194), Pemantauan Tekanan Intraktanial (I.06198) Observasi □Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi, gangguan metabolisme, edema serebral) □ Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola nafas iregullar, kesadaran menurun) □ Monitor MAP (Mean Arterial Pressure) □ Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu □ Monitor PAWP, jika perlu □ Monitor PAP, jika perlu □ Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia □ Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure) □ Monitor gelombang ICP □ Monitor status pernapasan □ Monitor intake dan output cairan □ Monitor cairan serebro-spinalis (mis. warna, konsistensi) Terapeutik □ Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkunganyang tenang □ Berikan posisi semi fowler □Hindari manuver valsava □Cegah terjadinya kejang □Hindari penggunaan PEEP □Hindari pemberian cairan IV hipotonik □ Atur ventilator agar PaCO2 optimal □Pertahankan suhu tubuh normal □ Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi □Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan □Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Sedang Cukup Meningkat Meningkat 3 4 5 3 4 5 Sedang Cukup Menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 Sedang Cukup Membaik Membaik 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
Minor Subyektif : □ tidak tersedia Obyektif : □ Gelisah □ Agitasi □ Muntah (tanpa disertai mual) □Tampak lesu/ lemah □Fungsi kognitif terganggu □Tekanan intrakranial (TIK) lebih dari sama dengan 20mmHg □Papiledema □Postur deserebrasi (ektensi)