https://www.cec.health.nsw.gov.au/CEC-Academy/quality-improvement-tools/pareto-charts Pareto Chart – Audit of types of medication errors
Pareto chart ใช้ประเมินความเสถียรของกระบวนการ 54
2.ใบตรวจสอบ (Check Sheet) • ใบตรวจสอบ หรือที่นิยมเรียกกันว่า Check Sheet เป็นแผ่น งานที่ได้ออกแบบมาอย่างเฉพาะเจาะจงต่องานนั้น ๆ โดยมี จุดประสงค์ที่จะเก็บข้อมูลส าคัญ ๆ ได้ง่ายและเป็นระบบ
ใบตรวจสอบ (Check Sheet) • การมี Check Sheet ที่มี ประสิทธิภาพจะท าให้ สามารถใช้เก็บข้อมูลได้ง่าย ตรงจุดประสงค์ เพื่อจะน า ข้อมูลไปการวิเคราะห์และ ตรวจสอบได้อย่างมี ประสิทธิผลสูงสุด
หลักการออกแบบ Check Sheet • ก าหนดวัตถุประสงค์การเก็บข้อมูลให้ขัดเจน • เพื่อควบคุมและติดตามดูผลการท างาน • เพื่อวิเคราะห์หาสาเหตุของความผิดปกติ • เพื่อการตรวจเช็คทั่วไป • แบบฟอร์มที่ใช้เก็บข้อมูลจะต้องวางรูปแบบช่องว่างต่าง ๆ ส าหรับใส่ ข้อมูลให้ถูกต้อง และพิมพ์อย่างเรียบร้อย • แบบฟอร์มที่ใช้ ต้องการให้ผู้บันทึกสามารถเขียน หรือบันทึกลงไปได้ อย่างสะดวก ถูกต้อง และเขียนน้อยที่สุด โดยท าให้ผู้อ่านข้อมูลนั้น สามารถเข้าใจได้ง่ายและครบถ้วนมากที่สุด
2.Check sheet : เครื่องมือที่ใช้ในการเก็บข้อมูล 59
3.แผนภูมิหรือกราฟ (Graph) • แผนภูมิ หรือ กราฟ คือแผนภาพประเภทใดประเภทหนึ่งที่เป็นการ น าเสนอข้อมูลเป็นรูปภาพ แทนค าบรรยาย • มีเป้าหมายหลักคือ ต้องท ำให้ผู้ที่ดูกรำฟสำมำรถเข้ำใจได้ง่ำยและ รวดเร็วที่สุด
• กราฟที่นิยมใช้ในการควบคุม คุณภาพอาจมีได้หลายชนิด และเลือกใช้ได้แตกต่างกันตาม ความเหมาะสมของข้อมูล • เพื่อจะได้เห็นปริมาณ หรือ แนวโน้มของปัญหาว่าจะมี ลักษณะเพิ่มขึ้นหรือลดลง ง่าย ต่อการตัดสินใจแก้ไขปัญหา แผนภูมิหรือกราฟ (Graph)
3.Graph Bar chart:ใช้เปรียบเทียบหรือติดตามการ เปลี่ยนแปลงของจ านวนหรือปริมาณ Pie chart: ใช้สรุปสัดส่วนของข้อมูลแต่ละประเภท 63
3.Graph 64
4.ฮิสโตแกรม (Histogram) • ฮิสโตแกรม (Histogram) เป็นแผนภูมิแท่งที่บอกถึงความถี่ที่ เกิดขึ้นในแต่ละชั้นความถี่นั้น ๆ โดยแต่ละแท่งจะวางเรียง ติดกัน • แกนนอนจะก ากับด้วยค่าขอบบนและขอบล่างของชั้นนั้น หรือใช้ค่ากลาง (Midpoint) • แกนตั้งเป็นค่าความถี่ในแต่ละชั้น ความสูงของแต่ละแท่งจะ ขึ้นอยู่กับความถี่ที่เกิดขึ้นนั้น
• จากภาพ เป็นกราฟฮิสโตแกรมที่มี ความปกติ คือ ข้อมูลที่เกิดบ่อยครั้ง จะสะสมกันอยู่ตรงกลาง แล้วค่อยๆ ลดลงไปตามด้านข้างทั้งซ้ายและ ขวา • เมื่อลากเส้นต่อจุดแล้วจะออกมา เป็นกราฟที่เรียกว่า Normal Curve หรือเส้นโค้งปกติ ที่ทุก กระบวนการต้องการ หลักการของฮิสโตแกรม
https://www.cec.health.nsw.gov.au/CEC-Academy/quality-improvement-tools/histogram
บางครั้งอาจถูกเรียกว่า Ishikawa Diagram ซึ่งตั้งขึ้นตามชื่อของผู้ คิดค้นชาวญี่ปุ่น คือ Dr.Kaoru Ishikawa ศาสตราจารย์ด้านวิศวกรรม แห่งมหาวิทยาลัยโตเกียว ผู้ริเริ่มในการ น าผังนี้มาใช้ในวงการอุตสาหกรรม ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1953 5.ผังก้างปลา (Cause & Effect Diagram)
5.Fishbone diagram 71 • บ้างก็เรียกว่าผังแสดงเหตุและผล (Cause-and-Effect Diagram) หรือบ้าง ก็เรียกกันง่าย ๆ ว่า ผังก้างปลา (Fishbone Diagram) • เป็นแผนผังที่แสดงความสัมพันธ์ระหว่างคุณลักษณะ ทางคุณภาพกับปัจจัย ต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง
https://twitter.com/TheIHI
6.แผนผังการกระจาย (Scatter Diagram) ผังการกระจาย เป็นแผนภาพที่ใช้แสดงค่าของข้อมูลที่เกิดจาก ความสัมพันธ์ของตัวแปรสองตัวว่ามีแนวโน้มไปในทางใด เพื่อที่จะ ใช้หาความสัมพันธ์ที่แท้จริง
https://www.cec.health.nsw.gov.au/CEC-Academy/quality-improvement-tools/scatter-plot
7.Run chart และ Control chart
Run chart และ Control chart:ความหมาย •Run chart คือ เส้นที่แสดงผลลัพธ์ตามช่วงเวลา • Control chart คือ เส้นที่แสดงผลลัพธ์ตามช่วงเวลาที่มีการ ก าหนดค่า ศูนย์กลาง ขีดจ ากัดบน ขีดจ ากัดล่าง ไว้ (Central Upper และ Lower limit) ซึ่งมีประโยชน์ ต่อการติดตามการ ด าเนินการของกระบวนการว่าอยู่ในขอบเขตที่ก าหนดไว้หรือไม่
RUN CHART Average wait in days 0 20 40 60 80 100 120 Jan Mar May Jul Sep Nov Jan Mar May Jul Sep Nov
CONTROL CHART Average wait in days 0 20 40 60 80 100 120 Jan Mar May Jul Sep Nov Jan Mar May Jul Sep Nov
มาตรฐานโรงพยาบาลและบร ิ การสข ุ ภาพ (HA) ฉบับที่ 5
HA Result Scoring guideline 5 ตัววัดส าคัญอยู่ในระดับ top quartile 4 ตัววัดส าคัญส่วนใหญ่อยู่ในระดับที่ดีกว่าค่าเฉลี่ย หรือมีแนวโน้มดีขึ้น อย่าง ต่อเนื่อง 3 มีการวัดที่ตรงประเด็น และครอบคลุมประเด็นส าคัญเป็นส่วนใหญ่ โดย มี การใช้ประโยชน์จากการติดตามตัววัดเพื่อให้เกิดการพัฒนาต่อเนื่อง 2 มีการติดตามตัววัดที่ส าคัญ ตรงประเด็น 1 มีการออกแบบการวัดผล
Q&A
ภาพรวมของ CLT/PCT (CLT/PCT Profile) สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) พฤษภาคม 2561 1
พน ั ธก ิ จ/ความม ่ ง ุ หมายของ CLT/PCT จุดเน้นของการพัฒนา ขอบเขตบร ิ การ ผร ้ ู บ ั บร ิ การและความต ้ องการ 2
โรค High risk High cost/ Long LOS High volume New evidence/ technology Complex care กล ่ ม ุ ผป้ ู ่ วยสา คญ ั ของ CLT/PCT ระบุโรคสำ คญั ให ้ มำกที่สดุให ้ คะแนนน ้ำหนักควำมสำ คญัของแต่ละโรคตำมเกณฑต ์ ่ำงๆ ตงั้แต่1-5 เป็ นกำรบอกภำพรวมว่ำกล่มุผ ้ปู่วยที่สำ คญัของ CLT/PCT มีอะไรบ้ำง ควำมสำ คญัอำจจะมำจำกเกณฑข ์ ้ อใดข ้ อหน ึ่งหร ื อหลำยข ้ อรว่มกนักไ็ ด ้ กำรสรปุภำพรวมเป็ นฐำนสำ หรบัพิจำรณำต่อว่ำจะทบทวน/สรปุผลคณุภำพกำรดแูลผ ้ปู่วยในกล่มุใดบำ ้ งในประเดน ็ใดบ ้ ำง 3
โรค High risk High cost/ Long LOS High volume New evidence/ technology Complex care AMI 5 4 Stroke 5 4 Sepsis 5 4 DM 5 HT 5 Palliative care 4 ตัวอย่าง 4 กล ่ ม ุ ผป้ ู ่ วยสา คญ ั ของ CLT/PCT ระบุโรคสำ คญั ให ้ มำกที่สดุให ้ คะแนนน ้ำหนักควำมสำ คญัของแต่ละโรคตำมเกณฑต ์ ่ำงๆ ตงั้แต่1-5 เป็ นกำรบอกภำพรวมว่ำกล่มุผ ้ปู่วยที่สำ คญัของ CLT/PCT มีอะไรบ้ำง ควำมสำ คญัอำจจะมำจำกเกณฑข ์ ้ อใดข ้ อหน ึ่งหร ื อหลำยข ้ อรว่มกนักไ็ ด ้ กำรสรปุภำพรวมเป็ นฐำนสำ หรบัพิจำรณำต่อว่ำจะทบทวน/สรปุผลคณุภำพกำรดแูลผ ้ปู่วยในกล่มุใดบำ ้ งในประเดน ็ใดบ ้ ำง
ตัวชี้วัดของ CLT/PCT ตามม ิ ต ิ คณ ุ ภาพ โรค Access Continuity Appropriate Effective Efficient Safe Peoplecentered Health promotion คด ั ลอกโรคสำ คญ ั จำกตำรำงในแผน ่ ท ี่2 ระบตว ั ชี ้ วด ั ของแต ่ ละโรคโดยจำ แนกตำมม ิ ต ิ คณ ุ ภำพต ่ ำงๆ 5
ตัวชี้วัดของ CLT/PCT ตามม ิ ต ิ คณ ุ ภาพ โรค Access Continuity Appropriate Effective Efficient Safe Peoplecentered Health promotion AMI √ √ √ คดัลอกโรคสำ คญัจำกตำรำงในแผน่ท ี่2 ระบต ุ วัชี ้ วดัของแต่ละโรคโดยจำ แนกตำมม ิ ต ิ คณ ุ ภำพต่ำงๆ ตัวอย่าง 7 •Onset to ER •Door to EKG •Door to Drug •Door to PCI •Dead rate •Disease’s Complication rate •Intervention or treatment’s complication rate
ความเสี่ยงและมาตรการป้องกัน ความเสยี่ง มาตรการป้ องกัน โรคหรือกระบวนการที่ เกี่ยวข้อง ระบค ุ วำมเสี่ยงท ี่สำ คญัตำมขนั้ ตอนกำรดแ ู ลต่ำงๆ และในกล่ม ุ โรคสำ คญัต่ำงๆ ควำมเสี่ยงบำงเรื่องอำจระบุในภำพรวมของของโรคหรือกระบวนกำร บำงเรื่องอำจระบุเฉพำะเจำะจงส ำหรับกระบวนกำรเฉพำะในโรคใดโรคหนึ่ง 8
ความเสยี่ง มาตรการป้ องกัน โรคหรือกระบวนการที่เกี่ยวข้อง การเขา้ถงึบรกิารลา่ ชา้ ตามรอยกระบวนการดูแลที่หน้างานเพื่อค้นหา Waste เพื่อปรับลด Waste ลดระยะเวลาการเข ้าถึง โดยการก าหนด CPG ที่มีกรอบ เวลาในแต่ละขั้นตอน ประสานทมีระบบทเี่กยี่วขอ้ง เชน่ Lab เพื่อลดเวลาในการ สง่ตรวจ เชน่การจัดใหม้ีbedside serum lactate ส าหรับ Sepsis AMI ,Stroke ,Sepsis ตัวอย่าง 9 ความเสี่ยงและมาตรการป้องกัน ระบค ุ วำมเสี่ยงท ี่สำ คญัตำมขนั้ ตอนกำรดแ ู ลต่ำงๆ และในกล่ม ุ โรคสำ คญัต่ำงๆ ควำมเสี่ยงบำงเรื่องอำจระบุในภำพรวมของของโรคหรือกระบวนกำร บำงเรื่องอำจระบุเฉพำะเจำะจงส ำหรับกระบวนกำรเฉพำะในโรคใดโรคหนึ่ง
Proxy Disease กบ ั คณ ุ ภาพของขน ั ้ ตอนต ่ างๆ ในกระบวนการดแ ู ล กระบวนการ โรค มาตรการ/นวตกรรม เพื่อให้เกิดคุณภาพ Access & entry Assessment Plan of care Discharge planning General Care Care of high risk Anes & procedure Nutrition Rehabilitation Information & empower Continuity of care ในแต่ละกระบวนกำร ควรระบ ุproxy disease ที่ขั้นตอนนั้นมีควำมส ำคัญมำจ ำนวนหนึ่ง มำตรกำรเพ ื่อให ้ เก ิ ดคณ ุ ภำพอำจจะเป็ นมำตรกำรร่วมสำ หรบัหลำยโรค หร ื อเป็ นมำตรกำรเฉพำะสำ หรบัแต่ละโรคกไ็ ด ้ อำจน ำเสนอมำตรกำรร่วมสำ หรบัหลำยโรค หรือแยกมำตรกำรเฉพำะ สำ หรบัแต่ละโรค 10
Access Entry Assessment Investigation Diagnosis Plan of Care Discharge Plan Reassess Care of Patient Communication Information & Empowerment Discharge Continuity of Care Ac. Appendicitis Ectopic Preg, AMI Head Injury UGIB ,Sepsis DM HT Asthma Stroke Back pain Drug abuse CA breast CRF , Head injury Sepsis CVA Head Injury COPD , Stroke TB Spinal Inj, Stroke UGIB DHF Sepsis Alc withdraw DHF Stroke Sepsis Multiple Trauma Multiple Trauma HIV , AMI , Stroke ,Sepsis จากผู้ป่วยรายบุคคล ไปยังกลุ่มผู้ป่วย และไปสู่ภาพรวมของการดูแลผู้ป่วย 22 11
Proxy Disease กบ ั คณ ุ ภาพของขน ั ้ ตอนต ่ างๆ ในกระบวนการดแ ู ล กระบวนการ โรค มาตรการ/นวตกรรม เพื่อให้เกิดคุณภาพ Access & entry AMI ,Stroke,Sepsis Lean ขั้นตอนการบริการ จัดท า CPG Assessment AMI,Stroke,Sepsis จัดท า CPG ,Standing order, เพิ่ม Bedside lab Plan of care Palliative care Discharge planning Palliative care ,DM,HT General Care Care of high risk AMI,Stroke,Sepsis Anes & procedure Nutrition Rehabilitation Information & empower Palliative care ,DM,HT Continuity of care Palliative care ,DM,HT อำจน ำเสนอมำตรกำรรว่มสำ หรบัหลำยโรค หร ื อ แยกมำตรกำรเฉพำะสำ หรบัแต่ละโรค ตัวอย่าง 14
การพฒ ั นาคณ ุ ภาพ การว ิ จย ั นวตกรรม เรื่อง เป้ าหมาย การพัฒนา การวิจัย นวตกรรม ผลลัพธ์ 15
เรื่อง เป้ าหมาย การพัฒนา การวิจัย นวตกรรม ผลลัพธ์ การพัฒนา กระบวนการดูแล ผู้ป่ วย AMI วินิจฉัยถูกต ้อง รวดเร็ว แนวทางการดูแลผู้ป่ วย (CPG AMI) ลดระยะเวลาการเข ้าถึงบริการ (Symptom to ER) ลดระยะเวลาท า EKG (Door to EKG) ตัวอย่าง 16 การพฒ ั นาคณ ุ ภาพ การว ิ จย ั นวตกรรม
แผนการพฒ ั นาคณ ุ ภาพ การว ิ จย ั นวตกรรม
แผน/โครงการ ขั้นตอน/กระบวนการ กรอบระยะเวลา ผู้รับผิดชอบ ทรัพยากรสนับสนุน จัดท าแนวทางการดูแล ผู้ป่ วย AMI • ประชุมทีม • ทบทวนแนวทางจาก มาตรฐานวิชาชีพ ราช วิทยาลัย,บริบทของ โรงพยาบาล • จัดท าร่างแนวทางฯ • ทดลองใช้แนวทางฯ • สรุปผลการใช้แนวทาง 1 ม.ค.-31 มี.ค.2562 ทีม PCT Med ห้องประชุม คาใช้จ่ายในการประชุม ระบบสารสนเทศในการ เก็บช้อมูล 18 แผนการพฒ ั นาคณ ุ ภาพ การว ิ จย ั นวตกรรม
ข้อมูลคุณภาพของแต่ละโรค/หัตถการ (Clinical Tracer, Clinical Quality Summary) ควรน ำเสนอ 3P ของทุกโรคที่ระบุไว้ว่ำเป็นโรคส ำคัญ อำจน ำเสนอ 3P ในส่วนที่เป็นตัวร่วมของกำรดูแลทั่วไปในสำขำนี้แยกออกมำ 19
• Purpose แสดงเป้ าหมายการดแูลผปู้่ วยทชี่ ด ั เจนพรอ ้ มปจ ั จย ั ขบ ั เคลอ ื่ น • Process แสดงคณุภาพในทกุขน ั ้ ตอนการดแูลผปู้่ วยตง ั ้ แตเ ่ รมิ่ ตน ้ จนสนสุดิ้ • Zoom out แสดง flow chart ของ key patient care processes พรอ้มประเด ็ นส าคญ ั • Zoom in ระบสุงิ่ตอ่ ไปนใี้นแตล่ะขน ั้ตอน • process requirement (รวมทั้ง requirement ทไี่ดจ้ากการวเิคราะหค ์ วามเสย ี่งใน ขั้นตอนนั้น) • process design หรือวิธีการเพื่อให ้บรรลุ requirement นั้น • process indicator ตว ั วด ั ทใี่ช้monitor คุณภาพของขั้นตอนนี้ (ถ ้าเป็นประโยชน์) • Performance แสดงระดบ ั และแนวโนม ้ ของผลลพ ั ธท ์ สี่ าคญ ั (ตามเป้ าหมาย) • แสดงด ้วย run chart หรือ control chart • พร ้อมด ้วย annotation ที่ระบุ CQI ทท ี่ ามาในชว่งเวลาตา่งๆ • แสดงค่าเป้าหมายที่มีการปรับตามผลลัพธ์ล่าสุด • แสดงค่าเทียบเคียง (benchmark) ถ ้ามี 20
PDSA ,3P,DALI 21
Purpose Process Performance จะท ำให้ดีขึ้นได้อย่ำงไร 3P กบ ั กำรตำมรอยผ ้ ู ป่ วยกน ิ ยำฆ ่ ำตว ั ตำย 1) ช่วยให้รอดชีวิต 2) ป้องกันกำรฆ่ำตัวตำยซ ้ำ 3) ส่งเสริมให้ครอบครัวสร้ำง สิ่งแวดล้อมที่ดี Pathway ER : กำรวินิจฉัย, กำรล้ำงท้อง, กำรใช้ antidote ICU : เฝ้ำระวังให้ปลอดภัย, กำรใช้เครื่องช่วยหำยใจ หอผ ้ ู ป่ วย : กำรเฝ้ำระวังฆ่ำตัวตำยซ ้ำ, กำรให้ค ำปรึกษำ, กำรน ำครอบครัวมำร่วมวำงแผน เชิงกระบวนกำร เชิงผลลัพธ์ในภำพรวม มก ี ำรรับร ู้และน ำข ้ อมูลมำใช ้ประโยชน ์ในกำร พัฒนำอย่ำงไร Preparedness : มีควำมเสี่ยงอะไรที่มีโอกำสเกิด/เกิดขึ้นแล้วบ้ำง? ระบบงำนที่ เกี่ยวข้อง?? 22
เป้าหมาย ปัจจัยขับเคลื่อน ตัวชี้วัด (Purpose, Driver Diagram, & Indicator) เป้ าหมาย: ผู้ป่ วยได ้รับการ วินิจฉัยและรักษาที่ ถูกต ้อง รวดเร็ว ไม่ เกดิภาวะ แทรกซอ้น อัตราตายลดลง Purpose Primary Drivers Secondary Drivers Interventions/Change Idea Indicator: อัตราการวินิจฉัยผิดพลาด Door to needle time อตัราการเกดิภาวะแทรกซอ้น (cardiogenic shock, CHF) อัตราตาย Indicator: Indicator: Indicator: AMI 23