ผู้ป่วยมี คุ ณภาพชวีิ ตทดี่ี และเสียชีวิตอย่างสงบ 24 อัตราการเสียชีวิตอย่างสงบ >90%
ผู้ป่วยมี คุ ณภาพชีวิต ทดี่แี ละเสี ยชี วิ ต อย่างสงบ 25 อัตราการเสียชีวิตอย่างสงบ >90%
26
https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S105585861500092X-gr4_lrg.jpg
29
30
Process Flowchart ของการดูแลผู้ป่ วยโรค..... เขียน flowchart ที่ท ำให้เห็นภำพรวมของกระบวนกำรดูแลตั้งแต่ต้นจนจบ เน้นกระบวนกำรส ำคัญของโรคที่น ำเสนอ ควรระบุประเด็นคุณภำพส ำคัญ/ควำมเสี่ยงในแต่ละขั้นตอนลงไปในขั้นตอนต่ำงๆ ของ flowchart ด้วย 31
ตัวอย่างการวิเคราะห์กระบวนการท างาน (Workflow) 32
ตัวอย่างการวิเคราะห์กระบวนการท างาน (Workflow) 33
Process Flowchart ของการดูแลผู้ป่ วยโรค..... เขียน flowchart ที่ท ำให้เห็นภำพรวมของกระบวนกำรดูแลตั้งแต่ต้นจนจบ เน้นกระบวนกำรส ำคัญของโรคที่น ำเสนอ ควรระบุประเด็นคุณภำพส ำคัญ/ควำมเสี่ยงในแต่ละขั้นตอนลงไปในขั้นตอนต่ำงๆ ของ flowchart ด้วย 35
กระบวนกำร: กำรด ู แลผ ้ ู ป่ วยโรค เป้ำหมำย: เพื่อ..... ขั้นตอน/ flow: Key Risk/Quality Issue Trace Process ท ำอย่ำงไร รับมือกับปัญหำ อย่ำงไร ส่งต่อกัน อย่ำงไร Trace Result Trace Monitoring ติดตำมก ำกับขั้นตอนที่ส ำคัญอย่ำงไร ประเมินผลลัพธ์ว่ำเป็ นไปตำมเป้ำหมำยของกระบวนกำรอย่ำงไร Trace Quality Process มีกำรพัฒนำกระบวนกำรอย่ำงไรบ้ำง เช่น .... 36
value stream map 3P 3P 3P 3P 3P 3P 37
กระบวนการวินิจฉัยและส่งต่อ Triage EKG Diagnosis Refer 38 Process Sub Process
SIPOC Model Stakeholder Input Process Output/ Outcome Customer Outcome (Need) Input Specification Process Specification Output/ Outcome Specification Outcome (Need) 39
40
การจัดการกระบวนการ (Process Management) กระบวนการ ข้อก าหนดของ กระบวนการ ตวัชวี้ดัของกระบวนการ การออกแบบกระบวนการ ข้อก าหนดของกระบวนการ (process requirement) ระบุสิ่งที่คาดหวงัจำกกระบวนกำรด้วย key word สั้นๆ โดยพิจำรณำจำกควำมต้องกำรของผู้รับผลงำน มำตรฐำน วิชำชีพ และควำมเสี่ยงที่อำจท ำให้ไม่บรรลุเป้ำหมำย ตัวชี้วัดของกระบวนการ(process indicators) ระบุตัวชี้วัดที่สัมพันธ์กับข้อก ำหนดของกระบวนกำร และเป็นประโยชน์ในกำรท ำให้มั่นใจในคุณภำพของ กระบวนกำรนั้น การออกแบบกระบวนการ(process design) พิจำรณำ driver diagram และ process requirement แล้วพิจำรณำว่ำจะใช้แนวคิดการออกแบบอะไร เช่น simplicity, visual management, human factor engineering, human-centered design, Lean thinking 41
ผลลพ ั ธแ ์ ละการพฒ ั นาท ี ่ ผา ่ นมา (Performance & Interventions) ใช้run chart หรือ control chart เพื่อแสดงผลลัพธ์ตำมตัวชี้วัดที่ระบุไว้ใน driver diagram และตำรำง process management ระบุกำรปรับปรุงที่เกิดขึ้นในช่วงเวลำต่ำงๆ ที่สัมพันธ์กับผลลัพธ์ 42
ผลลพ ั ธแ ์ ละการพฒ ั นาท ี ่ ผา ่ นมา (Performance & Interventions) ใช้run chart หรือ control chart เพื่อแสดงผลลัพธ์ตำมตัวชี้วัดที่ระบุไว้ใน driver diagram และตำรำง process management ระบุกำรปรับปรุงที่เกิดขึ้นในช่วงเวลำต่ำงๆ ที่สัมพันธ์กับผลลัพธ์ 43 PCT Med: AMI
ผลลพ ั ธแ ์ ละการพฒ ั นาท ี ่ ผา ่ นมา (Performance & Interventions) ใช้run chart หรือ control chart เพื่อแสดงผลลัพธ์ตำมตัวชี้วัดที่ระบุไว้ใน driver diagram และตำรำง process management ระบุกำรปรับปรุงที่เกิดขึ้นในช่วงเวลำต่ำงๆ ที่สัมพันธ์กับผลลัพธ์ 44 93.65 78.29 62.3 61.68 53.9 56.03 48.4 47.62 31.21 40.13 38 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Average time to antibiotics (minutes) PCT Med: Sepsis
Process Flow Chart 45
46
สรุปการใช้เครื่องมือคุณภาพ
II - 1.1 การบร ิ หารงานคณ ุ ภาพ (Quality Management) ข. คุณภาพการดูแลผู้ป่ วย (1) มีการทบทวนการให้บริการและการดูแลผู้ป่วยอย่างสม ่าเสมอ เพื่อประเมินคุณภาพและ ประสิทธิภาพของการดูแล และค้นหาโอกาสพัฒนา. (2) ทีมดูแลผู้ป่วยก าหนดกลุ่มประชากรทางคลินิก เป็นเป้าหมายที่จะพัฒนา ก าหนด เป้าหมายและวัตถุประสงค์ในการดูแลและพัฒนาคุณภาพ. (3) ทีมดูแลผู้ป่วยก าหนดตัวชี้วัดที่เหมาะสมในการติดตามก ากับผลการดูแลผู้ป่วย กลุ่มเป้าหมาย. (4) ทีมดูแลผู้ป่วยใช้กิจกรรมและวิธีการที่หลากหลายร่วมกันในการปรับปรุงการดูแลผู้ป่วย เช่น ความร่วมมือของทีมสหสาขาวิชาชีพ วิถีองค์รวม การใช้ข้อมูลวิชาการ การวิเคราะห์ root cause นวัตกรรม การเปรียบเทียบกับผู้ที่ท าได้ดีที่สุด. การปรับปรุงการดูแลผู้ป่วย ควรครอบคลุมมิติด้านการป้องกัน สร้างเสริม รักษา ฟื้นฟู ตามความเหมาะสม.
จด ุ เน ้ นในการพฒ ั นาทางคล ิ น ิ ก • อะไรคือโรคที่ส าคัญ (เสี่ยงสูง, พบบอ ่ ย, ผลลพ ั ธไ์ ม ่ ด ี , ต้องประสานกัน,ยืดเยื้อ) • อะไรค ื อประเดน ็ สา คญ ั ในโรคดง ั กล ่ าว จะปรบ ัปรง ุ การดแ ู ลโรคดง ั กล ่ าวได ้ อย ่ างไร ใช้การทบทวนหาสาเหตุ/ น าเหตก ุ ารณ ์ไม ่ พ ึ งประสงคม ์ า ว ิ เคราะห ์(Adverse Event/Root Cause Analysis) ใช ้ แนวค ิ ดองคร ์ วม/มม ุ มองของท ี มสหสาขาว ิ ชาชี พเข ้ ามามอง ใช ้ ความร ้ ว ู ิ ชาการเข ้ ามาเท ี ยบ (Gap Analysis) ใช้เครื่องชี้วัดเข้ามาวัด (Indicator Monitoring)
บทบาทหน้าที่ PCT •ว ิ เคราะหโ์ อกาสพฒ ั นา กา หนดท ิ ศทาง ชี ้ น า มองภาพรวมการพัฒนาการดูแลผู้ป่ วย • ความเสี ่ ยงทางคล ิ น ิ ก • ประสานงานความรว ่ มม ื อ / สนับสนุนทรัพยากร • ประเม ิ น ต ิ ดตามผล
การว ิ เคราะหโ์ อกาสพฒ ั นา กา หนดท ิ ศทาง ชี้น า มองภาพรวมการพัฒนาการดูแลผู้ป่วย อย ่ างไร?????
ระบุกลุ่มโรค ส ำคัญ II –1.2 ระบบบร ิ หารความเสี่ยง ความปลอดภยัและคณ ุ ภาพ ม ี ระบบบร ิ หารความเสี่ยง ความปลอดภยัและคณ ุ ภาพ ของโรงพยาบาลท ี่ม ีประส ิ ทธ ิ ผลและประสาน สอดคล้องกัน รวมทั้งการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่ วยในลักษณะบูรณาการ วิเคราะห ์ กระบวนการดูแล/ ประเด็นส าคัญ ก าหนดเป้าหมาย การดูแล ก ำหนด/ติดตำมตัวชี้วัด ก าหนดแนวทาง การดูแล ดูแลผู้ป่ วย ตามรอย(C.Tracer) โอกาสพัฒนา เป้าหมายการ พัฒนารายโรค ปรับปรุง ระบบงาน พัฒนาคุณภาพ การดูแลผู้ป่วย high risk, high cost high volume high variation High coordination area specific Outcome Care process Improvement process Support process Need & expectation of patient Evidence-base Waste reduction (Lean) Safety Holistic, Innovation, Multidisc. team Benchmark, R2R KPI Bedside Incident Evidence-base Complaint UR Medical Record IC Competency Drug Refer Blood Evidence Trigger II-1.2ข. คุณภาพการดูแลผู้ป่ วย ผู้ป่ วยได้รับการ ดแูลอย่างมี คุณภาพและ ปลอดภัย โรค ระบบงาน ก ิ จกรรมทบทวน C. Tracer Highlight Driver Diagram
III - 1 การเข ้ าถ ึ งและเข ้ ารบ ั บร ิ การ ตอนที่ III กระบวนการดูแลผู้ป่ วย III - 2 การประเม ิ นผป้ ู ่ วย III - 4 การดูแลผู้ป่ วย III - 5 การให ้ ข ้ อมล ู และเสร ิ มพลง ั III - 6 การดแ ู ลต ่ อเน ื่อง III - 3.1วางแผนดูแลผู้ป่ วย III - 3.2วางแผนจา หน ่ าย
9 จากการแก้ปัญหาสู่การป้องกัน เหตุการณ์ แก้ปัญหา เฉพาะหน้า วิเคราะห์ Root cause ป้องกัน ปัญหา วิเคราะห์ระบบ เป้าหมาย/ตว ั ช ้ ี วด ั ของระบบ องค์ประกอบของระบบ ออกแบบระบบงานที่ดี สื่อสาร/ฝึ กอบรม/ ปฏิบัติ/ควบคุมก ากับ/ ทบทวน/เรียนรู้ Plan Do-Check ปรับปรุงระบบ Aim/Measure Act กิจกรรมทบทวน : RCA-A
10 3C - PDSA Plan/Design Do Study/Learning Act/Improve บรบิท มาตรฐาน เป้าหมาย/ วตัถปุระสงค์ เป้าหมาย/ วตัถปุระสงค์ ตวัช้ีวดั ประเด็นสา คญั ความเสี่ยงสา คญั ความตอ้งการสา คญั หลกัคิดสา คญั (Core Values & Concepts) หลกัคิดสา คญั (Core Values & Concepts) ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลำง ควำมรับผิดชอบของวิชำชีพ Evidence-based Practice กำรเรียนรู้ ลักษณะผู้ป่วย ลักษณะงำน คุณค่ำและควำมท้ำทำย
จากผู้ป่ วย 1 รายส ่ ก ู ล ่ ม ุ ผป้ ู ่ วย 1) กล ่ ุ มโรคเดย ี วกน ั 2) การท าหัตถการเดียวกัน 3) กล ่ ุ มทม ี ่ ีปั ญหาคล ้ ายกน ั • ปัญหาในขั้นตอนเดียวกัน เช่น การวินิจฉัยที่ไม่ชัดแจ้ง • ใช ้ วธ ิี การร ั กษาคล ้ ายกน ั เช ่ น การใช ้ ยาต ้ านจ ุ ลช ี พ • มีภาวะแทรกซ้อนคล้ายกัน เช่น การติดเชื้อ เหตุผลที่เลือกกลุ่มผู้ป่วยอำจมีได้หลำกหลำย เช่น • พบบ่อย • ค่ำใช้จ่ำยสูง • มีควำมเสี่ยงสูง • ผลกำรดูแลรักษำยังไม่ดี • ต้องมีควำมร่วมมือประสำนงำนกันสูง • มีมิติด้ำนกำรสร้ำงเสริมสุขภำพ จิตใจ อำรมณ์ สังคม 11
แนวทางการพฒ ั นาการดแ ู ลกล ่ ม ุ ผป้ ู ่ วย 1) คย ุ กน ั เล ่ น • ประเดน ็ สา คญ ั ในการดแ ู ลผป้ ู ่ วยกล ่ ม ุ น ี ้ ค ื ออะไร • กระบวนการเพ ื ่ อให ้ การดแ ู ลในประเดน ็ ดง ั กล ่ าวม ี คณ ุ ภาพ 2) เหน ็ ของจร ิ ง (Tracer) • ตามไปดก ู ารทา งานจร ิ งท ี ่ เก ิ ดข ึ น ้ ในขน ั ้ ตอนต ่ างๆ 3) Clinical Tracer • ประเม ิ นกระบวนการดแ ู ล, กระบวนการพัฒนา, ระบบงานที่เกี่ยวข้อง, ตัวชี้วัดส าคัญ 4) Clinical CQI • ตั้งเป้า เฝ้าดู ปรับเปลี่ยน • พฒ ั นาตามแนวค ิ ด Lean 12
13 Access Entry Assessment Investigation Diagnosis Plan of Care Discharge Plan Reassess Care of Patient Communication Information & Empowerment Discharge Continuity of Care กระบวนการดูแลผู้ป่ วย ใช้แผนภูมิกระบวนการดูแลผู้ป่ วย คิดถึงโรคที่สะท้อนคุณภาพ ในแตล ่ ะข ้ น ั ตอนการดแ ู ลใหม ้ ากท ี ่ ส ุ ด
14 Access Entry Assessment Investigation Diagnosis Plan of Care Discharge Plan Reassess Care of Patient Communication Information & Empowerment Discharge Continuity of Care Proxy Disease หาโรคที่เป็นต้นแบบ คณ ุ ภาพในแต่ละ กระบวนการ
15 RCA : เรียนรู้จากความผิดพลาด
RCA : When & How •When : เม ่ ื อไรจะตอ ้ งทา RCA ? - เม ่ ื อเหตก ุ ารณ ์ ม ี ความร ุ นแรง ม ี ผลกระทบส ู ง ทา RCA ทุกราย เป็น รายกรณี - เม ่ ื อเหตก ุ ารณ ์ ม ี ความร ุ นแรงตา ่ ใหด ้ ู แนวโนม ้ หากเกด ิ ซ ้ า ควรท า RCA ในภาพรวม •How : - จะใชว ้ ธ ิ ก ี าร ม ี ขน ้ ั ตอนอย ่ างไรในการทา RCA ? ที่จะน าไปสู่การออกแบบระบบหรือกระบวนการท างานแบบใหม่ เพอ ่ ืป้ องกน ั และลดความเสย ่ ี งท ่ จ ี ะเกด ิ ข ้ ึ น ? 1 สรา ้ งบรรยากาศท ่ ด ีีในการสนทนา พด ู คย ุ เพอ ่ ื เขา ้ใจปจ ั จย ั เอ6 ้ อ ื หน ุ น
พิจารณาอย่างไรว่า ปัจจัยสาเหตุจากหน่วยงาน, ระบบ หรือ องค์กร จากค าถามต่อไปน ้ ี Local Workplace Factors Organizational Factors ลักษณะของผู้ป่วยมีผลต่อการเกิด AE หรือไม่ แนวทางอะไรท่ี ควรม ีสา หรบัผ ู ป้่วยท่ี ม ี ลกัษณะน้ี บคุลากรม ี ความเหน่ื อยลา ้ เครียด เสียสมาธิหรือไม่ การจัดระบบงานและสิ่งแวดล้อมอะไรที่จะป้ องกันได้ บุคลากรมีความรู้และทักษะเพียงพอหรือไม่ การฝึกอบรมและการให้ข้อมูลอะไรบ้างที่จ าเป็น ระบบเตือน (Reminder system) อะไรที่จะช่วยได้ สมาชิกในทีมมีความชัดเจนในบทบาทหน้าที่หรือไม่ มีการมอบหมายงานอย่างไร สมาชิกในทีมได้รับข้อมูลที่ชัดเจนหรือไม่ แนวทางการบนัท ึ กขอ ้ ม ู ล การสอ่ืสารและการสง่ต่อขอ ้ มูล ระหว่างสมาชิกที่จะช่วยป้ องกันได้ควรเป็นอย่างไร เคร่อ ื งม ื อ อปุกรณ ์ เวชภณัฑ ์สถานท่ี ม ี ความพรอ ้ มหรือไม่ ระบบการจดัการเคร่อ ื งม ื อ อปุกรณ ์ เวชภณัฑ ์สถานท่ี/ สิ่งแวดล้อม อะไรที่ช่วยได้ มีทรัพยากรอะไรที่ต้องการเพิ่ม ระบบการติดตาม ก ากับ และตอบสนองเป็นอย่างไร การออกแบบระบบงานเอ้อ ื ต่อการทา งานท่ีปลอดภยัหรอ ืไม่ ม ี นโยบายอะไรท่ี เป็ นอปุสรรคในเร่อ ื งน้ี วัฒนธรรมองค์กรเป็นอย่างไร 17
FROM RCA TO RCA2 18 RCA RCA+A RCA2 RCA2 เน ้ นการปรบ ัปรง ุ แก ้ไขอย ่ างเป็ นระบบ เพ ื ่ อป้ องกน ั การเก ิ ดเหตก ุ ารณ ์ ซา ้
อุบัติการณ์ Incident/AE รายละเอียด จ ุ ดเปล ี่ยน การกระท า/ ไม่กระท า Unsafe act ปัจจัยเฉพาะ Local workplace factor ปัจจัยองค์กร Organization factor กิจกรรม ทใี ่ ช ้ ช ่ วยในการวเ ิ คราะหห ์ าสาเหต ุ 52
จากการวิเคราะห์Root Cause -> Preventive Measures • ทบทวนว่า รพ.มม ี าตรการป้ องก ั นอ ุ บ ั ตก ิ ารณใ์ นเร ื ่ องน ั ้ นไว ้อย่างไรบ้าง • พิจารณาว่ามาตรการดังกล่าวสามารถรับมือกับ root cause ได้หรือไม่ • ถ้าตอบว่าได้ ท าไมจึงยังเกิดเหตุการณ์ • ถ ้ าตอบว ่ าไม ่ได ้ จะเพม ิ ่ มาตรการอะไร 53
จด ุ อ ่ อนท ี ่ มก ั จะพบ นโยบาย/ เป้าหมาย ผู้รับผลงาน ออกแบบ ระบบงาน ทรัพยากรบุคคล สถานที่ เครื่องมือ ปฏิบตัิ ผลลัพธ์ ควบคุม กระบวนการ ต ิ ดตาม ประเม ิ นผล ปรับปรุง 21
อุบัติการณ์ Incident/AE รายละเอียด จ ุ ดเปล ี่ยน การกระท า/ไม่กระท า Unsafe act ปัจจัยเฉพาะ Local workplace factor ปัจจัยองค์กร Organizationfactor มาตรการป้ องก ั นทม ี่ี อย ู่ Existing preventive measure มาตรการใหม่ทเ ี่สนอ เพม ิ่ Proposed additional measure กิจกรรม ทชี ่ ่ วยในการพจ ิ ารณาระบบใหม ่ 54
Clinical Tracer •ตามรอยคุณภาพให้ครอบคลุม 1) ดา ้ นกระบวนการด ู แลผ ู ป้่ วยหรอ ื กระบวนการทา งานในเร ่ อ ื งน ้ น ั 2) กระบวนการพัฒนาคุณภาพ 3) ระบบงานอน ่ ื ๆ ท ่ เ ี ก ่ ย ี วขอ ้ งกบ ั คณ ุ ภาพ / องคป์ ระกอบอน ่ ื ๆ เช่น การพฒ ั นาบค ุ ลากร ระบบสารสนเทศ เคร ่ อ ื งม ื อ สง ่ ิ แวดลอ ้ ม ระบบยา การท างานกับชุมชน เป็นต้น (สรุปแล้วคือสามารถตามรอยได้ในทุกองค์ประกอบของมาตรฐาน โรงพยาบาล) 23
Clinical Tracer •การตามรอยจะมองทง ้ ัในแงค ่ น ้ หาสง ่ ิ ด ี ๆ และคน ้ หาโอกาสพฒ ั นา โดยควรจะเริ่ม ดว ้ ยการคน ้ หาสง ่ ิ ด ี ๆ ท ่ ม ีี อย ู ่ แลว ้ เป็ นอน ั ดบ ั แรก จากน ้ น ั จง ึทบทวนเทียบกับ เป้ าหมายว ่ าม ี อะไรท ่ สี ามารถพฒ ั นาใหด ้ี ข ้ ึ นได ้ •การตามรอยกระบวนการพัฒนาคุณภาพ จะท าให้เหน ็ โอกาสท ่ จ ี ะใชเ ้ คร ่ องมือ ื หรือวิธีการที่อาจจะถูกละเลยไป 24
Clinical Tracer Highlight = Abstract Clinical Tracer (Full Paper) = ขอ ้ ม ู ลทง ้ ั หมดท ่ ท ี ม ี งานเกบ ็ บนทึก ั 25
26 Access Entry Assessment Investigation Diagnosis Plan of Care Discharge Plan Reassess Care of Patient Communication Information & Empowerment Discharge Continuity of Care การตามรอยคุณภาพการดูแลผู้ป่ วย (Clinical Tracer : Full Paper) Medication Nutrition Operation Rehabilitation
Access Entry Assessment Investigation Diagnosis Plan of Care Discharge Plan Reassess Care of Patient Communication Information & Empowerment Discharge Continuity of Care Clinical Tracer highlight Sepsis Sepsis Sepsis
การทบทวนฯ ส ่ ก ู ารพฒ ั นาท ี ่ ม ี เป้ าหมายชด ั เจน > Quality Improvement Report การทบทวนรายคน ส ่ ู กล ่ ุ มโรคด ้ วย 3C-PDSA มีการออกแบบระบบ การด ู แลผ ้ ู ป่ วย Sepsis (CPG, guideline , standing order ) Clinical Tracer Highlight ลดอัตราการเสียชีวิต น Sepsis ตามรอย
การทบทวนฯ ส ่ ก ู ารพฒ ั นาท ี ่ ม ี เป้ าหมายชด ั เจน > Quality Improvement Report Assessment Plan of care Care of patient การทบทวนรายคน ส ่ ู กล ่ ุ มโรคด ้ วย 3C-PDSA Clinical Tracer Highlight ลดอัตราการเสียชีวิต ใน Sepsis Driver Diagram ลดอัตราการเสียชีวิต ใน Sepsis