Telp:(021)31934379Fax:(021)3926603Jl. Taman Suropati No. 2 Jakarta Pusat, 10310 Direktorat Kesehatan dan Gizi Masyarakat Kedeputian Pembangunan Manusia, Masyarakat dan Kebudayaan Kementerian PPN/Bappenas ISBN 978-602-50133-1-7 Direktorat Kesehatan dan Gizi Masyarakat Kedeputian Pembangunan Manusia, Masyarakat dan Kebudayaan Kementerian PPN/Bappenas Jl. Taman Suropati No. 2 Jakarta Pusat 10310 Telp: (022) 31934379, Fax: (021) 3926603 E-mail: [email protected] PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS
Direktorat Kesehatan dan Gizi Masyarakat Kedeputian Pembangunan Manusia, Masyarakat dan Kebudayaan Kementerian PPN/Bappenas 2018 DI PUSKESMAS PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR PENGUATANPELAYANANKESEHATANDASARDIPUSKESMAS
PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS
PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS ©2017 by Kementerian PPN/Bappenas Dilarang melakukan Penggandaan dan/atau Mendupikasi seluruh dan/atau sebagian dari buku ini tanpa izin dari Pencipta atau Pemegang Hak Cipta. Penanggung Jawab : Dr. Ir. Subandi Sardjoko, M.Sc. Tim Peneliti : Prof. dr. Ascobat Gani, M.P.H., Dr.P.H. Zahrina, S.K.M. Tim Penulis : Pungkas Bahjuri Ali, S.T.P., M.S., Ph.D. Renova Glorya Montesori Siahaan, S.E., M.Sc. Dewi Amila Solikha, S.K.M., M.Sc. Inti Wikanestri, S.K.M., M.P.A. Ardhiantie, S.K.M., M.P.H. Dr. Entos, S.P., M.P.H.M. Sidayu Ariteja, S.E., M.P.P. Mohammad Dzulfikar Arifi, S.K.M. Budiyono, S.K.M., M.K.M. Ajeng Arumsari YP, S.Gz., M.K.M. Ari Purwanto, S.Si. Annisa Fitria, S.K.M. Editor : Lilis Komariah, S.Gz. Nurul Imani, S.K.M. Cetakan I, Juli 2018 ISBN: 978-602-50133-1-7 Diterbitkan oleh Direktorat Kesehatan dan Gizi Masyarakat Kedeputian Pembangunan Manusia, Masyarakat dan Kebudayaan Kementerian PPN/Bappenas Jalan Taman Suropati No. 2, Jakarta Pusat, 10310 Telp: (021) 31934379, Fax: (021) 3926603 Email: [email protected] Sanksi Pelanggaran Pasal 72 Undang-undang Nomor 19 Tahun 2002 Tentang Hak Cipta Barang siapa dengan sengaja melanggar dan tanpa hak melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 Ayat (1) atau Pasal 49 Ayat (1) dan Ayat (2) dipidana dengan pidana penjara masing-masing paling singkat 1 (satu) bulan dan/atau denda paling sedikit Rp 1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau denda pidana paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp 5.000.000,00 (lima miliar rupiah). Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran hak cipta atau hak terkait sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak Rp 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).
PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS DIREKTORAT KESEHATAN DAN GIZI MASYARAKAT KEDEPUTIAN PEMBANGUNAN MANUSIA, MASYARAKAT DAN KEBUDAYAAN KEMENTERIAN PPN/BAPPENAS TAHUN 2018
v Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) yang dikembangkan sejak tahun 1968 merupakan fasilitas kesehatan terdepan dan ujung tombak penyelenggaraan pelayanan kesehatan dasar di tingkat masyarakat. Puskesmas seharusnya menjadi salah satu kunci sukses Indonesia dalam meningkatkan derajat kesehatan dan gizi masyarakat. Namun, sejak era desentralisasi, kinerja Puskesmas mulai menurun. Beberapa capaian indikator utama status kesehatan masyarakat stagnan dan penurunannya sangat lambat seperti Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB). Pelayanan Keluarga Berencana (KB) juga menurun ditandai dengan contraceptive prevalence rate (CPR) yang menurun. Fungsi utama Puskesmas yang mengedepankan upaya promotif dan preventif, termasuk di dalamnya penjangkauan (outreach) kepada masyarakat juga menurun di era JKN. Saat ini Puskesmas sangat fokus pada upaya kuratif. Tantangan pembangunan kesehatan terus meningkat. Transisi demografi yang ditunjukkan dengan meningkatnya proporsi penduduk produktif dan penduduk lansia di masa depan, serta transisi epidemiologi dengan semakin meningkatnya penyakit tidak menular, menuntut kesiapan Puskesmas dalam memberikan pelayanan terdepan. Sementara itu, beberapa penyakit menular belum teratasi dengan baik seperti tuberkulosis, malaria, dan HIV/AIDS. Kesemuanya itu membutuhkan upaya promotif dan preventif yang merupakan tugas utama Puskesmas. Dengan berbagai tantangan tersebut, peran pelayanan kesehatan dasar dan keberadaan Puskesmas sebagai provider utama masih tetap relevan. Dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2015-2019, meningkatkan akses pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas menjadi salah satu arah kebijakan pembangunan kesehatan. Ke depan, peran Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar harus terus diperkuat. Untuk itu, kami mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah berpartisipasi dalam pelaksanaan kegiatan Kajian Penguatan Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas, K/L terkait, Pemerintah Daerah, Akademisi, Organisasi Profesi, dan Organisasi Non-Pemerintah lainnya. Secara khusus, apresiasi kepada Tim Direktorat Kesehatan dan Gizi Masyarakat-Bappenas KATA SAMBUTAN
vi dan Tim Peneliti yang dipimpin oleh Prof. dr. Ascobat Gani, MPH., Dr.PH. Kami berharap hasil kajian ini dapat berkontribusi memecahkan masalahmasalah operasional pelaksanaan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dan berguna sebagai masukan untuk RPJMN 2020-2024. Dengan demikian, upaya peningkatan akses pelayanan kesehatan dasar berkualitas dapat tercapai. Jakarta, Mei 2018 Subandi Sardjoko Deputi Menteri Bidang Pembangunan, Manusia, Masyarakat dan Kebudayaan
vii Penguatan upaya kesehatan dasar (primary health care) yang berkualitas merupakan salah satu arah kebijakan kesehatan dalam RPJMN 2015-2019. Namun, akses dan mutu pelayanan kesehatan dasar saat ini masih belum menjangkau seluruh penduduk, terutama di daerah tertinggal, terpencil dan kepulauan (DTPK). Sementara itu, tantangan pembangunan kesehatan terus meningkat mencakup transisi demografi dan epidemiologi, serta perubahan kebijakan dan tata kelola seperti desentralisasi, pelaksanaan JKN, dan pemenuhan SPM. Pelayanan kesehatan dasar yang dilakukan oleh Puskesmas, sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan dasar, masih tetap relevan untuk menghadapi tantangan-tantangan tersebut. Oleh karena itu, perlu dirumuskan kebijakan dan strategi penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas melalui pelaksanaan Kajian Komprehensif Penguatan Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas pada tahun 2017. Buku ini disusun berdasarkan hasil kajian yang mencakup analisis kapasitas dan kesiapan Puskesmas menjalankan peran dan fungsinya sesuai peraturan yang berlaku dan dalam menghadapi berbagai tantangan strategis yang ada, serta rumusan rekomendasi strategi kebijakan untuk penguatan pelayanan kesehatan dasar ke depan. Adapun rekomendasi strategi penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas mencakup penegasan tugas pokok dan fungsi, memperkuat kelembagaan, memperkuat SDM Puskesmas, meningkatkan efektivitas pembiayaan, pengelolaan logistik obat dan alat kesehatan, peningkatan manajemen dan mutu pelayanan Puskesmas, serta kebijakan afirmasi bagi Puskesmas di DTPK. Dalam jangka pendek, hasil kajian ini dapat segera memecahkan masalahmasalah operasional pelaksanaan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. Dalam jangka menengah dan jangka panjang, hasil kajian ini berguna sebagai masukan untuk merumuskan RPJMN 2020-2024. Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah bekerja sama dan membantu dalam penyusunan buku ini, Kementerian/Lembaga terkait, KATA PENGANTAR
viii Pemerintah Daerah, lembaga non-pemerintah, para pakar dan akademisi, mitra pembangunan, serta secara khusus kepada Prof. dr. Ascobat Gani, MPH., Dr.PH. sebagai principal investigator dan Sdri. Zahrina, SKM. Jakarta, Mei 2018 Pungkas Bahjuri Ali Direktur Kesehatan dan Gizi Masyarakat
ix KATA SAMBUTAN ....................................... v KATA PENGANTAR ...................................... vii DAFTAR ISI ............................................ ix DAFTAR TABEL ......................................... xi DAFTAR GAMBAR ....................................... xiii RINGKASAN EKSEKUTIF ................................. xv BAB I PENDAHULUAN ................................... 1 1.1. Latar Belakang ....................................... 2 1.2. Tujuan............................................... 5 1.3. Manfaat Kajian ....................................... 5 1.4. Ruang Lingkap ....................................... 5 1.5. Hasil yang Diharapkan (output) .......................... 6 1.6. Kerangka Kajian....................................... 6 1.7. Metodologi .......................................... 7 BAB II TINJAUAN LITERATUR ............................. 11 2.1. Konsep Pelayanan Kesehatan Dasar ...................... 12 2.2. Pelayanan Kesehatan Dasar di Indonesia .................. 15 2.3. Pusat Kesehatan Masyarakat............................ 19 2.4. Penguatan Pelayanan Kesehatan Dasar ................... 23 BAB III ISU-ISU STRATEGIS ............................... 27 3.1. Analisis Regulasi dan Hasil Studi Terdahulu ............... 28 3.2. Tantangan Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas ....... 30 3.3. Isu-Isu Strategis Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas . . 37 BAB IV ANALISIS HASIL .................................. 39 4.1. Tugas Pokok, Fungsi, dan Kewenangan Puskesmas.......... 40 4.2. Kelembagaan Puskesmas ............................... 46 4.3. Sumber Daya Manusia Puskesmas ....................... 50 4.4. Pembiayaan Kesehatan di Puskesmas..................... 64 4.5. Logistik Farmasi dan Alat Kesehatan Puskesmas ........... 66 4.6. Manajemen Puskesmas ................................ 69 DAFTAR ISI
x BAB V KESIMPULAN ..................................... 75 5.1. Pelayanan Kesehatan Dasar............................. 76 5.2. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) ................. 77 5.3. Saling Keterkaitan Enam Isu Strategis .................... 77 5.4. Tugas Pokok dan Fungsi Puskesmas ...................... 79 5.5. Kelembagaan Puskesmas ............................... 80 5.6. Sumber Daya Manusia Puskesmas ....................... 81 5.7. Farmasi dan Alat Kesehatan ............................ 82 5.8. Pembiayaan Puskesmas ................................ 83 5.9. Manajemen Puskesmas ................................ 84 BAB VI REKOMENDASI KEBIJAKAN ........................ 85 6.1. Puskesmas sebagai Unit Strategis dalam Sistem Kesehatan Nasional............................................. 86 6.2. Kebijakan Afirmasi untuk Puskesmas di Daerah Terpencil dan Sangat Terpencil ...................................... 86 6.3. Menegaskan Fungsi Puskesmas.......................... 87 6.4. Kelembagaan Puskesmas ............................... 91 6.5. Sumber Daya Manusia Puskesmas ....................... 92 6.6. Farmasi dan Alat Kesehatan ............................ 94 6.7. Meningkatkan Efektivitas Pembiayaan.................... 94 6.8. Peningkatan Manajemen dan Mutu Pelayanan Puskesmas ... 94 6.9.Pelatihan Puskesmas................................... 95 DAFTAR PUSTAKA ...................................... 97
xi Tabel 2.1. Rincian Kegiatan PKM dan PKP...................... 16 Tabel 2.2. Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan ......... 17 Tabel 2.3. Jumlah Puskesmas Per Provinsi Tahun 2016 ............ 21 Tabel 4.1. Situasi Ketenagaan Puskesmas di 7 Kabupaten, 2016 .... 50 Tabel 4.2. Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten Situbondo ....................................... 57 Tabel 4.3. Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten Toba Samosir .................................... 58 Tabel 4.4. Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten Jeneponto ....................................... 59 Tabel 4.5. Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten Maluku Tengah ................................... 60 Tabel 4.6. Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten Ngada .......................................... 61 Tabel 4.7. Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten Aceh Utara ....................................... 62 Tabel 4.8. Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten Majalengka ...................................... 63 Tabel 4.9. Perkembangan Besaran BOK untuk UKM di Puskesmas . 65 Tabel 4.10.Kekosongan Tenaga Farmasi di Puskesmas 6 Kabupaten (2016)........................................... 67 Tabel 4.11.Tahapan Kegiatan Siklus Manajemen Puskesmas ....... 69 Tabel 6.1. Persamaan dan Perbedaan antara UKM dan UKP....... 89 DAFTAR TABEL
xii
xiii Gambar 1.1. Bagan Kerangka Analisis Kajian ..................... 7 Gambar 3.1. Ringkasan Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas...................................... 28 Gambar 3.2. Bagan Isu Strategis Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas...................................... 37 Gambar 4.1. Laporan Pertanggungjawaban Administrasi Puskesmas. 54 Gambar 4.2. Tim Nusantara Sehat di Puskesmas Waer, Kecamatan Banda ......................................... 56 Gambar 4.3. Cold Chain Minyak Tanah di Puskesmas Waer, Kecamatan Banda................................ 68 Gambar 5.1. Diagram Penguatan Pelayanan Kesehatan Dasar ...... 78 DAFTAR GAMBAR
xiv
xv Penguatan upaya kesehatan dasar (primary health care) yang berkualitas merupakan salah satu arah kebijakan kesehatan dalam RPJMN 2015- 2019. Namun, akses dan mutu pelayanan kesehatan dasar saat ini masih belum menjangkau seluruh penduduk, terutama di daerah tertinggal, terpencil, dan kepulauan. Pelayanan kesehatan dasar sangat diperlukan untuk pencapaian target MDGs yang belum tercapai, Sustainable Development Goals (SDGs) 2030 dan Standar Pelayanan Minimum (SPM). Keberhasilan pelayanan kesehatan dasar yang utamanya promotif dan preventif akan mengurangi beban pelayanan lanjutan. Pelayanan kesehatan dasar yang juga disebut basic health services terdiri dari beberapa jenis pelayanan kesehatan yang dianggap esensial (sangat penting) untuk menjaga kesehatan seseorang, keluarga dan masyarakat agar hidup produktif secara sosial dan ekonomi. World Health Organization (WHO) (Technical Brief, 2008) menyatakan bahwa jenis-jenis pelayanan tersebut ditetapkan atas dasar kondisi epidemiologi suatu negara. WHO juga menyarankan bahwa jenis pelayanan tersebut harus sudah terbukti cost effective, affordable, dan praktis untuk dilaksanakan. Di Indonesia, jenis pelayanan dalam pelayanan kesehatan dasar mengalami perubahan sesuai dengan perkembangan masalah kesehatan. Terdapat dua ketentuan yang menetapkan jenis-jenis pelayanan dasar, yaitu Peraturan Menteri Kesehatan 43/2014 tentang Standar Pelayanan Minimum dan Peraturan Menteri Kesehatan 75/2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat. Jenis-jenis pelayanan kesehatan dasar tersebut memerlukan pelayanan promotif, preventif, skrining, kuratif, dan rehabilitatif yang harus diberikan secara komprehensif dan holistik baik kepada kelompok masyarakat maupun individu, tidak bisa parsial (upaya kesehatan masyarakat/UKM saja atau upaya kesehatan perorangan/UKP saja). Puskesmas yang dikembangkan sejak tahun 1968 merupakan fasilitas kesehatan terdepan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar. Sampai tahun 2000, Puskesmas berada langsung di bawah pembinaan Departemen Kesehatan pada saat itu. Puskesmas bersama Posyandu adalah kunci sukses Indonesia dalam Program KB, imunisasi, perbaikan gizi balita dan pemberantasan diare. Sejak era desentralisasi tahun 2000, Puskesmas RINGKASAN EKSEKUTIF
xvi diserahkan kepada pemerintah daerah. Pengembangan dan pembinaan Puskesmas bervariasi dan tergantung pada komitmen dan kapasitas daerah. Sejak itu, kinerja Puskesmas mulai menurun yang ditandai dengan contraceptive prevalence rate (CPR) yang menurun, maternal mortality ratio (MMR) dan kurang gizi balita yang stagnan. Sejak itu pula banyak Puskesmas tidak mempunyai SDM sesuai standar. Kemudian, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) diselenggarakan pada tahun 2014 dan Puskesmas ditetapkan menjadi provider (FKTP) BPJS. Sejak itu pula tenaga dan waktu staf Puskesmas tersita untuk melaksanakan UKP bagi peserta BPJS, sedangkan kegiatan UKM terabaikan. Padahal banyak jenis pelayanan kesehatan dasar merupakan UKM, diselenggarakan di tengah masyarakat atau di luar gedung (Posyandu, pemberantasan vektor, sanitasi lingkungan, dan promosi kesehatan). Sementara itu, tantangan pembangunan kesehatan terus meningkat, ditandai dengan transisi epidemiologi yaitu meningkatnya penyakit tidak menular, sementara beberapa penyakit menular belum teratasi dengan baik seperti tuberkulosis, malaria, HIV/AIDS, DBD, filariasis, diare, ISPA, dan kusta. Pelayanan kesehatan dasar masih tetap relevan untuk menghadapi tantangantantangan tersebut. Jumlah Puskesmas sampai dengan tahun 2017 adalah 9.767 Puskesmas, 2.277 Puskesmas terletak di daerah terpencil dan sangat terpencil. Satu-satunya fasilitas pelayanan primer yang menyelenggarakan sekaligus pelayanan kesehatan masyarakat (PKM) dan pelayanan kesehatan perorangan (PKP) adalah Puskesmas. Uraian tersebut menunjukkan urgensi penguatan pelayanan kesehatan dasar dan sekaligus Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar tersebut. Oleh sebab itu, Kajian Penguatan Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas bertujuan untuk 1) menganalisis kapasitas dan kesiapan Puskesmas menjalankan peran dan fungsinya sesuai regulasi/NSPK yang berlaku dan menghadapi berbagai tantangan strategis yang ada; dan 2) merumuskan strategi untuk penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. Dalam jangka pendek, hasil kajian ini dapat segera memecahkan masalah-masalah operasional pelaksanaan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. Dalam jangka menengah dan panjang, hasil kajian berguna sebagai masukan untuk merumuskan RPJMN 2020-2024. Metodologi kajian terdiri dari pengumpulan data dan informasi melalui diskusi mendalam dan pertemuan terfokus di pusat maupun daerah, studi literatur, publikasi, serta kunjungan lapangan.
xvii Hasil kajian menyimpulkan bahwa Puskesmas adalah “unit pelayanan kesehatan” paling strategis dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia. Puskesmas merupakan 1) satu-satunya unit pelayanan kesehatan yang output kegiatannya sekaligus berkaitan dengan indikator-indikator program prioritas seperti tercantum dalam SPM, PISPK dan SDGs; 2) pelayanan kesehatan terdepan yang melakukan kebijakan paradigma sehat secara riil di lapangan; 3) instrumen pemerataan pelayanan kesehatan untuk seluruh penduduk; 4) instrumen untuk mengurangi disparitas derajat kesehatan antara wilayah dan instrumen untuk mewujudkan keadilan di bidang kesehatan; dan 5) berperan besar mengurangi atau mencegah eskalasi biaya kesehatan, karena pelayanan Puskesmas bersifat “intervensi hulu” dalam proses epidemiologi dan patofisiologi gangguan kesehatan penduduk. Puskesmas memiliki tugas pokok dan fungsi utama yaitu membina kesehatan wilayah, melaksanakan UKM dan UKP, serta manajemen Puskesmas. Sebagai pembina kesehatan wilayah, Puskesmas berkoordinasi dengan klinik swasta yang melaksanakan pelayanan kesehatan dasar secara parsial (utamanya UKP). Sejak era desentralisasi, banyak Puskemas tidak memenuhi standar, terutama tenaga UKM. Hal ini diperparah dengan adanya kebijakan moratorium pengangkatan PNS, kecuali dokter, perawat, dan bidan. Kemudian, sejak JKN, beban kerja Puskesmas untuk UKP meningkat signifikan. Fungsi Puskesmas bergeser dan tereduksi menjadi “klinik pengobatan”. Dampak perubahan fungsi Puskesmas terhadap kinerja UKM cukup memprihatinkan, seperti terlihat pada indikator program-program UKM (cakupan imunisasi dan ASI ekslusif yang menurun, CPR KB dan CDR TB stagnan, serta penurunan stunting pada balita tidak signifikan). Di samping masalah SDM dan reduksi fungsi, masalah lainnya adalah (i) obat dan alat kesehatan; (ii) pembiayaan; dan (iii) beban kerja administrasi dan manajemen. Kekurangan atau kekosongan obat/alkes terutama di DTPK disebabkan keterbatasan Puskesmas dan Dinas Kesehatan menyusun RKO dan mengaplikasikan e-catalog atau hambatan jaringan untuk akses e-catalog. Hambatan dari perspektif supplier adalah pengiriman yang tidak lancar, ongkos kirim mahal, persyaratan “minimal order” yang tidak dipenuhi, obat tidak masuk dalam e-catalog dan yang lebih fundamental adalah kekurangan bahan baku (sebagian besar impor). Masalah pembiayaan yang utama adalah keterlambatan realisasi DAK non-fisik dan dana kapitasi, yang di banyak daerah baru dapat dicairkan setelah ada keputusan anggaran. Keterlambatan tersebut
xviii cukup lama, antara April-Juli tahun berjalan (2017). Keterlambatan realisasi DAK non-fisik merupakan salah satu faktor penyebab turunnya kinerja UKM. Kinerja pelayanan juga dipengaruhi oleh beban administrasi, terutama laporan kegiatan (SP2TP), SPJ DAK non-fisik dan laporan pelaksanaan JKN/BPJS (P-Care). Pekerjaan tersebut dilaksanakaan oleh tenaga yang ada, mayoritas adalah perawat dan bidan. Dengan posisi Puskesmas yang sangat strategis, kebijakan penguatan pelayanan kesehatan dasar dan Puskesmas harus menjadi prioritas ke depan. Penguatan pelayanan kesehatan dasar masih tetap relevan untuk meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan dasar saat ini dan di masa yang akan datang. Penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas perlu tetap dipertahankan dalam kebijakan pembangunan kesehatan dan menjadi prioritas nasional dan daerah. Upaya penguatan Puskesmas harus tercantum dalam kebijakan nasional dan daerah (RPJMN dan RPJMD). Penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas tersebut harus dilaksanakan secara komprehensif. Penguatan Puskesmas tidak boleh parsial dan harus mencakup enam aspek, yaitu 1) perumusan tupoksi; 2) memperkuat kelembagaan; 3) penguatan SDM; 4) penguatan pengelolaan obat dan alat kesehatan; 5) penguatan pembiayaan; dan 6) penguatan manajemen Puskesmas. (a) Penegasan tugas pokok dan fungsi Puskesmas. Fungsi Puskesmas adalah pembina kesehatan wilayah, melaksanakan UKM dan UKP secara komprehensif, didukung fungsi manajemen. Puskesmas adalah perpanjangan tangan Dinas Kesehatan/Pemda untuk membina kesehatan di wilayah kerjanya. Fungsi pembina kesehatan wilayah perlu diperjelas dan dioperasionalkan dengan menyusun 1) konsep dan pengertian, serta kegiatan spesifik pembinaan kesehatan wilayah; 2) petunjuk teknis/pedoman pelaksanaan; 3) kejelasan mandat atau otoritas/kewenangan Puskesmas; dan 4) sumber daya yang diperlukan. Perlu dicegah pemisahan atau dikotomi antara UKM dan UKP karena keduanya secara empiris, teoretik, dan regulasi adalah satu kesatuan pelayanan kesehatan yang komprehensif dan holistik. Pemisahan UKM dan UKP bisa berdampak “diskriminasi” terhadap pelaksana UKM, yang dapat menyebabkan penurunan kinerja UKM, dan pada gilirannya akan memberikan beban besar pada UKP, dan bahkan menggagalkan UKP. (b) Memperkuat kelembagaan Puskesmas. Status kelembagaan Puskemas adalah sebagai 1) UPT Dinas Kesehatan; 2) FKTP BPJS; dan 3) PPK-BLUD (opsional). Ketiga status tersebut sudah cukup untuk pelaksanaan tupoksi Puskesmas. Status sebagai PPK-BLUD sangat membantu meningkatkan
xix kinerja. Namun Puskesmas yang sudah PPK-BLUD masih sedikit dan pertambahannya lamban karena persyaratan yang tidak mudah. Konversi menjadi PPK-BLUD perlu dipercepat dengan dukungan komitmen Kepala Daerah. (c) Memperkuat SDM Puskesmas. Beberapa kebijakan untuk menjamin kecukupan jenis dan jumlah SDM Puskesmas sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya adalah sebagai berikut: • Mencabut moratorium pengangkatan tenaga esensial Puskesmas. Kebijakan moratorium pengangkatan PNS perlu segera direvisi; yaitu menambahkan pengecualian untuk (i) tenaga kesehatan masyarakat, (ii) tenaga sanitarian, (iii) tenaga gizi, (iv) tenaga farmasi, dan (v) tenaga lab-medis. • Penambahan jenis tenaga Puskesmas. Permenkes-75/2014 perlu diubah dengan menambahkan dua jenis tenaga lagi, yaitu 1) tenaga manajemen/pelaporan keuangan; dan 2) tenaga pengelola sistem informasi dengan latar belakang IT. Daerah dapat melengkapi kedua jenis SDM tersebut melalui cara inovatif. • Penyusunan rencana kebutuhan tenaga kesehatan daerah. Setiap daerah melalui Dinas Kesehatan Kabupaten perlu menyusun rencana kebutuhan dan pengelolaan tenaga kesehatan daerah. Dinas kesehatan perlu diberi kemampuan untuk menyusun rencana kebutuhan tenaga kesehatan kabupaten tersebut. • Mengatasi maldistribusi tenaga Puskesmas. Maldistribusi tenaga Puskesmas terjadi di semua daerah. Perbaikan masalah maldistribusi ini perlu menjadi kebijakan di semua daerah, antara lain dengan mengeluarkan Perbup tentang syarat-syarat pindah tempat kerja, yang bisa dipakai oleh Kadinkes dan BKD dalam penempatan tenaga Puskesmas. • Kepemimpinan Puskesmas. Kepala Puskesmas adalah birokrat pemerintah dengan kemampuan kepemimpinan spesifik, yaitu (i) menerapkan peraturan penyelenggaraan urusan pemerintah di bidang kesehatan di wilayah kerjanya; (ii) melaksanakan cara-cara menggerakkan pranata atau mesin birokrasi, termasuk lintas sektor; (iii) mampu menggerakkan pranata atau mesin sosial; dan (iv) memahami dan melaksanakan tupoksi Puskesmas. Selain itu, pimpinan Puskesmas perlu dibekali dengan wawasan spesifik, misalnya “wawasan bahari” untuk daerah gugus pulau, kepemimpinan yang sesuai dengan “budaya lokal”, dan lain-lain.
xx • Pelatihan teknis. Pelatihan teknis pelayanan dan manajemen dibutuhkan untuk meningkatkan kemampuan Puskesmas melaksanakan tupoksinya. Dengan jumlah Puskesmas yang sangat banyak (sekitar 9.767 Puskesmas di 540 kab/kota), perlu dilaksanakan strategi pelatihan berjenjang. Pertama, melakukan TOT untuk membentuk Tim Pelatih Manajemen Puskesmas di setiap provinsi. Selanjutnya, Tim Pelatih Provinsi melatih semua Dinkes kab/kota di wilayahnya untuk mampu melatih dan memberikan bimbingan teknis kepada semua Puskesmas di wilayah masing-masing. (d) Meningkatkan efektivitas pembiayaan. Beberapa kebijakan dan intervensi yang perlu dilakukan untuk meningkatkan efektivitas pembiayaan kesehatan di tingkat daerah, khususnya Puskesmas, yaitu 1) peningkatan alokasi anggaran Dinkes sebagai pembina Puskesmas, termasuk adanya sistem remunerasi bagi staf Dinkes; 2) adanya jasa pelayanan untuk tenaga UKM yang diintegrasikan dalam BOK; 3) sinkronisasi regulasi antara pusat dan daerah terkait kebijakan tata kelola pembiayaan daerah; dan 4) penegasan APBD kab/kota wajib mengalokasikan anggaran untuk pencapaian target SPM di bidang kesehatan. (e) Peningkatan manajemen dan mutu pelayanan Puskesmas. Cara efektif untuk meningkatkan manajemen dan mutu pelayanan Puskesmas adalah akreditasi Puskesmas. Pedoman pelaksanaan akreditasi Puskesmas sudah ditetapkan. Daerah perlu memasukkan akreditasi Puskesmas dalam Renstra Kesehatan masing-masing, dengan target akhir semua Puskesmas di wilayah kerjanya terakreditasi. Kebijakan afirmatif untuk SDM, obat, dan pembiayaan. Dengan posisi yang sangat strategis dan vital, diperlukan terobosan untuk memperkuat kapasitas Puskesmas. Tiga hal yang secara umum menghambat kinerja Puskesmas, yaitu 1) kekurangan tenaga atau tenaga tidak sesuai standar; 2) ketersediaan obat/vaksin/alkes dan BMHP (bahan medis habis pakai); dan 3) ketersediaan anggaran/dana secara tepat waktu. Ketiga masalah tersebut dialami hampir oleh semua Puskesmas dan terutama Puskesmas di daerah terpencil/sangat terpencil. Untuk mengatasi masalah tersebut, diperlukan kebijakan afirmatif oleh Pemerintah Pusat mencakup (i) pengadaan dan penempatan tenaga Puskesmas; (ii) pengadaan obat/alkes dan BMHP; dan (iii) pengadaan biaya operasional Puskesmas. Kebijakan afirmatif ini paling tidak dapat diberlakukan untuk memperkuat Puskesmas terpencil/sangat terpencil. Untuk pengadaan tenaga, sudah dilaksanakan Program Nusantara Sehat. Untuk pengadaan obat/alkes, dapat menggunakan model obat program
xxi nasional. Model tersebut bisa diperluas item-nya sesuai dengan kebutuhan obat Puskesmas yang direncanakan melalui RKO dan Fornas. Untuk biaya operasional, perlu dilakukan kajian khusus untuk menemukan cara paling tepat untuk mencukupi biaya operasional Puskesmas, terutama dalam melaksanakan UKM. Sebagai acuan, alokasi anggaran untuk biaya operasional Puskesmas bisa mengacu pada penyaluran dana desa yang langsung ke desa-desa. Penyaluran dana model dana desa tersebut perlu dilakukan untuk Puskesmas di daerah terpencil/sangat terpencil.
xxii
BAB I PENDAHULUAN
2 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS 1.1. Latar Belakang Sejak lama Indonesia sudah menerapkan strategi pelayanan kesehatan primer dan esensial untuk mengatasi masalah kesehatan penduduk, termasuk masalah ketidakmerataan derajat kesehatan dan akses pelayanan antarwilayah dan antar-strata ekonomi. Strategi tersebut secara terstruktur dimulai dengan pengenalan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) pada tahun 1968, jauh sebelum World Health Organization (WHO) mengeluarkan Deklarasi Alma Ata pada tahun 1978 tentang Primary Health Care. Pada masa 1960-1980-an, masalah kesehatan penduduk masih didominasi dengan angka fertilitas yang tinggi (yang berkorelasi dengan kematian ibu dan bayi) serta berbagai macam penyakit menular dan kurang gizi. Puskesmas didukung dengan Posyandu, tercatat sebagai keberhasilan Indonesia dalam meningkatkan cakupan keluarga berencana (KB), imunisasi, dan gizi (penimbangan balita). Sejak 1968 sampai 2000, Puskesmas dikelola dan dibina oleh pemerintah pusat (Departemen Kesehatan). Pembangunan sarana, penempatan tenaga, dan pengadaan obat untuk Puskesmas ditetapkan melalui Instruksi Presiden (Inpres). Dengan sistem Inpres, distribusi Puskesmas merata hampir di setiap kecamatan. Kebijakan berubah sejak pelaksanaan desentralisasi pada tahun 2000. Pengelolaan dan pembinaan Puskesmas diserahkan kepada pemerintah daerah kabupaten/kota. Sejak itu, perkembangan Puskesmas bervariasi tergantung pada komitmen dan kemampuan fiskal daerah. Permasalahan yang menonjol adalah kekosongan atau kekurangan sumber daya manusia (SDM) dibandingkan dengan standar SDM Puskesmas. Sejak desentralisasi juga diamati kecilnya anggaran daerah untuk kegiatan upaya kesehatan masyarakat (UKM). Hasil District Health Account (DHA) menunjukkan bahwa sebagian besar belanja kesehatan daerah adalah untuk belanja pelayanan kuratif (UKP), belanja barang modal dan belanja pegawai. Belanja untuk pelayanan kesehatan masyarakat sangat kecil, itupun dibagi-bagi untuk berbagai program kesehatan masyarakat termasuk imunisasi, gizi, KB, malaria, TBC, HIV/AIDs, kesehatan lingkungan, dan lain-lain. Data tersebut menjadi pertimbangan Kementerian Kesehatan untuk menyalurkan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) langsung ke Puskesmas. Kebijakan ini dimulai pada tahun 2010 dan berlanjut sampai sekarang. Pada tahun 2016, dilakukan modifikasi penyaluran dana BOK, yaitu melalui DAK non-fisik yang berarti menjadi bagian dari APBD. Konsekuensinya, waktu realisasi BOK tergantung pada mekanisme anggaran daerah.
BAB I | PENDAHULUAN 3 Dalam era 1990, terjadi percepatan transisi epidemiologi mengikuti transisi demografi (struktur umur penduduk semakin tua). Kemudian pada periode 2000-2015, Indonesia turut meratifikasi target MDGs. Posisi Puskesmas menjadi semakin penting, yaitu sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan menghadapi transisi epidemiologi, sarana terdepan untuk mencapai target MDGs dan juga tetap sebagai instrumen untuk pemerataan pelayanan kesehatan. Oleh sebab itu, dalam RPJMN 2015-2019, penguatan pelayanan kesehatan dasar dan Puskesmas ditetapkan sebagai salah satu kebijakan dalam pembangunan kesehatan. Evaluasi pada tahun 2015, menunjukkan bahwa beberapa target MDGs tidak tercapai, khususnya penurunan kematian ibu dan pengurangan stunting pada balita. Sementara itu, penyakit tidak menular (PTM) dan cedera meningkat signifikan, yang tidak hanya terjadi pada kelompok penduduk mampu dan perkotaan, tetapi juga di kalangan penduduk sosio-ekonomi rendah dan di pedesaan. Artinya, transisi epidemiologi terjadi di semua lapisan penduduk dan semua wilayah (Riskedas 2007 dan 2013). Secara teoretis dan empiris, baik kematian ibu, masalah gizi maupun masalah penyakit menular dan PTM, memerlukan intervensi kesehatan masyarakat berupa pelayanan promotif dan preventif dengan menggerakkan “mesin birokrasi” dan “mesin sosial” (peran serta masyarakat). Peranan Puskesmas sangat sentral dan strategis melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat tersebut. Pada tahun 2014, Indonesia memulai pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang bersifat wajib bagi seluruh penduduk Indonesia. JKN menjamin pelayanan kesehatan secara komprehensif dan dikelola oleh satu badan pengelola (single payer) yaitu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan. Puskesmas kemudian ditetapkan sebagai provider pelayanan primer (FKTP) untuk BPJS dan dibayar melalui sistem kapitasi. BPJS kemudian menetapkan beberapa kebijakan yang mempengaruhi kerja Puskesmas. Pertama, Puskesmas diharapkan mampu melaksanakan pelayanan kesehatan untuk 144 diagnosis penyakit. Kedua, BPJS menetapkan pembayaran kapitasi berbasis pada komitmen kinerja (KBPK) yaitu 1) meningkatkan angka kontak dengan peserta BPJS; 2) membatasi rujukan non-spesialistik; 3) melaksanakan prolanis; dan 4) melakukan kunjungan rumah. Untuk mendapat pembayaran kapitasi, Puskesmas harus mengisi laporan Primary Care (P-care) yang menunjukkan kinerja KBPK tersebut. Dari pengamatan dan laporan-laporan tentang kinerja Puskesmas, ternyata dengan pelaksanan fungsi sebagai FKTP tersebut, ditambah dengan kurangnya
4 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS tenaga Puskesmas untuk melaksanakan upaya kesehatan masyarakat, telah mempengaruhi kinerja upaya kesehatan masyarakat. Ini termasuk kegiatan di Posyandu dan kegiatan promotif-preventif lainnya seperti kesling. Dari uraian di atas, dapat disimpulkan beberapa hal sebagai berikut: • Puskesmas adalah strategi pelayanan primer (primary health care) untuk mengatasi masalah ketidakmerataan pelayanan dan disparitas derajat kesehatan penduduk. • Pada awalnya, pengembangan dan pengelolaan serta pembinaan Puskesmas dilaksanakan secara sentralistis melalui Instruksi Presiden, sehingga pemerataan Puskesmas ke setiap kecamatan dicapai dengan cepat. • Puskesmas, bersama dengan Posyandu pernah menjadi kunci sukses Indonesia dalam cakupan KB, imunisasi, dan gizi balita. • Sejak desentralisasi, pengembangan Puskesmas bervariasi antara daerah, tergantung pada komitmen, dan kemampuan fiskal daerah. Banyak Puskesmas dengan SDM tidak sesuai standar serta kekurangan anggaran untuk melaksanakan upaya kesehatan masyarakat. • Sementara itu, pembangunan kesehatan dihadapkan pada beberapa tantangan termasuk: (i) transisi epidemilogi ditandai dengan meningkatnya penyakit tidak menular (PTM), sementara beberapa penyakit menular belum teratasi dengan baik seperti TBC, malaria, HIV/AIDs, DBD, filariasis, diare, ISPA, dan kusta (di tempat tertentu); (ii) pelaksanaan JKN menuntut Puskesmas untuk meningkatkan kinerjanya dalam pelayanan kuratif (UKP); (iii) akses dan mutu pelayanan primer masih menjadi masalah di daerah terpencil, kepulauan, dan perbatasan; (iv) beberapa target MDGs tidak tercapai seperti penurunan kematian ibu, stunting, dan case detection rate (CDR) TBC, sementara itu datang era SDGs sejak 2016 dengan target-target kesehatan yang baru; dan (v) Puskesmas tetap relevan sebagai jawaban terhadap tantangantantangan tersebut. Atas dasar tersebut, perlu disusun strategi untuk meningkatkan kapasitas Puskesmas pada masa mendatang sehingga Puskesmas semakin efektif berperan mengatasi berbagai masalah kesehatan, termasuk masalah disparitas pelayanan dan derajat kesehatan. Untuk itu, dilakukan sebuah kajian menyeluruh yang hasilnya diharapkan bisa menjadi dasar perumusan strategi penguatan Puskesmas di masa yang akan datang, khususnya dalam kurun waktu 2020-2024.
BAB I | PENDAHULUAN 5 1.2. Tujuan Tujuan umum kajian adalah untuk (i) menganalisis kapasitas dan kesiapan Puskesmas dalam menjalankan peran dan fungsinya sesuai regulasi/NSPK (norma, standar, prosedur dan kriteria) yang berlaku dan dalam menghadapi berbagai tantangan strategis seperti transisi epidemiologi, implementasi JKN, implementasi Standar Pelayanan Minimal (SPM), pendekatan keluarga, serta gerakan masyarakat hidup sehat; dan (ii) merumuskan strategi untuk penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. Secara khusus, tujuan kegiatan kajian ini antara lain a. mengidentifikasi regulasi/NSPK yang mengatur peran dan fungsi Puskesmas dan implikasinya; b. mengetahui pelaksanaan peran dan fungsi Puskesmas dan jaringannya dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar serta permasalahan yang dihadapi; c. menganalisis kapasitas Puskesmas berdasarkan standar Puskesmas yang sudah ditetapkan dalam kebijakan dan peraturan yang ada (SDM, pembiayaan, dan lain-lain); d. mengidentifikasi isu-isu strategis berkaitan dengan kapasitas dan kesiapan Puskesmas menghadapi berbagai tantangan pembangunan kesehatan; dan e. merumuskan rekomendasi strategi yang komprehensif untuk penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dalam menghadapi tantangan dan mencapai tujuan pembangunan kesehatan. 1.3. Manfaat Kajian Dalam jangka pendek, hasil kajian ini dapat segera memecahkan masalahmasalah operasional pelaksanaan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. Dalam jangka menengah dan jangka panjang, hasil kajian ini berguna sebagai masukan untuk merumuskan RPJMN 2020-2024. 1.4. Ruang Lingkup Ruang lingkup kajian ini adalah tentang pelayanan kesehatan dasar dan Puskesmas sebagai penyelenggaraannya. Aspek-aspek yang dikaji adalah tentang tupoksi Puskesmas, status kelembagaannya, SDM, logistik obat, dan alat kesehatan, pembiayaan serta manajemen Puskesmas. Secara khusus, ruang lingkup kajian mencakup:
6 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS a. Penyusunan desain dan kerangka kajian; b. Identifikasi berbagai hasil penelitian terkait penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas yang telah ada; c. Identifikasi dan review berbagai regulasi dan NSPK yang berlaku terkait dengan pelayanan kesehatan dasar dan Puskesmas; d. Identifikasi peran Puskesmas dan jaringannya dalam upaya pelayanan kesehatan dasar; e. Tahapan lain sesuai dengan kerangka kajian yang akan disusun; f. Pendalaman substansi dan studi kasus di beberapa daerah, dengan kriteria (1) daerah yang memiliki Puskesmas di wilayah daerah tertinggal dan perbatasan; (2) daerah yang memiliki Puskesmas di wilayah daerah kepulauan; dan (3) daerah yang memiliki Puskesmas di wilayah maju dan nontertinggal; dan g. Sintesis hasil dan perumusan strategi penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. 1.5. Hasil yang Diharapkan (Output) Keluaran (output) yang diharapkan dari kegiatan kajian ini adalah 1. Analisis situasi pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas; 2. Analisis isu strategis dan tantangan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas; 3. Rekomendasi kebijakan dan strategi penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas pada berbagai aspek reformasi pelayanan kesehatan dasar (Primary Health Care Reform), mencakup antara lain aspek pembiayaan kesehatan, kebijakan kesehatan, kepemimpinan dan manajemen pelayanan kesehatan; dan 4. Ringkasan kebijakan. 1.6. Kerangka Kajian Meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan dasar sudah menjadi kebijakan nasional sejak lama, utamanya sejak Puskesmas diperkenalkan pada tahun 1968 sebagai fasilitas terdepan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar. Sepuluh tahun kemudian, WHO juga menyarankan strategi tersebut untuk mengurangi disparitas derajat kesehatan dan ketidakmerataan akses terhadap pelayanan kesehatan (Deklarasi Alma Ata, 1978). Di Indonesia, saat ini terdapat sejumlah 9.767 Puskesmas yang telah ditetapkan tugas pokok dan fungsinya serta standar organisasi dan tata laksananya (SOTK). Beberapa
BAB I | PENDAHULUAN 7 regulasi dan kebijakan juga mengatur keberadaan dan operasional Puskesmas, yaitu tentang status kelembagaan Puskesmas, termasuk dukungan yang perlu diberikan oleh tingkat daerah, provinsi dan nasional. Dalam menjalankan fungsinya, Puskesmas menghadapi berbagai tantangan baik eksternal maupun internal, termasuk transisi epidemiologis, ekspektasi yang semakin tinggi terhadap Puskesmas sebagai instrumen mengatasi disparitas dan ketertinggalan dalam beberapa indikator kesehatan. Ekspektasi yang tinggi juga diharapkan dari Puskesmas sebagai penyedia pelayanan bagi peserta JKN/BPJS. Namun beberapa regulasi dan mekanisme tata kelola pemerintahan bisa juga menghambat kinerja Puskesmas. Semua hal di atas perlu menjadi pertimbangan dalam menyusun kebijakan dan strategi penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. Hal-hal yang dikemukakan di atas menggambarkan kerangka konsep kajian komprehensif ini, seperti digambarkan dalam diagram berikut. Gambar 1.1 Bagan Kerangka Analisis Kajian 1.7. Metodologi Berdasarkan kerangka kajian di atas, metode kajian adalah sebagai berikut: a. Studi Literatur Studi literatur yang mencakup review atas regulasi dan hasil-hasil studi berkaitan dengan Puskesmas dilakukan untuk mendapatkan gambaran
8 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS antara lain regulasi yang berlaku, kriteria Puskesmas yang berlaku, penelitian yang telah ada, dan lainnya. Banyak UU dan peraturan yang secara langsung atau tidak langsung mengatur tentang Puskesmas; termasuk mengatur tugas pokok dan fungsi Puskesmas, status kelembagaannya, standar tenaga dan sarana, serta proses manajemen yang harus dilakukan oleh Puskesmas. Kemudian banyak pula studi-studi atau proyek yang telah dilakukan untuk mengkaji aspek tertentu tentang Puskesmas. Kajian terhadap regulasi dan hasil-hasil studi/proyek tersebut membantu identifikasi isu-isu strategis yang penting untuk merumuskan kebijakan peningkatan kinerja Puskesmas pada masa yang datang. b. Serial Diskusi/Workshop di Tingkat Pusat Serial diskusi dalam rangka diskusi mendalam di tingkat pusat dilakukan secara terfokus dengan melibatkan narasumber yang memiliki kompetensi dan kepakaran dalam bidang pembangunan di bidang kesehatan masyarakat dan kebijakan publik. Isu-isu strategis yang diidentifikasi dari telaahan regulasi dan laporan studi/proyek seperti disebutkan di atas kemudian dibahas satu per satu secara mendalam di tingkat pusat. Diskusi mendalam di pusat melibatkan stakeholders kunci sesuai dengan isu strategis yang dibahas. Diskusi didahului dengan pemaparan aspek regulasi dan standar yang berlaku tentang Puskesmas. Dilanjutkan dengan diskusi tentang adanya kesenjangan antara regulasi/standar dengan implementasi di lapangan serta masalah-masalah yang terjadi dalam operasional Puskesmas. c. Kunjungan Lapangan/Workshop di Tingkat Daerah Untuk mendapatkan data yang lebih lengkap, dilakukan kunjungan ke beberapa daerah, yang dipilih secara purposive dengan pertimbangan wilayah (Jawa, Sumatra, Sulawesi, NTT dan Maluku). Daerah yang dikunjungi adalah 1) Provinsi Jawa Timur dan Kabupaten Situbondo; 2) Provinsi Sumatera Utara dan Kabupaten Toba Samosir; 3) Provinsi Sulawesi Selatan dan Kabupaten Jeneponto; 4) Provinsi Nusa Tenggara Timur dan Kabupaten Ngada; dan 5) Provinsi Maluku dan Kabupaten Maluku Tengah. Di kelima daerah tersebut dilakukan diskusi mendalam dalam tiga jenjang, yaitu 1) diskusi mendalam dengan beberapa Puskesmas terpilih; 2) diskusi mendalam pada tingkat kabupaten melibatkan wakil dari Dinas Kesehatan, Bappeda, RSUD, Dinas Sosial dan dinas lain yang terkait; dan 3) diskusi mendalam di tingkat provinsi dengan Bappeda dan Dinas Kesehatan Provinsi.
BAB I | PENDAHULUAN 9 d. Kunjungan ke Puskesmas Terpilih (Mini Survei) Kunjungan langsung ke Puskesmas dilakukan untuk menggali data dan informasi yang lebih komprehensif di tingkat puskemas, serta melihat langsung kondisi Puskesmas di lapangan. Selain itu, di beberapa lokasi dilakukan kunjungan ke Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) dan Puskesmas Pembantu (Pustu). e. Analisis Kajian Semua pembicaraan dalam diskusi dibuatkan transkripnya, kemudian dilakukan “analisis isi (content analysis)” untuk menemukan hal-hal yang dianggap penting untuk memperkuat pelaksanaan pelayanan dasar di Puskesmas. Selanjutnya dilakukan triangulasi hasil review regulasi dan studi dan hasil diskusi mendalam tersebut di atas untuk merumuskan suatu kesimpulan. Data yang digunakan dalam analisis adalah data sekunder dan data primer yang dikumpulkan melalui diskusi mendalam di tingkat pusat dan daerah. Data sekunder termasuk sejumlah peraturan perundangan tentang pelayanan kesehatan dasar dan Puskesmas, laporan hasil studi dan proyek yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan dasar dan Puskesmas, data situasi ketenagaan Puskesmas dari Badan PPSDM Kemenkes, serta data BPS. Data primer diperoleh melalui proses diskusi mendalam di tingkat pusat, tingkat provinsi dan kabupaten, serta Puskesmas. f. Diseminasi Hasil Kajian Diseminasi hasil kajian dilakukan untuk menyampaikan hasil (temuan dan analisis) kajian kepada seluruh stakeholders terkait.
PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS 10
BAB II TINJAUAN LITERATUR
12 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS 2.1. Konsep Pelayanan Kesehatan Dasar Dalam rangka mengatasi ketidakmerataan derajat kesehatan dan akses pelayanan kesehatan di dunia, World Health Organization (WHO) dalam Deklarasi Alma Ata tahun 1978 merekomendasikan dua strategi, yaitu agar setiap negara (i) melakukan pendekatan pelayanan primer (Primary Health Care); dan (ii) menyusun suatu Sistem Kesehatan Nasional. Dalam deklarasi tersebut, Primary Health Care (PHC) diterjemahkan sebagai sejumlah “pelayanan kesehatan esensial yang secara ilmiah dapat dipertanggungjawabkan, dapat diterima secara sosial, dapat diakses oleh setiap individu/keluarga, diselenggarakan dengan peran serta masyarakat, secara ekonomis dapat ditanggung oleh masyarakat dan negara, disertai dengan semangat kemandirian (self reliance and self-determintation).” Primary Health Care merupakan tingkat pertama kontak individu, keluarga, dan masyarakat dengan sistem kesehatan nasional sehingga membawa pelayanan kesehatan sedekat mungkin dengan tempat tinggal maupun tempat kerja. Beberapa definisi terkait pelayanan kesehatan dasar adalah sebagai berikut (Laura K. Muldoon, William E. Hogg dan Miriam Levitt, 2006): 1. Pelayanan kesehatan dasar merupakan pelayanan kesehatan tingkat pertama dan merupakan kontak pertama penduduk dengan sistem pelayanan kesehatan, mencakup kegiatan promotif dan preventif, penilaian kesehatan (assessments), diagnosis dan pengobatan untuk kondisi akut dan kronis, serta pelayanan rehabilitasi (Ontario Health Services Restructuring Commission, Primary Health Care Strategy (OHSRC), 1999). 2. Pelayanan kesehatan dasar didefinisikan sebagai seperangkat layanan tingkat pertama yang dapat diakses secara universal yang mempromosikan kesehatan, pencegahan penyakit, dan memberikan layanan diagnostik, kuratif, rehabilitatif, suportif, dan paliatif (Canadian Health Services Research Foundation (CHSRF), 2003). 3. Pelayanan kesehatan dasar mengacu pada pendekatan terhadap kesehatan dan spektrum layanan di luar sistem pelayanan kesehatan tradisional, mencakup semua layanan yang berperan dalam kesehatan, seperti pendapatan, perumahan, pendidikan, dan lingkungan (Health Canada (HC)). 4. Pelayanan kesehatan dasar terdiri dari banyak komponen yang mencakup 1) kombinasi pelayanan kesehatan berkualitas tinggi dan layanan kesehatan lainnya seperti pencegahan penyakit dan pendidikan kesehatan; 2) layanan disediakan tidak hanya untuk individu, tetapi juga untuk masyarakat
BAB II | TINJAUAN LITERATUR 13 secara keseluruhan, termasuk program kesehatan masyarakat yang berhubungan dengan epidemi, memperbaiki kualitas air atau udara, atau program promosi kesehatan yang dirancang untuk mengurangi risiko yang berkaitan dengan tembakau, alkohol, dan penyalahgunaan material; 3) layanan diatur sedemikian sehingga memenuhi kebutuhan dan karakteristik populasi yang dilayani, baik sekelompok orang yang tinggal di wilayah tertentu (pendekatan teritorial) atau sekelompok orang yang termasuk dalam kelompok sosial atau budaya tertentu (pendekatan populasi); 4) kerja sama tim dan kolaborasi antar-disiplin ilmu diharapkan dari penyedia layanan kesehatan, baik yang bekerja di organisasi pelayanan kesehatan primer atau berpartisipasi dalam jaringan penyedia layanan; 5) pelayanan tersedia selama 24 jam dalam sehari dan tujuh (7) hari dalam seminggu; dan 6) pengambilan keputusan didesentralisasikan ke organisasi berbasis masyarakat untuk memastikan bahwa layanan disesuaikan dengan kebutuhan dan karakteristik populasi yang dilayani dan bahwa masyarakat dapat dimobilisasi untuk mencapai sasaran kesehatan yang secara langsung mempengaruhi komunitas mereka. Tujuan utama pelayanan kesehatan dasar adalah untuk secara signifikan meningkatkan pentingnya pelayanan pertama dan mereka yang memberikan layanan tersebut (Commission on the Future of Health Care in Canada, 2002). Dengan banyaknya definisi terkait pelayanan kesehatan dasar, definisi yang menjadi acuan global adalah definisi yang dikeluarkan oleh WHO. Berdasarkan definisi tersebut, kata kunci dalam definisi pelayanan kesehatan dasar (primary health care/PHC) adalah (1) Ilmiah; (2) Acceptable secara sosial; (3) Accessible (terjangkau); (4) Peran serta masyarakat; (5) Affordable secara ekonomis; dan (6) Semangat kemandirian (self reliance). Sejumlah “pelayanan kesehatan esensial” tersebut sering juga disebut “pelayanan dasar (juga disebut basic health services) yang terdiri dari beberapa jenis pelayanan kesehatan yang dianggap esensial (sangat penting) untuk menjaga kesehatan seseorang, keluarga dan masyarakat agar hidup produktif secara sosial dan ekonomi. Esensial berarti (i) kalau pelayanan tersebut disediakan akan memberikan daya ungkit maksimum meningkatkan derajat kesehatan dan sebaliknya; dan (ii) kalau tidak disediakan akan memberikan dampak paling negatif terhadap status kesehatan penduduk.
14 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS World Health Organization (Technical Brief, 2008) menyatakan bahwa jenis-jenis pelayanan tersebut ditetapkan atas dasar kondisi epidemiologi suatu negara. WHO juga menyarankan bahwa jenis pelayanan tersebut harus sudah terbukti cost effective, affordable, dan praktis untuk dilaksanakan. Jenisjenis yang disarankan termasuk sebagai berikut: 1) Pengobatan penyakit-penyakit umum dan cedera; 2) Pelayanan gigi; 3) Penyediaan obat esensial; 4) Laboratorium dasar dan radiologi; 5) Upaya kesehatan sekolah; 6) Vaksinasi: TBC, hepatitis-B, polio, difteri, tetanus, pertusis, dan campak; 7) Antenatal care (ANC); 8) Penimbangan balita dan penanganan kurang gizi; 9) Pengobatan diare pada anak; 10) Pengendalian penyakit menular; 11) Pendidikan kesehatan; 12) Kesehatan lingkungan; dan 13) Keamanan makanan (food safety). Pelayanan kesehatan dasar dalam perkembangannya, baik di tingkat nasional maupun global, bukanlah suatu konsep yang statis. Penetapan pelayanan kesehatan dasar didasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan yang dipengaruhi oleh dinamika masalah kesehatan (the dynamic of health needs). Masalah kesehatan berkembang dan berubah mengikuti perubahan epidemiologi kesehatan penduduk. Sementara itu, epidemiologi kesehatan penduduk berubah menurut dinamika interaksi host-agent-environment. Dari perspektif host (penduduk), terjadi transisi epidemiologi yang dipengaruhi struktur umur penduduk (semakin tua) dan perilaku hidup (life style). Dari perspektif agent, terjadi perubahan terus menerus penyebab gangguan kesehatan yaitu kuman, virus, parasit, bahan beracun atau berbahaya dan rudapaksa (cedera). Demikian juga, perspektif environment juga terus berubah: perubahan iklim (climate change), lingkungan biologis (vektor penyakit) dan lingkungan sosial budaya (ketahanan keluarga, sosial dan budaya). Oleh sebab itu, pelayanan kesehatan dasar senantiasa perlu di-review untuk menjaga relevansinya dengan interaksi host-agent-environment tersebut di atas. Namun, Laevel and Clark (1968) menegaskan bahwa apapun perubahan tersebut, pelayanan kesehatan dasar haruslah komprehensif, mulai dari (1) pelayanan promotif; (2) pelayanan preventif; (3) pelayanan skrining (diagnosis dini dan pengobatan segera); (4) pengobatan dan perawatan (kuratif); dan
BAB II | TINJAUAN LITERATUR 15 (5) rehabilitatif, yang dilaksanakan secara holistik-eklektik (Kusumanto Setyonegoro, 1968). Menurut Laevel & Clark, tidak ada satu penyakit pun (gangguan kesehatan) yang tidak memerlukan kelima jenis atau jenjang pelayanan tersebut. Tidak ada fragmentasi dan/atau dikotomi antara kelima jenjang pelayanan tersebut dalam mengatasi masalah kesehatan. 2.2. Pelayanan Kesehatan Dasar di Indonesia Di Indonesia, pelayanan kesehatan dasar mengalami perkembangan yang dinamis dari waktu ke waktu. Pertama adalah “18 program pokok” yang harus dilaksanakan oleh Puskesmas. Beberapa di antara program pokok tersebut adalah pelayanan dasar. Kedelapan belas program pokok tersebut adalah sebagai berikut: (1) Program kesehatan ibu dan anak (KIA); (2) Program keluarga berencana (KB); (3) Program gizi; (4) Program pengobatan; (5) Program pemberantasan penyakit; (6) Program kesehatan lingkungan; (7) Program perawatan kesehatan masyarakat; (8) Program usaha kesehatan sekolah (UKS); (9) Program usia lanjut (Usila); (10)Program kesehatan kerja; (11) Program kesehatan gigi dan mulut; (12) Program kesehatan jiwa; (13) Program kesehatan mata; (14)Program penyuluhan kesehatan masyarakat; (15) Program penanganan gawat darurat; (16)Program kesehatan olahraga; (17) Program laboratorium sederhana; dan (18) Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP). Ke-18 pelayanan tersebut dikelompokkan menjadi tiga (3), yaitu (i) pelayanan pengobatan; (ii) pelayanan kesehatan masyarakat; dan (iii) sistem informasi untuk menunjang pelayanan. Kedua, adalah lima jenis pelayanan yang diselenggarakan oleh Puskesmas secara terpadu dalam mendukung kegiatan Posyandu. Lima pelayanan tersebut adalah 1) KB; 2) KIA (antenatal care, imunisasi tetanus toksoid (TT), pil besi dan
16 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS nasihat gizi); 3) Imunisasi bayi/balita; 4) Gizi (distribusi kartu menuju sehat (KMS)), penimbangan, pemberian makanan tambahan (PMT) penyuluhan dan PMT pengobatan; dan 5) pengobatan diare, utamanya pemberian oralit. Ketiga, dalam Permenkes No.75/2014 ditetapkan 23 jenis pelayanan yang dilakukan oleh Puskesmas, terdiri dari enam (6) pelayanan kesehatan masyarakat (PKM) esensial, delapan (8) PKM pengembangan dan sembilan (9) pelayanan kesehatan perorangan (PKP). Tidak semua jenis pelayanan tersebut bersifat esensial dasar. Tabel 2.1 Rincian Kegiatan PKM dan PKP Pelayanan Kesehatan Masyarakat (PKM) Pelayanan Kesehatan Perorangan (PKP) PKM Esensial PKM Pengembangan 1. Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS 2. Pelayanan kesehatan lingkungan 3. Pelayanan KIA dan KB yang bersifat PKM 4. Pelayanan gizi yang bersifat PKM 5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit 6. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1. Pelayanan kesehatan jiwa 2. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat 3. Pelayanan kesehatan tradisional komplementer 4. Pelayanan kesehatan olahraga 5. Pelayanan kesehatan indra 6. Pelayanan kesehatan lansia 7. Pelayanan kesehatan kerja 8. Pelayanan kesehatan lainnya sesuai kebutuhan 1. Pelayanan pemeriksaan umum 2. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut 3. Pelayanan KIA/KB yang bersifat PKP 4. Pelayanan Gawat Darurat 5. Pelayanan gizi yang bersifat PKP 6. Pelayanan persalinan 7. Pelayanan Rawat Inap (di Puskesmas perawatan) 8. Pelayanan kefarmasian 9. Pelayanan laboratorium Sumber: Permenkes No.75/2014 tentang Puskesmas Keempat, dalam UU No.23/2014 tentang Pemerintahan Daerah, ditetapkan bahwa daerah bertanggung jawab melaksanakan sejumlah pelayanan dasar yang disebut Standar Pelayanan Minimal (SPM). Standar Pelayanan Minimal meliputi enam bidang dan untuk bidang kesehatan ada 12 pelayanan yang dimasukkan sebagai SPM kesehatan. Sebelum ditetapkannya Peraturan Pemerintah (PP) No.2/2018 tentang Standar Pelayanan Minimal, SPM bidang kesehatan tersebut ditetapkan dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 43/2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan. Sebagian besar kegiatan dalam SPM adalah upaya kesehatan masyarakat yang dilaksanakan di luar gedung dan memerlukan keterlibatan aparat kecamatan dan desa, serta keterlibatan masyarakat.
BAB II | TINJAUAN LITERATUR 17 Tabel 2.2 Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan No Jenis Layanan Dasar Mutu Layanan Dasar Penerima Layanan Dasar Standar 1. Pelayanan kesehatan ibu hamil Sesuai standar pelayanan antenatal Ibu hamil Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan ANC standar 2. Pelayanan kesehatan ibu bersalin Sesuai standar pelayanan persalinan Ibu bersalin Setiap ibu bersalin mendapatkan pertolongan persalinan sesuai standar 3. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir Sesuai standar pelayanan bayi baru lahir Bayi baru lahir Setiap bayi baru lahir mendapat pelayanan sesuai standar 4. Pelayanan kesehatan balita Sesuai standar pelayanan kesehatan balita Anak balita Setiap balita mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar 5. Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar Sesuai standar skrining kesehatan usia pendidikan dasar Anak usia pendidikan dasar Setiap anak usia pendidikan dasar mendapat skrining kesehatan sesuai standar 6. Pelayanan kesehatan pada usia produktif Sesuai standar skrining kesehatan usia produktif Warga Negara Indonesia usia 15-59 tahun Setiap WNI usia 15-59 tahun mendapat skrining kesehatan sesuai standar 7. Pelayanan kesehatan pada usia lanjut Sesuai standar skrining kesehatan usia lanjut WNI usia 60 tahun keatas Setiap WNI usia 60 tahun ke atas mendapat skrining kesehatan sesuai standar 8. Pelayanan kesehatan penderita hipertensi Sesuai standar pelayanan penderita hipertensi Penderita hipertensi Setiap penderita hipertensi mendapat yankes sesuai standar 9. Pelayanan kesehatan penderita diabetes mellitus Sesuai standar pelayanan penderita diabetes mellitus Penderita diabetes mellitus Setiap penderita DM mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar 10. Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa Sesuai standar pelayanan kesehatan jiwa Penderita ODGJ (orang dengan gangguan jiwa) berat Setiap ODGJ mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar
18 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS No Jenis Layanan Dasar Mutu Layanan Dasar Penerima Layanan Dasar Standar 11. Pelayanan kesehatan orang dengan TB Sesuai standar pelayanan TB Penderita TB Setiap penderita TB mendapat yankes sesuai standar 12. Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV Sesuai standar mendapatkan pemeriksaan HIV Orang beresiko terinfeksi HIV Setiap orang beresiko terinfeksi HIV mendapat pemeriksaan HIV sesuai standar Sumber: PP No.2/2018 tentang Standar Pelayanan Minimal Kelima, dalam rangka menerapkan paradigma pendekataan keluarga, Kemenkes menetapkan kebijakan Program Indonesia Sehat melalui Pendekatan Keluarga (PISPK). Bentuk pelaksanaan program ini adalah kunjungan rumah oleh staf Puskesmas dan melakukan pencatatan tentang beberapa masalah kesehatan penting yang terdiri dari 12 indikator sebagai berikut: (1) PUS dalam rumah tangga tersebut sudah menjadi akseptor KB; (2) Persalinan dilakukan di fasilitas kesehatan; (3) Balita sudah mendapat imunisasi lengkap; (4) Bayi diberikan ASI ekslusif; (5) Anak balita ditimbang untuk pemantauan gizi dan pertumbuhannya; (6) Penderita TBC diobati; (7) Penderita hipertensi diobati; (8) Penderita gangguan jiwa dipelihara oleh keluarga tersebut; (9) Tidak ada anggota keluarga yang merokok; (10)Mempunyai akses terhadap air bersih; (11) Memiliki jamban; dan (12) Menjadi peserta JKN. Dengan melaksanakan PISPK, Puskesmas mendapat peta masalah kesehatan di tingkat keluarga. Informasi ini berguna bagi Puskesmas untuk perencanaan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
BAB II | TINJAUAN LITERATUR 19 2.3. Pusat Kesehatan Masyarakat Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah fasilitas pelayanan kesehatan terdepan yang dibangun oleh pemerintah pada tahun 1968, yaitu 10 tahun sebelum Deklarasi Alma Ata pada tahun 1978. Pada tahun 1975, untuk mempercepat pemerataan pelayanan kesehatan, pembangunan Puskesmas ditetapkan melalui Instruksi Presiden (Inpres), yaitu satu Puskesmas di setiap kecamatan. Inpres Puskesmas diikuti dengan Inpres dokter dan SDM lainnya dan Inpres obat. Dengan demikian, Puskesmas adalah unit pelayanan kesehatan terdepan yang langsung di bawah koordinasi dan pembinaan pemerintah pusat, yaitu Departemen Kesehatan (nomenklatur Kementerian Kesehatan pada saat itu). Puskesmas pada waktu itu juga diperkuat dengan pedoman perencanaan dan manajemen yaitu (1) Microplanning, yaitu pedoman penyusunan rencana 5 tahunan; (2) Perencanaan program tahunan; (3) Minilokakarya, yaitu penyusunan rencana kegiatan semacam plan of action; (4) SP2TP, pedoman sistem informasi Puskesmas terpadu yang copy-nya dikirim ke (i) Dinas Kesehatan kabupaten/kota; (ii) Dinas Kesehatan provinsi; dan (iii) Departemen Kesehatan; dan (5) Stratifikasi Puskesmas, pedoman untuk menilai (evaluasi) kinerja Puskesmas. Dalam perkembangan selanjutnya, untuk memperluas jangkauan pelayanan kesehatan, dibangun Puskesmas Pembantu (Pustu) di bawah koordinasi dan pembinaan Puskesmas. Jumlah Pustu sesuai dengan kebutuhan wilayah kerja Puskesmas (Kecamatan). Di samping Pustu, Puskesmas juga diperkuat dengan Puskesmas Keliling (Pusling) berupa kendaraan roda empat (4) (di beberapa daerah berupa kapal/perahu). Pada tahun 1984, untuk mengatasi masalah kesehatan ibu dan anak, dikembangkan Posyandu (Pos Pelayanan Terpadu). Posyandu adalah pos pelayanan kesehatan yang dikembangkan dan dikelola oleh masyarakat, jadi bukan bagian dari pelayanan milik pemerintah. Akan tetapi, Puskesmas memberikan dukungan untuk lima jenis pelayanan esensial secara terpadu, yaitu (i) KIA; (ii) KB; (iii) imunisasi; (iv) gizi; dan (v) pengobatan diare. Sampai akhir tahun 1999, sebelum kebijakan desentralisasi dilaksanakan, kebijakan Puskesmas, Pustu, Pusling, dan Posyandu, ditambah dengan program KB nasional yang intensif, berhasil meningkatkan cakupan KB, cakupan imunisasi dan cakupan penimbangan balita. Keberhasilan tersebut mendapat apresiasi banyak negara dan Indonesia sering menjadi tempat studi banding dan bahkan memberikan pelatihan kepada negara lain, utamanya bagi negara-negara berkembang.
20 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS Pada tahun 1992, kebijakan penempatan dokter Puskesmas melalui Inpres (wajib kerja sarjana) dihentikan dan diganti dengan pengangkatan dokter PTT (Pegawai Tidak Tetap), disertai dengan penempatan bidan di desa (juga sebagai PTT). Kemudian pada tahun 2000, Indonesia menerapkan kebijakan desentralisasi. Sejak itu, Puskesmas diserahkan kepada pemerintah daerah (kabupaten/kota) dan Puskesmas menjadi Unit Pelaksana Teknis (UPT) Dinas Kesehatan. Sejak itu pula, pengelolaan dan pembinaan Puskesmas sangat tergantung pada komitmen dan kemampuan fiskal pemerintah daerah. Sejak itu, banyak Puskesmas mengalami masalah kekurangan tenaga (khususnya dokter). Pada tahun 2010, studi tentang pembiayaan kesehatan daerah (District Health Account) mengungkapkan bahwa anggaran kegiatan kesehatan untuk program kesehatan masyarakat sangat kecil. Respons Kementerian Kesehatan adalah menerapkan kebijakan BOK (Bantuan Operasional Kesehatan), yaitu pengiriman anggaran pusat langsung kepada Puskesmas. Dana BOK adalah dana khusus untuk membiayai program kesehatan masyarakat di luar gedung (tidak untuk pelayanan pengobatan). Evaluasi tentang BOK menunjukkan bahwa bantuan operasional tersebut hanya efektif kalau SDM Puskesmas cukup tersedia untuk melaksanakan kegiatan luar gedung (tenaga kesehatan masyarakat, sanitarian dan gizi). Dana BOK tidak efektif apabila Puskesmas tidak memiliki cukup tenaga-tenaga tersebut. Pada tahun 2011, ditetapkan keputusan bersama Menteri PAN dan RB, Menteri Dalam Negeri, dan Menteri Keuangan tentang moratorium pengangkatan PNS. Keputusan tersebut juga berlaku untuk pengangkatan tenaga kesehatan, tetapi dikecualikan untuk tenaga dokter, perawat dan bidan. Akibatnya, hampir semua Puskesmas kekurangan atau tidak memiliki jenis tenaga yang terkena moratorium, yaitu tenaga kesehatan masyarakat, gizi, sanitarian, farmasi dan analis (laboratorium medis). Selanjutnya, ada dua kebijakan yang mempengaruhi perkembangan Puskesmas, yaitu (i) Permenkes No.71/2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional, yang menetapkan Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dalam pelaksanaan JKN; dan (ii) Permenkes No.75/2014 tentang Puskesmas. Dalam Permenkes No.71/2013 ditetapkan bahwa Puskesmas adalah FKTP yang bekerja sama dengan BPJS dan “harus” menyelenggarakan pelayanan kesehatan komprehensif yang sifatnya adalah pelayanan perorangan. Pelayanan kesehatan komprehensif yang dimaksud meliputi pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan kebidanan, dan pelayanan kesehatan darurat medis, termasuk
BAB II | TINJAUAN LITERATUR 21 pelayanan penunjang yang meliputi pemeriksaan laboratorium sederhana dan pelayanan kefarmasian sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. Selanjutnya dalam Permenkes No.75/2014, disebutkan Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya kesehatan perseorangan (UKP) tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. Dalam Permenkes tersebut, ditetapkan tugas pokok dan fungsi, jenis pelayanan yang harus diselenggarakan, serta standar ketenagaan dan sarana Puskesmas. Pada prinsipnya, Puskesmas adalah pembina kesehatan wilayah, yang melaksanakan 14 jenis pelayanan kesehatan masyarakat (PKM) dan sembilan (9) jenis pelayanan kesehatan perorangan (PKP), seperti telah disampaikan dimuka. Permenkes 75 juga menetapkan standar ketenagaan Puskesmas seperti disampaikan berikut: (1) Dokter; (2) Dokter Gigi; (3) Perawat; (4) Bidan; (5) Farmasi; (6) Kesehatan Masyarakat; (7) Sanitarian; (8) Gizi; (9) Lab. Medis; dan (10)Tenaga non-kesehatan. Jumlah Puskesmas per 2016 adalah 9.767 unit dan sebarannya menurut provinsi disampaikan dalam tabel berikut. Sebanyak 2.277 Puskesmas berada di lokasi terpencil dan sangat terpencil. Tabel 2.3 Jumlah Puskesmas Per Provinsi Tahun 2016 No Provinsi Fasilitas Puskesmas Total Rasio per 30 ribu penduduk Puskesmas Terpencil NP P 1 Aceh 197 143 340 2.00 198 2 Sumatera Utara 407 164 571 1.21 87 3 Sumatera Barat 173 91 264 1.51 44 4 Riau 134 79 213 0.98 50 5 Jambi 115 68 183 1.59 84 6 Sumatera Selatan 227 95 322 1.18 50
22 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS No Provinsi Fasilitas Puskesmas Total Rasio per 30 ribu penduduk Puskesmas Terpencil NP P 7 Bengkulu 134 46 180 2.83 38 8 Lampung 180 112 292 1.07 74 9 Bangka Belitung 41 21 62 1.33 20 10 Kepulauan Riau 45 28 73 1.08 33 11 DKI Jakarta 310 30 340 0.99 0 12 Jawa Barat 868 182 1050 0.66 2 13 Jawa Tengah 555 320 875 0.77 0 14 DI. Yogyakarta 78 43 121 0.98 0 15 Jawa Timur 441 519 960 0.74 16 16 Banten 177 56 233 0.57 32 17 Bali 85 35 120 0.86 2 18 Nusa Tenggara Barat 49 109 158 0.97 21 19 Nusa Tenggara Timur 234 137 371 2.14 180 20 Kalimantan Barat 143 95 238 1.47 121 21 Kalimantan Tengah 122 73 195 2.29 117 22 Kalimantan Selatan 180 50 230 1.70 93 23 Kalimantan Timur 80 95 175 1.50 48 24 Kalimantan Utara 17 32 49 2.21 21 25 Sulawesi Utara 96 92 188 2.31 84 26 Sulawesi Tengah 110 79 189 1.94 60 27 Sulawesi Selatan 221 227 448 1.56 122 28 Sulawesi Tenggara 187 82 269 3.16 136 29 Gorontalo 70 23 93 2.42 36 30 Sulawesi Barat 49 45 94 2.16 73 31 Maluku 135 64 199 3.48 92 32 Maluku Utara 101 27 128 3.24 111 33 Papua Barat 107 44 151 5.07 111 34 Papua 288 105 393 3.68 121 Total 6356 3411 9767 1.13 2277 Sumber: Kementerian Kesehatan (Profil Kesehatan 2016) Keterangan: NP=non-perawatan; P=perawatan
BAB II | TINJAUAN LITERATUR 23 2.4. Penguatan Pelayanan Kesehatan Dasar Pembangunan kesehatan saat ini menghadapi tantangan pemerataan dan disparitas terutama pelayanan kesehatan antardaerah dan antarkelompok pendapatan. Akses terhadap pelayanan kesehatan primer masih terbatas terutama di daerah tertinggal, perbatasan, dan kepulauan (DTPK). Kendala geografis menyebabkan keterbatasan akses pelayanan kesehatan di banyak daerah di Indonesia. Kualitas pelayanan belum optimal karena banyak fasilitas kesehatan dasar yang belum memenuhi standar kesiapan pelayanan dan ketiadaan standar guideline pelayanan kesehatan. Puskesmas yang merupakan fasilitas kesehatan tingkat pertama menjadi ujung tombak dalam upaya menurunkan kesenjangan pembangunan kesehatan di seluruh wilayah. Puskesmas didukung dengan Posyandu, pernah tercatat sebagai keberhasilan Indonesia dalam meningkatkan cakupan KB, imunisasi, dan gizi balita. Di era desentralisasi dan otonomi daerah, pengelolaan dan pembinaan Puskesmas diserahkan kepada pemerintah daerah kabupaten/kota. Sejak itu, perkembangan Puskesmas bervariasi tergantung pada komitmen dan kemampuan fiskal daerah. Permasalahan yang paling menonjol adalah kekosongan atau kekurangan SDM kesehatan. Sejak desentralisasi pula, sebagian besar belanja kesehatan daerah adalah untuk belanja pelayanan kuratif (UKP), belanja barang modal dan belanja pegawai. Sementara, belanja untuk pelayanan kesehatan masyarakat sangat kecil. Di era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), Puskesmas mengelola dana kapitasi yang penggunaannya untuk pelayanan upaya kesehatan perseorangan (UKP). Hal ini menyebabkan banyak Puskesmas yang orientasinya menjadi dominan pelayanan kesehatan perorangan (pelayanan kuratif) dibandingkan tugas utamanya sebagai motor upaya kesehatan masyarakat (UKM). Di sisi lain, kebijakan moratorium pengangkatan pegawai negeri sipil menyebabkan kekosongan atau kekurangan tenaga kesehatan terutama tenaga kesehatan masyarakat hampir di seluruh wilayah. Dengan tren paradigma sehat yang saat ini terjadi, peran Puskesmas dalam upaya promotif dan preventif perlu diperkuat. Penguatan pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas sendiri merupakan arah kebijakan kesehatan dalam RPJMN 2015-2019 (Perpres No.2/2015). Namun, perlu dirumuskan strategi yang lebih operasional. Kebijakan penguatan upaya kesehatan dasar ini perlu diterjemahkan dalam strategi yang operasional. Di tingkat global, pendekatan pelayanan kesehatan dasar (Primary Health Care) telah diakui sebagai pendekatan yang tepat dalam mencapai kesehatan bagi semua.
24 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS Beberapa negara mengakui pentingnya peranan pelayanan kesehatan dasar untuk meningkatkan status kesehatan masyarakat dan telah melakukan upaya untuk mereformasi pelayanan kesehatan dasar. Di Turki, reformasi kesehatan mulai dilakukan pada tahun 2003 dan membawa perubahan signifikan dalam pelayanan kesehatan primer (Cevik, Sozmen, Kilic, 2017). Negara Tiongkok dalam Roadmap Kesehatan Nasional Tiongkok 2030 menekankan pentingnya peranan pelayanan kesehatan primer yang harus didukung komitmen politik untuk memperkuat sistem pelayanan kesehatan dasar (Xi Li dkk, 2017). Thailand memiliki derajat kesehatan penduduk yang baik dengan biaya relatif rendah karena cakupan pelayanan kesehatan primer yang komprehensif (Pongpisut Jongudomsuk, dkk., 2015). Pelayanan kesehatan dasar adalah cara efektif untuk 1) mengurangi disparitas sosial dan eksklusi dalam hal kesehatan; 2) meningkatkan pemerataan; 3) memenuhi kebutuhan dan harapan penduduk; 4) mengurangi kemiskinan; 5) mengintegrasikan kesehatan dengan sektorsektor lain; 6) mendorong kepemimpinan yang mengutamakan kerja sama dan dialog; 7) meningkatkan efektivitas anggaran kesehatan; 8) meningkatkan akuntabilitas fasilitas pelayanan kesehatan; dan 9) meningkatkan akuntabilitas penyelenggara Negara (WHO). Dalam Deklarasi Alma Ata (1978), lima (5) prinsip dasar pemenuhan pelayanan kesehatan primer mencakup 1) pemerataan upaya kesehatan; 2) penekanan pada upaya preventif; 3) penggunaan teknologi tepat guna dalam upaya kesehatan; 4) peran serta masyarakat dalam semangat kemandirian; dan 5) kerjasama lintas sektoral dalam membangun kesehatan. Selain itu, empat pilar reformasi pelayanan kesehatan dasar yang telah dicetuskan WHO (2008) terdiri dari: 1. Reformasi pembiayaan kesehatan Pembiayaan pemerintah lebih diarahkan pada upaya kesehatan masyarakat (public goods) dan pelayanan kesehatan bagi orang miskin. 2. Reformasi kebijakan kesehatan Kebijakan kesehatan harus berbasis fakta (evidence based public health policy). 3. Reformasi kepemimpinan kesehatan Kepemimpinan kesehatan harus bersifat inklusif, partisipatif, dan mampu menggerakkan lintas sektor melalui kompetensi advokasi. 4. Reformasi pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan dasar harus mengembangkan sistem yang kokoh dalam konteks Puskesmas dengan jejaringnya serta dengan suprasistemnya (Dinkes kabupaten/kota, dan RS kabupaten/kota).
BAB II | TINJAUAN LITERATUR 25 Dalam Sistem Kesehatan Nasional (Perpres No.72/2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional), pendekatan revitalisasi pelayanan kesehatan dasar (primary health care) meliputi: 1) Cakupan pelayanan kesehatan yang adil dan merata; 2) Pemberian pelayanan kesehatan berkualitas yang berpihak kepada kepentingan dan harapan rakyat; dan 3) Kebijakan kesehatan masyarakat untuk meningkatkan dan melindungi kesehatan masyarakat, kepemimpinan, serta profesionalisme dalam pembangunan kesehatan.
26 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS