Buku_Penguatan_Pelayanan_Kesehatan_Dasar_di_Puskesmas-_Direktorat_Kesehatan_dan_Gizi_Masyarakat_Bappenas

BAB III ISU-ISU STRATEGIS

28 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS 3.1. Analisis Regulasi dan Hasil Studi Terdahulu Terdapat sejumlah peraturan perundangan (±36 regulasi) yang mengatur Puskesmas secara langsung atau tidak langsung. Secara keseluruhan, peraturan perundangan tersebut mengatur tentang 10 hal yang berkaitan dengan Puskesmas, yaitu 1) tugas pokok dan fungsi serta kewenangan Puskesmas; 2) status kelembagaan; 3) sumber daya manusia (SDM); 4) sarana; 5) logistik (farmasi, alat kesehatan, BMHP dan BHP); 6) pembiayaan; 7) organisasi dan tata laksana (manajemen); 8) manajemen pelayanan klinik; 9) manajemen akses dan mutu; dan 10) hubungan kerja. Dari seluruh peraturan yang ada, Permenkes No.75/2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat berisi tentang segala ketentuan dan pengaturan terkait Puskesmas secara komprehensif. Dalam tatanan hukum yang lebih kuat, pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas mengacu pada Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Walaupun banyak peraturan telah mengatur Puskesmas, terdapat beberapa isu atau substansi yang belum sepenuhnya dicakup. Gambar 3.1 Ringkasan Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas Sarana 1. Sistem ventilasi 2. Sistem pencahayaan 3. Sanitasi 4. Kelistrikan 5. Komunikasi 6. Gas medic 7. Proteksi petir 8. Proteksi kebakaran 9. Pengendalian bising 10. Transportasi vertikal untuk Puskesmas lebih dari 2 (dua) lantai 11. Puskesmas keliling 12. Ambulans 1. Perencanaan 2. Advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan 3. KIE dan pemberdayaan masyarakat 4. UKBM 5. Bimbingan teknis 6. Kompetensi sdm 7. Pembangunan berwawasan kesehatan 8. Monev tentang akses, mutu dan cakupan 9. Sistem kewaspadaan dini dan respon Kegiatan 1. Dokter atau DLP 2. Dokter Gigi 3. Perawat 4. Bidan 5. Tenaga Kesmas 6. Tenaga Kesling 7. Ahli Laboratorium Medik 8. Tenaga Gizi 9. Tenaga Kefarmasian Tenaga 1. Melaksanakan UKM 2. Melaksanakan UKP 1. Pelayanan Kesehatan Dasar Bermutu 2. Utamakan promotif preventif 3. Pelayanan kesehatan berorientasi individu, keluarga, kelompok masyarakat 4. Utamakan keamanan dan keselamatan 5. Kerja sama dan koordinasi antar profesi 6. Melaksanakan rekam medis 7. Monev mutu dan akses pelayanan 8. Kompetensi SDM 9. Koordinasi pembinaan fasilitas kesehatan tingkat pertama 10. Penapisan rujukan Kegiatan 1. Perilaku hidup sehat 2. Akses pelayanan bermutu 3. Lingkungan sehat 4. Derajat kesehatan optimal Tujuan 1. Paradigma sehat 2. Pertanggungjawaban wilayah 3. Kemandirian masyarakat 4. Pemerataan 5. Teknologi tepat guna 6. Keterpaduan dan kesinambungan Permenkes No. 75 Tentang Puskesmas Prinsip Sumber: Permenkes 75/2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

BAB III | ISU-ISU STRATEGIS 29 Dalam Permenkes 75/2014 disebutkan bahwa tugas pokok dan fungsi Puskesmas adalah sebagai pembina kesehatan wilayah. Namun demikian, tidak terdapat penjelasan lebih lanjut ataupun petunjuk teknis yang mengatur tentang pelaksanaan tugas dan fungsi tersebut. Selain itu, Permenkes 75/2014 juga mengatur tentang standar ketenagaan Puskesmas. Standar ketenagaan tersebut juga belum mencakup keseluruhan tenaga yang dibutuhkan oleh Puskesmas karena hanya mengatur tenaga kesehatan. Sebagai organisasi yang memiliki fungsi manajemen, Puskesmas harus dilengkapi pula dengan tenaga di luar tenaga kesehatan, seperti tenaga administrasi dan IT. Kebijakan moratorium pengangkatan PNS yang dimulai tahun 2011 juga tidak sejalan dengan upaya mempercepat pembangunan kesehatan di seluruh wilayah. Dengan keterbatasan tenaga kesehatan masyarakat, kebijakan moratorium menghambat perekrutan tenaga baru untuk mengisi banyaknya kekosongan tenaga di berbagai wilayah di Indonesia. Dari sisi pemenuhan logistik obat dan alat kesehatan, belum terdapat regulasi yang memperbolehkan Puskesmas untuk membeli obat dan alat kesehatan di luar sistem e-catalog. Untuk pembiayaan, tidak ada klausul yang mengatur insentif bagi pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat dalam peraturan terkait dengan penggunaan dana kapitasi (Permenkes 21/2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah). Selain peraturan perundangan, terdapat berbagai hasil studi dan laporan proyek terdahulu yang berkaitan dengan Puskesmas. Dari hasil analisis content, terdapat tujuh isu utama yang dianalisis, yaitu 1) kewenangan dan tupoksi Puskesmas; 2) kelembagaan; 3) sumber daya manusia; 4) pembiayaan; 5) organisasi dan manajemen; 6) manajemen pelayanan dan mutu; 7) logistik obat dan alkes; dan 8) hubungan kerja. Terkait dengan tugas pokok dan fungsi, berbagai studi menyimpulkan bahwa saat ini Puskesmas cenderung melakukan kegiatan yang bersifat kuratif atau upaya kesehatan perorangan (UKP). Kegiatan Puskesmas fokus pada kegiatan pelayanan di dalam gedung. Kondisi ini muncul pada saat dilaksanakannya JKN. Tenaga promkes di Puskesmas pada akhirnya melakukan tugas lain di luar tugas pokok dan fungsinya, antara lain menyusun laporan administrasi penggunaan dana kapitasi BPJS. Dari sisi ketenagaan, ketidakmerataan distribusi tenaga kesehatan menjadikan kendala yang cukup serius hampir di seluruh wilayah. Ketimpangan dalam distribusi tenaga kesehatan disebabkan oleh aspek kebijakan daerah dan minat tenaga kesehatan itu sendiri. Dana kapitasi berdampak kecil pada penambahan

30 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS dokter, yang disebabkan karena Pemda tidak dapat merekrut pegawai dan jasa pelayanan tidak bisa dibagikan kepada petugas di luar PNS, P3K dan PTT (Permenkes 21/2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional). Kemampuan manajemen kepala Puskesmas kurang memadai. Dalam hal logistik obat dan alat kesehatan, terjadi kekosongan persediaan obat dan alat kesehatan di Puskesmas. Kondisi ini menyebabkan angka rujukan dari Puskesmas ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan meningkat. Dari sisi pembiayaan, sistem pembayaran kapitasi belum dapat mendorong tercapainya efisiensi pelayanan yang dilihat dari cukup tingginya rujukan spesialistik maupun non-spesialistik. Selain itu, terdapat perbedaan pendapatan jasa pelayanan berdasarkan tingkat pendidikan yang menyebabkan demotivasi profesi tertentu. Jasa pelayanan juga tidak berpengaruh pada kualitas kerja karena beban kerja yang berlipat ganda. Selain itu, muncul isu terkait dengan jasa pelayanan yang diterima tidak berbanding lurus dengan beban kerja pelayanan pasien. Tambahan pendapatan dari kapitasi hanya membuat petugas disiplin dalam hal kehadiran dan jam kerja, namun tidak pada kualitas pekerjaan. Dana operasional yang bersumber dari kapitasi juga belum dimanfaatkan dengan maksimal. Tidak adanya pejabat pengadaan barang menyebabkan pemanfaatan dana kapitasi tidak maksimal. Dalam hal hubungan kerja, kurangnya partisipasi dari pemerintah daerah dalam penyediaan fasilitas untuk kesehatan, distribusi, pemantauan, dan evaluasi, serta belum maksimalnya integrasi pemerintah pusat dengan pemerintah daerah, asosiasi profesi dan institusi pendidikan dalam pemenuhan tenaga kesehatan terutama spesialis di DTPK. Dari sisi mutu, belum seluruh Puskesmas terakreditasi. Syarat akreditasi sulit dipenuhi oleh daerah terutama dari sisi ketersediaan SDM sebagaimana standar Permenkes 75/2014. 3.2. Tantangan Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Pembina Kesehatan Wilayah Sejak awal pengembangan Puskesmas didasari oleh konsep kewilayahan yaitu sebagai unit pelayanan kesehatan untuk wilayah kecamatan. Hal tersebut dipertegas lagi dalam Permenkes 75/2014, bahwa Puskesmas diselenggarakan dengan prinsip “pertanggungjawaban wilayah”. Pengertian wilayah mencakup batasan administratif, geografis, demografis, lingkungan fisik-biologis, lingkungan sosial-budaya, lingkungan kegiatan ekonomi (industri, pasar, lalu lintas komoditas ekonomi). Konsep kewilayahan mengandung arti bahwa yang

BAB III | ISU-ISU STRATEGIS 31 “disehatkan” oleh Puskesmas adalah suatu “wilayah”, yang di dalamnya ada individu, keluarga, dan agregat penduduk (jumlah, lahir, sakit, mati, migrasi/ mobilitas) dengan nilai budayanya. Dalam wilayah tersebut juga ada unit-unit pelayanan kesehatan pemerintah dan non-pemerintah seperti praktik dokter, klinik, praktik paramedik, dan praktik pengobatan tradisional, yang ada dalam pembinaan Puskesmas. Dalam konsep kewilayahan berarti Puskesmas bukan saja berfungsi mengobati orang sakit, tetapi juga mengatasi berbagai risiko kesehatan, melakukan upaya promosi kesehatan dan pencegahan, dengan cara “menggerakkan mesin birokrasi” (camat, kepala desa, RT, RW) dan juga “menggerakkan mesin sosial” (kader, tokoh masyarakat, tokoh agama, kelompok arisan, kelompok keagamaan, dan lain-lain). Peran seperti disebutkan di atas cukup menonjol pada masa-masa 1970-1990-an dan memudar dengan dominannya peran Puskesmas sebagai “klinik pengobatan”. Ini mulai tampak sejak krisis ekonomi 1998 diikuti dengan kenaikan jumlah penduduk miskin yang kemudian disubsidi dengan program Jamkesmas. Peran sebagai “klinik pengobatan” ini semakin dominan sejak implementasi JKN/ BPJS. Transisi Demografi dan Epidemiologi Dalam era sebelum tahun 1980-an, pola penyakit didominasi oleh penyakit menular (ISPA/pneumonia, diare, infeksi kulit, dan penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi, dan lain-lain). Intensifikasi program imunisasi sejak awal 1980-an dan ketersediaan obat antibiotika berhasil menurunkan jumlah penyakit menular (PM). Namun, ada penyakit menular tertentu yang masih menjadi penyakit masyarakat yaitu frambusia, DBD, kusta (neglected diseases), filaria, malaria, dan TBC (unfinished agenda). Sementara itu, muncul beberapa penyakit baru/relatif baru seperti HIV, flu burung, SARS, dan lainlain. Selama dua-tiga dekade terakhir terjadi transisi demografi yang ditandai dengan angka kelahiran total (total fertility rate/TFR) yang stagnan sebesar 2,6 per wanita, mobilitas penduduk meningkat, dan peningkatan jumlah penduduk lansia yang signifikan. Keadaan ini meningkatkan jumlah penyakit tidak menular (PTM). Hipertensi dan diabetes mellitus (DM) telah masuk menjadi sepuluh penyakit terbanyak yang diobati di Puskesmas. Puskesmas, yang langsung berhadapan dengan masalah kesehatan masyarakat, menghadapi situasi transisi penyakit seperti diuraikan di atas, yaitu 1) penyakit infeksi (yang belum teratasi); 2) penyakit infeksi yang “terabaikan”; 3) penyakit infeksi baru; dan 4) penyakit non-infeksi (PTM). Semua penyakit tersebut memerlukan intervensi kesehatan masyarakat (UKM) dan tidak bisa diselesaikan dengan pendekatan

32 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS kuratif semata. Untuk melaksanakan UKM (intervensi di tengah masyarakat/ di luar gedung dengan menggerakkan mesin sosial dan mesin birokrasi) diperlukan kapasitas tertentu yang berbeda dari kapasitas untuk pelayanan kuratif (UKP). Diperlukan kepemimpinan Puskesmas yang (1) memahami dan mampu menerapkan prinsip-prinsip “community and social development” dan (2) memahami tata kelola pemerintahan di tingkat kabupaten, kecamatan dan desa. Di samping itu Puskesmas memerlukan sumber daya yang cukup untuk melaksanakan UKM yaitu tenaga, sarana dan anggaran. Puskesmas sebagai pelaksana urusan kesehatan dan SPM di daerah Undang-Undang No. 23/2014 tentang Pemerintahan Daerah menetapkan empat (4) urusan kesehatan yang menjadi tanggung jawab daerah, yaitu 1) upaya kesehatan (UKM dan UKP) dan perizinan fasilitas kesehatan; 2) pengelolaan SDM kesehatan tingkat daerah; 3) pengelolaan obat/alkes, makanan dan minuman; dan 4) pemberdayaan masyarakat. Dinas Kesehatan adalah perangkat daerah yang melaksanakan empat (4) urusan tersebut. Puskesmas sebagai UPT Dinas Kesehatan (PP 18/2016 tentang Perangkat Daerah) melaksanakan urusan tersebut di tingkat kecamatan. Khusus untuk UKM, terdiri dari dua kelompok pelayanan yaitu (i) 12 jenis pelayanan dasar yang wajib diselenggarakan daerah, yang disebut sebagai Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan (ii) upaya kesehatan masyarakat lain yang tidak masuk dalam SPM seperti DBD, filaria, sanitasi, dan lain-lain. SPM adalah pelayanan dasar yang wajib diselenggarakan oleh pemerintah daerah (UU 23/2014). Terdapat 12 jenis pelayanan dasar yang dimasukkan dalam SPM bidang kesehatan. Semua jenis pelayanan tersebut pada dasarnya adalah upaya kesehatan yang diselenggarakan di tengah masyarakat dengan menggerakkan birokrasi pemerintah kecamatan dan desa serta menggerakkan peran serta masyarakat. Puskesmas adalah ujung tombak pelaksana SPM. Keberhasilan pencapaian target SPM sangat ditentukan oleh kapasitas Puskesmas, termasuk: 1) ketersediaan dan kecukupan tenaga kesehatan masyarakat (gizi, kesling, promkes, imunisasi, dan KIA); 2) ketersediaan sarana (cold chain, alat timbang, alat fogging, kendaraan roda dua/roda empat, dan lain-lain); 3) BMHP dan BHP untuk UKM (vaksin, obat, PMT, insektisida, kelambu, dan lain-lain); dan 4) kecukupan anggaran operasional untuk UKM (untuk pertemuan dengan masyarakat dan aparat kecamatan/desa, perjalanan, mobilisasi kader, dan lain-lain).

BAB III | ISU-ISU STRATEGIS 33 Sifat pelayanan-pelayanan dalam SPM tersebut adalah “public goods” dan oleh sebab itu dibiayai oleh pemerintah (APBN/APBD) seperti ditetapkan dalam Perpres-72/2012 tentang SKN. Artinya, pelaksanaan SPM tidak bisa dibiayai dengan dana kapitasi. Dana kapitasi (40 persen) dapat dipergunakan untuk kegiatan promotif/preventif yang bersifat perorangan. Tidak untuk kegiatan promotif/preventif massal yang dilakukan di tengah masyarakat. Puskesmas sebagai FKTP BPJS Puskesmas adalah salah satu FKTP (Permenkes 28/2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional) untuk melayani peserta BPJS, di samping FKTP lain (praktik dokter dan dokter gigi, klinik pratama, RS-D Pratama). Pelayanan tersebut termasuk 1) pelayanan rawat jalan; 2) tindakan medis dalam batas kewenangan Puskesmas; 3) pelayanan rawat inap (di Puskesmas perawatan); dan 4) melaksanakan rujukan medis dan melakukan pelayanan “rujuk balik”. Sebagai FKTP untuk peserta BPJS, diharapkan Puskesmas memiliki kemampuan untuk menangani 144 diagnosis penyakit. Artinya, Puskesmas perlu memiliki tenaga, kompetensi teknis dan sarana/ prasarana untuk menangani 144 diagnosis tersebut (Permenkes 5/2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer). Hubungan Puskesmas dengan BPJS adalah hubungan kontraktual (dalam hal ini Puskesmas diwakili oleh Dinas Kesehatan). BPJS melakukan credentialing sebagai dasar untuk mengadakan kontrak dengan FKTP. Nilai credentialing tersebut ditentukan oleh hasil akreditasi Puskesmas. Artinya, akreditasi Puskesmas adalah esensial untuk hubungan kontraktual dengan BPJS. Kemenkes telah mengeluarkan pedoman/instrumen akreditasi Puskesmas yang baru. Banyak daerah secara bertahap melakukan akreditasi Puskesmas. Dalam anggaran DAK non-fisik 2017, terdapat porsi anggaran yang dapat dipergunakan oleh daerah untuk akreditasi Puskesmas. Perlu dicatat bahwa jumlah Puskesmas di Indonesia adalah 9.767 unit sehingga diperlukan upaya akselerasi proses akreditasi Puskesmas. Ketenagaan Puskesmas Dalam Permenkes 75/2014 tentang Puskesmas ditetapkan standar tenaga Puskesmas. Data lapangan, khususnya di daerah terpencil, banyak Puskesmas yang belum memenuhi standar ketenagaan tersebut. Data ketenagaan Puskesmas menunjukkan (i) disparitas distribusi tenaga antarprovinsi dan (ii) kekurangan tenaga kesehatan masyarakat. Kemenkes menyelenggarakan Program “Nusantara Sehat” untuk mengisi kekurangan tenaga Puskesmas di

34 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS daerah perbatasan, terpencil dan kepulauan. Di daerah lain, selain masalah rendahnya motivasi SDM kesehatan untuk bekerja di Puskesmas, hambatan lain adalah ketiadaan atau keterbatasan formasi. Daerah tertentu menerapkan sistem “magang” yang dianggap tidak bertentangan dengan syarat adanya formasi kepegawaian. Ada pula yang mentransformasi status Puskesmas menjadi BLUD sehingga bisa mengangkat tenaga kontrak dengan anggaran dari pendapatan Puskesmas. Pembiayaan Puskesmas Sejak menjadi FKTP BPJS, dana kapitasi menjadi dominan dalam struktur anggaran Puskesmas. Besaran jasa pelayanan dalam kapitasi tersebut (60 persen dari total kapitasi) cukup signifikan terutama di Puskesmas dengan jumlah peserta yang besar. Di beberapa tempat dikemukakan adanya ketidakadilan yang dirasakan staf Dinkes karena perbedaan pendapatan yang mencolok antara staf Dinkes dan staf Puskesmas. Sebesar 40 persen dari dana kapitasi dipergunakan untuk menambah biaya operasional pelayanan perorangan (obat, bahan medis, promotif dan preventif perorangan). Bagi Puskesmas berstatus PPK BLUD, dana operasional ini dapat langsung dipergunakan oleh Puskesmas. Namun di Puskesmas berstatus non-PPK BLUD, dana tersebut adalah retribusi yang harus disetor ke kas daerah dan menjadi pendapatan APBD. Hal ini menyebabkan penggunaan anggaran “sering terlambat” karena menunggu pengesahan anggaran di daerah. Keadaan seperti ini tidak cocok dengan sifat operating cost pelayanan kesehatan yang tidak bisa ditunda menunggu realisasi anggaran (orang tidak bisa menunda sakitnya sampai anggaran turun). Kelembagaan Puskesmas Status kelembagaan Puskesmas secara formal adalah sebagai UPT Dinas Kesehatan (PP 18/2016 tentang Perangkat Daerah). Kemudian, dalam hubungan kontraktual dengan BPJS, status Puskesmas adalah sebagai FKTP BPJS. Beberapa daerah menetapkan Puskesmas yang memenuhi syarat menjadi PPK BLUD. Sebagai UPT Dinas Kesehatan, Puskesmas adalah perpanjangan tangan Dinas Kesehatan untuk melaksanakan kewajiban kewenangan Dinas Kesehatan, yaitu melaksanakan empat urusan pemerintah yang diserahkan ke daerah. “Pembina wilayah” di bidang kesehatan adalah fungsi utama Dinas Kesehatan dan oleh karenanya juga fungsi utama Puskesmas dalam wilayah kerjanya (kecamatan). Pembinaan kesehatan wilayah pada dasarnya adalah melaksanakan upaya-upaya kesehatan masyarakat secara komprehensif,

BAB III | ISU-ISU STRATEGIS 35 termasuk reduksi risiko-risiko kesehatan di suatu wilayah, peningkatan PHBS di masyarakat, upaya pencegahan secara massal. Semuanya dilakukan bersama dengan cara menggerakkan mesin birokrasi dan mesin sosial secara terorganisir atau “… through organized community and bureaucratic efforts” (definisi akademik Public Health). Sebagai FKTP BPJS, Puskesmas berkewajiban memberikan pelayanan kuratif perorangan kepada peserta BPJS, termasuk pelayanan medis/klinis dan pelayanan promotif/preventif perorangan. Puskesmas juga melakukan penapisan rujukan pasien dan melaksanakan pelayanan “rujuk balik” dari RS (PMK-28/2014). Sebagai PPK BLUD, Puskesmas adalah unit kerja pada Satuan Kerja Perangkat Daerah (Dinkes) di lingkungan pemerintah daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas. Pola Pengelolaan Keuangan BLUD, yang selanjutnya disingkat PPK-BLUD adalah pola pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktik-praktik bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya (Permendagri 61/2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan). Tantangan dalam kebijakan dan penyelenggaraan Puskesmas adalah bagaimana menjaga dan menjamin bahwa ketiga pilihan/jenis kelembagaan tersebut tidak counter productive (berkompetisi satu sama lain). Banyak yang mengemukakan bahwa kegiatan Puskesmas sekarang didominasi oleh pekerjaan melayani pasien BPJS, mengelola sistem pelaporan pelayanan klinis (P-Care) dan kekurangan waktu untuk kegiatan luar gedung (UKM). Ada insentif cukup signifikan dalam dana kapitasi (60 persen untuk jasa pelayanan). Status PPK BLUD memudahkan pengelolaan dana kapitasi, termasuk fleksibilitas membelanjakan 40 persen dana kapitasi (misalnya, mengontrak tenaga). Sementara itu, kegiatan UKM yang sekarang bertumpu pada dana BOK yang ada dalam DAK non-fisik, jumlahnya relatif kecil, tanpa komponen jasa pelayanan di dalamnya. Ditambah dengan kekosongan tenaga kesehatan masyarakat maka intensitas kegiatan UKM jauh tertinggal dibandingkan dengan kegiatan UKP. Situasi ini tidak sejalan dengan kebijakan nasional yang mengutamakan upaya promotif dan preventif serta pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan. Selain itu, 12 pelayanan dasar dalam SPM bidang kesehatan semuanya adalah

36 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS UKM. Keadaan ini, selain tidak mempercepat perbaikan indikator-indikator kesehatan masyarakat (MMR, IMR, KIA, gizi/stunting, imunisasi, dan lain-lain), juga mendorong eskalasi biaya kesehatan. Kondisi di atas menunjukkan bahwa tantangan ke depan adalah bagaimana memperkuat status kelembagaan Puskesmas sebagai UPT Dinas Kesehatan, secara khusus sebagai Pembina Kesehatan Wilayah dan pelaksana kegiatan UKM. Puskesmas di daerah perbatasan, terpencil, dan kepulauan Sebanyak 2.277 Puskesmas saat ini berada di lokasi terpencil dan sangat terpencil. Berbagai kebijakan telah diambil untuk mengurangi disparitas akses dan mutu pelayanan antardaerah, khususnya daerah perbatasan, terpencil, dan kepulauan. Beberapa inovasi kebijakan dan program tersebut antara lain adanya sistem Inpres (era orde baru), penempatan dokter dan bidan PTT, Nusantara Sehat, pembangunan faskes di daerah perbatasan, prioritas pembangunan di DTPK, dan lain-lain. Di beberapa daerah dikeluarkan Peraturan Bupati tentang distribusi dan mutasi SDMK. Banyak lesson learned dari berbagai kebijakan tersebut yang perlu ditelaah untuk merumuskan kebijakan masa yang akan datang, khususnya untuk memperkuat Puskesmas di daerah perbatasan, terpencil dan kepulauan. Inisiatif Reformasi Puskesmas Beberapa daerah berinisiatif melakukan reformasi terhadap Puskesmas. Di Provinsi NTT misalnya, dilakukan program “Puskesmas Reformasi” yang antara lain membentuk Dewan Penyantun Puskesmas. Dewan Penyantun Puskesmas terdiri dari perwakilan masyarakat, yang turut memikirkan dan berbuat sesuatu untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan Puskesmas (Laporan Best Practice, AIPMNH NTT, 2015). Di Kota Palu, Puskesmas diberi status PPK BLUD, melakukan renovasi fasilitas dan dibuka sampai sore/ malam hari sebagaimana layaknya klinik swasta. Jumlah kunjungan meningkat, kepuasan pelanggan juga meningkat dan pendapatan Puskesmas juga meningkat. Pendapatan tersebut juga dipergunakan untuk meningkatkan kegiatan UKM oleh petugas Puskesmas (Laporan Best Practice Proyek DHS1/ADB). Di Kabupaten Jembrana (awal 2000), Bupati setempat menugaskan Camat/Kantor Kecamatan sebagai penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM. Puskesmas berfungsi melaksanakan UKP, dibantu jejaring dokter di setiap desa (yang dikontrak oleh Pemda dan mendapat pembayaran dari pasiennya masing-masing). Di Kota Bontang (observasi tahun 2008), Wali Kota mengontrak sejumlah dokter keluarga untuk melaksanakan UKP dan dibayar

BAB III | ISU-ISU STRATEGIS 37 secara kapitasi oleh Pemda. Sementara, Puskesmas hanya melaksanakan UKM, termasuk melakukan “bedah rumah” bagi penduduk kurang mampu. Berbagai inisiatif reformasi tersebut perlu dikaji untuk memperoleh lesson learned bagi kebijakan pengembangan Puskesmas di masa yang akan datang. 3.3. Isu-isu Strategis Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Berdasarkan analisis content terhadap berbagai regulasi dan hasil-hasil studi tersebut di atas, dan mempertimbangkan tantangan dan tujuan pembangunan kesehatan di masa yang akan datang, terdapat enam isu strategis yang perlu dikaji lebih dalam, yaitu (1) Rumusan tugas pokok dan fungsi (tupoksi) Puskesmas; (2) Kelembagaan; (3) Kecukupan dan kelengkapan SDM Puskesmas; (4) Pengelolaan obat dan alat kesehatan; (5) Pembiayaan Puskesmas; dan (6) Manajemen. Keenam isu tersebut dianggap strategis karena (1) Masalahnya bersifat sistemik dan ada di banyak daerah/Puskesmas; (2) Berpengaruh besar terhadap; a. pemerataan akses pelayanan UKM dan UKP; b. pemerataan mutu pelayanan UKM dan UKP; c. kinerja pelayanan UKM dan UKP; dan d. perbaikan indikator kesehatan penduduk. Gambar 3.2 Bagan Isu Strategis Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Tupoksi Pembiayaan Manajemen Farmasi/ Alat kesehatan SDM Kelembagaan Akses Pelayanan UKM dan UKP Mutu Pelayanan UKM dan UKP Kinerja UKM dan UKP Perbaikan Indikator Kesehatan Penduduk

38 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS Apabila keenam isu strategis tersebut dapat berjalan, diasumsikan berkontribusi pada peningkatan akses dan mutu pelayanan UKM dan UKP di Puskesmas. Akses dan mutu yang lebih baik akan meningkatkan kinerja UKM dan UKP, yang pada akhirnya menyumbang pada perbaikan indikator kesehatan penduduk.

BAB IV ANALISIS HASIL

40 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS Bab ini berisi tentang hasil analisis terhadap data dan informasi yang telah dikumpulkan baik yang bersumber dari review literatur, serial diskusi/ workshop di tingkat pusat, kunjungan lapangan ke provinsi dan kabupaten terpilih, maupun data sekunder yang bersumber dari publikasi BPS dan Kementerian Kesehatan. Analisis pada bab ini mencakup analisis terhadap enam isu strategis penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas sebagaimana telah dihasilkan pada bab sebelumnya. Keenam isu strategis tersebut adalah (1) Rumusan tugas pokok dan fungsi Puskesmas; (2) Kelembagaan Puskesmas; (3) Kecukupan, kelengkapan dan kompetensi SDM Puskesmas; (4) Pengelolaan obat dan alat kesehatan; (5) Pembiayaan Puskesmas; dan (6) Manajemen atau tata kelola. Kesimpulan umum hasil kajian ini adalah bahwa penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas harus komprehensif mencakup keenam isu strategis tersebut (tidak boleh parsial). Isu-isu tersebut saling berkaitan dan bila salah satu tidak berfungsi dengan baik akan menyebabkan keseluruhan fungsi Puskesmas dan pelayanan kesehatan dasar terganggu. 4.1. Tugas Pokok, Fungsi dan Kewenangan Puskesmas Dalam regulasi dan kebijakan tentang Puskesmas, ditetapkan bahwa tugas pokok dan fungsi Puskesmas mencakup empat hal, yaitu 1) sebagai pembina kesehatan wilayah (Peraturan Menteri Kesehatan No. 75/2014 tentang Puskesmas dan Peraturan Pemerintah No. 18/2016 tentang Perangkat Daerah); 2) menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat atau UKM (Kepmenkes No. 128/2004 dan PMK 75/2014); 3) menyelenggarakan Upaya Kesehatan Perorangan atau UKP (Kepmenkes No. 128/2004 dan PMK 75/2014); dan 4) melaksanakan fungsi-fungsi manajemen Puskesmas (Kepmenkes No. 128/2004). Pembina Kesehatan Wilayah Sejak awal dikembangkan (1968), tugas pokok Puskesmas adalah membina kesehatan wilayah. Puskesmas adalah pembina kesehatan wilayah di wilayah kerjanya (kecamatan dan atau kelurahan). Fungsi dan kewenangan ini adalah perpanjangan dari fungsi dan kewenangan Dinas Kesehatan yang menjadi pembina kesehatan wilayah kabupaten/kota. Sebagai unit pelaksana teknis

BAB IV | ANALISIS HASIL 41 atau UPT Dinas Kesehatan, Puskesmas memegang otoritas Dinas Kesehatan/ Pemerintah Daerah dalam melaksanakan urusan pemerintah di bidang kesehatan. Dengan demikian, Puskesmas memiliki legitimasi, otoritas, dan mandat untuk melakukan pembinaan kesehatan secara menyeluruh di wilayah kerjanya. Hal ini termasuk pemantauan semua kegiatan ekonomi dan sosial yang berdampak langsung atau tidak langsung terhadap kesehatan penduduk, identifikasi determinan masalah kesehatan, menggerakkan peran serta masyarakat, serta mengoordinir dan membina semua fasilitas kesehatan (termasuk fasilitas kesehatan swasta). Pelaksanaan fungsi pembinaan kesehatan wilayah ini dilakukan bekerja sama dengan Camat dan Lurah/Kepala Desa sebagai otoritas penyelenggara kepemerintahan di tingkat kecamatan dan kelurahan/desa. Fungsi pembinaan kesehatan wilayah ini termasuk membina Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM), seperti pelatihan dan pembinaan kader kesehatan, pembinaan Posyandu, Posbindu, Poskestren, dan lain-lain. Konsekuensi dari fungsi pembina kesehatan wilayah ini adalah perlunya kepemimpinan Puskesmas yang memiliki wawasan kewilayahan dan memahami seluk beluk mekanisme mesin birokrasi serta mesin pranata sosial. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Tugas pokok dan fungsi kedua adalah melaksanakan upaya kesehatan masyarakat (UKM), yang merupakan pelayanan dengan sasaran penduduk secara keseluruhan beserta lingkungan kesehatannya. Pelayanan UKM umumnya dilakukan di luar gedung, bekerja sama dengan aparat kecamatan dan desa, serta pranata sosial masyarakat. Dalam narasi akademik, pelayanan UKM adalah pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dengan menggerakkan mesin birokrasi dan mesin sosial. Jenis-jenis UKM tersebut diatur dalam berbagai ketentuan yang titik beratnya adalah pada pelayanan promotif dan preventif serta penyehatan sanitasi dan lingkungan. Kegiatan UKM juga termasuk penyuluhan kesehatan secara massal, imunisasi dan penimbangan di Posyandu, penyehatan sanitasi, pemberantasan vektor penyakit, serta skrining kesehatan secara massal. Semua masalah atau gangguan kesehatan memerlukan UKM, baik penyakit menular maupun penyakit tidak menular. Dalam Permenkes No.75/2014 ditetapkan 14 jenis UKM yang perlu dilakukan Puskesmas, yaitu enam (6) UKM esensial dan delapan (8) UKM pengembangan/ pilihan. Pelayanan UKM esensial terdiri dari: 1) pelayanan promosi kesehatan termasuk usaha kesehatan sekolah (UKS); 2) pelayanan kesehatan lingkungan; 3) pelayanan KIA dan KB yang bersifat UKM; 4) pelayanan gizi yang bersifat UKM; 5) pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit; dan 6) pelayanan

42 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS keperawatan kesehatan masyarakat. Sementara itu, UKM pengembangan/ pilihan adalah: 1) pelayanan kesehatan jiwa; 2) pelayanan kesehatan gigi masyarakat; 3) pelayanan kesehatan tradisional komplementer; 4) pelayanan kesehatan olahraga; 5) pelayanan kesehatan indra; 6) pelayanan kesehatan lansia; 7) pelayanan kesehatan kerja; dan 8) pelayanan kesehatan lainnya sesuai kebutuhan. Pelaksanaan UKM ini memerlukan SDM tertentu, yaitu tenaga kesehatan masyarakat, sanitarian dan gizi masyarakat. Upaya kesehatan masyarakat umumnya bersifat public goods (efek eksternalitas tinggi dan bersifat non-excludable) sehingga pembiayaannya tidak bisa melalui tarif atau asuransi kesehatan. Oleh sebab itu, UKM dibiayai melalui anggaran pemerintah (APBN dan/atau APBD). Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan Menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan (UKP) adalah tugas pokok dan fungsi Puskesmas berikutnya. Pelayanan UKP atau sering juga disebut pelayanan kuratif, sasarannya adalah perorangan dan atau rumah tangga. Orientasinya adalah penyembuhan dan rehabilitasi seseorang yang jatuh sakit. Dalam PMK No.75/2014 ditetapkan delapan (8) jenis UKP yang perlu diselenggarakan oleh Puskemas, yaitu: 1) pelayanan pemeriksaan umum; 2) pelayanan kesehatan gigi dan mulut; 3) pelayanan KIA/KB yang bersifat UKP; 4) pelayanan gawat darurat; 5) pelayanan gizi yang bersifat UKP; 6) pelayanan persalinan; 7) pelayanan rawat inap (di Puskesmas perawatan); 8) pelayanan kefarmasian; dan 9) pelayanan laboratorium. Upaya kesehatan perorangan diselenggarakan dengan menggerakkan “mesin institusi fasilitas kesehatan” dengan sasaran perorangan dan keluarga. Upaya kesehatan perorangan umumnya bersifat private goods (eksternalitasnya relatif rendah dan excludable), sehingga pembiayaannya bisa dilakukan melalui mekanisme tarif dan asuransi. Dalam UU 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional ditetapkan bahwa pembiayaan UKP dilakukan melalui sistem asuransi, yaitu JKN dan/atau asuransi kesehatan komersial. Dalam melaksanakan UKP, Puskesmas telah ditetapkan menjadi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) atau provider BPJS sebagai pengelola JKN. Sebagai FKTP BPJS, Puskesmas diharapkan mampu menangani 144 jenis diagnosis penyakit. Pelayanan Tambahan/Baru Seperti telah disampaikan di muka, pemerintah sudah menetapkan sejumlah pelayanan kesehatan dasar yang menjadi kewajiban daerah, yaitu yang ditetapkan dalam Standar Pelayanan Minimal atau SPM (PP No.2/2018 tentang

BAB IV | ANALISIS HASIL 43 SPM). Standar Pelayanan Minimal berisi 12 jenis pelayanan dasar yang sebagian besar bersifat UKM. Di lapangan, ujung tombak pelaksana SPM adalah Puskesmas. Beberapa pelayanan dalam SPM sama dengan UKM esensial yang disebutkan di atas. Hanya saja target-target SPM bersifat mengikat, yang merupakan kesepakatan antara kepala daerah dengan gubernur. Tugas daerah akan semakin berat kerena terdapat konsekuensi sanksi administrasi dengan tidak terlaksananya SPM tersebut. Pelayanan tambahan/baru berikutnya adalah Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (PISPK). Bentuk pelaksanaan PISPK adalah kunjungan rumah oleh staf Puskesmas untuk mencatat 12 indikator kesehatan keluarga. Isi PISPK juga berhimpitan dengan UKM esensial dan pilihan yang disebutkan di atas. Tetapi, pelaksanaan PISPK menambah beban kerja Puskesmas di luar gedung, yaitu mengunjungi setiap rumah di wilayah kerjanya. Fungsi manajemen Puskesmas Tugas pokok dan fungsi berikutnya adalah melaksanakan manajemen kesehatan, mulai dari pengelolaan sistem informasi, perencanaan, penggerakan, dan pemantauan/evaluasi. Sudah banyak pedoman/petunjuk teknis untuk melaksanakan fungsi-fungsi manajemen tersebut, yang terus direvisi dan disempurnakan. Tugas pokok dan fungsi tersebut dirinci sebagai berikut: 1. Perencanaan Puskesmas harus menyusun rencana lima tahun yang prosesnya disebut microplanning. Sebagai “pembina wilayah”, fungsi perencanaan ini seharusnya sinkron dengan RPJMD kesehatan dan Renstra Kesehatan daerah. Untuk rencana tahunan, Puskesmas menyusun rencana kerja anggaran (RKA) tahunan, yang merupakan penjabaran microplanning. Dokumen RKA memuat sasaran tahunan yang akan dicapai dan mengacu pada sasaran tahunan Dinas Kesehatan. Selanjutnya Puskesmas juga perlu melakukan “minilokakarya”, yang merupakan rencana kegiatan bulanan. Minilokakarya diperlukan untuk mendapatkan dana operasional bulanan yang sumbernya adalah dana bantuan operasional kesehatan (BOK) yang ada dalam DAK non-fisik. 2. Pencatatan dan pelaporan Berbagai jenis laporan yang harus disusun oleh Puskesmas, yaitu: (1) Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) yang saat ini terdiri dari sekitar 720 item data; (2) Sistem Informasi Kesehatan Daerah (SIKDA);

44 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS (3) Aplikasi Primary Care (P-care), yang merupakan aplikasi sistem informasi pelayanan pasien berbasis web yang dikembangkan oleh BPJS; dan (4) Laporan keuangan: a. Laporan surat pertanggungjawaban (SPJ) penggunaan DAK nonfisik; b. Laporan penggunaan dana kapitasi, yaitu 60 persen untuk jasa pelayanan dan 40 persen untuk biaya operasional Puskesmas dalam menyelenggarakan tugasnya sebagai FKTP BPJS; dan c. Laporan penggunaan anggaran sebagai pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah atau PPK-BLUD (khusus untuk Puskesmas yang sudah berstatus PPK-BLUD). 3. Peningkatan mutu Puskesmas Puskesmas melakukan manajemen mutu secara rutin dalam bentuk diskusi dalam kegiatan “mini-lokakarya” (semacam audit medik dan audit kesehatan masyarakat) dan melakukan proses untuk mendapat akreditasi. Analisis Tugas, Fungsi dan Kewenangan Puskesmas Sejak era JKN dan Puskesmas menjadi FKTP BPJS, beban kerja kuratif menjadi sangat berat. Hal ini menyebabkan Puskesmas kekurangan waktu dan tenaga untuk melaksanakan UKM. Untuk Puskesmas di wilayah perkotaan, isu pemisahan UKM dan UKP dari tugas pokok dan fungsi Puskesmas mengemuka. Fungsi UKP dapat dijalankan oleh fasilitas kesehatan/klinik swasta, sementara Puskesmas dapat fokus pada UKM. Namun demikian, melihat variasi dan kesenjangan ketersediaan fasilitas kesehatan antarwilayah terutama di daerah terpencil dan gugus pulau, kebijakan pemisahan UKM dan UKP dari tupoksi Puskesmas tidak bisa dilaksanakan, karena tidak tersedianya fasilitas kesehatan/klinik swasta dalam jumlah yang cukup. Apabila tersedia, dari sisi kualitas pelayanan masih jauh tertinggal. Beberapa alasan lain di mana Puskesmas harus tetap melaksanakan UKM dan UKP sekaligus, yaitu: (i) secara empiris semua jenis masalah kesehatan memerlukan upaya promotif - preventif - skrining - pengobatan - rehabilitatif. Pendekatan parsial tidak akan menuntaskan penyelesaian masalah kesehatan. Sebagai contoh, untuk penanganan penyakit demam berdarah dengue atau DBD, dibutuhkan pelayanan kesehatan UKP untuk perawatan dan UKM berupa penyemprotan/fogging dan pemberantasan jentik nyamuk. Contoh lainnya adalah, hipertensi memerlukan pengobatan (UKP) dan penyuluhan seperti kampanye olahraga dan mengurangi konsumsi garam, gula dan lemak atau GGL, serta skrining (UKM);

BAB IV | ANALISIS HASIL 45 (ii) secara teoretis, penanganan masalah kesehatan-baik masalah kesehatan masyarakat maupun masalah kesehatan perorangan-memerlukan penanganan komprehensif yaitu promotif-preventif-skrining-pengobatanrehabilitatif (Laevel & Clark 1968), yang dilaksanakan secara holistik-eklektik (Kusumanto Setyonegoro, 1968); (iii)dari perspektif peraturan perundangan, dalam pasal 47 UU No.36/2009 tentang Kesehatan dinyatakan bahwa “Upaya kesehatan diselenggarakan dalam bentuk kegiatan dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh, dan berkesinambungan”; dan (iv)pemisahan UKM oleh Puskesmas dan UKP oleh klinik swasta saja akan menyebabkan BPJS kehilangan legitimasi mengelola dana PBI, karena sebagian besar penerima bantuan iuran (PBI) berobat ke Puskesmas. Selain itu, tidak mudah memindahkan PBI segera berobat ke klinik swasta, karena klinik swasta belum banyak tersedia di DTPK. Tanpa menangani pembiayaan PBI maka BPJS melanggar prinsip solidaritas sosial yang ditetapkan dalam peraturan perundangan. Dalam hal UKP diselenggarakan oleh klinik swasta, yang layak dilakukan di kota-kota, maka peran Puskesmas sebagai pembina kesehatan wilayah menjadi semakin penting. Puskesmas tetap menjadi koordinator klinik-klinik swasta yang ada di wilayah kerjanya. Dengan demikian, kasus-kasus yang diobati di klinik swasta dan memerlukan intervensi UKM (misalnya DBD, penyakit menular lainnya, keracunan makanan, dan lain-lain) dilaporkan kepada Puskesmas. Selanjutnya, Puskesmas melakukan UKM yang diperlukan untuk kasus-kasus yang dilaporkan tersebut. Penguatan Puskesmas untuk melaksanakan fungsi pembina kesehatan wilayah dan UKM memerlukan pedoman teknis yang jelas, khususnya berkaitan dengan fungsi pembina kesehatan wilayah, serta kelengkapan SDM Puskesmas sesuai standar, khususnya tenaga kesehatan masyarakat, sanitarian dan gizi. Saat ini, pelaksanaan UKM terkendala karena kekurangan atau kosongnya tenaga untuk UKM. Selain itu, agar tugas dan fungsi Puskesmas dapat berjalan maksimal, Puskesmas juga perlu dilengkapi dengan tenaga administrasi dan IT. Dengan banyaknya tugas pokok dan fungsi Puskesmas, beban administrasi semakin meningkat. Berbagai jenis laporan dan aplikasi yang harus diisi Puskesmas menyebabkan sebagian besar waktu habis untuk melengkapi dokumen administrasi tersebut. Dengan tidak tersedianya tenaga adminitrasi dan IT, tugas administrasi dibebankan kepada tenaga kesehatan.

46 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS Hal ini menyebabkan tidak dapat terlaksananya fungsi UKP dan UKM dengan maksimal. Di sisi lain, pelaksanaan UKP terhambat karena kekurangan atau kekosongan obat, khususnya Puskesmas terpencil atau berada di gugus pulau. Mutu pelayanan klinis juga tidak optimal karena ketidaklengkapan sarana laboratorium dan reagensia, serta tidak adanya tenaga analis (laboratorium medis). Uraian tentang tupoksi Puskesmas tersebut menjadi gambaran bahwa penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas membutuhkan rekomendasi strategi dan penyelesaian yang sifatnya holistik. 4.2. Kelembagaan Puskesmas Berdasarkan regulasi, tiga status kelembagaan Puskemas, yaitu: (1) Sebagai UPT Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (PP No.18/2016 dan PMK No.75/2016); (2) Sebagai FKTP BPJS (PMK No.71/2013, PMK No.19/2014); dan (3) Sebagai PPK-BLUD (Permendagri No.61/2007). Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Sesuai dengan ketentuan PP No. 18/2016 dan Permenkes No. 75/2014, status kelembagaan Puskesmas secara formal adalah sebagai UPT Dinas Kesehatan, dengan tupoksi sebagai pembina kesehatan wilayah, pelaksana UKM, dan UKP. Sebagai UPT Dinas Kesehatan, Puskesmas adalah perpanjangan tangan Dinas Kesehatan untuk melaksanakan kewajiban atau kewenangan Dinas Kesehatan, yaitu melaksanakan empat (4) urusan pemerintah yang diserahkan ke daerah (UU No. 23/2014 tentang Pemerintah Daerah). Sebagai UPT Dinas Kesehatan, Puskesmas melaksanakan fungsi sebagai pembina kesehatan wilayah dan melaksanakan UKM bersama perangkat pemerintah tingkat kecamatan, desa dan masyarakat. “Pembina wilayah” di bidang kesehatan adalah fungsi utama Dinkes dan oleh karenanya juga fungsi utama Puskesmas dalam wilayah kerjanya (kecamatan). Pembinaan kesehatan wilayah pada dasarnya adalah melaksanaan upaya-upaya kesehatan masyarakat secara komprehensif, termasuk reduksi risiko-risiko kesehatan di suatu wilayah, peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) di masyarakat, serta upaya pencegahan secara massal. Semuanya dilakukan bersama dengan cara menggerakkan mesin birokrasi dan mesin sosial secara terorganisir. Puskesmas adalah pelaksana kebijakan nasional dan daerah dalam bidang kesehatan dan bertanggung jawab kepada Dinas Kesehatan/Pemerintah Daerah. Sebagai UPT Dinkes, Puskesmas adalah organ pemerintah yang menjalankan fungsi Dinas Kesehatan di tingkat kecamatan dan tidak terbatas pada unit pelayanan publik yang mempunyai otoritas fungsional.

BAB IV | ANALISIS HASIL 47 FKTP BPJS Pada tahun 2013, Puskesmas ditetapkan sebagai FKTP BPJS, yakni dalam rangka implementasi JKN. Sebagai FKTP, Puskesmas adalah unit pelayanan publik yang bersifat fungsional. Puskesmas berkewajiban melayani peserta BPJS yang didaftarkan pada Puskesmas bersangkutan. Sejumlah 144 diagnosis penyakit diharapkan dapat ditangani oleh Puskesmas. Untuk itu, Puskesmas berhak mendapat pembayaran secara kapitasi dan klaim (untuk pelayanan tertentu). Pembayaran kapitasi digunakan sebagian untuk jasa pelayanan (60 persen) dan sebagian untuk biaya operasional dan penguatan UKP (40 persen). Pembayaran kapitasi tersebut dikaitkan dengan kinerja yang telah ditetapkan (Peraturan Bersama Sekjen Kemenkes dan BPJS No. 3/2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama). Kinerja tersebut mencakup 1) angka kontak; 2) rasio rujukan rawat jalan non-spesialistik; 3) rasio peserta prolanis rutin berkunjung ke FKTP; dan 4) kunjungan ke rumah peserta BPJS. Kinerja tersebut harus dilaporkan oleh Puskesmas dalam sistem pelaporan setiap bulan. Hal ini menyebabkan Puskesmas mendapat beban yang besar untuk melaksanakan pelayanan kuratif dan pembuatan laporan kinerja tersebut. Ini berdampak pada kinerja Puskesmas melaksanakan UKM. Dengan sangat terbatasnya tenaga kesehatan masyarakat, gizi dan sanitarian, sebagian besar waktu bidan dan perawat yang selama ini melaksanakan UKM terpakai untuk pelayanan kuratif dan pembuatan laporan. Pola Pengelolaan Keuangan-Badan Layanan Umum Daerah Dalam pengelolaan keuangan, hambatan yang dihadapi Puskesmas adalah ketidakcukupan biaya operasional dan tata kelola keuangan pemerintah daerah yang kaku dan tidak responsif terhadap kebutuhan biaya operasional. Dengan alasan tersebut, dikeluarkan Permendagri No.61/2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, yang memberi peluang kepada Puskesmas untuk mengelola keuangannya dengan pola BLUD (PPKBLUD atau Pola Pengelolaan Keuangan seperti BLUD). Sebagai PPK BLUD, Puskesmas adalah Unit Kerja pada Satuan Kerja Perangkat Daerah (Dinkes) di lingkungan pemerintah daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas. Pola Pengelolaan Keuangan seperti BLUD (PPK-BLUD) memberi otonomi dan fleksibilitas pengelolaan keuangan oleh Puskesmas. Status PPK-BLUD ini sangat membantu kelancaran

48 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS pengelolaan keuangan oleh Puskesmas. Dengan status sebagai PPK-BLUD, Puskesmas bisa langsung memanfaatkan dana operasional 40 persen dari kapitasi, antara lain untuk mengontrak tenaga sesuai kebutuhan atau membelanjakan dana tersebut untuk kebutuhan operasional Puskesmas. Analisis Kelembagaan Puskesmas Kelembagaan Puskesmas adalah “Suatu entitas UPT Dinas Kesehatan daerah yang melaksanakan fungsi UKM dan sebagai FKTP-BPJS melaksanakan fungsi UKP, serta mengelola keuangannya sesuai dengan PPK-BLUD.” Tantangannya adalah bagaimana menjaga dan menjamin bahwa ketiga pilihan/jenis kelembagaan tersebut tidak counter productive (berkompetisi satu sama lain). Dengan ketiga status kelembagaan tersebut, muncul potensi persoalan terjadinya “kompetisi internal” dalam hal sumber daya (terutama tenaga) di antara ketiga jenis status tersebut. Puskesmas saat ini fokus pada statusnya sebagai FKTP BPJS. Status sebagai provider BPJS melemahkan upaya kesehatan masyarakat (promotif-preventif) yang merupakan peran utama Puskesmas sebagai UPT Dinkes. Jaminan Kesehatan Nasional seharusnya memberi ruang kepada Kementerian Kesehatan untuk mengoptimalkan UKM. Namun, implementasi di lapangan memperlihatkan UKM terbengkalai dan Puskesmas cenderung pada pengobatan. Puskesmas berpacu dengan JKN dan mengejar target sebagai FKTP BPJS. Sementara itu, kegiatan UKM yang sekarang bertumpu pada dana BOK (DAK non-fisik), jumlahnya relatif kecil, tanpa komponen jasa pelayanan di dalamnya. Ditambah dengan kekosongan tenaga kesehatan masyarakat maka intensitas kegiatan UKM jauh tertinggal dibanding dengan UKP. Situasi ini tidak sejalan dengan kebijakan nasional yang mengutamakan upaya promotif dan preventif serta pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan. Selain itu, 12 pelayanan dasar dalam SPM bidang kesehatan semuanya adalah kegiatan UKM. Keadaan ini, selain tidak mempercepat perbaikan indikator-indikator kesehatan masyarakat (MMR, IMR, KIA, gizi/stunting, imunisasi, dan lain-lain), juga mendorong eskalasi biaya kesehatan. Defisit anggaran BPJS selama 3 tahun pelaksanaan JKN sangat besar, yaitu Rp3,3 T (2014), Rp5,85 T (2015), dan sekitar Rp7 T (2016). Beban pengeluaran tersebut sebenarnya dapat direduksi dengan penguatan UKM. Oleh sebab itu, tantangan ke depan adalah bagaimana memperkuat status kelembagaan Puskesmas sebagai UPT Dinas Kesehatan yang berfungsi sebagai pembina kesehatan wilayah dan pelaksana UKM. Dengan adanya insentif finansial, Puskesmas terkesan “bersaing memperebutkan” dana BPJS. Persaingan ini terutama terjadi antara Puskesmas dan FKTP swasta. Kondisi ini menjadi tantangan dalam penguatan pelayanan

BAB IV | ANALISIS HASIL 49 kesehatan dasar karena dalam pelayanan kesehatan, Puskesmas seharusnya berjejaring dengan FKTP swasta. Peran Puskesmas seharusnya dapat “dibagi” kepada FKTP swasta sehingga Puskesmas dapat fokus dengan fungsi utamanya sebagai pembina kesehatan wilayah. Di samping itu, temuan lapangan memperlihatkan terjadi “kebingungan” dalam mendefinisikan tugas Puskesmas dengan statusnya sebagai UPT Dinkes. Tidak adanya pedoman dan petunjuk teknis menyebabkan status Puskesmas sebagai UPT Dinkes tidak berjalan maksimal. Bahkan Puskesmas dengan cakupan wilayah kerja yang cukup luas beranggapan bahwa statusnya sebagai UPT Dinkes dinilai cukup berat, terutama dengan keterbatasan sumber daya yang ada. Pada intinya, ketiga status kelembagaan yang dimiliki oleh Puskesmas perlu didukung dengan sumber daya yang memadai, terutama SDM. Status PPK-BLUD dilihat sebagai peluang meningkatkan kinerja Puskesmas. Puskesmas didorong menjadi PPK-BLUD untuk mempercepat pengelolaan keuangan. Namun, persyaratan untuk menjadi PPK-BLUD tidak mudah, yaitu harus memenuhi (i) syarat substantif; (ii) syarat administratif; dan (iii) syarat teknis. Syarat substantif artinya Puskesmasmenghasilkan pelayanan publik yang dibutuhkan masyarakat. Syarat ini secara otomatis terpenuhi oleh Puskesmas karena pelayanan kesehatan dasar pada dasarnya adalah pelayanan publik. Syarat administratif adalah permintaan dan izin dari “pemilik Puskesmas”, yaitu kepala daerah. Untuk menjadi PPK-BLUD, inisiatif atau usulannya berasal dari kepala daerah. Di beberapa kabupaten, kepala daerah telah menetapkan untuk mengusahakan status PPK-BLUD bagi Puskesmas di wilayahnya, misalnya kabupaten Bandung, Bondowoso, dan Situbondo. Dari ketiga persyaratan tersebut, yang menjadi hambatan adalah syarat teknis. Puskesmas harus mengajukan Rencana Bisnis Strategis (RBS) dan menyampaikan accounting balance keuangan dan kekayaan atau asetnya. Selain itu, Puskesmas juga harus sudah mencapai tingkat cost recovery tertentu. Apabila Puskesmas menjadi PPK-BLUD, maka pengelolaan keuangannya harus mengikuti akuntansi akrual dan akuntansi kas (accrual accounting dan cash basis accounting). Dengan syarat yang tidak mudah tersebut, khususnya syarat teknis maka belum banyak Puskesmas yang sudah mendapat status sebagai PPK-BLUD. Dari 9.767 Puskesmas (2017), hanya 689 (6,9 persen) yang sudah berstatus PPK-BLUD. Selain ketersediaan sumber daya terutama tenaga, dalam menjalankan ketiga status Puskesmas tersebut, diperlukan pembinaan dan peningkatan kapasitas Puskesmas. Dinas Kesehatan berperan besar untuk membina Puskesmas sebagai UPT-nya. Namun, temuan lapangan memperlihatkan peran

50 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS Dinkes yang cukup kecil dirasakan oleh Puskesmas. Keterbatasan anggaran dan kurangnya insentif Dinas Kesehatan menyebabkan perannya tidak dapat berjalan maksimal. 4.3. Sumber Daya Manusia Puskesmas Untuk melaksanakan tugas pokok dan fungsinya, ditetapkan standar ketenagaan Puskesmas yang terdiri dari 10 jenis tenaga (Permenkes No. 75/2016), yaitu 1) dokter; 2) dokter gigi; 3) perawat; 4) bidan; 5) farmasi; 6) kesehatan masyarakat; 7) sanitarian; 8) gizi; 9) laboratorium medis; dan 10) tenaga umum. Hasil asesmen SDM Puskesmas di 5 kabupaten ditambah dengan Kabupaten Aceh Utara di Provinsi Aceh dan Kabupaten Majalengka di Provinsi Jawa Barat menunjukkan bahwa hampir semua Puskesmas belum memenuhi standar tersebut. Tabel 4.1 Situasi Ketenagaan Puskesmas di 7 Kabupaten, 2016 Jumlah Puskesmas Situbondo Toba Samosir Jeneponto Ngada Maluku Tengah Aceh Utara Majalengka 17 19 18 14 33 31 32 Dokter Jumlah 27 33 24 16 10 98 69 Standar 29 21 27 17 47 44 41 Maldistribusi 7 13 1 3 0 59 8 Kurang 9 1 4 4 37 5 0 Drg Jumlah 19 9 19 6 1 14 14 Standar 17 19 18 14 33 31 32 Maldistribusi 2 0 2 0 0 1 0 Kurang 0 10 1 8 32 18 18 Perawat Jumlah 367 147 133 284 379 322 357 Standar 121 101 117 79 207 194 187 Maldistribusi 246 64 34 209 187 158 173 Kurang 0 18 18 4 15 30 1 Bidan Jumlah 496 425 156 312 312 581 510 Standar 104 82 99 65 174 163 155 Maldistribusi 392 343 59 250 170 430 355 Kurang 0 0 2 3 32 12 0

BAB IV | ANALISIS HASIL 51 Jumlah Puskesmas Situbondo Toba Samosir Jeneponto Ngada Maluku Tengah Aceh Utara Majalengka 17 19 18 14 33 31 32 Farmasi Jumlah 16 18 18 22 2 48 28 Standar 17 19 18 14 33 31 32 Maldistribusi 4 4 3 10 1 29 2 Kurang 5 5 3 2 32 12 6 Kesmas Jumlah 13 11 20 49 6 201 32 Standar 17 19 18 14 33 31 32 Maldistribusi 1 2 7 35 0 173 9 Kurang 5 10 5 0 27 3 8 Sanitarian Jumlah 14 10 21 23 33 27 39 Standar 17 19 18 14 33 31 32 Maldistribusi 0 3 11 11 14 11 9 Kurang 3 12 8 2 14 15 2 Gizi Jumlah 25 17 21 15 34 6 27 Standar 29 21 27 17 47 44 41 Maldistribusi 3 7 1 3 11 1 1 Kurang 7 11 7 5 24 39 15 Lab Media Jumlah 12 6 5 21 0 30 15 Standar 17 19 18 14 33 31 32 Maldistribusi 1 2 0 10 0 9 1 Kurang 6 15 13 3 33 10 18 Sumber: Diolah dari data BPPSDMK Pada tabel di atas, terdapat tiga masalah utama yang dialami Puskesmas, yaitu 1) kekurangan tenaga; 2) maldistribusi tenaga; dan 3) melebihi standar. Jenis tenaga yang kurang adalah (i) lab-medis; (ii) gizi; (iii) sanitarian; (iv) kesehatan masyarakat; dan (v) dokter gigi. Keadaan ini disebabkan kebijakan moratorium pengangkatan PNS. Untuk tenaga kesehatan, kebijakan tersebut dikecualikan untuk dokter, perawat dan bidan, tetapi berlaku untuk dokter gigi, farmasi, kesmas, sanitarian, gizi dan lab-medis. Pada tabel tersebut juga terlihat maldistribusi yang sangat signifikan, terutama tenaga perawat dan bidan.

52 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS Kurangnya tenaga perawat dan bidan di beberapa Puskesmas, dapat diatasi apabila dilakukan redistribusi tenaga. Selain itu, di banyak Puskesmas tenaga perawat dan bidan melebihi standar kebutuhan. Di Kabupaten Maluku Tengah (dengan 33 Puskesmas), kekurangan tenaga tersebut cukup besar, termasuk tenaga 1) dokter (kurang 37 orang); 2) dokter gigi (kurang 32 orang); 3) farmasi (kurang 31 orang); 4) kesmas (kurang 27 orang); 5) gizi (kurang 13 orang); dan 6) lab-medis (kurang 33 orang). Kabupaten Maluku Tengah adalah kabupaten dengan wilayah kepulauan. Puskesmas di kabupaten tersebut terletak di beberapa gugus pulau yang hanya dapat dijangkau melalui transportasi laut (boat dan/atau speed boat). Pola tenaga seperti di atas berdampak pada kinerja UKM dan mutu UKP. Kurangnya tenaga kesehatan masyarakat, sanitarian dan gizi menyebabkan kinerja pelayanan di luar gedung (imunisasi, penimbangan, kunjungan rumah, dan lain-lain) menurun. Kurangnya tenaga farmasi dan lab-medis berdampak pada mutu pelayanan. Sebagai contoh adalah mutu pemeriksaan dahak (TB), pemeriksaan laboratorium, dan lain-lain. Analisis Sumber Daya Manusia Puskesmas Dari analisis data SDM Puskesmas (PPSDM, 2016) dan temuan lapangan, terdapat beberapa masalah terkait SDM Puskesmas, yaitu: (1) Kekurangan dan kelebihan tenaga secara umum; (2) Maldistribusi tenaga antar-Puskesmas di suatu daerah; (3) Kekosongan dan kekurangan tenaga, yaitu tenaga (1) kesehatan masyarakat; (2) sanitarian; (3) gizi; (4) farmasi; dan (5) laboratorium medis; (4) Adanya kebutuhan untuk tenaga pengelola sistem informasi; (5) Adanya kebutuhan untuk tenaga pengelola keuangan; dan (6) Rencana kebutuhan SDM kesehatan belum disusun oleh daerah. Dampak kebijakan moratorium pengangkatan CPNS Kekurangan dan kelebihan tenaga dilihat dengan membandingkan tenaga yang ada di Puskesmas dengan kebutuhan tenaga menurut standar. Kekurangan tenaga dokter ditemukan di Situbondo, Jeneponto, Ngada, dan Maluku Tengah. Sebaliknya kelebihan tenaga dokter ditemukan di Toba Samosir, Aceh Utara, dan Majalengka. Sementara itu, tenaga dokter gigi pada umumnya kurang di semua kabupaten. Jenis tenaga yang kurang dan ditemukan hampir di semua daerah adalah tenaga (i) farmasi; (ii) kesehatan masyarakat; (iii) sanitarian; (iv) gizi; dan (v) laboratorium medis. Walaupun tersedia, daerah tidak dapat merekrut karena tidak ada formasi. Ketiadaan formasi ini berkaitan dengan kebijakan nasional tentang moratorium pengangkatan CPNS (Keputusan

BAB IV | ANALISIS HASIL 53 Bersama Menteri PAN/RB, Menteri Dalam Negeri dan Menteri Keuangan tahun 2011). Keputusan tersebut dikecualikan (tidak berlaku) untuk tenaga (i) dokter; (ii) bidan; dan (iii) perawat. Kebijakan moratorium ini sangat besar dampaknya terhadap ketersediaan tenaga pelaksana UKM (kesehatan masyarakat, sanitarian dan gizi) dan terhadap tenaga penunjang pelayanan medis (farmasi dan laboratorium medis). Kelebihan dan maldistribusi tenaga perawat dan bidan Di hampir semua kabupaten yang dikunjungi, ditemukan maldistribusi perawat dan bidan. Di banyak Puskesmas ditemukan jumlah perawat dan bidan yang melebihi standar kebutuhan. Kelebihan tersebut cukup signifikan. Di Kabupaten Situbondo ditemukan kelebihan perawat sebanyak 246 orang dan kelebihan bidan sebanyak 392 orang. Di Maluku Tengah, kelebihan perawat mencapai 187 orang dan kelebihan bidan sebanyak 170 orang. Kekurangan tenaga pelaksana fungsi UKM Tenaga kesehatan masyarakat, sanitarian dan gizi adalah tenaga pelaksana untuk fungsi UKM. Kekurangan tenaga UKM di 6 kabupaten lokasi kajian menjadi faktor menurunnya kinerja UKM. Menurunnya kinerja UKM ini diperburuk dengan bertambahnya beban kerja bidan dan perawat untuk melayani pengobatan peserta JKN/BPJS dan beban penyusunan laporan administrasi. Kekurangan tenaga penunjang untuk pelayanan UKP Tenaga farmasi dan laboratorium medis sangat penting untuk menjamin mutu pelayanan klinik di Puskesmas. Ketiadaan tenaga farmasi juga menghambat kelancaran penyusunan kebutuhan obat oleh Puskesmas. Ketiadaan laboratorium medis berpengaruh pada diagnosis laboratorium. Sebagai contoh, rendahnya temuan kasus TB (+) atau CDR (Case Detection Rate) antara lain karena kurangnya kemahiran tenaga yang bukan laboratorium medis untuk mendapatkan dan memeriksa dahak suspect TB. Kebutuhan mendesak untuk tenaga pengelola sistem informasi dan keuangan Semua daerah menyatakan kebutuhan mendesak untuk tenaga pengelola sistem informasi Puskesmas dengan jenjang pendidikan D-3 Informatika. Puskesmas menyatakan bahwa beban mengelola sistem informasi ini sangat berat, termasuk laporan SP2TP (dengan 720-an item data), SIKDA Generik (di NTT) dan P-Care. Tenaga informatika ini-selain dibutuhan oleh Puskesmas-juga

54 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS membantu pengembangan sistem informasi elektronik oleh Dinas Kesehatan dengan jejaring Puskesmas. Selain itu, dibutuhkan pula tenaga pengelola keuangan Puskesmas (misalnya D-3 akuntansi). Staf Puskesmas mengeluhkan banyaknya waktu tersita untuk menyusun laporan keuangan (DAK nonfisik, kapitasi, dan dana lain). Di Situbondo, Jeneponto, dan Ngada misalnya, perawat dan bidan bekerja sampai “jam 3 pagi” untuk menyelesaikan SPJ dana DAK nonfisik dan penggunaan dana kapitasi. Karena tenaga informatika dan pengelolaan keuangan adalah kebutuhan nyata di tingkat Puskesmas maka perlu dilakukan revisi PMK-75/2016 yaitu menambahkan dua jenis tenaga tersebut dalam standar tenaga Puskesmas. Gambar 4.1 Laporan Pertanggungjawaban Administrasi Puskesmas Banyaknya laporan pertanggungjawaban yang harus disiapkan oleh Puskesmas menyita banyak waktu dan tenaga Sumber: Dokumentasi Tim Kajian (Puskesmas Walang, Kecamatan Banda, Kabupaten Maluku Tengah) Rencana kebutuhan dan pengelolaan SDM Kesehatan Tidak satu pun kabupaten yang dikunjungi telah menyusun rencana kebutuhan dan pengelolaan SDM kesehatan. Pengelolaan tenaga lebih bersifat reaktifinovatif untuk mengatasi masalah secara jangka pendek. Rencana kebutuhan SDM kesehatan perlu disusun oleh daerah, sesuai dengan ketetapan UU No. 23/2014 tentang pembagian urusan kesehatan, di mana urusan pengelolaan SDM kesehatan adalah salah satu dari empat urusan kesehatan yang diserahkan kepada daerah. Rencana tersebut meliputi (i) rencana kebutuhan; (ii) rencana pengadaan; (iii) rencana pengangkatan; (iv) rencana penempatan; dan (v) rencana pembinaan. Kemenpan-RB telah mengembangkan satu metode untuk merencanakan kebutuhan tenaga, yaitu ABK (Analisis Beban Kerja). Tidak disusunnya rencana kebutuhan SDM kesehatan tersebut disebabkan karena:

BAB IV | ANALISIS HASIL 55 (i) belum tersosialisasinya keharusan menyusun rencana tersebut seperti ditetapkan dalam UU-23/2014; (ii) tidak adanya kemampuan menyusun rencana tersebut; dan (iii) persepsi dan attitude bahwa rencana kebutuhan SDM kesehatan percuma disusun karena adanya kebijakan moratorium. Solusi inovatif Berdasarkan UU No. 36/2014 tentang Tenaga Kesehatan, Pemerintah dan Pemda wajib memenuhi kebutuhan tenaga kesehatan baik dalam jumlah, jenis dan kompetensinya (Pasal 13). Pada pasal 27 ayat 3, dalam hal terjadi kekosongan pemerintah dan pemda wajib menyediakan tenaga kesehatan pengganti. Masalah kekurangan tenaga Puskesmas sudah coba diatasi dengan berbagai cara. Walaupun terdapat kebijakan moratorium pengangkatan PNS, beberapa daerah melakukan solusi inovatif untuk mengatasi kekurangan tenaga kesehatan di Puskesmas. Pertama, pengangkatan tenaga sukarela. Di Kabupaten Situbondo dan Jeneponto, dilakukan pengangkatan tenaga “sukarela” untuk mengisi pos tenaga yang kosong. Tenaga sukarela tersebut diberikan honor yang berasal dari penyisihan “jasa pelayanan” kapitasi masingmasing staf Puskesmas. Di Kabupaten Ngada, tenaga sukarelawan tersebut dibayar dengan menggunakan Dana Desa. Penggunaan dana desa tersebut dilakukan setelah ada kesepakatan dan persetujuan masyarakat dan kepala desa. Kedua, di tingkat nasional, Kemenkes melaksanakan program “Nusantara Sehat” (NS) untuk memenuhi kebutuhan tenaga SDM di Puskesmas yang terletak di DTPK dan DBK (Daerah Bermasalah Kesehatan). Program NS dimulai sejak tahun 2014 dan sampai tahun 2017 sudah ditempatkan sekitar 2.500 tenaga dalam program tersebut, dengan durasi penugasan selama 2 tahun dan gaji sebesar Rp7.850.000,00/bulan untuk tenaga dokter dan dokter gigi serta Rp4.400.000,00 untuk tenaga lulusan D-3. Kebijakan afirmatif ini mendukung percepatan pemerataan ketersediaan tenaga di Puskesmas terpencil. Hanya saja, penempatan NS perlu dilengkapi dengan ketersediaan sarana dan prasana yang memadai. Di Puskesmas gugus pulau yang terpencil di Kabupaten Maluku Tengah, efektivitas tim NS tidak optimal karena (i) sarana kerja yang tidak lengkap terutama untuk tenaga laboratorium medis; (ii) terlambatnya realisasi dana DAK non-fisik yang diperlukan untuk melaksanakan UKM; dan (iii) kekosongan/kekurangan obat karena sistem RKO dan e-purchasing tidak berjalan lancar. Kondisi ini menunjukkan bahwa peningkatan kinerja pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas tidak dapat dilakukan secara parsial.

56 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS Gambar 4.2 Tim Nusantara Sehat di Puskesmas Waer, Kecamatan Banda Program Nusantara Sehat sebagai solusi inovatif mengatasi kekurangan tenaga kesehatan di Puskesmas Sumber: Dokumentasi Tim Kajian Pencabutan moratorium pengangkatan tenaga kesehatan Moratorium pengangkatan tenaga kesehatan bukanlah kebijakan yang tepat, karena dimanapun kebutuhan kesehatan selalu meningkat dan tidak bisa dihentikan; sejalan dengan pertambahan penduduk dan meningkatnya “need” dan “demand” akan UKM dan UKP. Penanganan masalah kesehatan bukan suatu kegiatan yang bisa ditunda. Oleh sebab itu, moratorium pengangkatan tenaga kesehatan seperti ditetapkan dalam Keputusan Bersama Menpan/ RB, Kemendagri, dan Kemenkeu perlu direvisi secepatnya; yaitu menghapus moratorium pengangkatan tenaga kesehatan masyarakat, sanitarian, gizi, farmasi, dan laboratorium medis.

BAB IV | ANALISIS HASIL 57 Tabel 4.2 Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten Situbondo Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg 1 Arjasa P 1 2 0 1 1 1 0 0 29 8 21 0 32 7 25 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 2 0 1 1 1 0 0 2 Asembagus NP 1 2 0 1 1 1 0 0 19 8 11 0 33 7 26 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 2 0 1 0 1 0 1 3 Banyuglugur P 2 2 0 0 1 1 0 0 12 8 4 0 26 7 19 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 2 0 1 1 1 0 0 4 Banyuputih NP 1 1 0 0 1 1 0 0 26 5 21 0 36 4 32 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 5 Besuki NP 7 1 6 0 1 1 0 0 22 5 17 0 34 4 30 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 2 1 1 0 2 1 1 0 6 Bungatan P 1 2 0 1 1 1 0 0 15 8 7 0 22 7 15 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 2 2 0 0 1 1 0 0 7 Jangkar P 1 2 0 1 1 1 0 0 28 8 20 0 31 7 24 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 2 0 1 1 1 0 0 8 Jatibanteng NP 1 1 0 0 1 1 0 0 16 5 11 0 20 4 16 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 9 Kapongan P 1 2 0 1 1 1 0 0 23 8 15 0 38 7 31 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 2 2 0 0 0 1 0 1 10 Kendit P 2 2 0 0 1 1 0 0 19 8 11 0 33 7 26 0 2 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 2 2 0 0 0 1 0 1 11 Mangaran P 2 2 0 0 1 1 0 0 21 8 13 0 23 7 16 0 2 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 0 3 2 1 0 1 1 0 0 12 Mlandingan P 1 2 0 1 1 1 0 0 23 8 15 0 26 7 19 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 2 0 1 0 1 0 1 13 Panarukan P 3 2 1 0 3 1 2 0 22 8 14 0 33 7 26 0 3 1 2 0 1 1 0 0 1 1 0 0 2 2 0 0 1 1 0 0 14 Panji NP 0 1 0 1 1 1 0 0 36 5 31 0 41 4 37 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 2 1 1 0 1 1 0 0 15 Situbondo NP 1 1 0 0 1 1 0 0 19 5 14 0 25 4 21 0 1 1 0 0 2 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 16 Suboh P 1 2 0 1 1 1 0 0 20 8 12 0 25 7 18 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 2 0 1 1 1 0 0 17 Sumber Malang P 1 2 0 1 1 1 0 0 17 8 9 0 18 7 11 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 2 0 1 1 1 0 0 27 29 7 9 19 17 2 0 367 121 246 0 496 104 392 0 16 17 4 5 13 17 1 5 14 17 0 3 25 29 3 7 12 17 1 6 Jumlah Bidan Farmasi Kesmas Sanitarian Gizi Lab medis No Nama Puskesmas NP, P Dokter Drg Perawat Sumber: Diolah dari data BPPSDMK

58 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS Tabel 4.3 Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten Toba Samosir Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg Jml Std MaldKrg Jml Std Mald Krg Jml Std MaldKrg Jml Std MaldKrg Jml Std MaldKrg Jml Std MaldKrg Jml Std MaldKrg 1 Aek Natolu NP 1 1 0 0 0 1 0 1 2 5 0 3 10 4 6 0 2 1 1 0 1 1 0 0 4 1 3 0 1 1 0 0 0 1 0 1 2 Ajibata P 3 2 1 0 1 1 0 0 8 8 0 0 27 7 20 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 2 0 2 1 1 0 0 3 Balige NP 4 1 3 0 1 1 0 0 14 5 9 0 44 4 40 0 2 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 2 1 1 0 2 1 1 0 4 Bor Bor NP 1 1 0 0 0 1 0 1 5 5 0 0 20 4 16 0 0 1 0 1 2 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 5 Janji Matogu NP 1 1 0 0 0 1 0 1 1 5 0 4 12 4 8 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 6 Laguboti NP 2 1 1 0 0 1 0 1 10 5 5 0 9 4 5 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 2 1 1 0 1 1 0 0 7 Liumban Julu NP 0 1 0 1 0 1 0 1 0 5 0 5 16 4 12 0 0 1 0 1 2 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 2 1 1 0 8 Lumban Lobu NP 1 1 0 0 1 1 0 0 7 5 2 0 13 4 9 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 9 Narumonda NP 2 1 1 0 0 1 0 1 1 5 0 4 22 4 18 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 10 Nassau NP 2 1 1 0 0 1 0 1 8 5 3 0 18 4 14 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 11 Parmaksian NP 1 1 0 0 0 1 0 1 5 5 0 0 24 4 20 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 12 Parsoburan P 3 2 1 0 1 1 0 0 18 8 10 0 28 7 21 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 2 0 1 0 1 0 1 13 Pintu Pohan Maranti NP 2 1 1 0 0 1 0 1 6 5 1 0 23 4 19 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 14 Porsea NP 2 1 1 0 1 1 0 0 9 5 4 0 28 4 24 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 2 1 1 0 0 1 0 1 15 Sigumpar NP 1 1 0 0 1 1 0 0 15 5 10 0 38 4 34 0 2 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 3 1 2 0 0 1 0 1 16 Silaen NP 3 1 2 0 1 1 0 0 14 5 9 0 28 4 24 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 17 Soposurung NP 1 1 0 0 1 1 0 0 15 5 10 0 25 4 21 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 3 1 2 0 0 1 0 1 18 Tampahan NP 2 1 1 0 0 1 0 1 6 5 1 0 20 4 16 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 19 Uluan NP 1 1 0 0 1 1 0 0 3 5 0 2 20 4 16 0 2 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 33 21 13 1 9 19 0 10 147 101 64 18 425 82 343 0 18 19 4 5 11 19 2 10 10 19 3 12 17 21 7 11 6 19 2 15 Jumlah Lab-medis No Nama Puskesmas P, NP Dokter Drg Perawat Bidan Farmasi Kesmas Sanitarian Gizi Sumber: Diolah dari data BPPSDMK

BAB IV | ANALISIS HASIL 59 Tabel 4.4 Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten Jeneponto Jml Std MaldKrg Jml Std MaldKrg Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg Jml Std MaldKrg Jml Std Mald Krg 1 Arungkeke NP 1 1 0 0 1 1 0 0 6 5 1 0 10 4 6 0 1 1 0 0 0 1 0 1 2 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 2 Bangkala P 2 2 0 0 1 1 0 0 17 8 9 0 13 7 6 0 1 1 0 0 1 1 0 0 5 1 4 0 2 2 0 0 0 1 0 1 3 Barana NP 1 1 0 0 1 1 0 0 9 5 4 0 7 4 3 0 1 1 0 0 2 1 1 0 0 1 0 1 2 1 1 0 1 1 0 0 4 Binamu P 2 2 0 0 1 1 0 0 4 8 0 4 7 7 0 0 2 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 2 2 0 0 0 1 0 1 5 Binamu Kota NP 1 1 0 0 2 1 1 0 7 5 2 0 7 4 3 0 3 1 2 0 3 1 2 0 2 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 6 Bontomatene NP 1 1 0 0 1 1 0 0 5 5 0 0 11 4 7 0 1 1 0 0 2 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 7 Bontoramba P 1 2 0 1 2 1 1 0 8 8 0 0 13 7 6 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 2 0 1 1 1 0 0 8 Bontosungu Kota NP 1 1 0 0 1 1 0 0 10 5 5 0 8 4 4 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 9 Buludoang NP 3 2 1 0 1 1 0 0 8 8 0 0 7 7 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 2 1 1 0 2 2 0 0 1 1 0 0 10 Bululoe NP 1 1 0 0 1 1 0 0 8 5 3 0 6 4 2 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 11 Kapita NP 1 1 0 0 0 1 0 1 4 5 0 1 7 4 3 0 0 1 0 1 0 1 0 1 2 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 12 Rumbia P 1 2 0 1 1 1 0 0 6 8 0 2 7 7 0 0 1 1 0 0 2 1 1 0 0 1 0 1 1 2 0 1 0 1 0 1 13 Tamalatea P 2 2 0 0 1 1 0 0 17 8 9 0 10 7 3 0 1 1 0 0 3 1 2 0 4 1 3 0 1 2 0 1 1 1 0 0 14 Tarowang NP 1 1 0 0 1 1 0 0 2 5 0 3 7 4 3 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 15 Tino P 2 2 0 0 1 1 0 0 3 8 0 5 5 7 0 2 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 2 0 1 0 1 0 1 16 Togo Togo P 1 2 0 1 1 1 0 0 5 8 0 3 10 7 3 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 2 0 1 1 1 0 0 17 Tolo P 1 2 0 1 1 1 0 0 9 8 1 0 11 7 4 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 2 0 1 0 1 0 1 18 Tompobulu NP 1 1 0 0 1 1 0 0 5 5 0 0 10 4 6 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 24 27 1 4 19 18 2 1 133 117 34 18 156 99 59 2 18 18 3 3 20 18 7 5 21 18 11 8 21 27 1 7 5 18 0 13 Jumlah Lab. Medis No Nama Puskesmas NP/P Dokter Drg Perawat Bidan Farmasi Kesmas Sanitarian Gizi Sumber: Diolah dari data BPPSDMK

60 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS Tabel 4.5 Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten Maluku Tengah Jml Std Mald Kurg Jml Std MaldKurg Jml Std MaldKurg Jml Std MaldKurg Jml Std MaldKurg Jml Std MaldKurg Jml Std MaldKurg Jml Std MaldKurg Jml Std Mald Kurg 1 Allang P 1 2 0 1 0 1 0 1 14 8 6 0 23 7 16 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 2 0 2 0 1 0 1 2 Amahai P 1 2 0 1 0 1 0 1 22 8 14 0 7 7 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 2 2 0 0 0 1 0 1 3 Ameth P 0 2 0 2 0 1 0 1 9 8 1 0 3 7 0 4 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 2 0 2 0 1 0 1 4 Booi Paperu NP 1 1 0 0 0 1 0 1 6 5 1 0 2 4 0 2 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 5 Haruku Samet P 0 2 0 2 0 1 0 1 4 8 0 4 6 7 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 2 0 2 0 1 0 1 6 Hatamano NP 0 1 0 1 0 1 0 1 7 5 2 0 8 4 4 0 0 1 0 1 0 1 0 1 2 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 7 Hila P 0 2 0 2 0 1 0 1 13 8 5 0 14 7 7 0 0 1 0 1 0 1 0 1 3 1 2 0 2 2 0 0 0 1 0 1 8 Hitu P 0 2 0 2 0 1 0 1 19 8 11 0 18 7 11 0 0 1 0 1 1 1 0 0 2 1 1 0 1 2 0 1 0 1 0 1 9 Jasirah Tenggara NP 0 1 0 1 0 1 0 1 8 5 3 0 6 4 2 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 10 Laimu P 0 2 0 2 0 1 0 1 6 8 0 2 0 7 0 7 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 2 0 2 0 1 0 1 11 Layeni P 0 2 0 2 0 1 0 1 13 8 5 0 10 7 3 0 0 1 0 1 0 1 0 1 2 1 1 0 1 2 0 1 0 1 0 1 12 Letwaru NP 0 1 0 1 0 1 0 1 36 5 31 0 25 4 21 0 0 1 0 1 0 1 0 1 3 1 2 0 2 1 1 0 0 1 0 1 13 Masohi NP 1 1 0 0 0 1 0 1 15 5 10 0 16 4 12 0 2 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 14 Morokay NP 0 1 0 1 0 1 0 1 6 5 1 0 3 4 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 15 Negeri Lima NP 1 1 0 0 0 1 0 1 9 5 4 0 6 4 2 0 0 1 0 1 0 1 0 1 4 1 3 0 5 1 4 0 0 1 0 1 16 Pasahari A P 1 2 0 1 0 1 0 1 7 8 0 1 3 7 0 4 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 2 0 1 0 1 0 1 17 Pasahari B NP 0 1 0 1 0 1 0 1 9 5 4 0 4 4 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 18 Pasanea NP 0 1 0 1 0 1 0 1 13 5 8 0 5 4 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 2 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 19 Pelauw P 0 2 0 2 0 1 0 1 19 8 11 0 6 7 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 3 2 1 0 0 1 0 1 20 Porto Haria NP 1 1 0 0 0 1 0 1 2 5 0 3 9 4 5 0 0 1 0 1 0 1 0 1 2 1 1 0 2 1 1 0 0 1 0 1 21 Rumday NP 1 1 0 0 0 1 0 1 6 5 1 0 7 4 3 0 0 1 0 1 0 1 0 1 2 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 22 Sahulauw NP 0 1 0 1 0 1 0 1 12 5 7 0 14 4 10 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 23 Saleman NP 0 1 0 1 0 1 0 1 7 5 2 0 2 4 0 2 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 24 Saparua NP 0 1 0 1 0 1 0 1 6 5 1 0 5 4 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 25 Suli P 1 2 0 1 0 1 0 1 13 8 5 0 26 7 19 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 2 0 1 0 1 0 1 26 Tamilouw NP 0 1 0 1 0 1 0 1 10 5 5 0 1 4 0 3 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 27 Tehoru P 0 2 0 2 0 1 0 1 17 8 9 0 9 7 2 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 2 0 1 0 1 0 1 28 Tehua NP 0 1 0 1 0 1 0 1 4 5 0 1 2 4 0 2 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 29 Tulehu NP 1 1 0 0 0 1 0 1 17 5 12 0 17 4 13 0 0 1 0 1 0 1 0 1 2 1 1 0 4 1 3 0 0 1 0 1 30 Waai P 0 2 0 2 0 1 0 1 27 8 19 0 33 7 26 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 2 0 1 0 1 0 1 31 Waer NP 0 1 0 1 0 1 0 1 2 5 0 3 2 4 0 2 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 2 1 1 0 0 1 0 1 32 Wahai P 0 2 0 2 1 1 0 0 17 8 9 0 19 7 12 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 1 2 0 1 0 1 0 1 33 Walang NP 0 1 0 1 0 1 0 1 4 5 0 1 1 4 0 3 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 10 47 0 37 1 33 0 32 379 207 187 15 312 174 170 32 2 33 1 32 6 33 0 27 33 33 14 14 34 47 11 24 0 33 0 33 Gizi No Nama Puskesmas N/P Dokter Drg Jumlah Lab medis Perawat Bidan Farmasi Kesmas Sanitarian Sumber: Diolah dari data BPPSDMK

BAB IV | ANALISIS HASIL 61 Tabel 4.6 Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten Ngada Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg Jml Std Mald Krg 1 Aimere P 1 2 0 1 1 1 0 0 27 8 19 0 19 7 12 0 3 1 2 0 3 1 2 0 1 1 0 0 3 2 1 0 2 1 1 0 2 Inerie NP 1 1 0 0 0 1 0 1 13 5 8 0 25 4 21 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 3 Koeloda NP 1 1 0 0 0 1 0 1 37 5 32 0 19 4 15 0 1 1 0 0 5 1 4 0 2 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 4 Kota NP 3 1 2 0 1 1 0 0 21 5 16 0 40 4 36 0 1 1 0 0 6 1 5 0 3 1 2 0 1 1 0 0 3 1 2 0 5 Ladja NP 1 1 0 0 1 1 0 0 24 5 19 0 28 4 24 0 3 1 2 0 3 1 2 0 2 1 1 0 1 1 0 0 2 1 1 0 6 Mangulewa NP 1 1 0 0 0 1 0 1 28 5 23 0 26 4 22 0 1 1 0 0 5 1 4 0 3 1 2 0 2 1 1 0 0 1 0 1 7 Maronggela NP 2 1 1 0 0 1 0 1 1 5 0 4 1 4 0 3 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 8 Nata Randang NP 0 1 0 1 0 1 0 1 15 5 10 0 18 4 14 0 2 1 1 0 4 1 3 0 0 1 0 1 1 1 0 0 2 1 1 0 9 Rawangkalo NP 0 1 0 1 0 1 0 1 9 5 4 0 16 4 12 0 1 1 0 0 5 1 4 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 10 Riung P 2 2 0 0 1 1 0 0 16 8 8 0 19 7 12 0 2 1 1 0 6 1 5 0 1 1 0 0 1 2 0 1 5 1 4 0 11 Surisina NP 1 1 0 0 0 1 0 1 26 5 21 0 36 4 32 0 3 1 2 0 1 1 0 0 3 1 2 0 2 1 1 0 1 1 0 0 12 Waepana P 2 2 0 0 1 1 0 0 35 8 27 0 27 7 20 0 3 1 2 0 6 1 5 0 2 1 1 0 1 2 0 1 2 1 1 0 13 Watu Kapu NP 0 1 0 1 0 1 0 1 15 5 10 0 20 4 16 0 1 1 0 0 2 1 1 0 2 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 0 14 Watumanu NP 1 1 0 0 1 1 0 0 17 5 12 0 18 4 14 0 1 1 0 0 1 1 0 0 2 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 16 17 3 4 6 14 0 8 284 79 209 4 312 65 250 3 22 14 10 2 49 14 35 0 23 14 11 2 15 17 3 5 21 14 10 3 Sanitarian Gizi Analis Nama Puskesmas N/NP Dokter Drg Perawat Bidan Farmasi Kesmas No Jumlah Sumber: Diolah dari data BPPSDMK

62 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS Tabel 4.7 Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten Aceh Utara Jml Std Mald Kurg Jml Std Mald Kurg Jml Std Mald Kurg Jml Std Mald Kurg Jml Std Mald Kurg Jml Std Mald Kurg Jml Std Mald Kurg Jml Std Mald Kurg Jml Std Mald Kurg 1 Baktiya P 2 2 0 - - 1 0 1 10 8 2 - 20 7 13 - 2 1 1 - 5 1 4 - - 1 0 1 - 2 0 2 1 1 0 0 2 Banda Baro NP 3 1 2 - - 1 0 1 4 5 0 1 7 4 3 - 2 1 1 - 8 1 7 - - 1 0 1 - 1 0 1 - 1 0 1 3 Blang Geulumpang NP 13 1 12 - - 1 0 1 1 5 0 4 9 4 5 - 2 1 1 - 6 1 5 - 2 1 1 - - 1 0 1 - 1 0 1 4 Buket Hagu NP 2 1 1 - - 1 0 1 4 5 0 1 13 4 9 - 2 1 1 - 4 1 3 - - 1 0 1 - 1 0 1 - 1 0 1 5 Cot Girek NP 3 1 2 - - 1 0 1 4 5 0 1 17 4 13 - - 1 0 1 7 1 6 - 1 1 0 - - 1 0 1 1 1 0 0 6 Dewantara NP 4 1 3 - 1 1 0 - 14 5 9 - 21 4 17 - 2 1 1 - 19 1 18 - - 1 0 1 2 1 1 - 4 1 3 0 7 Geureudong Pase NP 3 1 2 - 1 1 0 - 7 5 2 - 10 4 6 - - 1 0 1 2 1 1 - 1 1 0 - - 1 0 1 2 1 1 0 8 Kuta Makmur P 3 2 1 - 1 1 0 - 11 8 3 - 51 7 44 - - 1 0 1 11 1 10 - 1 1 0 - - 2 0 2 - 1 0 1 9 Langkahan NP 5 1 4 - - 1 0 1 4 5 0 1 15 4 11 - - 1 0 1 7 1 6 - 2 1 1 - - 1 0 1 1 1 0 0 10 Lapang NP - 1 0 1 1 1 0 - 6 5 1 - 10 4 6 - 4 1 3 - 5 1 4 - 1 1 0 - - 1 0 1 1 1 0 0 11 Lhok Beuringen NP - 1 0 1 - 1 0 1 - 5 0 5 - 4 0 4 - 1 0 1 - 1 0 1 - 1 0 1 - 1 0 1 - 1 0 1 12 Lhoksukon P 4 2 2 - 1 1 0 - 18 8 10 - 16 7 9 - 2 1 1 - 18 1 17 - - 1 0 1 2 2 0 - 2 1 1 0 13 Matangkuli P 4 2 2 - 1 1 0 - 3 8 0 5 62 7 55 - - 1 0 1 10 1 9 - 1 1 0 - 2 2 0 - 2 1 1 0 14 Meurah Mulia P 3 2 1 - - 1 0 1 19 8 11 - 30 7 23 - - 1 0 1 2 1 1 - - 1 0 1 - 2 0 2 - 1 0 1 15 Muara Batu P 3 2 1 - 1 1 0 - 24 8 16 - 17 7 10 - 3 1 2 - 18 1 17 - 3 1 2 - - 2 0 2 1 1 0 0 16 Nibong NP 2 1 1 - - 1 0 1 6 5 1 - 16 4 12 - 2 1 1 - 3 1 2 - 1 1 0 - - 1 0 1 - 1 0 1 17 Nisam P 6 2 4 - 1 1 0 - 22 8 14 - 15 7 8 - 3 1 2 - 10 1 9 - 1 1 0 - - 2 0 2 1 1 0 0 18 Nisam Antara NP 2 1 1 - - 1 0 1 3 5 0 2 7 4 3 - - 1 0 1 2 1 1 - - 1 0 1 - 1 0 1 1 1 0 0 19 Paya Bakong NP 5 1 4 - 1 1 0 - 6 5 1 - 23 4 19 - 2 1 1 - 5 1 4 - 2 1 1 - - 1 0 1 1 1 0 0 20 Pirak Timu NP - 1 0 1 - 1 0 1 - 5 0 5 - 4 0 4 - 1 0 1 - 1 0 1 - 1 0 1 - 1 0 1 - 1 0 1 21 Sampoiniet NP 1 1 0 - - 1 0 1 7 5 2 - 12 4 8 - 4 1 3 - 3 1 2 - - 1 0 1 - 1 0 1 1 1 0 0 22 Samudera NP 3 1 2 - 1 1 0 - 14 5 9 - 35 4 31 - 2 1 1 - 7 1 6 - 2 1 1 - - 1 0 1 3 1 2 0 23 Sawang P 5 2 3 - 2 1 1 - 28 8 20 - 22 7 15 - 2 1 1 - 9 1 8 - 5 1 4 - - 2 0 2 1 1 0 0 24 Seunudon P 4 2 2 - - 1 0 1 9 8 1 - 14 7 7 - 2 1 1 - 7 1 6 - - 1 0 1 - 2 0 2 1 1 0 0 25 Simpang Kramat NP 4 1 3 - - 1 0 1 9 5 4 - 23 4 19 - - 1 0 1 5 1 4 - - 1 0 1 - 1 0 1 - 1 0 1 26 Simpang Tiga NP - 1 0 1 - 1 0 1 - 5 0 5 - 4 0 4 - 1 0 1 - 1 0 1 - 1 0 1 - 1 0 1 - 1 0 1 27 Syamtalira Aron NP 3 1 2 - - 1 0 1 18 5 13 - 17 4 13 - 2 1 1 - 14 1 13 - 2 1 1 - - 1 0 1 2 1 1 0 28 Syamtalira Bayu P 5 2 3 - 1 1 0 - 21 8 13 - 35 7 28 - 2 1 1 - 4 1 3 - 1 1 0 - - 2 0 2 1 1 0 0 29 Tanah Jambo Aye P 3 2 1 - - 1 0 1 16 8 8 - 26 7 19 - 4 1 3 - 4 1 3 - 1 1 0 - - 2 0 2 1 1 0 0 30 Tanah Luas P 2 2 0 - - 1 0 1 19 8 11 - 22 7 15 - - 1 0 1 4 1 3 - - 1 0 1 - 2 0 2 1 1 0 0 31 Tanah Pasir P 1 2 0 1 1 1 0 0 15 8 7 0 16 7 9 0 4 1 3 0 2 1 1 0 0 1 0 1 0 2 0 2 1 1 0 0 98 44 59 5 14 31 1 18 322 194 158 30 581 163 430 12 48 31 29 12 201 31 173 3 27 31 11 15 6 44 1 39 30 31 9 10 Jumlah Lab medis No Nama Puskesmas P/NP Dokter Drg Perawat Bidan Farmasi Kesmas Sanitarian Gizi Sumber: Diolah dari data BPPSDMK

BAB IV | ANALISIS HASIL 63 Tabel 4.8 Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten Majalengka Jml Std Mald Krg Jml Std MaldKrg Jml Std MaldKrg Jml Std MaldKrg Jml Std Mald Krg Jml Std MaldKrg Jml Std MaldKrg Jml Std MaldKrg Jml Std MaldKrg 1 Argapura NP 2 1 1 0 0 1 0 1 10 5 5 0 24 4 20 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 2 Balida NP 2 1 1 0 0 1 0 1 7 5 2 0 18 4 14 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 2 1 1 0 0 1 0 1 3 Banjaran NP 2 1 1 0 0 1 0 1 8 5 3 0 14 4 10 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 4 Bantarujeg P 2 2 0 0 0 1 0 1 17 8 9 0 14 7 7 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 2 0 2 1 1 0 0 5 Cigasong NP 2 1 1 0 1 1 0 0 10 5 5 0 19 4 15 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 6 Cikijing P 3 2 1 0 0 1 0 1 21 8 13 0 22 7 15 0 2 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 2 0 1 1 1 0 0 7 Cingambul NP 2 1 1 0 0 1 0 1 15 5 10 0 18 4 14 0 1 1 0 0 3 1 2 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 8 Jatitujuh P 2 2 0 0 1 1 0 0 19 8 11 0 15 7 8 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 2 0 1 2 1 1 0 9 Jatiwangi P 3 2 1 0 1 1 0 0 16 8 8 0 17 7 10 0 1 1 0 0 1 1 0 0 2 1 1 0 1 2 0 1 1 1 0 0 10 Kadipaten NP 2 1 1 0 1 1 0 0 13 5 8 0 14 4 10 0 1 1 0 0 1 1 0 0 2 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 11 Kasokandel NP 2 1 1 0 1 1 0 0 12 5 7 0 19 4 15 0 1 1 0 0 2 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 12 Kertajati NP 2 1 1 0 0 1 0 1 9 5 4 0 9 4 5 0 1 1 0 0 0 1 0 1 2 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 0 13 Lemahsugih NP 2 1 1 0 0 1 0 1 6 5 1 0 9 4 5 0 0 1 0 1 2 1 1 0 2 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 14 Leuwimunding NP 3 1 2 0 1 1 0 0 10 5 5 0 21 4 17 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 15 Ligung P 2 2 0 0 1 1 0 0 14 8 6 0 27 7 20 0 1 1 0 0 1 1 0 0 2 1 1 0 1 2 0 1 1 1 0 0 16 Loji NP 2 1 1 0 0 1 0 1 16 5 11 0 13 4 9 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 17 Maja P 3 2 1 0 1 1 0 0 18 8 10 0 26 7 19 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 2 0 1 1 1 0 0 18 Majalengka NP 2 1 1 0 1 1 0 0 7 5 2 0 13 4 9 0 1 1 0 0 4 1 3 0 2 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 19 Malausma NP 2 1 1 0 0 1 0 1 11 5 6 0 10 4 6 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 20 Margajaya NP 2 1 1 0 0 1 0 1 6 5 1 0 11 4 7 0 0 1 0 1 0 1 0 1 2 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 21 Munjul NP 2 1 1 0 1 1 0 0 9 5 4 0 15 4 11 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 22 Panongan NP 2 1 1 0 0 1 0 1 6 5 1 0 9 4 5 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 23 Panyingkiran NP 2 1 1 0 0 1 0 1 10 5 5 0 13 4 9 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 24 Rajagaluh P 3 2 1 0 1 1 0 0 11 8 3 0 22 7 15 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 2 0 1 1 1 0 0 25 Salagedang NP 2 1 1 0 0 1 0 1 7 5 2 0 9 4 5 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 26 Sindang NP 2 1 1 0 0 1 0 1 4 5 0 1 8 4 4 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 27 Sindangwangi NP 2 1 1 0 0 1 0 1 11 5 6 0 17 4 13 0 1 1 0 0 0 1 0 1 2 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 28 Sukahaji NP 2 1 1 0 0 1 0 1 10 5 5 0 16 4 12 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 29 Sukamulya NP 2 1 1 0 0 1 0 1 6 5 1 0 5 4 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 30 Sumberjaya P 2 2 0 0 1 1 0 0 9 8 1 0 22 7 15 0 1 1 0 0 2 1 1 0 1 1 0 0 1 2 0 1 1 1 0 0 31 Talaga P 2 2 0 0 1 1 0 0 25 8 17 0 23 7 16 0 1 1 0 0 2 1 1 0 2 1 1 0 2 2 0 0 1 1 0 0 32 Waringin NP 2 1 1 0 1 1 0 0 6 5 1 0 18 4 14 0 2 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 69 41 28 0 14 32 0 18 359 187 173 1 510 155 355 0 28 32 2 6 33 32 9 8 39 32 9 2 27 41 1 15 15 32 1 18 Jumlah Lab medis NO Nama Puskesmas P/NP Dokter Drg Perawat Bidan Farmasi Kesmas Sanitarian Gizi Sumber: Diolah dari data BPPSDMK

64 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS 4.4. Pembiayaan Kesehatan di Puskesmas Tujuan pembiayaan kesehatan adalah tersedianya dana kesehatan yang mencukupi, berkesinambungan, teralokasi adil, dan merata, serta termanfaatkan secara berhasil guna. Sumber pembiayaan Puskesmas meliputi dana APBD, dana desa, corporate social responsibility (CSR), dana kapitasi JKN, DAK fisik dan non-fisik, serta dana bagi hasil cukai hasil tembakau (DBH CHT) dan pajak rokok. Puskesmas mendapat pembiayaan dari beberapa sumber, yaitu: (i) APBD untuk belanja pegawai dan tambahan biaya operasional. (ii) APBN antara lain untuk gaji tenaga Nusantara Sehat (hanya di Puskesmas yang mendapat tenaga Nusantara Sehat) yaitu sebesar Rp7.850.000,00 untuk dokter dan dokter gigi, dan Rp4.400.000,00 untuk tenaga berpendidikan D-3 (per 2017). (iii)DAK non-fisik yang terdiri dari: a. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK): b. Jampersal; dan c. Biaya akreditasi. (iv)Kapitasi yang penggunaanya untuk: a. Jasa pelayanan (60 persen); dan b. Biaya operasional (40 persen). (v) Klaim untuk pelayanan UKP di luar kapitasi. (vi)Dana Desa, untuk honor tenaga “sukarelawan” (di daerah tertentu saja). Analisis Pembiayaan Puskesmas Semenjak JKN diberlakukan, pembiayaan utama dari Puskesmas adalah dana kapitasi. Besaran dana kapitasi bervariasi antar-Puskesmas, tergantung pada jumlah peserta yang terdaftar di Puskesmas bersangkutan. Selain jumlah peserta, BPJS juga menetapkan besaran kapitasi atas dasar: (i) pencapaian kinerja yang ditetapkan dalam KBK: a. Angka contact rate (jumlah peserta yang dilayani); b. Angka rujukan non-spesialistik (tidak boleh lebih dari 5 persen); c. Angka pencapaian prolanis; dan d. Jumlah kunjungan rumah. (ii) Skor akreditasi Puskesmas (makin tinggi skor akreditasi, makin besar pembayaran kapitasi). Kriteria penentuan besaran kapitasi seperti di atas dianggap “tidak adil” bagi Puskesmas yang berada di daerah terpencil. Peserta BPJS yang terdaftar di daerah terpencil akan jauh lebih sedikit. Oleh sebab itu, sulit mencapai target

BAB IV | ANALISIS HASIL 65 contact rate dan sulit untuk melakukan kunjungan rumah dan melaksanakan prolanis. Sementara itu, untuk kegiatan UKM, selama ini Puskesmas hampir sepenuhnya tergantung pada dana BOK. Alokasi dana BOK dimulai pada tahun 2010. Hanya saja, penggunaan dana kapitasi dianggap lebih fleksibel dibandingkan dana BOK (berdasarkan menu). Besaran alokasi dana BOK berturut-turut adalah: Tabel 4.9. Perkembangan Besaran BOK untuk UKM di Puskesmas Tahun Jumlah Puskesmas BOK (Rp) Channeling 2010 8.737 226.000.000.000 TP 2011 8.737 904.500.000.000 TP 2012 1.065.000.000.000 TP 2016 1.160.000.000.000 TP 2014 1.227.497.441.000 TP 2015 2.621.000.000.000 TP 2016 4.351.301.684.900 DAK non-fisik 2017 9.752 4.820.000.000.000 DAK non-fisik Sumber: Permenkes tentang Petunjuk Teknis BOK berbagai tahun Masalah besar yang dihadapi di daerah adalah keterlambatan realisasi BOK (DAK non-fisik) dan dana kapitasi. Rata-rata dana DAK non-fisik baru terealisir pada bulan Mei-Juni. Hal ini disebabkan pemerintah daerah memperlakukan DAK non-fisik dan dana kapitasi sebagai bagian dari APBD. Akibatnya, dana DAK non-fisik dan kapitasi tersebut baru dapat digunakan setelah ada ketetapan RAB yang telah disetujui oleh DPRD. Terlambatnya realisasi menyebabkan terjadinya penumpukan dana kapitasi di kas daerah. Di Majalengka misalnya, sampai Oktober 2017 dana kapitasi yang “parkir” di kas daerah mencapai Rp8 miliar. Selain dana kapitasi, Puskesmas juga mendapatkan pembiayaan dari BPJS berdasarkan klaim. Namun, Puskesmas enggan untuk menggunakan kesempatan ini dikarenakan proses atau mekanisme keuangan di daerah yang menyulitkan, termasuk beban pelaporan yang cukup banyak. Fleksibilitas pemanfaatan dana kapitasi dimiliki oleh Puskesmas yang telah menjadi PPKBLUD. Dana Kapitasi untuk Puskesmas berstatus PPK-BLUD dibayarkan langsung ke Puskesmas dan pengelolaannya mengacu pada ketentuan BLUD. Dengan status PPK-BLUD, Puskesmas dengan lebih leluasa dan fleksibel menggunakan dana yang dimiliki untuk memenuhi kebutuhannya. Bagi Puskesmas yang berstatus non-PPK BLUD, dana tersebut adalah retribusi yang

66 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS harus disetor ke kas daerah dan menjadi pendapatan APBD. Keadaan seperti ini tidak cocok dengan sifat operating cost pelayanan kesehatan yang tidak bisa ditunda menunggu realisasi anggaran (orang tidak bisa menunda sakitnya sampai anggaran turun). Potensi lain untuk pembiayaan kesehatan daerah adalah dana desa. Di Kabupaten Ngada, dana desa digunakan untuk membiayai honorarium tenaga “sukarelawan” yang bekerja di Puskesmas (sanitarian, gizi, dan perawat). Jumlah pemanfaatan dana desa bervariasi antar-Puskesmas, tergantung pada kesepakatan masing-masing di tingkat desa antara kepala desa dan masyarakatnya. Dengan banyaknya sumber pembiayaan, Puskesmas terbebani dengan kewajiban untuk menyusun banyaknya laporan pertanggungjawaban anggaran. Dengan keterbatasan tenaga, beban administrasi pelaporan seringkali dibebankan kepada tenaga kesehatan seperti bidan dan perawat. Hal ini menyebabkan tidak maksimalnya pelayanan kesehatan terutama kegiatan UKM. Dasar hukum untuk setiap sumber pembiayaan berbeda-beda, yang menyebabkan metode atau mekanisme pertanggungjawaban anggaran pun berbeda. Pemanfaatan APBD mengacu pada Permendagri 13/2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah dan Permendagri 31/2016 tentang Penyusunan APBD TA 2017 (tahun menyesuaikan), sementara pemanfaatan dana kapitasi didasarkan pada Perpres 32/2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada FKTP Milik Pemerintah Daerah dan Permenkes 21/2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi JKN pada FKTP milik Pemda. Pemanfaatan dana BOK mengacu pada Permenkes 71/2016 tentang Penggunaan DAK Non-fisik TA 2017 dan pemanfaatan dana desa mengacu PP 60/2014 tentang Dana Desa yang bersumber dari APBN dan Permendes 21/2015 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa. Banyaknya aturan dan minimnya sosialisasi serta petunjuk teknis menjadi kendala dalam penggunaan anggaran. Rendahnya realisasi anggaran disebabkan karena ketidakpahaman dalam pelaporan keuangan. 4.5. Logistik Farmasi dan Alat Kesehatan Puskesmas Puskesmas mendapat obat/alat kesehatan (alkes) melalui dua cara. Pertama, obat program yang dikirim dari pusat, termasuk obat TB, vaksin, obat malaria, obat filariasis, dan ARV untuk HIV/AIDS. Kedua, obat yang direncanakan dengan penyusunan Rencana Kebutuhan Obat (RKO). Puskesmas menyusun RKO untuk jangka waktu setahun, dengan patokan penggunaan rata-rata/

BAB IV | ANALISIS HASIL 67 bulan selama satu (1) tahun yang lalu, lalu dikalikan 18. Rencana kebutuhan obat yang disusun oleh Puskesmas di kompilasi oleh Dinas Kesehatan. Pengadaannya dilakukan dengan menggunakan e-purchasing dengan standar Fornas. Kondisi wilayah dan pola penyakit yang berbeda-beda antar-daerah menyebabkan kebutuhan obat akan berbeda-beda. Oleh sebab itu, daerah (Puskesmas dan Dinkes) harus menyusun RKO-nya dengan akurat. Analisis Logistik Puskesmas Permasalahan utama terkait penyusunan RKO, yaitu 1) lemahnya kemampuan Puskesmas dan Dinas Kesehatan dalam menyusun RKO; 2) keterbatasan tenaga farmasi di Puskesmas; 3) tidak ada akses jaringan internet untuk aplikasi e-catalog, khususnya di daerah terpencil; 4) kurangnya kapasitas tenaga dalam mengoperasikan komputer; maupun 5) ketidakpahaman staf Puskesmas/Dinkes dalam menggunakan e-catalog. Tabel berikut menunjukkan banyaknya Puskesmas yang tidak mempunyai tenaga farmasi. Di Kabupaten Maluku Tengah, sebanyak 97 persen Puskesmas tidak memiliki tenaga farmasi. Bahkan Kabupaten Bogor yang berbatasan langsung dengan Provinsi DKI Jakarta, sebanyak 79 Puskesmas (41,4 persen) tidak memiliki tenaga farmasi. Keterbatasan tenaga apoteker atau farmasi di Puskesmas akan menghambat perencanaan obat. Perencanaan obat menjadi tidak akurat karena didasarkan pada data-data tren, tanpa melihat kebutuhan atau pola penyakit di daerah. Selain itu, minimnya peningkatan kapasitas atau pelatihan penyusunan RKO menjadi tantangan bagi perencanaan obat di Puskesmas. Selain perencanaan obat, kemampuan manajemen tata kelola logistik Puskesmas juga harus diperkuat. Peran Dinas Kesehatan dalam penyusunan RKO sangat strategis. Oleh sebab itu, peningkatan kapasitas Dinkes dalam penyusunan RKO juga harus dilakukan. Tabel 4.10 Kekosongan Tenaga Farmasi di Puskesmas 6 Kabupaten (2016) No Kabupaten Jumlah Puskesmas Tidak ada Apoteker % 1 Situbondo 17 5 29,4% 2 Toba Samosir 19 5 26,3% 3 Jeneponto 18 3 16,7% 4 Ngada 14 2 14,3% 5 Maluku Tengah 33 32 97,0% 6 Bogor 191 79 41,4% Total 292 126 43,2% Sumber: Diolah dari data BPPSDMK

68 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS Rencana kebutuhan obat yang tidak akurat dan manajemen tata kelola logistik yang lemah menyumbang pada kekurangan atau kekosongan obat di Puskesmas. Selain itu, kekosongan obat juga disebabkan karena persyaratan administrasi pemesan tidak lengkap, pemesanan mendadak dan tidak terencana, serta pembayaran oleh pemesan belum dilaksanakan. Kekosongan atau kekurangan tersebut juga disebabkan oleh keterlambatan supplier dalam mengirimkan obat atau ketidaklancaran pengiriman oleh rekanan dengan berbagai alasan antara lain ongkos kirim yang mahal, jumlah yang dipesan dibawah “minimal order”, keterbatasan stok karena masalah bahan baku, dan lain-lain. Keluhan banyak disampaikan oleh Puskesmas yang berada di DTPK. Di samping masalah obat, Puskesmas di DTPK mengalami masalah dengan “cold chain” pada saat suplai listrik terganggu. Cold chain minyak tanah juga tidak dapat dimanfaatkan karena kelangkaan minyak tanah. Oleh sebab itu, dibutuhkan kebijakan afirmasi untuk Puskesmas yang berada di DTPK. Gambar 4.3 Cold Chain Minyak Tanah di Puskesmas Waer, Kecamatan Banda Kelangkaan minyak tanah menyebabkan tidak berfungsinya cold chain di Puskesmas Waer, Kecamatan Banda, Kabupaten Maluku Tengah Sumber: Dokumentasi Tim Kajian Kekurangan atau kekosongan obat di Puskesmas di atasi dengan cara membeli obat di apotek atau supplier terdekat, antara lain dengan menggunakan sebagian dari dana kapitasi. Hanya saja, beberapa Puskesmas tidak memanfaatkan dana kapitasi untuk melakukan pengadaan dan pembelian dikarenakan ketidakpahaman dan ketidaktahuan akan mekanisme dan aturan penggunaan dana kapitasi. Selain itu, dana kapitasi terlambat turun (sampai

BAB IV | ANALISIS HASIL 69 bulan Juni/Juli), sehingga beberapa Puskesmas melakukan pembelian obat dengan “dana khusus”. Obat tersebut diberikan kepada pasien dengan tarif tertentu. Di Puskesmas Banda, pembelian obat dilakukan di ibukota kabupaten dengan menggunakan kapal/boat selama 6 jam perjalanan. Pembelian obat juga dilakukan langsung oleh pasien (dengan resep dokter). Dari temuan tersebut, terdapat usulan untuk menerbitkan peraturan yang membolehkan pembelian obat di luar mekanisme e-catalog. Sementara itu, permasalahan terkait dengan obat program adalah terjadinya penumpukan obat dalam jumlah besar. Di Kabupaten Majalengka, penumpukan obat program terjadi karena pengiriman obat dalam jumlah besar. Pada akhirnya, banyak obat program yang tidak digunakan dan menjadi kedaluwarsa atau expired. Keluhan lainnya adalah kualitas alat kesehatan dan bahan medis habis pakai (BMHP) seperti tensi meter dan timbangan. Alat kesehatan yang diterima cepat rusak atau tidak dapat berfungsi dengan baik. Timbangan tidak pernah dikalibrasi sehingga timbangan tidak akurat. 4.6. Manajemen Puskesmas Secara umum, fungsi manajemen yang dilakukan oleh Puskesmas adalah (i) perencanaan; (ii) penggerakan pelaksanaan; dan (iii) pemantauan, pengawasan dan penilaian. Ketiga fungsi tersebut dikenal dengan “P1-P2-P3”. Beberapa pedoman sudah disusun untuk ketiga fungsi manajemen tersebut. Dalam fungsi perencanaan (P-1), terdapat pedoman penyusunan rencana 5 tahun yang disebut microplanning, pedoman penyusunan rencana kerja tahunan (Renja) yang mengikuti pedoman Renja sesuai dengan Keputusan Mendagri, dan pedoman penyusunan rencana operasional yang disebut “Minilokarya Puskesmas” atau “Minilok”. Minilok sangat penting bagi Puskesmas untuk mendapat anggaran BOK (DAK non-fisik), yang berisi kinerja bulan lalu, target bulan mendatang, kegiatan yang akan dilakukan dan jumlah anggaran yang diperlukan. Tabel 4.11 Tahapan Kegiatan Siklus Manajemen Puskesmas No Tahapan Waktu Pelaksanaan Pelaksana Pihak Terkait Keluaran 1 Evaluasi kinerja Puskesmas tahun 2015 melalui Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) Desember 2015 Puskesmas Dinas kesehatan Kab/Kota Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas tahun 2015

70 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS No Tahapan Waktu Pelaksanaan Pelaksana Pihak Terkait Keluaran 2 Persiapan penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahun 2016 berdasarkan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) yang telah disetujui dan dibandingkan dengan hasil kinerja Puskesmas 2015 Desember 2015 Puskesmas Draf RPK tahun 2016 3 Analisa situasi dan pelaksanaan Survei Mawas Diri (SMD), Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) sebagai bahan penyusunan RUK tahun 2017 dan Rencana 5 tahunan periode 2017 s.d.. 2021, pendekatan Top-Down dan Bottom-Up. Awal Januari 2016 Desa/ Kelurahan Pemangku kepentingan Tk.Desa/ Kelurahan - Hasil analisa situasi - Hasil SMD dan MMD - Usulan kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat desa/ kelurahan sesuai harapan rasional masyarakat desa/ kelurahan

BAB IV | ANALISIS HASIL 71 No Tahapan Waktu Pelaksanaan Pelaksana Pihak Terkait Keluaran 4 Lokakarya Mini (Lokmin) Bulanan Pertama Minggu Kedua Januari 2016 Puskesmas - Kesiapan pelaksanaan kegiatan bulan Januari tahun 2016 - Bahan Musrenbangdes 2016 - Draft RUK tahun 2017 - Draft Rencana Lima Tahunan 2017 s.d. 2021 5 Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa (Musrenbangdes) Minggu keempat Januari 2016 Desa/ Kelurahan Pemangku kepentingan Tk. Desa/ Kelurahan - Penyesuaian draf RUK tahun 2017 dengan hasil Musrenbangdes - Penyesuaian draf Rencana Lima Tahunan 2017 s.d. 2021 dengan hasil Musrenbangdes 6 Lokmin Bulanan Kedua Awal Minggu pertama Februari 2016 Puskesmas - Kesiapan pelaksanaan kegiatan bulan Februari tahun 2016 - Bahan Lokmin Triwulan Pertama 7 Lokmin Triwulan Pertama Akhir Minggu Pertama Februari 2016 Puskesmas LS terkait dan tokoh masyarakat di Kec. Bahan Musrenbangmat bidang kesehatan Tahun 2016

72 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS No Tahapan Waktu Pelaksanaan Pelaksana Pihak Terkait Keluaran 8 Musyawarah Perencanaan Pembangunan Kecamatan (Musrenbangmat) Minggu kedua Februari 2016 Kecamatan Pemangku kepentingan Tk. Kecamatan - Penyesuaian draf RUK tahun 2017 dengan hasil Musrenbangmat - Penyesuaian draf Rencana Lima Tahunan 2017 s.d. 2021 dengan hasil Musrenbangmat 9 Musyawarah Perencanaan Pembangunan Kabupaten/ Kota (Musrenbangkab/kota) Maret 2016 Kabupaten/ Kota Pemangku kepentingan Tk. Kab/kota - Penyesuaian Draf RUK tahun 2017 dengan hasil Musrenbangkab - Penyesuaian draf Rencana Lima Tahunan 2017 s.d. 2021 dengan hasil Musrenbangkab Sumber:Permenkes 44/2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas Keterangan: tabel di atas Tahapan kegiatan siklus manajemen Puskesmas (contoh untuk siklus tahun 2015, 2016, dan 2017) Untuk mendukung fungsi-fungsi manajemen tersebut, Puskesmas melaksanakan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP). Di samping itu, terdapat beberapa kegiatan pelaporan lain yang menjadi tugas Puskesmas, yaitu P-Care untuk melaporkan kinerja Puskesmas sebagai FKTP BPJS, laporan SPJ untuk pemanfaatan DAK non-fisik. Kegiatan manajemen lainnya yang penting adalah meningkatkan jangkauan pelayanan Puskesmas melalui kegiatan Puskesmas Keliling dan kunjungan ke Posyandu (1 x sebulan untuk masing-masing Posyandu). Sesuai dengan Permenkes No. 46/2016 tentang Akreditasi Puskesmas, Puskesmas juga harus melaksanakan proses akreditasi sesuai pedoman. Kegiatan akreditasi ini didukung oleh tingkat pusat/provinsi dalam bentuk tenaga pendamping dan surveyor.

BAB IV | ANALISIS HASIL 73 Analisis Manajemen Puskesmas Walaupun pedoman telah disusun, berdasarkan temuan di Puskesmas di 6 kabupaten, pedoman teknis untuk semua fungsi manajemen tersebut tidak tersedia di Puskesmas. Walaupun ada, pedoman-pedoman tersebut tidak tersimpan dalam sistem inventory yang baik. Pelatihan tentang fungsifungsi manajemen tersebut juga jarang dilakukan. Pelatihan yang jarang menyebabkan microplanning sudah jarang dilakukan. Perencanaan Puskesmas banyak mengacu pada Renstra Dinkes. Rendahnya kemampuan manajemen Puskesmas terlihat dari beberapa hal. Dari seluruh Puskesmas yang dikunjungi, tidak satupun menyusun perencanaan kebutuhan tenaga kesehatan. Rencana kebutuhan obat juga tidak disusun dengan akurat (tidak evidence based). Temuan di lapangan, terdapat cold chain yang tidak berfungsi. Fungsi monitoring dari Dinas Kesehatan terhadap Puskesmas dan dari Puskesmas terhadap jejaringnya juga tidak berjalan. Sebagai contoh, banyak ditemukan obat kedaluwarsa di Pustu maupun Puksesmas. Salah satu Puskesmas menyampaikan bahwa Puskesmas tersebut menerima kiriman obat dari Dinas Kesehatan kabupaten dengan kondisi dua (2) bulan lagi obat tersebut akan kedaluwarsa. Kondisi ini menunjukkan lemahnya fungsi manajemen baik Puskesmas maupun Dinas Kesehatan. Pemantauan ataupun pengawasan dari Puskesmas terhadap jejaringnya dan fasilitas kesehatan swasta hanya berdasarkan laporan yang disampaikan oleh jejaring dan faskes swasta ke Puskesmas. Fungsi pembinaan untuk faskes swasta (termasuk apotek) tidak berjalan. Keterbatasan SDM yang dimiliki juga menyebabkan fungsi penggerakan pelaksanaan kegiatan di tingkat lapangan tidak dapat berjalan. Oleh sebab itu, penguatan manajemen Puskesmas diperlukan karena menentukan kualitas pelayanan yang akan dilakukan oleh Puskesmas.

74 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS

BAB V KESIMPULAN

76 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS Dalam bab-bab sebelumnya telah disampaikan analisis terhadap 6 isu strategis Puskesmas sebagai pelaksana pelayanan kesehatan dasar. Bab ini berisi tentang kesimpulan dari hasil analisis kajian tersebut. 5.1. Pelayanan Kesehatan Dasar Pelayanan Kesehatan Dasar (PKD) dalam perkembangannya, baik di tingkat nasional maupun global, bukan suatu konsep yang statis. Penetapan PKD didasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan yang dipengaruhi oleh dinamika masalah kesehatan (the dynamic of health needs). Masalah kesehatan berkembang dan berubah mengikuti perubahan epidemiologi kesehatan penduduk. Sementara itu, epidemiologi kesehatan penduduk berubah menurut dinamika interaksi host-agent-environment. Dari perspektif host (penduduk), terjadi transisi epidemiologi yang dipengaruhi struktur umur penduduk (semakin tua) dan perilaku hidup (life style). Dari perspektif agent, terjadi perubahan terus menerus penyebab gangguan kesehatan: kuman, virus, parasit, bahan beracun/berbahaya, dan ruda-paksa (cedera). Demikian juga, perspektif environment juga terus berubah: perubahan iklim (climate change), lingkungan biologis (vektor penyakit), dan lingkungan sosial budaya (ketahanan keluarga, ketahanan sosial, dan budaya). Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa jenis PKD senantiasa perlu di-review untuk menjaga relevansinya dengan interaksi host-agent-environment tersebut di atas. Di Indonesia, isi PKD juga mengalami perubahan dinamis, mulai dari “18 program pokok”, “5 pelayanan terpadu”, “23 pelayanan Puskesmas”, dan “12 pelayanan kesehatan dasar kewajiban daerah (SPM)”. Bukan tidak mungkin dalam perjalanan waktu, jenis-jenis pelayanan dalam PKD terus mengalami perubahan, mengikuti perubahan health needs penduduk. Namun, Laevel & Clark (1968) menegaskan bahwa apapun perubahan tersebut, isi PKD haruslah komprehensif, mulai dari: (1) pelayanan promotif; (2) pelayanan preventif; (3) pelayanan skrining (diagnosis dini dan pengobatan segera); (4) pengobatan dan perawatan (kuratif); dan (5) rehabilitatif. Menurut Laevel & Clark, tidak ada satu penyakitpun (gangguan kesehatan) yang tidak memerlukan kelima jenis atau jenjang pelayanan tersebut. Tidak ada fragmentasi dan/atau dikotomi antara kelima jenjang pelayanan tersebut dalam mengatasi masalah kesehatan. Argumentasi ini menjadi alasan mengapa dalam fungsi Puskesmas tidak bisa dipisahkan antara fungsi melakukan UKM dan UKP.