BAB V | KESIMPULAN 77 5.2. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Puskesmas dalam tatanan sistem pelayanan kesehatan di Indonesia adalah pelaksana pelayanan tingkat pertama atau primer, yang dilaksanakan oleh tenaga-tenaga kesehatan non-spesialistik. Puskesmas adalah sarana terdepan melaksanakan PKD. Sewaktu Puskesmas diperkenalkan dalam Sistem Kesehatan di Indonesia pada tahun 1968, tujuan utamanya adalah untuk mempercepat pemerataan pelayanan kesehatan yang pada waktu itu menjadi masalah besar dalam membangun kesehatan penduduk Indonesia. Sampai dengan sekarang, Puskesmas, yang sudah mencapai 9.767 unit, adalah ujung tombak pelayanan kesehatan di Indonesia yang paling menentukan baiktidaknya indikator kesehatan penduduk. 5.3. Saling Keterkaitan Enam Isu Strategis Keenam isu strategis yang ditelaah dalam kajian ini adalah elemen-elemen sebuah sistem yang disebut Puskesmas. Sebagai elemen sistem maka keenam isu strategis tersebut saling berkaitan satu sama lain dan saling mempengaruhi. Tugas pokok dan fungsi akan menentukan struktur kelembagaan dan organisasi Puskesmas (structure follow functions). Tugas pokok dan fungsi tersebut juga menentukan jenis dan jumlah kebutuhan sumber daya yaitu sumber daya manusia (SDM), obat/alat kesehatan, sarana, biaya dan informasi. Saling keterkaitan tersebut digambarkan dalam diagram berikut ini.
78 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS Gambar 5.1 Diagram Penguatan Pelayanan Kesehatan Dasar FUNGSI Manajemen 1. Tupoksi 2. Kelembagaan 3. SDM 4. Obat/ Alkes 5. Sarana 6. Pembiayaan FUNGSI UKM FUNGSI UKP PPK BLUD Pembina Kesehatan Wilayah FKTP BPJS K UPTD* BOK Kapitasi APBD Dan lainnya Bukan Dikotomi • UKM dalam SPM • UKM non-SPM • Germas • Rujukan • Rujukan Lanjutan tingkat 1 • Rujuk balik Manajemen Keuangan Manajemen Umum Akreditasi Manajemen Pelayanan * FKTP dan PPK BLUD dalam entititas SOTK UPTD Bukan Dikotomi
BAB V | KESIMPULAN 79 5.4. Tugas Pokok dan Fungsi Puskesmas Fungsi utama Puskesmas adalah membina kesehatan wilayah dalam arti luas yaitu menyehatkan wilayah kerjanya dan menyehatkan penduduk dalam wilayah tersebut. Untuk melaksanakan fungsi utama tersebut, Puskesmas melaksanakan tiga sub-fungsi sebagai berikut: (1) Mengobati penduduk yang sakit secara perorangan yang disebut Upaya Kesehatan Perorangan (UKP); (2) Mengurangi atau menghilangkan faktor-faktor yang menyebabkan orang sakit yang disebut Upaya Kesehatan Masyarakat; dan (3) Melaksanakan fungsi manajemen untuk mendukung butir (1) dan (2). Walaupun UKM dan UKP tidak dapat dipisahkan dalam menangani masalah kesehatan, dalam pelaksanaannya terdapat beberapa perbedaan sebagai berikut: 1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) (1) Dilaksanakan dengan cara (i) menggerakkan mesin birokrasi (pemerintah daerah, kecamatan, dan desa); dan (ii) menggerakkan mesin sosial (kader, tokoh masyarakat, tokoh agama, pranata/sistem sosial setempat). (2) Mengutamakan upaya promotif dan preventif. (3) Sasaran UKM adalah penduduk beserta lingkungannya. (4) Dari perspektif komoditas ekonomi, UKM adalah public goods. 2. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) (1) Dilaksanakan dengan mengoperasikan unit atau institusi pelayanan kesehatan (klinik Puskesmas, Rumah Sakit, dan lain-lain). (2) Mengutamakan penyembuhan orang sakit. (3) Sasaran UKP adalah perorangan dan keluarganya. (4) Dari perspektif komoditas ekonomi, UKP adalah private goods. Deskripsi perbedaan antara UKM dan UKP perlu dipahami karena membawa konsekuensi perbedaan dalam hal jenis tenaga yang melakukannya dan dalam hal cara pembiayaannya. Namun perlu ditegaskan bahwa dalam pelaksanaan pelayanan atau upaya kesehatan bagi masyarakat, UKM dan UKP tidak dapat dipisahkan. Jadi, tidak ada dikotomi antara UKM dan UKP. Misalnya, penderita DBD perlu diobati (UKP), tetapi nyamuk Aedes Aegypti perlu diberantas dengan kegiatan fogging dan pembasmian jentik (UKM). Penderita hipertensi perlu diobati (UKP), tetapi untuk menghilangkan atau menurunkan kejadian hipertensi perlu dilakukan skrining dan penyuluhan tentang gaya hidup sehat (UKM).
80 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS 3. Fungsi Manajemen Untuk mendukung fungsi UKM dan UKP, Puskesmas juga melaksanakan fungsi manajemen. Untuk Puskesmas di Indonesia, fungsi manajemen Puskesmas sudah dikembangkan dan terstandar, yaitu (1) Fungsi perencanaan; a. Perencanaan lima (5) tahun yang disebut micro-planning; b. Perencanaan tahunan; (2) Fungsi pengorganisasian; a. Penyusunan SOTK Puskesmas; b. Pembagian tugas dalam struktur organisasi Puskesmas; (3) Fungsi penggerakkan; a. Minilokakarya untuk menyusun PoA; (4) Fungsi monitoring dan evaluasi; a. Pelaksanaan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas Terpadu (SP2TP); b. Akreditasi Puskesmas. 5.5. Kelembagaan Puskesmas Dari hasil review regulasi dan diskusi di lapangan, dapat diambil kesimpulan bahwa status kelembagaan Puskesmas adalah “suatu entitas UPTD yang di dalamnya ada status sebagai FKTP dan PPK-BLUD.” Sebagai UPTD, Puskesmas adalah perpanjangan tangan Dinas Kesehatan untuk membina kesehatan di wilayah kerjanya (kecamatan atau kelurahan). Puskesmas mempunyai otoritas struktural sebagai “pemerintah” di bidang kesehatan di tingkat kecamatan. Ini membawa konsekuensi bahwa Kepala Puskesmas haruslah pegawai pemerintah yang diangkat oleh pemerintah. Artinya, kepala Puskesmas tidak boleh seorang berstatus swasta (bukan PNS). Dengan demikian, Puskesmas mempunyai otoritas menggerakkan masyarakat dan menggunakan sumber daya milik pemerintah. Sebagai FKTP, Puskesmas adalah juga sebuah klinik pengobatan, yang sifatnya adalah fungsional (bukan struktural). Sebagaimana sebuah lembaga “pengobatan”, Puskesmas harus memenuhi persyaratan standar kompetensi klinis dan mempunyai lisensi klinis. Fungsi-fungsi di bawah payung FKTP tetap dalam koordinasi dan pengawasan payung UPTD. Sementara itu, status sebagai PPK-BLUD sebetulnya adalah status kelembagaan opsional, bukan wajib. Kebutuhan menjadi PPK-BLUD muncul karena pelayanan kesehatan
BAB V | KESIMPULAN 81 memerlukan pengelolaan keuangan yang fleksibel mengikuti kebutuhan kesehatan yang dinamis, sedangkan pengelolaan keuangan daerah sering terperangkap pada keputusan politis yang tidak pasti, terutama ketidakpastian kapan keputusan anggaran ditetapkan. Sebagai kesimpulan: (1) Status sebagai UPT Dinas Kesehatan memberikan otoritas kepada Puskesmas untuk melakukan pembinaan kesehatan wilayah dan melaksanakan UKM dengan cara “menggerakkan mesin birokrasi dan mesin sosial”. (2) Status sebagai FKTP BPJS memungkinkan Puskesmas mengembangkan kapasitasnya sebagai klinik pengobatan yang dibutuhkan masyarakat/ peserta JKN. (3) Status sebagai PPK-BLUD memungkinkan Puskesmas melakukan pengelolaan keuangan yang lebih fleksibel dan lebih responsif terhadap kebutuhan biaya operasional UKM dan UKP yang umumnya tidak bisa ditunda. Namun, untuk mendapatkan status PPK-BLUD, harus dipenuhi persyaratan yang cukup ketat, yaitu (i) syarat substantif (memproduksi pelayanan publik); (ii) syarat administratif (izin dan diusulkan oleh Pemda); dan (iii) syarat teknis (memenuhi kriteria kinerja dan keuangan seperti diperlihatkan dalam dokumen RBS atau “Rencana Bisnis Strategis”). Tidak mudah bagi Puskesmas untuk memenuhi syarat tersebut di atas, khususnya syarat ke-3. Oleh sebab itu, sampai dengan tahun 2017, dari total 9.767 Puskesmas hanya 680 Puskesmas (6,9 persen) yang mendapat status PPK-BLUD. 5.6. Sumber Daya Manusia Puskesmas Salah satu temuan penting dalam kajian ini adalah tentang perencanaan kebutuhan SDM tingkat kabupaten. Tidak satu pun dari kabupaten terpilih yang menyusun kebutuhan tenaga sesuai dengan metode yang lazim, yaitu 1) atas dasar standar kebutuhan SDM institusi kesehatan termasuk Puskesmas, RSUD, dan Dinas Kesehatan; dan 2) atas dasar analisis beban kerja (ABK) seperti ditetapkan oleh Kementerian PAN dan RB. Selain itu, terdapat tiga permasalahan sebagai berikut: (1) kesesuaian SDM yang ada dengan standar (kekosongan tenaga tertentu); (2) maldistribusi tenaga antara Puskesmas dalam satu kabupaten; dan (3) kebutuhan akan jenis tenaga lain di luar jenis tenaga dalam Permenkes No.75/2014.
82 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS Pertama, hampir semua Puskesmas di daerah sampel tidak memilliki SDM sempurna seperti yang ditetapkan dalam Permenkes No.75/2014. Sebagai contoh, di Maluku Tengah, beberapa Puskesmas tidak memiliki tenaga dokter. Jenis tenaga yang paling banyak kosong adalah tenaga (1) Kesehatan masyarakat; (2) Sanitarian; (3) Gizi; (4) Analis (lab-medis); (5) Farmasi; dan (6) Dokter gigi. Penyebab utama dari keadaan tersebut adalah kebijakan moratorium pengangkatan PNS yang juga diberlakukan untuk tujuh jenis tenaga kesehatan tersebut di atas, kecuali tenaga dokter, perawat, dan bidan. Kurangnya tenagatenaga tersebut, khususnya tenaga kesehatan masyarakat, sanitarian, dan gizi, berdampak besar terhadap kinerja kegiatan lapangan seperti kunjungan ke Posyandu, kesehatan lingkungan, pengamatan tempat-tempat umum (TTU), dan lain-lain. Kedua adalah masalah “maldistribusi” tenaga kesehatan. Hampir semua kabupaten sampel terjadi maldistribusi tenaga kesehatan. Terdapat Puskesmas yang kekurangan tenaga perawat, sementara menurut perhitungan jumlah perawat di kabupaten bersangkutan lebih dari cukup dan bahkan berlebihan. Ketiga, ada dua jenis tenaga yang sangat diperlukan dan perlu diusulkan untuk menjadi standar ketenagaan Puskesmas. Jenis tenaga tersebut adalah 1) tenaga keuangan dengan jenjang pendidikan D-3 akuntansi; dan 2) tenaga IT untuk mengelola SIK Puskesmas seperti SP2TP dan P-Care dan laporan-laporan lain tentang pelaksanaan program. Kebutuhan D3 akuntansi sangat mendesak terutama bagi Puskesmas yang sudah berstatus PPK-BLUD. Hal ini disebabkan karena laporan keuangan PPK-BLUD harus mengikuti akuntansi akrual (accrual basis), di samping tetap membuat laporan keuangan cash basis. Hal penting lainnya adalah leadership Puskesmas. 5.7. Farmasi dan Alat Kesehatan Obat dan alat kesehatan adalah elemen esensial dalam PKD dan harus tetap dijamin ketersediaan serta mutunya. Kekosongan atau kekurangan obat yang terjadi di Puskesmas terjadi karena kelemahan sisi permintaan (demand) dan sisi pengadaan oleh supplier (supply). Dari sisi demand, sudah ada ketentuan dan pedoman untuk menyusun RKO dan untuk proses pengadaan melalui
BAB V | KESIMPULAN 83 e-catalog. Secara umum, kapasitas Puskesmas dan Dinas Kesehatan untuk menyusun RKO dan aplikasi e-catalog masih lemah. Aplikasi e-catalog tidak lancar juga karena tidak adanya atau terganggunya jaringan internet, terutama di daerah terpencil/gugus pulau. Kekurangan dan kekosongan obat di atasi oleh Puskesmas dan Dinkes dengan cara pengadaan langsung, yaitu membeli ke apotek atau supplier terdekat. Sebagai konsekuensinya, obat tersebut harus “dibayar” oleh pasien. Praktik semacam ini memang tidak didukung dalam peraturan, tetapi tetap dilakukan karena Puskesmas tidak mungkin beroperasi tanpa obat. Beberapa usulan untuk membenahi masalah obat di Puskesmas adalah pelatihan Dinkes dan Puskesmas untuk penyusunan RKO serta adanya regulasi untuk membolehkan pengadaan/pembelian obat di luar sistem e-catalog pada keadaan darurat (misalnya, terputusnya jaringan internet). 5.8. Pembiayaan Puskesmas Dari segi jumlah, Puskesmas relatif tidak kekurangan anggaran. Masalah utamanya adalah keterlambatan realisasi. Hal ini terjadi dengan dana DAK non-fisik yang diperlakukan sebagai bagian dari APBD sehingga realisasinya harus menunggu keputusan anggaran (RAPBD). Keterlambatan realisasi ini (di beberapa daerah baru bulan Juli tahun berjalan) mengganggu kelancaran kegiatan UKM. Hal yang sama terjadi dengan dana kapitasi, yang diharuskan masuk kas daerah terlebih dahulu. Dengan demikian, realisasinya juga harus menunggu pengesahan RAPBD oleh DPRD. Ketika realisasi dilaksanakan, telah terjadi akumulasi dana kapitasi, khususnya dana 40 persen untuk operasional Puskesmas, dengan jumlah yang besar. Sebagai contoh, di Kabupaten Majalengka, pada bulan Juli 2017, sudah terdapat Rp8 miliar dana kapitasi “parkir di kas daerah”. Apabila dana tersebut dicairkan, Puskesmas menghadapi kendala untuk menghabiskannya secara benar. Isu pembiayaan lainnya adalah isu “ketidakadilan” insentif antara staf Dinas Kesehatan dan Puskesmas, disebabkan oleh kesenjangan yang tinggi antara remunerasi jasa pelayanan yang diterima Puskesmas dengan Dinas Kesehatan. Pada masa yang lalu, dalam alokasi dana BOK dan Jamkesmas terdapat insentif untuk Dinas Kesehatan yang membina Puskesmas dalam menyusun dan realisasi dana BOK dan Jamkesmas tersebut. Oleh sebab itu, diharapkan agar insentif untuk “jasa pembinaan” yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan dan “jasa pelayanan UKM” yang dilakukan Puskesmas masuk dalam komponen alokasi BOK. Jasa UKM untuk staf Puskesmas tersebut identik dengan jasa pelayanan UKP dalam kapitasi. Kedua jasa pelayanan tersebut diintegrasikan dan pembagiannya diatur melalui keputusan daerah.
84 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS 5.9. Manajemen Puskesmas Fungsi manajemen Puskesmas sudah dikembangkan sejak lama, yang terdiri dari perencanaan, penggerakkan dan monitoring/evaluasi, didukung dengan manajemen informasi. Masing-masing fungsi manajemen tersebut sudah dikembangkan pedoman atau petunjuk teknisnya. Untuk perencanaan, Puskesmas menyusun rencana sebagai berikut: 1) Microplanning, yaitu rencana lima tahun yang mengacu pada Renstra Dinas Kesehatan. 2) Rencana tahunan, yang berisi Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) Puskesmas selama satu tahun. Renja tersebut disusun setelah mendapat arahan dari Dinas Kesehatan. 3) Plan of Action (PoA), yaitu rencana kerja bulanan, yang disusun dengan proses microplanning. Saat ini, microplanning disusun untuk mengusulkan anggaran dari DAK non-fisik. Untuk fungsi penggerakan, Dinas Kesehatan melakukan supervisi terhadap kegiatan Puskesmas, termasuk kegiatan UKM dan UKP. Kemudian, Puskesmas melakukan manajemen untuk pengelolaan (i) SDM; (ii) logistik: obat dan alat kesehatan; dan (iii) keuangan. Yang terakhir adalah manajemen sistem informasi, yaitu mengelola Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP), laporan keuangan (SPJ DAK non-fisik dan penggunaan dana kapitasi), P-Care dan SIKDA (di Provinsi NTT). Seluruh Puskesmas yang dikunjungi mengeluh akan beban kerja untuk mengelola sistem informasi tersebut. Sebagai contoh, Puskesmas harus mengisi sekitar 720 item data setiap bulan untuk SP2TP. Di Provinsi NTT, SIKDA banyak berisi item yang sama dengan SP2TP, akan tetapi menggunakan form berbeda. Laporan SPJ DAK non-fisik diisi setiap bulan dan menjadi syarat untuk mendapatkan dana DAK non-fisik bulan berikutnya. Pengisian SPJ DAK non-fisik memakan tenaga dan waktu yang lama.
BAB VI REKOMENDASI KEBIJAKAN
86 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS Bab ini berisi tentang rekomendasi kebijakan untuk penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. Dalam jangka pendek, rekomendasi hasil kajian ini dapat segera memecahkan masalah-masalah operasional pelaksanaan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. Sementara itu, dalam jangka menengah dan jangka panjang, hasil kajian ini berguna sebagai masukan untuk merumuskan RPJMN 2020-2024. 6.1. Puskesmas sebagai Unit Strategis dalam Sistem Kesehatan Nasional Puskesmas, yang saat ini berjumlah 9.767 unit dan 2.277 di antaranya berada di lokasi terpencil dan sangat terpencil, adalah “unit pelayanan kesehatan” paling strategis dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia. 1. Puskesmas adalah satu-satunya unit pelayanan kesehatan yang output kegiatannya sekaligus berkaitan dengan indikator-indikator program prioritas seperti tercantum dalam RPJMN, SPM, PISPK, dan SDGs. 2. Puskesmas adalah pelayanan kesehatan terdepan yang melakukan (eksekusi) kebijakan paradigma sehat secara riil di lapangan. 3. Puskesmas adalah instrumen pemerataan pelayanan kesehatan untuk seluruh penduduk. 4. Puskesmas adalah instrumen untuk mengurangi disparitas derajat kesehatan antarwilayah dan instrumen untuk mewujudkan keadilan di bidang kesehatan. 5. Puskesmas berperan besar mengurangi atau mencegah eskalasi biaya kesehatan, karena pelayanan Puskesmas bersifat “intervensi hulu” dalam proses epidemiologi dan patofisiologi gangguan kesehatan penduduk. Dengan posisi yang sangat strategis tersebut maka penguatan Puskesmas harus menjadi prioritas nasional dan prioritas daerah. Upaya penguatan Puskesmas harus tercantum dalam kebijakan nasional dan daerah, yaitu dalam RPJMN dan RPJMD. 6.2. Kebijakan Afirmasi untuk Puskesmas di Daerah Terpencil dan Sangat Terpencil Dengan posisi Puskesmas yang sangat strategis dan sangat vital melaksanakan berbagai kebijakan dan program kesehatan maka perlu terobosan-terobosan untuk memperkuat kapasitas Puskesmas tersebut. Secara umum, tiga hal yang menghambat kinerja Puskesmas, yaitu
BAB VI | REKOMENDASI KEBIJAKAN 87 (1) Kekurangan tenaga atau tenaga yang ada tidak sesuai standar; (2) Ketersediaan obat/vaksin/alkes dan BMHP (bahan medis habis pakai); dan (3) Ketersediaan anggaran/dana secara tepat waktu. Ketiga masalah tersebut dialami hampir oleh semua Puskesmas, terutama Puskesmas berlokasi di daerah terpencil/sangat terpencil yang jumlahnya adalah 2.277 Puskesmas. Langkah terobosan berupa kebijakan afirmasi oleh Pemerintah Pusat mencakup (i) pengadaan dan penempatan tenaga Puskesmas; (ii) pengadaan obat/alkes dan BMHP; dan (iii) pengadaan biaya operasional Puskesmas. Paling tidak kebijakan afirmatif ini diberlakukan untuk memperkuat 2.277 Puskesmas terpencil/sangat terpencil. Untuk pengadaan tenaga, sudah dilaksanakan melalui Program Nusantara Sehat. Untuk pengadaan obat/alkes, sudah ada model obat program nasional yang dijalankan selama ini (misalnya pengadaan obat TBC, vaksin, obat filaria, obat malaria, dan lain-lain). Model tersebut bisa dipeluas item-nya sesuai dengan item kebutuhan obat Puskesmas yang direncanakan melalui e-catalog dan Fornas. Untuk biaya operasional Puskesmas, hambatan utama yang terjadi adalah keterlambatan realisasi RAPBD. Sebelum tahun 2016, dana operasional tersebut diadakan oleh pusat dan disalurkan dalam bentuk BOK, yang penyalurannya dilakukan melalui mekanisme TP (Tugas Perbantuan). Sejak tahun 2016, penyaluran BOK dilakukan melaui DAK non-fisik. Kedua cara penyaluran tersebut, baik sebagai TP maupun sebagai DAK non-fisik, mengandung kelemahan yang mengakibatkan realisasinya tidak tepat waktu. Di tingkat lapangan, keadaan ini sangat mempengaruhi kinerja Puskesmas yang pada gilirannya memperlambat perbaikan indikator-indikator kesehatan. Oleh sebab itu, perlu dilakukan kajian khusus untuk menemukan cara paling tepat untuk mencukupi biaya operasional Puskesmas, terutama dalam melaksanakan UKM. Sebagai acuan, bisa disetarakan dengan penyaluran dana desa yang langsung ke desa-desa. Penyaluran dana model dana desa tersebut perlu dilakukan untuk Puskesmas di daerah terpencil/sangat terpencil. 6.3. Menegaskan Fungsi Puskesmas Fungsi Puskesmas adalah (i) membina kesehatan wilayah, (ii) melaksanakan UKM dan UKP dan (iii) melaksanakan manajemen pelayanan kesehatan dalam konteks wilayah kerjanya. Ketiga fungsi tersebut dijelaskan berikut ini. Pembina kesehatan wilayah
88 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS Sejak mulai dikembangkan dan dimasukkan dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia (1968), Puskesmas diberikan tugas dan kewenangan sebagai “pembina kesehatan wilayah”. Berarti Puskesmas bukan saja unit fungsional pelayanan kesehatan, tetapi adalah juga unit struktural dalam sistem birokrasi pemerintah. Artinya, Puskesmas adalah perpanjangan tangan Dinas Kesehatan untuk membina kesehatan dalam wilayah kecamatan/kelurahan. Peran sebagai pembina kesehatan wilayah tersebut dipahami dan disepakati oleh semua stakeholder mulai dari tingkat Puskesmas, kabupaten/kota, provinsi, dan pusat. Semua menyatakan bahwa pembinaan kesehatan wilayah adalah peran sentral Puskesmas. Namun demikian, semua juga menyatakan bahwa konsep “pembina kesehatan wilayah” tersebut belum jelas secara operasional. Konsep tersebut dapat dirasakan dan dipahami urgensinya, tetapi belum jelas bagaimana melaksanakannya secara konkret. Oleh sebab itu, langkah segera yang perlu diambil adalah memperjelas konsep “pembina kesehatan wilayah tersebut” dalam bentuk (i) petunjuk teknis tentang apa yang perlu dilakukan Puskesmas; (ii) mandat atau otoritas/kewenangan Puskesmas untuk melaksanakannya; dan (iii) sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan petunjuk teknis tersebut. Selain itu, perlu penegasan kewenangan Puskesmas sebagai koordinator dan pembina semua unit-unit pelayanan kesehatan dalam wilayah kerjanya, termasuk unit pelayanan swasta (klinik swasta, praktik perorangan, dan lain-lain). Pelaksana UKM dan UKP pada tingkat dasar (primer) Puskesmas adalah satu-satunya unit pelayanan kesehatan yang bisa melakukan intervensi holistik dan komprehensif dalam mengatasi masalah atau gangguan kesehatan, yaitu mulai dari (i) promosi kesehatan, (ii) pencegahan, (iii) skrining, (iv) pengobatan, dan (vi) rehabilitasi. Konsep holistik menyatakan bahwa dalam mengatasi gangguan kesehatan pada tingkat individu (perorangan), lima jenjang pelayanan tersebut harus diberikan secara lengkap, tidak boleh parsial. Pemberian pelayanan kepada perorangan ini disebut sebagai Upaya Kesehatan Perorangan (UKP). Pelayanan dalam UKP tersebut dilaksanakan berupa pelayanan klinik dalam patron hubungan antara tenaga medis dengan pasien dan/atau keluarga. Pelayanan holistik dan komprehensif tersebut juga harus diterapkan dalam melayani kelompok masyarakat, yang disebut sebagai Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Pelayanan kesehatan dalam UKM dilaksanakan dalam patron hubungan antara Puskesmas dengan masyarakat. Keberhasilan UKM ditentukan oleh kemampuan Puskesmas untuk (i) menggerakkan mesin birokrasi (kecamatan dan desa) serta (ii) menggerakkan mesin sosial (tokoh
BAB VI | REKOMENDASI KEBIJAKAN 89 masyarakat dan pranata adat). Kesimpulannya, fungsi Puskesmas adalah melaksanakan UKP dan UKM, yang keduanya tidak bisa dipisahkan. Kedua fungsi tersebut perlu dibuat jelas dan dipahami oleh semua pelaku kesehatan. Tabel 6.1 Persamaan dan Perbedaan antara UKM dan UKP UKM UKP Jenis pelayanan Promotif, preventif, skrining, kuratif, rehabilitatif Promotif, preventif, skrining, kuratif, rehabilitatif Sasaran Kelompok/masyarakat Individu/keluarga Cara pelaksanaan dan kompetensi yang diperlukan • Menggerakkan mesin birokrasi • Menggerakkan mesin sosial Menggerakkan mesin institusi fasilitas kesehatan Pola hubungan Puskesmas dengan sasaran Pola hubungan Puskesmas dengan masyarakat Pola hubungan tenaga medis dengan pasien Dalam pembangunan kesehatan masyarakat, UKM dan UKP tidak bisa dipisahkan (tidak bisa diperlakukan sebagai suatu dikotomi). Pemisahan UKM dan UKP, memiliki konsekuensi (1) Apabila hubungan arus informasi antara UKP dan UKM terputus (misalnya, klinik swasta tidak melapor kepada Puskesmas) maka kegiatan perbaikan kesehatan masyarakat akan menjadi parsial. Misalnya, masalah DBD hanya di atasi dengan pengobatan saja tanpa melakukan fogging; hipertensi hanya dengan pengobatan tanpa kegiatan skrining, dan penyuluhan kesehatan secara massal. (2) Karena pelayanan UKP dibayar melalui kapitasi dan dalam dana kapitasi ada jasa pelayanan, akan terjadi ketidakadilan antara tenaga kesehatan yang bekerja di klinik swasta dengan tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas. Dengan kata lain, mengobati orang sakit dianggap lebih mempunyai nilai ekonomi daripada mengobati masyarakat yang sakit. Beberapa alasan lain mengapa Puskesmas harus tetap melaksanakan UKM dan UKP sekaligus, yaitu sebagai berikut: (i) Secara empiris semua jenis masalah kesehatan memerlukan upaya promotifpreventif-skrining-pengobatan-rehabilitatif. Pendekatan parsial tidak akan menuntaskan penyelesaian masalah kesehatan. (ii) Secara teoretis, penanganan masalah kesehatan, baik masalah kesehatan masyarakat maupun masalah kesehatan perorangan, memerlukan
90 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS penanganan komprehensif yaitu promotif-preventif-skrining-pengobatanrehabilitatif (Laevel & Clark 1968), yang dilaksanakan secara holistik-eklektik (Kusumanto Setyonegoro, 1968). (iii)Dari perspektif peraturan perundangan, dalam pasal 47 UU 36/2009 tentang Kesehatan dinyatakan bahwa “Upaya kesehatan diselenggarakan dalam bentuk kegiatan dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh, dan berkesinambungan.” (iv)Pemisahan UKM oleh Puskesmas dan UKP oleh klinik swasta saja akan menyebabkan BPJS kehilangan legitimasi mengelola dana PBI karena sekarang ini sebagian besar PBI berobat ke Puskesmas. Tidak mudah memindahkan PBI segera berobat ke klinik swasta saja karena klinik swasta belum banyak tersedia di banyak daerah terpencil. Tanpa menangani pembiayaan PBI maka BPJS melanggar prinsip solidaritas sosial yang ditetapkan dalam peraturan perundangan. Dalam hal UKP diselenggarakan oleh klinik swasta, yang layak dilakukan di kota-kota maka peran Puskesmas sebagai pembina kesehatan wilayah menjadi semakin penting. Puskesmas tetap menjadi koordinator klinik-klinik swasta yang ada di wilayah kerjanya. Dengan demikian, kasus-kasus yang diobati di klinik swasta dan memerlukan intervensi UKM (misalnya DBD, penyakit menular lainnya, keracunan makanan, dan lain-lain) dilaporkan kepada Puskesmas. Selanjutnya, Puskesmas melakukan UKM yang diperlukan untuk kasus-kasus yang dilaporkan tersebut. Argumentasi di atas menegaskan bahwa fungsi Puskesmas adalah melaksanakan UKM dan UKP sekaligus. Manajemen pelayanan kesehatan primer Puskesmas juga melaksanakan beberapa fungsi manajemen kesehatan di wilayah kerjanya yang meliputi kegiatan, sebagai berikut: (1) Melaksanakan Sistem Informasi Kesehatan tingkat kecamatan yang sumber datanya berasal dari a. Kegiatan pelayanan Puskesmas sebagai FKTP BPJS; b. Kegiatan UKM di masyarakat; c. Kegiatan surveilans di masyarakat; dan d. Laporan-laporan dari unit kesehatan dalam wilayah kerja Puskesmas (bidan, Pustu, Poskesdes, Posyandu, Posbindu, klinik swasta dan lainlain). (2) Melaksanakan perencanaan kesehatan yang terdiri dari a. Rencana lima tahun (Microplanning), mengacu pada Renstra Dinkes; dan
BAB VI | REKOMENDASI KEBIJAKAN 91 b. Rencana tahunan yang menghasilkan RKA (Rencana Kerja dan Anggaran) tahunan. (3) Melaksanakan koordinasi, monitoring dan supervisi terhadap kegiatan Puskesmas dalam pelaksanaan UKM dan UKP. (4) Melaksanakan manajemen unsur yang terdiri dari: a. Manajemen SDM; b. Manajemen obat/logistik; dan c. Manajemen keuangan. 6.4. Kelembagaan Puskesmas Peraturan yang ada sudah cukup jelas menetapkan status kelembagaan Puskesmas, sebagai berikut: (1) UPT Dinas Kesehatan (PP-18/2016 dan PMK-75/2014); (2) FKTP BPJS (PMK-19/2014); dan (3) PPK-BLUD (opsional) (Permendagri-61/2007). Ketiga status kelembagaan tersebut sudah cukup untuk pelaksanaan tugas pokok dan fungsi Puskesmas. Kelembagaan Puskesmas adalah “suatu entitas UPTD yang di dalamnya ada status sebagai FKTP dan PPK-BLUD.” Sebagai UPTD, Puskesmas adalah perpanjangan tangan Dinas Kesehatan untuk membina kesehatan di wilayah kerjanya (kecamatan atau kelurahan). Dengan otoritas struktural yang dimiliki, Kepala Puskesmas haruslah pegawai pemerintah (berstatus PNS), memiliki leadership yang baik dan wawasan kewilayahan, serta memiliki otoritas birokrasi pemerintah. Sebagai FKTP, Puskesmas harus memenuhi persyaratan standar kompetensi klinis dan mempunyai lisensi klinis. Sementara itu, status sebagai PPK-BLUD sangat membantu meningkatkan kinerja Puskesmas. Namun, jumlah Puskesmas yang sudah menjadi PPK-BLUD masih sedikit dan pertambahannya lamban karena persyaratan untuk menjadi PPK-BLUD tidak mudah dipenuhi. Konversi menjadi PPK-BLUD perlu dipercepat. Disarankan agar Kepala Daerah menyusun rencana mempercepat proses konversi Puskesmas menjadi PPKBLUD tersebut. Beberapa daerah yang telah mendapatkan status PPK-BLUD bagi seluruh Puskesmas adalah Kabupaten Bondowoso, Kabupaten Situbondo, dan Kabupaten Bandung.
92 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS 6.5. Sumber Daya Manusia Puskesmas Beberapa kebijakan untuk menjamin kecukupan jenis dan jumlah SDM Puskesmas sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya adalah sebagai berikut: 1. Mencabut moratorium pengangkatan tenaga esensial Puskesmas Keputusan Bersama Kementerian PAN dan RB, Kemendagri, dan Kemenkeu tentang moratorium pengangkatan PNS perlu segera direvisi dengan menambahkan pengecualian untuk (i) tenaga kesehatan masyarakat; (ii) tenaga sanitarian; (iii) tenaga gizi; (iv) tenaga farmasi; dan (v) tenaga lab-medis. Alasan utamanya adalah tenaga tersebut sangat esensial untuk pelaksanaan kegiatan UKM (tenaga kesehatan masyarakat, sanitarian dan gizi) serta menjaga mutu pelayanan UKP (tenaga farmasi dan lab-medis). Alasan lainnya adalah secara empiris tidak pernah ada “moratorium sakit” (penduduk berhenti sakit). Namun, yang terjadi sebaliknya adalah kebutuhan pelayanan kesehatan semakin meningkat dari waktu ke waktu. 2. Penambahan jenis tenaga Puskesmas Permenkes No.75/2014 tentang standar jenis tenaga Puskesmas perlu direvisi dengan menambahkan dua jenis tenaga lagi, yaitu 1) tenaga manajemen/pelaporan keuangan; dan 2) tenaga pengelola sistem informasi dengan latar belakang IT. Penambahan 2 jenis tenaga tersebut bukan berarti bahwa Kemenkes yang bertanggung jawab untuk menyediakan tenaga tersebut. Tanggung jawab pengelolaan tenaga kesehatan adalah daerah sebagaimana amanat UU No.23/2014 tentang Pemerintahan Daerah. Daerah bisa mencari cara-cara inovatif untuk melengkapi SDM Puskesmas dengan dua jenis tenaga tambahan tersebut. 3. Penyusunan rencana kebutuhan tenaga kesehatan daerah Setiap daerah melalui Dinas Kesehatan kabupaten perlu menyusun rencana kebutuhan dan pengelolaan tenaga kesehatan daerah, meliputi tenaga Puskesmas, tenaga RSUD dan tenaga Dinas Kesehatan sendiri. Seperti ditetapkan dalam UU 23/2014, salah satu urusan pemerintah di bidang kesehatan adalah pengelolaan SDM kesehatan, termasuk menyusun rencana kebutuhan tenaga. Dinas Kesehatan kabupaten perlu ditingkatkan kemampuannya untuk menyusun rencana kebutuhan tenaga kesehatan kabupaten tersebut. Salah satu metode menyusun kebutuhan tenaga pada tingkat institusi adalah metode ABK (Analisis Beban Kerja) seperti ditetapkan oleh Menpan dan RB. Cara lain adalah menggunakan standar tenaga institusi (Puskesmas, RSUD dan Dinkes), melihat kekurangan tenaganya dan menyusun rencana pengadaan/pengangkatannya dalam kurun waktu tertentu (misalnya 5 tahun).
BAB VI | REKOMENDASI KEBIJAKAN 93 4. Mengatasi maldistribusi tenaga Puskesmas Maldistribusi tenaga Puskesmas terjadi di semua daerah (hasil analisis data PPSDM 2016 tentang situasi tenaga Puskesmas). Terjadi “penumpukan” tenaga tertentu di Puskesmas perkotaan, terutama perawat dan bidan. Perbaikan masalah maldistribusi ini perlu menjadi kebijakan di semua daerah. Pertama, daerah disarankan untuk menemukan faktor penyebab terjadinya maldistribusi tersebut. Penyebab tersebut mungkin berbedabeda antarwilayah. Sebagai contoh, pernah dilakukan penelitian di dua kabupaten di Provinsi NTT (Proyek AIPMNH) dan menemukan bahwa penyebab utama staf Puskesmas enggan tetap berada di Puskesmas terpencil, yaitu adanya “praktik KKN”, yaitu dalam bentuk “surat sakti” permintaan mutasi tempat kerja ke Puskesmas “empuk”. Penyebabnya bukan hanya soal insentif dan fasilitas seperti asumsi selama ini. Kedua kabupaten tersebut kemudian mengeluarkan Peraturan Bupati tentang syarat-syarat pindah tempat kerja, yang dapat dipakai oleh Kadinkes dan BKD untuk menetralisir “surat sakti” tersebut. Dasar hukum atau regulasi di tingkat daerah yang mengatur penempatan tenaga kesehatan solusi strategis untuk mengatasi maldistribusi tenaga kesehatan. 5. Pimpinan Puskesmas Wawasan Kewilayahan (adaptif dengan lingkungan) Diskusi mendalam di Provinsi Maluku membuka isu tentang pentingnya kepemimpinan/leadership seorang kepala Puskesmas. Kepala Puskesmas yang bekerja di daerah gugus pulau perlu memiliki “wawasan bahari”. Di Papua, kepala Puskesmas di daerah penuh tantangan seperti Papua perlu memiliki “jiwa kepetualangan” (dalam arti positif). Menjadi kepala Puskesmas juga perlu memiliki pemahaman tentang “budaya lokal”. Konsep “wawasan bahari”, “jiwa kepetualangan”, dan “memahami budaya lokal” memang masih memerlukan rumusan konseptual dan operasional yang jelas. Tetapi maksudnya jelas, yaitu tipologi pemimpin Puskesmas harus sesuai dan adaptif dengan lingkungan wilayah kerjanya, yaitu lingkungan alam dan lingkungan sosial-budaya setempat. Pengembangan wawasan kepemimpinan seperti disebutkan harus diintegrasikan dalam pendidikan sarjana kedokteran. Posisi sebagai birokrat pemerintah Pimpinan Puskesmas adalah pimpinan sebuah UPT di bawah birokrasi pemerintah daerah melalui Dinas Kesehatan. Dalam menyelenggarakan tugasnya, pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan melaksanakan tata
94 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS cara/tata kerja birokrasi kepemerintahan. Konsekuensinya, pemimpin Puskesmas perlu dibekali dengan pemahaman tentang peraturanperundangan, mekanisme kerja dan tata laksana birokrasi di tingkat kabupaten/kota, kecamatan, dan desa. 6.6. Farmasi dan Alat Kesehatan Farmasi dan alat kesehatan merupakan elemen esensial dalam penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. Beberapa rekomendasi kebijakan untuk penguatan logistik farmasi dan alat kesehatan di Puskesmas adalah 1. Peningkatan kapasitas Puskesmas dan Dinas Kesehatan dalam menyusun rencana kebutuhan obat (RKO); dan 2. Diperlukan regulasi untuk pengadaan/pembelian obat di luar sistem e-catalog pada keadaan darurat (misalnya, terputusnya jaringan internet). 6.7. Meningkatkan Efektivitas Pembiayaan Beberapa kebijakan dan intervensi yang perlu dilakukan untuk meningkatkan efektivitas pembiayaan kesehatan di tingkat daerah, khususnya di tingkat Puskesmas, yaitu a) Peningkatan alokasi anggaran Dinas Kesehatan sebagai pembina Puskesmas, termasuk adanya sistem remunerasi bagi staf Dinkes; b) Adanya jasa pelayanan untuk tenaga UKM yang diintegrasikan dalam BOK atau DAK non-fisik. Jasa pelayanan ini diintegrasikan dengan jasa pelayanan dari kapitasi yang kemudian diatur pembagiannya dengan SK daerah; c) Sinkronisasi regulasi antara pusat dan daerah terkait dengan kebijakan tata kelola pembiayaan daerah; dan d) Penegasan bahwa APBD kabupaten/kota wajib mengalokasikan anggaran untuk pencapaian target SPM di bidang kesehatan. 6.8. Peningkatan Manajemen dan Mutu Pelayanan Puskesmas Cara efektif untuk meningkatkan manajemen Puskesmas sekaligus peningkatan mutu pelayanannya adalah akreditasi Puskesmas. Pedoman pelaksanaan akreditasi Puskesmas sudah ditetapkan dalam PMK 46/2016 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi. Daerah perlu memasukkan akreditasi Puskesmas dalam Renstra Kesehatan masing-masing, dengan target akhir
BAB VI | REKOMENDASI KEBIJAKAN 95 semua Puskesmas di wilayah kerjanya terakreditasi. Selain itu, diperlukan penyederhanaan laporan Puskesmas (laporan terintegrasi P-Care, SIKDA, SP2TP, SPJ DAK Non Fisik, SPJ PPK-BLUD) dalam rangka mengurangi beban administrasi Puskesmas. Pelaporan juga perlu didorong dengan menggunakan sistem online, yang divalidasi oleh Dinkes setempat. 6.9. Pelatihan Puskesmas Salah satu hasil kajian ini adalah kurangnya pelatihan untuk memperkuat (i) kemampuan manajemen dan (ii) kemampuan teknis pelayanan dalam UKM dan UKP. Untuk pelatihan manajemen Puskesmas, Kemenkes sudah menyusun pedoman/modul pelatihan manajemen tersebut. Pelatihan sudah dilakukan untuk sejumlah Puskesmas. Mengingat jumlah Puskesmas yang sangat banyak (9.677 unit dan tersebar di 540 kabupaten/kota), perlu direncanakan dan dilaksanakan strategi pelatihan berjenjang. Pertama, perlu dilatih pelatih manajemen Puskesmas di tingkat provinsi dalam bentuk training of trainer (TOT). Hasilnya adalah sebuah Tim Pelatih Manajemen Puskesmas di setiap provinsi. Selanjutnya, Tim Pelatih Provinsi tersebut melatih semua Dinas Kesehatan kabupaten/kota di wilayahnya untuk mampu melatih dan memberikan bimbingan teknis kepada semua Puskesmas di wilayah kabupaten/ kota masing-masing. Demikian juga untuk kemampuan teknis pelayanan, sudah banyak buku pedoman teknis disusun untuk masing-masing program. Misalnya, pedoman program imunisasi, pedoman MTBS, pedoman program malaria, TB, KIA, dan lain-lain. Ternyata pedoman-pedoman tersebut tidak tersedia di Puskesmas maupun Dinas Kesehatan. Rekomendasi atau solusi untuk permasalahan tersebut adalah sebagai berikut: (1) Membuat file elektronik pedoman teknis pelayanan UKM dan UKP dan mendiseminasikannya kepada semua Dinas Kesehatan dan Puskesmas; (2) Mencetak hardcopy pedoman-pedoman tersebut dan dibagikan kepada semua Dinkes untuk diperbanyak sendiri oleh Dinkes dan dibagikan kepada semua Puskesmas; dan (3) Provinsi (Bapelkes) menyelenggarakan pelatihan teknis pelayanan Puskesmas secara berkala dan secara bertahap mencakup semua Puskesmas.
96 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS
DAFTAR PUSTAKA 97 AIPHSS. 2013. Reformasi Puskesmas: Peningkatan Kualitas Pelayanan Puskesmas Dengan Pelibatan Peran Serta Masyarakat. AIPMNH. AIPHSS. 2011. Australia – Indonesia Partnership for Health Systems Strengthening 2011-2016. Program Design Document AIPMNH. 2014. Inovasi dalam Perencanaan dan Manajemen Kesehatan di NTT. Jakarta: AIPMNH AIPMNH. 2015. Report on Best Practice of AIPMNH supported projects in NTT. Jakarta: AIPMNH Arrimes. 2005. Manajemen Puskesmas (-.). Jakarta: Sagung seto. Ascobat Gani, Isti Ratnaningsih, & Sarojini. 2008. Benefit Monitoring and Evaluation Proyek DHS-1. Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, Departemen Kesehatan RI. Ascobat Gani,.[et al]. 2007. Modul Advokasi. Jakarta: Nisa Rindo Jaya Abadi. Ascobat Gani,.[et al]. 2007. Modul Pelatihan Perencanaan dan Penganggaran Kesehatan Terpadu (P2KT). Jakarta: Nisa Rindo Jaya Abadi. Ascobat Gani. 2007. Pedoman Reformasi Sektor Kesehatan “Health Sector Reform” (HSR). Jakarta: Nisa Rindo Jaya Abadi. Ascobat Gani. 2008. Best Practice and Lesson Learnt Proyek DHS-1. Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, Departemen Kesehatan RI. Bank Dunia. 2014. Supply Side Readiness. (Bahan untuk Health Sector ReviewBappenas 2014). Jakarta: World Bank Budiyanto, A. 2011. Badan Penyantun Puskesmas (BPP): Wadah Masyarakat Peduli Kesehatan Mitra Puskesmas. Jakarta: Sunda Kelapa Pustaka. Cevik, Sozmen, Kilic. 2017. How Primary Care Reforms Influenced Health Indicators in Manisa District in Turkey: Lessons for General Practitioners Depkes RI. 1986. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas (Microplanning) (Cet.1.). Jakarta: Depkes RI. Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA Kementerian Kesehatan RI. (2011). Prosedur Tetap Penyelenggaraan Administrasi Keuangan Bantuan Operasional Kesehatan Tahun 2012. DAFTAR PUSTAKA
98 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA Kementerian Kesehatan RI. (2012). Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan Tahun 2013 Effendy, Nasrul. 1997. Dasar-Dasar Keperawatan Kesehatan Masayarakat. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Instruksi Presiden Nomor 5 tahun 1974 tentang Penempatan Dokter sebagai PNS di Puskesmas Instruksi Presiden Nomor 4 Tahun 1977 tentang Program Bantuan Pembangunan Sarana Kesehatan 1977/1978 Kabupaten Bintan. 2015. Perbandingan Pelayanan Puskesmas sebelum dan sesudah menjadi PPK-BLUD di Kabupaten Bintan 2013-2015. Kementerian Kesehatan. 2009. Keputusan Kemenkes RI Nomor: 857/MENKES/ SK/IX/2009 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia Kesehatan di Puskesmas (-.). Jakarta: BPPSDM. Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional. 2014. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional 2015-2019. Jakarta: Bappenas Kementerian Kesehatan. 2016. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2016. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/MENKES/SK/ II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 99A/Menkes/SK/ III/1982 tentang Berlakunya Sistem Kesehatan Nasional Setyonegoro, Kusumanto. 1957. Pendekatan Eklektik-Holistik di Indonesia dengan Minat Khusus terhadap Masalah Schizofrenia. Disertasi. Jakarta: FKUI Laevell & Clark. 1940. The Five Levels of Diseases Prevention. Laura Chaterine Lawung dan Mahfud Sholihin. (2009). Evaluasi Kinerja Puskesms yang menerapkan PPK-BLUD di Kota Balikpapan. Laura K. Muldoon, William E. Hogg and Miriam Levitt. 2006. Primary Care (PC) and Primary Health Care (PHC): What is the Difference?, Canadian Journal of Public Health, Vol. 97, No. 5 (September/October 2006), pp. 409-411, Canadian Public Health Association. Li, X., Lu, J., Hu, S., Cheng, K. K., De Maeseneer, J., Meng, Q., … Hu, S. (2017, December 9). The Primary Health-Care System in China. The Lancet. Lancet Publishing Group. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)33109-4 Peraturan Bersama Menpan-RB, Kemendagri, Kemenkeu tahun 2011 tentang Moratorium Pengangkatan PNS baru
99 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah. Peraturan Menteri Desa PDTT Republik Indonesia Nomor 21 tahun 2015 tentang Penetapan Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2016 Peraturan Menteri Desa PDTT Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2016 tentang Dana Desa Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2015 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada FKTP Milik Pemerintah Daerah Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2015 tentang Penempatan Tenaga Puskesmas melalui Nusantara Sehat Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2017. DAFTAR PUSTAKA
100 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2015 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Bidang Kesehatan serta Sarana dan Prasarana Penunjang Sub Bidang SARPRAS Kesehatan Tahun Anggaran 2016. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 tahun 2014 tentang Dana Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2015-2019 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional. Pongpisut Jongudomsuk dkk. 2015. Thailand Health System Review. PPK-UGM. 2012. Studi Hambatan Pengeluaran dan Pembiayaan Puskesmas di NTT dan Jawa Timur. Yogyakarta: UGM Proyek Kesehatan Keluarga dan Gizi. 2002. ARRIME: Pedoman Manajemen Puskesmas. Jakarta: Departemen Kesehatan RI Ryadi, Alexander Lucas Slamet. 2016. Ilmu Kesehatan Masyarakat. Yogyakarta: CV. Andi Offset SKB Sekjen Kemenkes dan Direktur BPJS Nomor 3 tahun 2016 tentang Pembayaran Kapitasi Berbasis Komitmen Kinerja Suryani, Nurul Dwi dan Solikhah. (2013). Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) di Wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten Dompu Provinsi NTB. KESMAS. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pembagian Urusan Pemerintah Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah.
101 WHO. 1978. Declaration of Alma Ata, International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata 6-12 September 1978. Alma Ata: WHO WHO. 2008. The World Health Report: Primary Health Care Now More Than Ever. Geneva: WHO Press WHO. 2012. Good Practices in Delivery of Primary Health Care in Urban Settings. DAFTAR PUSTAKA
102 PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS