วารสารการแพทย์ รพ.อุดรธานี ปีที่ 28 ฉ.2 (พ.ค.-ส.ค.63)

Vol.28 No.2 May – August 2020 Udonthani Hospital Medical Journal

Nursing Care for Sepsis Patients in The Emergency Room: Compare 2 Cases
Pongsai Huekherm, RN. Registered Nurse, Prasat Hospital, Surin

Abstract
Septic shock is an emergency condition commonly occurring in emergency rooms. It is a major
public health problems due to the rapid onset of the critical disease and highest mortality rate.
Furthermore, delayed detection, diagnosis and treatment are increase the risk for complications and
death in sepsis patients. The purpose of this article was to explore the case studies on septic shock,
including access to care, triage, treatment, nursing care and prevention for patient safety. This articles
related were reviewed, including the Report of Nursing Care of Sepsis patients in emergency
departments between 20172019 and development of pre and post reviews of sepsis protocols in
sepsis patients. By qSOFA triage in the Emergency Room sepsis patients for quickly to access of
service. The statistic data of the studies revealed that the improvement of the emergency service
system and the development of sepsis protocols by using qSOFA and Clinical Guideline Sepsis tend to
be decreased the mortality rate of sepsis in 2 years but lastest year tend to higher than. The patients
who were brought in by EMS can be treated immediately. The antibiotics were given within 1 hour
and proper of volume in septic shock patients.
The result showed that using qSOFA improved access to care meant early detection, early
diagnosis, early resuscitation and better nursing care for sepsis patients in the Emergency Room. Also,
it can be used in every unit in Prasat Hospital. Standardizing clinical guidelines for sepsis improved the
quality of care including detection, quick access, decreased hospitalization rate and a lower mortality
rate. In the next used this and develop sepsis protocol to community hospital and health care center
in the area.
Keyword: SEPSIS, Septic shock, qSOFA

264

วารสารการแพทยโ รงพยาบาลอดุ รธานี ปที่ 28 ฉบบั ท่ี 2 ประจาํ เดือน พฤษภาคม – สงิ หาคม 2563
เชนเดียวกับ Surviving Sepsis Campaign (SSC) ของ
บทนาํ สมาคมเวชบําบัดวิกฤตท้ังในยุโรปและอเมริกา โดยกําหนด
ภาวะติดเช้ือในกระแสโลหิต (septicemia) เปน กลยทุ ธการดแู ลรกั ษาผูปว ยที่มีภาวะติดเช้ือในกระแสโลหิต
ดวยองคประกอบสําคัญ 3 ขั้นตอน ดังนี้ 1) การสรางกลไก
ภาวะแทรกซอนท่ีเกิดขึ้นหลังจากเกิดการติดเชื้อในรางกาย ในการคนพบผูปวยต้ังแตในระยะเริ่มตน 2) การรักษาการ
เ ป น ภ า ว ะ เ จ็ บ ป ว ย วิ ก ฤ ต แ ล ะ ฉุ ก เ ฉิ น ต อ ง ใ ห ก า ร ติดเชื้อและฟนฟูระบบไหลเวียนอยางรวดเร็ว รวมกับ
รักษาพยาบาลเรงดวน โดยเฉพาะอยางยิ่งในกลุมท่ีมีภาวะ ประคับประคองการทํางานของอวัยวะตางๆ และ 3) การ
ติดเชื้อในกระแสโลหิตอยางรุนแรง (severe septicemia) ทํางานเปนทีมสหสาขาวิชาชีพ การประสานงานและการ
และภาวะช็อกจากการติดเช้ือ (septic shock) ในประเทศ เฝาติดตามกํากับอยางใกลชิด พรอมทั้งกําหนดใหมีการ
สหรัฐอเมริกาพบผูปวยติดเช้ือในกระแสโลหิต 750,000 ดําเนินการตามแนวปฏิบัติครบถวนทันเวลา ซึ่งพบวาชวย
รายตอ ป13 มกี ารตดิ เชื้อรนุ แรงรอยละ 3050 และในรายที่ ใหผูปวยมีอัตราการรอดชีวิตสูงขึ้นและมีระยะเวลานอน
มีการติดเชื้อรุนแรง มีภาวะช็อกรวมกับการทํางานของ โรงพยาบาลลดลง
อวัยวะตางๆลมเหลวรอยละ 8090 ผูปวยที่มีภาวะติดเชื้อ
ในกระแสโลหิตอยางรุนแรงมีอัตราการเสียชีวิตสูงรอยละ โรงพยาบาลปราสาท เปนโรงพยาบาลทั่วไป ขนาด
1430 และยังพบวาเปนสาเหตุการเสียชีวิตที่สูงมากกวา 183 เตียง ใหบริการผูปวยติดเช้ือในกระแสโลหิตป พ.ศ.
รอยละ 50 ของการเสียชีวิตในโรงพยาบาลท้ังหมดและใน 2560 ถึง พ.ศ. 2562 จํานวน 434, 305 และ 163 ราย
ประเทศไทยพบอัตราการตายขอผูปวยภาวะติดเชื้อใน ตามลําดับ และพบอัตราการเสียชีวิตดวยภาวะติดเช้ือใน
กระแสโลหิต ป พ.ศ.2557 ถึงพ.ศ.2559 เทากับ 63.9, กระแสโลหิต ป พ.ศ. 2560 ถึงพ.ศ.2562 รอยละ 23.96,
66.4 และ 57.3 ตอแสนประชากรตามลําดับ การตายใน 22.62 และ 27.61 ตามลําดับ ในปงบ 2560 การพัฒนา
ผูปว ยเหลานี้มสี าเหตุจากอวัยวะหลายระบบทํางานลม เหลว ระบบบริการสุขภาพ (Service plan) สาขาอายุรกรรมมี
จากเน้ือเย่ือขาดออกซิเจนทั่วรางกายเปนเวลานาน การ การนําแนวทางปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline:
วินิจฉัยที่ลาชา รวมถึงการไดรับสารนํ้าและการไดรับยา CPG) ของ Service plan และนํามาปรับใหมโดยทีม PCT
ปฏิชีวนะท่ีลา ชาและไมเ พียงพอ47 การรกั ษาผปู ว ยที่มีภาวะ อายุรกรรมเนนการคนหาผูปวยไดรวดเร็ว (early
ติดเชื้อในกระแสโลหิตของสมาคมเวชบําบัดวิกฤตทั้งใน detection) โดยใชเครื่องมอื ในการชวยคัดกรองการติดเช้ือ
ยุโรปและอเมริกาไดกําหนด Surviving Sepsis Campaign ในกระแสเลือด ไดแก qSOFA score (ประกอบดวยอัตรา
(SSC)8 รวมกับการรักษาแบบประคับประคองเพื่อใหระบบ การหายใจ >22 คร้ังตอนาทีความดันโลหิตซิสโตลิก <100
ไหลเวียนกลับมาเปนปกติ และถึงเปาหมายโดยเร็วภายใน มิลลิเมตรปรอท และคาระดับความรูสึกตัวเปล่ียนไป <13)
6 ช่ัวโมง (Early GoalsDirected Therapy: EGDT)9 ใน มาใชแทน SIRS (Systemic inflammatory response)
ผูปวย severe sepsis และ septic shock ประกอบดวย (ประกอบดวยอุณหภูมิกาย >38.0 °C หรือ <36.0 °C
การคัดกรอง การวินิจฉยั กระบวนการจัดการเกีย่ วกับภาวะ อัตราการเตนของหัวใจ >90 คร้ัง/นาที อัตราการหายใจ
ติดเช้ือในกระแสโลหิตดวยระบบทางดวนโดยการใหยา >20 ครั้ง/นาที หรือ PaCO2 <32 มิลลิเมตรปรอท และ
ปฏิชีวนะ การแกไขความบกพรองของการไหลเวียนเลือด เม็ดเลือดขาว >12,000 เซลล/ลบ.มม. หรือ <4,000 เซลล/
รวมไปถึงการบริหารสารน้ําและเลือด การควบคุมความดัน ลบ.มม. หรือมีเม็ดเลือดขาวชนิด band form >10%) เริ่ม
ในหลอดเลือดดําสวนกลาง ความเขมขนของออกซิเจนใน ใชต้ังแตหองอุบัติเหตุฉุกเฉินตอเน่ืองไปจนกระท่ังผูปวย
หลอดเลอื ดดําสวนกลาง และคาความดันเลือดแดงเฉล่ียให จําหนายออกจากโรงพยาบาล จากการดูแลผูปวยโรคติด
ไดตามเปาหมายท่ีกําหนด Rivers E et al9 ใช EGDT กับ เชื้อในกระแสโลหิต ป 2560 พบวาสามารถลดอัตราการ
ผูปวย severe sepsis ในแผนกอุบัติเหตุฉุกเฉิน พบวา ตายลงไดรอ ยละ 23.96 เทียบกับการใช SIRS ป 2559 กับ
สามารถลดอัตราตายไดถึงรอยละ 16 จึงมีการนํา EGDT qSOFA จึงมีการพัฒนาระบบการดูแลผูปวยติดเชื้อใน
มาใชในการดูแลผูปวย severe sepsis อยางแพรหลาย กระแสโลหติ มาอยางตอเนอื่ ง การดแู ลผปู ว ยภาวะติดเชื้อใน
สําหรับประเทศไทยสมาคมเวชบําบัดวิกฤตไดเสนอแนว กระแสโลหิตในรูปแบบเดิมดานการดูแลแบบสหสาขา
ท า ง ก า ร ดู แ ล ผู ป ว ย ท่ี มี ภ า ว ะ ติ ด เ ช้ื อ ใ น ก ร ะ แ ส โ ล หิ ต
265

Vol.28 No.2 May – August 2020 Udonthani Hospital Medical Journal

วิชาชีพยังไมมีการเช่ือมโยงแผนการดูแลรักษาของแพทย ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ แผนการรักษาของแพทย
และพยาบาลจากหนวยอุบัติเหตุและฉุกเฉินไปถึงหอผูปวย การใชยาและขอมูลการดูแลผูปวยของทีมสหวิชาชีพ เชน
ดานระบบบรกิ าร พบวาการประเมินผูปวยยังลาชา การคัด เภสัชกร โภชนากร กายภาพบําบัด เปนตน รวมถึงการนํา
กรองไมมีการแยกผปู วยตามระดบั ความรุนแรงอยางชัดเจน CPG การดแู ลผูปว ย SEPSIS มาใช
ผูปวยตองรอรับบริการแบบผูปวยฉุกเฉินทั่วไปและการ
จัดบริการยงั ไมตอบสนองในการรักษาไดอยางรวดเร็ว ดาน 3. ทบทวนวรรณกรรม งานวิจัยและงานวิชาการที่
ปฏิบัติการพยาบาล พบวามีการปฏิบัติท่ีหลากหลาย ยังไม เกี่ยวขอ ง
เปน มาตรฐานเดยี วกัน เจา หนา ท่ยี ังขาดความเขา ใจและการ
ตระหนักถึงความรนุ แรงของภาวะตดิ เช้ือในกระแสโลหิต ใช 4. สรุปผลการศกึ ษาเพอ่ื รวบรวมขอมูลและปญหาท่ี
เวลานานเกิน 1 ช่ัวโมงในการสงเลือดเพาะเช้ือและการ พบ เพือ่ หาแนวทางแกไขและพฒั นาตอไป
บริหารยาปฏชิ วี นะ การบริหารสารน้ําทดแทนไมสอดคลอง ผลการศกึ ษา
กับแผนการรักษาของแพทย การเฝาระวังและติดตาม
อาการผปู วยติดเชื้อในกระแสโลหิตไมเปนไปตามมาตรฐาน กรณีศึกษาท่ี 1 การวินิจฉัย Acute Respiratory
ไมมีการกําหนด warning signs ที่ชัดเจนทําใหผูปวยไดรับ failure with septic shock with pneumonia
การดูแลรักษาลาชา ผูปวยที่มีอาการของภาวะติดเชื้อใน
กระแสโลหติ ชนดิ รุนแรง สงผลใหเกิดอวัยวะสําคัญลมเหลว ขอมูลท่ัวไป ผปู ว ยชายไทย อายุ 45 ป สัญชาติไทย
และมอี ตั ราการเสยี ชีวิตสงู ขนึ้ นับถือศาสนาพุทธ การศึกษาไมไดเรียนหนังสือ อาชีพ
รบั จา ง ท่ีอยู 36/8 หมู 1 ตําบลทุงมน อ.ปราสาท จ.สุรนิ ทร
ผูศึกษาในฐานะหัวหนากลุมงานการพยาบาล
ผปู วยอบุ ตั เิ หตแุ ละฉุกเฉนิ ทาํ การศกึ ษาแบบกรณีศึกษาการ อาการสําคัญที่มาโรงพยาบาล ไข 4 วัน กอนมา
พยาบาลผูปวยติดเชื้อในกระแสโลหิตในงานบริการผูปวย โรงพยาบาล
อุบัติเหตุและฉุกเฉิน ต้ังแตการคัดกรอง การประเมินผูปวย
การรักษาและการพยาบาลเพื่อใชเปนฐานขอมูลพ้ืนฐานใน ประวัติการเจ็บปวยในปจจุบัน 4 วัน กอนมา
การพัฒนารูปแบบการจัดบริการพยาบาลผูปวยอุบัติเหตุ โรงพยาบาล ไข ปวดศีรษะ ปวดตามตัว ซ้ือยาแกปวด
ฉุกเฉนิ เพอื่ ลดอตั ราการตายและอัตราการนอนโรงพยาบาล รับประทานเอง 2 วัน กอนมาโรงพยาบาล ยังไขสูงลอย
ตอ ไป รวมกับถายเหลว 2 ครั้ง 1 วันกอนมาโรงพยาบาล ไขสูง
วตั ถุประสงค หายใจหอบ ญาตจิ ึงนําสง โรงพยาบาล

เพื่อศึกษาเปรียบเทียบการดูแลผูปวยโรคติดเช้ือใน ประวัติการเจ็บปวยในอดีต ไมมีประวัติโรค
กระแสโลหิตสองราย ประจําตัว ปฏิเสธการผาตัด ปฏิเสธการแพยาและสารเคมี
วิธีการศกึ ษา ปฏิเสธการสบู บุหร่ี มปี ระวัตดิ ่ืมสรุ าทุกวัน

1. เปนการศึกษาขอมูลรายกรณี (Case study) โดย การประเมนิ สภาพรา งกายตามระบบ
การซักถามผูปวยและญาติ รวบรวมขอมูลจากแฟมเวช รูปรางท่ัวไป: รูปรางสมสวน นํ้าหนัก 52 กิโลกรัม
ระเบียนผูปวยนอกและแฟมผูปวยใน และเปรียบเทียบ สว นสงู 167 เซนตเิ มตร BMI 18.64 kg/m2
ขอมลู 2 ราย สัญญาณชพี : อุณหภมู ริ า งกาย 38.1 องศาเซลเซยี ส
ชีพจร 120 ครง้ั /นาที อัตราการหายใจ 24 ครั้ง/นาที ความ
2. เลือกกรณีศึกษาจํานวน 2 ราย และเปรียบเทียบ ดันโลหิต 60/40 มิลลิเมตรปรอท Oxygen saturation
การดูแลผูปวยกับการดูแลที่ควรเปนไปตามทฤษฎี โดยการ 88%
รวบรวมขอมูลเกี่ยวกับอาการและอาการสําคัญประวัติการ ระบบประสาท: ผปู วยไมซมึ การเคล่ือนไหวรางกาย
เจ็บปวยปจจุบัน ประวัติการเจ็บปวยในอดีตแบบแผนการ ท้ังแขนและขาปกติ grade 5 GCS E4M6V5 pupil 3
ดําเนินชีวิต พฤติกรรมสุขภาพ สภาพเศรษฐกิจและสังคม mms RTLBE
ผิวหนัง: ผิวสีแทน ผิวหนังชื้น เย็น ไมมีรอยแตกไม
มีจํา้ เลอื ด ไมบวม เลบ็ มือสะอาดไมซีด ไมมนี วิ้ ปมุ
ศีรษะและใบหนา: ผมสีดอกเลา หนังศีรษะไมแหง
คลําดูปกติ ศีรษะอยูก่ึงกลางลําตัว มีความสมมาตรทั้งสอง

266

วารสารการแพทยโ รงพยาบาลอดุ รธานี ปท ี่ 28 ฉบบั ที่ 2 ประจาํ เดือน พฤษภาคม – สงิ หาคม 2563

ขาง ตอ มนา้ํ เหลืองที่ทายทอย หนา หู หลังหู โคนขากรรไกร ตนเอง ยอมรับความเจ็บปวย สามารถดูแลตนเองในเรื่อง
ลางใตกระดูกขากรรไกรลางใตคาง ไมมีการอักเสบ คลําไม กจิ วตั รประจําวันได ชว งเจ็บปวยจะมีบตุ รคอยดแู ล
พบกอนกดไมเจ็บ ตาทั้งสองขางลักษณะสมมาตรกันดีมี
ปฏิกิริยาตอแสงเทากันทั้ง 2 ขาง เสนผาศูนยกลางของรู  การรับประทานอาหาร รับประทานครบ 3 มื้อ ไม
มานตา 3 มิลลิเมตร เลนสตาขุน การเคลื่อนไหวของลูกตา คอยจํากดั อาหาร
ปกติในทุกทิศทาง การมองเห็นชัด ใบหู จมูก ลักษณะ
ภายนอกปกติ มีความสมมาตรทั้ง 2 ขาง ภายในโพรงจมูก  การขับถายปสสาวะบอยไมมีแสบขัด อุจจาระวัน
ไมอักเสบ ไมมีน้ํามูก ปากมีรูปรางสมมาตรกันดี ไมมีปาก เวนวนั ไมมที องผูก
แหวง ริมฝปากไมแตก ไมมรี อยโรคที่มุมปาก ภายในปากไม
มีแผล ไมมีฟนปลอม ลิ้นไมมีแผล ไมเปนฝา เพดานไมโหว  การออกกําลงั กาย ภาวะปกติ พอเดินได ตองมีคน
ทอนซิลขนาดปกติ ไมมีรอยโรค คอไมแดง Gag reflex พยุง ชว งท่ีเจ็บปวยเดนิ ไมไ หว
ปกตกิ ลา มเน้ือลกั ษณะสมมาตรกนั ดี ตอมไทรอยดไมโต
 แบบแผนการเผชิญปญหาไมหลงลืม มีบุตรคอย
ทรวงอกและทางเดินหายใจ: ทรวงอกรูปรางปกติ ดูแลใหการชวยเหลือเม่ือเจ็บปวยหรือทํากิจกรรมตางๆ ใน
ลักษณะสมมาตรกันดี ไมมีอกบุม การเคลื่อนไหวของทรวง ชีวิตประจาํ วันบางสว น
อก สอดคลองกับลักษณะการหายใจเขาออกลักษณะการ
หายใจเร็ว อัตราการหายใจ 24 ครั้ง/นาที เสียงการหายใจ  ยอมรับสภาพความเปนจริงมารับการรักษาที่
ผดิ ปกตปิ อดมีเสียง Crepitation ขา งขวา โรงพยาบาลไมส มํา่ เสมอ

หัวใจและหลอดเลือด: การเตนของหัวใจสมํ่าเสมอ ขอวินิจฉัยทางการพยาบาลขอที่ 1 มีภาวะพรอง
อัตราการเตน 120 ครั้ง/นาที ไมมีเสียง Murmur ชีพจร ออกซิเจนเน่ืองจากประสิทธิภาพใหการแลกเปล่ียน
จังหวะสมํา่ เสมอ ไมมีเสน เลอื ดขอดทขี่ า ออกซิเจนลดลง

ชองทองและทางเดินอาหาร: ลักษณะทั่วไปของ ขอมูลสนับสนุน
หนาทองสมมาตรกัน ไมมีกอน ไมมีเสนเลือดโปงพองไมมี S: ญาติบอกวา หายใจเปา ปาก
ทองมาน ทองไมอืด ไมมีจุดกดเจ็บเฉพาะที่ หรือ O: อตั ราการหายใจ 24 ครงั้ /นาที
Rebound tenderness ตับ มามไมโต ตอมน้ําเหลืองท่ีขา O: ฟงปอดมเี สียง crepitation Rt lung
หนบี ท้ัง 2 ขา งไมโต O: Oxygen saturation 88%
วัตถุประสงคของการพยาบาล
กลามเนื้อและกระดูก: โครงสรางรางกายปกติไมมี ผู ป ว ย ไ ม เ กิ ด ภ า ว ะ พ ร อ ง อ อ ก ซิ เ จ น แ ล ะ ไ ด รั บ
การโคงงอของกระดูกสันหลังแขนขา ไมมีรอยโรคของการ ออกซิเจนอยา งเพียงพอ
หักเคล่อื นหรอื ผดิ รูป Motor power grade 5 เกณฑก ารประเมิน
1. Oxygen saturation >95%
การประเมินสภาพดานสังคมและแบบแผนการ 2. ไมม ีอาการของภาวะพรองออกซิเจน เชน หายใจ
ดาํ เนนิ ชีวติ (ขอ มูลจากบตุ ร) หอบเหนื่อย ปลายมอื ปลายเทา เขียว
3. อัตราการหายใจ 1620 คร้ัง/นาที ลักษณะการ
 สภาพจิตใจ เปนคนอารมณเย็น ใจดี ระยะหลังมี หายใจปกติ ไมมหี ายใจเรว็
อาการทางจติ ส่นั ไมค อ ยพดู 4. ฟงเสียงปอดไมม เี สียงcrepitationหรือrhonchi
5. Capillary refill <2 วินาที
 อัตมโนทัศน มีความพึงพอใจในความเปนอยูของ กจิ กรรมการพยาบาล
ตนเอง รับรูวา ตนเองมีคา บุตรชาย บุตรสาวหลานๆ และ 1. ประเมินภาวะพรองออกซิเจนประเมินอัตราการ
เพ่ือนบา นใหความรักความนับถอื ความทรงจาํ ดี หายใจ ชีพจร สีของเล็บ ปลายมือปลายเทาเย่ือบุผิวหนัง
ลักษณะการซีด เขียว เน่ืองจากอาการหายใจหอบ ชีพจร
 การรับรู ซึม สามารถระบุ เวลา สถานที่ บุคคลได เร็ว ปลายมือปลายเทา เย่ือบุผิวหนังลักษณะการซีด เขียว
ตามจริง มีประสาทหลอนหรือหูแวว หลงๆ ลืมๆ ชวง 2 แสดงถงึ ภาวะพรองออกซเิ จน
สัปดาหท่ีผานมา

 การดแู ลตนเอง มีความเขาใจในการเจ็บปวยของ
267

Vol.28 No.2 May – August 2020 Udonthani Hospital Medical Journal

2. ดูแลชวยแพทยใสทอชวยหายใจ ET Tube หายใจเร็ว ปลายมือปลายเทาเย็นซีด ระดับความรูสึกตัว
No7.5 depth 22 ลดลง

3. ดูแล suction clear air way โดยใชหลัก a 3. ปสสาวะออกดีUrine output 0.51 ซีซี/กก./
septic technique เพ่ือลดภาวะพรองออกซิเจนและ ชม.
ปอ งกนั กนั การตดิ เช้ือ
กิจกรรมการพยาบาล
4. กําหนด monitor วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที 1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะช็อก
จนครบ 1 ช่ัวโมงหรือเม่ือสัญญาณชีพปกติ ประเมิน เชนหัวใจเตนเร็ว หายใจเร็วความดันโลหิตต่ํา pulse
สัญญาณชีพทราบความรนุ แรงของภาวะพรองออกซิเจน Pressure แคบ สับสนกระสับกระสาย ซึมลงและไมรูตัว
ปสสาวะออกนอยกวา 0.5 ซีซี/กก./ชม. ผิวหนังเย็นซีด
5. ดูแลสงผูปวย CXR หลังใสทอชวยหายใจและ เหงื่อออกตัวเย็น ปลายมือปลายเทาเขียวใหรายงานแพทย
ติดตามผล รายงานแพทยเพ่ือดูตําแหนงของทอชวยหายใจ ทันที
และการขยายตัวของปอด 2. ดแู ลใหไดรับสารน้ําและยากระตุนความดันโลหิต
อยา งเหมาะสมตามแผนการรักษาของแพทย
6. ติดตามผลทางหองปฏิบัติการ เชน CBC และ 3. ประเมินสัญญาณชีพและระดับความรูสึกตัวโดย
Arterial Blood Gas ใช GCS ทุก 15 นาที เพื่อติดตามดูการเปลี่ยนแปลงของ
ผูปว ย
การประเมินผล: ประเมินหลังใสทอชวยหายใจ On 4. ใหสารนํ้าตามแผนการรักษาของแพทย ในผูปวย
ETT no 7.5 depth 22 และ Suction air way ใหผูปวย รายนี้ไดรับการใหสารนํ้า NSS 1,000 CC loading จํานวน
GCS E4VTM6 ความดันโลหิต 90/52 มิลลิเมตรปรอท 2 , 0 0 0 ซี ซี แ ล ะ ใ ห ย า ก ร ะ ตุ น ค ว า ม ดั น โ ล หิ ต
ชีพจร 110 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 30 คร้ัง/นาที (Norepinephrine) ตอ เพอื่ keep MAP ≥ 65
Oxygen saturation 100% capillary refill <2 วินาที 5. บันทึกสารน้ําเขาออกทุก 1 ช่ัวโมง จนพนภาวะ
ฟงเสียงปอด crepitation บริเวณปอดขางขวา ไมมีเสียง วิกฤต เพื่อดูการทํางานของไต
secretion ผล CXR ทอชวยหายใจอยูในตําแหนงท่ี การประเมินผล: ระดับความรูสึกตัว E4VTM6
เหมาะสม แพทยใหทาํ การ short tube ลักษณะเนื้อปอดมี ความดันโลหติ 100/50 มิลลเิ มตรปรอท หลังทําการใหสาร
การอกั เสบบริเวณปอดขา งขวา นํ้า load 2,000 ซีซี และใหยากระตุนความดันโลหิต
(Norepinephrine) ตอ เพ่ือ keep MAP ≥65 ชีพจร 110
ขอวินิจฉัยทางการพยาบาลขอท่ี 2 มีภาวะช็อก คร้ัง/นาที อัตราการหายใจ 26 คร้ัง/นาที Oxygen
เน่ืองจากการตดิ เชือ้ ในกระแสโลหิต saturation 100% Urine output 50 ซีซี ใน 8 ชั่วโมง
ผลเพาะเชื้อ hemoculture ทั้ง 2 ขวดขึ้นเช้ือ: Klebsiella
ขอ มูลสนับสนนุ pneumoniae
S: ญาตบิ อกวา มีไข 4 วนั ขอวินิจฉัยทางการพยาบาลขอท่ี 3 มีภาวะไตวาย
O: ความดันโลหติ 60/40 มลิ ลเิ มตรปรอท เฉยี บพลัน
O: SIRS อุณหภูมิ 38.1 องศาเซลเซียสชีพจร 120 ขอมลู สนบั สนนุ
ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 30 ครั้ง/นาที ขณะใสทอชวย O: ต้ังแตเขารับการรักษา ปสสาวะออกนอยและสี
หายใจ เขม ปริมาณ 50 ซซี ี ใน 8 ชว่ั โมง
วัตถุประสงคของการพยาบาล O: BUN 35.45 mg/dL, Creatinine 2.13 mg/dL
แกไ ขภาวะช็อกและปองกันการเกดิ ภาวะแทรกซอ น eGFR 36.27
เกณฑก ารประเมนิ
1. สัญญาณชีพอยูใ นเกณฑปกติ อุณหภูมิรางกาย
≤37.5 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต ≥90/60 มิลลิเมตร
ปรอทชีพจร 6090 คร้ัง/นาที อัตราการหายใจ 1620
ครงั้ /นาที MAP ≥65
2. ไมมีอาการและอาการแสดงของภาวะช็อก เชน

268

วารสารการแพทยโ รงพยาบาลอดุ รธานี ปท ่ี 28 ฉบับที่ 2 ประจาํ เดือน พฤษภาคม – สิงหาคม 2563
วัตถปุ ระสงคข องการพยาบาล ขอ มูลสนบั สนนุ
ผูปวยปลอดภัยจากภาวะไตวายเฉียบพลันและไต O: ระดับความรสู กึ ตวั ลดลง E1V1M1
O: สัญญาณชีพ วัดความดันโลหิตไมได จับชีพจร
กลับมาทาํ งานไดตามปกติ
เกณฑก ารประเมนิ ผล ไมได Oxygen saturation 60% ปลายมอื ปลายเทาเขียว
1. ไมมีอาการแสดงของภาวะของภาวะของเสียคั่ง
วตั ถุประสงคของการพยาบาล
เชน ซึมลง กระสับกระสาย ปวดศีรษะ ชัก และรูมานตา เพื่อตองการใหผูปวย Return of Spontaneous
ขยาย เปนตน Circulation
เกณฑการประเมนิ ผล
2. BUN 023.0 mg/dl, Cr ระหวาง 0.51.10 mg/ 1 . ผู ป ว ย มี ภ า ว ะ Return of Spontaneous
dl Circulation
2. สัญญาณชีพอยูใ นเกณฑปกติ ความดันโลหิต
3. Urine output ≥ 0.5 ซซี ี/กก./ชม. ≥90/60 มลิ ลิเมตรปรอท ชีพจร 6090 ครงั้ /นาที
กจิ กรรมการพยาบาล 3. อัตราการหายใจ 1624 ครั้ง/นาที Oxygen sat
1. ประเมินสัญญาณชีพการทําหนาที่ของระบบ uration >95%
ประสาท เชน ระดับความรูสึกตัว อาการกระสับกระสาย กจิ กรรมการพยาบาล
อาการปวดศีรษะ อาการชัก การมองเห็นขนาด และ 1. เริ่มทํา CPR โดยกดหนาอก 100120 คร้ัง/นาที
ปฏิกิริยาของรูมานตา ประเมินทุก 1 ช่ัวโมง หรือตามการ เพ่ือชว ยใหการไหลเวยี นโลหติ
เปลีย่ นแปลงของอาการผูปวย 2. ตดิ ตามสัญญาณชพี ทกุ 5 นาที จนพน ภาวะวกิ ฤต
2. ติดตามบันทึกปริมาณนํ้าที่ไดรับและขับออกทุก 3. ดูแลใหผูปวยไดรับสารนํ้าและยากระตุนหัวใจ
เวร ตามแผนการรักษาของแพทย
3. ให 0.9% Nacl 1,000 ml IV load 2,000 CC การประเมินผล: จากการทํา CPR พบวาผูปวยไม
ปรับ 0.9% Nacl 1,000 ml vein drip 500 ml/hr×2 hrs ตอบสนองตอการทํา CPR การใหยากระตุนหัวใจและ สาร
then on 0.9% Nacl 1,000 ml vein drip 120 ml/hr น้ํา ผปู ว ยเสยี ชวี ติ หลังจากการทํา CPR 30 นาที
และควบคุมสารละลายท่ีใหทางหลอดเลือดดําหรืออ่ืนๆ ให ขอวินิจฉัยทางการพยาบาลขอท่ี 5 ญาติมีความ
เปนไปตามท่ีกําหนดโดยตรวจสอบอยางสมํ่าเสมอโดยใช วิตกกงั วลเก่ียวกับการเจ็บปวยของผปู วย
เคร่อื งควบคมุ ปรมิ าตร Infusion pump ขอ มูลสนับสนุน
4. ติดตามผลทางหองปฏบิ ตั กิ าร BUN และ Cr ตาม S: ญาติบอกวาผูปวยเปนศูนยรวมดานจิตใจของ
แผนการรักษา ลูกหลาน และญาติสอบถามอาการของผูปวยและแนว
การประเมินผล: ระดับความรูสึกตัว E4VTM6 ทางการรกั ษาของแพทยอยูบอยครัง้
ความดันโลหติ 100/50 มิลลเิ มตรปรอท หลังทําการใหสาร O: ญาติมสี ีหนาวติ กกงั วลและรอ งไห
นํ้า load 2,000 ซีซี และใหยากระตุนความดันโลหิต วตั ถุประสงคของการพยาบาล
(Norepinephrine) เพ่ือ keep MAP ≥65 ชีพจร 110 เพื่อลดความวิตกกังวลและใหญาติเขาใจถึงแนว
คร้ัง/นาที อัตราการหายใจ 26 คร้ัง/นาที Oxygen ทางการรกั ษาผปู วย
saturation 100% Urine output 50 ซีซี ใน 8 ชั่วโมง เกณฑการประเมินผล
ติดตามคา BUN และ Cr ไดเทากับ 59.68 และ 2.18 mg/ 1. ญาติผูปวยคลายความวิตกกังวลลงโดยประเมิน
dl ในวนั ท่ี 4 หลังจากนอนโรงพยาบาล จากสหี นา ทา ทางและการแสดงออก
ขอวินิจฉัยทางการพยาบาลขอที่ 4 มีภาวะหัวใจ 2. ญาติมคี วามเขาใจกระบวนการรักษาและใหความ
หยุดเตนเน่ืองจากการไหลเวียนโลหิตลมเหลวจากภาวะติด รวมมอื มอื ในแผนการรกั ษาของแพทย
เชอื้ ในกระแสโลหิต

269

Vol.28 No.2 May – August 2020 Udonthani Hospital Medical Journal
ระบบประสาท: ผูปวยรูสึกตัว ถามตอบไมได สง
กิจกรรมการพยาบาล เสียงออื อา ไมม กี ารเคล่ือนไหวรา งกายทั้งแขนและขา
1. ใหขอมูลการเจ็บปวย และแผนการรักษาของ ผิวหนัง: ผิวสีดําแดง ผิวหนังช้ืน เย็น ไมมีรอยแตก
ผปู ว ยแกญาติดวยภาษาทเี่ ขา ใจงา ยเปน ระยะๆ ไมม ีจ้ําเลอื ด ไมบวม เลบ็ มอื สะอาดไมซ ดี
2. เปดโอกาสใหญาติไดซักถามขอสงสัย รวมถึง ศีรษะและใบหนา: ผมสขี าว ศีรษะความสมมาตรทั้ง
แผนการรกั ษาของผปู ว ยกับแพทยและกําหนดแนวทาง สองขางไมมีแผลที่ศีรษะ อยูกึ่งกลางลําตัว ตอมน้ําเหลืองที่
3. ประเมินความวิตกกังวลของญาติจากสีหนา ทายทอย หนาหูหลังหู โคนขากรรไกรลางใตกระดูก
ทาทาง อาการแสดง พรอ มทั้งพูดคุยและเปดโอกาสใหญาติ ขากรรไกรลางใตคางไมมีการอักเสบ คลําไมพบกอน กดไม
ไดร ะบายความรูสึกตางๆ และสังเกตทาทีและปฏิกิริยาที่ เจ็บตาทั้งสองขางลักษณะสมมาตรกันดี มีปฏิกิริยาตอแสง
ญาตแิ สดงออกมาจากการพดู คุย เทากันทั้ง 2 ขางเสนผานศูนยกลางของรูมานตา 3
4. ใหกําลังใจญาติผูปวยดวยการพูดคุย สัมผัสเพ่ือ มิลลิเมตร เลนสตาขุนการเคลื่อนไหวของลูกตาปกติในทุก
ลดความวติ กกังวลทม่ี ีอยู ทิศทางปกติ การมองเห็นมัว ในวัยชรา ใบหู จมูก ลักษณะ
การประเมินผล: หลังจากท่ีแพทยใหขอมูลการ ภายนอกปกตมิ คี วามสมมาตรทัง้ 2 ขา ง ภายในโพรงจมูกไม
เจ็บปวยและแผนการรักษาแกญาติ รวมทั้งเปดโอกาสให อักเสบไมม นี ้ํามูก ปากมรี ปู รา งสมมาตรกันดี ไมมีปากแหวง
ญาติใหซักถามขอสงสัย และกําหนดแนวทางการรักษา ริมฝปากไมแ ตก ไมม ีรอยโรคท่ีมุมปาก ภายในปากไมมีแผล
รวมกัน โดยญาติไดรับทราบถึงระดับความรุนแรงของโรค เย่ือบุภายในและกระพุงแกมสีชมพู ไมมีฟน และไมใสฟน
และอาการของผูป วยในขณะนั้น ทาํ ใหญ าติตัดสินใจหยดุ ทาํ ปลอม ลิ้นไมมีแผล ไมเปนฝา เพดานไมโหวทอนซิลขนาด
การชวยฟนคืนชีพและหยุดใหยากระตุนหัวใจ เน่ืองจากไม ปกติไมมีรอยโรค คอไมแดง มี Gag reflex ปกติ คอมี
ตองการใหผ ูปวยจากไปดวยความเจบ็ ปวดและทรมาน กลา มเนอ้ื ลักษณะสมมาตรกันดี ตอมไทรอยดไมโต
กรณีศึกษาที่ 2 การวินิจฉัย Acute Respiratory ทรวงอกและทางเดินหายใจ: ทรวงอกรูปรางปกติ
failure with septic shock with pneumonia ลักษณะสมมาตรกันดี ไมมีอกบุม การเคล่ือนไหวของทรวง
ขอมลู ทั่วไป ผปู วยหญิงไทย รูปรางผอม อายุ 93 ป อก สอดคลอ งกับลักษณะการหายใจเขา ออกลักษณะการ
สัญชาติไทย นับถือศาสนาพุทธ ไมไดเรียนหนังสือ ไมได หายใจเร็ว หายใจเปาปาก อัตราการหายใจ 26 ครั้ง/นาที
ประกอบอาชพี ท่อี ยู 41 หมู 1 ต.ตานี อ.ปราสาท จ.สุรินทร เสยี งการหายใจปกติ ฟงปอดมีเสยี งCrepitation Rt lower
อาการสําคัญท่ีมาโรงพยาบาล หายใจเปาปาก 2 lobe
ชวั่ โมงกอ นมาโรงพยาบาล (EMS รพ.ปราสาทนาํ สง ) หัวใจและหลอดเลือด: การเตนของหัวใจสมํ่าเสมอ
ประวัติการเจ็บปวยในปจจุบัน 1 วันกอนมา ชีพจร 128 ครัง้ /นาที จังหวะสมํ่าเสมอ ไมมีเสียง Murmur
โรงพยาบาล มีไข ไอ เสมหะขาวขุน 2 ชั่วโมงกอนมา ไมม ีเสน เลือดขอดทข่ี า
โรงพยาบาล หอบเหนื่อย มีไขสูงซึมลง เรียกรถกูชีพ ชองทองและทางเดินอาหาร: ลักษณะทั่วไปของ
โรงพยาบาลออกรบั หนาทองสมมาตรกัน ไมมีกอน ไมมีเสนเลือดโปงพองไมมี
ประวัติการเจ็บปวยในอดีต ไมมีโรคประจําตัว ทองมาน ทองไมอืด ไมมี Tenderness หรือ Rebound
ปฏิเสธการผาตัด ปฏิเสธการแพยาและสารเคมี ไมเคยสูบ tenderness ตับ มาม ไมโต ตอมน้ําเหลืองที่ขาหนีบท้ัง 2
บหุ ร่ี ไมด่มื สุรา ขางไมโต
การประเมินสภาพรา งกายตามระบบ กลามเนื้อและกระดูก: โครงสรางรางกายปกติไมมี
รูปรางทั่วไป: รูปรางผอมนํ้าหนัก 41 กิโลกรัม การโคงงอของกระดูกสันหลัง ไมมีแผลกดทับแขนขา ไมมี
สว นสูง 150 เซนติเมตร BMI 17.11 kg/m2 รอยโรคของการหักเคลื่อนหรือผิดรูป Motor power
สัญญาณชพี : อุณหภูมิรา งกาย 38.8 องศาเซลเซียส grade 5
ชีพจร 132 ครงั้ /นาที อตั ราการหายใจ 26 คร้ัง/นาที ความ
ดันโลหติ 90/60 มิลลิเมตรปรอท 270

วารสารการแพทยโ รงพยาบาลอุดรธานี ปท ี่ 28 ฉบบั ท่ี 2 ประจาํ เดือน พฤษภาคม – สงิ หาคม 2563

การประเมินสภาพดานสังคมและแบบแผนการ 2. ไมมีอาการของภาวะพรองออกซิเจน เชน หายใจ
ดําเนนิ ชีวิต (ขอมูลจากบตุ ร) หอบเหนือ่ ย ปลายมอื ปลายเทา เขยี ว

 สภาพจติ ใจ เปนคนอารมณเ ย็น ใจดี 3. อัตราการหายใจอยูในชวง 1620 ครั้ง/นาที
 อัตมโนทัศน มีความพึงพอใจในความเปนอยูของ ลักษณะการหายใจปกติ ไมม ีการหายใจเรว็ แรง ลกึ
ตนเอง รับรูว า ตนเองมีคา บุตรชาย บุตรสาว หลานๆ และ
เพือ่ นบา นใหความรกั ความนับถือ ความทรงจาํ มีหลงลมื 4. ฟง เสยี งปอดไมมีเสียง crepitation, rhonchi
 การดูแลตนเอง มีความเขาใจในการเจ็บปวยของ 5. Capillary refill <2 วนิ าที
ตนเอง ยอมรับความเจ็บปวย สามารถดูแลตนเองในเร่ือง กจิ กรรมการพยาบาล
กิจวัตรประจําวันไดบางสวนชวงเจ็บปวยจะมีบุตรหลาน 1. ประเมินภาวะพรองออกซิเจน ประเมินอัตราการ
คอยดแู ล หายใจ ชีพจร สีของเล็บ ปลายมือปลายเทา เย่ือบุผิวหนัง
 การรับรู สามารถระบุ เวลา สถานท่ี บุคคลไดต าม ลักษณะการซีด เขียว เน่ืองจากอาการหายใจหอบ ชีพจร
จริง ไมมีประสาทหลอนหรือหูแวว แตตองพูดออกเสียงดัง เรว็ ปลายมือปลายเทา เยื่อบุผิวหนัง ลักษณะการซีด เขียว
วันน้ีซมึ ลง ไมพ ูด หายใจหอบ แสดงถงึ ภาวะพรองออกซเิ จน
 การรับประทานอาหาร รับประทานครบ 3 มื้อ 2. ดูแลชวยแพทยใสท อชวยหายใจ ET Tube
ญาตผิ ดู ูแลใหข อมลู วางดอาหารเคม็ และมนั no7.0 depth 21
 การขับถาย ปสสาวะขุน ไมมีแสบขัด อุจจาระ 3. ดูแล suctionclear air wayโดยใชหลัก aseptic
ทุกวนั technique เพ่ือลดภาวะพรอ งออกซิเจนและปองกันการ
 การออกกําลังกาย ภาวะปกติ พอเดินได ตองมีคน ติดเชือ้
พยุง 4. วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที เพื่อประเมิน
 แบบแผนการเผชิญปญหา มีบุตร หลานคอยดูแล สัญญาณชีพจะทําใหทราบความรุนแรงของภาวะพรอง
ใหการชวยเหลือ เม่ือเจ็บปวยหรือทํากิจกรรมใน ออกซเิ จน
ชวี ิตประจําวนั บางสวน 5. ดูแลสงผูปวย CXR และติดตามผล CXR เพ่ือดู
 ยอมรับสภาพความเปนจริงและมารับการรักษาที่ ตําแหนงของทอ ชว ยหายใจ และการขยายตวั ของปอด
โรงพยาบาลสมํ่าเสมอ ไมคอยซื้อยารับประทานเอง สิทธ์ิ 6. ติดตามผลทางหองปฏิบัติการ เชน CBC และ
การรักษาพยาบาลเปนแบบเบกิ จายตรง Arterial Blood Gas
ขอวินิจฉัยทางการพยาบาลขอที่ 1 มีภาวะพรอง การประเมินผล: หลังใสท อชวยหายใจและ
ออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพใหการแลกเปล่ียน Suction air way ใหผูปวย GCS E4VTM6 ความดันโลหิต
ออกซิเจนลดลง 100/60 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 138 คร้ัง/นาที อัตราการ
ขอมลู สนบั สนนุ การหายใจ 32 ครั้ง/นาที Oxygen saturation 99% ฟง
S: ญาติบอกวาผูป วยซึม ปอดมีเสียง crepitation บริเวณปอดขวา ไมมีเสียง
O: ผูปวยหายใจ air hunger อัตราการหายใจ 26 secretion ทอชวยหายใจอยูใ นตาํ แหนง ท่เี หมาะสม
คร้ัง/นาที ขอวินิจฉัยทางการพยาบาลขอที่ 2 มีภาวะช็อก
O: ฟงเสียงปอด crepitation lower Rt lung เนอ่ื งจากตดิ เช้อื ในกระแสโลหิต
O: Oxygen saturation 88% ขอ มูลสนบั สนนุ
วตั ถุประสงคการพยาบาล S: ญาติบอกวามีไข 1 วัน หายใจหอบมากขึ้น
ผู ป ว ย ไ ม เ กิ ด ภ า ว ะ พ ร อ ง อ อ ก ซิ เ จ น แ ล ะ ไ ด รั บ 2 ชัว่ โมงกอ นมาโรงพยาบาล
ออกซิเจนอยา งเพียงพอ O: ความดนั โลหติ 69/44 มิลลิเมตรปรอท หลังจาก
เกณฑก ารประเมิน admit ท่ี ICU
1. Oxygen saturation >95% O: ระดบั ความรสู กึ ตวั ลดลง E2VTM4
271

Vol.28 No.2 May – August 2020 Udonthani Hospital Medical Journal

O: Oxygen saturation 88% วตั ถปุ ระสงคการพยาบาล
O: อุณหภูมิรา งกาย 38.8 องศาเซลเซยี ส ปลอดภัยจากภาวะโปตัสเซียมในเลือดต่ํา และ
วัตถุประสงคก ารพยาบาล เพอื่ ใหค าโพแทสเซยี มในรา งกายกลบั สูภ าวะปกติ
ป ล อ ด ภั ย จ า ก ภ า ว ะ ช็ อ ก แ ล ะ ป อ ง กั น ก า ร เ กิ ด เกณฑการประเมิน
ภาวะแทรกซอ น 1. ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการคาโพแทสเซียม
เกณฑก ารประเมิน อยูในเกณฑปกติ (3.55.1 mEq/L)
1. สัญญาณชีพอยูใ นเกณฑปกติ อุณหภูมิรางกาย 2. สัญญาณชีพอยูใ นเกณฑปกติ ความดันโลหิต
≤37.5 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต ≥90/60 มิลลิเมตร ≥90/60 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 6090 คร้ัง/นาที อัตรา
ปรอท ชีพจร 6090 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 1624 การหายใจ 1620 ครัง้ /นาที
ครง้ั /นาที 3. ไมมีอาการของโพแทสเซียมตํ่า เชน ซึม
2. ไมมีอาการและอาการแสดงของภาวะช็อก เชน กระสบั กระสา ยสบั สน ความรสู กึ ตัวลดลง เปน ตน
หายใจเร็ว ปลายมือปลายเทาเย็นซีด ระดับความรูสึกตัว กิจกรรมการพยาบาล
ลดลง ปส สาวะออกนอ ย Urine output 0.51 ml/kg/hr. 1. วัดสัญญาณติดตามการทํางานของหัวใจและ
กจิ กรรมการพยาบาล ระดับความรูสึกตัวโดยใช GCS ทุก 15 นาทีเพ่ือติดตามดู
1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะช็อก การเปลีย่ นแปลงของผูปว ย
เชน หัวใจเตนเร็ว หายใจเร็ว ความดันโลหิตตํ่า Pulse 2. บนั ทึกสารนํ้าเขา ออกในรางกายเพอ่ื ดคู วามสมดุล
Pressure แคบ สับสนกระสับกระสาย ซึมลงและไมรูตัว ของนํา้ ภายในรางกาย
ปสสาวะออกนอยกวา 0.5 mg/kg/hr. ผิวหนังเย็นซีดเหง่ือ 3. ดูแลใหผูปวยไดรับสารน้ําและยาตามแผนการ
ออกตวั เย็น ปลายมือปลายเทา เขียว รักษาของแพทย
2. ดแู ลใหไ ดร บั สารนํ้าและยากระตุนความดันโลหิต 4. ตดิ ตามผลทางหอ งปฏิบตั กิ าร คอื Electrolyte
อยางเหมาะสมตามแผนการรักษา การประเมินผล: ผูปวย GCS E4VTM6 ความดัน
3. ประเมินสัญญาณชีพ และระดับความรูส ึกตัวโดย โลหิต 100/60 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 94 คร้ัง/นาที
ใช GCS ทุก 15 นาที เพ่ือติดตามดูการเปล่ียนแปลงของ Oxygen saturation 99% อัตราการหายใจ 26 คร้ัง/นาที
ผูปว ย สารน้ําเขา 1500 ซีซี/สารนํ้าออก 50 ซีซี ใน 8 ชั่วโมง คา
4. บันทึกสารน้ําเขาออกทุก 1 ช่ัวโมง จนพนภาวะ โพแทสเซียมหลังใหการรักษา อยูในเกณฑปกติ เทากับ
วิกฤต เพือ่ ดูการทาํ งานของไต 4.2 mEq/L
การประเมินผล: ผูปวย E4VTM6 ความดันโลหิต ขอวนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลขอที่ 4 ญาติวิตกกังวล
100/60 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 94 คร้ัง/นาที อัตราการ เนื่องจากขาดความรเู กี่ยวกบั โรคและการดแู ลผูป ว ยตอ เนอื่ ง
หายใจ 24 คร้ัง/นาที Oxygen saturation 100% urine ทบ่ี า น
output 50ซีซีใน 8 ชั่วโมง ผล Hemoculture ทั้ง 2 ขวด ขอมลู สนับสนุน
ข้ึนเปน Escherichia coli (E.coli) ผล sputum culture S: ญาติบอกวาผูปวยเปนศูนยรวมดานจิตใจของ
ข้นึ เปน Escherichia coli (E.coli) ลูกหลาน ญาติสอบถามอาการของผูปวยและแนวทางการ
ขอวินิจฉัยทางการพยาบาลขอที่ 3 มีภาวะ รกั ษาของแพทยอยบู อยครง้ั
Hypokalemia O: ญาติมสี หี นาวติ กกังวล
ขอมูลสนบั สนนุ วัตถุประสงคของการพยาบาล
O: ผูปว ยดอู ดิ โรย สีหนา ออ นเพลีย เพื่อลดความวิตกกังวลและใหญาติเขาใจถึงแนว
O: ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการคาโพแทสเซียม ทางการรกั ษาผปู ว ย
ในเลือด 2.68 mEq/L เกณฑการประเมินผล
1. ญาติผูปวยคลายความวิตกกังวลลง โดย

272

วารสารการแพทยโ รงพยาบาลอุดรธานี ปท่ี 28 ฉบบั ท่ี 2 ประจําเดอื น พฤษภาคม – สงิ หาคม 2563

ประเมนิ จากสีหนา ทาทางและการแสดงออก จากโรงพยาบาล ไมม ภี าวะแทรกซอน ไมมแี ผลกดทับ ไดใส
2. ญาติมีความเขา ใจกระบวนการรักษาและใหความ สายยางใหอาหาร และใสสายสวนปสสาวะกลับบาน มีนัด
ตรวจซํา้ พบอายรุ แพทย
รว มมอื ในแผนการรกั ษาของแพทย
กจิ กรรมการพยาบาล สรุปกรณีศึกษาผูป วยเฉพาะราย
1. ใหขอมูลการเจ็บปวย และแผนการรักษาของ การศึกษากรณีศึกษาผูปวยท่ีมีภาวะ septic shock
เทียบกับมาตรฐานการพยาบาลงานผูปวยอุบัติเหตุและ
ผูป ว ยแกญาติดว ยภาษาท่เี ขา ใจงา ยเปน ระยะๆ ฉุกเฉิน และมาตรฐานการปอ งกนั และควบคุมการติดเช้ือใน
2. เปดโอกาสใหญาติไดซักถามขอสงสัย รวมถึง โรงพยาบาล ตาม CPG SEPSIS และทําการวิเคราะห
เปรยี บเทยี บกรณีศึกษาท้ัง 2 กรณี แบบเฉพาะราย ผลการ
แผนการรกั ษาของผปู ว ยกบั แพทย และกาํ หนดแนวทางการ เปรยี บเทียบกรณศี กึ ษาผูปว ยเฉพาะรายกรณีศึกษารายที่ 1
รกั ษารว มกัน พบวา มีการเขา ถึงบริการลาชา เน่ืองจากเปนชายวัยทํางาน
ไมเคยมโี รคประจําตวั หรือเจ็บปวยมากอนรวมกับการซ้ือยา
3. ประเมินความวิตกกังวลของญาติจากสีหนา รับประทานเอง เมอื่ มอี าการปวยและเกิดภาวะฉุกเฉิน ญาติ
ทาทาง อาการแสดง พรอ มทั้งพูดคุยและเปดโอกาสใหญาติ พามาเองทําใหขาดการดูแลท่ีถูกตองในเบ้ืองตน แรกรับมา
ไดระบายความรูสึกตางๆ และสังเกตทาทีและปฏิกิริยาท่ี ตรวจแผนกผูปวยนอก เมื่อวัดความดันโลหิตท่ี OPD ได
ญาติแสดงออกมาจากการพดู คุย 70/40 มลิ ลิเมตรปรอท จึงเคลอื่ นยายไปที่ ER สงผลใหเกิด
delay resuscitation ทําใหผูปวยพนภาวะช็อกลาชาจน
4. ใหกําลังใจญาติผูปวยดวยการพูดคุย สัมผัสเพ่ือ ระบบตางๆ ของรางกายลมเหลวทําใหผูปวยเสียชีวิต ซึ่ง
ลดความวติ กกงั วลท่ีมีอยู แตกตางจากกรณีศึกษารายท่ี 2 ที่มาโดยระบบ EMS
เจ็บปวยไมนาน ไดรับการคัดกรองโดยใชแบบประเมิน
ก า ร ป ร ะ เ มิ น ผ ล : ร ะ ย ะ แ ร ก ข อ ง ก า ร น อ น qSOFA ตรงตามตัวชี้วัดไดรับการรักษาตาม CPG SEPSIS/
โรงพยาบาล ญาติมีความวิตกกังวลต้ังแตคร้ังแรกท่ีมา SEPTIC SHOCK อยางรวดเร็ว สงตัวเขา รักษาใน ICU ดูแล
โรงพยาบาล หลังจากแกไขปญหาวิกฤติ แพทยคุยกับญาติ ใหการพยาบาลตอเนื่องตาม CPG ทําใหผูปวยพนภาวะ
และใหขอมูลการรักษาและภาวะแทรกซอนท่ีอาจเกิดขึ้น วิกฤติ
ญาติทุกคนลงความเห็นใหรักษาตามแผนการรักษาของ
แพทย แตเม่ือหากเกิดภาวะฉุกเฉินวิกฤติซํ้า ญาติไมขอกด
นวดหัวใจและไมใสทอชวยหายใจ ญาติพึงพอใจในการฟน
หายของผูปวยจนสามารถกลับบานได รวมระยะเวลานอน
โรงพยาบาล จํานวน 12 วัน ผูปวยไดรับการจําหนายออก

ตารางท่ี 1 เปรียบเทียบการนําแนวทางการใหบ ริการผปู วยอบุ ตั เิ หตุและฉุกเฉนิ

รปู แบบ กรณีศกึ ษาที่ 1 กรณีศกึ ษาท่ี 2
เขาถึงเรว็ ผานระบบบริการทางการแพทยฉุกเฉิน
1. การเขาถึงการรบั เขาถึงลาชา ใชเวลา รอดูอาการท่ีบาน อาการทรุดหนักจึงพามา ระยะเวลาการ
บริการ เจ็บปวยนานกวาจะมารับการรักษาและเมือ่ มีอาการที่รนุ แรงญาตนิ าํ สงเอง ประเมนิ ไดร วดเรว็ (3 นาท)ี
แบบประเมิน qSOFA
2. การประเมนิ ผูปวย ประเมนิ ไดชา (30 นาที) เนอ่ื งจากสง วัดความดันโลหิตตามระบบจดุ บริการผปู วย OPD มี CPG การดูแลผูปวย SEPSIS ครอบคลุมตอเนื่องที่ ward ขอมูล
การไดรบั ยา การใหสารน้าํ การสงตรวจทางหอ งปฏบิ ัติการ
3. การวางแผน ใชแบบประเมนิ SIRS วางแผนใสทอชวยหายใจ แกไ ขภาวะวกิ ฤตแิ ละการชว ยฟน คนื ชพี
มี CPG การดูแลผูปว ย SEPSIS ยงั ไมครอบคลุมตอเนือ่ งที่ ward วางแผนสงตอไปหอผปู วย ICU
วางแผนใสทอ ชว ยหายใจ แกไขภาวะวิกฤตแิ ละการชว ยฟนคนื ชีพ มี CPG การดูแลผูปวย Sepsis/Septic shock โดยใช qSOFA เปน
แบบประเมินผปู วย
4. การดแู ลผปู ว ย มี CPG การดแู ลผูปวย Sepsis/Septic shock โดยใช SIRS เปนแบบประเมินผปู วย ใหการพยาบาลแบบองครวมและมีการใหขอมูลแกผูปวยเปนระยะ
ใหการพยาบาลแบบองครวมและมีการใหขอมูลแกผูปวยเปนระยะในภาวะวิกฤติของ ในภาวะวิกฤติของชวี ติ
ชวี ติ มีการใหขอมูลญาติในการรวมตัดสินใจเมื่อมีภาวะวิกฤติฉุกเฉินท่ี
คกุ คามชีวิต
5. การใหขอมูลและ มกี ารใหขอ มลู ญาตใิ นการรวมตดั สินใจเม่อื มีภาวะวิกฤติฉุกเฉินทค่ี กุ คามชวี ติ
เสริมพลังแกผูปวย/ ใหข อ มูลญาติในการดูแลหลงั เสยี ชีวิตและการแจงการเสยี ชวี ิต ใหคําแนะนําในการดูแลตอเนื่องท่ีบาน นัดมาพบอายุรแพทย
ครอบครวั ประสานสง ตอ ทีมเยย่ี มบาน ติดตามอาการตอ เนอื่ ง
6. การดูแลตอเน่อื ง 

273

Vol.28 No.2 May – August 2020 Udonthani Hospital Medical Journal
เอกสารอา งองิ

1. จริยา พันธุวิทยากุล, จิราพร มณีพราย. การ
พัฒนารูปแบบการพยาบาลผปู ว ยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแส
โลหติ . ว.กองการพยาบาล 2561;45(1):86104.

2. ทิฏฐิ ศรีวิสัย, วิมล ออนเส็ง. ภาวะช็อกจากการ
ติดเชื้อ: ความทาทายของพยาบาลฉุกเฉิน. ว.วิทยาลัย
พยาบาลบรมราชชนนี อุตรดิตถ 2560;9(2):152163.

3. นงลักษณ โควตระกูล. ผลการพัฒนาคุณภาพ
ระบบการจัดการผูปวยรายกรณีติดเช้ือในกระแสเลือดของ
โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชสระแกว. ว.พยาบาล
โรคหัวใจและทรวงอก 2557;25(2):120134.

4. พรรณวิไล ตั้งกุลพาณิชย. หลักการซักประวัติ
และตรวจรางกายในภาวะฉุกเฉิน. กรุงเทพฯ: คณะ
แพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี; 2559.

5. เพญ็ ศรี อุนสวัสดิพงษ. ผลของกิจกรรมพยาบาล
มุงเปาในระยะ 6 ช่ัวโมงแรกตอความรุนแรงของอวัยวะ
ลมเหลวในผูป ว ยที่มกี ลุมอาการ Sepsis. ว.พยาบาลศาสตร
2554;29(2):102110.

6. มณีรตั น จิรปั ปภา. การลดความเสี่ยงการติดเชื้อ
ทางเดินปสสาวะในผูสูงอายุบทบาทพยาบาล. ว.การ
พยาบาลการสาธารณสุขและการศึกษา 2560;18(3):15
26.

7. วรี พงศ วัฒนาวณชิ . การบรหิ ารยาในผูปวยวิกฤต
แลฉุกเฉิน (ฉบับปรับปรุง). กรุงเทพฯ: คณะแพทยศาสตร
มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร; 2560.

8 . Mitchell M. Levy. The Surviving Sepsis
Campaign Bundle: 2018 update [Internet]. 2018
[cited 2019 Jul 1]. Available from: https://
link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00134
01850850.pdf

9. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J,
Muzzin A, Knoblich B, et al. Early GoalDirected
Therapy in the treatment of severe sepsis and
septic shock. New England Journal Medicine
2010;345:137786.

รบั ตนฉบบั : 18 กุมภาพนั ธ 2563, ไดรับบทความปรบั ปรงุ : 12 มถิ ุนายน 2563, รับลงตีพิมพ: 17 มิถุนายน 2563
274





โรงพยาบาลอดุ รธานี

Udonthani Hospital

33 ถนนเพาะนยิ ม ตำ� บลหมากแขง้
อำ� เภอเมอื ง จังหวัดอดุ รธานี 41000
โทร 042-245555 ตอ่ 3419

ISSN 2697-4118 (Online)