2.2ระบบดูแล

5 ดา นการตดิ เกมส

( / ) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) กลุม มีปญ หา
( / ) ใชเวลาเลม เลนเกมสเกินวนั ละ 2 ชว่ั โมง
( ) เลนเกมสวนั ละ 1 ชวั่ โมง ( ) ขาดความรบั ผิดชอบ
( ) หมกมุนจริงจังในการเลนเกมส
( ) ใชจ า ยเงินผดิ ปกติ ( ) ใชเ งนิ เปลืองโกหกลักขโมยเงนิ เพื่อนเลนเกมส
( ) โดดเรยี นเพอื่ เลน เกมสเ ปนประจาํ
( ) ขาดจินตนาการและความคดิ สรา งสรรค
( / ) กลมุ มปี ญ หา
( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลุมเพอ่ื น ( ) ใชโ ทรศพั ทมอื ถอื ในระหวางการเรยี นการสอน

( ) อยใู นกลมุ เพื่อนเลนเกมส โดยไมจ าํ เปน เปน ประจํา
( ) ใชส ือ่ สงั คมออนไลนเ กนิ วนั ละ 2 ชัว่ โมง
6 ดา นการใชเ ครอื่ งมือสื่อสารอิเลก็ ทรอนิกส

( ) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง

( ) ใชโทรศัพทม ือถอื ในระหวางการเรยี นการสอนโดย

ไมจ าํ เปนในบางครงั้

( ) เขา ใชส่อื สงั คมออนไลทเ กนิ วนั ละ 1 ชั่วโมง

( ) ใชส ือ่ สังคมออนไลทใ นทางทไ่ี มเ หมาะสม

แบบบนั ทกึ การคดั กรองนกั เรยี นเปนรายบคุ คล ตามเกณฑการคัดกรองนักเรยี น

โรงเรยี นมธั ยมพชั รกิตยิ าภา๓สรุ าษฏรธ านี ระดบั ช้ันมัธยมศกึ ษาปท ี่ 1 ปการศกึ ษา 2564

ชื่อ - สกลุ เดก็ หญิงณฐั กานต คงเดช ม.1/1 เลขท่ี 16 ( ) กลมุ พิเศษ
ครูทีป่ รกึ ษา 1. นางธารา ณ รังษี ( ) กลุม ปกติ
วนั / เดือน / ป (ทีค่ ดั กรอง) 27 / มิถนุ ายน / 2565 ( ) กลมุ เสย่ี ง
( / ) กลมุ มีปญหา

เดก็ กลุมพิเศษ (อัจฉริยะ)

( ) เปน (/ ) ไมเปน

ความสามารถพเิ ศษ (ความถนัดและความสนใจในวิชาทเี่ รยี น)

( / ) มี ระบ…ุ อา นทาํ นองเสนาะ……………. ( ) ไมม ี

กจิ กรรมพฒั นาผูเรียน

( ) มี ระบุ……………… (/ ) ไมม ี

1. ดา นการเรยี น

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสยี่ ง ( ) กลุมมปี ญหา

เกรดเฉล่ยี ( ) ผลการเรียนเฉลี่ย 1.00-1.75 ( ) ผลการเรยี นเฉลยี่ ต่าํ กวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ตดิ 0 ร มส มผ 1-2 วิชา/ภาคเรียน ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วิชา/ภาคเรียน

( ) ไมเ ขา เรยี น 1- 2 ครงั้ /สปั ดาห ( ) มาเรยี นสายมากวา 3 ครงั้ /สปั ดาห

3.85 ( ) มาเรียนสาย 1- 3 คร้ัง/สปั ดาห ( ) ขาดเรยี นเปนประจาํ
( ) เขา หองเรยี นชา เปน ประจํา
( ) คาํ นวณ บวก ลบ คณู หาร ไมค ลอ ง

( ) ขาดเรยี นบอ ย ( ) อานหรือสะกดคําไมคลอ ง ( ) ไมเ ขาเรยี นมากกวา 2 คร้ัง /สปั ดาห

( ) เขาหอ งเรียนชาบอ ย ( ) ไมส งงานบอย ( ) สมาธิสน้ั ( ) ไมสง งานเปน ประจํา

( ) ไมต ้งั ใจเรยี นขณะครสู อน ( ) ไมมอี ปุ กรณการ ( ) ไมม ีอุปกรณการเรยี นหรอื นาํ อุปกรณม าไม

เรียนหรอื นําอุปกรณม าไมครบในบางคร้ัง ครบเปน ประจาํ

2. ดา นสขุ ภาพ

2.1 ดา นสุขภาพรางกาย

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสี่ยง ( ) กลุม มปี ญหา

( ) รา งกายไมแ ข็งแรง ( ) มภี าวะทพุ โภชนาการ

( ) มีโรคประจําตัวหรือเจบ็ ปว ยบอยๆ ( ) มึความพิการทางรา งกาย

( ) มปี ญหาทางสายตา (สวมแวน หรือคอนแทค็ ( ) ปวยเปน โรครา ยแรง/เร้ือรงั

เลนส) ( ) มปี ญ หาดา นสายตาอยางรายแรง

( ) มีความบกพรองทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรางกายตํา่

2.2 ดา นสุขภาพจติ และพฤตกิ รรม (พิจารณาจากแบบประเมิน SDQ)

4.1 ดา นอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มปี ญหา

4.2 ดา นความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) มปี ญ หา

4.3 ดานพฤติกรรมไมอ ยูนงิ่ ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มีปญหา

4.4 ดานความสมั พนั ธกับเพอ่ื น ( / ) ปกติ ( ) เสีย่ ง ( ) มีปญ หา

ผลรวมท้ัง 4 ดา น ( / ) ปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) มีปญ หา

4.5 ดานสมั พันธภาพทางสงั คม ( / ) มีจดุ แขง็ ( ) ไมม จี ดุ แขง็

3. ดา นครอบครัว

3.1 ดานการเงนิ เศรษฐกจิ

( ) กลุมปกติ (/ ) กลุม เสย่ี ง ( / ) กลุมมีปญ หา
( ) รายไดต ่าํ กวา 5,000 บาท/เดอื น
( / ) รายไดครอบครวั 5000 – 100,000 บาท/เดอื น ( ) บดิ ามารดาตกงานทัง้ สองคน
( ) ครอบครัวมภี าระหนสี้ นิ จาํ นวนมาก
( ) บดิ า-มารดาตกงาน แตรายไดม ากกวา ( ) รายไดไ มเ พียงพอตอ คา ใชจ ายในชีวิตประจาํ วนั

5,000 บาท/เดือน

3.2 ดานสวสั ดภิ าพและความปลอดภัย

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเสีย่ ง ( ) กลมุ มีปญ หา

( ) บิดามารดาแยกทางกนั หรือแตง งานใหม ( ) ไมม ีผดู ูแล

( ) ที่พักอยูใ นชุมชนแออัดหรอื ใกล ( ) มีความขดั แยง และมกี ารใชความรุนแรงใน

รถรบั สง แหลง มวั่ สุม/สถานบนั เทงิ ครอบครวั

( ) เปลี่ยวไมปลอดภยั ( ) มคี วามขดั แยง และมกี ารใชค วามรุนแรงใน

( ) บุคคลในครอบครัวเจบ็ ปว ยดว ยโรครา ยแรง/เรือ้ รัง ครอบครวั

( ) บคุ คลในครอบครวั ติดการพนัน ( ) ถูกทารณุ /ทาํ รา ยจากบุคคลในครอบครัว

( ) ถูกลวงละเมดิ ทางเพศ

4. ดานสวสั ดิภาพ

4.1 ดา นพฤตกิ รรมใชสารเสพตดิ

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เส่ยี ง ( ) กลุมมีปญหา

( ) คบเพ่ือนในกลุมใชสารเสพตดิ (รวมท้งั บหุ ร่ี สรุ า) ( ) ใชส ารเสพตดิ ท่ีผดิ กฎหมายมากวา 1 คร้งั

( ) อยูในสภาพแวดลอ มท่ีใชส ารเสพติด ( ) เปนผคู า สารเสพติดผิดกฏหมาย

( ) เคยใชยาเสพติดผดิ กฎหมายเชน ยาบา , กญั ชา ( ) เปน ผูติดบุหร่ี หรอื สรุ า หรอื สารเสพติดอ่นื ๆ

ฯลฯ

( ) สมาชกิ ในครอบครวั เกี่ยวขอ งกับยาเสพตดิ

( ) เคยด่ืมเหลา/บุหร่ี

4.2 ดานพฤติกรรมการใชความรนุ แรง

( / ) กลุมปกติ ( ) เสี่ยง ( ) กลุมมปี ญหา

( ) ไมป ฏบิ ตั ติ ามกฎจราจรบอ ยๆ ( ) ไมป ฏบิ ัตติ ามกฎจราจรเปนประจํา

( ) มีประวัติการทะเลาะวิวาท ( ) ทะเลาะววิ าทบอ ยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดินไมทางปลอดภัย ( ) ทาํ รา ยรา งกายผอู ่ืน

( ) กาวราวและเกเร

4.3 ดานพฤตกิ รรมทางเพศ

(/ ) กลุมปกติ ( ) เสี่ยง ( ) กลุม มีปญ หา

( ) อยใู นกลุมประพฤตติ นเหมอื นเพศตรงขาม ( ) ประพฤติตนเหมือนเพศตรงขา ม

( ) ทาํ งานพิเศษท่ลี อแหลมตอการถูกลว งละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรยี นไปกับคูตนเองเสมอ

( ) จบั คูชดั เจนและแยกกลมุ อยดู วยกันสองตอสอง ( ) ตั้งครรภ

บอ ยครั้ง ( ) อยูด ว ยกัน

( ) เปนผขู ายบริการทางเพศ

( ) อยใู นกลุมหรือมเี พ่ือนขายบริการ ( ) มกี ารม่วั สมุ ทางเพศ

( ) ใชเ ครอ่ื งมอื สอื่ สารหรอื สอื่ โซเชยี วเกยี่ วขอ งกับ ( ) หมกมนุ ในการใชใ ชเ ครอ่ื งมือสือ่ สารหรอื สื่อ

ทางเพศบอ ยครง้ั โซเชยี ลเก่ยี วของกบั

5 ดา นการตดิ เกมส

( / ) กลุมปกติ ( ) เสีย่ ง ( ) กลุม มีปญหา
( ) ใชเ วลาเลมเลนเกมสเ กินวันละ 2 ชว่ั โมง
( /) เลนเกมสวันละ 1 ชว่ั โมง ( ) ขาดความรบั ผดิ ชอบ
( ) หมกมนุ จรงิ จงั ในการเลนเกมส
( ) ใชจ า ยเงินผิดปกติ ( ) ใชเงินเปลืองโกหกลักขโมยเงนิ เพือ่ นเลนเกมส
( ) โดดเรียนเพื่อเลนเกมสเ ปน ประจาํ
( ) ขาดจนิ ตนาการและความคิดสรา งสรรค
( /) กลุมมปี ญหา
( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลุมเพ่อื น ( ) ใชโ ทรศพั ทม อื ถือในระหวา งการเรยี นการสอน

( ) อยูในกลุมเพ่อื นเลนเกมส โดยไมจําเปน เปนประจาํ
( / ) ใชส ื่อสังคมออนไลนเกินวันละ 2 ชว่ั โมง
6 ดา นการใชเครอื่ งมอื ส่ือสารอิเลก็ ทรอนกิ ส

( ) กลุมปกติ ( ) เสี่ยง

(/ ) ใชโทรศัพทม ือถือในระหวา งการเรยี นการสอนโดย

ไมจ าํ เปนในบางครัง้

( / ) เขาใชสอ่ื สังคมออนไลทเ กนิ วันละ 1 ชว่ั โมง

( ) ใชส ื่อสังคมออนไลทใ นทางท่ีไมเ หมาะสม

แบบบันทกึ การคดั กรองนักเรยี นเปนรายบุคคล ตามเกณฑการคดั กรองนักเรียน

โรงเรยี นมัธยมพชั รกติ ิยาภา๓สรุ าษฏรธ านี ระดับช้ันมัธยมศกึ ษาปท ี่ 1 ปก ารศกึ ษา 2564

ชอื่ - สกุล เด็กหญงิ นงนภสั เพชรกลบั ม.1 /1 เลขท่ี 17 ( ) กลุมพเิ ศษ
ครทู ป่ี รกึ ษา 1. นางธารา ณ รังษี ( ) กลมุ ปกติ
วัน / เดอื น / ป (ทคี่ ัดกรอง) 27 / มถิ ุนายน / 2565 ( ) กลมุ เสยี่ ง
(/ ) กลมุ มปี ญ หา

เด็กกลุมพเิ ศษ (อจั ฉรยิ ะ)

( ) เปน ระบ.ุ ............... ( ) ไมเ ปน

ความสามารถพิเศษ (ความถนัดและความสนใจในวชิ าที่เรยี น)

( / ) มี ระบุ รอ งเพลง ( ) ไมม ี

กจิ กรรมพฒั นาผูเ รียน

( ) มี ระบุ ( ) ไมม ี

1. ดานการเรยี น

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเสยี่ ง ( ) กลมุ มปี ญ หา

เกรดเฉลยี่ ( ) ผลการเรยี นเฉล่ยี 1.00-1.75 ( ) ผลการเรียนเฉลยี่ ตาํ่ กวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ติด 0 ร มส มผ 1-2 วชิ า/ภาคเรียน ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วิชา/ภาคเรยี น

( ) ไมเ ขาเรียน 1- 2 ครงั้ /สปั ดาห ( ) มาเรียนสายมากวา 3 ครงั้ /สปั ดาห

4.00 ( ) มาเรยี นสาย 1- 3 ครัง้ /สปั ดาห ( ) ขาดเรยี นเปนประจาํ
( ) เขาหองเรยี นชาเปน ประจํา
( ) คํานวณ บวก ลบ คูณ หาร ไมคลอง

( ) ขาดเรียนบอ ย ( ) อานหรือสะกดคําไมค ลอ ง ( ) ไมเ ขาเรียนมากกวา 2 ครั้ง /สปั ดาห

( ) เขา หอ งเรียนชาบอ ย ( ) ไมส ง งานบอ ย ( ) สมาธิส้ัน ( ) ไมสงงานเปนประจํา

( ) ไมต ง้ั ใจเรียนขณะครสู อน ( ) ไมม ีอุปกรณการ ( ) ไมมีอุปกรณก ารเรียนหรอื นาํ อุปกรณม าไม

เรียนหรอื นําอปุ กรณม าไมค รบในบางครงั้ ครบเปน ประจํา

2. ดา นสุขภาพ

2.1 ดา นสุขภาพรางกาย

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลุมเสีย่ ง ( ) กลุม มีปญ หา

( ) รา งกายไมแขง็ แรง ( ) มีภาวะทพุ โภชนาการ

( ) มีโรคประจําตัวหรือเจ็บปวยบอยๆ ( ) มคึ วามพิการทางรา งกาย

( ) มีปญหาทางสายตา (สวมแวน หรอื คอนแท็ค ( ) ปว ยเปนโรครา ยแรง/เร้ือรัง

เลนส) ( ) มีปญหาดา นสายตาอยางรา ยแรง

( ) มคี วามบกพรอ งทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรา งกายตา่ํ

2.2 ดานสุขภาพจติ และพฤตกิ รรม (พิจารณาจากแบบประเมนิ SDQ)

4.1 ดา นอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เส่ียง ( ) มีปญหา

4.2 ดานความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มปี ญ หา

4.3 ดานพฤติกรรมไมอยูน่ิง ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มีปญ หา

4.4 ดานความสัมพนั ธกบั เพื่อน ( / ) ปกติ ( ) เสีย่ ง ( ) มีปญหา

ผลรวมท้ัง 4 ดาน ( / ) ปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) มีปญ หา

4.5 ดา นสัมพันธภาพทางสงั คม ( / ) มจี ดุ แข็ง ( ) ไมมจี ดุ แขง็

3. ดา นครอบครวั

3.1 ดานการเงนิ เศรษฐกิจ

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เส่ียง ( / ) กลุมมีปญ หา
( ) รายไดต ่าํ กวา 5,000 บาท/เดอื น
( ) รายไดครอบครวั 5000 – 100,000 บาท/เดอื น ( ) บิดามารดาตกงานท้งั สองคน
( ) ครอบครวั มภี าระหนส้ี นิ จํานวนมาก
( ) บิดา-มารดาตกงาน แตร ายไดมากกวา ( ) รายไดไ มเ พียงพอตอ คา ใชจ า ยในชีวติ ประจําวนั

5,000 บาท/เดือน

3.2 ดานสวัสดภิ าพและความปลอดภยั

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสี่ยง ( ) กลมุ มีปญหา

( ) บดิ ามารดาแยกทางกันหรือแตงงานใหม ( ) ไมม ีผดู แู ล

( ) ทพ่ี กั อยใู นชุมชนแออดั หรอื ใกล ( ) มคี วามขดั แยง และมีการใชความรุนแรงใน

รถประจาํ ทาง แหลง ม่ัวสมุ /สถานบันเทิง ครอบครัว

( ) เปล่ียวไมปลอดภัย ( ) มีความขดั แยง และมีการใชความรนุ แรงใน

( ) บุคคลในครอบครัวเจบ็ ปวยดวยโรครายแรง/เรอ้ื รัง ครอบครวั

( ) บุคคลในครอบครัวติดการพนนั ( ) ถกู ทารุณ/ทาํ รา ยจากบุคคลในครอบครัว

( ) ถกู ลว งละเมดิ ทางเพศ

4. ดา นสวสั ดภิ าพ

4.1 ดานพฤตกิ รรมใชส ารเสพตดิ

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสีย่ ง ( ) กลุมมปี ญหา

( ) คบเพือ่ นในกลมุ ใชส ารเสพตดิ (รวมทั้งบุหร่ี สรุ า) ( ) ใชสารเสพตดิ ทผ่ี ิดกฎหมายมากวา 1 คร้ัง

( ) อยูในสภาพแวดลอ มทใ่ี ชสารเสพตดิ ( ) เปนผคู า สารเสพตดิ ผดิ กฏหมาย

( ) เคยใชย าเสพติดผดิ กฎหมายเชน ยาบา , กัญชา ( ) เปนผตู ิดบุหรี่ หรอื สุรา หรอื สารเสพตดิ อืน่ ๆ

ฯลฯ

( ) สมาชกิ ในครอบครัวเก่ยี วขอ งกับยาเสพตดิ

( ) เคยดม่ื เหลา/บหุ ร่ี

4.2 ดา นพฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง

( / ) กลุมปกติ ( ) เส่ยี ง ( ) กลุมมปี ญหา

( ) ไมปฏิบัตติ ามกฎจราจรบอ ยๆ ( ) ไมป ฏิบัติตามกฎจราจรเปน ประจํา

( ) มปี ระวตั ิการทะเลาะววิ าท ( ) ทะเลาะวิวาทบอยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดินไมทางปลอดภัย ( ) ทํารายรางกายผูอ่นื

( ) กา วรา วและเกเร

4.3 ดานพฤตกิ รรมทางเพศ

( / ) กลุมปกติ ( ) เส่ยี ง ( ) กลมุ มีปญ หา

( ) อยใู นกลุมประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขา ม ( ) ประพฤติตนเหมอื นเพศตรงขาม

( ) ทํางานพิเศษทล่ี อ แหลมตอการถูกลว งละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรยี นไปกบั คูตนเองเสมอ

( ) จบั คชู ัดเจนและแยกกลมุ อยดู ว ยกนั สองตอ สอง ( ) ตัง้ ครรภ

บอ ยคร้ัง ( ) อยดู ว ยกัน

( ) เปนผูขายบรกิ ารทางเพศ

( ) อยใู นกลมุ หรือมเี พ่ือนขายบรกิ าร ( ) มกี ารมว่ั สมุ ทางเพศ

( ) ใชเครื่องมอื สอื่ สารหรอื ส่ือโซเชียวเก่ยี วของกบั ( ) หมกมุน ในการใชใ ชเ ครื่องมือสื่อสารหรือสือ่

ทางเพศบอยครั้ง โซเชยี ลเก่ียวของกับ

5 ดานการตดิ เกมส

( /) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) กลมุ มีปญหา
( ) ใชเ วลาเลมเลนเกมสเ กินวันละ 2 ชว่ั โมง
( ) เลนเกมสว นั ละ 1 ชั่วโมง ( ) ขาดความรับผิดชอบ
( ) หมกมนุ จรงิ จงั ในการเลนเกมส
( ) ใชจา ยเงนิ ผิดปกติ ( ) ใชเงินเปลืองโกหกลกั ขโมยเงนิ เพือ่ นเลนเกมส
( ) โดดเรียนเพอ่ื เลนเกมสเปนประจาํ
( ) ขาดจนิ ตนาการและความคดิ สรา งสรรค
( / ) กลมุ มปี ญ หา
( ) เกบ็ ตัว แยกจากกลุมเพอ่ื น ( ) ใชโ ทรศพั ทมอื ถอื ในระหวา งการเรยี นการสอน

( ) อยใู นกลุมเพ่ือนเลนเกมส โดยไมจําเปนเปนประจาํ
( / ) ใชส ื่อสังคมออนไลนเ กินวนั ละ 2 ชว่ั โมง
6 ดานการใชเครอ่ื งมอื ส่ือสารอิเล็กทรอนิกส

( ) กลุมปกติ ( ) เส่ยี ง

( ) ใชโ ทรศัพทม ือถือในระหวางการเรยี นการสอนโดย

ไมจาํ เปนในบางครงั้

( ) เขาใชสอ่ื สังคมออนไลทเ กินวนั ละ 1 ช่วั โมง

( ) ใชส ือ่ สังคมออนไลทในทางทไ่ี มเหมาะสม

แบบบันทึกการคัดกรองนักเรยี นเปนรายบุคคล ตามเกณฑการคดั กรองนักเรยี น

โรงเรยี นมัธยมพัชรกติ ิยาภา๓สุราษฏรธานี ระดับช้ันมัธยมศกึ ษาปที่ 1 ปการศึกษา 2564

ช่อื - สกุล เด็กหญิงเมยสญา สมแกว ม. 1 /1 เลขที่ 18 ( ) กลุมพิเศษ
ครทู ่ีปรึกษา 1. นางธารา ณ รงั ษี ( ) กลมุ ปกติ
วนั / เดือน / ป (ที่คดั กรอง) 27 / มถิ นุ ายน / 2565 ( ) กลมุ เสยี่ ง
( / ) กลมุ มีปญ หา

เดก็ กลมุ พเิ ศษ (อัจฉริยะ)

( ) เปน ระบุ................ ( / ) ไมเปน

ความสามารถพิเศษ (ความถนดั และความสนใจในวิชาทีเ่ รียน)

( ) มี ระบ…ุ ……………. ( / ) ไมม ี

กจิ กรรมพัฒนาผูเ รียน

( ) มี ระบุ ............... ( ) ไมม ี

1. ดา นการเรยี น

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเสยี่ ง ( ) กลมุ มีปญ หา

เกรดเฉลี่ย ( ) ผลการเรยี นเฉลีย่ 1.00-1.75 ( ) ผลการเรียนเฉลย่ี ต่ํากวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ตดิ 0 ร มส มผ 1-2 วชิ า/ภาคเรยี น ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วิชา/ภาคเรยี น

( ) ไมเ ขา เรียน 1- 2 คร้งั /สปั ดาห ( ) มาเรียนสายมากวา 3 คร้ัง/สปั ดาห

3.63 ( ) มาเรียนสาย 1- 3 ครัง้ /สปั ดาห ( ) ขาดเรียนเปน ประจาํ
( ) เขาหองเรยี นชาเปน ประจาํ
( ) คาํ นวณ บวก ลบ คูณ หาร ไมค ลอง

( ) ขาดเรยี นบอย ( ) อา นหรือสะกดคําไมค ลอ ง ( ) ไมเ ขาเรยี นมากกวา 2 ครั้ง /สัปดาห

( ) เขา หอ งเรียนชาบอ ย ( ) ไมสงงานบอย ( ) สมาธสิ ั้น ( ) ไมส ง งานเปนประจํา

( ) ไมต ง้ั ใจเรยี นขณะครสู อน ( ) ไมมีอุปกรณก าร ( ) ไมม ีอปุ กรณก ารเรยี นหรอื นาํ อปุ กรณมาไม

เรียนหรอื นําอปุ กรณมาไมค รบในบางครัง้ ครบเปน ประจํา

2. ดา นสขุ ภาพ

2.1 ดา นสุขภาพรางกาย

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ยี ง ( ) กลุม มีปญหา

( ) รา งกายไมแข็งแรง ( ) มภี าวะทุพโภชนาการ

( ) มีโรคประจาํ ตวั หรือเจบ็ ปว ยบอยๆ ( ) มคึ วามพกิ ารทางรา งกาย

( ) มปี ญหาทางสายตา (สวมแวน หรอื คอนแทค็ ( ) ปว ยเปน โรครา ยแรง/เรื้อรงั

เลนส) ( ) มีปญหาดา นสายตาอยางรา ยแรง

( ) มคี วามบกพรองทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรา งกายต่ํา

2.2 ดา นสขุ ภาพจิตและพฤตกิ รรม (พจิ ารณาจากแบบประเมนิ SDQ)

4.1 ดานอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เส่ียง ( ) มปี ญหา

4.2 ดา นความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) มปี ญ หา

4.3 ดานพฤตกิ รรมไมอยูน ิง่ ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มปี ญหา

4.4 ดา นความสัมพันธก ับเพอ่ื น ( / ) ปกติ ( ) เสีย่ ง ( ) มปี ญหา

ผลรวมท้ัง 4 ดา น ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มีปญหา

4.5 ดานสัมพนั ธภาพทางสังคม ( / ) มจี ุดแขง็ ( ) ไมม ีจดุ แขง็

3. ดา นครอบครวั

3.1 ดา นการเงินเศรษฐกจิ

(/ ) กลุมปกติ (/ ) กลุม เสย่ี ง ( / ) กลมุ มีปญหา
( ) รายไดต าํ่ กวา 5,000 บาท/เดือน
( ) รายไดค รอบครัว 5000 – 100,000 บาท/เดอื น ( ) บดิ ามารดาตกงานทัง้ สองคน
( ) ครอบครัวมีภาระหนส้ี นิ จํานวนมาก
( ) บดิ า-มารดาตกงาน แตร ายไดมากกวา ( ) รายไดไ มเ พยี งพอตอคา ใชจายในชีวติ ประจําวนั

5,000 บาท/เดือน

3.2 ดา นสวัสดภิ าพและความปลอดภยั

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเสีย่ ง ( ) กลมุ มีปญ หา

( ) บดิ ามารดาแยกทางกนั หรือแตง งานใหม ( ) ไมมผี ดู ูแล

( ) ที่พักอยูใ นชมุ ชนแออดั หรือใกล ( ) มคี วามขดั แยง และมีการใชความรนุ แรงใน

ผูปกครองรับสง แหลง มว่ั สุม/สถานบันเทิง ครอบครัว

( ) เปลยี่ วไมป ลอดภัย ( ) มีความขดั แยง และมีการใชความรุนแรงใน

( ) บุคคลในครอบครวั เจ็บปว ยดวยโรครายแรง/เรื้อรัง ครอบครัว

( ) บุคคลในครอบครัวตดิ การพนัน ( ) ถูกทารณุ /ทาํ รา ยจากบุคคลในครอบครัว

( ) ถกู ลว งละเมดิ ทางเพศ

4. ดานสวสั ดิภาพ

4.1 ดา นพฤติกรรมใชสารเสพติด

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เส่ยี ง ( ) กลมุ มปี ญ หา

( ) คบเพือ่ นในกลุมใชส ารเสพตดิ (รวมทัง้ บหุ ร่ี สรุ า) ( ) ใชส ารเสพตดิ ทผ่ี ดิ กฎหมายมากวา 1 คร้ัง

( ) อยใู นสภาพแวดลอมทใี่ ชสารเสพตดิ ( ) เปนผคู าสารเสพติดผิดกฏหมาย

( ) เคยใชยาเสพตดิ ผดิ กฎหมายเชน ยาบา , กัญชา ( ) เปน ผูตดิ บุหร่ี หรือ สุรา หรอื สารเสพตดิ อ่ืนๆ

ฯลฯ

( ) สมาชกิ ในครอบครัวเกย่ี วของกับยาเสพตดิ

( ) เคยดม่ื เหลา/บหุ รี่

4.2 ดา นพฤติกรรมการใชความรุนแรง

( / ) กลุมปกติ ( ) เส่ียง ( ) กลมุ มีปญ หา

( ) ไมป ฏิบัติตามกฎจราจรบอ ยๆ ( ) ไมป ฏิบตั ติ ามกฎจราจรเปน ประจาํ

( ) มปี ระวัตกิ ารทะเลาะวิวาท ( ) ทะเลาะววิ าทบอยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดนิ ไมท างปลอดภัย ( ) ทํารายรา งกายผูอ่ืน

( ) กา วราวและเกเร

4.3 ดานพฤติกรรมทางเพศ

(/ ) กลุมปกติ ( ) เส่ียง ( ) กลมุ มปี ญ หา

( ) อยูในกลมุ ประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขา ม ( ) ประพฤตติ นเหมอื นเพศตรงขาม

( ) ทาํ งานพิเศษที่ลอแหลมตอการถูกลว งละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรียนไปกับคตู นเองเสมอ

( ) จบั คชู ัดเจนและแยกกลมุ อยดู ว ยกนั สองตอสอง ( ) ตงั้ ครรภ

บอ ยครัง้ ( ) อยูดวยกัน

( ) เปน ผูข ายบรกิ ารทางเพศ

( ) อยใู นกลมุ หรอื มเี พอ่ื นขายบริการ ( ) มกี ารมวั่ สุมทางเพศ

( ) ใชเคร่ืองมอื สือ่ สารหรือสื่อโซเชยี วเกี่ยวของกบั ( ) หมกมุนในการใชใชเครอื่ งมือสื่อสารหรอื สอ่ื

ทางเพศบอยครั้ง โซเชยี ลเกีย่ วขอ งกับ

5 ดานการติดเกมส

( ) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง ( / ) กลมุ มีปญหา
( /) ใชเวลาเลม เลนเกมสเ กนิ วนั ละ 2 ช่ัวโมง
( ) เลน เกมสว นั ละ 1 ชว่ั โมง ( ) ขาดความรับผิดชอบ
( ) หมกมุนจริงจงั ในการเลน เกมส
( ) ใชจายเงินผดิ ปกติ ( ) ใชเงินเปลอื งโกหกลักขโมยเงนิ เพื่อนเลนเกมส
( ) โดดเรียนเพอ่ื เลนเกมสเปนประจํา
( ) ขาดจนิ ตนาการและความคิดสรางสรรค
( / ) กลุมมีปญหา
( ) เกบ็ ตัว แยกจากกลมุ เพอ่ื น ( ) ใชโทรศัพทมอื ถือในระหวา งการเรยี นการสอน

( ) อยใู นกลมุ เพ่ือนเลน เกมส โดยไมจําเปน เปนประจาํ
( / ) ใชส อ่ื สงั คมออนไลนเกินวันละ 2 ชว่ั โมง
6 ดานการใชเ ครื่องมอื สื่อสารอิเล็กทรอนิกส

( ) กลุมปกติ (/ ) เสย่ี ง

( ) ใชโทรศัพทม ือถือในระหวางการเรยี นการสอนโดย

ไมจาํ เปนในบางครง้ั

(/ ) เขาใชส อ่ื สงั คมออนไลทเ กนิ วนั ละ 1 ชว่ั โมง

( ) ใชสือ่ สงั คมออนไลทใ นทางทไ่ี มเ หมาะสม

แบบบันทึกการคดั กรองนกั เรียนเปน รายบุคคล ตามเกณฑก ารคัดกรองนกั เรียน

โรงเรียนมัธยมพชั รกติ ิยาภา๓สุราษฏรธานี ระดบั ช้ันมธั ยมศึกษาปที่ 1 ปก ารศกึ ษา 2564

ชือ่ - สกุล เด็กหญิงลักษกิ า คงละออ ม. 1 /1 เลขที่ 19 ( ) กลมุ พิเศษ
ครูท่ีปรกึ ษา 1. นางธารา ณ รังษี ( ) กลมุ ปกติ
วนั / เดือน / ป (ทค่ี ัดกรอง) 27 / มิถนุ ายน / 2565 ( ) กลุมเสย่ี ง
( / ) กลุมมปี ญ หา

เดก็ กลุมพิเศษ (อัจฉริยะ)

( ) เปน ระบุ................ ( / ) ไมเปน

ความสามารถพิเศษ (ความถนดั และความสนใจในวิชาท่เี รียน)

( ) มี ระบ…ุ ……………. ( / ) ไมม ี

กิจกรรมพฒั นาผูเรยี น

( ) มี ระบุ .................. ( / ) ไมม ี

1. ดา นการเรียน

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ียง ( ) กลมุ มีปญหา

เกรดเฉล่ยี ( ) ผลการเรยี นเฉลย่ี 1.00-1.75 ( ) ผลการเรยี นเฉลีย่ ต่ํากวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ติด 0 ร มส มผ 1-2 วชิ า/ภาคเรยี น ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วชิ า/ภาคเรยี น

( ) ไมเขาเรยี น 1- 2 ครั้ง/สัปดาห ( ) มาเรียนสายมากวา 3 ครง้ั /สปั ดาห

3.96 ( ) มาเรียนสาย 1- 3 ครั้ง/สปั ดาห ( ) ขาดเรียนเปน ประจาํ
( ) เขา หองเรียนชาเปนประจํา
( ) คาํ นวณ บวก ลบ คูณ หาร ไมค ลอ ง

( ) ขาดเรยี นบอ ย ( ) อา นหรือสะกดคาํ ไมค ลอ ง ( ) ไมเขา เรยี นมากกวา 2 ครงั้ /สัปดาห

( ) เขา หอ งเรียนชาบอ ย ( ) ไมส ง งานบอ ย ( ) สมาธิสนั้ ( ) ไมสงงานเปน ประจํา

( ) ไมต ั้งใจเรยี นขณะครสู อน ( ) ไมม ีอุปกรณก าร ( ) ไมม อี ุปกรณก ารเรียนหรอื นาํ อปุ กรณมาไม

เรยี นหรอื นาํ อปุ กรณม าไมค รบในบางครัง้ ครบเปนประจาํ

2. ดานสขุ ภาพ

2.1 ดานสขุ ภาพรางกาย

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสี่ยง ( ) กลุม มีปญหา

( ) รางกายไมแ ข็งแรง ( ) มีภาวะทุพโภชนาการ

( ) มโี รคประจาํ ตัวหรือเจ็บปว ยบอยๆ ( ) มึความพิการทางรางกาย

( ) มปี ญ หาทางสายตา (สวมแวน หรอื คอนแทค็ ( ) ปวยเปน โรครา ยแรง/เรอื้ รงั

เลนส) ( ) มปี ญ หาดา นสายตาอยางรา ยแรง

( ) มคี วามบกพรอ งทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรางกายต่ํา

2.2 ดา นสขุ ภาพจติ และพฤตกิ รรม (พิจารณาจากแบบประเมนิ SDQ)

4.1 ดา นอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เส่ียง ( ) มปี ญ หา

4.2 ดา นความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เส่ยี ง ( ) มปี ญ หา

4.3 ดานพฤติกรรมไมอยนู ง่ิ ( / ) ปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) มปี ญหา

4.4 ดานความสมั พนั ธกบั เพ่อื น ( / ) ปกติ ( ) เส่ยี ง ( ) มีปญ หา

ผลรวมท้ัง 4 ดาน ( / ) ปกติ ( ) เส่ยี ง ( ) มีปญ หา

4.5 ดานสัมพนั ธภาพทางสงั คม ( / ) มจี ดุ แขง็ ( ) ไมม จี ดุ แข็ง

3. ดา นครอบครัว

3.1 ดานการเงนิ เศรษฐกิจ

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ยี ง ( / ) กลมุ มปี ญ หา
( ) รายไดต ่ํากวา 5,000 บาท/เดือน
( ) รายไดค รอบครัว 5000 – 100,000 บาท/เดอื น ( ) บิดามารดาตกงานทัง้ สองคน
( ) ครอบครัวมีภาระหนส้ี นิ จาํ นวนมาก
( ) บิดา-มารดาตกงาน แตรายไดมากกวา ( ) รายไดไ มเ พยี งพอตอ คา ใชจ า ยในชวี ิตประจาํ วนั

5,000 บาท/เดือน

3.2 ดานสวัสดภิ าพและความปลอดภัย

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เส่ียง ( ) กลุมมปี ญ หา

( ) บดิ ามารดาแยกทางกันหรอื แตงงานใหม ( ) ไมม ผี ดู แู ล

( ) ทพ่ี กั อยใู นชมุ ชนแออัดหรือใกล ( ) มีความขัดแยง และมีการใชค วามรุนแรงใน

แหลง มว่ั สุม/สถานบนั เทิง ครอบครัว

( ) เปล่ยี วไมปลอดภัย ( ) มคี วามขดั แยง และมกี ารใชค วามรุนแรงใน

( ) บุคคลในครอบครวั เจบ็ ปวยดวยโรครา ยแรง/เรื้อรงั ครอบครัว

( ) บคุ คลในครอบครวั ติดการพนนั ( ) ถูกทารณุ /ทํารา ยจากบุคคลในครอบครัว

( ) ถูกลวงละเมดิ ทางเพศ

4. ดานสวัสดภิ าพ

4.1 ดานพฤติกรรมใชส ารเสพติด

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ียง ( ) กลมุ มปี ญหา

( ) คบเพอ่ื นในกลุม ใชสารเสพตดิ (รวมท้ังบุหรี่ สรุ า) ( ) ใชสารเสพตดิ ทผ่ี ดิ กฎหมายมากวา 1 คร้ัง

( ) อยใู นสภาพแวดลอมทใ่ี ชส ารเสพติด ( ) เปน ผคู าสารเสพติดผดิ กฏหมาย

( ) เคยใชยาเสพตดิ ผดิ กฎหมายเชน ยาบา , กัญชา ( ) เปน ผูต ดิ บหุ รี่ หรือ สุรา หรอื สารเสพตดิ อนื่ ๆ

ฯลฯ

( ) สมาชิกในครอบครวั เกย่ี วของกับยาเสพตดิ

( ) เคยดมื่ เหลา /บหุ รี่

4.2 ดา นพฤติกรรมการใชความรนุ แรง

( / ) กลุมปกติ ( ) เส่ยี ง ( ) กลุม มีปญ หา

( ) ไมป ฏบิ ตั ิตามกฎจราจรบอยๆ ( ) ไมปฏบิ ัตติ ามกฎจราจรเปน ประจํา

หอพกั ( ) มีประวัติการทะเลาะวิวาท ( ) ทะเลาะววิ าทบอยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดนิ ไมทางปลอดภยั ( ) ทาํ รา ยรา งกายผูอ น่ื

( ) กา วราวและเกเร

4.3 ดานพฤตกิ รรมทางเพศ

(/ ) กลุมปกติ ( ) เส่ยี ง ( ) กลุมมปี ญหา

( ) อยใู นกลุมประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขา ม ( ) ประพฤติตนเหมือนเพศตรงขา ม

( ) ทาํ งานพเิ ศษทลี่ อ แหลมตอ การถูกลวงละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรียนไปกบั คตู นเองเสมอ

( ) จบั คูชัดเจนและแยกกลมุ อยดู ว ยกนั สองตอสอง ( ) ตัง้ ครรภ

บอ ยครั้ง ( ) อยดู วยกัน

( ) เปน ผูข ายบริการทางเพศ

( ) อยูในกลมุ หรือมเี พอ่ื นขายบรกิ าร ( ) มกี ารมั่วสมุ ทางเพศ

( ) ใชเ คร่อื งมือสือ่ สารหรือสือ่ โซเชยี วเก่ียวของกบั ( ) หมกมนุ ในการใชใ ชเ ครื่องมือสอ่ื สารหรอื ส่อื

ทางเพศบอ ยครั้ง โซเชยี ลเก่ียวขอ งกบั

5 ดา นการตดิ เกมส

( / ) กลุมปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) กลมุ มีปญ หา
( ) ใชเวลาเลมเลนเกมสเ กินวนั ละ 2 ชั่วโมง
( ) เลนเกมสวนั ละ 1 ชั่วโมง ( ) ขาดความรับผดิ ชอบ
( ) หมกมนุ จริงจงั ในการเลนเกมส
( ) ใชจายเงนิ ผิดปกติ ( ) ใชเงินเปลอื งโกหกลกั ขโมยเงนิ เพือ่ นเลนเกมส
( ) โดดเรียนเพอ่ื เลน เกมสเ ปนประจาํ
( ) ขาดจินตนาการและความคดิ สรา งสรรค
( / ) กลมุ มปี ญ หา
( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลมุ เพ่อื น ( ) ใชโ ทรศัพทม ือถอื ในระหวา งการเรยี นการสอน

( ) อยใู นกลุมเพ่อื นเลนเกมส โดยไมจําเปนเปนประจาํ
( / ) ใชสอ่ื สงั คมออนไลนเ กินวนั ละ 2 ชว่ั โมง
6 ดา นการใชเครือ่ งมือส่ือสารอเิ ล็กทรอนิกส

( ) กลุมปกติ (/ ) เสีย่ ง

( / ) ใชโ ทรศัพทมือถือในระหวา งการเรยี นการสอนโดย

ไมจาํ เปน ในบางครั้ง

(/ ) เขาใชสอ่ื สังคมออนไลทเกนิ วนั ละ 1 ชั่วโมง

( ) ใชส ่ือสังคมออนไลทใ นทางทไี่ มเ หมาะสม

แบบบันทกึ การคดั กรองนักเรียนเปน รายบคุ คล ตามเกณฑการคัดกรองนักเรยี น

โรงเรยี นมธั ยมพชั รกิตยิ าภา๓สุราษฏรธ านี ระดบั ช้ันมธั ยมศกึ ษาปท่ี 1 ปก ารศึกษา 2564

ชื่อ - สกุล เดก็ หญิงสโรชา พลู ศิริ ม.1/1 เลขท่ี 20 ( ) กลุม พิเศษ
ครูทีป่ รึกษา 1. นางธารา ณ รังษี ( ) กลุมปกติ
วัน / เดือน / ป (ท่คี ัดกรอง) 27 / มิถนุ ายน / 2565 ( ) กลุมเสย่ี ง
( / ) กลมุ มีปญ หา

เด็กกลุมพิเศษ (อจั ฉรยิ ะ)

( ) เปน ระบ.ุ ............... ( / ) ไมเ ปน

ความสามารถพเิ ศษ (ความถนดั และความสนใจในวิชาทเ่ี รียน)

( ) มี ระบ…ุ ……………. ( / ) ไมม ี

กจิ กรรมพฒั นาผูเ รียน

( ) มี ระบุ ( / ) ไมม ี

1. ดา นการเรียน

( / ) กลุมปกติ ( / ) กลมุ เสยี่ ง ( ) กลุมมีปญหา

เกรดเฉลยี่ ( ) ผลการเรยี นเฉลย่ี 1.00-1.75 ( ) ผลการเรยี นเฉลี่ยตาํ่ กวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ตดิ 0 ร มส มผ 1-2 วชิ า/ภาคเรยี น ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วิชา/ภาคเรยี น

( ) ไมเ ขาเรียน 1- 2 ครง้ั /สัปดาห ( ) มาเรยี นสายมากวา 3 ครัง้ /สปั ดาห

3.94 ( ) มาเรยี นสาย 1- 3 ครงั้ /สปั ดาห ( ) ขาดเรยี นเปนประจาํ
( ) เขา หอ งเรยี นชา เปนประจาํ
( ) คาํ นวณ บวก ลบ คูณ หาร ไมคลอ ง

( ) ขาดเรียนบอย ( / ) อานหรือสะกดคาํ ไมค ลอ ง ( ) ไมเขาเรียนมากกวา 2 คร้งั /สัปดาห

( ) เขาหอ งเรยี นชา บอ ย ( ) ไมส ง งานบอย ( ) สมาธิส้นั ( ) ไมสง งานเปน ประจาํ

( ) ไมต้ังใจเรยี นขณะครสู อน ( ) ไมมอี ุปกรณก าร ( ) ไมมอี ปุ กรณการเรยี นหรอื นาํ อุปกรณม าไม

เรียนหรอื นําอุปกรณมาไมครบในบางคร้งั ครบเปนประจํา

2. ดา นสุขภาพ

2.1 ดานสุขภาพรางกาย

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสี่ยง ( ) กลุมมปี ญ หา

( ) รางกายไมแขง็ แรง ( ) มภี าวะทุพโภชนาการ

( ) มโี รคประจาํ ตัวหรือเจบ็ ปว ยบอ ยๆ ( ) มคึ วามพิการทางรา งกาย

( ) มีปญ หาทางสายตา (สวมแวน หรือคอนแทค็ ( ) ปว ยเปนโรครา ยแรง/เรื้อรัง

เลนส) ( ) มปี ญ หาดา นสายตาอยางรา ยแรง

( ) มคี วามบกพรองทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรางกายต่ํา

2.2 ดา นสขุ ภาพจิตและพฤตกิ รรม (พจิ ารณาจากแบบประเมนิ SDQ)

4.1 ดานอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มีปญหา

4.2 ดา นความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มปี ญ หา

4.3 ดานพฤติกรรมไมอยนู ง่ิ ( / ) ปกติ ( ) เสีย่ ง ( ) มีปญหา

4.4 ดา นความสัมพนั ธกับเพือ่ น ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มีปญ หา

ผลรวมทั้ง 4 ดาน ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มปี ญ หา

4.5 ดานสัมพันธภาพทางสังคม ( / ) มีจดุ แขง็ ( ) ไมมจี ดุ แข็ง

3. ดา นครอบครวั

3.1 ดา นการเงนิ เศรษฐกิจ

( ) กลุมปกติ (/ ) กลมุ เสย่ี ง ( / ) กลมุ มปี ญ หา
( / ) รายไดต าํ่ กวา 5,000 บาท/เดือน
( ) รายไดครอบครวั 5000 – 100,000 บาท/เดือน ( ) บิดามารดาตกงานทง้ั สองคน
( ) ครอบครัวมภี าระหนสี้ นิ จํานวนมาก
( ) บดิ า-มารดาตกงาน แตรายไดมากกวา ( ) รายไดไ มเ พียงพอตอ คาใชจ ายในชวี ติ ประจาํ วัน

5,000 บาท/เดอื น

3.2 ดานสวัสดภิ าพและความปลอดภัย

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสยี่ ง ( ) กลมุ มปี ญ หา

( ) บิดามารดาแยกทางกันหรอื แตงงานใหม ( ) ไมม ผี ดู ูแล

( ) ทพี่ ักอยูในชมุ ชนแออัดหรือใกล ( ) มีความขดั แยงและมกี ารใชค วามรุนแรงใน

รถรับสง แหลงมว่ั สุม/สถานบนั เทงิ ครอบครัว

( ) เปลย่ี วไมป ลอดภยั ( ) มีความขัดแยง และมกี ารใชค วามรนุ แรงใน

( ) บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ปว ยดว ยโรครา ยแรง/เรื้อรัง ครอบครัว

( ) บุคคลในครอบครวั ติดการพนนั ( ) ถูกทารณุ /ทาํ รา ยจากบคุ คลในครอบครัว

( ) ถกู ลวงละเมดิ ทางเพศ

4. ดา นสวัสดิภาพ

4.1 ดานพฤติกรรมใชสารเสพตดิ

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลุม เสี่ยง ( ) กลมุ มีปญ หา

( ) คบเพอ่ื นในกลมุ ใชส ารเสพตดิ (รวมท้ังบหุ ร่ี สรุ า) ( ) ใชส ารเสพตดิ ทผี่ ดิ กฎหมายมากวา 1 คร้ัง

( ) อยูในสภาพแวดลอ มที่ใชส ารเสพตดิ ( ) เปน ผคู า สารเสพตดิ ผิดกฏหมาย

( ) เคยใชยาเสพติดผดิ กฎหมายเชน ยาบา, กัญชา ( ) เปนผูตดิ บุหร่ี หรือ สุรา หรอื สารเสพติดอืน่ ๆ

ฯลฯ

( ) สมาชิกในครอบครวั เกี่ยวขอ งกับยาเสพตดิ

( ) เคยด่มื เหลา/บุหรี่

4.2 ดานพฤตกิ รรมการใชความรุนแรง

( / ) กลุมปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) กลุมมีปญหา

( ) ไมปฏิบตั ิตามกฎจราจรบอยๆ ( ) ไมปฏบิ ตั ิตามกฎจราจรเปนประจาํ

( ) มีประวตั กิ ารทะเลาะวิวาท ( ) ทะเลาะวิวาทบอยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดนิ ไมท างปลอดภยั ( ) ทํารา ยรา งกายผอู ืน่

( ) กาวรา วและเกเร

4.3 ดานพฤตกิ รรมทางเพศ

( / ) กลุมปกติ ( ) เส่ยี ง ( ) กลมุ มีปญหา

( ) อยใู นกลุมประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขาม ( ) ประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขา ม

( ) ทํางานพเิ ศษที่ลอ แหลมตอการถูกลว งละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรียนไปกับคตู นเองเสมอ

( ) จับคชู ดั เจนและแยกกลมุ อยดู ว ยกนั สองตอสอง ( ) ต้ังครรภ

บอยครัง้ ( ) อยูดวยกนั

( ) เปน ผูขายบริการทางเพศ

( ) อยูในกลมุ หรือมีเพอื่ นขายบริการ ( ) มีการม่วั สมุ ทางเพศ

( ) ใชเ ครอื่ งมือสอื่ สารหรือส่ือโซเชยี วเกีย่ วของกบั ( ) หมกมุนในการใชใชเ ครอ่ื งมือสื่อสารหรือส่อื

ทางเพศบอยครั้ง โซเชยี ลเกย่ี วขอ งกบั

5 ดา นการตดิ เกมส

( / ) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) กลมุ มีปญหา
( ) ใชเ วลาเลมเลนเกมสเ กินวนั ละ 2 ชว่ั โมง
( / ) เลนเกมสว นั ละ 1 ชว่ั โมง ( ) ขาดความรับผดิ ชอบ
( ) หมกมนุ จริงจงั ในการเลนเกมส
( ) ใชจ า ยเงินผดิ ปกติ ( ) ใชเงินเปลืองโกหกลกั ขโมยเงนิ เพือ่ นเลนเกมส
( ) โดดเรียนเพอ่ื เลนเกมสเ ปนประจาํ
( ) ขาดจินตนาการและความคิดสรา งสรรค
( / ) กลมุ มปี ญหา
( ) เก็บตวั แยกจากกลมุ เพ่อื น ( ) ใชโ ทรศพั ทมือถือในระหวา งการเรยี นการสอน

( ) อยูใ นกลมุ เพือ่ นเลน เกมส โดยไมจําเปน เปน ประจาํ
( / ) ใชส ื่อสังคมออนไลนเกินวนั ละ 2 ชว่ั โมง
6 ดา นการใชเครือ่ งมือสื่อสารอเิ ลก็ ทรอนิกส

( ) กลุมปกติ ( / ) เสย่ี ง

( ) ใชโ ทรศัพทม ือถือในระหวางการเรยี นการสอนโดย

ไมจ าํ เปนในบางคร้งั

( / ) เขาใชส่อื สังคมออนไลทเ กนิ วันละ 1 ชั่วโมง

( ) ใชสอ่ื สงั คมออนไลทในทางท่ีไมเหมาะสม

แบบบันทึกการคดั กรองนกั เรยี นเปนรายบุคคล ตามเกณฑการคัดกรองนกั เรียน

โรงเรียนมัธยมพัชรกิตยิ าภา๓สุราษฏรธานี ระดบั ช้ันมัธยมศึกษาปท่ี 1 ปก ารศกึ ษา 2564

ชอ่ื - สกุล เดก็ หญิงสรุ วดี จงุ พพิ ฒั น ม.1/1 เลขที่ 21 ( ) กลุมพเิ ศษ
ครูที่ปรึกษา 1. นางธารา ณ รังษี ( ) กลุม ปกติ
วัน / เดอื น / ป (ท่คี ดั กรอง) 27 / มิถนุ ายน / 2565 ( ) กลมุ เสีย่ ง
( / ) กลุมมีปญ หา

เด็กกลุมพิเศษ (อจั ฉริยะ)

( ) เปน ระบ.ุ ............... ( ) ไมเ ปน

ความสามารถพิเศษ (ความถนัดและความสนใจในวชิ าทเี่ รียน)

( / ) มี ระบ…ุ คัดลายมือ……………. ( ) ไมม ี

กิจกรรมพัฒนาผเู รียน

( ) มี ระบุ ................ ( ) ไมม ี

1. ดา นการเรียน

( / ) กลุมปกติ ( / ) กลุม เสย่ี ง ( ) กลุมมีปญ หา

เกรดเฉลี่ย ( ) ผลการเรยี นเฉล่ยี 1.00-1.75 ( ) ผลการเรยี นเฉลย่ี ตํ่ากวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ตดิ 0 ร มส มผ 1-2 วชิ า/ภาคเรยี น ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วิชา/ภาคเรยี น

( ) ไมเ ขา เรยี น 1- 2 ครงั้ /สปั ดาห ( ) มาเรียนสายมากวา 3 ครั้ง/สัปดาห

3.82 ( ) มาเรียนสาย 1- 3 ครั้ง/สปั ดาห ( ) ขาดเรียนเปน ประจาํ
( ) เขาหอ งเรียนชา เปนประจาํ
( ) คํานวณ บวก ลบ คณู หาร ไมคลอ ง

( ) ขาดเรียนบอ ย ( / ) อา นหรือสะกดคําไมค ลอ ง ( ) ไมเขาเรียนมากกวา 2 คร้งั /สัปดาห

( ) เขาหองเรียนชา บอ ย ( ) ไมส ง งานบอย ( ) สมาธิสัน้ ( ) ไมส ง งานเปน ประจํา

( ) ไมต้งั ใจเรยี นขณะครสู อน ( ) ไมมีอุปกรณการ ( ) ไมม อี ปุ กรณก ารเรยี นหรือนาํ อปุ กรณม าไม

เรียนหรือนําอปุ กรณมาไมครบในบางครัง้ ครบเปนประจาํ

2. ดา นสขุ ภาพ

2.1 ดา นสุขภาพรา งกาย

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลุมเสี่ยง ( ) กลุมมีปญ หา

( ) รางกายไมแ ขง็ แรง ( ) มภี าวะทพุ โภชนาการ

( ) มโี รคประจาํ ตวั หรือเจบ็ ปวยบอ ยๆ ( ) มคึ วามพิการทางรางกาย

( ) มปี ญ หาทางสายตา (สวมแวน หรือคอนแท็ค ( ) ปวยเปนโรครา ยแรง/เรื้อรงั

เลนส) ( ) มีปญ หาดานสายตาอยา งรา ยแรง

( ) มีความบกพรอ งทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรางกายตา่ํ

2.2 ดานสขุ ภาพจิตและพฤตกิ รรม (พิจารณาจากแบบประเมิน SDQ)

4.1 ดานอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มีปญ หา

4.2 ดา นความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มีปญ หา

4.3 ดานพฤตกิ รรมไมอ ยูน ิง่ ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มปี ญหา

4.4 ดา นความสัมพันธก ับเพ่ือน ( / ) ปกติ ( ) เส่ยี ง ( ) มปี ญหา

ผลรวมท้ัง 4 ดาน ( / ) ปกติ ( ) เส่ียง ( ) มปี ญหา

4.5 ดานสัมพันธภาพทางสังคม ( / ) มจี ดุ แขง็ ( ) ไมมีจดุ แข็ง

3. ดา นครอบครวั

3.1 ดา นการเงนิ เศรษฐกจิ

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสี่ยง ( / ) กลมุ มีปญหา
( ) รายไดต าํ่ กวา 5,000 บาท/เดอื น
( ) รายไดครอบครวั 5000 – 100,000 บาท/เดือน ( ) บดิ ามารดาตกงานทง้ั สองคน
( ) ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจาํ นวนมาก
( ) บิดา-มารดาตกงาน แตรายไดม ากกวา ( ) รายไดไ มเ พยี งพอตอ คาใชจา ยในชีวิตประจาํ วนั

5,000 บาท/เดือน

3.2 ดา นสวัสดภิ าพและความปลอดภยั

( ) กลุมปกติ ( / ) กลมุ เสยี่ ง ( ) กลุม มีปญ หา

( ) บดิ ามารดาแยกทางกันหรอื แตงงานใหม ( ) ไมมีผดู แู ล

( ) ที่พกั อยใู นชมุ ชนแออัดหรือใกล ( ) มคี วามขดั แยงและมกี ารใชความรนุ แรงใน

รถรบั สง แหลงม่ัวสมุ /สถานบันเทงิ ครอบครัว

( ) เปล่ียวไมป ลอดภัย ( ) มีความขัดแยง และมกี ารใชความรนุ แรงใน

( ) บคุ คลในครอบครวั เจ็บปว ยดวยโรครายแรง/เรื้อรัง ครอบครวั

( ) บคุ คลในครอบครัวติดการพนนั ( ) ถกู ทารุณ/ทํารา ยจากบคุ คลในครอบครัว

( ) ถูกลวงละเมดิ ทางเพศ

4. ดา นสวัสดภิ าพ

4.1 ดานพฤตกิ รรมใชสารเสพติด

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เส่ียง ( ) กลมุ มีปญหา

( ) คบเพ่อื นในกลุมใชสารเสพตดิ (รวมทงั้ บหุ ร่ี สรุ า) ( ) ใชส ารเสพตดิ ทผ่ี ดิ กฎหมายมากวา 1 คร้ัง

( ) อยใู นสภาพแวดลอมท่ีใชสารเสพตดิ ( ) เปนผคู าสารเสพตดิ ผิดกฏหมาย

( ) เคยใชย าเสพติดผดิ กฎหมายเชน ยาบา , กัญชา ( ) เปนผูต ิดบุหร่ี หรอื สรุ า หรอื สารเสพติดอ่ืนๆ

ฯลฯ

( ) สมาชกิ ในครอบครัวเกี่ยวขอ งกับยาเสพตดิ

( ) เคยดื่มเหลา/บุหร่ี

4.2 ดานพฤติกรรมการใชค วามรนุ แรง

( / ) กลุมปกติ ( ) เส่ียง ( ) กลุม มปี ญหา

( ) ไมป ฏบิ ัติตามกฎจราจรบอ ยๆ ( ) ไมป ฏิบตั ติ ามกฎจราจรเปน ประจาํ

( ) มีประวตั ิการทะเลาะวิวาท ( ) ทะเลาะวิวาทบอ ยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดินไมท างปลอดภยั ( ) ทาํ รายรา งกายผอู ื่น

( ) กา วรา วและเกเร

4.3 ดา นพฤติกรรมทางเพศ

( / ) กลุมปกติ ( ) เสีย่ ง ( ) กลมุ มีปญ หา

( ) อยูใ นกลมุ ประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขา ม ( ) ประพฤตติ นเหมอื นเพศตรงขา ม

( ) ทาํ งานพเิ ศษท่ลี อ แหลมตอ การถกู ลวงละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรยี นไปกับคตู นเองเสมอ

( ) จบั คชู ัดเจนและแยกกลมุ อยดู วยกันสองตอ สอง ( ) ตง้ั ครรภ

บอยคร้งั ( ) อยดู วยกนั

( ) เปนผูข ายบริการทางเพศ

( ) อยูใ นกลุมหรือมีเพ่ือนขายบรกิ าร ( ) มกี ารมว่ั สมุ ทางเพศ

( ) ใชเครอ่ื งมือสื่อสารหรอื สือ่ โซเชียวเก่ียวขอ งกบั ( ) หมกมุน ในการใชใ ชเ ครอ่ื งมือส่ือสารหรอื ส่ือ

ทางเพศบอยครงั้ โซเชียลเกี่ยวขอ งกบั

5 ดานการตดิ เกมส

(/) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) กลุมมปี ญหา
( ) ใชเ วลาเลม เลน เกมสเ กินวนั ละ 2 ชั่วโมง
( ) เลนเกมสว นั ละ 1 ชั่วโมง ( ) ขาดความรับผิดชอบ
( ) หมกมนุ จริงจังในการเลนเกมส
( ) ใชจา ยเงนิ ผิดปกติ ( ) ใชเ งนิ เปลอื งโกหกลกั ขโมยเงนิ เพ่อื นเลนเกมส
( ) โดดเรียนเพอ่ื เลน เกมสเ ปน ประจํา
( ) ขาดจนิ ตนาการและความคดิ สรางสรรค
( / ) กลมุ มปี ญหา
( ) เกบ็ ตัว แยกจากกลุมเพอ่ื น ( ) ใชโ ทรศัพทม อื ถอื ในระหวา งการเรยี นการสอน

( ) อยใู นกลุมเพ่ือนเลนเกมส โดยไมจ ําเปน เปนประจาํ
( ) ใชส อ่ื สงั คมออนไลนเ กินวนั ละ 2 ชวั่ โมง
6 ดานการใชเครอ่ื งมอื ส่ือสารอิเล็กทรอนิกส

( ) กลุมปกติ ( ) เส่ยี ง

( ) ใชโ ทรศัพทม ือถือในระหวางการเรยี นการสอนโดย

ไมจาํ เปนในบางครงั้

( ) เขาใชสอ่ื สังคมออนไลทเ กินวนั ละ 1 ช่วั โมง

( ) ใชส ือ่ สังคมออนไลทในทางทไ่ี มเหมาะสม

5 ดา นการตดิ เกมส

( / ) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) กลมุ มปี ญหา
( ) ใชเวลาเลมเลน เกมสเ กินวันละ 2 ชั่วโมง
( ) เลน เกมสวันละ 1 ช่ัวโมง ( ) ขาดความรบั ผดิ ชอบ
( ) หมกมนุ จรงิ จังในการเลนเกมส
( ) ใชจ า ยเงินผิดปกติ ( ) ใชเ งนิ เปลืองโกหกลกั ขโมยเงนิ เพ่อื นเลนเกมส
( ) โดดเรียนเพ่อื เลน เกมสเ ปนประจาํ
( ) ขาดจนิ ตนาการและความคิดสรา งสรรค
( ) กลุมมปี ญ หา
( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลุม เพ่อื น ( ) ใชโทรศพั ทมือถอื ในระหวา งการเรยี นการสอน

( ) อยูในกลุม เพ่อื นเลน เกมส โดยไมจ าํ เปน เปน ประจาํ
( ) ใชสอ่ื สงั คมออนไลนเ กนิ วนั ละ 2 ชวั่ โมง
6 ดา นการใชเครือ่ งมอื ส่ือสารอิเล็กทรอนกิ ส

( ) กลุมปกติ (/ ) เสี่ยง

( ) ใชโ ทรศพั ทม อื ถอื ในระหวา งการเรยี นการสอนโดย

ไมจ ําเปน ในบางคร้ัง

(/ ) เขา ใชสอ่ื สงั คมออนไลทเ กินวนั ละ 1 ช่ัวโมง

( ) ใชสื่อสังคมออนไลทในทางทไี่ มเหมาะสม