2.2ระบบดูแล

ดานหลงั (ฉบบั ผปู กครอง)

โดยรวมคุณคดิ วา เด็กมีปญหาในดานดานอารมณ ดา นสมาธิ ดานพฤตกิ รรม หรอื ความสามารถเขา กับผูอ่นื ใดดานหน่งึ
ตอ ไปน้หี รือไม

ο ไมมปี ญหา/ ο มีปญหาเล็กนอ ย
ο มีปญ หาชดั เจน ο มีปญ หาอยางรุงแรง

ถา คณุ ตอบวา “มปี ญหา” กรณุ าตอบขอ 1-4 ตอไปน้ี ο 1 – 5 เดอื น
1. ปญ หานี้เกิดขน้ึ มานานเทาไหรแลว ο มากกวา 1 ป

ο นอ ยกวา 1 เดอื น

ο 6 – 12 เดอื น

*2. ปญหานี้ทาํ ใหเ ด็กรูสึกไมส บายใจหรอื ไม ไมเลย เล็กนอ ย คอนขางมาก มาก คะแนน

οο οο

3. ปญหานีร้ บกวนชวี ติ ประจําวันของเด็กในดา นตาง ๆ ตอ ไปนีห้ รือไม

รายการ ไมเลย เล็กนอ ย คอ นขางมาก มาก คะแนน

ความเปน อยูท่บี า น οο οο
οο οο
การคบเพอ่ื น
การเรยี นในหองเรยี น
กิจกรรมยามวาง

4. ปญ หาทม่ี ี ทาํ ใหคนรอบชา งยงุ ยากหรือไม (ครอบครัว เพ่ือน ครูฯลฯ)

ο ไมเ ลย ο เลก็ นอ ย

ο คอนขางมาก ο มาก

ลายเซ็น..............................................................................
ความสมั พนั ธเ ปน .....................................................
28 พฤษภาคม 2565





บนั ทึกขอความ

สว นราชการ โรงเรียนมัธยมพชั รกติ ยิ าภา ๓ สรุ าษฎรธ านี

ท่ี .............../2564 วนั ที่ 29 มกราคม 2564

เรื่อง รายงานผลการคดั กรองนักเรียน ชั้นมัธยมศกึ ษาปที่ 1/1

.............................................................................................................................................................

เรยี น ผอู ํานวยการโรงเรียนมัธยมพัชรกติ ยิ าภา ๓ สรุ าษฎรธานี

ตามที่ ขา พเจานางธารา ณ รงั ษี ไดรบั มอบหมายใหเ ปนครทู ่ีปรึกษา ชัน้ มธั ยมศึกษาปที่ 1/1 ภาค
เรียนท่ี 1 ประจําปการศึกษา 2565 ตามคําสั่งโรงเรียนมัธยมพัชรกิติยาภา ๓ สุราษฎรธานี ที่ 071 / 2565
เร่ืองแตงตั้งคณะกรรมการปฏิบัติงานระบบดูแลชวยเหลือนักเรียน ขาพเจาไดคัดกรองนักเรียนจากการศึกษา
ประวัตินักเรียนรายบุคคล การเย่ียมบานนักเรียน และประเมินจุดแข็ง และจุดออน (Strengths and
Difficulties Questionnaire: SDQ) นาํ ขอ มลู มาคดั กรองเปรยี บเทียบกับเกณฑการคัดกรองนักเรียนตามคูมือ
ระบบดูแลชวยเหลือนักเรียน สพม.สฎชพ แลววิเคราะหขอมูลและแปลผล เพ่ือศึกษานักเรียนเปนรายบุคคล
โดยแยกเปนกลุมปกติ กลุมเสี่ยง และกลุมมีปญหาเพ่ือดําเนินการสงเสริม แกปญหาและสงตอ ซึ่งผลการ
วิเคราะหขอมลู มีรายละเอยี ดการคดั กรองดงั ที่แนบมาพรอ มนี้

จงึ เรียนมาเพื่อโปรดทราบ

ลงชือ่
( นางธารา ณ รังษี )
ครทู ี่ปรกึ ษา

คํานาํ

ตามพระราชบัญญัติการศึกษาแหง ชาติ พ.ศ.2542 และที่แกไขเพ่มิ เตมิ (ฉบับท่ี 2) พ.ศ.2545 จะพบวา
การศึกษาในปจจุบันใหความสําคัญกับการพัฒนาผูเรียน โดยยึดผูเรียนเปนสําคัญมากข้ึน มุงหวังใหผูเรียนมี
พฒั นาการ แบบองครวม กลาวคอื ใหเปนคนดี คนเกง คนมีความสขุ อีกทั้งสภาพสังคมทมี่ ีความเปนสากลและ
สลบั ซบั ซอนมาก ข้นึ ความเจรญิ กาวหนาทางวิทยาการและเทคโนโลยีสมัยใหมเ ปน ไปอยางรวดเรว็ ฉับพลนั จึง
มีเหตุการณที่เปนปญหา เขามาเกี่ยวของกับผูเรียนของเราอยางมากมาย โดยเฉพาะเรื่องพฤติกรรมและ
ลักษณะอันพึงประสงคของนักเรียน ความปลอดภัยในชีวิต ปญหายาเสพติดซ่ึงเปนภัยรอบขางสําหรับเด็กและ
เยาวชน จึงจําเปนตองมีผูชี้แนะ ใหคําแนะนํา ใหความรักความไววางใจและความเขาใจแกเด็กทุกคนเพ่ือหวัง
ใหเยาวชนเตบิ โตอยางมีคุณภาพ และเปน คนดีมีพฤตกิ รรมที่ดีอยูในสังคมอยางปลอดภยั และมีความสุข

การพัฒนานักเรียนใหมีคุณภาพชีวิตท่ีดี นอกเหนือจากการสงเสริมและสนับสนุนทางดานความรู
ความเขาใจ ความสามารถทางดานวิชาการ ตลอดจนดานวิชาชีพ ทั้งนี้เพื่อนํามาใชประยุกตในชีวิตประจําวัน
แลว ดา นพฤติกรรมตา ง ๆ ของนกั เรียนจะตองสง เสรมิ ปองกนั และใหการชวยเหลือแกไขปญหาตา ง ๆ ทีเ่ กิด
ขึ้นกับนักเรียนเปนสิ่งที่สําคัญอีกประการหน่ึง ซ่ึงตองอาศัยความรวมมือจากผูเก่ียวของทุกฝายทุกคน
โดยเฉพาะครูในโรงเรยี นทุกคน ซึง่ ครทู ี่ปรกึ ษาเปนหลักสาํ คญั ในการดําเนินการตาง ๆ และเพ่ือใหทันตอความ
เปล่ยี นแปลงของยคุ สมัย จงึ จําเปนตองมกี ารทํางานอยางเปน ระบบ มกี ระบวนการ การทาํ งานท่ีมีข้ันตอน มี
หลักฐานการปฏิบัติงาน มีเทคนิค วิธีการ อยางเปนระบบเพื่อใหการดูแลชวยเหลือนักเรียนเกิดขึ้นไดอยางมี
ประสิทธภิ าพ

ดวยเหตุน้ีขาพเจาซึ่งเปนครูท่ีปรึกษานักเรียนมัธยมศึกษาปที่ 1/1 มีบทบาทโดยตรงในการดูแล
ชวยเหลือนักเรียน ไดดําเนินการคัดกรองนักเรียนซึ่งมีจํานวนนักเรียนท้ังหมด 21 คน โดยจัดทําประวัติ
นกั เรียนรายบคุ คล ดาํ เนินการเยยี่ มบา นนกั เรียน และดําเนินการประเมินจดุ แข็ง และจดุ ออน (Strengths and
Difficulties Questionnaire: SDQ) และศึกษาขอมูลอื่นๆ เพ่ือนําขอมูลมาคัดกรองนักเรียนแยกเปน นกั เรยี น
กลมุ ปกติ กลุม เส่ยี ง แลวนาํ ปญ หานักเรยี นไปพฒั นา แกไข ปรับปรงุ ตอไป

ครทู ี่ปรึกษาหอ ง ม.1/1

สรปุ ผลการคดั กรองนักเรยี นเปน รายบคุ คล ชนั มัธยมศกึ ษาปท ่ี 1/1

โรงเรียนมธั ยมพัชรกติ ิยาภา ๓ สุราษฎรธานี

คาํ ขีแ้ จง 1. นกั เรยี นจัดอยูในกลมุ ชอง (1) ป = ปกติ, ส = เสย่ี ง, มี = มีปญหา (กลมุ ปกตคิ ือมีดานปกติทุก

ขอ, กลมุ เสีย่ งคอื มีดานปกตแิ ละดา นเสี่ยง, กลุมมีปญหา คือมดี านปกติ ดา นเส่ยี งและดานมปี ญหา)

2. ใหระบุความสามารถพเิ ศษที่นกั เรียนมลี งในชอ งดงั นี้

(1) ดา นการเรียน (2) ดา นสุขภาพรา งกาย , สุขภาพจติ – พฤตกิ รรม(SDQ) (3) ดานครอบครวั เศรษฐกจิ

,สวสั ดภิ าพความปลอดภยั (4) ดา นสวสั ดิภาพ,พฤติกรรมใชสารเสพตดิ ,พฤตกิ รรมใชความรนุ แรง,พฤตกิ รรมทางเพศ

(5) ดานการตดิ เกมส (6) ดานการใชเ คร่อื งมอื ส่อื สาร

3. ใหใ สอักษรยอตอไปนี้ ป = ปกติ, ส = เส่ยี ง, มี = มปี ญหา

4. ปญ หาดา นอ่ืนๆ ทพ่ี บ ใหเขยี นเพิ่มเตมิ

ที ชื่อ-นามสกุล กลุม ความสามารถ (1) (2) (3) (4) (5) (6)
พิเศษ

1 เดก็ ชายชยพล คํากอ นแกว ส - ปปสปสป

2 เด็กชายธนพัฒน ผลผลา ส - ปปสปปส

3 เด็กชายธปิ ก จนั ทรภัคดี มี - ป ป ป ป มี ส

4 เด็กชายธีรภัทร ชัยสุวรรณ มี - ป ป ป ป มี ส

5 เดก็ ชายนนทว ัฒน กาญจนประเสรฐิ มี ฟุตบอล ป ป ส ป มี ส

6 เดก็ ชายนติ ิพงษ ทิวแพ ส - ปปปปสส

7 เดก็ ชายภรู ณิ ฐั ศรเี นียม มี - ป ป ส ป มี ส

8 เดก็ ชายภูวสิ สมแกว มี - ป ป ป ป มี ส

9 เด็กชายยศภทั ร คะเนย ส - ปปสปปป

10 เดก็ ชายรัชชานนท แดงเพ็ชร ส - ปปปปปส

11 เดก็ ชายฤทธ์ิรงค ศรีฤทธิ์ มี - ป ป ป ส ป มี

12 เด็กชายวัชระวุฒิ พรหมเดช ส - ปปปสปส

13 เด็กชายศรายุทธ มว งอยู ส คณิตศาสตร ป ป ส ป ส ส

14 เดก็ หญงิ ขวัญศริ ิ ทา ก่ัว มี - ป ป ป ป ป มี

15 เด็กหญงิ ชนากรณ ดาํ รัตนมณี มี - ป ป ส ป ป มี

16 เดก็ หญิงณัฐกานต คงเดช มี อา นทาํ นองเนาะ ป ป ส ป ป มี

17 เดก็ หญงิ นงนภสั เพชรกลบั มี - ป ป ป ป ป มี

18 เด็กหญงิ เมยสญา สมแกว มี - ป ป ป ป มี มี

19 เดก็ หญิงลักษิกา คงละออ มี - ป ป ป ป ป มี

20 เดก็ หญิงสโรชา พูลศิริ มี - ป ป ส ป ป มี

21 เดก็ หญิงสรุ วดี จงู พิพฒั น มี - ป ป ส ป ป มี

สรุป จํานวนนักเรียนท้ังหมด 21.คน แยกเปน (แตล ะกลุม คิดเปนคารอยละจากจาํ นวนนกั เรียนในความดูแล)
• กลมุ ปกติ - คน (รอยละ.....-.............) • กลมุ เสี่ยง 7 คน (รอ ยละ 33.33 )
• กลุมเสยี่ ง 14 คน (รอยละ 66.67 )

แบบบนั ทกึ การคดั กรองนกั เรียนเปนรายบุคคล ตามเกณฑก ารคัดกรองนักเรียน

โรงเรยี นมัธยมพชั รกิติยาภา๓สรุ าษฏรธ านี ระดับชั้นมัธยมศึกษาปท ่ี 1 ปการศึกษา 2564

ชื่อ - สกลุ เดก็ ชายชยพล คํากอนแก ม.1 /1 เลขที่ 1 ( ) กลุมพิเศษ
ครูท่ปี รกึ ษา 1. นางธารา ณ รังษี ( ) กลุมปกติ
วนั / เดอื น / ป (ทีค่ ัดกรอง) 7 / มถิ นุ ายน / 2565 ( /) กลมุ เสีย่ ง
( ) กลุมมีปญหา

เด็กกลมุ พเิ ศษ (อัจฉริยะ)

( ) เปน ระบ.ุ ............... ( ) ไมเ ปน

ความสามารถพเิ ศษ (ความถนดั และความสนใจในวิชาที่เรียน)

( ) มี ระบุ ................... ( ) ไมม ี

กจิ กรรมพัฒนาผูเรยี น

( ) มี ระบุ …………………. ( ) ไมม ี

1. ดานการเรยี น

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ียง ( ) กลมุ มีปญ หา

เกรดเฉลยี่ ( ) ผลการเรยี นเฉลี่ย 1.00-1.75 ( ) ผลการเรยี นเฉลี่ยตํา่ กวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ติด 0 ร มส มผ 1-2 วชิ า/ภาคเรียน ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วชิ า/ภาคเรียน

( ) ไมเ ขา เรียน 1- 2 คร้ัง/สปั ดาห ( ) มาเรยี นสายมากวา 3 คร้ัง/สปั ดาห

3.70 ( ) มาเรียนสาย 1- 3 ครั้ง/สปั ดาห ( ) ขาดเรียนเปน ประจาํ
( ) เขาหอ งเรยี นชา เปน ประจํา
( ) คาํ นวณ บวก ลบ คูณ หาร ไมค ลอง

( ) ขาดเรยี นบอ ย ( ) อานหรือสะกดคําไมคลอ ง ( ) ไมเขา เรียนมากกวา 2 ครั้ง /สปั ดาห

( ) เขาหอ งเรยี นชา บอ ย ( ) ไมส งงานบอ ย ( ) สมาธิสน้ั ( ) ไมส งงานเปนประจาํ

( ) ไมต ั้งใจเรยี นขณะครสู อน ( ) ไมม ีอปุ กรณก าร ( ) ไมม อี ปุ กรณการเรยี นหรือนาํ อุปกรณมาไม

เรยี นหรือนาํ อุปกรณมาไมครบในบางครั้ง ครบเปน ประจาํ

2. ดา นสขุ ภาพ

2.1 ดา นสขุ ภาพรางกาย

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเสย่ี ง ( ) กลมุ มีปญ หา

( ) รา งกายไมแ ข็งแรง ( ) มีภาวะทพุ โภชนาการ

( ) มีโรคประจาํ ตวั หรือเจ็บปวยบอ ยๆ ( ) มคึ วามพิการทางรา งกาย

( ) มปี ญหาทางสายตา (สวมแวน หรือคอนแทค็ ( ) ปวยเปน โรครา ยแรง/เร้อื รัง

เลนส) ( ) มปี ญหาดานสายตาอยา งรายแรง

( ) มีความบกพรอ งทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรางกายตํา่

2.2 ดา นสุขภาพจติ และพฤตกิ รรม (พจิ ารณาจากแบบประเมนิ (SDQ)

4.1 ดานอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มีปญ หา

4.2 ดานความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เสีย่ ง ( ) มีปญ หา

4.3 ดา นพฤติกรรมไมอยนู งิ่ ( / ) ปกติ ( ) เสีย่ ง ( ) มีปญหา

4.4 ดา นความสมั พันธก ับเพ่ือน ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มีปญ หา

ผลรวมทั้ง 4 ดา น ( / ) ปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) มปี ญ หา

4.5 ดานสัมพันธภาพทางสังคม ( / ) มจี ดุ แขง็ ( ) ไมมจี ดุ แขง็

3. ดา นครอบครัว

3.1 ดา นการเงินเศรษฐกิจ

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสี่ยง ( ) กลมุ มปี ญหา
( ) รายไดต ่าํ กวา 5,000 บาท/เดือน
( ) รายไดครอบครวั 5000 – 100,000 บาท/เดือน ( ) บิดามารดาตกงานท้ังสองคน
( ) ครอบครวั มีภาระหนส้ี ินจาํ นวนมาก
( ) บดิ า-มารดาตกงาน แตร ายไดม ากกวา ( ) รายไดไ มเ พียงพอตอคาใชจายในชวี ติ ประจาํ วนั

5,000 บาท/เดอื น

3.2 ดา นสวัสดภิ าพและความปลอดภัย

( ) กลุมปกติ ( / ) กลมุ เส่ยี ง ( ) กลมุ มีปญหา

( / ) บดิ ามารดาแยกทางกันหรอื แตง งานใหม ( ) ไมมผี ดู แู ล

( ) ท่ีพกั อยูในชุมชนแออัดหรือใกล ( ) มคี วามขัดแยงและมีการใชค วามรนุ แรงใน

แหลงมว่ั สุม/สถานบนั เทงิ ครอบครัว

( ) เปลย่ี วไมป ลอดภยั ( ) มีความขดั แยง และมีการใชค วามรนุ แรงใน

( ) บุคคลในครอบครวั เจ็บปว ยดวยโรครายแรง/เร้อื รงั ครอบครวั

( ) บคุ คลในครอบครวั ตดิ การพนนั ( ) ถูกทารุณ/ทาํ รา ยจากบุคคลในครอบครัว

( ) ถกู ลว งละเมดิ ทางเพศ

4. ดา นสวัสดิภาพ

4.1 ดานพฤตกิ รรมใชส ารเสพติด

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุม เสีย่ ง ( ) กลมุ มปี ญ หา

( ) คบเพอื่ นในกลมุ ใชสารเสพตดิ (รวมท้ังบหุ รี่ สรุ า) ( ) ใชส ารเสพตดิ ทผี่ ิดกฎหมายมากวา 1 ครง้ั

( ) อยูในสภาพแวดลอ มทใี่ ชสารเสพติด ( ) เปน ผคู า สารเสพตดิ ผดิ กฏหมาย

( ) เคยใชย าเสพตดิ ผดิ กฎหมายเชน ยาบา , กญั ชา ( ) เปนผตู ิดบหุ ร่ี หรอื สุรา หรอื สารเสพตดิ อืน่ ๆ

ฯลฯ

( ) สมาชกิ ในครอบครัวเกี่ยวขอ งกับยาเสพตดิ

( ) เคยดม่ื เหลา/บหุ รี่

4.2 ดานพฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง

( / ) กลุมปกติ ( ) เสี่ยง ( ) กลมุ มีปญหา

( ) ไมปฏิบตั ิตามกฎจราจรบอ ยๆ ( ) ไมปฏบิ ตั ติ ามกฎจราจรเปน ประจํา

รถสว นตวั ( ) มีประวัติการทะเลาะวิวาท ( ) ทะเลาะววิ าทบอยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดนิ ทางปลอดภยั ( ) ทํารา ยรา งกายผอู นื่

( ) กา วรา วและเกเร

4.3 ดานพฤติกรรมทางเพศ

( / ) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) กลมุ มปี ญ หา

( ) อยูใ นกลมุ ประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขาม ( ) ประพฤติตนเหมอื นเพศตรงขาม

( ) ทาํ งานพิเศษที่ลอแหลมตอ การถกู ลวงละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรียนไปกบั คูตนเองเสมอ

( ) จับคชู ัดเจนและแยกกลมุ อยดู วยกนั สองตอ สอง ( ) ต้งั ครรภ

บอยครั้ง ( ) อยดู วยกนั

( ) เปนผูขายบรกิ ารทางเพศ

( ) อยูในกลมุ หรอื มเี พื่อนขายบริการ ( ) มีการมัว่ สมุ ทางเพศ

( ) ใชเครอื่ งมือส่อื สารหรอื สือ่ โซเชยี วเก่ียวขอ งกบั ( ) หมกมนุ ในการใชใชเ ครื่องมือสอื่ สารหรอื ส่ือ

ทางเพศบอ ยครงั้ โซเชยี ลเกีย่ วขอ งกับ

5 ดา นการตดิ เกมส

( ) กลุมปกติ ( / ) เสย่ี ง ( ) กลุม มปี ญหา
( ) ใชเ วลาเลมเลนเกมสเ กินวันละ 2 ชั่วโมง
( / ) เลนเกมสวนั ละ 1 ชั่วโมง ( ) ขาดความรบั ผดิ ชอบ
( ) หมกมนุ จรงิ จงั ในการเลน เกมส
( ) ใชจ า ยเงินผิดปกติ ( ) ใชเ งินเปลืองโกหกลักขโมยเงนิ เพ่อื นเลนเกมส
( ) โดดเรียนเพื่อเลน เกมสเ ปนประจาํ
( ) ขาดจนิ ตนาการและความคดิ สรา งสรรค
( / ) กลุมมีปญ หา
( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลมุ เพ่อื น ( ) ใชโทรศพั ทม ือถือในระหวา งการเรยี นการสอน

( ) อยใู นกลมุ เพอื่ นเลนเกมส โดยไมจําเปนเปนประจํา
( / ) ใชส ่ือสังคมออนไลนเกินวนั ละ 2 ชวั่ โมง
6 ดานการใชเครือ่ งมือส่ือสารอิเล็กทรอนิกส

( ) กลุมปกติ ( / ) เสยี่ ง

( ) ใชโ ทรศพั ทม อื ถือในระหวางการเรยี นการสอนโดย

ไมจําเปนในบางคร้งั

( / ) เขาใชส ื่อสงั คมออนไลทเ กนิ วันละ 1 ชั่วโมง

( ) ใชสือ่ สังคมออนไลทในทางท่ไี มเ หมาะสม

แบบบนั ทึกการคดั กรองนักเรยี นเปน รายบคุ คล ตามเกณฑก ารคดั กรองนักเรยี น

โรงเรยี นมธั ยมพชั รกติ ิยาภา๓สุราษฏรธ านี ระดับช้ันมธั ยมศกึ ษาปท ี่ 1 ปก ารศกึ ษา 2564

ชอื่ - สกลุ เด็กชายธนพฒั น ผลผลา ม. 1/1 เลขท่ี 2 ( ) กลุมพเิ ศษ
ครทู ป่ี รกึ ษา 1. นางธารา ณ รังษี ( ) กลุมปกติ
วัน / เดอื น / ป (ท่ีคดั กรอง) 27 / มถิ นุ ายน / 2565 (/ ) กลุมเสี่ยง
( ) กลุมมปี ญ หา

เดก็ กลุมพิเศษ (อัจฉรยิ ะ)

( ) เปน ระบ.ุ ............... ( ) ไมเปน

ความสามารถพเิ ศษ (ความถนดั และความสนใจในวิชาท่ีเรยี น)

( ) มี ระบุ ( ) ไมม ี

กจิ กรรมพฒั นาผูเรียน

( ) มี ระบุ ( ) ไมม ี

1. ดา นการเรยี น

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสีย่ ง ( ) กลุมมปี ญ หา

เกรดเฉลย่ี ( ) ผลการเรียนเฉลยี่ 1.00-1.75 ( ) ผลการเรียนเฉล่ยี ตา่ํ กวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ตดิ 0 ร มส มผ 1-2 วิชา/ภาคเรยี น ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วิชา/ภาคเรยี น

( ) ไมเขา เรยี น 1- 2 คร้งั /สัปดาห ( ) มาเรยี นสายมากวา 3 คร้งั /สัปดาห

3.67 ( ) มาเรียนสาย 1- 3 คร้งั /สปั ดาห ( ) ขาดเรียนเปนประจาํ
( ) เขาหอ งเรยี นชา เปน ประจาํ
( ) คาํ นวณ บวก ลบ คณู หาร ไมคลอง

( ) ขาดเรียนบอย ( ) อา นหรือสะกดคาํ ไมค ลอ ง ( ) ไมเขาเรียนมากกวา 2 ครง้ั /สัปดาห

( ) เขา หอ งเรยี นชาบอย ( ) ไมส งงานบอ ย ( ) สมาธสิ ้ัน ( ) ไมส งงานเปนประจํา

( ) ไมต ัง้ ใจเรียนขณะครสู อน ( ) ไมม อี ปุ กรณก าร ( ) ไมมีอปุ กรณก ารเรยี นหรอื นาํ อปุ กรณมาไม

เรียนหรือนาํ อปุ กรณมาไมค รบในบางครัง้ ครบเปนประจํา

2. ดา นสุขภาพ

2.1 ดา นสขุ ภาพรา งกาย

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสย่ี ง ( ) กลมุ มีปญหา

( ) รา งกายไมแขง็ แรง ( ) มีภาวะทุพโภชนาการ

( ) มโี รคประจาํ ตัวหรอื เจบ็ ปว ยบอ ยๆ ( ) มึความพิการทางรางกาย

( ) มีปญ หาทางสายตา (สวมแวน หรือคอนแทค็ ( ) ปว ยเปนโรครา ยแรง/เรือ้ รงั

เลนส) ( ) มปี ญหาดานสายตาอยางรา ยแรง

( ) มีความบกพรอ งทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรางกายตํา่

2.2 ดา นสุขภาพจิตและพฤตกิ รรม (พิจารณาจากแบบประเมนิ SDQ)

4.1 ดา นอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เส่ียง ( ) มีปญหา

4.2 ดา นความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มีปญ หา

4.3 ดานพฤตกิ รรมไมอ ยนู ่งิ ( / ) ปกติ ( ) เส่ียง ( ) มีปญหา

4.4 ดา นความสมั พันธก บั เพื่อน ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มปี ญ หา

ผลรวมทั้ง 4 ดาน ( / ) ปกติ ( ) เส่ียง ( ) มีปญ หา

4.5 ดา นสมั พันธภาพทางสงั คม ( / ) มีจุดแข็ง ( ) ไมมจี ดุ แขง็

3. ดา นครอบครวั

3.1 ดานการเงนิ เศรษฐกจิ

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเสี่ยง ( ) กลุม มีปญ หา
( ) รายไดต ํ่ากวา 5,000 บาท/เดือน
( ) รายไดค รอบครวั 5000 – 100,000 บาท/เดอื น ( ) บดิ ามารดาตกงานท้งั สองคน
( ) ครอบครัวมีภาระหนส้ี ินจาํ นวนมาก
( ) บดิ า-มารดาตกงาน แตรายไดมากกวา ( ) รายไดไ มเ พยี งพอตอคา ใชจายในชวี ิตประจําวัน

5,000 บาท/เดือน

3.2 ดานสวัสดภิ าพและความปลอดภยั

( ) กลุมปกติ ( / ) กลมุ เสยี่ ง ( ) กลมุ มีปญหา

( / ) บดิ ามารดาแยกทางกนั หรอื แตง งานใหม ( ) ไมมผี ูด แู ล

( ) ท่ีพักอยใู นชุมชนแออดั หรอื ใกล ( ) มคี วามขดั แยง และมีการใชความรุนแรงใน

แหลง ม่วั สมุ /สถานบันเทงิ ครอบครัว

( ) เปล่ยี วไมปลอดภยั ( ) มีความขดั แยง และมีการใชค วามรนุ แรงใน

( ) บุคคลในครอบครวั เจ็บปวยดวยโรครา ยแรง/เรอ้ื รัง ครอบครัว

( ) บุคคลในครอบครัวตดิ การพนัน ( ) ถกู ทารณุ /ทาํ รา ยจากบคุ คลในครอบครวั

( ) ถูกลวงละเมดิ ทางเพศ

4. ดา นสวสั ดภิ าพ

4.1 ดานพฤตกิ รรมใชสารเสพติด

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเสยี่ ง ( ) กลมุ มปี ญหา

( ) คบเพื่อนในกลมุ ใชส ารเสพตดิ (รวมท้ังบหุ ร่ี สรุ า) ( ) ใชส ารเสพตดิ ท่ผี ดิ กฎหมายมากวา 1 ครงั้

( ) อยูในสภาพแวดลอ มทใ่ี ชส ารเสพติด ( ) เปนผูคา สารเสพตดิ ผดิ กฏหมาย

( ) เคยใชย าเสพตดิ ผดิ กฎหมายเชน ยาบา , กญั ชา ( ) เปน ผูต ดิ บุหรี่ หรือ สุรา หรอื สารเสพติดอน่ื ๆ

ฯลฯ

( ) สมาชกิ ในครอบครวั เกยี่ วขอ งกับยาเสพตดิ

( ) เคยดมื่ เหลา /บุหร่ี

4.2 ดา นพฤติกรรมการใชความรุนแรง

( / ) กลุมปกติ ( ) เสีย่ ง ( ) กลมุ มีปญ หา

( ) ไมป ฏบิ ัตติ ามกฎจราจรบอ ยๆ ( ) ไมปฏิบตั ิตามกฎจราจรเปนประจาํ

รถประจําทาง ( ) มีประวัติการทะเลาะวิวาท ( ) ทะเลาะววิ าทบอ ยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดนิ ทางปลอดภยั ( ) ทํารา ยรา งกายผูอ่นื

( ) กาวราวและเกเร

4.3 ดา นพฤติกรรมทางเพศ

( / ) กลุมปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) กลุม มปี ญหา

( ) อยูในกลุม ประพฤตติ นเหมอื นเพศตรงขา ม ( ) ประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขา ม

( ) ทาํ งานพเิ ศษท่ลี อแหลมตอ การถกู ลวงละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรียนไปกบั คูตนเองเสมอ

( ) จบั คูชดั เจนและแยกกลมุ อยดู ว ยกนั สองตอสอง ( ) ต้งั ครรภ

บอยครง้ั ( ) อยดู วยกนั

( ) เปน ผขู ายบรกิ ารทางเพศ

( ) อยใู นกลุมหรอื มีเพื่อนขายบรกิ าร ( ) มีการมั่วสุมทางเพศ

( ) ใชเ ครอื่ งมอื สื่อสารหรือสื่อโซเชียวเก่ียวขอ งกบั ( ) หมกมุน ในการใชใ ชเ ครอื่ งมือสอ่ื สารหรอื ส่ือ

ทางเพศบอยครั้ง โซเชียลเกี่ยวขอ งกบั

5 ดา นการติดเกมส

( ) กลุมปกติ ( / ) เสย่ี ง ( ) กลมุ มปี ญ หา
( ) ใชเ วลาเลม เลน เกมสเ กนิ วนั ละ 2 ชั่วโมง
( / ) เลนเกมสวันละ 1 ช่ัวโมง ( ) ขาดความรบั ผิดชอบ
( ) หมกมุนจรงิ จงั ในการเลน เกมส
( ) ใชจายเงินผดิ ปกติ ( ) ใชเ งินเปลอื งโกหกลกั ขโมยเงินเพอื่ นเลนเกมส
( ) โดดเรียนเพื่อเลน เกมสเปน ประจํา
( ) ขาดจินตนาการและความคดิ สรางสรรค
( ) กลุมมปี ญ หา
( ) เก็บตวั แยกจากกลมุ เพอ่ื น ( ) ใชโ ทรศัพทมือถือในระหวา งการเรยี นการสอน

( ) อยูใ นกลุมเพือ่ นเลนเกมส โดยไมจําเปนเปนประจาํ
( ) ใชส อื่ สังคมออนไลนเกนิ วนั ละ 2 ช่วั โมง
6 ดา นการใชเครอื่ งมอื ส่ือสารอิเลก็ ทรอนิกส

( ) กลุมปกติ ( / ) เสย่ี ง

(/ ) ใชโทรศัพทมอื ถอื ในระหวางการเรยี นการสอนโดย

ไมจาํ เปนในบางครงั้

( / ) เขาใชส ือ่ สงั คมออนไลทเ กินวันละ 1 ช่ัวโมง

( ) ใชส อ่ื สังคมออนไลทในทางท่ีไมเหมาะสม

แบบบนั ทึกการคัดกรองนกั เรยี นเปนรายบุคคล ตามเกณฑก ารคดั กรองนักเรียน

โรงเรียนมธั ยมพชั รกิตยิ าภา๓สุราษฏรธานี ระดับช้ันมธั ยมศกึ ษาปท ี่ 1 ปก ารศึกษา 2564

ช่อื - สกลุ เดก็ ชายธิปก จนั ทรภคั ดี ม.1 /1 เลขที่ 3 ( ) กลุมพเิ ศษ
ครูทป่ี รกึ ษา 1. นางธารา ณ รงั ษี ( ) กลมุ ปกติ
วนั / เดือน / ป (ทคี่ ดั กรอง) 27 / มถิ นุ ายน / 2565 ( ) กลุม เสยี่ ง
( / ) กลุมมีปญหา

เด็กกลุม พิเศษ (อจั ฉรยิ ะ)

( ) เปน ระบ.ุ ............... ( / ) ไมเ ปน

ความสามารถพเิ ศษ (ความถนัดและความสนใจในวิชาทเ่ี รยี น)

( ) มี ระบุ ( / ) ไมม ี

กจิ กรรมพฒั นาผูเรียน

( ) มี ระบุ …………………. ( / ) ไมม ี

1. ดานการเรยี น

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เส่ยี ง ( ) กลมุ มปี ญหา

เกรดเฉลี่ย ( ) ผลการเรียนเฉลยี่ 1.00-1.75 ( ) ผลการเรยี นเฉลย่ี ตา่ํ กวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ตดิ 0 ร มส มผ 1-2 วิชา/ภาคเรียน ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วชิ า/ภาคเรยี น

( ) ไมเ ขา เรียน 1- 2 ครัง้ /สปั ดาห ( ) มาเรียนสายมากวา 3 ครั้ง/สัปดาห

3.22 ( ) มาเรียนสาย 1- 3 ครง้ั /สัปดาห ( ) ขาดเรียนเปน ประจาํ
( ) เขาหอ งเรยี นชา เปน ประจาํ
( ) คาํ นวณ บวก ลบ คณู หาร ไมค ลอง

( ) ขาดเรียนบอ ย ( ) อานหรือสะกดคาํ ไมคลอ ง ( ) ไมเ ขา เรยี นมากกวา 2 ครง้ั /สัปดาห

( ) เขา หอ งเรยี นชา บอย ( ) ไมสงงานบอ ย ( ) สมาธิสน้ั ( ) ไมส งงานเปน ประจาํ

( ) ไมต ง้ั ใจเรียนขณะครสู อน ( ) ไมม ีอปุ กรณการ ( ) ไมม อี ุปกรณก ารเรียนหรือนาํ อปุ กรณม าไม

เรียนหรอื นําอุปกรณมาไมค รบในบางครั้ง ครบเปน ประจํา

2. ดา นสขุ ภาพ

2.1 ดานสขุ ภาพรา งกาย

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เส่ียง ( ) กลุมมีปญหา

( ) รา งกายไมแขง็ แรง ( ) มีภาวะทพุ โภชนาการ

( ) มโี รคประจําตวั หรอื เจบ็ ปวยบอ ยๆ ( ) มึความพกิ ารทางรา งกาย

( ) มีปญหาทางสายตา (สวมแวน หรือคอนแทค็ ( ) ปว ยเปนโรครายแรง/เร้ือรงั

เลนส) ( ) มีปญหาดานสายตาอยางรายแรง

( ) มีความบกพรอ งทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรา งกายตํ่า

2.2 ดา นสขุ ภาพจติ และพฤตกิ รรม (พิจารณาจากแบบประเมิน SDQ)

4.1 ดานอารมณ ( ) ปกติ ( / ) เสีย่ ง ( ) มปี ญ หา

4.2 ดานความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) มีปญหา

4.3 ดา นพฤตกิ รรมไมอยนู ิง่ ( ) ปกติ ( / ) เสยี่ ง ( ) มีปญหา

4.4 ดา นความสมั พนั ธก ับเพื่อน ( / ) ปกติ ( ) เส่ยี ง ( ) มปี ญหา

ผลรวมท้ัง 4 ดาน ( / ) ปกติ ( ) เส่ียง ( ) มีปญหา

4.5 ดา นสัมพนั ธภาพทางสังคม ( / ) มจี ดุ แขง็ ( ) ไมม จี ดุ แขง็

3. ดา นครอบครวั

3.1 ดา นการเงนิ เศรษฐกิจ

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ยี ง ( ) กลุม มีปญหา
( ) รายไดต ํา่ กวา 5,000 บาท/เดอื น
( ) รายไดครอบครัว 5000 – 100,000 บาท/เดือน ( ) บดิ ามารดาตกงานทัง้ สองคน
( ) ครอบครัวมีภาระหนส้ี ินจาํ นวนมาก
( ) บิดา-มารดาตกงาน แตรายไดมากกวา ( ) รายไดไ มเ พยี งพอตอคา ใชจา ยในชีวิตประจาํ วัน

5,000 บาท/เดอื น

3.2 ดานสวัสดภิ าพและความปลอดภยั

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ยี ง ( ) กลุม มปี ญหา

( ) บดิ ามารดาแยกทางกันหรือแตงงานใหม ( ) ไมม ผี ดู ูแล

( ) ทพี่ กั อยใู นชมุ ชนแออดั หรือใกล ( ) มคี วามขดั แยงและมีการใชความรนุ แรงใน

แหลง มวั่ สมุ /สถานบันเทิง ครอบครัว

( ) เปลยี่ วไมป ลอดภยั ( ) มคี วามขัดแยงและมกี ารใชความรนุ แรงใน

( ) บุคคลในครอบครัวเจบ็ ปวยดวยโรครายแรง/เร้ือรงั ครอบครัว

( ) บคุ คลในครอบครวั ตดิ การพนนั ( ) ถกู ทารณุ /ทํารา ยจากบุคคลในครอบครวั

( ) ถกู ลวงละเมดิ ทางเพศ

4. ดานสวสั ดภิ าพ

4.1 ดา นพฤตกิ รรมใชส ารเสพติด

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เส่ยี ง ( ) กลมุ มปี ญหา

( ) คบเพอื่ นในกลมุ ใชส ารเสพตดิ (รวมทัง้ บุหรี่ สรุ า) ( ) ใชสารเสพตดิ ทีผ่ ดิ กฎหมายมากวา 1 ครง้ั

( ) อยใู นสภาพแวดลอมทใี่ ชสารเสพติด ( ) เปนผคู า สารเสพตดิ ผิดกฏหมาย

( ) เคยใชย าเสพติดผดิ กฎหมายเชน ยาบา , กัญชา ( ) เปน ผูต ิดบุหร่ี หรอื สุรา หรอื สารเสพติดอ่ืนๆ

ฯลฯ

( ) สมาชิกในครอบครวั เก่ยี วของกบั ยาเสพตดิ

( ) เคยดมื่ เหลา /บหุ รี่

4.2 ดานพฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง

( / ) กลุมปกติ ( ) เส่ียง ( ) กลมุ มปี ญหา

( ) ไมปฏบิ ัตติ ามกฎจราจรบอ ยๆ ( ) ไมป ฏิบัติตามกฎจราจรเปนประจํา

หอพัก ( ) มปี ระวตั ิการทะเลาะวิวาท ( ) ทะเลาะววิ าทบอยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดนิ ไมท างปลอดภัย ( ) ทาํ รายรางกายผอู น่ื

( ) กาวรา วและเกเร

4.3 ดานพฤตกิ รรมทางเพศ

( / ) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) กลุม มีปญ หา

( ) อยูในกลมุ ประพฤตติ นเหมอื นเพศตรงขา ม ( ) ประพฤตติ นเหมอื นเพศตรงขา ม

( ) ทํางานพิเศษทีล่ อแหลมตอการถกู ลวงละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรยี นไปกับคูตนเองเสมอ

( ) จบั คชู ัดเจนและแยกกลมุ อยดู วยกนั สองตอสอง ( ) ต้ังครรภ

บอยคร้งั ( ) อยูดวยกัน

( ) เปน ผูข ายบรกิ ารทางเพศ

( ) อยใู นกลมุ หรอื มีเพ่ือนขายบรกิ าร ( ) มกี ารมัว่ สมุ ทางเพศ

( ) ใชเ ครอื่ งมอื สือ่ สารหรอื ส่ือโซเชียวเก่ยี วของกบั ( ) หมกมนุ ในการใชใชเ ครอื่ งมือส่ือสารหรือสอื่

ทางเพศบอยคร้งั โซเชียลเกย่ี วขอ งกบั

5 ดานการตดิ เกมส

( ) กลุมปกติ ( / ) เส่ียง ( / ) กลุม มีปญหา
( / ) ใชเ วลาเลม เลน เกมสเ กนิ วนั ละ 2 ช่วั โมง
( ) เลน เกมสวันละ 1 ชั่วโมง ( ) ขาดความรับผดิ ชอบ
( ) หมกมุน จริงจงั ในการเลน เกมส
( ) ใชจ า ยเงนิ ผดิ ปกติ ( ) ใชเ งนิ เปลอื งโกหกลกั ขโมยเงินเพอ่ื นเลนเกมส
( ) โดดเรยี นเพ่ือเลน เกมสเปน ประจํา
( ) ขาดจนิ ตนาการและความคดิ สรางสรรค
( ) กลมุ มปี ญ หา
( ) เกบ็ ตัว แยกจากกลมุ เพอื่ น ( ) ใชโทรศัพทมือถือในระหวา งการเรยี นการสอน

( ) อยูใ นกลมุ เพือ่ นเลนเกมส โดยไมจาํ เปนเปน ประจาํ
( ) ใชสอื่ สงั คมออนไลนเ กินวันละ 2 ชว่ั โมง
6 ดานการใชเคร่ืองมอื ส่ือสารอเิ ล็กทรอนกิ ส

( ) กลุมปกติ ( / ) เส่ียง

(/ ) ใชโ ทรศัพทมือถอื ในระหวา งการเรยี นการสอนโดย

ไมจาํ เปนในบางครง้ั

( / ) เขา ใชส่ือสงั คมออนไลทเ กินวนั ละ 1 ชว่ั โมง

( ) ใชส ือ่ สงั คมออนไลทใ นทางทีไ่ มเ หมาะสม

แบบบันทึกการคดั กรองนกั เรียนเปน รายบคุ คล ตามเกณฑก ารคดั กรองนกั เรยี น

โรงเรยี นมธั ยมพัชรกิตยิ าภา๓สรุ าษฏรธ านี ระดบั ชั้นมัธยมศึกษาปท ่ี 1 ปก ารศกึ ษา 2564

ชอื่ - สกุล เด็กชายธรี ภทั ร ชยั สุวรรณ ม. 1 /1 เลขท่ี 4 ( ) กลุมพเิ ศษ
ครูที่ปรกึ ษา 1. นางธารา ณ รงั ษี ( ) กลมุ ปกติ
วัน / เดอื น / ป (ทคี่ ดั กรอง) 27 / มถิ ุนายน / 2565 ( ) กลุม เสยี่ ง
(/ ) กลุม มปี ญหา

เดก็ กลุมพเิ ศษ (อัจฉริยะ)

( ) เปน ระบุ................ ( / ) ไมเปน

ความสามารถพเิ ศษ (ความถนดั และความสนใจในวชิ าที่เรยี น)

( ) มี ระบ…ุ ……………. ( / ) ไมม ี

กิจกรรมพัฒนาผูเรยี น

( / ) มี ระบุ วาดภาพ ( ) ไมม ี

1. ดา นการเรยี น

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเสีย่ ง ( ) กลมุ มีปญหา

เกรดเฉล่ยี ( ) ผลการเรยี นเฉลยี่ 1.00-1.75 ( ) ผลการเรียนเฉล่ยี ตา่ํ กวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ติด 0 ร มส มผ 1-2 วิชา/ภาคเรียน ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วชิ า/ภาคเรียน

( ) ไมเ ขาเรยี น 1- 2 ครัง้ /สัปดาห ( ) มาเรยี นสายมากวา 3 ครั้ง/สปั ดาห

2.79 ( ) มาเรยี นสาย 1- 3 คร้ัง/สัปดาห ( ) ขาดเรียนเปนประจาํ
( ) เขา หองเรยี นชา เปน ประจํา
( ) คาํ นวณ บวก ลบ คูณ หาร ไมค ลอง

( ) ขาดเรยี นบอย ( ) อา นหรือสะกดคาํ ไมคลอ ง ( ) ไมเขา เรยี นมากกวา 2 ครง้ั /สัปดาห

( ) เขา หอ งเรยี นชาบอ ย ( ) ไมสงงานบอ ย ( ) สมาธิส้นั ( ) ไมส งงานเปน ประจํา

( ) ไมตงั้ ใจเรยี นขณะครสู อน ( ) ไมม ีอุปกรณก าร ( ) ไมมอี ุปกรณการเรียนหรือนาํ อุปกรณมาไม

เรยี นหรอื นําอปุ กรณม าไมครบในบางคร้ัง ครบเปนประจํา

2. ดานสุขภาพ

2.1 ดานสขุ ภาพรางกาย

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ียง ( ) กลุมมปี ญ หา

( ) รา งกายไมแข็งแรง ( ) มภี าวะทุพโภชนาการ

( ) มีโรคประจาํ ตัวหรอื เจบ็ ปว ยบอยๆ ( ) มคึ วามพกิ ารทางรางกาย

( ) มีปญ หาทางสายตา (สวมแวน หรือคอนแทค็ ( ) ปวยเปนโรครา ยแรง/เร้ือรัง

เลนส) ( ) มปี ญหาดานสายตาอยา งรายแรง

( ) มีความบกพรอ งทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรางกายตํา่

2.2 ดานสขุ ภาพจติ และพฤตกิ รรม (พจิ ารณาจากแบบประเมนิ SDQ)

4.1 ดานอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มีปญหา

4.2 ดา นความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เส่ียง ( ) มีปญหา

4.3 ดา นพฤติกรรมไมอ ยนู ่ิง ( / ) ปกติ ( ) เสีย่ ง ( ) มปี ญหา

4.4 ดา นความสัมพันธกบั เพือ่ น ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มีปญ หา

ผลรวมท้ัง 4 ดา น ( / ) ปกติ ( ) เส่ยี ง ( ) มปี ญหา

4.5 ดา นสมั พนั ธภาพทางสังคม ( / ) มีจดุ แข็ง ( ) ไมมจี ดุ แขง็

3. ดา นครอบครัว

3.1 ดานการเงนิ เศรษฐกจิ

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ยี ง ( ) กลุมมีปญ หา
( ) รายไดต ํา่ กวา 5,000 บาท/เดอื น
( ) รายไดครอบครวั 5000 – 100,000 บาท/เดือน ( ) บิดามารดาตกงานทง้ั สองคน
( ) ครอบครวั มภี าระหนส้ี นิ จาํ นวนมาก
( ) บิดา-มารดาตกงาน แตร ายไดม ากกวา ( ) รายไดไ มเ พยี งพอตอคา ใชจา ยในชีวิตประจาํ วนั

5,000 บาท/เดอื น

3.2 ดา นสวสั ดภิ าพและความปลอดภยั

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ยี ง ( ) กลมุ มปี ญหา

( ) บดิ ามารดาแยกทางกนั หรอื แตง งานใหม ( ) ไมม ผี ูดแู ล

( ) ท่ีพักอยใู นชุมชนแออดั หรอื ใกล ( ) มคี วามขัดแยงและมีการใชค วามรนุ แรงใน

แหลงมวั่ สมุ /สถานบันเทงิ ครอบครัว

( ) เปล่ียวไมปลอดภัย ( ) มคี วามขัดแยงและมกี ารใชค วามรนุ แรงใน

( ) บุคคลในครอบครวั เจ็บปวยดวยโรครายแรง/เรือ้ รงั ครอบครวั

( ) บุคคลในครอบครัวติดการพนนั ( ) ถูกทารณุ /ทํารา ยจากบุคคลในครอบครวั

( ) ถกู ลว งละเมดิ ทางเพศ

4. ดานสวัสดภิ าพ

4.1 ดานพฤติกรรมใชสารเสพตดิ

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเสีย่ ง ( ) กลมุ มปี ญหา

( ) คบเพือ่ นในกลมุ ใชส ารเสพตดิ (รวมทงั้ บุหรี่ สรุ า) ( ) ใชสารเสพตดิ ที่ผดิ กฎหมายมากวา 1 คร้ัง

( ) อยูใ นสภาพแวดลอมท่ีใชส ารเสพตดิ ( ) เปนผูคา สารเสพตดิ ผิดกฏหมาย

( ) เคยใชย าเสพติดผดิ กฎหมายเชน ยาบา, กญั ชา ( ) เปน ผตู ดิ บุหรี่ หรือ สรุ า หรอื สารเสพตดิ อนื่ ๆ

ฯลฯ

( ) สมาชิกในครอบครัวเก่ยี วของกับยาเสพตดิ

( ) เคยดมื่ เหลา/บุหรี่

4.2 ดานพฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง

( / ) กลุมปกติ ( ) เสี่ยง ( ) กลุม มปี ญ หา

( ) ไมปฏิบตั ิตามกฎจราจรบอยๆ ( ) ไมปฏบิ ตั ติ ามกฎจราจรเปน ประจาํ

หอพัก ( ) มปี ระวัตกิ ารทะเลาะวิวาท ( ) ทะเลาะววิ าทบอยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป ลอดภัย ( ) ทาํ รายรา งกายผอู ่นื

( ) กา วรา วและเกเร

4.3 ดานพฤตกิ รรมทางเพศ

( / ) กลุมปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) กลุมมีปญหา

( ) อยใู นกลมุ ประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขา ม ( ) ประพฤตติ นเหมอื นเพศตรงขาม

( ) ทาํ งานพเิ ศษทลี่ อแหลมตอการถูกลว งละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรียนไปกบั คูตนเองเสมอ

( ) จับคูชดั เจนและแยกกลมุ อยดู ว ยกนั สองตอสอง ( ) ตัง้ ครรภ

บอยครั้ง ( ) อยดู ว ยกัน

( ) เปนผูขายบรกิ ารทางเพศ

( ) อยใู นกลุมหรือมเี พื่อนขายบริการ ( ) มกี ารมัว่ สมุ ทางเพศ

( ) ใชเ คร่อื งมอื ส่ือสารหรือสอ่ื โซเชยี วเก่ียวของกับ ( ) หมกมุนในการใชใชเคร่ืองมือสอื่ สารหรอื ส่อื

ทางเพศบอ ยครงั้ โซเชียลเกย่ี วขอ งกับ

5 ดา นการตดิ เกมส

( ) กลุมปกติ ( ) เสยี่ ง ( / ) กลมุ มีปญ หา
( / ) ใชเ วลาเลม เลน เกมสเ กนิ วนั ละ 2 ช่วั โมง
( ) เลน เกมสวันละ 1 ช่วั โมง ( ) ขาดความรับผิดชอบ
( ) หมกมุน จริงจงั ในการเลน เกมส
( ) ใชจา ยเงนิ ผิดปกติ ( ) ใชเ งนิ เปลอื งโกหกลักขโมยเงินเพอ่ื นเลนเกมส
( ) โดดเรยี นเพ่ือเลนเกมสเปนประจํา
( ) ขาดจนิ ตนาการและความคดิ สรา งสรรค
( ) กลมุ มปี ญหา
( ) เก็บตัว แยกจากกลมุ เพือ่ น ( ) ใชโทรศัพทม ือถือในระหวางการเรยี นการสอน

( ) อยใู นกลมุ เพ่ือนเลนเกมส โดยไมจาํ เปนเปนประจาํ
( ) ใชสอื่ สงั คมออนไลนเ กินวันละ 2 ชว่ั โมง
6 ดา นการใชเครือ่ งมือส่ือสารอเิ ลก็ ทรอนิกส

( ) กลุมปกติ ( / ) เส่ียง

( ) ใชโทรศพั ทมอื ถอื ในระหวา งการเรยี นการสอนโดย

ไมจ าํ เปน ในบางครั้ง

( / ) เขาใชส ือ่ สังคมออนไลทเ กนิ วนั ละ 1 ช่ัวโมง

( ) ใชส ่อื สังคมออนไลทใ นทางทีไ่ มเหมาะสม

แบบบนั ทึกการคัดกรองนักเรียนเปนรายบคุ คล ตามเกณฑก ารคดั กรองนกั เรยี น

โรงเรียนมัธยมพชั รกิติยาภา๓สรุ าษฏรธ านี ระดับช้ันมธั ยมศึกษาปที่ 1 ปการศกึ ษา 2564

ชอื่ - สกลุ เดก็ ชายนนทว ัฒน กาญจนประเสริฐ ม.1/1 เลขท่ี 5 ( ) กลุมพิเศษ
ครูท่ีปรึกษา 1. นางธารา ณ รังษี ( ) กลมุ ปกติ
วัน / เดอื น / ป (ที่คัดกรอง) 27 /มิถนุ ายน / 2565 ( ) กลมุ เสย่ี ง
(/ ) กลุมมีปญ หา

เด็กกลุม พเิ ศษ (อัจฉริยะ)

( ) เปน ระบุ................ ( / ) ไมเ ปน

ความสามารถพิเศษ (ความถนดั และความสนใจในวิชาทเ่ี รยี น)

( ) มี ระบ…ุ ……………. ( / ) ไมม ี

กิจกรรมพัฒนาผูเรยี น

( / ) มี ระบุ ฟุตบอล ( / ) ไมม ี

1. ดา นการเรียน

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เส่ียง ( ) กลมุ มปี ญ หา

เกรดเฉลี่ย ( ) ผลการเรยี นเฉลยี่ 1.00-1.75 ( ) ผลการเรียนเฉลย่ี ตาํ่ กวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ติด 0 ร มส มผ 1-2 วชิ า/ภาคเรียน ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วชิ า/ภาคเรียน

( ) ไมเขา เรียน 1- 2 ครั้ง/สัปดาห ( ) มาเรียนสายมากวา 3 คร้งั /สปั ดาห

3.56 ( ) มาเรยี นสาย 1- 3 คร้งั /สัปดาห ( ) ขาดเรียนเปนประจาํ
( ) เขา หอ งเรยี นชาเปน ประจาํ
( ) คาํ นวณ บวก ลบ คณู หาร ไมคลอง

( ) ขาดเรยี นบอ ย ( ) อานหรือสะกดคําไมค ลอ ง ( ) ไมเขาเรียนมากกวา 2 ครั้ง /สปั ดาห

( ) เขา หอ งเรียนชา บอย ( ) ไมส งงานบอย ( ) สมาธสิ ัน้ ( ) ไมสงงานเปน ประจํา

( ) ไมตงั้ ใจเรียนขณะครสู อน ( ) ไมม ีอุปกรณการ ( ) ไมมอี ุปกรณการเรยี นหรอื นาํ อุปกรณม าไม

เรียนหรอื นาํ อปุ กรณม าไมครบในบางครง้ั ครบเปนประจาํ

2. ดานสขุ ภาพ

2.1 ดา นสุขภาพรางกาย

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เส่ยี ง ( ) กลุมมปี ญ หา

( ) รา งกายไมแ ขง็ แรง ( ) มีภาวะทพุ โภชนาการ

( ) มโี รคประจาํ ตวั หรือเจ็บปว ยบอ ยๆ ( ) มคึ วามพิการทางรา งกาย

( ) มปี ญหาทางสายตา (สวมแวน หรือคอนแทค็ ( ) ปว ยเปนโรครา ยแรง/เร้ือรัง

เลนส) ( ) มปี ญ หาดา นสายตาอยางรายแรง

( ) มีความบกพรองทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรางกายต่าํ

2.2 ดา นสุขภาพจิตและพฤตกิ รรม (พจิ ารณาจากแบบประเมิน SDQ)

4.1 ดา นอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เส่ียง ( ) มปี ญหา

4.2 ดา นความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) มปี ญหา

4.3 ดา นพฤติกรรมไมอยูน่ิง ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มปี ญ หา

4.4 ดา นความสมั พนั ธกบั เพอื่ น ( / ) ปกติ ( ) เส่ียง ( ) มีปญ หา

ผลรวมท้ัง 4 ดา น ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มีปญ หา

4.5 ดานสัมพันธภาพทางสังคม ( / ) มีจุดแขง็ ( ) ไมมีจดุ แขง็

3. ดา นครอบครัว

3.1 ดานการเงินเศรษฐกจิ

( ) กลุมปกติ ( /) กลุม เสย่ี ง ( / ) กลุมมปี ญหา
( ) รายไดต า่ํ กวา 5,000 บาท/เดอื น
( / ) รายไดครอบครัว 5000 – 100,000 บาท/เดือน ( ) บิดามารดาตกงานทง้ั สองคน
( / ) ครอบครัวมีภาระหนส้ี ินจาํ นวนมาก
( ) บดิ า-มารดาตกงาน แตร ายไดมากกวา ( ) รายไดไ มเ พยี งพอตอคาใชจ ายในชีวิตประจาํ วัน

5,000 บาท/เดอื น

3.2 ดา นสวัสดภิ าพและความปลอดภยั

( ) กลุมปกติ ( / ) กลมุ เสย่ี ง ( ) กลุมมีปญ หา

( / ) บิดามารดาแยกทางกนั หรือแตง งานใหม ( ) ไมม ผี ดู ูแล

( ) ทพี่ กั อยูในชุมชนแออดั หรอื ใกล ( ) มีความขัดแยง และมีการใชความรุนแรงใน

แหลงมว่ั สุม/สถานบันเทงิ ครอบครัว

( ) เปลยี่ วไมป ลอดภัย ( ) มีความขดั แยงและมกี ารใชความรุนแรงใน

( ) บคุ คลในครอบครวั เจ็บปว ยดว ยโรครา ยแรง/เรือ้ รัง ครอบครวั

( ) บุคคลในครอบครวั ตดิ การพนนั ( ) ถูกทารณุ /ทาํ รา ยจากบคุ คลในครอบครัว

( ) ถกู ลวงละเมดิ ทางเพศ

4. ดา นสวัสดภิ าพ

4.1 ดานพฤติกรรมใชส ารเสพติด

( / ) กลุมปกติ ( / ) กลมุ เส่ยี ง ( ) กลมุ มปี ญหา

( ) คบเพือ่ นในกลมุ ใชส ารเสพตดิ (รวมท้งั บุหร่ี สรุ า) ( ) ใชสารเสพตดิ ที่ผิดกฎหมายมากวา 1 ครั้ง

( / ) อยใู นสภาพแวดลอ มทีใ่ ชสารเสพติด ( ) เปนผคู าสารเสพติดผดิ กฏหมาย

( ) เคยใชยาเสพติดผดิ กฎหมายเชน ยาบา, กญั ชา ( ) เปน ผูตดิ บุหรี่ หรอื สรุ า หรอื สารเสพติดอ่ืนๆ

ฯลฯ

( ) สมาชิกในครอบครัวเกีย่ วของกบั ยาเสพตดิ

( ) เคยดื่มเหลา/บุหร่ี

4.2 ดา นพฤติกรรมการใชความรนุ แรง

( / ) กลุมปกติ ( ) เส่ียง ( ) กลุม มีปญหา

( ) ไมปฏิบตั ติ ามกฎจราจรบอยๆ ( ) ไมปฏบิ ตั ติ ามกฎจราจรเปนประจาํ

ผปู กครองรบั สง ( ) มีประวตั กิ ารทะเลาะววิ าท ( ) ทะเลาะววิ าทบอยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดินไมท างปลอดภยั ( ) ทาํ รายรา งกายผูอ่นื

( ) กา วราวและเกเร

4.3 ดา นพฤตกิ รรมทางเพศ

( / ) กลุมปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) กลุม มปี ญ หา

( ) อยูในกลมุ ประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขา ม ( ) ประพฤตติ นเหมอื นเพศตรงขาม

( ) ทาํ งานพเิ ศษท่ลี อ แหลมตอ การถูกลว งละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรยี นไปกบั คูต นเองเสมอ

( ) จบั คชู ดั เจนและแยกกลมุ อยดู ว ยกนั สองตอ สอง ( ) ตั้งครรภ

บอยครงั้ ( ) อยูดวยกัน

( ) เปน ผขู ายบรกิ ารทางเพศ

( ) อยูใ นกลุม หรือมเี พ่อื นขายบริการ ( ) มีการมว่ั สมุ ทางเพศ

( ) ใชเ คร่อื งมือสอ่ื สารหรือสื่อโซเชยี วเกี่ยวขอ งกบั ( ) หมกมนุ ในการใชใ ชเครอ่ื งมือสื่อสารหรอื สือ่

ทางเพศบอยครัง้ โซเชียลเก่ยี วขอ งกบั

5 ดา นการตดิ เกมส

( ) กลุมปกติ ( ) เสี่ยง ( / ) กลมุ มีปญ หา
( / ) ใชเ วลาเลม เลน เกมสเ กนิ วนั ละ 2 ช่วั โมง
( ) เลน เกมสวันละ 1 ชั่วโมง ( ) ขาดความรับผิดชอบ
( ) หมกมุน จริงจงั ในการเลน เกมส
( ) ใชจา ยเงนิ ผิดปกติ ( ) ใชเ งนิ เปลอื งโกหกลักขโมยเงินเพอ่ื นเลนเกมส
( ) โดดเรยี นเพ่ือเลนเกมสเปนประจํา
( ) ขาดจนิ ตนาการและความคดิ สรา งสรรค
( ) กลมุ มปี ญหา
( ) เก็บตัว แยกจากกลมุ เพอ่ื น ( ) ใชโทรศัพทม ือถือในระหวางการเรยี นการสอน

( ) อยใู นกลมุ เพ่ือนเลน เกมส โดยไมจาํ เปนเปนประจาํ
( ) ใชสอื่ สงั คมออนไลนเ กินวันละ 2 ชว่ั โมง
6 ดา นการใชเครือ่ งมือส่ือสารอเิ ลก็ ทรอนกิ ส

( ) กลุมปกติ (/ ) เสีย่ ง

( ) ใชโทรศพั ทมือถือในระหวางการเรยี นการสอนโดย

ไมจ าํ เปน ในบางครั้ง

( / ) เขาใชส ือ่ สังคมออนไลทเ กินวันละ 1 ช่ัวโมง

( ) ใชส ่อื สังคมออนไลทในทางที่ไมเหมาะสม

แบบบนั ทกึ การคัดกรองนกั เรียนเปน รายบุคคล ตามเกณฑการคัดกรองนกั เรียน

โรงเรียนมัธยมพัชรกติ ิยาภา๓สรุ าษฏรธ านี ระดบั ชั้นมธั ยมศึกษาปท ี่ 1 ปก ารศกึ ษา 2564

ชอื่ - สกุล เดก็ ชายนติ พิ งศ ทวิ แพ ม.1 /1 เลขที่ 6 ( ) กลุมพเิ ศษ
ครทู ี่ปรึกษา 1. นางธารา ณ รงั ษี ( ) กลุมปกติ
วนั / เดอื น / ป (ที่คดั กรอง) 27 / มิถุนายน / 2565 ( / ) กลุมเสีย่ ง
( ) กลุม มีปญหา

เด็กกลมุ พเิ ศษ (อจั ฉรยิ ะ)

( ) เปน ระบุ................ ( /) ไมเ ปน

ความสามารถพเิ ศษ (ความถนัดและความสนใจในวชิ าที่เรียน)

( ) มี ระบุ วาดรปู ( ) ไมม ี

กิจกรรมพฒั นาผเู รียน

( ) มี ระบุ ............. ( /) ไมมี

1. ดา นการเรียน

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุม เสย่ี ง ( ) กลุมมีปญ หา

เกรดเฉลี่ย ( ) ผลการเรียนเฉลีย่ 1.00-1.75 ( ) ผลการเรยี นเฉลยี่ ตํ่ากวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ตดิ 0 ร มส มผ 1-2 วชิ า/ภาคเรียน ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วิชา/ภาคเรียน

( ) ไมเ ขาเรียน 1- 2 ครงั้ /สปั ดาห ( ) มาเรียนสายมากวา 3 ครั้ง/สปั ดาห

2.58 ( ) มาเรียนสาย 1- 3 คร้งั /สัปดาห ( ) ขาดเรียนเปน ประจาํ
( ) เขาหองเรยี นชา เปน ประจํา
( ) คาํ นวณ บวก ลบ คูณ หาร ไมค ลอ ง

( ) ขาดเรยี นบอ ย ( ) อานหรือสะกดคาํ ไมคลอ ง ( ) ไมเ ขาเรียนมากกวา 2 ครง้ั /สปั ดาห

( ) เขาหองเรียนชาบอ ย ( ) ไมส งงานบอย ( ) สมาธิส้นั ( ) ไมส ง งานเปนประจํา

( ) ไมต ัง้ ใจเรยี นขณะครสู อน ( ) ไมมอี ุปกรณการ ( ) ไมม อี ปุ กรณก ารเรยี นหรอื นาํ อุปกรณม าไม

เรียนหรอื นาํ อปุ กรณมาไมค รบในบางคร้ัง ครบเปนประจํา

2. ดา นสขุ ภาพ

2.1 ดานสุขภาพรา งกาย

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสยี่ ง ( ) กลมุ มีปญหา

( ) รางกายไมแ ข็งแรง ( ) มภี าวะทพุ โภชนาการ

( ) มีโรคประจําตัวหรือเจ็บปว ยบอ ยๆ ( ) มคึ วามพิการทางรางกาย

( ) มีปญ หาทางสายตา (สวมแวน หรอื คอนแท็ค ( ) ปวยเปน โรครา ยแรง/เรือ้ รงั

เลนส) ( ) มีปญหาดา นสายตาอยางรา ยแรง

( ) มคี วามบกพรอ งทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรางกายตํ่า

2.2 ดานสขุ ภาพจติ และพฤตกิ รรม (พิจารณาจากแบบประเมนิ SDQ)

4.1 ดา นอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เส่ยี ง ( ) มีปญหา

4.2 ดา นความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มีปญ หา

4.3 ดานพฤตกิ รรมไมอยูน ิ่ง ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มีปญ หา

4.4 ดานความสมั พันธกบั เพอ่ื น ( / ) ปกติ ( ) เส่ียง ( ) มีปญ หา

ผลรวมท้ัง 4 ดาน ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มปี ญ หา

4.5 ดา นสมั พันธภาพทางสังคม ( / ) มีจุดแข็ง ( ) ไมมจี ดุ แขง็

3. ดา นครอบครัว

3.1 ดา นการเงินเศรษฐกจิ

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลุม เส่ยี ง ( / ) กลมุ มปี ญ หา
( ) รายไดต า่ํ กวา 5,000 บาท/เดอื น
( ) รายไดครอบครวั 5000 – 100,000 บาท/เดอื น ( ) บดิ ามารดาตกงานท้งั สองคน
( ) ครอบครัวมีภาระหนส้ี ินจํานวนมาก
( ) บดิ า-มารดาตกงาน แตรายไดมากกวา ( ) รายไดไ มเ พียงพอตอ คา ใชจ ายในชวี ิตประจาํ วนั

5,000 บาท/เดือน

3.2 ดา นสวัสดภิ าพและความปลอดภัย

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสย่ี ง ( ) กลุมมีปญ หา

( ) บิดามารดาแยกทางกันหรือแตงงานใหม ( ) ไมมผี ดู แู ล

( ) ทพี่ ักอยูใ นชุมชนแออดั หรอื ใกล ( ) มคี วามขัดแยง และมกี ารใชค วามรุนแรงใน

แหลงมัว่ สมุ /สถานบนั เทงิ ครอบครัว

( ) เปล่ียวไมปลอดภยั ( ) มีความขัดแยงและมกี ารใชค วามรุนแรงใน

( ) บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ปว ยดวยโรครา ยแรง/เรือ้ รงั ครอบครวั

( ) บคุ คลในครอบครวั ติดการพนนั ( ) ถกู ทารณุ /ทาํ รา ยจากบุคคลในครอบครัว

( ) ถกู ลวงละเมดิ ทางเพศ

4. ดานสวสั ดิภาพ

4.1 ดานพฤติกรรมใชสารเสพติด

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสย่ี ง ( ) กลมุ มีปญหา

( ) คบเพ่ือนในกลมุ ใชส ารเสพตดิ (รวมท้ังบหุ รี่ สรุ า) ( ) ใชส ารเสพตดิ ที่ผิดกฎหมายมากวา 1 ครั้ง

( ) อยูในสภาพแวดลอ มท่ีใชส ารเสพติด ( ) เปนผคู า สารเสพตดิ ผดิ กฏหมาย

( ) เคยใชย าเสพติดผดิ กฎหมายเชน ยาบา , กัญชา ( ) เปนผตู ิดบหุ รี่ หรอื สรุ า หรอื สารเสพตดิ อืน่ ๆ

ฯลฯ

( ) สมาชิกในครอบครัวเกย่ี วของกับยาเสพตดิ

( ) เคยดมื่ เหลา /บุหรี่

4.2 ดานพฤตกิ รรมการใชความรนุ แรง

( / ) กลุมปกติ ( ) เส่ียง ( ) กลมุ มีปญ หา

( ) ไมปฏบิ ัตติ ามกฎจราจรบอ ยๆ ( ) ไมปฏบิ ัตติ ามกฎจราจรเปนประจาํ

รถรับสง ( ) มปี ระวัตกิ ารทะเลาะวิวาท ( ) ทะเลาะววิ าทบอยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดนิ ไมท างปลอดภยั ( ) ทาํ รา ยรา งกายผอู ื่น

( ) กาวราวและเกเร

4.3 ดา นพฤติกรรมทางเพศ

( / ) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) กลมุ มีปญ หา

( ) อยูในกลมุ ประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขา ม ( ) ประพฤตติ นเหมอื นเพศตรงขา ม

( ) ทาํ งานพเิ ศษทลี่ อแหลมตอการถูกลว งละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรยี นไปกบั คูตนเองเสมอ

( ) จบั คูช ัดเจนและแยกกลมุ อยดู วยกนั สองตอสอง ( ) ตง้ั ครรภ

บอ ยครัง้ ( ) อยดู วยกัน

( ) เปน ผขู ายบรกิ ารทางเพศ

( ) อยใู นกลุมหรอื มเี พ่ือนขายบริการ ( ) มกี ารมั่วสมุ ทางเพศ

( ) ใชเ คร่อื งมือสอ่ื สารหรือสื่อโซเชยี วเก่ยี วของกับ ( ) หมกมนุ ในการใชใ ชเคร่ืองมือสอื่ สารหรือสอ่ื

ทางเพศบอ ยคร้ัง โซเชยี ลเก่ียวของกับ

5 ดานการตดิ เกมส

( ) กลุมปกติ ( / ) เส่ยี ง ( / ) กลุม มีปญหา
( / ) ใชเ วลาเลม เลน เกมสเ กนิ วนั ละ 2 ช่วั โมง
( ) เลนเกมสว นั ละ 1 ชัว่ โมง ( ) ขาดความรับผดิ ชอบ
( ) หมกมุน จริงจงั ในการเลน เกมส
( ) ใชจ ายเงนิ ผิดปกติ ( ) ใชเ งนิ เปลอื งโกหกลกั ขโมยเงินเพอ่ื นเลนเกมส
( ) โดดเรยี นเพ่ือเลน เกมสเปน ประจํา
( ) ขาดจนิ ตนาการและความคดิ สรางสรรค
( ) กลมุ มปี ญ หา
( ) เก็บตัว แยกจากกลมุ เพอ่ื น ( ) ใชโทรศัพทมือถือในระหวา งการเรยี นการสอน

( / ) อยูในกลมุ เพื่อนเลนเกมส โดยไมจาํ เปนเปน ประจาํ
( ) ใชสอื่ สงั คมออนไลนเ กินวันละ 2 ชว่ั โมง
6 ดา นการใชเ คร่ืองมอื สื่อสารอิเล็กทรอนิกส

( ) กลุมปกติ (/ ) เสยี่ ง

( / ) ใชโ ทรศัพทม อื ถอื ในระหวางการเรยี นการสอนโดย

ไมจําเปนในบางคร้ัง

( / ) เขา ใชส อ่ื สงั คมออนไลทเ กินวันละ 1 ชั่วโมง

( ) ใชส ื่อสงั คมออนไลทใ นทางทไ่ี มเหมาะสม

แบบบนั ทึกการคดั กรองนกั เรียนเปนรายบคุ คล ตามเกณฑการคดั กรองนกั เรยี น

โรงเรียนมธั ยมพชั รกติ ิยาภา๓สรุ าษฏรธ านี ระดบั ช้ันมัธยมศึกษาปท ่ี 1 ปก ารศกึ ษา 2564

ช่ือ - สกลุ เด็กชายภรู ิณัฐ ศรเี นียม ม.1 /1 เลขท่ี 7 ( ) กลุมพเิ ศษ
ครทู ีป่ รึกษา 1. นางธารา ณ รังษี ( ) กลมุ ปกติ
วนั / เดอื น / ป (ทีค่ ัดกรอง) 27 / มิถุนายน / 2565 ( ) กลมุ เสย่ี ง
( / ) กลุมมปี ญหา

เดก็ กลุมพเิ ศษ (อจั ฉรยิ ะ)

( ) เปน ระบุ................ ( /) ไมเปน

ความสามารถพเิ ศษ (ความถนัดและความสนใจในวิชาทเี่ รียน)

( ) มี ระบ…ุ ……………. ( /) ไมม ี

กิจกรรมพฒั นาผูเรยี น

( ) มี ระบุ………………. ( /) ไมม ี

1. ดานการเรยี น

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเสีย่ ง ( ) กลุม มปี ญ หา

เกรดเฉลี่ย ( ) ผลการเรียนเฉล่ีย 1.00-1.75 ( ) ผลการเรยี นเฉลี่ยตํ่ากวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ตดิ 0 ร มส มผ 1-2 วชิ า/ภาคเรียน ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วิชา/ภาคเรียน

( ) ไมเขา เรียน 1- 2 ครง้ั /สัปดาห ( ) มาเรยี นสายมากวา 3 ครง้ั /สปั ดาห

3.50 ( ) มาเรียนสาย 1- 3 ครงั้ /สปั ดาห ( ) ขาดเรียนเปนประจาํ
( ) เขา หอ งเรียนชาเปนประจาํ
( ) คาํ นวณ บวก ลบ คูณ หาร ไมคลอง

( ) ขาดเรยี นบอ ย ( ) อา นหรือสะกดคําไมคลอ ง ( ) ไมเ ขา เรียนมากกวา 2 ครงั้ /สปั ดาห

( ) เขา หองเรียนชาบอย ( ) ไมสงงานบอ ย ( ) สมาธิสัน้ ( ) ไมส งงานเปนประจาํ

( ) ไมตง้ั ใจเรียนขณะครสู อน ( ) ไมมีอุปกรณก าร ( ) ไมมีอปุ กรณการเรยี นหรือนาํ อปุ กรณม าไม

เรยี นหรอื นาํ อปุ กรณมาไมครบในบางครัง้ ครบเปน ประจํา

2. ดานสขุ ภาพ

2.1 ดา นสขุ ภาพรางกาย

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลุมเสี่ยง ( ) กลมุ มปี ญหา

( ) รา งกายไมแ ข็งแรง ( ) มีภาวะทพุ โภชนาการ

( ) มโี รคประจาํ ตัวหรอื เจบ็ ปว ยบอยๆ ( ) มคึ วามพกิ ารทางรางกาย

( ) มปี ญหาทางสายตา (สวมแวน หรือคอนแทค็ ( ) ปวยเปนโรครา ยแรง/เรื้อรัง

เลนส) ( ) มีปญหาดา นสายตาอยา งรายแรง

( ) มคี วามบกพรอ งทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรา งกายตํา่

2.2 ดา นสุขภาพจติ และพฤตกิ รรม (พิจารณาจากแบบประเมนิ SDQ)

4.1 ดา นอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มีปญหา

4.2 ดานความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) มปี ญหา

4.3 ดา นพฤติกรรมไมอ ยนู ่งิ ( / ) ปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) มีปญหา

4.4 ดา นความสัมพนั ธกับเพือ่ น ( / ) ปกติ ( ) เส่ียง ( ) มีปญ หา

ผลรวมท้ัง 4 ดา น ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มีปญหา

4.5 ดานสัมพันธภาพทางสงั คม ( / ) มีจดุ แขง็ ( ) ไมม จี ดุ แข็ง

3. ดา นครอบครัว

3.1 ดานการเงนิ เศรษฐกิจ

( ) กลุมปกติ ( / ) กลมุ เส่ียง ( / ) กลุมมปี ญ หา
( ) รายไดต ่ํากวา 5,000 บาท/เดือน
( / ) รายไดครอบครัว 5000 – 100,000 บาท/เดือน ( ) บิดามารดาตกงานทัง้ สองคน
( ) ครอบครวั มีภาระหนส้ี ินจาํ นวนมาก
( ) บดิ า-มารดาตกงาน แตรายไดมากกวา ( ) รายไดไ มเ พียงพอตอ คาใชจา ยในชวี ิตประจาํ วัน

5,000 บาท/เดอื น

3.2 ดานสวสั ดภิ าพและความปลอดภัย

( ) กลุมปกติ ( / ) กลุม เส่ียง ( ) กลุม มปี ญ หา

( / ) บิดามารดาแยกทางกนั หรอื แตงงานใหม ( ) ไมมีผดู ูแล

( ) ทพ่ี กั อยใู นชมุ ชนแออดั หรือใกล ( ) มคี วามขัดแยง และมีการใชค วามรุนแรงใน

แหลง มว่ั สุม/สถานบนั เทงิ ครอบครัว

( ) เปลี่ยวไมป ลอดภยั ( ) มีความขัดแยง และมกี ารใชค วามรุนแรงใน

( ) บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ปวยดว ยโรครายแรง/เร้ือรัง ครอบครวั

( ) บคุ คลในครอบครวั ติดการพนัน ( ) ถูกทารุณ/ทํารา ยจากบคุ คลในครอบครวั

( ) ถกู ลว งละเมดิ ทางเพศ

4. ดานสวัสดภิ าพ

4.1 ดา นพฤติกรรมใชส ารเสพติด

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสย่ี ง ( ) กลมุ มีปญ หา

( ) คบเพือ่ นในกลุมใชส ารเสพตดิ (รวมท้งั บหุ รี่ สรุ า) ( ) ใชส ารเสพตดิ ทผ่ี ดิ กฎหมายมากวา 1 ครงั้

( ) อยูใ นสภาพแวดลอ มทีใ่ ชส ารเสพติด ( ) เปนผูคา สารเสพติดผดิ กฏหมาย

( ) เคยใชยาเสพตดิ ผดิ กฎหมายเชน ยาบา, กัญชา ( ) เปน ผูตดิ บุหรี่ หรือ สุรา หรอื สารเสพติดอ่นื ๆ

ฯลฯ

( ) สมาชิกในครอบครัวเกย่ี วของกบั ยาเสพตดิ

( ) เคยดม่ื เหลา /บหุ ร่ี

4.2 ดานพฤติกรรมการใชค วามรนุ แรง

( / ) กลุมปกติ ( ) เสี่ยง ( ) กลุม มปี ญ หา

( ) ไมปฏิบัติตามกฎจราจรบอ ยๆ ( ) ไมป ฏบิ ตั ติ ามกฎจราจรเปน ประจาํ

รถรับสง ( ) มีประวตั กิ ารทะเลาะวิวาท ( ) ทะเลาะววิ าทบอ ยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดินไมท างปลอดภัย ( ) ทํารา ยรางกายผูอ น่ื

( ) กา วราวและเกเร

4.3 ดา นพฤตกิ รรมทางเพศ

( / ) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) กลุมมปี ญ หา

( ) อยใู นกลุมประพฤตติ นเหมอื นเพศตรงขา ม ( ) ประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขาม

( ) ทาํ งานพเิ ศษท่ีลอแหลมตอการถูกลวงละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรียนไปกับคตู นเองเสมอ

( ) จับคชู ดั เจนและแยกกลมุ อยดู วยกันสองตอสอง ( ) ตั้งครรภ

บอ ยครง้ั ( ) อยดู ว ยกัน

( ) เปนผูขายบริการทางเพศ

( ) อยใู นกลมุ หรือมีเพื่อนขายบริการ ( ) มกี ารมั่วสมุ ทางเพศ

( ) ใชเคร่ืองมอื ส่อื สารหรอื ส่ือโซเชยี วเกี่ยวของกับ ( ) หมกมนุ ในการใชใ ชเครือ่ งมือสื่อสารหรือสือ่

ทางเพศบอ ยครั้ง โซเชยี ลเกยี่ วขอ งกบั

5 ดานการตดิ เกมส

( ) กลุมปกติ (/ ) เส่ียง ( / ) กลุมมีปญหา
( / ) ใชเ วลาเลม เลนเกมสเกินวันละ 2 ชั่วโมง
( ) เลน เกมสวันละ 1 ชวั่ โมง ( ) ขาดความรบั ผิดชอบ
( ) หมกมุน จริงจังในการเลนเกมส
( ) ใชจา ยเงินผดิ ปกติ ( ) ใชเ งินเปลอื งโกหกลกั ขโมยเงินเพอื่ นเลนเกมส
( ) โดดเรียนเพ่ือเลนเกมสเปนประจาํ
( ) ขาดจนิ ตนาการและความคดิ สรา งสรรค
( ) กลุมมีปญหา
( ) เก็บตวั แยกจากกลมุ เพอ่ื น ( ) ใชโทรศพั ทม ือถือในระหวางการเรยี นการสอน

( ) อยใู นกลุม เพอ่ื นเลนเกมส โดยไมจาํ เปนเปน ประจํา
( ) ใชส ่ือสงั คมออนไลนเ กินวนั ละ 2 ช่วั โมง
6 ดา นการใชเ คร่ืองมือส่ือสารอเิ ลก็ ทรอนกิ ส

( ) กลุมปกติ (/ ) เส่ยี ง

( / ) ใชโทรศัพทม ือถอื ในระหวา งการเรยี นการสอนโดย

ไมจาํ เปน ในบางครงั้

( ) เขา ใชสื่อสงั คมออนไลทเ กนิ วนั ละ 1 ชั่วโมง

( ) ใชส อื่ สังคมออนไลทใ นทางท่ไี มเ หมาะสม

แบบบันทึกการคัดกรองนักเรยี นเปนรายบุคคล ตามเกณฑการคัดกรองนกั เรยี น

โรงเรยี นมธั ยมพัชรกติ ยิ าภา๓สรุ าษฏรธานี ระดบั ช้ันมัธยมศึกษาปที่ 1 ปก ารศึกษา 2564

ช่ือ - สกลุ เดก็ ชายภูวศิ สมแกว ม. 1 /1 เลขท่ี 8 ( ) กลุมพิเศษ
ครทู ป่ี รึกษา 1. นางธารา ณ รงั ษี ( ) กลุมปกติ
วนั / เดอื น / ป (ท่คี ดั กรอง) 27 / มถิ นุ ายน / 2565 ( ) กลุม เส่ียง
( / ) กลุมมีปญ หา

เด็กกลุมพเิ ศษ (อจั ฉริยะ)

( ) เปน ระบุ................ ( / ) ไมเปน

ความสามารถพเิ ศษ (ความถนดั และความสนใจในวชิ าท่ีเรยี น)

( ) มี ระบ…ุ ……………. ( / ) ไมม ี

กิจกรรมพัฒนาผเู รยี น

( ) มี ระบุ ................... ( / ) ไมม ี

1. ดา นการเรียน

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสี่ยง ( ) กลุมมีปญหา

เกรดเฉลีย่ ( ) ผลการเรยี นเฉลย่ี 1.00-1.75 ( ) ผลการเรยี นเฉลีย่ ต่ํากวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ติด 0 ร มส มผ 1-2 วชิ า/ภาคเรยี น ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วิชา/ภาคเรียน

( ) ไมเ ขา เรียน 1- 2 คร้ัง/สัปดาห ( ) มาเรียนสายมากวา 3 ครัง้ /สัปดาห

3.70 ( ) มาเรยี นสาย 1- 3 ครง้ั /สปั ดาห ( ) ขาดเรียนเปน ประจาํ
( ) เขา หองเรียนชาเปนประจํา
( ) คาํ นวณ บวก ลบ คณู หาร ไมคลอง

( ) ขาดเรยี นบอย ( ) อา นหรือสะกดคาํ ไมคลอ ง ( ) ไมเขา เรียนมากกวา 2 คร้งั /สัปดาห

( ) เขาหองเรยี นชาบอย ( ) ไมสง งานบอ ย ( ) สมาธิสัน้ ( ) ไมสง งานเปนประจํา

( ) ไมตั้งใจเรยี นขณะครสู อน ( ) ไมม อี ุปกรณก าร ( ) ไมม อี ุปกรณก ารเรียนหรอื นาํ อุปกรณมาไม

เรยี นหรอื นาํ อปุ กรณม าไมค รบในบางครัง้ ครบเปนประจํา

2. ดา นสุขภาพ

2.1 ดานสุขภาพรางกาย

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสี่ยง ( ) กลมุ มีปญหา

( ) รา งกายไมแ ข็งแรง ( ) มีภาวะทุพโภชนาการ

( ) มีโรคประจําตวั หรอื เจบ็ ปวยบอ ยๆ ( ) มึความพกิ ารทางรา งกาย

( ) มปี ญหาทางสายตา (สวมแวน หรอื คอนแท็ค ( ) ปว ยเปนโรครายแรง/เร้อื รัง

เลนส) ( ) มปี ญ หาดานสายตาอยางรา ยแรง

( ) มคี วามบกพรองทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรางกายตาํ่

2.2 ดา นสขุ ภาพจิตและพฤตกิ รรม (พจิ ารณาจากแบบประเมิน SDQ)

4.1 ดานอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เส่ียง ( ) มีปญหา

4.2 ดานความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มปี ญหา

4.3 ดา นพฤตกิ รรมไมอยูน ิ่ง ( / ) ปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) มีปญหา

4.4 ดานความสัมพันธกับเพ่อื น ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มีปญหา

ผลรวมทั้ง 4 ดาน ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มีปญหา

4.5 ดานสมั พนั ธภาพทางสังคม ( / ) มีจุดแข็ง ( ) ไมม จี ดุ แขง็

3. ดา นครอบครวั

3.1 ดานการเงินเศรษฐกิจ

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลุม เส่ยี ง ( ) กลมุ มีปญ หา
( ) รายไดต ํา่ กวา 5,000 บาท/เดือน
( ) รายไดครอบครวั 5000 – 100,000 บาท/เดือน ( ) บิดามารดาตกงานทั้งสองคน
( ) ครอบครวั มภี าระหนส้ี ินจํานวนมาก
( ) บิดา-มารดาตกงาน แตรายไดมากกวา ( ) รายไดไ มเ พียงพอตอคา ใชจา ยในชวี ติ ประจําวัน

5,000 บาท/เดือน

3.2 ดา นสวัสดภิ าพและความปลอดภัย

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุม เส่ยี ง ( ) กลุม มปี ญ หา

( ) บดิ ามารดาแยกทางกนั หรอื แตงงานใหม ( ) ไมม ผี ดู ูแล

( ) ท่ีพกั อยใู นชมุ ชนแออัดหรือใกล ( ) มีความขัดแยงและมกี ารใชค วามรนุ แรงใน

แหลง ม่ัวสมุ /สถานบันเทงิ ครอบครวั

( ) เปลยี่ วไมปลอดภัย ( ) มคี วามขดั แยง และมกี ารใชความรุนแรงใน

( ) บคุ คลในครอบครวั เจบ็ ปวยดวยโรครา ยแรง/เรื้อรงั ครอบครัว

( ) บุคคลในครอบครัวตดิ การพนัน ( ) ถูกทารุณ/ทํารา ยจากบคุ คลในครอบครัว

( ) ถกู ลวงละเมดิ ทางเพศ

4. ดานสวสั ดภิ าพ

4.1 ดานพฤตกิ รรมใชสารเสพตดิ

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ยี ง ( ) กลุมมีปญหา

( ) คบเพื่อนในกลุม ใชสารเสพตดิ (รวมทั้งบุหร่ี สรุ า) ( ) ใชสารเสพตดิ ทผี่ ิดกฎหมายมากวา 1 ครัง้

( ) อยใู นสภาพแวดลอ มท่ีใชสารเสพติด ( ) เปน ผคู า สารเสพติดผิดกฏหมาย

( ) เคยใชยาเสพตดิ ผดิ กฎหมายเชน ยาบา , กัญชา ( ) เปนผูติดบุหร่ี หรอื สรุ า หรอื สารเสพติดอื่นๆ

ฯลฯ

( ) สมาชิกในครอบครวั เกย่ี วของกับยาเสพตดิ

( ) เคยด่ืมเหลา /บหุ ร่ี

4.2 ดา นพฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง

( / ) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) กลุมมปี ญหา

( ) ไมป ฏบิ ตั ติ ามกฎจราจรบอยๆ ( ) ไมป ฏบิ ตั ิตามกฎจราจรเปน ประจํา

รถรับสง ( ) มีประวตั กิ ารทะเลาะวิวาท ( ) ทะเลาะววิ าทบอยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดนิ ไมท างปลอดภัย ( ) ทาํ รายรา งกายผูอ น่ื

( ) กา วรา วและเกเร

4.3 ดา นพฤตกิ รรมทางเพศ

( / ) กลุมปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) กลมุ มีปญ หา

( ) อยูในกลุมประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขา ม ( ) ประพฤติตนเหมือนเพศตรงขาม

( ) ทาํ งานพิเศษทลี่ อแหลมตอ การถกู ลว งละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรียนไปกับคูต นเองเสมอ

( ) จบั คูชัดเจนและแยกกลมุ อยดู วยกันสองตอ สอง ( ) ตง้ั ครรภ

บอ ยครง้ั ( ) อยูดว ยกัน

( ) เปน ผขู ายบริการทางเพศ

( ) อยูใ นกลมุ หรือมีเพอ่ื นขายบริการ ( ) มีการมวั่ สุมทางเพศ

( ) ใชเครือ่ งมอื สอื่ สารหรอื สอื่ โซเชียวเกีย่ วขอ งกบั ( ) หมกมนุ ในการใชใชเ ครือ่ งมือสอ่ื สารหรอื สื่อ

ทางเพศบอ ยคร้ัง โซเชยี ลเกย่ี วขอ งกบั

5 ดา นการติดเกมส

( ) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง ( / ) กลมุ มีปญหา
( / ) ใชเ วลาเลม เลนเกมสเกินวันละ 2 ชั่วโมง
( ) เลน เกมสวันละ 1 ชัว่ โมง ( ) ขาดความรบั ผิดชอบ
( ) หมกมนุ จริงจงั ในการเลน เกมส
( ) ใชจา ยเงนิ ผิดปกติ ( ) ใชเ งินเปลืองโกหกลักขโมยเงนิ เพอื่ นเลนเกมส
( ) โดดเรียนเพอ่ื เลนเกมสเ ปนประจาํ
( ) ขาดจนิ ตนาการและความคดิ สรา งสรรค
( / ) กลุมมีปญ หา
( ) เก็บตวั แยกจากกลมุ เพอ่ื น ( ) ใชโ ทรศพั ทมอื ถือในระหวา งการเรยี นการสอน

( ) อยใู นกลมุ เพือ่ นเลนเกมส โดยไมจําเปน เปน ประจาํ
( / ) ใชสอื่ สงั คมออนไลนเ กนิ วันละ 2 ช่วั โมง
6 ดานการใชเครื่องมอื สื่อสารอเิ ล็กทรอนิกส

( ) กลุมปกติ (/ ) เส่ยี ง

( ) ใชโทรศัพทม ือถือในระหวางการเรยี นการสอนโดย

ไมจ ําเปน ในบางครงั้

( ) เขาใชสอื่ สงั คมออนไลทเกินวนั ละ 1 ชั่วโมง

( ) ใชส ่อื สงั คมออนไลทใ นทางทไี่ มเหมาะสม

แบบบนั ทึกการคัดกรองนักเรียนเปน รายบุคคล ตามเกณฑก ารคัดกรองนกั เรยี น

โรงเรยี นมธั ยมพชั รกติ ยิ าภา๓สุราษฏรธ านี ระดับชั้นมธั ยมศกึ ษาปท่ี 1 ปก ารศึกษา 2564

ช่อื - สกุล เดก็ ชายยศภทั ร คะเณย ม.1 /1 เลขท่ี 9 ( ) กลุมพิเศษ
ครทู ่ีปรกึ ษา 1. นางธารา ณ รงั ษี ( ) กลุม ปกติ
วัน / เดือน / ป (ที่คัดกรอง) 27 / มิถุนายน / 2565 ( / ) กลมุ เสี่ยง
( ) กลุมมปี ญ หา

เด็กกลุมพเิ ศษ (อจั ฉริยะ)

( ) เปน ระบุ................ ( / ) ไมเ ปน

ความสามารถพิเศษ (ความถนัดและความสนใจในวิชาทเ่ี รียน)

( ) มี ระบ…ุ ……………. ( / ) ไมม ี

กิจกรรมพฒั นาผเู รยี น

( /) มี ระบุ ภาคการตูน ( ) ไมม ี

1. ดา นการเรียน

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเสยี่ ง ( ) กลมุ มีปญ หา

เกรดเฉลี่ย ( ) ผลการเรียนเฉลยี่ 1.00-1.75 ( ) ผลการเรยี นเฉลี่ยตํา่ กวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ตดิ 0 ร มส มผ 1-2 วชิ า/ภาคเรียน ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วิชา/ภาคเรียน

( ) ไมเ ขา เรียน 1- 2 ครั้ง/สัปดาห ( ) มาเรียนสายมากวา 3 ครงั้ /สปั ดาห

3.95 ( ) มาเรียนสาย 1- 3 ครง้ั /สปั ดาห ( ) ขาดเรียนเปนประจาํ
( ) เขา หองเรยี นชา เปน ประจํา
( ) คํานวณ บวก ลบ คูณ หาร ไมค ลอง

( ) ขาดเรียนบอ ย ( ) อา นหรือสะกดคําไมคลอ ง ( ) ไมเขาเรยี นมากกวา 2 คร้ัง /สปั ดาห

( ) เขาหอ งเรยี นชาบอย ( ) ไมส งงานบอ ย ( ) สมาธสิ น้ั ( ) ไมส ง งานเปน ประจาํ

( ) ไมต ั้งใจเรยี นขณะครสู อน ( ) ไมมอี ุปกรณการ ( ) ไมม อี ุปกรณการเรียนหรอื นาํ อุปกรณมาไม

เรยี นหรอื นําอปุ กรณมาไมครบในบางคร้ัง ครบเปน ประจํา

2. ดา นสุขภาพ

2.1 ดา นสขุ ภาพรา งกาย

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลุมเสยี่ ง ( ) กลุมมปี ญ หา

( ) รางกายไมแขง็ แรง ( ) มภี าวะทุพโภชนาการ

( ) มีโรคประจําตวั หรอื เจบ็ ปว ยบอยๆ ( ) มึความพิการทางรางกาย

( ) มีปญหาทางสายตา (สวมแวน หรือคอนแทค็ ( ) ปว ยเปน โรครายแรง/เรือ้ รงั

เลนส) ( ) มีปญหาดา นสายตาอยา งรายแรง

( ) มีความบกพรอ งทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรา งกายตํา่

2.2 ดานสุขภาพจิตและพฤตกิ รรม (พิจารณาจากแบบประเมิน SDQ)

4.1 ดานอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เสีย่ ง ( ) มปี ญหา

4.2 ดา นความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มีปญ หา

4.3 ดานพฤติกรรมไมอยูน่ิง ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มีปญ หา

4.4 ดา นความสมั พันธก บั เพ่อื น ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มีปญหา

ผลรวมทั้ง 4 ดา น ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มีปญหา

4.5 ดา นสมั พนั ธภาพทางสงั คม ( / ) มจี ุดแข็ง ( ) ไมมจี ดุ แข็ง

3. ดา นครอบครัว

3.1 ดา นการเงินเศรษฐกจิ

( ) กลุมปกติ (/ ) กลมุ เสยี่ ง ( / ) กลมุ มปี ญหา
( ) รายไดต ่ํากวา 5,000 บาท/เดอื น
( / ) รายไดครอบครวั 5000 – 100,000 บาท/เดือน ( ) บดิ ามารดาตกงานทง้ั สองคน
( ) ครอบครวั มีภาระหนส้ี นิ จาํ นวนมาก
( ) บิดา-มารดาตกงาน แตร ายไดม ากกวา ( ) รายไดไ มเ พยี งพอตอคาใชจ า ยในชีวติ ประจาํ วนั

5,000 บาท/เดอื น

3.2 ดา นสวัสดภิ าพและความปลอดภยั

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุม เสยี่ ง ( ) กลมุ มปี ญหา

( ) บิดามารดาแยกทางกนั หรือแตงงานใหม ( ) ไมมผี ดู ูแล

( ) ที่พกั อยูในชุมชนแออัดหรอื ใกล ( ) มคี วามขัดแยง และมีการใชความรุนแรงใน

แหลงมัว่ สุม/สถานบนั เทงิ ครอบครัว

( ) เปลีย่ วไมป ลอดภัย ( ) มีความขดั แยงและมกี ารใชค วามรุนแรงใน

( ) บคุ คลในครอบครวั เจ็บปวยดวยโรครายแรง/เรอ้ื รงั ครอบครวั

( ) บุคคลในครอบครัวตดิ การพนัน ( ) ถกู ทารณุ /ทาํ รา ยจากบุคคลในครอบครัว

( ) ถกู ลว งละเมดิ ทางเพศ

4. ดานสวสั ดิภาพ

4.1 ดานพฤติกรรมใชส ารเสพตดิ

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ียง ( ) กลุมมปี ญ หา

( ) คบเพ่อื นในกลุม ใชส ารเสพตดิ (รวมทงั้ บุหรี่ สรุ า) ( ) ใชส ารเสพตดิ ทผี่ ดิ กฎหมายมากวา 1 ครง้ั

( ) อยูในสภาพแวดลอมที่ใชสารเสพติด ( ) เปนผคู า สารเสพตดิ ผิดกฏหมาย

( ) เคยใชย าเสพติดผดิ กฎหมายเชน ยาบา, กญั ชา ( ) เปน ผูตดิ บหุ รี่ หรือ สรุ า หรอื สารเสพตดิ อน่ื ๆ

ฯลฯ

( ) สมาชกิ ในครอบครัวเกี่ยวของกับยาเสพตดิ

( ) เคยด่มื เหลา /บุหรี่

4.2 ดานพฤตกิ รรมการใชความรนุ แรง

( / ) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) กลุมมีปญหา

( ) ไมปฏบิ ัตติ ามกฎจราจรบอยๆ ( ) ไมป ฏิบัติตามกฎจราจรเปน ประจํา

ผปู กครองรับสง ( ) มีประวตั กิ ารทะเลาะวิวาท ( ) ทะเลาะววิ าทบอยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดนิ ไมทางปลอดภัย ( ) ทํารา ยรา งกายผอู ่ืน

( ) กา วราวและเกเร

4.3 ดานพฤตกิ รรมทางเพศ

( / ) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) กลุมมีปญ หา

( ) อยใู นกลุมประพฤตติ นเหมอื นเพศตรงขาม ( ) ประพฤติตนเหมอื นเพศตรงขาม

( ) ทาํ งานพิเศษท่ีลอแหลมตอ การถกู ลว งละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรยี นไปกบั คูตนเองเสมอ

( ) จับคูช ัดเจนและแยกกลมุ อยดู ว ยกนั สองตอ สอง ( ) ตั้งครรภ

บอยครั้ง ( ) อยูดว ยกัน

( ) เปนผขู ายบรกิ ารทางเพศ

( ) อยูใ นกลมุ หรือมีเพื่อนขายบริการ ( ) มกี ารมั่วสุมทางเพศ

( ) ใชเ ครือ่ งมือสอ่ื สารหรอื สอ่ื โซเชยี วเกย่ี วขอ งกับ ( ) หมกมุน ในการใชใชเ ครอื่ งมือสื่อสารหรอื สือ่

ทางเพศบอ ยครง้ั โซเชียลเก่ยี วขอ งกบั

5 ดานการติดเกมส

( / ) กลุมปกติ (/ ) เสย่ี ง ( ) กลุมมปี ญหา
( ) ใชเวลาเลมเลน เกมสเ กนิ วนั ละ 2 ชั่วโมง
( เลนเกมสวันละ 1 ชั่วโมง ( ) ขาดความรบั ผดิ ชอบ
( ) หมกมนุ จริงจังในการเลนเกมส
( ) ใชจ า ยเงินผดิ ปกติ ( ) ใชเ งนิ เปลอื งโกหกลกั ขโมยเงินเพือ่ นเลนเกมส
( ) โดดเรยี นเพือ่ เลนเกมสเ ปน ประจํา
( ) ขาดจินตนาการและความคดิ สรางสรรค
( ) กลมุ มีปญ หา
( ) เก็บตวั แยกจากกลมุ เพอ่ื น ( ) ใชโทรศพั ทมือถือในระหวา งการเรยี นการสอน

( ) อยใู นกลมุ เพ่อื นเลนเกมส โดยไมจ ําเปน เปนประจาํ
( ) ใชส ือ่ สงั คมออนไลนเ กินวันละ 2 ช่วั โมง
6 ดานการใชเคร่ืองมือส่ือสารอเิ ล็กทรอนิกส

( /) กลุมปกติ (/ ) เสย่ี ง

( ) ใชโ ทรศพั ทมอื ถอื ในระหวางการเรยี นการสอนโดย

ไมจ าํ เปนในบางครัง้

( ) เขาใชสือ่ สงั คมออนไลทเกนิ วันละ 1 ชวั่ โมง

( ) ใชส ือ่ สงั คมออนไลทใ นทางท่ีไมเหมาะสม

แบบบันทึกการคัดกรองนกั เรยี นเปน รายบคุ คล ตามเกณฑการคดั กรองนกั เรยี น

โรงเรียนมัธยมพชั รกิตยิ าภา๓สุราษฏรธ านี ระดบั ชั้นมัธยมศกึ ษาปท่ี 1 ปก ารศึกษา 2564

ชื่อ - สกลุ เด็กชายรัชชานนท แดงเพ็ชร ม.1 /1 เลขท่ี 10 ( ) กลุมพเิ ศษ
ครูที่ปรกึ ษา 1. นางธารา ณ รงั ษี ( ) กลุมปกติ
วนั / เดือน / ป (ท่คี ัดกรอง) 27 / มิถุนายน / 2565 ( / ) กลุมเส่ยี ง
( ) กลุมมีปญหา

เดก็ กลุมพเิ ศษ (อัจฉรยิ ะ)

( ) เปน ระบ.ุ ............... ( /) ไมเ ปน

ความสามารถพเิ ศษ (ความถนดั และความสนใจในวชิ าทเ่ี รยี น)

( /) มี ระบ…ุ ภาษาไทย. ( / ) ไมม ี

กจิ กรรมพฒั นาผเู รยี น

( /) มี ระบุ กรฑี า (วง่ิ เรว็ ) ( ) ไมม ี

1. ดานการเรยี น

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เส่ียง ( ) กลุม มีปญ หา

เกรดเฉล่ยี ( ) ผลการเรยี นเฉลีย่ 1.00-1.75 ( ) ผลการเรียนเฉลีย่ ต่ํากวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ตดิ 0 ร มส มผ 1-2 วิชา/ภาคเรยี น ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วิชา/ภาคเรียน

( ) ไมเขา เรยี น 1- 2 ครงั้ /สัปดาห ( ) มาเรยี นสายมากวา 3 คร้งั /สปั ดาห

3.95 ( ) มาเรียนสาย 1- 3 ครั้ง/สัปดาห ( ) ขาดเรียนเปน ประจาํ
( ) เขาหอ งเรยี นชา เปน ประจาํ
( ) คาํ นวณ บวก ลบ คณู หาร ไมค ลอง

( ) ขาดเรียนบอ ย ( ) อานหรือสะกดคําไมคลอ ง ( ) ไมเ ขาเรียนมากกวา 2 คร้งั /สปั ดาห

( ) เขาหองเรยี นชาบอ ย ( ) ไมสง งานบอ ย ( ) สมาธิสั้น ( ) ไมส งงานเปนประจํา

( ) ไมตัง้ ใจเรยี นขณะครสู อน ( ) ไมม ีอุปกรณการ ( ) ไมม อี ปุ กรณการเรียนหรือนาํ อุปกรณม าไม

เรยี นหรือนําอปุ กรณม าไมครบในบางครง้ั ครบเปนประจาํ

2. ดานสขุ ภาพ

2.1 ดา นสขุ ภาพรา งกาย

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ียง ( ) กลุมมปี ญ หา

( ) รางกายไมแขง็ แรง ( ) มภี าวะทุพโภชนาการ

( ) มโี รคประจําตัวหรอื เจบ็ ปวยบอ ยๆ ( ) มคึ วามพกิ ารทางรา งกาย

( ) มปี ญ หาทางสายตา (สวมแวน หรือคอนแท็ค ( ) ปว ยเปน โรครา ยแรง/เรือ้ รงั

เลนส) ( ) มปี ญ หาดา นสายตาอยางรายแรง

( ) มคี วามบกพรองทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรางกายตา่ํ

2.2 ดา นสขุ ภาพจติ และพฤตกิ รรม (พจิ ารณาจากแบบประเมิน SDQ)

4.1 ดานอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มีปญหา

4.2 ดา นความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) มปี ญหา

4.3 ดานพฤติกรรมไมอ ยนู ิง่ ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มปี ญ หา

4.4 ดา นความสัมพันธกบั เพือ่ น ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มปี ญหา

ผลรวมท้ัง 4 ดาน ( / ) ปกติ ( ) เส่ยี ง ( ) มีปญหา

4.5 ดา นสมั พันธภาพทางสงั คม ( / ) มจี ุดแข็ง ( ) ไมมจี ดุ แขง็

3. ดา นครอบครัว

3.1 ดานการเงินเศรษฐกจิ

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ียง ( / ) กลุมมปี ญหา
( ) รายไดต ่ํากวา 5,000 บาท/เดอื น
( ) รายไดครอบครัว 5000 – 100,000 บาท/เดอื น ( ) บดิ ามารดาตกงานท้ังสองคน
( ) ครอบครัวมภี าระหนสี้ นิ จาํ นวนมาก
( ) บิดา-มารดาตกงาน แตรายไดมากกวา ( ) รายไดไ มเ พยี งพอตอคาใชจา ยในชวี ิตประจําวนั

5,000 บาท/เดอื น

3.2 ดา นสวัสดภิ าพและความปลอดภยั

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ียง ( ) กลุมมีปญ หา

( ) บิดามารดาหรือแตงงานใหม ( ) ไมมผี ดู แู ล

( ) ที่พักอยใู นชมุ ชนแออัดหรอื ใกล ( ) มีความขัดแยง และมีการใชความรุนแรงใน

แหลง มว่ั สุม/สถานบันเทิง ครอบครัว

( ) เปล่ียวไมป ลอดภัย ( ) มคี วามขดั แยงและมกี ารใชความรนุ แรงใน

( ) บุคคลในครอบครวั เจ็บปวยดวยโรครายแรง/เร้อื รัง ครอบครวั

( ) บุคคลในครอบครัวติดการพนนั ( ) ถกู ทารุณ/ทาํ รา ยจากบุคคลในครอบครวั

( ) ถูกลว งละเมดิ ทางเพศ

4. ดานสวสั ดิภาพ

4.1 ดา นพฤตกิ รรมใชส ารเสพติด

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสย่ี ง ( ) กลุมมปี ญหา

( ) คบเพอ่ื นในกลมุ ใชส ารเสพตดิ (รวมท้งั บหุ ร่ี สรุ า) ( ) ใชส ารเสพตดิ ที่ผดิ กฎหมายมากวา 1 คร้ัง

( ) อยใู นสภาพแวดลอ มท่ีใชส ารเสพตดิ ( ) เปนผูคา สารเสพติดผดิ กฏหมาย

( ) เคยใชยาเสพตดิ ผดิ กฎหมายเชน ยาบา , กัญชา ( ) เปนผูติดบุหร่ี หรือ สรุ า หรอื สารเสพติดอน่ื ๆ

ฯลฯ

( ) สมาชกิ ในครอบครัวเกยี่ วของกบั ยาเสพตดิ

( ) เคยดื่มเหลา /บุหร่ี

4.2 ดานพฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง

( ) กลุมปกติ ( / ) เส่ยี ง ( ) กลุม มปี ญ หา

( ) ไมป ฏบิ ตั ิตามกฎจราจรบอยๆ ( ) ไมป ฏิบัตติ ามกฎจราจรเปน ประจํา

รถรบั สง ( ) มปี ระวัตกิ ารทะเลาะวิวาท ( ) ทะเลาะววิ าทบอยๆ

( / ) พาหนะและสภาพการเดนิ ไมทางปลอดภยั ( ) ทาํ รายรา งกายผอู นื่

( ) กาวรา วและเกเร

4.3 ดานพฤติกรรมทางเพศ

( / ) กลุมปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) กลุมมีปญ หา

( ) อยูในกลมุ ประพฤตติ นเหมอื นเพศตรงขาม ( ) ประพฤติตนเหมอื นเพศตรงขาม

( ) ทาํ งานพเิ ศษทลี่ อ แหลมตอการถกู ลวงละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรยี นไปกบั คูตนเองเสมอ

( ) จับคชู ัดเจนและแยกกลมุ อยดู ว ยกันสองตอสอง ( ) ตงั้ ครรภ

บอ ยคร้งั ( ) อยดู ว ยกัน

( ) เปน ผูขายบรกิ ารทางเพศ

( ) อยใู นกลุมหรอื มีเพ่ือนขายบรกิ าร ( ) มีการม่วั สมุ ทางเพศ

( ) ใชเ ครือ่ งมือสือ่ สารหรอื สื่อโซเชยี วเกี่ยวของกบั ( ) หมกมุนในการใชใ ชเคร่ืองมือส่อื สารหรอื ส่ือ

ทางเพศบอยครัง้ โซเชยี ลเกี่ยวของกบั

5 ดานการตดิ เกมส

( /) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) กลมุ มีปญหา
( ) ใชเวลาเลม เลน เกมสเ กนิ วันละ 2 ช่ัวโมง
( ) เลนเกมสวนั ละ 1 ช่วั โมง ( ) ขาดความรบั ผิดชอบ
( ) หมกมนุ จริงจงั ในการเลน เกมส
( ) ใชจ า ยเงนิ ผิดปกติ ( ) ใชเงนิ เปลืองโกหกลักขโมยเงนิ เพ่ือนเลน เกมส
( ) โดดเรยี นเพอ่ื เลน เกมสเปนประจาํ
( ) ขาดจินตนาการและความคดิ สรา งสรรค
( ) กลมุ มีปญ หา
( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลุมเพื่อน ( ) ใชโ ทรศพั ทม ือถือในระหวา งการเรยี นการสอน

( ) อยูใ นกลมุ เพอื่ นเลนเกมส โดยไมจาํ เปนเปนประจํา
( ) ใชส ือ่ สังคมออนไลนเ กินวันละ 2 ช่วั โมง
6 ดานการใชเครอ่ื งมือสื่อสารอเิ ลก็ ทรอนกิ ส

( ) กลุมปกติ ( ) เสยี่ ง

( ) ใชโทรศพั ทม ือถือในระหวางการเรยี นการสอนโดย

ไมจ าํ เปนในบางครงั้

( /) เขาใชสอื่ สงั คมออนไลทเกนิ วนั ละ 1 ช่ัวโมง

( ) ใชส อ่ื สงั คมออนไลทใ นทางทีไ่ มเหมาะสม

แบบบันทึกการคัดกรองนกั เรียนเปนรายบุคคล ตามเกณฑก ารคดั กรองนักเรยี น

โรงเรียนมัธยมพัชรกิตยิ าภา๓สรุ าษฏรธ านี ระดับชั้นมธั ยมศกึ ษาปที่ 1 ปการศึกษา 2564

ชือ่ - สกุล เดก็ ชายฤทธ์ริ งค ศรฤี ทธ์ิ ม.1 /1 เลขท่ี 11 ( ) กลุมพิเศษ
ครทู ี่ปรกึ ษา 1. นางธารา ณ รังษี ( ) กลุมปกติ
วนั / เดือน / ป (ท่ีคดั กรอง) 27 / มิถนุ ายน / 2565 ( ) กลมุ เสย่ี ง
( /) กลุม มีปญ หา

เดก็ กลุมพเิ ศษ (อจั ฉรยิ ะ)

( ) เปน ระบุ................ ( ) ไมเปน

ความสามารถพเิ ศษ (ความถนัดและความสนใจในวิชาทีเ่ รียน)

( ) มี ระบ…ุ ……………. ( ) ไมม ี

กจิ กรรมพฒั นาผเู รียน

( ) มี ระบุ .................... ( ) ไมม ี

1. ดา นการเรียน

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุม เส่ียง ( ) กลมุ มีปญ หา

เกรดเฉลี่ย ( ) ผลการเรยี นเฉลย่ี 1.00-1.75 ( ) ผลการเรยี นเฉลีย่ ตํา่ กวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ตดิ 0 ร มส มผ 1-2 วชิ า/ภาคเรียน ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วิชา/ภาคเรยี น

( ) ไมเ ขา เรียน 1- 2 ครง้ั /สปั ดาห ( ) มาเรยี นสายมากวา 3 ครั้ง/สปั ดาห

3.64 ( ) มาเรียนสาย 1- 3 ครงั้ /สปั ดาห ( ) ขาดเรยี นเปน ประจาํ
( ) เขา หองเรยี นชา เปนประจาํ
( ) คาํ นวณ บวก ลบ คณู หาร ไมคลอง

( ) ขาดเรยี นบอ ย ( ) อา นหรือสะกดคาํ ไมคลอ ง ( ) ไมเขา เรียนมากกวา 2 ครัง้ /สปั ดาห

( ) เขาหอ งเรียนชา บอย ( ) ไมส งงานบอย ( ) สมาธสิ นั้ ( ) ไมส ง งานเปนประจํา

( ) ไมต งั้ ใจเรยี นขณะครสู อน ( ) ไมม อี ปุ กรณการ ( ) ไมม ีอปุ กรณก ารเรียนหรือนาํ อุปกรณมาไม

เรียนหรอื นําอปุ กรณม าไมค รบในบางครงั้ ครบเปนประจาํ

2. ดา นสขุ ภาพ

2.1 ดานสุขภาพรางกาย

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสย่ี ง ( ) กลมุ มีปญหา

( ) รา งกายไมแขง็ แรง ( ) มภี าวะทุพโภชนาการ

( ) มโี รคประจาํ ตัวหรอื เจบ็ ปว ยบอ ยๆ ( ) มคึ วามพิการทางรา งกาย

( ) มีปญ หาทางสายตา (สวมแวน หรือคอนแท็ค ( ) ปวยเปน โรครายแรง/เร้ือรัง

เลนส) ( ) มีปญหาดานสายตาอยางรา ยแรง

( ) มคี วามบกพรอ งทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรา งกายตํา่

2.2 ดานสขุ ภาพจติ และพฤตกิ รรม (พจิ ารณาจากแบบประเมิน SDQ)

4.1 ดานอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มีปญ หา

4.2 ดา นความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) มปี ญหา

4.3 ดา นพฤติกรรมไมอยนู ่งิ ( / ) ปกติ ( ) เส่ียง ( ) มีปญหา

4.4 ดา นความสัมพันธก ับเพือ่ น ( / ) ปกติ ( ) เส่ียง ( ) มปี ญ หา

ผลรวมท้ัง 4 ดาน ( / ) ปกติ ( ) เสีย่ ง ( ) มปี ญหา

4.5 ดา นสัมพันธภาพทางสังคม ( / ) มีจดุ แขง็ ( ) ไมม จี ดุ แข็ง

3. ดา นครอบครวั

3.1 ดานการเงนิ เศรษฐกิจ

(/ ) กลุมปกติ (/ ) กลมุ เสย่ี ง ( / ) กลุม มปี ญหา
( ) รายไดต ่ํากวา 5,000 บาท/เดอื น
( ) รายไดครอบครวั 5000 – 100,000 บาท/เดอื น ( ) บดิ ามารดาตกงานท้งั สองคน
( ) ครอบครวั มภี าระหนส้ี นิ จาํ นวนมาก
( ) บิดา-มารดาตกงาน แตร ายไดมากกวา ( ) รายไดไ มเ พยี งพอตอ คา ใชจ า ยในชีวติ ประจาํ วนั

5,000 บาท/เดือน

3.2 ดา นสวัสดภิ าพและความปลอดภยั

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสยี่ ง ( ) กลมุ มปี ญหา

( ) บิดามารดาแยกทางกนั หรือแตงงานใหม ( ) ไมมีผดู แู ล

( ) ที่พกั อยูในชมุ ชนแออัดหรือใกล ( ) มคี วามขัดแยงและมกี ารใชความรุนแรงใน

แหลงมั่วสุม/สถานบันเทิง ครอบครวั

( ) เปล่ียวไมป ลอดภัย ( ) มคี วามขัดแยงและมกี ารใชค วามรุนแรงใน

( ) บุคคลในครอบครัวเจ็บปว ยดวยโรครา ยแรง/เรื้อรงั ครอบครัว

( ) บุคคลในครอบครัวติดการพนัน ( ) ถกู ทารุณ/ทาํ รา ยจากบุคคลในครอบครัว

( ) ถกู ลว งละเมดิ ทางเพศ

4. ดานสวสั ดภิ าพ

4.1 ดานพฤตกิ รรมใชส ารเสพตดิ

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ยี ง ( ) กลุมมปี ญหา

( ) คบเพื่อนในกลุมใชสารเสพตดิ (รวมทง้ั บุหร่ี สรุ า) ( ) ใชสารเสพตดิ ท่ผี ดิ กฎหมายมากวา 1 ครง้ั

( ) อยูในสภาพแวดลอมทใ่ี ชสารเสพตดิ ( ) เปน ผูคาสารเสพติดผดิ กฏหมาย

( ) เคยใชย าเสพติดผดิ กฎหมายเชน ยาบา, กญั ชา ( ) เปน ผูติดบหุ รี่ หรอื สุรา หรอื สารเสพตดิ อน่ื ๆ

ฯลฯ

( ) สมาชกิ ในครอบครวั เก่ียวของกับยาเสพตดิ

( ) เคยดม่ื เหลา /บุหรี่

4.2 ดา นพฤตกิ รรมการใชความรุนแรง

( / ) กลุมปกติ ( / ) เสยี่ ง ( ) กลุม มีปญหา

( ) ไมปฏบิ ัตติ ามกฎจราจรบอ ยๆ ( ) ไมป ฏิบัติตามกฎจราจรเปน ประจํา

รถจักรยานยนต ( ) มปี ระวัติการทะเลาะววิ าท ( ) ทะเลาะวิวาทบอ ยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดนิ ไมทางปลอดภยั ( ) ทํารายรางกายผูอื่น

( ) กาวรา วและเกเร

4.3 ดานพฤติกรรมทางเพศ

( ) กลุมปกติ ( / ) เส่ียง ( ) กลุมมีปญ หา

( / ) อยูในกลุมประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขาม ( ) ประพฤติตนเหมือนเพศตรงขาม

( ) ทํางานพิเศษที่ลอ แหลมตอ การถูกลว งละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรียนไปกบั คตู นเองเสมอ

( ) จบั คูชดั เจนและแยกกลมุ อยดู ว ยกนั สองตอสอง ( ) ตัง้ ครรภ

บอ ยคร้ัง ( ) อยดู วยกนั

( ) เปน ผูขายบรกิ ารทางเพศ

( ) อยใู นกลุม หรอื มเี พอื่ นขายบรกิ าร ( ) มกี ารมว่ั สุมทางเพศ

( ) ใชเครอื่ งมอื ส่อื สารหรือสอื่ โซเชยี วเกย่ี วขอ งกับ ( ) หมกมุนในการใชใ ชเ ครอื่ งมือสื่อสารหรอื สือ่

ทางเพศบอ ยครัง้ โซเชยี ลเกยี่ วของกบั

5 ดานการตดิ เกมส

( / ) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง ( / ) กลมุ มีปญ หา
( ) ใชเ วลาเลม เลน เกมสเ กินวันละ 2 ชั่วโมง
( ) เลนเกมสว ันละ 1 ช่วั โมง ( ) ขาดความรบั ผดิ ชอบ
( ) หมกมนุ จรงิ จังในการเลน เกมส
( ) ใชจา ยเงนิ ผิดปกติ ( ) ใชเงินเปลืองโกหกลกั ขโมยเงินเพ่อื นเลนเกมส
( ) โดดเรยี นเพื่อเลน เกมสเปน ประจํา
( ) ขาดจนิ ตนาการและความคดิ สรางสรรค
( / ) กลมุ มีปญ หา
( ) เก็บตวั แยกจากกลุมเพื่อน ( / ) ใชโ ทรศพั ทมอื ถือในระหวางการเรยี นการสอน

( ) อยูในกลมุ เพอ่ื นเลน เกมส โดยไมจําเปนเปนประจํา
( / ) ใชสอ่ื สังคมออนไลนเ กินวนั ละ 2 ช่วั โมง
6 ดา นการใชเ คร่อื งมอื ส่ือสารอเิ ลก็ ทรอนิกส

( ) กลุมปกติ ( / ) เสยี่ ง

( ) ใชโทรศัพทมือถือในระหวา งการเรยี นการสอนโดย

ไมจ าํ เปนในบางครงั้

( /) เขา ใชส ือ่ สังคมออนไลทเกินวนั ละ 1 ช่ัวโมง

( ) ใชส่อื สงั คมออนไลทใ นทางทีไ่ มเหมาะสม

แบบบันทึกการคัดกรองนกั เรียนเปน รายบคุ คล ตามเกณฑการคัดกรองนกั เรียน

โรงเรียนมธั ยมพชั รกิติยาภา๓สรุ าษฏรธ านี ระดบั ช้ันมธั ยมศกึ ษาปท ี่ 1 ปการศกึ ษา 2564

ชื่อ - สกลุ เด็กชายวชั ระวฒุ ิ พรหมเดช ม.1 /1 เลขท่ี 12 ( ) กลุมพิเศษ
ครทู ปี่ รึกษา 1. นางธารา ณ รังษี ( ) กลมุ ปกติ
วัน / เดือน / ป (ทีค่ ัดกรอง) 27 / มถิ ุนายน / 2565 ( / ) กลุม เส่ยี ง
( ) กลมุ มีปญ หา

เด็กกลมุ พเิ ศษ (อจั ฉริยะ)

( ) เปน ระบ.ุ ............... ( /) ไมเ ปน

ความสามารถพิเศษ (ความถนดั และความสนใจในวิชาทีเ่ รียน)

( /) มี ระบ…ุ วิทยาศาสตร……………. (/ ) ไมม ี

กิจกรรมพัฒนาผูเรยี น

( ) มี ระบุ..................... ( / ) ไมม ี

1. ดานการเรยี น

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเสี่ยง ( ) กลมุ มีปญ หา

เกรดเฉลี่ย ( ) ผลการเรียนเฉล่ยี 1.00-1.75 ( ) ผลการเรยี นเฉลย่ี ต่าํ กวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ติด 0 ร มส มผ 1-2 วิชา/ภาคเรยี น ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วชิ า/ภาคเรียน

( ) ไมเ ขาเรียน 1- 2 ครัง้ /สัปดาห ( ) มาเรยี นสายมากวา 3 คร้งั /สปั ดาห

3.96 ( ) มาเรยี นสาย 1- 3 ครัง้ /สัปดาห ( ) ขาดเรียนเปนประจาํ
( ) เขา หองเรยี นชาเปนประจาํ
( ) คํานวณ บวก ลบ คูณ หาร ไมคลอง

( ) ขาดเรียนบอ ย ( ) อานหรือสะกดคําไมค ลอ ง ( ) ไมเ ขา เรยี นมากกวา 2 ครงั้ /สัปดาห

( ) เขาหองเรยี นชาบอ ย ( ) ไมสง งานบอ ย ( ) สมาธิสน้ั ( ) ไมสง งานเปน ประจํา

( ) ไมต้ังใจเรยี นขณะครสู อน ( ) ไมมีอุปกรณการ ( ) ไมมีอปุ กรณก ารเรียนหรอื นาํ อปุ กรณมาไม

เรียนหรอื นําอุปกรณม าไมครบในบางคร้ัง ครบเปนประจาํ

2. ดา นสขุ ภาพ

2.1 ดานสขุ ภาพรา งกาย

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ียง ( ) กลุม มีปญหา

( ) รา งกายไมแขง็ แรง ( ) มีภาวะทพุ โภชนาการ

( ) มีโรคประจําตัวหรือเจ็บปวยบอยๆ ( ) มคึ วามพกิ ารทางรา งกาย

( ) มปี ญ หาทางสายตา (สวมแวน หรือคอนแท็ค ( ) ปวยเปนโรครา ยแรง/เรอ้ื รัง

เลนส) ( ) มปี ญ หาดานสายตาอยางรา ยแรง

( ) มคี วามบกพรองทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรา งกายตํ่า

2.2 ดานสุขภาพจติ และพฤตกิ รรม (พิจารณาจากแบบประเมนิ SDQ)

4.1 ดา นอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เสีย่ ง ( ) มปี ญ หา

4.2 ดา นความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) มปี ญ หา

4.3 ดา นพฤติกรรมไมอ ยูนิ่ง ( / ) ปกติ ( ) เส่ียง ( ) มปี ญหา

4.4 ดานความสัมพนั ธก ับเพื่อน ( / ) ปกติ ( ) เส่ียง ( ) มปี ญหา

ผลรวมท้ัง 4 ดา น ( / ) ปกติ ( ) เส่ยี ง ( ) มปี ญหา

4.5 ดา นสัมพันธภาพทางสังคม ( / ) มจี ดุ แขง็ ( ) ไมม ีจดุ แข็ง

3. ดา นครอบครัว

3.1 ดา นการเงนิ เศรษฐกิจ

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสี่ยง ( ) กลมุ มีปญหา
( ) รายไดต ํา่ กวา 5,000 บาท/เดอื น
( ) รายไดค รอบครัว 5000 – 100,000 บาท/เดือน ( ) บดิ ามารดาตกงานทัง้ สองคน
( ) ครอบครัวมีภาระหนสี้ ินจาํ นวนมาก
( ) บิดา-มารดาตกงาน แตร ายไดมากกวา ( ) รายไดไ มเ พยี งพอตอ คาใชจ า ยในชีวิตประจาํ วัน

5,000 บาท/เดือน

3.2 ดานสวสั ดภิ าพและความปลอดภยั

( ) กลุมปกติ ( / ) กลุมเสย่ี ง ( ) กลุมมปี ญ หา

( / ) บดิ ามารดาแยกทางกันหรอื แตงงานใหม ( ) ไมม ผี ดู แู ล

( ) ทพี่ กั อยใู นชมุ ชนแออดั หรอื ใกล ( ) มีความขัดแยงและมกี ารใชความรนุ แรงใน

แหลง ม่ัวสุม/สถานบันเทิง ครอบครวั

( ) เปลีย่ วไมป ลอดภัย ( ) มคี วามขดั แยงและมกี ารใชค วามรนุ แรงใน

( ) บคุ คลในครอบครวั เจ็บปวยดว ยโรครา ยแรง/เร้ือรงั ครอบครวั

( ) บุคคลในครอบครวั ติดการพนัน ( ) ถูกทารณุ /ทํารา ยจากบคุ คลในครอบครวั

( ) ถูกลวงละเมดิ ทางเพศ

4. ดา นสวสั ดิภาพ

4.1 ดา นพฤติกรรมใชสารเสพตดิ

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เส่ียง ( ) กลุมมปี ญหา

( ) คบเพือ่ นในกลุม ใชส ารเสพตดิ (รวมทง้ั บหุ รี่ สรุ า) ( ) ใชส ารเสพตดิ ทผี่ ดิ กฎหมายมากวา 1 ครง้ั

( ) อยใู นสภาพแวดลอ มที่ใชส ารเสพตดิ ( ) เปนผูคาสารเสพติดผิดกฏหมาย

( ) เคยใชย าเสพตดิ ผดิ กฎหมายเชน ยาบา , กัญชา ( ) เปน ผูต ิดบุหร่ี หรือ สุรา หรอื สารเสพติดอ่ืนๆ

ฯลฯ

( ) สมาชกิ ในครอบครัวเก่ยี วของกบั ยาเสพตดิ

( ) เคยด่มื เหลา/บุหรี่

4.2 ดานพฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง

( / ) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) กลมุ มปี ญ หา

( ) ไมปฏิบัติตามกฎจราจรบอยๆ ( ) ไมปฏิบัติตามกฎจราจรเปนประจํา

รถตู ( ) มีประวตั กิ ารทะเลาะวิวาท ( ) ทะเลาะววิ าทบอยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดินไมท างปลอดภัย ( ) ทํารายรางกายผอู ื่น

( ) กาวรา วและเกเร

4.3 ดานพฤตกิ รรมทางเพศ

( / )กลุมปกติ ( ) เส่ยี ง ( ) กลมุ มปี ญหา

( ) อยูในกลมุ ประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขา ม ( ) ประพฤติตนเหมอื นเพศตรงขาม

( ) ทํางานพิเศษทีล่ อ แหลมตอการถกู ลว งละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรียนไปกบั คูตนเองเสมอ

( ) จบั คูชัดเจนและแยกกลมุ อยดู วยกนั สองตอ สอง ( ) ตัง้ ครรภ

บอ ยคร้ัง ( ) อยดู วยกัน

( ) เปนผูข ายบรกิ ารทางเพศ

( ) อยใู นกลุมหรือมเี พอื่ นขายบริการ ( ) มีการมัว่ สมุ ทางเพศ

( ) ใชเ ครอ่ื งมอื ส่อื สารหรอื ส่ือโซเชยี วเกี่ยวขอ งกับ ( ) หมกมุน ในการใชใชเ ครือ่ งมือส่ือสารหรือสอื่

ทางเพศบอ ยครงั้ โซเชียลเกย่ี วขอ งกบั

5 ดา นการติดเกมส

( ) กลุมปกติ ( / ) เสยี่ ง ( ) กลมุ มีปญหา
( ) ใชเวลาเลมเลน เกมสเ กินวันละ 2 ชว่ั โมง
( / ) เลน เกมสว ันละ 1 ชวั่ โมง ( ) ขาดความรับผดิ ชอบ
( ) หมกมุน จริงจังในการเลน เกมส
( ) ใชจายเงินผิดปกติ ( ) ใชเงินเปลืองโกหกลักขโมยเงนิ เพอื่ นเลนเกมส
( ) โดดเรียนเพือ่ เลนเกมสเ ปน ประจํา
( ) ขาดจนิ ตนาการและความคดิ สรางสรรค
( / ) กลุมมีปญ หา
( ) เกบ็ ตัว แยกจากกลุมเพ่อื น ( ) ใชโทรศพั ทม อื ถือในระหวางการเรยี นการสอน

( ) อยูในกลุมเพื่อนเลนเกมส โดยไมจ ําเปนเปน ประจาํ
( / ) ใชส อื่ สังคมออนไลนเ กินวนั ละ 2 ชัว่ โมง
6 ดานการใชเ ครือ่ งมอื สื่อสารอิเลก็ ทรอนิกส

( ) กลุมปกติ ( ) เสีย่ ง

( ) ใชโ ทรศพั ทม อื ถอื ในระหวา งการเรยี นการสอนโดย

ไมจาํ เปน ในบางครั้ง

( ) เขาใชส ่อื สังคมออนไลทเกินวนั ละ 1 ช่ัวโมง

( ) ใชส่ือสงั คมออนไลทในทางท่ีไมเ หมาะสม

แบบบนั ทึกการคดั กรองนกั เรยี นเปน รายบคุ คล ตามเกณฑก ารคดั กรองนักเรยี น

โรงเรยี นมธั ยมพัชรกติ ยิ าภา๓สุราษฏรธ านี ระดับช้ันมธั ยมศกึ ษาปที่ 1 ปการศกึ ษา 2564

ชือ่ - สกุล เดก็ ชายสรายุทธ มว งอยู ม.1/1 เลขท่ี 13 ( ) กลุมพิเศษ
ครูทปี่ รึกษา 1. นางธารา ณ รงั ษี ( ) กลุม ปกติ
วนั / เดอื น / ป (ที่คดั กรอง) 27 / มิถุนายน / 2565 ( ) กลุม เสย่ี ง
( / ) กลมุ มปี ญหา

เด็กกลุมพิเศษ (อัจฉรยิ ะ)

( ) เปน ระบุ................ ( ) ไมเปน

ความสามารถพิเศษ (ความถนดั และความสนใจในวชิ าท่เี รยี น)

( / ) มี ระบุ คณิตศาสตร ( ) ไมม ี

กิจกรรมพฒั นาผูเรียน

( ) มี ระบุ ( ) ไมม ี

1. ดานการเรยี น

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ียง ( ) กลมุ มปี ญหา

เกรดเฉลี่ย ( ) ผลการเรยี นเฉลย่ี 1.00-1.75 ( ) ผลการเรียนเฉลี่ยตํา่ กวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ตดิ 0 ร มส มผ 1-2 วชิ า/ภาคเรียน ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วิชา/ภาคเรยี น

( ) ไมเ ขา เรียน 1- 2 ครั้ง/สปั ดาห ( ) มาเรยี นสายมากวา 3 ครั้ง/สปั ดาห

3.77 ( ) มาเรยี นสาย 1- 3 ครง้ั /สปั ดาห ( ) ขาดเรยี นเปนประจาํ
( ) เขา หอ งเรยี นชาเปน ประจํา
( ) คาํ นวณ บวก ลบ คณู หาร ไมค ลอง

( ) ขาดเรียนบอ ย ( ) อานหรือสะกดคําไมค ลอ ง ( ) ไมเขา เรียนมากกวา 2 ครัง้ /สปั ดาห

( ) เขา หอ งเรยี นชา บอ ย ( ) ไมสง งานบอ ย ( ) สมาธสิ น้ั ( ) ไมส ง งานเปน ประจาํ

( ) ไมต งั้ ใจเรยี นขณะครสู อน ( ) ไมมอี ปุ กรณการ ( ) ไมมีอุปกรณการเรียนหรอื นาํ อุปกรณมาไม

เรียนหรอื นาํ อุปกรณมาไมครบในบางคร้งั ครบเปน ประจาํ

2. ดา นสุขภาพ

2.1 ดา นสขุ ภาพรา งกาย

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลุมเสี่ยง ( ) กลุมมปี ญ หา

( ) รางกายไมแขง็ แรง ( ) มภี าวะทุพโภชนาการ

( ) มโี รคประจําตัวหรือเจบ็ ปวยบอ ยๆ ( ) มคึ วามพิการทางรา งกาย

( ) มปี ญ หาทางสายตา (สวมแวน หรอื คอนแท็ค ( ) ปว ยเปนโรครายแรง/เรอ้ื รัง

เลนส) ( ) มีปญหาดานสายตาอยา งรา ยแรง

( ) มีความบกพรอ งทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรางกายตา่ํ

2.2 ดา นสุขภาพจิตและพฤตกิ รรม (พิจารณาจากแบบประเมนิ SDQ)

4.1 ดา นอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เส่ยี ง ( ) มปี ญ หา

4.2 ดา นความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) มปี ญ หา

4.3 ดานพฤตกิ รรมไมอ ยนู ง่ิ ( / ) ปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) มีปญหา

4.4 ดา นความสมั พนั ธกบั เพอ่ื น ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มีปญ หา

ผลรวมท้ัง 4 ดา น ( / ) ปกติ ( ) เส่ียง ( ) มปี ญ หา

4.5 ดานสมั พนั ธภาพทางสงั คม ( / ) มีจดุ แขง็ ( ) ไมมีจดุ แข็ง

3. ดา นครอบครัว

3.1 ดานการเงินเศรษฐกิจ

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสย่ี ง ( / ) กลุมมีปญหา
( ) รายไดต ่ํากวา 5,000 บาท/เดอื น
( ) รายไดครอบครัว 5000 – 100,000 บาท/เดอื น ( ) บิดามารดาตกงานทัง้ สองคน
( ) ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจาํ นวนมาก
( ) บิดา-มารดาตกงาน แตร ายไดม ากกวา ( ) รายไดไ มเ พยี งพอตอ คา ใชจา ยในชวี ิตประจาํ วนั

5,000 บาท/เดือน

3.2 ดา นสวสั ดภิ าพและความปลอดภยั

( ) กลุมปกติ ( / ) กลุมเสยี่ ง ( ) กลุมมปี ญ หา

( / ) บดิ ามารดาแยกทางกนั หรอื แตงงานใหม ( ) ไมม ีผดู แู ล

( ) ทีพ่ กั อยูในชมุ ชนแออดั หรอื ใกล ( ) มคี วามขดั แยง และมีการใชค วามรุนแรงใน

แหลงมวั่ สมุ /สถานบันเทิง ครอบครวั

( ) เปลยี่ วไมป ลอดภัย ( ) มคี วามขดั แยงและมีการใชค วามรุนแรงใน

( ) บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ปว ยดว ยโรครา ยแรง/เร้ือรัง ครอบครวั

( ) บคุ คลในครอบครัวติดการพนัน ( ) ถกู ทารณุ /ทํารา ยจากบคุ คลในครอบครัว

( ) ถูกลว งละเมดิ ทางเพศ

4. ดานสวสั ดภิ าพ

4.1 ดา นพฤติกรรมใชส ารเสพตดิ

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ียง ( ) กลุมมปี ญหา

( ) คบเพื่อนในกลมุ ใชส ารเสพตดิ (รวมทัง้ บุหร่ี สรุ า) ( ) ใชสารเสพตดิ ทผ่ี ดิ กฎหมายมากวา 1 ครงั้

( ) อยใู นสภาพแวดลอ มทใี่ ชส ารเสพติด ( ) เปนผูคา สารเสพตดิ ผิดกฏหมาย

( ) เคยใชยาเสพตดิ ผดิ กฎหมายเชน ยาบา , กัญชา ( ) เปนผตู ิดบหุ ร่ี หรอื สุรา หรอื สารเสพติดอ่ืนๆ

ฯลฯ

( ) สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วของกบั ยาเสพตดิ

( ) เคยด่มื เหลา/บุหร่ี

4.2 ดานพฤติกรรมการใชค วามรุนแรง

( / ) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) กลุม มีปญ หา

( ) ไมปฏิบตั ิตามกฎจราจรบอยๆ ( ) ไมป ฏิบัติตามกฎจราจรเปนประจาํ

รถตู ( ) มปี ระวัติการทะเลาะวิวาท ( ) ทะเลาะวิวาทบอ ยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดินไมท างปลอดภยั ( ) ทํารายรา งกายผอู ่นื

( ) กาวรา วและเกเร

4.3 ดา นพฤตกิ รรมทางเพศ

( / ) กลุมปกติ ( ) เส่ียง ( ) กลุมมปี ญหา

( ) อยูในกลุมประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขา ม ( ) ประพฤตติ นเหมอื นเพศตรงขา ม

( ) ทาํ งานพิเศษที่ลอแหลมตอ การถูกลวงละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรียนไปกับคตู นเองเสมอ

( ) จบั คชู ดั เจนและแยกกลมุ อยดู ว ยกันสองตอสอง ( ) ต้งั ครรภ

บอยครั้ง ( ) อยูดวยกัน

( ) เปน ผูข ายบริการทางเพศ

( ) อยใู นกลมุ หรอื มีเพ่ือนขายบรกิ าร ( ) มีการม่ัวสุมทางเพศ

( ) ใชเ ครอื่ งมอื ส่ือสารหรอื สื่อโซเชยี วเก่ียวของกบั ( ) หมกมุนในการใชใ ชเครอ่ื งมือสอื่ สารหรอื สอ่ื

ทางเพศบอยครัง้ โซเชยี ลเกยี่ วขอ งกับ

5 ดา นการตดิ เกมส

( ) กลุมปกติ ( / ) เสย่ี ง ( / ) กลุมมปี ญหา
(/ ) ใชเวลาเลม เลน เกมสเ กนิ วันละ 2 ชวั่ โมง
( ) เลนเกมสวนั ละ 1 ชว่ั โมง ( ) ขาดความรับผิดชอบ
( ) หมกมุนจรงิ จงั ในการเลน เกมส
( ) ใชจ า ยเงินผิดปกติ ( ) ใชเงินเปลอื งโกหกลกั ขโมยเงนิ เพื่อนเลน เกมส
( ) โดดเรียนเพอื่ เลน เกมสเปนประจํา
( ) ขาดจินตนาการและความคิดสรา งสรรค
( ) กลมุ มปี ญหา
( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลุมเพ่อื น ( ) ใชโ ทรศพั ทมอื ถือในระหวา งการเรยี นการสอน

( ) อยใู นกลุมเพ่อื นเลน เกมส โดยไมจ าํ เปนเปน ประจาํ
( ) ใชสือ่ สงั คมออนไลนเ กินวันละ 2 ช่ัวโมง
6 ดา นการใชเ ครือ่ งมือส่ือสารอเิ ลก็ ทรอนิกส

( ) กลุมปกติ (/ ) เสี่ยง

( / ) ใชโ ทรศัพทมือถอื ในระหวา งการเรยี นการสอนโดย

ไมจ าํ เปน ในบางครง้ั

( / ) เขาใชสอ่ื สังคมออนไลทเกินวนั ละ 1 ช่วั โมง

( ) ใชสือ่ สงั คมออนไลทในทางทไ่ี มเหมาะสม

แบบบันทึกการคดั กรองนกั เรยี นเปนรายบุคคล ตามเกณฑการคดั กรองนกั เรยี น

โรงเรยี นมธั ยมพัชรกติ ยิ าภา๓สรุ าษฏรธานี ระดับช้ันมธั ยมศกึ ษาปท ี่ 1 ปการศกึ ษา 2564

ช่ือ - สกุล เดก็ หญิงขวญั ศิริ ทากวั ม.1/1 เลขท่ี 14  กลุมพเิ ศษ
ครูท่ีปรึกษา 1. นางธารา ณ รงั ษี  กลุมปกติ
วนั / เดอื น / ป (ท่คี ดั กรอง) 27 / มิถุนายน / 2565  กลมุ เสี่ยง
 กลมุ มปี ญ หา

เดก็ กลุมพิเศษ (อัจฉรยิ ะ)

( ) เปน ระบ.ุ ............... ( ) ไมเปน

ความสามารถพเิ ศษ (ความถนัดและความสนใจในวิชาทเ่ี รยี น)

( ) มี ระบ…ุ ……………. ( ) ไมม ี

กจิ กรรมพฒั นาผเู รียน

( ) มี ระบุ ( ) ไมม ี

1. ดา นการเรยี น

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ยี ง ( ) กลมุ มีปญ หา

เกรดเฉลีย่ ( ) ผลการเรียนเฉลยี่ 1.00-1.75 ( ) ผลการเรยี นเฉลีย่ ตํา่ กวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ติด 0 ร มส มผ 1-2 วิชา/ภาคเรยี น ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วิชา/ภาคเรียน

( ) ไมเ ขาเรียน 1- 2 คร้งั /สัปดาห ( ) มาเรียนสายมากวา 3 ครัง้ /สัปดาห

3.45 ( ) มาเรียนสาย 1- 3 ครง้ั /สปั ดาห ( ) ขาดเรยี นเปนประจาํ
( ) เขาหอ งเรียนชาเปน ประจํา
( ) คาํ นวณ บวก ลบ คณู หาร ไมคลอ ง

( ) ขาดเรียนบอย ( ) อา นหรือสะกดคาํ ไมคลอ ง ( ) ไมเ ขา เรียนมากกวา 2 ครง้ั /สัปดาห

( ) เขา หอ งเรยี นชา บอย ( ) ไมสง งานบอ ย ( ) สมาธสิ ้นั ( ) ไมสง งานเปน ประจาํ

( ) ไมต ง้ั ใจเรยี นขณะครสู อน ( ) ไมม ีอุปกรณก าร ( ) ไมมอี ุปกรณก ารเรียนหรอื นาํ อุปกรณมาไม

เรยี นหรือนาํ อุปกรณม าไมค รบในบางครง้ั ครบเปน ประจํา

2. ดานสุขภาพ

2.1 ดา นสุขภาพรางกาย

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ียง ( ) กลุมมีปญ หา

( ) รางกายไมแ ขง็ แรง ( ) มภี าวะทุพโภชนาการ

( ) มโี รคประจาํ ตัวหรือเจบ็ ปวยบอ ยๆ ( ) มึความพกิ ารทางรางกาย

( ) มปี ญ หาทางสายตา (สวมแวน หรือคอนแทค็ ( ) ปว ยเปนโรครายแรง/เรอ้ื รัง

เลนส) ( ) มปี ญหาดานสายตาอยางรายแรง

( ) มีความบกพรองทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรางกายต่าํ

2.2 ดา นสขุ ภาพจติ และพฤตกิ รรม (พจิ ารณาจากแบบประเมนิ SDQ)

4.1 ดานอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มปี ญ หา

4.2 ดานความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เส่ยี ง ( ) มีปญหา

4.3 ดา นพฤติกรรมไมอยูน ง่ิ ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มปี ญหา

4.4 ดา นความสมั พนั ธก บั เพอื่ น ( / ) ปกติ ( ) เสีย่ ง ( ) มีปญ หา

ผลรวมทั้ง 4 ดา น ( / ) ปกติ ( ) เส่ยี ง ( ) มปี ญ หา

4.5 ดา นสัมพันธภาพทางสังคม ( / ) มีจุดแข็ง ( ) ไมม จี ดุ แขง็

3. ดา นครอบครัว

3.1 ดานการเงินเศรษฐกจิ

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลุมเส่ยี ง ( / ) กลุม มปี ญ หา
( ) รายไดต ํ่ากวา 5,000 บาท/เดอื น
( ) รายไดครอบครัว 5000 – 100,000 บาท/เดอื น ( ) บิดามารดาตกงานท้ังสองคน
( ) ครอบครัวมีภาระหนส้ี ินจํานวนมาก
( ) บิดา-มารดาตกงาน แตร ายไดมากกวา ( ) รายไดไ มเ พยี งพอตอคาใชจ า ยในชีวิตประจาํ วนั

5,000 บาท/เดือน

3.2 ดานสวสั ดภิ าพและความปลอดภยั

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุมเสย่ี ง ( ) กลุมมีปญหา

( ) บิดามารดาแยกทางกนั หรอื แตงงานใหม ( ) ไมม ผี ดู ูแล

( ) ทพี่ กั อยใู นชมุ ชนแออดั หรือใกล ( ) มีความขดั แยงและมกี ารใชค วามรนุ แรงใน

แหลงมั่วสมุ /สถานบันเทงิ ครอบครัว

( ) เปลย่ี วไมป ลอดภยั ( ) มคี วามขดั แยง และมกี ารใชความรุนแรงใน

( ) บุคคลในครอบครวั เจบ็ ปวยดว ยโรครา ยแรง/เรือ้ รงั ครอบครวั

( ) บคุ คลในครอบครัวติดการพนนั ( ) ถูกทารณุ /ทาํ รา ยจากบคุ คลในครอบครัว

( ) ถกู ลว งละเมดิ ทางเพศ

4. ดานสวสั ดภิ าพ

4.1 ดานพฤติกรรมใชสารเสพติด

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสย่ี ง ( ) กลุม มีปญ หา

( ) คบเพอ่ื นในกลมุ ใชสารเสพตดิ (รวมทั้งบหุ ร่ี สรุ า) ( ) ใชส ารเสพตดิ ที่ผิดกฎหมายมากวา 1 ครงั้

( ) อยูในสภาพแวดลอมที่ใชส ารเสพตดิ ( ) เปน ผูคาสารเสพตดิ ผดิ กฏหมาย

( ) เคยใชย าเสพติดผดิ กฎหมายเชน ยาบา, กญั ชา ( ) เปน ผตู ดิ บหุ รี่ หรอื สรุ า หรอื สารเสพติดอ่ืนๆ

ฯลฯ

( ) สมาชกิ ในครอบครวั เกยี่ วของกับยาเสพตดิ

( ) เคยด่มื เหลา/บุหรี่

4.2 ดา นพฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง

( / ) กลุมปกติ ( / ) เสย่ี ง ( ) กลุม มปี ญ หา

( ) ไมปฏิบตั ิตามกฎจราจรบอ ยๆ ( ) ไมป ฏบิ ตั ติ ามกฎจราจรเปน ประจํา

ผปู กครองรับสง ( ) มีประวตั กิ ารทะเลาะวิวาท ( ) ทะเลาะววิ าทบอ ยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดนิ ไมทางปลอดภัย ( ) ทาํ รา ยรา งกายผอู ืน่

( ) กา วราวและเกเร

4.3 ดานพฤติกรรมทางเพศ

( / ) กลุมปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) กลุม มีปญ หา

( ) อยใู นกลุมประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขา ม ( ) ประพฤติตนเหมือนเพศตรงขาม

( ) ทาํ งานพเิ ศษทีล่ อแหลมตอการถกู ลวงละเมดิ ทางเพศ ( ) ขาดเรียนไปกับคูตนเองเสมอ

( ) จับคูชดั เจนและแยกกลมุ อยดู วยกันสองตอ สอง ( ) ตัง้ ครรภ

บอ ยครัง้ ( ) อยดู ว ยกัน

( ) เปน ผขู ายบรกิ ารทางเพศ

( ) อยใู นกลุม หรือมเี พ่อื นขายบริการ ( ) มกี ารมวั่ สมุ ทางเพศ

( ) ใชเครื่องมือส่ือสารหรอื สอ่ื โซเชียวเกยี่ วขอ งกับ ( ) หมกมนุ ในการใชใ ชเครอื่ งมือสื่อสารหรอื สือ่

ทางเพศบอยครง้ั โซเชยี ลเกย่ี วขอ งกับ

5 ดานการตดิ เกมส

( / ) กลุมปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) กลมุ มีปญหา
( ) ใชเวลาเลมเลนเกมสเ กินวันละ 2 ชว่ั โมง
( ) เลนเกมสว นั ละ 1 ชั่วโมง ( ) ขาดความรับผิดชอบ
( ) หมกมนุ จรงิ จงั ในการเลนเกมส
( ) ใชจา ยเงนิ ผิดปกติ ( ) ใชเ งินเปลืองโกหกลกั ขโมยเงนิ เพือ่ นเลนเกมส
( ) โดดเรียนเพอ่ื เลนเกมสเปนประจาํ
( ) ขาดจนิ ตนาการและความคดิ สรา งสรรค
( / ) กลมุ มปี ญ หา
( ) เกบ็ ตัว แยกจากกลุมเพอ่ื น ( ) ใชโทรศพั ทมอื ถอื ในระหวา งการเรยี นการสอน

( ) อยใู นกลุมเพ่ือนเลนเกมส โดยไมจําเปนเปนประจาํ
( / ) ใชสอ่ื สังคมออนไลนเ กินวนั ละ 2 ชว่ั โมง
6 ดานการใชเครอ่ื งมอื ส่ือสารอิเล็กทรอนิกส

( ) กลุมปกติ ( ) เส่ยี ง

( ) ใชโ ทรศัพทม ือถือในระหวางการเรยี นการสอนโดย

ไมจาํ เปนในบางครงั้

( ) เขาใชสอ่ื สังคมออนไลทเ กินวนั ละ 1 ช่วั โมง

( ) ใชส ือ่ สังคมออนไลทในทางทไ่ี มเหมาะสม

แบบบันทกึ การคัดกรองนกั เรียนเปน รายบุคคล ตามเกณฑก ารคดั กรองนักเรยี น

โรงเรียนมธั ยมพัชรกติ ิยาภา๓สุราษฏรธานี ระดบั ชั้นมธั ยมศกึ ษาปท่ี 1 ปการศกึ ษา 2564

ช่อื - สกลุ เด็กหญงิ ชนากรณ ดํารตั นมณ ม.1 /1 เลขท่ี 15 ( ) กลุมพเิ ศษ
ครทู ปี่ รกึ ษา 1. นางธารา ณ รังษี ( ) กลุมปกติ
วัน / เดือน / ป (ทีค่ ดั กรอง) 27 / มถิ นุ ายน / 2565 ( ) กลุมเสย่ี ง
( / ) กลมุ มีปญ หา

เดก็ กลุมพิเศษ (อจั ฉรยิ ะ)

( ) เปน ระบุการพดู ภาษาองั กฤษ ( ) ไมเ ปน

ความสามารถพเิ ศษ (ความถนัดและความสนใจในวชิ าท่ีเรียน)

( / ) มี ระบ…ุ ภาษาอังกฤษ ( / ) ไมม ี

กจิ กรรมพัฒนาผเู รยี น

( ) มี ระบุ ( ) ไมม ี

1. ดา นการเรยี น

( / ) กลุมปกติ ( ) กลุม เสีย่ ง ( ) กลมุ มปี ญหา

เกรดเฉลย่ี ( ) ผลการเรียนเฉล่ยี 1.00-1.75 ( ) ผลการเรยี นเฉล่ยี ตํ่ากวา 1.00

2.00 – 3.49 ( ) ตดิ 0 ร มส มผ 1-2 วิชา/ภาคเรียน ( ) ตดิ 0 ร มส มผ มากวา 2 วชิ า/ภาคเรยี น

( ) ไมเ ขาเรยี น 1- 2 ครง้ั /สปั ดาห ( ) มาเรียนสายมากวา 3 คร้ัง/สัปดาห

3.89 ( ) มาเรยี นสาย 1- 3 คร้ัง/สปั ดาห ( ) ขาดเรยี นเปนประจาํ
( ) เขาหอ งเรียนชาเปน ประจาํ
( ) คํานวณ บวก ลบ คูณ หาร ไมคลอ ง

( ) ขาดเรียนบอย ( ) อา นหรือสะกดคําไมค ลอ ง ( ) ไมเขาเรยี นมากกวา 2 คร้งั /สปั ดาห

( ) เขาหองเรยี นชาบอ ย ( ) ไมสง งานบอ ย ( ) สมาธสิ ้ัน ( ) ไมส ง งานเปน ประจาํ

( ) ไมต้งั ใจเรียนขณะครสู อน ( ) ไมม ีอุปกรณการ ( ) ไมมีอุปกรณการเรียนหรือนาํ อุปกรณม าไม

เรียนหรอื นาํ อปุ กรณม าไมค รบในบางคร้งั ครบเปนประจํา

2. ดา นสุขภาพ

2.1 ดานสุขภาพรา งกาย

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสี่ยง ( ) กลมุ มปี ญหา

( ) รา งกายไมแข็งแรง ( ) มภี าวะทุพโภชนาการ

( ) มโี รคประจาํ ตวั หรอื เจ็บปว ยบอยๆ ( ) มคึ วามพิการทางรา งกาย

( ) มปี ญ หาทางสายตา (สวมแวน หรือคอนแท็ค ( ) ปว ยเปน โรครา ยแรง/เร้ือรัง

เลนส) ( ) มีปญหาดานสายตาอยางรา ยแรง

( ) มคี วามบกพรองทางการไดย นิ

( ) สมรรถภาพทางรา งกายตํ่า

2.2 ดา นสขุ ภาพจติ และพฤตกิ รรม (พิจารณาจากแบบประเมิน SDQ)

4.1 ดา นอารมณ ( / ) ปกติ ( ) เส่ยี ง ( ) มปี ญ หา

4.2 ดา นความประพฤติ ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มีปญ หา

4.3 ดา นพฤติกรรมไมอ ยูน ่ิง ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มปี ญ หา

4.4 ดานความสมั พนั ธกบั เพ่ือน ( / ) ปกติ ( ) เสี่ยง ( ) มีปญ หา

ผลรวมทั้ง 4 ดา น ( / ) ปกติ ( ) เสย่ี ง ( ) มีปญหา

4.5 ดานสมั พนั ธภาพทางสังคม ( / ) มีจดุ แขง็ ( ) ไมม จี ดุ แข็ง

3. ดา นครอบครวั

3.1 ดานการเงนิ เศรษฐกจิ

( ) กลุมปกติ (/ ) กลมุ เสย่ี ง ( / ) กลุม มีปญหา
( / ) รายไดต ่าํ กวา 5,000 บาท/เดือน
( / ) รายไดครอบครัว 5000 – 100,000 บาท/เดอื น ( ) บดิ ามารดาตกงานทง้ั สองคน
( ) ครอบครวั มีภาระหนส้ี นิ จาํ นวนมาก
( ) บิดา-มารดาตกงาน แตรายไดม ากกวา ( ) รายไดไ มเ พยี งพอตอ คา ใชจา ยในชวี ติ ประจําวัน

5,000 บาท/เดือน

3.2 ดานสวสั ดภิ าพและความปลอดภัย

( / ) กลุมปกติ ( ) กลมุ เสย่ี ง ( ) กลุมมปี ญ หา

( ) บดิ ามารดาแยกทางกนั หรอื แตงงานใหม ( ) ไมมีผดู แู ล

( ) ที่พักอยใู นชุมชนแออดั หรอื ใกล ( ) มีความขัดแยงและมกี ารใชความรุนแรงใน

แหลงมัว่ สุม/สถานบันเทงิ ครอบครัว

( ) เปล่ยี วไมป ลอดภัย ( ) มคี วามขดั แยง และมีการใชค วามรุนแรงใน

( ) บุคคลในครอบครวั เจบ็ ปว ยดว ยโรครา ยแรง/เร้อื รงั ครอบครัว

( ) บคุ คลในครอบครวั ติดการพนัน ( ) ถูกทารุณ/ทาํ รา ยจากบุคคลในครอบครวั

( ) ถกู ลว งละเมดิ ทางเพศ

4. ดานสวัสดิภาพ

4.1 ดา นพฤติกรรมใชสารเสพตดิ

(/ ) กลุมปกติ ( ) กลุมเสยี่ ง ( ) กลุมมีปญหา

( ) คบเพ่ือนในกลุม ใชส ารเสพตดิ (รวมท้ังบหุ รี่ สรุ า) ( ) ใชสารเสพตดิ ท่ผี ดิ กฎหมายมากวา 1 ครง้ั

( ) อยูในสภาพแวดลอมท่ใี ชสารเสพตดิ ( ) เปน ผคู าสารเสพติดผิดกฏหมาย

( ) เคยใชยาเสพติดผดิ กฎหมายเชน ยาบา , กัญชา ( ) เปน ผตู ิดบุหรี่ หรือ สุรา หรอื สารเสพติดอืน่ ๆ

ฯลฯ

( ) สมาชกิ ในครอบครัวเกย่ี วขอ งกับยาเสพตดิ

( ) เคยดืม่ เหลา/บุหร่ี

4.2 ดา นพฤตกิ รรมการใชค วามรุนแรง

( / ) กลุมปกติ ( ) เส่ียง ( ) กลมุ มปี ญ หา

( ) ไมปฏิบตั ิตามกฎจราจรบอ ยๆ ( ) ไมป ฏิบัติตามกฎจราจรเปน ประจาํ

ผูป กครองรบั สง ( ) มปี ระวัติการทะเลาะวิวาท ( ) ทะเลาะวิวาทบอยๆ

( ) พาหนะและสภาพการเดินไมท างปลอดภยั ( ) ทํารายรางกายผอู ่ืน

( ) กาวรา วและเกเร

4.3 ดานพฤติกรรมทางเพศ

(/ ) กลุมปกติ ( ) เสยี่ ง ( ) กลมุ มปี ญหา

( ) อยูในกลมุ ประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขาม ( ) ประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขา ม

( ) ทาํ งานพเิ ศษทล่ี อ แหลมตอการถกู ลวงละเมิด ทางเพศ ( ) ขาดเรยี นไปกับคูตนเองเสมอ

( ) จับคูช ัดเจนและแยกกลมุ อยดู ว ยกันสองตอสอง ( ) ตั้งครรภ

บอ ยคร้งั ( ) อยดู ว ยกนั

( ) เปนผขู ายบรกิ ารทางเพศ

( ) อยูใ นกลมุ หรอื มีเพอ่ื นขายบริการ ( ) มีการม่วั สมุ ทางเพศ

( ) ใชเ ครื่องมอื ส่ือสารหรอื สอ่ื โซเชียวเกีย่ วของกบั ( ) หมกมนุ ในการใชใชเครือ่ งมือส่อื สารหรอื ส่อื

ทางเพศบอยคร้งั โซเชียลเกีย่ วขอ งกับ