Benign Hematological Disorders

∫∑∑Ë’
°“√µ√«®∑“ßÕ≥Ÿæ—π∏ÿ»“ µ√å ”À√—∫
‚√§∑“ß‚≈À‘µ«∑‘¬“

20 Molecular Genetic Testing in Benign
Hematology

∫ÿ≠™¬— ∫≠ÿ «≤— πå

°“√µ√«®∑“ßÕ≥Ÿæ—π∏ÿ»“ µ√å(molecular ë ‡æË◊Õ¬◊π¬—π°“√«‘π‘®©—¬‚√§ (diagnostic
genetic testing) ‡ªìπ°“√µ√«®À“§«“¡º‘¥ª°µ‘ confirmation) ‰¡à«à“®–‡ªìπ„π√“¬∑’Ë¡’Õ“°“√· ¥ß
„π√–¥—∫¬’πÀ√◊Õ DNA ‚¥¬°“√µ√«®∑“ßÕ≥Ÿæ—π∏ÿ ¢Õß‚√§·≈â« (symptomatic) À√◊Õ°“√«‘π‘®©—¬‚√§
»“ µ√å ”À√—∫‚√§∑“ßæ—π∏ÿ°√√¡∑’Ë¡’°“√∂à“¬∑Õ¥ °Õàπ∑®’Ë–‡√¡‘Ë¡Õ’“°“√¢Õß‚√§ (pre-symptomatic)
‡ªπ쉪µ“¡°Æ¢Õ߇¡π‡¥≈ (Mendelian disorder) ‚¥¬‡©æ“–Õ¬à“߬ˑ߄π‚√§∑’ËÕ“®‡√‘Ë¡¡’Õ“°“√· ¥ß
‡√¡‘Ë¡°’“√„™„âπ∑“ߧ≈π‘°‘µßÈ—·µ„àπªï§.». 1980 ·≈– ¢Õß‚√§™â“ (late-onset disease) πÕ°®“°®–
¡’°“√„™â‡æË‘¡¡“°¢È÷π‡√◊ËÕ¬Ê π—∫µ—Èß·µàπ—Èπ‡ªìπµâπ¡“ ™à«¬„π°“√«‘π‘®©—¬‚√§·≈â« „π∫“ß°√≥’¬—ß “¡“√∂
‡πË◊Õß®“°‡ªìπ«‘∏’∑Ë’§ÿâ¡§à“ (cost-effectiveness) ¡’ „™â∫Õ°°“√¥”‡π‘π‚√§ (natural history) °“√
§«“¡‰« Ÿß (sensitivity) ·≈– non-invasive 欓°√≥å‚√§ (prognosis) Õ“®π”‰ª Ÿà°“√√—°…“
πÕ°®“°π—Èπ„πªí®®ÿ∫—π‰¥â¡’°“√º ¡º “π‡∑§π‘§ (treatment) ·≈–°“√‡Ω“Ñ√–«ß—·≈–µ¥‘µ“¡ (surveil-
∑“߇´≈≈æåπ—∏»ÿ“ µ√å(cytogenetic) ·≈–Õ≥æŸπ—∏ÿ lance) §«“¡º‘¥ª°µ‘ÕË◊πÊ À√◊Õ¿“«–·∑√°´âÕπ∑Ë’
»“ µ√凢ⓥ⫬°—π‡æË◊Õµ√«®À“§«“¡º‘¥ª°µ‘∑’ËÕ“® Õ“®æ∫√«à¡¥«â¬
„À≠à°«à“√–¥—∫¬’π ·µà‰¡à “¡“√∂µ√«®æ∫‰¥â¥â«¬ ë ‡æË◊Õ„Àâ°“√«‘π‘®©—¬ºâŸ∑Ë’‡ªìπæ“À–¢Õß‚√§
°“√µ√«®‚§√‚¡‚´¡«∏‘¡’“µ√∞“π (standard karyo- (carrier testing) „π°≈¡àÿ‚√§∑¡’Ë°’“√∂“à¬∑Õ¥·∫∫
typing) ‡√¬’°«“à°“√µ√«®∑“ßÕ≥-Ÿ‡´≈≈æåπ—∏»ÿ“ µ√å ¬π’¥Õâ¬∫π‚§√‚¡‚´¡∏√√¡¥“ (autosomal reces-
(molecular cytogenetic)1 „π∫∑§«“¡π¢’ÈÕ°≈“à« sive) ·≈–¬π’¥Õâ¬∫π‚§√‚¡‚´¡‡æ»À≠ß‘(X-linked
∂ß÷‡©æ“–°“√µ√«®∑“ßÕ≥æŸ π— ∏»ÿ“ µ√‡å∑“àππ—È recessive)
ë ‡æÕ◊Ë„À°â“√µ√«®«π‘®‘©¬—°Õàπ§≈Õ¥ (pre-
°“√µ√«®∑“ßÕ≥Ÿæ—π∏ÿ»“ µ√å (molecular natal diagnosis) À√◊Õ°“√µ√«®«‘π‘®©—¬°àÕπ¡’
genetic testing paradigm) °“√Ωßíµ«—¢Õßµ«—ÕÕàπ (preimplantation genetic

«µ—∂ªÿ√– ß§„åπ°“√µ√«®∑“ßÕ≥æŸπ—∏»ÿ“ µ√å diagnosis) „π§√Õ∫§√—«∑’Ë¡’§«“¡‡ ’ˬߵàÕ‚√§∑“ß
„π∑“ߧ≈π‘°‘¡À’≈“¬ª√–°“√2-4 ‰¥·â°à æπ—∏°ÿ√√¡

280 ∫ÿ≠™—¬ ∫≠ÿ «—≤πå

ë ‡æË◊Õ»÷°…“§«“¡ —¡æ—π∏å¢Õß≈—°…≥–∑“ß ªØ‘ π∏‘·≈â« ∑”„À⇰‘¥°“√‡ª≈Ë’¬π·ª≈ß°—∫‡´≈≈å„π
æ—π∏ÿ°√√¡·≈–≈—°…≥–∑“ߧ≈‘π‘° (genotype- √“àß°“¬ (somatic cell) ‡æ¬’ß∫“ß°≈¡ÿà‡´≈≈‡å∑“àππÈ—
phenotype correlation) ¢Õß‚√§æπ—∏°ÿ√√¡µ“àßÊ ‰¡à‰¥âæ∫°“√°≈“¬æ—π∏åÿ„π∑ÿ°‡´≈≈å¢Õß√à“ß°“¬
·≈–πÕ°®“°ππ—ȬߗՓ®»°÷…“∂ß÷≈°—…≥–∑“ßæπ—∏°ÿ√√¡ (somatic mosaicism) ¥ß—ππ—È®ß÷‰¡ à“¡“√∂∂“à¬∑Õ¥
Õ◊ËπÊ (genetic modifier) ∑’ËÕ“®¡’º≈µàÕ§«“¡ §«“¡º¥‘ª°µ‰‘ª¬ß—√πÿà∂¥—‰ª‰¥â¬°‡«πâ ∂“â°“√°≈“¬
 —¡æ—π∏å¢Õß≈—°…≥–∑“ßæ—π∏ÿ°√√¡·≈–≈—°…≥–∑“ß æ—π∏åÿ¥—ß°≈à“«‰ª‡°‘¥¢÷Èπ„π‡´≈≈å ◊∫æ—π∏åÿ∫“߇´≈≈å
§≈π‘°‘¢Õß‚√§‰¥Õâ°’¥«â¬ (germline mosaicism)
πÕ°®“°πÈ—π¬—ß “¡“√∂π”¡“„™â„π°“√µ√«® ∂â“·∫àßµ“¡™π‘¥À√◊Õª√–‡¿∑¢Õß°“√°≈“¬
§¥—°√Õß‚√§„π°≈¡ÿàª√–™“°√ (population screen- æπ—∏åÿ®–·∫ßàÕÕ°‰¥‡âªπì
ing)  ”À√—∫‚√§∑“ßæ—π∏ÿ°√√¡∑’ˇ°‘¥®“°À≈“¬ 1. °“√°≈“¬æπ—∏¢åÿ𓥇≈°Á (small rear-
ªí®®—¬À√◊Õ¡’§«“¡´—∫´âÕπ (multifactorial À√◊Õ rangement)  «àπ„À≠·à∫ßàÕÕ°‰¥‡âªπì
complex disorder) ∑’ËÕ“®π”‰ª àŸ°“√‡ΩÑ“√–«—ß 1.1 °“√¢“¥À“¬ (deletion) À√◊Õ°“√
ªÕÑß°π—À√Õ◊ „À°â“√√°—…“ (medical intervention) ·∑√°‡æ¡‘Ë (insertion)
‡æË◊Õ≈¥Õ—µ√“°“√‡°‘¥‚√§ (morbidity) À√◊Õ ‡ªìπ°“√¢“¥À“¬À√◊Õ°“√·∑√°‡æ‘Ë¡¢Õ߇∫ 
Õµ—√“°“√µ“¬ (mortality) ¢Õß‚√§‰¥„âπÕ𓧵 µßÈ—·µà1 ‡∫ ¢πÈ÷‰ª ·∫ßàÕÕ°‰¥‡âªπì
Inframe deletion/insertion „π°√≥’∑Ë’
°“√°≈“¬æπ— ∏åÿ(mutation) °“√¢“¥À“¬À√Õ◊ ·∑√°‡æ¡Ë‘‡ªπì®”π«π‡∑“à¢Õß 3 ·≈–

À¡“¬∂÷ß °“√‡ª≈’ˬπ·ª≈ß„π‚§√ß √â“ߢÕß µ√ß°∫—°√Õ∫°“√·ª≈√À — (translation) ¢Õß amino
DNA ·∫∫∂“«√ (permanent) „π∑“ߧ≈‘π‘°¡—° acid (triple) codon æÕ¥’¡’º≈„À⇰‘¥°“√¢“¥
®–„™°â∫—°“√‡ª≈¬Ë’π·ª≈ß∑°Ë’Õà„À‡â°¥‘‚√§3, 5 „π∑π’Ë¢’ÈÕ À“¬À√Õ◊ ·∑√°‡æ¡Ë‘¢Õß°√¥Õ–¡‚‘π‡æ¬’߉¡°àµË’”·Àπßà
°≈“à«∂ß÷°“√°≈“¬æπ—∏„ÿåπ√–¥∫—¬π’ (gene mutation) ‚¥¬∑°Ë’√¥Õ–¡‚‘π„πµ”·Àπßà∑‡’ËÀ≈Õ◊ ¬ß—∂°ŸµÕâ߇ªπ쪰µ‘
∑ Ë’“¡“√∂·∫ßàÕÕ°‰¥‡âªπì 2 ª√–‡¿∑„À≠Êà ‰¥·â°à Frameshift mutation „π°√≥∑’°’Ë“√¢“¥
1. °“√°≈“¬æπ—∏∑ÿå¡’Ë·’µ°à”‡π¥‘ (germline À“¬À√Õ◊ ·∑√°‡æ¡Ë‘‰¡‡àªπì®”π«π‡∑“à¢Õß 3 ¡º’≈∑”„Àâ
mutation) ‡°¥‘°“√‡≈ÕË◊ π°√Õ∫°“√Õ“àπ¢Õß triple codon  «àπ
‡ªìπ°“√°≈“¬æ—π∏ÿå∑’ˇ°‘¥¢÷Èπ„π‡´≈≈å ◊∫æ—π∏åÿ ¡“°®–∑”„À‡â°¥‘µ”·ÀπßàÀ¬¥ÿ (stop codon) °Õàπ
(gonad À√Õ◊ germ cell) ¢Õß∫¥‘“·≈–/À√Õ◊ ¡“√¥“ ∑®Ë’–∂ß÷µ”·ÀπßàÀ¬¥ÿª°µ‘(premature termination
À√◊Õ‡°‘¥¢÷Èπ„π√–¬–ªØ‘ π∏‘(conception) ·≈– codon) ¡º’≈∑”„À‚âª√µπ’ π—È≈ß·≈–Õ“® ≠Ÿ ‡ ¬’°“√
Õ“®¡º’≈∑”„À‡â°¥‘≈°—…≥–Õ“°“√∑“ߧ≈π‘°‘ (pheno- ∑”ß“π‰ª°“√°≈“¬æπ—∏™ÿåπ¥‘π¡È’°—®–∑”„À‡â°¥‘Õ“°“√
typic effect) °“√°≈“¬æ—π∏åÿ®–‡°‘¥¢È÷π°—∫∑ÿ° ¢Õß‚√§∑√’Ëπÿ·√ß
‡´≈≈¢åÕß√“àß°“¬·≈– “¡“√∂∂“à¬∑Õ¥§«“¡º¥‘ª°µ‘ Trinucleotide repeat expansion ‡ªπì°“√
π‰È’ª¬ß—√πàÿµÕà‰ª‰¥â °≈“¬æ—π∏ÿå∑’ˇ°‘¥®“°°“√‡æË‘¡®”π«π¡“°¢÷Èπ¢Õ߇∫ 
2. °“√°≈“¬æ—π∏ÿå∑Ë’‡°‘¥¢È÷π„π¿“¬À≈—ß ™π¥‘´È” “¡ (triplet À√Õ◊ tri-nucleotide repeat)
(somatic À√Õ◊ acquired mutation) ‡™πà CGG, CAG, CTG À√Õ◊ GAA ∑„’Ëπ§πª°µ‘
‡ªìπ°“√°≈“¬æ—π∏ÿå∑’ˇ°‘¥¢÷ÈπÀ≈—ß®“°‡°‘¥°“√ ·≈–§π∑’ˇªìπ‚√§®–¡’®”π«π´È”∑’Ë·µ°µà“ß°—π ‚¥¬

°“√µ√«®∑“ßÕ≥Ÿæπ—∏ÿ»“ µ√ å”À√—∫‚√§∑“ß‚≈Àµ‘«‘∑¬“ Molecular Genetic Testing in Benign Hematology 281

„π§π∑‡’˪πì‚√§®–¡®’”π«π´”È¡“°°«“à„π§πª°µ‘·≈– ·µà∂â“°“√‡ª≈’ˬπ·ª≈ßπ—Èπ∑”„À₪√µ’π¡’§ÿ≥ ¡∫—µ‘
¡º’≈„À°â“√∑”ß“π¢Õ߬π’ππ—ȇª≈¬’Ëπ·ª≈߉ª ∑Ë’·µ°µà“߉ª®“°‡¥‘¡À√◊Õ Ÿ≠‡ ’¬Àπâ“∑Ë’‰ª ‡√’¬°«à“
1.2 °“√°≈“¬æπ—∏‡åÿ©æ“–∑Ë’(point mu- çnon-conservative substitutioné
tation) Nonsense mutation ‡ªπì°“√°≈“¬æπ—∏∑ÿå’Ë
‡ªπì°“√°≈“¬æπ—∏∑ÿå‡Ë’°¥‘°∫—‡∫ ‡æ¬’ßµ”·Àπßà ∑”„Àâtriple codon ª°µπ‘πÈ—°≈“¬‡ªπìµ”·ÀπßàÀ¬¥ÿ
‡¥¬’« (√ªŸ∑’Ë20.1) ·∫ßàÕÕ°‰¥‡âªπì (stop codon) ‰¥·â°àUAA, UAG À√Õ◊ UGA ¡’
Silent (synonymous) mutation ¡°—‡°¥‘ º≈∑”„À°â“√ √“âß “¬‚ª√µπ’ πÈ‘ ¥ÿ°Õàπ°”Àπ¥∑”„Àâ
°∫—‡∫ µ«—∑’Ë3 ¢Õß triple codon (wobble base) ‰¥â‚ª√µ’π∑’Ë¡’¢π“¥ È—π≈ß ∑”Àπâ“∑’ˉ¥âπâÕ¬≈ßÀ√◊Õ
∑’ˇ¡Ë◊Õ‡°‘¥°“√°≈“¬æ—π∏åÿ·≈â«®–‰¡à¡’º≈„À⇰‘¥°“√  ≠Ÿ ‡ ¬’°“√∑”ß“π‰ª °“√°≈“¬æπ—∏™ÿåπ¥‘π ’È«àπ„À≠à
‡ª≈¬Ë’π·ª≈ߢÕß°√¥Õ–¡‚‘π ¡°—®–∑”„À‡â°¥‘Õ“°“√¢Õß‚√§∑√Ë’πÿ·√ß
Missense mutation ‡ªπì°“√°≈“¬æπ—∏∑åÿË’ Frameshift mutation °“√∑Ë’‡∫  1 µ—«
∑”„À‡â°¥‘°“√‡ª≈¬Ë’π·ª≈ß™π¥‘¢Õß°√¥Õ–¡‚‘π ‚¥¬ ¢“¥À“¬‰ªÀ√◊Õ·∑√°‡æ‘Ë¡¡“ ¡’º≈∑”„À⇰‘¥°“√
∂â“°“√‡ª≈’ˬπ·ª≈ßπÈ—π¬—ß∑”„À₪√µ’π∑”Àπâ“∑Ë’‰¥â ‡≈ÕË◊ π°√Õ∫°“√Õ“àπ¢Õß triple codon  «àπ¡“°®–
‡À¡Õ◊ π‡¥¡‘ ‡√¬’°«“àçconservative substitutioné ∑”„À⇰‘¥ premature termination codon ‡™àπ

√ªŸ∑’Ë20.1 °“√°≈“¬æπ—∏ÿå(mutation) ™π¥‘µ“àßÊ

282 ∫≠ÿ ™—¬ ∫≠ÿ «—≤πå

‡¥¬’«°∫—∑‰’Ë¥°â≈“à«¡“·≈«â„πµÕπµπâ  ≠Ÿ ‡ ¬’°“√∑”ß“π‰ª‡æ¬’ß∫“ß «àπ (reduction) ‡√¬’°
πÕ°®“°ππ—Ȭߗ¡°’“√°≈“¬æπ—∏∑åÿÕ’Ë“® ßàº≈µÕà «à“ çhypomorphé ‚¥¬§«“¡√ÿπ·√ߢÕß‚√§¡—°®–
°“√· ¥ßÕÕ°¢Õ߬π’ (transcriptional mutation)  ¡—æπ—∏°å∫—ª√¡‘“≥¢Õß‚ª√µπ’∑‡’ËÀ≈Õ◊ Õ¬àŸµ«—Õ¬“à߇™πà
‡™πà °“√°≈“¬æπ—∏¢ÿåÕß promoter/enhancer, cap „π α-thalassemia ∑‡’Ë°¥‘®“°°“√°≈“¬æπ—∏¢åÿÕ߬π’
site À√◊Õ polyadenylation signal √«¡‰ª∂÷ß α-globin (HBA1 À√Õ◊ HBA2) ·≈– β-thalas-
çsplice-site mutationé ∑’ˇªìπ°“√°≈“¬æ—π∏åÿ„π semia ∑’ˇ°‘¥®“°°“√°≈“¬æ—π∏åÿ¢Õ߬’π β-globin
®¥ÿ‡™ÕË◊ ¡µÕà¢Õß exon ·≈– intron (exon-intron (HBB) ∑¡’˺’≈„À¡â°’“√ √“âߢÕß‚ª√µπ’ α-globin
junction) À√Õ◊ ∑‡’Ë√¬’°«“à splice donor site ·≈– ·≈– β-globin ≈¥≈ß µ“¡≈”¥—∫ ·≈–∑”„À⇰‘¥
splice acceptor site ∑‡Ë’°Õ◊ ∫∑ßÈ—À¡¥®–¡‡’∫ ‡ªπìGT Õ“°“√· ¥ß∑“ߧ≈‘π‘°∑Ë’À≈“°À≈“¬∑—Èß„π α ·≈–
·≈– AG µ“¡≈”¥—∫ √«¡‰ª∂÷߇∫ „πµ”·Àπàß∑’Ë β-thalassemia ‡ªπìµπâ
„°≈⇧’¬ß°—∫∑È—ß splice donor site ·≈– splice 2. °“√°≈“¬æπ—∏∑ÿå¡Ë’º’≈∑”„À‚âª√µπ’∑”Àπ“â∑Ë’
acceptor site ∑‡Ë’¡ÕË◊ ¡°’“√°≈“¬æπ—∏·ÿå≈«â Õ“®¡º’≈ ¡“°°«“રµ‘(gain of function mutation)
µÕà°√–∫«π°“√ RNA processing ‡ªπìµπâ À¡“¬∂÷ß °“√°≈“¬æ—π∏åÿ¢Õ߬’π∑Ë’¡’º≈∑”„Àâ
2. °“√°≈“¬æπ—∏¢åÿ𓥄À≠à(large-scale ‚ª√µπ’∑”Àπ“â∑‡’Ëæ¡Ë‘¢πÈ÷À√Õ◊ ∑‡’Ë√¬’°«“àçhypermorphé
rearrangement)  «àπ„À≠Àà¡“¬∂ß÷°“√°≈“¬æπ—∏åÿ Õ“®·∫àßÕÕ°‰¥â‡ªìπ °“√°≈“¬æ—π∏åÿ∑’Ë¡’º≈∑”„Àâ¡’
∑’ËÕ“®∑”„À⇰‘¥°“√¢“¥À“¬‰ª¢Õß∑—È߬’π (whole °“√ √“âߢÕß‚ª√µπ’‡æ¡Ë‘¢π÷È¡“°°«“રµ‘(increased
gene deletion) À√Õ◊ °“√¢“¥À“¬‰ª¢Õß exon ‡æ¬’ß production) ‡™πà„π‚√§ charcot-marie tooth ™π¥‘
exon ‡¥¬’«À√Õ◊ À≈“¬Ê exon (exon/multi-exon 1A ∑’ˇ°‘¥®“° duplication ¢Õ߬’π PMP22
deletion) √«¡‰ª∂ß÷ large gene inversion ‡ªπìµπâ (peripheral myelin protein 22) ‡ªìπµâπ À√◊Õ
°“√°≈“¬æ—π∏åÿ∑’Ë¡’º≈„À₪√µ’π∑”Àπâ“∑Ë’‡æ‘Ë¡¢È÷π
º≈¢Õß°“√°≈“¬æ—π∏åÿ∑Ë’¡’µàÕÀπâ“∑’Ë¢Õß‚ª√µ’π (enhanced protein function) ‡™àπ °“√°≈“¬
(effect of mutation on protein function) æπ—∏¢åÿÕ߬π’ FGFR3 „π‚√§ achondroplasia À√Õ◊
º≈¢Õß°“√°≈“¬æ—π∏ÿå(mutation) ®– àß ·¡°â√–∑ß—Ë„π hemoglobinopathy ∫“ß™π¥‘ ‡™πàHb
º≈µàÕ‡πË◊Õ߉ª∂÷ß‚ª√µ’π∑Ë’ √â“ß®“°¬’ππÈ—πÊ ‚¥¬∑Ë’ Kempsey ∑‡’Ë°¥‘®“°°“√°≈“¬æπ—∏¢ÿåÕ߬π’ HBB ¡’
‚ª√µπ’®–¡°’“√‡ª≈¬Ë’π·ª≈ß¡“°À√Õ◊ πÕ⬇欒߄¥¢πÈ÷ º≈∑”„À⌒‚¡‚°≈∫‘πÕ¬Ÿà„π high oxygen affinity
Õ¬àŸ°—∫Àπâ“∑’Ë¢Õß‚ª√µ’π (protein function) π—Èπ state ·≈–‰¡à “¡“√∂ª≈àÕ¬ÕÕ°´‘‡®π„Àâ°—∫‡πÈ◊Õ‡¬◊ËÕ
·∫ßàÕÕ°‰¥‡âªπì µà“ßÊ ‰¥â∑”„À⇰‘¥ familial erythrocytosis ‰¥â
1. °“√°≈“¬æπ—∏∑ÿå¡Ë’º’≈∑”„À‚âª√µπ’ ≠Ÿ‡ ¬’ ‡ªπìµπâ
Àπ“â∑‰’˪ (loss of function mutation) 3. °“√°≈“¬æ—π∏åÿ∑Ë’¡’º≈∑”„À₪√µ’π∑”
À¡“¬∂÷ß °“√°≈“¬æ—π∏åÿ¢Õ߬’π∑’Ë¡’º≈∑”„Àâ Àπ“â∑„Ë’À¡à(novel function mutation)
°“√ √â“ߢÕß‚ª√µ’π∑’Ë∑”ß“π‰¥â≈¥≈ß (reduced À¡“¬∂÷ß °“√°≈“¬æ—π∏ÿå¢Õ߬’π∑Ë’¡’º≈∑”„Àâ
synthesis) „π°√≥’∑Ë’‰¡à “¡“√∂ √â“ß‚ª√µ’π∑’Ë ‚ª√µπ’∑”Àπ“â∑„Ë’À¡à(novel property) À√Õ◊ ∑‡’Ë√¬’°«“à
∑”ß“π‰¥‡â≈¬ (complete loss) ‡√¬’°«“àçnullé À√Õ◊ çneomorphé µ«—Õ¬“à߇™πà „π‚√§ sickle cell ∑Ë’
çamorphé ·≈–„π°√≥’∑Ë’ √â“ß‚ª√µ’π‰¥â≈¥≈ßÀ√◊Õ ‡°¥‘®“°°“√°≈“¬æπ—∏¢ÿåÕ߬π’ HBB ·≈–∑”„À‡â°¥‘

°“√µ√«®∑“ßÕ≥柗π∏ÿ»“ µ√ å”À√—∫‚√§∑“ß‚≈Àµ‘«∑‘¬“ Molecular Genetic Testing in Benign Hematology 283

sickle hemoglobin ∑Ë’ “¡“√∂≈”‡≈’¬ßÕÕ°´‘‡®π ‰¥¡â“°°«“àÀπß÷Ë™π¥‘ (locus heterogeneity) ‡™πà
(oxygen transport) „π‡≈Õ◊ ¥‰¥âµ“¡ª°µ‘·µ‡à¡Ë◊Õ ‚√§∏“≈ —´‡’¡¬’ (thalassemia) „πª√–‡∑»‰∑¬Õ“®
Õ¬Ÿà„π¿“«–∑Ë’¡’ÕÕ°´‘‡®πµ”Ë (deoxygenated) ®– ‡°¥‘‰¥®â“°°“√°≈“¬æπ—∏¢åÿÕ߬π’ HBA1 ·≈–/À√Õ◊
‡°¥‘°“√ √“âß polymeric fiber ∑º’Ë¥‘ª°µ·‘≈–∑”„Àâ HBA2 ∑’ËÕ¬Ÿà∫π·¢π¢â“ß —Èπ¢Õß‚§√‚¡‚´¡ 16 „π
‡¡¥Á‡≈Õ◊ ¥·¥ß¡√’ªŸ√“àߺ¥‘ª°µ‰‘ª ‡ªπìµπâ µ”·Àπßà16p13 À√Õ◊ ¬π’ HBB ∫π·¢π¢“âß π—È¢Õß
4. °“√°≈“¬æπ—∏∑åÿ¡’˺’≈∑”„À‡â°¥‘ domi- ‚§√‚¡‚´¡∑’Ë11 „πµ”·Àπßà11p15
nant negative effect (dominant negative 2. °“√µ√«®∑“ßÕÕâ¡ (indirect method
mutation) À√Õ◊ linkage analysis)
À¡“¬∂÷ß °“√°≈“¬æ—π∏åÿ¢Õ߬’π∑’Ë¡’º≈∑”„Àâ ‡ªìπ°“√µ√«® DNA „π°√≥’∑Ë’√Ÿâµ”·Àπàß
¡’°“√ √â“ߢÕß‚ª√µ’π∑’Ë¡’‚§√ß √â“ߺ‘¥ª°µ‘‰ª ·µà ¢Õ߬’π∑’˺‘¥ª°µ‘·≈â«·µà¬—߉¡à∑√“∫‚§√ß √â“ßÀ√◊Õ
‡πÕ◊Ëß®“°°“√∑”ß“π¢Õß‚ª√µπ’„π°≈¡àÿπµÈ’ÕâßÕ“»¬—°“√ ≈”¥—∫‡∫ ∑Ë’·πà™—¥ ‰¡à∑√“∫™π‘¥¢Õß°“√°≈“¬æ—π∏åÿ
√«¡µ«—°π—¢Õß‚ª√µπ’Àπ«à¬¬Õà¬Ê À≈“¬‚¡‡≈°≈ÿ¡“ „π¬’ππÈ—π¡“°àÕπ °“√µ√«®À“°“√°≈“¬æ—π∏åÿ‚¥¬
√«¡µ—«°—π (multimeric protein) ‡¡Ë◊Õ¡’°“√√«¡ µ√ߢÕ߬π’¥ß—°≈“à«Õ“®¡§’«“¡´∫—´Õâπ‡°π‘‰ª À√Õ◊
µ—«¢Õß‚ª√µ’π∑Ë’¡’‚§√ß √â“ߺ‘¥ª°µ‘Õ¬Ÿà¥â«¬∑”„Àâ ‡∑§π§‘°“√µ√«®„πª®í®∫ÿπ—¬ß—‰¡∑à√“∫°“√°≈“¬æπ—∏ÿå
°“√∑”ß“π¢Õß‚ª√µπ’ππÈ—Ê ‡ ¬’‰ª¥«â¬‡™πà‡¥¬’«°π— ∑—ÈßÀ¡¥¢Õ߬’π‰¥â¥—ßπ—Èπ°“√µ√«® à«π„À≠àµâÕß
À√Õ◊ ∑‡Ë’√¬’°«“àçantimorphé µ«—Õ¬“à߇™πà„π osteo- Õ“»—¬°“√µ‘¥µ“¡°“√∂à“¬∑Õ¥¢Õß DNA marker
genesis imperfecta ∑‡Ë’°¥‘®“°°“√°≈“¬æπ—∏¢åÿÕ߬π’ À√◊Õ DNA polymorphism ∑’Ë¡’§«“¡·ª√º—π
COL1A1 À√Õ◊ COL1A2∑¡Ë’º’≈∑”„À¡â°’“√ √“âߢÕß À≈“°À≈“¬¡“° (polymorphic) ·≈–Õ¬àŸ„π¬’π∑Ë’
collagen pro α-1 chain ·≈– pro α-2 chain ∑’Ë º¥‘ª°µπ‘π—ÈÀ√Õ◊ „π DNA ∑ÕË’¬„àŸ°≈‡â§¬’ß¡“ª√–°Õ∫
º¥‘ª°µ‰‘ª µ“¡≈”¥∫— ‡ªπìµπâ „π°“√µ√«®·≈–·ª≈º≈„π§√Õ∫§√—«πÈ—π ¢âÕ ”§—≠
§Õ◊ ®”‡ªπìµÕâß„™âDNA ∑ß—È®“°§π∑‡Ë’ªπì‚√§·≈–§π
°“√µ√«®À“°“√°≈“¬æπ—∏ÿ¢åÕ߬’π (mutation „π§√Õ∫§√—«À≈“¬§π ®÷ß®– “¡“√∂∫Õ°°“√∂à“¬
analysis) ∑Õ¥¢Õß‚√§∑∂Ë’°ŸµÕâ߉¥â

°“√µ√«®À“°“√°≈“¬æπ—∏¢ÿåÕ߬π’·∫ßàÕÕ°‰¥â
‡ªπì 2 ª√–‡¿∑1-4 ‰¥·â°à «∏‘°’“√µ√«® DNA (method for DNA testing)
1. °“√µ√«®À“°“√°≈“¬æ—π∏åÿ‚¥¬µ√ß
(direct mutation analysis) «∏‘°’“√µ√«® DNA ¡‰’¥Àâ≈“°À≈“¬«∏‘’‡™πà
southern blot hybridization, PCR amplification
‡ªìπ°“√µ√«®À“°“√°≈“¬æ—π∏ÿå„π¬’ππ—Èπ‚¥¬ (gap-PCR, multiplex PCR), allele-specific
µ√ß ‚¥¬®–µÕâß∑√“∫µ”·Àπßà·≈–‚§√ß √“âߢÕ߬π’ amplification (ASA), restriction endonuclease
∑’ˇªì𠓇Àµÿ¢Õß‚√§·≈â« °“√®–„™â‡∑§π‘§„¥„π°“√ digestion, multiplex-ligation probe amplification
µ√«®¢÷Èπ°—∫™π‘¥¢Õß°“√°≈“¬æ—π∏åÿ„π¬’ππ—ÈπÊ „π (MLPA) À√Õ◊ direct DNA sequencing ‡ªπìµπâ
·µà≈–‡™È◊Õ™“µ‘‡πË◊Õß®“°‚√§æ—π∏ÿ°√√¡∫“ß‚√§Õ“® Õ¬“à߉√°µÁ“¡‡°Õ◊ ∫∑°ÿ‡∑§π§‘¢Õß°“√µ√«® DNA ¡°—
‡°¥‘®“°°“√°≈“¬æπ—∏‰åÿ¥Àâ≈“¬™π¥‘ (allelic hetero- ®–„™âçªØ°‘√‘¬‘“≈°Ÿ‚´‚àæ≈‡’¡Õ‡√  (polymerase chain
geneity) ·≈–„π∫“ß‚√§°ÁÕ“®¡’¬’π∑’ˇªì𠓇Àµÿ reaction À√Õ◊ PCR)é ∑∂Ë’°Ÿæ≤— π“·≈–§¥‘§πâ‚¥¬

284 ∫≠ÿ ™¬— ∫≠ÿ «—≤πå

Kary Mullis „πªï§.». 1993 ·≈–‰¥â√—∫√“ß«—≈ ªØ°‘√‘¬‘“ PCR ®–·∫ßà‡ªπì3 ¢πÈ—µÕπÀ≈°—¥ß—π’È
‚π‡∫≈  “¢“‡§¡’„πªï§.». 1993 ‡ªπìæπÈ◊ ∞“π∑“ß 1) °“√·¬° “¬ DNA µπâ·∫∫ (DNA
Õ≥Ÿ™’««‘∑¬“ (molecular biology) ∑’Ëπ”¡“„™â denaturation) ‡ªπì°“√·¬° “¬ DNA µπâ·∫∫
„π°“√‡æË‘¡ª√‘¡“≥ “√æ—π∏ÿ°√√¡À√◊Õ DNA „π ‚¥¬„™Õâ≥ÿ À¿¡Ÿ ‘ߟ 94-95°C ‡ªπ쇫≈“ 30-60 «π‘“∑’
À≈Õ¥∑¥≈Õß®“°ª√‘¡“≥ DNA µâπ·∫∫ (DNA ‡æÕ◊Ë„ÀâDNA  “¬§·àŸ¬°‡ªπì “¬‡¥¬Ë’«·≈–∑”Àπ“â∑Ë’
template) ‡æ¬’߇≈°ÁπÕâ¬6 ‡ªπìµπâ·∫∫„π°“√ ß—‡§√“–ÀåDNA
„πªØ°‘√‘¬‘“ PCR ª√–°Õ∫¥«â¬ 2) °“√®∫—¢Õß primer (primer anneal-
1) Primer ‡ªìπ DNA  “¬‡√Ë‘¡µâπ¢π“¥ ing) °“√∑’Ëprimer ‡¢â“®—∫°—∫ DNA µâπ·∫∫„π
 πÈ—Ê ª√–¡“≥ 18-25 ‡∫  ®”π«π 2  “¬ ‰¥·â°à µ”·Àπßà∑‡Ë’ªπì§ àŸ¡ ‚¥¬„™Õâ≥ÿ À¿¡Ÿ‘50-65°C ‡ªπì
forward ·≈– reverse ∑’Ë¡’≈”¥—∫‡∫ ‡ªìπ§Ÿà ¡ ‡«≈“ 30-60 «π‘“∑’
(complementary) °—∫≈”¥—∫‡∫ „πµ”·Àπàß 5′ 3) °“√ ß—‡§√“–ÀåDNA  “¬„À¡à(primer
¢Õß “¬ DNA µπâ·∫∫·µ≈à– “¬ ‚¥¬®∫—∑µË’”·Àπßà extension) ‡ªπì°“√ ß—‡§√“–ÀåDNA  “¬„À¡µàÕà
∑§Ë’√Õ∫§≈¡ÿ (flanking)  «àπ¢Õß DNA µπâ·∫∫ ®“° primer ‚¥¬„™âÕÿ≥À¿Ÿ¡‘70-75°C ‡ªìπ‡«≈“
∑µ’ËÕâß°“√‡æ¡Ë‘®”π«π 30-120 «‘π“∑’¢÷Èπ°—∫§«“¡¬“«¢Õß DNA ∑’Ë
2) 𫑧≈‚’Õ‰∑¥‡å∫  (dNTPs) ∑ß—È4 ™π¥‘ µÕâß°“√‡æ¡Ë‘ª√¡‘“≥·≈–Õ“»¬—°“√∑”ß“π¢Õ߇Õπ‰´¡å
‰¥â·°àadenine (dATP), cytosine (dCTP), DNA polymerase ∑’Ë®–∑”Àπâ“∑’Ëπ” dNTPs ∑Ë’
guanine (dGTP) ·≈– thymine (dTTP) ∑‡Ë’ªπì ‡¢â“§àŸ°—∫ DNA µâπ·∫∫¡“µàÕ‡¢â“°—∫∑’˪≈“¬¢Õß
 «àπª√–°Õ∫„π‚§√ß √“âߢÕß DNA primer ∑ßÈ— 2 ‡æÕ◊Ë„À‰â¥âDNA  “¬„À¡à
3) ‡Õπ‰´¡åDNA ‚æ≈’‡¡Õ‡√  (DNA ªØ°‘√‘¬‘“∑ßÈ— 3 ¢π—ȵÕπ√«¡°π—‡ªπì 1 «ß√Õ∫
polymerase) ∑”Àπ“â∑„’Ëπ°“√ ß—‡§√“–ÀåDNA  “¬ PCR (PCR cycle) ∑”´È”°—π‰ª¡“À≈“¬Ê √Õ∫
„À¡à∑’Ëπ‘¬¡„™â‚¥¬∑—Ë«‰ª‡ªìπ‡Õπ‰´¡å∑Ë’ °—¥‰¥â®“° ª√–¡“≥ 25-40 √Õ∫ ‚¥¬Õ“»¬— 燧√Õ◊Ë߇æ¡Ë‘ª√¡‘“≥
·∫§∑‡’√¬’ Thermus aquaticus ®ß÷‡√¬’°‡Õπ‰´¡πå«’È“à  “√æπ—∏°ÿ√√¡ (DNA thermal cycler)é (√ªŸ∑’Ë20.2)
Taq DNA polymerase ¡§’≥ÿ  ¡∫µ—∑‘πµÕàÕ≥ÿ À¿¡Ÿ‘ º≈º≈µ‘∑‰’Ë¥®â–‡æ¡Ë‘‡ªπì∑«§’≥Ÿ (exponential ampli-
‰¥â Ÿß∂÷ß 95°C ·≈–∑”ß“π‰¥â¥’∑Ë’Õÿ≥À¿Ÿ¡‘ª√–¡“≥ fication) §”π«≥‰¥‡â∑“à°∫— 2n (n §Õ◊ ®”π«π√Õ∫
72°C ∑∑’Ë”ªØ°‘√‘¬‘“) ªØ°‘√‘¬‘“„™‡â«≈“∑ßÈ—À¡¥ª√–¡“≥ 1-4
4)  “√≈–≈“¬∫—ø‡øÕ√å (Buffer) ∑” ™«—Ë‚¡ß °“√µ√«® Õ∫ DNA ∑‰’Ë¥®â“° PCR (PCR
Àπâ“∑Ë’√—°…“ ¿“«–§«“¡‡ªìπ°√¥-¥à“ß (pH) ∑’Ë product) ‚¥¬∑«Ë—‰ª “¡“√∂µ√«® Õ∫‰¥¥â«â¬«∏‘’gel
‡À¡“– ¡µÕàªØ°‘√‘¬‘“ electrophoresis ‡ªπì°“√·¬° DNA „π·ºπà«πâÿ  «àπ
5) ·¡°π’‡´’¬¡§≈Õ‰√¥å (MgCl2) ‡ªìπ „À≠π଑¡„™âagarose ·ºπà«πâÿ®–∂°Ÿ¬Õâ¡¥«â¬ ¬’Õâ¡
 “√‡√ßàªØ°‘√‘¬‘“¢Õ߇Õπ‰´¡åDNA polymerase DNA (DNA binding dyes) ‡™πà ethidium bro-
6) DNA µπâ·∫∫ (DNA template) ‡ªπì mide ‚¥¬∑Ë’‚¡‡≈°ÿ≈¢Õß ’¬âÕ¡ DNA ®– “¡“√∂
DNA ∑ Ë’°¥—‰¥®â“°‡´≈≈∑å¡’Ëπ’«‘‡§≈¬’ ∑µ’ËÕâß°“√π” ‡¢â“‰ª Õ¥·∑√° (intercalation) „π™àÕß«à“ß
¡“»°÷…“ ‡™πà‡´≈≈‡å¡¥Á‡≈Õ◊ ¥¢“«„π‡≈Õ◊ ¥ ‡´≈≈¡å–‡√ßÁ √–À«à“߇°≈’¬«§Ÿà¢Õß DNA ·≈–¡’§ÿ≥ ¡∫—µ‘„π°“√
‡ªπìµπâ ¥¥Ÿ°≈π◊ · ß ultraviolet ∑”„À â“¡“√∂¡Õ߇ÀπÁ DNA

°“√µ√«®∑“ßÕ≥æŸπ—∏ÿ»“ µ√ å”À√—∫‚√§∑“ß‚≈À‘µ«∑‘¬“ Molecular Genetic Testing in Benign Hematology 285

∑µ’ËÕâß°“√‰¥â‡¡Õ◊Ë𔉪 Õàß∫π‡§√ÕË◊ ß UV transillu- ∑ ’Ë”§≠— ∑ Ë’¥ÿ ‰¥·â°à™π¥‘¢Õß°“√°≈“¬æπ—∏ÿå(muta-
minator (√Ÿª∑Ë’20.3) ‚¥¬‡ª√’¬∫‡∑’¬∫°—∫ DNA tion type) ¢Õ߬’π°àÕ‚√§πÈ—πÊ ∑Ë’„π∫“ߧ√—Èß‚√§
¢π“¥¡“µ√∞“π (DNA marker) (√Ÿª∑Ë’20.4) ‡¥’¬«°—π°ÁÕ“®¡’°“√°≈“¬æ—π∏ÿå∑Ë’·µ°µà“ß°—π„π
º≈º≈µ‘∑‰’Ë¥®â“°ªØ°‘√‘¬‘“ PCR  “¡“√∂𔉪„™„âπ ·µ≈à–‡™ÕÈ◊ ™“µ‘·≈–„πª®í®∫ÿπ—π¬‘¡„™°â“√µ√«®À“°“√
°“√µ√«®«π‘®‘©¬—µÕà‰ª‰¥â °≈“¬æπ—∏‚åÿ¥¬µ√ß (direct mutation analysis) ¡“°
 ”À√∫—°“√‡≈Õ◊ °«∏‘°’“√µ√«®∑“ßÕ≥æŸπ—∏»ÿ“ µ√å °«“à°“√µ√«®∑“ßÕÕâ¡ (indirect method)
∑Ë’‡À¡“– ¡π—Èπ¢È÷π°—∫ªí®®—¬À≈“¬ª√–°“√ ·µàªí®®—¬

√ªŸ∑’Ë20.2 ‡§√Õ◊Ë߇æ¡Ë‘ª√¡‘“≥ “√æπ—∏°ÿ√√¡ (DNA thermal cycler)
(‰¥√â∫—§«“¡‡ÕÕÈ◊ ‡øÕóô√ªŸ®“° πæ.∫≠ÿ ™¬— ∫≠ÿ «≤— π)å

√ªŸ∑Ë’20.3 Õªÿ°√≥∑å„’Ë™„âπ°“√µ√«® gel electrophoresis ·≈– UV transilluminator
(‰¥√â∫—§«“¡‡ÕÕ◊ȇøÕóô√ªŸ®“° πæ.∫≠ÿ ™¬— ∫≠ÿ «≤— π)å

286 ∫ÿ≠™—¬ ∫≠ÿ «—≤πå

√ªŸ∑Ë’20.4 °“√µ√«®º≈º≈µ‘¢Õß PCR ¿“¬„µâUV transilluminator
(‰¥√â∫—§«“¡‡ÕÕÈ◊ ‡øÕóô√ªŸ®“° πæ.∫≠ÿ ™¬— ∫≠ÿ «≤— π)å

°“√µ√«®À“°“√°≈“¬æ—π∏åÿ‚¥¬µ√ß (direct °≈“¬æ—π∏ÿ凩擖∑’Ë(point mutation) À√◊Õ°“√
mutation analysis) ¢“¥À“¬À√◊Õ°“√·∑√°‡æ‘Ë¡¢π“¥‡≈Á°À√◊Õ‡∫ ‡æ’¬ß
°“√µ√«®À“°“√°≈“¬æ—π∏ÿå‚¥¬µ√ß2, 6 ¬—ß ‰¡°àµ’Ë”·Àπßà(small deletion À√Õ◊ insertion) «∏‘’
 “¡“√∂·∫ßàÕÕ°‰¥‡âªπì °“√µ√«®∑Ë’π‘¬¡„™â„πªí®®ÿ∫—π ‰¥â·°à°“√«‘‡§√“–Àå
1. °“√µ√«®À“°“√°≈“¬æ—π∏ÿå„π°√≥’∑’Ë ≈”¥—∫‡∫ À√◊Õ𑫧≈’‚Õ‰∑¥å(automated DNA
∑√“∫µ”·Àπàß·≈–™π‘¥¢Õß°“√°≈“¬æ—π∏åÿ·≈â« sequencing) ¥â«¬«‘∏’Sanger sequencing ∑Ë’
(detecting known mutation) §—πæ∫‚¥¬ Frederick Sanger „πªï§.». 1977
‚¥¬«∏‘∑’πË’¬‘¡„™„âπª®í®∫ÿπ— ‰¥·â°à ”À√∫—°“√°≈“¬æπ—∏∑åÿ‡Ë’°¥‘°∫—¬π’∑¡Ë’¢’𓥄À≠Àà√Õ◊
■ PCR amplification ‡™àπ gap PCR, ¡’À≈“¬ exon °Á¬—ß¡’°“√µ√«®°√Õß°“√°≈“¬æ—π∏ÿå
multiplex PCR (mutation screening) ¥«â¬«∏‘µ’“àßÊ ‰¥·â°àsingle-
■ Allele specific amplification (ASA) strand conformation polymorphism (SSCP),
■ Amplification refractory mutation heteroduplex analysis (HA) À√Õ◊ denaturing
system (ARMS) gradient gel electrophoresis (DGGE) ‡ªπìµπâ
■ Restriction endonuclease enzyme ‡æÕ◊ËÀ“µ”·ÀπßàÀ√Õ◊ exon ∑§Ë’“¥«“àπ“à®–¡°’“√°≈“¬
digestion ‡ªπìµπâ æπ—∏‡ÿå°¥‘¢π÷È·≈«â ßàµ√«® direct DNA sequencing
¢âÕ¥’¢Õß°“√µ√«®¥â«¬«‘∏’πÈ’‰¥â·°à‡∑§π‘§ ‡©æ“–µ”·ÀπßàÀ√Õ◊ exon ππ—ÈÊ µÕà‰ª
«∏‘°’“√µ√«®ß“ଷ≈–‰¡¬àßÿଓ° ‰¥ºâ≈°“√µ√«®‡√«Á·≈– „π°√≥’∑Ë°’“√°≈“¬æπ—∏å‡ÿªìπ°“√¢“¥À“¬À√◊Õ
 “¡“√∂∑”°“√µ√«®À≈“¬Ê µ«—Õ¬“à߉¥æâ√Õâ¡Ê °π— ‡æ‘Ë¡®”π«π´”È¢π“¥„À≠à(large deletion À√◊Õ
2. °“√µ√«®À“°“√°≈“¬æπ—∏„åÿπ°√≥∑’‰Ë’¡∑à√“∫ duplication) ¢Õß exon ‡¥¬’«À√Õ◊ À≈“¬Ê exon
™π¥‘·≈–µ”·Àπßà¢Õß°“√°≈“¬æπ—∏ÿå(detecting (multi-exon) À√Õ◊ Õ“®∑ßÈ—¬π’ (whole gene) «∏‘∑’Ë’
new mutation) π¬‘¡„™„âπª®í®∫ÿπ— ‰¥·â°àmultiplex-ligation probe
„π°√≥’∑’Ë°“√°≈“¬æ—π∏åÿ à«π„À≠à‡ªìπ°“√ amplification (MLPA) ‡ªπìµπâ

°“√µ√«®∑“ßÕ≥Ÿæ—π∏ÿ»“ µ√å ”À√—∫‚√§∑“ß‚≈À‘µ«∑‘¬“ Molecular Genetic Testing in Benign Hematology 287

°“√µ√«® next generation sequencing (NGS) NGS
„πªï§.». 2009 ‰¥â‡√‘Ë¡¡’°“√„™â‡∑§‚π‚≈¬’ ‡ªìπ°“√«‘‡§√“–ÀåÀ“ ”¥—∫‡∫ „π‡©æ“–
NGS ∑ÕË’“»¬—À≈°—°“√‡¥¬’«°∫— Sanger sequencing µ”·Àπßà¢Õ߬π’∑µ’ËÕâß°“√µ√«®À“°“√°≈“¬æπ—∏ÿå‚¥¬
·µà‰¥â¡’°“√æ—≤π“„Àâ “¡“√∂«‘‡§√“–ÀåÀ“≈”¥—∫‡∫ ª°µ‘·≈â«®–Õ¬Ÿà„π™à«ßª√–¡“≥ 10-200 ¬’π ·µà„π
À√Õ◊ 𫑧≈‚’Õ‰∑¥‰å¥„âπÀ≈“¬Ê µ”·Àπßàæ√Õâ¡Ê °π— ∫“ߧ√—ÈßÕ“®µ√«®‰¥â Ÿß∂÷ßÀ≈“¬æ—π¬’𠇙àπ °“√
„π§√“«‡¥¬’«°π— (massive parallel sequencing) µ√«®À“§«“¡º‘¥ª°µ‘¢Õß°≈àÿ¡¬’π∑’ˇªì𠓇Àµÿ¢Õß
‚¥¬≈”¥∫—‡∫ ∑‰’Ë¥®â“° NGS ®–π”¡“‡∑¬’∫°∫—≈”¥∫— ‚√§≈¡™—° (epilepsy) °“√µ√«®À“§«“¡º‘¥ª°µ‘
‡∫ „π genome ¡“µ√∞“π (reference genome) ¢Õß°≈¡ÿà¬π’∑‡Ë’ªπì “‡Àµ¢ÿÕß¿“«–‡≈Õ◊ ¥ÕÕ°º¥‘ª°µ‘
‡™πàexome aggregation consortium À√Õ◊ ExAC (bleeding disorder) À√◊Õ°“√µ√«®À“§«“¡º‘¥
(http://exac.broadinstitute.org/), 1000 genome ª°µ¢‘Õß°≈¡ÿà¬π’∑‡Ë’ªπì “‡Àµ¢ÿÕß inherited bone
project (http://www.internationalgenome.org/) marrow failure syndrome (IBMFS) ‡ªπìµπâ
À√Õ◊ UCSC Genome Browser (https://genome. „π∫∑§«“¡π¢È’Õ¬°µ«—Õ¬“àß°“√µ√«®∑“ßÕ≥æŸπ—∏-ÿ
ucsc.edu) ‡ªπìµπâπÕ°®“° NGS ®– “¡“√∂µ√«® »“ µ√å(molecular genetic testing) ¢Õß‚√§
À“°“√°≈“¬æπ—∏¢åÿÕß¬π’‰¥·â≈«â¬ß— “¡“√∂π”¡“„™„âπ ∑“ß‚≈Àµ‘«∑‘¬“ (benign hematology) ∑‡Ë’°¥‘®“°
°“√µ√«®À“¬π’„À¡à(novel gene) ∑ÕË’“®‡°¬Ë’«¢Õâß  “‡Àµÿ∑“ßæ—π∏ÿ°√√¡∑Ë’æ∫‰¥â∫àÕ¬„πª√–‡∑»‰∑¬
°∫—°“√‡°¥‘‚√§∑“ßæπ—∏°ÿ√√¡‰¥Õâ°’¥«â¬ ‰¥·â°à
„πªí®®ÿ∫—π°“√µ√«® NGS ∑’Ëπ”¡“„™â„π∑“ß ‚√§∏“≈ —´‡’¡¬’ (thalassemia)
§≈π‘°‘ “¡“√∂·∫ßàÕÕ°‰¥‡âªπì 3 ª√–‡¿∑7, 8 ‰¥·â°à ‚√§∏“≈ —´‡’¡¬’æ∫‰¥∫âÕ଄πª√–™“°√‰∑¬9-10
1. Whole genome sequencing (WGS) √Õâ¬≈– 20-30 ‡ªπì α-thalassemia trait (α-thal2
‡ªìπ°“√«‘‡§√“–ÀåÀ“≈”¥—∫‡∫ ∑—Èß genome √Õâ¬≈– 10-20, α-thal1 √Õâ¬≈– 2.5-10 ·≈– Hb
(whole genome) ¢Õß¡π…ÿ¬Àå√Õ◊ ª√–¡“≥ 3,300 CS √Õâ¬≈– 1-11) √Õâ¬≈– 3-9 ‡ªπìβ-thalassemia
≈“âπ§‡Ÿà∫  (3.3 MB) ∑”„À â“¡“√∂µ√«®æ∫§«“¡ trait ·≈–√Õâ¬≈– 20-30 ‡ªπì Hb E trait („π¿“§
º¥‘ª°µ‰‘¥∑âßÈ—„π «àπ∑„’Ë™„âπ°“√ √“âß‚ª√µπ’ (coding µ–«π—ÕÕ°‡©¬’߇ÀπÕ◊ Õ“®æ∫ ßŸ∂ß÷√Õâ¬≈– 50)
region) ·≈– «àπ∑‰’Ë¡‰à¥„♄âπ°“√ √“âß‚ª√µπ’ (non-
coding region) „π∑π’Ë®’È–¢Õ¬°µ«—Õ¬“àߺªâŸ«É¬ª√–°Õ∫ 2 √“¬
2. Whole exome sequencing (WES) ºªâŸ«É¬√“¬∑’Ë1
‡ªπì°“√«‡‘§√“–ÀÀå“≈”¥∫—‡∫ „π‡©æ“–µ”·Àπßà ∑“√°™“¬‰∑¬Õ“¬ÿ7 ‡¥◊Õπ ¡“æ∫·æ∑¬å
∑∑’Ë”Àπ“â∑„Ë’π°“√ √“âß‚ª√µπ’ (coding region À√Õ◊ ¥«â¬¿“«–´¥’ 1 ‡¥Õ◊ π°Õàπ¡“‚√ß欓∫“≈
exon) ·≈–∫√‘‡«≥„°≈⇧’¬ß (flanking intronic Physical examination: moderately pale con-
regions) ‡∑“àππ—È ‡πÕ◊Ëß®“°¡“°°«“à√Õâ¬≈– 85 ¢Õß junctivae, mild icteric sclerae
°“√°≈“¬æπ—∏∑åÿ°’ËÕà„À‡â°¥‘‚√§æπ—∏°ÿ√√¡Õ¬„Ÿàπµ”·Àπßà liver-2 cm. below RCM, spleen-not
¥—ß°≈à“« ·≈–æ∫‡ªìπ‡æ’¬ß√âÕ¬≈– 1-2 ¢Õß “√ palpable
æπ—∏°ÿ√√¡À√Õ◊ DNA ∑ß—ÈÀ¡¥¢Õß¡π…ÿ¬å Investigations:
3. Targeted gene panel À√Õ◊ targeted CBC: Hb 8.3 g/dL, Hct 24.6 vol%

288 ∫ÿ≠™—¬ ∫≠ÿ «—≤πå

WBC 15,000/mm3 (PMN 42%, L 47%) „À≠à‡ªìπ β0-thalassemia πÕ°®“°πÈ—π§«“¡º‘¥
Platelet 898,000/mm3 ª°µ¢‘Õß‚§√ß √“âߢÕߌ‚’¡‚°≈∫π‘∫“ß™π¥‘ ‡™πàHb
Hb typing: A2 F (A2 4%, F 96%) E °¬Áß—¡º’≈∑”„À°â“√ √“âߢÕß β-globin ≈¥≈߉¥â
„πºªâŸ«É¬√“¬πÈ’®“°≈°—…≥–Õ“°“√·≈–Õ“°“√ ∂“≡πà∫— Hb E ∑‡’˪πì°“√°≈“¬æπ—∏¢ÿåÕ߬π’
· ¥ß√à«¡°—∫º≈°“√µ√«®∑“ßÀâÕߪؑ∫—µ‘°“√ ‚¥¬ HBB ∑æ’Ë∫‰¥∫âÕ଄πª√–‡∑»‰∑¬ °“√°≈“¬æπ—∏ÿå7
‡©æ“–Õ¬à“߬ˑ߰“√µ√«®™π‘¥¢Õߌ’‚¡‚°≈∫‘π (Hb ™π¥‘ ‰¥·â°àcodon 41/42 (-TTCT), codon 71/
typing) ° Á“¡“√∂„À°â“√«π‘®‘©¬— çhomozygous β- 72 (+A), codon 17 (A> T), IVS-I-1 (G> T),
thalassemiaé ‰¥â„π‡∫È◊Õßµâπ ·µà∂⓵âÕß°“√µ√«® IVS-I-5 (G> C), IVS-II-654 (C> T) ∑∑’Ë”„À‡â°¥‘
∑“ßÕ≥æŸ π— ∏»ÿ“ µ√°å Á“¡“√∂∑”‰¥‡â™πà‡¥¬’«°π— β0-thalassemia À√Õ◊ β+-thalassemia ∑√’Ëπÿ·√ß·≈–
¬’π β-globin (HBB) Õ¬Ÿà∫π·¢π¢â“ß —Èπ nt-28 (A> G) ∑∑’Ë”„À‡â°¥‘ β+-thalassemia ∑‰Ë’¡à
¢Õß‚§√‚¡‚´¡§∑ŸàË’11 „πµ”·Àπßà11p15 ¡¢’π“¥ 1.6 √ÿπ·√ß æ∫‡ªì𠓇Àµÿ¢Õß β-thalassemia „π
kb ª√–°Õ∫¥«â¬ 3 exon ·≈– √“âß‚ª√µπ’ β-globin ª√–™“°√‰∑¬¡“°°«“à√Õâ¬≈– 85-9011 ¥ß—ππÈ—‡∑§π§‘
∑’Ë¡’¢π“¥ 146 °√¥Õ–¡‘‚π °“√°≈“¬æ—π∏ÿå¢Õ߬’π °“√µ√«®∑π’ˬ‘¡„™„âπª®í®∫ÿπ— ‰¥·â°àçamplification-
HBB ∑Ë’∑”„À⇰‘¥ β-thalassemia  à«π„À≠à refractory mutation system (ARMS)é ∑Ë’
‡ªπì°“√°≈“¬æπ—∏‡åÿ©æ“–∑Ë’(point mutation) À√Õ◊ ‡ªπì°“√ÕÕ°·∫∫ primer „Àªâ≈“¬¥“âπ 3′ ¡§’«“¡
°“√¢“¥À“¬À√◊Õ·∑√°‡æ‘Ë¡¢π“¥‡≈Á°¢Õ߇∫ ‡æ’¬ß ®”‡æ“–µÕàDNA ª°µ‘(wild type) À√Õ◊ DNA ∑Ë’
®”π«π‰¡à°’ˇ∫  (small deletion/insertion) º≈ ¡’°“√°≈“¬æ—π∏ÿå·µà≈–™π‘¥ (mutant DNA) ‚¥¬
¢Õß°“√°≈“¬æ—π∏åÿ·∫àßÕÕ°‰¥â‡ªìπ 2 °≈ÿà¡ ‰¥â·°à „À¡âº’≈µ‘º≈¢Õß PCR (PCR product) ∑¡Ë’¢’π“¥
β0-thalassemia À¡“¬∂ß÷ ‡¡Õ◊Ë¡°’“√°≈“¬æπ—∏·ÿå≈«â µ“àßÊ °π— ·≈«âµ√«®¥¥Ÿ«â¬ gel electrophoresis ·≈–
®–‰¡¡à°’“√ √“âߢÕß β-globin ·≈– β+-thalassemia «∏‘π’ ’È“¡“√∂π”¡“„™„âπ°“√µ√«®À“°“√°≈“¬æπ—∏Àåÿ≈“¬Ê
À¡“¬∂ß÷‡¡Õ◊Ë¡°’“√°≈“¬æπ—∏·åÿ≈«â¬ß— “¡“√∂ √“âß β- ™π‘¥‰¥â„π°“√µ√«® PCR ‡æ’¬ß§√ȗ߇¥’¬«∑Ë’‡√’¬°«à“
globin ‰¥â„πª√‘¡“≥∑’Ë≈¥≈ß „πª√–‡∑»‰∑¬ à«π çmultiplex ARMSé (√Ÿª∑’Ë20.5) „π°√≥’∑’Ë

√ªŸ∑’Ë20.5 Multiplex-ARMS  ”À√∫—µ√«®À“°“√°≈“¬æπ—∏¢ÿåÕ߬π’ HBB ™π¥‘∑æË’∫‰¥∫âÕ଄πª√–‡∑»‰∑¬
Lane 1: IVSI-5 G> C Lane 2: Codon 17 A> T Lane 3-5: Codon 41/42 -TTCT

(‰¥√â∫—§«“¡‡ÕÕ◊ȇøÕôó√ªŸ®“° πæ.∫≠ÿ ™¬— ∫≠ÿ «≤— π)å

°“√µ√«®∑“ßÕ≥æŸπ—∏ÿ»“ µ√å ”À√—∫‚√§∑“ß‚≈À‘µ«∑‘¬“ Molecular Genetic Testing in Benign Hematology 289

µ√«®‰¡àæ∫°“√°≈“¬æ—π∏ÿå¥â«¬«‘∏’¥—ß°≈à“« Õ“® ‡°‘¥®“°°“√°≈“¬æ—π∏åÿ¢Õ߬’π HBB 2 µ”·Àπàß∑Ë’
µ√«®¥«â¬ ç«∏‘«’‡‘§√“–À≈唥∫—‡∫ À√Õ◊ 𫑧≈‚’Õ‰∑¥å ‰¡‡àÀ¡Õ◊ π°π— ‰¥·â°àcodon 41/42 (-TTCT) ·≈–
(direct DNA sequencing)é ¢Õ߬π’ HBB ∑®’Ë– IVS-I-5 (G> C) ∑¡’˺’≈∑”„À‡â°¥‘ β0-thalassemia
∑”„À‡âÀπÁ≈”¥∫—‡∫ „π∑ß—È 3 exon ·≈– exon-intron ·≈– β+-thalassemia ∑√’Ëπÿ·√ßµ“¡≈”¥∫— ´ß÷ˇ¢“≥â
junction ¢Õ߬π’ HBB (√ªŸ∑’Ë20.6) ‡æÕ◊˵√«®À“ °∫—ºªâŸ«É¬∑‡Ë’√¡‘Ë¡Õ’“°“√µß—È·µÕà“¬ÿ6-7 ‡¥Õ◊ π·≈–‡ªπì
°“√°≈“¬æπ—∏™åÿπ¥‘∑ÕË’“®æ∫‰¥‰â¡∫àÕ଄πª√–™“°√‰∑¬ thalassemia major ∑Ë’À≈—ß®“°π—ÈπµâÕ߉¥â√—∫°“√

„πºªâŸ«É¬√“¬π’ȇπÕË◊ ß®“°¬π’ HBB ‡ªπì¬π’∑’Ë √—°…“¥â«¬°“√„Àâ‡≈◊Õ¥ (blood transfusion) ·≈–
¡¢’𓥇≈°Á ·≈–®“°º≈°“√µ√«®™π¥‘¢Õߌ‚’¡‚°≈∫π‘ ¬“¢∫—‡À≈°Á (iron chelation) Õ¬“àß ¡Ë”‡ ¡Õ∑°ÿ‡¥Õ◊ π
∑”„À‰â¥√â∫—°“√«π‘®‘©¬—‚√§„π‡∫ÕÈ◊ ßµπ⇪πì homozy- · ¥ß„Àâ‡ÀÁπ«à“ º≈°“√µ√«®∑“ßÕ≥Ÿæ—π∏ÿ»“ µ√嬗ß
gous β-thalassemia ®ß÷µ¥— π‘„®‡≈Õ◊ °µ√«®¥«â¬«∏‘’  “¡“√∂π”¡“„™â„π°“√∫Õ°§«“¡ —¡æ—π∏å¢Õß
direct DNA sequencing ¢Õ߬π’ HBB ·≈–º≈∑Ë’ ≈—°…≥–§«“¡º‘¥ª°µ∑“ßæ—π∏ÿ°√√¡·≈–≈—°…≥–
‰¥‡âªπì¥ß— √ªŸ∑’Ë20.6 · ¥ß„À‡âÀπÁ«“à·∑®â√ß‘·≈«âºªŸâ«É¬ Õ“°“√∑“ߧ≈π‘°‘ (genotype-phenotype correla-
‡ªπì compound heterozygous β-thalassemia ∑Ë’ tion) ¢Õß‚√§‰¥Õâ°’¥«â¬12

√ªŸ∑’Ë20.6 Direct DNA sequencing ¢Õß ¬π’ HBB (exon 1 ·≈– 2) „π compound heterozygous
β-thalassemia (‰¥√â∫—§«“¡‡ÕÕ◊ȇøÕóô√ªŸ®“° πæ.∫≠ÿ ™¬— ∫≠ÿ «≤— π)å

290 ∫ÿ≠™¬— ∫ÿ≠«≤— πå

ºªâŸ«É¬√“¬∑Ë’2 ·∫ßàÕÕ°‰¥‡âªπì
‡¥°ÁÀ≠ß‘‰∑¬Õ“¬ÿ8 ‡¥Õ◊ π ¡“æ∫·æ∑¬¥å«â¬ 1. °“√°≈“¬æπ—∏·ÿå∫∫°“√¢“¥À“¬(deletional
¿“«–´¥’·≈–ª í “«–‡ªπì ¥’” 1 «π—À≈ß—®“°‡ªπ쉢â1 α-thalassemia) ·∫ßàÕÕ°‰¥‡âªπì
«π—°Õàπ¡“‚√ß欓∫“≈ - °“√¢“¥À“¬∑Ë’∑”„À⇰‘¥ α-thal1
Physical examination: moderately pale con- (deletional α-thal1) ∑Ë’æ∫‰¥â∫àÕ¬ ‰¥â·°à°“√
junctivae, no icteric sclerae ¢“¥À“¬™π¥‘ Southeast Asian (--SEA) ‡ªπì™π¥‘
liver-not palpable, spleen-just palpable ∑æË’∫‰¥∫âÕà¬∑ ’Ë¥ÿ (¡“°°«“à√Õâ¬≈– 95) ·≈–™π¥‘ Thai
Investigations: (--THAI) æ∫πÕ⬰«“à√Õâ¬≈– 5
CBC: Hb 7.6 g/dL, Hct 24.3 vol% - °“√¢“¥À“¬∑’Ë∑”„À⇰‘¥ α-thal2
WBC 5,100/mm3 (PMN 34%, L 62%) (deletional α-thal2) ∑’Ëæ∫‰¥â∫àÕ¬ ‰¥â·°à°“√
Platelet 381,000/mm3 ¢“¥À“¬™π¥‘ rightward deletion (-α3.7) ¡°’“√
MCV: 54.4 fL, MCH: 17.0 pg, ¢“¥À“¬‰ª¢Õß DNA ¢π“¥ 3.7 kb æ∫‡ªπì «àπ
MCHC: 31.2 g/dL, RDW: 25.2% „À≠à(¡“°°«à“√âÕ¬≈– 90) ·≈–°“√¢“¥À“¬™π‘¥
Inclusion body: positive leftward deletion (-α4.2) ¡°’“√¢“¥À“¬‰ª¢Õß
Hb typing: A2 A H (A+H 98.6%, A2 DNA ¢π“¥ 4.2 kb æ∫πÕ⬰«“à√Õâ¬≈– 5
1.4%) 2. °“√°≈“¬æ—π∏ÿå·∫∫∑’ˉ¡à¡’°“√¢“¥À“¬
‡™àπ‡¥’¬«°—∫ºŸâªÉ«¬√“¬∑’Ë 1 ®“°≈—°…≥– (non-deletional α-thalassemia) ∑æ’Ë∫‰¥∫âÕà¬
Õ“°“√·≈–Õ“°“√· ¥ß√à«¡°—∫º≈°“√µ√«®∑“ßÀâÕß „πª√–‡∑»‰∑¬ ‰¥·â°àHb CS
ªØ∫‘µ—°‘“√° Á“¡“√∂„À°â“√«π‘®‘©¬—‚√§ Hb H disease ‡πÕË◊ ß®“°°“√°≈“¬æπ—∏¢åÿÕ߬π’ α-globin  «àπ
‰¥â‡™àπ‡¥’¬«°—π„π‡∫◊ÈÕßµâπ ·µà∂⓵âÕß°“√µ√«®∑“ß „À≠à‡ªìπ°“√¢“¥À“¬¢π“¥„À≠à¢Õ߬’π∑—Èß 2 ¬’π
Õ≥æŸ π— ∏»ÿ“ µ√°å Á“¡“√∂∑”‰¥‡â™πà‡¥¬’«°π— (HBA1 ·≈– HBA2 „π°√≥’α-thal1) À√Õ◊ 1 ¬π’
¬’π α-globin Õ¬Ÿà∫π·¢π¢â“ß —Èπ¢Õß (HBA2 „π°√≥’α-thal2) ‡¡◊ËÕ‡√“∑√“∫µ”·Àπàß
‚§√‚¡‚´¡§àŸ∑Ë’ 16 „πµ”·Àπàß 16p13 ·µà≈– ¢Õß°“√¢“¥À“¬∑’Ë™—¥‡®π °“√µ√«®¥â«¬«‘∏’gap-
‚§√‚¡‚´¡¡¬’π’ α-globin 2 ¬π’ ‰¥·â°à¬π’ α1-globin PCR ®ß÷‡ªπì«∏‘∑’πË’¬‘¡„™°âπ—¡“°∑ Ë’¥ÿ„πª®í®∫ÿπ—Õ“»¬—
(HBA1) ·≈–¬π’ α2-globin (HBA2) ‚¥¬ HBA2 À≈—°°“√‡æ‘Ë¡ª√‘¡“≥ DNA ‚¥¬„™âprimer ¢â“ß
®–∑”Àπ“â∑ ’Ë√“âß‚ª√µπ’ α-globin ‰¥¡â“°°«“àHBA1 ÀπßË÷√«à¡°π— „π¢≥–∑’Ëprimer Õ°’¢“âßÀπß÷Ë®”‡æ“–µÕà
2-3 ‡∑“à‚¥¬¬π’ HBA1 ·≈– HBA2 ¡¢’𓥪√–¡“≥ DNA ª°µ‘(wild type) ·≈– DNA ∑¡Ë’°’“√¢“¥
0.8 kb ª√–°Õ∫¥«â¬ 3 exon  √“âß α-globin ∑¡’Ë’ À“¬ µ“¡≈”¥∫— ·≈«â„À‰â¥ºâ≈º≈µ‘¢Õß PCR (PCR
¢π“¥ 141 °√¥Õ–¡‚‘π °“√°≈“¬æπ—∏ åÿ«àπ„À≠¢àÕß product) ∑’Ë¡’¢π“¥·µ°µà“ß°—π·≈– “¡“√∂µ√«®
¬π’ α-globinæ∫‡ªπì™π¥‘∑¡Ë’°’“√¢“¥À“¬¢π“¥„À≠à æ∫‰¥„âπ gel electrophoresis ∑”„À â“¡“√∂∫Õ°
(large deletion) ·≈–¡‡’欒ߠ«àππÕ⬇∑“àππ—È∑‡’Ë°¥‘ ‰¥«â“à¡’PCR product ¢Õß DNA ª°µÀ‘√Õ◊ DNA
®“°°“√°≈“¬æ—π∏åÿ·∫∫ÕË◊πÊ (non-deletion)9-10 ∑¡Ë’°’“√¢“¥À“¬À√Õ◊ ‰¡à·≈–‡ªπì·∫∫ homozygous
°“√°≈“¬æ—π∏ÿå¢Õ߬’π α-globin ∑Ë’∑”„À⇰‘¥ α- À√Õ◊ heterozygous (√ªŸ∑Ë’20.7) ·≈– “¡“√∂µ√«®
thalassemia ·≈–æ∫‰¥∫âÕ଄πª√–‡∑»‰∑¬9-10, 13 À“°“√¢“¥À“¬À≈“¬Ê ™π‘¥‰¥â„π§√“«‡¥’¬«°—π∑Ë’

°“√µ√«®∑“ßÕ≥Ÿæπ—∏ÿ»“ µ√å ”À√—∫‚√§∑“ß‚≈À‘µ«∑‘¬“ Molecular Genetic Testing in Benign Hematology 291

√ªŸ∑’Ë20.7 Multiplex gap-PCR  ”À√∫—µ√«®À“ deletional α-thalassemia ∑æ’Ë∫∫Õ଄πª√–‡∑»‰∑¬
Lane 1: Heterozygous SEA deletion Lane 2: Homozygous 3.7 deletion
Lane 3: Homozygous SEA deletion Lane 4: Heterozygous 4.2 deletion
Lane 5: Heterozygous SEA/3.7 deletion Lane 6: Normal α2 (No deletion)
(‰¥√â∫—§«“¡‡ÕÕ◊ȇøÕôó√ªŸ®“° πæ.∫≠ÿ ™¬— ∫≠ÿ «≤— π)å

‡√’¬°«à“ çmultiplex gap-PCRé ·µà„π°√≥’∑Ë’‰¡à Hb H disease ®–æ∫§«“¡√πÿ·√ß∑π’ËÕ⬰«“à°≈¡ÿà∑Ë’
∑√“∫µ”·ÀπàߢÕß°“√¢“¥À“¬∑’Ë·πàπÕπ À√◊Õ ‡ªπì non-deletional Hb H disease ‡™πà Hb H &
‡ªìπ°“√¢“¥À“¬·∫∫„À¡à(novel deletion) Õ“® Hb CS ‡ªπìµπâ14
µÕâßÕ“»¬—°“√µ√«®¥«â¬«∏‘Õ’π◊Ë ‡™πà southern blot
analysis À√◊Õ multiplex ligation-dependent ‚√§Œ’‚¡ø‡ï≈¬’ (hemophilia A)
probe amplification (MLPA) ‡ªπìµπâ  ”À√∫— ‚√§Œ’‚¡øî‡≈’¬‡Õ ‡ªìπ‚√§‡≈◊Õ¥ÕÕ°ßà“¬∑“ß
°“√°≈“¬æ—π∏ÿå·∫∫ non-deletion ®–„™âÀ≈—°°“√ æ—π∏ÿ°√√¡∑’Ë¡’°“√∂à“¬∑Õ¥∑“ßæ—π∏ÿ°√√¡·∫∫ X-
‡¥¬’«°∫—°“√µ√«®À“°“√°≈“¬æπ—∏„ÿåπ¬π’ β-globin linked recessive æ∫¡Õ’∫ÿµ—°‘“√≥å1 „π 5,000-
(HBB) 10,000 ∑“√°·√°‡°‘¥‡æ»™“¬ ‡°‘¥®“°°“√°≈“¬
„πºŸâªÉ«¬√“¬πÈ’ ‡¡◊ËÕ∑”°“√µ√«®¥â«¬«‘∏’ æπ—∏¢åÿÕ߬π’ F8 ∑Ւˬ∫àŸπ‚§√‚¡‚´¡ X „πµ”·Àπßà
multiplex gap-PCR º≈∑’ˉ¥â‡ªìπ¥—ß √Ÿª∑Ë’20.7 Xq28 √Õâ¬≈– 30 ‡ªπì°“√°≈“¬æπ—∏∑åÿ‡’Ë°¥‘¢πÈ÷‡Õß (de
(Lane 5) · ¥ß„Àâ‡ÀÁπ«à“ºŸâªÉ«¬‡ªìπ‚√§ Hb H novo)
disease ∑’ˇ°‘¥®“°°“√¢“¥À“¬·∫∫ Southeast
Asian (--SEA)  ”À√∫— α-thal1 ·≈–°“√¢“¥À“¬ µ«—Õ¬“àߺªŸâ«É¬
·∫∫ rightward (-α3.7)  ”À√∫— α-thal2 À√Õ◊ ‡ªπì ‡¥Á°™“¬‰∑¬Õ“¬ÿ 2 ªï¡“æ∫·æ∑¬å¥â«¬
çdeletional Hb H diseaseé πÕ°®“°ππ—Ⱥ≈°“√ Õ“°“√‡≈◊Õ¥ÕÕ°‰¡àÀ¬ÿ¥À≈—ß®“°∑”°“√∂Õπøíπ
µ√«®∑“ßÕ≥Ÿæ—π∏ÿ»“ µ√嬗ߠ“¡“√∂π”¡“„™â„π°“√ ‡πÕË◊ ß®“°À°≈¡â„∫Àπ“â·≈–ª“°°√–·∑°æπÈ◊ ∑”„À¡â’
∫Õ° genotype-phenotype correlation ¢Õß‚√§ ‡≈◊Õ¥°”‡¥“‰À≈ ·≈–øíπÀπâ“¥â“π∫π‚¬°®÷ßµâÕß
Hb H disease ‰¥Õâ°’¥«â¬‚¥¬„π°≈¡àÿ∑‡Ë’ªπìdeletional ∂ÕπÕÕ°

292 ∫ÿ≠™¬— ∫ÿ≠«—≤πå

ª√–«—µ‘Õ¥’µ ¡’ª√–«—µ‘¡’®”ȇ≈◊Õ¥µ“¡·¢π¢“‡ªìπÊ À√◊Õª√–¡“≥√âÕ¬≈– 25 ¢ÕߺŸâªÉ«¬‚√§Œ’‚¡øî‡≈’¬‡Õ
À“¬Ê ·≈–∑ÿ°§√ȗ߇«≈“©’¥«—§´’π®–æ∫Õ“°“√∫«¡ ∑ßÈ—À¡¥  «àπ°“√°≈“¬æπ—∏‡åÿ©æ“–∑Ë’(point muta-
„πµ”·Àπßà∑©Ë’¥’«§—´π’¡“°°«“રµ‘ª√–¡“≥ 3-4 «π— tion) æ∫ª√–¡“≥√Õâ¬≈– 50 ¢ÕߺªâŸ«É¬‚√§Œ‚’¡ø‡î≈¬’
∂ß÷®–¬∫ÿ‡ªπ쪰µ‘ ‡Õ™π‘¥√ÿπ·√ß ·≈–√âÕ¬≈– 76-99 ¢Õߺ⟪ɫ¬‚√§
ª√–«µ—§‘√Õ∫§√«—ªØ‘‡ ∏ª√–«—µ‘‚√§‡≈◊Õ¥ÕÕ°·≈– Œ’‚¡øï‡≈’¬‡Õ™π‘¥√ÿπ·√߇≈Á°πâÕ¬À√◊Õª“π°≈“ß ·≈–
À¬¥ÿ¬“°„π§√Õ∫§√«— √âÕ¬≈– 2-5 ¢Õߺ⟪ɫ¬‚√§Œ’‚¡øï‡≈’¬‡Õ™π‘¥√ÿπ·√ß
Physical examination: moderately pale con- ¬ß—Õ“®‡°¥‘‰¥®â“° intron 1 inversion À√Õ◊ °“√¢“¥
junctivae, bleeding at tooth extraction site À“¬¢Õ߬π’∑¡’Ë¢’π“¥µßÈ—·µà1 exon ¢πÈ÷‰ª‰¥1â5-16
others-unremarkable „πºâŸªÉ«¬√“¬π’ȉ¥â√—∫°“√«‘π‘®©—¬‡ªìπ‚√§Œ’‚¡øï
Investigations: CBC: ‡≈’¬‡Õ™π‘¥√ÿπ·√ß ¥—ßπÈ—π√âÕ¬≈– 40-45 ¢Õߺ⟪ɫ¬
Hb 8.3 g/dL, Hct 26.5 vol% ‡°¥‘®“°°“√°≈“¬æπ—∏™åÿ𥑠intron 22 inversion ¥ß—
WBC 11,300/mm3 (PMN 53%, L 36%) ππ—ȇ√“®÷߇≈◊Õ°°“√µ√«®‡æÕË◊ À“°“√°≈“¬æ—π∏åÿ™π‘¥πÈ’
Platelet 357,000/mm3 °àÕπ„π‡∫È◊Õßµâπ °“√µ√«® intron 22 inversion
Coagulogram: APTT 76.1 sec, PT/INR  “¡“√∂∑”‰¥âÀ≈“¬«‘∏’‰¡à«à“®–‡ªìπ long PCR,
12.3 sec/1.04, TT 11.4 sec inverse PCR À√Õ◊ real-time PCR ‡ªπìµπâ ´ß÷Ë
Factor VIII level: 0.5% (normal 50- „πºŸâªÉ«¬√“¬πÈ’µ√«®æ∫°“√°≈“¬æ—π∏ÿå™π‘¥¥—ß°≈à“«
150) (√Ÿª∑Ë’20.8)  à«π„À≠à¢Õß inversion ™π¥‘π¡È’°—
Factor IX level: 72.3% (normal 50- ‡°‘¥®“°§«“¡º‘¥ª°µ‘„π°√–∫«π°“√ √â“߇´≈≈å
150) ◊∫æ—π∏ÿå¢Õ߇滙“¬ (male meiosis) ∑”„Àâ
„πºªâŸ«É¬√“¬πÈ’®“°≈°—…≥–Õ“°“√·≈–Õ“°“√ ‡°◊Õ∫∑È—ßÀ¡¥¢ÕߺŸâªÉ«¬ (√âÕ¬≈– 98) µ√«®æ∫«à“
· ¥ß√à«¡°—∫º≈°“√µ√«®∑“ßÀâÕߪؑ∫—µ‘°“√ ‚¥¬ ¡“√¥“‡ªìπæ“À–∑Ë’‰¥â√—∫°“√°≈“¬æ—π∏åÿπÈ’¡“®“°°“√
‡©æ“–Õ¬“à߬ßË‘°“√µ√«®«¥—√–¥∫— ·ø§‡µÕ√åVIII ∑’Ë √â“߇´≈≈å ◊∫æ—π∏åÿ¢Õß∫‘¥“∑’˺‘¥ª°µ‘πÕ°®“°π—Èπ
πâÕ¬°«à“√âÕ¬≈– 1 ∑”„À≥â√—∫°“√«‘π‘®©—¬‡ªìπ °“√µ√«®æ∫°“√°≈“¬æ—π∏åÿ™π‘¥π’Ȭ—ߙ૬¬◊π¬—π
Œ’‚¡øï‡≈’¬™π‘¥√ÿπ·√ß ´÷Ëß°Á “¡“√∂∑”°“√µ√«® §«“¡√ÿπ·√ߢÕß‚√§„πºŸâªÉ«¬√“¬π’ȉ¥â(genotype-
¬π◊ ¬π—‰¥¥â«â¬°“√µ√«®∑“ßÕ≥æŸπ—∏»ÿ“ µ√‡å™πà‡¥¬’«°π— phenotype correlation) √«¡∂÷߬—ß “¡“√∂
¬π’ F8 ¡¢’π“¥ 186 kb ª√–°Õ∫¥«â¬ 26 exon ∑”π“¬‚Õ°“ „π°“√‡°¥‘ “√µ“âπ ·ø§‡µÕ√åVIII ∑’Ë
∑”Àπ“â∑ ’Ë√“âß ·ø§‡µÕ√åVIII ∑¡Ë’¢’π“¥ 2,351 °√¥ æ∫‰¥ âߟ∂ß÷√Õâ¬≈– 34.2 „πºªâŸ«É¬∑µË’√«®æ∫ intron
Õ–¡‘‚π °“√°≈“¬æ—π∏åÿ¢Õ߬’π F8 ¡’‰¥âÀ≈“¬™π‘¥ 22 inversion15  «àπ„πºªŸâ«É¬∑µ’Ë√«®‰¡æà∫ intron
‰¥·â°à°“√¢“¥À“¬À√Õ◊ ·∑√°‡æ¡‘Ë¢π“¥‡≈°Á¢Õ߇∫  22 inversion °®Á–µÕâß∑”°“√µ√«®‡æ¡‘ˇµ¡‘¥«â¬«∏‘’
‡æ¬’ß®”π«π‰¡°à‡Ë’∫  (small deletion/insertion) °“√ÕË◊πÊ µàÕ‰ª‰¡à«à“®–‡ªìπ°“√µ√«®À“ intron 1
°“√°≈“¬æ—π∏ÿ凩擖∑Ë’(point mutation) À√◊Õ inversion „πºªŸâ«É¬‚√§Œ‚’¡ø‡î≈¬’‡Õ™π¥‘√πÿ·√ß À√Õ◊
°“√ ≈—∫¥â“π¢Õ߬’π (gene inversion) ‚¥¬°“√ °“√µ√«®«‡‘§√“–À≈唥∫—𫑧≈‚’Õ‰∑¥å(direct DNA
°≈“¬æπ—∏™ÿå𥑠intron 22 inversion æ∫‰¥ âߟ∂ß÷ sequencing) ¢Õ߬π’ F8 ∑ßÈ— 26 exon „πºªâŸ«É¬
√Õâ¬≈– 40-45 „πºªŸâ«É¬‚√§Œ‚’¡ø‡ï≈¬’‡Õ™π¥‘√πÿ·√ß ‚√§Œ’‚¡øî‡≈’¬‡Õ™π‘¥√ÿπ·√ß∑’˵√«®‰¡àæ∫°“√°≈“¬

°“√µ√«®∑“ßÕ≥æŸπ—∏ÿ»“ µ√å ”À√∫—‚√§∑“ß‚≈Àµ‘«∑‘¬“ Molecular Genetic Testing in Benign Hematology 293

√ªŸ∑Ë’20.8 °“√µ√«®À“°“√°≈“¬æπ—∏¢ÿåÕ߬π’ F8
(A) Inverse PCR ‡æÕË◊ µ√«®À“ Intron 22 inversion
(B) ·≈– (C) Direct DNA sequencing ‡æÕË◊ µ√«®À“°“√°≈“¬æπ—∏‡ÿå©æ“–∑’Ë(point mutation)

®“°√ªŸµ√«®æ∫‡ªπì hemizygous c.3637delA À√Õ◊ p.Ile1213Phefs*5 mutation
(‰¥√â∫—§«“¡‡ÕÕÈ◊ ‡øÕóô√ªŸ®“° πæ.∫≠ÿ ™¬— ∫≠ÿ «≤— π)å

æ—π∏åÿ™π‘¥ inversion (√Ÿª∑Ë’20.8) À√◊Õ„πºŸâªÉ«¬ ¥â«¬‡∑§π‘§ next generation sequencing
‚√§Œ’‚¡øî‡≈’¬‡Õ™π‘¥√ÿπ·√߇≈Á°πâÕ¬À√◊Õª“π°≈“ß∑’Ë (NGS) ¡“°°«à“ ∑”„Àâª√–À¬—¥§à“„™â®à“¬„π°“√
 “‡Àµ ÿ«àπ„À≠‡à°¥‘®“°°“√°≈“¬æπ—∏‡åÿ©æ“–∑(Ë’point µ√«®‰¥Õâ°’¥«â¬
mutation) ·µà‡πË◊Õß®“°°“√°≈“¬æ—π∏åÿ¢Õ߬’π F8
 “¡“√∂‡°‘¥‰¥â„π∑ÿ°Ê exon ∑”„Àâ°“√µ√«® ¢âÕæ‘®“√≥“„π°“√µ√«®∑“ßæ—π∏ÿ°√√¡„π‡¥Á°
«‡‘§√“–À≈唥∫—𫑧≈‚’Õ‰∑¥¢åÕß∑ßÈ—26 exon ¢Õß¬π’ ·≈–«¬—√πàÿ (genetic testing in children and
F8 Õ“®¡§’“à„™®â“଄π°“√µ√«®§Õàπ¢“âߠߟ ª√–°Õ∫ adolescents)
°∫—°“√§πâæ∫‡∑§π§‘„À¡„àπ°“√µ√«®«‡‘§√“–À≈唥∫— °“√µ√«®∑“ßæπ—∏°ÿ√√¡„π‡¥°ÁÀ√Õ◊ «¬—√πÿàππ—È17
𫑧≈‚’Õ‰∑¥µå“¡∑‰’Ë¥°â≈“à«¡“·≈«â„πµÕπµπâ ∑”„Àâ ‚¥¬∑«Ë—‰ª®–¡¢’Õâ殑“√≥“¥ß—π’È
„πªí®®ÿ∫—πÀâÕߪؑ∫—µ‘°“√∫“ß·Ààßπ‘¬¡„™â°“√µ√«® ë °“√µ√«®∑“ßæ—π∏ÿ°√√¡®– “¡“√∂∑”‰¥â

294 ∫ÿ≠™—¬ ∫ÿ≠«≤— πå

∑—π∑’∂⓺≈°“√µ√«®‡ªìπª√–‚¬™πåµàÕµ—«‡¥Á°À√◊Õ«—¬ ∫∑ √ªÿ
√πàÿ„π¢≥–ππ—È (immediate medical benefit) ‡™πà πÕ°®“°°“√µ√«®«π‘®‘©¬—‚√§¥«â¬«∏‘°’“√µ“àßÊ
°“√µ√«®‡æÕË◊ ¬π◊ ¬π—°“√«π‘®‘©¬—‚√§∑∂Ë’°ŸµÕâß·≈–Õ“® ‰¡à«à“®–‡ªìπ °“√´—°ª√–«—µ‘µ√«®√à“ß°“¬ ·≈–°“√
𔉪 °Ÿà“√√°—…“∑‡Ë’À¡“– ¡µÕà‰ª µ√«®∑“ßÀâÕߪؑ∫—µ‘°“√∑Ë’ “¡“√∂„Àâ°“√«‘π‘®©—¬
ë °“√µ√«®∑“ßæ—π∏ÿ°√√¡π—ÈπÕ“®‡ªìπ ‚√§‰¥â„π‡∫È◊Õßµâπ·≈â« „πªí®®ÿ∫—π¬—ß¡’°“√µ√«®∑“ß
ª√–‚¬™πåµàÕ∫ÿ§§≈Õ◊Ëπ„π§√Õ∫§√â« ·≈–µâÕ߉¡à‡ªìπ Õ≥æŸπ—∏»ÿ“ µ√å(molecular genetic testing) ∑’Ë
Õ—πµ√“¬µàÕ‡¥Á°À√◊Õ«—¬√ÿàπ„π°√≥’∑’Ë®”‡ªìπµâÕß  “¡“√∂∑”‰¥â‚¥¬¡«’µ—∂ªÿ√– ß§Àå≈°—À≈“¬ª√–°“√
∑”°“√µ√«® ‰¡«à“à®–‡ªπì °“√¬π◊ ¬π—°“√«π‘®‘©¬—‚√§ (diagnostic
ë ∂â“°“√µ√«®∑“ßæ—π∏ÿ°√√¡¥—ß°≈à“«Õ“®¡’ confirmation) °“√«π‘®‘©¬—æ“À–¢Õß‚√§ (carrier
º≈„πÕ𓧵 ‡™πà °“√µ√«®æ“À–¢Õß‚√§ (carrier testing) ·≈–Õ“®π”‰ª Ÿà°“√«‘π‘®©—¬°àÕπ§≈Õ¥
testing) ‡æË◊Õ°“√æ‘®“√≥“ reproductive option (prenatal diagnosis, PND) À√◊Õ°“√«‘π‘®©—¬
„π«—¬‡®√‘≠æ—π∏åÿ °“√µ√«®«‘π‘®©—¬°àÕπ¡’Õ“°“√ °àÕπ°“√Ωíßµ—«¢Õßµ—«ÕàÕπ (preimplantation
(pre-symptomatic diagnosis) „π‚√§∑’Ë· ¥ß genetic diagnosis, PGD) ‡æË◊Õ‡ªìπ°“√
Õ“°“√„𫬗º„ŸâÀ≠à(adult-onset) À√Õ◊ ∫¥‘“¡“√¥“ ªÑÕß°—π°“√‡°‘¥‚√§æ—π∏ÿ°√√¡ ”À√—∫§√Õ∫§√—«∑Ë’¡’
µâÕß°“√µ√«®·µà°“√µ√«®πÈ—πÕ“®‰¡à‡ªìπª√–‚¬™πå §«“¡‡ Ë’¬ß √«¡‰ª∂÷ß„π∫“ß‚√§¬—ß∫Õ°§«“¡
µÕà‡¥°ÁÀ√Õ◊ «¬—√πàÿ °“√µ√«®¥ß—°≈“à«Õ“®æ®‘“√≥“√Õ  —¡æ—π∏å¢Õß≈—°…≥–∑“ßæ—π∏ÿ°√√¡·≈–≈—°…≥–∑“ß
®π°«à“‡¥Á°À√◊Õ«—¬√ÿàπºâŸπ—Èπ®– “¡“√∂µ—¥ ‘π„®‰¥â §≈‘π‘° (genotype-phenotype correlation) ‰¥â
¥«â¬µπ‡Õß„πÕ𓧵 Õ°’¥«â¬

‡Õ° “√Õ“âßÕß‘ Pediatrics. 2000;106(6):1494-7.
1. Ensenauer RE, Reinke SS, Ackerman MJ, Tester 5. Nussbaum RL, McInnes RR, Willard FH.

DJ, Whiteman DA, Tefferi A. Primer on medical Human genetic diversity: mutation and
genomics part VIII: essentials of medical polymorphism. In: Nussbaum RL, McInnes RR.,
genetics for the practicing physician. Mayo Clin Willard HF, Hamosh A. Thompson & Thomp-
Proc. 2003;78(7): 846-57. son genetics in medicine. 8th ed. Philadelphia,
2. Katsanis SH, Katsanis N. Molecular genetic Saunders : Elsevier; 2016. P. 43-56.
testing and the future of clinical genomics. Nat 6. Tefferi A, Wieben ED, Dewald GW, Whiteman
Rev Genet. 2013;14(6):415-26. DA, Bernard ME, Spelsberg TC. Primer on
3. Pagon RA. Molecular genetic testing for inher- medicalgenomicspart II: Background principles
ited disorders. Expert Rev Mol Diagn. 2004; and methods in molecular genetics. Mayo Clin
4(2):135-40. Proc. 2002;77(8):785-808.
4. Committee on Genetics. Molecular genetic 7. Schnekenberg RP,†Németh AH. Next-generation
testing in pediatric practice: A subject review.

°“√µ√«®∑“ßÕ≥Ÿæ—π∏»ÿ“ µ√å ”À√—∫‚√§∑“ß‚≈Àµ‘«∑‘¬“ Molecular Genetic Testing in Benign Hematology 295

sequencing†in†childhood†disorders. Arch Dis genotypic analysis. J Blood Med. 2018;9:35-41.
Child. 2014;99(3):284-90. 13. Boonyawat B, Photia A, Monsereenusorn C,
8. Lohmann K, Klein C. Next generation sequencing
and the future of genetic diagnosis. Neurotherapeutics. Rujkijyanont P, Traivaree C. Molecular
2014;11(4):699-707. Characterization of Hb H and AE Bartûs
9. Fucharoen S, Winichagoon P. Hemoglobinopa- Diseases in Thai Children: Phramongkutklao
thies in Southeast Asia. Hemoglobin. 1987;11 Hospital Experiences. J Med Assoc Thai.
(1):65-88. 2017;100(2):167-74.
10. Fucharoen S, Winichagoon P, Sirithanaratkul 14. Traivaree C, Boonyawat B, Monsereenusorn C,
N, Chowthaworne J, Pootrakool P. Alpha- Rujkijyanont P, Photia A.Clinical and molecular
and beta-thalassemia in Thailand. Ann NY genetic features of Hb H and AE Bartûs
Acad Sci. 1998;850(1):412-4. diseases in central Thai children. Appl Clin
11. Boonyawat B,†Monsereenusorn C,†Traivaree C. Genet. 2018;11:23-30.
Molecular Analysis of Beta-globin Gene Muta- 15. Goodeve A. Molecular genetic testing of
tions among Thai Beta-thalassemia Children: hemophilia A. Semin Thromb Hemost. 2008;
Results from A Single Center Study. Appl Clin 34(6):491-501.
Genet. †2014;7:253-8. 16. Pruthi RK. Hemophilia: a practical approach to
12. Traivaree C, Monsereenusorn C, Rujkijyanont genetic testing. Mayo Clin Proc. 2005;80(11):
P, Prasertsin W, Boonyawat B. Genotype- 1485-99.
phenotype correlation among beta-thalassemia 17. Committee on Bioethics. Ethical issues with
and beta-thalassemia/HbE disease in Thai genetic testing in pediatrics. Pediatrics. 2001;107
children: predictable clinical spectrum using (6):1451-5.



∫∑∑Ë’
ºŸâª«É¬°√≥»’÷°…“
Case Studies

21

™“≠™¬— ‰µ√«“√’

„π∫∑πºÈ’πâŸæ‘π∏‰å ¥√â «∫√«¡µ«—Õ¬“à ߺªŸâ «É ¬∑‰’˥⠪√–«—µ‘ à«πµ—«
¥Ÿ·≈·≈–√—∫ª√÷°…“∑Ë’¡’ªí≠À“¥â“π‚≈À‘µ«‘∑¬“„π‡¥Á° ¡“√¥“Ω“°§√√¿å§√∫µ“¡‡°≥±å §≈Õ¥§√∫
·≈–«—¬√ÿàπ (benign hematologic disorders in °”Àπ¥ APGAR score 9, 9, BW 2,205 gm
children and adolescents) µ≈Õ¥√–¬–‡«≈“ 15 ªï asymmetrical SGA, ‰¥√â ∫—«µ‘“¡π‘ ‡§ 1 ¡°. ∑“ß
∑’ˉ¥â∑”ß“π„π “¢“πÈ’·≈–‰¥â Õ¥·∑√°ª√– ∫°“√≥å °≈“â ¡‡πÕ◊ȵßÈ—·µ·à √°§≈Õ¥
¢ÕߺâŸπ‘æπ∏å √«¡∂÷߉¥âª√–¡«≈·≈–√«∫√«¡‡π◊ÈÕÀ“ æ—≤π“°“√ª°µ‘ ¡«—¬  “¡“√∂§«â“¢Õß À—π
®“°∫∑∑’Ë1-20 ‡æ◊ËÕπ”¡“ª√–¬ÿ°µå„™â ‚¥¬‰¥âπ” µ“¡ ßË‘∑‡Ë’§≈Õ◊Ëπ‰À«  ßà ‡ ¬’ßÕÕâ ·Õâ ¬¡È‘ À«—‡√“–
‡ πÕµ«—Õ¬“à ߺªâŸ«É ¬°√≥»’°÷…“®”π«π 6 √“¬ «§—´π’§√∫µ“¡‡°≥±å
ªØ‡‘ ∏ª√–«µ—·‘æ¬â “·æÕâ “À“√ ¥¡◊Ëπ¡·¡Õà ¬“à ß
µ—«Õ¬à“ߺ⟪«É¬√“¬∑’Ë1 ‡¥¬’« ‰¡¡à Õ’“À“√‡ √¡‘

ºâŸªÉ«¬‡¥Á°™“¬‰∑¬ Õ“¬ÿ3 ‡¥◊Õπ ¿Ÿ¡‘≈”‡π“ ªØ‡‘ ∏ª√–«µ—Õ‘∫ÿµ—‡‘Àµ√ÿπÿ·√ß
°√ßÿ‡∑æ¡À“π§√
ª√–«—µ‘§√Õ∫§√«—

Õ“°“√ ”§≠— ∫¥‘“ Õ“¬ÿ32 ªï Õ“™æ’ æπ°—ß“π∫√…‘∑— ‰¡¡à ’

¡“‚√ß欓∫“≈¥â«¬Õ“°“√√âÕß°«πº‘¥ª°µ‘ ‚√§ª√–®”µ«—
3 «π—°Õà π¡“‚√ß欓∫“≈ ¡“√¥“ Õ“¬ÿ24 ªï Õ“™æ’ ·¡∫à “â π ‰¡¡à ‚’√§
ª√–®”µ«—
ª√–«µ—ª‘®í®∫ÿπ—

7 «π—°Õà π¡“√æ. ¡“√¥“¢ÕߺªâŸ«É ¬ ß—‡°µ«à“ µ√«®√“àß°“¬
ºâŸªÉ«¬¡’Õ“°“√√âÕß°«πº‘¥ª°µ‘‰¡à¡’Õ“‡®’¬πæàÿß ‰¡à Vital signs: BT 37.3°c, HR 156 bpm,
™°—‡°√ßÁ°√–µ°ÿ ¢∫—∂“à ¬‰¥ªâ °µ‘Õ®ÿ®“√– ª’°µ‘ RR 48/min, BP 86/42 mmHg
3 «π—°Õà π¡“√æ. Õ“°“√√Õâ ß°«π¡“°°«“à ª°µ‘ Measurement: height 56 cm (P10),
Õ“°“√‡ªπì ∑ßÈ—°≈“ß«π—·≈–°≈“ߧπ◊ ∫¥‘“®ß÷擺ªâŸ«É ¬ BW 4.7 kg (P10), head circumference 40
¡“‚√ß欓∫“≈ cm (P97)

298 ™“≠™—¬ ‰µ√«“√’

General appearance: alert, look irritable, °“√µ√«®∑“ßÀÕâߪØ∫‘—µ°‘“√
not in distress Complete blood count: Hb 8.2 g/dl, Hct

HEENT: AF size 3 x 3 cm., tense and 26.1%, MCV 65.7 fL, MCH 20.7 pg, MCHC
bulging, mild pale conjunctiva 31.4 g/dl, WBC 17,700/mm3 (neutrophil 35%,
lymphocyte 53%, monocyte 8%), platelet
Lungs: normal 521,000/mm3
CVS: normal
Abdomen: no hepatosplenomegaly Electrolyte: Na 135 mg/dl, K 4.7 mg/
Extremities: normal dl, Cl 99.1 mg/dl, HCO3 14.9 mg/dl, BUN
Neuro exam: 10.9 mg/dl, Cr 0.4 mg/dl
CN : pupil 3 mm. RTL BE, no facial
palsy Coagulogram: PTT 69 sec (§à“ª°µ‘
Motor : increase tone of right leg 23-31) PT 63.8 sec (§“à ª°µ‘11-14) INR 5.23
Sensory : response to pain ·≈– TT 10 sec (§“à ª°µ‘10-13)
Reflex : hyperreflexia of right leg, clonus
sign, brudzinski sign negative µ√«®‡Õ°´‡√¬å§Õ¡æ‘«‡µÕ√å¢Õß ¡Õß æ∫
PR : normal sphincter tone «à“¡’hyperdensity lesion ∑Ë’∫√‘‡«≥ ¡Õß à«π
√ÿªªí≠À“¢Õߺ⪟ɫ¬√“¬π’È temporal lobe ¥“â π´“â ¬ ¥ß—√ªŸ∑Ë’21.1
A 3 month-old Thai boy presented
with altered mental status with hyperreflexia °“√Õ¿ª‘√“¬„πºªŸâÉ«¬√“¬π’È
of right leg ºâŸªÉ«¬√“¬π’È¡“¥â«¬Õ“°“√√âÕß°«πº‘¥ª°µ‘

‡¡◊ËÕµ√«®√à“ß°“¬æ∫ localized neurological

←

√ªŸ∑’Ë21.1 ‡Õ°´‡√¬§å Õ¡æ«‘‡µÕ√¢å Õß ¡Õß„πºªŸâ «É ¬√“¬∑Ë’1 æ∫ hyperdensity lesion at left temporal
lobe (≈°Ÿ»√™)È’

ºŸªâ«É¬°√≥’»÷°…“ Case Studies 299

deficit °“√µ√«®∑“ßÀÕâ ߪØ∫‘µ—°‘“√‡∫ÕÈ◊ßµπâ æ∫«“à ¡’ malabsorption ∑”„À‰â ¡ à “¡“√∂¥¥Ÿ´¡÷«µ‘“¡π‘ ‡§
coagulogram ∑ºË’¥‘ª°µ‘‚¥¬¡’PTT ·≈– PT ∑’Ë ‰¥µâ “¡ª°µ‘
¬“«°«à“ª°µ‘°“√µ√«®∑“ß√—ß ’«‘∑¬“æ∫«à“¡’‡≈◊Õ¥ ‡¡ÕË◊µ¥‘µ“¡°“√√°—…“µÕà ‡πÕ◊ËßÕ°’ 3 ‡¥Õ◊πµÕà
ÕÕ°„π ¡Õß ®“°°“√√«∫√«¡¢âÕ¡Ÿ≈∑È—ßÀ¡¥æ∫«à“ ¡“æ∫«“à ‡≈Õ◊¥ÕÕ°„π ¡Õß¡¢’𓥇≈°Á≈ß ·≈–Õ“°“√
ºŸâªÉ«¬√“¬πÈ’¡’§«“¡º‘¥ª°µ‘¢Õßªí®®—¬°“√·¢Áßµ—« ‚¥¬√«¡¥¢’π÷È ‡¥°Á¡°’“√‡®√≠‘ ‡µ∫‘‚µ‰¥µâ “¡ª°µ‘
¢Õ߇≈◊Õ¥ (coagulation factor) ´Ë÷ßæ∫§«“¡º‘¥ 6 ‡¥Õ◊πµÕà ¡“ (Õ“¬ÿ9 ‡¥Õ◊π) ¡“√¥“擺ªâŸ«É ¬
ª°µ∑‘ßÈ— PTT ·≈– PT µÕâ ߧ¥‘∂ß÷¿“«–¢“¥«µ‘“¡π‘ °≈∫—¡“µ√«®Õ°’§√ßÈ—¥«â ¬‡√ÕË◊ß°Õâ π∑¢’Ë“Àπ∫’¥“â π´“â ¬
‡§1 À√◊Õ‚√§‡≈◊Õ¥ÕÕ°ßà“¬∑“ßæ—π∏ÿ°√√¡∑’ËÕ“®æ∫ ‚¥¬‡√‘Ë¡§≈”°âÕπ‰¥âµ—Èß·µàÕ“¬ÿ8 ‡¥◊Õπ °âÕπ∑’Ë¢“
‰¥‰â ¡∫à Õà ¬ ‡™πà factor V deficiency, factor X Àπ’∫π—Èπ¡’¢π“¥‚µ¢÷Èπ‡√Ë◊Õ¬Ê ·≈–‡¡◊ËÕ´—°ª√–«—µ‘
deficiency ‡ªìπµâπ √“¬≈–‡Õ’¬¥‡æ‘Ë¡‡µ‘¡ “¡“√∂ °≈∫—‰ªæ∫«“à ºªŸâ «É ¬‡§¬¡ª’√–«µ—‰‘¥√â ∫—«§—´π’ BCG ∑’Ë
Õ“à π‡æ¡Ë‘‰¥„â π∫∑∑’Ë7 ∫√‘‡«≥ –‚水⓬µ—Èß·µà·√°‡°‘¥ √à«¡°—∫¡’Õ“°“√
‡π◊ËÕß®“°ºâŸªÉ«¬√“¬πÈ’ ¡’ªí≠À“‡≈◊Õ¥ÕÕ°„π ∑âÕßÕ◊¥‚µ¡“°¢÷Èπ ∂à“¬Õÿ®®“√– ’‡¢’¬«‡À≈◊Õßªπ¡Ÿ°
 ¡Õß ´÷Ëß∂◊Õ‰¥â«à“‡ªìπ¿“«–‡√àߥà«π ®÷ß®”‡ªìπµâÕß ·µà‰¡à¡’‡≈◊Õ¥ªπ ‰¡à¡’Õ“°“√Õ“‡®’¬π √—∫ª√–∑“π
‰¥√â ∫—°“√√°—…“‚¥¬„Àâ fresh frozen plasma (FFP) Õ“À“√‰¥πâ Õâ ¬≈ß ·≈–¡‰’¢ â ߟ µ√«®∑Õâ ßæ∫ marked
„πºªâŸ«É ¬∑¡Ë’‡’≈Õ◊¥ÕÕ°√πÿ·√ß æ√Õâ ¡°∫—°“√„Àâ «µ‘“¡π‘ distension ·≈– shifting dullness ‰¥âº≈∫«°
‡§ ·≈–‰¥‡â ®“–√–¥∫—¢Õß·ø§‡µÕ√å II, VII, IX, X  ß ¬—¿“«– ascites ®ß÷‰¥∑â ” ultrasound abdomen
°Õà π∑®’Ë–‡√¡Ë‘„À°â “√√°—…“¥«â ¬ FFP æ∫«“à ¡’ascites ª√¡‘“≥¡“° ·≈–¡µ’∫—·≈–¡“â ¡‚µ
À≈ß—„À°â “√√°—…“¥«â ¬«µ‘“¡π‘ ‡§ æ√Õâ ¡°∫— FFP Complete blood count: Hb 7.8 g/dl, Hct
ºªâŸ«É ¬¡’coagulogram °≈∫—¡“ª°µ‘PTT 22 sec 23.4%, MCV 60.8 fL., MCH 20.3 pg., MCHC
(§“à ª°µ‘23-31) PT 13 sec (§“à ª°µ‘11-14) INR 33.3 g/dl, WBC 16,200/mm3 (neutrophil 92%,
1.1 ·≈– TT 10 sec (§“à ª°µ‘10-13) ·≈–Õ“°“√ lymphocyte 6%, monocyte 2%), platelet
¥’¢È÷π °“√µ‘¥µ“¡¿“æ∂à“¬‡Õ°´‡√¬å§Õ¡æ‘«‡µÕ√å 427,000/mm3
‰¡àæ∫‡≈◊Õ¥ÕÕ°‡æË‘¡¢È÷π ·≈–√–¥—∫·ø§‡µÕ√å∑’ˇ®“– Coagulogram: PTT 22.5 sec (§à“ª°µ‘
‰ª°Õà π„À°â “√√°—…“æ∫«“à ºªŸâ «É ¬¡√’–¥∫—·ø§‡µÕ√å II 23-31) PT 10.5 sec (§“à ª°µ‘11-14) INR 0.9
5.5% activity (§“à ª°µ‘70-140) √–¥∫—·ø§‡µÕ√å ·≈– TT 12.4 sec (§“à ª°µ‘10-13)
VII 10.9% activity (§à“ª°µ‘70-140) √–¥—∫ Liver function test: total bilirubin 0.5
·ø§‡µÕ√å IX 7.1% activity (§“à ª°µ‘50-200) mg/dl, direct bilirubin 0.4 mg/dl, total protein
√–¥∫—·ø§‡µÕ√å X 4.7% activity (§“à ª°µ‘50-200) 6.5 g/dl, albumin 2.5 g/dl, aspartate transaminase
®÷ß«‘π‘®©—¬¿“«–¢“¥«‘µ“¡‘𠇧 À√◊Õ acquired (AST) 37 u/l, alanine transaminase (ALT)
prothrombin complex deficiency (APCD) ´ßË÷ 12 u/l, alkaline phosphatase 172 u/l ·≈–
‡ªπì  “‡Àµ∑ÿ”„À‡â °¥‘¿“«–‡≈Õ◊¥ÕÕ°º¥‘ª°µ„‘πºªâŸ«É ¬ lactate dehydrogenase (LDH) 411 u/l
√“¬π’È‚¥¬§¥‘«“à  “‡Àµ¢ÿÕß°“√¢“¥«µ‘“¡π‘ ‡§ „π CT whole abdomen æ∫«“à ¡’generalized
ºâŸªÉ«¬√“¬π’ÈÕ“®‡°‘¥®“°À≈“¬ªí®®—¬ ª√–°Õ∫¥â«¬ ascites, thickened enhancement of peritoneum,
exclusive breast feeding2,3 √«à ¡°∫—Õ“®¡ª’≠í À“ hepatosplenomegaly ·≈– several lympha-

300 ™“≠™—¬ ‰µ√«“√’

denopathy À≈“¬µ”·Àπßà ¥ß—√ªŸ∑’Ë21.2 ª°µ¢‘Õß T cell
®ß÷‰¥∑â ”°“√‡®“–π”È ascites ‡æÕ◊Ë ßà µ√«®æ∫ Õ¬“à ߉√°µÁ“¡„π√“¬π‰È’¥ â ßà µ√«®dihydrorho-
«à“‡ªìπ exudative ascites ‡¡◊ËÕ∑”°“√µ√«®∑“ß damine (DHR) flow cytometry test ‡æÕË◊µ√«®
ÀâÕߪؑ∫—µ‘°“√‡æ◊ËÕÀ“ “‡ÀµÿµàÕæ∫«à“ PCR for À“‚√§ chronic granulomatous disease (CGD)
TB ·≈– ascites fluid culture for TB ‰¥ºâ ≈∫«° ‰¥ºâ ≈∫«°¥ß—√ªŸ∑Ë’21.3 ®ß÷‰¥∑â ”°“√µ√«®∑ß—È„π∫¥‘“
‡¢â“‰¥â°—∫¿“«– çtuberculosis peritonitisé ·≈– ·≈–¡“√¥“ æ∫ DHR º¥‘ª°µ„‘π¡“√¥“‡™πà ‡¥¬’«°π—
‰¥â∑”°“√µ√«®™‘Èπ‡π◊ÈÕ∑Ë’µàÕ¡πÈ”‡À≈◊Õß∫√‘‡«≥¢“ ‰¥â∑”°“√µ√«®À“°“√°≈“¬æ—π∏ÿå∑’ˇªì𠓇Àµÿ°“√
Àπ∫’ æ∫«“à pus culture for TB ‰¥ºâ ≈∫«° ¥ß—ππÈ— ‡°¥‘‚√§ æ∫°“√°≈“¬æπ—∏·ÿå ∫∫ nonsense mutation
„πºâŸªÉ«¬√“¬πÈ’®÷߇¢â“‰¥â°—∫¿“«– çdisseminated ¢Õ߬π’ CYBB ∑µ’Ë”·Àπßà c.676C> T ‚¥¬¬ß—æ∫
tuberculosis infectioné ·≈–‡√¡Ë‘„À°â “√√°—…“¥«â ¬¬“ °“√°≈“¬æπ—∏™ÿå 𥑇¥¬’«°π—∑µ’Ë”·Àπßà c.676C> T „π
isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, ethambutol ¡“√¥“Õ’°¥â«¬ ¥—ß√Ÿª∑Ë’21.4  √ÿª°“√«‘π‘®©—¬‡ªìπ
·≈– amikacin X-linked CGD ‰¥„â πºªŸâ «É ¬√“¬π’È
®“°Õ“°“√∑È—ßÀ¡¥∑Ë’°≈à“«¡“„π√“¬πÈ’∑Ë’¡’ √ÿª‰¥â«à“„πºâŸªÉ«¬ X-linked CGD √“¬π’È
¿“«–¢“¥«µ‘“¡π‘ ‡§ µßÈ—·µÕà “¬ÿ3 ‡¥Õ◊π ®π¡“µ√«® ¡’Õ“°“√‡≈◊Õ¥ÕÕ°„π ¡Õߵȗ߷µàÕ“¬ÿ3 ‡¥◊Õπ‡°‘¥
æ∫°“√µ¥‘‡™Õ◊È«≥— ‚√§·∫∫ disseminated tubercu- ®“°°“√¢“¥«µ‘“¡π‘ ‡§ ‡πÕ◊Ëß®“° exclusive breast
losis infection ∑”„Àµâ Õâ ß ß ¬—§«“¡º¥‘ª°µ¢‘Õß T feeding3 √à«¡°—∫ªí≠À“ malabsorption ∑’ˇ°‘¥
cell À√Õ◊§«“¡º¥‘ª°µ¢‘Õß phagocytic defect ®ß÷ ®“°°“√µ‘¥‡™È◊Õ«—≥‚√§ ·µàÕ“®®–¬—߉¡à· ¥ßÕ“°“√
‰¥∑â ”°“√µ√«®‡æ¡‘ˇµ¡‘„π√–∫∫¿¡Ÿ§‘¡âÿ°π—æ∫«“à ºªŸâ «É ¬ ∑’Ë™—¥‡®π °“√µ√«®√–¥—∫Õ≥Ÿæ—π∏ÿ»“ µ√åæ∫°“√
¡√’–¥∫— immunoglobulin µ“à ßÊ ·≈–ª√¡‘“≥ CD3, °≈“¬æ—π∏åÿ¢Õ߬’π CYBB ∑”„Àâ‡√“ “¡“√∂¬◊π¬—π
CD4 ·≈– CD8 Õ¬„Ÿà π√–¥∫—ª°µ‘®ß÷‰¡¡à §’«“¡º¥‘ «π‘‘®©¬—·≈–„À§â ”·π–π”‡æËÕ◊«“ß·ºπ§√Õ∫§√«— À“°

√ªŸ∑’Ë21.2 ‡Õ°´‡√¬§å Õ¡æ«‘‡µÕ√¢å Õß™Õà ß∑Õâ ß æ∫¡’ascites, hepatosplenomegaly

ºªŸâ«É¬°√≥’»°÷…“ Case Studies 301

√ªŸ∑Ë’21.3 º≈°“√µ√«® dihydrorhodamine (DHR) flow cytometry test ¢ÕߺªâŸ«É ¬√“¬π·’È≈–¡“√¥“
(‰¥√â ∫—§«“¡‡ÕÕ◊ȇøÕôó √ªŸ®“° æ≠.¬À‘«“  ¢ÿ « —¥)‘Ï

√ªŸ∑’Ë21.4 º≈°“√µ√«®¬π’ CYBB æ∫°“√°≈“¬æπ—∏·ÿå ∫∫ nonsense mutation ∑µ’Ë”·Àπßà c.676C> T
„πºªŸâ «É ¬√“¬∑Ë’1 ·≈–¬ß—æ∫°“√°≈“¬æπ—∏∑åÿµË’”·Àπßà ‡¥¬’«°π—„π¡“√¥“¢ÕߺªâŸ«É ¬

(‰¥√â ∫—§«“¡‡ÕÕÈ◊‡øÕóô √ªŸ®“° πæ.∫≠ÿ ™¬— ∫≠ÿ «≤— π)å

302 ™“≠™—¬ ‰µ√«“√’

µâÕß°“√®–¡’∫ÿµ√§πµàÕ‰ª„π§√Õ∫§√—«πÈ’‰¥âÕ’°¥â«¬ √∫—°“√«π‘®‘©—¬‡ªìπŒ‚’¡ø‡ï ≈¬’ ‡Õ ™π‘¥‰¡√à πÿ·√ß ‡§¬
√“¬≈–‡Õ¬’¥‡æË‘¡‡µ‘¡ “¡“√∂Õà“π‡æ‘Ë¡‰¥â„π∫∑∑Ë’10 ‡®“–√–¥—∫·ø§‡µÕ√å VIII ‰¥â 22% ·≈–‰¥â√—∫°“√
¿“«–º¥‘ª°µ¢‘Õß¿¡Ÿ§‘¡âÿ°π—∫°æ√Õà ß™π¥‘ª∞¡¿¡Ÿ‘ √°—…“‚¥¬„Àâ cryoprecipitate °Õà π°“√∑”Àµ—∂°“√
À√Õ◊º“à µ¥—µ“à ßÊ ‰¡¡à ¿’“«–·∑√°´Õâ π„¥Ê
µ—«Õ¬à“ߺŸâªÉ«¬√“¬∑’Ë2 ¡“√¥“ Õ“¬ÿ34 ªï Õ“™æ’ æπ°—ß“π∫√…‘∑— ‰¡¡à ’

ºâŸªÉ«¬‡¥Á°™“¬‰∑¬ Õ“¬ÿ3 ¢«∫ ¿Ÿ¡‘≈”‡π“ ‚√§ª√–®”µ«—
°√ßÿ‡∑æ¡À“π§√
µ√«®√“àß°“¬

Õ“°“√ ”§—≠ Vital signs: BT 37.4°c, HR 126 bpm,

¡“‚√ß欓∫“≈¥â«¬Õ“°“√‡≈◊Õ¥°”‡¥“ÕÕ° RR 20/min, BP 106/62 mmHg
‰¡Àà ¬¥ÿ 1 ™«—Ë‚¡ß°Õà π¡“‚√ß欓∫“≈ Measurement: height 76.6 cm, BW
14.7 kg
ª√–«µ—ª‘®í®ÿ∫—π General appearance: drowsy, look

1 ‡¥◊Õπ°àÕπ¡“‚√ß欓∫“≈ ºŸâªÉ«¬‡§¬¡’ irritable, no dyspnea
ª√–«µ—‡‘≈Õ◊¥°”‡¥“ÕÕ° ‡ªπì Ê À“¬Ê 5-6 §√ßÈ— ∫“ß HEENT: mild pale conjunctiva, active
§√ß—È∑‡Ë’≈Õ◊¥°”‡¥“ÕÕ° ¡“√¥“‰¡ à “¡“√∂ª∞¡æ¬“∫“≈ bleeding at right nostrils without blood clot,
¥«â ¬°“√À¬¥ÿ‡≈Õ◊¥‡Õ߉¥®â ß÷‰¥æâ “‰ªµ√«®∑‚’Ë√ß欓∫“≈ nasal turbinate cannot evaluate
„À°â “√√°—…“‡æÕ◊ËÀ¬¥ÿ‡≈Õ◊¥ ·µ‰à ¡‰à ¥µâ √«®‡æ¡Ë‘‡µ¡‘ Lungs: normal
1 ™«—Ë‚¡ß°Õà π¡“‚√ß欓∫“≈ ºªŸâ «É ¬·§–®¡°Ÿ CVS: normal
À≈—ß®“°πÈ—π¡’‡≈◊Õ¥°”‡¥“ÕÕ° ¡“√¥“欓¬“¡À¬ÿ¥ Abdomen: no hepatosplenomegaly
‡≈Õ◊¥°”‡¥“‚¥¬°“√°¥®¡°Ÿ ·≈–„™π⠔ȷ¢ßÁª√–§∫ ·µà Extremities: normal
‡≈Õ◊¥°”‡¥“¬ß—§ß‰À≈¡“°Õ¬àŸ®ß÷æ“¡“‚√ß欓∫“≈
√ÿªªí≠À“¢ÕߺŸâªÉ«¬√“¬πÈ’

ª√–«µ—‘°“√µÈ—ߧ√√¿·å≈–°“√§≈Õ¥ A 3 year-old Thai boy presented with

¡“√¥“Ω“°§√√¿å§√∫µ“¡‡°≥±å §≈Õ¥§√∫ recurrent epistaxis
°”Àπ¥ APGAR score 9, 9, BW 2,750 gm
°“√µ√«®∑“ßÀâÕߪؑ∫µ—‘°“√

ª√–«—µ ‘à«πµ—« Complete blood count: Hb 8.3 g/dl, Hct

æ≤— π“°“√ ¡«¬— 25%, MCV 60.8 fL, MCH 25.7 pg, MCHC
«§—´π’§√∫µ“¡‡°≥±å 32.2 g/dl, WBC 13,200/mm3 (neutrophil 65%,
ªØ‡‘ ∏ª√–«µ—·‘æ¬â “·æÕâ “À“√ lymphocyte 33%, monocyte 2%), platelet count
481,000/mm3
ª√–«—µ§‘√Õ∫§√«— Coagulogram: PTT 42 sec (§à“ª°µ‘

∫¥‘“ Õ“¬ÿ33 ªï Õ“™æ’ æπ°—ß“π∫√…‘∑— ‰¥â 23-31) PT 13.8 sec (§“à ª°µ‘11-14) INR 1.12

ºâªŸÉ«¬°√≥’»÷°…“ Case Studies 303

·≈– TT 11 sec (§“à ª°µ‘10-13) disease (vWD) ´ß÷Ë¡°’“√∂“à ¬∑Õ¥·∫∫ autosomal
dominant „πºâŸªÉ«¬√“¬π’ȉ¥â àßµ√«®¬◊π¬—π vWF:
°“√Õ¿‘ª√“¬„πºªâŸÉ«¬√“¬πÈ’ Ag ‰¥â 0.17 ¬πŸµ‘/¡≈. À√Õ◊17% (§“à ª°µ¡‘“°°«“à

„πºŸâªÉ«¬√“¬πÈ’¡“¥â«¬‡≈◊Õ¥°”‡¥“ÕÕ°¡“° 50%) ·≈– vWF: RCO ‰¥â 0.48 ¬πŸµ‘/¡≈. À√Õ◊
º‘¥ª°µ‘·≈–‡§¬¡’ª√–«—µ‘‡≈◊Õ¥°”‡¥“ÕÕ°À≈“¬§√—Èß 48% (§à“ª°µ‘¡“°°«à“ 50%) ¥—ßπ—ÈπºâŸªÉ«¬√“¬
°àÕπ¡“‚√ß欓∫“≈ °“√µ√«®∑“ßÀâÕߪؑ∫—µ‘°“√ π‡’È¢“â ‰¥°â ∫—‚√§ von Willebrand disease type 1
‡∫ÕÈ◊ßµπâ æ∫«“à ¡’coagulogram º¥‘ª°µ‘‚¥¬¡’PTT (vWD type 1) ∑¡’˧’«“¡º¥‘ª°µ¢‘Õߪ√¡‘“≥ von
∑Ë’¬“«°«à“ª°µ‘´÷Ë߇¡Ë◊Õ√«∫√«¡¢âÕ¡Ÿ≈∑È—ßÀ¡¥æ∫«à“ Willebrand factor ∑≈’Ë¥≈ß4 ´ß÷ˇªπì  “‡Àµ∑ÿ∑Ë’”„Àâ
ºŸâªÉ«¬√“¬π’È¡’PTT º‘¥ª°µ‘´÷ËßÕ“®µâÕß√–«—ߧ«“¡ ‡°‘¥‡≈◊Õ¥°”‡¥“ÕÕ°¡“°„πºŸâªÉ«¬√“¬πÈ’¥—ß· ¥ß„π
º‘¥ª°µ‘„π intrinsic pathway ª√–°Õ∫¥â«¬ µ“√“ß∑’Ë21.1 ‚¥¬ºªâŸ«É ¬®–¡ª’√¡‘“≥·ø§‡µÕ√å VIII
·ø§‡µÕ√å VIII, IX ·≈– von Willebrand factor ≈¥≈ߥ⫬ ·≈–„π§√Õ∫§√—«π’ȇ¡Ë◊Õ ◊∫§âπµàÕ·≈–
(vWF) „πºªâŸ«É ¬√“¬π‰’È¥√â ∫—°“√√°—…“©°ÿ‡©π‘‚¥¬°“√ µ√«® vWF: Ag ·≈– vWF: RCO ‰¥ºâ ≈¥ß—· ¥ß
„Àâ fresh frozen plasma ·≈–ª√°÷…“·æ∑¬‚å  µ »Õ „πµ“√“ß∑Ë’ 21.2 ´Ë÷ßæ∫«à“∫‘¥“¢ÕߺŸâªÉ«¬∑’ˉ¥â√—∫
π“ °‘„π°√≥∑’‡Ë’≈Õ◊¥∑ÕË’Õ°ππÈ—¡ª’√¡‘“≥¡“°¢πÈ÷ ·≈– °“√√—°…“·∫∫Œ’‚¡øï‡≈’¬ ‡Õ ™π‘¥‰¡à√ÿπ·√ß¡“µ≈Õ¥
°Õà π∑”°“√√°—…“‰¥µâ √«®√–¥∫—·ø§‡µÕ√å VIII ·≈– ππÈ—®√ß‘Ê ‡ªπì vWD type 1 ´ß÷Ë “¡“√∂√°—…“¥«â ¬
·ø§‡µÕ√å IX ´Ë÷ߺ≈°“√µ√«®æ∫«à“ºâŸªÉ«¬¡’√–¥—∫ cryoprecipitate ‰¥‡â ™πà ‡¥¬’«°π— ·≈–¬ß—µ√«®æ∫πÕâ ß
·ø§‡µÕ√å VIII 20% activity (À¡‡Ÿà ≈Õ◊¥ ‡Õ §“à ª°µ‘  “«‡ªìπ vWD type 1 ‡™àπ‡¥’¬«°—π ∑”„Àâ‡√“
50-200) ·≈–√–¥—∫·ø§‡µÕ√å IX 95% activity  “¡“√∂„À⧔·π–π”‡æË◊ÕªÑÕß°—π°“√‡°‘¥‡≈◊Õ¥ÕÕ°
(À¡‡Ÿà ≈Õ◊¥ ‡Õ §“à ª°µ‘50-200) ·≈– “¡“√∂«“ß·ºπ°“√¡∫’µÿ√§πµÕà ‰ª„π§√Õ∫§√«—
´Ë÷ßπà“ π„®«à“„πºâŸªÉ«¬√“¬π’È∑’Ë¡’ª√–«—µ‘∫‘¥“ π‰’È¥Õâ °’¥«â ¬ ‡πÕ◊Ëß®“° vWD type 1 ¡°’“√∂“à ¬∑Õ¥
‰¥â√—∫«‘π‘®©—¬‡ªìπ Œ’‚¡øï‡≈’¬ ‡Õ ™π‘¥‰¡à√ÿπ·√ß ´Ë÷ß ∑“ßæ—π∏ÿ°√√¡·∫∫ autosomal dominant ®÷ß
‰¥â√—∫°“√√—°…“¥â«¬ cryoprecipitate ·≈⫉¥âº≈¥’ ®”‡ªπì µÕâ ß¡°’“√«“ß·ºπµ√«®∑“ßæπ—∏°ÿ√√¡À“°µÕâ ß
¡“µ≈Õ¥ ·µà∫‘¥“∑Ë’‡ªìπŒ’‚¡øï‡≈’¬ ‡Õ ‰¡à “¡“√∂¡’ °“√®–¡’∫ÿµ√§π∂—¥‰ª ·ºπ¿Ÿ¡‘§√Õ∫§√—«¥—ß· ¥ß
∫µÿ√™“¬∑‡Ë’ªπì Œ‚’¡ø‡ï ≈¬’ ‡Õ ‰¥‡â πÕ◊Ëß®“° Œ‚’¡ø‡ï ≈¬’ ‡Õ „π√Ÿª∑’Ë21.5 √“¬≈–‡Õ’¬¥‡æË‘¡‡µ‘¡ “¡“√∂Õà“π‡æ‘Ë¡
¡’°“√∂à“¬∑Õ¥·∫∫ X-linked recessive „π°√≥’ ‰¥„â π∫∑∑Ë’3 Œ‚’¡ø‡ï ≈¬’ ·≈–∫∑∑’Ë12 ª≠í À“‡≈Õ◊¥
πÈ’®–µâÕ߇ΩÑ“√–«—ß‚√§„π°≈ÿà¡ von Willebrand °”‡¥“ÕÕ°„π‡¥°Á

304 ™“≠™¬— ‰µ√«“√’

√ªŸ∑Ë’21.5 · ¥ßæß»“«≈¢’Õߧ√Õ∫§√«—ºªŸâ «É ¬√“¬∑’Ë2

µ“√“ß∑’Ë21.1 ™π¥‘¢Õß von Willebrand disease
(¥¥—·ª≈ß®“°‡Õ° “√Õ“â ßÕß‘À¡“¬‡≈¢ 4)

™π¥‘ §«“¡º¥‘ª°µ‘ 𬑓¡ °“√∂“à¬∑Õ¥

1 ª√¡‘“≥ vWF ≈¥≈ß ª√¡‘“≥·ø§‡µÕ√≈å ¥≈ß∫“ß «à π AD
2A °“√∑”ß“π vWF ≈¥≈ß §«“¡ “¡“√∂„π°“√®∫—°∫—‡°≈¥Á‡≈Õ◊¥≈¥≈ß AR
2B °“√∑”ß“π vWF ≈¥≈ß ‚¥¬¡’high-molecular weight vWF multimers ∑’Ë AR
2M °“√∑”ß“π vWF ≈¥≈ß ≈¥≈ߥ«â ¬ AR
2N °“√∑”ß“π vWF ≈¥≈ß ®∫—°∫—‡°≈¥Á‡≈Õ◊¥∑Ë’glycoprotein Ib ¡“°¢πÈ÷ AR
3 ª√¡‘“≥·≈–°“√∑”ß“π §«“¡ “¡“√∂„π°“√®∫—°∫—‡°≈¥Á‡≈Õ◊¥≈¥≈ß AR
‚¥¬¡’high-molecular weight vWF multimers ª°µ‘
vWF ≈¥≈ß¡“° §«“¡ “¡“√∂„π°“√®∫—°∫—·ø§‡µÕ√å VIII ≈¥≈ß
·≈–¡ª’√¡‘“≥·ø§‡µÕ√å VIII ≈¥≈ß
ª√¡‘“≥ vWF ·≈–·ø§‡µÕ√å VIII ≈¥≈ßÕ¬“à ß¡“°
·≈–§«“¡ “¡“√∂„π°“√∑”ß“π≈¥≈ß

vWF = von Willebrand factor, AD = autosomal dominant, AR = autosomal recessive

ºâªŸÉ«¬°√≥’»°÷…“ Case Studies 305

µ“√“ß∑’Ë21.2 º≈°“√µ√«® von Willebrand factor „π§√Õ∫§√«—ºªâŸ«É ¬√“¬∑Ë’2

°“√µ√«® ºªâŸ«É¬ ∫¥‘“ ¡“√¥“ πÕâß “«
vWF: Ag 17% 22.6% 112.3% 24.2%
vWF: RCO 48% 50.8% 121% 55%
Factor VIII level 20% 22% 120% 28%
Blood group A AB
BA

µ«—Õ¬“àߺŸâªÉ«¬√“¬∑Ë’3 ªØ‡‘ ∏ª√–«µ—Õ‘∫ÿµ—‡‘Àµ√ÿπÿ·√ß
ºªŸâ «É ¬‡¥°ÁÀ≠ß‘‰∑¬ Õ“¬ÿ3 ‡¥Õ◊π ¿¡Ÿ≈‘”‡π“
ª√–«µ—‘§√Õ∫§√«—
°√ßÿ‡∑æ¡À“π§√ ∫¥‘“ Õ“¬ÿ36 ªï Õ“™æ’ √∫—√“™°“√∑À“√ ‰¡¡à ’

Õ“°“√ ”§≠— ‚√§ª√–®”µ«—
¡“‚√ß欓∫“≈¥«â ¬Õ“°“√√∫—ª√–∑“ππ¡πÕâ ¬ ¡“√¥“ Õ“¬ÿ33 ªï Õ“™æ’ æπ°—ß“π∫√…‘∑— ‰¡¡à ’

°«“à ª°µ‘·≈–¡“√¥“ ß—‡°µ«ÿ“à ´¥’ ‚√§ª√–®”µ«—

ª√–«µ—ª‘®í®∫ÿπ— µ√«®√“àß°“¬
1  ª—¥“À°å Õà π¡“‚√ß欓∫“≈ ¡“√¥“ ß—‡°µ Vital signs: BT 36.4°c, HR 126 bpm,

«“à ºªâŸ«É ¬¥´Ÿ¥’·≈–√∫—ª√–∑“ππ¡πÕâ ¬≈ßÀ≈∫—∫Õà ¬¢π÷È RR 24/min, BP 106/62 mmHg
‡≈πà πÕâ ¬≈ß ¡“√¥“®ß÷擺ªŸâ «É ¬¡“‚√ß欓∫“≈ Measurement: height 55 cm (P50),

ª√–«µ—°‘“√µßÈ—§√√¿å·≈–°“√§≈Õ¥ BW 5.5 kg (P50)
¡“√¥“Ω“°§√√¿å§√∫µ“¡‡°≥±å §≈Õ¥§√∫ General appearance: active when awake,

°”Àπ¥ APGAR score 9, 9, BW 3,250 gm no dyspnea
‡¡ÕË◊Õ“¬ÿ5 «π—¡µ’«—‡À≈Õ◊ß√πÿ·√ß §“à microbillirubin HEENT: marked pale conjunctiva,
25 ¡°./¥≈. ·µµà √«®‰¡æà ∫ “‡Àµ¢ÿÕß¿“«–µ«—‡À≈Õ◊ß
√πÿ·√ß ‰¥√â ∫—°“√√°—…“‚¥¬ exchange transfusion anicteric sclera
À≈ß—®“°ππ—ÈÕ“°“√¥¢’πÈ÷ Lungs: normal
CVS: systolic ejection murmur grade II/
æ≤— π“°“√ ¡«¬—  “¡“√∂À𗵓¡ ßË‘∑‡’˧≈ÕË◊π
‰À« ™π—§Õ  ßà ‡ ¬’ßÕÕâ ·Õâ ¬¡È‘ À«—‡√“– VI at left lower parasternal border
Abdomen: spleen can be palpated 4 cm
«§—´π’§√∫µ“¡‡°≥±å
ªØ‡‘ ∏ª√–«µ—·‘æ¬â “·æÕâ “À“√ below left costal margin, no hepatomegaly
Extremities: normal
Neuro exam: normal

306 ™“≠™—¬ ‰µ√«“√’

√ªŸ∑Ë’21.6  ‡¡¬’√‡å ≈Õ◊¥¢ÕߺªâŸ«É ¬·≈–§√Õ∫§√«—√“¬∑’Ë3

√ÿªª≠í À“„πºŸâª«É¬√“¬πÈ’ °“√Õ¿‘ª√“¬„πºªâŸÉ«¬√“¬π’È
A 3 month-old Thai girl presented ºâŸªÉ«¬√“¬π’È¡“¥â«¬Õ“°“√´’¥¡“°º‘¥ª°µ‘

with anemia ·≈–¡â“¡‚µ ‚¥¬¿“«–´’¥∑’˵√«®æ∫πÈ—πæ∫«à“¡’
hemolysis ‡πË◊Õß®“°¡’reticulocyte ∑’ˇæ‘Ë¡ Ÿß¢÷Èπ
°“√µ√«®∑“ßÀÕâߪØ∫‘—µ‘°“√ ®“°°“√¥Ÿ ‡¡’¬√å‡≈◊Õ¥π—Èπæ∫≈—°…≥–¢Õ߇¡Á¥‡≈◊Õ¥
Complete blood count: Hb 4 g/dl, Hct ·¥ß∑’ˇªìπ√Ÿª√’À√◊Õ√Ÿª‰¢à (ovalocyte) ·≈–¬—ßæ∫
theta cell Õ°’¥«â ¬ (√ªŸ∑Ë’21.6 (°.)) ´ßË÷≈°—…≥–
12.5%, MCV 96.6 fL, MCH 31.5 pg, MCHC ¥—ß∑Ë’°≈à“«¡“‡¢â“‰¥â°—∫‚√§ Southeast Asian
32.7 g/dl, RDW 29.6%, WBC 15,000/mm3 Ovalocytosis (SAO) „πºâŸªÉ«¬√“¬πÈ’‰¥â√—∫°“√
(neutrophil 32%, lymphocyte 57%, monocyte √—°…“‚¥¬°“√„Àâ‡≈◊Õ¥‡æ◊ËÕ·°âªí≠À“‡√Ë◊Õß´’¥ „Àâ
4%), platelet count 499,000/mm3, correct ÕÕ°´‘‡®π‡æË◊ՙ૬‡√◊ËÕß°“√À“¬„® æ√âÕ¡°—ππÈ—π¬—ß
reticulocyte count 9%,  ‡¡’¬√å‡≈◊Õ¥¢Õß µ√«®æ∫¿“«– distal renal tubular acidosis
§√Õ∫§√«—ºªâŸ«É ¬ ¥ß—· ¥ß„π√ªŸ∑Ë’21.6 (dRTA) „π√“¬π’ÈÕ’°¥â«¬ ´Ë÷ß≈—°…≥–¥—ß°≈à“«¡—°
æ∫√«à ¡°π—‰¥∫â Õà ¬‡πÕË◊ß®“°§«“¡º¥‘ª°µ∑‘‚’˪√µπ’™Õ◊Ë
Electrolyte: Na 135 mg/dl, K 5.5 mg/ band 3 ∑º’Ëπß—¢Õ߇¡¥Á‡≈Õ◊¥·¥ßππÈ— ¡ ’“‡Àµ¡ÿ“®“°
dl, Cl 109.1 mg/dl, HCO3 10.2 mg/dl, BUN °“√°≈“¬æ—π∏åÿ¢Õ߬’π AE1 ´÷Ë߬’π¥—ß°≈à“«¬—ß
8.2 mg/dl, Cr 0.2 mg/dl · ¥ßÕÕ°∑Ë’distal convoluted tubule ∑”„Àæâ ∫
¿“«– distal renal tubular acidosis √«à ¡¥«â ¬‰¥â
Liver function test: total bilirubin 5.2 ∫Õà ¬ „πºªâŸ«É ¬√“¬π„È’À°â “√√°—…“¥«â ¬ sholh solution
mg/dl, direct bilirubin 1.5 mg/dl, total protein ‡æÕ◊Ë·°ªâ ≠í À“‡√Õ◊Ëß renal tubular acidosis
8.4 g/dl, albumin 4.2 g/dl, aspartate transami-
nase (AST) 24 u/l, alanine transaminase (ALT) °“√µ√«®‡æÕ◊ˬπ◊¬π—°“√«π‘®‘©¬—ππ—È “¡“√∂∑”
60 u/l, alkaline phosphatase 95 u/l ‰¥‚â ¥¬„™‡â §√ÕË◊ß flow cytometry ‡æÕË◊µ√«®®∫—°“√

ºªâŸÉ«¬°√≥»’÷°…“ Case Studies 307

√Ÿª∑’Ë21.7 º≈°“√µ√«® eosin-5 -maleimide† (EMA) binding test „πºŸâªÉ«¬√“¬∑’Ë3 «‘π‘®©—¬‡ªìπ
Southeast Asian Ovalocytosis (S´AO) (‰¥√â ∫—§«“¡‡ÕÕ◊ȇøÕóô √ªŸ®“° πæ. °“√π—µå ‰æ ¢ÿ»“𵫑≤— π“)

µ¥‘ ’eosin-5 -maleimide (EMA)5 ´ßË÷ π’®’È–‰ª µ«—Õ¬“àߺŸâª«É¬√“¬∑’Ë4
´ ºâŸªÉ«¬‡¥Á°À≠‘߉∑¬ Õ“¬ÿ14 ªï ¿Ÿ¡‘≈”‡π“
®—∫Õ¬àŸ°—∫‚ª√µ’π band 3 ´Ë÷ß∂â“ EMA ≈¥≈ß
‡ªπì °“√∫Õ°∂ß÷ “‡Àµ®ÿ“° band 3 deficiency ‰¥â °√ßÿ‡∑æ¡À“π§√
´÷Ë߇ªìπ°“√∑¥ Õ∫∑Ë’„™âª√‘¡“≥‡≈◊Õ¥‡æ’¬ß 5-10
‰¡‚§√≈‘µ√ ¡’sensitivity √âÕ¬≈– 89-96 ·≈– Õ“°“√ ”§≠—
specificity √âÕ¬≈– 94-99 ¥—ß· ¥ß„π√Ÿª∑’Ë21.7 ¡“‚√ß欓∫“≈¥â«¬Õ“°“√´’¥ Àπâ“¡◊¥ ¢≥–
´ß÷Ë„πºªŸâ «É ¬√“¬π¡È’§’“à mean fluorescent intensity ≈°ÿ¢πÈ÷¬π◊ 1 «π—°Õà π¡“‚√ß欓∫“≈
(MFI) ∑Ë’πâÕ¬°«à“§à“ª°µ‘®÷ß “¡“√∂«‘π‘®©—¬‚√§
Southeast Asian Ovalocytosis (SAO) with dis- ª√–«µ—ª‘®í®∫ÿπ—
tal RTA ‰¥â„πºŸâªÉ«¬√“¬π’ȇ¡Ë◊Õµ√«® ‡¡’¬√å‡≈◊Õ¥ 10«π—°Õà π¡“‚√ß欓∫“≈ºªâŸ«É ¬¡ª’√–®”‡¥Õ◊π
¢Õß∑ß—È∫¥‘“ ·≈–¡“√¥“æ∫≈°—…≥–¢Õß theta cell ÕÕ°¡“°°«“à ª°µ‘ª√–®”‡¥Õ◊πÕÕ° 10 «π— ·µ≈à –
¥â«¬‡™àπ‡¥’¬«°—π (√Ÿª∑’Ë21.6(¢.,§.)) ´÷ËßÕ“®µâÕß «—π„™âºâ“Õπ“¡—¬ 6-7 º◊π™àÿ¡ Àà“ß®“°ª√–®”‡¥◊Õπ
µ√«®‡æÕË◊¬π◊¬π—°“√«π‘®‘©¬—„π∫¥‘“·≈–¡“√¥“µÕà ‰ª‡æÕ◊Ë √Õ∫°Õà π 26 «π—
‡ªπì ª√–‚¬™πå „π°“√«“ß·ºπ§√Õ∫§√«— ‚¥¬ “¡“√∂ 1 «—π°àÕπ¡“‚√ß欓∫“≈ ºâŸªÉ«¬¡’Õ“°“√
Õà“π√“¬≈–‡Õ’¬¥‡æ‘Ë¡‡µ‘¡‡°Ë’¬«°—∫°“√«‘π‘®©—¬·≈– Àπ“â ¡¥◊¢≥–≈°ÿ¢πÈ÷¬π◊¡“√¥“®ß÷æ“¡“‚√ß欓∫“≈
°“√¥·Ÿ≈√°—…“‰¥®â “°∫∑∑’Ë8 ¿“«–º¥‘ª°µ¢‘Õ߇¡¥Á
‡≈Õ◊¥·¥ß·µ°ß“à ¬·µ°à ”‡π¥‘ ª√–«—µ‘ à«πµ—«

«§—´π’§√∫µ“¡‡°≥±å
ªØ‡‘ ∏ª√–«µ—·‘æ¬â “·æÕâ “À“√
ªØ‡‘ ∏ª√–«µ—Õ‘∫ÿµ—‡‘Àµ√ÿπÿ·√ß

308 ™“≠™—¬ ‰µ√«“√’

ª√–«µ—§‘√Õ∫§√—« °“√µ√«®∑“ßÀâÕߪؑ∫—µ‘°“√

∫¥‘“ Õ“¬ÿ42 ªï Õ“™æ’ √∫—®“â ß ‰¡¡à ‚’√§ª√–®”µ«— Complete blood count: Hb 8.8 g/dl, Hct
¡“√¥“ Õ“¬ÿ36 ªï Õ“™æ’ æπ°—ß“π∫√…‘∑— ‰¡¡à ’ 27.5%, MCV 80.4 fL, MCH 25.8 pg, MCHC
‚√§ª√–®”µ«— 38.7 g/dl, RDW 24%, WBC 4,300/mm3
(neutrophil 48%, lymphocyte 42%, monocyte
µ√«®√“àß°“¬ 6%), platelet count 351,000/mm3, correct

Vital signs: BT 36.4°c, HR 85 bpm, RR reticulocyte count 7.7%,  ‡¡¬’√‡å ≈Õ◊¥¢ÕߺªâŸ«É ¬
20/min, BP 120/80 mmHg ¥ß—· ¥ß„π√ªŸ∑’Ë21.8
Measurement: height 165 cm, BW 50 kg Coagulogram: PTT 59.5 sec (§à“ª°µ‘
General appearance: active, no dyspnea 23-31) PT 22.5 sec (§“à ª°µ‘11-14) INR 1.93
HEENT: moderately pale conjunctiva, ·≈– TT 13.1 sec (§“à ª°µ‘10-13)
anicteric sclera, malar rash at face Urine analysis: yellow, clear, sp.gr.
Lungs: normal 1.004, pH 6.5, leukocyte negative, nitrite
CVS: normal negative, urobilinogen negative, bilirubin
Abdomen: no hepatosplenomegaly negative, protein 3+, WBC 0-1, RBC 0-1
Extremities: normal
Ob-Gyn: normal external genitalia, no °“√Õ¿‘ª√“¬„πºâŸªÉ«¬√“¬πÈ’
abnormal mass can be palpated „πºâŸªÉ«¬√“¬π’È¡“¥â«¬Õ“°“√´’¥·≈–ª√–®”
Neurological exam: normal ‡¥◊Õπ¡“¡“°º‘¥ª°µ‘ °“√µ√«®√à“ß°“¬æ∫‡æ’¬ß
malar rash ∑’Ë∫√‘‡«≥„∫Àπâ“ °“√µ√«®∑“ßÀâÕß
√ÿªªí≠À“¢ÕߺªâŸÉ«¬√“¬π’È ªØ∫‘—µ°‘“√æ∫«“à ¡’¿“«–´’¥·≈–¡’coagulogram ∑Ë’

A 14 year-old Thai girl presented º¥‘ª°µ‘‚¥¬‡©æ“– PTT ·≈– PT ∑¬Ë’“«¡“°°«“à ª°µ‘
with hypermenorrhea and anemia ®÷߉¥â àß∑” mixing test ‡æË◊Õµ√«®À“ “‡Àµÿ¢Õß

√ªŸ∑Ë’21.8  ‡¡¬’√‡å ≈Õ◊¥¢ÕߺªâŸ«É ¬√“¬∑Ë’4 æ∫¡’spherocyte

ºâŸª«É¬°√≥»’÷°…“ Case Studies 309

µ“√“ß∑Ë’21.3 º≈°“√µ√«® mixing test „πºªŸâ «É ¬√“¬∑’Ë4

PTT PT INR
(sec) (sec) 1.9
22.5
Plasma ºªâŸ«É ¬ 59.2 21.2
Plasma ºªâŸ«É ¬ + normal plasma 48.3 22.3
(Õ≥ÿ À¿¡ŸÀ‘Õâ ß) 45.3 14.2
Plasma ºªâŸ«É ¬ + normal plasma 32.2 13.5
(Õ≥ÿ À¿¡Ÿ‘37°C ∑Ë’2 ™«—Ë‚¡ß) 32.3
Buffer saline + normal plasma
(Õ≥ÿ À¿¡ŸÀ‘Õâ ß)
Buffer saline + normal plasma
(Õ≥ÿ À¿¡Ÿ‘37°C ∑’Ë2 ™«Ë—‚¡ß)

µ“√“ß∑Ë’21.4 º≈°“√µ√«® dilute Russellûs viper venom time (dRVVT) „πºªŸâ «É ¬√“¬∑’Ë4

Lupus screening dRVVT dRVVT RATIO PTT INR
Lupus confirm (sec) 1.44 (sec) 1.8
53.9 1.15 52 1.14
36 28.4

coagulopathy ‰¥ºâ ≈¥ß—· ¥ß„πµ“√“ß∑Ë’21.3 ´ßË÷ ¬Ÿπ‘µ/¡≈.), anti-cardiolipin IgG 26.7 ¬Ÿπ‘µ/
®“°º≈ mixing test πÈ—π‰¡à “¡“√∂ correct ‰¥â ¡≈. (§“à ª°µ‘0-12 ¬πŸµ‘/¡≈.) ·≈– beta2-glyco-
¥â«¬æ≈“ ¡“¢Õß§πª°µ‘®÷ß “¡“√∂µ—¥‡√Ë◊Õߧ«“¡ protein 96 ¬πŸµ‘/¡≈. (§“à ª°µ‘0-20 ¬πŸµ‘/¡≈.)
º‘¥ª°µ‘¢Õßªí®®—¬°“√·¢Áßµ—«¢Õ߇≈◊Õ¥ÕÕ°‰ª‰¥â ·ª≈º≈‰¥â«à“µ√«®æ∫ lupus anticoagulant,
·µà‰¡à “¡“√∂·¬°¿“«–°“√‡°‘¥ “√µâ“π (factor anti-cardiolipin ·≈– beta2-glycoprotein ‰¥â
inhibitor) À√Õ◊°“√‡°¥‘ antiphospholipid antibody º≈∫«°∑—ÈßÀ¡¥„πºŸâªÉ«¬√“¬π’È®÷ß √ÿª‰¥â«à“ºŸâªÉ«¬¡’
‰¥â ®÷߉¥â∑”°“√ àßµ√«®‡æ◊ËÕ¬◊π¬—π°“√«‘π‘®©—¬ ‰¥â antiphospholipid antibody ‰¥ºâ ≈∫«°6
º≈¥ß—· ¥ß„πµ“√“ß∑Ë’21.4 ´ßË÷æ∫«“à ºªâŸ«É ¬ “¡“√∂
correct PTT ∑º’¥‘ª°µ‘·≈–¡’dilute Russellûs ‡√ÕË◊ߪ√–®”‡¥Õ◊π¡“¡“°º¥‘ª°µ‘®“°°“√µ√«®
viper venom time (dRVVT) ∑°’Ë≈∫—¡“ª°µ‰‘¥â √à“ß°“¬Õ¬à“ß≈–‡Õ’¬¥∑“ß Ÿµ‘π√’‡«™‰¡àæ∫°âÕπ ∑”
´ßË÷‡¢“â °∫—¿“«– lupus anticoagulant ®ß÷‰¥µâ √«®À“ „Àâ ß —¬¿“«– dysfunctional uterine bleeding
antiphospholipid antibody µ«—Õπ◊ËÊ ‰¥·â °à anti- ®“° “‡Àµÿ¢Õß anovulatory bleeding ´÷Ëß√“¬
cardiolipin IgM 11.2 ¬πŸµ‘/¡≈. (§“à ª°µ‘0-12 ≈–‡Õ’¬¥‡æË‘¡‡µ‘¡ “¡“√∂Õà“π‰¥â®“°∫∑∑’Ë13 ‡√Ë◊Õß
ªí≠À“ª√–®”‡¥◊ÕπÕÕ°¡“°„π«—¬√ÿàπ „πºŸâªÉ«¬√“¬πÈ’

310 ™“≠™—¬ ‰µ√«“√’

À≈—ß„Àâ°“√√—°…“¥â«¬ progestin √à«¡°—∫°“√„Àâ ºªâŸ«É ¬√“¬π’È®ß÷ √ªÿ‰¥«â “à ºªâŸ«É ¬π“à ®–¡¿’“«–´¥’∑‡Ë’°¥‘
tranexamic acid ºªâŸ«É ¬¡Õ’“°“√¥¢’πÈ÷ ª√–®”‡¥Õ◊π ®“° autoimmune hemolytic anemia √à«¡°—∫
πÕâ ¬≈ß ·≈–À¬¥ÿÀ≈ß—®“°„À°â “√√°—…“ °“√‡ ¬’‡≈Õ◊¥®“°ª√–®”‡¥Õ◊πÕÕ°¡“°
 «à π¿“«–´¥’„πºªâŸ«É ¬√“¬π’ȉ¡æà ∫µ∫— ¡“â ¡‚µ ºŸâªÉ«¬√“¬π’È®“°°“√µ√«®æ∫«à“¡’ malar
·≈–®“°°“√µ√«®∑“ßÀÕâ ߪØ∫‘µ—°‘“√æ∫«“à ºªŸâ «É ¬¡’ rash ·≈–°“√µ√«®∑“ßÀâÕߪؑ∫—µ‘°“√æ∫«à“¡’
MCHC ∑§Ë’Õà π¢“â ߠߟ (38.7 °./¥≈.) ·≈– ‡¡¬’√å antiphospholipid antibody ∑‰’Ë¥ºâ ≈∫«° √«à ¡°∫—
‡≈◊Õ¥ æ∫«à“¡’spherocyte ®”π«π¡“° ¥—ß· ¥ß autoimmune hemolytic anemia ®÷ß ß —¬‚√§
„π√Ÿª∑’Ë21.8 ®÷߉¥â àßµ√«® DAT ‰¥âº≈∫«°„π systemic lupus erythematosus (SLE) ·µ¬à ß—‰¡à

µ“√“ß∑Ë’21.5 The Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) ªï 2012***
(¥¥—·ª≈ß®“°‡Õ° “√Õ“â ßÕß‘À¡“¬‡≈¢ 7)

‡°≥±°å“√«π‘®‘©¬—µ“¡ ‡°≥±°å“√«π‘®‘©¬—µ“¡
Õ“°“√·≈–Õ“°“√· ¥ß º≈°“√µ√«®∑“ßÀÕâߪØ∫‘µ—°‘“√

ë Acute À√Õ◊subacute cutaneous lupus ‡™πà ë Antinuclear antibody (ANA)
malar rash
ë Chronic cutaneous lupus ‡™πà discoid rash ë Anti-double-stranded DNA (anti-dsDNA)
·º≈∑‡Ë’æ¥“πª“°À√Õ◊„π®¡°Ÿ ë Anti-smith (anti-Sm)
ë º¡√«à ß·∫∫ non-scaring alopecia ë Antiphospholipid antibody
ë ‡¬ÕË◊∫Õÿ°—‡ ∫ ‡™πà pleuritis À√Õ◊pericarditis ë Low complement (C2, C4, CH50)
ë §«“¡º¥‘ª°µ√‘–∫∫‰µ ‡™πà ª í  “«– 24 ™¡. ë DAT (direct antiglobulin test) (‰¡πà ∫—¢Õâ π’È
æ∫‚ª√µπ’¡“°°«“à 500 ¡°. À“°ºªâŸ«É ¬¡Õ’“°“√¢Õß hemolytic anemia)
ë §«“¡º¥‘ª°µ√‘–∫∫ª√– “∑ ‡™πà psychosis,
peripheral À√Õ◊cranial neuropathy
ë ‡¡¥Á‡≈Õ◊¥·¥ß·µ°™π¥‘ hemolytic anemia
ë ‡¡¥Á‡≈Õ◊¥¢“«µ”Ë°«“à 4000 ‡´≈≈/å ≈∫.¡¡. À√Õ◊¡‡’¡¥Á
‡≈Õ◊¥¢“«™π¥‘ lymphocyte πÕâ ¬°«“à 1000 ‡´≈≈/å
≈∫.¡¡. Õ¬“à ßπÕâ ¬ 1 §√ß—È
ë ‡°≈¥Á‡≈Õ◊¥µ”Ë°«“à 100,000 ‡´≈≈/å ≈∫.¡¡. Õ¬“à ß
πÕâ ¬ 1 §√ßÈ—

***°“√«π‘®‘©¬—µÕâ ߧ√∫ 4 ¢Õâ ‚¥¬®–µÕâ ßæ∫Õ¬“à ßπÕâ ¬ 1 ¢Õâ ¢ÕßÕ“°“√· ¥ß ·≈– 1 ¢Õâ ¢Õߺ≈µ√«®∑“ß
ÀÕâ ߪØ∫‘µ—°‘“√ À√Õ◊º≈µ√«®™πÈ‘‡πÕ◊ȉµ‡¢“â ‰¥°â ∫—‚√§‰µÕ°—‡ ∫ SLE √«à ¡°∫—º≈ ANA À√Õ◊anti-dsDNA

ºâŸªÉ«¬°√≥’»÷°…“ Case Studies 311

 “¡“√∂«‘π‘®©—¬‰¥âµ“¡ The Systemic Lupus 1 «π—°Õà π¡“‚√ß欓∫“≈ ºªâŸ«É ¬¬ß—§ß¡‰’¢Õâ ¬àŸ
International Collaborating Clinics (SLICC) ¡Õ’“°“√‡®∫Á§Õ ‰Õ ·≈–¡π’”È¡°Ÿ ∫¥‘“ ß—‡°µ«“à ºªâŸ«É ¬
ªï 2012 ‡πË◊Õß®“°°“√«‘π‘®©—¬µâÕß¡’4 ¢âÕ ‚¥¬®– ¥Ÿ´’¥·≈–√—∫ª√–∑“πÕ“À“√‰¥âπâÕ¬≈ß ÕàÕπ‡æ≈’¬
µÕâ ßæ∫Õ¬“à ßπÕâ ¬ 1 ¢Õâ ¢ÕßÕ“°“√· ¥ß ·≈– 1 ¢Õâ ¡“°¢È÷π ·≈–ªí  “«–‡√‘Ë¡¡’ ’‡¢â¡‡À¡◊Õπ ’π”È‚§≈“
®“°º≈µ√«®∑“ßÀÕâ ߪØ∫‘µ—°‘“√ ¥ß—· ¥ß„πµ“√“ß∑Ë’ ®ß÷擺ªŸâ «É ¬¡“‚√ß欓∫“≈
21.5 ®÷ßµâÕß àßµ√«®∑“ßÀâÕߪؑ∫—µ‘°“√Õ◊ËπÊ æ∫
«“à ºªŸâ «É ¬¡’antinuclear antibody (ANA) ‰¥ºâ ≈ ª√–«—µ‘°“√µÈß—§√√¿å·≈–°“√§≈Õ¥
∫«° ·≈– anti-double-stranded DNA (anti- ¡“√¥“Ω“°§√√¿å§√∫µ“¡‡°≥±å §≈Õ¥§√∫
dsDNA) ‰¥âº≈∫«°Õ’°¥â«¬ ®÷߇¢â“°—∫‡°≥±å°“√ °”Àπ¥ APGAR score 9, 10, BW 3,420 gm
«π‘®‘©¬—‚√§ systemic lupus erythematosus (SLE) æ≤— π“°“√ ¡«¬—
µ“¡ The Systemic Lupus International Colla- «§—´π’§√∫µ“¡‡°≥±å
borating Clinics (SLICC) ªï 2012 ‚¥¬ºªŸâ «É ¬ ¡‚’√§ª√–®”µ«—‡ªπì allergic rhinitis √°—…“
√“¬πæ’È∫ 2 ¢Õâ ®“°Õ“°“√· ¥ß ‰¥·â °à malar rash µÕà ‡πÕ◊Ëߥ«â ¬¬“√∫—ª√–∑“π  “¡“√∂§¡ÿÕ“°“√‰¥â
·≈– autoimmune hemolytic anemia ª√–°Õ∫ ªØ‡‘ ∏ª√–«µ—·‘æ¬â “·æÕâ “À“√
°—∫ 3 ¢âÕ®“°º≈µ√«®∑“ßÀâÕߪؑ∫—µ‘°“√ ‰¥â·°à ªØ‡‘ ∏ª√–«µ—Õ‘∫ÿµ—‡‘Àµ√ÿπÿ·√ß
antiphospholipid antibody, ANA ·≈– anti- ª√–«µ—§‘√Õ∫§√«—
dsDNA ∑’ˉ¥âº≈∫«° ®÷ß«‘π‘®©—¬‰¥â«à“ ºŸâªÉ«¬√“¬πÈ’ ∫¥‘“ Õ“¬ÿ39 ªï Õ“™æ’ √∫—√“™°“√∑À“√ ‰¡¡à ’
‡ªπì SLE ‚√§ª√–®”µ«—
¡“√¥“ Õ“¬ÿ35 ªï Õ“™’æ √—∫√“™°“√ ‰¡à¡’
µ«—Õ¬à“ߺªŸâÉ«¬√“¬∑Ë’5 ‚√§ª√–®”µ«—

ºªâŸ«É ¬‡¥°Á™“¬‰∑¬ Õ“¬ÿ2 ªï 6 ‡¥Õ◊π ¿¡Ÿ≈‘”‡π“ µ√«®√“àß°“¬
°√ßÿ‡∑æ¡À“π§√
Vital signs: BT 38.7°c, HR 126 bpm,
Õ“°“√ ”§—≠ RR 24/min, BP 106/62 mmHg

¡“‚√ß欓∫“≈¥«â ¬Õ“°“√´¥’ ª í  “«– ‡’¢¡â 4 Measurement: height 86.6 cm, BW
™«Ë—‚¡ß°Õà π¡“‚√ß欓∫“≈ 13.7 kg
General appearance: alert, active, no
ª√–«µ—ª‘®í®∫ÿπ— dyspnea

3 «—π°àÕπ¡“‚√ß欓∫“≈ ºâŸªÉ«¬¡’Õ“°“√‰¢â HEENT: moderated pale conjunctiva
‰Õ π”È¡Ÿ° ‰ªµ√«®√—°…“∑Ë’§≈‘π‘° ·æ∑¬å·®âß«à“‡ªìπ Lungs: normal
§ÕÕ°—‡ ∫ ‰¥√â ∫—°“√√°—…“‚¥¬‰¥¬â “≈¥‰¢â ¬“¶“à ‡™ÕÈ◊ CVS: normal
¬“≈¥π”È¡°Ÿ ·≈–¬“·°‰â Õ¡“√∫—ª√–∑“π Õ“°“√¥¢’π÷È Abdomen: liver can be palpated 3 cm
‡≈°ÁπÕâ ¬ below right costal margin, no splenomegaly
Extremities: normal

312 ™“≠™¬— ‰µ√«“√’

√ªŸ∑Ë’21.9  ‡¡¬’√‡å ≈Õ◊¥¢ÕߺªâŸ«É ¬√“¬∑’Ë5 æ∫¡’target cell

√ÿªªí≠À“„πºªâŸ«É¬√“¬πÈ’ negative, urobilinogen 3+, bilirubin 2+, WBC
A 2 year-old Thai boy presented with 0-1, RBC 0-1

intravascular hemolysis °“√Õ¿‘ª√“¬„πºªŸâÉ«¬√“¬π’È
ºâŸªÉ«¬√“¬πÈ’¡“¥â«¬Õ“°“√´’¥ µ—∫‚µ ·≈–
°“√µ√«®∑“ßÀâÕߪØ∫‘—µ°‘“√
Complete blood count: Hb 4.3 g/dl, Hct ¡’ªí  “«– ’‡¢â¡¢È÷π ª√–°Õ∫°—∫º≈°“√µ√«®∑“ß
ÀâÕߪؑ∫—µ‘°“√‡¢â“‰¥â°—∫¿“«–´’¥ ‡¡Á¥‡≈◊Õ¥·¥ß¡’
14.5%, MCV 46 fL, MCH 14.7 pg, MCHC ¢π“¥‡≈°Á ·≈–‡¢“â ‰¥°â ∫—¿“«–‡¡¥Á‡≈Õ◊¥·¥ß·µ°·∫∫
31.4 g/dl, RDW 41.2%, NRC 10/100 WBC, intravascular hemolysis ( “¡“√∂Õ“à π√“¬≈–‡Õ¬’¥
WBC 17,200/mm3 (neutrophil 36%, lymphocyte ‡æ¡Ë‘‡µ¡‘‡°¬’Ë«°∫—¿“«–‡¡¥Á‡≈Õ◊¥·¥ß·µ°‰¥®â “° ∫∑∑’Ë
49%, monocyte 7%), platelet count 651,000/ 8 ¿“«–º¥‘ª°µ¢‘Õ߇¡¥Á‡≈Õ◊¥·¥ß·µ°ß“à ¬·µ°à ”‡π¥‘)
mm3, correct reticulocyte count 8.7%,  ‡¡’¬√å ·≈– ‡¡’¬√å‡≈◊Õ¥æ∫«à“¡’≈—°…≥–‡¡Á¥‡≈◊Õ¥·¥ß¢π“¥
‡≈Õ◊¥ ¥ß—· ¥ß„π√ªŸ∑’Ë21.9 ‡≈°Á ·≈–æ∫ target cell (√ªŸ∑’Ë21.9) ∑”„À§â ¥‘∂ß÷
 “‡Àµÿ®“°§«“¡º‘¥ª°µ‘¢Õߌ’‚¡‚°≈∫‘π (hemo-
G6PD level 413 iu/100 ml RBC globinopathy) ´÷Ëßæ∫‚√§∏“≈— ´’‡¡’¬‰¥â∫àÕ¬„π
Electrolyte: Na 135 mg/dl, K 4.5 mg/ ª√–‡∑»‰∑¬  à«π “‡ÀµÿÕË◊πÊ ‡™à𠧫“¡º‘¥ª°µ‘
dl, Cl 109.1 mg/dl, HCO3 18.2 mg/dl, BUN ¢Õ߇Õπ‰´¡å„π‡¡Á¥‡≈◊Õ¥·¥ß (enzymopathy) ∑Ë’
8.2 mg/dl, Cr 0.2 mg/dl LDH 840 u/l æ∫‰¥â∫àÕ¬‡™àπ G6PD §‘¥∂÷ßπâÕ¬„πºŸâªÉ«¬√“¬πÈ’
Liver function test: total bilirubin 2.1 ‡πË◊Õß®“°≈—°…≥–¢Õß ‡¡’¬√å‡≈◊Õ¥∑Ë’‰¡à‡À¡◊Õπ ·≈–
mg/dl, direct bilirubin 1.5 mg/dl, total protein ºªŸâ «É ¬¡√’–¥∫— G6PD level §“à ª°µ‘
7.4 g/dl, albumin 3.8 g/dl, aspartate transaminase
(AST) 38 u/l, alanine transaminase (ALT) ®÷ß¡’°“√µ√«®‡æË‘¡‡µ‘¡‡æË◊ÕÀ“§«“¡º‘¥ª°µ‘
45 u/l, alkaline phosphatase 125 u/l ¢Õߌ‚’¡‚°≈∫π‘ ‚¥¬°“√ ßà hemoglobin typing ‚¥¬
Urine analysis: yellow, clear, sp.gr. «‘∏’capillary electrophoresis (CE) ‰¥â A2A
1.021, pH 6.5, leukocyte negative, nitrite

ºŸâª«É¬°√≥’»÷°…“ Case Studies 313

√ªŸ∑’Ë21.10 º≈°“√µ√«® hemoglobin typing ¢ÕߺªâŸ«É ¬√“¬∑’Ë5 æ∫‡ªπì æ“À–‡∫µ“â -∏“≈ —´‡’¡¬’

(HbA 95.6%, HbA2 4.4%) ¥ß—· ¥ß„π√ªŸ∑Ë’21.10 ·≈«â „À‰â ¥ºâ ≈º≈µ‘¢Õß PCR (PCR product) ∑¡Ë’’
‡¢“â ‰¥°â ∫— β-thalassemia trait with/without α- ¢π“¥·µ°µà“ß°—π·≈– “¡“√∂ µ√«®æ∫‰¥â„π gel
thalassemia ·≈– ßà µ√«® inclusion body ‰¥ºâ ≈ electrophoresis ∑”„À â “¡“√∂ ∫Õ°‰¥«â “à ¡’PCR
negative·µÕà ¬“à ߉√°µÁ“¡ºªâŸ«É ¬√“¬π¡È’Õ’“°“√¢Õßin- product ¢Õß DNA ª°µÀ‘√Õ◊ DNA ∑¡Ë’°’“√¢“¥
travascular hemolysis ´ß÷ËÀ“°ºªŸâ «É ¬ ‡ªπì ‡æ¬’ß β- À“¬À√Õ◊‰¡à ·≈–‡ªπì ·∫∫ homozygous À√Õ◊ het-
thalassemia trait ‰¡à “¡“√∂Õ∏‘∫“¬ Õ“°“√¢Õß erozygous ·≈– “¡“√∂µ√«®À“°“√ ¢“¥À“¬À≈“¬Ê
ºâŸªÉ«¬√“¬πÈ’‰¥â ¥—ßπ—ÈπÀ“°µâÕß°“√∑√“∫«à“ºâŸªÉ«¬¡’ ™π¥‘‰¥„â π§√“«‡¥¬’«°π—∑‡Ë’√¬’°«“à çmultiplex gap-
·µÕ√«≈®ø‡æÉ“-¡‘Ë∏‡µ“≈¡‘— ¥´«â ’¬‡¡«’¬∏‘√’à«m¡u¥ltâ«ip¬lÀe√x◊Õg‰¡apà -®P÷ßCµRâÕ8ß¡‡π’°Õ◊Ë“ß√ PCRé ´Ë÷ߺ≈°“√µ√«®„πºŸâªÉ«¬√“¬π’ȉ¥âº≈ ¥—ß
· ¥ß„π√ªŸ∑Ë’21.11 (Lane 5) · ¥ß«“à ºªŸâ «É ¬‡ªπì
®“°°“√°≈“¬æπ—∏¢åÿÕ߬π’ α-globin  «à π„À≠‡à ªπì ‚√§ Hb H disease ∑Ë’‡°‘¥®“°°“√¢“¥À“¬·∫∫
°“√¢“¥À“¬¢π“¥„À≠¢à Õ߬π’∑ßÈ— 2 ¬π’ (HBA1 ·≈– Southeast Asian (--SEA)  ”À√∫— α-thal1 ·≈–
HBA2 „π°√≥’α-thal1) À√Õ◊ 1 ¬π’ (HBA2 „π °“√¢“¥À“¬·∫∫ rightward (-α3.7)  ”À√∫— α-
°√≥’α-thal2) ‡¡◊ËÕ‡√“∑√“∫µ”·ÀπàߢÕß°“√¢“¥ thal2
À“¬∑Ë’™—¥‡®π °“√µ√«®¥â«¬«‘∏’çGap-PCRé ®÷ß „πºªâŸ«É ¬√“¬π‰’È¥√â ∫—°“√«π‘®‘©¬—‡ªπì HbHdis-
‡ªìπ«‘∏’∑Ë’π‘¬¡„™â°—π¡“°∑’Ë ÿ¥„πªí®®ÿ∫—πÕ“»—¬À≈—° ease with β-thalassemia trait ∑”„Àºâ ªŸâ «É ¬¡¿’“«–
°“√‡æ¡‘˪√¡‘“≥ DNA ‚¥¬„™â primer ¢“â ßÀπß÷Ë√«à ¡°π— intravascular hemolysis ‰¥â ·≈–°“√∑Ë’µ√«®
„π¢≥–∑’Ëprimer Õ°’¢“â ßÀπß÷Ë®”‡æ“–µÕà DNA ª°µ‘ hemoglobin typing ·≈«â ‰¡æà ∫ band H ‡°¥‘®“°
(wild type) ·≈– DNA ∑¡Ë’°’“√¢“¥À“¬ µ“¡≈”¥∫— °“√∑ºË’ªâŸ«É ¬¡¿’“«– β-thalassemia trait √«à ¡¥«â ¬

314 ™“≠™¬— ‰µ√«“√’

√ªŸ∑Ë’21.11 º≈°“√µ√«® multiplex gap-PCR ¢ÕߺªâŸ«É ¬ º≈∑‰Ë’¥¥â ß—· ¥ß„π·∂«∑Ë’5 · ¥ß„À‡â ÀπÁ«“à
ºªâŸ«É ¬‡ªπì ‚√§ Hb H disease ∑‡’Ë°¥‘®“°°“√¢“¥À“¬·∫∫ Southeast Asian (--SEA)  ”À√∫— α-thal1
·≈–°“√¢“¥À“¬·∫∫ rightward (-α3.7)  ”À√∫— α-thal2

(‰¥√â ∫—§«“¡‡ÕÕ◊ȇøÕóô √ªŸ®“° πæ.∫≠ÿ ™¬— ∫≠ÿ «≤— π)å

∑”„À≡ࠓ¡“√∂µ√«®æ∫ band H ‰¥â ·≈–¥â«¬ ∏“≈— ´’‡¡’¬ ·≈–∫∑∑Ë’20 °“√«‘π‘®©—¬∑“ßÕ≥Ÿæ—π∏ÿ
‡ÀµÿπÈ’‡Õß °“√µ√«®À“ inclusion body ´÷Ë߇°‘¥ »“ µ√∑å “ß‚≈Àµ‘«∑‘¬“
®“° β4 ∑µ’Ë°µ–°Õπ®ß÷µ√«®‰¡æà ∫„πºªâŸ«É ¬√“¬π9’È
°“√µ√«®∑“ßÕ≥Ÿæ—π∏ÿ»“ µ√å “¡“√∂∑”„Àâ‡√“ µ—«Õ¬“àߺŸâªÉ«¬√“¬∑’Ë6
 “¡“√∂«π‘®‘©¬—‚√§ Hb H „πºªŸâ «É ¬√“¬π‰’È¥â πÕ°®“° ºªâŸ«É ¬‡¥°Á™“¬‰∑¬ Õ“¬ÿ2 ªï 2 ‡¥Õ◊π ¿¡Ÿ≈‘”‡π“
π—Èπº≈°“√µ√«®∑“ßÕ≥Ÿæ—π∏ÿ»“ µ√嬗ߠ“¡“√∂π”
¡“„™„â π°“√∫Õ° genotype-phenotype correlation ®ß—À«¥— ¡∑ÿ√ “§√
¢Õß‚√§ Hb H disease10 ‰¥Õâ °’¥«â ¬ √“¬≈–‡Õ¬’¥
‡æ‘Ë¡‡µ‘¡‡°Ë’¬«°—∫°“√«‘π‘®©—¬ “¡“√∂Õà“π‡æ‘Ë¡‡µ‘¡ Õ“°“√ ”§—≠
‰¥®â “° ∫∑∑Ë’1 ‡∫µ“â -∏“≈ —´‡’¡¬’ ∫∑∑Ë’2 ·Õ≈ø“É - ¡“∑‚Ë’√ß欓∫“≈¥«â ¬Õ“°“√™°—‡°√ßÁ∑ßÈ—µ«—1«π—

°Õà π¡“‚√ß欓∫“≈

ºŸªâ«É¬°√≥»’°÷…“ Case Studies 315

√ªŸ∑Ë’21.12  ‡¡¬’√‡å ≈Õ◊¥¢ÕߺªâŸ«É ¬√“¬∑’Ë6 ∑¡Ë’¿’“«–‡°≈¥Á‡≈Õ◊¥µ”Ë

ª√–«µ—ª‘®í®ÿ∫—π Psychosocial: ‰¡à “¡“√∂™’È∫Õ°§«“¡µâÕß

1  ª—¥“À°å Õà π¡“‚√ß欓∫“≈ ∫¥‘“ ß—‡°µ«“à °“√‰¥â
ºâŸªÉ«¬¡’®È”‡≈◊Õ¥µ“¡√à“ß°“¬ ·¢π ¢“ ‰¡à¡’‡≈◊Õ¥ Language: 查ÕâÕ·Õ≥⠉¡à “¡“√∂查§”
ÕÕ°∫√‘‡«≥Õ◊Ëπ ºŸâªÉ«¬ “¡“√∂‡≈àπ‰¥â √—∫ª√–∑“π ∑¡’˧’«“¡À¡“¬‰¥â
Õ“À“√‰¥µâ “¡ª°µ‘ ‚¥¬‡√¡Ë‘µ√«®æ∫«“à ¡æ’≤— π“°“√™“â µßÈ—·µÕà “¬ÿ1
1 «—π°àÕπ¡“‚√ß欓∫“≈ ºâŸªÉ«¬¡’Õ“°“√™—° ¢«∫ 6 ‡¥Õ◊π
‡°√ßÁ∑ߗȵ«— ¡ª’ í  “«– Õ®ÿ®“√–√“¥‰¡√à  âŸ°÷µ«—ª√–¡“≥ «§—´π’§√∫µ“¡‡°≥±å
2 π“∑’∫¥‘“®ß÷擺ªâŸ«É ¬¡“‚√ß欓∫“≈ ªØ‡‘ ∏ª√–«µ—·‘æ¬â “·æÕâ “À“√
ªØ‡‘ ∏ª√–«µ—Õ‘∫ÿµ—‡‘Àµ√ÿπÿ·√ß
ª√–«µ—‘°“√µßÈ—§√√¿·å≈–°“√§≈Õ¥

¡“√¥“Ω“°§√√¿å§√∫µ“¡‡°≥±å §≈Õ¥ ª√–«µ—§‘√Õ∫§√«—
preterm GA 35 wks, APGAR score 9, 9, BW ∫¥‘“ Õ“¬ÿ28 ªï Õ“™æ’ √∫—®“â ß ‰¡¡à ‚’√§ª√–®”µ«—
1,770 gm, symmetrical SGA À≈—ߧ≈Õ¥¡’ ¡“√¥“ Õ“¬ÿ25 ªï Õ“™æ’ √∫—®“â ß ‰¡¡à ‚’√§ª√–®”µ«—
ª≠í À“‡√ÕË◊ß neonatal thrombocytopenia ¡√’–¥∫—
‡°≈Á¥‡≈◊Õ¥ 36,000/mm3 ‰¥â√—∫°“√µ√«®‡æË◊ÕÀ“ µ√«®√“àß°“¬
 “‡Àµ‡ÿ™πà TORCH titer ‰¥ºâ ≈≈∫∑ß—ÈÀ¡¥  ßà µ√«® Vital signs: BT 36.7°c, HR 116 bpm,
platelet antibody screening ‰¥ºâ ≈≈∫‡™πà ‡¥¬’«°π— RR 24/min, BP 102/52 mmHg
‰¥µâ √«®µ¥‘µ“¡√–¥∫—‡°≈¥Á‡≈Õ◊¥Õ¬„Ÿà π√–¥∫— 40,000- Measurement: height 80.6 cm (< P3),
92,000/mm3 ·≈–Õ“°“√®”ȇ≈◊Õ¥µ“¡µ—«§àÕ¬Ê ¥’ BW 9.7 kg (< P3)
¢πÈ÷ General appearance: active, no dyspnea
æ—≤π“°“√™â“ °“√ª√–‡¡‘πµÕπÕ“¬ÿ2 ¢«∫ HEENT: normal
æ∫«“à Lungs: normal
Gross motor:  “¡“√∂‡°“–¬◊π‰¥â ·µà¬—ß CVS: normal
‡¥π‘‰¡‰à ¥â Abdomen: no hepatosplenomegaly
Fine motor: ‰¡ à “¡“√∂∑” fine pincer ‰¥â Extremities: multiple ecchymosis

316 ™“≠™¬— ‰µ√«“√’

√ªŸ∑’Ë21.13 º≈°“√µ√«® magnetic resonance imaging (MRI) brain ¢ÕߺªâŸ«É ¬√“¬∑Ë’6
(‰¥√â ∫—§«“¡‡ÕÕ◊ȇøÕôó √ªŸ®“° æ≠. ¿√‘¥’ «ÿ√√≥¿°—¥)’

Neuro exam: increase tone of extremi- °∫—ª≠í À“‡√ÕË◊ß°“√‡®√≠‘ ‡µ∫‘‚µ (failure to thrive)
ties, hyperrefexia ·≈–¡æ’≤— π“°“√™“â (global developmental delay)
®“°°“√¥Ÿ ‡¡’¬√å‡≈◊Õ¥π—Èπ‡√“®–æ∫‰¥â«à“ºŸâªÉ«¬¡’
√ÿªªí≠À“„πºâªŸÉ«¬√“¬πÈ’ ‡°≈Á¥‡≈◊Õ¥µË” (√Ÿª∑Ë’21.12) ®÷ß«‘π‘®©—¬‡¢â“‰¥â °—∫

A 2 year-old Thai boy presented with inherited thrombocytopenia ‡™àπ congenital
ecchymosis with failure to thrive and global amegakaryocytic thrombocytopenia†(CAMT)
developmental delay À√◊Õ thrombocytopenia with absent radii
(TAR) ·µºà ªŸâ «É ¬√“¬π‰’È¡¡à §’«“¡º¥‘ª°µ¢‘Õß°√–¥°Ÿ
°“√µ√«®∑“ßÀâÕߪØ∫‘µ—‘°“√ ®ß÷§¥‘∂ß÷ TAR πÕâ ¬≈ß  ”À√∫—·π«∑“ß°“√«π‘®‘©¬—

Complete blood count: Hb 12.3 g/dl, ·¬°‚√§ “¡“√∂Õà“π‡æË‘¡‡µ‘¡‰¥â„π∫∑∑’Ë6 ¿“«–
Hct 36.5%, MCV 76 fL, MCH 24.3 pg, MCHC º¥‘ª°µ¢‘Õ߇°≈¥Á‡≈Õ◊¥·µ°à ”‡π¥‘
32.4 g/dl, RDW 14.2%, WBC 7,200/mm3 ‡πÕ◊Ëß®“°ºªâŸ«É ¬¡Õ’“°“√™°— ‡°√ßÁ∑ßÈ—µ«— µ√«®
(neutrophil 48%, lymphocyte 40%, monocyte √“à ß°“¬‰¡æà ∫«“à ¡’localized neurological deficit
7%), platelet count 12,000/mm3,  ‡¡¬’√‡å ≈Õ◊¥ ®ß÷‰¥√â ∫—°“√µ√«® magnetic resonance imaging
¥ß—· ¥ß„π√ªŸ∑’Ë21.12 (MRI) brain æ∫ asymmetrical ventriculo-
Coagulogram: PTT 31.3 sec (§à“ª°µ‘ megaly of right lateral ventricle with cavum
23-31) PT 11.8 sec (§“à ª°µ‘11-14 ) INR 1.1 vergae and cavum septum pellucidum absent
·≈– TT 12.5 sec (§“à ª°µ‘10-13) corpus callosum ‡¢“â ‰¥°â ∫—¿“«– corpus callosum
agenesis ¥ß—· ¥ß„π√ªŸ∑’Ë21.13 ´ßË÷¡≈’°—…≥–§≈“â ¬
°“√Õ¿ª‘√“¬„πºªâŸÉ«¬√“¬π’È √∂·¢ßà (racing car sign)

ºâŸªÉ«¬√“¬πÈ’¡“¥â«¬®”ȇ≈◊Õ¥µ“¡√à“ß°“¬ √à«¡ ºªâŸ«É ¬√“¬πæ’È∫«“à ¡’inherited thrombocy-

ºªâŸÉ«¬°√≥»’°÷…“ Case Studies 317

topenia √à«¡°—∫ developmental delay ·≈– ∫∑ √ÿª
corpus callosum agenesis ´÷ËßµâÕߧ‘¥∂÷ß‚√§„π ∫∑§«“¡π’ȉ¥â√«∫√«¡ªí≠À“¢Õߺ⟪ɫ¬∑Ë’¡“
°≈¡àÿ∑‡Ë’ªπì syndromic disease ‰¥·â °à Braddock æ∫·æ∑¬å„π‡√◊ËÕߢÕß¿“«–‡≈◊Õ¥®“ß ¿“«–‡≈◊Õ¥
Carey microdeletion syndrome ·≈– Jacobson ÕÕ°ß“à ¬ „π ∂“π°“√≥µå “à ßÊ ‚¥¬‰¥√â «∫√«¡·π«∑“ß
syndrome11 ®÷ßµâÕß«‘π‘®©—¬·¬°‚√§‚¥¬°“√µ√«® „π°“√«‘π‘®©—¬„π°“√¥Ÿ·≈ºŸâªÉ«¬∑“ߥâ“π‚≈À‘µ«‘∑¬“
chromosome microarray ‚¥¬ºŸâªÉ«¬√“¬π’È „π‡¥Á°·≈–«—¬√àÿπ ´÷Ëß¡’§«“¡ ”§—≠¡“°‡π◊ËÕß®“°„π
µ√«®æ∫°“√¢“¥À“¬‰ª¢Õߙȑπ à«π‚§√‚¡‚´¡∫π ªí®®ÿ∫—π¡’«‘«—≤π“°“√∑“ß°“√«‘π‘π‘®©—¬·≈–°“√√—°…“
·¢π¢“â ߬“«¢Õß‚§√‚¡‚´¡§∑àŸË’21 µ”·Àπßà q22.11- ∑’ˇª≈’ˬπ·ª≈߉ª °“√¥Ÿ·≈ºŸâªÉ«¬°≈àÿ¡πÈ’µâÕßÕ“»—¬
q22.12 ®ß÷ “¡“√∂«π‘®‘©¬—‡¢“â ‰¥°â ∫—ç21q22.11q22.12 ∑¡’·æ∑¬ºå ‡Ÿâ ™¬’Ë«™“≠„π·µ≈à – “¢“ √«¡∂ß÷∫§ÿ≈“°√
microdeletion syndromeé À√◊Õ çBraddock ∑“ß°“√·æ∑¬å·æ∑¬å∑ÿ°√–¥—∫√à«¡°—π°“√¥Ÿ·≈ºâŸªÉ«¬
Carey microdeletion syndromeé ´÷Ëß¡’§«“¡ Õ¬à“ߧ√∫«ß®√ ‚¥¬¡’«—µ∂ÿª√– ß§å‡æË◊Õ„À≥Ⱃ√
 ”§—≠‡π◊ËÕß®“°µ”·Àπàß∑’Ë¡’°“√¢“¥À“¬‰ªπÈ—π ¡’ «‘π‘®©—¬∑’Ë·¡à𬔷≈–∂Ÿ°µâÕß √«¡∑È—ß¡“µ√∞“π°“√
¬’π∑Ë’¡’§«“¡ ”§—≠§◊Õ¬’π RUNX112 ´÷Ë߬’ππ’È®–¡’ √—°…“欓∫“≈∑Ë’¡’ª√– ‘∑∏‘¿“æ„π°“√æ—≤π“
∫∑∫“∑ ”§≠— „π¢∫«π°“√ early megakaryopoie- §≥ÿ ¿“晫’µ‘¢ÕߺªŸâ «É ¬·≈–§√Õ∫§√«—„Àâ ¥¬’ß‘Ë¢πÈ÷
sis ·≈–¬—ßæ∫«à“°“√¢“¥À“¬‰ª¢Õ߬’π RUNX1
®–∑”„Àºâ ªâŸ«É ¬¡§’«“¡‡ ¬’ËßµÕà °“√‡°¥‘¡–‡√ßÁ‡¡¥Á‡≈Õ◊¥
¢“«™π¥‘‡©¬’∫æ≈π—‡æ¡‘ˠߟ¢π÷È ´ß÷˵Õâ ߇Ω“Ñ √–«ß—µÕà ‰ª

‡Õ° “√Õ“âßÕß‘ 4. Sadler JE, Budde U, Eikenboom JC, Favaloro
1. Chuansumrit A, Isarangkura P, Hathirat P. EJ, Hill FG, Holmberg L, et al. Update on the
pathophysiology and classification of von
Vitamin K deficiency bleeding in Thailand: a Willebrand disease: a report of the Subcommittee
32-year history. Southeast Asian J Trop Med on von Willebrand Factor. J Thromb Haemost.
Public Health. 1998;29(3):649-54. 2006;4(10):2103-14.
2. Isarangkura PB, Mahadandana C, Panstienkul
B, Nakayama K, Tsijkimoto I, Yamamoto Y, et 5. Grace RF, Glader B. Red Blood Cell Enzyme
al. Vitamin K level in maternal breast milk of Disorders. Pediatr Clin North Am. 2018;65(3):
infants with acquired prothrombin complex 579-95.
deficiency syndrome. Southeast Asian J Trop
Med Public Health. 1983;14(2):275-6. 6. Garcia D, Erkan D. Diagnosis and Management
3. Chuansumrit A, Plueksacheeva T, Hanpinitsak of the Antiphospholipid Syndrome. N Engl J
S, Sangwarn S, Chatvutinun S, Suthutvoravut Med. 2018;379(13):1290.
U, et al. Prevalence of subclinical vitamin K
deficiency in Thai newborns: relationship to 7. Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, Gordon C,
maternal phylloquinone intakes and delivery risk. Merrill JT, Fortin PR, et al. Derivation and
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(2): validation of the Systemic Lupus International
F104-8. Collaborating Clinics classification criteria for
systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.

318 ™“≠™—¬ ‰µ√«“√’

2012;64(8):2677-86. Characterization of Hb H and AEBartûs
8. Leder A, Wiener E, Lee MJ, Wickramasinghe Diseases in Thai Children: Phramongkutklao
Hospital Experiences. J Med Assoc Thai.
SN, Leder P. A normal beta-globin allele as a 2017;100(2):167-74.
modifier gene ameliorating the severity of 11. Takenouchi T, Kosaki K. Jacobsen syndrome,
alpha-thalassemia in mice. Proc Natl Acad Sci Braddock-Carey syndrome, and Beyond:
U S A. 1999;96(11):6291-5. Reflections on intellectual disability accompa-
9. Viprakasit V, Limwongse C, Sukpanichnant S, nied with thrombocytopenia. Am J Med Genet
Ruangvutilert P, Kanjanakorn C, Glomglao W, A. 2016;170(10):2578-9.
et al. Problems in determining thalassemia 12. Braddock SR, South ST, Schiffman JD,
carrier status in a program for prevention and Longhurst M, Rowe LR, Carey JC. Braddock-
control of severe thalassemia syndromes: a Carey syndrome: A 21q22 contiguous gene
lesson from Thailand. Clin Chem Lab Med. syndrome encompassing RUNX1. Am J Med
2013;51(8):1605-14. Genet A. 2016;170(10):2580-6.
10. Boonyawat B, Photia A, Monsereenusorn
C, Rujkijyanont P, Traivaree C. Molecular



319

บทท่ี

22 ยาท่ใี ช้ในโรคไขกระดูกฝอ่
Drugs used in aplastic anemia

นวชยั เลิศววิ ฒั นพงษ์

โรคไขกระดููกฝ่อ่ (aplastic anemia) เป็น็ cell) ในไขกระดููก ทำให้้เซลล์์ต้้นกำเนิิดโลหิิตลด
โรคที่�่พบได้้ไม่่บ่่อย โดยทั่�่วไปจะมีีอุุบััติิการณ์์ของโรค จำนวนลง จนไม่ส่ ามารถสร้า้ งเม็ด็ เลืือดแดง เม็ด็ เลืือดขาว
1-2 คนในประชากรล้้านคนต่่อปีี 1 แต่่จากการศึึกษา หรืือเกล็ด็ เลืือดตามภาวะปกติไิ ด้้ รวมทั้้ง� เซลล์เ์ ม็ด็ เลืือดขาว
ที่่�ผ่่านมาจะพบว่่าอุุบััติิการณ์์ของโรคในชาวเอเชีียจะสููง ชนิิดทีีเซลล์์ที่�่ควบคุุม (regulatory T-cell) ไม่่สามารถ
กว่า่ เชื้อ้� ชาติอิื่น� ๆ โดยในประเทศไทยมีีอุบุ ััติกิ ารณ์ข์ องโรค ควบคุมุ เซลล์เ์ หล่่านั้้น� ได้้ 3,4
ประมาณ 3.9-5 คนในประชากรล้า้ นคนต่อ่ ปีี พบมากที่ส่� ุดุ เนื่่�องด้้วยเซลล์์ต้้นกำเนิิดเม็็ดเลืือดในไขกระดููก
ในภาคตะวัันออกเฉีียงเหนืือ1 อายุุที่่�พบได้้บ่่อยมัักมีีอายุุ ถูกู ทำลายดัังพยาธิสิ รีีรวิทิ ยาที่ก�่ ล่า่ วไปข้า้ งต้น้ อาการของ
มากกว่า่ 7 ปีีขึ้น� ไป1,2 โรคไขกระดููกฝ่่อจึึงสััมพัันธ์์กัับเซลล์์เม็็ดเลืือดชนิิดต่่าง ๆ
พยาธิิกำเนิิดของโรคยัังไม่่ทราบแน่่ชััด แต่่อาจ ที่ล�่ ดลง กล่่าวคืือ หากเกร็ด็ เลืือดลดลง ผู้้�ป่่วยจะมีีอาการ
สััมพัันธ์ก์ ัับการติดิ เชื้อ�้ ไวรััสบางชนิดิ เช่น่ Hepatitis virus, ของเลืือดออก เช่่น เลืือดออกตามไรฟันั หรืือเกิดิ จุุดเลืือด
Ebstein-Barr virus หรืือ Parvovirus B19 เป็็นต้้น ออกตามตััว (petechiae) จนรุนุ แรงมากถึึงเกิิดเลืือดออก
การสััมผััสต่่อสารเคมีีและยาบางชนิิด เช่่น เบนซีีน, สาร ในสมองได้้ หากเม็็ดเลืือดแดงลดลง ผู้้�ป่่วยจะมีีอาการซีีด
ระเหย, ยาฆ่่าแมลง, ยาเคมีีบำบััด, ยาปฏิิชีีวนะ เช่่น เหนื่่�อยง่่ายเวลาออกแรง และถ้้าหากเม็็ดเลืือดขาวลดลง
chloramphenicol หรืือการได้ร้ ัับรัังสีีในขนาดสูงู 3,4 ผู้้�ป่่วยจะติิดเชื้�้อได้้ง่่าย และอาจติิดเชื้�้อในกระแสเลืือดได้้
พยาธิิสรีีรวิิทยาของโรคนี้้� มีีความชััดเจนว่่า หรืือหากผู้้�ป่่วยได้้รัับเลืือดบ่่อย ๆ จะสร้้างภููมิิต้้านทาน
เกี่่�ยวข้้องกัับระบบภููมิิคุ้้�มกัันที่่�ผิิดปกติิ (immune (alloantibody) ต่อ่ ผลิิตภััณฑ์์ของเลืือด ทำให้้การให้ก้ าร
dysregulation) ซึ่�งอาจมีีสิ่่�งแปลกปลอม (antigen) รัักษาด้้วยผลิิตภััณฑ์์ของเลืือดเป็็นไปด้้วยความยาก
กระตุ้�นให้เ้ กิดิ antigen presenting cell (APC) และ APC ลำบาก5,6 ดัังนั้้�น แม้้ว่่าโรคนี้้�จะไม่่ใช่่โรคที่�่พบบ่่อยใน
นั้้�นทำให้้เซลล์์เม็็ดเลืือดขาวชนิิดทีีเซลล์์ที่่�ยัังไม่่เคย เวชปฏิิบััติิทั่่�วไป แต่่หากผู้้�ป่่วยไม่่ได้้รัับการดููแลรัักษาที่�่
ตอบสนองต่่อสารแปลกปลอม (naïve T-cell) เปลี่่�ยน เหมาะสม อาจทำให้เ้ สีียชีีวิติ ได้้
เป็็นเซลล์์เม็็ดเลืือดขาวชนิิดทีีเซลล์์ที่่�ทำลายเซลล์์อื่ �น การวิินิิจฉััยแยกโรค ในผู้�้ป่่วยเด็็ก จะต้้อง
(cytotoxic T-cell) ทั้้�งยัังเพิ่่�มจำนวนมากขึ้�น และไป แยกจากโรคไขกระดููกฝ่่อที่�่ตั้�งแต่่กำเนิิด (congenital
ทำลายเซลล์ต์ ้น้ กำเนิดิ เม็ด็ เลืือด (hematopoietic stem aplastic anemia) เช่่น Fanconi anemia,

320

Dyskeratosis congenital หรืือ Swanmann-Diamond และโอกาสในการกลัับเป็็นซ้้ำน้้อยที่�่สุุด22 แต่่เนื่่�องจาก
syndrome ซึ่�งในแต่่ละโรคจะมีีลัักษณะความผิิดปกติิ ข้้อจำกััดต่่าง ๆ โดยเฉพาะข้้อจำกััดทางด้้านผู้�บริิจาค
ของร่า่ งกาย (dysmorphic feature) และอาการอื่น� ๆ ที่�่ เซลล์ต์ ้น้ กำเนิดิ เม็ด็ เลืือด ที่อ�่ าจไม่ม่ ีีพี่น่� ้อ้ ง หรืือไม่ส่ ามารถ
สััมพัันธ์์กัับโรคนั้้�น ๆ ซึ่�งจะไม่่ได้้กล่่าวรายละเอีียดในที่่�นี้้� หาผู้�บริจิ าคที่เ�่ ข้า้ กัันได้้ หรืือข้อ้ จำกััดในด้า้ นผู้้�ป่ว่ ย ที่ส�่ ภาพ
นอกจากนั้้น� จะต้อ้ งวินิ ิจิ ฉััยแยกโรคที่ท่� ำให้เ้ ซลล์ต์ ้น้ กำเนิดิ ร่่างกายไม่่พร้้อมหรืือไม่่สามารถทนต่่อผลข้้างต่่อการ
เม็็ดเลืือดในไขกระดููกผิิดปกติิ หรืือลดลง เช่่น รัักษาด้้วยการปลููกถ่่ายเซลล์์ต้้นกำเนิิดเม็็ดเลืือด ทำให้้
myelodysplastic syndrome (hypoplastic type), การรัักษาด้ว้ ยการใช้ย้ าต่า่ ง ๆ ไม่ว่ ่า่ จะเป็น็ ยากดภูมู ิคิ ุ้้�มกััน,
myelofibrosis หรืือถููกแทนที่่�ด้้วยเซลล์์อื่�น ๆ เช่่น ยาสเตีียรอยด์ช์ นิดิ อนาบอลิกิ (ananbolic steroid) หรืือ
osteopetrosis, leukemia หรืือโรคติิดเชื้�้อ เช่่น thrombopietin receptor agonist (TRA) ได้้นำมาใช้้
tuberculosis, HIV and HIV-related infection, fungal เพื่่อ� การรัักษาผู้้�ป่่วยในปัจั จุุบััน5,6,7
infection หรืือการใช้ย้ ากดภูมู ิ,ิ ยาเคมีีบำบััด, ยาปฏิชิ ีีวนะ 1. ยากดภูมู ิคิ ุ้้�มกันั (immunosuppressive
บางชนิดิ , การฉายรัังสีี หรืือการได้ร้ ัับสารพิิษ เช่น่ ตะกั่่�ว, therapies, ISTs) ที่่�มีผี ลการศึกึ ษาวิิจััยในปััจจุุบันั
เบนซีีน เป็็นต้น้ และมัักจะต้อ้ งไม่ม่ ีีหลัักฐานการแตกของ ได้แ้ ก่่
เม็็ดเลืือด (hemolytic anemia) ซึ่�งอาจพบได้้ในโรค 1.1 Antilymphocyte globulin (ALG)
paroxysmal nocturnal hemoglobinura (PNH) หรืือ / antithymocyte globulin (ATG)
โรคที่�ม่ ีีการแตกของเม็็ดเลืือดอื่่น� ๆ ได้้6,7
การรัักษาผู้้�ป่ว่ ยโรคไขกระดูกู ฝ่อ่ โรคนี้้ไ� ม่ส่ ามารถ ATG ใช้้เป็็นยามาตรฐานการรัักษา severe
หายได้้เอง และจำเป็็นต้้องได้้รัับการรัักษาจำเพาะด้้วย หรืือ very severe aplastic anemia ในผู้้�ป่่วยที่่�ไม่่
การปลููกถ่่ายเซลล์์ต้้นกำเนิิดเม็็ดเลืือด (hematopoietic สามารถปลููกถ่า่ ยไขกระดูกู ได้้ โดย ATG เป็น็ ยาชีีววััตถุุ ที่�่
stem cell transplantation) ซึ่ง� ตามแนวทางการรัักษา ใช้้ป้้องกัันและรัักษาการตอบสนองทางภููมิิคุ้้�มกัันของ
โรคไขกระดูกู ฝ่อ่ พ.ศ. 2563 แนะนำให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ยไขกระดูกู ฝ่อ่ ร่่างกาย เป็น็ การสร้้าง immunoglobulin ซึ่ง� เตรีียมจาก
ที่�ร่ ุนุ แรง (severe) หรืือรุนุ แรงมาก (very severe) ที่่�อายุุ การกระตุ้�นให้เ้ กิดิ แอนติิบอดีีต่อ่ thymocyte ในปััจจุบุ ััน
น้อ้ ยกว่า่ 50 ปีี รัักษาด้ว้ ยการปลูกู ถ่า่ ยเซลล์ต์ ้น้ กำเนิดิ เม็ด็ ATG มีีที่ใ�่ ช้้อย่า่ งแพร่ห่ ลาย 2 ชนิิด คืือ hourse (equine)
เลืือดจากพี่น�่ ้อ้ งที่เ�่ ข้า้ กัันได้้ (HLA match-sibling donor) ATG (ชื่อ� การค้า้ Atgam® หรืือ Lymphoglobulin®) ซึ่ง�
ส่ว่ นในอายุนุ ้อ้ ยกว่า่ 18 ปีี สามารถรัักษาด้ว้ ยการปลูกู ถ่า่ ย เป็็นการกระตุ้�นแอนติิบอดีีในม้้า และ rabbit ATG (ชื่�อ
เซลล์์ต้้นกำเนิิดเม็็ดเลืือดจากผู้�บริิจาคที่่�เข้้ากัันได้้ (HLA การค้้า Thymoglobuline® หรืือ ATG-Fresenius®)
match-unrelated donor) ซึ่�งได้้ผลการตอบสนองที่่�ดีี เป็น็ การกระตุ้�นแอนติบิ อดีีในกระต่่าย

321

กลไกการออกฤทธิ์�์ (รููปที่่� 1)

322

ATG ที่�่ใช้้ในการรัักษาโรคไขกระดููกฝ่่อ เป็็น ยาบััญชีี จ(2) และให้ใ้ ช้้ rabbit ATG เป็น็ ลำดัับแรกในการ
polyclonal antibody มีีความสามารถในการต่่อต้้าน รัักษา หากผู้้�ป่ว่ ยไม่ม่ ีีข้้อห้้ามใด ๆ
โปรตีีนบนผิิวเซลล์์ในระบบภููมิิคุ้้�มกัันที่่�หลากหลาย ไม่่ว่่า การให้้ยา rabbit ATG (Thymoglobuline®)
จะเป็็นเซลล์์ชนิิด บีี และทีีลิิมโฟไซต์์, เอ็็นเคเซลล์์ และ ให้้ในขนาด 2.5-3.75 มก./กก./วััน เป็็นเวลา 5 วัันก่อ่ นให้้
พลาสมาเซลล์์ แต่่กลไกหลัักจะกระตุ้�นทำให้้เกิิดการตาย ยาควรทดสอบการแพ้้ หรืือแอนาฟิแิ ล็็กซิสิ ก่่อน โดยใช้ย้ า
แบบอะพอพโทซิิส (apoptosis) อย่่างรวดเร็็วของเซลล์์ 2.5 มก. ในสารละลายโซเดีียมคลอไรด์์ 0.9% ปริิมาตร
CD3+ ทีีเซลล์์ในกระแสเลืือดและเนื้้�อเยื่�อต่่อมน้้ำเหลืือง 100 มิลิ ลิิลิิตร ด้้วยการหยดทางหลอดเลืือดดำ เป็็นเวลา
ส่่วนปลาย (peripheral lymphoid tissue) ในขณะที่่� 1 ชั่ว�่ โมง หากแพ้ย้ ารุนุ แรงหรืือเกิดิ แอนาฟิแิ ล็ก็ ซิสิ ให้ห้ ยุดุ
ระดัับความเข้้มข้้นต่่ำ (ไม่่เกิิน 1 ไมโครกรััม/มิิลลิิลิิตร) ยา หรืือ rabbit ATG (ATG-Fresenius®) ให้้ในขนาด
ความสามารถในการทำลายเซลล์์ของ ATG ยัังพบว่่ามีี 5-10 มก./กก./วััน เป็น็ เวลา 5-7 วััน การให้้ยา 30 นาทีี
ประสิิทธิิภาพ แต่่หากความเข้้มข้้นของ ATG ที่�่สููงขึ้�น แรก ให้้หยดยาทางหลอดเลืือดดำช้้าๆ แล้้วปรัับความเร็ว็
สามารถกระตุ้�นการสลายของทีี ลิิมโฟไซต์ผ์ ่่าน classical เป็็นปกติิถ้้าไม่่พบอาการผิิดปกติิ (เช่่น ปฏิิกิิริิยาแอนาฟิิ
pathway และทำให้้ บีีเซลล์์ และเอ็น็ เคเซลล์์ ลดลงเช่น่ กััน แล็ก็ ซิิส)22
8,20,21 ส่่วนการให้้ยา horse ATG (Atgam® หรืือ
นอกจากนี้้� ATG ยัังมีีความสามารถให้้เกิิดการ Lymphoglobulin®) อาจทำการทดสอบผิวิ หนัังก่อ่ นการ
expression ของ cellular marker ที่่ผ� ิวิ เซลล์์ ซึ่�งรวมถึึง ให้ย้ า โดยการทดสอบ ATG ทางผิวิ หนัังประกอบด้ว้ ย ATG
CD25, GITR และ CTLA-4 (หรืือที่่เ� รีียกว่่า CD152 ที่�่ทำ 0.02 มล. เจืือจาง 1:1000 ในสารละลายโซเดีียมคลอไรด์์
หน้้าที่่�ควบคุุม และลดการตอบสนองของภููมิิคุ้้�มกััน) ลด 0.9% สำหรัับการฉีีด (5-µg IgG ในม้้า) ผลลััพธ์์จะอ่่านที่่�
การทำงานของ dendritic cell ที่เ�่ นื้อ้� เยื่อ� ต่า่ ง ๆ นอกจาก 10 นาทีี โดยสัังเกตรอยนููน (wheal) ขนาดเส้้นผ่่าน
นี้้� ATG ยัังอาจมีีส่ว่ นทำให้้ T-cell anergy ได้้ในภายหลััง ศููนย์ก์ ลาง 3 มม. หรืือใหญ่ก่ ว่่านั้้�น
ได้้ 20,21 การให้้ยาก่่อน (premedication) ด้้วย
paracetamol, antihistamine และ corticosteroid
การใช้้ยา และข้้อควรระวััง เป็น็ สิ่ง� ที่ส่� ำคััญ โดยให้ก้ ่อ่ นการให้้ ATG ประมาณ 30 นาทีี
การให้ย้ าสเตีียรอยด์์ชนิดิ prednisolone 1-2 มก./กก./
สำหรัับ ATG นั้้น� แนะนำ horse ATG มากกว่า่ วััน อาจแบ่ง่ ให้เ้ ช้า้ ,เย็น็ แล้ว้ คงระดัับยาไว้จ้ นกระทั่ง�่ ลดยา
rabbit ATG เนื่่�องจากการศึึกษาเปรีียบเทีียบระหว่่างยา ลงครึ่ง� หนึ่่ง� ทุกุ ๆ 5 วััน เพื่่อ� ป้อ้ งกัันภาวะ serum sickness
ทั้้�งสองพบว่า่ กลุ่่�มผู้้�ป่ว่ ยที่่�ได้้รัับ horse ATG มีีอััตราการ แต่ห่ ากผู้้�ป่ว่ ยเกิดิ ภาวะ serum sickness แล้ว้ ควรเปลี่ย่� น
รอดชีีวิิต 3 ปีี ร้อ้ ยละ 96 (95%CI 90 -100) ในขณะที่่� ไปใช้้ hydrocortisone แทน และมีีการติิดตามอาการ
rabbit ATG เป็น็ ร้อ้ ยละ 76 (95%CI 61 -95)9 แต่อ่ ย่า่ งไร อย่่างใกล้ช้ ิิด 22
ก็ต็ าม การใช้้ ATG ร่ว่ มกัับ cyclosporine ทำให้ไ้ ด้ผ้ ลการ
ตอบสนองที่่�ดีีขึ้้�น 8,9 และการดููและรัักษาแบบประคัับ
ประคองที่พ่� ััฒนามากขึ้น� รวมทั้้ง� ข้อ้ จำกััดในด้า้ นงบประมาณ
บััญชีียาหลัักแห่ง่ ชาติิ พ.ศ. 2564 ได้้จััด ATG อยู่�ในหมวด

323

ปฏิิกิริ ิิยาอัันไม่่พึึงประสงค์์ การหยุุดยา และการติดิ ตามหลัังจากการให้้ยา

- อาการแพ้:้ ATG อาจทำให้เ้ กิดิ อาการแพ้้ อาจ จะหยุุดให้ย้ าเมื่่�อครบการให้ย้ า 1 ครั้ง� โดย Thy-
ทำให้เ้ กิิดอาการแพ้ร้ ุุนแรงถึึงระดัับแอนาฟิิแล็็กซิิส ดัังนั้้น� moglobuline® ให้้ต่่อเนื่่�องติิดต่่อกััน 5 วััน และ
จึึงควรให้้ premedication ด้้วย antihistamine และ ATG-Fresenius® ให้ต้ ่่อเนื่่�องติดิ ต่อ่ กััน 5-7 วััน22
corticosteroid8 ใน 7-10 วัันหลัังจากการเริ่ม� ให้้ ATG ควรติดิ ตาม
- ภาวะเกล็็ดเลืือดต่่ำ: ผู้้�ป่่วยอาจต้้องให้้เกล็็ด อาการอย่่างใกล้้ชิิด เนื่่�องจากเป็็นช่่วงเวลาที่่�อาจเกิิด
เลืือดทุุกวัันเพื่่�อรัักษาจำนวนเกล็็ดเลืือดให้้มากกว่่า อาการ serum sickness ได้ส้ ููง หากผู้้�ป่่วยมีีอาการไข้ส้ ูงู
10,000-20,000/ไมโครลิิตร ระหว่่างการให้้ ATG ควรให้้ ปวดข้้อ ผื่�นลมพิิษ หรืือต่่อมน้้ำเหลืืองโต ควรปรึึกษา
เฉพาะผลิติ ภััณฑ์เ์ ลืือดจากเซลล์ท์ ี่่�ฉายรัังสีีและมีีการกรอง แพทย์ผ์ู้�เชี่ย่� วชาญด้า้ นภูมู ิคิ ุ้้�มกัันวิทิ ยา และเริ่ม� ให้ก้ ารรัักษา
เม็็ดเลืือดขาวเท่่านั้้�น และไม่่ควรให้้เกล็็ดเลืือดในระหว่่าง โดยเร็็ว8,22
ที่ผ�่ ู้้�ป่ว่ ยกำลัังได้้รัับ ATG22 หากผูปู วยไมตอบสนองตอการรัักษาด้ว้ ย ATG ใน
- ปวดศีีรษะ, ปวดกล้้ามเนื้อ�้ , ปวดข้้อ ครั้�งแรก หรืือกลัับเปนซ้้ำหลัังจากการใหย้ าครั้ง� แรก โดย
- หนาวสั่่�นและมีีไข้้: การรัักษาด้้วยยาลดไข้้ ห่า่ งจากการให้ย้ าครั้ง� แรกอย่า่ งน้อ้ ย 3 เดืือน (12 สััปดาห์)์
ยาต้้านฮีีสตามีีน และคอร์์ติิโคสเตีียรอยด์์อาจจำเป็็นใน สามารถให้้ ATG ซ้้ำได้้อีีก 1 ครั้ง� แต่่ถ้า้ หากได้ร้ ัับ rabbit
ระหว่า่ งการหยดทางหลอดเลืือดดำ ATG 2 ครั้�ง แลวยัังไมตอบสนองตอการรัักษาหรืือกลัับ
- เส้น้ เลืือดอัักเสบจากสารเคมีี: ควรใช้้ central เปนซ้้ำ ควรพิจิ ารณาแนวทางอื่�นในการรัักษา13,22
venous catheter หรืือเส้น้ เลืือดที่ส�่ ามารถทนการไหลสูงู สำหรัับการใช้้ horse ATG โดยมีีโอกาสเกิิด
- อาการคัันและผื่น� แดง: รัักษาด้ว้ ย antihistamine โรคกลัับ (relapse) ได้้ร้้อยละ 309 และยัังมีีโอกาสเกิิด
หรืือ corticosteroid clonal evolution20 อาจพััฒนาเป็น็ myelodysplastic
- เม็ด็ เลืือดขาวต่่ำ (leukopenia) syndrome หรืือมะเร็็งเม็็ดเลืือดขาวชนิิดลิิวคีีเมีีย
- Serum sickness: อาจเกิดิ ขึ้้น� ประมาณ 7-10 (leukemia) ได้้ร้้อยละ 10 ดัังนั้้น� การใช้้ยา ATG ทุุกชนิดิ
วัันหลัังจากการให้้ ATG ควรรัักษาด้ว้ ย corticosteroid ควรต้้องมีีความเหมาะสมที่่�จะใช้้กัับผู้้�ป่่วยจำเพาะ และ
(hydrocortisone หรืือ methylprednisolone) จน จำเป็น็ ต้อ้ งสั่ง�่ ใช้โ้ ดยผู้�ที่ม่� ีีความชำนาญเฉพาะโรคเท่า่ นั้้น� 22
อาการทุุเลาลง22  
- ปฏิิกิิริิยาที่่�ไม่่พึึงประสงค์์อื่�น ๆ ที่่�พบไม่่บ่่อย 1.2 Cyclosporine-A (CSA)
เช่่น หายใจลำบาก หน้้าอก ปวดหลััง ท้้องเสีีย คลื่�นไส้้ Cyclosporin หรืือ Cyclosporine หรืือ Ciclo-
อาเจีียน ความดัันโลหิติ สูงู การติดิ เชื้้�อเริมิ เยื่อ� บุชุ ่อ่ งปาก sporin (ชื่�อการค้้า Sandimmun®, Gengraf® หรืือ
อัักเสบ ภาวะกล่อ่ งเสีียงเกร็ง็ หััวใจเต้น้ เร็็ว บวมน้้ำ การ SandimmunNeoral®) เป็น็ ยากดภูมู ิคิ ุ้้�มกัันของร่า่ งกาย
ติิดเชื้�อ้ เฉพาะที่�่ วิิงเวีียน ชััก เลืือดออกในทางเดินิ อาหาร ซึ่ง� จำเป็น็ ต้อ้ งให้้ควบคู่�ไปกัับ ATG เนื่่อ� งจากการให้้ ATG
ต่่อมน้้ำเหลืืองโต ตัับม้้ามโต การทำงานของไตบกพร่่อง ไปควบคู่�กั บ CSA พบว่่ามีีการตอบสนองร้้อยละ 60-80
การทำงานของตัับผิิดปกติิ กล้้ามเนื้้�อหััวใจอัักเสบ และ และมีีการรอดชีีวิิตที่่� 5 ปีี ร้้อยละ 75-85 และพบว่า่ การ
หััวใจล้ม้ เหลว ให้้ ATG โดยไม่่ให้้ CSA พบว่า่ ได้ผ้ ลด้อ้ ยกว่า่ การให้ค้ วบคู่�
กัันอย่่างมีีนััยสำคััญทางสถิติ ิ5ิ -8

324

กลไกการออกฤทธิ์์� เปนเวลาอย่่างนอ้ ย 6 เดืือน ในผู้�ที่่�ตอบสนองดีี ให้้ CSA
ต่่อเนื่่อ� งในขนาด 2 มก./กก. ต่อ่ เนื่่อ� งอีีก 18 เดืือน เพื่่อ�
กลไกหลัักคืือ CSA จัับกัับโปรตีีนไซโคฟิิลลิิน ป้อ้ งกัันโรคกลัับ22
(cyclophillin) เกิดิ สารประกอบเชิงิ ซ้อ้ นที่ส่� ามารถจัับและ หากระดัับ CSA อยู่�ที่น�่ ้อ้ ยกว่า่ 100 มคก./ล. แสดง
ยัับยั้�งการทำงานของเอนไซม์์แคลซิินิิวริิน (Calcineurin) ว่่าผู้้�ป่่วยไม่่สามารถดููดซึึมยาได้้ดีี หรืือใช้้ยาไม่่สม่่ำเสมอ
ดัังนั้้น� จึึงยัับยั้ง� การพััฒนาของเซลล์์ทีีเฮลเปอร์์ (T helper และหากระดัับ CSA มากกว่า่ 500 มคก./ล. แสดงว่า่ ผู้้�ป่ว่ ย
cell) โดยที่่ก� ลไกทั้้ง� หมดมีีดัังต่อ่ ไปนี้้�8 ได้้รัับปริิมาณยามากเกิินไปและควรหยุุดยาชั่่�วคราวก่่อน
- ยัับยั้ง� intrinsic mitochondrial pathway ควรตรวจค่่าครีีเอตินิ ีีนในเลืือด และ/หรืือ ค่า่ เอนไซม์์ของ
และการกระตุ้�นแคสเปส ด้้วยฤทธิ์์�ต้้านอะพอพโทซิิสและ ตัับ เพื่่�อดููผลข้า้ งเคีียงที่�อ่ าจเกิิดขึ้้�น โดยเฉพาะในช่่วงแรก
การป้อ้ งกัันในเซลล์์เยื่�อบุุผิวิ ของการให้้ยา CSA22
- ยัับยั้�งการกระตุ้�น nuclear factor B (NF B) CSA มีีทั้้ง� รูปู แบบยาฉีีดเข้า้ หลอดเลืือดดำ (intra-
และการปล่่อยไซโตไคน์์ที่่�ก่่อให้้เกิิดการอัักเสบ ผ่่านการ venous injection) ยารัับประทานในรูปู ยาแคปซููล และ
ควบคุุมโปรตีีเอสโซม (modulating proteasome ยาน้้ำ (solution) ยาที่�่ใช้้ในการรัักษาระยะยาวควรเป็็น
activity) รููปรัับประทาน ควรแบ่ง่ การให้ย้ าเป็็น 2 ครั้�งต่่อวััน เพื่่อ�
- จัับกัับไซโคลฟิลิ ิิน (cyclophillin) เพื่่�อสร้้าง ทำให้้ระดัับยาคงที่่� และจำเป็็นต้้องมีีการกำหนดเวลา
calcineurin complex และยัับยั้ง� กระบวนการ dephos- ชััดเจนในการรัับประทานยา เนื่่อ� งจากการเจาะดูรู ะดัับยา
phorelation ของ nuclear factor ของทีีเซลล์์ที่่�ถููก จะต้อ้ งดูเู ป็น็ ระดัับยาก่อ่ นการได้ร้ัับยาครั้ง� ถััดไป (through
กระตุ้�นและลดการปลดปล่อ่ ยอินิ เตอร์ล์ ิิวคินิ -2 (IL-2) level)
- กระตุ้�นการตายของทีีเซลล์์ โดยควบคุมุ Fas/ CSA มีีการเมตาบอลิสิ ม ผ่า่ น hepatic cytochrome
Fas ligand expression, caspase activation และ P450 complex โดยผ่า่ น CYP3A4 และ CYP3A9 ในอััตรา
mitochondrial permeability transition pore (MPTP) ที่เ่� ท่า่ ๆ กััน ดัังนั้้น� ยาบางชนิดิ ที่ม่� ีีเมตาบอลิสิ มผ่า่ น CYP
การให้้ยา และกระบวนการเมตาบอลิสิ มของยา ดัังกล่า่ ว จะรบกวนระดัับยา CSA ได้้ ดัังต่อ่ ไปนี้้�
เนื่่�องจาก CSA เป็็นยาที่่�มีีดััชนีีการรัักษาที่่�แคบ - CYP inducer จะลดระดัับยา CSA เช่่น car-
(narrow therapeutic index) การวััดระดัับ CSA จึงึ มีี bamazepine, phenobarbital, phenytoin, rifampin
ความสำคััญ ระดัับ CSA ควรตรวจสััปดาห์์ละครั้�งใน 2 - CYP inhibitor จะเพิ่่�มระดัับยา CSA เช่่น
สััปดาห์์แรก และหากได้้ระดัับที่�เ่ หมาะสม ควรตรวจทุุกๆ erythromycin, fluconazole, ketoconazole
2 สััปดาห์์ โดยให้ย้ า cyclosporine วัันละ 5 มก./กก. CSA มีีการขัับออกออกทางไตเป็น็ หลััก ดัังนั้้�นยา
หากไม่่ได้ร้ ัับ elthrombopag ตั้ง� แตวัันแรกที่�่ให้ rabbit ที่ม�่ ีีการขัับออกทางไตมาก หรืือเป็น็ พิษิ ต่อ่ ไต ก็จ็ ะยิ่ง� ทำให้้
ATG หรืือหลัังจากหยุุด prednisolone หรืือ methyl- เกิิดการเป็็นพิิษต่่อไตมากขึ้�น เช่่น aminoglycosides,
prednisolone แล้ว้ โดยรัักษาระดัับยาในเลืือด 200-400 amphotericin B, nonsteroidal antiinflammatory
มคก./ล. เปนเวลาอย่่างน้อย 1 ป หลัังจากนั้้�นค่อยๆ drugs, trimethoprim/sulfamethoxazole หากผู้้�ป่ว่ ย
ลดขนาดยาลง 25 มก. อย่า่ งช้้า ๆ หรืือทุุก ๆ 3 เดืือน แต่่ ได้ร้ ัับยาเหล่า่ นี้้ร� ่ว่ มด้ว้ ย ควรมีีการติดิ ตามระดัับครีีเอตินิ ีีน
ถ้า้ หากได้้รัับ elthrombopag ต้อ้ งปรัับขนาดยาขึ้น� เป็็น อย่า่ งใกล้ช้ ิดิ 22
6-12 มก./กก. รัักษาระดัับยาในเลืือด 200-400 มคก./ล.

325

ปฏิิกิริ ิิยาอัันไม่พ่ ึึงประสงค์์ 2. Thrombopoietin receptor agonist
(TRA) Romiprostim และ Elthrombopag
- ความผิิดปกติิของไต เนื่่�องจากมีีการขัับของ
ยาออกทางไตเป็น็ หลััก ค่า่ ครีีเอตินิ ีีนในเลืือดจึงึ เป็น็ เกณฑ์์ Thrombopoietin (TPO) สร้า้ งจากตัับเป็น็ ส่่วน
หลัักสำหรัับการเปลี่ย่� นแปลงขนาดยา หากระดัับครีีเอตินิ ีี ใหญ่่ เป็็น hematopoietic growth factor ที่่�สำคััญ
นเพิ่่ม� ขึ้้�นมากกว่า่ ร้อ้ ยละ 30 จากระดัับพื้้�นฐานของผู้้�ป่่วย กระตุ้�นการสร้้างเกล็็ดเลืือดโดย TPO จะจัับกัับตััวรัับ
ควรมีีการปรัับลดระดัับของยาลงและติดิ ตามระดัับยา CSA (thrombopoietin receptor) ที่�่ megakaryocyte
- ความผิิดปกติิของตัับ เนื่่�องจากมีีการเมตา progenitor cell (c-Mpl receptor) จะกระตุ้�นการเจริิญ
บอลิิสมของยาผ่่านทางตัับเป็็นหลััก ควรมีีการติิดตามค่่า และพััฒนาการของ megakaryocytes ดัังนั้้น� TPO จึงึ ทำ
ตัับเป็น็ ระยะ หากค่า่ บิลิ ลิริ ูบู ินิ หรืือเอนไซม์ข์ องตัับเพิ่่ม� ขึ้้น� หน้้าที่�่ควบคุุมและกระตุ้�นการสร้้างเกล็็ดเลืือด ทำให้้
จากระดัับพื้้�นฐานมากกว่่าเท่่าตััว อาจพิิจารณาหยุุดยา เกล็ด็ เลืือดเพิ่่ม� มากขึ้น� นอกจากนี้้� ยัังมีีความสามารถทำให้้
ชั่ว�่ คราวหรืือลดระดัับ CSA ลง เกิิดการขยายตััวเพิ่่�มจำนวน และ ความคงชีีวิิตของ
- อาการสั่่�น (tremor), การเป็็นพิิษต่่อระบบ hematopoietic cell ด้้วยการกระตุ้�นผ่่าน JAK/STAT
ประสาทส่่วนกลาง (CNS toxicity) ซึ่�งอาจมีีอาการชัักได้้ pathway และ RAS/RAF pathway อีีกด้ว้ ย ดัังนั้้น� การ
- ขนดก (hirsutism) ใช้้ยากลุ่่�ม TRA ไม่่เพีียงเพิ่่�มจำนวนเกล็็ดเลืือด แต่่ยััง
- เกลืือแร่ใ่ นเลืือดผิดิ ปกติิ คืือ ภาวะแมกนีีเซียี ม สามารถเพิ่่ม� จำนวนเม็ด็ เลืือดแดง และเม็ด็ เลืือดขาวได้อ้ ีีก
ในเลืือดสููง, ภาวะโพแทสเซีียมสููง ด้้วย11,16,18
- เมตาบอลิสิ มของร่า่ งกายผิดิ ปกติิ เช่น่ ค่า่ ยูรู ิกิ กลไกการออกฤทธิ์์�
ในเลืือดสูงู , ไขมัันในเลืือดสููง
- ความดัันโลหิิตสููง กลไกการออกฤทธิ์์�ของ Romiplostim (รูปู ที่่� 2)
- gingival hyperplasia เป็น็ การสัังเคราะห์์ให้โ้ มเลกุุลจัับได้้ดีีกัับ thrombopoie-
- ภาวะเต้้านมโตในเพศชาย (gynecomastia) tin receptor และจะทำหน้า้ ที่ค�่ ล้า้ ย TPO (TPO analog)
ข้อ้ ห้า้ มในการใช้ย้ ากดภููมิิคุ้�้มกันั 5-8 ได้แ้ ก่่ ซึ่�งได้้ผลดีีและไม่่กระตุ้�นการสร้้างสารต้้าน TPO ขึ้�นใน
- เซรั่�่มครีีเอติินีีนมากกว่่า 2 เท่่าของขีีดจำกััด ร่่างกายตามธรรมชาติิ12 แต่่การบริิหารในรููปแบบยาฉีีด
ปกติิ (upper normal limit) ทำได้ไ้ ม่ส่ ะดวก โดยเฉพาะโรคที่ต�่ ้อ้ งมีีการรัักษาเป็น็ ระยะ
- ปัญั หาตัับ ไต หััวใจ หรืือเมตาบอลิซิ ึมึ ที่ม�่ ีีความ เวลาหนึ่่ง� เช่น่ โรคไขกระดูกู ฝ่่อ
รุนุ แรงจนอาจถึงึ แก่ช่ ีีวิติ ได้ใ้ น 7-10 วััน ส่่วน Elthrombopag (รููปที่่� 3) ออกฤทธิ์์�ผ่่าน
- การตั้ง� ครรภ์์ กลไกที่แ�่ ตกต่า่ งจาก Romiplostim คืือเป็น็ nonpeptide
TPO receptor agonist โดยตรง และกระตุ้�น c-Mpl
receptors11 อีีกทั้้�งยัังมีีข้้อดีีคืือ เป็็นยาในรููปแบบรัับ
ประทาน การบริิหารยาทำได้้สะดวกกว่่า
การให้ย้ า และเมตาบอลิิสมของยา

ยาทั้้ง� สองชนิดิ นี้้� เป็็นยาที่่�ไม่่จำเป็็นต้อ้ งวััดระดัับ
ยา และสามารถปรัับตามการตอบสนองทางคลิินิิกได้้
อีีกทั้้�งยัังไม่่กดการทำงานของระบบภููมิิคุ้้�มกััน และ

326

กลไกการออกฤทธิ์�์ของ Romiplostim (รููปที่่� 2)

กลไกการออกฤทธิ์์�ของ Elthrombopag (รููปที่่� 3)

327

ผลข้้างเคีียงต่่ำกว่่ายาชนิิดอื่่�น จึึงมีีการใช้้ยาชนิิดนี้้� จึึงควรเริ่�มในช่่วงเวลาดัังกล่่าว แต่่อย่่างไรก็็ตาม ผลการ
โดยเฉพาะ elthrombopag มากขึ้�นในปััจจุุบััน รวมทั้้�ง ศึึ ก ษ า ใ น ปัั จ จุุ บัั น ยัั ง ข า ดข้้ อ มูู ล ก า ร ศึึ ก ษ า ที่่� เ ป็็ น
มีีข้้อดีีทางด้้านเชื้้�อชาติิ กล่่าวคืือ ผู้�ที่�่มีีเชื้�้อสายจากเอเชีีย Randomized controlled trial ขนาดใหญ่่ และการตอบ
ตะวัันออกเฉียี งใต้้ ขนาดยาที่ใ่� ช้จ้ ะลดลงครึ่ง� หนึ่่ง� จากขนาด สนองที่่�ดีีที่่�สุุด จำเป็็นต้้องให้้คู่�กั บ IST คืือ ATG และ
ปััจจุุบััน11 โดยการให้้ยาตามแนวทางการรัักษาของ CSA19
ประเทศไทย มีีข้้อกำหนดดัังต่อ่ ไปนี้้� การรัับประทาน elthrombopag สามารถ
1. eltrombopag ที่่�ใช้เ้ ป็็น first line therapy รัับประทานยาวัันละครั้�ง และควรรัับประทานขณะ
ร่่วมกัับ ATG และ CSA ให้้เริ่ม� eltrombopag ท้อ้ งว่า่ ง เพื่่�อการดููดซึึมยาที่่ด� ีี โดยเฉพาะควรรัับประทาน
ตามอายุุดัังนี้้� ยา 2 ชั่�่วโมงก่่อน หรืือ 4 ชั่�่วโมงหลัังการให้้ยา หรืือ
- อายุนุ ้อ้ ยกว่า่ 6 ปีี ให้้ยาขนาด 25 มก./วััน ผลิิตภััณฑ์อ์ื่น� เช่น่ ยาลดกรด ผลิติ ภััณฑ์์ประเภทนม หรืือ
- อายุุ 6-18 ปีี ขนาด 50 มก./วััน ผลิิตภััณฑ์์เกลืือแร่่ที่่�ประกอบด้้วย อลููมิิเนีียมแคลเซีียม
- อายุุมากกว่่า 18 ปีี ขนาด 75 มก./วััน เหล็็ก แมกนีีเซีียม ซีีลี เนีียม และสัังกะสีี เนื่่�องจากมีีผล
สามารถปรัับขนาดยาได้้ทุกุ 2 สััปดาห์์ จนขนาด ลดการดููดซึึมของยา elthrombopag รวมทั้้�งไม่่ควรให้้
สููงสุุดไม่่เกิิน 150 มก./วััน เพื่่�อให้้ระดัับเกล็็ดเลืือดอยู่� ยาพร้้อมกัับ CSA เนื่่�องจากสามารถลดระดัับยา
ระหว่่าง 50-200/ไมโครลิิตร โดยให้้ยาต่่อเนื่่�องนาน 6 elthrombopag ได้้ รวมทั้้�งยาที่่�ที่่�มีีผลคล้้ายกัันคืือ
เดืือน19,22 Lopinavir/ritonavir
2. eltrombopag ที่�่ใช้้เป็็น second line ยามีีการขัับออกทางตัับ จึึงควรระมััดระวัังการใช้้
therapy เป็็นยาเดี่่�ยว (monotherapy) ใช้้เฉพาะใน ในผู้้�ป่่วยโรคตัับ อาจเริ่�มยาขนาดต่่ำที่�่ 25 มิิลลิิกรััมก่่อน
ผู้�ที่่�อายุุมากกว่่า 18 ปีี โดยให้้เริ่�ม eltrombopag ขนาด และติิดตามค่่าตัับเป็็นระยะ รวมทั้้�งในการให้้ยาในกลุ่่�มผู้้�
25 มก./วััน และปรัับขนาดยาได้ท้ ุุก 2 สััปดาห์์ จนขนาด ป่ว่ ยที่่ต� ิดิ เชื้อ้� ไวรััสตัับอัักเสบซีี (HCV) พบว่่ามีีผลข้า้ งเคีียง
สููงสุุดไม่่เกิิน 150 มก./วััน เพื่่�อให้้ระดัับเกล็็ดเลืือดอยู่� มากกว่่าผู้้�ป่ว่ ยกลุ่่�มอื่่น� ๆ
ระหว่่าง 20-100/ไมโครลิิตร22 ปฏิกิ ิิริยิ าอันั ไม่พ่ ึึงประสงค์์
3. romiplostim มีีข้อ้ มูลู เฉพาะใน second line
therapy และใช้เ้ ฉพาะในผู้�ที่อ่� ายุมุ ากกว่า่ 19 ปีี โดยให้ใ้ น ผลข้้างเคีียงที่่�พบบ่่อย มัักเป็็นผลข้้างเคีียงใน
ขนาด 6-10 มคก./กก. ฉีีดเข้า้ ใต้้ผิิวหนััง สััปดาห์์ละครั้�ง ระบบทางเดิินอาหาร คืือ คลื่�นไส้้ อาเจีียน ท้้องเสีียตัับ
โดยการตอบสนองของยา ขึ้�นอยู่�กับขนาดยาที่่ใ� ห้้12,22 อัักเสบ โดยพบว่่าประมาณร้้อยละ 10 มีีค่่าเอนไซม์์ตัับ
จากการศึึกษาในผู้้�ป่่วยโรคไขกระดููกฝ่่อที่่�รุุนแรง หรืือบิลิ ลิริ ูบู ินิ เพิ่่ม� ขึ้้น� แต่ใ่ นบางรายมีีรายงานว่า่ อาจทำให้้
ระยะเวลาในการให้้ elthrombopag ร่่วมกัับ IST ที่�่ เกิดิ ตัับล้้มเหลวได้้ (hepatic failure)
แตกต่่างกััน พบว่่ากลุ่่�มที่่�มีีการให้้ยาเริ่�มที่�่วัันที่่� 14 ถึึง ผลข้้างเคีียงอื่�น ๆ ที่�่พบบ่่อยได้้แก่่ อาการปวด
6 เดืือนของ IST ได้้ผลการตอบสนองที่�่ 6 เดืือนที่่�ดีีที่่�สุุด ศีีรษะ, อาการหรืืออาการคล้า้ ยติดิ เชื้อ�้ ทางเดินิ หายใจส่ว่ น
ถึงึ ร้อ้ ยละ 9418,19 ดัังนั้้น� หากเริ่ม� ให้ย้ า elthrombopag บน, มีีผื่่น� คััน, อ่อ่ นเพลีีย, หรืือปวดข้อ้ /ปวดกล้า้ มเนื้อ้� ได้1้ 7