© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Survey Findings - Definition Survey Findings ▪ Results of the evalua.on of the collected survey evidence against survey criteria ▪ Note: survey findings may indicate conformity or non-conformity or may lead to the iden.fica.on of opportuni.es for improvement Evalua?on of the evidence against criteria
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Non-conformity The absence of, or failure of the organization to implement and maintain one or more required elements of the standard OR A situation which would, on the basis of available evidence, has the capability to cause patient harm or does not meet a standard of care
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved ความไม่เป็นไปตามข้อกําหนด (Non-conformity) การขาดหรือความล้มเหลวขององค์กรใน การนําสู่ปฏิบัติและธํารงรักษา องค์ประกอบที่มาตรฐานกําหนดอย่าง น้อยหนึ่งองค์ประกอบ หรือ สถานการณ์ซึ่งบนพื้นฐานของหลักฐานที่ มีอยู่ มีความสามารถในการทําให้ผู้ป่วย ได้รับอันตรายหรือไม่เป็นไปตามมาตรฐาน การดูแล
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Non - conformity Golden Rule A requirement A failing Evidence
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved The sources of requirements • Statutory Legislative requirements • Codes of practices • Accreditation standards • Infection control manual • Organization’s processes and operations • Procedures and work instructions • Specifications • Manufacturer instructions (equipment)
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved หลักฐานจากการเยี่ยมสํารวจและเกณฑ์การตัดสิน การไม่เป็นไปตามข้อกําหนด หรือ (Non-conformities) • จะเกิดขึ้นเมื่อมีหลักฐานที่เป็นรูปธรรมว่า • ข้อกําหนดไม่ได้รับการตอบสนอง (เจตจํานง) • การปฏิบัติที่แตกต่างจากระบบที่กําหนดไว้(การนําไปปฏิบัติ) หรือ • ระบบไม่มีประสิทธิผล (ประสิทธิผล) การไม่เป็นไปตามข้อกําหนดแบ่งออกเป็นสามประเภท วิกฤต (Critical) หลัก (Major) ย่อย (Minor)
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved ระบบการให้คะแนน (Scoring System) เมื่อใช้การให้คะแนน ให้ใช้ระบบต่อไปนี้เพื่อกําหนดระดับการปฏิบัติตาม: NC Critical = -1 คะแนน (สีแดง) => ดูการประเมินความเสี่ยง NC Major = 0 คะแนน (สีส้ม) => มีองค์ประกอบเกณฑ์เพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย (คะแนนตํ่ากว่า 30%) NC Minor = 1 คะแนน (สีเหลือง) => คะแนน 30-90% Conform = 2 คะแนน (สีเขียว) => บรรลุคะแนนเต็ม องค์ประกอบทั้งหมดได้รับการตอบสนองและไม่มีช่องว่างในการปฏิบัติตาม (คะแนน 100%) หลักฐานชัดเจนจากรายงานการเยี่ยมสํารวจ สําหรับองค์กรที่จะได้รับการรับรอง AACI จะต้องบรรลุอัตราการปฏิบัติตามโดยรวม 70% ของคะแนนสูงสุด
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved ประเภทของการไม่เป็นไปตามข้อกําหนด Critical ความไม่สอดคล้องที่วิกฤตถูกตีความว่า เป็นสถานการณ์ที่สุขภาพและความ ปลอดภัยของแต่ละบุคคลมีความเสี่ยง (7) สถานการณ์ที่ผู้ให้บริการด้านสุขภาพไม่ ปฏิบัติตามข้อกําหนดอย่างน้อยหนึ่งข้อ ของมาตรฐาน AACI ได้ก่อให้เกิดหรือมี แนวโน้มที่จะก่อให้เกิดการบาดเจ็บสาหัส อันตราย ความบกพร่อง หรือการ เสียชีวิตของบุคคล (8-9)
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved NC Critical มีเพียงคนเดียวเท่านั้นที่ต้องตกอยู่ในความเสี่ยง การระบุ Critical NC สําหรับแต่ละบุคคลจะป้องกันความเสี่ยงต่อ บุคคลอื่นในสถานการณ์ที่คล้ายคลึงกัน อันตรายร้ายแรง การบาดเจ็บ ทุพลภาพ หรือการเสียชีวิต ไม่จําเป็นต้องเกิดขึ้นก่อนจึงจะพิจารณา Critical NC ศักยภาพสูงสําหรับผลลัพธ์เหล่านี้ที่จะเกิดขึ้นในอนาคตอันใกล้นี้ถือเป็น Critical NC บุคคลต้องไม่ถูกล่วงละเมิดโดยใครก็ตาม ครอบคลุมอาทิเช่น เจ้าหน้าที่หน่วยงาน ผู้ป่วยรายอื่น ที่ปรึกษาหรือ อาสาสมัคร สมาชิกในครอบครัวหรือผู้มาเยี่ยม อันตรายร้ายแรงอาจเกิดจากทั้งการล่วงละเมิดและการละเลย อันตรายทางจิตใจนั้นร้ายแรงพอ ๆ กับอันตรายทางร่างกาย เมื่อผู้เยี่ยมสํารวจกําหนดขึ้นผ่านการสอบสวนว่าบุคคลที่มีความบกพร่องทางสติปัญญาทําอันตรายบุคคลที่ได้รับ การดูแลและบริการจากหน่วยงาน เนื่องจากหน่วยงานไม่สามารถให้การดูแลและบริการเพื่อหลีกเลี่ยงอันตรายต่อ ร่างกาย ความปวดร้าวทางจิต หรือความเจ็บป่วยทางจิต ควรพิจารณาว่าการละเลย เมื่อใดก็ตามที่ทีมกล่าวถึงการละเมิดหรือการละเลย ควรพิจารณา Critical NC สถานการณ์ที่บนพื้นฐานของหลักฐานที่เป็นรูปธรรมที่มีอยู่อาจนําไปสู่ความเสี่ยงโดยตรงที่ยอมรับไม่ได้ที่จะเกิด อันตรายต่อผู้ป่วย หรือไม่เป็นไปตามมาตรฐานขั้นตํ่าของการดูแล
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved ประเภทของการไม่เป็นไปตามข้อกําหนด Major ขาดองค์ประกอบระบบที่กําหนดอย่างน้อยหนึ่งองค์ประกอบ หรือสถานการณ์ที่ก่อให้เกิดข้อสงสัยอย่างมากว่าบริการจะ เป็นไปตามข้อกําหนดที่ระบุ(4-6) กลุ่มของสิ่งไม่เป็นไปตามข้อกําหนดประเภทย่อยที่บ่งชี้ว่า การนําสู่ปฏิบัติหรือประสิทธิภาพของระบบที่ไม่เพียงพอที่ เกี่ยวข้องกับข้อกําหนดของมาตรฐาน (2-3) การไม่เป็นไปตามข้อกําหนดประเภทย่อยที่คงอยู่ (หรือไม่ ได้รับการแก้ไขตามที่ตกลงโดยองค์กรด้านการดูแลสุขภาพ) จะได้รับการยกระดับเป็นหมวดหมู่หลัก (4)
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved ประเภทของการไม่เป็นไปตามข้อกําหนด Minor การขาดระเบียบวินัยหรือการควบคุมใน ระหว่างการนําสู่ปฏิบัติตามข้อกําหนด ของระบบ/ระเบียบปฏิบัติซึ่งไม่ได้บ่งชี้ถึง ความล้มเหลวของระบบหรือทําให้เกิดข้อ สงสัยว่าผลิตภัณฑ์หรือบริการจะเป็นไป ตามข้อกําหนด (1) ข้อกําหนดของระบบโดยกําหนดไว้ชัดเจน นําไปปฏิบัติและมีประสิทธิภาพ (1)
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Swiss Chesse Model (โมเดลชีส) Ini$a$ng Event/Hazard หลีกเลี่ยง เพื่อไม่ให้เกิดความเสี่ยง มาตรการป้องกัน ความเสี่ยง หลุมพราง (Weakness) เกิดเหตุการณ์ (มักเกิดขึ้นเมื่อเกิดรอยรั่ว ของชั้นการป้องกัน) ผลสุดท้าย รุนแรงน้อย เนื่องจากการบรรเทา การควบคุมโดยระบบ วิศวกรรม การควบคุมโดยการ บริหารจัดการ การควบคุมโดย มนุษย์ มาตรการบรรเทา ความรุนแรงหลงจาก เกิดเหตุการณ์
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Critical NC
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Minor NC Major NC
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Survey Findings Conformity Minor Non-Conformity Major Non-conformity Critical Non-conformity Situation in which conformity to all aspects of a requirement are fulfilled Critical nonconformity is interpreted as a situation in which the health and safety of individual(s) are at risk. The absence of one or more required system elements or a situation which raises significant doubt that products or services will meet specified requirements. A lapse of either discipline or control during the implementation of system/procedural requirements For an organisation to achieve AACI accreditation, an overall compliance rate of 70% of the maximum score must be achieved.
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Provision of care or other services by the organiza8on poses an extreme, immediate and unacceptable risk to the safety of pa8ents, staff or visitors 7 8 9 4 5 6 1 2 3 HIGH MODERATE LOW Capability to cause patient harm LIMITED PATTERN WIDESPREAD System Approach AACI Scoring Matrix Major NC Critical NC Minor NC Suspension
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved What is positive indication Written in Survey report • Adoption of best practice • Demonstrated improvement • High level of commitment • Motivation • System optimization
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Opportunity for Improvement • The standard requirement is fully documented, implemented, and maintained in accordance with the standard/organiza=on’s requirement(s), but there is an opportunity for the process to be more effec=ve • OFI can be addressed verbally at the closing mee=ng but should not be a part of the wriZen report
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Documenting the survey Findings Survey Findings Evidence Criteria Balance between the evidences and the criteria REQUIREMENT FAILURE EVIDENCE
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Closing meeting - AGENDA • Restate the purpose and objective of the survey • Summarize the overall findings of the survey • Detail the findings, including nonconformities, if any • Determine Corrective Action Timescales • State your recommendation(s) • Answer any questions that the management may have • Thank the Management
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Closing meeting “Golden rules” •Prepare properly •No surprises •Start on a positive note •Present and discuss all findings •Be systematic in presentation of findings •Remember that your audience are also your colleagues •Generate understanding •Link the findings to the hospitals business and quality goals and prioritise higher risk points •Listen to your audience
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved CAP Timelines For pre-assessments no CAP is required A CAP is required within 30 working days receiving the report For NC Major: Within sixty (60) days of AACI acceptance, the organization shall submit performance measure(s) data, findings, results of internal reviews (internal surveys), or other supporting documentation, including timelines to verify implementation of the corrective action measure(s). In order to close Major NC , a site follow-up survey prior to the next annual survey may be required. The Lead Surveyor recommends that also Minor NCs are considered and responded to.
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved CAP Timelines Conformity Minor Non-Conformity Major Non-conformity Critical Non-conformity Situation in which conformity to all aspects of a requirement are fulfilled Closing NC Critical The risk related to the Critical NC must be mitigated within seven (7) days. The final resolution must be completed within thirty (30) days. A follow-up survey prior to the next annual survey will be required Closing NC Major Within sixty (60) days of CAP acceptance A desk follow-up survey prior to the next annual survey will be required Closing NC Minor will take place at the next annual survey The organization shall submit performance measure(s) data, findings, results of internal reviews (internal surveys), or other supporting documentation, including timelines to verify implementation of the corrective action measure(s). All Critical and Major nonconformities must be removed prior to the awarding of accreditation.
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Review of CAP Identify Identify the performance measure(s) and/or other supporting evidence that will be monitored to ensure the effectiveness of the corrective action(s) taken Identify Identify the person responsible for implementing the corrective action measure(s); and, Identify Identify the timeframe for the implementation of the corrective action measure(s); Identify Identify the process or system changes that will be made to ensure that the nonconformity does not recur; Identify Identify other areas and/or processes (if applicable) that have the potential to be affected by the same nonconformity; Identify Identify the actions taken to correct the nonconformity in the affected areas and/or processes; Identify Identify the root cause that led to the nonconformity;
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Technical Review Upon completion of a formal accreditation survey the following documents shall be available for the Accreditation Committee for review: Ø Survey Plan; Ø Survey Report including any Special follow-up Survey Reports that may have been required – Including the survey team leaders recommendation for accreditation; Ø Description of nonconformities and client corrective actions which have been accepted by the Lead Surveyor; Ø Recommendation from the Lead Surveyor for awarding accreditation .
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Follow up survey AACI, in its sole discretion, shall determine the need for a follow-up survey when compliance and implementation cannot be reasonably determined through written documentation of objective evidence. The scope and extent of the follow-up survey will be determined based upon the complexity of the nonconformity and one or more surveyors will be assigned to the follow-up survey. When possible, members of the survey team that conducted the survey when the nonconformity was issued will be assigned. When this is not feasible, AACI will assign a surveyor that is familiar with the process and has the qualifications to validate compliance.
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Immediate suspension Abuse, Neglect, Exploitation and Death การล่วงละเมิด หมายถึงการจงใจทําให้เกิดการบาดเจ็บ การกักขังอย่างไม่สมเหตุผล การข่มขู่ หรือการลงโทษที่เป็นผลให้เกิดอันตรายต่อร่างกาย ความเจ็บปวด หรือความปวดร้าวทางจิตใจ ต่อผู้ป่วย/ลูกค้า การละเลย หมายถึงความล้มเหลวในการจัดหาสินค้าและบริการที่จําเป็นเพื่อหลีกเลี่ยงการทําร้าย ร่างกาย ความปวดร้าวทางจิต หรือความเจ็บป่วยทางจิตแก่ผู้ป่วย/ลูกค้า การเอารัดเอาเปรียบ หมายถึงการวางผิดที่โดยเจตนาหรือการใช้ทรัพย์สินหรือเงินของผู้บริโภค อย่างไม่ถูกต้องชั่วคราวหรือถาวรโดยไม่ได้รับความยินยอมจากผู้ป่วย / ลูกค้าโดยสมัครใจ การเสียชีวิตที่ไม่คาดคิด หมายถึงการเสียชีวิตของบุคคลที่เกิดจากอุบัติเหตุ หรือสาเหตุที่ไม่ ทราบหรือไม่คาดคิด การเสียชีวิตตามธรรมชาติ/ตามที่คาด หมายถึงการเสียชีวิตของบุคคลหนึ่งๆ ที่เกิดจากการ เจ็บป่วยระยะยาว ภาวะทางการแพทย์ที่วินิจฉัยว่าเรื้อรัง หรือสภาวะทางธรรมชาติ/ที่คาดไว้อื่น ๆ ที่ส่งผลให้เสียชีวิต
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Withdrawal AACI accreditation/certification will be withdrawn from the healthcare organization if: The customer does not meet the conditions of suspension; A suspension is not considered to be an adequate action.
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved AACI International Accreditation Standards for Healthcare Organizations 5.0 Patient Focused Care Standards Ancillary Services Healthcare organisatio n Governanc e Standards Module I Module II Module III
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved AACI Accreditation Standards Module I (10 Chapters 52 Standards) Healthcare organisation Governance Standards Module II (15 Chapters 81 Standards) Patient Focused Care Standards Module III (4 Chapters 18 Standards) Ancillary Services Total 29 Chapters 151 Standards
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Module I Healthcare organisation Governance Standards
© 2023 AMERICAN ACCREDITATION COMMISSION INTERNATIONAL (AACI) AL Healthcare L RIGHT RESERVED organisation Governance Standards AACI Accredita3on Standards 1. Regulatory Compliance (2) 2. Leadership (7) 3. Organisational Ethics (3) 4. Quality Management Program (8) 5. Utilization Review (2) 6. Patient Safety Systems (4) 7. Staffing Management (9) 8. Medical Staff (11) 9. Nursing Services (5) 10. Risk Management (1) Module I (10 Chapters 52 Standards)
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Module III Ancillary Services
© 2023 AMERICAN ACCREDITATION COMMISSION INTERNATIONAL (AACI) ALL RIGHT RESERVED a Ancillary Services AACI Accredita3on Standards 26. Food & Dietetic Services (3) 27. Physical Environment (7) 28.Sterilization (3) 29. Information Security Management (5) Module III (4 Chapters 18 Standards)
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Patient Focused Care Standards Module II
a AACI Accreditation Standards Patient Focused Care Standards 11. Patient Rights (18) 12. Discharge Planning (4) 13.Outpatient Services (3) 14. Surgical Services (6) 15. Anesthesia Services (5) 16. Emergency Services (4) 17.Obstetrics Services (2) 18. Radiologic and Nuclear Medicine Services (6) 19. Psychiatric and Behavioral Services (3) 20. Rehabilitation Services (4) 21. Pharmaceutical services (12) 22. Infection Prevention (4) 23. Medical Records (6) 24. Laboratory Services (3) 25. Organ, Tissue & Eye Procurement (1) Module II (15 Chapters 81 Standards)
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved Introduction of V6.0 Starting July 1st 2023 No V5.0 after July 1st for new contracted organizations Transition period 18 months or re-accreditation whichever is sooner
Healthcare organisation Governance Standards AACI Accredita3on Standards 1. Regulatory Compliance 2. Leadership 3. Organisational Ethics 4. Quality Management Program 5. Utilization Review 6. Patient Safety Systems 7. Staffing Management 8. Medical Staff 9. Nursing Services 10. Risk Management Module I
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved STANDARD 1 Regulatory Compliance อาจถามคําถามทั่วไป 1.1 Compliance With Applicable Laws and Regulations 1.2 Licensure and Certification
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved STANDARD 2 Leadership เอกสารรายงานการประชุมคณะกรรมการบริหารล่าสุด (2.1) แผนที่กระบวนการแสดงปฏิสัมพันธ์ของบริการภายในสถานพยาบาล (2.2.3) รายงานการตรวจสอบของฝ่ายบริหารหรือเอกสารอื่นใดที่แสดงให้เห็นการ วัดการควบคุมกระบวนการ การปรับปรุง และการส่งเสริมความพึงพอใจ ของลูกค้า (2.2) งบประมาณ (2.6) รายชื่อบริการและบุคลากรภายนอก/จ้างเหมา (2.7)
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved STANDARD 3 Organizational Ethics เอกสารชุดหลักจริยธรรมและจรรยาบรรณ (3.1)
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved STANDARD 4 Quality Management System เอกสารที่แสดงให้เห็นว่ามีการควบคุมกระบวนการที่สําคัญตามที่กําหนดในหัวข้อ 4.1.4., 4.1.5. และ 4.1.6 นโยบายคุณภาพ พันธกิจ และวัตถุประสงค์คุณภาพ (4.4) ขั้นตอนการจัดการคุณภาพ เอกสารข้อมูล การแก้ไขและการดําเนินการแก้ไข ผลิตภัณฑ์และบริการที่ไม่เป็นไปตามข้อกําหนด รายงานการประชุมคณะกรรมการคุณภาพฉบับล่าสุด (4.2.2) ขอบเขตการให้บริการ 3 หน่วยงานภายในองค์กร (4.3) รายงานการเยี่ยมสํารวจภายในและปฏิทินกําหนดการ (4.7.2) เอกสารอย่างน้อย 3 ตัววัดที่กําหนดใน 4.7.4 a-w
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved STANDARD 5 Utilization Review เอกสารขั้นตอนการทบทวนการใช้ทรัพยากร (UR) (ดู 5.1.) รายงานการประชุมล่าสุดจากคณะกรรมการ UR (5.1)
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved STANDARD 6 Patient Safety System หลักฐานการตรวจสอบประจําปี การวัดผล การวิเคราะห์ รวมถึงการแก้ไข หรือการดําเนินการแก้ไขเป้าหมายด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย ( 6.1. หมายเหตุ 1) รายงานการประชุมคณะกรรมการความปลอดภัยผู้ป่วย (6.3) เอกสารการจัดองค์กรของคณะกรรมการกํากับดูแลและการใช้สารเสพติด (6.4)
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved STANDARD 7 Staffing Management เอกสารระบุขั้นตอนการปฐมนิเทศ (7.5.) เอกสารระบุข้อกําหนดสําหรับการประเมินพนักงาน (7.8.)
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved STANDARD 8 Medical Staff เอกสารระบุการติดตามและวัดข้อมูลผลการปฏิบัติงานของแพทย์ (ดู 8.4) เตรียมพร้อมข้อมูลหลักฐานคุณวุฒิของแพทย์ตามที่กําหนดไว้ให้ทบทวน จํานวนสูงสุด 5% ของบุคลากรสายแพทย์ (8.6.) เอกสารนโยบายที่กําหนดเมื่อจําเป็นต้องมีการปรึกษา (8.10)
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved STANDARD 9 Nursing Services แสดงเอกสารเกี่ยวกับอํานาจหน้าที่ขององค์กรภายในบริการพยาบาล ซึ่ง รวมถึงการกําหนดความรับผิดชอบในการส่งมอบการดูแลผู้ป่วย (9.1) เตรียมพร้อมข้อมูลหลักฐานคุณวุฒิของพยาบาลตามที่กําหนดไว้ให้ ทบทวนจํานวนสูงสุด 5% ของบุคลากรสายพยาบาล (9.4.) แสดงนโยบายให้ทราบในการจัดทําแผนการดูแลผู้ป่วยแต่ละรายภายใน 24 ชั่วโมงหลังเข้ารับการรักษา (9.5.1)
© 2023 American Accreditation Commission International (AACI) All Right Reserved STANDARD 10 Risk Management ทะเบียนความเสี่ยง (10.1)