Guide De Thérapeutique Perlemuter 2017 - Cardiologie

42 Cardiologie DÉRIVÉS NITRÉS : FORME INJECTABLE

DÉRIVÉS NITRÉS : FORME INJECTABLE

Isosorbide dinitrate 50 amp. 10 mL = 10 mg HOP I

RISORDAN

Angor instable : 2 à 5 mg/h par paliers
progressifs en perf. IV continue à la
seringue électrique
Œdème aigu du poumon sévère : inj. IV
directe de 2 mg max en 2 min. Relais par
une perf. IV continue ou par voie orale

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Vasodilatateur veineux (et artériel à fortes Perfuser à débit continu en augmentant par
doses) entraînant une réduction des besoins en paliers progressifs jusqu’à la posologie efficace.
O2 du cœur. Vasodilatateur coronaire avec effet Posologie quotidienne ajustée selon l’efficacité
antispastique et redistribution du flux coronaire et la tolérance du patient (hypotension arté-
vers les zones ischémiques sous-endocar- rielle, céphalées).
diques. Contrôler la pression artérielle systémique et la
pression capillaire pulmonaire si voie centrale.
INDICATIONS En cas de cyanose inexpliquée, faire doser la
Angor instable. méthémoglobinémie.
Insuffisance ventriculaire gauche en particulier
à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde. EFFETS INDÉSIRABLES
Œdème aigu du poumon cardiogénique. Céphalées, hypotension artérielle, vasodilata-
Prévention de l’ischémie myocardique lors des tion cutanée transitoire avec érythème,
interventions coronaires. troubles digestifs.
Levée d’un spasme artériel coronaire par voie
intracoronaire. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

CONTRE-INDICATIONS Majoration de l’hypotension avec les antihy-
Hypotension artérielle sévère non corrigée pertenseurs, les autres vasodilatateurs, les diu-
(valeur systolique < 100 mmHg). rétiques.
Collapsus circulatoire.

NFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST Cardiologie 43

INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM)
AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST (1)

Définition périphérique (G5 %) et ne pas faire d’injec-

L’infarctus du myocarde avec élévation du tion IM ;
segment ST (IDM ST+) est un syndrome – débuter le traitement double antiagré-
coronaire aigu caractérisé à la fois par une gant plaquettaire par aspirine 150 à
douleur rétrosternale constrictive, intense, 300 mg per os ou en IVD + clopidogrel 300
prolongée > 20 min, irradiante, le plus ou 600 mg per os (ou prasugrel 60 mg ou
souvent de repos, et par un sus-décalage ticagrélor 180 mg) + le traitement anticoa-
persistant du segment ST sur l’ECG. gulant (HBPM type énoxaparine 3 000 UI
Tous les patients présentant un IDM ST+
de moins de 12 h doivent bénéficier d’une en bolus IVD suivie immédiatement d’une
reperfusion en urgence avec un triple injection SC de 100 UI/kg ou HNF
objectif :
1. diminuer la mortalité ; 50 UI/kg en bolus IVD puis 20 mg/kg/h
2. prévenir les complications ; en IVSE ou bivalirudine bolus de
3. soulager la douleur.
0,75 mg/kg en IVD suivie d’une perfusion
Prise en charge préhospitalière de 1,75 mg/kg/h). Le fondaparinux peut
par le SAMU (15)
• Appel du SAMU (15) le plus tôt possible être aussi utilisé sauf si une angioplastie
devant une douleur thoracique évocatrice.
• Monitoring ECG et surveillance clinique. primaire est décidée (bolus IVD de
L’ECG va confirmer le sus-décalage du seg-
ment ST. 2,5 mg).
• Traitement médical à débuter en Remarques : en cas de fibrinolyse, la dose
urgence : de charge de clopidogrel préconisée est de
– administrer un antalgique majeur :
chlorhydrate de morphine 1/2 amp. (5 mg) 300 mg ; elle est de 600 mg en cas d’an-
en SC en respectant les contre-indications gioplastie primaire. Le prasugrel, le ticagré-
(BPCO, hypotension) ; lor et la bivalirudine n’ont pas été testés en
– O2 nasal si SaO2 < 95 % ;
– poser si possible une voie veineuse association avec la fibrinolyse et doivent
être évités. L’association du prasugrel ou
du ticagrélor à l’aspirine présente un béné-

fice modeste mais surtout un risque

hémorragique accru par rapport à l’asso-
ciation clopidogrel + aspirine. Il est primor-

dial de bien respecter les contre-indica-
tions du prasugrel et du ticagrélor.
• Décider de la stratégie de reperfusion

dès la phase préhospitalière.

44 Cardiologie INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST

INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM)
AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST (2)

Stratégie de reperfusion coronaire (abciximab, eptifibatide, tirofiban) peuvent

– Elle dépend du délai d’évolution de être un traitement adjuvant à l’angioplas-
l’IDM et du délai pour effectuer la procé-
dure d’angioplastie (accessibilité d’un tie primaire.
centre d’angioplastie primaire).
– L’angioplastie primaire est supérieure à • La fibrinolyse dans l’IDM ST+ fait actuel-
la fibrinolyse chez les patients présentant
un IDM ST+ en termes de moindre morta- lement appel à des produits plus fibrino-
lité, de meilleure récupération myocar- spécifiques que la streptokinase et l’uroki-
dique, de moindre récidive ischémique et nase utilisées pendant longtemps. Il s’agit
de moindre risque hémorragique. Cepen- de l’altéplase (ACTILYSE), la rétéplase (RAPI-
dant si l’angioplatie ne peut pas être faite LYSIN) et la ténectéplase (METALYSE), cette
immédiatement, la fibrinolyse sera le trai-
tement à privilégier. dernière étant simple à utiliser en phase

• A` partir de la prise en charge pré-hospita- pré-hospitalière avec un bolus IV unique
lière type SAMU ou d’une structure médi- adapté au poids . A` noter que les anti-
cale sans possibilité d’angioplastie pri- GPIIbIIIa ne sont pas recommandés en
maire : association avec la fibrinolyse.
– si l’angioplastie est réalisable dans un • Dans tous les cas décrits ci-dessus, la
délai < 120 min : transfert immédiat dans poursuite de la prise en charge devra se
un centre d’angioplastie : angioplastie pri-
maire. Ce délai est celui entre le 1er contact faire dans une unité de soins intensifs car-
médical et le geste de désobstruction intra- diologiques.
coronaire au ballonnet ;
– si l’angioplastie n’est pas réalisable Prise en charge en unités de soins
dans un délai de 120 min : fibrinolyse intensifs cardiologiques [1]
immédiate (idéalement dans les 30 pre-
mières minutes) puis transfert en urgence • Repos au lit strict.
dans un centre d’angioplastie ; • Pose d’une voie veineuse périphérique
– si échec de la fibrinolyse (évaluation à de bon calibre avec 500 mL de G5 % par
90 min du début de la fibrinolyse sur la 24 h + 2 g KCl + 3 g MgSO4.
douleur et l’ECG) : angioplastie de sauve- • Monitoring ECG, pression artérielle et
tage ; oxymètre de pouls.
– si succès de la fibrinolyse : coronarogra- • Double antiagrégation plaquettaire :
phie de contrôle dans les 3-24 h ; aspirine (ex : KARDÉGIC 75 à 100 mg/j per
– en cas de contre-indication à la fibrino- os à vie) + autre antiagrégant plaquettaire
lyse : angioplastie primaire. pendant 1 an (clopidogrel 75 mg/j ou tica-
• A` partir d’une structure médicale avec grélor 90 mg x 2/j ou prasugrel 10 mg/j).
angioplastie primaire disponible : angio-
plastie primaire (idéalement dans la 1re h). ᭤ Anticoagulation efficace
• La durée doit être courte < 48 h sauf si
• La technique d’angioplastie coronaire un risque thromboembolique persiste
(primaire ou de sauvetage) est décrite (ACFA par exemple).
dans Techniques de revascularisation • HBPM : LOVENOX 100 UI/kg/12 h en SC
myocardique. Les anti-GPIIbIIIa (utiliser le flacon multidose de 3 mL).
• Ou HNF : HÉPARINE 20 mg/kg/h en IVSE
à adapter au TCA.
• Ou bivalirudine : ANGIOX perfusion de
1,75 mg/kg/h.
• Le fondaparinux peut être aussi utilisé.

TECHNIQUES DE REVASCULARISATION MYOCARDIQUE Cardiologie 45

TECHNIQUES DE REVASCULARISATION MYOCARDIQUE (1)

Objectifs : – intéresser une artère de bon calibre (coro-
– supprimer les symptômes ; naires principales et collatérales) ;
– préserver la fonction myocardique ;
– prolonger la vie du patient. – avoir un lit d’aval étendu et de bon calibre ;

La revascularisation myocardique peut se faire – vasculariser un myocarde viable.
par angioplastie coronaire transluminale percu-
tanée (ACTP) ou par pontage aorto-coronaire Les indications sont à évaluer au cas par cas
(PAC). après discussion entre le cardiologue traitant,
le cardiologue interventionnel et le chirurgien
Angioplastie coronaire transluminale cardiaque dans la maladie coronaire stable (cf.
percutanée (ACTP) chapitre correspondant).
Indications
La lésion doit : Les indications peuvent et doivent être posées
– être une sténose serrée Ն 50 % ou une en urgence dans le cadre des syndromes coro-
occlusion ; naires aigus (IDM ST+, IDM ST- et AI) : cf. cha-
pitres correspondants.

MODALITÉS DE PRESCRIPTION DES ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES
AVANT ET APRÈS ANGIOPLASTIE CORONAIRE (ATL) [1]

Avant angioplastie coronaire
• Maladie coronaire stable
– aspirine 100 mg/j (a priori déjà prescrite à l’entrée du patient) ;
– et clopidogrel 300 mg (4 cp. de 75 mg) au moins 6 h avant ATL ;
– ou clopidogrel 600 mg (8 cp. de 75 mg) au moins 2 h avant ATL ;
– l’association aspirine + prasugrel ou ticagrélor peut être considérée en cas d’antécédent
de thrombose de stent sous clopidogrel.
• Syndrome coronaire aigu (SCA)
Qu’il s’agisse d’un angor instable ou d’un infarctus avec ou sans sus-décalage de ST, dès que
possible :
– aspirine : dose de charge initiale de 150 à 300 mg/j puis 75 à 100 mg/j au long cours ;
– clopidogrel (PLAVIX 75 mg) : dose de charge initiale unique de 300 mg puis 75 mg/j en
association avec l’aspirine pendant 12 mois ;
– ticagrélor (BRILIQUE 90 mg) : dose de charge initiale unique de 180 mg puis 90 mg x 2 /j
en association avec l’aspirine pendant 12 mois maximum (à arrêter en cas d’indication clinique :
cf. Précautions d’emploi) ;
– prasugrel (EFIENT) 10 mg : dose de charge initiale unique de 60 mg puis 10 mg/j en
association avec l’aspirine pendant 12 mois maximum (à arrêter en cas d’indication clinique :
cf. Précautions d’emploi).
A` la sortie du patient :
• Stent « nu » : aspirine 75 à 100 mg/j et clopidogrel 75 mg/j pendant 4 sem., puis aspirine
seule 75 à 100 mg/j à vie. L’association aspirine 75 à 100 mg/j + ticagrélor 90 mg x 2/j
ou prasugrel 10 mg/j pendant 12 mois est possible (à arrêter en cas d’indication clinique :
cf. Précautions d’emploi).
• Stent « actif » : aspirine 75 à 100 mg/j et clopidogrel 75 mg/j pendant 9 à 12 mois, puis
aspirine seule 75 à 100 mg/j à vie. L’association aspirine 75 à 100 mg/j + ticagrélor 90 mg
x 2/j ou prasugrel 10 mg/j pendant 12 mois est possible (à arrêter en cas d’indication cli-
nique : cf. Précautions d’emploi).

46 Cardiologie INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST

INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM)
AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST (3)

᭤ Traitement β-bloquant – ZESTRIL (cp. à 5 ou 20 mg) 10 mg/j en
• A` débuter précocement dès la prise en une prise/j.
charge hospitalière. Il n’est pas recom- • Surveillance régulière de la pression
mandé en phase pré-hospitalière. artérielle, de la kaliémie et de la fonction
• En l’absence de contre-indication (insuf- rénale.
fisance cardiaque aiguë, choc cardiogé- • En cas d’intolérance aux IEC, les ARA II
nique, bradycardie, troubles de conduc- sont utilisables dans le post-IDM récent
tion sévères). entre la 12e h et le 10e j. Seul le valsartan
• Par voie IV à la phase aiguë puis relais a l’AMM dans le post-IDM avec une effica-
per os. L’acébutolol, l’aténolol, le métoprolol cité identique aux IEC.
et le timolol ont l’AMM dans l’IDM. • A` noter que l’éplérénone est indiquée
Ex : TÉNORMINE : 5 à 10 mg (1 mg/min) à aussi en post-IDM quand la FEVG est
injecter en IV puis relais per os avec 50 mg Յ 40 % en l’absence d’hyperkaliémie ou
15 min après l’injection puis toutes les d’insuffisance rénale.
12 h.
• Diminuer la posologie ou arrêter le trai- ᭤ Statines
tement en cas de mauvaise tolérance • Les statines ont démontré leur efficacité
hémodynamique. en prévention secondaire sur la morbi-
• Diminue la mortalité cardiovasculaire, la mortalité cardiovasculaire après un IDM
mort subite et les troubles du rythme. (indépendamment du niveau de LDL ini-
tial). Objectif LDL < 1 g/L.
᭤ Inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) • L’atorvastatine, la fluvastatine, la pravasta-
tine, la rosuvastatine et la simvastatine ont
• Prévention efficace du remodelage ven- l’AMM dans cette indication. Ex : TAHOR
triculaire gauche post-infarctus, réduction 20 mg 1 cp./j.
de la stimulation neuro-humorale.
• Diminution de la mortalité précoce et tar- Après 2 à 3 j en soins intensifs, la prise
dive quelle que soit la fonction ventricu- en charge peut se poursuivre en chambre
laire gauche. conventionnelle en cardiologie, en l’ab-
sence de complication.
• A` débuter précocement dès J1-J2 en par-
ticulier en cas d’insuffisance cardiaque Contrôle des facteurs de risque
symptomatique ou de dysfonction ventri- cardiovasculaires
culaire gauche systolique asymptoma-
tique ou de diabète ou d’IDM antérieur. • Arrêt définitif du tabac. Des substituts
• Le captopril, le lisinopril, le périndopril, le nicotiniques peuvent être prescrits dès la
ramipril, le trandolapril et le zofénopril ont phase hospitalière.
l’AMM dans le post-IDM. • Éducation diététique, traitement d’une
• Exemples de doses optimales à dyslipidémie, équilibration d’un diabète.
atteindre progressivement : • Équilibration d’une HTA en privilégiant
– TRIATEC (cp. à 2,5 ou 5 mg) 10 mg/j en les ␤-bloquants et les IEC.
2 prises/j ;

TECHNIQUES DE REVASCULARISATION MYOCARDIQUE Cardiologie 47

TECHNIQUES DE REVASCULARISATION MYOCARDIQUE (2)

Cas particulier (mais fréquent 20-30 %) des • Privilégier un stent non actif chez les patients
patients sous AVK ou NACO pour une ACFA en ACFA connue pour réduire la durée du trai-
connue et qui doivent bénéficier d’une angio- tement antiagrégant plaquettaire.
plastie coronaire • Dans les 12 mois qui suivent l’accident coro-
narien avec angioplastie, le risque coronarien
• L’association d’un traitement antiagrégant semble prédominer. L’anticoagulant devra être
plaquettaire et d’un traitement anticoagulant interrompu et la double antiagrégation pla-
augmente le risque hémorragique de 60 %. quettaire sera donc à privilégier. Elle durera
1 mois après un stent non actif ou 3 mois après
• Pour chaque prescription d’une association un stent actif.
d’un traitement antiagrégant plaquettaire et • 12 mois après l’accident coronarien avec
d’un traitement anticoagulant, il faut s’assurer
que le bénéfice soit toujours supérieur au angioplastie, le risque embolique cérébral lié à
risque aussi bien pour le risque coronaire que l’ACFA l’emporte et il faut préférer le seul traite-
pour le risque embolique cérébral. ment anticoagulant (AVK ou NACO).

TRAITEMENT ANTIAGRÉGANT PLAQUETTAIRE SYSTÉMATIQUE
APRÈS PONTAGE AORTO-CORONAIRE

– Aspirine 75 à 250 mg/j à débuter 6 h après la chirurgie.
– En cas de contre-indication à l’aspirine : clopidogrel (PLAVIX) 1 cp./j.

Procédure • D’autres techniques sont beaucoup plus rare-
ment utilisées : athérectomie rotative, rota-
• En salle de cathétérisme sous contrôles ECG blator.
et tensionnel sous anesthésie générale ou non.
• Patient perfusé et traité par anticoagulant et Traitements adjuvants
antiagrégant plaquettaire. • L’inhibiteur de la glycoprotéine IIbIIIa pla-
• Après un abord par une artère fémorale ou quettaire (RÉOPRO) : puissant antiagrégant
une artère radiale (le plus souvent), cathété- plaquettaire par voie IV est indiqué dans la
risme sélectif des artères coronaires en multi- prévention des complications cardiaques isché-
pliant les incidences pour repérer les sténoses miques lors d’une angioplastie coronaire.
et les quantifier. • Prasugrel ou ticagrélor peuvent être consi-
dérés dans le cas de mise en place de stent
L’angioplastie par ballonnet consiste à à haut risque (stent sur gros réseau coronaire
positionner un cathéter comportant un bal- gauche, haut risque de thrombose intrastent,
lonnet à son extrémité distale, en regard diabète).
de la sténose. Des inflations itératives du
ballonnet sont produites pendant 10 à Contre-indications
30 s jusqu’à levée de l’empreinte du bal- A` évaluer en fonction du contexte clinique.
lonnet. • Sténose du tronc commun gauche non pro-
tégé par des pontages.
• Des douleurs angineuses et des modifications • Artères coronaires tortueuses.
de l’ECG sont habituelles lors des inflations • Atteinte diffuse distale.
(prévenir et rassurer le patient). • Occlusion coronaire datant de plus de 6 mois.
• Contrôle coronarographique en fin de pro-
cédure. Résultats

Procédures complémentaires On parle de succès primaire quand :
– le gain est supérieur à 50 % par rapport
• Mise en place d’endoprothèse ou stent : pro- au degré de sténose préexistante,
thèse métallique implantée au site de dilata- – il n’y a pas de complication majeure
tion, maintenant le vaisseau ouvert après la (chirurgie coronaire en urgence, infarctus,
procédure. Réduit le taux de complications de décès).
la procédure et le taux de resténose à 6 mois.
Les stents recouverts de sirolimus ou pacli- Le succès primaire est obtenu dans 90-95 %
taxel (antimitotiques) dits « stents actifs » des cas.
réduisent très significativement le risque de
resténose dans les 6 premiers mois.

48 Cardiologie INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST

INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM)
AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST (4)

Prise en charge à la sortie Examens à effectuer 3 mois après l’IDM
de l’hôpital [1] ECG d’effort éventuellement couplé à une
Réadaptation cardiovasculaire scintigraphie myocardique au thallium

En ambulatoire ou en milieu spécialisé. Sert à s’assurer du bon contrôle par le trai-
tement médicamenteux et l’absence
Conseils hygiéno-diététiques d’ischémie résiduelle.

Renouveler les consignes de lutte contre Écho-Doppler cardiaque
les facteurs de risque cardiovasculaires,
notamment l’arrêt définitif du tabac. Pour évaluer la fonction ventriculaire
gauche.
Ordonnance de médicaments
– Un ␤-bloquant ou un inhibiteur cal- Biologie
cique en cas de contre-indication aux ␤- Un nouveau bilan lipidique doit être fait
bloquants. pour modifier éventuellement la posolo-
– Une double antiagrégation plaquettaire gie de l’hypolipémiant. Contrôle de la
(aspirine + clopidogrel principalement). kaliémie et de la fonction rénale sous IEC.
– Un traitement hypolipémiant type
statine. Consultations aux 6e et 9e mois
– Un inhibiteur de l’enzyme de conver-
sion à « pleine dose ». • Interrogatoire avec appréciation de l’ac-
– Un dérivé nitré d’action immédiate en tivité physique, examen clinique, ECG,
sublingual, à la demande, doit être systé- tolérance des traitements.
matiquement prescrit et le patient éduqué. • Contrôle du bon respect des règles
hygiéno-diététiques.
Prescription d’un bilan biologique
à effectuer 3 sem. après la sortie Consultation au 12e mois

– Glycémie à jeun. Cette consultation est l’occasion de renou-
– Dosage du cholestérol total, des choles- veler les étapes suivantes.
térols HDL et LDL et des triglycérides.
– Kaliémie, fonction rénale. ECG d’effort éventuellement couplé à une
scintigraphie myocardique au thallium
Rendez-vous de consultation A` effectuer sous traitement.
avec le cardiologue traitant
A` fixer 3 sem. après la sortie de l’hôpital. Évaluation de la fonction ventriculaire
gauche
Première visite posthospitalière Par échocardiographie Doppler.
(à 3 sem.)
Consultations suivantes
• Interrogatoire avec appréciation de l’ac-
tivité physique, examen clinique, ECG, Si le bilan à 1 an est rassurant, les consul-
tolérance des traitements. tations cardiologiques pourront être espa-
• S’assurer des bons résultats biologiques cées tous les 6 mois.
avec notamment l’objectif de LDL < 1 g/L.
Bilan annuel

ECG d’effort sous traitement, bilan lipi-
dique et glucidique. S’assurer du bon
contrôle des facteurs de risque cardiovas-
culaires.

TECHNIQUES DE REVASCULARISATION MYOCARDIQUE Cardiologie 49

TECHNIQUES DE REVASCULARISATION MYOCARDIQUE (3)

Complications (surtout artères mammaires internes) soit de
greffons veineux (segment de veine saphène
᭤ Complications liées au cathétérisme interne).
interventionnel • La revascularisation doit être la plus complète
• Décès (1 %). possible (2 à 5 pontages artériels et veineux).
• Infarctus du myocarde par occlusion aiguë Les indications sont à évaluer au cas par cas
(dissection et/ou thrombose coronaire) : 2-3 %. après discussion entre le cardiologue traitant,
• Pontage aorto-coronaire en urgence : 2-4 %. le cardiologue interventionnel, le chirurgien
• Occlusion d’une branche, embolie coronaire cardiaque et l’anesthésiste (cf. chapitres Mala-
distale. die coronaire stable, Syndrome coronaire aigu
• Dissection coronaire ostiale ou localisée au sans élévation du segment ST et Infarctus du
site de dilatation. myocarde avec élévation du segment ST).
• Perforation d’une artère coronaire.
• Fracture du guide. Résultats
• Hématomes au point de ponction.
• Embolie artérielle distale (membre inférieur). • Amélioration de la survie et de la symp-
• Dissection ilio-fémorale ou aortique excep- tomatologie, en particulier en cas de sté-
tionnelle. nose du tronc commun, de lésions tritron-
culaires avec fonction ventriculaire gauche
᭤ Complications à distance de l’angioplastie altérée.
• La resténose est la complication la plus fré- • Bénéfice très net dans les angors invali-
dants malgré un traitement médical
quente : 20-30 % dans les 6-9 premiers mois. optimal.
• Ce taux diminue quand une endoprothèse est
mise en place, en particulier une endoprothèse Surveillance
« active ». Après la surveillance initiale de réanimation
médico-chirurgicale, assurer une surveillance
Surveillance post-procédure d’une dizaine de jours :
– clinique : cicatrices, auscultation cardiopul-
• Compression et surveillance du point de monaire, température, hémodynamique ;
ponction radial ou fémoral. Surveillance des – ECG, clichés pulmonaires, échocardiogra-
pouls distaux, de la chaleur cutanée et de l’hé- phie, recherche d’un syndrome inflammatoire.
modynamique. L’ordonnance de sortie comporte un traitement
• ECG répétés, enzymes cardiaques, créatini- antiangineux de fond, de l’aspirine au long
némie. cours et le traitement des facteurs de risque.
Convalescence en centre de rééducation car-
Pontage(s) aorto-coronaire(s) [1] diaque 2-3 sem.
Épreuve d’effort avant la reprise d’activité vers
Indications le 3e mois.

Patients symptomatiques présentant : Évolution
– un échec d’angioplastie avec resténoses ité- • Mortalité périopératoire < 5 % par :
ratives ; – infarctus périopératoire ;
– une sténose non protégée du tronc commun – bas débit postopératoire favorisé par âge
> 50 % ; > 65 ans, dysfonction VG sévère ;
– des sténoses coronaires tritronculaires avec – mauvais lit d’aval ;
une fonction VG altérée ; – complication extracardiaque (infectieuse,
– des sténoses coronaires tritronculaires avec respiratoire, neurologique).
une bonne fonction VG mais persistance d’an-
gor malgré un traitement médical maximal et • Pontages artériels : perméabilité de 85-
impossibilité de geste d’angioplastie. 90 % à 10 ans.
• Pontages veineux : 10-20 % s’obstruent
Procédure à 1 an et 50 % sont occlus à 10 ans.

• Intervention chirurgicale sous circulation
extracorporelle et protection myocardique.
• Réalisation de ponts entre l’amont et l’aval
des sténoses à l’aide soit de greffons artériels

50 Cardiologie INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST

INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) :
COMPLICATIONS PRÉCOCES (1)

Les traitements de chaque complication Troubles du rythme ventriculaire
sont détaillés dans les chapitres correspon-
dants. Ils sont souvent induits par la reperfusion
soit spontanée soit favorisée par le traite-
Complications rythmiques ment fibrinolytique.
Généralités Après régularisation, l’indication d’un trai-
Leur diagnostic repose sur la surveillance tement antiarythmique oral au long cours
continue du rythme cardiaque pendant le va dépendre de la fonction VG à distance,
séjour en USIC (unité de soins intensifs car- de la présence de potentiels tardifs et de
diologiques). la sévérité des troubles du rythme ventri-
En cas de détection d’un trouble du culaire sur le Holter-ECG/24 h.
rythme, celui-ci doit être enregistré sur Un défibrillateur cardiaque implantable
papier sauf en cas de troubles du rythme peut être indiqué.
auriculaire mal tolérés ou ventriculaire
graves où un choc électrique externe est ᭤ Extrasystoles ventriculaires fréquentes
immédiatement réalisé. > 5/min, polymorphes et menaçantes
XYLOCARD à la phase aiguë.
Le choix du traitement immédiat dépend
de la tolérance hémodynamique : ᭤ Rythme idioventriculaire accéléré (tachy-
– choc électrique externe en urgence en cardie ventriculaire lente entre 55 et
cas de troubles du rythme mal tolérés, 110/min)
– traitement médicamenteux dans les • Le plus souvent bien toléré sur le plan
autres cas. hémodynamique et régresse sponta-
nément.
Le traitement préventif des récidives est • Soit abstention thérapeutique, soit accé-
systématique. lération prudente du rythme sinusal par
ATROPINE 0,5 à 1 mg en SC ou IV.
Correction des facteurs favorisants
᭤ Tachycardie ventriculaire
• Hypokaliémie : KCl en IV. • En cas de mauvaise tolérance hémody-
• Hypoxémie : O2 au masque. namique : régularisation par choc élec-
• Acidose métabolique sévère : alcalini- trique externe en urgence sous courte
sation. anesthésie générale puis traitement d’en-
• Hypomagnésémie : MgSO4 en IV. tretien par XYLOCARD ou CORDARONE.
• En cas de bonne tolérance hémodyna-
Troubles du rythme supraventriculaire mique : XYLOCARD en IV en 1re intention,
sinon CORDARONE en IV en perfusion
• Anticoagulation efficace. continue.
• Ralentir la cadence ventriculaire par une • RYTHMODAN et antiarythmiques de
dose de charge en IV ou per os de COR- classe Ic sont contre-indiqués.
DARONE.
• Les antiarythmiques de classe Ic (ex : ᭤ Fibrillation ventriculaire
FLÉCAI¨NE) sont contre-indiqués (effet ino-
trope négatif, surmortalité par effet proa- Choc électrique externe en extrême
rythmogène). urgence (360 joules) à recommencer en
• Après retour en rythme sinusal, préven- cas d’échec.
tion des récidives par CORDARONE per os.
• En cas de mauvaise tolérance hémody- • La réanimation médicale associée est
namique : régularisation par choc élec- décrite dans Arrêt cardiorespiratoire de
trique externe sous courte anesthésie l’adulte.
générale. • Après retour en rythme sinusal, préven-
tion des récidives par XYLOCARD ou COR-
DARONE.

THROMBOLYTIQUES Cardiologie 51

THROMBOLYTIQUES (1)

Streptokinase 1 fl. 250 000 UI HOP I
1 fl. 750 000 UI HOP I
STREPTASE 1 fl. 1 500 000 UI HOP I

IDM : 1 500 000 UI en perfusion IV
continue sur 45 min
Embolie pulmonaire massive :
250 000 UI en perfusion IV sur 30 min
puis 100 000 UI/h pendant 24 h

Remarque : le lyophilisat doit être dissous dans un soluté glucosé à 5 % ou salé isotonique.

Altéplase

ACTILYSE

IDM vu avant H6 : schéma accéléré 1 fl. pdre 10 mg HOP I
90 min : + fl. solv. 10 mL HOP I
– 15 mg en bolus IV en 1 à 2 min HOP I
– puis 0,75 mg/kg en perf. IV de 30 min 1 fl. pdre 20 mg
sans dépasser 50 mg + fl. solv. 20 mL
– puis 0,5 mg/kg en perf. IV de 60 min
sans dépasser 35 mg 1 fl. pdre 50 mg
IDM vu entre H6 et H12 : schéma 3 h : + fl. solv. 50 mL
– 10 mg en bolus IV en 1 à 2 min
– puis 50 mg en perfusion IV sur 1 h
– puis 10 mg en perfusion IV de 30 min
jusqu’à la dose maximale de 100 mg en
3h
Embolie pulmonaire aiguë massive :
10 mg en bolus IV en 1 à 2 min, puis
90 mg en perfusion IV sur 2 h

Remarque : reconstituer le produit avec le solvant, mélanger sans agiter ni faire mousser et injecter
dans les 30 min.

Rétéplase

RAPILYSIN

IDM avant H12 : 10 U en bolus IV en 1 à 2 fl. pdre 10 U + ser. HOP I
2 min puis 10 U en bolus IV en 1 à solv. 10 mL
2 min, 30 min plus tard

Urokinase 1 fl. pdre 100 000 UI HOP I
1 fl. pdre 600 000 UI HOP I
ACTOSOLV

Posologie modérée : 2 000 UI/kg/h
pendant 24 h et au-delà
Posologie forte : 4 000 à 5 000 UI/kg/h
pendant 12 h

Ténectéplase 1 fl. pdre 10 000 U HOP I

METALYSE

IDM vu avant H6 : dose adaptée au poids
sans dépasser 10 000 unités (50 mg) en
un bolus IV unique de 10 s

52 Cardiologie INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST

INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) :
COMPLICATIONS PRÉCOCES (2)

Troubles conductifs • Repose essentiellement sur l’oxygéno-
Dans les IDM antérieurs thérapie au masque, un traitement diuré-
tique en IV et un vasodilatateur veineux en
Un BAV III, un BAV II, un bi-bloc alternant, IV.
un bloc bi- ou trifasciculaire, un BBG isolé • Une intubation avec ventilation assistée
récent imposent un entraînement électro- peut être nécessaire ainsi qu’une surveil-
systolique temporaire. lance hémodynamique par sonde de
Un PR long, un HBAG, un HBPG ou un BBD Swan-Ganz.
isolé imposent une surveillance rappro-
chée. En cas d’aggravation, un entraîne- • En cas de réponse hémodynamique
ment électrosystolique temporaire incomplète, on associe un traitement ino-
s’impose. trope positif : dopamine.
• En cas d’échec persistant, la milrinone
Dans les IDM inférieurs peut être prescrite.

• La bonne tolérance clinique habituelle Choc cardiogénique sans complication
impose l’abstention thérapeutique. mécanique
• Un entraînement électrosystolique tem-
poraire est indiqué en cas de : La mortalité de l’IDM compliqué de choc
– bradycardie symptomatique ; cardiogénique reste élevée, de l’ordre de
– bradycardie inadaptée au bas débit car- 50-60 %. Le moyen le plus efficace de lut-
diaque ; ter contre cette complication est de traiter
– extension de l’IDM au ventricule droit les patients le plus précocement possible
avec mauvaise tolérance hémodyna- à la phase aiguë, pour réduire la taille de
mique ; l’IDM.
– BAV associé à une hyperexcitabilité C’est l’indication d’une désobstruction
ventriculaire nécessitant un traitement coronaire par voie percutanée en urgence :
antiarythmique ; angioplastie primaire.
– choc cardiogénique.
• Traitement des facteurs aggravants
Insuffisance ventriculaire gauche aiguë essentiellement rythmiques.
Facteurs déclenchants • Correction des troubles métaboliques,
hypovolémie, hypoxémie, acidose méta-
• Troubles du rythme auriculaire rapide bolique.
ou ventriculaire. • Remplissage vasculaire, drogues vaso-
• IDM d’emblée étendu ou extension de pressives et drogues inotropes positives.
l’IDM initial à d’autres territoires myocar- Cf. Choc cardiogénique.
diques. • En l’absence d’amélioration initiale, indi-
• Fonction VG préalablement altérée. cation à la mise en place d’une assistance
• Prescription de médicaments inotropes circulatoire type ECMO (ExtraCorporeal
négatifs. Membrane Oxygenation) plus efficace
qu’une simple contre-pulsion par ballon
Prise en charge thérapeutique intra-aortique. Cette assistance circulatoire
est en effet plus complète pour décharger
• Doit se faire dès les premiers signes cli- le ventricule gauche et est implantée en
niques au domicile du patient, pendant le salle de cathétérisme.
transport médicalisé puis en USIC.

THROMBOLYTIQUES Cardiologie 53

THROMBOLYTIQUES (2) – PHARMACOLOGIE (1)

PROPRIÉTÉS En cas de traitement par streptokinase : aller-
Activation du système fibrinolytique physiolo- gie à la streptokinase, infection streptococcique
gique en transformant le plasminogène inactif < 12 mois, utilisation de ce produit dans les
en plasmine active. 6 derniers mois.
L’action protéolytique de la plasmine va s’exer-
cer sur la fibrine du caillot pour le dissoudre et Relatives
sur le fibrinogène circulant. L’efficacité est d’au- Aˆ ge > 70 ans, hypertension artérielle modérée,
tant plus grande que le caillot est récent. ulcère digestif ou cirrhose ne saignant pas, réti-
nopathie diabétique sévère, massage car-
INDICATIONS diaque, atteinte hépatocellulaire ou rénale
Infarctus du myocarde à la phase aiguë au sévère, endocardite, péricardite, traumatisme
mieux avant la 6e h du début de la douleur récent peu important, pancréatite aiguë.
(streptokinase, altéplase, ténectéplase) ou Grossesse : traitement par streptokinase
avant H12 (rétéplase). contre-indiqué avant le 5e mois et en post-par-
tum immédiat. Les autres thrombolytiques
Si administration antérieure de streptoki- sont contre-indiqués pendant toute la durée de
nase et : la grossesse.
– survenue d’une allergie au produit : Allaitement : contre-indiqué.
altéplase ;
– récidive d’IDM au-delà de J5 : alté- PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
plase ; A` administrer en milieu médicalisé spécialisé
– récidive d’IDM avant J5 : streptokinase avec des moyens de surveillance et de réani-
possible. mation adéquats (Samu, en phase préhospita-
lière, unités de réanimation).
Embolie pulmonaire aiguë massive avec insta- Évaluer pour chaque patient le rapport bénéfi-
bilité hémodynamique (streptokinase, alté- ce/risque hémorragique surtout en cas de
plase, urokinase). contre-indications relatives.
Désobstruction des shunts artério-veineux chez Les injections intramusculaires et ponctions
les malades hémodialysés, thrombose de pro- artérielles non compressibles sont contre-indi-
thèse valvulaire cardiaque, occlusion artérielle quées en cours de traitement.
et veineuse par thrombus récent en cas de trai- Si traitement par AVK ou héparine au préa-
tement endovasculaire, restauration de per- lable, arrêter puis compenser ou neutraliser le
méabilité de cathéters endovasculaires (strep- déficit.
tokinase, urokinase). Surveillance du traitement : cf. Encadré.
Accident vasculaire cérébral ischémique vu Traitement associé : aspirine et héparine stan-
dans les trois premières heures après le début dard sont associées avec des protocoles précis.
des symptômes neurologiques (altéplase).
EFFETS INDÉSIRABLES
CONTRE-INDICATIONS
Risque hémorragique
Absolues – Hémorragies mineures (5 à 10 %). Gingivor-
ragies, épistaxis, saignements aux points de
Pathologie intracrânienne connue (néoplasie, ponction, hématomes cutanés.
anévrisme), antécédent d’hémorragie céré- – Hémorragies majeures (4 à 5 %). Hémorra-
brale, chirurgie intracrânienne récente, chirur- gies intracrâniennes (0,5 %), artérielles péri-
gie médullaire ou oculaire récente < 3 mois, phériques, digestives, urogénitales, rétropérito-
traumatisme crânien ou cervical, HTA sévère néales.
non contrôlée ( > 180/110 mmHg), accident
vasculaire ischémique cérébral < 6 mois, Réactions allergiques
hémorragie extériorisée viscérale, intervention – Uniquement avec la streptokinase.
chirurgicale < 10 j, altérations constitution- – Surviennent de façon transitoire en début de
nelles ou acquises de l’hémostase, biopsie traitement : hypotension, tachycardie, fièvre,
hépatique ou rénale ou aortographie par voie frissons, myalgies, nausées, vomissements,
lombaire < 15 j, implantation de prothèse en éruption cutanée, hyperleucocytose à polynu-
Dacron < 2 mois, suspicion de dissection aor- cléaires neutrophiles.
tique. – Rarement, choc anaphylactique.

54 Cardiologie INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST

INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) :
COMPLICATIONS PRÉCOCES (3)

Complications mécaniques Péricardite aiguë

Intérêt majeur de la surveillance régulière • Toujours penser à une fissuration du VG.
par échocardiographie Doppler pour déce- • Un épanchement liquidien abondant à
ler de telles complications. l’échocardiographie fait discuter l’arrêt
des anticoagulants (transformation
Insuffisance mitrale (IM) aiguë par rupture hémorragique toutefois exceptionnelle).
de pilier • Évacuation par ponction péricardique
seulement en cas de signes de tam-
• En cas d’IM massive avec œdème aigu ponnade.
pulmonaire ou choc cardiogénique résis-
tant au traitement médicamenteux : chi- Thrombus intraventriculaire gauche
rurgie mitrale en urgence (réparation ou
remplacement). • Risques d’embolie périphérique.
• En cas de stabilisation de l’état hémody- • HÉPARINE STANDARD en IV à doses effi-
namique : bilan coronarographique puis caces (ratio TCA entre 2 et 3) pendant une
chirurgie différée de 24-48 h (réparation dizaine de j puis relais par un traitement
ou remplacement). antivitamines K (INR entre 2 et 3) à pour-
• Rarement bonne tolérance clinique et suivre jusqu’à disparition du thrombus
hémodynamique sous traitement médica- vérifié par échocardiographie.
menteux : chirurgie vers la 3e sem. (répa-
ration ou remplacement). Surveillance échocardiographique ité-
rative.
Rupture septale
• Le traitement antivitamine K est définitif
• Stabilisation hémodynamique initiale en cas de :
par molécules inotropes positives et vaso- – anévrisme du ventricule gauche ;
dilatatrices. – dysfonction ventriculaire gauche
• Fermeture chirurgicale de la brèche sep- sévère ;
tale dont le délai est discuté par les – antécédents thromboemboliques.
équipes chirurgicales.

Fissuration du ventricule gauche
Chirurgie en extrême urgence.

IDM étendu au ventricule droit

• Intérêt de l’angioplastie primaire (ou du
traitement fibrinolytique précoce) pour
limiter la taille de l’IDM.
• Arrêt des dérivés nitrés et diurétiques.
• Régime normosodé.
• Remplissage vasculaire sous contrôle des
pressions de remplissage et du débit car-
diaque (sonde de Swan-Ganz).
• Utilisation de molécules inotropes posi-
tives.
• Correction de troubles conductifs par
entraînement électrosystolique temporaire
idéalement auriculo-ventriculaire.

THROMBOLYTIQUES Cardiologie 55

THROMBOLYTIQUES (3) – PHARMACOLOGIE (2)

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES Ne pas mélanger à d’autres substances médica-
menteuses dans le flacon ni dans une per-
Risque hémorragique accru en cas de traite- fusion.
ment anticoagulant oral ou injectable ou anti-
agrégant plaquettaire associé.

Traitement d’une hémorragie grave non contrôlée
Arrêt du traitement thrombolytique, de l’aspirine et de l’héparine.
Compression prolongée des abords vasculaires.
Traitement antifibrinolytique : acide tranexamique en IV lente (cf. Hémostatiques généraux
en cardiologie).
Neutralisation de l’héparine circulante par la protamine.
Correction des anomalies par transfusion selon les besoins (fibrinogène, plasma frais congelé,
culots globulaires).

Surveillance du traitement thrombolytique
Elle comprend :
– la surveillance de l’efficacité du traitement avec l’apparition de critères de réperméabilisa-
tion coronaire : l’incidence de la reperméabilisation coronaire est de 50 à 75 % dans les
3 premières heures selon le thrombolytique utilisé ;
– la surveillance de la tolérance du traitement.
1. Clinique : disparition de la douleur angineuse. En cas de récidive angineuse (= réocclusion
dans 15 % des cas), une coronarographie est réalisée pour pratiquer une angioplastie de
sauvetage.
2. ECG : diminution voire disparition du sus-décalage du segment ST. Arythmies ventricu-
laires de reperfusion (extrasystoles ventriculaires, tachycardie ventriculaire, rythme idioventri-
culaire accéléré). Troubles conductifs. ECG pendant la perfusion, à la fin de la perfusion puis
toutes les 4 h pendant 24 h.
3. Biologie : CPK avec fraction CPKMB, myoglobine, troponine. Le pic de CPK est plus précoce
(< 4e h) qu’en cas d’IDM d’évolution spontanée. NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène/6 h
pendant 24 h.
4. Surveillance de la tolérance : surveillance des points de ponction, signes hémorragiques
latents ou patents. Échocardiographie + Doppler pour évaluer la fonction systolique VG au
décours de la perfusion et éliminer un épanchement péricardique.

Score d’occlusion de l’artère responsable de l’IDM évalué à la coronarographie
TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 0
– absence complète de flux au-delà de l’obstruction.
TIMI 1
– passage du produit de contraste au-delà de la sténose sans opacification complète du lit
d’aval.
TIMI 2
– passage du produit de contraste au-delà de la sténose,
– opacification complète du lit d’aval,
– vitesse de lavage ralentie.
TIMI 3
– TIMI 2 mais vitesse de lavage non ralentie.

56 Cardiologie INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST

INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) : COMPLICATIONS
TARDIVES

Syndrome de Dressler Insuffisance ventriculaire gauche
chronique
• Péricardite récidivante + épanchement
pleural + douleurs articulaires diffuses • Rechercher une cause pouvant être trai-
+ syndrome inflammatoire biologique. tée chirugicalement (anévrisme pariétal,
• Aspirine 2 à 3 g/j. IM, rupture septale).
• Les AINS sont à éviter du fait du retard à
la cicatrisation du VG, du risque de rupture Discuter une revascularisation par angio-
cardiaque et d’augmentation des résis- plastie percutanée ou par pontage en cas
tances coronaires. de lésions coronaires accessibles et de via-
bilité myocardique qu’il faut rechercher.
Anévrisme pariétal du ventricule
gauche • Traitement médical maximal associant
diurétique, inhibiteur de l’enzyme de
• Traitement anticoagulant à vie (AVK) conversion ou antagoniste des récepteurs
avec un INR souhaité entre 2 et 3. de l’angiotensine II, bêtabloquant, antial-
• Rôle favorable des inhibiteurs de l’en- dostérone ± AVK ± antiarythmique (COR-
zyme de conversion (ex : ZESTRIL, TRIATEC) DARONE).
précocement prescrits. • Un défibrillateur cardiaque implantable
• Traitement chirurgical en cas d’ané- peut être indiqué.
vrisme compliqué (mortalité 20 %). • Un dispositif implantable avec fonction
de resynchronisation peut être indiqué.
• Discuter l’indication d’une transplanta-
tion cardiaque chez des patients de moins
de 65 ans réfractaires au traitement médi-
cal maximal.

CONSENSUS
[1] Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with
ST-segment elevation, ESC, 2012.

ANGOR DE PRINZMETAL OU ANGOR VASOSPASTIQUE Cardiologie 57

ANGOR DE PRINZMETAL OU ANGOR VASOSPASTIQUE

Définition • Un dérivé nitré d’action prolongée peut
être associé : MONICOR LP 40 mg :
Il s’agit d’une variété de spasme coronaire 1 gél./j ou CORVASAL 4 mg : 1 cp. x 3/j.
caractérisé par un angor nocturne ou du Le traitement antiangineux doit couvrir les
petit matin, survenant cycliquement, quo- moments de la journée où les douleurs se
tidiennement pendant une période déter- produisent.
minée. Le diagnostic peut être confirmé
lors d’une coronarographie par un test de Spasme coronaire associé à des sténoses
provocation du spasme (MÉTHERGIN). coronaires significatives

Prise en charge initiale Le traitement médical sus-cité est indis-
pensable.
• Hospitalisation en unité de soins inten- Les indications de revascularisation myo-
sifs cardiologiques en urgence après trans- cardique par angioplastie coronaire ou
port médicalisé. par pontage aorto-coronaire sont les
• Surveillance indispensable du scope car- mêmes qu’en absence de spasme.
diaque. En cas de pontage aorto-coronaire, un
• Le traitement initial repose sur l’associa- geste de dénervation cardiaque peut être
tion d’un inhibiteur calcique per os et de associé.
dérivés nitrés IV.
• Éviter les ␤-bloquants. Lutte contre les facteurs de risque
cardiovasculaires
Risques
• Arrêt du tabagisme, de l’alcool, de tout
• Infarctus du myocarde. médicament vasoconstricteur ou drogue
• Troubles du rythme ventriculaire. vasoconstrictrice (cocaïne, amphéta-
• Troubles de conduction auriculo-ventri- mines).
culaire paroxystiques. • Normaliser la pression artérielle, équili-
• Mort subite. brer un diabète, traiter une hypercholesté-
rolémie, perte de poids si nécessaire. Évi-
Traitement de la crise ter le stress.
• Activité physique régulière et adaptée
• Cf. Maladie coronaire stable. comme la marche, la natation et le vélo.
Administration sublinguale d’un dérivé
nitré d’action immédiate. Ex : NATISPRAY Antiagrégants plaquettaires
0,30 mg ou ADALATE 10 mg : verser le
contenu d’une gél. sous la langue du Leur prescription est INDISPENSABLE à
patient allongé. chaque coronarien.

Traitement de fond après • Prévention des accidents thrombotiques
coronarographie systématique (notamment coronaires mais aussi céré-
braux).
Spasme coronaire sur des artères normales ASPÉGIC 100 ou 250 mg : 1 sach./j.
ou peu pathologiques PLAVIX 1 cp./j en cas de contre-indication
vraie à l’aspirine.
• Les inhibiteurs calciques suivants per-
mettent de prévenir les spasmes chez Surveillance
90 % des patients :
– inhibiteur calcique bradycardisant : BI- • Efficacité : clinique, Holter ECG avec ana-
TILDIEM 90 ou 120 mg : 1 cp. x 2/j ou ISOP- lyse du segment ST/24 h.
TINE 120 mg : 1 gél. x 2 à 3/j ; • Tolérance : pression artérielle debout/
– inhibiteur calcique type dihydropyri- couché, fréquence cardiaque, œdème des
dine : ADALATE 10 ou 20 mg : 1 cp. x 4/j. membres inférieurs.
Des posologies plus élevées peuvent être
nécessaires en cas d’angor réfractaire.

58 Cardiologie INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE

INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE (1)

L’insuffisance cardiaque chronique est Examens recommandés à titre
définie par l’incapacité du cœur à assurer diagnostique et étiologique
un débit suffisant aux besoins métabo-
liques et fonctionnels des différents • Numération formule sanguine, pla-
organes. On distingue : quettes, ionogramme sanguin, TP, TCA,
urée, créatinine, calcémie, enzymes hépa-
– l’insuffisance cardiaque à fraction tiques, ferritine, bilan thyroïdien, BNP ou
d’éjection réduite à savoir une FEVG NT-proBNP.
< 35 % : c’est l’insuffisance cardiaque sys- • ECG, écho-Doppler cardiaque pour éva-
tolique (60 % des cas) ; luer la FEVG et la cardiopathie sous-
jacente, radiographie pulmonaire.
– l’insuffisance cardiaque à fraction • Pour des patients sélectionnés : IRM car-
d’éjection conservée à savoir une FEVG diaque, coronarographie, cathétérisme car-
> 50 % : c’est l’insuffisance cardiaque diaque droit/gauche, tests d’ischémie.
diastolique (40 % des cas) ;
Traitements de l’insuffisance cardiaque
– les patients avec une FEVG entre 35 et chronique symptomatique à fraction
50 % sont plutôt à considérer dans leur d’éjection réduite (NYHA II à IV) :
prise en charge comme ayant une insuffi- insuffisance cardiaque systolique
sance cardiaque systolique.
• 1re étape : diurétique pour supprimer
Les principaux objectifs du traitement les signes congestifs + IEC (ou ARA II
sont [1] : si intolérance) + bêtabloquant + règles
hygiénodiététiques. L’IEC et le bêtablo-
– réduire les symptômes et maintenir ou quant sont prescrits en vue d’atteindre la
améliorer la qualité de vie ; dose cible ou la dose maximale tolérée
+++.
– prévenir les poussées d’insuffisance car- • 2e étape : si le patient présente encore
diaque ; des symptômes NYHA II à IV, ajouter un
antialdostérone si clairance créatinine
– prévenir les hospitalisations itératives ; Ն 30 mL/min et kaliémie Յ 5 mmol/L.
• 3e étape : après plusieurs semaines, réé-
– prévenir les complications ; valuer les symptômes et la FEVG :
– si symptômes persistants NYHA II à IV
– réduire la mortalité qui répond à et FEVG Յ 35 % en rythme sinusal et FC
2 mécanismes principaux : l’insuffisance Ն 70/min : ajouter ivabradine,
cardiaque progressive et la mort subite, – si symptômes persistants NYHA II à IV
souvent d’origine rythmique. et FEVG Յ 35 %: indication possible d’une
nouvelle association sacubitril/valsartan
Classification NYHA (association souhaitable avec un bêtablo-
quant, pas d’association avec un ARA II
Elle est couramment utilisée et repose sur supplémentaire, initiation uniquement au
les symtômes et la capacité à l’exercice. moins 36 h après arrêt d’un IEC),
Elle permet d’évaluer la sévérité de l’insuf- – si symptômes persistants NYHA II à IV et
fisance cardiaque et aide à la stratégie thé- FEVG Յ 35 % en ACFA : ajouter digoxine.
rapeutique. • 4e étape : sous IEC ou ARA II + bêtablo-
• Stade I : absence de gêne sauf pour des quant + diurétique + antialdostérone
efforts importants inhabituels. + ivabradine, si les symptômes persistent
• Stade II : limitation survenant à l’effort (NYHA II à IV) avec une FEVG Յ 35 % :
(marche rapide, montée des escaliers). – et durée du QRS Ն 120 ms : re-
• Stade III : limitation des gestes de la vie synchronisation à discuter,
courante – et durée du QRS < 120 ms : défibrilla-
• Stade IV : gêne au moindre effort ou dys- teur implantable à discuter.
pnée permanente au repos. • 5e étape : si les symptômes persistent
malgré toutes les étapes précédentes,
envisager digoxine + dinitrate d’isosor-
bide . Discuter assistance circulatoire
± transplantation cardiaque.

BEˆ TABLOQUANTS DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE Cardiologie 59

BEˆ TABLOQUANTS DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE (1)

Carvédilol 28 cp. séc. 6,25 mg 8,02 I 65 % 0,29
28 cp. séc. 12,5 mg 5,76 I 65 % 0,21
KREDEX 28 cp. séc. 25 mg 5,76 I 65 % 0,21

Dose test de 3,125 mg puis augmentation
progressive jusqu’à la dose
maximale tolérée par le patient
Dose cible 25 mg x 2/j si poids < 85 kg
et 50 mg x 2/j si poids > 85 kg
A` prendre au moment des repas

Bisoprolol 30 cp. 1,25 mg 5,55 I 65 % 0,19
CARDENSIEL 90 cp. 1,25 mg 15,63 I 65 % 0,17
Dose initiale 1,25 mg x 1/j 30 cp. séc. 2,5 mg 5,55 I 65 % 0,19
Dose cible 10 mg x 1/j 90 cp. séc. 2,5 mg 15,63 I 65 % 0,17
30 cp. séc. 3,75 mg 5,55 I 65 % 0,19
CARDIOCOR 30 cp. séc. 5 mg 3,74 I 65 % 0,12
Idem CARDENSIEL 30 cp. séc. 7,5 mg 5,55 I 65 % 0,19
30 cp. séc. 10 mg 5,55 I 65 % 0,19

30 cp. 1,25 mg 5,55 I 65 % 0,19
30 cp. séc. 2,5 mg 5,55 I 65 % 0,19
30 cp. séc. 5 mg 2,82 I 65 % 0,09

Métoprolol 28 cp. 23,75 mg 18,68 I 65 % 0,67
28 cp. 95 mg 18,68 I 65 % 0,67
SELOZOK LP 28 cp. 190 mg 18,68 I 65 % 0,67

Dose initiale 23,75 mg x 1/j
Dose cible 190 mg x 1/j

Nébivolol 30 cp. quadriséc. 5 mg 9,96 I 65 % 0,33
NÉBILOX 90 cp. quadriséc. 5 mg 28,14 I 65 % 0,31
Dose initiale 1,25 mg x 1/j
Dose cible 10 mg x 1/j 30 cp. quadriséc. 5 mg 9,96 I 65 % 0,33
90 cp. quadriséc. 5 mg 28,14 I 65 % 0,31
TEMERIT
Idem NÉBILOX

60 Cardiologie INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE

INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE (2)

Diurétiques – Lisinopril : dose cible 20-35 mg en
1 prise/j.
Ils sont utilisés en cas de surcharge hydro- – Trandolapril : dose cible 4 mg en
sodée quand des signes congestifs sont 1 prise/j.
présents. Ils améliorent rapidement la dys-
pnée et la tolérance à l’effort. Ils ne rédui- Bêtabloquants
sent pas les hospitalisations pour insuffi-
sance cardiaque ni le risque de mortalité. Ils sont recommandés chez tous les
• Les diurétiques de l’anse sont utilisables patients avec une FEVG Յ 40 % en asso-
dans toutes formes d’insuffisance car- ciation aux IEC.
diaque et quelle que soit la fonction Ils diminuent la mortalité, le nombre
rénale. Furosémide (LASILIX) : 20 à 60 mg/j d’hospitalisations, les poussées d’insuffi-
(stades II et III), jusqu’à 80 à 160 mg/j, sance cardiaque et améliorent le statut
voire plus (stade IV). Il faut penser à la sup- fonctionnel et la fraction d’éjection.
plémentation potassique. Leur posologie
doit être adaptée à l’évolution des signes ᭤ Précautions d’emploi
cliniques pour ne pas entraîner une • Ils doivent être débutés chez des
deshydratation et/ou une aggravation de patients stables en consultation spéciali-
la fonction rénale. sée, ou après décompensation cardiaque
• Les diurétiques thiazidiques peuvent récente sous surveillance hospitalière.
être utilisés dans l’insuffisance cardiaque • En commençant à faible dose et en aug-
modérée et quand la clairance de la créati- mentant progressivement (par paliers de
nine est > 30 mL/min. Ils peuvent être uti- 7 à 15 j) jusqu’à la dose cible ou la dose
lisés en association avec les diurétiques maximale tolérée.
de l’anse pour une action synergique. • Sous surveillance régulière +++. Une
fatigue peut apparaître au début du traite-
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion ment mais ne doit pas conduire à arrêter
(IEC) les bêtabloquants. En cas de signes
congestifs adapter les doses de diuré-
Ils sont recommandés en 1re intention tiques ± diminuer les doses de bêtablo-
chez tous les patients avec une FEVG quants .
Յ 40 %. • Les contre-indications sont l’asthme, la
Ils diminuent la mortalité et améliorent la bradycardie et l’hypotension symptoma-
qualité de vie quels que soient l’étiologie tiques.
et le degré de l’insuffisance cardiaque.
Ils doivent être augmentés progressive- ᭤ Quatre bêtabloquants utilisés
ment jusqu’à la dose cible ou la dose préférentiellement
maximale tolérée. On surveillera réguliè- • Alpha-bêtabloquant, carvédilol (KREDEX) :
rement la kaliémie, la fonction rénale et la bêtabloquant non cardioselectif aux pro-
pression artérielle. Les insuffisants car- priétés vasodilatatrices et antioxydantes.
diaques tolèrent souvent des pressions Dose initiale 1/2 cp. à 6,25 mg x 2/j. Dose
artérielles systoliques inférieures à cible : 25-50 mg x 2/j.
100 mmHg. • Bisoprolol (CARDENSIEL ou CARDIOCOR) :
– Énalapril (RENITEC) : débuter par 2,5 mg bêtabloquant cardioselectif. Dose initiale
x 2/j. Dose cible : 10-20 mg x 2/j. 1,25 mg x 1/j. Dose cible 10 mg x 1/j.
– Ramipril (TRIATEC) : débuter par 2,5 mg • Succinate de métoprolol (SELOZOK LP) :
en 1 prise/j. Dose cible : 5 mg x 2/j. bêtabloquant cardioselectif. Dose initiale
– Captopril : dose cible 50 mg x 3/j. 23,75 mg x 1/j. Dose cible 190 mg x 1/j.
• Nébivolol (NÉBILOX ou TEMERIT) : bêtablo-
quant cardioselectif. Dose initiale 1,25 mg
x 1/j. Dose cible 10 mg x 1/j.

BEˆ TABLOQUANTS DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE Cardiologie 61

BEˆ TABLOQUANTS DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE (2) –
PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS Posologie augmentée jusqu’à la dose
maximale tolérée par le patient.
β-bloquants cardiosélectifs sans activité sympa- Réduire la dose ou interrompre le traitement
thomimétique intrinsèque mais avec effet stabi- en cas d’intolérance.
lisant de membrane. Propriétés antioxydantes Diminution des doses chez le sujet âgé.
et vasodilatatrices. Dans l’insuffisance car- Surveillance de la fonction rénale, particulière-
diaque, augmentation de la fraction d’éjection ment en cas de PA limite, d’atteinte vasculaire
et diminution de la mortalité. diffuse ou d’insuffisance rénale préexistante.
Le carvédilol a une activité alpha-bloquante Diabétiques : les ␤-bloquants peuvent mas-
supplémentaire. quer les signes d’hypoglycémie et en augmen-
ter la sévérité.
INDICATIONS Angor de Prinzmetal : risque de déclenchement
de crises d’angor.
Traitement de l’insuffisance cardiaque chro- Psoriasis : risque d’aggravation.
nique symptomatique de classe NYHA II, III ou ATCD de thrombopénie sévère : utilisation
IV chez les patients euvolémiques, à distance déconseillée.
de poussées en association avec le traitement
conventionnel (diurétiques, inhibiteurs de EFFETS INDÉSIRABLES
l’enzyme de conversion).
Hypotension, signes congestifs d’insuffisance
CONTRE-INDICATIONS cardiaque, choc, bradycardie, troubles
conductifs.
Grossesse, allaitement. Altération de la fonction rénale.
Insuffisance cardiaque en phase instable et Bronchospasme.
choc cardiogénique. Thrombopénie.
Dysfonction sinusale et bloc auriculo-ventricu- Autres : augmentation de la sensibilité aux
laire de haut degré non appareillé. allergènes et de la gravité des réactions ana-
Hypotension. phylactiques, réduction de la sécrétion lacry-
Hypersensibilité au bêtabloquant. male, étourdissements, troubles de conscience,
Asthme, BPCO. crises convulsives (surdosage), diarrhée, vomis-
Artériopathie oblitérante sévère des membres sements, hyperglycémie.
inférieurs et phénomène de Raynaud.
Insuffisance hépatique sévère. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Associations contre-indiquées : médicaments
inotropes négatifs, antiarythmiques de classe
Traitement instauré en milieu hospitalier : dose Ia et Ic, clonidine, cimétidine (inhibiteur enzy-
test (avec examen clinique toutes les heures matique) et floctafénine (hypotension, choc).
pendant 4 h et ECG à la 4e h) en l’absence d’in- Médicaments chronotropes et dromotropes
tolérance (fréquence cardiaque < 50/min, pres- négatifs.
sion artérielle systolique < 85 mmHg, appari- Médicaments hypotenseurs.
tion de signes congestifs). Inducteurs enzymatiques.
Augmentation très progressive par paliers d’au Digoxine : majoration de la digoxinémie.
moins 15 j sous surveillance médicale stricte.

62 Cardiologie INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE

INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE (3)

Antagonistes de l’aldostérone Le losartan (COZAAR), le valsartan (TAREG) et
(antialdostérones) le candésartan (ATACAND, KENZEN) sont
ainsi recommandés quand la FEVG est
Ils sont recommandés chez les patients au Յ 40 % :
stade II à IV NYHA avec une FEVG Յ 35 %, – en cas d’intolérance vraie aux IEC ;
qui restent symptomatiques sous IEC – en association aux IEC en cas d’intolé-
+ bêtabloquant, avec une kaliémie rance aux antialdostérones.
Յ 5 mmol/L et une clairance de la créati-
nine Ն 30 mL/min. Attention à l’hyperkaliémie en cas d’asso-
L’ajout de spironolactone ou d’éplérénone ciation IEC + ARA II . L’association IEC
au traitement standard s’avère efficace + ARA II + antialdostérone est contre-
pour réduire la mortalité et le nombre indiquée.
d’hospitalisations pour insuffisance car-
diaque. Valsartan (TAREG) : débuter à 40 mg x 2/j.
Les principaux effets secondaires sont Dose cible : 160 mg x 2/j.
l’hyperkaliémie et l’insuffisance rénale Candésartan (KENZEN) : débuter à 4 ou 8 mg
(gynécomastie avec la spironolactone). x 1/j. Dose cible : 32 mg x 1/j.
La kaliémie et la créatininémie sont à sur- Losartan (COZAAR) : débuter à 50 mg x 1/j.
veiller avant mise en route du traitement, Dose cible : 150 mg x 1/j.
quelques j après l’instauration du traite-
ment, régulièrement sous traitement et ᭤ Ivabradine
après chaque adaptation posologique. Si L’ivabradine entraîne une diminution dose-
kaliémie Ն 5,5 mmol/L, arrêter le trai- dépendante de la fréquence cardiaque
tement. sans action sur la contractilité myocar-
Spironolactone (ALDACTONE) : débuter à 25 dique. Elle est recommandée dans le trai-
mg x 1/j. Dose cible : 25-50 mg x 1/j. tement de l’insuffisance cardiaque chro-
Éplérénone (INSPRA) : débuter à 25 mg nique qui reste symptomatique (stade II à
x 1/j. Dose cible : 50 mg x 1/j. IV NYHA) avec une FEVG Յ 35 % chez des
patients en rythme sinusal Ն 70/min, en
Autres traitements médicamenteux au association au traitement conventionnel
bénéfice moindre comportant IEC + bêtabloquant + antial-
dostérone, ou en cas de contre-indication
᭤ Antagonistes des récepteurs ou intolérance aux bêtabloquants.
de l’angiotensine II ou ARA II Ses principaux effets secondaires sont
Ils peuvent être associés aux bêtablo- rythmiques (ACFA, bradycardie, allonge-
quants. Leur bénéfice est moins certain ment QT), une élévation tensionnelle et
que celui des IEC mais leur tolérance est des phosphènes.
meilleure. PROCORALAN : commencer à 5 mg x 2/j et
à augmenter si besoin après 2 sem. à
7,5 mg x 2/j si la FC reste Ն 60/min.

INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) Cardiologie 63

INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) (1)

Bénazépril 30 cp. séc. 5 mg 4,24 I 65 % 0,14
CIBACÈNE 90 cp. séc. 5 mg 11,75 I 65 % 0,13
5 à 10 mg/j en 1 prise (dose 30 cp. 10 mg 6,64 I 65 % 0,22
maximale : 20 mg) 90 cp. 10 mg 19,40 I 65 % 0,22

BRIEM 30 cp. séc. 5 mg 4,24 I 65 % 0,14
5 à 10 mg/j en 1 prise (dose 90 cp. séc. 5 mg 11,75 I 65 % 0,13
maximale : 20 mg) 30 cp. 10 mg 6,64 I 65 % 0,22
90 cp. 10 mg 19,40 I 65 % 0,22

Captopril 30 cp. séc. 25 mg 7,07 I 65 % 0,24
90 cp. séc. 25 mg 19,98 I 65 % 0,22
LOPRIL 30 cp. séc. 50 mg 9,91 I 65 % 0,33
90 cp. séc. 50 mg 29,20 I 65 % 0,32
25 à 100 mg/j en 2 à 3 prises en dehors
des repas (dose maximale : 150 mg)

Cilazapril 28 cp. séc. 1 mg 6,56 I 65 % 0,23
JUSTOR 28 cp. séc. 2,5 mg 9,23 I 65 % 0,33
2,5 mg/j en une prise

Énalapril 28 cp. 5 mg 2,73 I 65 % 0,10
28 cp. 20 mg 6,20 I 65 % 0,22
RENITEC

5 à 20 mg/j en 1 à 2 prises (dose
maximale : 80 mg dans l’HTA)

Fosinopril 30 cp. séc. 10 mg 6,06 I 65 % 0,20
FOZITEC 90 cp. séc. 10 mg 17,12 I 65 % 0,19
10 à 20 mg/j en 1 prise 30 cp. 20 mg 6,64 I 65 % 0,22
90 cp. 20 mg 19,40 I 65 % 0,22

Lisinopril 28 cp. séc. 5 mg 3,40 I 65 % 0,12
28 cp. séc. 20 mg 7,74 I 65 % 0,28
ZESTRIL

Posologie initiale : 5-10 mg/j en 1 prise
Posologie d’entretien : 20-80 mg/j en
1 prise

64 Cardiologie INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE

INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE (4)

᭤ Sacubitril/Valsartan Digitaliques, digoxine (DIGOXINE NATI-
Cette nouvelle association est indiquée VELLE) : 1/2 à 1 cp. à 0,25 mg/j, à réduire
dans le traitement de l’insuffisance car- en cas d’insuffisance rénale.
diaque chronique symptomatique à frac-
tion d’éjection réduite, notamment chez ᭤ Dérivés nitrés
les patients en échec de traitement ou en Ils ont l’AMM dans le traitement de l’insuf-
cas de contre-indication aux alternatives fisance cardiaque chronique en associa-
thérapeutiques. Son action simultanée sur tion aux autres traitements, avec une
l’augmentation des peptides natriuré- action uniquement symptomatique. Sur-
tiques et sur l’inhibition des effets de l’an- veiller la pression artérielle avec un risque
giotensine II a montré une réduction de d’hypotension.
20 % de la mortalité cardiovasculaire et LANGORAN LP : 40 mg : 1 cp./j.
des hospitalisations pour insuffisance car-
diaque par rapport à des patients traités Traitements médicamenteux non
par énalapril. recommandés
Association contre-indiquée avec un IEC
(risque accru d’angio-oedème) ou avec un ᭤ Statines
inhibiteur direct de la rénine. Ne pas asso- Aucun bénéfice démontré dans l’insuffi-
cier avec un autre ARA II que le valsartan. sance cardiaque chronique.
Ses principaux effets secondaires sont une
hyperkaliémie, une hypotension artérielle ᭤ Inhibiteur direct de la rénine (aliskirène)
et une altération de la fonction rénale. A` ce jour, non recommandé en alternative
ENTRESTO : commencer à 1 cp. à 49 mg/ à un IEC ou à un ARA II.
51 mg x 2/j pour essayer d’atteindre en 2
à 4 sem. 1 cp. à 97 mg/103 mg x 2/j en ᭤ Antithrombotiques
fonction de la tolérance du patient (pres- Aucun bénéfice démontré sur la morbi-
sion artérielle, kaliémie, fonction rénale). mortalité à initier un traitement anticoagu-
lant oral dans l’insuffisance cardiaque, en
᭤ Digoxine dehors des patients en ACFA.
Elle a vu sa place se réduire très significati- Bien entendu, si l’insuffisance cardiaque
vement dans le traitement de l’insuffi- est liée à une cardiopathie ischémique,
sance cardiaque, depuis qu’il a été montré l’aspirine est indiquée.
qu’elle ne réduisait pas la mortalité.
En pratique, la digoxine peut être adminis- ᭤ Antiarythmiques
trée à tous les patients en ACFA à tous les Risque pro-arythmique de tous les anti-
stades de l’insuffisance cardiaque sympto- arythmiques. Seule l’amiodarone n’a pas
matique, afin de ralentir la cadence ventri- d’effet inotrope négatif et n’augmente pas
culaire si elle est rapide. Elle peut être la mortalité.
associée aux bêtabloquants.
Chez les patients en rythme sinusal avec ᭤ Inhibiteurs calciques
une FEVG Յ 40 % et des symptômes per- • Peuvent aggraver une insuffisance car-
sistants (NYHA II à IV) malgré un traite- diaque (sauf amlodipine, félodipine) à cause
ment par IEC + bêtabloquant + antialdo- de leur effet inotrope négatif.
stérone, la digoxine peut être utilisée pour • Amlodipine et félodipine peuvent être utili-
réduire les symptômes et les hospitalisa- sées en cas d’hypertension artérielle ou
tions, mais n’améliore pas la survie. d’angor chez les patients insuffisants car-
diaques.

᭤ AINS, coxibs
A` éviter à cause d’une rétention hydroso-
dée possible et d’un risque d’aggravation
d’une insuffisance rénale et de l’insuffi-
sance cardiaque.

INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) Cardiologie 65

INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) (2)

Périndopril 30 cp. séc. 2,5 mg 6,64 I 65 % 0,22
90 cp. séc. 2,5 mg 19,40 I 65 % 0,22
COVERSYL 30 cp. séc. 5 mg 6,64 I 65 % 0,22
90 cp. séc. 5 mg 19,40 I 65 % 0,22
2,5 à 10 mg/j en 1 prise en dehors des 30 cp. séc. 10 mg 6,64 I 65 % 0,22
repas 90 cp. séc. 10 mg 19,40 I 65 % 0,22

Quinapril 28 cp. séc. 5 mg 4,81 I 65 % 0,17
90 cp. séc. 5 mg 14,42 I 65 % 0,16
ACUITEL 28 cp. séc. 20 mg 6,20 I 65 % 0,22
90 cp. séc. 20 mg 19,40 I 65 % 0,22
5 à 20 mg/j en 1 à 2 prises (max :
40 mg)

Ramipril 30 cp. 1,25 mg 5,22 I 65 % 0,17
TRIATEC 90 cp. 1,25 mg 14,65 I 65 % 0,16
2,5 à 5 mg/j en 1 prise (max : 10 mg) 100 cp. 1,25 mg HOP I
30 cp. séc. 2,5 mg 6,13 I 65 % 0,20
90 cp. séc. 2,5 mg 17,32 I 65 % 0,19
100 cp. séc. 2,5 mg HOP I
30 cp. séc. 5 mg 7,76 I 65 % 0,26
90 cp. séc. 5 mg 21,92 I 65 % 0,24
100 cp. séc. 5 mg HOP I
30 cp. séc. 10 mg 9,91 I 65 % 0,33
90 cp. séc. 10 mg 29,20 I 65 % 0,32

Trandolapril 28 gél. 0,5 mg 1,93 I 65 % 0,07
ODRIK 84 gél. 0,5 mg 4,90 I 65 % 0,06
2 mg/j en 1 prise (max : 4 mg) 28 gél. 2 mg 5,67 I 65 % 0,20
84 gél. 2 mg 15,99 I 65 % 0,19
28 gél. 4 mg 6,20 I 65 % 0,22
84 gél. 4 mg 18,07 I 65 % 0,22

66 Cardiologie INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE

INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE (5)

Traitements non médicamenteux – L’association bêtabloquant + digoxine
est possible pour contrôler une cadence
Les deux techniques suivantes peuvent
être associées chez un même patient. ventriculaire rapide.
– En cas d’ACFA mal tolérée,une cardio-
᭤ Défibrillateur implantable [2] version par choc électrique ou amiodarone
Il est proposé en prévention secondaire et
primaire pour éviter la mort subite par est possible.
fibrillation ventriculaire ou tachycardie – Contre-indication de la dronédarone.
ventriculaire chez des patients insuffisants
cardiaques sélectionnés. HTA et insuffisance cardiaque

᭤ Resynchronisation ventriculaire – Adapter les doses de bêtabloquants,
L’implantation d’un stimulateur biventricu- diurétiques, IEC (ou ARA II), ajouter antial-
laire permet, chez des patients sélec- dostérone si besoin en l’absence d’ARA II.
tionnés, de resynchroniser la contraction – Possibilité d’associer amlodipine.
ventriculaire et d’augmenter le débit car-
diaque. Son utilisation est associée à une Maladie coronaire stable et insuffisance
amélioration de la qualité de vie et du sta- cardiaque
tut fonctionnel. Ses effets sur la mortalité
ne sont pas encore formels. – Optimiser la dose de bêtabloquant.
La sélection des patients est précise et – En cas d’intolérance au bêtabloquant :
dépend de la FEVG, du statut fonctionnel amlodipine ou ivabradine ou dérivé nitré
NYHA, du traitement médical déjà prescrit d’action prolongée.
et de la présence d’un asynchronisme – Si angor persistant, associer 2 antiangi-
apprécié à l’ECG ou en écho-Doppler car- neux : associer bêtabloquant + amlodipine
diaque (cf. chapitre correspondant). ou ivabradine ou dérivé nitré d’action pro-
longée.
Formes cliniques
Traitements de l’insuffisance cardiaque
Le traitement étiologique, quand il est pos- chronique à fraction d’éjection
sible, est impératif : cure d’une valvulopa- conservée : insuffisance cardiaque
thie, revascularisation coronaire, etc. diastolique

Insuffisance cardiaque asymptomatique • Aucun traitement à ce jour n’a démontré
avec FEVG réduite Յ 40 % une réduction de morbimortalité dans l’in-
suffisance cardiaque diastolique.
Les IEC ou ARA II, bêtabloquants et antial- • Cette forme d’insuffisance cardiaque est
dostérones décrits ci-dessus restent souvent diagnostiquée à un âge avancé,
indiqués pour éviter l’évolution de l’insuf- dans le cadre d’une HTA ou d’une fibrilla-
fisance cardiaque, même en l’absence de tion auriculaire, ou plus rarement d’une
symptôme. cardiopathie ischémique.
• Les inhibiteurs calciques bradycardi-
Cas du sujet âgé sants type vérapamil ont montré une cer-
taine efficacité dans l’amélioration des
La prise en charge reste la même et quel symptômes et de la capacité à l’effort. Ils
que soit le sexe. Les traitements devront peuvent être utiles pour ralentir une ACFA
être adaptés à la fonction rénale souvent ou pour traiter une HTA.
altérée chez la personne âgée. • Les diurétiques peuvent être prescrits
comme dans l’insuffisance cardiaque sys-
Fibrillation auriculaire et insuffisance tolique, avec cependant une grande pru-
cardiaque dence pour ne pas destabiliser le VG.
• Les IEC ou ARA II faciliteraient la relaxa-
– Bêtabloquant ou digoxine en cas d’into- tion et amélioreraient le remplissage ven-
lérance. triculaire gauche.
• Les bêtabloquants peuvent être utilisés
en particulier en cas d’ACFA.

INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) Cardiologie 67

INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) (3)

Zofénopril 30 cp. 7,5 mg 9,91 I 65 % 0,33
ZOFÉNIL 30 cp. 15 mg 9,91 I 65 % 0,33
7,5 à 60 mg/j en 1 prise 90 cp. 15 mg 29,20 I 65 % 0,32
30 cp. 30 mg 9,91 I 65 % 0,33
TEOULA 90 cp. 30 mg 29,20 I 65 % 0,32
Idem ZOFENIL 30 cp. 60 mg 9,91 I 65 % 0,33
Posologie maximale : 60 mg/j en 1 ou
2 prises 30 cp. 7,5 mg 9,91 I 65 % 0,33
30 cp. 15 mg 9,91 I 65 % 0,33
30 cp. 30 mg 9,91 I 65 % 0,33
30 cp. 60 mg 9,91 I 65 % 0,33

Imidapril 30 cp. 5 mg 8,10 I 65 % 0,27
30 cp. 10 mg 9,87 I 65 % 0,33
TANATRIL

Posologie initiale : 5 mg/j
Posologie d’entretien : 10 à 20 mg/j
Diviser la posologie par 2 chez le sujet
âgé, insuffisant rénal ou insuffisant
hépatique

Moexipril 30 cp. 7,5 mg 10,37 I 65 % 0,35
30 cp. 15 mg 12,22 I 65 % 0,41
MOEX

Posologie initiale : 7,5 mg/j
Posologie d’entretien : 7,5-15 mg/j
Posologie max : 30 mg/j

68 Cardiologie INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE

INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE (6)

Importance de la prise en charge • Une restriction hydrique à 1,5 L/j peut
des comorbidités être utile en cas de symptômes sévères
(stade III-IV NYHA), surtout en cas d’hypo-
Anémie, asthme, BPCO, cachexie, cancer, natrémie. C’est inutile en cas de symp-
dépression, diabète, goutte, dysfonction tômes modérés.
érectile, HTA, carence martiale, syndrome • Arrêt du tabac, pas de consommation
cardiorénal, obésité, adénome de pros- excessive d’alcool.
tate, SAS. • Une activité physique modérée mais
régulière est encouragée pour améliorer la
Prise en charge nutritionnelle capacité à l’effort et les symptômes
et physique/Éducation du patient (marche, vélo, natation). Un programme
multidisciplinaire de réadaptation car-
• La consommation de sel doit être limitée diaque dans un centre spécialisé est
pour éviter la rétention hydrosodée en recommandé.
particulier chez les patients symptoma- • Bien expliquer au patient la pathologie,
tiques stade III-IV NYHA. les symptômes, le traitement, l’importance
• Il s’agit de ne pas consommer en excès de la bonne observance et d’un suivi régu-
les aliments riches en sel suivants : lier. Bien expliquer les symptômes de
– le pain et les biscottes ordinaires, rétention hydrosodée qui justifient une
– toutes les charcuteries, consultation rapide ou une augmentation
– les poissons séchés, salés ou fumés, du traitement diurétique par le patient lui-
– les crustacés et les coquillages, même (éducation thérapeutique +++).
– les conserves, y compris les sucrées et • Vaccinations contre la grippe et le pneu-
les plats cuisinés, mocoque.
– les eaux gazeuses : Vichy, Vals, Badoit,
etc. Le Perrier, contenant très peu de sel,
est autorisé.

CONSENSUS
[1] Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary,
ESC, 2005.
[2] Indications du défibrillateur automatique implantable ventriculaire. Mise à jour de la ver-
sion française, SFC, 2006.

INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) Cardiologie 69

INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) (4) –
PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS – clairance Ն 70 mL/min : posologie moyenne ;
Inhibition de la kinininase II (enzyme responsable – clairance Ն 30 mL/min : 1/2 de la posologie
de la conversion d’angiotensine I en angioten- moyenne ;
sine II et de la dégradation de la bradykinine). – clairance Ն 10 mL/min : 1/8 à 1/4 de la
Action inhibitrice sur les systèmes rénine-angio- posologie moyenne ;
tensine-aldostérone (SRAA) circulants et tissu- – clairance Յ 10 mL/min : 2,5 mg de RENITEC
laires. Augmentation de la bradykinine et des ou 2 mg de COVERSYL le jour de la dialyse ou
prostaglandines vasodilatatrices. Diminution de 0,5 mg/j d’ODRIK.
la stimulation sympathique. Pas d’adaptation à la clairance de la créatinine
Action hémodynamique (vasodilatation artérielle avec le FOZITEC.
et veineuse) et neurohormonale avec effet struc- Insuffisance cardiaque, sujet âgé, pression arté-
tural (action antiproliférative sur les cellules mus- rielle initialement basse : débuter à faible posolo-
culaires cardiaques et vasculaires). gie (1/8 à 1/4 de la posologie moyenne) et aug-
Dans l’HTA : néphroprotection chez le diabétique, menter progressivement sous surveillance stricte.
régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche Déplétion hydrosodée : diminuer, voire inter-
et association synergique avec les diurétiques. rompre transitoirement les diurétiques
Élimination par voie rénale sauf trandolapril HTA réno-vasculaire : utilisation prudente, en
(33 % rénale et 66 % hépatique) et fosinopril général avant une revascularisation.
(50 % rénale et 50 % hépatique).
Absorption du captopril et du perindopril dimi- EFFETS INDÉSIRABLES
nuée de 30 % par l’alimentation. Hypotension artérielle brutale (surtout effet de
1re dose et en cas d’insuffisance cardiaque ou
INDICATIONS d’hypovolémie).
Hypertension artérielle : tous les inhibiteurs de Hypotension orthostatique.
l’enzyme de conversion et les associations Toux sèche (10 à 20 %).
avec l’hydrochlorothiazide (après l’échec d’une Hyperkaliémie (effet antialdostérone).
monothérapie). Insuffisance rénale (favorisée par l’hypovolé-
Insuffisance cardiaque : captopril, cilazapril, mie et les AINS) (rechercher une sténose bilaté-
énalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, qui- rale des artères rénales ++).
napril, ramipril. Troubles digestifs banals : diarrhée, nausées,
Post-infarctus : captopril, lisinopril, ramipril, gastralgies, douleurs abdominales.
trandolapril. Céphalées, crampes musculaires, asthénie.
Il semble toutefois que l’effet dans l’insuffi- Réactions d’hypersensibilité (nécessitent l’arrêt
sance cardiaque et le post-infarctus soit un effet du traitement) : rash cutané, flush, urticaire,
de classe (non lié au type d’inhibiteur de l’en- œdème de Quincke (< 1/1 000).
zyme de conversion). Spécifiques au captopril (du fait d’un groupe-
ment thiol) : agueusie, leucopénie et thrombo-
CONTRE-INDICATIONS pénie (surtout en cas de connectivites ou de
Grossesse : accidents néonataux (surtout 2e et traitement par immunosuppresseurs), protéinu-
3e trim.). rie et syndrome néphrotique (glomérulo-
Allaitement : passage dans le lait maternel néphrite extramembraneuse).
(très faible).
Allergie. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Sténose bilatérale des artères rénales. Diurétiques : risque d’insuffisance rénale avec
Hémodialyse avec membranes à haute per- les thiazidiques et les diurétiques de l’anse, et
méabilité (polyacrylonitrile) : risque de réaction d’hyperkaliémie avec les épargneurs de
anaphylactoïde. potassium et les ARA II.
Associations avec l’hydrochlorothiazide : Apports potassiques : sous stricte surveillance.
– Clairance de la créatinine < 30 mL/min. AINS : association contre-indiquée.
– Allergie aux sulfamides. Autres antihypertenseurs : majoration du
– Insuffisance hépatique sévère. risque d’hypotension.
– Hypokaliémie et hyponatrémie réfractaires. Héparine : majoration du risque d’hyperka-
– Hyperuricémie symptomatique. liémie.
Lithium : majoration de la lithémie.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Immunosuppresseurs : association contre-
Insuffisance rénale : adapter la posologie à la
clairance de la créatinine (surveillance stricte indiquée avec le LOPRIL.
de la fonction rénale). Schématiquement : Association déconseillée avec les antidépres-
seurs imipraminiques et les antipsychotiques.

70 Cardiologie ASSOCIATION ARA II ET INHIBITEUR DE LA NÉPRILYSINE

ASSOCIATION ARA II ET INHIBITEUR DE LA NÉPRILYSINE

Valsartan + sacubitril 28 cp. 24 mg/26 mg I NR

ENTRESTO 56 cp. 49 mg/51 mg I NR
56 cp. 97 mg/103 mg I NR
Chez l’insuffisant rénal et hépatique ou en
cas d’intolérance : 1 cp. 24/26 mg x 2/j
Posologie usuelle : 1 cp. 49/51 mg x 2/j
Posologie maximale : 1 cp. 97/103 mg
x 2/j

PROPRIÉTÉS Insuffisance hépatique sévère.
Association complémentaire d’un ARA II et 2e et 3e trimestres de grossesse.
d’un inhibiteur de la néprilysine.
Le sacubitril permet une augmentation des EFFETS INDÉSIRABLES
concentrations de GMPc, messager hormonal, Troubles de l’état général : fatigue, asthénie,
ce qui entraîne vasodilatation, natriurèse, diu- vertiges, céphalées, syncope.
rèse, augmentation de la filtration glomérulaire Troubles dermatologiqes : prurit, rash,
et du débit sanguin rénal ainsi que des effets angiœdème.
anti-hypertrphiques et antifibrotiques. Troubles gastro-intestinaux : diarrhées, nau-
sées, gastrite.
INDICATIONS Troubles rénaux : insuffisance rénale aiguë.
Traitement de l’insuffisance cardiaque chro- Troubles cardiovascualires : hypotension.
nique symptomatique à fraction d’éjection Troubles respiratoires : toux.
réduite.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
CONTRE-INDICATIONS IEC : respecter un délai de 36 h minimum entre
Angiœdème héréditaire, idiopathique ou lié à la prise des 2 médicaments.
un traitement antérieur par IEC ou ARA II. Aliskirène chez les patients diabétiques ou
insuffisants rénaux.

RESYNCHRONISATION CARDIAQUE Cardiologie 71

RESYNCHRONISATION CARDIAQUE

Dispositifs implantables actuellement • Sur la fonction diastolique : temps de remplis-
utilisés sage du VG allongé.
• Diminution de la fuite mitrale.
Ils ont des fonctions : • Diminution du remodelage.
– de stimulation cardiaque ;
– de défibrillation cardiaque ; Modalités
– de resynchronisation cardiaque.
Ces fonctions peuvent être seules ou associées Anesthésie locale. Abord de la veine sous-cla-
entre elles si besoin, au sein du même disposi- vière (droite).
tif implantable. Mise en place d’une sonde de resynchronisa-
tion dans le ventricule droit au contact du ven-
Principales indications tricule gauche afin de resynchroniser les
contractions du ventricule gauche avec celles
L’insuffisance cardiaque chronique est la princi- du ventricule droit.
pale indication, quand l’espérance de vie est Cette sonde est le plus souvent associée à des
supérieure à 1 an. Le bénéfice de la resynchro- sondes de stimulation intra-auriculaire droite et
nisation y a été démontré dans les critères sui- intraventriculaire droite. Elle peut être aussi
vants : associée à une sonde de défibrillation.
– cardiopathie dilatée (ischémique ou non) Implantation du boîtier de stimulation avec
avec diamètre télédiastolique du VG > 55 mm, fonction de resynchronisation, sous la peau en
FEVG < 30-35 %, classe III/IV NYHA, réfractaire région pectorale.
au traitement médical optimal, et présence Le plus souvent, couverture antibiotique anti-
d’un asynchronisme ventriculaire avec un QRS staphylococcique pendant 12 à 24 h.
> 120 ms de morphologie BBG ;
– cardiopathie dilatée (ischémique ou non) Complications
avec diamètre télédiastolique du VG > 55 mm,
FEVG < 30 %, classe II NYHA, et présence d’un ᭤ Précoces
asynchronisme ventriculaire avec un QRS • Hémothorax, pneumothorax.
> 130 ms de morphologie BBG. • Tamponnade.
Les patients en rythme sinusal en tirent un plus • Hématome de loge.
grand bénéfice. • Infection.
D’autres indications sont moins formelles à ce • Déplacement des sondes.
jour et ne seront pas détaillées. • Thrombose veineuse du membre supérieur.

Mécanismes d’action ᭤ Tardives
• Dysfonction
• Sur la fonction systolique : augmentation du • Usure des piles du boîtier.
débit, meilleure coordination de la contraction • Endocardite sur sonde.
du VG, raccourcissement du temps de contrac- • Syndrome du « pacemaker » (asynchronisme
tion du VG. auriculo-ventriculaire).

72 Cardiologie DIGITALIQUES – INTOXICATION

DIGITALIQUES – INTOXICATION

Traitement préventif ments Fab (prendre contact avec le centre
antipoison).
• Respect des contre-indications des digi- • Immunoglobulines à administrer préco-
taliques. cement dès les prélèvements biologiques
• Tenir compte des interactions médica- effectués (après éventuellement une dose
menteuses et des facteurs majorant la test à la recherche d’une allergie).
toxicité des digitaliques.
• Éducation : connaissance des signes de En l’absence d’immunothérapie
surdosage et surveillance biologique régu- • Bradycardie et troubles conductifs : atro-
lière (ionogramme sanguin et taux pine 0,5 à 1 mg en IVD ou sonde d’entraî-
sériques si besoin). nement électrosystolique.
• Traitement antiarythmique :
Traitement curatif – antiarythmique de classe Ib, phénytoïne
Mesures générales (DILANTIN) : 1 amp. à 250 mg en 5 min en
IVDL puis jusqu’à 1 g/24 h en IVSE (idéale-
• Hospitalisation en urgence en USIC. ment sur une voie centrale du fait de sa
• Monitorage cardiaque et tensionnel. veinotoxicité) ;
• Voie veineuse périphérique de bon – antiarythmique de classe Ib, lidocaïne
calibre : G5 % 500 mL/24 h. (XYLOCARD) : bolus de 1 mg/kg suivi d’une
• Dispositif de recueil des urines. perf. de 1 mg/kg/h en IVSE.
• Défibrillateur à proximité.
• Arrêt des digitaliques. Critères de mauvais pronostic
• Bilan biologique en urgence avec
dosage des taux sériques des digitaliques. ᭤ Clinique
• Correction des désordres hydroélectroly- • Aˆ ge > 60 ans.
tiques (hypokaliémie +++), acido-basiques • Sexe masculin.
et des autres facteurs favorisants. • Cardiopathie préexistante.
• Apport de magnésium : 3 g/24 h. • Insuffisance rénale préexistante.
• En cas d’intoxication massive et moins • État de choc.
de 3 h après l’ingestion, on peut proposer • Dose ingérée > 10 mg (intoxication
un lavage gastrique précoce. volontaire).
• Prise en charge tardive.
L’ISUPREL et les apports de calcium sont
formellement contre-indiqués. ᭤ ECG
• Troubles conductifs de haut degré.
Traitement spécifique • Troubles du rythme ventriculaire graves.

• En présence de critères de mauvais pro- ᭤ Biologiques
nostic, on aura recours en 1re intention à • Hyperkaliémie +++.
l’immunothérapie spécifique par immuno- • Taux sériques élevés.
globulines antidigitaliques ovines frag- • Hypercalcémie.

DIGITALIQUES Cardiologie 73

DIGITALIQUES (1)

Digoxine 30 cp. séc. 0,25 mg 1,99 I 65 % 0,07

DIGOXINE 1.0 mL sol. buv. en gttes 1,76 I 65 % 1,76

1 cp./j 5 μg/0,1 mL + pipette
Soluté buvable utilisé chez l’enfant : dose
initiale de 7 à 15 mg/kg puis 7 à 6 amp. sol. inj. IV 6,26 I 65 % 1,04
15 mg/kg/j en 2 ou 3 prises 0,5 mg/2 mL
Forme injectable pour adulte : 1 à
2 amp./j en attaque puis 1/2 à 1 amp./j 30 cp. 0,125 mg 1,99 I 65 % 0,07
en IV lente

HEMIGOXINE

Sujet âgé : 1 cp./j
Insuffisance rénale sévère : 1 cp. tous les
2j

PROPRIÉTÉS La liposolubilité, liée au nombre de radicaux
OH, conditionne les propriétés pharmacociné-
Hétéroside d’origine végétale. tiques des digitaliques.
L’absorption digestive est d’environ 70 %. L’éli-
Les digitaliques inhibent la pompe Na+/K+, l’ex- mination est rénale (90 %) sous forme non
trusion du Na+ étant compensée par l’échan- transformée et hépatique (10 %). La liaison aux
geur Na+/Ca2+. Il en résulte une augmentation protéines plasmatiques est faible, d’où un
du calcium intracellulaire à l’origine de l’effet début d’action rapide (1 à 2 h per os ; 10 à
inotrope positif. La toxicité survient lorsque 30 min IV). La demi-vie est de 36 h et l’équi-
l’inhibition de la pompe Na+/K+ est telle que libre obtenu à partir du 6e jour. La digoxinémie
l’homéostasie cellulaire ne peut plus être main- ne devra donc être vérifiée qu’après ce délai.
tenue (acidose et surcharge calcique intracellu-
laire). L’hypoxie, l’hypokaliémie et l’hypercalcé- INDICATIONS
mie favorisent leur toxicité. Troubles du rythme supraventriculaire : ralen-
tissement ou réduction de la fibrillation auricu-
Les différents effets thérapeutiques des digita- laire ou du flutter auriculaire.
liques sont : Insuffisance cardiaque.
– effet inotrope positif ;
– effet chronotrope négatif ; CONTRE-INDICATIONS
– effet dromotrope négatif ; Dysfonction sinusale et troubles de conduction
– effet bathmotrope positif ; de haut degré non appareillés.
– effet vasculaire : vasoconstrictions artérielle Hyperexcitabilité ventriculaire (tachycardie et
et veineuse chez le sujet sain et vasodilatation fibrillation ventriculaires).
chez le sujet en insuffisance cardiaque ; Syndrome de Wolff-Parkinson-White.
– effet natriurétique direct par son action sur Cardiopathies obstructives (rétrécissement aor-
les cellules tubulaires et indirect via l’améliora- tique, cardiopathie hypertrophique).
tion hémodynamique ; Cardioversion électrique.
– modification de l’arc baroréflexe avec aug- Temporaires : hypokaliémie non corrigée.
mentation du tonus parasympathique et dimi- Sels de calcium IV.
nution du tonus sympathique ;
– effet variable sur la consommation myocar- Arrêt de la digoxine depuis au moins 3 j
dique en oxygène. avant un choc électrique externe.

74 Cardiologie DIGITALIQUES

DIGITALIQUES (2)

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Midodrine déconseillée (sympathomimétique
alpha).
Grossesse : on peut prescrire la digoxine en Précaution d’emploi avec les médicaments bra-
surveillant les taux sériques, notamment au dycardisants (notamment bêtabloquants,
3e trimestre. amiodarone, vérapamil), la carbamazépine, la
Allaitement : risque non connu mais très faible colestyramine, l’érythromycine, les médica-
passage dans le lait maternel. ments hypokaliémiants, l’itraconazole, le rito-
Surveillance clinique et ECG stricte en début de navir, les topiques gastro-intestinaux.
traitement, d’autant plus que la fonction ventri-
culaire gauche est altérée. Surveillance d’un patient
Réduire la posologie de la digoxine de moitié sous digoxine
en cas d’insuffisance rénale ou chez le sujet
âgé (baisse physiologique de la fonction • Clinique
rénale, masse musculaire plus faible, troubles Rythme et fréquence cardiaque.
fréquents de la kaliémie et de la magnésémie). – Signes d’efficacité.
Diminuer la posologie chez l’insuffisant respira- – Signes de surdosage : troubles digestifs
toire avec hypoxie. et neuro-sensoriels, bradycardie, accéléra-
Réduire la posologie en cas d’hypothyroïdie. tion paradoxale de la fréquence cardiaque
Correction et prévention d’une hypokaliémie. et arythmies.
Pas de dose de charge en cas d’insuffisance • ECG
rénale, chez le sujet âgé, en cas de dysthyroïdie Signes d’imprégnation digitalique :
et en cas d’insuffisance cardiaque évoluée. – diminution de la fréquence cardiaque,
Les digitaliques doivent être évités à la phase – augmentation de l’espace PR qui reste
aiguë d’un infarctus du myocarde. < 0,24 s,
– raccourcissement de l’espace QT,
EFFETS INDÉSIRABLES – sous-décalage cupuliforme du segment
ST,
Troubles du rythme ventriculaire liés à une – onde U.
hypersensibilité ou un surdosage (nécessitent Signes de surdosage :
l’arrêt du traitement). – troubles du rythme à tous les étages
Troubles de conduction et dysfonction (tachysystolie auriculaire +++),
sinusale. – troubles de conduction.
Manifestations allergiques (exceptionnelles) • Biologique
cutanées et purpura thrombocytopénique. – Ionogramme sanguin, urée, créatinine.
Gynécomastie (très rare). – Taux sériques.
Troubles digestifs : anorexie, nausées, vomis-
sements, diarrhées (premiers signes de sur- Taux sanguins (digoxinémie)
dosage). Par microméthode.
Troubles neuro-sensoriels : céphalées, vertiges, – Prélèvement fait à l’équilibre, c’est-à-
coloration en jaune de la vision et confusion dire à la fin de la 1re sem., au moins 8 h
(surdosage). après la dernière prise.
– Digoxinémie : taux thérapeutiques
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES entre 0,8 et 1,5 ng/mL chez l’adulte.
Digoxinémie entre 2 et 3 ng/mL chez le
Association contre-indiquée avec le calcium nourrisson < 2 ans et entre 1 et 2 ng/mL
intraveineux et surveillance en cas d’utilisation au-dessus de 2 ans.
de calcium per os associé ou non de la vita- Il faut signaler l’importante susceptibilité
mine D. individuelle et la faible marge thérapeu-
Contre-indication du millepertuis (inducteur tique.
enzymatique)

ŒDÈME AIGU PULMONAIRE CARDIOGÉNIQUE Cardiologie 75

ŒDÈME AIGU PULMONAIRE CARDIOGÉNIQUE (1)

Il s’agit d’une urgence médicale dont le Facteurs déclenchant ou favorisant
diagnostic est le plus souvent facile. un OAP
L’œdème aigu pulmonaire (OAP) cardiogé-
nique peut être la conséquence d’une Mauvaise observance ou baisse du traite-
décompensation d’une insuffisance car- ment médical.
diaque chronique ou d’une poussée Non-respect du régime sans sel.
hypertensive ou d’un choc cardiogénique Troubles du rythme ou de conduction.
ou d’un syndrome coronaire aigu. Syndrome coronaire aigu (sans ou avec
complications mécaniques).
Principes du traitement Introduction de médicaments délétères
(inotropes négatifs, AINS, corticoïdes).
• Apprécier la gravité de l’œdème aigu Poussée hypertensive.
pulmonaire. Infections, notamment pulmonaires. Endo-
• Rechercher et traiter un facteur favori- cardites.
sant ou déclenchant. Aggravation d’une BPCO.
• Initier le traitement éventuellement au Insuffisance rénale.
domicile du patient. Anémie.
• Organiser le transfert en milieu hospi- Embolie pulmonaire.
talier. Tamponnade, dissection aortique.
Dysthyroïdie.
Signes de gravité d’un OAP Consommation excessive d’alcool.

• Détresse respiratoire : polypnée Traitement médical sans signe
> 30 /min, tirage, sueurs, cyanose, tachy- de gravité
cardie sinusale > 150 /min.
• Signes d’épuisement respiratoire : dimi- • Peut être initié au domicile.
nution fréquence respiratoire, aggravation • En cas d’œdèmes importants : diuré-
cyanose, confusion, bradycardie tiques de l’anse en IV. Ex : LASILIX 1 à
< 40/min. 4 amp. à 20 mg en IVD voire plus. Autre
• Signes de choc : PAS < 85 mmHg, ex : BURINEX 0,5 à 2 mg en IVD.
troubles deconscience, marbrures • En l’absence d’œdème ou peu
cutanées. d’œdèmes : dérivé nitré en spray. Ex :
• Hypoxie sévère (PO2 < 50 mmHg, SaO2 NATISPRAY 2 bouff. à 2 min d’intervalle si
< 80 %). PAS > 100 mmHg.
• Syndrome coronaire aigu associé.

76 Cardiologie ŒDÈME AIGU PULMONAIRE CARDIOGÉNIQUE

ŒDÈME AIGU PULMONAIRE CARDIOGÉNIQUE (2)

Traitement en présence de signes nique. La durée habituelle du traitement
de gravité ou en l’absence est de 24 à 48 h.
d’amélioration à domicile • Traitement anticoagulant préventif :
héparine de bas poids moléculaire,
• Transport médicalisé pour une prise en énoxaparine (LOVENOX), 20 à 40 mg/j en
charge dans un service d’urgences ou en SC.
soins intensifs de cardiologie ou en réani- • Les opiacés (morphine) peuvent être uti-
mation médicale. lisés en cas d’angoisse importante. Bolus
• Il repose sur l’oxygénothérapie, les diu- IV de 2,5 à 5 mg en surveillant la fré-
rétiques et les vasodilatateurs. quence respiratoire, la pression artérielle
• Voie veineuse périphérique : G5 % et le monitoring ECG.
500 mL/24 h avec 2 g de KCl (pas de • Dans les formes sévères et en l’absence
NaCl). d’hypotension artérielle : vasodilatateur
• Monitorage cardiaque, tensionnel et de direct, nitroprussiate de sodium (NITRIATE) :
la saturation artérielle par oxymètre de 0,3 μg/kg/min en augmentant progressi-
pouls. Dispositif de recueil des urines. vement jusqu’à 3 μg/kg/min.
• Position semi-assise. Régime sans sel • Drogues inotropes positives : unique-
strict. ment en cas d’apparition de signes de
• Oxygénothérapie par voie nasale (2 à choc cardiogénique ou en l’absence
6 L/min) ou au masque à haute concentra- d’amélioration avec les traitements précé-
tion (6 à 12 L/min) pour avoir une SaO2 dents à dose optimale (cf. Choc cardiogé-
> 95 % (Ն 90 % si BPCO). En cas de nique). Surveillance clinique, tensionnelle
réponse insuffisante ou formes graves, la et ECG en continu.
ventilation non invasive (VNI, technique Ex : dobutamine en IVSE : débuter à 2-
sans dispositif intratrachéal) voire l’intuba- 3 μg/kg/min à adapter à la clinique (débit
tion avec ventilation assistée peuvent être max à atteindre toujours progressive-
envisagées. ment : 15 μg/kg/min).
• Diurétiques par voie parentérale, diuré- Ex : dopamine en IVSE : débit moyen 2-
tique de l’anse, furosémide (LASILIX) : 3 μg/kg/min à adapter à la clinique (débit
2 amp. à 20 mg x 1 à 3/j en IVD, voire max à atteindre toujours progressive-
plus (max 240 mg/j). Adaptation régulière ment : 15 μg/kg/min).
de la dose en fonction de l’évolution cli-
nique, du ionogramme sanguin et de la Surveillance
crétinine pour éviter l’hypokaliémie, l’hy- • Clinique : scope, fréquence cardiaque,
ponatrémie, l’insuffisance rénale et l’hypo- pression artérielle, température, fréquence
volémie. respiratoire, diurèse horaire, poids, satura-
• Supplémentation potassique adaptée à tion artérielle en oxygène et coloration des
la kaliémie. téguments, signes d’insuffisance car-
• Dérivés nitrés en spray, en bolus IV ou diaque, signes de choc.
en IV à la seringue électrique. Sous surveil- • Biologique : urée, créatinine, natrémie,
lance étroite de la pression artérielle à kaliémie, NFS, plaquettes, glycémie, albu-
cause du risque d’hypotension : RISORDAN minémie, enzymes hépatiques, troponine,
un bolus IV de 2 mg à renouveler toutes BNP.
les 5-10 min puis relais IV à la seringue • Radiologique : radiographie pulmonaire
électrique à 1 mg/h. Le débit peut être au minimum quotidienne.
augmenté en fonction de la tolérance cli- • ECG au moins 1/j. Écho-Doppler car-
diaque.

ŒDÈME AIGU PULMONAIRE CARDIOGÉNIQUE Cardiologie 77

ŒDÈME AIGU PULMONAIRE CARDIOGÉNIQUE (3)

Traitement du facteur favorisant (cf. chapitre correspondant). Prise en
ou déclenchant charge de la cardiopathie sous-jacente.
• Éducation du patient :
• En cas de syndrome coronaire aigu : – signes cliniques annonciateurs d’un
revascularisation coronaire. OAP ;
• En cas d’ACFA : anticoagulation efficace – auto-adaptation du traitement diuré-
et traitement antiarythmique non ino- tique per os et du dérivé nitré en spray en
trope négatif (cf. chapitre correspondant). cas de prise de poids, de majoration
• Infection intercurrente : antibiothérapie d’œdèmes ou d’aggravation de la dys-
adaptée. pnée ;
– bonne observance du traitement de
Au décours de l’épisode aigu fond indispensable ;
– bon respect du régime peu salé.
• Instauration ou réadaptation du traite-
ment de fond de l’insuffisance cardiaque

78 Cardiologie CHOC CARDIOGÉNIQUE

CHOC CARDIOGÉNIQUE (1)

Définition mités froides, pouls rapide et filant,
troubles de la vigilance) et l’œdème aigu
Le mécanisme initial de cette urgence pulmonaire (dyspnée, orthopnée, cya-
vitale est une défaillance aiguë de la nose, expectorations mousseuses).
pompe cardiaque. Il entraîne une hypo-
perfusion périphérique liée à l’hypoten- Étiologies des chocs cardiogéniques
sion artérielle et à la baisse du débit car- • Infarctus du myocarde
diaque. • Dysfonction valvulaire aiguë (insuffi-
Le profil hémodynamique est le suivant : sance mitrale aiguë par rupture de cor-
– hypotension artérielle : pression arté- dage, endocardite)
rielle systolique < 90 mmHg ou chute d’au • Cardiomyopathies évoluées (primitives
moins 30 mmHg de la pression artérielle ou secondaires)
systolique par rapport aux valeurs habi- • Myocardites
tuelles ; • Troubles du rythme ou de conduction
– index cardiaque (IC) abaissé • Choc cardiogénique sans atteinte myo-
< 1,8 L/min/m2 ; cardique primitive ou secondaire : dissec-
– élévation des pressions de remplissage tion aortique, embolie pulmonaire, tam-
(PAPO > 18 mmHg, PVC > 15 mmHg). ponnade
Les signes cliniques sont en rapport avec • Intoxication : intoxication au CO, ␤-blo-
l’hypoperfusion tissulaire (oligurie ou anu- quants, antiarythmiques de classe Ia et
rie,marbrures cutanées, cyanose, extré- Ic, antidépresseurs tricycliques, carba-
mates, antimitotiques (anthracyclines),
etc.

Variations des principaux paramètres hémodynamiques
au cours des différents types de choc

CHOC CHOC CHOC
HYPOLÉMIQUE SEPTIQUE CARDIOGÉNIQUE

Index cardiaque ( à la phase
hyperkinétique)
Pression auriculaire
droite

Pression artérielle
pulmonaire

Pression artère
pulmonaire occluse

Résistances
vasculaires
systémiques

Différence
artérioveineuse

TONICARDIAQUES Cardiologie 79

TONICARDIAQUES INHIBITEURS DES PHOSPHODIESTÉRASES

Milrinone (dérivé de la bipyridine) 10 amp. 10 mg/10 mL HOP I

COROTROPE

Bolus de 50 mg/kg en 10 min puis
perfusion de 0,375 à 0,750 mg/kg/min
en IVSE sans dépasser une dose totale de
1,13 mg/kg/24h
Dilution dans du sérum glucosé
isotonique
Conservation de 15 à 25 °C

Énoximone (dérivé de l’imidazolone) 10 amp. 100 mg/20 mL HOP I

PERFANE

Bolus de 0,5 à 1 mg/kg (vitesse
< 12,5 mg/min) éventuellement répété
toutes les 30 min sans dépasser 3 mg/kg
puis perfusion de 5 à 20 mg/kg/min en
IVSE
Dilution dans du sérum salé isotonique
Conservation à température < 20 °C

PROPRIÉTÉS Hypotension, collapsus.
Hypovolémie non corrigée.
Substances augmentant l’AMPc intracellulaire Insuffisance rénale.
en diminuant son hydrolyse par la phospho-
diestérase III (pas d’action sur les récepteurs PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
adrénergiques). Effets inotrope positif et vaso-
dilatateur. Augmentation du débit cardiaque Utilisation sous surveillance scopique, tension-
avec diminution de la pression capillaire pul- nelle, ECG, de la diurèse et éventuellement
monaire, de la pression auriculaire droite et hémodynamique (Swan-Ganz) et biologique
des résistances périphériques. Faible augmen- (ionogramme sanguin, fonction rénale, bilan
tation de la fréquence cardiaque. Pas d’aug- hépatique et numération plaquettaire).
mentation de la consommation myocardique Défibrillateur à proximité.
en oxygène. Adaptation de la posologie à la fonction rénale.
Pas de phénomène d’échappement thérapeu- Milrinone : réduire la posologie si clairance
tique. < 30 mL/min.
Demi-vie : milrinone (2 à 3 h), et énoximone Ne pas utiliser de matériel en verre (cristalli-
(4 à 6 h). sation).
Élimination urinaire.
EFFETS INDÉSIRABLES
INDICATIONS
Choc anaphylactique aux sulfites.
Traitement à court terme de l’insuffisance car- Troubles du rythme ventriculaire et supraven-
diaque aiguë congestive, en association ou à triculaire.
la place de la dobutamine, notamment en cas Hypotension.
d’épuisement de son effet. Céphalées, diminution du goût et de l’odorat,
tremblements.
CONTRE-INDICATIONS Thrombopénie, fièvre, frissons.
Douleurs des extrémités.
Grossesse, allaitement, enfants : innocuité non Nausées, vomissements, diarrhée, élévation
démontrée (pas d’effet tératogène rapporté). des transaminases (réversible à la diminution
Hypersensibilité à ces produits. ou à l’arrêt du traitement).
Troubles du rythme supraventriculaire non
contrôlés et troubles du rythme ventriculaire INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
graves. Énoximone : incompatibilité avec les solutés
Obstacles à l’éjection ventriculaire (rétrécisse- glucosés (cristallisation).
ment aortique, cardiopathie obstructive). Pas d’incompatibilité médicamenteuse mise en
Anévrisme ventriculaire. évidence.

80 Cardiologie CHOC CARDIOGÉNIQUE

CHOC CARDIOGÉNIQUE (2)

Principaux effets hémodynamiques des agents inotropes positifs

Agents Isoprénaline Dobutamine Dopamine Adrénaline Noradréna- Inhibiteurs

Effets line des PDE*

Débit ↑↑ ↑↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑

cardiaque

Effet inotrope +++ ++ ++ ++ ++ +
positif

Fréquence ↑↑ ↑ → ou ↑ ↑↑ ↑ → ou ↑
cardiaque

Vasoconstric- 0 0 + (forte ++ +++ 0
tion
dose)

Vasodilatation + + ++ (faible 0 0 ++

dose)

Résistances ↓↓↓ → ou ↓ ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↓↓↓
vasculaires
périphériques

Pression ↓ → ↑/↑↑ (forte ↑ ↑↑↑ → ou ↑
artérielle
dose)

Pression ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓↓
artère pulmo-

naire occluse

Pression ↓ → ou ↑ ↑ ↑ ↑ ↓↓

auriculaire

droite

Risque +++ +/++ + (forte +++ + +++

d’arythmie dose)

* PDE : phosphodiestérases.

TONICARDIAQUES Cardiologie 81

TONICARDIAQUES SYMPATHOMIMÉTIQUES (1)

Dobutamine 10 amp. 250 mg/20 mL HOP I

DOBUTAMINE

Posologie de 5 à 20 μg/kg/min en IVSE à
adapter à la réponse clinique

PROPRIÉTÉS Utilisation sous surveillance scopique, tension-
nelle, ECG, de la diurèse et hémodynamique
Amine sympathomimétique ayant des pro- (Swan-Ganz), défibrillateur à proximité.
priétés α1-, β2- et surtout β1-adrénergiques à Chez les patients en fibrillation auriculaire, une
l’origine de l’effet inotrope positif. Élévation du imprégnation digitalique préalable est recom-
débit cardiaque avec réduction des pressions mandée.
de remplissage ventriculaire (pression capil- Utilisation possible au cours de l’infarctus du
laire) et des résistances vasculaires systé- myocarde à la phase aiguë malgré le risque
miques et pulmonaires. Élévation modérée de d’augmentation de la consommation myocar-
la fréquence cardiaque (discret effet chrono- dique en oxygène (posologie adaptée de façon
trope positif) et de la consommation myocar- à prévenir une accélération du rythme car-
dique en oxygène. Accélération de la conduc- diaque et une élévation tensionnelle).
tion auriculo-ventriculaire. Peu d’effet sur la Réduire ou suspendre temporairement la per-
pression artérielle. fusion en cas de tachycardie importante, d’hy-
Délai d’action de 1 à 2 min, demi-vie de 2 min pertension, d’angor et de troubles du rythme
et élimination urinaire rapide. ventriculaire.
Traitement à arrêter progressivement.
INDICATIONS Surveillance étroite chez l’enfant : élévation de
la pression artérielle et de la fréquence car-
Syndrome de bas débit cardiaque (en postopé- diaque plus importante que chez l’adulte et
ratoire de chirurgie cardiaque, infarctus du parfois augmentation de la pression capillaire.
myocarde, embolie pulmonaire grave, valvulo-
pathies et cardiomyopathies dilatées décom- EFFETS INDÉSIRABLES
pensées, sepsis graves à pression de remplis-
sage élevée, modification de la précharge Tachycardie excessive et déstabilisation angi-
associée à de hauts niveaux de PEEP, troubles neuse chez le coronarien.
de conduction hissiens). Hypertension.
Exploration fonctionnelle cardiologique Troubles du rythme ventriculaire.
(notamment couplée à l’échocardiographie). Épuisement d’effet lors d’administration > 3 j,
conduisant à l’augmentation des doses.
CONTRE-INDICATIONS Nausées, céphalées, dyspnée.
Réactions allergiques : rash cutané, fièvre, éosi-
Allergie (contient des sulfites). nophilie, bronchospasme.
Obstacle à l’éjection ou au remplissage ventri- Choc anaphylactique aux sulfites.
culaire (rétrécissement aortique, cardiomyopa-
thie obstructive, tamponnade). INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES leurs
Troubles du rythme ventriculaire graves.
Incompatibilité avec les solutés alcalins.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Bêtabloquants (antagonisme).
Vasodilatateurs : potentialisation de
Grossesse : aucun effet tératogène décrit. effets.
Correction d’une hypovolémie, des troubles
hydroélectrolytiques et acido-basiques.

82 Cardiologie CHOC CARDIOGÉNIQUE

CHOC CARDIOGÉNIQUE (3)

But du traitement ment insuffisante pour augmenter la pres-
sion artérielle et est donc souvent asso-
Il s’agit de relancer le plus rapidement ciée à la dopamine ;
possible la pompe cardiaque par une – dopamine : 2 à 20 μg/kg/min ; ses effets
oxygénation myocardique efficace. Le dépendent de la dose administrée ;
traitement est d’autant plus efficace que – adrénaline : 0,5 à 5 mg/h en IVSE ; effet
l’étiologie est curable : chronotrope positif et vasoconstricteur
– infarctus : revascularisation en dès les faibles doses ;
urgence ; – noradrénaline : 10 à 40 μg/h en IVSE
– troubles du rythme : cardioversion élec- (pas en 1re intention).
trique ou médicamenteuse ; • L’utilisation des inhibiteurs des phos-
– troubles de conduction : entraînement phodiestérases peut être une alternative
électrosystolique ; (en l’absence d’hypotension).
– valvulopathie aiguë : remplacement • En l’absence d’évolution favorable sous
valvulaire ; inotropes positifs, un ballon de contre-
– embolie pulmonaire : thrombolyse, pulsion intra-aortique peut être néces-
embolectomie chirurgicale ; saire. Il permet d’améliorer l’oxygénation
– tamponnade : drainage péricardique. myocardique et facilite l’éjection ventricu-
laire.
Traitement • En cas de défaillance irréversible, une
assistance ventriculaire gauche (CEC,
• Hospitalisation en USIC ou en réanima- cœur artificiel) peut être envisagée chez
tion médicale. les patients qui pourraient bénéficier
• Oxygénothérapie adaptée avec recours d’une transplantation cardiaque.
précoce et large à la ventilation non inva-
sive (VNI), voire une intubation avec venti- Surveillance d’un choc cardiogénique
lation assistée.
• Correction des troubles hydroélectrolyti- • Clinique : monitoring ECG et tensionnel,
ques/troubles du rythme. pression artérielle invasive, température,
• Contrôle de la volémie ++++ : remplis- fréquence respiratoire, diurèse horaire,
sage vasculaire par un sérum salé isoto- saturation artérielle en oxygène, régres-
nique, 200 mL en perfusion IV en 5 à sion des signes de choc et d’OAP, poids.
10 min, à renouveler si besoin. Maintenir • Biologique : ionogrammes sanguin et
une Hb > 10 g/dL. urinaire, urée, créatinine, bilan hépatique,
• Médicaments inotropes positifs : hémostase, enzymes cardiaques, gaz du
– dobutamine +++ : 2 à 20 μg/kg/min en sang, lactates.
IVSE (augmentation du débit cardiaque et • Radiologique : radiographie pulmonaire.
vasodilatation réflexe). Elle est générale- • ECG.
• Écho-Doppler cardiaque.

TONICARDIAQUES Cardiologie 83

TONICARDIAQUES SYMPATHOMIMÉTIQUES (2)

Dopamine 50 amp. 50 mg/5 mL HOP I
DOPAMINE AGUETTANT 50 amp. 200 mg/5 mL HOP I
Posologie de 3 à 20 μg/kg/min en IVSE à
adapter à la réponse clinique 50 amp. 50 mg/10 mL HOP I
Incompatibilité avec les solutés alcalins 50 amp. 200 mg/5 mL HOP I

DOPAMINE MYLAN 10 amp. 50 mg/10 mL HOP I
Idem DOPAMINE AGUETTANT 10 amp. 50 mg/5 mL HOP I
100 amp. 200 mg/5 mL HOP I
DOPAMINE RENAUDIN
Idem DOPAMINE AGUETTANT

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Amine sympathomimétique dont les propriétés
dépendent de la dose : Correction d’une hypovolémie, des troubles
– dopaminergiques (< 5 μg/kg/min) : vasodi- hydroélectrolytiques et acido-basiques.
latation coronaire, mésentérique et surtout Utilisation sous surveillance scopique, tension-
rénale entraînant une augmentation du débit nelle, ECG, de la diurèse et hémodynamique
sanguin, de la filtration glomérulaire, de la diu- (Swan-Ganz), défibrillateur à proximité.
rèse et de la natriurèse ; Arrêter progressivement le traitement.
– β1-adrénergiques (5 à 15 μg/kg/min) : puis- Réduire ou suspendre temporairement le traite-
sant effet inotrope positif responsable de l’élé- ment en cas de tachycardie importante, d’hy-
vation du débit cardiaque. Chute des résis- pertension, d’angor et de troubles du rythme
tances périphériques. Élévation modérée de la ventriculaire.
pression artérielle et de la fréquence car- Artérite des membres inférieurs : posologie ini-
diaque ; tiale faible et augmentation très progressive.
– β-adrénergiques (> 15 μg/kg/min) : tachy- Utilisation déconseillée à la phase aiguë d’un
cardie, élévation des résistances périphériques infarctus du myocarde (risque de vasoconstric-
(vasoconstriction), augmentation de la pression tion, de troubles du rythme ventriculaire et de
artérielle, de la consommation myocardique en majoration de l’ischémie).
oxygène et diminution de la diurèse.
Délai d’action de 2 à 4 min, demi-vie de 2 min EFFETS INDÉSIRABLES
et élimination urinaire rapide.
Tachycardie et crise d’angor, hypertension.
INDICATIONS Troubles du rythme ventriculaire.
Correction des troubles hémodynamiques de Épuisement d’effet lors d’administration > 3 j
l’état de choc (cardiogénique, septique, trauma- conduisant à l’augmentation des doses.
tique, hypovolémique après restauration de la Choc anaphylactique aux sulfites.
volémie).
Syndrome de bas débit cardiaque. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

CONTRE-INDICATIONS Antidépresseurs imipraminiques : hyperten-
Grossesse et allaitement. sion et troubles du rythme ventriculaire.
Allergie aux sulfites. Anesthésiques volatils halogénés : utilisation
Phéochromocytome. déconseillée (risque accru d’arythmies ventricu-
Troubles du rythme ventriculaire graves. laires).
IMAO non sélectifs : grande prudence, doses
10 fois moindres (risque d’hypertension).

84 Cardiologie TONICARDIAQUES

TONICARDIAQUES SYMPATHOMIMÉTIQUES (3)

Épinéphrine (ou adrénaline) 100 amp. 0,25 mg/1 mL HOP I NR
10 amp. 1 mg/1 mL I
ADRÉNALINE 65 %
100 amp. 1 mg/1 mL HOP I 65 %
Arrêt cardiaque : 1 à 3 mg en IVD à 65 %
renouveler toutes les 3-5 min en cas 1 inj. 0,15 mg/ 0,3 mL 39,04 I 65 %
d’inefficacité (utilisation possible en 2 inj. 0,15 mg/ 0,3 mL 74,32 I
intratrachéal : 3 à 5 mg à diluer dans 5 à 1 inj. 0,30 mg /0,3 mL 39,04 I
10 mL de sérum physiologique suivi de 2 inj. 0,30 mg /0,3 mL 74,32 I
3 insufflations au masque)
Choc rebelle : 1 à 10 mg/h en IVSE
idéalement sur voie centrale
Choc anaphylactique : 0,25 à 0,5 mg en
IV, IM ou SC éventuellement renouvelée,
associée aux corticoïdes et au remplissage
Adaptation posologique chez l’enfant
(cf. Précautions d’emploi)
Ne pas mélanger avec d’autres solutés
injectables et incompatibilité avec les
solutés alcalins

EPIPEN

Traitement d’urgence du choc
anaphylactique sévère dus aux piqures
d’insectes ou alimentaires
En auto-injection IM :
E. 15-30 kg : 150 μg x 1
E. Ն 30 kg : 300 μg x 1
A. : 300 μg à renouveler si besoin
Le patient doit consulter un médecin
après administration pour bénéficier d’une
surveillance médicale voire d’un
traitement complémentaire

Norépinéphrine (ou noradrénaline) 10 amp. 8 mL 2 mg/mL HOP I

NORADRÉNALINE 12 fl. 0,5 mg/mL HOP I
12 fl. 1 mg/mL HOP I
A` diluer obligatoirement avant inj. IV de
préférence dans du glucose isotonique

NORADRENALINE TARTRATE RENAUDIN

Hémorragie digestive : voie gastro-
entérale
La noradrénaline est ajoutée au sérum
glacé du lavage gastrique : 8 à
16 mg/adm.
Collapsus et hypotension artérielle
Posologie initiale : 0,1 à 0,3 μg/kg/min
Posologie entretien : 3 à 5 μg/kg/min
A` diluer avant administration

TONICARDIAQUES Cardiologie 85

TONICARDIAQUES SYMPATHOMIMÉTIQUES (4) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS Hyperthyroïdie.
Diabète.
Amine sympathomimétique aux propriétés :
– β-adrénergiques : vasoconstriction avec élé- PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
vation de la pression artérielle et des résis- Conservation à l’abri de la lumière à tempéra-
tances artérielles périphériques ; ture ambiante pour l’adrénaline injectable et
– β2-adrénergiques : bronchodilatation ; entre + 2 et + 8 °C pour les kits auto-
– β1-adrénergiques : effets inotrope positif injectables (mais stabilité conservée plusieurs
puissant, chronotrope et bathmotrope positifs. semaines à température ambiante). L’adréna-
Augmentation du débit cardiaque. Rôle favori- line est normalement incolore et devient rose
sant la reprise d’une activité cardiaque en cas lorsqu’elle est oxydée.
d’asystolie. Inhibition de la libération des Utilisation sous surveillance scopique, tension-
médiateurs de l’allergie et de l’inflammation. nelle, ECG, de la diurèse et hémodynamique
Résorption rapide par voie sublinguale (des- (Swan-Ganz).
truction par voie orale). Délai d’action IV de Choc anaphylactique : adaptation de la posolo-
3/5 min, durée d’action de quelques dizaines gie à l’âge :
de min. – enfant > 12 ans : 0,25 à 0,50 mg ;
– enfant > 6 ans : 0,25 mg ;
INDICATIONS – enfant > 2 ans : 0,01 à 0,20 mg ;
– enfant < 2 ans : 0,01 mg/kg.
Arrêt cardiaque.
Choc anaphylactique. EFFETS INDÉSIRABLES
Autres détresses cardiocirculatoires : infec- Réactions anaphylactiques : choc, broncho-
tieuses, hémorragiques (après rétablissement spasme (kits auto-injectables).
de la volémie), etc. Tachycardie excessive et déstabilisation angi-
Réactions allergiques sévères (œdèmes de neuse chez le coronarien.
Quincke, etc.) et état de mal asthmatique. Hypertension.
Les kits auto-injectables doivent être impérati- Troubles du rythme ventriculaire.
vement prescrits aux sujets susceptibles de Hypertension pulmonaire majeure et œdème
faire un choc anaphylactique. aigu du poumon consécutif à la vasocons-
triction.
CONTRE-INDICATIONS
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Aucune contre-indication absolue dans le choc Antidépresseurs imipraminiques : hyperten-
anaphylactique et l’arrêt cardiaque. sion et troubles du rythme ventriculaire.
Allergie aux sulfites (kits auto-injectables). Anesthésiques volatils halogénés : utilisation
Association contre-indiquée avec la spartéine déconseillée du fait du risque accru d’aryth-
(syncope). mies ventriculaires.
Insuffisance coronarienne non contrôlée. IMAO non sélectifs : grande prudence, doses
Troubles du rythme ventriculaire graves. 10 fois moindres (risque d’hypertension).
Hypertension artérielle sévère. Dérivés de l’ergot de seigle : potentialisation
Obstacle à l’éjection ventriculaire. de l’effet vasoconstricteur.

86 Cardiologie ARREˆ T CARDIORESPIRATOIRE DE L’ADULTE

ARREˆ T CARDIORESPIRATOIRE DE L’ADULTE (1)

L’arrêt cardiorespiratoire est une urgence régulières, avec une durée de compres-
absolue. Le patient est inconscient, ne res- sion égale à la durée de relachement.
pire pas (ou respire anormalement : gasps) Les compressions doivent être réalisées à
et il n’y a plus de pouls carotidien. la fréquence de 100/min, avec une
dépression sternale de 5 cm et en alter-
La priorité est au cœur avec pour objectif nance avec les insufflations.
une reprise de l’activité électrique car- L’alternance compression/insufflation est
diaque spontanée. de 30 compressions pour 2 insufflations.
Le développement de programmes de for-
mations de secouristes auprès du grand Libération des voies aériennes
public ainsi que la mise en place de défi-
brillateurs semi-automatiques dans les • Recherche et extraction de tout corps
lieux publics (aéroports, gares, bâtiments étranger intrabuccal (y compris les den-
publics, grandes entreprises) doivent être tiers).
encouragés. • Ouverture de la filière laryngée (lutte
contre la chute de la langue et l’hypotonie
Les secours sont appelés immédiate- massétérine).
ment. Noter l’heure de l’arrêt et celui du • Tête en hyperextension en l’absence de
début de la réanimation. traumatisme cervical.
• En cas de matériel disponible, mise en
En présence d’un seul secouriste place d’une canule oro-pharyngée (canule
La séquence classique ABC (Airway, Breath, de Guédel), ou sonde naso-pharyngée.
Circulation) n’est plus d’actualité et a été
remplacée par CAB : Ventilation/insufflation
• compressions thoraciques (C) ;
• libération des voies aériennes (A) ; • En l’absence de matériel : bouche-à-
• ventilation bouche à bouche (B). bouche (cf. Encadré). A` alterner avec les
compressions thoraciques (30 compres-
En présence de 2 secouristes sions/2 insufflations).
• 1er secouriste : compressions thora- • En cas de matériel disponible : masque
ciques. facial étanche avec insufflateur manuel,
• 2e secouriste : défibrillation, libération au mieux relié à une source d’oxygène. La
des voies aériennes, insufflation durée de l’insufflation est d’au moins 1 s ;
d’oxygène. le volume insufflé doit être suffisant pour
soulever le thorax. Pratiquer 2 insuffla-
Gestes élémentaires de survie à assurer tions en 5 s. A` alterner avec les compres-
par les secouristes sions thoraciques (30 compressions/
Compressions thoraciques 2 insufflations).

Elles doivent s’effectuer juste au-dessous
du milieu du sternum, sans pause, amples,

CHOC ÉLECTRIQUE EXTERNE (CEE) Cardiologie 87

CHOC ÉLECTRIQUE EXTERNE (CEE)

Préparation On vérifiera attentivement en post-choc immé-
diat la présence d’un pouls et le rythme obtenu.
En dehors de l’urgence, le choc électrique
externe s’effectue en présence d’un cardio- Résultats
logue et d’un anesthésiste : Le taux de succès dans la fibrillation auriculaire
– en USIC ; est de 80 à 90 %. Il est d’autant plus important
– patient à jeun ; qu’elle est récente et est amélioré par une
– monitorage cardiaque et tensionnel et de la imprégnation par la CORDARONE.
saturation artérielle en oxygène par oxymètre
de pouls, Contre-indications à la cardioversion
– voie veineuse périphérique de bon calibre ; – Digitalisation (risque d’arythmie ventri-
– bilan sanguin du jour (ionogramme sanguin, culaire).
urée, créatinine, TP, TCA) ; – Traitement anticoagulant insuffisant.
– arrêt des digitaliques (DIGOXINE NATIVELLE) – Hypokaliémie.
depuis au moins 3 j. – Thrombus intra-auriculaire gauche.
– sous traitement anticoagulant efficace ; – Accident embolique systémique récent.
– vérification de l’absence d’autres contre- – État infectieux ou inflammatoire récent
indications à la cardioversion. ou en poussée.
– Chirurgie cardiothoracique récente.
Déroulement – Bloc auriculo-ventriculaire de haut
degré et dysfonction sinusale sévère non
– Anesthésie générale brève (DIPRIVAN) avec appareillés.
ventilation au masque en oxygène pur.
– Électrodes de taille suffisante appliquées fer- Complications de la cardioversion
mement et complètement sur la peau par l’in- – Arythmies de régularisation (extrasys-
termédiaire d’un gel conducteur. toles et fibrillation ventriculaires).
Une électrode est placée en position médios- – Troubles de la repolarisation transitoires
ternale, l’autre en position latérale gauche ou (sans signification).
postérieure (pas de différence significative d’ef- – Altération myocardique (élévation de la
ficacité) ; chez la femme on évitera la région troponine).
mammaire. – Embolies systémiques dites de régulari-
– Défibrillateur réglé en position synchrone. sation.
– Opérateurs et assistants éloignés du lit. – Bloc auriculo-ventriculaire.
– Le premier choc sera effectué à 150 joules – Sidération myocardique transitoire avec
dans la fibrillation auriculaire et 100 joules risque d’œdème aigu pulmonaire.
pour un flutter. En cas d’échec du premier choc,
on effectuera jusqu’à 2 autres chocs de 300-
360 joules, éventuellement en modifiant la
position des électrodes.

88 Cardiologie ARREˆ T CARDIORESPIRATOIRE DE L’ADULTE

ARREˆ T CARDIORESPIRATOIRE DE L’ADULTE (2)

Défibrillation suivre les insufflations d’oxygène jusqu’à
l’arrivée de l’équipe médicale.
• Si un défibrillateur semi-automatique est
à portée de main avant l’arrivée d’une Manœuvre de Heimlich
équipe médicale, il sera utilisé par les Elle consiste à exercer une pression
secouristes pour la lecture ECG et la défi- brusque et puissante de bas en haut au
brillation. niveau du creux épigastrique de manière
• Il faudra suivre les instructions données à réaliser une hyperpression intrathora-
par l’appareil d’après la lecture ECG, cique et l’expulsion du corps étranger
notamment savoir s’il y a une indication (contre-indiquée chez la femme enceinte).
de choc électrique ou pas. • Patient conscient : sauveteur placé der-
rière la victime, pression vigoureuse
• Si lecture d’une fibrillation ventriculaire du poing qui est empoigné par l’autre
ou tachycardie ventriculaire rapide : choc main.
électrique à l’aide du réglage automatique • Patient inconscient : sauveteur à califour-
(mode biphasique ; 1er choc à 150 joules chon sur la victime en décubitus dorsal,
puis 200 joules), puis reprendre aussitôt la pression avec la paume des mains placées
réanimation cardiorespiratoire. l’une sur l’autre.

• Si lecture d’une asystolie : pas d’indica- Bouche-à-bouche
tion de choc. Injection d’adrénaline 1 mg IV • Une main est posée sur le front pour
(15 μg/kg), puis reprendre aussitôt la réa- maintenir la tête en hyperextension et pin-
nimation cardiorespiratoire. Action iden- cer les narines.
tique en l’absence de défibrillateur. • L’autre main maintient la bouche ouverte
en appuyant sur le menton.
• Réévaluation toutes les 2 min (nouveau • La bouche du sauveteur grande ouverte
choc ou nouvelle injection d’adrénaline). est appliquée de façon étanche autour de
• A` poursuivre jusqu’à perception d’un celle de la victime en utilisant un moyen
pouls carotidien avec reprise de l’activité de protection.
cardiaque spontanée. Dans ce cas, arrêter • Insufflations lentes (d’au moins 1 s pour
les compressions thoraciques et pour- éviter de remplir l’estomac d’air et de pro-
voquer une régurgitation). Faire 2 insuffla-
tions en 5 s.

Compressions thoraciques (massage cardiaque externe)
• Victime en décubitus dorsal sur un plan dur.
• Sauveteur sur un même plan au niveau des aisselles.
• Bras tendus verticalement au-dessus de la cage thoracique.
• Talon des mains, posées l’une sur l’autre, juste au-dessous du milieu du sternum.
• Dépression du sternum de 5 cm au minimum.
• Fréquence au moins 100/min à alterner avec les insufflations (30 compressions pour
2 insufflations).
• Temps de compression égal au temps de relachement.
• Complications : fracture de côte(s) ou du sternum, hémo- ou pneumothorax, contusion
pulmonaire ou myocardique, tamponnade.

ARREˆ T CARDIORESPIRATOIRE DE L’ADULTE Cardiologie 89

ARREˆ T CARDIORESPIRATOIRE DE L’ADULTE (3)

A` l’arrivée de l’équipe médicale [1] Le sulfate de magnésium (2 g par voie IV
directe) est réservé aux fibrillations ventri-
• Poursuite de la réanimation cardiopul- culaires résistantes aux chocs dans un
monaire médicalisée. contexte d’hypomagnésémie suspectée
• Pose d’une voie veineuse périphérique. ou en cas de torsades de pointe.
• Intubation endotrachéale. Elle ne doit
pas faire interrompre plus de 30 s la réani- Asystolie
mation cardiopulmonaire. La bonne posi-
tion de la sonde doit être vérifiée systéma- • Elle correspond à un tracé ECG plat. Elle
tiquement. peut survenir d’emblée ou faire suite à
• Le soluté salé isotonique est utilisé une bradycardie, une fibrillation ventricu-
comme vecteur des médicaments IV au laire ou une dissociation électroméca-
cours de la réanimation cardiopulmo- nique. Le choc électrique externe est inu-
naire. Une expansion volémique n’est tile. Son traitement repose sur
indiquée que lorsque l’arrêt cardiaque est l’adrénaline administrée à la dose de 1 mg
associé à une hypovolémie. tous les 2 cycles de réanimation cardiopul-
• Il n’y a pas d’indication à l’alcalinisation monaire, soit environ toutes les 4 min.
de principe. Le bicarbonate de sodium Quand une voie d’abord vasculaire n’est
molaire doit être réservé aux hyperkalié- pas immédiatement disponible, l’adréna-
mies et/ou acidoses métaboliques préexis- line peut être injectée au travers de la
tantes, ou en cas d’arrêt secondaire à des sonde d’intubation trachéale à la dose de
drogues à effet stabilisant de membrane. 2 à 3 mg dilués dans 10 mL d’eau pour
préparation injectable.
Fibrillation et tachycardie ventriculaire • Si les doses répétées de 1 mg d’adréna-
line s’avèrent inéfficaces en cas d’asystolie
Leur traitement repose sur le choc élec- réfractaire, une augmentation des doses
trique externe. Sa précocité est capitale. jusqu’à 5 mg par injection est une alterna-
Le premier choc est effectué à 150- tive possible.
200 joules biphasique ou énergie équiva-
lente. La première injection d’adrénaline Dissociation électromécanique
(1 mg) doit être réalisée après 2 min de
réanimation cardiopulmonaire, immédia- Elle correspond à la persistance de l’acti-
tement avant le 2e ou le 3e choc électrique vité électrique cardiaque sans efficacité
en l’absence de reprise d’activité circula- hémodynamique. Son traitement repose
toire spontanée. également sur l’adrénaline. L’atropine peut
L’amiodarone est recommandée en cas de se discuter en cas d’activité électrique sans
FV ou de TV rapide, résistantes aux chocs pouls apparaissant à la suite d’une brady-
immédiatement avant le 3e ou 4e choc à cardie initialement efficace (bolus unique
la dose de 300 mg (voie IV directe diluée de 3 mg).
dans 20 mL de soluté salé isotonique).
Une 2e injection de 150 mg doit être réali- Torsades de pointes
sée en cas de FV persistante ou récidi-
vante, éventuellement suivie d’une perfu- Si la torsade ne s’est pas réduite spontané-
sion continue de 900 mg sur 24 h. ment ou après 1 à 2 g de sulfate de
magnésium en IVD : choc électrique
externe ou entraînement électrosystolique
(correspond le plus souvent à une dégéné-
rescence en fibrillation ventriculaire).

90 Cardiologie ARREˆ T CARDIORESPIRATOIRE DE L’ADULTE

ARREˆ T CARDIORESPIRATOIRE DE L’ADULTE (4)

Réanimation spécialisée [1] Étiologies des arrêts cardiaques
• Causes cardiaques
• Le syndrome post-arrêt cardiaque est – Troubles du rythme (insuffisance coro-
caractérisé par un ensemble de manifesta- naire +++) et de conduction.
tions viscérales (neurologiques, cardiocir- – Incompétence myocardique : infarctus
culatoires, respiratoires et rénales) qui du myocarde, insuffisance cardiaque.
peuvent conduirent à une défaillance – Perturbation de la fonction pompe :
mulltiviscérale et au décès. tamponnade, pneumothorax compressif.
• Le maintien de l’homéostasie est • Causes respiratoires
essentiel. – Perturbation des échanges gazeux :
• Une hypothermie induite (entre 32 et pneumopathies graves, noyades, etc.
34 °C pendant 12 à 24 h) doit être réalisée – Perturbation de la commande respira-
chez les patients toujours comateux au toire : intoxication médicamenteuse,
décours des arrêts cardiaques extra-hospi- atteinte neurologique.
taliers en rapport avec une fibrillation ven- – Obstruction des voies aériennes : corps
triculaire. Elle peut être discutée dans les étranger, œdème laryngé.
autres situations. • Causes circulatoires
• La sédation ne doit pas avoir un carac- – Tous les états de choc.
tère systématique (elle est nécessaire en – Perturbation de la circulation pulmo-
cas d’hypothermie induite). naire : embolie pulmonaire massive.
• Le syndrome coronaire aigu étant la
cause la plus fréquente d’arrêt cardiaque Facteurs pronostiques
extra-hospitalier, l’indication de coronaro- • Aˆ ge.
graphie doit être évoquée précocement • Pathologie causale (gravité des arrêts
en fonction du contexte clinique. survenant sur cardiopathies évoluées et du
choc cardiogénique survenant à la phase
Critères pronostiques aiguë d’un infarctus du myocarde).
• Qualité et précocité de la réanimation.
La constatation au 3e j post-arrêt car- • Rapidité du rétablissement de la circula-
diaque de l’absence de réponse motrice à tion après le début de l’arrêt cardiorespira-
la douleur et/ou une perte du réflexe toire.
pupillaire permettent de prédire l’absence • Réponse à l’adrénaline.
de récupération neurologique avec une • ECG initial : fibrillation ventriculaire (sur-
très bonne valeur prédictive. L’électroen- tout à grandes mailles) de meilleur pronos-
céphalogramme est mal corrélé à l’évolu- tic que l’asystolie et la dissociation électro-
tion neurologique. mécanique.

Critères d’arrêt de la réanimation
• Absence de reprise d’une activité hémo-
dynamique après 30 min de réanimation.
• L’arrêt de la réanimation est une décision
médicale.
• Si une volonté de ne pas être réanimé a
été exprimée (et formulée conformément
à la réglementation) par le patient de son
vivant, celle-ci doit être respectée.

CONSENSUS
[1] Lignes directrices en matière de réanimation cardiorespiratoire et de soins d’urgence
cardiovasculaire, AHA, 2010.

INSUFFISANCE MITRALE Cardiologie 91

INSUFFISANCE MITRALE (1)

Indications thérapeutiques [1] • Antivitamines K (AVK) maintenues 2 à
3 mois après une chirurgie conservatrice.
Elles sont posées au cas par cas lors de • Évolution : les résultats sont meilleurs
réunions collégiales médico-chirurgicales avec la valvuloplastie qu’avec le rempla-
en tenant compte : cement prothétique.
– des mécanismes de la valvulopathie ;
– de la fonction ventriculaire gauche ; Remplacement valvulaire prothétique
– du terrain : lésions d’athérosclérose, • En cas d’impossibilité ou d’échec d’une
état pulmonaire ; chirurgie conservatrice :
– des souhaits du patient ;
– de la faisabilité du geste chirurgical – soit prothèse mécanique à ailettes type
avec évaluation risque/bénéfice. Saint-Jude avec traitement anticoagulant à
vie ;
Techniques chirurgicales – soit bioprothèse de Carpentier-Edwards.

Chirurgie conservatrice : valvuloplastie Le choix entre bioprothèse et prothèse
mitrale mécanique dépend :
– de l’âge (bioprothèse si > 80 ans),
• Plastie ou reconstruction des valves – de l’existence d’une fibrillation auricu-
mitrales ± anneau de Carpentier en cas de laire,
dilatation de l’anneau mitral. – de la possibilité de suivi au long cours,
• 70 % des IM peuvent en bénéficier. – des risques du traitement anticoagulant
• Indication principale : IM dégénérative (bioprothèse en cas de contre-indication
avec tissu valvulaire suffisant et sans calci- absolue au traitement anticoagulant au
fication importante. long cours et chez les femmes désireuses
• IM ischémique : un remplacement valvu- de grossesse).
laire reste le geste le plus fréquent, mais
la plastie peut être proposée. • Complications postopératoires (ex : acci-
• IM rhumatismale : contre-indication dents thromboemboliques) plus fré-
relative. quentes qu’en chirurgie conservatrice.