Guide De Thérapeutique Perlemuter 2017 - Cardiologie

92 Cardiologie INSUFFISANCE MITRALE

INSUFFISANCE MITRALE (2)

Insuffisance mitrale volumineuse organique
Insuffisance mitrale organique – Arbre décisionnel proposé
par l’European Society of Cardiology

Non Symptômes Oui

FE > 60 % Fraction d’éjection > 30 %
et DTS < 45 mm
Oui Non
Oui Non Réfractaire au traitement
médical
Fibrillation auriculaire
ou PAPs Oui Non

> 50 mmHg au repos Réparation de la valve possible
et faibles comorbidités
Non Oui
Oui Non

Suivi Chirurgie Traitement médical Traitement

(réparation si possible) Transplantation médical

La réparation de la valve peut être envisagée quand il existe une probabilité de réparation durable
et un faible risque.
Le remplacement de la valve peut être envisagé chez des patients séléctionnés avec peu de comorbidités

DTS : Diamètre télésystolique
FE : Fraction d’éjection
PAPs : Pression artérielle pulmonaire systolique

INSUFFISANCE MITRALE Cardiologie 93

INSUFFISANCE MITRALE (3)

Insuffisance mitrale modérée Surveillance à long terme des patients
porteurs de prothèse valvulaire
• Le plus souvent asymptomatique. (biologique ou mécanique)
• Pas de traitement médical particulier en
dehors de la prévention de l’endocardite • Examen clinique, température, ECG.
infectieuse.
• Surveillance annuelle par échocardio- • TP, INR en cas de prothèse mécanique
graphie. pour surveiller le traitement anticoagulant
par antivitamine K. Fréquence : tous les
Traitement médical des complications 15 j ou tous les mois selon les patients.
INR souhaité pour une prothèse méca-
Se reporter aux chapitres correspondants. nique mitrale : entre 3 et 4,5.
• Poussées d’insuffisance ventriculaire
gauche. • Échocardiographie Doppler annuelle :
• Troubles du rythme supraventriculaire. – mesurer le gradient transprothétique ;
Contre-indication des nouveaux anticoa- – évaluer la surface fonctionnelle ;
gulants oraux dans l’ACFA valvulaire. Indi- – rechercher une fuite péri- ou intra-pro-
cation des AVK. thétique dont le mécanisme peut être pré-
• Complications emboliques. cisé par une échocardiographie transœso-
• Traitement antibiotique prophylactique phagienne.
de l’endocardite avant tout geste pouvant
provoquer une bactériémie.

CONSENSUS
[1] Guidelines on the management of valvular heart disease, ESC, 2012.

94 Cardiologie RÉTRÉCISSEMENT MITRAL

RÉTRÉCISSEMENT MITRAL (1)

Définitions • En cas d’ACFA, traitement anticoagulant
et ralentissement de la cadence ventricu-
Il est défini par une surface < 2 cm2, sur- laire par digitalique ou amiodarone. A`
face à partir de laquelle des modifications noter que seules les AVK ont l’indication
hémodynamiques apparaissent sur les de l’ACFA valvulaire à ce jour. Le dabiga-
pressions et le débit cardiaque. On parle tran, le rivaroxaban et l’apixaban n’ont pas
de rétrécissement mitral serré pour une obtenu l’AMM dans l’ACFA valvulaire jus-
surface < 1,5 cm2. qu’à présent.
Le RM est presque toujours d’origine rhu- • La cardioversion par choc electrique
matismale. Il est rarement congénital. externe peut être envisagée si l’ACFA est
récente, en l’absence de dilatation impor-
Principales complications tante de l’oreillette gauche et en l’absence
de thrombus dans l’oreillette gauche.
La dyspnée d’effort est le symptôme prin-
cipal. Indications chirurgicales
Les complications principales sont :
– pulmonaires : œdème, hémoptysie, Elles sont posées au cas par cas lors de
embolie ; réunions collégiales médico-chirurgicales
– rythmiques : ACFA, flutter avec possible en tenant compte :
thrombose intra-auriculaire gauche. – des mécanismes de la valvulopathie ;
– de la fonction ventriculaire gauche ;
Traitement médical – du terrain : lésions d’athérosclérose,
état pulmonaire ;
Il permet surtout de prévenir ou de traiter – des souhaits du patient ;
les complications. – de la faisabilité du geste chirurgical
• Régime désodé et traitement diurétique avec évaluation bénéfice/risque.
en cas de poussée d’insuffisance car-
diaque.

RÉTRÉCISSEMENT MITRAL Cardiologie 95

RÉTRÉCISSEMENT MITRAL (2)

Traitements chirurgicaux mitrale s’associe au rétrécissement mitral
et interventionnels serré (maladie mitrale).
– Le remplacement chirurgical sous CEC
Le traitement chirurgical est indiqué en consiste en une résection totale de l’appa-
cas de rétrécissement mitral serré sympto- reil valvulaire puis mise en place
matique. Il peut également être proposé d’une bioprothèse ou d’une prothèse
chez des patients peu symptomatiques en mécanique.
prévention des complications futures.
Valvuloplastie mitrale percutanée
Commissurotomie mitrale à cœur fermé
– Traitement interventionnel dont le prin-
– Indiquée dans les sténoses mitrales ser- cipe est une ouverture des symphyses
rées non calcifiées sans altération impor- commissurales, sous anesthésie locale,
tante du tissu valvulaire et sous-valvulaire, par cathétérisme veineux fémoral. Le
sans oreillette gauche dilatée et sans cathétérisme est le plus souvent transsep-
thrombus. tal pour positionner le ballon de dilatation
– Résultat anatomique incomplet. dans l’orifice mitral. La procédure se fait
– Entraîne un faible risque vital. Suites sous anticoagulation efficace par
opératoires simples. héparine.
– Cette technique est principalement utili- – Indiquée de préférence quand la valve
sée dans les pays en voie de développe- mitrale est souple et peu calcifiée, avec un
ment ou en cas de RM mal toléré chez la appareil sous-valvulaire peu remanié et
femme enceinte. sans fuite mitrale importante associée.
– Les suites sont simples.
Commissurotomie mitrale à cœur ouvert – Il peut apparaître une resténose pro-
gressive dans les 10 à 15 ans.
Le geste est plus complet et plus efficace
avec une ouverture plus large des Surveillance à long terme des patients
2 commissures. Le geste peut être porteurs de prothèse valvulaire
complété par une annuloplastie mitrale en (biologique ou mécanique)
cas d’incontinence valvulaire et/ou une
annuloplastie tricuspidienne en cas d’in- Idem Insuffisance mitrale.
suffisance tricuspidienne fonctionnelle
importante associée. L’intervention est Traitement des complications
faite sous CEC (circulation extracorporelle).
• Œdème aigu pulmonaire, embolie pul-
Remplacement valvulaire mitral monaire, troubles du rythme supraventri-
culaire, embolie artérielle.
– Indiqué en cas de valve mitrale très cal- • Traitement antibiotique prophylactique
cifiée avec remaniement important de de l’endocardite avant tout geste pouvant
l’appareil sous-valvulaire. provoquer une bactériémie.
– Indiqué également si une insuffisance Se reporter aux chapitres correspondants.

96 Cardiologie INSUFFISANCE AORTIQUE

INSUFFISANCE AORTIQUE

Indications thérapeutiques En cas de remplacement prothétique de
l’aorte ascendante, il faut surveiller celle-ci
Elles sont posées au cas par cas lors de par IRM et échocardiographie Doppler.
réunions collégiales médico-chirurgicales
en tenant compte : Insuffisance aortique asymptomatique
– des mécanismes de la valvulopathie ;
– de la fonction ventriculaire gauche ; • Si absence de dilatation du VG et bonne
– du terrain : lésions d’athérosclérose, fonction systolique : surveillance clinique,
état pulmonaire ; recherche de foyers infectieux, ECG, écho-
– des souhaits du patient ; cardiographie Doppler, éventuellement
– de la faisabilité du geste chirurgical épreuve d’effort avec mesure de la
avec évaluation risque/bénéfice. consommation en O2 (VO2).
• Si dilatation du VG et altération progres-
Insuffisance aortique (IA) chronique sive de la fonction systolique : indication
symptomatique chirurgicale.

L’intervention chirurgicale s’impose. Insuffisance aortique aiguë

Procédures • Endocardite infectieuse aiguë : interven-
tion chirurgicale précoce. Cf. chapitre cor-
Le plus souvent : remplacement valvulaire respondant.
aortique et protection myocardique par : • Dissection de l’aorte ascendante : inter-
• valve mécanique à disque (Bjork) ou à vention chirurgicale urgente. Cf. chapitre
ailettes (Saint-Jude), correspondant.
• bioprothèse d’origine animale, de Car-
pentier-Edwards ou péricardique Traitement médical
(rarement),
• homogreffe d’origine humaine (réservée En cas d’insuffisance ventriculaire
aux endocardites). gauche

Le choix du type de prothèse dépend prin- • Cf. chapitre correspondant.
cipalement de l’âge. • Intérêt des vasodilatateurs dans l’IA
La procédure peut être complétée par un chronique avec dilatation VG.
pontage coronaire (sténoses proximales • Intérêt des ␤-bloquants dans le syn-
significatives) ou un remplacement pro- drome de Marfan avec dilatation de
thétique de l’aorte thoracique ascendante l’aorte ascendante.
dans le cas d’une maladie annulo-ecta- • Discussion de l’indication à un rempla-
siante (intervention de Bentall). cement valvulaire chirurgical.

Résultats En cas de troubles du rythme
– Mortalité hospitalière de 2 à 5 %. supraventriculaire
– Survie de 70 % à 10 ans.
Intérêt hémodynamique à un retour en
Surveillance rythme sinusal. Les nouveaux anticoagu-
Les patients porteurs de prothèse valvu- lants sont contre-indiqués dans l’ACFA val-
laire (biologique ou mécanique) font l’ob- vulaire. Indication des AVK.
jet d’une surveillance à long terme.
Idem Insuffisance mitrale. En cas d’hyperexcitabilité ventriculaire

A` noter qu’en cas de valve mécanique aor- Éviter les antiarythmiques de classe I alté-
tique, la fourchette d’INR reflétant un trai- rant la fonction VG.
tement efficace par AVK se situe entre 2
et 3. Traitement antibiotique prophylactique
de l’endocardite

• Avant tout geste pouvant provoquer
une bactériémie.
• En période périopératoire d’un rempla-
cement valvulaire aortique.
Cf. chapitre correspondant.

RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE CALCIFIÉ (RAC) Cardiologie 97

RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE CALCIFIÉ (RAC) (1)

Définitions – Épidémiologie Procédures
Surfaces aortiques
Le plus souvent remplacement valvulaire
• RA non serré > 1,5 cm2. aortique et protection myocardique avec
• RA moyennement serré entre 1,5 et mise en place soit d’une valve mécanique
1 cm2. (réservée aux sujets les moins âgés) à
• RA serré < 1 cm2 et/ou 0,5 cm2/m2 (sur- disque ou à ailettes, soit d’une bioprothèse
face valvulaire indexée à la surface corpo- (sujets > 80 ans) de Carpentier-Edwards.
relle).
Valvuloplastie aortique chirurgicale réser-
Fréquence vée aux patients jeunes présentant une
• Le rétrécissement aortique calcifié est la fusion commissurale congénitale.
valvulopathie la plus fréquente (25 % des
valvulopathies de l’adulte). Résultats
• Il concerne surtout les patients âgés de
plus de 70 ans. Le risque de mort subite • Mortalité hospitalière en l’absence de
est faible dans le RAC tant que les patients dysfonction VG : 3-5 % avant 70 ans mais
restent asymptomatiques. > 10 % après 75 ans.
• Mortalité plus élevée quand la FEVG est
Indications thérapeutiques < 40 %.
• 80 % de survie à 5 ans en l’absence de
Le traitement chirurgical constitue le seul dysfonction VG.
traitement curatif du RA serré.
Surveillance à long terme des patients
Elles sont posées au cas par cas lors de porteurs de prothèse valvulaire (biologique
réunions collégiales médico-chirurgicales ou mécanique)
en tenant compte :
– de la symptomatologie du patient ; Idem Insuffisance mitrale.
– de la fonction ventriculaire gauche ;
– du terrain : lésions d’athérosclérose, Rétrécissement aortique serré
état pulmonaire ; asymptomatique
– des souhaits du patient ;
– de la faisabilité du geste chirurgical La principale justification d’une chirurgie
avec évaluation risque/bénéfice. en cas de RAC serré asymptomatique est
une probabilité élevée d’apparition de
Rétrécissement aortique serré symptômes à court terme, exposant alors
symptomatique à un risque accru de mort subite. L’ECG
Il doit être opéré même en cas de dysfonc- d’effort a une importante valeur de stratifi-
tion ventriculaire gauche. cation pronostique et peut être effectué en
toute sécurité chez un patient asympto-
matique. L’indication opératoire doit parti-
culièrement tenir compte de l’estimation
du risque opératoire.

98 Cardiologie RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE CALCIFIÉ (RAC)

RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE CALCIFIÉ (RAC) (2)

Prise en charge du RAC serré asymptomatique – Recommandations
de l’European Society of Cardiology
RAC serré asymptomatique
FEVG < 50 %

Non Oui

Calcifications valvulaires marquées
et augmentation de la Vmax ≥ 0,3 m/s en 1 an

Non Oui
Patient actif physiquement

Non Oui

Épreuve d’effort
Écho. d’effort

Normale Anormale Chirurgie

Réévaluer dans 6 à 12 mois
ou si apparition de symptômes

FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche
Vmax : vitesse maximale du flux aortique

RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE CALCIFIÉ (RAC) Cardiologie 99

RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE CALCIFIÉ (RAC) (3)

Rétrécissement aortique serré surface corporelle) symptomatique et pré-
symptomatique avec contre-indication sentant une contre-indication formelle ou
formelle à la chirurgie avec un risque opératoire jugé trop élevé
par l’équipe médico-chirurgicale.
Une implantation de valve aortique par
voie percutanée (TAVI) peut être envi- ᭤ Indication anatomique
sagée. Un bilan de faisabilité est indispensable et
comporte une échographie transthora-
Procédure cique et/ou transœphagienne, un cathété-
risme cardiaque (coronarographie + angio-
• Le principe consiste à traiter le rétrécis- graphie sus-sigmoïdienne) et un scanner
sement aortique et à mettre en place au cardiaque et aorto-ilio-fémoral.
sein de la valve aortique rétrécie et calci-
fiée une bioprothèse sertie à l’intérieur Contre-indications
d’un stent et venant repousser contre la
paroi aortique la valve native patholo- • Cliniques : espérance de vie < 1 an liée
gique. aux comorbidités ; contre-indication à
• La voie d’abord la plus fréquente (80 % l’anesthésie.
des cas) est la voie artérielle fémorale. • Anatomiques : anneau aortique < 18 mm
Cette voie n’est possible que si l’axe arté- et > 29 mm de diamètre ; bourrelet septal
riel ilio-fémoral est suffisamment large proéminent ; distance trop courte entre les
(diamètre > 6 mm), peu tortueux et non coronaires et l’anneau aortique.
ou peu calcifié.
• En cas d’impossibilité, d’autres voies Traitement médical des symptômes
sont possibles : sous-clavière, transapicale, Insuffisance ventriculaire gauche
transaortique, ou carotidienne de façon Utiliser très prudemment les diurétiques
exceptionnelle. (hypovolémie), les dérivés nitrés (hypoten-
• Une pré-dilatation de l’orifice aortique sion) et les digitaliques.
est systématiquement réalisée avant l’im-
plantation de la valve. Fibrillation auriculaire

Indications Souvent mal tolérée. Recours habituel à la
cardioversion. Contre-indication des nou-
Les indications sont à la fois cliniques et veaux anticoagulants oraux dans l’ACFA
anatomiques et la décision doit se faire au valvulaire. Indication des AVK.
cas par cas par une équipe médico-chirur-
gicale expérimentée. Traitement antibiotique prophylactique de
l’endocardite avant tout geste pouvant
᭤ Indication clinique provoquer une bactériémie
Rétrécissement aortique serré (surface
aortique < 1 cm2 et/ou < 0,5 cm2/m2 de Se reporter au chapitre correspondant.

100 Cardiologie ENDOCARDITES INFECTIEUSES

ENDOCARDITES INFECTIEUSES (1)

Traitement préventif [1] patients atteints d’une valvulopathie. Cela
comprend :
Le consensus européen a été modifié en – une surveillance régulière (ORL, stoma-
2015 et à l’instar des recommandations tologique, gynécologique) ;
de 2009, les indications de l’antibiopro- – une hygiène, notamment bucco-den-
phylaxie continuent de diminuer et de se taire, rigoureuse ;
simplifier. – le traitement précoce et adapté de tout
Il n’en demeure pas moins que la préven- foyer infectieux.
tion reste un élément majeur chez les

Situations cardiologiques à haut risque nécessitant une antibioprophylaxie
• Patients ayant une prothèse valvulaire, y compris après implantation percutanée ou après
réparation valvulaire avec un matériel prothétique.
• Patients avec un antécédent d’endocardite infectieuse.
• Patients atteints de cardiopathie congénitale :
– toute cardiopathie congénitale cyanogène,
– toute cardiopathie congénitale réparée avec un matériel prothétique implanté par voie
chirurgicale ou percutanée, jusqu’à 6 mois après la procédure, ou à vie en cas de shunt
résiduel ou de fuite persistante.

Les autres cardiopathies valvulaires ou Les implants dentaires ne sont pas systé-
congénitales, les implantations de stents matiquement contre-indiqués chez les
coronaires, les pontages coronariens et les patients à haut risque. Ils doivent cepen-
pacemakers ne justifient d’aucune mesure dant être informés d’un risque potentiel
préventive. d’infection et de la nécessité d’un suivi
dentaire rapproché au moins semestriel.
Procédures nécessitant Les tatouages et les piercings (notamment
une antibioprophylaxie de la langue) doivent être déconseillés
chez les patients à haut risque mais égale-
chez les patients ment chez tous les patients ayant une val-
à haut risque vulopathie native. Si les patients persis-
tent, l’antibioprophylaxie n’est pas
Dentaires/stomatologiques : toute inter- recommandée mais les conditions d’asep-
vention nécessitant une manipulation gin- sie de ces pratiques doivent être rigou-
givale ou de la région péri-apicale de la reuses.
dent ou perforation de la muqueuse
buccale.

Procédures NE nécessitant PAS d’antibioprophylaxie
chez tout patient y compris les patients à haut risque
• Dentaires/stomatologiques : anesthésie locale de tissus non infectés, traitement de caries
superficielles, retrait de fils de sutures, mise en place ou ajustement de prothèses dentaires
ou d’appareils orthodontiques.
• Sur les voies respiratoires : laryngoscopie, bronchoscopie, intubation naso- ou orotrachéale.
• Sur l’appareil digestif, l’appareil urogénital : échographie cardiaque transœsophagienne
(ETO), gastroscopie, coloscopie, cystoscopie, accouchement par voie basse ou par césa-
rienne.
• Sur la peau ou les tissus mous non infectés.
• Mise en place d’un cathéter veineux périphérique ou central.

ENDOCARDITES INFECTIEUSES Cardiologie 101

ENDOCARDITES INFECTIEUSES (2)

Antibioprophylaxie et mesures préventives avant interventions cardiaques et vasculaires
• Le portage nasal asymptomatique de Staphylococcus aureus doit être dépisté avant toute
chirurgie cardiaque programmée et traité s’il est retrouvé.
• Antibioprophylaxie recommandée systématiquement avant l’implantation d’un pacemaker
ou défibrillateur.
• Antibioprophylaxie périopératoire envisagée avant toute implantation d’une prothèse val-
vulaire (chirurgicale ou par voie percutanée) ou implantation de matériel prothétique vascu-
laire (ex : endoprothèse aortique pour un anévrisme de l’aorte abdominale).
• Éradication de tout foyer infectieux au moins 15 j avant chirurgie valvulaire ou implantation
de tout autre matériel prothétique intracardiaque ou vasculaire, en dehors de toute interven-
tion urgente.

Critères diagnostiques d’une endocardite (Critères de Duke modifiés ESC 2015)
Il faut pour un diagnostic formel 2 critères majeurs ou 1 critère majeur et 3 critères mineurs
ou 5 critères mineurs.
Critères majeurs
• Hémocultures positives :
– 2 hémocultures séparées positives à germes typiques : Streptococcus viridans, Streptococ-
cus gallolyticus, bactéries du groupe HACEK*, Staphylococcus aureus, Enterococci, en l’absence
de foyer infectieux primaire ;
– autres germes non typiques d’endocardite isolés dans des hémocultures positives persis-
tantes : 2 hémocultures prélevées à 12 h d’intervalle ou 3 hémocultures sur 4 prélevées à
1 h d’intervalle ;
– une seule hémoculture positive à Coxiella burnetii ou anticorps IgG positifs > 1/800.
• Critères d’imagerie pour une atteinte de l’endocarde :
– échographie cardiaque: végétation, abcès, pseudo-anévrisme, fistule, perforation ou ané-
vrisme valvulaire, désinsertion d’une prothèse valvulaire;
– PET-scanner: hyperfixation anormale du 18F-FDG sur une prothèse valvulaire implantée
depuis plus de 3 mois;
– scintigraphie aux leucocytes marqués positive sur une prothèse valvulaire implantée
depuis plus de 3 mois;
– abcès ou autre lésion périvalvulaire typique au scanner cardiaque multicoupes.
Critères mineurs
• Cardiopathie prédisposante (valvulopathie, cardiopathie congénitale).
• Toxicomanie intraveineuse.
• Fièvre > 38 °C.
• Atteintes vasculaires cliniques ou en imagerie (embolie artérielle, anévrysme mycotique,
pétéchies, hémorragie conjonctivale, hémorragie intracrânienne, lésions de Janeway).
• Phénomène immunologique (glomérulonéphrite, nodules d’Osler, taches de Roth, facteur
rhumatoïde positif).
• Hémocultures positives sans entrer dans la définition du critère majeur.
• Sérologie positive pour une affection active avec un germe reconnu responsable d’endocar-
dites.

* Bactéries du genre : Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella et Kingella.

102 Cardiologie ENDOCARDITES INFECTIEUSES

ENDOCARDITES INFECTIEUSES (3)

Antibioprophylaxie

GESTES PRODUITS POSOLOGIE ET VOIE
D’ADMINISTRATION

Soins dentaires sous anesthésie locale

– Absence d’allergie aux Amoxicilline 2 g per os en prise unique
pénicillines dans l’heure précédant le

geste (enfant : 50 mg/kg)

– Allergie aux pénicillines Clindamycine 600 mg per os en prise
unique dans l’heure

précédant le geste (enfant :
20 mg/kg)

ou 1 g per os en prise unique
Pristinamycine dans l’heure précédant le

geste (enfant : 25 mg/kg)

Soins dentaires sous anesthésie générale

– Absence d’allergie aux Amoxicilline 2 g en IV sur 30 min dans
pénicillines l’heure précédant le geste
(enfant: 50 mg/kg)

– Allergie aux pénicillines Clindamycine 600 mg en IV sur 30 min
dans l’heure précédant le
geste (enfant : 20 mg/kg)

Traitement médical curatif saire dans 50 % des cas environ. Il a pour
but d’exciser tous les tissus infectés.
Mesures générales • La tendance actuelle est en faveur d’une
chirurgie plus précoce en privilégiant la
• Hospitalisation idéalement dans un réparation valvulaire. Les 3 principales
centre de référence au sein d’une Endocar- indications chirugicales correspondent
ditis Team habituée à prendre en charge aux 3 principales complications : insuffi-
cette pathologie rare mais grave. sance cardiaque, infection non contrôlée
• Prise en charge standardisée et multip- et embolie systémique.
disciplinaire avec cardiologues, chirur-
giens cardiaques, infectiologues, réanima- Antibiothérapie
teurs, neurologues, radiologues, médecins
nucléaires. Il s’agit d’une bithérapie bactéricide syner-
• Les 3 principales complications sont l’in- gique administrée par voie IV à forte poso-
suffisance cardiaque, l’infection non logie, initialement probabiliste, secondai-
contrôlée et les embolies systémiques. rement adaptée à l’antibiogramme,
• Le traitement repose sur la combinaison précoce et prolongée. Elle doit être frac-
d’une antibiothérapie adaptée et prolon- tionnée de manière à maintenir en perma-
gée et d’un traitement chirurgical, néces- nence des concentrations sériques plu-
sieurs fois supérieures à la CMI.

ENDOCARDITES INFECTIEUSES Cardiologie 103

ENDOCARDITES INFECTIEUSES (4)

Germes les plus fréquents en fonction Traitement chirurgical
de la porte d’entrée
Indications du traitement chirurgical
• Bucco-dentaire et voies aériennes supé- dans l’endocardite infectieuse
rieures : streptocoques viridans.
• Urinaire : entérocoques et bacilles Gram • Insuffisance cardiaque : indication hémo-
négatif. dynamique
• Gynécologique et digestive : entéro- – insuffisance valvulaire ou prothétique
coques, streptocoque bovis et bacilles ou obstruction valvulaire ou prothétique
Gram négatif. sévère avec insuffisance cardiaque persis-
• Cutanée : staphylocoque aureus et epi- tante malgré le traitement médical ;
dermidis, streptocoque. – insuffisance valvulaire ou prothétique
ou obstruction valvulaire ou prothétique
Critères d’efficacité du traitement sévère avec œdème pulmonaire réfrac-
médical taire ou choc cardiogénique.
• Infection non contrôlée : indication infec-
• Apyrexie stable et prolongée. tieuse
• Absence de complications cardiovascu- – infection localement non contrôlée
laires et neurologiques. (abcès, faux anévrisme, fistule, végétation
• Négativation des hémocultures. grossissant sous traitement) ;
• Régression du syndrome inflammatoire. – infection persistante malgré un traite-
• Stérilisation de la porte d’entrée. ment antibiotique bien conduit et malgré
• Absence de rechute à l’arrêt du trai- le contrôle des foyers infectieux métastati-
tement. ques ;
• L’imagerie permet de vérifier l’absence – infection par un micro-organisme multi-
d’évolutivité des lésions. résistant :
– endocardite prothétique à staphylo-
coque.
• Prévention des embolies : indication
embolique
– végétation > 10 mm après un accident
embolique clinique ou silencieux ;
– végétation > 10 mm avec fuite ou sté-
nose sévère et risque opératoire bas ;
– végétation très volumineuse isolée
> 30 mm.

104 Cardiologie ENDOCARDITES INFECTIEUSES

ENDOCARDITES INFECTIEUSES (5)

Formes particulières essentiellement les staphylocoques dorés
et coagulase négatifs. Son pronostic est
Endocardite tricuspidienne des toxicomanes redoutable (mortalité de 60 %) et néces-
site le plus souvent une réintervention en
Le staphylocoque doré est le plus souvent urgence.
en cause. En l’absence de complications,
le traitement médical est le plus souvent ᭤ Endocardite sur prothèse valvulaire
suffisant. Un traitement par pénicilline M tardive
(oxacilline : BRISTOPEN) et aminosides pen- Survenant plus de 2 mois après l’interven-
dant 15 j a fait la preuve de son efficacité. tion, elle se caractérise par un taux élevé
L’oxacilline IV garde son indication ; l’alter- de complications (notamment d’abcès de
native est la céphalosporine de 2e généra- l’anneau). La mortalité est de 40 %. Les
tion : céfamandole 75-100 mg/kg/j ; néan- germes retrouvés sont les streptocoques
moins, du fait de la fréquence des et les staphylocoques. La chirurgie est le
résistances à la méticilline sur ce terrain, plus souvent nécessaire.
on peut utiliser la vancomycine en
1re intention. Endocardites aiguës

Endocardites sur prothèse Le tableau infectieux est au premier plan.
Les complications sont fréquentes, notam-
᭤ Endocardite sur prothèse valvulaire ment l’insuffisance cardiaque du fait de
précoce l’importance des dégâts valvulaires. La
Elle survient dans les 2 mois suivant l’in- mortalité est élevée et une intervention
tervention. Les germes en cause sont chirurgicale est le plus souvent nécessaire.

ENDOCARDITES INFECTIEUSES Cardiologie 105

ENDOCARDITES INFECTIEUSES (6)

STREPTOCOQUES (non groupables et bovis)

Sensibles à la Amoxicilline 100 mg/kg/j en 4 Valves natives :

pénicilline (CMI + à 6 perf. de 30 min – Forme non compliquée : bithérapie

≤ 0, 1 mg/L) Gentamycine 3 mg/kg/j en 2 à 3 pendant 15 j

perf. de 30 min – Forme compliquée : bithérapie pen-

dant 15 j puis 2 à 4 sem. d’amoxicilline

– Contre-indication aux aminosides :

amoxicilline pendant 4 sem.
Valves prothétiques : bithérapie pendant

15 j puis amoxicilline pendant 4 sem.

Sensibilité Amoxicilline 150 à 200 mg/kg/j Bithérapie pendant 15 j puis 2 à 4 sem.
en 4 à 6 perf. de d’amoxicilline (valves natives)
intermédiaire + ou 4 sem. d’amoxicilline (valves prothé-
(CMI entre 0,1 30 min
tiques)
et 0,5 mg/mL) Gentamycine 3 mg/kg/j en 2

à 3 perf. de 30 min

Streptocoques Amoxicilline 200 mg/kg/j en 4 Valves natives et prothétiques : bithéra-

avec CMI > 0,5 + à 6 perf. de 30 min pie pendant 4 sem. puis amoxicilline

mg/ml ou défi- Gentamycine 3 mg/kg/j en 2 à 3 pendant 2 sem.

cients perf. de 30 min

Streptocoques Amoxicilline cf. supra Bithérapie pendant 15 j puis amoxicil-
line pendant 2 sem. (valves natives) ou
tolérants + 4 sem. (valves prothétiques)

(CMI/CMB ≥ 32) Gentamycine

Allergie aux Vancomycine 30 mg/kg/j en 2 Valves natives : 4 sem. en cas de strep-

bêtalactamines ± à 4 perf. de 2 h tocoque avec CMI ≤ 0,5 mg/mL
6 sem. dans les autres cas
Gentamycine* 3 mg/kg/j en 2 Valves prothétiques : 6 sem.

à 3 perf. de 30 min

*Gentamycine pendant 10 à 15 j en cas

de streptocoque non groupable avec

CMI > 0,5 mg/mL ou de streptocoque
bovis

ENTÉROCOQUES

Sensible à la Amoxicilline 150 à 200 mg/kg/j Valves natives : bithérapie pendant 4 à

pénicilline et + en 4 à 6 perf. de 6 sem.
Valves prothétiques : bithérapie pendant
aux aminosides 30 min

Gentamycine 3 mg/kg/j en 2 au moins 6 sem.

à 3 perf. de 30 min

Résistance Vancomycine 30 mg/kg/j en 2

intrinsèque à la + à 4 perf. de 2 h
Gentamycine cf. supra
pénicilline

Entérocoque Amoxicilline 150 à 200 mg/kg/j

sécréteur de + en 4 à 6 perf. de
bêtalactamase 30 min

Sulbactam 50 mg/kg/j (sans

+ dépasser 4 g/j)
en 3 perf. de 15 min
Gentamycine cf. supra

Entérocoque à Vancomycine 30 mg/kg/j Traitement pendant au moins 8 sem.
haut niveau de en 2 à 4 perf. de 2 h Bithérapie pendant 4 à 6 sem. (valves
résistance aux natives) ou 6 sem. (valves prothétiques)
aminosides

Allergie aux Vancomycine 30 mg/kg/j en 2

bêtalactamines + à 4 perf. de 2 h
Gentamycine cf. supra

106 Cardiologie ENDOCARDITES INFECTIEUSES

ENDOCARDITES INFECTIEUSES (7)

STAPHYLOCOQUES AUREUS (valves natives)

Staphylocoque sensible Oxacilline 100 à 150 mg/kg/j en 6 perf. de Traitement de 4 à

à la méticilline : absence + 30 min sans dépasser 12 g/j 6 sem. (gentamy-

d’allergie aux bêtalacta- Gentamycine 3 mg/kg/j en 3 perf. de 30 min cine limitée à 5 j)
mines

Staphylocoque sensible Céfamandole 50 à 100 mg/kg/j La gentamycine
ou sera remplacée par
à la méticilline : allergie Vancomycine 30 mg/kg/j en 2 à 4 perf. de 2 h un autre antista-
+ cf. supra phylococcique en
aux bêtalactamines cas de résistance

Gentamycine Traitement de
6 sem.
Staphylocoque résistant Vancomycine cf. supra (gentamycine
limitée à 15 j)
à la méticilline +

Gentamycine

STAPHYLOCOQUES (valves prothétiques)

Staphylocoque aureus Oxacilline 100 à 150 mg/kg/j en 6 perf.

sensible à la méticilline + de 30 min sans dépasser 12 g/j

absence d’allergie aux Gentamycine 3 mg/kg/j en 3 perf. de 30 min

bêtalactamines

Staphylocoque aureus Vancomycine 30 mg/kg/j en 2 à 4 perf. de 2 h

sensible à la méticilline : +

allergie aux bêtalacta- Gentamycine 3 mg/kg/j en 3 perf. de 30 min
mines
+

Rifampicine 20 à 30 mg/kg en 2 perf. de 2 h

Staphylocoque aureus Vancomycine cf. supra * ou autre antista-
phylococcique
résistant à la méticilline + selon l’antibio-
gramme
Gentamycine
Association pen-
+ dant 4 à 6 sem.

Rifampicine*

Staphylocoque coagu- Vancomycine cf. supra

lase-négatif +

Gentamycine

+

Rifampicine

ENDOCARDITES À HÉMOCULTURES NÉGATIVES

Valves natives Amoxicilline 100 mg/kg/j en 4 à 6 perf. de
+ 30 min

Gentamycine 3 mg/kg/j en 1 perf. de 30 min

Sur prothèse de moins Vancomycine 30 mg/kg/j en 2 à 4 perf. de 2 h * traitement chirur-
+ gical en cas
d’un an* d’échec

Gentamycine 3 mg/kg/j en 3 perf. de 30 min
+

Rifampicine 20 à 30 mg/kg en 2 perf. de 2 h

Sur prothèse de plus Vancomycine cf. supra ** en cas d’échec

d’un an + au traitement de

Gentamycine première intention
± 100 à 200 mg/kg/j en 6 perf. de

Cefotaxime** 30 min

CONSENSUS
[1] Guidelines for the management of infective endocarditis, ESC, 2015.

PÉRICARDITES Cardiologie 107

PÉRICARDITES

Péricardites aiguës bénignes [1] Péricardites chroniques constrictives [1]

Étiologies des péricardites aiguës Le péricarde devient une coque rigide
• Péricardite aiguë bénigne (virale ou idio- inextensible, ce qui provoque une gêne au
pathique). remplissage ventriculaire : c’est le tableau
• Tuberculose. d’adiastolie.
• Bactérienne purulente, fongique ou para- C’est une maladie rare mais grave ; cepen-
sitaire. dant, du fait d’un diagnostic actuellement
• Néoplasique et postradique. plus précoce, le tableau clinique peut être
• Rhumatismale (rhumatisme articulaire celui d’une forme subaiguë avec épanche-
aigu). ment sans caractère constrictif.
• Inflammatoire (lupus, sclérodermie, poly- L’écho-Doppler cardiaque et le cathété-
arthrite rhumatoïde, périartérite noueuse, risme cardiaque sont les examens de réfé-
etc.). rence. Ils peuvent être complétés par un
• Endocrinienne (hypothyroïdie) scanner et/ou une IRM cardiaque.
• Infarctus du myocarde (à la phase aiguë Le seul traitement est chirugical et consiste
témoignant de l’étendue de la nécrose et en une péricardectomie chirurgicale :
syndrome de Dressler). – exérèse des feuillets pariétal et viscéral ;
• Post-péricardotomie. – voie d’abord : thoracotomie antérieure
• Traumatique. gauche ;
– circulation extracorporelle en attente
• L’hospitalisation est nécessaire unique- (ou d’emblée pour certains) ;
ment en cas de mauvaise tolérance cli- – surveillance tensionnelle par cathété-
nique et hémodynamique. risme radial et hémodynamique par
• Repos au lit. sonde de Swan-Ganz.
• Traitement anti-inflammatoire : anti- Différentes complications peuvent surve-
inflammatoire non stéroïdien, acide acétyl- nir : défaillance cardiaque congestive,
salicylique (ASPÉGIC 1000) : 1 g x 3/j pen- arythmies, infections et hémopéricarde.
dant 5 à 8 j puis décroissance progressive La mortalité opératoire est inférieure à
sur 15 j ; dans les formes hyperalgiques : 5 % ; 80 à 90 % des patients deviennent
ASPÉGIC 1 g en IVD. asymptomatiques mais la guérison peut
• Protection gastrique : oméprazole prendre plusieurs mois.
(MOPRAL) : 1 gél./j.
• Traitement antalgique associé pendant Étiologies principales des péricardites
les 48 premières heures : analgésique chroniques constrictives
périphérique, paracétamol (DOLIPRANE),
2 gél. à 500 mg x 3/j. • Idiopathiques : 40 à 50 %.
• La colchicine a démontré son efficacité • Post-chirurgie cardiaque : 20 %.
pour diminuer le risque de récidive et le • Post-radiothérapiques.
risque de passage à la chronicité. • Néoplasiques.
• La corticothérapie est contre-indiquée • Virales.
(favorise les rechutes). • Tuberculose (la péricardite chronique
• Complications : rechute (20 %), récidive, constrictive tuberculeuse n’existe quasi-
tamponnade, constriction (très rarement). ment plus dans les pays occidentaux)

CONSENSUS
[1] Maladies péricardiques, ESC, 2004.

108 Cardiologie TAMPONNADE

TAMPONNADE (1)

Elle est due à un épanchement péricar- • Remplissage par solutés macromolécu-
dique compressif du fait de son abon- laires en cas de situation hémodynamique
dance et/ou de sa rapidité de constitution instable.
(sac péricardique non distensible).
C’est une urgence médico-chirurgicale. Drainage chirurgical
Le diagnostic repose sur l’écho-Doppler
cardiaque. • En urgence, par voie sous-xiphoïdienne.
• Évacuation de l’épanchement, biopsies
Mesures générales péricardiques et lavage avec si nécessaire
instillation locale d’antibiotiques.
• Hospitalisation en USIC à proximité d’un • Liquide péricardique adressé aux diffé-
service de chirurgie thoracique. rents laboratoires (biochimie, cytobacté-
• Pose de 2 voies veineuses de bon riologie, anatomopathologie et labora-
calibre. toires spécialisés en fonction du contexte).
• Monitorage cardiaque et tensionnel et • Drain laissé en place 24/48 h.
de la saturation artérielle en oxygène par
oxymètre de pouls. Ponction péricardique
• Dispositif de recueil des urines.
• Repos au lit strict (mobilisation interdite). • En cas d’extrême urgence.
• Oxygénothérapie par voie nasale • Par voie sous-xiphoïdienne guidée par
3 L/min. l’échographie (risque de plaie cardiaque).
• Arrêt d’un éventuel traitement anticoa- • Sous asepsie locale, aiguille de gros
gulant ou antiagrégant plaquettaire et cor- calibre dirigée vers la tête de la clavicule
rection des troubles de l’hémostase. droite selon un angle de 30° avec le plan
• Diurétiques et vasodilatateurs sont abdominal.
contre-indiqués. • L’aspiration de 100 à 200 mL suffit
généralement à lever la compression et à
améliorer l’hémodynamique permettant
le transfert en milieu chirurgical.

TAMPONNADE Cardiologie 109

TAMPONNADE (2)

Échocardiographie bidimensionnelle d’un épanchement péricardique abondant (EP),
circonférentiel, responsable d’une tamponnade

110 Cardiologie THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP) DES MEMBRES INFÉRIEURS

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP)
DES MEMBRES INFÉRIEURS (1)

Traitement initial de la thrombose veineuse profonde (TVP) [1]
Arbre décisionnel pour la prise en charge et le traitement d’une TVP

Thrombose veineuse profonde (TVP)
Évaluation de la possibilité d’un traitement ambulatoire

Absence de signe d’embolie Suspicion d’embolie pulmonaire

pulmonaire, de pathologie ou

associée, de contre-indication pathologie associée (insuffisance rénale sévère)
aux HBPM ou au fondaparinux
ou

contre-indication
aux HBPM ou au fondaparinux

Traitement ambulatoire après : Hospitalisation

– diagnostic de certitude Héparine non fractionnée Si contre-indication
– éducation des patients ou fondaparinux à l’héparine non fractionnée,

au Traitement ou HBPM à dose curative au fondaparinux,
– organisation du suivi avec
+ contention élastique aux HBPM : filtre cave
médecin traitant et infirmière
+ lever précoce à discuter
HBPM à dose curative
ou fondaparinux + contention élastique

+ contention élastique + lever précoce
+ lever précoce

Relais par AVK dès confirmation du diagnostic
à poursuivre 3, 6, 12 mois ou plus selon le cas

HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM) Cardiologie 111

HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM) (1)

Daltéparine sodique 2 ser. 2 500 UI anti- 5,64 I 65 % 2,82
Xa/0,2 mL 17,32 I 65 % 2,89
FRAGMINE HOP I
6 ser. 2 500 UI anti- 11,47 I 65 % 5,74
Prévention risque modéré : 2 500 UI anti- Xa/0,2 mL 34,27 I 65 % 5,71
Xa/0,2 mL en 1 SC. 1re inj. 2 h avant 62,01 I 65 % 6,20
l’intervention puis 1 inj./j 10 ser. 2 500 UI anti- 13,16 I 65 % 6,58
Prévention risque élevé : 2 500 UI en Xa/0,2 mL 62,01 I 65 % 6,20
1 SC 2 h avant l’intervention à renouveler 16,76 I 65 % 8,38
12 h plus tard puis 5 000 UI/j en 1 inj. SC 2 ser. 5 000 UI anti- 40,75 I 65 % 8,15
les jours suivants Xa/0,2 mL 77,72 I 65 % 7,77
Prévention au cours de l’hémodialyse : 73,66 I 65 % 14,73
< 4 h : 5 000 UI en 1 inj. intravasculaire 6 ser. 5 000 UI anti- 52,31 I 65 % 10,46
au début de la dialyse Xa/0,2 mL 62,01 I 65 % 12,40
> 4 h : 30-35 UI/kg en 1 intravasculaire
au début puis 10-15 UI/kg/h ensuite 10 ser. 5 000 UI anti-
Traitement curatif des TVP : 200 UI/kg en Xa/0,2 mL
1 SC pendant 1 mois puis 150 UI/kg en
1 SC de M2 à M6 2 ser. 7 500 UI anti-
Posologie maximale : 18 000 UI/j Xa/0,75 mL

10 ser. 7 500 UI anti-
Xa/0,75 mL

2 ser. 10 000 UI anti-
Xa/1 mL

5 ser. 10 000 UI anti-
Xa/0,4 mL

10 ser. 10 000 UI anti-
Xa/1 mL

5 ser. 12 500 UI anti-
Xa/0,5 mL

5 ser. 15 000 UI anti-
Xa/0,6 mL

5 ser. 18 000 UI anti-
Xa/0,72 mL

NB : Les prix ne sont comparables qu’en fonction du nombre d’unités anti-Xa.

112 Cardiologie THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP) DES MEMBRES INFÉRIEURS

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP)
DES MEMBRES INFÉRIEURS (2)

Héparines de bas poids moléculaire Fondaparinux
(HBPM)
Il est aussi efficace que les HBPM. Il ne
Elles ont toutes l’AMM dans le traitement nécessite pas la surveillance des pla-
initial d’une TVP. Elles sont au moins aussi quettes. Le risque hémorragique est accru
efficaces que l’HNF, sont plus simples à chez les patients > 75 ans, de faible poids
utiliser et nécessitent moins de surveil- corporel ou insuffisants rénaux. Il est
lance. contre-indiqué en cas de clairance de la
Étant donné la faible incidence de throm- créatinine < 30 mL/min.
bopénie induite par l’héparine sous ARIXTRA : 1 inj. 7,5 mg en SC/j pour les
HBPM, la surveillance plaquettaire n’est poids entre 50 et 100 kg. 1 inj. 5 mg en
plus indispensable, en l’absence de risque SC/j pour un poids < 50 kg. 1 inj. 10 mg
particulier. Certains continuent néanmoins en SC/j pour un poids > 100 kg.
la surveillance plaquettaire avant traite-
ment, puis 2 fois/sem. pendant le 1er mois Rivaroxaban
puis 1 fois/sem. jusqu’à l’arrêt du trai-
tement. C’est un inhibiteur direct du facteur Xa
• Ex : FRAGMINE ou LOVENOX : 100 UI anti- actif par voie orale. Il représente une alter-
Xa/kg/12 h en SC soit 2 inj./j (8 h-20 h). native au traitement par AVK et ne dis-
• Ex : FRAXODI : 171 UI anti-Xa/kg/24 h pose pas de surveillance biologique ni
en SC soit 1 inj./j. pour évaluer son activité anticoagulante
• Ex : INNOHEP : 175 UI anti-Xa/kg/24 h ni pour évaluer le risque hémorragique. Il
en SC soit 1 inj./j. n’existe pas non plus d’antidote spécifique
Une surveillance particulière s’impose en cas d’hémorragie. Il doit donc être pres-
pour les poids < 40 kg et > 100 kg et en crit dans le respect très strict de ses indica-
cas d’insuffisance rénale sévère. Il n’est tions et contre-indications avec une vigi-
pas recommandé de surveiller l’activité lance particulière dans le suivi des
anti-Xa en dehors de ces situations. patients.
La durée du traitement ne doit pas excé- XARELTO : 1 cp. 15 mg x 2/j pendant les
der 10 j, période de chevauchement 3 premières sem. puis 20 mg/j en 1 prise.
HBPM /AVK incluse. En cas de clairance de la créatinine entre
Le traitement par AVK est débuté simulta- 30 et 50 mL/min : 1 cp. 15 mg x 2/j pen-
nément avec l’HBPM, dès le 1er j. Le traite- dant les 3 premières sem. puis 15 mg/j en
ment par HBPM sera arrêté quand l’INR 1 prise. Contre-indication si clairance de la
sera stable et > 2 (généralement en 2 à créatinine < 30 mL/min.
4 j). Cf. Modalités de prescription des AVK.
Ex : PRÉVISCAN : 1 cp./j à adapter aux Autres traitements de la TVP
contrôles des TP et INR. à la phase initiale

L’objectif thérapeutique est un INR entre L’HNF sera utilisée uniquement en cas de
2 et 3. contre-indication aux HBPM et au fonda-
parinux (insuffisance rénale sévère).
Le danaparoïde et l’argatroban peuvent être
utilisés en cas d’antécédent documenté de
TIH (cf. chapitre correspondant).

HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM) Cardiologie 113

HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM) (2)

Nadroparine calcique 10 ser. 1 900 UI anti- HOP I 65 % 3,47
FRAXIPARINE Xa/0,2 mL 6,95 I 65 % 3,55
Prévention risque modéré : 0,3 mL/j en 21,27 I
1 SC. 1re inj. 2 h avant l’intervention puis 2 ser. 2 850 UI anti- HOP I 65 % 7,05
1 inj./j Xa/0,3 mL HOP I 65 % 6,86
Prévention risque élevé : 38 UI/kg 14,09 I
en 1 SC 12 h avant l’intervention et 12 h 6 ser. 2 850 UI anti- 41,19 I 65 % 8,97
après, puis 1 fois/j jusqu’à J3 inclus, puis Xa/0,3 mL HOP I 65 % 8,28
57 UI/kg/j à partir de J4 postopératoire 17,94 I 65 % 8,97
Prévention au cours de l’hémodialyse : 10 ser. 2 850 UI anti- 82,85 I
< 4 h : 65 UI/kg en 1 inj. intravasculaire Xa/0,3 mL 17,94 I
au début de la dialyse HOP I
Traitement curatif des TVP : 85 UI anti- 10 ser. 3 800 UI anti-
Xa/kg/12 h en SC soit 0,1 mL/10 kg de Xa/0,4 mL
poids/12 h (= 2 inj./j)
Traitement curatif de l’angor instable et 2 ser. 5 700 UI anti-
IDM sans onde Q : 86 UI anti-Xa/kg/12 h Xa/0,6 mL
en SC (= 2 inj./j) associée à l’aspirine
6 ser. 5 700 UI anti-
FRAXODI Xa/0,6 mL
Traitement curatif des TVP : 171 UI anti-
Xa/kg en une seule inj./j, soit 10 ser. 5 700 UI anti-
0,1 mL/10 kg de poids x 1/j Xa/0,6 mL

2 ser. 7 600 UI anti-
Xa/0,8 mL

10 ser. 7 600 UI anti-
Xa/0,8 mL

2 ser. 9 500 UI anti-
Xa/1 mL

10 ser. 9 500 UI anti-
Xa/1 mL

2 ser. 11 400 UI anti- 27,01 I 65 % 13,51
Xa/0,6 mL 122,30 I 65 % 12,23
33,82 I 65 % 16,91
10 ser. 11 400 UI anti- 154,04 I 65 % 15,40
Xa/0,6 mL 33,82 I 65 % 16,91
154,04 I 65 % 15,40
2 ser. 15 200 UI anti-
Xa/0,8 mL

10 ser. 15 200 UI anti-
Xa/0,8 mL

2 ser. 19 000 UI anti-
Xa/1 mL

10 ser. 19 000 UI anti-
Xa/1 mL

NB : Les prix ne sont comparables qu’en fonction du nombre d’unités anti-Xa.

114 Cardiologie THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP) DES MEMBRES INFÉRIEURS

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP)
DES MEMBRES INFÉRIEURS (3)

Surveillance Traitement au long cours
après une TVP [1]
• Clinique : recherche de signes d’exten-
sion de la TVP (signes inflammatoires • La contention veineuse est à maintenir
locaux, mensurations comparatives), pour une durée minimale de 2 ans (ou
recherche de signes d’embolie pulmo- plus si symptômes persistants).
naire, surveillance pouls, pression arté- • Il repose sur le traitement anticoagulant
rielle, fréquence respiratoire. oral (antivitamine K ou rivaroxaban). Le
• Biologique : créatininémie en début de rapport bénéfice/risque de ces traitements
traitement, TP et INR quand le relais hépa- doit être réévalué à intervalles réguliers.
rine-AVK débute, taux de plaquettes en • La durée du traitement est de mieux en
cas de risque de TIH ou dans un contexte mieux précisée dans les recommandations :
postopératoire. – TVP avec facteur déclenchant majeur
transitoire (ex : chirurgie orthopédique,
Mesures associées immobilisation prolongée Ն 3 j) : 3 mois ;
– TVP idiopathique (absence de facteur
• La mobilisation précoce est vivement déclenchant, absence de facteur de
recommandée. risque) : Ն 6 mois ;
• Contention veineuse élastique adaptée – TVP avec facteur de risque majeur per-
(chaussettes, mi-bas, bas ou collants de sistant (cancer, syndrome des antiphos-
contention forte classe III) à porter avant pholipides) : Ն 6 mois à prolonger tant
la mobilisation. Elle doit être mise quoti- que le facteur persiste. Seules les HBPM
diennement avant le lever du patient sont préconisées et en particulier la dalté-
(éducation +++). L’efficacité passe par un parine au long cours. Ex : daltéparine (FRAG-
haut niveau de pression à la cheville. La MINE) : 200 UI/kg/j pendant 1 mois puis
contention fait partie intégrante du traite- 150 UI/kg/j jusqu’au 6e mois.
ment de la TVP et réduit de façon impor- • Il existe des facteurs de modulation pou-
tante le risque de syndrome post-throm- vant allonger ou réduire la durée du trai-
botique. tement :
• Recherche étiologique : une thrombo- – facteurs principaux pour allonger la
philie doit être recherchée chez tout sujet durée du traitement : thrombophilie
< 45 ans présentant une TVP documen- majeure, récidive de TVP proximale ou
tée, en particulier en cas de récidive, de embolie pulmonaire, filtre cave perma-
survenue spontanée, de siège inhabituel nent ;
ou associé à des fausses couches à répéti- – facteurs principaux pour réduire la
tion. Penser également à une néoplasie durée du traitement : risque hémorragique
ou une maladie de système. élevé, sujet âgé, alcoolisme, prise conco-
mitante d’antiagrégants plaquettaires,
Autres traitements de la TVP aiguë observance médiocre.
• Il n’y a pas d’intérêt à la répétition des
L’insertion d’un filtre cave et la thrombec- examens de type écho-Doppler veineux
tomie veineuse restent exceptionnelles et et/ou dosage des D-dimères en cours de
sont réservées à des cas très particuliers. traitement et en fin de traitement. Il n’y a
pas lieu de tenir compte des résultats de
ces examens pour décider de la durée
optimale de traitement.

HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM) Cardiologie 115

HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM) (3)

Énoxaparine sodique 2 ser. 2 000 UI anti- 6,59 I 65 % 3,30
Xa/0,2 mL 20,21 I 65 % 3,37
LOVENOX 13,40 I 65 % 6,70
6 ser. 2 000 UI anti- 39,32 I 65 % 6,55
1 mg = 0,01 mL = 100 UI anti-Xa Xa/0,2 mL 15,48 I 65 % 7,74
Prévention risque modéré : 20 mg/j en 72,06 I 65 % 7,21
1 SC 1re inj. 2 h avant l’intervention 2 ser. 4 000 UI anti- 17,34 I 65 % 8,67
Prévention risque élevé : 40 mg/j en 1 SC Xa/0,4 mL 80,24 I 65 % 8,02
1re inj. 12 h avant l’intervention 98,95 I 65 % 9,89
Puis 1 inj. SC/j 6 ser. 4 000 UI anti- HOP I
Hémodialyse rénale : 0,5 à 1 mg/kg en Xa/0,4 mL
1 inj. dans la ligne artérielle en début de
dialyse 2 ser. 6 000 UI anti-
Traitement curatif des TVP, EP, angor Xa/0,6 mL
instable (en association avec aspirine) :
1 mg/kg/12 h soit 100 UI anti-Xa/kg/12 h 10 ser. 6 000 UI anti-
en SC (= 2 inj./j) Xa/0,6 mL
IDM en phase aigüe : 3 000 UI en IV
bolus puis 100 UI/kg x 2/j en SC à 2 ser. 8 000 UI anti-
commencer 15 min après le bolus Xa/0,8 mL
ou 30 UI/kg en IV bolus 1 seule fois (voir
en fonction des thérapeutiques associées) 10 ser. 8 000 UI anti-
Xa/0,8 mL

10 ser. 10 000 UI anti-
Xa/1 mL

1 ser. 30 000 UI anti-
Xa/3 mL

Tinzaparine sodique 2 ser. 2 500 UI anti- 5,45 I 65 % 2,72
Xa/0,25 mL 16,70 I 65 % 2,78
INNOHEP 8,25 I 65 % 4,12
6 ser. 2 500 UI anti- 25,17 I 65 % 4,20
Traitement préventif Xa/0,25 mL 11,07 I 65 % 5,53
1 mL = 10 000 UI anti-Xa 33,24 I 65 % 5,54
Prévention risque modéré : 2 500 UI anti- 2 ser. 3 500 UI anti- 22,27 I 65 % 11,14
Xa/j en 1 SC. 1re inj. 2 h avant Xa/0,35 mL 101,72 I 65 % 10,17
l’intervention 27,72 I 65 % 13,86
Prévention risque élevé : 4 500 UI anti- 6 ser. 3 500 UI anti- 125,50 I 65 % 12,55
Xa/j en 1 SC. 1re inj. 12 h avant Xa/0,35 mL 34,68 I 65 % 17,34
l’intervention puis 3 500-4 500 UI/j 158,31 I 65 % 15,83
pendant 10 j 2 ser. 4 500 UI anti-
Prévention au cours de l’hémodialyse : Xa/0,45 mL
< 4 h : 2 500-4 500 UI en 1 inj.
intravasculaire au début de la dialyse 6 ser. 4 500 UI anti-
Traitement curatif Xa/0,45 mL
1 mL = 20 000 UI anti-Xa
Traitement curatif des TVP, EP : 175 UI 2 ser. 10 000 UI anti-
anti-Xa/kg/24 h en 1 inj. SC/j Xa/0,5 mL

10 ser. 10 000 UI anti-
Xa/0,5 mL

2 ser. 14 000 UI anti-
Xa/0,7 mL

10 ser. 14 000 UI anti-
Xa/0,7 mL

2 ser. 18 000 UI anti-
Xa/0,9 mL

10 ser. 18 000 UI anti-
Xa/0,9 mL

NB : Les prix ne sont comparables qu’en fonction du nombre d’unités anti-Xa.

116 Cardiologie THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP) DES MEMBRES INFÉRIEURS

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP)
DES MEMBRES INFÉRIEURS (4)

Cas particulier de la femme enceinte Cas particulier de la thrombose
veineuse superficielle (TVS)
• Pour les femmes qui nécessitent un trai-
tement AVK au long cours, il est suggéré Cf. Insuffisance veineuse – Varices.
de réaliser fréquemment des tests de gros-
sesse, et de remplacer l’AVK par une HNF TVP et voyage
ou une HBPM en cas de grossesse.
Une station assise prolongée > 6 h est un
• Pour les femmes enceintes qui présen- facteur de risque de TVP et d’embolie pul-
tent une maladie thromboembolique vei- monaire. Dans ce cas, les patients ayant
neuse aiguë, il est recommandé un traite- un antécédent de TVP ou d’embolie pul-
ment par HBPM ou par HNF IV pendant monaire doivent être traités par HBPM et
au moins 5 j suivi d’une dose ajustée porter une contention veineuse.
d’HBPM ou d’HNF pendant le reste de la
grossesse. Les anticoagulants doivent être Traitement préventif de la TVP
administrés pendant au moins 6 sem. Méthodes physiques
après l’accouchement. Il est cependant • Lever précoce en postopératoire et post-
recommandé d’arrêter l’HNF ou l’HBPM partum.
24 h avant le déclenchement programmé • Mobilisation des membres inférieurs en
du travail. cas d’alitement ou en cas de voyage pro-
• A` noter que la demi-vie des HBPM est longé.
plus courte pendant la grossesse ; c’est • Contention veineuse élastique adaptée
pourquoi il est préférable de faire 2 inj. par à mettre en place avant le lever.
jour au lieu d’une, au moins à la phase
initiale du traitement. Méthodes pharmacologiques

Le traitement préventif dépend du risque
individuel de maladie thromboembolique
et du risque lié à la chirurgie.

Le traitement préventif doit être poursuivi
jusqu’à reprise d’une déambulation active.

HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM) Cardiologie 117

HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM) (4) –
PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS extrême (maigreur, obésité), hémorragie inex-
Les HBPM sont le résultat du fractionnement pliquée. Évaluation de l’activité anti-Xa par une
des chaînes polysaccharidiques de l’héparine prise de sang réalisée 4 h après la 3e inj. en
naturelle. Elles sont caractérisées par une acti- cas de traitement avec 2 inj. par jour ou 4 h
vité anti-Xa élevée et une faible activité anti- après la 2e inj. en cas traitement avec une seule
IIa ou antithrombinique. Elles n’allongent pas injection par jour et à répéter seulement si
le temps de saignement ni le TCA. besoin (activité anti-Xa souhaitée = 0,5 à
1 UI/mL). Pour INNOHEP et FRAXODI, l’activité
Avantages par rapport à l’héparine stan- anti-Xa doit être entre 0,8 et 1,5 UI/mL.
dard : Remarque : En cas d’hémodialyse, ajuster les
– moindre risque hémorragique, doses si l’activité anti-Xa est < 0,4 ou > 1,2.
– moindre fréquence des thrombopénies,
– demi-vie environ 2 fois plus longue, Durée du traitement :
– surveillance biologique limitée. • Angor instable et IDM sans onde Q : 6 j jus-
qu’à stabilisation clinique.
INDICATIONS • Traitement curatif des TVP, EP : ne doit pas
Traitement prophylactique de la maladie vei- excéder 10 j, délai d’équilibration du traite-
neuse thromboembolique en médecine et en ment AVK inclus.
chirurgie, à risque modéré et à risque élevé • Traitement préventif : à maintenir jusqu’à déam-
(toutes sauf nadroparine et tinzaparine traite- bulation active et complète du patient, associé à
ment curatif). la contention élastique des membres inférieurs. Le
Traitement curatif des thromboses veineuses plus souvent, ne doit pas excéder 10 j.
profondes constituées (toutes sauf tinzaparine Traitement thrombolytique associé
traitement préventif). Si un traitement thrombolytique s’avère néces-
Prévention de la coagulation dans le circuit saire, il est recommandé d’interrompre le traite-
extracorporel au cours de l’hémodialyse ment par HBPM, étant donné l’absence de don-
(énoxaparine, tinzaparine traitement préven- nées cliniques sur l’administration conjointe.
tif, nadroparine, daltéparine). Surveillance de la numération plaquettaire
Traitement curatif de l’embolie pulmonaire non Dans tous les cas (traitement préventif ou cura-
compliquée (énoxaparine, tinzaparine traite- tif ou hémodialyse) : à pratiquer avant traite-
ment curatif). ment puis 2 fois/sem.
Traitement de l’angor instable et de l’infarctus Grossesse : absence d’AMM mais aucun effet
du myocarde sans onde Q à la phase aiguë en tératogène démontré chez les patientes
association avec l’aspirine (daltéparine, nadro- enceintes ayant reçu des HBPM.
parine, énoxaparine). Allaitement : pas de contre-indication.

CONTRE-INDICATIONS EFFETS INDÉSIRABLES
Idem héparines standards non fractionnées.
Administration par voie intramusculaire. Manifestations hémorragiques rares (2 à 4 %).
Insuffisance rénale sévère (clairance inférieure à Risque de thrombopénie mais moindre qu’avec
30 mL/min) en cas d’utilisation à doses curatives. l’héparine standard ; la prévention repose sur
l’interrogatoire avant la prescription, sur la sur-
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI veillance régulière de la numération plaquet-
Ne pas administrer par voie IM. taire et sur l’arrêt du traitement idéalement
Prudence en cas de rachianesthésie ou d’anes- avant le 10e jour.
thésie péridurale, d’insuffisance hépatique ou Petits hématomes au point d’injection.
rénale, d’antécédents ulcéreux, de maladies Rarement : nécrose cutanée au point d’injec-
vasculaires de la choriorétine. tion, manifestations allergiques cutanées ou
Surveillance de l’activité anti-Xa générales.
• Traitement préventif : surveillance inutile. Risque d’ostéoporose non exclu en cas de trai-
• Traitement curatif : surveillance utile unique- tement prolongé.
ment en cas de risque de surdosage : insuffi- Élévation transitoire des transaminases, rares
sance rénale légère à modérée (clairance de la cas d’hyperkaliémie réversible, rares cas d’hy-
créatinine entre 30 et 60 mL/min), poids peréosinophilie réversible.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Idem héparines standards non fractionnées.

118 Cardiologie THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP) DES MEMBRES INFÉRIEURS

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP)
DES MEMBRES INFÉRIEURS (5)

᭤ Risque thromboembolique en chirurgie maladie veineuse thromboembolique
• Risque thrombotique faible
– Chirurgie non compliquée type lithiase après chirurgie programmée de prothèse
totale de hanche ou de genou. Ex : PRA-
biliaire. Toute chirurgie comportant une DAXA 220 mg/j à savoir 2 cp. 110 mg en
immobilisation < 7 j, durée < 30 min, âge
du patient < 40 ans et absence de facteur une seule prise (150 mg/j à savoir 2 cp.

de risque associé. 75 mg en une seule prise en cas de situa-
– Méthodes pharmacologiques inutiles. tion à risque). Ex : XARELTO 1 cp. à 10 mg/j
– Méthodes physiques à préconiser.
• Risque thrombotique modéré (non recommandé si clairance de la créati-
nine < 30 mL/min). Ex : ELIQUIS 1 cp à
– Chirurgie viscérale sauf la chirurgie
2,5 mg x 2/j) (à utiliser avec prudence si
colorectale et la lithiase biliaire.
clairance de la créatinine entre 15 et
– Toute chirurgie comportant une immo-
30 mL/min).
bilisation < 7 j, durée > 30 min, âge du
᭤ Risque thromboembolique en médecine
patient > 40 ans et facteur de risque autre • Risque thrombotique faible

que obésité, cancer, hypercoagulabilité. – Immobilisation sans autre facteur de
– HBPM à faible posologie et méthodes
physiques. risque, âge > 65 ans et obésité.
Ex : LOVENOX 20 mg/j en 1 inj. SC. – Méthodes pharmacologiques inutiles.
• Risque thrombotique élevé – Méthodes physiques à préconiser.
• Risque thrombotique modéré
– Chirurgie lourde des membres infé-
– Antécédents de maladie thromboembo-
rieurs, orthopédique et traumatologique,
lique veineuse.
chirurgie colorectale, chirurgie viscérale
– Cancer, syndrome néphrotique, infarc-
(lithiase biliaire exceptée).
tus du myocarde, insuffisance cardiaque,
– Toute chirurgie comportant une immo-
insuffisance respiratoire, obésité et immo-
bilisation > 7 j, durée > 30 min, âge du
bilisation.
patient > 60 ans et facteurs de risque – HBPM à faible posologie et méthodes
physiques.
associant obésité et/ou cancer et/ou Ex : LOVENOX 20 mg/j en 1 inj. SC.
• Risque thrombotique élevé
hypercoagulabilité et/ou autres facteurs
– Antécédents de maladie thromboembo-
de risque cumulés.
– HBPM à forte posologie et méthodes lique veineuse associés à d’autres facteurs
physiques. Ex : LOVENOX 40 mg/j en 1 inj.
SC. de risque.
– Les nouveaux anticoagulants oraux
– Plus de 3 facteurs de risque.
peuvent également être proposés en res-
– Traumatisme médullaire avec paralysie.
pectant leur indication : prévention de la – HBPM à forte posologie et méthodes
physiques.
Ex : LOVENOX 40 mg/j en 1 inj. SC.

CONSENSUS
[1] Prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse en médecine –
Recommandations de bonne pratique, Afssaps, 2009.

INHIBITEURS DIRECTS DU FACTEUR XA (MALADIE VEINEUSE) Cardiologie 119

INHIBITEURS DIRECTS DU FACTEUR XA (MALADIE VEINEUSE) (1)

Fondaparinux sodique 2 ser. 2,5 mg/0,5 mL 11,22 I 65 % 5,61
7 ser. 2,5 mg/0,5 mL 38,64 I 65 % 5,52
ARIXTRA 10 ser. 2,5 mg/0,5 mL HOP I
2 ser. 5 mg/0,4 mL 28,60 I 65 % 14,30
Traitement préventif après chirurgie 10 ser. 5 mg/0,4 mL 129,31 I 65 % 12,93
orthopédique lourde des membres 2 ser. 7,5 mg/0,6 mL 28,60 I 65 % 14,30
inférieurs, après chirurgie abdominale 10 ser. 7,5 mg/0,6 mL 129,31 I 65 % 12,93
pour cancer ou chez patient alité à haut 2 ser. 10 mg/0,8 mL 28,60 I 65 % 14,30
risque : 2,5 mg en 1 inj. SC/j à débuter 10 ser. 10 mg/0,8 mL 129,31 I 65 % 12,93
6 h après la fin de la chirurgie (en
l’absence de saignement actif)
Durée moyenne du traitement : 5 à 9 j
(max 33 j)
Traitement curatif TVP, EP stable : 7,5 mg
en 1 inj. SC/j pdt 5 à 10 j

Les autres indications de ce médicament sont proposées dans le chapitre Inhibiteur direct du fac-
teur Xa (maladie coronaire).

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Hypersensibilité au fondaparinux.
Pentasaccharide inhibiteur synthétique et Saignement actif.
sélectif du facteur X activé (Xa) ; en se liant à Endocardite bactérienne aiguë.
l’antithrombine III (ATIII), il potentialise l’inhibi- Insuffisance rénale sévère (clairance de la créa-
tion naturelle du facteur Xa par l’ATIII, ce qui tinine < 20 mL/min).
interrompt la cascade de la coagulation. Déconseillé chez les moins de 17 ans et pen-
dant la grossesse et l’allaitement.
INDICATIONS
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
A` la dose de 2,5 mg/j, ce médicament est
indiqué : Insuffisance rénale : contre-indiqué si clairance
de la créatinine < 20 mL/min. Adaptation de la
• dans la prévention des événements throm- dose à 1,5 mg/j si clairance entre 20 et
boemboliques veineux : 30 mL/min.
– en chirurgie orthopédique majeure du
membre inférieur de l’adulte, telle que fracture EFFETS INDÉSIRABLES
de hanche, prothèse de hanche ou chirurgie
majeure du genou. Anémie.
– en chirurgie abdominale chez les patients Épistaxis, hémoptysie, hématurie, saignement
jugés à haut risque de complications throm- intracrânien.
boemboliques, tels que les patients soumis à Purpura, troubles de la coagulation.
une chirurgie abdominale pour cancer ; Céphalée, confusion, anxiété, vertige.
– chez l’adulte à haut risque d’événements Dyspnée, toux.
thromboemboliques veineux, alité pour une Nausées, vomissements, gastrite, élévation des
affection médicale aiguë telle que insuffisance transaminases.
cardiaque et/ou trouble respiratoire aigu, et/ou Rash, prurit.
maladie infectieuse ou inflammatoire aiguë.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
• dans le traitement de la thrombose veineuse
superficielle spontanée aiguë symptomatique Précaution si association avec des médica-
des membres inférieurs de l’adulte sans throm- ments susceptibles d’augmenter le risque
bose veineuse profonde associée. hémorragique (fibrinolytiques, anti-GPIIbIIIa,
A` des doses comprises entre 5 et 10 mg/j, ce HNF, HBPM, AINS, antiagrégants plaquet-
médicament est indiqué dans le traitement taires).
des thromboses veineuses profondes et des Relais avec un autre anticoagulant :
embolies pulmonaires aiguës de l’adulte, à – avec HNF ou HBPM : 1re injection 24 h
l’exclusion des patients hémodynamiquement après l’arrêt du fondaparinux ;
instables ou des patients nécessitant une – avec AVK : poursuivre le fondaparinux jus-
thrombolyse. qu’à obtention de l’INR cible.

120 Cardiologie INHIBITEURS DIRECTS DU FACTEUR XA (MALADIE VEINEUSE)

INHIBITEURS DIRECTS DU FACTEUR XA (MALADIE VEINEUSE) (2)

Rivaroxaban 5 cp. 10 mg 13,28 I 65 % 2,66
10 cp. 10 mg 26,78 I 65 % 2,68
XARELTO 30 cp. 10 mg 74,32 I 65 % 2,48
100 cp. 10 mg HOP I 65 %
Traitement préventif en cas de chirurgie de la 14 cp. 15 mg 36,69 I 65 % 2,62
hanche ou du genou : 10 mg/j en 1 prise 28 cp. 15 mg 69,62 I 65 % 2,49
Initier le traitement 6 à 10 h après 42 cp. 15 mg 102,54 I 65 % 2,44
l’intervention chirurgicale 100 cp. 15 mg HOP I
Durée du traitement : 2 à 5 sem. en fonction 28 cp. 20 mg 69,62 I 65 % 2,49
de la chirurgie 100 cp. 20 mg HOP I

Traitement préventif et curatif des embolies
pulmonaires ou des thromboses veineuses
profondes
15 mg x 2/j en 2 prises pdt 21 j
20 mg x 1/j (ou 15 mg si IR modérée) à partir
du 22e j

Les autres indications de ce médicament sont proposées dans le chapitre Inhibiteurs directs du
facteur Xa (maladie thromboembolique artérielle).

Apixaban

ELIQUIS

Traitement préventif en cas de chirurgie 10 cp. 2,5 mg 12,61 I 65 % 1,26
de la hanche et du genou : 2,5 mg x 2/j 20 cp. 2,5 mg 25,43 I 65 % 1,27
Initier le traitement 12 à 24 h après 60 cp. 2,5 mg 70,79 I 65 % 1,18
l’intervention chirurgicale
Durée du traitement : 10 à 14 j pour une
prothèse totale de genou et 32 à 38 j
pour une prothèse totale de hanche

Les autres indications de ce médicament sont proposées dans le chapitre Inhibiteurs directs du
facteur Xa (maladie thromboembolique artérielle).

PROPRIÉTÉS Saignement évolutif cliniquement significatif.
Inhibiteurs sélectifs du facteur Xa. Pathologie hépatique associée à un trouble de
La biodisponibilité de l’apixaban est de l’ordre l’hémostase.
de 50 % alors que celle du rivaroxaban est Grossesse et allaitement.
comrise entre 80 et 100 % ; les concentrations
maximales sont atteintes en 2 à 4 h. PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
La prise alimentaire n’a pas d’influence sur les Surveillance étroite pour la recherche de signes
paramètres pharmacocinétiques ; l’apixaban et hémorragiques.
le rivaroxaban peuvent donc être pris pendant
comme en dehors des repas. EFFETS INDÉSIRABLES
Les effets indésirables observés sont à remettre
INDICATIONS dans le contexte post-chirurgical du traitement
Prévention des évènements thromboembo- puisqu’il est parfois difficile d’en déterminer la
liques veineux chez l’adulte dans un contexte cause exacte.
post-chirurgical pour prothèse totale de hanche Les effets indésirables observés sont les suivants :
(PTH) ou de genou (PTG). anémies, hémorragies, confusions et nausées.
Traitement préventif ou curatif des thromboses Parfois, augmentation des transaminases.
veineuses profondes et des embolies pulmo-
naires chez l’adulte. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Prévention des accidents vasculaires cérébraux
(AVC) et des embolies systémiques chez les L’association de XARELTO ou d’ELIQUIS avec les
patients adultes atteints de fibrillation atriale inhibiteurs/inducteurs puissants du CYP3A4 et/ou
non valvulaire et présentant un ou plusieurs de la P-gp n’est pas recommandée. Les médica-
facteur(s) de risque. ments concernés sont les antifongiques azolés et
les inhibiteurs de la protéase du VIH. Tout traite-
CONTRE-INDICATIONS ment concomitant avec un autre anticoagulant
Hypersensibilité respectivement au ravi- et/ou un AINS justifie une vigilance particulière en
roxaban ou à l’apixaban. raison du risque de saignement accru.

INHIBITEUR DIRECT DE LA THROMBINE (ANTI-IIA) (MALADIE VEINEUSE) Cardiologie 121

INHIBITEUR DIRECT DE LA THROMBINE (ANTI-IIA)
(MALADIE VEINEUSE)

Dabigatran étexilate 10 gél. 75 mg 13,28 I 30 % 1,33
30 gél. 75 mg 39,04 I 30 % 1,30
PRADAXA 60 gél. 75 mg 74,32 I 30 % 1,24
10 gél. 110 mg 13,28 I 30 % 1,33
1 gél. 1 à 4 h après intervention puis 30 gél. 110 mg 39,04 I 30 % 1,30
2 gél./j pdt 10 j (genou) ou 28 à 35 j 60 gél. 110 mg 74,32 I 30 % 1,24
(PTH)
A > 18 ans : 110 mg x 2/j en 1 prise
75 mg x 2/j en 1 prise en cas
d’insuffisance rénale modérée (Cl créat.
30-50 mL/min), sujet âgé, association à
amiodarone

Les autres indications de ce médicament sont proposées dans le chapitre Inhibiteur direct de la
thrombine (anti-IIa) (maladie thromboembolique artérielle).

PROPRIÉTÉS Saignement évolutif, lésion organique suscep-
Inhibiteur direct, puissant et réversible de la tible de saigner.
thrombine qui joue un rôle majeur dans la for- Insuffisance hépatique sévère.
mation du thrombus. Traitement par quinidine.
Grossesse et allaitement : déconseillé.
INDICATIONS
Prévention primaire des évènements throm- EFFETS INDÉSIRABLES
boemboliques veineux chez les patients Anémie, thrombopénie, hémorragie.
adultes ayant bénéficié d’une chirurgie pro- Augmentation des ASAT, des ALAT, de la bili-
grammée du genou ou d’une prothèse totale rubine.
de hanche. Réaction allergique.

CONTRE-INDICATIONS INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Hypersensibilité au dabigatran étexilate. Augmentation du risque de saignement si
Trouble de la coagulation. association à d’autres anticoagulants (HNF,
Insuffisance rénale sévère (clairance de la créa- warfarine, thrombolytiques, antiagrégants
tinine < 20 mL/min). plaquettaires).

122 Cardiologie EMBOLIE PULMONAIRE

EMBOLIE PULMONAIRE (1)

Traitement initial d’une embolie pulmonaire
Arbre décisionnel pour la prise en charge et le traitement d’une embolie pulmonaire [1]

Suspicion d’embolie pulmonaire
Symptômes évocateurs : douleur thoracique, dyspnée, tachycardie, hémoptysie

Recherche de facteurs de risque prédisposants liés au terrain ou à la situation

Probabilité diagnostique faible Probabilité diagnostique forte
Faible suspicion clinique et terrain Forte suspicion clinique et/ou terrain
ou situation à risque intermédiaire ou élevé
ou situation à faible risque

Dosage des D-dimères en urgence

Résultat négatif Résultat positif
< 500 ng/mL ≥ 500 ng/mL

Réévaluation Hospitalisation urgente :
du diagnostic
de préférence, HBPM à dose curative : énoxaparine ou tinzaparine
ou fondaparinux ou HNF

Angioscanner en 1re intention
ou scintigraphie de perfusion/ventilation
en cas de contre-indication ou d’impossibilité d’obtention d’un scanner

Pas d’embolie pulmonaire Confirmation du diagnostic
d’embolie pulmonaire

Réévaluation du diagnostic Poursuite du traitement initial
+ instauration traitement AVK

en relais

Contrôle de l’INR

Après 5 j, si INR > 2 depuis 48 h,
poursuite AVK en monothérapie

pendant 3, 6 ou 12 mois,

voire davantage dans certains cas

HÉPARINES STANDARDS NON FRACTIONNÉES Cardiologie 123

HÉPARINES STANDARDS NON FRACTIONNÉES (1)

Héparine standard par voie intraveineuse

HÉPARINE CHOAY

Traitement curatif des thromboses 1 fl. 25 000 UI/5 mL 3,54 I 65 % 3,54
veineuses ou artérielles : à adapter au 10 fl. 25 000 UI/5 mL HOP I
poids, à la pathologie sous-jacente et aux 20 amp. 5 000 UI/mL HOP I
TCA : 20 UI/kg/j en perfusion IV continue
à la seringue électrique
Parfois bolus initial de 50 UI/kg en IVD
Traitement préventif des accidents
thromboemboliques artériels en cas de
circulation extracorporelle ou extrarénale :
à adapter au poids, à la pathologie sous-
jacente et aux TCA

Héparine standard par voie sous-cutanée

CALCIPARINE SOUS-CUTANÉE

Traitement curatif (TVP, EP, IDM, angor 2 ser. prér. 2,66 I 65 % 1,33
instable) à adapter au poids, à la
pathologie sous-jacente et aux TCA : 5 000 UI/0,2 mL
500 UI/kg/24 h en 2 ou 3 inj. SC/j
Traitement préventif en cas d’intervention 10 ser. prér. HOP I
chirurgicale : 5 000 UI en une inj. SC 2 h
avant l’intervention puis 5 000 UI toutes 5 000 UI/0,2 mL
le 12 h pdt au moins 10 j après
l’intervention 2 ser. prér. 2,94 I 65 % 1,47
Traitement préventif de la
thromboembolie : 5 000 UI x 2/j (risque 7 500 UI/0,3 mL
modéré) ou x 3/j (risque élevé)
Surveillance plaquettes utile et 10 ser. prér. 7 500 UI HOP I
surveillance TCA inutile
pour 0,3 mL

2 amp. 6,68 I 65 % 3,34

12 500 UI/0,5 mL

+ 2 ser.

50 amp. 12 500 UI/ HOP I

0,5 ml + ser.

2 amp. 6,68 I 65 % 3,34

20 000 UI/0,8 mL

+ 2 ser.

50 amp. HOP I

20 000 UI/0,8 mL

50 amp. 25 000 UI/1 mL HOP I

124 Cardiologie EMBOLIE PULMONAIRE

EMBOLIE PULMONAIRE (2)

Probabilité diagnostique forte • En cas d’insuffisance rénale sévère,
d’une embolie pulmonaire (EP) l’HNF IV sera préférée à l’HBPM.
• En raison du risque de TIH, le taux de
• Hospitalisation urgente qui peut être plaquettes doit être vérifié avant traite-
courte. Une prise en charge ambulatoire ment puis 2 fois/sem. pendant le 1er mois
peut être proposée pour un patient à de traitement puis 1 fois/sem. tant que
faible risque dans un environnement dure le traitement.
familial propice.
• Repos au lit. Antivitamines K (AVK)
• Voie veineuse périphérique de bon
calibre. Il est recommandé d’initier le traitement
• Oxygène par sonde nasale : 5 à AVK dès confirmation du diagnostic d’EP,
10 L/min à adapter en fonction de l’état en relais du traitement anticoagulant ini-
clinique et des gaz du sang artériel. tial. Cela peut se faire dès le 1er jour. Le
• Antalgiques si besoin. traitement héparinique sera arrêté quand
• Traitement anticoagulant : HBPM ou l’INR sera stable et > 2. Cf. Modalités de
fondaparinux ou HNF. Si le diagnostic se prescription des AVK. L’objectif thérapeu-
confirme en imagerie, instaurer un traite- tique est d’avoir un INR entre 2 et 3.
ment par AVK en relais. Ex : PRÉVISCAN : 1 cp./j à adapter aux
contrôles des TP et INR.
Héparines de bas poids moléculaire
(HBPM) Rivaroxaban

Seules l’énoxaparine et la tinzaparine ont C’est un inhibiteur direct du facteur Xa
l’AMM dans le traitement d’une EP sans actif par voie orale. Il représente une alter-
signe de gravité. native au traitement par AVK et ne néces-
LOVENOX 100 UI anti-Xa/kg/12 h en SC site pas de surveillance biologique ni pour
soit 2 inj./j. évaluer son activité anticoagulante ni
INNOHEP 175 UI anti-Xa/kg/24 h en SC pour évaluer le risque hémorragique. Il
soit 1 inj./j. n’existe pas d’antidote spécifique en cas
Cf. TVP. d’hémorragie. Il doit donc être prescrit
dans le respect très strict de ses indications
Fondaparinux et contre-indications avec une vigilance
particulière dans le suivi des patients.
ARIXTRA : 1 inj. 7,5 mg en SC/j pour les XARELTO : 1 cp. 15 mg x 2/j pendant les
poids entre 50 et 100 kg. 1 inj. 5 mg en 3 premières sem. puis 20 mg/j en 1 prise.
SC/j pour un poids < 50 kg. Une inj. 10 mg Si clairance de la créatinine entre 30 et
en SC/j pour un poids > 100 kg. 50 mL/min : 1 cp. 15 mg x 2/j pendant les
Cf. TVP. 3 premières sem. puis 15 mg/j en 1 prise.
Contre-indication si clairance de la créati-
Héparine standard non fractionnée nine < 30 mL/min.
(HNF) • Mobilisation autorisée dès qu’une hypo-
coagulation stable est obtenue, et en l’ab-
• Elle peut être utilisée par voie sous-cuta- sence d’embolie sévère.
née ou en perfusion IV continue avec une • Port d’une contention élastique forte
dose initiale de 50 UI/kg en IVD puis classe 3, à mettre en place avant chaque
20 UI/kg/h. Une mesure du TCA doit être lever du patient en cas de thrombose vei-
faite 4 à 6 h après le début du traitement neuse profonde associée à l’EP. Conten-
et après chaque changement de dose tion à maintenir pendant 2 ans minimum.
pour avoir un TCA entre 1,5 et 3 fois le
témoin.

HÉPARINES STANDARDS NON FRACTIONNÉES Cardiologie 125

HÉPARINES STANDARDS NON FRACTIONNÉES (2) –
PHARMACOLOGIE (1)

PROPRIÉTÉS Dissection aortique, péricardite liquidienne.

Polysaccharide sulfaté naturel extrait de l’intes- PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
tin de porc. La fixation de l’héparine sur l’an- Pratiquer TCA, NFS, plaquettes avant trai-
tithrombine augmente fortement l’activation tement.
naturelle de l’inhibiteur vis-à-vis de la throm- Dès que le traitement est mis en route, la sur-
bine, du facteur Xa et de tous les facteurs veillance biologique est quotidienne.
activés de la coagulation. Il en résulte un effet
anticoagulant puissant qui dépend de la On peut utiliser en fonction des cas :
concentration d’héparine, de la concentration – le temps de céphaline activé (TCA) qui
de l’antithrombine et de celles des facteurs de doit se situer entre 1,5 et 3 fois le témoin ;
coagulation. – l’héparinémie qui doit se situer entre
0,2 et 0,6 UI/mL. A` préférer en réanima-
INDICATIONS tion et en cas de syndrome inflammatoire
important.
Traitement curatif de la maladie veineuse
thromboembolique déclarée (thrombose vei- En cas de perfusion IV continue : 1er contrôle
neuse, embolie pulmonaire). biologique à effectuer 6 h après le début de la
Phase aiguë de l’infarctus du myocarde avec perfusion et 4 à 6 h après chaque modification
ou sans onde Q, de l’angor instable. posologique, et à n’importe quel moment
Traitement curatif des embolies artérielles 1 fois/j.
extracérébrales. Le prélèvement est réalisé dans une veine péri-
Traitement curatif de certains cas de coagulo- phérique à distance des cathéters de perfusion,
pathie. et rapidement acheminé au laboratoire.
Prévention des accidents thromboemboliques En cas d’injections SC, 1er contrôle biologique
artériels en cas de cardiopathie emboligène, de à effectuer exactement entre les 2 pre-
thérapeutique endovasculaire et de chirurgie mières injections et autre prélèvement après
vasculaire artérielle (voie intraveineuse). tout changement de dose.
Héparinisation des circuits de perfusion dans la Les injections SC se font dans l’abdomen ou
circulation extracorporelle et dans l’épuration à la face antérieure des cuisses, au mieux en
extrarénale. décubitus ; l’aiguille doit être perpendiculaire
Indication particulière à l’héparine standard au pli cutané formé par l’opérateur et maintenu
sous-cutanée : prévention des accidents throm- pendant toute l’injection.
boemboliques veineux en milieu chirurgical ou
chez des patients alités présentant une affec- La numération plaquettaire doit être
tion médicale aiguë (indication réservée à l’in- contrôlée 2 fois/sem. pendant 21 j.
suffisance rénale sévère : clairance de la créati-
nine < 30 mL/min, comme alternative aux Le relais de l’héparine par les anticoagulants
HBPM). oraux (AVK) doit se faire dès que possible, de
façon à ce que la durée totale de l’héparinothé-
CONTRE-INDICATIONS rapie n’excède pas 7 à 10 j. Cf. Modalités de
prescription des AVK.
Antécédent de thrombopénie grave de type II Éviter toute effraction vasculaire hormis les
(Cf. Thrombopénie induite par l’héparine [TIH]) injections IV et SC strictes.
et/ou hypersensibilité vraie à l’héparine (très Utiliser avec prudence en cas d’insuffisance
rare). hépatique ou rénale, d’HTA sévère et chez les
Manifestations ou tendances hémorragiques sujets âgés.
liées à des troubles de l’hémostase, à l’excep- Grossesse : l’héparine ne traverse pas la bar-
tion des CIVD non liées à l’héparine. rière placentaire et peut donc être utilisée pru-
Lésion organique susceptible de saigner (ex : demment pendant toute la grossesse. Surveil-
ulcère digestif récent). ler les risques hémorragiques utéro-
Endocardite infectieuse aiguë en dehors de placentaires. Traitement à arrêter si possible
celles survenant sur valve mécanique. avant une anesthésie péridurale.
Période postopératoire après chirurgie du cer- Allaitement : il n’est pas contre-indiqué (pas de
veau et de la moelle épinière. passage dans le lait maternel).
Accident vasculaire cérébral hémorragique.

126 Cardiologie EMBOLIE PULMONAIRE

EMBOLIE PULMONAIRE (3)

Surveillance efficacité – tolérance – EP avec facteur de risque majeur persis-
tant (cancer, syndrome des antiphospholi-
– Clinique : pression artérielle, fréquence pides) : Ն 6 mois à prolonger tant que le
cardiaque, fréquence respiratoire, facteur persiste. Seules les HBPM sont pré-
oxymètre de pouls, cyanose, auscultation conisées et en particulier la daltéparine au
cardiopulmonaire, examen des membres long cours. Ex : daltéparine (FRAGMINE) :
inférieurs. 200 UI/kg/j pendant 1 mois puis
– Biologique : ECG, radio thoracique, 150 UI/kg/j jusqu’au 6e mois.
échocardiographie Doppler éventuelle Il existe des facteurs de modulation pou-
(évaluation des pressions pulmonaires, vant allonger ou réduire la durée du traite-
recherche de thrombus de l’oreillette ment (cf. TVP).
droite).
Conduite à tenir à distance
Autres traitements de l’embolie
pulmonaire • Recherche étiologique : une thrombo-
philie doit être recherchée chez tout sujet
• La thrombolyse IV est réservée aux < 45 ans présentant une EP documentée,
patients hémodynamiquement instables. en particulier en cas de récidive, de surve-
C’est le traitement de première intention nue spontanée, de siège inhabituel ou
dans l’EP massive avec risque vital associé à des fausses couches à répétition.
imminent. Penser également à une néoplasie ou une
Altéplase 50 mg 1 bolus en IVD. L’urokinase maladie de système.
et la streptokinase peuvent aussi être utili- • Sous AVK, contrôle régulier de l’INR/15 j
sées en l’absence d’altéplase. voire tous les mois.
• L’embolectomie chirurgicale ou l’inter- • Surveillance clinique en consultation à 1,
ruption de la veine cave inférieure par un 3 mois puis tous les 3 mois.
filtre cave restent exceptionnelles et sont • Angioscanner si nécessaire.
réservées à des cas très particuliers. • Radio thoracique, échocardiographie
Doppler si nécessaire.
Traitement au long cours
après embolie pulmonaire Traitement préventif de l’embolie
pulmonaire
Il repose sur le traitement anticoagulant
oral (AVK ou rivaroxaban). Le rapport ᭤ Méthodes physiques
bénéfice/risque de ces traitements doit • Lever précoce en postopératoire et post-
être réévalué à intervalles réguliers. partum.
La durée du traitement est de mieux en • Mobilisation des membres inférieurs en
mieux précisée dans les recommanda- cas d’alitement ou en cas de voyage pro-
tions : longé.
– EP avec facteur déclenchant majeur • Contention veineuse élastique adaptée
transitoire (ex : chirurgie orthopédique, à mettre en place avant le lever.
immobilisation prolongée Ն 3 j) : 3 mois ;
– EP idiopathique (absence de facteur ᭤ Méthodes pharmacologiques
déclenchant, absence de facteur de • Risque thrombotique modéré : HBPM à
risque) : Ն 6 mois ; faible posologie (cf. TVP).
• Risque thrombotique élevé : HBPM à
forte posologie, NACO (cf. TVP).

CONSENSUS
[1] Prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse en médecine –
Recommandations de bonne pratique, Afssaps, 2009.

HÉPARINES STANDARDS NON FRACTIONNÉES Cardiologie 127

HÉPARINES STANDARDS NON FRACTIONNÉES (3) –
PHARMACOLOGIE (2)

EFFETS INDÉSIRABLES cutanées, élévation des transaminases, pria-
pisme, hypoaldostéronisme avec hyperka-
Manifestations hémorragiques (5 à 7 %). liémie.
Thrombopénies de type I précoces (avant J5) :
les plus fréquentes, souvent modérées INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
(> 100 000/mm3), spontanément résolutives et
ne nécessitant pas l’arrêt du traitement. Associations déconseillées : AINS, dextran
Thrombopénies de type II (TIH ; cf. Thrombopé- 40 IV, aspirine et salicylés à dose antalgique :
nie induite par l’héparine) sévères mais très augmentation du risque hémorragique.
rares, tardives (entre J6 et J25) avec throm- Associations avec précautions d’emploi (sur-
boses artérielles et/ou veineuses fréquentes : veillance biologique renforcée) : aspirine à
arrêt impératif de l’héparine, surveillance rap- dose antiagrégante, ticlopidine, clopidogrel,
prochée et relais par AVK. anti-GPIIbIIIa, thrombolytiques, AVK, corti-
Rarement : nécrose cutanée au point d’injec- coïdes généraux.
tion, hyperéosinophilie, ostéoporose (traite- Association incompatible dans les flacons de
ment > 6 mois), alopécie, réactions allergiques perfusion avec de nombreux antibiotiques.

128 Cardiologie ANTIVITAMINES K – RÈGLES DE PRESCRIPTION

ANTIVITAMINES K – RÈGLES DE PRESCRIPTION (1)

Avant de prescrire un traitement Prescription d’un traitement AVK
AVK [1] en relais d’un traitement héparinique
par HBPM ou HNF [1]
Vérifier l’absence de contre-indication.
Effectuer un bilan biologique : groupe, Le relais précoce par AVK, c’est-à-dire dès
Rhésus, RAI, NFS, plaquettes, TP, TCA, le 1er j de l’héparinothérapie, est particuliè-
fonction rénale, fonction hépatique. rement recommandé.
Dose initiale : tenir compte de l’âge, des
fonctions hépatique et rénale et des médi-
caments associés. Ne pas donner de dose
de charge.
Ex : PRÉVISCAN 20 mg : 1 cp. en 1 seule
prise/j à prendre le soir.
Ex : SINTROM : 1/2 cp. x 2/j.

Adaptation de la posologie : effectuer TP, INR au 2e jour (AVK semi-lente) ou au 3e j (AVK
lente).
La surveillance biologique d’un traitement par AVK doit se faire sur l’INR.
Pour une zone thérapeutique souhaitée en INR entre 2 et 3, l’adaptation du traitement est
la suivante :
– si INR < 2 : poursuivre héparine à dose efficace, augmenter la dose d’AVK et prévoir TP,
INR 48 h plus tard ;
– si INR > 3 : arrêter l’héparine, diminuer la dose d’AVK et prévoir TP, INR 48 h plus tard ;
– si INR entre 2 et 3 : faire un nouveau contrôle le lendemain pour s’assurer d’un INR stable
dans la zone thérapeutique ; arrêter alors l’héparine.
Pour une zone thérapeutique en INR entre 3 et 4,5, procéder de la même façon.
L’augmentation ou la diminution de la dose d’AVK se fait toujours par paliers de 1/4 de cp.
pour SINTROM et PRÉVISCAN et par paliers de 1/2 cp. à 2 mg pour COUMADINE.
Arrêter temporairement l’AVK si INR > 5 (TP < 10 %) et reprendre quand l’INR, contrôlé
toutes les 24-48 h, est à nouveau dans la zone thérapeutique souhaitée.

Prescription d’un traitement AVK lente) ou au 3e j (AVK lente) après la dose
sans héparinothérapie préalable [1] initiale, puis tous les 2 à 3 j pour adapter
la posologie jusqu’à être dans la zone thé-
Règles de prescription identiques. rapeutique souhaitée.
Contrôle TP et INR au 2e j (AVK semi-

ANTIVITAMINES K Cardiologie 129

ANTIVITAMINES K (1) – DÉRIVÉS COUMARINIQUES

Warfarine 20 cp. séc. 2 mg 1,67 I 65 % 0,08
30 cp. séc. 5 mg 5,97 I 65 % 0,20
COUMADINE

Dose initiale : 5 mg/j en 1 seule prise/j à
adapter ensuite selon la zone
thérapeutique choisie

Acénocoumarol 30 cp. quadriséc. 4 mg 2,22 I 65 % 0,07

SINTROM 20 cp. 1 mg 1,18 I 65 % 0,06

Dose initiale : 4 mg/j en 2 prises/j à
adapter ensuite selon la zone
thérapeutique choisie

MINISINTROM
A` adapter à l’objectif d’INR

ANTIVITAMINES K (2) – DÉRIVÉ DE L’INDANEDIONE

Fluindione 30 cp. séc. 20 mg 3,08 I 65 % 0,10

PRÉVISCAN

Dose initiale : 20 mg/j en 1 seule prise/j à
adapter ensuite selon la zone
thérapeutique choisie

130 Cardiologie ANTIVITAMINES K – RÈGLES DE PRESCRIPTION

ANTIVITAMINES K – RÈGLES DE PRESCRIPTION (2)

Surveillance au long cours [1] Lui indiquer les signes d’une hypocoagula-
tion trop importante : épistaxis, gingivor-
Éducation du patient ragies, saignements prolongés aux cou-
pures, ecchymoses faciles.
Elle est indispensable ainsi que celle de Augmenter la fréquence des contrôles bio-
son entourage. logiques en cas de maladie intercurrente,
Expliquer le but du traitement, ses risques, troubles digestifs (diarrhées), fièvre et au
l’intérêt d’une prise régulière et sa surveil- début de la prescription d’un nouveau
lance régulière par prises de sang. médicament.
Port d’un carnet dans lequel figurent l’indi-
cation du traitement (fourchette thérapeu- Surveillance biologique
tique souhaitée), le groupe sanguin, les
résultats des contrôles biologiques datés TP, INR 1 fois par sem. pendant le 1er mois
et les modifications posologiques. puis 1 fois tous les 15 j ou tous les mois,
Donner la liste des médicaments interdits tant que dure le traitement par AVK.
et autorisés (ex : prendre du paracétamol et
non de l’aspirine en cas de maux de tête). Faire des contrôles supplémentaires en
Apprendre au patient à indiquer qu’il est cas d’introduction d’un nouveau médica-
sous anticoagulant en cas de chirurgie, ment et en cas de modification de la dose
d’extraction dentaire, de toute injection ou d’AVK.
ponction ou infiltration.

CONSENSUS
[1] Mise au point sur le bon usage des médicaments antivitamine K (AVK), Afssaps, 2009.

ANTIVITAMINES K Cardiologie 131

ANTIVITAMINES K (3) – PHARMACOLOGIE (1)

PROPRIÉTÉS – prothèse valvulaire mécanique aortique de
2e génération sans facteur de risque embolique
Anticoagulants actifs par voie orale qui inhi- type fibrillation auriculaire, dysfonction ventri-
bent la synthèse hépatique des formes actives culaire gauche, antécédent thromboembo-
des facteurs de la coagulation II, VII, X, IX ainsi lique ;
que la synthèse des protéines C et S en entrant Indications où la zone thérapeutique préconi-
en compétition avec la vitamine K. Résorption sée en INR est entre 3 et 4,5 :
digestive complète, fixation importante à l’al- – prothèse valvulaire mécanique mitrale ;
bumine plasmatique, catabolisme hépatique, – prothèse valvulaire mécanique aortique de
élimination urinaire. première génération ou avec facteur de risque
embolique type fibrillation auriculaire, dysfonc-
Délai Durée tion ventriculaire gauche, antécédent throm-
d’action d’action boembolique ;
– embolies systémiques récidivantes.
COUMADINE Lent 2 à 4à5j
3j CONTRE-INDICATIONS

SINTROM Semi-lent 2à4j Allergie connue aux produits.
MINISINTROM 1 à 2 j Syndromes hémorragiques et lésions suscep-
tibles de saigner.
PRÉVISCAN Semi-lent 2j Ulcère gastroduodénal récent ou évolutif,
1à2j varices œsophagiennes.
HTA maligne (valeur diastolique > 120 mmHg).
INDICATIONS Intervention neurochirurgicale ou oculaire
récente.
Indications où la zone thérapeutique préconi- Insuffisance rénale ou insuffisance hépatique
sée en INR est entre 2 et 3 : sévères.
– traitement des thromboses veineuses pro- Accident vasculaire cérébral récent (sauf en cas
fondes et embolies pulmonaires ; d’embolie).
– prévention des embolies systémiques en cas Péricardite liquidienne.
de fibrillation auriculaire, infarctus du myo- Certaines associations médicamenteuses :
carde compliqué d’anévrisme, cardiomyopa- aspirine à forte dose, miconazole.
thie dilatée avec altération de la fonction VG, Grossesse : contre-indication pendant toute la
cardiopathie valvulaire (rétrécissement mitral durée de la grossesse.
serré avec oreillette gauche dilatée), prothèse Allaitement : contre-indiqué.
valvulaire biologique (3 premiers mois posto-
pératoires) ;

132 Cardiologie ANTICOAGULANTS : ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES

ANTICOAGULANTS : ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES (1)

Cibles des anticoagulants sur la cascade que la synthèse des protéines C et S en
de la coagulation entrant en compétition avec la vitamine
K.
• Les antivitamines K, anticoagulants • Les autres anticoagulants ont leur cible
actifs par voie orale qui inhibent la syn- d’action précisée directement dans le
thèse hépatique des formes actives des schéma ci-dessous.
facteurs de la coagulation II, VII, IX, X ainsi

Facteur tissulaire

Cascade de la coagulation

Rivaroxaban
Apixaban

Fondaparinux

Prothrombine (II)

HBPM AT Facteur Xa
HNF AT

Bivalirudine Thrombine (IIa)

Dabigatran

Fibrinogène Fibrine

TThhrommbbuuss
AT : antithrombine
Quel que soit le traitement anticoagulant
– Détermination en urgence du groupe sanguin, Rhésus, agglutinines irrégulières.
– Dosage de l’hémoglobine et de l’hématocrite pour évaluer l’importance de la déglobuli-
sation.
– Rechercher des facteurs favorisants : surdosage thérapeutique, interaction médicamen-
teuse, affection intercurrente.

ANTIVITAMINES K Cardiologie 133

ANTIVITAMINES K (4) – PHARMACOLOGIE (2)

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Associations contre-indiquées : aspirine à forte
En raison du délai d’action, les antivitamines dose, miconazole, millepertuis.
K ne constituent pas un traitement d’attaque. Associations déconseillées : aspirine aux doses
Modalités de prescription des AVK (bilan préa- antalgiques ou antipyrétiques (entre 500 mg et
lable, introduction du traitement, adaptation de 3 g/j) et aux doses antiagrégantes (de 50 à
la posologie et surveillance) : cf. Tableau. 375 mg/j), AINS, fluorouracile.
Ces associations entrainent une augmentation
La posologie sera adaptée et la surveil- du risque hémorragique.
lance accrue :
– en cas d’insuffisance hépatique, Associations faisant l’objet de précautions
– en cas d’insuffisance rénale, d’emploi :
– en cas d’hypoprotidémie, • potentialisation des effets des AVK (augmenta-
– chez le sujet âgé, tion du risque hémorragique) :
– au cours de tout événement patholo- – augmentation de la résorption digestive :
gique intercurrent. ralentisseur du transit,
– déplacement des AVK des sites de fixation
En cas d’intervention chirurgicale ou d’extrac- protéique : antibiotiques sufamides, sulfa-
tion dentaire, la modification du traitement mides hypoglycémiants, fénofibrate, phény-
anticoagulant sera examinée au cas par cas toïne, miconazole,
auprès d’un avis spécialisé : – diminution du catabolisme des AVK : disul-
– chirurgie programmée : arrêter l’AVK 4 j firame, chloramphénicol, allopurinol, micona-
avant l’intervention et relais par héparine de zole, métronidazole, cimétidine,
bas poids moléculaire à doses curatives ; – diminution de l’élimination rénale : probé-
– chirurgie en urgence : utiliser PPSB (effet nécide,
immédiat) et vitamine K (action retardée mais – diminution de synthèse des facteurs vitamine
prolongée) pour ramener INR < 2. K-dépendants : quinidine, quinine, paracéta-
L’arrêt d’un traitement par AVK doit être pro- mol, amiodarone,
gressif. – diminution de synthèse de vitamine K :
Contre-indication de toute injection et/ou ponc- cyclines, antibiotiques sufamides,
tion par voie intramusculaire ou intra- – augmentation du catabolisme de la vitamine
articulaire. K : hormones thyroïdiennes ;
• diminution des effets des AVK :
EFFETS INDÉSIRABLES – diminution de la résorption digestive : anti-
acides, pansements digestifs, colestyramine,
Manifestations hémorragiques de gravité charbon activé, laxatifs,
variable qui peuvent être un signe de surdo- – augmentation du catabolisme par inducteurs
sage ou révéler une lésion organique. Fré- enzymatiques : rifampicine, barbituriques,
quence : 2 à 4 % quand INR entre 2 et 3, et phénytoïne, carbamazépine, griséofulvine,
10 à 15 % quand INR entre 3 et 4,5. alcoolisme chronique,
Propres aux dérivés coumariniques : troubles – augmentation de synthèse des facteurs vita-
gastro-intestinaux (nausées, vomissements, mines K-dépendants : vitamine K, œstrogènes.
diarrhée) ; éruptions cutanées allergiques (urti-
caire, prurit) réversibles à l’arrêt du traitement. INTERACTIONS
Propres aux dérivés de l’indanedione : Aliments riches en vitamine K : choux, brocolis,
éruptions cutanées, fièvre, arthralgies, leucopé- céréales, choucroute, carottes, crudités, abats :
nie réversibles à l’arrêt du traitement ; ces aliments ne sont pas interdits mais il faut
manifestations immunoallergiques avec insuffi- éviter les changements d’alimentation
sance rénale aiguë et/ou hépatique ou médul- brusques.
laire imposant l’arrêt du traitement ; exception-
nellement hépatite cytolytique.

134 Cardiologie ANTICOAGULANTS : ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES

ANTICOAGULANTS : ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES (2)

Hémorragie sous HNF • Traiter une anémie : transfusion de
culots globulaires si besoin.
Confirmer l’hypocoagulabilité en dosant le
TCA. Hémorragie sous traitement
antivitamine K (AVK) oral
Hémorragie mineure
Confirmer l’hypocoagulabilité en dosant le
• Si surdosage biologique important (ratio TP et l’INR.
TCA > 4) : arrêter temporairement la per-
fusion d’héparine pendant 1 h puis Hémorragie mineure
reprendre le traitement à dose moindre.
• Si surdosage biologique modéré : • Si surdosage biologique important (TP
réduire la dose. < 10 % – INR > 5) : arrêt des AVK, puis
reprendre le traitement à dose moindre.
Hémorragie majeure • Si surdosage biologique modéré :
• Arrêt de l’héparine. réduire la dose.
• Hospitalisation en urgence et surveil-
lance en réanimation. Hémorragie majeure
• Arrêt des AVK.
• Correction de l’hypocoagulabilité en utili- • Hospitalisation en urgence et surveil-
sant l’antidote spécifique de l’héparine : lance en milieu de réanimation.
sulfate de protamine : 100 UAH (unités
antihéparine) en injection IV lente neutrali- • Correction de l’hypocoagulabilité avec
sent environ 100 UI d’héparine standard. vitamine K1 : 5 à 10 mg en perfusion IV
Le risque rare mais grave et imprévisible continue de 1 h, en asociation avec un
de cette neutralisation est une HTAP CCP, quel que soit l’INR de départ.
sévère avec bronchoconstriction.
• CCP (concentré de complexes prothrom-
• Traiter une anémie : transfusion de biniques) : 0,5 à 1 mL/kg de poids en
culots globulaires si besoin. injection IV lente pour obtenir un TP
> 50 %.
Hémorragie sous héparine de bas poids • Traiter une anémie : transfusion de
moléculaire culots globulaires si besoin.

• Confirmer l’hypocoagulabilité en dosant Hémorragie sous bivalirudine
l’activité anti-Xa.
• Le sulfate de protamine neutralise complè- En cas de surdosage, le traitement par la
tement l’activité anti-IIa mais incomplète- bivalirudine doit être immédiatement
ment l’activité anti-Xa. arrêté et le patient doit être étroitement
• 100 UAH en injection IV lente neutrali- surveillé afin de détecter tout signe de sai-
sent 100 UI anti-Xa de FRAXIPARINE ou de gnement.
FRAGMINE ou de LOVENOX avec toutefois En cas de saignement majeur, le traite-
une efficacité moins bonne que pour l’hé- ment par bivalirudine doit être arrêté
parine standard. immédiatement. Il n’existe pas d’antidote
connu ; cependant, la bivalirudine est
hémodialysable.

HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE Cardiologie 135

HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE (1) –
ANTIDOTES DES TRAITEMENTS THROMBOLYTIQUES

Acide tranexamique 20 cp. 500 mg 2,94 I 65 % 0,15
5 amp. inj. 8,29 I 65 % 1,66
EXACYL 500 mg/5 mL
5 amp. inj. 1 g/10 mL 2,17 I 65 % 0,43
Surdosage en thrombolytique :
2 à 4 g/24 h à répartir en 2 à 5 amp. buv. 1 g/10 mL 2,17 I 30 % 0,43
3 administrations/j 20 cp. 500 mg 2,94 I 30 % 0,15
Forme injectable à administrer en IVL

SPOTOF
Idem EXACYL

PROPRIÉTÉS Grossesse et allaitement : utilisation décon-
Action antifibrinolytique par inhibition de la seillée.
plasmine.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
INDICATIONS Diminuer la posologie en cas d’insuffisance
En cardiologie : traitement d’urgence des rénale.
hémorragies majeures liées à un surdosage en Injections IV à pratiquer très lentement. Ne pas
thrombolytique (cf. chapitre correspondant). utiliser la voie IM.

CONTRE-INDICATIONS EFFETS INDÉSIRABLES
Manifestations thromboemboliques, états fibri- Rarement vertiges, nausées, vomissements,
nolytiques réactionnels à une CIVD, insuffi- lipothymies, éruption cutanée allergique.
sance rénale grave, hématurie macroscopique.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Urokinase, noradrénaline, benzylpénicillines,
tétracyclines, dipyridamole, diazépam.

136 Cardiologie ANTICOAGULANTS : ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES

ANTICOAGULANTS : ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES (3)

Hémorragie sous fondaparinux Le temps de thrombine est interprétable
avec le dabigatran mais il n’y a pas de cor-
Des doses supérieures à celles recomman-
dées peuvent conduire à une augmenta- rélation avec le taux plasmatique.
tion du risque de saignement.
Il n’existe pas d’antidote connu au fonda- L’activité anti-Xa est interprétable avec le
parinux. rivaroxaban et l’apixaban mais il n’y a pas
En cas de surdosage et d’hémorragie :
arrêt du traitement, rechercher l’origine du de corrélation avec le taux plasmatique.
saignement, traitement adapté (hémos-
tase chirurgicale, transfusion, plasma- En cas d’hémorragie majeure ou mena-
phérèse).
çant le risque vital :
Hémorragie sous les nouveaux
anticoagulants oraux (NACO) ou – arrêt du traitement ;
anticoagulants oraux directs (AOD) :
dabigatran, rivaroxaban, apixaban – discussion multidisciplinaire avec un

Il n’existe aucun antidote spécifique ni spécialiste en hémostase (dosage spéci-
aucune recommandation consensuelle
pour l’instant. fique, interprétation) ;
Les TCA, TP, INR et facteurs de coagulation – utilisation possible de l’idarucizumab
ne sont pas interprétables. (PRAXBIND), antidote du dabigatran, en cas

d’urgence avec saignement incontrôlé ou

menaçant le pronostic vital ;
– utilisation possible de concentrés de
complexes prothrombiniques (KANOKAD,
OCTAPLEX, FEIBA) et de facteur VIIa humain
recombinant (NOVOSEVEN).

HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE Cardiologie 137

HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE (2) –
ANTIDOTE DES TRAITEMENTS HÉPARINIQUES

Sulfate de protamine 1 fl. 34,10 I 65 % 34,10
PROTAMINE CHOAY 10 000 UAH/10 mL
100 UAH (unités antihéparine) en inj. IV 1 mL = 1 000 UAH
lente neutralisent 100 UI d’héparine
standard, 50 à 60 UI anti-Xa de
FRAXIPARINE ou de FRAGMINE

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Antidote de l’héparine d’action immédiate en Pratiquer un temps de thrombine pour s’assu-
IV. rer d’une bonne neutralisation de l’héparine
par la protamine : il doit être normalisé.
INDICATIONS La persistance du syndrome hémorragique
Neutralisation instantanée de l’action anticoa- peut être un signe de surdosage en protamine
gulante de l’héparine en cas de surdosage par qui possède une activité anticoagulante propre.
exemple.
EFFETS INDÉSIRABLES
CONTRE-INDICATIONS Rarement hypotension, bradycardie, hyperten-
Aucune. Une allergie alimentaire au poisson sion pulmonaire aiguë.
peut faire prévoir une intolérance à la pro-
tamine. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Aucune.

138 Cardiologie HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE

HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE (3) –
ANTIDOTES DES TRAITEMENTS PAR ANTIVITAMINES K (1)

Vitamine K 5 amp. 2 mg/0,2 mL 4,90 65 % 0,98
3 amp. 10 mg/1 mL 3,35 65 % 1,12
VITAMINE K1 ROCHE

Surdosage en AVK avec INR > 6 et sans
hémorragie sévère : 0,5 mg en perfusion
IV continue sur 20 à 30 min
Si INR Ն 10 et sans hémorragie sévère :
1 mg en perfusion IV continue sur 20 à
30 min
Surdosage en AVK avec hémorragie
sévère : 10 à 20 mg en perfusion IV
continue de 1 h en association au PPSB

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Cofacteur indispensable à la synthèse hépa- Ne pas utiliser la voie IM pour corriger un trai-
tique des facteurs de la coagulation II, VII, IX, tement antivitamine K : utiliser la voie IV.
X, protéines C et S. Ne pas utiliser une ampoule avec un contenu
devenu trouble.
INDICATIONS Grossesse et allaitement : risques non connus.
En cardiologie : hypoprothrombinémie induite
par les anticoagulants oraux antivitamines K. EFFETS INDÉSIRABLES
Cholestase : hypoprothrombinémie induite par Voie IV : risque faible de réactions anaphylac-
la carence en vitamine K liée à la cholestase. tiques.
Correction d’une hypoprothrombinémie liée à
une cholestase : 20 mg IV. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
L’administration de vitamine K à un patient
CONTRE-INDICATIONS sous AVK le rend réfractaire aux AVK pendant
Antécédent d’allergie à la vitamine K. 8 j environ.

HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE Cardiologie 139

HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE (4) –
ANTIDOTES DES TRAITEMENTS PAR ANTIVITAMINES K (2)

Complexe prothrombique humain (PPSB) 1 fl. pdre. + solv. HOP I
OCTAPLEX 500 UI de FIX HOP I
Cf. Posologie (25 UI/mL) HOP I
HOP I
CONFIDEX 1 fl. pdre. + solv.
Cf. Posologie 250 UI de FIX
(25 UI/mL)
KANOKAD
Cf. Posologie 1 fl. pdre. + solv.
500 UI de FIX
(25 UI/mL)

1 fl. pdre. + solv. 20 UI
de FIX (25 UI/mL)

PROPRIÉTÉS – acquis en facteurs de coagulation du
Concentrés de 4 facteurs de coagulation complexe prothrombique quand une correction
humains (facteurs II, VII, IX et X) + 2 autres sub- urgente est requise (ex : traitement par antivi-
tamine K ou surdosage) ;
stances actives (protéines S et C) pour OCTA- – congénital en l’un des facteurs vitamine K-
PLEX et CONFIDEX. dépendants, lorsqu’un facteur de coagulation
spécifique pur n’est pas disponible.
INDICATIONS
Traitement des saignements et prophylaxie POSOLOGIE
périopératoire des accidents hémorragiques Posologies nécessaires pour normaliser l’INR
lors d’un déficit : (Յ 1,2) :

INR initial 2,0-2,5 2,5-3,0 3,0-3,5 > 3,5

Posologie 0,9-1,3 1,3-1,6 1,6-1,9 > 1,9
(mL/kg)

Les posologies sont toujours calculées sur la PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
base des concentrations de facteur IX. Vaccination contre les hépatites A et B pour les
Dose unique max : 3 000 UI de FIX. patients recevant régulièrement du PPSB.
Durée de l’effet : 6 à 8 h (ou 4 à 6 h si adminis- Contiennent du sodium.
tration de vitamine K simultanément).
EFFETS INDÉSIRABLES
CONTRE-INDICATIONS Possibilité non exclue de transmissions d’infec-
tions, notamment du virus de l’hépatite A et du
Hypersensibilité connue à l’un des composants. parvovirus.
Antécédent de thrombocytopénie induite par Rares : réactions d’hypersensibilité, CIVD, acci-
l’héparine (type II). dent thromboembolique, thrombopénie induite
Risque de thrombose, angor, infarctus récent par l’héparine (type II), apparition d’anticorps
du myocarde, sauf si le pronostic vital est contre un ou plusieurs facteurs du complexe.
engagé.
En cas de coagulation intravasculaire dissémi- INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
née, l’administration ne doit être faite qu’après Neutralise l’effet des antivitamines K.
la fin de la phase de consommation.

140 Cardiologie HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE

HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE (5) –
ANTIDOTE DU DABIGATRAN

Idarucizumab 1 sol. inj. pour perf. HOP I
PRAXBIND 2,5 mg/50 mL
5 g (2 x 2,5 g/50 mL)

PROPRIÉTÉS POSOLOGIE
Posologie unique de 5 g sous forme de 2 perf.
Anticorps humanisé qui se lie avec une très de 5 à 10 min (ou en bolus) à 2,5 g chacune.
forte affinité (300 fois plus forte que celle du L’administration d’une 2e dose de 5 g d’idaru-
dabigatran pour la thrombine) au dabigatran cizumab peut être envisagée dans les cas sui-
et qui permet une réversion spécifique et donc vants :
une annulation des effets anticoagulants du – réapparition d’un saignement en même
dabigatran.Son délai d’action est très court : les temps qu’un allongement des temps de coagu-
études ont montré une diminution de 99 % lation ;
des concentrations plasmatiques de dabigatran – réapparition d’un saignement risquant de
non lié immédiatement après l’injection d’ida- menacer le pronostic vital ;
rucizumab. – patients nécessitant une 2e intervention chi-
rurgicale ou des procédures urgentes alors que
INDICATIONS les temps de coagulation sont allongés.

Adultes traités par dabigatran étexilate quand CONTRE-INDICATIONS
une réversion rapide des effets anticoagulants Hypersensibilité.
est requise :
– pour une urgence chirurgicale ou des procé- EFFETS INDÉSIRABLES
dures urgentes ; Aucun.
– en cas de saignements menaçant le pronos-
tic vital ou incontrôlés. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Aucune.

142 Cardiologie ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION AURICULAIRE (ACFA)

ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION
AURICULAIRE (ACFA) (1)

Les principaux éléments nouveaux des une vigilance particulière dans le suivi des
dernières recommandations dans la prise
en charge de la fibrillation auriculaire por- patients. Les nouveaux anticoagulants
tent sur : oraux efficaces dans l’ACFA non valvulaire
– les algorithmes de choix du traitement
anticoagulant avec notamment l’appari- sont :
tion des nouveaux anticoagulants oraux – le dabigatran : inhibiteur direct de la
(NACO), appelés aussi anticoagulants thrombine (IIa). Posologie habituelle
oraux directs (AOD) ; 150 mg x 2/j. A` réduire à 110 mg x 2/j
– le maintien pharmacologique en
rythme sinusal, après cardioversion médi- après 75 ans, si clairance de la créatinine
camenteuse ou par choc électrique
externe ou par technique intervention- entre 30 et 50 mL/min, si risque hémorra-
nelle (ARF) ; gique élevé et si prise de vérapamil ou
– la place encore plus large de l’ablation d’amiodarone ;
par radiofréquence (ARF). – le rivaroxaban : inhibiteur direct du fac-
teur Xa. Posologie habituelle 20 mg/j en
Traitement anticoagulant [1] 1 prise. A` réduire à 15 mg/j si clairance

Les accidents thromboemboliques repré- de la créatinine entre 30 et 50 mL/min.
sentent la première complication de
l’ACFA. Ce risque peut aller de 0,8 à plus Contre-indication si clairance de la créati-
de 20 % par an en cas d’association à
d’autres facteurs de risque. L’anticoagula- nine < 29 mL/min ;
tion les réduit de plus de 50 %, moyen- – l’apixaban : inhibiteur direct du facteur
nant une faible augmentation du risque Xa. Posologie habituelle 5 mg x 2/j. A`
hémorragique.
réduire à 2,5 mg x 2/j après 80 ans, si
Il est à présent parfaitement établi que
tous les patients en arythmie complète par < 60 kg et si clairance de la créatinine
fibrillation auriculaire doivent être anticoa-
gulés, à l’exclusion des patients < 65 ans > 133 μmol/L.
(quel que soit le sexe) ayant une ACFA • Les antivitamines K restent un des trai-
isolée.
tements anticoagulants de choix dans
• Les nouveaux anticoagulants oraux ont
une efficacité au moins identique aux l’ACFA non valvulaire et valvulaire, alors
AVK, voire supérieure dans certains cas, et même qu’ils représentent la 1re cause de
en tout cas un moindre risque hémorra-
gique intracrânien. Cependant, ils doivent iatrogénie grave en France (accidents
être prescrits dans le respect très strict de
leurs indications et contre-indications avec hémorragiques). Ils peuvent être utilisés

chez les personnes agées et en cas d’insuf-

fisance rénale avec une posologie rédui-

te,une évaluation du rapport bénéfice/

risque, une surveillance régulière et une

éducation appropriée du patient.

Cf. Modalités de prescription des AVK.
• Dans l’algorithme de choix du traite-

ment anticoagulant, on s’aide :
– du score CHA2DS2-VASc qui évalue le
risque thromboembolique en cas d’ACFA

non valvulaire ;
– du score HAS-BLED qui évalue le risque

hémorragique.