ตำรานักฉุกเฉินการแพทย์ หมวดที่ 2

หมวดที่่� การประเมิินผู้้�ป่่วย 2

เกีียรติิศัักดิ์์� ชััยพรม การประเมิินสถานการณ์์ (Scene Size-Up) บทนำำ การประเมิินสถานการณ์์ (scene size-up) เป็็นการประเมิินที่่�สำำคััญและจำำเป็็นที่่�ต้้องทำำเป็็นอย่่างแรก ในการออกปฏิิบััติิการฉุุกเฉิิน เพื่่�อให้้เกิิดความปลอดภััยทั้้�งต่่อผู้้�ปฏิิบััติิการเองและผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน ไม่่ให้้ได้้รัับอัันตราย ที่่�อาจเกิิดขึ้้�นได้้ทุุกเมื่่�อขณะออกปฏิิบััติิการเนื้้�อหาในบทนี้้�กล่่าวถึึงความสำคัำ ัญ ปััจจััยที่่�อาจเกิิดอัันตรายและการแก้้ไข สถานการณ์์ในเบื้้�องต้้น เพื่่�อใช้้เป็็นแนวทางในการออกปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินของชุุดปฏิิบััติิการในระดัับต่่าง ๆ การประเมิินสถานการณ์์ ทำำ ให้้ได้้ข้้อมููลเบื้้�องต้้นของความปลอดภััยในสถานที่่�เกิิดเหตุุและใช้้เป็็นแนวทางใน การร้้องขอหน่่วยสนัับสนุุนอื่่�นที่่�เกี่่�ยวข้้องเพื่่�อควบคุุมจััดการสถานการณ์์นั้้�นให้้ปลอดภััย โดยการประเมิินสถานการณ์์ นั้้�น สามารถเริ่่มทำ�ำ ได้้ตั้้�งแต่่ได้้รับข้้ ัอมููลจากศููนย์รั์บัแจ้้งเหตุุและสั่่�งการและในการออกปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินทุุกครั้้�งจะต้้อง มีีการประเมิินสถานการณ์์อยู่่ตลอดเวลา เนื่่�องจากสถานการณ์์อาจมีีการเปลี่่�ยนแปลงได้้ตลอดเวลา และบางครั้้�งข้้อมููล ที่่�ได้้รัับจากศููนย์์รัับแจ้้งเหตุุและสั่่�งการ อาจมีีความคลาดเคลื่่�อน ขาดความสมบููรณ์์เนื่่�องจากบางครั้้�งผู้้�แจ้้งเหตุุการ เจ็็บป่่วยฉุุกเฉิิน อาจกำำลัังตื่่�นตระหนกหรืือมีีข้้อจำำกััดเรื่่�องการสื่่�อสาร ทำำ ให้้ได้้รัับข้้อมููลที่่�ไม่่ครบถ้้วน ดัังนั้้�น เมื่่�อไปถึึง จุุดเกิิดเหตุุ ผู้้�ปฏิิบััติิการจำำเป็็นต้้องทำำการประเมิินซ้ำ ำ� และประเมิินอย่่างต่่อเนื่่�องขณะปฏิิบััติิการฉุุกเฉิิน ถึึงแม้้ว่่า สถานการณ์์ในตอนแรกจะปลอดภััยแล้้วก็็ตาม ทั้้�งนี้้�เพื่่�อความปลอดภััยของผู้้�ปฏิิบััติิการ ทีีมงาน และผู้้�อยู่่ในเหตุุการณ์์ อีีกทั้้�งยัังทำำ ให้้มีีข้้อมููลประกอบตััดสิินใจในการให้้การช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินต่่อไป หลัักการประเมิินสถานการณ์์ (scene size-up) การประเมิินสถานการณ์ ณ จุ์ุดเกิิดเหตุ จำุำเป็็นต้้องมีีหลัักในการประเมิินเพื่่�อให้้ง่่ายต่่อการจำำและการนำำ ไปใช้้ เพราะบางสถานการณ์์ที่่�วุ่่นวาย ผู้้�ปฏิิบััติิการอาจลืืมประเมิินในประเด็็นที่่�สำำคััญไป โดยองค์์ประกอบของการประเมิิน สถานการณ์์ ประกอบด้้วย (Mick, Kim, Lawrence, & Gary, 2012) 1. การสวมอุปุกรณ์์ป้้องกัันตััวเอง (Body Substance Isolation: BSI) 2. การประเมิินความปลอดภััยของสถานที่่�เกิิดเหตุุ (scene safety) 3. กลไกการบาดเจ็็บหรืือธรรมชาติิการเกิิดโรคของผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน (Mechanism of injury (MOI) / Nature of illness: NOI) 4. การประเมิินจำำ นวนของผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน (number of patients) 5. การร้้องขอหน่่วยสนับัสนุุนอื่่�นที่่�เกี่่�ยวข้้อง (additional resources) 1. การสวมอุุปกรณ์์ป้้องกัันตััวเอง (Body Substance Isolation: BSI) การป้้องกัันตนเอง เป็็นสิ่่�งแรกที่่�ผู้้�ปฏิิบััติิการจะต้้องตระหนัักและให้้ความสำำคััญ การออกปฏิิบััติิการฉุุกเฉิิน มีจุีุดประสงค์์เพื่่�อความปลอดภััยแก่่ผู้้�ปฏิิบััติิการช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน ณ จุุดเกิิดเหตุุเพื่่�อป้้องกัันการติิดต่่อของเชื้้�อโรค จากผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินสู่่ผู้้�ปฏิิบััติิงาน หรืือจากผู้้�ปฏิิบััติิงานสู่่ผู้้�ป่่วยเอง ผู้้�ปฏิิบััติิการจะต้้องประเมิินจากข้้อมููลที่่�ได้้รัับว่่าเป็็น ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินประเภทใด การเลืือกใช้้อุุปกรณ์์ป้้องกัันตััวเองต้้องเหมาะสมในแต่่ละสถานการณ์์ที่่�แตกต่่างกัันไป ถุุงมืือ ถืือเป็็นอุปุกรณ์ป้์ ้องกัันตนเองที่่�ผู้้�ปฏิิบััติิการควรเลืือกใช้้ในทุุกสถานการณ์ ซึ่่ ์ �งผู้้�ปฏิิบััติิการสามารถสวมใส่อุ่ ปุกรณ์์การป้้องกััน บท ที่่� 2-1 หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 209 ตำำ ตำำ รารานันัักฉุุกเ ักฉุุกเฉิฉิินการแพ นิการแพทย์ทย์์์

ตนเองตั้้�งแต่บ่นรถพยาบาลระหว่่างเดิินทางไปที่่�เกิิดเหตุุ อุุปกรณ์์ป้้องกัันตััวเองพื้้�นฐาน ได้้แก่่ ถุุงมืือ (gloves) แว่่นตา (glasses) หน้้ากากอนามััย (masks) เสื้้�อกัันเปื้้�อน (gowns) หรืืออุุปกรณ์์ที่่�ใช้้ในกรณีีเกิิดอุุบััติิเหตุุและมีีแสงสว่่างใน ที่่�เกิิดเหตุุไม่่เพีียงพอ เช่่น เสื้้�อสะท้้อนแสง หมวกนิิรภััย รองเท้้าบููท เป็็นต้้น นอกจากนี้้�การป้้องกัันตนเอง สามารถ พิิจารณาเลืือกใช้้ตามเหตุุการณ์์หรืือสถานการณ์์ที่่�เกิิดขึ้้�น ดัังนี้้� 1.1 การติิดเชื้้�อในกรณีีผู้้�ป่่วยเป็็นโรคติิดต่่อที่่�สามารถแพร่่กระจ่่ายสู่่ผู้้�ปฏิิบััติิงานได้้ทางการสัมผััสเลืือด หรืือ สารคััดหลั่่�งต่่างๆเช่่น ไวรััสตับอัักเสบบีีโรคภููมิิคุ้้มกั� ันบกพร่่อง หรืือผู้้�ป่่วยเป็็นโรคติิดต่่อทางการหายใจเช่่น วัณั โรคปอด ผู้้�ปฏิิบััติิงานควรสวมใส่่อุุปกรณ์์ป้้องกัันตนเองก่่อนเข้้าให้้การช่่วยเหลืือให้้เป็็นนิิสััย โดยควรปฏิิบััติิ ดัังนี้้� - สวมถุุงมืือทุุกครั้้�งที่่�สััมผััสผู้้�ป่่วยและระหว่่างการปฏิิบััติิงาน - สวมแว่่นตาเพื่่�อป้้องกัันของเหลวหรืือสารคััดหลั่่�งกระเด็็นเข้้าตาระหว่่างให้้การช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วย - สวมเสื้้�อกัันเปื้้�อนเมื่่�อต้้องสััมผััสกัับเลืือดหรืือสารคััดหลั่่�ง - ใส่่หน้้ากากอนามััยทุุกครั้้�ง โดยเฉพาะหากผู้้�ป่่วยเป็็นโรคติิดต่่อทางการหายใจควรสวมหน้้ากากอนามััย ชนิิด N-95 - หลัังจากปฏิิบััติิงานเสร็็จสิ้้�น ควรล้้างมืือให้้สะอาดทุุกครั้้�ง และทิ้้�งอุุปกรณ์์ต่่าง ๆ ลงในถัังขยะติิดเชื้้�อ โดยเฉพาะในสถานการณ์ปั์ ัจจุุบัันที่่มี�ีการแพร่่ระบาดของติิดเชื้้�อโคโรนาไวรััส(COVID-19) ซึ่่�งผู้้�ปฏิิบััติิการ มีีโอกาสเสี่่�ยงที่่�จะสััมผััสและติิดเชื้้�อจากผู้้�ป่่วยได้้ การได้้รัับและติิดเชื้้�อเกิิดจากการสััมผััสหรืือใกล้้ชิิดกัับผู้้�ติิดเชื้้�อ หรืือ อาจสััมผััสกัับเชื้้�อที่่�ออกมากัับสิ่่�งคััดหลั่่�งจากระบบหายใจของผู้้�ป่่วย (น้ำ ำ� ลาย เสมหะ น้ำ ำ� มููก) แล้้วอาจเข้้าสู่่ร่่างกาย ทางปาก จมููก ตา โดยการแพร่่เชื้้�อและรัับเชื้้�อเกิิดจากการติิดต่่อจากคนหรืือผู้้�ป่่วยที่่�มีีเชื้้�อสู่่คนอื่่�นได้้ทางละอองฝอย (droplet)ผู้้�ปฏิิบััติิการจะต้้องสวมใส่อุ่ ปุกรณ์ป้์ ้องกัันการติิดเชื้้�อส่่วนบุุคคล(PersonalProtectiveEquipment:PPE) ที่่�เหมาะสมเพื่่�อป้้องกัันตนเองจากการสัมผััสเชื้้�อโรคจากผู้้�ป่่วยโดยอุปุกรณ์์PPE ที่่�เหมาะสมนั้้�นขึ้้�นกับัสถานการณ์์ความเสี่่�ยง รููปที่่� 2-1-1 การสวมใส่อุุ่ปกรณ์์องกัันตนเองจากการติิดเชื้้�อ หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 210 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ของผู้้�ป่่วยที่่�ไปรับ อุั ปุกรณ์พื้้ ์ �นฐานของPPE ที่่�เหมาะสมเรีียงตามขั้้�นตอนการสวมใส่ ป่ระกอบด้้วย ถุุงคลุมุขา(legcover) ชุุดกาวน์์กัันน้ำ ำ� คลุุมทั้้�งตััว รองเท้้าบููท หน้้ากากอนามััยหรืือหน้้ากากกรองอนุุภาค N95 แว่่นครอบตา ถุุงมืือยางชนิิดใช้้ แล้้วทิ้้�งชั้้�นในและนอก กระจัังหรืือหน้้ากาก (face shield) ส่่วนวิธีิีการถอดชุุด PPE หลัังจากปฏิิบััติิหน้้าที่่�มีีขั้้�นตอนที่่� แตกต่่างกัันออกไป ดัังแสดงในตารางที่่� 2-1-1 ตารางที่ ่� 2-1-1 ขั้้�นตอนการใส่่และถอดอุุปกรณ์์ป้้องกัันการติิดเชื้้�อส่่วนบุุคคล (Personal protective equipment: การใส่่PPE การถอด PPE 1) ล้้างมืือด้้วย 7 ขั้้�นตอน 1) ถุุงมืือยางชนิิดใช้้แล้้วทิ้้�งชั้้�นนอก 2) ถุุงคลุมุขา (leg cover) 2) กระจัังหรืือหน้้ากาก (face shield) 3) ชุุดกาวน์กั์ ันน้ำ ำ� คลุุมทั้้�งตััว 3) ชุุดกาวน์์กัันน้ำ ำ� คลุุมทั้้�งตััว 4) รองเท้้าบููท 4) รองเท้้าบููท 5) หน้้ากากอนามััยหรืือหน้้ากากกรองอนุุภาค N95 5) แว่่นครอบตา 6) แว่่นครอบตา 6) ถุุงมืือยางชนิิดใช้้แล้้วทิ้้�งชั้้�นใน 7) ถุุงมืือยางชนิิดใช้้แล้้วทิ้้�งชั้้�นใน 7) ล้้างมืือด้้วย 7 ขั้้�นตอน 8) ถุุงมืือยางชนิิดใช้้แล้้วทิ้้�งชั้้�นนอก 8) หน้้ากากอนามััยหรืือหน้้ากากกรองอนุุภาค N95 9) กระจัังหรืือหน้้ากาก (face shield) 9) ล้้างมืือด้้วย 7 ขั้้�นตอน รููปที่่� 2-1-2 การสวมอุุปกรณ์์ป้้องกัันการติิดเชื้้�อส่่วนบุุคคล (Personal Protective Equipment: PPE) หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 211 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

1.2 การป้้องกัันตนเองในเหตุุผู้้บาดเจ็็บจากอุุบััติิเหตุุจราจร ในอุุบััติิเหตุุจราจร ผู้้�ปฏิิบััติิงานมีีโอกาสที่่�จะ สััมผััสกัับเลืือดหรืือสารคััดหลั่่�งของผู้้�บาดเจ็็บได้้มากกว่่าผู้้�ป่่วยทั่่�วไป การสวมอุุปกรณ์์ป้้องกัันตนเองจึึงจำำเป็็นอย่่างยิ่่�ง ที่่�จะต้้องพิิจารณาให้้เหมาะสมกับัเหตุุการณ์์นอกจากนี้้ อุ�ุบััติิเหตุุจราจรโดยเฉพาะอย่่างยิ่่�งในเวลากลางคืืน ผู้้�ปฏิิบััติิการ ทุุกคนควรสวมเสื้้�อสะท้้อนแสงวางกรวยสะท้้อนแสงเพื่่�อเบี่่�ยงการจราจรให้้เหมาะสม เพื่่�อให้้เป็็นสััญลัักษณ์์ในที่่�เกิิดเหตุุ อย่่างชััดเจน จััดให้้มีีแสงสว่่างที่่�เพีียงพอในการปฏิิบััติิงาน เพื่่�อป้้องกัันอุุบััติิเหตุซ้ำุซ้้ ำ� อนที่่�จะเกิิดขึ้้�น และติิดต่่อเจ้้าหน้้าที่่� ตำำ รวจให้้ทำำการปิิดกั้้�นการจราจร รููปที่่� 2-1-3 การสวมใส่่สวมเสื้้�อสะท้้อนแสง 1.3 กรณีีเหตุการณ์ุที่์ มีีสารพิ ่� ิษรั่่ว�ไหลผู้้�ปฏิิบััติิการมีีความเสี่่�ยงสููงที่่�จะได้้รับัสารพิิษจากการสููดดม การสัมผััส ทางผิิวหนััง หรืือทางอื่่�น ๆเพื่่�อจััดการให้้สถานการณ์นั้้์ �นปลอดภััยอาจต้้องประสานงานหรืือร้้องขอหน่่วยงานที่่�เกี่่�ยวข้้อง ที่่�มีีความเชี่่�ยวชาญในเหตุุการณ์์ที่่�เกิิดขึ้้�นเข้้าไปช่่วยดููแล เมื่่�อเหตุุการณ์์ดัังกล่่าวปลอดภััยแล้้วจึึงเข้้าไปช่่วยเหลืือ การเข้้าที่่�เกิิดเหตุุจำำเป็็นต้้องมีีการสวมใส่่อุุปกรณ์์ป้้องกัันตนเอง (Personal Protective Equipment: PPE) ระดัับที่่�เหมาะสมซึ่่�งแตกต่่างกัันไปขึ้้�นอยู่่กับัสถานการณ์์(อ่่านรายละเอีียดเพิ่่�มเติิมได้้ในบทความปลอดภััยและสุุขภาพ ของผู้้�ปฏิิบััติิการ) นอกจากนี้้�อาจพิิจารณาสวมอุุปกรณ์์ป้้องกัันเพิ่่�มเติิมอื่่�นๆ ที่่�ช่่วยทำำ ให้้ปลอดภััยมากขึ้้�น เช่่น รองเท้้า นิิรภััยหััวหุ้้�มเหล็็กแว่่นตากัันเศษวััสดุ ทีุ่่�อุุดหููหรืือที่่�ครอบหููกัันเสีียงดััง ถุุงมืือผ้้าหรืือหนัังแบบหนา หมวกนิิรภััย ชุุดกัันไฟ เสื้้�อกั๊๊�กติิดแถบสะท้้อนแสง อุปุกรณ์์ช่่วยหายใจที่่มี�ถัีังอากาศในตััวเอง (Self-Contained Breathing Apparatus:SCBA) เสื้้�อกัันกระสุุนสำำหรับัเหตุุอาชญากรรม (ในประเทศไทยกฎหมายกำำหนดเป็็นยุุทธภัณฑ์ั ์ไม่่สามารถครอบครองได้้) เป็็นต้้น 2. การประเมิินความปลอดภััยของสถานที่่�เกิิดเหตุุ (scene safety) ในสถานที่่�เกิิดเหตุุอาจมีีหลายปััจจััยที่่ส่�่งผลให้้สถานการณ์นั้้์ �นไม่ป่ลอดภััยต่่อทั้้�งผู้้�ปฏิิบััติิการและผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน เช่่น อัันตรายจากสิ่่�งแวดล้้อมโดยรอบ อัันตรายจากสารเคมี อัี ันตรายจากการทำร้้ ำายร่่างกาย หรืือเหตุุความรุุนแรงต่่างๆ เป็็นต้้น ก่่อนการเข้้าช่่วยเหลืือ ผู้้�ปฏิิบััติิการจะต้้องตระหนัักและแก้้ไขให้้สถานการณ์์นั้้�นปลอดภััย หากสถานการณ์์นั้้�น ไม่่ปลอดภััย ผู้้�ปฏิิบััติิการจะยัังไม่่เข้้าไปช่่วยเหลืือเพราะอาจทำำ ให้้เกิิดอัันตรายต่่อตนเองและผู้้�ร่่วมงานได้้ ทั้้�งนี้้� ผู้้�ปฏิิบััติิการจำำเป็็นอย่่างยิ่่�งที่่�ต้้องหาวิิธีีในการจััดการสถานการณ์์นั้้�นให้้ปลอดภััยด้้วยการประสานงานให้้หน่่วยงานที่่� หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 212 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

เกี่่�ยวข้้องและมีีความเชี่่�ยวชาญในด้้านนั้้�น ๆ เข้้าให้้การช่่วยเหลืือ เพื่่�อควบคุุมให้้สถานที่่�เกิิดเหตุุปลอดภััย โดยสิ่่�งที่่�ต้้อง คำำนึึงถึึงคืือความปลอดภััยของตััวเองความปลอดภััยของผู้้�ร่่วมงาน และความปลอดภััยของผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินและผู้้�ที่่�อยู่่ใน เหตุุการณ์์ตามลำำดัับ ตััวอย่่างของปััจจััยที่่�อาจก่่อให้้เกิิดอัันตราย ได้้แก่่ อัันตรายจากสภาพแวดล้้อม (environmental hazards) เช่่น สภาพอากาศที่่�แปรปรวน ความเย็็น หรืือ ความร้้อนในที่่�เกิิดเหตุุแสงสว่่างไม่่เพีียงพอเป็็นต้้น ถ้้าผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินอยู่่ในสิ่่�งแวดล้้อมที่่�มีีอากาศร้้อน เช่่น ไฟไหม้้ ความร้้อน สามารถทำำ ให้้เกิิดอัันตรายต่่อผู้้�ป่่วย ทำำ ให้้ผิิวหนัังของผู้้�ป่่วยเสีียการทำำหน้้าที่่�ในการควบคุุมน้ำ ำ�ในร่่างกาย และ สููญเสีียน้ำ ำ�ได้้ง่่าย ผู้้�ปฏิิบััติิการต้้องตััดสิินใจเคลื่่�อนย้้ายผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินออกจากที่่�เกิิดเหตุุที่่�มีีความร้้อนนั้้�นให้้เร็็วที่่�สุุดเป็็น อัันดัับแรก แล้้วค่่อยทำำการดููแลรัักษาภายหลัังในพื้้�นที่่�ปลอดภััย หากผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินอยู่่ในสภาพอากาศที่่�เย็็นจััด (ซึ่่�งอาจพบน้้อยในประเทศไทยแต่่ยัังสามารถพบได้้ เช่่น การบาดเจ็็บหรืือติิดในห้้องเย็็นหรืือในโรงผลิิตน้ำ ำ� แข็็ง) ต้้องรีีบทำำการเคลื่่�อนย้้ายก่่อนให้้การดููแล และระวัังเรื่่�องการสููญเสีียความร้้อนของผู้้�ป่่วยด้้วย อัันตรายจากสสารต่า่งๆ (hazardous substances) เช่่น สารเคมีี(chemical) สารชีีวภาพ (biological) วััตถุุระเบิิด(explosive)สารกัมมัันตภาพรัังสีี(radiological) เป็็นต้้น การประเมิินสถานการณ์์ในเหตุดัุังกล่่าวผู้้�ปฏิิบััติิการ ต้้องวางแผนตั้้�งแต่่ได้้รับัแจ้้งข้้อมููล เมื่่�อถึึงที่่�เกิิดเหตุุอย่่ารีีบลงจากรถพยาบาล เพราะอาจได้้รับอัันตรายจากสารต่่าง ๆ ได้้ ควรสัังเกตสถานการณ์์บริิเวณรอบ ๆ ที่่�เกิิดเหตุุและคาดคะเนจำำ นวนผู้้�บาดเจ็็บ ในกรณีที่่ยั�ังไม่่ทราบว่่าสารเคมีนั้้ี�นเป็็นสารชนิิดใดให้้จอดรถเหนืือลม และห่่างจากจุุดเกิิดเหตุุอย่่างน้้อย600เมตร ใช้้กล้้องส่่องทางไกลตรวจสอบแผ่่นป้้ายสััญลัักษณ์์ของสารเคมีี(อ่่านรายละเอีียดเพิ่่�มเติิมได้้ในบทความปลอดภััยและ สุุขภาพของผู้้�ปฏิิบััติิการ)และติิดต่่อไปยัังศููนย์รั์บัแจ้้งเหตุุและสั่่�งการเพื่่�อระบุวุ่่าเป็็นสารชนิิดใดและประสานผู้้�เชี่่�ยวชาญ เข้้าให้้การช่่วยเหลืือและควบคุุมสถานการณ์์ดัังกล่่าวให้้ปลอดภััย ก่่อนที่่�ชุุดผู้้�ปฏิิบััติิการจะเข้้าให้้การช่่วยเหลืือ ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินต่่อไป เหตุุความรุนุแรงหรืือวิิวาท (violence) เช่่น ผู้้�ป่่วยคลุ้้�มคลั่่�ง หรืือมีีอาวุุธในมืือ อัันตรายจากคนทั่่�วไปในที่่�เกิิดเหตุุ ผู้้�ก่่อการร้้าย หรืืออัันตรายจากสััตว์์เป็็นต้้น การประเมิินสถานการณ์์ต่่าง ๆ เหล่่านี้้�ผู้้�ปฏิิบััติิการต้้องทราบและเข้้าใจ บทบาทหน้้าที่่�ของตนเองว่่าเราเป็็นบุุคลากรทางการแพทย์ที่่์มี�ีหน้้าที่่�ในการให้้การช่่วยเหลืือดููแลการเจ็บ็ ป่่วยอย่่าเข้้าไป ในที่่�เกิิดเหตุทัุันทีถ้้ีาเหตุุการณ์ยั์ ังไม่่สงบ หรืือผู้้�บาดเจ็บมี็ ีอาวุุธควรให้้ตำำรวจเข้้าระงับัเหตุุจนสงบ แล้้วจึึงเข้้าให้้การช่่วยเหลืือ ดููแลผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน ในกรณีที่่�ผู้้�ป่่วยเอะอะโวยวายควรพููดอธิบิายด้้วยน้ำ ำ� เสีียงที่่�เป็็นมิิตรให้้ผู้้�ป่่วยเข้้าใจว่่าเราเป็็นบุุคลากร ทางการแพทย์์มาให้้การช่่วยเหลืือ อย่่าท้้าทายผู้้�ป่่วยเป็็นอัันขาด อัันตรายที่่�เกิิดขึ้้�นจากการช่่วยเหลืือของชุุดปฏิิบััติิการ (rescue-related hazards) เช่่น จากการยึึดตรึึง ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินที่่�แน่่นเกิินไป หรืือในสถานการณ์ที่่์ �ให้้การช่่วยเหลืือได้้ยากลำำบากเป็็นต้้น ในอุุบััติิเหตุุจราจรมัักมีีเศษกระจก หรืือซากรถที่่�เสีียหายเป็็นอัันตรายต่่อผู้้�ปฏิิบััติิการหรืือต่่อผู้้�ป่่วยขณะทำำการเคลื่่�อนย้้ายผู้้�บาดเจ็็บ ดัังนั้้�น ผู้้�ปฏิิบััติิการ ต้้องนำำเศษกระจกออกจากตััวผู้้�ป่่วยให้้หมดก่่อนทำำการจำำกััดการเคลื่่�อนไหวของแนวกระดููกสัันหลัังและเคลื่่�อนย้้าย ผู้้�ป่่วยต่่อไป ผู้้�ปฏิิบััติิการจะต้้องทำำการประเมิินสถานการณ์์ของที่่�เกิิดเหตุุอย่่างรอบคอบ โดยเริ่่�มจากการสัังเกตรอบ ๆ จุุดเกิิดเหตุุตลอดเวลา เพื่่�อมองหาสิ่่�งที่่�อาจก่่อให้้เกิิดอัันตรายขึ้้�นและควบคุุมสถานการณ์์ต่่าง ๆ ให้้ปลอดภััย เพื่่�อไม่่ให้้ เกิิดอัันตรายขึ้้�นระหว่่างการให้้การช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน และผู้้�ที่่�ทำำหน้้าที่่�เป็็นหััวหน้้าชุุดปฏิิบััติิการจำำเป็็นจะต้้องตััดสิินใจ ในการเคลื่่�อนย้้ายผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินออกจากจุุดเกิิดเหตุุที่่�เป็็นอัันตรายทัันทีีหรืือจะให้้การดููแลรัักษาในเบื้้�องต้้นก่่อนทำำ การเคลื่่�อนย้้ายผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 213 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

3. กลไกการบาดเจ็็บของผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน (Mechanism of injury : MOI/Nature of illness : NOI) การประเมิินกลไกการบาดเจ็็บ (Mechanism of injury: MOI) ในผู้้�บาดเจ็็บ หรืือการประเมิินกลไกการเกิิด โรค(Natureof illness: NOI) ในผู้้�ป่่วยทั่่�วไป เป็็นการคาดการณ์ถึ์ ึงภาวะหรืือพยาธิิสภาพที่่�อาจเกิิดขึ้้�นกับัผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน จากกลไกการบาดเจ็็บหรืือการเจ็็บป่่วยในครั้้�งนี้้� โดยส่่วนหนึ่่�งจะได้้รัับข้้อมููลจากศููนย์์รัับแจ้้งเหตุุและสั่่�งการ ซึ่่�งเมื่่�อ ผู้้�ปฏิิบััติิการได้้รัับข้้อมููลสถานการณ์์ที่่�จะต้้องออกปฏิิบััติิการฉุุกเฉิิน ต้้องทำำการวิิเคราะห์์ข้้อมููลว่่าจากเหตุุการณ์์และ กลไกการบาดเจ็็บหรืือการเจ็็บป่่วยดัังกล่่าว คาดว่่าจะส่่งผลให้้อวััยวะส่่วนใดของผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินได้้รัับอัันตรายได้้บ้้าง นอกจากนี้้�การประเมิินกลไกการบาดเจ็็บหรืือการเจ็็บป่่วย ยัังมีีความสำำคััญสำำหรัับการวางแผนการ เข้้าช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยได้้อย่่างเหมาะสม ทำำ ให้้ผู้้�ปฏิิบััติิการสามารถค้้นหาปััญหาของผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินได้้ง่่ายและรวดเร็็วขึ้้�น ส่่งผลให้้การดููแลผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินเป็็นไปอย่่างรวดเร็็วและทัันท่่วงทีีมากขึ้้�น กรณีีผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินจากเหตุุการบาดเจ็็บ พิิจารณาประเมิินกลไกการบาดเจ็็บ(Mechanism of injury : MOI) ว่่ามีีกลไกการเกิิดที่่�มีีความรุุนแรงหรืือไม่่ (significant MOI) เพื่่�อคาดการณ์์ว่่าจากกลไกการบาดเจ็็บดัังกล่่าวอาจทำำ ให้้ ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินมีีการบาดเจ็็บที่่�มีีความรุุนแรงด้้วย และพยากรณ์์ว่่าจากลัักษณะกลไกการบาดเจ็็บนั้้�น จะส่่งผลให้้อวััยวะ ส่่วนใดของผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินได้้รับัการบาดเจ็บบ้้ ็างเพื่่�อจะได้้วางแผนการช่่วยเหลืือได้้อย่่างถููกต้้องและรวดเร็็วในการประเมิิน กลไกการบาดเจ็็บนอกจากจะพิิจารณาจากข้้อมููลที่่�ได้้จากการรัับแจ้้งเหตุุแล้้ว เมื่่�อมาถึึงที่่�เกิิดเหตุุอาจพิิจารณาจาก ข้้อมููลที่่�ได้้จากผู้้�ป่่วย หรืือผู้้�เห็็นเหตุุการณ์์เช่่น ถ้้าเป็็นอุุบััติิเหตุุจราจร ประเมิินจากสภาพรถที่่�เกิิดเหตุุ ลัักษณะการชน ตำำแหน่่งผู้้�บาดเจ็บ ็ความเร็็วรถก่่อนเกิิดเหตุุรวมทั้้�งในเหตุุการณ์นั้้์ �น มีีผู้้�เสีียชีวิีิตในที่่�เกิิดเหตุุหรืือไม่่หรืือมีีผู้้�บาดเจ็บติ็ ิด ภายในหรืือกระเด็็นออกนอกตััวรถหรืือไม่่ กรณีีผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินจากเหตุุเจ็บ็ ป่่วยฉุุกเฉิินอื่่�นที่่�ไม่่ใช่่อุุบััติิเหตุ พิุิจารณาประเมิินกลไกการเจ็บ็ ป่่วย(Natureof Illness : NOI) โดยพิิจารณาจากข้้อมููลอาการป่่วยฉุุกเฉิินที่่�ได้้จากศููนย์รั์บัแจ้้งเหตุุและสั่่�งการเช่่น “รับัแจ้้งว่่าเป็็นผู้้�ป่่วย มีีอาการเจ็็บหน้้าอก หายใจไม่่สะดวก” หรืือ “เป็็นผู้้�ป่่วยหมดสติ ปลุ ิ ุกไม่่ตื่่�น” เป็็นต้้น เมื่่�อถึึงที่่�เกิิดเหตุุ ผู้้�ปฏิิบััติิการ สามารถสอบถามลัักษณะอาการหรืือข้้อมููลเพิ่่�มเติิมจากผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน หรืือญาติิเพื่่�อเป็็นข้้อมููลประกอบการคาดการณ์์ ในเบื้้�องต้้นว่่า กลไกการเจ็็บป่่วยนั้้�น น่่าจะเกี่่�ยวข้้องกัับระบบหรืืออวััยวะส่่วนใดของร่่างกายหรืืออาจเกี่่�ยวข้้องกัับ ภาวะโรคใดได้้บ้้าง เพื่่�อที่่�จะสามารถวางแผนการช่่วยเหลืือได้้อย่่างถููกต้้องต่่อไป 4. การประเมิินจำำนวนของผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน (number of patients) การประเมิินจำำ นวนผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน เป็็นข้้อมููลสำำคััญที่่�ผู้้�ปฏิิบััติิการต้้องทราบแต่่แรกจากศููนย์รั์บัแจ้้งเหตุุและสั่่�งการ เพื่่�อใช้้ประกอบการวางแผนในการให้้การดููแลผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน ณ จุุดเกิิดเหตุุเพราะในรถพยาบาลฉุุกเฉิินที่่�ออกไปยััง จุุดเกิิดเหตุมีุอุีปุกรณ์ที่่์จำ�ำกััดในการดููแลผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน ในบางเหตุุการณ์์เช่่น ในกรณีีสาธารณภััยที่่มี�ีผู้้�บาดเจ็บจำ็ ำนวนมาก จนไม่่สามารถระบุจำุำ นวนได้้ชััดเจน จำำเป็็นอย่่างยิ่่�งที่่ต้้ �องใช้้ทรััพยากรจำำนวนมากในการดููแลผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน ทั้้�งทรััพยากร บุุคคลเครื่่�องมืือทางการแพทย์์หรืืออุปุกรณ์์สนับัสนุุนต่่างๆเมื่่�อชุุดปฏิิบััติิการไปถึึงที่่�เกิิดเหตุุและตรวจสอบสถานการณ์์ ต้้องรายงานกลับศููันย์รั์บัแจ้้งเหตุุและสั่่�งการเพื่่�อร้้องขอจำำนวนรถพยาบาลเพิ่่ม�เติม ิ ในการจััดการสถานการณ์ที่่์มี�ีผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน จำำนวนมาก ต้้องมีีระบบการบริิหารจััดการ ณ จุุดเกิิดเหตุทีุ่่�เป็็นสากล เพื่่�อให้้ชุุดปฏิิบััติิการและหน่่วยสนัับสนุุนอื่่�น ๆ ทำำงานสอดคล้้องกัันได้้ โดยระบบที่่�ใช้้ในปััจจุุบัันคืือระบบบััญชาการสถานการณ์์(Incident CommandingSystem: ICS) หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 214 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

5. การร้้องขอหน่่วยสนัับสนุุนอื่ ่� นที่่�เกี่่�ยวข้้อง (additional resources) ในการออกปฏิิบััติิการฉุุกเฉิิน บางเหตุุการณ์์อาจมีีความจำำเป็็นของขอรัับการสนัับสนุุนทรััพยากรเพื่่�อให้้ การปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินนั้้�นสำำเร็็จลุุล่่วงไปได้้ด้้วยความปลอดภััยทั้้�งในส่่วนของผู้้�ปฏิิบััติิการเอง และผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน ดัังนั้้�น เมื่่�อผู้้�ปฏิิบััติิการออกปฏิิบััติิการแล้้ว ต้้องทำำการประเมิินว่่าในเหตุุการณ์์ครั้้�งนั้้�นจำำเป็็นต้้องร้้องขอการสนับัสนุุนทรััพยากร เพิ่่�มเติิมหรืือไม่่ เช่่น ร้้องขอกำำลัังสนัับสนุุนจากหน่่วยดัับเพลิิง จากหน่่วยงานด้้านความปลอดภััย เพื่่�อการจััดการ สถานการณ์ที่่์ �ไม่่ปลอดภััย ให้้มีีความปลอดภััยพอสำำหรัับให้้ผู้้�ปฏิิบััติิการเข้้าไปช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน นอกจากนี้้�กรณีีที่่� ในเหตุุการณ์์นั้้�นมีีผู้้�บาดเจ็็บหลายราย อาจต้้องร้้องขอรัับการสนัับสนุุนชุุดปฏิิบััติิการอื่่�นมาเพิ่่�มเติิม เพื่่�อให้้สามารถ ช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินได้้อย่่างมีีประสิิทธิิภาพตามมาตรฐานการดููแล สรุุป การประเมิินสถานการณ์์ (scene size-up) เป็็นสิ่่�งแรกที่่�ผู้้�ปฏิิบััติิการจะต้้องประเมิินในทุุกครั้้�งที่่�ออก ปฏิิบััติิการฉุุกเฉิิน ซึ่่�งสามารถกระทำำ ได้้ตั้้�งแต่่ได้้รับข้้ ัอมููลจากศููนย์รั์บัแจ้้งเหตุุและสั่่�งการจนกระทั่่�งการปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินนั้้�น สิ้้�นสุุดลง ซึ่่�งการประเมิินสถานการณ์์นั้้�นเป็็นพลวััต สถานการณ์์มีีการเปลี่่�ยนแปลงได้้ตลอดเวลา ดัังนั้้�น ผู้้�ปฏิิบััติิการ จำำเป็็นต้้องมีีการประเมิินอย่่างต่่อเนื่่�องโดยมีีเป้้าหมายสำำคััญ เพื่่�อให้้เกิิดความปลอดภััยต่่อผู้้�ปฏิิบััติิการผู้้�อยู่่ในเหตุุการณ์์ และผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน หลัักการประเมิินสถานการณ์์(scenesize-up) ประกอบไปด้้วยการสวมอุปุกรณ์ป้์ ้องกัันตนเองการประเมิิน ความปลอดภััยของสถานที่่�เกิิดเหตุุการประเมิินกลไกการบาดเจ็บ ็การประเมิินจำำ นวนของผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน และการร้้องขอ หน่่วยงานสนัับสนุุนอื่่�น ๆ ที่่�เกี่่�ยวข้้อง ในการเข้้าช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน ณ จุุดเกิิดเหตุุผู้้�ปฏิิบััติิการต้้องมั่่�นใจก่่อนว่่าสถานการณ์นั้้์ �นมีีความปลอดภััย เพีียงพอสำำหรัับการเข้้าช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน หากสถานการณ์์ยัังไม่่ปลอดภััย ผู้้�ปฏิิบััติิการต้้องมีีความรู้้�และเข้้าใจว่่า จะต้้องใช้้แนวทางการบริิหารจััดการอย่่างไรเพื่่�อให้้สถานการณ์์นั้้�นมีีความปลอดภััย โดยประสานแจ้้งสถานการณ์์และ ร้้องขอความช่่วยเหลืือผ่่านทางศููนย์์รัับแจ้้งเหตุุและสั่่�งการ เพื่่�อให้้หน่่วยงานที่่�เกี่่�ยวข้้องมาดำำเนิินการจััดการให้้ สถานการณ์นั้้์ �นมีีความปลอดภััยต่่อไป บรรณานุุกรม Mick, J., Kim, D., Lawrence, M., & Gary Q. (2012). Scene size-up. In: Mick, J. (editor). Mosby’s Paramedic Textbook, (4th ed). Massachusetts, USA: Jones & Bartlett Leaning. Bledsoe, E.B. (1995). Paramedic care: principles & practice, (3rd ed). London : Pearson Education. หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 215 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ณีีรนุุช ไชยเวช ฮิิรากาเนะ การเข้้าที่่�เกิิดเหตุุ บทนำำ ในการปฏิิบััติิงานฉุุกเฉิินการแพทย์์หลายครั้้�ง พบว่่านัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ไปถึึงสถานที่่�เกิิดเหตุุก่่อนพนัักงาน สอบสวน หรืือเจ้้าพนัักงานของรััฐ สถานที่่�เกิิดเหตุุมีีทั้้�งสถานที่่�ที่่�มีีความปลอดภััยในการปฏิิบััติิงาน และสถานที่่�ที่่�มีี อัันตรายหรืือมีีความเกี่่�ยวข้้องกัับการกระทำำความผิิดทางอาญา นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ มีีโอกาสถููกทำร้้ ำ ายในขณะปฏิิบััติิ หน้้าที่่�เนื่่�องจากความเข้้าใจผิิดของบุุคคลภายในสถานที่่�เกิิดเหตุุหรืือการถููกลููกหลงจากเหตุุการณ์์ที่่�เกิิดขึ้้�น นอกจากนี้้� อาจถููกคุุกคามจากผู้้�กระทำำผิิดภายในที่่�เกิิดเหตุุหรืือถููกจัับเป็็นตััวประกัันเพื่่�อต่่อรอง ดัังนั้้�น การเข้้าที่่�เกิิดเหตุุด้้วย ความระมััดระวัังเพื่่�อความปลอดภััยสููงสุุดของนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์รวมทั้้�งการให้้ความร่่วมมืือกัับบุุคลากรที่่�มีีอำำนาจ ตามกฎหมาย ถืือเป็็นหััวใจสำำคััญที่่�นัักปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินการแพทย์์พึึงต้้องปฏิิบััติิอย่่างเคร่่งครััด สถานที่่�เกิิดเหตุุ สถานที่่�เกิิดเหตุุหมายถึึง สถานที่่�ที่่�มีีเหตุุการณ์์ใด ๆ เกิิดขึ้้�น โดยทั่่�วไปมัักหมายถึึง สถานที่่�ที่่�มีีการกระทำผิำ ิด เกิิดขึ้้�น (Crime scene) (อรรถพล แช่่มสุุวรรณวงศ์์, และคนอื่่�น ๆ, 2544) ครอบคลุุมถึึงพื้้�นที่่�ที่่�นำำ ไปสู่่สถานที่่�นั้้�นและ ทางออก (Fried, 2011) โดยเริ่่�มต้้น ณ จุุดที่่�ผู้้�กระทำำผิิดเริ่่�มลงมืือกระทำำ ไปจนถึึงบริิเวณที่่�ผู้้�กระทำำความผิิดหลบหนีี (กานดา วิชัิัยรััตน์์, ม.ป.ป.) สถานที่่�เกิิดเหตุจึุึงมัักปรากฏหลัักฐานในการกระทำำความผิิด(Hartle,Smithson, &Weedn, 2020) นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จึึงมีีหน้้าที่่�ในการรัักษาสถานที่่�เกิิดเหตุุและให้้ความร่่วมมืือกัับบุุคลากรที่่�มีีอำำนาจตาม กฎหมายควบคู่่ไปกัับการรัักษาผู้้�ป่่วย ก่่อนเข้้าที่่�เกิิดเหตุุ นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ต้้องมีีการประเมิินความปลอดภััยของที่่�เกิิดเหตุุทุุกครั้้�งโดยสอบถาม ข้้อมููลจากศููนย์์รัับแจ้้งเหตุุและสั่่�งการ ผู้้�สั่่�งการ ทีมปี ฏิิบััติิการอื่่�นๆ ที่่�อยู่่รอบบริิเวณดัังกล่่าว ตำำรวจ หรืือผู้้�ที่่�มีีประสบการณ์์ใน การปฏิิบััติิงาน ณ ท้้องที่่นั้้� �น ๆเพื่่�อวางแผนในการดำำเนิินงานก่่อนเข้้าที่่�เกิิดเหตุ จุุดสัังเกตของสถานที่่�เกิิดเหตุทีุ่่�ไม่ป่ลอดภััย (Sanders, Lewis, McKenna, & Quick, 2012) ได้้แก่ มี่ ีกลุ่่มคนจำำนวนมากรวมตััวกัันอยู่่โดยรอบ ผู้้�ป่่วยหรืือผู้้�กระทำำ ผิิดอยู่่ในภาวะมึึนเมา มีีการใช้้ความรุุนแรง มีีการใช้้อาวุุธ เป็็นต้้น สถานที่่�เกิิดเหตุุบางครั้้�งอาจมีีอัันตรายในตััวเอง เช่่น เครื่่�องยนต์์กลไก กระแสไฟฟ้้า การจราจร สารพิิษเชื้้�อเพลิิง วััสดุุไวไฟ และสิ่่�งมีีชีีวิิตอื่่�นๆ หากนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ Practices make perfect ประเมิินว่่าสถานที่่�เกิิดเหตุุไม่่ปลอดภััย ไม่่ควรเข้้าสถานที่่�เกิิดเหตุุแต่่ควรรออยู่่ในสถานที่่�ที่่� ปลอดภััยบริิเวณใกล้้เคีียงและให้้เจ้้าพนัักงานอื่่�นๆ เช่่น ตำำรวจ พนัักงานดัับเพลิิง เจ้้าหน้้าที่่�เก็็บกู้้�วััตถุุระเบิิด เข้้าตรวจ สอบและจััดการสถานที่่�ดัังกล่่าวให้้เสร็็จสิ้้�นเสีียก่่อน โดยมีีการติิดต่่อประสานงานผ่่านทางระบบสื่่�อสารช่่องทางเฉพาะ นัักฉุุกเฉิินการแพทย์ต้้ ์องพิิจารณาการใช้้สััญญาณเตืือนในการเข้้าสู่่ที่่�เกิิดเหตุุอย่่างเหมาะสม เช่่น การใช้้สััญญาณไฟฉุุกเฉิิน ในการเข้้าที่่�เกิิดเหตุุที่่�มีีการกีีดขวางเส้้นทางจราจร เป็็นต้้น แต่่การใช้้สััญญาณฉุุกเฉิินเป็็นดาบสองคม ทั้้�งช่่วยอำำนวย ความสะดวกในการปฏิิบััติิงาน และสร้้างจุุดสนใจดึึงดููดผู้้�คนให้้มารุุมล้้อมมากขึ้้�น จึึงต้้องระมััดระวัังในการเลืือกใช้้ นอกจากนี้้� นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จำำต้้องตระหนัักถึึงความปลอดภััยต่่อตนเองและเพื่่�อนร่่วมกลุ่่มตลอดการปฏิิบััติิหน้้าที่่� (CareerCert, 2021) เนื่่�องจากสถานการณ์์ ณ จุุดเกิิดเหตุุอาจเปลี่่�ยนแปลงได้้ตลอดเวลา ต้้องมีีการวางแผนในการพา ตนเองและเพื่่�อนร่่วมกลุ่่มออกจากที่่�เกิิดเหตุุด้้วยความปลอดภััยหากเกิิดสถานการณ์์คัับขัันขึ้้�น บท ที่่� 2-2 หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 217 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

หากประเมิินว่่าสถานที่่�เกิิดเหตุุไม่ป่ลอดภััย นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรรออยู่่บริิเวณนอกสถานที่่�เกิิดเหตุุในบริิเวณ ที่่�ไม่่เป็็นจุุดสัังเกตจนกว่่าสถานที่่�ดัังกล่่าวจะถููกจััดการให้้ปลอดภััย ทั้้�งนี้้�เพื่่�อป้้องกัันตนเองและเพื่่�อนร่่วมกลุ่่มจาก การถููกรุุมล้้อมโดยกลุ่่มคนที่่�แสดงความอยากรู้้�อยากเห็็นในเหตุุการณ์์ที่่�เกิิดขึ้้�น ป้้องกัันอัันตรายที่่�จะเกิิดขึ้้�นแก่่ตนเอง และป้้องกัันการถููกจัับเป็็นตััวประกัันในเหตุุการณ์์เดีียวกััน สถานที่่�พัักอาศััย บ่่อยครั้้�งที่่ นั�ักฉุุกเฉิินการแพทย์์จะได้้รับคำั ำสั่่�งจากศููนย์รั์บัแจ้้งเหตุุและสั่่�งการให้้ไปปฏิิบััติิหน้้าที่่�ช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วย ในสถานที่่�พัักอาศััยแม้้ว่่าสถานที่่�พัักอาศััยโดยมากจะไม่่มีีอัันตรายแต่่การประเมิินสถานที่่�ก่่อนเข้้าไปปฏิิบััติิหน้้าที่่�เป็็น สิ่่�งที่่�ไม่่ควรละเลยอย่่างยิ่่�ง สถานที่่�พัักอาศััยที่่�ไม่่ปลอดภััย (Sanders, Lewis, McKenna, & Quick, 2012) ได้้แก่่ 1. สถานที่่�ที่่�เคยมีีประวััติิการใช้้ความรุุนแรง 2. สถานที่่�ที่่�อยู่่ในพื้้�นที่่�ของเครืือข่่ายยาเสพติิดหรืือผู้้�มีีอิิทธิิพล 3. สถานที่่�ที่่�มีีสภาพการณ์์ที่่�ผิิดปกติิเช่่น มีีเสีียงกรีีดร้้อง มีีเสีียงทะเลาะ มีีเสีียงวััตถุุแตกหััก มีีเสีียงปืืนหรืือ เสีียงระเบิิด มีีกลิ่่�นสารเคมีีหรืือกลิ่่�นควัันไฟ สถานที่่�ที่่�เงีียบผิิดปกติิหรืือมืืดผิิดปกติิเป็็นต้้น 4. สถานที่่�ที่่�ผู้้�อาศััยมีีการใช้้สิ่่�งมึึนเมาหรืืออยู่่ในภาวะมึึนเมา 5. สถานที่่�ที่่�มีีสิ่่�งมีีชีีวิิตหรืือวััตถุุที่่�เป็็นอัันตราย เช่่น เชื้้�อเพลิิง สารไวไฟ สารเคมีีเป็็นต้้น หากประเมิินแล้้วพบว่่าสถานที่่ดั�ังกล่่าวไม่ป่ลอดภััย นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรรั้้�งอยู่่บริิเวณนอกสถานที่่นั้้� �นและ แจ้้งเจ้้าหน้้าที่่ตำ�ำรวจทัันทีีในกรณีที่่มี�ีความจำำเป็็นอย่่างยิ่่�งที่่ต้้ �องเข้้าไปในสถานที่่ที่่� �สงสััยว่่าไม่ป่ลอดภััยควรมีีการวางแผน ในการเข้้าปฏิิบััติิงานในพื้้�นที่่ดั�ังกล่่าวตามสถานการณ์์และเข้้าปฏิิบััติิงานด้้วยความระมััดระวััง ใช้้ทางเข้้าที่่�ไม่่ใช่่ทางหลััก และไม่่เดิินเข้้าพื้้�นที่่�โดยอยู่่ระหว่่างไฟหน้้าของรถฉุุกเฉิินกับัสถานที่่�พัักอาศััยคอยระวัังและตรวจสอบสภาพแวดล้้อมในขณะ ที่่�ปฏิิบััติิงานอยู่่เสมอ ควรกำำ หนดให้้หนึ่่�งในนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์คอยเฝ้้าระวัังสถานการณ์์ ดููทางเข้้าออก และดููแลวััสดุุ อุปุกรณ์์เพื่่�อที่่�หากเกิิดสถานการณ์ที่่์ �ไม่ป่กติขึ้้ิ�น จะสามารถส่่งสััญญาณเตืือนเพื่่�อนร่่วมงานให้้หลบหนีีรวมทั้้�งประสานงาน ติิดต่่อศููนย์์รัับแจ้้งเหตุและุสั่่�งการได้้ทัันทีี สััญญาณเตืือนต้้องมีีการกำำ หนดไว้้ล่่วงหน้้าและเป็็นลัักษณะเฉพาะที่่�ทุุกคนใน กลุ่่มรวมทั้้�งศููนย์์รัับแจ้้งเหตุุและสั่่�งการเข้้าใจตรงกััน แต่บุ่ ุคคลภายนอกไม่่สามารถเข้้าใจได้้ เมื่่�อถึึงประตููหน้้าที่่�พัักอาศััย ควรตรวจสอบให้้แน่่ใจว่่าไม่่มีีความผิิดปกติิใดๆ ก่่อนกดกริ่่�งหรืือประกาศการมาถึึงของตน และควรยืืนอยู่่บริิเวณผนััง ข้้างประตููฝั่่�งลููกบิิดประตููเสมอเมื่่�อเข้้าไปในพื้้�นที่่�แล้้วพบว่่าไม่ป่ลอดภััยให้้ออกจากบริิเวณนั้้�นโดยเร็็วและแจ้้งเจ้้าหน้้าที่่� ตำำรวจ ในบางครั้้�ง ณ สถานที่่�พัักอาศััยนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์อาจสัังเกตเห็็นหรืือสัันนิิษฐานว่่ามีีการใช้้ความรุุนแรง ภายในครอบครััวเกิิดขึ้้�น ความรุุนแรงในครอบครััว คืือ การกระทำำที่่�มุ่่งประสงค์์ให้้เกิิดอัันตรายแก่่ร่่างกาย จิิตใจ หรืือ สุุขภาพ หรืือกระทำำ โดยเจตนาในลัักษณะที่่น่�่าจะก่่อให้้เกิิดอัันตรายแก่ร่่ ่างกาย จิิตใจ หรืือสุุขภาพของบุุคคลในครอบครััว หรืือบัังคัับหรืือ ใช้้อำำนาจครอบงำผิิดคลองธรรมให้้บุุคคลในครอบครััวต้้องกระทำำการ ไม่่กระทำำการ หรืือยอมรัับการ กระทำำอย่่างหนึ่่�งอย่่างใดโดยมิิชอบ แต่่ไม่่รวมถึึงการกระทำำ โดยประมาท (พ.ร.บ.คุ้้�มครองผู้้�ถููกกระทำด้้ ำวยความรุุนแรงใน ครอบครััว พ.ศ.2550) ลัักษณะที่่�บ่่งชี้้�ว่่ามีีการใช้้ความรุุนแรงภายในครอบครััว ได้้แก่่ผู้้�ป่่วยมีีอาการหวาดกลััวบุุคคลใด บุุคคลหนึ่่�งในครอบครััว, ผู้้�ป่่วยไม่่เต็็มใจที่่�จะให้้ข้้อมููลเหตุุการณ์์ที่่�เกิิดขึ้้�น มีีความพยายามในการปกปิิดเรื่่�องที่่�เกิิดขึ้้�น สมาชิิกบางคนในครอบครััวปฏิิบััติิต่่อนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ด้้วยความแข็็งกร้้าว และการบาดเจ็็บที่่�เกิิดขึ้้�นไม่่สอดคล้้องกัับ ประวัติัที่่ิซั�ักได้้นัักฉุุกเฉิินการแพทย์ต้้ ์องระวัังการถููกทำำร้้ายหรืือคุุกคามจากสมาชิิกในครอบครััวผู้้�ก่่อเหตุุขณะปฏิิบััติิหน้้าที่่� หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 218 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

และควรบัันทึึกการเข้้าที่่�เกิิดเหตุุสภาพแวดล้้อม ปฏิิกิริิยาของสมาชิิกในครอบครััวและสิ่่�งที่่�ตรวจพบจากผู้้�ป่่วยโดยละเอีียด และดำำเนิินการแจ้้งต่่อพนัักงานเจ้้าหน้้าที่่�ให้้ดำำเนิินการตามกฎหมายต่่อไป หากโอกาสอำำนวย ควรแนะนำำผู้้�ถููกทำำร้้าย จากความรุุนแรงภายในครอบครััวให้้ติิดต่่อขอความช่่วยเหลืือจากสายด่่วนศููนย์์ช่่วยเหลืือสัังคม (โทรศััพท์์หมายเลข1300) พื้้�นผิิวจราจร การปฏิิบััติิงานในพื้้�นผิิวจราจรอาจเกิิดอัันตรายจากยานพาหนะที่่�สััญจรไปมา ณ ที่่�เกิิดเหตุุจากยานพาหนะ ที่่�พบผู้้�บาดเจ็็บ และจากภััยที่่�แฝงตััวอยู่่ภายในยานพาหนะที่่�แจ้้งขอความช่่วยเหลืือ นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรปฏิิบััติิ หน้้าที่่�ด้้วยความระมััดระวััง มีีการสวมใส่่เครื่่�องแต่่งกายที่่�มีีแถบสะท้้อนแสงมองเห็็นได้้ชััดเจนจากระยะไกล ใช้้ไฟส่่อง สว่่างในการปฏิิบััติิหน้้าที่่�ในบริิเวณที่่�มีีแสงน้้อยและในยามกลางคืืน ในการปฏิิบััติิงานเข้้าช่่วยเหลืือบุุคคลภายใน ยานพาหนะควรมี นัี ักฉุุกเฉิินการแพทย์์ในกลุ่่มหนึ่่�งรายคอยสัังเกตสถานการณ์์อยู่่ภายในรถฉุุกเฉิินเพื่่�อสามารถรายงาน ศููนย์์รัับแจ้้งเหตุุและสั่่�งการถึึงสถานการณ์์ ณ จุุดเกิิดเหตุุได้้ โดยต้้องบัันทึึกตำำแหน่่งสถานที่่�ที่่�เกิิดเหตุุ ลัักษณะเฉพาะ ของตััวรถ และหมายเลขทะเบีียนรถ แจ้้งต่่อศููนย์์รัับแจ้้งเหตุุและสั่่�งการด้้วย การจอดรถฉุุกเฉิินควรจอดในบริิเวณที่่�สามารถเข้้าออกได้้สะดวกโดยจอดหลัังรถที่่�เกิิดเหตุปุระมาณ 6.5เมตร (21 ฟุุต) และทำำมุุม 10 องศากัับที่่�นั่่�งคนขัับของรถที่่�เกิิดเหตุุควรเบี่่�ยงล้้อหน้้าของรถฉุุกเฉิินออกทางขวาเตรีียมไว้้ เพื่่�อสามารถขัับออกจากที่่�เกิิดเหตุุได้้เร็็วที่่�สุุด การเข้้าที่่�เกิิดเหตุุไม่่ควรเดิินเข้้าไปในบริิเวณที่่�อยู่่ระหว่่างรถฉุุกเฉิินและ รถคัันที่่�เกิิดเหตุุหากมีีความจำำเป็็นควรเดิินอ้้อมจากท้้ายรถฉุุกเฉิินแทน - ในกรณีีรถที่่�เกิิดเหตุุเป็็นรถยนต์์การเดิินเข้้าหารถที่่�เกิิดเหตุุควรเดิินเข้้าหาจากท้้ายรถฝั่่�งที่่�นั่่�งข้้างคนขัับ โดยอยู่่ให้้ห่่างจากตััวรถที่่�เกิิดเหตุุพอสมควรและสัังเกตกระโปรงท้้ายรถเป็็นอัันดัับแรก หากพบว่่ากระโปรงท้้ายรถปิิด ไม่่สนิิทให้้ถอยกลัับไปยัังรถฉุุกเฉิินทัันทีีเนื่่�องจากอาจมีีผู้้�ประสงค์์ร้้ายซ่่อนตััวอยู่่ในกระโปรงท้้ายรถ หากตรวจสอบพบ ว่่าปิิดสนิิทดีีให้้เดิินต่่อไปยัังตำำแหน่่งขอบหลัังของกระจกประตููรถบานท้้ายหรืือเสา C (C-pillar ตำำแหน่่งค. ในรููปที่่�2-2-1) จากนั้้�นสัังเกตว่่ามีีผู้้�โดยสารบริิเวณเบาะหลัังหรืือไม่่หรืือมีีวััตถุุใดๆ อยู่่บริิเวณดัังกล่่าว และสัังเกตคนขัับจากทาง ด้้านหลััง หากประเมิินพบว่่าปลอดภััยให้้เดิินต่่อมายัังบริิเวณด้้านหลัังของรอยต่่อระหว่่างประตููบานหน้้าและประตููบาน ท้้ายหรืือเสาB(B-pillar ตำำแหน่่งข. ในรููปที่่�2-2-1) หยุุดนิ่่�งชั่่�วครู่่เพื่่�อประเมิินคนขับัและเปิิดโอกาสให้้คนขับัสามารถสัังเกต การมาถึึงได้้ เมื่่�อประเมิินว่่าปลอดภััยจึึงเดิินอ้้อมหน้้ารถไปยัังที่่�นั่่�งฝั่่�งคนขัับ (Sanders et al., 2012; Caroline, Elling, & Smith, 2013) รููปที่่� 2-2-1 ตำำแหน่่งในการเข้้าหาผู้้�บาดเจ็็บที่่�อยู่่ในรถยนต์์(ภาพประกอบโดย น.ส.วิิภาดา โฉมชััย) หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 219 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

- ในกรณีีรถที่่�เกิิดเหตุุเป็็นรถตู้้�การเดิินเข้้าหารถที่่�เกิิดเหตุุควรเดิินเข้้าหาจากท้้ายรถฝั่่�งที่่�นั่่�งข้้างคนขัับ โดย อยู่่ให้้ห่่างจากตััวรถที่่�เกิิดเหตุุประมาณ 3 – 4.5 เมตร (10 – 15 ฟุุต) และอยู่่ให้้ห่่างจากประตููเลื่่�อนด้้านข้้างรถตู้้�เดิิน ในแนวขนานกับัรถตู้้�ไปยัังตำำแหน่่งที่่ทำ�ำมุม ุ45องศากับักระจกมองข้้างหรืือเสา A (A-pillar ตำำแหน่่งก. ในรููปที่่�2-2-2) หากประเมิินว่่าปลอดภััยจึึงสามารถเดิินอ้้อมหน้้ารถเข้้าหาที่่�นั่่�งฝั่่�งคนขัับ (Caroline et al., 2013) รููปที่่� 2-2-2 ตำำแหน่่งในการเข้้าหาผู้้�บาดเจ็็บที่่�อยู่่ในรถตู้้�(ภาพประกอบโดย น.ส.วิิภาดา โฉมชััย) - ในขณะเดิินเข้้าหารถที่่�เกิิดเหตุุหากพบว่่าเหตุุการณ์์ไม่่ปลอดภััย ควรถอยกลัับไปยัังรถฉุุกเฉิินทัันทีีและ รายงานศููนย์์รัับแจ้้งเหตุุและสั่่�งการถึึงจำำ นวนผู้้�บาดเจ็็บ ลัักษณะการบาดเจ็็บ จำำนวนคนร้้าย รููปพรรณสััณฐานของ คนร้้าย จำำนวนและชนิิดของอาวุุธ ทะเบีียนรถ หากรถคัันดัังกล่่าวมีีการหลบหนีีควรรายงานทิิศทางของรถคัันนั้้�นด้้วย เพื่่�อที่่�ศููนย์์รัับแจ้้งเหตุุและสั่่�งการจะได้้ประสานงานไปยัังตำำรวจและหน่่วยงานที่่�เกี่่�ยวข้้อง พื้้�นที่่�ที่่�มีีความรุุนแรง พื้้�นที่่ที่่�มี�ีความรุุนแรงมัักเป็็นพื้้�นที่่ที่่� �เกิิดเหตุฆุาตกรรม ประทุุษกรรม หรืือการปล้้น มีีการใช้้อาวุุธในการก่่อเหตุุ บริิเวณดัังกล่่าวมัักมีีกลุ่่มคนอยู่่ในภาวะมึึนเมา มีีการตะโกนด่่าทอและโต้้เถีียงที่่�รุุนแรงขึ้้�นเรื่่�อย ๆ มีีการใช้้กำำลััง มีีการกัักตััวไม่่ให้้ออกจากบริิเวณ มีีการรวมตััวกัันของกลุ่่มคนที่่�เพิ่่�มมากขึ้้�น ซึ่่�งเหตุุการณ์์ในบางครั้้�งอาจทวีีความรุุนแรงขึ้้�น จนตำำ รวจไม่่สามารถควบคุุมเหตุุการณ์์ได้้ นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ที่่�อยู่่ภายในพื้้�นที่่�ดัังกล่่าวมีีความเสี่่�ยงที่่�จะถููกทำำร้้าย ทั้้�งจากผู้้�ก่่อเหตุุผู้้�ป่่วยที่่�คลุ้้�มคลั่่�ง และกลุ่่มคนที่่�โกรธแค้้น ในขณะปฏิิบััติิงานจึึงควรจอดรถฉุุกเฉิินในบริิเวณที่่�สามารถ เข้้าออกได้้สะดวกและไม่ถูู่กกีีดขวางจากรถคัันอื่่�น หมั่่�นสัังเกตสิ่่�งแวดล้้อมอย่่างสม่ำ ำ� เสมอ พร้้อมที่่�จะถอยหนีีได้้ทุุกขณะ หากมีีแนวโน้้มว่่าจะเกิิดสถานการณ์รุ์ุนแรงขึ้้�น หากมีีการถอยหนีีควรนำำผู้้�บาดเจ็็บ ณ ที่่�เกิิดเหตุุไปด้้วยเพื่่�อลดอัันตราย จากการย้้อนกลัับมายัังเกิิดเหตุุอีีกครั้้�ง นอกจากพื้้�นที่่�ข้้างต้้น พื้้�นที่่�ที่่�มีีความรุุนแรงสามารถรวมไปถึึงถิ่่�นของเครืือข่่ายยาเสพติิดหรืือผู้้�มีีอิิทธิิพล ซึ่่�งบางครั้้�งอาจสัังเกตได้้จากสััญลัักษณ์ต่์ ่างๆเช่่น มีีการพ่่นสีที่่กำ�ำแพงการแต่่งกายและวัฒันธรรมการสััก หรืือบางครั้้�ง ก็็ไม่มี่ ีจุุดสัังเกต ต้้องอาศััยคำำแนะนำำจากคนในพื้้�นที่่�ขณะเข้้าปฏิิบััติิหน้้าที่่�ในพื้้�นที่่�ดัังกล่่าว นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จำำเป็็น ต้้องได้้รัับการปกป้้องและคุ้้�มครองจากเจ้้าหน้้าที่่�ตำำรวจหรืือทหาร หากเป็็นพื้้�นที่่�ที่่�มีีเหตุุกราดยิิงในที่่�ชุุมชน (mass shooting) หรืือกำำลัังมีีการใช้้อาวุุธยิิงตอบโต้้กััน นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรออกจากที่่�เกิิดเหตุุโดยเร็็วและประเมิินสถานการณ์์ภายในระยะที่่ป�ลอดภััยยกเว้้นเป็็นนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ ที่่�ผ่่านการอบรมหลัักสููตรปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินการแพทย์์ในพื้้�นที่่�พิิเศษหรืือพื้้�นที่่�ที่่�มีีเหตุุการณ์์ด้้านความมั่่�นคง (Tactical หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 220 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

Emergency Medicine Support : TEMS) แล้้ว โดยในขณะปฏิิบััติิงานต้้องมีีการประสานงานกัับหน่่วยปฏิิบััติิการ พิิเศษของตำำรวจหรืือทหารอย่่างใกล้้ชิิด ซึ่่�งการปฏิิบััติิงานของนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ภายใต้้สถานการณ์์พิิเศษสามารถ ดำำเนิินการทั้้�งในบริิเวณพื้้�นที่่�ปลอดภััย (cold zone) หรืืออยู่่ภายในพื้้�นที่่�ที่่�กำำลัังเกิิดเหตุุ (hot/warm zone) ขึ้้�นอยู่่กัับ การอบรมและข้้อตกลงร่่วมกัันระหว่่างศููนย์์รัับแจ้้งเหตุุ-และสั่่�งการและหน่่วยปฏิิบััติิการตามกฎหมาย จากการศึึกษาในสหรััฐอเมริิกาพบว่่า หากนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ทั่่�วไปได้้รัับการอบรมการปฏิิบััติิงานภายใน เหตุุกราดยิิงในที่่ชุ�มชุน หรืือมีีการใช้้อาวุุธทั้้�งภาคทฤษฎีีและภาคปฏิิบััติ ร่ิ ่วมกับัผู้้�เชี่่�ยวชาญด้้านอาวุุธและเจ้้าหน้้าที่่ตำ�ำรวจ อย่่างเพีียงพอ มีีการสนัับสนุุนอุปุกรณ์์ป้้องกัันตััว (Personal Protective Equipment : PPE) และมีีตำำรวจหรืือทหาร คอยสนัับสนุุนป้้องกัันระหว่่างปฏิิบััติิหน้้าที่่�จะมีีความมั่่�นใจในการปฏิิบััติิงานภายใต้้สถานการณ์์ของเหตุุกราดยิิงใน ที่่�ชุุมชน หรืือมีีการใช้้อาวุุธได้้ โดยไม่่จำำเป็็นต้้องผ่่านการอบรมหลัักสููตรปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินการแพทย์์ในพื้้�นที่่�พิิเศษหรืือ พื้้�นที่่�ที่่�มีีเหตุุการณ์์ด้้านความมั่่�นคง (Jones, Kue, Mitchell, Eblan, & Dyer, 2014) เพื่่�อลดระยะเวลาในการรอกลุ่่ม นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ภายใต้้สถานการณ์์พิิเศษ ทำำ ให้้อััตราการบาดเจ็็บและเสีียชีีวิิตภายในสถานการณ์์ดัังกล่่าวลดน้้อยลง เนื่่�องจากได้้รัับการรัักษาทัันท่่วงทีีนอกจากนี้้�หากเจ้้าพนัักงานผู้้�บัังคัับใช้้กฎหมาย เช่่น ตำำรวจ ซึ่่�งมัักเป็็นกลุ่่มบุุคคลที่่� ไปถึึงที่่�เกิิดเหตุุชุุดแรกๆ ผ่่านการอบรมหลัักสููตรปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินการแพทย์์ในพื้้�นที่่พิ�ิเศษหรืือพื้้�นที่่ที่่� �มีีเหตุุการณ์์ด้้าน ความมั่่�นคงแล้้ว จะสามารถช่่วยผู้้�บาดเจ็็บในสถานการณ์์รุุนแรงให้้ได้้รัับการรัักษาอย่่างทัันท่่วงทีีเช่่นกััน (Rothschild & Mathieson, 2018) ในขณะเดีียวกัันการศึึกษาในสาธารณรััฐฟิินแลนด์์แนะนำำว่่าควรรวมนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ ในสถานการณ์พิ์ ิเศษเข้้าในทีมนัี ักฉุุกเฉิินการแพทย์ทั่่ ์ �วไปโดยผนวกหลัักสููตรปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินการแพทย์์ในพื้้�นที่่พิ�ิเศษหรืือ พื้้�นที่่�ที่่�มีีเหตุุการณ์์ด้้านความมั่่�นคงไว้้ในการอบรมประจำำปีี ซึ่่�งวิิธีีนี้้�จะทำำ ให้้นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์สามารถสนัับสนุุน การปฏิิบััติิงานของเจ้้าพนัักงานผู้้�บัังคับัใช้้กฎหมายในที่่�เกิิดเหตุุได้้อย่่างมีปีระสิิทธิิภาพ รวมทั้้�งเป็็นการประหยััดทรััพยากร ทั้้�งในแง่่ของบุุคลากร วััสดุอุุปกรณ์์และงบประมาณเมื่่�อเทีียบกับัการแยกหน่่วยนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ในสถานการณ์พิ์ ิเศษให้้ ทำำงานเฉพาะปฏิิบััติิการที่่�จำำเพาะ (Vainionpaa, 2012) นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ในสถานการณ์พิ์ ิเศษ จะเข้้าปฏิิบััติิหน้้าที่่�ในกรณีที่่�การจับตััวประกััน การปิิดล้้อมสถานที่่�ภารกิิจ ตรวจค้้นที่่มี�ีความเสี่่�ยงสููงสถานที่่ต้้ �องสงสััยว่่ามีวัีัตถุุระเบิิดและการสลายการชุมนุม ุ (Sandersetal.,2012; Jonesetal.,2014) ผู้้�ปฏิิบััติิการต้้องผ่่านการอบรมหลัักสููตรปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินการแพทย์์ในพื้้�นที่่พิ�ิเศษหรืือพื้้�นที่่ที่่�มี�ีเหตุุการณ์ด้้ ์านความมั่่�นคง และต้้องมีีการสร้้างข้้อตกลงร่่วมกัันระหว่่างศููนย์์รัับแจ้้งเหตุุและสั่่�งการและผู้้�บัังคัับใช้้กฎหมายของพื้้�นที่่�นั้้�นๆ หลัักสููตร ที่่นิ�ิยมในการอบรม ได้้แก่่หลัักสููตรการดููแลผู้้�บาดเจ็บ็จากการรบทางยุุทธวิธีิี(Tactical Combat Casualty Care:TCCC) ซึ่่�งเป็็นหลัักสููตรการดููแลผู้้�บาดเจ็็บจากอาวุุธสงครามภายใต้้การปฏิิบััติิการทางทหาร หรืือหลัักสููตรสนัับสนุุนทางการ แพทย์์สำำหรัับปฏิิบััติิการต่่อต้้านการก่่อการร้้ายและสารเสพติิด (Counter Narcotics and Terrorism Operational Medical Support: CONTOMS) ซึ่่�งเป็็นการพััฒนาร่่วมกัันระหว่่างหน่่วยงานที่่�เกี่่�ยวข้้องกับัสาธารณสุุข หน่่วยงานที่่� บัังคัับใช้้กฎหมาย และหน่่วยงานที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับความมั่่�นคงของประเทศสหรััฐอเมริิกา เป็็นต้้น ในการปฏิิบััติิงานเป็็น การปฏิิบััติิงานสอดประสานกับัหน่่วยปฏิิบััติิการพิิเศษของตำำรวจหรืือทหารภายใต้้คำำสั่่�งการของผู้้�บััญชาการในที่่�เกิิดเหตุุ นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ในสถานการณ์พิ์ ิเศษจะสวมใส่่เครื่่�องแบบเฉพาะที่่�เน้้นการใช้้ความคล่่องตััวและทนทาน สวมอุปุกรณ์์ ป้้องกัันเต็็มรููปแบบ และในบางกรณีีอาจต้้องพกอาวุุธ หากนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ถููกจับัเป็็นตััวประกัันในที่่�เกิิดเหตุ พึุึงระวัังตนไม่่ให้้เป็็นจุุดสนใจ พยายามไม่จ้้่องมอง หรืือท้้าทายคนร้้าย ถอดหรืือปลดป้้ายเครื่่�องหมายแสดงตััวตนออก และมองหาแหล่่งกำำ บััง หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 221 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

โรงงานยาผิิดกฎหมาย โรงงานยาผิิดกฎหมายมีีความเกี่่�ยวข้้องกัับการสัังเคราะห์์หรืือสกััดวััตถุุดิิบเพื่่�อใช้้ในการผลิิตยาเสพติิด ในกระบวนการผลิิตอาจทำำ ให้้ภายในโรงงานเป็็นพื้้�นที่่�อัับอากาศมีีปริิมาณออกซิิเจนต่ำ ำ� หรืือมีีส่่วนประกอบที่่�ไม่่คงรููป และสามารถเกิิดการระเบิิดได้้ง่่าย หรืือก่่อให้้เกิิดสารพิิษที่่�เป็็นอัันตรายต่่อชีวิีิต นอกจากนี้้�อาจมีีการติิดตั้้�งกลไกป้้องกััน ผู้้�บุุกรุุกอย่่างแน่่นหนา และอาจมีีหน่่วยรัักษาการณ์์ที่่�มีีอาวุุธคอยอารัักขาพื้้�นที่่�อย่่างเข้้มงวด การเข้้าพื้้�นที่่�โรงงานยา ผิิดกฎหมายจึึงมีีความเสี่่�ยงสููงที่่�จะเกิิดอัันตราย ห้้ามนัักฉุุกเฉิินการแพทย์เ์ข้้าไปในสถานที่่�จนกว่่าผู้้�มีอำีำนาจตามกฎหมายได้้ จััดการสถานที่่ดั�ังกล่่าวจนปลอดภััยเป็็นที่่�เรีียบร้้อยแล้้วและควรให้้ความร่่วมมืือในการอพยพประชาชนที่่�อยู่่บริิเวณใกล้้เคีียง ไปยัังพื้้�นที่่�ปลอดภััย ห้้ามหยิิบจัับหรืือสััมผััสวััตถุุใดๆ ภายในโรงงานยา และห้้ามหยุุดการทำำงานของปฏิิกิิริิยาทางเคมีี ที่่�อยู่่ในกระบวนการผลิิตภายในโรงงานยาด้้วยตนเอง สถานที่่�เกิิดเหตุุอาชญากรรม เป็็นสถานที่่�ที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับการกระทำำความผิิดอาญาและอาจตรวจพบพยานหลัักฐานที่่�สามารถนำำมาพิิสููจน์์ ถึึงการกระทำำผิิดและตััวผู้้�กระทำำผิิดได้้ พยานหลัักฐาน คืือ สิ่่�งใดๆ ที่่�สามารถใช้้พิิสููจน์์ได้้ว่่ามีีการกระทำผิำ ิดผู้้�ใดกระทำำผิิด และสามารถเชื่่�อมโยงผู้้�กระทำำผิิดเข้้ากับัอาชญากรรมที่่�เกิิดขึ้้�นได้้ (จิิรศัักดิ์์ �เจีียมเจตจรููญ,2550)แบ่่งเป็็น 3 ประเภท ได้้แก่่ 1. พยานโดยตรง (direct evidence) ได้้แก่่พยานบุุคคล (ประจัักษ์์พยาน) ผู้้�รู้้�เห็็นเหตุุการณ์์ที่่�เกิิดขึ้้�นจาก ประสาทสััมผััสต่่างๆ ด้้วยตนเอง 2. พยานแวดล้้อมกรณีี(circumstantial evidence) เป็็นพยานหลัักฐานที่่�ไม่่สามารถพิิสููจน์์ข้้อเท็็จจริิงได้้ โดยตรง แต่่สามารถนำมำาปะติิดปะต่่อให้้เกิิดการเชื่่�อมโยงของเหตุุการณ์์ได้้ 3. พยานที่่�แท้้จริิง (realevidence) ได้้แก่่พยานวััตถุทีุ่่มี�ีความชััดแจ้้งในตััวเอง เป็็นพยานที่่มี�ีความสำำคััญที่่สุ�ุด ทฤษฎีีการถ่่ายเทและการแลกเปลี่่�ยน (Theory of Transfer and Exchange) โดย ดร.เอ็็ดมอนด์์โลคาร์์ด กล่่าวว่่า ทุุกการสัมผััสย่่อมมีีการถ่่ายเทและแลกเปลี่่�ยนระหว่่างกััน (everycontact leavesatrace) เมื่่�อพิิจารณาจาก ทฤษฎีีดัังกล่่าว ในสถานที่่�เกิิดเหตุุย่่อมปรากฏชิ้้�นส่่วนของผู้้�ที่่�เกี่่�ยวข้้อง (เหยื่่�อและคนร้้าย) ในขณะที่่�บนร่่างกายของ เหยื่่�อและคนร้้ายย่่อมมีีชิ้้�นส่่วนของสถานที่่�เกิิดเหตุุและผู้้�ที่่�เกี่่�ยวข้้องเช่่นกััน ดัังนั้้�น ในการเข้้าไปยัังสถานที่่�เกิิดเหตุุ อาชญากรรม นอกเหนืือจากการดููแลรัักษาผู้้�ป่่วยในที่่�เกิิดเหตุุแล้้ว นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์พึึงต้้องระวัังเป็็นอย่่างยิ่่�งที่่�จะ ไม่่ทำำ ให้้ที่่�เกิิดเหตุุเสีียหาย หรืือก่่อให้้เกิิดการปนเปื้้�อนของวััตถุุพยาน ข้้อพึึงปฏิิบััติิในการเข้้าสถานที่่�เกิิดเหตุุอาชญากรรม (Sanders et al., 2012; Grubb, 2014) มีีดัังนี้้� 1. ห้้ามเข้้าที่่�เกิิดเหตุุจนกว่่าจะได้้รัับการยืืนยัันว่่าสถานที่่�เกิิดเหตุุมีีความปลอดภััย 2. ระวัังไม่ขั่ ับรถฉุุกเฉิินทัับหรืือเดิินเหยีียบย่ำ ำ� แอ่่งเลืือด รอยเท้้า รอยดอกยางรถยนต์์ ปลอกกระสุุน หรืือ วััตถุุอื่่�นใดที่่�คาดว่่าเกี่่�ยวข้้องกัับเหตุุการณ์ที่่์ �เกิิดขึ้้�น ควรจอดรถฉุุกเฉิินให้้ห่่างจากจุุดเกิิดเหตุุพอสมควร 3. ประเมิินความปลอดภััยของสถานที่่�เกิิดเหตุุอีีกครั้้�งก่่อนเข้้าหาผู้้�ป่่วย 4. สวมใส่อุ่ ปุกรณ์์เพื่่�อป้้องกัันการปนเปื้้�อนของวััตถุุพยานในที่่�เกิิดเหตุุและไม่่กระทำำการใดๆ ที่่�จะก่่อให้้เกิิด การปนเปื้้�อน เช่่น การรัับประทานอาหาร การสููบบุุหรี่่�การทิ้้�งขยะ เป็็นต้้น 5. สัมผััสสถานที่่�เกิิดเหตุุให้้น้้อยที่่สุ�ุดไม่่เคลื่่�อนย้้ายวััตถุุหรืือผู้้�เสีียชีวิีิตในสถานที่่�เกิิดเหตุุเว้้นแต่มี่ ีความจำำเป็็น เพื่่�อเข้้าถึึงผู้้�ป่่วยโดยหากมีีการเคลื่่�อนย้้ายเกิิดขึ้้�น ควรระบุุผู้้�ทำำการเคลื่่�อนย้้ายและตำำแหน่่งของสิ่่�งนั้้�นก่่อนการเคลื่่�อนย้้าย บัันทึึกลงในเอกสาร หากสามารถทำำ ได้้ ควรวาดแผนผัังแสดงตำำแหน่่งต่่างๆ ภายในสถานที่่�เกิิดเหตุุก่่อนและหลััง หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 222 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

การปฏิิบััติิงาน 6. ยุ่่งเกี่่�ยวกับัสถานที่่�เกิิดเหตุุให้้น้้อยที่่สุ�ุดโดยเลืือกใช้้เส้้นทางที่่�ใกล้้ที่่สุ�ุดที่่�จะสามารถเข้้าถึึงตััวผู้้�ป่่วยเคลื่่�อนที่่� เท่่าที่่�จำำเป็็น เข้้าและออกจากสถานที่่�เกิิดเหตุุโดยใช้้เส้้นทางเดีียวกััน หลีีกเลี่่�ยงการใช้้ทางเข้้าออกเดีียวกัับผู้้�ต้้องสงสััย และใช้้นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ในการปฏิิบััติิงานให้้น้้อยที่่�สุุด 7. ยุ่่งเกี่่�ยวกัับเสื้้�อผ้้าของผู้้�ป่่วยให้้น้้อยที่่�สุุด โดยเฉพาะอย่่างยิ่่�ง ผู้้�ที่่�ถููกกระทำำความผิิดทางเพศ เนื่่�องจาก การศึึกษาพบว่่าวััตถุุพยานโดยส่่วนใหญ่่ตรวจพบได้้จากเสื้้�อผ้้าผู้้�ถููกกระทำำ (Fortin & Jenny,2012) หากมีีความจำำเป็็น ต้้องตััดเสื้้�อผ้้าออกจากตััวผู้้�ป่่วยควรหลีีกเลี่่�ยงการตััดผ่่านรอยฉีีกขาดรอยมีีดรอยเลืือด หรืือรอยกระสุุน และต้้องบัันทึึก การดำำเนิินการดัังกล่่าวลงในเอกสารด้้วย ต้้องจััดเก็็บวััตถุุพยานที่่�ติิดตามร่่างกายผู้้�ป่่วยหรืือชิ้้�นส่่วนเสื้้�อผ้้าในที่่�เกิิดเหตุุ โดยเก็็บแยกชนิิดและชิ้้�นส่่วนแล้้วบรรจุุในถุุงกระดาษ หากเป็็นวััตถุุที่่�เปีียกชื้้�น ควรผึ่่�งอากาศปกติิให้้แห้้งก่่อนบรรจุุลง ในถุุงกระดาษ ห้้ามใช้้ถุุงพลาสติิกในการบรรจุุโดยเด็็ดขาด(Spitz,Spitz & Clark,2006) ปิิดผนึึกถุุงให้้เรีียบร้้อย พร้้อม ทั้้�งระบุชนิุิดวััตถุุที่่�เก็็บ ตำำแหน่่งที่่�เก็็บ วัันและเวลาที่่�เก็็บ และผู้้�ทำำการเก็็บ จากนั้้�นบรรจุุในถุุงกระดาษชั้้�นที่่� 2 ปิิดผนึึก ถุุงให้้เรีียบร้้อยระบุชนิุิดวััตถุทีุ่่�เก็บ ตำ็ ำแหน่่งที่่�เก็บ วั็ ันและเวลาที่่�เก็บ ็ และผู้้�ทำำการเก็บบ็นถุุงอีีกครั้้�งก่่อนส่่งต่่อให้้พนัักงาน สอบสวนในที่่�เกิิดเหตุ นัุักฉุุกเฉิินการแพทย์ต้้ ์ องบัันทึึกการส่่งต่่อวััตถุุพยานลงในเอกสารปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินด้้วยเพื่่�อธำำรง ไว้้ซึ่่�งลููกโซ่่การครอบครองพยานหลัักฐาน (chain of custody) ตลอดกระบวนการส่่งต่่อจนกระทั่่�งแสดงในชั้้�นศาล (จิิรศัักดิ์์�เจีียมเจตจรููญ, 2550) 8. สัังเกตและบัันทึึกคำำพููดของผู้้�ป่่วยที่่�ระบุุถึึงเหตุุการณ์์ที่่�เกิิดขึ้้�น หรืือข้้อความก่่อนตายของผู้้�เสีียชีีวิิต 9. บัันทึึกรายละเอีียดทั้้�งหมดตั้้�งแต่่เข้้าที่่�เกิิดเหตุุจนถึึงออกจากที่่�เกิิดเหตุุ (Smith, 2009) โดยบัันทึึก ตามลำำดัับเหตุุการณ์์ก่่อนหลััง บัันทึึกถึึงสิ่่�งที่่�พบ สิ่่�งที่่�ได้้ยิิน ตำำแหน่่งที่่�ให้้สารน้ำ ำ� ตำำแหน่่งบนร่่างกายที่่�ทำำหััตถการ ชนิิดและปริิมาณของสารที่่�ใช้้ในการรัักษา ลัักษณะการบาดเจ็็บ (ชนิิดของบาดแผล ตำำแหน่่ง รููปร่่าง ขนาด และสีี) โดยไม่่ใส่่ความรู้้�สึึกหรืือการตีีความของตนเองลงไป หากผู้้�ป่่วยมีีการใช้้คำำเฉพาะต้้องสอบทานว่่าผู้้�ป่่วยและนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์เข้้าใจตรงกัันและบัันทึึกโดยใช้้เครื่่�องหมายคำำพููด หลีีกเลี่่�ยงการลงความเห็็นในเรื่่�องที่่�นอกเหนืือจาก ความสามารถของตน เช่่น บาดแผลทางเข้้า/ทางออกของกระสุุนปืืน ทิิศทางของกระสุุนปืืน ชนิิดของอาวุุธ พฤติิการณ์์ ขณะเกิิดเหตุุเป็็นต้้น 10. ตััวอย่่างการบัันทึึกรายละเอีียด - ในที่่�นั่่�งคนขัับ พบผู้้�ป่่วยชายไม่่คาดเข็็มขััดนิิรภััยอยู่่หลัังพวงมาลััย ผู้้�ป่่วยพููดจาสัับสน เอะอะโวยวาย ได้้กลิ่่�นคล้้ายสุุราจากตััวผู้้�ป่่วย 11. ข้้อมููลเกี่่�ยวกัับผู้้�ป่่วย ได้้แก่่ ข้้อมููลส่่วนตััว การวิินิิจฉััยโรค การรัักษาที่่�ผู้้�ป่่วยได้้รัับ และการพยากรณ์์โรค ต้้องได้้รัับการเก็็บรัักษาเป็็นความลับ ั ไม่่ว่่าผู้้�ป่่วยยัังมีีชีีวิิตอยู่่หรืือเสีียชีีวิิตไปแล้้ว การเปิิดเผยข้้อมููลของผู้้�ป่่วยสามารถ ทำำ ได้้หากผู้้�ป่่วยให้้ความยิินยอมอย่่างชััดเจนต่่อการเปิิดเผยข้้อมููลเท่่านั้้�น ยกเว้้น กรณีีมีีคำำสั่่�งศาลให้้ไปให้้การในฐานะ พยาน,การรายงานโรคติิดต่่ออัันตรายเพื่่�อประโยชน์์ของส่่วนรวม,การรายงานความรุุนแรงภายในครอบครััว,กฎหมาย อนุุญาตให้้เปิิดเผยเช่่น การรายงานเกี่่�ยวกับสิ่่ ั �งที่่�ตรวจพบจากตััวผู้้�ป่่วยแก่่พนัักงานสอบสวน เป็็นต้้น (ชััยรััตน์์ฉายากุุล, กวิวัิัณณ์์ วีีรกุุล, รุ่่งนิิรัันดร์์ ประดิิษฐสุุวรรณ, และวิิเชีียร ทองแดง, 2555; Amarakone, Panesar, 2006) การเปิิด เผยข้้อมููลของผู้้�ป่่วยโดยไม่่ได้้รัับความยิินยอมหรืือไม่่ได้้อยู่่ในกรณีียกเว้้นตามกฎหมาย นอกจากจะผิิดหลัักจริิยธรรม ทางการแพทย์์แล้้ว ยัังผิิดกฎหมายอีีกด้้วยเช่่น ความผิิดฐานเปิิดเผยความลับ มัาตรา323แห่่งประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 24 แห่่งพระราชบััญญััติิข้้อมููลข่่าวสารของราชการ มาตรา 27 แห่่งพระราชบััญญััติิคุ้้�มครองข้้อมููลส่่วนบุุคคล หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 223 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

เป็็นต้้น กลยุุทธ์์เพื่่�อความปลอดภััยขณะเข้้าที่่�เกิิดเหตุุ ในการปฏิิบััติิงานฉุุกเฉิินการแพทย์์นอกสถานพยาบาล นัักฉุุกเฉิินการแพทย์มี์ ีโอกาสเกิิดอัันตรายขณะทำำงาน ภายใต้้สถานการณ์ที่่์ �ไม่ป่ลอดภััย นัักฉุุกเฉิินการแพทย์จึ์ ึงควรได้้รับัการฝึึกฝนกลยุุทธ์์ในการป้้องกัันตนเองอย่่างสม่ำ ำ� เสมอ เพื่่�อให้้เกิิดความปลอดภััยต่่อตนเอง เพื่่�อนร่่วมงานและผู้้�ป่่วยสามารถประยุุกต์์ให้้เหมาะสมกับัสถานการณ์์เพื่่�อออกจาก ที่่�เกิิดเหตุุที่่�เป็็นอัันตรายได้้อย่่างปลอดภััย กลยุุทธ์์เพื่่�อความปลอดภััยขณะเข้้าที่่�เกิิดเหตุุ มีีดัังนี้้� 1. Avoidanceเป็็นวิธีิีการหลีีกเลี่่�ยงสถานการณ์อั์ ันตรายที่่�จะเกิิดขึ้้�น หรืือป้้องกัันไม่่ให้้เกิิดสถานการณ์ที่่์ �ไม่่ ปลอดภััยขึ้้�น อาศััยการสัังเกตและการประเมิินสถานที่่�เกิิดเหตุุเป็็นสำำคััญ เช่่น การไม่่เข้้าที่่�เกิิดเหตุุหากประเมิินแล้้วพบ ว่่าสถานที่่�เกิิดเหตุุไม่่ปลอดภััย 2. Tactical retreat คืือ การถอนกำำลัังออกจากที่่�เกิิดเหตุุเมื่่�อพบว่่าสถานที่่�เกิิดเหตุุไม่่ปลอดภััย หรืือ สถานการณ์์เริ่่มรุ�ุนแรงมากขึ้้�น เช่่น เลืือกใช้้เส้้นทางออกจากที่่�เกิิดเหตุทีุ่่�เสี่่�ยงอัันตรายน้้อยที่่สุ�ุดและออกให้้ห่่างจากบริิเวณนั้้�น หมั่่�นสัังเกตตลอดเวลาว่่าอัันตรายนั้้�นตามมาหรืือไม่่เมื่่�ออยู่่ในพื้้�นที่่�ปลอดภััยแล้้ว ควรรายงานกลัับศููนย์์รัับแจ้้งเหตุุ- และสั่่�งการถึึงอัันตรายที่่�เกิิดขึ้้�นโดยไม่่ชัักช้้า เพื่่�อให้้ประสานงานกัับเจ้้าหน้้าที่่�ตำำรวจและแจ้้งเตืือนทีีมปฏิิบััติิการอื่่�นๆ ที่่�กำำลัังจะเข้้าไปในพื้้�นที่่�ควรมีีการจดบัันทึึกลัักษณะของอัันตรายที่่�พบเห็็นภายในที่่�เกิิดเหตุุหากสามารถระบุุบุุคคลที่่� เป็็นอัันตรายได้้ ให้้ระบุุด้้วย เหตุุการณ์์ที่่�เกิิดขึ้้�นภายในที่่�เกิิดเหตุุเวลาที่่�หลบหนีีและเวลาที่่�กลัับไปยัังที่่�เกิิดเหตุุอีีกครั้้�ง การออกจากสถานที่่�เกิิดเหตุุเมื่่�อพบเห็็นอัันตรายไม่ถื่ ือเป็็นการละทิ้้�งผู้้�ป่่วยแต่่อย่่างใด 3. Cover and Concealment การป้้องกัันตนเองไม่่ให้้ได้้รัับบาดเจ็็บ - Cover คืือ อุุปกรณ์์กำำ บััง มัักเป็็นสิ่่�งที่่�ใหญ่่หนาและหนััก สามารถกัันกระสุุนได้้ เช่่น ต้้นไม้้ใหญ่่ เสาโทรศััพท์์เครื่่�องยนต์์ของรถเป็็นต้้น ให้้นัักฉุุกเฉิินการแพทย์อ์ ยู่่ด้้านหลัังโดยทำำมุมตัุ้้�งฉากกับที่่ ักำ�ำ บััง พึึงระลึึกเสมอว่่ายิ่่�งอยู่่ห่่างจากด้้านหลัังของที่่�กำำ บััง การป้้องกัันจะยิ่่�งเพิ่่�มขึ้้�น - Concealment คืือ อุปุกรณ์์พรางตาให้้ผู้้�ก่่อเหตุุไม่่สามารถเห็็นเราได้้ เช่่น พุ่่มไม้้ ผนัังกั้้�นห้้อง ประตููรถ เป็็นต้้น ควรนำำทั้้�งสองวิิธีีนี้้�มาใช้้ร่่วมกัับ Tactical Retreat เพื่่�อเพิ่่�มโอกาสในการหลบหนีีและควรนำำมาใช้้ใน กรณีีที่่�มีี นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ได้้รัับบาดเจ็็บจากการถููกทำำร้้าย ณ ที่่�เกิิดเหตุุด้้วย ควรตื่่�นตััวในการมองหาสถานที่่�กำำ บััง หรืือทางหนีีทีีไล่อื่่่ �น ๆ ตลอดเวลา ควรระวัังสิ่่�งที่่�เป็็นจุุดสนใจซึ่่�งอาจทำำ ให้้ตนเองกลายเป็็นเป้้าได้้ เช่่น แถบสะท้้อนแสง ป้้ายชื่่�อตราองค์์กร 4. Distraction and Evasive Tactics เป็็นวิิธีีเบี่่�ยงเบนความสนใจหรืือชะลอผู้้�ที่่�จะมาทำำร้้ายให้้ถึึงตััว นัักฉุุกเฉิินการแทพย์์ได้้ช้้าลง ใช้้ในกรณีที่่�ไม่่สามารถหลบหนีีหรืือหลบซ่่อนได้้ เช่่น การใช้้เปลหามขััดประตูู การใช้้กล่่อง เครื่่�องมืือโยนใส่่ผู้้�ที่่�จะมาทำำร้้าย การใช้้สเปรย์์พริิกไทยฉีีดพ่่นใส่่หน้้าผู้้�ที่่�จะมาทำร้้ ำาย เป็็นต้้น หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 224 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

สรุุป ภารกิิจของนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์นอกเหนืือจากให้้การดููแลรัักษาผู้้�ป่่วยในที่่�เกิิดเหตุุตามมาตรฐานวิชิาชีีพแล้้วควรให้้ ความสำำคััญด้้านความปลอดภััยในการทำำงาน ทั้้�งต่่อตนเอง เพื่่�อนร่่วมกลุ่่ม และผู้้�ป่่วย หมั่่�นประเมิินสถานที่่�เกิิดเหตุุ หากพบว่่าไม่่ปลอดภััย ควรรอจนกว่่าสถานที่่�นั้้�นจะถููกจััดการให้้ปลอดภััย หากมีีภััยคุุกคามเกิิดขึ้้�นขณะปฏิิบััติิหน้้าที่่� ไม่่ควรรีีรอที่่�จะใช้้ปฏิิภาณไหวพริบปิระกอบกับักลยุุทธ์์เพื่่�อความปลอดภััยในการออกจากสถานที่่�แห่่งนั้้�นโดยเร็็ว ต้้องมีี การติิดต่่อประสานงานศููนย์์รัับแจ้้งเหตุุและสั่่�งการตลอดเวลา ให้้ความร่่วมมืือและมีีสััมพัันธภาพที่่�ดีีในการทำำงานร่่วม กับัเจ้้าพนัักงานตามกฎหมายขณะปฏิิบััติิหน้้าที่่ต้้ �องระวัังรัักษาสภาพที่่�เกิิดเหตุุและพยานหลัักฐานต่่างๆให้้อยู่่ในสภาพ สมบููรณ์์ มีีการบัันทึึกสิ่่�งที่่�พบและสิ่่�งที่่�ทำำลงในรายงานอย่่างครบถ้้วน ไม่่เปิิดเผยข้้อมููลของผู้้�ป่่วยแก่่บุุคคลอื่่�นหาก ไม่่ได้้รัับความยิินยอมจากผู้้�ป่่วยหรืือมีีกฎหมายยกเว้้น บรรณานุุกรม กานดา วิิชััยรััตน์์. (ม.ป.ป.). แพทย์์กัับการตรวจสถานที่่�เกิิดเหตุุ. นิิติิเวชศาสตร์์และนิิติิเวชศาสตร์์ปฏิิบััติิ คณะแพทยศาสตร์์ มหาวิิทยาลััยเชีียงใหม่่. เชีียงใหม่่: ม.ป.พ., หน้้า 170-193. จิิรศัักดิ์์�เจีียมเจตจรููญ. (2550). สถานที่่�เกิิดเหตุุและวััตถุุพยานทางชีีววิิทยา. กรุุงเทพฯ: ม.ป.พ., หน้้า 1-21 ชััยรััตน์์ฉายากุุล, กวิิวััณณ์์ วีีรกุุล, รุ่่งนิิรัันดร์์ ประดิิษฐสุุวรรณ และวิิเชีียร ทองแตง. (2555) จริิยธรรมทาง การแพทย์์, (พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 1). กรุุงเทพฯ:โรงพิมพ์ิ ์เดืือนตุุลา; หน้้า 135-141 พระราชบััญญััติิให้้ใช้้ประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. 2499. (2499, 13 พฤศจิิกายน). ราชกิิจจานุุเบกษา ฉบัับ ประกาศทั่่�วไป (เล่่ม 73 ตอนที่่� 95 ฉบัับพิิเศษ). พระราชบััญญัติัิข้้อมููลข่่าวสารของราชการ พ.ศ. 2540. (2540, 2 กัันยายน). ราชกิิจจานุุเบกษา ฉบัับประกาศทั่่�วไป (เล่ม ่ 114 ตอนที่่� 46 ก). พระราชบััญญัติัิคุ้้�มครองข้้อมููลส่่วนบุุคคล พ.ศ. 2562. (2562, 27 พฤษภาคม). ราชกิิจจานุุเบกษา ฉบัับประกาศทั่่�วไป (เล่ม ่ 136 ตอนที่่� 69 ก). พระราชบััญญััติิคุ้้�มครองผู้้�ถููกกระทำำด้้วยความรุุนแรงในครอบครััว พ.ศ. 2550. (2550, 25 กรกฎาคม). ราชกิิจจานุุเบกษา ฉบัับประกาศทั่่�วไป (เล่่ม 124 ตอนที่่� 41 ก). อรรถพล แช่่มสุุวรรณวงศ์์, ณรงค์์ กุุลนิิเทศ, สัันต์์ สุุขวััจน์์, ไชยณรงค์์ ตั้้�งสุุวรรณ, ธวััชชััย เมฆประเสริิฐสุุข, กำำธร อุ่่ยเจริิญ. (2544). นิิติิวิิทยาศาสตร์์1 เพื่่�อการสืืบสวนสอบสวน. กรุุงเทพมหานคร : ดาวฤกษ์์. Amarakone, K., Panesar, S.S. (2006). Ethics and Human Science, (1st ed.). Italy: Elsevier; p 20-24 CareerCert. (2021). Situational Awareness: Tips & Insights for First Responders [ออนไลน์์]. Retrieved from: https://www.careercert.com/articles/other-medical-concerns/ situational-awareness-tips-insights-for-first-responders/ (23 สิิงหาคม 2564) Caroline, N.L., Elling, B., Smith, M. (2013). Nancy Caroline’s Emergency Care in the Streets. 7thed. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; vol 2 p 2344-2364. หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 225 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

Fortin, K. & Jenny, C. (2012). Sexual Abuse. Pediatr Rev, 33(1), 19-32. Fried,D. (2011). Crime Scene and the EMS Professional [ออนไลน์์]. Retrieved from : http://www.nysvara.org/pulseCheck/2011/materials/Fried_CrimeScene_2011.pdf. (20 พฤศจิิกายน 2560) Grubbs, T.C. (2014). Preserving Crime Scene Evidence when Treating Patients at an MCI. Journal of Emergency Medical Services, 39(5). Hartle, M.R., Smithson, J., & Weedn, V. (2020). Emergency Medical Services in the Crime Scene. Journalof Emergency Medical Services.Retrieved from:https://www.jems.com/operations/ emergency-medical-services-in-the-crime-scene/ Jones, J., Kue, R., Mitchell, P., Eblan, G. & Dyer, K.S. (2014). Emergency Medical Services Response to Active Shooter Incidents: Provider Comfort Level and Attitudes Before and After Participationina Focused ResponseTrainingProgram.Prehosp Disaster Med, Aug;29(4),350-7. Rothschild, H.R. & Mathieson, K. (2018). Effects of Tactical Emergency Casualty Care Training for Law Enforcement Officers. Prehospital and Disaster Medicine, 33(5), 495-500. Sanders, M.J., Lewis, L.M., McKenna,K.D., & Quick, G. (2012). Mosby’sParamedicTextbook, (4thed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; p 1515-1526. Smith, B.D. (2009). Crime Scene Confidential. Journal of Emergency Medical Services, 34(4). Spitz, W.U., Spitz, D.J. & Clark, R. (2006). Spitz and Fisher’s Medicolegal Investigation of Death: Guidelines for the Application of Pathology to Crime Investigation, (4th ed.). Illinois: Charles C Thomas Publisher; p 45-61 Vainionpää, T., Peräjoki, K., Hiltunen, T., Porthan, K., Taskinen, A., Boyd, J. & Kuisma, M. (2012). Integrated model for providing tactical emergency medicine support (TEMS): analysis of 120 tactical situations. Acta Anaesthesiol Scand, Feb;56(2), 158-163. หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 226 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

บทนำำ การประเมิินสภาพ (assessment) เป็็นสิ่่�งที่่�ผู้้�ปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินการแพทย์พึ์ ึงระลึึกและให้้ความสำำคััญเนื่่�องจาก เป็็นการปฏิิบััติิการแพทย์์นอกโรงพยาบาล (prehospital care) ดัังนั้้�น การเข้้าไปช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน จะต้้องคำนึำ ึง ว่่าสถานการณ์ที่่์ �จะเข้้าไปให้้การช่่วยผู้้�ป่่วยมีีความปลอดภััยหรืือไม่ ที่ มที่่�เข้้าไปช่่วยเหลืือจะมีีการป้้องกัันตนเองอย่่างไร การบาดเจ็บ็หรืือการเจ็บ็ ป่่วยสาเหตุุหรืือกลไกการบาดเจ็บ็จากอะไร จำำ นวนผู้้�ป่่วยเท่่าไร จำำเป็็นจะต้้องร้้องขอหน่่วยงานอื่่�นๆ เพื่่�อให้้การช่่วยเหลืือหรืือไม่่ สิ่่�งที่่�กล่่าวมานี้้�เป็็นเรื่่�องสำำคััญที่่�ผู้้�ปฏิิบััติิการต้้องประเมิินสภาพ (assessment) ให้้ถููกต้้อง มิิเช่่นนั้้�น ตััวเราหรืือชุุดปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินที่่�เข้้าไปช่่วยเหลืือ อาจตกเป็็นเหยื่่�อของเหตุุการณ์์นั้้�นได้้ การดููแลผู้้�ป่่วยนอกโรงพยาบาล ณ ที่่�เกิิดเหตุุการจััดลำำดับัความสำำคััญของการดููแลผู้้�ป่่วยเริ่่ม�จากการประเมิิน ผู้้�ป่่วยเบื้้�องต้้น การจััดการภาวะคุุกคามชีีวิิต และการระบุุผู้้�ป่่วยวิิกฤติิที่่�ต้้องได้้รัับการดููแลรัักษาอย่่างเร่่งด่่วน รวมถึึง การนำำส่่งโรงพยาบาลที่่�เหมาะสมต่่อไป อย่่างไรก็็ตาม แม้้ว่่าเป้้าหมายสำำคััญของการปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินนอกโรงพยาบาลของนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ คืือ การช่่วยให้้ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินได้้รับัความปลอดภััยเพื่่�อเป็็นการคุ้้ม�ครองผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน แต่ต้้ ่องพึึงระลึึกไว้้เสมอว่่าความปลอดภััย ของผู้้�ปฏิิบััติิการและทีีมเป็็นสิ่่�งสำำคััญ ดัังนั้้�น หากสถานการณ์์ไม่่ปลอดภััย ผู้้�ปฏิิบััติิการก็็ไม่่ควรเข้้าไปในที่่�เกิิดเหตุุ (ศึึกษารายละเอีียดเรื่่�องการประเมิินสถานการณ์์ในบทก่่อนหน้้านี้้�) ดัังนั้้�น การประเมิินสภาพผู้้�ป่่วยจะสามารถกระทำำ ได้้ เมื่่�อผู้้�ปฏิิบััติิการประเมิินสถานการณ์์แล้้วว่่าในสถานการณ์์นั้้�นมีีความปลอดภััยเพีียงพอสำำหรัับการเข้้าไปช่่วยเหลืือ ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน รููปที่่� 2-3-1 สถานการณ์์ ณ จุุดเกิิดเหตุุ ดวงพร เทพมณีี รสกร คล้้ายอ่่างทอง การประเมิินเบื้้�องต้้น (Primary Assessment) บท ที่่� 2-3 หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 227 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

รููปที่่� 2-3-2 Patient assessment overview การประเมิินสภาพผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน ขั้้�นตอนในการประเมิินผู้้�ป่่วย (patient assessment priorities) หลัังจากประเมิินสถานการณ์์และมั่่�นใจในความปลอดภััยหรืือมีีทรััพยากรพร้้อมแล้้ว นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ ต้้องเข้้าไปประเมิินผู้้�ป่่วยเบื้้�องต้้นอย่่างรวดเร็็ว ขั้้�นตอนในการประเมิินผู้้ป่วย่ 1. การประเมิินเบื้้�องต้้น (primary survey/primary assessment) 2. การรัักษาเบื้้�องต้้นเพื่่�อให้้ผู้้�ป่่วยพ้้นภาวะคุุกคามชีวิีิต(integrationof treatment/procedures to preservelife) 3. การนำำส่่งโรงพยาบาลตามลำำดับัความรุุนแรง(evaluationof the priorityof patientcareand transport) การประเมิินเบื้้�องต้้น (primary survey/primary assessment/initial assessment) การประเมิินเบื้้�องต้้นมีีเป้้าหมายเพื่่�อค้้นหาภาวะคุุกคามชีีวิิตอย่่างรวดเร็็ว พร้้อมกัับแก้้ไขทัันทีีในที่่�เกิิดเหตุุ แนวทางในการประเมิินเบื้้�องต้้น ประกอบด้้วย 1. การประเมินสิภาพทั่่�วไป (general impression of the patient) นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ต้้องประเมิินลัักษณะสถานที่่�และอาการสำำคััญของผู้้�ป่่วยโดยทัันทีีควรประเมิิน ลัักษณะอาการของผู้้�ป่่วย ดัังนี้้� - อาการคงที่่� - อาการของผู้้�ป่่วยคงแต่มี่ ีแนวโน้้มของอาการแย่่ลง - อาการไม่่คงที่่� การประเมิินสภาพทั่่�วไปของผู้้�ป่่วยขึ้้�นกับัสภาพของผู้้�ป่่วยขณะพบ ณ จุุดเกิิดเหตุุและสภาพของสิ่่�งแวดล้้อม ซึ่่�งได้้จากการมองไปรอบๆ ควรสัังเกตเพื่่�อหาหลัักฐานสิ่่�งที่่�จะเกี่่�ยวข้้องหรืือเป็็นสาเหตุุของการเกิิดอาการผู้้�ป่่วยหรืือ กลไกการบาดเจ็็บ การประเมิินสภาพทั่่�วไปของผู้้�ป่่วยสามารถพิิจารณาได้้ ดัังนี้้� - ลัักษณะท่่าทางของผู้้�ป่่วยหรืือท่่านอนในลัักษณะต่่างๆ - ลัักษณะการหายใจ หายใจเบา หายใจเร็็ว หรืือหายใจลำำบากหรืือไม่่ หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 228 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

การประเมินิภาวะคุุกคามชีีวิิต (assessment for life-threatening conditions) การประเมิินภาวะคุุกคามชีวิีิต นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรทำำการประเมิินอย่่างเป็็นระบบ ตามหลััก A-B-C ได้้แก่่ระดัับความรู้สึ้�ึกตััว ทางเดิินหายใจ การหายใจและการไหลเวีียนโลหิิต การช่่วยฟื้้� นคืืนชีีพ (resuscitation) นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรเริ่่�มจากการประเมิินทางเดิินหายใจ การช่่วยหายใจและการนวดหััวใจทัันทีี เพื่่�อพบภาวะหััวใจหยุุดเต้้น ตาม ACLSguidelineโดยให้้การช่่วยเหลืือตามหลััก C-A-B หััตถการในการดููแลผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน อาจมีทั้้ี�งผู้้�ป่่วยที่่�ได้้รับบัาดเจ็บ็หรืือผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินส่่วนใหญ่ยั่ ังต้้องการได้้รับัออกซิิเจน หััตถการในการช่่วยชีวิีิต ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน มีีดัังนี้้� หััตถการการช่่วยเหลืือผู้้ป่่วยฉุุกเฉิิน (resuscitation procedures for medical patients) - เปิิดทางเดิินหายใจและดููแลให้้ออกซิิเจน - การให้้สารน้ำ ำ� ทางหลอดเลืือดดำำเพื่่�อให้้ยาหรืือเพื่่�อเพิ่่�มปริิมาณสารน้ำ ำ�ในการช่่วยชีีวิิต - การให้้ยาฉุุกเฉิิน - การรัักษาด้้วยไฟฟ้้า เช่่น การใช้้เครื่่�องกระตุ้้�นไฟฟ้้าหััวใจ (defibrillation หรืือ cardioversion) รููปที่่� 2-3-3 General impression components - ระดับัความรู้้�สึึกตััวผู้้�ป่่วย ลืืมตาได้้หรืือไม่่ผู้้�ป่่วยหัันมามองผู้้�ประเมิินขณะเข้้าถึึงตััวผู้้�ป่่วยหรืือไม่่ - ลัักษณะสีผิีิวของผู้้�ป่่วยมีีอาการซีีดหรืือเขีียวหรืือไม่่ - ลัักษณะของแผลเดิมิหรืือมีีเลืือดออกหรืือผิิดรููปหรืือไม่่ - ลัักษณะของเหลวต่่างๆ เช่่น อาเจีียน ปััสสาวะ อุุจจาระมีีเลืือดปนหรืือไม่่ ผู้้�ป่่วยอาการคงที่่�มัักต้้องการการดููแลเพีียงเล็็กน้้อยในที่่�เกิิดเหตุุผู้้�ป่่วยเหล่่านี้้�ไม่่มีีภาวะคุุกคามชีวิีิตหรืือ บาดเจ็็บเล็็กน้้อย ผู้้�ป่่วยจะรู้้�สึึกตััวดีีและสััญญาณชีีพปกติิหรืือผู้้�ป่่วยบางรายอาจปฏิิเสธการไปพบแพทย์์ที่่�โรงพยาบาล ผู้้�ป่่วยอาการไม่่คงที่่�อาจได้้รับบัาดเจ็บรุ็ุนแรงหรืือมีีอาการรุุนแรงหรืือมีีโรคประจำำตััวผู้้�ป่่วยอาจเกิิดภาวะคุุกคาม ชีวิีิตต้้องดููแลอย่่างใกล้้ชิิดและต่่อเนื่่�อง สััญญาณชีีพอาจผิิดปกติิอาจไม่่คงที่่�และจำำเป็็นต้้องรีบนำี ำส่่งโรงพยาบาลอย่่างเร่่งด่่วน หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 229 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

รููปที่่� 2-3-4 การประเมิิน AVPU หััตถการการช่่วยชีีวิิตผู้้บาดเจ็็บ (LSI: Life-saving interventions) - การห้้ามเลืือด - เปิิดทางเดิินหายใจและดููแลให้้ออกซิิเจนโดยจำำกััดการเคลื่่�อนไหวของกระดููกต้้นคอ - ให้้สารน้ำ ำ� ทางหลอดเลืือดดำำ - การให้้ยาต้้านพิิษ ในรายที่่�ได้้รัับสารพิิษ 2. การประเมิินระดัับความรู้้สึกตัึ ัว (level of consciousness) การประเมิินระดับัความรู้สึ้�ึกตััวมีีความสำำคััญอัันดับัแรกของผู้้�ป่่วยคืือการประเมิินระดับัความรู้สึ้�ึกตััวสามารถ ทำำ ได้้โดยการแนะนำตัำ ัวกัับผู้้�ป่่วยก่่อน เช่่น "สวััสดีีฉัันเป็็นนัักฉุุกเฉิินแพทย์์ ฉัันจะช่่วยได้้อย่่างไร? " ถ้้าผู้้�ป่่วยไม่่ตอบ สนองต่่อเสีียงพููด ท่่านควรประเมิินว่่าผู้้�ป่่วยต่่อด้้วยการกระตุ้้�นสัมผััสอ่่อนโยน (เช่่น จับัไหล่่ของผู้้�ป่่วย) พร้้อมกับคำั ำถาม เช่่น "คุุณเจ็บต็ รงไหน/มีีอาการอย่่างไร?"และ "คุุณได้้ยิินฉัันไหม" ถ้้าไม่มี่ ีการตอบสนองควรใช้้สิ่่�งกระตุ้้�นด้้วยความเจ็บป็วด ตััวอย่่างเช่่น การกระตุ้้�นโดยการกดบริิเวณกระดููกเหนืือเบ้้าตา (supraorbital ridge) บีีบกล้้ามเนื้้�อที่่�ไหล่่ (trapezius) หรืือกดเล็็บ ผู้้�ป่่วยที่่�ไม่่ตอบสนองต่่อการกระตุ้้�นด้้วยเสีียงหรืือความเจ็็บปวดถืือว่่า ไม่่ตอบสนอง ต้้องช่่วยเปิิดทาง เดิินหายใจของผู้้�ป่่วยทัันทีี ระดัับความรู้้สึึกตััว (brief neurological evaluation) ในการประเมิินเบื้้�องต้้น สามารถบอกระดับัความรู้สึ้�ึกตััวได้้ โดยใช้้ระดับัความรู้สึ้�ึกตััวตามอัักษรย่่อ AVPU ดัังนี้้� A-alert: ผู้้�ป่่วยหรืือผู้้�บาดเจ็็บรู้้�สึึกตััวดีีสามารถพููดคุุยได้้ V-verbal: ผู้้�ป่่วยหรืือผู้้�บาดเจ็็บตอบสนองต่่อการเสีียงเรีียก โดยไม่่จำำเป็็นต้้องตอบคำำถามหรืือเข้้าใจหรืือ สามารถสนทนาโต้้ตอบได้้ P-pain: ผู้้�ป่่วยหรืือผู้้�บาดเจ็็บตอบสนองต่่อการกระตุ้้�นด้้วยความเจ็็บปวด U-unresponsive: ผู้้�ป่่วยหรืือผู้้�บาดเจ็็บไม่่ตอบสนองต่่อการกระตุ้้�นด้้วยความเจ็็บปวดหรืือเสีียง หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 230 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

3. การประเมินิทางเดินิหายใจ (airway status) การประเมิินทางเดิินหายใจของผู้้�ป่่วยเพื่่�อให้้แน่่ใจว่่าผู้้�ป่่วยสามารถหายใจได้้เอง แต่่หากผู้้�ป่่วยไม่่ตอบ สนอง ต้้องช่่วยเปิิดทางเดิินหายใจ ประเมิินสิ่่�งอุุดกั้้�นทางเดิินหายใจและดููดสารคััดหลั่่�งหรืือเลืือดที่่�เป็็นสาเหตุุทำำ ให้้ทาง เดิินหายใจอุุดกั้้�นออก การประเมิินสิ่่�งอุุดกั้้�นทางเดิินหายใจจากความสามารถในการพููดเสีียงพููด มีีเสีียงแหบหรืือไม่่เสีียงหายใจ ผิิดปกติิเสีียง stridor, snoring หรืือgurgling ซึ่่�งแสดงถึึงการอุุดกั้้�นทางเดิินหายใจส่่วนบน โดยเฉพาะบริิเวณกล่่องเสีียง (larynx) ที่่ส่�่งผลกระทบต่่อการนำำออกซิิเจนไปยัังเนื้้�อเยื่่�อของร่่างกายอาจเป็็นอัันตรายต่่อชีวิีิตและผู้้�ป่่วยต้้องได้้รับัช่่วยเหลืือ ทัันทีี ปััจจััยที่่�ส่่งผลต่่อทางเดิินหายใจอุุดกั้้�น ได้้แก่่ - ลิ้้�นตกอาจอุุดกั้้�นทางเดิินหายใจในผู้้�ป่่วยไม่รู้่ ้�สึึกตััว (พบมากที่่�สุุด) - มีสิ่่ี�งแปลกปลอมอุุดกั้้�นทางเดิินหายใจได้้ เช่่น ฟัันหลุุด - กล่่องเสีียงบวมอัักเสบ - มีีเลืือดออกบริิเวณใบหน้้าและช่่องปาก - อาเจีียน - การบาดเจ็็บของเนื้้�อเยื่่�อบริิเวณใบหน้้าและคอ - กระดููกใบหน้้าหััก ในผู้้�ป่่วยหมดสติิควรเปิิดทางเดิินหายใจด้้วยวิิธีีjaw thrust หรืือ chin lift โดยการเปิิดทางเดิินหายใจ ต้้องระวัังภาวะcervical spinalcord injuryโดยเฉพาะผู้้�บาดเจ็บ็จากอุุบััติิเหตุุควรเปิิดทางเดิินหายใจด้้วยวิธีิีtrauma jaw thrustและการเปิิดทางเดิินหายใจอาจต้้องใช้้อุปุกรณ์์เสริม ิ เช่่น oropharyngeal หรืือnasopharyngealairways และ rigid suction apparatus รููปที่่� 2-3-5 การเปิิดทางเดิินหายใจ: (A) Trauma jaw thrust, (B) Head tilt-chin lift A. Trauma jaw thrust B. Head tilt-chin lift หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 231 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

4. การประเมิินการหายใจ (breathing status) การประเมิินการหายใจของผู้้�ป่่วย ต้้องประเมิินสิ่่�งต่่อไปนี้้� 1. อััตราการหายใจและคุณุภาพที่่�เพีียงพอ 2. หายใจเร็็ว (tachypnea) (ระหว่่าง 20-30 ครั้้�งต่่อนาทีี) หายใจเร็็วมาก (มากกว่่าหรืือเท่่ากับ ั 30 ครั้้�ง ต่่อนาทีี) หายใจช้้า (bradypnea: หายใจน้้อยกว่่าหรืือเท่่ากัับ 10 ครั้้�งต่่อนาทีี), ไม่่หายใจ (apneic) (เช่่น การอุุดตัันของ ทางเดิินหายใจ) การหายใจสามารถประเมิินได้้ว่่า (1) อััตราการหายใจมีีคุุณภาพ (2) อััตราการหายใจไม่่มีีคุุณภาพ (3) ไม่่หายใจ การประเมิินหายใจ ประเมิินได้้จากอััตราการหายใจความลึึกและความสมมาตรจากการเคลื่่�อนไหวของ ทรวงอก การใช้้กล้้ามเนื้้�อหายใจ กล้้ามเนื้้�อคอ หน้้าอกและช่่องท้้อง นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรฟัังเสีียงลมหายใจที่่�ปอด ทั้้�งสองข้้าง นอกจากนี้้� ยัังสามารถประเมิินได้้จากการพููด เพราะผู้้�ป่่วยไม่่สามารถพููดได้้ถ้้ามีีภาวะขาดออกซิิเจนรุุนแรง ต้้องได้้รัับการช่่วยหายใจทัันทีีอาการบ่่งชี้้�ของภาวะคุุกคามชีวิีิตของการหายใจ มีีดัังนี้้� - อาการตััวเขีียว (cyanosis) - หายใจเหนื่่�อย (respiratory distress with dyspnea or hypoxia) - การเคลื่่�อนไหวของทรวงอกไม่่สมมาตรกััน เช่่น tension pneumothorax, flail segment, open chest wound - หลอดลมเอีียงไปด้้านตรงข้้ามของพยาธิิสภาพ (tracheal deviation) - เส้้นเลืือดดำำที่่�คอโป่่ง (distended neck veins) ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินหรืือผู้้�บาดเจ็็บที่่�มีีอััตราการหายใจน้้อยกว่่า10 หรืือมากกว่่า30ครั้้�งต่่อนาทีี จำำเป็็นต้้องให้้ ออกซิิเจนเสริมที่่ ิ�มีีความเข้้มข้้นสููงและช่่วยหายใจให้้สัมพัันธ์์การหายใจของผู้้�ป่่วยเพื่่�อรัักษาระดับัออกซิิเจนให้้เพีียงพอ 5. การประเมิินระบบไหลเวีียนโลหิิต (circulation status) การประเมิินระบบไหลเวีียนโลหิิตของผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินต้้องทำำภายหลัังการประเมิินทางเดิินหายใจและการ หายใจ แต่่สำำหรัับผู้้�บาดเจ็็บการประเมิินภาวะเลืือดออกภายนอกเป็็นขั้้�นตอนแรก (exsanguination hemorrhage: control of severe external bleeding) โดยสำำรวจศีีรษะจรดเท้้าอย่่างรวดเร็็วเพื่่�อค้้นหาตำำแหน่่งจุุดเลืือดออกมาก และทำำการห้้ามเลืือดทัันทีี นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรประเมิินผู้้�ป่่วยจากสีีผิิวของผู้้�ป่่วย ความชื้้�นและอุุณหภููมิิ การประเมิินชีีพจรจากความแรง อััตราการเต้้นและความสม่ำ ำ� เสมอ การประเมิินชีีพจร ชีีพจรอััตราปกติิ60 ถึึง100ครั้้�งต่่อนาที ชีีพจรเร็็วtachycardia(มากกว่่าหรืือเท่่ากับ ั 100ครั้้�งต่่อนาทีี) ชีีพจรช้้า bradycardia (น้้อยกว่่าหรืือเท่่ากัับ 60ครั้้�งต่่อนาทีี) ถ้้าไม่่มีีชีีพจร เรีียกว่่า asystole ตำำแหน่่งของ การประเมิินชีีพจรสามารถประมาณระดัับความดัันโลหิิตได้้ เช่่น ถ้้าคลำำบริิเวณ radial pulseได้้เบาแสดงว่่ามีีความดััน โลหิิตตััวบน ประมาณ 80 มม.ปรอท) ถ้้าคลำำบริิเวณ femoral pulse ได้้เบา แสดงว่่ามีีความดัันโลหิิตตััวบน ประมาณ 70 มม.ปรอท ถ้้าคลำบริำ ิเวณ carotid pulse ได้้เบา แสดงว่่ามีีความดัันโลหิิตตััวบนประมาณ 60 มม.ปรอท ผู้้�ป่่วยอาจอยู่่ ในภาวะช็็อกหรืือ hypoperfusion แต่่ถ้้าคลำำชีีพจรบริิเวณ femoral หรืือ carotid ไม่่ได้้ แสดงว่่า ผู้้�ป่่วยมีีภาวะหััวใจ หยุุดเต้้น ต้้องทำำการ CPR ทัันทีี หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 232 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

การเปลี่่�ยนสีีของเล็็บหลัังถููกกด (capillary refill time) บอกถึึงระบบการไหลเวีียนโลหิิตของผู้้�ป่่วย การทดสอบการเปลี่่�ยนสีีของเล็็บหลัังถููกกดน่่าเชื่่�อถืือที่่�สุุด สำำหรัับเด็็กอายุุต่ำ ำ� กว่่า 12 ปีีโดยกดที่่�ฐานของนิ้้�วหััวแม่่มืือ แล้้ววััดระยะเวลาในการกลับสีั ปีกติ ซึ่่ ิ �งควรกลับมัาเป็็นสีชมพููีหรืือแดงน้้อยกว่่าหรืือเท่่ากับ ั 2 วิินาที ถ้้ ี าใช้้เวลาการเปลี่่�ยน สีีของเล็็บหลัังถููกกดมากกว่่า 2 วิินาทีีแสดงถึึงการไหลเวีียนไม่่เพีียงพอซึ่่�งเกิิดจากบกพร่่องของการทำำงานระบบหััวใจ และหลอดเลืือด ปััจจััยที่่�มีีผลการเปลี่่�ยนสีีของเล็็บหลัังถููกกดล่่าช้้า ได้้แก่่อายุุเพศและสภาพแวดล้้อมของผู้้�ป่่วย เช่่น อากาศเย็็นหรืือมีีแสงสว่่างมากเกิินไป ดัังนั้้�น ควรใช้้การทดสอบนี้้�เพื่่�อการประเมิินการไหลเวีียนโลหิิตเท่่านั้้�น ความผิิด ปกติิของระบบหััวใจและหลอดเลืือด มีดัีังต่่อไปนี้้� - การเปลี่่�ยนแปลงของระดัับความรู้สึ้�ึกตััว (altered or decreased level of consciousness) - เส้้นเลืือดดำำคอโป่่ง (distended neck veins) - หายใจเร็็ว - ซีีด ตััวเย็็น เหงื่่�อออก - ฟัังได้้เสีียงหััวใจเบาลง - กระสับักระส่่าย - กระหายน้ำ ำ� ตารางที่ ่�2-3-1 ค่่าสััญญาณชีีพปกติิของอยู่่ผู้้�ใหญ่่ สััญญาณชีีพ ค่่าปกติิ Mental status (AVPU) Alert and oriented to person, place, time, and event Pulse rate 60-100 beats/min Ventilatory rate 12-20 breaths/min Blood pressure Systolic, 110-140 mmHg Core temperature 37. C (98.6.F) Skin Pink, warm, dry การประเมิิน Disability การประเมิินระดัับความรู้้�สึึกตััวโดยใช้้แบบประเมิินสััญญาณทางประสาทและสมอง เป็็นการจััดกลุ่่มผู้้�ป่่วยให้้ ตอบสนองหรืือไม่่ตอบสนองการตรวจสอบระบบประสาทสั้้�นๆไปโดยมุ่่งเน้้น การรัับรู้้�บุุคคลสถานที่่�และวัันเวลา รวมถึึง สภาพแวดล้้อมของผู้้�ป่่วย ผู้้�ป่่วยที่่�สัับสนควรมีีการบัันทึึกของ Glasgow Coma Scale โดยให้้บัันทึึกด้้านที่่�ประเมิิน ได้้มากกว่่า หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 233 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

รููปที่่� 2-3-6 ระดัับความรู้้�สึึกตััวแบบ Glasgow Coma Scale Pupil sizeand reactivityรููม่่านตาจะขนาดและปฏิิกิริิยาของรููม่่านตาขนาดเท่่ากัันและมีปี ฏิิกิริิยาตอบสนอง ต่่อแสงสว่่าง ควรหดตััวในเวลาเดีียวกัันเมื่่�อสััมผััสกัับแสงและควรขยายตััวในเวลาเดีียวกัันเมื่่�อสััมผััสกัับความมืืด สาเหตุุของรููม่่านตาไม่่เท่่ากัันและการเกิิดปฏิิกิิริิยาผิิดปกติิได้้แก่่ บาดเจ็็บที่่�ตา บาดเจ็็บที่่�ศีีรษะ โรคหลอดเลืือดสมอง และอาจเป็็นข้้อบ่่งชี้้�ภาวะพร่่องออกซิิเจน รููปที่่� 2-3-7 A: Normal pupils B: Pupil Dilation C: Pupil constriction D: Unequal pupils หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 234 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

รููปที่่� 2-3-8 เส้้นประแสดงแนวการตััดเสื้้�อและกางเกง การพููด โดยทั่่�วไปในภาวะปกติิการพููดจะมีีความชััดเจนและเข้้าใจได้้ง่่ายการพููดยาก พููดลำำบากอาจมีผีลมาจาก โรคหลอดเลืือดสมอง ชััก การบาดเจ็็บที่่�ศีีรษะหรืือใบหน้้า ดื่่�มแอลกอฮอล์์หรืือการใช้้ยาอื่่�นๆ การเคลื่่�อนไหวของกล้้ามเนื้้�อ ผู้้�ป่่วยที่่�ไม่่ได้้รับบัาดเจ็็บ ควรสามารถเคลื่่�อนไหว ขยัับแขนขาทั้้�งหมดได้้ การ เดิินได้้ปกติ ข้้ ิอบ่่งชี้้ที่่� �อาจมีผีลต่่อการเคลื่่�อนไหวของกล้้ามเนื้้�อได้้แก่่การบาดเจ็บ็ของเส้้นประสาท การบาดเจ็บที่่ ็ศี�ีรษะ ดื่่�มแอลกอฮอล์์หรืือกิินยาบางชนิิด โรคหลอดเลืือดสมองและโรคข้้ออัักเสบ การตรวจหาร่่องรอยการบาดเจ็็บ (exposure) การตรวจหาบาดแผลหรืือการบาดเจ็็บ ต้้องถอดเสื้้�อผ้้าของผู้้�บาดเจ็็บออกและคลุุมด้้วยผ้้าห่่มอุ่่นเพื่่�อป้้องกััน ภาวะอุณุหภููมิิกายต่ำ ำ� ผู้้�บาดเจ็บ็ ไม่รู้่สึ้�ึกตััวอาจมีีการบาดเจ็บอื่่ ็ �น ๆ ที่่�ไม่่สามารถมองเห็็นได้้ ถ้้าผู้้�ป่่วยสวมเสื้้�อผ้้า ตััวอย่่าง เช่่น บาดแผลกระสุุน บาดแผลถููกแทงกระดููกหัักที่่�ซ่่อนอยู่่และบริิเวณที่่�มีีรอยช้ำ ำ� หรืือมีีเลืือดออก การพิิจารณาจะ ถอดเสื้้�อผ้้าของผู้้�ป่่วยออกเพื่่�อตรวจร่่างกายควรคำำนึึงถึึงสถานการณ์์ในที่่�เกิิดเหตุุความเหมาะสมและความเป็็นส่่วนตััว ของผู้้�ป่่วยเสมอ หากจำำเป็็นให้้ไปทำบำนรถพยาบาล การประเมิินสััญญาณชีีพ ควรวััดสััญญาณชีีพผู้้�ป่่วยทุุกราย สััญญาณชีีพเป็็นสิ่่�งสำำคััญที่่ต้้ �องได้้รับัการประเมิิน ได้้แก่ อั่ ัตราการเต้้นของชีีพจร อััตราการหายใจและความดัันโลหิิต นอกจากนี้้�อาจพิิจารณาตรวจวััดความอิ่่มตั�ัวของออกซิิเจนในเลืือด(pulseoximetry) และการตรวจวััดคลื่่�นไฟฟ้้าหััวใจ (ECG) โดยปกติิแล้้วควรมีีการวััดสััญญาณชีีพซ้ำ ำ�และบัันทึึกทุุก 15 นาทีี สำำหรัับผู้้�ป่่วย ที่่�มีีอาการคงที่่�หากผู้้�ป่่วยมีีอาการไม่่คงที่่�ควรวััดซ้ำ ำ� อย่่างน้้อยทุุก 5 นาทีี รููปที่่� 2-3-9 การวััด Pulse oximeter หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 235 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

การดููแลและนำำ�ส่่งโรงพยาบาล ผู้้�ป่่วยที่่�พบว่่ามีีภาวะคุุกคามชีีวิิตหรืือมีีอาการไม่่คงที่่�ให้้รีีบทำำการนำส่ำ ่งไปยัังห้้องฉุุกเฉิินของโรงพยาบาลที่่�มีี ขีีดความสามารถในการรัักษาอย่่างรวดเร็็ว อาการของผู้้�ป่่วยที่่�มีีภาวะคุุกคามชีีวิิตหรืือมีีอาการไม่่คงที่่� (unstable conditions) มีดัีังนี้้� - ผลการประเมิินทั่่�วไปไม่่ดีี - การลดลงของระดับัความรู้สึ้�ึกตััว - ผู้้�ป่่วยไม่่ตอบสนอง - หายใจลำบำาก - ช็็อก - อาการเจ็็บหน้้าอกและความดัันโลหิิตต่ำ ำ� กว่่า 100 มม.ปรอท - เลืือดออกไม่่หยุุด - มีีการบาดเจ็็บหลายระบบ - มีีภาวะแทรกซ้้อนของทารกแรกเกิิด - อาการปวดรุุนแรง การบููรณาการการรัักษา/วิิธีีการที่จำ ่� ำ�เป็็นในการรัักษาชีีวิติ การดููแลเบื้้�องต้้นผู้้�ป่่วยก่่อนถึึงโรงพยาบาลได้้แก่่ผู้้�ป่่วยที่่�ไม่รู้่สึ้�ึกตััวจากภาวะน้ำ ำ�ตาลในเลืือดหรืือยาเกิินขนาด ยาเสพติิด ควรได้้รัับการดููแลทัันทีี ณ จุุดเกิิดเหตุุกรณีีที่่�เกิิดภาวะฉุุกเฉิินทางเดิินหายใจรุุนแรงสามารถแก้้ไขภาวะ hypoxia ก่่อนนำำผู้้�ป่่วยส่่งถึึงโรงพยาบาลได้้ ในทางตรงกัันข้้าม ผู้้�บาดเจ็็บสาหััส ต้้องใช้้ระยะเวลาในการดููแล ณ จุุดเกิิดเหตุุน้้อยที่่�สุุดและให้้นำำส่่งอย่่าง รวดเร็็วภายใน 10 นาทีี(Platinum-10) ผู้้�บาดเจ็็บควรถููกนำำ ไปยัังศููนย์์อุุบััติิเหตุุเพื่่�อการดููแลที่่�มีีประสิิทธิิภาพ ผู้้�ป่่วยที่่� มีีเลืือดออกภายใน (internal bleeding)กระดููกท่่อนยาวหัักการบาดเจ็็บที่่�ศีีรษะและการบาดเจ็็บหลายระบบ จำำเป็็น ต้้องได้้รับัการช่่วยชีวิีิตควรใช้้เวลาในที่่�เกิิดเหตุนุ้้อยที่่สุ�ุด ซึ่่�งควรประเมิินและแก้้ไขภาวะคุุกคามชีวิีิตได้้แก่่การห้้ามเลืือด การเปิิดทางเดิินหายใจ การแก้้ไขการบาดเจ็็บของทรวงอกและการให้้ออกซิิเจนและประเมิินภาวะช็็อค รวมทั้้�งการยึึด ตรึึงผู้้�ป่่วยเตรีียมเคลื่่�อนย้้ายภายในเวลา 10 นาทีีหลัังจากทีีมปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินมาถึึง ณ จุุดเกิิดเหตุุ ส่่วนการดาม กระดููกส่่วนที่่�หััก การให้้สารน้ำ ำ� ทางหลอดเลืือดดำ ำควรทำำ ในรถพยาบาลระหว่่างการเดิินทางไปยัังโรงพยาบาล หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 236 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

สรุุป การประเมิินสถานการณ์์ความปลอดภััยเป็็นขั้้�นตอนแรกก่่อนเข้้าไปประเมิินเบื้้�องต้้นผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินทุุกครั้้�ง ซึ่่�งควรให้้แน่่ใจว่่าทีีมปลอดภััย และใส่่อุุปกรณ์์ป้้องกัันตนเองในการป้้องกัันการสัมผััสสารคััดหลั่่�งหรืือเลืือดเพื่่�อป้้องกััน โรคติิดเชื้้�อ การประเมิินเบื้้�องต้้นมุ่่งค้้นหาภาวะคุุกคามชีีวิิตเพื่่�อจััดลำำดัับผู้้�ป่่วยเร่่งด่่วนในการดููแลและการนำำส่่ง โรงพยาบาลอย่่างทัันท่่วงทีี การค้้นหาภาวะคุุกคามชีีวิิตเริ่่�มจากการประเมิินสภาพทั่่�วไป ประเมิินระดัับความรู้้�ตััว ทางเดิินหายใจ การหายใจ การไหลเวีียนโลหิิต และการประเมิินระดับัความรู้้�สึึกตััวของผู้้�ป่่วยโดยอาจใช้้การประเมิินอย่่างรวดเร็็ว ซึ่่�ง ข้้อมููลที่่�ได้้จากการประเมิินเบื้้�องต้้น จะเป็็นข้้อมููลสำำคััญที่่�สามารถระบุุภาวะคุุกคามชีีวิิตและจััดลำำดัับความสำำคััญ เร่่งด่่วนในการดููแลผู้้�ป่่วย ซึ่่�งเมื่่�อได้้ทำำการแก้้ไขภาวะคุุกคามชีีวิิตในเบื้้�องต้้น นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ต้้องทำำการ ประเมิินตามระบบอย่่างรวดเร็็ว และเตรีียมอุุปกรณ์์เพื่่�อช่่วยชีีวิิตในส่่วนของระบบทางเดิินหายใจ การช่่วยหายใจ การช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพ และแก้้ไขปััญหาการไหลเวีียน พร้้อมทั้้�งเตรีียมความพร้้อมในการประสานงานเพื่่�อการเคลื่่�อนย้้าย นำำส่่งสถานพยาบาล และระหว่่างการนำำส่่งก็็ต้้องมีีการประเมิินตามระบบโดยละเอีียด และติิดตามประเมิินซ้ำ ำ� อย่่าง ต่่อเนื่่�อง ซึ่่�งจะกล่่าวถึึงในบทต่่อไป บรรณานุุกรม Aehlert B.J. Paramedic Practice Today. (2011). Patient Assessment (page 588-634). Retrieved from : http://evolve.elsevier.com/Aehlert/paramedic Bledsoe B.E. & Richard, C. (2017). A Paramedic Care: Principles & Practice (5th ed). London : Pearsons. National Association of Emergency Medical Technician and Committee on Trauma, American College of Surgeons. (2018). Prehospital Trauma Life Support Handbook, (9th ed.). Jones & Bartlett Learning. Nutbeam, T. & Boylan, M. (2013). ABC of Prehospital Emergency Medicine. Chichester : John Wiley & Sons Ltd. Sanders, M. J. (2014). Mosby’s Paramedic Textbook, (4th ed.). Burlington, USA : Jones & Bartlett Learning. หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 237 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

รพีีพร โรจน์์แสงเรืือง การประเมิินขั้้�นทุุติิยภููมิิ (Secondary Assessment) บท ที่่� 2-4 บทนำำ การประเมิินเบื้้�องต้้น (primaryassessment) มุ่่งเน้้นในประเมิินหาและรัักษาภาวะที่่อั�ันตรายร้้ายแรงแก่ชี่วิีิตก่่อน ส่่วนการประเมิินขั้้�นทุุติิยภููมิิ(secondary assessment) มุ่่งเน้้นการตรวจร่่างกายทุุกส่่วนอย่่างละเอีียด ซึ่่�งต้้อง วิิเคราะห์์สิ่่�งที่่�ตรวจพบโดยใช้้ความรู้้�พยาธิิสรีีรวิิทยามาช่่วย จนทำำ ให้้วิินิิจฉััยและตััดสิินให้้การรัักษาได้้ ประกอบด้้วย เทคนิิคการตรวจ วััดสััญญาณชีีพ ตรวจร่่างกายทุุกระบบ และความชำำ นาญในการใช้้อุปุกรณ์์ตรวจการตรวจร่่างกายจะ ปรัับเปลี่่�ยนไปตามอาการสำำคััญ และประวััติิการเจ็็บป่่วยของผู้้�ป่่วย การประเมิินขั้้�นทุุติิยภููมิิ (secondary assessment) เป็็นการตรวจร่่างกายตามระบบอย่่างละเอีียด ซึ่่�งจะทำำภายหลัังจากได้้ทำำการประเมิินเบื้้�องต้้นและให้้การ แก้้ไขภาวะคุุกคามชีีวิิตแล้้ว นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จะต้้องทำำการประเมิินตามระบบอย่่างละเอีียด โดยในที่่�เกิิดเหตุุ อาจจะมีีการประเมิินตามระบบอย่่างรวดเร็็ว (rapid scanassessment) ก่่อนทำำการประเมิินตามระบบอย่่างละเอีียด อีีกครั้้�ง ซึ่่�งการตรวจอย่่างกายอย่่างละเอีียดนั้้�น อาจกระทำำ ในระหว่่างนำำส่่งโรงพยาบาล แต่่ทั้้�งนี้้�ต้้องไม่่เป็็นสาเหตุุที่่� ทำำ ให้้การนำำผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินส่่งโรงพยาบาลเกิิดความล่่าช้้า ซึ่่�งบางสถานการณ์์อาจไม่่จำำเป็็นต้้องตรวจครบทุุกระบบ กระบวนการตรวจร่่างกายและการวััดสััญญาณชีีพ การตรวจร่่างกาย ประกอบด้้วย ดูู (inspection)คลำำ (palpation) เคาะ (percussion) ฟััง (auscultation) ซึ่่�งต้้องใช้้วิิธีีการดัังกล่่าวประกอบกับัการซัักประวััติิหรืือใช้้วิิธีีการดัังกล่่าวในการหาตำำแหน่่งทางกายวิิภาคที่่�เหมาะสม สำำหรัับการทำำหััตถการ การวััดสััญญาณชีีพ ประกอบด้้วย อััตราชีีพจร (pulse) อััตราการหายใจ (respirations) ความดัันโลหิิต (blood pressure)และการวััดอุณุหภููมิิกาย อุปุกรณ์ที่่์ �ใช้้ในการตรวจร่่างกายและวััดสััญญาณชีีพประกอบด้้วยแถบวััด ส่่วนสููงและชั่่�งน้ำ ำ� หนัักเครื่่�องวััดความดัันโลหิิตเครื่่�องตรวจตา (Ophthalmoscope) เครื่่�องตรวจหูู (Otoscope)และ หููฟััง (Stethoscope) การดูู(inspection) ควรสัังเกตอาการของผู้้�ป่่วยและสิ่่�งแวดล้้อมรอบตััวของผู้้�ป่่วยจะทำำ ให้้ทราบสภาพจิิต ของผู้้�ป่่วยอาการบาดเจ็บที่่ ็ �เกิิดขึ้้�นและโรคประจำำตััว สุุขอนามััยเสื้้�อผ้้าการแต่่งกาย ลัักษณะท่่าทาง สีผิีิวและกลิ่่�นต่่างๆ สัังเกตความสะอาด ยาประจำำตััว ทรััพย์์สิินส่่วนตััว อาวุุธ และการดื่่�มแอลกอฮอล์์เพื่่�อช่่วยตััดสิินลัักษณะพื้้�นฐานเดิิม ของผู้้�ป่่วยได้้ว่่าเป็็นอย่่างไร การคลำำ� (palpation) ควรใช้้ฝ่่ามืือและนิ้้�วเพื่่�อคลำำหาก้้อน ของเหลว กระดููกหัักกรอบแกรบและอุณุหภููมิิ ทั้้�งคลำำตื้้�นและคลำำลึึก ควรคลำำอย่่างนุ่่มนวลไม่่ทำำ ให้้ผู้้�ป่่วยเจ็็บ การเคาะ (percussion) การเคาะเพื่่�อรัับรู้้�แรงสั่่�นสะเทืือนและเสีียงทึบึหรืือเสีียงก้้อง ซึ่่�งแปลผลประเมิินว่่า มีีลมและน้ำ ำ�ในอวััยวะต่่าง ๆ อวััยวะที่่�มีีความหนาแน่่นมากก็็จะเคาะได้้ยิินเสีียงทึบ วิึ ิธีีการคืือวางนิ้้�วกลางของมืือซ้้ายที่่� วางบนร่่างของผู้้�ป่่วย แล้้วใช้้นิ้้�วกลางมืือขวาเคาะลงมาบนข้้อกลาง (middle phalanx) ของมืือซ้้าย ขณะเคาะให้้ข้้อ มืือขวาเคลื่่�อนไหวแบบอิิสระ ควรเคาะบริิเวณเดีียวกัันหลายครั้้�งเพื่่�อประเมิินเสีียงและแรงสั่่�นสะเทืือน หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 239 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

การฟััง (auscultation) ฟัังโดยใช้้ stethoscopeควรสัังเกตเสีียงทั้้�ง intensity, pitch, durationโดยใช้้ ฟัังทั้้�งเสีียงหายใจ เสีียงหััวใจ เสีียงลำำ ไส้้เคลื่่�อนไหว และการวััดความดัันโลหิิต หููฟัังด้้าน diaphragm ใช้้ฟัังเสีียง high pitch เช่่น เสีียงหายใจและเสีียงลำำ ไส้้เคลื่่�อนไหววางกดแนบสนิิทกับผิั ิวหนัังของผู้้�ป่่วย ส่่วนหููฟัังด้้าน bell ใช้้ฟัังเสีียง low-pitch เช่่น เสีียงหััวใจ ให้้วางแตะผิิวหนัังเพีียงเบาๆ ไม่ต้้ ่ องใช้้แรงกดก็็พอ อุุปกรณ์์ตรวจร่่างกาย หููฟััง (Stethoscope) ใช้้ฟัังเสีียงหายใจ เสีียงหััวใจ และเสีียงลำำ ไส้้บีีบตััว แบ่่งเป็็น 3 ประเภทคืือ 1. Acousticstethoscopes หููฟัังด้้าน bell ใช้้ฟัังเสีียงความถี่่ต่ำ� ำ� เช่่น เสีียงหััวใจ ส่่วนหููฟัังด้้าน diaphragm ใช้้ฟัังเสีียงความถี่่�สููง เช่่น เสีียงหายใจ และเสีียงลำำ ไส้้เคลื่่�อนไหว 2. Magnetic stethoscopes มีีด้้าน diaphragm ด้้านหนึ่่�ง ส่่วนอีีกด้้านเป็็นแผ่่นเหล็็กที่่�มีีแม่่เหล็็กทำำ ให้้ ได้้ยิินเสีียงดีีขึ้้�น 3. Electronicstethoscopes มีีวงจรอิิเล็็กทรอนิิกส์์ช่่วยขยายเสีียงให้้ดัังขึ้้�น ทำำ ให้้ฟัังเสีียงได้้ดีขึ้้ี�นในสถาน ที่่�อึึกทึึก นำำมาใช้้ตรวจร่่างกายนอกโรงพยาบาลได้้ดีี เครื่่�องตรวจตา (Ophthalmoscope) ใช้้ตรวจตาทั้้�งเรติินา จอประสาทตา (optic nerve disk) macula (จุุดกลมเหลืืองตรงกลางของเรติินา) และ เส้้นเลืือดที่่�เรติินา อุุปกรณ์์ใช้้ถ่่านไฟฉาย และสามารถหมุุนเปลี่่�ยนเลนส์์ได้้ เครื่่�องตรวจหูู(Otoscope) ใช้้ตรวจหููชั้้�นนอกและชั้้�นกลาง มีีปลอกขนาดต่่างๆ ให้้เลืือกเพื่่�อเหมาะกัับขนาดหููของผู้้�ป่่วยแต่่ละราย ควร เลืือกใช้้อุุปกรณ์์ช่่องหููขนาดใหญ่่ที่่�สุุดที่่�สามารถผ่่านเข้้ารููหููของผู้้�ป่่วยเพื่่�อส่่องให้้เห็็นรายละเอีียดภายในรููหููได้้มากที่่�สุุด และต้้องมีีแสงสว่่างมากพอที่่�จะสามารถส่่องให้้เห็็นเยื่่�อแก้้วหููของผู้้�ป่่วยได้้ เครื่่�องวััดความดัันโลหิต ิ (Blood pressure cuff) เครื่่�องวััดความดัันโลหิิตชนิิดปรอทหรืือสปริิง มีีแถบสำำหรัับพัันที่่�ต้้นแขน ใช้้ร่่วมกัับหููฟััง เพื่่�อฟัังเสีียงเต้้นของ หลอดเลืือดในช่่วงของความดัันซิิสโตลิิก และไดแอสโตลิิก แถบพัันแขนสำำหรัับผู้้�ใหญ่่ควรมีีความกว้้าง 1/3 - ½ ของ เส้้นรอบวงของต้้นแขน ส่่วนเด็็กควรใช้้แถบพัันแขนที่่มี�ีขนาดกว้้าง2/3ของต้้นแขน แถบพัันต้้นแขนที่่มี�ีขนาดกว้้างมากเกิิน ไปจะทำำ ให้้วััดความดัันโลหิิตได้้ต่ำำ� เกิินจริิงและแถบพัันต้้นแขนที่่มี�ีขนาดเล็็กเกิินไปจะทำำ ให้้วััดความดัันโลหิิตได้้สููงเกิินจริิง ส่่วนเครื่่�องวััดความดัันโลหิิตชนิิดอิิเล็็กทรอนิิกส์์บางรุ่่นสามารถวััดค่่าต่่างๆ ได้้พร้้อมกััน เช่่น ความดัันโลหิิต อััตราชีีพจร อุุณหภููมิิกาย ความเข้้มข้้นของออกซิิเจนในเลืือด และ end-tidal carbon dioxide การตรวจร่่างกาย ให้้ทำำการตรวจร่่างกายอย่่างละเอีียดในระบบหรืืออวััยวะที่่�มีีอาการหรืือที่่�สงสััย ทั้้�งนี้้�ควรตรวจโดยคำำนึึงถึึง สิิทธิ์์�และความเป็็นส่่วนตััวของผู้้�ป่่วยด้้วยการค่่อยๆ เปิิดเผยร่่างกายเพื่่�อตรวจทีีละส่่วน โดยมีีรายละเอีียดในการตรวจ ดัังต่่อไปนี้้� 1. ลัักษณะทั่่�วไป ผู้้�ป่่วยอาจซึึมหรืือไม่่ตอบสนองต่่อการกระตุ้้�น ระดัับความรู้้�สึึกตััวเป็็นได้้ตั้้�งแต่่ ซึึม (obtundation), ไม่่สนใจสิ่่�งแวดล้้อม (stupor), หรืือหมดสติิและปลุุกไม่ตื่่่ �น (coma)ควรประเมิินผู้้�ป่่วยตาม AVPU scale หรืือ Glasgow Coma Scale หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 240 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ท่่าทาง การเคลื่่�อนไหว และท่่าเดิิน สัังเกตท่่าเดิิน การทรงตััวและการเคลื่่�อนไหวของแขนขาความผิิดปกติที่่ิ�พบได้้แก่่เดิินเซ (ataxia) อัมัพาต กระวนกระวาย การทรงตััวผิิดปกติิเคลื่่�อนไหวไม่่ได้้ หรืือเคลื่่�อนไหวในท่่าทางผิิดปกติิ การแต่่งกาย สุุขลัักษณะส่่วนบุุคคล กลิ่่�นลมหายใจ หรืือกลิ่่�นตััว การแต่่งกายการดููแลสุุขอนามััยของตนเองควรจะเหมาะสมตามอายุุและอาชีีพของผู้้�ป่่วยเครื่่�องแต่่งกาย ควรเหมาะสมต่่อสภาพอากาศและอุณุหภููมิิรอบๆ สภาพผม เล็บมื็ ือและเครื่่�องสำำอางอาจสื่่�อถึึงอารมณ์์และสภาพจิิตใจ ของผู้้�ป่่วยกลิ่่�นของลมหายใจอาจบ่่งถึึงโรคบางอย่่างได้้ เช่่น กลิ่่�นสุุรากลิ่่�นอะซีีโตนที่่�พบในผู้้�ป่่วยเบาหวาน กลิ่่�นอุุจจาระ พบในผู้้�ป่่วยที่่มี�ลำีำ ไส้้อุุดตััน มีีกลิ่่�นปากเนื่่�องจากฟัันผุุหรืือสุุขภาพปากและฟัันไม่ดี่ ีโรคไตหรืือโรคตับก็ั ็จะมีีกลิ่่�นตััวเฉพาะได้้ การแสดงสีีหน้้า มีีความวิิตกกัังวล ตื่่�นเต้้น ซึึมเศร้้า โกรธหรืือเพิิกเฉย นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรสัังเกตสีีหน้้าในระหว่่าง สนทนากัับผู้้�ป่่วยและตรวจร่่างกาย อารมณ์์และการตอบสนองต่่อเหตุการณ์ุ์ สัังเกตว่่าแสดงอารมณ์์ได้้เหมาะสมไหม ความผิิดปกติที่่ิ�อาจพบ ได้้แก่ ร่่ ่าเริิงผิิดปกติ มีิ ีความคิิดฆ่่าตััวตาย เห็็นภาพหลอน หรืือมีีอารมณ์สุ์ ุดโต่่ง ภาษาพููด นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรประเมิินความดัังความเร็็วและจัังหวะการพููดความผิิดปกติิที่่�พบ ได้้แก่่ ไม่่พููด (aphasia) พููดเสีียงแหบ (dysphonia) พููดไม่ชั่ ัดแบบ dysarthria หรืือภาษาพููดที่่�เปลี่่�ยนไปตามอารมณ์์ ความคิิดและการรัับรู้้ (thoughts and perceptions) ความคิิดเห็็นและการรับรู้ั ้�ของผู้้�ป่่วยควรเป็็นระบบ เชื่่�อมโยงและสมเหตุุสมผลผู้้�ป่่วยเข้้าใจอาการเจ็บ็ ป่่วย ตััดสิินใจและวางแผนการรัักษาร่่วมกับทีั ีมรัักษาได้้ การประเมิินความคิิดและการรัับรู้้�ของผู้้�ป่่วยเป็็นเรื่่�องยาก สิ่่�งเหล่่านี้้�คืือความผิิดปกติิ 1) กระบวนการคิิดผิิดปกติ มีิ ีความคิิดฟุ้้งซ่่าน (flight of ideas) พููดเรื่่�องที่่�ไม่่เป็็นจริิง หรืือไม่่สามารถเล่่าเรื่่�องได้้ 2) เนื้้�อหาความคิิดผิิดปกติิการย้ำ ำ� คิิดย้ำ ำ� ทำำ อาการหลงผิิดคิิดตนเขื่่�อง มีีความคิิดฆ่่าอยากตััวตาย หรืือ มีีความคิิดต้้องการฆ่่าคน 3) การรับรู้ั ้�ผิิดปกติิเห็็นภาพหลอนหรืือได้้ยิินเสีียงหลอน ความจำำ�และความใส่่ใจ (Memory and Attention) การประเมินทั่่ ิ�วไป หลัังจากการประเมิินความรู้สึ้�ึกตััวและสภาพจิิตของผู้้�ป่่วยแล้้ว นัักปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรทำำการ ประเมิินสภาพทั่่�วไป ได้้แก่่ความซึึมเศร้้า สุุขภาพแข็็งแรงไหม สภาพผิิวหนััง ส่่วนสููง น้ำ ำ� หนััก การเจริิญเติิบโตตามวััย รวมทั้้�งสััญญาณชีีพ อาการซึึมเศร้า้ อาจเกิิดจากมีีความเจ็็บปวด มีีโรคในระบบหััวใจและหลอดเลืือด หรืือมีีความวิิตกกัังวล และอาจทำำ ให้้ เกิิดอาการทางกายตามมา ตััวอย่่างของอาการและอาการแสดง มีดัีังต่่อไปนี้้� หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 241 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

1) โรคทางระบบหััวใจและระบบหายใจ : หายใจหอบเหนื่่�อย หายใจมีีเสีียงดัังวี้้�ด ไอ 2) เจ็็บปวด : เจ็็บจนสะดุ้้�ง เจ็็บจนเหงื่่�อแตก เจ็็บจนปััดไม่่ให้้ตรวจ 3) ความวิิตกกัังวล : ลุุกลี้้�ลุุกลน สีีหน้้าวิิตกกัังวล มืือเท้้าเย็็นและเหงื่่�อออก 2. สีีผิิวและลัักษณะผิิวหนััง ควรสัังเกตตามฝ่่ามืือ ริิมฝีีปากหรืือโคนเล็บ สั็ ังเกตผื่่�น รอยช้ำ ำ� แผลเป็็นตามผิิวหนัังผู้้�สููงวััยมัักมีีผิิวแห้้ง รอยย่่น และสีีผิิวไม่่สม่ำ ำ� เสมอ ชั้้�นหนัังกำำพร้้าบางและลดการสร้้างคอลลาเจนในชั้้�นใต้้ผิิวหนััง การตรวจผิิวหนััง สัังเกตสีผิีิวและอุณุหภููมิิและความชื้้�นของผิิวหนััง อุณุหภููมิิสููงอาจแสดงว่่ามีีไข้้ ถ้้าผิิวหนัังเย็็นอาจมีีภาวะช็็อก ด้้านหลัังของมืือจะไวต่่อการสัมผััสร่่างกายของผู้้�ป่่วยเพื่่�อวััดอุณุหภููมิิมากกว่่าฝ่่ามืือ อุณุหภููมิิกายปกติิอยู่่ที่่�37° C (98.6°F) สามารถใช้้อุุปกรณ์์วััดอุุณหภููมิิทางปาก รัักแร้้ ช่่องหูู ทางก้้น ปรอทวััดอุุณหภููมิิควรคลุุมด้้วยแผ่่นกัันเปื้้�อนก่่อน นำำมาใช้้วััด การวััดอุณุหภููมิิทางปากใช้้ในผู้้�ป่่วยอายุมุากกว่่า6ขวบ การวััดอุณุหภููมิิทางรัักแร้้นิิยมใช้้ในผู้้�ป่่วยเด็็กอายุุ น้้อยกว่่า6ขวบ หรืือใช้้ในผู้้�ป่่วยที่่�ความรู้้�สึึกตััวเปลี่่�ยนแปลงหรืือมีีภาวะภููมิิคุ้้�มกัันบกพร่่อง ซึ่่�งค่่าที่่�วััดได้้ที่่�ผิิวหนัังจะต่ำ ำ� กว่่าอุุณหภููมิิแกนของร่่างกาย 0.6° C (1° F ) การวััดทางช่่องหูู ช่่องหููอยู่่ใกล้้ hypothalamus ดัังนั้้�น ตำำแหน่่งนี้้�จึึงวััดอุุณหภููมิิกายได้้ใกล้้เคีียงกัับ อุณุหภููมิิแกนของร่่างกายมากที่่สุ�ุดสามารถวััดได้้ทั้้�งในเด็็กและผู้้�ใหญ่่แต่ค่่ ่าอาจจะผิิดพลาดในผู้้�ที่่�เคยผ่่าตััดช่่องหูู มีีช่่อง หููชั้้�นกลางอัักเสบ มีขี้้�หููมาก การวััดทางก้้น วิิธีีนี้้�ไม่่สะดวกต่่อผู้้�ป่่วย และยัังอาจเสีียบทะลุุผนัังลำำ ไส้้ใหญ่่ได้้ มัักใช้้กัับเด็็กเล็็กหรืือผู้้� ป่่วยที่่มี�ีความรู้สึ้�ึกตััวเปลี่่�ยนแปลงการจััดท่่าในการวััดหากเป็็นทารกให้้นอนหงายแต่่ผู้้�ใหญ่่ควรอยู่่ในท่่านอนตะแคงทับั ซ้้าย ฉาบสารหล่่อลื่่�นที่่�ปรอทวััดก่่อน และสอดลึึกเพีียง ½ - 1 นิ้้�ว (น้้อยกว่่า 2.5 ซม.) ไม่่นิิยมใช้้วิิธีีนี้้�ในการรัักษานอก โรงพยาบาล นอกจากนี้้�การตรวจผิิวหนััง ยัังบ่่งบอกถึึงภาวะช็็อก โดยผู้้�ป่่วยที่่�มีีผิิวหนัังที่่�ชื้้�นอาจแสดงว่่าผู้้�ป่่วยอยู่่ใน ภาวะช็็อกหรืือโรคที่่ทำ�ำ ให้้ต่่อมเหงื่่�อทำำงานมากเช่่น hyperthyroidism รวมทั้้�งการประเมิินความตึึงตััวของผิิวหนััง (skin turgor) โดยการหยิิบผิิวหนัังตั้้�งขึ้้�นและดููว่่านานไหมกว่่าที่่�ผิิวหนัังจะคืืนตััวเป็็นปกติิอาจเลืือกตรวจผิิวหนัังบริิเวณหลััง มืือหรืือกระดููกกลางอก (sternum) ถ้้าผิิวหนัังคืืนตััวช้้าก็็แสดงว่่าร่่างกายอยู่่ในภาวะขาดสารน้ำ ำ� 3. ผม สัังเกตว่่ามีผมร่ี ่วงหรืือไม่ ที่่ ่ �แสดงว่่าผู้้�ป่่วยได้้รับัสารเคมีบำีำ บััดอยู่่หรืือมีีความผิิดปกติิทางฮอร์์โมนหรืือต่่อม ไร้้ท่่อบางอย่่าง เช่่น วััยหมดประจำำเดืือน 4. ศีีรษะ หูู ตา จมููกและคอ ตรวจรููปร่่างของกะโหลกศีีรษะและคลำผิำ ิวหนัังใต้้ผมด้้วย ตรวจใบหน้้าด้้วย การตรวจตา • การตรวจรูมู่่านตา ลัักษณะรููม่่านตาปกติิเป็็นดัังนี้้� PERRL = the pupils are equal, round, and react to fight หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 242 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

• การตรวจ visual acuity โดยให้้ดููนิ้้�วหรืืออ่่าน Snellen chart ตาเคลื่่�อนตาม 6 ทิิศได้้ไหม ตรวจโดยจัับคางของผู้้�ป่่วยไว้้แล้้ว ให้้กลอกตาตามนิ้้�วของผู้้�ตรวจที่่�ลากเป็็นรููปตััว H ตรวจพบ nystagmus (ลููกตากระตุุก) หรืือ disconjugate (ตาเหล่่, การกลอกตาอสัังยุุค)การตรวจ visual field โดยให้้ผู้้�ป่่วยมองตรงมาที่่�จมููกของผู้้�ตรวจ จากนั้้�นผู้้�ตรวจเหยีียดแขนและ งอข้้อศอกตั้้�งฉากเพื่่�อกระดิิกนิ้้�วชี้้�เพื่่�อตรวจว่่าขอบเขตที่่�เห็็นกว้้างแค่่ไหน ให้้ผู้้�ป่่วยระบุวุ่่านิ้้�วด้้านไหนกระดิิกควรทดสอบ ใน 4 ทิิศคืือ บน ล่่างขวาและซ้้ายการตรวจกลอกตาใน 6 ทิิศ ซึ่่�งเป็็นการทำำงานประสานกัันระหว่่างเส้้นประสาทสมอง และกล้้ามเนื้้�อกลอกตา ตรวจเยื่่�อบุุตาขาวและกระจกตา รููม่่านตามีีรููปร่่างกลมและหดเล็็กลงเมื่่�อถููกส่่องไฟ คลำำ ขอบล่่างของเบ้้าตาเพื่่�อตรวจกระดููกหัักหรืือไม่่ รููปที่่� 2-4-1 Snellen chart หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 243 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

• การตรวจด้้วย Ophthalmoscope เพื่่�อส่่องดููสิ่่�งแปลกปลอมและรอยแผลที่่�กระจกตา (cornea) ช่่องด้้านหน้้าของตา (anterior chamber) มีีเลืือดหรืือหนองไหม ตรวจดูู retinal vessel optic nerve และเรติินาที่่�ด้้านหลัังของลููกตา ควรใช้้ ophthalmoscope ตรวจในห้้องมืืดเพื่่�อให้้รููม่่านตาขยายใหญ่่ให้้ตรวจได้้ง่่าย วิิธีีการตรวจตาด้้วย Ophthalmoscope 1. ให้้ผู้้�ป่่วยมองตรงไปที่่�วััตถุุที่่�อยู่่ในระยะไกลเพื่่�อให้้ลููกตาอยู่่นิ่่�ง 2. ผู้้�ตรวจนั่่�งด้้านหน้้าของผู้้�ป่่วย ให้้หน้้าของผู้้�ตรวจอยู่่ระดัับเดีียวกัับใบหน้้าของผู้้�ป่่วย 3. เปิิดไฟของ Ophthalmoscope และหมุุนไปที่่�เลนส์์0 4. ใช้้มืือขวาจัับ Ophthalmoscope และใช้้ตาขวาส่่องดููผ่่าน Ophthalmoscope เพื่่�อตรวจตา ขวาของผู้้�ป่่วยและทำำกลับกัันเมื่่�อตรวจตาซ้้ายของผู้้�ป่่วย 5. ให้้ผู้้�ป่่วยมองตรงข้้ามไหล่่ของผู้้�ตรวจไปข้้างหน้้าและพยายามเปิิดตากว้้าง 6. ส่่องไฟของophthalmoscope ห่่างจากตาผู้้�ป่่วยประมาณ 10 นิ้้�ว และเอีียง 45องศา เริ่่�มแรก จะเห็็นแสงสะท้้อนสีีแดงของ eyeground ผ่่านรููม่่านตาของผู้้�ป่่วย (red reflex) 7. เคลื่่�อน ophthalmoscopeเพื่่�อส่่องไฟผ่่านรููม่่านตาไปตรวจดููอวััยวะด้้านหลัังของลููกตาพร้้อม กัับหมุุนปรัับโฟกััสของเลนส์์ 8. ตรวจดููขนาด สีีและขอบของ optic disk ตรวจสอบลัักษณะหลอดเลืือด จอประสาทตาและ macula ลัักษณะปกติิของ eyeground เป็นดั็ ังนี้้� - optic nerve disk มีสีีเหลืืองและขอบชััด - เรติินามีีสีีเหลืือง - ขนาดของหลอดเลืือดดำำเทีียบกัับหลอดเลืือดแดงมีีขนาด 3:2 - บริิเวณ macula ไม่มี่ ีหลอดเลืือด การตรวจหูู ตรวจใบหููชั้้�นนอกทั้้�งสีีและรููปร่่าง มีีของเหลวไหลออกจากรููหููหรืือไม่่คลำำ ใบหููไม่่เจ็็บ คลำำกะโหลกที่่�อยู่่ รอบหูู ได้้ยิินเสีียงชััดเจน และพููดคุุยกัับผู้้�ตรวจได้้รู้้�เรื่่�อง การตรวจโดยใช้้otoscope การใช้้ otoscope มีวัีัตถุปุระสงค์์เพื่่�อตรวจดููน้ำ ำ� หรืือสิ่่�งแปลกปลอมในรููหููและตรวจดููเยื่่�อแก้้วหูู วิธีิีการใช้้ otoscope มีดัีังต่่อไปนี้้� 1. เลืือกขนาดของปลอก speculum ที่่�ใหญ่่ที่่�สุุดที่่�เหมาะกัับรููหููของผู้้�ป่่วย 2. ตรวจว่่าไม่มี่ ีสิ่่�งแปลกปลอมในรููหููก่่อนจะสอด speculum เข้้าไปในรููหูู 3. แจ้้งให้้ผู้้�ป่่วยอยู่่นิ่่�งเพื่่�อไม่่ให้้เครื่่�องมืือกระแทกหูู ในเด็็กหรืือทารกอาจต้้องมีีผู้้�ช่่วยช่่วยจัับให้้อยู่่นิ่่�ง 4. ดึึงใบหููขึ้้�นบนและไปด้้านหลััง ก่่อนสอด speculum เข้้าไปในรููหูู ส่่องไฟผ่่านเข้้าไปข้้างใน 5. ตรวจดููช่่องหูู (external auditory canal) เยื่่�อบุุแก้้วหูู และสิ่่�งแปลกปลอมหรืือของเหลวในรููหูู ผลการตรวจที่่�ปกติิคืือ ช่่องรููหููไม่่บวมแดงและเยื่่�อบุุแก้้วหููใสไม่ขุ่่ ่น หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 244 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

การตรวจจมููก ตรวจว่่าจมููกมีีการผิิดรููปหรืือเจ็็บ ตรวจfrontalและ maxillarysinuses ที่่�อยู่่รอบจมููกของเหลวที่่�ไหล ออกจากจมููกอาจเป็็นน้ำ ำ� หล่่อสมองและไขสัันหลัังจากฐานกะโหลกแตก เลืือดกำำ เดาไหลจากเส้้นเลืือดฝอยในจมููกแตก ความดัันโลหิิตสููงหรืือการแข็็งตััวของเลืือดผิิดปกติ น้ำิ ำ� เมืือกไหลออกจากจมููกเนื่่�องจากโรคภููมิิแพ้้หรืือไข้้หวััดหรืือไซนััส อัักเสบ การตรวจปาก ริมฝีิ ปีากซีีดอาจเกิิดจากขาดเลืือด ริมฝีิ ปีากเขีียวเนื่่�องจากขาดออกซิิเจนหรืือภาวะช็็อก ริมฝีิ ปีากแดงอาจ เกิิดจากภาวะพิิษของคาร์บ์อนมอนอกไซด์์ตรวจริมฝีิ ปีากว่่าเจ็บ็หรืือบวมหรืือไม่่หญิิงตั้้�งครรภ์์หรืือผู้้�ป่่วยมะเร็็งเม็็ดเลืือด ขาวอาจพบว่่าเหงืือกขยายขนาดใหญ่่หรืือใช้้ยาบางตััว เช่่น phenytoin ตรวจว่่าลิ้้�นบวมหรืือไม่่ตรวจต่่อมทอนซิิลว่่า บวมหรืืออัักเสบหรืือไม่่ตรวจลิ้้�นไก่่ว่่ามีีความผิิดปกติิหรืือไม่่ การตรวจคอ ตรวจว่่าแนวหลอดลมและแนวกระดููกสัันหลัังอยู่่ในตำำแหน่่งกึ่่�งกลางลำำคอ มีีการใช้้กล้้ามเนื้้�อคอเพื่่�อช่่วย หายใจไหม ในการตรวจคอห้้ามกดหรืือคลำำหลอดเลืือดแดง carotid ทั้้�งสองข้้างพร้้อมกัันเนื่่�องจากอาจจะทำำ ให้้เลืือด ไปเลี้้�ยงสมองไม่่เพีียงพอหรืือกดโดน carotid body ทำำ ให้้ชีีพจรช้้าได้้ คลำำต่่อมน้ำ ำ� เหลืืองที่่�คอว่่า โต บวม หรืือกดเจ็็บ หรืือไม่่คลำำต่่อม thyroid ว่่าโตขึ้้�นหรืือไม่่โดยสัังเกตว่่ามีีการเคลื่่�อนขึ้้�นลงระหว่่างการกลืืน การตรวจกราม ข้้อต่่อขากรรไกร(temporomandibular joint) เชื่่�อมต่่อระหว่่างกระดููกขากรรไกรและกระดููกtemporal ของกะโหลก อาจมีีการอัักเสบ ปวด หรืือข้้อต่่อหลุุดได้้ 5. ทรวงอก ให้้การตรวจทรวงอกด้้วยการ ดูู-คลำำ-เคาะ-ฟััง โดยมีีรายละเอีียด ดัังต่่อไปนี้้� ดูู(inspection) ทรวงอกซ้้ายและขวาควรมีรููปร่ ี ่างสมมาตรในผู้้�ป่่วยที่่�เป็็นโรคถุุงลมปอดโป่่งพอจะมีีทรวงอกโป่่งมาด้้านหน้้า จนมีีลัักษณะคล้้ายถััง (barrel shape) หรืือเหมืือนอกไก่่ (pigeon chest) เนื่่�องจากกระดููก sternum โก่่งออกมา ด้้านหน้้าความผิิดปกติอีิีกแบบที่่�พบได้้คืือfunnelchest มีลัีักษณะของกระดููกsternum ส่่วนล่่างเว้้าเข้้าไปในทรวงอก ความผิิดปกติิของกระดููกสัันหลัังส่่วนอกที่่ทำ�ำ ให้้ทรวงอกผิิดปกติิได้้แก่่thoracic kyphosis หรืือหลัังโก่่งเกิิดจากกระดููก สัันหลัังโค้้งไปทางด้้านหลัังมากกว่่าปกติินอกจากนี้้� ยัังพบภาวะ scoliosis หรืือหลัังคด เนื่่�องจากกระดููกสัันหลัังเอีียง ไปด้้านข้้างใดข้้างหนึ่่�ง ควรสัังเกตว่่ามีีเครื่่�องกระตุ้้�นหััวใจฝัังใต้้ผิิวหนัังหรืือไม่ มี่ ีแผ่่นแปะ nitroglycerin หรืือ fentanyl ไหม สัังเกตลัักษณะการหายใจว่่าใช้้กล้้ามเนื้้�อซี่่�โครง (intercostals muscle) หรืือกล้้ามเนื้้�อ supraclavicular ช่่วยหายใจ หรืือไม่่ โดยสัังเกตว่่ามีีการบุ๋๋�มของช่่องซี่่�โครงหรืือร่่องเหนืือกระดููกไหปลาร้้าขณะหายใจหรืือไม่่ การคลำำ� (palpitation) คลำว่ำ ่าหลอดลมอยู่่เหนืือในแนวกึ่่�งกลางเหนืือ sternal notch หรืือไม่่คลำำทรวงอกด้้วยความนุ่่มนวล ว่่ามีีตำำแหน่่งปวด กดเจ็็บ มีีเสีียงกรอบแกรบของลมรั่่�วใต้้ผิิวหนัังหรืือไม่่และการขยายตััวของทรวงอกสมมาตรหรืือไม่่ หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 245 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

การเคาะ (percussion) เคาะปอดทั้้�งสองข้้างเปรีียบเทีียบกััน หากเคาะปอดแล้้วได้้ยิินเสีียงก้้องมากกว่่าปกติิ(hyperresonance) แสดงว่่ามีีลมมากในถุุงลมหรืือในโพรงเยื่่�อหุ้้�มปอด หรืือเป็็นโรคหืืด หากเคาะแล้้วได้้ยิินเสีียงทึึบกว่่าปกติิ(dullness) แสดงว่่ามีีของเหลวในโพรงเยื่่�อหุ้้�มปอด ถุุงลมหรืือภาวะหััวใจวาย การฟััง (auscultation) การฟัังปอดที่่ดี�ีควรฟัังในท่่านั่่�งของผู้้�ป่่วยเนื่่�องจากทรวงอกขยายได้้เต็มที่่ ็ �แจ้้งผู้้�ป่่วยให้้หายใจเข้้าออกทาง ปากช้้าๆการฟัังเสีียงการหายใจควรใช้้หููฟัังด้้าน diaphragm วางแนบสนิิทกับัทรวงอกให้้ฟัังทั้้�งด้้านหน้้าและหลัังของ ทรวงอก เสีียงลมหายใจ ระหว่่างหายใจเข้้าจะมีีลมผ่่านหลอดลมลงไปสู่่แขนงหลอดลมขนาดเล็็กจนถึึงถุุงลม ระหว่่างหายใจออก จะมีีลมผ่่านออกตามเส้้นทางเดิิม เสีียงลมหายใจปกติิมัักเรีียกว่่า vesicular, bronchovesicular, และ bronchial breath sound - Vesicular breath sounds มีีเสีียงหายใจเข้้ายาวกว่่าเสีียงหายใจออก ตำำแหน่่งที่่�ได้้ยิินคืือพื้้�นที่่�ของ ปอดทั่่�วไปและหลอดลมขนาดใหญ่่ -Bronchovesicular breathsounds เสีียงจะดัังและต่ำ ำ� กว่่า vesicular breathsounds เสีียงหายใจ เข้้าและออกนานพอกััน ตำำแหน่่งที่่�ได้้ยิินคืือบริิเวณหลอดลมใหญ่่และปอดขวาบนด้้านหลััง - Bronchial breath sounds มัักมีีเสีียงสููงและดััง เสีียงหายใจเข้้าจะสั้้�นกว่่าเสีียงหายใจออก ตำำแหน่่ง ที่่�ได้้ยิินคืือบริิเวณหลอดลมหลััก หากได้้ยิินเสีียงแบบนี้้�ในบริิเวณอื่่�นที่่�ไม่่ใช่่หลอดลมหลัักถืือว่่ามีีความผิิดปกติิเนื่่�องจาก มีีสิ่่�งอุุดกั้้�นทางเดิินหายใจ มีีลมรั่่�วในโพรงเยื่่�อหุ้้�มปอด เลืือดออกในโพรงเยื่่�อหุ้้�มปอด มีีลมเข้้าสู่่ถุุงลมลดลง มีีของเหลว หรืือหนองในถุุงลม ปอดอัักเสบ ภาวะน้ำท่ ำ� ่วมปอด เสีียงหายใจผิิดปกติิ • เสีียงหายใจผิิดปกติิที่ ่� ดัังเป็น็ ช่่วงๆ เกิิดจากมีสิ่่ี�งอุุดกั้้�นหลอดลม ส่่วนใหญ่่ได้้ยิินเสีียงผิิดปกติิในช่่วงหายใจเข้้าเสีียงผิิดปกติิได้้แก่่crackles หรืือแต่่ก่่อนเรีียกว่่า rales หรืือ rhonchi เสีียงดัังเป็็นช่่วง ๆ เช่่น crackles มัักได้้ยิินช่่วงหายใจเข้้าสุุด เสีียงจะคล้้าย นิ้้�วถููเส้้นผมเข้้าด้้วยกััน เกิิดจากลมเข้้าไม่่ถึึงหลอดลมเล็็กหรืือถุุงลม มัักได้้ยิินบริิเวณชายปอดสาเหตุุเกิิดจากภาวะปอด ท่่วมน้ำ ำ� หรืือปอดอัักเสบ มัักแบ่่งเป็็นเสีียงต่ำ ำ� และเสีียงสููง ถ้้าผู้้�ป่่วยไอจะทำำ ให้้ได้้ยิินเสีียง crackles ชััดขึ้้�น • เสีียงผิิดปกติที่ิ่� ดัังต่่อเนื่่�อง - เสีียงวี้้�ด (wheezes) เสีียงสููงและดัังในช่่วงหายใจออก เกิิดจากลมวิ่่�งหลอดลมที่่�หดตััวแคบด้้วย ความเร็็วสููง พบในโรคหืืดหรืือปอดอุุดกั้้�นเรื้้�อรััง ภาวะหััวใจวาย ถ้้าได้้ยิินเสีียงวี้้�ดในบางตำำแหน่่งของปอดก็็อาจเกิิดจาก มีเสีมหะหรืือเนื้้�องอกอุุดกั้้�นหลอดลมในบริิเวณนั้้�น ผู้้�ตรวจควรระบุวุ่่าได้้ยิินเสีียงวี้้�ดในช่่วงหายใจเข้้าหรืือหายใจออกหรืือ ทั้้�งสองช่่วง - Rhonchi เป็็นเสีียงวี้้�ดที่่�ค่่อนข้้างต่ำ ำ� มัักได้้ยิินช่่วงหายใจออก เกิิดจากลมวิ่่�งผ่่านหลอดลมที่่�มีีเสมหะ อุุดกั้้�น หลอดลมตีีบ หรืือมีีเนื้้�องอกกดเบีียดด้้านนอกของหลอดลมจนตีีบ เช่่น ปอดอัักเสบ - Stridor มัักได้้ยิินเสีียงดัังช่่วงหายใจเข้้า บริิเวณกล่่องเสีียงหรืือหลอดลมโดยไม่่ต้้องใช้้หููฟััง เกิิดจาก มีีสิ่่�งอุุดกั้้�นในกล่่องเสีียงหรืือหลอดลม พบในโรค epiglottitis, viral croup, anaphylaxis, สำำลัักสิ่่�งแปลกปลอม เข้้าหลอดลม หากพบเสีียง stridor ในเด็็กแสดงว่่ามีีการอุุดกั้้�นทางเดิินหายใจส่่วนบนซึ่่�งเป็็นอัันตรายถึึงแก่ชี่ ีวิิตได้้ หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 246 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

• Pleural Friction Rub เป็็นเสีียงต่ำ ำ� เกิิดจากการเสีียดสีีของเยื่่�อหุ้้�มปอดขณะหายใจเข้้าหรืือหายใจออกก็็ได้้ มัักได้้ยิินบริิเวณ ชายปอดด้้านข้้าง สาเหตุุจากเยื่่�อหุ้้�มปอดอัักเสบจากเชื้้�อไวรััส วััณโรค หรืือลิ่่�มเลืือดอุุดกั้้�นหลอดเลืือดในปอด • Vocal resonance คืือได้้ยิินเสีียงพููดของผู้้�ป่่วยก้้องขึ้้�นจากหููฟััง แบ่่งเป็็น - Bronchophony ให้้ผู้้�ป่่วยพููดออกเสีียงเบาๆ และผู้้�ตรวจฟัังปอด ถ้้าเสีียงปอดดัังขึ้้�นกว่่าปกติิแสดงว่่า บริิเวณนั้้�นมีีของเหลวหรืือหนองในถุุงลม - Egophony ให้้ผู้้�ป่่วยออกเสีียง e-e-e (ตััวอีียาวๆ) ถ้้าผู้้�ตรวจใช้้หููฟัังฟัังเสีียงที่่�ปอด ได้้ยิินเป็็น a (เอ) แสดงว่่า บริิเวณนั้้�นมีีของเหลวหรืือหนองในถุุงลม - Whispered Pectoriloquy ให้้ผู้้�ป่่วยพููดเสีียงเบาและผู้้�ตรวจใช้้หููฟัังฟัังที่่�ปอดด้้านหลััง หากได้้ยิิน เสีียงพููดดัังชััดมากขึ้้�น แสดงว่่าบริิเวณนั้้�นมีีของเหลวหรืือหนองในถุุงลม 6. หััวใจ ตรวจด้้วยการคลำำและฟััง การคลำำ� (palpitation) คลำำบริิเวณ apex ของหััวใจบริิเวณช่่องซี่่�โครงที่่�5 ในแนวกึ่่�งกลางไหปลาร้้าว่่า left ventricle บีบตัี ัวอย่่างไร และคลำำ apex เทีียบกัับชีีพจรที่่�คอ (carotid pulse) ถ้้าหััวใจเต้้นทุุกครั้้�งแต่่คลำำชีีพจรไม่่ได้้ทุุกครั้้�งแสดงว่่าหััวใจเต้้น ผิิดจัังหวะและไม่่สม่ำ ำ� เสมอในผู้้�ป่่วยที่่อ้้ �วน มีีเต้้านมใหญ่่หรืือกล้้ามเนื้้�อหน้้าอกใหญ่่จะทำำ ให้้คลำำหาตำำแหน่่งapexของ หััวใจได้้ยาก การฟัังเสีียงหััวใจ (auscultation) ฟัังทั้้�ง frequency (pitch), intensity (loudness), duration, and timing in the cardiac cycle ควรตรวจอย่่างน้้อย2อย่่างคืือ ฟัังเสีียง S1และ S2 ที่่�ตำำแหน่่ง apexของหััวใจบริิเวณช่่องซี่่�โครงที่่�5ควรตรวจผู้้�ป่่วย นั่่�งและเอนตััวไปข้้างหน้้าเล็็กน้้อย นอนหงาย หรืือตะแคงทัับซ้้าย เพื่่�อให้้หััวใจอยู่่ใกล้้ทรวงอกด้้านซ้้ายมากสุุด ในการ ฟัังเสีียง S1 ให้้ผู้้�ป่่วยหายใจเข้้าแล้้วกลั้้�นเอาไว้้ สำำหรัับการฟัังเสีียง S2 ให้้ผู้้�ป่่วยหายใจออกแล้้วกลั้้�นเอาไว้้ อาจฟัังเสีียง หััวใจได้้เบาลงในคนอ้้วนหรืือมีีโรคถุุงลมปอดโป่่งพอง เสีียงหััวใจอาจเบาลงในกรณีีที่่�มีีของเหลวอยู่่ในช่่องเยื่่�อหุ้้�มหััวใจ อัันเกิิดจากโรคบางชนิิดเช่่น SLE มะเร็็ง หรืือวัณั โรค หรืืออาจเกิิดจากการบาดเจ็บ็ เช่่นถููกแทงหรืือกระแทกบริิเวณหััวใจ การใช้้ stethoscope ฟัังอาจได้้ยิินเสีียง pericardial friction rub ซึ่่�งเป็็นเสีียงดัังกรอบแกรบที่่�เกิิดจากเยื่่�อหุ้้�มหััวใจ อัักเสบหนาตััวขึ้้�นจากการติิดเชื้้�อ จากกล้้ามเนื้้�อหััวใจขาดเลืือด uremia อุุบััติิเหตุุหรืือ autoimmune ก็็ได้้ มััก ได้้ยิินเสีียงกรอบแกรบดัังมากขึ้้�นในช่่วงหายใจเข้้าแยกจากเสีียง pleural frictionrubs โดยให้้ผู้้�ป่่วยกลั้้�นหายใจก็ยั็ังคง ได้้ยิินเสีียงกรอบแกรบบริิเวณตำำแหน่่งหััวใจอยู่่ เสีียงหััวใจที่่�ผิิดปกติิ ได้้แก่่ - Heart murmurs เกิิดจากเลืือดวิ่่�งผ่่านลิ้้�นหััวใจที่่�ผิิดปกติิ - Bruit เป็็นเสีียงผิิดปกติิที่่�ได้้ยิินบริิเวณ carotid artery หรืืออวััยวะบางอย่่างหรืือต่่อมไร้้ท่่อ บางอย่่าง มัักมีีเสีียงต่ำ ำ� เกิิดจากเลืือดปริิมาณมากวิ่่�งผ่่านหลอดเลืือดตีีบแคบ การฟัังเสีียง bruit ที่่� carotid artery ให้้วางด้้าน bell ของ stethoscope ที่่� carotid artery บริิเวณตำำแหน่่งตรงกลางของกระดููกไหปลาร้้า - Thrills มีีเสีียงคล้้าย bruit เกิิดจากมีีการอุุดกั้้�นในหลอดเลืือด อาจคลำำหาแรงสั่่�นสะเทืือนนี้้�ได้้ ตามตำำแหน่่งลิ้้�นหััวใจและหลอดเลืือดโป่่งพอง (aneurysm) หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 247 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

7. ท้้อง ควรจััดให้้ผู้้�ป่่วยอยู่่ในท่่านอนหงาย และให้้ปััสสาวะก่่อนตรวจ ให้้ตรวจท้้องโดยตรวจตำำแหน่่งที่่�ไม่่ปวด และตรวจตำำแหน่่งที่่ป�วดที่่สุ�ุดทีีหลััง ให้้แบ่่งหน้้าท้้องออกเป็็น 4 ส่่วน ได้้แก่ ช่วาบน (upper right)ขวาล่่าง (lower right) ซ้้ายบน (upper left) และซ้้ายล่่าง (lower left) ให้้ทำำการตรวจร่่างกายแต่่ละส่่วนด้้วยการดูู คลำ ำเคาะ ฟััง การดูู(inspection) สัังเกตรอยเขีียวคล้ำ ำ� ซีีด เหลืืองที่่�หน้้าท้้อง ท้้องอืืดบวมจากมีีน้ำ ำ�ในช่่องท้้อง (ascites) ก้้อนในท้้อง รอยแผลเป็็น หรืือรอยผ่่าตััดที่่�ท้้อง คนรููปร่่างผอมอาจสัังเกตเห็็นการเต้้นตามจัังหวะชีีพจรของหลอดเลืือดแดง เอออร์์ตา ในส่่วนเหนืือสะดืือ แต่่ถ้้าเห็็นการเต้้นที่่�แรงมากก็็อาจบ่่งถึึงหลอดเลืือดแดงเอออร์์ตาโป่่งพอง (abdominal aorticaneurysm)อาจพบรอยสีีเขีียวคล้ำ ำ�ที่่ลำ�ำตััวเรีียกว่่า GreyTurner’s sign หรืือที่่�รอบสะดืือที่่�เรีียกว่่า Cullen’s sign ซึ่่�งบ่่งถึึงโรคตัับอ่่อนอัักเสบแบบรุุนแรง การฟััง (auscultation) การฟัังเสีียงลำำ ไส้้บีีบตััวต้้องใช้้ stethoscope ด้้าน diaphragm วางแนบกัับท้้อง ด้้วยเวลาไม่่น้้อยกว่่า 5 นาทีีในแต่่ละส่่วน เสีียงลำำ ไส้้บีีบตััวปกติปิระมาณ 5 – 35 ครั้้�งต่่อนาที ีในการตรวจผู้้�ป่่วยนอกโรงพยาบาลซึ่่�งมีีเวลา น้้อยหรืือมีีเสีียงสิ่่�งแวดล้้อมรบกวนมากอาจทำำ ให้้ตรวจได้้ยาก หากจะฟัังลำำ ไส้้บีบตัี ัวควรฟัังก่่อนทำำการคลำำท้้องเนื่่�องจาก เมื่่�อคลำำแล้้วอาจทำำ ให้้เสีียงลำำ ไส้้บีบตัี ัวลดลง หากฟัังได้้เสีียงลำำ ไส้้บีบตัี ัวมากขึ้้�นจะพบในภาวะลำำ ไส้้อัักเสบหรืือลำำ ไส้้อุุดตััน หากฟัังได้้เสีียงลำำ ไส้้บีบตัี ัวลดลงหรืือไม่่ได้้ยิินเสีียงลำำ ไส้้บีบตัี ัวเลยแสดงว่่าอาจมีีภาวะเยื่่�อบุุช่่องท้้องอัักเสบ (peritonitis) หรืือลำำ ไส้้ไม่่บีีบตััวที่่�เรีียกว่่า ileus อัันเกิิดจากหลายสาเหตุุ การเคาะและการคลำำ� (percussion and palpation) การเคาะและคลำำหน้้าท้้องเพื่่�อประเมิินว่่ามีีของเหลวลม หรืือก้้อนในท้้องควรคลำำจากตำำแหน่่งที่่�ไม่ป่วดก่่อน แล้้วค่่อยๆ คลำำตำำแหน่่งที่่�ปวดที่่�สุุดทีีหลััง ควรคลำำท้้องอย่่างเบาๆ แล้้วค่่อยเพิ่่�มแรงกดลึึกลงในแต่่ละส่่วนของท้้อง ในการคลำำ ให้้ประเมิินว่่ามีีการปวด การกดเจ็็บ มีีการเกร็็งตััวของกล้้ามเนื้้�อหน้้าท้้องแข็็งขึ้้�นมาหรืือไม่่ ส่่วนที่่�ปวดควร ถููกตรวจท้้ายสุุด จากนั้้�นให้้ทำำการเคาะท้้องในแต่่ละส่่วนเพื่่�อดููว่่ามีีเสีียงโปร่่งเป็็นปกติิไหม ถ้้าเคาะบริิเวณตับัหรืือม้้าม ก็็จะได้้ยิินเสีียง การเคาะเพื่่�อดููขนาดและตำำแหน่่งของตับ ัเริ่่�มจากระดับัสะดืือในแนวกึ่่�งกลางกระดููกไหปลาร้้าขวา เคาะ สููงขึ้้�นไปจนได้้ยิินเสีียงเปลี่่�ยนเป็็นจากเสีียงโปร่่งเสีียงทึบึแสดงถึึงขอบล่่างของตับ ัจากนั้้�นเริ่่ม�เคาะจากแนวกึ่่�งกลางกระดููก ไหปลาร้้าขวาและในแนวตำำแหน่่งกึ่่�งกลางของกระดููกกลางอก(sternum)จนกระทั่่�งเสีียงเปลี่่�ยนจากโปร่่งเป็็นทึบึแสดง ถึึงขอบบนของตัับที่่�ประมาณช่่องซี่่�โครงที่่�5-7 ขนาดปกติิของตับปัระมาณ 6-12 ซม. ในผู้้�ใหญ่่อาจมีีขนาดตัับใหญ่่กว่่า เด็็กเล็็กน้้อย ผู้้�ชายมีีขนาดตัับใหญ่่กว่่าผู้้�หญิิงเล็็กน้้อย การเคาะและคลำำ�ม้้าม ให้้ผู้้�ป่่วยนอนหงายหรืือตะแคงทับัขวาให้้เคาะเริ่่ม�จากชายปอดบริิเวณด้้านหลัังต่่อแนวกึ่่�งกลางของกระดููก ไหปลาร้้าซ้้าย เคาะต่ำ ำ� ลงมาจนกระทั่่�งเสีียงจากโปร่่งกลายเป็็นเสีียงทึบที่่ ึ�ประมาณช่่องซี่่�โครงที่่� 6-10 ถ้้าเคาะได้้เสีียง ทึึบเป็็นบริิเวณกว้้างกว่่านี้้�แสดงว่่าม้้ามโต การคลำำ โดยให้้ผู้้�ป่่วยนอนหงาย ผู้้�ตรวจวางมืือซ้้ายประคองชายโครงซ้้ายของผู้้�ป่่วย จากนั้้�นผู้้�ตรวจใช้้ มืือขวาคลำำจากขอบล่่างของชายโครงซ้้ายคลำำ โดยใช้้มืือซ้้ายดัันขึ้้�นและมืือขวากดลงพร้้อมกััน ปกติิในผู้้�ใหญ่่จะคลำำ ไม่่ พบม้้าม หากคลำำพบม้้ามแสดงว่่าม้้ามมีีขนาดโต 3 เท่่าของปกติิ หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 248 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

8. อวัยวัะสืืบพัันธุ์์ อวัยวัะเพศหญิิง ตรวจเมื่่�อผู้้�ป่่วยมีีอาการเกี่่�ยวกับัอวััยวะเพศหรืือหญิิงตั้้�งครรภ์์หรืือได้้รับบัาดเจ็บที่่ ็ �อวััยวะเพศ สัังเกตว่่า อวััยวะเพศภายนอกมีีการบวมแดง เลืือด หรืือมีีของเหลวไหลออกมาหรืือไม่่ มีีร่่องรอยบาดเจ็็บหรืือไม่่ มีีแผลหรืือตุ่่มน้ำำ� หรืือไม่่ควรพิิจารณาถึึงความเป็็นส่่วนตััวของผู้้�ป่่วยเสมอ และหากผู้้�ตรวจต่่างเพศกัับผู้้�ป่่วยควรให้้มีีบุุคคลที่่�สามหรืือ ญาติิของผู้้�ป่่วยอยู่่ด้้วยในขณะตรวจ อวัยวัะเพศชาย สัังเกตเลืือดหรืือร่่องรอยบาดเจ็็บ หากพบว่่ามีีอวััยวะเพศแข็็งและปวดตลอดเวลา (priapism) อาจเกิิด จากโรคมะเร็็งเม็็ดเลืือดขาว sickle cell disease หรืือได้้รัับบาดเจ็็บที่่�กระดููกสัันหลััง มีีเลืือดออกจากท่่อปััสสาวะ เนื่่�องจากกระดููกเชิิงกรานหัักหรืือไม่่หากมีีของเหลวออกจากท่่อปััสสาวะให้้คิิดถึึงโรคติิดเชื้้�อทางเพศสััมพัันธ์์ด้้วย คลำำอัณฑั ะไม่่เจ็บ็และมีีขนาดเท่่ากัันทั้้�งซ้้าย-ขวา หากตรวจพบอัณฑัะปวดบวมอาจเกิิดจากการติิดเชื้้�อไส้้เลื่่�อน (herniation) หรืืออัณฑัะบิิดตััว(torsiontestis) หรืืออัณฑั ะได้้รับบัาดเจ็บ ็หากพบว่่าถุุงอัณฑัะมีสีม่ี่วงคล้ำ ำ� อาจเกิิดจากกระดููกเชิิงกรานหััก หรืือมีีเลืือดออกในช่่องท้้อง 9. รููทวาร จััดท่่าให้้ผู้้�ป่่วยนอนตะแคงทัับข้้างซ้้ายเพื่่�อทำำการตรวจ ผู้้�ตรวจควรปููผ้้าปกปิิดส่่วนอื่่�นที่่�ไม่่เกี่่�ยวข้้องเพื่่�อ รัักษาความเป็็นส่่วนตััวของผู้้�ป่่วยตรวจว่่ามีีเลืือดออกจากรููทวารหรืือไม่่ตรวจว่่าบริิเวณ sacrococcygealและ perineum ว่่ามีีแผล การอัักเสบ ผื่่�น หรืือไม่่หากมีีก้้อนยื่่�นออกมาจากทวารอาจเป็็นริิดสีีดวงทวาร 10. แขนและขา ตรวจดููรููปร่่างและการทำำงานของแขนขาการขยับัและพิสัิัยของข้้อความผิิดปกติที่่ิ�อาจพบ ได้้แก่่อาการ อัักเสบ ได้้แก่่ บวม เจ็็บ แดง ขยัับแขนขาไม่่ดีีแขนขาสองข้้างขนาดไม่่เท่่ากััน คลำำพบเสีียงกรอบแกรบของกระดููกหััก รููปร่่างผิิดปกติิกล้้ามเนื้้�ออ่่อนแรง หรืือกล้้ามเนื้้�อลีีบ การตรวจแขนและขา ดููลัักษณะผิิวหนััง กล้้ามเนื้้�อและกระดููก ตรวจการขยัับและมุุมการเคลื่่�อนไหวของข้้อ แขนขามีีการบวม หรืือมีีก้้อนหรืือไม่่ตรวจสอบการไหลเวีียนโลหิิตว่่าไปเลี้้�ยงปลายแขนขาหรืือไม่่ด้้วยการสัังเกตสีีผิิว หรืืออุุณหภููมิิว่่าผิิว บริิเวณปลายมืือปลายเท้้าเย็็นหรืือไม่่ตรวจระบบประสาทว่่ามีีการชาหรืืออ่่อนแรงหรืือไม่่และคลำำชีีพจรส่่วนปลายของ แขนขา การตรวจแขน ให้้ตรวจตั้้�งแต่่ปลายนิ้้�วจนถึึงหััวไหล่่ สัังเกตทั้้�งรููปร่่าง บวม สีีผิิว และเล็็บ หากคลำำชีีพจร ข้้อมืือและข้้อพัับได้้เบาบ่่งถึึงหลอดเลืือดแดงส่่วนปลายไม่่ดีีควรคลำำหาต่่อมน้ำ ำ� เหลืืองที่่�บริิเวณ epitrochlear และ brachial ด้้วย การตรวจขาให้้ผู้้�ป่่วยนอนหงายและใช้้ผ้้าคลุมปุกปิิดให้้ผู้้�ป่่วยด้้วย สัังเกตตั้้�งแต่่ขาหนีบีและก้้น จนถึึงเท้้า และทำำการตรวจ ดัังนี้้�เปรีียบเทีียบขนาดของทั้้�งสองข้้าง มีีการบวมหรืือไม่ สี่ ีและลัักษณะผิิวหนัังมีีความผิิดปกติิอย่่างไร มีผื่่ี�นหรืือแผลหรืือไม่ ่คลำำต่่อมน้ำ ำ� เหลืืองบริิเวณขาหนีบว่ี ่ามีีการบวมหรืือเจ็บ็หรืือไม่่ตรวจหน้้าแข้้งและหลัังเท้้าว่่ามีีการ บวมหรืือไม่่ด้้วยการใช้้นิ้้�วกดผิิวนานประมาณ 5 วิินาทีีแล้้วปล่่อย หากผิิวหนัังยัังบุ๋๋�มแสดงว่่ามีีอาการบวม คลำชีำ ีพจรขา หนีบ ีหลัังข้้อพับัเข่่า หลัังเท้้าและหลัังตาตุ่่ม คลำำอุณุหภููมิิของขาและเท้้า หากผู้้�ป่่วยมีีความผิิดปกติิของหลอดเลืือดส่่วน ปลายอาจมีีอาการ ดัังต่่อไปนี้้�คลำำชีีพจรเบาหรืือคลำำ ไม่่ได้้ ผิิวหนัังเย็็น ขาสองข้้างบวมไม่่เท่่ากััน ผิิวหนัังซีีด หรืือขนร่่วง หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 249 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

11. มืือ ข้้อมืือ และข้้อศอก ตรวจลัักษณะและการทำำงานของมืือคลำำว่่ามีบีวมหรืือเจ็บ็หรืือไม่ ่ ให้้ขยับข้้ ัอมืือขึ้้�นและลง ใช้้นิ้้�วหััวแม่มื่ ือ ขยัับไปแตะนิ้้�วอื่่�นทุุกนิ้้�ว ส่่วนข้้อศอก ให้้ขยัับทั้้�งงอและเหยีียด ให้้ผู้้�ป่่วยหมุุนพลิิกฝ่่ามืือเข้้าในและออกนอก (pronation/supination) และตรวจบริิเวณ lateral หรืือ medial epicondyle ว่่ามีีการกดเจ็็บหรืือไม่่รวมทั้้�ง การตรวจสิ่่�งผิิดปกติิของเล็็บที่่�อาจพบได้้ เช่่น • Beau’s lines: รอยบุ๋๋�มแนวขวางในเล็็บที่่�แสดงว่่าเล็็บหยุุดการงอก อาจพบในภาวะติิดเชื้้�อรุุนแรง เล็บ็ ได้้รัับการกระแทก • Clubbing: มุุมที่่�โคนเล็็บมากกว่่า 180 องศา และปลายนิ้้�วใหญ่่ สััมพัันธ์์กัับโรคหััวใจหรืือโรคปอดเรื้้�อรััง • Onycholysis: เล็็บแยกตััวจากฐานเล็็บ พบได้้ในโรคสะเก็็ดเงิิน (psoriasis) เล็็บติิดเชื้้�อรา • Paronychia: ผิิวหนัังรอบเล็็บอัักเสบ อาจเกิิดจากอุุบััติิเหตุุหรืือติิดเชื้้�อบริิเวณนั้้�น • Psoriasis: สีีเล็็บเปลี่่�ยนไป รอยหลุุมบนเล็็บ เนื้้�อฐานเล็็บหนาตััวขึ้้�น จนอาจทำำ ให้้เล็็บยกตััวขึ้้�นและ มีีเลืือดออกใต้้เล็็บได้้ • Splinter hemorrhages: รอยเลืือดเป็็นเส้้นๆ ใต้้เล็็บ อาจพบในลิ้้�นหััวใจติิดเชื้้�อ (bacterial endocarditis) อุุบััติิเหตุุหรืือ trichinosis • Terry’s nails: แถบสีีขาวที่่�เล็็บแต่่จะไม่่ลามถึึงปลายเล็็บ พบในโรคตัับแข็็ง • Transverse white lines: รอยเส้้นสีีขาวที่่�เล็็บ พบในโรคทางกายบางอย่่าง • White spots: จุุดขาวที่่�เล็็บ เกิิดจากได้้รัับอุุบััติิเหตุทีุ่่�เล็็บ 12. ข้้อเท้้าและเท้้า ดููรููปร่่าง ลัักษณะผิิว คลำำหาตำำแหน่่งปวดและบวม ให้้ผู้้�ป่่วยกระดกนิ้้�วหััวแม่่เท้้าและข้้อเท้้าขึ้้�นและลง หมุุนข้้อเท้้าเพื่่�อพลิิกฝ่่าเท้้าเข้้าและออก 13. ไหล่่ คลำำกระดููกไหปลาร้้ากระดููกสะบัักและกระดููกต้้นแขน สัังเกตรููปร่่างการเคลื่่�อนไหวและอาการเจ็บป็วด ข้้อที่่�ต้้องตรวจร่่วมกัับไหล่่ ได้้แก่่ sternoclavicular joint, acromioclavicular joint, subacromial area และ bicipital groove 14. กระดููกเชิิงกราน สะโพก และเข่่า คลำำ iliac crest และ symphysis pubis อย่่างนุ่่มนวลว่่าปวดหรืือคลำำมีีเสีียงกรอบแกรบหรืือไม่่ คลำำกระดููกหััวหน่่าวของผู้้�ป่่วยว่่ามีีรอยแยกหรืือไม่่ตรวจพิสัิัยการขยับัของข้้อสะโพกในท่่านอนหงายโดยให้้ผู้้�ป่่วยยกขา ขึ้้�นทั้้�งข้้าง พร้้อมกัับหมุุนขาเข้้าและออก ในผู้้�บาดเจ็็บห้้ามตรวจด้้วยการกดลงบนเชิิงกรานให้้ถ่่างออกเพราะจะทำำ ให้้ เสีียชีวิีิตได้้ทัันทีีหากผู้้�ป่่วยให้้ความร่่วมมืือและไม่่เจ็บ็อาจพิิจารณาลองให้้ผู้้�ป่่วยยืืนลงน้ำ ำ� หนัักหรืือเดิิน การตรวจข้้อเข่่านั้้�น ให้้คลำำข้้อเข่่าว่่าปวด มีีอาการบวม หรืือมีีเสีียงกรอบแกรบขณะขยัับหรืือไม่่ 15. ระบบหลอดเลืือดส่่วนปลาย (peripheral vascular system) ได้้แก่่หลอดเลืือดแดง หลอดเลืือดดำำ ควรตรวจต่่อมน้ำ ำ� เหลืืองและทางเดิินน้ำ ำ� เหลืืองไปพร้้อมกับัการตรวจ การไหลเวีียนของหลอดเลืือดด้้วย หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 250 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

16. การตรวจกระดููกสัันหลััง สัังเกตตั้้�งแต่่การเรีียงตััว ส่่วนโค้้งและเว้้าของกระดููกสัันหลัังส่่วนต่่างๆและตรวจการเคลื่่�อนไหวและพิสัิัย โดยให้้ผู้้�ป่่วยขยัับหากไม่่มีีข้้อห้้าม เช่่น มีีอาการปวดจากอุุบััติิเหตุุหรืือมีีการเปลี่่�ยนแปลงของระดัับความรู้้�สึึกตััวและ ระบบประสาท กระดููกสัันหลัังส่่วนคอ คลำำแนวกึ่่�งกลางคอด้้านหลัังว่่ามีีการเจ็็บหรืือไม่่ ให้้ผู้้�ป่่วยก้้ม-เงย เอีียงศีีรษะไป ด้้านซ้้ายขวา และหัันศีีรษะว่่ามีีอาการปวดในท่่าใดหรืือไม่่ กระดููกสัันหลัังส่่วนอกและเอว ตรวจว่่ามีีอาการบวม หรืือมีีรอยเขีียวช้ำ ำ� หรืือไม่่การคลำำ ให้้คลำำตั้้�งแต่่ กระดููกสัันหลัังส่่วนอกข้้อแรกลงไปเรื่่�อย ๆ จนถึึงกระดููกก้้นกบว่่ามีตำีำแหน่่งใดเจ็็บหรืือไม่่ ให้้ผู้้�ป่่วยก้้ม-เงย เอีียงลำำตััว ไปด้้านซ้้ายขวา และหมุุนลำำตััวว่่ามีีอาการปวดในท่่าใดหรืือไม่่ 17. ระบบประสาท ให้้ทำำการตรวจระบบประสาทตามองค์์ประกอบ ต่่อไปนี้้� 17.1 ระดัับความรู้้สึึกตััวและการพููด หากผู้้�ป่่วยระดัับความรู้้�สึึกตััวและสภาพจิิตปกติิจะมีีความรัับรู้้�ถึึง เวลาสถานที่่�และบุุคคลที่่�ถููกต้้อง ให้้สัังเกตว่่าผู้้�ป่่วยถามตอบรู้้�เรื่่�องไหม ตรงคำำถามหรืือไม่่ความผิิดปกติิที่่�อาจพบ เช่่น หมดสติิ สัับสน พููดไม่่ชััด พููดไม่่ได้้ 17.2 กำำ�ลัังของกล้า้มเนื้้�อตามปกติิผู้้�ป่่วยต้้องมีกำีำลัังของกล้้ามเนื้้�อที่่�เท่่ากัันทั้้�งสองข้้างโดยไม่มี่ ีการอ่่อนแรง การตรวจอาจให้้ผู้้�ป่่วยลองขยับ ัยกแขนขาด้้วยตนเองก่่อน แล้้วค่่อยตรวจด้้วยการต้้านแรง เช่่น ให้้ผู้้�ป่่วยนอนหงายแล้้ว กดเท้้าลงบนมืือของผู้้�ตรวจ หรืือกระดกข้้อเท้้าขึ้้�นต้้านแรงของผู้้�ตรวจที่่�พยายามกดเท้้าลง ควรตรวจทั้้�งในทุุกด้้านของ การเคลื่่�อนไหว 17.3 ประสาทรัับความรู้้สึกึ ได้้แก่่ความเจ็็บปวด ความร้้อน-เย็็น ตำำแหน่่ง ความสั่่�นสะเทืือน และการ แตะสััมผััส ตรวจโดยแตะสััมผััสมืือและเท้้าทั้้�งสองข้้าง เพื่่�อเปรีียบเทีียบว่่ารู้้�สึึกเท่่ากัันไหม แต่่ถ้้าผู้้�ป่่วยหมดสติิก็็ต้้องใช้้ วััตถุุแหลมแต่่ไม่่มีีคม เช่่น คลิิปหนีีบกระดาษ หรืือสำำลีีที่่�พัันปลายให้้แหลม แตะตั้้�งแต่่ศีีรษะจรดเท้้า ตามแขนและขา ทั้้�งสองข้้างแทน 17.4 เส้้นประสาทสมอง เส้้นประสาทสมองมีีทั้้�งหมด 12 คู่่ บางเส้้นประสาททำำหน้้าที่่�รัับสััมผััส บางเส้้นทำำหน้้าที่่�สั่่�งการ แต่่บางเส้้นทำำหน้้าที่่�ทั้้�งสองอย่่าง รายละเอีียดของการตรวจเส้้นประสามสมอง ดัังตารางที่่� 2-4-1 ตารางที่ ่�2-4-1 การตรวจเส้้นประสาทสมอง เส้้นประสาทสมองคู่่ที่่� การตรวจ 1 Olfactory nerve ให้้ผู้้�ป่่วยดมสิ่่�งที่่�มีีกลิ่่�นเฉพาะ เช่่น แอลกอฮอล์์เมล็็ดกาแฟ 2 Optic nerve ทดสอบการมองเห็็นว่่าชััดเจนแค่่ไหนด้้วย Snellen Chart หรืือหากมองไม่ชั่ ัดให้้ นัับนิ้้�ว มองเห็็นการโบกมืือ หรืือมองเห็็นแสงไฟหรืือไม่่ 2 Optic nerve 3 Oculomotor nerve - ตรวจการหดตััวตอบสนองของม่่านตาต่่อแสง ทั้้�งข้้างที่่�ส่่องและอีีกข้้าง - ตรวจขนาดและรููปร่่างของม่่านตา 3 Oculomotor nerve 4 Trochlear nerve 6 Abducens nerve ตรวจการกลอกตาในทิิศทางต่่างๆ ขึ้้�น ลง ซ้้าย ขวา ซ้้ายบน-ล่่าง และขวา บน-ล่่าง หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 251 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

เส้้นประสาทสมองคู่่ที่่� การตรวจ 5 Trigeminal nerve - ตรวจการสั่่�งการโดยให้้ผู้้�ป่่วยกััดฟัันให้้แน่่น - ตรวจการรับัความรู้สึ้�ึกด้้วยการสััมผััสที่่�หน้้าผาก แก้้ม และขากรรไกร ทั้้�งสองด้้าน เปรีียบเทีียบกััน 7 Facial nerve ตรวจสอบความสมมาตรของใบหน้้า การแสดงสีีหน้้าโดยให้้ผู้้�ป่่วย เลิิกคิ้้�ว ทำำแก้้ม ป่่อง ให้้หลัับตาแน่่นอย่่าให้้เปิิดเปลืือกตาได้้ 8 Acoustic nerve ตรวจสอบการได้้ยิิน 9 Glossopharyngeal nerve 10 Vagus nerve ตรวจสอบการกลืืน การออกเสีียง การกลั้้�นหายใจ และ gag reflex 11 Spinal accessory nerve ให้้ผู้้�ป่่วยยกไหล่่และหัันหน้้าไปทั้้�งสองข้้าง 12 Hypoglossal nerve ให้้ผู้้�ป่่วยแลบลิ้้�น และเคลื่่�อนลิ้้�นไปในทิิศทางต่่างๆ 17.5 การทำำ�งานประสานกัันของระบบประสาทและกล้้ามเนื้้�อ ตรวจด้้วยวิิธีีการ ดัังต่่อไปนี้้� - ให้้พลิิกมืือคว่ำ ำ� และหงายสลับั ไปมาอย่่างรวดเร็็ว - Finger-to-nose test ให้้ผู้้�ป่่วยนั่่�งหัันหน้้าเข้้าหาผู้้�ตรวจ ใช้้นิ้้�วแตะจมููกแล้้วยื่่�นมาแตะนิ้้�วของ ผู้้�ตรวจ โดยผู้้�ตรวจเคลื่่�อนนิ้้�วเปลี่่�ยนตำำแหน่่งไปเรื่่�อยๆ จากนั้้�นให้้ผู้้�ป่่วยเปลี่่�ยนมืืออีีกข้้างมาทำำ - Knee-to-shin test ให้้ผู้้�ป่่วยนอนหงาย นำำส้้นเท้้าขวาไปบนหน้้าแข้้งซ้้ายใต้้ต่่อเข่่า แล้้วค่่อยๆ ลากส้้นเท้้าไปตามแนวสัันหน้้าแข้้งจนถึึงข้้อเท้้า จากนั้้�นให้้สลัับข้้างทำำซ้ำ ำ� -Romberg’s test ให้้ผู้้�ป่่วยยืืนเท้้าชิิดกัันและแขนแนบข้้างลำำตััวเมื่่�อมั่่�นคงให้้ผู้้�ป่่วยหลับัตาผู้้�ตรวจ สัังเกตว่่าผู้้�ป่่วยเอีียงหรืือเซไปด้้านใดหรืือไม่่ หากผู้้�ป่่วยยืืนได้้นาน 5 วิินาทีีโดยไม่่เซ ก็็แสดงว่่าปกติิ ถ้้าผู้้�ป่่วยเซไปข้้างใด แสดงว่่าผลเป็็นบวก (positive Romberg’s sign) ขณะตรวจผู้้�ตรวจควรยืืนอยู่่ใกล้้ผู้้�ป่่วยเพื่่�อประคองไม่่ให้้ล้้ม - pronator drift test (หรืือ arm drift test) ให้้ผู้้�ป่่วยหลัับตาและยื่่�นแขนมาด้้านหน้้า แขนข้้างที่่� อ่่อนแรงจะลดลงต่ำ ำ� กว่่าแขนข้้างปกติิ 17.6 การตอบสนองอััตโนมััติิหรืือรีีเฟลกซ์์(reflexes) แบ่่งเป็็น superficial reflexes และ deep tendon reflexes • Superficial reflexes เป็็นการตรวจเส้้นประสาทรับรู้ั ้�ความรู้สึ้�ึกที่่ผิ�ิวหนััง เช่่น ท้้องส่่วนบน ท้้อง ส่่วนล่่าง อััณฑะ และฝ่่าเท้้า ตรวจโดยใช้้ขอบไม้้กดลิ้้�นหรืือปลายด้้ามค้้อนเคาะขููดเบาๆ หากไม่่มีีการตอบสนองก็็อาจ เกิิดจากความผิิดปกติิของ upper or lower motor neuron - Upper and lower abdominal reflex: ให้้ผู้้�ป่่วยนอนหงาย ใช้้ไม้้กดลิ้้�นขููดท้้องในแต่่ละส่่วน หากปกติิจะพบสะดืือเอีียงไปในทิิศทางที่่�ถููกขีีด - Cremasteric reflex: ให้้ผู้้�ป่่วยนอนหงาย ขีีดด้้านในของต้้นขาจากบนลงล่่างจะพบว่่า ถุุงอััณฑะ จะหดตััวเอีียงมาทางทิิศที่่�ขีีด -Plantar reflex: ให้้ผู้้�ป่่วยนอนหงายและเหยีียดขาตรง ขีีดด้้านข้้างของเท้้าจากส้้นเท้้าไปยัังปลาย นิ้้�วจากนั้้�นขีีดที่่�ฝ่่าเท้้าเข้้าหานิ้้�วหััวแม่่เท้้า ในคนปกติิจะพบว่่านิ้้�วทั้้�งหมดกางออก หากผิิดปกติิจะพบว่่านิ้้�วหััวแม่่เท้้า กระดกขึ้้�น เรีียกว่่า Babinski sign แต่่หากพบในเด็็กอายุุน้้อยกว่่า 2 ปีีถืือว่่าผลเป็็นปกติิ หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 252 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

• Deep tendon reflexes เป็็นการตรวจ reflex ของกล้้ามเนื้้�อ ได้้แก่่ biceps reflex, brachioradial reflex, triceps reflex, patellar reflex, และ Achilles reflex หากตรวจไม่่พบรีีเฟล็็กซ์์แสดงว่่ามีีความผิิด ปกติิชนิิดlower motorneurons หรืือประสาทไขสัันหลััง หากมีีปฏิิกิิริิยาไวเกิิน (hyperactivereflexes) มัักจะเป็็น ความผิิดปกติิของ upper motor neuron - Biceps reflex ให้้ผู้้�ป่่วยงอข้้อศอก 45 องศา วางนิ้้�วหััวแม่่มืือผู้้�ตรวจบน bicep tendonและนิ้้�ว อื่่�นประคองใต้้ข้้อศอกของผู้้�ป่่วย ใช้้ค้้อนเคาะลงบนนิ้้�วหััวแม่่มืือผู้้�ตรวจเบาๆ ผลปกติิจะพบกล้้ามเนื้้�อ biceps หดตััว ทำำ ให้้ข้้อศอกงอ - Brachioradial reflex ให้้ผู้้�ป่่วยงอแขน 45 องศา หงายมืือของผู้้�ป่่วย และวางปลายแขนลงบน แขนของผู้้�ตรวจ เคาะที่่� brachioradial tendon ซึ่่�งอยู่่เหนืือข้้อมืือประมาณ 1-2 นิ้้�ว ผลปกติิจะพบว่่าผู้้�ป่่วยหงายมืือ และงอข้้อศอก - Triceps reflex ให้้ผู้้�ป่่วยงอข้้อศอก 90 องศา และวางมืือลงข้้างตััวของผู้้�ป่่วย เคาะที่่� triceps tendon ที่่�เหนืือ ผลปกติิจะพบกล้้ามเนื้้�อ triceps หดตััวทำำ ให้้เหยีียดศอก -Patellar reflex ให้้ผู้้�ป่่วยงอเข่่า90องศาผู้้�ตรวจใช้้มืือประคองขาของผู้้�ป่่วย ปล่่อยขาให้้แกว่่งได้้ อิิสระเคาะ patellar tendon ที่่บริ�ิเวณต่ำ ำ� กว่่าขอบล่่างของลููกสะบ้้า ผลปกติิจะพบกล้้ามเนื้้�อ quadriceps หดตััวทำำ ให้้ ผู้้�ป่่วยเตะขาไปด้้านหน้้า - Achilles reflex ให้้ผู้้�ป่่วยนั่่�งห้้อยขาและงอเข่่า 90 องศา ผู้้�ตรวจจัับส้้นเท้้าของผู้้�ป่่วย เคาะที่่� Achilles tendon ผลปกติิทำำ ให้้กล้้ามเนื้้�อ gastrocnemius หดตััวทำำ ให้้เท้้ากระดกลง 18. สััญญาณชีีพ ทำำการประเมิิน อััตราการหายใจ อััตราชีีพจร และความดัันเลืือด การหายใจ ปกติิหายใจในอััตรา 12-24 ครั้้�งต่่อนาทีี สัังเกตทรวงอกเคลื่่�อนขึ้้�น-ลงฟัังเสีียงหายใจ โดยให้้นัับในเวลา 30 วิินาทีีแล้้วคููณด้้วย2ความผิิดปกติิอาจพบการหายใจเร็็วตื้้�น หายใจมีีเสีียงดััง หรืือหายใจหอบลึึก หายใจโดยใช้้กล้้าม เนื้้�อที่่�ทรวงอกและคอช่่วย หายใจช้้าลง ทรวงอกสองข้้างเคลื่่�อนขึ้้�นลงไม่่เท่่ากััน เสีียงหายใจในปอดทั้้�งสองข้้างดัังไม่่เท่่ากััน ชีีพจร อััตราชีีพจรปกติิในผู้้�ใหญ่่ 60-100 ครั้้�งต่่อนาทีี นัักกีีฬาที่่�แข็็งแรงจะมีีชีีพจรช้้ากว่่าอาจมีีอััตราชีีพจร 50-60ครั้้�งต่่อนาทีีเด็็กมีีชีีพจรประมาณ 80-100ครั้้�งต่่อนาทีี อััตราชีีพจรอาจเร็็วขึ้้�นเมื่่�อตั้้�งครรภ์์ มีีความวิิตกกัังวลความกลััว การวััดชีีพจรอาจคลำำหลอดเลืือดแดง carotid ที่่�คอ หรืือคลำำหลอดเลืือดแดง brachial ที่่�ข้้อพัับแขน หรืือ หลอดเลืือดแดง radial ที่่�ข้้อมืือ ให้้ใช้้นิ้้�วชี้้�หรืือนิ้้�วกลางคลำำหาชีีพจร หากชีีพจรเต้้นสม่ำ ำ� เสมอให้้นัับภายใน 15 วิินาทีี แล้้วคููณ 4 ให้้เป็็นอััตราชีีพจรต่่อนาทีีควรคลำำดููความเบา-แรง และความสม่ำ ำ� เสมอของจัังหวะเต้้นด้้วย ความดัันโลหิิต ความดัันโลหิิตซิิสโตลิิกเกิิดจากหััวใจบีบตัี ัว ส่่วนความดัันโลหิิตไดแอสโตลิิกเกิิดจากหััวใจคลายตััว ปกติิ ความดัันโลหิิตซิิสโตลิิกควรมากกว่่าหรืือเท่่ากับ ั 120 มม.ปรอท และความดัันโลหิิตไดแอสโตลิิกควรน้้อยกว่่าหรืือเท่่ากับ ั 80 มม.ปรอท ควรพัันสายรััดที่่ด้้ �านล่่างของต้้นแขนให้้สููงกว่่าข้้อพับปัระมาณ 1-2 นิ้้�ว(2-5 ซม.)ควรวััดโดยบีบีลมเข้้าไป จนสายรััดต้้นแขนแน่่นและคลำำชีีพจรที่่ข้้�อพับัไม่่ได้้ จากนั้้�นก็บี็บีให้้ความดัันเพิ่่ม�ให้้อีีก30 มม.ปรอท วาง stethoscope ที่่�ข้้อพัับและค่่อยๆ ปล่่อยลมออกลดความดัันลงทีีละ 2-3 มม.ปรอท ต่่อวิินาทีีจนกระทั่่�งเริ่่�มได้้ยิินเสีียงชีีพจรเต้้นจาก stethoscope หรืือคลำำชีีพจรที่่�ข้้อพัับได้้ จัังหวะนั้้�นคืือความดัันโลหิิตซิิสโตลิิกเมื่่�อเสีียงชีีพจรเปลี่่�ยนแปลงอีีกครั้้�งก็็คืือ ความดัันโลหิิตไดแอสโตลิิก หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 253 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

การประเมิินซ้ำ ำ� (Reassessment) การประเมิินซ้ำ ำ� เป็็นการตรวจอย่่างละเอีียด หลัังจากการทำำการประเมิินเบื้้�องต้้น (primary assessment) และการประเมิินตามระบบอย่่างละเอีียด (secondary assessment) เสร็็จเรีียบร้้อยแล้้ว เพราะในขั้้�นตอนของการ ประเมิินเบื้้�องต้้นมัักมุ่่งเน้้นในการหาและรัักษาอาการที่่�เป็็นอัันตรายถึึงแก่่ชีีวิิตเท่่านั้้�น ส่่วนในขั้้�นตอนของการประเมิิน ตามระบบอย่่างละเอีียดเป็็นการตรวจร่่างกายตามระบบ ดัังนั้้�น การประเมิินซ้ำ ำ� มีีวััตถุุประสงค์์เพื่่�อประเมิินว่่าผู้้�ป่่วย มีีอาการเปลี่่�ยนแปลงระหว่่างนำำส่่งโรงพยาบาลหรืือไม่่ อาจใช้้อุุปกรณ์์ต่่างๆ ในรถพยาบาลเพื่่�อช่่วยเฝ้้าติิดตามอาการ รายละเอีียดที่่�ต้้องทำำการประเมิินซ้ำ ำ� มีีดัังนี้้� - ระดับัความรู้้�สึึกตััว - สััญญาณชีีพ - การตอบสนองต่่อการรัักษา - แนวโน้้มของอาการดีขึ้้ี�นหรืือแย่่ลง - จำำเป็็นต้้องปรัับเปลี่่�ยนการรัักษาหรืือไม่่ ตััวอย่่างของการประเมิินซ้ำ ำ� ได้้แก่่การฟัังเสีียงหายใจก่่อนและหลัังการใส่่ท่่อช่่วยหายใจการเฝ้้าติิดตามคลื่่�น ไฟฟ้้าหััวใจหลัังให้้ยารัักษาแล้้ว การประเมิินความเข้้มข้้นของออกซิิเจนในเลืือดในผู้้�ป่่วยที่่�ได้้รัับการช่่วยหายใจ การประเมิินชีีพจรและระบบประสาทของขาที่่�ดามเฝืือก เป็็นต้้น การตรวจร่่างกายเด็็กและทารก การตรวจร่่างกายเด็็กและทารกอาจเป็็นเรื่่�องยากเนื่่�องจากเด็็กและทารกมัักไม่่ค่่อยไว้้ใจคนแปลกหน้้า ต้้อง อาศััยกระบวนการเฉพาะให้้ผู้้�ป่่วยเด็็กและทารกไม่่กลััว แนวทางการตรวจผู้้�ป่่วยเด็็กและทารก มีดัีังนี้้� 1. มีีท่่าทางนิ่่�งและมั่่�นใจ 2. ควรให้้ผู้้�ปกครองอุ้้�ม หรืืออยู่่ใกล้้ชิิดเด็็ก 3. แนะนำำหรืือปลอบโยนให้้ผู้้�ปกครองเด็็กไม่กั่ ังวลมากจนทำำ ให้้เด็็กกลััวตามไปด้้วย 4.อธิิบายโรคด้้วยศััพท์ง่์ ่ายและพููดตรงๆ หากจะทำำหััตถการที่่�เจ็็บต้้องบอกเด็็กล่่วงหน้้าด้้วย ที่่�สำำคััญอย่่าพููด ไม่่จริิงเพื่่�อหลอกเด็็กเพราะจะไม่่ได้้รัับความไว้้ใจอีีกเลย 5. ต้้องมีีนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์หนึ่่�งคนอยู่่กับัเด็็กเพื่่�อสร้้างความคุ้้�นเคยและไว้้เนื้้�อเชื่่�อใจ 6. สัังเกตผู้้�ป่่วยก่่อนเริ่่�มทำำการตรวจร่่างกาย สัังเกตลัักษณะทั่่�วไป สีีผิิว ความรู้้�สึึกตััว อััตราการหายใจ พฤติิกรรม รวมทั้้�งสัังเกตว่่าเด็็กแสดงอาการปวดที่่�ใดบ้้างเพื่่�อตรวจบริิเวณนั้้�นเป็็นลำำดับสุัุดท้้าย ต้้องบอกเด็็กก่่อนทำำการ ตรวจบริิเวณที่่�ปวดเสมอ ลัักษณะทั่่�วไป (general appearance) สัังเกตความรู้สึ้�ึกตััวของผู้้�ป่่วยการเคลื่่�อนไหว ลัักษณะการหายใจลำำบากหรืือไม่ สี่ผิีิว ท่่าทางของเด็็กเช่่น นั่่�งหอบ ถ้้าเด็็กมีีอาการรุุนแรงก็็จะแสดงอาการชััดเจน การตรวจร่่างกาย ควรประเมิินและซัักถามพััฒนาการตามอายุุของเด็็ก หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 254 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

• เด็ก็แรกเกิิด ถึึงอายุุ6 เดืือน เด็็กอายุุน้้อยกว่่า 6 เดืือนมัักไม่่กลััวคนแปลกหน้้า ดัังนั้้�น จึึงตรวจร่่างกายได้้ง่่าย เด็็กอายุุน้้อยกว่่า 3 เดืือน ยัังชัันคอไม่่ได้้ ควรวััดอุุณหภููมิิกายของผู้้�ป่่วยเด็็กทุุกราย ทารกใช้้กล้้ามเนื้้�อท้้องช่่วยหายใจเมื่่�อหายใจเข้้าหน้้าอกจะยุบุลงและท้้องโป่่งออก หากผู้้�ป่่วยเด็็กหายใจไม่่ เพีียงพอ อาจสัังเกตเห็็น สีผิีิวที่่�เขีียว จมููกบาน และกล้้ามเนื้้�อชายโครงยุุบลง ในทารกควรคลำำตรวจช่่องเปิิดของกระหม่่อมใต้้ผิิวหนััง (fontanelles) ในท่่าเด็็กนั่่�ง ช่่องนี้้�เป็็นจุุดบรรจบของ รอยต่่อกะโหลกที่่ยั�ังเชื่่�อมต่่อไม่่สนิิท มีทั้้ี�งด้้านหน้้าและด้้านหลัังของศีีรษะรอยนี้้�จะปิิดสนิิทจนคลำำ ไม่่ได้้เมื่่�ออายุมุากกว่่า 18เดืือน หากคลำำ ได้้ช่่องนี้้บุ๋๋�ม� ลงไปแสดงว่่าเด็็กมีีภาวะขาดสารน้ำ ำ� หากช่่องนี้้�โป่่งขึ้้�นแสดงว่่าทารกมีีความดัันในกะโหลกสููง • เด็ก็อายุุ7 เดืือนถึึงอายุุ3 ปีี การตรวจเด็็กในวััยนี้้�ค่่อนข้้างยาก เนื่่�องจากมัักจะงอแงเมื่่�อมีีอาการเจ็็บป่่วย เริ่่�มกลััวคนแปลกหน้้าและมีี ความวิิตกกัังวลมาก ควรให้้พ่่อแม่่อยู่่ดููแลเด็็กใกล้้ๆ ขณะทำำการตรวจร่่างกาย นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรตรวจด้้วยท่่าทีี นุ่่มนวล ควรให้้เวลาแก่่เด็็กทำำความคุ้้�นเคยด้้วยการชวนคุุยเรื่่�องอื่่�นๆ ก่่อนจะเริ่่�มการตรวจรัักษา ระหว่่างตรวจควรพููด อธิิบายทุุกขั้้�นตอนโดยใช้้ศััพท์์ง่่ายๆ พร้้อมกัับทำำการตรวจอย่่างรวดเร็็วและนุ่่มนวล ถ้้าจำำเป็็นต้้องยึึดตรึึงเด็็กเพื่่�อตรวจ ควรใช้้มืือยึึดตรึึงมากกว่่าใช้้เครื่่�องมืือ • เด็ก็อายุุ4 ปีี ถึึงอายุุ10 ปีี เด็็กวััยนี้้�เริ่่�มฝึึกคิิดโดยใช้้เหตุุผล มัักจะให้้ความร่่วมมืือเป็็นอย่่างดีีในการตรวจร่่างกาย สามารถให้้ประวััติิ บางส่่วนได้้ แต่่เด็็กมัักจะวิิตกกัังวลและคิิดว่่าความเจ็บ็ ป่่วยของเขาเป็็นการถููกลงโทษ ดัังนั้้�น นัักฉุุกเฉิินการแพทย์ควรตรวจ์ เด็็กช้้าๆ และพููดด้้วยเสีียงนุ่่มนวลปลอบโยน ควรพููดตรงและใช้้คำำที่่�เข้้าใจง่่าย ระหว่่างการตรวจอาจให้้เด็็กทำำความคุ้้�นเคย และลดความกลััว ด้้วยการยอมให้้หยิิบจัับอุุปกรณ์์การตรวจได้้ เช่่น หููฟััง ไฟฉาย เด็็กวััยนี้้�ไม่่เข้้าใจการเปลี่่�ยนแปลงของสรีีรร่่างกายของตนเอง ดัังนั้้�น จึึงลัังเลที่่�จะให้้ตรวจอวััยวะเพศ ระหว่่างตรวจควรพููดอธิบิายทุุกขั้้�นตอนโดยใช้้ศััพท์ง่์ ่ายๆอธิบิายให้้เด็็กทราบว่่าโรคที่่�เป็็นอยู่่จะทำำ ให้้เกิิดอาการปวดหรืือ ไม่่สบายที่่�ตำำแหน่่งใดได้้บ้้าง • วััยรุ่่น ช่่วงอายุุ11 – 18 ปีี วััยรุ่่นมีีความเข้้าใจและให้้ความร่่วมมืือในการตรวจเป็็นอย่่างดี ต้้ ีองการความนุ่่มนวลในการตรวจ มัักกัังวล เรื่่�องการเสีียโฉม พิิการ เสีียชีีวิิต ต้้องรัักษาสิิทธิ์์�ของผู้้�ป่่วยและปกปิิดความเป็็นส่่วนตััวของผู้้�ป่่วย ลัังเลในการให้้ ประวัติัิเกี่่�ยวกับัครอบครััวและเพื่่�อน หากมีีความลัังเลในการตอบควรซัักประวัติัิเด็็กและพ่่อแม่่แยกกัันเพื่่�อให้้เด็็กกล้้าให้้ ข้้อมููล ควรซัักเกี่่�ยวกับัการดื่่�มแอลกอฮอล์์ยาเสพติิด และการตั้้�งครรภ์์ การตรวจร่่างกายผู้้�สููงอายุุ สรีีรวิิทยาและสภาพจิิตใจในผู้้�สููงอายุุจะแตกต่่างไปจากวััยผู้้�ใหญ่่การตอบสนองต่่อการตรวจร่่างกายก็็แตก ต่่างไปตามความรู้้�สภาพจิิตใจ ประสบการณ์์และบุุคลิิกภาพของผู้้�สููงอายุุแต่่ละราย การสื่่�อสารกัับผู้้สููงอายุุ ผู้้�สููงอายุุมัักมีีตาและหููทำำงานแย่่ลง หรืือสููญเสีียความจำำ ทำำ ให้้มีีอาการสัับสนได้้บ่่อย ผู้้�ตรวจต้้องใจเย็็นและ ให้้เวลากับัการตรวจมากขึ้้�น ผู้้�ตรวจควรให้้ความเป็็นมิิตรแก่่ผู้้�สููงอายุุเพื่่�อสร้้างความคุ้้�นเคยคอยปลอบให้้หายกัังวลและ สััมผััสตรวจอย่่างนุ่่มนวล ซัักถามด้้วยคำำพููดสั้้�นและเข้้าใจง่่าย พููดซัักด้้วยเสีียงดัังกว่่าปกติิเล็็กน้้อยและอาจต้้องพููดซ้ำ ำ� เพื่่�อให้้ผู้้�สููงอายุุเข้้าใจ หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 255 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

การซัักประวััติิในผู้้สููงอายุุ ผู้้�สููงอายุมัุักมีีโรคประจำำตััวหลายโรคร่่วมกััน และมัักมีียาที่่ต้้ �องกิินเป็็นประจำำหลายชนิิด ดัังนั้้�น นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ ต้้องซัักประวััติิการใช้้ยาทั้้�งหมด และต้้องเฝ้้าระวัังผลข้้างเคีียงจากการใช้้ยาร่่วมกััน อาการสำำคััญไม่จำ่ ำเพาะ ทำำ ให้้ระบุตำุำแหน่่งอวััยวะที่่�เป็็นโรคได้้ยากรวมทั้้�งสััญญาณชีีพมัักปกติิอาการเจ็บ็ ป่่วย ก็็ตรวจไม่่พบเพราะผู้้�สููงอายุุมีีประสาทสัมผััสลดลง นอกจากการซัักประวัติัิแล้้ว ก็็ควรประเมิินความสามารถในการทำำกิิจวััตรประจำำวัันว่่ามีีการเปลี่่�ยนแปลงหรืือ ไม่่ เช่่น การเดิิน การลุุกออกจากเตีียงการสวมเสื้้�อผ้้า ขับัรถ ขึ้้�น-ลงรถโดยสารการปรุุงอาหารการจััดยาเพื่่�อรับปัระทาน นอนและการเข้้าห้้องน้ำ ำ� การตรวจร่่างกาย นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรอธิิบายขั้้�นตอนของการตรวจและทำหัำ ัตถการอย่่างชััดเจน ผู้้�สููงอายุุที่่�เป็็นโรคเรื้้�อรััง อาจทนต่่อความเจ็บป็วดมานาน ดัังนั้้�น การแสดงออกด้้านความเจ็บป็วดจึึงแตกต่่างออกไปโดยอาจแสดงสีีหน้้าเจ็บป็วด มากกว่่าร้้องโอดโอย ควรตรวจอย่่างช้้าและนุ่่มนวลพร้้อมกัับสัังเกตความรู้้�สึึกและความต้้องการของผู้้�สููงอายุุระหว่่าง การนำำส่่งผู้้�สููงอายุุเพื่่�อมารัักษาในโรงพยาบาลต้้องคอยปลอบให้้คลายวิิตกกัังวลว่่าอาการไม่่รุุนแรง และบอกสาเหตุุ ที่่�จำำเป็็นต้้องนำำส่่งไปโรงพยาบาล เพราะผู้้�สููงอายุุส่่วนใหญ่่มัักคิิดว่่ามีีอาการรุุนแรงจึึงต้้องพาไปโรงพยาบาล และ อาจเสีียชีีวิิตได้้ในโรงพยาบาล สรุุป การตรวจร่่างกายตามระบบอย่่างละเอีียด เป็็นการรวบรวมอาการแสดงของผู้้�ป่่วย เพื่่�อนำำมาวิิเคราะห์์โดย ใช้้ความรู้้�ระบาดวิิทยาและพยาธิิสรีีรวิิทยาเพื่่�อให้้การวินิิจฉััยโรคและให้้การรัักษาที่่�เหมาะสม ด้้วยการ ดูู คลำำ เคาะ ฟััง ร่่วมกับัการใช้้อุปุกรณ์ที่่์ �ใช้้ในการตรวจได้้แก่่stethoscope,ophthalmoscope,otoscopeและเครื่่�องวััดความดัันโลหิิต การตรวจร่่างกายต้้องทำำอย่่างเป็็นระบบ ตรวจอย่่างละเอีียดตามอาการสำคัำ ัญและประวััติิปััจจุุบัันที่่�ผู้้�ป่่วยแจ้้งไว้้ ตั้้�งแต่่สภาพจิิตใจ ลัักษณะทั่่�วไป สััญญาณชีีพ ผิิวหนััง ศีีรษะ ตา หูู จมููก คอ ทรวงอก ท้้อง หลััง แขนขา และระบบ ประสาท จากนั้้�นทำำการประเมิินซ้ำ ำ� เป็็นระยะเพื่่�อเฝ้้าติิดตามผลจากการรัักษาและอาการที่่�เปลี่่�ยนแปลงไป การตรวจร่่างกายผู้้�ป่่วยเด็็ก นัักปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรมีีท่่าทางมั่่�นใจและสงบนิ่่�ง เริ่่�มด้้วยสัังเกต ลัักษณะทั่่�วไปจากนั้้�นค่่อยเริ่่�มทำำการตรวจร่่างกาย พยายามให้้พ่่อแม่่อยู่่ใกล้้ชิิดเด็็ก การตรวจผู้้�สููงอายุุมีีความแตกต่่างกัันในความรู้้�การตััดสิินใจ ประสบการณ์์และบุุคลิิกภาพที่่�แตกต่่างกััน ในการตอบสนองต่่อการตรวจร่่างกาย นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ไม่่ควรคิิดว่่าอาการทุุกอย่่างเกิิดจากความชรา โดยไม่่ได้้หา สาเหตุุอื่่�นเลย ในการปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินนอกโรงพยาบาลการตรวจร่่างกายตามระบบอย่่างละเอีียดอาจไม่จำ่ ำเป็็นต้้องกระทำำ ในผู้้�ป่่วยทุุกรายและอาจทำำการตรวจไม่่ครบทุุกระบบ ขึ้้�นอยู่่กับัสถานการณ์์และอาการผู้้�ป่่วย ซึ่่�งนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ อาจทำำการตรวจในระหว่่างนำำส่่งโรงพยาบาล แต่่ต้้องไม่ทำ่ ำ ให้้การนำำส่่งผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินไปยัังโรงพยาบาลล่่าช้้า หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 256 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์